Penile prosthesis insertion in patients with refractory ischaemic priapism:

early vs delayed implantation

Evangelos Zacharakis, Gulio Garaffa, Amr A. Raheem, Andrew N. Christopher, Asif Muneer and David J. Ralph

BJU Int 2014; 114: 576–581

AMAÇ

• Erken ve geç dönemde penil protez (PP) yerleştirilmesi operasyonu yapılan tedaviye refrakter iskemik priapizmli hastaların karşılaştırılması

GİRİŞ

• İskemik priapizm (İP); cinsel uyarının sonlanmasından sonraki dört saati geçen ağrılı ve uzamış rijit ereksiyon hali

• Korpus kavernozumda kan stazına bağlı olarak progresif iskemiye sebep olan ve kompartman sendromuna benzeyen bir durum

GİRİŞ

• İP, intrakavernosal mikrodolaşımda zamana bağlı değişikliklere yol açar– Artan hipoksi, asidoz ve glikopeni düz kasların kasılmasını engeller– Düz kaslar kasılamayınca detümesans sağlanamaz

• Tedavisiz bırakıldığında korporal düz kaslar nekroza gider ve düz kasların yerini artık fibröz doku almaya başlar– Medikal tedaviye dirençli erektil disfonksiyon (ED)– Peniste kısalma

GİRİŞ

• Priapizmle ilgili genel kabul, eğer tedavi ilk 24 saat içinde yapılırsa erektil fonksiyon %50 geri döner– Süre 36 saati geçtiğindeyse hemen her zaman korporal nekroz ve

sonuçta ED gelişir

• İP’de amaç, ağrılı ereksiyon halinin giderilmesi ve mümkün olduğunca erektil fonksiyonun (EF) korunmasıdır

• Bazı hastalarda shunt tedavisi gerekmektedir– Geri dönüşümsüz hasar gelişen hastalarda ağrı giderilebilirken

uzun dönem takiplerde EF için genelde penil protez gerekmektedir

GİRİŞ

• <36 saat İP durumunda aspirasyon ve a-adrenerjik ajan enjeksiyonu fayda sağlayabilir

• >72 saatlik İP durumunda sıklıkla shunt cerrahisi gerekmektedir– Bu hastalarda gelişen fibrozis nedeni ile ED kaçınılmazdır– Bu hastalarda erken ve ya geç döenmde PP operasyonu

yapılmalıdır

GİRİŞ

• Erken dönem PP yerleştirilmesi operasyonu çok avantajlı– Priapism tedavisi– ED’nin erken tedavisi– Uzun dönemde gelişebilecek kurvatür ve penil kısalma engellenir

• Geç dönemde PP operasyonunda cerrahi teknik neredeyse tamamen değişmekte– Yoğun fibrozis ve skar nedeni ile ya genişletilmiş ya da çift

korporotomi– Kavernozal tüneli oluşturmak için ekstra çaba ve ekipman– Komplikasyon oranı daha fazla– PP boyutu kısalır (Azalmış hasta memnuniyeti)

HASTA VE METOD

• 1999-2012 yılları arası tedaviye refrakter İP ile başvuran 95 hasta

ETYOLOJİ HASTA SAYISI

Hemoglobinopati 39

İdyopatik 29

Antipsikotik ilaç kullanımı 27

EK HASTALIKLAR

Hipertansiyon 19

Orak hücreli anemi 35

Mental hastalıklar 27

Obezite 19

HASTA VE METOD

• Erken PP yerleştirilen 68 hasta– Ortalama yaş 42 (26-63)– Ortalama İP süresi 7 gün (1-17)

• Geç PP yerleştirilen 27 hasta– Ortalama yaş 45 (28-69)– Ortalama süre 5 ay (2-14)

HASTA VE METOD

• Priapizm tanısı için tüm hastalardan korporal kan gazı alındı ve penil Doppler USG yapıldı– Kan gazı asidoz ve hipoksi ile karakterize– USG bulgusu azalmış ya da kaybolmuş sistolik akım (İP ile

uyumlu)

• 70 hastada önce Gadolinyumlu MRI yapıldı• Hiçbir hasta PP öncesi aspirasyon ve a-adrenerjik

tedaviden fayda görmedi– 28 kişide T-Shunt cerrahisi de başarısız oldu

HASTA VE METOD

• Tüm hastalar erken dönem PP operasyonu avantajı açısından ve protez çeşitleri ile alakalı bilgilendirildi

• Tüm hastalardan düz kas biyopsisi gönderildi– 14 hastadan perop frozen

• Frozen gönderilemeyen hastalarda fibrozis ve nekroz preop MRI ile ve ya T-shunt sırasında alınan biyopsiler ile konuldu

HASTA VE METOD

• Hastaların çoğunda operasyon sırasında dartos katında ve T. Albugineada hematom ve ödem vardı– Yapılan aspirasyona sekonder?

• Erken cerrahi grubunda 64 hastaya malleable (bükülebilir) protez, 4 hastaya üç parçalı inflatable (şişirilebilir) protez yerleştirildi

HASTA VE METOD

• Geç cerrahi grubunda tüm hastalar medikal tedaviye ve intracavernozal tedaviye cevapsız ve tümünde anlamlı derecede corporal fibrozis mevcut– FM bulgusu ve ya MRI ile konfirme edilmiş fibrozis

• Geç cerrahi grubunda 12 hastaya malleable, 15 hastaya inflatable protez yerleştirildi– 22 hastada yoğun korporal fibrozis nedeni ile çapı küçültülmüş

protez kullanıldı (narrow base Titan Coloplast, CXR AMS)

HASTA VE METOD

• İnflatable protezi olanlarda, korporal fibrozis nedeni ile deformite oluşmasını engellemek için erken dönemde protezin çalıştırılması önerildi

• Postop 6 hafta sonra cinsel ilişki• İlk iki yıl düzenli poliklinik takibi ile kontrol

– İki yıldan sonra yıllık telefon görüşmeleri

• Takiplerde penil kısalma (var ya da yok) ve total memnuniyet değerlendirildi– Erektil fonksiyon değerlendirilmesi IIEF-5 ile yapıldı

Türk Üroloji Dergisi: 33 (1): 45-49, 2007

İİEF-5 SEMPTOM SKORU

HASTA VE METOD

Cerrahi Teknik

• Preoperatif geniş spektrumlu antibiyoterapi• Erken cerrahi grubunda PP yerleştirilmesi penoskrotal

transvers insizyonla yapıldı– Önceki insizyon alanından ve ödemli cilt alanın uzağından

insizyon açıldı– Sıklıkla korporotomi alanındaki albuginea dokusunun aşırı

ödemli ve ince olduğu gözlendi– Tüm hastalardan perop biyopsi alındı– Düz kaslar koyu renkli ve kırılgandı, bu yüzden Hegar dilatatör ile

kolayca dilate edildi

HASTA VE METOD

Korporotomi alanında düz kaslarda görülen nekroz (Priapism sonrası 5. gün)

HASTA VE METOD

Cerrahi Teknik

• Geç dönem PP yerleştirilen grupta korporal dilatasyon oldukça zor (Yoğun ve sert fibrozis nedeni ile)– Hastaların %80’inde penis cildi deglove edilerek distal ikinci

korporotomi açıldı ve Metzenbaum makas ile genişletilme yapıldı

– Sıklıkla Rosello dilatatörler ile dilatasyon yapıldı– Hastaların %81’inde silindir çapı küçültülmüş protezler kullanıldı

Korporal dilatasyon için iki adet insizyon gerekmekte

Priapizm sonrası ikinci ayında olan hastada ciddi korporal fibrozis

Rosello Dilators

HASTA VE METOD

Cerrahi Teknik

• PP yerleştirilmeden önce korpuslar antibiyotikli solusyonlarla irige edildi

• Korporotomi insizyonları bükülebilir protezli hastalarda su sızdırmaz (watertight) olacak şekilde 0 PDS ile kapatıldı– Şişirilebilir protezli hastalarda aralıklı 0 Vicryl ile kapatıldı

• Hastaların hiç birinde dren yok– Baskılı pansuman– Sonda bir gün sonra çıkarıldı– Co-amoksiklav; üç doz iv sonrasında 5 gün oral

HASTA VE METOD

İstatistiksel Metod• Retrospektif tek merkezli çalışma• Hasta sayısı her iki grup arasındaki farkı gösterebilecek

şekilde organize edildi• Sonuç;

– Postop revizyon cerrahisi gerekliliği– Penil kısalma– Hastaların tatmin oranı

HASTA VE METOD

İstatistiksel Metod

• İstatistiksel analiz için – Sonuç yüzdeleri, – Ortalama değer– Ortanca değer kullanıldı

• Gruplar arası farklılığı göstermek için ki-kare testi kullanılarak univariate analiz yapıldı

SONUÇ

Erken Cerrahi Grubu (n=68)• Erken grupta tüm hastalarda PP kolayca yerleştirildi

– Hiçbir hastada perop komplikasyon yok– Sadece altı hastada minör distal fibrosiz saptandı

• Tüm hastalarda histopatolojik olarak nekroz konfirme edildi

• Ortalama takip süresi 17 ay (15-24)• Hastaların 65’i cinsel olarak akif (%96)• 6 hastada revizyon cerrahisi gerekti

– 5 hastada infeksiyon– 1 hastada penil kurvatür

SONUÇ

Erken Cerrahi Grubu (n=68)• Kurvatür gelişen hasta üç parçalı şişirilebilir protezi olan,

ard arda iki kontrole gelmeyen ve protezi önceden söylendiği gibi erkenden çalıştırmamaya bağlı gelişti– Kurvatur şişirilmemiş protez etrafında oluşan sert kapsül

şeklinde

• Enfeksiyon gelişen beş hasta protez öncesi T-Shunt geçiren hastalar– İkisinde protez ciltten protrude

SONUÇ

Erken Cerrahi Grubu (n=68)• Enfeksiyon gelişen hastalarda PP çıkarıldı ve hastalara en

az 10 gün geniş spekturmlu antibiyoterapi verildi– Üç hastaya 4 hafta içinde yeniden PP implantasyonu– Cilde protrude olanlarda yeniden PP yerleştirilmesi 3 ay sonra

• Toplam (overall) memnuniyet %96– Sadece iki hastada önceden geçirilen enfeskiyon ve revizyon

cerrahisi nedeni ile penil kısalma

• İlk 17 günde yapılan cerrahide korpus dilatasyonu göreceli olarak daha kolay

SONUÇ

Geç Cerrahi Grubu (n=27)• Korpus dilatasyonu oldukça zor• Ortalama takip süresi 21 ay (20-24)• 7 hastada revizyon cerrahisi

– Beş hastada enfeksiyon– Bir hastada erozyon– Bir hastada mekanik problem

• 25 hastada cinsel ilişkide tam penetrasyon– Memnuniyet oranı %60– Penil kısalmadan dolayı oran düşük

SONUÇ

• Erken dönemde PP cerrahisi geç döneme göre istatistiksel olarak anlamlı derecede üstün– Düşük revizyon oranı (p<0,03)– Penil kısalma daha az (p<0,001)– Tatmin oranı daha yüksek (p<0,001)

TARTIŞMA

• Uzamış priapism sonrası gelişen ED tedavisinde PP yerleştirilmesi altın standart tedavi

• Son zamanlarda bir çok merkez tarafından akut dönemde refrakter İP hastalarına PP yerleştirilmesi T-Shunt operasyonuna alternatif olarak önerilmekte

• Özellikle 48-72 saati geçen olgularda klasik aspirasyon ve a-adrenerjik tedavi etkili olmamakta ve peniste nekroz ve fibroz oluşmakta– İlerleyen zamanda tedaviye refrakter ED gelişimi

TARTIŞMA

• Bu hastalarda erken dönem PP yerleştirilmesi hem ağrılı priapism halini tedavi etmekte hem de uzun dönemde yeterli cinsel aktiviteyi sağlamalarına yardımcı olmakta

• Penil protez implantasyonu öncesi nekrozun varlığı gösterilebilir– Preoperatif Gadolinyumlu MRI– T-Shunt sırasyında biyopsi– Perop Frozen

TARTIŞMA

• Erken PP operasyonlarında en korkulan komplikasyon enfeksiyon gelişmesi– Oran %7, primer PP operasyonundan altı kat daha yüksek oran– Priapism tedavisi yapılırken aspirasyon ve T-shunt sırasında

korpuslara iğne ve bıçak sokulması riski artırmakta??

• Bununla beraber PP operasyonu birkaç gün geciktirilerek penil ödem ve morarmanın azalması beklenebilir ve geniş spektrumlu antibiyoterapi ile kontaminasyon mümkün olduğunca azaltılabilir

• Nekrotik korporal dokunun tam olarak ne zaman fiboz dokuya dönüştüğü bilinmemekte

TARTIŞMA

• Yakın zamanda yapılan yayınlarda ilk iki haftada dilatasyonun kolay olduğu vurgulanmakta

• Akut İP hastalarında hem şişirilebilir hem de bükülebilir protez yerleştirilebilmekle beraber; bu hastalarda ilk tercih olarak semirijid protezler kullanılmalıdır– Penis uzunluğunu korur– Enfeksiyon ve diğer komplikasyon durumlarında çıkarılması daha

kolay– Postop 3-6 ay sonra elektif olarak şişirilebilir cihazlarla

değiştirilebilir

TARTIŞMA

• Erken PP operasyonlarında dilastasyon kolay; ancak distal perforasyon oranı %6’ya ulaşmakta– Önceden geçirilen T-Shunt nedeni ile– Bükülebilir cihaz ile tunika albuginea arası erimeyen sütür ile bu

durum engellenebilir (Salem EA, El Aesser; JUROL 2010)

• Geç protez hastaları ciddi fibroz nedeni ile hem cerrahı zorlar hem komplikasyon oranları yüksektir hem de memnuniyet oranı düşüktür

• Korpus içerisinde yeterli dilastasyon sağlamak için hem penoskrotal insizyon gerekli hem de penis cildi deglove edilerek subkoronal insizyon açılmalı

KANITA DAYALI MAKALE DEĞERLENDİRMESİ

SEVİYE KANIT DÜZEYİ

1a Randomize çalışmaların meta analizinden elde edilen kanıt

1b En az bir randomize çalışmadan elde edilen kanıt

2a İyi tasarlanmış kontrollü ancak randomize olmayan bir çalışmadan elde edilen kanıt

2b En az bir diğer tür iyi tasarlanmış yarı deneysel çalışmadan elde edilen kanıt

3 Karşılaştırmalı çalışma, korelasyon ve olgu çalışması gibi iyi tasarlanmış deneysel olmayan çalışmalardan elde edilen kanıt

4 Uzman komite raporlarından veya görüşlerinden veya saygı duyulan otoritelerin klinik deneyimlerinden elde edilen kanıt

Kanıt Seviyeleri

SINIF ÖNERİLERİN YAPISI

A İyi kalitede ve tutarlılığı, ilgili önerilere değinen ve en az bir randomizeçalışma içeren çalışmalara dayanan

B İyi yürütülmüş ancak randomize klinik çalışma içermeyen çalışmalara dayanan

C Doğrudan uygulanabilen iyi kalitede klinik çalışmaların eksikliğine rağmen geliştirilmiş

Öneri Dereceleri

• SPIRIT 2013 Checklist: Recommended items to address in a clinical trial protocol and related documents

SPIRITMethods: Participants, interventions, and outcomes

Çalışma dizaynı

9 Çalışma dizaynı tariflenmelidir;- Hangi ülkelerden data toplandı- Verilerin eldesi- Çalışma yapılan hastane (Devlet hastanesi, Üniversite hastanesi…)

Dahil olma kriterleri

10

Müdahaleler

11a

Her iki gruba yapılanlar detaylı anlatılmalıdır

11b

Tedavinin durdurulması ve ya değiştirilmesi için gerekli kriterler belirtilmelidir

11c Grupların bağlılığını artırmak ve takibi kolaylaştırmak için stratejiler açıklanmalıdır

SPIRIT

Sonuç 12

- Primer, sekonder ve diğer sonuçlar mevcut mu?- Ölçüm analizi (bazale göre değişiklikler,sonuç değeri)- Toplama metodu (median değer vs)- Sonlanma zamanı

Katılımcı tablosu 13- Kayıt tablosu- Katılımcıların değerlendirilmesi ve kontrolleri- Şematik bir diagram olmalıdır

Örneklem Boyutu 14- Çalışmayı tamamlamak için gereken tahmini sayı- Klinik ve istatistiksel varsayımar için yeterli örneklem

büyüklüğü var mı tanımlanmalı

Güçlendirme 15 - Hedeflenen örneklem boyutuna ulaşmak için yeterli katılımcı sağlamaya yönelik stratejiler

Çalışma Dizaynı

• Çalışma dizaynı tariflenmelidir;- Hangi ülkelerden data toplandı- Verilerin eldesi- Çalışma yapılan hastane (Devlet hastanesi, Üniversite hastanesi…)

Çalışma Dizaynı

• Veriler tek ülkede bir merkezin verileri– İngiltere (Londra), – The Institute of Urology, University College Hospital London

• Verilerin eldesi– 1999-2012 arası tedaviye refrakter İP ile başvuran hastalar (Dahil

olma kriteri)

• Çalışma yapılan kliniğin düzeyi– Üroloji enstitüsü

Dahil Olma Kriterleri

• 1999-2012 yılları arası tedaviye dirençli iskemik priapismli hastalar

• Dışlama kriteri belirtilmemiş

Müdahale Grubu

• Her iki gruba yapılanlar detaylı anlatılmalıdır• Tedavinin durdurulması ve ya değiştirilmesi için gerekli

kriterler belirtilmelidir• Grupların bağlılığını artırmak ve takibi kolaylaştırmak için

stratejiler açıklanmalıdır

Müdahale Grubu

• Müdahale ve Kontrol Grubu?– Yok!!!– Başvuran tüm hastalara benzer girişim

• Aspirasyon ve ya T-shunt

– Takip ilk iki yıl düzenli poliklink kontrolü ile• İki yıldan sonra yıllık aramalar

Sonuç

• Primer, sekonder ve diğer sonuçlar mevcut mu?• Ölçüm analizi (bazale göre değişiklikler,sonuç

değeri)• Toplama metodu (median değer vs)• Sonlanma zamanı

Sonuç

• Sonlanma kriteri– Komplikasyonlar (Revizyon, Protez çıkarılması)– İki yıllık takip sonrası hasta memnuniyeti

• Ölçüm Analizi– Erektil fonksiyon için postoperatif dönemde IIEF– Penil kısalma Var ya da Yok (Limitasyon!!)– Toplam memnuniyet?

• Sonlanma zamanı– Her iki grup için de ortalama iki yıllık takip

Eksiklikler

• Hastaların değerlendirilmesi ve takibi için oluşturulmuş tablo yok

• Örneklem boyutu– Karşılaştırma için yeterli hasta sayısı mevcut?– Karşılaştırma yapmak için yeterli olan örneklem sayısının nasıl

oluşturulduğu belirtilmemiş

GÜÇ ANALİZİ

• NCSS programı (PASS 11)• İki grup arasındaki farkın anlamlı olabilmesi için %95

güven düzeyinde %80 güçte herbir grupta en az 75 hasta gerekli

Kanıt Düzeyi – Öneri Derecesi

• Kanıt Düzeyi 2A• Öneri Derecesi B

TEŞEKKÜRLER