8/19/2019 Partial Withdrawal Form Ver 3

1/1

 

WITHDRAWAL DETAILS / नकसी वरण :

Amount (in`

)

रश  (`

म  ) 

`

--------------------------------------------------------------------------

(in words / शद म  ) 

DATE/ दनाक  

PLACE / थन  

SIGNATURE OF TRUSTEES/AUTHORIZED SIGNATORIES:

ट / अधक  ृत हतऺरकता के हतऺर :

1.   Name of the Trustees/Authorized Person: \ ट /अधक  ृ त यत क नम : ____________________________________________________

2.  Signature of the Trustees/Authorized Person: \ ट /अधक  ृ त यत के हतऺर : ______________________________________________

Declaration, if this form is signed in Vernacular/Thumb Impression: 

I, ____________________________________ son / daughter of _______________________, an adult residing at _____________________________

hereby declare that the contents of this form have been duly explained to me in _______________ language and have been understood by me.

(Signature of the customer) ______________________________ Date ______________  Contact No. __________________

घोषण , यिद यह फ़मा मत  भृष म सइ कय गय हो अगँ  ठेू क न : 

म   , _____________________________________ क ऩ  ु/क ऩ  ुी , _____________________________ क नवसी एक वयक एतवर यहा घोषत

करत/करती ह   ा क इस पऩ क समी को म  झु ेऩ  र तरह स े_____________________________ भष म   समझय गय है और मैन   समझ लऱय है.

(हक के हतऺर ) ______________________________ िदक   ______________  सपका . __________________

Instruction & Disclaimer: / नि   और अीकरण: 

• Kindly fill in the details in Hindi/English only. / क  ृ ऩय ववरण केवऱ हाद/ ेजी म   ह भर  . • In the event of any disagreement in interpreting the content, English version will prevail.

समी क यखय करन ेम कसी भी असहमत क थत म, जेी साकरण ह पबऱ होग  

Canara HSBC Oriental Bank of Commerce Life Insurance Company Limited (IRDA Regn. No. 136)

Unitech Trade Centre, 2nd Floor, C-Block, Sushant Lok, Phase-1, Sector-43, Gurgaon-122009, Haryana (India)Regd Office : C-31 and C-32, First Floor, Connaught Circus, New Delhi - 110 001, Corporate Identification No.- U66010DL2007PLC248825, Contact 1800-180-0003, 1800-103-0003 (Tel)/ +91 0124 4535099 (Fax)/Email : customerservice@canarahsbclife.in, Website : www.canarahsbclife.com

Version 3/GTBP/PWF/JAN 2015 

PARTIAL WITHDRAWAL FORM / आशक नकसी प  

MASTER POLICY NO.:

मटर  प़शऱसी  सखय :

MASTER POLICY

HOLDER NAME :

मटर प़शऱसी रक म : 

NAME OF SCHEME

(Gratuity /

Superannuation /

Leave Encashment)

कम क म  (ेचय  टु  / अावषाक  / अक िककरण )