parent training and teacher training - eurac … barkley, 1997, ed. it. ars medica editore, 2007...
TRANSCRIPT
Workshop
Parent Training and Teacher training
Antonella GaglianoUniversitagrave di Messina
modello eziologico transazionale dellrsquoADHD
(Ellis e Nigg 2009)
influenze reciproche genitore-figlio (Johnston e Mash 2001)
lrsquoinadeguatezza dei genitori non egrave la causa prima
hellipma puograve diventare un fattore determinante
Genitori che oscillano tra due poli
Sentirsi colpevoli per il comportamento del figlio
Attaccare aggressivamente il figlio
ADHD e carico familiare
Per capire la natura dellrsquoADHD egrave imperativo capire lrsquoeffetto sulla famiglia
bull Tutti i familiari sono coinvolti
bull La possibilitagrave di partecipare ad attivitagrave comunitarie e sociali egrave ridotta
bull La famiglia del bambino con ADHD ha piugrave probabilitagrave di essere altamente conflittuale e stressata
Bambini provocatori
Russel Barkley 1997 Ed It Ars Medica Editore 2007
Famiglie disfunzionali
bull Limitate abilitagrave di problem-solving (difficoltagrave a cercare soluzioni diverse e strategie ottimali nellrsquoaffrontare i problemi quotidiani)
bull Scarso controllo delle regole
bull Scarso autocotrollo della rabbia e della frustrazione
bull Difettuale comunicazione tra i membri del nucleo familiare (basso grado di coesioe elevata conflittualitagrave)
Bambini provocatori
Russel Barkley 1997 Ed It Ars Medica Editore 2007
tipiche interazioni non collaborative
Sigrave
Sigrave
Sigrave
No
No
No
Obbedienza Altre interazioni
Obbedienza Altre interazioni
Altre interazioniAccettazioneIl genitore minaccia
Il genitore ordina
Obbedienza Altre interazioniIl genitore ripete
Accettazione Altre interazioniGenitore
No
No
Sigrave
Aggressione
Barkley et al 1981
le pratiche educative
dei genitori influenzano
i sintomi dellrsquoADHD
LBenedetto A Gagliano M Ingrassia S La Foresta Assessment del parenting in famiglie con bambini iperattivi e disattenti Disturbi di
Attenzione e Iperattivitagrave vol 3 n2 141-160 2008
forme piugrave aspre di
controllo della disciplina
le interazioni con i bambini con DDAI
sono faticose e difficili per i genitori
Il PT tenta di modificare i modelli di disciplina che
influenzano negativamente lrsquoevoluzione del disturbo
Alabama Parenting Questionnaire (APQ Frick 1991)
Indaga le dimensioni comportamentali del parenting
1 coinvolgimento genitoriale nelle attivitagrave del figlio
2 parenting positivo
3 scarsa supervisione
4 disciplina incoerente
5 punizione fisica
LBenedetto A Gagliano M Ingrassia S La Foresta Assessment del parenting in famiglie con bambini iperattivi e disattenti Disturbi
di Attenzione e Iperattivitagrave vol 3 n2 141-160 2008
LBenedetto A Gagliano M Ingrassia S La Foresta Assessment del parenting in famiglie con bambini iperattivi e disattenti Disturbi
di Attenzione e Iperattivitagrave vol 3 n2 141-160 2008
0
5
10
15
20
Scarsa supervisione Disciplina incoerente Punizione fisica
Madri DDAI
Padri DDAI
Madri non clinico
Padri non clinico
significative differenze tra gruppo clinico e non clinico
relativamente alle scale disciplina incoerente e punizione fisica
modificare i modelli di disciplina che influenzano
negativamente lrsquoevoluzione del disturbo
rischio e protezione in etagrave evolutiva
spostare lattenzione dai fattori ai meccanismi
psicologici e sociali che possono funzionare nelluna o
nellaltra direzione
lo stesso fattore puograve avere risvolti positivi o negativi in
ragione del modo e del contesto in cui viene attivato
(es famiglia allargata post-divorzio)
(Michael Rutter Health Research Network)
Gli interventi con situazioni di genitorialitagrave difficile devono cogliere la
ldquo meccanica del rischio e della protezione
bull ridurre lincisivitagrave dei fattori negativi (es tratto iperattivoinstabile)
bullamplificare i tratti positivi della personalitagrave
dei genitori e dei figli (es tratto creativopropositivo)
(Michael Rutter Health Research Network)
4 meccanismi protettivi
da mettere in atto negli interventi a qualsiasi livello
(terapeutico o educativo)
1 riduzione dellimpatto del rischio ( modificazione delle natura
del fattore di rischio stesso o evitamento dellesposizione ad esso)
2 intervento sulle reazioni negative a catena (circoli viziosi)
3 radicamento e mantenimento dellautostima e
delllsquoauto-efficacia
4 costruzione di prospettive di vita
(Michael Rutter Health Research Network)
Parent training
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
Perchegrave
Choosing the Right First Treatment
All of those diagnosed with ADHD (and their families) should receive psychoeducation
Services that diagnose ADHD need to be able to offer access a wide range of treatments (pharmacological and non-pharmacological)
When the diagnosis is of ICD-10 hyperkinetic disorder (ldquosevere pervasive and impairing ADHDrdquo) the first line treatment is usually medication
Those with less severe ADHD should be offered behavioural treatment (parent training) Medication can be considered for this group if they refuse behavioural treatment or if it is either unsuccessful or unavailable
Additional problems (eg reduced social compliance poor self esteem and family stress) will also usually need to be addressed and will require a broad range of therapeutic skills
Comorbid disorders eg specific learning disorders (eg dyslexia) dyspraxia and other psychiatric disorders will require alterations to treatment plan or additional treatment
Part of NHS Quality Improvement Scotland 2009
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
ldquoEducation and advice should be
the base of any treatmentrdquo
Intervistare genitori insegnanti e cargivers sulle loro
attribuzioni rispetto alle cause e informarli sul disturbo
I bambini abbastanza grandi dovrebbero essere avviati
allrsquoauto-osservazione ed allrsquoauto-monitoraggio
Primo obiettivo consapevolezza
Primo obiettivo consapevolezza
La PSICOEDUCAZIONE comporta
educazione dei genitori e del bambino sullrsquoADHD
supporto ai genitori per gestire i momenti critici dello sviluppo
consigli generali per migliorare il funzionamento
comportamentale e accademico
Practice Parameter for the Assessment and Treatment of Children and
Adolescents With ADHD American Academy Child Adolescent Psychiatry
(AACAP) 2007
bull ldquonon vuole stare fermordquo
bull ldquonon vuole stare attento rdquo
bull ldquomi crea un sacco di problemirdquo
1 Intervistare genitori insegnanti e cargivers sulle loro attribuzioni
rispetto alle cause e informarli sul disturbo
2 Aiutarli a costruire unrsquoepistemologia che consenta loro di interpretare
correttamente il bambinohellip
DALLA LOGICA del
bullldquonon riesce a stare fermordquo
bull ldquonon puograve stare attento rdquo
bull ldquolui ha un problema helliprdquo
ALLA LOGICA delhellip
manuali di auto-istruzione e
strumenti audiovisivi che
informino genitori ed
educatori sul disturbo e sulle
tecniche comportamentali
NICE 2008
Trade books video Web-site sullrsquoADHD sono un utile materiale
aggiuntivo per questo step di trattamentoAACAP 2007
Che posto occupa il Parent Training
nel percorso terapeutico
Stati Uniti
psicostimolanti in tutti i casi di ADHD moderato o severo a
condizione che siano state considerate altre modalitagrave di
intervento quali il parent training od altri interventi
psicoeducativi(AACAP 2002)
Europa
primo intervento basato su rigorosi ed intensi approcci
psicosociali anche se la mancata disponibilitagrave di tali
interventi non deve precludere in via di principio lrsquouso degli
psicostimolanti(NICE 2000)
Bambini in etagrave prescolare
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
First-line treatment Parent-training
Farmaci non raccomandati
Preferire
programmi di PT di gruppo se crsquoegrave anche un DC
Programmi individuali per famiglie molto problematiche
Programmi strutturati con 8-12 incontri
Prevedere fasi di role-play e homework per facilitare la generalizzazione
Bambini in etagrave scolare e adolescenti con moderato imparment
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
First-line treatment Parent-training e CBT di gruppo eo training sulle abilitagrave sociali (individuale per i piugrave grandi)
Farmaci come second-line se
bull No responders
bull Impairment severo
bull Inapplicabilitagrave dei trattamenti non farmacologici
Raccomandato training agli insegnanti
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
CBT con enfasi su
abilitagrave sociali con i pari
Problem solving
abilitagrave di ascolto e di espressione delle emozioni
sistema della ricompensa
strategie di apprendimento
Se crsquoegrave un disturbo dellrsquoapprendimento in comorbiditagrave programmare
programma di educazione e parent-training individuale o di gruppo
contatto tra il professionista che ha condotto il training e gli insegnanti che seguono il bambino
Bambini in etagrave scolare e adolescenti con moderato imparment
Bambini in etagrave scolare e adolescenti con ADHD severo (hyperkinetic disorder) e severo imparment
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
First-line treatment Farmaco + Parent-training
Il ragazzino deve essere gestito in classe da un insegnate che ha ricevuto un training sullrsquoADHD e sa applicare le tecniche comportamentali
Convocare gli insegnanti e spiegare
diagnosi e la severitagrave dei sintomi e dellrsquoimpairment
piano di trattamento
bisogni educativi speciali
Parent training
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
Funziona
Tra gli interventi non farmacologici il behavioral parent training (BPT) egrave considerato iltrattamento di prima scelta
(Eyberg et al 2008 Chorpita et al 2011)
Hodgson K Hutchinson AD Denson L
Nonpharmacological Treatments for ADHD A Meta-Analytic Review
J Atten Disord 2012 May 29
Systematic review and meta-analysis of 14 controlled treatment
studies (625 participants) conducted post-1994-evaluating
1 behavior modification
2 neurofeedback therapy
3 multimodal psychosocial treatment
4 school-based programs
5 working memory training
6 parent training
7 self-monitoring-
Interventions were generally more efficacious for girls and least
efficacious for the combined ADHD subtype
most supported
by evidences
behavioral parent training is an evidence-basedtreatment for problem behavior in the family associated with both ADHD (Chacko et al 2015) and disruptive behavior constellations such asODD and conduct disorder (Handwerk et al 2012)
Ci sono evidenze hellip
Review di 5 studi (284 casi)
RCT comparing PT vs TAU
4 studies target childrens behaviour problems 1 assesses changes in parenting skills
meta-analysis for 2 outcomes
1 child externalising behaviourbull rulebreakingbull oppositional behaviourbull Aggression
2 child internalising behaviourbull withdrawal bull Anxietybull irritability
Morris ZwiHannah JonesCamilla Thorgaard Ann YorkJane A DennisParent training interventions for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children aged 5 to 18 years 7 December 2011
Cochrane Developmental Psychosocial and Learning Problems Group
Meta-analysis of 3 studies (n = 190)
short statistical significance
(SMD -032 95 CI -083 to 018 I2 = 60)
Meta-analysis of 2 studies (n = 142)
significant results in the PT group
(SMD -048 95 CI -084 to -013 I2 = 9)
The only study that assessed parenting skill changes compared PT with a nondirective parent support group
Statistically significant improvements for the PT group
Morris ZwiHannah JonesCamilla Thorgaard Ann YorkJane A DennisParent training interventions for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children aged 5 to 18 years 7 December 2011Cochrane Developmental Psychosocial and Learning Problems Group
2 studies (n = 142) provided data on parent stress indices
The results were significant for the child domain (MD -1052 95 CI -
2055 to -048) but not the parent domain (MD -754 95 CI -2438 to 930)
But
Data for within group measures of parental stress found significant benefits for active parent training (P le 001)
Morris ZwiHannah JonesCamilla Thorgaard Ann YorkJane A DennisParent training interventions for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children aged 5 to 18 years 7 December 2011Cochrane Developmental Psychosocial and Learning Problems Group
Conclusion
bull PT has positive effect on the behaviour of ADHD children
bull It may also reduce parental stress and enhance parental confidence
Howeverhellip
Evidence is not strong enough to form a basis for clinical practice guidelines
bull poor methodological quality of the studies
bull Ambiguous data on ADHD-specific behaviours
bull Lack of other important outcomes suc as the school achievement
Morris ZwiHannah JonesCamilla Thorgaard Ann YorkJane A DennisParent training interventions for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children aged 5 to 18 years 7 December 2011Cochrane Developmental Psychosocial and Learning Problems Group
efficacia nel breve termine
progressiva scomparsa del miglioramento comportamentale
mancata generalizzazione nei diversi contesti
LIMITI
EFFICACIA
PARENT TRAINING
Behavioural and cognitive-behavioural group-based parenting
interventions are effective and cost-effective for improving child conduct
problems parental mental health and parenting skills in the short term
Furglon et al Cochrane Database Syst Rev 2012 Feb
Barriere per il suo utilizzo
bull lack of trained staff bull stigma related to receiving mental health treatmentbull difficulties to access and engage in treatment in terms of costs
time and location (Kazdin and Blase 2011 Kazdin and Rabbitt 2013)
bull behavior management procedures can be complicated and difficult to perform (Danforth 2016 )
bull premature termination and poor attendance (Minney et al 2015)
bull intensity and form of the childrsquos behavior (Stocco and Thompson 2015)
bull duration of the training (Graziano et al 2015)
bull socioeconomic status marital conflict and maternal depression (Chronis et al 2004)
The biggest limithellip
when we ask parents to perform behavior management skills they must often perform those skills in an inherently stressfulemotional situation that might be incompatible with optimal skill performance
Shriver and Allen (2008)
The 2 biggest discipline mistakes
1 Too much talking
2 Too much emotion
Parents of children with ADHD reported higher levels of stress than parents of children without ADHD
pattern familiare tipico reattivo-negativo(Johnston 1996)
genitori iper-reattivi (Arnold et al 1997)
i sintomi primari dellrsquoADHD fungono da stressors
sollecitano nei genitori
bullcomportamenti direttivi e insistenti
bullespressioni critiche e poco affettuose
bullreazioni punitive anche per problemi non gravi
bullreazioni connotate da rabbia e frustrazione
Stress Levels in Parents of Children With and Without ADHD During the Back-to-school Period Results of a Non-clinical Opinion Survey
Hernaacutendez-Otero I Doddamani L Dutray B Gagliano A Haertling F Bloomfield R Ramnath G Stress levels experienced by parents of children with and without attention-deficithyperactivity disorder during the back-to-school period results of a European and Canadian survey Int J Psychiatry Clin Pract 2014 Dec 161-10
Date of preparation February 2012Study supported by Shire AG Switzerland
Conducted in six European countries (France Germany Italy the Netherlands Spain and the UK) and Canada using Holmes and Rahe stress scale
Parental stress levels
SD standard deviation mean score = mean of non-missing scores per participant plt005 ple0005 plt0001 an=103
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Me
an
(S
D)
sco
re
ADHD group (n=107) Non-ADHD group (n=105)
Standard stressful
situations
Stressful situations specifically related
to the back-to-school period
a
65 children (aged 9-12 yrs) and their parents
Parent Stress Index
ADHD vs Epilepsy higher scores in 3 domains
bull Parental Distress (PD)bull Parent-Child Dysfunctional
Interaction (P-CDI)bull Difficult Child (DC)
Parental stress
bull mainly associated with oppositional rather than inattentive and HyImp symptoms
bull increases with children age
Gagliano et al A Comparison between Children with ADHD and Children with Epilepsy in Self-Esteem and Parental Stress Level Clinical Practice amp Epidemiology in Mental Health 2014 10 176-183
Multidimensional Self-Concept Scale
ADHD group vs Epilepsy and TD lower self-esteem in 3 domainsbull Socialbull Competencebull Academic
Che fare allora hellip
Family-Focused Treatment
Qualrsquoegrave il rationale
A una piugrave elevata expressed emotion genitoriale corrispondeuna maggiore intensitagrave dei sintomi nei figli un numero piugrave alto di ricadute e una piugrave elevata probabilitagrave di outcome negativolrsquoinsieme di comportamenti che scaturiscono dallrsquoattivazione emozionale negativa e dagli atteggiamenti critici e ostili nei confronti dei figli
Evidenze di efficacia
Adolescenti e pre-adolescenti(9ndash17 anni)
Miklowitz et al Early psychosocial intervention for youth at risk for bipolar I or II disorder a one-year treatment development trial Bipolar Disord 201113(1)67ndash75
Miklowitz DJ Schneck CD Singh MK et al Early intervention for symptomatic youth at risk for bipolar disorder a randomized trial of family-focused therapy J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 201352(2)121ndash131
Quali sono gli obiettivi
bull Ridurre il discontrolloemozionale dei genitori
bull favorire nei genitorilrsquoacquisizione di abilitagravespecifiche per la gestione deisintomi dei figli
bull Interrompere il circolovizioso deterioramento dellerelazioni-impairment
Miklowitz DJ Family-focused treatment for children and adolescents with bipolar disorder Isr J Psychiatry Relat Sci201249(2)95ndash101
Morris CD et al JA Family-focused treatment for bipolar disorder in adults and youth J Clin Psychol 200763(5)433ndash445
conflitti
impairment
sinto
mi
det
eri
ora
me
nto
Caratteristiche comuni agli interventi efficaci
bull family-based treatments
bull include education on symptom management for both the parents and the child
bull Include psychoeducation and skill development in emotion regulation
Fristad MA Evidence-Based Psychotherapies and Nutritional Interventions for Children With Bipolar Spectrum and Their Families J Clin Psychiatry 201677
Vuori M et al Family-based psychosocial interventions for children with ADHD oppositional defiant disorder and conduct disorder Duodecim 2015131(17)1561-8
Hudson et al The impact of brief parental anxiety management on child anxiety treatment outcomes a controlled trial J Clin Child AdolescPsychol 2014 43370ndash380
Kendall et al Cognitive-behavioral therapy for anxiety disordered youth a randomized clinical trial evaluating child and family modalities J Consult Clin Psychol 2008 76 282ndash297
It target parenting practices along with other cognitive-behavioral strategies reduce child anxiety and ADHDoppositional defiant disorderconduct disorder symptoms
Family-based psychosocial interventions and treatments
Parent training
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
come
Il ruolo dei genitori nella gestione dellrsquoADHD ersquo cruciale
attivitagrave piacevoli di collaborazione genitore-figlio
condivisione di alcuni interessi del bambino
rilassante clima di interazioni positive
superamento dei conflitti
Bambini provocatori
Russel Barkley 1997 Ed It Ars Medica Editore 2007
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
Fare esercitare i genitori a
comprendere i comportamenti
del figlio
Strutturare un ambiente che
favorisca lrsquoautoregolazione e la
riflessivitagrave
insegnare ai genitori tecniche
educative ed ampliare il loro
bagaglio di strategie
Parent Training
8-12 sessioni settimanali con un gruppo di genitori
spiegazione delle caratteristiche del bambino con ADHD
insegnamento di abilitagrave e tecniche specifiche che
permettano di guidare il bambino rinforzare i comportamenti
sociali positivi e diminuire o eliminare quelli inappropriati
(Barkley 1998 Pelham 1992 Vio Marzocchi e Offredi 1999)
Intervento collettivo o individuale
bull VANTAGGI DEL COLLETTIVO
Confrontare le situazioni familiari e le caratteristiche dei figli Verificare la similitudine di molti comportamenti del figlio
con quelli di altri bambini e cosigrave normalizzarlo Conoscere come vengono utilizzate tecniche diverse di
intervento da altre famiglie Sentirsi meno isolati rispetto alle problematiche che stanno
affrontando Sperimentare un incremento motivazionale per una spinta
imitativa ad agire
bull Il numero ideale per formare un
gruppo egrave da 4 a 10 persone
bull Gli incontri individuali consentono un
piugrave rapido apprendimento delle
tecniche
bull Quelli collettivi alleviano piugrave presto il
senso di frustrazione e sconforto
genitori piugrave riflessivi coerenti ed
organizzati
figli piugrave autonomi nel trovare modalitagrave
alternative di pensiero e di comportamento
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
bull Parent training
La comprensione del problemaLa preparazione dei genitori al cambiamentoLa complessitagrave del problemaScelte educative che favoriscono lautoregolazioneIndividuare i comportamenti negativiAmpliare il proprio bagaglio di strategieAgire danticipo rispetto al problema e con un piano in testail genitore come modello di abile risolutore di problemiUn bilancio del lavoro svolto
Per singole coppie o gruppi coordinato da un trainer
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
9 unitagrave
bull Attribuzioni disfunzionali bull caratteristiche e personalitagrave del figlio (es ldquoegrave cocciuto non
ascolta maihelliprdquo)bull Autobiasimo (siamo sfortunati)bull Credenze non realistichebull Fisse e globali verso il figlio (egrave fatto cosigrave non crsquoegrave niente da
fare egrave sempre stato tremendo) bull Fisse e globali verso se stessi bull aspettative non realistichebull Locus of control esternobull Errori sitematici di percezione delle situazionibull Rabbia impulsiva
Aspetti cognitivi
Tecniche specifiche di intervento psico-educativo e comportamentale
Token economy e rinforzatori
Children and adolescents are highly sensitive to reward
(Andersen et al 1997 Brenhouse et al 2008 Galvaacute n et al 2006 Somerville and Casey 2010 van Duijvenvoorde et al 2014)
emergence of maladaptivebehaviors
(Brenhouse and Andersen 2011 Galvaacute n 2013 Spear 2000)
Mahelliphellip questa maggiore sensibilitagrave al rinforzo tipica dellrsquoetagrave evolutivapuograve essere sfruttata per favorire lrsquoapprendimento dal rinforzo
Greater Prediction Error-Related Activation in the Hippocampus in Adolescents
Davidow et al Neuron 92 93ndash99 October 5 2016
adaptive consequences of reward sensitivity in adolescence
adolescents showed better reinforcement learning and enhanced memory for positive feedback events
aumento di attivitagrave nelle regioni cerebrali che supportanolrsquoapprendimento e la menoria soprattutto lo striato e lrsquoippocampo
stronger functional connectivity between the hippocampus and the striatum at the time of reinforcement
Davidow et al Neuron 92 93ndash99 October 5 2016
Valida alternativa alla punizione
SEMPRE MENO PUNIZIONIhellipSEMPRE PIUrsquo RINFORZI
rinforzare azioni e comportamenti che giagrave il bambino ha mostrato di sapere adottare ma che compaiono con una frequenza inferiore a quella attesa
relazione equa tra perdita e gravitagrave dellrsquoazione
per lrsquoutilizzo del rinforzo
- scelta del comportamento da incrementare
- scelta del rinforzatore
- applicazione del rinforzo
- attenuazione
COSTO della RISPOSTA
al comportamento inadeguato segue la perdita di un privilegioo di unrsquoattivitagrave gradevole
devono essere chiari i motivi per cui viene punito e si devono fornire indicazioni su quale potrebbe essere il comportamento positivo da attuare in futuro
MODELING
osservare un modello competente che svolge unrsquoazione puograve essere un aiuto molto efficace ad eseguire lrsquoazione in modo analogo
RINFORZARE subito i tentativi di imitazione sufficientemente conformi al modello
La capacitagrave di autoregolazione puograve essere insegnata o
aumentata attraverso
LrsquoAUTOISTRUZIONE VERBALE
lrsquoadulto mentre esegue il compito parla ad alta voce con se stesso cioegrave si fornisce autoistruzioni su quello che deve fare
Lavora sulla difficoltagrave del bambino ADHD ad elaborare ed applicare intenzionalmente strategie
cognitive in situazioni di problem-solving
Training di Autoistruzione Verbale
lrsquoadulto mentre esegue il compito parla ad alta voce con se stesso cioegrave si autofornisce autoistruzioni su quello che deve fare
Lrsquoautoistruzione verbale si articola in 5 fasi (Modello di Meichembaum)
1 Modeling cognitivo lrsquoadulto esemplifica le autoistruzioni ad alta voce mentre svolge lui stesso lrsquoattivitagrave in cui il bambino dovragrave apprendere ad utilizzare le capacitagrave di autoistruzione
2 Guida esplicita lrsquoadulto pronuncia ad alta voce le autoistruzioni mentre il bambino esegue il compito
3 Autoistruzione esplicita il bambino esegue il compito autoistruendosi ad alta voce
4 Autoistruzione ridotta il bambino esegue il compito autoistruendosi a voce bassa
5 Autoistruzione implicita il bambino esegue il compito usando il ldquolinguaggio internordquo
Apprendimento dei comportamenti per imitazione(Bandura 1969)
Quando il modello proposto al bambino egrave AFFETTUOSO e APPREZZATO la probabilitagrave che venga imitato egrave molto piugrave alta
Gian Marco Marzocchi Claudio Vio Francesca Offredi
ed Erikson
Il bambino con deficit di attenzioneiperattivitagrave
iagnosi psicologica e formazione dei genitori
Bambini disattenti e iperattivi parent training
Formazione e supporto dei genitori di bambini in
etagrave prescolare
Claudio Vio Maria Stella Spagnoletti
Fathi N The effects of parent management training in reducing symptoms of ADHD Masters thesis in clinical psychology [Dissertation] Iran Univ Med Sci 1995
MR Mohammadi et al A Comparison of Effectiveness of Parent Behavioral Management Training and Methylphenidate on Reduction of Symptoms of ADHD Acta Med Iran 201654(8)503-509
Maggiore efficacia nei bambini piugrave piccoli
Technology-based programs
technologies could play a significant role in parent training by engaging families into services training of staff and in serving as the primary delivery source of BPT
(Breitenstein et al 2014 Sourander 2015) (Jones et al 2013)
technology-based interventions move the intervention outside of traditional clinics and into peoplersquos homes
they increase access reduce stigma and result in a significant decrease of program costs
A flow chart as graphic representation of successive behavior management steps based on the task analysis chain
Jeffrey S Danforth Behav Analysis Practice (2016) 964ndash76
Non solo Parent Traininghellip
La frase peggiore egrave anche la piugrave breve
Sei sempre il solito
Unrsquoistantanea che fissa il comportamento per sempre
Lo generalizza
Toglie ogni velleitagrave di cambiamento
Lrsquoascolto attivohellip
bullAscoltare senza interrompere
bullNon insistere sulla bontagrave delle nostre ragioni
bullFarlo sentire accolto
bullIncoraggiarlo a continuare il discorso
bullRipetere con parole nostre ciograve che ha detto (tecnica dello specchio)
Lrsquoascolto attivohellip
resistere alla tentazione di intervenire e mandare al bambino messaggi di comprensione
Permette di
bull esprimere i propri contenuti
bull prendere coscienza ed elaborare le emozioni
bull cercare strategie autonome di risoluzione
hellipChi ascolta tenta di capire i sentimenti di colui che parla il significato del suo
messaggio
Poi cerca di riformulare con parole proprie ciograve che ha compreso aspettandone la
conferma hellip
Da Thomas Gordon
Genitori Efficaci
Le frasi invito e le frasi rifiuto
Trasmettono accettazione rispetto interesse per i sentimenti le opinioni i pensieri dei bambini
Incoraggiano ad aprirsi
Lasciano lrsquoiniziativa allrsquointerlocutore
hellip chiedono di non usare i blocchi
I blocchi della comunicazione
Quando i bambini usano premesse come
ldquoTi devo dire una cosa perograve ascoltami
ldquoMi prometti di non metterti a gridarehellip
ldquoTu sicuramente mi dirai di nohelliprdquo
hellip domande retoriche
Che cosa hai dettohelliphellip
Ho sentito bene
Sentiamohellipcosrsquoegrave che vorresti farehellip
hellip egrave piugrave educativo sperimentare il successo che il fallimento
ldquoPer costruire la stima di seacute i bambini hanno bisogno d sentirsi bravi di riuscire bene in quello che fanno
Lrsquoinsuccesso invece li espone al fallimento e se egrave accompagnato dai rimproveri amplifica ulteriormente il senso di frustrazionerdquo
Carl Rogers
Is it magic
Ersquo la tua abilitagrave a perseguire due
obiettivi che rende 1-2-3-
efficace
1) Spiegare ciograve che serve
spiegare e dopo tacere
2) Contare con calma e serenitagrave
The 2 biggest discipline mistakes
1 Too much talking
2 Too much emotion
Aiutare i genitori ahellip
Aiutare i genitori a decodificare i figlihellip
Aiutare i genitori a non avere paura dei figlihellip
Aiutare i genitori ad essere autorevoli
capacitagrave da parte degli adulti di comprendere le
ragioni del comportamento e di sostenere e
riconoscere lo sforzo che il bambino fa
quotidianamente per adattarsi alle sfide quotidiane
ALLEANZA CON IL BAMBINO
Alleanza tra i genitori
Co-parenting
has been defined as a unique component of the marital relationship in
which parents work together or alternatively struggle against each
other when it comes to child education
(McHale 1995 Feinberg 2003 McHale 2007)
Co-parenting can be seen as an
indicator of parenting adjustment
(Feinberg 2003)
4 characteristics for a good co-parenting alliance
1 both parentsrsquo investment in the child
2 evaluating reciprocal involvement with the child
3 respect for each otherrsquos judgment about child rearing
4 desire to communicate child-related information
Weissman and Cohen (1985)
the mediating role of co-parenting in family functioning
A good co-parenting alliance is positively associated with perceptions of
parental support marital relationship decreased stress parenting practices
(Abidin and Brunner 1995 Sheras et al 1998ab Stright and Bales 2003 Schoppe-Sullivan et al 2004 Askari et al 2012
Kwan et al 2015 Bonds and Gondoli 2007 Feinberg et al 2007a Kwan et al 2015)
A scarce level of co-parenting alliance influences family system
adjustment and increases parenting stress
(Morrill et al 2010 Grant and McMahon 2005)
Coerenza individuale
Coerenza parentale
You like (not just lovehellip) your child
E adessohellip a scuola
Gli interventi
comportamentali nella
scuola sono efficaci nel
ridurre il comportamento
iperattivo e nel promuovere
lrsquoadattamento sociale
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
Se crsquoegrave un disturbo dellrsquoapprendimento in comorbiditagrave programmare
programma di educazione e parent-training individuale o di gruppo
contatto tra il professionista che ha condotto il training e gli insegnanti che seguono il bambino
Training per gli insegnanti
Percorsi integrati nelle routine
scolastiche per i tutti gli alunni
o focalizzati sui singoli bambini
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol
Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Abramowitz OLeary amp Rosen 1987Fabiano et al 2007 Pelham Jr et al 1998Hoffmanamp DuPaul 2000
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in classe migliora il funzionamento globale e al tempo stesso la produttivitagrave accademica
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Protezione dallrsquoansia e dagli altri disturbi psicopatologici
Aumento della motivazione
Migliore focalizzazione
Miglioramento delle prestazioni
Incremento dellrsquoautostima
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in
classe migliora il funzionamento degli alunni e
migliora al tempo stesso la produttivitagrave accademica
(Abramowitz OLeary amp Rosen 1987 Fabiano et al 2007 Pelham Jr et
al 1998Hoffman amp DuPaul 2000)
garantire al bambino maggiore
struttura maggiore attenzione e
minori distrazioni
Istruire insegnanti su specifiche tecniche
comportamentali e cognitive
ambiente ed esperienza piugrave strutturati
101) Il problema dei comportamenti-problema
alcuni alunni possono ldquoesplodererdquo in manifestazioni eclatanti
(urla fughe o allontanamenti da qualsiasi contesto distruzione di cose ecc)
Questo tipo di manifestazioni puograve
presentarsi per svariate ragioni o
condizioni sia di disabilitagrave (quali
lrsquoautismo o lrsquoADHD) sia per
condizioni educative o socialihellip
101) Il problema dei comportamenti-problema
Il principale criterio da attuare egrave quello di una fortissima alleanza di tutto il
mondo adulto che egrave chiamato ad individuare una linea comune da
ldquotenererdquo a qualsiasi costo
helliphanno bisogno di comprendere cosa significa ldquoNOrdquo e devono imparare
ad accettarlo comprendendo che il NO rimarragrave tale qualsiasi
comportamento venga messo in atto
Cognitive interventions can ameliorate
underlying cognitive dysfunctions in ADHD
preliminary data
suggest that such
interventions have
the potential to
modify brain function
J M Halperinand DM Healey 2011
5-day attention training intervention with preschool children
Specifically trained 4-year-old children generated a pattern of
ERPs that were similar to typically-developing 6-year-olds and
trained 6-yearoldsrsquo ERP patterns became more adult-like
Rueda et al 2005
changes in
executive
functioning as well
as in event related
responses (ERPs)
The promise and Pragmatis of early intervention in ADHD
J Halperin
Proceedings Eunethydis Barcellona 2012
early administered preventive interventions
Environmental enrichment
and physical exercise
Lasting effect on
symptoms severity
neural and cognitive
development
Tecniche per supportare allenare e sfidare le
funzioni esecutivehellip In classe durante le attivitagravehellip
Teachers are taught how to implement and support the
use of these activities throughout the preschool day
(Tremblay 2006)
For examplehellip
hellip while children are learning
language skills or math they
also receive training in
executive skill
Teachers are taught how to
implement and support the use
of these activities throughout
the preschool day
Lrsquointervento dovrebbe
essere amministrato sotto forma di gioco nei
contesti di vita dei bambini
Spaziare dai giochi da tavolo allrsquoattivitagrave fisica
Ersquo allrsquointerno di questo contesto sociale che molte
delle funzioni esecutive di ordine piugrave elevato che
sono quelle piugrave squisitamente umane hanno piugrave
probabilitagrave di svilupparsi e fiorire
(Diamond et al 2007 Luria 1966 Vygotsky 1978)
Training not directly targeting children with ADHDhellip
ldquoTools of the Mindrdquo (Tools)
a comprehensive evidence-based preschool curriculum
targeting EF development
delivered within a social context
Diamond Barnett
Thomas amp Munro 2007)
In uno studio controllato il Tools of Mind egrave stato paragonato
ad un programma scolastico standard basato sugli stessi
contenuti(Diamond et al 2007)
preschool children in Tools-based classrooms improved
inhibitory control
working memory
cognitive flexibility
Purtroppo non sono stati valutati gli aspetti omportamentali
Tools program egrave un intervento preventivo
Il target potrebbero essere bambini a rischio piugrave che bambini con ADHD
Il vantaggiohellip
egrave che viene amministrato precocementehellip
hellip when executive and other higher cortical functions
are emerging developmentally
This may be preferable to a remediation approachhellip
(Tremblay 2006)
Tuttavia anche negli adulti
Cogmed working memory training
bull Increases brain activity in parietal and frontal regions
linked to working memory
bull (Olesen et al 2004)
bull alters dopamine D1 receptor binding in both the
prefrontal and parietal cortices
(McNab et al2009)
Coping Powerprogram(Lochman and Wells 2002)
Lavora sulle abilitagrave di problem solving
Sollecita ad anticipare le conseguenze a reclutare soluzioni a problemi di tipo sociale ed a fronteggiare la rabbia in maniera adattiva
Usato in etagrave pre-adolescenziale puograve ridurre lrsquoabuso di sostanze in adolescenza (Zonnevylle-Bender et al 2007)
Training per le abilitagrave sociali
bull Due incontri la settimana per 7 settimanebull Piccolo gruppo (5-7 partecipanti)bull Utilizzo di unrsquoapposita stanzabull Utilizzo del videoregistratorebull Applicazione di token (costo della risposta)bull Coinvolgimento di un insegnantebull Supervisione settimanale dello psicologo
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Abilitagrave sociali su cui si lavora
1 Chiedere il permesso2 Chiedere un favore3 Chiedere aiuto4 Unirsi agli altri in una attivitagrave5 Dividere con gli altri6 Esprimere lamentele 7 Aspettare il proprio turno8 Proporre unrsquoattivitagrave9 Offrirsi di aiutare gli altri10 Ringraziare11 Scusarsi
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Consigli agli insegnanti
bull Discuti i problemi privatamente e non enfatizzare i
comportamenti negativi
bull mettiti in atteggiamento di ascolto del bambino lascialo
parlare senza interromperlo
bull evita le lotte di potere e gli gli scambi verbali lunghi
bull definisci la tua posizione con chiarezza e in modo conciso
bull evita commenti inutili o frasi che possono sollecitare nel
bambino una contro-risposta
Consigli agli insegnanti
Se devi combattere scegli solo poche aree ed evita
contrasti continui su ogni questione
decidi quali comportamenti ignorare (i bambini fanno troppe
cose negative per prenderle tutte contemporaneamente in
considerazione)
Non prendertela per le provocazioni Ricorda che tu sei solo
un elemento di innesco del suo comportamento
provocatorio non il vero oggetto dei suoi attacchi
Non usare lrsquoironia o il sarcasmo
Prepara le daily schedule
definisci le conseguenze per i comportamenti negativi in
modo chiaro coerente e strutturato
trova materiali e idee che favoriscano lrsquointerazione del
bambino con gli altri
Aiutalo a comunicare con gli altri in modo costruttivo
Favorisci lrsquoapprendimento cooperativo
Stabilisci regole chiare in classe ma chiarisci anche
cosa egrave negoziabile Descrivi regole che entrambi
dovete rispettare
dai al bambino alcune responsabilitagrave Questo gli daragrave
un senso di potere su attivitagrave lecite e lo faragrave sentire
parte della classe
avverti sempre prima il bambino e la famiglia se ci
sono cambiamenti della routine della classe e fai in
modo che si preparino al cambiamento
controlla lrsquoemotivitagrave e non reagire a caldo potresti
fare errori gravi Pianifica prima come reagire a
determinati comportamenti e preparati a eseguire il
programma con calma
Sii premuroso ma onesto con il bambino digli
chiaramente cosa sta causando i suoi problemi e
quanto sei preoccupato
fagli sperimentare il successo su cose che sa fare
bene
fai in modo che il bambino sia una parte del tuo piano di
intervento Non dargli la sensazione che siete nemici
Alleati con lui contro i suoi problemi
riduci i tempi morti e gli intervalli I bambini funzionano
meglio quando sono occupati
Non alzare mai la voce e non argomentare con lui
Quando il bambino ha portato a termine unrsquoattivitagrave che non
gradiva di fare rinforzalo e subito dopo fagliene fare una
piacevole
Insegna sistematicamente le abilitagrave sociali
Suggerisci sistemi per il controllo della rabbia la soluzione dei
conflitti lrsquoessere assertivi nella giusta maniera la capacitagrave di
calmarsi quando si sente montare la rabbia
Dai questi insegnamenti solo quando il bambino egrave calmo
Quando crsquoegrave da prendere una decisione dagli sempre due
opzioni e specificale entrambe chiaramente i bambini sono
piugrave propensi a fare una cosa che loro stessi hanno deciso di
fare In questo modo si esercitano anche nel decision making
Parla spesso delle emozioni e individuale in te e
negli altri
Se vedi che il bambino egrave frustrato o arrabbiato
chiedigli se puograve essergli utile un periodo di pausa
per calmarsi Ma non forzarlo a farlo
Scegli un luogo fisico in cui i bambini posso stare
per calmarsi allrsquointerno della classe
Anchrsquoio voglio essere bravohellipOK
modello eziologico transazionale dellrsquoADHD
(Ellis e Nigg 2009)
influenze reciproche genitore-figlio (Johnston e Mash 2001)
lrsquoinadeguatezza dei genitori non egrave la causa prima
hellipma puograve diventare un fattore determinante
Genitori che oscillano tra due poli
Sentirsi colpevoli per il comportamento del figlio
Attaccare aggressivamente il figlio
ADHD e carico familiare
Per capire la natura dellrsquoADHD egrave imperativo capire lrsquoeffetto sulla famiglia
bull Tutti i familiari sono coinvolti
bull La possibilitagrave di partecipare ad attivitagrave comunitarie e sociali egrave ridotta
bull La famiglia del bambino con ADHD ha piugrave probabilitagrave di essere altamente conflittuale e stressata
Bambini provocatori
Russel Barkley 1997 Ed It Ars Medica Editore 2007
Famiglie disfunzionali
bull Limitate abilitagrave di problem-solving (difficoltagrave a cercare soluzioni diverse e strategie ottimali nellrsquoaffrontare i problemi quotidiani)
bull Scarso controllo delle regole
bull Scarso autocotrollo della rabbia e della frustrazione
bull Difettuale comunicazione tra i membri del nucleo familiare (basso grado di coesioe elevata conflittualitagrave)
Bambini provocatori
Russel Barkley 1997 Ed It Ars Medica Editore 2007
tipiche interazioni non collaborative
Sigrave
Sigrave
Sigrave
No
No
No
Obbedienza Altre interazioni
Obbedienza Altre interazioni
Altre interazioniAccettazioneIl genitore minaccia
Il genitore ordina
Obbedienza Altre interazioniIl genitore ripete
Accettazione Altre interazioniGenitore
No
No
Sigrave
Aggressione
Barkley et al 1981
le pratiche educative
dei genitori influenzano
i sintomi dellrsquoADHD
LBenedetto A Gagliano M Ingrassia S La Foresta Assessment del parenting in famiglie con bambini iperattivi e disattenti Disturbi di
Attenzione e Iperattivitagrave vol 3 n2 141-160 2008
forme piugrave aspre di
controllo della disciplina
le interazioni con i bambini con DDAI
sono faticose e difficili per i genitori
Il PT tenta di modificare i modelli di disciplina che
influenzano negativamente lrsquoevoluzione del disturbo
Alabama Parenting Questionnaire (APQ Frick 1991)
Indaga le dimensioni comportamentali del parenting
1 coinvolgimento genitoriale nelle attivitagrave del figlio
2 parenting positivo
3 scarsa supervisione
4 disciplina incoerente
5 punizione fisica
LBenedetto A Gagliano M Ingrassia S La Foresta Assessment del parenting in famiglie con bambini iperattivi e disattenti Disturbi
di Attenzione e Iperattivitagrave vol 3 n2 141-160 2008
LBenedetto A Gagliano M Ingrassia S La Foresta Assessment del parenting in famiglie con bambini iperattivi e disattenti Disturbi
di Attenzione e Iperattivitagrave vol 3 n2 141-160 2008
0
5
10
15
20
Scarsa supervisione Disciplina incoerente Punizione fisica
Madri DDAI
Padri DDAI
Madri non clinico
Padri non clinico
significative differenze tra gruppo clinico e non clinico
relativamente alle scale disciplina incoerente e punizione fisica
modificare i modelli di disciplina che influenzano
negativamente lrsquoevoluzione del disturbo
rischio e protezione in etagrave evolutiva
spostare lattenzione dai fattori ai meccanismi
psicologici e sociali che possono funzionare nelluna o
nellaltra direzione
lo stesso fattore puograve avere risvolti positivi o negativi in
ragione del modo e del contesto in cui viene attivato
(es famiglia allargata post-divorzio)
(Michael Rutter Health Research Network)
Gli interventi con situazioni di genitorialitagrave difficile devono cogliere la
ldquo meccanica del rischio e della protezione
bull ridurre lincisivitagrave dei fattori negativi (es tratto iperattivoinstabile)
bullamplificare i tratti positivi della personalitagrave
dei genitori e dei figli (es tratto creativopropositivo)
(Michael Rutter Health Research Network)
4 meccanismi protettivi
da mettere in atto negli interventi a qualsiasi livello
(terapeutico o educativo)
1 riduzione dellimpatto del rischio ( modificazione delle natura
del fattore di rischio stesso o evitamento dellesposizione ad esso)
2 intervento sulle reazioni negative a catena (circoli viziosi)
3 radicamento e mantenimento dellautostima e
delllsquoauto-efficacia
4 costruzione di prospettive di vita
(Michael Rutter Health Research Network)
Parent training
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
Perchegrave
Choosing the Right First Treatment
All of those diagnosed with ADHD (and their families) should receive psychoeducation
Services that diagnose ADHD need to be able to offer access a wide range of treatments (pharmacological and non-pharmacological)
When the diagnosis is of ICD-10 hyperkinetic disorder (ldquosevere pervasive and impairing ADHDrdquo) the first line treatment is usually medication
Those with less severe ADHD should be offered behavioural treatment (parent training) Medication can be considered for this group if they refuse behavioural treatment or if it is either unsuccessful or unavailable
Additional problems (eg reduced social compliance poor self esteem and family stress) will also usually need to be addressed and will require a broad range of therapeutic skills
Comorbid disorders eg specific learning disorders (eg dyslexia) dyspraxia and other psychiatric disorders will require alterations to treatment plan or additional treatment
Part of NHS Quality Improvement Scotland 2009
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
ldquoEducation and advice should be
the base of any treatmentrdquo
Intervistare genitori insegnanti e cargivers sulle loro
attribuzioni rispetto alle cause e informarli sul disturbo
I bambini abbastanza grandi dovrebbero essere avviati
allrsquoauto-osservazione ed allrsquoauto-monitoraggio
Primo obiettivo consapevolezza
Primo obiettivo consapevolezza
La PSICOEDUCAZIONE comporta
educazione dei genitori e del bambino sullrsquoADHD
supporto ai genitori per gestire i momenti critici dello sviluppo
consigli generali per migliorare il funzionamento
comportamentale e accademico
Practice Parameter for the Assessment and Treatment of Children and
Adolescents With ADHD American Academy Child Adolescent Psychiatry
(AACAP) 2007
bull ldquonon vuole stare fermordquo
bull ldquonon vuole stare attento rdquo
bull ldquomi crea un sacco di problemirdquo
1 Intervistare genitori insegnanti e cargivers sulle loro attribuzioni
rispetto alle cause e informarli sul disturbo
2 Aiutarli a costruire unrsquoepistemologia che consenta loro di interpretare
correttamente il bambinohellip
DALLA LOGICA del
bullldquonon riesce a stare fermordquo
bull ldquonon puograve stare attento rdquo
bull ldquolui ha un problema helliprdquo
ALLA LOGICA delhellip
manuali di auto-istruzione e
strumenti audiovisivi che
informino genitori ed
educatori sul disturbo e sulle
tecniche comportamentali
NICE 2008
Trade books video Web-site sullrsquoADHD sono un utile materiale
aggiuntivo per questo step di trattamentoAACAP 2007
Che posto occupa il Parent Training
nel percorso terapeutico
Stati Uniti
psicostimolanti in tutti i casi di ADHD moderato o severo a
condizione che siano state considerate altre modalitagrave di
intervento quali il parent training od altri interventi
psicoeducativi(AACAP 2002)
Europa
primo intervento basato su rigorosi ed intensi approcci
psicosociali anche se la mancata disponibilitagrave di tali
interventi non deve precludere in via di principio lrsquouso degli
psicostimolanti(NICE 2000)
Bambini in etagrave prescolare
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
First-line treatment Parent-training
Farmaci non raccomandati
Preferire
programmi di PT di gruppo se crsquoegrave anche un DC
Programmi individuali per famiglie molto problematiche
Programmi strutturati con 8-12 incontri
Prevedere fasi di role-play e homework per facilitare la generalizzazione
Bambini in etagrave scolare e adolescenti con moderato imparment
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
First-line treatment Parent-training e CBT di gruppo eo training sulle abilitagrave sociali (individuale per i piugrave grandi)
Farmaci come second-line se
bull No responders
bull Impairment severo
bull Inapplicabilitagrave dei trattamenti non farmacologici
Raccomandato training agli insegnanti
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
CBT con enfasi su
abilitagrave sociali con i pari
Problem solving
abilitagrave di ascolto e di espressione delle emozioni
sistema della ricompensa
strategie di apprendimento
Se crsquoegrave un disturbo dellrsquoapprendimento in comorbiditagrave programmare
programma di educazione e parent-training individuale o di gruppo
contatto tra il professionista che ha condotto il training e gli insegnanti che seguono il bambino
Bambini in etagrave scolare e adolescenti con moderato imparment
Bambini in etagrave scolare e adolescenti con ADHD severo (hyperkinetic disorder) e severo imparment
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
First-line treatment Farmaco + Parent-training
Il ragazzino deve essere gestito in classe da un insegnate che ha ricevuto un training sullrsquoADHD e sa applicare le tecniche comportamentali
Convocare gli insegnanti e spiegare
diagnosi e la severitagrave dei sintomi e dellrsquoimpairment
piano di trattamento
bisogni educativi speciali
Parent training
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
Funziona
Tra gli interventi non farmacologici il behavioral parent training (BPT) egrave considerato iltrattamento di prima scelta
(Eyberg et al 2008 Chorpita et al 2011)
Hodgson K Hutchinson AD Denson L
Nonpharmacological Treatments for ADHD A Meta-Analytic Review
J Atten Disord 2012 May 29
Systematic review and meta-analysis of 14 controlled treatment
studies (625 participants) conducted post-1994-evaluating
1 behavior modification
2 neurofeedback therapy
3 multimodal psychosocial treatment
4 school-based programs
5 working memory training
6 parent training
7 self-monitoring-
Interventions were generally more efficacious for girls and least
efficacious for the combined ADHD subtype
most supported
by evidences
behavioral parent training is an evidence-basedtreatment for problem behavior in the family associated with both ADHD (Chacko et al 2015) and disruptive behavior constellations such asODD and conduct disorder (Handwerk et al 2012)
Ci sono evidenze hellip
Review di 5 studi (284 casi)
RCT comparing PT vs TAU
4 studies target childrens behaviour problems 1 assesses changes in parenting skills
meta-analysis for 2 outcomes
1 child externalising behaviourbull rulebreakingbull oppositional behaviourbull Aggression
2 child internalising behaviourbull withdrawal bull Anxietybull irritability
Morris ZwiHannah JonesCamilla Thorgaard Ann YorkJane A DennisParent training interventions for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children aged 5 to 18 years 7 December 2011
Cochrane Developmental Psychosocial and Learning Problems Group
Meta-analysis of 3 studies (n = 190)
short statistical significance
(SMD -032 95 CI -083 to 018 I2 = 60)
Meta-analysis of 2 studies (n = 142)
significant results in the PT group
(SMD -048 95 CI -084 to -013 I2 = 9)
The only study that assessed parenting skill changes compared PT with a nondirective parent support group
Statistically significant improvements for the PT group
Morris ZwiHannah JonesCamilla Thorgaard Ann YorkJane A DennisParent training interventions for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children aged 5 to 18 years 7 December 2011Cochrane Developmental Psychosocial and Learning Problems Group
2 studies (n = 142) provided data on parent stress indices
The results were significant for the child domain (MD -1052 95 CI -
2055 to -048) but not the parent domain (MD -754 95 CI -2438 to 930)
But
Data for within group measures of parental stress found significant benefits for active parent training (P le 001)
Morris ZwiHannah JonesCamilla Thorgaard Ann YorkJane A DennisParent training interventions for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children aged 5 to 18 years 7 December 2011Cochrane Developmental Psychosocial and Learning Problems Group
Conclusion
bull PT has positive effect on the behaviour of ADHD children
bull It may also reduce parental stress and enhance parental confidence
Howeverhellip
Evidence is not strong enough to form a basis for clinical practice guidelines
bull poor methodological quality of the studies
bull Ambiguous data on ADHD-specific behaviours
bull Lack of other important outcomes suc as the school achievement
Morris ZwiHannah JonesCamilla Thorgaard Ann YorkJane A DennisParent training interventions for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children aged 5 to 18 years 7 December 2011Cochrane Developmental Psychosocial and Learning Problems Group
efficacia nel breve termine
progressiva scomparsa del miglioramento comportamentale
mancata generalizzazione nei diversi contesti
LIMITI
EFFICACIA
PARENT TRAINING
Behavioural and cognitive-behavioural group-based parenting
interventions are effective and cost-effective for improving child conduct
problems parental mental health and parenting skills in the short term
Furglon et al Cochrane Database Syst Rev 2012 Feb
Barriere per il suo utilizzo
bull lack of trained staff bull stigma related to receiving mental health treatmentbull difficulties to access and engage in treatment in terms of costs
time and location (Kazdin and Blase 2011 Kazdin and Rabbitt 2013)
bull behavior management procedures can be complicated and difficult to perform (Danforth 2016 )
bull premature termination and poor attendance (Minney et al 2015)
bull intensity and form of the childrsquos behavior (Stocco and Thompson 2015)
bull duration of the training (Graziano et al 2015)
bull socioeconomic status marital conflict and maternal depression (Chronis et al 2004)
The biggest limithellip
when we ask parents to perform behavior management skills they must often perform those skills in an inherently stressfulemotional situation that might be incompatible with optimal skill performance
Shriver and Allen (2008)
The 2 biggest discipline mistakes
1 Too much talking
2 Too much emotion
Parents of children with ADHD reported higher levels of stress than parents of children without ADHD
pattern familiare tipico reattivo-negativo(Johnston 1996)
genitori iper-reattivi (Arnold et al 1997)
i sintomi primari dellrsquoADHD fungono da stressors
sollecitano nei genitori
bullcomportamenti direttivi e insistenti
bullespressioni critiche e poco affettuose
bullreazioni punitive anche per problemi non gravi
bullreazioni connotate da rabbia e frustrazione
Stress Levels in Parents of Children With and Without ADHD During the Back-to-school Period Results of a Non-clinical Opinion Survey
Hernaacutendez-Otero I Doddamani L Dutray B Gagliano A Haertling F Bloomfield R Ramnath G Stress levels experienced by parents of children with and without attention-deficithyperactivity disorder during the back-to-school period results of a European and Canadian survey Int J Psychiatry Clin Pract 2014 Dec 161-10
Date of preparation February 2012Study supported by Shire AG Switzerland
Conducted in six European countries (France Germany Italy the Netherlands Spain and the UK) and Canada using Holmes and Rahe stress scale
Parental stress levels
SD standard deviation mean score = mean of non-missing scores per participant plt005 ple0005 plt0001 an=103
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Me
an
(S
D)
sco
re
ADHD group (n=107) Non-ADHD group (n=105)
Standard stressful
situations
Stressful situations specifically related
to the back-to-school period
a
65 children (aged 9-12 yrs) and their parents
Parent Stress Index
ADHD vs Epilepsy higher scores in 3 domains
bull Parental Distress (PD)bull Parent-Child Dysfunctional
Interaction (P-CDI)bull Difficult Child (DC)
Parental stress
bull mainly associated with oppositional rather than inattentive and HyImp symptoms
bull increases with children age
Gagliano et al A Comparison between Children with ADHD and Children with Epilepsy in Self-Esteem and Parental Stress Level Clinical Practice amp Epidemiology in Mental Health 2014 10 176-183
Multidimensional Self-Concept Scale
ADHD group vs Epilepsy and TD lower self-esteem in 3 domainsbull Socialbull Competencebull Academic
Che fare allora hellip
Family-Focused Treatment
Qualrsquoegrave il rationale
A una piugrave elevata expressed emotion genitoriale corrispondeuna maggiore intensitagrave dei sintomi nei figli un numero piugrave alto di ricadute e una piugrave elevata probabilitagrave di outcome negativolrsquoinsieme di comportamenti che scaturiscono dallrsquoattivazione emozionale negativa e dagli atteggiamenti critici e ostili nei confronti dei figli
Evidenze di efficacia
Adolescenti e pre-adolescenti(9ndash17 anni)
Miklowitz et al Early psychosocial intervention for youth at risk for bipolar I or II disorder a one-year treatment development trial Bipolar Disord 201113(1)67ndash75
Miklowitz DJ Schneck CD Singh MK et al Early intervention for symptomatic youth at risk for bipolar disorder a randomized trial of family-focused therapy J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 201352(2)121ndash131
Quali sono gli obiettivi
bull Ridurre il discontrolloemozionale dei genitori
bull favorire nei genitorilrsquoacquisizione di abilitagravespecifiche per la gestione deisintomi dei figli
bull Interrompere il circolovizioso deterioramento dellerelazioni-impairment
Miklowitz DJ Family-focused treatment for children and adolescents with bipolar disorder Isr J Psychiatry Relat Sci201249(2)95ndash101
Morris CD et al JA Family-focused treatment for bipolar disorder in adults and youth J Clin Psychol 200763(5)433ndash445
conflitti
impairment
sinto
mi
det
eri
ora
me
nto
Caratteristiche comuni agli interventi efficaci
bull family-based treatments
bull include education on symptom management for both the parents and the child
bull Include psychoeducation and skill development in emotion regulation
Fristad MA Evidence-Based Psychotherapies and Nutritional Interventions for Children With Bipolar Spectrum and Their Families J Clin Psychiatry 201677
Vuori M et al Family-based psychosocial interventions for children with ADHD oppositional defiant disorder and conduct disorder Duodecim 2015131(17)1561-8
Hudson et al The impact of brief parental anxiety management on child anxiety treatment outcomes a controlled trial J Clin Child AdolescPsychol 2014 43370ndash380
Kendall et al Cognitive-behavioral therapy for anxiety disordered youth a randomized clinical trial evaluating child and family modalities J Consult Clin Psychol 2008 76 282ndash297
It target parenting practices along with other cognitive-behavioral strategies reduce child anxiety and ADHDoppositional defiant disorderconduct disorder symptoms
Family-based psychosocial interventions and treatments
Parent training
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
come
Il ruolo dei genitori nella gestione dellrsquoADHD ersquo cruciale
attivitagrave piacevoli di collaborazione genitore-figlio
condivisione di alcuni interessi del bambino
rilassante clima di interazioni positive
superamento dei conflitti
Bambini provocatori
Russel Barkley 1997 Ed It Ars Medica Editore 2007
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
Fare esercitare i genitori a
comprendere i comportamenti
del figlio
Strutturare un ambiente che
favorisca lrsquoautoregolazione e la
riflessivitagrave
insegnare ai genitori tecniche
educative ed ampliare il loro
bagaglio di strategie
Parent Training
8-12 sessioni settimanali con un gruppo di genitori
spiegazione delle caratteristiche del bambino con ADHD
insegnamento di abilitagrave e tecniche specifiche che
permettano di guidare il bambino rinforzare i comportamenti
sociali positivi e diminuire o eliminare quelli inappropriati
(Barkley 1998 Pelham 1992 Vio Marzocchi e Offredi 1999)
Intervento collettivo o individuale
bull VANTAGGI DEL COLLETTIVO
Confrontare le situazioni familiari e le caratteristiche dei figli Verificare la similitudine di molti comportamenti del figlio
con quelli di altri bambini e cosigrave normalizzarlo Conoscere come vengono utilizzate tecniche diverse di
intervento da altre famiglie Sentirsi meno isolati rispetto alle problematiche che stanno
affrontando Sperimentare un incremento motivazionale per una spinta
imitativa ad agire
bull Il numero ideale per formare un
gruppo egrave da 4 a 10 persone
bull Gli incontri individuali consentono un
piugrave rapido apprendimento delle
tecniche
bull Quelli collettivi alleviano piugrave presto il
senso di frustrazione e sconforto
genitori piugrave riflessivi coerenti ed
organizzati
figli piugrave autonomi nel trovare modalitagrave
alternative di pensiero e di comportamento
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
bull Parent training
La comprensione del problemaLa preparazione dei genitori al cambiamentoLa complessitagrave del problemaScelte educative che favoriscono lautoregolazioneIndividuare i comportamenti negativiAmpliare il proprio bagaglio di strategieAgire danticipo rispetto al problema e con un piano in testail genitore come modello di abile risolutore di problemiUn bilancio del lavoro svolto
Per singole coppie o gruppi coordinato da un trainer
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
9 unitagrave
bull Attribuzioni disfunzionali bull caratteristiche e personalitagrave del figlio (es ldquoegrave cocciuto non
ascolta maihelliprdquo)bull Autobiasimo (siamo sfortunati)bull Credenze non realistichebull Fisse e globali verso il figlio (egrave fatto cosigrave non crsquoegrave niente da
fare egrave sempre stato tremendo) bull Fisse e globali verso se stessi bull aspettative non realistichebull Locus of control esternobull Errori sitematici di percezione delle situazionibull Rabbia impulsiva
Aspetti cognitivi
Tecniche specifiche di intervento psico-educativo e comportamentale
Token economy e rinforzatori
Children and adolescents are highly sensitive to reward
(Andersen et al 1997 Brenhouse et al 2008 Galvaacute n et al 2006 Somerville and Casey 2010 van Duijvenvoorde et al 2014)
emergence of maladaptivebehaviors
(Brenhouse and Andersen 2011 Galvaacute n 2013 Spear 2000)
Mahelliphellip questa maggiore sensibilitagrave al rinforzo tipica dellrsquoetagrave evolutivapuograve essere sfruttata per favorire lrsquoapprendimento dal rinforzo
Greater Prediction Error-Related Activation in the Hippocampus in Adolescents
Davidow et al Neuron 92 93ndash99 October 5 2016
adaptive consequences of reward sensitivity in adolescence
adolescents showed better reinforcement learning and enhanced memory for positive feedback events
aumento di attivitagrave nelle regioni cerebrali che supportanolrsquoapprendimento e la menoria soprattutto lo striato e lrsquoippocampo
stronger functional connectivity between the hippocampus and the striatum at the time of reinforcement
Davidow et al Neuron 92 93ndash99 October 5 2016
Valida alternativa alla punizione
SEMPRE MENO PUNIZIONIhellipSEMPRE PIUrsquo RINFORZI
rinforzare azioni e comportamenti che giagrave il bambino ha mostrato di sapere adottare ma che compaiono con una frequenza inferiore a quella attesa
relazione equa tra perdita e gravitagrave dellrsquoazione
per lrsquoutilizzo del rinforzo
- scelta del comportamento da incrementare
- scelta del rinforzatore
- applicazione del rinforzo
- attenuazione
COSTO della RISPOSTA
al comportamento inadeguato segue la perdita di un privilegioo di unrsquoattivitagrave gradevole
devono essere chiari i motivi per cui viene punito e si devono fornire indicazioni su quale potrebbe essere il comportamento positivo da attuare in futuro
MODELING
osservare un modello competente che svolge unrsquoazione puograve essere un aiuto molto efficace ad eseguire lrsquoazione in modo analogo
RINFORZARE subito i tentativi di imitazione sufficientemente conformi al modello
La capacitagrave di autoregolazione puograve essere insegnata o
aumentata attraverso
LrsquoAUTOISTRUZIONE VERBALE
lrsquoadulto mentre esegue il compito parla ad alta voce con se stesso cioegrave si fornisce autoistruzioni su quello che deve fare
Lavora sulla difficoltagrave del bambino ADHD ad elaborare ed applicare intenzionalmente strategie
cognitive in situazioni di problem-solving
Training di Autoistruzione Verbale
lrsquoadulto mentre esegue il compito parla ad alta voce con se stesso cioegrave si autofornisce autoistruzioni su quello che deve fare
Lrsquoautoistruzione verbale si articola in 5 fasi (Modello di Meichembaum)
1 Modeling cognitivo lrsquoadulto esemplifica le autoistruzioni ad alta voce mentre svolge lui stesso lrsquoattivitagrave in cui il bambino dovragrave apprendere ad utilizzare le capacitagrave di autoistruzione
2 Guida esplicita lrsquoadulto pronuncia ad alta voce le autoistruzioni mentre il bambino esegue il compito
3 Autoistruzione esplicita il bambino esegue il compito autoistruendosi ad alta voce
4 Autoistruzione ridotta il bambino esegue il compito autoistruendosi a voce bassa
5 Autoistruzione implicita il bambino esegue il compito usando il ldquolinguaggio internordquo
Apprendimento dei comportamenti per imitazione(Bandura 1969)
Quando il modello proposto al bambino egrave AFFETTUOSO e APPREZZATO la probabilitagrave che venga imitato egrave molto piugrave alta
Gian Marco Marzocchi Claudio Vio Francesca Offredi
ed Erikson
Il bambino con deficit di attenzioneiperattivitagrave
iagnosi psicologica e formazione dei genitori
Bambini disattenti e iperattivi parent training
Formazione e supporto dei genitori di bambini in
etagrave prescolare
Claudio Vio Maria Stella Spagnoletti
Fathi N The effects of parent management training in reducing symptoms of ADHD Masters thesis in clinical psychology [Dissertation] Iran Univ Med Sci 1995
MR Mohammadi et al A Comparison of Effectiveness of Parent Behavioral Management Training and Methylphenidate on Reduction of Symptoms of ADHD Acta Med Iran 201654(8)503-509
Maggiore efficacia nei bambini piugrave piccoli
Technology-based programs
technologies could play a significant role in parent training by engaging families into services training of staff and in serving as the primary delivery source of BPT
(Breitenstein et al 2014 Sourander 2015) (Jones et al 2013)
technology-based interventions move the intervention outside of traditional clinics and into peoplersquos homes
they increase access reduce stigma and result in a significant decrease of program costs
A flow chart as graphic representation of successive behavior management steps based on the task analysis chain
Jeffrey S Danforth Behav Analysis Practice (2016) 964ndash76
Non solo Parent Traininghellip
La frase peggiore egrave anche la piugrave breve
Sei sempre il solito
Unrsquoistantanea che fissa il comportamento per sempre
Lo generalizza
Toglie ogni velleitagrave di cambiamento
Lrsquoascolto attivohellip
bullAscoltare senza interrompere
bullNon insistere sulla bontagrave delle nostre ragioni
bullFarlo sentire accolto
bullIncoraggiarlo a continuare il discorso
bullRipetere con parole nostre ciograve che ha detto (tecnica dello specchio)
Lrsquoascolto attivohellip
resistere alla tentazione di intervenire e mandare al bambino messaggi di comprensione
Permette di
bull esprimere i propri contenuti
bull prendere coscienza ed elaborare le emozioni
bull cercare strategie autonome di risoluzione
hellipChi ascolta tenta di capire i sentimenti di colui che parla il significato del suo
messaggio
Poi cerca di riformulare con parole proprie ciograve che ha compreso aspettandone la
conferma hellip
Da Thomas Gordon
Genitori Efficaci
Le frasi invito e le frasi rifiuto
Trasmettono accettazione rispetto interesse per i sentimenti le opinioni i pensieri dei bambini
Incoraggiano ad aprirsi
Lasciano lrsquoiniziativa allrsquointerlocutore
hellip chiedono di non usare i blocchi
I blocchi della comunicazione
Quando i bambini usano premesse come
ldquoTi devo dire una cosa perograve ascoltami
ldquoMi prometti di non metterti a gridarehellip
ldquoTu sicuramente mi dirai di nohelliprdquo
hellip domande retoriche
Che cosa hai dettohelliphellip
Ho sentito bene
Sentiamohellipcosrsquoegrave che vorresti farehellip
hellip egrave piugrave educativo sperimentare il successo che il fallimento
ldquoPer costruire la stima di seacute i bambini hanno bisogno d sentirsi bravi di riuscire bene in quello che fanno
Lrsquoinsuccesso invece li espone al fallimento e se egrave accompagnato dai rimproveri amplifica ulteriormente il senso di frustrazionerdquo
Carl Rogers
Is it magic
Ersquo la tua abilitagrave a perseguire due
obiettivi che rende 1-2-3-
efficace
1) Spiegare ciograve che serve
spiegare e dopo tacere
2) Contare con calma e serenitagrave
The 2 biggest discipline mistakes
1 Too much talking
2 Too much emotion
Aiutare i genitori ahellip
Aiutare i genitori a decodificare i figlihellip
Aiutare i genitori a non avere paura dei figlihellip
Aiutare i genitori ad essere autorevoli
capacitagrave da parte degli adulti di comprendere le
ragioni del comportamento e di sostenere e
riconoscere lo sforzo che il bambino fa
quotidianamente per adattarsi alle sfide quotidiane
ALLEANZA CON IL BAMBINO
Alleanza tra i genitori
Co-parenting
has been defined as a unique component of the marital relationship in
which parents work together or alternatively struggle against each
other when it comes to child education
(McHale 1995 Feinberg 2003 McHale 2007)
Co-parenting can be seen as an
indicator of parenting adjustment
(Feinberg 2003)
4 characteristics for a good co-parenting alliance
1 both parentsrsquo investment in the child
2 evaluating reciprocal involvement with the child
3 respect for each otherrsquos judgment about child rearing
4 desire to communicate child-related information
Weissman and Cohen (1985)
the mediating role of co-parenting in family functioning
A good co-parenting alliance is positively associated with perceptions of
parental support marital relationship decreased stress parenting practices
(Abidin and Brunner 1995 Sheras et al 1998ab Stright and Bales 2003 Schoppe-Sullivan et al 2004 Askari et al 2012
Kwan et al 2015 Bonds and Gondoli 2007 Feinberg et al 2007a Kwan et al 2015)
A scarce level of co-parenting alliance influences family system
adjustment and increases parenting stress
(Morrill et al 2010 Grant and McMahon 2005)
Coerenza individuale
Coerenza parentale
You like (not just lovehellip) your child
E adessohellip a scuola
Gli interventi
comportamentali nella
scuola sono efficaci nel
ridurre il comportamento
iperattivo e nel promuovere
lrsquoadattamento sociale
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
Se crsquoegrave un disturbo dellrsquoapprendimento in comorbiditagrave programmare
programma di educazione e parent-training individuale o di gruppo
contatto tra il professionista che ha condotto il training e gli insegnanti che seguono il bambino
Training per gli insegnanti
Percorsi integrati nelle routine
scolastiche per i tutti gli alunni
o focalizzati sui singoli bambini
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol
Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Abramowitz OLeary amp Rosen 1987Fabiano et al 2007 Pelham Jr et al 1998Hoffmanamp DuPaul 2000
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in classe migliora il funzionamento globale e al tempo stesso la produttivitagrave accademica
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Protezione dallrsquoansia e dagli altri disturbi psicopatologici
Aumento della motivazione
Migliore focalizzazione
Miglioramento delle prestazioni
Incremento dellrsquoautostima
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in
classe migliora il funzionamento degli alunni e
migliora al tempo stesso la produttivitagrave accademica
(Abramowitz OLeary amp Rosen 1987 Fabiano et al 2007 Pelham Jr et
al 1998Hoffman amp DuPaul 2000)
garantire al bambino maggiore
struttura maggiore attenzione e
minori distrazioni
Istruire insegnanti su specifiche tecniche
comportamentali e cognitive
ambiente ed esperienza piugrave strutturati
101) Il problema dei comportamenti-problema
alcuni alunni possono ldquoesplodererdquo in manifestazioni eclatanti
(urla fughe o allontanamenti da qualsiasi contesto distruzione di cose ecc)
Questo tipo di manifestazioni puograve
presentarsi per svariate ragioni o
condizioni sia di disabilitagrave (quali
lrsquoautismo o lrsquoADHD) sia per
condizioni educative o socialihellip
101) Il problema dei comportamenti-problema
Il principale criterio da attuare egrave quello di una fortissima alleanza di tutto il
mondo adulto che egrave chiamato ad individuare una linea comune da
ldquotenererdquo a qualsiasi costo
helliphanno bisogno di comprendere cosa significa ldquoNOrdquo e devono imparare
ad accettarlo comprendendo che il NO rimarragrave tale qualsiasi
comportamento venga messo in atto
Cognitive interventions can ameliorate
underlying cognitive dysfunctions in ADHD
preliminary data
suggest that such
interventions have
the potential to
modify brain function
J M Halperinand DM Healey 2011
5-day attention training intervention with preschool children
Specifically trained 4-year-old children generated a pattern of
ERPs that were similar to typically-developing 6-year-olds and
trained 6-yearoldsrsquo ERP patterns became more adult-like
Rueda et al 2005
changes in
executive
functioning as well
as in event related
responses (ERPs)
The promise and Pragmatis of early intervention in ADHD
J Halperin
Proceedings Eunethydis Barcellona 2012
early administered preventive interventions
Environmental enrichment
and physical exercise
Lasting effect on
symptoms severity
neural and cognitive
development
Tecniche per supportare allenare e sfidare le
funzioni esecutivehellip In classe durante le attivitagravehellip
Teachers are taught how to implement and support the
use of these activities throughout the preschool day
(Tremblay 2006)
For examplehellip
hellip while children are learning
language skills or math they
also receive training in
executive skill
Teachers are taught how to
implement and support the use
of these activities throughout
the preschool day
Lrsquointervento dovrebbe
essere amministrato sotto forma di gioco nei
contesti di vita dei bambini
Spaziare dai giochi da tavolo allrsquoattivitagrave fisica
Ersquo allrsquointerno di questo contesto sociale che molte
delle funzioni esecutive di ordine piugrave elevato che
sono quelle piugrave squisitamente umane hanno piugrave
probabilitagrave di svilupparsi e fiorire
(Diamond et al 2007 Luria 1966 Vygotsky 1978)
Training not directly targeting children with ADHDhellip
ldquoTools of the Mindrdquo (Tools)
a comprehensive evidence-based preschool curriculum
targeting EF development
delivered within a social context
Diamond Barnett
Thomas amp Munro 2007)
In uno studio controllato il Tools of Mind egrave stato paragonato
ad un programma scolastico standard basato sugli stessi
contenuti(Diamond et al 2007)
preschool children in Tools-based classrooms improved
inhibitory control
working memory
cognitive flexibility
Purtroppo non sono stati valutati gli aspetti omportamentali
Tools program egrave un intervento preventivo
Il target potrebbero essere bambini a rischio piugrave che bambini con ADHD
Il vantaggiohellip
egrave che viene amministrato precocementehellip
hellip when executive and other higher cortical functions
are emerging developmentally
This may be preferable to a remediation approachhellip
(Tremblay 2006)
Tuttavia anche negli adulti
Cogmed working memory training
bull Increases brain activity in parietal and frontal regions
linked to working memory
bull (Olesen et al 2004)
bull alters dopamine D1 receptor binding in both the
prefrontal and parietal cortices
(McNab et al2009)
Coping Powerprogram(Lochman and Wells 2002)
Lavora sulle abilitagrave di problem solving
Sollecita ad anticipare le conseguenze a reclutare soluzioni a problemi di tipo sociale ed a fronteggiare la rabbia in maniera adattiva
Usato in etagrave pre-adolescenziale puograve ridurre lrsquoabuso di sostanze in adolescenza (Zonnevylle-Bender et al 2007)
Training per le abilitagrave sociali
bull Due incontri la settimana per 7 settimanebull Piccolo gruppo (5-7 partecipanti)bull Utilizzo di unrsquoapposita stanzabull Utilizzo del videoregistratorebull Applicazione di token (costo della risposta)bull Coinvolgimento di un insegnantebull Supervisione settimanale dello psicologo
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Abilitagrave sociali su cui si lavora
1 Chiedere il permesso2 Chiedere un favore3 Chiedere aiuto4 Unirsi agli altri in una attivitagrave5 Dividere con gli altri6 Esprimere lamentele 7 Aspettare il proprio turno8 Proporre unrsquoattivitagrave9 Offrirsi di aiutare gli altri10 Ringraziare11 Scusarsi
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Consigli agli insegnanti
bull Discuti i problemi privatamente e non enfatizzare i
comportamenti negativi
bull mettiti in atteggiamento di ascolto del bambino lascialo
parlare senza interromperlo
bull evita le lotte di potere e gli gli scambi verbali lunghi
bull definisci la tua posizione con chiarezza e in modo conciso
bull evita commenti inutili o frasi che possono sollecitare nel
bambino una contro-risposta
Consigli agli insegnanti
Se devi combattere scegli solo poche aree ed evita
contrasti continui su ogni questione
decidi quali comportamenti ignorare (i bambini fanno troppe
cose negative per prenderle tutte contemporaneamente in
considerazione)
Non prendertela per le provocazioni Ricorda che tu sei solo
un elemento di innesco del suo comportamento
provocatorio non il vero oggetto dei suoi attacchi
Non usare lrsquoironia o il sarcasmo
Prepara le daily schedule
definisci le conseguenze per i comportamenti negativi in
modo chiaro coerente e strutturato
trova materiali e idee che favoriscano lrsquointerazione del
bambino con gli altri
Aiutalo a comunicare con gli altri in modo costruttivo
Favorisci lrsquoapprendimento cooperativo
Stabilisci regole chiare in classe ma chiarisci anche
cosa egrave negoziabile Descrivi regole che entrambi
dovete rispettare
dai al bambino alcune responsabilitagrave Questo gli daragrave
un senso di potere su attivitagrave lecite e lo faragrave sentire
parte della classe
avverti sempre prima il bambino e la famiglia se ci
sono cambiamenti della routine della classe e fai in
modo che si preparino al cambiamento
controlla lrsquoemotivitagrave e non reagire a caldo potresti
fare errori gravi Pianifica prima come reagire a
determinati comportamenti e preparati a eseguire il
programma con calma
Sii premuroso ma onesto con il bambino digli
chiaramente cosa sta causando i suoi problemi e
quanto sei preoccupato
fagli sperimentare il successo su cose che sa fare
bene
fai in modo che il bambino sia una parte del tuo piano di
intervento Non dargli la sensazione che siete nemici
Alleati con lui contro i suoi problemi
riduci i tempi morti e gli intervalli I bambini funzionano
meglio quando sono occupati
Non alzare mai la voce e non argomentare con lui
Quando il bambino ha portato a termine unrsquoattivitagrave che non
gradiva di fare rinforzalo e subito dopo fagliene fare una
piacevole
Insegna sistematicamente le abilitagrave sociali
Suggerisci sistemi per il controllo della rabbia la soluzione dei
conflitti lrsquoessere assertivi nella giusta maniera la capacitagrave di
calmarsi quando si sente montare la rabbia
Dai questi insegnamenti solo quando il bambino egrave calmo
Quando crsquoegrave da prendere una decisione dagli sempre due
opzioni e specificale entrambe chiaramente i bambini sono
piugrave propensi a fare una cosa che loro stessi hanno deciso di
fare In questo modo si esercitano anche nel decision making
Parla spesso delle emozioni e individuale in te e
negli altri
Se vedi che il bambino egrave frustrato o arrabbiato
chiedigli se puograve essergli utile un periodo di pausa
per calmarsi Ma non forzarlo a farlo
Scegli un luogo fisico in cui i bambini posso stare
per calmarsi allrsquointerno della classe
Anchrsquoio voglio essere bravohellipOK
lrsquoinadeguatezza dei genitori non egrave la causa prima
hellipma puograve diventare un fattore determinante
Genitori che oscillano tra due poli
Sentirsi colpevoli per il comportamento del figlio
Attaccare aggressivamente il figlio
ADHD e carico familiare
Per capire la natura dellrsquoADHD egrave imperativo capire lrsquoeffetto sulla famiglia
bull Tutti i familiari sono coinvolti
bull La possibilitagrave di partecipare ad attivitagrave comunitarie e sociali egrave ridotta
bull La famiglia del bambino con ADHD ha piugrave probabilitagrave di essere altamente conflittuale e stressata
Bambini provocatori
Russel Barkley 1997 Ed It Ars Medica Editore 2007
Famiglie disfunzionali
bull Limitate abilitagrave di problem-solving (difficoltagrave a cercare soluzioni diverse e strategie ottimali nellrsquoaffrontare i problemi quotidiani)
bull Scarso controllo delle regole
bull Scarso autocotrollo della rabbia e della frustrazione
bull Difettuale comunicazione tra i membri del nucleo familiare (basso grado di coesioe elevata conflittualitagrave)
Bambini provocatori
Russel Barkley 1997 Ed It Ars Medica Editore 2007
tipiche interazioni non collaborative
Sigrave
Sigrave
Sigrave
No
No
No
Obbedienza Altre interazioni
Obbedienza Altre interazioni
Altre interazioniAccettazioneIl genitore minaccia
Il genitore ordina
Obbedienza Altre interazioniIl genitore ripete
Accettazione Altre interazioniGenitore
No
No
Sigrave
Aggressione
Barkley et al 1981
le pratiche educative
dei genitori influenzano
i sintomi dellrsquoADHD
LBenedetto A Gagliano M Ingrassia S La Foresta Assessment del parenting in famiglie con bambini iperattivi e disattenti Disturbi di
Attenzione e Iperattivitagrave vol 3 n2 141-160 2008
forme piugrave aspre di
controllo della disciplina
le interazioni con i bambini con DDAI
sono faticose e difficili per i genitori
Il PT tenta di modificare i modelli di disciplina che
influenzano negativamente lrsquoevoluzione del disturbo
Alabama Parenting Questionnaire (APQ Frick 1991)
Indaga le dimensioni comportamentali del parenting
1 coinvolgimento genitoriale nelle attivitagrave del figlio
2 parenting positivo
3 scarsa supervisione
4 disciplina incoerente
5 punizione fisica
LBenedetto A Gagliano M Ingrassia S La Foresta Assessment del parenting in famiglie con bambini iperattivi e disattenti Disturbi
di Attenzione e Iperattivitagrave vol 3 n2 141-160 2008
LBenedetto A Gagliano M Ingrassia S La Foresta Assessment del parenting in famiglie con bambini iperattivi e disattenti Disturbi
di Attenzione e Iperattivitagrave vol 3 n2 141-160 2008
0
5
10
15
20
Scarsa supervisione Disciplina incoerente Punizione fisica
Madri DDAI
Padri DDAI
Madri non clinico
Padri non clinico
significative differenze tra gruppo clinico e non clinico
relativamente alle scale disciplina incoerente e punizione fisica
modificare i modelli di disciplina che influenzano
negativamente lrsquoevoluzione del disturbo
rischio e protezione in etagrave evolutiva
spostare lattenzione dai fattori ai meccanismi
psicologici e sociali che possono funzionare nelluna o
nellaltra direzione
lo stesso fattore puograve avere risvolti positivi o negativi in
ragione del modo e del contesto in cui viene attivato
(es famiglia allargata post-divorzio)
(Michael Rutter Health Research Network)
Gli interventi con situazioni di genitorialitagrave difficile devono cogliere la
ldquo meccanica del rischio e della protezione
bull ridurre lincisivitagrave dei fattori negativi (es tratto iperattivoinstabile)
bullamplificare i tratti positivi della personalitagrave
dei genitori e dei figli (es tratto creativopropositivo)
(Michael Rutter Health Research Network)
4 meccanismi protettivi
da mettere in atto negli interventi a qualsiasi livello
(terapeutico o educativo)
1 riduzione dellimpatto del rischio ( modificazione delle natura
del fattore di rischio stesso o evitamento dellesposizione ad esso)
2 intervento sulle reazioni negative a catena (circoli viziosi)
3 radicamento e mantenimento dellautostima e
delllsquoauto-efficacia
4 costruzione di prospettive di vita
(Michael Rutter Health Research Network)
Parent training
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
Perchegrave
Choosing the Right First Treatment
All of those diagnosed with ADHD (and their families) should receive psychoeducation
Services that diagnose ADHD need to be able to offer access a wide range of treatments (pharmacological and non-pharmacological)
When the diagnosis is of ICD-10 hyperkinetic disorder (ldquosevere pervasive and impairing ADHDrdquo) the first line treatment is usually medication
Those with less severe ADHD should be offered behavioural treatment (parent training) Medication can be considered for this group if they refuse behavioural treatment or if it is either unsuccessful or unavailable
Additional problems (eg reduced social compliance poor self esteem and family stress) will also usually need to be addressed and will require a broad range of therapeutic skills
Comorbid disorders eg specific learning disorders (eg dyslexia) dyspraxia and other psychiatric disorders will require alterations to treatment plan or additional treatment
Part of NHS Quality Improvement Scotland 2009
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
ldquoEducation and advice should be
the base of any treatmentrdquo
Intervistare genitori insegnanti e cargivers sulle loro
attribuzioni rispetto alle cause e informarli sul disturbo
I bambini abbastanza grandi dovrebbero essere avviati
allrsquoauto-osservazione ed allrsquoauto-monitoraggio
Primo obiettivo consapevolezza
Primo obiettivo consapevolezza
La PSICOEDUCAZIONE comporta
educazione dei genitori e del bambino sullrsquoADHD
supporto ai genitori per gestire i momenti critici dello sviluppo
consigli generali per migliorare il funzionamento
comportamentale e accademico
Practice Parameter for the Assessment and Treatment of Children and
Adolescents With ADHD American Academy Child Adolescent Psychiatry
(AACAP) 2007
bull ldquonon vuole stare fermordquo
bull ldquonon vuole stare attento rdquo
bull ldquomi crea un sacco di problemirdquo
1 Intervistare genitori insegnanti e cargivers sulle loro attribuzioni
rispetto alle cause e informarli sul disturbo
2 Aiutarli a costruire unrsquoepistemologia che consenta loro di interpretare
correttamente il bambinohellip
DALLA LOGICA del
bullldquonon riesce a stare fermordquo
bull ldquonon puograve stare attento rdquo
bull ldquolui ha un problema helliprdquo
ALLA LOGICA delhellip
manuali di auto-istruzione e
strumenti audiovisivi che
informino genitori ed
educatori sul disturbo e sulle
tecniche comportamentali
NICE 2008
Trade books video Web-site sullrsquoADHD sono un utile materiale
aggiuntivo per questo step di trattamentoAACAP 2007
Che posto occupa il Parent Training
nel percorso terapeutico
Stati Uniti
psicostimolanti in tutti i casi di ADHD moderato o severo a
condizione che siano state considerate altre modalitagrave di
intervento quali il parent training od altri interventi
psicoeducativi(AACAP 2002)
Europa
primo intervento basato su rigorosi ed intensi approcci
psicosociali anche se la mancata disponibilitagrave di tali
interventi non deve precludere in via di principio lrsquouso degli
psicostimolanti(NICE 2000)
Bambini in etagrave prescolare
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
First-line treatment Parent-training
Farmaci non raccomandati
Preferire
programmi di PT di gruppo se crsquoegrave anche un DC
Programmi individuali per famiglie molto problematiche
Programmi strutturati con 8-12 incontri
Prevedere fasi di role-play e homework per facilitare la generalizzazione
Bambini in etagrave scolare e adolescenti con moderato imparment
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
First-line treatment Parent-training e CBT di gruppo eo training sulle abilitagrave sociali (individuale per i piugrave grandi)
Farmaci come second-line se
bull No responders
bull Impairment severo
bull Inapplicabilitagrave dei trattamenti non farmacologici
Raccomandato training agli insegnanti
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
CBT con enfasi su
abilitagrave sociali con i pari
Problem solving
abilitagrave di ascolto e di espressione delle emozioni
sistema della ricompensa
strategie di apprendimento
Se crsquoegrave un disturbo dellrsquoapprendimento in comorbiditagrave programmare
programma di educazione e parent-training individuale o di gruppo
contatto tra il professionista che ha condotto il training e gli insegnanti che seguono il bambino
Bambini in etagrave scolare e adolescenti con moderato imparment
Bambini in etagrave scolare e adolescenti con ADHD severo (hyperkinetic disorder) e severo imparment
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
First-line treatment Farmaco + Parent-training
Il ragazzino deve essere gestito in classe da un insegnate che ha ricevuto un training sullrsquoADHD e sa applicare le tecniche comportamentali
Convocare gli insegnanti e spiegare
diagnosi e la severitagrave dei sintomi e dellrsquoimpairment
piano di trattamento
bisogni educativi speciali
Parent training
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
Funziona
Tra gli interventi non farmacologici il behavioral parent training (BPT) egrave considerato iltrattamento di prima scelta
(Eyberg et al 2008 Chorpita et al 2011)
Hodgson K Hutchinson AD Denson L
Nonpharmacological Treatments for ADHD A Meta-Analytic Review
J Atten Disord 2012 May 29
Systematic review and meta-analysis of 14 controlled treatment
studies (625 participants) conducted post-1994-evaluating
1 behavior modification
2 neurofeedback therapy
3 multimodal psychosocial treatment
4 school-based programs
5 working memory training
6 parent training
7 self-monitoring-
Interventions were generally more efficacious for girls and least
efficacious for the combined ADHD subtype
most supported
by evidences
behavioral parent training is an evidence-basedtreatment for problem behavior in the family associated with both ADHD (Chacko et al 2015) and disruptive behavior constellations such asODD and conduct disorder (Handwerk et al 2012)
Ci sono evidenze hellip
Review di 5 studi (284 casi)
RCT comparing PT vs TAU
4 studies target childrens behaviour problems 1 assesses changes in parenting skills
meta-analysis for 2 outcomes
1 child externalising behaviourbull rulebreakingbull oppositional behaviourbull Aggression
2 child internalising behaviourbull withdrawal bull Anxietybull irritability
Morris ZwiHannah JonesCamilla Thorgaard Ann YorkJane A DennisParent training interventions for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children aged 5 to 18 years 7 December 2011
Cochrane Developmental Psychosocial and Learning Problems Group
Meta-analysis of 3 studies (n = 190)
short statistical significance
(SMD -032 95 CI -083 to 018 I2 = 60)
Meta-analysis of 2 studies (n = 142)
significant results in the PT group
(SMD -048 95 CI -084 to -013 I2 = 9)
The only study that assessed parenting skill changes compared PT with a nondirective parent support group
Statistically significant improvements for the PT group
Morris ZwiHannah JonesCamilla Thorgaard Ann YorkJane A DennisParent training interventions for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children aged 5 to 18 years 7 December 2011Cochrane Developmental Psychosocial and Learning Problems Group
2 studies (n = 142) provided data on parent stress indices
The results were significant for the child domain (MD -1052 95 CI -
2055 to -048) but not the parent domain (MD -754 95 CI -2438 to 930)
But
Data for within group measures of parental stress found significant benefits for active parent training (P le 001)
Morris ZwiHannah JonesCamilla Thorgaard Ann YorkJane A DennisParent training interventions for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children aged 5 to 18 years 7 December 2011Cochrane Developmental Psychosocial and Learning Problems Group
Conclusion
bull PT has positive effect on the behaviour of ADHD children
bull It may also reduce parental stress and enhance parental confidence
Howeverhellip
Evidence is not strong enough to form a basis for clinical practice guidelines
bull poor methodological quality of the studies
bull Ambiguous data on ADHD-specific behaviours
bull Lack of other important outcomes suc as the school achievement
Morris ZwiHannah JonesCamilla Thorgaard Ann YorkJane A DennisParent training interventions for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children aged 5 to 18 years 7 December 2011Cochrane Developmental Psychosocial and Learning Problems Group
efficacia nel breve termine
progressiva scomparsa del miglioramento comportamentale
mancata generalizzazione nei diversi contesti
LIMITI
EFFICACIA
PARENT TRAINING
Behavioural and cognitive-behavioural group-based parenting
interventions are effective and cost-effective for improving child conduct
problems parental mental health and parenting skills in the short term
Furglon et al Cochrane Database Syst Rev 2012 Feb
Barriere per il suo utilizzo
bull lack of trained staff bull stigma related to receiving mental health treatmentbull difficulties to access and engage in treatment in terms of costs
time and location (Kazdin and Blase 2011 Kazdin and Rabbitt 2013)
bull behavior management procedures can be complicated and difficult to perform (Danforth 2016 )
bull premature termination and poor attendance (Minney et al 2015)
bull intensity and form of the childrsquos behavior (Stocco and Thompson 2015)
bull duration of the training (Graziano et al 2015)
bull socioeconomic status marital conflict and maternal depression (Chronis et al 2004)
The biggest limithellip
when we ask parents to perform behavior management skills they must often perform those skills in an inherently stressfulemotional situation that might be incompatible with optimal skill performance
Shriver and Allen (2008)
The 2 biggest discipline mistakes
1 Too much talking
2 Too much emotion
Parents of children with ADHD reported higher levels of stress than parents of children without ADHD
pattern familiare tipico reattivo-negativo(Johnston 1996)
genitori iper-reattivi (Arnold et al 1997)
i sintomi primari dellrsquoADHD fungono da stressors
sollecitano nei genitori
bullcomportamenti direttivi e insistenti
bullespressioni critiche e poco affettuose
bullreazioni punitive anche per problemi non gravi
bullreazioni connotate da rabbia e frustrazione
Stress Levels in Parents of Children With and Without ADHD During the Back-to-school Period Results of a Non-clinical Opinion Survey
Hernaacutendez-Otero I Doddamani L Dutray B Gagliano A Haertling F Bloomfield R Ramnath G Stress levels experienced by parents of children with and without attention-deficithyperactivity disorder during the back-to-school period results of a European and Canadian survey Int J Psychiatry Clin Pract 2014 Dec 161-10
Date of preparation February 2012Study supported by Shire AG Switzerland
Conducted in six European countries (France Germany Italy the Netherlands Spain and the UK) and Canada using Holmes and Rahe stress scale
Parental stress levels
SD standard deviation mean score = mean of non-missing scores per participant plt005 ple0005 plt0001 an=103
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Me
an
(S
D)
sco
re
ADHD group (n=107) Non-ADHD group (n=105)
Standard stressful
situations
Stressful situations specifically related
to the back-to-school period
a
65 children (aged 9-12 yrs) and their parents
Parent Stress Index
ADHD vs Epilepsy higher scores in 3 domains
bull Parental Distress (PD)bull Parent-Child Dysfunctional
Interaction (P-CDI)bull Difficult Child (DC)
Parental stress
bull mainly associated with oppositional rather than inattentive and HyImp symptoms
bull increases with children age
Gagliano et al A Comparison between Children with ADHD and Children with Epilepsy in Self-Esteem and Parental Stress Level Clinical Practice amp Epidemiology in Mental Health 2014 10 176-183
Multidimensional Self-Concept Scale
ADHD group vs Epilepsy and TD lower self-esteem in 3 domainsbull Socialbull Competencebull Academic
Che fare allora hellip
Family-Focused Treatment
Qualrsquoegrave il rationale
A una piugrave elevata expressed emotion genitoriale corrispondeuna maggiore intensitagrave dei sintomi nei figli un numero piugrave alto di ricadute e una piugrave elevata probabilitagrave di outcome negativolrsquoinsieme di comportamenti che scaturiscono dallrsquoattivazione emozionale negativa e dagli atteggiamenti critici e ostili nei confronti dei figli
Evidenze di efficacia
Adolescenti e pre-adolescenti(9ndash17 anni)
Miklowitz et al Early psychosocial intervention for youth at risk for bipolar I or II disorder a one-year treatment development trial Bipolar Disord 201113(1)67ndash75
Miklowitz DJ Schneck CD Singh MK et al Early intervention for symptomatic youth at risk for bipolar disorder a randomized trial of family-focused therapy J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 201352(2)121ndash131
Quali sono gli obiettivi
bull Ridurre il discontrolloemozionale dei genitori
bull favorire nei genitorilrsquoacquisizione di abilitagravespecifiche per la gestione deisintomi dei figli
bull Interrompere il circolovizioso deterioramento dellerelazioni-impairment
Miklowitz DJ Family-focused treatment for children and adolescents with bipolar disorder Isr J Psychiatry Relat Sci201249(2)95ndash101
Morris CD et al JA Family-focused treatment for bipolar disorder in adults and youth J Clin Psychol 200763(5)433ndash445
conflitti
impairment
sinto
mi
det
eri
ora
me
nto
Caratteristiche comuni agli interventi efficaci
bull family-based treatments
bull include education on symptom management for both the parents and the child
bull Include psychoeducation and skill development in emotion regulation
Fristad MA Evidence-Based Psychotherapies and Nutritional Interventions for Children With Bipolar Spectrum and Their Families J Clin Psychiatry 201677
Vuori M et al Family-based psychosocial interventions for children with ADHD oppositional defiant disorder and conduct disorder Duodecim 2015131(17)1561-8
Hudson et al The impact of brief parental anxiety management on child anxiety treatment outcomes a controlled trial J Clin Child AdolescPsychol 2014 43370ndash380
Kendall et al Cognitive-behavioral therapy for anxiety disordered youth a randomized clinical trial evaluating child and family modalities J Consult Clin Psychol 2008 76 282ndash297
It target parenting practices along with other cognitive-behavioral strategies reduce child anxiety and ADHDoppositional defiant disorderconduct disorder symptoms
Family-based psychosocial interventions and treatments
Parent training
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
come
Il ruolo dei genitori nella gestione dellrsquoADHD ersquo cruciale
attivitagrave piacevoli di collaborazione genitore-figlio
condivisione di alcuni interessi del bambino
rilassante clima di interazioni positive
superamento dei conflitti
Bambini provocatori
Russel Barkley 1997 Ed It Ars Medica Editore 2007
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
Fare esercitare i genitori a
comprendere i comportamenti
del figlio
Strutturare un ambiente che
favorisca lrsquoautoregolazione e la
riflessivitagrave
insegnare ai genitori tecniche
educative ed ampliare il loro
bagaglio di strategie
Parent Training
8-12 sessioni settimanali con un gruppo di genitori
spiegazione delle caratteristiche del bambino con ADHD
insegnamento di abilitagrave e tecniche specifiche che
permettano di guidare il bambino rinforzare i comportamenti
sociali positivi e diminuire o eliminare quelli inappropriati
(Barkley 1998 Pelham 1992 Vio Marzocchi e Offredi 1999)
Intervento collettivo o individuale
bull VANTAGGI DEL COLLETTIVO
Confrontare le situazioni familiari e le caratteristiche dei figli Verificare la similitudine di molti comportamenti del figlio
con quelli di altri bambini e cosigrave normalizzarlo Conoscere come vengono utilizzate tecniche diverse di
intervento da altre famiglie Sentirsi meno isolati rispetto alle problematiche che stanno
affrontando Sperimentare un incremento motivazionale per una spinta
imitativa ad agire
bull Il numero ideale per formare un
gruppo egrave da 4 a 10 persone
bull Gli incontri individuali consentono un
piugrave rapido apprendimento delle
tecniche
bull Quelli collettivi alleviano piugrave presto il
senso di frustrazione e sconforto
genitori piugrave riflessivi coerenti ed
organizzati
figli piugrave autonomi nel trovare modalitagrave
alternative di pensiero e di comportamento
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
bull Parent training
La comprensione del problemaLa preparazione dei genitori al cambiamentoLa complessitagrave del problemaScelte educative che favoriscono lautoregolazioneIndividuare i comportamenti negativiAmpliare il proprio bagaglio di strategieAgire danticipo rispetto al problema e con un piano in testail genitore come modello di abile risolutore di problemiUn bilancio del lavoro svolto
Per singole coppie o gruppi coordinato da un trainer
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
9 unitagrave
bull Attribuzioni disfunzionali bull caratteristiche e personalitagrave del figlio (es ldquoegrave cocciuto non
ascolta maihelliprdquo)bull Autobiasimo (siamo sfortunati)bull Credenze non realistichebull Fisse e globali verso il figlio (egrave fatto cosigrave non crsquoegrave niente da
fare egrave sempre stato tremendo) bull Fisse e globali verso se stessi bull aspettative non realistichebull Locus of control esternobull Errori sitematici di percezione delle situazionibull Rabbia impulsiva
Aspetti cognitivi
Tecniche specifiche di intervento psico-educativo e comportamentale
Token economy e rinforzatori
Children and adolescents are highly sensitive to reward
(Andersen et al 1997 Brenhouse et al 2008 Galvaacute n et al 2006 Somerville and Casey 2010 van Duijvenvoorde et al 2014)
emergence of maladaptivebehaviors
(Brenhouse and Andersen 2011 Galvaacute n 2013 Spear 2000)
Mahelliphellip questa maggiore sensibilitagrave al rinforzo tipica dellrsquoetagrave evolutivapuograve essere sfruttata per favorire lrsquoapprendimento dal rinforzo
Greater Prediction Error-Related Activation in the Hippocampus in Adolescents
Davidow et al Neuron 92 93ndash99 October 5 2016
adaptive consequences of reward sensitivity in adolescence
adolescents showed better reinforcement learning and enhanced memory for positive feedback events
aumento di attivitagrave nelle regioni cerebrali che supportanolrsquoapprendimento e la menoria soprattutto lo striato e lrsquoippocampo
stronger functional connectivity between the hippocampus and the striatum at the time of reinforcement
Davidow et al Neuron 92 93ndash99 October 5 2016
Valida alternativa alla punizione
SEMPRE MENO PUNIZIONIhellipSEMPRE PIUrsquo RINFORZI
rinforzare azioni e comportamenti che giagrave il bambino ha mostrato di sapere adottare ma che compaiono con una frequenza inferiore a quella attesa
relazione equa tra perdita e gravitagrave dellrsquoazione
per lrsquoutilizzo del rinforzo
- scelta del comportamento da incrementare
- scelta del rinforzatore
- applicazione del rinforzo
- attenuazione
COSTO della RISPOSTA
al comportamento inadeguato segue la perdita di un privilegioo di unrsquoattivitagrave gradevole
devono essere chiari i motivi per cui viene punito e si devono fornire indicazioni su quale potrebbe essere il comportamento positivo da attuare in futuro
MODELING
osservare un modello competente che svolge unrsquoazione puograve essere un aiuto molto efficace ad eseguire lrsquoazione in modo analogo
RINFORZARE subito i tentativi di imitazione sufficientemente conformi al modello
La capacitagrave di autoregolazione puograve essere insegnata o
aumentata attraverso
LrsquoAUTOISTRUZIONE VERBALE
lrsquoadulto mentre esegue il compito parla ad alta voce con se stesso cioegrave si fornisce autoistruzioni su quello che deve fare
Lavora sulla difficoltagrave del bambino ADHD ad elaborare ed applicare intenzionalmente strategie
cognitive in situazioni di problem-solving
Training di Autoistruzione Verbale
lrsquoadulto mentre esegue il compito parla ad alta voce con se stesso cioegrave si autofornisce autoistruzioni su quello che deve fare
Lrsquoautoistruzione verbale si articola in 5 fasi (Modello di Meichembaum)
1 Modeling cognitivo lrsquoadulto esemplifica le autoistruzioni ad alta voce mentre svolge lui stesso lrsquoattivitagrave in cui il bambino dovragrave apprendere ad utilizzare le capacitagrave di autoistruzione
2 Guida esplicita lrsquoadulto pronuncia ad alta voce le autoistruzioni mentre il bambino esegue il compito
3 Autoistruzione esplicita il bambino esegue il compito autoistruendosi ad alta voce
4 Autoistruzione ridotta il bambino esegue il compito autoistruendosi a voce bassa
5 Autoistruzione implicita il bambino esegue il compito usando il ldquolinguaggio internordquo
Apprendimento dei comportamenti per imitazione(Bandura 1969)
Quando il modello proposto al bambino egrave AFFETTUOSO e APPREZZATO la probabilitagrave che venga imitato egrave molto piugrave alta
Gian Marco Marzocchi Claudio Vio Francesca Offredi
ed Erikson
Il bambino con deficit di attenzioneiperattivitagrave
iagnosi psicologica e formazione dei genitori
Bambini disattenti e iperattivi parent training
Formazione e supporto dei genitori di bambini in
etagrave prescolare
Claudio Vio Maria Stella Spagnoletti
Fathi N The effects of parent management training in reducing symptoms of ADHD Masters thesis in clinical psychology [Dissertation] Iran Univ Med Sci 1995
MR Mohammadi et al A Comparison of Effectiveness of Parent Behavioral Management Training and Methylphenidate on Reduction of Symptoms of ADHD Acta Med Iran 201654(8)503-509
Maggiore efficacia nei bambini piugrave piccoli
Technology-based programs
technologies could play a significant role in parent training by engaging families into services training of staff and in serving as the primary delivery source of BPT
(Breitenstein et al 2014 Sourander 2015) (Jones et al 2013)
technology-based interventions move the intervention outside of traditional clinics and into peoplersquos homes
they increase access reduce stigma and result in a significant decrease of program costs
A flow chart as graphic representation of successive behavior management steps based on the task analysis chain
Jeffrey S Danforth Behav Analysis Practice (2016) 964ndash76
Non solo Parent Traininghellip
La frase peggiore egrave anche la piugrave breve
Sei sempre il solito
Unrsquoistantanea che fissa il comportamento per sempre
Lo generalizza
Toglie ogni velleitagrave di cambiamento
Lrsquoascolto attivohellip
bullAscoltare senza interrompere
bullNon insistere sulla bontagrave delle nostre ragioni
bullFarlo sentire accolto
bullIncoraggiarlo a continuare il discorso
bullRipetere con parole nostre ciograve che ha detto (tecnica dello specchio)
Lrsquoascolto attivohellip
resistere alla tentazione di intervenire e mandare al bambino messaggi di comprensione
Permette di
bull esprimere i propri contenuti
bull prendere coscienza ed elaborare le emozioni
bull cercare strategie autonome di risoluzione
hellipChi ascolta tenta di capire i sentimenti di colui che parla il significato del suo
messaggio
Poi cerca di riformulare con parole proprie ciograve che ha compreso aspettandone la
conferma hellip
Da Thomas Gordon
Genitori Efficaci
Le frasi invito e le frasi rifiuto
Trasmettono accettazione rispetto interesse per i sentimenti le opinioni i pensieri dei bambini
Incoraggiano ad aprirsi
Lasciano lrsquoiniziativa allrsquointerlocutore
hellip chiedono di non usare i blocchi
I blocchi della comunicazione
Quando i bambini usano premesse come
ldquoTi devo dire una cosa perograve ascoltami
ldquoMi prometti di non metterti a gridarehellip
ldquoTu sicuramente mi dirai di nohelliprdquo
hellip domande retoriche
Che cosa hai dettohelliphellip
Ho sentito bene
Sentiamohellipcosrsquoegrave che vorresti farehellip
hellip egrave piugrave educativo sperimentare il successo che il fallimento
ldquoPer costruire la stima di seacute i bambini hanno bisogno d sentirsi bravi di riuscire bene in quello che fanno
Lrsquoinsuccesso invece li espone al fallimento e se egrave accompagnato dai rimproveri amplifica ulteriormente il senso di frustrazionerdquo
Carl Rogers
Is it magic
Ersquo la tua abilitagrave a perseguire due
obiettivi che rende 1-2-3-
efficace
1) Spiegare ciograve che serve
spiegare e dopo tacere
2) Contare con calma e serenitagrave
The 2 biggest discipline mistakes
1 Too much talking
2 Too much emotion
Aiutare i genitori ahellip
Aiutare i genitori a decodificare i figlihellip
Aiutare i genitori a non avere paura dei figlihellip
Aiutare i genitori ad essere autorevoli
capacitagrave da parte degli adulti di comprendere le
ragioni del comportamento e di sostenere e
riconoscere lo sforzo che il bambino fa
quotidianamente per adattarsi alle sfide quotidiane
ALLEANZA CON IL BAMBINO
Alleanza tra i genitori
Co-parenting
has been defined as a unique component of the marital relationship in
which parents work together or alternatively struggle against each
other when it comes to child education
(McHale 1995 Feinberg 2003 McHale 2007)
Co-parenting can be seen as an
indicator of parenting adjustment
(Feinberg 2003)
4 characteristics for a good co-parenting alliance
1 both parentsrsquo investment in the child
2 evaluating reciprocal involvement with the child
3 respect for each otherrsquos judgment about child rearing
4 desire to communicate child-related information
Weissman and Cohen (1985)
the mediating role of co-parenting in family functioning
A good co-parenting alliance is positively associated with perceptions of
parental support marital relationship decreased stress parenting practices
(Abidin and Brunner 1995 Sheras et al 1998ab Stright and Bales 2003 Schoppe-Sullivan et al 2004 Askari et al 2012
Kwan et al 2015 Bonds and Gondoli 2007 Feinberg et al 2007a Kwan et al 2015)
A scarce level of co-parenting alliance influences family system
adjustment and increases parenting stress
(Morrill et al 2010 Grant and McMahon 2005)
Coerenza individuale
Coerenza parentale
You like (not just lovehellip) your child
E adessohellip a scuola
Gli interventi
comportamentali nella
scuola sono efficaci nel
ridurre il comportamento
iperattivo e nel promuovere
lrsquoadattamento sociale
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
Se crsquoegrave un disturbo dellrsquoapprendimento in comorbiditagrave programmare
programma di educazione e parent-training individuale o di gruppo
contatto tra il professionista che ha condotto il training e gli insegnanti che seguono il bambino
Training per gli insegnanti
Percorsi integrati nelle routine
scolastiche per i tutti gli alunni
o focalizzati sui singoli bambini
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol
Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Abramowitz OLeary amp Rosen 1987Fabiano et al 2007 Pelham Jr et al 1998Hoffmanamp DuPaul 2000
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in classe migliora il funzionamento globale e al tempo stesso la produttivitagrave accademica
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Protezione dallrsquoansia e dagli altri disturbi psicopatologici
Aumento della motivazione
Migliore focalizzazione
Miglioramento delle prestazioni
Incremento dellrsquoautostima
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in
classe migliora il funzionamento degli alunni e
migliora al tempo stesso la produttivitagrave accademica
(Abramowitz OLeary amp Rosen 1987 Fabiano et al 2007 Pelham Jr et
al 1998Hoffman amp DuPaul 2000)
garantire al bambino maggiore
struttura maggiore attenzione e
minori distrazioni
Istruire insegnanti su specifiche tecniche
comportamentali e cognitive
ambiente ed esperienza piugrave strutturati
101) Il problema dei comportamenti-problema
alcuni alunni possono ldquoesplodererdquo in manifestazioni eclatanti
(urla fughe o allontanamenti da qualsiasi contesto distruzione di cose ecc)
Questo tipo di manifestazioni puograve
presentarsi per svariate ragioni o
condizioni sia di disabilitagrave (quali
lrsquoautismo o lrsquoADHD) sia per
condizioni educative o socialihellip
101) Il problema dei comportamenti-problema
Il principale criterio da attuare egrave quello di una fortissima alleanza di tutto il
mondo adulto che egrave chiamato ad individuare una linea comune da
ldquotenererdquo a qualsiasi costo
helliphanno bisogno di comprendere cosa significa ldquoNOrdquo e devono imparare
ad accettarlo comprendendo che il NO rimarragrave tale qualsiasi
comportamento venga messo in atto
Cognitive interventions can ameliorate
underlying cognitive dysfunctions in ADHD
preliminary data
suggest that such
interventions have
the potential to
modify brain function
J M Halperinand DM Healey 2011
5-day attention training intervention with preschool children
Specifically trained 4-year-old children generated a pattern of
ERPs that were similar to typically-developing 6-year-olds and
trained 6-yearoldsrsquo ERP patterns became more adult-like
Rueda et al 2005
changes in
executive
functioning as well
as in event related
responses (ERPs)
The promise and Pragmatis of early intervention in ADHD
J Halperin
Proceedings Eunethydis Barcellona 2012
early administered preventive interventions
Environmental enrichment
and physical exercise
Lasting effect on
symptoms severity
neural and cognitive
development
Tecniche per supportare allenare e sfidare le
funzioni esecutivehellip In classe durante le attivitagravehellip
Teachers are taught how to implement and support the
use of these activities throughout the preschool day
(Tremblay 2006)
For examplehellip
hellip while children are learning
language skills or math they
also receive training in
executive skill
Teachers are taught how to
implement and support the use
of these activities throughout
the preschool day
Lrsquointervento dovrebbe
essere amministrato sotto forma di gioco nei
contesti di vita dei bambini
Spaziare dai giochi da tavolo allrsquoattivitagrave fisica
Ersquo allrsquointerno di questo contesto sociale che molte
delle funzioni esecutive di ordine piugrave elevato che
sono quelle piugrave squisitamente umane hanno piugrave
probabilitagrave di svilupparsi e fiorire
(Diamond et al 2007 Luria 1966 Vygotsky 1978)
Training not directly targeting children with ADHDhellip
ldquoTools of the Mindrdquo (Tools)
a comprehensive evidence-based preschool curriculum
targeting EF development
delivered within a social context
Diamond Barnett
Thomas amp Munro 2007)
In uno studio controllato il Tools of Mind egrave stato paragonato
ad un programma scolastico standard basato sugli stessi
contenuti(Diamond et al 2007)
preschool children in Tools-based classrooms improved
inhibitory control
working memory
cognitive flexibility
Purtroppo non sono stati valutati gli aspetti omportamentali
Tools program egrave un intervento preventivo
Il target potrebbero essere bambini a rischio piugrave che bambini con ADHD
Il vantaggiohellip
egrave che viene amministrato precocementehellip
hellip when executive and other higher cortical functions
are emerging developmentally
This may be preferable to a remediation approachhellip
(Tremblay 2006)
Tuttavia anche negli adulti
Cogmed working memory training
bull Increases brain activity in parietal and frontal regions
linked to working memory
bull (Olesen et al 2004)
bull alters dopamine D1 receptor binding in both the
prefrontal and parietal cortices
(McNab et al2009)
Coping Powerprogram(Lochman and Wells 2002)
Lavora sulle abilitagrave di problem solving
Sollecita ad anticipare le conseguenze a reclutare soluzioni a problemi di tipo sociale ed a fronteggiare la rabbia in maniera adattiva
Usato in etagrave pre-adolescenziale puograve ridurre lrsquoabuso di sostanze in adolescenza (Zonnevylle-Bender et al 2007)
Training per le abilitagrave sociali
bull Due incontri la settimana per 7 settimanebull Piccolo gruppo (5-7 partecipanti)bull Utilizzo di unrsquoapposita stanzabull Utilizzo del videoregistratorebull Applicazione di token (costo della risposta)bull Coinvolgimento di un insegnantebull Supervisione settimanale dello psicologo
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Abilitagrave sociali su cui si lavora
1 Chiedere il permesso2 Chiedere un favore3 Chiedere aiuto4 Unirsi agli altri in una attivitagrave5 Dividere con gli altri6 Esprimere lamentele 7 Aspettare il proprio turno8 Proporre unrsquoattivitagrave9 Offrirsi di aiutare gli altri10 Ringraziare11 Scusarsi
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Consigli agli insegnanti
bull Discuti i problemi privatamente e non enfatizzare i
comportamenti negativi
bull mettiti in atteggiamento di ascolto del bambino lascialo
parlare senza interromperlo
bull evita le lotte di potere e gli gli scambi verbali lunghi
bull definisci la tua posizione con chiarezza e in modo conciso
bull evita commenti inutili o frasi che possono sollecitare nel
bambino una contro-risposta
Consigli agli insegnanti
Se devi combattere scegli solo poche aree ed evita
contrasti continui su ogni questione
decidi quali comportamenti ignorare (i bambini fanno troppe
cose negative per prenderle tutte contemporaneamente in
considerazione)
Non prendertela per le provocazioni Ricorda che tu sei solo
un elemento di innesco del suo comportamento
provocatorio non il vero oggetto dei suoi attacchi
Non usare lrsquoironia o il sarcasmo
Prepara le daily schedule
definisci le conseguenze per i comportamenti negativi in
modo chiaro coerente e strutturato
trova materiali e idee che favoriscano lrsquointerazione del
bambino con gli altri
Aiutalo a comunicare con gli altri in modo costruttivo
Favorisci lrsquoapprendimento cooperativo
Stabilisci regole chiare in classe ma chiarisci anche
cosa egrave negoziabile Descrivi regole che entrambi
dovete rispettare
dai al bambino alcune responsabilitagrave Questo gli daragrave
un senso di potere su attivitagrave lecite e lo faragrave sentire
parte della classe
avverti sempre prima il bambino e la famiglia se ci
sono cambiamenti della routine della classe e fai in
modo che si preparino al cambiamento
controlla lrsquoemotivitagrave e non reagire a caldo potresti
fare errori gravi Pianifica prima come reagire a
determinati comportamenti e preparati a eseguire il
programma con calma
Sii premuroso ma onesto con il bambino digli
chiaramente cosa sta causando i suoi problemi e
quanto sei preoccupato
fagli sperimentare il successo su cose che sa fare
bene
fai in modo che il bambino sia una parte del tuo piano di
intervento Non dargli la sensazione che siete nemici
Alleati con lui contro i suoi problemi
riduci i tempi morti e gli intervalli I bambini funzionano
meglio quando sono occupati
Non alzare mai la voce e non argomentare con lui
Quando il bambino ha portato a termine unrsquoattivitagrave che non
gradiva di fare rinforzalo e subito dopo fagliene fare una
piacevole
Insegna sistematicamente le abilitagrave sociali
Suggerisci sistemi per il controllo della rabbia la soluzione dei
conflitti lrsquoessere assertivi nella giusta maniera la capacitagrave di
calmarsi quando si sente montare la rabbia
Dai questi insegnamenti solo quando il bambino egrave calmo
Quando crsquoegrave da prendere una decisione dagli sempre due
opzioni e specificale entrambe chiaramente i bambini sono
piugrave propensi a fare una cosa che loro stessi hanno deciso di
fare In questo modo si esercitano anche nel decision making
Parla spesso delle emozioni e individuale in te e
negli altri
Se vedi che il bambino egrave frustrato o arrabbiato
chiedigli se puograve essergli utile un periodo di pausa
per calmarsi Ma non forzarlo a farlo
Scegli un luogo fisico in cui i bambini posso stare
per calmarsi allrsquointerno della classe
Anchrsquoio voglio essere bravohellipOK
Genitori che oscillano tra due poli
Sentirsi colpevoli per il comportamento del figlio
Attaccare aggressivamente il figlio
ADHD e carico familiare
Per capire la natura dellrsquoADHD egrave imperativo capire lrsquoeffetto sulla famiglia
bull Tutti i familiari sono coinvolti
bull La possibilitagrave di partecipare ad attivitagrave comunitarie e sociali egrave ridotta
bull La famiglia del bambino con ADHD ha piugrave probabilitagrave di essere altamente conflittuale e stressata
Bambini provocatori
Russel Barkley 1997 Ed It Ars Medica Editore 2007
Famiglie disfunzionali
bull Limitate abilitagrave di problem-solving (difficoltagrave a cercare soluzioni diverse e strategie ottimali nellrsquoaffrontare i problemi quotidiani)
bull Scarso controllo delle regole
bull Scarso autocotrollo della rabbia e della frustrazione
bull Difettuale comunicazione tra i membri del nucleo familiare (basso grado di coesioe elevata conflittualitagrave)
Bambini provocatori
Russel Barkley 1997 Ed It Ars Medica Editore 2007
tipiche interazioni non collaborative
Sigrave
Sigrave
Sigrave
No
No
No
Obbedienza Altre interazioni
Obbedienza Altre interazioni
Altre interazioniAccettazioneIl genitore minaccia
Il genitore ordina
Obbedienza Altre interazioniIl genitore ripete
Accettazione Altre interazioniGenitore
No
No
Sigrave
Aggressione
Barkley et al 1981
le pratiche educative
dei genitori influenzano
i sintomi dellrsquoADHD
LBenedetto A Gagliano M Ingrassia S La Foresta Assessment del parenting in famiglie con bambini iperattivi e disattenti Disturbi di
Attenzione e Iperattivitagrave vol 3 n2 141-160 2008
forme piugrave aspre di
controllo della disciplina
le interazioni con i bambini con DDAI
sono faticose e difficili per i genitori
Il PT tenta di modificare i modelli di disciplina che
influenzano negativamente lrsquoevoluzione del disturbo
Alabama Parenting Questionnaire (APQ Frick 1991)
Indaga le dimensioni comportamentali del parenting
1 coinvolgimento genitoriale nelle attivitagrave del figlio
2 parenting positivo
3 scarsa supervisione
4 disciplina incoerente
5 punizione fisica
LBenedetto A Gagliano M Ingrassia S La Foresta Assessment del parenting in famiglie con bambini iperattivi e disattenti Disturbi
di Attenzione e Iperattivitagrave vol 3 n2 141-160 2008
LBenedetto A Gagliano M Ingrassia S La Foresta Assessment del parenting in famiglie con bambini iperattivi e disattenti Disturbi
di Attenzione e Iperattivitagrave vol 3 n2 141-160 2008
0
5
10
15
20
Scarsa supervisione Disciplina incoerente Punizione fisica
Madri DDAI
Padri DDAI
Madri non clinico
Padri non clinico
significative differenze tra gruppo clinico e non clinico
relativamente alle scale disciplina incoerente e punizione fisica
modificare i modelli di disciplina che influenzano
negativamente lrsquoevoluzione del disturbo
rischio e protezione in etagrave evolutiva
spostare lattenzione dai fattori ai meccanismi
psicologici e sociali che possono funzionare nelluna o
nellaltra direzione
lo stesso fattore puograve avere risvolti positivi o negativi in
ragione del modo e del contesto in cui viene attivato
(es famiglia allargata post-divorzio)
(Michael Rutter Health Research Network)
Gli interventi con situazioni di genitorialitagrave difficile devono cogliere la
ldquo meccanica del rischio e della protezione
bull ridurre lincisivitagrave dei fattori negativi (es tratto iperattivoinstabile)
bullamplificare i tratti positivi della personalitagrave
dei genitori e dei figli (es tratto creativopropositivo)
(Michael Rutter Health Research Network)
4 meccanismi protettivi
da mettere in atto negli interventi a qualsiasi livello
(terapeutico o educativo)
1 riduzione dellimpatto del rischio ( modificazione delle natura
del fattore di rischio stesso o evitamento dellesposizione ad esso)
2 intervento sulle reazioni negative a catena (circoli viziosi)
3 radicamento e mantenimento dellautostima e
delllsquoauto-efficacia
4 costruzione di prospettive di vita
(Michael Rutter Health Research Network)
Parent training
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
Perchegrave
Choosing the Right First Treatment
All of those diagnosed with ADHD (and their families) should receive psychoeducation
Services that diagnose ADHD need to be able to offer access a wide range of treatments (pharmacological and non-pharmacological)
When the diagnosis is of ICD-10 hyperkinetic disorder (ldquosevere pervasive and impairing ADHDrdquo) the first line treatment is usually medication
Those with less severe ADHD should be offered behavioural treatment (parent training) Medication can be considered for this group if they refuse behavioural treatment or if it is either unsuccessful or unavailable
Additional problems (eg reduced social compliance poor self esteem and family stress) will also usually need to be addressed and will require a broad range of therapeutic skills
Comorbid disorders eg specific learning disorders (eg dyslexia) dyspraxia and other psychiatric disorders will require alterations to treatment plan or additional treatment
Part of NHS Quality Improvement Scotland 2009
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
ldquoEducation and advice should be
the base of any treatmentrdquo
Intervistare genitori insegnanti e cargivers sulle loro
attribuzioni rispetto alle cause e informarli sul disturbo
I bambini abbastanza grandi dovrebbero essere avviati
allrsquoauto-osservazione ed allrsquoauto-monitoraggio
Primo obiettivo consapevolezza
Primo obiettivo consapevolezza
La PSICOEDUCAZIONE comporta
educazione dei genitori e del bambino sullrsquoADHD
supporto ai genitori per gestire i momenti critici dello sviluppo
consigli generali per migliorare il funzionamento
comportamentale e accademico
Practice Parameter for the Assessment and Treatment of Children and
Adolescents With ADHD American Academy Child Adolescent Psychiatry
(AACAP) 2007
bull ldquonon vuole stare fermordquo
bull ldquonon vuole stare attento rdquo
bull ldquomi crea un sacco di problemirdquo
1 Intervistare genitori insegnanti e cargivers sulle loro attribuzioni
rispetto alle cause e informarli sul disturbo
2 Aiutarli a costruire unrsquoepistemologia che consenta loro di interpretare
correttamente il bambinohellip
DALLA LOGICA del
bullldquonon riesce a stare fermordquo
bull ldquonon puograve stare attento rdquo
bull ldquolui ha un problema helliprdquo
ALLA LOGICA delhellip
manuali di auto-istruzione e
strumenti audiovisivi che
informino genitori ed
educatori sul disturbo e sulle
tecniche comportamentali
NICE 2008
Trade books video Web-site sullrsquoADHD sono un utile materiale
aggiuntivo per questo step di trattamentoAACAP 2007
Che posto occupa il Parent Training
nel percorso terapeutico
Stati Uniti
psicostimolanti in tutti i casi di ADHD moderato o severo a
condizione che siano state considerate altre modalitagrave di
intervento quali il parent training od altri interventi
psicoeducativi(AACAP 2002)
Europa
primo intervento basato su rigorosi ed intensi approcci
psicosociali anche se la mancata disponibilitagrave di tali
interventi non deve precludere in via di principio lrsquouso degli
psicostimolanti(NICE 2000)
Bambini in etagrave prescolare
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
First-line treatment Parent-training
Farmaci non raccomandati
Preferire
programmi di PT di gruppo se crsquoegrave anche un DC
Programmi individuali per famiglie molto problematiche
Programmi strutturati con 8-12 incontri
Prevedere fasi di role-play e homework per facilitare la generalizzazione
Bambini in etagrave scolare e adolescenti con moderato imparment
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
First-line treatment Parent-training e CBT di gruppo eo training sulle abilitagrave sociali (individuale per i piugrave grandi)
Farmaci come second-line se
bull No responders
bull Impairment severo
bull Inapplicabilitagrave dei trattamenti non farmacologici
Raccomandato training agli insegnanti
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
CBT con enfasi su
abilitagrave sociali con i pari
Problem solving
abilitagrave di ascolto e di espressione delle emozioni
sistema della ricompensa
strategie di apprendimento
Se crsquoegrave un disturbo dellrsquoapprendimento in comorbiditagrave programmare
programma di educazione e parent-training individuale o di gruppo
contatto tra il professionista che ha condotto il training e gli insegnanti che seguono il bambino
Bambini in etagrave scolare e adolescenti con moderato imparment
Bambini in etagrave scolare e adolescenti con ADHD severo (hyperkinetic disorder) e severo imparment
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
First-line treatment Farmaco + Parent-training
Il ragazzino deve essere gestito in classe da un insegnate che ha ricevuto un training sullrsquoADHD e sa applicare le tecniche comportamentali
Convocare gli insegnanti e spiegare
diagnosi e la severitagrave dei sintomi e dellrsquoimpairment
piano di trattamento
bisogni educativi speciali
Parent training
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
Funziona
Tra gli interventi non farmacologici il behavioral parent training (BPT) egrave considerato iltrattamento di prima scelta
(Eyberg et al 2008 Chorpita et al 2011)
Hodgson K Hutchinson AD Denson L
Nonpharmacological Treatments for ADHD A Meta-Analytic Review
J Atten Disord 2012 May 29
Systematic review and meta-analysis of 14 controlled treatment
studies (625 participants) conducted post-1994-evaluating
1 behavior modification
2 neurofeedback therapy
3 multimodal psychosocial treatment
4 school-based programs
5 working memory training
6 parent training
7 self-monitoring-
Interventions were generally more efficacious for girls and least
efficacious for the combined ADHD subtype
most supported
by evidences
behavioral parent training is an evidence-basedtreatment for problem behavior in the family associated with both ADHD (Chacko et al 2015) and disruptive behavior constellations such asODD and conduct disorder (Handwerk et al 2012)
Ci sono evidenze hellip
Review di 5 studi (284 casi)
RCT comparing PT vs TAU
4 studies target childrens behaviour problems 1 assesses changes in parenting skills
meta-analysis for 2 outcomes
1 child externalising behaviourbull rulebreakingbull oppositional behaviourbull Aggression
2 child internalising behaviourbull withdrawal bull Anxietybull irritability
Morris ZwiHannah JonesCamilla Thorgaard Ann YorkJane A DennisParent training interventions for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children aged 5 to 18 years 7 December 2011
Cochrane Developmental Psychosocial and Learning Problems Group
Meta-analysis of 3 studies (n = 190)
short statistical significance
(SMD -032 95 CI -083 to 018 I2 = 60)
Meta-analysis of 2 studies (n = 142)
significant results in the PT group
(SMD -048 95 CI -084 to -013 I2 = 9)
The only study that assessed parenting skill changes compared PT with a nondirective parent support group
Statistically significant improvements for the PT group
Morris ZwiHannah JonesCamilla Thorgaard Ann YorkJane A DennisParent training interventions for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children aged 5 to 18 years 7 December 2011Cochrane Developmental Psychosocial and Learning Problems Group
2 studies (n = 142) provided data on parent stress indices
The results were significant for the child domain (MD -1052 95 CI -
2055 to -048) but not the parent domain (MD -754 95 CI -2438 to 930)
But
Data for within group measures of parental stress found significant benefits for active parent training (P le 001)
Morris ZwiHannah JonesCamilla Thorgaard Ann YorkJane A DennisParent training interventions for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children aged 5 to 18 years 7 December 2011Cochrane Developmental Psychosocial and Learning Problems Group
Conclusion
bull PT has positive effect on the behaviour of ADHD children
bull It may also reduce parental stress and enhance parental confidence
Howeverhellip
Evidence is not strong enough to form a basis for clinical practice guidelines
bull poor methodological quality of the studies
bull Ambiguous data on ADHD-specific behaviours
bull Lack of other important outcomes suc as the school achievement
Morris ZwiHannah JonesCamilla Thorgaard Ann YorkJane A DennisParent training interventions for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children aged 5 to 18 years 7 December 2011Cochrane Developmental Psychosocial and Learning Problems Group
efficacia nel breve termine
progressiva scomparsa del miglioramento comportamentale
mancata generalizzazione nei diversi contesti
LIMITI
EFFICACIA
PARENT TRAINING
Behavioural and cognitive-behavioural group-based parenting
interventions are effective and cost-effective for improving child conduct
problems parental mental health and parenting skills in the short term
Furglon et al Cochrane Database Syst Rev 2012 Feb
Barriere per il suo utilizzo
bull lack of trained staff bull stigma related to receiving mental health treatmentbull difficulties to access and engage in treatment in terms of costs
time and location (Kazdin and Blase 2011 Kazdin and Rabbitt 2013)
bull behavior management procedures can be complicated and difficult to perform (Danforth 2016 )
bull premature termination and poor attendance (Minney et al 2015)
bull intensity and form of the childrsquos behavior (Stocco and Thompson 2015)
bull duration of the training (Graziano et al 2015)
bull socioeconomic status marital conflict and maternal depression (Chronis et al 2004)
The biggest limithellip
when we ask parents to perform behavior management skills they must often perform those skills in an inherently stressfulemotional situation that might be incompatible with optimal skill performance
Shriver and Allen (2008)
The 2 biggest discipline mistakes
1 Too much talking
2 Too much emotion
Parents of children with ADHD reported higher levels of stress than parents of children without ADHD
pattern familiare tipico reattivo-negativo(Johnston 1996)
genitori iper-reattivi (Arnold et al 1997)
i sintomi primari dellrsquoADHD fungono da stressors
sollecitano nei genitori
bullcomportamenti direttivi e insistenti
bullespressioni critiche e poco affettuose
bullreazioni punitive anche per problemi non gravi
bullreazioni connotate da rabbia e frustrazione
Stress Levels in Parents of Children With and Without ADHD During the Back-to-school Period Results of a Non-clinical Opinion Survey
Hernaacutendez-Otero I Doddamani L Dutray B Gagliano A Haertling F Bloomfield R Ramnath G Stress levels experienced by parents of children with and without attention-deficithyperactivity disorder during the back-to-school period results of a European and Canadian survey Int J Psychiatry Clin Pract 2014 Dec 161-10
Date of preparation February 2012Study supported by Shire AG Switzerland
Conducted in six European countries (France Germany Italy the Netherlands Spain and the UK) and Canada using Holmes and Rahe stress scale
Parental stress levels
SD standard deviation mean score = mean of non-missing scores per participant plt005 ple0005 plt0001 an=103
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Me
an
(S
D)
sco
re
ADHD group (n=107) Non-ADHD group (n=105)
Standard stressful
situations
Stressful situations specifically related
to the back-to-school period
a
65 children (aged 9-12 yrs) and their parents
Parent Stress Index
ADHD vs Epilepsy higher scores in 3 domains
bull Parental Distress (PD)bull Parent-Child Dysfunctional
Interaction (P-CDI)bull Difficult Child (DC)
Parental stress
bull mainly associated with oppositional rather than inattentive and HyImp symptoms
bull increases with children age
Gagliano et al A Comparison between Children with ADHD and Children with Epilepsy in Self-Esteem and Parental Stress Level Clinical Practice amp Epidemiology in Mental Health 2014 10 176-183
Multidimensional Self-Concept Scale
ADHD group vs Epilepsy and TD lower self-esteem in 3 domainsbull Socialbull Competencebull Academic
Che fare allora hellip
Family-Focused Treatment
Qualrsquoegrave il rationale
A una piugrave elevata expressed emotion genitoriale corrispondeuna maggiore intensitagrave dei sintomi nei figli un numero piugrave alto di ricadute e una piugrave elevata probabilitagrave di outcome negativolrsquoinsieme di comportamenti che scaturiscono dallrsquoattivazione emozionale negativa e dagli atteggiamenti critici e ostili nei confronti dei figli
Evidenze di efficacia
Adolescenti e pre-adolescenti(9ndash17 anni)
Miklowitz et al Early psychosocial intervention for youth at risk for bipolar I or II disorder a one-year treatment development trial Bipolar Disord 201113(1)67ndash75
Miklowitz DJ Schneck CD Singh MK et al Early intervention for symptomatic youth at risk for bipolar disorder a randomized trial of family-focused therapy J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 201352(2)121ndash131
Quali sono gli obiettivi
bull Ridurre il discontrolloemozionale dei genitori
bull favorire nei genitorilrsquoacquisizione di abilitagravespecifiche per la gestione deisintomi dei figli
bull Interrompere il circolovizioso deterioramento dellerelazioni-impairment
Miklowitz DJ Family-focused treatment for children and adolescents with bipolar disorder Isr J Psychiatry Relat Sci201249(2)95ndash101
Morris CD et al JA Family-focused treatment for bipolar disorder in adults and youth J Clin Psychol 200763(5)433ndash445
conflitti
impairment
sinto
mi
det
eri
ora
me
nto
Caratteristiche comuni agli interventi efficaci
bull family-based treatments
bull include education on symptom management for both the parents and the child
bull Include psychoeducation and skill development in emotion regulation
Fristad MA Evidence-Based Psychotherapies and Nutritional Interventions for Children With Bipolar Spectrum and Their Families J Clin Psychiatry 201677
Vuori M et al Family-based psychosocial interventions for children with ADHD oppositional defiant disorder and conduct disorder Duodecim 2015131(17)1561-8
Hudson et al The impact of brief parental anxiety management on child anxiety treatment outcomes a controlled trial J Clin Child AdolescPsychol 2014 43370ndash380
Kendall et al Cognitive-behavioral therapy for anxiety disordered youth a randomized clinical trial evaluating child and family modalities J Consult Clin Psychol 2008 76 282ndash297
It target parenting practices along with other cognitive-behavioral strategies reduce child anxiety and ADHDoppositional defiant disorderconduct disorder symptoms
Family-based psychosocial interventions and treatments
Parent training
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
come
Il ruolo dei genitori nella gestione dellrsquoADHD ersquo cruciale
attivitagrave piacevoli di collaborazione genitore-figlio
condivisione di alcuni interessi del bambino
rilassante clima di interazioni positive
superamento dei conflitti
Bambini provocatori
Russel Barkley 1997 Ed It Ars Medica Editore 2007
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
Fare esercitare i genitori a
comprendere i comportamenti
del figlio
Strutturare un ambiente che
favorisca lrsquoautoregolazione e la
riflessivitagrave
insegnare ai genitori tecniche
educative ed ampliare il loro
bagaglio di strategie
Parent Training
8-12 sessioni settimanali con un gruppo di genitori
spiegazione delle caratteristiche del bambino con ADHD
insegnamento di abilitagrave e tecniche specifiche che
permettano di guidare il bambino rinforzare i comportamenti
sociali positivi e diminuire o eliminare quelli inappropriati
(Barkley 1998 Pelham 1992 Vio Marzocchi e Offredi 1999)
Intervento collettivo o individuale
bull VANTAGGI DEL COLLETTIVO
Confrontare le situazioni familiari e le caratteristiche dei figli Verificare la similitudine di molti comportamenti del figlio
con quelli di altri bambini e cosigrave normalizzarlo Conoscere come vengono utilizzate tecniche diverse di
intervento da altre famiglie Sentirsi meno isolati rispetto alle problematiche che stanno
affrontando Sperimentare un incremento motivazionale per una spinta
imitativa ad agire
bull Il numero ideale per formare un
gruppo egrave da 4 a 10 persone
bull Gli incontri individuali consentono un
piugrave rapido apprendimento delle
tecniche
bull Quelli collettivi alleviano piugrave presto il
senso di frustrazione e sconforto
genitori piugrave riflessivi coerenti ed
organizzati
figli piugrave autonomi nel trovare modalitagrave
alternative di pensiero e di comportamento
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
bull Parent training
La comprensione del problemaLa preparazione dei genitori al cambiamentoLa complessitagrave del problemaScelte educative che favoriscono lautoregolazioneIndividuare i comportamenti negativiAmpliare il proprio bagaglio di strategieAgire danticipo rispetto al problema e con un piano in testail genitore come modello di abile risolutore di problemiUn bilancio del lavoro svolto
Per singole coppie o gruppi coordinato da un trainer
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
9 unitagrave
bull Attribuzioni disfunzionali bull caratteristiche e personalitagrave del figlio (es ldquoegrave cocciuto non
ascolta maihelliprdquo)bull Autobiasimo (siamo sfortunati)bull Credenze non realistichebull Fisse e globali verso il figlio (egrave fatto cosigrave non crsquoegrave niente da
fare egrave sempre stato tremendo) bull Fisse e globali verso se stessi bull aspettative non realistichebull Locus of control esternobull Errori sitematici di percezione delle situazionibull Rabbia impulsiva
Aspetti cognitivi
Tecniche specifiche di intervento psico-educativo e comportamentale
Token economy e rinforzatori
Children and adolescents are highly sensitive to reward
(Andersen et al 1997 Brenhouse et al 2008 Galvaacute n et al 2006 Somerville and Casey 2010 van Duijvenvoorde et al 2014)
emergence of maladaptivebehaviors
(Brenhouse and Andersen 2011 Galvaacute n 2013 Spear 2000)
Mahelliphellip questa maggiore sensibilitagrave al rinforzo tipica dellrsquoetagrave evolutivapuograve essere sfruttata per favorire lrsquoapprendimento dal rinforzo
Greater Prediction Error-Related Activation in the Hippocampus in Adolescents
Davidow et al Neuron 92 93ndash99 October 5 2016
adaptive consequences of reward sensitivity in adolescence
adolescents showed better reinforcement learning and enhanced memory for positive feedback events
aumento di attivitagrave nelle regioni cerebrali che supportanolrsquoapprendimento e la menoria soprattutto lo striato e lrsquoippocampo
stronger functional connectivity between the hippocampus and the striatum at the time of reinforcement
Davidow et al Neuron 92 93ndash99 October 5 2016
Valida alternativa alla punizione
SEMPRE MENO PUNIZIONIhellipSEMPRE PIUrsquo RINFORZI
rinforzare azioni e comportamenti che giagrave il bambino ha mostrato di sapere adottare ma che compaiono con una frequenza inferiore a quella attesa
relazione equa tra perdita e gravitagrave dellrsquoazione
per lrsquoutilizzo del rinforzo
- scelta del comportamento da incrementare
- scelta del rinforzatore
- applicazione del rinforzo
- attenuazione
COSTO della RISPOSTA
al comportamento inadeguato segue la perdita di un privilegioo di unrsquoattivitagrave gradevole
devono essere chiari i motivi per cui viene punito e si devono fornire indicazioni su quale potrebbe essere il comportamento positivo da attuare in futuro
MODELING
osservare un modello competente che svolge unrsquoazione puograve essere un aiuto molto efficace ad eseguire lrsquoazione in modo analogo
RINFORZARE subito i tentativi di imitazione sufficientemente conformi al modello
La capacitagrave di autoregolazione puograve essere insegnata o
aumentata attraverso
LrsquoAUTOISTRUZIONE VERBALE
lrsquoadulto mentre esegue il compito parla ad alta voce con se stesso cioegrave si fornisce autoistruzioni su quello che deve fare
Lavora sulla difficoltagrave del bambino ADHD ad elaborare ed applicare intenzionalmente strategie
cognitive in situazioni di problem-solving
Training di Autoistruzione Verbale
lrsquoadulto mentre esegue il compito parla ad alta voce con se stesso cioegrave si autofornisce autoistruzioni su quello che deve fare
Lrsquoautoistruzione verbale si articola in 5 fasi (Modello di Meichembaum)
1 Modeling cognitivo lrsquoadulto esemplifica le autoistruzioni ad alta voce mentre svolge lui stesso lrsquoattivitagrave in cui il bambino dovragrave apprendere ad utilizzare le capacitagrave di autoistruzione
2 Guida esplicita lrsquoadulto pronuncia ad alta voce le autoistruzioni mentre il bambino esegue il compito
3 Autoistruzione esplicita il bambino esegue il compito autoistruendosi ad alta voce
4 Autoistruzione ridotta il bambino esegue il compito autoistruendosi a voce bassa
5 Autoistruzione implicita il bambino esegue il compito usando il ldquolinguaggio internordquo
Apprendimento dei comportamenti per imitazione(Bandura 1969)
Quando il modello proposto al bambino egrave AFFETTUOSO e APPREZZATO la probabilitagrave che venga imitato egrave molto piugrave alta
Gian Marco Marzocchi Claudio Vio Francesca Offredi
ed Erikson
Il bambino con deficit di attenzioneiperattivitagrave
iagnosi psicologica e formazione dei genitori
Bambini disattenti e iperattivi parent training
Formazione e supporto dei genitori di bambini in
etagrave prescolare
Claudio Vio Maria Stella Spagnoletti
Fathi N The effects of parent management training in reducing symptoms of ADHD Masters thesis in clinical psychology [Dissertation] Iran Univ Med Sci 1995
MR Mohammadi et al A Comparison of Effectiveness of Parent Behavioral Management Training and Methylphenidate on Reduction of Symptoms of ADHD Acta Med Iran 201654(8)503-509
Maggiore efficacia nei bambini piugrave piccoli
Technology-based programs
technologies could play a significant role in parent training by engaging families into services training of staff and in serving as the primary delivery source of BPT
(Breitenstein et al 2014 Sourander 2015) (Jones et al 2013)
technology-based interventions move the intervention outside of traditional clinics and into peoplersquos homes
they increase access reduce stigma and result in a significant decrease of program costs
A flow chart as graphic representation of successive behavior management steps based on the task analysis chain
Jeffrey S Danforth Behav Analysis Practice (2016) 964ndash76
Non solo Parent Traininghellip
La frase peggiore egrave anche la piugrave breve
Sei sempre il solito
Unrsquoistantanea che fissa il comportamento per sempre
Lo generalizza
Toglie ogni velleitagrave di cambiamento
Lrsquoascolto attivohellip
bullAscoltare senza interrompere
bullNon insistere sulla bontagrave delle nostre ragioni
bullFarlo sentire accolto
bullIncoraggiarlo a continuare il discorso
bullRipetere con parole nostre ciograve che ha detto (tecnica dello specchio)
Lrsquoascolto attivohellip
resistere alla tentazione di intervenire e mandare al bambino messaggi di comprensione
Permette di
bull esprimere i propri contenuti
bull prendere coscienza ed elaborare le emozioni
bull cercare strategie autonome di risoluzione
hellipChi ascolta tenta di capire i sentimenti di colui che parla il significato del suo
messaggio
Poi cerca di riformulare con parole proprie ciograve che ha compreso aspettandone la
conferma hellip
Da Thomas Gordon
Genitori Efficaci
Le frasi invito e le frasi rifiuto
Trasmettono accettazione rispetto interesse per i sentimenti le opinioni i pensieri dei bambini
Incoraggiano ad aprirsi
Lasciano lrsquoiniziativa allrsquointerlocutore
hellip chiedono di non usare i blocchi
I blocchi della comunicazione
Quando i bambini usano premesse come
ldquoTi devo dire una cosa perograve ascoltami
ldquoMi prometti di non metterti a gridarehellip
ldquoTu sicuramente mi dirai di nohelliprdquo
hellip domande retoriche
Che cosa hai dettohelliphellip
Ho sentito bene
Sentiamohellipcosrsquoegrave che vorresti farehellip
hellip egrave piugrave educativo sperimentare il successo che il fallimento
ldquoPer costruire la stima di seacute i bambini hanno bisogno d sentirsi bravi di riuscire bene in quello che fanno
Lrsquoinsuccesso invece li espone al fallimento e se egrave accompagnato dai rimproveri amplifica ulteriormente il senso di frustrazionerdquo
Carl Rogers
Is it magic
Ersquo la tua abilitagrave a perseguire due
obiettivi che rende 1-2-3-
efficace
1) Spiegare ciograve che serve
spiegare e dopo tacere
2) Contare con calma e serenitagrave
The 2 biggest discipline mistakes
1 Too much talking
2 Too much emotion
Aiutare i genitori ahellip
Aiutare i genitori a decodificare i figlihellip
Aiutare i genitori a non avere paura dei figlihellip
Aiutare i genitori ad essere autorevoli
capacitagrave da parte degli adulti di comprendere le
ragioni del comportamento e di sostenere e
riconoscere lo sforzo che il bambino fa
quotidianamente per adattarsi alle sfide quotidiane
ALLEANZA CON IL BAMBINO
Alleanza tra i genitori
Co-parenting
has been defined as a unique component of the marital relationship in
which parents work together or alternatively struggle against each
other when it comes to child education
(McHale 1995 Feinberg 2003 McHale 2007)
Co-parenting can be seen as an
indicator of parenting adjustment
(Feinberg 2003)
4 characteristics for a good co-parenting alliance
1 both parentsrsquo investment in the child
2 evaluating reciprocal involvement with the child
3 respect for each otherrsquos judgment about child rearing
4 desire to communicate child-related information
Weissman and Cohen (1985)
the mediating role of co-parenting in family functioning
A good co-parenting alliance is positively associated with perceptions of
parental support marital relationship decreased stress parenting practices
(Abidin and Brunner 1995 Sheras et al 1998ab Stright and Bales 2003 Schoppe-Sullivan et al 2004 Askari et al 2012
Kwan et al 2015 Bonds and Gondoli 2007 Feinberg et al 2007a Kwan et al 2015)
A scarce level of co-parenting alliance influences family system
adjustment and increases parenting stress
(Morrill et al 2010 Grant and McMahon 2005)
Coerenza individuale
Coerenza parentale
You like (not just lovehellip) your child
E adessohellip a scuola
Gli interventi
comportamentali nella
scuola sono efficaci nel
ridurre il comportamento
iperattivo e nel promuovere
lrsquoadattamento sociale
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
Se crsquoegrave un disturbo dellrsquoapprendimento in comorbiditagrave programmare
programma di educazione e parent-training individuale o di gruppo
contatto tra il professionista che ha condotto il training e gli insegnanti che seguono il bambino
Training per gli insegnanti
Percorsi integrati nelle routine
scolastiche per i tutti gli alunni
o focalizzati sui singoli bambini
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol
Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Abramowitz OLeary amp Rosen 1987Fabiano et al 2007 Pelham Jr et al 1998Hoffmanamp DuPaul 2000
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in classe migliora il funzionamento globale e al tempo stesso la produttivitagrave accademica
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Protezione dallrsquoansia e dagli altri disturbi psicopatologici
Aumento della motivazione
Migliore focalizzazione
Miglioramento delle prestazioni
Incremento dellrsquoautostima
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in
classe migliora il funzionamento degli alunni e
migliora al tempo stesso la produttivitagrave accademica
(Abramowitz OLeary amp Rosen 1987 Fabiano et al 2007 Pelham Jr et
al 1998Hoffman amp DuPaul 2000)
garantire al bambino maggiore
struttura maggiore attenzione e
minori distrazioni
Istruire insegnanti su specifiche tecniche
comportamentali e cognitive
ambiente ed esperienza piugrave strutturati
101) Il problema dei comportamenti-problema
alcuni alunni possono ldquoesplodererdquo in manifestazioni eclatanti
(urla fughe o allontanamenti da qualsiasi contesto distruzione di cose ecc)
Questo tipo di manifestazioni puograve
presentarsi per svariate ragioni o
condizioni sia di disabilitagrave (quali
lrsquoautismo o lrsquoADHD) sia per
condizioni educative o socialihellip
101) Il problema dei comportamenti-problema
Il principale criterio da attuare egrave quello di una fortissima alleanza di tutto il
mondo adulto che egrave chiamato ad individuare una linea comune da
ldquotenererdquo a qualsiasi costo
helliphanno bisogno di comprendere cosa significa ldquoNOrdquo e devono imparare
ad accettarlo comprendendo che il NO rimarragrave tale qualsiasi
comportamento venga messo in atto
Cognitive interventions can ameliorate
underlying cognitive dysfunctions in ADHD
preliminary data
suggest that such
interventions have
the potential to
modify brain function
J M Halperinand DM Healey 2011
5-day attention training intervention with preschool children
Specifically trained 4-year-old children generated a pattern of
ERPs that were similar to typically-developing 6-year-olds and
trained 6-yearoldsrsquo ERP patterns became more adult-like
Rueda et al 2005
changes in
executive
functioning as well
as in event related
responses (ERPs)
The promise and Pragmatis of early intervention in ADHD
J Halperin
Proceedings Eunethydis Barcellona 2012
early administered preventive interventions
Environmental enrichment
and physical exercise
Lasting effect on
symptoms severity
neural and cognitive
development
Tecniche per supportare allenare e sfidare le
funzioni esecutivehellip In classe durante le attivitagravehellip
Teachers are taught how to implement and support the
use of these activities throughout the preschool day
(Tremblay 2006)
For examplehellip
hellip while children are learning
language skills or math they
also receive training in
executive skill
Teachers are taught how to
implement and support the use
of these activities throughout
the preschool day
Lrsquointervento dovrebbe
essere amministrato sotto forma di gioco nei
contesti di vita dei bambini
Spaziare dai giochi da tavolo allrsquoattivitagrave fisica
Ersquo allrsquointerno di questo contesto sociale che molte
delle funzioni esecutive di ordine piugrave elevato che
sono quelle piugrave squisitamente umane hanno piugrave
probabilitagrave di svilupparsi e fiorire
(Diamond et al 2007 Luria 1966 Vygotsky 1978)
Training not directly targeting children with ADHDhellip
ldquoTools of the Mindrdquo (Tools)
a comprehensive evidence-based preschool curriculum
targeting EF development
delivered within a social context
Diamond Barnett
Thomas amp Munro 2007)
In uno studio controllato il Tools of Mind egrave stato paragonato
ad un programma scolastico standard basato sugli stessi
contenuti(Diamond et al 2007)
preschool children in Tools-based classrooms improved
inhibitory control
working memory
cognitive flexibility
Purtroppo non sono stati valutati gli aspetti omportamentali
Tools program egrave un intervento preventivo
Il target potrebbero essere bambini a rischio piugrave che bambini con ADHD
Il vantaggiohellip
egrave che viene amministrato precocementehellip
hellip when executive and other higher cortical functions
are emerging developmentally
This may be preferable to a remediation approachhellip
(Tremblay 2006)
Tuttavia anche negli adulti
Cogmed working memory training
bull Increases brain activity in parietal and frontal regions
linked to working memory
bull (Olesen et al 2004)
bull alters dopamine D1 receptor binding in both the
prefrontal and parietal cortices
(McNab et al2009)
Coping Powerprogram(Lochman and Wells 2002)
Lavora sulle abilitagrave di problem solving
Sollecita ad anticipare le conseguenze a reclutare soluzioni a problemi di tipo sociale ed a fronteggiare la rabbia in maniera adattiva
Usato in etagrave pre-adolescenziale puograve ridurre lrsquoabuso di sostanze in adolescenza (Zonnevylle-Bender et al 2007)
Training per le abilitagrave sociali
bull Due incontri la settimana per 7 settimanebull Piccolo gruppo (5-7 partecipanti)bull Utilizzo di unrsquoapposita stanzabull Utilizzo del videoregistratorebull Applicazione di token (costo della risposta)bull Coinvolgimento di un insegnantebull Supervisione settimanale dello psicologo
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Abilitagrave sociali su cui si lavora
1 Chiedere il permesso2 Chiedere un favore3 Chiedere aiuto4 Unirsi agli altri in una attivitagrave5 Dividere con gli altri6 Esprimere lamentele 7 Aspettare il proprio turno8 Proporre unrsquoattivitagrave9 Offrirsi di aiutare gli altri10 Ringraziare11 Scusarsi
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Consigli agli insegnanti
bull Discuti i problemi privatamente e non enfatizzare i
comportamenti negativi
bull mettiti in atteggiamento di ascolto del bambino lascialo
parlare senza interromperlo
bull evita le lotte di potere e gli gli scambi verbali lunghi
bull definisci la tua posizione con chiarezza e in modo conciso
bull evita commenti inutili o frasi che possono sollecitare nel
bambino una contro-risposta
Consigli agli insegnanti
Se devi combattere scegli solo poche aree ed evita
contrasti continui su ogni questione
decidi quali comportamenti ignorare (i bambini fanno troppe
cose negative per prenderle tutte contemporaneamente in
considerazione)
Non prendertela per le provocazioni Ricorda che tu sei solo
un elemento di innesco del suo comportamento
provocatorio non il vero oggetto dei suoi attacchi
Non usare lrsquoironia o il sarcasmo
Prepara le daily schedule
definisci le conseguenze per i comportamenti negativi in
modo chiaro coerente e strutturato
trova materiali e idee che favoriscano lrsquointerazione del
bambino con gli altri
Aiutalo a comunicare con gli altri in modo costruttivo
Favorisci lrsquoapprendimento cooperativo
Stabilisci regole chiare in classe ma chiarisci anche
cosa egrave negoziabile Descrivi regole che entrambi
dovete rispettare
dai al bambino alcune responsabilitagrave Questo gli daragrave
un senso di potere su attivitagrave lecite e lo faragrave sentire
parte della classe
avverti sempre prima il bambino e la famiglia se ci
sono cambiamenti della routine della classe e fai in
modo che si preparino al cambiamento
controlla lrsquoemotivitagrave e non reagire a caldo potresti
fare errori gravi Pianifica prima come reagire a
determinati comportamenti e preparati a eseguire il
programma con calma
Sii premuroso ma onesto con il bambino digli
chiaramente cosa sta causando i suoi problemi e
quanto sei preoccupato
fagli sperimentare il successo su cose che sa fare
bene
fai in modo che il bambino sia una parte del tuo piano di
intervento Non dargli la sensazione che siete nemici
Alleati con lui contro i suoi problemi
riduci i tempi morti e gli intervalli I bambini funzionano
meglio quando sono occupati
Non alzare mai la voce e non argomentare con lui
Quando il bambino ha portato a termine unrsquoattivitagrave che non
gradiva di fare rinforzalo e subito dopo fagliene fare una
piacevole
Insegna sistematicamente le abilitagrave sociali
Suggerisci sistemi per il controllo della rabbia la soluzione dei
conflitti lrsquoessere assertivi nella giusta maniera la capacitagrave di
calmarsi quando si sente montare la rabbia
Dai questi insegnamenti solo quando il bambino egrave calmo
Quando crsquoegrave da prendere una decisione dagli sempre due
opzioni e specificale entrambe chiaramente i bambini sono
piugrave propensi a fare una cosa che loro stessi hanno deciso di
fare In questo modo si esercitano anche nel decision making
Parla spesso delle emozioni e individuale in te e
negli altri
Se vedi che il bambino egrave frustrato o arrabbiato
chiedigli se puograve essergli utile un periodo di pausa
per calmarsi Ma non forzarlo a farlo
Scegli un luogo fisico in cui i bambini posso stare
per calmarsi allrsquointerno della classe
Anchrsquoio voglio essere bravohellipOK
ADHD e carico familiare
Per capire la natura dellrsquoADHD egrave imperativo capire lrsquoeffetto sulla famiglia
bull Tutti i familiari sono coinvolti
bull La possibilitagrave di partecipare ad attivitagrave comunitarie e sociali egrave ridotta
bull La famiglia del bambino con ADHD ha piugrave probabilitagrave di essere altamente conflittuale e stressata
Bambini provocatori
Russel Barkley 1997 Ed It Ars Medica Editore 2007
Famiglie disfunzionali
bull Limitate abilitagrave di problem-solving (difficoltagrave a cercare soluzioni diverse e strategie ottimali nellrsquoaffrontare i problemi quotidiani)
bull Scarso controllo delle regole
bull Scarso autocotrollo della rabbia e della frustrazione
bull Difettuale comunicazione tra i membri del nucleo familiare (basso grado di coesioe elevata conflittualitagrave)
Bambini provocatori
Russel Barkley 1997 Ed It Ars Medica Editore 2007
tipiche interazioni non collaborative
Sigrave
Sigrave
Sigrave
No
No
No
Obbedienza Altre interazioni
Obbedienza Altre interazioni
Altre interazioniAccettazioneIl genitore minaccia
Il genitore ordina
Obbedienza Altre interazioniIl genitore ripete
Accettazione Altre interazioniGenitore
No
No
Sigrave
Aggressione
Barkley et al 1981
le pratiche educative
dei genitori influenzano
i sintomi dellrsquoADHD
LBenedetto A Gagliano M Ingrassia S La Foresta Assessment del parenting in famiglie con bambini iperattivi e disattenti Disturbi di
Attenzione e Iperattivitagrave vol 3 n2 141-160 2008
forme piugrave aspre di
controllo della disciplina
le interazioni con i bambini con DDAI
sono faticose e difficili per i genitori
Il PT tenta di modificare i modelli di disciplina che
influenzano negativamente lrsquoevoluzione del disturbo
Alabama Parenting Questionnaire (APQ Frick 1991)
Indaga le dimensioni comportamentali del parenting
1 coinvolgimento genitoriale nelle attivitagrave del figlio
2 parenting positivo
3 scarsa supervisione
4 disciplina incoerente
5 punizione fisica
LBenedetto A Gagliano M Ingrassia S La Foresta Assessment del parenting in famiglie con bambini iperattivi e disattenti Disturbi
di Attenzione e Iperattivitagrave vol 3 n2 141-160 2008
LBenedetto A Gagliano M Ingrassia S La Foresta Assessment del parenting in famiglie con bambini iperattivi e disattenti Disturbi
di Attenzione e Iperattivitagrave vol 3 n2 141-160 2008
0
5
10
15
20
Scarsa supervisione Disciplina incoerente Punizione fisica
Madri DDAI
Padri DDAI
Madri non clinico
Padri non clinico
significative differenze tra gruppo clinico e non clinico
relativamente alle scale disciplina incoerente e punizione fisica
modificare i modelli di disciplina che influenzano
negativamente lrsquoevoluzione del disturbo
rischio e protezione in etagrave evolutiva
spostare lattenzione dai fattori ai meccanismi
psicologici e sociali che possono funzionare nelluna o
nellaltra direzione
lo stesso fattore puograve avere risvolti positivi o negativi in
ragione del modo e del contesto in cui viene attivato
(es famiglia allargata post-divorzio)
(Michael Rutter Health Research Network)
Gli interventi con situazioni di genitorialitagrave difficile devono cogliere la
ldquo meccanica del rischio e della protezione
bull ridurre lincisivitagrave dei fattori negativi (es tratto iperattivoinstabile)
bullamplificare i tratti positivi della personalitagrave
dei genitori e dei figli (es tratto creativopropositivo)
(Michael Rutter Health Research Network)
4 meccanismi protettivi
da mettere in atto negli interventi a qualsiasi livello
(terapeutico o educativo)
1 riduzione dellimpatto del rischio ( modificazione delle natura
del fattore di rischio stesso o evitamento dellesposizione ad esso)
2 intervento sulle reazioni negative a catena (circoli viziosi)
3 radicamento e mantenimento dellautostima e
delllsquoauto-efficacia
4 costruzione di prospettive di vita
(Michael Rutter Health Research Network)
Parent training
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
Perchegrave
Choosing the Right First Treatment
All of those diagnosed with ADHD (and their families) should receive psychoeducation
Services that diagnose ADHD need to be able to offer access a wide range of treatments (pharmacological and non-pharmacological)
When the diagnosis is of ICD-10 hyperkinetic disorder (ldquosevere pervasive and impairing ADHDrdquo) the first line treatment is usually medication
Those with less severe ADHD should be offered behavioural treatment (parent training) Medication can be considered for this group if they refuse behavioural treatment or if it is either unsuccessful or unavailable
Additional problems (eg reduced social compliance poor self esteem and family stress) will also usually need to be addressed and will require a broad range of therapeutic skills
Comorbid disorders eg specific learning disorders (eg dyslexia) dyspraxia and other psychiatric disorders will require alterations to treatment plan or additional treatment
Part of NHS Quality Improvement Scotland 2009
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
ldquoEducation and advice should be
the base of any treatmentrdquo
Intervistare genitori insegnanti e cargivers sulle loro
attribuzioni rispetto alle cause e informarli sul disturbo
I bambini abbastanza grandi dovrebbero essere avviati
allrsquoauto-osservazione ed allrsquoauto-monitoraggio
Primo obiettivo consapevolezza
Primo obiettivo consapevolezza
La PSICOEDUCAZIONE comporta
educazione dei genitori e del bambino sullrsquoADHD
supporto ai genitori per gestire i momenti critici dello sviluppo
consigli generali per migliorare il funzionamento
comportamentale e accademico
Practice Parameter for the Assessment and Treatment of Children and
Adolescents With ADHD American Academy Child Adolescent Psychiatry
(AACAP) 2007
bull ldquonon vuole stare fermordquo
bull ldquonon vuole stare attento rdquo
bull ldquomi crea un sacco di problemirdquo
1 Intervistare genitori insegnanti e cargivers sulle loro attribuzioni
rispetto alle cause e informarli sul disturbo
2 Aiutarli a costruire unrsquoepistemologia che consenta loro di interpretare
correttamente il bambinohellip
DALLA LOGICA del
bullldquonon riesce a stare fermordquo
bull ldquonon puograve stare attento rdquo
bull ldquolui ha un problema helliprdquo
ALLA LOGICA delhellip
manuali di auto-istruzione e
strumenti audiovisivi che
informino genitori ed
educatori sul disturbo e sulle
tecniche comportamentali
NICE 2008
Trade books video Web-site sullrsquoADHD sono un utile materiale
aggiuntivo per questo step di trattamentoAACAP 2007
Che posto occupa il Parent Training
nel percorso terapeutico
Stati Uniti
psicostimolanti in tutti i casi di ADHD moderato o severo a
condizione che siano state considerate altre modalitagrave di
intervento quali il parent training od altri interventi
psicoeducativi(AACAP 2002)
Europa
primo intervento basato su rigorosi ed intensi approcci
psicosociali anche se la mancata disponibilitagrave di tali
interventi non deve precludere in via di principio lrsquouso degli
psicostimolanti(NICE 2000)
Bambini in etagrave prescolare
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
First-line treatment Parent-training
Farmaci non raccomandati
Preferire
programmi di PT di gruppo se crsquoegrave anche un DC
Programmi individuali per famiglie molto problematiche
Programmi strutturati con 8-12 incontri
Prevedere fasi di role-play e homework per facilitare la generalizzazione
Bambini in etagrave scolare e adolescenti con moderato imparment
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
First-line treatment Parent-training e CBT di gruppo eo training sulle abilitagrave sociali (individuale per i piugrave grandi)
Farmaci come second-line se
bull No responders
bull Impairment severo
bull Inapplicabilitagrave dei trattamenti non farmacologici
Raccomandato training agli insegnanti
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
CBT con enfasi su
abilitagrave sociali con i pari
Problem solving
abilitagrave di ascolto e di espressione delle emozioni
sistema della ricompensa
strategie di apprendimento
Se crsquoegrave un disturbo dellrsquoapprendimento in comorbiditagrave programmare
programma di educazione e parent-training individuale o di gruppo
contatto tra il professionista che ha condotto il training e gli insegnanti che seguono il bambino
Bambini in etagrave scolare e adolescenti con moderato imparment
Bambini in etagrave scolare e adolescenti con ADHD severo (hyperkinetic disorder) e severo imparment
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
First-line treatment Farmaco + Parent-training
Il ragazzino deve essere gestito in classe da un insegnate che ha ricevuto un training sullrsquoADHD e sa applicare le tecniche comportamentali
Convocare gli insegnanti e spiegare
diagnosi e la severitagrave dei sintomi e dellrsquoimpairment
piano di trattamento
bisogni educativi speciali
Parent training
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
Funziona
Tra gli interventi non farmacologici il behavioral parent training (BPT) egrave considerato iltrattamento di prima scelta
(Eyberg et al 2008 Chorpita et al 2011)
Hodgson K Hutchinson AD Denson L
Nonpharmacological Treatments for ADHD A Meta-Analytic Review
J Atten Disord 2012 May 29
Systematic review and meta-analysis of 14 controlled treatment
studies (625 participants) conducted post-1994-evaluating
1 behavior modification
2 neurofeedback therapy
3 multimodal psychosocial treatment
4 school-based programs
5 working memory training
6 parent training
7 self-monitoring-
Interventions were generally more efficacious for girls and least
efficacious for the combined ADHD subtype
most supported
by evidences
behavioral parent training is an evidence-basedtreatment for problem behavior in the family associated with both ADHD (Chacko et al 2015) and disruptive behavior constellations such asODD and conduct disorder (Handwerk et al 2012)
Ci sono evidenze hellip
Review di 5 studi (284 casi)
RCT comparing PT vs TAU
4 studies target childrens behaviour problems 1 assesses changes in parenting skills
meta-analysis for 2 outcomes
1 child externalising behaviourbull rulebreakingbull oppositional behaviourbull Aggression
2 child internalising behaviourbull withdrawal bull Anxietybull irritability
Morris ZwiHannah JonesCamilla Thorgaard Ann YorkJane A DennisParent training interventions for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children aged 5 to 18 years 7 December 2011
Cochrane Developmental Psychosocial and Learning Problems Group
Meta-analysis of 3 studies (n = 190)
short statistical significance
(SMD -032 95 CI -083 to 018 I2 = 60)
Meta-analysis of 2 studies (n = 142)
significant results in the PT group
(SMD -048 95 CI -084 to -013 I2 = 9)
The only study that assessed parenting skill changes compared PT with a nondirective parent support group
Statistically significant improvements for the PT group
Morris ZwiHannah JonesCamilla Thorgaard Ann YorkJane A DennisParent training interventions for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children aged 5 to 18 years 7 December 2011Cochrane Developmental Psychosocial and Learning Problems Group
2 studies (n = 142) provided data on parent stress indices
The results were significant for the child domain (MD -1052 95 CI -
2055 to -048) but not the parent domain (MD -754 95 CI -2438 to 930)
But
Data for within group measures of parental stress found significant benefits for active parent training (P le 001)
Morris ZwiHannah JonesCamilla Thorgaard Ann YorkJane A DennisParent training interventions for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children aged 5 to 18 years 7 December 2011Cochrane Developmental Psychosocial and Learning Problems Group
Conclusion
bull PT has positive effect on the behaviour of ADHD children
bull It may also reduce parental stress and enhance parental confidence
Howeverhellip
Evidence is not strong enough to form a basis for clinical practice guidelines
bull poor methodological quality of the studies
bull Ambiguous data on ADHD-specific behaviours
bull Lack of other important outcomes suc as the school achievement
Morris ZwiHannah JonesCamilla Thorgaard Ann YorkJane A DennisParent training interventions for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children aged 5 to 18 years 7 December 2011Cochrane Developmental Psychosocial and Learning Problems Group
efficacia nel breve termine
progressiva scomparsa del miglioramento comportamentale
mancata generalizzazione nei diversi contesti
LIMITI
EFFICACIA
PARENT TRAINING
Behavioural and cognitive-behavioural group-based parenting
interventions are effective and cost-effective for improving child conduct
problems parental mental health and parenting skills in the short term
Furglon et al Cochrane Database Syst Rev 2012 Feb
Barriere per il suo utilizzo
bull lack of trained staff bull stigma related to receiving mental health treatmentbull difficulties to access and engage in treatment in terms of costs
time and location (Kazdin and Blase 2011 Kazdin and Rabbitt 2013)
bull behavior management procedures can be complicated and difficult to perform (Danforth 2016 )
bull premature termination and poor attendance (Minney et al 2015)
bull intensity and form of the childrsquos behavior (Stocco and Thompson 2015)
bull duration of the training (Graziano et al 2015)
bull socioeconomic status marital conflict and maternal depression (Chronis et al 2004)
The biggest limithellip
when we ask parents to perform behavior management skills they must often perform those skills in an inherently stressfulemotional situation that might be incompatible with optimal skill performance
Shriver and Allen (2008)
The 2 biggest discipline mistakes
1 Too much talking
2 Too much emotion
Parents of children with ADHD reported higher levels of stress than parents of children without ADHD
pattern familiare tipico reattivo-negativo(Johnston 1996)
genitori iper-reattivi (Arnold et al 1997)
i sintomi primari dellrsquoADHD fungono da stressors
sollecitano nei genitori
bullcomportamenti direttivi e insistenti
bullespressioni critiche e poco affettuose
bullreazioni punitive anche per problemi non gravi
bullreazioni connotate da rabbia e frustrazione
Stress Levels in Parents of Children With and Without ADHD During the Back-to-school Period Results of a Non-clinical Opinion Survey
Hernaacutendez-Otero I Doddamani L Dutray B Gagliano A Haertling F Bloomfield R Ramnath G Stress levels experienced by parents of children with and without attention-deficithyperactivity disorder during the back-to-school period results of a European and Canadian survey Int J Psychiatry Clin Pract 2014 Dec 161-10
Date of preparation February 2012Study supported by Shire AG Switzerland
Conducted in six European countries (France Germany Italy the Netherlands Spain and the UK) and Canada using Holmes and Rahe stress scale
Parental stress levels
SD standard deviation mean score = mean of non-missing scores per participant plt005 ple0005 plt0001 an=103
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Me
an
(S
D)
sco
re
ADHD group (n=107) Non-ADHD group (n=105)
Standard stressful
situations
Stressful situations specifically related
to the back-to-school period
a
65 children (aged 9-12 yrs) and their parents
Parent Stress Index
ADHD vs Epilepsy higher scores in 3 domains
bull Parental Distress (PD)bull Parent-Child Dysfunctional
Interaction (P-CDI)bull Difficult Child (DC)
Parental stress
bull mainly associated with oppositional rather than inattentive and HyImp symptoms
bull increases with children age
Gagliano et al A Comparison between Children with ADHD and Children with Epilepsy in Self-Esteem and Parental Stress Level Clinical Practice amp Epidemiology in Mental Health 2014 10 176-183
Multidimensional Self-Concept Scale
ADHD group vs Epilepsy and TD lower self-esteem in 3 domainsbull Socialbull Competencebull Academic
Che fare allora hellip
Family-Focused Treatment
Qualrsquoegrave il rationale
A una piugrave elevata expressed emotion genitoriale corrispondeuna maggiore intensitagrave dei sintomi nei figli un numero piugrave alto di ricadute e una piugrave elevata probabilitagrave di outcome negativolrsquoinsieme di comportamenti che scaturiscono dallrsquoattivazione emozionale negativa e dagli atteggiamenti critici e ostili nei confronti dei figli
Evidenze di efficacia
Adolescenti e pre-adolescenti(9ndash17 anni)
Miklowitz et al Early psychosocial intervention for youth at risk for bipolar I or II disorder a one-year treatment development trial Bipolar Disord 201113(1)67ndash75
Miklowitz DJ Schneck CD Singh MK et al Early intervention for symptomatic youth at risk for bipolar disorder a randomized trial of family-focused therapy J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 201352(2)121ndash131
Quali sono gli obiettivi
bull Ridurre il discontrolloemozionale dei genitori
bull favorire nei genitorilrsquoacquisizione di abilitagravespecifiche per la gestione deisintomi dei figli
bull Interrompere il circolovizioso deterioramento dellerelazioni-impairment
Miklowitz DJ Family-focused treatment for children and adolescents with bipolar disorder Isr J Psychiatry Relat Sci201249(2)95ndash101
Morris CD et al JA Family-focused treatment for bipolar disorder in adults and youth J Clin Psychol 200763(5)433ndash445
conflitti
impairment
sinto
mi
det
eri
ora
me
nto
Caratteristiche comuni agli interventi efficaci
bull family-based treatments
bull include education on symptom management for both the parents and the child
bull Include psychoeducation and skill development in emotion regulation
Fristad MA Evidence-Based Psychotherapies and Nutritional Interventions for Children With Bipolar Spectrum and Their Families J Clin Psychiatry 201677
Vuori M et al Family-based psychosocial interventions for children with ADHD oppositional defiant disorder and conduct disorder Duodecim 2015131(17)1561-8
Hudson et al The impact of brief parental anxiety management on child anxiety treatment outcomes a controlled trial J Clin Child AdolescPsychol 2014 43370ndash380
Kendall et al Cognitive-behavioral therapy for anxiety disordered youth a randomized clinical trial evaluating child and family modalities J Consult Clin Psychol 2008 76 282ndash297
It target parenting practices along with other cognitive-behavioral strategies reduce child anxiety and ADHDoppositional defiant disorderconduct disorder symptoms
Family-based psychosocial interventions and treatments
Parent training
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
come
Il ruolo dei genitori nella gestione dellrsquoADHD ersquo cruciale
attivitagrave piacevoli di collaborazione genitore-figlio
condivisione di alcuni interessi del bambino
rilassante clima di interazioni positive
superamento dei conflitti
Bambini provocatori
Russel Barkley 1997 Ed It Ars Medica Editore 2007
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
Fare esercitare i genitori a
comprendere i comportamenti
del figlio
Strutturare un ambiente che
favorisca lrsquoautoregolazione e la
riflessivitagrave
insegnare ai genitori tecniche
educative ed ampliare il loro
bagaglio di strategie
Parent Training
8-12 sessioni settimanali con un gruppo di genitori
spiegazione delle caratteristiche del bambino con ADHD
insegnamento di abilitagrave e tecniche specifiche che
permettano di guidare il bambino rinforzare i comportamenti
sociali positivi e diminuire o eliminare quelli inappropriati
(Barkley 1998 Pelham 1992 Vio Marzocchi e Offredi 1999)
Intervento collettivo o individuale
bull VANTAGGI DEL COLLETTIVO
Confrontare le situazioni familiari e le caratteristiche dei figli Verificare la similitudine di molti comportamenti del figlio
con quelli di altri bambini e cosigrave normalizzarlo Conoscere come vengono utilizzate tecniche diverse di
intervento da altre famiglie Sentirsi meno isolati rispetto alle problematiche che stanno
affrontando Sperimentare un incremento motivazionale per una spinta
imitativa ad agire
bull Il numero ideale per formare un
gruppo egrave da 4 a 10 persone
bull Gli incontri individuali consentono un
piugrave rapido apprendimento delle
tecniche
bull Quelli collettivi alleviano piugrave presto il
senso di frustrazione e sconforto
genitori piugrave riflessivi coerenti ed
organizzati
figli piugrave autonomi nel trovare modalitagrave
alternative di pensiero e di comportamento
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
bull Parent training
La comprensione del problemaLa preparazione dei genitori al cambiamentoLa complessitagrave del problemaScelte educative che favoriscono lautoregolazioneIndividuare i comportamenti negativiAmpliare il proprio bagaglio di strategieAgire danticipo rispetto al problema e con un piano in testail genitore come modello di abile risolutore di problemiUn bilancio del lavoro svolto
Per singole coppie o gruppi coordinato da un trainer
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
9 unitagrave
bull Attribuzioni disfunzionali bull caratteristiche e personalitagrave del figlio (es ldquoegrave cocciuto non
ascolta maihelliprdquo)bull Autobiasimo (siamo sfortunati)bull Credenze non realistichebull Fisse e globali verso il figlio (egrave fatto cosigrave non crsquoegrave niente da
fare egrave sempre stato tremendo) bull Fisse e globali verso se stessi bull aspettative non realistichebull Locus of control esternobull Errori sitematici di percezione delle situazionibull Rabbia impulsiva
Aspetti cognitivi
Tecniche specifiche di intervento psico-educativo e comportamentale
Token economy e rinforzatori
Children and adolescents are highly sensitive to reward
(Andersen et al 1997 Brenhouse et al 2008 Galvaacute n et al 2006 Somerville and Casey 2010 van Duijvenvoorde et al 2014)
emergence of maladaptivebehaviors
(Brenhouse and Andersen 2011 Galvaacute n 2013 Spear 2000)
Mahelliphellip questa maggiore sensibilitagrave al rinforzo tipica dellrsquoetagrave evolutivapuograve essere sfruttata per favorire lrsquoapprendimento dal rinforzo
Greater Prediction Error-Related Activation in the Hippocampus in Adolescents
Davidow et al Neuron 92 93ndash99 October 5 2016
adaptive consequences of reward sensitivity in adolescence
adolescents showed better reinforcement learning and enhanced memory for positive feedback events
aumento di attivitagrave nelle regioni cerebrali che supportanolrsquoapprendimento e la menoria soprattutto lo striato e lrsquoippocampo
stronger functional connectivity between the hippocampus and the striatum at the time of reinforcement
Davidow et al Neuron 92 93ndash99 October 5 2016
Valida alternativa alla punizione
SEMPRE MENO PUNIZIONIhellipSEMPRE PIUrsquo RINFORZI
rinforzare azioni e comportamenti che giagrave il bambino ha mostrato di sapere adottare ma che compaiono con una frequenza inferiore a quella attesa
relazione equa tra perdita e gravitagrave dellrsquoazione
per lrsquoutilizzo del rinforzo
- scelta del comportamento da incrementare
- scelta del rinforzatore
- applicazione del rinforzo
- attenuazione
COSTO della RISPOSTA
al comportamento inadeguato segue la perdita di un privilegioo di unrsquoattivitagrave gradevole
devono essere chiari i motivi per cui viene punito e si devono fornire indicazioni su quale potrebbe essere il comportamento positivo da attuare in futuro
MODELING
osservare un modello competente che svolge unrsquoazione puograve essere un aiuto molto efficace ad eseguire lrsquoazione in modo analogo
RINFORZARE subito i tentativi di imitazione sufficientemente conformi al modello
La capacitagrave di autoregolazione puograve essere insegnata o
aumentata attraverso
LrsquoAUTOISTRUZIONE VERBALE
lrsquoadulto mentre esegue il compito parla ad alta voce con se stesso cioegrave si fornisce autoistruzioni su quello che deve fare
Lavora sulla difficoltagrave del bambino ADHD ad elaborare ed applicare intenzionalmente strategie
cognitive in situazioni di problem-solving
Training di Autoistruzione Verbale
lrsquoadulto mentre esegue il compito parla ad alta voce con se stesso cioegrave si autofornisce autoistruzioni su quello che deve fare
Lrsquoautoistruzione verbale si articola in 5 fasi (Modello di Meichembaum)
1 Modeling cognitivo lrsquoadulto esemplifica le autoistruzioni ad alta voce mentre svolge lui stesso lrsquoattivitagrave in cui il bambino dovragrave apprendere ad utilizzare le capacitagrave di autoistruzione
2 Guida esplicita lrsquoadulto pronuncia ad alta voce le autoistruzioni mentre il bambino esegue il compito
3 Autoistruzione esplicita il bambino esegue il compito autoistruendosi ad alta voce
4 Autoistruzione ridotta il bambino esegue il compito autoistruendosi a voce bassa
5 Autoistruzione implicita il bambino esegue il compito usando il ldquolinguaggio internordquo
Apprendimento dei comportamenti per imitazione(Bandura 1969)
Quando il modello proposto al bambino egrave AFFETTUOSO e APPREZZATO la probabilitagrave che venga imitato egrave molto piugrave alta
Gian Marco Marzocchi Claudio Vio Francesca Offredi
ed Erikson
Il bambino con deficit di attenzioneiperattivitagrave
iagnosi psicologica e formazione dei genitori
Bambini disattenti e iperattivi parent training
Formazione e supporto dei genitori di bambini in
etagrave prescolare
Claudio Vio Maria Stella Spagnoletti
Fathi N The effects of parent management training in reducing symptoms of ADHD Masters thesis in clinical psychology [Dissertation] Iran Univ Med Sci 1995
MR Mohammadi et al A Comparison of Effectiveness of Parent Behavioral Management Training and Methylphenidate on Reduction of Symptoms of ADHD Acta Med Iran 201654(8)503-509
Maggiore efficacia nei bambini piugrave piccoli
Technology-based programs
technologies could play a significant role in parent training by engaging families into services training of staff and in serving as the primary delivery source of BPT
(Breitenstein et al 2014 Sourander 2015) (Jones et al 2013)
technology-based interventions move the intervention outside of traditional clinics and into peoplersquos homes
they increase access reduce stigma and result in a significant decrease of program costs
A flow chart as graphic representation of successive behavior management steps based on the task analysis chain
Jeffrey S Danforth Behav Analysis Practice (2016) 964ndash76
Non solo Parent Traininghellip
La frase peggiore egrave anche la piugrave breve
Sei sempre il solito
Unrsquoistantanea che fissa il comportamento per sempre
Lo generalizza
Toglie ogni velleitagrave di cambiamento
Lrsquoascolto attivohellip
bullAscoltare senza interrompere
bullNon insistere sulla bontagrave delle nostre ragioni
bullFarlo sentire accolto
bullIncoraggiarlo a continuare il discorso
bullRipetere con parole nostre ciograve che ha detto (tecnica dello specchio)
Lrsquoascolto attivohellip
resistere alla tentazione di intervenire e mandare al bambino messaggi di comprensione
Permette di
bull esprimere i propri contenuti
bull prendere coscienza ed elaborare le emozioni
bull cercare strategie autonome di risoluzione
hellipChi ascolta tenta di capire i sentimenti di colui che parla il significato del suo
messaggio
Poi cerca di riformulare con parole proprie ciograve che ha compreso aspettandone la
conferma hellip
Da Thomas Gordon
Genitori Efficaci
Le frasi invito e le frasi rifiuto
Trasmettono accettazione rispetto interesse per i sentimenti le opinioni i pensieri dei bambini
Incoraggiano ad aprirsi
Lasciano lrsquoiniziativa allrsquointerlocutore
hellip chiedono di non usare i blocchi
I blocchi della comunicazione
Quando i bambini usano premesse come
ldquoTi devo dire una cosa perograve ascoltami
ldquoMi prometti di non metterti a gridarehellip
ldquoTu sicuramente mi dirai di nohelliprdquo
hellip domande retoriche
Che cosa hai dettohelliphellip
Ho sentito bene
Sentiamohellipcosrsquoegrave che vorresti farehellip
hellip egrave piugrave educativo sperimentare il successo che il fallimento
ldquoPer costruire la stima di seacute i bambini hanno bisogno d sentirsi bravi di riuscire bene in quello che fanno
Lrsquoinsuccesso invece li espone al fallimento e se egrave accompagnato dai rimproveri amplifica ulteriormente il senso di frustrazionerdquo
Carl Rogers
Is it magic
Ersquo la tua abilitagrave a perseguire due
obiettivi che rende 1-2-3-
efficace
1) Spiegare ciograve che serve
spiegare e dopo tacere
2) Contare con calma e serenitagrave
The 2 biggest discipline mistakes
1 Too much talking
2 Too much emotion
Aiutare i genitori ahellip
Aiutare i genitori a decodificare i figlihellip
Aiutare i genitori a non avere paura dei figlihellip
Aiutare i genitori ad essere autorevoli
capacitagrave da parte degli adulti di comprendere le
ragioni del comportamento e di sostenere e
riconoscere lo sforzo che il bambino fa
quotidianamente per adattarsi alle sfide quotidiane
ALLEANZA CON IL BAMBINO
Alleanza tra i genitori
Co-parenting
has been defined as a unique component of the marital relationship in
which parents work together or alternatively struggle against each
other when it comes to child education
(McHale 1995 Feinberg 2003 McHale 2007)
Co-parenting can be seen as an
indicator of parenting adjustment
(Feinberg 2003)
4 characteristics for a good co-parenting alliance
1 both parentsrsquo investment in the child
2 evaluating reciprocal involvement with the child
3 respect for each otherrsquos judgment about child rearing
4 desire to communicate child-related information
Weissman and Cohen (1985)
the mediating role of co-parenting in family functioning
A good co-parenting alliance is positively associated with perceptions of
parental support marital relationship decreased stress parenting practices
(Abidin and Brunner 1995 Sheras et al 1998ab Stright and Bales 2003 Schoppe-Sullivan et al 2004 Askari et al 2012
Kwan et al 2015 Bonds and Gondoli 2007 Feinberg et al 2007a Kwan et al 2015)
A scarce level of co-parenting alliance influences family system
adjustment and increases parenting stress
(Morrill et al 2010 Grant and McMahon 2005)
Coerenza individuale
Coerenza parentale
You like (not just lovehellip) your child
E adessohellip a scuola
Gli interventi
comportamentali nella
scuola sono efficaci nel
ridurre il comportamento
iperattivo e nel promuovere
lrsquoadattamento sociale
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
Se crsquoegrave un disturbo dellrsquoapprendimento in comorbiditagrave programmare
programma di educazione e parent-training individuale o di gruppo
contatto tra il professionista che ha condotto il training e gli insegnanti che seguono il bambino
Training per gli insegnanti
Percorsi integrati nelle routine
scolastiche per i tutti gli alunni
o focalizzati sui singoli bambini
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol
Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Abramowitz OLeary amp Rosen 1987Fabiano et al 2007 Pelham Jr et al 1998Hoffmanamp DuPaul 2000
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in classe migliora il funzionamento globale e al tempo stesso la produttivitagrave accademica
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Protezione dallrsquoansia e dagli altri disturbi psicopatologici
Aumento della motivazione
Migliore focalizzazione
Miglioramento delle prestazioni
Incremento dellrsquoautostima
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in
classe migliora il funzionamento degli alunni e
migliora al tempo stesso la produttivitagrave accademica
(Abramowitz OLeary amp Rosen 1987 Fabiano et al 2007 Pelham Jr et
al 1998Hoffman amp DuPaul 2000)
garantire al bambino maggiore
struttura maggiore attenzione e
minori distrazioni
Istruire insegnanti su specifiche tecniche
comportamentali e cognitive
ambiente ed esperienza piugrave strutturati
101) Il problema dei comportamenti-problema
alcuni alunni possono ldquoesplodererdquo in manifestazioni eclatanti
(urla fughe o allontanamenti da qualsiasi contesto distruzione di cose ecc)
Questo tipo di manifestazioni puograve
presentarsi per svariate ragioni o
condizioni sia di disabilitagrave (quali
lrsquoautismo o lrsquoADHD) sia per
condizioni educative o socialihellip
101) Il problema dei comportamenti-problema
Il principale criterio da attuare egrave quello di una fortissima alleanza di tutto il
mondo adulto che egrave chiamato ad individuare una linea comune da
ldquotenererdquo a qualsiasi costo
helliphanno bisogno di comprendere cosa significa ldquoNOrdquo e devono imparare
ad accettarlo comprendendo che il NO rimarragrave tale qualsiasi
comportamento venga messo in atto
Cognitive interventions can ameliorate
underlying cognitive dysfunctions in ADHD
preliminary data
suggest that such
interventions have
the potential to
modify brain function
J M Halperinand DM Healey 2011
5-day attention training intervention with preschool children
Specifically trained 4-year-old children generated a pattern of
ERPs that were similar to typically-developing 6-year-olds and
trained 6-yearoldsrsquo ERP patterns became more adult-like
Rueda et al 2005
changes in
executive
functioning as well
as in event related
responses (ERPs)
The promise and Pragmatis of early intervention in ADHD
J Halperin
Proceedings Eunethydis Barcellona 2012
early administered preventive interventions
Environmental enrichment
and physical exercise
Lasting effect on
symptoms severity
neural and cognitive
development
Tecniche per supportare allenare e sfidare le
funzioni esecutivehellip In classe durante le attivitagravehellip
Teachers are taught how to implement and support the
use of these activities throughout the preschool day
(Tremblay 2006)
For examplehellip
hellip while children are learning
language skills or math they
also receive training in
executive skill
Teachers are taught how to
implement and support the use
of these activities throughout
the preschool day
Lrsquointervento dovrebbe
essere amministrato sotto forma di gioco nei
contesti di vita dei bambini
Spaziare dai giochi da tavolo allrsquoattivitagrave fisica
Ersquo allrsquointerno di questo contesto sociale che molte
delle funzioni esecutive di ordine piugrave elevato che
sono quelle piugrave squisitamente umane hanno piugrave
probabilitagrave di svilupparsi e fiorire
(Diamond et al 2007 Luria 1966 Vygotsky 1978)
Training not directly targeting children with ADHDhellip
ldquoTools of the Mindrdquo (Tools)
a comprehensive evidence-based preschool curriculum
targeting EF development
delivered within a social context
Diamond Barnett
Thomas amp Munro 2007)
In uno studio controllato il Tools of Mind egrave stato paragonato
ad un programma scolastico standard basato sugli stessi
contenuti(Diamond et al 2007)
preschool children in Tools-based classrooms improved
inhibitory control
working memory
cognitive flexibility
Purtroppo non sono stati valutati gli aspetti omportamentali
Tools program egrave un intervento preventivo
Il target potrebbero essere bambini a rischio piugrave che bambini con ADHD
Il vantaggiohellip
egrave che viene amministrato precocementehellip
hellip when executive and other higher cortical functions
are emerging developmentally
This may be preferable to a remediation approachhellip
(Tremblay 2006)
Tuttavia anche negli adulti
Cogmed working memory training
bull Increases brain activity in parietal and frontal regions
linked to working memory
bull (Olesen et al 2004)
bull alters dopamine D1 receptor binding in both the
prefrontal and parietal cortices
(McNab et al2009)
Coping Powerprogram(Lochman and Wells 2002)
Lavora sulle abilitagrave di problem solving
Sollecita ad anticipare le conseguenze a reclutare soluzioni a problemi di tipo sociale ed a fronteggiare la rabbia in maniera adattiva
Usato in etagrave pre-adolescenziale puograve ridurre lrsquoabuso di sostanze in adolescenza (Zonnevylle-Bender et al 2007)
Training per le abilitagrave sociali
bull Due incontri la settimana per 7 settimanebull Piccolo gruppo (5-7 partecipanti)bull Utilizzo di unrsquoapposita stanzabull Utilizzo del videoregistratorebull Applicazione di token (costo della risposta)bull Coinvolgimento di un insegnantebull Supervisione settimanale dello psicologo
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Abilitagrave sociali su cui si lavora
1 Chiedere il permesso2 Chiedere un favore3 Chiedere aiuto4 Unirsi agli altri in una attivitagrave5 Dividere con gli altri6 Esprimere lamentele 7 Aspettare il proprio turno8 Proporre unrsquoattivitagrave9 Offrirsi di aiutare gli altri10 Ringraziare11 Scusarsi
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Consigli agli insegnanti
bull Discuti i problemi privatamente e non enfatizzare i
comportamenti negativi
bull mettiti in atteggiamento di ascolto del bambino lascialo
parlare senza interromperlo
bull evita le lotte di potere e gli gli scambi verbali lunghi
bull definisci la tua posizione con chiarezza e in modo conciso
bull evita commenti inutili o frasi che possono sollecitare nel
bambino una contro-risposta
Consigli agli insegnanti
Se devi combattere scegli solo poche aree ed evita
contrasti continui su ogni questione
decidi quali comportamenti ignorare (i bambini fanno troppe
cose negative per prenderle tutte contemporaneamente in
considerazione)
Non prendertela per le provocazioni Ricorda che tu sei solo
un elemento di innesco del suo comportamento
provocatorio non il vero oggetto dei suoi attacchi
Non usare lrsquoironia o il sarcasmo
Prepara le daily schedule
definisci le conseguenze per i comportamenti negativi in
modo chiaro coerente e strutturato
trova materiali e idee che favoriscano lrsquointerazione del
bambino con gli altri
Aiutalo a comunicare con gli altri in modo costruttivo
Favorisci lrsquoapprendimento cooperativo
Stabilisci regole chiare in classe ma chiarisci anche
cosa egrave negoziabile Descrivi regole che entrambi
dovete rispettare
dai al bambino alcune responsabilitagrave Questo gli daragrave
un senso di potere su attivitagrave lecite e lo faragrave sentire
parte della classe
avverti sempre prima il bambino e la famiglia se ci
sono cambiamenti della routine della classe e fai in
modo che si preparino al cambiamento
controlla lrsquoemotivitagrave e non reagire a caldo potresti
fare errori gravi Pianifica prima come reagire a
determinati comportamenti e preparati a eseguire il
programma con calma
Sii premuroso ma onesto con il bambino digli
chiaramente cosa sta causando i suoi problemi e
quanto sei preoccupato
fagli sperimentare il successo su cose che sa fare
bene
fai in modo che il bambino sia una parte del tuo piano di
intervento Non dargli la sensazione che siete nemici
Alleati con lui contro i suoi problemi
riduci i tempi morti e gli intervalli I bambini funzionano
meglio quando sono occupati
Non alzare mai la voce e non argomentare con lui
Quando il bambino ha portato a termine unrsquoattivitagrave che non
gradiva di fare rinforzalo e subito dopo fagliene fare una
piacevole
Insegna sistematicamente le abilitagrave sociali
Suggerisci sistemi per il controllo della rabbia la soluzione dei
conflitti lrsquoessere assertivi nella giusta maniera la capacitagrave di
calmarsi quando si sente montare la rabbia
Dai questi insegnamenti solo quando il bambino egrave calmo
Quando crsquoegrave da prendere una decisione dagli sempre due
opzioni e specificale entrambe chiaramente i bambini sono
piugrave propensi a fare una cosa che loro stessi hanno deciso di
fare In questo modo si esercitano anche nel decision making
Parla spesso delle emozioni e individuale in te e
negli altri
Se vedi che il bambino egrave frustrato o arrabbiato
chiedigli se puograve essergli utile un periodo di pausa
per calmarsi Ma non forzarlo a farlo
Scegli un luogo fisico in cui i bambini posso stare
per calmarsi allrsquointerno della classe
Anchrsquoio voglio essere bravohellipOK
Famiglie disfunzionali
bull Limitate abilitagrave di problem-solving (difficoltagrave a cercare soluzioni diverse e strategie ottimali nellrsquoaffrontare i problemi quotidiani)
bull Scarso controllo delle regole
bull Scarso autocotrollo della rabbia e della frustrazione
bull Difettuale comunicazione tra i membri del nucleo familiare (basso grado di coesioe elevata conflittualitagrave)
Bambini provocatori
Russel Barkley 1997 Ed It Ars Medica Editore 2007
tipiche interazioni non collaborative
Sigrave
Sigrave
Sigrave
No
No
No
Obbedienza Altre interazioni
Obbedienza Altre interazioni
Altre interazioniAccettazioneIl genitore minaccia
Il genitore ordina
Obbedienza Altre interazioniIl genitore ripete
Accettazione Altre interazioniGenitore
No
No
Sigrave
Aggressione
Barkley et al 1981
le pratiche educative
dei genitori influenzano
i sintomi dellrsquoADHD
LBenedetto A Gagliano M Ingrassia S La Foresta Assessment del parenting in famiglie con bambini iperattivi e disattenti Disturbi di
Attenzione e Iperattivitagrave vol 3 n2 141-160 2008
forme piugrave aspre di
controllo della disciplina
le interazioni con i bambini con DDAI
sono faticose e difficili per i genitori
Il PT tenta di modificare i modelli di disciplina che
influenzano negativamente lrsquoevoluzione del disturbo
Alabama Parenting Questionnaire (APQ Frick 1991)
Indaga le dimensioni comportamentali del parenting
1 coinvolgimento genitoriale nelle attivitagrave del figlio
2 parenting positivo
3 scarsa supervisione
4 disciplina incoerente
5 punizione fisica
LBenedetto A Gagliano M Ingrassia S La Foresta Assessment del parenting in famiglie con bambini iperattivi e disattenti Disturbi
di Attenzione e Iperattivitagrave vol 3 n2 141-160 2008
LBenedetto A Gagliano M Ingrassia S La Foresta Assessment del parenting in famiglie con bambini iperattivi e disattenti Disturbi
di Attenzione e Iperattivitagrave vol 3 n2 141-160 2008
0
5
10
15
20
Scarsa supervisione Disciplina incoerente Punizione fisica
Madri DDAI
Padri DDAI
Madri non clinico
Padri non clinico
significative differenze tra gruppo clinico e non clinico
relativamente alle scale disciplina incoerente e punizione fisica
modificare i modelli di disciplina che influenzano
negativamente lrsquoevoluzione del disturbo
rischio e protezione in etagrave evolutiva
spostare lattenzione dai fattori ai meccanismi
psicologici e sociali che possono funzionare nelluna o
nellaltra direzione
lo stesso fattore puograve avere risvolti positivi o negativi in
ragione del modo e del contesto in cui viene attivato
(es famiglia allargata post-divorzio)
(Michael Rutter Health Research Network)
Gli interventi con situazioni di genitorialitagrave difficile devono cogliere la
ldquo meccanica del rischio e della protezione
bull ridurre lincisivitagrave dei fattori negativi (es tratto iperattivoinstabile)
bullamplificare i tratti positivi della personalitagrave
dei genitori e dei figli (es tratto creativopropositivo)
(Michael Rutter Health Research Network)
4 meccanismi protettivi
da mettere in atto negli interventi a qualsiasi livello
(terapeutico o educativo)
1 riduzione dellimpatto del rischio ( modificazione delle natura
del fattore di rischio stesso o evitamento dellesposizione ad esso)
2 intervento sulle reazioni negative a catena (circoli viziosi)
3 radicamento e mantenimento dellautostima e
delllsquoauto-efficacia
4 costruzione di prospettive di vita
(Michael Rutter Health Research Network)
Parent training
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
Perchegrave
Choosing the Right First Treatment
All of those diagnosed with ADHD (and their families) should receive psychoeducation
Services that diagnose ADHD need to be able to offer access a wide range of treatments (pharmacological and non-pharmacological)
When the diagnosis is of ICD-10 hyperkinetic disorder (ldquosevere pervasive and impairing ADHDrdquo) the first line treatment is usually medication
Those with less severe ADHD should be offered behavioural treatment (parent training) Medication can be considered for this group if they refuse behavioural treatment or if it is either unsuccessful or unavailable
Additional problems (eg reduced social compliance poor self esteem and family stress) will also usually need to be addressed and will require a broad range of therapeutic skills
Comorbid disorders eg specific learning disorders (eg dyslexia) dyspraxia and other psychiatric disorders will require alterations to treatment plan or additional treatment
Part of NHS Quality Improvement Scotland 2009
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
ldquoEducation and advice should be
the base of any treatmentrdquo
Intervistare genitori insegnanti e cargivers sulle loro
attribuzioni rispetto alle cause e informarli sul disturbo
I bambini abbastanza grandi dovrebbero essere avviati
allrsquoauto-osservazione ed allrsquoauto-monitoraggio
Primo obiettivo consapevolezza
Primo obiettivo consapevolezza
La PSICOEDUCAZIONE comporta
educazione dei genitori e del bambino sullrsquoADHD
supporto ai genitori per gestire i momenti critici dello sviluppo
consigli generali per migliorare il funzionamento
comportamentale e accademico
Practice Parameter for the Assessment and Treatment of Children and
Adolescents With ADHD American Academy Child Adolescent Psychiatry
(AACAP) 2007
bull ldquonon vuole stare fermordquo
bull ldquonon vuole stare attento rdquo
bull ldquomi crea un sacco di problemirdquo
1 Intervistare genitori insegnanti e cargivers sulle loro attribuzioni
rispetto alle cause e informarli sul disturbo
2 Aiutarli a costruire unrsquoepistemologia che consenta loro di interpretare
correttamente il bambinohellip
DALLA LOGICA del
bullldquonon riesce a stare fermordquo
bull ldquonon puograve stare attento rdquo
bull ldquolui ha un problema helliprdquo
ALLA LOGICA delhellip
manuali di auto-istruzione e
strumenti audiovisivi che
informino genitori ed
educatori sul disturbo e sulle
tecniche comportamentali
NICE 2008
Trade books video Web-site sullrsquoADHD sono un utile materiale
aggiuntivo per questo step di trattamentoAACAP 2007
Che posto occupa il Parent Training
nel percorso terapeutico
Stati Uniti
psicostimolanti in tutti i casi di ADHD moderato o severo a
condizione che siano state considerate altre modalitagrave di
intervento quali il parent training od altri interventi
psicoeducativi(AACAP 2002)
Europa
primo intervento basato su rigorosi ed intensi approcci
psicosociali anche se la mancata disponibilitagrave di tali
interventi non deve precludere in via di principio lrsquouso degli
psicostimolanti(NICE 2000)
Bambini in etagrave prescolare
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
First-line treatment Parent-training
Farmaci non raccomandati
Preferire
programmi di PT di gruppo se crsquoegrave anche un DC
Programmi individuali per famiglie molto problematiche
Programmi strutturati con 8-12 incontri
Prevedere fasi di role-play e homework per facilitare la generalizzazione
Bambini in etagrave scolare e adolescenti con moderato imparment
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
First-line treatment Parent-training e CBT di gruppo eo training sulle abilitagrave sociali (individuale per i piugrave grandi)
Farmaci come second-line se
bull No responders
bull Impairment severo
bull Inapplicabilitagrave dei trattamenti non farmacologici
Raccomandato training agli insegnanti
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
CBT con enfasi su
abilitagrave sociali con i pari
Problem solving
abilitagrave di ascolto e di espressione delle emozioni
sistema della ricompensa
strategie di apprendimento
Se crsquoegrave un disturbo dellrsquoapprendimento in comorbiditagrave programmare
programma di educazione e parent-training individuale o di gruppo
contatto tra il professionista che ha condotto il training e gli insegnanti che seguono il bambino
Bambini in etagrave scolare e adolescenti con moderato imparment
Bambini in etagrave scolare e adolescenti con ADHD severo (hyperkinetic disorder) e severo imparment
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
First-line treatment Farmaco + Parent-training
Il ragazzino deve essere gestito in classe da un insegnate che ha ricevuto un training sullrsquoADHD e sa applicare le tecniche comportamentali
Convocare gli insegnanti e spiegare
diagnosi e la severitagrave dei sintomi e dellrsquoimpairment
piano di trattamento
bisogni educativi speciali
Parent training
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
Funziona
Tra gli interventi non farmacologici il behavioral parent training (BPT) egrave considerato iltrattamento di prima scelta
(Eyberg et al 2008 Chorpita et al 2011)
Hodgson K Hutchinson AD Denson L
Nonpharmacological Treatments for ADHD A Meta-Analytic Review
J Atten Disord 2012 May 29
Systematic review and meta-analysis of 14 controlled treatment
studies (625 participants) conducted post-1994-evaluating
1 behavior modification
2 neurofeedback therapy
3 multimodal psychosocial treatment
4 school-based programs
5 working memory training
6 parent training
7 self-monitoring-
Interventions were generally more efficacious for girls and least
efficacious for the combined ADHD subtype
most supported
by evidences
behavioral parent training is an evidence-basedtreatment for problem behavior in the family associated with both ADHD (Chacko et al 2015) and disruptive behavior constellations such asODD and conduct disorder (Handwerk et al 2012)
Ci sono evidenze hellip
Review di 5 studi (284 casi)
RCT comparing PT vs TAU
4 studies target childrens behaviour problems 1 assesses changes in parenting skills
meta-analysis for 2 outcomes
1 child externalising behaviourbull rulebreakingbull oppositional behaviourbull Aggression
2 child internalising behaviourbull withdrawal bull Anxietybull irritability
Morris ZwiHannah JonesCamilla Thorgaard Ann YorkJane A DennisParent training interventions for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children aged 5 to 18 years 7 December 2011
Cochrane Developmental Psychosocial and Learning Problems Group
Meta-analysis of 3 studies (n = 190)
short statistical significance
(SMD -032 95 CI -083 to 018 I2 = 60)
Meta-analysis of 2 studies (n = 142)
significant results in the PT group
(SMD -048 95 CI -084 to -013 I2 = 9)
The only study that assessed parenting skill changes compared PT with a nondirective parent support group
Statistically significant improvements for the PT group
Morris ZwiHannah JonesCamilla Thorgaard Ann YorkJane A DennisParent training interventions for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children aged 5 to 18 years 7 December 2011Cochrane Developmental Psychosocial and Learning Problems Group
2 studies (n = 142) provided data on parent stress indices
The results were significant for the child domain (MD -1052 95 CI -
2055 to -048) but not the parent domain (MD -754 95 CI -2438 to 930)
But
Data for within group measures of parental stress found significant benefits for active parent training (P le 001)
Morris ZwiHannah JonesCamilla Thorgaard Ann YorkJane A DennisParent training interventions for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children aged 5 to 18 years 7 December 2011Cochrane Developmental Psychosocial and Learning Problems Group
Conclusion
bull PT has positive effect on the behaviour of ADHD children
bull It may also reduce parental stress and enhance parental confidence
Howeverhellip
Evidence is not strong enough to form a basis for clinical practice guidelines
bull poor methodological quality of the studies
bull Ambiguous data on ADHD-specific behaviours
bull Lack of other important outcomes suc as the school achievement
Morris ZwiHannah JonesCamilla Thorgaard Ann YorkJane A DennisParent training interventions for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children aged 5 to 18 years 7 December 2011Cochrane Developmental Psychosocial and Learning Problems Group
efficacia nel breve termine
progressiva scomparsa del miglioramento comportamentale
mancata generalizzazione nei diversi contesti
LIMITI
EFFICACIA
PARENT TRAINING
Behavioural and cognitive-behavioural group-based parenting
interventions are effective and cost-effective for improving child conduct
problems parental mental health and parenting skills in the short term
Furglon et al Cochrane Database Syst Rev 2012 Feb
Barriere per il suo utilizzo
bull lack of trained staff bull stigma related to receiving mental health treatmentbull difficulties to access and engage in treatment in terms of costs
time and location (Kazdin and Blase 2011 Kazdin and Rabbitt 2013)
bull behavior management procedures can be complicated and difficult to perform (Danforth 2016 )
bull premature termination and poor attendance (Minney et al 2015)
bull intensity and form of the childrsquos behavior (Stocco and Thompson 2015)
bull duration of the training (Graziano et al 2015)
bull socioeconomic status marital conflict and maternal depression (Chronis et al 2004)
The biggest limithellip
when we ask parents to perform behavior management skills they must often perform those skills in an inherently stressfulemotional situation that might be incompatible with optimal skill performance
Shriver and Allen (2008)
The 2 biggest discipline mistakes
1 Too much talking
2 Too much emotion
Parents of children with ADHD reported higher levels of stress than parents of children without ADHD
pattern familiare tipico reattivo-negativo(Johnston 1996)
genitori iper-reattivi (Arnold et al 1997)
i sintomi primari dellrsquoADHD fungono da stressors
sollecitano nei genitori
bullcomportamenti direttivi e insistenti
bullespressioni critiche e poco affettuose
bullreazioni punitive anche per problemi non gravi
bullreazioni connotate da rabbia e frustrazione
Stress Levels in Parents of Children With and Without ADHD During the Back-to-school Period Results of a Non-clinical Opinion Survey
Hernaacutendez-Otero I Doddamani L Dutray B Gagliano A Haertling F Bloomfield R Ramnath G Stress levels experienced by parents of children with and without attention-deficithyperactivity disorder during the back-to-school period results of a European and Canadian survey Int J Psychiatry Clin Pract 2014 Dec 161-10
Date of preparation February 2012Study supported by Shire AG Switzerland
Conducted in six European countries (France Germany Italy the Netherlands Spain and the UK) and Canada using Holmes and Rahe stress scale
Parental stress levels
SD standard deviation mean score = mean of non-missing scores per participant plt005 ple0005 plt0001 an=103
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Me
an
(S
D)
sco
re
ADHD group (n=107) Non-ADHD group (n=105)
Standard stressful
situations
Stressful situations specifically related
to the back-to-school period
a
65 children (aged 9-12 yrs) and their parents
Parent Stress Index
ADHD vs Epilepsy higher scores in 3 domains
bull Parental Distress (PD)bull Parent-Child Dysfunctional
Interaction (P-CDI)bull Difficult Child (DC)
Parental stress
bull mainly associated with oppositional rather than inattentive and HyImp symptoms
bull increases with children age
Gagliano et al A Comparison between Children with ADHD and Children with Epilepsy in Self-Esteem and Parental Stress Level Clinical Practice amp Epidemiology in Mental Health 2014 10 176-183
Multidimensional Self-Concept Scale
ADHD group vs Epilepsy and TD lower self-esteem in 3 domainsbull Socialbull Competencebull Academic
Che fare allora hellip
Family-Focused Treatment
Qualrsquoegrave il rationale
A una piugrave elevata expressed emotion genitoriale corrispondeuna maggiore intensitagrave dei sintomi nei figli un numero piugrave alto di ricadute e una piugrave elevata probabilitagrave di outcome negativolrsquoinsieme di comportamenti che scaturiscono dallrsquoattivazione emozionale negativa e dagli atteggiamenti critici e ostili nei confronti dei figli
Evidenze di efficacia
Adolescenti e pre-adolescenti(9ndash17 anni)
Miklowitz et al Early psychosocial intervention for youth at risk for bipolar I or II disorder a one-year treatment development trial Bipolar Disord 201113(1)67ndash75
Miklowitz DJ Schneck CD Singh MK et al Early intervention for symptomatic youth at risk for bipolar disorder a randomized trial of family-focused therapy J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 201352(2)121ndash131
Quali sono gli obiettivi
bull Ridurre il discontrolloemozionale dei genitori
bull favorire nei genitorilrsquoacquisizione di abilitagravespecifiche per la gestione deisintomi dei figli
bull Interrompere il circolovizioso deterioramento dellerelazioni-impairment
Miklowitz DJ Family-focused treatment for children and adolescents with bipolar disorder Isr J Psychiatry Relat Sci201249(2)95ndash101
Morris CD et al JA Family-focused treatment for bipolar disorder in adults and youth J Clin Psychol 200763(5)433ndash445
conflitti
impairment
sinto
mi
det
eri
ora
me
nto
Caratteristiche comuni agli interventi efficaci
bull family-based treatments
bull include education on symptom management for both the parents and the child
bull Include psychoeducation and skill development in emotion regulation
Fristad MA Evidence-Based Psychotherapies and Nutritional Interventions for Children With Bipolar Spectrum and Their Families J Clin Psychiatry 201677
Vuori M et al Family-based psychosocial interventions for children with ADHD oppositional defiant disorder and conduct disorder Duodecim 2015131(17)1561-8
Hudson et al The impact of brief parental anxiety management on child anxiety treatment outcomes a controlled trial J Clin Child AdolescPsychol 2014 43370ndash380
Kendall et al Cognitive-behavioral therapy for anxiety disordered youth a randomized clinical trial evaluating child and family modalities J Consult Clin Psychol 2008 76 282ndash297
It target parenting practices along with other cognitive-behavioral strategies reduce child anxiety and ADHDoppositional defiant disorderconduct disorder symptoms
Family-based psychosocial interventions and treatments
Parent training
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
come
Il ruolo dei genitori nella gestione dellrsquoADHD ersquo cruciale
attivitagrave piacevoli di collaborazione genitore-figlio
condivisione di alcuni interessi del bambino
rilassante clima di interazioni positive
superamento dei conflitti
Bambini provocatori
Russel Barkley 1997 Ed It Ars Medica Editore 2007
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
Fare esercitare i genitori a
comprendere i comportamenti
del figlio
Strutturare un ambiente che
favorisca lrsquoautoregolazione e la
riflessivitagrave
insegnare ai genitori tecniche
educative ed ampliare il loro
bagaglio di strategie
Parent Training
8-12 sessioni settimanali con un gruppo di genitori
spiegazione delle caratteristiche del bambino con ADHD
insegnamento di abilitagrave e tecniche specifiche che
permettano di guidare il bambino rinforzare i comportamenti
sociali positivi e diminuire o eliminare quelli inappropriati
(Barkley 1998 Pelham 1992 Vio Marzocchi e Offredi 1999)
Intervento collettivo o individuale
bull VANTAGGI DEL COLLETTIVO
Confrontare le situazioni familiari e le caratteristiche dei figli Verificare la similitudine di molti comportamenti del figlio
con quelli di altri bambini e cosigrave normalizzarlo Conoscere come vengono utilizzate tecniche diverse di
intervento da altre famiglie Sentirsi meno isolati rispetto alle problematiche che stanno
affrontando Sperimentare un incremento motivazionale per una spinta
imitativa ad agire
bull Il numero ideale per formare un
gruppo egrave da 4 a 10 persone
bull Gli incontri individuali consentono un
piugrave rapido apprendimento delle
tecniche
bull Quelli collettivi alleviano piugrave presto il
senso di frustrazione e sconforto
genitori piugrave riflessivi coerenti ed
organizzati
figli piugrave autonomi nel trovare modalitagrave
alternative di pensiero e di comportamento
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
bull Parent training
La comprensione del problemaLa preparazione dei genitori al cambiamentoLa complessitagrave del problemaScelte educative che favoriscono lautoregolazioneIndividuare i comportamenti negativiAmpliare il proprio bagaglio di strategieAgire danticipo rispetto al problema e con un piano in testail genitore come modello di abile risolutore di problemiUn bilancio del lavoro svolto
Per singole coppie o gruppi coordinato da un trainer
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
9 unitagrave
bull Attribuzioni disfunzionali bull caratteristiche e personalitagrave del figlio (es ldquoegrave cocciuto non
ascolta maihelliprdquo)bull Autobiasimo (siamo sfortunati)bull Credenze non realistichebull Fisse e globali verso il figlio (egrave fatto cosigrave non crsquoegrave niente da
fare egrave sempre stato tremendo) bull Fisse e globali verso se stessi bull aspettative non realistichebull Locus of control esternobull Errori sitematici di percezione delle situazionibull Rabbia impulsiva
Aspetti cognitivi
Tecniche specifiche di intervento psico-educativo e comportamentale
Token economy e rinforzatori
Children and adolescents are highly sensitive to reward
(Andersen et al 1997 Brenhouse et al 2008 Galvaacute n et al 2006 Somerville and Casey 2010 van Duijvenvoorde et al 2014)
emergence of maladaptivebehaviors
(Brenhouse and Andersen 2011 Galvaacute n 2013 Spear 2000)
Mahelliphellip questa maggiore sensibilitagrave al rinforzo tipica dellrsquoetagrave evolutivapuograve essere sfruttata per favorire lrsquoapprendimento dal rinforzo
Greater Prediction Error-Related Activation in the Hippocampus in Adolescents
Davidow et al Neuron 92 93ndash99 October 5 2016
adaptive consequences of reward sensitivity in adolescence
adolescents showed better reinforcement learning and enhanced memory for positive feedback events
aumento di attivitagrave nelle regioni cerebrali che supportanolrsquoapprendimento e la menoria soprattutto lo striato e lrsquoippocampo
stronger functional connectivity between the hippocampus and the striatum at the time of reinforcement
Davidow et al Neuron 92 93ndash99 October 5 2016
Valida alternativa alla punizione
SEMPRE MENO PUNIZIONIhellipSEMPRE PIUrsquo RINFORZI
rinforzare azioni e comportamenti che giagrave il bambino ha mostrato di sapere adottare ma che compaiono con una frequenza inferiore a quella attesa
relazione equa tra perdita e gravitagrave dellrsquoazione
per lrsquoutilizzo del rinforzo
- scelta del comportamento da incrementare
- scelta del rinforzatore
- applicazione del rinforzo
- attenuazione
COSTO della RISPOSTA
al comportamento inadeguato segue la perdita di un privilegioo di unrsquoattivitagrave gradevole
devono essere chiari i motivi per cui viene punito e si devono fornire indicazioni su quale potrebbe essere il comportamento positivo da attuare in futuro
MODELING
osservare un modello competente che svolge unrsquoazione puograve essere un aiuto molto efficace ad eseguire lrsquoazione in modo analogo
RINFORZARE subito i tentativi di imitazione sufficientemente conformi al modello
La capacitagrave di autoregolazione puograve essere insegnata o
aumentata attraverso
LrsquoAUTOISTRUZIONE VERBALE
lrsquoadulto mentre esegue il compito parla ad alta voce con se stesso cioegrave si fornisce autoistruzioni su quello che deve fare
Lavora sulla difficoltagrave del bambino ADHD ad elaborare ed applicare intenzionalmente strategie
cognitive in situazioni di problem-solving
Training di Autoistruzione Verbale
lrsquoadulto mentre esegue il compito parla ad alta voce con se stesso cioegrave si autofornisce autoistruzioni su quello che deve fare
Lrsquoautoistruzione verbale si articola in 5 fasi (Modello di Meichembaum)
1 Modeling cognitivo lrsquoadulto esemplifica le autoistruzioni ad alta voce mentre svolge lui stesso lrsquoattivitagrave in cui il bambino dovragrave apprendere ad utilizzare le capacitagrave di autoistruzione
2 Guida esplicita lrsquoadulto pronuncia ad alta voce le autoistruzioni mentre il bambino esegue il compito
3 Autoistruzione esplicita il bambino esegue il compito autoistruendosi ad alta voce
4 Autoistruzione ridotta il bambino esegue il compito autoistruendosi a voce bassa
5 Autoistruzione implicita il bambino esegue il compito usando il ldquolinguaggio internordquo
Apprendimento dei comportamenti per imitazione(Bandura 1969)
Quando il modello proposto al bambino egrave AFFETTUOSO e APPREZZATO la probabilitagrave che venga imitato egrave molto piugrave alta
Gian Marco Marzocchi Claudio Vio Francesca Offredi
ed Erikson
Il bambino con deficit di attenzioneiperattivitagrave
iagnosi psicologica e formazione dei genitori
Bambini disattenti e iperattivi parent training
Formazione e supporto dei genitori di bambini in
etagrave prescolare
Claudio Vio Maria Stella Spagnoletti
Fathi N The effects of parent management training in reducing symptoms of ADHD Masters thesis in clinical psychology [Dissertation] Iran Univ Med Sci 1995
MR Mohammadi et al A Comparison of Effectiveness of Parent Behavioral Management Training and Methylphenidate on Reduction of Symptoms of ADHD Acta Med Iran 201654(8)503-509
Maggiore efficacia nei bambini piugrave piccoli
Technology-based programs
technologies could play a significant role in parent training by engaging families into services training of staff and in serving as the primary delivery source of BPT
(Breitenstein et al 2014 Sourander 2015) (Jones et al 2013)
technology-based interventions move the intervention outside of traditional clinics and into peoplersquos homes
they increase access reduce stigma and result in a significant decrease of program costs
A flow chart as graphic representation of successive behavior management steps based on the task analysis chain
Jeffrey S Danforth Behav Analysis Practice (2016) 964ndash76
Non solo Parent Traininghellip
La frase peggiore egrave anche la piugrave breve
Sei sempre il solito
Unrsquoistantanea che fissa il comportamento per sempre
Lo generalizza
Toglie ogni velleitagrave di cambiamento
Lrsquoascolto attivohellip
bullAscoltare senza interrompere
bullNon insistere sulla bontagrave delle nostre ragioni
bullFarlo sentire accolto
bullIncoraggiarlo a continuare il discorso
bullRipetere con parole nostre ciograve che ha detto (tecnica dello specchio)
Lrsquoascolto attivohellip
resistere alla tentazione di intervenire e mandare al bambino messaggi di comprensione
Permette di
bull esprimere i propri contenuti
bull prendere coscienza ed elaborare le emozioni
bull cercare strategie autonome di risoluzione
hellipChi ascolta tenta di capire i sentimenti di colui che parla il significato del suo
messaggio
Poi cerca di riformulare con parole proprie ciograve che ha compreso aspettandone la
conferma hellip
Da Thomas Gordon
Genitori Efficaci
Le frasi invito e le frasi rifiuto
Trasmettono accettazione rispetto interesse per i sentimenti le opinioni i pensieri dei bambini
Incoraggiano ad aprirsi
Lasciano lrsquoiniziativa allrsquointerlocutore
hellip chiedono di non usare i blocchi
I blocchi della comunicazione
Quando i bambini usano premesse come
ldquoTi devo dire una cosa perograve ascoltami
ldquoMi prometti di non metterti a gridarehellip
ldquoTu sicuramente mi dirai di nohelliprdquo
hellip domande retoriche
Che cosa hai dettohelliphellip
Ho sentito bene
Sentiamohellipcosrsquoegrave che vorresti farehellip
hellip egrave piugrave educativo sperimentare il successo che il fallimento
ldquoPer costruire la stima di seacute i bambini hanno bisogno d sentirsi bravi di riuscire bene in quello che fanno
Lrsquoinsuccesso invece li espone al fallimento e se egrave accompagnato dai rimproveri amplifica ulteriormente il senso di frustrazionerdquo
Carl Rogers
Is it magic
Ersquo la tua abilitagrave a perseguire due
obiettivi che rende 1-2-3-
efficace
1) Spiegare ciograve che serve
spiegare e dopo tacere
2) Contare con calma e serenitagrave
The 2 biggest discipline mistakes
1 Too much talking
2 Too much emotion
Aiutare i genitori ahellip
Aiutare i genitori a decodificare i figlihellip
Aiutare i genitori a non avere paura dei figlihellip
Aiutare i genitori ad essere autorevoli
capacitagrave da parte degli adulti di comprendere le
ragioni del comportamento e di sostenere e
riconoscere lo sforzo che il bambino fa
quotidianamente per adattarsi alle sfide quotidiane
ALLEANZA CON IL BAMBINO
Alleanza tra i genitori
Co-parenting
has been defined as a unique component of the marital relationship in
which parents work together or alternatively struggle against each
other when it comes to child education
(McHale 1995 Feinberg 2003 McHale 2007)
Co-parenting can be seen as an
indicator of parenting adjustment
(Feinberg 2003)
4 characteristics for a good co-parenting alliance
1 both parentsrsquo investment in the child
2 evaluating reciprocal involvement with the child
3 respect for each otherrsquos judgment about child rearing
4 desire to communicate child-related information
Weissman and Cohen (1985)
the mediating role of co-parenting in family functioning
A good co-parenting alliance is positively associated with perceptions of
parental support marital relationship decreased stress parenting practices
(Abidin and Brunner 1995 Sheras et al 1998ab Stright and Bales 2003 Schoppe-Sullivan et al 2004 Askari et al 2012
Kwan et al 2015 Bonds and Gondoli 2007 Feinberg et al 2007a Kwan et al 2015)
A scarce level of co-parenting alliance influences family system
adjustment and increases parenting stress
(Morrill et al 2010 Grant and McMahon 2005)
Coerenza individuale
Coerenza parentale
You like (not just lovehellip) your child
E adessohellip a scuola
Gli interventi
comportamentali nella
scuola sono efficaci nel
ridurre il comportamento
iperattivo e nel promuovere
lrsquoadattamento sociale
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
Se crsquoegrave un disturbo dellrsquoapprendimento in comorbiditagrave programmare
programma di educazione e parent-training individuale o di gruppo
contatto tra il professionista che ha condotto il training e gli insegnanti che seguono il bambino
Training per gli insegnanti
Percorsi integrati nelle routine
scolastiche per i tutti gli alunni
o focalizzati sui singoli bambini
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol
Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Abramowitz OLeary amp Rosen 1987Fabiano et al 2007 Pelham Jr et al 1998Hoffmanamp DuPaul 2000
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in classe migliora il funzionamento globale e al tempo stesso la produttivitagrave accademica
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Protezione dallrsquoansia e dagli altri disturbi psicopatologici
Aumento della motivazione
Migliore focalizzazione
Miglioramento delle prestazioni
Incremento dellrsquoautostima
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in
classe migliora il funzionamento degli alunni e
migliora al tempo stesso la produttivitagrave accademica
(Abramowitz OLeary amp Rosen 1987 Fabiano et al 2007 Pelham Jr et
al 1998Hoffman amp DuPaul 2000)
garantire al bambino maggiore
struttura maggiore attenzione e
minori distrazioni
Istruire insegnanti su specifiche tecniche
comportamentali e cognitive
ambiente ed esperienza piugrave strutturati
101) Il problema dei comportamenti-problema
alcuni alunni possono ldquoesplodererdquo in manifestazioni eclatanti
(urla fughe o allontanamenti da qualsiasi contesto distruzione di cose ecc)
Questo tipo di manifestazioni puograve
presentarsi per svariate ragioni o
condizioni sia di disabilitagrave (quali
lrsquoautismo o lrsquoADHD) sia per
condizioni educative o socialihellip
101) Il problema dei comportamenti-problema
Il principale criterio da attuare egrave quello di una fortissima alleanza di tutto il
mondo adulto che egrave chiamato ad individuare una linea comune da
ldquotenererdquo a qualsiasi costo
helliphanno bisogno di comprendere cosa significa ldquoNOrdquo e devono imparare
ad accettarlo comprendendo che il NO rimarragrave tale qualsiasi
comportamento venga messo in atto
Cognitive interventions can ameliorate
underlying cognitive dysfunctions in ADHD
preliminary data
suggest that such
interventions have
the potential to
modify brain function
J M Halperinand DM Healey 2011
5-day attention training intervention with preschool children
Specifically trained 4-year-old children generated a pattern of
ERPs that were similar to typically-developing 6-year-olds and
trained 6-yearoldsrsquo ERP patterns became more adult-like
Rueda et al 2005
changes in
executive
functioning as well
as in event related
responses (ERPs)
The promise and Pragmatis of early intervention in ADHD
J Halperin
Proceedings Eunethydis Barcellona 2012
early administered preventive interventions
Environmental enrichment
and physical exercise
Lasting effect on
symptoms severity
neural and cognitive
development
Tecniche per supportare allenare e sfidare le
funzioni esecutivehellip In classe durante le attivitagravehellip
Teachers are taught how to implement and support the
use of these activities throughout the preschool day
(Tremblay 2006)
For examplehellip
hellip while children are learning
language skills or math they
also receive training in
executive skill
Teachers are taught how to
implement and support the use
of these activities throughout
the preschool day
Lrsquointervento dovrebbe
essere amministrato sotto forma di gioco nei
contesti di vita dei bambini
Spaziare dai giochi da tavolo allrsquoattivitagrave fisica
Ersquo allrsquointerno di questo contesto sociale che molte
delle funzioni esecutive di ordine piugrave elevato che
sono quelle piugrave squisitamente umane hanno piugrave
probabilitagrave di svilupparsi e fiorire
(Diamond et al 2007 Luria 1966 Vygotsky 1978)
Training not directly targeting children with ADHDhellip
ldquoTools of the Mindrdquo (Tools)
a comprehensive evidence-based preschool curriculum
targeting EF development
delivered within a social context
Diamond Barnett
Thomas amp Munro 2007)
In uno studio controllato il Tools of Mind egrave stato paragonato
ad un programma scolastico standard basato sugli stessi
contenuti(Diamond et al 2007)
preschool children in Tools-based classrooms improved
inhibitory control
working memory
cognitive flexibility
Purtroppo non sono stati valutati gli aspetti omportamentali
Tools program egrave un intervento preventivo
Il target potrebbero essere bambini a rischio piugrave che bambini con ADHD
Il vantaggiohellip
egrave che viene amministrato precocementehellip
hellip when executive and other higher cortical functions
are emerging developmentally
This may be preferable to a remediation approachhellip
(Tremblay 2006)
Tuttavia anche negli adulti
Cogmed working memory training
bull Increases brain activity in parietal and frontal regions
linked to working memory
bull (Olesen et al 2004)
bull alters dopamine D1 receptor binding in both the
prefrontal and parietal cortices
(McNab et al2009)
Coping Powerprogram(Lochman and Wells 2002)
Lavora sulle abilitagrave di problem solving
Sollecita ad anticipare le conseguenze a reclutare soluzioni a problemi di tipo sociale ed a fronteggiare la rabbia in maniera adattiva
Usato in etagrave pre-adolescenziale puograve ridurre lrsquoabuso di sostanze in adolescenza (Zonnevylle-Bender et al 2007)
Training per le abilitagrave sociali
bull Due incontri la settimana per 7 settimanebull Piccolo gruppo (5-7 partecipanti)bull Utilizzo di unrsquoapposita stanzabull Utilizzo del videoregistratorebull Applicazione di token (costo della risposta)bull Coinvolgimento di un insegnantebull Supervisione settimanale dello psicologo
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Abilitagrave sociali su cui si lavora
1 Chiedere il permesso2 Chiedere un favore3 Chiedere aiuto4 Unirsi agli altri in una attivitagrave5 Dividere con gli altri6 Esprimere lamentele 7 Aspettare il proprio turno8 Proporre unrsquoattivitagrave9 Offrirsi di aiutare gli altri10 Ringraziare11 Scusarsi
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Consigli agli insegnanti
bull Discuti i problemi privatamente e non enfatizzare i
comportamenti negativi
bull mettiti in atteggiamento di ascolto del bambino lascialo
parlare senza interromperlo
bull evita le lotte di potere e gli gli scambi verbali lunghi
bull definisci la tua posizione con chiarezza e in modo conciso
bull evita commenti inutili o frasi che possono sollecitare nel
bambino una contro-risposta
Consigli agli insegnanti
Se devi combattere scegli solo poche aree ed evita
contrasti continui su ogni questione
decidi quali comportamenti ignorare (i bambini fanno troppe
cose negative per prenderle tutte contemporaneamente in
considerazione)
Non prendertela per le provocazioni Ricorda che tu sei solo
un elemento di innesco del suo comportamento
provocatorio non il vero oggetto dei suoi attacchi
Non usare lrsquoironia o il sarcasmo
Prepara le daily schedule
definisci le conseguenze per i comportamenti negativi in
modo chiaro coerente e strutturato
trova materiali e idee che favoriscano lrsquointerazione del
bambino con gli altri
Aiutalo a comunicare con gli altri in modo costruttivo
Favorisci lrsquoapprendimento cooperativo
Stabilisci regole chiare in classe ma chiarisci anche
cosa egrave negoziabile Descrivi regole che entrambi
dovete rispettare
dai al bambino alcune responsabilitagrave Questo gli daragrave
un senso di potere su attivitagrave lecite e lo faragrave sentire
parte della classe
avverti sempre prima il bambino e la famiglia se ci
sono cambiamenti della routine della classe e fai in
modo che si preparino al cambiamento
controlla lrsquoemotivitagrave e non reagire a caldo potresti
fare errori gravi Pianifica prima come reagire a
determinati comportamenti e preparati a eseguire il
programma con calma
Sii premuroso ma onesto con il bambino digli
chiaramente cosa sta causando i suoi problemi e
quanto sei preoccupato
fagli sperimentare il successo su cose che sa fare
bene
fai in modo che il bambino sia una parte del tuo piano di
intervento Non dargli la sensazione che siete nemici
Alleati con lui contro i suoi problemi
riduci i tempi morti e gli intervalli I bambini funzionano
meglio quando sono occupati
Non alzare mai la voce e non argomentare con lui
Quando il bambino ha portato a termine unrsquoattivitagrave che non
gradiva di fare rinforzalo e subito dopo fagliene fare una
piacevole
Insegna sistematicamente le abilitagrave sociali
Suggerisci sistemi per il controllo della rabbia la soluzione dei
conflitti lrsquoessere assertivi nella giusta maniera la capacitagrave di
calmarsi quando si sente montare la rabbia
Dai questi insegnamenti solo quando il bambino egrave calmo
Quando crsquoegrave da prendere una decisione dagli sempre due
opzioni e specificale entrambe chiaramente i bambini sono
piugrave propensi a fare una cosa che loro stessi hanno deciso di
fare In questo modo si esercitano anche nel decision making
Parla spesso delle emozioni e individuale in te e
negli altri
Se vedi che il bambino egrave frustrato o arrabbiato
chiedigli se puograve essergli utile un periodo di pausa
per calmarsi Ma non forzarlo a farlo
Scegli un luogo fisico in cui i bambini posso stare
per calmarsi allrsquointerno della classe
Anchrsquoio voglio essere bravohellipOK
tipiche interazioni non collaborative
Sigrave
Sigrave
Sigrave
No
No
No
Obbedienza Altre interazioni
Obbedienza Altre interazioni
Altre interazioniAccettazioneIl genitore minaccia
Il genitore ordina
Obbedienza Altre interazioniIl genitore ripete
Accettazione Altre interazioniGenitore
No
No
Sigrave
Aggressione
Barkley et al 1981
le pratiche educative
dei genitori influenzano
i sintomi dellrsquoADHD
LBenedetto A Gagliano M Ingrassia S La Foresta Assessment del parenting in famiglie con bambini iperattivi e disattenti Disturbi di
Attenzione e Iperattivitagrave vol 3 n2 141-160 2008
forme piugrave aspre di
controllo della disciplina
le interazioni con i bambini con DDAI
sono faticose e difficili per i genitori
Il PT tenta di modificare i modelli di disciplina che
influenzano negativamente lrsquoevoluzione del disturbo
Alabama Parenting Questionnaire (APQ Frick 1991)
Indaga le dimensioni comportamentali del parenting
1 coinvolgimento genitoriale nelle attivitagrave del figlio
2 parenting positivo
3 scarsa supervisione
4 disciplina incoerente
5 punizione fisica
LBenedetto A Gagliano M Ingrassia S La Foresta Assessment del parenting in famiglie con bambini iperattivi e disattenti Disturbi
di Attenzione e Iperattivitagrave vol 3 n2 141-160 2008
LBenedetto A Gagliano M Ingrassia S La Foresta Assessment del parenting in famiglie con bambini iperattivi e disattenti Disturbi
di Attenzione e Iperattivitagrave vol 3 n2 141-160 2008
0
5
10
15
20
Scarsa supervisione Disciplina incoerente Punizione fisica
Madri DDAI
Padri DDAI
Madri non clinico
Padri non clinico
significative differenze tra gruppo clinico e non clinico
relativamente alle scale disciplina incoerente e punizione fisica
modificare i modelli di disciplina che influenzano
negativamente lrsquoevoluzione del disturbo
rischio e protezione in etagrave evolutiva
spostare lattenzione dai fattori ai meccanismi
psicologici e sociali che possono funzionare nelluna o
nellaltra direzione
lo stesso fattore puograve avere risvolti positivi o negativi in
ragione del modo e del contesto in cui viene attivato
(es famiglia allargata post-divorzio)
(Michael Rutter Health Research Network)
Gli interventi con situazioni di genitorialitagrave difficile devono cogliere la
ldquo meccanica del rischio e della protezione
bull ridurre lincisivitagrave dei fattori negativi (es tratto iperattivoinstabile)
bullamplificare i tratti positivi della personalitagrave
dei genitori e dei figli (es tratto creativopropositivo)
(Michael Rutter Health Research Network)
4 meccanismi protettivi
da mettere in atto negli interventi a qualsiasi livello
(terapeutico o educativo)
1 riduzione dellimpatto del rischio ( modificazione delle natura
del fattore di rischio stesso o evitamento dellesposizione ad esso)
2 intervento sulle reazioni negative a catena (circoli viziosi)
3 radicamento e mantenimento dellautostima e
delllsquoauto-efficacia
4 costruzione di prospettive di vita
(Michael Rutter Health Research Network)
Parent training
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
Perchegrave
Choosing the Right First Treatment
All of those diagnosed with ADHD (and their families) should receive psychoeducation
Services that diagnose ADHD need to be able to offer access a wide range of treatments (pharmacological and non-pharmacological)
When the diagnosis is of ICD-10 hyperkinetic disorder (ldquosevere pervasive and impairing ADHDrdquo) the first line treatment is usually medication
Those with less severe ADHD should be offered behavioural treatment (parent training) Medication can be considered for this group if they refuse behavioural treatment or if it is either unsuccessful or unavailable
Additional problems (eg reduced social compliance poor self esteem and family stress) will also usually need to be addressed and will require a broad range of therapeutic skills
Comorbid disorders eg specific learning disorders (eg dyslexia) dyspraxia and other psychiatric disorders will require alterations to treatment plan or additional treatment
Part of NHS Quality Improvement Scotland 2009
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
ldquoEducation and advice should be
the base of any treatmentrdquo
Intervistare genitori insegnanti e cargivers sulle loro
attribuzioni rispetto alle cause e informarli sul disturbo
I bambini abbastanza grandi dovrebbero essere avviati
allrsquoauto-osservazione ed allrsquoauto-monitoraggio
Primo obiettivo consapevolezza
Primo obiettivo consapevolezza
La PSICOEDUCAZIONE comporta
educazione dei genitori e del bambino sullrsquoADHD
supporto ai genitori per gestire i momenti critici dello sviluppo
consigli generali per migliorare il funzionamento
comportamentale e accademico
Practice Parameter for the Assessment and Treatment of Children and
Adolescents With ADHD American Academy Child Adolescent Psychiatry
(AACAP) 2007
bull ldquonon vuole stare fermordquo
bull ldquonon vuole stare attento rdquo
bull ldquomi crea un sacco di problemirdquo
1 Intervistare genitori insegnanti e cargivers sulle loro attribuzioni
rispetto alle cause e informarli sul disturbo
2 Aiutarli a costruire unrsquoepistemologia che consenta loro di interpretare
correttamente il bambinohellip
DALLA LOGICA del
bullldquonon riesce a stare fermordquo
bull ldquonon puograve stare attento rdquo
bull ldquolui ha un problema helliprdquo
ALLA LOGICA delhellip
manuali di auto-istruzione e
strumenti audiovisivi che
informino genitori ed
educatori sul disturbo e sulle
tecniche comportamentali
NICE 2008
Trade books video Web-site sullrsquoADHD sono un utile materiale
aggiuntivo per questo step di trattamentoAACAP 2007
Che posto occupa il Parent Training
nel percorso terapeutico
Stati Uniti
psicostimolanti in tutti i casi di ADHD moderato o severo a
condizione che siano state considerate altre modalitagrave di
intervento quali il parent training od altri interventi
psicoeducativi(AACAP 2002)
Europa
primo intervento basato su rigorosi ed intensi approcci
psicosociali anche se la mancata disponibilitagrave di tali
interventi non deve precludere in via di principio lrsquouso degli
psicostimolanti(NICE 2000)
Bambini in etagrave prescolare
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
First-line treatment Parent-training
Farmaci non raccomandati
Preferire
programmi di PT di gruppo se crsquoegrave anche un DC
Programmi individuali per famiglie molto problematiche
Programmi strutturati con 8-12 incontri
Prevedere fasi di role-play e homework per facilitare la generalizzazione
Bambini in etagrave scolare e adolescenti con moderato imparment
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
First-line treatment Parent-training e CBT di gruppo eo training sulle abilitagrave sociali (individuale per i piugrave grandi)
Farmaci come second-line se
bull No responders
bull Impairment severo
bull Inapplicabilitagrave dei trattamenti non farmacologici
Raccomandato training agli insegnanti
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
CBT con enfasi su
abilitagrave sociali con i pari
Problem solving
abilitagrave di ascolto e di espressione delle emozioni
sistema della ricompensa
strategie di apprendimento
Se crsquoegrave un disturbo dellrsquoapprendimento in comorbiditagrave programmare
programma di educazione e parent-training individuale o di gruppo
contatto tra il professionista che ha condotto il training e gli insegnanti che seguono il bambino
Bambini in etagrave scolare e adolescenti con moderato imparment
Bambini in etagrave scolare e adolescenti con ADHD severo (hyperkinetic disorder) e severo imparment
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
First-line treatment Farmaco + Parent-training
Il ragazzino deve essere gestito in classe da un insegnate che ha ricevuto un training sullrsquoADHD e sa applicare le tecniche comportamentali
Convocare gli insegnanti e spiegare
diagnosi e la severitagrave dei sintomi e dellrsquoimpairment
piano di trattamento
bisogni educativi speciali
Parent training
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
Funziona
Tra gli interventi non farmacologici il behavioral parent training (BPT) egrave considerato iltrattamento di prima scelta
(Eyberg et al 2008 Chorpita et al 2011)
Hodgson K Hutchinson AD Denson L
Nonpharmacological Treatments for ADHD A Meta-Analytic Review
J Atten Disord 2012 May 29
Systematic review and meta-analysis of 14 controlled treatment
studies (625 participants) conducted post-1994-evaluating
1 behavior modification
2 neurofeedback therapy
3 multimodal psychosocial treatment
4 school-based programs
5 working memory training
6 parent training
7 self-monitoring-
Interventions were generally more efficacious for girls and least
efficacious for the combined ADHD subtype
most supported
by evidences
behavioral parent training is an evidence-basedtreatment for problem behavior in the family associated with both ADHD (Chacko et al 2015) and disruptive behavior constellations such asODD and conduct disorder (Handwerk et al 2012)
Ci sono evidenze hellip
Review di 5 studi (284 casi)
RCT comparing PT vs TAU
4 studies target childrens behaviour problems 1 assesses changes in parenting skills
meta-analysis for 2 outcomes
1 child externalising behaviourbull rulebreakingbull oppositional behaviourbull Aggression
2 child internalising behaviourbull withdrawal bull Anxietybull irritability
Morris ZwiHannah JonesCamilla Thorgaard Ann YorkJane A DennisParent training interventions for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children aged 5 to 18 years 7 December 2011
Cochrane Developmental Psychosocial and Learning Problems Group
Meta-analysis of 3 studies (n = 190)
short statistical significance
(SMD -032 95 CI -083 to 018 I2 = 60)
Meta-analysis of 2 studies (n = 142)
significant results in the PT group
(SMD -048 95 CI -084 to -013 I2 = 9)
The only study that assessed parenting skill changes compared PT with a nondirective parent support group
Statistically significant improvements for the PT group
Morris ZwiHannah JonesCamilla Thorgaard Ann YorkJane A DennisParent training interventions for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children aged 5 to 18 years 7 December 2011Cochrane Developmental Psychosocial and Learning Problems Group
2 studies (n = 142) provided data on parent stress indices
The results were significant for the child domain (MD -1052 95 CI -
2055 to -048) but not the parent domain (MD -754 95 CI -2438 to 930)
But
Data for within group measures of parental stress found significant benefits for active parent training (P le 001)
Morris ZwiHannah JonesCamilla Thorgaard Ann YorkJane A DennisParent training interventions for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children aged 5 to 18 years 7 December 2011Cochrane Developmental Psychosocial and Learning Problems Group
Conclusion
bull PT has positive effect on the behaviour of ADHD children
bull It may also reduce parental stress and enhance parental confidence
Howeverhellip
Evidence is not strong enough to form a basis for clinical practice guidelines
bull poor methodological quality of the studies
bull Ambiguous data on ADHD-specific behaviours
bull Lack of other important outcomes suc as the school achievement
Morris ZwiHannah JonesCamilla Thorgaard Ann YorkJane A DennisParent training interventions for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children aged 5 to 18 years 7 December 2011Cochrane Developmental Psychosocial and Learning Problems Group
efficacia nel breve termine
progressiva scomparsa del miglioramento comportamentale
mancata generalizzazione nei diversi contesti
LIMITI
EFFICACIA
PARENT TRAINING
Behavioural and cognitive-behavioural group-based parenting
interventions are effective and cost-effective for improving child conduct
problems parental mental health and parenting skills in the short term
Furglon et al Cochrane Database Syst Rev 2012 Feb
Barriere per il suo utilizzo
bull lack of trained staff bull stigma related to receiving mental health treatmentbull difficulties to access and engage in treatment in terms of costs
time and location (Kazdin and Blase 2011 Kazdin and Rabbitt 2013)
bull behavior management procedures can be complicated and difficult to perform (Danforth 2016 )
bull premature termination and poor attendance (Minney et al 2015)
bull intensity and form of the childrsquos behavior (Stocco and Thompson 2015)
bull duration of the training (Graziano et al 2015)
bull socioeconomic status marital conflict and maternal depression (Chronis et al 2004)
The biggest limithellip
when we ask parents to perform behavior management skills they must often perform those skills in an inherently stressfulemotional situation that might be incompatible with optimal skill performance
Shriver and Allen (2008)
The 2 biggest discipline mistakes
1 Too much talking
2 Too much emotion
Parents of children with ADHD reported higher levels of stress than parents of children without ADHD
pattern familiare tipico reattivo-negativo(Johnston 1996)
genitori iper-reattivi (Arnold et al 1997)
i sintomi primari dellrsquoADHD fungono da stressors
sollecitano nei genitori
bullcomportamenti direttivi e insistenti
bullespressioni critiche e poco affettuose
bullreazioni punitive anche per problemi non gravi
bullreazioni connotate da rabbia e frustrazione
Stress Levels in Parents of Children With and Without ADHD During the Back-to-school Period Results of a Non-clinical Opinion Survey
Hernaacutendez-Otero I Doddamani L Dutray B Gagliano A Haertling F Bloomfield R Ramnath G Stress levels experienced by parents of children with and without attention-deficithyperactivity disorder during the back-to-school period results of a European and Canadian survey Int J Psychiatry Clin Pract 2014 Dec 161-10
Date of preparation February 2012Study supported by Shire AG Switzerland
Conducted in six European countries (France Germany Italy the Netherlands Spain and the UK) and Canada using Holmes and Rahe stress scale
Parental stress levels
SD standard deviation mean score = mean of non-missing scores per participant plt005 ple0005 plt0001 an=103
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Me
an
(S
D)
sco
re
ADHD group (n=107) Non-ADHD group (n=105)
Standard stressful
situations
Stressful situations specifically related
to the back-to-school period
a
65 children (aged 9-12 yrs) and their parents
Parent Stress Index
ADHD vs Epilepsy higher scores in 3 domains
bull Parental Distress (PD)bull Parent-Child Dysfunctional
Interaction (P-CDI)bull Difficult Child (DC)
Parental stress
bull mainly associated with oppositional rather than inattentive and HyImp symptoms
bull increases with children age
Gagliano et al A Comparison between Children with ADHD and Children with Epilepsy in Self-Esteem and Parental Stress Level Clinical Practice amp Epidemiology in Mental Health 2014 10 176-183
Multidimensional Self-Concept Scale
ADHD group vs Epilepsy and TD lower self-esteem in 3 domainsbull Socialbull Competencebull Academic
Che fare allora hellip
Family-Focused Treatment
Qualrsquoegrave il rationale
A una piugrave elevata expressed emotion genitoriale corrispondeuna maggiore intensitagrave dei sintomi nei figli un numero piugrave alto di ricadute e una piugrave elevata probabilitagrave di outcome negativolrsquoinsieme di comportamenti che scaturiscono dallrsquoattivazione emozionale negativa e dagli atteggiamenti critici e ostili nei confronti dei figli
Evidenze di efficacia
Adolescenti e pre-adolescenti(9ndash17 anni)
Miklowitz et al Early psychosocial intervention for youth at risk for bipolar I or II disorder a one-year treatment development trial Bipolar Disord 201113(1)67ndash75
Miklowitz DJ Schneck CD Singh MK et al Early intervention for symptomatic youth at risk for bipolar disorder a randomized trial of family-focused therapy J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 201352(2)121ndash131
Quali sono gli obiettivi
bull Ridurre il discontrolloemozionale dei genitori
bull favorire nei genitorilrsquoacquisizione di abilitagravespecifiche per la gestione deisintomi dei figli
bull Interrompere il circolovizioso deterioramento dellerelazioni-impairment
Miklowitz DJ Family-focused treatment for children and adolescents with bipolar disorder Isr J Psychiatry Relat Sci201249(2)95ndash101
Morris CD et al JA Family-focused treatment for bipolar disorder in adults and youth J Clin Psychol 200763(5)433ndash445
conflitti
impairment
sinto
mi
det
eri
ora
me
nto
Caratteristiche comuni agli interventi efficaci
bull family-based treatments
bull include education on symptom management for both the parents and the child
bull Include psychoeducation and skill development in emotion regulation
Fristad MA Evidence-Based Psychotherapies and Nutritional Interventions for Children With Bipolar Spectrum and Their Families J Clin Psychiatry 201677
Vuori M et al Family-based psychosocial interventions for children with ADHD oppositional defiant disorder and conduct disorder Duodecim 2015131(17)1561-8
Hudson et al The impact of brief parental anxiety management on child anxiety treatment outcomes a controlled trial J Clin Child AdolescPsychol 2014 43370ndash380
Kendall et al Cognitive-behavioral therapy for anxiety disordered youth a randomized clinical trial evaluating child and family modalities J Consult Clin Psychol 2008 76 282ndash297
It target parenting practices along with other cognitive-behavioral strategies reduce child anxiety and ADHDoppositional defiant disorderconduct disorder symptoms
Family-based psychosocial interventions and treatments
Parent training
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
come
Il ruolo dei genitori nella gestione dellrsquoADHD ersquo cruciale
attivitagrave piacevoli di collaborazione genitore-figlio
condivisione di alcuni interessi del bambino
rilassante clima di interazioni positive
superamento dei conflitti
Bambini provocatori
Russel Barkley 1997 Ed It Ars Medica Editore 2007
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
Fare esercitare i genitori a
comprendere i comportamenti
del figlio
Strutturare un ambiente che
favorisca lrsquoautoregolazione e la
riflessivitagrave
insegnare ai genitori tecniche
educative ed ampliare il loro
bagaglio di strategie
Parent Training
8-12 sessioni settimanali con un gruppo di genitori
spiegazione delle caratteristiche del bambino con ADHD
insegnamento di abilitagrave e tecniche specifiche che
permettano di guidare il bambino rinforzare i comportamenti
sociali positivi e diminuire o eliminare quelli inappropriati
(Barkley 1998 Pelham 1992 Vio Marzocchi e Offredi 1999)
Intervento collettivo o individuale
bull VANTAGGI DEL COLLETTIVO
Confrontare le situazioni familiari e le caratteristiche dei figli Verificare la similitudine di molti comportamenti del figlio
con quelli di altri bambini e cosigrave normalizzarlo Conoscere come vengono utilizzate tecniche diverse di
intervento da altre famiglie Sentirsi meno isolati rispetto alle problematiche che stanno
affrontando Sperimentare un incremento motivazionale per una spinta
imitativa ad agire
bull Il numero ideale per formare un
gruppo egrave da 4 a 10 persone
bull Gli incontri individuali consentono un
piugrave rapido apprendimento delle
tecniche
bull Quelli collettivi alleviano piugrave presto il
senso di frustrazione e sconforto
genitori piugrave riflessivi coerenti ed
organizzati
figli piugrave autonomi nel trovare modalitagrave
alternative di pensiero e di comportamento
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
bull Parent training
La comprensione del problemaLa preparazione dei genitori al cambiamentoLa complessitagrave del problemaScelte educative che favoriscono lautoregolazioneIndividuare i comportamenti negativiAmpliare il proprio bagaglio di strategieAgire danticipo rispetto al problema e con un piano in testail genitore come modello di abile risolutore di problemiUn bilancio del lavoro svolto
Per singole coppie o gruppi coordinato da un trainer
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
9 unitagrave
bull Attribuzioni disfunzionali bull caratteristiche e personalitagrave del figlio (es ldquoegrave cocciuto non
ascolta maihelliprdquo)bull Autobiasimo (siamo sfortunati)bull Credenze non realistichebull Fisse e globali verso il figlio (egrave fatto cosigrave non crsquoegrave niente da
fare egrave sempre stato tremendo) bull Fisse e globali verso se stessi bull aspettative non realistichebull Locus of control esternobull Errori sitematici di percezione delle situazionibull Rabbia impulsiva
Aspetti cognitivi
Tecniche specifiche di intervento psico-educativo e comportamentale
Token economy e rinforzatori
Children and adolescents are highly sensitive to reward
(Andersen et al 1997 Brenhouse et al 2008 Galvaacute n et al 2006 Somerville and Casey 2010 van Duijvenvoorde et al 2014)
emergence of maladaptivebehaviors
(Brenhouse and Andersen 2011 Galvaacute n 2013 Spear 2000)
Mahelliphellip questa maggiore sensibilitagrave al rinforzo tipica dellrsquoetagrave evolutivapuograve essere sfruttata per favorire lrsquoapprendimento dal rinforzo
Greater Prediction Error-Related Activation in the Hippocampus in Adolescents
Davidow et al Neuron 92 93ndash99 October 5 2016
adaptive consequences of reward sensitivity in adolescence
adolescents showed better reinforcement learning and enhanced memory for positive feedback events
aumento di attivitagrave nelle regioni cerebrali che supportanolrsquoapprendimento e la menoria soprattutto lo striato e lrsquoippocampo
stronger functional connectivity between the hippocampus and the striatum at the time of reinforcement
Davidow et al Neuron 92 93ndash99 October 5 2016
Valida alternativa alla punizione
SEMPRE MENO PUNIZIONIhellipSEMPRE PIUrsquo RINFORZI
rinforzare azioni e comportamenti che giagrave il bambino ha mostrato di sapere adottare ma che compaiono con una frequenza inferiore a quella attesa
relazione equa tra perdita e gravitagrave dellrsquoazione
per lrsquoutilizzo del rinforzo
- scelta del comportamento da incrementare
- scelta del rinforzatore
- applicazione del rinforzo
- attenuazione
COSTO della RISPOSTA
al comportamento inadeguato segue la perdita di un privilegioo di unrsquoattivitagrave gradevole
devono essere chiari i motivi per cui viene punito e si devono fornire indicazioni su quale potrebbe essere il comportamento positivo da attuare in futuro
MODELING
osservare un modello competente che svolge unrsquoazione puograve essere un aiuto molto efficace ad eseguire lrsquoazione in modo analogo
RINFORZARE subito i tentativi di imitazione sufficientemente conformi al modello
La capacitagrave di autoregolazione puograve essere insegnata o
aumentata attraverso
LrsquoAUTOISTRUZIONE VERBALE
lrsquoadulto mentre esegue il compito parla ad alta voce con se stesso cioegrave si fornisce autoistruzioni su quello che deve fare
Lavora sulla difficoltagrave del bambino ADHD ad elaborare ed applicare intenzionalmente strategie
cognitive in situazioni di problem-solving
Training di Autoistruzione Verbale
lrsquoadulto mentre esegue il compito parla ad alta voce con se stesso cioegrave si autofornisce autoistruzioni su quello che deve fare
Lrsquoautoistruzione verbale si articola in 5 fasi (Modello di Meichembaum)
1 Modeling cognitivo lrsquoadulto esemplifica le autoistruzioni ad alta voce mentre svolge lui stesso lrsquoattivitagrave in cui il bambino dovragrave apprendere ad utilizzare le capacitagrave di autoistruzione
2 Guida esplicita lrsquoadulto pronuncia ad alta voce le autoistruzioni mentre il bambino esegue il compito
3 Autoistruzione esplicita il bambino esegue il compito autoistruendosi ad alta voce
4 Autoistruzione ridotta il bambino esegue il compito autoistruendosi a voce bassa
5 Autoistruzione implicita il bambino esegue il compito usando il ldquolinguaggio internordquo
Apprendimento dei comportamenti per imitazione(Bandura 1969)
Quando il modello proposto al bambino egrave AFFETTUOSO e APPREZZATO la probabilitagrave che venga imitato egrave molto piugrave alta
Gian Marco Marzocchi Claudio Vio Francesca Offredi
ed Erikson
Il bambino con deficit di attenzioneiperattivitagrave
iagnosi psicologica e formazione dei genitori
Bambini disattenti e iperattivi parent training
Formazione e supporto dei genitori di bambini in
etagrave prescolare
Claudio Vio Maria Stella Spagnoletti
Fathi N The effects of parent management training in reducing symptoms of ADHD Masters thesis in clinical psychology [Dissertation] Iran Univ Med Sci 1995
MR Mohammadi et al A Comparison of Effectiveness of Parent Behavioral Management Training and Methylphenidate on Reduction of Symptoms of ADHD Acta Med Iran 201654(8)503-509
Maggiore efficacia nei bambini piugrave piccoli
Technology-based programs
technologies could play a significant role in parent training by engaging families into services training of staff and in serving as the primary delivery source of BPT
(Breitenstein et al 2014 Sourander 2015) (Jones et al 2013)
technology-based interventions move the intervention outside of traditional clinics and into peoplersquos homes
they increase access reduce stigma and result in a significant decrease of program costs
A flow chart as graphic representation of successive behavior management steps based on the task analysis chain
Jeffrey S Danforth Behav Analysis Practice (2016) 964ndash76
Non solo Parent Traininghellip
La frase peggiore egrave anche la piugrave breve
Sei sempre il solito
Unrsquoistantanea che fissa il comportamento per sempre
Lo generalizza
Toglie ogni velleitagrave di cambiamento
Lrsquoascolto attivohellip
bullAscoltare senza interrompere
bullNon insistere sulla bontagrave delle nostre ragioni
bullFarlo sentire accolto
bullIncoraggiarlo a continuare il discorso
bullRipetere con parole nostre ciograve che ha detto (tecnica dello specchio)
Lrsquoascolto attivohellip
resistere alla tentazione di intervenire e mandare al bambino messaggi di comprensione
Permette di
bull esprimere i propri contenuti
bull prendere coscienza ed elaborare le emozioni
bull cercare strategie autonome di risoluzione
hellipChi ascolta tenta di capire i sentimenti di colui che parla il significato del suo
messaggio
Poi cerca di riformulare con parole proprie ciograve che ha compreso aspettandone la
conferma hellip
Da Thomas Gordon
Genitori Efficaci
Le frasi invito e le frasi rifiuto
Trasmettono accettazione rispetto interesse per i sentimenti le opinioni i pensieri dei bambini
Incoraggiano ad aprirsi
Lasciano lrsquoiniziativa allrsquointerlocutore
hellip chiedono di non usare i blocchi
I blocchi della comunicazione
Quando i bambini usano premesse come
ldquoTi devo dire una cosa perograve ascoltami
ldquoMi prometti di non metterti a gridarehellip
ldquoTu sicuramente mi dirai di nohelliprdquo
hellip domande retoriche
Che cosa hai dettohelliphellip
Ho sentito bene
Sentiamohellipcosrsquoegrave che vorresti farehellip
hellip egrave piugrave educativo sperimentare il successo che il fallimento
ldquoPer costruire la stima di seacute i bambini hanno bisogno d sentirsi bravi di riuscire bene in quello che fanno
Lrsquoinsuccesso invece li espone al fallimento e se egrave accompagnato dai rimproveri amplifica ulteriormente il senso di frustrazionerdquo
Carl Rogers
Is it magic
Ersquo la tua abilitagrave a perseguire due
obiettivi che rende 1-2-3-
efficace
1) Spiegare ciograve che serve
spiegare e dopo tacere
2) Contare con calma e serenitagrave
The 2 biggest discipline mistakes
1 Too much talking
2 Too much emotion
Aiutare i genitori ahellip
Aiutare i genitori a decodificare i figlihellip
Aiutare i genitori a non avere paura dei figlihellip
Aiutare i genitori ad essere autorevoli
capacitagrave da parte degli adulti di comprendere le
ragioni del comportamento e di sostenere e
riconoscere lo sforzo che il bambino fa
quotidianamente per adattarsi alle sfide quotidiane
ALLEANZA CON IL BAMBINO
Alleanza tra i genitori
Co-parenting
has been defined as a unique component of the marital relationship in
which parents work together or alternatively struggle against each
other when it comes to child education
(McHale 1995 Feinberg 2003 McHale 2007)
Co-parenting can be seen as an
indicator of parenting adjustment
(Feinberg 2003)
4 characteristics for a good co-parenting alliance
1 both parentsrsquo investment in the child
2 evaluating reciprocal involvement with the child
3 respect for each otherrsquos judgment about child rearing
4 desire to communicate child-related information
Weissman and Cohen (1985)
the mediating role of co-parenting in family functioning
A good co-parenting alliance is positively associated with perceptions of
parental support marital relationship decreased stress parenting practices
(Abidin and Brunner 1995 Sheras et al 1998ab Stright and Bales 2003 Schoppe-Sullivan et al 2004 Askari et al 2012
Kwan et al 2015 Bonds and Gondoli 2007 Feinberg et al 2007a Kwan et al 2015)
A scarce level of co-parenting alliance influences family system
adjustment and increases parenting stress
(Morrill et al 2010 Grant and McMahon 2005)
Coerenza individuale
Coerenza parentale
You like (not just lovehellip) your child
E adessohellip a scuola
Gli interventi
comportamentali nella
scuola sono efficaci nel
ridurre il comportamento
iperattivo e nel promuovere
lrsquoadattamento sociale
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
Se crsquoegrave un disturbo dellrsquoapprendimento in comorbiditagrave programmare
programma di educazione e parent-training individuale o di gruppo
contatto tra il professionista che ha condotto il training e gli insegnanti che seguono il bambino
Training per gli insegnanti
Percorsi integrati nelle routine
scolastiche per i tutti gli alunni
o focalizzati sui singoli bambini
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol
Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Abramowitz OLeary amp Rosen 1987Fabiano et al 2007 Pelham Jr et al 1998Hoffmanamp DuPaul 2000
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in classe migliora il funzionamento globale e al tempo stesso la produttivitagrave accademica
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Protezione dallrsquoansia e dagli altri disturbi psicopatologici
Aumento della motivazione
Migliore focalizzazione
Miglioramento delle prestazioni
Incremento dellrsquoautostima
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in
classe migliora il funzionamento degli alunni e
migliora al tempo stesso la produttivitagrave accademica
(Abramowitz OLeary amp Rosen 1987 Fabiano et al 2007 Pelham Jr et
al 1998Hoffman amp DuPaul 2000)
garantire al bambino maggiore
struttura maggiore attenzione e
minori distrazioni
Istruire insegnanti su specifiche tecniche
comportamentali e cognitive
ambiente ed esperienza piugrave strutturati
101) Il problema dei comportamenti-problema
alcuni alunni possono ldquoesplodererdquo in manifestazioni eclatanti
(urla fughe o allontanamenti da qualsiasi contesto distruzione di cose ecc)
Questo tipo di manifestazioni puograve
presentarsi per svariate ragioni o
condizioni sia di disabilitagrave (quali
lrsquoautismo o lrsquoADHD) sia per
condizioni educative o socialihellip
101) Il problema dei comportamenti-problema
Il principale criterio da attuare egrave quello di una fortissima alleanza di tutto il
mondo adulto che egrave chiamato ad individuare una linea comune da
ldquotenererdquo a qualsiasi costo
helliphanno bisogno di comprendere cosa significa ldquoNOrdquo e devono imparare
ad accettarlo comprendendo che il NO rimarragrave tale qualsiasi
comportamento venga messo in atto
Cognitive interventions can ameliorate
underlying cognitive dysfunctions in ADHD
preliminary data
suggest that such
interventions have
the potential to
modify brain function
J M Halperinand DM Healey 2011
5-day attention training intervention with preschool children
Specifically trained 4-year-old children generated a pattern of
ERPs that were similar to typically-developing 6-year-olds and
trained 6-yearoldsrsquo ERP patterns became more adult-like
Rueda et al 2005
changes in
executive
functioning as well
as in event related
responses (ERPs)
The promise and Pragmatis of early intervention in ADHD
J Halperin
Proceedings Eunethydis Barcellona 2012
early administered preventive interventions
Environmental enrichment
and physical exercise
Lasting effect on
symptoms severity
neural and cognitive
development
Tecniche per supportare allenare e sfidare le
funzioni esecutivehellip In classe durante le attivitagravehellip
Teachers are taught how to implement and support the
use of these activities throughout the preschool day
(Tremblay 2006)
For examplehellip
hellip while children are learning
language skills or math they
also receive training in
executive skill
Teachers are taught how to
implement and support the use
of these activities throughout
the preschool day
Lrsquointervento dovrebbe
essere amministrato sotto forma di gioco nei
contesti di vita dei bambini
Spaziare dai giochi da tavolo allrsquoattivitagrave fisica
Ersquo allrsquointerno di questo contesto sociale che molte
delle funzioni esecutive di ordine piugrave elevato che
sono quelle piugrave squisitamente umane hanno piugrave
probabilitagrave di svilupparsi e fiorire
(Diamond et al 2007 Luria 1966 Vygotsky 1978)
Training not directly targeting children with ADHDhellip
ldquoTools of the Mindrdquo (Tools)
a comprehensive evidence-based preschool curriculum
targeting EF development
delivered within a social context
Diamond Barnett
Thomas amp Munro 2007)
In uno studio controllato il Tools of Mind egrave stato paragonato
ad un programma scolastico standard basato sugli stessi
contenuti(Diamond et al 2007)
preschool children in Tools-based classrooms improved
inhibitory control
working memory
cognitive flexibility
Purtroppo non sono stati valutati gli aspetti omportamentali
Tools program egrave un intervento preventivo
Il target potrebbero essere bambini a rischio piugrave che bambini con ADHD
Il vantaggiohellip
egrave che viene amministrato precocementehellip
hellip when executive and other higher cortical functions
are emerging developmentally
This may be preferable to a remediation approachhellip
(Tremblay 2006)
Tuttavia anche negli adulti
Cogmed working memory training
bull Increases brain activity in parietal and frontal regions
linked to working memory
bull (Olesen et al 2004)
bull alters dopamine D1 receptor binding in both the
prefrontal and parietal cortices
(McNab et al2009)
Coping Powerprogram(Lochman and Wells 2002)
Lavora sulle abilitagrave di problem solving
Sollecita ad anticipare le conseguenze a reclutare soluzioni a problemi di tipo sociale ed a fronteggiare la rabbia in maniera adattiva
Usato in etagrave pre-adolescenziale puograve ridurre lrsquoabuso di sostanze in adolescenza (Zonnevylle-Bender et al 2007)
Training per le abilitagrave sociali
bull Due incontri la settimana per 7 settimanebull Piccolo gruppo (5-7 partecipanti)bull Utilizzo di unrsquoapposita stanzabull Utilizzo del videoregistratorebull Applicazione di token (costo della risposta)bull Coinvolgimento di un insegnantebull Supervisione settimanale dello psicologo
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Abilitagrave sociali su cui si lavora
1 Chiedere il permesso2 Chiedere un favore3 Chiedere aiuto4 Unirsi agli altri in una attivitagrave5 Dividere con gli altri6 Esprimere lamentele 7 Aspettare il proprio turno8 Proporre unrsquoattivitagrave9 Offrirsi di aiutare gli altri10 Ringraziare11 Scusarsi
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Consigli agli insegnanti
bull Discuti i problemi privatamente e non enfatizzare i
comportamenti negativi
bull mettiti in atteggiamento di ascolto del bambino lascialo
parlare senza interromperlo
bull evita le lotte di potere e gli gli scambi verbali lunghi
bull definisci la tua posizione con chiarezza e in modo conciso
bull evita commenti inutili o frasi che possono sollecitare nel
bambino una contro-risposta
Consigli agli insegnanti
Se devi combattere scegli solo poche aree ed evita
contrasti continui su ogni questione
decidi quali comportamenti ignorare (i bambini fanno troppe
cose negative per prenderle tutte contemporaneamente in
considerazione)
Non prendertela per le provocazioni Ricorda che tu sei solo
un elemento di innesco del suo comportamento
provocatorio non il vero oggetto dei suoi attacchi
Non usare lrsquoironia o il sarcasmo
Prepara le daily schedule
definisci le conseguenze per i comportamenti negativi in
modo chiaro coerente e strutturato
trova materiali e idee che favoriscano lrsquointerazione del
bambino con gli altri
Aiutalo a comunicare con gli altri in modo costruttivo
Favorisci lrsquoapprendimento cooperativo
Stabilisci regole chiare in classe ma chiarisci anche
cosa egrave negoziabile Descrivi regole che entrambi
dovete rispettare
dai al bambino alcune responsabilitagrave Questo gli daragrave
un senso di potere su attivitagrave lecite e lo faragrave sentire
parte della classe
avverti sempre prima il bambino e la famiglia se ci
sono cambiamenti della routine della classe e fai in
modo che si preparino al cambiamento
controlla lrsquoemotivitagrave e non reagire a caldo potresti
fare errori gravi Pianifica prima come reagire a
determinati comportamenti e preparati a eseguire il
programma con calma
Sii premuroso ma onesto con il bambino digli
chiaramente cosa sta causando i suoi problemi e
quanto sei preoccupato
fagli sperimentare il successo su cose che sa fare
bene
fai in modo che il bambino sia una parte del tuo piano di
intervento Non dargli la sensazione che siete nemici
Alleati con lui contro i suoi problemi
riduci i tempi morti e gli intervalli I bambini funzionano
meglio quando sono occupati
Non alzare mai la voce e non argomentare con lui
Quando il bambino ha portato a termine unrsquoattivitagrave che non
gradiva di fare rinforzalo e subito dopo fagliene fare una
piacevole
Insegna sistematicamente le abilitagrave sociali
Suggerisci sistemi per il controllo della rabbia la soluzione dei
conflitti lrsquoessere assertivi nella giusta maniera la capacitagrave di
calmarsi quando si sente montare la rabbia
Dai questi insegnamenti solo quando il bambino egrave calmo
Quando crsquoegrave da prendere una decisione dagli sempre due
opzioni e specificale entrambe chiaramente i bambini sono
piugrave propensi a fare una cosa che loro stessi hanno deciso di
fare In questo modo si esercitano anche nel decision making
Parla spesso delle emozioni e individuale in te e
negli altri
Se vedi che il bambino egrave frustrato o arrabbiato
chiedigli se puograve essergli utile un periodo di pausa
per calmarsi Ma non forzarlo a farlo
Scegli un luogo fisico in cui i bambini posso stare
per calmarsi allrsquointerno della classe
Anchrsquoio voglio essere bravohellipOK
le pratiche educative
dei genitori influenzano
i sintomi dellrsquoADHD
LBenedetto A Gagliano M Ingrassia S La Foresta Assessment del parenting in famiglie con bambini iperattivi e disattenti Disturbi di
Attenzione e Iperattivitagrave vol 3 n2 141-160 2008
forme piugrave aspre di
controllo della disciplina
le interazioni con i bambini con DDAI
sono faticose e difficili per i genitori
Il PT tenta di modificare i modelli di disciplina che
influenzano negativamente lrsquoevoluzione del disturbo
Alabama Parenting Questionnaire (APQ Frick 1991)
Indaga le dimensioni comportamentali del parenting
1 coinvolgimento genitoriale nelle attivitagrave del figlio
2 parenting positivo
3 scarsa supervisione
4 disciplina incoerente
5 punizione fisica
LBenedetto A Gagliano M Ingrassia S La Foresta Assessment del parenting in famiglie con bambini iperattivi e disattenti Disturbi
di Attenzione e Iperattivitagrave vol 3 n2 141-160 2008
LBenedetto A Gagliano M Ingrassia S La Foresta Assessment del parenting in famiglie con bambini iperattivi e disattenti Disturbi
di Attenzione e Iperattivitagrave vol 3 n2 141-160 2008
0
5
10
15
20
Scarsa supervisione Disciplina incoerente Punizione fisica
Madri DDAI
Padri DDAI
Madri non clinico
Padri non clinico
significative differenze tra gruppo clinico e non clinico
relativamente alle scale disciplina incoerente e punizione fisica
modificare i modelli di disciplina che influenzano
negativamente lrsquoevoluzione del disturbo
rischio e protezione in etagrave evolutiva
spostare lattenzione dai fattori ai meccanismi
psicologici e sociali che possono funzionare nelluna o
nellaltra direzione
lo stesso fattore puograve avere risvolti positivi o negativi in
ragione del modo e del contesto in cui viene attivato
(es famiglia allargata post-divorzio)
(Michael Rutter Health Research Network)
Gli interventi con situazioni di genitorialitagrave difficile devono cogliere la
ldquo meccanica del rischio e della protezione
bull ridurre lincisivitagrave dei fattori negativi (es tratto iperattivoinstabile)
bullamplificare i tratti positivi della personalitagrave
dei genitori e dei figli (es tratto creativopropositivo)
(Michael Rutter Health Research Network)
4 meccanismi protettivi
da mettere in atto negli interventi a qualsiasi livello
(terapeutico o educativo)
1 riduzione dellimpatto del rischio ( modificazione delle natura
del fattore di rischio stesso o evitamento dellesposizione ad esso)
2 intervento sulle reazioni negative a catena (circoli viziosi)
3 radicamento e mantenimento dellautostima e
delllsquoauto-efficacia
4 costruzione di prospettive di vita
(Michael Rutter Health Research Network)
Parent training
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
Perchegrave
Choosing the Right First Treatment
All of those diagnosed with ADHD (and their families) should receive psychoeducation
Services that diagnose ADHD need to be able to offer access a wide range of treatments (pharmacological and non-pharmacological)
When the diagnosis is of ICD-10 hyperkinetic disorder (ldquosevere pervasive and impairing ADHDrdquo) the first line treatment is usually medication
Those with less severe ADHD should be offered behavioural treatment (parent training) Medication can be considered for this group if they refuse behavioural treatment or if it is either unsuccessful or unavailable
Additional problems (eg reduced social compliance poor self esteem and family stress) will also usually need to be addressed and will require a broad range of therapeutic skills
Comorbid disorders eg specific learning disorders (eg dyslexia) dyspraxia and other psychiatric disorders will require alterations to treatment plan or additional treatment
Part of NHS Quality Improvement Scotland 2009
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
ldquoEducation and advice should be
the base of any treatmentrdquo
Intervistare genitori insegnanti e cargivers sulle loro
attribuzioni rispetto alle cause e informarli sul disturbo
I bambini abbastanza grandi dovrebbero essere avviati
allrsquoauto-osservazione ed allrsquoauto-monitoraggio
Primo obiettivo consapevolezza
Primo obiettivo consapevolezza
La PSICOEDUCAZIONE comporta
educazione dei genitori e del bambino sullrsquoADHD
supporto ai genitori per gestire i momenti critici dello sviluppo
consigli generali per migliorare il funzionamento
comportamentale e accademico
Practice Parameter for the Assessment and Treatment of Children and
Adolescents With ADHD American Academy Child Adolescent Psychiatry
(AACAP) 2007
bull ldquonon vuole stare fermordquo
bull ldquonon vuole stare attento rdquo
bull ldquomi crea un sacco di problemirdquo
1 Intervistare genitori insegnanti e cargivers sulle loro attribuzioni
rispetto alle cause e informarli sul disturbo
2 Aiutarli a costruire unrsquoepistemologia che consenta loro di interpretare
correttamente il bambinohellip
DALLA LOGICA del
bullldquonon riesce a stare fermordquo
bull ldquonon puograve stare attento rdquo
bull ldquolui ha un problema helliprdquo
ALLA LOGICA delhellip
manuali di auto-istruzione e
strumenti audiovisivi che
informino genitori ed
educatori sul disturbo e sulle
tecniche comportamentali
NICE 2008
Trade books video Web-site sullrsquoADHD sono un utile materiale
aggiuntivo per questo step di trattamentoAACAP 2007
Che posto occupa il Parent Training
nel percorso terapeutico
Stati Uniti
psicostimolanti in tutti i casi di ADHD moderato o severo a
condizione che siano state considerate altre modalitagrave di
intervento quali il parent training od altri interventi
psicoeducativi(AACAP 2002)
Europa
primo intervento basato su rigorosi ed intensi approcci
psicosociali anche se la mancata disponibilitagrave di tali
interventi non deve precludere in via di principio lrsquouso degli
psicostimolanti(NICE 2000)
Bambini in etagrave prescolare
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
First-line treatment Parent-training
Farmaci non raccomandati
Preferire
programmi di PT di gruppo se crsquoegrave anche un DC
Programmi individuali per famiglie molto problematiche
Programmi strutturati con 8-12 incontri
Prevedere fasi di role-play e homework per facilitare la generalizzazione
Bambini in etagrave scolare e adolescenti con moderato imparment
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
First-line treatment Parent-training e CBT di gruppo eo training sulle abilitagrave sociali (individuale per i piugrave grandi)
Farmaci come second-line se
bull No responders
bull Impairment severo
bull Inapplicabilitagrave dei trattamenti non farmacologici
Raccomandato training agli insegnanti
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
CBT con enfasi su
abilitagrave sociali con i pari
Problem solving
abilitagrave di ascolto e di espressione delle emozioni
sistema della ricompensa
strategie di apprendimento
Se crsquoegrave un disturbo dellrsquoapprendimento in comorbiditagrave programmare
programma di educazione e parent-training individuale o di gruppo
contatto tra il professionista che ha condotto il training e gli insegnanti che seguono il bambino
Bambini in etagrave scolare e adolescenti con moderato imparment
Bambini in etagrave scolare e adolescenti con ADHD severo (hyperkinetic disorder) e severo imparment
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
First-line treatment Farmaco + Parent-training
Il ragazzino deve essere gestito in classe da un insegnate che ha ricevuto un training sullrsquoADHD e sa applicare le tecniche comportamentali
Convocare gli insegnanti e spiegare
diagnosi e la severitagrave dei sintomi e dellrsquoimpairment
piano di trattamento
bisogni educativi speciali
Parent training
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
Funziona
Tra gli interventi non farmacologici il behavioral parent training (BPT) egrave considerato iltrattamento di prima scelta
(Eyberg et al 2008 Chorpita et al 2011)
Hodgson K Hutchinson AD Denson L
Nonpharmacological Treatments for ADHD A Meta-Analytic Review
J Atten Disord 2012 May 29
Systematic review and meta-analysis of 14 controlled treatment
studies (625 participants) conducted post-1994-evaluating
1 behavior modification
2 neurofeedback therapy
3 multimodal psychosocial treatment
4 school-based programs
5 working memory training
6 parent training
7 self-monitoring-
Interventions were generally more efficacious for girls and least
efficacious for the combined ADHD subtype
most supported
by evidences
behavioral parent training is an evidence-basedtreatment for problem behavior in the family associated with both ADHD (Chacko et al 2015) and disruptive behavior constellations such asODD and conduct disorder (Handwerk et al 2012)
Ci sono evidenze hellip
Review di 5 studi (284 casi)
RCT comparing PT vs TAU
4 studies target childrens behaviour problems 1 assesses changes in parenting skills
meta-analysis for 2 outcomes
1 child externalising behaviourbull rulebreakingbull oppositional behaviourbull Aggression
2 child internalising behaviourbull withdrawal bull Anxietybull irritability
Morris ZwiHannah JonesCamilla Thorgaard Ann YorkJane A DennisParent training interventions for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children aged 5 to 18 years 7 December 2011
Cochrane Developmental Psychosocial and Learning Problems Group
Meta-analysis of 3 studies (n = 190)
short statistical significance
(SMD -032 95 CI -083 to 018 I2 = 60)
Meta-analysis of 2 studies (n = 142)
significant results in the PT group
(SMD -048 95 CI -084 to -013 I2 = 9)
The only study that assessed parenting skill changes compared PT with a nondirective parent support group
Statistically significant improvements for the PT group
Morris ZwiHannah JonesCamilla Thorgaard Ann YorkJane A DennisParent training interventions for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children aged 5 to 18 years 7 December 2011Cochrane Developmental Psychosocial and Learning Problems Group
2 studies (n = 142) provided data on parent stress indices
The results were significant for the child domain (MD -1052 95 CI -
2055 to -048) but not the parent domain (MD -754 95 CI -2438 to 930)
But
Data for within group measures of parental stress found significant benefits for active parent training (P le 001)
Morris ZwiHannah JonesCamilla Thorgaard Ann YorkJane A DennisParent training interventions for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children aged 5 to 18 years 7 December 2011Cochrane Developmental Psychosocial and Learning Problems Group
Conclusion
bull PT has positive effect on the behaviour of ADHD children
bull It may also reduce parental stress and enhance parental confidence
Howeverhellip
Evidence is not strong enough to form a basis for clinical practice guidelines
bull poor methodological quality of the studies
bull Ambiguous data on ADHD-specific behaviours
bull Lack of other important outcomes suc as the school achievement
Morris ZwiHannah JonesCamilla Thorgaard Ann YorkJane A DennisParent training interventions for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children aged 5 to 18 years 7 December 2011Cochrane Developmental Psychosocial and Learning Problems Group
efficacia nel breve termine
progressiva scomparsa del miglioramento comportamentale
mancata generalizzazione nei diversi contesti
LIMITI
EFFICACIA
PARENT TRAINING
Behavioural and cognitive-behavioural group-based parenting
interventions are effective and cost-effective for improving child conduct
problems parental mental health and parenting skills in the short term
Furglon et al Cochrane Database Syst Rev 2012 Feb
Barriere per il suo utilizzo
bull lack of trained staff bull stigma related to receiving mental health treatmentbull difficulties to access and engage in treatment in terms of costs
time and location (Kazdin and Blase 2011 Kazdin and Rabbitt 2013)
bull behavior management procedures can be complicated and difficult to perform (Danforth 2016 )
bull premature termination and poor attendance (Minney et al 2015)
bull intensity and form of the childrsquos behavior (Stocco and Thompson 2015)
bull duration of the training (Graziano et al 2015)
bull socioeconomic status marital conflict and maternal depression (Chronis et al 2004)
The biggest limithellip
when we ask parents to perform behavior management skills they must often perform those skills in an inherently stressfulemotional situation that might be incompatible with optimal skill performance
Shriver and Allen (2008)
The 2 biggest discipline mistakes
1 Too much talking
2 Too much emotion
Parents of children with ADHD reported higher levels of stress than parents of children without ADHD
pattern familiare tipico reattivo-negativo(Johnston 1996)
genitori iper-reattivi (Arnold et al 1997)
i sintomi primari dellrsquoADHD fungono da stressors
sollecitano nei genitori
bullcomportamenti direttivi e insistenti
bullespressioni critiche e poco affettuose
bullreazioni punitive anche per problemi non gravi
bullreazioni connotate da rabbia e frustrazione
Stress Levels in Parents of Children With and Without ADHD During the Back-to-school Period Results of a Non-clinical Opinion Survey
Hernaacutendez-Otero I Doddamani L Dutray B Gagliano A Haertling F Bloomfield R Ramnath G Stress levels experienced by parents of children with and without attention-deficithyperactivity disorder during the back-to-school period results of a European and Canadian survey Int J Psychiatry Clin Pract 2014 Dec 161-10
Date of preparation February 2012Study supported by Shire AG Switzerland
Conducted in six European countries (France Germany Italy the Netherlands Spain and the UK) and Canada using Holmes and Rahe stress scale
Parental stress levels
SD standard deviation mean score = mean of non-missing scores per participant plt005 ple0005 plt0001 an=103
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Me
an
(S
D)
sco
re
ADHD group (n=107) Non-ADHD group (n=105)
Standard stressful
situations
Stressful situations specifically related
to the back-to-school period
a
65 children (aged 9-12 yrs) and their parents
Parent Stress Index
ADHD vs Epilepsy higher scores in 3 domains
bull Parental Distress (PD)bull Parent-Child Dysfunctional
Interaction (P-CDI)bull Difficult Child (DC)
Parental stress
bull mainly associated with oppositional rather than inattentive and HyImp symptoms
bull increases with children age
Gagliano et al A Comparison between Children with ADHD and Children with Epilepsy in Self-Esteem and Parental Stress Level Clinical Practice amp Epidemiology in Mental Health 2014 10 176-183
Multidimensional Self-Concept Scale
ADHD group vs Epilepsy and TD lower self-esteem in 3 domainsbull Socialbull Competencebull Academic
Che fare allora hellip
Family-Focused Treatment
Qualrsquoegrave il rationale
A una piugrave elevata expressed emotion genitoriale corrispondeuna maggiore intensitagrave dei sintomi nei figli un numero piugrave alto di ricadute e una piugrave elevata probabilitagrave di outcome negativolrsquoinsieme di comportamenti che scaturiscono dallrsquoattivazione emozionale negativa e dagli atteggiamenti critici e ostili nei confronti dei figli
Evidenze di efficacia
Adolescenti e pre-adolescenti(9ndash17 anni)
Miklowitz et al Early psychosocial intervention for youth at risk for bipolar I or II disorder a one-year treatment development trial Bipolar Disord 201113(1)67ndash75
Miklowitz DJ Schneck CD Singh MK et al Early intervention for symptomatic youth at risk for bipolar disorder a randomized trial of family-focused therapy J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 201352(2)121ndash131
Quali sono gli obiettivi
bull Ridurre il discontrolloemozionale dei genitori
bull favorire nei genitorilrsquoacquisizione di abilitagravespecifiche per la gestione deisintomi dei figli
bull Interrompere il circolovizioso deterioramento dellerelazioni-impairment
Miklowitz DJ Family-focused treatment for children and adolescents with bipolar disorder Isr J Psychiatry Relat Sci201249(2)95ndash101
Morris CD et al JA Family-focused treatment for bipolar disorder in adults and youth J Clin Psychol 200763(5)433ndash445
conflitti
impairment
sinto
mi
det
eri
ora
me
nto
Caratteristiche comuni agli interventi efficaci
bull family-based treatments
bull include education on symptom management for both the parents and the child
bull Include psychoeducation and skill development in emotion regulation
Fristad MA Evidence-Based Psychotherapies and Nutritional Interventions for Children With Bipolar Spectrum and Their Families J Clin Psychiatry 201677
Vuori M et al Family-based psychosocial interventions for children with ADHD oppositional defiant disorder and conduct disorder Duodecim 2015131(17)1561-8
Hudson et al The impact of brief parental anxiety management on child anxiety treatment outcomes a controlled trial J Clin Child AdolescPsychol 2014 43370ndash380
Kendall et al Cognitive-behavioral therapy for anxiety disordered youth a randomized clinical trial evaluating child and family modalities J Consult Clin Psychol 2008 76 282ndash297
It target parenting practices along with other cognitive-behavioral strategies reduce child anxiety and ADHDoppositional defiant disorderconduct disorder symptoms
Family-based psychosocial interventions and treatments
Parent training
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
come
Il ruolo dei genitori nella gestione dellrsquoADHD ersquo cruciale
attivitagrave piacevoli di collaborazione genitore-figlio
condivisione di alcuni interessi del bambino
rilassante clima di interazioni positive
superamento dei conflitti
Bambini provocatori
Russel Barkley 1997 Ed It Ars Medica Editore 2007
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
Fare esercitare i genitori a
comprendere i comportamenti
del figlio
Strutturare un ambiente che
favorisca lrsquoautoregolazione e la
riflessivitagrave
insegnare ai genitori tecniche
educative ed ampliare il loro
bagaglio di strategie
Parent Training
8-12 sessioni settimanali con un gruppo di genitori
spiegazione delle caratteristiche del bambino con ADHD
insegnamento di abilitagrave e tecniche specifiche che
permettano di guidare il bambino rinforzare i comportamenti
sociali positivi e diminuire o eliminare quelli inappropriati
(Barkley 1998 Pelham 1992 Vio Marzocchi e Offredi 1999)
Intervento collettivo o individuale
bull VANTAGGI DEL COLLETTIVO
Confrontare le situazioni familiari e le caratteristiche dei figli Verificare la similitudine di molti comportamenti del figlio
con quelli di altri bambini e cosigrave normalizzarlo Conoscere come vengono utilizzate tecniche diverse di
intervento da altre famiglie Sentirsi meno isolati rispetto alle problematiche che stanno
affrontando Sperimentare un incremento motivazionale per una spinta
imitativa ad agire
bull Il numero ideale per formare un
gruppo egrave da 4 a 10 persone
bull Gli incontri individuali consentono un
piugrave rapido apprendimento delle
tecniche
bull Quelli collettivi alleviano piugrave presto il
senso di frustrazione e sconforto
genitori piugrave riflessivi coerenti ed
organizzati
figli piugrave autonomi nel trovare modalitagrave
alternative di pensiero e di comportamento
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
bull Parent training
La comprensione del problemaLa preparazione dei genitori al cambiamentoLa complessitagrave del problemaScelte educative che favoriscono lautoregolazioneIndividuare i comportamenti negativiAmpliare il proprio bagaglio di strategieAgire danticipo rispetto al problema e con un piano in testail genitore come modello di abile risolutore di problemiUn bilancio del lavoro svolto
Per singole coppie o gruppi coordinato da un trainer
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
9 unitagrave
bull Attribuzioni disfunzionali bull caratteristiche e personalitagrave del figlio (es ldquoegrave cocciuto non
ascolta maihelliprdquo)bull Autobiasimo (siamo sfortunati)bull Credenze non realistichebull Fisse e globali verso il figlio (egrave fatto cosigrave non crsquoegrave niente da
fare egrave sempre stato tremendo) bull Fisse e globali verso se stessi bull aspettative non realistichebull Locus of control esternobull Errori sitematici di percezione delle situazionibull Rabbia impulsiva
Aspetti cognitivi
Tecniche specifiche di intervento psico-educativo e comportamentale
Token economy e rinforzatori
Children and adolescents are highly sensitive to reward
(Andersen et al 1997 Brenhouse et al 2008 Galvaacute n et al 2006 Somerville and Casey 2010 van Duijvenvoorde et al 2014)
emergence of maladaptivebehaviors
(Brenhouse and Andersen 2011 Galvaacute n 2013 Spear 2000)
Mahelliphellip questa maggiore sensibilitagrave al rinforzo tipica dellrsquoetagrave evolutivapuograve essere sfruttata per favorire lrsquoapprendimento dal rinforzo
Greater Prediction Error-Related Activation in the Hippocampus in Adolescents
Davidow et al Neuron 92 93ndash99 October 5 2016
adaptive consequences of reward sensitivity in adolescence
adolescents showed better reinforcement learning and enhanced memory for positive feedback events
aumento di attivitagrave nelle regioni cerebrali che supportanolrsquoapprendimento e la menoria soprattutto lo striato e lrsquoippocampo
stronger functional connectivity between the hippocampus and the striatum at the time of reinforcement
Davidow et al Neuron 92 93ndash99 October 5 2016
Valida alternativa alla punizione
SEMPRE MENO PUNIZIONIhellipSEMPRE PIUrsquo RINFORZI
rinforzare azioni e comportamenti che giagrave il bambino ha mostrato di sapere adottare ma che compaiono con una frequenza inferiore a quella attesa
relazione equa tra perdita e gravitagrave dellrsquoazione
per lrsquoutilizzo del rinforzo
- scelta del comportamento da incrementare
- scelta del rinforzatore
- applicazione del rinforzo
- attenuazione
COSTO della RISPOSTA
al comportamento inadeguato segue la perdita di un privilegioo di unrsquoattivitagrave gradevole
devono essere chiari i motivi per cui viene punito e si devono fornire indicazioni su quale potrebbe essere il comportamento positivo da attuare in futuro
MODELING
osservare un modello competente che svolge unrsquoazione puograve essere un aiuto molto efficace ad eseguire lrsquoazione in modo analogo
RINFORZARE subito i tentativi di imitazione sufficientemente conformi al modello
La capacitagrave di autoregolazione puograve essere insegnata o
aumentata attraverso
LrsquoAUTOISTRUZIONE VERBALE
lrsquoadulto mentre esegue il compito parla ad alta voce con se stesso cioegrave si fornisce autoistruzioni su quello che deve fare
Lavora sulla difficoltagrave del bambino ADHD ad elaborare ed applicare intenzionalmente strategie
cognitive in situazioni di problem-solving
Training di Autoistruzione Verbale
lrsquoadulto mentre esegue il compito parla ad alta voce con se stesso cioegrave si autofornisce autoistruzioni su quello che deve fare
Lrsquoautoistruzione verbale si articola in 5 fasi (Modello di Meichembaum)
1 Modeling cognitivo lrsquoadulto esemplifica le autoistruzioni ad alta voce mentre svolge lui stesso lrsquoattivitagrave in cui il bambino dovragrave apprendere ad utilizzare le capacitagrave di autoistruzione
2 Guida esplicita lrsquoadulto pronuncia ad alta voce le autoistruzioni mentre il bambino esegue il compito
3 Autoistruzione esplicita il bambino esegue il compito autoistruendosi ad alta voce
4 Autoistruzione ridotta il bambino esegue il compito autoistruendosi a voce bassa
5 Autoistruzione implicita il bambino esegue il compito usando il ldquolinguaggio internordquo
Apprendimento dei comportamenti per imitazione(Bandura 1969)
Quando il modello proposto al bambino egrave AFFETTUOSO e APPREZZATO la probabilitagrave che venga imitato egrave molto piugrave alta
Gian Marco Marzocchi Claudio Vio Francesca Offredi
ed Erikson
Il bambino con deficit di attenzioneiperattivitagrave
iagnosi psicologica e formazione dei genitori
Bambini disattenti e iperattivi parent training
Formazione e supporto dei genitori di bambini in
etagrave prescolare
Claudio Vio Maria Stella Spagnoletti
Fathi N The effects of parent management training in reducing symptoms of ADHD Masters thesis in clinical psychology [Dissertation] Iran Univ Med Sci 1995
MR Mohammadi et al A Comparison of Effectiveness of Parent Behavioral Management Training and Methylphenidate on Reduction of Symptoms of ADHD Acta Med Iran 201654(8)503-509
Maggiore efficacia nei bambini piugrave piccoli
Technology-based programs
technologies could play a significant role in parent training by engaging families into services training of staff and in serving as the primary delivery source of BPT
(Breitenstein et al 2014 Sourander 2015) (Jones et al 2013)
technology-based interventions move the intervention outside of traditional clinics and into peoplersquos homes
they increase access reduce stigma and result in a significant decrease of program costs
A flow chart as graphic representation of successive behavior management steps based on the task analysis chain
Jeffrey S Danforth Behav Analysis Practice (2016) 964ndash76
Non solo Parent Traininghellip
La frase peggiore egrave anche la piugrave breve
Sei sempre il solito
Unrsquoistantanea che fissa il comportamento per sempre
Lo generalizza
Toglie ogni velleitagrave di cambiamento
Lrsquoascolto attivohellip
bullAscoltare senza interrompere
bullNon insistere sulla bontagrave delle nostre ragioni
bullFarlo sentire accolto
bullIncoraggiarlo a continuare il discorso
bullRipetere con parole nostre ciograve che ha detto (tecnica dello specchio)
Lrsquoascolto attivohellip
resistere alla tentazione di intervenire e mandare al bambino messaggi di comprensione
Permette di
bull esprimere i propri contenuti
bull prendere coscienza ed elaborare le emozioni
bull cercare strategie autonome di risoluzione
hellipChi ascolta tenta di capire i sentimenti di colui che parla il significato del suo
messaggio
Poi cerca di riformulare con parole proprie ciograve che ha compreso aspettandone la
conferma hellip
Da Thomas Gordon
Genitori Efficaci
Le frasi invito e le frasi rifiuto
Trasmettono accettazione rispetto interesse per i sentimenti le opinioni i pensieri dei bambini
Incoraggiano ad aprirsi
Lasciano lrsquoiniziativa allrsquointerlocutore
hellip chiedono di non usare i blocchi
I blocchi della comunicazione
Quando i bambini usano premesse come
ldquoTi devo dire una cosa perograve ascoltami
ldquoMi prometti di non metterti a gridarehellip
ldquoTu sicuramente mi dirai di nohelliprdquo
hellip domande retoriche
Che cosa hai dettohelliphellip
Ho sentito bene
Sentiamohellipcosrsquoegrave che vorresti farehellip
hellip egrave piugrave educativo sperimentare il successo che il fallimento
ldquoPer costruire la stima di seacute i bambini hanno bisogno d sentirsi bravi di riuscire bene in quello che fanno
Lrsquoinsuccesso invece li espone al fallimento e se egrave accompagnato dai rimproveri amplifica ulteriormente il senso di frustrazionerdquo
Carl Rogers
Is it magic
Ersquo la tua abilitagrave a perseguire due
obiettivi che rende 1-2-3-
efficace
1) Spiegare ciograve che serve
spiegare e dopo tacere
2) Contare con calma e serenitagrave
The 2 biggest discipline mistakes
1 Too much talking
2 Too much emotion
Aiutare i genitori ahellip
Aiutare i genitori a decodificare i figlihellip
Aiutare i genitori a non avere paura dei figlihellip
Aiutare i genitori ad essere autorevoli
capacitagrave da parte degli adulti di comprendere le
ragioni del comportamento e di sostenere e
riconoscere lo sforzo che il bambino fa
quotidianamente per adattarsi alle sfide quotidiane
ALLEANZA CON IL BAMBINO
Alleanza tra i genitori
Co-parenting
has been defined as a unique component of the marital relationship in
which parents work together or alternatively struggle against each
other when it comes to child education
(McHale 1995 Feinberg 2003 McHale 2007)
Co-parenting can be seen as an
indicator of parenting adjustment
(Feinberg 2003)
4 characteristics for a good co-parenting alliance
1 both parentsrsquo investment in the child
2 evaluating reciprocal involvement with the child
3 respect for each otherrsquos judgment about child rearing
4 desire to communicate child-related information
Weissman and Cohen (1985)
the mediating role of co-parenting in family functioning
A good co-parenting alliance is positively associated with perceptions of
parental support marital relationship decreased stress parenting practices
(Abidin and Brunner 1995 Sheras et al 1998ab Stright and Bales 2003 Schoppe-Sullivan et al 2004 Askari et al 2012
Kwan et al 2015 Bonds and Gondoli 2007 Feinberg et al 2007a Kwan et al 2015)
A scarce level of co-parenting alliance influences family system
adjustment and increases parenting stress
(Morrill et al 2010 Grant and McMahon 2005)
Coerenza individuale
Coerenza parentale
You like (not just lovehellip) your child
E adessohellip a scuola
Gli interventi
comportamentali nella
scuola sono efficaci nel
ridurre il comportamento
iperattivo e nel promuovere
lrsquoadattamento sociale
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
Se crsquoegrave un disturbo dellrsquoapprendimento in comorbiditagrave programmare
programma di educazione e parent-training individuale o di gruppo
contatto tra il professionista che ha condotto il training e gli insegnanti che seguono il bambino
Training per gli insegnanti
Percorsi integrati nelle routine
scolastiche per i tutti gli alunni
o focalizzati sui singoli bambini
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol
Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Abramowitz OLeary amp Rosen 1987Fabiano et al 2007 Pelham Jr et al 1998Hoffmanamp DuPaul 2000
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in classe migliora il funzionamento globale e al tempo stesso la produttivitagrave accademica
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Protezione dallrsquoansia e dagli altri disturbi psicopatologici
Aumento della motivazione
Migliore focalizzazione
Miglioramento delle prestazioni
Incremento dellrsquoautostima
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in
classe migliora il funzionamento degli alunni e
migliora al tempo stesso la produttivitagrave accademica
(Abramowitz OLeary amp Rosen 1987 Fabiano et al 2007 Pelham Jr et
al 1998Hoffman amp DuPaul 2000)
garantire al bambino maggiore
struttura maggiore attenzione e
minori distrazioni
Istruire insegnanti su specifiche tecniche
comportamentali e cognitive
ambiente ed esperienza piugrave strutturati
101) Il problema dei comportamenti-problema
alcuni alunni possono ldquoesplodererdquo in manifestazioni eclatanti
(urla fughe o allontanamenti da qualsiasi contesto distruzione di cose ecc)
Questo tipo di manifestazioni puograve
presentarsi per svariate ragioni o
condizioni sia di disabilitagrave (quali
lrsquoautismo o lrsquoADHD) sia per
condizioni educative o socialihellip
101) Il problema dei comportamenti-problema
Il principale criterio da attuare egrave quello di una fortissima alleanza di tutto il
mondo adulto che egrave chiamato ad individuare una linea comune da
ldquotenererdquo a qualsiasi costo
helliphanno bisogno di comprendere cosa significa ldquoNOrdquo e devono imparare
ad accettarlo comprendendo che il NO rimarragrave tale qualsiasi
comportamento venga messo in atto
Cognitive interventions can ameliorate
underlying cognitive dysfunctions in ADHD
preliminary data
suggest that such
interventions have
the potential to
modify brain function
J M Halperinand DM Healey 2011
5-day attention training intervention with preschool children
Specifically trained 4-year-old children generated a pattern of
ERPs that were similar to typically-developing 6-year-olds and
trained 6-yearoldsrsquo ERP patterns became more adult-like
Rueda et al 2005
changes in
executive
functioning as well
as in event related
responses (ERPs)
The promise and Pragmatis of early intervention in ADHD
J Halperin
Proceedings Eunethydis Barcellona 2012
early administered preventive interventions
Environmental enrichment
and physical exercise
Lasting effect on
symptoms severity
neural and cognitive
development
Tecniche per supportare allenare e sfidare le
funzioni esecutivehellip In classe durante le attivitagravehellip
Teachers are taught how to implement and support the
use of these activities throughout the preschool day
(Tremblay 2006)
For examplehellip
hellip while children are learning
language skills or math they
also receive training in
executive skill
Teachers are taught how to
implement and support the use
of these activities throughout
the preschool day
Lrsquointervento dovrebbe
essere amministrato sotto forma di gioco nei
contesti di vita dei bambini
Spaziare dai giochi da tavolo allrsquoattivitagrave fisica
Ersquo allrsquointerno di questo contesto sociale che molte
delle funzioni esecutive di ordine piugrave elevato che
sono quelle piugrave squisitamente umane hanno piugrave
probabilitagrave di svilupparsi e fiorire
(Diamond et al 2007 Luria 1966 Vygotsky 1978)
Training not directly targeting children with ADHDhellip
ldquoTools of the Mindrdquo (Tools)
a comprehensive evidence-based preschool curriculum
targeting EF development
delivered within a social context
Diamond Barnett
Thomas amp Munro 2007)
In uno studio controllato il Tools of Mind egrave stato paragonato
ad un programma scolastico standard basato sugli stessi
contenuti(Diamond et al 2007)
preschool children in Tools-based classrooms improved
inhibitory control
working memory
cognitive flexibility
Purtroppo non sono stati valutati gli aspetti omportamentali
Tools program egrave un intervento preventivo
Il target potrebbero essere bambini a rischio piugrave che bambini con ADHD
Il vantaggiohellip
egrave che viene amministrato precocementehellip
hellip when executive and other higher cortical functions
are emerging developmentally
This may be preferable to a remediation approachhellip
(Tremblay 2006)
Tuttavia anche negli adulti
Cogmed working memory training
bull Increases brain activity in parietal and frontal regions
linked to working memory
bull (Olesen et al 2004)
bull alters dopamine D1 receptor binding in both the
prefrontal and parietal cortices
(McNab et al2009)
Coping Powerprogram(Lochman and Wells 2002)
Lavora sulle abilitagrave di problem solving
Sollecita ad anticipare le conseguenze a reclutare soluzioni a problemi di tipo sociale ed a fronteggiare la rabbia in maniera adattiva
Usato in etagrave pre-adolescenziale puograve ridurre lrsquoabuso di sostanze in adolescenza (Zonnevylle-Bender et al 2007)
Training per le abilitagrave sociali
bull Due incontri la settimana per 7 settimanebull Piccolo gruppo (5-7 partecipanti)bull Utilizzo di unrsquoapposita stanzabull Utilizzo del videoregistratorebull Applicazione di token (costo della risposta)bull Coinvolgimento di un insegnantebull Supervisione settimanale dello psicologo
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Abilitagrave sociali su cui si lavora
1 Chiedere il permesso2 Chiedere un favore3 Chiedere aiuto4 Unirsi agli altri in una attivitagrave5 Dividere con gli altri6 Esprimere lamentele 7 Aspettare il proprio turno8 Proporre unrsquoattivitagrave9 Offrirsi di aiutare gli altri10 Ringraziare11 Scusarsi
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Consigli agli insegnanti
bull Discuti i problemi privatamente e non enfatizzare i
comportamenti negativi
bull mettiti in atteggiamento di ascolto del bambino lascialo
parlare senza interromperlo
bull evita le lotte di potere e gli gli scambi verbali lunghi
bull definisci la tua posizione con chiarezza e in modo conciso
bull evita commenti inutili o frasi che possono sollecitare nel
bambino una contro-risposta
Consigli agli insegnanti
Se devi combattere scegli solo poche aree ed evita
contrasti continui su ogni questione
decidi quali comportamenti ignorare (i bambini fanno troppe
cose negative per prenderle tutte contemporaneamente in
considerazione)
Non prendertela per le provocazioni Ricorda che tu sei solo
un elemento di innesco del suo comportamento
provocatorio non il vero oggetto dei suoi attacchi
Non usare lrsquoironia o il sarcasmo
Prepara le daily schedule
definisci le conseguenze per i comportamenti negativi in
modo chiaro coerente e strutturato
trova materiali e idee che favoriscano lrsquointerazione del
bambino con gli altri
Aiutalo a comunicare con gli altri in modo costruttivo
Favorisci lrsquoapprendimento cooperativo
Stabilisci regole chiare in classe ma chiarisci anche
cosa egrave negoziabile Descrivi regole che entrambi
dovete rispettare
dai al bambino alcune responsabilitagrave Questo gli daragrave
un senso di potere su attivitagrave lecite e lo faragrave sentire
parte della classe
avverti sempre prima il bambino e la famiglia se ci
sono cambiamenti della routine della classe e fai in
modo che si preparino al cambiamento
controlla lrsquoemotivitagrave e non reagire a caldo potresti
fare errori gravi Pianifica prima come reagire a
determinati comportamenti e preparati a eseguire il
programma con calma
Sii premuroso ma onesto con il bambino digli
chiaramente cosa sta causando i suoi problemi e
quanto sei preoccupato
fagli sperimentare il successo su cose che sa fare
bene
fai in modo che il bambino sia una parte del tuo piano di
intervento Non dargli la sensazione che siete nemici
Alleati con lui contro i suoi problemi
riduci i tempi morti e gli intervalli I bambini funzionano
meglio quando sono occupati
Non alzare mai la voce e non argomentare con lui
Quando il bambino ha portato a termine unrsquoattivitagrave che non
gradiva di fare rinforzalo e subito dopo fagliene fare una
piacevole
Insegna sistematicamente le abilitagrave sociali
Suggerisci sistemi per il controllo della rabbia la soluzione dei
conflitti lrsquoessere assertivi nella giusta maniera la capacitagrave di
calmarsi quando si sente montare la rabbia
Dai questi insegnamenti solo quando il bambino egrave calmo
Quando crsquoegrave da prendere una decisione dagli sempre due
opzioni e specificale entrambe chiaramente i bambini sono
piugrave propensi a fare una cosa che loro stessi hanno deciso di
fare In questo modo si esercitano anche nel decision making
Parla spesso delle emozioni e individuale in te e
negli altri
Se vedi che il bambino egrave frustrato o arrabbiato
chiedigli se puograve essergli utile un periodo di pausa
per calmarsi Ma non forzarlo a farlo
Scegli un luogo fisico in cui i bambini posso stare
per calmarsi allrsquointerno della classe
Anchrsquoio voglio essere bravohellipOK
Alabama Parenting Questionnaire (APQ Frick 1991)
Indaga le dimensioni comportamentali del parenting
1 coinvolgimento genitoriale nelle attivitagrave del figlio
2 parenting positivo
3 scarsa supervisione
4 disciplina incoerente
5 punizione fisica
LBenedetto A Gagliano M Ingrassia S La Foresta Assessment del parenting in famiglie con bambini iperattivi e disattenti Disturbi
di Attenzione e Iperattivitagrave vol 3 n2 141-160 2008
LBenedetto A Gagliano M Ingrassia S La Foresta Assessment del parenting in famiglie con bambini iperattivi e disattenti Disturbi
di Attenzione e Iperattivitagrave vol 3 n2 141-160 2008
0
5
10
15
20
Scarsa supervisione Disciplina incoerente Punizione fisica
Madri DDAI
Padri DDAI
Madri non clinico
Padri non clinico
significative differenze tra gruppo clinico e non clinico
relativamente alle scale disciplina incoerente e punizione fisica
modificare i modelli di disciplina che influenzano
negativamente lrsquoevoluzione del disturbo
rischio e protezione in etagrave evolutiva
spostare lattenzione dai fattori ai meccanismi
psicologici e sociali che possono funzionare nelluna o
nellaltra direzione
lo stesso fattore puograve avere risvolti positivi o negativi in
ragione del modo e del contesto in cui viene attivato
(es famiglia allargata post-divorzio)
(Michael Rutter Health Research Network)
Gli interventi con situazioni di genitorialitagrave difficile devono cogliere la
ldquo meccanica del rischio e della protezione
bull ridurre lincisivitagrave dei fattori negativi (es tratto iperattivoinstabile)
bullamplificare i tratti positivi della personalitagrave
dei genitori e dei figli (es tratto creativopropositivo)
(Michael Rutter Health Research Network)
4 meccanismi protettivi
da mettere in atto negli interventi a qualsiasi livello
(terapeutico o educativo)
1 riduzione dellimpatto del rischio ( modificazione delle natura
del fattore di rischio stesso o evitamento dellesposizione ad esso)
2 intervento sulle reazioni negative a catena (circoli viziosi)
3 radicamento e mantenimento dellautostima e
delllsquoauto-efficacia
4 costruzione di prospettive di vita
(Michael Rutter Health Research Network)
Parent training
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
Perchegrave
Choosing the Right First Treatment
All of those diagnosed with ADHD (and their families) should receive psychoeducation
Services that diagnose ADHD need to be able to offer access a wide range of treatments (pharmacological and non-pharmacological)
When the diagnosis is of ICD-10 hyperkinetic disorder (ldquosevere pervasive and impairing ADHDrdquo) the first line treatment is usually medication
Those with less severe ADHD should be offered behavioural treatment (parent training) Medication can be considered for this group if they refuse behavioural treatment or if it is either unsuccessful or unavailable
Additional problems (eg reduced social compliance poor self esteem and family stress) will also usually need to be addressed and will require a broad range of therapeutic skills
Comorbid disorders eg specific learning disorders (eg dyslexia) dyspraxia and other psychiatric disorders will require alterations to treatment plan or additional treatment
Part of NHS Quality Improvement Scotland 2009
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
ldquoEducation and advice should be
the base of any treatmentrdquo
Intervistare genitori insegnanti e cargivers sulle loro
attribuzioni rispetto alle cause e informarli sul disturbo
I bambini abbastanza grandi dovrebbero essere avviati
allrsquoauto-osservazione ed allrsquoauto-monitoraggio
Primo obiettivo consapevolezza
Primo obiettivo consapevolezza
La PSICOEDUCAZIONE comporta
educazione dei genitori e del bambino sullrsquoADHD
supporto ai genitori per gestire i momenti critici dello sviluppo
consigli generali per migliorare il funzionamento
comportamentale e accademico
Practice Parameter for the Assessment and Treatment of Children and
Adolescents With ADHD American Academy Child Adolescent Psychiatry
(AACAP) 2007
bull ldquonon vuole stare fermordquo
bull ldquonon vuole stare attento rdquo
bull ldquomi crea un sacco di problemirdquo
1 Intervistare genitori insegnanti e cargivers sulle loro attribuzioni
rispetto alle cause e informarli sul disturbo
2 Aiutarli a costruire unrsquoepistemologia che consenta loro di interpretare
correttamente il bambinohellip
DALLA LOGICA del
bullldquonon riesce a stare fermordquo
bull ldquonon puograve stare attento rdquo
bull ldquolui ha un problema helliprdquo
ALLA LOGICA delhellip
manuali di auto-istruzione e
strumenti audiovisivi che
informino genitori ed
educatori sul disturbo e sulle
tecniche comportamentali
NICE 2008
Trade books video Web-site sullrsquoADHD sono un utile materiale
aggiuntivo per questo step di trattamentoAACAP 2007
Che posto occupa il Parent Training
nel percorso terapeutico
Stati Uniti
psicostimolanti in tutti i casi di ADHD moderato o severo a
condizione che siano state considerate altre modalitagrave di
intervento quali il parent training od altri interventi
psicoeducativi(AACAP 2002)
Europa
primo intervento basato su rigorosi ed intensi approcci
psicosociali anche se la mancata disponibilitagrave di tali
interventi non deve precludere in via di principio lrsquouso degli
psicostimolanti(NICE 2000)
Bambini in etagrave prescolare
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
First-line treatment Parent-training
Farmaci non raccomandati
Preferire
programmi di PT di gruppo se crsquoegrave anche un DC
Programmi individuali per famiglie molto problematiche
Programmi strutturati con 8-12 incontri
Prevedere fasi di role-play e homework per facilitare la generalizzazione
Bambini in etagrave scolare e adolescenti con moderato imparment
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
First-line treatment Parent-training e CBT di gruppo eo training sulle abilitagrave sociali (individuale per i piugrave grandi)
Farmaci come second-line se
bull No responders
bull Impairment severo
bull Inapplicabilitagrave dei trattamenti non farmacologici
Raccomandato training agli insegnanti
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
CBT con enfasi su
abilitagrave sociali con i pari
Problem solving
abilitagrave di ascolto e di espressione delle emozioni
sistema della ricompensa
strategie di apprendimento
Se crsquoegrave un disturbo dellrsquoapprendimento in comorbiditagrave programmare
programma di educazione e parent-training individuale o di gruppo
contatto tra il professionista che ha condotto il training e gli insegnanti che seguono il bambino
Bambini in etagrave scolare e adolescenti con moderato imparment
Bambini in etagrave scolare e adolescenti con ADHD severo (hyperkinetic disorder) e severo imparment
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
First-line treatment Farmaco + Parent-training
Il ragazzino deve essere gestito in classe da un insegnate che ha ricevuto un training sullrsquoADHD e sa applicare le tecniche comportamentali
Convocare gli insegnanti e spiegare
diagnosi e la severitagrave dei sintomi e dellrsquoimpairment
piano di trattamento
bisogni educativi speciali
Parent training
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
Funziona
Tra gli interventi non farmacologici il behavioral parent training (BPT) egrave considerato iltrattamento di prima scelta
(Eyberg et al 2008 Chorpita et al 2011)
Hodgson K Hutchinson AD Denson L
Nonpharmacological Treatments for ADHD A Meta-Analytic Review
J Atten Disord 2012 May 29
Systematic review and meta-analysis of 14 controlled treatment
studies (625 participants) conducted post-1994-evaluating
1 behavior modification
2 neurofeedback therapy
3 multimodal psychosocial treatment
4 school-based programs
5 working memory training
6 parent training
7 self-monitoring-
Interventions were generally more efficacious for girls and least
efficacious for the combined ADHD subtype
most supported
by evidences
behavioral parent training is an evidence-basedtreatment for problem behavior in the family associated with both ADHD (Chacko et al 2015) and disruptive behavior constellations such asODD and conduct disorder (Handwerk et al 2012)
Ci sono evidenze hellip
Review di 5 studi (284 casi)
RCT comparing PT vs TAU
4 studies target childrens behaviour problems 1 assesses changes in parenting skills
meta-analysis for 2 outcomes
1 child externalising behaviourbull rulebreakingbull oppositional behaviourbull Aggression
2 child internalising behaviourbull withdrawal bull Anxietybull irritability
Morris ZwiHannah JonesCamilla Thorgaard Ann YorkJane A DennisParent training interventions for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children aged 5 to 18 years 7 December 2011
Cochrane Developmental Psychosocial and Learning Problems Group
Meta-analysis of 3 studies (n = 190)
short statistical significance
(SMD -032 95 CI -083 to 018 I2 = 60)
Meta-analysis of 2 studies (n = 142)
significant results in the PT group
(SMD -048 95 CI -084 to -013 I2 = 9)
The only study that assessed parenting skill changes compared PT with a nondirective parent support group
Statistically significant improvements for the PT group
Morris ZwiHannah JonesCamilla Thorgaard Ann YorkJane A DennisParent training interventions for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children aged 5 to 18 years 7 December 2011Cochrane Developmental Psychosocial and Learning Problems Group
2 studies (n = 142) provided data on parent stress indices
The results were significant for the child domain (MD -1052 95 CI -
2055 to -048) but not the parent domain (MD -754 95 CI -2438 to 930)
But
Data for within group measures of parental stress found significant benefits for active parent training (P le 001)
Morris ZwiHannah JonesCamilla Thorgaard Ann YorkJane A DennisParent training interventions for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children aged 5 to 18 years 7 December 2011Cochrane Developmental Psychosocial and Learning Problems Group
Conclusion
bull PT has positive effect on the behaviour of ADHD children
bull It may also reduce parental stress and enhance parental confidence
Howeverhellip
Evidence is not strong enough to form a basis for clinical practice guidelines
bull poor methodological quality of the studies
bull Ambiguous data on ADHD-specific behaviours
bull Lack of other important outcomes suc as the school achievement
Morris ZwiHannah JonesCamilla Thorgaard Ann YorkJane A DennisParent training interventions for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children aged 5 to 18 years 7 December 2011Cochrane Developmental Psychosocial and Learning Problems Group
efficacia nel breve termine
progressiva scomparsa del miglioramento comportamentale
mancata generalizzazione nei diversi contesti
LIMITI
EFFICACIA
PARENT TRAINING
Behavioural and cognitive-behavioural group-based parenting
interventions are effective and cost-effective for improving child conduct
problems parental mental health and parenting skills in the short term
Furglon et al Cochrane Database Syst Rev 2012 Feb
Barriere per il suo utilizzo
bull lack of trained staff bull stigma related to receiving mental health treatmentbull difficulties to access and engage in treatment in terms of costs
time and location (Kazdin and Blase 2011 Kazdin and Rabbitt 2013)
bull behavior management procedures can be complicated and difficult to perform (Danforth 2016 )
bull premature termination and poor attendance (Minney et al 2015)
bull intensity and form of the childrsquos behavior (Stocco and Thompson 2015)
bull duration of the training (Graziano et al 2015)
bull socioeconomic status marital conflict and maternal depression (Chronis et al 2004)
The biggest limithellip
when we ask parents to perform behavior management skills they must often perform those skills in an inherently stressfulemotional situation that might be incompatible with optimal skill performance
Shriver and Allen (2008)
The 2 biggest discipline mistakes
1 Too much talking
2 Too much emotion
Parents of children with ADHD reported higher levels of stress than parents of children without ADHD
pattern familiare tipico reattivo-negativo(Johnston 1996)
genitori iper-reattivi (Arnold et al 1997)
i sintomi primari dellrsquoADHD fungono da stressors
sollecitano nei genitori
bullcomportamenti direttivi e insistenti
bullespressioni critiche e poco affettuose
bullreazioni punitive anche per problemi non gravi
bullreazioni connotate da rabbia e frustrazione
Stress Levels in Parents of Children With and Without ADHD During the Back-to-school Period Results of a Non-clinical Opinion Survey
Hernaacutendez-Otero I Doddamani L Dutray B Gagliano A Haertling F Bloomfield R Ramnath G Stress levels experienced by parents of children with and without attention-deficithyperactivity disorder during the back-to-school period results of a European and Canadian survey Int J Psychiatry Clin Pract 2014 Dec 161-10
Date of preparation February 2012Study supported by Shire AG Switzerland
Conducted in six European countries (France Germany Italy the Netherlands Spain and the UK) and Canada using Holmes and Rahe stress scale
Parental stress levels
SD standard deviation mean score = mean of non-missing scores per participant plt005 ple0005 plt0001 an=103
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Me
an
(S
D)
sco
re
ADHD group (n=107) Non-ADHD group (n=105)
Standard stressful
situations
Stressful situations specifically related
to the back-to-school period
a
65 children (aged 9-12 yrs) and their parents
Parent Stress Index
ADHD vs Epilepsy higher scores in 3 domains
bull Parental Distress (PD)bull Parent-Child Dysfunctional
Interaction (P-CDI)bull Difficult Child (DC)
Parental stress
bull mainly associated with oppositional rather than inattentive and HyImp symptoms
bull increases with children age
Gagliano et al A Comparison between Children with ADHD and Children with Epilepsy in Self-Esteem and Parental Stress Level Clinical Practice amp Epidemiology in Mental Health 2014 10 176-183
Multidimensional Self-Concept Scale
ADHD group vs Epilepsy and TD lower self-esteem in 3 domainsbull Socialbull Competencebull Academic
Che fare allora hellip
Family-Focused Treatment
Qualrsquoegrave il rationale
A una piugrave elevata expressed emotion genitoriale corrispondeuna maggiore intensitagrave dei sintomi nei figli un numero piugrave alto di ricadute e una piugrave elevata probabilitagrave di outcome negativolrsquoinsieme di comportamenti che scaturiscono dallrsquoattivazione emozionale negativa e dagli atteggiamenti critici e ostili nei confronti dei figli
Evidenze di efficacia
Adolescenti e pre-adolescenti(9ndash17 anni)
Miklowitz et al Early psychosocial intervention for youth at risk for bipolar I or II disorder a one-year treatment development trial Bipolar Disord 201113(1)67ndash75
Miklowitz DJ Schneck CD Singh MK et al Early intervention for symptomatic youth at risk for bipolar disorder a randomized trial of family-focused therapy J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 201352(2)121ndash131
Quali sono gli obiettivi
bull Ridurre il discontrolloemozionale dei genitori
bull favorire nei genitorilrsquoacquisizione di abilitagravespecifiche per la gestione deisintomi dei figli
bull Interrompere il circolovizioso deterioramento dellerelazioni-impairment
Miklowitz DJ Family-focused treatment for children and adolescents with bipolar disorder Isr J Psychiatry Relat Sci201249(2)95ndash101
Morris CD et al JA Family-focused treatment for bipolar disorder in adults and youth J Clin Psychol 200763(5)433ndash445
conflitti
impairment
sinto
mi
det
eri
ora
me
nto
Caratteristiche comuni agli interventi efficaci
bull family-based treatments
bull include education on symptom management for both the parents and the child
bull Include psychoeducation and skill development in emotion regulation
Fristad MA Evidence-Based Psychotherapies and Nutritional Interventions for Children With Bipolar Spectrum and Their Families J Clin Psychiatry 201677
Vuori M et al Family-based psychosocial interventions for children with ADHD oppositional defiant disorder and conduct disorder Duodecim 2015131(17)1561-8
Hudson et al The impact of brief parental anxiety management on child anxiety treatment outcomes a controlled trial J Clin Child AdolescPsychol 2014 43370ndash380
Kendall et al Cognitive-behavioral therapy for anxiety disordered youth a randomized clinical trial evaluating child and family modalities J Consult Clin Psychol 2008 76 282ndash297
It target parenting practices along with other cognitive-behavioral strategies reduce child anxiety and ADHDoppositional defiant disorderconduct disorder symptoms
Family-based psychosocial interventions and treatments
Parent training
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
come
Il ruolo dei genitori nella gestione dellrsquoADHD ersquo cruciale
attivitagrave piacevoli di collaborazione genitore-figlio
condivisione di alcuni interessi del bambino
rilassante clima di interazioni positive
superamento dei conflitti
Bambini provocatori
Russel Barkley 1997 Ed It Ars Medica Editore 2007
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
Fare esercitare i genitori a
comprendere i comportamenti
del figlio
Strutturare un ambiente che
favorisca lrsquoautoregolazione e la
riflessivitagrave
insegnare ai genitori tecniche
educative ed ampliare il loro
bagaglio di strategie
Parent Training
8-12 sessioni settimanali con un gruppo di genitori
spiegazione delle caratteristiche del bambino con ADHD
insegnamento di abilitagrave e tecniche specifiche che
permettano di guidare il bambino rinforzare i comportamenti
sociali positivi e diminuire o eliminare quelli inappropriati
(Barkley 1998 Pelham 1992 Vio Marzocchi e Offredi 1999)
Intervento collettivo o individuale
bull VANTAGGI DEL COLLETTIVO
Confrontare le situazioni familiari e le caratteristiche dei figli Verificare la similitudine di molti comportamenti del figlio
con quelli di altri bambini e cosigrave normalizzarlo Conoscere come vengono utilizzate tecniche diverse di
intervento da altre famiglie Sentirsi meno isolati rispetto alle problematiche che stanno
affrontando Sperimentare un incremento motivazionale per una spinta
imitativa ad agire
bull Il numero ideale per formare un
gruppo egrave da 4 a 10 persone
bull Gli incontri individuali consentono un
piugrave rapido apprendimento delle
tecniche
bull Quelli collettivi alleviano piugrave presto il
senso di frustrazione e sconforto
genitori piugrave riflessivi coerenti ed
organizzati
figli piugrave autonomi nel trovare modalitagrave
alternative di pensiero e di comportamento
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
bull Parent training
La comprensione del problemaLa preparazione dei genitori al cambiamentoLa complessitagrave del problemaScelte educative che favoriscono lautoregolazioneIndividuare i comportamenti negativiAmpliare il proprio bagaglio di strategieAgire danticipo rispetto al problema e con un piano in testail genitore come modello di abile risolutore di problemiUn bilancio del lavoro svolto
Per singole coppie o gruppi coordinato da un trainer
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
9 unitagrave
bull Attribuzioni disfunzionali bull caratteristiche e personalitagrave del figlio (es ldquoegrave cocciuto non
ascolta maihelliprdquo)bull Autobiasimo (siamo sfortunati)bull Credenze non realistichebull Fisse e globali verso il figlio (egrave fatto cosigrave non crsquoegrave niente da
fare egrave sempre stato tremendo) bull Fisse e globali verso se stessi bull aspettative non realistichebull Locus of control esternobull Errori sitematici di percezione delle situazionibull Rabbia impulsiva
Aspetti cognitivi
Tecniche specifiche di intervento psico-educativo e comportamentale
Token economy e rinforzatori
Children and adolescents are highly sensitive to reward
(Andersen et al 1997 Brenhouse et al 2008 Galvaacute n et al 2006 Somerville and Casey 2010 van Duijvenvoorde et al 2014)
emergence of maladaptivebehaviors
(Brenhouse and Andersen 2011 Galvaacute n 2013 Spear 2000)
Mahelliphellip questa maggiore sensibilitagrave al rinforzo tipica dellrsquoetagrave evolutivapuograve essere sfruttata per favorire lrsquoapprendimento dal rinforzo
Greater Prediction Error-Related Activation in the Hippocampus in Adolescents
Davidow et al Neuron 92 93ndash99 October 5 2016
adaptive consequences of reward sensitivity in adolescence
adolescents showed better reinforcement learning and enhanced memory for positive feedback events
aumento di attivitagrave nelle regioni cerebrali che supportanolrsquoapprendimento e la menoria soprattutto lo striato e lrsquoippocampo
stronger functional connectivity between the hippocampus and the striatum at the time of reinforcement
Davidow et al Neuron 92 93ndash99 October 5 2016
Valida alternativa alla punizione
SEMPRE MENO PUNIZIONIhellipSEMPRE PIUrsquo RINFORZI
rinforzare azioni e comportamenti che giagrave il bambino ha mostrato di sapere adottare ma che compaiono con una frequenza inferiore a quella attesa
relazione equa tra perdita e gravitagrave dellrsquoazione
per lrsquoutilizzo del rinforzo
- scelta del comportamento da incrementare
- scelta del rinforzatore
- applicazione del rinforzo
- attenuazione
COSTO della RISPOSTA
al comportamento inadeguato segue la perdita di un privilegioo di unrsquoattivitagrave gradevole
devono essere chiari i motivi per cui viene punito e si devono fornire indicazioni su quale potrebbe essere il comportamento positivo da attuare in futuro
MODELING
osservare un modello competente che svolge unrsquoazione puograve essere un aiuto molto efficace ad eseguire lrsquoazione in modo analogo
RINFORZARE subito i tentativi di imitazione sufficientemente conformi al modello
La capacitagrave di autoregolazione puograve essere insegnata o
aumentata attraverso
LrsquoAUTOISTRUZIONE VERBALE
lrsquoadulto mentre esegue il compito parla ad alta voce con se stesso cioegrave si fornisce autoistruzioni su quello che deve fare
Lavora sulla difficoltagrave del bambino ADHD ad elaborare ed applicare intenzionalmente strategie
cognitive in situazioni di problem-solving
Training di Autoistruzione Verbale
lrsquoadulto mentre esegue il compito parla ad alta voce con se stesso cioegrave si autofornisce autoistruzioni su quello che deve fare
Lrsquoautoistruzione verbale si articola in 5 fasi (Modello di Meichembaum)
1 Modeling cognitivo lrsquoadulto esemplifica le autoistruzioni ad alta voce mentre svolge lui stesso lrsquoattivitagrave in cui il bambino dovragrave apprendere ad utilizzare le capacitagrave di autoistruzione
2 Guida esplicita lrsquoadulto pronuncia ad alta voce le autoistruzioni mentre il bambino esegue il compito
3 Autoistruzione esplicita il bambino esegue il compito autoistruendosi ad alta voce
4 Autoistruzione ridotta il bambino esegue il compito autoistruendosi a voce bassa
5 Autoistruzione implicita il bambino esegue il compito usando il ldquolinguaggio internordquo
Apprendimento dei comportamenti per imitazione(Bandura 1969)
Quando il modello proposto al bambino egrave AFFETTUOSO e APPREZZATO la probabilitagrave che venga imitato egrave molto piugrave alta
Gian Marco Marzocchi Claudio Vio Francesca Offredi
ed Erikson
Il bambino con deficit di attenzioneiperattivitagrave
iagnosi psicologica e formazione dei genitori
Bambini disattenti e iperattivi parent training
Formazione e supporto dei genitori di bambini in
etagrave prescolare
Claudio Vio Maria Stella Spagnoletti
Fathi N The effects of parent management training in reducing symptoms of ADHD Masters thesis in clinical psychology [Dissertation] Iran Univ Med Sci 1995
MR Mohammadi et al A Comparison of Effectiveness of Parent Behavioral Management Training and Methylphenidate on Reduction of Symptoms of ADHD Acta Med Iran 201654(8)503-509
Maggiore efficacia nei bambini piugrave piccoli
Technology-based programs
technologies could play a significant role in parent training by engaging families into services training of staff and in serving as the primary delivery source of BPT
(Breitenstein et al 2014 Sourander 2015) (Jones et al 2013)
technology-based interventions move the intervention outside of traditional clinics and into peoplersquos homes
they increase access reduce stigma and result in a significant decrease of program costs
A flow chart as graphic representation of successive behavior management steps based on the task analysis chain
Jeffrey S Danforth Behav Analysis Practice (2016) 964ndash76
Non solo Parent Traininghellip
La frase peggiore egrave anche la piugrave breve
Sei sempre il solito
Unrsquoistantanea che fissa il comportamento per sempre
Lo generalizza
Toglie ogni velleitagrave di cambiamento
Lrsquoascolto attivohellip
bullAscoltare senza interrompere
bullNon insistere sulla bontagrave delle nostre ragioni
bullFarlo sentire accolto
bullIncoraggiarlo a continuare il discorso
bullRipetere con parole nostre ciograve che ha detto (tecnica dello specchio)
Lrsquoascolto attivohellip
resistere alla tentazione di intervenire e mandare al bambino messaggi di comprensione
Permette di
bull esprimere i propri contenuti
bull prendere coscienza ed elaborare le emozioni
bull cercare strategie autonome di risoluzione
hellipChi ascolta tenta di capire i sentimenti di colui che parla il significato del suo
messaggio
Poi cerca di riformulare con parole proprie ciograve che ha compreso aspettandone la
conferma hellip
Da Thomas Gordon
Genitori Efficaci
Le frasi invito e le frasi rifiuto
Trasmettono accettazione rispetto interesse per i sentimenti le opinioni i pensieri dei bambini
Incoraggiano ad aprirsi
Lasciano lrsquoiniziativa allrsquointerlocutore
hellip chiedono di non usare i blocchi
I blocchi della comunicazione
Quando i bambini usano premesse come
ldquoTi devo dire una cosa perograve ascoltami
ldquoMi prometti di non metterti a gridarehellip
ldquoTu sicuramente mi dirai di nohelliprdquo
hellip domande retoriche
Che cosa hai dettohelliphellip
Ho sentito bene
Sentiamohellipcosrsquoegrave che vorresti farehellip
hellip egrave piugrave educativo sperimentare il successo che il fallimento
ldquoPer costruire la stima di seacute i bambini hanno bisogno d sentirsi bravi di riuscire bene in quello che fanno
Lrsquoinsuccesso invece li espone al fallimento e se egrave accompagnato dai rimproveri amplifica ulteriormente il senso di frustrazionerdquo
Carl Rogers
Is it magic
Ersquo la tua abilitagrave a perseguire due
obiettivi che rende 1-2-3-
efficace
1) Spiegare ciograve che serve
spiegare e dopo tacere
2) Contare con calma e serenitagrave
The 2 biggest discipline mistakes
1 Too much talking
2 Too much emotion
Aiutare i genitori ahellip
Aiutare i genitori a decodificare i figlihellip
Aiutare i genitori a non avere paura dei figlihellip
Aiutare i genitori ad essere autorevoli
capacitagrave da parte degli adulti di comprendere le
ragioni del comportamento e di sostenere e
riconoscere lo sforzo che il bambino fa
quotidianamente per adattarsi alle sfide quotidiane
ALLEANZA CON IL BAMBINO
Alleanza tra i genitori
Co-parenting
has been defined as a unique component of the marital relationship in
which parents work together or alternatively struggle against each
other when it comes to child education
(McHale 1995 Feinberg 2003 McHale 2007)
Co-parenting can be seen as an
indicator of parenting adjustment
(Feinberg 2003)
4 characteristics for a good co-parenting alliance
1 both parentsrsquo investment in the child
2 evaluating reciprocal involvement with the child
3 respect for each otherrsquos judgment about child rearing
4 desire to communicate child-related information
Weissman and Cohen (1985)
the mediating role of co-parenting in family functioning
A good co-parenting alliance is positively associated with perceptions of
parental support marital relationship decreased stress parenting practices
(Abidin and Brunner 1995 Sheras et al 1998ab Stright and Bales 2003 Schoppe-Sullivan et al 2004 Askari et al 2012
Kwan et al 2015 Bonds and Gondoli 2007 Feinberg et al 2007a Kwan et al 2015)
A scarce level of co-parenting alliance influences family system
adjustment and increases parenting stress
(Morrill et al 2010 Grant and McMahon 2005)
Coerenza individuale
Coerenza parentale
You like (not just lovehellip) your child
E adessohellip a scuola
Gli interventi
comportamentali nella
scuola sono efficaci nel
ridurre il comportamento
iperattivo e nel promuovere
lrsquoadattamento sociale
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
Se crsquoegrave un disturbo dellrsquoapprendimento in comorbiditagrave programmare
programma di educazione e parent-training individuale o di gruppo
contatto tra il professionista che ha condotto il training e gli insegnanti che seguono il bambino
Training per gli insegnanti
Percorsi integrati nelle routine
scolastiche per i tutti gli alunni
o focalizzati sui singoli bambini
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol
Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Abramowitz OLeary amp Rosen 1987Fabiano et al 2007 Pelham Jr et al 1998Hoffmanamp DuPaul 2000
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in classe migliora il funzionamento globale e al tempo stesso la produttivitagrave accademica
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Protezione dallrsquoansia e dagli altri disturbi psicopatologici
Aumento della motivazione
Migliore focalizzazione
Miglioramento delle prestazioni
Incremento dellrsquoautostima
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in
classe migliora il funzionamento degli alunni e
migliora al tempo stesso la produttivitagrave accademica
(Abramowitz OLeary amp Rosen 1987 Fabiano et al 2007 Pelham Jr et
al 1998Hoffman amp DuPaul 2000)
garantire al bambino maggiore
struttura maggiore attenzione e
minori distrazioni
Istruire insegnanti su specifiche tecniche
comportamentali e cognitive
ambiente ed esperienza piugrave strutturati
101) Il problema dei comportamenti-problema
alcuni alunni possono ldquoesplodererdquo in manifestazioni eclatanti
(urla fughe o allontanamenti da qualsiasi contesto distruzione di cose ecc)
Questo tipo di manifestazioni puograve
presentarsi per svariate ragioni o
condizioni sia di disabilitagrave (quali
lrsquoautismo o lrsquoADHD) sia per
condizioni educative o socialihellip
101) Il problema dei comportamenti-problema
Il principale criterio da attuare egrave quello di una fortissima alleanza di tutto il
mondo adulto che egrave chiamato ad individuare una linea comune da
ldquotenererdquo a qualsiasi costo
helliphanno bisogno di comprendere cosa significa ldquoNOrdquo e devono imparare
ad accettarlo comprendendo che il NO rimarragrave tale qualsiasi
comportamento venga messo in atto
Cognitive interventions can ameliorate
underlying cognitive dysfunctions in ADHD
preliminary data
suggest that such
interventions have
the potential to
modify brain function
J M Halperinand DM Healey 2011
5-day attention training intervention with preschool children
Specifically trained 4-year-old children generated a pattern of
ERPs that were similar to typically-developing 6-year-olds and
trained 6-yearoldsrsquo ERP patterns became more adult-like
Rueda et al 2005
changes in
executive
functioning as well
as in event related
responses (ERPs)
The promise and Pragmatis of early intervention in ADHD
J Halperin
Proceedings Eunethydis Barcellona 2012
early administered preventive interventions
Environmental enrichment
and physical exercise
Lasting effect on
symptoms severity
neural and cognitive
development
Tecniche per supportare allenare e sfidare le
funzioni esecutivehellip In classe durante le attivitagravehellip
Teachers are taught how to implement and support the
use of these activities throughout the preschool day
(Tremblay 2006)
For examplehellip
hellip while children are learning
language skills or math they
also receive training in
executive skill
Teachers are taught how to
implement and support the use
of these activities throughout
the preschool day
Lrsquointervento dovrebbe
essere amministrato sotto forma di gioco nei
contesti di vita dei bambini
Spaziare dai giochi da tavolo allrsquoattivitagrave fisica
Ersquo allrsquointerno di questo contesto sociale che molte
delle funzioni esecutive di ordine piugrave elevato che
sono quelle piugrave squisitamente umane hanno piugrave
probabilitagrave di svilupparsi e fiorire
(Diamond et al 2007 Luria 1966 Vygotsky 1978)
Training not directly targeting children with ADHDhellip
ldquoTools of the Mindrdquo (Tools)
a comprehensive evidence-based preschool curriculum
targeting EF development
delivered within a social context
Diamond Barnett
Thomas amp Munro 2007)
In uno studio controllato il Tools of Mind egrave stato paragonato
ad un programma scolastico standard basato sugli stessi
contenuti(Diamond et al 2007)
preschool children in Tools-based classrooms improved
inhibitory control
working memory
cognitive flexibility
Purtroppo non sono stati valutati gli aspetti omportamentali
Tools program egrave un intervento preventivo
Il target potrebbero essere bambini a rischio piugrave che bambini con ADHD
Il vantaggiohellip
egrave che viene amministrato precocementehellip
hellip when executive and other higher cortical functions
are emerging developmentally
This may be preferable to a remediation approachhellip
(Tremblay 2006)
Tuttavia anche negli adulti
Cogmed working memory training
bull Increases brain activity in parietal and frontal regions
linked to working memory
bull (Olesen et al 2004)
bull alters dopamine D1 receptor binding in both the
prefrontal and parietal cortices
(McNab et al2009)
Coping Powerprogram(Lochman and Wells 2002)
Lavora sulle abilitagrave di problem solving
Sollecita ad anticipare le conseguenze a reclutare soluzioni a problemi di tipo sociale ed a fronteggiare la rabbia in maniera adattiva
Usato in etagrave pre-adolescenziale puograve ridurre lrsquoabuso di sostanze in adolescenza (Zonnevylle-Bender et al 2007)
Training per le abilitagrave sociali
bull Due incontri la settimana per 7 settimanebull Piccolo gruppo (5-7 partecipanti)bull Utilizzo di unrsquoapposita stanzabull Utilizzo del videoregistratorebull Applicazione di token (costo della risposta)bull Coinvolgimento di un insegnantebull Supervisione settimanale dello psicologo
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Abilitagrave sociali su cui si lavora
1 Chiedere il permesso2 Chiedere un favore3 Chiedere aiuto4 Unirsi agli altri in una attivitagrave5 Dividere con gli altri6 Esprimere lamentele 7 Aspettare il proprio turno8 Proporre unrsquoattivitagrave9 Offrirsi di aiutare gli altri10 Ringraziare11 Scusarsi
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Consigli agli insegnanti
bull Discuti i problemi privatamente e non enfatizzare i
comportamenti negativi
bull mettiti in atteggiamento di ascolto del bambino lascialo
parlare senza interromperlo
bull evita le lotte di potere e gli gli scambi verbali lunghi
bull definisci la tua posizione con chiarezza e in modo conciso
bull evita commenti inutili o frasi che possono sollecitare nel
bambino una contro-risposta
Consigli agli insegnanti
Se devi combattere scegli solo poche aree ed evita
contrasti continui su ogni questione
decidi quali comportamenti ignorare (i bambini fanno troppe
cose negative per prenderle tutte contemporaneamente in
considerazione)
Non prendertela per le provocazioni Ricorda che tu sei solo
un elemento di innesco del suo comportamento
provocatorio non il vero oggetto dei suoi attacchi
Non usare lrsquoironia o il sarcasmo
Prepara le daily schedule
definisci le conseguenze per i comportamenti negativi in
modo chiaro coerente e strutturato
trova materiali e idee che favoriscano lrsquointerazione del
bambino con gli altri
Aiutalo a comunicare con gli altri in modo costruttivo
Favorisci lrsquoapprendimento cooperativo
Stabilisci regole chiare in classe ma chiarisci anche
cosa egrave negoziabile Descrivi regole che entrambi
dovete rispettare
dai al bambino alcune responsabilitagrave Questo gli daragrave
un senso di potere su attivitagrave lecite e lo faragrave sentire
parte della classe
avverti sempre prima il bambino e la famiglia se ci
sono cambiamenti della routine della classe e fai in
modo che si preparino al cambiamento
controlla lrsquoemotivitagrave e non reagire a caldo potresti
fare errori gravi Pianifica prima come reagire a
determinati comportamenti e preparati a eseguire il
programma con calma
Sii premuroso ma onesto con il bambino digli
chiaramente cosa sta causando i suoi problemi e
quanto sei preoccupato
fagli sperimentare il successo su cose che sa fare
bene
fai in modo che il bambino sia una parte del tuo piano di
intervento Non dargli la sensazione che siete nemici
Alleati con lui contro i suoi problemi
riduci i tempi morti e gli intervalli I bambini funzionano
meglio quando sono occupati
Non alzare mai la voce e non argomentare con lui
Quando il bambino ha portato a termine unrsquoattivitagrave che non
gradiva di fare rinforzalo e subito dopo fagliene fare una
piacevole
Insegna sistematicamente le abilitagrave sociali
Suggerisci sistemi per il controllo della rabbia la soluzione dei
conflitti lrsquoessere assertivi nella giusta maniera la capacitagrave di
calmarsi quando si sente montare la rabbia
Dai questi insegnamenti solo quando il bambino egrave calmo
Quando crsquoegrave da prendere una decisione dagli sempre due
opzioni e specificale entrambe chiaramente i bambini sono
piugrave propensi a fare una cosa che loro stessi hanno deciso di
fare In questo modo si esercitano anche nel decision making
Parla spesso delle emozioni e individuale in te e
negli altri
Se vedi che il bambino egrave frustrato o arrabbiato
chiedigli se puograve essergli utile un periodo di pausa
per calmarsi Ma non forzarlo a farlo
Scegli un luogo fisico in cui i bambini posso stare
per calmarsi allrsquointerno della classe
Anchrsquoio voglio essere bravohellipOK
LBenedetto A Gagliano M Ingrassia S La Foresta Assessment del parenting in famiglie con bambini iperattivi e disattenti Disturbi
di Attenzione e Iperattivitagrave vol 3 n2 141-160 2008
0
5
10
15
20
Scarsa supervisione Disciplina incoerente Punizione fisica
Madri DDAI
Padri DDAI
Madri non clinico
Padri non clinico
significative differenze tra gruppo clinico e non clinico
relativamente alle scale disciplina incoerente e punizione fisica
modificare i modelli di disciplina che influenzano
negativamente lrsquoevoluzione del disturbo
rischio e protezione in etagrave evolutiva
spostare lattenzione dai fattori ai meccanismi
psicologici e sociali che possono funzionare nelluna o
nellaltra direzione
lo stesso fattore puograve avere risvolti positivi o negativi in
ragione del modo e del contesto in cui viene attivato
(es famiglia allargata post-divorzio)
(Michael Rutter Health Research Network)
Gli interventi con situazioni di genitorialitagrave difficile devono cogliere la
ldquo meccanica del rischio e della protezione
bull ridurre lincisivitagrave dei fattori negativi (es tratto iperattivoinstabile)
bullamplificare i tratti positivi della personalitagrave
dei genitori e dei figli (es tratto creativopropositivo)
(Michael Rutter Health Research Network)
4 meccanismi protettivi
da mettere in atto negli interventi a qualsiasi livello
(terapeutico o educativo)
1 riduzione dellimpatto del rischio ( modificazione delle natura
del fattore di rischio stesso o evitamento dellesposizione ad esso)
2 intervento sulle reazioni negative a catena (circoli viziosi)
3 radicamento e mantenimento dellautostima e
delllsquoauto-efficacia
4 costruzione di prospettive di vita
(Michael Rutter Health Research Network)
Parent training
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
Perchegrave
Choosing the Right First Treatment
All of those diagnosed with ADHD (and their families) should receive psychoeducation
Services that diagnose ADHD need to be able to offer access a wide range of treatments (pharmacological and non-pharmacological)
When the diagnosis is of ICD-10 hyperkinetic disorder (ldquosevere pervasive and impairing ADHDrdquo) the first line treatment is usually medication
Those with less severe ADHD should be offered behavioural treatment (parent training) Medication can be considered for this group if they refuse behavioural treatment or if it is either unsuccessful or unavailable
Additional problems (eg reduced social compliance poor self esteem and family stress) will also usually need to be addressed and will require a broad range of therapeutic skills
Comorbid disorders eg specific learning disorders (eg dyslexia) dyspraxia and other psychiatric disorders will require alterations to treatment plan or additional treatment
Part of NHS Quality Improvement Scotland 2009
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
ldquoEducation and advice should be
the base of any treatmentrdquo
Intervistare genitori insegnanti e cargivers sulle loro
attribuzioni rispetto alle cause e informarli sul disturbo
I bambini abbastanza grandi dovrebbero essere avviati
allrsquoauto-osservazione ed allrsquoauto-monitoraggio
Primo obiettivo consapevolezza
Primo obiettivo consapevolezza
La PSICOEDUCAZIONE comporta
educazione dei genitori e del bambino sullrsquoADHD
supporto ai genitori per gestire i momenti critici dello sviluppo
consigli generali per migliorare il funzionamento
comportamentale e accademico
Practice Parameter for the Assessment and Treatment of Children and
Adolescents With ADHD American Academy Child Adolescent Psychiatry
(AACAP) 2007
bull ldquonon vuole stare fermordquo
bull ldquonon vuole stare attento rdquo
bull ldquomi crea un sacco di problemirdquo
1 Intervistare genitori insegnanti e cargivers sulle loro attribuzioni
rispetto alle cause e informarli sul disturbo
2 Aiutarli a costruire unrsquoepistemologia che consenta loro di interpretare
correttamente il bambinohellip
DALLA LOGICA del
bullldquonon riesce a stare fermordquo
bull ldquonon puograve stare attento rdquo
bull ldquolui ha un problema helliprdquo
ALLA LOGICA delhellip
manuali di auto-istruzione e
strumenti audiovisivi che
informino genitori ed
educatori sul disturbo e sulle
tecniche comportamentali
NICE 2008
Trade books video Web-site sullrsquoADHD sono un utile materiale
aggiuntivo per questo step di trattamentoAACAP 2007
Che posto occupa il Parent Training
nel percorso terapeutico
Stati Uniti
psicostimolanti in tutti i casi di ADHD moderato o severo a
condizione che siano state considerate altre modalitagrave di
intervento quali il parent training od altri interventi
psicoeducativi(AACAP 2002)
Europa
primo intervento basato su rigorosi ed intensi approcci
psicosociali anche se la mancata disponibilitagrave di tali
interventi non deve precludere in via di principio lrsquouso degli
psicostimolanti(NICE 2000)
Bambini in etagrave prescolare
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
First-line treatment Parent-training
Farmaci non raccomandati
Preferire
programmi di PT di gruppo se crsquoegrave anche un DC
Programmi individuali per famiglie molto problematiche
Programmi strutturati con 8-12 incontri
Prevedere fasi di role-play e homework per facilitare la generalizzazione
Bambini in etagrave scolare e adolescenti con moderato imparment
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
First-line treatment Parent-training e CBT di gruppo eo training sulle abilitagrave sociali (individuale per i piugrave grandi)
Farmaci come second-line se
bull No responders
bull Impairment severo
bull Inapplicabilitagrave dei trattamenti non farmacologici
Raccomandato training agli insegnanti
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
CBT con enfasi su
abilitagrave sociali con i pari
Problem solving
abilitagrave di ascolto e di espressione delle emozioni
sistema della ricompensa
strategie di apprendimento
Se crsquoegrave un disturbo dellrsquoapprendimento in comorbiditagrave programmare
programma di educazione e parent-training individuale o di gruppo
contatto tra il professionista che ha condotto il training e gli insegnanti che seguono il bambino
Bambini in etagrave scolare e adolescenti con moderato imparment
Bambini in etagrave scolare e adolescenti con ADHD severo (hyperkinetic disorder) e severo imparment
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
First-line treatment Farmaco + Parent-training
Il ragazzino deve essere gestito in classe da un insegnate che ha ricevuto un training sullrsquoADHD e sa applicare le tecniche comportamentali
Convocare gli insegnanti e spiegare
diagnosi e la severitagrave dei sintomi e dellrsquoimpairment
piano di trattamento
bisogni educativi speciali
Parent training
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
Funziona
Tra gli interventi non farmacologici il behavioral parent training (BPT) egrave considerato iltrattamento di prima scelta
(Eyberg et al 2008 Chorpita et al 2011)
Hodgson K Hutchinson AD Denson L
Nonpharmacological Treatments for ADHD A Meta-Analytic Review
J Atten Disord 2012 May 29
Systematic review and meta-analysis of 14 controlled treatment
studies (625 participants) conducted post-1994-evaluating
1 behavior modification
2 neurofeedback therapy
3 multimodal psychosocial treatment
4 school-based programs
5 working memory training
6 parent training
7 self-monitoring-
Interventions were generally more efficacious for girls and least
efficacious for the combined ADHD subtype
most supported
by evidences
behavioral parent training is an evidence-basedtreatment for problem behavior in the family associated with both ADHD (Chacko et al 2015) and disruptive behavior constellations such asODD and conduct disorder (Handwerk et al 2012)
Ci sono evidenze hellip
Review di 5 studi (284 casi)
RCT comparing PT vs TAU
4 studies target childrens behaviour problems 1 assesses changes in parenting skills
meta-analysis for 2 outcomes
1 child externalising behaviourbull rulebreakingbull oppositional behaviourbull Aggression
2 child internalising behaviourbull withdrawal bull Anxietybull irritability
Morris ZwiHannah JonesCamilla Thorgaard Ann YorkJane A DennisParent training interventions for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children aged 5 to 18 years 7 December 2011
Cochrane Developmental Psychosocial and Learning Problems Group
Meta-analysis of 3 studies (n = 190)
short statistical significance
(SMD -032 95 CI -083 to 018 I2 = 60)
Meta-analysis of 2 studies (n = 142)
significant results in the PT group
(SMD -048 95 CI -084 to -013 I2 = 9)
The only study that assessed parenting skill changes compared PT with a nondirective parent support group
Statistically significant improvements for the PT group
Morris ZwiHannah JonesCamilla Thorgaard Ann YorkJane A DennisParent training interventions for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children aged 5 to 18 years 7 December 2011Cochrane Developmental Psychosocial and Learning Problems Group
2 studies (n = 142) provided data on parent stress indices
The results were significant for the child domain (MD -1052 95 CI -
2055 to -048) but not the parent domain (MD -754 95 CI -2438 to 930)
But
Data for within group measures of parental stress found significant benefits for active parent training (P le 001)
Morris ZwiHannah JonesCamilla Thorgaard Ann YorkJane A DennisParent training interventions for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children aged 5 to 18 years 7 December 2011Cochrane Developmental Psychosocial and Learning Problems Group
Conclusion
bull PT has positive effect on the behaviour of ADHD children
bull It may also reduce parental stress and enhance parental confidence
Howeverhellip
Evidence is not strong enough to form a basis for clinical practice guidelines
bull poor methodological quality of the studies
bull Ambiguous data on ADHD-specific behaviours
bull Lack of other important outcomes suc as the school achievement
Morris ZwiHannah JonesCamilla Thorgaard Ann YorkJane A DennisParent training interventions for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children aged 5 to 18 years 7 December 2011Cochrane Developmental Psychosocial and Learning Problems Group
efficacia nel breve termine
progressiva scomparsa del miglioramento comportamentale
mancata generalizzazione nei diversi contesti
LIMITI
EFFICACIA
PARENT TRAINING
Behavioural and cognitive-behavioural group-based parenting
interventions are effective and cost-effective for improving child conduct
problems parental mental health and parenting skills in the short term
Furglon et al Cochrane Database Syst Rev 2012 Feb
Barriere per il suo utilizzo
bull lack of trained staff bull stigma related to receiving mental health treatmentbull difficulties to access and engage in treatment in terms of costs
time and location (Kazdin and Blase 2011 Kazdin and Rabbitt 2013)
bull behavior management procedures can be complicated and difficult to perform (Danforth 2016 )
bull premature termination and poor attendance (Minney et al 2015)
bull intensity and form of the childrsquos behavior (Stocco and Thompson 2015)
bull duration of the training (Graziano et al 2015)
bull socioeconomic status marital conflict and maternal depression (Chronis et al 2004)
The biggest limithellip
when we ask parents to perform behavior management skills they must often perform those skills in an inherently stressfulemotional situation that might be incompatible with optimal skill performance
Shriver and Allen (2008)
The 2 biggest discipline mistakes
1 Too much talking
2 Too much emotion
Parents of children with ADHD reported higher levels of stress than parents of children without ADHD
pattern familiare tipico reattivo-negativo(Johnston 1996)
genitori iper-reattivi (Arnold et al 1997)
i sintomi primari dellrsquoADHD fungono da stressors
sollecitano nei genitori
bullcomportamenti direttivi e insistenti
bullespressioni critiche e poco affettuose
bullreazioni punitive anche per problemi non gravi
bullreazioni connotate da rabbia e frustrazione
Stress Levels in Parents of Children With and Without ADHD During the Back-to-school Period Results of a Non-clinical Opinion Survey
Hernaacutendez-Otero I Doddamani L Dutray B Gagliano A Haertling F Bloomfield R Ramnath G Stress levels experienced by parents of children with and without attention-deficithyperactivity disorder during the back-to-school period results of a European and Canadian survey Int J Psychiatry Clin Pract 2014 Dec 161-10
Date of preparation February 2012Study supported by Shire AG Switzerland
Conducted in six European countries (France Germany Italy the Netherlands Spain and the UK) and Canada using Holmes and Rahe stress scale
Parental stress levels
SD standard deviation mean score = mean of non-missing scores per participant plt005 ple0005 plt0001 an=103
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Me
an
(S
D)
sco
re
ADHD group (n=107) Non-ADHD group (n=105)
Standard stressful
situations
Stressful situations specifically related
to the back-to-school period
a
65 children (aged 9-12 yrs) and their parents
Parent Stress Index
ADHD vs Epilepsy higher scores in 3 domains
bull Parental Distress (PD)bull Parent-Child Dysfunctional
Interaction (P-CDI)bull Difficult Child (DC)
Parental stress
bull mainly associated with oppositional rather than inattentive and HyImp symptoms
bull increases with children age
Gagliano et al A Comparison between Children with ADHD and Children with Epilepsy in Self-Esteem and Parental Stress Level Clinical Practice amp Epidemiology in Mental Health 2014 10 176-183
Multidimensional Self-Concept Scale
ADHD group vs Epilepsy and TD lower self-esteem in 3 domainsbull Socialbull Competencebull Academic
Che fare allora hellip
Family-Focused Treatment
Qualrsquoegrave il rationale
A una piugrave elevata expressed emotion genitoriale corrispondeuna maggiore intensitagrave dei sintomi nei figli un numero piugrave alto di ricadute e una piugrave elevata probabilitagrave di outcome negativolrsquoinsieme di comportamenti che scaturiscono dallrsquoattivazione emozionale negativa e dagli atteggiamenti critici e ostili nei confronti dei figli
Evidenze di efficacia
Adolescenti e pre-adolescenti(9ndash17 anni)
Miklowitz et al Early psychosocial intervention for youth at risk for bipolar I or II disorder a one-year treatment development trial Bipolar Disord 201113(1)67ndash75
Miklowitz DJ Schneck CD Singh MK et al Early intervention for symptomatic youth at risk for bipolar disorder a randomized trial of family-focused therapy J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 201352(2)121ndash131
Quali sono gli obiettivi
bull Ridurre il discontrolloemozionale dei genitori
bull favorire nei genitorilrsquoacquisizione di abilitagravespecifiche per la gestione deisintomi dei figli
bull Interrompere il circolovizioso deterioramento dellerelazioni-impairment
Miklowitz DJ Family-focused treatment for children and adolescents with bipolar disorder Isr J Psychiatry Relat Sci201249(2)95ndash101
Morris CD et al JA Family-focused treatment for bipolar disorder in adults and youth J Clin Psychol 200763(5)433ndash445
conflitti
impairment
sinto
mi
det
eri
ora
me
nto
Caratteristiche comuni agli interventi efficaci
bull family-based treatments
bull include education on symptom management for both the parents and the child
bull Include psychoeducation and skill development in emotion regulation
Fristad MA Evidence-Based Psychotherapies and Nutritional Interventions for Children With Bipolar Spectrum and Their Families J Clin Psychiatry 201677
Vuori M et al Family-based psychosocial interventions for children with ADHD oppositional defiant disorder and conduct disorder Duodecim 2015131(17)1561-8
Hudson et al The impact of brief parental anxiety management on child anxiety treatment outcomes a controlled trial J Clin Child AdolescPsychol 2014 43370ndash380
Kendall et al Cognitive-behavioral therapy for anxiety disordered youth a randomized clinical trial evaluating child and family modalities J Consult Clin Psychol 2008 76 282ndash297
It target parenting practices along with other cognitive-behavioral strategies reduce child anxiety and ADHDoppositional defiant disorderconduct disorder symptoms
Family-based psychosocial interventions and treatments
Parent training
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
come
Il ruolo dei genitori nella gestione dellrsquoADHD ersquo cruciale
attivitagrave piacevoli di collaborazione genitore-figlio
condivisione di alcuni interessi del bambino
rilassante clima di interazioni positive
superamento dei conflitti
Bambini provocatori
Russel Barkley 1997 Ed It Ars Medica Editore 2007
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
Fare esercitare i genitori a
comprendere i comportamenti
del figlio
Strutturare un ambiente che
favorisca lrsquoautoregolazione e la
riflessivitagrave
insegnare ai genitori tecniche
educative ed ampliare il loro
bagaglio di strategie
Parent Training
8-12 sessioni settimanali con un gruppo di genitori
spiegazione delle caratteristiche del bambino con ADHD
insegnamento di abilitagrave e tecniche specifiche che
permettano di guidare il bambino rinforzare i comportamenti
sociali positivi e diminuire o eliminare quelli inappropriati
(Barkley 1998 Pelham 1992 Vio Marzocchi e Offredi 1999)
Intervento collettivo o individuale
bull VANTAGGI DEL COLLETTIVO
Confrontare le situazioni familiari e le caratteristiche dei figli Verificare la similitudine di molti comportamenti del figlio
con quelli di altri bambini e cosigrave normalizzarlo Conoscere come vengono utilizzate tecniche diverse di
intervento da altre famiglie Sentirsi meno isolati rispetto alle problematiche che stanno
affrontando Sperimentare un incremento motivazionale per una spinta
imitativa ad agire
bull Il numero ideale per formare un
gruppo egrave da 4 a 10 persone
bull Gli incontri individuali consentono un
piugrave rapido apprendimento delle
tecniche
bull Quelli collettivi alleviano piugrave presto il
senso di frustrazione e sconforto
genitori piugrave riflessivi coerenti ed
organizzati
figli piugrave autonomi nel trovare modalitagrave
alternative di pensiero e di comportamento
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
bull Parent training
La comprensione del problemaLa preparazione dei genitori al cambiamentoLa complessitagrave del problemaScelte educative che favoriscono lautoregolazioneIndividuare i comportamenti negativiAmpliare il proprio bagaglio di strategieAgire danticipo rispetto al problema e con un piano in testail genitore come modello di abile risolutore di problemiUn bilancio del lavoro svolto
Per singole coppie o gruppi coordinato da un trainer
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
9 unitagrave
bull Attribuzioni disfunzionali bull caratteristiche e personalitagrave del figlio (es ldquoegrave cocciuto non
ascolta maihelliprdquo)bull Autobiasimo (siamo sfortunati)bull Credenze non realistichebull Fisse e globali verso il figlio (egrave fatto cosigrave non crsquoegrave niente da
fare egrave sempre stato tremendo) bull Fisse e globali verso se stessi bull aspettative non realistichebull Locus of control esternobull Errori sitematici di percezione delle situazionibull Rabbia impulsiva
Aspetti cognitivi
Tecniche specifiche di intervento psico-educativo e comportamentale
Token economy e rinforzatori
Children and adolescents are highly sensitive to reward
(Andersen et al 1997 Brenhouse et al 2008 Galvaacute n et al 2006 Somerville and Casey 2010 van Duijvenvoorde et al 2014)
emergence of maladaptivebehaviors
(Brenhouse and Andersen 2011 Galvaacute n 2013 Spear 2000)
Mahelliphellip questa maggiore sensibilitagrave al rinforzo tipica dellrsquoetagrave evolutivapuograve essere sfruttata per favorire lrsquoapprendimento dal rinforzo
Greater Prediction Error-Related Activation in the Hippocampus in Adolescents
Davidow et al Neuron 92 93ndash99 October 5 2016
adaptive consequences of reward sensitivity in adolescence
adolescents showed better reinforcement learning and enhanced memory for positive feedback events
aumento di attivitagrave nelle regioni cerebrali che supportanolrsquoapprendimento e la menoria soprattutto lo striato e lrsquoippocampo
stronger functional connectivity between the hippocampus and the striatum at the time of reinforcement
Davidow et al Neuron 92 93ndash99 October 5 2016
Valida alternativa alla punizione
SEMPRE MENO PUNIZIONIhellipSEMPRE PIUrsquo RINFORZI
rinforzare azioni e comportamenti che giagrave il bambino ha mostrato di sapere adottare ma che compaiono con una frequenza inferiore a quella attesa
relazione equa tra perdita e gravitagrave dellrsquoazione
per lrsquoutilizzo del rinforzo
- scelta del comportamento da incrementare
- scelta del rinforzatore
- applicazione del rinforzo
- attenuazione
COSTO della RISPOSTA
al comportamento inadeguato segue la perdita di un privilegioo di unrsquoattivitagrave gradevole
devono essere chiari i motivi per cui viene punito e si devono fornire indicazioni su quale potrebbe essere il comportamento positivo da attuare in futuro
MODELING
osservare un modello competente che svolge unrsquoazione puograve essere un aiuto molto efficace ad eseguire lrsquoazione in modo analogo
RINFORZARE subito i tentativi di imitazione sufficientemente conformi al modello
La capacitagrave di autoregolazione puograve essere insegnata o
aumentata attraverso
LrsquoAUTOISTRUZIONE VERBALE
lrsquoadulto mentre esegue il compito parla ad alta voce con se stesso cioegrave si fornisce autoistruzioni su quello che deve fare
Lavora sulla difficoltagrave del bambino ADHD ad elaborare ed applicare intenzionalmente strategie
cognitive in situazioni di problem-solving
Training di Autoistruzione Verbale
lrsquoadulto mentre esegue il compito parla ad alta voce con se stesso cioegrave si autofornisce autoistruzioni su quello che deve fare
Lrsquoautoistruzione verbale si articola in 5 fasi (Modello di Meichembaum)
1 Modeling cognitivo lrsquoadulto esemplifica le autoistruzioni ad alta voce mentre svolge lui stesso lrsquoattivitagrave in cui il bambino dovragrave apprendere ad utilizzare le capacitagrave di autoistruzione
2 Guida esplicita lrsquoadulto pronuncia ad alta voce le autoistruzioni mentre il bambino esegue il compito
3 Autoistruzione esplicita il bambino esegue il compito autoistruendosi ad alta voce
4 Autoistruzione ridotta il bambino esegue il compito autoistruendosi a voce bassa
5 Autoistruzione implicita il bambino esegue il compito usando il ldquolinguaggio internordquo
Apprendimento dei comportamenti per imitazione(Bandura 1969)
Quando il modello proposto al bambino egrave AFFETTUOSO e APPREZZATO la probabilitagrave che venga imitato egrave molto piugrave alta
Gian Marco Marzocchi Claudio Vio Francesca Offredi
ed Erikson
Il bambino con deficit di attenzioneiperattivitagrave
iagnosi psicologica e formazione dei genitori
Bambini disattenti e iperattivi parent training
Formazione e supporto dei genitori di bambini in
etagrave prescolare
Claudio Vio Maria Stella Spagnoletti
Fathi N The effects of parent management training in reducing symptoms of ADHD Masters thesis in clinical psychology [Dissertation] Iran Univ Med Sci 1995
MR Mohammadi et al A Comparison of Effectiveness of Parent Behavioral Management Training and Methylphenidate on Reduction of Symptoms of ADHD Acta Med Iran 201654(8)503-509
Maggiore efficacia nei bambini piugrave piccoli
Technology-based programs
technologies could play a significant role in parent training by engaging families into services training of staff and in serving as the primary delivery source of BPT
(Breitenstein et al 2014 Sourander 2015) (Jones et al 2013)
technology-based interventions move the intervention outside of traditional clinics and into peoplersquos homes
they increase access reduce stigma and result in a significant decrease of program costs
A flow chart as graphic representation of successive behavior management steps based on the task analysis chain
Jeffrey S Danforth Behav Analysis Practice (2016) 964ndash76
Non solo Parent Traininghellip
La frase peggiore egrave anche la piugrave breve
Sei sempre il solito
Unrsquoistantanea che fissa il comportamento per sempre
Lo generalizza
Toglie ogni velleitagrave di cambiamento
Lrsquoascolto attivohellip
bullAscoltare senza interrompere
bullNon insistere sulla bontagrave delle nostre ragioni
bullFarlo sentire accolto
bullIncoraggiarlo a continuare il discorso
bullRipetere con parole nostre ciograve che ha detto (tecnica dello specchio)
Lrsquoascolto attivohellip
resistere alla tentazione di intervenire e mandare al bambino messaggi di comprensione
Permette di
bull esprimere i propri contenuti
bull prendere coscienza ed elaborare le emozioni
bull cercare strategie autonome di risoluzione
hellipChi ascolta tenta di capire i sentimenti di colui che parla il significato del suo
messaggio
Poi cerca di riformulare con parole proprie ciograve che ha compreso aspettandone la
conferma hellip
Da Thomas Gordon
Genitori Efficaci
Le frasi invito e le frasi rifiuto
Trasmettono accettazione rispetto interesse per i sentimenti le opinioni i pensieri dei bambini
Incoraggiano ad aprirsi
Lasciano lrsquoiniziativa allrsquointerlocutore
hellip chiedono di non usare i blocchi
I blocchi della comunicazione
Quando i bambini usano premesse come
ldquoTi devo dire una cosa perograve ascoltami
ldquoMi prometti di non metterti a gridarehellip
ldquoTu sicuramente mi dirai di nohelliprdquo
hellip domande retoriche
Che cosa hai dettohelliphellip
Ho sentito bene
Sentiamohellipcosrsquoegrave che vorresti farehellip
hellip egrave piugrave educativo sperimentare il successo che il fallimento
ldquoPer costruire la stima di seacute i bambini hanno bisogno d sentirsi bravi di riuscire bene in quello che fanno
Lrsquoinsuccesso invece li espone al fallimento e se egrave accompagnato dai rimproveri amplifica ulteriormente il senso di frustrazionerdquo
Carl Rogers
Is it magic
Ersquo la tua abilitagrave a perseguire due
obiettivi che rende 1-2-3-
efficace
1) Spiegare ciograve che serve
spiegare e dopo tacere
2) Contare con calma e serenitagrave
The 2 biggest discipline mistakes
1 Too much talking
2 Too much emotion
Aiutare i genitori ahellip
Aiutare i genitori a decodificare i figlihellip
Aiutare i genitori a non avere paura dei figlihellip
Aiutare i genitori ad essere autorevoli
capacitagrave da parte degli adulti di comprendere le
ragioni del comportamento e di sostenere e
riconoscere lo sforzo che il bambino fa
quotidianamente per adattarsi alle sfide quotidiane
ALLEANZA CON IL BAMBINO
Alleanza tra i genitori
Co-parenting
has been defined as a unique component of the marital relationship in
which parents work together or alternatively struggle against each
other when it comes to child education
(McHale 1995 Feinberg 2003 McHale 2007)
Co-parenting can be seen as an
indicator of parenting adjustment
(Feinberg 2003)
4 characteristics for a good co-parenting alliance
1 both parentsrsquo investment in the child
2 evaluating reciprocal involvement with the child
3 respect for each otherrsquos judgment about child rearing
4 desire to communicate child-related information
Weissman and Cohen (1985)
the mediating role of co-parenting in family functioning
A good co-parenting alliance is positively associated with perceptions of
parental support marital relationship decreased stress parenting practices
(Abidin and Brunner 1995 Sheras et al 1998ab Stright and Bales 2003 Schoppe-Sullivan et al 2004 Askari et al 2012
Kwan et al 2015 Bonds and Gondoli 2007 Feinberg et al 2007a Kwan et al 2015)
A scarce level of co-parenting alliance influences family system
adjustment and increases parenting stress
(Morrill et al 2010 Grant and McMahon 2005)
Coerenza individuale
Coerenza parentale
You like (not just lovehellip) your child
E adessohellip a scuola
Gli interventi
comportamentali nella
scuola sono efficaci nel
ridurre il comportamento
iperattivo e nel promuovere
lrsquoadattamento sociale
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
Se crsquoegrave un disturbo dellrsquoapprendimento in comorbiditagrave programmare
programma di educazione e parent-training individuale o di gruppo
contatto tra il professionista che ha condotto il training e gli insegnanti che seguono il bambino
Training per gli insegnanti
Percorsi integrati nelle routine
scolastiche per i tutti gli alunni
o focalizzati sui singoli bambini
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol
Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Abramowitz OLeary amp Rosen 1987Fabiano et al 2007 Pelham Jr et al 1998Hoffmanamp DuPaul 2000
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in classe migliora il funzionamento globale e al tempo stesso la produttivitagrave accademica
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Protezione dallrsquoansia e dagli altri disturbi psicopatologici
Aumento della motivazione
Migliore focalizzazione
Miglioramento delle prestazioni
Incremento dellrsquoautostima
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in
classe migliora il funzionamento degli alunni e
migliora al tempo stesso la produttivitagrave accademica
(Abramowitz OLeary amp Rosen 1987 Fabiano et al 2007 Pelham Jr et
al 1998Hoffman amp DuPaul 2000)
garantire al bambino maggiore
struttura maggiore attenzione e
minori distrazioni
Istruire insegnanti su specifiche tecniche
comportamentali e cognitive
ambiente ed esperienza piugrave strutturati
101) Il problema dei comportamenti-problema
alcuni alunni possono ldquoesplodererdquo in manifestazioni eclatanti
(urla fughe o allontanamenti da qualsiasi contesto distruzione di cose ecc)
Questo tipo di manifestazioni puograve
presentarsi per svariate ragioni o
condizioni sia di disabilitagrave (quali
lrsquoautismo o lrsquoADHD) sia per
condizioni educative o socialihellip
101) Il problema dei comportamenti-problema
Il principale criterio da attuare egrave quello di una fortissima alleanza di tutto il
mondo adulto che egrave chiamato ad individuare una linea comune da
ldquotenererdquo a qualsiasi costo
helliphanno bisogno di comprendere cosa significa ldquoNOrdquo e devono imparare
ad accettarlo comprendendo che il NO rimarragrave tale qualsiasi
comportamento venga messo in atto
Cognitive interventions can ameliorate
underlying cognitive dysfunctions in ADHD
preliminary data
suggest that such
interventions have
the potential to
modify brain function
J M Halperinand DM Healey 2011
5-day attention training intervention with preschool children
Specifically trained 4-year-old children generated a pattern of
ERPs that were similar to typically-developing 6-year-olds and
trained 6-yearoldsrsquo ERP patterns became more adult-like
Rueda et al 2005
changes in
executive
functioning as well
as in event related
responses (ERPs)
The promise and Pragmatis of early intervention in ADHD
J Halperin
Proceedings Eunethydis Barcellona 2012
early administered preventive interventions
Environmental enrichment
and physical exercise
Lasting effect on
symptoms severity
neural and cognitive
development
Tecniche per supportare allenare e sfidare le
funzioni esecutivehellip In classe durante le attivitagravehellip
Teachers are taught how to implement and support the
use of these activities throughout the preschool day
(Tremblay 2006)
For examplehellip
hellip while children are learning
language skills or math they
also receive training in
executive skill
Teachers are taught how to
implement and support the use
of these activities throughout
the preschool day
Lrsquointervento dovrebbe
essere amministrato sotto forma di gioco nei
contesti di vita dei bambini
Spaziare dai giochi da tavolo allrsquoattivitagrave fisica
Ersquo allrsquointerno di questo contesto sociale che molte
delle funzioni esecutive di ordine piugrave elevato che
sono quelle piugrave squisitamente umane hanno piugrave
probabilitagrave di svilupparsi e fiorire
(Diamond et al 2007 Luria 1966 Vygotsky 1978)
Training not directly targeting children with ADHDhellip
ldquoTools of the Mindrdquo (Tools)
a comprehensive evidence-based preschool curriculum
targeting EF development
delivered within a social context
Diamond Barnett
Thomas amp Munro 2007)
In uno studio controllato il Tools of Mind egrave stato paragonato
ad un programma scolastico standard basato sugli stessi
contenuti(Diamond et al 2007)
preschool children in Tools-based classrooms improved
inhibitory control
working memory
cognitive flexibility
Purtroppo non sono stati valutati gli aspetti omportamentali
Tools program egrave un intervento preventivo
Il target potrebbero essere bambini a rischio piugrave che bambini con ADHD
Il vantaggiohellip
egrave che viene amministrato precocementehellip
hellip when executive and other higher cortical functions
are emerging developmentally
This may be preferable to a remediation approachhellip
(Tremblay 2006)
Tuttavia anche negli adulti
Cogmed working memory training
bull Increases brain activity in parietal and frontal regions
linked to working memory
bull (Olesen et al 2004)
bull alters dopamine D1 receptor binding in both the
prefrontal and parietal cortices
(McNab et al2009)
Coping Powerprogram(Lochman and Wells 2002)
Lavora sulle abilitagrave di problem solving
Sollecita ad anticipare le conseguenze a reclutare soluzioni a problemi di tipo sociale ed a fronteggiare la rabbia in maniera adattiva
Usato in etagrave pre-adolescenziale puograve ridurre lrsquoabuso di sostanze in adolescenza (Zonnevylle-Bender et al 2007)
Training per le abilitagrave sociali
bull Due incontri la settimana per 7 settimanebull Piccolo gruppo (5-7 partecipanti)bull Utilizzo di unrsquoapposita stanzabull Utilizzo del videoregistratorebull Applicazione di token (costo della risposta)bull Coinvolgimento di un insegnantebull Supervisione settimanale dello psicologo
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Abilitagrave sociali su cui si lavora
1 Chiedere il permesso2 Chiedere un favore3 Chiedere aiuto4 Unirsi agli altri in una attivitagrave5 Dividere con gli altri6 Esprimere lamentele 7 Aspettare il proprio turno8 Proporre unrsquoattivitagrave9 Offrirsi di aiutare gli altri10 Ringraziare11 Scusarsi
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Consigli agli insegnanti
bull Discuti i problemi privatamente e non enfatizzare i
comportamenti negativi
bull mettiti in atteggiamento di ascolto del bambino lascialo
parlare senza interromperlo
bull evita le lotte di potere e gli gli scambi verbali lunghi
bull definisci la tua posizione con chiarezza e in modo conciso
bull evita commenti inutili o frasi che possono sollecitare nel
bambino una contro-risposta
Consigli agli insegnanti
Se devi combattere scegli solo poche aree ed evita
contrasti continui su ogni questione
decidi quali comportamenti ignorare (i bambini fanno troppe
cose negative per prenderle tutte contemporaneamente in
considerazione)
Non prendertela per le provocazioni Ricorda che tu sei solo
un elemento di innesco del suo comportamento
provocatorio non il vero oggetto dei suoi attacchi
Non usare lrsquoironia o il sarcasmo
Prepara le daily schedule
definisci le conseguenze per i comportamenti negativi in
modo chiaro coerente e strutturato
trova materiali e idee che favoriscano lrsquointerazione del
bambino con gli altri
Aiutalo a comunicare con gli altri in modo costruttivo
Favorisci lrsquoapprendimento cooperativo
Stabilisci regole chiare in classe ma chiarisci anche
cosa egrave negoziabile Descrivi regole che entrambi
dovete rispettare
dai al bambino alcune responsabilitagrave Questo gli daragrave
un senso di potere su attivitagrave lecite e lo faragrave sentire
parte della classe
avverti sempre prima il bambino e la famiglia se ci
sono cambiamenti della routine della classe e fai in
modo che si preparino al cambiamento
controlla lrsquoemotivitagrave e non reagire a caldo potresti
fare errori gravi Pianifica prima come reagire a
determinati comportamenti e preparati a eseguire il
programma con calma
Sii premuroso ma onesto con il bambino digli
chiaramente cosa sta causando i suoi problemi e
quanto sei preoccupato
fagli sperimentare il successo su cose che sa fare
bene
fai in modo che il bambino sia una parte del tuo piano di
intervento Non dargli la sensazione che siete nemici
Alleati con lui contro i suoi problemi
riduci i tempi morti e gli intervalli I bambini funzionano
meglio quando sono occupati
Non alzare mai la voce e non argomentare con lui
Quando il bambino ha portato a termine unrsquoattivitagrave che non
gradiva di fare rinforzalo e subito dopo fagliene fare una
piacevole
Insegna sistematicamente le abilitagrave sociali
Suggerisci sistemi per il controllo della rabbia la soluzione dei
conflitti lrsquoessere assertivi nella giusta maniera la capacitagrave di
calmarsi quando si sente montare la rabbia
Dai questi insegnamenti solo quando il bambino egrave calmo
Quando crsquoegrave da prendere una decisione dagli sempre due
opzioni e specificale entrambe chiaramente i bambini sono
piugrave propensi a fare una cosa che loro stessi hanno deciso di
fare In questo modo si esercitano anche nel decision making
Parla spesso delle emozioni e individuale in te e
negli altri
Se vedi che il bambino egrave frustrato o arrabbiato
chiedigli se puograve essergli utile un periodo di pausa
per calmarsi Ma non forzarlo a farlo
Scegli un luogo fisico in cui i bambini posso stare
per calmarsi allrsquointerno della classe
Anchrsquoio voglio essere bravohellipOK
rischio e protezione in etagrave evolutiva
spostare lattenzione dai fattori ai meccanismi
psicologici e sociali che possono funzionare nelluna o
nellaltra direzione
lo stesso fattore puograve avere risvolti positivi o negativi in
ragione del modo e del contesto in cui viene attivato
(es famiglia allargata post-divorzio)
(Michael Rutter Health Research Network)
Gli interventi con situazioni di genitorialitagrave difficile devono cogliere la
ldquo meccanica del rischio e della protezione
bull ridurre lincisivitagrave dei fattori negativi (es tratto iperattivoinstabile)
bullamplificare i tratti positivi della personalitagrave
dei genitori e dei figli (es tratto creativopropositivo)
(Michael Rutter Health Research Network)
4 meccanismi protettivi
da mettere in atto negli interventi a qualsiasi livello
(terapeutico o educativo)
1 riduzione dellimpatto del rischio ( modificazione delle natura
del fattore di rischio stesso o evitamento dellesposizione ad esso)
2 intervento sulle reazioni negative a catena (circoli viziosi)
3 radicamento e mantenimento dellautostima e
delllsquoauto-efficacia
4 costruzione di prospettive di vita
(Michael Rutter Health Research Network)
Parent training
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
Perchegrave
Choosing the Right First Treatment
All of those diagnosed with ADHD (and their families) should receive psychoeducation
Services that diagnose ADHD need to be able to offer access a wide range of treatments (pharmacological and non-pharmacological)
When the diagnosis is of ICD-10 hyperkinetic disorder (ldquosevere pervasive and impairing ADHDrdquo) the first line treatment is usually medication
Those with less severe ADHD should be offered behavioural treatment (parent training) Medication can be considered for this group if they refuse behavioural treatment or if it is either unsuccessful or unavailable
Additional problems (eg reduced social compliance poor self esteem and family stress) will also usually need to be addressed and will require a broad range of therapeutic skills
Comorbid disorders eg specific learning disorders (eg dyslexia) dyspraxia and other psychiatric disorders will require alterations to treatment plan or additional treatment
Part of NHS Quality Improvement Scotland 2009
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
ldquoEducation and advice should be
the base of any treatmentrdquo
Intervistare genitori insegnanti e cargivers sulle loro
attribuzioni rispetto alle cause e informarli sul disturbo
I bambini abbastanza grandi dovrebbero essere avviati
allrsquoauto-osservazione ed allrsquoauto-monitoraggio
Primo obiettivo consapevolezza
Primo obiettivo consapevolezza
La PSICOEDUCAZIONE comporta
educazione dei genitori e del bambino sullrsquoADHD
supporto ai genitori per gestire i momenti critici dello sviluppo
consigli generali per migliorare il funzionamento
comportamentale e accademico
Practice Parameter for the Assessment and Treatment of Children and
Adolescents With ADHD American Academy Child Adolescent Psychiatry
(AACAP) 2007
bull ldquonon vuole stare fermordquo
bull ldquonon vuole stare attento rdquo
bull ldquomi crea un sacco di problemirdquo
1 Intervistare genitori insegnanti e cargivers sulle loro attribuzioni
rispetto alle cause e informarli sul disturbo
2 Aiutarli a costruire unrsquoepistemologia che consenta loro di interpretare
correttamente il bambinohellip
DALLA LOGICA del
bullldquonon riesce a stare fermordquo
bull ldquonon puograve stare attento rdquo
bull ldquolui ha un problema helliprdquo
ALLA LOGICA delhellip
manuali di auto-istruzione e
strumenti audiovisivi che
informino genitori ed
educatori sul disturbo e sulle
tecniche comportamentali
NICE 2008
Trade books video Web-site sullrsquoADHD sono un utile materiale
aggiuntivo per questo step di trattamentoAACAP 2007
Che posto occupa il Parent Training
nel percorso terapeutico
Stati Uniti
psicostimolanti in tutti i casi di ADHD moderato o severo a
condizione che siano state considerate altre modalitagrave di
intervento quali il parent training od altri interventi
psicoeducativi(AACAP 2002)
Europa
primo intervento basato su rigorosi ed intensi approcci
psicosociali anche se la mancata disponibilitagrave di tali
interventi non deve precludere in via di principio lrsquouso degli
psicostimolanti(NICE 2000)
Bambini in etagrave prescolare
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
First-line treatment Parent-training
Farmaci non raccomandati
Preferire
programmi di PT di gruppo se crsquoegrave anche un DC
Programmi individuali per famiglie molto problematiche
Programmi strutturati con 8-12 incontri
Prevedere fasi di role-play e homework per facilitare la generalizzazione
Bambini in etagrave scolare e adolescenti con moderato imparment
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
First-line treatment Parent-training e CBT di gruppo eo training sulle abilitagrave sociali (individuale per i piugrave grandi)
Farmaci come second-line se
bull No responders
bull Impairment severo
bull Inapplicabilitagrave dei trattamenti non farmacologici
Raccomandato training agli insegnanti
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
CBT con enfasi su
abilitagrave sociali con i pari
Problem solving
abilitagrave di ascolto e di espressione delle emozioni
sistema della ricompensa
strategie di apprendimento
Se crsquoegrave un disturbo dellrsquoapprendimento in comorbiditagrave programmare
programma di educazione e parent-training individuale o di gruppo
contatto tra il professionista che ha condotto il training e gli insegnanti che seguono il bambino
Bambini in etagrave scolare e adolescenti con moderato imparment
Bambini in etagrave scolare e adolescenti con ADHD severo (hyperkinetic disorder) e severo imparment
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
First-line treatment Farmaco + Parent-training
Il ragazzino deve essere gestito in classe da un insegnate che ha ricevuto un training sullrsquoADHD e sa applicare le tecniche comportamentali
Convocare gli insegnanti e spiegare
diagnosi e la severitagrave dei sintomi e dellrsquoimpairment
piano di trattamento
bisogni educativi speciali
Parent training
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
Funziona
Tra gli interventi non farmacologici il behavioral parent training (BPT) egrave considerato iltrattamento di prima scelta
(Eyberg et al 2008 Chorpita et al 2011)
Hodgson K Hutchinson AD Denson L
Nonpharmacological Treatments for ADHD A Meta-Analytic Review
J Atten Disord 2012 May 29
Systematic review and meta-analysis of 14 controlled treatment
studies (625 participants) conducted post-1994-evaluating
1 behavior modification
2 neurofeedback therapy
3 multimodal psychosocial treatment
4 school-based programs
5 working memory training
6 parent training
7 self-monitoring-
Interventions were generally more efficacious for girls and least
efficacious for the combined ADHD subtype
most supported
by evidences
behavioral parent training is an evidence-basedtreatment for problem behavior in the family associated with both ADHD (Chacko et al 2015) and disruptive behavior constellations such asODD and conduct disorder (Handwerk et al 2012)
Ci sono evidenze hellip
Review di 5 studi (284 casi)
RCT comparing PT vs TAU
4 studies target childrens behaviour problems 1 assesses changes in parenting skills
meta-analysis for 2 outcomes
1 child externalising behaviourbull rulebreakingbull oppositional behaviourbull Aggression
2 child internalising behaviourbull withdrawal bull Anxietybull irritability
Morris ZwiHannah JonesCamilla Thorgaard Ann YorkJane A DennisParent training interventions for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children aged 5 to 18 years 7 December 2011
Cochrane Developmental Psychosocial and Learning Problems Group
Meta-analysis of 3 studies (n = 190)
short statistical significance
(SMD -032 95 CI -083 to 018 I2 = 60)
Meta-analysis of 2 studies (n = 142)
significant results in the PT group
(SMD -048 95 CI -084 to -013 I2 = 9)
The only study that assessed parenting skill changes compared PT with a nondirective parent support group
Statistically significant improvements for the PT group
Morris ZwiHannah JonesCamilla Thorgaard Ann YorkJane A DennisParent training interventions for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children aged 5 to 18 years 7 December 2011Cochrane Developmental Psychosocial and Learning Problems Group
2 studies (n = 142) provided data on parent stress indices
The results were significant for the child domain (MD -1052 95 CI -
2055 to -048) but not the parent domain (MD -754 95 CI -2438 to 930)
But
Data for within group measures of parental stress found significant benefits for active parent training (P le 001)
Morris ZwiHannah JonesCamilla Thorgaard Ann YorkJane A DennisParent training interventions for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children aged 5 to 18 years 7 December 2011Cochrane Developmental Psychosocial and Learning Problems Group
Conclusion
bull PT has positive effect on the behaviour of ADHD children
bull It may also reduce parental stress and enhance parental confidence
Howeverhellip
Evidence is not strong enough to form a basis for clinical practice guidelines
bull poor methodological quality of the studies
bull Ambiguous data on ADHD-specific behaviours
bull Lack of other important outcomes suc as the school achievement
Morris ZwiHannah JonesCamilla Thorgaard Ann YorkJane A DennisParent training interventions for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children aged 5 to 18 years 7 December 2011Cochrane Developmental Psychosocial and Learning Problems Group
efficacia nel breve termine
progressiva scomparsa del miglioramento comportamentale
mancata generalizzazione nei diversi contesti
LIMITI
EFFICACIA
PARENT TRAINING
Behavioural and cognitive-behavioural group-based parenting
interventions are effective and cost-effective for improving child conduct
problems parental mental health and parenting skills in the short term
Furglon et al Cochrane Database Syst Rev 2012 Feb
Barriere per il suo utilizzo
bull lack of trained staff bull stigma related to receiving mental health treatmentbull difficulties to access and engage in treatment in terms of costs
time and location (Kazdin and Blase 2011 Kazdin and Rabbitt 2013)
bull behavior management procedures can be complicated and difficult to perform (Danforth 2016 )
bull premature termination and poor attendance (Minney et al 2015)
bull intensity and form of the childrsquos behavior (Stocco and Thompson 2015)
bull duration of the training (Graziano et al 2015)
bull socioeconomic status marital conflict and maternal depression (Chronis et al 2004)
The biggest limithellip
when we ask parents to perform behavior management skills they must often perform those skills in an inherently stressfulemotional situation that might be incompatible with optimal skill performance
Shriver and Allen (2008)
The 2 biggest discipline mistakes
1 Too much talking
2 Too much emotion
Parents of children with ADHD reported higher levels of stress than parents of children without ADHD
pattern familiare tipico reattivo-negativo(Johnston 1996)
genitori iper-reattivi (Arnold et al 1997)
i sintomi primari dellrsquoADHD fungono da stressors
sollecitano nei genitori
bullcomportamenti direttivi e insistenti
bullespressioni critiche e poco affettuose
bullreazioni punitive anche per problemi non gravi
bullreazioni connotate da rabbia e frustrazione
Stress Levels in Parents of Children With and Without ADHD During the Back-to-school Period Results of a Non-clinical Opinion Survey
Hernaacutendez-Otero I Doddamani L Dutray B Gagliano A Haertling F Bloomfield R Ramnath G Stress levels experienced by parents of children with and without attention-deficithyperactivity disorder during the back-to-school period results of a European and Canadian survey Int J Psychiatry Clin Pract 2014 Dec 161-10
Date of preparation February 2012Study supported by Shire AG Switzerland
Conducted in six European countries (France Germany Italy the Netherlands Spain and the UK) and Canada using Holmes and Rahe stress scale
Parental stress levels
SD standard deviation mean score = mean of non-missing scores per participant plt005 ple0005 plt0001 an=103
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Me
an
(S
D)
sco
re
ADHD group (n=107) Non-ADHD group (n=105)
Standard stressful
situations
Stressful situations specifically related
to the back-to-school period
a
65 children (aged 9-12 yrs) and their parents
Parent Stress Index
ADHD vs Epilepsy higher scores in 3 domains
bull Parental Distress (PD)bull Parent-Child Dysfunctional
Interaction (P-CDI)bull Difficult Child (DC)
Parental stress
bull mainly associated with oppositional rather than inattentive and HyImp symptoms
bull increases with children age
Gagliano et al A Comparison between Children with ADHD and Children with Epilepsy in Self-Esteem and Parental Stress Level Clinical Practice amp Epidemiology in Mental Health 2014 10 176-183
Multidimensional Self-Concept Scale
ADHD group vs Epilepsy and TD lower self-esteem in 3 domainsbull Socialbull Competencebull Academic
Che fare allora hellip
Family-Focused Treatment
Qualrsquoegrave il rationale
A una piugrave elevata expressed emotion genitoriale corrispondeuna maggiore intensitagrave dei sintomi nei figli un numero piugrave alto di ricadute e una piugrave elevata probabilitagrave di outcome negativolrsquoinsieme di comportamenti che scaturiscono dallrsquoattivazione emozionale negativa e dagli atteggiamenti critici e ostili nei confronti dei figli
Evidenze di efficacia
Adolescenti e pre-adolescenti(9ndash17 anni)
Miklowitz et al Early psychosocial intervention for youth at risk for bipolar I or II disorder a one-year treatment development trial Bipolar Disord 201113(1)67ndash75
Miklowitz DJ Schneck CD Singh MK et al Early intervention for symptomatic youth at risk for bipolar disorder a randomized trial of family-focused therapy J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 201352(2)121ndash131
Quali sono gli obiettivi
bull Ridurre il discontrolloemozionale dei genitori
bull favorire nei genitorilrsquoacquisizione di abilitagravespecifiche per la gestione deisintomi dei figli
bull Interrompere il circolovizioso deterioramento dellerelazioni-impairment
Miklowitz DJ Family-focused treatment for children and adolescents with bipolar disorder Isr J Psychiatry Relat Sci201249(2)95ndash101
Morris CD et al JA Family-focused treatment for bipolar disorder in adults and youth J Clin Psychol 200763(5)433ndash445
conflitti
impairment
sinto
mi
det
eri
ora
me
nto
Caratteristiche comuni agli interventi efficaci
bull family-based treatments
bull include education on symptom management for both the parents and the child
bull Include psychoeducation and skill development in emotion regulation
Fristad MA Evidence-Based Psychotherapies and Nutritional Interventions for Children With Bipolar Spectrum and Their Families J Clin Psychiatry 201677
Vuori M et al Family-based psychosocial interventions for children with ADHD oppositional defiant disorder and conduct disorder Duodecim 2015131(17)1561-8
Hudson et al The impact of brief parental anxiety management on child anxiety treatment outcomes a controlled trial J Clin Child AdolescPsychol 2014 43370ndash380
Kendall et al Cognitive-behavioral therapy for anxiety disordered youth a randomized clinical trial evaluating child and family modalities J Consult Clin Psychol 2008 76 282ndash297
It target parenting practices along with other cognitive-behavioral strategies reduce child anxiety and ADHDoppositional defiant disorderconduct disorder symptoms
Family-based psychosocial interventions and treatments
Parent training
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
come
Il ruolo dei genitori nella gestione dellrsquoADHD ersquo cruciale
attivitagrave piacevoli di collaborazione genitore-figlio
condivisione di alcuni interessi del bambino
rilassante clima di interazioni positive
superamento dei conflitti
Bambini provocatori
Russel Barkley 1997 Ed It Ars Medica Editore 2007
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
Fare esercitare i genitori a
comprendere i comportamenti
del figlio
Strutturare un ambiente che
favorisca lrsquoautoregolazione e la
riflessivitagrave
insegnare ai genitori tecniche
educative ed ampliare il loro
bagaglio di strategie
Parent Training
8-12 sessioni settimanali con un gruppo di genitori
spiegazione delle caratteristiche del bambino con ADHD
insegnamento di abilitagrave e tecniche specifiche che
permettano di guidare il bambino rinforzare i comportamenti
sociali positivi e diminuire o eliminare quelli inappropriati
(Barkley 1998 Pelham 1992 Vio Marzocchi e Offredi 1999)
Intervento collettivo o individuale
bull VANTAGGI DEL COLLETTIVO
Confrontare le situazioni familiari e le caratteristiche dei figli Verificare la similitudine di molti comportamenti del figlio
con quelli di altri bambini e cosigrave normalizzarlo Conoscere come vengono utilizzate tecniche diverse di
intervento da altre famiglie Sentirsi meno isolati rispetto alle problematiche che stanno
affrontando Sperimentare un incremento motivazionale per una spinta
imitativa ad agire
bull Il numero ideale per formare un
gruppo egrave da 4 a 10 persone
bull Gli incontri individuali consentono un
piugrave rapido apprendimento delle
tecniche
bull Quelli collettivi alleviano piugrave presto il
senso di frustrazione e sconforto
genitori piugrave riflessivi coerenti ed
organizzati
figli piugrave autonomi nel trovare modalitagrave
alternative di pensiero e di comportamento
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
bull Parent training
La comprensione del problemaLa preparazione dei genitori al cambiamentoLa complessitagrave del problemaScelte educative che favoriscono lautoregolazioneIndividuare i comportamenti negativiAmpliare il proprio bagaglio di strategieAgire danticipo rispetto al problema e con un piano in testail genitore come modello di abile risolutore di problemiUn bilancio del lavoro svolto
Per singole coppie o gruppi coordinato da un trainer
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
9 unitagrave
bull Attribuzioni disfunzionali bull caratteristiche e personalitagrave del figlio (es ldquoegrave cocciuto non
ascolta maihelliprdquo)bull Autobiasimo (siamo sfortunati)bull Credenze non realistichebull Fisse e globali verso il figlio (egrave fatto cosigrave non crsquoegrave niente da
fare egrave sempre stato tremendo) bull Fisse e globali verso se stessi bull aspettative non realistichebull Locus of control esternobull Errori sitematici di percezione delle situazionibull Rabbia impulsiva
Aspetti cognitivi
Tecniche specifiche di intervento psico-educativo e comportamentale
Token economy e rinforzatori
Children and adolescents are highly sensitive to reward
(Andersen et al 1997 Brenhouse et al 2008 Galvaacute n et al 2006 Somerville and Casey 2010 van Duijvenvoorde et al 2014)
emergence of maladaptivebehaviors
(Brenhouse and Andersen 2011 Galvaacute n 2013 Spear 2000)
Mahelliphellip questa maggiore sensibilitagrave al rinforzo tipica dellrsquoetagrave evolutivapuograve essere sfruttata per favorire lrsquoapprendimento dal rinforzo
Greater Prediction Error-Related Activation in the Hippocampus in Adolescents
Davidow et al Neuron 92 93ndash99 October 5 2016
adaptive consequences of reward sensitivity in adolescence
adolescents showed better reinforcement learning and enhanced memory for positive feedback events
aumento di attivitagrave nelle regioni cerebrali che supportanolrsquoapprendimento e la menoria soprattutto lo striato e lrsquoippocampo
stronger functional connectivity between the hippocampus and the striatum at the time of reinforcement
Davidow et al Neuron 92 93ndash99 October 5 2016
Valida alternativa alla punizione
SEMPRE MENO PUNIZIONIhellipSEMPRE PIUrsquo RINFORZI
rinforzare azioni e comportamenti che giagrave il bambino ha mostrato di sapere adottare ma che compaiono con una frequenza inferiore a quella attesa
relazione equa tra perdita e gravitagrave dellrsquoazione
per lrsquoutilizzo del rinforzo
- scelta del comportamento da incrementare
- scelta del rinforzatore
- applicazione del rinforzo
- attenuazione
COSTO della RISPOSTA
al comportamento inadeguato segue la perdita di un privilegioo di unrsquoattivitagrave gradevole
devono essere chiari i motivi per cui viene punito e si devono fornire indicazioni su quale potrebbe essere il comportamento positivo da attuare in futuro
MODELING
osservare un modello competente che svolge unrsquoazione puograve essere un aiuto molto efficace ad eseguire lrsquoazione in modo analogo
RINFORZARE subito i tentativi di imitazione sufficientemente conformi al modello
La capacitagrave di autoregolazione puograve essere insegnata o
aumentata attraverso
LrsquoAUTOISTRUZIONE VERBALE
lrsquoadulto mentre esegue il compito parla ad alta voce con se stesso cioegrave si fornisce autoistruzioni su quello che deve fare
Lavora sulla difficoltagrave del bambino ADHD ad elaborare ed applicare intenzionalmente strategie
cognitive in situazioni di problem-solving
Training di Autoistruzione Verbale
lrsquoadulto mentre esegue il compito parla ad alta voce con se stesso cioegrave si autofornisce autoistruzioni su quello che deve fare
Lrsquoautoistruzione verbale si articola in 5 fasi (Modello di Meichembaum)
1 Modeling cognitivo lrsquoadulto esemplifica le autoistruzioni ad alta voce mentre svolge lui stesso lrsquoattivitagrave in cui il bambino dovragrave apprendere ad utilizzare le capacitagrave di autoistruzione
2 Guida esplicita lrsquoadulto pronuncia ad alta voce le autoistruzioni mentre il bambino esegue il compito
3 Autoistruzione esplicita il bambino esegue il compito autoistruendosi ad alta voce
4 Autoistruzione ridotta il bambino esegue il compito autoistruendosi a voce bassa
5 Autoistruzione implicita il bambino esegue il compito usando il ldquolinguaggio internordquo
Apprendimento dei comportamenti per imitazione(Bandura 1969)
Quando il modello proposto al bambino egrave AFFETTUOSO e APPREZZATO la probabilitagrave che venga imitato egrave molto piugrave alta
Gian Marco Marzocchi Claudio Vio Francesca Offredi
ed Erikson
Il bambino con deficit di attenzioneiperattivitagrave
iagnosi psicologica e formazione dei genitori
Bambini disattenti e iperattivi parent training
Formazione e supporto dei genitori di bambini in
etagrave prescolare
Claudio Vio Maria Stella Spagnoletti
Fathi N The effects of parent management training in reducing symptoms of ADHD Masters thesis in clinical psychology [Dissertation] Iran Univ Med Sci 1995
MR Mohammadi et al A Comparison of Effectiveness of Parent Behavioral Management Training and Methylphenidate on Reduction of Symptoms of ADHD Acta Med Iran 201654(8)503-509
Maggiore efficacia nei bambini piugrave piccoli
Technology-based programs
technologies could play a significant role in parent training by engaging families into services training of staff and in serving as the primary delivery source of BPT
(Breitenstein et al 2014 Sourander 2015) (Jones et al 2013)
technology-based interventions move the intervention outside of traditional clinics and into peoplersquos homes
they increase access reduce stigma and result in a significant decrease of program costs
A flow chart as graphic representation of successive behavior management steps based on the task analysis chain
Jeffrey S Danforth Behav Analysis Practice (2016) 964ndash76
Non solo Parent Traininghellip
La frase peggiore egrave anche la piugrave breve
Sei sempre il solito
Unrsquoistantanea che fissa il comportamento per sempre
Lo generalizza
Toglie ogni velleitagrave di cambiamento
Lrsquoascolto attivohellip
bullAscoltare senza interrompere
bullNon insistere sulla bontagrave delle nostre ragioni
bullFarlo sentire accolto
bullIncoraggiarlo a continuare il discorso
bullRipetere con parole nostre ciograve che ha detto (tecnica dello specchio)
Lrsquoascolto attivohellip
resistere alla tentazione di intervenire e mandare al bambino messaggi di comprensione
Permette di
bull esprimere i propri contenuti
bull prendere coscienza ed elaborare le emozioni
bull cercare strategie autonome di risoluzione
hellipChi ascolta tenta di capire i sentimenti di colui che parla il significato del suo
messaggio
Poi cerca di riformulare con parole proprie ciograve che ha compreso aspettandone la
conferma hellip
Da Thomas Gordon
Genitori Efficaci
Le frasi invito e le frasi rifiuto
Trasmettono accettazione rispetto interesse per i sentimenti le opinioni i pensieri dei bambini
Incoraggiano ad aprirsi
Lasciano lrsquoiniziativa allrsquointerlocutore
hellip chiedono di non usare i blocchi
I blocchi della comunicazione
Quando i bambini usano premesse come
ldquoTi devo dire una cosa perograve ascoltami
ldquoMi prometti di non metterti a gridarehellip
ldquoTu sicuramente mi dirai di nohelliprdquo
hellip domande retoriche
Che cosa hai dettohelliphellip
Ho sentito bene
Sentiamohellipcosrsquoegrave che vorresti farehellip
hellip egrave piugrave educativo sperimentare il successo che il fallimento
ldquoPer costruire la stima di seacute i bambini hanno bisogno d sentirsi bravi di riuscire bene in quello che fanno
Lrsquoinsuccesso invece li espone al fallimento e se egrave accompagnato dai rimproveri amplifica ulteriormente il senso di frustrazionerdquo
Carl Rogers
Is it magic
Ersquo la tua abilitagrave a perseguire due
obiettivi che rende 1-2-3-
efficace
1) Spiegare ciograve che serve
spiegare e dopo tacere
2) Contare con calma e serenitagrave
The 2 biggest discipline mistakes
1 Too much talking
2 Too much emotion
Aiutare i genitori ahellip
Aiutare i genitori a decodificare i figlihellip
Aiutare i genitori a non avere paura dei figlihellip
Aiutare i genitori ad essere autorevoli
capacitagrave da parte degli adulti di comprendere le
ragioni del comportamento e di sostenere e
riconoscere lo sforzo che il bambino fa
quotidianamente per adattarsi alle sfide quotidiane
ALLEANZA CON IL BAMBINO
Alleanza tra i genitori
Co-parenting
has been defined as a unique component of the marital relationship in
which parents work together or alternatively struggle against each
other when it comes to child education
(McHale 1995 Feinberg 2003 McHale 2007)
Co-parenting can be seen as an
indicator of parenting adjustment
(Feinberg 2003)
4 characteristics for a good co-parenting alliance
1 both parentsrsquo investment in the child
2 evaluating reciprocal involvement with the child
3 respect for each otherrsquos judgment about child rearing
4 desire to communicate child-related information
Weissman and Cohen (1985)
the mediating role of co-parenting in family functioning
A good co-parenting alliance is positively associated with perceptions of
parental support marital relationship decreased stress parenting practices
(Abidin and Brunner 1995 Sheras et al 1998ab Stright and Bales 2003 Schoppe-Sullivan et al 2004 Askari et al 2012
Kwan et al 2015 Bonds and Gondoli 2007 Feinberg et al 2007a Kwan et al 2015)
A scarce level of co-parenting alliance influences family system
adjustment and increases parenting stress
(Morrill et al 2010 Grant and McMahon 2005)
Coerenza individuale
Coerenza parentale
You like (not just lovehellip) your child
E adessohellip a scuola
Gli interventi
comportamentali nella
scuola sono efficaci nel
ridurre il comportamento
iperattivo e nel promuovere
lrsquoadattamento sociale
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
Se crsquoegrave un disturbo dellrsquoapprendimento in comorbiditagrave programmare
programma di educazione e parent-training individuale o di gruppo
contatto tra il professionista che ha condotto il training e gli insegnanti che seguono il bambino
Training per gli insegnanti
Percorsi integrati nelle routine
scolastiche per i tutti gli alunni
o focalizzati sui singoli bambini
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol
Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Abramowitz OLeary amp Rosen 1987Fabiano et al 2007 Pelham Jr et al 1998Hoffmanamp DuPaul 2000
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in classe migliora il funzionamento globale e al tempo stesso la produttivitagrave accademica
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Protezione dallrsquoansia e dagli altri disturbi psicopatologici
Aumento della motivazione
Migliore focalizzazione
Miglioramento delle prestazioni
Incremento dellrsquoautostima
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in
classe migliora il funzionamento degli alunni e
migliora al tempo stesso la produttivitagrave accademica
(Abramowitz OLeary amp Rosen 1987 Fabiano et al 2007 Pelham Jr et
al 1998Hoffman amp DuPaul 2000)
garantire al bambino maggiore
struttura maggiore attenzione e
minori distrazioni
Istruire insegnanti su specifiche tecniche
comportamentali e cognitive
ambiente ed esperienza piugrave strutturati
101) Il problema dei comportamenti-problema
alcuni alunni possono ldquoesplodererdquo in manifestazioni eclatanti
(urla fughe o allontanamenti da qualsiasi contesto distruzione di cose ecc)
Questo tipo di manifestazioni puograve
presentarsi per svariate ragioni o
condizioni sia di disabilitagrave (quali
lrsquoautismo o lrsquoADHD) sia per
condizioni educative o socialihellip
101) Il problema dei comportamenti-problema
Il principale criterio da attuare egrave quello di una fortissima alleanza di tutto il
mondo adulto che egrave chiamato ad individuare una linea comune da
ldquotenererdquo a qualsiasi costo
helliphanno bisogno di comprendere cosa significa ldquoNOrdquo e devono imparare
ad accettarlo comprendendo che il NO rimarragrave tale qualsiasi
comportamento venga messo in atto
Cognitive interventions can ameliorate
underlying cognitive dysfunctions in ADHD
preliminary data
suggest that such
interventions have
the potential to
modify brain function
J M Halperinand DM Healey 2011
5-day attention training intervention with preschool children
Specifically trained 4-year-old children generated a pattern of
ERPs that were similar to typically-developing 6-year-olds and
trained 6-yearoldsrsquo ERP patterns became more adult-like
Rueda et al 2005
changes in
executive
functioning as well
as in event related
responses (ERPs)
The promise and Pragmatis of early intervention in ADHD
J Halperin
Proceedings Eunethydis Barcellona 2012
early administered preventive interventions
Environmental enrichment
and physical exercise
Lasting effect on
symptoms severity
neural and cognitive
development
Tecniche per supportare allenare e sfidare le
funzioni esecutivehellip In classe durante le attivitagravehellip
Teachers are taught how to implement and support the
use of these activities throughout the preschool day
(Tremblay 2006)
For examplehellip
hellip while children are learning
language skills or math they
also receive training in
executive skill
Teachers are taught how to
implement and support the use
of these activities throughout
the preschool day
Lrsquointervento dovrebbe
essere amministrato sotto forma di gioco nei
contesti di vita dei bambini
Spaziare dai giochi da tavolo allrsquoattivitagrave fisica
Ersquo allrsquointerno di questo contesto sociale che molte
delle funzioni esecutive di ordine piugrave elevato che
sono quelle piugrave squisitamente umane hanno piugrave
probabilitagrave di svilupparsi e fiorire
(Diamond et al 2007 Luria 1966 Vygotsky 1978)
Training not directly targeting children with ADHDhellip
ldquoTools of the Mindrdquo (Tools)
a comprehensive evidence-based preschool curriculum
targeting EF development
delivered within a social context
Diamond Barnett
Thomas amp Munro 2007)
In uno studio controllato il Tools of Mind egrave stato paragonato
ad un programma scolastico standard basato sugli stessi
contenuti(Diamond et al 2007)
preschool children in Tools-based classrooms improved
inhibitory control
working memory
cognitive flexibility
Purtroppo non sono stati valutati gli aspetti omportamentali
Tools program egrave un intervento preventivo
Il target potrebbero essere bambini a rischio piugrave che bambini con ADHD
Il vantaggiohellip
egrave che viene amministrato precocementehellip
hellip when executive and other higher cortical functions
are emerging developmentally
This may be preferable to a remediation approachhellip
(Tremblay 2006)
Tuttavia anche negli adulti
Cogmed working memory training
bull Increases brain activity in parietal and frontal regions
linked to working memory
bull (Olesen et al 2004)
bull alters dopamine D1 receptor binding in both the
prefrontal and parietal cortices
(McNab et al2009)
Coping Powerprogram(Lochman and Wells 2002)
Lavora sulle abilitagrave di problem solving
Sollecita ad anticipare le conseguenze a reclutare soluzioni a problemi di tipo sociale ed a fronteggiare la rabbia in maniera adattiva
Usato in etagrave pre-adolescenziale puograve ridurre lrsquoabuso di sostanze in adolescenza (Zonnevylle-Bender et al 2007)
Training per le abilitagrave sociali
bull Due incontri la settimana per 7 settimanebull Piccolo gruppo (5-7 partecipanti)bull Utilizzo di unrsquoapposita stanzabull Utilizzo del videoregistratorebull Applicazione di token (costo della risposta)bull Coinvolgimento di un insegnantebull Supervisione settimanale dello psicologo
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Abilitagrave sociali su cui si lavora
1 Chiedere il permesso2 Chiedere un favore3 Chiedere aiuto4 Unirsi agli altri in una attivitagrave5 Dividere con gli altri6 Esprimere lamentele 7 Aspettare il proprio turno8 Proporre unrsquoattivitagrave9 Offrirsi di aiutare gli altri10 Ringraziare11 Scusarsi
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Consigli agli insegnanti
bull Discuti i problemi privatamente e non enfatizzare i
comportamenti negativi
bull mettiti in atteggiamento di ascolto del bambino lascialo
parlare senza interromperlo
bull evita le lotte di potere e gli gli scambi verbali lunghi
bull definisci la tua posizione con chiarezza e in modo conciso
bull evita commenti inutili o frasi che possono sollecitare nel
bambino una contro-risposta
Consigli agli insegnanti
Se devi combattere scegli solo poche aree ed evita
contrasti continui su ogni questione
decidi quali comportamenti ignorare (i bambini fanno troppe
cose negative per prenderle tutte contemporaneamente in
considerazione)
Non prendertela per le provocazioni Ricorda che tu sei solo
un elemento di innesco del suo comportamento
provocatorio non il vero oggetto dei suoi attacchi
Non usare lrsquoironia o il sarcasmo
Prepara le daily schedule
definisci le conseguenze per i comportamenti negativi in
modo chiaro coerente e strutturato
trova materiali e idee che favoriscano lrsquointerazione del
bambino con gli altri
Aiutalo a comunicare con gli altri in modo costruttivo
Favorisci lrsquoapprendimento cooperativo
Stabilisci regole chiare in classe ma chiarisci anche
cosa egrave negoziabile Descrivi regole che entrambi
dovete rispettare
dai al bambino alcune responsabilitagrave Questo gli daragrave
un senso di potere su attivitagrave lecite e lo faragrave sentire
parte della classe
avverti sempre prima il bambino e la famiglia se ci
sono cambiamenti della routine della classe e fai in
modo che si preparino al cambiamento
controlla lrsquoemotivitagrave e non reagire a caldo potresti
fare errori gravi Pianifica prima come reagire a
determinati comportamenti e preparati a eseguire il
programma con calma
Sii premuroso ma onesto con il bambino digli
chiaramente cosa sta causando i suoi problemi e
quanto sei preoccupato
fagli sperimentare il successo su cose che sa fare
bene
fai in modo che il bambino sia una parte del tuo piano di
intervento Non dargli la sensazione che siete nemici
Alleati con lui contro i suoi problemi
riduci i tempi morti e gli intervalli I bambini funzionano
meglio quando sono occupati
Non alzare mai la voce e non argomentare con lui
Quando il bambino ha portato a termine unrsquoattivitagrave che non
gradiva di fare rinforzalo e subito dopo fagliene fare una
piacevole
Insegna sistematicamente le abilitagrave sociali
Suggerisci sistemi per il controllo della rabbia la soluzione dei
conflitti lrsquoessere assertivi nella giusta maniera la capacitagrave di
calmarsi quando si sente montare la rabbia
Dai questi insegnamenti solo quando il bambino egrave calmo
Quando crsquoegrave da prendere una decisione dagli sempre due
opzioni e specificale entrambe chiaramente i bambini sono
piugrave propensi a fare una cosa che loro stessi hanno deciso di
fare In questo modo si esercitano anche nel decision making
Parla spesso delle emozioni e individuale in te e
negli altri
Se vedi che il bambino egrave frustrato o arrabbiato
chiedigli se puograve essergli utile un periodo di pausa
per calmarsi Ma non forzarlo a farlo
Scegli un luogo fisico in cui i bambini posso stare
per calmarsi allrsquointerno della classe
Anchrsquoio voglio essere bravohellipOK
Gli interventi con situazioni di genitorialitagrave difficile devono cogliere la
ldquo meccanica del rischio e della protezione
bull ridurre lincisivitagrave dei fattori negativi (es tratto iperattivoinstabile)
bullamplificare i tratti positivi della personalitagrave
dei genitori e dei figli (es tratto creativopropositivo)
(Michael Rutter Health Research Network)
4 meccanismi protettivi
da mettere in atto negli interventi a qualsiasi livello
(terapeutico o educativo)
1 riduzione dellimpatto del rischio ( modificazione delle natura
del fattore di rischio stesso o evitamento dellesposizione ad esso)
2 intervento sulle reazioni negative a catena (circoli viziosi)
3 radicamento e mantenimento dellautostima e
delllsquoauto-efficacia
4 costruzione di prospettive di vita
(Michael Rutter Health Research Network)
Parent training
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
Perchegrave
Choosing the Right First Treatment
All of those diagnosed with ADHD (and their families) should receive psychoeducation
Services that diagnose ADHD need to be able to offer access a wide range of treatments (pharmacological and non-pharmacological)
When the diagnosis is of ICD-10 hyperkinetic disorder (ldquosevere pervasive and impairing ADHDrdquo) the first line treatment is usually medication
Those with less severe ADHD should be offered behavioural treatment (parent training) Medication can be considered for this group if they refuse behavioural treatment or if it is either unsuccessful or unavailable
Additional problems (eg reduced social compliance poor self esteem and family stress) will also usually need to be addressed and will require a broad range of therapeutic skills
Comorbid disorders eg specific learning disorders (eg dyslexia) dyspraxia and other psychiatric disorders will require alterations to treatment plan or additional treatment
Part of NHS Quality Improvement Scotland 2009
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
ldquoEducation and advice should be
the base of any treatmentrdquo
Intervistare genitori insegnanti e cargivers sulle loro
attribuzioni rispetto alle cause e informarli sul disturbo
I bambini abbastanza grandi dovrebbero essere avviati
allrsquoauto-osservazione ed allrsquoauto-monitoraggio
Primo obiettivo consapevolezza
Primo obiettivo consapevolezza
La PSICOEDUCAZIONE comporta
educazione dei genitori e del bambino sullrsquoADHD
supporto ai genitori per gestire i momenti critici dello sviluppo
consigli generali per migliorare il funzionamento
comportamentale e accademico
Practice Parameter for the Assessment and Treatment of Children and
Adolescents With ADHD American Academy Child Adolescent Psychiatry
(AACAP) 2007
bull ldquonon vuole stare fermordquo
bull ldquonon vuole stare attento rdquo
bull ldquomi crea un sacco di problemirdquo
1 Intervistare genitori insegnanti e cargivers sulle loro attribuzioni
rispetto alle cause e informarli sul disturbo
2 Aiutarli a costruire unrsquoepistemologia che consenta loro di interpretare
correttamente il bambinohellip
DALLA LOGICA del
bullldquonon riesce a stare fermordquo
bull ldquonon puograve stare attento rdquo
bull ldquolui ha un problema helliprdquo
ALLA LOGICA delhellip
manuali di auto-istruzione e
strumenti audiovisivi che
informino genitori ed
educatori sul disturbo e sulle
tecniche comportamentali
NICE 2008
Trade books video Web-site sullrsquoADHD sono un utile materiale
aggiuntivo per questo step di trattamentoAACAP 2007
Che posto occupa il Parent Training
nel percorso terapeutico
Stati Uniti
psicostimolanti in tutti i casi di ADHD moderato o severo a
condizione che siano state considerate altre modalitagrave di
intervento quali il parent training od altri interventi
psicoeducativi(AACAP 2002)
Europa
primo intervento basato su rigorosi ed intensi approcci
psicosociali anche se la mancata disponibilitagrave di tali
interventi non deve precludere in via di principio lrsquouso degli
psicostimolanti(NICE 2000)
Bambini in etagrave prescolare
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
First-line treatment Parent-training
Farmaci non raccomandati
Preferire
programmi di PT di gruppo se crsquoegrave anche un DC
Programmi individuali per famiglie molto problematiche
Programmi strutturati con 8-12 incontri
Prevedere fasi di role-play e homework per facilitare la generalizzazione
Bambini in etagrave scolare e adolescenti con moderato imparment
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
First-line treatment Parent-training e CBT di gruppo eo training sulle abilitagrave sociali (individuale per i piugrave grandi)
Farmaci come second-line se
bull No responders
bull Impairment severo
bull Inapplicabilitagrave dei trattamenti non farmacologici
Raccomandato training agli insegnanti
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
CBT con enfasi su
abilitagrave sociali con i pari
Problem solving
abilitagrave di ascolto e di espressione delle emozioni
sistema della ricompensa
strategie di apprendimento
Se crsquoegrave un disturbo dellrsquoapprendimento in comorbiditagrave programmare
programma di educazione e parent-training individuale o di gruppo
contatto tra il professionista che ha condotto il training e gli insegnanti che seguono il bambino
Bambini in etagrave scolare e adolescenti con moderato imparment
Bambini in etagrave scolare e adolescenti con ADHD severo (hyperkinetic disorder) e severo imparment
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
First-line treatment Farmaco + Parent-training
Il ragazzino deve essere gestito in classe da un insegnate che ha ricevuto un training sullrsquoADHD e sa applicare le tecniche comportamentali
Convocare gli insegnanti e spiegare
diagnosi e la severitagrave dei sintomi e dellrsquoimpairment
piano di trattamento
bisogni educativi speciali
Parent training
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
Funziona
Tra gli interventi non farmacologici il behavioral parent training (BPT) egrave considerato iltrattamento di prima scelta
(Eyberg et al 2008 Chorpita et al 2011)
Hodgson K Hutchinson AD Denson L
Nonpharmacological Treatments for ADHD A Meta-Analytic Review
J Atten Disord 2012 May 29
Systematic review and meta-analysis of 14 controlled treatment
studies (625 participants) conducted post-1994-evaluating
1 behavior modification
2 neurofeedback therapy
3 multimodal psychosocial treatment
4 school-based programs
5 working memory training
6 parent training
7 self-monitoring-
Interventions were generally more efficacious for girls and least
efficacious for the combined ADHD subtype
most supported
by evidences
behavioral parent training is an evidence-basedtreatment for problem behavior in the family associated with both ADHD (Chacko et al 2015) and disruptive behavior constellations such asODD and conduct disorder (Handwerk et al 2012)
Ci sono evidenze hellip
Review di 5 studi (284 casi)
RCT comparing PT vs TAU
4 studies target childrens behaviour problems 1 assesses changes in parenting skills
meta-analysis for 2 outcomes
1 child externalising behaviourbull rulebreakingbull oppositional behaviourbull Aggression
2 child internalising behaviourbull withdrawal bull Anxietybull irritability
Morris ZwiHannah JonesCamilla Thorgaard Ann YorkJane A DennisParent training interventions for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children aged 5 to 18 years 7 December 2011
Cochrane Developmental Psychosocial and Learning Problems Group
Meta-analysis of 3 studies (n = 190)
short statistical significance
(SMD -032 95 CI -083 to 018 I2 = 60)
Meta-analysis of 2 studies (n = 142)
significant results in the PT group
(SMD -048 95 CI -084 to -013 I2 = 9)
The only study that assessed parenting skill changes compared PT with a nondirective parent support group
Statistically significant improvements for the PT group
Morris ZwiHannah JonesCamilla Thorgaard Ann YorkJane A DennisParent training interventions for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children aged 5 to 18 years 7 December 2011Cochrane Developmental Psychosocial and Learning Problems Group
2 studies (n = 142) provided data on parent stress indices
The results were significant for the child domain (MD -1052 95 CI -
2055 to -048) but not the parent domain (MD -754 95 CI -2438 to 930)
But
Data for within group measures of parental stress found significant benefits for active parent training (P le 001)
Morris ZwiHannah JonesCamilla Thorgaard Ann YorkJane A DennisParent training interventions for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children aged 5 to 18 years 7 December 2011Cochrane Developmental Psychosocial and Learning Problems Group
Conclusion
bull PT has positive effect on the behaviour of ADHD children
bull It may also reduce parental stress and enhance parental confidence
Howeverhellip
Evidence is not strong enough to form a basis for clinical practice guidelines
bull poor methodological quality of the studies
bull Ambiguous data on ADHD-specific behaviours
bull Lack of other important outcomes suc as the school achievement
Morris ZwiHannah JonesCamilla Thorgaard Ann YorkJane A DennisParent training interventions for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children aged 5 to 18 years 7 December 2011Cochrane Developmental Psychosocial and Learning Problems Group
efficacia nel breve termine
progressiva scomparsa del miglioramento comportamentale
mancata generalizzazione nei diversi contesti
LIMITI
EFFICACIA
PARENT TRAINING
Behavioural and cognitive-behavioural group-based parenting
interventions are effective and cost-effective for improving child conduct
problems parental mental health and parenting skills in the short term
Furglon et al Cochrane Database Syst Rev 2012 Feb
Barriere per il suo utilizzo
bull lack of trained staff bull stigma related to receiving mental health treatmentbull difficulties to access and engage in treatment in terms of costs
time and location (Kazdin and Blase 2011 Kazdin and Rabbitt 2013)
bull behavior management procedures can be complicated and difficult to perform (Danforth 2016 )
bull premature termination and poor attendance (Minney et al 2015)
bull intensity and form of the childrsquos behavior (Stocco and Thompson 2015)
bull duration of the training (Graziano et al 2015)
bull socioeconomic status marital conflict and maternal depression (Chronis et al 2004)
The biggest limithellip
when we ask parents to perform behavior management skills they must often perform those skills in an inherently stressfulemotional situation that might be incompatible with optimal skill performance
Shriver and Allen (2008)
The 2 biggest discipline mistakes
1 Too much talking
2 Too much emotion
Parents of children with ADHD reported higher levels of stress than parents of children without ADHD
pattern familiare tipico reattivo-negativo(Johnston 1996)
genitori iper-reattivi (Arnold et al 1997)
i sintomi primari dellrsquoADHD fungono da stressors
sollecitano nei genitori
bullcomportamenti direttivi e insistenti
bullespressioni critiche e poco affettuose
bullreazioni punitive anche per problemi non gravi
bullreazioni connotate da rabbia e frustrazione
Stress Levels in Parents of Children With and Without ADHD During the Back-to-school Period Results of a Non-clinical Opinion Survey
Hernaacutendez-Otero I Doddamani L Dutray B Gagliano A Haertling F Bloomfield R Ramnath G Stress levels experienced by parents of children with and without attention-deficithyperactivity disorder during the back-to-school period results of a European and Canadian survey Int J Psychiatry Clin Pract 2014 Dec 161-10
Date of preparation February 2012Study supported by Shire AG Switzerland
Conducted in six European countries (France Germany Italy the Netherlands Spain and the UK) and Canada using Holmes and Rahe stress scale
Parental stress levels
SD standard deviation mean score = mean of non-missing scores per participant plt005 ple0005 plt0001 an=103
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Me
an
(S
D)
sco
re
ADHD group (n=107) Non-ADHD group (n=105)
Standard stressful
situations
Stressful situations specifically related
to the back-to-school period
a
65 children (aged 9-12 yrs) and their parents
Parent Stress Index
ADHD vs Epilepsy higher scores in 3 domains
bull Parental Distress (PD)bull Parent-Child Dysfunctional
Interaction (P-CDI)bull Difficult Child (DC)
Parental stress
bull mainly associated with oppositional rather than inattentive and HyImp symptoms
bull increases with children age
Gagliano et al A Comparison between Children with ADHD and Children with Epilepsy in Self-Esteem and Parental Stress Level Clinical Practice amp Epidemiology in Mental Health 2014 10 176-183
Multidimensional Self-Concept Scale
ADHD group vs Epilepsy and TD lower self-esteem in 3 domainsbull Socialbull Competencebull Academic
Che fare allora hellip
Family-Focused Treatment
Qualrsquoegrave il rationale
A una piugrave elevata expressed emotion genitoriale corrispondeuna maggiore intensitagrave dei sintomi nei figli un numero piugrave alto di ricadute e una piugrave elevata probabilitagrave di outcome negativolrsquoinsieme di comportamenti che scaturiscono dallrsquoattivazione emozionale negativa e dagli atteggiamenti critici e ostili nei confronti dei figli
Evidenze di efficacia
Adolescenti e pre-adolescenti(9ndash17 anni)
Miklowitz et al Early psychosocial intervention for youth at risk for bipolar I or II disorder a one-year treatment development trial Bipolar Disord 201113(1)67ndash75
Miklowitz DJ Schneck CD Singh MK et al Early intervention for symptomatic youth at risk for bipolar disorder a randomized trial of family-focused therapy J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 201352(2)121ndash131
Quali sono gli obiettivi
bull Ridurre il discontrolloemozionale dei genitori
bull favorire nei genitorilrsquoacquisizione di abilitagravespecifiche per la gestione deisintomi dei figli
bull Interrompere il circolovizioso deterioramento dellerelazioni-impairment
Miklowitz DJ Family-focused treatment for children and adolescents with bipolar disorder Isr J Psychiatry Relat Sci201249(2)95ndash101
Morris CD et al JA Family-focused treatment for bipolar disorder in adults and youth J Clin Psychol 200763(5)433ndash445
conflitti
impairment
sinto
mi
det
eri
ora
me
nto
Caratteristiche comuni agli interventi efficaci
bull family-based treatments
bull include education on symptom management for both the parents and the child
bull Include psychoeducation and skill development in emotion regulation
Fristad MA Evidence-Based Psychotherapies and Nutritional Interventions for Children With Bipolar Spectrum and Their Families J Clin Psychiatry 201677
Vuori M et al Family-based psychosocial interventions for children with ADHD oppositional defiant disorder and conduct disorder Duodecim 2015131(17)1561-8
Hudson et al The impact of brief parental anxiety management on child anxiety treatment outcomes a controlled trial J Clin Child AdolescPsychol 2014 43370ndash380
Kendall et al Cognitive-behavioral therapy for anxiety disordered youth a randomized clinical trial evaluating child and family modalities J Consult Clin Psychol 2008 76 282ndash297
It target parenting practices along with other cognitive-behavioral strategies reduce child anxiety and ADHDoppositional defiant disorderconduct disorder symptoms
Family-based psychosocial interventions and treatments
Parent training
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
come
Il ruolo dei genitori nella gestione dellrsquoADHD ersquo cruciale
attivitagrave piacevoli di collaborazione genitore-figlio
condivisione di alcuni interessi del bambino
rilassante clima di interazioni positive
superamento dei conflitti
Bambini provocatori
Russel Barkley 1997 Ed It Ars Medica Editore 2007
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
Fare esercitare i genitori a
comprendere i comportamenti
del figlio
Strutturare un ambiente che
favorisca lrsquoautoregolazione e la
riflessivitagrave
insegnare ai genitori tecniche
educative ed ampliare il loro
bagaglio di strategie
Parent Training
8-12 sessioni settimanali con un gruppo di genitori
spiegazione delle caratteristiche del bambino con ADHD
insegnamento di abilitagrave e tecniche specifiche che
permettano di guidare il bambino rinforzare i comportamenti
sociali positivi e diminuire o eliminare quelli inappropriati
(Barkley 1998 Pelham 1992 Vio Marzocchi e Offredi 1999)
Intervento collettivo o individuale
bull VANTAGGI DEL COLLETTIVO
Confrontare le situazioni familiari e le caratteristiche dei figli Verificare la similitudine di molti comportamenti del figlio
con quelli di altri bambini e cosigrave normalizzarlo Conoscere come vengono utilizzate tecniche diverse di
intervento da altre famiglie Sentirsi meno isolati rispetto alle problematiche che stanno
affrontando Sperimentare un incremento motivazionale per una spinta
imitativa ad agire
bull Il numero ideale per formare un
gruppo egrave da 4 a 10 persone
bull Gli incontri individuali consentono un
piugrave rapido apprendimento delle
tecniche
bull Quelli collettivi alleviano piugrave presto il
senso di frustrazione e sconforto
genitori piugrave riflessivi coerenti ed
organizzati
figli piugrave autonomi nel trovare modalitagrave
alternative di pensiero e di comportamento
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
bull Parent training
La comprensione del problemaLa preparazione dei genitori al cambiamentoLa complessitagrave del problemaScelte educative che favoriscono lautoregolazioneIndividuare i comportamenti negativiAmpliare il proprio bagaglio di strategieAgire danticipo rispetto al problema e con un piano in testail genitore come modello di abile risolutore di problemiUn bilancio del lavoro svolto
Per singole coppie o gruppi coordinato da un trainer
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
9 unitagrave
bull Attribuzioni disfunzionali bull caratteristiche e personalitagrave del figlio (es ldquoegrave cocciuto non
ascolta maihelliprdquo)bull Autobiasimo (siamo sfortunati)bull Credenze non realistichebull Fisse e globali verso il figlio (egrave fatto cosigrave non crsquoegrave niente da
fare egrave sempre stato tremendo) bull Fisse e globali verso se stessi bull aspettative non realistichebull Locus of control esternobull Errori sitematici di percezione delle situazionibull Rabbia impulsiva
Aspetti cognitivi
Tecniche specifiche di intervento psico-educativo e comportamentale
Token economy e rinforzatori
Children and adolescents are highly sensitive to reward
(Andersen et al 1997 Brenhouse et al 2008 Galvaacute n et al 2006 Somerville and Casey 2010 van Duijvenvoorde et al 2014)
emergence of maladaptivebehaviors
(Brenhouse and Andersen 2011 Galvaacute n 2013 Spear 2000)
Mahelliphellip questa maggiore sensibilitagrave al rinforzo tipica dellrsquoetagrave evolutivapuograve essere sfruttata per favorire lrsquoapprendimento dal rinforzo
Greater Prediction Error-Related Activation in the Hippocampus in Adolescents
Davidow et al Neuron 92 93ndash99 October 5 2016
adaptive consequences of reward sensitivity in adolescence
adolescents showed better reinforcement learning and enhanced memory for positive feedback events
aumento di attivitagrave nelle regioni cerebrali che supportanolrsquoapprendimento e la menoria soprattutto lo striato e lrsquoippocampo
stronger functional connectivity between the hippocampus and the striatum at the time of reinforcement
Davidow et al Neuron 92 93ndash99 October 5 2016
Valida alternativa alla punizione
SEMPRE MENO PUNIZIONIhellipSEMPRE PIUrsquo RINFORZI
rinforzare azioni e comportamenti che giagrave il bambino ha mostrato di sapere adottare ma che compaiono con una frequenza inferiore a quella attesa
relazione equa tra perdita e gravitagrave dellrsquoazione
per lrsquoutilizzo del rinforzo
- scelta del comportamento da incrementare
- scelta del rinforzatore
- applicazione del rinforzo
- attenuazione
COSTO della RISPOSTA
al comportamento inadeguato segue la perdita di un privilegioo di unrsquoattivitagrave gradevole
devono essere chiari i motivi per cui viene punito e si devono fornire indicazioni su quale potrebbe essere il comportamento positivo da attuare in futuro
MODELING
osservare un modello competente che svolge unrsquoazione puograve essere un aiuto molto efficace ad eseguire lrsquoazione in modo analogo
RINFORZARE subito i tentativi di imitazione sufficientemente conformi al modello
La capacitagrave di autoregolazione puograve essere insegnata o
aumentata attraverso
LrsquoAUTOISTRUZIONE VERBALE
lrsquoadulto mentre esegue il compito parla ad alta voce con se stesso cioegrave si fornisce autoistruzioni su quello che deve fare
Lavora sulla difficoltagrave del bambino ADHD ad elaborare ed applicare intenzionalmente strategie
cognitive in situazioni di problem-solving
Training di Autoistruzione Verbale
lrsquoadulto mentre esegue il compito parla ad alta voce con se stesso cioegrave si autofornisce autoistruzioni su quello che deve fare
Lrsquoautoistruzione verbale si articola in 5 fasi (Modello di Meichembaum)
1 Modeling cognitivo lrsquoadulto esemplifica le autoistruzioni ad alta voce mentre svolge lui stesso lrsquoattivitagrave in cui il bambino dovragrave apprendere ad utilizzare le capacitagrave di autoistruzione
2 Guida esplicita lrsquoadulto pronuncia ad alta voce le autoistruzioni mentre il bambino esegue il compito
3 Autoistruzione esplicita il bambino esegue il compito autoistruendosi ad alta voce
4 Autoistruzione ridotta il bambino esegue il compito autoistruendosi a voce bassa
5 Autoistruzione implicita il bambino esegue il compito usando il ldquolinguaggio internordquo
Apprendimento dei comportamenti per imitazione(Bandura 1969)
Quando il modello proposto al bambino egrave AFFETTUOSO e APPREZZATO la probabilitagrave che venga imitato egrave molto piugrave alta
Gian Marco Marzocchi Claudio Vio Francesca Offredi
ed Erikson
Il bambino con deficit di attenzioneiperattivitagrave
iagnosi psicologica e formazione dei genitori
Bambini disattenti e iperattivi parent training
Formazione e supporto dei genitori di bambini in
etagrave prescolare
Claudio Vio Maria Stella Spagnoletti
Fathi N The effects of parent management training in reducing symptoms of ADHD Masters thesis in clinical psychology [Dissertation] Iran Univ Med Sci 1995
MR Mohammadi et al A Comparison of Effectiveness of Parent Behavioral Management Training and Methylphenidate on Reduction of Symptoms of ADHD Acta Med Iran 201654(8)503-509
Maggiore efficacia nei bambini piugrave piccoli
Technology-based programs
technologies could play a significant role in parent training by engaging families into services training of staff and in serving as the primary delivery source of BPT
(Breitenstein et al 2014 Sourander 2015) (Jones et al 2013)
technology-based interventions move the intervention outside of traditional clinics and into peoplersquos homes
they increase access reduce stigma and result in a significant decrease of program costs
A flow chart as graphic representation of successive behavior management steps based on the task analysis chain
Jeffrey S Danforth Behav Analysis Practice (2016) 964ndash76
Non solo Parent Traininghellip
La frase peggiore egrave anche la piugrave breve
Sei sempre il solito
Unrsquoistantanea che fissa il comportamento per sempre
Lo generalizza
Toglie ogni velleitagrave di cambiamento
Lrsquoascolto attivohellip
bullAscoltare senza interrompere
bullNon insistere sulla bontagrave delle nostre ragioni
bullFarlo sentire accolto
bullIncoraggiarlo a continuare il discorso
bullRipetere con parole nostre ciograve che ha detto (tecnica dello specchio)
Lrsquoascolto attivohellip
resistere alla tentazione di intervenire e mandare al bambino messaggi di comprensione
Permette di
bull esprimere i propri contenuti
bull prendere coscienza ed elaborare le emozioni
bull cercare strategie autonome di risoluzione
hellipChi ascolta tenta di capire i sentimenti di colui che parla il significato del suo
messaggio
Poi cerca di riformulare con parole proprie ciograve che ha compreso aspettandone la
conferma hellip
Da Thomas Gordon
Genitori Efficaci
Le frasi invito e le frasi rifiuto
Trasmettono accettazione rispetto interesse per i sentimenti le opinioni i pensieri dei bambini
Incoraggiano ad aprirsi
Lasciano lrsquoiniziativa allrsquointerlocutore
hellip chiedono di non usare i blocchi
I blocchi della comunicazione
Quando i bambini usano premesse come
ldquoTi devo dire una cosa perograve ascoltami
ldquoMi prometti di non metterti a gridarehellip
ldquoTu sicuramente mi dirai di nohelliprdquo
hellip domande retoriche
Che cosa hai dettohelliphellip
Ho sentito bene
Sentiamohellipcosrsquoegrave che vorresti farehellip
hellip egrave piugrave educativo sperimentare il successo che il fallimento
ldquoPer costruire la stima di seacute i bambini hanno bisogno d sentirsi bravi di riuscire bene in quello che fanno
Lrsquoinsuccesso invece li espone al fallimento e se egrave accompagnato dai rimproveri amplifica ulteriormente il senso di frustrazionerdquo
Carl Rogers
Is it magic
Ersquo la tua abilitagrave a perseguire due
obiettivi che rende 1-2-3-
efficace
1) Spiegare ciograve che serve
spiegare e dopo tacere
2) Contare con calma e serenitagrave
The 2 biggest discipline mistakes
1 Too much talking
2 Too much emotion
Aiutare i genitori ahellip
Aiutare i genitori a decodificare i figlihellip
Aiutare i genitori a non avere paura dei figlihellip
Aiutare i genitori ad essere autorevoli
capacitagrave da parte degli adulti di comprendere le
ragioni del comportamento e di sostenere e
riconoscere lo sforzo che il bambino fa
quotidianamente per adattarsi alle sfide quotidiane
ALLEANZA CON IL BAMBINO
Alleanza tra i genitori
Co-parenting
has been defined as a unique component of the marital relationship in
which parents work together or alternatively struggle against each
other when it comes to child education
(McHale 1995 Feinberg 2003 McHale 2007)
Co-parenting can be seen as an
indicator of parenting adjustment
(Feinberg 2003)
4 characteristics for a good co-parenting alliance
1 both parentsrsquo investment in the child
2 evaluating reciprocal involvement with the child
3 respect for each otherrsquos judgment about child rearing
4 desire to communicate child-related information
Weissman and Cohen (1985)
the mediating role of co-parenting in family functioning
A good co-parenting alliance is positively associated with perceptions of
parental support marital relationship decreased stress parenting practices
(Abidin and Brunner 1995 Sheras et al 1998ab Stright and Bales 2003 Schoppe-Sullivan et al 2004 Askari et al 2012
Kwan et al 2015 Bonds and Gondoli 2007 Feinberg et al 2007a Kwan et al 2015)
A scarce level of co-parenting alliance influences family system
adjustment and increases parenting stress
(Morrill et al 2010 Grant and McMahon 2005)
Coerenza individuale
Coerenza parentale
You like (not just lovehellip) your child
E adessohellip a scuola
Gli interventi
comportamentali nella
scuola sono efficaci nel
ridurre il comportamento
iperattivo e nel promuovere
lrsquoadattamento sociale
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
Se crsquoegrave un disturbo dellrsquoapprendimento in comorbiditagrave programmare
programma di educazione e parent-training individuale o di gruppo
contatto tra il professionista che ha condotto il training e gli insegnanti che seguono il bambino
Training per gli insegnanti
Percorsi integrati nelle routine
scolastiche per i tutti gli alunni
o focalizzati sui singoli bambini
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol
Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Abramowitz OLeary amp Rosen 1987Fabiano et al 2007 Pelham Jr et al 1998Hoffmanamp DuPaul 2000
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in classe migliora il funzionamento globale e al tempo stesso la produttivitagrave accademica
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Protezione dallrsquoansia e dagli altri disturbi psicopatologici
Aumento della motivazione
Migliore focalizzazione
Miglioramento delle prestazioni
Incremento dellrsquoautostima
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in
classe migliora il funzionamento degli alunni e
migliora al tempo stesso la produttivitagrave accademica
(Abramowitz OLeary amp Rosen 1987 Fabiano et al 2007 Pelham Jr et
al 1998Hoffman amp DuPaul 2000)
garantire al bambino maggiore
struttura maggiore attenzione e
minori distrazioni
Istruire insegnanti su specifiche tecniche
comportamentali e cognitive
ambiente ed esperienza piugrave strutturati
101) Il problema dei comportamenti-problema
alcuni alunni possono ldquoesplodererdquo in manifestazioni eclatanti
(urla fughe o allontanamenti da qualsiasi contesto distruzione di cose ecc)
Questo tipo di manifestazioni puograve
presentarsi per svariate ragioni o
condizioni sia di disabilitagrave (quali
lrsquoautismo o lrsquoADHD) sia per
condizioni educative o socialihellip
101) Il problema dei comportamenti-problema
Il principale criterio da attuare egrave quello di una fortissima alleanza di tutto il
mondo adulto che egrave chiamato ad individuare una linea comune da
ldquotenererdquo a qualsiasi costo
helliphanno bisogno di comprendere cosa significa ldquoNOrdquo e devono imparare
ad accettarlo comprendendo che il NO rimarragrave tale qualsiasi
comportamento venga messo in atto
Cognitive interventions can ameliorate
underlying cognitive dysfunctions in ADHD
preliminary data
suggest that such
interventions have
the potential to
modify brain function
J M Halperinand DM Healey 2011
5-day attention training intervention with preschool children
Specifically trained 4-year-old children generated a pattern of
ERPs that were similar to typically-developing 6-year-olds and
trained 6-yearoldsrsquo ERP patterns became more adult-like
Rueda et al 2005
changes in
executive
functioning as well
as in event related
responses (ERPs)
The promise and Pragmatis of early intervention in ADHD
J Halperin
Proceedings Eunethydis Barcellona 2012
early administered preventive interventions
Environmental enrichment
and physical exercise
Lasting effect on
symptoms severity
neural and cognitive
development
Tecniche per supportare allenare e sfidare le
funzioni esecutivehellip In classe durante le attivitagravehellip
Teachers are taught how to implement and support the
use of these activities throughout the preschool day
(Tremblay 2006)
For examplehellip
hellip while children are learning
language skills or math they
also receive training in
executive skill
Teachers are taught how to
implement and support the use
of these activities throughout
the preschool day
Lrsquointervento dovrebbe
essere amministrato sotto forma di gioco nei
contesti di vita dei bambini
Spaziare dai giochi da tavolo allrsquoattivitagrave fisica
Ersquo allrsquointerno di questo contesto sociale che molte
delle funzioni esecutive di ordine piugrave elevato che
sono quelle piugrave squisitamente umane hanno piugrave
probabilitagrave di svilupparsi e fiorire
(Diamond et al 2007 Luria 1966 Vygotsky 1978)
Training not directly targeting children with ADHDhellip
ldquoTools of the Mindrdquo (Tools)
a comprehensive evidence-based preschool curriculum
targeting EF development
delivered within a social context
Diamond Barnett
Thomas amp Munro 2007)
In uno studio controllato il Tools of Mind egrave stato paragonato
ad un programma scolastico standard basato sugli stessi
contenuti(Diamond et al 2007)
preschool children in Tools-based classrooms improved
inhibitory control
working memory
cognitive flexibility
Purtroppo non sono stati valutati gli aspetti omportamentali
Tools program egrave un intervento preventivo
Il target potrebbero essere bambini a rischio piugrave che bambini con ADHD
Il vantaggiohellip
egrave che viene amministrato precocementehellip
hellip when executive and other higher cortical functions
are emerging developmentally
This may be preferable to a remediation approachhellip
(Tremblay 2006)
Tuttavia anche negli adulti
Cogmed working memory training
bull Increases brain activity in parietal and frontal regions
linked to working memory
bull (Olesen et al 2004)
bull alters dopamine D1 receptor binding in both the
prefrontal and parietal cortices
(McNab et al2009)
Coping Powerprogram(Lochman and Wells 2002)
Lavora sulle abilitagrave di problem solving
Sollecita ad anticipare le conseguenze a reclutare soluzioni a problemi di tipo sociale ed a fronteggiare la rabbia in maniera adattiva
Usato in etagrave pre-adolescenziale puograve ridurre lrsquoabuso di sostanze in adolescenza (Zonnevylle-Bender et al 2007)
Training per le abilitagrave sociali
bull Due incontri la settimana per 7 settimanebull Piccolo gruppo (5-7 partecipanti)bull Utilizzo di unrsquoapposita stanzabull Utilizzo del videoregistratorebull Applicazione di token (costo della risposta)bull Coinvolgimento di un insegnantebull Supervisione settimanale dello psicologo
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Abilitagrave sociali su cui si lavora
1 Chiedere il permesso2 Chiedere un favore3 Chiedere aiuto4 Unirsi agli altri in una attivitagrave5 Dividere con gli altri6 Esprimere lamentele 7 Aspettare il proprio turno8 Proporre unrsquoattivitagrave9 Offrirsi di aiutare gli altri10 Ringraziare11 Scusarsi
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Consigli agli insegnanti
bull Discuti i problemi privatamente e non enfatizzare i
comportamenti negativi
bull mettiti in atteggiamento di ascolto del bambino lascialo
parlare senza interromperlo
bull evita le lotte di potere e gli gli scambi verbali lunghi
bull definisci la tua posizione con chiarezza e in modo conciso
bull evita commenti inutili o frasi che possono sollecitare nel
bambino una contro-risposta
Consigli agli insegnanti
Se devi combattere scegli solo poche aree ed evita
contrasti continui su ogni questione
decidi quali comportamenti ignorare (i bambini fanno troppe
cose negative per prenderle tutte contemporaneamente in
considerazione)
Non prendertela per le provocazioni Ricorda che tu sei solo
un elemento di innesco del suo comportamento
provocatorio non il vero oggetto dei suoi attacchi
Non usare lrsquoironia o il sarcasmo
Prepara le daily schedule
definisci le conseguenze per i comportamenti negativi in
modo chiaro coerente e strutturato
trova materiali e idee che favoriscano lrsquointerazione del
bambino con gli altri
Aiutalo a comunicare con gli altri in modo costruttivo
Favorisci lrsquoapprendimento cooperativo
Stabilisci regole chiare in classe ma chiarisci anche
cosa egrave negoziabile Descrivi regole che entrambi
dovete rispettare
dai al bambino alcune responsabilitagrave Questo gli daragrave
un senso di potere su attivitagrave lecite e lo faragrave sentire
parte della classe
avverti sempre prima il bambino e la famiglia se ci
sono cambiamenti della routine della classe e fai in
modo che si preparino al cambiamento
controlla lrsquoemotivitagrave e non reagire a caldo potresti
fare errori gravi Pianifica prima come reagire a
determinati comportamenti e preparati a eseguire il
programma con calma
Sii premuroso ma onesto con il bambino digli
chiaramente cosa sta causando i suoi problemi e
quanto sei preoccupato
fagli sperimentare il successo su cose che sa fare
bene
fai in modo che il bambino sia una parte del tuo piano di
intervento Non dargli la sensazione che siete nemici
Alleati con lui contro i suoi problemi
riduci i tempi morti e gli intervalli I bambini funzionano
meglio quando sono occupati
Non alzare mai la voce e non argomentare con lui
Quando il bambino ha portato a termine unrsquoattivitagrave che non
gradiva di fare rinforzalo e subito dopo fagliene fare una
piacevole
Insegna sistematicamente le abilitagrave sociali
Suggerisci sistemi per il controllo della rabbia la soluzione dei
conflitti lrsquoessere assertivi nella giusta maniera la capacitagrave di
calmarsi quando si sente montare la rabbia
Dai questi insegnamenti solo quando il bambino egrave calmo
Quando crsquoegrave da prendere una decisione dagli sempre due
opzioni e specificale entrambe chiaramente i bambini sono
piugrave propensi a fare una cosa che loro stessi hanno deciso di
fare In questo modo si esercitano anche nel decision making
Parla spesso delle emozioni e individuale in te e
negli altri
Se vedi che il bambino egrave frustrato o arrabbiato
chiedigli se puograve essergli utile un periodo di pausa
per calmarsi Ma non forzarlo a farlo
Scegli un luogo fisico in cui i bambini posso stare
per calmarsi allrsquointerno della classe
Anchrsquoio voglio essere bravohellipOK
4 meccanismi protettivi
da mettere in atto negli interventi a qualsiasi livello
(terapeutico o educativo)
1 riduzione dellimpatto del rischio ( modificazione delle natura
del fattore di rischio stesso o evitamento dellesposizione ad esso)
2 intervento sulle reazioni negative a catena (circoli viziosi)
3 radicamento e mantenimento dellautostima e
delllsquoauto-efficacia
4 costruzione di prospettive di vita
(Michael Rutter Health Research Network)
Parent training
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
Perchegrave
Choosing the Right First Treatment
All of those diagnosed with ADHD (and their families) should receive psychoeducation
Services that diagnose ADHD need to be able to offer access a wide range of treatments (pharmacological and non-pharmacological)
When the diagnosis is of ICD-10 hyperkinetic disorder (ldquosevere pervasive and impairing ADHDrdquo) the first line treatment is usually medication
Those with less severe ADHD should be offered behavioural treatment (parent training) Medication can be considered for this group if they refuse behavioural treatment or if it is either unsuccessful or unavailable
Additional problems (eg reduced social compliance poor self esteem and family stress) will also usually need to be addressed and will require a broad range of therapeutic skills
Comorbid disorders eg specific learning disorders (eg dyslexia) dyspraxia and other psychiatric disorders will require alterations to treatment plan or additional treatment
Part of NHS Quality Improvement Scotland 2009
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
ldquoEducation and advice should be
the base of any treatmentrdquo
Intervistare genitori insegnanti e cargivers sulle loro
attribuzioni rispetto alle cause e informarli sul disturbo
I bambini abbastanza grandi dovrebbero essere avviati
allrsquoauto-osservazione ed allrsquoauto-monitoraggio
Primo obiettivo consapevolezza
Primo obiettivo consapevolezza
La PSICOEDUCAZIONE comporta
educazione dei genitori e del bambino sullrsquoADHD
supporto ai genitori per gestire i momenti critici dello sviluppo
consigli generali per migliorare il funzionamento
comportamentale e accademico
Practice Parameter for the Assessment and Treatment of Children and
Adolescents With ADHD American Academy Child Adolescent Psychiatry
(AACAP) 2007
bull ldquonon vuole stare fermordquo
bull ldquonon vuole stare attento rdquo
bull ldquomi crea un sacco di problemirdquo
1 Intervistare genitori insegnanti e cargivers sulle loro attribuzioni
rispetto alle cause e informarli sul disturbo
2 Aiutarli a costruire unrsquoepistemologia che consenta loro di interpretare
correttamente il bambinohellip
DALLA LOGICA del
bullldquonon riesce a stare fermordquo
bull ldquonon puograve stare attento rdquo
bull ldquolui ha un problema helliprdquo
ALLA LOGICA delhellip
manuali di auto-istruzione e
strumenti audiovisivi che
informino genitori ed
educatori sul disturbo e sulle
tecniche comportamentali
NICE 2008
Trade books video Web-site sullrsquoADHD sono un utile materiale
aggiuntivo per questo step di trattamentoAACAP 2007
Che posto occupa il Parent Training
nel percorso terapeutico
Stati Uniti
psicostimolanti in tutti i casi di ADHD moderato o severo a
condizione che siano state considerate altre modalitagrave di
intervento quali il parent training od altri interventi
psicoeducativi(AACAP 2002)
Europa
primo intervento basato su rigorosi ed intensi approcci
psicosociali anche se la mancata disponibilitagrave di tali
interventi non deve precludere in via di principio lrsquouso degli
psicostimolanti(NICE 2000)
Bambini in etagrave prescolare
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
First-line treatment Parent-training
Farmaci non raccomandati
Preferire
programmi di PT di gruppo se crsquoegrave anche un DC
Programmi individuali per famiglie molto problematiche
Programmi strutturati con 8-12 incontri
Prevedere fasi di role-play e homework per facilitare la generalizzazione
Bambini in etagrave scolare e adolescenti con moderato imparment
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
First-line treatment Parent-training e CBT di gruppo eo training sulle abilitagrave sociali (individuale per i piugrave grandi)
Farmaci come second-line se
bull No responders
bull Impairment severo
bull Inapplicabilitagrave dei trattamenti non farmacologici
Raccomandato training agli insegnanti
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
CBT con enfasi su
abilitagrave sociali con i pari
Problem solving
abilitagrave di ascolto e di espressione delle emozioni
sistema della ricompensa
strategie di apprendimento
Se crsquoegrave un disturbo dellrsquoapprendimento in comorbiditagrave programmare
programma di educazione e parent-training individuale o di gruppo
contatto tra il professionista che ha condotto il training e gli insegnanti che seguono il bambino
Bambini in etagrave scolare e adolescenti con moderato imparment
Bambini in etagrave scolare e adolescenti con ADHD severo (hyperkinetic disorder) e severo imparment
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
First-line treatment Farmaco + Parent-training
Il ragazzino deve essere gestito in classe da un insegnate che ha ricevuto un training sullrsquoADHD e sa applicare le tecniche comportamentali
Convocare gli insegnanti e spiegare
diagnosi e la severitagrave dei sintomi e dellrsquoimpairment
piano di trattamento
bisogni educativi speciali
Parent training
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
Funziona
Tra gli interventi non farmacologici il behavioral parent training (BPT) egrave considerato iltrattamento di prima scelta
(Eyberg et al 2008 Chorpita et al 2011)
Hodgson K Hutchinson AD Denson L
Nonpharmacological Treatments for ADHD A Meta-Analytic Review
J Atten Disord 2012 May 29
Systematic review and meta-analysis of 14 controlled treatment
studies (625 participants) conducted post-1994-evaluating
1 behavior modification
2 neurofeedback therapy
3 multimodal psychosocial treatment
4 school-based programs
5 working memory training
6 parent training
7 self-monitoring-
Interventions were generally more efficacious for girls and least
efficacious for the combined ADHD subtype
most supported
by evidences
behavioral parent training is an evidence-basedtreatment for problem behavior in the family associated with both ADHD (Chacko et al 2015) and disruptive behavior constellations such asODD and conduct disorder (Handwerk et al 2012)
Ci sono evidenze hellip
Review di 5 studi (284 casi)
RCT comparing PT vs TAU
4 studies target childrens behaviour problems 1 assesses changes in parenting skills
meta-analysis for 2 outcomes
1 child externalising behaviourbull rulebreakingbull oppositional behaviourbull Aggression
2 child internalising behaviourbull withdrawal bull Anxietybull irritability
Morris ZwiHannah JonesCamilla Thorgaard Ann YorkJane A DennisParent training interventions for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children aged 5 to 18 years 7 December 2011
Cochrane Developmental Psychosocial and Learning Problems Group
Meta-analysis of 3 studies (n = 190)
short statistical significance
(SMD -032 95 CI -083 to 018 I2 = 60)
Meta-analysis of 2 studies (n = 142)
significant results in the PT group
(SMD -048 95 CI -084 to -013 I2 = 9)
The only study that assessed parenting skill changes compared PT with a nondirective parent support group
Statistically significant improvements for the PT group
Morris ZwiHannah JonesCamilla Thorgaard Ann YorkJane A DennisParent training interventions for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children aged 5 to 18 years 7 December 2011Cochrane Developmental Psychosocial and Learning Problems Group
2 studies (n = 142) provided data on parent stress indices
The results were significant for the child domain (MD -1052 95 CI -
2055 to -048) but not the parent domain (MD -754 95 CI -2438 to 930)
But
Data for within group measures of parental stress found significant benefits for active parent training (P le 001)
Morris ZwiHannah JonesCamilla Thorgaard Ann YorkJane A DennisParent training interventions for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children aged 5 to 18 years 7 December 2011Cochrane Developmental Psychosocial and Learning Problems Group
Conclusion
bull PT has positive effect on the behaviour of ADHD children
bull It may also reduce parental stress and enhance parental confidence
Howeverhellip
Evidence is not strong enough to form a basis for clinical practice guidelines
bull poor methodological quality of the studies
bull Ambiguous data on ADHD-specific behaviours
bull Lack of other important outcomes suc as the school achievement
Morris ZwiHannah JonesCamilla Thorgaard Ann YorkJane A DennisParent training interventions for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children aged 5 to 18 years 7 December 2011Cochrane Developmental Psychosocial and Learning Problems Group
efficacia nel breve termine
progressiva scomparsa del miglioramento comportamentale
mancata generalizzazione nei diversi contesti
LIMITI
EFFICACIA
PARENT TRAINING
Behavioural and cognitive-behavioural group-based parenting
interventions are effective and cost-effective for improving child conduct
problems parental mental health and parenting skills in the short term
Furglon et al Cochrane Database Syst Rev 2012 Feb
Barriere per il suo utilizzo
bull lack of trained staff bull stigma related to receiving mental health treatmentbull difficulties to access and engage in treatment in terms of costs
time and location (Kazdin and Blase 2011 Kazdin and Rabbitt 2013)
bull behavior management procedures can be complicated and difficult to perform (Danforth 2016 )
bull premature termination and poor attendance (Minney et al 2015)
bull intensity and form of the childrsquos behavior (Stocco and Thompson 2015)
bull duration of the training (Graziano et al 2015)
bull socioeconomic status marital conflict and maternal depression (Chronis et al 2004)
The biggest limithellip
when we ask parents to perform behavior management skills they must often perform those skills in an inherently stressfulemotional situation that might be incompatible with optimal skill performance
Shriver and Allen (2008)
The 2 biggest discipline mistakes
1 Too much talking
2 Too much emotion
Parents of children with ADHD reported higher levels of stress than parents of children without ADHD
pattern familiare tipico reattivo-negativo(Johnston 1996)
genitori iper-reattivi (Arnold et al 1997)
i sintomi primari dellrsquoADHD fungono da stressors
sollecitano nei genitori
bullcomportamenti direttivi e insistenti
bullespressioni critiche e poco affettuose
bullreazioni punitive anche per problemi non gravi
bullreazioni connotate da rabbia e frustrazione
Stress Levels in Parents of Children With and Without ADHD During the Back-to-school Period Results of a Non-clinical Opinion Survey
Hernaacutendez-Otero I Doddamani L Dutray B Gagliano A Haertling F Bloomfield R Ramnath G Stress levels experienced by parents of children with and without attention-deficithyperactivity disorder during the back-to-school period results of a European and Canadian survey Int J Psychiatry Clin Pract 2014 Dec 161-10
Date of preparation February 2012Study supported by Shire AG Switzerland
Conducted in six European countries (France Germany Italy the Netherlands Spain and the UK) and Canada using Holmes and Rahe stress scale
Parental stress levels
SD standard deviation mean score = mean of non-missing scores per participant plt005 ple0005 plt0001 an=103
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Me
an
(S
D)
sco
re
ADHD group (n=107) Non-ADHD group (n=105)
Standard stressful
situations
Stressful situations specifically related
to the back-to-school period
a
65 children (aged 9-12 yrs) and their parents
Parent Stress Index
ADHD vs Epilepsy higher scores in 3 domains
bull Parental Distress (PD)bull Parent-Child Dysfunctional
Interaction (P-CDI)bull Difficult Child (DC)
Parental stress
bull mainly associated with oppositional rather than inattentive and HyImp symptoms
bull increases with children age
Gagliano et al A Comparison between Children with ADHD and Children with Epilepsy in Self-Esteem and Parental Stress Level Clinical Practice amp Epidemiology in Mental Health 2014 10 176-183
Multidimensional Self-Concept Scale
ADHD group vs Epilepsy and TD lower self-esteem in 3 domainsbull Socialbull Competencebull Academic
Che fare allora hellip
Family-Focused Treatment
Qualrsquoegrave il rationale
A una piugrave elevata expressed emotion genitoriale corrispondeuna maggiore intensitagrave dei sintomi nei figli un numero piugrave alto di ricadute e una piugrave elevata probabilitagrave di outcome negativolrsquoinsieme di comportamenti che scaturiscono dallrsquoattivazione emozionale negativa e dagli atteggiamenti critici e ostili nei confronti dei figli
Evidenze di efficacia
Adolescenti e pre-adolescenti(9ndash17 anni)
Miklowitz et al Early psychosocial intervention for youth at risk for bipolar I or II disorder a one-year treatment development trial Bipolar Disord 201113(1)67ndash75
Miklowitz DJ Schneck CD Singh MK et al Early intervention for symptomatic youth at risk for bipolar disorder a randomized trial of family-focused therapy J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 201352(2)121ndash131
Quali sono gli obiettivi
bull Ridurre il discontrolloemozionale dei genitori
bull favorire nei genitorilrsquoacquisizione di abilitagravespecifiche per la gestione deisintomi dei figli
bull Interrompere il circolovizioso deterioramento dellerelazioni-impairment
Miklowitz DJ Family-focused treatment for children and adolescents with bipolar disorder Isr J Psychiatry Relat Sci201249(2)95ndash101
Morris CD et al JA Family-focused treatment for bipolar disorder in adults and youth J Clin Psychol 200763(5)433ndash445
conflitti
impairment
sinto
mi
det
eri
ora
me
nto
Caratteristiche comuni agli interventi efficaci
bull family-based treatments
bull include education on symptom management for both the parents and the child
bull Include psychoeducation and skill development in emotion regulation
Fristad MA Evidence-Based Psychotherapies and Nutritional Interventions for Children With Bipolar Spectrum and Their Families J Clin Psychiatry 201677
Vuori M et al Family-based psychosocial interventions for children with ADHD oppositional defiant disorder and conduct disorder Duodecim 2015131(17)1561-8
Hudson et al The impact of brief parental anxiety management on child anxiety treatment outcomes a controlled trial J Clin Child AdolescPsychol 2014 43370ndash380
Kendall et al Cognitive-behavioral therapy for anxiety disordered youth a randomized clinical trial evaluating child and family modalities J Consult Clin Psychol 2008 76 282ndash297
It target parenting practices along with other cognitive-behavioral strategies reduce child anxiety and ADHDoppositional defiant disorderconduct disorder symptoms
Family-based psychosocial interventions and treatments
Parent training
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
come
Il ruolo dei genitori nella gestione dellrsquoADHD ersquo cruciale
attivitagrave piacevoli di collaborazione genitore-figlio
condivisione di alcuni interessi del bambino
rilassante clima di interazioni positive
superamento dei conflitti
Bambini provocatori
Russel Barkley 1997 Ed It Ars Medica Editore 2007
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
Fare esercitare i genitori a
comprendere i comportamenti
del figlio
Strutturare un ambiente che
favorisca lrsquoautoregolazione e la
riflessivitagrave
insegnare ai genitori tecniche
educative ed ampliare il loro
bagaglio di strategie
Parent Training
8-12 sessioni settimanali con un gruppo di genitori
spiegazione delle caratteristiche del bambino con ADHD
insegnamento di abilitagrave e tecniche specifiche che
permettano di guidare il bambino rinforzare i comportamenti
sociali positivi e diminuire o eliminare quelli inappropriati
(Barkley 1998 Pelham 1992 Vio Marzocchi e Offredi 1999)
Intervento collettivo o individuale
bull VANTAGGI DEL COLLETTIVO
Confrontare le situazioni familiari e le caratteristiche dei figli Verificare la similitudine di molti comportamenti del figlio
con quelli di altri bambini e cosigrave normalizzarlo Conoscere come vengono utilizzate tecniche diverse di
intervento da altre famiglie Sentirsi meno isolati rispetto alle problematiche che stanno
affrontando Sperimentare un incremento motivazionale per una spinta
imitativa ad agire
bull Il numero ideale per formare un
gruppo egrave da 4 a 10 persone
bull Gli incontri individuali consentono un
piugrave rapido apprendimento delle
tecniche
bull Quelli collettivi alleviano piugrave presto il
senso di frustrazione e sconforto
genitori piugrave riflessivi coerenti ed
organizzati
figli piugrave autonomi nel trovare modalitagrave
alternative di pensiero e di comportamento
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
bull Parent training
La comprensione del problemaLa preparazione dei genitori al cambiamentoLa complessitagrave del problemaScelte educative che favoriscono lautoregolazioneIndividuare i comportamenti negativiAmpliare il proprio bagaglio di strategieAgire danticipo rispetto al problema e con un piano in testail genitore come modello di abile risolutore di problemiUn bilancio del lavoro svolto
Per singole coppie o gruppi coordinato da un trainer
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
9 unitagrave
bull Attribuzioni disfunzionali bull caratteristiche e personalitagrave del figlio (es ldquoegrave cocciuto non
ascolta maihelliprdquo)bull Autobiasimo (siamo sfortunati)bull Credenze non realistichebull Fisse e globali verso il figlio (egrave fatto cosigrave non crsquoegrave niente da
fare egrave sempre stato tremendo) bull Fisse e globali verso se stessi bull aspettative non realistichebull Locus of control esternobull Errori sitematici di percezione delle situazionibull Rabbia impulsiva
Aspetti cognitivi
Tecniche specifiche di intervento psico-educativo e comportamentale
Token economy e rinforzatori
Children and adolescents are highly sensitive to reward
(Andersen et al 1997 Brenhouse et al 2008 Galvaacute n et al 2006 Somerville and Casey 2010 van Duijvenvoorde et al 2014)
emergence of maladaptivebehaviors
(Brenhouse and Andersen 2011 Galvaacute n 2013 Spear 2000)
Mahelliphellip questa maggiore sensibilitagrave al rinforzo tipica dellrsquoetagrave evolutivapuograve essere sfruttata per favorire lrsquoapprendimento dal rinforzo
Greater Prediction Error-Related Activation in the Hippocampus in Adolescents
Davidow et al Neuron 92 93ndash99 October 5 2016
adaptive consequences of reward sensitivity in adolescence
adolescents showed better reinforcement learning and enhanced memory for positive feedback events
aumento di attivitagrave nelle regioni cerebrali che supportanolrsquoapprendimento e la menoria soprattutto lo striato e lrsquoippocampo
stronger functional connectivity between the hippocampus and the striatum at the time of reinforcement
Davidow et al Neuron 92 93ndash99 October 5 2016
Valida alternativa alla punizione
SEMPRE MENO PUNIZIONIhellipSEMPRE PIUrsquo RINFORZI
rinforzare azioni e comportamenti che giagrave il bambino ha mostrato di sapere adottare ma che compaiono con una frequenza inferiore a quella attesa
relazione equa tra perdita e gravitagrave dellrsquoazione
per lrsquoutilizzo del rinforzo
- scelta del comportamento da incrementare
- scelta del rinforzatore
- applicazione del rinforzo
- attenuazione
COSTO della RISPOSTA
al comportamento inadeguato segue la perdita di un privilegioo di unrsquoattivitagrave gradevole
devono essere chiari i motivi per cui viene punito e si devono fornire indicazioni su quale potrebbe essere il comportamento positivo da attuare in futuro
MODELING
osservare un modello competente che svolge unrsquoazione puograve essere un aiuto molto efficace ad eseguire lrsquoazione in modo analogo
RINFORZARE subito i tentativi di imitazione sufficientemente conformi al modello
La capacitagrave di autoregolazione puograve essere insegnata o
aumentata attraverso
LrsquoAUTOISTRUZIONE VERBALE
lrsquoadulto mentre esegue il compito parla ad alta voce con se stesso cioegrave si fornisce autoistruzioni su quello che deve fare
Lavora sulla difficoltagrave del bambino ADHD ad elaborare ed applicare intenzionalmente strategie
cognitive in situazioni di problem-solving
Training di Autoistruzione Verbale
lrsquoadulto mentre esegue il compito parla ad alta voce con se stesso cioegrave si autofornisce autoistruzioni su quello che deve fare
Lrsquoautoistruzione verbale si articola in 5 fasi (Modello di Meichembaum)
1 Modeling cognitivo lrsquoadulto esemplifica le autoistruzioni ad alta voce mentre svolge lui stesso lrsquoattivitagrave in cui il bambino dovragrave apprendere ad utilizzare le capacitagrave di autoistruzione
2 Guida esplicita lrsquoadulto pronuncia ad alta voce le autoistruzioni mentre il bambino esegue il compito
3 Autoistruzione esplicita il bambino esegue il compito autoistruendosi ad alta voce
4 Autoistruzione ridotta il bambino esegue il compito autoistruendosi a voce bassa
5 Autoistruzione implicita il bambino esegue il compito usando il ldquolinguaggio internordquo
Apprendimento dei comportamenti per imitazione(Bandura 1969)
Quando il modello proposto al bambino egrave AFFETTUOSO e APPREZZATO la probabilitagrave che venga imitato egrave molto piugrave alta
Gian Marco Marzocchi Claudio Vio Francesca Offredi
ed Erikson
Il bambino con deficit di attenzioneiperattivitagrave
iagnosi psicologica e formazione dei genitori
Bambini disattenti e iperattivi parent training
Formazione e supporto dei genitori di bambini in
etagrave prescolare
Claudio Vio Maria Stella Spagnoletti
Fathi N The effects of parent management training in reducing symptoms of ADHD Masters thesis in clinical psychology [Dissertation] Iran Univ Med Sci 1995
MR Mohammadi et al A Comparison of Effectiveness of Parent Behavioral Management Training and Methylphenidate on Reduction of Symptoms of ADHD Acta Med Iran 201654(8)503-509
Maggiore efficacia nei bambini piugrave piccoli
Technology-based programs
technologies could play a significant role in parent training by engaging families into services training of staff and in serving as the primary delivery source of BPT
(Breitenstein et al 2014 Sourander 2015) (Jones et al 2013)
technology-based interventions move the intervention outside of traditional clinics and into peoplersquos homes
they increase access reduce stigma and result in a significant decrease of program costs
A flow chart as graphic representation of successive behavior management steps based on the task analysis chain
Jeffrey S Danforth Behav Analysis Practice (2016) 964ndash76
Non solo Parent Traininghellip
La frase peggiore egrave anche la piugrave breve
Sei sempre il solito
Unrsquoistantanea che fissa il comportamento per sempre
Lo generalizza
Toglie ogni velleitagrave di cambiamento
Lrsquoascolto attivohellip
bullAscoltare senza interrompere
bullNon insistere sulla bontagrave delle nostre ragioni
bullFarlo sentire accolto
bullIncoraggiarlo a continuare il discorso
bullRipetere con parole nostre ciograve che ha detto (tecnica dello specchio)
Lrsquoascolto attivohellip
resistere alla tentazione di intervenire e mandare al bambino messaggi di comprensione
Permette di
bull esprimere i propri contenuti
bull prendere coscienza ed elaborare le emozioni
bull cercare strategie autonome di risoluzione
hellipChi ascolta tenta di capire i sentimenti di colui che parla il significato del suo
messaggio
Poi cerca di riformulare con parole proprie ciograve che ha compreso aspettandone la
conferma hellip
Da Thomas Gordon
Genitori Efficaci
Le frasi invito e le frasi rifiuto
Trasmettono accettazione rispetto interesse per i sentimenti le opinioni i pensieri dei bambini
Incoraggiano ad aprirsi
Lasciano lrsquoiniziativa allrsquointerlocutore
hellip chiedono di non usare i blocchi
I blocchi della comunicazione
Quando i bambini usano premesse come
ldquoTi devo dire una cosa perograve ascoltami
ldquoMi prometti di non metterti a gridarehellip
ldquoTu sicuramente mi dirai di nohelliprdquo
hellip domande retoriche
Che cosa hai dettohelliphellip
Ho sentito bene
Sentiamohellipcosrsquoegrave che vorresti farehellip
hellip egrave piugrave educativo sperimentare il successo che il fallimento
ldquoPer costruire la stima di seacute i bambini hanno bisogno d sentirsi bravi di riuscire bene in quello che fanno
Lrsquoinsuccesso invece li espone al fallimento e se egrave accompagnato dai rimproveri amplifica ulteriormente il senso di frustrazionerdquo
Carl Rogers
Is it magic
Ersquo la tua abilitagrave a perseguire due
obiettivi che rende 1-2-3-
efficace
1) Spiegare ciograve che serve
spiegare e dopo tacere
2) Contare con calma e serenitagrave
The 2 biggest discipline mistakes
1 Too much talking
2 Too much emotion
Aiutare i genitori ahellip
Aiutare i genitori a decodificare i figlihellip
Aiutare i genitori a non avere paura dei figlihellip
Aiutare i genitori ad essere autorevoli
capacitagrave da parte degli adulti di comprendere le
ragioni del comportamento e di sostenere e
riconoscere lo sforzo che il bambino fa
quotidianamente per adattarsi alle sfide quotidiane
ALLEANZA CON IL BAMBINO
Alleanza tra i genitori
Co-parenting
has been defined as a unique component of the marital relationship in
which parents work together or alternatively struggle against each
other when it comes to child education
(McHale 1995 Feinberg 2003 McHale 2007)
Co-parenting can be seen as an
indicator of parenting adjustment
(Feinberg 2003)
4 characteristics for a good co-parenting alliance
1 both parentsrsquo investment in the child
2 evaluating reciprocal involvement with the child
3 respect for each otherrsquos judgment about child rearing
4 desire to communicate child-related information
Weissman and Cohen (1985)
the mediating role of co-parenting in family functioning
A good co-parenting alliance is positively associated with perceptions of
parental support marital relationship decreased stress parenting practices
(Abidin and Brunner 1995 Sheras et al 1998ab Stright and Bales 2003 Schoppe-Sullivan et al 2004 Askari et al 2012
Kwan et al 2015 Bonds and Gondoli 2007 Feinberg et al 2007a Kwan et al 2015)
A scarce level of co-parenting alliance influences family system
adjustment and increases parenting stress
(Morrill et al 2010 Grant and McMahon 2005)
Coerenza individuale
Coerenza parentale
You like (not just lovehellip) your child
E adessohellip a scuola
Gli interventi
comportamentali nella
scuola sono efficaci nel
ridurre il comportamento
iperattivo e nel promuovere
lrsquoadattamento sociale
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
Se crsquoegrave un disturbo dellrsquoapprendimento in comorbiditagrave programmare
programma di educazione e parent-training individuale o di gruppo
contatto tra il professionista che ha condotto il training e gli insegnanti che seguono il bambino
Training per gli insegnanti
Percorsi integrati nelle routine
scolastiche per i tutti gli alunni
o focalizzati sui singoli bambini
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol
Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Abramowitz OLeary amp Rosen 1987Fabiano et al 2007 Pelham Jr et al 1998Hoffmanamp DuPaul 2000
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in classe migliora il funzionamento globale e al tempo stesso la produttivitagrave accademica
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Protezione dallrsquoansia e dagli altri disturbi psicopatologici
Aumento della motivazione
Migliore focalizzazione
Miglioramento delle prestazioni
Incremento dellrsquoautostima
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in
classe migliora il funzionamento degli alunni e
migliora al tempo stesso la produttivitagrave accademica
(Abramowitz OLeary amp Rosen 1987 Fabiano et al 2007 Pelham Jr et
al 1998Hoffman amp DuPaul 2000)
garantire al bambino maggiore
struttura maggiore attenzione e
minori distrazioni
Istruire insegnanti su specifiche tecniche
comportamentali e cognitive
ambiente ed esperienza piugrave strutturati
101) Il problema dei comportamenti-problema
alcuni alunni possono ldquoesplodererdquo in manifestazioni eclatanti
(urla fughe o allontanamenti da qualsiasi contesto distruzione di cose ecc)
Questo tipo di manifestazioni puograve
presentarsi per svariate ragioni o
condizioni sia di disabilitagrave (quali
lrsquoautismo o lrsquoADHD) sia per
condizioni educative o socialihellip
101) Il problema dei comportamenti-problema
Il principale criterio da attuare egrave quello di una fortissima alleanza di tutto il
mondo adulto che egrave chiamato ad individuare una linea comune da
ldquotenererdquo a qualsiasi costo
helliphanno bisogno di comprendere cosa significa ldquoNOrdquo e devono imparare
ad accettarlo comprendendo che il NO rimarragrave tale qualsiasi
comportamento venga messo in atto
Cognitive interventions can ameliorate
underlying cognitive dysfunctions in ADHD
preliminary data
suggest that such
interventions have
the potential to
modify brain function
J M Halperinand DM Healey 2011
5-day attention training intervention with preschool children
Specifically trained 4-year-old children generated a pattern of
ERPs that were similar to typically-developing 6-year-olds and
trained 6-yearoldsrsquo ERP patterns became more adult-like
Rueda et al 2005
changes in
executive
functioning as well
as in event related
responses (ERPs)
The promise and Pragmatis of early intervention in ADHD
J Halperin
Proceedings Eunethydis Barcellona 2012
early administered preventive interventions
Environmental enrichment
and physical exercise
Lasting effect on
symptoms severity
neural and cognitive
development
Tecniche per supportare allenare e sfidare le
funzioni esecutivehellip In classe durante le attivitagravehellip
Teachers are taught how to implement and support the
use of these activities throughout the preschool day
(Tremblay 2006)
For examplehellip
hellip while children are learning
language skills or math they
also receive training in
executive skill
Teachers are taught how to
implement and support the use
of these activities throughout
the preschool day
Lrsquointervento dovrebbe
essere amministrato sotto forma di gioco nei
contesti di vita dei bambini
Spaziare dai giochi da tavolo allrsquoattivitagrave fisica
Ersquo allrsquointerno di questo contesto sociale che molte
delle funzioni esecutive di ordine piugrave elevato che
sono quelle piugrave squisitamente umane hanno piugrave
probabilitagrave di svilupparsi e fiorire
(Diamond et al 2007 Luria 1966 Vygotsky 1978)
Training not directly targeting children with ADHDhellip
ldquoTools of the Mindrdquo (Tools)
a comprehensive evidence-based preschool curriculum
targeting EF development
delivered within a social context
Diamond Barnett
Thomas amp Munro 2007)
In uno studio controllato il Tools of Mind egrave stato paragonato
ad un programma scolastico standard basato sugli stessi
contenuti(Diamond et al 2007)
preschool children in Tools-based classrooms improved
inhibitory control
working memory
cognitive flexibility
Purtroppo non sono stati valutati gli aspetti omportamentali
Tools program egrave un intervento preventivo
Il target potrebbero essere bambini a rischio piugrave che bambini con ADHD
Il vantaggiohellip
egrave che viene amministrato precocementehellip
hellip when executive and other higher cortical functions
are emerging developmentally
This may be preferable to a remediation approachhellip
(Tremblay 2006)
Tuttavia anche negli adulti
Cogmed working memory training
bull Increases brain activity in parietal and frontal regions
linked to working memory
bull (Olesen et al 2004)
bull alters dopamine D1 receptor binding in both the
prefrontal and parietal cortices
(McNab et al2009)
Coping Powerprogram(Lochman and Wells 2002)
Lavora sulle abilitagrave di problem solving
Sollecita ad anticipare le conseguenze a reclutare soluzioni a problemi di tipo sociale ed a fronteggiare la rabbia in maniera adattiva
Usato in etagrave pre-adolescenziale puograve ridurre lrsquoabuso di sostanze in adolescenza (Zonnevylle-Bender et al 2007)
Training per le abilitagrave sociali
bull Due incontri la settimana per 7 settimanebull Piccolo gruppo (5-7 partecipanti)bull Utilizzo di unrsquoapposita stanzabull Utilizzo del videoregistratorebull Applicazione di token (costo della risposta)bull Coinvolgimento di un insegnantebull Supervisione settimanale dello psicologo
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Abilitagrave sociali su cui si lavora
1 Chiedere il permesso2 Chiedere un favore3 Chiedere aiuto4 Unirsi agli altri in una attivitagrave5 Dividere con gli altri6 Esprimere lamentele 7 Aspettare il proprio turno8 Proporre unrsquoattivitagrave9 Offrirsi di aiutare gli altri10 Ringraziare11 Scusarsi
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Consigli agli insegnanti
bull Discuti i problemi privatamente e non enfatizzare i
comportamenti negativi
bull mettiti in atteggiamento di ascolto del bambino lascialo
parlare senza interromperlo
bull evita le lotte di potere e gli gli scambi verbali lunghi
bull definisci la tua posizione con chiarezza e in modo conciso
bull evita commenti inutili o frasi che possono sollecitare nel
bambino una contro-risposta
Consigli agli insegnanti
Se devi combattere scegli solo poche aree ed evita
contrasti continui su ogni questione
decidi quali comportamenti ignorare (i bambini fanno troppe
cose negative per prenderle tutte contemporaneamente in
considerazione)
Non prendertela per le provocazioni Ricorda che tu sei solo
un elemento di innesco del suo comportamento
provocatorio non il vero oggetto dei suoi attacchi
Non usare lrsquoironia o il sarcasmo
Prepara le daily schedule
definisci le conseguenze per i comportamenti negativi in
modo chiaro coerente e strutturato
trova materiali e idee che favoriscano lrsquointerazione del
bambino con gli altri
Aiutalo a comunicare con gli altri in modo costruttivo
Favorisci lrsquoapprendimento cooperativo
Stabilisci regole chiare in classe ma chiarisci anche
cosa egrave negoziabile Descrivi regole che entrambi
dovete rispettare
dai al bambino alcune responsabilitagrave Questo gli daragrave
un senso di potere su attivitagrave lecite e lo faragrave sentire
parte della classe
avverti sempre prima il bambino e la famiglia se ci
sono cambiamenti della routine della classe e fai in
modo che si preparino al cambiamento
controlla lrsquoemotivitagrave e non reagire a caldo potresti
fare errori gravi Pianifica prima come reagire a
determinati comportamenti e preparati a eseguire il
programma con calma
Sii premuroso ma onesto con il bambino digli
chiaramente cosa sta causando i suoi problemi e
quanto sei preoccupato
fagli sperimentare il successo su cose che sa fare
bene
fai in modo che il bambino sia una parte del tuo piano di
intervento Non dargli la sensazione che siete nemici
Alleati con lui contro i suoi problemi
riduci i tempi morti e gli intervalli I bambini funzionano
meglio quando sono occupati
Non alzare mai la voce e non argomentare con lui
Quando il bambino ha portato a termine unrsquoattivitagrave che non
gradiva di fare rinforzalo e subito dopo fagliene fare una
piacevole
Insegna sistematicamente le abilitagrave sociali
Suggerisci sistemi per il controllo della rabbia la soluzione dei
conflitti lrsquoessere assertivi nella giusta maniera la capacitagrave di
calmarsi quando si sente montare la rabbia
Dai questi insegnamenti solo quando il bambino egrave calmo
Quando crsquoegrave da prendere una decisione dagli sempre due
opzioni e specificale entrambe chiaramente i bambini sono
piugrave propensi a fare una cosa che loro stessi hanno deciso di
fare In questo modo si esercitano anche nel decision making
Parla spesso delle emozioni e individuale in te e
negli altri
Se vedi che il bambino egrave frustrato o arrabbiato
chiedigli se puograve essergli utile un periodo di pausa
per calmarsi Ma non forzarlo a farlo
Scegli un luogo fisico in cui i bambini posso stare
per calmarsi allrsquointerno della classe
Anchrsquoio voglio essere bravohellipOK
Parent training
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
Perchegrave
Choosing the Right First Treatment
All of those diagnosed with ADHD (and their families) should receive psychoeducation
Services that diagnose ADHD need to be able to offer access a wide range of treatments (pharmacological and non-pharmacological)
When the diagnosis is of ICD-10 hyperkinetic disorder (ldquosevere pervasive and impairing ADHDrdquo) the first line treatment is usually medication
Those with less severe ADHD should be offered behavioural treatment (parent training) Medication can be considered for this group if they refuse behavioural treatment or if it is either unsuccessful or unavailable
Additional problems (eg reduced social compliance poor self esteem and family stress) will also usually need to be addressed and will require a broad range of therapeutic skills
Comorbid disorders eg specific learning disorders (eg dyslexia) dyspraxia and other psychiatric disorders will require alterations to treatment plan or additional treatment
Part of NHS Quality Improvement Scotland 2009
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
ldquoEducation and advice should be
the base of any treatmentrdquo
Intervistare genitori insegnanti e cargivers sulle loro
attribuzioni rispetto alle cause e informarli sul disturbo
I bambini abbastanza grandi dovrebbero essere avviati
allrsquoauto-osservazione ed allrsquoauto-monitoraggio
Primo obiettivo consapevolezza
Primo obiettivo consapevolezza
La PSICOEDUCAZIONE comporta
educazione dei genitori e del bambino sullrsquoADHD
supporto ai genitori per gestire i momenti critici dello sviluppo
consigli generali per migliorare il funzionamento
comportamentale e accademico
Practice Parameter for the Assessment and Treatment of Children and
Adolescents With ADHD American Academy Child Adolescent Psychiatry
(AACAP) 2007
bull ldquonon vuole stare fermordquo
bull ldquonon vuole stare attento rdquo
bull ldquomi crea un sacco di problemirdquo
1 Intervistare genitori insegnanti e cargivers sulle loro attribuzioni
rispetto alle cause e informarli sul disturbo
2 Aiutarli a costruire unrsquoepistemologia che consenta loro di interpretare
correttamente il bambinohellip
DALLA LOGICA del
bullldquonon riesce a stare fermordquo
bull ldquonon puograve stare attento rdquo
bull ldquolui ha un problema helliprdquo
ALLA LOGICA delhellip
manuali di auto-istruzione e
strumenti audiovisivi che
informino genitori ed
educatori sul disturbo e sulle
tecniche comportamentali
NICE 2008
Trade books video Web-site sullrsquoADHD sono un utile materiale
aggiuntivo per questo step di trattamentoAACAP 2007
Che posto occupa il Parent Training
nel percorso terapeutico
Stati Uniti
psicostimolanti in tutti i casi di ADHD moderato o severo a
condizione che siano state considerate altre modalitagrave di
intervento quali il parent training od altri interventi
psicoeducativi(AACAP 2002)
Europa
primo intervento basato su rigorosi ed intensi approcci
psicosociali anche se la mancata disponibilitagrave di tali
interventi non deve precludere in via di principio lrsquouso degli
psicostimolanti(NICE 2000)
Bambini in etagrave prescolare
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
First-line treatment Parent-training
Farmaci non raccomandati
Preferire
programmi di PT di gruppo se crsquoegrave anche un DC
Programmi individuali per famiglie molto problematiche
Programmi strutturati con 8-12 incontri
Prevedere fasi di role-play e homework per facilitare la generalizzazione
Bambini in etagrave scolare e adolescenti con moderato imparment
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
First-line treatment Parent-training e CBT di gruppo eo training sulle abilitagrave sociali (individuale per i piugrave grandi)
Farmaci come second-line se
bull No responders
bull Impairment severo
bull Inapplicabilitagrave dei trattamenti non farmacologici
Raccomandato training agli insegnanti
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
CBT con enfasi su
abilitagrave sociali con i pari
Problem solving
abilitagrave di ascolto e di espressione delle emozioni
sistema della ricompensa
strategie di apprendimento
Se crsquoegrave un disturbo dellrsquoapprendimento in comorbiditagrave programmare
programma di educazione e parent-training individuale o di gruppo
contatto tra il professionista che ha condotto il training e gli insegnanti che seguono il bambino
Bambini in etagrave scolare e adolescenti con moderato imparment
Bambini in etagrave scolare e adolescenti con ADHD severo (hyperkinetic disorder) e severo imparment
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
First-line treatment Farmaco + Parent-training
Il ragazzino deve essere gestito in classe da un insegnate che ha ricevuto un training sullrsquoADHD e sa applicare le tecniche comportamentali
Convocare gli insegnanti e spiegare
diagnosi e la severitagrave dei sintomi e dellrsquoimpairment
piano di trattamento
bisogni educativi speciali
Parent training
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
Funziona
Tra gli interventi non farmacologici il behavioral parent training (BPT) egrave considerato iltrattamento di prima scelta
(Eyberg et al 2008 Chorpita et al 2011)
Hodgson K Hutchinson AD Denson L
Nonpharmacological Treatments for ADHD A Meta-Analytic Review
J Atten Disord 2012 May 29
Systematic review and meta-analysis of 14 controlled treatment
studies (625 participants) conducted post-1994-evaluating
1 behavior modification
2 neurofeedback therapy
3 multimodal psychosocial treatment
4 school-based programs
5 working memory training
6 parent training
7 self-monitoring-
Interventions were generally more efficacious for girls and least
efficacious for the combined ADHD subtype
most supported
by evidences
behavioral parent training is an evidence-basedtreatment for problem behavior in the family associated with both ADHD (Chacko et al 2015) and disruptive behavior constellations such asODD and conduct disorder (Handwerk et al 2012)
Ci sono evidenze hellip
Review di 5 studi (284 casi)
RCT comparing PT vs TAU
4 studies target childrens behaviour problems 1 assesses changes in parenting skills
meta-analysis for 2 outcomes
1 child externalising behaviourbull rulebreakingbull oppositional behaviourbull Aggression
2 child internalising behaviourbull withdrawal bull Anxietybull irritability
Morris ZwiHannah JonesCamilla Thorgaard Ann YorkJane A DennisParent training interventions for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children aged 5 to 18 years 7 December 2011
Cochrane Developmental Psychosocial and Learning Problems Group
Meta-analysis of 3 studies (n = 190)
short statistical significance
(SMD -032 95 CI -083 to 018 I2 = 60)
Meta-analysis of 2 studies (n = 142)
significant results in the PT group
(SMD -048 95 CI -084 to -013 I2 = 9)
The only study that assessed parenting skill changes compared PT with a nondirective parent support group
Statistically significant improvements for the PT group
Morris ZwiHannah JonesCamilla Thorgaard Ann YorkJane A DennisParent training interventions for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children aged 5 to 18 years 7 December 2011Cochrane Developmental Psychosocial and Learning Problems Group
2 studies (n = 142) provided data on parent stress indices
The results were significant for the child domain (MD -1052 95 CI -
2055 to -048) but not the parent domain (MD -754 95 CI -2438 to 930)
But
Data for within group measures of parental stress found significant benefits for active parent training (P le 001)
Morris ZwiHannah JonesCamilla Thorgaard Ann YorkJane A DennisParent training interventions for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children aged 5 to 18 years 7 December 2011Cochrane Developmental Psychosocial and Learning Problems Group
Conclusion
bull PT has positive effect on the behaviour of ADHD children
bull It may also reduce parental stress and enhance parental confidence
Howeverhellip
Evidence is not strong enough to form a basis for clinical practice guidelines
bull poor methodological quality of the studies
bull Ambiguous data on ADHD-specific behaviours
bull Lack of other important outcomes suc as the school achievement
Morris ZwiHannah JonesCamilla Thorgaard Ann YorkJane A DennisParent training interventions for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children aged 5 to 18 years 7 December 2011Cochrane Developmental Psychosocial and Learning Problems Group
efficacia nel breve termine
progressiva scomparsa del miglioramento comportamentale
mancata generalizzazione nei diversi contesti
LIMITI
EFFICACIA
PARENT TRAINING
Behavioural and cognitive-behavioural group-based parenting
interventions are effective and cost-effective for improving child conduct
problems parental mental health and parenting skills in the short term
Furglon et al Cochrane Database Syst Rev 2012 Feb
Barriere per il suo utilizzo
bull lack of trained staff bull stigma related to receiving mental health treatmentbull difficulties to access and engage in treatment in terms of costs
time and location (Kazdin and Blase 2011 Kazdin and Rabbitt 2013)
bull behavior management procedures can be complicated and difficult to perform (Danforth 2016 )
bull premature termination and poor attendance (Minney et al 2015)
bull intensity and form of the childrsquos behavior (Stocco and Thompson 2015)
bull duration of the training (Graziano et al 2015)
bull socioeconomic status marital conflict and maternal depression (Chronis et al 2004)
The biggest limithellip
when we ask parents to perform behavior management skills they must often perform those skills in an inherently stressfulemotional situation that might be incompatible with optimal skill performance
Shriver and Allen (2008)
The 2 biggest discipline mistakes
1 Too much talking
2 Too much emotion
Parents of children with ADHD reported higher levels of stress than parents of children without ADHD
pattern familiare tipico reattivo-negativo(Johnston 1996)
genitori iper-reattivi (Arnold et al 1997)
i sintomi primari dellrsquoADHD fungono da stressors
sollecitano nei genitori
bullcomportamenti direttivi e insistenti
bullespressioni critiche e poco affettuose
bullreazioni punitive anche per problemi non gravi
bullreazioni connotate da rabbia e frustrazione
Stress Levels in Parents of Children With and Without ADHD During the Back-to-school Period Results of a Non-clinical Opinion Survey
Hernaacutendez-Otero I Doddamani L Dutray B Gagliano A Haertling F Bloomfield R Ramnath G Stress levels experienced by parents of children with and without attention-deficithyperactivity disorder during the back-to-school period results of a European and Canadian survey Int J Psychiatry Clin Pract 2014 Dec 161-10
Date of preparation February 2012Study supported by Shire AG Switzerland
Conducted in six European countries (France Germany Italy the Netherlands Spain and the UK) and Canada using Holmes and Rahe stress scale
Parental stress levels
SD standard deviation mean score = mean of non-missing scores per participant plt005 ple0005 plt0001 an=103
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Me
an
(S
D)
sco
re
ADHD group (n=107) Non-ADHD group (n=105)
Standard stressful
situations
Stressful situations specifically related
to the back-to-school period
a
65 children (aged 9-12 yrs) and their parents
Parent Stress Index
ADHD vs Epilepsy higher scores in 3 domains
bull Parental Distress (PD)bull Parent-Child Dysfunctional
Interaction (P-CDI)bull Difficult Child (DC)
Parental stress
bull mainly associated with oppositional rather than inattentive and HyImp symptoms
bull increases with children age
Gagliano et al A Comparison between Children with ADHD and Children with Epilepsy in Self-Esteem and Parental Stress Level Clinical Practice amp Epidemiology in Mental Health 2014 10 176-183
Multidimensional Self-Concept Scale
ADHD group vs Epilepsy and TD lower self-esteem in 3 domainsbull Socialbull Competencebull Academic
Che fare allora hellip
Family-Focused Treatment
Qualrsquoegrave il rationale
A una piugrave elevata expressed emotion genitoriale corrispondeuna maggiore intensitagrave dei sintomi nei figli un numero piugrave alto di ricadute e una piugrave elevata probabilitagrave di outcome negativolrsquoinsieme di comportamenti che scaturiscono dallrsquoattivazione emozionale negativa e dagli atteggiamenti critici e ostili nei confronti dei figli
Evidenze di efficacia
Adolescenti e pre-adolescenti(9ndash17 anni)
Miklowitz et al Early psychosocial intervention for youth at risk for bipolar I or II disorder a one-year treatment development trial Bipolar Disord 201113(1)67ndash75
Miklowitz DJ Schneck CD Singh MK et al Early intervention for symptomatic youth at risk for bipolar disorder a randomized trial of family-focused therapy J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 201352(2)121ndash131
Quali sono gli obiettivi
bull Ridurre il discontrolloemozionale dei genitori
bull favorire nei genitorilrsquoacquisizione di abilitagravespecifiche per la gestione deisintomi dei figli
bull Interrompere il circolovizioso deterioramento dellerelazioni-impairment
Miklowitz DJ Family-focused treatment for children and adolescents with bipolar disorder Isr J Psychiatry Relat Sci201249(2)95ndash101
Morris CD et al JA Family-focused treatment for bipolar disorder in adults and youth J Clin Psychol 200763(5)433ndash445
conflitti
impairment
sinto
mi
det
eri
ora
me
nto
Caratteristiche comuni agli interventi efficaci
bull family-based treatments
bull include education on symptom management for both the parents and the child
bull Include psychoeducation and skill development in emotion regulation
Fristad MA Evidence-Based Psychotherapies and Nutritional Interventions for Children With Bipolar Spectrum and Their Families J Clin Psychiatry 201677
Vuori M et al Family-based psychosocial interventions for children with ADHD oppositional defiant disorder and conduct disorder Duodecim 2015131(17)1561-8
Hudson et al The impact of brief parental anxiety management on child anxiety treatment outcomes a controlled trial J Clin Child AdolescPsychol 2014 43370ndash380
Kendall et al Cognitive-behavioral therapy for anxiety disordered youth a randomized clinical trial evaluating child and family modalities J Consult Clin Psychol 2008 76 282ndash297
It target parenting practices along with other cognitive-behavioral strategies reduce child anxiety and ADHDoppositional defiant disorderconduct disorder symptoms
Family-based psychosocial interventions and treatments
Parent training
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
come
Il ruolo dei genitori nella gestione dellrsquoADHD ersquo cruciale
attivitagrave piacevoli di collaborazione genitore-figlio
condivisione di alcuni interessi del bambino
rilassante clima di interazioni positive
superamento dei conflitti
Bambini provocatori
Russel Barkley 1997 Ed It Ars Medica Editore 2007
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
Fare esercitare i genitori a
comprendere i comportamenti
del figlio
Strutturare un ambiente che
favorisca lrsquoautoregolazione e la
riflessivitagrave
insegnare ai genitori tecniche
educative ed ampliare il loro
bagaglio di strategie
Parent Training
8-12 sessioni settimanali con un gruppo di genitori
spiegazione delle caratteristiche del bambino con ADHD
insegnamento di abilitagrave e tecniche specifiche che
permettano di guidare il bambino rinforzare i comportamenti
sociali positivi e diminuire o eliminare quelli inappropriati
(Barkley 1998 Pelham 1992 Vio Marzocchi e Offredi 1999)
Intervento collettivo o individuale
bull VANTAGGI DEL COLLETTIVO
Confrontare le situazioni familiari e le caratteristiche dei figli Verificare la similitudine di molti comportamenti del figlio
con quelli di altri bambini e cosigrave normalizzarlo Conoscere come vengono utilizzate tecniche diverse di
intervento da altre famiglie Sentirsi meno isolati rispetto alle problematiche che stanno
affrontando Sperimentare un incremento motivazionale per una spinta
imitativa ad agire
bull Il numero ideale per formare un
gruppo egrave da 4 a 10 persone
bull Gli incontri individuali consentono un
piugrave rapido apprendimento delle
tecniche
bull Quelli collettivi alleviano piugrave presto il
senso di frustrazione e sconforto
genitori piugrave riflessivi coerenti ed
organizzati
figli piugrave autonomi nel trovare modalitagrave
alternative di pensiero e di comportamento
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
bull Parent training
La comprensione del problemaLa preparazione dei genitori al cambiamentoLa complessitagrave del problemaScelte educative che favoriscono lautoregolazioneIndividuare i comportamenti negativiAmpliare il proprio bagaglio di strategieAgire danticipo rispetto al problema e con un piano in testail genitore come modello di abile risolutore di problemiUn bilancio del lavoro svolto
Per singole coppie o gruppi coordinato da un trainer
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
9 unitagrave
bull Attribuzioni disfunzionali bull caratteristiche e personalitagrave del figlio (es ldquoegrave cocciuto non
ascolta maihelliprdquo)bull Autobiasimo (siamo sfortunati)bull Credenze non realistichebull Fisse e globali verso il figlio (egrave fatto cosigrave non crsquoegrave niente da
fare egrave sempre stato tremendo) bull Fisse e globali verso se stessi bull aspettative non realistichebull Locus of control esternobull Errori sitematici di percezione delle situazionibull Rabbia impulsiva
Aspetti cognitivi
Tecniche specifiche di intervento psico-educativo e comportamentale
Token economy e rinforzatori
Children and adolescents are highly sensitive to reward
(Andersen et al 1997 Brenhouse et al 2008 Galvaacute n et al 2006 Somerville and Casey 2010 van Duijvenvoorde et al 2014)
emergence of maladaptivebehaviors
(Brenhouse and Andersen 2011 Galvaacute n 2013 Spear 2000)
Mahelliphellip questa maggiore sensibilitagrave al rinforzo tipica dellrsquoetagrave evolutivapuograve essere sfruttata per favorire lrsquoapprendimento dal rinforzo
Greater Prediction Error-Related Activation in the Hippocampus in Adolescents
Davidow et al Neuron 92 93ndash99 October 5 2016
adaptive consequences of reward sensitivity in adolescence
adolescents showed better reinforcement learning and enhanced memory for positive feedback events
aumento di attivitagrave nelle regioni cerebrali che supportanolrsquoapprendimento e la menoria soprattutto lo striato e lrsquoippocampo
stronger functional connectivity between the hippocampus and the striatum at the time of reinforcement
Davidow et al Neuron 92 93ndash99 October 5 2016
Valida alternativa alla punizione
SEMPRE MENO PUNIZIONIhellipSEMPRE PIUrsquo RINFORZI
rinforzare azioni e comportamenti che giagrave il bambino ha mostrato di sapere adottare ma che compaiono con una frequenza inferiore a quella attesa
relazione equa tra perdita e gravitagrave dellrsquoazione
per lrsquoutilizzo del rinforzo
- scelta del comportamento da incrementare
- scelta del rinforzatore
- applicazione del rinforzo
- attenuazione
COSTO della RISPOSTA
al comportamento inadeguato segue la perdita di un privilegioo di unrsquoattivitagrave gradevole
devono essere chiari i motivi per cui viene punito e si devono fornire indicazioni su quale potrebbe essere il comportamento positivo da attuare in futuro
MODELING
osservare un modello competente che svolge unrsquoazione puograve essere un aiuto molto efficace ad eseguire lrsquoazione in modo analogo
RINFORZARE subito i tentativi di imitazione sufficientemente conformi al modello
La capacitagrave di autoregolazione puograve essere insegnata o
aumentata attraverso
LrsquoAUTOISTRUZIONE VERBALE
lrsquoadulto mentre esegue il compito parla ad alta voce con se stesso cioegrave si fornisce autoistruzioni su quello che deve fare
Lavora sulla difficoltagrave del bambino ADHD ad elaborare ed applicare intenzionalmente strategie
cognitive in situazioni di problem-solving
Training di Autoistruzione Verbale
lrsquoadulto mentre esegue il compito parla ad alta voce con se stesso cioegrave si autofornisce autoistruzioni su quello che deve fare
Lrsquoautoistruzione verbale si articola in 5 fasi (Modello di Meichembaum)
1 Modeling cognitivo lrsquoadulto esemplifica le autoistruzioni ad alta voce mentre svolge lui stesso lrsquoattivitagrave in cui il bambino dovragrave apprendere ad utilizzare le capacitagrave di autoistruzione
2 Guida esplicita lrsquoadulto pronuncia ad alta voce le autoistruzioni mentre il bambino esegue il compito
3 Autoistruzione esplicita il bambino esegue il compito autoistruendosi ad alta voce
4 Autoistruzione ridotta il bambino esegue il compito autoistruendosi a voce bassa
5 Autoistruzione implicita il bambino esegue il compito usando il ldquolinguaggio internordquo
Apprendimento dei comportamenti per imitazione(Bandura 1969)
Quando il modello proposto al bambino egrave AFFETTUOSO e APPREZZATO la probabilitagrave che venga imitato egrave molto piugrave alta
Gian Marco Marzocchi Claudio Vio Francesca Offredi
ed Erikson
Il bambino con deficit di attenzioneiperattivitagrave
iagnosi psicologica e formazione dei genitori
Bambini disattenti e iperattivi parent training
Formazione e supporto dei genitori di bambini in
etagrave prescolare
Claudio Vio Maria Stella Spagnoletti
Fathi N The effects of parent management training in reducing symptoms of ADHD Masters thesis in clinical psychology [Dissertation] Iran Univ Med Sci 1995
MR Mohammadi et al A Comparison of Effectiveness of Parent Behavioral Management Training and Methylphenidate on Reduction of Symptoms of ADHD Acta Med Iran 201654(8)503-509
Maggiore efficacia nei bambini piugrave piccoli
Technology-based programs
technologies could play a significant role in parent training by engaging families into services training of staff and in serving as the primary delivery source of BPT
(Breitenstein et al 2014 Sourander 2015) (Jones et al 2013)
technology-based interventions move the intervention outside of traditional clinics and into peoplersquos homes
they increase access reduce stigma and result in a significant decrease of program costs
A flow chart as graphic representation of successive behavior management steps based on the task analysis chain
Jeffrey S Danforth Behav Analysis Practice (2016) 964ndash76
Non solo Parent Traininghellip
La frase peggiore egrave anche la piugrave breve
Sei sempre il solito
Unrsquoistantanea che fissa il comportamento per sempre
Lo generalizza
Toglie ogni velleitagrave di cambiamento
Lrsquoascolto attivohellip
bullAscoltare senza interrompere
bullNon insistere sulla bontagrave delle nostre ragioni
bullFarlo sentire accolto
bullIncoraggiarlo a continuare il discorso
bullRipetere con parole nostre ciograve che ha detto (tecnica dello specchio)
Lrsquoascolto attivohellip
resistere alla tentazione di intervenire e mandare al bambino messaggi di comprensione
Permette di
bull esprimere i propri contenuti
bull prendere coscienza ed elaborare le emozioni
bull cercare strategie autonome di risoluzione
hellipChi ascolta tenta di capire i sentimenti di colui che parla il significato del suo
messaggio
Poi cerca di riformulare con parole proprie ciograve che ha compreso aspettandone la
conferma hellip
Da Thomas Gordon
Genitori Efficaci
Le frasi invito e le frasi rifiuto
Trasmettono accettazione rispetto interesse per i sentimenti le opinioni i pensieri dei bambini
Incoraggiano ad aprirsi
Lasciano lrsquoiniziativa allrsquointerlocutore
hellip chiedono di non usare i blocchi
I blocchi della comunicazione
Quando i bambini usano premesse come
ldquoTi devo dire una cosa perograve ascoltami
ldquoMi prometti di non metterti a gridarehellip
ldquoTu sicuramente mi dirai di nohelliprdquo
hellip domande retoriche
Che cosa hai dettohelliphellip
Ho sentito bene
Sentiamohellipcosrsquoegrave che vorresti farehellip
hellip egrave piugrave educativo sperimentare il successo che il fallimento
ldquoPer costruire la stima di seacute i bambini hanno bisogno d sentirsi bravi di riuscire bene in quello che fanno
Lrsquoinsuccesso invece li espone al fallimento e se egrave accompagnato dai rimproveri amplifica ulteriormente il senso di frustrazionerdquo
Carl Rogers
Is it magic
Ersquo la tua abilitagrave a perseguire due
obiettivi che rende 1-2-3-
efficace
1) Spiegare ciograve che serve
spiegare e dopo tacere
2) Contare con calma e serenitagrave
The 2 biggest discipline mistakes
1 Too much talking
2 Too much emotion
Aiutare i genitori ahellip
Aiutare i genitori a decodificare i figlihellip
Aiutare i genitori a non avere paura dei figlihellip
Aiutare i genitori ad essere autorevoli
capacitagrave da parte degli adulti di comprendere le
ragioni del comportamento e di sostenere e
riconoscere lo sforzo che il bambino fa
quotidianamente per adattarsi alle sfide quotidiane
ALLEANZA CON IL BAMBINO
Alleanza tra i genitori
Co-parenting
has been defined as a unique component of the marital relationship in
which parents work together or alternatively struggle against each
other when it comes to child education
(McHale 1995 Feinberg 2003 McHale 2007)
Co-parenting can be seen as an
indicator of parenting adjustment
(Feinberg 2003)
4 characteristics for a good co-parenting alliance
1 both parentsrsquo investment in the child
2 evaluating reciprocal involvement with the child
3 respect for each otherrsquos judgment about child rearing
4 desire to communicate child-related information
Weissman and Cohen (1985)
the mediating role of co-parenting in family functioning
A good co-parenting alliance is positively associated with perceptions of
parental support marital relationship decreased stress parenting practices
(Abidin and Brunner 1995 Sheras et al 1998ab Stright and Bales 2003 Schoppe-Sullivan et al 2004 Askari et al 2012
Kwan et al 2015 Bonds and Gondoli 2007 Feinberg et al 2007a Kwan et al 2015)
A scarce level of co-parenting alliance influences family system
adjustment and increases parenting stress
(Morrill et al 2010 Grant and McMahon 2005)
Coerenza individuale
Coerenza parentale
You like (not just lovehellip) your child
E adessohellip a scuola
Gli interventi
comportamentali nella
scuola sono efficaci nel
ridurre il comportamento
iperattivo e nel promuovere
lrsquoadattamento sociale
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
Se crsquoegrave un disturbo dellrsquoapprendimento in comorbiditagrave programmare
programma di educazione e parent-training individuale o di gruppo
contatto tra il professionista che ha condotto il training e gli insegnanti che seguono il bambino
Training per gli insegnanti
Percorsi integrati nelle routine
scolastiche per i tutti gli alunni
o focalizzati sui singoli bambini
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol
Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Abramowitz OLeary amp Rosen 1987Fabiano et al 2007 Pelham Jr et al 1998Hoffmanamp DuPaul 2000
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in classe migliora il funzionamento globale e al tempo stesso la produttivitagrave accademica
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Protezione dallrsquoansia e dagli altri disturbi psicopatologici
Aumento della motivazione
Migliore focalizzazione
Miglioramento delle prestazioni
Incremento dellrsquoautostima
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in
classe migliora il funzionamento degli alunni e
migliora al tempo stesso la produttivitagrave accademica
(Abramowitz OLeary amp Rosen 1987 Fabiano et al 2007 Pelham Jr et
al 1998Hoffman amp DuPaul 2000)
garantire al bambino maggiore
struttura maggiore attenzione e
minori distrazioni
Istruire insegnanti su specifiche tecniche
comportamentali e cognitive
ambiente ed esperienza piugrave strutturati
101) Il problema dei comportamenti-problema
alcuni alunni possono ldquoesplodererdquo in manifestazioni eclatanti
(urla fughe o allontanamenti da qualsiasi contesto distruzione di cose ecc)
Questo tipo di manifestazioni puograve
presentarsi per svariate ragioni o
condizioni sia di disabilitagrave (quali
lrsquoautismo o lrsquoADHD) sia per
condizioni educative o socialihellip
101) Il problema dei comportamenti-problema
Il principale criterio da attuare egrave quello di una fortissima alleanza di tutto il
mondo adulto che egrave chiamato ad individuare una linea comune da
ldquotenererdquo a qualsiasi costo
helliphanno bisogno di comprendere cosa significa ldquoNOrdquo e devono imparare
ad accettarlo comprendendo che il NO rimarragrave tale qualsiasi
comportamento venga messo in atto
Cognitive interventions can ameliorate
underlying cognitive dysfunctions in ADHD
preliminary data
suggest that such
interventions have
the potential to
modify brain function
J M Halperinand DM Healey 2011
5-day attention training intervention with preschool children
Specifically trained 4-year-old children generated a pattern of
ERPs that were similar to typically-developing 6-year-olds and
trained 6-yearoldsrsquo ERP patterns became more adult-like
Rueda et al 2005
changes in
executive
functioning as well
as in event related
responses (ERPs)
The promise and Pragmatis of early intervention in ADHD
J Halperin
Proceedings Eunethydis Barcellona 2012
early administered preventive interventions
Environmental enrichment
and physical exercise
Lasting effect on
symptoms severity
neural and cognitive
development
Tecniche per supportare allenare e sfidare le
funzioni esecutivehellip In classe durante le attivitagravehellip
Teachers are taught how to implement and support the
use of these activities throughout the preschool day
(Tremblay 2006)
For examplehellip
hellip while children are learning
language skills or math they
also receive training in
executive skill
Teachers are taught how to
implement and support the use
of these activities throughout
the preschool day
Lrsquointervento dovrebbe
essere amministrato sotto forma di gioco nei
contesti di vita dei bambini
Spaziare dai giochi da tavolo allrsquoattivitagrave fisica
Ersquo allrsquointerno di questo contesto sociale che molte
delle funzioni esecutive di ordine piugrave elevato che
sono quelle piugrave squisitamente umane hanno piugrave
probabilitagrave di svilupparsi e fiorire
(Diamond et al 2007 Luria 1966 Vygotsky 1978)
Training not directly targeting children with ADHDhellip
ldquoTools of the Mindrdquo (Tools)
a comprehensive evidence-based preschool curriculum
targeting EF development
delivered within a social context
Diamond Barnett
Thomas amp Munro 2007)
In uno studio controllato il Tools of Mind egrave stato paragonato
ad un programma scolastico standard basato sugli stessi
contenuti(Diamond et al 2007)
preschool children in Tools-based classrooms improved
inhibitory control
working memory
cognitive flexibility
Purtroppo non sono stati valutati gli aspetti omportamentali
Tools program egrave un intervento preventivo
Il target potrebbero essere bambini a rischio piugrave che bambini con ADHD
Il vantaggiohellip
egrave che viene amministrato precocementehellip
hellip when executive and other higher cortical functions
are emerging developmentally
This may be preferable to a remediation approachhellip
(Tremblay 2006)
Tuttavia anche negli adulti
Cogmed working memory training
bull Increases brain activity in parietal and frontal regions
linked to working memory
bull (Olesen et al 2004)
bull alters dopamine D1 receptor binding in both the
prefrontal and parietal cortices
(McNab et al2009)
Coping Powerprogram(Lochman and Wells 2002)
Lavora sulle abilitagrave di problem solving
Sollecita ad anticipare le conseguenze a reclutare soluzioni a problemi di tipo sociale ed a fronteggiare la rabbia in maniera adattiva
Usato in etagrave pre-adolescenziale puograve ridurre lrsquoabuso di sostanze in adolescenza (Zonnevylle-Bender et al 2007)
Training per le abilitagrave sociali
bull Due incontri la settimana per 7 settimanebull Piccolo gruppo (5-7 partecipanti)bull Utilizzo di unrsquoapposita stanzabull Utilizzo del videoregistratorebull Applicazione di token (costo della risposta)bull Coinvolgimento di un insegnantebull Supervisione settimanale dello psicologo
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Abilitagrave sociali su cui si lavora
1 Chiedere il permesso2 Chiedere un favore3 Chiedere aiuto4 Unirsi agli altri in una attivitagrave5 Dividere con gli altri6 Esprimere lamentele 7 Aspettare il proprio turno8 Proporre unrsquoattivitagrave9 Offrirsi di aiutare gli altri10 Ringraziare11 Scusarsi
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Consigli agli insegnanti
bull Discuti i problemi privatamente e non enfatizzare i
comportamenti negativi
bull mettiti in atteggiamento di ascolto del bambino lascialo
parlare senza interromperlo
bull evita le lotte di potere e gli gli scambi verbali lunghi
bull definisci la tua posizione con chiarezza e in modo conciso
bull evita commenti inutili o frasi che possono sollecitare nel
bambino una contro-risposta
Consigli agli insegnanti
Se devi combattere scegli solo poche aree ed evita
contrasti continui su ogni questione
decidi quali comportamenti ignorare (i bambini fanno troppe
cose negative per prenderle tutte contemporaneamente in
considerazione)
Non prendertela per le provocazioni Ricorda che tu sei solo
un elemento di innesco del suo comportamento
provocatorio non il vero oggetto dei suoi attacchi
Non usare lrsquoironia o il sarcasmo
Prepara le daily schedule
definisci le conseguenze per i comportamenti negativi in
modo chiaro coerente e strutturato
trova materiali e idee che favoriscano lrsquointerazione del
bambino con gli altri
Aiutalo a comunicare con gli altri in modo costruttivo
Favorisci lrsquoapprendimento cooperativo
Stabilisci regole chiare in classe ma chiarisci anche
cosa egrave negoziabile Descrivi regole che entrambi
dovete rispettare
dai al bambino alcune responsabilitagrave Questo gli daragrave
un senso di potere su attivitagrave lecite e lo faragrave sentire
parte della classe
avverti sempre prima il bambino e la famiglia se ci
sono cambiamenti della routine della classe e fai in
modo che si preparino al cambiamento
controlla lrsquoemotivitagrave e non reagire a caldo potresti
fare errori gravi Pianifica prima come reagire a
determinati comportamenti e preparati a eseguire il
programma con calma
Sii premuroso ma onesto con il bambino digli
chiaramente cosa sta causando i suoi problemi e
quanto sei preoccupato
fagli sperimentare il successo su cose che sa fare
bene
fai in modo che il bambino sia una parte del tuo piano di
intervento Non dargli la sensazione che siete nemici
Alleati con lui contro i suoi problemi
riduci i tempi morti e gli intervalli I bambini funzionano
meglio quando sono occupati
Non alzare mai la voce e non argomentare con lui
Quando il bambino ha portato a termine unrsquoattivitagrave che non
gradiva di fare rinforzalo e subito dopo fagliene fare una
piacevole
Insegna sistematicamente le abilitagrave sociali
Suggerisci sistemi per il controllo della rabbia la soluzione dei
conflitti lrsquoessere assertivi nella giusta maniera la capacitagrave di
calmarsi quando si sente montare la rabbia
Dai questi insegnamenti solo quando il bambino egrave calmo
Quando crsquoegrave da prendere una decisione dagli sempre due
opzioni e specificale entrambe chiaramente i bambini sono
piugrave propensi a fare una cosa che loro stessi hanno deciso di
fare In questo modo si esercitano anche nel decision making
Parla spesso delle emozioni e individuale in te e
negli altri
Se vedi che il bambino egrave frustrato o arrabbiato
chiedigli se puograve essergli utile un periodo di pausa
per calmarsi Ma non forzarlo a farlo
Scegli un luogo fisico in cui i bambini posso stare
per calmarsi allrsquointerno della classe
Anchrsquoio voglio essere bravohellipOK
Choosing the Right First Treatment
All of those diagnosed with ADHD (and their families) should receive psychoeducation
Services that diagnose ADHD need to be able to offer access a wide range of treatments (pharmacological and non-pharmacological)
When the diagnosis is of ICD-10 hyperkinetic disorder (ldquosevere pervasive and impairing ADHDrdquo) the first line treatment is usually medication
Those with less severe ADHD should be offered behavioural treatment (parent training) Medication can be considered for this group if they refuse behavioural treatment or if it is either unsuccessful or unavailable
Additional problems (eg reduced social compliance poor self esteem and family stress) will also usually need to be addressed and will require a broad range of therapeutic skills
Comorbid disorders eg specific learning disorders (eg dyslexia) dyspraxia and other psychiatric disorders will require alterations to treatment plan or additional treatment
Part of NHS Quality Improvement Scotland 2009
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
ldquoEducation and advice should be
the base of any treatmentrdquo
Intervistare genitori insegnanti e cargivers sulle loro
attribuzioni rispetto alle cause e informarli sul disturbo
I bambini abbastanza grandi dovrebbero essere avviati
allrsquoauto-osservazione ed allrsquoauto-monitoraggio
Primo obiettivo consapevolezza
Primo obiettivo consapevolezza
La PSICOEDUCAZIONE comporta
educazione dei genitori e del bambino sullrsquoADHD
supporto ai genitori per gestire i momenti critici dello sviluppo
consigli generali per migliorare il funzionamento
comportamentale e accademico
Practice Parameter for the Assessment and Treatment of Children and
Adolescents With ADHD American Academy Child Adolescent Psychiatry
(AACAP) 2007
bull ldquonon vuole stare fermordquo
bull ldquonon vuole stare attento rdquo
bull ldquomi crea un sacco di problemirdquo
1 Intervistare genitori insegnanti e cargivers sulle loro attribuzioni
rispetto alle cause e informarli sul disturbo
2 Aiutarli a costruire unrsquoepistemologia che consenta loro di interpretare
correttamente il bambinohellip
DALLA LOGICA del
bullldquonon riesce a stare fermordquo
bull ldquonon puograve stare attento rdquo
bull ldquolui ha un problema helliprdquo
ALLA LOGICA delhellip
manuali di auto-istruzione e
strumenti audiovisivi che
informino genitori ed
educatori sul disturbo e sulle
tecniche comportamentali
NICE 2008
Trade books video Web-site sullrsquoADHD sono un utile materiale
aggiuntivo per questo step di trattamentoAACAP 2007
Che posto occupa il Parent Training
nel percorso terapeutico
Stati Uniti
psicostimolanti in tutti i casi di ADHD moderato o severo a
condizione che siano state considerate altre modalitagrave di
intervento quali il parent training od altri interventi
psicoeducativi(AACAP 2002)
Europa
primo intervento basato su rigorosi ed intensi approcci
psicosociali anche se la mancata disponibilitagrave di tali
interventi non deve precludere in via di principio lrsquouso degli
psicostimolanti(NICE 2000)
Bambini in etagrave prescolare
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
First-line treatment Parent-training
Farmaci non raccomandati
Preferire
programmi di PT di gruppo se crsquoegrave anche un DC
Programmi individuali per famiglie molto problematiche
Programmi strutturati con 8-12 incontri
Prevedere fasi di role-play e homework per facilitare la generalizzazione
Bambini in etagrave scolare e adolescenti con moderato imparment
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
First-line treatment Parent-training e CBT di gruppo eo training sulle abilitagrave sociali (individuale per i piugrave grandi)
Farmaci come second-line se
bull No responders
bull Impairment severo
bull Inapplicabilitagrave dei trattamenti non farmacologici
Raccomandato training agli insegnanti
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
CBT con enfasi su
abilitagrave sociali con i pari
Problem solving
abilitagrave di ascolto e di espressione delle emozioni
sistema della ricompensa
strategie di apprendimento
Se crsquoegrave un disturbo dellrsquoapprendimento in comorbiditagrave programmare
programma di educazione e parent-training individuale o di gruppo
contatto tra il professionista che ha condotto il training e gli insegnanti che seguono il bambino
Bambini in etagrave scolare e adolescenti con moderato imparment
Bambini in etagrave scolare e adolescenti con ADHD severo (hyperkinetic disorder) e severo imparment
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
First-line treatment Farmaco + Parent-training
Il ragazzino deve essere gestito in classe da un insegnate che ha ricevuto un training sullrsquoADHD e sa applicare le tecniche comportamentali
Convocare gli insegnanti e spiegare
diagnosi e la severitagrave dei sintomi e dellrsquoimpairment
piano di trattamento
bisogni educativi speciali
Parent training
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
Funziona
Tra gli interventi non farmacologici il behavioral parent training (BPT) egrave considerato iltrattamento di prima scelta
(Eyberg et al 2008 Chorpita et al 2011)
Hodgson K Hutchinson AD Denson L
Nonpharmacological Treatments for ADHD A Meta-Analytic Review
J Atten Disord 2012 May 29
Systematic review and meta-analysis of 14 controlled treatment
studies (625 participants) conducted post-1994-evaluating
1 behavior modification
2 neurofeedback therapy
3 multimodal psychosocial treatment
4 school-based programs
5 working memory training
6 parent training
7 self-monitoring-
Interventions were generally more efficacious for girls and least
efficacious for the combined ADHD subtype
most supported
by evidences
behavioral parent training is an evidence-basedtreatment for problem behavior in the family associated with both ADHD (Chacko et al 2015) and disruptive behavior constellations such asODD and conduct disorder (Handwerk et al 2012)
Ci sono evidenze hellip
Review di 5 studi (284 casi)
RCT comparing PT vs TAU
4 studies target childrens behaviour problems 1 assesses changes in parenting skills
meta-analysis for 2 outcomes
1 child externalising behaviourbull rulebreakingbull oppositional behaviourbull Aggression
2 child internalising behaviourbull withdrawal bull Anxietybull irritability
Morris ZwiHannah JonesCamilla Thorgaard Ann YorkJane A DennisParent training interventions for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children aged 5 to 18 years 7 December 2011
Cochrane Developmental Psychosocial and Learning Problems Group
Meta-analysis of 3 studies (n = 190)
short statistical significance
(SMD -032 95 CI -083 to 018 I2 = 60)
Meta-analysis of 2 studies (n = 142)
significant results in the PT group
(SMD -048 95 CI -084 to -013 I2 = 9)
The only study that assessed parenting skill changes compared PT with a nondirective parent support group
Statistically significant improvements for the PT group
Morris ZwiHannah JonesCamilla Thorgaard Ann YorkJane A DennisParent training interventions for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children aged 5 to 18 years 7 December 2011Cochrane Developmental Psychosocial and Learning Problems Group
2 studies (n = 142) provided data on parent stress indices
The results were significant for the child domain (MD -1052 95 CI -
2055 to -048) but not the parent domain (MD -754 95 CI -2438 to 930)
But
Data for within group measures of parental stress found significant benefits for active parent training (P le 001)
Morris ZwiHannah JonesCamilla Thorgaard Ann YorkJane A DennisParent training interventions for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children aged 5 to 18 years 7 December 2011Cochrane Developmental Psychosocial and Learning Problems Group
Conclusion
bull PT has positive effect on the behaviour of ADHD children
bull It may also reduce parental stress and enhance parental confidence
Howeverhellip
Evidence is not strong enough to form a basis for clinical practice guidelines
bull poor methodological quality of the studies
bull Ambiguous data on ADHD-specific behaviours
bull Lack of other important outcomes suc as the school achievement
Morris ZwiHannah JonesCamilla Thorgaard Ann YorkJane A DennisParent training interventions for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children aged 5 to 18 years 7 December 2011Cochrane Developmental Psychosocial and Learning Problems Group
efficacia nel breve termine
progressiva scomparsa del miglioramento comportamentale
mancata generalizzazione nei diversi contesti
LIMITI
EFFICACIA
PARENT TRAINING
Behavioural and cognitive-behavioural group-based parenting
interventions are effective and cost-effective for improving child conduct
problems parental mental health and parenting skills in the short term
Furglon et al Cochrane Database Syst Rev 2012 Feb
Barriere per il suo utilizzo
bull lack of trained staff bull stigma related to receiving mental health treatmentbull difficulties to access and engage in treatment in terms of costs
time and location (Kazdin and Blase 2011 Kazdin and Rabbitt 2013)
bull behavior management procedures can be complicated and difficult to perform (Danforth 2016 )
bull premature termination and poor attendance (Minney et al 2015)
bull intensity and form of the childrsquos behavior (Stocco and Thompson 2015)
bull duration of the training (Graziano et al 2015)
bull socioeconomic status marital conflict and maternal depression (Chronis et al 2004)
The biggest limithellip
when we ask parents to perform behavior management skills they must often perform those skills in an inherently stressfulemotional situation that might be incompatible with optimal skill performance
Shriver and Allen (2008)
The 2 biggest discipline mistakes
1 Too much talking
2 Too much emotion
Parents of children with ADHD reported higher levels of stress than parents of children without ADHD
pattern familiare tipico reattivo-negativo(Johnston 1996)
genitori iper-reattivi (Arnold et al 1997)
i sintomi primari dellrsquoADHD fungono da stressors
sollecitano nei genitori
bullcomportamenti direttivi e insistenti
bullespressioni critiche e poco affettuose
bullreazioni punitive anche per problemi non gravi
bullreazioni connotate da rabbia e frustrazione
Stress Levels in Parents of Children With and Without ADHD During the Back-to-school Period Results of a Non-clinical Opinion Survey
Hernaacutendez-Otero I Doddamani L Dutray B Gagliano A Haertling F Bloomfield R Ramnath G Stress levels experienced by parents of children with and without attention-deficithyperactivity disorder during the back-to-school period results of a European and Canadian survey Int J Psychiatry Clin Pract 2014 Dec 161-10
Date of preparation February 2012Study supported by Shire AG Switzerland
Conducted in six European countries (France Germany Italy the Netherlands Spain and the UK) and Canada using Holmes and Rahe stress scale
Parental stress levels
SD standard deviation mean score = mean of non-missing scores per participant plt005 ple0005 plt0001 an=103
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Me
an
(S
D)
sco
re
ADHD group (n=107) Non-ADHD group (n=105)
Standard stressful
situations
Stressful situations specifically related
to the back-to-school period
a
65 children (aged 9-12 yrs) and their parents
Parent Stress Index
ADHD vs Epilepsy higher scores in 3 domains
bull Parental Distress (PD)bull Parent-Child Dysfunctional
Interaction (P-CDI)bull Difficult Child (DC)
Parental stress
bull mainly associated with oppositional rather than inattentive and HyImp symptoms
bull increases with children age
Gagliano et al A Comparison between Children with ADHD and Children with Epilepsy in Self-Esteem and Parental Stress Level Clinical Practice amp Epidemiology in Mental Health 2014 10 176-183
Multidimensional Self-Concept Scale
ADHD group vs Epilepsy and TD lower self-esteem in 3 domainsbull Socialbull Competencebull Academic
Che fare allora hellip
Family-Focused Treatment
Qualrsquoegrave il rationale
A una piugrave elevata expressed emotion genitoriale corrispondeuna maggiore intensitagrave dei sintomi nei figli un numero piugrave alto di ricadute e una piugrave elevata probabilitagrave di outcome negativolrsquoinsieme di comportamenti che scaturiscono dallrsquoattivazione emozionale negativa e dagli atteggiamenti critici e ostili nei confronti dei figli
Evidenze di efficacia
Adolescenti e pre-adolescenti(9ndash17 anni)
Miklowitz et al Early psychosocial intervention for youth at risk for bipolar I or II disorder a one-year treatment development trial Bipolar Disord 201113(1)67ndash75
Miklowitz DJ Schneck CD Singh MK et al Early intervention for symptomatic youth at risk for bipolar disorder a randomized trial of family-focused therapy J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 201352(2)121ndash131
Quali sono gli obiettivi
bull Ridurre il discontrolloemozionale dei genitori
bull favorire nei genitorilrsquoacquisizione di abilitagravespecifiche per la gestione deisintomi dei figli
bull Interrompere il circolovizioso deterioramento dellerelazioni-impairment
Miklowitz DJ Family-focused treatment for children and adolescents with bipolar disorder Isr J Psychiatry Relat Sci201249(2)95ndash101
Morris CD et al JA Family-focused treatment for bipolar disorder in adults and youth J Clin Psychol 200763(5)433ndash445
conflitti
impairment
sinto
mi
det
eri
ora
me
nto
Caratteristiche comuni agli interventi efficaci
bull family-based treatments
bull include education on symptom management for both the parents and the child
bull Include psychoeducation and skill development in emotion regulation
Fristad MA Evidence-Based Psychotherapies and Nutritional Interventions for Children With Bipolar Spectrum and Their Families J Clin Psychiatry 201677
Vuori M et al Family-based psychosocial interventions for children with ADHD oppositional defiant disorder and conduct disorder Duodecim 2015131(17)1561-8
Hudson et al The impact of brief parental anxiety management on child anxiety treatment outcomes a controlled trial J Clin Child AdolescPsychol 2014 43370ndash380
Kendall et al Cognitive-behavioral therapy for anxiety disordered youth a randomized clinical trial evaluating child and family modalities J Consult Clin Psychol 2008 76 282ndash297
It target parenting practices along with other cognitive-behavioral strategies reduce child anxiety and ADHDoppositional defiant disorderconduct disorder symptoms
Family-based psychosocial interventions and treatments
Parent training
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
come
Il ruolo dei genitori nella gestione dellrsquoADHD ersquo cruciale
attivitagrave piacevoli di collaborazione genitore-figlio
condivisione di alcuni interessi del bambino
rilassante clima di interazioni positive
superamento dei conflitti
Bambini provocatori
Russel Barkley 1997 Ed It Ars Medica Editore 2007
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
Fare esercitare i genitori a
comprendere i comportamenti
del figlio
Strutturare un ambiente che
favorisca lrsquoautoregolazione e la
riflessivitagrave
insegnare ai genitori tecniche
educative ed ampliare il loro
bagaglio di strategie
Parent Training
8-12 sessioni settimanali con un gruppo di genitori
spiegazione delle caratteristiche del bambino con ADHD
insegnamento di abilitagrave e tecniche specifiche che
permettano di guidare il bambino rinforzare i comportamenti
sociali positivi e diminuire o eliminare quelli inappropriati
(Barkley 1998 Pelham 1992 Vio Marzocchi e Offredi 1999)
Intervento collettivo o individuale
bull VANTAGGI DEL COLLETTIVO
Confrontare le situazioni familiari e le caratteristiche dei figli Verificare la similitudine di molti comportamenti del figlio
con quelli di altri bambini e cosigrave normalizzarlo Conoscere come vengono utilizzate tecniche diverse di
intervento da altre famiglie Sentirsi meno isolati rispetto alle problematiche che stanno
affrontando Sperimentare un incremento motivazionale per una spinta
imitativa ad agire
bull Il numero ideale per formare un
gruppo egrave da 4 a 10 persone
bull Gli incontri individuali consentono un
piugrave rapido apprendimento delle
tecniche
bull Quelli collettivi alleviano piugrave presto il
senso di frustrazione e sconforto
genitori piugrave riflessivi coerenti ed
organizzati
figli piugrave autonomi nel trovare modalitagrave
alternative di pensiero e di comportamento
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
bull Parent training
La comprensione del problemaLa preparazione dei genitori al cambiamentoLa complessitagrave del problemaScelte educative che favoriscono lautoregolazioneIndividuare i comportamenti negativiAmpliare il proprio bagaglio di strategieAgire danticipo rispetto al problema e con un piano in testail genitore come modello di abile risolutore di problemiUn bilancio del lavoro svolto
Per singole coppie o gruppi coordinato da un trainer
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
9 unitagrave
bull Attribuzioni disfunzionali bull caratteristiche e personalitagrave del figlio (es ldquoegrave cocciuto non
ascolta maihelliprdquo)bull Autobiasimo (siamo sfortunati)bull Credenze non realistichebull Fisse e globali verso il figlio (egrave fatto cosigrave non crsquoegrave niente da
fare egrave sempre stato tremendo) bull Fisse e globali verso se stessi bull aspettative non realistichebull Locus of control esternobull Errori sitematici di percezione delle situazionibull Rabbia impulsiva
Aspetti cognitivi
Tecniche specifiche di intervento psico-educativo e comportamentale
Token economy e rinforzatori
Children and adolescents are highly sensitive to reward
(Andersen et al 1997 Brenhouse et al 2008 Galvaacute n et al 2006 Somerville and Casey 2010 van Duijvenvoorde et al 2014)
emergence of maladaptivebehaviors
(Brenhouse and Andersen 2011 Galvaacute n 2013 Spear 2000)
Mahelliphellip questa maggiore sensibilitagrave al rinforzo tipica dellrsquoetagrave evolutivapuograve essere sfruttata per favorire lrsquoapprendimento dal rinforzo
Greater Prediction Error-Related Activation in the Hippocampus in Adolescents
Davidow et al Neuron 92 93ndash99 October 5 2016
adaptive consequences of reward sensitivity in adolescence
adolescents showed better reinforcement learning and enhanced memory for positive feedback events
aumento di attivitagrave nelle regioni cerebrali che supportanolrsquoapprendimento e la menoria soprattutto lo striato e lrsquoippocampo
stronger functional connectivity between the hippocampus and the striatum at the time of reinforcement
Davidow et al Neuron 92 93ndash99 October 5 2016
Valida alternativa alla punizione
SEMPRE MENO PUNIZIONIhellipSEMPRE PIUrsquo RINFORZI
rinforzare azioni e comportamenti che giagrave il bambino ha mostrato di sapere adottare ma che compaiono con una frequenza inferiore a quella attesa
relazione equa tra perdita e gravitagrave dellrsquoazione
per lrsquoutilizzo del rinforzo
- scelta del comportamento da incrementare
- scelta del rinforzatore
- applicazione del rinforzo
- attenuazione
COSTO della RISPOSTA
al comportamento inadeguato segue la perdita di un privilegioo di unrsquoattivitagrave gradevole
devono essere chiari i motivi per cui viene punito e si devono fornire indicazioni su quale potrebbe essere il comportamento positivo da attuare in futuro
MODELING
osservare un modello competente che svolge unrsquoazione puograve essere un aiuto molto efficace ad eseguire lrsquoazione in modo analogo
RINFORZARE subito i tentativi di imitazione sufficientemente conformi al modello
La capacitagrave di autoregolazione puograve essere insegnata o
aumentata attraverso
LrsquoAUTOISTRUZIONE VERBALE
lrsquoadulto mentre esegue il compito parla ad alta voce con se stesso cioegrave si fornisce autoistruzioni su quello che deve fare
Lavora sulla difficoltagrave del bambino ADHD ad elaborare ed applicare intenzionalmente strategie
cognitive in situazioni di problem-solving
Training di Autoistruzione Verbale
lrsquoadulto mentre esegue il compito parla ad alta voce con se stesso cioegrave si autofornisce autoistruzioni su quello che deve fare
Lrsquoautoistruzione verbale si articola in 5 fasi (Modello di Meichembaum)
1 Modeling cognitivo lrsquoadulto esemplifica le autoistruzioni ad alta voce mentre svolge lui stesso lrsquoattivitagrave in cui il bambino dovragrave apprendere ad utilizzare le capacitagrave di autoistruzione
2 Guida esplicita lrsquoadulto pronuncia ad alta voce le autoistruzioni mentre il bambino esegue il compito
3 Autoistruzione esplicita il bambino esegue il compito autoistruendosi ad alta voce
4 Autoistruzione ridotta il bambino esegue il compito autoistruendosi a voce bassa
5 Autoistruzione implicita il bambino esegue il compito usando il ldquolinguaggio internordquo
Apprendimento dei comportamenti per imitazione(Bandura 1969)
Quando il modello proposto al bambino egrave AFFETTUOSO e APPREZZATO la probabilitagrave che venga imitato egrave molto piugrave alta
Gian Marco Marzocchi Claudio Vio Francesca Offredi
ed Erikson
Il bambino con deficit di attenzioneiperattivitagrave
iagnosi psicologica e formazione dei genitori
Bambini disattenti e iperattivi parent training
Formazione e supporto dei genitori di bambini in
etagrave prescolare
Claudio Vio Maria Stella Spagnoletti
Fathi N The effects of parent management training in reducing symptoms of ADHD Masters thesis in clinical psychology [Dissertation] Iran Univ Med Sci 1995
MR Mohammadi et al A Comparison of Effectiveness of Parent Behavioral Management Training and Methylphenidate on Reduction of Symptoms of ADHD Acta Med Iran 201654(8)503-509
Maggiore efficacia nei bambini piugrave piccoli
Technology-based programs
technologies could play a significant role in parent training by engaging families into services training of staff and in serving as the primary delivery source of BPT
(Breitenstein et al 2014 Sourander 2015) (Jones et al 2013)
technology-based interventions move the intervention outside of traditional clinics and into peoplersquos homes
they increase access reduce stigma and result in a significant decrease of program costs
A flow chart as graphic representation of successive behavior management steps based on the task analysis chain
Jeffrey S Danforth Behav Analysis Practice (2016) 964ndash76
Non solo Parent Traininghellip
La frase peggiore egrave anche la piugrave breve
Sei sempre il solito
Unrsquoistantanea che fissa il comportamento per sempre
Lo generalizza
Toglie ogni velleitagrave di cambiamento
Lrsquoascolto attivohellip
bullAscoltare senza interrompere
bullNon insistere sulla bontagrave delle nostre ragioni
bullFarlo sentire accolto
bullIncoraggiarlo a continuare il discorso
bullRipetere con parole nostre ciograve che ha detto (tecnica dello specchio)
Lrsquoascolto attivohellip
resistere alla tentazione di intervenire e mandare al bambino messaggi di comprensione
Permette di
bull esprimere i propri contenuti
bull prendere coscienza ed elaborare le emozioni
bull cercare strategie autonome di risoluzione
hellipChi ascolta tenta di capire i sentimenti di colui che parla il significato del suo
messaggio
Poi cerca di riformulare con parole proprie ciograve che ha compreso aspettandone la
conferma hellip
Da Thomas Gordon
Genitori Efficaci
Le frasi invito e le frasi rifiuto
Trasmettono accettazione rispetto interesse per i sentimenti le opinioni i pensieri dei bambini
Incoraggiano ad aprirsi
Lasciano lrsquoiniziativa allrsquointerlocutore
hellip chiedono di non usare i blocchi
I blocchi della comunicazione
Quando i bambini usano premesse come
ldquoTi devo dire una cosa perograve ascoltami
ldquoMi prometti di non metterti a gridarehellip
ldquoTu sicuramente mi dirai di nohelliprdquo
hellip domande retoriche
Che cosa hai dettohelliphellip
Ho sentito bene
Sentiamohellipcosrsquoegrave che vorresti farehellip
hellip egrave piugrave educativo sperimentare il successo che il fallimento
ldquoPer costruire la stima di seacute i bambini hanno bisogno d sentirsi bravi di riuscire bene in quello che fanno
Lrsquoinsuccesso invece li espone al fallimento e se egrave accompagnato dai rimproveri amplifica ulteriormente il senso di frustrazionerdquo
Carl Rogers
Is it magic
Ersquo la tua abilitagrave a perseguire due
obiettivi che rende 1-2-3-
efficace
1) Spiegare ciograve che serve
spiegare e dopo tacere
2) Contare con calma e serenitagrave
The 2 biggest discipline mistakes
1 Too much talking
2 Too much emotion
Aiutare i genitori ahellip
Aiutare i genitori a decodificare i figlihellip
Aiutare i genitori a non avere paura dei figlihellip
Aiutare i genitori ad essere autorevoli
capacitagrave da parte degli adulti di comprendere le
ragioni del comportamento e di sostenere e
riconoscere lo sforzo che il bambino fa
quotidianamente per adattarsi alle sfide quotidiane
ALLEANZA CON IL BAMBINO
Alleanza tra i genitori
Co-parenting
has been defined as a unique component of the marital relationship in
which parents work together or alternatively struggle against each
other when it comes to child education
(McHale 1995 Feinberg 2003 McHale 2007)
Co-parenting can be seen as an
indicator of parenting adjustment
(Feinberg 2003)
4 characteristics for a good co-parenting alliance
1 both parentsrsquo investment in the child
2 evaluating reciprocal involvement with the child
3 respect for each otherrsquos judgment about child rearing
4 desire to communicate child-related information
Weissman and Cohen (1985)
the mediating role of co-parenting in family functioning
A good co-parenting alliance is positively associated with perceptions of
parental support marital relationship decreased stress parenting practices
(Abidin and Brunner 1995 Sheras et al 1998ab Stright and Bales 2003 Schoppe-Sullivan et al 2004 Askari et al 2012
Kwan et al 2015 Bonds and Gondoli 2007 Feinberg et al 2007a Kwan et al 2015)
A scarce level of co-parenting alliance influences family system
adjustment and increases parenting stress
(Morrill et al 2010 Grant and McMahon 2005)
Coerenza individuale
Coerenza parentale
You like (not just lovehellip) your child
E adessohellip a scuola
Gli interventi
comportamentali nella
scuola sono efficaci nel
ridurre il comportamento
iperattivo e nel promuovere
lrsquoadattamento sociale
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
Se crsquoegrave un disturbo dellrsquoapprendimento in comorbiditagrave programmare
programma di educazione e parent-training individuale o di gruppo
contatto tra il professionista che ha condotto il training e gli insegnanti che seguono il bambino
Training per gli insegnanti
Percorsi integrati nelle routine
scolastiche per i tutti gli alunni
o focalizzati sui singoli bambini
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol
Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Abramowitz OLeary amp Rosen 1987Fabiano et al 2007 Pelham Jr et al 1998Hoffmanamp DuPaul 2000
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in classe migliora il funzionamento globale e al tempo stesso la produttivitagrave accademica
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Protezione dallrsquoansia e dagli altri disturbi psicopatologici
Aumento della motivazione
Migliore focalizzazione
Miglioramento delle prestazioni
Incremento dellrsquoautostima
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in
classe migliora il funzionamento degli alunni e
migliora al tempo stesso la produttivitagrave accademica
(Abramowitz OLeary amp Rosen 1987 Fabiano et al 2007 Pelham Jr et
al 1998Hoffman amp DuPaul 2000)
garantire al bambino maggiore
struttura maggiore attenzione e
minori distrazioni
Istruire insegnanti su specifiche tecniche
comportamentali e cognitive
ambiente ed esperienza piugrave strutturati
101) Il problema dei comportamenti-problema
alcuni alunni possono ldquoesplodererdquo in manifestazioni eclatanti
(urla fughe o allontanamenti da qualsiasi contesto distruzione di cose ecc)
Questo tipo di manifestazioni puograve
presentarsi per svariate ragioni o
condizioni sia di disabilitagrave (quali
lrsquoautismo o lrsquoADHD) sia per
condizioni educative o socialihellip
101) Il problema dei comportamenti-problema
Il principale criterio da attuare egrave quello di una fortissima alleanza di tutto il
mondo adulto che egrave chiamato ad individuare una linea comune da
ldquotenererdquo a qualsiasi costo
helliphanno bisogno di comprendere cosa significa ldquoNOrdquo e devono imparare
ad accettarlo comprendendo che il NO rimarragrave tale qualsiasi
comportamento venga messo in atto
Cognitive interventions can ameliorate
underlying cognitive dysfunctions in ADHD
preliminary data
suggest that such
interventions have
the potential to
modify brain function
J M Halperinand DM Healey 2011
5-day attention training intervention with preschool children
Specifically trained 4-year-old children generated a pattern of
ERPs that were similar to typically-developing 6-year-olds and
trained 6-yearoldsrsquo ERP patterns became more adult-like
Rueda et al 2005
changes in
executive
functioning as well
as in event related
responses (ERPs)
The promise and Pragmatis of early intervention in ADHD
J Halperin
Proceedings Eunethydis Barcellona 2012
early administered preventive interventions
Environmental enrichment
and physical exercise
Lasting effect on
symptoms severity
neural and cognitive
development
Tecniche per supportare allenare e sfidare le
funzioni esecutivehellip In classe durante le attivitagravehellip
Teachers are taught how to implement and support the
use of these activities throughout the preschool day
(Tremblay 2006)
For examplehellip
hellip while children are learning
language skills or math they
also receive training in
executive skill
Teachers are taught how to
implement and support the use
of these activities throughout
the preschool day
Lrsquointervento dovrebbe
essere amministrato sotto forma di gioco nei
contesti di vita dei bambini
Spaziare dai giochi da tavolo allrsquoattivitagrave fisica
Ersquo allrsquointerno di questo contesto sociale che molte
delle funzioni esecutive di ordine piugrave elevato che
sono quelle piugrave squisitamente umane hanno piugrave
probabilitagrave di svilupparsi e fiorire
(Diamond et al 2007 Luria 1966 Vygotsky 1978)
Training not directly targeting children with ADHDhellip
ldquoTools of the Mindrdquo (Tools)
a comprehensive evidence-based preschool curriculum
targeting EF development
delivered within a social context
Diamond Barnett
Thomas amp Munro 2007)
In uno studio controllato il Tools of Mind egrave stato paragonato
ad un programma scolastico standard basato sugli stessi
contenuti(Diamond et al 2007)
preschool children in Tools-based classrooms improved
inhibitory control
working memory
cognitive flexibility
Purtroppo non sono stati valutati gli aspetti omportamentali
Tools program egrave un intervento preventivo
Il target potrebbero essere bambini a rischio piugrave che bambini con ADHD
Il vantaggiohellip
egrave che viene amministrato precocementehellip
hellip when executive and other higher cortical functions
are emerging developmentally
This may be preferable to a remediation approachhellip
(Tremblay 2006)
Tuttavia anche negli adulti
Cogmed working memory training
bull Increases brain activity in parietal and frontal regions
linked to working memory
bull (Olesen et al 2004)
bull alters dopamine D1 receptor binding in both the
prefrontal and parietal cortices
(McNab et al2009)
Coping Powerprogram(Lochman and Wells 2002)
Lavora sulle abilitagrave di problem solving
Sollecita ad anticipare le conseguenze a reclutare soluzioni a problemi di tipo sociale ed a fronteggiare la rabbia in maniera adattiva
Usato in etagrave pre-adolescenziale puograve ridurre lrsquoabuso di sostanze in adolescenza (Zonnevylle-Bender et al 2007)
Training per le abilitagrave sociali
bull Due incontri la settimana per 7 settimanebull Piccolo gruppo (5-7 partecipanti)bull Utilizzo di unrsquoapposita stanzabull Utilizzo del videoregistratorebull Applicazione di token (costo della risposta)bull Coinvolgimento di un insegnantebull Supervisione settimanale dello psicologo
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Abilitagrave sociali su cui si lavora
1 Chiedere il permesso2 Chiedere un favore3 Chiedere aiuto4 Unirsi agli altri in una attivitagrave5 Dividere con gli altri6 Esprimere lamentele 7 Aspettare il proprio turno8 Proporre unrsquoattivitagrave9 Offrirsi di aiutare gli altri10 Ringraziare11 Scusarsi
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Consigli agli insegnanti
bull Discuti i problemi privatamente e non enfatizzare i
comportamenti negativi
bull mettiti in atteggiamento di ascolto del bambino lascialo
parlare senza interromperlo
bull evita le lotte di potere e gli gli scambi verbali lunghi
bull definisci la tua posizione con chiarezza e in modo conciso
bull evita commenti inutili o frasi che possono sollecitare nel
bambino una contro-risposta
Consigli agli insegnanti
Se devi combattere scegli solo poche aree ed evita
contrasti continui su ogni questione
decidi quali comportamenti ignorare (i bambini fanno troppe
cose negative per prenderle tutte contemporaneamente in
considerazione)
Non prendertela per le provocazioni Ricorda che tu sei solo
un elemento di innesco del suo comportamento
provocatorio non il vero oggetto dei suoi attacchi
Non usare lrsquoironia o il sarcasmo
Prepara le daily schedule
definisci le conseguenze per i comportamenti negativi in
modo chiaro coerente e strutturato
trova materiali e idee che favoriscano lrsquointerazione del
bambino con gli altri
Aiutalo a comunicare con gli altri in modo costruttivo
Favorisci lrsquoapprendimento cooperativo
Stabilisci regole chiare in classe ma chiarisci anche
cosa egrave negoziabile Descrivi regole che entrambi
dovete rispettare
dai al bambino alcune responsabilitagrave Questo gli daragrave
un senso di potere su attivitagrave lecite e lo faragrave sentire
parte della classe
avverti sempre prima il bambino e la famiglia se ci
sono cambiamenti della routine della classe e fai in
modo che si preparino al cambiamento
controlla lrsquoemotivitagrave e non reagire a caldo potresti
fare errori gravi Pianifica prima come reagire a
determinati comportamenti e preparati a eseguire il
programma con calma
Sii premuroso ma onesto con il bambino digli
chiaramente cosa sta causando i suoi problemi e
quanto sei preoccupato
fagli sperimentare il successo su cose che sa fare
bene
fai in modo che il bambino sia una parte del tuo piano di
intervento Non dargli la sensazione che siete nemici
Alleati con lui contro i suoi problemi
riduci i tempi morti e gli intervalli I bambini funzionano
meglio quando sono occupati
Non alzare mai la voce e non argomentare con lui
Quando il bambino ha portato a termine unrsquoattivitagrave che non
gradiva di fare rinforzalo e subito dopo fagliene fare una
piacevole
Insegna sistematicamente le abilitagrave sociali
Suggerisci sistemi per il controllo della rabbia la soluzione dei
conflitti lrsquoessere assertivi nella giusta maniera la capacitagrave di
calmarsi quando si sente montare la rabbia
Dai questi insegnamenti solo quando il bambino egrave calmo
Quando crsquoegrave da prendere una decisione dagli sempre due
opzioni e specificale entrambe chiaramente i bambini sono
piugrave propensi a fare una cosa che loro stessi hanno deciso di
fare In questo modo si esercitano anche nel decision making
Parla spesso delle emozioni e individuale in te e
negli altri
Se vedi che il bambino egrave frustrato o arrabbiato
chiedigli se puograve essergli utile un periodo di pausa
per calmarsi Ma non forzarlo a farlo
Scegli un luogo fisico in cui i bambini posso stare
per calmarsi allrsquointerno della classe
Anchrsquoio voglio essere bravohellipOK
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
ldquoEducation and advice should be
the base of any treatmentrdquo
Intervistare genitori insegnanti e cargivers sulle loro
attribuzioni rispetto alle cause e informarli sul disturbo
I bambini abbastanza grandi dovrebbero essere avviati
allrsquoauto-osservazione ed allrsquoauto-monitoraggio
Primo obiettivo consapevolezza
Primo obiettivo consapevolezza
La PSICOEDUCAZIONE comporta
educazione dei genitori e del bambino sullrsquoADHD
supporto ai genitori per gestire i momenti critici dello sviluppo
consigli generali per migliorare il funzionamento
comportamentale e accademico
Practice Parameter for the Assessment and Treatment of Children and
Adolescents With ADHD American Academy Child Adolescent Psychiatry
(AACAP) 2007
bull ldquonon vuole stare fermordquo
bull ldquonon vuole stare attento rdquo
bull ldquomi crea un sacco di problemirdquo
1 Intervistare genitori insegnanti e cargivers sulle loro attribuzioni
rispetto alle cause e informarli sul disturbo
2 Aiutarli a costruire unrsquoepistemologia che consenta loro di interpretare
correttamente il bambinohellip
DALLA LOGICA del
bullldquonon riesce a stare fermordquo
bull ldquonon puograve stare attento rdquo
bull ldquolui ha un problema helliprdquo
ALLA LOGICA delhellip
manuali di auto-istruzione e
strumenti audiovisivi che
informino genitori ed
educatori sul disturbo e sulle
tecniche comportamentali
NICE 2008
Trade books video Web-site sullrsquoADHD sono un utile materiale
aggiuntivo per questo step di trattamentoAACAP 2007
Che posto occupa il Parent Training
nel percorso terapeutico
Stati Uniti
psicostimolanti in tutti i casi di ADHD moderato o severo a
condizione che siano state considerate altre modalitagrave di
intervento quali il parent training od altri interventi
psicoeducativi(AACAP 2002)
Europa
primo intervento basato su rigorosi ed intensi approcci
psicosociali anche se la mancata disponibilitagrave di tali
interventi non deve precludere in via di principio lrsquouso degli
psicostimolanti(NICE 2000)
Bambini in etagrave prescolare
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
First-line treatment Parent-training
Farmaci non raccomandati
Preferire
programmi di PT di gruppo se crsquoegrave anche un DC
Programmi individuali per famiglie molto problematiche
Programmi strutturati con 8-12 incontri
Prevedere fasi di role-play e homework per facilitare la generalizzazione
Bambini in etagrave scolare e adolescenti con moderato imparment
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
First-line treatment Parent-training e CBT di gruppo eo training sulle abilitagrave sociali (individuale per i piugrave grandi)
Farmaci come second-line se
bull No responders
bull Impairment severo
bull Inapplicabilitagrave dei trattamenti non farmacologici
Raccomandato training agli insegnanti
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
CBT con enfasi su
abilitagrave sociali con i pari
Problem solving
abilitagrave di ascolto e di espressione delle emozioni
sistema della ricompensa
strategie di apprendimento
Se crsquoegrave un disturbo dellrsquoapprendimento in comorbiditagrave programmare
programma di educazione e parent-training individuale o di gruppo
contatto tra il professionista che ha condotto il training e gli insegnanti che seguono il bambino
Bambini in etagrave scolare e adolescenti con moderato imparment
Bambini in etagrave scolare e adolescenti con ADHD severo (hyperkinetic disorder) e severo imparment
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
First-line treatment Farmaco + Parent-training
Il ragazzino deve essere gestito in classe da un insegnate che ha ricevuto un training sullrsquoADHD e sa applicare le tecniche comportamentali
Convocare gli insegnanti e spiegare
diagnosi e la severitagrave dei sintomi e dellrsquoimpairment
piano di trattamento
bisogni educativi speciali
Parent training
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
Funziona
Tra gli interventi non farmacologici il behavioral parent training (BPT) egrave considerato iltrattamento di prima scelta
(Eyberg et al 2008 Chorpita et al 2011)
Hodgson K Hutchinson AD Denson L
Nonpharmacological Treatments for ADHD A Meta-Analytic Review
J Atten Disord 2012 May 29
Systematic review and meta-analysis of 14 controlled treatment
studies (625 participants) conducted post-1994-evaluating
1 behavior modification
2 neurofeedback therapy
3 multimodal psychosocial treatment
4 school-based programs
5 working memory training
6 parent training
7 self-monitoring-
Interventions were generally more efficacious for girls and least
efficacious for the combined ADHD subtype
most supported
by evidences
behavioral parent training is an evidence-basedtreatment for problem behavior in the family associated with both ADHD (Chacko et al 2015) and disruptive behavior constellations such asODD and conduct disorder (Handwerk et al 2012)
Ci sono evidenze hellip
Review di 5 studi (284 casi)
RCT comparing PT vs TAU
4 studies target childrens behaviour problems 1 assesses changes in parenting skills
meta-analysis for 2 outcomes
1 child externalising behaviourbull rulebreakingbull oppositional behaviourbull Aggression
2 child internalising behaviourbull withdrawal bull Anxietybull irritability
Morris ZwiHannah JonesCamilla Thorgaard Ann YorkJane A DennisParent training interventions for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children aged 5 to 18 years 7 December 2011
Cochrane Developmental Psychosocial and Learning Problems Group
Meta-analysis of 3 studies (n = 190)
short statistical significance
(SMD -032 95 CI -083 to 018 I2 = 60)
Meta-analysis of 2 studies (n = 142)
significant results in the PT group
(SMD -048 95 CI -084 to -013 I2 = 9)
The only study that assessed parenting skill changes compared PT with a nondirective parent support group
Statistically significant improvements for the PT group
Morris ZwiHannah JonesCamilla Thorgaard Ann YorkJane A DennisParent training interventions for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children aged 5 to 18 years 7 December 2011Cochrane Developmental Psychosocial and Learning Problems Group
2 studies (n = 142) provided data on parent stress indices
The results were significant for the child domain (MD -1052 95 CI -
2055 to -048) but not the parent domain (MD -754 95 CI -2438 to 930)
But
Data for within group measures of parental stress found significant benefits for active parent training (P le 001)
Morris ZwiHannah JonesCamilla Thorgaard Ann YorkJane A DennisParent training interventions for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children aged 5 to 18 years 7 December 2011Cochrane Developmental Psychosocial and Learning Problems Group
Conclusion
bull PT has positive effect on the behaviour of ADHD children
bull It may also reduce parental stress and enhance parental confidence
Howeverhellip
Evidence is not strong enough to form a basis for clinical practice guidelines
bull poor methodological quality of the studies
bull Ambiguous data on ADHD-specific behaviours
bull Lack of other important outcomes suc as the school achievement
Morris ZwiHannah JonesCamilla Thorgaard Ann YorkJane A DennisParent training interventions for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children aged 5 to 18 years 7 December 2011Cochrane Developmental Psychosocial and Learning Problems Group
efficacia nel breve termine
progressiva scomparsa del miglioramento comportamentale
mancata generalizzazione nei diversi contesti
LIMITI
EFFICACIA
PARENT TRAINING
Behavioural and cognitive-behavioural group-based parenting
interventions are effective and cost-effective for improving child conduct
problems parental mental health and parenting skills in the short term
Furglon et al Cochrane Database Syst Rev 2012 Feb
Barriere per il suo utilizzo
bull lack of trained staff bull stigma related to receiving mental health treatmentbull difficulties to access and engage in treatment in terms of costs
time and location (Kazdin and Blase 2011 Kazdin and Rabbitt 2013)
bull behavior management procedures can be complicated and difficult to perform (Danforth 2016 )
bull premature termination and poor attendance (Minney et al 2015)
bull intensity and form of the childrsquos behavior (Stocco and Thompson 2015)
bull duration of the training (Graziano et al 2015)
bull socioeconomic status marital conflict and maternal depression (Chronis et al 2004)
The biggest limithellip
when we ask parents to perform behavior management skills they must often perform those skills in an inherently stressfulemotional situation that might be incompatible with optimal skill performance
Shriver and Allen (2008)
The 2 biggest discipline mistakes
1 Too much talking
2 Too much emotion
Parents of children with ADHD reported higher levels of stress than parents of children without ADHD
pattern familiare tipico reattivo-negativo(Johnston 1996)
genitori iper-reattivi (Arnold et al 1997)
i sintomi primari dellrsquoADHD fungono da stressors
sollecitano nei genitori
bullcomportamenti direttivi e insistenti
bullespressioni critiche e poco affettuose
bullreazioni punitive anche per problemi non gravi
bullreazioni connotate da rabbia e frustrazione
Stress Levels in Parents of Children With and Without ADHD During the Back-to-school Period Results of a Non-clinical Opinion Survey
Hernaacutendez-Otero I Doddamani L Dutray B Gagliano A Haertling F Bloomfield R Ramnath G Stress levels experienced by parents of children with and without attention-deficithyperactivity disorder during the back-to-school period results of a European and Canadian survey Int J Psychiatry Clin Pract 2014 Dec 161-10
Date of preparation February 2012Study supported by Shire AG Switzerland
Conducted in six European countries (France Germany Italy the Netherlands Spain and the UK) and Canada using Holmes and Rahe stress scale
Parental stress levels
SD standard deviation mean score = mean of non-missing scores per participant plt005 ple0005 plt0001 an=103
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Me
an
(S
D)
sco
re
ADHD group (n=107) Non-ADHD group (n=105)
Standard stressful
situations
Stressful situations specifically related
to the back-to-school period
a
65 children (aged 9-12 yrs) and their parents
Parent Stress Index
ADHD vs Epilepsy higher scores in 3 domains
bull Parental Distress (PD)bull Parent-Child Dysfunctional
Interaction (P-CDI)bull Difficult Child (DC)
Parental stress
bull mainly associated with oppositional rather than inattentive and HyImp symptoms
bull increases with children age
Gagliano et al A Comparison between Children with ADHD and Children with Epilepsy in Self-Esteem and Parental Stress Level Clinical Practice amp Epidemiology in Mental Health 2014 10 176-183
Multidimensional Self-Concept Scale
ADHD group vs Epilepsy and TD lower self-esteem in 3 domainsbull Socialbull Competencebull Academic
Che fare allora hellip
Family-Focused Treatment
Qualrsquoegrave il rationale
A una piugrave elevata expressed emotion genitoriale corrispondeuna maggiore intensitagrave dei sintomi nei figli un numero piugrave alto di ricadute e una piugrave elevata probabilitagrave di outcome negativolrsquoinsieme di comportamenti che scaturiscono dallrsquoattivazione emozionale negativa e dagli atteggiamenti critici e ostili nei confronti dei figli
Evidenze di efficacia
Adolescenti e pre-adolescenti(9ndash17 anni)
Miklowitz et al Early psychosocial intervention for youth at risk for bipolar I or II disorder a one-year treatment development trial Bipolar Disord 201113(1)67ndash75
Miklowitz DJ Schneck CD Singh MK et al Early intervention for symptomatic youth at risk for bipolar disorder a randomized trial of family-focused therapy J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 201352(2)121ndash131
Quali sono gli obiettivi
bull Ridurre il discontrolloemozionale dei genitori
bull favorire nei genitorilrsquoacquisizione di abilitagravespecifiche per la gestione deisintomi dei figli
bull Interrompere il circolovizioso deterioramento dellerelazioni-impairment
Miklowitz DJ Family-focused treatment for children and adolescents with bipolar disorder Isr J Psychiatry Relat Sci201249(2)95ndash101
Morris CD et al JA Family-focused treatment for bipolar disorder in adults and youth J Clin Psychol 200763(5)433ndash445
conflitti
impairment
sinto
mi
det
eri
ora
me
nto
Caratteristiche comuni agli interventi efficaci
bull family-based treatments
bull include education on symptom management for both the parents and the child
bull Include psychoeducation and skill development in emotion regulation
Fristad MA Evidence-Based Psychotherapies and Nutritional Interventions for Children With Bipolar Spectrum and Their Families J Clin Psychiatry 201677
Vuori M et al Family-based psychosocial interventions for children with ADHD oppositional defiant disorder and conduct disorder Duodecim 2015131(17)1561-8
Hudson et al The impact of brief parental anxiety management on child anxiety treatment outcomes a controlled trial J Clin Child AdolescPsychol 2014 43370ndash380
Kendall et al Cognitive-behavioral therapy for anxiety disordered youth a randomized clinical trial evaluating child and family modalities J Consult Clin Psychol 2008 76 282ndash297
It target parenting practices along with other cognitive-behavioral strategies reduce child anxiety and ADHDoppositional defiant disorderconduct disorder symptoms
Family-based psychosocial interventions and treatments
Parent training
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
come
Il ruolo dei genitori nella gestione dellrsquoADHD ersquo cruciale
attivitagrave piacevoli di collaborazione genitore-figlio
condivisione di alcuni interessi del bambino
rilassante clima di interazioni positive
superamento dei conflitti
Bambini provocatori
Russel Barkley 1997 Ed It Ars Medica Editore 2007
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
Fare esercitare i genitori a
comprendere i comportamenti
del figlio
Strutturare un ambiente che
favorisca lrsquoautoregolazione e la
riflessivitagrave
insegnare ai genitori tecniche
educative ed ampliare il loro
bagaglio di strategie
Parent Training
8-12 sessioni settimanali con un gruppo di genitori
spiegazione delle caratteristiche del bambino con ADHD
insegnamento di abilitagrave e tecniche specifiche che
permettano di guidare il bambino rinforzare i comportamenti
sociali positivi e diminuire o eliminare quelli inappropriati
(Barkley 1998 Pelham 1992 Vio Marzocchi e Offredi 1999)
Intervento collettivo o individuale
bull VANTAGGI DEL COLLETTIVO
Confrontare le situazioni familiari e le caratteristiche dei figli Verificare la similitudine di molti comportamenti del figlio
con quelli di altri bambini e cosigrave normalizzarlo Conoscere come vengono utilizzate tecniche diverse di
intervento da altre famiglie Sentirsi meno isolati rispetto alle problematiche che stanno
affrontando Sperimentare un incremento motivazionale per una spinta
imitativa ad agire
bull Il numero ideale per formare un
gruppo egrave da 4 a 10 persone
bull Gli incontri individuali consentono un
piugrave rapido apprendimento delle
tecniche
bull Quelli collettivi alleviano piugrave presto il
senso di frustrazione e sconforto
genitori piugrave riflessivi coerenti ed
organizzati
figli piugrave autonomi nel trovare modalitagrave
alternative di pensiero e di comportamento
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
bull Parent training
La comprensione del problemaLa preparazione dei genitori al cambiamentoLa complessitagrave del problemaScelte educative che favoriscono lautoregolazioneIndividuare i comportamenti negativiAmpliare il proprio bagaglio di strategieAgire danticipo rispetto al problema e con un piano in testail genitore come modello di abile risolutore di problemiUn bilancio del lavoro svolto
Per singole coppie o gruppi coordinato da un trainer
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
9 unitagrave
bull Attribuzioni disfunzionali bull caratteristiche e personalitagrave del figlio (es ldquoegrave cocciuto non
ascolta maihelliprdquo)bull Autobiasimo (siamo sfortunati)bull Credenze non realistichebull Fisse e globali verso il figlio (egrave fatto cosigrave non crsquoegrave niente da
fare egrave sempre stato tremendo) bull Fisse e globali verso se stessi bull aspettative non realistichebull Locus of control esternobull Errori sitematici di percezione delle situazionibull Rabbia impulsiva
Aspetti cognitivi
Tecniche specifiche di intervento psico-educativo e comportamentale
Token economy e rinforzatori
Children and adolescents are highly sensitive to reward
(Andersen et al 1997 Brenhouse et al 2008 Galvaacute n et al 2006 Somerville and Casey 2010 van Duijvenvoorde et al 2014)
emergence of maladaptivebehaviors
(Brenhouse and Andersen 2011 Galvaacute n 2013 Spear 2000)
Mahelliphellip questa maggiore sensibilitagrave al rinforzo tipica dellrsquoetagrave evolutivapuograve essere sfruttata per favorire lrsquoapprendimento dal rinforzo
Greater Prediction Error-Related Activation in the Hippocampus in Adolescents
Davidow et al Neuron 92 93ndash99 October 5 2016
adaptive consequences of reward sensitivity in adolescence
adolescents showed better reinforcement learning and enhanced memory for positive feedback events
aumento di attivitagrave nelle regioni cerebrali che supportanolrsquoapprendimento e la menoria soprattutto lo striato e lrsquoippocampo
stronger functional connectivity between the hippocampus and the striatum at the time of reinforcement
Davidow et al Neuron 92 93ndash99 October 5 2016
Valida alternativa alla punizione
SEMPRE MENO PUNIZIONIhellipSEMPRE PIUrsquo RINFORZI
rinforzare azioni e comportamenti che giagrave il bambino ha mostrato di sapere adottare ma che compaiono con una frequenza inferiore a quella attesa
relazione equa tra perdita e gravitagrave dellrsquoazione
per lrsquoutilizzo del rinforzo
- scelta del comportamento da incrementare
- scelta del rinforzatore
- applicazione del rinforzo
- attenuazione
COSTO della RISPOSTA
al comportamento inadeguato segue la perdita di un privilegioo di unrsquoattivitagrave gradevole
devono essere chiari i motivi per cui viene punito e si devono fornire indicazioni su quale potrebbe essere il comportamento positivo da attuare in futuro
MODELING
osservare un modello competente che svolge unrsquoazione puograve essere un aiuto molto efficace ad eseguire lrsquoazione in modo analogo
RINFORZARE subito i tentativi di imitazione sufficientemente conformi al modello
La capacitagrave di autoregolazione puograve essere insegnata o
aumentata attraverso
LrsquoAUTOISTRUZIONE VERBALE
lrsquoadulto mentre esegue il compito parla ad alta voce con se stesso cioegrave si fornisce autoistruzioni su quello che deve fare
Lavora sulla difficoltagrave del bambino ADHD ad elaborare ed applicare intenzionalmente strategie
cognitive in situazioni di problem-solving
Training di Autoistruzione Verbale
lrsquoadulto mentre esegue il compito parla ad alta voce con se stesso cioegrave si autofornisce autoistruzioni su quello che deve fare
Lrsquoautoistruzione verbale si articola in 5 fasi (Modello di Meichembaum)
1 Modeling cognitivo lrsquoadulto esemplifica le autoistruzioni ad alta voce mentre svolge lui stesso lrsquoattivitagrave in cui il bambino dovragrave apprendere ad utilizzare le capacitagrave di autoistruzione
2 Guida esplicita lrsquoadulto pronuncia ad alta voce le autoistruzioni mentre il bambino esegue il compito
3 Autoistruzione esplicita il bambino esegue il compito autoistruendosi ad alta voce
4 Autoistruzione ridotta il bambino esegue il compito autoistruendosi a voce bassa
5 Autoistruzione implicita il bambino esegue il compito usando il ldquolinguaggio internordquo
Apprendimento dei comportamenti per imitazione(Bandura 1969)
Quando il modello proposto al bambino egrave AFFETTUOSO e APPREZZATO la probabilitagrave che venga imitato egrave molto piugrave alta
Gian Marco Marzocchi Claudio Vio Francesca Offredi
ed Erikson
Il bambino con deficit di attenzioneiperattivitagrave
iagnosi psicologica e formazione dei genitori
Bambini disattenti e iperattivi parent training
Formazione e supporto dei genitori di bambini in
etagrave prescolare
Claudio Vio Maria Stella Spagnoletti
Fathi N The effects of parent management training in reducing symptoms of ADHD Masters thesis in clinical psychology [Dissertation] Iran Univ Med Sci 1995
MR Mohammadi et al A Comparison of Effectiveness of Parent Behavioral Management Training and Methylphenidate on Reduction of Symptoms of ADHD Acta Med Iran 201654(8)503-509
Maggiore efficacia nei bambini piugrave piccoli
Technology-based programs
technologies could play a significant role in parent training by engaging families into services training of staff and in serving as the primary delivery source of BPT
(Breitenstein et al 2014 Sourander 2015) (Jones et al 2013)
technology-based interventions move the intervention outside of traditional clinics and into peoplersquos homes
they increase access reduce stigma and result in a significant decrease of program costs
A flow chart as graphic representation of successive behavior management steps based on the task analysis chain
Jeffrey S Danforth Behav Analysis Practice (2016) 964ndash76
Non solo Parent Traininghellip
La frase peggiore egrave anche la piugrave breve
Sei sempre il solito
Unrsquoistantanea che fissa il comportamento per sempre
Lo generalizza
Toglie ogni velleitagrave di cambiamento
Lrsquoascolto attivohellip
bullAscoltare senza interrompere
bullNon insistere sulla bontagrave delle nostre ragioni
bullFarlo sentire accolto
bullIncoraggiarlo a continuare il discorso
bullRipetere con parole nostre ciograve che ha detto (tecnica dello specchio)
Lrsquoascolto attivohellip
resistere alla tentazione di intervenire e mandare al bambino messaggi di comprensione
Permette di
bull esprimere i propri contenuti
bull prendere coscienza ed elaborare le emozioni
bull cercare strategie autonome di risoluzione
hellipChi ascolta tenta di capire i sentimenti di colui che parla il significato del suo
messaggio
Poi cerca di riformulare con parole proprie ciograve che ha compreso aspettandone la
conferma hellip
Da Thomas Gordon
Genitori Efficaci
Le frasi invito e le frasi rifiuto
Trasmettono accettazione rispetto interesse per i sentimenti le opinioni i pensieri dei bambini
Incoraggiano ad aprirsi
Lasciano lrsquoiniziativa allrsquointerlocutore
hellip chiedono di non usare i blocchi
I blocchi della comunicazione
Quando i bambini usano premesse come
ldquoTi devo dire una cosa perograve ascoltami
ldquoMi prometti di non metterti a gridarehellip
ldquoTu sicuramente mi dirai di nohelliprdquo
hellip domande retoriche
Che cosa hai dettohelliphellip
Ho sentito bene
Sentiamohellipcosrsquoegrave che vorresti farehellip
hellip egrave piugrave educativo sperimentare il successo che il fallimento
ldquoPer costruire la stima di seacute i bambini hanno bisogno d sentirsi bravi di riuscire bene in quello che fanno
Lrsquoinsuccesso invece li espone al fallimento e se egrave accompagnato dai rimproveri amplifica ulteriormente il senso di frustrazionerdquo
Carl Rogers
Is it magic
Ersquo la tua abilitagrave a perseguire due
obiettivi che rende 1-2-3-
efficace
1) Spiegare ciograve che serve
spiegare e dopo tacere
2) Contare con calma e serenitagrave
The 2 biggest discipline mistakes
1 Too much talking
2 Too much emotion
Aiutare i genitori ahellip
Aiutare i genitori a decodificare i figlihellip
Aiutare i genitori a non avere paura dei figlihellip
Aiutare i genitori ad essere autorevoli
capacitagrave da parte degli adulti di comprendere le
ragioni del comportamento e di sostenere e
riconoscere lo sforzo che il bambino fa
quotidianamente per adattarsi alle sfide quotidiane
ALLEANZA CON IL BAMBINO
Alleanza tra i genitori
Co-parenting
has been defined as a unique component of the marital relationship in
which parents work together or alternatively struggle against each
other when it comes to child education
(McHale 1995 Feinberg 2003 McHale 2007)
Co-parenting can be seen as an
indicator of parenting adjustment
(Feinberg 2003)
4 characteristics for a good co-parenting alliance
1 both parentsrsquo investment in the child
2 evaluating reciprocal involvement with the child
3 respect for each otherrsquos judgment about child rearing
4 desire to communicate child-related information
Weissman and Cohen (1985)
the mediating role of co-parenting in family functioning
A good co-parenting alliance is positively associated with perceptions of
parental support marital relationship decreased stress parenting practices
(Abidin and Brunner 1995 Sheras et al 1998ab Stright and Bales 2003 Schoppe-Sullivan et al 2004 Askari et al 2012
Kwan et al 2015 Bonds and Gondoli 2007 Feinberg et al 2007a Kwan et al 2015)
A scarce level of co-parenting alliance influences family system
adjustment and increases parenting stress
(Morrill et al 2010 Grant and McMahon 2005)
Coerenza individuale
Coerenza parentale
You like (not just lovehellip) your child
E adessohellip a scuola
Gli interventi
comportamentali nella
scuola sono efficaci nel
ridurre il comportamento
iperattivo e nel promuovere
lrsquoadattamento sociale
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
Se crsquoegrave un disturbo dellrsquoapprendimento in comorbiditagrave programmare
programma di educazione e parent-training individuale o di gruppo
contatto tra il professionista che ha condotto il training e gli insegnanti che seguono il bambino
Training per gli insegnanti
Percorsi integrati nelle routine
scolastiche per i tutti gli alunni
o focalizzati sui singoli bambini
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol
Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Abramowitz OLeary amp Rosen 1987Fabiano et al 2007 Pelham Jr et al 1998Hoffmanamp DuPaul 2000
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in classe migliora il funzionamento globale e al tempo stesso la produttivitagrave accademica
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Protezione dallrsquoansia e dagli altri disturbi psicopatologici
Aumento della motivazione
Migliore focalizzazione
Miglioramento delle prestazioni
Incremento dellrsquoautostima
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in
classe migliora il funzionamento degli alunni e
migliora al tempo stesso la produttivitagrave accademica
(Abramowitz OLeary amp Rosen 1987 Fabiano et al 2007 Pelham Jr et
al 1998Hoffman amp DuPaul 2000)
garantire al bambino maggiore
struttura maggiore attenzione e
minori distrazioni
Istruire insegnanti su specifiche tecniche
comportamentali e cognitive
ambiente ed esperienza piugrave strutturati
101) Il problema dei comportamenti-problema
alcuni alunni possono ldquoesplodererdquo in manifestazioni eclatanti
(urla fughe o allontanamenti da qualsiasi contesto distruzione di cose ecc)
Questo tipo di manifestazioni puograve
presentarsi per svariate ragioni o
condizioni sia di disabilitagrave (quali
lrsquoautismo o lrsquoADHD) sia per
condizioni educative o socialihellip
101) Il problema dei comportamenti-problema
Il principale criterio da attuare egrave quello di una fortissima alleanza di tutto il
mondo adulto che egrave chiamato ad individuare una linea comune da
ldquotenererdquo a qualsiasi costo
helliphanno bisogno di comprendere cosa significa ldquoNOrdquo e devono imparare
ad accettarlo comprendendo che il NO rimarragrave tale qualsiasi
comportamento venga messo in atto
Cognitive interventions can ameliorate
underlying cognitive dysfunctions in ADHD
preliminary data
suggest that such
interventions have
the potential to
modify brain function
J M Halperinand DM Healey 2011
5-day attention training intervention with preschool children
Specifically trained 4-year-old children generated a pattern of
ERPs that were similar to typically-developing 6-year-olds and
trained 6-yearoldsrsquo ERP patterns became more adult-like
Rueda et al 2005
changes in
executive
functioning as well
as in event related
responses (ERPs)
The promise and Pragmatis of early intervention in ADHD
J Halperin
Proceedings Eunethydis Barcellona 2012
early administered preventive interventions
Environmental enrichment
and physical exercise
Lasting effect on
symptoms severity
neural and cognitive
development
Tecniche per supportare allenare e sfidare le
funzioni esecutivehellip In classe durante le attivitagravehellip
Teachers are taught how to implement and support the
use of these activities throughout the preschool day
(Tremblay 2006)
For examplehellip
hellip while children are learning
language skills or math they
also receive training in
executive skill
Teachers are taught how to
implement and support the use
of these activities throughout
the preschool day
Lrsquointervento dovrebbe
essere amministrato sotto forma di gioco nei
contesti di vita dei bambini
Spaziare dai giochi da tavolo allrsquoattivitagrave fisica
Ersquo allrsquointerno di questo contesto sociale che molte
delle funzioni esecutive di ordine piugrave elevato che
sono quelle piugrave squisitamente umane hanno piugrave
probabilitagrave di svilupparsi e fiorire
(Diamond et al 2007 Luria 1966 Vygotsky 1978)
Training not directly targeting children with ADHDhellip
ldquoTools of the Mindrdquo (Tools)
a comprehensive evidence-based preschool curriculum
targeting EF development
delivered within a social context
Diamond Barnett
Thomas amp Munro 2007)
In uno studio controllato il Tools of Mind egrave stato paragonato
ad un programma scolastico standard basato sugli stessi
contenuti(Diamond et al 2007)
preschool children in Tools-based classrooms improved
inhibitory control
working memory
cognitive flexibility
Purtroppo non sono stati valutati gli aspetti omportamentali
Tools program egrave un intervento preventivo
Il target potrebbero essere bambini a rischio piugrave che bambini con ADHD
Il vantaggiohellip
egrave che viene amministrato precocementehellip
hellip when executive and other higher cortical functions
are emerging developmentally
This may be preferable to a remediation approachhellip
(Tremblay 2006)
Tuttavia anche negli adulti
Cogmed working memory training
bull Increases brain activity in parietal and frontal regions
linked to working memory
bull (Olesen et al 2004)
bull alters dopamine D1 receptor binding in both the
prefrontal and parietal cortices
(McNab et al2009)
Coping Powerprogram(Lochman and Wells 2002)
Lavora sulle abilitagrave di problem solving
Sollecita ad anticipare le conseguenze a reclutare soluzioni a problemi di tipo sociale ed a fronteggiare la rabbia in maniera adattiva
Usato in etagrave pre-adolescenziale puograve ridurre lrsquoabuso di sostanze in adolescenza (Zonnevylle-Bender et al 2007)
Training per le abilitagrave sociali
bull Due incontri la settimana per 7 settimanebull Piccolo gruppo (5-7 partecipanti)bull Utilizzo di unrsquoapposita stanzabull Utilizzo del videoregistratorebull Applicazione di token (costo della risposta)bull Coinvolgimento di un insegnantebull Supervisione settimanale dello psicologo
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Abilitagrave sociali su cui si lavora
1 Chiedere il permesso2 Chiedere un favore3 Chiedere aiuto4 Unirsi agli altri in una attivitagrave5 Dividere con gli altri6 Esprimere lamentele 7 Aspettare il proprio turno8 Proporre unrsquoattivitagrave9 Offrirsi di aiutare gli altri10 Ringraziare11 Scusarsi
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Consigli agli insegnanti
bull Discuti i problemi privatamente e non enfatizzare i
comportamenti negativi
bull mettiti in atteggiamento di ascolto del bambino lascialo
parlare senza interromperlo
bull evita le lotte di potere e gli gli scambi verbali lunghi
bull definisci la tua posizione con chiarezza e in modo conciso
bull evita commenti inutili o frasi che possono sollecitare nel
bambino una contro-risposta
Consigli agli insegnanti
Se devi combattere scegli solo poche aree ed evita
contrasti continui su ogni questione
decidi quali comportamenti ignorare (i bambini fanno troppe
cose negative per prenderle tutte contemporaneamente in
considerazione)
Non prendertela per le provocazioni Ricorda che tu sei solo
un elemento di innesco del suo comportamento
provocatorio non il vero oggetto dei suoi attacchi
Non usare lrsquoironia o il sarcasmo
Prepara le daily schedule
definisci le conseguenze per i comportamenti negativi in
modo chiaro coerente e strutturato
trova materiali e idee che favoriscano lrsquointerazione del
bambino con gli altri
Aiutalo a comunicare con gli altri in modo costruttivo
Favorisci lrsquoapprendimento cooperativo
Stabilisci regole chiare in classe ma chiarisci anche
cosa egrave negoziabile Descrivi regole che entrambi
dovete rispettare
dai al bambino alcune responsabilitagrave Questo gli daragrave
un senso di potere su attivitagrave lecite e lo faragrave sentire
parte della classe
avverti sempre prima il bambino e la famiglia se ci
sono cambiamenti della routine della classe e fai in
modo che si preparino al cambiamento
controlla lrsquoemotivitagrave e non reagire a caldo potresti
fare errori gravi Pianifica prima come reagire a
determinati comportamenti e preparati a eseguire il
programma con calma
Sii premuroso ma onesto con il bambino digli
chiaramente cosa sta causando i suoi problemi e
quanto sei preoccupato
fagli sperimentare il successo su cose che sa fare
bene
fai in modo che il bambino sia una parte del tuo piano di
intervento Non dargli la sensazione che siete nemici
Alleati con lui contro i suoi problemi
riduci i tempi morti e gli intervalli I bambini funzionano
meglio quando sono occupati
Non alzare mai la voce e non argomentare con lui
Quando il bambino ha portato a termine unrsquoattivitagrave che non
gradiva di fare rinforzalo e subito dopo fagliene fare una
piacevole
Insegna sistematicamente le abilitagrave sociali
Suggerisci sistemi per il controllo della rabbia la soluzione dei
conflitti lrsquoessere assertivi nella giusta maniera la capacitagrave di
calmarsi quando si sente montare la rabbia
Dai questi insegnamenti solo quando il bambino egrave calmo
Quando crsquoegrave da prendere una decisione dagli sempre due
opzioni e specificale entrambe chiaramente i bambini sono
piugrave propensi a fare una cosa che loro stessi hanno deciso di
fare In questo modo si esercitano anche nel decision making
Parla spesso delle emozioni e individuale in te e
negli altri
Se vedi che il bambino egrave frustrato o arrabbiato
chiedigli se puograve essergli utile un periodo di pausa
per calmarsi Ma non forzarlo a farlo
Scegli un luogo fisico in cui i bambini posso stare
per calmarsi allrsquointerno della classe
Anchrsquoio voglio essere bravohellipOK
Primo obiettivo consapevolezza
Primo obiettivo consapevolezza
La PSICOEDUCAZIONE comporta
educazione dei genitori e del bambino sullrsquoADHD
supporto ai genitori per gestire i momenti critici dello sviluppo
consigli generali per migliorare il funzionamento
comportamentale e accademico
Practice Parameter for the Assessment and Treatment of Children and
Adolescents With ADHD American Academy Child Adolescent Psychiatry
(AACAP) 2007
bull ldquonon vuole stare fermordquo
bull ldquonon vuole stare attento rdquo
bull ldquomi crea un sacco di problemirdquo
1 Intervistare genitori insegnanti e cargivers sulle loro attribuzioni
rispetto alle cause e informarli sul disturbo
2 Aiutarli a costruire unrsquoepistemologia che consenta loro di interpretare
correttamente il bambinohellip
DALLA LOGICA del
bullldquonon riesce a stare fermordquo
bull ldquonon puograve stare attento rdquo
bull ldquolui ha un problema helliprdquo
ALLA LOGICA delhellip
manuali di auto-istruzione e
strumenti audiovisivi che
informino genitori ed
educatori sul disturbo e sulle
tecniche comportamentali
NICE 2008
Trade books video Web-site sullrsquoADHD sono un utile materiale
aggiuntivo per questo step di trattamentoAACAP 2007
Che posto occupa il Parent Training
nel percorso terapeutico
Stati Uniti
psicostimolanti in tutti i casi di ADHD moderato o severo a
condizione che siano state considerate altre modalitagrave di
intervento quali il parent training od altri interventi
psicoeducativi(AACAP 2002)
Europa
primo intervento basato su rigorosi ed intensi approcci
psicosociali anche se la mancata disponibilitagrave di tali
interventi non deve precludere in via di principio lrsquouso degli
psicostimolanti(NICE 2000)
Bambini in etagrave prescolare
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
First-line treatment Parent-training
Farmaci non raccomandati
Preferire
programmi di PT di gruppo se crsquoegrave anche un DC
Programmi individuali per famiglie molto problematiche
Programmi strutturati con 8-12 incontri
Prevedere fasi di role-play e homework per facilitare la generalizzazione
Bambini in etagrave scolare e adolescenti con moderato imparment
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
First-line treatment Parent-training e CBT di gruppo eo training sulle abilitagrave sociali (individuale per i piugrave grandi)
Farmaci come second-line se
bull No responders
bull Impairment severo
bull Inapplicabilitagrave dei trattamenti non farmacologici
Raccomandato training agli insegnanti
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
CBT con enfasi su
abilitagrave sociali con i pari
Problem solving
abilitagrave di ascolto e di espressione delle emozioni
sistema della ricompensa
strategie di apprendimento
Se crsquoegrave un disturbo dellrsquoapprendimento in comorbiditagrave programmare
programma di educazione e parent-training individuale o di gruppo
contatto tra il professionista che ha condotto il training e gli insegnanti che seguono il bambino
Bambini in etagrave scolare e adolescenti con moderato imparment
Bambini in etagrave scolare e adolescenti con ADHD severo (hyperkinetic disorder) e severo imparment
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
First-line treatment Farmaco + Parent-training
Il ragazzino deve essere gestito in classe da un insegnate che ha ricevuto un training sullrsquoADHD e sa applicare le tecniche comportamentali
Convocare gli insegnanti e spiegare
diagnosi e la severitagrave dei sintomi e dellrsquoimpairment
piano di trattamento
bisogni educativi speciali
Parent training
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
Funziona
Tra gli interventi non farmacologici il behavioral parent training (BPT) egrave considerato iltrattamento di prima scelta
(Eyberg et al 2008 Chorpita et al 2011)
Hodgson K Hutchinson AD Denson L
Nonpharmacological Treatments for ADHD A Meta-Analytic Review
J Atten Disord 2012 May 29
Systematic review and meta-analysis of 14 controlled treatment
studies (625 participants) conducted post-1994-evaluating
1 behavior modification
2 neurofeedback therapy
3 multimodal psychosocial treatment
4 school-based programs
5 working memory training
6 parent training
7 self-monitoring-
Interventions were generally more efficacious for girls and least
efficacious for the combined ADHD subtype
most supported
by evidences
behavioral parent training is an evidence-basedtreatment for problem behavior in the family associated with both ADHD (Chacko et al 2015) and disruptive behavior constellations such asODD and conduct disorder (Handwerk et al 2012)
Ci sono evidenze hellip
Review di 5 studi (284 casi)
RCT comparing PT vs TAU
4 studies target childrens behaviour problems 1 assesses changes in parenting skills
meta-analysis for 2 outcomes
1 child externalising behaviourbull rulebreakingbull oppositional behaviourbull Aggression
2 child internalising behaviourbull withdrawal bull Anxietybull irritability
Morris ZwiHannah JonesCamilla Thorgaard Ann YorkJane A DennisParent training interventions for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children aged 5 to 18 years 7 December 2011
Cochrane Developmental Psychosocial and Learning Problems Group
Meta-analysis of 3 studies (n = 190)
short statistical significance
(SMD -032 95 CI -083 to 018 I2 = 60)
Meta-analysis of 2 studies (n = 142)
significant results in the PT group
(SMD -048 95 CI -084 to -013 I2 = 9)
The only study that assessed parenting skill changes compared PT with a nondirective parent support group
Statistically significant improvements for the PT group
Morris ZwiHannah JonesCamilla Thorgaard Ann YorkJane A DennisParent training interventions for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children aged 5 to 18 years 7 December 2011Cochrane Developmental Psychosocial and Learning Problems Group
2 studies (n = 142) provided data on parent stress indices
The results were significant for the child domain (MD -1052 95 CI -
2055 to -048) but not the parent domain (MD -754 95 CI -2438 to 930)
But
Data for within group measures of parental stress found significant benefits for active parent training (P le 001)
Morris ZwiHannah JonesCamilla Thorgaard Ann YorkJane A DennisParent training interventions for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children aged 5 to 18 years 7 December 2011Cochrane Developmental Psychosocial and Learning Problems Group
Conclusion
bull PT has positive effect on the behaviour of ADHD children
bull It may also reduce parental stress and enhance parental confidence
Howeverhellip
Evidence is not strong enough to form a basis for clinical practice guidelines
bull poor methodological quality of the studies
bull Ambiguous data on ADHD-specific behaviours
bull Lack of other important outcomes suc as the school achievement
Morris ZwiHannah JonesCamilla Thorgaard Ann YorkJane A DennisParent training interventions for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children aged 5 to 18 years 7 December 2011Cochrane Developmental Psychosocial and Learning Problems Group
efficacia nel breve termine
progressiva scomparsa del miglioramento comportamentale
mancata generalizzazione nei diversi contesti
LIMITI
EFFICACIA
PARENT TRAINING
Behavioural and cognitive-behavioural group-based parenting
interventions are effective and cost-effective for improving child conduct
problems parental mental health and parenting skills in the short term
Furglon et al Cochrane Database Syst Rev 2012 Feb
Barriere per il suo utilizzo
bull lack of trained staff bull stigma related to receiving mental health treatmentbull difficulties to access and engage in treatment in terms of costs
time and location (Kazdin and Blase 2011 Kazdin and Rabbitt 2013)
bull behavior management procedures can be complicated and difficult to perform (Danforth 2016 )
bull premature termination and poor attendance (Minney et al 2015)
bull intensity and form of the childrsquos behavior (Stocco and Thompson 2015)
bull duration of the training (Graziano et al 2015)
bull socioeconomic status marital conflict and maternal depression (Chronis et al 2004)
The biggest limithellip
when we ask parents to perform behavior management skills they must often perform those skills in an inherently stressfulemotional situation that might be incompatible with optimal skill performance
Shriver and Allen (2008)
The 2 biggest discipline mistakes
1 Too much talking
2 Too much emotion
Parents of children with ADHD reported higher levels of stress than parents of children without ADHD
pattern familiare tipico reattivo-negativo(Johnston 1996)
genitori iper-reattivi (Arnold et al 1997)
i sintomi primari dellrsquoADHD fungono da stressors
sollecitano nei genitori
bullcomportamenti direttivi e insistenti
bullespressioni critiche e poco affettuose
bullreazioni punitive anche per problemi non gravi
bullreazioni connotate da rabbia e frustrazione
Stress Levels in Parents of Children With and Without ADHD During the Back-to-school Period Results of a Non-clinical Opinion Survey
Hernaacutendez-Otero I Doddamani L Dutray B Gagliano A Haertling F Bloomfield R Ramnath G Stress levels experienced by parents of children with and without attention-deficithyperactivity disorder during the back-to-school period results of a European and Canadian survey Int J Psychiatry Clin Pract 2014 Dec 161-10
Date of preparation February 2012Study supported by Shire AG Switzerland
Conducted in six European countries (France Germany Italy the Netherlands Spain and the UK) and Canada using Holmes and Rahe stress scale
Parental stress levels
SD standard deviation mean score = mean of non-missing scores per participant plt005 ple0005 plt0001 an=103
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Me
an
(S
D)
sco
re
ADHD group (n=107) Non-ADHD group (n=105)
Standard stressful
situations
Stressful situations specifically related
to the back-to-school period
a
65 children (aged 9-12 yrs) and their parents
Parent Stress Index
ADHD vs Epilepsy higher scores in 3 domains
bull Parental Distress (PD)bull Parent-Child Dysfunctional
Interaction (P-CDI)bull Difficult Child (DC)
Parental stress
bull mainly associated with oppositional rather than inattentive and HyImp symptoms
bull increases with children age
Gagliano et al A Comparison between Children with ADHD and Children with Epilepsy in Self-Esteem and Parental Stress Level Clinical Practice amp Epidemiology in Mental Health 2014 10 176-183
Multidimensional Self-Concept Scale
ADHD group vs Epilepsy and TD lower self-esteem in 3 domainsbull Socialbull Competencebull Academic
Che fare allora hellip
Family-Focused Treatment
Qualrsquoegrave il rationale
A una piugrave elevata expressed emotion genitoriale corrispondeuna maggiore intensitagrave dei sintomi nei figli un numero piugrave alto di ricadute e una piugrave elevata probabilitagrave di outcome negativolrsquoinsieme di comportamenti che scaturiscono dallrsquoattivazione emozionale negativa e dagli atteggiamenti critici e ostili nei confronti dei figli
Evidenze di efficacia
Adolescenti e pre-adolescenti(9ndash17 anni)
Miklowitz et al Early psychosocial intervention for youth at risk for bipolar I or II disorder a one-year treatment development trial Bipolar Disord 201113(1)67ndash75
Miklowitz DJ Schneck CD Singh MK et al Early intervention for symptomatic youth at risk for bipolar disorder a randomized trial of family-focused therapy J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 201352(2)121ndash131
Quali sono gli obiettivi
bull Ridurre il discontrolloemozionale dei genitori
bull favorire nei genitorilrsquoacquisizione di abilitagravespecifiche per la gestione deisintomi dei figli
bull Interrompere il circolovizioso deterioramento dellerelazioni-impairment
Miklowitz DJ Family-focused treatment for children and adolescents with bipolar disorder Isr J Psychiatry Relat Sci201249(2)95ndash101
Morris CD et al JA Family-focused treatment for bipolar disorder in adults and youth J Clin Psychol 200763(5)433ndash445
conflitti
impairment
sinto
mi
det
eri
ora
me
nto
Caratteristiche comuni agli interventi efficaci
bull family-based treatments
bull include education on symptom management for both the parents and the child
bull Include psychoeducation and skill development in emotion regulation
Fristad MA Evidence-Based Psychotherapies and Nutritional Interventions for Children With Bipolar Spectrum and Their Families J Clin Psychiatry 201677
Vuori M et al Family-based psychosocial interventions for children with ADHD oppositional defiant disorder and conduct disorder Duodecim 2015131(17)1561-8
Hudson et al The impact of brief parental anxiety management on child anxiety treatment outcomes a controlled trial J Clin Child AdolescPsychol 2014 43370ndash380
Kendall et al Cognitive-behavioral therapy for anxiety disordered youth a randomized clinical trial evaluating child and family modalities J Consult Clin Psychol 2008 76 282ndash297
It target parenting practices along with other cognitive-behavioral strategies reduce child anxiety and ADHDoppositional defiant disorderconduct disorder symptoms
Family-based psychosocial interventions and treatments
Parent training
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
come
Il ruolo dei genitori nella gestione dellrsquoADHD ersquo cruciale
attivitagrave piacevoli di collaborazione genitore-figlio
condivisione di alcuni interessi del bambino
rilassante clima di interazioni positive
superamento dei conflitti
Bambini provocatori
Russel Barkley 1997 Ed It Ars Medica Editore 2007
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
Fare esercitare i genitori a
comprendere i comportamenti
del figlio
Strutturare un ambiente che
favorisca lrsquoautoregolazione e la
riflessivitagrave
insegnare ai genitori tecniche
educative ed ampliare il loro
bagaglio di strategie
Parent Training
8-12 sessioni settimanali con un gruppo di genitori
spiegazione delle caratteristiche del bambino con ADHD
insegnamento di abilitagrave e tecniche specifiche che
permettano di guidare il bambino rinforzare i comportamenti
sociali positivi e diminuire o eliminare quelli inappropriati
(Barkley 1998 Pelham 1992 Vio Marzocchi e Offredi 1999)
Intervento collettivo o individuale
bull VANTAGGI DEL COLLETTIVO
Confrontare le situazioni familiari e le caratteristiche dei figli Verificare la similitudine di molti comportamenti del figlio
con quelli di altri bambini e cosigrave normalizzarlo Conoscere come vengono utilizzate tecniche diverse di
intervento da altre famiglie Sentirsi meno isolati rispetto alle problematiche che stanno
affrontando Sperimentare un incremento motivazionale per una spinta
imitativa ad agire
bull Il numero ideale per formare un
gruppo egrave da 4 a 10 persone
bull Gli incontri individuali consentono un
piugrave rapido apprendimento delle
tecniche
bull Quelli collettivi alleviano piugrave presto il
senso di frustrazione e sconforto
genitori piugrave riflessivi coerenti ed
organizzati
figli piugrave autonomi nel trovare modalitagrave
alternative di pensiero e di comportamento
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
bull Parent training
La comprensione del problemaLa preparazione dei genitori al cambiamentoLa complessitagrave del problemaScelte educative che favoriscono lautoregolazioneIndividuare i comportamenti negativiAmpliare il proprio bagaglio di strategieAgire danticipo rispetto al problema e con un piano in testail genitore come modello di abile risolutore di problemiUn bilancio del lavoro svolto
Per singole coppie o gruppi coordinato da un trainer
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
9 unitagrave
bull Attribuzioni disfunzionali bull caratteristiche e personalitagrave del figlio (es ldquoegrave cocciuto non
ascolta maihelliprdquo)bull Autobiasimo (siamo sfortunati)bull Credenze non realistichebull Fisse e globali verso il figlio (egrave fatto cosigrave non crsquoegrave niente da
fare egrave sempre stato tremendo) bull Fisse e globali verso se stessi bull aspettative non realistichebull Locus of control esternobull Errori sitematici di percezione delle situazionibull Rabbia impulsiva
Aspetti cognitivi
Tecniche specifiche di intervento psico-educativo e comportamentale
Token economy e rinforzatori
Children and adolescents are highly sensitive to reward
(Andersen et al 1997 Brenhouse et al 2008 Galvaacute n et al 2006 Somerville and Casey 2010 van Duijvenvoorde et al 2014)
emergence of maladaptivebehaviors
(Brenhouse and Andersen 2011 Galvaacute n 2013 Spear 2000)
Mahelliphellip questa maggiore sensibilitagrave al rinforzo tipica dellrsquoetagrave evolutivapuograve essere sfruttata per favorire lrsquoapprendimento dal rinforzo
Greater Prediction Error-Related Activation in the Hippocampus in Adolescents
Davidow et al Neuron 92 93ndash99 October 5 2016
adaptive consequences of reward sensitivity in adolescence
adolescents showed better reinforcement learning and enhanced memory for positive feedback events
aumento di attivitagrave nelle regioni cerebrali che supportanolrsquoapprendimento e la menoria soprattutto lo striato e lrsquoippocampo
stronger functional connectivity between the hippocampus and the striatum at the time of reinforcement
Davidow et al Neuron 92 93ndash99 October 5 2016
Valida alternativa alla punizione
SEMPRE MENO PUNIZIONIhellipSEMPRE PIUrsquo RINFORZI
rinforzare azioni e comportamenti che giagrave il bambino ha mostrato di sapere adottare ma che compaiono con una frequenza inferiore a quella attesa
relazione equa tra perdita e gravitagrave dellrsquoazione
per lrsquoutilizzo del rinforzo
- scelta del comportamento da incrementare
- scelta del rinforzatore
- applicazione del rinforzo
- attenuazione
COSTO della RISPOSTA
al comportamento inadeguato segue la perdita di un privilegioo di unrsquoattivitagrave gradevole
devono essere chiari i motivi per cui viene punito e si devono fornire indicazioni su quale potrebbe essere il comportamento positivo da attuare in futuro
MODELING
osservare un modello competente che svolge unrsquoazione puograve essere un aiuto molto efficace ad eseguire lrsquoazione in modo analogo
RINFORZARE subito i tentativi di imitazione sufficientemente conformi al modello
La capacitagrave di autoregolazione puograve essere insegnata o
aumentata attraverso
LrsquoAUTOISTRUZIONE VERBALE
lrsquoadulto mentre esegue il compito parla ad alta voce con se stesso cioegrave si fornisce autoistruzioni su quello che deve fare
Lavora sulla difficoltagrave del bambino ADHD ad elaborare ed applicare intenzionalmente strategie
cognitive in situazioni di problem-solving
Training di Autoistruzione Verbale
lrsquoadulto mentre esegue il compito parla ad alta voce con se stesso cioegrave si autofornisce autoistruzioni su quello che deve fare
Lrsquoautoistruzione verbale si articola in 5 fasi (Modello di Meichembaum)
1 Modeling cognitivo lrsquoadulto esemplifica le autoistruzioni ad alta voce mentre svolge lui stesso lrsquoattivitagrave in cui il bambino dovragrave apprendere ad utilizzare le capacitagrave di autoistruzione
2 Guida esplicita lrsquoadulto pronuncia ad alta voce le autoistruzioni mentre il bambino esegue il compito
3 Autoistruzione esplicita il bambino esegue il compito autoistruendosi ad alta voce
4 Autoistruzione ridotta il bambino esegue il compito autoistruendosi a voce bassa
5 Autoistruzione implicita il bambino esegue il compito usando il ldquolinguaggio internordquo
Apprendimento dei comportamenti per imitazione(Bandura 1969)
Quando il modello proposto al bambino egrave AFFETTUOSO e APPREZZATO la probabilitagrave che venga imitato egrave molto piugrave alta
Gian Marco Marzocchi Claudio Vio Francesca Offredi
ed Erikson
Il bambino con deficit di attenzioneiperattivitagrave
iagnosi psicologica e formazione dei genitori
Bambini disattenti e iperattivi parent training
Formazione e supporto dei genitori di bambini in
etagrave prescolare
Claudio Vio Maria Stella Spagnoletti
Fathi N The effects of parent management training in reducing symptoms of ADHD Masters thesis in clinical psychology [Dissertation] Iran Univ Med Sci 1995
MR Mohammadi et al A Comparison of Effectiveness of Parent Behavioral Management Training and Methylphenidate on Reduction of Symptoms of ADHD Acta Med Iran 201654(8)503-509
Maggiore efficacia nei bambini piugrave piccoli
Technology-based programs
technologies could play a significant role in parent training by engaging families into services training of staff and in serving as the primary delivery source of BPT
(Breitenstein et al 2014 Sourander 2015) (Jones et al 2013)
technology-based interventions move the intervention outside of traditional clinics and into peoplersquos homes
they increase access reduce stigma and result in a significant decrease of program costs
A flow chart as graphic representation of successive behavior management steps based on the task analysis chain
Jeffrey S Danforth Behav Analysis Practice (2016) 964ndash76
Non solo Parent Traininghellip
La frase peggiore egrave anche la piugrave breve
Sei sempre il solito
Unrsquoistantanea che fissa il comportamento per sempre
Lo generalizza
Toglie ogni velleitagrave di cambiamento
Lrsquoascolto attivohellip
bullAscoltare senza interrompere
bullNon insistere sulla bontagrave delle nostre ragioni
bullFarlo sentire accolto
bullIncoraggiarlo a continuare il discorso
bullRipetere con parole nostre ciograve che ha detto (tecnica dello specchio)
Lrsquoascolto attivohellip
resistere alla tentazione di intervenire e mandare al bambino messaggi di comprensione
Permette di
bull esprimere i propri contenuti
bull prendere coscienza ed elaborare le emozioni
bull cercare strategie autonome di risoluzione
hellipChi ascolta tenta di capire i sentimenti di colui che parla il significato del suo
messaggio
Poi cerca di riformulare con parole proprie ciograve che ha compreso aspettandone la
conferma hellip
Da Thomas Gordon
Genitori Efficaci
Le frasi invito e le frasi rifiuto
Trasmettono accettazione rispetto interesse per i sentimenti le opinioni i pensieri dei bambini
Incoraggiano ad aprirsi
Lasciano lrsquoiniziativa allrsquointerlocutore
hellip chiedono di non usare i blocchi
I blocchi della comunicazione
Quando i bambini usano premesse come
ldquoTi devo dire una cosa perograve ascoltami
ldquoMi prometti di non metterti a gridarehellip
ldquoTu sicuramente mi dirai di nohelliprdquo
hellip domande retoriche
Che cosa hai dettohelliphellip
Ho sentito bene
Sentiamohellipcosrsquoegrave che vorresti farehellip
hellip egrave piugrave educativo sperimentare il successo che il fallimento
ldquoPer costruire la stima di seacute i bambini hanno bisogno d sentirsi bravi di riuscire bene in quello che fanno
Lrsquoinsuccesso invece li espone al fallimento e se egrave accompagnato dai rimproveri amplifica ulteriormente il senso di frustrazionerdquo
Carl Rogers
Is it magic
Ersquo la tua abilitagrave a perseguire due
obiettivi che rende 1-2-3-
efficace
1) Spiegare ciograve che serve
spiegare e dopo tacere
2) Contare con calma e serenitagrave
The 2 biggest discipline mistakes
1 Too much talking
2 Too much emotion
Aiutare i genitori ahellip
Aiutare i genitori a decodificare i figlihellip
Aiutare i genitori a non avere paura dei figlihellip
Aiutare i genitori ad essere autorevoli
capacitagrave da parte degli adulti di comprendere le
ragioni del comportamento e di sostenere e
riconoscere lo sforzo che il bambino fa
quotidianamente per adattarsi alle sfide quotidiane
ALLEANZA CON IL BAMBINO
Alleanza tra i genitori
Co-parenting
has been defined as a unique component of the marital relationship in
which parents work together or alternatively struggle against each
other when it comes to child education
(McHale 1995 Feinberg 2003 McHale 2007)
Co-parenting can be seen as an
indicator of parenting adjustment
(Feinberg 2003)
4 characteristics for a good co-parenting alliance
1 both parentsrsquo investment in the child
2 evaluating reciprocal involvement with the child
3 respect for each otherrsquos judgment about child rearing
4 desire to communicate child-related information
Weissman and Cohen (1985)
the mediating role of co-parenting in family functioning
A good co-parenting alliance is positively associated with perceptions of
parental support marital relationship decreased stress parenting practices
(Abidin and Brunner 1995 Sheras et al 1998ab Stright and Bales 2003 Schoppe-Sullivan et al 2004 Askari et al 2012
Kwan et al 2015 Bonds and Gondoli 2007 Feinberg et al 2007a Kwan et al 2015)
A scarce level of co-parenting alliance influences family system
adjustment and increases parenting stress
(Morrill et al 2010 Grant and McMahon 2005)
Coerenza individuale
Coerenza parentale
You like (not just lovehellip) your child
E adessohellip a scuola
Gli interventi
comportamentali nella
scuola sono efficaci nel
ridurre il comportamento
iperattivo e nel promuovere
lrsquoadattamento sociale
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
Se crsquoegrave un disturbo dellrsquoapprendimento in comorbiditagrave programmare
programma di educazione e parent-training individuale o di gruppo
contatto tra il professionista che ha condotto il training e gli insegnanti che seguono il bambino
Training per gli insegnanti
Percorsi integrati nelle routine
scolastiche per i tutti gli alunni
o focalizzati sui singoli bambini
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol
Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Abramowitz OLeary amp Rosen 1987Fabiano et al 2007 Pelham Jr et al 1998Hoffmanamp DuPaul 2000
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in classe migliora il funzionamento globale e al tempo stesso la produttivitagrave accademica
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Protezione dallrsquoansia e dagli altri disturbi psicopatologici
Aumento della motivazione
Migliore focalizzazione
Miglioramento delle prestazioni
Incremento dellrsquoautostima
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in
classe migliora il funzionamento degli alunni e
migliora al tempo stesso la produttivitagrave accademica
(Abramowitz OLeary amp Rosen 1987 Fabiano et al 2007 Pelham Jr et
al 1998Hoffman amp DuPaul 2000)
garantire al bambino maggiore
struttura maggiore attenzione e
minori distrazioni
Istruire insegnanti su specifiche tecniche
comportamentali e cognitive
ambiente ed esperienza piugrave strutturati
101) Il problema dei comportamenti-problema
alcuni alunni possono ldquoesplodererdquo in manifestazioni eclatanti
(urla fughe o allontanamenti da qualsiasi contesto distruzione di cose ecc)
Questo tipo di manifestazioni puograve
presentarsi per svariate ragioni o
condizioni sia di disabilitagrave (quali
lrsquoautismo o lrsquoADHD) sia per
condizioni educative o socialihellip
101) Il problema dei comportamenti-problema
Il principale criterio da attuare egrave quello di una fortissima alleanza di tutto il
mondo adulto che egrave chiamato ad individuare una linea comune da
ldquotenererdquo a qualsiasi costo
helliphanno bisogno di comprendere cosa significa ldquoNOrdquo e devono imparare
ad accettarlo comprendendo che il NO rimarragrave tale qualsiasi
comportamento venga messo in atto
Cognitive interventions can ameliorate
underlying cognitive dysfunctions in ADHD
preliminary data
suggest that such
interventions have
the potential to
modify brain function
J M Halperinand DM Healey 2011
5-day attention training intervention with preschool children
Specifically trained 4-year-old children generated a pattern of
ERPs that were similar to typically-developing 6-year-olds and
trained 6-yearoldsrsquo ERP patterns became more adult-like
Rueda et al 2005
changes in
executive
functioning as well
as in event related
responses (ERPs)
The promise and Pragmatis of early intervention in ADHD
J Halperin
Proceedings Eunethydis Barcellona 2012
early administered preventive interventions
Environmental enrichment
and physical exercise
Lasting effect on
symptoms severity
neural and cognitive
development
Tecniche per supportare allenare e sfidare le
funzioni esecutivehellip In classe durante le attivitagravehellip
Teachers are taught how to implement and support the
use of these activities throughout the preschool day
(Tremblay 2006)
For examplehellip
hellip while children are learning
language skills or math they
also receive training in
executive skill
Teachers are taught how to
implement and support the use
of these activities throughout
the preschool day
Lrsquointervento dovrebbe
essere amministrato sotto forma di gioco nei
contesti di vita dei bambini
Spaziare dai giochi da tavolo allrsquoattivitagrave fisica
Ersquo allrsquointerno di questo contesto sociale che molte
delle funzioni esecutive di ordine piugrave elevato che
sono quelle piugrave squisitamente umane hanno piugrave
probabilitagrave di svilupparsi e fiorire
(Diamond et al 2007 Luria 1966 Vygotsky 1978)
Training not directly targeting children with ADHDhellip
ldquoTools of the Mindrdquo (Tools)
a comprehensive evidence-based preschool curriculum
targeting EF development
delivered within a social context
Diamond Barnett
Thomas amp Munro 2007)
In uno studio controllato il Tools of Mind egrave stato paragonato
ad un programma scolastico standard basato sugli stessi
contenuti(Diamond et al 2007)
preschool children in Tools-based classrooms improved
inhibitory control
working memory
cognitive flexibility
Purtroppo non sono stati valutati gli aspetti omportamentali
Tools program egrave un intervento preventivo
Il target potrebbero essere bambini a rischio piugrave che bambini con ADHD
Il vantaggiohellip
egrave che viene amministrato precocementehellip
hellip when executive and other higher cortical functions
are emerging developmentally
This may be preferable to a remediation approachhellip
(Tremblay 2006)
Tuttavia anche negli adulti
Cogmed working memory training
bull Increases brain activity in parietal and frontal regions
linked to working memory
bull (Olesen et al 2004)
bull alters dopamine D1 receptor binding in both the
prefrontal and parietal cortices
(McNab et al2009)
Coping Powerprogram(Lochman and Wells 2002)
Lavora sulle abilitagrave di problem solving
Sollecita ad anticipare le conseguenze a reclutare soluzioni a problemi di tipo sociale ed a fronteggiare la rabbia in maniera adattiva
Usato in etagrave pre-adolescenziale puograve ridurre lrsquoabuso di sostanze in adolescenza (Zonnevylle-Bender et al 2007)
Training per le abilitagrave sociali
bull Due incontri la settimana per 7 settimanebull Piccolo gruppo (5-7 partecipanti)bull Utilizzo di unrsquoapposita stanzabull Utilizzo del videoregistratorebull Applicazione di token (costo della risposta)bull Coinvolgimento di un insegnantebull Supervisione settimanale dello psicologo
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Abilitagrave sociali su cui si lavora
1 Chiedere il permesso2 Chiedere un favore3 Chiedere aiuto4 Unirsi agli altri in una attivitagrave5 Dividere con gli altri6 Esprimere lamentele 7 Aspettare il proprio turno8 Proporre unrsquoattivitagrave9 Offrirsi di aiutare gli altri10 Ringraziare11 Scusarsi
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Consigli agli insegnanti
bull Discuti i problemi privatamente e non enfatizzare i
comportamenti negativi
bull mettiti in atteggiamento di ascolto del bambino lascialo
parlare senza interromperlo
bull evita le lotte di potere e gli gli scambi verbali lunghi
bull definisci la tua posizione con chiarezza e in modo conciso
bull evita commenti inutili o frasi che possono sollecitare nel
bambino una contro-risposta
Consigli agli insegnanti
Se devi combattere scegli solo poche aree ed evita
contrasti continui su ogni questione
decidi quali comportamenti ignorare (i bambini fanno troppe
cose negative per prenderle tutte contemporaneamente in
considerazione)
Non prendertela per le provocazioni Ricorda che tu sei solo
un elemento di innesco del suo comportamento
provocatorio non il vero oggetto dei suoi attacchi
Non usare lrsquoironia o il sarcasmo
Prepara le daily schedule
definisci le conseguenze per i comportamenti negativi in
modo chiaro coerente e strutturato
trova materiali e idee che favoriscano lrsquointerazione del
bambino con gli altri
Aiutalo a comunicare con gli altri in modo costruttivo
Favorisci lrsquoapprendimento cooperativo
Stabilisci regole chiare in classe ma chiarisci anche
cosa egrave negoziabile Descrivi regole che entrambi
dovete rispettare
dai al bambino alcune responsabilitagrave Questo gli daragrave
un senso di potere su attivitagrave lecite e lo faragrave sentire
parte della classe
avverti sempre prima il bambino e la famiglia se ci
sono cambiamenti della routine della classe e fai in
modo che si preparino al cambiamento
controlla lrsquoemotivitagrave e non reagire a caldo potresti
fare errori gravi Pianifica prima come reagire a
determinati comportamenti e preparati a eseguire il
programma con calma
Sii premuroso ma onesto con il bambino digli
chiaramente cosa sta causando i suoi problemi e
quanto sei preoccupato
fagli sperimentare il successo su cose che sa fare
bene
fai in modo che il bambino sia una parte del tuo piano di
intervento Non dargli la sensazione che siete nemici
Alleati con lui contro i suoi problemi
riduci i tempi morti e gli intervalli I bambini funzionano
meglio quando sono occupati
Non alzare mai la voce e non argomentare con lui
Quando il bambino ha portato a termine unrsquoattivitagrave che non
gradiva di fare rinforzalo e subito dopo fagliene fare una
piacevole
Insegna sistematicamente le abilitagrave sociali
Suggerisci sistemi per il controllo della rabbia la soluzione dei
conflitti lrsquoessere assertivi nella giusta maniera la capacitagrave di
calmarsi quando si sente montare la rabbia
Dai questi insegnamenti solo quando il bambino egrave calmo
Quando crsquoegrave da prendere una decisione dagli sempre due
opzioni e specificale entrambe chiaramente i bambini sono
piugrave propensi a fare una cosa che loro stessi hanno deciso di
fare In questo modo si esercitano anche nel decision making
Parla spesso delle emozioni e individuale in te e
negli altri
Se vedi che il bambino egrave frustrato o arrabbiato
chiedigli se puograve essergli utile un periodo di pausa
per calmarsi Ma non forzarlo a farlo
Scegli un luogo fisico in cui i bambini posso stare
per calmarsi allrsquointerno della classe
Anchrsquoio voglio essere bravohellipOK
Primo obiettivo consapevolezza
La PSICOEDUCAZIONE comporta
educazione dei genitori e del bambino sullrsquoADHD
supporto ai genitori per gestire i momenti critici dello sviluppo
consigli generali per migliorare il funzionamento
comportamentale e accademico
Practice Parameter for the Assessment and Treatment of Children and
Adolescents With ADHD American Academy Child Adolescent Psychiatry
(AACAP) 2007
bull ldquonon vuole stare fermordquo
bull ldquonon vuole stare attento rdquo
bull ldquomi crea un sacco di problemirdquo
1 Intervistare genitori insegnanti e cargivers sulle loro attribuzioni
rispetto alle cause e informarli sul disturbo
2 Aiutarli a costruire unrsquoepistemologia che consenta loro di interpretare
correttamente il bambinohellip
DALLA LOGICA del
bullldquonon riesce a stare fermordquo
bull ldquonon puograve stare attento rdquo
bull ldquolui ha un problema helliprdquo
ALLA LOGICA delhellip
manuali di auto-istruzione e
strumenti audiovisivi che
informino genitori ed
educatori sul disturbo e sulle
tecniche comportamentali
NICE 2008
Trade books video Web-site sullrsquoADHD sono un utile materiale
aggiuntivo per questo step di trattamentoAACAP 2007
Che posto occupa il Parent Training
nel percorso terapeutico
Stati Uniti
psicostimolanti in tutti i casi di ADHD moderato o severo a
condizione che siano state considerate altre modalitagrave di
intervento quali il parent training od altri interventi
psicoeducativi(AACAP 2002)
Europa
primo intervento basato su rigorosi ed intensi approcci
psicosociali anche se la mancata disponibilitagrave di tali
interventi non deve precludere in via di principio lrsquouso degli
psicostimolanti(NICE 2000)
Bambini in etagrave prescolare
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
First-line treatment Parent-training
Farmaci non raccomandati
Preferire
programmi di PT di gruppo se crsquoegrave anche un DC
Programmi individuali per famiglie molto problematiche
Programmi strutturati con 8-12 incontri
Prevedere fasi di role-play e homework per facilitare la generalizzazione
Bambini in etagrave scolare e adolescenti con moderato imparment
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
First-line treatment Parent-training e CBT di gruppo eo training sulle abilitagrave sociali (individuale per i piugrave grandi)
Farmaci come second-line se
bull No responders
bull Impairment severo
bull Inapplicabilitagrave dei trattamenti non farmacologici
Raccomandato training agli insegnanti
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
CBT con enfasi su
abilitagrave sociali con i pari
Problem solving
abilitagrave di ascolto e di espressione delle emozioni
sistema della ricompensa
strategie di apprendimento
Se crsquoegrave un disturbo dellrsquoapprendimento in comorbiditagrave programmare
programma di educazione e parent-training individuale o di gruppo
contatto tra il professionista che ha condotto il training e gli insegnanti che seguono il bambino
Bambini in etagrave scolare e adolescenti con moderato imparment
Bambini in etagrave scolare e adolescenti con ADHD severo (hyperkinetic disorder) e severo imparment
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
First-line treatment Farmaco + Parent-training
Il ragazzino deve essere gestito in classe da un insegnate che ha ricevuto un training sullrsquoADHD e sa applicare le tecniche comportamentali
Convocare gli insegnanti e spiegare
diagnosi e la severitagrave dei sintomi e dellrsquoimpairment
piano di trattamento
bisogni educativi speciali
Parent training
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
Funziona
Tra gli interventi non farmacologici il behavioral parent training (BPT) egrave considerato iltrattamento di prima scelta
(Eyberg et al 2008 Chorpita et al 2011)
Hodgson K Hutchinson AD Denson L
Nonpharmacological Treatments for ADHD A Meta-Analytic Review
J Atten Disord 2012 May 29
Systematic review and meta-analysis of 14 controlled treatment
studies (625 participants) conducted post-1994-evaluating
1 behavior modification
2 neurofeedback therapy
3 multimodal psychosocial treatment
4 school-based programs
5 working memory training
6 parent training
7 self-monitoring-
Interventions were generally more efficacious for girls and least
efficacious for the combined ADHD subtype
most supported
by evidences
behavioral parent training is an evidence-basedtreatment for problem behavior in the family associated with both ADHD (Chacko et al 2015) and disruptive behavior constellations such asODD and conduct disorder (Handwerk et al 2012)
Ci sono evidenze hellip
Review di 5 studi (284 casi)
RCT comparing PT vs TAU
4 studies target childrens behaviour problems 1 assesses changes in parenting skills
meta-analysis for 2 outcomes
1 child externalising behaviourbull rulebreakingbull oppositional behaviourbull Aggression
2 child internalising behaviourbull withdrawal bull Anxietybull irritability
Morris ZwiHannah JonesCamilla Thorgaard Ann YorkJane A DennisParent training interventions for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children aged 5 to 18 years 7 December 2011
Cochrane Developmental Psychosocial and Learning Problems Group
Meta-analysis of 3 studies (n = 190)
short statistical significance
(SMD -032 95 CI -083 to 018 I2 = 60)
Meta-analysis of 2 studies (n = 142)
significant results in the PT group
(SMD -048 95 CI -084 to -013 I2 = 9)
The only study that assessed parenting skill changes compared PT with a nondirective parent support group
Statistically significant improvements for the PT group
Morris ZwiHannah JonesCamilla Thorgaard Ann YorkJane A DennisParent training interventions for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children aged 5 to 18 years 7 December 2011Cochrane Developmental Psychosocial and Learning Problems Group
2 studies (n = 142) provided data on parent stress indices
The results were significant for the child domain (MD -1052 95 CI -
2055 to -048) but not the parent domain (MD -754 95 CI -2438 to 930)
But
Data for within group measures of parental stress found significant benefits for active parent training (P le 001)
Morris ZwiHannah JonesCamilla Thorgaard Ann YorkJane A DennisParent training interventions for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children aged 5 to 18 years 7 December 2011Cochrane Developmental Psychosocial and Learning Problems Group
Conclusion
bull PT has positive effect on the behaviour of ADHD children
bull It may also reduce parental stress and enhance parental confidence
Howeverhellip
Evidence is not strong enough to form a basis for clinical practice guidelines
bull poor methodological quality of the studies
bull Ambiguous data on ADHD-specific behaviours
bull Lack of other important outcomes suc as the school achievement
Morris ZwiHannah JonesCamilla Thorgaard Ann YorkJane A DennisParent training interventions for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children aged 5 to 18 years 7 December 2011Cochrane Developmental Psychosocial and Learning Problems Group
efficacia nel breve termine
progressiva scomparsa del miglioramento comportamentale
mancata generalizzazione nei diversi contesti
LIMITI
EFFICACIA
PARENT TRAINING
Behavioural and cognitive-behavioural group-based parenting
interventions are effective and cost-effective for improving child conduct
problems parental mental health and parenting skills in the short term
Furglon et al Cochrane Database Syst Rev 2012 Feb
Barriere per il suo utilizzo
bull lack of trained staff bull stigma related to receiving mental health treatmentbull difficulties to access and engage in treatment in terms of costs
time and location (Kazdin and Blase 2011 Kazdin and Rabbitt 2013)
bull behavior management procedures can be complicated and difficult to perform (Danforth 2016 )
bull premature termination and poor attendance (Minney et al 2015)
bull intensity and form of the childrsquos behavior (Stocco and Thompson 2015)
bull duration of the training (Graziano et al 2015)
bull socioeconomic status marital conflict and maternal depression (Chronis et al 2004)
The biggest limithellip
when we ask parents to perform behavior management skills they must often perform those skills in an inherently stressfulemotional situation that might be incompatible with optimal skill performance
Shriver and Allen (2008)
The 2 biggest discipline mistakes
1 Too much talking
2 Too much emotion
Parents of children with ADHD reported higher levels of stress than parents of children without ADHD
pattern familiare tipico reattivo-negativo(Johnston 1996)
genitori iper-reattivi (Arnold et al 1997)
i sintomi primari dellrsquoADHD fungono da stressors
sollecitano nei genitori
bullcomportamenti direttivi e insistenti
bullespressioni critiche e poco affettuose
bullreazioni punitive anche per problemi non gravi
bullreazioni connotate da rabbia e frustrazione
Stress Levels in Parents of Children With and Without ADHD During the Back-to-school Period Results of a Non-clinical Opinion Survey
Hernaacutendez-Otero I Doddamani L Dutray B Gagliano A Haertling F Bloomfield R Ramnath G Stress levels experienced by parents of children with and without attention-deficithyperactivity disorder during the back-to-school period results of a European and Canadian survey Int J Psychiatry Clin Pract 2014 Dec 161-10
Date of preparation February 2012Study supported by Shire AG Switzerland
Conducted in six European countries (France Germany Italy the Netherlands Spain and the UK) and Canada using Holmes and Rahe stress scale
Parental stress levels
SD standard deviation mean score = mean of non-missing scores per participant plt005 ple0005 plt0001 an=103
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Me
an
(S
D)
sco
re
ADHD group (n=107) Non-ADHD group (n=105)
Standard stressful
situations
Stressful situations specifically related
to the back-to-school period
a
65 children (aged 9-12 yrs) and their parents
Parent Stress Index
ADHD vs Epilepsy higher scores in 3 domains
bull Parental Distress (PD)bull Parent-Child Dysfunctional
Interaction (P-CDI)bull Difficult Child (DC)
Parental stress
bull mainly associated with oppositional rather than inattentive and HyImp symptoms
bull increases with children age
Gagliano et al A Comparison between Children with ADHD and Children with Epilepsy in Self-Esteem and Parental Stress Level Clinical Practice amp Epidemiology in Mental Health 2014 10 176-183
Multidimensional Self-Concept Scale
ADHD group vs Epilepsy and TD lower self-esteem in 3 domainsbull Socialbull Competencebull Academic
Che fare allora hellip
Family-Focused Treatment
Qualrsquoegrave il rationale
A una piugrave elevata expressed emotion genitoriale corrispondeuna maggiore intensitagrave dei sintomi nei figli un numero piugrave alto di ricadute e una piugrave elevata probabilitagrave di outcome negativolrsquoinsieme di comportamenti che scaturiscono dallrsquoattivazione emozionale negativa e dagli atteggiamenti critici e ostili nei confronti dei figli
Evidenze di efficacia
Adolescenti e pre-adolescenti(9ndash17 anni)
Miklowitz et al Early psychosocial intervention for youth at risk for bipolar I or II disorder a one-year treatment development trial Bipolar Disord 201113(1)67ndash75
Miklowitz DJ Schneck CD Singh MK et al Early intervention for symptomatic youth at risk for bipolar disorder a randomized trial of family-focused therapy J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 201352(2)121ndash131
Quali sono gli obiettivi
bull Ridurre il discontrolloemozionale dei genitori
bull favorire nei genitorilrsquoacquisizione di abilitagravespecifiche per la gestione deisintomi dei figli
bull Interrompere il circolovizioso deterioramento dellerelazioni-impairment
Miklowitz DJ Family-focused treatment for children and adolescents with bipolar disorder Isr J Psychiatry Relat Sci201249(2)95ndash101
Morris CD et al JA Family-focused treatment for bipolar disorder in adults and youth J Clin Psychol 200763(5)433ndash445
conflitti
impairment
sinto
mi
det
eri
ora
me
nto
Caratteristiche comuni agli interventi efficaci
bull family-based treatments
bull include education on symptom management for both the parents and the child
bull Include psychoeducation and skill development in emotion regulation
Fristad MA Evidence-Based Psychotherapies and Nutritional Interventions for Children With Bipolar Spectrum and Their Families J Clin Psychiatry 201677
Vuori M et al Family-based psychosocial interventions for children with ADHD oppositional defiant disorder and conduct disorder Duodecim 2015131(17)1561-8
Hudson et al The impact of brief parental anxiety management on child anxiety treatment outcomes a controlled trial J Clin Child AdolescPsychol 2014 43370ndash380
Kendall et al Cognitive-behavioral therapy for anxiety disordered youth a randomized clinical trial evaluating child and family modalities J Consult Clin Psychol 2008 76 282ndash297
It target parenting practices along with other cognitive-behavioral strategies reduce child anxiety and ADHDoppositional defiant disorderconduct disorder symptoms
Family-based psychosocial interventions and treatments
Parent training
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
come
Il ruolo dei genitori nella gestione dellrsquoADHD ersquo cruciale
attivitagrave piacevoli di collaborazione genitore-figlio
condivisione di alcuni interessi del bambino
rilassante clima di interazioni positive
superamento dei conflitti
Bambini provocatori
Russel Barkley 1997 Ed It Ars Medica Editore 2007
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
Fare esercitare i genitori a
comprendere i comportamenti
del figlio
Strutturare un ambiente che
favorisca lrsquoautoregolazione e la
riflessivitagrave
insegnare ai genitori tecniche
educative ed ampliare il loro
bagaglio di strategie
Parent Training
8-12 sessioni settimanali con un gruppo di genitori
spiegazione delle caratteristiche del bambino con ADHD
insegnamento di abilitagrave e tecniche specifiche che
permettano di guidare il bambino rinforzare i comportamenti
sociali positivi e diminuire o eliminare quelli inappropriati
(Barkley 1998 Pelham 1992 Vio Marzocchi e Offredi 1999)
Intervento collettivo o individuale
bull VANTAGGI DEL COLLETTIVO
Confrontare le situazioni familiari e le caratteristiche dei figli Verificare la similitudine di molti comportamenti del figlio
con quelli di altri bambini e cosigrave normalizzarlo Conoscere come vengono utilizzate tecniche diverse di
intervento da altre famiglie Sentirsi meno isolati rispetto alle problematiche che stanno
affrontando Sperimentare un incremento motivazionale per una spinta
imitativa ad agire
bull Il numero ideale per formare un
gruppo egrave da 4 a 10 persone
bull Gli incontri individuali consentono un
piugrave rapido apprendimento delle
tecniche
bull Quelli collettivi alleviano piugrave presto il
senso di frustrazione e sconforto
genitori piugrave riflessivi coerenti ed
organizzati
figli piugrave autonomi nel trovare modalitagrave
alternative di pensiero e di comportamento
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
bull Parent training
La comprensione del problemaLa preparazione dei genitori al cambiamentoLa complessitagrave del problemaScelte educative che favoriscono lautoregolazioneIndividuare i comportamenti negativiAmpliare il proprio bagaglio di strategieAgire danticipo rispetto al problema e con un piano in testail genitore come modello di abile risolutore di problemiUn bilancio del lavoro svolto
Per singole coppie o gruppi coordinato da un trainer
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
9 unitagrave
bull Attribuzioni disfunzionali bull caratteristiche e personalitagrave del figlio (es ldquoegrave cocciuto non
ascolta maihelliprdquo)bull Autobiasimo (siamo sfortunati)bull Credenze non realistichebull Fisse e globali verso il figlio (egrave fatto cosigrave non crsquoegrave niente da
fare egrave sempre stato tremendo) bull Fisse e globali verso se stessi bull aspettative non realistichebull Locus of control esternobull Errori sitematici di percezione delle situazionibull Rabbia impulsiva
Aspetti cognitivi
Tecniche specifiche di intervento psico-educativo e comportamentale
Token economy e rinforzatori
Children and adolescents are highly sensitive to reward
(Andersen et al 1997 Brenhouse et al 2008 Galvaacute n et al 2006 Somerville and Casey 2010 van Duijvenvoorde et al 2014)
emergence of maladaptivebehaviors
(Brenhouse and Andersen 2011 Galvaacute n 2013 Spear 2000)
Mahelliphellip questa maggiore sensibilitagrave al rinforzo tipica dellrsquoetagrave evolutivapuograve essere sfruttata per favorire lrsquoapprendimento dal rinforzo
Greater Prediction Error-Related Activation in the Hippocampus in Adolescents
Davidow et al Neuron 92 93ndash99 October 5 2016
adaptive consequences of reward sensitivity in adolescence
adolescents showed better reinforcement learning and enhanced memory for positive feedback events
aumento di attivitagrave nelle regioni cerebrali che supportanolrsquoapprendimento e la menoria soprattutto lo striato e lrsquoippocampo
stronger functional connectivity between the hippocampus and the striatum at the time of reinforcement
Davidow et al Neuron 92 93ndash99 October 5 2016
Valida alternativa alla punizione
SEMPRE MENO PUNIZIONIhellipSEMPRE PIUrsquo RINFORZI
rinforzare azioni e comportamenti che giagrave il bambino ha mostrato di sapere adottare ma che compaiono con una frequenza inferiore a quella attesa
relazione equa tra perdita e gravitagrave dellrsquoazione
per lrsquoutilizzo del rinforzo
- scelta del comportamento da incrementare
- scelta del rinforzatore
- applicazione del rinforzo
- attenuazione
COSTO della RISPOSTA
al comportamento inadeguato segue la perdita di un privilegioo di unrsquoattivitagrave gradevole
devono essere chiari i motivi per cui viene punito e si devono fornire indicazioni su quale potrebbe essere il comportamento positivo da attuare in futuro
MODELING
osservare un modello competente che svolge unrsquoazione puograve essere un aiuto molto efficace ad eseguire lrsquoazione in modo analogo
RINFORZARE subito i tentativi di imitazione sufficientemente conformi al modello
La capacitagrave di autoregolazione puograve essere insegnata o
aumentata attraverso
LrsquoAUTOISTRUZIONE VERBALE
lrsquoadulto mentre esegue il compito parla ad alta voce con se stesso cioegrave si fornisce autoistruzioni su quello che deve fare
Lavora sulla difficoltagrave del bambino ADHD ad elaborare ed applicare intenzionalmente strategie
cognitive in situazioni di problem-solving
Training di Autoistruzione Verbale
lrsquoadulto mentre esegue il compito parla ad alta voce con se stesso cioegrave si autofornisce autoistruzioni su quello che deve fare
Lrsquoautoistruzione verbale si articola in 5 fasi (Modello di Meichembaum)
1 Modeling cognitivo lrsquoadulto esemplifica le autoistruzioni ad alta voce mentre svolge lui stesso lrsquoattivitagrave in cui il bambino dovragrave apprendere ad utilizzare le capacitagrave di autoistruzione
2 Guida esplicita lrsquoadulto pronuncia ad alta voce le autoistruzioni mentre il bambino esegue il compito
3 Autoistruzione esplicita il bambino esegue il compito autoistruendosi ad alta voce
4 Autoistruzione ridotta il bambino esegue il compito autoistruendosi a voce bassa
5 Autoistruzione implicita il bambino esegue il compito usando il ldquolinguaggio internordquo
Apprendimento dei comportamenti per imitazione(Bandura 1969)
Quando il modello proposto al bambino egrave AFFETTUOSO e APPREZZATO la probabilitagrave che venga imitato egrave molto piugrave alta
Gian Marco Marzocchi Claudio Vio Francesca Offredi
ed Erikson
Il bambino con deficit di attenzioneiperattivitagrave
iagnosi psicologica e formazione dei genitori
Bambini disattenti e iperattivi parent training
Formazione e supporto dei genitori di bambini in
etagrave prescolare
Claudio Vio Maria Stella Spagnoletti
Fathi N The effects of parent management training in reducing symptoms of ADHD Masters thesis in clinical psychology [Dissertation] Iran Univ Med Sci 1995
MR Mohammadi et al A Comparison of Effectiveness of Parent Behavioral Management Training and Methylphenidate on Reduction of Symptoms of ADHD Acta Med Iran 201654(8)503-509
Maggiore efficacia nei bambini piugrave piccoli
Technology-based programs
technologies could play a significant role in parent training by engaging families into services training of staff and in serving as the primary delivery source of BPT
(Breitenstein et al 2014 Sourander 2015) (Jones et al 2013)
technology-based interventions move the intervention outside of traditional clinics and into peoplersquos homes
they increase access reduce stigma and result in a significant decrease of program costs
A flow chart as graphic representation of successive behavior management steps based on the task analysis chain
Jeffrey S Danforth Behav Analysis Practice (2016) 964ndash76
Non solo Parent Traininghellip
La frase peggiore egrave anche la piugrave breve
Sei sempre il solito
Unrsquoistantanea che fissa il comportamento per sempre
Lo generalizza
Toglie ogni velleitagrave di cambiamento
Lrsquoascolto attivohellip
bullAscoltare senza interrompere
bullNon insistere sulla bontagrave delle nostre ragioni
bullFarlo sentire accolto
bullIncoraggiarlo a continuare il discorso
bullRipetere con parole nostre ciograve che ha detto (tecnica dello specchio)
Lrsquoascolto attivohellip
resistere alla tentazione di intervenire e mandare al bambino messaggi di comprensione
Permette di
bull esprimere i propri contenuti
bull prendere coscienza ed elaborare le emozioni
bull cercare strategie autonome di risoluzione
hellipChi ascolta tenta di capire i sentimenti di colui che parla il significato del suo
messaggio
Poi cerca di riformulare con parole proprie ciograve che ha compreso aspettandone la
conferma hellip
Da Thomas Gordon
Genitori Efficaci
Le frasi invito e le frasi rifiuto
Trasmettono accettazione rispetto interesse per i sentimenti le opinioni i pensieri dei bambini
Incoraggiano ad aprirsi
Lasciano lrsquoiniziativa allrsquointerlocutore
hellip chiedono di non usare i blocchi
I blocchi della comunicazione
Quando i bambini usano premesse come
ldquoTi devo dire una cosa perograve ascoltami
ldquoMi prometti di non metterti a gridarehellip
ldquoTu sicuramente mi dirai di nohelliprdquo
hellip domande retoriche
Che cosa hai dettohelliphellip
Ho sentito bene
Sentiamohellipcosrsquoegrave che vorresti farehellip
hellip egrave piugrave educativo sperimentare il successo che il fallimento
ldquoPer costruire la stima di seacute i bambini hanno bisogno d sentirsi bravi di riuscire bene in quello che fanno
Lrsquoinsuccesso invece li espone al fallimento e se egrave accompagnato dai rimproveri amplifica ulteriormente il senso di frustrazionerdquo
Carl Rogers
Is it magic
Ersquo la tua abilitagrave a perseguire due
obiettivi che rende 1-2-3-
efficace
1) Spiegare ciograve che serve
spiegare e dopo tacere
2) Contare con calma e serenitagrave
The 2 biggest discipline mistakes
1 Too much talking
2 Too much emotion
Aiutare i genitori ahellip
Aiutare i genitori a decodificare i figlihellip
Aiutare i genitori a non avere paura dei figlihellip
Aiutare i genitori ad essere autorevoli
capacitagrave da parte degli adulti di comprendere le
ragioni del comportamento e di sostenere e
riconoscere lo sforzo che il bambino fa
quotidianamente per adattarsi alle sfide quotidiane
ALLEANZA CON IL BAMBINO
Alleanza tra i genitori
Co-parenting
has been defined as a unique component of the marital relationship in
which parents work together or alternatively struggle against each
other when it comes to child education
(McHale 1995 Feinberg 2003 McHale 2007)
Co-parenting can be seen as an
indicator of parenting adjustment
(Feinberg 2003)
4 characteristics for a good co-parenting alliance
1 both parentsrsquo investment in the child
2 evaluating reciprocal involvement with the child
3 respect for each otherrsquos judgment about child rearing
4 desire to communicate child-related information
Weissman and Cohen (1985)
the mediating role of co-parenting in family functioning
A good co-parenting alliance is positively associated with perceptions of
parental support marital relationship decreased stress parenting practices
(Abidin and Brunner 1995 Sheras et al 1998ab Stright and Bales 2003 Schoppe-Sullivan et al 2004 Askari et al 2012
Kwan et al 2015 Bonds and Gondoli 2007 Feinberg et al 2007a Kwan et al 2015)
A scarce level of co-parenting alliance influences family system
adjustment and increases parenting stress
(Morrill et al 2010 Grant and McMahon 2005)
Coerenza individuale
Coerenza parentale
You like (not just lovehellip) your child
E adessohellip a scuola
Gli interventi
comportamentali nella
scuola sono efficaci nel
ridurre il comportamento
iperattivo e nel promuovere
lrsquoadattamento sociale
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
Se crsquoegrave un disturbo dellrsquoapprendimento in comorbiditagrave programmare
programma di educazione e parent-training individuale o di gruppo
contatto tra il professionista che ha condotto il training e gli insegnanti che seguono il bambino
Training per gli insegnanti
Percorsi integrati nelle routine
scolastiche per i tutti gli alunni
o focalizzati sui singoli bambini
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol
Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Abramowitz OLeary amp Rosen 1987Fabiano et al 2007 Pelham Jr et al 1998Hoffmanamp DuPaul 2000
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in classe migliora il funzionamento globale e al tempo stesso la produttivitagrave accademica
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Protezione dallrsquoansia e dagli altri disturbi psicopatologici
Aumento della motivazione
Migliore focalizzazione
Miglioramento delle prestazioni
Incremento dellrsquoautostima
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in
classe migliora il funzionamento degli alunni e
migliora al tempo stesso la produttivitagrave accademica
(Abramowitz OLeary amp Rosen 1987 Fabiano et al 2007 Pelham Jr et
al 1998Hoffman amp DuPaul 2000)
garantire al bambino maggiore
struttura maggiore attenzione e
minori distrazioni
Istruire insegnanti su specifiche tecniche
comportamentali e cognitive
ambiente ed esperienza piugrave strutturati
101) Il problema dei comportamenti-problema
alcuni alunni possono ldquoesplodererdquo in manifestazioni eclatanti
(urla fughe o allontanamenti da qualsiasi contesto distruzione di cose ecc)
Questo tipo di manifestazioni puograve
presentarsi per svariate ragioni o
condizioni sia di disabilitagrave (quali
lrsquoautismo o lrsquoADHD) sia per
condizioni educative o socialihellip
101) Il problema dei comportamenti-problema
Il principale criterio da attuare egrave quello di una fortissima alleanza di tutto il
mondo adulto che egrave chiamato ad individuare una linea comune da
ldquotenererdquo a qualsiasi costo
helliphanno bisogno di comprendere cosa significa ldquoNOrdquo e devono imparare
ad accettarlo comprendendo che il NO rimarragrave tale qualsiasi
comportamento venga messo in atto
Cognitive interventions can ameliorate
underlying cognitive dysfunctions in ADHD
preliminary data
suggest that such
interventions have
the potential to
modify brain function
J M Halperinand DM Healey 2011
5-day attention training intervention with preschool children
Specifically trained 4-year-old children generated a pattern of
ERPs that were similar to typically-developing 6-year-olds and
trained 6-yearoldsrsquo ERP patterns became more adult-like
Rueda et al 2005
changes in
executive
functioning as well
as in event related
responses (ERPs)
The promise and Pragmatis of early intervention in ADHD
J Halperin
Proceedings Eunethydis Barcellona 2012
early administered preventive interventions
Environmental enrichment
and physical exercise
Lasting effect on
symptoms severity
neural and cognitive
development
Tecniche per supportare allenare e sfidare le
funzioni esecutivehellip In classe durante le attivitagravehellip
Teachers are taught how to implement and support the
use of these activities throughout the preschool day
(Tremblay 2006)
For examplehellip
hellip while children are learning
language skills or math they
also receive training in
executive skill
Teachers are taught how to
implement and support the use
of these activities throughout
the preschool day
Lrsquointervento dovrebbe
essere amministrato sotto forma di gioco nei
contesti di vita dei bambini
Spaziare dai giochi da tavolo allrsquoattivitagrave fisica
Ersquo allrsquointerno di questo contesto sociale che molte
delle funzioni esecutive di ordine piugrave elevato che
sono quelle piugrave squisitamente umane hanno piugrave
probabilitagrave di svilupparsi e fiorire
(Diamond et al 2007 Luria 1966 Vygotsky 1978)
Training not directly targeting children with ADHDhellip
ldquoTools of the Mindrdquo (Tools)
a comprehensive evidence-based preschool curriculum
targeting EF development
delivered within a social context
Diamond Barnett
Thomas amp Munro 2007)
In uno studio controllato il Tools of Mind egrave stato paragonato
ad un programma scolastico standard basato sugli stessi
contenuti(Diamond et al 2007)
preschool children in Tools-based classrooms improved
inhibitory control
working memory
cognitive flexibility
Purtroppo non sono stati valutati gli aspetti omportamentali
Tools program egrave un intervento preventivo
Il target potrebbero essere bambini a rischio piugrave che bambini con ADHD
Il vantaggiohellip
egrave che viene amministrato precocementehellip
hellip when executive and other higher cortical functions
are emerging developmentally
This may be preferable to a remediation approachhellip
(Tremblay 2006)
Tuttavia anche negli adulti
Cogmed working memory training
bull Increases brain activity in parietal and frontal regions
linked to working memory
bull (Olesen et al 2004)
bull alters dopamine D1 receptor binding in both the
prefrontal and parietal cortices
(McNab et al2009)
Coping Powerprogram(Lochman and Wells 2002)
Lavora sulle abilitagrave di problem solving
Sollecita ad anticipare le conseguenze a reclutare soluzioni a problemi di tipo sociale ed a fronteggiare la rabbia in maniera adattiva
Usato in etagrave pre-adolescenziale puograve ridurre lrsquoabuso di sostanze in adolescenza (Zonnevylle-Bender et al 2007)
Training per le abilitagrave sociali
bull Due incontri la settimana per 7 settimanebull Piccolo gruppo (5-7 partecipanti)bull Utilizzo di unrsquoapposita stanzabull Utilizzo del videoregistratorebull Applicazione di token (costo della risposta)bull Coinvolgimento di un insegnantebull Supervisione settimanale dello psicologo
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Abilitagrave sociali su cui si lavora
1 Chiedere il permesso2 Chiedere un favore3 Chiedere aiuto4 Unirsi agli altri in una attivitagrave5 Dividere con gli altri6 Esprimere lamentele 7 Aspettare il proprio turno8 Proporre unrsquoattivitagrave9 Offrirsi di aiutare gli altri10 Ringraziare11 Scusarsi
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Consigli agli insegnanti
bull Discuti i problemi privatamente e non enfatizzare i
comportamenti negativi
bull mettiti in atteggiamento di ascolto del bambino lascialo
parlare senza interromperlo
bull evita le lotte di potere e gli gli scambi verbali lunghi
bull definisci la tua posizione con chiarezza e in modo conciso
bull evita commenti inutili o frasi che possono sollecitare nel
bambino una contro-risposta
Consigli agli insegnanti
Se devi combattere scegli solo poche aree ed evita
contrasti continui su ogni questione
decidi quali comportamenti ignorare (i bambini fanno troppe
cose negative per prenderle tutte contemporaneamente in
considerazione)
Non prendertela per le provocazioni Ricorda che tu sei solo
un elemento di innesco del suo comportamento
provocatorio non il vero oggetto dei suoi attacchi
Non usare lrsquoironia o il sarcasmo
Prepara le daily schedule
definisci le conseguenze per i comportamenti negativi in
modo chiaro coerente e strutturato
trova materiali e idee che favoriscano lrsquointerazione del
bambino con gli altri
Aiutalo a comunicare con gli altri in modo costruttivo
Favorisci lrsquoapprendimento cooperativo
Stabilisci regole chiare in classe ma chiarisci anche
cosa egrave negoziabile Descrivi regole che entrambi
dovete rispettare
dai al bambino alcune responsabilitagrave Questo gli daragrave
un senso di potere su attivitagrave lecite e lo faragrave sentire
parte della classe
avverti sempre prima il bambino e la famiglia se ci
sono cambiamenti della routine della classe e fai in
modo che si preparino al cambiamento
controlla lrsquoemotivitagrave e non reagire a caldo potresti
fare errori gravi Pianifica prima come reagire a
determinati comportamenti e preparati a eseguire il
programma con calma
Sii premuroso ma onesto con il bambino digli
chiaramente cosa sta causando i suoi problemi e
quanto sei preoccupato
fagli sperimentare il successo su cose che sa fare
bene
fai in modo che il bambino sia una parte del tuo piano di
intervento Non dargli la sensazione che siete nemici
Alleati con lui contro i suoi problemi
riduci i tempi morti e gli intervalli I bambini funzionano
meglio quando sono occupati
Non alzare mai la voce e non argomentare con lui
Quando il bambino ha portato a termine unrsquoattivitagrave che non
gradiva di fare rinforzalo e subito dopo fagliene fare una
piacevole
Insegna sistematicamente le abilitagrave sociali
Suggerisci sistemi per il controllo della rabbia la soluzione dei
conflitti lrsquoessere assertivi nella giusta maniera la capacitagrave di
calmarsi quando si sente montare la rabbia
Dai questi insegnamenti solo quando il bambino egrave calmo
Quando crsquoegrave da prendere una decisione dagli sempre due
opzioni e specificale entrambe chiaramente i bambini sono
piugrave propensi a fare una cosa che loro stessi hanno deciso di
fare In questo modo si esercitano anche nel decision making
Parla spesso delle emozioni e individuale in te e
negli altri
Se vedi che il bambino egrave frustrato o arrabbiato
chiedigli se puograve essergli utile un periodo di pausa
per calmarsi Ma non forzarlo a farlo
Scegli un luogo fisico in cui i bambini posso stare
per calmarsi allrsquointerno della classe
Anchrsquoio voglio essere bravohellipOK
La PSICOEDUCAZIONE comporta
educazione dei genitori e del bambino sullrsquoADHD
supporto ai genitori per gestire i momenti critici dello sviluppo
consigli generali per migliorare il funzionamento
comportamentale e accademico
Practice Parameter for the Assessment and Treatment of Children and
Adolescents With ADHD American Academy Child Adolescent Psychiatry
(AACAP) 2007
bull ldquonon vuole stare fermordquo
bull ldquonon vuole stare attento rdquo
bull ldquomi crea un sacco di problemirdquo
1 Intervistare genitori insegnanti e cargivers sulle loro attribuzioni
rispetto alle cause e informarli sul disturbo
2 Aiutarli a costruire unrsquoepistemologia che consenta loro di interpretare
correttamente il bambinohellip
DALLA LOGICA del
bullldquonon riesce a stare fermordquo
bull ldquonon puograve stare attento rdquo
bull ldquolui ha un problema helliprdquo
ALLA LOGICA delhellip
manuali di auto-istruzione e
strumenti audiovisivi che
informino genitori ed
educatori sul disturbo e sulle
tecniche comportamentali
NICE 2008
Trade books video Web-site sullrsquoADHD sono un utile materiale
aggiuntivo per questo step di trattamentoAACAP 2007
Che posto occupa il Parent Training
nel percorso terapeutico
Stati Uniti
psicostimolanti in tutti i casi di ADHD moderato o severo a
condizione che siano state considerate altre modalitagrave di
intervento quali il parent training od altri interventi
psicoeducativi(AACAP 2002)
Europa
primo intervento basato su rigorosi ed intensi approcci
psicosociali anche se la mancata disponibilitagrave di tali
interventi non deve precludere in via di principio lrsquouso degli
psicostimolanti(NICE 2000)
Bambini in etagrave prescolare
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
First-line treatment Parent-training
Farmaci non raccomandati
Preferire
programmi di PT di gruppo se crsquoegrave anche un DC
Programmi individuali per famiglie molto problematiche
Programmi strutturati con 8-12 incontri
Prevedere fasi di role-play e homework per facilitare la generalizzazione
Bambini in etagrave scolare e adolescenti con moderato imparment
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
First-line treatment Parent-training e CBT di gruppo eo training sulle abilitagrave sociali (individuale per i piugrave grandi)
Farmaci come second-line se
bull No responders
bull Impairment severo
bull Inapplicabilitagrave dei trattamenti non farmacologici
Raccomandato training agli insegnanti
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
CBT con enfasi su
abilitagrave sociali con i pari
Problem solving
abilitagrave di ascolto e di espressione delle emozioni
sistema della ricompensa
strategie di apprendimento
Se crsquoegrave un disturbo dellrsquoapprendimento in comorbiditagrave programmare
programma di educazione e parent-training individuale o di gruppo
contatto tra il professionista che ha condotto il training e gli insegnanti che seguono il bambino
Bambini in etagrave scolare e adolescenti con moderato imparment
Bambini in etagrave scolare e adolescenti con ADHD severo (hyperkinetic disorder) e severo imparment
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
First-line treatment Farmaco + Parent-training
Il ragazzino deve essere gestito in classe da un insegnate che ha ricevuto un training sullrsquoADHD e sa applicare le tecniche comportamentali
Convocare gli insegnanti e spiegare
diagnosi e la severitagrave dei sintomi e dellrsquoimpairment
piano di trattamento
bisogni educativi speciali
Parent training
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
Funziona
Tra gli interventi non farmacologici il behavioral parent training (BPT) egrave considerato iltrattamento di prima scelta
(Eyberg et al 2008 Chorpita et al 2011)
Hodgson K Hutchinson AD Denson L
Nonpharmacological Treatments for ADHD A Meta-Analytic Review
J Atten Disord 2012 May 29
Systematic review and meta-analysis of 14 controlled treatment
studies (625 participants) conducted post-1994-evaluating
1 behavior modification
2 neurofeedback therapy
3 multimodal psychosocial treatment
4 school-based programs
5 working memory training
6 parent training
7 self-monitoring-
Interventions were generally more efficacious for girls and least
efficacious for the combined ADHD subtype
most supported
by evidences
behavioral parent training is an evidence-basedtreatment for problem behavior in the family associated with both ADHD (Chacko et al 2015) and disruptive behavior constellations such asODD and conduct disorder (Handwerk et al 2012)
Ci sono evidenze hellip
Review di 5 studi (284 casi)
RCT comparing PT vs TAU
4 studies target childrens behaviour problems 1 assesses changes in parenting skills
meta-analysis for 2 outcomes
1 child externalising behaviourbull rulebreakingbull oppositional behaviourbull Aggression
2 child internalising behaviourbull withdrawal bull Anxietybull irritability
Morris ZwiHannah JonesCamilla Thorgaard Ann YorkJane A DennisParent training interventions for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children aged 5 to 18 years 7 December 2011
Cochrane Developmental Psychosocial and Learning Problems Group
Meta-analysis of 3 studies (n = 190)
short statistical significance
(SMD -032 95 CI -083 to 018 I2 = 60)
Meta-analysis of 2 studies (n = 142)
significant results in the PT group
(SMD -048 95 CI -084 to -013 I2 = 9)
The only study that assessed parenting skill changes compared PT with a nondirective parent support group
Statistically significant improvements for the PT group
Morris ZwiHannah JonesCamilla Thorgaard Ann YorkJane A DennisParent training interventions for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children aged 5 to 18 years 7 December 2011Cochrane Developmental Psychosocial and Learning Problems Group
2 studies (n = 142) provided data on parent stress indices
The results were significant for the child domain (MD -1052 95 CI -
2055 to -048) but not the parent domain (MD -754 95 CI -2438 to 930)
But
Data for within group measures of parental stress found significant benefits for active parent training (P le 001)
Morris ZwiHannah JonesCamilla Thorgaard Ann YorkJane A DennisParent training interventions for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children aged 5 to 18 years 7 December 2011Cochrane Developmental Psychosocial and Learning Problems Group
Conclusion
bull PT has positive effect on the behaviour of ADHD children
bull It may also reduce parental stress and enhance parental confidence
Howeverhellip
Evidence is not strong enough to form a basis for clinical practice guidelines
bull poor methodological quality of the studies
bull Ambiguous data on ADHD-specific behaviours
bull Lack of other important outcomes suc as the school achievement
Morris ZwiHannah JonesCamilla Thorgaard Ann YorkJane A DennisParent training interventions for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children aged 5 to 18 years 7 December 2011Cochrane Developmental Psychosocial and Learning Problems Group
efficacia nel breve termine
progressiva scomparsa del miglioramento comportamentale
mancata generalizzazione nei diversi contesti
LIMITI
EFFICACIA
PARENT TRAINING
Behavioural and cognitive-behavioural group-based parenting
interventions are effective and cost-effective for improving child conduct
problems parental mental health and parenting skills in the short term
Furglon et al Cochrane Database Syst Rev 2012 Feb
Barriere per il suo utilizzo
bull lack of trained staff bull stigma related to receiving mental health treatmentbull difficulties to access and engage in treatment in terms of costs
time and location (Kazdin and Blase 2011 Kazdin and Rabbitt 2013)
bull behavior management procedures can be complicated and difficult to perform (Danforth 2016 )
bull premature termination and poor attendance (Minney et al 2015)
bull intensity and form of the childrsquos behavior (Stocco and Thompson 2015)
bull duration of the training (Graziano et al 2015)
bull socioeconomic status marital conflict and maternal depression (Chronis et al 2004)
The biggest limithellip
when we ask parents to perform behavior management skills they must often perform those skills in an inherently stressfulemotional situation that might be incompatible with optimal skill performance
Shriver and Allen (2008)
The 2 biggest discipline mistakes
1 Too much talking
2 Too much emotion
Parents of children with ADHD reported higher levels of stress than parents of children without ADHD
pattern familiare tipico reattivo-negativo(Johnston 1996)
genitori iper-reattivi (Arnold et al 1997)
i sintomi primari dellrsquoADHD fungono da stressors
sollecitano nei genitori
bullcomportamenti direttivi e insistenti
bullespressioni critiche e poco affettuose
bullreazioni punitive anche per problemi non gravi
bullreazioni connotate da rabbia e frustrazione
Stress Levels in Parents of Children With and Without ADHD During the Back-to-school Period Results of a Non-clinical Opinion Survey
Hernaacutendez-Otero I Doddamani L Dutray B Gagliano A Haertling F Bloomfield R Ramnath G Stress levels experienced by parents of children with and without attention-deficithyperactivity disorder during the back-to-school period results of a European and Canadian survey Int J Psychiatry Clin Pract 2014 Dec 161-10
Date of preparation February 2012Study supported by Shire AG Switzerland
Conducted in six European countries (France Germany Italy the Netherlands Spain and the UK) and Canada using Holmes and Rahe stress scale
Parental stress levels
SD standard deviation mean score = mean of non-missing scores per participant plt005 ple0005 plt0001 an=103
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Me
an
(S
D)
sco
re
ADHD group (n=107) Non-ADHD group (n=105)
Standard stressful
situations
Stressful situations specifically related
to the back-to-school period
a
65 children (aged 9-12 yrs) and their parents
Parent Stress Index
ADHD vs Epilepsy higher scores in 3 domains
bull Parental Distress (PD)bull Parent-Child Dysfunctional
Interaction (P-CDI)bull Difficult Child (DC)
Parental stress
bull mainly associated with oppositional rather than inattentive and HyImp symptoms
bull increases with children age
Gagliano et al A Comparison between Children with ADHD and Children with Epilepsy in Self-Esteem and Parental Stress Level Clinical Practice amp Epidemiology in Mental Health 2014 10 176-183
Multidimensional Self-Concept Scale
ADHD group vs Epilepsy and TD lower self-esteem in 3 domainsbull Socialbull Competencebull Academic
Che fare allora hellip
Family-Focused Treatment
Qualrsquoegrave il rationale
A una piugrave elevata expressed emotion genitoriale corrispondeuna maggiore intensitagrave dei sintomi nei figli un numero piugrave alto di ricadute e una piugrave elevata probabilitagrave di outcome negativolrsquoinsieme di comportamenti che scaturiscono dallrsquoattivazione emozionale negativa e dagli atteggiamenti critici e ostili nei confronti dei figli
Evidenze di efficacia
Adolescenti e pre-adolescenti(9ndash17 anni)
Miklowitz et al Early psychosocial intervention for youth at risk for bipolar I or II disorder a one-year treatment development trial Bipolar Disord 201113(1)67ndash75
Miklowitz DJ Schneck CD Singh MK et al Early intervention for symptomatic youth at risk for bipolar disorder a randomized trial of family-focused therapy J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 201352(2)121ndash131
Quali sono gli obiettivi
bull Ridurre il discontrolloemozionale dei genitori
bull favorire nei genitorilrsquoacquisizione di abilitagravespecifiche per la gestione deisintomi dei figli
bull Interrompere il circolovizioso deterioramento dellerelazioni-impairment
Miklowitz DJ Family-focused treatment for children and adolescents with bipolar disorder Isr J Psychiatry Relat Sci201249(2)95ndash101
Morris CD et al JA Family-focused treatment for bipolar disorder in adults and youth J Clin Psychol 200763(5)433ndash445
conflitti
impairment
sinto
mi
det
eri
ora
me
nto
Caratteristiche comuni agli interventi efficaci
bull family-based treatments
bull include education on symptom management for both the parents and the child
bull Include psychoeducation and skill development in emotion regulation
Fristad MA Evidence-Based Psychotherapies and Nutritional Interventions for Children With Bipolar Spectrum and Their Families J Clin Psychiatry 201677
Vuori M et al Family-based psychosocial interventions for children with ADHD oppositional defiant disorder and conduct disorder Duodecim 2015131(17)1561-8
Hudson et al The impact of brief parental anxiety management on child anxiety treatment outcomes a controlled trial J Clin Child AdolescPsychol 2014 43370ndash380
Kendall et al Cognitive-behavioral therapy for anxiety disordered youth a randomized clinical trial evaluating child and family modalities J Consult Clin Psychol 2008 76 282ndash297
It target parenting practices along with other cognitive-behavioral strategies reduce child anxiety and ADHDoppositional defiant disorderconduct disorder symptoms
Family-based psychosocial interventions and treatments
Parent training
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
come
Il ruolo dei genitori nella gestione dellrsquoADHD ersquo cruciale
attivitagrave piacevoli di collaborazione genitore-figlio
condivisione di alcuni interessi del bambino
rilassante clima di interazioni positive
superamento dei conflitti
Bambini provocatori
Russel Barkley 1997 Ed It Ars Medica Editore 2007
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
Fare esercitare i genitori a
comprendere i comportamenti
del figlio
Strutturare un ambiente che
favorisca lrsquoautoregolazione e la
riflessivitagrave
insegnare ai genitori tecniche
educative ed ampliare il loro
bagaglio di strategie
Parent Training
8-12 sessioni settimanali con un gruppo di genitori
spiegazione delle caratteristiche del bambino con ADHD
insegnamento di abilitagrave e tecniche specifiche che
permettano di guidare il bambino rinforzare i comportamenti
sociali positivi e diminuire o eliminare quelli inappropriati
(Barkley 1998 Pelham 1992 Vio Marzocchi e Offredi 1999)
Intervento collettivo o individuale
bull VANTAGGI DEL COLLETTIVO
Confrontare le situazioni familiari e le caratteristiche dei figli Verificare la similitudine di molti comportamenti del figlio
con quelli di altri bambini e cosigrave normalizzarlo Conoscere come vengono utilizzate tecniche diverse di
intervento da altre famiglie Sentirsi meno isolati rispetto alle problematiche che stanno
affrontando Sperimentare un incremento motivazionale per una spinta
imitativa ad agire
bull Il numero ideale per formare un
gruppo egrave da 4 a 10 persone
bull Gli incontri individuali consentono un
piugrave rapido apprendimento delle
tecniche
bull Quelli collettivi alleviano piugrave presto il
senso di frustrazione e sconforto
genitori piugrave riflessivi coerenti ed
organizzati
figli piugrave autonomi nel trovare modalitagrave
alternative di pensiero e di comportamento
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
bull Parent training
La comprensione del problemaLa preparazione dei genitori al cambiamentoLa complessitagrave del problemaScelte educative che favoriscono lautoregolazioneIndividuare i comportamenti negativiAmpliare il proprio bagaglio di strategieAgire danticipo rispetto al problema e con un piano in testail genitore come modello di abile risolutore di problemiUn bilancio del lavoro svolto
Per singole coppie o gruppi coordinato da un trainer
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
9 unitagrave
bull Attribuzioni disfunzionali bull caratteristiche e personalitagrave del figlio (es ldquoegrave cocciuto non
ascolta maihelliprdquo)bull Autobiasimo (siamo sfortunati)bull Credenze non realistichebull Fisse e globali verso il figlio (egrave fatto cosigrave non crsquoegrave niente da
fare egrave sempre stato tremendo) bull Fisse e globali verso se stessi bull aspettative non realistichebull Locus of control esternobull Errori sitematici di percezione delle situazionibull Rabbia impulsiva
Aspetti cognitivi
Tecniche specifiche di intervento psico-educativo e comportamentale
Token economy e rinforzatori
Children and adolescents are highly sensitive to reward
(Andersen et al 1997 Brenhouse et al 2008 Galvaacute n et al 2006 Somerville and Casey 2010 van Duijvenvoorde et al 2014)
emergence of maladaptivebehaviors
(Brenhouse and Andersen 2011 Galvaacute n 2013 Spear 2000)
Mahelliphellip questa maggiore sensibilitagrave al rinforzo tipica dellrsquoetagrave evolutivapuograve essere sfruttata per favorire lrsquoapprendimento dal rinforzo
Greater Prediction Error-Related Activation in the Hippocampus in Adolescents
Davidow et al Neuron 92 93ndash99 October 5 2016
adaptive consequences of reward sensitivity in adolescence
adolescents showed better reinforcement learning and enhanced memory for positive feedback events
aumento di attivitagrave nelle regioni cerebrali che supportanolrsquoapprendimento e la menoria soprattutto lo striato e lrsquoippocampo
stronger functional connectivity between the hippocampus and the striatum at the time of reinforcement
Davidow et al Neuron 92 93ndash99 October 5 2016
Valida alternativa alla punizione
SEMPRE MENO PUNIZIONIhellipSEMPRE PIUrsquo RINFORZI
rinforzare azioni e comportamenti che giagrave il bambino ha mostrato di sapere adottare ma che compaiono con una frequenza inferiore a quella attesa
relazione equa tra perdita e gravitagrave dellrsquoazione
per lrsquoutilizzo del rinforzo
- scelta del comportamento da incrementare
- scelta del rinforzatore
- applicazione del rinforzo
- attenuazione
COSTO della RISPOSTA
al comportamento inadeguato segue la perdita di un privilegioo di unrsquoattivitagrave gradevole
devono essere chiari i motivi per cui viene punito e si devono fornire indicazioni su quale potrebbe essere il comportamento positivo da attuare in futuro
MODELING
osservare un modello competente che svolge unrsquoazione puograve essere un aiuto molto efficace ad eseguire lrsquoazione in modo analogo
RINFORZARE subito i tentativi di imitazione sufficientemente conformi al modello
La capacitagrave di autoregolazione puograve essere insegnata o
aumentata attraverso
LrsquoAUTOISTRUZIONE VERBALE
lrsquoadulto mentre esegue il compito parla ad alta voce con se stesso cioegrave si fornisce autoistruzioni su quello che deve fare
Lavora sulla difficoltagrave del bambino ADHD ad elaborare ed applicare intenzionalmente strategie
cognitive in situazioni di problem-solving
Training di Autoistruzione Verbale
lrsquoadulto mentre esegue il compito parla ad alta voce con se stesso cioegrave si autofornisce autoistruzioni su quello che deve fare
Lrsquoautoistruzione verbale si articola in 5 fasi (Modello di Meichembaum)
1 Modeling cognitivo lrsquoadulto esemplifica le autoistruzioni ad alta voce mentre svolge lui stesso lrsquoattivitagrave in cui il bambino dovragrave apprendere ad utilizzare le capacitagrave di autoistruzione
2 Guida esplicita lrsquoadulto pronuncia ad alta voce le autoistruzioni mentre il bambino esegue il compito
3 Autoistruzione esplicita il bambino esegue il compito autoistruendosi ad alta voce
4 Autoistruzione ridotta il bambino esegue il compito autoistruendosi a voce bassa
5 Autoistruzione implicita il bambino esegue il compito usando il ldquolinguaggio internordquo
Apprendimento dei comportamenti per imitazione(Bandura 1969)
Quando il modello proposto al bambino egrave AFFETTUOSO e APPREZZATO la probabilitagrave che venga imitato egrave molto piugrave alta
Gian Marco Marzocchi Claudio Vio Francesca Offredi
ed Erikson
Il bambino con deficit di attenzioneiperattivitagrave
iagnosi psicologica e formazione dei genitori
Bambini disattenti e iperattivi parent training
Formazione e supporto dei genitori di bambini in
etagrave prescolare
Claudio Vio Maria Stella Spagnoletti
Fathi N The effects of parent management training in reducing symptoms of ADHD Masters thesis in clinical psychology [Dissertation] Iran Univ Med Sci 1995
MR Mohammadi et al A Comparison of Effectiveness of Parent Behavioral Management Training and Methylphenidate on Reduction of Symptoms of ADHD Acta Med Iran 201654(8)503-509
Maggiore efficacia nei bambini piugrave piccoli
Technology-based programs
technologies could play a significant role in parent training by engaging families into services training of staff and in serving as the primary delivery source of BPT
(Breitenstein et al 2014 Sourander 2015) (Jones et al 2013)
technology-based interventions move the intervention outside of traditional clinics and into peoplersquos homes
they increase access reduce stigma and result in a significant decrease of program costs
A flow chart as graphic representation of successive behavior management steps based on the task analysis chain
Jeffrey S Danforth Behav Analysis Practice (2016) 964ndash76
Non solo Parent Traininghellip
La frase peggiore egrave anche la piugrave breve
Sei sempre il solito
Unrsquoistantanea che fissa il comportamento per sempre
Lo generalizza
Toglie ogni velleitagrave di cambiamento
Lrsquoascolto attivohellip
bullAscoltare senza interrompere
bullNon insistere sulla bontagrave delle nostre ragioni
bullFarlo sentire accolto
bullIncoraggiarlo a continuare il discorso
bullRipetere con parole nostre ciograve che ha detto (tecnica dello specchio)
Lrsquoascolto attivohellip
resistere alla tentazione di intervenire e mandare al bambino messaggi di comprensione
Permette di
bull esprimere i propri contenuti
bull prendere coscienza ed elaborare le emozioni
bull cercare strategie autonome di risoluzione
hellipChi ascolta tenta di capire i sentimenti di colui che parla il significato del suo
messaggio
Poi cerca di riformulare con parole proprie ciograve che ha compreso aspettandone la
conferma hellip
Da Thomas Gordon
Genitori Efficaci
Le frasi invito e le frasi rifiuto
Trasmettono accettazione rispetto interesse per i sentimenti le opinioni i pensieri dei bambini
Incoraggiano ad aprirsi
Lasciano lrsquoiniziativa allrsquointerlocutore
hellip chiedono di non usare i blocchi
I blocchi della comunicazione
Quando i bambini usano premesse come
ldquoTi devo dire una cosa perograve ascoltami
ldquoMi prometti di non metterti a gridarehellip
ldquoTu sicuramente mi dirai di nohelliprdquo
hellip domande retoriche
Che cosa hai dettohelliphellip
Ho sentito bene
Sentiamohellipcosrsquoegrave che vorresti farehellip
hellip egrave piugrave educativo sperimentare il successo che il fallimento
ldquoPer costruire la stima di seacute i bambini hanno bisogno d sentirsi bravi di riuscire bene in quello che fanno
Lrsquoinsuccesso invece li espone al fallimento e se egrave accompagnato dai rimproveri amplifica ulteriormente il senso di frustrazionerdquo
Carl Rogers
Is it magic
Ersquo la tua abilitagrave a perseguire due
obiettivi che rende 1-2-3-
efficace
1) Spiegare ciograve che serve
spiegare e dopo tacere
2) Contare con calma e serenitagrave
The 2 biggest discipline mistakes
1 Too much talking
2 Too much emotion
Aiutare i genitori ahellip
Aiutare i genitori a decodificare i figlihellip
Aiutare i genitori a non avere paura dei figlihellip
Aiutare i genitori ad essere autorevoli
capacitagrave da parte degli adulti di comprendere le
ragioni del comportamento e di sostenere e
riconoscere lo sforzo che il bambino fa
quotidianamente per adattarsi alle sfide quotidiane
ALLEANZA CON IL BAMBINO
Alleanza tra i genitori
Co-parenting
has been defined as a unique component of the marital relationship in
which parents work together or alternatively struggle against each
other when it comes to child education
(McHale 1995 Feinberg 2003 McHale 2007)
Co-parenting can be seen as an
indicator of parenting adjustment
(Feinberg 2003)
4 characteristics for a good co-parenting alliance
1 both parentsrsquo investment in the child
2 evaluating reciprocal involvement with the child
3 respect for each otherrsquos judgment about child rearing
4 desire to communicate child-related information
Weissman and Cohen (1985)
the mediating role of co-parenting in family functioning
A good co-parenting alliance is positively associated with perceptions of
parental support marital relationship decreased stress parenting practices
(Abidin and Brunner 1995 Sheras et al 1998ab Stright and Bales 2003 Schoppe-Sullivan et al 2004 Askari et al 2012
Kwan et al 2015 Bonds and Gondoli 2007 Feinberg et al 2007a Kwan et al 2015)
A scarce level of co-parenting alliance influences family system
adjustment and increases parenting stress
(Morrill et al 2010 Grant and McMahon 2005)
Coerenza individuale
Coerenza parentale
You like (not just lovehellip) your child
E adessohellip a scuola
Gli interventi
comportamentali nella
scuola sono efficaci nel
ridurre il comportamento
iperattivo e nel promuovere
lrsquoadattamento sociale
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
Se crsquoegrave un disturbo dellrsquoapprendimento in comorbiditagrave programmare
programma di educazione e parent-training individuale o di gruppo
contatto tra il professionista che ha condotto il training e gli insegnanti che seguono il bambino
Training per gli insegnanti
Percorsi integrati nelle routine
scolastiche per i tutti gli alunni
o focalizzati sui singoli bambini
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol
Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Abramowitz OLeary amp Rosen 1987Fabiano et al 2007 Pelham Jr et al 1998Hoffmanamp DuPaul 2000
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in classe migliora il funzionamento globale e al tempo stesso la produttivitagrave accademica
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Protezione dallrsquoansia e dagli altri disturbi psicopatologici
Aumento della motivazione
Migliore focalizzazione
Miglioramento delle prestazioni
Incremento dellrsquoautostima
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in
classe migliora il funzionamento degli alunni e
migliora al tempo stesso la produttivitagrave accademica
(Abramowitz OLeary amp Rosen 1987 Fabiano et al 2007 Pelham Jr et
al 1998Hoffman amp DuPaul 2000)
garantire al bambino maggiore
struttura maggiore attenzione e
minori distrazioni
Istruire insegnanti su specifiche tecniche
comportamentali e cognitive
ambiente ed esperienza piugrave strutturati
101) Il problema dei comportamenti-problema
alcuni alunni possono ldquoesplodererdquo in manifestazioni eclatanti
(urla fughe o allontanamenti da qualsiasi contesto distruzione di cose ecc)
Questo tipo di manifestazioni puograve
presentarsi per svariate ragioni o
condizioni sia di disabilitagrave (quali
lrsquoautismo o lrsquoADHD) sia per
condizioni educative o socialihellip
101) Il problema dei comportamenti-problema
Il principale criterio da attuare egrave quello di una fortissima alleanza di tutto il
mondo adulto che egrave chiamato ad individuare una linea comune da
ldquotenererdquo a qualsiasi costo
helliphanno bisogno di comprendere cosa significa ldquoNOrdquo e devono imparare
ad accettarlo comprendendo che il NO rimarragrave tale qualsiasi
comportamento venga messo in atto
Cognitive interventions can ameliorate
underlying cognitive dysfunctions in ADHD
preliminary data
suggest that such
interventions have
the potential to
modify brain function
J M Halperinand DM Healey 2011
5-day attention training intervention with preschool children
Specifically trained 4-year-old children generated a pattern of
ERPs that were similar to typically-developing 6-year-olds and
trained 6-yearoldsrsquo ERP patterns became more adult-like
Rueda et al 2005
changes in
executive
functioning as well
as in event related
responses (ERPs)
The promise and Pragmatis of early intervention in ADHD
J Halperin
Proceedings Eunethydis Barcellona 2012
early administered preventive interventions
Environmental enrichment
and physical exercise
Lasting effect on
symptoms severity
neural and cognitive
development
Tecniche per supportare allenare e sfidare le
funzioni esecutivehellip In classe durante le attivitagravehellip
Teachers are taught how to implement and support the
use of these activities throughout the preschool day
(Tremblay 2006)
For examplehellip
hellip while children are learning
language skills or math they
also receive training in
executive skill
Teachers are taught how to
implement and support the use
of these activities throughout
the preschool day
Lrsquointervento dovrebbe
essere amministrato sotto forma di gioco nei
contesti di vita dei bambini
Spaziare dai giochi da tavolo allrsquoattivitagrave fisica
Ersquo allrsquointerno di questo contesto sociale che molte
delle funzioni esecutive di ordine piugrave elevato che
sono quelle piugrave squisitamente umane hanno piugrave
probabilitagrave di svilupparsi e fiorire
(Diamond et al 2007 Luria 1966 Vygotsky 1978)
Training not directly targeting children with ADHDhellip
ldquoTools of the Mindrdquo (Tools)
a comprehensive evidence-based preschool curriculum
targeting EF development
delivered within a social context
Diamond Barnett
Thomas amp Munro 2007)
In uno studio controllato il Tools of Mind egrave stato paragonato
ad un programma scolastico standard basato sugli stessi
contenuti(Diamond et al 2007)
preschool children in Tools-based classrooms improved
inhibitory control
working memory
cognitive flexibility
Purtroppo non sono stati valutati gli aspetti omportamentali
Tools program egrave un intervento preventivo
Il target potrebbero essere bambini a rischio piugrave che bambini con ADHD
Il vantaggiohellip
egrave che viene amministrato precocementehellip
hellip when executive and other higher cortical functions
are emerging developmentally
This may be preferable to a remediation approachhellip
(Tremblay 2006)
Tuttavia anche negli adulti
Cogmed working memory training
bull Increases brain activity in parietal and frontal regions
linked to working memory
bull (Olesen et al 2004)
bull alters dopamine D1 receptor binding in both the
prefrontal and parietal cortices
(McNab et al2009)
Coping Powerprogram(Lochman and Wells 2002)
Lavora sulle abilitagrave di problem solving
Sollecita ad anticipare le conseguenze a reclutare soluzioni a problemi di tipo sociale ed a fronteggiare la rabbia in maniera adattiva
Usato in etagrave pre-adolescenziale puograve ridurre lrsquoabuso di sostanze in adolescenza (Zonnevylle-Bender et al 2007)
Training per le abilitagrave sociali
bull Due incontri la settimana per 7 settimanebull Piccolo gruppo (5-7 partecipanti)bull Utilizzo di unrsquoapposita stanzabull Utilizzo del videoregistratorebull Applicazione di token (costo della risposta)bull Coinvolgimento di un insegnantebull Supervisione settimanale dello psicologo
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Abilitagrave sociali su cui si lavora
1 Chiedere il permesso2 Chiedere un favore3 Chiedere aiuto4 Unirsi agli altri in una attivitagrave5 Dividere con gli altri6 Esprimere lamentele 7 Aspettare il proprio turno8 Proporre unrsquoattivitagrave9 Offrirsi di aiutare gli altri10 Ringraziare11 Scusarsi
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Consigli agli insegnanti
bull Discuti i problemi privatamente e non enfatizzare i
comportamenti negativi
bull mettiti in atteggiamento di ascolto del bambino lascialo
parlare senza interromperlo
bull evita le lotte di potere e gli gli scambi verbali lunghi
bull definisci la tua posizione con chiarezza e in modo conciso
bull evita commenti inutili o frasi che possono sollecitare nel
bambino una contro-risposta
Consigli agli insegnanti
Se devi combattere scegli solo poche aree ed evita
contrasti continui su ogni questione
decidi quali comportamenti ignorare (i bambini fanno troppe
cose negative per prenderle tutte contemporaneamente in
considerazione)
Non prendertela per le provocazioni Ricorda che tu sei solo
un elemento di innesco del suo comportamento
provocatorio non il vero oggetto dei suoi attacchi
Non usare lrsquoironia o il sarcasmo
Prepara le daily schedule
definisci le conseguenze per i comportamenti negativi in
modo chiaro coerente e strutturato
trova materiali e idee che favoriscano lrsquointerazione del
bambino con gli altri
Aiutalo a comunicare con gli altri in modo costruttivo
Favorisci lrsquoapprendimento cooperativo
Stabilisci regole chiare in classe ma chiarisci anche
cosa egrave negoziabile Descrivi regole che entrambi
dovete rispettare
dai al bambino alcune responsabilitagrave Questo gli daragrave
un senso di potere su attivitagrave lecite e lo faragrave sentire
parte della classe
avverti sempre prima il bambino e la famiglia se ci
sono cambiamenti della routine della classe e fai in
modo che si preparino al cambiamento
controlla lrsquoemotivitagrave e non reagire a caldo potresti
fare errori gravi Pianifica prima come reagire a
determinati comportamenti e preparati a eseguire il
programma con calma
Sii premuroso ma onesto con il bambino digli
chiaramente cosa sta causando i suoi problemi e
quanto sei preoccupato
fagli sperimentare il successo su cose che sa fare
bene
fai in modo che il bambino sia una parte del tuo piano di
intervento Non dargli la sensazione che siete nemici
Alleati con lui contro i suoi problemi
riduci i tempi morti e gli intervalli I bambini funzionano
meglio quando sono occupati
Non alzare mai la voce e non argomentare con lui
Quando il bambino ha portato a termine unrsquoattivitagrave che non
gradiva di fare rinforzalo e subito dopo fagliene fare una
piacevole
Insegna sistematicamente le abilitagrave sociali
Suggerisci sistemi per il controllo della rabbia la soluzione dei
conflitti lrsquoessere assertivi nella giusta maniera la capacitagrave di
calmarsi quando si sente montare la rabbia
Dai questi insegnamenti solo quando il bambino egrave calmo
Quando crsquoegrave da prendere una decisione dagli sempre due
opzioni e specificale entrambe chiaramente i bambini sono
piugrave propensi a fare una cosa che loro stessi hanno deciso di
fare In questo modo si esercitano anche nel decision making
Parla spesso delle emozioni e individuale in te e
negli altri
Se vedi che il bambino egrave frustrato o arrabbiato
chiedigli se puograve essergli utile un periodo di pausa
per calmarsi Ma non forzarlo a farlo
Scegli un luogo fisico in cui i bambini posso stare
per calmarsi allrsquointerno della classe
Anchrsquoio voglio essere bravohellipOK
bull ldquonon vuole stare fermordquo
bull ldquonon vuole stare attento rdquo
bull ldquomi crea un sacco di problemirdquo
1 Intervistare genitori insegnanti e cargivers sulle loro attribuzioni
rispetto alle cause e informarli sul disturbo
2 Aiutarli a costruire unrsquoepistemologia che consenta loro di interpretare
correttamente il bambinohellip
DALLA LOGICA del
bullldquonon riesce a stare fermordquo
bull ldquonon puograve stare attento rdquo
bull ldquolui ha un problema helliprdquo
ALLA LOGICA delhellip
manuali di auto-istruzione e
strumenti audiovisivi che
informino genitori ed
educatori sul disturbo e sulle
tecniche comportamentali
NICE 2008
Trade books video Web-site sullrsquoADHD sono un utile materiale
aggiuntivo per questo step di trattamentoAACAP 2007
Che posto occupa il Parent Training
nel percorso terapeutico
Stati Uniti
psicostimolanti in tutti i casi di ADHD moderato o severo a
condizione che siano state considerate altre modalitagrave di
intervento quali il parent training od altri interventi
psicoeducativi(AACAP 2002)
Europa
primo intervento basato su rigorosi ed intensi approcci
psicosociali anche se la mancata disponibilitagrave di tali
interventi non deve precludere in via di principio lrsquouso degli
psicostimolanti(NICE 2000)
Bambini in etagrave prescolare
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
First-line treatment Parent-training
Farmaci non raccomandati
Preferire
programmi di PT di gruppo se crsquoegrave anche un DC
Programmi individuali per famiglie molto problematiche
Programmi strutturati con 8-12 incontri
Prevedere fasi di role-play e homework per facilitare la generalizzazione
Bambini in etagrave scolare e adolescenti con moderato imparment
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
First-line treatment Parent-training e CBT di gruppo eo training sulle abilitagrave sociali (individuale per i piugrave grandi)
Farmaci come second-line se
bull No responders
bull Impairment severo
bull Inapplicabilitagrave dei trattamenti non farmacologici
Raccomandato training agli insegnanti
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
CBT con enfasi su
abilitagrave sociali con i pari
Problem solving
abilitagrave di ascolto e di espressione delle emozioni
sistema della ricompensa
strategie di apprendimento
Se crsquoegrave un disturbo dellrsquoapprendimento in comorbiditagrave programmare
programma di educazione e parent-training individuale o di gruppo
contatto tra il professionista che ha condotto il training e gli insegnanti che seguono il bambino
Bambini in etagrave scolare e adolescenti con moderato imparment
Bambini in etagrave scolare e adolescenti con ADHD severo (hyperkinetic disorder) e severo imparment
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
First-line treatment Farmaco + Parent-training
Il ragazzino deve essere gestito in classe da un insegnate che ha ricevuto un training sullrsquoADHD e sa applicare le tecniche comportamentali
Convocare gli insegnanti e spiegare
diagnosi e la severitagrave dei sintomi e dellrsquoimpairment
piano di trattamento
bisogni educativi speciali
Parent training
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
Funziona
Tra gli interventi non farmacologici il behavioral parent training (BPT) egrave considerato iltrattamento di prima scelta
(Eyberg et al 2008 Chorpita et al 2011)
Hodgson K Hutchinson AD Denson L
Nonpharmacological Treatments for ADHD A Meta-Analytic Review
J Atten Disord 2012 May 29
Systematic review and meta-analysis of 14 controlled treatment
studies (625 participants) conducted post-1994-evaluating
1 behavior modification
2 neurofeedback therapy
3 multimodal psychosocial treatment
4 school-based programs
5 working memory training
6 parent training
7 self-monitoring-
Interventions were generally more efficacious for girls and least
efficacious for the combined ADHD subtype
most supported
by evidences
behavioral parent training is an evidence-basedtreatment for problem behavior in the family associated with both ADHD (Chacko et al 2015) and disruptive behavior constellations such asODD and conduct disorder (Handwerk et al 2012)
Ci sono evidenze hellip
Review di 5 studi (284 casi)
RCT comparing PT vs TAU
4 studies target childrens behaviour problems 1 assesses changes in parenting skills
meta-analysis for 2 outcomes
1 child externalising behaviourbull rulebreakingbull oppositional behaviourbull Aggression
2 child internalising behaviourbull withdrawal bull Anxietybull irritability
Morris ZwiHannah JonesCamilla Thorgaard Ann YorkJane A DennisParent training interventions for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children aged 5 to 18 years 7 December 2011
Cochrane Developmental Psychosocial and Learning Problems Group
Meta-analysis of 3 studies (n = 190)
short statistical significance
(SMD -032 95 CI -083 to 018 I2 = 60)
Meta-analysis of 2 studies (n = 142)
significant results in the PT group
(SMD -048 95 CI -084 to -013 I2 = 9)
The only study that assessed parenting skill changes compared PT with a nondirective parent support group
Statistically significant improvements for the PT group
Morris ZwiHannah JonesCamilla Thorgaard Ann YorkJane A DennisParent training interventions for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children aged 5 to 18 years 7 December 2011Cochrane Developmental Psychosocial and Learning Problems Group
2 studies (n = 142) provided data on parent stress indices
The results were significant for the child domain (MD -1052 95 CI -
2055 to -048) but not the parent domain (MD -754 95 CI -2438 to 930)
But
Data for within group measures of parental stress found significant benefits for active parent training (P le 001)
Morris ZwiHannah JonesCamilla Thorgaard Ann YorkJane A DennisParent training interventions for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children aged 5 to 18 years 7 December 2011Cochrane Developmental Psychosocial and Learning Problems Group
Conclusion
bull PT has positive effect on the behaviour of ADHD children
bull It may also reduce parental stress and enhance parental confidence
Howeverhellip
Evidence is not strong enough to form a basis for clinical practice guidelines
bull poor methodological quality of the studies
bull Ambiguous data on ADHD-specific behaviours
bull Lack of other important outcomes suc as the school achievement
Morris ZwiHannah JonesCamilla Thorgaard Ann YorkJane A DennisParent training interventions for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children aged 5 to 18 years 7 December 2011Cochrane Developmental Psychosocial and Learning Problems Group
efficacia nel breve termine
progressiva scomparsa del miglioramento comportamentale
mancata generalizzazione nei diversi contesti
LIMITI
EFFICACIA
PARENT TRAINING
Behavioural and cognitive-behavioural group-based parenting
interventions are effective and cost-effective for improving child conduct
problems parental mental health and parenting skills in the short term
Furglon et al Cochrane Database Syst Rev 2012 Feb
Barriere per il suo utilizzo
bull lack of trained staff bull stigma related to receiving mental health treatmentbull difficulties to access and engage in treatment in terms of costs
time and location (Kazdin and Blase 2011 Kazdin and Rabbitt 2013)
bull behavior management procedures can be complicated and difficult to perform (Danforth 2016 )
bull premature termination and poor attendance (Minney et al 2015)
bull intensity and form of the childrsquos behavior (Stocco and Thompson 2015)
bull duration of the training (Graziano et al 2015)
bull socioeconomic status marital conflict and maternal depression (Chronis et al 2004)
The biggest limithellip
when we ask parents to perform behavior management skills they must often perform those skills in an inherently stressfulemotional situation that might be incompatible with optimal skill performance
Shriver and Allen (2008)
The 2 biggest discipline mistakes
1 Too much talking
2 Too much emotion
Parents of children with ADHD reported higher levels of stress than parents of children without ADHD
pattern familiare tipico reattivo-negativo(Johnston 1996)
genitori iper-reattivi (Arnold et al 1997)
i sintomi primari dellrsquoADHD fungono da stressors
sollecitano nei genitori
bullcomportamenti direttivi e insistenti
bullespressioni critiche e poco affettuose
bullreazioni punitive anche per problemi non gravi
bullreazioni connotate da rabbia e frustrazione
Stress Levels in Parents of Children With and Without ADHD During the Back-to-school Period Results of a Non-clinical Opinion Survey
Hernaacutendez-Otero I Doddamani L Dutray B Gagliano A Haertling F Bloomfield R Ramnath G Stress levels experienced by parents of children with and without attention-deficithyperactivity disorder during the back-to-school period results of a European and Canadian survey Int J Psychiatry Clin Pract 2014 Dec 161-10
Date of preparation February 2012Study supported by Shire AG Switzerland
Conducted in six European countries (France Germany Italy the Netherlands Spain and the UK) and Canada using Holmes and Rahe stress scale
Parental stress levels
SD standard deviation mean score = mean of non-missing scores per participant plt005 ple0005 plt0001 an=103
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Me
an
(S
D)
sco
re
ADHD group (n=107) Non-ADHD group (n=105)
Standard stressful
situations
Stressful situations specifically related
to the back-to-school period
a
65 children (aged 9-12 yrs) and their parents
Parent Stress Index
ADHD vs Epilepsy higher scores in 3 domains
bull Parental Distress (PD)bull Parent-Child Dysfunctional
Interaction (P-CDI)bull Difficult Child (DC)
Parental stress
bull mainly associated with oppositional rather than inattentive and HyImp symptoms
bull increases with children age
Gagliano et al A Comparison between Children with ADHD and Children with Epilepsy in Self-Esteem and Parental Stress Level Clinical Practice amp Epidemiology in Mental Health 2014 10 176-183
Multidimensional Self-Concept Scale
ADHD group vs Epilepsy and TD lower self-esteem in 3 domainsbull Socialbull Competencebull Academic
Che fare allora hellip
Family-Focused Treatment
Qualrsquoegrave il rationale
A una piugrave elevata expressed emotion genitoriale corrispondeuna maggiore intensitagrave dei sintomi nei figli un numero piugrave alto di ricadute e una piugrave elevata probabilitagrave di outcome negativolrsquoinsieme di comportamenti che scaturiscono dallrsquoattivazione emozionale negativa e dagli atteggiamenti critici e ostili nei confronti dei figli
Evidenze di efficacia
Adolescenti e pre-adolescenti(9ndash17 anni)
Miklowitz et al Early psychosocial intervention for youth at risk for bipolar I or II disorder a one-year treatment development trial Bipolar Disord 201113(1)67ndash75
Miklowitz DJ Schneck CD Singh MK et al Early intervention for symptomatic youth at risk for bipolar disorder a randomized trial of family-focused therapy J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 201352(2)121ndash131
Quali sono gli obiettivi
bull Ridurre il discontrolloemozionale dei genitori
bull favorire nei genitorilrsquoacquisizione di abilitagravespecifiche per la gestione deisintomi dei figli
bull Interrompere il circolovizioso deterioramento dellerelazioni-impairment
Miklowitz DJ Family-focused treatment for children and adolescents with bipolar disorder Isr J Psychiatry Relat Sci201249(2)95ndash101
Morris CD et al JA Family-focused treatment for bipolar disorder in adults and youth J Clin Psychol 200763(5)433ndash445
conflitti
impairment
sinto
mi
det
eri
ora
me
nto
Caratteristiche comuni agli interventi efficaci
bull family-based treatments
bull include education on symptom management for both the parents and the child
bull Include psychoeducation and skill development in emotion regulation
Fristad MA Evidence-Based Psychotherapies and Nutritional Interventions for Children With Bipolar Spectrum and Their Families J Clin Psychiatry 201677
Vuori M et al Family-based psychosocial interventions for children with ADHD oppositional defiant disorder and conduct disorder Duodecim 2015131(17)1561-8
Hudson et al The impact of brief parental anxiety management on child anxiety treatment outcomes a controlled trial J Clin Child AdolescPsychol 2014 43370ndash380
Kendall et al Cognitive-behavioral therapy for anxiety disordered youth a randomized clinical trial evaluating child and family modalities J Consult Clin Psychol 2008 76 282ndash297
It target parenting practices along with other cognitive-behavioral strategies reduce child anxiety and ADHDoppositional defiant disorderconduct disorder symptoms
Family-based psychosocial interventions and treatments
Parent training
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
come
Il ruolo dei genitori nella gestione dellrsquoADHD ersquo cruciale
attivitagrave piacevoli di collaborazione genitore-figlio
condivisione di alcuni interessi del bambino
rilassante clima di interazioni positive
superamento dei conflitti
Bambini provocatori
Russel Barkley 1997 Ed It Ars Medica Editore 2007
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
Fare esercitare i genitori a
comprendere i comportamenti
del figlio
Strutturare un ambiente che
favorisca lrsquoautoregolazione e la
riflessivitagrave
insegnare ai genitori tecniche
educative ed ampliare il loro
bagaglio di strategie
Parent Training
8-12 sessioni settimanali con un gruppo di genitori
spiegazione delle caratteristiche del bambino con ADHD
insegnamento di abilitagrave e tecniche specifiche che
permettano di guidare il bambino rinforzare i comportamenti
sociali positivi e diminuire o eliminare quelli inappropriati
(Barkley 1998 Pelham 1992 Vio Marzocchi e Offredi 1999)
Intervento collettivo o individuale
bull VANTAGGI DEL COLLETTIVO
Confrontare le situazioni familiari e le caratteristiche dei figli Verificare la similitudine di molti comportamenti del figlio
con quelli di altri bambini e cosigrave normalizzarlo Conoscere come vengono utilizzate tecniche diverse di
intervento da altre famiglie Sentirsi meno isolati rispetto alle problematiche che stanno
affrontando Sperimentare un incremento motivazionale per una spinta
imitativa ad agire
bull Il numero ideale per formare un
gruppo egrave da 4 a 10 persone
bull Gli incontri individuali consentono un
piugrave rapido apprendimento delle
tecniche
bull Quelli collettivi alleviano piugrave presto il
senso di frustrazione e sconforto
genitori piugrave riflessivi coerenti ed
organizzati
figli piugrave autonomi nel trovare modalitagrave
alternative di pensiero e di comportamento
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
bull Parent training
La comprensione del problemaLa preparazione dei genitori al cambiamentoLa complessitagrave del problemaScelte educative che favoriscono lautoregolazioneIndividuare i comportamenti negativiAmpliare il proprio bagaglio di strategieAgire danticipo rispetto al problema e con un piano in testail genitore come modello di abile risolutore di problemiUn bilancio del lavoro svolto
Per singole coppie o gruppi coordinato da un trainer
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
9 unitagrave
bull Attribuzioni disfunzionali bull caratteristiche e personalitagrave del figlio (es ldquoegrave cocciuto non
ascolta maihelliprdquo)bull Autobiasimo (siamo sfortunati)bull Credenze non realistichebull Fisse e globali verso il figlio (egrave fatto cosigrave non crsquoegrave niente da
fare egrave sempre stato tremendo) bull Fisse e globali verso se stessi bull aspettative non realistichebull Locus of control esternobull Errori sitematici di percezione delle situazionibull Rabbia impulsiva
Aspetti cognitivi
Tecniche specifiche di intervento psico-educativo e comportamentale
Token economy e rinforzatori
Children and adolescents are highly sensitive to reward
(Andersen et al 1997 Brenhouse et al 2008 Galvaacute n et al 2006 Somerville and Casey 2010 van Duijvenvoorde et al 2014)
emergence of maladaptivebehaviors
(Brenhouse and Andersen 2011 Galvaacute n 2013 Spear 2000)
Mahelliphellip questa maggiore sensibilitagrave al rinforzo tipica dellrsquoetagrave evolutivapuograve essere sfruttata per favorire lrsquoapprendimento dal rinforzo
Greater Prediction Error-Related Activation in the Hippocampus in Adolescents
Davidow et al Neuron 92 93ndash99 October 5 2016
adaptive consequences of reward sensitivity in adolescence
adolescents showed better reinforcement learning and enhanced memory for positive feedback events
aumento di attivitagrave nelle regioni cerebrali che supportanolrsquoapprendimento e la menoria soprattutto lo striato e lrsquoippocampo
stronger functional connectivity between the hippocampus and the striatum at the time of reinforcement
Davidow et al Neuron 92 93ndash99 October 5 2016
Valida alternativa alla punizione
SEMPRE MENO PUNIZIONIhellipSEMPRE PIUrsquo RINFORZI
rinforzare azioni e comportamenti che giagrave il bambino ha mostrato di sapere adottare ma che compaiono con una frequenza inferiore a quella attesa
relazione equa tra perdita e gravitagrave dellrsquoazione
per lrsquoutilizzo del rinforzo
- scelta del comportamento da incrementare
- scelta del rinforzatore
- applicazione del rinforzo
- attenuazione
COSTO della RISPOSTA
al comportamento inadeguato segue la perdita di un privilegioo di unrsquoattivitagrave gradevole
devono essere chiari i motivi per cui viene punito e si devono fornire indicazioni su quale potrebbe essere il comportamento positivo da attuare in futuro
MODELING
osservare un modello competente che svolge unrsquoazione puograve essere un aiuto molto efficace ad eseguire lrsquoazione in modo analogo
RINFORZARE subito i tentativi di imitazione sufficientemente conformi al modello
La capacitagrave di autoregolazione puograve essere insegnata o
aumentata attraverso
LrsquoAUTOISTRUZIONE VERBALE
lrsquoadulto mentre esegue il compito parla ad alta voce con se stesso cioegrave si fornisce autoistruzioni su quello che deve fare
Lavora sulla difficoltagrave del bambino ADHD ad elaborare ed applicare intenzionalmente strategie
cognitive in situazioni di problem-solving
Training di Autoistruzione Verbale
lrsquoadulto mentre esegue il compito parla ad alta voce con se stesso cioegrave si autofornisce autoistruzioni su quello che deve fare
Lrsquoautoistruzione verbale si articola in 5 fasi (Modello di Meichembaum)
1 Modeling cognitivo lrsquoadulto esemplifica le autoistruzioni ad alta voce mentre svolge lui stesso lrsquoattivitagrave in cui il bambino dovragrave apprendere ad utilizzare le capacitagrave di autoistruzione
2 Guida esplicita lrsquoadulto pronuncia ad alta voce le autoistruzioni mentre il bambino esegue il compito
3 Autoistruzione esplicita il bambino esegue il compito autoistruendosi ad alta voce
4 Autoistruzione ridotta il bambino esegue il compito autoistruendosi a voce bassa
5 Autoistruzione implicita il bambino esegue il compito usando il ldquolinguaggio internordquo
Apprendimento dei comportamenti per imitazione(Bandura 1969)
Quando il modello proposto al bambino egrave AFFETTUOSO e APPREZZATO la probabilitagrave che venga imitato egrave molto piugrave alta
Gian Marco Marzocchi Claudio Vio Francesca Offredi
ed Erikson
Il bambino con deficit di attenzioneiperattivitagrave
iagnosi psicologica e formazione dei genitori
Bambini disattenti e iperattivi parent training
Formazione e supporto dei genitori di bambini in
etagrave prescolare
Claudio Vio Maria Stella Spagnoletti
Fathi N The effects of parent management training in reducing symptoms of ADHD Masters thesis in clinical psychology [Dissertation] Iran Univ Med Sci 1995
MR Mohammadi et al A Comparison of Effectiveness of Parent Behavioral Management Training and Methylphenidate on Reduction of Symptoms of ADHD Acta Med Iran 201654(8)503-509
Maggiore efficacia nei bambini piugrave piccoli
Technology-based programs
technologies could play a significant role in parent training by engaging families into services training of staff and in serving as the primary delivery source of BPT
(Breitenstein et al 2014 Sourander 2015) (Jones et al 2013)
technology-based interventions move the intervention outside of traditional clinics and into peoplersquos homes
they increase access reduce stigma and result in a significant decrease of program costs
A flow chart as graphic representation of successive behavior management steps based on the task analysis chain
Jeffrey S Danforth Behav Analysis Practice (2016) 964ndash76
Non solo Parent Traininghellip
La frase peggiore egrave anche la piugrave breve
Sei sempre il solito
Unrsquoistantanea che fissa il comportamento per sempre
Lo generalizza
Toglie ogni velleitagrave di cambiamento
Lrsquoascolto attivohellip
bullAscoltare senza interrompere
bullNon insistere sulla bontagrave delle nostre ragioni
bullFarlo sentire accolto
bullIncoraggiarlo a continuare il discorso
bullRipetere con parole nostre ciograve che ha detto (tecnica dello specchio)
Lrsquoascolto attivohellip
resistere alla tentazione di intervenire e mandare al bambino messaggi di comprensione
Permette di
bull esprimere i propri contenuti
bull prendere coscienza ed elaborare le emozioni
bull cercare strategie autonome di risoluzione
hellipChi ascolta tenta di capire i sentimenti di colui che parla il significato del suo
messaggio
Poi cerca di riformulare con parole proprie ciograve che ha compreso aspettandone la
conferma hellip
Da Thomas Gordon
Genitori Efficaci
Le frasi invito e le frasi rifiuto
Trasmettono accettazione rispetto interesse per i sentimenti le opinioni i pensieri dei bambini
Incoraggiano ad aprirsi
Lasciano lrsquoiniziativa allrsquointerlocutore
hellip chiedono di non usare i blocchi
I blocchi della comunicazione
Quando i bambini usano premesse come
ldquoTi devo dire una cosa perograve ascoltami
ldquoMi prometti di non metterti a gridarehellip
ldquoTu sicuramente mi dirai di nohelliprdquo
hellip domande retoriche
Che cosa hai dettohelliphellip
Ho sentito bene
Sentiamohellipcosrsquoegrave che vorresti farehellip
hellip egrave piugrave educativo sperimentare il successo che il fallimento
ldquoPer costruire la stima di seacute i bambini hanno bisogno d sentirsi bravi di riuscire bene in quello che fanno
Lrsquoinsuccesso invece li espone al fallimento e se egrave accompagnato dai rimproveri amplifica ulteriormente il senso di frustrazionerdquo
Carl Rogers
Is it magic
Ersquo la tua abilitagrave a perseguire due
obiettivi che rende 1-2-3-
efficace
1) Spiegare ciograve che serve
spiegare e dopo tacere
2) Contare con calma e serenitagrave
The 2 biggest discipline mistakes
1 Too much talking
2 Too much emotion
Aiutare i genitori ahellip
Aiutare i genitori a decodificare i figlihellip
Aiutare i genitori a non avere paura dei figlihellip
Aiutare i genitori ad essere autorevoli
capacitagrave da parte degli adulti di comprendere le
ragioni del comportamento e di sostenere e
riconoscere lo sforzo che il bambino fa
quotidianamente per adattarsi alle sfide quotidiane
ALLEANZA CON IL BAMBINO
Alleanza tra i genitori
Co-parenting
has been defined as a unique component of the marital relationship in
which parents work together or alternatively struggle against each
other when it comes to child education
(McHale 1995 Feinberg 2003 McHale 2007)
Co-parenting can be seen as an
indicator of parenting adjustment
(Feinberg 2003)
4 characteristics for a good co-parenting alliance
1 both parentsrsquo investment in the child
2 evaluating reciprocal involvement with the child
3 respect for each otherrsquos judgment about child rearing
4 desire to communicate child-related information
Weissman and Cohen (1985)
the mediating role of co-parenting in family functioning
A good co-parenting alliance is positively associated with perceptions of
parental support marital relationship decreased stress parenting practices
(Abidin and Brunner 1995 Sheras et al 1998ab Stright and Bales 2003 Schoppe-Sullivan et al 2004 Askari et al 2012
Kwan et al 2015 Bonds and Gondoli 2007 Feinberg et al 2007a Kwan et al 2015)
A scarce level of co-parenting alliance influences family system
adjustment and increases parenting stress
(Morrill et al 2010 Grant and McMahon 2005)
Coerenza individuale
Coerenza parentale
You like (not just lovehellip) your child
E adessohellip a scuola
Gli interventi
comportamentali nella
scuola sono efficaci nel
ridurre il comportamento
iperattivo e nel promuovere
lrsquoadattamento sociale
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
Se crsquoegrave un disturbo dellrsquoapprendimento in comorbiditagrave programmare
programma di educazione e parent-training individuale o di gruppo
contatto tra il professionista che ha condotto il training e gli insegnanti che seguono il bambino
Training per gli insegnanti
Percorsi integrati nelle routine
scolastiche per i tutti gli alunni
o focalizzati sui singoli bambini
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol
Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Abramowitz OLeary amp Rosen 1987Fabiano et al 2007 Pelham Jr et al 1998Hoffmanamp DuPaul 2000
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in classe migliora il funzionamento globale e al tempo stesso la produttivitagrave accademica
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Protezione dallrsquoansia e dagli altri disturbi psicopatologici
Aumento della motivazione
Migliore focalizzazione
Miglioramento delle prestazioni
Incremento dellrsquoautostima
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in
classe migliora il funzionamento degli alunni e
migliora al tempo stesso la produttivitagrave accademica
(Abramowitz OLeary amp Rosen 1987 Fabiano et al 2007 Pelham Jr et
al 1998Hoffman amp DuPaul 2000)
garantire al bambino maggiore
struttura maggiore attenzione e
minori distrazioni
Istruire insegnanti su specifiche tecniche
comportamentali e cognitive
ambiente ed esperienza piugrave strutturati
101) Il problema dei comportamenti-problema
alcuni alunni possono ldquoesplodererdquo in manifestazioni eclatanti
(urla fughe o allontanamenti da qualsiasi contesto distruzione di cose ecc)
Questo tipo di manifestazioni puograve
presentarsi per svariate ragioni o
condizioni sia di disabilitagrave (quali
lrsquoautismo o lrsquoADHD) sia per
condizioni educative o socialihellip
101) Il problema dei comportamenti-problema
Il principale criterio da attuare egrave quello di una fortissima alleanza di tutto il
mondo adulto che egrave chiamato ad individuare una linea comune da
ldquotenererdquo a qualsiasi costo
helliphanno bisogno di comprendere cosa significa ldquoNOrdquo e devono imparare
ad accettarlo comprendendo che il NO rimarragrave tale qualsiasi
comportamento venga messo in atto
Cognitive interventions can ameliorate
underlying cognitive dysfunctions in ADHD
preliminary data
suggest that such
interventions have
the potential to
modify brain function
J M Halperinand DM Healey 2011
5-day attention training intervention with preschool children
Specifically trained 4-year-old children generated a pattern of
ERPs that were similar to typically-developing 6-year-olds and
trained 6-yearoldsrsquo ERP patterns became more adult-like
Rueda et al 2005
changes in
executive
functioning as well
as in event related
responses (ERPs)
The promise and Pragmatis of early intervention in ADHD
J Halperin
Proceedings Eunethydis Barcellona 2012
early administered preventive interventions
Environmental enrichment
and physical exercise
Lasting effect on
symptoms severity
neural and cognitive
development
Tecniche per supportare allenare e sfidare le
funzioni esecutivehellip In classe durante le attivitagravehellip
Teachers are taught how to implement and support the
use of these activities throughout the preschool day
(Tremblay 2006)
For examplehellip
hellip while children are learning
language skills or math they
also receive training in
executive skill
Teachers are taught how to
implement and support the use
of these activities throughout
the preschool day
Lrsquointervento dovrebbe
essere amministrato sotto forma di gioco nei
contesti di vita dei bambini
Spaziare dai giochi da tavolo allrsquoattivitagrave fisica
Ersquo allrsquointerno di questo contesto sociale che molte
delle funzioni esecutive di ordine piugrave elevato che
sono quelle piugrave squisitamente umane hanno piugrave
probabilitagrave di svilupparsi e fiorire
(Diamond et al 2007 Luria 1966 Vygotsky 1978)
Training not directly targeting children with ADHDhellip
ldquoTools of the Mindrdquo (Tools)
a comprehensive evidence-based preschool curriculum
targeting EF development
delivered within a social context
Diamond Barnett
Thomas amp Munro 2007)
In uno studio controllato il Tools of Mind egrave stato paragonato
ad un programma scolastico standard basato sugli stessi
contenuti(Diamond et al 2007)
preschool children in Tools-based classrooms improved
inhibitory control
working memory
cognitive flexibility
Purtroppo non sono stati valutati gli aspetti omportamentali
Tools program egrave un intervento preventivo
Il target potrebbero essere bambini a rischio piugrave che bambini con ADHD
Il vantaggiohellip
egrave che viene amministrato precocementehellip
hellip when executive and other higher cortical functions
are emerging developmentally
This may be preferable to a remediation approachhellip
(Tremblay 2006)
Tuttavia anche negli adulti
Cogmed working memory training
bull Increases brain activity in parietal and frontal regions
linked to working memory
bull (Olesen et al 2004)
bull alters dopamine D1 receptor binding in both the
prefrontal and parietal cortices
(McNab et al2009)
Coping Powerprogram(Lochman and Wells 2002)
Lavora sulle abilitagrave di problem solving
Sollecita ad anticipare le conseguenze a reclutare soluzioni a problemi di tipo sociale ed a fronteggiare la rabbia in maniera adattiva
Usato in etagrave pre-adolescenziale puograve ridurre lrsquoabuso di sostanze in adolescenza (Zonnevylle-Bender et al 2007)
Training per le abilitagrave sociali
bull Due incontri la settimana per 7 settimanebull Piccolo gruppo (5-7 partecipanti)bull Utilizzo di unrsquoapposita stanzabull Utilizzo del videoregistratorebull Applicazione di token (costo della risposta)bull Coinvolgimento di un insegnantebull Supervisione settimanale dello psicologo
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Abilitagrave sociali su cui si lavora
1 Chiedere il permesso2 Chiedere un favore3 Chiedere aiuto4 Unirsi agli altri in una attivitagrave5 Dividere con gli altri6 Esprimere lamentele 7 Aspettare il proprio turno8 Proporre unrsquoattivitagrave9 Offrirsi di aiutare gli altri10 Ringraziare11 Scusarsi
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Consigli agli insegnanti
bull Discuti i problemi privatamente e non enfatizzare i
comportamenti negativi
bull mettiti in atteggiamento di ascolto del bambino lascialo
parlare senza interromperlo
bull evita le lotte di potere e gli gli scambi verbali lunghi
bull definisci la tua posizione con chiarezza e in modo conciso
bull evita commenti inutili o frasi che possono sollecitare nel
bambino una contro-risposta
Consigli agli insegnanti
Se devi combattere scegli solo poche aree ed evita
contrasti continui su ogni questione
decidi quali comportamenti ignorare (i bambini fanno troppe
cose negative per prenderle tutte contemporaneamente in
considerazione)
Non prendertela per le provocazioni Ricorda che tu sei solo
un elemento di innesco del suo comportamento
provocatorio non il vero oggetto dei suoi attacchi
Non usare lrsquoironia o il sarcasmo
Prepara le daily schedule
definisci le conseguenze per i comportamenti negativi in
modo chiaro coerente e strutturato
trova materiali e idee che favoriscano lrsquointerazione del
bambino con gli altri
Aiutalo a comunicare con gli altri in modo costruttivo
Favorisci lrsquoapprendimento cooperativo
Stabilisci regole chiare in classe ma chiarisci anche
cosa egrave negoziabile Descrivi regole che entrambi
dovete rispettare
dai al bambino alcune responsabilitagrave Questo gli daragrave
un senso di potere su attivitagrave lecite e lo faragrave sentire
parte della classe
avverti sempre prima il bambino e la famiglia se ci
sono cambiamenti della routine della classe e fai in
modo che si preparino al cambiamento
controlla lrsquoemotivitagrave e non reagire a caldo potresti
fare errori gravi Pianifica prima come reagire a
determinati comportamenti e preparati a eseguire il
programma con calma
Sii premuroso ma onesto con il bambino digli
chiaramente cosa sta causando i suoi problemi e
quanto sei preoccupato
fagli sperimentare il successo su cose che sa fare
bene
fai in modo che il bambino sia una parte del tuo piano di
intervento Non dargli la sensazione che siete nemici
Alleati con lui contro i suoi problemi
riduci i tempi morti e gli intervalli I bambini funzionano
meglio quando sono occupati
Non alzare mai la voce e non argomentare con lui
Quando il bambino ha portato a termine unrsquoattivitagrave che non
gradiva di fare rinforzalo e subito dopo fagliene fare una
piacevole
Insegna sistematicamente le abilitagrave sociali
Suggerisci sistemi per il controllo della rabbia la soluzione dei
conflitti lrsquoessere assertivi nella giusta maniera la capacitagrave di
calmarsi quando si sente montare la rabbia
Dai questi insegnamenti solo quando il bambino egrave calmo
Quando crsquoegrave da prendere una decisione dagli sempre due
opzioni e specificale entrambe chiaramente i bambini sono
piugrave propensi a fare una cosa che loro stessi hanno deciso di
fare In questo modo si esercitano anche nel decision making
Parla spesso delle emozioni e individuale in te e
negli altri
Se vedi che il bambino egrave frustrato o arrabbiato
chiedigli se puograve essergli utile un periodo di pausa
per calmarsi Ma non forzarlo a farlo
Scegli un luogo fisico in cui i bambini posso stare
per calmarsi allrsquointerno della classe
Anchrsquoio voglio essere bravohellipOK
manuali di auto-istruzione e
strumenti audiovisivi che
informino genitori ed
educatori sul disturbo e sulle
tecniche comportamentali
NICE 2008
Trade books video Web-site sullrsquoADHD sono un utile materiale
aggiuntivo per questo step di trattamentoAACAP 2007
Che posto occupa il Parent Training
nel percorso terapeutico
Stati Uniti
psicostimolanti in tutti i casi di ADHD moderato o severo a
condizione che siano state considerate altre modalitagrave di
intervento quali il parent training od altri interventi
psicoeducativi(AACAP 2002)
Europa
primo intervento basato su rigorosi ed intensi approcci
psicosociali anche se la mancata disponibilitagrave di tali
interventi non deve precludere in via di principio lrsquouso degli
psicostimolanti(NICE 2000)
Bambini in etagrave prescolare
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
First-line treatment Parent-training
Farmaci non raccomandati
Preferire
programmi di PT di gruppo se crsquoegrave anche un DC
Programmi individuali per famiglie molto problematiche
Programmi strutturati con 8-12 incontri
Prevedere fasi di role-play e homework per facilitare la generalizzazione
Bambini in etagrave scolare e adolescenti con moderato imparment
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
First-line treatment Parent-training e CBT di gruppo eo training sulle abilitagrave sociali (individuale per i piugrave grandi)
Farmaci come second-line se
bull No responders
bull Impairment severo
bull Inapplicabilitagrave dei trattamenti non farmacologici
Raccomandato training agli insegnanti
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
CBT con enfasi su
abilitagrave sociali con i pari
Problem solving
abilitagrave di ascolto e di espressione delle emozioni
sistema della ricompensa
strategie di apprendimento
Se crsquoegrave un disturbo dellrsquoapprendimento in comorbiditagrave programmare
programma di educazione e parent-training individuale o di gruppo
contatto tra il professionista che ha condotto il training e gli insegnanti che seguono il bambino
Bambini in etagrave scolare e adolescenti con moderato imparment
Bambini in etagrave scolare e adolescenti con ADHD severo (hyperkinetic disorder) e severo imparment
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
First-line treatment Farmaco + Parent-training
Il ragazzino deve essere gestito in classe da un insegnate che ha ricevuto un training sullrsquoADHD e sa applicare le tecniche comportamentali
Convocare gli insegnanti e spiegare
diagnosi e la severitagrave dei sintomi e dellrsquoimpairment
piano di trattamento
bisogni educativi speciali
Parent training
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
Funziona
Tra gli interventi non farmacologici il behavioral parent training (BPT) egrave considerato iltrattamento di prima scelta
(Eyberg et al 2008 Chorpita et al 2011)
Hodgson K Hutchinson AD Denson L
Nonpharmacological Treatments for ADHD A Meta-Analytic Review
J Atten Disord 2012 May 29
Systematic review and meta-analysis of 14 controlled treatment
studies (625 participants) conducted post-1994-evaluating
1 behavior modification
2 neurofeedback therapy
3 multimodal psychosocial treatment
4 school-based programs
5 working memory training
6 parent training
7 self-monitoring-
Interventions were generally more efficacious for girls and least
efficacious for the combined ADHD subtype
most supported
by evidences
behavioral parent training is an evidence-basedtreatment for problem behavior in the family associated with both ADHD (Chacko et al 2015) and disruptive behavior constellations such asODD and conduct disorder (Handwerk et al 2012)
Ci sono evidenze hellip
Review di 5 studi (284 casi)
RCT comparing PT vs TAU
4 studies target childrens behaviour problems 1 assesses changes in parenting skills
meta-analysis for 2 outcomes
1 child externalising behaviourbull rulebreakingbull oppositional behaviourbull Aggression
2 child internalising behaviourbull withdrawal bull Anxietybull irritability
Morris ZwiHannah JonesCamilla Thorgaard Ann YorkJane A DennisParent training interventions for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children aged 5 to 18 years 7 December 2011
Cochrane Developmental Psychosocial and Learning Problems Group
Meta-analysis of 3 studies (n = 190)
short statistical significance
(SMD -032 95 CI -083 to 018 I2 = 60)
Meta-analysis of 2 studies (n = 142)
significant results in the PT group
(SMD -048 95 CI -084 to -013 I2 = 9)
The only study that assessed parenting skill changes compared PT with a nondirective parent support group
Statistically significant improvements for the PT group
Morris ZwiHannah JonesCamilla Thorgaard Ann YorkJane A DennisParent training interventions for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children aged 5 to 18 years 7 December 2011Cochrane Developmental Psychosocial and Learning Problems Group
2 studies (n = 142) provided data on parent stress indices
The results were significant for the child domain (MD -1052 95 CI -
2055 to -048) but not the parent domain (MD -754 95 CI -2438 to 930)
But
Data for within group measures of parental stress found significant benefits for active parent training (P le 001)
Morris ZwiHannah JonesCamilla Thorgaard Ann YorkJane A DennisParent training interventions for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children aged 5 to 18 years 7 December 2011Cochrane Developmental Psychosocial and Learning Problems Group
Conclusion
bull PT has positive effect on the behaviour of ADHD children
bull It may also reduce parental stress and enhance parental confidence
Howeverhellip
Evidence is not strong enough to form a basis for clinical practice guidelines
bull poor methodological quality of the studies
bull Ambiguous data on ADHD-specific behaviours
bull Lack of other important outcomes suc as the school achievement
Morris ZwiHannah JonesCamilla Thorgaard Ann YorkJane A DennisParent training interventions for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children aged 5 to 18 years 7 December 2011Cochrane Developmental Psychosocial and Learning Problems Group
efficacia nel breve termine
progressiva scomparsa del miglioramento comportamentale
mancata generalizzazione nei diversi contesti
LIMITI
EFFICACIA
PARENT TRAINING
Behavioural and cognitive-behavioural group-based parenting
interventions are effective and cost-effective for improving child conduct
problems parental mental health and parenting skills in the short term
Furglon et al Cochrane Database Syst Rev 2012 Feb
Barriere per il suo utilizzo
bull lack of trained staff bull stigma related to receiving mental health treatmentbull difficulties to access and engage in treatment in terms of costs
time and location (Kazdin and Blase 2011 Kazdin and Rabbitt 2013)
bull behavior management procedures can be complicated and difficult to perform (Danforth 2016 )
bull premature termination and poor attendance (Minney et al 2015)
bull intensity and form of the childrsquos behavior (Stocco and Thompson 2015)
bull duration of the training (Graziano et al 2015)
bull socioeconomic status marital conflict and maternal depression (Chronis et al 2004)
The biggest limithellip
when we ask parents to perform behavior management skills they must often perform those skills in an inherently stressfulemotional situation that might be incompatible with optimal skill performance
Shriver and Allen (2008)
The 2 biggest discipline mistakes
1 Too much talking
2 Too much emotion
Parents of children with ADHD reported higher levels of stress than parents of children without ADHD
pattern familiare tipico reattivo-negativo(Johnston 1996)
genitori iper-reattivi (Arnold et al 1997)
i sintomi primari dellrsquoADHD fungono da stressors
sollecitano nei genitori
bullcomportamenti direttivi e insistenti
bullespressioni critiche e poco affettuose
bullreazioni punitive anche per problemi non gravi
bullreazioni connotate da rabbia e frustrazione
Stress Levels in Parents of Children With and Without ADHD During the Back-to-school Period Results of a Non-clinical Opinion Survey
Hernaacutendez-Otero I Doddamani L Dutray B Gagliano A Haertling F Bloomfield R Ramnath G Stress levels experienced by parents of children with and without attention-deficithyperactivity disorder during the back-to-school period results of a European and Canadian survey Int J Psychiatry Clin Pract 2014 Dec 161-10
Date of preparation February 2012Study supported by Shire AG Switzerland
Conducted in six European countries (France Germany Italy the Netherlands Spain and the UK) and Canada using Holmes and Rahe stress scale
Parental stress levels
SD standard deviation mean score = mean of non-missing scores per participant plt005 ple0005 plt0001 an=103
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Me
an
(S
D)
sco
re
ADHD group (n=107) Non-ADHD group (n=105)
Standard stressful
situations
Stressful situations specifically related
to the back-to-school period
a
65 children (aged 9-12 yrs) and their parents
Parent Stress Index
ADHD vs Epilepsy higher scores in 3 domains
bull Parental Distress (PD)bull Parent-Child Dysfunctional
Interaction (P-CDI)bull Difficult Child (DC)
Parental stress
bull mainly associated with oppositional rather than inattentive and HyImp symptoms
bull increases with children age
Gagliano et al A Comparison between Children with ADHD and Children with Epilepsy in Self-Esteem and Parental Stress Level Clinical Practice amp Epidemiology in Mental Health 2014 10 176-183
Multidimensional Self-Concept Scale
ADHD group vs Epilepsy and TD lower self-esteem in 3 domainsbull Socialbull Competencebull Academic
Che fare allora hellip
Family-Focused Treatment
Qualrsquoegrave il rationale
A una piugrave elevata expressed emotion genitoriale corrispondeuna maggiore intensitagrave dei sintomi nei figli un numero piugrave alto di ricadute e una piugrave elevata probabilitagrave di outcome negativolrsquoinsieme di comportamenti che scaturiscono dallrsquoattivazione emozionale negativa e dagli atteggiamenti critici e ostili nei confronti dei figli
Evidenze di efficacia
Adolescenti e pre-adolescenti(9ndash17 anni)
Miklowitz et al Early psychosocial intervention for youth at risk for bipolar I or II disorder a one-year treatment development trial Bipolar Disord 201113(1)67ndash75
Miklowitz DJ Schneck CD Singh MK et al Early intervention for symptomatic youth at risk for bipolar disorder a randomized trial of family-focused therapy J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 201352(2)121ndash131
Quali sono gli obiettivi
bull Ridurre il discontrolloemozionale dei genitori
bull favorire nei genitorilrsquoacquisizione di abilitagravespecifiche per la gestione deisintomi dei figli
bull Interrompere il circolovizioso deterioramento dellerelazioni-impairment
Miklowitz DJ Family-focused treatment for children and adolescents with bipolar disorder Isr J Psychiatry Relat Sci201249(2)95ndash101
Morris CD et al JA Family-focused treatment for bipolar disorder in adults and youth J Clin Psychol 200763(5)433ndash445
conflitti
impairment
sinto
mi
det
eri
ora
me
nto
Caratteristiche comuni agli interventi efficaci
bull family-based treatments
bull include education on symptom management for both the parents and the child
bull Include psychoeducation and skill development in emotion regulation
Fristad MA Evidence-Based Psychotherapies and Nutritional Interventions for Children With Bipolar Spectrum and Their Families J Clin Psychiatry 201677
Vuori M et al Family-based psychosocial interventions for children with ADHD oppositional defiant disorder and conduct disorder Duodecim 2015131(17)1561-8
Hudson et al The impact of brief parental anxiety management on child anxiety treatment outcomes a controlled trial J Clin Child AdolescPsychol 2014 43370ndash380
Kendall et al Cognitive-behavioral therapy for anxiety disordered youth a randomized clinical trial evaluating child and family modalities J Consult Clin Psychol 2008 76 282ndash297
It target parenting practices along with other cognitive-behavioral strategies reduce child anxiety and ADHDoppositional defiant disorderconduct disorder symptoms
Family-based psychosocial interventions and treatments
Parent training
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
come
Il ruolo dei genitori nella gestione dellrsquoADHD ersquo cruciale
attivitagrave piacevoli di collaborazione genitore-figlio
condivisione di alcuni interessi del bambino
rilassante clima di interazioni positive
superamento dei conflitti
Bambini provocatori
Russel Barkley 1997 Ed It Ars Medica Editore 2007
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
Fare esercitare i genitori a
comprendere i comportamenti
del figlio
Strutturare un ambiente che
favorisca lrsquoautoregolazione e la
riflessivitagrave
insegnare ai genitori tecniche
educative ed ampliare il loro
bagaglio di strategie
Parent Training
8-12 sessioni settimanali con un gruppo di genitori
spiegazione delle caratteristiche del bambino con ADHD
insegnamento di abilitagrave e tecniche specifiche che
permettano di guidare il bambino rinforzare i comportamenti
sociali positivi e diminuire o eliminare quelli inappropriati
(Barkley 1998 Pelham 1992 Vio Marzocchi e Offredi 1999)
Intervento collettivo o individuale
bull VANTAGGI DEL COLLETTIVO
Confrontare le situazioni familiari e le caratteristiche dei figli Verificare la similitudine di molti comportamenti del figlio
con quelli di altri bambini e cosigrave normalizzarlo Conoscere come vengono utilizzate tecniche diverse di
intervento da altre famiglie Sentirsi meno isolati rispetto alle problematiche che stanno
affrontando Sperimentare un incremento motivazionale per una spinta
imitativa ad agire
bull Il numero ideale per formare un
gruppo egrave da 4 a 10 persone
bull Gli incontri individuali consentono un
piugrave rapido apprendimento delle
tecniche
bull Quelli collettivi alleviano piugrave presto il
senso di frustrazione e sconforto
genitori piugrave riflessivi coerenti ed
organizzati
figli piugrave autonomi nel trovare modalitagrave
alternative di pensiero e di comportamento
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
bull Parent training
La comprensione del problemaLa preparazione dei genitori al cambiamentoLa complessitagrave del problemaScelte educative che favoriscono lautoregolazioneIndividuare i comportamenti negativiAmpliare il proprio bagaglio di strategieAgire danticipo rispetto al problema e con un piano in testail genitore come modello di abile risolutore di problemiUn bilancio del lavoro svolto
Per singole coppie o gruppi coordinato da un trainer
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
9 unitagrave
bull Attribuzioni disfunzionali bull caratteristiche e personalitagrave del figlio (es ldquoegrave cocciuto non
ascolta maihelliprdquo)bull Autobiasimo (siamo sfortunati)bull Credenze non realistichebull Fisse e globali verso il figlio (egrave fatto cosigrave non crsquoegrave niente da
fare egrave sempre stato tremendo) bull Fisse e globali verso se stessi bull aspettative non realistichebull Locus of control esternobull Errori sitematici di percezione delle situazionibull Rabbia impulsiva
Aspetti cognitivi
Tecniche specifiche di intervento psico-educativo e comportamentale
Token economy e rinforzatori
Children and adolescents are highly sensitive to reward
(Andersen et al 1997 Brenhouse et al 2008 Galvaacute n et al 2006 Somerville and Casey 2010 van Duijvenvoorde et al 2014)
emergence of maladaptivebehaviors
(Brenhouse and Andersen 2011 Galvaacute n 2013 Spear 2000)
Mahelliphellip questa maggiore sensibilitagrave al rinforzo tipica dellrsquoetagrave evolutivapuograve essere sfruttata per favorire lrsquoapprendimento dal rinforzo
Greater Prediction Error-Related Activation in the Hippocampus in Adolescents
Davidow et al Neuron 92 93ndash99 October 5 2016
adaptive consequences of reward sensitivity in adolescence
adolescents showed better reinforcement learning and enhanced memory for positive feedback events
aumento di attivitagrave nelle regioni cerebrali che supportanolrsquoapprendimento e la menoria soprattutto lo striato e lrsquoippocampo
stronger functional connectivity between the hippocampus and the striatum at the time of reinforcement
Davidow et al Neuron 92 93ndash99 October 5 2016
Valida alternativa alla punizione
SEMPRE MENO PUNIZIONIhellipSEMPRE PIUrsquo RINFORZI
rinforzare azioni e comportamenti che giagrave il bambino ha mostrato di sapere adottare ma che compaiono con una frequenza inferiore a quella attesa
relazione equa tra perdita e gravitagrave dellrsquoazione
per lrsquoutilizzo del rinforzo
- scelta del comportamento da incrementare
- scelta del rinforzatore
- applicazione del rinforzo
- attenuazione
COSTO della RISPOSTA
al comportamento inadeguato segue la perdita di un privilegioo di unrsquoattivitagrave gradevole
devono essere chiari i motivi per cui viene punito e si devono fornire indicazioni su quale potrebbe essere il comportamento positivo da attuare in futuro
MODELING
osservare un modello competente che svolge unrsquoazione puograve essere un aiuto molto efficace ad eseguire lrsquoazione in modo analogo
RINFORZARE subito i tentativi di imitazione sufficientemente conformi al modello
La capacitagrave di autoregolazione puograve essere insegnata o
aumentata attraverso
LrsquoAUTOISTRUZIONE VERBALE
lrsquoadulto mentre esegue il compito parla ad alta voce con se stesso cioegrave si fornisce autoistruzioni su quello che deve fare
Lavora sulla difficoltagrave del bambino ADHD ad elaborare ed applicare intenzionalmente strategie
cognitive in situazioni di problem-solving
Training di Autoistruzione Verbale
lrsquoadulto mentre esegue il compito parla ad alta voce con se stesso cioegrave si autofornisce autoistruzioni su quello che deve fare
Lrsquoautoistruzione verbale si articola in 5 fasi (Modello di Meichembaum)
1 Modeling cognitivo lrsquoadulto esemplifica le autoistruzioni ad alta voce mentre svolge lui stesso lrsquoattivitagrave in cui il bambino dovragrave apprendere ad utilizzare le capacitagrave di autoistruzione
2 Guida esplicita lrsquoadulto pronuncia ad alta voce le autoistruzioni mentre il bambino esegue il compito
3 Autoistruzione esplicita il bambino esegue il compito autoistruendosi ad alta voce
4 Autoistruzione ridotta il bambino esegue il compito autoistruendosi a voce bassa
5 Autoistruzione implicita il bambino esegue il compito usando il ldquolinguaggio internordquo
Apprendimento dei comportamenti per imitazione(Bandura 1969)
Quando il modello proposto al bambino egrave AFFETTUOSO e APPREZZATO la probabilitagrave che venga imitato egrave molto piugrave alta
Gian Marco Marzocchi Claudio Vio Francesca Offredi
ed Erikson
Il bambino con deficit di attenzioneiperattivitagrave
iagnosi psicologica e formazione dei genitori
Bambini disattenti e iperattivi parent training
Formazione e supporto dei genitori di bambini in
etagrave prescolare
Claudio Vio Maria Stella Spagnoletti
Fathi N The effects of parent management training in reducing symptoms of ADHD Masters thesis in clinical psychology [Dissertation] Iran Univ Med Sci 1995
MR Mohammadi et al A Comparison of Effectiveness of Parent Behavioral Management Training and Methylphenidate on Reduction of Symptoms of ADHD Acta Med Iran 201654(8)503-509
Maggiore efficacia nei bambini piugrave piccoli
Technology-based programs
technologies could play a significant role in parent training by engaging families into services training of staff and in serving as the primary delivery source of BPT
(Breitenstein et al 2014 Sourander 2015) (Jones et al 2013)
technology-based interventions move the intervention outside of traditional clinics and into peoplersquos homes
they increase access reduce stigma and result in a significant decrease of program costs
A flow chart as graphic representation of successive behavior management steps based on the task analysis chain
Jeffrey S Danforth Behav Analysis Practice (2016) 964ndash76
Non solo Parent Traininghellip
La frase peggiore egrave anche la piugrave breve
Sei sempre il solito
Unrsquoistantanea che fissa il comportamento per sempre
Lo generalizza
Toglie ogni velleitagrave di cambiamento
Lrsquoascolto attivohellip
bullAscoltare senza interrompere
bullNon insistere sulla bontagrave delle nostre ragioni
bullFarlo sentire accolto
bullIncoraggiarlo a continuare il discorso
bullRipetere con parole nostre ciograve che ha detto (tecnica dello specchio)
Lrsquoascolto attivohellip
resistere alla tentazione di intervenire e mandare al bambino messaggi di comprensione
Permette di
bull esprimere i propri contenuti
bull prendere coscienza ed elaborare le emozioni
bull cercare strategie autonome di risoluzione
hellipChi ascolta tenta di capire i sentimenti di colui che parla il significato del suo
messaggio
Poi cerca di riformulare con parole proprie ciograve che ha compreso aspettandone la
conferma hellip
Da Thomas Gordon
Genitori Efficaci
Le frasi invito e le frasi rifiuto
Trasmettono accettazione rispetto interesse per i sentimenti le opinioni i pensieri dei bambini
Incoraggiano ad aprirsi
Lasciano lrsquoiniziativa allrsquointerlocutore
hellip chiedono di non usare i blocchi
I blocchi della comunicazione
Quando i bambini usano premesse come
ldquoTi devo dire una cosa perograve ascoltami
ldquoMi prometti di non metterti a gridarehellip
ldquoTu sicuramente mi dirai di nohelliprdquo
hellip domande retoriche
Che cosa hai dettohelliphellip
Ho sentito bene
Sentiamohellipcosrsquoegrave che vorresti farehellip
hellip egrave piugrave educativo sperimentare il successo che il fallimento
ldquoPer costruire la stima di seacute i bambini hanno bisogno d sentirsi bravi di riuscire bene in quello che fanno
Lrsquoinsuccesso invece li espone al fallimento e se egrave accompagnato dai rimproveri amplifica ulteriormente il senso di frustrazionerdquo
Carl Rogers
Is it magic
Ersquo la tua abilitagrave a perseguire due
obiettivi che rende 1-2-3-
efficace
1) Spiegare ciograve che serve
spiegare e dopo tacere
2) Contare con calma e serenitagrave
The 2 biggest discipline mistakes
1 Too much talking
2 Too much emotion
Aiutare i genitori ahellip
Aiutare i genitori a decodificare i figlihellip
Aiutare i genitori a non avere paura dei figlihellip
Aiutare i genitori ad essere autorevoli
capacitagrave da parte degli adulti di comprendere le
ragioni del comportamento e di sostenere e
riconoscere lo sforzo che il bambino fa
quotidianamente per adattarsi alle sfide quotidiane
ALLEANZA CON IL BAMBINO
Alleanza tra i genitori
Co-parenting
has been defined as a unique component of the marital relationship in
which parents work together or alternatively struggle against each
other when it comes to child education
(McHale 1995 Feinberg 2003 McHale 2007)
Co-parenting can be seen as an
indicator of parenting adjustment
(Feinberg 2003)
4 characteristics for a good co-parenting alliance
1 both parentsrsquo investment in the child
2 evaluating reciprocal involvement with the child
3 respect for each otherrsquos judgment about child rearing
4 desire to communicate child-related information
Weissman and Cohen (1985)
the mediating role of co-parenting in family functioning
A good co-parenting alliance is positively associated with perceptions of
parental support marital relationship decreased stress parenting practices
(Abidin and Brunner 1995 Sheras et al 1998ab Stright and Bales 2003 Schoppe-Sullivan et al 2004 Askari et al 2012
Kwan et al 2015 Bonds and Gondoli 2007 Feinberg et al 2007a Kwan et al 2015)
A scarce level of co-parenting alliance influences family system
adjustment and increases parenting stress
(Morrill et al 2010 Grant and McMahon 2005)
Coerenza individuale
Coerenza parentale
You like (not just lovehellip) your child
E adessohellip a scuola
Gli interventi
comportamentali nella
scuola sono efficaci nel
ridurre il comportamento
iperattivo e nel promuovere
lrsquoadattamento sociale
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
Se crsquoegrave un disturbo dellrsquoapprendimento in comorbiditagrave programmare
programma di educazione e parent-training individuale o di gruppo
contatto tra il professionista che ha condotto il training e gli insegnanti che seguono il bambino
Training per gli insegnanti
Percorsi integrati nelle routine
scolastiche per i tutti gli alunni
o focalizzati sui singoli bambini
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol
Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Abramowitz OLeary amp Rosen 1987Fabiano et al 2007 Pelham Jr et al 1998Hoffmanamp DuPaul 2000
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in classe migliora il funzionamento globale e al tempo stesso la produttivitagrave accademica
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Protezione dallrsquoansia e dagli altri disturbi psicopatologici
Aumento della motivazione
Migliore focalizzazione
Miglioramento delle prestazioni
Incremento dellrsquoautostima
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in
classe migliora il funzionamento degli alunni e
migliora al tempo stesso la produttivitagrave accademica
(Abramowitz OLeary amp Rosen 1987 Fabiano et al 2007 Pelham Jr et
al 1998Hoffman amp DuPaul 2000)
garantire al bambino maggiore
struttura maggiore attenzione e
minori distrazioni
Istruire insegnanti su specifiche tecniche
comportamentali e cognitive
ambiente ed esperienza piugrave strutturati
101) Il problema dei comportamenti-problema
alcuni alunni possono ldquoesplodererdquo in manifestazioni eclatanti
(urla fughe o allontanamenti da qualsiasi contesto distruzione di cose ecc)
Questo tipo di manifestazioni puograve
presentarsi per svariate ragioni o
condizioni sia di disabilitagrave (quali
lrsquoautismo o lrsquoADHD) sia per
condizioni educative o socialihellip
101) Il problema dei comportamenti-problema
Il principale criterio da attuare egrave quello di una fortissima alleanza di tutto il
mondo adulto che egrave chiamato ad individuare una linea comune da
ldquotenererdquo a qualsiasi costo
helliphanno bisogno di comprendere cosa significa ldquoNOrdquo e devono imparare
ad accettarlo comprendendo che il NO rimarragrave tale qualsiasi
comportamento venga messo in atto
Cognitive interventions can ameliorate
underlying cognitive dysfunctions in ADHD
preliminary data
suggest that such
interventions have
the potential to
modify brain function
J M Halperinand DM Healey 2011
5-day attention training intervention with preschool children
Specifically trained 4-year-old children generated a pattern of
ERPs that were similar to typically-developing 6-year-olds and
trained 6-yearoldsrsquo ERP patterns became more adult-like
Rueda et al 2005
changes in
executive
functioning as well
as in event related
responses (ERPs)
The promise and Pragmatis of early intervention in ADHD
J Halperin
Proceedings Eunethydis Barcellona 2012
early administered preventive interventions
Environmental enrichment
and physical exercise
Lasting effect on
symptoms severity
neural and cognitive
development
Tecniche per supportare allenare e sfidare le
funzioni esecutivehellip In classe durante le attivitagravehellip
Teachers are taught how to implement and support the
use of these activities throughout the preschool day
(Tremblay 2006)
For examplehellip
hellip while children are learning
language skills or math they
also receive training in
executive skill
Teachers are taught how to
implement and support the use
of these activities throughout
the preschool day
Lrsquointervento dovrebbe
essere amministrato sotto forma di gioco nei
contesti di vita dei bambini
Spaziare dai giochi da tavolo allrsquoattivitagrave fisica
Ersquo allrsquointerno di questo contesto sociale che molte
delle funzioni esecutive di ordine piugrave elevato che
sono quelle piugrave squisitamente umane hanno piugrave
probabilitagrave di svilupparsi e fiorire
(Diamond et al 2007 Luria 1966 Vygotsky 1978)
Training not directly targeting children with ADHDhellip
ldquoTools of the Mindrdquo (Tools)
a comprehensive evidence-based preschool curriculum
targeting EF development
delivered within a social context
Diamond Barnett
Thomas amp Munro 2007)
In uno studio controllato il Tools of Mind egrave stato paragonato
ad un programma scolastico standard basato sugli stessi
contenuti(Diamond et al 2007)
preschool children in Tools-based classrooms improved
inhibitory control
working memory
cognitive flexibility
Purtroppo non sono stati valutati gli aspetti omportamentali
Tools program egrave un intervento preventivo
Il target potrebbero essere bambini a rischio piugrave che bambini con ADHD
Il vantaggiohellip
egrave che viene amministrato precocementehellip
hellip when executive and other higher cortical functions
are emerging developmentally
This may be preferable to a remediation approachhellip
(Tremblay 2006)
Tuttavia anche negli adulti
Cogmed working memory training
bull Increases brain activity in parietal and frontal regions
linked to working memory
bull (Olesen et al 2004)
bull alters dopamine D1 receptor binding in both the
prefrontal and parietal cortices
(McNab et al2009)
Coping Powerprogram(Lochman and Wells 2002)
Lavora sulle abilitagrave di problem solving
Sollecita ad anticipare le conseguenze a reclutare soluzioni a problemi di tipo sociale ed a fronteggiare la rabbia in maniera adattiva
Usato in etagrave pre-adolescenziale puograve ridurre lrsquoabuso di sostanze in adolescenza (Zonnevylle-Bender et al 2007)
Training per le abilitagrave sociali
bull Due incontri la settimana per 7 settimanebull Piccolo gruppo (5-7 partecipanti)bull Utilizzo di unrsquoapposita stanzabull Utilizzo del videoregistratorebull Applicazione di token (costo della risposta)bull Coinvolgimento di un insegnantebull Supervisione settimanale dello psicologo
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Abilitagrave sociali su cui si lavora
1 Chiedere il permesso2 Chiedere un favore3 Chiedere aiuto4 Unirsi agli altri in una attivitagrave5 Dividere con gli altri6 Esprimere lamentele 7 Aspettare il proprio turno8 Proporre unrsquoattivitagrave9 Offrirsi di aiutare gli altri10 Ringraziare11 Scusarsi
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Consigli agli insegnanti
bull Discuti i problemi privatamente e non enfatizzare i
comportamenti negativi
bull mettiti in atteggiamento di ascolto del bambino lascialo
parlare senza interromperlo
bull evita le lotte di potere e gli gli scambi verbali lunghi
bull definisci la tua posizione con chiarezza e in modo conciso
bull evita commenti inutili o frasi che possono sollecitare nel
bambino una contro-risposta
Consigli agli insegnanti
Se devi combattere scegli solo poche aree ed evita
contrasti continui su ogni questione
decidi quali comportamenti ignorare (i bambini fanno troppe
cose negative per prenderle tutte contemporaneamente in
considerazione)
Non prendertela per le provocazioni Ricorda che tu sei solo
un elemento di innesco del suo comportamento
provocatorio non il vero oggetto dei suoi attacchi
Non usare lrsquoironia o il sarcasmo
Prepara le daily schedule
definisci le conseguenze per i comportamenti negativi in
modo chiaro coerente e strutturato
trova materiali e idee che favoriscano lrsquointerazione del
bambino con gli altri
Aiutalo a comunicare con gli altri in modo costruttivo
Favorisci lrsquoapprendimento cooperativo
Stabilisci regole chiare in classe ma chiarisci anche
cosa egrave negoziabile Descrivi regole che entrambi
dovete rispettare
dai al bambino alcune responsabilitagrave Questo gli daragrave
un senso di potere su attivitagrave lecite e lo faragrave sentire
parte della classe
avverti sempre prima il bambino e la famiglia se ci
sono cambiamenti della routine della classe e fai in
modo che si preparino al cambiamento
controlla lrsquoemotivitagrave e non reagire a caldo potresti
fare errori gravi Pianifica prima come reagire a
determinati comportamenti e preparati a eseguire il
programma con calma
Sii premuroso ma onesto con il bambino digli
chiaramente cosa sta causando i suoi problemi e
quanto sei preoccupato
fagli sperimentare il successo su cose che sa fare
bene
fai in modo che il bambino sia una parte del tuo piano di
intervento Non dargli la sensazione che siete nemici
Alleati con lui contro i suoi problemi
riduci i tempi morti e gli intervalli I bambini funzionano
meglio quando sono occupati
Non alzare mai la voce e non argomentare con lui
Quando il bambino ha portato a termine unrsquoattivitagrave che non
gradiva di fare rinforzalo e subito dopo fagliene fare una
piacevole
Insegna sistematicamente le abilitagrave sociali
Suggerisci sistemi per il controllo della rabbia la soluzione dei
conflitti lrsquoessere assertivi nella giusta maniera la capacitagrave di
calmarsi quando si sente montare la rabbia
Dai questi insegnamenti solo quando il bambino egrave calmo
Quando crsquoegrave da prendere una decisione dagli sempre due
opzioni e specificale entrambe chiaramente i bambini sono
piugrave propensi a fare una cosa che loro stessi hanno deciso di
fare In questo modo si esercitano anche nel decision making
Parla spesso delle emozioni e individuale in te e
negli altri
Se vedi che il bambino egrave frustrato o arrabbiato
chiedigli se puograve essergli utile un periodo di pausa
per calmarsi Ma non forzarlo a farlo
Scegli un luogo fisico in cui i bambini posso stare
per calmarsi allrsquointerno della classe
Anchrsquoio voglio essere bravohellipOK
Che posto occupa il Parent Training
nel percorso terapeutico
Stati Uniti
psicostimolanti in tutti i casi di ADHD moderato o severo a
condizione che siano state considerate altre modalitagrave di
intervento quali il parent training od altri interventi
psicoeducativi(AACAP 2002)
Europa
primo intervento basato su rigorosi ed intensi approcci
psicosociali anche se la mancata disponibilitagrave di tali
interventi non deve precludere in via di principio lrsquouso degli
psicostimolanti(NICE 2000)
Bambini in etagrave prescolare
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
First-line treatment Parent-training
Farmaci non raccomandati
Preferire
programmi di PT di gruppo se crsquoegrave anche un DC
Programmi individuali per famiglie molto problematiche
Programmi strutturati con 8-12 incontri
Prevedere fasi di role-play e homework per facilitare la generalizzazione
Bambini in etagrave scolare e adolescenti con moderato imparment
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
First-line treatment Parent-training e CBT di gruppo eo training sulle abilitagrave sociali (individuale per i piugrave grandi)
Farmaci come second-line se
bull No responders
bull Impairment severo
bull Inapplicabilitagrave dei trattamenti non farmacologici
Raccomandato training agli insegnanti
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
CBT con enfasi su
abilitagrave sociali con i pari
Problem solving
abilitagrave di ascolto e di espressione delle emozioni
sistema della ricompensa
strategie di apprendimento
Se crsquoegrave un disturbo dellrsquoapprendimento in comorbiditagrave programmare
programma di educazione e parent-training individuale o di gruppo
contatto tra il professionista che ha condotto il training e gli insegnanti che seguono il bambino
Bambini in etagrave scolare e adolescenti con moderato imparment
Bambini in etagrave scolare e adolescenti con ADHD severo (hyperkinetic disorder) e severo imparment
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
First-line treatment Farmaco + Parent-training
Il ragazzino deve essere gestito in classe da un insegnate che ha ricevuto un training sullrsquoADHD e sa applicare le tecniche comportamentali
Convocare gli insegnanti e spiegare
diagnosi e la severitagrave dei sintomi e dellrsquoimpairment
piano di trattamento
bisogni educativi speciali
Parent training
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
Funziona
Tra gli interventi non farmacologici il behavioral parent training (BPT) egrave considerato iltrattamento di prima scelta
(Eyberg et al 2008 Chorpita et al 2011)
Hodgson K Hutchinson AD Denson L
Nonpharmacological Treatments for ADHD A Meta-Analytic Review
J Atten Disord 2012 May 29
Systematic review and meta-analysis of 14 controlled treatment
studies (625 participants) conducted post-1994-evaluating
1 behavior modification
2 neurofeedback therapy
3 multimodal psychosocial treatment
4 school-based programs
5 working memory training
6 parent training
7 self-monitoring-
Interventions were generally more efficacious for girls and least
efficacious for the combined ADHD subtype
most supported
by evidences
behavioral parent training is an evidence-basedtreatment for problem behavior in the family associated with both ADHD (Chacko et al 2015) and disruptive behavior constellations such asODD and conduct disorder (Handwerk et al 2012)
Ci sono evidenze hellip
Review di 5 studi (284 casi)
RCT comparing PT vs TAU
4 studies target childrens behaviour problems 1 assesses changes in parenting skills
meta-analysis for 2 outcomes
1 child externalising behaviourbull rulebreakingbull oppositional behaviourbull Aggression
2 child internalising behaviourbull withdrawal bull Anxietybull irritability
Morris ZwiHannah JonesCamilla Thorgaard Ann YorkJane A DennisParent training interventions for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children aged 5 to 18 years 7 December 2011
Cochrane Developmental Psychosocial and Learning Problems Group
Meta-analysis of 3 studies (n = 190)
short statistical significance
(SMD -032 95 CI -083 to 018 I2 = 60)
Meta-analysis of 2 studies (n = 142)
significant results in the PT group
(SMD -048 95 CI -084 to -013 I2 = 9)
The only study that assessed parenting skill changes compared PT with a nondirective parent support group
Statistically significant improvements for the PT group
Morris ZwiHannah JonesCamilla Thorgaard Ann YorkJane A DennisParent training interventions for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children aged 5 to 18 years 7 December 2011Cochrane Developmental Psychosocial and Learning Problems Group
2 studies (n = 142) provided data on parent stress indices
The results were significant for the child domain (MD -1052 95 CI -
2055 to -048) but not the parent domain (MD -754 95 CI -2438 to 930)
But
Data for within group measures of parental stress found significant benefits for active parent training (P le 001)
Morris ZwiHannah JonesCamilla Thorgaard Ann YorkJane A DennisParent training interventions for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children aged 5 to 18 years 7 December 2011Cochrane Developmental Psychosocial and Learning Problems Group
Conclusion
bull PT has positive effect on the behaviour of ADHD children
bull It may also reduce parental stress and enhance parental confidence
Howeverhellip
Evidence is not strong enough to form a basis for clinical practice guidelines
bull poor methodological quality of the studies
bull Ambiguous data on ADHD-specific behaviours
bull Lack of other important outcomes suc as the school achievement
Morris ZwiHannah JonesCamilla Thorgaard Ann YorkJane A DennisParent training interventions for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children aged 5 to 18 years 7 December 2011Cochrane Developmental Psychosocial and Learning Problems Group
efficacia nel breve termine
progressiva scomparsa del miglioramento comportamentale
mancata generalizzazione nei diversi contesti
LIMITI
EFFICACIA
PARENT TRAINING
Behavioural and cognitive-behavioural group-based parenting
interventions are effective and cost-effective for improving child conduct
problems parental mental health and parenting skills in the short term
Furglon et al Cochrane Database Syst Rev 2012 Feb
Barriere per il suo utilizzo
bull lack of trained staff bull stigma related to receiving mental health treatmentbull difficulties to access and engage in treatment in terms of costs
time and location (Kazdin and Blase 2011 Kazdin and Rabbitt 2013)
bull behavior management procedures can be complicated and difficult to perform (Danforth 2016 )
bull premature termination and poor attendance (Minney et al 2015)
bull intensity and form of the childrsquos behavior (Stocco and Thompson 2015)
bull duration of the training (Graziano et al 2015)
bull socioeconomic status marital conflict and maternal depression (Chronis et al 2004)
The biggest limithellip
when we ask parents to perform behavior management skills they must often perform those skills in an inherently stressfulemotional situation that might be incompatible with optimal skill performance
Shriver and Allen (2008)
The 2 biggest discipline mistakes
1 Too much talking
2 Too much emotion
Parents of children with ADHD reported higher levels of stress than parents of children without ADHD
pattern familiare tipico reattivo-negativo(Johnston 1996)
genitori iper-reattivi (Arnold et al 1997)
i sintomi primari dellrsquoADHD fungono da stressors
sollecitano nei genitori
bullcomportamenti direttivi e insistenti
bullespressioni critiche e poco affettuose
bullreazioni punitive anche per problemi non gravi
bullreazioni connotate da rabbia e frustrazione
Stress Levels in Parents of Children With and Without ADHD During the Back-to-school Period Results of a Non-clinical Opinion Survey
Hernaacutendez-Otero I Doddamani L Dutray B Gagliano A Haertling F Bloomfield R Ramnath G Stress levels experienced by parents of children with and without attention-deficithyperactivity disorder during the back-to-school period results of a European and Canadian survey Int J Psychiatry Clin Pract 2014 Dec 161-10
Date of preparation February 2012Study supported by Shire AG Switzerland
Conducted in six European countries (France Germany Italy the Netherlands Spain and the UK) and Canada using Holmes and Rahe stress scale
Parental stress levels
SD standard deviation mean score = mean of non-missing scores per participant plt005 ple0005 plt0001 an=103
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Me
an
(S
D)
sco
re
ADHD group (n=107) Non-ADHD group (n=105)
Standard stressful
situations
Stressful situations specifically related
to the back-to-school period
a
65 children (aged 9-12 yrs) and their parents
Parent Stress Index
ADHD vs Epilepsy higher scores in 3 domains
bull Parental Distress (PD)bull Parent-Child Dysfunctional
Interaction (P-CDI)bull Difficult Child (DC)
Parental stress
bull mainly associated with oppositional rather than inattentive and HyImp symptoms
bull increases with children age
Gagliano et al A Comparison between Children with ADHD and Children with Epilepsy in Self-Esteem and Parental Stress Level Clinical Practice amp Epidemiology in Mental Health 2014 10 176-183
Multidimensional Self-Concept Scale
ADHD group vs Epilepsy and TD lower self-esteem in 3 domainsbull Socialbull Competencebull Academic
Che fare allora hellip
Family-Focused Treatment
Qualrsquoegrave il rationale
A una piugrave elevata expressed emotion genitoriale corrispondeuna maggiore intensitagrave dei sintomi nei figli un numero piugrave alto di ricadute e una piugrave elevata probabilitagrave di outcome negativolrsquoinsieme di comportamenti che scaturiscono dallrsquoattivazione emozionale negativa e dagli atteggiamenti critici e ostili nei confronti dei figli
Evidenze di efficacia
Adolescenti e pre-adolescenti(9ndash17 anni)
Miklowitz et al Early psychosocial intervention for youth at risk for bipolar I or II disorder a one-year treatment development trial Bipolar Disord 201113(1)67ndash75
Miklowitz DJ Schneck CD Singh MK et al Early intervention for symptomatic youth at risk for bipolar disorder a randomized trial of family-focused therapy J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 201352(2)121ndash131
Quali sono gli obiettivi
bull Ridurre il discontrolloemozionale dei genitori
bull favorire nei genitorilrsquoacquisizione di abilitagravespecifiche per la gestione deisintomi dei figli
bull Interrompere il circolovizioso deterioramento dellerelazioni-impairment
Miklowitz DJ Family-focused treatment for children and adolescents with bipolar disorder Isr J Psychiatry Relat Sci201249(2)95ndash101
Morris CD et al JA Family-focused treatment for bipolar disorder in adults and youth J Clin Psychol 200763(5)433ndash445
conflitti
impairment
sinto
mi
det
eri
ora
me
nto
Caratteristiche comuni agli interventi efficaci
bull family-based treatments
bull include education on symptom management for both the parents and the child
bull Include psychoeducation and skill development in emotion regulation
Fristad MA Evidence-Based Psychotherapies and Nutritional Interventions for Children With Bipolar Spectrum and Their Families J Clin Psychiatry 201677
Vuori M et al Family-based psychosocial interventions for children with ADHD oppositional defiant disorder and conduct disorder Duodecim 2015131(17)1561-8
Hudson et al The impact of brief parental anxiety management on child anxiety treatment outcomes a controlled trial J Clin Child AdolescPsychol 2014 43370ndash380
Kendall et al Cognitive-behavioral therapy for anxiety disordered youth a randomized clinical trial evaluating child and family modalities J Consult Clin Psychol 2008 76 282ndash297
It target parenting practices along with other cognitive-behavioral strategies reduce child anxiety and ADHDoppositional defiant disorderconduct disorder symptoms
Family-based psychosocial interventions and treatments
Parent training
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
come
Il ruolo dei genitori nella gestione dellrsquoADHD ersquo cruciale
attivitagrave piacevoli di collaborazione genitore-figlio
condivisione di alcuni interessi del bambino
rilassante clima di interazioni positive
superamento dei conflitti
Bambini provocatori
Russel Barkley 1997 Ed It Ars Medica Editore 2007
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
Fare esercitare i genitori a
comprendere i comportamenti
del figlio
Strutturare un ambiente che
favorisca lrsquoautoregolazione e la
riflessivitagrave
insegnare ai genitori tecniche
educative ed ampliare il loro
bagaglio di strategie
Parent Training
8-12 sessioni settimanali con un gruppo di genitori
spiegazione delle caratteristiche del bambino con ADHD
insegnamento di abilitagrave e tecniche specifiche che
permettano di guidare il bambino rinforzare i comportamenti
sociali positivi e diminuire o eliminare quelli inappropriati
(Barkley 1998 Pelham 1992 Vio Marzocchi e Offredi 1999)
Intervento collettivo o individuale
bull VANTAGGI DEL COLLETTIVO
Confrontare le situazioni familiari e le caratteristiche dei figli Verificare la similitudine di molti comportamenti del figlio
con quelli di altri bambini e cosigrave normalizzarlo Conoscere come vengono utilizzate tecniche diverse di
intervento da altre famiglie Sentirsi meno isolati rispetto alle problematiche che stanno
affrontando Sperimentare un incremento motivazionale per una spinta
imitativa ad agire
bull Il numero ideale per formare un
gruppo egrave da 4 a 10 persone
bull Gli incontri individuali consentono un
piugrave rapido apprendimento delle
tecniche
bull Quelli collettivi alleviano piugrave presto il
senso di frustrazione e sconforto
genitori piugrave riflessivi coerenti ed
organizzati
figli piugrave autonomi nel trovare modalitagrave
alternative di pensiero e di comportamento
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
bull Parent training
La comprensione del problemaLa preparazione dei genitori al cambiamentoLa complessitagrave del problemaScelte educative che favoriscono lautoregolazioneIndividuare i comportamenti negativiAmpliare il proprio bagaglio di strategieAgire danticipo rispetto al problema e con un piano in testail genitore come modello di abile risolutore di problemiUn bilancio del lavoro svolto
Per singole coppie o gruppi coordinato da un trainer
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
9 unitagrave
bull Attribuzioni disfunzionali bull caratteristiche e personalitagrave del figlio (es ldquoegrave cocciuto non
ascolta maihelliprdquo)bull Autobiasimo (siamo sfortunati)bull Credenze non realistichebull Fisse e globali verso il figlio (egrave fatto cosigrave non crsquoegrave niente da
fare egrave sempre stato tremendo) bull Fisse e globali verso se stessi bull aspettative non realistichebull Locus of control esternobull Errori sitematici di percezione delle situazionibull Rabbia impulsiva
Aspetti cognitivi
Tecniche specifiche di intervento psico-educativo e comportamentale
Token economy e rinforzatori
Children and adolescents are highly sensitive to reward
(Andersen et al 1997 Brenhouse et al 2008 Galvaacute n et al 2006 Somerville and Casey 2010 van Duijvenvoorde et al 2014)
emergence of maladaptivebehaviors
(Brenhouse and Andersen 2011 Galvaacute n 2013 Spear 2000)
Mahelliphellip questa maggiore sensibilitagrave al rinforzo tipica dellrsquoetagrave evolutivapuograve essere sfruttata per favorire lrsquoapprendimento dal rinforzo
Greater Prediction Error-Related Activation in the Hippocampus in Adolescents
Davidow et al Neuron 92 93ndash99 October 5 2016
adaptive consequences of reward sensitivity in adolescence
adolescents showed better reinforcement learning and enhanced memory for positive feedback events
aumento di attivitagrave nelle regioni cerebrali che supportanolrsquoapprendimento e la menoria soprattutto lo striato e lrsquoippocampo
stronger functional connectivity between the hippocampus and the striatum at the time of reinforcement
Davidow et al Neuron 92 93ndash99 October 5 2016
Valida alternativa alla punizione
SEMPRE MENO PUNIZIONIhellipSEMPRE PIUrsquo RINFORZI
rinforzare azioni e comportamenti che giagrave il bambino ha mostrato di sapere adottare ma che compaiono con una frequenza inferiore a quella attesa
relazione equa tra perdita e gravitagrave dellrsquoazione
per lrsquoutilizzo del rinforzo
- scelta del comportamento da incrementare
- scelta del rinforzatore
- applicazione del rinforzo
- attenuazione
COSTO della RISPOSTA
al comportamento inadeguato segue la perdita di un privilegioo di unrsquoattivitagrave gradevole
devono essere chiari i motivi per cui viene punito e si devono fornire indicazioni su quale potrebbe essere il comportamento positivo da attuare in futuro
MODELING
osservare un modello competente che svolge unrsquoazione puograve essere un aiuto molto efficace ad eseguire lrsquoazione in modo analogo
RINFORZARE subito i tentativi di imitazione sufficientemente conformi al modello
La capacitagrave di autoregolazione puograve essere insegnata o
aumentata attraverso
LrsquoAUTOISTRUZIONE VERBALE
lrsquoadulto mentre esegue il compito parla ad alta voce con se stesso cioegrave si fornisce autoistruzioni su quello che deve fare
Lavora sulla difficoltagrave del bambino ADHD ad elaborare ed applicare intenzionalmente strategie
cognitive in situazioni di problem-solving
Training di Autoistruzione Verbale
lrsquoadulto mentre esegue il compito parla ad alta voce con se stesso cioegrave si autofornisce autoistruzioni su quello che deve fare
Lrsquoautoistruzione verbale si articola in 5 fasi (Modello di Meichembaum)
1 Modeling cognitivo lrsquoadulto esemplifica le autoistruzioni ad alta voce mentre svolge lui stesso lrsquoattivitagrave in cui il bambino dovragrave apprendere ad utilizzare le capacitagrave di autoistruzione
2 Guida esplicita lrsquoadulto pronuncia ad alta voce le autoistruzioni mentre il bambino esegue il compito
3 Autoistruzione esplicita il bambino esegue il compito autoistruendosi ad alta voce
4 Autoistruzione ridotta il bambino esegue il compito autoistruendosi a voce bassa
5 Autoistruzione implicita il bambino esegue il compito usando il ldquolinguaggio internordquo
Apprendimento dei comportamenti per imitazione(Bandura 1969)
Quando il modello proposto al bambino egrave AFFETTUOSO e APPREZZATO la probabilitagrave che venga imitato egrave molto piugrave alta
Gian Marco Marzocchi Claudio Vio Francesca Offredi
ed Erikson
Il bambino con deficit di attenzioneiperattivitagrave
iagnosi psicologica e formazione dei genitori
Bambini disattenti e iperattivi parent training
Formazione e supporto dei genitori di bambini in
etagrave prescolare
Claudio Vio Maria Stella Spagnoletti
Fathi N The effects of parent management training in reducing symptoms of ADHD Masters thesis in clinical psychology [Dissertation] Iran Univ Med Sci 1995
MR Mohammadi et al A Comparison of Effectiveness of Parent Behavioral Management Training and Methylphenidate on Reduction of Symptoms of ADHD Acta Med Iran 201654(8)503-509
Maggiore efficacia nei bambini piugrave piccoli
Technology-based programs
technologies could play a significant role in parent training by engaging families into services training of staff and in serving as the primary delivery source of BPT
(Breitenstein et al 2014 Sourander 2015) (Jones et al 2013)
technology-based interventions move the intervention outside of traditional clinics and into peoplersquos homes
they increase access reduce stigma and result in a significant decrease of program costs
A flow chart as graphic representation of successive behavior management steps based on the task analysis chain
Jeffrey S Danforth Behav Analysis Practice (2016) 964ndash76
Non solo Parent Traininghellip
La frase peggiore egrave anche la piugrave breve
Sei sempre il solito
Unrsquoistantanea che fissa il comportamento per sempre
Lo generalizza
Toglie ogni velleitagrave di cambiamento
Lrsquoascolto attivohellip
bullAscoltare senza interrompere
bullNon insistere sulla bontagrave delle nostre ragioni
bullFarlo sentire accolto
bullIncoraggiarlo a continuare il discorso
bullRipetere con parole nostre ciograve che ha detto (tecnica dello specchio)
Lrsquoascolto attivohellip
resistere alla tentazione di intervenire e mandare al bambino messaggi di comprensione
Permette di
bull esprimere i propri contenuti
bull prendere coscienza ed elaborare le emozioni
bull cercare strategie autonome di risoluzione
hellipChi ascolta tenta di capire i sentimenti di colui che parla il significato del suo
messaggio
Poi cerca di riformulare con parole proprie ciograve che ha compreso aspettandone la
conferma hellip
Da Thomas Gordon
Genitori Efficaci
Le frasi invito e le frasi rifiuto
Trasmettono accettazione rispetto interesse per i sentimenti le opinioni i pensieri dei bambini
Incoraggiano ad aprirsi
Lasciano lrsquoiniziativa allrsquointerlocutore
hellip chiedono di non usare i blocchi
I blocchi della comunicazione
Quando i bambini usano premesse come
ldquoTi devo dire una cosa perograve ascoltami
ldquoMi prometti di non metterti a gridarehellip
ldquoTu sicuramente mi dirai di nohelliprdquo
hellip domande retoriche
Che cosa hai dettohelliphellip
Ho sentito bene
Sentiamohellipcosrsquoegrave che vorresti farehellip
hellip egrave piugrave educativo sperimentare il successo che il fallimento
ldquoPer costruire la stima di seacute i bambini hanno bisogno d sentirsi bravi di riuscire bene in quello che fanno
Lrsquoinsuccesso invece li espone al fallimento e se egrave accompagnato dai rimproveri amplifica ulteriormente il senso di frustrazionerdquo
Carl Rogers
Is it magic
Ersquo la tua abilitagrave a perseguire due
obiettivi che rende 1-2-3-
efficace
1) Spiegare ciograve che serve
spiegare e dopo tacere
2) Contare con calma e serenitagrave
The 2 biggest discipline mistakes
1 Too much talking
2 Too much emotion
Aiutare i genitori ahellip
Aiutare i genitori a decodificare i figlihellip
Aiutare i genitori a non avere paura dei figlihellip
Aiutare i genitori ad essere autorevoli
capacitagrave da parte degli adulti di comprendere le
ragioni del comportamento e di sostenere e
riconoscere lo sforzo che il bambino fa
quotidianamente per adattarsi alle sfide quotidiane
ALLEANZA CON IL BAMBINO
Alleanza tra i genitori
Co-parenting
has been defined as a unique component of the marital relationship in
which parents work together or alternatively struggle against each
other when it comes to child education
(McHale 1995 Feinberg 2003 McHale 2007)
Co-parenting can be seen as an
indicator of parenting adjustment
(Feinberg 2003)
4 characteristics for a good co-parenting alliance
1 both parentsrsquo investment in the child
2 evaluating reciprocal involvement with the child
3 respect for each otherrsquos judgment about child rearing
4 desire to communicate child-related information
Weissman and Cohen (1985)
the mediating role of co-parenting in family functioning
A good co-parenting alliance is positively associated with perceptions of
parental support marital relationship decreased stress parenting practices
(Abidin and Brunner 1995 Sheras et al 1998ab Stright and Bales 2003 Schoppe-Sullivan et al 2004 Askari et al 2012
Kwan et al 2015 Bonds and Gondoli 2007 Feinberg et al 2007a Kwan et al 2015)
A scarce level of co-parenting alliance influences family system
adjustment and increases parenting stress
(Morrill et al 2010 Grant and McMahon 2005)
Coerenza individuale
Coerenza parentale
You like (not just lovehellip) your child
E adessohellip a scuola
Gli interventi
comportamentali nella
scuola sono efficaci nel
ridurre il comportamento
iperattivo e nel promuovere
lrsquoadattamento sociale
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
Se crsquoegrave un disturbo dellrsquoapprendimento in comorbiditagrave programmare
programma di educazione e parent-training individuale o di gruppo
contatto tra il professionista che ha condotto il training e gli insegnanti che seguono il bambino
Training per gli insegnanti
Percorsi integrati nelle routine
scolastiche per i tutti gli alunni
o focalizzati sui singoli bambini
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol
Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Abramowitz OLeary amp Rosen 1987Fabiano et al 2007 Pelham Jr et al 1998Hoffmanamp DuPaul 2000
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in classe migliora il funzionamento globale e al tempo stesso la produttivitagrave accademica
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Protezione dallrsquoansia e dagli altri disturbi psicopatologici
Aumento della motivazione
Migliore focalizzazione
Miglioramento delle prestazioni
Incremento dellrsquoautostima
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in
classe migliora il funzionamento degli alunni e
migliora al tempo stesso la produttivitagrave accademica
(Abramowitz OLeary amp Rosen 1987 Fabiano et al 2007 Pelham Jr et
al 1998Hoffman amp DuPaul 2000)
garantire al bambino maggiore
struttura maggiore attenzione e
minori distrazioni
Istruire insegnanti su specifiche tecniche
comportamentali e cognitive
ambiente ed esperienza piugrave strutturati
101) Il problema dei comportamenti-problema
alcuni alunni possono ldquoesplodererdquo in manifestazioni eclatanti
(urla fughe o allontanamenti da qualsiasi contesto distruzione di cose ecc)
Questo tipo di manifestazioni puograve
presentarsi per svariate ragioni o
condizioni sia di disabilitagrave (quali
lrsquoautismo o lrsquoADHD) sia per
condizioni educative o socialihellip
101) Il problema dei comportamenti-problema
Il principale criterio da attuare egrave quello di una fortissima alleanza di tutto il
mondo adulto che egrave chiamato ad individuare una linea comune da
ldquotenererdquo a qualsiasi costo
helliphanno bisogno di comprendere cosa significa ldquoNOrdquo e devono imparare
ad accettarlo comprendendo che il NO rimarragrave tale qualsiasi
comportamento venga messo in atto
Cognitive interventions can ameliorate
underlying cognitive dysfunctions in ADHD
preliminary data
suggest that such
interventions have
the potential to
modify brain function
J M Halperinand DM Healey 2011
5-day attention training intervention with preschool children
Specifically trained 4-year-old children generated a pattern of
ERPs that were similar to typically-developing 6-year-olds and
trained 6-yearoldsrsquo ERP patterns became more adult-like
Rueda et al 2005
changes in
executive
functioning as well
as in event related
responses (ERPs)
The promise and Pragmatis of early intervention in ADHD
J Halperin
Proceedings Eunethydis Barcellona 2012
early administered preventive interventions
Environmental enrichment
and physical exercise
Lasting effect on
symptoms severity
neural and cognitive
development
Tecniche per supportare allenare e sfidare le
funzioni esecutivehellip In classe durante le attivitagravehellip
Teachers are taught how to implement and support the
use of these activities throughout the preschool day
(Tremblay 2006)
For examplehellip
hellip while children are learning
language skills or math they
also receive training in
executive skill
Teachers are taught how to
implement and support the use
of these activities throughout
the preschool day
Lrsquointervento dovrebbe
essere amministrato sotto forma di gioco nei
contesti di vita dei bambini
Spaziare dai giochi da tavolo allrsquoattivitagrave fisica
Ersquo allrsquointerno di questo contesto sociale che molte
delle funzioni esecutive di ordine piugrave elevato che
sono quelle piugrave squisitamente umane hanno piugrave
probabilitagrave di svilupparsi e fiorire
(Diamond et al 2007 Luria 1966 Vygotsky 1978)
Training not directly targeting children with ADHDhellip
ldquoTools of the Mindrdquo (Tools)
a comprehensive evidence-based preschool curriculum
targeting EF development
delivered within a social context
Diamond Barnett
Thomas amp Munro 2007)
In uno studio controllato il Tools of Mind egrave stato paragonato
ad un programma scolastico standard basato sugli stessi
contenuti(Diamond et al 2007)
preschool children in Tools-based classrooms improved
inhibitory control
working memory
cognitive flexibility
Purtroppo non sono stati valutati gli aspetti omportamentali
Tools program egrave un intervento preventivo
Il target potrebbero essere bambini a rischio piugrave che bambini con ADHD
Il vantaggiohellip
egrave che viene amministrato precocementehellip
hellip when executive and other higher cortical functions
are emerging developmentally
This may be preferable to a remediation approachhellip
(Tremblay 2006)
Tuttavia anche negli adulti
Cogmed working memory training
bull Increases brain activity in parietal and frontal regions
linked to working memory
bull (Olesen et al 2004)
bull alters dopamine D1 receptor binding in both the
prefrontal and parietal cortices
(McNab et al2009)
Coping Powerprogram(Lochman and Wells 2002)
Lavora sulle abilitagrave di problem solving
Sollecita ad anticipare le conseguenze a reclutare soluzioni a problemi di tipo sociale ed a fronteggiare la rabbia in maniera adattiva
Usato in etagrave pre-adolescenziale puograve ridurre lrsquoabuso di sostanze in adolescenza (Zonnevylle-Bender et al 2007)
Training per le abilitagrave sociali
bull Due incontri la settimana per 7 settimanebull Piccolo gruppo (5-7 partecipanti)bull Utilizzo di unrsquoapposita stanzabull Utilizzo del videoregistratorebull Applicazione di token (costo della risposta)bull Coinvolgimento di un insegnantebull Supervisione settimanale dello psicologo
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Abilitagrave sociali su cui si lavora
1 Chiedere il permesso2 Chiedere un favore3 Chiedere aiuto4 Unirsi agli altri in una attivitagrave5 Dividere con gli altri6 Esprimere lamentele 7 Aspettare il proprio turno8 Proporre unrsquoattivitagrave9 Offrirsi di aiutare gli altri10 Ringraziare11 Scusarsi
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Consigli agli insegnanti
bull Discuti i problemi privatamente e non enfatizzare i
comportamenti negativi
bull mettiti in atteggiamento di ascolto del bambino lascialo
parlare senza interromperlo
bull evita le lotte di potere e gli gli scambi verbali lunghi
bull definisci la tua posizione con chiarezza e in modo conciso
bull evita commenti inutili o frasi che possono sollecitare nel
bambino una contro-risposta
Consigli agli insegnanti
Se devi combattere scegli solo poche aree ed evita
contrasti continui su ogni questione
decidi quali comportamenti ignorare (i bambini fanno troppe
cose negative per prenderle tutte contemporaneamente in
considerazione)
Non prendertela per le provocazioni Ricorda che tu sei solo
un elemento di innesco del suo comportamento
provocatorio non il vero oggetto dei suoi attacchi
Non usare lrsquoironia o il sarcasmo
Prepara le daily schedule
definisci le conseguenze per i comportamenti negativi in
modo chiaro coerente e strutturato
trova materiali e idee che favoriscano lrsquointerazione del
bambino con gli altri
Aiutalo a comunicare con gli altri in modo costruttivo
Favorisci lrsquoapprendimento cooperativo
Stabilisci regole chiare in classe ma chiarisci anche
cosa egrave negoziabile Descrivi regole che entrambi
dovete rispettare
dai al bambino alcune responsabilitagrave Questo gli daragrave
un senso di potere su attivitagrave lecite e lo faragrave sentire
parte della classe
avverti sempre prima il bambino e la famiglia se ci
sono cambiamenti della routine della classe e fai in
modo che si preparino al cambiamento
controlla lrsquoemotivitagrave e non reagire a caldo potresti
fare errori gravi Pianifica prima come reagire a
determinati comportamenti e preparati a eseguire il
programma con calma
Sii premuroso ma onesto con il bambino digli
chiaramente cosa sta causando i suoi problemi e
quanto sei preoccupato
fagli sperimentare il successo su cose che sa fare
bene
fai in modo che il bambino sia una parte del tuo piano di
intervento Non dargli la sensazione che siete nemici
Alleati con lui contro i suoi problemi
riduci i tempi morti e gli intervalli I bambini funzionano
meglio quando sono occupati
Non alzare mai la voce e non argomentare con lui
Quando il bambino ha portato a termine unrsquoattivitagrave che non
gradiva di fare rinforzalo e subito dopo fagliene fare una
piacevole
Insegna sistematicamente le abilitagrave sociali
Suggerisci sistemi per il controllo della rabbia la soluzione dei
conflitti lrsquoessere assertivi nella giusta maniera la capacitagrave di
calmarsi quando si sente montare la rabbia
Dai questi insegnamenti solo quando il bambino egrave calmo
Quando crsquoegrave da prendere una decisione dagli sempre due
opzioni e specificale entrambe chiaramente i bambini sono
piugrave propensi a fare una cosa che loro stessi hanno deciso di
fare In questo modo si esercitano anche nel decision making
Parla spesso delle emozioni e individuale in te e
negli altri
Se vedi che il bambino egrave frustrato o arrabbiato
chiedigli se puograve essergli utile un periodo di pausa
per calmarsi Ma non forzarlo a farlo
Scegli un luogo fisico in cui i bambini posso stare
per calmarsi allrsquointerno della classe
Anchrsquoio voglio essere bravohellipOK
Stati Uniti
psicostimolanti in tutti i casi di ADHD moderato o severo a
condizione che siano state considerate altre modalitagrave di
intervento quali il parent training od altri interventi
psicoeducativi(AACAP 2002)
Europa
primo intervento basato su rigorosi ed intensi approcci
psicosociali anche se la mancata disponibilitagrave di tali
interventi non deve precludere in via di principio lrsquouso degli
psicostimolanti(NICE 2000)
Bambini in etagrave prescolare
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
First-line treatment Parent-training
Farmaci non raccomandati
Preferire
programmi di PT di gruppo se crsquoegrave anche un DC
Programmi individuali per famiglie molto problematiche
Programmi strutturati con 8-12 incontri
Prevedere fasi di role-play e homework per facilitare la generalizzazione
Bambini in etagrave scolare e adolescenti con moderato imparment
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
First-line treatment Parent-training e CBT di gruppo eo training sulle abilitagrave sociali (individuale per i piugrave grandi)
Farmaci come second-line se
bull No responders
bull Impairment severo
bull Inapplicabilitagrave dei trattamenti non farmacologici
Raccomandato training agli insegnanti
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
CBT con enfasi su
abilitagrave sociali con i pari
Problem solving
abilitagrave di ascolto e di espressione delle emozioni
sistema della ricompensa
strategie di apprendimento
Se crsquoegrave un disturbo dellrsquoapprendimento in comorbiditagrave programmare
programma di educazione e parent-training individuale o di gruppo
contatto tra il professionista che ha condotto il training e gli insegnanti che seguono il bambino
Bambini in etagrave scolare e adolescenti con moderato imparment
Bambini in etagrave scolare e adolescenti con ADHD severo (hyperkinetic disorder) e severo imparment
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
First-line treatment Farmaco + Parent-training
Il ragazzino deve essere gestito in classe da un insegnate che ha ricevuto un training sullrsquoADHD e sa applicare le tecniche comportamentali
Convocare gli insegnanti e spiegare
diagnosi e la severitagrave dei sintomi e dellrsquoimpairment
piano di trattamento
bisogni educativi speciali
Parent training
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
Funziona
Tra gli interventi non farmacologici il behavioral parent training (BPT) egrave considerato iltrattamento di prima scelta
(Eyberg et al 2008 Chorpita et al 2011)
Hodgson K Hutchinson AD Denson L
Nonpharmacological Treatments for ADHD A Meta-Analytic Review
J Atten Disord 2012 May 29
Systematic review and meta-analysis of 14 controlled treatment
studies (625 participants) conducted post-1994-evaluating
1 behavior modification
2 neurofeedback therapy
3 multimodal psychosocial treatment
4 school-based programs
5 working memory training
6 parent training
7 self-monitoring-
Interventions were generally more efficacious for girls and least
efficacious for the combined ADHD subtype
most supported
by evidences
behavioral parent training is an evidence-basedtreatment for problem behavior in the family associated with both ADHD (Chacko et al 2015) and disruptive behavior constellations such asODD and conduct disorder (Handwerk et al 2012)
Ci sono evidenze hellip
Review di 5 studi (284 casi)
RCT comparing PT vs TAU
4 studies target childrens behaviour problems 1 assesses changes in parenting skills
meta-analysis for 2 outcomes
1 child externalising behaviourbull rulebreakingbull oppositional behaviourbull Aggression
2 child internalising behaviourbull withdrawal bull Anxietybull irritability
Morris ZwiHannah JonesCamilla Thorgaard Ann YorkJane A DennisParent training interventions for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children aged 5 to 18 years 7 December 2011
Cochrane Developmental Psychosocial and Learning Problems Group
Meta-analysis of 3 studies (n = 190)
short statistical significance
(SMD -032 95 CI -083 to 018 I2 = 60)
Meta-analysis of 2 studies (n = 142)
significant results in the PT group
(SMD -048 95 CI -084 to -013 I2 = 9)
The only study that assessed parenting skill changes compared PT with a nondirective parent support group
Statistically significant improvements for the PT group
Morris ZwiHannah JonesCamilla Thorgaard Ann YorkJane A DennisParent training interventions for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children aged 5 to 18 years 7 December 2011Cochrane Developmental Psychosocial and Learning Problems Group
2 studies (n = 142) provided data on parent stress indices
The results were significant for the child domain (MD -1052 95 CI -
2055 to -048) but not the parent domain (MD -754 95 CI -2438 to 930)
But
Data for within group measures of parental stress found significant benefits for active parent training (P le 001)
Morris ZwiHannah JonesCamilla Thorgaard Ann YorkJane A DennisParent training interventions for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children aged 5 to 18 years 7 December 2011Cochrane Developmental Psychosocial and Learning Problems Group
Conclusion
bull PT has positive effect on the behaviour of ADHD children
bull It may also reduce parental stress and enhance parental confidence
Howeverhellip
Evidence is not strong enough to form a basis for clinical practice guidelines
bull poor methodological quality of the studies
bull Ambiguous data on ADHD-specific behaviours
bull Lack of other important outcomes suc as the school achievement
Morris ZwiHannah JonesCamilla Thorgaard Ann YorkJane A DennisParent training interventions for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children aged 5 to 18 years 7 December 2011Cochrane Developmental Psychosocial and Learning Problems Group
efficacia nel breve termine
progressiva scomparsa del miglioramento comportamentale
mancata generalizzazione nei diversi contesti
LIMITI
EFFICACIA
PARENT TRAINING
Behavioural and cognitive-behavioural group-based parenting
interventions are effective and cost-effective for improving child conduct
problems parental mental health and parenting skills in the short term
Furglon et al Cochrane Database Syst Rev 2012 Feb
Barriere per il suo utilizzo
bull lack of trained staff bull stigma related to receiving mental health treatmentbull difficulties to access and engage in treatment in terms of costs
time and location (Kazdin and Blase 2011 Kazdin and Rabbitt 2013)
bull behavior management procedures can be complicated and difficult to perform (Danforth 2016 )
bull premature termination and poor attendance (Minney et al 2015)
bull intensity and form of the childrsquos behavior (Stocco and Thompson 2015)
bull duration of the training (Graziano et al 2015)
bull socioeconomic status marital conflict and maternal depression (Chronis et al 2004)
The biggest limithellip
when we ask parents to perform behavior management skills they must often perform those skills in an inherently stressfulemotional situation that might be incompatible with optimal skill performance
Shriver and Allen (2008)
The 2 biggest discipline mistakes
1 Too much talking
2 Too much emotion
Parents of children with ADHD reported higher levels of stress than parents of children without ADHD
pattern familiare tipico reattivo-negativo(Johnston 1996)
genitori iper-reattivi (Arnold et al 1997)
i sintomi primari dellrsquoADHD fungono da stressors
sollecitano nei genitori
bullcomportamenti direttivi e insistenti
bullespressioni critiche e poco affettuose
bullreazioni punitive anche per problemi non gravi
bullreazioni connotate da rabbia e frustrazione
Stress Levels in Parents of Children With and Without ADHD During the Back-to-school Period Results of a Non-clinical Opinion Survey
Hernaacutendez-Otero I Doddamani L Dutray B Gagliano A Haertling F Bloomfield R Ramnath G Stress levels experienced by parents of children with and without attention-deficithyperactivity disorder during the back-to-school period results of a European and Canadian survey Int J Psychiatry Clin Pract 2014 Dec 161-10
Date of preparation February 2012Study supported by Shire AG Switzerland
Conducted in six European countries (France Germany Italy the Netherlands Spain and the UK) and Canada using Holmes and Rahe stress scale
Parental stress levels
SD standard deviation mean score = mean of non-missing scores per participant plt005 ple0005 plt0001 an=103
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Me
an
(S
D)
sco
re
ADHD group (n=107) Non-ADHD group (n=105)
Standard stressful
situations
Stressful situations specifically related
to the back-to-school period
a
65 children (aged 9-12 yrs) and their parents
Parent Stress Index
ADHD vs Epilepsy higher scores in 3 domains
bull Parental Distress (PD)bull Parent-Child Dysfunctional
Interaction (P-CDI)bull Difficult Child (DC)
Parental stress
bull mainly associated with oppositional rather than inattentive and HyImp symptoms
bull increases with children age
Gagliano et al A Comparison between Children with ADHD and Children with Epilepsy in Self-Esteem and Parental Stress Level Clinical Practice amp Epidemiology in Mental Health 2014 10 176-183
Multidimensional Self-Concept Scale
ADHD group vs Epilepsy and TD lower self-esteem in 3 domainsbull Socialbull Competencebull Academic
Che fare allora hellip
Family-Focused Treatment
Qualrsquoegrave il rationale
A una piugrave elevata expressed emotion genitoriale corrispondeuna maggiore intensitagrave dei sintomi nei figli un numero piugrave alto di ricadute e una piugrave elevata probabilitagrave di outcome negativolrsquoinsieme di comportamenti che scaturiscono dallrsquoattivazione emozionale negativa e dagli atteggiamenti critici e ostili nei confronti dei figli
Evidenze di efficacia
Adolescenti e pre-adolescenti(9ndash17 anni)
Miklowitz et al Early psychosocial intervention for youth at risk for bipolar I or II disorder a one-year treatment development trial Bipolar Disord 201113(1)67ndash75
Miklowitz DJ Schneck CD Singh MK et al Early intervention for symptomatic youth at risk for bipolar disorder a randomized trial of family-focused therapy J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 201352(2)121ndash131
Quali sono gli obiettivi
bull Ridurre il discontrolloemozionale dei genitori
bull favorire nei genitorilrsquoacquisizione di abilitagravespecifiche per la gestione deisintomi dei figli
bull Interrompere il circolovizioso deterioramento dellerelazioni-impairment
Miklowitz DJ Family-focused treatment for children and adolescents with bipolar disorder Isr J Psychiatry Relat Sci201249(2)95ndash101
Morris CD et al JA Family-focused treatment for bipolar disorder in adults and youth J Clin Psychol 200763(5)433ndash445
conflitti
impairment
sinto
mi
det
eri
ora
me
nto
Caratteristiche comuni agli interventi efficaci
bull family-based treatments
bull include education on symptom management for both the parents and the child
bull Include psychoeducation and skill development in emotion regulation
Fristad MA Evidence-Based Psychotherapies and Nutritional Interventions for Children With Bipolar Spectrum and Their Families J Clin Psychiatry 201677
Vuori M et al Family-based psychosocial interventions for children with ADHD oppositional defiant disorder and conduct disorder Duodecim 2015131(17)1561-8
Hudson et al The impact of brief parental anxiety management on child anxiety treatment outcomes a controlled trial J Clin Child AdolescPsychol 2014 43370ndash380
Kendall et al Cognitive-behavioral therapy for anxiety disordered youth a randomized clinical trial evaluating child and family modalities J Consult Clin Psychol 2008 76 282ndash297
It target parenting practices along with other cognitive-behavioral strategies reduce child anxiety and ADHDoppositional defiant disorderconduct disorder symptoms
Family-based psychosocial interventions and treatments
Parent training
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
come
Il ruolo dei genitori nella gestione dellrsquoADHD ersquo cruciale
attivitagrave piacevoli di collaborazione genitore-figlio
condivisione di alcuni interessi del bambino
rilassante clima di interazioni positive
superamento dei conflitti
Bambini provocatori
Russel Barkley 1997 Ed It Ars Medica Editore 2007
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
Fare esercitare i genitori a
comprendere i comportamenti
del figlio
Strutturare un ambiente che
favorisca lrsquoautoregolazione e la
riflessivitagrave
insegnare ai genitori tecniche
educative ed ampliare il loro
bagaglio di strategie
Parent Training
8-12 sessioni settimanali con un gruppo di genitori
spiegazione delle caratteristiche del bambino con ADHD
insegnamento di abilitagrave e tecniche specifiche che
permettano di guidare il bambino rinforzare i comportamenti
sociali positivi e diminuire o eliminare quelli inappropriati
(Barkley 1998 Pelham 1992 Vio Marzocchi e Offredi 1999)
Intervento collettivo o individuale
bull VANTAGGI DEL COLLETTIVO
Confrontare le situazioni familiari e le caratteristiche dei figli Verificare la similitudine di molti comportamenti del figlio
con quelli di altri bambini e cosigrave normalizzarlo Conoscere come vengono utilizzate tecniche diverse di
intervento da altre famiglie Sentirsi meno isolati rispetto alle problematiche che stanno
affrontando Sperimentare un incremento motivazionale per una spinta
imitativa ad agire
bull Il numero ideale per formare un
gruppo egrave da 4 a 10 persone
bull Gli incontri individuali consentono un
piugrave rapido apprendimento delle
tecniche
bull Quelli collettivi alleviano piugrave presto il
senso di frustrazione e sconforto
genitori piugrave riflessivi coerenti ed
organizzati
figli piugrave autonomi nel trovare modalitagrave
alternative di pensiero e di comportamento
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
bull Parent training
La comprensione del problemaLa preparazione dei genitori al cambiamentoLa complessitagrave del problemaScelte educative che favoriscono lautoregolazioneIndividuare i comportamenti negativiAmpliare il proprio bagaglio di strategieAgire danticipo rispetto al problema e con un piano in testail genitore come modello di abile risolutore di problemiUn bilancio del lavoro svolto
Per singole coppie o gruppi coordinato da un trainer
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
9 unitagrave
bull Attribuzioni disfunzionali bull caratteristiche e personalitagrave del figlio (es ldquoegrave cocciuto non
ascolta maihelliprdquo)bull Autobiasimo (siamo sfortunati)bull Credenze non realistichebull Fisse e globali verso il figlio (egrave fatto cosigrave non crsquoegrave niente da
fare egrave sempre stato tremendo) bull Fisse e globali verso se stessi bull aspettative non realistichebull Locus of control esternobull Errori sitematici di percezione delle situazionibull Rabbia impulsiva
Aspetti cognitivi
Tecniche specifiche di intervento psico-educativo e comportamentale
Token economy e rinforzatori
Children and adolescents are highly sensitive to reward
(Andersen et al 1997 Brenhouse et al 2008 Galvaacute n et al 2006 Somerville and Casey 2010 van Duijvenvoorde et al 2014)
emergence of maladaptivebehaviors
(Brenhouse and Andersen 2011 Galvaacute n 2013 Spear 2000)
Mahelliphellip questa maggiore sensibilitagrave al rinforzo tipica dellrsquoetagrave evolutivapuograve essere sfruttata per favorire lrsquoapprendimento dal rinforzo
Greater Prediction Error-Related Activation in the Hippocampus in Adolescents
Davidow et al Neuron 92 93ndash99 October 5 2016
adaptive consequences of reward sensitivity in adolescence
adolescents showed better reinforcement learning and enhanced memory for positive feedback events
aumento di attivitagrave nelle regioni cerebrali che supportanolrsquoapprendimento e la menoria soprattutto lo striato e lrsquoippocampo
stronger functional connectivity between the hippocampus and the striatum at the time of reinforcement
Davidow et al Neuron 92 93ndash99 October 5 2016
Valida alternativa alla punizione
SEMPRE MENO PUNIZIONIhellipSEMPRE PIUrsquo RINFORZI
rinforzare azioni e comportamenti che giagrave il bambino ha mostrato di sapere adottare ma che compaiono con una frequenza inferiore a quella attesa
relazione equa tra perdita e gravitagrave dellrsquoazione
per lrsquoutilizzo del rinforzo
- scelta del comportamento da incrementare
- scelta del rinforzatore
- applicazione del rinforzo
- attenuazione
COSTO della RISPOSTA
al comportamento inadeguato segue la perdita di un privilegioo di unrsquoattivitagrave gradevole
devono essere chiari i motivi per cui viene punito e si devono fornire indicazioni su quale potrebbe essere il comportamento positivo da attuare in futuro
MODELING
osservare un modello competente che svolge unrsquoazione puograve essere un aiuto molto efficace ad eseguire lrsquoazione in modo analogo
RINFORZARE subito i tentativi di imitazione sufficientemente conformi al modello
La capacitagrave di autoregolazione puograve essere insegnata o
aumentata attraverso
LrsquoAUTOISTRUZIONE VERBALE
lrsquoadulto mentre esegue il compito parla ad alta voce con se stesso cioegrave si fornisce autoistruzioni su quello che deve fare
Lavora sulla difficoltagrave del bambino ADHD ad elaborare ed applicare intenzionalmente strategie
cognitive in situazioni di problem-solving
Training di Autoistruzione Verbale
lrsquoadulto mentre esegue il compito parla ad alta voce con se stesso cioegrave si autofornisce autoistruzioni su quello che deve fare
Lrsquoautoistruzione verbale si articola in 5 fasi (Modello di Meichembaum)
1 Modeling cognitivo lrsquoadulto esemplifica le autoistruzioni ad alta voce mentre svolge lui stesso lrsquoattivitagrave in cui il bambino dovragrave apprendere ad utilizzare le capacitagrave di autoistruzione
2 Guida esplicita lrsquoadulto pronuncia ad alta voce le autoistruzioni mentre il bambino esegue il compito
3 Autoistruzione esplicita il bambino esegue il compito autoistruendosi ad alta voce
4 Autoistruzione ridotta il bambino esegue il compito autoistruendosi a voce bassa
5 Autoistruzione implicita il bambino esegue il compito usando il ldquolinguaggio internordquo
Apprendimento dei comportamenti per imitazione(Bandura 1969)
Quando il modello proposto al bambino egrave AFFETTUOSO e APPREZZATO la probabilitagrave che venga imitato egrave molto piugrave alta
Gian Marco Marzocchi Claudio Vio Francesca Offredi
ed Erikson
Il bambino con deficit di attenzioneiperattivitagrave
iagnosi psicologica e formazione dei genitori
Bambini disattenti e iperattivi parent training
Formazione e supporto dei genitori di bambini in
etagrave prescolare
Claudio Vio Maria Stella Spagnoletti
Fathi N The effects of parent management training in reducing symptoms of ADHD Masters thesis in clinical psychology [Dissertation] Iran Univ Med Sci 1995
MR Mohammadi et al A Comparison of Effectiveness of Parent Behavioral Management Training and Methylphenidate on Reduction of Symptoms of ADHD Acta Med Iran 201654(8)503-509
Maggiore efficacia nei bambini piugrave piccoli
Technology-based programs
technologies could play a significant role in parent training by engaging families into services training of staff and in serving as the primary delivery source of BPT
(Breitenstein et al 2014 Sourander 2015) (Jones et al 2013)
technology-based interventions move the intervention outside of traditional clinics and into peoplersquos homes
they increase access reduce stigma and result in a significant decrease of program costs
A flow chart as graphic representation of successive behavior management steps based on the task analysis chain
Jeffrey S Danforth Behav Analysis Practice (2016) 964ndash76
Non solo Parent Traininghellip
La frase peggiore egrave anche la piugrave breve
Sei sempre il solito
Unrsquoistantanea che fissa il comportamento per sempre
Lo generalizza
Toglie ogni velleitagrave di cambiamento
Lrsquoascolto attivohellip
bullAscoltare senza interrompere
bullNon insistere sulla bontagrave delle nostre ragioni
bullFarlo sentire accolto
bullIncoraggiarlo a continuare il discorso
bullRipetere con parole nostre ciograve che ha detto (tecnica dello specchio)
Lrsquoascolto attivohellip
resistere alla tentazione di intervenire e mandare al bambino messaggi di comprensione
Permette di
bull esprimere i propri contenuti
bull prendere coscienza ed elaborare le emozioni
bull cercare strategie autonome di risoluzione
hellipChi ascolta tenta di capire i sentimenti di colui che parla il significato del suo
messaggio
Poi cerca di riformulare con parole proprie ciograve che ha compreso aspettandone la
conferma hellip
Da Thomas Gordon
Genitori Efficaci
Le frasi invito e le frasi rifiuto
Trasmettono accettazione rispetto interesse per i sentimenti le opinioni i pensieri dei bambini
Incoraggiano ad aprirsi
Lasciano lrsquoiniziativa allrsquointerlocutore
hellip chiedono di non usare i blocchi
I blocchi della comunicazione
Quando i bambini usano premesse come
ldquoTi devo dire una cosa perograve ascoltami
ldquoMi prometti di non metterti a gridarehellip
ldquoTu sicuramente mi dirai di nohelliprdquo
hellip domande retoriche
Che cosa hai dettohelliphellip
Ho sentito bene
Sentiamohellipcosrsquoegrave che vorresti farehellip
hellip egrave piugrave educativo sperimentare il successo che il fallimento
ldquoPer costruire la stima di seacute i bambini hanno bisogno d sentirsi bravi di riuscire bene in quello che fanno
Lrsquoinsuccesso invece li espone al fallimento e se egrave accompagnato dai rimproveri amplifica ulteriormente il senso di frustrazionerdquo
Carl Rogers
Is it magic
Ersquo la tua abilitagrave a perseguire due
obiettivi che rende 1-2-3-
efficace
1) Spiegare ciograve che serve
spiegare e dopo tacere
2) Contare con calma e serenitagrave
The 2 biggest discipline mistakes
1 Too much talking
2 Too much emotion
Aiutare i genitori ahellip
Aiutare i genitori a decodificare i figlihellip
Aiutare i genitori a non avere paura dei figlihellip
Aiutare i genitori ad essere autorevoli
capacitagrave da parte degli adulti di comprendere le
ragioni del comportamento e di sostenere e
riconoscere lo sforzo che il bambino fa
quotidianamente per adattarsi alle sfide quotidiane
ALLEANZA CON IL BAMBINO
Alleanza tra i genitori
Co-parenting
has been defined as a unique component of the marital relationship in
which parents work together or alternatively struggle against each
other when it comes to child education
(McHale 1995 Feinberg 2003 McHale 2007)
Co-parenting can be seen as an
indicator of parenting adjustment
(Feinberg 2003)
4 characteristics for a good co-parenting alliance
1 both parentsrsquo investment in the child
2 evaluating reciprocal involvement with the child
3 respect for each otherrsquos judgment about child rearing
4 desire to communicate child-related information
Weissman and Cohen (1985)
the mediating role of co-parenting in family functioning
A good co-parenting alliance is positively associated with perceptions of
parental support marital relationship decreased stress parenting practices
(Abidin and Brunner 1995 Sheras et al 1998ab Stright and Bales 2003 Schoppe-Sullivan et al 2004 Askari et al 2012
Kwan et al 2015 Bonds and Gondoli 2007 Feinberg et al 2007a Kwan et al 2015)
A scarce level of co-parenting alliance influences family system
adjustment and increases parenting stress
(Morrill et al 2010 Grant and McMahon 2005)
Coerenza individuale
Coerenza parentale
You like (not just lovehellip) your child
E adessohellip a scuola
Gli interventi
comportamentali nella
scuola sono efficaci nel
ridurre il comportamento
iperattivo e nel promuovere
lrsquoadattamento sociale
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
Se crsquoegrave un disturbo dellrsquoapprendimento in comorbiditagrave programmare
programma di educazione e parent-training individuale o di gruppo
contatto tra il professionista che ha condotto il training e gli insegnanti che seguono il bambino
Training per gli insegnanti
Percorsi integrati nelle routine
scolastiche per i tutti gli alunni
o focalizzati sui singoli bambini
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol
Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Abramowitz OLeary amp Rosen 1987Fabiano et al 2007 Pelham Jr et al 1998Hoffmanamp DuPaul 2000
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in classe migliora il funzionamento globale e al tempo stesso la produttivitagrave accademica
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Protezione dallrsquoansia e dagli altri disturbi psicopatologici
Aumento della motivazione
Migliore focalizzazione
Miglioramento delle prestazioni
Incremento dellrsquoautostima
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in
classe migliora il funzionamento degli alunni e
migliora al tempo stesso la produttivitagrave accademica
(Abramowitz OLeary amp Rosen 1987 Fabiano et al 2007 Pelham Jr et
al 1998Hoffman amp DuPaul 2000)
garantire al bambino maggiore
struttura maggiore attenzione e
minori distrazioni
Istruire insegnanti su specifiche tecniche
comportamentali e cognitive
ambiente ed esperienza piugrave strutturati
101) Il problema dei comportamenti-problema
alcuni alunni possono ldquoesplodererdquo in manifestazioni eclatanti
(urla fughe o allontanamenti da qualsiasi contesto distruzione di cose ecc)
Questo tipo di manifestazioni puograve
presentarsi per svariate ragioni o
condizioni sia di disabilitagrave (quali
lrsquoautismo o lrsquoADHD) sia per
condizioni educative o socialihellip
101) Il problema dei comportamenti-problema
Il principale criterio da attuare egrave quello di una fortissima alleanza di tutto il
mondo adulto che egrave chiamato ad individuare una linea comune da
ldquotenererdquo a qualsiasi costo
helliphanno bisogno di comprendere cosa significa ldquoNOrdquo e devono imparare
ad accettarlo comprendendo che il NO rimarragrave tale qualsiasi
comportamento venga messo in atto
Cognitive interventions can ameliorate
underlying cognitive dysfunctions in ADHD
preliminary data
suggest that such
interventions have
the potential to
modify brain function
J M Halperinand DM Healey 2011
5-day attention training intervention with preschool children
Specifically trained 4-year-old children generated a pattern of
ERPs that were similar to typically-developing 6-year-olds and
trained 6-yearoldsrsquo ERP patterns became more adult-like
Rueda et al 2005
changes in
executive
functioning as well
as in event related
responses (ERPs)
The promise and Pragmatis of early intervention in ADHD
J Halperin
Proceedings Eunethydis Barcellona 2012
early administered preventive interventions
Environmental enrichment
and physical exercise
Lasting effect on
symptoms severity
neural and cognitive
development
Tecniche per supportare allenare e sfidare le
funzioni esecutivehellip In classe durante le attivitagravehellip
Teachers are taught how to implement and support the
use of these activities throughout the preschool day
(Tremblay 2006)
For examplehellip
hellip while children are learning
language skills or math they
also receive training in
executive skill
Teachers are taught how to
implement and support the use
of these activities throughout
the preschool day
Lrsquointervento dovrebbe
essere amministrato sotto forma di gioco nei
contesti di vita dei bambini
Spaziare dai giochi da tavolo allrsquoattivitagrave fisica
Ersquo allrsquointerno di questo contesto sociale che molte
delle funzioni esecutive di ordine piugrave elevato che
sono quelle piugrave squisitamente umane hanno piugrave
probabilitagrave di svilupparsi e fiorire
(Diamond et al 2007 Luria 1966 Vygotsky 1978)
Training not directly targeting children with ADHDhellip
ldquoTools of the Mindrdquo (Tools)
a comprehensive evidence-based preschool curriculum
targeting EF development
delivered within a social context
Diamond Barnett
Thomas amp Munro 2007)
In uno studio controllato il Tools of Mind egrave stato paragonato
ad un programma scolastico standard basato sugli stessi
contenuti(Diamond et al 2007)
preschool children in Tools-based classrooms improved
inhibitory control
working memory
cognitive flexibility
Purtroppo non sono stati valutati gli aspetti omportamentali
Tools program egrave un intervento preventivo
Il target potrebbero essere bambini a rischio piugrave che bambini con ADHD
Il vantaggiohellip
egrave che viene amministrato precocementehellip
hellip when executive and other higher cortical functions
are emerging developmentally
This may be preferable to a remediation approachhellip
(Tremblay 2006)
Tuttavia anche negli adulti
Cogmed working memory training
bull Increases brain activity in parietal and frontal regions
linked to working memory
bull (Olesen et al 2004)
bull alters dopamine D1 receptor binding in both the
prefrontal and parietal cortices
(McNab et al2009)
Coping Powerprogram(Lochman and Wells 2002)
Lavora sulle abilitagrave di problem solving
Sollecita ad anticipare le conseguenze a reclutare soluzioni a problemi di tipo sociale ed a fronteggiare la rabbia in maniera adattiva
Usato in etagrave pre-adolescenziale puograve ridurre lrsquoabuso di sostanze in adolescenza (Zonnevylle-Bender et al 2007)
Training per le abilitagrave sociali
bull Due incontri la settimana per 7 settimanebull Piccolo gruppo (5-7 partecipanti)bull Utilizzo di unrsquoapposita stanzabull Utilizzo del videoregistratorebull Applicazione di token (costo della risposta)bull Coinvolgimento di un insegnantebull Supervisione settimanale dello psicologo
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Abilitagrave sociali su cui si lavora
1 Chiedere il permesso2 Chiedere un favore3 Chiedere aiuto4 Unirsi agli altri in una attivitagrave5 Dividere con gli altri6 Esprimere lamentele 7 Aspettare il proprio turno8 Proporre unrsquoattivitagrave9 Offrirsi di aiutare gli altri10 Ringraziare11 Scusarsi
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Consigli agli insegnanti
bull Discuti i problemi privatamente e non enfatizzare i
comportamenti negativi
bull mettiti in atteggiamento di ascolto del bambino lascialo
parlare senza interromperlo
bull evita le lotte di potere e gli gli scambi verbali lunghi
bull definisci la tua posizione con chiarezza e in modo conciso
bull evita commenti inutili o frasi che possono sollecitare nel
bambino una contro-risposta
Consigli agli insegnanti
Se devi combattere scegli solo poche aree ed evita
contrasti continui su ogni questione
decidi quali comportamenti ignorare (i bambini fanno troppe
cose negative per prenderle tutte contemporaneamente in
considerazione)
Non prendertela per le provocazioni Ricorda che tu sei solo
un elemento di innesco del suo comportamento
provocatorio non il vero oggetto dei suoi attacchi
Non usare lrsquoironia o il sarcasmo
Prepara le daily schedule
definisci le conseguenze per i comportamenti negativi in
modo chiaro coerente e strutturato
trova materiali e idee che favoriscano lrsquointerazione del
bambino con gli altri
Aiutalo a comunicare con gli altri in modo costruttivo
Favorisci lrsquoapprendimento cooperativo
Stabilisci regole chiare in classe ma chiarisci anche
cosa egrave negoziabile Descrivi regole che entrambi
dovete rispettare
dai al bambino alcune responsabilitagrave Questo gli daragrave
un senso di potere su attivitagrave lecite e lo faragrave sentire
parte della classe
avverti sempre prima il bambino e la famiglia se ci
sono cambiamenti della routine della classe e fai in
modo che si preparino al cambiamento
controlla lrsquoemotivitagrave e non reagire a caldo potresti
fare errori gravi Pianifica prima come reagire a
determinati comportamenti e preparati a eseguire il
programma con calma
Sii premuroso ma onesto con il bambino digli
chiaramente cosa sta causando i suoi problemi e
quanto sei preoccupato
fagli sperimentare il successo su cose che sa fare
bene
fai in modo che il bambino sia una parte del tuo piano di
intervento Non dargli la sensazione che siete nemici
Alleati con lui contro i suoi problemi
riduci i tempi morti e gli intervalli I bambini funzionano
meglio quando sono occupati
Non alzare mai la voce e non argomentare con lui
Quando il bambino ha portato a termine unrsquoattivitagrave che non
gradiva di fare rinforzalo e subito dopo fagliene fare una
piacevole
Insegna sistematicamente le abilitagrave sociali
Suggerisci sistemi per il controllo della rabbia la soluzione dei
conflitti lrsquoessere assertivi nella giusta maniera la capacitagrave di
calmarsi quando si sente montare la rabbia
Dai questi insegnamenti solo quando il bambino egrave calmo
Quando crsquoegrave da prendere una decisione dagli sempre due
opzioni e specificale entrambe chiaramente i bambini sono
piugrave propensi a fare una cosa che loro stessi hanno deciso di
fare In questo modo si esercitano anche nel decision making
Parla spesso delle emozioni e individuale in te e
negli altri
Se vedi che il bambino egrave frustrato o arrabbiato
chiedigli se puograve essergli utile un periodo di pausa
per calmarsi Ma non forzarlo a farlo
Scegli un luogo fisico in cui i bambini posso stare
per calmarsi allrsquointerno della classe
Anchrsquoio voglio essere bravohellipOK
Bambini in etagrave prescolare
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
First-line treatment Parent-training
Farmaci non raccomandati
Preferire
programmi di PT di gruppo se crsquoegrave anche un DC
Programmi individuali per famiglie molto problematiche
Programmi strutturati con 8-12 incontri
Prevedere fasi di role-play e homework per facilitare la generalizzazione
Bambini in etagrave scolare e adolescenti con moderato imparment
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
First-line treatment Parent-training e CBT di gruppo eo training sulle abilitagrave sociali (individuale per i piugrave grandi)
Farmaci come second-line se
bull No responders
bull Impairment severo
bull Inapplicabilitagrave dei trattamenti non farmacologici
Raccomandato training agli insegnanti
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
CBT con enfasi su
abilitagrave sociali con i pari
Problem solving
abilitagrave di ascolto e di espressione delle emozioni
sistema della ricompensa
strategie di apprendimento
Se crsquoegrave un disturbo dellrsquoapprendimento in comorbiditagrave programmare
programma di educazione e parent-training individuale o di gruppo
contatto tra il professionista che ha condotto il training e gli insegnanti che seguono il bambino
Bambini in etagrave scolare e adolescenti con moderato imparment
Bambini in etagrave scolare e adolescenti con ADHD severo (hyperkinetic disorder) e severo imparment
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
First-line treatment Farmaco + Parent-training
Il ragazzino deve essere gestito in classe da un insegnate che ha ricevuto un training sullrsquoADHD e sa applicare le tecniche comportamentali
Convocare gli insegnanti e spiegare
diagnosi e la severitagrave dei sintomi e dellrsquoimpairment
piano di trattamento
bisogni educativi speciali
Parent training
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
Funziona
Tra gli interventi non farmacologici il behavioral parent training (BPT) egrave considerato iltrattamento di prima scelta
(Eyberg et al 2008 Chorpita et al 2011)
Hodgson K Hutchinson AD Denson L
Nonpharmacological Treatments for ADHD A Meta-Analytic Review
J Atten Disord 2012 May 29
Systematic review and meta-analysis of 14 controlled treatment
studies (625 participants) conducted post-1994-evaluating
1 behavior modification
2 neurofeedback therapy
3 multimodal psychosocial treatment
4 school-based programs
5 working memory training
6 parent training
7 self-monitoring-
Interventions were generally more efficacious for girls and least
efficacious for the combined ADHD subtype
most supported
by evidences
behavioral parent training is an evidence-basedtreatment for problem behavior in the family associated with both ADHD (Chacko et al 2015) and disruptive behavior constellations such asODD and conduct disorder (Handwerk et al 2012)
Ci sono evidenze hellip
Review di 5 studi (284 casi)
RCT comparing PT vs TAU
4 studies target childrens behaviour problems 1 assesses changes in parenting skills
meta-analysis for 2 outcomes
1 child externalising behaviourbull rulebreakingbull oppositional behaviourbull Aggression
2 child internalising behaviourbull withdrawal bull Anxietybull irritability
Morris ZwiHannah JonesCamilla Thorgaard Ann YorkJane A DennisParent training interventions for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children aged 5 to 18 years 7 December 2011
Cochrane Developmental Psychosocial and Learning Problems Group
Meta-analysis of 3 studies (n = 190)
short statistical significance
(SMD -032 95 CI -083 to 018 I2 = 60)
Meta-analysis of 2 studies (n = 142)
significant results in the PT group
(SMD -048 95 CI -084 to -013 I2 = 9)
The only study that assessed parenting skill changes compared PT with a nondirective parent support group
Statistically significant improvements for the PT group
Morris ZwiHannah JonesCamilla Thorgaard Ann YorkJane A DennisParent training interventions for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children aged 5 to 18 years 7 December 2011Cochrane Developmental Psychosocial and Learning Problems Group
2 studies (n = 142) provided data on parent stress indices
The results were significant for the child domain (MD -1052 95 CI -
2055 to -048) but not the parent domain (MD -754 95 CI -2438 to 930)
But
Data for within group measures of parental stress found significant benefits for active parent training (P le 001)
Morris ZwiHannah JonesCamilla Thorgaard Ann YorkJane A DennisParent training interventions for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children aged 5 to 18 years 7 December 2011Cochrane Developmental Psychosocial and Learning Problems Group
Conclusion
bull PT has positive effect on the behaviour of ADHD children
bull It may also reduce parental stress and enhance parental confidence
Howeverhellip
Evidence is not strong enough to form a basis for clinical practice guidelines
bull poor methodological quality of the studies
bull Ambiguous data on ADHD-specific behaviours
bull Lack of other important outcomes suc as the school achievement
Morris ZwiHannah JonesCamilla Thorgaard Ann YorkJane A DennisParent training interventions for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children aged 5 to 18 years 7 December 2011Cochrane Developmental Psychosocial and Learning Problems Group
efficacia nel breve termine
progressiva scomparsa del miglioramento comportamentale
mancata generalizzazione nei diversi contesti
LIMITI
EFFICACIA
PARENT TRAINING
Behavioural and cognitive-behavioural group-based parenting
interventions are effective and cost-effective for improving child conduct
problems parental mental health and parenting skills in the short term
Furglon et al Cochrane Database Syst Rev 2012 Feb
Barriere per il suo utilizzo
bull lack of trained staff bull stigma related to receiving mental health treatmentbull difficulties to access and engage in treatment in terms of costs
time and location (Kazdin and Blase 2011 Kazdin and Rabbitt 2013)
bull behavior management procedures can be complicated and difficult to perform (Danforth 2016 )
bull premature termination and poor attendance (Minney et al 2015)
bull intensity and form of the childrsquos behavior (Stocco and Thompson 2015)
bull duration of the training (Graziano et al 2015)
bull socioeconomic status marital conflict and maternal depression (Chronis et al 2004)
The biggest limithellip
when we ask parents to perform behavior management skills they must often perform those skills in an inherently stressfulemotional situation that might be incompatible with optimal skill performance
Shriver and Allen (2008)
The 2 biggest discipline mistakes
1 Too much talking
2 Too much emotion
Parents of children with ADHD reported higher levels of stress than parents of children without ADHD
pattern familiare tipico reattivo-negativo(Johnston 1996)
genitori iper-reattivi (Arnold et al 1997)
i sintomi primari dellrsquoADHD fungono da stressors
sollecitano nei genitori
bullcomportamenti direttivi e insistenti
bullespressioni critiche e poco affettuose
bullreazioni punitive anche per problemi non gravi
bullreazioni connotate da rabbia e frustrazione
Stress Levels in Parents of Children With and Without ADHD During the Back-to-school Period Results of a Non-clinical Opinion Survey
Hernaacutendez-Otero I Doddamani L Dutray B Gagliano A Haertling F Bloomfield R Ramnath G Stress levels experienced by parents of children with and without attention-deficithyperactivity disorder during the back-to-school period results of a European and Canadian survey Int J Psychiatry Clin Pract 2014 Dec 161-10
Date of preparation February 2012Study supported by Shire AG Switzerland
Conducted in six European countries (France Germany Italy the Netherlands Spain and the UK) and Canada using Holmes and Rahe stress scale
Parental stress levels
SD standard deviation mean score = mean of non-missing scores per participant plt005 ple0005 plt0001 an=103
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Me
an
(S
D)
sco
re
ADHD group (n=107) Non-ADHD group (n=105)
Standard stressful
situations
Stressful situations specifically related
to the back-to-school period
a
65 children (aged 9-12 yrs) and their parents
Parent Stress Index
ADHD vs Epilepsy higher scores in 3 domains
bull Parental Distress (PD)bull Parent-Child Dysfunctional
Interaction (P-CDI)bull Difficult Child (DC)
Parental stress
bull mainly associated with oppositional rather than inattentive and HyImp symptoms
bull increases with children age
Gagliano et al A Comparison between Children with ADHD and Children with Epilepsy in Self-Esteem and Parental Stress Level Clinical Practice amp Epidemiology in Mental Health 2014 10 176-183
Multidimensional Self-Concept Scale
ADHD group vs Epilepsy and TD lower self-esteem in 3 domainsbull Socialbull Competencebull Academic
Che fare allora hellip
Family-Focused Treatment
Qualrsquoegrave il rationale
A una piugrave elevata expressed emotion genitoriale corrispondeuna maggiore intensitagrave dei sintomi nei figli un numero piugrave alto di ricadute e una piugrave elevata probabilitagrave di outcome negativolrsquoinsieme di comportamenti che scaturiscono dallrsquoattivazione emozionale negativa e dagli atteggiamenti critici e ostili nei confronti dei figli
Evidenze di efficacia
Adolescenti e pre-adolescenti(9ndash17 anni)
Miklowitz et al Early psychosocial intervention for youth at risk for bipolar I or II disorder a one-year treatment development trial Bipolar Disord 201113(1)67ndash75
Miklowitz DJ Schneck CD Singh MK et al Early intervention for symptomatic youth at risk for bipolar disorder a randomized trial of family-focused therapy J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 201352(2)121ndash131
Quali sono gli obiettivi
bull Ridurre il discontrolloemozionale dei genitori
bull favorire nei genitorilrsquoacquisizione di abilitagravespecifiche per la gestione deisintomi dei figli
bull Interrompere il circolovizioso deterioramento dellerelazioni-impairment
Miklowitz DJ Family-focused treatment for children and adolescents with bipolar disorder Isr J Psychiatry Relat Sci201249(2)95ndash101
Morris CD et al JA Family-focused treatment for bipolar disorder in adults and youth J Clin Psychol 200763(5)433ndash445
conflitti
impairment
sinto
mi
det
eri
ora
me
nto
Caratteristiche comuni agli interventi efficaci
bull family-based treatments
bull include education on symptom management for both the parents and the child
bull Include psychoeducation and skill development in emotion regulation
Fristad MA Evidence-Based Psychotherapies and Nutritional Interventions for Children With Bipolar Spectrum and Their Families J Clin Psychiatry 201677
Vuori M et al Family-based psychosocial interventions for children with ADHD oppositional defiant disorder and conduct disorder Duodecim 2015131(17)1561-8
Hudson et al The impact of brief parental anxiety management on child anxiety treatment outcomes a controlled trial J Clin Child AdolescPsychol 2014 43370ndash380
Kendall et al Cognitive-behavioral therapy for anxiety disordered youth a randomized clinical trial evaluating child and family modalities J Consult Clin Psychol 2008 76 282ndash297
It target parenting practices along with other cognitive-behavioral strategies reduce child anxiety and ADHDoppositional defiant disorderconduct disorder symptoms
Family-based psychosocial interventions and treatments
Parent training
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
come
Il ruolo dei genitori nella gestione dellrsquoADHD ersquo cruciale
attivitagrave piacevoli di collaborazione genitore-figlio
condivisione di alcuni interessi del bambino
rilassante clima di interazioni positive
superamento dei conflitti
Bambini provocatori
Russel Barkley 1997 Ed It Ars Medica Editore 2007
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
Fare esercitare i genitori a
comprendere i comportamenti
del figlio
Strutturare un ambiente che
favorisca lrsquoautoregolazione e la
riflessivitagrave
insegnare ai genitori tecniche
educative ed ampliare il loro
bagaglio di strategie
Parent Training
8-12 sessioni settimanali con un gruppo di genitori
spiegazione delle caratteristiche del bambino con ADHD
insegnamento di abilitagrave e tecniche specifiche che
permettano di guidare il bambino rinforzare i comportamenti
sociali positivi e diminuire o eliminare quelli inappropriati
(Barkley 1998 Pelham 1992 Vio Marzocchi e Offredi 1999)
Intervento collettivo o individuale
bull VANTAGGI DEL COLLETTIVO
Confrontare le situazioni familiari e le caratteristiche dei figli Verificare la similitudine di molti comportamenti del figlio
con quelli di altri bambini e cosigrave normalizzarlo Conoscere come vengono utilizzate tecniche diverse di
intervento da altre famiglie Sentirsi meno isolati rispetto alle problematiche che stanno
affrontando Sperimentare un incremento motivazionale per una spinta
imitativa ad agire
bull Il numero ideale per formare un
gruppo egrave da 4 a 10 persone
bull Gli incontri individuali consentono un
piugrave rapido apprendimento delle
tecniche
bull Quelli collettivi alleviano piugrave presto il
senso di frustrazione e sconforto
genitori piugrave riflessivi coerenti ed
organizzati
figli piugrave autonomi nel trovare modalitagrave
alternative di pensiero e di comportamento
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
bull Parent training
La comprensione del problemaLa preparazione dei genitori al cambiamentoLa complessitagrave del problemaScelte educative che favoriscono lautoregolazioneIndividuare i comportamenti negativiAmpliare il proprio bagaglio di strategieAgire danticipo rispetto al problema e con un piano in testail genitore come modello di abile risolutore di problemiUn bilancio del lavoro svolto
Per singole coppie o gruppi coordinato da un trainer
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
9 unitagrave
bull Attribuzioni disfunzionali bull caratteristiche e personalitagrave del figlio (es ldquoegrave cocciuto non
ascolta maihelliprdquo)bull Autobiasimo (siamo sfortunati)bull Credenze non realistichebull Fisse e globali verso il figlio (egrave fatto cosigrave non crsquoegrave niente da
fare egrave sempre stato tremendo) bull Fisse e globali verso se stessi bull aspettative non realistichebull Locus of control esternobull Errori sitematici di percezione delle situazionibull Rabbia impulsiva
Aspetti cognitivi
Tecniche specifiche di intervento psico-educativo e comportamentale
Token economy e rinforzatori
Children and adolescents are highly sensitive to reward
(Andersen et al 1997 Brenhouse et al 2008 Galvaacute n et al 2006 Somerville and Casey 2010 van Duijvenvoorde et al 2014)
emergence of maladaptivebehaviors
(Brenhouse and Andersen 2011 Galvaacute n 2013 Spear 2000)
Mahelliphellip questa maggiore sensibilitagrave al rinforzo tipica dellrsquoetagrave evolutivapuograve essere sfruttata per favorire lrsquoapprendimento dal rinforzo
Greater Prediction Error-Related Activation in the Hippocampus in Adolescents
Davidow et al Neuron 92 93ndash99 October 5 2016
adaptive consequences of reward sensitivity in adolescence
adolescents showed better reinforcement learning and enhanced memory for positive feedback events
aumento di attivitagrave nelle regioni cerebrali che supportanolrsquoapprendimento e la menoria soprattutto lo striato e lrsquoippocampo
stronger functional connectivity between the hippocampus and the striatum at the time of reinforcement
Davidow et al Neuron 92 93ndash99 October 5 2016
Valida alternativa alla punizione
SEMPRE MENO PUNIZIONIhellipSEMPRE PIUrsquo RINFORZI
rinforzare azioni e comportamenti che giagrave il bambino ha mostrato di sapere adottare ma che compaiono con una frequenza inferiore a quella attesa
relazione equa tra perdita e gravitagrave dellrsquoazione
per lrsquoutilizzo del rinforzo
- scelta del comportamento da incrementare
- scelta del rinforzatore
- applicazione del rinforzo
- attenuazione
COSTO della RISPOSTA
al comportamento inadeguato segue la perdita di un privilegioo di unrsquoattivitagrave gradevole
devono essere chiari i motivi per cui viene punito e si devono fornire indicazioni su quale potrebbe essere il comportamento positivo da attuare in futuro
MODELING
osservare un modello competente che svolge unrsquoazione puograve essere un aiuto molto efficace ad eseguire lrsquoazione in modo analogo
RINFORZARE subito i tentativi di imitazione sufficientemente conformi al modello
La capacitagrave di autoregolazione puograve essere insegnata o
aumentata attraverso
LrsquoAUTOISTRUZIONE VERBALE
lrsquoadulto mentre esegue il compito parla ad alta voce con se stesso cioegrave si fornisce autoistruzioni su quello che deve fare
Lavora sulla difficoltagrave del bambino ADHD ad elaborare ed applicare intenzionalmente strategie
cognitive in situazioni di problem-solving
Training di Autoistruzione Verbale
lrsquoadulto mentre esegue il compito parla ad alta voce con se stesso cioegrave si autofornisce autoistruzioni su quello che deve fare
Lrsquoautoistruzione verbale si articola in 5 fasi (Modello di Meichembaum)
1 Modeling cognitivo lrsquoadulto esemplifica le autoistruzioni ad alta voce mentre svolge lui stesso lrsquoattivitagrave in cui il bambino dovragrave apprendere ad utilizzare le capacitagrave di autoistruzione
2 Guida esplicita lrsquoadulto pronuncia ad alta voce le autoistruzioni mentre il bambino esegue il compito
3 Autoistruzione esplicita il bambino esegue il compito autoistruendosi ad alta voce
4 Autoistruzione ridotta il bambino esegue il compito autoistruendosi a voce bassa
5 Autoistruzione implicita il bambino esegue il compito usando il ldquolinguaggio internordquo
Apprendimento dei comportamenti per imitazione(Bandura 1969)
Quando il modello proposto al bambino egrave AFFETTUOSO e APPREZZATO la probabilitagrave che venga imitato egrave molto piugrave alta
Gian Marco Marzocchi Claudio Vio Francesca Offredi
ed Erikson
Il bambino con deficit di attenzioneiperattivitagrave
iagnosi psicologica e formazione dei genitori
Bambini disattenti e iperattivi parent training
Formazione e supporto dei genitori di bambini in
etagrave prescolare
Claudio Vio Maria Stella Spagnoletti
Fathi N The effects of parent management training in reducing symptoms of ADHD Masters thesis in clinical psychology [Dissertation] Iran Univ Med Sci 1995
MR Mohammadi et al A Comparison of Effectiveness of Parent Behavioral Management Training and Methylphenidate on Reduction of Symptoms of ADHD Acta Med Iran 201654(8)503-509
Maggiore efficacia nei bambini piugrave piccoli
Technology-based programs
technologies could play a significant role in parent training by engaging families into services training of staff and in serving as the primary delivery source of BPT
(Breitenstein et al 2014 Sourander 2015) (Jones et al 2013)
technology-based interventions move the intervention outside of traditional clinics and into peoplersquos homes
they increase access reduce stigma and result in a significant decrease of program costs
A flow chart as graphic representation of successive behavior management steps based on the task analysis chain
Jeffrey S Danforth Behav Analysis Practice (2016) 964ndash76
Non solo Parent Traininghellip
La frase peggiore egrave anche la piugrave breve
Sei sempre il solito
Unrsquoistantanea che fissa il comportamento per sempre
Lo generalizza
Toglie ogni velleitagrave di cambiamento
Lrsquoascolto attivohellip
bullAscoltare senza interrompere
bullNon insistere sulla bontagrave delle nostre ragioni
bullFarlo sentire accolto
bullIncoraggiarlo a continuare il discorso
bullRipetere con parole nostre ciograve che ha detto (tecnica dello specchio)
Lrsquoascolto attivohellip
resistere alla tentazione di intervenire e mandare al bambino messaggi di comprensione
Permette di
bull esprimere i propri contenuti
bull prendere coscienza ed elaborare le emozioni
bull cercare strategie autonome di risoluzione
hellipChi ascolta tenta di capire i sentimenti di colui che parla il significato del suo
messaggio
Poi cerca di riformulare con parole proprie ciograve che ha compreso aspettandone la
conferma hellip
Da Thomas Gordon
Genitori Efficaci
Le frasi invito e le frasi rifiuto
Trasmettono accettazione rispetto interesse per i sentimenti le opinioni i pensieri dei bambini
Incoraggiano ad aprirsi
Lasciano lrsquoiniziativa allrsquointerlocutore
hellip chiedono di non usare i blocchi
I blocchi della comunicazione
Quando i bambini usano premesse come
ldquoTi devo dire una cosa perograve ascoltami
ldquoMi prometti di non metterti a gridarehellip
ldquoTu sicuramente mi dirai di nohelliprdquo
hellip domande retoriche
Che cosa hai dettohelliphellip
Ho sentito bene
Sentiamohellipcosrsquoegrave che vorresti farehellip
hellip egrave piugrave educativo sperimentare il successo che il fallimento
ldquoPer costruire la stima di seacute i bambini hanno bisogno d sentirsi bravi di riuscire bene in quello che fanno
Lrsquoinsuccesso invece li espone al fallimento e se egrave accompagnato dai rimproveri amplifica ulteriormente il senso di frustrazionerdquo
Carl Rogers
Is it magic
Ersquo la tua abilitagrave a perseguire due
obiettivi che rende 1-2-3-
efficace
1) Spiegare ciograve che serve
spiegare e dopo tacere
2) Contare con calma e serenitagrave
The 2 biggest discipline mistakes
1 Too much talking
2 Too much emotion
Aiutare i genitori ahellip
Aiutare i genitori a decodificare i figlihellip
Aiutare i genitori a non avere paura dei figlihellip
Aiutare i genitori ad essere autorevoli
capacitagrave da parte degli adulti di comprendere le
ragioni del comportamento e di sostenere e
riconoscere lo sforzo che il bambino fa
quotidianamente per adattarsi alle sfide quotidiane
ALLEANZA CON IL BAMBINO
Alleanza tra i genitori
Co-parenting
has been defined as a unique component of the marital relationship in
which parents work together or alternatively struggle against each
other when it comes to child education
(McHale 1995 Feinberg 2003 McHale 2007)
Co-parenting can be seen as an
indicator of parenting adjustment
(Feinberg 2003)
4 characteristics for a good co-parenting alliance
1 both parentsrsquo investment in the child
2 evaluating reciprocal involvement with the child
3 respect for each otherrsquos judgment about child rearing
4 desire to communicate child-related information
Weissman and Cohen (1985)
the mediating role of co-parenting in family functioning
A good co-parenting alliance is positively associated with perceptions of
parental support marital relationship decreased stress parenting practices
(Abidin and Brunner 1995 Sheras et al 1998ab Stright and Bales 2003 Schoppe-Sullivan et al 2004 Askari et al 2012
Kwan et al 2015 Bonds and Gondoli 2007 Feinberg et al 2007a Kwan et al 2015)
A scarce level of co-parenting alliance influences family system
adjustment and increases parenting stress
(Morrill et al 2010 Grant and McMahon 2005)
Coerenza individuale
Coerenza parentale
You like (not just lovehellip) your child
E adessohellip a scuola
Gli interventi
comportamentali nella
scuola sono efficaci nel
ridurre il comportamento
iperattivo e nel promuovere
lrsquoadattamento sociale
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
Se crsquoegrave un disturbo dellrsquoapprendimento in comorbiditagrave programmare
programma di educazione e parent-training individuale o di gruppo
contatto tra il professionista che ha condotto il training e gli insegnanti che seguono il bambino
Training per gli insegnanti
Percorsi integrati nelle routine
scolastiche per i tutti gli alunni
o focalizzati sui singoli bambini
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol
Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Abramowitz OLeary amp Rosen 1987Fabiano et al 2007 Pelham Jr et al 1998Hoffmanamp DuPaul 2000
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in classe migliora il funzionamento globale e al tempo stesso la produttivitagrave accademica
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Protezione dallrsquoansia e dagli altri disturbi psicopatologici
Aumento della motivazione
Migliore focalizzazione
Miglioramento delle prestazioni
Incremento dellrsquoautostima
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in
classe migliora il funzionamento degli alunni e
migliora al tempo stesso la produttivitagrave accademica
(Abramowitz OLeary amp Rosen 1987 Fabiano et al 2007 Pelham Jr et
al 1998Hoffman amp DuPaul 2000)
garantire al bambino maggiore
struttura maggiore attenzione e
minori distrazioni
Istruire insegnanti su specifiche tecniche
comportamentali e cognitive
ambiente ed esperienza piugrave strutturati
101) Il problema dei comportamenti-problema
alcuni alunni possono ldquoesplodererdquo in manifestazioni eclatanti
(urla fughe o allontanamenti da qualsiasi contesto distruzione di cose ecc)
Questo tipo di manifestazioni puograve
presentarsi per svariate ragioni o
condizioni sia di disabilitagrave (quali
lrsquoautismo o lrsquoADHD) sia per
condizioni educative o socialihellip
101) Il problema dei comportamenti-problema
Il principale criterio da attuare egrave quello di una fortissima alleanza di tutto il
mondo adulto che egrave chiamato ad individuare una linea comune da
ldquotenererdquo a qualsiasi costo
helliphanno bisogno di comprendere cosa significa ldquoNOrdquo e devono imparare
ad accettarlo comprendendo che il NO rimarragrave tale qualsiasi
comportamento venga messo in atto
Cognitive interventions can ameliorate
underlying cognitive dysfunctions in ADHD
preliminary data
suggest that such
interventions have
the potential to
modify brain function
J M Halperinand DM Healey 2011
5-day attention training intervention with preschool children
Specifically trained 4-year-old children generated a pattern of
ERPs that were similar to typically-developing 6-year-olds and
trained 6-yearoldsrsquo ERP patterns became more adult-like
Rueda et al 2005
changes in
executive
functioning as well
as in event related
responses (ERPs)
The promise and Pragmatis of early intervention in ADHD
J Halperin
Proceedings Eunethydis Barcellona 2012
early administered preventive interventions
Environmental enrichment
and physical exercise
Lasting effect on
symptoms severity
neural and cognitive
development
Tecniche per supportare allenare e sfidare le
funzioni esecutivehellip In classe durante le attivitagravehellip
Teachers are taught how to implement and support the
use of these activities throughout the preschool day
(Tremblay 2006)
For examplehellip
hellip while children are learning
language skills or math they
also receive training in
executive skill
Teachers are taught how to
implement and support the use
of these activities throughout
the preschool day
Lrsquointervento dovrebbe
essere amministrato sotto forma di gioco nei
contesti di vita dei bambini
Spaziare dai giochi da tavolo allrsquoattivitagrave fisica
Ersquo allrsquointerno di questo contesto sociale che molte
delle funzioni esecutive di ordine piugrave elevato che
sono quelle piugrave squisitamente umane hanno piugrave
probabilitagrave di svilupparsi e fiorire
(Diamond et al 2007 Luria 1966 Vygotsky 1978)
Training not directly targeting children with ADHDhellip
ldquoTools of the Mindrdquo (Tools)
a comprehensive evidence-based preschool curriculum
targeting EF development
delivered within a social context
Diamond Barnett
Thomas amp Munro 2007)
In uno studio controllato il Tools of Mind egrave stato paragonato
ad un programma scolastico standard basato sugli stessi
contenuti(Diamond et al 2007)
preschool children in Tools-based classrooms improved
inhibitory control
working memory
cognitive flexibility
Purtroppo non sono stati valutati gli aspetti omportamentali
Tools program egrave un intervento preventivo
Il target potrebbero essere bambini a rischio piugrave che bambini con ADHD
Il vantaggiohellip
egrave che viene amministrato precocementehellip
hellip when executive and other higher cortical functions
are emerging developmentally
This may be preferable to a remediation approachhellip
(Tremblay 2006)
Tuttavia anche negli adulti
Cogmed working memory training
bull Increases brain activity in parietal and frontal regions
linked to working memory
bull (Olesen et al 2004)
bull alters dopamine D1 receptor binding in both the
prefrontal and parietal cortices
(McNab et al2009)
Coping Powerprogram(Lochman and Wells 2002)
Lavora sulle abilitagrave di problem solving
Sollecita ad anticipare le conseguenze a reclutare soluzioni a problemi di tipo sociale ed a fronteggiare la rabbia in maniera adattiva
Usato in etagrave pre-adolescenziale puograve ridurre lrsquoabuso di sostanze in adolescenza (Zonnevylle-Bender et al 2007)
Training per le abilitagrave sociali
bull Due incontri la settimana per 7 settimanebull Piccolo gruppo (5-7 partecipanti)bull Utilizzo di unrsquoapposita stanzabull Utilizzo del videoregistratorebull Applicazione di token (costo della risposta)bull Coinvolgimento di un insegnantebull Supervisione settimanale dello psicologo
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Abilitagrave sociali su cui si lavora
1 Chiedere il permesso2 Chiedere un favore3 Chiedere aiuto4 Unirsi agli altri in una attivitagrave5 Dividere con gli altri6 Esprimere lamentele 7 Aspettare il proprio turno8 Proporre unrsquoattivitagrave9 Offrirsi di aiutare gli altri10 Ringraziare11 Scusarsi
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Consigli agli insegnanti
bull Discuti i problemi privatamente e non enfatizzare i
comportamenti negativi
bull mettiti in atteggiamento di ascolto del bambino lascialo
parlare senza interromperlo
bull evita le lotte di potere e gli gli scambi verbali lunghi
bull definisci la tua posizione con chiarezza e in modo conciso
bull evita commenti inutili o frasi che possono sollecitare nel
bambino una contro-risposta
Consigli agli insegnanti
Se devi combattere scegli solo poche aree ed evita
contrasti continui su ogni questione
decidi quali comportamenti ignorare (i bambini fanno troppe
cose negative per prenderle tutte contemporaneamente in
considerazione)
Non prendertela per le provocazioni Ricorda che tu sei solo
un elemento di innesco del suo comportamento
provocatorio non il vero oggetto dei suoi attacchi
Non usare lrsquoironia o il sarcasmo
Prepara le daily schedule
definisci le conseguenze per i comportamenti negativi in
modo chiaro coerente e strutturato
trova materiali e idee che favoriscano lrsquointerazione del
bambino con gli altri
Aiutalo a comunicare con gli altri in modo costruttivo
Favorisci lrsquoapprendimento cooperativo
Stabilisci regole chiare in classe ma chiarisci anche
cosa egrave negoziabile Descrivi regole che entrambi
dovete rispettare
dai al bambino alcune responsabilitagrave Questo gli daragrave
un senso di potere su attivitagrave lecite e lo faragrave sentire
parte della classe
avverti sempre prima il bambino e la famiglia se ci
sono cambiamenti della routine della classe e fai in
modo che si preparino al cambiamento
controlla lrsquoemotivitagrave e non reagire a caldo potresti
fare errori gravi Pianifica prima come reagire a
determinati comportamenti e preparati a eseguire il
programma con calma
Sii premuroso ma onesto con il bambino digli
chiaramente cosa sta causando i suoi problemi e
quanto sei preoccupato
fagli sperimentare il successo su cose che sa fare
bene
fai in modo che il bambino sia una parte del tuo piano di
intervento Non dargli la sensazione che siete nemici
Alleati con lui contro i suoi problemi
riduci i tempi morti e gli intervalli I bambini funzionano
meglio quando sono occupati
Non alzare mai la voce e non argomentare con lui
Quando il bambino ha portato a termine unrsquoattivitagrave che non
gradiva di fare rinforzalo e subito dopo fagliene fare una
piacevole
Insegna sistematicamente le abilitagrave sociali
Suggerisci sistemi per il controllo della rabbia la soluzione dei
conflitti lrsquoessere assertivi nella giusta maniera la capacitagrave di
calmarsi quando si sente montare la rabbia
Dai questi insegnamenti solo quando il bambino egrave calmo
Quando crsquoegrave da prendere una decisione dagli sempre due
opzioni e specificale entrambe chiaramente i bambini sono
piugrave propensi a fare una cosa che loro stessi hanno deciso di
fare In questo modo si esercitano anche nel decision making
Parla spesso delle emozioni e individuale in te e
negli altri
Se vedi che il bambino egrave frustrato o arrabbiato
chiedigli se puograve essergli utile un periodo di pausa
per calmarsi Ma non forzarlo a farlo
Scegli un luogo fisico in cui i bambini posso stare
per calmarsi allrsquointerno della classe
Anchrsquoio voglio essere bravohellipOK
Bambini in etagrave scolare e adolescenti con moderato imparment
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
First-line treatment Parent-training e CBT di gruppo eo training sulle abilitagrave sociali (individuale per i piugrave grandi)
Farmaci come second-line se
bull No responders
bull Impairment severo
bull Inapplicabilitagrave dei trattamenti non farmacologici
Raccomandato training agli insegnanti
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
CBT con enfasi su
abilitagrave sociali con i pari
Problem solving
abilitagrave di ascolto e di espressione delle emozioni
sistema della ricompensa
strategie di apprendimento
Se crsquoegrave un disturbo dellrsquoapprendimento in comorbiditagrave programmare
programma di educazione e parent-training individuale o di gruppo
contatto tra il professionista che ha condotto il training e gli insegnanti che seguono il bambino
Bambini in etagrave scolare e adolescenti con moderato imparment
Bambini in etagrave scolare e adolescenti con ADHD severo (hyperkinetic disorder) e severo imparment
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
First-line treatment Farmaco + Parent-training
Il ragazzino deve essere gestito in classe da un insegnate che ha ricevuto un training sullrsquoADHD e sa applicare le tecniche comportamentali
Convocare gli insegnanti e spiegare
diagnosi e la severitagrave dei sintomi e dellrsquoimpairment
piano di trattamento
bisogni educativi speciali
Parent training
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
Funziona
Tra gli interventi non farmacologici il behavioral parent training (BPT) egrave considerato iltrattamento di prima scelta
(Eyberg et al 2008 Chorpita et al 2011)
Hodgson K Hutchinson AD Denson L
Nonpharmacological Treatments for ADHD A Meta-Analytic Review
J Atten Disord 2012 May 29
Systematic review and meta-analysis of 14 controlled treatment
studies (625 participants) conducted post-1994-evaluating
1 behavior modification
2 neurofeedback therapy
3 multimodal psychosocial treatment
4 school-based programs
5 working memory training
6 parent training
7 self-monitoring-
Interventions were generally more efficacious for girls and least
efficacious for the combined ADHD subtype
most supported
by evidences
behavioral parent training is an evidence-basedtreatment for problem behavior in the family associated with both ADHD (Chacko et al 2015) and disruptive behavior constellations such asODD and conduct disorder (Handwerk et al 2012)
Ci sono evidenze hellip
Review di 5 studi (284 casi)
RCT comparing PT vs TAU
4 studies target childrens behaviour problems 1 assesses changes in parenting skills
meta-analysis for 2 outcomes
1 child externalising behaviourbull rulebreakingbull oppositional behaviourbull Aggression
2 child internalising behaviourbull withdrawal bull Anxietybull irritability
Morris ZwiHannah JonesCamilla Thorgaard Ann YorkJane A DennisParent training interventions for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children aged 5 to 18 years 7 December 2011
Cochrane Developmental Psychosocial and Learning Problems Group
Meta-analysis of 3 studies (n = 190)
short statistical significance
(SMD -032 95 CI -083 to 018 I2 = 60)
Meta-analysis of 2 studies (n = 142)
significant results in the PT group
(SMD -048 95 CI -084 to -013 I2 = 9)
The only study that assessed parenting skill changes compared PT with a nondirective parent support group
Statistically significant improvements for the PT group
Morris ZwiHannah JonesCamilla Thorgaard Ann YorkJane A DennisParent training interventions for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children aged 5 to 18 years 7 December 2011Cochrane Developmental Psychosocial and Learning Problems Group
2 studies (n = 142) provided data on parent stress indices
The results were significant for the child domain (MD -1052 95 CI -
2055 to -048) but not the parent domain (MD -754 95 CI -2438 to 930)
But
Data for within group measures of parental stress found significant benefits for active parent training (P le 001)
Morris ZwiHannah JonesCamilla Thorgaard Ann YorkJane A DennisParent training interventions for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children aged 5 to 18 years 7 December 2011Cochrane Developmental Psychosocial and Learning Problems Group
Conclusion
bull PT has positive effect on the behaviour of ADHD children
bull It may also reduce parental stress and enhance parental confidence
Howeverhellip
Evidence is not strong enough to form a basis for clinical practice guidelines
bull poor methodological quality of the studies
bull Ambiguous data on ADHD-specific behaviours
bull Lack of other important outcomes suc as the school achievement
Morris ZwiHannah JonesCamilla Thorgaard Ann YorkJane A DennisParent training interventions for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children aged 5 to 18 years 7 December 2011Cochrane Developmental Psychosocial and Learning Problems Group
efficacia nel breve termine
progressiva scomparsa del miglioramento comportamentale
mancata generalizzazione nei diversi contesti
LIMITI
EFFICACIA
PARENT TRAINING
Behavioural and cognitive-behavioural group-based parenting
interventions are effective and cost-effective for improving child conduct
problems parental mental health and parenting skills in the short term
Furglon et al Cochrane Database Syst Rev 2012 Feb
Barriere per il suo utilizzo
bull lack of trained staff bull stigma related to receiving mental health treatmentbull difficulties to access and engage in treatment in terms of costs
time and location (Kazdin and Blase 2011 Kazdin and Rabbitt 2013)
bull behavior management procedures can be complicated and difficult to perform (Danforth 2016 )
bull premature termination and poor attendance (Minney et al 2015)
bull intensity and form of the childrsquos behavior (Stocco and Thompson 2015)
bull duration of the training (Graziano et al 2015)
bull socioeconomic status marital conflict and maternal depression (Chronis et al 2004)
The biggest limithellip
when we ask parents to perform behavior management skills they must often perform those skills in an inherently stressfulemotional situation that might be incompatible with optimal skill performance
Shriver and Allen (2008)
The 2 biggest discipline mistakes
1 Too much talking
2 Too much emotion
Parents of children with ADHD reported higher levels of stress than parents of children without ADHD
pattern familiare tipico reattivo-negativo(Johnston 1996)
genitori iper-reattivi (Arnold et al 1997)
i sintomi primari dellrsquoADHD fungono da stressors
sollecitano nei genitori
bullcomportamenti direttivi e insistenti
bullespressioni critiche e poco affettuose
bullreazioni punitive anche per problemi non gravi
bullreazioni connotate da rabbia e frustrazione
Stress Levels in Parents of Children With and Without ADHD During the Back-to-school Period Results of a Non-clinical Opinion Survey
Hernaacutendez-Otero I Doddamani L Dutray B Gagliano A Haertling F Bloomfield R Ramnath G Stress levels experienced by parents of children with and without attention-deficithyperactivity disorder during the back-to-school period results of a European and Canadian survey Int J Psychiatry Clin Pract 2014 Dec 161-10
Date of preparation February 2012Study supported by Shire AG Switzerland
Conducted in six European countries (France Germany Italy the Netherlands Spain and the UK) and Canada using Holmes and Rahe stress scale
Parental stress levels
SD standard deviation mean score = mean of non-missing scores per participant plt005 ple0005 plt0001 an=103
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Me
an
(S
D)
sco
re
ADHD group (n=107) Non-ADHD group (n=105)
Standard stressful
situations
Stressful situations specifically related
to the back-to-school period
a
65 children (aged 9-12 yrs) and their parents
Parent Stress Index
ADHD vs Epilepsy higher scores in 3 domains
bull Parental Distress (PD)bull Parent-Child Dysfunctional
Interaction (P-CDI)bull Difficult Child (DC)
Parental stress
bull mainly associated with oppositional rather than inattentive and HyImp symptoms
bull increases with children age
Gagliano et al A Comparison between Children with ADHD and Children with Epilepsy in Self-Esteem and Parental Stress Level Clinical Practice amp Epidemiology in Mental Health 2014 10 176-183
Multidimensional Self-Concept Scale
ADHD group vs Epilepsy and TD lower self-esteem in 3 domainsbull Socialbull Competencebull Academic
Che fare allora hellip
Family-Focused Treatment
Qualrsquoegrave il rationale
A una piugrave elevata expressed emotion genitoriale corrispondeuna maggiore intensitagrave dei sintomi nei figli un numero piugrave alto di ricadute e una piugrave elevata probabilitagrave di outcome negativolrsquoinsieme di comportamenti che scaturiscono dallrsquoattivazione emozionale negativa e dagli atteggiamenti critici e ostili nei confronti dei figli
Evidenze di efficacia
Adolescenti e pre-adolescenti(9ndash17 anni)
Miklowitz et al Early psychosocial intervention for youth at risk for bipolar I or II disorder a one-year treatment development trial Bipolar Disord 201113(1)67ndash75
Miklowitz DJ Schneck CD Singh MK et al Early intervention for symptomatic youth at risk for bipolar disorder a randomized trial of family-focused therapy J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 201352(2)121ndash131
Quali sono gli obiettivi
bull Ridurre il discontrolloemozionale dei genitori
bull favorire nei genitorilrsquoacquisizione di abilitagravespecifiche per la gestione deisintomi dei figli
bull Interrompere il circolovizioso deterioramento dellerelazioni-impairment
Miklowitz DJ Family-focused treatment for children and adolescents with bipolar disorder Isr J Psychiatry Relat Sci201249(2)95ndash101
Morris CD et al JA Family-focused treatment for bipolar disorder in adults and youth J Clin Psychol 200763(5)433ndash445
conflitti
impairment
sinto
mi
det
eri
ora
me
nto
Caratteristiche comuni agli interventi efficaci
bull family-based treatments
bull include education on symptom management for both the parents and the child
bull Include psychoeducation and skill development in emotion regulation
Fristad MA Evidence-Based Psychotherapies and Nutritional Interventions for Children With Bipolar Spectrum and Their Families J Clin Psychiatry 201677
Vuori M et al Family-based psychosocial interventions for children with ADHD oppositional defiant disorder and conduct disorder Duodecim 2015131(17)1561-8
Hudson et al The impact of brief parental anxiety management on child anxiety treatment outcomes a controlled trial J Clin Child AdolescPsychol 2014 43370ndash380
Kendall et al Cognitive-behavioral therapy for anxiety disordered youth a randomized clinical trial evaluating child and family modalities J Consult Clin Psychol 2008 76 282ndash297
It target parenting practices along with other cognitive-behavioral strategies reduce child anxiety and ADHDoppositional defiant disorderconduct disorder symptoms
Family-based psychosocial interventions and treatments
Parent training
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
come
Il ruolo dei genitori nella gestione dellrsquoADHD ersquo cruciale
attivitagrave piacevoli di collaborazione genitore-figlio
condivisione di alcuni interessi del bambino
rilassante clima di interazioni positive
superamento dei conflitti
Bambini provocatori
Russel Barkley 1997 Ed It Ars Medica Editore 2007
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
Fare esercitare i genitori a
comprendere i comportamenti
del figlio
Strutturare un ambiente che
favorisca lrsquoautoregolazione e la
riflessivitagrave
insegnare ai genitori tecniche
educative ed ampliare il loro
bagaglio di strategie
Parent Training
8-12 sessioni settimanali con un gruppo di genitori
spiegazione delle caratteristiche del bambino con ADHD
insegnamento di abilitagrave e tecniche specifiche che
permettano di guidare il bambino rinforzare i comportamenti
sociali positivi e diminuire o eliminare quelli inappropriati
(Barkley 1998 Pelham 1992 Vio Marzocchi e Offredi 1999)
Intervento collettivo o individuale
bull VANTAGGI DEL COLLETTIVO
Confrontare le situazioni familiari e le caratteristiche dei figli Verificare la similitudine di molti comportamenti del figlio
con quelli di altri bambini e cosigrave normalizzarlo Conoscere come vengono utilizzate tecniche diverse di
intervento da altre famiglie Sentirsi meno isolati rispetto alle problematiche che stanno
affrontando Sperimentare un incremento motivazionale per una spinta
imitativa ad agire
bull Il numero ideale per formare un
gruppo egrave da 4 a 10 persone
bull Gli incontri individuali consentono un
piugrave rapido apprendimento delle
tecniche
bull Quelli collettivi alleviano piugrave presto il
senso di frustrazione e sconforto
genitori piugrave riflessivi coerenti ed
organizzati
figli piugrave autonomi nel trovare modalitagrave
alternative di pensiero e di comportamento
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
bull Parent training
La comprensione del problemaLa preparazione dei genitori al cambiamentoLa complessitagrave del problemaScelte educative che favoriscono lautoregolazioneIndividuare i comportamenti negativiAmpliare il proprio bagaglio di strategieAgire danticipo rispetto al problema e con un piano in testail genitore come modello di abile risolutore di problemiUn bilancio del lavoro svolto
Per singole coppie o gruppi coordinato da un trainer
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
9 unitagrave
bull Attribuzioni disfunzionali bull caratteristiche e personalitagrave del figlio (es ldquoegrave cocciuto non
ascolta maihelliprdquo)bull Autobiasimo (siamo sfortunati)bull Credenze non realistichebull Fisse e globali verso il figlio (egrave fatto cosigrave non crsquoegrave niente da
fare egrave sempre stato tremendo) bull Fisse e globali verso se stessi bull aspettative non realistichebull Locus of control esternobull Errori sitematici di percezione delle situazionibull Rabbia impulsiva
Aspetti cognitivi
Tecniche specifiche di intervento psico-educativo e comportamentale
Token economy e rinforzatori
Children and adolescents are highly sensitive to reward
(Andersen et al 1997 Brenhouse et al 2008 Galvaacute n et al 2006 Somerville and Casey 2010 van Duijvenvoorde et al 2014)
emergence of maladaptivebehaviors
(Brenhouse and Andersen 2011 Galvaacute n 2013 Spear 2000)
Mahelliphellip questa maggiore sensibilitagrave al rinforzo tipica dellrsquoetagrave evolutivapuograve essere sfruttata per favorire lrsquoapprendimento dal rinforzo
Greater Prediction Error-Related Activation in the Hippocampus in Adolescents
Davidow et al Neuron 92 93ndash99 October 5 2016
adaptive consequences of reward sensitivity in adolescence
adolescents showed better reinforcement learning and enhanced memory for positive feedback events
aumento di attivitagrave nelle regioni cerebrali che supportanolrsquoapprendimento e la menoria soprattutto lo striato e lrsquoippocampo
stronger functional connectivity between the hippocampus and the striatum at the time of reinforcement
Davidow et al Neuron 92 93ndash99 October 5 2016
Valida alternativa alla punizione
SEMPRE MENO PUNIZIONIhellipSEMPRE PIUrsquo RINFORZI
rinforzare azioni e comportamenti che giagrave il bambino ha mostrato di sapere adottare ma che compaiono con una frequenza inferiore a quella attesa
relazione equa tra perdita e gravitagrave dellrsquoazione
per lrsquoutilizzo del rinforzo
- scelta del comportamento da incrementare
- scelta del rinforzatore
- applicazione del rinforzo
- attenuazione
COSTO della RISPOSTA
al comportamento inadeguato segue la perdita di un privilegioo di unrsquoattivitagrave gradevole
devono essere chiari i motivi per cui viene punito e si devono fornire indicazioni su quale potrebbe essere il comportamento positivo da attuare in futuro
MODELING
osservare un modello competente che svolge unrsquoazione puograve essere un aiuto molto efficace ad eseguire lrsquoazione in modo analogo
RINFORZARE subito i tentativi di imitazione sufficientemente conformi al modello
La capacitagrave di autoregolazione puograve essere insegnata o
aumentata attraverso
LrsquoAUTOISTRUZIONE VERBALE
lrsquoadulto mentre esegue il compito parla ad alta voce con se stesso cioegrave si fornisce autoistruzioni su quello che deve fare
Lavora sulla difficoltagrave del bambino ADHD ad elaborare ed applicare intenzionalmente strategie
cognitive in situazioni di problem-solving
Training di Autoistruzione Verbale
lrsquoadulto mentre esegue il compito parla ad alta voce con se stesso cioegrave si autofornisce autoistruzioni su quello che deve fare
Lrsquoautoistruzione verbale si articola in 5 fasi (Modello di Meichembaum)
1 Modeling cognitivo lrsquoadulto esemplifica le autoistruzioni ad alta voce mentre svolge lui stesso lrsquoattivitagrave in cui il bambino dovragrave apprendere ad utilizzare le capacitagrave di autoistruzione
2 Guida esplicita lrsquoadulto pronuncia ad alta voce le autoistruzioni mentre il bambino esegue il compito
3 Autoistruzione esplicita il bambino esegue il compito autoistruendosi ad alta voce
4 Autoistruzione ridotta il bambino esegue il compito autoistruendosi a voce bassa
5 Autoistruzione implicita il bambino esegue il compito usando il ldquolinguaggio internordquo
Apprendimento dei comportamenti per imitazione(Bandura 1969)
Quando il modello proposto al bambino egrave AFFETTUOSO e APPREZZATO la probabilitagrave che venga imitato egrave molto piugrave alta
Gian Marco Marzocchi Claudio Vio Francesca Offredi
ed Erikson
Il bambino con deficit di attenzioneiperattivitagrave
iagnosi psicologica e formazione dei genitori
Bambini disattenti e iperattivi parent training
Formazione e supporto dei genitori di bambini in
etagrave prescolare
Claudio Vio Maria Stella Spagnoletti
Fathi N The effects of parent management training in reducing symptoms of ADHD Masters thesis in clinical psychology [Dissertation] Iran Univ Med Sci 1995
MR Mohammadi et al A Comparison of Effectiveness of Parent Behavioral Management Training and Methylphenidate on Reduction of Symptoms of ADHD Acta Med Iran 201654(8)503-509
Maggiore efficacia nei bambini piugrave piccoli
Technology-based programs
technologies could play a significant role in parent training by engaging families into services training of staff and in serving as the primary delivery source of BPT
(Breitenstein et al 2014 Sourander 2015) (Jones et al 2013)
technology-based interventions move the intervention outside of traditional clinics and into peoplersquos homes
they increase access reduce stigma and result in a significant decrease of program costs
A flow chart as graphic representation of successive behavior management steps based on the task analysis chain
Jeffrey S Danforth Behav Analysis Practice (2016) 964ndash76
Non solo Parent Traininghellip
La frase peggiore egrave anche la piugrave breve
Sei sempre il solito
Unrsquoistantanea che fissa il comportamento per sempre
Lo generalizza
Toglie ogni velleitagrave di cambiamento
Lrsquoascolto attivohellip
bullAscoltare senza interrompere
bullNon insistere sulla bontagrave delle nostre ragioni
bullFarlo sentire accolto
bullIncoraggiarlo a continuare il discorso
bullRipetere con parole nostre ciograve che ha detto (tecnica dello specchio)
Lrsquoascolto attivohellip
resistere alla tentazione di intervenire e mandare al bambino messaggi di comprensione
Permette di
bull esprimere i propri contenuti
bull prendere coscienza ed elaborare le emozioni
bull cercare strategie autonome di risoluzione
hellipChi ascolta tenta di capire i sentimenti di colui che parla il significato del suo
messaggio
Poi cerca di riformulare con parole proprie ciograve che ha compreso aspettandone la
conferma hellip
Da Thomas Gordon
Genitori Efficaci
Le frasi invito e le frasi rifiuto
Trasmettono accettazione rispetto interesse per i sentimenti le opinioni i pensieri dei bambini
Incoraggiano ad aprirsi
Lasciano lrsquoiniziativa allrsquointerlocutore
hellip chiedono di non usare i blocchi
I blocchi della comunicazione
Quando i bambini usano premesse come
ldquoTi devo dire una cosa perograve ascoltami
ldquoMi prometti di non metterti a gridarehellip
ldquoTu sicuramente mi dirai di nohelliprdquo
hellip domande retoriche
Che cosa hai dettohelliphellip
Ho sentito bene
Sentiamohellipcosrsquoegrave che vorresti farehellip
hellip egrave piugrave educativo sperimentare il successo che il fallimento
ldquoPer costruire la stima di seacute i bambini hanno bisogno d sentirsi bravi di riuscire bene in quello che fanno
Lrsquoinsuccesso invece li espone al fallimento e se egrave accompagnato dai rimproveri amplifica ulteriormente il senso di frustrazionerdquo
Carl Rogers
Is it magic
Ersquo la tua abilitagrave a perseguire due
obiettivi che rende 1-2-3-
efficace
1) Spiegare ciograve che serve
spiegare e dopo tacere
2) Contare con calma e serenitagrave
The 2 biggest discipline mistakes
1 Too much talking
2 Too much emotion
Aiutare i genitori ahellip
Aiutare i genitori a decodificare i figlihellip
Aiutare i genitori a non avere paura dei figlihellip
Aiutare i genitori ad essere autorevoli
capacitagrave da parte degli adulti di comprendere le
ragioni del comportamento e di sostenere e
riconoscere lo sforzo che il bambino fa
quotidianamente per adattarsi alle sfide quotidiane
ALLEANZA CON IL BAMBINO
Alleanza tra i genitori
Co-parenting
has been defined as a unique component of the marital relationship in
which parents work together or alternatively struggle against each
other when it comes to child education
(McHale 1995 Feinberg 2003 McHale 2007)
Co-parenting can be seen as an
indicator of parenting adjustment
(Feinberg 2003)
4 characteristics for a good co-parenting alliance
1 both parentsrsquo investment in the child
2 evaluating reciprocal involvement with the child
3 respect for each otherrsquos judgment about child rearing
4 desire to communicate child-related information
Weissman and Cohen (1985)
the mediating role of co-parenting in family functioning
A good co-parenting alliance is positively associated with perceptions of
parental support marital relationship decreased stress parenting practices
(Abidin and Brunner 1995 Sheras et al 1998ab Stright and Bales 2003 Schoppe-Sullivan et al 2004 Askari et al 2012
Kwan et al 2015 Bonds and Gondoli 2007 Feinberg et al 2007a Kwan et al 2015)
A scarce level of co-parenting alliance influences family system
adjustment and increases parenting stress
(Morrill et al 2010 Grant and McMahon 2005)
Coerenza individuale
Coerenza parentale
You like (not just lovehellip) your child
E adessohellip a scuola
Gli interventi
comportamentali nella
scuola sono efficaci nel
ridurre il comportamento
iperattivo e nel promuovere
lrsquoadattamento sociale
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
Se crsquoegrave un disturbo dellrsquoapprendimento in comorbiditagrave programmare
programma di educazione e parent-training individuale o di gruppo
contatto tra il professionista che ha condotto il training e gli insegnanti che seguono il bambino
Training per gli insegnanti
Percorsi integrati nelle routine
scolastiche per i tutti gli alunni
o focalizzati sui singoli bambini
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol
Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Abramowitz OLeary amp Rosen 1987Fabiano et al 2007 Pelham Jr et al 1998Hoffmanamp DuPaul 2000
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in classe migliora il funzionamento globale e al tempo stesso la produttivitagrave accademica
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Protezione dallrsquoansia e dagli altri disturbi psicopatologici
Aumento della motivazione
Migliore focalizzazione
Miglioramento delle prestazioni
Incremento dellrsquoautostima
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in
classe migliora il funzionamento degli alunni e
migliora al tempo stesso la produttivitagrave accademica
(Abramowitz OLeary amp Rosen 1987 Fabiano et al 2007 Pelham Jr et
al 1998Hoffman amp DuPaul 2000)
garantire al bambino maggiore
struttura maggiore attenzione e
minori distrazioni
Istruire insegnanti su specifiche tecniche
comportamentali e cognitive
ambiente ed esperienza piugrave strutturati
101) Il problema dei comportamenti-problema
alcuni alunni possono ldquoesplodererdquo in manifestazioni eclatanti
(urla fughe o allontanamenti da qualsiasi contesto distruzione di cose ecc)
Questo tipo di manifestazioni puograve
presentarsi per svariate ragioni o
condizioni sia di disabilitagrave (quali
lrsquoautismo o lrsquoADHD) sia per
condizioni educative o socialihellip
101) Il problema dei comportamenti-problema
Il principale criterio da attuare egrave quello di una fortissima alleanza di tutto il
mondo adulto che egrave chiamato ad individuare una linea comune da
ldquotenererdquo a qualsiasi costo
helliphanno bisogno di comprendere cosa significa ldquoNOrdquo e devono imparare
ad accettarlo comprendendo che il NO rimarragrave tale qualsiasi
comportamento venga messo in atto
Cognitive interventions can ameliorate
underlying cognitive dysfunctions in ADHD
preliminary data
suggest that such
interventions have
the potential to
modify brain function
J M Halperinand DM Healey 2011
5-day attention training intervention with preschool children
Specifically trained 4-year-old children generated a pattern of
ERPs that were similar to typically-developing 6-year-olds and
trained 6-yearoldsrsquo ERP patterns became more adult-like
Rueda et al 2005
changes in
executive
functioning as well
as in event related
responses (ERPs)
The promise and Pragmatis of early intervention in ADHD
J Halperin
Proceedings Eunethydis Barcellona 2012
early administered preventive interventions
Environmental enrichment
and physical exercise
Lasting effect on
symptoms severity
neural and cognitive
development
Tecniche per supportare allenare e sfidare le
funzioni esecutivehellip In classe durante le attivitagravehellip
Teachers are taught how to implement and support the
use of these activities throughout the preschool day
(Tremblay 2006)
For examplehellip
hellip while children are learning
language skills or math they
also receive training in
executive skill
Teachers are taught how to
implement and support the use
of these activities throughout
the preschool day
Lrsquointervento dovrebbe
essere amministrato sotto forma di gioco nei
contesti di vita dei bambini
Spaziare dai giochi da tavolo allrsquoattivitagrave fisica
Ersquo allrsquointerno di questo contesto sociale che molte
delle funzioni esecutive di ordine piugrave elevato che
sono quelle piugrave squisitamente umane hanno piugrave
probabilitagrave di svilupparsi e fiorire
(Diamond et al 2007 Luria 1966 Vygotsky 1978)
Training not directly targeting children with ADHDhellip
ldquoTools of the Mindrdquo (Tools)
a comprehensive evidence-based preschool curriculum
targeting EF development
delivered within a social context
Diamond Barnett
Thomas amp Munro 2007)
In uno studio controllato il Tools of Mind egrave stato paragonato
ad un programma scolastico standard basato sugli stessi
contenuti(Diamond et al 2007)
preschool children in Tools-based classrooms improved
inhibitory control
working memory
cognitive flexibility
Purtroppo non sono stati valutati gli aspetti omportamentali
Tools program egrave un intervento preventivo
Il target potrebbero essere bambini a rischio piugrave che bambini con ADHD
Il vantaggiohellip
egrave che viene amministrato precocementehellip
hellip when executive and other higher cortical functions
are emerging developmentally
This may be preferable to a remediation approachhellip
(Tremblay 2006)
Tuttavia anche negli adulti
Cogmed working memory training
bull Increases brain activity in parietal and frontal regions
linked to working memory
bull (Olesen et al 2004)
bull alters dopamine D1 receptor binding in both the
prefrontal and parietal cortices
(McNab et al2009)
Coping Powerprogram(Lochman and Wells 2002)
Lavora sulle abilitagrave di problem solving
Sollecita ad anticipare le conseguenze a reclutare soluzioni a problemi di tipo sociale ed a fronteggiare la rabbia in maniera adattiva
Usato in etagrave pre-adolescenziale puograve ridurre lrsquoabuso di sostanze in adolescenza (Zonnevylle-Bender et al 2007)
Training per le abilitagrave sociali
bull Due incontri la settimana per 7 settimanebull Piccolo gruppo (5-7 partecipanti)bull Utilizzo di unrsquoapposita stanzabull Utilizzo del videoregistratorebull Applicazione di token (costo della risposta)bull Coinvolgimento di un insegnantebull Supervisione settimanale dello psicologo
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Abilitagrave sociali su cui si lavora
1 Chiedere il permesso2 Chiedere un favore3 Chiedere aiuto4 Unirsi agli altri in una attivitagrave5 Dividere con gli altri6 Esprimere lamentele 7 Aspettare il proprio turno8 Proporre unrsquoattivitagrave9 Offrirsi di aiutare gli altri10 Ringraziare11 Scusarsi
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Consigli agli insegnanti
bull Discuti i problemi privatamente e non enfatizzare i
comportamenti negativi
bull mettiti in atteggiamento di ascolto del bambino lascialo
parlare senza interromperlo
bull evita le lotte di potere e gli gli scambi verbali lunghi
bull definisci la tua posizione con chiarezza e in modo conciso
bull evita commenti inutili o frasi che possono sollecitare nel
bambino una contro-risposta
Consigli agli insegnanti
Se devi combattere scegli solo poche aree ed evita
contrasti continui su ogni questione
decidi quali comportamenti ignorare (i bambini fanno troppe
cose negative per prenderle tutte contemporaneamente in
considerazione)
Non prendertela per le provocazioni Ricorda che tu sei solo
un elemento di innesco del suo comportamento
provocatorio non il vero oggetto dei suoi attacchi
Non usare lrsquoironia o il sarcasmo
Prepara le daily schedule
definisci le conseguenze per i comportamenti negativi in
modo chiaro coerente e strutturato
trova materiali e idee che favoriscano lrsquointerazione del
bambino con gli altri
Aiutalo a comunicare con gli altri in modo costruttivo
Favorisci lrsquoapprendimento cooperativo
Stabilisci regole chiare in classe ma chiarisci anche
cosa egrave negoziabile Descrivi regole che entrambi
dovete rispettare
dai al bambino alcune responsabilitagrave Questo gli daragrave
un senso di potere su attivitagrave lecite e lo faragrave sentire
parte della classe
avverti sempre prima il bambino e la famiglia se ci
sono cambiamenti della routine della classe e fai in
modo che si preparino al cambiamento
controlla lrsquoemotivitagrave e non reagire a caldo potresti
fare errori gravi Pianifica prima come reagire a
determinati comportamenti e preparati a eseguire il
programma con calma
Sii premuroso ma onesto con il bambino digli
chiaramente cosa sta causando i suoi problemi e
quanto sei preoccupato
fagli sperimentare il successo su cose che sa fare
bene
fai in modo che il bambino sia una parte del tuo piano di
intervento Non dargli la sensazione che siete nemici
Alleati con lui contro i suoi problemi
riduci i tempi morti e gli intervalli I bambini funzionano
meglio quando sono occupati
Non alzare mai la voce e non argomentare con lui
Quando il bambino ha portato a termine unrsquoattivitagrave che non
gradiva di fare rinforzalo e subito dopo fagliene fare una
piacevole
Insegna sistematicamente le abilitagrave sociali
Suggerisci sistemi per il controllo della rabbia la soluzione dei
conflitti lrsquoessere assertivi nella giusta maniera la capacitagrave di
calmarsi quando si sente montare la rabbia
Dai questi insegnamenti solo quando il bambino egrave calmo
Quando crsquoegrave da prendere una decisione dagli sempre due
opzioni e specificale entrambe chiaramente i bambini sono
piugrave propensi a fare una cosa che loro stessi hanno deciso di
fare In questo modo si esercitano anche nel decision making
Parla spesso delle emozioni e individuale in te e
negli altri
Se vedi che il bambino egrave frustrato o arrabbiato
chiedigli se puograve essergli utile un periodo di pausa
per calmarsi Ma non forzarlo a farlo
Scegli un luogo fisico in cui i bambini posso stare
per calmarsi allrsquointerno della classe
Anchrsquoio voglio essere bravohellipOK
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
CBT con enfasi su
abilitagrave sociali con i pari
Problem solving
abilitagrave di ascolto e di espressione delle emozioni
sistema della ricompensa
strategie di apprendimento
Se crsquoegrave un disturbo dellrsquoapprendimento in comorbiditagrave programmare
programma di educazione e parent-training individuale o di gruppo
contatto tra il professionista che ha condotto il training e gli insegnanti che seguono il bambino
Bambini in etagrave scolare e adolescenti con moderato imparment
Bambini in etagrave scolare e adolescenti con ADHD severo (hyperkinetic disorder) e severo imparment
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
First-line treatment Farmaco + Parent-training
Il ragazzino deve essere gestito in classe da un insegnate che ha ricevuto un training sullrsquoADHD e sa applicare le tecniche comportamentali
Convocare gli insegnanti e spiegare
diagnosi e la severitagrave dei sintomi e dellrsquoimpairment
piano di trattamento
bisogni educativi speciali
Parent training
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
Funziona
Tra gli interventi non farmacologici il behavioral parent training (BPT) egrave considerato iltrattamento di prima scelta
(Eyberg et al 2008 Chorpita et al 2011)
Hodgson K Hutchinson AD Denson L
Nonpharmacological Treatments for ADHD A Meta-Analytic Review
J Atten Disord 2012 May 29
Systematic review and meta-analysis of 14 controlled treatment
studies (625 participants) conducted post-1994-evaluating
1 behavior modification
2 neurofeedback therapy
3 multimodal psychosocial treatment
4 school-based programs
5 working memory training
6 parent training
7 self-monitoring-
Interventions were generally more efficacious for girls and least
efficacious for the combined ADHD subtype
most supported
by evidences
behavioral parent training is an evidence-basedtreatment for problem behavior in the family associated with both ADHD (Chacko et al 2015) and disruptive behavior constellations such asODD and conduct disorder (Handwerk et al 2012)
Ci sono evidenze hellip
Review di 5 studi (284 casi)
RCT comparing PT vs TAU
4 studies target childrens behaviour problems 1 assesses changes in parenting skills
meta-analysis for 2 outcomes
1 child externalising behaviourbull rulebreakingbull oppositional behaviourbull Aggression
2 child internalising behaviourbull withdrawal bull Anxietybull irritability
Morris ZwiHannah JonesCamilla Thorgaard Ann YorkJane A DennisParent training interventions for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children aged 5 to 18 years 7 December 2011
Cochrane Developmental Psychosocial and Learning Problems Group
Meta-analysis of 3 studies (n = 190)
short statistical significance
(SMD -032 95 CI -083 to 018 I2 = 60)
Meta-analysis of 2 studies (n = 142)
significant results in the PT group
(SMD -048 95 CI -084 to -013 I2 = 9)
The only study that assessed parenting skill changes compared PT with a nondirective parent support group
Statistically significant improvements for the PT group
Morris ZwiHannah JonesCamilla Thorgaard Ann YorkJane A DennisParent training interventions for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children aged 5 to 18 years 7 December 2011Cochrane Developmental Psychosocial and Learning Problems Group
2 studies (n = 142) provided data on parent stress indices
The results were significant for the child domain (MD -1052 95 CI -
2055 to -048) but not the parent domain (MD -754 95 CI -2438 to 930)
But
Data for within group measures of parental stress found significant benefits for active parent training (P le 001)
Morris ZwiHannah JonesCamilla Thorgaard Ann YorkJane A DennisParent training interventions for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children aged 5 to 18 years 7 December 2011Cochrane Developmental Psychosocial and Learning Problems Group
Conclusion
bull PT has positive effect on the behaviour of ADHD children
bull It may also reduce parental stress and enhance parental confidence
Howeverhellip
Evidence is not strong enough to form a basis for clinical practice guidelines
bull poor methodological quality of the studies
bull Ambiguous data on ADHD-specific behaviours
bull Lack of other important outcomes suc as the school achievement
Morris ZwiHannah JonesCamilla Thorgaard Ann YorkJane A DennisParent training interventions for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children aged 5 to 18 years 7 December 2011Cochrane Developmental Psychosocial and Learning Problems Group
efficacia nel breve termine
progressiva scomparsa del miglioramento comportamentale
mancata generalizzazione nei diversi contesti
LIMITI
EFFICACIA
PARENT TRAINING
Behavioural and cognitive-behavioural group-based parenting
interventions are effective and cost-effective for improving child conduct
problems parental mental health and parenting skills in the short term
Furglon et al Cochrane Database Syst Rev 2012 Feb
Barriere per il suo utilizzo
bull lack of trained staff bull stigma related to receiving mental health treatmentbull difficulties to access and engage in treatment in terms of costs
time and location (Kazdin and Blase 2011 Kazdin and Rabbitt 2013)
bull behavior management procedures can be complicated and difficult to perform (Danforth 2016 )
bull premature termination and poor attendance (Minney et al 2015)
bull intensity and form of the childrsquos behavior (Stocco and Thompson 2015)
bull duration of the training (Graziano et al 2015)
bull socioeconomic status marital conflict and maternal depression (Chronis et al 2004)
The biggest limithellip
when we ask parents to perform behavior management skills they must often perform those skills in an inherently stressfulemotional situation that might be incompatible with optimal skill performance
Shriver and Allen (2008)
The 2 biggest discipline mistakes
1 Too much talking
2 Too much emotion
Parents of children with ADHD reported higher levels of stress than parents of children without ADHD
pattern familiare tipico reattivo-negativo(Johnston 1996)
genitori iper-reattivi (Arnold et al 1997)
i sintomi primari dellrsquoADHD fungono da stressors
sollecitano nei genitori
bullcomportamenti direttivi e insistenti
bullespressioni critiche e poco affettuose
bullreazioni punitive anche per problemi non gravi
bullreazioni connotate da rabbia e frustrazione
Stress Levels in Parents of Children With and Without ADHD During the Back-to-school Period Results of a Non-clinical Opinion Survey
Hernaacutendez-Otero I Doddamani L Dutray B Gagliano A Haertling F Bloomfield R Ramnath G Stress levels experienced by parents of children with and without attention-deficithyperactivity disorder during the back-to-school period results of a European and Canadian survey Int J Psychiatry Clin Pract 2014 Dec 161-10
Date of preparation February 2012Study supported by Shire AG Switzerland
Conducted in six European countries (France Germany Italy the Netherlands Spain and the UK) and Canada using Holmes and Rahe stress scale
Parental stress levels
SD standard deviation mean score = mean of non-missing scores per participant plt005 ple0005 plt0001 an=103
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Me
an
(S
D)
sco
re
ADHD group (n=107) Non-ADHD group (n=105)
Standard stressful
situations
Stressful situations specifically related
to the back-to-school period
a
65 children (aged 9-12 yrs) and their parents
Parent Stress Index
ADHD vs Epilepsy higher scores in 3 domains
bull Parental Distress (PD)bull Parent-Child Dysfunctional
Interaction (P-CDI)bull Difficult Child (DC)
Parental stress
bull mainly associated with oppositional rather than inattentive and HyImp symptoms
bull increases with children age
Gagliano et al A Comparison between Children with ADHD and Children with Epilepsy in Self-Esteem and Parental Stress Level Clinical Practice amp Epidemiology in Mental Health 2014 10 176-183
Multidimensional Self-Concept Scale
ADHD group vs Epilepsy and TD lower self-esteem in 3 domainsbull Socialbull Competencebull Academic
Che fare allora hellip
Family-Focused Treatment
Qualrsquoegrave il rationale
A una piugrave elevata expressed emotion genitoriale corrispondeuna maggiore intensitagrave dei sintomi nei figli un numero piugrave alto di ricadute e una piugrave elevata probabilitagrave di outcome negativolrsquoinsieme di comportamenti che scaturiscono dallrsquoattivazione emozionale negativa e dagli atteggiamenti critici e ostili nei confronti dei figli
Evidenze di efficacia
Adolescenti e pre-adolescenti(9ndash17 anni)
Miklowitz et al Early psychosocial intervention for youth at risk for bipolar I or II disorder a one-year treatment development trial Bipolar Disord 201113(1)67ndash75
Miklowitz DJ Schneck CD Singh MK et al Early intervention for symptomatic youth at risk for bipolar disorder a randomized trial of family-focused therapy J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 201352(2)121ndash131
Quali sono gli obiettivi
bull Ridurre il discontrolloemozionale dei genitori
bull favorire nei genitorilrsquoacquisizione di abilitagravespecifiche per la gestione deisintomi dei figli
bull Interrompere il circolovizioso deterioramento dellerelazioni-impairment
Miklowitz DJ Family-focused treatment for children and adolescents with bipolar disorder Isr J Psychiatry Relat Sci201249(2)95ndash101
Morris CD et al JA Family-focused treatment for bipolar disorder in adults and youth J Clin Psychol 200763(5)433ndash445
conflitti
impairment
sinto
mi
det
eri
ora
me
nto
Caratteristiche comuni agli interventi efficaci
bull family-based treatments
bull include education on symptom management for both the parents and the child
bull Include psychoeducation and skill development in emotion regulation
Fristad MA Evidence-Based Psychotherapies and Nutritional Interventions for Children With Bipolar Spectrum and Their Families J Clin Psychiatry 201677
Vuori M et al Family-based psychosocial interventions for children with ADHD oppositional defiant disorder and conduct disorder Duodecim 2015131(17)1561-8
Hudson et al The impact of brief parental anxiety management on child anxiety treatment outcomes a controlled trial J Clin Child AdolescPsychol 2014 43370ndash380
Kendall et al Cognitive-behavioral therapy for anxiety disordered youth a randomized clinical trial evaluating child and family modalities J Consult Clin Psychol 2008 76 282ndash297
It target parenting practices along with other cognitive-behavioral strategies reduce child anxiety and ADHDoppositional defiant disorderconduct disorder symptoms
Family-based psychosocial interventions and treatments
Parent training
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
come
Il ruolo dei genitori nella gestione dellrsquoADHD ersquo cruciale
attivitagrave piacevoli di collaborazione genitore-figlio
condivisione di alcuni interessi del bambino
rilassante clima di interazioni positive
superamento dei conflitti
Bambini provocatori
Russel Barkley 1997 Ed It Ars Medica Editore 2007
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
Fare esercitare i genitori a
comprendere i comportamenti
del figlio
Strutturare un ambiente che
favorisca lrsquoautoregolazione e la
riflessivitagrave
insegnare ai genitori tecniche
educative ed ampliare il loro
bagaglio di strategie
Parent Training
8-12 sessioni settimanali con un gruppo di genitori
spiegazione delle caratteristiche del bambino con ADHD
insegnamento di abilitagrave e tecniche specifiche che
permettano di guidare il bambino rinforzare i comportamenti
sociali positivi e diminuire o eliminare quelli inappropriati
(Barkley 1998 Pelham 1992 Vio Marzocchi e Offredi 1999)
Intervento collettivo o individuale
bull VANTAGGI DEL COLLETTIVO
Confrontare le situazioni familiari e le caratteristiche dei figli Verificare la similitudine di molti comportamenti del figlio
con quelli di altri bambini e cosigrave normalizzarlo Conoscere come vengono utilizzate tecniche diverse di
intervento da altre famiglie Sentirsi meno isolati rispetto alle problematiche che stanno
affrontando Sperimentare un incremento motivazionale per una spinta
imitativa ad agire
bull Il numero ideale per formare un
gruppo egrave da 4 a 10 persone
bull Gli incontri individuali consentono un
piugrave rapido apprendimento delle
tecniche
bull Quelli collettivi alleviano piugrave presto il
senso di frustrazione e sconforto
genitori piugrave riflessivi coerenti ed
organizzati
figli piugrave autonomi nel trovare modalitagrave
alternative di pensiero e di comportamento
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
bull Parent training
La comprensione del problemaLa preparazione dei genitori al cambiamentoLa complessitagrave del problemaScelte educative che favoriscono lautoregolazioneIndividuare i comportamenti negativiAmpliare il proprio bagaglio di strategieAgire danticipo rispetto al problema e con un piano in testail genitore come modello di abile risolutore di problemiUn bilancio del lavoro svolto
Per singole coppie o gruppi coordinato da un trainer
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
9 unitagrave
bull Attribuzioni disfunzionali bull caratteristiche e personalitagrave del figlio (es ldquoegrave cocciuto non
ascolta maihelliprdquo)bull Autobiasimo (siamo sfortunati)bull Credenze non realistichebull Fisse e globali verso il figlio (egrave fatto cosigrave non crsquoegrave niente da
fare egrave sempre stato tremendo) bull Fisse e globali verso se stessi bull aspettative non realistichebull Locus of control esternobull Errori sitematici di percezione delle situazionibull Rabbia impulsiva
Aspetti cognitivi
Tecniche specifiche di intervento psico-educativo e comportamentale
Token economy e rinforzatori
Children and adolescents are highly sensitive to reward
(Andersen et al 1997 Brenhouse et al 2008 Galvaacute n et al 2006 Somerville and Casey 2010 van Duijvenvoorde et al 2014)
emergence of maladaptivebehaviors
(Brenhouse and Andersen 2011 Galvaacute n 2013 Spear 2000)
Mahelliphellip questa maggiore sensibilitagrave al rinforzo tipica dellrsquoetagrave evolutivapuograve essere sfruttata per favorire lrsquoapprendimento dal rinforzo
Greater Prediction Error-Related Activation in the Hippocampus in Adolescents
Davidow et al Neuron 92 93ndash99 October 5 2016
adaptive consequences of reward sensitivity in adolescence
adolescents showed better reinforcement learning and enhanced memory for positive feedback events
aumento di attivitagrave nelle regioni cerebrali che supportanolrsquoapprendimento e la menoria soprattutto lo striato e lrsquoippocampo
stronger functional connectivity between the hippocampus and the striatum at the time of reinforcement
Davidow et al Neuron 92 93ndash99 October 5 2016
Valida alternativa alla punizione
SEMPRE MENO PUNIZIONIhellipSEMPRE PIUrsquo RINFORZI
rinforzare azioni e comportamenti che giagrave il bambino ha mostrato di sapere adottare ma che compaiono con una frequenza inferiore a quella attesa
relazione equa tra perdita e gravitagrave dellrsquoazione
per lrsquoutilizzo del rinforzo
- scelta del comportamento da incrementare
- scelta del rinforzatore
- applicazione del rinforzo
- attenuazione
COSTO della RISPOSTA
al comportamento inadeguato segue la perdita di un privilegioo di unrsquoattivitagrave gradevole
devono essere chiari i motivi per cui viene punito e si devono fornire indicazioni su quale potrebbe essere il comportamento positivo da attuare in futuro
MODELING
osservare un modello competente che svolge unrsquoazione puograve essere un aiuto molto efficace ad eseguire lrsquoazione in modo analogo
RINFORZARE subito i tentativi di imitazione sufficientemente conformi al modello
La capacitagrave di autoregolazione puograve essere insegnata o
aumentata attraverso
LrsquoAUTOISTRUZIONE VERBALE
lrsquoadulto mentre esegue il compito parla ad alta voce con se stesso cioegrave si fornisce autoistruzioni su quello che deve fare
Lavora sulla difficoltagrave del bambino ADHD ad elaborare ed applicare intenzionalmente strategie
cognitive in situazioni di problem-solving
Training di Autoistruzione Verbale
lrsquoadulto mentre esegue il compito parla ad alta voce con se stesso cioegrave si autofornisce autoistruzioni su quello che deve fare
Lrsquoautoistruzione verbale si articola in 5 fasi (Modello di Meichembaum)
1 Modeling cognitivo lrsquoadulto esemplifica le autoistruzioni ad alta voce mentre svolge lui stesso lrsquoattivitagrave in cui il bambino dovragrave apprendere ad utilizzare le capacitagrave di autoistruzione
2 Guida esplicita lrsquoadulto pronuncia ad alta voce le autoistruzioni mentre il bambino esegue il compito
3 Autoistruzione esplicita il bambino esegue il compito autoistruendosi ad alta voce
4 Autoistruzione ridotta il bambino esegue il compito autoistruendosi a voce bassa
5 Autoistruzione implicita il bambino esegue il compito usando il ldquolinguaggio internordquo
Apprendimento dei comportamenti per imitazione(Bandura 1969)
Quando il modello proposto al bambino egrave AFFETTUOSO e APPREZZATO la probabilitagrave che venga imitato egrave molto piugrave alta
Gian Marco Marzocchi Claudio Vio Francesca Offredi
ed Erikson
Il bambino con deficit di attenzioneiperattivitagrave
iagnosi psicologica e formazione dei genitori
Bambini disattenti e iperattivi parent training
Formazione e supporto dei genitori di bambini in
etagrave prescolare
Claudio Vio Maria Stella Spagnoletti
Fathi N The effects of parent management training in reducing symptoms of ADHD Masters thesis in clinical psychology [Dissertation] Iran Univ Med Sci 1995
MR Mohammadi et al A Comparison of Effectiveness of Parent Behavioral Management Training and Methylphenidate on Reduction of Symptoms of ADHD Acta Med Iran 201654(8)503-509
Maggiore efficacia nei bambini piugrave piccoli
Technology-based programs
technologies could play a significant role in parent training by engaging families into services training of staff and in serving as the primary delivery source of BPT
(Breitenstein et al 2014 Sourander 2015) (Jones et al 2013)
technology-based interventions move the intervention outside of traditional clinics and into peoplersquos homes
they increase access reduce stigma and result in a significant decrease of program costs
A flow chart as graphic representation of successive behavior management steps based on the task analysis chain
Jeffrey S Danforth Behav Analysis Practice (2016) 964ndash76
Non solo Parent Traininghellip
La frase peggiore egrave anche la piugrave breve
Sei sempre il solito
Unrsquoistantanea che fissa il comportamento per sempre
Lo generalizza
Toglie ogni velleitagrave di cambiamento
Lrsquoascolto attivohellip
bullAscoltare senza interrompere
bullNon insistere sulla bontagrave delle nostre ragioni
bullFarlo sentire accolto
bullIncoraggiarlo a continuare il discorso
bullRipetere con parole nostre ciograve che ha detto (tecnica dello specchio)
Lrsquoascolto attivohellip
resistere alla tentazione di intervenire e mandare al bambino messaggi di comprensione
Permette di
bull esprimere i propri contenuti
bull prendere coscienza ed elaborare le emozioni
bull cercare strategie autonome di risoluzione
hellipChi ascolta tenta di capire i sentimenti di colui che parla il significato del suo
messaggio
Poi cerca di riformulare con parole proprie ciograve che ha compreso aspettandone la
conferma hellip
Da Thomas Gordon
Genitori Efficaci
Le frasi invito e le frasi rifiuto
Trasmettono accettazione rispetto interesse per i sentimenti le opinioni i pensieri dei bambini
Incoraggiano ad aprirsi
Lasciano lrsquoiniziativa allrsquointerlocutore
hellip chiedono di non usare i blocchi
I blocchi della comunicazione
Quando i bambini usano premesse come
ldquoTi devo dire una cosa perograve ascoltami
ldquoMi prometti di non metterti a gridarehellip
ldquoTu sicuramente mi dirai di nohelliprdquo
hellip domande retoriche
Che cosa hai dettohelliphellip
Ho sentito bene
Sentiamohellipcosrsquoegrave che vorresti farehellip
hellip egrave piugrave educativo sperimentare il successo che il fallimento
ldquoPer costruire la stima di seacute i bambini hanno bisogno d sentirsi bravi di riuscire bene in quello che fanno
Lrsquoinsuccesso invece li espone al fallimento e se egrave accompagnato dai rimproveri amplifica ulteriormente il senso di frustrazionerdquo
Carl Rogers
Is it magic
Ersquo la tua abilitagrave a perseguire due
obiettivi che rende 1-2-3-
efficace
1) Spiegare ciograve che serve
spiegare e dopo tacere
2) Contare con calma e serenitagrave
The 2 biggest discipline mistakes
1 Too much talking
2 Too much emotion
Aiutare i genitori ahellip
Aiutare i genitori a decodificare i figlihellip
Aiutare i genitori a non avere paura dei figlihellip
Aiutare i genitori ad essere autorevoli
capacitagrave da parte degli adulti di comprendere le
ragioni del comportamento e di sostenere e
riconoscere lo sforzo che il bambino fa
quotidianamente per adattarsi alle sfide quotidiane
ALLEANZA CON IL BAMBINO
Alleanza tra i genitori
Co-parenting
has been defined as a unique component of the marital relationship in
which parents work together or alternatively struggle against each
other when it comes to child education
(McHale 1995 Feinberg 2003 McHale 2007)
Co-parenting can be seen as an
indicator of parenting adjustment
(Feinberg 2003)
4 characteristics for a good co-parenting alliance
1 both parentsrsquo investment in the child
2 evaluating reciprocal involvement with the child
3 respect for each otherrsquos judgment about child rearing
4 desire to communicate child-related information
Weissman and Cohen (1985)
the mediating role of co-parenting in family functioning
A good co-parenting alliance is positively associated with perceptions of
parental support marital relationship decreased stress parenting practices
(Abidin and Brunner 1995 Sheras et al 1998ab Stright and Bales 2003 Schoppe-Sullivan et al 2004 Askari et al 2012
Kwan et al 2015 Bonds and Gondoli 2007 Feinberg et al 2007a Kwan et al 2015)
A scarce level of co-parenting alliance influences family system
adjustment and increases parenting stress
(Morrill et al 2010 Grant and McMahon 2005)
Coerenza individuale
Coerenza parentale
You like (not just lovehellip) your child
E adessohellip a scuola
Gli interventi
comportamentali nella
scuola sono efficaci nel
ridurre il comportamento
iperattivo e nel promuovere
lrsquoadattamento sociale
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
Se crsquoegrave un disturbo dellrsquoapprendimento in comorbiditagrave programmare
programma di educazione e parent-training individuale o di gruppo
contatto tra il professionista che ha condotto il training e gli insegnanti che seguono il bambino
Training per gli insegnanti
Percorsi integrati nelle routine
scolastiche per i tutti gli alunni
o focalizzati sui singoli bambini
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol
Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Abramowitz OLeary amp Rosen 1987Fabiano et al 2007 Pelham Jr et al 1998Hoffmanamp DuPaul 2000
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in classe migliora il funzionamento globale e al tempo stesso la produttivitagrave accademica
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Protezione dallrsquoansia e dagli altri disturbi psicopatologici
Aumento della motivazione
Migliore focalizzazione
Miglioramento delle prestazioni
Incremento dellrsquoautostima
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in
classe migliora il funzionamento degli alunni e
migliora al tempo stesso la produttivitagrave accademica
(Abramowitz OLeary amp Rosen 1987 Fabiano et al 2007 Pelham Jr et
al 1998Hoffman amp DuPaul 2000)
garantire al bambino maggiore
struttura maggiore attenzione e
minori distrazioni
Istruire insegnanti su specifiche tecniche
comportamentali e cognitive
ambiente ed esperienza piugrave strutturati
101) Il problema dei comportamenti-problema
alcuni alunni possono ldquoesplodererdquo in manifestazioni eclatanti
(urla fughe o allontanamenti da qualsiasi contesto distruzione di cose ecc)
Questo tipo di manifestazioni puograve
presentarsi per svariate ragioni o
condizioni sia di disabilitagrave (quali
lrsquoautismo o lrsquoADHD) sia per
condizioni educative o socialihellip
101) Il problema dei comportamenti-problema
Il principale criterio da attuare egrave quello di una fortissima alleanza di tutto il
mondo adulto che egrave chiamato ad individuare una linea comune da
ldquotenererdquo a qualsiasi costo
helliphanno bisogno di comprendere cosa significa ldquoNOrdquo e devono imparare
ad accettarlo comprendendo che il NO rimarragrave tale qualsiasi
comportamento venga messo in atto
Cognitive interventions can ameliorate
underlying cognitive dysfunctions in ADHD
preliminary data
suggest that such
interventions have
the potential to
modify brain function
J M Halperinand DM Healey 2011
5-day attention training intervention with preschool children
Specifically trained 4-year-old children generated a pattern of
ERPs that were similar to typically-developing 6-year-olds and
trained 6-yearoldsrsquo ERP patterns became more adult-like
Rueda et al 2005
changes in
executive
functioning as well
as in event related
responses (ERPs)
The promise and Pragmatis of early intervention in ADHD
J Halperin
Proceedings Eunethydis Barcellona 2012
early administered preventive interventions
Environmental enrichment
and physical exercise
Lasting effect on
symptoms severity
neural and cognitive
development
Tecniche per supportare allenare e sfidare le
funzioni esecutivehellip In classe durante le attivitagravehellip
Teachers are taught how to implement and support the
use of these activities throughout the preschool day
(Tremblay 2006)
For examplehellip
hellip while children are learning
language skills or math they
also receive training in
executive skill
Teachers are taught how to
implement and support the use
of these activities throughout
the preschool day
Lrsquointervento dovrebbe
essere amministrato sotto forma di gioco nei
contesti di vita dei bambini
Spaziare dai giochi da tavolo allrsquoattivitagrave fisica
Ersquo allrsquointerno di questo contesto sociale che molte
delle funzioni esecutive di ordine piugrave elevato che
sono quelle piugrave squisitamente umane hanno piugrave
probabilitagrave di svilupparsi e fiorire
(Diamond et al 2007 Luria 1966 Vygotsky 1978)
Training not directly targeting children with ADHDhellip
ldquoTools of the Mindrdquo (Tools)
a comprehensive evidence-based preschool curriculum
targeting EF development
delivered within a social context
Diamond Barnett
Thomas amp Munro 2007)
In uno studio controllato il Tools of Mind egrave stato paragonato
ad un programma scolastico standard basato sugli stessi
contenuti(Diamond et al 2007)
preschool children in Tools-based classrooms improved
inhibitory control
working memory
cognitive flexibility
Purtroppo non sono stati valutati gli aspetti omportamentali
Tools program egrave un intervento preventivo
Il target potrebbero essere bambini a rischio piugrave che bambini con ADHD
Il vantaggiohellip
egrave che viene amministrato precocementehellip
hellip when executive and other higher cortical functions
are emerging developmentally
This may be preferable to a remediation approachhellip
(Tremblay 2006)
Tuttavia anche negli adulti
Cogmed working memory training
bull Increases brain activity in parietal and frontal regions
linked to working memory
bull (Olesen et al 2004)
bull alters dopamine D1 receptor binding in both the
prefrontal and parietal cortices
(McNab et al2009)
Coping Powerprogram(Lochman and Wells 2002)
Lavora sulle abilitagrave di problem solving
Sollecita ad anticipare le conseguenze a reclutare soluzioni a problemi di tipo sociale ed a fronteggiare la rabbia in maniera adattiva
Usato in etagrave pre-adolescenziale puograve ridurre lrsquoabuso di sostanze in adolescenza (Zonnevylle-Bender et al 2007)
Training per le abilitagrave sociali
bull Due incontri la settimana per 7 settimanebull Piccolo gruppo (5-7 partecipanti)bull Utilizzo di unrsquoapposita stanzabull Utilizzo del videoregistratorebull Applicazione di token (costo della risposta)bull Coinvolgimento di un insegnantebull Supervisione settimanale dello psicologo
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Abilitagrave sociali su cui si lavora
1 Chiedere il permesso2 Chiedere un favore3 Chiedere aiuto4 Unirsi agli altri in una attivitagrave5 Dividere con gli altri6 Esprimere lamentele 7 Aspettare il proprio turno8 Proporre unrsquoattivitagrave9 Offrirsi di aiutare gli altri10 Ringraziare11 Scusarsi
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Consigli agli insegnanti
bull Discuti i problemi privatamente e non enfatizzare i
comportamenti negativi
bull mettiti in atteggiamento di ascolto del bambino lascialo
parlare senza interromperlo
bull evita le lotte di potere e gli gli scambi verbali lunghi
bull definisci la tua posizione con chiarezza e in modo conciso
bull evita commenti inutili o frasi che possono sollecitare nel
bambino una contro-risposta
Consigli agli insegnanti
Se devi combattere scegli solo poche aree ed evita
contrasti continui su ogni questione
decidi quali comportamenti ignorare (i bambini fanno troppe
cose negative per prenderle tutte contemporaneamente in
considerazione)
Non prendertela per le provocazioni Ricorda che tu sei solo
un elemento di innesco del suo comportamento
provocatorio non il vero oggetto dei suoi attacchi
Non usare lrsquoironia o il sarcasmo
Prepara le daily schedule
definisci le conseguenze per i comportamenti negativi in
modo chiaro coerente e strutturato
trova materiali e idee che favoriscano lrsquointerazione del
bambino con gli altri
Aiutalo a comunicare con gli altri in modo costruttivo
Favorisci lrsquoapprendimento cooperativo
Stabilisci regole chiare in classe ma chiarisci anche
cosa egrave negoziabile Descrivi regole che entrambi
dovete rispettare
dai al bambino alcune responsabilitagrave Questo gli daragrave
un senso di potere su attivitagrave lecite e lo faragrave sentire
parte della classe
avverti sempre prima il bambino e la famiglia se ci
sono cambiamenti della routine della classe e fai in
modo che si preparino al cambiamento
controlla lrsquoemotivitagrave e non reagire a caldo potresti
fare errori gravi Pianifica prima come reagire a
determinati comportamenti e preparati a eseguire il
programma con calma
Sii premuroso ma onesto con il bambino digli
chiaramente cosa sta causando i suoi problemi e
quanto sei preoccupato
fagli sperimentare il successo su cose che sa fare
bene
fai in modo che il bambino sia una parte del tuo piano di
intervento Non dargli la sensazione che siete nemici
Alleati con lui contro i suoi problemi
riduci i tempi morti e gli intervalli I bambini funzionano
meglio quando sono occupati
Non alzare mai la voce e non argomentare con lui
Quando il bambino ha portato a termine unrsquoattivitagrave che non
gradiva di fare rinforzalo e subito dopo fagliene fare una
piacevole
Insegna sistematicamente le abilitagrave sociali
Suggerisci sistemi per il controllo della rabbia la soluzione dei
conflitti lrsquoessere assertivi nella giusta maniera la capacitagrave di
calmarsi quando si sente montare la rabbia
Dai questi insegnamenti solo quando il bambino egrave calmo
Quando crsquoegrave da prendere una decisione dagli sempre due
opzioni e specificale entrambe chiaramente i bambini sono
piugrave propensi a fare una cosa che loro stessi hanno deciso di
fare In questo modo si esercitano anche nel decision making
Parla spesso delle emozioni e individuale in te e
negli altri
Se vedi che il bambino egrave frustrato o arrabbiato
chiedigli se puograve essergli utile un periodo di pausa
per calmarsi Ma non forzarlo a farlo
Scegli un luogo fisico in cui i bambini posso stare
per calmarsi allrsquointerno della classe
Anchrsquoio voglio essere bravohellipOK
Bambini in etagrave scolare e adolescenti con ADHD severo (hyperkinetic disorder) e severo imparment
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
First-line treatment Farmaco + Parent-training
Il ragazzino deve essere gestito in classe da un insegnate che ha ricevuto un training sullrsquoADHD e sa applicare le tecniche comportamentali
Convocare gli insegnanti e spiegare
diagnosi e la severitagrave dei sintomi e dellrsquoimpairment
piano di trattamento
bisogni educativi speciali
Parent training
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
Funziona
Tra gli interventi non farmacologici il behavioral parent training (BPT) egrave considerato iltrattamento di prima scelta
(Eyberg et al 2008 Chorpita et al 2011)
Hodgson K Hutchinson AD Denson L
Nonpharmacological Treatments for ADHD A Meta-Analytic Review
J Atten Disord 2012 May 29
Systematic review and meta-analysis of 14 controlled treatment
studies (625 participants) conducted post-1994-evaluating
1 behavior modification
2 neurofeedback therapy
3 multimodal psychosocial treatment
4 school-based programs
5 working memory training
6 parent training
7 self-monitoring-
Interventions were generally more efficacious for girls and least
efficacious for the combined ADHD subtype
most supported
by evidences
behavioral parent training is an evidence-basedtreatment for problem behavior in the family associated with both ADHD (Chacko et al 2015) and disruptive behavior constellations such asODD and conduct disorder (Handwerk et al 2012)
Ci sono evidenze hellip
Review di 5 studi (284 casi)
RCT comparing PT vs TAU
4 studies target childrens behaviour problems 1 assesses changes in parenting skills
meta-analysis for 2 outcomes
1 child externalising behaviourbull rulebreakingbull oppositional behaviourbull Aggression
2 child internalising behaviourbull withdrawal bull Anxietybull irritability
Morris ZwiHannah JonesCamilla Thorgaard Ann YorkJane A DennisParent training interventions for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children aged 5 to 18 years 7 December 2011
Cochrane Developmental Psychosocial and Learning Problems Group
Meta-analysis of 3 studies (n = 190)
short statistical significance
(SMD -032 95 CI -083 to 018 I2 = 60)
Meta-analysis of 2 studies (n = 142)
significant results in the PT group
(SMD -048 95 CI -084 to -013 I2 = 9)
The only study that assessed parenting skill changes compared PT with a nondirective parent support group
Statistically significant improvements for the PT group
Morris ZwiHannah JonesCamilla Thorgaard Ann YorkJane A DennisParent training interventions for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children aged 5 to 18 years 7 December 2011Cochrane Developmental Psychosocial and Learning Problems Group
2 studies (n = 142) provided data on parent stress indices
The results were significant for the child domain (MD -1052 95 CI -
2055 to -048) but not the parent domain (MD -754 95 CI -2438 to 930)
But
Data for within group measures of parental stress found significant benefits for active parent training (P le 001)
Morris ZwiHannah JonesCamilla Thorgaard Ann YorkJane A DennisParent training interventions for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children aged 5 to 18 years 7 December 2011Cochrane Developmental Psychosocial and Learning Problems Group
Conclusion
bull PT has positive effect on the behaviour of ADHD children
bull It may also reduce parental stress and enhance parental confidence
Howeverhellip
Evidence is not strong enough to form a basis for clinical practice guidelines
bull poor methodological quality of the studies
bull Ambiguous data on ADHD-specific behaviours
bull Lack of other important outcomes suc as the school achievement
Morris ZwiHannah JonesCamilla Thorgaard Ann YorkJane A DennisParent training interventions for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children aged 5 to 18 years 7 December 2011Cochrane Developmental Psychosocial and Learning Problems Group
efficacia nel breve termine
progressiva scomparsa del miglioramento comportamentale
mancata generalizzazione nei diversi contesti
LIMITI
EFFICACIA
PARENT TRAINING
Behavioural and cognitive-behavioural group-based parenting
interventions are effective and cost-effective for improving child conduct
problems parental mental health and parenting skills in the short term
Furglon et al Cochrane Database Syst Rev 2012 Feb
Barriere per il suo utilizzo
bull lack of trained staff bull stigma related to receiving mental health treatmentbull difficulties to access and engage in treatment in terms of costs
time and location (Kazdin and Blase 2011 Kazdin and Rabbitt 2013)
bull behavior management procedures can be complicated and difficult to perform (Danforth 2016 )
bull premature termination and poor attendance (Minney et al 2015)
bull intensity and form of the childrsquos behavior (Stocco and Thompson 2015)
bull duration of the training (Graziano et al 2015)
bull socioeconomic status marital conflict and maternal depression (Chronis et al 2004)
The biggest limithellip
when we ask parents to perform behavior management skills they must often perform those skills in an inherently stressfulemotional situation that might be incompatible with optimal skill performance
Shriver and Allen (2008)
The 2 biggest discipline mistakes
1 Too much talking
2 Too much emotion
Parents of children with ADHD reported higher levels of stress than parents of children without ADHD
pattern familiare tipico reattivo-negativo(Johnston 1996)
genitori iper-reattivi (Arnold et al 1997)
i sintomi primari dellrsquoADHD fungono da stressors
sollecitano nei genitori
bullcomportamenti direttivi e insistenti
bullespressioni critiche e poco affettuose
bullreazioni punitive anche per problemi non gravi
bullreazioni connotate da rabbia e frustrazione
Stress Levels in Parents of Children With and Without ADHD During the Back-to-school Period Results of a Non-clinical Opinion Survey
Hernaacutendez-Otero I Doddamani L Dutray B Gagliano A Haertling F Bloomfield R Ramnath G Stress levels experienced by parents of children with and without attention-deficithyperactivity disorder during the back-to-school period results of a European and Canadian survey Int J Psychiatry Clin Pract 2014 Dec 161-10
Date of preparation February 2012Study supported by Shire AG Switzerland
Conducted in six European countries (France Germany Italy the Netherlands Spain and the UK) and Canada using Holmes and Rahe stress scale
Parental stress levels
SD standard deviation mean score = mean of non-missing scores per participant plt005 ple0005 plt0001 an=103
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Me
an
(S
D)
sco
re
ADHD group (n=107) Non-ADHD group (n=105)
Standard stressful
situations
Stressful situations specifically related
to the back-to-school period
a
65 children (aged 9-12 yrs) and their parents
Parent Stress Index
ADHD vs Epilepsy higher scores in 3 domains
bull Parental Distress (PD)bull Parent-Child Dysfunctional
Interaction (P-CDI)bull Difficult Child (DC)
Parental stress
bull mainly associated with oppositional rather than inattentive and HyImp symptoms
bull increases with children age
Gagliano et al A Comparison between Children with ADHD and Children with Epilepsy in Self-Esteem and Parental Stress Level Clinical Practice amp Epidemiology in Mental Health 2014 10 176-183
Multidimensional Self-Concept Scale
ADHD group vs Epilepsy and TD lower self-esteem in 3 domainsbull Socialbull Competencebull Academic
Che fare allora hellip
Family-Focused Treatment
Qualrsquoegrave il rationale
A una piugrave elevata expressed emotion genitoriale corrispondeuna maggiore intensitagrave dei sintomi nei figli un numero piugrave alto di ricadute e una piugrave elevata probabilitagrave di outcome negativolrsquoinsieme di comportamenti che scaturiscono dallrsquoattivazione emozionale negativa e dagli atteggiamenti critici e ostili nei confronti dei figli
Evidenze di efficacia
Adolescenti e pre-adolescenti(9ndash17 anni)
Miklowitz et al Early psychosocial intervention for youth at risk for bipolar I or II disorder a one-year treatment development trial Bipolar Disord 201113(1)67ndash75
Miklowitz DJ Schneck CD Singh MK et al Early intervention for symptomatic youth at risk for bipolar disorder a randomized trial of family-focused therapy J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 201352(2)121ndash131
Quali sono gli obiettivi
bull Ridurre il discontrolloemozionale dei genitori
bull favorire nei genitorilrsquoacquisizione di abilitagravespecifiche per la gestione deisintomi dei figli
bull Interrompere il circolovizioso deterioramento dellerelazioni-impairment
Miklowitz DJ Family-focused treatment for children and adolescents with bipolar disorder Isr J Psychiatry Relat Sci201249(2)95ndash101
Morris CD et al JA Family-focused treatment for bipolar disorder in adults and youth J Clin Psychol 200763(5)433ndash445
conflitti
impairment
sinto
mi
det
eri
ora
me
nto
Caratteristiche comuni agli interventi efficaci
bull family-based treatments
bull include education on symptom management for both the parents and the child
bull Include psychoeducation and skill development in emotion regulation
Fristad MA Evidence-Based Psychotherapies and Nutritional Interventions for Children With Bipolar Spectrum and Their Families J Clin Psychiatry 201677
Vuori M et al Family-based psychosocial interventions for children with ADHD oppositional defiant disorder and conduct disorder Duodecim 2015131(17)1561-8
Hudson et al The impact of brief parental anxiety management on child anxiety treatment outcomes a controlled trial J Clin Child AdolescPsychol 2014 43370ndash380
Kendall et al Cognitive-behavioral therapy for anxiety disordered youth a randomized clinical trial evaluating child and family modalities J Consult Clin Psychol 2008 76 282ndash297
It target parenting practices along with other cognitive-behavioral strategies reduce child anxiety and ADHDoppositional defiant disorderconduct disorder symptoms
Family-based psychosocial interventions and treatments
Parent training
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
come
Il ruolo dei genitori nella gestione dellrsquoADHD ersquo cruciale
attivitagrave piacevoli di collaborazione genitore-figlio
condivisione di alcuni interessi del bambino
rilassante clima di interazioni positive
superamento dei conflitti
Bambini provocatori
Russel Barkley 1997 Ed It Ars Medica Editore 2007
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
Fare esercitare i genitori a
comprendere i comportamenti
del figlio
Strutturare un ambiente che
favorisca lrsquoautoregolazione e la
riflessivitagrave
insegnare ai genitori tecniche
educative ed ampliare il loro
bagaglio di strategie
Parent Training
8-12 sessioni settimanali con un gruppo di genitori
spiegazione delle caratteristiche del bambino con ADHD
insegnamento di abilitagrave e tecniche specifiche che
permettano di guidare il bambino rinforzare i comportamenti
sociali positivi e diminuire o eliminare quelli inappropriati
(Barkley 1998 Pelham 1992 Vio Marzocchi e Offredi 1999)
Intervento collettivo o individuale
bull VANTAGGI DEL COLLETTIVO
Confrontare le situazioni familiari e le caratteristiche dei figli Verificare la similitudine di molti comportamenti del figlio
con quelli di altri bambini e cosigrave normalizzarlo Conoscere come vengono utilizzate tecniche diverse di
intervento da altre famiglie Sentirsi meno isolati rispetto alle problematiche che stanno
affrontando Sperimentare un incremento motivazionale per una spinta
imitativa ad agire
bull Il numero ideale per formare un
gruppo egrave da 4 a 10 persone
bull Gli incontri individuali consentono un
piugrave rapido apprendimento delle
tecniche
bull Quelli collettivi alleviano piugrave presto il
senso di frustrazione e sconforto
genitori piugrave riflessivi coerenti ed
organizzati
figli piugrave autonomi nel trovare modalitagrave
alternative di pensiero e di comportamento
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
bull Parent training
La comprensione del problemaLa preparazione dei genitori al cambiamentoLa complessitagrave del problemaScelte educative che favoriscono lautoregolazioneIndividuare i comportamenti negativiAmpliare il proprio bagaglio di strategieAgire danticipo rispetto al problema e con un piano in testail genitore come modello di abile risolutore di problemiUn bilancio del lavoro svolto
Per singole coppie o gruppi coordinato da un trainer
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
9 unitagrave
bull Attribuzioni disfunzionali bull caratteristiche e personalitagrave del figlio (es ldquoegrave cocciuto non
ascolta maihelliprdquo)bull Autobiasimo (siamo sfortunati)bull Credenze non realistichebull Fisse e globali verso il figlio (egrave fatto cosigrave non crsquoegrave niente da
fare egrave sempre stato tremendo) bull Fisse e globali verso se stessi bull aspettative non realistichebull Locus of control esternobull Errori sitematici di percezione delle situazionibull Rabbia impulsiva
Aspetti cognitivi
Tecniche specifiche di intervento psico-educativo e comportamentale
Token economy e rinforzatori
Children and adolescents are highly sensitive to reward
(Andersen et al 1997 Brenhouse et al 2008 Galvaacute n et al 2006 Somerville and Casey 2010 van Duijvenvoorde et al 2014)
emergence of maladaptivebehaviors
(Brenhouse and Andersen 2011 Galvaacute n 2013 Spear 2000)
Mahelliphellip questa maggiore sensibilitagrave al rinforzo tipica dellrsquoetagrave evolutivapuograve essere sfruttata per favorire lrsquoapprendimento dal rinforzo
Greater Prediction Error-Related Activation in the Hippocampus in Adolescents
Davidow et al Neuron 92 93ndash99 October 5 2016
adaptive consequences of reward sensitivity in adolescence
adolescents showed better reinforcement learning and enhanced memory for positive feedback events
aumento di attivitagrave nelle regioni cerebrali che supportanolrsquoapprendimento e la menoria soprattutto lo striato e lrsquoippocampo
stronger functional connectivity between the hippocampus and the striatum at the time of reinforcement
Davidow et al Neuron 92 93ndash99 October 5 2016
Valida alternativa alla punizione
SEMPRE MENO PUNIZIONIhellipSEMPRE PIUrsquo RINFORZI
rinforzare azioni e comportamenti che giagrave il bambino ha mostrato di sapere adottare ma che compaiono con una frequenza inferiore a quella attesa
relazione equa tra perdita e gravitagrave dellrsquoazione
per lrsquoutilizzo del rinforzo
- scelta del comportamento da incrementare
- scelta del rinforzatore
- applicazione del rinforzo
- attenuazione
COSTO della RISPOSTA
al comportamento inadeguato segue la perdita di un privilegioo di unrsquoattivitagrave gradevole
devono essere chiari i motivi per cui viene punito e si devono fornire indicazioni su quale potrebbe essere il comportamento positivo da attuare in futuro
MODELING
osservare un modello competente che svolge unrsquoazione puograve essere un aiuto molto efficace ad eseguire lrsquoazione in modo analogo
RINFORZARE subito i tentativi di imitazione sufficientemente conformi al modello
La capacitagrave di autoregolazione puograve essere insegnata o
aumentata attraverso
LrsquoAUTOISTRUZIONE VERBALE
lrsquoadulto mentre esegue il compito parla ad alta voce con se stesso cioegrave si fornisce autoistruzioni su quello che deve fare
Lavora sulla difficoltagrave del bambino ADHD ad elaborare ed applicare intenzionalmente strategie
cognitive in situazioni di problem-solving
Training di Autoistruzione Verbale
lrsquoadulto mentre esegue il compito parla ad alta voce con se stesso cioegrave si autofornisce autoistruzioni su quello che deve fare
Lrsquoautoistruzione verbale si articola in 5 fasi (Modello di Meichembaum)
1 Modeling cognitivo lrsquoadulto esemplifica le autoistruzioni ad alta voce mentre svolge lui stesso lrsquoattivitagrave in cui il bambino dovragrave apprendere ad utilizzare le capacitagrave di autoistruzione
2 Guida esplicita lrsquoadulto pronuncia ad alta voce le autoistruzioni mentre il bambino esegue il compito
3 Autoistruzione esplicita il bambino esegue il compito autoistruendosi ad alta voce
4 Autoistruzione ridotta il bambino esegue il compito autoistruendosi a voce bassa
5 Autoistruzione implicita il bambino esegue il compito usando il ldquolinguaggio internordquo
Apprendimento dei comportamenti per imitazione(Bandura 1969)
Quando il modello proposto al bambino egrave AFFETTUOSO e APPREZZATO la probabilitagrave che venga imitato egrave molto piugrave alta
Gian Marco Marzocchi Claudio Vio Francesca Offredi
ed Erikson
Il bambino con deficit di attenzioneiperattivitagrave
iagnosi psicologica e formazione dei genitori
Bambini disattenti e iperattivi parent training
Formazione e supporto dei genitori di bambini in
etagrave prescolare
Claudio Vio Maria Stella Spagnoletti
Fathi N The effects of parent management training in reducing symptoms of ADHD Masters thesis in clinical psychology [Dissertation] Iran Univ Med Sci 1995
MR Mohammadi et al A Comparison of Effectiveness of Parent Behavioral Management Training and Methylphenidate on Reduction of Symptoms of ADHD Acta Med Iran 201654(8)503-509
Maggiore efficacia nei bambini piugrave piccoli
Technology-based programs
technologies could play a significant role in parent training by engaging families into services training of staff and in serving as the primary delivery source of BPT
(Breitenstein et al 2014 Sourander 2015) (Jones et al 2013)
technology-based interventions move the intervention outside of traditional clinics and into peoplersquos homes
they increase access reduce stigma and result in a significant decrease of program costs
A flow chart as graphic representation of successive behavior management steps based on the task analysis chain
Jeffrey S Danforth Behav Analysis Practice (2016) 964ndash76
Non solo Parent Traininghellip
La frase peggiore egrave anche la piugrave breve
Sei sempre il solito
Unrsquoistantanea che fissa il comportamento per sempre
Lo generalizza
Toglie ogni velleitagrave di cambiamento
Lrsquoascolto attivohellip
bullAscoltare senza interrompere
bullNon insistere sulla bontagrave delle nostre ragioni
bullFarlo sentire accolto
bullIncoraggiarlo a continuare il discorso
bullRipetere con parole nostre ciograve che ha detto (tecnica dello specchio)
Lrsquoascolto attivohellip
resistere alla tentazione di intervenire e mandare al bambino messaggi di comprensione
Permette di
bull esprimere i propri contenuti
bull prendere coscienza ed elaborare le emozioni
bull cercare strategie autonome di risoluzione
hellipChi ascolta tenta di capire i sentimenti di colui che parla il significato del suo
messaggio
Poi cerca di riformulare con parole proprie ciograve che ha compreso aspettandone la
conferma hellip
Da Thomas Gordon
Genitori Efficaci
Le frasi invito e le frasi rifiuto
Trasmettono accettazione rispetto interesse per i sentimenti le opinioni i pensieri dei bambini
Incoraggiano ad aprirsi
Lasciano lrsquoiniziativa allrsquointerlocutore
hellip chiedono di non usare i blocchi
I blocchi della comunicazione
Quando i bambini usano premesse come
ldquoTi devo dire una cosa perograve ascoltami
ldquoMi prometti di non metterti a gridarehellip
ldquoTu sicuramente mi dirai di nohelliprdquo
hellip domande retoriche
Che cosa hai dettohelliphellip
Ho sentito bene
Sentiamohellipcosrsquoegrave che vorresti farehellip
hellip egrave piugrave educativo sperimentare il successo che il fallimento
ldquoPer costruire la stima di seacute i bambini hanno bisogno d sentirsi bravi di riuscire bene in quello che fanno
Lrsquoinsuccesso invece li espone al fallimento e se egrave accompagnato dai rimproveri amplifica ulteriormente il senso di frustrazionerdquo
Carl Rogers
Is it magic
Ersquo la tua abilitagrave a perseguire due
obiettivi che rende 1-2-3-
efficace
1) Spiegare ciograve che serve
spiegare e dopo tacere
2) Contare con calma e serenitagrave
The 2 biggest discipline mistakes
1 Too much talking
2 Too much emotion
Aiutare i genitori ahellip
Aiutare i genitori a decodificare i figlihellip
Aiutare i genitori a non avere paura dei figlihellip
Aiutare i genitori ad essere autorevoli
capacitagrave da parte degli adulti di comprendere le
ragioni del comportamento e di sostenere e
riconoscere lo sforzo che il bambino fa
quotidianamente per adattarsi alle sfide quotidiane
ALLEANZA CON IL BAMBINO
Alleanza tra i genitori
Co-parenting
has been defined as a unique component of the marital relationship in
which parents work together or alternatively struggle against each
other when it comes to child education
(McHale 1995 Feinberg 2003 McHale 2007)
Co-parenting can be seen as an
indicator of parenting adjustment
(Feinberg 2003)
4 characteristics for a good co-parenting alliance
1 both parentsrsquo investment in the child
2 evaluating reciprocal involvement with the child
3 respect for each otherrsquos judgment about child rearing
4 desire to communicate child-related information
Weissman and Cohen (1985)
the mediating role of co-parenting in family functioning
A good co-parenting alliance is positively associated with perceptions of
parental support marital relationship decreased stress parenting practices
(Abidin and Brunner 1995 Sheras et al 1998ab Stright and Bales 2003 Schoppe-Sullivan et al 2004 Askari et al 2012
Kwan et al 2015 Bonds and Gondoli 2007 Feinberg et al 2007a Kwan et al 2015)
A scarce level of co-parenting alliance influences family system
adjustment and increases parenting stress
(Morrill et al 2010 Grant and McMahon 2005)
Coerenza individuale
Coerenza parentale
You like (not just lovehellip) your child
E adessohellip a scuola
Gli interventi
comportamentali nella
scuola sono efficaci nel
ridurre il comportamento
iperattivo e nel promuovere
lrsquoadattamento sociale
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
Se crsquoegrave un disturbo dellrsquoapprendimento in comorbiditagrave programmare
programma di educazione e parent-training individuale o di gruppo
contatto tra il professionista che ha condotto il training e gli insegnanti che seguono il bambino
Training per gli insegnanti
Percorsi integrati nelle routine
scolastiche per i tutti gli alunni
o focalizzati sui singoli bambini
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol
Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Abramowitz OLeary amp Rosen 1987Fabiano et al 2007 Pelham Jr et al 1998Hoffmanamp DuPaul 2000
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in classe migliora il funzionamento globale e al tempo stesso la produttivitagrave accademica
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Protezione dallrsquoansia e dagli altri disturbi psicopatologici
Aumento della motivazione
Migliore focalizzazione
Miglioramento delle prestazioni
Incremento dellrsquoautostima
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in
classe migliora il funzionamento degli alunni e
migliora al tempo stesso la produttivitagrave accademica
(Abramowitz OLeary amp Rosen 1987 Fabiano et al 2007 Pelham Jr et
al 1998Hoffman amp DuPaul 2000)
garantire al bambino maggiore
struttura maggiore attenzione e
minori distrazioni
Istruire insegnanti su specifiche tecniche
comportamentali e cognitive
ambiente ed esperienza piugrave strutturati
101) Il problema dei comportamenti-problema
alcuni alunni possono ldquoesplodererdquo in manifestazioni eclatanti
(urla fughe o allontanamenti da qualsiasi contesto distruzione di cose ecc)
Questo tipo di manifestazioni puograve
presentarsi per svariate ragioni o
condizioni sia di disabilitagrave (quali
lrsquoautismo o lrsquoADHD) sia per
condizioni educative o socialihellip
101) Il problema dei comportamenti-problema
Il principale criterio da attuare egrave quello di una fortissima alleanza di tutto il
mondo adulto che egrave chiamato ad individuare una linea comune da
ldquotenererdquo a qualsiasi costo
helliphanno bisogno di comprendere cosa significa ldquoNOrdquo e devono imparare
ad accettarlo comprendendo che il NO rimarragrave tale qualsiasi
comportamento venga messo in atto
Cognitive interventions can ameliorate
underlying cognitive dysfunctions in ADHD
preliminary data
suggest that such
interventions have
the potential to
modify brain function
J M Halperinand DM Healey 2011
5-day attention training intervention with preschool children
Specifically trained 4-year-old children generated a pattern of
ERPs that were similar to typically-developing 6-year-olds and
trained 6-yearoldsrsquo ERP patterns became more adult-like
Rueda et al 2005
changes in
executive
functioning as well
as in event related
responses (ERPs)
The promise and Pragmatis of early intervention in ADHD
J Halperin
Proceedings Eunethydis Barcellona 2012
early administered preventive interventions
Environmental enrichment
and physical exercise
Lasting effect on
symptoms severity
neural and cognitive
development
Tecniche per supportare allenare e sfidare le
funzioni esecutivehellip In classe durante le attivitagravehellip
Teachers are taught how to implement and support the
use of these activities throughout the preschool day
(Tremblay 2006)
For examplehellip
hellip while children are learning
language skills or math they
also receive training in
executive skill
Teachers are taught how to
implement and support the use
of these activities throughout
the preschool day
Lrsquointervento dovrebbe
essere amministrato sotto forma di gioco nei
contesti di vita dei bambini
Spaziare dai giochi da tavolo allrsquoattivitagrave fisica
Ersquo allrsquointerno di questo contesto sociale che molte
delle funzioni esecutive di ordine piugrave elevato che
sono quelle piugrave squisitamente umane hanno piugrave
probabilitagrave di svilupparsi e fiorire
(Diamond et al 2007 Luria 1966 Vygotsky 1978)
Training not directly targeting children with ADHDhellip
ldquoTools of the Mindrdquo (Tools)
a comprehensive evidence-based preschool curriculum
targeting EF development
delivered within a social context
Diamond Barnett
Thomas amp Munro 2007)
In uno studio controllato il Tools of Mind egrave stato paragonato
ad un programma scolastico standard basato sugli stessi
contenuti(Diamond et al 2007)
preschool children in Tools-based classrooms improved
inhibitory control
working memory
cognitive flexibility
Purtroppo non sono stati valutati gli aspetti omportamentali
Tools program egrave un intervento preventivo
Il target potrebbero essere bambini a rischio piugrave che bambini con ADHD
Il vantaggiohellip
egrave che viene amministrato precocementehellip
hellip when executive and other higher cortical functions
are emerging developmentally
This may be preferable to a remediation approachhellip
(Tremblay 2006)
Tuttavia anche negli adulti
Cogmed working memory training
bull Increases brain activity in parietal and frontal regions
linked to working memory
bull (Olesen et al 2004)
bull alters dopamine D1 receptor binding in both the
prefrontal and parietal cortices
(McNab et al2009)
Coping Powerprogram(Lochman and Wells 2002)
Lavora sulle abilitagrave di problem solving
Sollecita ad anticipare le conseguenze a reclutare soluzioni a problemi di tipo sociale ed a fronteggiare la rabbia in maniera adattiva
Usato in etagrave pre-adolescenziale puograve ridurre lrsquoabuso di sostanze in adolescenza (Zonnevylle-Bender et al 2007)
Training per le abilitagrave sociali
bull Due incontri la settimana per 7 settimanebull Piccolo gruppo (5-7 partecipanti)bull Utilizzo di unrsquoapposita stanzabull Utilizzo del videoregistratorebull Applicazione di token (costo della risposta)bull Coinvolgimento di un insegnantebull Supervisione settimanale dello psicologo
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Abilitagrave sociali su cui si lavora
1 Chiedere il permesso2 Chiedere un favore3 Chiedere aiuto4 Unirsi agli altri in una attivitagrave5 Dividere con gli altri6 Esprimere lamentele 7 Aspettare il proprio turno8 Proporre unrsquoattivitagrave9 Offrirsi di aiutare gli altri10 Ringraziare11 Scusarsi
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Consigli agli insegnanti
bull Discuti i problemi privatamente e non enfatizzare i
comportamenti negativi
bull mettiti in atteggiamento di ascolto del bambino lascialo
parlare senza interromperlo
bull evita le lotte di potere e gli gli scambi verbali lunghi
bull definisci la tua posizione con chiarezza e in modo conciso
bull evita commenti inutili o frasi che possono sollecitare nel
bambino una contro-risposta
Consigli agli insegnanti
Se devi combattere scegli solo poche aree ed evita
contrasti continui su ogni questione
decidi quali comportamenti ignorare (i bambini fanno troppe
cose negative per prenderle tutte contemporaneamente in
considerazione)
Non prendertela per le provocazioni Ricorda che tu sei solo
un elemento di innesco del suo comportamento
provocatorio non il vero oggetto dei suoi attacchi
Non usare lrsquoironia o il sarcasmo
Prepara le daily schedule
definisci le conseguenze per i comportamenti negativi in
modo chiaro coerente e strutturato
trova materiali e idee che favoriscano lrsquointerazione del
bambino con gli altri
Aiutalo a comunicare con gli altri in modo costruttivo
Favorisci lrsquoapprendimento cooperativo
Stabilisci regole chiare in classe ma chiarisci anche
cosa egrave negoziabile Descrivi regole che entrambi
dovete rispettare
dai al bambino alcune responsabilitagrave Questo gli daragrave
un senso di potere su attivitagrave lecite e lo faragrave sentire
parte della classe
avverti sempre prima il bambino e la famiglia se ci
sono cambiamenti della routine della classe e fai in
modo che si preparino al cambiamento
controlla lrsquoemotivitagrave e non reagire a caldo potresti
fare errori gravi Pianifica prima come reagire a
determinati comportamenti e preparati a eseguire il
programma con calma
Sii premuroso ma onesto con il bambino digli
chiaramente cosa sta causando i suoi problemi e
quanto sei preoccupato
fagli sperimentare il successo su cose che sa fare
bene
fai in modo che il bambino sia una parte del tuo piano di
intervento Non dargli la sensazione che siete nemici
Alleati con lui contro i suoi problemi
riduci i tempi morti e gli intervalli I bambini funzionano
meglio quando sono occupati
Non alzare mai la voce e non argomentare con lui
Quando il bambino ha portato a termine unrsquoattivitagrave che non
gradiva di fare rinforzalo e subito dopo fagliene fare una
piacevole
Insegna sistematicamente le abilitagrave sociali
Suggerisci sistemi per il controllo della rabbia la soluzione dei
conflitti lrsquoessere assertivi nella giusta maniera la capacitagrave di
calmarsi quando si sente montare la rabbia
Dai questi insegnamenti solo quando il bambino egrave calmo
Quando crsquoegrave da prendere una decisione dagli sempre due
opzioni e specificale entrambe chiaramente i bambini sono
piugrave propensi a fare una cosa che loro stessi hanno deciso di
fare In questo modo si esercitano anche nel decision making
Parla spesso delle emozioni e individuale in te e
negli altri
Se vedi che il bambino egrave frustrato o arrabbiato
chiedigli se puograve essergli utile un periodo di pausa
per calmarsi Ma non forzarlo a farlo
Scegli un luogo fisico in cui i bambini posso stare
per calmarsi allrsquointerno della classe
Anchrsquoio voglio essere bravohellipOK
Parent training
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
Funziona
Tra gli interventi non farmacologici il behavioral parent training (BPT) egrave considerato iltrattamento di prima scelta
(Eyberg et al 2008 Chorpita et al 2011)
Hodgson K Hutchinson AD Denson L
Nonpharmacological Treatments for ADHD A Meta-Analytic Review
J Atten Disord 2012 May 29
Systematic review and meta-analysis of 14 controlled treatment
studies (625 participants) conducted post-1994-evaluating
1 behavior modification
2 neurofeedback therapy
3 multimodal psychosocial treatment
4 school-based programs
5 working memory training
6 parent training
7 self-monitoring-
Interventions were generally more efficacious for girls and least
efficacious for the combined ADHD subtype
most supported
by evidences
behavioral parent training is an evidence-basedtreatment for problem behavior in the family associated with both ADHD (Chacko et al 2015) and disruptive behavior constellations such asODD and conduct disorder (Handwerk et al 2012)
Ci sono evidenze hellip
Review di 5 studi (284 casi)
RCT comparing PT vs TAU
4 studies target childrens behaviour problems 1 assesses changes in parenting skills
meta-analysis for 2 outcomes
1 child externalising behaviourbull rulebreakingbull oppositional behaviourbull Aggression
2 child internalising behaviourbull withdrawal bull Anxietybull irritability
Morris ZwiHannah JonesCamilla Thorgaard Ann YorkJane A DennisParent training interventions for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children aged 5 to 18 years 7 December 2011
Cochrane Developmental Psychosocial and Learning Problems Group
Meta-analysis of 3 studies (n = 190)
short statistical significance
(SMD -032 95 CI -083 to 018 I2 = 60)
Meta-analysis of 2 studies (n = 142)
significant results in the PT group
(SMD -048 95 CI -084 to -013 I2 = 9)
The only study that assessed parenting skill changes compared PT with a nondirective parent support group
Statistically significant improvements for the PT group
Morris ZwiHannah JonesCamilla Thorgaard Ann YorkJane A DennisParent training interventions for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children aged 5 to 18 years 7 December 2011Cochrane Developmental Psychosocial and Learning Problems Group
2 studies (n = 142) provided data on parent stress indices
The results were significant for the child domain (MD -1052 95 CI -
2055 to -048) but not the parent domain (MD -754 95 CI -2438 to 930)
But
Data for within group measures of parental stress found significant benefits for active parent training (P le 001)
Morris ZwiHannah JonesCamilla Thorgaard Ann YorkJane A DennisParent training interventions for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children aged 5 to 18 years 7 December 2011Cochrane Developmental Psychosocial and Learning Problems Group
Conclusion
bull PT has positive effect on the behaviour of ADHD children
bull It may also reduce parental stress and enhance parental confidence
Howeverhellip
Evidence is not strong enough to form a basis for clinical practice guidelines
bull poor methodological quality of the studies
bull Ambiguous data on ADHD-specific behaviours
bull Lack of other important outcomes suc as the school achievement
Morris ZwiHannah JonesCamilla Thorgaard Ann YorkJane A DennisParent training interventions for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children aged 5 to 18 years 7 December 2011Cochrane Developmental Psychosocial and Learning Problems Group
efficacia nel breve termine
progressiva scomparsa del miglioramento comportamentale
mancata generalizzazione nei diversi contesti
LIMITI
EFFICACIA
PARENT TRAINING
Behavioural and cognitive-behavioural group-based parenting
interventions are effective and cost-effective for improving child conduct
problems parental mental health and parenting skills in the short term
Furglon et al Cochrane Database Syst Rev 2012 Feb
Barriere per il suo utilizzo
bull lack of trained staff bull stigma related to receiving mental health treatmentbull difficulties to access and engage in treatment in terms of costs
time and location (Kazdin and Blase 2011 Kazdin and Rabbitt 2013)
bull behavior management procedures can be complicated and difficult to perform (Danforth 2016 )
bull premature termination and poor attendance (Minney et al 2015)
bull intensity and form of the childrsquos behavior (Stocco and Thompson 2015)
bull duration of the training (Graziano et al 2015)
bull socioeconomic status marital conflict and maternal depression (Chronis et al 2004)
The biggest limithellip
when we ask parents to perform behavior management skills they must often perform those skills in an inherently stressfulemotional situation that might be incompatible with optimal skill performance
Shriver and Allen (2008)
The 2 biggest discipline mistakes
1 Too much talking
2 Too much emotion
Parents of children with ADHD reported higher levels of stress than parents of children without ADHD
pattern familiare tipico reattivo-negativo(Johnston 1996)
genitori iper-reattivi (Arnold et al 1997)
i sintomi primari dellrsquoADHD fungono da stressors
sollecitano nei genitori
bullcomportamenti direttivi e insistenti
bullespressioni critiche e poco affettuose
bullreazioni punitive anche per problemi non gravi
bullreazioni connotate da rabbia e frustrazione
Stress Levels in Parents of Children With and Without ADHD During the Back-to-school Period Results of a Non-clinical Opinion Survey
Hernaacutendez-Otero I Doddamani L Dutray B Gagliano A Haertling F Bloomfield R Ramnath G Stress levels experienced by parents of children with and without attention-deficithyperactivity disorder during the back-to-school period results of a European and Canadian survey Int J Psychiatry Clin Pract 2014 Dec 161-10
Date of preparation February 2012Study supported by Shire AG Switzerland
Conducted in six European countries (France Germany Italy the Netherlands Spain and the UK) and Canada using Holmes and Rahe stress scale
Parental stress levels
SD standard deviation mean score = mean of non-missing scores per participant plt005 ple0005 plt0001 an=103
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Me
an
(S
D)
sco
re
ADHD group (n=107) Non-ADHD group (n=105)
Standard stressful
situations
Stressful situations specifically related
to the back-to-school period
a
65 children (aged 9-12 yrs) and their parents
Parent Stress Index
ADHD vs Epilepsy higher scores in 3 domains
bull Parental Distress (PD)bull Parent-Child Dysfunctional
Interaction (P-CDI)bull Difficult Child (DC)
Parental stress
bull mainly associated with oppositional rather than inattentive and HyImp symptoms
bull increases with children age
Gagliano et al A Comparison between Children with ADHD and Children with Epilepsy in Self-Esteem and Parental Stress Level Clinical Practice amp Epidemiology in Mental Health 2014 10 176-183
Multidimensional Self-Concept Scale
ADHD group vs Epilepsy and TD lower self-esteem in 3 domainsbull Socialbull Competencebull Academic
Che fare allora hellip
Family-Focused Treatment
Qualrsquoegrave il rationale
A una piugrave elevata expressed emotion genitoriale corrispondeuna maggiore intensitagrave dei sintomi nei figli un numero piugrave alto di ricadute e una piugrave elevata probabilitagrave di outcome negativolrsquoinsieme di comportamenti che scaturiscono dallrsquoattivazione emozionale negativa e dagli atteggiamenti critici e ostili nei confronti dei figli
Evidenze di efficacia
Adolescenti e pre-adolescenti(9ndash17 anni)
Miklowitz et al Early psychosocial intervention for youth at risk for bipolar I or II disorder a one-year treatment development trial Bipolar Disord 201113(1)67ndash75
Miklowitz DJ Schneck CD Singh MK et al Early intervention for symptomatic youth at risk for bipolar disorder a randomized trial of family-focused therapy J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 201352(2)121ndash131
Quali sono gli obiettivi
bull Ridurre il discontrolloemozionale dei genitori
bull favorire nei genitorilrsquoacquisizione di abilitagravespecifiche per la gestione deisintomi dei figli
bull Interrompere il circolovizioso deterioramento dellerelazioni-impairment
Miklowitz DJ Family-focused treatment for children and adolescents with bipolar disorder Isr J Psychiatry Relat Sci201249(2)95ndash101
Morris CD et al JA Family-focused treatment for bipolar disorder in adults and youth J Clin Psychol 200763(5)433ndash445
conflitti
impairment
sinto
mi
det
eri
ora
me
nto
Caratteristiche comuni agli interventi efficaci
bull family-based treatments
bull include education on symptom management for both the parents and the child
bull Include psychoeducation and skill development in emotion regulation
Fristad MA Evidence-Based Psychotherapies and Nutritional Interventions for Children With Bipolar Spectrum and Their Families J Clin Psychiatry 201677
Vuori M et al Family-based psychosocial interventions for children with ADHD oppositional defiant disorder and conduct disorder Duodecim 2015131(17)1561-8
Hudson et al The impact of brief parental anxiety management on child anxiety treatment outcomes a controlled trial J Clin Child AdolescPsychol 2014 43370ndash380
Kendall et al Cognitive-behavioral therapy for anxiety disordered youth a randomized clinical trial evaluating child and family modalities J Consult Clin Psychol 2008 76 282ndash297
It target parenting practices along with other cognitive-behavioral strategies reduce child anxiety and ADHDoppositional defiant disorderconduct disorder symptoms
Family-based psychosocial interventions and treatments
Parent training
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
come
Il ruolo dei genitori nella gestione dellrsquoADHD ersquo cruciale
attivitagrave piacevoli di collaborazione genitore-figlio
condivisione di alcuni interessi del bambino
rilassante clima di interazioni positive
superamento dei conflitti
Bambini provocatori
Russel Barkley 1997 Ed It Ars Medica Editore 2007
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
Fare esercitare i genitori a
comprendere i comportamenti
del figlio
Strutturare un ambiente che
favorisca lrsquoautoregolazione e la
riflessivitagrave
insegnare ai genitori tecniche
educative ed ampliare il loro
bagaglio di strategie
Parent Training
8-12 sessioni settimanali con un gruppo di genitori
spiegazione delle caratteristiche del bambino con ADHD
insegnamento di abilitagrave e tecniche specifiche che
permettano di guidare il bambino rinforzare i comportamenti
sociali positivi e diminuire o eliminare quelli inappropriati
(Barkley 1998 Pelham 1992 Vio Marzocchi e Offredi 1999)
Intervento collettivo o individuale
bull VANTAGGI DEL COLLETTIVO
Confrontare le situazioni familiari e le caratteristiche dei figli Verificare la similitudine di molti comportamenti del figlio
con quelli di altri bambini e cosigrave normalizzarlo Conoscere come vengono utilizzate tecniche diverse di
intervento da altre famiglie Sentirsi meno isolati rispetto alle problematiche che stanno
affrontando Sperimentare un incremento motivazionale per una spinta
imitativa ad agire
bull Il numero ideale per formare un
gruppo egrave da 4 a 10 persone
bull Gli incontri individuali consentono un
piugrave rapido apprendimento delle
tecniche
bull Quelli collettivi alleviano piugrave presto il
senso di frustrazione e sconforto
genitori piugrave riflessivi coerenti ed
organizzati
figli piugrave autonomi nel trovare modalitagrave
alternative di pensiero e di comportamento
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
bull Parent training
La comprensione del problemaLa preparazione dei genitori al cambiamentoLa complessitagrave del problemaScelte educative che favoriscono lautoregolazioneIndividuare i comportamenti negativiAmpliare il proprio bagaglio di strategieAgire danticipo rispetto al problema e con un piano in testail genitore come modello di abile risolutore di problemiUn bilancio del lavoro svolto
Per singole coppie o gruppi coordinato da un trainer
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
9 unitagrave
bull Attribuzioni disfunzionali bull caratteristiche e personalitagrave del figlio (es ldquoegrave cocciuto non
ascolta maihelliprdquo)bull Autobiasimo (siamo sfortunati)bull Credenze non realistichebull Fisse e globali verso il figlio (egrave fatto cosigrave non crsquoegrave niente da
fare egrave sempre stato tremendo) bull Fisse e globali verso se stessi bull aspettative non realistichebull Locus of control esternobull Errori sitematici di percezione delle situazionibull Rabbia impulsiva
Aspetti cognitivi
Tecniche specifiche di intervento psico-educativo e comportamentale
Token economy e rinforzatori
Children and adolescents are highly sensitive to reward
(Andersen et al 1997 Brenhouse et al 2008 Galvaacute n et al 2006 Somerville and Casey 2010 van Duijvenvoorde et al 2014)
emergence of maladaptivebehaviors
(Brenhouse and Andersen 2011 Galvaacute n 2013 Spear 2000)
Mahelliphellip questa maggiore sensibilitagrave al rinforzo tipica dellrsquoetagrave evolutivapuograve essere sfruttata per favorire lrsquoapprendimento dal rinforzo
Greater Prediction Error-Related Activation in the Hippocampus in Adolescents
Davidow et al Neuron 92 93ndash99 October 5 2016
adaptive consequences of reward sensitivity in adolescence
adolescents showed better reinforcement learning and enhanced memory for positive feedback events
aumento di attivitagrave nelle regioni cerebrali che supportanolrsquoapprendimento e la menoria soprattutto lo striato e lrsquoippocampo
stronger functional connectivity between the hippocampus and the striatum at the time of reinforcement
Davidow et al Neuron 92 93ndash99 October 5 2016
Valida alternativa alla punizione
SEMPRE MENO PUNIZIONIhellipSEMPRE PIUrsquo RINFORZI
rinforzare azioni e comportamenti che giagrave il bambino ha mostrato di sapere adottare ma che compaiono con una frequenza inferiore a quella attesa
relazione equa tra perdita e gravitagrave dellrsquoazione
per lrsquoutilizzo del rinforzo
- scelta del comportamento da incrementare
- scelta del rinforzatore
- applicazione del rinforzo
- attenuazione
COSTO della RISPOSTA
al comportamento inadeguato segue la perdita di un privilegioo di unrsquoattivitagrave gradevole
devono essere chiari i motivi per cui viene punito e si devono fornire indicazioni su quale potrebbe essere il comportamento positivo da attuare in futuro
MODELING
osservare un modello competente che svolge unrsquoazione puograve essere un aiuto molto efficace ad eseguire lrsquoazione in modo analogo
RINFORZARE subito i tentativi di imitazione sufficientemente conformi al modello
La capacitagrave di autoregolazione puograve essere insegnata o
aumentata attraverso
LrsquoAUTOISTRUZIONE VERBALE
lrsquoadulto mentre esegue il compito parla ad alta voce con se stesso cioegrave si fornisce autoistruzioni su quello che deve fare
Lavora sulla difficoltagrave del bambino ADHD ad elaborare ed applicare intenzionalmente strategie
cognitive in situazioni di problem-solving
Training di Autoistruzione Verbale
lrsquoadulto mentre esegue il compito parla ad alta voce con se stesso cioegrave si autofornisce autoistruzioni su quello che deve fare
Lrsquoautoistruzione verbale si articola in 5 fasi (Modello di Meichembaum)
1 Modeling cognitivo lrsquoadulto esemplifica le autoistruzioni ad alta voce mentre svolge lui stesso lrsquoattivitagrave in cui il bambino dovragrave apprendere ad utilizzare le capacitagrave di autoistruzione
2 Guida esplicita lrsquoadulto pronuncia ad alta voce le autoistruzioni mentre il bambino esegue il compito
3 Autoistruzione esplicita il bambino esegue il compito autoistruendosi ad alta voce
4 Autoistruzione ridotta il bambino esegue il compito autoistruendosi a voce bassa
5 Autoistruzione implicita il bambino esegue il compito usando il ldquolinguaggio internordquo
Apprendimento dei comportamenti per imitazione(Bandura 1969)
Quando il modello proposto al bambino egrave AFFETTUOSO e APPREZZATO la probabilitagrave che venga imitato egrave molto piugrave alta
Gian Marco Marzocchi Claudio Vio Francesca Offredi
ed Erikson
Il bambino con deficit di attenzioneiperattivitagrave
iagnosi psicologica e formazione dei genitori
Bambini disattenti e iperattivi parent training
Formazione e supporto dei genitori di bambini in
etagrave prescolare
Claudio Vio Maria Stella Spagnoletti
Fathi N The effects of parent management training in reducing symptoms of ADHD Masters thesis in clinical psychology [Dissertation] Iran Univ Med Sci 1995
MR Mohammadi et al A Comparison of Effectiveness of Parent Behavioral Management Training and Methylphenidate on Reduction of Symptoms of ADHD Acta Med Iran 201654(8)503-509
Maggiore efficacia nei bambini piugrave piccoli
Technology-based programs
technologies could play a significant role in parent training by engaging families into services training of staff and in serving as the primary delivery source of BPT
(Breitenstein et al 2014 Sourander 2015) (Jones et al 2013)
technology-based interventions move the intervention outside of traditional clinics and into peoplersquos homes
they increase access reduce stigma and result in a significant decrease of program costs
A flow chart as graphic representation of successive behavior management steps based on the task analysis chain
Jeffrey S Danforth Behav Analysis Practice (2016) 964ndash76
Non solo Parent Traininghellip
La frase peggiore egrave anche la piugrave breve
Sei sempre il solito
Unrsquoistantanea che fissa il comportamento per sempre
Lo generalizza
Toglie ogni velleitagrave di cambiamento
Lrsquoascolto attivohellip
bullAscoltare senza interrompere
bullNon insistere sulla bontagrave delle nostre ragioni
bullFarlo sentire accolto
bullIncoraggiarlo a continuare il discorso
bullRipetere con parole nostre ciograve che ha detto (tecnica dello specchio)
Lrsquoascolto attivohellip
resistere alla tentazione di intervenire e mandare al bambino messaggi di comprensione
Permette di
bull esprimere i propri contenuti
bull prendere coscienza ed elaborare le emozioni
bull cercare strategie autonome di risoluzione
hellipChi ascolta tenta di capire i sentimenti di colui che parla il significato del suo
messaggio
Poi cerca di riformulare con parole proprie ciograve che ha compreso aspettandone la
conferma hellip
Da Thomas Gordon
Genitori Efficaci
Le frasi invito e le frasi rifiuto
Trasmettono accettazione rispetto interesse per i sentimenti le opinioni i pensieri dei bambini
Incoraggiano ad aprirsi
Lasciano lrsquoiniziativa allrsquointerlocutore
hellip chiedono di non usare i blocchi
I blocchi della comunicazione
Quando i bambini usano premesse come
ldquoTi devo dire una cosa perograve ascoltami
ldquoMi prometti di non metterti a gridarehellip
ldquoTu sicuramente mi dirai di nohelliprdquo
hellip domande retoriche
Che cosa hai dettohelliphellip
Ho sentito bene
Sentiamohellipcosrsquoegrave che vorresti farehellip
hellip egrave piugrave educativo sperimentare il successo che il fallimento
ldquoPer costruire la stima di seacute i bambini hanno bisogno d sentirsi bravi di riuscire bene in quello che fanno
Lrsquoinsuccesso invece li espone al fallimento e se egrave accompagnato dai rimproveri amplifica ulteriormente il senso di frustrazionerdquo
Carl Rogers
Is it magic
Ersquo la tua abilitagrave a perseguire due
obiettivi che rende 1-2-3-
efficace
1) Spiegare ciograve che serve
spiegare e dopo tacere
2) Contare con calma e serenitagrave
The 2 biggest discipline mistakes
1 Too much talking
2 Too much emotion
Aiutare i genitori ahellip
Aiutare i genitori a decodificare i figlihellip
Aiutare i genitori a non avere paura dei figlihellip
Aiutare i genitori ad essere autorevoli
capacitagrave da parte degli adulti di comprendere le
ragioni del comportamento e di sostenere e
riconoscere lo sforzo che il bambino fa
quotidianamente per adattarsi alle sfide quotidiane
ALLEANZA CON IL BAMBINO
Alleanza tra i genitori
Co-parenting
has been defined as a unique component of the marital relationship in
which parents work together or alternatively struggle against each
other when it comes to child education
(McHale 1995 Feinberg 2003 McHale 2007)
Co-parenting can be seen as an
indicator of parenting adjustment
(Feinberg 2003)
4 characteristics for a good co-parenting alliance
1 both parentsrsquo investment in the child
2 evaluating reciprocal involvement with the child
3 respect for each otherrsquos judgment about child rearing
4 desire to communicate child-related information
Weissman and Cohen (1985)
the mediating role of co-parenting in family functioning
A good co-parenting alliance is positively associated with perceptions of
parental support marital relationship decreased stress parenting practices
(Abidin and Brunner 1995 Sheras et al 1998ab Stright and Bales 2003 Schoppe-Sullivan et al 2004 Askari et al 2012
Kwan et al 2015 Bonds and Gondoli 2007 Feinberg et al 2007a Kwan et al 2015)
A scarce level of co-parenting alliance influences family system
adjustment and increases parenting stress
(Morrill et al 2010 Grant and McMahon 2005)
Coerenza individuale
Coerenza parentale
You like (not just lovehellip) your child
E adessohellip a scuola
Gli interventi
comportamentali nella
scuola sono efficaci nel
ridurre il comportamento
iperattivo e nel promuovere
lrsquoadattamento sociale
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
Se crsquoegrave un disturbo dellrsquoapprendimento in comorbiditagrave programmare
programma di educazione e parent-training individuale o di gruppo
contatto tra il professionista che ha condotto il training e gli insegnanti che seguono il bambino
Training per gli insegnanti
Percorsi integrati nelle routine
scolastiche per i tutti gli alunni
o focalizzati sui singoli bambini
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol
Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Abramowitz OLeary amp Rosen 1987Fabiano et al 2007 Pelham Jr et al 1998Hoffmanamp DuPaul 2000
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in classe migliora il funzionamento globale e al tempo stesso la produttivitagrave accademica
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Protezione dallrsquoansia e dagli altri disturbi psicopatologici
Aumento della motivazione
Migliore focalizzazione
Miglioramento delle prestazioni
Incremento dellrsquoautostima
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in
classe migliora il funzionamento degli alunni e
migliora al tempo stesso la produttivitagrave accademica
(Abramowitz OLeary amp Rosen 1987 Fabiano et al 2007 Pelham Jr et
al 1998Hoffman amp DuPaul 2000)
garantire al bambino maggiore
struttura maggiore attenzione e
minori distrazioni
Istruire insegnanti su specifiche tecniche
comportamentali e cognitive
ambiente ed esperienza piugrave strutturati
101) Il problema dei comportamenti-problema
alcuni alunni possono ldquoesplodererdquo in manifestazioni eclatanti
(urla fughe o allontanamenti da qualsiasi contesto distruzione di cose ecc)
Questo tipo di manifestazioni puograve
presentarsi per svariate ragioni o
condizioni sia di disabilitagrave (quali
lrsquoautismo o lrsquoADHD) sia per
condizioni educative o socialihellip
101) Il problema dei comportamenti-problema
Il principale criterio da attuare egrave quello di una fortissima alleanza di tutto il
mondo adulto che egrave chiamato ad individuare una linea comune da
ldquotenererdquo a qualsiasi costo
helliphanno bisogno di comprendere cosa significa ldquoNOrdquo e devono imparare
ad accettarlo comprendendo che il NO rimarragrave tale qualsiasi
comportamento venga messo in atto
Cognitive interventions can ameliorate
underlying cognitive dysfunctions in ADHD
preliminary data
suggest that such
interventions have
the potential to
modify brain function
J M Halperinand DM Healey 2011
5-day attention training intervention with preschool children
Specifically trained 4-year-old children generated a pattern of
ERPs that were similar to typically-developing 6-year-olds and
trained 6-yearoldsrsquo ERP patterns became more adult-like
Rueda et al 2005
changes in
executive
functioning as well
as in event related
responses (ERPs)
The promise and Pragmatis of early intervention in ADHD
J Halperin
Proceedings Eunethydis Barcellona 2012
early administered preventive interventions
Environmental enrichment
and physical exercise
Lasting effect on
symptoms severity
neural and cognitive
development
Tecniche per supportare allenare e sfidare le
funzioni esecutivehellip In classe durante le attivitagravehellip
Teachers are taught how to implement and support the
use of these activities throughout the preschool day
(Tremblay 2006)
For examplehellip
hellip while children are learning
language skills or math they
also receive training in
executive skill
Teachers are taught how to
implement and support the use
of these activities throughout
the preschool day
Lrsquointervento dovrebbe
essere amministrato sotto forma di gioco nei
contesti di vita dei bambini
Spaziare dai giochi da tavolo allrsquoattivitagrave fisica
Ersquo allrsquointerno di questo contesto sociale che molte
delle funzioni esecutive di ordine piugrave elevato che
sono quelle piugrave squisitamente umane hanno piugrave
probabilitagrave di svilupparsi e fiorire
(Diamond et al 2007 Luria 1966 Vygotsky 1978)
Training not directly targeting children with ADHDhellip
ldquoTools of the Mindrdquo (Tools)
a comprehensive evidence-based preschool curriculum
targeting EF development
delivered within a social context
Diamond Barnett
Thomas amp Munro 2007)
In uno studio controllato il Tools of Mind egrave stato paragonato
ad un programma scolastico standard basato sugli stessi
contenuti(Diamond et al 2007)
preschool children in Tools-based classrooms improved
inhibitory control
working memory
cognitive flexibility
Purtroppo non sono stati valutati gli aspetti omportamentali
Tools program egrave un intervento preventivo
Il target potrebbero essere bambini a rischio piugrave che bambini con ADHD
Il vantaggiohellip
egrave che viene amministrato precocementehellip
hellip when executive and other higher cortical functions
are emerging developmentally
This may be preferable to a remediation approachhellip
(Tremblay 2006)
Tuttavia anche negli adulti
Cogmed working memory training
bull Increases brain activity in parietal and frontal regions
linked to working memory
bull (Olesen et al 2004)
bull alters dopamine D1 receptor binding in both the
prefrontal and parietal cortices
(McNab et al2009)
Coping Powerprogram(Lochman and Wells 2002)
Lavora sulle abilitagrave di problem solving
Sollecita ad anticipare le conseguenze a reclutare soluzioni a problemi di tipo sociale ed a fronteggiare la rabbia in maniera adattiva
Usato in etagrave pre-adolescenziale puograve ridurre lrsquoabuso di sostanze in adolescenza (Zonnevylle-Bender et al 2007)
Training per le abilitagrave sociali
bull Due incontri la settimana per 7 settimanebull Piccolo gruppo (5-7 partecipanti)bull Utilizzo di unrsquoapposita stanzabull Utilizzo del videoregistratorebull Applicazione di token (costo della risposta)bull Coinvolgimento di un insegnantebull Supervisione settimanale dello psicologo
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Abilitagrave sociali su cui si lavora
1 Chiedere il permesso2 Chiedere un favore3 Chiedere aiuto4 Unirsi agli altri in una attivitagrave5 Dividere con gli altri6 Esprimere lamentele 7 Aspettare il proprio turno8 Proporre unrsquoattivitagrave9 Offrirsi di aiutare gli altri10 Ringraziare11 Scusarsi
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Consigli agli insegnanti
bull Discuti i problemi privatamente e non enfatizzare i
comportamenti negativi
bull mettiti in atteggiamento di ascolto del bambino lascialo
parlare senza interromperlo
bull evita le lotte di potere e gli gli scambi verbali lunghi
bull definisci la tua posizione con chiarezza e in modo conciso
bull evita commenti inutili o frasi che possono sollecitare nel
bambino una contro-risposta
Consigli agli insegnanti
Se devi combattere scegli solo poche aree ed evita
contrasti continui su ogni questione
decidi quali comportamenti ignorare (i bambini fanno troppe
cose negative per prenderle tutte contemporaneamente in
considerazione)
Non prendertela per le provocazioni Ricorda che tu sei solo
un elemento di innesco del suo comportamento
provocatorio non il vero oggetto dei suoi attacchi
Non usare lrsquoironia o il sarcasmo
Prepara le daily schedule
definisci le conseguenze per i comportamenti negativi in
modo chiaro coerente e strutturato
trova materiali e idee che favoriscano lrsquointerazione del
bambino con gli altri
Aiutalo a comunicare con gli altri in modo costruttivo
Favorisci lrsquoapprendimento cooperativo
Stabilisci regole chiare in classe ma chiarisci anche
cosa egrave negoziabile Descrivi regole che entrambi
dovete rispettare
dai al bambino alcune responsabilitagrave Questo gli daragrave
un senso di potere su attivitagrave lecite e lo faragrave sentire
parte della classe
avverti sempre prima il bambino e la famiglia se ci
sono cambiamenti della routine della classe e fai in
modo che si preparino al cambiamento
controlla lrsquoemotivitagrave e non reagire a caldo potresti
fare errori gravi Pianifica prima come reagire a
determinati comportamenti e preparati a eseguire il
programma con calma
Sii premuroso ma onesto con il bambino digli
chiaramente cosa sta causando i suoi problemi e
quanto sei preoccupato
fagli sperimentare il successo su cose che sa fare
bene
fai in modo che il bambino sia una parte del tuo piano di
intervento Non dargli la sensazione che siete nemici
Alleati con lui contro i suoi problemi
riduci i tempi morti e gli intervalli I bambini funzionano
meglio quando sono occupati
Non alzare mai la voce e non argomentare con lui
Quando il bambino ha portato a termine unrsquoattivitagrave che non
gradiva di fare rinforzalo e subito dopo fagliene fare una
piacevole
Insegna sistematicamente le abilitagrave sociali
Suggerisci sistemi per il controllo della rabbia la soluzione dei
conflitti lrsquoessere assertivi nella giusta maniera la capacitagrave di
calmarsi quando si sente montare la rabbia
Dai questi insegnamenti solo quando il bambino egrave calmo
Quando crsquoegrave da prendere una decisione dagli sempre due
opzioni e specificale entrambe chiaramente i bambini sono
piugrave propensi a fare una cosa che loro stessi hanno deciso di
fare In questo modo si esercitano anche nel decision making
Parla spesso delle emozioni e individuale in te e
negli altri
Se vedi che il bambino egrave frustrato o arrabbiato
chiedigli se puograve essergli utile un periodo di pausa
per calmarsi Ma non forzarlo a farlo
Scegli un luogo fisico in cui i bambini posso stare
per calmarsi allrsquointerno della classe
Anchrsquoio voglio essere bravohellipOK
Tra gli interventi non farmacologici il behavioral parent training (BPT) egrave considerato iltrattamento di prima scelta
(Eyberg et al 2008 Chorpita et al 2011)
Hodgson K Hutchinson AD Denson L
Nonpharmacological Treatments for ADHD A Meta-Analytic Review
J Atten Disord 2012 May 29
Systematic review and meta-analysis of 14 controlled treatment
studies (625 participants) conducted post-1994-evaluating
1 behavior modification
2 neurofeedback therapy
3 multimodal psychosocial treatment
4 school-based programs
5 working memory training
6 parent training
7 self-monitoring-
Interventions were generally more efficacious for girls and least
efficacious for the combined ADHD subtype
most supported
by evidences
behavioral parent training is an evidence-basedtreatment for problem behavior in the family associated with both ADHD (Chacko et al 2015) and disruptive behavior constellations such asODD and conduct disorder (Handwerk et al 2012)
Ci sono evidenze hellip
Review di 5 studi (284 casi)
RCT comparing PT vs TAU
4 studies target childrens behaviour problems 1 assesses changes in parenting skills
meta-analysis for 2 outcomes
1 child externalising behaviourbull rulebreakingbull oppositional behaviourbull Aggression
2 child internalising behaviourbull withdrawal bull Anxietybull irritability
Morris ZwiHannah JonesCamilla Thorgaard Ann YorkJane A DennisParent training interventions for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children aged 5 to 18 years 7 December 2011
Cochrane Developmental Psychosocial and Learning Problems Group
Meta-analysis of 3 studies (n = 190)
short statistical significance
(SMD -032 95 CI -083 to 018 I2 = 60)
Meta-analysis of 2 studies (n = 142)
significant results in the PT group
(SMD -048 95 CI -084 to -013 I2 = 9)
The only study that assessed parenting skill changes compared PT with a nondirective parent support group
Statistically significant improvements for the PT group
Morris ZwiHannah JonesCamilla Thorgaard Ann YorkJane A DennisParent training interventions for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children aged 5 to 18 years 7 December 2011Cochrane Developmental Psychosocial and Learning Problems Group
2 studies (n = 142) provided data on parent stress indices
The results were significant for the child domain (MD -1052 95 CI -
2055 to -048) but not the parent domain (MD -754 95 CI -2438 to 930)
But
Data for within group measures of parental stress found significant benefits for active parent training (P le 001)
Morris ZwiHannah JonesCamilla Thorgaard Ann YorkJane A DennisParent training interventions for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children aged 5 to 18 years 7 December 2011Cochrane Developmental Psychosocial and Learning Problems Group
Conclusion
bull PT has positive effect on the behaviour of ADHD children
bull It may also reduce parental stress and enhance parental confidence
Howeverhellip
Evidence is not strong enough to form a basis for clinical practice guidelines
bull poor methodological quality of the studies
bull Ambiguous data on ADHD-specific behaviours
bull Lack of other important outcomes suc as the school achievement
Morris ZwiHannah JonesCamilla Thorgaard Ann YorkJane A DennisParent training interventions for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children aged 5 to 18 years 7 December 2011Cochrane Developmental Psychosocial and Learning Problems Group
efficacia nel breve termine
progressiva scomparsa del miglioramento comportamentale
mancata generalizzazione nei diversi contesti
LIMITI
EFFICACIA
PARENT TRAINING
Behavioural and cognitive-behavioural group-based parenting
interventions are effective and cost-effective for improving child conduct
problems parental mental health and parenting skills in the short term
Furglon et al Cochrane Database Syst Rev 2012 Feb
Barriere per il suo utilizzo
bull lack of trained staff bull stigma related to receiving mental health treatmentbull difficulties to access and engage in treatment in terms of costs
time and location (Kazdin and Blase 2011 Kazdin and Rabbitt 2013)
bull behavior management procedures can be complicated and difficult to perform (Danforth 2016 )
bull premature termination and poor attendance (Minney et al 2015)
bull intensity and form of the childrsquos behavior (Stocco and Thompson 2015)
bull duration of the training (Graziano et al 2015)
bull socioeconomic status marital conflict and maternal depression (Chronis et al 2004)
The biggest limithellip
when we ask parents to perform behavior management skills they must often perform those skills in an inherently stressfulemotional situation that might be incompatible with optimal skill performance
Shriver and Allen (2008)
The 2 biggest discipline mistakes
1 Too much talking
2 Too much emotion
Parents of children with ADHD reported higher levels of stress than parents of children without ADHD
pattern familiare tipico reattivo-negativo(Johnston 1996)
genitori iper-reattivi (Arnold et al 1997)
i sintomi primari dellrsquoADHD fungono da stressors
sollecitano nei genitori
bullcomportamenti direttivi e insistenti
bullespressioni critiche e poco affettuose
bullreazioni punitive anche per problemi non gravi
bullreazioni connotate da rabbia e frustrazione
Stress Levels in Parents of Children With and Without ADHD During the Back-to-school Period Results of a Non-clinical Opinion Survey
Hernaacutendez-Otero I Doddamani L Dutray B Gagliano A Haertling F Bloomfield R Ramnath G Stress levels experienced by parents of children with and without attention-deficithyperactivity disorder during the back-to-school period results of a European and Canadian survey Int J Psychiatry Clin Pract 2014 Dec 161-10
Date of preparation February 2012Study supported by Shire AG Switzerland
Conducted in six European countries (France Germany Italy the Netherlands Spain and the UK) and Canada using Holmes and Rahe stress scale
Parental stress levels
SD standard deviation mean score = mean of non-missing scores per participant plt005 ple0005 plt0001 an=103
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Me
an
(S
D)
sco
re
ADHD group (n=107) Non-ADHD group (n=105)
Standard stressful
situations
Stressful situations specifically related
to the back-to-school period
a
65 children (aged 9-12 yrs) and their parents
Parent Stress Index
ADHD vs Epilepsy higher scores in 3 domains
bull Parental Distress (PD)bull Parent-Child Dysfunctional
Interaction (P-CDI)bull Difficult Child (DC)
Parental stress
bull mainly associated with oppositional rather than inattentive and HyImp symptoms
bull increases with children age
Gagliano et al A Comparison between Children with ADHD and Children with Epilepsy in Self-Esteem and Parental Stress Level Clinical Practice amp Epidemiology in Mental Health 2014 10 176-183
Multidimensional Self-Concept Scale
ADHD group vs Epilepsy and TD lower self-esteem in 3 domainsbull Socialbull Competencebull Academic
Che fare allora hellip
Family-Focused Treatment
Qualrsquoegrave il rationale
A una piugrave elevata expressed emotion genitoriale corrispondeuna maggiore intensitagrave dei sintomi nei figli un numero piugrave alto di ricadute e una piugrave elevata probabilitagrave di outcome negativolrsquoinsieme di comportamenti che scaturiscono dallrsquoattivazione emozionale negativa e dagli atteggiamenti critici e ostili nei confronti dei figli
Evidenze di efficacia
Adolescenti e pre-adolescenti(9ndash17 anni)
Miklowitz et al Early psychosocial intervention for youth at risk for bipolar I or II disorder a one-year treatment development trial Bipolar Disord 201113(1)67ndash75
Miklowitz DJ Schneck CD Singh MK et al Early intervention for symptomatic youth at risk for bipolar disorder a randomized trial of family-focused therapy J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 201352(2)121ndash131
Quali sono gli obiettivi
bull Ridurre il discontrolloemozionale dei genitori
bull favorire nei genitorilrsquoacquisizione di abilitagravespecifiche per la gestione deisintomi dei figli
bull Interrompere il circolovizioso deterioramento dellerelazioni-impairment
Miklowitz DJ Family-focused treatment for children and adolescents with bipolar disorder Isr J Psychiatry Relat Sci201249(2)95ndash101
Morris CD et al JA Family-focused treatment for bipolar disorder in adults and youth J Clin Psychol 200763(5)433ndash445
conflitti
impairment
sinto
mi
det
eri
ora
me
nto
Caratteristiche comuni agli interventi efficaci
bull family-based treatments
bull include education on symptom management for both the parents and the child
bull Include psychoeducation and skill development in emotion regulation
Fristad MA Evidence-Based Psychotherapies and Nutritional Interventions for Children With Bipolar Spectrum and Their Families J Clin Psychiatry 201677
Vuori M et al Family-based psychosocial interventions for children with ADHD oppositional defiant disorder and conduct disorder Duodecim 2015131(17)1561-8
Hudson et al The impact of brief parental anxiety management on child anxiety treatment outcomes a controlled trial J Clin Child AdolescPsychol 2014 43370ndash380
Kendall et al Cognitive-behavioral therapy for anxiety disordered youth a randomized clinical trial evaluating child and family modalities J Consult Clin Psychol 2008 76 282ndash297
It target parenting practices along with other cognitive-behavioral strategies reduce child anxiety and ADHDoppositional defiant disorderconduct disorder symptoms
Family-based psychosocial interventions and treatments
Parent training
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
come
Il ruolo dei genitori nella gestione dellrsquoADHD ersquo cruciale
attivitagrave piacevoli di collaborazione genitore-figlio
condivisione di alcuni interessi del bambino
rilassante clima di interazioni positive
superamento dei conflitti
Bambini provocatori
Russel Barkley 1997 Ed It Ars Medica Editore 2007
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
Fare esercitare i genitori a
comprendere i comportamenti
del figlio
Strutturare un ambiente che
favorisca lrsquoautoregolazione e la
riflessivitagrave
insegnare ai genitori tecniche
educative ed ampliare il loro
bagaglio di strategie
Parent Training
8-12 sessioni settimanali con un gruppo di genitori
spiegazione delle caratteristiche del bambino con ADHD
insegnamento di abilitagrave e tecniche specifiche che
permettano di guidare il bambino rinforzare i comportamenti
sociali positivi e diminuire o eliminare quelli inappropriati
(Barkley 1998 Pelham 1992 Vio Marzocchi e Offredi 1999)
Intervento collettivo o individuale
bull VANTAGGI DEL COLLETTIVO
Confrontare le situazioni familiari e le caratteristiche dei figli Verificare la similitudine di molti comportamenti del figlio
con quelli di altri bambini e cosigrave normalizzarlo Conoscere come vengono utilizzate tecniche diverse di
intervento da altre famiglie Sentirsi meno isolati rispetto alle problematiche che stanno
affrontando Sperimentare un incremento motivazionale per una spinta
imitativa ad agire
bull Il numero ideale per formare un
gruppo egrave da 4 a 10 persone
bull Gli incontri individuali consentono un
piugrave rapido apprendimento delle
tecniche
bull Quelli collettivi alleviano piugrave presto il
senso di frustrazione e sconforto
genitori piugrave riflessivi coerenti ed
organizzati
figli piugrave autonomi nel trovare modalitagrave
alternative di pensiero e di comportamento
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
bull Parent training
La comprensione del problemaLa preparazione dei genitori al cambiamentoLa complessitagrave del problemaScelte educative che favoriscono lautoregolazioneIndividuare i comportamenti negativiAmpliare il proprio bagaglio di strategieAgire danticipo rispetto al problema e con un piano in testail genitore come modello di abile risolutore di problemiUn bilancio del lavoro svolto
Per singole coppie o gruppi coordinato da un trainer
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
9 unitagrave
bull Attribuzioni disfunzionali bull caratteristiche e personalitagrave del figlio (es ldquoegrave cocciuto non
ascolta maihelliprdquo)bull Autobiasimo (siamo sfortunati)bull Credenze non realistichebull Fisse e globali verso il figlio (egrave fatto cosigrave non crsquoegrave niente da
fare egrave sempre stato tremendo) bull Fisse e globali verso se stessi bull aspettative non realistichebull Locus of control esternobull Errori sitematici di percezione delle situazionibull Rabbia impulsiva
Aspetti cognitivi
Tecniche specifiche di intervento psico-educativo e comportamentale
Token economy e rinforzatori
Children and adolescents are highly sensitive to reward
(Andersen et al 1997 Brenhouse et al 2008 Galvaacute n et al 2006 Somerville and Casey 2010 van Duijvenvoorde et al 2014)
emergence of maladaptivebehaviors
(Brenhouse and Andersen 2011 Galvaacute n 2013 Spear 2000)
Mahelliphellip questa maggiore sensibilitagrave al rinforzo tipica dellrsquoetagrave evolutivapuograve essere sfruttata per favorire lrsquoapprendimento dal rinforzo
Greater Prediction Error-Related Activation in the Hippocampus in Adolescents
Davidow et al Neuron 92 93ndash99 October 5 2016
adaptive consequences of reward sensitivity in adolescence
adolescents showed better reinforcement learning and enhanced memory for positive feedback events
aumento di attivitagrave nelle regioni cerebrali che supportanolrsquoapprendimento e la menoria soprattutto lo striato e lrsquoippocampo
stronger functional connectivity between the hippocampus and the striatum at the time of reinforcement
Davidow et al Neuron 92 93ndash99 October 5 2016
Valida alternativa alla punizione
SEMPRE MENO PUNIZIONIhellipSEMPRE PIUrsquo RINFORZI
rinforzare azioni e comportamenti che giagrave il bambino ha mostrato di sapere adottare ma che compaiono con una frequenza inferiore a quella attesa
relazione equa tra perdita e gravitagrave dellrsquoazione
per lrsquoutilizzo del rinforzo
- scelta del comportamento da incrementare
- scelta del rinforzatore
- applicazione del rinforzo
- attenuazione
COSTO della RISPOSTA
al comportamento inadeguato segue la perdita di un privilegioo di unrsquoattivitagrave gradevole
devono essere chiari i motivi per cui viene punito e si devono fornire indicazioni su quale potrebbe essere il comportamento positivo da attuare in futuro
MODELING
osservare un modello competente che svolge unrsquoazione puograve essere un aiuto molto efficace ad eseguire lrsquoazione in modo analogo
RINFORZARE subito i tentativi di imitazione sufficientemente conformi al modello
La capacitagrave di autoregolazione puograve essere insegnata o
aumentata attraverso
LrsquoAUTOISTRUZIONE VERBALE
lrsquoadulto mentre esegue il compito parla ad alta voce con se stesso cioegrave si fornisce autoistruzioni su quello che deve fare
Lavora sulla difficoltagrave del bambino ADHD ad elaborare ed applicare intenzionalmente strategie
cognitive in situazioni di problem-solving
Training di Autoistruzione Verbale
lrsquoadulto mentre esegue il compito parla ad alta voce con se stesso cioegrave si autofornisce autoistruzioni su quello che deve fare
Lrsquoautoistruzione verbale si articola in 5 fasi (Modello di Meichembaum)
1 Modeling cognitivo lrsquoadulto esemplifica le autoistruzioni ad alta voce mentre svolge lui stesso lrsquoattivitagrave in cui il bambino dovragrave apprendere ad utilizzare le capacitagrave di autoistruzione
2 Guida esplicita lrsquoadulto pronuncia ad alta voce le autoistruzioni mentre il bambino esegue il compito
3 Autoistruzione esplicita il bambino esegue il compito autoistruendosi ad alta voce
4 Autoistruzione ridotta il bambino esegue il compito autoistruendosi a voce bassa
5 Autoistruzione implicita il bambino esegue il compito usando il ldquolinguaggio internordquo
Apprendimento dei comportamenti per imitazione(Bandura 1969)
Quando il modello proposto al bambino egrave AFFETTUOSO e APPREZZATO la probabilitagrave che venga imitato egrave molto piugrave alta
Gian Marco Marzocchi Claudio Vio Francesca Offredi
ed Erikson
Il bambino con deficit di attenzioneiperattivitagrave
iagnosi psicologica e formazione dei genitori
Bambini disattenti e iperattivi parent training
Formazione e supporto dei genitori di bambini in
etagrave prescolare
Claudio Vio Maria Stella Spagnoletti
Fathi N The effects of parent management training in reducing symptoms of ADHD Masters thesis in clinical psychology [Dissertation] Iran Univ Med Sci 1995
MR Mohammadi et al A Comparison of Effectiveness of Parent Behavioral Management Training and Methylphenidate on Reduction of Symptoms of ADHD Acta Med Iran 201654(8)503-509
Maggiore efficacia nei bambini piugrave piccoli
Technology-based programs
technologies could play a significant role in parent training by engaging families into services training of staff and in serving as the primary delivery source of BPT
(Breitenstein et al 2014 Sourander 2015) (Jones et al 2013)
technology-based interventions move the intervention outside of traditional clinics and into peoplersquos homes
they increase access reduce stigma and result in a significant decrease of program costs
A flow chart as graphic representation of successive behavior management steps based on the task analysis chain
Jeffrey S Danforth Behav Analysis Practice (2016) 964ndash76
Non solo Parent Traininghellip
La frase peggiore egrave anche la piugrave breve
Sei sempre il solito
Unrsquoistantanea che fissa il comportamento per sempre
Lo generalizza
Toglie ogni velleitagrave di cambiamento
Lrsquoascolto attivohellip
bullAscoltare senza interrompere
bullNon insistere sulla bontagrave delle nostre ragioni
bullFarlo sentire accolto
bullIncoraggiarlo a continuare il discorso
bullRipetere con parole nostre ciograve che ha detto (tecnica dello specchio)
Lrsquoascolto attivohellip
resistere alla tentazione di intervenire e mandare al bambino messaggi di comprensione
Permette di
bull esprimere i propri contenuti
bull prendere coscienza ed elaborare le emozioni
bull cercare strategie autonome di risoluzione
hellipChi ascolta tenta di capire i sentimenti di colui che parla il significato del suo
messaggio
Poi cerca di riformulare con parole proprie ciograve che ha compreso aspettandone la
conferma hellip
Da Thomas Gordon
Genitori Efficaci
Le frasi invito e le frasi rifiuto
Trasmettono accettazione rispetto interesse per i sentimenti le opinioni i pensieri dei bambini
Incoraggiano ad aprirsi
Lasciano lrsquoiniziativa allrsquointerlocutore
hellip chiedono di non usare i blocchi
I blocchi della comunicazione
Quando i bambini usano premesse come
ldquoTi devo dire una cosa perograve ascoltami
ldquoMi prometti di non metterti a gridarehellip
ldquoTu sicuramente mi dirai di nohelliprdquo
hellip domande retoriche
Che cosa hai dettohelliphellip
Ho sentito bene
Sentiamohellipcosrsquoegrave che vorresti farehellip
hellip egrave piugrave educativo sperimentare il successo che il fallimento
ldquoPer costruire la stima di seacute i bambini hanno bisogno d sentirsi bravi di riuscire bene in quello che fanno
Lrsquoinsuccesso invece li espone al fallimento e se egrave accompagnato dai rimproveri amplifica ulteriormente il senso di frustrazionerdquo
Carl Rogers
Is it magic
Ersquo la tua abilitagrave a perseguire due
obiettivi che rende 1-2-3-
efficace
1) Spiegare ciograve che serve
spiegare e dopo tacere
2) Contare con calma e serenitagrave
The 2 biggest discipline mistakes
1 Too much talking
2 Too much emotion
Aiutare i genitori ahellip
Aiutare i genitori a decodificare i figlihellip
Aiutare i genitori a non avere paura dei figlihellip
Aiutare i genitori ad essere autorevoli
capacitagrave da parte degli adulti di comprendere le
ragioni del comportamento e di sostenere e
riconoscere lo sforzo che il bambino fa
quotidianamente per adattarsi alle sfide quotidiane
ALLEANZA CON IL BAMBINO
Alleanza tra i genitori
Co-parenting
has been defined as a unique component of the marital relationship in
which parents work together or alternatively struggle against each
other when it comes to child education
(McHale 1995 Feinberg 2003 McHale 2007)
Co-parenting can be seen as an
indicator of parenting adjustment
(Feinberg 2003)
4 characteristics for a good co-parenting alliance
1 both parentsrsquo investment in the child
2 evaluating reciprocal involvement with the child
3 respect for each otherrsquos judgment about child rearing
4 desire to communicate child-related information
Weissman and Cohen (1985)
the mediating role of co-parenting in family functioning
A good co-parenting alliance is positively associated with perceptions of
parental support marital relationship decreased stress parenting practices
(Abidin and Brunner 1995 Sheras et al 1998ab Stright and Bales 2003 Schoppe-Sullivan et al 2004 Askari et al 2012
Kwan et al 2015 Bonds and Gondoli 2007 Feinberg et al 2007a Kwan et al 2015)
A scarce level of co-parenting alliance influences family system
adjustment and increases parenting stress
(Morrill et al 2010 Grant and McMahon 2005)
Coerenza individuale
Coerenza parentale
You like (not just lovehellip) your child
E adessohellip a scuola
Gli interventi
comportamentali nella
scuola sono efficaci nel
ridurre il comportamento
iperattivo e nel promuovere
lrsquoadattamento sociale
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
Se crsquoegrave un disturbo dellrsquoapprendimento in comorbiditagrave programmare
programma di educazione e parent-training individuale o di gruppo
contatto tra il professionista che ha condotto il training e gli insegnanti che seguono il bambino
Training per gli insegnanti
Percorsi integrati nelle routine
scolastiche per i tutti gli alunni
o focalizzati sui singoli bambini
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol
Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Abramowitz OLeary amp Rosen 1987Fabiano et al 2007 Pelham Jr et al 1998Hoffmanamp DuPaul 2000
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in classe migliora il funzionamento globale e al tempo stesso la produttivitagrave accademica
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Protezione dallrsquoansia e dagli altri disturbi psicopatologici
Aumento della motivazione
Migliore focalizzazione
Miglioramento delle prestazioni
Incremento dellrsquoautostima
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in
classe migliora il funzionamento degli alunni e
migliora al tempo stesso la produttivitagrave accademica
(Abramowitz OLeary amp Rosen 1987 Fabiano et al 2007 Pelham Jr et
al 1998Hoffman amp DuPaul 2000)
garantire al bambino maggiore
struttura maggiore attenzione e
minori distrazioni
Istruire insegnanti su specifiche tecniche
comportamentali e cognitive
ambiente ed esperienza piugrave strutturati
101) Il problema dei comportamenti-problema
alcuni alunni possono ldquoesplodererdquo in manifestazioni eclatanti
(urla fughe o allontanamenti da qualsiasi contesto distruzione di cose ecc)
Questo tipo di manifestazioni puograve
presentarsi per svariate ragioni o
condizioni sia di disabilitagrave (quali
lrsquoautismo o lrsquoADHD) sia per
condizioni educative o socialihellip
101) Il problema dei comportamenti-problema
Il principale criterio da attuare egrave quello di una fortissima alleanza di tutto il
mondo adulto che egrave chiamato ad individuare una linea comune da
ldquotenererdquo a qualsiasi costo
helliphanno bisogno di comprendere cosa significa ldquoNOrdquo e devono imparare
ad accettarlo comprendendo che il NO rimarragrave tale qualsiasi
comportamento venga messo in atto
Cognitive interventions can ameliorate
underlying cognitive dysfunctions in ADHD
preliminary data
suggest that such
interventions have
the potential to
modify brain function
J M Halperinand DM Healey 2011
5-day attention training intervention with preschool children
Specifically trained 4-year-old children generated a pattern of
ERPs that were similar to typically-developing 6-year-olds and
trained 6-yearoldsrsquo ERP patterns became more adult-like
Rueda et al 2005
changes in
executive
functioning as well
as in event related
responses (ERPs)
The promise and Pragmatis of early intervention in ADHD
J Halperin
Proceedings Eunethydis Barcellona 2012
early administered preventive interventions
Environmental enrichment
and physical exercise
Lasting effect on
symptoms severity
neural and cognitive
development
Tecniche per supportare allenare e sfidare le
funzioni esecutivehellip In classe durante le attivitagravehellip
Teachers are taught how to implement and support the
use of these activities throughout the preschool day
(Tremblay 2006)
For examplehellip
hellip while children are learning
language skills or math they
also receive training in
executive skill
Teachers are taught how to
implement and support the use
of these activities throughout
the preschool day
Lrsquointervento dovrebbe
essere amministrato sotto forma di gioco nei
contesti di vita dei bambini
Spaziare dai giochi da tavolo allrsquoattivitagrave fisica
Ersquo allrsquointerno di questo contesto sociale che molte
delle funzioni esecutive di ordine piugrave elevato che
sono quelle piugrave squisitamente umane hanno piugrave
probabilitagrave di svilupparsi e fiorire
(Diamond et al 2007 Luria 1966 Vygotsky 1978)
Training not directly targeting children with ADHDhellip
ldquoTools of the Mindrdquo (Tools)
a comprehensive evidence-based preschool curriculum
targeting EF development
delivered within a social context
Diamond Barnett
Thomas amp Munro 2007)
In uno studio controllato il Tools of Mind egrave stato paragonato
ad un programma scolastico standard basato sugli stessi
contenuti(Diamond et al 2007)
preschool children in Tools-based classrooms improved
inhibitory control
working memory
cognitive flexibility
Purtroppo non sono stati valutati gli aspetti omportamentali
Tools program egrave un intervento preventivo
Il target potrebbero essere bambini a rischio piugrave che bambini con ADHD
Il vantaggiohellip
egrave che viene amministrato precocementehellip
hellip when executive and other higher cortical functions
are emerging developmentally
This may be preferable to a remediation approachhellip
(Tremblay 2006)
Tuttavia anche negli adulti
Cogmed working memory training
bull Increases brain activity in parietal and frontal regions
linked to working memory
bull (Olesen et al 2004)
bull alters dopamine D1 receptor binding in both the
prefrontal and parietal cortices
(McNab et al2009)
Coping Powerprogram(Lochman and Wells 2002)
Lavora sulle abilitagrave di problem solving
Sollecita ad anticipare le conseguenze a reclutare soluzioni a problemi di tipo sociale ed a fronteggiare la rabbia in maniera adattiva
Usato in etagrave pre-adolescenziale puograve ridurre lrsquoabuso di sostanze in adolescenza (Zonnevylle-Bender et al 2007)
Training per le abilitagrave sociali
bull Due incontri la settimana per 7 settimanebull Piccolo gruppo (5-7 partecipanti)bull Utilizzo di unrsquoapposita stanzabull Utilizzo del videoregistratorebull Applicazione di token (costo della risposta)bull Coinvolgimento di un insegnantebull Supervisione settimanale dello psicologo
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Abilitagrave sociali su cui si lavora
1 Chiedere il permesso2 Chiedere un favore3 Chiedere aiuto4 Unirsi agli altri in una attivitagrave5 Dividere con gli altri6 Esprimere lamentele 7 Aspettare il proprio turno8 Proporre unrsquoattivitagrave9 Offrirsi di aiutare gli altri10 Ringraziare11 Scusarsi
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Consigli agli insegnanti
bull Discuti i problemi privatamente e non enfatizzare i
comportamenti negativi
bull mettiti in atteggiamento di ascolto del bambino lascialo
parlare senza interromperlo
bull evita le lotte di potere e gli gli scambi verbali lunghi
bull definisci la tua posizione con chiarezza e in modo conciso
bull evita commenti inutili o frasi che possono sollecitare nel
bambino una contro-risposta
Consigli agli insegnanti
Se devi combattere scegli solo poche aree ed evita
contrasti continui su ogni questione
decidi quali comportamenti ignorare (i bambini fanno troppe
cose negative per prenderle tutte contemporaneamente in
considerazione)
Non prendertela per le provocazioni Ricorda che tu sei solo
un elemento di innesco del suo comportamento
provocatorio non il vero oggetto dei suoi attacchi
Non usare lrsquoironia o il sarcasmo
Prepara le daily schedule
definisci le conseguenze per i comportamenti negativi in
modo chiaro coerente e strutturato
trova materiali e idee che favoriscano lrsquointerazione del
bambino con gli altri
Aiutalo a comunicare con gli altri in modo costruttivo
Favorisci lrsquoapprendimento cooperativo
Stabilisci regole chiare in classe ma chiarisci anche
cosa egrave negoziabile Descrivi regole che entrambi
dovete rispettare
dai al bambino alcune responsabilitagrave Questo gli daragrave
un senso di potere su attivitagrave lecite e lo faragrave sentire
parte della classe
avverti sempre prima il bambino e la famiglia se ci
sono cambiamenti della routine della classe e fai in
modo che si preparino al cambiamento
controlla lrsquoemotivitagrave e non reagire a caldo potresti
fare errori gravi Pianifica prima come reagire a
determinati comportamenti e preparati a eseguire il
programma con calma
Sii premuroso ma onesto con il bambino digli
chiaramente cosa sta causando i suoi problemi e
quanto sei preoccupato
fagli sperimentare il successo su cose che sa fare
bene
fai in modo che il bambino sia una parte del tuo piano di
intervento Non dargli la sensazione che siete nemici
Alleati con lui contro i suoi problemi
riduci i tempi morti e gli intervalli I bambini funzionano
meglio quando sono occupati
Non alzare mai la voce e non argomentare con lui
Quando il bambino ha portato a termine unrsquoattivitagrave che non
gradiva di fare rinforzalo e subito dopo fagliene fare una
piacevole
Insegna sistematicamente le abilitagrave sociali
Suggerisci sistemi per il controllo della rabbia la soluzione dei
conflitti lrsquoessere assertivi nella giusta maniera la capacitagrave di
calmarsi quando si sente montare la rabbia
Dai questi insegnamenti solo quando il bambino egrave calmo
Quando crsquoegrave da prendere una decisione dagli sempre due
opzioni e specificale entrambe chiaramente i bambini sono
piugrave propensi a fare una cosa che loro stessi hanno deciso di
fare In questo modo si esercitano anche nel decision making
Parla spesso delle emozioni e individuale in te e
negli altri
Se vedi che il bambino egrave frustrato o arrabbiato
chiedigli se puograve essergli utile un periodo di pausa
per calmarsi Ma non forzarlo a farlo
Scegli un luogo fisico in cui i bambini posso stare
per calmarsi allrsquointerno della classe
Anchrsquoio voglio essere bravohellipOK
Hodgson K Hutchinson AD Denson L
Nonpharmacological Treatments for ADHD A Meta-Analytic Review
J Atten Disord 2012 May 29
Systematic review and meta-analysis of 14 controlled treatment
studies (625 participants) conducted post-1994-evaluating
1 behavior modification
2 neurofeedback therapy
3 multimodal psychosocial treatment
4 school-based programs
5 working memory training
6 parent training
7 self-monitoring-
Interventions were generally more efficacious for girls and least
efficacious for the combined ADHD subtype
most supported
by evidences
behavioral parent training is an evidence-basedtreatment for problem behavior in the family associated with both ADHD (Chacko et al 2015) and disruptive behavior constellations such asODD and conduct disorder (Handwerk et al 2012)
Ci sono evidenze hellip
Review di 5 studi (284 casi)
RCT comparing PT vs TAU
4 studies target childrens behaviour problems 1 assesses changes in parenting skills
meta-analysis for 2 outcomes
1 child externalising behaviourbull rulebreakingbull oppositional behaviourbull Aggression
2 child internalising behaviourbull withdrawal bull Anxietybull irritability
Morris ZwiHannah JonesCamilla Thorgaard Ann YorkJane A DennisParent training interventions for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children aged 5 to 18 years 7 December 2011
Cochrane Developmental Psychosocial and Learning Problems Group
Meta-analysis of 3 studies (n = 190)
short statistical significance
(SMD -032 95 CI -083 to 018 I2 = 60)
Meta-analysis of 2 studies (n = 142)
significant results in the PT group
(SMD -048 95 CI -084 to -013 I2 = 9)
The only study that assessed parenting skill changes compared PT with a nondirective parent support group
Statistically significant improvements for the PT group
Morris ZwiHannah JonesCamilla Thorgaard Ann YorkJane A DennisParent training interventions for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children aged 5 to 18 years 7 December 2011Cochrane Developmental Psychosocial and Learning Problems Group
2 studies (n = 142) provided data on parent stress indices
The results were significant for the child domain (MD -1052 95 CI -
2055 to -048) but not the parent domain (MD -754 95 CI -2438 to 930)
But
Data for within group measures of parental stress found significant benefits for active parent training (P le 001)
Morris ZwiHannah JonesCamilla Thorgaard Ann YorkJane A DennisParent training interventions for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children aged 5 to 18 years 7 December 2011Cochrane Developmental Psychosocial and Learning Problems Group
Conclusion
bull PT has positive effect on the behaviour of ADHD children
bull It may also reduce parental stress and enhance parental confidence
Howeverhellip
Evidence is not strong enough to form a basis for clinical practice guidelines
bull poor methodological quality of the studies
bull Ambiguous data on ADHD-specific behaviours
bull Lack of other important outcomes suc as the school achievement
Morris ZwiHannah JonesCamilla Thorgaard Ann YorkJane A DennisParent training interventions for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children aged 5 to 18 years 7 December 2011Cochrane Developmental Psychosocial and Learning Problems Group
efficacia nel breve termine
progressiva scomparsa del miglioramento comportamentale
mancata generalizzazione nei diversi contesti
LIMITI
EFFICACIA
PARENT TRAINING
Behavioural and cognitive-behavioural group-based parenting
interventions are effective and cost-effective for improving child conduct
problems parental mental health and parenting skills in the short term
Furglon et al Cochrane Database Syst Rev 2012 Feb
Barriere per il suo utilizzo
bull lack of trained staff bull stigma related to receiving mental health treatmentbull difficulties to access and engage in treatment in terms of costs
time and location (Kazdin and Blase 2011 Kazdin and Rabbitt 2013)
bull behavior management procedures can be complicated and difficult to perform (Danforth 2016 )
bull premature termination and poor attendance (Minney et al 2015)
bull intensity and form of the childrsquos behavior (Stocco and Thompson 2015)
bull duration of the training (Graziano et al 2015)
bull socioeconomic status marital conflict and maternal depression (Chronis et al 2004)
The biggest limithellip
when we ask parents to perform behavior management skills they must often perform those skills in an inherently stressfulemotional situation that might be incompatible with optimal skill performance
Shriver and Allen (2008)
The 2 biggest discipline mistakes
1 Too much talking
2 Too much emotion
Parents of children with ADHD reported higher levels of stress than parents of children without ADHD
pattern familiare tipico reattivo-negativo(Johnston 1996)
genitori iper-reattivi (Arnold et al 1997)
i sintomi primari dellrsquoADHD fungono da stressors
sollecitano nei genitori
bullcomportamenti direttivi e insistenti
bullespressioni critiche e poco affettuose
bullreazioni punitive anche per problemi non gravi
bullreazioni connotate da rabbia e frustrazione
Stress Levels in Parents of Children With and Without ADHD During the Back-to-school Period Results of a Non-clinical Opinion Survey
Hernaacutendez-Otero I Doddamani L Dutray B Gagliano A Haertling F Bloomfield R Ramnath G Stress levels experienced by parents of children with and without attention-deficithyperactivity disorder during the back-to-school period results of a European and Canadian survey Int J Psychiatry Clin Pract 2014 Dec 161-10
Date of preparation February 2012Study supported by Shire AG Switzerland
Conducted in six European countries (France Germany Italy the Netherlands Spain and the UK) and Canada using Holmes and Rahe stress scale
Parental stress levels
SD standard deviation mean score = mean of non-missing scores per participant plt005 ple0005 plt0001 an=103
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Me
an
(S
D)
sco
re
ADHD group (n=107) Non-ADHD group (n=105)
Standard stressful
situations
Stressful situations specifically related
to the back-to-school period
a
65 children (aged 9-12 yrs) and their parents
Parent Stress Index
ADHD vs Epilepsy higher scores in 3 domains
bull Parental Distress (PD)bull Parent-Child Dysfunctional
Interaction (P-CDI)bull Difficult Child (DC)
Parental stress
bull mainly associated with oppositional rather than inattentive and HyImp symptoms
bull increases with children age
Gagliano et al A Comparison between Children with ADHD and Children with Epilepsy in Self-Esteem and Parental Stress Level Clinical Practice amp Epidemiology in Mental Health 2014 10 176-183
Multidimensional Self-Concept Scale
ADHD group vs Epilepsy and TD lower self-esteem in 3 domainsbull Socialbull Competencebull Academic
Che fare allora hellip
Family-Focused Treatment
Qualrsquoegrave il rationale
A una piugrave elevata expressed emotion genitoriale corrispondeuna maggiore intensitagrave dei sintomi nei figli un numero piugrave alto di ricadute e una piugrave elevata probabilitagrave di outcome negativolrsquoinsieme di comportamenti che scaturiscono dallrsquoattivazione emozionale negativa e dagli atteggiamenti critici e ostili nei confronti dei figli
Evidenze di efficacia
Adolescenti e pre-adolescenti(9ndash17 anni)
Miklowitz et al Early psychosocial intervention for youth at risk for bipolar I or II disorder a one-year treatment development trial Bipolar Disord 201113(1)67ndash75
Miklowitz DJ Schneck CD Singh MK et al Early intervention for symptomatic youth at risk for bipolar disorder a randomized trial of family-focused therapy J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 201352(2)121ndash131
Quali sono gli obiettivi
bull Ridurre il discontrolloemozionale dei genitori
bull favorire nei genitorilrsquoacquisizione di abilitagravespecifiche per la gestione deisintomi dei figli
bull Interrompere il circolovizioso deterioramento dellerelazioni-impairment
Miklowitz DJ Family-focused treatment for children and adolescents with bipolar disorder Isr J Psychiatry Relat Sci201249(2)95ndash101
Morris CD et al JA Family-focused treatment for bipolar disorder in adults and youth J Clin Psychol 200763(5)433ndash445
conflitti
impairment
sinto
mi
det
eri
ora
me
nto
Caratteristiche comuni agli interventi efficaci
bull family-based treatments
bull include education on symptom management for both the parents and the child
bull Include psychoeducation and skill development in emotion regulation
Fristad MA Evidence-Based Psychotherapies and Nutritional Interventions for Children With Bipolar Spectrum and Their Families J Clin Psychiatry 201677
Vuori M et al Family-based psychosocial interventions for children with ADHD oppositional defiant disorder and conduct disorder Duodecim 2015131(17)1561-8
Hudson et al The impact of brief parental anxiety management on child anxiety treatment outcomes a controlled trial J Clin Child AdolescPsychol 2014 43370ndash380
Kendall et al Cognitive-behavioral therapy for anxiety disordered youth a randomized clinical trial evaluating child and family modalities J Consult Clin Psychol 2008 76 282ndash297
It target parenting practices along with other cognitive-behavioral strategies reduce child anxiety and ADHDoppositional defiant disorderconduct disorder symptoms
Family-based psychosocial interventions and treatments
Parent training
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
come
Il ruolo dei genitori nella gestione dellrsquoADHD ersquo cruciale
attivitagrave piacevoli di collaborazione genitore-figlio
condivisione di alcuni interessi del bambino
rilassante clima di interazioni positive
superamento dei conflitti
Bambini provocatori
Russel Barkley 1997 Ed It Ars Medica Editore 2007
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
Fare esercitare i genitori a
comprendere i comportamenti
del figlio
Strutturare un ambiente che
favorisca lrsquoautoregolazione e la
riflessivitagrave
insegnare ai genitori tecniche
educative ed ampliare il loro
bagaglio di strategie
Parent Training
8-12 sessioni settimanali con un gruppo di genitori
spiegazione delle caratteristiche del bambino con ADHD
insegnamento di abilitagrave e tecniche specifiche che
permettano di guidare il bambino rinforzare i comportamenti
sociali positivi e diminuire o eliminare quelli inappropriati
(Barkley 1998 Pelham 1992 Vio Marzocchi e Offredi 1999)
Intervento collettivo o individuale
bull VANTAGGI DEL COLLETTIVO
Confrontare le situazioni familiari e le caratteristiche dei figli Verificare la similitudine di molti comportamenti del figlio
con quelli di altri bambini e cosigrave normalizzarlo Conoscere come vengono utilizzate tecniche diverse di
intervento da altre famiglie Sentirsi meno isolati rispetto alle problematiche che stanno
affrontando Sperimentare un incremento motivazionale per una spinta
imitativa ad agire
bull Il numero ideale per formare un
gruppo egrave da 4 a 10 persone
bull Gli incontri individuali consentono un
piugrave rapido apprendimento delle
tecniche
bull Quelli collettivi alleviano piugrave presto il
senso di frustrazione e sconforto
genitori piugrave riflessivi coerenti ed
organizzati
figli piugrave autonomi nel trovare modalitagrave
alternative di pensiero e di comportamento
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
bull Parent training
La comprensione del problemaLa preparazione dei genitori al cambiamentoLa complessitagrave del problemaScelte educative che favoriscono lautoregolazioneIndividuare i comportamenti negativiAmpliare il proprio bagaglio di strategieAgire danticipo rispetto al problema e con un piano in testail genitore come modello di abile risolutore di problemiUn bilancio del lavoro svolto
Per singole coppie o gruppi coordinato da un trainer
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
9 unitagrave
bull Attribuzioni disfunzionali bull caratteristiche e personalitagrave del figlio (es ldquoegrave cocciuto non
ascolta maihelliprdquo)bull Autobiasimo (siamo sfortunati)bull Credenze non realistichebull Fisse e globali verso il figlio (egrave fatto cosigrave non crsquoegrave niente da
fare egrave sempre stato tremendo) bull Fisse e globali verso se stessi bull aspettative non realistichebull Locus of control esternobull Errori sitematici di percezione delle situazionibull Rabbia impulsiva
Aspetti cognitivi
Tecniche specifiche di intervento psico-educativo e comportamentale
Token economy e rinforzatori
Children and adolescents are highly sensitive to reward
(Andersen et al 1997 Brenhouse et al 2008 Galvaacute n et al 2006 Somerville and Casey 2010 van Duijvenvoorde et al 2014)
emergence of maladaptivebehaviors
(Brenhouse and Andersen 2011 Galvaacute n 2013 Spear 2000)
Mahelliphellip questa maggiore sensibilitagrave al rinforzo tipica dellrsquoetagrave evolutivapuograve essere sfruttata per favorire lrsquoapprendimento dal rinforzo
Greater Prediction Error-Related Activation in the Hippocampus in Adolescents
Davidow et al Neuron 92 93ndash99 October 5 2016
adaptive consequences of reward sensitivity in adolescence
adolescents showed better reinforcement learning and enhanced memory for positive feedback events
aumento di attivitagrave nelle regioni cerebrali che supportanolrsquoapprendimento e la menoria soprattutto lo striato e lrsquoippocampo
stronger functional connectivity between the hippocampus and the striatum at the time of reinforcement
Davidow et al Neuron 92 93ndash99 October 5 2016
Valida alternativa alla punizione
SEMPRE MENO PUNIZIONIhellipSEMPRE PIUrsquo RINFORZI
rinforzare azioni e comportamenti che giagrave il bambino ha mostrato di sapere adottare ma che compaiono con una frequenza inferiore a quella attesa
relazione equa tra perdita e gravitagrave dellrsquoazione
per lrsquoutilizzo del rinforzo
- scelta del comportamento da incrementare
- scelta del rinforzatore
- applicazione del rinforzo
- attenuazione
COSTO della RISPOSTA
al comportamento inadeguato segue la perdita di un privilegioo di unrsquoattivitagrave gradevole
devono essere chiari i motivi per cui viene punito e si devono fornire indicazioni su quale potrebbe essere il comportamento positivo da attuare in futuro
MODELING
osservare un modello competente che svolge unrsquoazione puograve essere un aiuto molto efficace ad eseguire lrsquoazione in modo analogo
RINFORZARE subito i tentativi di imitazione sufficientemente conformi al modello
La capacitagrave di autoregolazione puograve essere insegnata o
aumentata attraverso
LrsquoAUTOISTRUZIONE VERBALE
lrsquoadulto mentre esegue il compito parla ad alta voce con se stesso cioegrave si fornisce autoistruzioni su quello che deve fare
Lavora sulla difficoltagrave del bambino ADHD ad elaborare ed applicare intenzionalmente strategie
cognitive in situazioni di problem-solving
Training di Autoistruzione Verbale
lrsquoadulto mentre esegue il compito parla ad alta voce con se stesso cioegrave si autofornisce autoistruzioni su quello che deve fare
Lrsquoautoistruzione verbale si articola in 5 fasi (Modello di Meichembaum)
1 Modeling cognitivo lrsquoadulto esemplifica le autoistruzioni ad alta voce mentre svolge lui stesso lrsquoattivitagrave in cui il bambino dovragrave apprendere ad utilizzare le capacitagrave di autoistruzione
2 Guida esplicita lrsquoadulto pronuncia ad alta voce le autoistruzioni mentre il bambino esegue il compito
3 Autoistruzione esplicita il bambino esegue il compito autoistruendosi ad alta voce
4 Autoistruzione ridotta il bambino esegue il compito autoistruendosi a voce bassa
5 Autoistruzione implicita il bambino esegue il compito usando il ldquolinguaggio internordquo
Apprendimento dei comportamenti per imitazione(Bandura 1969)
Quando il modello proposto al bambino egrave AFFETTUOSO e APPREZZATO la probabilitagrave che venga imitato egrave molto piugrave alta
Gian Marco Marzocchi Claudio Vio Francesca Offredi
ed Erikson
Il bambino con deficit di attenzioneiperattivitagrave
iagnosi psicologica e formazione dei genitori
Bambini disattenti e iperattivi parent training
Formazione e supporto dei genitori di bambini in
etagrave prescolare
Claudio Vio Maria Stella Spagnoletti
Fathi N The effects of parent management training in reducing symptoms of ADHD Masters thesis in clinical psychology [Dissertation] Iran Univ Med Sci 1995
MR Mohammadi et al A Comparison of Effectiveness of Parent Behavioral Management Training and Methylphenidate on Reduction of Symptoms of ADHD Acta Med Iran 201654(8)503-509
Maggiore efficacia nei bambini piugrave piccoli
Technology-based programs
technologies could play a significant role in parent training by engaging families into services training of staff and in serving as the primary delivery source of BPT
(Breitenstein et al 2014 Sourander 2015) (Jones et al 2013)
technology-based interventions move the intervention outside of traditional clinics and into peoplersquos homes
they increase access reduce stigma and result in a significant decrease of program costs
A flow chart as graphic representation of successive behavior management steps based on the task analysis chain
Jeffrey S Danforth Behav Analysis Practice (2016) 964ndash76
Non solo Parent Traininghellip
La frase peggiore egrave anche la piugrave breve
Sei sempre il solito
Unrsquoistantanea che fissa il comportamento per sempre
Lo generalizza
Toglie ogni velleitagrave di cambiamento
Lrsquoascolto attivohellip
bullAscoltare senza interrompere
bullNon insistere sulla bontagrave delle nostre ragioni
bullFarlo sentire accolto
bullIncoraggiarlo a continuare il discorso
bullRipetere con parole nostre ciograve che ha detto (tecnica dello specchio)
Lrsquoascolto attivohellip
resistere alla tentazione di intervenire e mandare al bambino messaggi di comprensione
Permette di
bull esprimere i propri contenuti
bull prendere coscienza ed elaborare le emozioni
bull cercare strategie autonome di risoluzione
hellipChi ascolta tenta di capire i sentimenti di colui che parla il significato del suo
messaggio
Poi cerca di riformulare con parole proprie ciograve che ha compreso aspettandone la
conferma hellip
Da Thomas Gordon
Genitori Efficaci
Le frasi invito e le frasi rifiuto
Trasmettono accettazione rispetto interesse per i sentimenti le opinioni i pensieri dei bambini
Incoraggiano ad aprirsi
Lasciano lrsquoiniziativa allrsquointerlocutore
hellip chiedono di non usare i blocchi
I blocchi della comunicazione
Quando i bambini usano premesse come
ldquoTi devo dire una cosa perograve ascoltami
ldquoMi prometti di non metterti a gridarehellip
ldquoTu sicuramente mi dirai di nohelliprdquo
hellip domande retoriche
Che cosa hai dettohelliphellip
Ho sentito bene
Sentiamohellipcosrsquoegrave che vorresti farehellip
hellip egrave piugrave educativo sperimentare il successo che il fallimento
ldquoPer costruire la stima di seacute i bambini hanno bisogno d sentirsi bravi di riuscire bene in quello che fanno
Lrsquoinsuccesso invece li espone al fallimento e se egrave accompagnato dai rimproveri amplifica ulteriormente il senso di frustrazionerdquo
Carl Rogers
Is it magic
Ersquo la tua abilitagrave a perseguire due
obiettivi che rende 1-2-3-
efficace
1) Spiegare ciograve che serve
spiegare e dopo tacere
2) Contare con calma e serenitagrave
The 2 biggest discipline mistakes
1 Too much talking
2 Too much emotion
Aiutare i genitori ahellip
Aiutare i genitori a decodificare i figlihellip
Aiutare i genitori a non avere paura dei figlihellip
Aiutare i genitori ad essere autorevoli
capacitagrave da parte degli adulti di comprendere le
ragioni del comportamento e di sostenere e
riconoscere lo sforzo che il bambino fa
quotidianamente per adattarsi alle sfide quotidiane
ALLEANZA CON IL BAMBINO
Alleanza tra i genitori
Co-parenting
has been defined as a unique component of the marital relationship in
which parents work together or alternatively struggle against each
other when it comes to child education
(McHale 1995 Feinberg 2003 McHale 2007)
Co-parenting can be seen as an
indicator of parenting adjustment
(Feinberg 2003)
4 characteristics for a good co-parenting alliance
1 both parentsrsquo investment in the child
2 evaluating reciprocal involvement with the child
3 respect for each otherrsquos judgment about child rearing
4 desire to communicate child-related information
Weissman and Cohen (1985)
the mediating role of co-parenting in family functioning
A good co-parenting alliance is positively associated with perceptions of
parental support marital relationship decreased stress parenting practices
(Abidin and Brunner 1995 Sheras et al 1998ab Stright and Bales 2003 Schoppe-Sullivan et al 2004 Askari et al 2012
Kwan et al 2015 Bonds and Gondoli 2007 Feinberg et al 2007a Kwan et al 2015)
A scarce level of co-parenting alliance influences family system
adjustment and increases parenting stress
(Morrill et al 2010 Grant and McMahon 2005)
Coerenza individuale
Coerenza parentale
You like (not just lovehellip) your child
E adessohellip a scuola
Gli interventi
comportamentali nella
scuola sono efficaci nel
ridurre il comportamento
iperattivo e nel promuovere
lrsquoadattamento sociale
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
Se crsquoegrave un disturbo dellrsquoapprendimento in comorbiditagrave programmare
programma di educazione e parent-training individuale o di gruppo
contatto tra il professionista che ha condotto il training e gli insegnanti che seguono il bambino
Training per gli insegnanti
Percorsi integrati nelle routine
scolastiche per i tutti gli alunni
o focalizzati sui singoli bambini
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol
Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Abramowitz OLeary amp Rosen 1987Fabiano et al 2007 Pelham Jr et al 1998Hoffmanamp DuPaul 2000
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in classe migliora il funzionamento globale e al tempo stesso la produttivitagrave accademica
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Protezione dallrsquoansia e dagli altri disturbi psicopatologici
Aumento della motivazione
Migliore focalizzazione
Miglioramento delle prestazioni
Incremento dellrsquoautostima
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in
classe migliora il funzionamento degli alunni e
migliora al tempo stesso la produttivitagrave accademica
(Abramowitz OLeary amp Rosen 1987 Fabiano et al 2007 Pelham Jr et
al 1998Hoffman amp DuPaul 2000)
garantire al bambino maggiore
struttura maggiore attenzione e
minori distrazioni
Istruire insegnanti su specifiche tecniche
comportamentali e cognitive
ambiente ed esperienza piugrave strutturati
101) Il problema dei comportamenti-problema
alcuni alunni possono ldquoesplodererdquo in manifestazioni eclatanti
(urla fughe o allontanamenti da qualsiasi contesto distruzione di cose ecc)
Questo tipo di manifestazioni puograve
presentarsi per svariate ragioni o
condizioni sia di disabilitagrave (quali
lrsquoautismo o lrsquoADHD) sia per
condizioni educative o socialihellip
101) Il problema dei comportamenti-problema
Il principale criterio da attuare egrave quello di una fortissima alleanza di tutto il
mondo adulto che egrave chiamato ad individuare una linea comune da
ldquotenererdquo a qualsiasi costo
helliphanno bisogno di comprendere cosa significa ldquoNOrdquo e devono imparare
ad accettarlo comprendendo che il NO rimarragrave tale qualsiasi
comportamento venga messo in atto
Cognitive interventions can ameliorate
underlying cognitive dysfunctions in ADHD
preliminary data
suggest that such
interventions have
the potential to
modify brain function
J M Halperinand DM Healey 2011
5-day attention training intervention with preschool children
Specifically trained 4-year-old children generated a pattern of
ERPs that were similar to typically-developing 6-year-olds and
trained 6-yearoldsrsquo ERP patterns became more adult-like
Rueda et al 2005
changes in
executive
functioning as well
as in event related
responses (ERPs)
The promise and Pragmatis of early intervention in ADHD
J Halperin
Proceedings Eunethydis Barcellona 2012
early administered preventive interventions
Environmental enrichment
and physical exercise
Lasting effect on
symptoms severity
neural and cognitive
development
Tecniche per supportare allenare e sfidare le
funzioni esecutivehellip In classe durante le attivitagravehellip
Teachers are taught how to implement and support the
use of these activities throughout the preschool day
(Tremblay 2006)
For examplehellip
hellip while children are learning
language skills or math they
also receive training in
executive skill
Teachers are taught how to
implement and support the use
of these activities throughout
the preschool day
Lrsquointervento dovrebbe
essere amministrato sotto forma di gioco nei
contesti di vita dei bambini
Spaziare dai giochi da tavolo allrsquoattivitagrave fisica
Ersquo allrsquointerno di questo contesto sociale che molte
delle funzioni esecutive di ordine piugrave elevato che
sono quelle piugrave squisitamente umane hanno piugrave
probabilitagrave di svilupparsi e fiorire
(Diamond et al 2007 Luria 1966 Vygotsky 1978)
Training not directly targeting children with ADHDhellip
ldquoTools of the Mindrdquo (Tools)
a comprehensive evidence-based preschool curriculum
targeting EF development
delivered within a social context
Diamond Barnett
Thomas amp Munro 2007)
In uno studio controllato il Tools of Mind egrave stato paragonato
ad un programma scolastico standard basato sugli stessi
contenuti(Diamond et al 2007)
preschool children in Tools-based classrooms improved
inhibitory control
working memory
cognitive flexibility
Purtroppo non sono stati valutati gli aspetti omportamentali
Tools program egrave un intervento preventivo
Il target potrebbero essere bambini a rischio piugrave che bambini con ADHD
Il vantaggiohellip
egrave che viene amministrato precocementehellip
hellip when executive and other higher cortical functions
are emerging developmentally
This may be preferable to a remediation approachhellip
(Tremblay 2006)
Tuttavia anche negli adulti
Cogmed working memory training
bull Increases brain activity in parietal and frontal regions
linked to working memory
bull (Olesen et al 2004)
bull alters dopamine D1 receptor binding in both the
prefrontal and parietal cortices
(McNab et al2009)
Coping Powerprogram(Lochman and Wells 2002)
Lavora sulle abilitagrave di problem solving
Sollecita ad anticipare le conseguenze a reclutare soluzioni a problemi di tipo sociale ed a fronteggiare la rabbia in maniera adattiva
Usato in etagrave pre-adolescenziale puograve ridurre lrsquoabuso di sostanze in adolescenza (Zonnevylle-Bender et al 2007)
Training per le abilitagrave sociali
bull Due incontri la settimana per 7 settimanebull Piccolo gruppo (5-7 partecipanti)bull Utilizzo di unrsquoapposita stanzabull Utilizzo del videoregistratorebull Applicazione di token (costo della risposta)bull Coinvolgimento di un insegnantebull Supervisione settimanale dello psicologo
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Abilitagrave sociali su cui si lavora
1 Chiedere il permesso2 Chiedere un favore3 Chiedere aiuto4 Unirsi agli altri in una attivitagrave5 Dividere con gli altri6 Esprimere lamentele 7 Aspettare il proprio turno8 Proporre unrsquoattivitagrave9 Offrirsi di aiutare gli altri10 Ringraziare11 Scusarsi
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Consigli agli insegnanti
bull Discuti i problemi privatamente e non enfatizzare i
comportamenti negativi
bull mettiti in atteggiamento di ascolto del bambino lascialo
parlare senza interromperlo
bull evita le lotte di potere e gli gli scambi verbali lunghi
bull definisci la tua posizione con chiarezza e in modo conciso
bull evita commenti inutili o frasi che possono sollecitare nel
bambino una contro-risposta
Consigli agli insegnanti
Se devi combattere scegli solo poche aree ed evita
contrasti continui su ogni questione
decidi quali comportamenti ignorare (i bambini fanno troppe
cose negative per prenderle tutte contemporaneamente in
considerazione)
Non prendertela per le provocazioni Ricorda che tu sei solo
un elemento di innesco del suo comportamento
provocatorio non il vero oggetto dei suoi attacchi
Non usare lrsquoironia o il sarcasmo
Prepara le daily schedule
definisci le conseguenze per i comportamenti negativi in
modo chiaro coerente e strutturato
trova materiali e idee che favoriscano lrsquointerazione del
bambino con gli altri
Aiutalo a comunicare con gli altri in modo costruttivo
Favorisci lrsquoapprendimento cooperativo
Stabilisci regole chiare in classe ma chiarisci anche
cosa egrave negoziabile Descrivi regole che entrambi
dovete rispettare
dai al bambino alcune responsabilitagrave Questo gli daragrave
un senso di potere su attivitagrave lecite e lo faragrave sentire
parte della classe
avverti sempre prima il bambino e la famiglia se ci
sono cambiamenti della routine della classe e fai in
modo che si preparino al cambiamento
controlla lrsquoemotivitagrave e non reagire a caldo potresti
fare errori gravi Pianifica prima come reagire a
determinati comportamenti e preparati a eseguire il
programma con calma
Sii premuroso ma onesto con il bambino digli
chiaramente cosa sta causando i suoi problemi e
quanto sei preoccupato
fagli sperimentare il successo su cose che sa fare
bene
fai in modo che il bambino sia una parte del tuo piano di
intervento Non dargli la sensazione che siete nemici
Alleati con lui contro i suoi problemi
riduci i tempi morti e gli intervalli I bambini funzionano
meglio quando sono occupati
Non alzare mai la voce e non argomentare con lui
Quando il bambino ha portato a termine unrsquoattivitagrave che non
gradiva di fare rinforzalo e subito dopo fagliene fare una
piacevole
Insegna sistematicamente le abilitagrave sociali
Suggerisci sistemi per il controllo della rabbia la soluzione dei
conflitti lrsquoessere assertivi nella giusta maniera la capacitagrave di
calmarsi quando si sente montare la rabbia
Dai questi insegnamenti solo quando il bambino egrave calmo
Quando crsquoegrave da prendere una decisione dagli sempre due
opzioni e specificale entrambe chiaramente i bambini sono
piugrave propensi a fare una cosa che loro stessi hanno deciso di
fare In questo modo si esercitano anche nel decision making
Parla spesso delle emozioni e individuale in te e
negli altri
Se vedi che il bambino egrave frustrato o arrabbiato
chiedigli se puograve essergli utile un periodo di pausa
per calmarsi Ma non forzarlo a farlo
Scegli un luogo fisico in cui i bambini posso stare
per calmarsi allrsquointerno della classe
Anchrsquoio voglio essere bravohellipOK
behavioral parent training is an evidence-basedtreatment for problem behavior in the family associated with both ADHD (Chacko et al 2015) and disruptive behavior constellations such asODD and conduct disorder (Handwerk et al 2012)
Ci sono evidenze hellip
Review di 5 studi (284 casi)
RCT comparing PT vs TAU
4 studies target childrens behaviour problems 1 assesses changes in parenting skills
meta-analysis for 2 outcomes
1 child externalising behaviourbull rulebreakingbull oppositional behaviourbull Aggression
2 child internalising behaviourbull withdrawal bull Anxietybull irritability
Morris ZwiHannah JonesCamilla Thorgaard Ann YorkJane A DennisParent training interventions for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children aged 5 to 18 years 7 December 2011
Cochrane Developmental Psychosocial and Learning Problems Group
Meta-analysis of 3 studies (n = 190)
short statistical significance
(SMD -032 95 CI -083 to 018 I2 = 60)
Meta-analysis of 2 studies (n = 142)
significant results in the PT group
(SMD -048 95 CI -084 to -013 I2 = 9)
The only study that assessed parenting skill changes compared PT with a nondirective parent support group
Statistically significant improvements for the PT group
Morris ZwiHannah JonesCamilla Thorgaard Ann YorkJane A DennisParent training interventions for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children aged 5 to 18 years 7 December 2011Cochrane Developmental Psychosocial and Learning Problems Group
2 studies (n = 142) provided data on parent stress indices
The results were significant for the child domain (MD -1052 95 CI -
2055 to -048) but not the parent domain (MD -754 95 CI -2438 to 930)
But
Data for within group measures of parental stress found significant benefits for active parent training (P le 001)
Morris ZwiHannah JonesCamilla Thorgaard Ann YorkJane A DennisParent training interventions for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children aged 5 to 18 years 7 December 2011Cochrane Developmental Psychosocial and Learning Problems Group
Conclusion
bull PT has positive effect on the behaviour of ADHD children
bull It may also reduce parental stress and enhance parental confidence
Howeverhellip
Evidence is not strong enough to form a basis for clinical practice guidelines
bull poor methodological quality of the studies
bull Ambiguous data on ADHD-specific behaviours
bull Lack of other important outcomes suc as the school achievement
Morris ZwiHannah JonesCamilla Thorgaard Ann YorkJane A DennisParent training interventions for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children aged 5 to 18 years 7 December 2011Cochrane Developmental Psychosocial and Learning Problems Group
efficacia nel breve termine
progressiva scomparsa del miglioramento comportamentale
mancata generalizzazione nei diversi contesti
LIMITI
EFFICACIA
PARENT TRAINING
Behavioural and cognitive-behavioural group-based parenting
interventions are effective and cost-effective for improving child conduct
problems parental mental health and parenting skills in the short term
Furglon et al Cochrane Database Syst Rev 2012 Feb
Barriere per il suo utilizzo
bull lack of trained staff bull stigma related to receiving mental health treatmentbull difficulties to access and engage in treatment in terms of costs
time and location (Kazdin and Blase 2011 Kazdin and Rabbitt 2013)
bull behavior management procedures can be complicated and difficult to perform (Danforth 2016 )
bull premature termination and poor attendance (Minney et al 2015)
bull intensity and form of the childrsquos behavior (Stocco and Thompson 2015)
bull duration of the training (Graziano et al 2015)
bull socioeconomic status marital conflict and maternal depression (Chronis et al 2004)
The biggest limithellip
when we ask parents to perform behavior management skills they must often perform those skills in an inherently stressfulemotional situation that might be incompatible with optimal skill performance
Shriver and Allen (2008)
The 2 biggest discipline mistakes
1 Too much talking
2 Too much emotion
Parents of children with ADHD reported higher levels of stress than parents of children without ADHD
pattern familiare tipico reattivo-negativo(Johnston 1996)
genitori iper-reattivi (Arnold et al 1997)
i sintomi primari dellrsquoADHD fungono da stressors
sollecitano nei genitori
bullcomportamenti direttivi e insistenti
bullespressioni critiche e poco affettuose
bullreazioni punitive anche per problemi non gravi
bullreazioni connotate da rabbia e frustrazione
Stress Levels in Parents of Children With and Without ADHD During the Back-to-school Period Results of a Non-clinical Opinion Survey
Hernaacutendez-Otero I Doddamani L Dutray B Gagliano A Haertling F Bloomfield R Ramnath G Stress levels experienced by parents of children with and without attention-deficithyperactivity disorder during the back-to-school period results of a European and Canadian survey Int J Psychiatry Clin Pract 2014 Dec 161-10
Date of preparation February 2012Study supported by Shire AG Switzerland
Conducted in six European countries (France Germany Italy the Netherlands Spain and the UK) and Canada using Holmes and Rahe stress scale
Parental stress levels
SD standard deviation mean score = mean of non-missing scores per participant plt005 ple0005 plt0001 an=103
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Me
an
(S
D)
sco
re
ADHD group (n=107) Non-ADHD group (n=105)
Standard stressful
situations
Stressful situations specifically related
to the back-to-school period
a
65 children (aged 9-12 yrs) and their parents
Parent Stress Index
ADHD vs Epilepsy higher scores in 3 domains
bull Parental Distress (PD)bull Parent-Child Dysfunctional
Interaction (P-CDI)bull Difficult Child (DC)
Parental stress
bull mainly associated with oppositional rather than inattentive and HyImp symptoms
bull increases with children age
Gagliano et al A Comparison between Children with ADHD and Children with Epilepsy in Self-Esteem and Parental Stress Level Clinical Practice amp Epidemiology in Mental Health 2014 10 176-183
Multidimensional Self-Concept Scale
ADHD group vs Epilepsy and TD lower self-esteem in 3 domainsbull Socialbull Competencebull Academic
Che fare allora hellip
Family-Focused Treatment
Qualrsquoegrave il rationale
A una piugrave elevata expressed emotion genitoriale corrispondeuna maggiore intensitagrave dei sintomi nei figli un numero piugrave alto di ricadute e una piugrave elevata probabilitagrave di outcome negativolrsquoinsieme di comportamenti che scaturiscono dallrsquoattivazione emozionale negativa e dagli atteggiamenti critici e ostili nei confronti dei figli
Evidenze di efficacia
Adolescenti e pre-adolescenti(9ndash17 anni)
Miklowitz et al Early psychosocial intervention for youth at risk for bipolar I or II disorder a one-year treatment development trial Bipolar Disord 201113(1)67ndash75
Miklowitz DJ Schneck CD Singh MK et al Early intervention for symptomatic youth at risk for bipolar disorder a randomized trial of family-focused therapy J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 201352(2)121ndash131
Quali sono gli obiettivi
bull Ridurre il discontrolloemozionale dei genitori
bull favorire nei genitorilrsquoacquisizione di abilitagravespecifiche per la gestione deisintomi dei figli
bull Interrompere il circolovizioso deterioramento dellerelazioni-impairment
Miklowitz DJ Family-focused treatment for children and adolescents with bipolar disorder Isr J Psychiatry Relat Sci201249(2)95ndash101
Morris CD et al JA Family-focused treatment for bipolar disorder in adults and youth J Clin Psychol 200763(5)433ndash445
conflitti
impairment
sinto
mi
det
eri
ora
me
nto
Caratteristiche comuni agli interventi efficaci
bull family-based treatments
bull include education on symptom management for both the parents and the child
bull Include psychoeducation and skill development in emotion regulation
Fristad MA Evidence-Based Psychotherapies and Nutritional Interventions for Children With Bipolar Spectrum and Their Families J Clin Psychiatry 201677
Vuori M et al Family-based psychosocial interventions for children with ADHD oppositional defiant disorder and conduct disorder Duodecim 2015131(17)1561-8
Hudson et al The impact of brief parental anxiety management on child anxiety treatment outcomes a controlled trial J Clin Child AdolescPsychol 2014 43370ndash380
Kendall et al Cognitive-behavioral therapy for anxiety disordered youth a randomized clinical trial evaluating child and family modalities J Consult Clin Psychol 2008 76 282ndash297
It target parenting practices along with other cognitive-behavioral strategies reduce child anxiety and ADHDoppositional defiant disorderconduct disorder symptoms
Family-based psychosocial interventions and treatments
Parent training
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
come
Il ruolo dei genitori nella gestione dellrsquoADHD ersquo cruciale
attivitagrave piacevoli di collaborazione genitore-figlio
condivisione di alcuni interessi del bambino
rilassante clima di interazioni positive
superamento dei conflitti
Bambini provocatori
Russel Barkley 1997 Ed It Ars Medica Editore 2007
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
Fare esercitare i genitori a
comprendere i comportamenti
del figlio
Strutturare un ambiente che
favorisca lrsquoautoregolazione e la
riflessivitagrave
insegnare ai genitori tecniche
educative ed ampliare il loro
bagaglio di strategie
Parent Training
8-12 sessioni settimanali con un gruppo di genitori
spiegazione delle caratteristiche del bambino con ADHD
insegnamento di abilitagrave e tecniche specifiche che
permettano di guidare il bambino rinforzare i comportamenti
sociali positivi e diminuire o eliminare quelli inappropriati
(Barkley 1998 Pelham 1992 Vio Marzocchi e Offredi 1999)
Intervento collettivo o individuale
bull VANTAGGI DEL COLLETTIVO
Confrontare le situazioni familiari e le caratteristiche dei figli Verificare la similitudine di molti comportamenti del figlio
con quelli di altri bambini e cosigrave normalizzarlo Conoscere come vengono utilizzate tecniche diverse di
intervento da altre famiglie Sentirsi meno isolati rispetto alle problematiche che stanno
affrontando Sperimentare un incremento motivazionale per una spinta
imitativa ad agire
bull Il numero ideale per formare un
gruppo egrave da 4 a 10 persone
bull Gli incontri individuali consentono un
piugrave rapido apprendimento delle
tecniche
bull Quelli collettivi alleviano piugrave presto il
senso di frustrazione e sconforto
genitori piugrave riflessivi coerenti ed
organizzati
figli piugrave autonomi nel trovare modalitagrave
alternative di pensiero e di comportamento
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
bull Parent training
La comprensione del problemaLa preparazione dei genitori al cambiamentoLa complessitagrave del problemaScelte educative che favoriscono lautoregolazioneIndividuare i comportamenti negativiAmpliare il proprio bagaglio di strategieAgire danticipo rispetto al problema e con un piano in testail genitore come modello di abile risolutore di problemiUn bilancio del lavoro svolto
Per singole coppie o gruppi coordinato da un trainer
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
9 unitagrave
bull Attribuzioni disfunzionali bull caratteristiche e personalitagrave del figlio (es ldquoegrave cocciuto non
ascolta maihelliprdquo)bull Autobiasimo (siamo sfortunati)bull Credenze non realistichebull Fisse e globali verso il figlio (egrave fatto cosigrave non crsquoegrave niente da
fare egrave sempre stato tremendo) bull Fisse e globali verso se stessi bull aspettative non realistichebull Locus of control esternobull Errori sitematici di percezione delle situazionibull Rabbia impulsiva
Aspetti cognitivi
Tecniche specifiche di intervento psico-educativo e comportamentale
Token economy e rinforzatori
Children and adolescents are highly sensitive to reward
(Andersen et al 1997 Brenhouse et al 2008 Galvaacute n et al 2006 Somerville and Casey 2010 van Duijvenvoorde et al 2014)
emergence of maladaptivebehaviors
(Brenhouse and Andersen 2011 Galvaacute n 2013 Spear 2000)
Mahelliphellip questa maggiore sensibilitagrave al rinforzo tipica dellrsquoetagrave evolutivapuograve essere sfruttata per favorire lrsquoapprendimento dal rinforzo
Greater Prediction Error-Related Activation in the Hippocampus in Adolescents
Davidow et al Neuron 92 93ndash99 October 5 2016
adaptive consequences of reward sensitivity in adolescence
adolescents showed better reinforcement learning and enhanced memory for positive feedback events
aumento di attivitagrave nelle regioni cerebrali che supportanolrsquoapprendimento e la menoria soprattutto lo striato e lrsquoippocampo
stronger functional connectivity between the hippocampus and the striatum at the time of reinforcement
Davidow et al Neuron 92 93ndash99 October 5 2016
Valida alternativa alla punizione
SEMPRE MENO PUNIZIONIhellipSEMPRE PIUrsquo RINFORZI
rinforzare azioni e comportamenti che giagrave il bambino ha mostrato di sapere adottare ma che compaiono con una frequenza inferiore a quella attesa
relazione equa tra perdita e gravitagrave dellrsquoazione
per lrsquoutilizzo del rinforzo
- scelta del comportamento da incrementare
- scelta del rinforzatore
- applicazione del rinforzo
- attenuazione
COSTO della RISPOSTA
al comportamento inadeguato segue la perdita di un privilegioo di unrsquoattivitagrave gradevole
devono essere chiari i motivi per cui viene punito e si devono fornire indicazioni su quale potrebbe essere il comportamento positivo da attuare in futuro
MODELING
osservare un modello competente che svolge unrsquoazione puograve essere un aiuto molto efficace ad eseguire lrsquoazione in modo analogo
RINFORZARE subito i tentativi di imitazione sufficientemente conformi al modello
La capacitagrave di autoregolazione puograve essere insegnata o
aumentata attraverso
LrsquoAUTOISTRUZIONE VERBALE
lrsquoadulto mentre esegue il compito parla ad alta voce con se stesso cioegrave si fornisce autoistruzioni su quello che deve fare
Lavora sulla difficoltagrave del bambino ADHD ad elaborare ed applicare intenzionalmente strategie
cognitive in situazioni di problem-solving
Training di Autoistruzione Verbale
lrsquoadulto mentre esegue il compito parla ad alta voce con se stesso cioegrave si autofornisce autoistruzioni su quello che deve fare
Lrsquoautoistruzione verbale si articola in 5 fasi (Modello di Meichembaum)
1 Modeling cognitivo lrsquoadulto esemplifica le autoistruzioni ad alta voce mentre svolge lui stesso lrsquoattivitagrave in cui il bambino dovragrave apprendere ad utilizzare le capacitagrave di autoistruzione
2 Guida esplicita lrsquoadulto pronuncia ad alta voce le autoistruzioni mentre il bambino esegue il compito
3 Autoistruzione esplicita il bambino esegue il compito autoistruendosi ad alta voce
4 Autoistruzione ridotta il bambino esegue il compito autoistruendosi a voce bassa
5 Autoistruzione implicita il bambino esegue il compito usando il ldquolinguaggio internordquo
Apprendimento dei comportamenti per imitazione(Bandura 1969)
Quando il modello proposto al bambino egrave AFFETTUOSO e APPREZZATO la probabilitagrave che venga imitato egrave molto piugrave alta
Gian Marco Marzocchi Claudio Vio Francesca Offredi
ed Erikson
Il bambino con deficit di attenzioneiperattivitagrave
iagnosi psicologica e formazione dei genitori
Bambini disattenti e iperattivi parent training
Formazione e supporto dei genitori di bambini in
etagrave prescolare
Claudio Vio Maria Stella Spagnoletti
Fathi N The effects of parent management training in reducing symptoms of ADHD Masters thesis in clinical psychology [Dissertation] Iran Univ Med Sci 1995
MR Mohammadi et al A Comparison of Effectiveness of Parent Behavioral Management Training and Methylphenidate on Reduction of Symptoms of ADHD Acta Med Iran 201654(8)503-509
Maggiore efficacia nei bambini piugrave piccoli
Technology-based programs
technologies could play a significant role in parent training by engaging families into services training of staff and in serving as the primary delivery source of BPT
(Breitenstein et al 2014 Sourander 2015) (Jones et al 2013)
technology-based interventions move the intervention outside of traditional clinics and into peoplersquos homes
they increase access reduce stigma and result in a significant decrease of program costs
A flow chart as graphic representation of successive behavior management steps based on the task analysis chain
Jeffrey S Danforth Behav Analysis Practice (2016) 964ndash76
Non solo Parent Traininghellip
La frase peggiore egrave anche la piugrave breve
Sei sempre il solito
Unrsquoistantanea che fissa il comportamento per sempre
Lo generalizza
Toglie ogni velleitagrave di cambiamento
Lrsquoascolto attivohellip
bullAscoltare senza interrompere
bullNon insistere sulla bontagrave delle nostre ragioni
bullFarlo sentire accolto
bullIncoraggiarlo a continuare il discorso
bullRipetere con parole nostre ciograve che ha detto (tecnica dello specchio)
Lrsquoascolto attivohellip
resistere alla tentazione di intervenire e mandare al bambino messaggi di comprensione
Permette di
bull esprimere i propri contenuti
bull prendere coscienza ed elaborare le emozioni
bull cercare strategie autonome di risoluzione
hellipChi ascolta tenta di capire i sentimenti di colui che parla il significato del suo
messaggio
Poi cerca di riformulare con parole proprie ciograve che ha compreso aspettandone la
conferma hellip
Da Thomas Gordon
Genitori Efficaci
Le frasi invito e le frasi rifiuto
Trasmettono accettazione rispetto interesse per i sentimenti le opinioni i pensieri dei bambini
Incoraggiano ad aprirsi
Lasciano lrsquoiniziativa allrsquointerlocutore
hellip chiedono di non usare i blocchi
I blocchi della comunicazione
Quando i bambini usano premesse come
ldquoTi devo dire una cosa perograve ascoltami
ldquoMi prometti di non metterti a gridarehellip
ldquoTu sicuramente mi dirai di nohelliprdquo
hellip domande retoriche
Che cosa hai dettohelliphellip
Ho sentito bene
Sentiamohellipcosrsquoegrave che vorresti farehellip
hellip egrave piugrave educativo sperimentare il successo che il fallimento
ldquoPer costruire la stima di seacute i bambini hanno bisogno d sentirsi bravi di riuscire bene in quello che fanno
Lrsquoinsuccesso invece li espone al fallimento e se egrave accompagnato dai rimproveri amplifica ulteriormente il senso di frustrazionerdquo
Carl Rogers
Is it magic
Ersquo la tua abilitagrave a perseguire due
obiettivi che rende 1-2-3-
efficace
1) Spiegare ciograve che serve
spiegare e dopo tacere
2) Contare con calma e serenitagrave
The 2 biggest discipline mistakes
1 Too much talking
2 Too much emotion
Aiutare i genitori ahellip
Aiutare i genitori a decodificare i figlihellip
Aiutare i genitori a non avere paura dei figlihellip
Aiutare i genitori ad essere autorevoli
capacitagrave da parte degli adulti di comprendere le
ragioni del comportamento e di sostenere e
riconoscere lo sforzo che il bambino fa
quotidianamente per adattarsi alle sfide quotidiane
ALLEANZA CON IL BAMBINO
Alleanza tra i genitori
Co-parenting
has been defined as a unique component of the marital relationship in
which parents work together or alternatively struggle against each
other when it comes to child education
(McHale 1995 Feinberg 2003 McHale 2007)
Co-parenting can be seen as an
indicator of parenting adjustment
(Feinberg 2003)
4 characteristics for a good co-parenting alliance
1 both parentsrsquo investment in the child
2 evaluating reciprocal involvement with the child
3 respect for each otherrsquos judgment about child rearing
4 desire to communicate child-related information
Weissman and Cohen (1985)
the mediating role of co-parenting in family functioning
A good co-parenting alliance is positively associated with perceptions of
parental support marital relationship decreased stress parenting practices
(Abidin and Brunner 1995 Sheras et al 1998ab Stright and Bales 2003 Schoppe-Sullivan et al 2004 Askari et al 2012
Kwan et al 2015 Bonds and Gondoli 2007 Feinberg et al 2007a Kwan et al 2015)
A scarce level of co-parenting alliance influences family system
adjustment and increases parenting stress
(Morrill et al 2010 Grant and McMahon 2005)
Coerenza individuale
Coerenza parentale
You like (not just lovehellip) your child
E adessohellip a scuola
Gli interventi
comportamentali nella
scuola sono efficaci nel
ridurre il comportamento
iperattivo e nel promuovere
lrsquoadattamento sociale
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
Se crsquoegrave un disturbo dellrsquoapprendimento in comorbiditagrave programmare
programma di educazione e parent-training individuale o di gruppo
contatto tra il professionista che ha condotto il training e gli insegnanti che seguono il bambino
Training per gli insegnanti
Percorsi integrati nelle routine
scolastiche per i tutti gli alunni
o focalizzati sui singoli bambini
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol
Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Abramowitz OLeary amp Rosen 1987Fabiano et al 2007 Pelham Jr et al 1998Hoffmanamp DuPaul 2000
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in classe migliora il funzionamento globale e al tempo stesso la produttivitagrave accademica
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Protezione dallrsquoansia e dagli altri disturbi psicopatologici
Aumento della motivazione
Migliore focalizzazione
Miglioramento delle prestazioni
Incremento dellrsquoautostima
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in
classe migliora il funzionamento degli alunni e
migliora al tempo stesso la produttivitagrave accademica
(Abramowitz OLeary amp Rosen 1987 Fabiano et al 2007 Pelham Jr et
al 1998Hoffman amp DuPaul 2000)
garantire al bambino maggiore
struttura maggiore attenzione e
minori distrazioni
Istruire insegnanti su specifiche tecniche
comportamentali e cognitive
ambiente ed esperienza piugrave strutturati
101) Il problema dei comportamenti-problema
alcuni alunni possono ldquoesplodererdquo in manifestazioni eclatanti
(urla fughe o allontanamenti da qualsiasi contesto distruzione di cose ecc)
Questo tipo di manifestazioni puograve
presentarsi per svariate ragioni o
condizioni sia di disabilitagrave (quali
lrsquoautismo o lrsquoADHD) sia per
condizioni educative o socialihellip
101) Il problema dei comportamenti-problema
Il principale criterio da attuare egrave quello di una fortissima alleanza di tutto il
mondo adulto che egrave chiamato ad individuare una linea comune da
ldquotenererdquo a qualsiasi costo
helliphanno bisogno di comprendere cosa significa ldquoNOrdquo e devono imparare
ad accettarlo comprendendo che il NO rimarragrave tale qualsiasi
comportamento venga messo in atto
Cognitive interventions can ameliorate
underlying cognitive dysfunctions in ADHD
preliminary data
suggest that such
interventions have
the potential to
modify brain function
J M Halperinand DM Healey 2011
5-day attention training intervention with preschool children
Specifically trained 4-year-old children generated a pattern of
ERPs that were similar to typically-developing 6-year-olds and
trained 6-yearoldsrsquo ERP patterns became more adult-like
Rueda et al 2005
changes in
executive
functioning as well
as in event related
responses (ERPs)
The promise and Pragmatis of early intervention in ADHD
J Halperin
Proceedings Eunethydis Barcellona 2012
early administered preventive interventions
Environmental enrichment
and physical exercise
Lasting effect on
symptoms severity
neural and cognitive
development
Tecniche per supportare allenare e sfidare le
funzioni esecutivehellip In classe durante le attivitagravehellip
Teachers are taught how to implement and support the
use of these activities throughout the preschool day
(Tremblay 2006)
For examplehellip
hellip while children are learning
language skills or math they
also receive training in
executive skill
Teachers are taught how to
implement and support the use
of these activities throughout
the preschool day
Lrsquointervento dovrebbe
essere amministrato sotto forma di gioco nei
contesti di vita dei bambini
Spaziare dai giochi da tavolo allrsquoattivitagrave fisica
Ersquo allrsquointerno di questo contesto sociale che molte
delle funzioni esecutive di ordine piugrave elevato che
sono quelle piugrave squisitamente umane hanno piugrave
probabilitagrave di svilupparsi e fiorire
(Diamond et al 2007 Luria 1966 Vygotsky 1978)
Training not directly targeting children with ADHDhellip
ldquoTools of the Mindrdquo (Tools)
a comprehensive evidence-based preschool curriculum
targeting EF development
delivered within a social context
Diamond Barnett
Thomas amp Munro 2007)
In uno studio controllato il Tools of Mind egrave stato paragonato
ad un programma scolastico standard basato sugli stessi
contenuti(Diamond et al 2007)
preschool children in Tools-based classrooms improved
inhibitory control
working memory
cognitive flexibility
Purtroppo non sono stati valutati gli aspetti omportamentali
Tools program egrave un intervento preventivo
Il target potrebbero essere bambini a rischio piugrave che bambini con ADHD
Il vantaggiohellip
egrave che viene amministrato precocementehellip
hellip when executive and other higher cortical functions
are emerging developmentally
This may be preferable to a remediation approachhellip
(Tremblay 2006)
Tuttavia anche negli adulti
Cogmed working memory training
bull Increases brain activity in parietal and frontal regions
linked to working memory
bull (Olesen et al 2004)
bull alters dopamine D1 receptor binding in both the
prefrontal and parietal cortices
(McNab et al2009)
Coping Powerprogram(Lochman and Wells 2002)
Lavora sulle abilitagrave di problem solving
Sollecita ad anticipare le conseguenze a reclutare soluzioni a problemi di tipo sociale ed a fronteggiare la rabbia in maniera adattiva
Usato in etagrave pre-adolescenziale puograve ridurre lrsquoabuso di sostanze in adolescenza (Zonnevylle-Bender et al 2007)
Training per le abilitagrave sociali
bull Due incontri la settimana per 7 settimanebull Piccolo gruppo (5-7 partecipanti)bull Utilizzo di unrsquoapposita stanzabull Utilizzo del videoregistratorebull Applicazione di token (costo della risposta)bull Coinvolgimento di un insegnantebull Supervisione settimanale dello psicologo
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Abilitagrave sociali su cui si lavora
1 Chiedere il permesso2 Chiedere un favore3 Chiedere aiuto4 Unirsi agli altri in una attivitagrave5 Dividere con gli altri6 Esprimere lamentele 7 Aspettare il proprio turno8 Proporre unrsquoattivitagrave9 Offrirsi di aiutare gli altri10 Ringraziare11 Scusarsi
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Consigli agli insegnanti
bull Discuti i problemi privatamente e non enfatizzare i
comportamenti negativi
bull mettiti in atteggiamento di ascolto del bambino lascialo
parlare senza interromperlo
bull evita le lotte di potere e gli gli scambi verbali lunghi
bull definisci la tua posizione con chiarezza e in modo conciso
bull evita commenti inutili o frasi che possono sollecitare nel
bambino una contro-risposta
Consigli agli insegnanti
Se devi combattere scegli solo poche aree ed evita
contrasti continui su ogni questione
decidi quali comportamenti ignorare (i bambini fanno troppe
cose negative per prenderle tutte contemporaneamente in
considerazione)
Non prendertela per le provocazioni Ricorda che tu sei solo
un elemento di innesco del suo comportamento
provocatorio non il vero oggetto dei suoi attacchi
Non usare lrsquoironia o il sarcasmo
Prepara le daily schedule
definisci le conseguenze per i comportamenti negativi in
modo chiaro coerente e strutturato
trova materiali e idee che favoriscano lrsquointerazione del
bambino con gli altri
Aiutalo a comunicare con gli altri in modo costruttivo
Favorisci lrsquoapprendimento cooperativo
Stabilisci regole chiare in classe ma chiarisci anche
cosa egrave negoziabile Descrivi regole che entrambi
dovete rispettare
dai al bambino alcune responsabilitagrave Questo gli daragrave
un senso di potere su attivitagrave lecite e lo faragrave sentire
parte della classe
avverti sempre prima il bambino e la famiglia se ci
sono cambiamenti della routine della classe e fai in
modo che si preparino al cambiamento
controlla lrsquoemotivitagrave e non reagire a caldo potresti
fare errori gravi Pianifica prima come reagire a
determinati comportamenti e preparati a eseguire il
programma con calma
Sii premuroso ma onesto con il bambino digli
chiaramente cosa sta causando i suoi problemi e
quanto sei preoccupato
fagli sperimentare il successo su cose che sa fare
bene
fai in modo che il bambino sia una parte del tuo piano di
intervento Non dargli la sensazione che siete nemici
Alleati con lui contro i suoi problemi
riduci i tempi morti e gli intervalli I bambini funzionano
meglio quando sono occupati
Non alzare mai la voce e non argomentare con lui
Quando il bambino ha portato a termine unrsquoattivitagrave che non
gradiva di fare rinforzalo e subito dopo fagliene fare una
piacevole
Insegna sistematicamente le abilitagrave sociali
Suggerisci sistemi per il controllo della rabbia la soluzione dei
conflitti lrsquoessere assertivi nella giusta maniera la capacitagrave di
calmarsi quando si sente montare la rabbia
Dai questi insegnamenti solo quando il bambino egrave calmo
Quando crsquoegrave da prendere una decisione dagli sempre due
opzioni e specificale entrambe chiaramente i bambini sono
piugrave propensi a fare una cosa che loro stessi hanno deciso di
fare In questo modo si esercitano anche nel decision making
Parla spesso delle emozioni e individuale in te e
negli altri
Se vedi che il bambino egrave frustrato o arrabbiato
chiedigli se puograve essergli utile un periodo di pausa
per calmarsi Ma non forzarlo a farlo
Scegli un luogo fisico in cui i bambini posso stare
per calmarsi allrsquointerno della classe
Anchrsquoio voglio essere bravohellipOK
Review di 5 studi (284 casi)
RCT comparing PT vs TAU
4 studies target childrens behaviour problems 1 assesses changes in parenting skills
meta-analysis for 2 outcomes
1 child externalising behaviourbull rulebreakingbull oppositional behaviourbull Aggression
2 child internalising behaviourbull withdrawal bull Anxietybull irritability
Morris ZwiHannah JonesCamilla Thorgaard Ann YorkJane A DennisParent training interventions for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children aged 5 to 18 years 7 December 2011
Cochrane Developmental Psychosocial and Learning Problems Group
Meta-analysis of 3 studies (n = 190)
short statistical significance
(SMD -032 95 CI -083 to 018 I2 = 60)
Meta-analysis of 2 studies (n = 142)
significant results in the PT group
(SMD -048 95 CI -084 to -013 I2 = 9)
The only study that assessed parenting skill changes compared PT with a nondirective parent support group
Statistically significant improvements for the PT group
Morris ZwiHannah JonesCamilla Thorgaard Ann YorkJane A DennisParent training interventions for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children aged 5 to 18 years 7 December 2011Cochrane Developmental Psychosocial and Learning Problems Group
2 studies (n = 142) provided data on parent stress indices
The results were significant for the child domain (MD -1052 95 CI -
2055 to -048) but not the parent domain (MD -754 95 CI -2438 to 930)
But
Data for within group measures of parental stress found significant benefits for active parent training (P le 001)
Morris ZwiHannah JonesCamilla Thorgaard Ann YorkJane A DennisParent training interventions for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children aged 5 to 18 years 7 December 2011Cochrane Developmental Psychosocial and Learning Problems Group
Conclusion
bull PT has positive effect on the behaviour of ADHD children
bull It may also reduce parental stress and enhance parental confidence
Howeverhellip
Evidence is not strong enough to form a basis for clinical practice guidelines
bull poor methodological quality of the studies
bull Ambiguous data on ADHD-specific behaviours
bull Lack of other important outcomes suc as the school achievement
Morris ZwiHannah JonesCamilla Thorgaard Ann YorkJane A DennisParent training interventions for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children aged 5 to 18 years 7 December 2011Cochrane Developmental Psychosocial and Learning Problems Group
efficacia nel breve termine
progressiva scomparsa del miglioramento comportamentale
mancata generalizzazione nei diversi contesti
LIMITI
EFFICACIA
PARENT TRAINING
Behavioural and cognitive-behavioural group-based parenting
interventions are effective and cost-effective for improving child conduct
problems parental mental health and parenting skills in the short term
Furglon et al Cochrane Database Syst Rev 2012 Feb
Barriere per il suo utilizzo
bull lack of trained staff bull stigma related to receiving mental health treatmentbull difficulties to access and engage in treatment in terms of costs
time and location (Kazdin and Blase 2011 Kazdin and Rabbitt 2013)
bull behavior management procedures can be complicated and difficult to perform (Danforth 2016 )
bull premature termination and poor attendance (Minney et al 2015)
bull intensity and form of the childrsquos behavior (Stocco and Thompson 2015)
bull duration of the training (Graziano et al 2015)
bull socioeconomic status marital conflict and maternal depression (Chronis et al 2004)
The biggest limithellip
when we ask parents to perform behavior management skills they must often perform those skills in an inherently stressfulemotional situation that might be incompatible with optimal skill performance
Shriver and Allen (2008)
The 2 biggest discipline mistakes
1 Too much talking
2 Too much emotion
Parents of children with ADHD reported higher levels of stress than parents of children without ADHD
pattern familiare tipico reattivo-negativo(Johnston 1996)
genitori iper-reattivi (Arnold et al 1997)
i sintomi primari dellrsquoADHD fungono da stressors
sollecitano nei genitori
bullcomportamenti direttivi e insistenti
bullespressioni critiche e poco affettuose
bullreazioni punitive anche per problemi non gravi
bullreazioni connotate da rabbia e frustrazione
Stress Levels in Parents of Children With and Without ADHD During the Back-to-school Period Results of a Non-clinical Opinion Survey
Hernaacutendez-Otero I Doddamani L Dutray B Gagliano A Haertling F Bloomfield R Ramnath G Stress levels experienced by parents of children with and without attention-deficithyperactivity disorder during the back-to-school period results of a European and Canadian survey Int J Psychiatry Clin Pract 2014 Dec 161-10
Date of preparation February 2012Study supported by Shire AG Switzerland
Conducted in six European countries (France Germany Italy the Netherlands Spain and the UK) and Canada using Holmes and Rahe stress scale
Parental stress levels
SD standard deviation mean score = mean of non-missing scores per participant plt005 ple0005 plt0001 an=103
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Me
an
(S
D)
sco
re
ADHD group (n=107) Non-ADHD group (n=105)
Standard stressful
situations
Stressful situations specifically related
to the back-to-school period
a
65 children (aged 9-12 yrs) and their parents
Parent Stress Index
ADHD vs Epilepsy higher scores in 3 domains
bull Parental Distress (PD)bull Parent-Child Dysfunctional
Interaction (P-CDI)bull Difficult Child (DC)
Parental stress
bull mainly associated with oppositional rather than inattentive and HyImp symptoms
bull increases with children age
Gagliano et al A Comparison between Children with ADHD and Children with Epilepsy in Self-Esteem and Parental Stress Level Clinical Practice amp Epidemiology in Mental Health 2014 10 176-183
Multidimensional Self-Concept Scale
ADHD group vs Epilepsy and TD lower self-esteem in 3 domainsbull Socialbull Competencebull Academic
Che fare allora hellip
Family-Focused Treatment
Qualrsquoegrave il rationale
A una piugrave elevata expressed emotion genitoriale corrispondeuna maggiore intensitagrave dei sintomi nei figli un numero piugrave alto di ricadute e una piugrave elevata probabilitagrave di outcome negativolrsquoinsieme di comportamenti che scaturiscono dallrsquoattivazione emozionale negativa e dagli atteggiamenti critici e ostili nei confronti dei figli
Evidenze di efficacia
Adolescenti e pre-adolescenti(9ndash17 anni)
Miklowitz et al Early psychosocial intervention for youth at risk for bipolar I or II disorder a one-year treatment development trial Bipolar Disord 201113(1)67ndash75
Miklowitz DJ Schneck CD Singh MK et al Early intervention for symptomatic youth at risk for bipolar disorder a randomized trial of family-focused therapy J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 201352(2)121ndash131
Quali sono gli obiettivi
bull Ridurre il discontrolloemozionale dei genitori
bull favorire nei genitorilrsquoacquisizione di abilitagravespecifiche per la gestione deisintomi dei figli
bull Interrompere il circolovizioso deterioramento dellerelazioni-impairment
Miklowitz DJ Family-focused treatment for children and adolescents with bipolar disorder Isr J Psychiatry Relat Sci201249(2)95ndash101
Morris CD et al JA Family-focused treatment for bipolar disorder in adults and youth J Clin Psychol 200763(5)433ndash445
conflitti
impairment
sinto
mi
det
eri
ora
me
nto
Caratteristiche comuni agli interventi efficaci
bull family-based treatments
bull include education on symptom management for both the parents and the child
bull Include psychoeducation and skill development in emotion regulation
Fristad MA Evidence-Based Psychotherapies and Nutritional Interventions for Children With Bipolar Spectrum and Their Families J Clin Psychiatry 201677
Vuori M et al Family-based psychosocial interventions for children with ADHD oppositional defiant disorder and conduct disorder Duodecim 2015131(17)1561-8
Hudson et al The impact of brief parental anxiety management on child anxiety treatment outcomes a controlled trial J Clin Child AdolescPsychol 2014 43370ndash380
Kendall et al Cognitive-behavioral therapy for anxiety disordered youth a randomized clinical trial evaluating child and family modalities J Consult Clin Psychol 2008 76 282ndash297
It target parenting practices along with other cognitive-behavioral strategies reduce child anxiety and ADHDoppositional defiant disorderconduct disorder symptoms
Family-based psychosocial interventions and treatments
Parent training
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
come
Il ruolo dei genitori nella gestione dellrsquoADHD ersquo cruciale
attivitagrave piacevoli di collaborazione genitore-figlio
condivisione di alcuni interessi del bambino
rilassante clima di interazioni positive
superamento dei conflitti
Bambini provocatori
Russel Barkley 1997 Ed It Ars Medica Editore 2007
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
Fare esercitare i genitori a
comprendere i comportamenti
del figlio
Strutturare un ambiente che
favorisca lrsquoautoregolazione e la
riflessivitagrave
insegnare ai genitori tecniche
educative ed ampliare il loro
bagaglio di strategie
Parent Training
8-12 sessioni settimanali con un gruppo di genitori
spiegazione delle caratteristiche del bambino con ADHD
insegnamento di abilitagrave e tecniche specifiche che
permettano di guidare il bambino rinforzare i comportamenti
sociali positivi e diminuire o eliminare quelli inappropriati
(Barkley 1998 Pelham 1992 Vio Marzocchi e Offredi 1999)
Intervento collettivo o individuale
bull VANTAGGI DEL COLLETTIVO
Confrontare le situazioni familiari e le caratteristiche dei figli Verificare la similitudine di molti comportamenti del figlio
con quelli di altri bambini e cosigrave normalizzarlo Conoscere come vengono utilizzate tecniche diverse di
intervento da altre famiglie Sentirsi meno isolati rispetto alle problematiche che stanno
affrontando Sperimentare un incremento motivazionale per una spinta
imitativa ad agire
bull Il numero ideale per formare un
gruppo egrave da 4 a 10 persone
bull Gli incontri individuali consentono un
piugrave rapido apprendimento delle
tecniche
bull Quelli collettivi alleviano piugrave presto il
senso di frustrazione e sconforto
genitori piugrave riflessivi coerenti ed
organizzati
figli piugrave autonomi nel trovare modalitagrave
alternative di pensiero e di comportamento
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
bull Parent training
La comprensione del problemaLa preparazione dei genitori al cambiamentoLa complessitagrave del problemaScelte educative che favoriscono lautoregolazioneIndividuare i comportamenti negativiAmpliare il proprio bagaglio di strategieAgire danticipo rispetto al problema e con un piano in testail genitore come modello di abile risolutore di problemiUn bilancio del lavoro svolto
Per singole coppie o gruppi coordinato da un trainer
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
9 unitagrave
bull Attribuzioni disfunzionali bull caratteristiche e personalitagrave del figlio (es ldquoegrave cocciuto non
ascolta maihelliprdquo)bull Autobiasimo (siamo sfortunati)bull Credenze non realistichebull Fisse e globali verso il figlio (egrave fatto cosigrave non crsquoegrave niente da
fare egrave sempre stato tremendo) bull Fisse e globali verso se stessi bull aspettative non realistichebull Locus of control esternobull Errori sitematici di percezione delle situazionibull Rabbia impulsiva
Aspetti cognitivi
Tecniche specifiche di intervento psico-educativo e comportamentale
Token economy e rinforzatori
Children and adolescents are highly sensitive to reward
(Andersen et al 1997 Brenhouse et al 2008 Galvaacute n et al 2006 Somerville and Casey 2010 van Duijvenvoorde et al 2014)
emergence of maladaptivebehaviors
(Brenhouse and Andersen 2011 Galvaacute n 2013 Spear 2000)
Mahelliphellip questa maggiore sensibilitagrave al rinforzo tipica dellrsquoetagrave evolutivapuograve essere sfruttata per favorire lrsquoapprendimento dal rinforzo
Greater Prediction Error-Related Activation in the Hippocampus in Adolescents
Davidow et al Neuron 92 93ndash99 October 5 2016
adaptive consequences of reward sensitivity in adolescence
adolescents showed better reinforcement learning and enhanced memory for positive feedback events
aumento di attivitagrave nelle regioni cerebrali che supportanolrsquoapprendimento e la menoria soprattutto lo striato e lrsquoippocampo
stronger functional connectivity between the hippocampus and the striatum at the time of reinforcement
Davidow et al Neuron 92 93ndash99 October 5 2016
Valida alternativa alla punizione
SEMPRE MENO PUNIZIONIhellipSEMPRE PIUrsquo RINFORZI
rinforzare azioni e comportamenti che giagrave il bambino ha mostrato di sapere adottare ma che compaiono con una frequenza inferiore a quella attesa
relazione equa tra perdita e gravitagrave dellrsquoazione
per lrsquoutilizzo del rinforzo
- scelta del comportamento da incrementare
- scelta del rinforzatore
- applicazione del rinforzo
- attenuazione
COSTO della RISPOSTA
al comportamento inadeguato segue la perdita di un privilegioo di unrsquoattivitagrave gradevole
devono essere chiari i motivi per cui viene punito e si devono fornire indicazioni su quale potrebbe essere il comportamento positivo da attuare in futuro
MODELING
osservare un modello competente che svolge unrsquoazione puograve essere un aiuto molto efficace ad eseguire lrsquoazione in modo analogo
RINFORZARE subito i tentativi di imitazione sufficientemente conformi al modello
La capacitagrave di autoregolazione puograve essere insegnata o
aumentata attraverso
LrsquoAUTOISTRUZIONE VERBALE
lrsquoadulto mentre esegue il compito parla ad alta voce con se stesso cioegrave si fornisce autoistruzioni su quello che deve fare
Lavora sulla difficoltagrave del bambino ADHD ad elaborare ed applicare intenzionalmente strategie
cognitive in situazioni di problem-solving
Training di Autoistruzione Verbale
lrsquoadulto mentre esegue il compito parla ad alta voce con se stesso cioegrave si autofornisce autoistruzioni su quello che deve fare
Lrsquoautoistruzione verbale si articola in 5 fasi (Modello di Meichembaum)
1 Modeling cognitivo lrsquoadulto esemplifica le autoistruzioni ad alta voce mentre svolge lui stesso lrsquoattivitagrave in cui il bambino dovragrave apprendere ad utilizzare le capacitagrave di autoistruzione
2 Guida esplicita lrsquoadulto pronuncia ad alta voce le autoistruzioni mentre il bambino esegue il compito
3 Autoistruzione esplicita il bambino esegue il compito autoistruendosi ad alta voce
4 Autoistruzione ridotta il bambino esegue il compito autoistruendosi a voce bassa
5 Autoistruzione implicita il bambino esegue il compito usando il ldquolinguaggio internordquo
Apprendimento dei comportamenti per imitazione(Bandura 1969)
Quando il modello proposto al bambino egrave AFFETTUOSO e APPREZZATO la probabilitagrave che venga imitato egrave molto piugrave alta
Gian Marco Marzocchi Claudio Vio Francesca Offredi
ed Erikson
Il bambino con deficit di attenzioneiperattivitagrave
iagnosi psicologica e formazione dei genitori
Bambini disattenti e iperattivi parent training
Formazione e supporto dei genitori di bambini in
etagrave prescolare
Claudio Vio Maria Stella Spagnoletti
Fathi N The effects of parent management training in reducing symptoms of ADHD Masters thesis in clinical psychology [Dissertation] Iran Univ Med Sci 1995
MR Mohammadi et al A Comparison of Effectiveness of Parent Behavioral Management Training and Methylphenidate on Reduction of Symptoms of ADHD Acta Med Iran 201654(8)503-509
Maggiore efficacia nei bambini piugrave piccoli
Technology-based programs
technologies could play a significant role in parent training by engaging families into services training of staff and in serving as the primary delivery source of BPT
(Breitenstein et al 2014 Sourander 2015) (Jones et al 2013)
technology-based interventions move the intervention outside of traditional clinics and into peoplersquos homes
they increase access reduce stigma and result in a significant decrease of program costs
A flow chart as graphic representation of successive behavior management steps based on the task analysis chain
Jeffrey S Danforth Behav Analysis Practice (2016) 964ndash76
Non solo Parent Traininghellip
La frase peggiore egrave anche la piugrave breve
Sei sempre il solito
Unrsquoistantanea che fissa il comportamento per sempre
Lo generalizza
Toglie ogni velleitagrave di cambiamento
Lrsquoascolto attivohellip
bullAscoltare senza interrompere
bullNon insistere sulla bontagrave delle nostre ragioni
bullFarlo sentire accolto
bullIncoraggiarlo a continuare il discorso
bullRipetere con parole nostre ciograve che ha detto (tecnica dello specchio)
Lrsquoascolto attivohellip
resistere alla tentazione di intervenire e mandare al bambino messaggi di comprensione
Permette di
bull esprimere i propri contenuti
bull prendere coscienza ed elaborare le emozioni
bull cercare strategie autonome di risoluzione
hellipChi ascolta tenta di capire i sentimenti di colui che parla il significato del suo
messaggio
Poi cerca di riformulare con parole proprie ciograve che ha compreso aspettandone la
conferma hellip
Da Thomas Gordon
Genitori Efficaci
Le frasi invito e le frasi rifiuto
Trasmettono accettazione rispetto interesse per i sentimenti le opinioni i pensieri dei bambini
Incoraggiano ad aprirsi
Lasciano lrsquoiniziativa allrsquointerlocutore
hellip chiedono di non usare i blocchi
I blocchi della comunicazione
Quando i bambini usano premesse come
ldquoTi devo dire una cosa perograve ascoltami
ldquoMi prometti di non metterti a gridarehellip
ldquoTu sicuramente mi dirai di nohelliprdquo
hellip domande retoriche
Che cosa hai dettohelliphellip
Ho sentito bene
Sentiamohellipcosrsquoegrave che vorresti farehellip
hellip egrave piugrave educativo sperimentare il successo che il fallimento
ldquoPer costruire la stima di seacute i bambini hanno bisogno d sentirsi bravi di riuscire bene in quello che fanno
Lrsquoinsuccesso invece li espone al fallimento e se egrave accompagnato dai rimproveri amplifica ulteriormente il senso di frustrazionerdquo
Carl Rogers
Is it magic
Ersquo la tua abilitagrave a perseguire due
obiettivi che rende 1-2-3-
efficace
1) Spiegare ciograve che serve
spiegare e dopo tacere
2) Contare con calma e serenitagrave
The 2 biggest discipline mistakes
1 Too much talking
2 Too much emotion
Aiutare i genitori ahellip
Aiutare i genitori a decodificare i figlihellip
Aiutare i genitori a non avere paura dei figlihellip
Aiutare i genitori ad essere autorevoli
capacitagrave da parte degli adulti di comprendere le
ragioni del comportamento e di sostenere e
riconoscere lo sforzo che il bambino fa
quotidianamente per adattarsi alle sfide quotidiane
ALLEANZA CON IL BAMBINO
Alleanza tra i genitori
Co-parenting
has been defined as a unique component of the marital relationship in
which parents work together or alternatively struggle against each
other when it comes to child education
(McHale 1995 Feinberg 2003 McHale 2007)
Co-parenting can be seen as an
indicator of parenting adjustment
(Feinberg 2003)
4 characteristics for a good co-parenting alliance
1 both parentsrsquo investment in the child
2 evaluating reciprocal involvement with the child
3 respect for each otherrsquos judgment about child rearing
4 desire to communicate child-related information
Weissman and Cohen (1985)
the mediating role of co-parenting in family functioning
A good co-parenting alliance is positively associated with perceptions of
parental support marital relationship decreased stress parenting practices
(Abidin and Brunner 1995 Sheras et al 1998ab Stright and Bales 2003 Schoppe-Sullivan et al 2004 Askari et al 2012
Kwan et al 2015 Bonds and Gondoli 2007 Feinberg et al 2007a Kwan et al 2015)
A scarce level of co-parenting alliance influences family system
adjustment and increases parenting stress
(Morrill et al 2010 Grant and McMahon 2005)
Coerenza individuale
Coerenza parentale
You like (not just lovehellip) your child
E adessohellip a scuola
Gli interventi
comportamentali nella
scuola sono efficaci nel
ridurre il comportamento
iperattivo e nel promuovere
lrsquoadattamento sociale
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
Se crsquoegrave un disturbo dellrsquoapprendimento in comorbiditagrave programmare
programma di educazione e parent-training individuale o di gruppo
contatto tra il professionista che ha condotto il training e gli insegnanti che seguono il bambino
Training per gli insegnanti
Percorsi integrati nelle routine
scolastiche per i tutti gli alunni
o focalizzati sui singoli bambini
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol
Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Abramowitz OLeary amp Rosen 1987Fabiano et al 2007 Pelham Jr et al 1998Hoffmanamp DuPaul 2000
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in classe migliora il funzionamento globale e al tempo stesso la produttivitagrave accademica
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Protezione dallrsquoansia e dagli altri disturbi psicopatologici
Aumento della motivazione
Migliore focalizzazione
Miglioramento delle prestazioni
Incremento dellrsquoautostima
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in
classe migliora il funzionamento degli alunni e
migliora al tempo stesso la produttivitagrave accademica
(Abramowitz OLeary amp Rosen 1987 Fabiano et al 2007 Pelham Jr et
al 1998Hoffman amp DuPaul 2000)
garantire al bambino maggiore
struttura maggiore attenzione e
minori distrazioni
Istruire insegnanti su specifiche tecniche
comportamentali e cognitive
ambiente ed esperienza piugrave strutturati
101) Il problema dei comportamenti-problema
alcuni alunni possono ldquoesplodererdquo in manifestazioni eclatanti
(urla fughe o allontanamenti da qualsiasi contesto distruzione di cose ecc)
Questo tipo di manifestazioni puograve
presentarsi per svariate ragioni o
condizioni sia di disabilitagrave (quali
lrsquoautismo o lrsquoADHD) sia per
condizioni educative o socialihellip
101) Il problema dei comportamenti-problema
Il principale criterio da attuare egrave quello di una fortissima alleanza di tutto il
mondo adulto che egrave chiamato ad individuare una linea comune da
ldquotenererdquo a qualsiasi costo
helliphanno bisogno di comprendere cosa significa ldquoNOrdquo e devono imparare
ad accettarlo comprendendo che il NO rimarragrave tale qualsiasi
comportamento venga messo in atto
Cognitive interventions can ameliorate
underlying cognitive dysfunctions in ADHD
preliminary data
suggest that such
interventions have
the potential to
modify brain function
J M Halperinand DM Healey 2011
5-day attention training intervention with preschool children
Specifically trained 4-year-old children generated a pattern of
ERPs that were similar to typically-developing 6-year-olds and
trained 6-yearoldsrsquo ERP patterns became more adult-like
Rueda et al 2005
changes in
executive
functioning as well
as in event related
responses (ERPs)
The promise and Pragmatis of early intervention in ADHD
J Halperin
Proceedings Eunethydis Barcellona 2012
early administered preventive interventions
Environmental enrichment
and physical exercise
Lasting effect on
symptoms severity
neural and cognitive
development
Tecniche per supportare allenare e sfidare le
funzioni esecutivehellip In classe durante le attivitagravehellip
Teachers are taught how to implement and support the
use of these activities throughout the preschool day
(Tremblay 2006)
For examplehellip
hellip while children are learning
language skills or math they
also receive training in
executive skill
Teachers are taught how to
implement and support the use
of these activities throughout
the preschool day
Lrsquointervento dovrebbe
essere amministrato sotto forma di gioco nei
contesti di vita dei bambini
Spaziare dai giochi da tavolo allrsquoattivitagrave fisica
Ersquo allrsquointerno di questo contesto sociale che molte
delle funzioni esecutive di ordine piugrave elevato che
sono quelle piugrave squisitamente umane hanno piugrave
probabilitagrave di svilupparsi e fiorire
(Diamond et al 2007 Luria 1966 Vygotsky 1978)
Training not directly targeting children with ADHDhellip
ldquoTools of the Mindrdquo (Tools)
a comprehensive evidence-based preschool curriculum
targeting EF development
delivered within a social context
Diamond Barnett
Thomas amp Munro 2007)
In uno studio controllato il Tools of Mind egrave stato paragonato
ad un programma scolastico standard basato sugli stessi
contenuti(Diamond et al 2007)
preschool children in Tools-based classrooms improved
inhibitory control
working memory
cognitive flexibility
Purtroppo non sono stati valutati gli aspetti omportamentali
Tools program egrave un intervento preventivo
Il target potrebbero essere bambini a rischio piugrave che bambini con ADHD
Il vantaggiohellip
egrave che viene amministrato precocementehellip
hellip when executive and other higher cortical functions
are emerging developmentally
This may be preferable to a remediation approachhellip
(Tremblay 2006)
Tuttavia anche negli adulti
Cogmed working memory training
bull Increases brain activity in parietal and frontal regions
linked to working memory
bull (Olesen et al 2004)
bull alters dopamine D1 receptor binding in both the
prefrontal and parietal cortices
(McNab et al2009)
Coping Powerprogram(Lochman and Wells 2002)
Lavora sulle abilitagrave di problem solving
Sollecita ad anticipare le conseguenze a reclutare soluzioni a problemi di tipo sociale ed a fronteggiare la rabbia in maniera adattiva
Usato in etagrave pre-adolescenziale puograve ridurre lrsquoabuso di sostanze in adolescenza (Zonnevylle-Bender et al 2007)
Training per le abilitagrave sociali
bull Due incontri la settimana per 7 settimanebull Piccolo gruppo (5-7 partecipanti)bull Utilizzo di unrsquoapposita stanzabull Utilizzo del videoregistratorebull Applicazione di token (costo della risposta)bull Coinvolgimento di un insegnantebull Supervisione settimanale dello psicologo
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Abilitagrave sociali su cui si lavora
1 Chiedere il permesso2 Chiedere un favore3 Chiedere aiuto4 Unirsi agli altri in una attivitagrave5 Dividere con gli altri6 Esprimere lamentele 7 Aspettare il proprio turno8 Proporre unrsquoattivitagrave9 Offrirsi di aiutare gli altri10 Ringraziare11 Scusarsi
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Consigli agli insegnanti
bull Discuti i problemi privatamente e non enfatizzare i
comportamenti negativi
bull mettiti in atteggiamento di ascolto del bambino lascialo
parlare senza interromperlo
bull evita le lotte di potere e gli gli scambi verbali lunghi
bull definisci la tua posizione con chiarezza e in modo conciso
bull evita commenti inutili o frasi che possono sollecitare nel
bambino una contro-risposta
Consigli agli insegnanti
Se devi combattere scegli solo poche aree ed evita
contrasti continui su ogni questione
decidi quali comportamenti ignorare (i bambini fanno troppe
cose negative per prenderle tutte contemporaneamente in
considerazione)
Non prendertela per le provocazioni Ricorda che tu sei solo
un elemento di innesco del suo comportamento
provocatorio non il vero oggetto dei suoi attacchi
Non usare lrsquoironia o il sarcasmo
Prepara le daily schedule
definisci le conseguenze per i comportamenti negativi in
modo chiaro coerente e strutturato
trova materiali e idee che favoriscano lrsquointerazione del
bambino con gli altri
Aiutalo a comunicare con gli altri in modo costruttivo
Favorisci lrsquoapprendimento cooperativo
Stabilisci regole chiare in classe ma chiarisci anche
cosa egrave negoziabile Descrivi regole che entrambi
dovete rispettare
dai al bambino alcune responsabilitagrave Questo gli daragrave
un senso di potere su attivitagrave lecite e lo faragrave sentire
parte della classe
avverti sempre prima il bambino e la famiglia se ci
sono cambiamenti della routine della classe e fai in
modo che si preparino al cambiamento
controlla lrsquoemotivitagrave e non reagire a caldo potresti
fare errori gravi Pianifica prima come reagire a
determinati comportamenti e preparati a eseguire il
programma con calma
Sii premuroso ma onesto con il bambino digli
chiaramente cosa sta causando i suoi problemi e
quanto sei preoccupato
fagli sperimentare il successo su cose che sa fare
bene
fai in modo che il bambino sia una parte del tuo piano di
intervento Non dargli la sensazione che siete nemici
Alleati con lui contro i suoi problemi
riduci i tempi morti e gli intervalli I bambini funzionano
meglio quando sono occupati
Non alzare mai la voce e non argomentare con lui
Quando il bambino ha portato a termine unrsquoattivitagrave che non
gradiva di fare rinforzalo e subito dopo fagliene fare una
piacevole
Insegna sistematicamente le abilitagrave sociali
Suggerisci sistemi per il controllo della rabbia la soluzione dei
conflitti lrsquoessere assertivi nella giusta maniera la capacitagrave di
calmarsi quando si sente montare la rabbia
Dai questi insegnamenti solo quando il bambino egrave calmo
Quando crsquoegrave da prendere una decisione dagli sempre due
opzioni e specificale entrambe chiaramente i bambini sono
piugrave propensi a fare una cosa che loro stessi hanno deciso di
fare In questo modo si esercitano anche nel decision making
Parla spesso delle emozioni e individuale in te e
negli altri
Se vedi che il bambino egrave frustrato o arrabbiato
chiedigli se puograve essergli utile un periodo di pausa
per calmarsi Ma non forzarlo a farlo
Scegli un luogo fisico in cui i bambini posso stare
per calmarsi allrsquointerno della classe
Anchrsquoio voglio essere bravohellipOK
The only study that assessed parenting skill changes compared PT with a nondirective parent support group
Statistically significant improvements for the PT group
Morris ZwiHannah JonesCamilla Thorgaard Ann YorkJane A DennisParent training interventions for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children aged 5 to 18 years 7 December 2011Cochrane Developmental Psychosocial and Learning Problems Group
2 studies (n = 142) provided data on parent stress indices
The results were significant for the child domain (MD -1052 95 CI -
2055 to -048) but not the parent domain (MD -754 95 CI -2438 to 930)
But
Data for within group measures of parental stress found significant benefits for active parent training (P le 001)
Morris ZwiHannah JonesCamilla Thorgaard Ann YorkJane A DennisParent training interventions for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children aged 5 to 18 years 7 December 2011Cochrane Developmental Psychosocial and Learning Problems Group
Conclusion
bull PT has positive effect on the behaviour of ADHD children
bull It may also reduce parental stress and enhance parental confidence
Howeverhellip
Evidence is not strong enough to form a basis for clinical practice guidelines
bull poor methodological quality of the studies
bull Ambiguous data on ADHD-specific behaviours
bull Lack of other important outcomes suc as the school achievement
Morris ZwiHannah JonesCamilla Thorgaard Ann YorkJane A DennisParent training interventions for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children aged 5 to 18 years 7 December 2011Cochrane Developmental Psychosocial and Learning Problems Group
efficacia nel breve termine
progressiva scomparsa del miglioramento comportamentale
mancata generalizzazione nei diversi contesti
LIMITI
EFFICACIA
PARENT TRAINING
Behavioural and cognitive-behavioural group-based parenting
interventions are effective and cost-effective for improving child conduct
problems parental mental health and parenting skills in the short term
Furglon et al Cochrane Database Syst Rev 2012 Feb
Barriere per il suo utilizzo
bull lack of trained staff bull stigma related to receiving mental health treatmentbull difficulties to access and engage in treatment in terms of costs
time and location (Kazdin and Blase 2011 Kazdin and Rabbitt 2013)
bull behavior management procedures can be complicated and difficult to perform (Danforth 2016 )
bull premature termination and poor attendance (Minney et al 2015)
bull intensity and form of the childrsquos behavior (Stocco and Thompson 2015)
bull duration of the training (Graziano et al 2015)
bull socioeconomic status marital conflict and maternal depression (Chronis et al 2004)
The biggest limithellip
when we ask parents to perform behavior management skills they must often perform those skills in an inherently stressfulemotional situation that might be incompatible with optimal skill performance
Shriver and Allen (2008)
The 2 biggest discipline mistakes
1 Too much talking
2 Too much emotion
Parents of children with ADHD reported higher levels of stress than parents of children without ADHD
pattern familiare tipico reattivo-negativo(Johnston 1996)
genitori iper-reattivi (Arnold et al 1997)
i sintomi primari dellrsquoADHD fungono da stressors
sollecitano nei genitori
bullcomportamenti direttivi e insistenti
bullespressioni critiche e poco affettuose
bullreazioni punitive anche per problemi non gravi
bullreazioni connotate da rabbia e frustrazione
Stress Levels in Parents of Children With and Without ADHD During the Back-to-school Period Results of a Non-clinical Opinion Survey
Hernaacutendez-Otero I Doddamani L Dutray B Gagliano A Haertling F Bloomfield R Ramnath G Stress levels experienced by parents of children with and without attention-deficithyperactivity disorder during the back-to-school period results of a European and Canadian survey Int J Psychiatry Clin Pract 2014 Dec 161-10
Date of preparation February 2012Study supported by Shire AG Switzerland
Conducted in six European countries (France Germany Italy the Netherlands Spain and the UK) and Canada using Holmes and Rahe stress scale
Parental stress levels
SD standard deviation mean score = mean of non-missing scores per participant plt005 ple0005 plt0001 an=103
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Me
an
(S
D)
sco
re
ADHD group (n=107) Non-ADHD group (n=105)
Standard stressful
situations
Stressful situations specifically related
to the back-to-school period
a
65 children (aged 9-12 yrs) and their parents
Parent Stress Index
ADHD vs Epilepsy higher scores in 3 domains
bull Parental Distress (PD)bull Parent-Child Dysfunctional
Interaction (P-CDI)bull Difficult Child (DC)
Parental stress
bull mainly associated with oppositional rather than inattentive and HyImp symptoms
bull increases with children age
Gagliano et al A Comparison between Children with ADHD and Children with Epilepsy in Self-Esteem and Parental Stress Level Clinical Practice amp Epidemiology in Mental Health 2014 10 176-183
Multidimensional Self-Concept Scale
ADHD group vs Epilepsy and TD lower self-esteem in 3 domainsbull Socialbull Competencebull Academic
Che fare allora hellip
Family-Focused Treatment
Qualrsquoegrave il rationale
A una piugrave elevata expressed emotion genitoriale corrispondeuna maggiore intensitagrave dei sintomi nei figli un numero piugrave alto di ricadute e una piugrave elevata probabilitagrave di outcome negativolrsquoinsieme di comportamenti che scaturiscono dallrsquoattivazione emozionale negativa e dagli atteggiamenti critici e ostili nei confronti dei figli
Evidenze di efficacia
Adolescenti e pre-adolescenti(9ndash17 anni)
Miklowitz et al Early psychosocial intervention for youth at risk for bipolar I or II disorder a one-year treatment development trial Bipolar Disord 201113(1)67ndash75
Miklowitz DJ Schneck CD Singh MK et al Early intervention for symptomatic youth at risk for bipolar disorder a randomized trial of family-focused therapy J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 201352(2)121ndash131
Quali sono gli obiettivi
bull Ridurre il discontrolloemozionale dei genitori
bull favorire nei genitorilrsquoacquisizione di abilitagravespecifiche per la gestione deisintomi dei figli
bull Interrompere il circolovizioso deterioramento dellerelazioni-impairment
Miklowitz DJ Family-focused treatment for children and adolescents with bipolar disorder Isr J Psychiatry Relat Sci201249(2)95ndash101
Morris CD et al JA Family-focused treatment for bipolar disorder in adults and youth J Clin Psychol 200763(5)433ndash445
conflitti
impairment
sinto
mi
det
eri
ora
me
nto
Caratteristiche comuni agli interventi efficaci
bull family-based treatments
bull include education on symptom management for both the parents and the child
bull Include psychoeducation and skill development in emotion regulation
Fristad MA Evidence-Based Psychotherapies and Nutritional Interventions for Children With Bipolar Spectrum and Their Families J Clin Psychiatry 201677
Vuori M et al Family-based psychosocial interventions for children with ADHD oppositional defiant disorder and conduct disorder Duodecim 2015131(17)1561-8
Hudson et al The impact of brief parental anxiety management on child anxiety treatment outcomes a controlled trial J Clin Child AdolescPsychol 2014 43370ndash380
Kendall et al Cognitive-behavioral therapy for anxiety disordered youth a randomized clinical trial evaluating child and family modalities J Consult Clin Psychol 2008 76 282ndash297
It target parenting practices along with other cognitive-behavioral strategies reduce child anxiety and ADHDoppositional defiant disorderconduct disorder symptoms
Family-based psychosocial interventions and treatments
Parent training
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
come
Il ruolo dei genitori nella gestione dellrsquoADHD ersquo cruciale
attivitagrave piacevoli di collaborazione genitore-figlio
condivisione di alcuni interessi del bambino
rilassante clima di interazioni positive
superamento dei conflitti
Bambini provocatori
Russel Barkley 1997 Ed It Ars Medica Editore 2007
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
Fare esercitare i genitori a
comprendere i comportamenti
del figlio
Strutturare un ambiente che
favorisca lrsquoautoregolazione e la
riflessivitagrave
insegnare ai genitori tecniche
educative ed ampliare il loro
bagaglio di strategie
Parent Training
8-12 sessioni settimanali con un gruppo di genitori
spiegazione delle caratteristiche del bambino con ADHD
insegnamento di abilitagrave e tecniche specifiche che
permettano di guidare il bambino rinforzare i comportamenti
sociali positivi e diminuire o eliminare quelli inappropriati
(Barkley 1998 Pelham 1992 Vio Marzocchi e Offredi 1999)
Intervento collettivo o individuale
bull VANTAGGI DEL COLLETTIVO
Confrontare le situazioni familiari e le caratteristiche dei figli Verificare la similitudine di molti comportamenti del figlio
con quelli di altri bambini e cosigrave normalizzarlo Conoscere come vengono utilizzate tecniche diverse di
intervento da altre famiglie Sentirsi meno isolati rispetto alle problematiche che stanno
affrontando Sperimentare un incremento motivazionale per una spinta
imitativa ad agire
bull Il numero ideale per formare un
gruppo egrave da 4 a 10 persone
bull Gli incontri individuali consentono un
piugrave rapido apprendimento delle
tecniche
bull Quelli collettivi alleviano piugrave presto il
senso di frustrazione e sconforto
genitori piugrave riflessivi coerenti ed
organizzati
figli piugrave autonomi nel trovare modalitagrave
alternative di pensiero e di comportamento
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
bull Parent training
La comprensione del problemaLa preparazione dei genitori al cambiamentoLa complessitagrave del problemaScelte educative che favoriscono lautoregolazioneIndividuare i comportamenti negativiAmpliare il proprio bagaglio di strategieAgire danticipo rispetto al problema e con un piano in testail genitore come modello di abile risolutore di problemiUn bilancio del lavoro svolto
Per singole coppie o gruppi coordinato da un trainer
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
9 unitagrave
bull Attribuzioni disfunzionali bull caratteristiche e personalitagrave del figlio (es ldquoegrave cocciuto non
ascolta maihelliprdquo)bull Autobiasimo (siamo sfortunati)bull Credenze non realistichebull Fisse e globali verso il figlio (egrave fatto cosigrave non crsquoegrave niente da
fare egrave sempre stato tremendo) bull Fisse e globali verso se stessi bull aspettative non realistichebull Locus of control esternobull Errori sitematici di percezione delle situazionibull Rabbia impulsiva
Aspetti cognitivi
Tecniche specifiche di intervento psico-educativo e comportamentale
Token economy e rinforzatori
Children and adolescents are highly sensitive to reward
(Andersen et al 1997 Brenhouse et al 2008 Galvaacute n et al 2006 Somerville and Casey 2010 van Duijvenvoorde et al 2014)
emergence of maladaptivebehaviors
(Brenhouse and Andersen 2011 Galvaacute n 2013 Spear 2000)
Mahelliphellip questa maggiore sensibilitagrave al rinforzo tipica dellrsquoetagrave evolutivapuograve essere sfruttata per favorire lrsquoapprendimento dal rinforzo
Greater Prediction Error-Related Activation in the Hippocampus in Adolescents
Davidow et al Neuron 92 93ndash99 October 5 2016
adaptive consequences of reward sensitivity in adolescence
adolescents showed better reinforcement learning and enhanced memory for positive feedback events
aumento di attivitagrave nelle regioni cerebrali che supportanolrsquoapprendimento e la menoria soprattutto lo striato e lrsquoippocampo
stronger functional connectivity between the hippocampus and the striatum at the time of reinforcement
Davidow et al Neuron 92 93ndash99 October 5 2016
Valida alternativa alla punizione
SEMPRE MENO PUNIZIONIhellipSEMPRE PIUrsquo RINFORZI
rinforzare azioni e comportamenti che giagrave il bambino ha mostrato di sapere adottare ma che compaiono con una frequenza inferiore a quella attesa
relazione equa tra perdita e gravitagrave dellrsquoazione
per lrsquoutilizzo del rinforzo
- scelta del comportamento da incrementare
- scelta del rinforzatore
- applicazione del rinforzo
- attenuazione
COSTO della RISPOSTA
al comportamento inadeguato segue la perdita di un privilegioo di unrsquoattivitagrave gradevole
devono essere chiari i motivi per cui viene punito e si devono fornire indicazioni su quale potrebbe essere il comportamento positivo da attuare in futuro
MODELING
osservare un modello competente che svolge unrsquoazione puograve essere un aiuto molto efficace ad eseguire lrsquoazione in modo analogo
RINFORZARE subito i tentativi di imitazione sufficientemente conformi al modello
La capacitagrave di autoregolazione puograve essere insegnata o
aumentata attraverso
LrsquoAUTOISTRUZIONE VERBALE
lrsquoadulto mentre esegue il compito parla ad alta voce con se stesso cioegrave si fornisce autoistruzioni su quello che deve fare
Lavora sulla difficoltagrave del bambino ADHD ad elaborare ed applicare intenzionalmente strategie
cognitive in situazioni di problem-solving
Training di Autoistruzione Verbale
lrsquoadulto mentre esegue il compito parla ad alta voce con se stesso cioegrave si autofornisce autoistruzioni su quello che deve fare
Lrsquoautoistruzione verbale si articola in 5 fasi (Modello di Meichembaum)
1 Modeling cognitivo lrsquoadulto esemplifica le autoistruzioni ad alta voce mentre svolge lui stesso lrsquoattivitagrave in cui il bambino dovragrave apprendere ad utilizzare le capacitagrave di autoistruzione
2 Guida esplicita lrsquoadulto pronuncia ad alta voce le autoistruzioni mentre il bambino esegue il compito
3 Autoistruzione esplicita il bambino esegue il compito autoistruendosi ad alta voce
4 Autoistruzione ridotta il bambino esegue il compito autoistruendosi a voce bassa
5 Autoistruzione implicita il bambino esegue il compito usando il ldquolinguaggio internordquo
Apprendimento dei comportamenti per imitazione(Bandura 1969)
Quando il modello proposto al bambino egrave AFFETTUOSO e APPREZZATO la probabilitagrave che venga imitato egrave molto piugrave alta
Gian Marco Marzocchi Claudio Vio Francesca Offredi
ed Erikson
Il bambino con deficit di attenzioneiperattivitagrave
iagnosi psicologica e formazione dei genitori
Bambini disattenti e iperattivi parent training
Formazione e supporto dei genitori di bambini in
etagrave prescolare
Claudio Vio Maria Stella Spagnoletti
Fathi N The effects of parent management training in reducing symptoms of ADHD Masters thesis in clinical psychology [Dissertation] Iran Univ Med Sci 1995
MR Mohammadi et al A Comparison of Effectiveness of Parent Behavioral Management Training and Methylphenidate on Reduction of Symptoms of ADHD Acta Med Iran 201654(8)503-509
Maggiore efficacia nei bambini piugrave piccoli
Technology-based programs
technologies could play a significant role in parent training by engaging families into services training of staff and in serving as the primary delivery source of BPT
(Breitenstein et al 2014 Sourander 2015) (Jones et al 2013)
technology-based interventions move the intervention outside of traditional clinics and into peoplersquos homes
they increase access reduce stigma and result in a significant decrease of program costs
A flow chart as graphic representation of successive behavior management steps based on the task analysis chain
Jeffrey S Danforth Behav Analysis Practice (2016) 964ndash76
Non solo Parent Traininghellip
La frase peggiore egrave anche la piugrave breve
Sei sempre il solito
Unrsquoistantanea che fissa il comportamento per sempre
Lo generalizza
Toglie ogni velleitagrave di cambiamento
Lrsquoascolto attivohellip
bullAscoltare senza interrompere
bullNon insistere sulla bontagrave delle nostre ragioni
bullFarlo sentire accolto
bullIncoraggiarlo a continuare il discorso
bullRipetere con parole nostre ciograve che ha detto (tecnica dello specchio)
Lrsquoascolto attivohellip
resistere alla tentazione di intervenire e mandare al bambino messaggi di comprensione
Permette di
bull esprimere i propri contenuti
bull prendere coscienza ed elaborare le emozioni
bull cercare strategie autonome di risoluzione
hellipChi ascolta tenta di capire i sentimenti di colui che parla il significato del suo
messaggio
Poi cerca di riformulare con parole proprie ciograve che ha compreso aspettandone la
conferma hellip
Da Thomas Gordon
Genitori Efficaci
Le frasi invito e le frasi rifiuto
Trasmettono accettazione rispetto interesse per i sentimenti le opinioni i pensieri dei bambini
Incoraggiano ad aprirsi
Lasciano lrsquoiniziativa allrsquointerlocutore
hellip chiedono di non usare i blocchi
I blocchi della comunicazione
Quando i bambini usano premesse come
ldquoTi devo dire una cosa perograve ascoltami
ldquoMi prometti di non metterti a gridarehellip
ldquoTu sicuramente mi dirai di nohelliprdquo
hellip domande retoriche
Che cosa hai dettohelliphellip
Ho sentito bene
Sentiamohellipcosrsquoegrave che vorresti farehellip
hellip egrave piugrave educativo sperimentare il successo che il fallimento
ldquoPer costruire la stima di seacute i bambini hanno bisogno d sentirsi bravi di riuscire bene in quello che fanno
Lrsquoinsuccesso invece li espone al fallimento e se egrave accompagnato dai rimproveri amplifica ulteriormente il senso di frustrazionerdquo
Carl Rogers
Is it magic
Ersquo la tua abilitagrave a perseguire due
obiettivi che rende 1-2-3-
efficace
1) Spiegare ciograve che serve
spiegare e dopo tacere
2) Contare con calma e serenitagrave
The 2 biggest discipline mistakes
1 Too much talking
2 Too much emotion
Aiutare i genitori ahellip
Aiutare i genitori a decodificare i figlihellip
Aiutare i genitori a non avere paura dei figlihellip
Aiutare i genitori ad essere autorevoli
capacitagrave da parte degli adulti di comprendere le
ragioni del comportamento e di sostenere e
riconoscere lo sforzo che il bambino fa
quotidianamente per adattarsi alle sfide quotidiane
ALLEANZA CON IL BAMBINO
Alleanza tra i genitori
Co-parenting
has been defined as a unique component of the marital relationship in
which parents work together or alternatively struggle against each
other when it comes to child education
(McHale 1995 Feinberg 2003 McHale 2007)
Co-parenting can be seen as an
indicator of parenting adjustment
(Feinberg 2003)
4 characteristics for a good co-parenting alliance
1 both parentsrsquo investment in the child
2 evaluating reciprocal involvement with the child
3 respect for each otherrsquos judgment about child rearing
4 desire to communicate child-related information
Weissman and Cohen (1985)
the mediating role of co-parenting in family functioning
A good co-parenting alliance is positively associated with perceptions of
parental support marital relationship decreased stress parenting practices
(Abidin and Brunner 1995 Sheras et al 1998ab Stright and Bales 2003 Schoppe-Sullivan et al 2004 Askari et al 2012
Kwan et al 2015 Bonds and Gondoli 2007 Feinberg et al 2007a Kwan et al 2015)
A scarce level of co-parenting alliance influences family system
adjustment and increases parenting stress
(Morrill et al 2010 Grant and McMahon 2005)
Coerenza individuale
Coerenza parentale
You like (not just lovehellip) your child
E adessohellip a scuola
Gli interventi
comportamentali nella
scuola sono efficaci nel
ridurre il comportamento
iperattivo e nel promuovere
lrsquoadattamento sociale
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
Se crsquoegrave un disturbo dellrsquoapprendimento in comorbiditagrave programmare
programma di educazione e parent-training individuale o di gruppo
contatto tra il professionista che ha condotto il training e gli insegnanti che seguono il bambino
Training per gli insegnanti
Percorsi integrati nelle routine
scolastiche per i tutti gli alunni
o focalizzati sui singoli bambini
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol
Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Abramowitz OLeary amp Rosen 1987Fabiano et al 2007 Pelham Jr et al 1998Hoffmanamp DuPaul 2000
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in classe migliora il funzionamento globale e al tempo stesso la produttivitagrave accademica
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Protezione dallrsquoansia e dagli altri disturbi psicopatologici
Aumento della motivazione
Migliore focalizzazione
Miglioramento delle prestazioni
Incremento dellrsquoautostima
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in
classe migliora il funzionamento degli alunni e
migliora al tempo stesso la produttivitagrave accademica
(Abramowitz OLeary amp Rosen 1987 Fabiano et al 2007 Pelham Jr et
al 1998Hoffman amp DuPaul 2000)
garantire al bambino maggiore
struttura maggiore attenzione e
minori distrazioni
Istruire insegnanti su specifiche tecniche
comportamentali e cognitive
ambiente ed esperienza piugrave strutturati
101) Il problema dei comportamenti-problema
alcuni alunni possono ldquoesplodererdquo in manifestazioni eclatanti
(urla fughe o allontanamenti da qualsiasi contesto distruzione di cose ecc)
Questo tipo di manifestazioni puograve
presentarsi per svariate ragioni o
condizioni sia di disabilitagrave (quali
lrsquoautismo o lrsquoADHD) sia per
condizioni educative o socialihellip
101) Il problema dei comportamenti-problema
Il principale criterio da attuare egrave quello di una fortissima alleanza di tutto il
mondo adulto che egrave chiamato ad individuare una linea comune da
ldquotenererdquo a qualsiasi costo
helliphanno bisogno di comprendere cosa significa ldquoNOrdquo e devono imparare
ad accettarlo comprendendo che il NO rimarragrave tale qualsiasi
comportamento venga messo in atto
Cognitive interventions can ameliorate
underlying cognitive dysfunctions in ADHD
preliminary data
suggest that such
interventions have
the potential to
modify brain function
J M Halperinand DM Healey 2011
5-day attention training intervention with preschool children
Specifically trained 4-year-old children generated a pattern of
ERPs that were similar to typically-developing 6-year-olds and
trained 6-yearoldsrsquo ERP patterns became more adult-like
Rueda et al 2005
changes in
executive
functioning as well
as in event related
responses (ERPs)
The promise and Pragmatis of early intervention in ADHD
J Halperin
Proceedings Eunethydis Barcellona 2012
early administered preventive interventions
Environmental enrichment
and physical exercise
Lasting effect on
symptoms severity
neural and cognitive
development
Tecniche per supportare allenare e sfidare le
funzioni esecutivehellip In classe durante le attivitagravehellip
Teachers are taught how to implement and support the
use of these activities throughout the preschool day
(Tremblay 2006)
For examplehellip
hellip while children are learning
language skills or math they
also receive training in
executive skill
Teachers are taught how to
implement and support the use
of these activities throughout
the preschool day
Lrsquointervento dovrebbe
essere amministrato sotto forma di gioco nei
contesti di vita dei bambini
Spaziare dai giochi da tavolo allrsquoattivitagrave fisica
Ersquo allrsquointerno di questo contesto sociale che molte
delle funzioni esecutive di ordine piugrave elevato che
sono quelle piugrave squisitamente umane hanno piugrave
probabilitagrave di svilupparsi e fiorire
(Diamond et al 2007 Luria 1966 Vygotsky 1978)
Training not directly targeting children with ADHDhellip
ldquoTools of the Mindrdquo (Tools)
a comprehensive evidence-based preschool curriculum
targeting EF development
delivered within a social context
Diamond Barnett
Thomas amp Munro 2007)
In uno studio controllato il Tools of Mind egrave stato paragonato
ad un programma scolastico standard basato sugli stessi
contenuti(Diamond et al 2007)
preschool children in Tools-based classrooms improved
inhibitory control
working memory
cognitive flexibility
Purtroppo non sono stati valutati gli aspetti omportamentali
Tools program egrave un intervento preventivo
Il target potrebbero essere bambini a rischio piugrave che bambini con ADHD
Il vantaggiohellip
egrave che viene amministrato precocementehellip
hellip when executive and other higher cortical functions
are emerging developmentally
This may be preferable to a remediation approachhellip
(Tremblay 2006)
Tuttavia anche negli adulti
Cogmed working memory training
bull Increases brain activity in parietal and frontal regions
linked to working memory
bull (Olesen et al 2004)
bull alters dopamine D1 receptor binding in both the
prefrontal and parietal cortices
(McNab et al2009)
Coping Powerprogram(Lochman and Wells 2002)
Lavora sulle abilitagrave di problem solving
Sollecita ad anticipare le conseguenze a reclutare soluzioni a problemi di tipo sociale ed a fronteggiare la rabbia in maniera adattiva
Usato in etagrave pre-adolescenziale puograve ridurre lrsquoabuso di sostanze in adolescenza (Zonnevylle-Bender et al 2007)
Training per le abilitagrave sociali
bull Due incontri la settimana per 7 settimanebull Piccolo gruppo (5-7 partecipanti)bull Utilizzo di unrsquoapposita stanzabull Utilizzo del videoregistratorebull Applicazione di token (costo della risposta)bull Coinvolgimento di un insegnantebull Supervisione settimanale dello psicologo
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Abilitagrave sociali su cui si lavora
1 Chiedere il permesso2 Chiedere un favore3 Chiedere aiuto4 Unirsi agli altri in una attivitagrave5 Dividere con gli altri6 Esprimere lamentele 7 Aspettare il proprio turno8 Proporre unrsquoattivitagrave9 Offrirsi di aiutare gli altri10 Ringraziare11 Scusarsi
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Consigli agli insegnanti
bull Discuti i problemi privatamente e non enfatizzare i
comportamenti negativi
bull mettiti in atteggiamento di ascolto del bambino lascialo
parlare senza interromperlo
bull evita le lotte di potere e gli gli scambi verbali lunghi
bull definisci la tua posizione con chiarezza e in modo conciso
bull evita commenti inutili o frasi che possono sollecitare nel
bambino una contro-risposta
Consigli agli insegnanti
Se devi combattere scegli solo poche aree ed evita
contrasti continui su ogni questione
decidi quali comportamenti ignorare (i bambini fanno troppe
cose negative per prenderle tutte contemporaneamente in
considerazione)
Non prendertela per le provocazioni Ricorda che tu sei solo
un elemento di innesco del suo comportamento
provocatorio non il vero oggetto dei suoi attacchi
Non usare lrsquoironia o il sarcasmo
Prepara le daily schedule
definisci le conseguenze per i comportamenti negativi in
modo chiaro coerente e strutturato
trova materiali e idee che favoriscano lrsquointerazione del
bambino con gli altri
Aiutalo a comunicare con gli altri in modo costruttivo
Favorisci lrsquoapprendimento cooperativo
Stabilisci regole chiare in classe ma chiarisci anche
cosa egrave negoziabile Descrivi regole che entrambi
dovete rispettare
dai al bambino alcune responsabilitagrave Questo gli daragrave
un senso di potere su attivitagrave lecite e lo faragrave sentire
parte della classe
avverti sempre prima il bambino e la famiglia se ci
sono cambiamenti della routine della classe e fai in
modo che si preparino al cambiamento
controlla lrsquoemotivitagrave e non reagire a caldo potresti
fare errori gravi Pianifica prima come reagire a
determinati comportamenti e preparati a eseguire il
programma con calma
Sii premuroso ma onesto con il bambino digli
chiaramente cosa sta causando i suoi problemi e
quanto sei preoccupato
fagli sperimentare il successo su cose che sa fare
bene
fai in modo che il bambino sia una parte del tuo piano di
intervento Non dargli la sensazione che siete nemici
Alleati con lui contro i suoi problemi
riduci i tempi morti e gli intervalli I bambini funzionano
meglio quando sono occupati
Non alzare mai la voce e non argomentare con lui
Quando il bambino ha portato a termine unrsquoattivitagrave che non
gradiva di fare rinforzalo e subito dopo fagliene fare una
piacevole
Insegna sistematicamente le abilitagrave sociali
Suggerisci sistemi per il controllo della rabbia la soluzione dei
conflitti lrsquoessere assertivi nella giusta maniera la capacitagrave di
calmarsi quando si sente montare la rabbia
Dai questi insegnamenti solo quando il bambino egrave calmo
Quando crsquoegrave da prendere una decisione dagli sempre due
opzioni e specificale entrambe chiaramente i bambini sono
piugrave propensi a fare una cosa che loro stessi hanno deciso di
fare In questo modo si esercitano anche nel decision making
Parla spesso delle emozioni e individuale in te e
negli altri
Se vedi che il bambino egrave frustrato o arrabbiato
chiedigli se puograve essergli utile un periodo di pausa
per calmarsi Ma non forzarlo a farlo
Scegli un luogo fisico in cui i bambini posso stare
per calmarsi allrsquointerno della classe
Anchrsquoio voglio essere bravohellipOK
2 studies (n = 142) provided data on parent stress indices
The results were significant for the child domain (MD -1052 95 CI -
2055 to -048) but not the parent domain (MD -754 95 CI -2438 to 930)
But
Data for within group measures of parental stress found significant benefits for active parent training (P le 001)
Morris ZwiHannah JonesCamilla Thorgaard Ann YorkJane A DennisParent training interventions for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children aged 5 to 18 years 7 December 2011Cochrane Developmental Psychosocial and Learning Problems Group
Conclusion
bull PT has positive effect on the behaviour of ADHD children
bull It may also reduce parental stress and enhance parental confidence
Howeverhellip
Evidence is not strong enough to form a basis for clinical practice guidelines
bull poor methodological quality of the studies
bull Ambiguous data on ADHD-specific behaviours
bull Lack of other important outcomes suc as the school achievement
Morris ZwiHannah JonesCamilla Thorgaard Ann YorkJane A DennisParent training interventions for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children aged 5 to 18 years 7 December 2011Cochrane Developmental Psychosocial and Learning Problems Group
efficacia nel breve termine
progressiva scomparsa del miglioramento comportamentale
mancata generalizzazione nei diversi contesti
LIMITI
EFFICACIA
PARENT TRAINING
Behavioural and cognitive-behavioural group-based parenting
interventions are effective and cost-effective for improving child conduct
problems parental mental health and parenting skills in the short term
Furglon et al Cochrane Database Syst Rev 2012 Feb
Barriere per il suo utilizzo
bull lack of trained staff bull stigma related to receiving mental health treatmentbull difficulties to access and engage in treatment in terms of costs
time and location (Kazdin and Blase 2011 Kazdin and Rabbitt 2013)
bull behavior management procedures can be complicated and difficult to perform (Danforth 2016 )
bull premature termination and poor attendance (Minney et al 2015)
bull intensity and form of the childrsquos behavior (Stocco and Thompson 2015)
bull duration of the training (Graziano et al 2015)
bull socioeconomic status marital conflict and maternal depression (Chronis et al 2004)
The biggest limithellip
when we ask parents to perform behavior management skills they must often perform those skills in an inherently stressfulemotional situation that might be incompatible with optimal skill performance
Shriver and Allen (2008)
The 2 biggest discipline mistakes
1 Too much talking
2 Too much emotion
Parents of children with ADHD reported higher levels of stress than parents of children without ADHD
pattern familiare tipico reattivo-negativo(Johnston 1996)
genitori iper-reattivi (Arnold et al 1997)
i sintomi primari dellrsquoADHD fungono da stressors
sollecitano nei genitori
bullcomportamenti direttivi e insistenti
bullespressioni critiche e poco affettuose
bullreazioni punitive anche per problemi non gravi
bullreazioni connotate da rabbia e frustrazione
Stress Levels in Parents of Children With and Without ADHD During the Back-to-school Period Results of a Non-clinical Opinion Survey
Hernaacutendez-Otero I Doddamani L Dutray B Gagliano A Haertling F Bloomfield R Ramnath G Stress levels experienced by parents of children with and without attention-deficithyperactivity disorder during the back-to-school period results of a European and Canadian survey Int J Psychiatry Clin Pract 2014 Dec 161-10
Date of preparation February 2012Study supported by Shire AG Switzerland
Conducted in six European countries (France Germany Italy the Netherlands Spain and the UK) and Canada using Holmes and Rahe stress scale
Parental stress levels
SD standard deviation mean score = mean of non-missing scores per participant plt005 ple0005 plt0001 an=103
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Me
an
(S
D)
sco
re
ADHD group (n=107) Non-ADHD group (n=105)
Standard stressful
situations
Stressful situations specifically related
to the back-to-school period
a
65 children (aged 9-12 yrs) and their parents
Parent Stress Index
ADHD vs Epilepsy higher scores in 3 domains
bull Parental Distress (PD)bull Parent-Child Dysfunctional
Interaction (P-CDI)bull Difficult Child (DC)
Parental stress
bull mainly associated with oppositional rather than inattentive and HyImp symptoms
bull increases with children age
Gagliano et al A Comparison between Children with ADHD and Children with Epilepsy in Self-Esteem and Parental Stress Level Clinical Practice amp Epidemiology in Mental Health 2014 10 176-183
Multidimensional Self-Concept Scale
ADHD group vs Epilepsy and TD lower self-esteem in 3 domainsbull Socialbull Competencebull Academic
Che fare allora hellip
Family-Focused Treatment
Qualrsquoegrave il rationale
A una piugrave elevata expressed emotion genitoriale corrispondeuna maggiore intensitagrave dei sintomi nei figli un numero piugrave alto di ricadute e una piugrave elevata probabilitagrave di outcome negativolrsquoinsieme di comportamenti che scaturiscono dallrsquoattivazione emozionale negativa e dagli atteggiamenti critici e ostili nei confronti dei figli
Evidenze di efficacia
Adolescenti e pre-adolescenti(9ndash17 anni)
Miklowitz et al Early psychosocial intervention for youth at risk for bipolar I or II disorder a one-year treatment development trial Bipolar Disord 201113(1)67ndash75
Miklowitz DJ Schneck CD Singh MK et al Early intervention for symptomatic youth at risk for bipolar disorder a randomized trial of family-focused therapy J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 201352(2)121ndash131
Quali sono gli obiettivi
bull Ridurre il discontrolloemozionale dei genitori
bull favorire nei genitorilrsquoacquisizione di abilitagravespecifiche per la gestione deisintomi dei figli
bull Interrompere il circolovizioso deterioramento dellerelazioni-impairment
Miklowitz DJ Family-focused treatment for children and adolescents with bipolar disorder Isr J Psychiatry Relat Sci201249(2)95ndash101
Morris CD et al JA Family-focused treatment for bipolar disorder in adults and youth J Clin Psychol 200763(5)433ndash445
conflitti
impairment
sinto
mi
det
eri
ora
me
nto
Caratteristiche comuni agli interventi efficaci
bull family-based treatments
bull include education on symptom management for both the parents and the child
bull Include psychoeducation and skill development in emotion regulation
Fristad MA Evidence-Based Psychotherapies and Nutritional Interventions for Children With Bipolar Spectrum and Their Families J Clin Psychiatry 201677
Vuori M et al Family-based psychosocial interventions for children with ADHD oppositional defiant disorder and conduct disorder Duodecim 2015131(17)1561-8
Hudson et al The impact of brief parental anxiety management on child anxiety treatment outcomes a controlled trial J Clin Child AdolescPsychol 2014 43370ndash380
Kendall et al Cognitive-behavioral therapy for anxiety disordered youth a randomized clinical trial evaluating child and family modalities J Consult Clin Psychol 2008 76 282ndash297
It target parenting practices along with other cognitive-behavioral strategies reduce child anxiety and ADHDoppositional defiant disorderconduct disorder symptoms
Family-based psychosocial interventions and treatments
Parent training
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
come
Il ruolo dei genitori nella gestione dellrsquoADHD ersquo cruciale
attivitagrave piacevoli di collaborazione genitore-figlio
condivisione di alcuni interessi del bambino
rilassante clima di interazioni positive
superamento dei conflitti
Bambini provocatori
Russel Barkley 1997 Ed It Ars Medica Editore 2007
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
Fare esercitare i genitori a
comprendere i comportamenti
del figlio
Strutturare un ambiente che
favorisca lrsquoautoregolazione e la
riflessivitagrave
insegnare ai genitori tecniche
educative ed ampliare il loro
bagaglio di strategie
Parent Training
8-12 sessioni settimanali con un gruppo di genitori
spiegazione delle caratteristiche del bambino con ADHD
insegnamento di abilitagrave e tecniche specifiche che
permettano di guidare il bambino rinforzare i comportamenti
sociali positivi e diminuire o eliminare quelli inappropriati
(Barkley 1998 Pelham 1992 Vio Marzocchi e Offredi 1999)
Intervento collettivo o individuale
bull VANTAGGI DEL COLLETTIVO
Confrontare le situazioni familiari e le caratteristiche dei figli Verificare la similitudine di molti comportamenti del figlio
con quelli di altri bambini e cosigrave normalizzarlo Conoscere come vengono utilizzate tecniche diverse di
intervento da altre famiglie Sentirsi meno isolati rispetto alle problematiche che stanno
affrontando Sperimentare un incremento motivazionale per una spinta
imitativa ad agire
bull Il numero ideale per formare un
gruppo egrave da 4 a 10 persone
bull Gli incontri individuali consentono un
piugrave rapido apprendimento delle
tecniche
bull Quelli collettivi alleviano piugrave presto il
senso di frustrazione e sconforto
genitori piugrave riflessivi coerenti ed
organizzati
figli piugrave autonomi nel trovare modalitagrave
alternative di pensiero e di comportamento
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
bull Parent training
La comprensione del problemaLa preparazione dei genitori al cambiamentoLa complessitagrave del problemaScelte educative che favoriscono lautoregolazioneIndividuare i comportamenti negativiAmpliare il proprio bagaglio di strategieAgire danticipo rispetto al problema e con un piano in testail genitore come modello di abile risolutore di problemiUn bilancio del lavoro svolto
Per singole coppie o gruppi coordinato da un trainer
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
9 unitagrave
bull Attribuzioni disfunzionali bull caratteristiche e personalitagrave del figlio (es ldquoegrave cocciuto non
ascolta maihelliprdquo)bull Autobiasimo (siamo sfortunati)bull Credenze non realistichebull Fisse e globali verso il figlio (egrave fatto cosigrave non crsquoegrave niente da
fare egrave sempre stato tremendo) bull Fisse e globali verso se stessi bull aspettative non realistichebull Locus of control esternobull Errori sitematici di percezione delle situazionibull Rabbia impulsiva
Aspetti cognitivi
Tecniche specifiche di intervento psico-educativo e comportamentale
Token economy e rinforzatori
Children and adolescents are highly sensitive to reward
(Andersen et al 1997 Brenhouse et al 2008 Galvaacute n et al 2006 Somerville and Casey 2010 van Duijvenvoorde et al 2014)
emergence of maladaptivebehaviors
(Brenhouse and Andersen 2011 Galvaacute n 2013 Spear 2000)
Mahelliphellip questa maggiore sensibilitagrave al rinforzo tipica dellrsquoetagrave evolutivapuograve essere sfruttata per favorire lrsquoapprendimento dal rinforzo
Greater Prediction Error-Related Activation in the Hippocampus in Adolescents
Davidow et al Neuron 92 93ndash99 October 5 2016
adaptive consequences of reward sensitivity in adolescence
adolescents showed better reinforcement learning and enhanced memory for positive feedback events
aumento di attivitagrave nelle regioni cerebrali che supportanolrsquoapprendimento e la menoria soprattutto lo striato e lrsquoippocampo
stronger functional connectivity between the hippocampus and the striatum at the time of reinforcement
Davidow et al Neuron 92 93ndash99 October 5 2016
Valida alternativa alla punizione
SEMPRE MENO PUNIZIONIhellipSEMPRE PIUrsquo RINFORZI
rinforzare azioni e comportamenti che giagrave il bambino ha mostrato di sapere adottare ma che compaiono con una frequenza inferiore a quella attesa
relazione equa tra perdita e gravitagrave dellrsquoazione
per lrsquoutilizzo del rinforzo
- scelta del comportamento da incrementare
- scelta del rinforzatore
- applicazione del rinforzo
- attenuazione
COSTO della RISPOSTA
al comportamento inadeguato segue la perdita di un privilegioo di unrsquoattivitagrave gradevole
devono essere chiari i motivi per cui viene punito e si devono fornire indicazioni su quale potrebbe essere il comportamento positivo da attuare in futuro
MODELING
osservare un modello competente che svolge unrsquoazione puograve essere un aiuto molto efficace ad eseguire lrsquoazione in modo analogo
RINFORZARE subito i tentativi di imitazione sufficientemente conformi al modello
La capacitagrave di autoregolazione puograve essere insegnata o
aumentata attraverso
LrsquoAUTOISTRUZIONE VERBALE
lrsquoadulto mentre esegue il compito parla ad alta voce con se stesso cioegrave si fornisce autoistruzioni su quello che deve fare
Lavora sulla difficoltagrave del bambino ADHD ad elaborare ed applicare intenzionalmente strategie
cognitive in situazioni di problem-solving
Training di Autoistruzione Verbale
lrsquoadulto mentre esegue il compito parla ad alta voce con se stesso cioegrave si autofornisce autoistruzioni su quello che deve fare
Lrsquoautoistruzione verbale si articola in 5 fasi (Modello di Meichembaum)
1 Modeling cognitivo lrsquoadulto esemplifica le autoistruzioni ad alta voce mentre svolge lui stesso lrsquoattivitagrave in cui il bambino dovragrave apprendere ad utilizzare le capacitagrave di autoistruzione
2 Guida esplicita lrsquoadulto pronuncia ad alta voce le autoistruzioni mentre il bambino esegue il compito
3 Autoistruzione esplicita il bambino esegue il compito autoistruendosi ad alta voce
4 Autoistruzione ridotta il bambino esegue il compito autoistruendosi a voce bassa
5 Autoistruzione implicita il bambino esegue il compito usando il ldquolinguaggio internordquo
Apprendimento dei comportamenti per imitazione(Bandura 1969)
Quando il modello proposto al bambino egrave AFFETTUOSO e APPREZZATO la probabilitagrave che venga imitato egrave molto piugrave alta
Gian Marco Marzocchi Claudio Vio Francesca Offredi
ed Erikson
Il bambino con deficit di attenzioneiperattivitagrave
iagnosi psicologica e formazione dei genitori
Bambini disattenti e iperattivi parent training
Formazione e supporto dei genitori di bambini in
etagrave prescolare
Claudio Vio Maria Stella Spagnoletti
Fathi N The effects of parent management training in reducing symptoms of ADHD Masters thesis in clinical psychology [Dissertation] Iran Univ Med Sci 1995
MR Mohammadi et al A Comparison of Effectiveness of Parent Behavioral Management Training and Methylphenidate on Reduction of Symptoms of ADHD Acta Med Iran 201654(8)503-509
Maggiore efficacia nei bambini piugrave piccoli
Technology-based programs
technologies could play a significant role in parent training by engaging families into services training of staff and in serving as the primary delivery source of BPT
(Breitenstein et al 2014 Sourander 2015) (Jones et al 2013)
technology-based interventions move the intervention outside of traditional clinics and into peoplersquos homes
they increase access reduce stigma and result in a significant decrease of program costs
A flow chart as graphic representation of successive behavior management steps based on the task analysis chain
Jeffrey S Danforth Behav Analysis Practice (2016) 964ndash76
Non solo Parent Traininghellip
La frase peggiore egrave anche la piugrave breve
Sei sempre il solito
Unrsquoistantanea che fissa il comportamento per sempre
Lo generalizza
Toglie ogni velleitagrave di cambiamento
Lrsquoascolto attivohellip
bullAscoltare senza interrompere
bullNon insistere sulla bontagrave delle nostre ragioni
bullFarlo sentire accolto
bullIncoraggiarlo a continuare il discorso
bullRipetere con parole nostre ciograve che ha detto (tecnica dello specchio)
Lrsquoascolto attivohellip
resistere alla tentazione di intervenire e mandare al bambino messaggi di comprensione
Permette di
bull esprimere i propri contenuti
bull prendere coscienza ed elaborare le emozioni
bull cercare strategie autonome di risoluzione
hellipChi ascolta tenta di capire i sentimenti di colui che parla il significato del suo
messaggio
Poi cerca di riformulare con parole proprie ciograve che ha compreso aspettandone la
conferma hellip
Da Thomas Gordon
Genitori Efficaci
Le frasi invito e le frasi rifiuto
Trasmettono accettazione rispetto interesse per i sentimenti le opinioni i pensieri dei bambini
Incoraggiano ad aprirsi
Lasciano lrsquoiniziativa allrsquointerlocutore
hellip chiedono di non usare i blocchi
I blocchi della comunicazione
Quando i bambini usano premesse come
ldquoTi devo dire una cosa perograve ascoltami
ldquoMi prometti di non metterti a gridarehellip
ldquoTu sicuramente mi dirai di nohelliprdquo
hellip domande retoriche
Che cosa hai dettohelliphellip
Ho sentito bene
Sentiamohellipcosrsquoegrave che vorresti farehellip
hellip egrave piugrave educativo sperimentare il successo che il fallimento
ldquoPer costruire la stima di seacute i bambini hanno bisogno d sentirsi bravi di riuscire bene in quello che fanno
Lrsquoinsuccesso invece li espone al fallimento e se egrave accompagnato dai rimproveri amplifica ulteriormente il senso di frustrazionerdquo
Carl Rogers
Is it magic
Ersquo la tua abilitagrave a perseguire due
obiettivi che rende 1-2-3-
efficace
1) Spiegare ciograve che serve
spiegare e dopo tacere
2) Contare con calma e serenitagrave
The 2 biggest discipline mistakes
1 Too much talking
2 Too much emotion
Aiutare i genitori ahellip
Aiutare i genitori a decodificare i figlihellip
Aiutare i genitori a non avere paura dei figlihellip
Aiutare i genitori ad essere autorevoli
capacitagrave da parte degli adulti di comprendere le
ragioni del comportamento e di sostenere e
riconoscere lo sforzo che il bambino fa
quotidianamente per adattarsi alle sfide quotidiane
ALLEANZA CON IL BAMBINO
Alleanza tra i genitori
Co-parenting
has been defined as a unique component of the marital relationship in
which parents work together or alternatively struggle against each
other when it comes to child education
(McHale 1995 Feinberg 2003 McHale 2007)
Co-parenting can be seen as an
indicator of parenting adjustment
(Feinberg 2003)
4 characteristics for a good co-parenting alliance
1 both parentsrsquo investment in the child
2 evaluating reciprocal involvement with the child
3 respect for each otherrsquos judgment about child rearing
4 desire to communicate child-related information
Weissman and Cohen (1985)
the mediating role of co-parenting in family functioning
A good co-parenting alliance is positively associated with perceptions of
parental support marital relationship decreased stress parenting practices
(Abidin and Brunner 1995 Sheras et al 1998ab Stright and Bales 2003 Schoppe-Sullivan et al 2004 Askari et al 2012
Kwan et al 2015 Bonds and Gondoli 2007 Feinberg et al 2007a Kwan et al 2015)
A scarce level of co-parenting alliance influences family system
adjustment and increases parenting stress
(Morrill et al 2010 Grant and McMahon 2005)
Coerenza individuale
Coerenza parentale
You like (not just lovehellip) your child
E adessohellip a scuola
Gli interventi
comportamentali nella
scuola sono efficaci nel
ridurre il comportamento
iperattivo e nel promuovere
lrsquoadattamento sociale
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
Se crsquoegrave un disturbo dellrsquoapprendimento in comorbiditagrave programmare
programma di educazione e parent-training individuale o di gruppo
contatto tra il professionista che ha condotto il training e gli insegnanti che seguono il bambino
Training per gli insegnanti
Percorsi integrati nelle routine
scolastiche per i tutti gli alunni
o focalizzati sui singoli bambini
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol
Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Abramowitz OLeary amp Rosen 1987Fabiano et al 2007 Pelham Jr et al 1998Hoffmanamp DuPaul 2000
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in classe migliora il funzionamento globale e al tempo stesso la produttivitagrave accademica
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Protezione dallrsquoansia e dagli altri disturbi psicopatologici
Aumento della motivazione
Migliore focalizzazione
Miglioramento delle prestazioni
Incremento dellrsquoautostima
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in
classe migliora il funzionamento degli alunni e
migliora al tempo stesso la produttivitagrave accademica
(Abramowitz OLeary amp Rosen 1987 Fabiano et al 2007 Pelham Jr et
al 1998Hoffman amp DuPaul 2000)
garantire al bambino maggiore
struttura maggiore attenzione e
minori distrazioni
Istruire insegnanti su specifiche tecniche
comportamentali e cognitive
ambiente ed esperienza piugrave strutturati
101) Il problema dei comportamenti-problema
alcuni alunni possono ldquoesplodererdquo in manifestazioni eclatanti
(urla fughe o allontanamenti da qualsiasi contesto distruzione di cose ecc)
Questo tipo di manifestazioni puograve
presentarsi per svariate ragioni o
condizioni sia di disabilitagrave (quali
lrsquoautismo o lrsquoADHD) sia per
condizioni educative o socialihellip
101) Il problema dei comportamenti-problema
Il principale criterio da attuare egrave quello di una fortissima alleanza di tutto il
mondo adulto che egrave chiamato ad individuare una linea comune da
ldquotenererdquo a qualsiasi costo
helliphanno bisogno di comprendere cosa significa ldquoNOrdquo e devono imparare
ad accettarlo comprendendo che il NO rimarragrave tale qualsiasi
comportamento venga messo in atto
Cognitive interventions can ameliorate
underlying cognitive dysfunctions in ADHD
preliminary data
suggest that such
interventions have
the potential to
modify brain function
J M Halperinand DM Healey 2011
5-day attention training intervention with preschool children
Specifically trained 4-year-old children generated a pattern of
ERPs that were similar to typically-developing 6-year-olds and
trained 6-yearoldsrsquo ERP patterns became more adult-like
Rueda et al 2005
changes in
executive
functioning as well
as in event related
responses (ERPs)
The promise and Pragmatis of early intervention in ADHD
J Halperin
Proceedings Eunethydis Barcellona 2012
early administered preventive interventions
Environmental enrichment
and physical exercise
Lasting effect on
symptoms severity
neural and cognitive
development
Tecniche per supportare allenare e sfidare le
funzioni esecutivehellip In classe durante le attivitagravehellip
Teachers are taught how to implement and support the
use of these activities throughout the preschool day
(Tremblay 2006)
For examplehellip
hellip while children are learning
language skills or math they
also receive training in
executive skill
Teachers are taught how to
implement and support the use
of these activities throughout
the preschool day
Lrsquointervento dovrebbe
essere amministrato sotto forma di gioco nei
contesti di vita dei bambini
Spaziare dai giochi da tavolo allrsquoattivitagrave fisica
Ersquo allrsquointerno di questo contesto sociale che molte
delle funzioni esecutive di ordine piugrave elevato che
sono quelle piugrave squisitamente umane hanno piugrave
probabilitagrave di svilupparsi e fiorire
(Diamond et al 2007 Luria 1966 Vygotsky 1978)
Training not directly targeting children with ADHDhellip
ldquoTools of the Mindrdquo (Tools)
a comprehensive evidence-based preschool curriculum
targeting EF development
delivered within a social context
Diamond Barnett
Thomas amp Munro 2007)
In uno studio controllato il Tools of Mind egrave stato paragonato
ad un programma scolastico standard basato sugli stessi
contenuti(Diamond et al 2007)
preschool children in Tools-based classrooms improved
inhibitory control
working memory
cognitive flexibility
Purtroppo non sono stati valutati gli aspetti omportamentali
Tools program egrave un intervento preventivo
Il target potrebbero essere bambini a rischio piugrave che bambini con ADHD
Il vantaggiohellip
egrave che viene amministrato precocementehellip
hellip when executive and other higher cortical functions
are emerging developmentally
This may be preferable to a remediation approachhellip
(Tremblay 2006)
Tuttavia anche negli adulti
Cogmed working memory training
bull Increases brain activity in parietal and frontal regions
linked to working memory
bull (Olesen et al 2004)
bull alters dopamine D1 receptor binding in both the
prefrontal and parietal cortices
(McNab et al2009)
Coping Powerprogram(Lochman and Wells 2002)
Lavora sulle abilitagrave di problem solving
Sollecita ad anticipare le conseguenze a reclutare soluzioni a problemi di tipo sociale ed a fronteggiare la rabbia in maniera adattiva
Usato in etagrave pre-adolescenziale puograve ridurre lrsquoabuso di sostanze in adolescenza (Zonnevylle-Bender et al 2007)
Training per le abilitagrave sociali
bull Due incontri la settimana per 7 settimanebull Piccolo gruppo (5-7 partecipanti)bull Utilizzo di unrsquoapposita stanzabull Utilizzo del videoregistratorebull Applicazione di token (costo della risposta)bull Coinvolgimento di un insegnantebull Supervisione settimanale dello psicologo
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Abilitagrave sociali su cui si lavora
1 Chiedere il permesso2 Chiedere un favore3 Chiedere aiuto4 Unirsi agli altri in una attivitagrave5 Dividere con gli altri6 Esprimere lamentele 7 Aspettare il proprio turno8 Proporre unrsquoattivitagrave9 Offrirsi di aiutare gli altri10 Ringraziare11 Scusarsi
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Consigli agli insegnanti
bull Discuti i problemi privatamente e non enfatizzare i
comportamenti negativi
bull mettiti in atteggiamento di ascolto del bambino lascialo
parlare senza interromperlo
bull evita le lotte di potere e gli gli scambi verbali lunghi
bull definisci la tua posizione con chiarezza e in modo conciso
bull evita commenti inutili o frasi che possono sollecitare nel
bambino una contro-risposta
Consigli agli insegnanti
Se devi combattere scegli solo poche aree ed evita
contrasti continui su ogni questione
decidi quali comportamenti ignorare (i bambini fanno troppe
cose negative per prenderle tutte contemporaneamente in
considerazione)
Non prendertela per le provocazioni Ricorda che tu sei solo
un elemento di innesco del suo comportamento
provocatorio non il vero oggetto dei suoi attacchi
Non usare lrsquoironia o il sarcasmo
Prepara le daily schedule
definisci le conseguenze per i comportamenti negativi in
modo chiaro coerente e strutturato
trova materiali e idee che favoriscano lrsquointerazione del
bambino con gli altri
Aiutalo a comunicare con gli altri in modo costruttivo
Favorisci lrsquoapprendimento cooperativo
Stabilisci regole chiare in classe ma chiarisci anche
cosa egrave negoziabile Descrivi regole che entrambi
dovete rispettare
dai al bambino alcune responsabilitagrave Questo gli daragrave
un senso di potere su attivitagrave lecite e lo faragrave sentire
parte della classe
avverti sempre prima il bambino e la famiglia se ci
sono cambiamenti della routine della classe e fai in
modo che si preparino al cambiamento
controlla lrsquoemotivitagrave e non reagire a caldo potresti
fare errori gravi Pianifica prima come reagire a
determinati comportamenti e preparati a eseguire il
programma con calma
Sii premuroso ma onesto con il bambino digli
chiaramente cosa sta causando i suoi problemi e
quanto sei preoccupato
fagli sperimentare il successo su cose che sa fare
bene
fai in modo che il bambino sia una parte del tuo piano di
intervento Non dargli la sensazione che siete nemici
Alleati con lui contro i suoi problemi
riduci i tempi morti e gli intervalli I bambini funzionano
meglio quando sono occupati
Non alzare mai la voce e non argomentare con lui
Quando il bambino ha portato a termine unrsquoattivitagrave che non
gradiva di fare rinforzalo e subito dopo fagliene fare una
piacevole
Insegna sistematicamente le abilitagrave sociali
Suggerisci sistemi per il controllo della rabbia la soluzione dei
conflitti lrsquoessere assertivi nella giusta maniera la capacitagrave di
calmarsi quando si sente montare la rabbia
Dai questi insegnamenti solo quando il bambino egrave calmo
Quando crsquoegrave da prendere una decisione dagli sempre due
opzioni e specificale entrambe chiaramente i bambini sono
piugrave propensi a fare una cosa che loro stessi hanno deciso di
fare In questo modo si esercitano anche nel decision making
Parla spesso delle emozioni e individuale in te e
negli altri
Se vedi che il bambino egrave frustrato o arrabbiato
chiedigli se puograve essergli utile un periodo di pausa
per calmarsi Ma non forzarlo a farlo
Scegli un luogo fisico in cui i bambini posso stare
per calmarsi allrsquointerno della classe
Anchrsquoio voglio essere bravohellipOK
Conclusion
bull PT has positive effect on the behaviour of ADHD children
bull It may also reduce parental stress and enhance parental confidence
Howeverhellip
Evidence is not strong enough to form a basis for clinical practice guidelines
bull poor methodological quality of the studies
bull Ambiguous data on ADHD-specific behaviours
bull Lack of other important outcomes suc as the school achievement
Morris ZwiHannah JonesCamilla Thorgaard Ann YorkJane A DennisParent training interventions for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children aged 5 to 18 years 7 December 2011Cochrane Developmental Psychosocial and Learning Problems Group
efficacia nel breve termine
progressiva scomparsa del miglioramento comportamentale
mancata generalizzazione nei diversi contesti
LIMITI
EFFICACIA
PARENT TRAINING
Behavioural and cognitive-behavioural group-based parenting
interventions are effective and cost-effective for improving child conduct
problems parental mental health and parenting skills in the short term
Furglon et al Cochrane Database Syst Rev 2012 Feb
Barriere per il suo utilizzo
bull lack of trained staff bull stigma related to receiving mental health treatmentbull difficulties to access and engage in treatment in terms of costs
time and location (Kazdin and Blase 2011 Kazdin and Rabbitt 2013)
bull behavior management procedures can be complicated and difficult to perform (Danforth 2016 )
bull premature termination and poor attendance (Minney et al 2015)
bull intensity and form of the childrsquos behavior (Stocco and Thompson 2015)
bull duration of the training (Graziano et al 2015)
bull socioeconomic status marital conflict and maternal depression (Chronis et al 2004)
The biggest limithellip
when we ask parents to perform behavior management skills they must often perform those skills in an inherently stressfulemotional situation that might be incompatible with optimal skill performance
Shriver and Allen (2008)
The 2 biggest discipline mistakes
1 Too much talking
2 Too much emotion
Parents of children with ADHD reported higher levels of stress than parents of children without ADHD
pattern familiare tipico reattivo-negativo(Johnston 1996)
genitori iper-reattivi (Arnold et al 1997)
i sintomi primari dellrsquoADHD fungono da stressors
sollecitano nei genitori
bullcomportamenti direttivi e insistenti
bullespressioni critiche e poco affettuose
bullreazioni punitive anche per problemi non gravi
bullreazioni connotate da rabbia e frustrazione
Stress Levels in Parents of Children With and Without ADHD During the Back-to-school Period Results of a Non-clinical Opinion Survey
Hernaacutendez-Otero I Doddamani L Dutray B Gagliano A Haertling F Bloomfield R Ramnath G Stress levels experienced by parents of children with and without attention-deficithyperactivity disorder during the back-to-school period results of a European and Canadian survey Int J Psychiatry Clin Pract 2014 Dec 161-10
Date of preparation February 2012Study supported by Shire AG Switzerland
Conducted in six European countries (France Germany Italy the Netherlands Spain and the UK) and Canada using Holmes and Rahe stress scale
Parental stress levels
SD standard deviation mean score = mean of non-missing scores per participant plt005 ple0005 plt0001 an=103
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Me
an
(S
D)
sco
re
ADHD group (n=107) Non-ADHD group (n=105)
Standard stressful
situations
Stressful situations specifically related
to the back-to-school period
a
65 children (aged 9-12 yrs) and their parents
Parent Stress Index
ADHD vs Epilepsy higher scores in 3 domains
bull Parental Distress (PD)bull Parent-Child Dysfunctional
Interaction (P-CDI)bull Difficult Child (DC)
Parental stress
bull mainly associated with oppositional rather than inattentive and HyImp symptoms
bull increases with children age
Gagliano et al A Comparison between Children with ADHD and Children with Epilepsy in Self-Esteem and Parental Stress Level Clinical Practice amp Epidemiology in Mental Health 2014 10 176-183
Multidimensional Self-Concept Scale
ADHD group vs Epilepsy and TD lower self-esteem in 3 domainsbull Socialbull Competencebull Academic
Che fare allora hellip
Family-Focused Treatment
Qualrsquoegrave il rationale
A una piugrave elevata expressed emotion genitoriale corrispondeuna maggiore intensitagrave dei sintomi nei figli un numero piugrave alto di ricadute e una piugrave elevata probabilitagrave di outcome negativolrsquoinsieme di comportamenti che scaturiscono dallrsquoattivazione emozionale negativa e dagli atteggiamenti critici e ostili nei confronti dei figli
Evidenze di efficacia
Adolescenti e pre-adolescenti(9ndash17 anni)
Miklowitz et al Early psychosocial intervention for youth at risk for bipolar I or II disorder a one-year treatment development trial Bipolar Disord 201113(1)67ndash75
Miklowitz DJ Schneck CD Singh MK et al Early intervention for symptomatic youth at risk for bipolar disorder a randomized trial of family-focused therapy J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 201352(2)121ndash131
Quali sono gli obiettivi
bull Ridurre il discontrolloemozionale dei genitori
bull favorire nei genitorilrsquoacquisizione di abilitagravespecifiche per la gestione deisintomi dei figli
bull Interrompere il circolovizioso deterioramento dellerelazioni-impairment
Miklowitz DJ Family-focused treatment for children and adolescents with bipolar disorder Isr J Psychiatry Relat Sci201249(2)95ndash101
Morris CD et al JA Family-focused treatment for bipolar disorder in adults and youth J Clin Psychol 200763(5)433ndash445
conflitti
impairment
sinto
mi
det
eri
ora
me
nto
Caratteristiche comuni agli interventi efficaci
bull family-based treatments
bull include education on symptom management for both the parents and the child
bull Include psychoeducation and skill development in emotion regulation
Fristad MA Evidence-Based Psychotherapies and Nutritional Interventions for Children With Bipolar Spectrum and Their Families J Clin Psychiatry 201677
Vuori M et al Family-based psychosocial interventions for children with ADHD oppositional defiant disorder and conduct disorder Duodecim 2015131(17)1561-8
Hudson et al The impact of brief parental anxiety management on child anxiety treatment outcomes a controlled trial J Clin Child AdolescPsychol 2014 43370ndash380
Kendall et al Cognitive-behavioral therapy for anxiety disordered youth a randomized clinical trial evaluating child and family modalities J Consult Clin Psychol 2008 76 282ndash297
It target parenting practices along with other cognitive-behavioral strategies reduce child anxiety and ADHDoppositional defiant disorderconduct disorder symptoms
Family-based psychosocial interventions and treatments
Parent training
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
come
Il ruolo dei genitori nella gestione dellrsquoADHD ersquo cruciale
attivitagrave piacevoli di collaborazione genitore-figlio
condivisione di alcuni interessi del bambino
rilassante clima di interazioni positive
superamento dei conflitti
Bambini provocatori
Russel Barkley 1997 Ed It Ars Medica Editore 2007
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
Fare esercitare i genitori a
comprendere i comportamenti
del figlio
Strutturare un ambiente che
favorisca lrsquoautoregolazione e la
riflessivitagrave
insegnare ai genitori tecniche
educative ed ampliare il loro
bagaglio di strategie
Parent Training
8-12 sessioni settimanali con un gruppo di genitori
spiegazione delle caratteristiche del bambino con ADHD
insegnamento di abilitagrave e tecniche specifiche che
permettano di guidare il bambino rinforzare i comportamenti
sociali positivi e diminuire o eliminare quelli inappropriati
(Barkley 1998 Pelham 1992 Vio Marzocchi e Offredi 1999)
Intervento collettivo o individuale
bull VANTAGGI DEL COLLETTIVO
Confrontare le situazioni familiari e le caratteristiche dei figli Verificare la similitudine di molti comportamenti del figlio
con quelli di altri bambini e cosigrave normalizzarlo Conoscere come vengono utilizzate tecniche diverse di
intervento da altre famiglie Sentirsi meno isolati rispetto alle problematiche che stanno
affrontando Sperimentare un incremento motivazionale per una spinta
imitativa ad agire
bull Il numero ideale per formare un
gruppo egrave da 4 a 10 persone
bull Gli incontri individuali consentono un
piugrave rapido apprendimento delle
tecniche
bull Quelli collettivi alleviano piugrave presto il
senso di frustrazione e sconforto
genitori piugrave riflessivi coerenti ed
organizzati
figli piugrave autonomi nel trovare modalitagrave
alternative di pensiero e di comportamento
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
bull Parent training
La comprensione del problemaLa preparazione dei genitori al cambiamentoLa complessitagrave del problemaScelte educative che favoriscono lautoregolazioneIndividuare i comportamenti negativiAmpliare il proprio bagaglio di strategieAgire danticipo rispetto al problema e con un piano in testail genitore come modello di abile risolutore di problemiUn bilancio del lavoro svolto
Per singole coppie o gruppi coordinato da un trainer
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
9 unitagrave
bull Attribuzioni disfunzionali bull caratteristiche e personalitagrave del figlio (es ldquoegrave cocciuto non
ascolta maihelliprdquo)bull Autobiasimo (siamo sfortunati)bull Credenze non realistichebull Fisse e globali verso il figlio (egrave fatto cosigrave non crsquoegrave niente da
fare egrave sempre stato tremendo) bull Fisse e globali verso se stessi bull aspettative non realistichebull Locus of control esternobull Errori sitematici di percezione delle situazionibull Rabbia impulsiva
Aspetti cognitivi
Tecniche specifiche di intervento psico-educativo e comportamentale
Token economy e rinforzatori
Children and adolescents are highly sensitive to reward
(Andersen et al 1997 Brenhouse et al 2008 Galvaacute n et al 2006 Somerville and Casey 2010 van Duijvenvoorde et al 2014)
emergence of maladaptivebehaviors
(Brenhouse and Andersen 2011 Galvaacute n 2013 Spear 2000)
Mahelliphellip questa maggiore sensibilitagrave al rinforzo tipica dellrsquoetagrave evolutivapuograve essere sfruttata per favorire lrsquoapprendimento dal rinforzo
Greater Prediction Error-Related Activation in the Hippocampus in Adolescents
Davidow et al Neuron 92 93ndash99 October 5 2016
adaptive consequences of reward sensitivity in adolescence
adolescents showed better reinforcement learning and enhanced memory for positive feedback events
aumento di attivitagrave nelle regioni cerebrali che supportanolrsquoapprendimento e la menoria soprattutto lo striato e lrsquoippocampo
stronger functional connectivity between the hippocampus and the striatum at the time of reinforcement
Davidow et al Neuron 92 93ndash99 October 5 2016
Valida alternativa alla punizione
SEMPRE MENO PUNIZIONIhellipSEMPRE PIUrsquo RINFORZI
rinforzare azioni e comportamenti che giagrave il bambino ha mostrato di sapere adottare ma che compaiono con una frequenza inferiore a quella attesa
relazione equa tra perdita e gravitagrave dellrsquoazione
per lrsquoutilizzo del rinforzo
- scelta del comportamento da incrementare
- scelta del rinforzatore
- applicazione del rinforzo
- attenuazione
COSTO della RISPOSTA
al comportamento inadeguato segue la perdita di un privilegioo di unrsquoattivitagrave gradevole
devono essere chiari i motivi per cui viene punito e si devono fornire indicazioni su quale potrebbe essere il comportamento positivo da attuare in futuro
MODELING
osservare un modello competente che svolge unrsquoazione puograve essere un aiuto molto efficace ad eseguire lrsquoazione in modo analogo
RINFORZARE subito i tentativi di imitazione sufficientemente conformi al modello
La capacitagrave di autoregolazione puograve essere insegnata o
aumentata attraverso
LrsquoAUTOISTRUZIONE VERBALE
lrsquoadulto mentre esegue il compito parla ad alta voce con se stesso cioegrave si fornisce autoistruzioni su quello che deve fare
Lavora sulla difficoltagrave del bambino ADHD ad elaborare ed applicare intenzionalmente strategie
cognitive in situazioni di problem-solving
Training di Autoistruzione Verbale
lrsquoadulto mentre esegue il compito parla ad alta voce con se stesso cioegrave si autofornisce autoistruzioni su quello che deve fare
Lrsquoautoistruzione verbale si articola in 5 fasi (Modello di Meichembaum)
1 Modeling cognitivo lrsquoadulto esemplifica le autoistruzioni ad alta voce mentre svolge lui stesso lrsquoattivitagrave in cui il bambino dovragrave apprendere ad utilizzare le capacitagrave di autoistruzione
2 Guida esplicita lrsquoadulto pronuncia ad alta voce le autoistruzioni mentre il bambino esegue il compito
3 Autoistruzione esplicita il bambino esegue il compito autoistruendosi ad alta voce
4 Autoistruzione ridotta il bambino esegue il compito autoistruendosi a voce bassa
5 Autoistruzione implicita il bambino esegue il compito usando il ldquolinguaggio internordquo
Apprendimento dei comportamenti per imitazione(Bandura 1969)
Quando il modello proposto al bambino egrave AFFETTUOSO e APPREZZATO la probabilitagrave che venga imitato egrave molto piugrave alta
Gian Marco Marzocchi Claudio Vio Francesca Offredi
ed Erikson
Il bambino con deficit di attenzioneiperattivitagrave
iagnosi psicologica e formazione dei genitori
Bambini disattenti e iperattivi parent training
Formazione e supporto dei genitori di bambini in
etagrave prescolare
Claudio Vio Maria Stella Spagnoletti
Fathi N The effects of parent management training in reducing symptoms of ADHD Masters thesis in clinical psychology [Dissertation] Iran Univ Med Sci 1995
MR Mohammadi et al A Comparison of Effectiveness of Parent Behavioral Management Training and Methylphenidate on Reduction of Symptoms of ADHD Acta Med Iran 201654(8)503-509
Maggiore efficacia nei bambini piugrave piccoli
Technology-based programs
technologies could play a significant role in parent training by engaging families into services training of staff and in serving as the primary delivery source of BPT
(Breitenstein et al 2014 Sourander 2015) (Jones et al 2013)
technology-based interventions move the intervention outside of traditional clinics and into peoplersquos homes
they increase access reduce stigma and result in a significant decrease of program costs
A flow chart as graphic representation of successive behavior management steps based on the task analysis chain
Jeffrey S Danforth Behav Analysis Practice (2016) 964ndash76
Non solo Parent Traininghellip
La frase peggiore egrave anche la piugrave breve
Sei sempre il solito
Unrsquoistantanea che fissa il comportamento per sempre
Lo generalizza
Toglie ogni velleitagrave di cambiamento
Lrsquoascolto attivohellip
bullAscoltare senza interrompere
bullNon insistere sulla bontagrave delle nostre ragioni
bullFarlo sentire accolto
bullIncoraggiarlo a continuare il discorso
bullRipetere con parole nostre ciograve che ha detto (tecnica dello specchio)
Lrsquoascolto attivohellip
resistere alla tentazione di intervenire e mandare al bambino messaggi di comprensione
Permette di
bull esprimere i propri contenuti
bull prendere coscienza ed elaborare le emozioni
bull cercare strategie autonome di risoluzione
hellipChi ascolta tenta di capire i sentimenti di colui che parla il significato del suo
messaggio
Poi cerca di riformulare con parole proprie ciograve che ha compreso aspettandone la
conferma hellip
Da Thomas Gordon
Genitori Efficaci
Le frasi invito e le frasi rifiuto
Trasmettono accettazione rispetto interesse per i sentimenti le opinioni i pensieri dei bambini
Incoraggiano ad aprirsi
Lasciano lrsquoiniziativa allrsquointerlocutore
hellip chiedono di non usare i blocchi
I blocchi della comunicazione
Quando i bambini usano premesse come
ldquoTi devo dire una cosa perograve ascoltami
ldquoMi prometti di non metterti a gridarehellip
ldquoTu sicuramente mi dirai di nohelliprdquo
hellip domande retoriche
Che cosa hai dettohelliphellip
Ho sentito bene
Sentiamohellipcosrsquoegrave che vorresti farehellip
hellip egrave piugrave educativo sperimentare il successo che il fallimento
ldquoPer costruire la stima di seacute i bambini hanno bisogno d sentirsi bravi di riuscire bene in quello che fanno
Lrsquoinsuccesso invece li espone al fallimento e se egrave accompagnato dai rimproveri amplifica ulteriormente il senso di frustrazionerdquo
Carl Rogers
Is it magic
Ersquo la tua abilitagrave a perseguire due
obiettivi che rende 1-2-3-
efficace
1) Spiegare ciograve che serve
spiegare e dopo tacere
2) Contare con calma e serenitagrave
The 2 biggest discipline mistakes
1 Too much talking
2 Too much emotion
Aiutare i genitori ahellip
Aiutare i genitori a decodificare i figlihellip
Aiutare i genitori a non avere paura dei figlihellip
Aiutare i genitori ad essere autorevoli
capacitagrave da parte degli adulti di comprendere le
ragioni del comportamento e di sostenere e
riconoscere lo sforzo che il bambino fa
quotidianamente per adattarsi alle sfide quotidiane
ALLEANZA CON IL BAMBINO
Alleanza tra i genitori
Co-parenting
has been defined as a unique component of the marital relationship in
which parents work together or alternatively struggle against each
other when it comes to child education
(McHale 1995 Feinberg 2003 McHale 2007)
Co-parenting can be seen as an
indicator of parenting adjustment
(Feinberg 2003)
4 characteristics for a good co-parenting alliance
1 both parentsrsquo investment in the child
2 evaluating reciprocal involvement with the child
3 respect for each otherrsquos judgment about child rearing
4 desire to communicate child-related information
Weissman and Cohen (1985)
the mediating role of co-parenting in family functioning
A good co-parenting alliance is positively associated with perceptions of
parental support marital relationship decreased stress parenting practices
(Abidin and Brunner 1995 Sheras et al 1998ab Stright and Bales 2003 Schoppe-Sullivan et al 2004 Askari et al 2012
Kwan et al 2015 Bonds and Gondoli 2007 Feinberg et al 2007a Kwan et al 2015)
A scarce level of co-parenting alliance influences family system
adjustment and increases parenting stress
(Morrill et al 2010 Grant and McMahon 2005)
Coerenza individuale
Coerenza parentale
You like (not just lovehellip) your child
E adessohellip a scuola
Gli interventi
comportamentali nella
scuola sono efficaci nel
ridurre il comportamento
iperattivo e nel promuovere
lrsquoadattamento sociale
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
Se crsquoegrave un disturbo dellrsquoapprendimento in comorbiditagrave programmare
programma di educazione e parent-training individuale o di gruppo
contatto tra il professionista che ha condotto il training e gli insegnanti che seguono il bambino
Training per gli insegnanti
Percorsi integrati nelle routine
scolastiche per i tutti gli alunni
o focalizzati sui singoli bambini
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol
Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Abramowitz OLeary amp Rosen 1987Fabiano et al 2007 Pelham Jr et al 1998Hoffmanamp DuPaul 2000
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in classe migliora il funzionamento globale e al tempo stesso la produttivitagrave accademica
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Protezione dallrsquoansia e dagli altri disturbi psicopatologici
Aumento della motivazione
Migliore focalizzazione
Miglioramento delle prestazioni
Incremento dellrsquoautostima
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in
classe migliora il funzionamento degli alunni e
migliora al tempo stesso la produttivitagrave accademica
(Abramowitz OLeary amp Rosen 1987 Fabiano et al 2007 Pelham Jr et
al 1998Hoffman amp DuPaul 2000)
garantire al bambino maggiore
struttura maggiore attenzione e
minori distrazioni
Istruire insegnanti su specifiche tecniche
comportamentali e cognitive
ambiente ed esperienza piugrave strutturati
101) Il problema dei comportamenti-problema
alcuni alunni possono ldquoesplodererdquo in manifestazioni eclatanti
(urla fughe o allontanamenti da qualsiasi contesto distruzione di cose ecc)
Questo tipo di manifestazioni puograve
presentarsi per svariate ragioni o
condizioni sia di disabilitagrave (quali
lrsquoautismo o lrsquoADHD) sia per
condizioni educative o socialihellip
101) Il problema dei comportamenti-problema
Il principale criterio da attuare egrave quello di una fortissima alleanza di tutto il
mondo adulto che egrave chiamato ad individuare una linea comune da
ldquotenererdquo a qualsiasi costo
helliphanno bisogno di comprendere cosa significa ldquoNOrdquo e devono imparare
ad accettarlo comprendendo che il NO rimarragrave tale qualsiasi
comportamento venga messo in atto
Cognitive interventions can ameliorate
underlying cognitive dysfunctions in ADHD
preliminary data
suggest that such
interventions have
the potential to
modify brain function
J M Halperinand DM Healey 2011
5-day attention training intervention with preschool children
Specifically trained 4-year-old children generated a pattern of
ERPs that were similar to typically-developing 6-year-olds and
trained 6-yearoldsrsquo ERP patterns became more adult-like
Rueda et al 2005
changes in
executive
functioning as well
as in event related
responses (ERPs)
The promise and Pragmatis of early intervention in ADHD
J Halperin
Proceedings Eunethydis Barcellona 2012
early administered preventive interventions
Environmental enrichment
and physical exercise
Lasting effect on
symptoms severity
neural and cognitive
development
Tecniche per supportare allenare e sfidare le
funzioni esecutivehellip In classe durante le attivitagravehellip
Teachers are taught how to implement and support the
use of these activities throughout the preschool day
(Tremblay 2006)
For examplehellip
hellip while children are learning
language skills or math they
also receive training in
executive skill
Teachers are taught how to
implement and support the use
of these activities throughout
the preschool day
Lrsquointervento dovrebbe
essere amministrato sotto forma di gioco nei
contesti di vita dei bambini
Spaziare dai giochi da tavolo allrsquoattivitagrave fisica
Ersquo allrsquointerno di questo contesto sociale che molte
delle funzioni esecutive di ordine piugrave elevato che
sono quelle piugrave squisitamente umane hanno piugrave
probabilitagrave di svilupparsi e fiorire
(Diamond et al 2007 Luria 1966 Vygotsky 1978)
Training not directly targeting children with ADHDhellip
ldquoTools of the Mindrdquo (Tools)
a comprehensive evidence-based preschool curriculum
targeting EF development
delivered within a social context
Diamond Barnett
Thomas amp Munro 2007)
In uno studio controllato il Tools of Mind egrave stato paragonato
ad un programma scolastico standard basato sugli stessi
contenuti(Diamond et al 2007)
preschool children in Tools-based classrooms improved
inhibitory control
working memory
cognitive flexibility
Purtroppo non sono stati valutati gli aspetti omportamentali
Tools program egrave un intervento preventivo
Il target potrebbero essere bambini a rischio piugrave che bambini con ADHD
Il vantaggiohellip
egrave che viene amministrato precocementehellip
hellip when executive and other higher cortical functions
are emerging developmentally
This may be preferable to a remediation approachhellip
(Tremblay 2006)
Tuttavia anche negli adulti
Cogmed working memory training
bull Increases brain activity in parietal and frontal regions
linked to working memory
bull (Olesen et al 2004)
bull alters dopamine D1 receptor binding in both the
prefrontal and parietal cortices
(McNab et al2009)
Coping Powerprogram(Lochman and Wells 2002)
Lavora sulle abilitagrave di problem solving
Sollecita ad anticipare le conseguenze a reclutare soluzioni a problemi di tipo sociale ed a fronteggiare la rabbia in maniera adattiva
Usato in etagrave pre-adolescenziale puograve ridurre lrsquoabuso di sostanze in adolescenza (Zonnevylle-Bender et al 2007)
Training per le abilitagrave sociali
bull Due incontri la settimana per 7 settimanebull Piccolo gruppo (5-7 partecipanti)bull Utilizzo di unrsquoapposita stanzabull Utilizzo del videoregistratorebull Applicazione di token (costo della risposta)bull Coinvolgimento di un insegnantebull Supervisione settimanale dello psicologo
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Abilitagrave sociali su cui si lavora
1 Chiedere il permesso2 Chiedere un favore3 Chiedere aiuto4 Unirsi agli altri in una attivitagrave5 Dividere con gli altri6 Esprimere lamentele 7 Aspettare il proprio turno8 Proporre unrsquoattivitagrave9 Offrirsi di aiutare gli altri10 Ringraziare11 Scusarsi
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Consigli agli insegnanti
bull Discuti i problemi privatamente e non enfatizzare i
comportamenti negativi
bull mettiti in atteggiamento di ascolto del bambino lascialo
parlare senza interromperlo
bull evita le lotte di potere e gli gli scambi verbali lunghi
bull definisci la tua posizione con chiarezza e in modo conciso
bull evita commenti inutili o frasi che possono sollecitare nel
bambino una contro-risposta
Consigli agli insegnanti
Se devi combattere scegli solo poche aree ed evita
contrasti continui su ogni questione
decidi quali comportamenti ignorare (i bambini fanno troppe
cose negative per prenderle tutte contemporaneamente in
considerazione)
Non prendertela per le provocazioni Ricorda che tu sei solo
un elemento di innesco del suo comportamento
provocatorio non il vero oggetto dei suoi attacchi
Non usare lrsquoironia o il sarcasmo
Prepara le daily schedule
definisci le conseguenze per i comportamenti negativi in
modo chiaro coerente e strutturato
trova materiali e idee che favoriscano lrsquointerazione del
bambino con gli altri
Aiutalo a comunicare con gli altri in modo costruttivo
Favorisci lrsquoapprendimento cooperativo
Stabilisci regole chiare in classe ma chiarisci anche
cosa egrave negoziabile Descrivi regole che entrambi
dovete rispettare
dai al bambino alcune responsabilitagrave Questo gli daragrave
un senso di potere su attivitagrave lecite e lo faragrave sentire
parte della classe
avverti sempre prima il bambino e la famiglia se ci
sono cambiamenti della routine della classe e fai in
modo che si preparino al cambiamento
controlla lrsquoemotivitagrave e non reagire a caldo potresti
fare errori gravi Pianifica prima come reagire a
determinati comportamenti e preparati a eseguire il
programma con calma
Sii premuroso ma onesto con il bambino digli
chiaramente cosa sta causando i suoi problemi e
quanto sei preoccupato
fagli sperimentare il successo su cose che sa fare
bene
fai in modo che il bambino sia una parte del tuo piano di
intervento Non dargli la sensazione che siete nemici
Alleati con lui contro i suoi problemi
riduci i tempi morti e gli intervalli I bambini funzionano
meglio quando sono occupati
Non alzare mai la voce e non argomentare con lui
Quando il bambino ha portato a termine unrsquoattivitagrave che non
gradiva di fare rinforzalo e subito dopo fagliene fare una
piacevole
Insegna sistematicamente le abilitagrave sociali
Suggerisci sistemi per il controllo della rabbia la soluzione dei
conflitti lrsquoessere assertivi nella giusta maniera la capacitagrave di
calmarsi quando si sente montare la rabbia
Dai questi insegnamenti solo quando il bambino egrave calmo
Quando crsquoegrave da prendere una decisione dagli sempre due
opzioni e specificale entrambe chiaramente i bambini sono
piugrave propensi a fare una cosa che loro stessi hanno deciso di
fare In questo modo si esercitano anche nel decision making
Parla spesso delle emozioni e individuale in te e
negli altri
Se vedi che il bambino egrave frustrato o arrabbiato
chiedigli se puograve essergli utile un periodo di pausa
per calmarsi Ma non forzarlo a farlo
Scegli un luogo fisico in cui i bambini posso stare
per calmarsi allrsquointerno della classe
Anchrsquoio voglio essere bravohellipOK
efficacia nel breve termine
progressiva scomparsa del miglioramento comportamentale
mancata generalizzazione nei diversi contesti
LIMITI
EFFICACIA
PARENT TRAINING
Behavioural and cognitive-behavioural group-based parenting
interventions are effective and cost-effective for improving child conduct
problems parental mental health and parenting skills in the short term
Furglon et al Cochrane Database Syst Rev 2012 Feb
Barriere per il suo utilizzo
bull lack of trained staff bull stigma related to receiving mental health treatmentbull difficulties to access and engage in treatment in terms of costs
time and location (Kazdin and Blase 2011 Kazdin and Rabbitt 2013)
bull behavior management procedures can be complicated and difficult to perform (Danforth 2016 )
bull premature termination and poor attendance (Minney et al 2015)
bull intensity and form of the childrsquos behavior (Stocco and Thompson 2015)
bull duration of the training (Graziano et al 2015)
bull socioeconomic status marital conflict and maternal depression (Chronis et al 2004)
The biggest limithellip
when we ask parents to perform behavior management skills they must often perform those skills in an inherently stressfulemotional situation that might be incompatible with optimal skill performance
Shriver and Allen (2008)
The 2 biggest discipline mistakes
1 Too much talking
2 Too much emotion
Parents of children with ADHD reported higher levels of stress than parents of children without ADHD
pattern familiare tipico reattivo-negativo(Johnston 1996)
genitori iper-reattivi (Arnold et al 1997)
i sintomi primari dellrsquoADHD fungono da stressors
sollecitano nei genitori
bullcomportamenti direttivi e insistenti
bullespressioni critiche e poco affettuose
bullreazioni punitive anche per problemi non gravi
bullreazioni connotate da rabbia e frustrazione
Stress Levels in Parents of Children With and Without ADHD During the Back-to-school Period Results of a Non-clinical Opinion Survey
Hernaacutendez-Otero I Doddamani L Dutray B Gagliano A Haertling F Bloomfield R Ramnath G Stress levels experienced by parents of children with and without attention-deficithyperactivity disorder during the back-to-school period results of a European and Canadian survey Int J Psychiatry Clin Pract 2014 Dec 161-10
Date of preparation February 2012Study supported by Shire AG Switzerland
Conducted in six European countries (France Germany Italy the Netherlands Spain and the UK) and Canada using Holmes and Rahe stress scale
Parental stress levels
SD standard deviation mean score = mean of non-missing scores per participant plt005 ple0005 plt0001 an=103
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Me
an
(S
D)
sco
re
ADHD group (n=107) Non-ADHD group (n=105)
Standard stressful
situations
Stressful situations specifically related
to the back-to-school period
a
65 children (aged 9-12 yrs) and their parents
Parent Stress Index
ADHD vs Epilepsy higher scores in 3 domains
bull Parental Distress (PD)bull Parent-Child Dysfunctional
Interaction (P-CDI)bull Difficult Child (DC)
Parental stress
bull mainly associated with oppositional rather than inattentive and HyImp symptoms
bull increases with children age
Gagliano et al A Comparison between Children with ADHD and Children with Epilepsy in Self-Esteem and Parental Stress Level Clinical Practice amp Epidemiology in Mental Health 2014 10 176-183
Multidimensional Self-Concept Scale
ADHD group vs Epilepsy and TD lower self-esteem in 3 domainsbull Socialbull Competencebull Academic
Che fare allora hellip
Family-Focused Treatment
Qualrsquoegrave il rationale
A una piugrave elevata expressed emotion genitoriale corrispondeuna maggiore intensitagrave dei sintomi nei figli un numero piugrave alto di ricadute e una piugrave elevata probabilitagrave di outcome negativolrsquoinsieme di comportamenti che scaturiscono dallrsquoattivazione emozionale negativa e dagli atteggiamenti critici e ostili nei confronti dei figli
Evidenze di efficacia
Adolescenti e pre-adolescenti(9ndash17 anni)
Miklowitz et al Early psychosocial intervention for youth at risk for bipolar I or II disorder a one-year treatment development trial Bipolar Disord 201113(1)67ndash75
Miklowitz DJ Schneck CD Singh MK et al Early intervention for symptomatic youth at risk for bipolar disorder a randomized trial of family-focused therapy J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 201352(2)121ndash131
Quali sono gli obiettivi
bull Ridurre il discontrolloemozionale dei genitori
bull favorire nei genitorilrsquoacquisizione di abilitagravespecifiche per la gestione deisintomi dei figli
bull Interrompere il circolovizioso deterioramento dellerelazioni-impairment
Miklowitz DJ Family-focused treatment for children and adolescents with bipolar disorder Isr J Psychiatry Relat Sci201249(2)95ndash101
Morris CD et al JA Family-focused treatment for bipolar disorder in adults and youth J Clin Psychol 200763(5)433ndash445
conflitti
impairment
sinto
mi
det
eri
ora
me
nto
Caratteristiche comuni agli interventi efficaci
bull family-based treatments
bull include education on symptom management for both the parents and the child
bull Include psychoeducation and skill development in emotion regulation
Fristad MA Evidence-Based Psychotherapies and Nutritional Interventions for Children With Bipolar Spectrum and Their Families J Clin Psychiatry 201677
Vuori M et al Family-based psychosocial interventions for children with ADHD oppositional defiant disorder and conduct disorder Duodecim 2015131(17)1561-8
Hudson et al The impact of brief parental anxiety management on child anxiety treatment outcomes a controlled trial J Clin Child AdolescPsychol 2014 43370ndash380
Kendall et al Cognitive-behavioral therapy for anxiety disordered youth a randomized clinical trial evaluating child and family modalities J Consult Clin Psychol 2008 76 282ndash297
It target parenting practices along with other cognitive-behavioral strategies reduce child anxiety and ADHDoppositional defiant disorderconduct disorder symptoms
Family-based psychosocial interventions and treatments
Parent training
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
come
Il ruolo dei genitori nella gestione dellrsquoADHD ersquo cruciale
attivitagrave piacevoli di collaborazione genitore-figlio
condivisione di alcuni interessi del bambino
rilassante clima di interazioni positive
superamento dei conflitti
Bambini provocatori
Russel Barkley 1997 Ed It Ars Medica Editore 2007
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
Fare esercitare i genitori a
comprendere i comportamenti
del figlio
Strutturare un ambiente che
favorisca lrsquoautoregolazione e la
riflessivitagrave
insegnare ai genitori tecniche
educative ed ampliare il loro
bagaglio di strategie
Parent Training
8-12 sessioni settimanali con un gruppo di genitori
spiegazione delle caratteristiche del bambino con ADHD
insegnamento di abilitagrave e tecniche specifiche che
permettano di guidare il bambino rinforzare i comportamenti
sociali positivi e diminuire o eliminare quelli inappropriati
(Barkley 1998 Pelham 1992 Vio Marzocchi e Offredi 1999)
Intervento collettivo o individuale
bull VANTAGGI DEL COLLETTIVO
Confrontare le situazioni familiari e le caratteristiche dei figli Verificare la similitudine di molti comportamenti del figlio
con quelli di altri bambini e cosigrave normalizzarlo Conoscere come vengono utilizzate tecniche diverse di
intervento da altre famiglie Sentirsi meno isolati rispetto alle problematiche che stanno
affrontando Sperimentare un incremento motivazionale per una spinta
imitativa ad agire
bull Il numero ideale per formare un
gruppo egrave da 4 a 10 persone
bull Gli incontri individuali consentono un
piugrave rapido apprendimento delle
tecniche
bull Quelli collettivi alleviano piugrave presto il
senso di frustrazione e sconforto
genitori piugrave riflessivi coerenti ed
organizzati
figli piugrave autonomi nel trovare modalitagrave
alternative di pensiero e di comportamento
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
bull Parent training
La comprensione del problemaLa preparazione dei genitori al cambiamentoLa complessitagrave del problemaScelte educative che favoriscono lautoregolazioneIndividuare i comportamenti negativiAmpliare il proprio bagaglio di strategieAgire danticipo rispetto al problema e con un piano in testail genitore come modello di abile risolutore di problemiUn bilancio del lavoro svolto
Per singole coppie o gruppi coordinato da un trainer
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
9 unitagrave
bull Attribuzioni disfunzionali bull caratteristiche e personalitagrave del figlio (es ldquoegrave cocciuto non
ascolta maihelliprdquo)bull Autobiasimo (siamo sfortunati)bull Credenze non realistichebull Fisse e globali verso il figlio (egrave fatto cosigrave non crsquoegrave niente da
fare egrave sempre stato tremendo) bull Fisse e globali verso se stessi bull aspettative non realistichebull Locus of control esternobull Errori sitematici di percezione delle situazionibull Rabbia impulsiva
Aspetti cognitivi
Tecniche specifiche di intervento psico-educativo e comportamentale
Token economy e rinforzatori
Children and adolescents are highly sensitive to reward
(Andersen et al 1997 Brenhouse et al 2008 Galvaacute n et al 2006 Somerville and Casey 2010 van Duijvenvoorde et al 2014)
emergence of maladaptivebehaviors
(Brenhouse and Andersen 2011 Galvaacute n 2013 Spear 2000)
Mahelliphellip questa maggiore sensibilitagrave al rinforzo tipica dellrsquoetagrave evolutivapuograve essere sfruttata per favorire lrsquoapprendimento dal rinforzo
Greater Prediction Error-Related Activation in the Hippocampus in Adolescents
Davidow et al Neuron 92 93ndash99 October 5 2016
adaptive consequences of reward sensitivity in adolescence
adolescents showed better reinforcement learning and enhanced memory for positive feedback events
aumento di attivitagrave nelle regioni cerebrali che supportanolrsquoapprendimento e la menoria soprattutto lo striato e lrsquoippocampo
stronger functional connectivity between the hippocampus and the striatum at the time of reinforcement
Davidow et al Neuron 92 93ndash99 October 5 2016
Valida alternativa alla punizione
SEMPRE MENO PUNIZIONIhellipSEMPRE PIUrsquo RINFORZI
rinforzare azioni e comportamenti che giagrave il bambino ha mostrato di sapere adottare ma che compaiono con una frequenza inferiore a quella attesa
relazione equa tra perdita e gravitagrave dellrsquoazione
per lrsquoutilizzo del rinforzo
- scelta del comportamento da incrementare
- scelta del rinforzatore
- applicazione del rinforzo
- attenuazione
COSTO della RISPOSTA
al comportamento inadeguato segue la perdita di un privilegioo di unrsquoattivitagrave gradevole
devono essere chiari i motivi per cui viene punito e si devono fornire indicazioni su quale potrebbe essere il comportamento positivo da attuare in futuro
MODELING
osservare un modello competente che svolge unrsquoazione puograve essere un aiuto molto efficace ad eseguire lrsquoazione in modo analogo
RINFORZARE subito i tentativi di imitazione sufficientemente conformi al modello
La capacitagrave di autoregolazione puograve essere insegnata o
aumentata attraverso
LrsquoAUTOISTRUZIONE VERBALE
lrsquoadulto mentre esegue il compito parla ad alta voce con se stesso cioegrave si fornisce autoistruzioni su quello che deve fare
Lavora sulla difficoltagrave del bambino ADHD ad elaborare ed applicare intenzionalmente strategie
cognitive in situazioni di problem-solving
Training di Autoistruzione Verbale
lrsquoadulto mentre esegue il compito parla ad alta voce con se stesso cioegrave si autofornisce autoistruzioni su quello che deve fare
Lrsquoautoistruzione verbale si articola in 5 fasi (Modello di Meichembaum)
1 Modeling cognitivo lrsquoadulto esemplifica le autoistruzioni ad alta voce mentre svolge lui stesso lrsquoattivitagrave in cui il bambino dovragrave apprendere ad utilizzare le capacitagrave di autoistruzione
2 Guida esplicita lrsquoadulto pronuncia ad alta voce le autoistruzioni mentre il bambino esegue il compito
3 Autoistruzione esplicita il bambino esegue il compito autoistruendosi ad alta voce
4 Autoistruzione ridotta il bambino esegue il compito autoistruendosi a voce bassa
5 Autoistruzione implicita il bambino esegue il compito usando il ldquolinguaggio internordquo
Apprendimento dei comportamenti per imitazione(Bandura 1969)
Quando il modello proposto al bambino egrave AFFETTUOSO e APPREZZATO la probabilitagrave che venga imitato egrave molto piugrave alta
Gian Marco Marzocchi Claudio Vio Francesca Offredi
ed Erikson
Il bambino con deficit di attenzioneiperattivitagrave
iagnosi psicologica e formazione dei genitori
Bambini disattenti e iperattivi parent training
Formazione e supporto dei genitori di bambini in
etagrave prescolare
Claudio Vio Maria Stella Spagnoletti
Fathi N The effects of parent management training in reducing symptoms of ADHD Masters thesis in clinical psychology [Dissertation] Iran Univ Med Sci 1995
MR Mohammadi et al A Comparison of Effectiveness of Parent Behavioral Management Training and Methylphenidate on Reduction of Symptoms of ADHD Acta Med Iran 201654(8)503-509
Maggiore efficacia nei bambini piugrave piccoli
Technology-based programs
technologies could play a significant role in parent training by engaging families into services training of staff and in serving as the primary delivery source of BPT
(Breitenstein et al 2014 Sourander 2015) (Jones et al 2013)
technology-based interventions move the intervention outside of traditional clinics and into peoplersquos homes
they increase access reduce stigma and result in a significant decrease of program costs
A flow chart as graphic representation of successive behavior management steps based on the task analysis chain
Jeffrey S Danforth Behav Analysis Practice (2016) 964ndash76
Non solo Parent Traininghellip
La frase peggiore egrave anche la piugrave breve
Sei sempre il solito
Unrsquoistantanea che fissa il comportamento per sempre
Lo generalizza
Toglie ogni velleitagrave di cambiamento
Lrsquoascolto attivohellip
bullAscoltare senza interrompere
bullNon insistere sulla bontagrave delle nostre ragioni
bullFarlo sentire accolto
bullIncoraggiarlo a continuare il discorso
bullRipetere con parole nostre ciograve che ha detto (tecnica dello specchio)
Lrsquoascolto attivohellip
resistere alla tentazione di intervenire e mandare al bambino messaggi di comprensione
Permette di
bull esprimere i propri contenuti
bull prendere coscienza ed elaborare le emozioni
bull cercare strategie autonome di risoluzione
hellipChi ascolta tenta di capire i sentimenti di colui che parla il significato del suo
messaggio
Poi cerca di riformulare con parole proprie ciograve che ha compreso aspettandone la
conferma hellip
Da Thomas Gordon
Genitori Efficaci
Le frasi invito e le frasi rifiuto
Trasmettono accettazione rispetto interesse per i sentimenti le opinioni i pensieri dei bambini
Incoraggiano ad aprirsi
Lasciano lrsquoiniziativa allrsquointerlocutore
hellip chiedono di non usare i blocchi
I blocchi della comunicazione
Quando i bambini usano premesse come
ldquoTi devo dire una cosa perograve ascoltami
ldquoMi prometti di non metterti a gridarehellip
ldquoTu sicuramente mi dirai di nohelliprdquo
hellip domande retoriche
Che cosa hai dettohelliphellip
Ho sentito bene
Sentiamohellipcosrsquoegrave che vorresti farehellip
hellip egrave piugrave educativo sperimentare il successo che il fallimento
ldquoPer costruire la stima di seacute i bambini hanno bisogno d sentirsi bravi di riuscire bene in quello che fanno
Lrsquoinsuccesso invece li espone al fallimento e se egrave accompagnato dai rimproveri amplifica ulteriormente il senso di frustrazionerdquo
Carl Rogers
Is it magic
Ersquo la tua abilitagrave a perseguire due
obiettivi che rende 1-2-3-
efficace
1) Spiegare ciograve che serve
spiegare e dopo tacere
2) Contare con calma e serenitagrave
The 2 biggest discipline mistakes
1 Too much talking
2 Too much emotion
Aiutare i genitori ahellip
Aiutare i genitori a decodificare i figlihellip
Aiutare i genitori a non avere paura dei figlihellip
Aiutare i genitori ad essere autorevoli
capacitagrave da parte degli adulti di comprendere le
ragioni del comportamento e di sostenere e
riconoscere lo sforzo che il bambino fa
quotidianamente per adattarsi alle sfide quotidiane
ALLEANZA CON IL BAMBINO
Alleanza tra i genitori
Co-parenting
has been defined as a unique component of the marital relationship in
which parents work together or alternatively struggle against each
other when it comes to child education
(McHale 1995 Feinberg 2003 McHale 2007)
Co-parenting can be seen as an
indicator of parenting adjustment
(Feinberg 2003)
4 characteristics for a good co-parenting alliance
1 both parentsrsquo investment in the child
2 evaluating reciprocal involvement with the child
3 respect for each otherrsquos judgment about child rearing
4 desire to communicate child-related information
Weissman and Cohen (1985)
the mediating role of co-parenting in family functioning
A good co-parenting alliance is positively associated with perceptions of
parental support marital relationship decreased stress parenting practices
(Abidin and Brunner 1995 Sheras et al 1998ab Stright and Bales 2003 Schoppe-Sullivan et al 2004 Askari et al 2012
Kwan et al 2015 Bonds and Gondoli 2007 Feinberg et al 2007a Kwan et al 2015)
A scarce level of co-parenting alliance influences family system
adjustment and increases parenting stress
(Morrill et al 2010 Grant and McMahon 2005)
Coerenza individuale
Coerenza parentale
You like (not just lovehellip) your child
E adessohellip a scuola
Gli interventi
comportamentali nella
scuola sono efficaci nel
ridurre il comportamento
iperattivo e nel promuovere
lrsquoadattamento sociale
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
Se crsquoegrave un disturbo dellrsquoapprendimento in comorbiditagrave programmare
programma di educazione e parent-training individuale o di gruppo
contatto tra il professionista che ha condotto il training e gli insegnanti che seguono il bambino
Training per gli insegnanti
Percorsi integrati nelle routine
scolastiche per i tutti gli alunni
o focalizzati sui singoli bambini
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol
Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Abramowitz OLeary amp Rosen 1987Fabiano et al 2007 Pelham Jr et al 1998Hoffmanamp DuPaul 2000
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in classe migliora il funzionamento globale e al tempo stesso la produttivitagrave accademica
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Protezione dallrsquoansia e dagli altri disturbi psicopatologici
Aumento della motivazione
Migliore focalizzazione
Miglioramento delle prestazioni
Incremento dellrsquoautostima
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in
classe migliora il funzionamento degli alunni e
migliora al tempo stesso la produttivitagrave accademica
(Abramowitz OLeary amp Rosen 1987 Fabiano et al 2007 Pelham Jr et
al 1998Hoffman amp DuPaul 2000)
garantire al bambino maggiore
struttura maggiore attenzione e
minori distrazioni
Istruire insegnanti su specifiche tecniche
comportamentali e cognitive
ambiente ed esperienza piugrave strutturati
101) Il problema dei comportamenti-problema
alcuni alunni possono ldquoesplodererdquo in manifestazioni eclatanti
(urla fughe o allontanamenti da qualsiasi contesto distruzione di cose ecc)
Questo tipo di manifestazioni puograve
presentarsi per svariate ragioni o
condizioni sia di disabilitagrave (quali
lrsquoautismo o lrsquoADHD) sia per
condizioni educative o socialihellip
101) Il problema dei comportamenti-problema
Il principale criterio da attuare egrave quello di una fortissima alleanza di tutto il
mondo adulto che egrave chiamato ad individuare una linea comune da
ldquotenererdquo a qualsiasi costo
helliphanno bisogno di comprendere cosa significa ldquoNOrdquo e devono imparare
ad accettarlo comprendendo che il NO rimarragrave tale qualsiasi
comportamento venga messo in atto
Cognitive interventions can ameliorate
underlying cognitive dysfunctions in ADHD
preliminary data
suggest that such
interventions have
the potential to
modify brain function
J M Halperinand DM Healey 2011
5-day attention training intervention with preschool children
Specifically trained 4-year-old children generated a pattern of
ERPs that were similar to typically-developing 6-year-olds and
trained 6-yearoldsrsquo ERP patterns became more adult-like
Rueda et al 2005
changes in
executive
functioning as well
as in event related
responses (ERPs)
The promise and Pragmatis of early intervention in ADHD
J Halperin
Proceedings Eunethydis Barcellona 2012
early administered preventive interventions
Environmental enrichment
and physical exercise
Lasting effect on
symptoms severity
neural and cognitive
development
Tecniche per supportare allenare e sfidare le
funzioni esecutivehellip In classe durante le attivitagravehellip
Teachers are taught how to implement and support the
use of these activities throughout the preschool day
(Tremblay 2006)
For examplehellip
hellip while children are learning
language skills or math they
also receive training in
executive skill
Teachers are taught how to
implement and support the use
of these activities throughout
the preschool day
Lrsquointervento dovrebbe
essere amministrato sotto forma di gioco nei
contesti di vita dei bambini
Spaziare dai giochi da tavolo allrsquoattivitagrave fisica
Ersquo allrsquointerno di questo contesto sociale che molte
delle funzioni esecutive di ordine piugrave elevato che
sono quelle piugrave squisitamente umane hanno piugrave
probabilitagrave di svilupparsi e fiorire
(Diamond et al 2007 Luria 1966 Vygotsky 1978)
Training not directly targeting children with ADHDhellip
ldquoTools of the Mindrdquo (Tools)
a comprehensive evidence-based preschool curriculum
targeting EF development
delivered within a social context
Diamond Barnett
Thomas amp Munro 2007)
In uno studio controllato il Tools of Mind egrave stato paragonato
ad un programma scolastico standard basato sugli stessi
contenuti(Diamond et al 2007)
preschool children in Tools-based classrooms improved
inhibitory control
working memory
cognitive flexibility
Purtroppo non sono stati valutati gli aspetti omportamentali
Tools program egrave un intervento preventivo
Il target potrebbero essere bambini a rischio piugrave che bambini con ADHD
Il vantaggiohellip
egrave che viene amministrato precocementehellip
hellip when executive and other higher cortical functions
are emerging developmentally
This may be preferable to a remediation approachhellip
(Tremblay 2006)
Tuttavia anche negli adulti
Cogmed working memory training
bull Increases brain activity in parietal and frontal regions
linked to working memory
bull (Olesen et al 2004)
bull alters dopamine D1 receptor binding in both the
prefrontal and parietal cortices
(McNab et al2009)
Coping Powerprogram(Lochman and Wells 2002)
Lavora sulle abilitagrave di problem solving
Sollecita ad anticipare le conseguenze a reclutare soluzioni a problemi di tipo sociale ed a fronteggiare la rabbia in maniera adattiva
Usato in etagrave pre-adolescenziale puograve ridurre lrsquoabuso di sostanze in adolescenza (Zonnevylle-Bender et al 2007)
Training per le abilitagrave sociali
bull Due incontri la settimana per 7 settimanebull Piccolo gruppo (5-7 partecipanti)bull Utilizzo di unrsquoapposita stanzabull Utilizzo del videoregistratorebull Applicazione di token (costo della risposta)bull Coinvolgimento di un insegnantebull Supervisione settimanale dello psicologo
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Abilitagrave sociali su cui si lavora
1 Chiedere il permesso2 Chiedere un favore3 Chiedere aiuto4 Unirsi agli altri in una attivitagrave5 Dividere con gli altri6 Esprimere lamentele 7 Aspettare il proprio turno8 Proporre unrsquoattivitagrave9 Offrirsi di aiutare gli altri10 Ringraziare11 Scusarsi
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Consigli agli insegnanti
bull Discuti i problemi privatamente e non enfatizzare i
comportamenti negativi
bull mettiti in atteggiamento di ascolto del bambino lascialo
parlare senza interromperlo
bull evita le lotte di potere e gli gli scambi verbali lunghi
bull definisci la tua posizione con chiarezza e in modo conciso
bull evita commenti inutili o frasi che possono sollecitare nel
bambino una contro-risposta
Consigli agli insegnanti
Se devi combattere scegli solo poche aree ed evita
contrasti continui su ogni questione
decidi quali comportamenti ignorare (i bambini fanno troppe
cose negative per prenderle tutte contemporaneamente in
considerazione)
Non prendertela per le provocazioni Ricorda che tu sei solo
un elemento di innesco del suo comportamento
provocatorio non il vero oggetto dei suoi attacchi
Non usare lrsquoironia o il sarcasmo
Prepara le daily schedule
definisci le conseguenze per i comportamenti negativi in
modo chiaro coerente e strutturato
trova materiali e idee che favoriscano lrsquointerazione del
bambino con gli altri
Aiutalo a comunicare con gli altri in modo costruttivo
Favorisci lrsquoapprendimento cooperativo
Stabilisci regole chiare in classe ma chiarisci anche
cosa egrave negoziabile Descrivi regole che entrambi
dovete rispettare
dai al bambino alcune responsabilitagrave Questo gli daragrave
un senso di potere su attivitagrave lecite e lo faragrave sentire
parte della classe
avverti sempre prima il bambino e la famiglia se ci
sono cambiamenti della routine della classe e fai in
modo che si preparino al cambiamento
controlla lrsquoemotivitagrave e non reagire a caldo potresti
fare errori gravi Pianifica prima come reagire a
determinati comportamenti e preparati a eseguire il
programma con calma
Sii premuroso ma onesto con il bambino digli
chiaramente cosa sta causando i suoi problemi e
quanto sei preoccupato
fagli sperimentare il successo su cose che sa fare
bene
fai in modo che il bambino sia una parte del tuo piano di
intervento Non dargli la sensazione che siete nemici
Alleati con lui contro i suoi problemi
riduci i tempi morti e gli intervalli I bambini funzionano
meglio quando sono occupati
Non alzare mai la voce e non argomentare con lui
Quando il bambino ha portato a termine unrsquoattivitagrave che non
gradiva di fare rinforzalo e subito dopo fagliene fare una
piacevole
Insegna sistematicamente le abilitagrave sociali
Suggerisci sistemi per il controllo della rabbia la soluzione dei
conflitti lrsquoessere assertivi nella giusta maniera la capacitagrave di
calmarsi quando si sente montare la rabbia
Dai questi insegnamenti solo quando il bambino egrave calmo
Quando crsquoegrave da prendere una decisione dagli sempre due
opzioni e specificale entrambe chiaramente i bambini sono
piugrave propensi a fare una cosa che loro stessi hanno deciso di
fare In questo modo si esercitano anche nel decision making
Parla spesso delle emozioni e individuale in te e
negli altri
Se vedi che il bambino egrave frustrato o arrabbiato
chiedigli se puograve essergli utile un periodo di pausa
per calmarsi Ma non forzarlo a farlo
Scegli un luogo fisico in cui i bambini posso stare
per calmarsi allrsquointerno della classe
Anchrsquoio voglio essere bravohellipOK
Barriere per il suo utilizzo
bull lack of trained staff bull stigma related to receiving mental health treatmentbull difficulties to access and engage in treatment in terms of costs
time and location (Kazdin and Blase 2011 Kazdin and Rabbitt 2013)
bull behavior management procedures can be complicated and difficult to perform (Danforth 2016 )
bull premature termination and poor attendance (Minney et al 2015)
bull intensity and form of the childrsquos behavior (Stocco and Thompson 2015)
bull duration of the training (Graziano et al 2015)
bull socioeconomic status marital conflict and maternal depression (Chronis et al 2004)
The biggest limithellip
when we ask parents to perform behavior management skills they must often perform those skills in an inherently stressfulemotional situation that might be incompatible with optimal skill performance
Shriver and Allen (2008)
The 2 biggest discipline mistakes
1 Too much talking
2 Too much emotion
Parents of children with ADHD reported higher levels of stress than parents of children without ADHD
pattern familiare tipico reattivo-negativo(Johnston 1996)
genitori iper-reattivi (Arnold et al 1997)
i sintomi primari dellrsquoADHD fungono da stressors
sollecitano nei genitori
bullcomportamenti direttivi e insistenti
bullespressioni critiche e poco affettuose
bullreazioni punitive anche per problemi non gravi
bullreazioni connotate da rabbia e frustrazione
Stress Levels in Parents of Children With and Without ADHD During the Back-to-school Period Results of a Non-clinical Opinion Survey
Hernaacutendez-Otero I Doddamani L Dutray B Gagliano A Haertling F Bloomfield R Ramnath G Stress levels experienced by parents of children with and without attention-deficithyperactivity disorder during the back-to-school period results of a European and Canadian survey Int J Psychiatry Clin Pract 2014 Dec 161-10
Date of preparation February 2012Study supported by Shire AG Switzerland
Conducted in six European countries (France Germany Italy the Netherlands Spain and the UK) and Canada using Holmes and Rahe stress scale
Parental stress levels
SD standard deviation mean score = mean of non-missing scores per participant plt005 ple0005 plt0001 an=103
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Me
an
(S
D)
sco
re
ADHD group (n=107) Non-ADHD group (n=105)
Standard stressful
situations
Stressful situations specifically related
to the back-to-school period
a
65 children (aged 9-12 yrs) and their parents
Parent Stress Index
ADHD vs Epilepsy higher scores in 3 domains
bull Parental Distress (PD)bull Parent-Child Dysfunctional
Interaction (P-CDI)bull Difficult Child (DC)
Parental stress
bull mainly associated with oppositional rather than inattentive and HyImp symptoms
bull increases with children age
Gagliano et al A Comparison between Children with ADHD and Children with Epilepsy in Self-Esteem and Parental Stress Level Clinical Practice amp Epidemiology in Mental Health 2014 10 176-183
Multidimensional Self-Concept Scale
ADHD group vs Epilepsy and TD lower self-esteem in 3 domainsbull Socialbull Competencebull Academic
Che fare allora hellip
Family-Focused Treatment
Qualrsquoegrave il rationale
A una piugrave elevata expressed emotion genitoriale corrispondeuna maggiore intensitagrave dei sintomi nei figli un numero piugrave alto di ricadute e una piugrave elevata probabilitagrave di outcome negativolrsquoinsieme di comportamenti che scaturiscono dallrsquoattivazione emozionale negativa e dagli atteggiamenti critici e ostili nei confronti dei figli
Evidenze di efficacia
Adolescenti e pre-adolescenti(9ndash17 anni)
Miklowitz et al Early psychosocial intervention for youth at risk for bipolar I or II disorder a one-year treatment development trial Bipolar Disord 201113(1)67ndash75
Miklowitz DJ Schneck CD Singh MK et al Early intervention for symptomatic youth at risk for bipolar disorder a randomized trial of family-focused therapy J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 201352(2)121ndash131
Quali sono gli obiettivi
bull Ridurre il discontrolloemozionale dei genitori
bull favorire nei genitorilrsquoacquisizione di abilitagravespecifiche per la gestione deisintomi dei figli
bull Interrompere il circolovizioso deterioramento dellerelazioni-impairment
Miklowitz DJ Family-focused treatment for children and adolescents with bipolar disorder Isr J Psychiatry Relat Sci201249(2)95ndash101
Morris CD et al JA Family-focused treatment for bipolar disorder in adults and youth J Clin Psychol 200763(5)433ndash445
conflitti
impairment
sinto
mi
det
eri
ora
me
nto
Caratteristiche comuni agli interventi efficaci
bull family-based treatments
bull include education on symptom management for both the parents and the child
bull Include psychoeducation and skill development in emotion regulation
Fristad MA Evidence-Based Psychotherapies and Nutritional Interventions for Children With Bipolar Spectrum and Their Families J Clin Psychiatry 201677
Vuori M et al Family-based psychosocial interventions for children with ADHD oppositional defiant disorder and conduct disorder Duodecim 2015131(17)1561-8
Hudson et al The impact of brief parental anxiety management on child anxiety treatment outcomes a controlled trial J Clin Child AdolescPsychol 2014 43370ndash380
Kendall et al Cognitive-behavioral therapy for anxiety disordered youth a randomized clinical trial evaluating child and family modalities J Consult Clin Psychol 2008 76 282ndash297
It target parenting practices along with other cognitive-behavioral strategies reduce child anxiety and ADHDoppositional defiant disorderconduct disorder symptoms
Family-based psychosocial interventions and treatments
Parent training
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
come
Il ruolo dei genitori nella gestione dellrsquoADHD ersquo cruciale
attivitagrave piacevoli di collaborazione genitore-figlio
condivisione di alcuni interessi del bambino
rilassante clima di interazioni positive
superamento dei conflitti
Bambini provocatori
Russel Barkley 1997 Ed It Ars Medica Editore 2007
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
Fare esercitare i genitori a
comprendere i comportamenti
del figlio
Strutturare un ambiente che
favorisca lrsquoautoregolazione e la
riflessivitagrave
insegnare ai genitori tecniche
educative ed ampliare il loro
bagaglio di strategie
Parent Training
8-12 sessioni settimanali con un gruppo di genitori
spiegazione delle caratteristiche del bambino con ADHD
insegnamento di abilitagrave e tecniche specifiche che
permettano di guidare il bambino rinforzare i comportamenti
sociali positivi e diminuire o eliminare quelli inappropriati
(Barkley 1998 Pelham 1992 Vio Marzocchi e Offredi 1999)
Intervento collettivo o individuale
bull VANTAGGI DEL COLLETTIVO
Confrontare le situazioni familiari e le caratteristiche dei figli Verificare la similitudine di molti comportamenti del figlio
con quelli di altri bambini e cosigrave normalizzarlo Conoscere come vengono utilizzate tecniche diverse di
intervento da altre famiglie Sentirsi meno isolati rispetto alle problematiche che stanno
affrontando Sperimentare un incremento motivazionale per una spinta
imitativa ad agire
bull Il numero ideale per formare un
gruppo egrave da 4 a 10 persone
bull Gli incontri individuali consentono un
piugrave rapido apprendimento delle
tecniche
bull Quelli collettivi alleviano piugrave presto il
senso di frustrazione e sconforto
genitori piugrave riflessivi coerenti ed
organizzati
figli piugrave autonomi nel trovare modalitagrave
alternative di pensiero e di comportamento
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
bull Parent training
La comprensione del problemaLa preparazione dei genitori al cambiamentoLa complessitagrave del problemaScelte educative che favoriscono lautoregolazioneIndividuare i comportamenti negativiAmpliare il proprio bagaglio di strategieAgire danticipo rispetto al problema e con un piano in testail genitore come modello di abile risolutore di problemiUn bilancio del lavoro svolto
Per singole coppie o gruppi coordinato da un trainer
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
9 unitagrave
bull Attribuzioni disfunzionali bull caratteristiche e personalitagrave del figlio (es ldquoegrave cocciuto non
ascolta maihelliprdquo)bull Autobiasimo (siamo sfortunati)bull Credenze non realistichebull Fisse e globali verso il figlio (egrave fatto cosigrave non crsquoegrave niente da
fare egrave sempre stato tremendo) bull Fisse e globali verso se stessi bull aspettative non realistichebull Locus of control esternobull Errori sitematici di percezione delle situazionibull Rabbia impulsiva
Aspetti cognitivi
Tecniche specifiche di intervento psico-educativo e comportamentale
Token economy e rinforzatori
Children and adolescents are highly sensitive to reward
(Andersen et al 1997 Brenhouse et al 2008 Galvaacute n et al 2006 Somerville and Casey 2010 van Duijvenvoorde et al 2014)
emergence of maladaptivebehaviors
(Brenhouse and Andersen 2011 Galvaacute n 2013 Spear 2000)
Mahelliphellip questa maggiore sensibilitagrave al rinforzo tipica dellrsquoetagrave evolutivapuograve essere sfruttata per favorire lrsquoapprendimento dal rinforzo
Greater Prediction Error-Related Activation in the Hippocampus in Adolescents
Davidow et al Neuron 92 93ndash99 October 5 2016
adaptive consequences of reward sensitivity in adolescence
adolescents showed better reinforcement learning and enhanced memory for positive feedback events
aumento di attivitagrave nelle regioni cerebrali che supportanolrsquoapprendimento e la menoria soprattutto lo striato e lrsquoippocampo
stronger functional connectivity between the hippocampus and the striatum at the time of reinforcement
Davidow et al Neuron 92 93ndash99 October 5 2016
Valida alternativa alla punizione
SEMPRE MENO PUNIZIONIhellipSEMPRE PIUrsquo RINFORZI
rinforzare azioni e comportamenti che giagrave il bambino ha mostrato di sapere adottare ma che compaiono con una frequenza inferiore a quella attesa
relazione equa tra perdita e gravitagrave dellrsquoazione
per lrsquoutilizzo del rinforzo
- scelta del comportamento da incrementare
- scelta del rinforzatore
- applicazione del rinforzo
- attenuazione
COSTO della RISPOSTA
al comportamento inadeguato segue la perdita di un privilegioo di unrsquoattivitagrave gradevole
devono essere chiari i motivi per cui viene punito e si devono fornire indicazioni su quale potrebbe essere il comportamento positivo da attuare in futuro
MODELING
osservare un modello competente che svolge unrsquoazione puograve essere un aiuto molto efficace ad eseguire lrsquoazione in modo analogo
RINFORZARE subito i tentativi di imitazione sufficientemente conformi al modello
La capacitagrave di autoregolazione puograve essere insegnata o
aumentata attraverso
LrsquoAUTOISTRUZIONE VERBALE
lrsquoadulto mentre esegue il compito parla ad alta voce con se stesso cioegrave si fornisce autoistruzioni su quello che deve fare
Lavora sulla difficoltagrave del bambino ADHD ad elaborare ed applicare intenzionalmente strategie
cognitive in situazioni di problem-solving
Training di Autoistruzione Verbale
lrsquoadulto mentre esegue il compito parla ad alta voce con se stesso cioegrave si autofornisce autoistruzioni su quello che deve fare
Lrsquoautoistruzione verbale si articola in 5 fasi (Modello di Meichembaum)
1 Modeling cognitivo lrsquoadulto esemplifica le autoistruzioni ad alta voce mentre svolge lui stesso lrsquoattivitagrave in cui il bambino dovragrave apprendere ad utilizzare le capacitagrave di autoistruzione
2 Guida esplicita lrsquoadulto pronuncia ad alta voce le autoistruzioni mentre il bambino esegue il compito
3 Autoistruzione esplicita il bambino esegue il compito autoistruendosi ad alta voce
4 Autoistruzione ridotta il bambino esegue il compito autoistruendosi a voce bassa
5 Autoistruzione implicita il bambino esegue il compito usando il ldquolinguaggio internordquo
Apprendimento dei comportamenti per imitazione(Bandura 1969)
Quando il modello proposto al bambino egrave AFFETTUOSO e APPREZZATO la probabilitagrave che venga imitato egrave molto piugrave alta
Gian Marco Marzocchi Claudio Vio Francesca Offredi
ed Erikson
Il bambino con deficit di attenzioneiperattivitagrave
iagnosi psicologica e formazione dei genitori
Bambini disattenti e iperattivi parent training
Formazione e supporto dei genitori di bambini in
etagrave prescolare
Claudio Vio Maria Stella Spagnoletti
Fathi N The effects of parent management training in reducing symptoms of ADHD Masters thesis in clinical psychology [Dissertation] Iran Univ Med Sci 1995
MR Mohammadi et al A Comparison of Effectiveness of Parent Behavioral Management Training and Methylphenidate on Reduction of Symptoms of ADHD Acta Med Iran 201654(8)503-509
Maggiore efficacia nei bambini piugrave piccoli
Technology-based programs
technologies could play a significant role in parent training by engaging families into services training of staff and in serving as the primary delivery source of BPT
(Breitenstein et al 2014 Sourander 2015) (Jones et al 2013)
technology-based interventions move the intervention outside of traditional clinics and into peoplersquos homes
they increase access reduce stigma and result in a significant decrease of program costs
A flow chart as graphic representation of successive behavior management steps based on the task analysis chain
Jeffrey S Danforth Behav Analysis Practice (2016) 964ndash76
Non solo Parent Traininghellip
La frase peggiore egrave anche la piugrave breve
Sei sempre il solito
Unrsquoistantanea che fissa il comportamento per sempre
Lo generalizza
Toglie ogni velleitagrave di cambiamento
Lrsquoascolto attivohellip
bullAscoltare senza interrompere
bullNon insistere sulla bontagrave delle nostre ragioni
bullFarlo sentire accolto
bullIncoraggiarlo a continuare il discorso
bullRipetere con parole nostre ciograve che ha detto (tecnica dello specchio)
Lrsquoascolto attivohellip
resistere alla tentazione di intervenire e mandare al bambino messaggi di comprensione
Permette di
bull esprimere i propri contenuti
bull prendere coscienza ed elaborare le emozioni
bull cercare strategie autonome di risoluzione
hellipChi ascolta tenta di capire i sentimenti di colui che parla il significato del suo
messaggio
Poi cerca di riformulare con parole proprie ciograve che ha compreso aspettandone la
conferma hellip
Da Thomas Gordon
Genitori Efficaci
Le frasi invito e le frasi rifiuto
Trasmettono accettazione rispetto interesse per i sentimenti le opinioni i pensieri dei bambini
Incoraggiano ad aprirsi
Lasciano lrsquoiniziativa allrsquointerlocutore
hellip chiedono di non usare i blocchi
I blocchi della comunicazione
Quando i bambini usano premesse come
ldquoTi devo dire una cosa perograve ascoltami
ldquoMi prometti di non metterti a gridarehellip
ldquoTu sicuramente mi dirai di nohelliprdquo
hellip domande retoriche
Che cosa hai dettohelliphellip
Ho sentito bene
Sentiamohellipcosrsquoegrave che vorresti farehellip
hellip egrave piugrave educativo sperimentare il successo che il fallimento
ldquoPer costruire la stima di seacute i bambini hanno bisogno d sentirsi bravi di riuscire bene in quello che fanno
Lrsquoinsuccesso invece li espone al fallimento e se egrave accompagnato dai rimproveri amplifica ulteriormente il senso di frustrazionerdquo
Carl Rogers
Is it magic
Ersquo la tua abilitagrave a perseguire due
obiettivi che rende 1-2-3-
efficace
1) Spiegare ciograve che serve
spiegare e dopo tacere
2) Contare con calma e serenitagrave
The 2 biggest discipline mistakes
1 Too much talking
2 Too much emotion
Aiutare i genitori ahellip
Aiutare i genitori a decodificare i figlihellip
Aiutare i genitori a non avere paura dei figlihellip
Aiutare i genitori ad essere autorevoli
capacitagrave da parte degli adulti di comprendere le
ragioni del comportamento e di sostenere e
riconoscere lo sforzo che il bambino fa
quotidianamente per adattarsi alle sfide quotidiane
ALLEANZA CON IL BAMBINO
Alleanza tra i genitori
Co-parenting
has been defined as a unique component of the marital relationship in
which parents work together or alternatively struggle against each
other when it comes to child education
(McHale 1995 Feinberg 2003 McHale 2007)
Co-parenting can be seen as an
indicator of parenting adjustment
(Feinberg 2003)
4 characteristics for a good co-parenting alliance
1 both parentsrsquo investment in the child
2 evaluating reciprocal involvement with the child
3 respect for each otherrsquos judgment about child rearing
4 desire to communicate child-related information
Weissman and Cohen (1985)
the mediating role of co-parenting in family functioning
A good co-parenting alliance is positively associated with perceptions of
parental support marital relationship decreased stress parenting practices
(Abidin and Brunner 1995 Sheras et al 1998ab Stright and Bales 2003 Schoppe-Sullivan et al 2004 Askari et al 2012
Kwan et al 2015 Bonds and Gondoli 2007 Feinberg et al 2007a Kwan et al 2015)
A scarce level of co-parenting alliance influences family system
adjustment and increases parenting stress
(Morrill et al 2010 Grant and McMahon 2005)
Coerenza individuale
Coerenza parentale
You like (not just lovehellip) your child
E adessohellip a scuola
Gli interventi
comportamentali nella
scuola sono efficaci nel
ridurre il comportamento
iperattivo e nel promuovere
lrsquoadattamento sociale
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
Se crsquoegrave un disturbo dellrsquoapprendimento in comorbiditagrave programmare
programma di educazione e parent-training individuale o di gruppo
contatto tra il professionista che ha condotto il training e gli insegnanti che seguono il bambino
Training per gli insegnanti
Percorsi integrati nelle routine
scolastiche per i tutti gli alunni
o focalizzati sui singoli bambini
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol
Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Abramowitz OLeary amp Rosen 1987Fabiano et al 2007 Pelham Jr et al 1998Hoffmanamp DuPaul 2000
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in classe migliora il funzionamento globale e al tempo stesso la produttivitagrave accademica
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Protezione dallrsquoansia e dagli altri disturbi psicopatologici
Aumento della motivazione
Migliore focalizzazione
Miglioramento delle prestazioni
Incremento dellrsquoautostima
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in
classe migliora il funzionamento degli alunni e
migliora al tempo stesso la produttivitagrave accademica
(Abramowitz OLeary amp Rosen 1987 Fabiano et al 2007 Pelham Jr et
al 1998Hoffman amp DuPaul 2000)
garantire al bambino maggiore
struttura maggiore attenzione e
minori distrazioni
Istruire insegnanti su specifiche tecniche
comportamentali e cognitive
ambiente ed esperienza piugrave strutturati
101) Il problema dei comportamenti-problema
alcuni alunni possono ldquoesplodererdquo in manifestazioni eclatanti
(urla fughe o allontanamenti da qualsiasi contesto distruzione di cose ecc)
Questo tipo di manifestazioni puograve
presentarsi per svariate ragioni o
condizioni sia di disabilitagrave (quali
lrsquoautismo o lrsquoADHD) sia per
condizioni educative o socialihellip
101) Il problema dei comportamenti-problema
Il principale criterio da attuare egrave quello di una fortissima alleanza di tutto il
mondo adulto che egrave chiamato ad individuare una linea comune da
ldquotenererdquo a qualsiasi costo
helliphanno bisogno di comprendere cosa significa ldquoNOrdquo e devono imparare
ad accettarlo comprendendo che il NO rimarragrave tale qualsiasi
comportamento venga messo in atto
Cognitive interventions can ameliorate
underlying cognitive dysfunctions in ADHD
preliminary data
suggest that such
interventions have
the potential to
modify brain function
J M Halperinand DM Healey 2011
5-day attention training intervention with preschool children
Specifically trained 4-year-old children generated a pattern of
ERPs that were similar to typically-developing 6-year-olds and
trained 6-yearoldsrsquo ERP patterns became more adult-like
Rueda et al 2005
changes in
executive
functioning as well
as in event related
responses (ERPs)
The promise and Pragmatis of early intervention in ADHD
J Halperin
Proceedings Eunethydis Barcellona 2012
early administered preventive interventions
Environmental enrichment
and physical exercise
Lasting effect on
symptoms severity
neural and cognitive
development
Tecniche per supportare allenare e sfidare le
funzioni esecutivehellip In classe durante le attivitagravehellip
Teachers are taught how to implement and support the
use of these activities throughout the preschool day
(Tremblay 2006)
For examplehellip
hellip while children are learning
language skills or math they
also receive training in
executive skill
Teachers are taught how to
implement and support the use
of these activities throughout
the preschool day
Lrsquointervento dovrebbe
essere amministrato sotto forma di gioco nei
contesti di vita dei bambini
Spaziare dai giochi da tavolo allrsquoattivitagrave fisica
Ersquo allrsquointerno di questo contesto sociale che molte
delle funzioni esecutive di ordine piugrave elevato che
sono quelle piugrave squisitamente umane hanno piugrave
probabilitagrave di svilupparsi e fiorire
(Diamond et al 2007 Luria 1966 Vygotsky 1978)
Training not directly targeting children with ADHDhellip
ldquoTools of the Mindrdquo (Tools)
a comprehensive evidence-based preschool curriculum
targeting EF development
delivered within a social context
Diamond Barnett
Thomas amp Munro 2007)
In uno studio controllato il Tools of Mind egrave stato paragonato
ad un programma scolastico standard basato sugli stessi
contenuti(Diamond et al 2007)
preschool children in Tools-based classrooms improved
inhibitory control
working memory
cognitive flexibility
Purtroppo non sono stati valutati gli aspetti omportamentali
Tools program egrave un intervento preventivo
Il target potrebbero essere bambini a rischio piugrave che bambini con ADHD
Il vantaggiohellip
egrave che viene amministrato precocementehellip
hellip when executive and other higher cortical functions
are emerging developmentally
This may be preferable to a remediation approachhellip
(Tremblay 2006)
Tuttavia anche negli adulti
Cogmed working memory training
bull Increases brain activity in parietal and frontal regions
linked to working memory
bull (Olesen et al 2004)
bull alters dopamine D1 receptor binding in both the
prefrontal and parietal cortices
(McNab et al2009)
Coping Powerprogram(Lochman and Wells 2002)
Lavora sulle abilitagrave di problem solving
Sollecita ad anticipare le conseguenze a reclutare soluzioni a problemi di tipo sociale ed a fronteggiare la rabbia in maniera adattiva
Usato in etagrave pre-adolescenziale puograve ridurre lrsquoabuso di sostanze in adolescenza (Zonnevylle-Bender et al 2007)
Training per le abilitagrave sociali
bull Due incontri la settimana per 7 settimanebull Piccolo gruppo (5-7 partecipanti)bull Utilizzo di unrsquoapposita stanzabull Utilizzo del videoregistratorebull Applicazione di token (costo della risposta)bull Coinvolgimento di un insegnantebull Supervisione settimanale dello psicologo
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Abilitagrave sociali su cui si lavora
1 Chiedere il permesso2 Chiedere un favore3 Chiedere aiuto4 Unirsi agli altri in una attivitagrave5 Dividere con gli altri6 Esprimere lamentele 7 Aspettare il proprio turno8 Proporre unrsquoattivitagrave9 Offrirsi di aiutare gli altri10 Ringraziare11 Scusarsi
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Consigli agli insegnanti
bull Discuti i problemi privatamente e non enfatizzare i
comportamenti negativi
bull mettiti in atteggiamento di ascolto del bambino lascialo
parlare senza interromperlo
bull evita le lotte di potere e gli gli scambi verbali lunghi
bull definisci la tua posizione con chiarezza e in modo conciso
bull evita commenti inutili o frasi che possono sollecitare nel
bambino una contro-risposta
Consigli agli insegnanti
Se devi combattere scegli solo poche aree ed evita
contrasti continui su ogni questione
decidi quali comportamenti ignorare (i bambini fanno troppe
cose negative per prenderle tutte contemporaneamente in
considerazione)
Non prendertela per le provocazioni Ricorda che tu sei solo
un elemento di innesco del suo comportamento
provocatorio non il vero oggetto dei suoi attacchi
Non usare lrsquoironia o il sarcasmo
Prepara le daily schedule
definisci le conseguenze per i comportamenti negativi in
modo chiaro coerente e strutturato
trova materiali e idee che favoriscano lrsquointerazione del
bambino con gli altri
Aiutalo a comunicare con gli altri in modo costruttivo
Favorisci lrsquoapprendimento cooperativo
Stabilisci regole chiare in classe ma chiarisci anche
cosa egrave negoziabile Descrivi regole che entrambi
dovete rispettare
dai al bambino alcune responsabilitagrave Questo gli daragrave
un senso di potere su attivitagrave lecite e lo faragrave sentire
parte della classe
avverti sempre prima il bambino e la famiglia se ci
sono cambiamenti della routine della classe e fai in
modo che si preparino al cambiamento
controlla lrsquoemotivitagrave e non reagire a caldo potresti
fare errori gravi Pianifica prima come reagire a
determinati comportamenti e preparati a eseguire il
programma con calma
Sii premuroso ma onesto con il bambino digli
chiaramente cosa sta causando i suoi problemi e
quanto sei preoccupato
fagli sperimentare il successo su cose che sa fare
bene
fai in modo che il bambino sia una parte del tuo piano di
intervento Non dargli la sensazione che siete nemici
Alleati con lui contro i suoi problemi
riduci i tempi morti e gli intervalli I bambini funzionano
meglio quando sono occupati
Non alzare mai la voce e non argomentare con lui
Quando il bambino ha portato a termine unrsquoattivitagrave che non
gradiva di fare rinforzalo e subito dopo fagliene fare una
piacevole
Insegna sistematicamente le abilitagrave sociali
Suggerisci sistemi per il controllo della rabbia la soluzione dei
conflitti lrsquoessere assertivi nella giusta maniera la capacitagrave di
calmarsi quando si sente montare la rabbia
Dai questi insegnamenti solo quando il bambino egrave calmo
Quando crsquoegrave da prendere una decisione dagli sempre due
opzioni e specificale entrambe chiaramente i bambini sono
piugrave propensi a fare una cosa che loro stessi hanno deciso di
fare In questo modo si esercitano anche nel decision making
Parla spesso delle emozioni e individuale in te e
negli altri
Se vedi che il bambino egrave frustrato o arrabbiato
chiedigli se puograve essergli utile un periodo di pausa
per calmarsi Ma non forzarlo a farlo
Scegli un luogo fisico in cui i bambini posso stare
per calmarsi allrsquointerno della classe
Anchrsquoio voglio essere bravohellipOK
The biggest limithellip
when we ask parents to perform behavior management skills they must often perform those skills in an inherently stressfulemotional situation that might be incompatible with optimal skill performance
Shriver and Allen (2008)
The 2 biggest discipline mistakes
1 Too much talking
2 Too much emotion
Parents of children with ADHD reported higher levels of stress than parents of children without ADHD
pattern familiare tipico reattivo-negativo(Johnston 1996)
genitori iper-reattivi (Arnold et al 1997)
i sintomi primari dellrsquoADHD fungono da stressors
sollecitano nei genitori
bullcomportamenti direttivi e insistenti
bullespressioni critiche e poco affettuose
bullreazioni punitive anche per problemi non gravi
bullreazioni connotate da rabbia e frustrazione
Stress Levels in Parents of Children With and Without ADHD During the Back-to-school Period Results of a Non-clinical Opinion Survey
Hernaacutendez-Otero I Doddamani L Dutray B Gagliano A Haertling F Bloomfield R Ramnath G Stress levels experienced by parents of children with and without attention-deficithyperactivity disorder during the back-to-school period results of a European and Canadian survey Int J Psychiatry Clin Pract 2014 Dec 161-10
Date of preparation February 2012Study supported by Shire AG Switzerland
Conducted in six European countries (France Germany Italy the Netherlands Spain and the UK) and Canada using Holmes and Rahe stress scale
Parental stress levels
SD standard deviation mean score = mean of non-missing scores per participant plt005 ple0005 plt0001 an=103
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Me
an
(S
D)
sco
re
ADHD group (n=107) Non-ADHD group (n=105)
Standard stressful
situations
Stressful situations specifically related
to the back-to-school period
a
65 children (aged 9-12 yrs) and their parents
Parent Stress Index
ADHD vs Epilepsy higher scores in 3 domains
bull Parental Distress (PD)bull Parent-Child Dysfunctional
Interaction (P-CDI)bull Difficult Child (DC)
Parental stress
bull mainly associated with oppositional rather than inattentive and HyImp symptoms
bull increases with children age
Gagliano et al A Comparison between Children with ADHD and Children with Epilepsy in Self-Esteem and Parental Stress Level Clinical Practice amp Epidemiology in Mental Health 2014 10 176-183
Multidimensional Self-Concept Scale
ADHD group vs Epilepsy and TD lower self-esteem in 3 domainsbull Socialbull Competencebull Academic
Che fare allora hellip
Family-Focused Treatment
Qualrsquoegrave il rationale
A una piugrave elevata expressed emotion genitoriale corrispondeuna maggiore intensitagrave dei sintomi nei figli un numero piugrave alto di ricadute e una piugrave elevata probabilitagrave di outcome negativolrsquoinsieme di comportamenti che scaturiscono dallrsquoattivazione emozionale negativa e dagli atteggiamenti critici e ostili nei confronti dei figli
Evidenze di efficacia
Adolescenti e pre-adolescenti(9ndash17 anni)
Miklowitz et al Early psychosocial intervention for youth at risk for bipolar I or II disorder a one-year treatment development trial Bipolar Disord 201113(1)67ndash75
Miklowitz DJ Schneck CD Singh MK et al Early intervention for symptomatic youth at risk for bipolar disorder a randomized trial of family-focused therapy J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 201352(2)121ndash131
Quali sono gli obiettivi
bull Ridurre il discontrolloemozionale dei genitori
bull favorire nei genitorilrsquoacquisizione di abilitagravespecifiche per la gestione deisintomi dei figli
bull Interrompere il circolovizioso deterioramento dellerelazioni-impairment
Miklowitz DJ Family-focused treatment for children and adolescents with bipolar disorder Isr J Psychiatry Relat Sci201249(2)95ndash101
Morris CD et al JA Family-focused treatment for bipolar disorder in adults and youth J Clin Psychol 200763(5)433ndash445
conflitti
impairment
sinto
mi
det
eri
ora
me
nto
Caratteristiche comuni agli interventi efficaci
bull family-based treatments
bull include education on symptom management for both the parents and the child
bull Include psychoeducation and skill development in emotion regulation
Fristad MA Evidence-Based Psychotherapies and Nutritional Interventions for Children With Bipolar Spectrum and Their Families J Clin Psychiatry 201677
Vuori M et al Family-based psychosocial interventions for children with ADHD oppositional defiant disorder and conduct disorder Duodecim 2015131(17)1561-8
Hudson et al The impact of brief parental anxiety management on child anxiety treatment outcomes a controlled trial J Clin Child AdolescPsychol 2014 43370ndash380
Kendall et al Cognitive-behavioral therapy for anxiety disordered youth a randomized clinical trial evaluating child and family modalities J Consult Clin Psychol 2008 76 282ndash297
It target parenting practices along with other cognitive-behavioral strategies reduce child anxiety and ADHDoppositional defiant disorderconduct disorder symptoms
Family-based psychosocial interventions and treatments
Parent training
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
come
Il ruolo dei genitori nella gestione dellrsquoADHD ersquo cruciale
attivitagrave piacevoli di collaborazione genitore-figlio
condivisione di alcuni interessi del bambino
rilassante clima di interazioni positive
superamento dei conflitti
Bambini provocatori
Russel Barkley 1997 Ed It Ars Medica Editore 2007
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
Fare esercitare i genitori a
comprendere i comportamenti
del figlio
Strutturare un ambiente che
favorisca lrsquoautoregolazione e la
riflessivitagrave
insegnare ai genitori tecniche
educative ed ampliare il loro
bagaglio di strategie
Parent Training
8-12 sessioni settimanali con un gruppo di genitori
spiegazione delle caratteristiche del bambino con ADHD
insegnamento di abilitagrave e tecniche specifiche che
permettano di guidare il bambino rinforzare i comportamenti
sociali positivi e diminuire o eliminare quelli inappropriati
(Barkley 1998 Pelham 1992 Vio Marzocchi e Offredi 1999)
Intervento collettivo o individuale
bull VANTAGGI DEL COLLETTIVO
Confrontare le situazioni familiari e le caratteristiche dei figli Verificare la similitudine di molti comportamenti del figlio
con quelli di altri bambini e cosigrave normalizzarlo Conoscere come vengono utilizzate tecniche diverse di
intervento da altre famiglie Sentirsi meno isolati rispetto alle problematiche che stanno
affrontando Sperimentare un incremento motivazionale per una spinta
imitativa ad agire
bull Il numero ideale per formare un
gruppo egrave da 4 a 10 persone
bull Gli incontri individuali consentono un
piugrave rapido apprendimento delle
tecniche
bull Quelli collettivi alleviano piugrave presto il
senso di frustrazione e sconforto
genitori piugrave riflessivi coerenti ed
organizzati
figli piugrave autonomi nel trovare modalitagrave
alternative di pensiero e di comportamento
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
bull Parent training
La comprensione del problemaLa preparazione dei genitori al cambiamentoLa complessitagrave del problemaScelte educative che favoriscono lautoregolazioneIndividuare i comportamenti negativiAmpliare il proprio bagaglio di strategieAgire danticipo rispetto al problema e con un piano in testail genitore come modello di abile risolutore di problemiUn bilancio del lavoro svolto
Per singole coppie o gruppi coordinato da un trainer
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
9 unitagrave
bull Attribuzioni disfunzionali bull caratteristiche e personalitagrave del figlio (es ldquoegrave cocciuto non
ascolta maihelliprdquo)bull Autobiasimo (siamo sfortunati)bull Credenze non realistichebull Fisse e globali verso il figlio (egrave fatto cosigrave non crsquoegrave niente da
fare egrave sempre stato tremendo) bull Fisse e globali verso se stessi bull aspettative non realistichebull Locus of control esternobull Errori sitematici di percezione delle situazionibull Rabbia impulsiva
Aspetti cognitivi
Tecniche specifiche di intervento psico-educativo e comportamentale
Token economy e rinforzatori
Children and adolescents are highly sensitive to reward
(Andersen et al 1997 Brenhouse et al 2008 Galvaacute n et al 2006 Somerville and Casey 2010 van Duijvenvoorde et al 2014)
emergence of maladaptivebehaviors
(Brenhouse and Andersen 2011 Galvaacute n 2013 Spear 2000)
Mahelliphellip questa maggiore sensibilitagrave al rinforzo tipica dellrsquoetagrave evolutivapuograve essere sfruttata per favorire lrsquoapprendimento dal rinforzo
Greater Prediction Error-Related Activation in the Hippocampus in Adolescents
Davidow et al Neuron 92 93ndash99 October 5 2016
adaptive consequences of reward sensitivity in adolescence
adolescents showed better reinforcement learning and enhanced memory for positive feedback events
aumento di attivitagrave nelle regioni cerebrali che supportanolrsquoapprendimento e la menoria soprattutto lo striato e lrsquoippocampo
stronger functional connectivity between the hippocampus and the striatum at the time of reinforcement
Davidow et al Neuron 92 93ndash99 October 5 2016
Valida alternativa alla punizione
SEMPRE MENO PUNIZIONIhellipSEMPRE PIUrsquo RINFORZI
rinforzare azioni e comportamenti che giagrave il bambino ha mostrato di sapere adottare ma che compaiono con una frequenza inferiore a quella attesa
relazione equa tra perdita e gravitagrave dellrsquoazione
per lrsquoutilizzo del rinforzo
- scelta del comportamento da incrementare
- scelta del rinforzatore
- applicazione del rinforzo
- attenuazione
COSTO della RISPOSTA
al comportamento inadeguato segue la perdita di un privilegioo di unrsquoattivitagrave gradevole
devono essere chiari i motivi per cui viene punito e si devono fornire indicazioni su quale potrebbe essere il comportamento positivo da attuare in futuro
MODELING
osservare un modello competente che svolge unrsquoazione puograve essere un aiuto molto efficace ad eseguire lrsquoazione in modo analogo
RINFORZARE subito i tentativi di imitazione sufficientemente conformi al modello
La capacitagrave di autoregolazione puograve essere insegnata o
aumentata attraverso
LrsquoAUTOISTRUZIONE VERBALE
lrsquoadulto mentre esegue il compito parla ad alta voce con se stesso cioegrave si fornisce autoistruzioni su quello che deve fare
Lavora sulla difficoltagrave del bambino ADHD ad elaborare ed applicare intenzionalmente strategie
cognitive in situazioni di problem-solving
Training di Autoistruzione Verbale
lrsquoadulto mentre esegue il compito parla ad alta voce con se stesso cioegrave si autofornisce autoistruzioni su quello che deve fare
Lrsquoautoistruzione verbale si articola in 5 fasi (Modello di Meichembaum)
1 Modeling cognitivo lrsquoadulto esemplifica le autoistruzioni ad alta voce mentre svolge lui stesso lrsquoattivitagrave in cui il bambino dovragrave apprendere ad utilizzare le capacitagrave di autoistruzione
2 Guida esplicita lrsquoadulto pronuncia ad alta voce le autoistruzioni mentre il bambino esegue il compito
3 Autoistruzione esplicita il bambino esegue il compito autoistruendosi ad alta voce
4 Autoistruzione ridotta il bambino esegue il compito autoistruendosi a voce bassa
5 Autoistruzione implicita il bambino esegue il compito usando il ldquolinguaggio internordquo
Apprendimento dei comportamenti per imitazione(Bandura 1969)
Quando il modello proposto al bambino egrave AFFETTUOSO e APPREZZATO la probabilitagrave che venga imitato egrave molto piugrave alta
Gian Marco Marzocchi Claudio Vio Francesca Offredi
ed Erikson
Il bambino con deficit di attenzioneiperattivitagrave
iagnosi psicologica e formazione dei genitori
Bambini disattenti e iperattivi parent training
Formazione e supporto dei genitori di bambini in
etagrave prescolare
Claudio Vio Maria Stella Spagnoletti
Fathi N The effects of parent management training in reducing symptoms of ADHD Masters thesis in clinical psychology [Dissertation] Iran Univ Med Sci 1995
MR Mohammadi et al A Comparison of Effectiveness of Parent Behavioral Management Training and Methylphenidate on Reduction of Symptoms of ADHD Acta Med Iran 201654(8)503-509
Maggiore efficacia nei bambini piugrave piccoli
Technology-based programs
technologies could play a significant role in parent training by engaging families into services training of staff and in serving as the primary delivery source of BPT
(Breitenstein et al 2014 Sourander 2015) (Jones et al 2013)
technology-based interventions move the intervention outside of traditional clinics and into peoplersquos homes
they increase access reduce stigma and result in a significant decrease of program costs
A flow chart as graphic representation of successive behavior management steps based on the task analysis chain
Jeffrey S Danforth Behav Analysis Practice (2016) 964ndash76
Non solo Parent Traininghellip
La frase peggiore egrave anche la piugrave breve
Sei sempre il solito
Unrsquoistantanea che fissa il comportamento per sempre
Lo generalizza
Toglie ogni velleitagrave di cambiamento
Lrsquoascolto attivohellip
bullAscoltare senza interrompere
bullNon insistere sulla bontagrave delle nostre ragioni
bullFarlo sentire accolto
bullIncoraggiarlo a continuare il discorso
bullRipetere con parole nostre ciograve che ha detto (tecnica dello specchio)
Lrsquoascolto attivohellip
resistere alla tentazione di intervenire e mandare al bambino messaggi di comprensione
Permette di
bull esprimere i propri contenuti
bull prendere coscienza ed elaborare le emozioni
bull cercare strategie autonome di risoluzione
hellipChi ascolta tenta di capire i sentimenti di colui che parla il significato del suo
messaggio
Poi cerca di riformulare con parole proprie ciograve che ha compreso aspettandone la
conferma hellip
Da Thomas Gordon
Genitori Efficaci
Le frasi invito e le frasi rifiuto
Trasmettono accettazione rispetto interesse per i sentimenti le opinioni i pensieri dei bambini
Incoraggiano ad aprirsi
Lasciano lrsquoiniziativa allrsquointerlocutore
hellip chiedono di non usare i blocchi
I blocchi della comunicazione
Quando i bambini usano premesse come
ldquoTi devo dire una cosa perograve ascoltami
ldquoMi prometti di non metterti a gridarehellip
ldquoTu sicuramente mi dirai di nohelliprdquo
hellip domande retoriche
Che cosa hai dettohelliphellip
Ho sentito bene
Sentiamohellipcosrsquoegrave che vorresti farehellip
hellip egrave piugrave educativo sperimentare il successo che il fallimento
ldquoPer costruire la stima di seacute i bambini hanno bisogno d sentirsi bravi di riuscire bene in quello che fanno
Lrsquoinsuccesso invece li espone al fallimento e se egrave accompagnato dai rimproveri amplifica ulteriormente il senso di frustrazionerdquo
Carl Rogers
Is it magic
Ersquo la tua abilitagrave a perseguire due
obiettivi che rende 1-2-3-
efficace
1) Spiegare ciograve che serve
spiegare e dopo tacere
2) Contare con calma e serenitagrave
The 2 biggest discipline mistakes
1 Too much talking
2 Too much emotion
Aiutare i genitori ahellip
Aiutare i genitori a decodificare i figlihellip
Aiutare i genitori a non avere paura dei figlihellip
Aiutare i genitori ad essere autorevoli
capacitagrave da parte degli adulti di comprendere le
ragioni del comportamento e di sostenere e
riconoscere lo sforzo che il bambino fa
quotidianamente per adattarsi alle sfide quotidiane
ALLEANZA CON IL BAMBINO
Alleanza tra i genitori
Co-parenting
has been defined as a unique component of the marital relationship in
which parents work together or alternatively struggle against each
other when it comes to child education
(McHale 1995 Feinberg 2003 McHale 2007)
Co-parenting can be seen as an
indicator of parenting adjustment
(Feinberg 2003)
4 characteristics for a good co-parenting alliance
1 both parentsrsquo investment in the child
2 evaluating reciprocal involvement with the child
3 respect for each otherrsquos judgment about child rearing
4 desire to communicate child-related information
Weissman and Cohen (1985)
the mediating role of co-parenting in family functioning
A good co-parenting alliance is positively associated with perceptions of
parental support marital relationship decreased stress parenting practices
(Abidin and Brunner 1995 Sheras et al 1998ab Stright and Bales 2003 Schoppe-Sullivan et al 2004 Askari et al 2012
Kwan et al 2015 Bonds and Gondoli 2007 Feinberg et al 2007a Kwan et al 2015)
A scarce level of co-parenting alliance influences family system
adjustment and increases parenting stress
(Morrill et al 2010 Grant and McMahon 2005)
Coerenza individuale
Coerenza parentale
You like (not just lovehellip) your child
E adessohellip a scuola
Gli interventi
comportamentali nella
scuola sono efficaci nel
ridurre il comportamento
iperattivo e nel promuovere
lrsquoadattamento sociale
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
Se crsquoegrave un disturbo dellrsquoapprendimento in comorbiditagrave programmare
programma di educazione e parent-training individuale o di gruppo
contatto tra il professionista che ha condotto il training e gli insegnanti che seguono il bambino
Training per gli insegnanti
Percorsi integrati nelle routine
scolastiche per i tutti gli alunni
o focalizzati sui singoli bambini
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol
Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Abramowitz OLeary amp Rosen 1987Fabiano et al 2007 Pelham Jr et al 1998Hoffmanamp DuPaul 2000
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in classe migliora il funzionamento globale e al tempo stesso la produttivitagrave accademica
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Protezione dallrsquoansia e dagli altri disturbi psicopatologici
Aumento della motivazione
Migliore focalizzazione
Miglioramento delle prestazioni
Incremento dellrsquoautostima
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in
classe migliora il funzionamento degli alunni e
migliora al tempo stesso la produttivitagrave accademica
(Abramowitz OLeary amp Rosen 1987 Fabiano et al 2007 Pelham Jr et
al 1998Hoffman amp DuPaul 2000)
garantire al bambino maggiore
struttura maggiore attenzione e
minori distrazioni
Istruire insegnanti su specifiche tecniche
comportamentali e cognitive
ambiente ed esperienza piugrave strutturati
101) Il problema dei comportamenti-problema
alcuni alunni possono ldquoesplodererdquo in manifestazioni eclatanti
(urla fughe o allontanamenti da qualsiasi contesto distruzione di cose ecc)
Questo tipo di manifestazioni puograve
presentarsi per svariate ragioni o
condizioni sia di disabilitagrave (quali
lrsquoautismo o lrsquoADHD) sia per
condizioni educative o socialihellip
101) Il problema dei comportamenti-problema
Il principale criterio da attuare egrave quello di una fortissima alleanza di tutto il
mondo adulto che egrave chiamato ad individuare una linea comune da
ldquotenererdquo a qualsiasi costo
helliphanno bisogno di comprendere cosa significa ldquoNOrdquo e devono imparare
ad accettarlo comprendendo che il NO rimarragrave tale qualsiasi
comportamento venga messo in atto
Cognitive interventions can ameliorate
underlying cognitive dysfunctions in ADHD
preliminary data
suggest that such
interventions have
the potential to
modify brain function
J M Halperinand DM Healey 2011
5-day attention training intervention with preschool children
Specifically trained 4-year-old children generated a pattern of
ERPs that were similar to typically-developing 6-year-olds and
trained 6-yearoldsrsquo ERP patterns became more adult-like
Rueda et al 2005
changes in
executive
functioning as well
as in event related
responses (ERPs)
The promise and Pragmatis of early intervention in ADHD
J Halperin
Proceedings Eunethydis Barcellona 2012
early administered preventive interventions
Environmental enrichment
and physical exercise
Lasting effect on
symptoms severity
neural and cognitive
development
Tecniche per supportare allenare e sfidare le
funzioni esecutivehellip In classe durante le attivitagravehellip
Teachers are taught how to implement and support the
use of these activities throughout the preschool day
(Tremblay 2006)
For examplehellip
hellip while children are learning
language skills or math they
also receive training in
executive skill
Teachers are taught how to
implement and support the use
of these activities throughout
the preschool day
Lrsquointervento dovrebbe
essere amministrato sotto forma di gioco nei
contesti di vita dei bambini
Spaziare dai giochi da tavolo allrsquoattivitagrave fisica
Ersquo allrsquointerno di questo contesto sociale che molte
delle funzioni esecutive di ordine piugrave elevato che
sono quelle piugrave squisitamente umane hanno piugrave
probabilitagrave di svilupparsi e fiorire
(Diamond et al 2007 Luria 1966 Vygotsky 1978)
Training not directly targeting children with ADHDhellip
ldquoTools of the Mindrdquo (Tools)
a comprehensive evidence-based preschool curriculum
targeting EF development
delivered within a social context
Diamond Barnett
Thomas amp Munro 2007)
In uno studio controllato il Tools of Mind egrave stato paragonato
ad un programma scolastico standard basato sugli stessi
contenuti(Diamond et al 2007)
preschool children in Tools-based classrooms improved
inhibitory control
working memory
cognitive flexibility
Purtroppo non sono stati valutati gli aspetti omportamentali
Tools program egrave un intervento preventivo
Il target potrebbero essere bambini a rischio piugrave che bambini con ADHD
Il vantaggiohellip
egrave che viene amministrato precocementehellip
hellip when executive and other higher cortical functions
are emerging developmentally
This may be preferable to a remediation approachhellip
(Tremblay 2006)
Tuttavia anche negli adulti
Cogmed working memory training
bull Increases brain activity in parietal and frontal regions
linked to working memory
bull (Olesen et al 2004)
bull alters dopamine D1 receptor binding in both the
prefrontal and parietal cortices
(McNab et al2009)
Coping Powerprogram(Lochman and Wells 2002)
Lavora sulle abilitagrave di problem solving
Sollecita ad anticipare le conseguenze a reclutare soluzioni a problemi di tipo sociale ed a fronteggiare la rabbia in maniera adattiva
Usato in etagrave pre-adolescenziale puograve ridurre lrsquoabuso di sostanze in adolescenza (Zonnevylle-Bender et al 2007)
Training per le abilitagrave sociali
bull Due incontri la settimana per 7 settimanebull Piccolo gruppo (5-7 partecipanti)bull Utilizzo di unrsquoapposita stanzabull Utilizzo del videoregistratorebull Applicazione di token (costo della risposta)bull Coinvolgimento di un insegnantebull Supervisione settimanale dello psicologo
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Abilitagrave sociali su cui si lavora
1 Chiedere il permesso2 Chiedere un favore3 Chiedere aiuto4 Unirsi agli altri in una attivitagrave5 Dividere con gli altri6 Esprimere lamentele 7 Aspettare il proprio turno8 Proporre unrsquoattivitagrave9 Offrirsi di aiutare gli altri10 Ringraziare11 Scusarsi
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Consigli agli insegnanti
bull Discuti i problemi privatamente e non enfatizzare i
comportamenti negativi
bull mettiti in atteggiamento di ascolto del bambino lascialo
parlare senza interromperlo
bull evita le lotte di potere e gli gli scambi verbali lunghi
bull definisci la tua posizione con chiarezza e in modo conciso
bull evita commenti inutili o frasi che possono sollecitare nel
bambino una contro-risposta
Consigli agli insegnanti
Se devi combattere scegli solo poche aree ed evita
contrasti continui su ogni questione
decidi quali comportamenti ignorare (i bambini fanno troppe
cose negative per prenderle tutte contemporaneamente in
considerazione)
Non prendertela per le provocazioni Ricorda che tu sei solo
un elemento di innesco del suo comportamento
provocatorio non il vero oggetto dei suoi attacchi
Non usare lrsquoironia o il sarcasmo
Prepara le daily schedule
definisci le conseguenze per i comportamenti negativi in
modo chiaro coerente e strutturato
trova materiali e idee che favoriscano lrsquointerazione del
bambino con gli altri
Aiutalo a comunicare con gli altri in modo costruttivo
Favorisci lrsquoapprendimento cooperativo
Stabilisci regole chiare in classe ma chiarisci anche
cosa egrave negoziabile Descrivi regole che entrambi
dovete rispettare
dai al bambino alcune responsabilitagrave Questo gli daragrave
un senso di potere su attivitagrave lecite e lo faragrave sentire
parte della classe
avverti sempre prima il bambino e la famiglia se ci
sono cambiamenti della routine della classe e fai in
modo che si preparino al cambiamento
controlla lrsquoemotivitagrave e non reagire a caldo potresti
fare errori gravi Pianifica prima come reagire a
determinati comportamenti e preparati a eseguire il
programma con calma
Sii premuroso ma onesto con il bambino digli
chiaramente cosa sta causando i suoi problemi e
quanto sei preoccupato
fagli sperimentare il successo su cose che sa fare
bene
fai in modo che il bambino sia una parte del tuo piano di
intervento Non dargli la sensazione che siete nemici
Alleati con lui contro i suoi problemi
riduci i tempi morti e gli intervalli I bambini funzionano
meglio quando sono occupati
Non alzare mai la voce e non argomentare con lui
Quando il bambino ha portato a termine unrsquoattivitagrave che non
gradiva di fare rinforzalo e subito dopo fagliene fare una
piacevole
Insegna sistematicamente le abilitagrave sociali
Suggerisci sistemi per il controllo della rabbia la soluzione dei
conflitti lrsquoessere assertivi nella giusta maniera la capacitagrave di
calmarsi quando si sente montare la rabbia
Dai questi insegnamenti solo quando il bambino egrave calmo
Quando crsquoegrave da prendere una decisione dagli sempre due
opzioni e specificale entrambe chiaramente i bambini sono
piugrave propensi a fare una cosa che loro stessi hanno deciso di
fare In questo modo si esercitano anche nel decision making
Parla spesso delle emozioni e individuale in te e
negli altri
Se vedi che il bambino egrave frustrato o arrabbiato
chiedigli se puograve essergli utile un periodo di pausa
per calmarsi Ma non forzarlo a farlo
Scegli un luogo fisico in cui i bambini posso stare
per calmarsi allrsquointerno della classe
Anchrsquoio voglio essere bravohellipOK
The 2 biggest discipline mistakes
1 Too much talking
2 Too much emotion
Parents of children with ADHD reported higher levels of stress than parents of children without ADHD
pattern familiare tipico reattivo-negativo(Johnston 1996)
genitori iper-reattivi (Arnold et al 1997)
i sintomi primari dellrsquoADHD fungono da stressors
sollecitano nei genitori
bullcomportamenti direttivi e insistenti
bullespressioni critiche e poco affettuose
bullreazioni punitive anche per problemi non gravi
bullreazioni connotate da rabbia e frustrazione
Stress Levels in Parents of Children With and Without ADHD During the Back-to-school Period Results of a Non-clinical Opinion Survey
Hernaacutendez-Otero I Doddamani L Dutray B Gagliano A Haertling F Bloomfield R Ramnath G Stress levels experienced by parents of children with and without attention-deficithyperactivity disorder during the back-to-school period results of a European and Canadian survey Int J Psychiatry Clin Pract 2014 Dec 161-10
Date of preparation February 2012Study supported by Shire AG Switzerland
Conducted in six European countries (France Germany Italy the Netherlands Spain and the UK) and Canada using Holmes and Rahe stress scale
Parental stress levels
SD standard deviation mean score = mean of non-missing scores per participant plt005 ple0005 plt0001 an=103
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Me
an
(S
D)
sco
re
ADHD group (n=107) Non-ADHD group (n=105)
Standard stressful
situations
Stressful situations specifically related
to the back-to-school period
a
65 children (aged 9-12 yrs) and their parents
Parent Stress Index
ADHD vs Epilepsy higher scores in 3 domains
bull Parental Distress (PD)bull Parent-Child Dysfunctional
Interaction (P-CDI)bull Difficult Child (DC)
Parental stress
bull mainly associated with oppositional rather than inattentive and HyImp symptoms
bull increases with children age
Gagliano et al A Comparison between Children with ADHD and Children with Epilepsy in Self-Esteem and Parental Stress Level Clinical Practice amp Epidemiology in Mental Health 2014 10 176-183
Multidimensional Self-Concept Scale
ADHD group vs Epilepsy and TD lower self-esteem in 3 domainsbull Socialbull Competencebull Academic
Che fare allora hellip
Family-Focused Treatment
Qualrsquoegrave il rationale
A una piugrave elevata expressed emotion genitoriale corrispondeuna maggiore intensitagrave dei sintomi nei figli un numero piugrave alto di ricadute e una piugrave elevata probabilitagrave di outcome negativolrsquoinsieme di comportamenti che scaturiscono dallrsquoattivazione emozionale negativa e dagli atteggiamenti critici e ostili nei confronti dei figli
Evidenze di efficacia
Adolescenti e pre-adolescenti(9ndash17 anni)
Miklowitz et al Early psychosocial intervention for youth at risk for bipolar I or II disorder a one-year treatment development trial Bipolar Disord 201113(1)67ndash75
Miklowitz DJ Schneck CD Singh MK et al Early intervention for symptomatic youth at risk for bipolar disorder a randomized trial of family-focused therapy J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 201352(2)121ndash131
Quali sono gli obiettivi
bull Ridurre il discontrolloemozionale dei genitori
bull favorire nei genitorilrsquoacquisizione di abilitagravespecifiche per la gestione deisintomi dei figli
bull Interrompere il circolovizioso deterioramento dellerelazioni-impairment
Miklowitz DJ Family-focused treatment for children and adolescents with bipolar disorder Isr J Psychiatry Relat Sci201249(2)95ndash101
Morris CD et al JA Family-focused treatment for bipolar disorder in adults and youth J Clin Psychol 200763(5)433ndash445
conflitti
impairment
sinto
mi
det
eri
ora
me
nto
Caratteristiche comuni agli interventi efficaci
bull family-based treatments
bull include education on symptom management for both the parents and the child
bull Include psychoeducation and skill development in emotion regulation
Fristad MA Evidence-Based Psychotherapies and Nutritional Interventions for Children With Bipolar Spectrum and Their Families J Clin Psychiatry 201677
Vuori M et al Family-based psychosocial interventions for children with ADHD oppositional defiant disorder and conduct disorder Duodecim 2015131(17)1561-8
Hudson et al The impact of brief parental anxiety management on child anxiety treatment outcomes a controlled trial J Clin Child AdolescPsychol 2014 43370ndash380
Kendall et al Cognitive-behavioral therapy for anxiety disordered youth a randomized clinical trial evaluating child and family modalities J Consult Clin Psychol 2008 76 282ndash297
It target parenting practices along with other cognitive-behavioral strategies reduce child anxiety and ADHDoppositional defiant disorderconduct disorder symptoms
Family-based psychosocial interventions and treatments
Parent training
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
come
Il ruolo dei genitori nella gestione dellrsquoADHD ersquo cruciale
attivitagrave piacevoli di collaborazione genitore-figlio
condivisione di alcuni interessi del bambino
rilassante clima di interazioni positive
superamento dei conflitti
Bambini provocatori
Russel Barkley 1997 Ed It Ars Medica Editore 2007
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
Fare esercitare i genitori a
comprendere i comportamenti
del figlio
Strutturare un ambiente che
favorisca lrsquoautoregolazione e la
riflessivitagrave
insegnare ai genitori tecniche
educative ed ampliare il loro
bagaglio di strategie
Parent Training
8-12 sessioni settimanali con un gruppo di genitori
spiegazione delle caratteristiche del bambino con ADHD
insegnamento di abilitagrave e tecniche specifiche che
permettano di guidare il bambino rinforzare i comportamenti
sociali positivi e diminuire o eliminare quelli inappropriati
(Barkley 1998 Pelham 1992 Vio Marzocchi e Offredi 1999)
Intervento collettivo o individuale
bull VANTAGGI DEL COLLETTIVO
Confrontare le situazioni familiari e le caratteristiche dei figli Verificare la similitudine di molti comportamenti del figlio
con quelli di altri bambini e cosigrave normalizzarlo Conoscere come vengono utilizzate tecniche diverse di
intervento da altre famiglie Sentirsi meno isolati rispetto alle problematiche che stanno
affrontando Sperimentare un incremento motivazionale per una spinta
imitativa ad agire
bull Il numero ideale per formare un
gruppo egrave da 4 a 10 persone
bull Gli incontri individuali consentono un
piugrave rapido apprendimento delle
tecniche
bull Quelli collettivi alleviano piugrave presto il
senso di frustrazione e sconforto
genitori piugrave riflessivi coerenti ed
organizzati
figli piugrave autonomi nel trovare modalitagrave
alternative di pensiero e di comportamento
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
bull Parent training
La comprensione del problemaLa preparazione dei genitori al cambiamentoLa complessitagrave del problemaScelte educative che favoriscono lautoregolazioneIndividuare i comportamenti negativiAmpliare il proprio bagaglio di strategieAgire danticipo rispetto al problema e con un piano in testail genitore come modello di abile risolutore di problemiUn bilancio del lavoro svolto
Per singole coppie o gruppi coordinato da un trainer
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
9 unitagrave
bull Attribuzioni disfunzionali bull caratteristiche e personalitagrave del figlio (es ldquoegrave cocciuto non
ascolta maihelliprdquo)bull Autobiasimo (siamo sfortunati)bull Credenze non realistichebull Fisse e globali verso il figlio (egrave fatto cosigrave non crsquoegrave niente da
fare egrave sempre stato tremendo) bull Fisse e globali verso se stessi bull aspettative non realistichebull Locus of control esternobull Errori sitematici di percezione delle situazionibull Rabbia impulsiva
Aspetti cognitivi
Tecniche specifiche di intervento psico-educativo e comportamentale
Token economy e rinforzatori
Children and adolescents are highly sensitive to reward
(Andersen et al 1997 Brenhouse et al 2008 Galvaacute n et al 2006 Somerville and Casey 2010 van Duijvenvoorde et al 2014)
emergence of maladaptivebehaviors
(Brenhouse and Andersen 2011 Galvaacute n 2013 Spear 2000)
Mahelliphellip questa maggiore sensibilitagrave al rinforzo tipica dellrsquoetagrave evolutivapuograve essere sfruttata per favorire lrsquoapprendimento dal rinforzo
Greater Prediction Error-Related Activation in the Hippocampus in Adolescents
Davidow et al Neuron 92 93ndash99 October 5 2016
adaptive consequences of reward sensitivity in adolescence
adolescents showed better reinforcement learning and enhanced memory for positive feedback events
aumento di attivitagrave nelle regioni cerebrali che supportanolrsquoapprendimento e la menoria soprattutto lo striato e lrsquoippocampo
stronger functional connectivity between the hippocampus and the striatum at the time of reinforcement
Davidow et al Neuron 92 93ndash99 October 5 2016
Valida alternativa alla punizione
SEMPRE MENO PUNIZIONIhellipSEMPRE PIUrsquo RINFORZI
rinforzare azioni e comportamenti che giagrave il bambino ha mostrato di sapere adottare ma che compaiono con una frequenza inferiore a quella attesa
relazione equa tra perdita e gravitagrave dellrsquoazione
per lrsquoutilizzo del rinforzo
- scelta del comportamento da incrementare
- scelta del rinforzatore
- applicazione del rinforzo
- attenuazione
COSTO della RISPOSTA
al comportamento inadeguato segue la perdita di un privilegioo di unrsquoattivitagrave gradevole
devono essere chiari i motivi per cui viene punito e si devono fornire indicazioni su quale potrebbe essere il comportamento positivo da attuare in futuro
MODELING
osservare un modello competente che svolge unrsquoazione puograve essere un aiuto molto efficace ad eseguire lrsquoazione in modo analogo
RINFORZARE subito i tentativi di imitazione sufficientemente conformi al modello
La capacitagrave di autoregolazione puograve essere insegnata o
aumentata attraverso
LrsquoAUTOISTRUZIONE VERBALE
lrsquoadulto mentre esegue il compito parla ad alta voce con se stesso cioegrave si fornisce autoistruzioni su quello che deve fare
Lavora sulla difficoltagrave del bambino ADHD ad elaborare ed applicare intenzionalmente strategie
cognitive in situazioni di problem-solving
Training di Autoistruzione Verbale
lrsquoadulto mentre esegue il compito parla ad alta voce con se stesso cioegrave si autofornisce autoistruzioni su quello che deve fare
Lrsquoautoistruzione verbale si articola in 5 fasi (Modello di Meichembaum)
1 Modeling cognitivo lrsquoadulto esemplifica le autoistruzioni ad alta voce mentre svolge lui stesso lrsquoattivitagrave in cui il bambino dovragrave apprendere ad utilizzare le capacitagrave di autoistruzione
2 Guida esplicita lrsquoadulto pronuncia ad alta voce le autoistruzioni mentre il bambino esegue il compito
3 Autoistruzione esplicita il bambino esegue il compito autoistruendosi ad alta voce
4 Autoistruzione ridotta il bambino esegue il compito autoistruendosi a voce bassa
5 Autoistruzione implicita il bambino esegue il compito usando il ldquolinguaggio internordquo
Apprendimento dei comportamenti per imitazione(Bandura 1969)
Quando il modello proposto al bambino egrave AFFETTUOSO e APPREZZATO la probabilitagrave che venga imitato egrave molto piugrave alta
Gian Marco Marzocchi Claudio Vio Francesca Offredi
ed Erikson
Il bambino con deficit di attenzioneiperattivitagrave
iagnosi psicologica e formazione dei genitori
Bambini disattenti e iperattivi parent training
Formazione e supporto dei genitori di bambini in
etagrave prescolare
Claudio Vio Maria Stella Spagnoletti
Fathi N The effects of parent management training in reducing symptoms of ADHD Masters thesis in clinical psychology [Dissertation] Iran Univ Med Sci 1995
MR Mohammadi et al A Comparison of Effectiveness of Parent Behavioral Management Training and Methylphenidate on Reduction of Symptoms of ADHD Acta Med Iran 201654(8)503-509
Maggiore efficacia nei bambini piugrave piccoli
Technology-based programs
technologies could play a significant role in parent training by engaging families into services training of staff and in serving as the primary delivery source of BPT
(Breitenstein et al 2014 Sourander 2015) (Jones et al 2013)
technology-based interventions move the intervention outside of traditional clinics and into peoplersquos homes
they increase access reduce stigma and result in a significant decrease of program costs
A flow chart as graphic representation of successive behavior management steps based on the task analysis chain
Jeffrey S Danforth Behav Analysis Practice (2016) 964ndash76
Non solo Parent Traininghellip
La frase peggiore egrave anche la piugrave breve
Sei sempre il solito
Unrsquoistantanea che fissa il comportamento per sempre
Lo generalizza
Toglie ogni velleitagrave di cambiamento
Lrsquoascolto attivohellip
bullAscoltare senza interrompere
bullNon insistere sulla bontagrave delle nostre ragioni
bullFarlo sentire accolto
bullIncoraggiarlo a continuare il discorso
bullRipetere con parole nostre ciograve che ha detto (tecnica dello specchio)
Lrsquoascolto attivohellip
resistere alla tentazione di intervenire e mandare al bambino messaggi di comprensione
Permette di
bull esprimere i propri contenuti
bull prendere coscienza ed elaborare le emozioni
bull cercare strategie autonome di risoluzione
hellipChi ascolta tenta di capire i sentimenti di colui che parla il significato del suo
messaggio
Poi cerca di riformulare con parole proprie ciograve che ha compreso aspettandone la
conferma hellip
Da Thomas Gordon
Genitori Efficaci
Le frasi invito e le frasi rifiuto
Trasmettono accettazione rispetto interesse per i sentimenti le opinioni i pensieri dei bambini
Incoraggiano ad aprirsi
Lasciano lrsquoiniziativa allrsquointerlocutore
hellip chiedono di non usare i blocchi
I blocchi della comunicazione
Quando i bambini usano premesse come
ldquoTi devo dire una cosa perograve ascoltami
ldquoMi prometti di non metterti a gridarehellip
ldquoTu sicuramente mi dirai di nohelliprdquo
hellip domande retoriche
Che cosa hai dettohelliphellip
Ho sentito bene
Sentiamohellipcosrsquoegrave che vorresti farehellip
hellip egrave piugrave educativo sperimentare il successo che il fallimento
ldquoPer costruire la stima di seacute i bambini hanno bisogno d sentirsi bravi di riuscire bene in quello che fanno
Lrsquoinsuccesso invece li espone al fallimento e se egrave accompagnato dai rimproveri amplifica ulteriormente il senso di frustrazionerdquo
Carl Rogers
Is it magic
Ersquo la tua abilitagrave a perseguire due
obiettivi che rende 1-2-3-
efficace
1) Spiegare ciograve che serve
spiegare e dopo tacere
2) Contare con calma e serenitagrave
The 2 biggest discipline mistakes
1 Too much talking
2 Too much emotion
Aiutare i genitori ahellip
Aiutare i genitori a decodificare i figlihellip
Aiutare i genitori a non avere paura dei figlihellip
Aiutare i genitori ad essere autorevoli
capacitagrave da parte degli adulti di comprendere le
ragioni del comportamento e di sostenere e
riconoscere lo sforzo che il bambino fa
quotidianamente per adattarsi alle sfide quotidiane
ALLEANZA CON IL BAMBINO
Alleanza tra i genitori
Co-parenting
has been defined as a unique component of the marital relationship in
which parents work together or alternatively struggle against each
other when it comes to child education
(McHale 1995 Feinberg 2003 McHale 2007)
Co-parenting can be seen as an
indicator of parenting adjustment
(Feinberg 2003)
4 characteristics for a good co-parenting alliance
1 both parentsrsquo investment in the child
2 evaluating reciprocal involvement with the child
3 respect for each otherrsquos judgment about child rearing
4 desire to communicate child-related information
Weissman and Cohen (1985)
the mediating role of co-parenting in family functioning
A good co-parenting alliance is positively associated with perceptions of
parental support marital relationship decreased stress parenting practices
(Abidin and Brunner 1995 Sheras et al 1998ab Stright and Bales 2003 Schoppe-Sullivan et al 2004 Askari et al 2012
Kwan et al 2015 Bonds and Gondoli 2007 Feinberg et al 2007a Kwan et al 2015)
A scarce level of co-parenting alliance influences family system
adjustment and increases parenting stress
(Morrill et al 2010 Grant and McMahon 2005)
Coerenza individuale
Coerenza parentale
You like (not just lovehellip) your child
E adessohellip a scuola
Gli interventi
comportamentali nella
scuola sono efficaci nel
ridurre il comportamento
iperattivo e nel promuovere
lrsquoadattamento sociale
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
Se crsquoegrave un disturbo dellrsquoapprendimento in comorbiditagrave programmare
programma di educazione e parent-training individuale o di gruppo
contatto tra il professionista che ha condotto il training e gli insegnanti che seguono il bambino
Training per gli insegnanti
Percorsi integrati nelle routine
scolastiche per i tutti gli alunni
o focalizzati sui singoli bambini
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol
Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Abramowitz OLeary amp Rosen 1987Fabiano et al 2007 Pelham Jr et al 1998Hoffmanamp DuPaul 2000
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in classe migliora il funzionamento globale e al tempo stesso la produttivitagrave accademica
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Protezione dallrsquoansia e dagli altri disturbi psicopatologici
Aumento della motivazione
Migliore focalizzazione
Miglioramento delle prestazioni
Incremento dellrsquoautostima
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in
classe migliora il funzionamento degli alunni e
migliora al tempo stesso la produttivitagrave accademica
(Abramowitz OLeary amp Rosen 1987 Fabiano et al 2007 Pelham Jr et
al 1998Hoffman amp DuPaul 2000)
garantire al bambino maggiore
struttura maggiore attenzione e
minori distrazioni
Istruire insegnanti su specifiche tecniche
comportamentali e cognitive
ambiente ed esperienza piugrave strutturati
101) Il problema dei comportamenti-problema
alcuni alunni possono ldquoesplodererdquo in manifestazioni eclatanti
(urla fughe o allontanamenti da qualsiasi contesto distruzione di cose ecc)
Questo tipo di manifestazioni puograve
presentarsi per svariate ragioni o
condizioni sia di disabilitagrave (quali
lrsquoautismo o lrsquoADHD) sia per
condizioni educative o socialihellip
101) Il problema dei comportamenti-problema
Il principale criterio da attuare egrave quello di una fortissima alleanza di tutto il
mondo adulto che egrave chiamato ad individuare una linea comune da
ldquotenererdquo a qualsiasi costo
helliphanno bisogno di comprendere cosa significa ldquoNOrdquo e devono imparare
ad accettarlo comprendendo che il NO rimarragrave tale qualsiasi
comportamento venga messo in atto
Cognitive interventions can ameliorate
underlying cognitive dysfunctions in ADHD
preliminary data
suggest that such
interventions have
the potential to
modify brain function
J M Halperinand DM Healey 2011
5-day attention training intervention with preschool children
Specifically trained 4-year-old children generated a pattern of
ERPs that were similar to typically-developing 6-year-olds and
trained 6-yearoldsrsquo ERP patterns became more adult-like
Rueda et al 2005
changes in
executive
functioning as well
as in event related
responses (ERPs)
The promise and Pragmatis of early intervention in ADHD
J Halperin
Proceedings Eunethydis Barcellona 2012
early administered preventive interventions
Environmental enrichment
and physical exercise
Lasting effect on
symptoms severity
neural and cognitive
development
Tecniche per supportare allenare e sfidare le
funzioni esecutivehellip In classe durante le attivitagravehellip
Teachers are taught how to implement and support the
use of these activities throughout the preschool day
(Tremblay 2006)
For examplehellip
hellip while children are learning
language skills or math they
also receive training in
executive skill
Teachers are taught how to
implement and support the use
of these activities throughout
the preschool day
Lrsquointervento dovrebbe
essere amministrato sotto forma di gioco nei
contesti di vita dei bambini
Spaziare dai giochi da tavolo allrsquoattivitagrave fisica
Ersquo allrsquointerno di questo contesto sociale che molte
delle funzioni esecutive di ordine piugrave elevato che
sono quelle piugrave squisitamente umane hanno piugrave
probabilitagrave di svilupparsi e fiorire
(Diamond et al 2007 Luria 1966 Vygotsky 1978)
Training not directly targeting children with ADHDhellip
ldquoTools of the Mindrdquo (Tools)
a comprehensive evidence-based preschool curriculum
targeting EF development
delivered within a social context
Diamond Barnett
Thomas amp Munro 2007)
In uno studio controllato il Tools of Mind egrave stato paragonato
ad un programma scolastico standard basato sugli stessi
contenuti(Diamond et al 2007)
preschool children in Tools-based classrooms improved
inhibitory control
working memory
cognitive flexibility
Purtroppo non sono stati valutati gli aspetti omportamentali
Tools program egrave un intervento preventivo
Il target potrebbero essere bambini a rischio piugrave che bambini con ADHD
Il vantaggiohellip
egrave che viene amministrato precocementehellip
hellip when executive and other higher cortical functions
are emerging developmentally
This may be preferable to a remediation approachhellip
(Tremblay 2006)
Tuttavia anche negli adulti
Cogmed working memory training
bull Increases brain activity in parietal and frontal regions
linked to working memory
bull (Olesen et al 2004)
bull alters dopamine D1 receptor binding in both the
prefrontal and parietal cortices
(McNab et al2009)
Coping Powerprogram(Lochman and Wells 2002)
Lavora sulle abilitagrave di problem solving
Sollecita ad anticipare le conseguenze a reclutare soluzioni a problemi di tipo sociale ed a fronteggiare la rabbia in maniera adattiva
Usato in etagrave pre-adolescenziale puograve ridurre lrsquoabuso di sostanze in adolescenza (Zonnevylle-Bender et al 2007)
Training per le abilitagrave sociali
bull Due incontri la settimana per 7 settimanebull Piccolo gruppo (5-7 partecipanti)bull Utilizzo di unrsquoapposita stanzabull Utilizzo del videoregistratorebull Applicazione di token (costo della risposta)bull Coinvolgimento di un insegnantebull Supervisione settimanale dello psicologo
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Abilitagrave sociali su cui si lavora
1 Chiedere il permesso2 Chiedere un favore3 Chiedere aiuto4 Unirsi agli altri in una attivitagrave5 Dividere con gli altri6 Esprimere lamentele 7 Aspettare il proprio turno8 Proporre unrsquoattivitagrave9 Offrirsi di aiutare gli altri10 Ringraziare11 Scusarsi
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Consigli agli insegnanti
bull Discuti i problemi privatamente e non enfatizzare i
comportamenti negativi
bull mettiti in atteggiamento di ascolto del bambino lascialo
parlare senza interromperlo
bull evita le lotte di potere e gli gli scambi verbali lunghi
bull definisci la tua posizione con chiarezza e in modo conciso
bull evita commenti inutili o frasi che possono sollecitare nel
bambino una contro-risposta
Consigli agli insegnanti
Se devi combattere scegli solo poche aree ed evita
contrasti continui su ogni questione
decidi quali comportamenti ignorare (i bambini fanno troppe
cose negative per prenderle tutte contemporaneamente in
considerazione)
Non prendertela per le provocazioni Ricorda che tu sei solo
un elemento di innesco del suo comportamento
provocatorio non il vero oggetto dei suoi attacchi
Non usare lrsquoironia o il sarcasmo
Prepara le daily schedule
definisci le conseguenze per i comportamenti negativi in
modo chiaro coerente e strutturato
trova materiali e idee che favoriscano lrsquointerazione del
bambino con gli altri
Aiutalo a comunicare con gli altri in modo costruttivo
Favorisci lrsquoapprendimento cooperativo
Stabilisci regole chiare in classe ma chiarisci anche
cosa egrave negoziabile Descrivi regole che entrambi
dovete rispettare
dai al bambino alcune responsabilitagrave Questo gli daragrave
un senso di potere su attivitagrave lecite e lo faragrave sentire
parte della classe
avverti sempre prima il bambino e la famiglia se ci
sono cambiamenti della routine della classe e fai in
modo che si preparino al cambiamento
controlla lrsquoemotivitagrave e non reagire a caldo potresti
fare errori gravi Pianifica prima come reagire a
determinati comportamenti e preparati a eseguire il
programma con calma
Sii premuroso ma onesto con il bambino digli
chiaramente cosa sta causando i suoi problemi e
quanto sei preoccupato
fagli sperimentare il successo su cose che sa fare
bene
fai in modo che il bambino sia una parte del tuo piano di
intervento Non dargli la sensazione che siete nemici
Alleati con lui contro i suoi problemi
riduci i tempi morti e gli intervalli I bambini funzionano
meglio quando sono occupati
Non alzare mai la voce e non argomentare con lui
Quando il bambino ha portato a termine unrsquoattivitagrave che non
gradiva di fare rinforzalo e subito dopo fagliene fare una
piacevole
Insegna sistematicamente le abilitagrave sociali
Suggerisci sistemi per il controllo della rabbia la soluzione dei
conflitti lrsquoessere assertivi nella giusta maniera la capacitagrave di
calmarsi quando si sente montare la rabbia
Dai questi insegnamenti solo quando il bambino egrave calmo
Quando crsquoegrave da prendere una decisione dagli sempre due
opzioni e specificale entrambe chiaramente i bambini sono
piugrave propensi a fare una cosa che loro stessi hanno deciso di
fare In questo modo si esercitano anche nel decision making
Parla spesso delle emozioni e individuale in te e
negli altri
Se vedi che il bambino egrave frustrato o arrabbiato
chiedigli se puograve essergli utile un periodo di pausa
per calmarsi Ma non forzarlo a farlo
Scegli un luogo fisico in cui i bambini posso stare
per calmarsi allrsquointerno della classe
Anchrsquoio voglio essere bravohellipOK
Parents of children with ADHD reported higher levels of stress than parents of children without ADHD
pattern familiare tipico reattivo-negativo(Johnston 1996)
genitori iper-reattivi (Arnold et al 1997)
i sintomi primari dellrsquoADHD fungono da stressors
sollecitano nei genitori
bullcomportamenti direttivi e insistenti
bullespressioni critiche e poco affettuose
bullreazioni punitive anche per problemi non gravi
bullreazioni connotate da rabbia e frustrazione
Stress Levels in Parents of Children With and Without ADHD During the Back-to-school Period Results of a Non-clinical Opinion Survey
Hernaacutendez-Otero I Doddamani L Dutray B Gagliano A Haertling F Bloomfield R Ramnath G Stress levels experienced by parents of children with and without attention-deficithyperactivity disorder during the back-to-school period results of a European and Canadian survey Int J Psychiatry Clin Pract 2014 Dec 161-10
Date of preparation February 2012Study supported by Shire AG Switzerland
Conducted in six European countries (France Germany Italy the Netherlands Spain and the UK) and Canada using Holmes and Rahe stress scale
Parental stress levels
SD standard deviation mean score = mean of non-missing scores per participant plt005 ple0005 plt0001 an=103
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Me
an
(S
D)
sco
re
ADHD group (n=107) Non-ADHD group (n=105)
Standard stressful
situations
Stressful situations specifically related
to the back-to-school period
a
65 children (aged 9-12 yrs) and their parents
Parent Stress Index
ADHD vs Epilepsy higher scores in 3 domains
bull Parental Distress (PD)bull Parent-Child Dysfunctional
Interaction (P-CDI)bull Difficult Child (DC)
Parental stress
bull mainly associated with oppositional rather than inattentive and HyImp symptoms
bull increases with children age
Gagliano et al A Comparison between Children with ADHD and Children with Epilepsy in Self-Esteem and Parental Stress Level Clinical Practice amp Epidemiology in Mental Health 2014 10 176-183
Multidimensional Self-Concept Scale
ADHD group vs Epilepsy and TD lower self-esteem in 3 domainsbull Socialbull Competencebull Academic
Che fare allora hellip
Family-Focused Treatment
Qualrsquoegrave il rationale
A una piugrave elevata expressed emotion genitoriale corrispondeuna maggiore intensitagrave dei sintomi nei figli un numero piugrave alto di ricadute e una piugrave elevata probabilitagrave di outcome negativolrsquoinsieme di comportamenti che scaturiscono dallrsquoattivazione emozionale negativa e dagli atteggiamenti critici e ostili nei confronti dei figli
Evidenze di efficacia
Adolescenti e pre-adolescenti(9ndash17 anni)
Miklowitz et al Early psychosocial intervention for youth at risk for bipolar I or II disorder a one-year treatment development trial Bipolar Disord 201113(1)67ndash75
Miklowitz DJ Schneck CD Singh MK et al Early intervention for symptomatic youth at risk for bipolar disorder a randomized trial of family-focused therapy J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 201352(2)121ndash131
Quali sono gli obiettivi
bull Ridurre il discontrolloemozionale dei genitori
bull favorire nei genitorilrsquoacquisizione di abilitagravespecifiche per la gestione deisintomi dei figli
bull Interrompere il circolovizioso deterioramento dellerelazioni-impairment
Miklowitz DJ Family-focused treatment for children and adolescents with bipolar disorder Isr J Psychiatry Relat Sci201249(2)95ndash101
Morris CD et al JA Family-focused treatment for bipolar disorder in adults and youth J Clin Psychol 200763(5)433ndash445
conflitti
impairment
sinto
mi
det
eri
ora
me
nto
Caratteristiche comuni agli interventi efficaci
bull family-based treatments
bull include education on symptom management for both the parents and the child
bull Include psychoeducation and skill development in emotion regulation
Fristad MA Evidence-Based Psychotherapies and Nutritional Interventions for Children With Bipolar Spectrum and Their Families J Clin Psychiatry 201677
Vuori M et al Family-based psychosocial interventions for children with ADHD oppositional defiant disorder and conduct disorder Duodecim 2015131(17)1561-8
Hudson et al The impact of brief parental anxiety management on child anxiety treatment outcomes a controlled trial J Clin Child AdolescPsychol 2014 43370ndash380
Kendall et al Cognitive-behavioral therapy for anxiety disordered youth a randomized clinical trial evaluating child and family modalities J Consult Clin Psychol 2008 76 282ndash297
It target parenting practices along with other cognitive-behavioral strategies reduce child anxiety and ADHDoppositional defiant disorderconduct disorder symptoms
Family-based psychosocial interventions and treatments
Parent training
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
come
Il ruolo dei genitori nella gestione dellrsquoADHD ersquo cruciale
attivitagrave piacevoli di collaborazione genitore-figlio
condivisione di alcuni interessi del bambino
rilassante clima di interazioni positive
superamento dei conflitti
Bambini provocatori
Russel Barkley 1997 Ed It Ars Medica Editore 2007
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
Fare esercitare i genitori a
comprendere i comportamenti
del figlio
Strutturare un ambiente che
favorisca lrsquoautoregolazione e la
riflessivitagrave
insegnare ai genitori tecniche
educative ed ampliare il loro
bagaglio di strategie
Parent Training
8-12 sessioni settimanali con un gruppo di genitori
spiegazione delle caratteristiche del bambino con ADHD
insegnamento di abilitagrave e tecniche specifiche che
permettano di guidare il bambino rinforzare i comportamenti
sociali positivi e diminuire o eliminare quelli inappropriati
(Barkley 1998 Pelham 1992 Vio Marzocchi e Offredi 1999)
Intervento collettivo o individuale
bull VANTAGGI DEL COLLETTIVO
Confrontare le situazioni familiari e le caratteristiche dei figli Verificare la similitudine di molti comportamenti del figlio
con quelli di altri bambini e cosigrave normalizzarlo Conoscere come vengono utilizzate tecniche diverse di
intervento da altre famiglie Sentirsi meno isolati rispetto alle problematiche che stanno
affrontando Sperimentare un incremento motivazionale per una spinta
imitativa ad agire
bull Il numero ideale per formare un
gruppo egrave da 4 a 10 persone
bull Gli incontri individuali consentono un
piugrave rapido apprendimento delle
tecniche
bull Quelli collettivi alleviano piugrave presto il
senso di frustrazione e sconforto
genitori piugrave riflessivi coerenti ed
organizzati
figli piugrave autonomi nel trovare modalitagrave
alternative di pensiero e di comportamento
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
bull Parent training
La comprensione del problemaLa preparazione dei genitori al cambiamentoLa complessitagrave del problemaScelte educative che favoriscono lautoregolazioneIndividuare i comportamenti negativiAmpliare il proprio bagaglio di strategieAgire danticipo rispetto al problema e con un piano in testail genitore come modello di abile risolutore di problemiUn bilancio del lavoro svolto
Per singole coppie o gruppi coordinato da un trainer
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
9 unitagrave
bull Attribuzioni disfunzionali bull caratteristiche e personalitagrave del figlio (es ldquoegrave cocciuto non
ascolta maihelliprdquo)bull Autobiasimo (siamo sfortunati)bull Credenze non realistichebull Fisse e globali verso il figlio (egrave fatto cosigrave non crsquoegrave niente da
fare egrave sempre stato tremendo) bull Fisse e globali verso se stessi bull aspettative non realistichebull Locus of control esternobull Errori sitematici di percezione delle situazionibull Rabbia impulsiva
Aspetti cognitivi
Tecniche specifiche di intervento psico-educativo e comportamentale
Token economy e rinforzatori
Children and adolescents are highly sensitive to reward
(Andersen et al 1997 Brenhouse et al 2008 Galvaacute n et al 2006 Somerville and Casey 2010 van Duijvenvoorde et al 2014)
emergence of maladaptivebehaviors
(Brenhouse and Andersen 2011 Galvaacute n 2013 Spear 2000)
Mahelliphellip questa maggiore sensibilitagrave al rinforzo tipica dellrsquoetagrave evolutivapuograve essere sfruttata per favorire lrsquoapprendimento dal rinforzo
Greater Prediction Error-Related Activation in the Hippocampus in Adolescents
Davidow et al Neuron 92 93ndash99 October 5 2016
adaptive consequences of reward sensitivity in adolescence
adolescents showed better reinforcement learning and enhanced memory for positive feedback events
aumento di attivitagrave nelle regioni cerebrali che supportanolrsquoapprendimento e la menoria soprattutto lo striato e lrsquoippocampo
stronger functional connectivity between the hippocampus and the striatum at the time of reinforcement
Davidow et al Neuron 92 93ndash99 October 5 2016
Valida alternativa alla punizione
SEMPRE MENO PUNIZIONIhellipSEMPRE PIUrsquo RINFORZI
rinforzare azioni e comportamenti che giagrave il bambino ha mostrato di sapere adottare ma che compaiono con una frequenza inferiore a quella attesa
relazione equa tra perdita e gravitagrave dellrsquoazione
per lrsquoutilizzo del rinforzo
- scelta del comportamento da incrementare
- scelta del rinforzatore
- applicazione del rinforzo
- attenuazione
COSTO della RISPOSTA
al comportamento inadeguato segue la perdita di un privilegioo di unrsquoattivitagrave gradevole
devono essere chiari i motivi per cui viene punito e si devono fornire indicazioni su quale potrebbe essere il comportamento positivo da attuare in futuro
MODELING
osservare un modello competente che svolge unrsquoazione puograve essere un aiuto molto efficace ad eseguire lrsquoazione in modo analogo
RINFORZARE subito i tentativi di imitazione sufficientemente conformi al modello
La capacitagrave di autoregolazione puograve essere insegnata o
aumentata attraverso
LrsquoAUTOISTRUZIONE VERBALE
lrsquoadulto mentre esegue il compito parla ad alta voce con se stesso cioegrave si fornisce autoistruzioni su quello che deve fare
Lavora sulla difficoltagrave del bambino ADHD ad elaborare ed applicare intenzionalmente strategie
cognitive in situazioni di problem-solving
Training di Autoistruzione Verbale
lrsquoadulto mentre esegue il compito parla ad alta voce con se stesso cioegrave si autofornisce autoistruzioni su quello che deve fare
Lrsquoautoistruzione verbale si articola in 5 fasi (Modello di Meichembaum)
1 Modeling cognitivo lrsquoadulto esemplifica le autoistruzioni ad alta voce mentre svolge lui stesso lrsquoattivitagrave in cui il bambino dovragrave apprendere ad utilizzare le capacitagrave di autoistruzione
2 Guida esplicita lrsquoadulto pronuncia ad alta voce le autoistruzioni mentre il bambino esegue il compito
3 Autoistruzione esplicita il bambino esegue il compito autoistruendosi ad alta voce
4 Autoistruzione ridotta il bambino esegue il compito autoistruendosi a voce bassa
5 Autoistruzione implicita il bambino esegue il compito usando il ldquolinguaggio internordquo
Apprendimento dei comportamenti per imitazione(Bandura 1969)
Quando il modello proposto al bambino egrave AFFETTUOSO e APPREZZATO la probabilitagrave che venga imitato egrave molto piugrave alta
Gian Marco Marzocchi Claudio Vio Francesca Offredi
ed Erikson
Il bambino con deficit di attenzioneiperattivitagrave
iagnosi psicologica e formazione dei genitori
Bambini disattenti e iperattivi parent training
Formazione e supporto dei genitori di bambini in
etagrave prescolare
Claudio Vio Maria Stella Spagnoletti
Fathi N The effects of parent management training in reducing symptoms of ADHD Masters thesis in clinical psychology [Dissertation] Iran Univ Med Sci 1995
MR Mohammadi et al A Comparison of Effectiveness of Parent Behavioral Management Training and Methylphenidate on Reduction of Symptoms of ADHD Acta Med Iran 201654(8)503-509
Maggiore efficacia nei bambini piugrave piccoli
Technology-based programs
technologies could play a significant role in parent training by engaging families into services training of staff and in serving as the primary delivery source of BPT
(Breitenstein et al 2014 Sourander 2015) (Jones et al 2013)
technology-based interventions move the intervention outside of traditional clinics and into peoplersquos homes
they increase access reduce stigma and result in a significant decrease of program costs
A flow chart as graphic representation of successive behavior management steps based on the task analysis chain
Jeffrey S Danforth Behav Analysis Practice (2016) 964ndash76
Non solo Parent Traininghellip
La frase peggiore egrave anche la piugrave breve
Sei sempre il solito
Unrsquoistantanea che fissa il comportamento per sempre
Lo generalizza
Toglie ogni velleitagrave di cambiamento
Lrsquoascolto attivohellip
bullAscoltare senza interrompere
bullNon insistere sulla bontagrave delle nostre ragioni
bullFarlo sentire accolto
bullIncoraggiarlo a continuare il discorso
bullRipetere con parole nostre ciograve che ha detto (tecnica dello specchio)
Lrsquoascolto attivohellip
resistere alla tentazione di intervenire e mandare al bambino messaggi di comprensione
Permette di
bull esprimere i propri contenuti
bull prendere coscienza ed elaborare le emozioni
bull cercare strategie autonome di risoluzione
hellipChi ascolta tenta di capire i sentimenti di colui che parla il significato del suo
messaggio
Poi cerca di riformulare con parole proprie ciograve che ha compreso aspettandone la
conferma hellip
Da Thomas Gordon
Genitori Efficaci
Le frasi invito e le frasi rifiuto
Trasmettono accettazione rispetto interesse per i sentimenti le opinioni i pensieri dei bambini
Incoraggiano ad aprirsi
Lasciano lrsquoiniziativa allrsquointerlocutore
hellip chiedono di non usare i blocchi
I blocchi della comunicazione
Quando i bambini usano premesse come
ldquoTi devo dire una cosa perograve ascoltami
ldquoMi prometti di non metterti a gridarehellip
ldquoTu sicuramente mi dirai di nohelliprdquo
hellip domande retoriche
Che cosa hai dettohelliphellip
Ho sentito bene
Sentiamohellipcosrsquoegrave che vorresti farehellip
hellip egrave piugrave educativo sperimentare il successo che il fallimento
ldquoPer costruire la stima di seacute i bambini hanno bisogno d sentirsi bravi di riuscire bene in quello che fanno
Lrsquoinsuccesso invece li espone al fallimento e se egrave accompagnato dai rimproveri amplifica ulteriormente il senso di frustrazionerdquo
Carl Rogers
Is it magic
Ersquo la tua abilitagrave a perseguire due
obiettivi che rende 1-2-3-
efficace
1) Spiegare ciograve che serve
spiegare e dopo tacere
2) Contare con calma e serenitagrave
The 2 biggest discipline mistakes
1 Too much talking
2 Too much emotion
Aiutare i genitori ahellip
Aiutare i genitori a decodificare i figlihellip
Aiutare i genitori a non avere paura dei figlihellip
Aiutare i genitori ad essere autorevoli
capacitagrave da parte degli adulti di comprendere le
ragioni del comportamento e di sostenere e
riconoscere lo sforzo che il bambino fa
quotidianamente per adattarsi alle sfide quotidiane
ALLEANZA CON IL BAMBINO
Alleanza tra i genitori
Co-parenting
has been defined as a unique component of the marital relationship in
which parents work together or alternatively struggle against each
other when it comes to child education
(McHale 1995 Feinberg 2003 McHale 2007)
Co-parenting can be seen as an
indicator of parenting adjustment
(Feinberg 2003)
4 characteristics for a good co-parenting alliance
1 both parentsrsquo investment in the child
2 evaluating reciprocal involvement with the child
3 respect for each otherrsquos judgment about child rearing
4 desire to communicate child-related information
Weissman and Cohen (1985)
the mediating role of co-parenting in family functioning
A good co-parenting alliance is positively associated with perceptions of
parental support marital relationship decreased stress parenting practices
(Abidin and Brunner 1995 Sheras et al 1998ab Stright and Bales 2003 Schoppe-Sullivan et al 2004 Askari et al 2012
Kwan et al 2015 Bonds and Gondoli 2007 Feinberg et al 2007a Kwan et al 2015)
A scarce level of co-parenting alliance influences family system
adjustment and increases parenting stress
(Morrill et al 2010 Grant and McMahon 2005)
Coerenza individuale
Coerenza parentale
You like (not just lovehellip) your child
E adessohellip a scuola
Gli interventi
comportamentali nella
scuola sono efficaci nel
ridurre il comportamento
iperattivo e nel promuovere
lrsquoadattamento sociale
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
Se crsquoegrave un disturbo dellrsquoapprendimento in comorbiditagrave programmare
programma di educazione e parent-training individuale o di gruppo
contatto tra il professionista che ha condotto il training e gli insegnanti che seguono il bambino
Training per gli insegnanti
Percorsi integrati nelle routine
scolastiche per i tutti gli alunni
o focalizzati sui singoli bambini
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol
Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Abramowitz OLeary amp Rosen 1987Fabiano et al 2007 Pelham Jr et al 1998Hoffmanamp DuPaul 2000
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in classe migliora il funzionamento globale e al tempo stesso la produttivitagrave accademica
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Protezione dallrsquoansia e dagli altri disturbi psicopatologici
Aumento della motivazione
Migliore focalizzazione
Miglioramento delle prestazioni
Incremento dellrsquoautostima
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in
classe migliora il funzionamento degli alunni e
migliora al tempo stesso la produttivitagrave accademica
(Abramowitz OLeary amp Rosen 1987 Fabiano et al 2007 Pelham Jr et
al 1998Hoffman amp DuPaul 2000)
garantire al bambino maggiore
struttura maggiore attenzione e
minori distrazioni
Istruire insegnanti su specifiche tecniche
comportamentali e cognitive
ambiente ed esperienza piugrave strutturati
101) Il problema dei comportamenti-problema
alcuni alunni possono ldquoesplodererdquo in manifestazioni eclatanti
(urla fughe o allontanamenti da qualsiasi contesto distruzione di cose ecc)
Questo tipo di manifestazioni puograve
presentarsi per svariate ragioni o
condizioni sia di disabilitagrave (quali
lrsquoautismo o lrsquoADHD) sia per
condizioni educative o socialihellip
101) Il problema dei comportamenti-problema
Il principale criterio da attuare egrave quello di una fortissima alleanza di tutto il
mondo adulto che egrave chiamato ad individuare una linea comune da
ldquotenererdquo a qualsiasi costo
helliphanno bisogno di comprendere cosa significa ldquoNOrdquo e devono imparare
ad accettarlo comprendendo che il NO rimarragrave tale qualsiasi
comportamento venga messo in atto
Cognitive interventions can ameliorate
underlying cognitive dysfunctions in ADHD
preliminary data
suggest that such
interventions have
the potential to
modify brain function
J M Halperinand DM Healey 2011
5-day attention training intervention with preschool children
Specifically trained 4-year-old children generated a pattern of
ERPs that were similar to typically-developing 6-year-olds and
trained 6-yearoldsrsquo ERP patterns became more adult-like
Rueda et al 2005
changes in
executive
functioning as well
as in event related
responses (ERPs)
The promise and Pragmatis of early intervention in ADHD
J Halperin
Proceedings Eunethydis Barcellona 2012
early administered preventive interventions
Environmental enrichment
and physical exercise
Lasting effect on
symptoms severity
neural and cognitive
development
Tecniche per supportare allenare e sfidare le
funzioni esecutivehellip In classe durante le attivitagravehellip
Teachers are taught how to implement and support the
use of these activities throughout the preschool day
(Tremblay 2006)
For examplehellip
hellip while children are learning
language skills or math they
also receive training in
executive skill
Teachers are taught how to
implement and support the use
of these activities throughout
the preschool day
Lrsquointervento dovrebbe
essere amministrato sotto forma di gioco nei
contesti di vita dei bambini
Spaziare dai giochi da tavolo allrsquoattivitagrave fisica
Ersquo allrsquointerno di questo contesto sociale che molte
delle funzioni esecutive di ordine piugrave elevato che
sono quelle piugrave squisitamente umane hanno piugrave
probabilitagrave di svilupparsi e fiorire
(Diamond et al 2007 Luria 1966 Vygotsky 1978)
Training not directly targeting children with ADHDhellip
ldquoTools of the Mindrdquo (Tools)
a comprehensive evidence-based preschool curriculum
targeting EF development
delivered within a social context
Diamond Barnett
Thomas amp Munro 2007)
In uno studio controllato il Tools of Mind egrave stato paragonato
ad un programma scolastico standard basato sugli stessi
contenuti(Diamond et al 2007)
preschool children in Tools-based classrooms improved
inhibitory control
working memory
cognitive flexibility
Purtroppo non sono stati valutati gli aspetti omportamentali
Tools program egrave un intervento preventivo
Il target potrebbero essere bambini a rischio piugrave che bambini con ADHD
Il vantaggiohellip
egrave che viene amministrato precocementehellip
hellip when executive and other higher cortical functions
are emerging developmentally
This may be preferable to a remediation approachhellip
(Tremblay 2006)
Tuttavia anche negli adulti
Cogmed working memory training
bull Increases brain activity in parietal and frontal regions
linked to working memory
bull (Olesen et al 2004)
bull alters dopamine D1 receptor binding in both the
prefrontal and parietal cortices
(McNab et al2009)
Coping Powerprogram(Lochman and Wells 2002)
Lavora sulle abilitagrave di problem solving
Sollecita ad anticipare le conseguenze a reclutare soluzioni a problemi di tipo sociale ed a fronteggiare la rabbia in maniera adattiva
Usato in etagrave pre-adolescenziale puograve ridurre lrsquoabuso di sostanze in adolescenza (Zonnevylle-Bender et al 2007)
Training per le abilitagrave sociali
bull Due incontri la settimana per 7 settimanebull Piccolo gruppo (5-7 partecipanti)bull Utilizzo di unrsquoapposita stanzabull Utilizzo del videoregistratorebull Applicazione di token (costo della risposta)bull Coinvolgimento di un insegnantebull Supervisione settimanale dello psicologo
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Abilitagrave sociali su cui si lavora
1 Chiedere il permesso2 Chiedere un favore3 Chiedere aiuto4 Unirsi agli altri in una attivitagrave5 Dividere con gli altri6 Esprimere lamentele 7 Aspettare il proprio turno8 Proporre unrsquoattivitagrave9 Offrirsi di aiutare gli altri10 Ringraziare11 Scusarsi
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Consigli agli insegnanti
bull Discuti i problemi privatamente e non enfatizzare i
comportamenti negativi
bull mettiti in atteggiamento di ascolto del bambino lascialo
parlare senza interromperlo
bull evita le lotte di potere e gli gli scambi verbali lunghi
bull definisci la tua posizione con chiarezza e in modo conciso
bull evita commenti inutili o frasi che possono sollecitare nel
bambino una contro-risposta
Consigli agli insegnanti
Se devi combattere scegli solo poche aree ed evita
contrasti continui su ogni questione
decidi quali comportamenti ignorare (i bambini fanno troppe
cose negative per prenderle tutte contemporaneamente in
considerazione)
Non prendertela per le provocazioni Ricorda che tu sei solo
un elemento di innesco del suo comportamento
provocatorio non il vero oggetto dei suoi attacchi
Non usare lrsquoironia o il sarcasmo
Prepara le daily schedule
definisci le conseguenze per i comportamenti negativi in
modo chiaro coerente e strutturato
trova materiali e idee che favoriscano lrsquointerazione del
bambino con gli altri
Aiutalo a comunicare con gli altri in modo costruttivo
Favorisci lrsquoapprendimento cooperativo
Stabilisci regole chiare in classe ma chiarisci anche
cosa egrave negoziabile Descrivi regole che entrambi
dovete rispettare
dai al bambino alcune responsabilitagrave Questo gli daragrave
un senso di potere su attivitagrave lecite e lo faragrave sentire
parte della classe
avverti sempre prima il bambino e la famiglia se ci
sono cambiamenti della routine della classe e fai in
modo che si preparino al cambiamento
controlla lrsquoemotivitagrave e non reagire a caldo potresti
fare errori gravi Pianifica prima come reagire a
determinati comportamenti e preparati a eseguire il
programma con calma
Sii premuroso ma onesto con il bambino digli
chiaramente cosa sta causando i suoi problemi e
quanto sei preoccupato
fagli sperimentare il successo su cose che sa fare
bene
fai in modo che il bambino sia una parte del tuo piano di
intervento Non dargli la sensazione che siete nemici
Alleati con lui contro i suoi problemi
riduci i tempi morti e gli intervalli I bambini funzionano
meglio quando sono occupati
Non alzare mai la voce e non argomentare con lui
Quando il bambino ha portato a termine unrsquoattivitagrave che non
gradiva di fare rinforzalo e subito dopo fagliene fare una
piacevole
Insegna sistematicamente le abilitagrave sociali
Suggerisci sistemi per il controllo della rabbia la soluzione dei
conflitti lrsquoessere assertivi nella giusta maniera la capacitagrave di
calmarsi quando si sente montare la rabbia
Dai questi insegnamenti solo quando il bambino egrave calmo
Quando crsquoegrave da prendere una decisione dagli sempre due
opzioni e specificale entrambe chiaramente i bambini sono
piugrave propensi a fare una cosa che loro stessi hanno deciso di
fare In questo modo si esercitano anche nel decision making
Parla spesso delle emozioni e individuale in te e
negli altri
Se vedi che il bambino egrave frustrato o arrabbiato
chiedigli se puograve essergli utile un periodo di pausa
per calmarsi Ma non forzarlo a farlo
Scegli un luogo fisico in cui i bambini posso stare
per calmarsi allrsquointerno della classe
Anchrsquoio voglio essere bravohellipOK
pattern familiare tipico reattivo-negativo(Johnston 1996)
genitori iper-reattivi (Arnold et al 1997)
i sintomi primari dellrsquoADHD fungono da stressors
sollecitano nei genitori
bullcomportamenti direttivi e insistenti
bullespressioni critiche e poco affettuose
bullreazioni punitive anche per problemi non gravi
bullreazioni connotate da rabbia e frustrazione
Stress Levels in Parents of Children With and Without ADHD During the Back-to-school Period Results of a Non-clinical Opinion Survey
Hernaacutendez-Otero I Doddamani L Dutray B Gagliano A Haertling F Bloomfield R Ramnath G Stress levels experienced by parents of children with and without attention-deficithyperactivity disorder during the back-to-school period results of a European and Canadian survey Int J Psychiatry Clin Pract 2014 Dec 161-10
Date of preparation February 2012Study supported by Shire AG Switzerland
Conducted in six European countries (France Germany Italy the Netherlands Spain and the UK) and Canada using Holmes and Rahe stress scale
Parental stress levels
SD standard deviation mean score = mean of non-missing scores per participant plt005 ple0005 plt0001 an=103
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Me
an
(S
D)
sco
re
ADHD group (n=107) Non-ADHD group (n=105)
Standard stressful
situations
Stressful situations specifically related
to the back-to-school period
a
65 children (aged 9-12 yrs) and their parents
Parent Stress Index
ADHD vs Epilepsy higher scores in 3 domains
bull Parental Distress (PD)bull Parent-Child Dysfunctional
Interaction (P-CDI)bull Difficult Child (DC)
Parental stress
bull mainly associated with oppositional rather than inattentive and HyImp symptoms
bull increases with children age
Gagliano et al A Comparison between Children with ADHD and Children with Epilepsy in Self-Esteem and Parental Stress Level Clinical Practice amp Epidemiology in Mental Health 2014 10 176-183
Multidimensional Self-Concept Scale
ADHD group vs Epilepsy and TD lower self-esteem in 3 domainsbull Socialbull Competencebull Academic
Che fare allora hellip
Family-Focused Treatment
Qualrsquoegrave il rationale
A una piugrave elevata expressed emotion genitoriale corrispondeuna maggiore intensitagrave dei sintomi nei figli un numero piugrave alto di ricadute e una piugrave elevata probabilitagrave di outcome negativolrsquoinsieme di comportamenti che scaturiscono dallrsquoattivazione emozionale negativa e dagli atteggiamenti critici e ostili nei confronti dei figli
Evidenze di efficacia
Adolescenti e pre-adolescenti(9ndash17 anni)
Miklowitz et al Early psychosocial intervention for youth at risk for bipolar I or II disorder a one-year treatment development trial Bipolar Disord 201113(1)67ndash75
Miklowitz DJ Schneck CD Singh MK et al Early intervention for symptomatic youth at risk for bipolar disorder a randomized trial of family-focused therapy J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 201352(2)121ndash131
Quali sono gli obiettivi
bull Ridurre il discontrolloemozionale dei genitori
bull favorire nei genitorilrsquoacquisizione di abilitagravespecifiche per la gestione deisintomi dei figli
bull Interrompere il circolovizioso deterioramento dellerelazioni-impairment
Miklowitz DJ Family-focused treatment for children and adolescents with bipolar disorder Isr J Psychiatry Relat Sci201249(2)95ndash101
Morris CD et al JA Family-focused treatment for bipolar disorder in adults and youth J Clin Psychol 200763(5)433ndash445
conflitti
impairment
sinto
mi
det
eri
ora
me
nto
Caratteristiche comuni agli interventi efficaci
bull family-based treatments
bull include education on symptom management for both the parents and the child
bull Include psychoeducation and skill development in emotion regulation
Fristad MA Evidence-Based Psychotherapies and Nutritional Interventions for Children With Bipolar Spectrum and Their Families J Clin Psychiatry 201677
Vuori M et al Family-based psychosocial interventions for children with ADHD oppositional defiant disorder and conduct disorder Duodecim 2015131(17)1561-8
Hudson et al The impact of brief parental anxiety management on child anxiety treatment outcomes a controlled trial J Clin Child AdolescPsychol 2014 43370ndash380
Kendall et al Cognitive-behavioral therapy for anxiety disordered youth a randomized clinical trial evaluating child and family modalities J Consult Clin Psychol 2008 76 282ndash297
It target parenting practices along with other cognitive-behavioral strategies reduce child anxiety and ADHDoppositional defiant disorderconduct disorder symptoms
Family-based psychosocial interventions and treatments
Parent training
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
come
Il ruolo dei genitori nella gestione dellrsquoADHD ersquo cruciale
attivitagrave piacevoli di collaborazione genitore-figlio
condivisione di alcuni interessi del bambino
rilassante clima di interazioni positive
superamento dei conflitti
Bambini provocatori
Russel Barkley 1997 Ed It Ars Medica Editore 2007
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
Fare esercitare i genitori a
comprendere i comportamenti
del figlio
Strutturare un ambiente che
favorisca lrsquoautoregolazione e la
riflessivitagrave
insegnare ai genitori tecniche
educative ed ampliare il loro
bagaglio di strategie
Parent Training
8-12 sessioni settimanali con un gruppo di genitori
spiegazione delle caratteristiche del bambino con ADHD
insegnamento di abilitagrave e tecniche specifiche che
permettano di guidare il bambino rinforzare i comportamenti
sociali positivi e diminuire o eliminare quelli inappropriati
(Barkley 1998 Pelham 1992 Vio Marzocchi e Offredi 1999)
Intervento collettivo o individuale
bull VANTAGGI DEL COLLETTIVO
Confrontare le situazioni familiari e le caratteristiche dei figli Verificare la similitudine di molti comportamenti del figlio
con quelli di altri bambini e cosigrave normalizzarlo Conoscere come vengono utilizzate tecniche diverse di
intervento da altre famiglie Sentirsi meno isolati rispetto alle problematiche che stanno
affrontando Sperimentare un incremento motivazionale per una spinta
imitativa ad agire
bull Il numero ideale per formare un
gruppo egrave da 4 a 10 persone
bull Gli incontri individuali consentono un
piugrave rapido apprendimento delle
tecniche
bull Quelli collettivi alleviano piugrave presto il
senso di frustrazione e sconforto
genitori piugrave riflessivi coerenti ed
organizzati
figli piugrave autonomi nel trovare modalitagrave
alternative di pensiero e di comportamento
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
bull Parent training
La comprensione del problemaLa preparazione dei genitori al cambiamentoLa complessitagrave del problemaScelte educative che favoriscono lautoregolazioneIndividuare i comportamenti negativiAmpliare il proprio bagaglio di strategieAgire danticipo rispetto al problema e con un piano in testail genitore come modello di abile risolutore di problemiUn bilancio del lavoro svolto
Per singole coppie o gruppi coordinato da un trainer
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
9 unitagrave
bull Attribuzioni disfunzionali bull caratteristiche e personalitagrave del figlio (es ldquoegrave cocciuto non
ascolta maihelliprdquo)bull Autobiasimo (siamo sfortunati)bull Credenze non realistichebull Fisse e globali verso il figlio (egrave fatto cosigrave non crsquoegrave niente da
fare egrave sempre stato tremendo) bull Fisse e globali verso se stessi bull aspettative non realistichebull Locus of control esternobull Errori sitematici di percezione delle situazionibull Rabbia impulsiva
Aspetti cognitivi
Tecniche specifiche di intervento psico-educativo e comportamentale
Token economy e rinforzatori
Children and adolescents are highly sensitive to reward
(Andersen et al 1997 Brenhouse et al 2008 Galvaacute n et al 2006 Somerville and Casey 2010 van Duijvenvoorde et al 2014)
emergence of maladaptivebehaviors
(Brenhouse and Andersen 2011 Galvaacute n 2013 Spear 2000)
Mahelliphellip questa maggiore sensibilitagrave al rinforzo tipica dellrsquoetagrave evolutivapuograve essere sfruttata per favorire lrsquoapprendimento dal rinforzo
Greater Prediction Error-Related Activation in the Hippocampus in Adolescents
Davidow et al Neuron 92 93ndash99 October 5 2016
adaptive consequences of reward sensitivity in adolescence
adolescents showed better reinforcement learning and enhanced memory for positive feedback events
aumento di attivitagrave nelle regioni cerebrali che supportanolrsquoapprendimento e la menoria soprattutto lo striato e lrsquoippocampo
stronger functional connectivity between the hippocampus and the striatum at the time of reinforcement
Davidow et al Neuron 92 93ndash99 October 5 2016
Valida alternativa alla punizione
SEMPRE MENO PUNIZIONIhellipSEMPRE PIUrsquo RINFORZI
rinforzare azioni e comportamenti che giagrave il bambino ha mostrato di sapere adottare ma che compaiono con una frequenza inferiore a quella attesa
relazione equa tra perdita e gravitagrave dellrsquoazione
per lrsquoutilizzo del rinforzo
- scelta del comportamento da incrementare
- scelta del rinforzatore
- applicazione del rinforzo
- attenuazione
COSTO della RISPOSTA
al comportamento inadeguato segue la perdita di un privilegioo di unrsquoattivitagrave gradevole
devono essere chiari i motivi per cui viene punito e si devono fornire indicazioni su quale potrebbe essere il comportamento positivo da attuare in futuro
MODELING
osservare un modello competente che svolge unrsquoazione puograve essere un aiuto molto efficace ad eseguire lrsquoazione in modo analogo
RINFORZARE subito i tentativi di imitazione sufficientemente conformi al modello
La capacitagrave di autoregolazione puograve essere insegnata o
aumentata attraverso
LrsquoAUTOISTRUZIONE VERBALE
lrsquoadulto mentre esegue il compito parla ad alta voce con se stesso cioegrave si fornisce autoistruzioni su quello che deve fare
Lavora sulla difficoltagrave del bambino ADHD ad elaborare ed applicare intenzionalmente strategie
cognitive in situazioni di problem-solving
Training di Autoistruzione Verbale
lrsquoadulto mentre esegue il compito parla ad alta voce con se stesso cioegrave si autofornisce autoistruzioni su quello che deve fare
Lrsquoautoistruzione verbale si articola in 5 fasi (Modello di Meichembaum)
1 Modeling cognitivo lrsquoadulto esemplifica le autoistruzioni ad alta voce mentre svolge lui stesso lrsquoattivitagrave in cui il bambino dovragrave apprendere ad utilizzare le capacitagrave di autoistruzione
2 Guida esplicita lrsquoadulto pronuncia ad alta voce le autoistruzioni mentre il bambino esegue il compito
3 Autoistruzione esplicita il bambino esegue il compito autoistruendosi ad alta voce
4 Autoistruzione ridotta il bambino esegue il compito autoistruendosi a voce bassa
5 Autoistruzione implicita il bambino esegue il compito usando il ldquolinguaggio internordquo
Apprendimento dei comportamenti per imitazione(Bandura 1969)
Quando il modello proposto al bambino egrave AFFETTUOSO e APPREZZATO la probabilitagrave che venga imitato egrave molto piugrave alta
Gian Marco Marzocchi Claudio Vio Francesca Offredi
ed Erikson
Il bambino con deficit di attenzioneiperattivitagrave
iagnosi psicologica e formazione dei genitori
Bambini disattenti e iperattivi parent training
Formazione e supporto dei genitori di bambini in
etagrave prescolare
Claudio Vio Maria Stella Spagnoletti
Fathi N The effects of parent management training in reducing symptoms of ADHD Masters thesis in clinical psychology [Dissertation] Iran Univ Med Sci 1995
MR Mohammadi et al A Comparison of Effectiveness of Parent Behavioral Management Training and Methylphenidate on Reduction of Symptoms of ADHD Acta Med Iran 201654(8)503-509
Maggiore efficacia nei bambini piugrave piccoli
Technology-based programs
technologies could play a significant role in parent training by engaging families into services training of staff and in serving as the primary delivery source of BPT
(Breitenstein et al 2014 Sourander 2015) (Jones et al 2013)
technology-based interventions move the intervention outside of traditional clinics and into peoplersquos homes
they increase access reduce stigma and result in a significant decrease of program costs
A flow chart as graphic representation of successive behavior management steps based on the task analysis chain
Jeffrey S Danforth Behav Analysis Practice (2016) 964ndash76
Non solo Parent Traininghellip
La frase peggiore egrave anche la piugrave breve
Sei sempre il solito
Unrsquoistantanea che fissa il comportamento per sempre
Lo generalizza
Toglie ogni velleitagrave di cambiamento
Lrsquoascolto attivohellip
bullAscoltare senza interrompere
bullNon insistere sulla bontagrave delle nostre ragioni
bullFarlo sentire accolto
bullIncoraggiarlo a continuare il discorso
bullRipetere con parole nostre ciograve che ha detto (tecnica dello specchio)
Lrsquoascolto attivohellip
resistere alla tentazione di intervenire e mandare al bambino messaggi di comprensione
Permette di
bull esprimere i propri contenuti
bull prendere coscienza ed elaborare le emozioni
bull cercare strategie autonome di risoluzione
hellipChi ascolta tenta di capire i sentimenti di colui che parla il significato del suo
messaggio
Poi cerca di riformulare con parole proprie ciograve che ha compreso aspettandone la
conferma hellip
Da Thomas Gordon
Genitori Efficaci
Le frasi invito e le frasi rifiuto
Trasmettono accettazione rispetto interesse per i sentimenti le opinioni i pensieri dei bambini
Incoraggiano ad aprirsi
Lasciano lrsquoiniziativa allrsquointerlocutore
hellip chiedono di non usare i blocchi
I blocchi della comunicazione
Quando i bambini usano premesse come
ldquoTi devo dire una cosa perograve ascoltami
ldquoMi prometti di non metterti a gridarehellip
ldquoTu sicuramente mi dirai di nohelliprdquo
hellip domande retoriche
Che cosa hai dettohelliphellip
Ho sentito bene
Sentiamohellipcosrsquoegrave che vorresti farehellip
hellip egrave piugrave educativo sperimentare il successo che il fallimento
ldquoPer costruire la stima di seacute i bambini hanno bisogno d sentirsi bravi di riuscire bene in quello che fanno
Lrsquoinsuccesso invece li espone al fallimento e se egrave accompagnato dai rimproveri amplifica ulteriormente il senso di frustrazionerdquo
Carl Rogers
Is it magic
Ersquo la tua abilitagrave a perseguire due
obiettivi che rende 1-2-3-
efficace
1) Spiegare ciograve che serve
spiegare e dopo tacere
2) Contare con calma e serenitagrave
The 2 biggest discipline mistakes
1 Too much talking
2 Too much emotion
Aiutare i genitori ahellip
Aiutare i genitori a decodificare i figlihellip
Aiutare i genitori a non avere paura dei figlihellip
Aiutare i genitori ad essere autorevoli
capacitagrave da parte degli adulti di comprendere le
ragioni del comportamento e di sostenere e
riconoscere lo sforzo che il bambino fa
quotidianamente per adattarsi alle sfide quotidiane
ALLEANZA CON IL BAMBINO
Alleanza tra i genitori
Co-parenting
has been defined as a unique component of the marital relationship in
which parents work together or alternatively struggle against each
other when it comes to child education
(McHale 1995 Feinberg 2003 McHale 2007)
Co-parenting can be seen as an
indicator of parenting adjustment
(Feinberg 2003)
4 characteristics for a good co-parenting alliance
1 both parentsrsquo investment in the child
2 evaluating reciprocal involvement with the child
3 respect for each otherrsquos judgment about child rearing
4 desire to communicate child-related information
Weissman and Cohen (1985)
the mediating role of co-parenting in family functioning
A good co-parenting alliance is positively associated with perceptions of
parental support marital relationship decreased stress parenting practices
(Abidin and Brunner 1995 Sheras et al 1998ab Stright and Bales 2003 Schoppe-Sullivan et al 2004 Askari et al 2012
Kwan et al 2015 Bonds and Gondoli 2007 Feinberg et al 2007a Kwan et al 2015)
A scarce level of co-parenting alliance influences family system
adjustment and increases parenting stress
(Morrill et al 2010 Grant and McMahon 2005)
Coerenza individuale
Coerenza parentale
You like (not just lovehellip) your child
E adessohellip a scuola
Gli interventi
comportamentali nella
scuola sono efficaci nel
ridurre il comportamento
iperattivo e nel promuovere
lrsquoadattamento sociale
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
Se crsquoegrave un disturbo dellrsquoapprendimento in comorbiditagrave programmare
programma di educazione e parent-training individuale o di gruppo
contatto tra il professionista che ha condotto il training e gli insegnanti che seguono il bambino
Training per gli insegnanti
Percorsi integrati nelle routine
scolastiche per i tutti gli alunni
o focalizzati sui singoli bambini
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol
Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Abramowitz OLeary amp Rosen 1987Fabiano et al 2007 Pelham Jr et al 1998Hoffmanamp DuPaul 2000
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in classe migliora il funzionamento globale e al tempo stesso la produttivitagrave accademica
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Protezione dallrsquoansia e dagli altri disturbi psicopatologici
Aumento della motivazione
Migliore focalizzazione
Miglioramento delle prestazioni
Incremento dellrsquoautostima
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in
classe migliora il funzionamento degli alunni e
migliora al tempo stesso la produttivitagrave accademica
(Abramowitz OLeary amp Rosen 1987 Fabiano et al 2007 Pelham Jr et
al 1998Hoffman amp DuPaul 2000)
garantire al bambino maggiore
struttura maggiore attenzione e
minori distrazioni
Istruire insegnanti su specifiche tecniche
comportamentali e cognitive
ambiente ed esperienza piugrave strutturati
101) Il problema dei comportamenti-problema
alcuni alunni possono ldquoesplodererdquo in manifestazioni eclatanti
(urla fughe o allontanamenti da qualsiasi contesto distruzione di cose ecc)
Questo tipo di manifestazioni puograve
presentarsi per svariate ragioni o
condizioni sia di disabilitagrave (quali
lrsquoautismo o lrsquoADHD) sia per
condizioni educative o socialihellip
101) Il problema dei comportamenti-problema
Il principale criterio da attuare egrave quello di una fortissima alleanza di tutto il
mondo adulto che egrave chiamato ad individuare una linea comune da
ldquotenererdquo a qualsiasi costo
helliphanno bisogno di comprendere cosa significa ldquoNOrdquo e devono imparare
ad accettarlo comprendendo che il NO rimarragrave tale qualsiasi
comportamento venga messo in atto
Cognitive interventions can ameliorate
underlying cognitive dysfunctions in ADHD
preliminary data
suggest that such
interventions have
the potential to
modify brain function
J M Halperinand DM Healey 2011
5-day attention training intervention with preschool children
Specifically trained 4-year-old children generated a pattern of
ERPs that were similar to typically-developing 6-year-olds and
trained 6-yearoldsrsquo ERP patterns became more adult-like
Rueda et al 2005
changes in
executive
functioning as well
as in event related
responses (ERPs)
The promise and Pragmatis of early intervention in ADHD
J Halperin
Proceedings Eunethydis Barcellona 2012
early administered preventive interventions
Environmental enrichment
and physical exercise
Lasting effect on
symptoms severity
neural and cognitive
development
Tecniche per supportare allenare e sfidare le
funzioni esecutivehellip In classe durante le attivitagravehellip
Teachers are taught how to implement and support the
use of these activities throughout the preschool day
(Tremblay 2006)
For examplehellip
hellip while children are learning
language skills or math they
also receive training in
executive skill
Teachers are taught how to
implement and support the use
of these activities throughout
the preschool day
Lrsquointervento dovrebbe
essere amministrato sotto forma di gioco nei
contesti di vita dei bambini
Spaziare dai giochi da tavolo allrsquoattivitagrave fisica
Ersquo allrsquointerno di questo contesto sociale che molte
delle funzioni esecutive di ordine piugrave elevato che
sono quelle piugrave squisitamente umane hanno piugrave
probabilitagrave di svilupparsi e fiorire
(Diamond et al 2007 Luria 1966 Vygotsky 1978)
Training not directly targeting children with ADHDhellip
ldquoTools of the Mindrdquo (Tools)
a comprehensive evidence-based preschool curriculum
targeting EF development
delivered within a social context
Diamond Barnett
Thomas amp Munro 2007)
In uno studio controllato il Tools of Mind egrave stato paragonato
ad un programma scolastico standard basato sugli stessi
contenuti(Diamond et al 2007)
preschool children in Tools-based classrooms improved
inhibitory control
working memory
cognitive flexibility
Purtroppo non sono stati valutati gli aspetti omportamentali
Tools program egrave un intervento preventivo
Il target potrebbero essere bambini a rischio piugrave che bambini con ADHD
Il vantaggiohellip
egrave che viene amministrato precocementehellip
hellip when executive and other higher cortical functions
are emerging developmentally
This may be preferable to a remediation approachhellip
(Tremblay 2006)
Tuttavia anche negli adulti
Cogmed working memory training
bull Increases brain activity in parietal and frontal regions
linked to working memory
bull (Olesen et al 2004)
bull alters dopamine D1 receptor binding in both the
prefrontal and parietal cortices
(McNab et al2009)
Coping Powerprogram(Lochman and Wells 2002)
Lavora sulle abilitagrave di problem solving
Sollecita ad anticipare le conseguenze a reclutare soluzioni a problemi di tipo sociale ed a fronteggiare la rabbia in maniera adattiva
Usato in etagrave pre-adolescenziale puograve ridurre lrsquoabuso di sostanze in adolescenza (Zonnevylle-Bender et al 2007)
Training per le abilitagrave sociali
bull Due incontri la settimana per 7 settimanebull Piccolo gruppo (5-7 partecipanti)bull Utilizzo di unrsquoapposita stanzabull Utilizzo del videoregistratorebull Applicazione di token (costo della risposta)bull Coinvolgimento di un insegnantebull Supervisione settimanale dello psicologo
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Abilitagrave sociali su cui si lavora
1 Chiedere il permesso2 Chiedere un favore3 Chiedere aiuto4 Unirsi agli altri in una attivitagrave5 Dividere con gli altri6 Esprimere lamentele 7 Aspettare il proprio turno8 Proporre unrsquoattivitagrave9 Offrirsi di aiutare gli altri10 Ringraziare11 Scusarsi
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Consigli agli insegnanti
bull Discuti i problemi privatamente e non enfatizzare i
comportamenti negativi
bull mettiti in atteggiamento di ascolto del bambino lascialo
parlare senza interromperlo
bull evita le lotte di potere e gli gli scambi verbali lunghi
bull definisci la tua posizione con chiarezza e in modo conciso
bull evita commenti inutili o frasi che possono sollecitare nel
bambino una contro-risposta
Consigli agli insegnanti
Se devi combattere scegli solo poche aree ed evita
contrasti continui su ogni questione
decidi quali comportamenti ignorare (i bambini fanno troppe
cose negative per prenderle tutte contemporaneamente in
considerazione)
Non prendertela per le provocazioni Ricorda che tu sei solo
un elemento di innesco del suo comportamento
provocatorio non il vero oggetto dei suoi attacchi
Non usare lrsquoironia o il sarcasmo
Prepara le daily schedule
definisci le conseguenze per i comportamenti negativi in
modo chiaro coerente e strutturato
trova materiali e idee che favoriscano lrsquointerazione del
bambino con gli altri
Aiutalo a comunicare con gli altri in modo costruttivo
Favorisci lrsquoapprendimento cooperativo
Stabilisci regole chiare in classe ma chiarisci anche
cosa egrave negoziabile Descrivi regole che entrambi
dovete rispettare
dai al bambino alcune responsabilitagrave Questo gli daragrave
un senso di potere su attivitagrave lecite e lo faragrave sentire
parte della classe
avverti sempre prima il bambino e la famiglia se ci
sono cambiamenti della routine della classe e fai in
modo che si preparino al cambiamento
controlla lrsquoemotivitagrave e non reagire a caldo potresti
fare errori gravi Pianifica prima come reagire a
determinati comportamenti e preparati a eseguire il
programma con calma
Sii premuroso ma onesto con il bambino digli
chiaramente cosa sta causando i suoi problemi e
quanto sei preoccupato
fagli sperimentare il successo su cose che sa fare
bene
fai in modo che il bambino sia una parte del tuo piano di
intervento Non dargli la sensazione che siete nemici
Alleati con lui contro i suoi problemi
riduci i tempi morti e gli intervalli I bambini funzionano
meglio quando sono occupati
Non alzare mai la voce e non argomentare con lui
Quando il bambino ha portato a termine unrsquoattivitagrave che non
gradiva di fare rinforzalo e subito dopo fagliene fare una
piacevole
Insegna sistematicamente le abilitagrave sociali
Suggerisci sistemi per il controllo della rabbia la soluzione dei
conflitti lrsquoessere assertivi nella giusta maniera la capacitagrave di
calmarsi quando si sente montare la rabbia
Dai questi insegnamenti solo quando il bambino egrave calmo
Quando crsquoegrave da prendere una decisione dagli sempre due
opzioni e specificale entrambe chiaramente i bambini sono
piugrave propensi a fare una cosa che loro stessi hanno deciso di
fare In questo modo si esercitano anche nel decision making
Parla spesso delle emozioni e individuale in te e
negli altri
Se vedi che il bambino egrave frustrato o arrabbiato
chiedigli se puograve essergli utile un periodo di pausa
per calmarsi Ma non forzarlo a farlo
Scegli un luogo fisico in cui i bambini posso stare
per calmarsi allrsquointerno della classe
Anchrsquoio voglio essere bravohellipOK
Stress Levels in Parents of Children With and Without ADHD During the Back-to-school Period Results of a Non-clinical Opinion Survey
Hernaacutendez-Otero I Doddamani L Dutray B Gagliano A Haertling F Bloomfield R Ramnath G Stress levels experienced by parents of children with and without attention-deficithyperactivity disorder during the back-to-school period results of a European and Canadian survey Int J Psychiatry Clin Pract 2014 Dec 161-10
Date of preparation February 2012Study supported by Shire AG Switzerland
Conducted in six European countries (France Germany Italy the Netherlands Spain and the UK) and Canada using Holmes and Rahe stress scale
Parental stress levels
SD standard deviation mean score = mean of non-missing scores per participant plt005 ple0005 plt0001 an=103
0
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sco
re
ADHD group (n=107) Non-ADHD group (n=105)
Standard stressful
situations
Stressful situations specifically related
to the back-to-school period
a
65 children (aged 9-12 yrs) and their parents
Parent Stress Index
ADHD vs Epilepsy higher scores in 3 domains
bull Parental Distress (PD)bull Parent-Child Dysfunctional
Interaction (P-CDI)bull Difficult Child (DC)
Parental stress
bull mainly associated with oppositional rather than inattentive and HyImp symptoms
bull increases with children age
Gagliano et al A Comparison between Children with ADHD and Children with Epilepsy in Self-Esteem and Parental Stress Level Clinical Practice amp Epidemiology in Mental Health 2014 10 176-183
Multidimensional Self-Concept Scale
ADHD group vs Epilepsy and TD lower self-esteem in 3 domainsbull Socialbull Competencebull Academic
Che fare allora hellip
Family-Focused Treatment
Qualrsquoegrave il rationale
A una piugrave elevata expressed emotion genitoriale corrispondeuna maggiore intensitagrave dei sintomi nei figli un numero piugrave alto di ricadute e una piugrave elevata probabilitagrave di outcome negativolrsquoinsieme di comportamenti che scaturiscono dallrsquoattivazione emozionale negativa e dagli atteggiamenti critici e ostili nei confronti dei figli
Evidenze di efficacia
Adolescenti e pre-adolescenti(9ndash17 anni)
Miklowitz et al Early psychosocial intervention for youth at risk for bipolar I or II disorder a one-year treatment development trial Bipolar Disord 201113(1)67ndash75
Miklowitz DJ Schneck CD Singh MK et al Early intervention for symptomatic youth at risk for bipolar disorder a randomized trial of family-focused therapy J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 201352(2)121ndash131
Quali sono gli obiettivi
bull Ridurre il discontrolloemozionale dei genitori
bull favorire nei genitorilrsquoacquisizione di abilitagravespecifiche per la gestione deisintomi dei figli
bull Interrompere il circolovizioso deterioramento dellerelazioni-impairment
Miklowitz DJ Family-focused treatment for children and adolescents with bipolar disorder Isr J Psychiatry Relat Sci201249(2)95ndash101
Morris CD et al JA Family-focused treatment for bipolar disorder in adults and youth J Clin Psychol 200763(5)433ndash445
conflitti
impairment
sinto
mi
det
eri
ora
me
nto
Caratteristiche comuni agli interventi efficaci
bull family-based treatments
bull include education on symptom management for both the parents and the child
bull Include psychoeducation and skill development in emotion regulation
Fristad MA Evidence-Based Psychotherapies and Nutritional Interventions for Children With Bipolar Spectrum and Their Families J Clin Psychiatry 201677
Vuori M et al Family-based psychosocial interventions for children with ADHD oppositional defiant disorder and conduct disorder Duodecim 2015131(17)1561-8
Hudson et al The impact of brief parental anxiety management on child anxiety treatment outcomes a controlled trial J Clin Child AdolescPsychol 2014 43370ndash380
Kendall et al Cognitive-behavioral therapy for anxiety disordered youth a randomized clinical trial evaluating child and family modalities J Consult Clin Psychol 2008 76 282ndash297
It target parenting practices along with other cognitive-behavioral strategies reduce child anxiety and ADHDoppositional defiant disorderconduct disorder symptoms
Family-based psychosocial interventions and treatments
Parent training
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
come
Il ruolo dei genitori nella gestione dellrsquoADHD ersquo cruciale
attivitagrave piacevoli di collaborazione genitore-figlio
condivisione di alcuni interessi del bambino
rilassante clima di interazioni positive
superamento dei conflitti
Bambini provocatori
Russel Barkley 1997 Ed It Ars Medica Editore 2007
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
Fare esercitare i genitori a
comprendere i comportamenti
del figlio
Strutturare un ambiente che
favorisca lrsquoautoregolazione e la
riflessivitagrave
insegnare ai genitori tecniche
educative ed ampliare il loro
bagaglio di strategie
Parent Training
8-12 sessioni settimanali con un gruppo di genitori
spiegazione delle caratteristiche del bambino con ADHD
insegnamento di abilitagrave e tecniche specifiche che
permettano di guidare il bambino rinforzare i comportamenti
sociali positivi e diminuire o eliminare quelli inappropriati
(Barkley 1998 Pelham 1992 Vio Marzocchi e Offredi 1999)
Intervento collettivo o individuale
bull VANTAGGI DEL COLLETTIVO
Confrontare le situazioni familiari e le caratteristiche dei figli Verificare la similitudine di molti comportamenti del figlio
con quelli di altri bambini e cosigrave normalizzarlo Conoscere come vengono utilizzate tecniche diverse di
intervento da altre famiglie Sentirsi meno isolati rispetto alle problematiche che stanno
affrontando Sperimentare un incremento motivazionale per una spinta
imitativa ad agire
bull Il numero ideale per formare un
gruppo egrave da 4 a 10 persone
bull Gli incontri individuali consentono un
piugrave rapido apprendimento delle
tecniche
bull Quelli collettivi alleviano piugrave presto il
senso di frustrazione e sconforto
genitori piugrave riflessivi coerenti ed
organizzati
figli piugrave autonomi nel trovare modalitagrave
alternative di pensiero e di comportamento
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
bull Parent training
La comprensione del problemaLa preparazione dei genitori al cambiamentoLa complessitagrave del problemaScelte educative che favoriscono lautoregolazioneIndividuare i comportamenti negativiAmpliare il proprio bagaglio di strategieAgire danticipo rispetto al problema e con un piano in testail genitore come modello di abile risolutore di problemiUn bilancio del lavoro svolto
Per singole coppie o gruppi coordinato da un trainer
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
9 unitagrave
bull Attribuzioni disfunzionali bull caratteristiche e personalitagrave del figlio (es ldquoegrave cocciuto non
ascolta maihelliprdquo)bull Autobiasimo (siamo sfortunati)bull Credenze non realistichebull Fisse e globali verso il figlio (egrave fatto cosigrave non crsquoegrave niente da
fare egrave sempre stato tremendo) bull Fisse e globali verso se stessi bull aspettative non realistichebull Locus of control esternobull Errori sitematici di percezione delle situazionibull Rabbia impulsiva
Aspetti cognitivi
Tecniche specifiche di intervento psico-educativo e comportamentale
Token economy e rinforzatori
Children and adolescents are highly sensitive to reward
(Andersen et al 1997 Brenhouse et al 2008 Galvaacute n et al 2006 Somerville and Casey 2010 van Duijvenvoorde et al 2014)
emergence of maladaptivebehaviors
(Brenhouse and Andersen 2011 Galvaacute n 2013 Spear 2000)
Mahelliphellip questa maggiore sensibilitagrave al rinforzo tipica dellrsquoetagrave evolutivapuograve essere sfruttata per favorire lrsquoapprendimento dal rinforzo
Greater Prediction Error-Related Activation in the Hippocampus in Adolescents
Davidow et al Neuron 92 93ndash99 October 5 2016
adaptive consequences of reward sensitivity in adolescence
adolescents showed better reinforcement learning and enhanced memory for positive feedback events
aumento di attivitagrave nelle regioni cerebrali che supportanolrsquoapprendimento e la menoria soprattutto lo striato e lrsquoippocampo
stronger functional connectivity between the hippocampus and the striatum at the time of reinforcement
Davidow et al Neuron 92 93ndash99 October 5 2016
Valida alternativa alla punizione
SEMPRE MENO PUNIZIONIhellipSEMPRE PIUrsquo RINFORZI
rinforzare azioni e comportamenti che giagrave il bambino ha mostrato di sapere adottare ma che compaiono con una frequenza inferiore a quella attesa
relazione equa tra perdita e gravitagrave dellrsquoazione
per lrsquoutilizzo del rinforzo
- scelta del comportamento da incrementare
- scelta del rinforzatore
- applicazione del rinforzo
- attenuazione
COSTO della RISPOSTA
al comportamento inadeguato segue la perdita di un privilegioo di unrsquoattivitagrave gradevole
devono essere chiari i motivi per cui viene punito e si devono fornire indicazioni su quale potrebbe essere il comportamento positivo da attuare in futuro
MODELING
osservare un modello competente che svolge unrsquoazione puograve essere un aiuto molto efficace ad eseguire lrsquoazione in modo analogo
RINFORZARE subito i tentativi di imitazione sufficientemente conformi al modello
La capacitagrave di autoregolazione puograve essere insegnata o
aumentata attraverso
LrsquoAUTOISTRUZIONE VERBALE
lrsquoadulto mentre esegue il compito parla ad alta voce con se stesso cioegrave si fornisce autoistruzioni su quello che deve fare
Lavora sulla difficoltagrave del bambino ADHD ad elaborare ed applicare intenzionalmente strategie
cognitive in situazioni di problem-solving
Training di Autoistruzione Verbale
lrsquoadulto mentre esegue il compito parla ad alta voce con se stesso cioegrave si autofornisce autoistruzioni su quello che deve fare
Lrsquoautoistruzione verbale si articola in 5 fasi (Modello di Meichembaum)
1 Modeling cognitivo lrsquoadulto esemplifica le autoistruzioni ad alta voce mentre svolge lui stesso lrsquoattivitagrave in cui il bambino dovragrave apprendere ad utilizzare le capacitagrave di autoistruzione
2 Guida esplicita lrsquoadulto pronuncia ad alta voce le autoistruzioni mentre il bambino esegue il compito
3 Autoistruzione esplicita il bambino esegue il compito autoistruendosi ad alta voce
4 Autoistruzione ridotta il bambino esegue il compito autoistruendosi a voce bassa
5 Autoistruzione implicita il bambino esegue il compito usando il ldquolinguaggio internordquo
Apprendimento dei comportamenti per imitazione(Bandura 1969)
Quando il modello proposto al bambino egrave AFFETTUOSO e APPREZZATO la probabilitagrave che venga imitato egrave molto piugrave alta
Gian Marco Marzocchi Claudio Vio Francesca Offredi
ed Erikson
Il bambino con deficit di attenzioneiperattivitagrave
iagnosi psicologica e formazione dei genitori
Bambini disattenti e iperattivi parent training
Formazione e supporto dei genitori di bambini in
etagrave prescolare
Claudio Vio Maria Stella Spagnoletti
Fathi N The effects of parent management training in reducing symptoms of ADHD Masters thesis in clinical psychology [Dissertation] Iran Univ Med Sci 1995
MR Mohammadi et al A Comparison of Effectiveness of Parent Behavioral Management Training and Methylphenidate on Reduction of Symptoms of ADHD Acta Med Iran 201654(8)503-509
Maggiore efficacia nei bambini piugrave piccoli
Technology-based programs
technologies could play a significant role in parent training by engaging families into services training of staff and in serving as the primary delivery source of BPT
(Breitenstein et al 2014 Sourander 2015) (Jones et al 2013)
technology-based interventions move the intervention outside of traditional clinics and into peoplersquos homes
they increase access reduce stigma and result in a significant decrease of program costs
A flow chart as graphic representation of successive behavior management steps based on the task analysis chain
Jeffrey S Danforth Behav Analysis Practice (2016) 964ndash76
Non solo Parent Traininghellip
La frase peggiore egrave anche la piugrave breve
Sei sempre il solito
Unrsquoistantanea che fissa il comportamento per sempre
Lo generalizza
Toglie ogni velleitagrave di cambiamento
Lrsquoascolto attivohellip
bullAscoltare senza interrompere
bullNon insistere sulla bontagrave delle nostre ragioni
bullFarlo sentire accolto
bullIncoraggiarlo a continuare il discorso
bullRipetere con parole nostre ciograve che ha detto (tecnica dello specchio)
Lrsquoascolto attivohellip
resistere alla tentazione di intervenire e mandare al bambino messaggi di comprensione
Permette di
bull esprimere i propri contenuti
bull prendere coscienza ed elaborare le emozioni
bull cercare strategie autonome di risoluzione
hellipChi ascolta tenta di capire i sentimenti di colui che parla il significato del suo
messaggio
Poi cerca di riformulare con parole proprie ciograve che ha compreso aspettandone la
conferma hellip
Da Thomas Gordon
Genitori Efficaci
Le frasi invito e le frasi rifiuto
Trasmettono accettazione rispetto interesse per i sentimenti le opinioni i pensieri dei bambini
Incoraggiano ad aprirsi
Lasciano lrsquoiniziativa allrsquointerlocutore
hellip chiedono di non usare i blocchi
I blocchi della comunicazione
Quando i bambini usano premesse come
ldquoTi devo dire una cosa perograve ascoltami
ldquoMi prometti di non metterti a gridarehellip
ldquoTu sicuramente mi dirai di nohelliprdquo
hellip domande retoriche
Che cosa hai dettohelliphellip
Ho sentito bene
Sentiamohellipcosrsquoegrave che vorresti farehellip
hellip egrave piugrave educativo sperimentare il successo che il fallimento
ldquoPer costruire la stima di seacute i bambini hanno bisogno d sentirsi bravi di riuscire bene in quello che fanno
Lrsquoinsuccesso invece li espone al fallimento e se egrave accompagnato dai rimproveri amplifica ulteriormente il senso di frustrazionerdquo
Carl Rogers
Is it magic
Ersquo la tua abilitagrave a perseguire due
obiettivi che rende 1-2-3-
efficace
1) Spiegare ciograve che serve
spiegare e dopo tacere
2) Contare con calma e serenitagrave
The 2 biggest discipline mistakes
1 Too much talking
2 Too much emotion
Aiutare i genitori ahellip
Aiutare i genitori a decodificare i figlihellip
Aiutare i genitori a non avere paura dei figlihellip
Aiutare i genitori ad essere autorevoli
capacitagrave da parte degli adulti di comprendere le
ragioni del comportamento e di sostenere e
riconoscere lo sforzo che il bambino fa
quotidianamente per adattarsi alle sfide quotidiane
ALLEANZA CON IL BAMBINO
Alleanza tra i genitori
Co-parenting
has been defined as a unique component of the marital relationship in
which parents work together or alternatively struggle against each
other when it comes to child education
(McHale 1995 Feinberg 2003 McHale 2007)
Co-parenting can be seen as an
indicator of parenting adjustment
(Feinberg 2003)
4 characteristics for a good co-parenting alliance
1 both parentsrsquo investment in the child
2 evaluating reciprocal involvement with the child
3 respect for each otherrsquos judgment about child rearing
4 desire to communicate child-related information
Weissman and Cohen (1985)
the mediating role of co-parenting in family functioning
A good co-parenting alliance is positively associated with perceptions of
parental support marital relationship decreased stress parenting practices
(Abidin and Brunner 1995 Sheras et al 1998ab Stright and Bales 2003 Schoppe-Sullivan et al 2004 Askari et al 2012
Kwan et al 2015 Bonds and Gondoli 2007 Feinberg et al 2007a Kwan et al 2015)
A scarce level of co-parenting alliance influences family system
adjustment and increases parenting stress
(Morrill et al 2010 Grant and McMahon 2005)
Coerenza individuale
Coerenza parentale
You like (not just lovehellip) your child
E adessohellip a scuola
Gli interventi
comportamentali nella
scuola sono efficaci nel
ridurre il comportamento
iperattivo e nel promuovere
lrsquoadattamento sociale
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
Se crsquoegrave un disturbo dellrsquoapprendimento in comorbiditagrave programmare
programma di educazione e parent-training individuale o di gruppo
contatto tra il professionista che ha condotto il training e gli insegnanti che seguono il bambino
Training per gli insegnanti
Percorsi integrati nelle routine
scolastiche per i tutti gli alunni
o focalizzati sui singoli bambini
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol
Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Abramowitz OLeary amp Rosen 1987Fabiano et al 2007 Pelham Jr et al 1998Hoffmanamp DuPaul 2000
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in classe migliora il funzionamento globale e al tempo stesso la produttivitagrave accademica
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Protezione dallrsquoansia e dagli altri disturbi psicopatologici
Aumento della motivazione
Migliore focalizzazione
Miglioramento delle prestazioni
Incremento dellrsquoautostima
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in
classe migliora il funzionamento degli alunni e
migliora al tempo stesso la produttivitagrave accademica
(Abramowitz OLeary amp Rosen 1987 Fabiano et al 2007 Pelham Jr et
al 1998Hoffman amp DuPaul 2000)
garantire al bambino maggiore
struttura maggiore attenzione e
minori distrazioni
Istruire insegnanti su specifiche tecniche
comportamentali e cognitive
ambiente ed esperienza piugrave strutturati
101) Il problema dei comportamenti-problema
alcuni alunni possono ldquoesplodererdquo in manifestazioni eclatanti
(urla fughe o allontanamenti da qualsiasi contesto distruzione di cose ecc)
Questo tipo di manifestazioni puograve
presentarsi per svariate ragioni o
condizioni sia di disabilitagrave (quali
lrsquoautismo o lrsquoADHD) sia per
condizioni educative o socialihellip
101) Il problema dei comportamenti-problema
Il principale criterio da attuare egrave quello di una fortissima alleanza di tutto il
mondo adulto che egrave chiamato ad individuare una linea comune da
ldquotenererdquo a qualsiasi costo
helliphanno bisogno di comprendere cosa significa ldquoNOrdquo e devono imparare
ad accettarlo comprendendo che il NO rimarragrave tale qualsiasi
comportamento venga messo in atto
Cognitive interventions can ameliorate
underlying cognitive dysfunctions in ADHD
preliminary data
suggest that such
interventions have
the potential to
modify brain function
J M Halperinand DM Healey 2011
5-day attention training intervention with preschool children
Specifically trained 4-year-old children generated a pattern of
ERPs that were similar to typically-developing 6-year-olds and
trained 6-yearoldsrsquo ERP patterns became more adult-like
Rueda et al 2005
changes in
executive
functioning as well
as in event related
responses (ERPs)
The promise and Pragmatis of early intervention in ADHD
J Halperin
Proceedings Eunethydis Barcellona 2012
early administered preventive interventions
Environmental enrichment
and physical exercise
Lasting effect on
symptoms severity
neural and cognitive
development
Tecniche per supportare allenare e sfidare le
funzioni esecutivehellip In classe durante le attivitagravehellip
Teachers are taught how to implement and support the
use of these activities throughout the preschool day
(Tremblay 2006)
For examplehellip
hellip while children are learning
language skills or math they
also receive training in
executive skill
Teachers are taught how to
implement and support the use
of these activities throughout
the preschool day
Lrsquointervento dovrebbe
essere amministrato sotto forma di gioco nei
contesti di vita dei bambini
Spaziare dai giochi da tavolo allrsquoattivitagrave fisica
Ersquo allrsquointerno di questo contesto sociale che molte
delle funzioni esecutive di ordine piugrave elevato che
sono quelle piugrave squisitamente umane hanno piugrave
probabilitagrave di svilupparsi e fiorire
(Diamond et al 2007 Luria 1966 Vygotsky 1978)
Training not directly targeting children with ADHDhellip
ldquoTools of the Mindrdquo (Tools)
a comprehensive evidence-based preschool curriculum
targeting EF development
delivered within a social context
Diamond Barnett
Thomas amp Munro 2007)
In uno studio controllato il Tools of Mind egrave stato paragonato
ad un programma scolastico standard basato sugli stessi
contenuti(Diamond et al 2007)
preschool children in Tools-based classrooms improved
inhibitory control
working memory
cognitive flexibility
Purtroppo non sono stati valutati gli aspetti omportamentali
Tools program egrave un intervento preventivo
Il target potrebbero essere bambini a rischio piugrave che bambini con ADHD
Il vantaggiohellip
egrave che viene amministrato precocementehellip
hellip when executive and other higher cortical functions
are emerging developmentally
This may be preferable to a remediation approachhellip
(Tremblay 2006)
Tuttavia anche negli adulti
Cogmed working memory training
bull Increases brain activity in parietal and frontal regions
linked to working memory
bull (Olesen et al 2004)
bull alters dopamine D1 receptor binding in both the
prefrontal and parietal cortices
(McNab et al2009)
Coping Powerprogram(Lochman and Wells 2002)
Lavora sulle abilitagrave di problem solving
Sollecita ad anticipare le conseguenze a reclutare soluzioni a problemi di tipo sociale ed a fronteggiare la rabbia in maniera adattiva
Usato in etagrave pre-adolescenziale puograve ridurre lrsquoabuso di sostanze in adolescenza (Zonnevylle-Bender et al 2007)
Training per le abilitagrave sociali
bull Due incontri la settimana per 7 settimanebull Piccolo gruppo (5-7 partecipanti)bull Utilizzo di unrsquoapposita stanzabull Utilizzo del videoregistratorebull Applicazione di token (costo della risposta)bull Coinvolgimento di un insegnantebull Supervisione settimanale dello psicologo
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Abilitagrave sociali su cui si lavora
1 Chiedere il permesso2 Chiedere un favore3 Chiedere aiuto4 Unirsi agli altri in una attivitagrave5 Dividere con gli altri6 Esprimere lamentele 7 Aspettare il proprio turno8 Proporre unrsquoattivitagrave9 Offrirsi di aiutare gli altri10 Ringraziare11 Scusarsi
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Consigli agli insegnanti
bull Discuti i problemi privatamente e non enfatizzare i
comportamenti negativi
bull mettiti in atteggiamento di ascolto del bambino lascialo
parlare senza interromperlo
bull evita le lotte di potere e gli gli scambi verbali lunghi
bull definisci la tua posizione con chiarezza e in modo conciso
bull evita commenti inutili o frasi che possono sollecitare nel
bambino una contro-risposta
Consigli agli insegnanti
Se devi combattere scegli solo poche aree ed evita
contrasti continui su ogni questione
decidi quali comportamenti ignorare (i bambini fanno troppe
cose negative per prenderle tutte contemporaneamente in
considerazione)
Non prendertela per le provocazioni Ricorda che tu sei solo
un elemento di innesco del suo comportamento
provocatorio non il vero oggetto dei suoi attacchi
Non usare lrsquoironia o il sarcasmo
Prepara le daily schedule
definisci le conseguenze per i comportamenti negativi in
modo chiaro coerente e strutturato
trova materiali e idee che favoriscano lrsquointerazione del
bambino con gli altri
Aiutalo a comunicare con gli altri in modo costruttivo
Favorisci lrsquoapprendimento cooperativo
Stabilisci regole chiare in classe ma chiarisci anche
cosa egrave negoziabile Descrivi regole che entrambi
dovete rispettare
dai al bambino alcune responsabilitagrave Questo gli daragrave
un senso di potere su attivitagrave lecite e lo faragrave sentire
parte della classe
avverti sempre prima il bambino e la famiglia se ci
sono cambiamenti della routine della classe e fai in
modo che si preparino al cambiamento
controlla lrsquoemotivitagrave e non reagire a caldo potresti
fare errori gravi Pianifica prima come reagire a
determinati comportamenti e preparati a eseguire il
programma con calma
Sii premuroso ma onesto con il bambino digli
chiaramente cosa sta causando i suoi problemi e
quanto sei preoccupato
fagli sperimentare il successo su cose che sa fare
bene
fai in modo che il bambino sia una parte del tuo piano di
intervento Non dargli la sensazione che siete nemici
Alleati con lui contro i suoi problemi
riduci i tempi morti e gli intervalli I bambini funzionano
meglio quando sono occupati
Non alzare mai la voce e non argomentare con lui
Quando il bambino ha portato a termine unrsquoattivitagrave che non
gradiva di fare rinforzalo e subito dopo fagliene fare una
piacevole
Insegna sistematicamente le abilitagrave sociali
Suggerisci sistemi per il controllo della rabbia la soluzione dei
conflitti lrsquoessere assertivi nella giusta maniera la capacitagrave di
calmarsi quando si sente montare la rabbia
Dai questi insegnamenti solo quando il bambino egrave calmo
Quando crsquoegrave da prendere una decisione dagli sempre due
opzioni e specificale entrambe chiaramente i bambini sono
piugrave propensi a fare una cosa che loro stessi hanno deciso di
fare In questo modo si esercitano anche nel decision making
Parla spesso delle emozioni e individuale in te e
negli altri
Se vedi che il bambino egrave frustrato o arrabbiato
chiedigli se puograve essergli utile un periodo di pausa
per calmarsi Ma non forzarlo a farlo
Scegli un luogo fisico in cui i bambini posso stare
per calmarsi allrsquointerno della classe
Anchrsquoio voglio essere bravohellipOK
Parental stress levels
SD standard deviation mean score = mean of non-missing scores per participant plt005 ple0005 plt0001 an=103
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Me
an
(S
D)
sco
re
ADHD group (n=107) Non-ADHD group (n=105)
Standard stressful
situations
Stressful situations specifically related
to the back-to-school period
a
65 children (aged 9-12 yrs) and their parents
Parent Stress Index
ADHD vs Epilepsy higher scores in 3 domains
bull Parental Distress (PD)bull Parent-Child Dysfunctional
Interaction (P-CDI)bull Difficult Child (DC)
Parental stress
bull mainly associated with oppositional rather than inattentive and HyImp symptoms
bull increases with children age
Gagliano et al A Comparison between Children with ADHD and Children with Epilepsy in Self-Esteem and Parental Stress Level Clinical Practice amp Epidemiology in Mental Health 2014 10 176-183
Multidimensional Self-Concept Scale
ADHD group vs Epilepsy and TD lower self-esteem in 3 domainsbull Socialbull Competencebull Academic
Che fare allora hellip
Family-Focused Treatment
Qualrsquoegrave il rationale
A una piugrave elevata expressed emotion genitoriale corrispondeuna maggiore intensitagrave dei sintomi nei figli un numero piugrave alto di ricadute e una piugrave elevata probabilitagrave di outcome negativolrsquoinsieme di comportamenti che scaturiscono dallrsquoattivazione emozionale negativa e dagli atteggiamenti critici e ostili nei confronti dei figli
Evidenze di efficacia
Adolescenti e pre-adolescenti(9ndash17 anni)
Miklowitz et al Early psychosocial intervention for youth at risk for bipolar I or II disorder a one-year treatment development trial Bipolar Disord 201113(1)67ndash75
Miklowitz DJ Schneck CD Singh MK et al Early intervention for symptomatic youth at risk for bipolar disorder a randomized trial of family-focused therapy J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 201352(2)121ndash131
Quali sono gli obiettivi
bull Ridurre il discontrolloemozionale dei genitori
bull favorire nei genitorilrsquoacquisizione di abilitagravespecifiche per la gestione deisintomi dei figli
bull Interrompere il circolovizioso deterioramento dellerelazioni-impairment
Miklowitz DJ Family-focused treatment for children and adolescents with bipolar disorder Isr J Psychiatry Relat Sci201249(2)95ndash101
Morris CD et al JA Family-focused treatment for bipolar disorder in adults and youth J Clin Psychol 200763(5)433ndash445
conflitti
impairment
sinto
mi
det
eri
ora
me
nto
Caratteristiche comuni agli interventi efficaci
bull family-based treatments
bull include education on symptom management for both the parents and the child
bull Include psychoeducation and skill development in emotion regulation
Fristad MA Evidence-Based Psychotherapies and Nutritional Interventions for Children With Bipolar Spectrum and Their Families J Clin Psychiatry 201677
Vuori M et al Family-based psychosocial interventions for children with ADHD oppositional defiant disorder and conduct disorder Duodecim 2015131(17)1561-8
Hudson et al The impact of brief parental anxiety management on child anxiety treatment outcomes a controlled trial J Clin Child AdolescPsychol 2014 43370ndash380
Kendall et al Cognitive-behavioral therapy for anxiety disordered youth a randomized clinical trial evaluating child and family modalities J Consult Clin Psychol 2008 76 282ndash297
It target parenting practices along with other cognitive-behavioral strategies reduce child anxiety and ADHDoppositional defiant disorderconduct disorder symptoms
Family-based psychosocial interventions and treatments
Parent training
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
come
Il ruolo dei genitori nella gestione dellrsquoADHD ersquo cruciale
attivitagrave piacevoli di collaborazione genitore-figlio
condivisione di alcuni interessi del bambino
rilassante clima di interazioni positive
superamento dei conflitti
Bambini provocatori
Russel Barkley 1997 Ed It Ars Medica Editore 2007
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
Fare esercitare i genitori a
comprendere i comportamenti
del figlio
Strutturare un ambiente che
favorisca lrsquoautoregolazione e la
riflessivitagrave
insegnare ai genitori tecniche
educative ed ampliare il loro
bagaglio di strategie
Parent Training
8-12 sessioni settimanali con un gruppo di genitori
spiegazione delle caratteristiche del bambino con ADHD
insegnamento di abilitagrave e tecniche specifiche che
permettano di guidare il bambino rinforzare i comportamenti
sociali positivi e diminuire o eliminare quelli inappropriati
(Barkley 1998 Pelham 1992 Vio Marzocchi e Offredi 1999)
Intervento collettivo o individuale
bull VANTAGGI DEL COLLETTIVO
Confrontare le situazioni familiari e le caratteristiche dei figli Verificare la similitudine di molti comportamenti del figlio
con quelli di altri bambini e cosigrave normalizzarlo Conoscere come vengono utilizzate tecniche diverse di
intervento da altre famiglie Sentirsi meno isolati rispetto alle problematiche che stanno
affrontando Sperimentare un incremento motivazionale per una spinta
imitativa ad agire
bull Il numero ideale per formare un
gruppo egrave da 4 a 10 persone
bull Gli incontri individuali consentono un
piugrave rapido apprendimento delle
tecniche
bull Quelli collettivi alleviano piugrave presto il
senso di frustrazione e sconforto
genitori piugrave riflessivi coerenti ed
organizzati
figli piugrave autonomi nel trovare modalitagrave
alternative di pensiero e di comportamento
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
bull Parent training
La comprensione del problemaLa preparazione dei genitori al cambiamentoLa complessitagrave del problemaScelte educative che favoriscono lautoregolazioneIndividuare i comportamenti negativiAmpliare il proprio bagaglio di strategieAgire danticipo rispetto al problema e con un piano in testail genitore come modello di abile risolutore di problemiUn bilancio del lavoro svolto
Per singole coppie o gruppi coordinato da un trainer
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
9 unitagrave
bull Attribuzioni disfunzionali bull caratteristiche e personalitagrave del figlio (es ldquoegrave cocciuto non
ascolta maihelliprdquo)bull Autobiasimo (siamo sfortunati)bull Credenze non realistichebull Fisse e globali verso il figlio (egrave fatto cosigrave non crsquoegrave niente da
fare egrave sempre stato tremendo) bull Fisse e globali verso se stessi bull aspettative non realistichebull Locus of control esternobull Errori sitematici di percezione delle situazionibull Rabbia impulsiva
Aspetti cognitivi
Tecniche specifiche di intervento psico-educativo e comportamentale
Token economy e rinforzatori
Children and adolescents are highly sensitive to reward
(Andersen et al 1997 Brenhouse et al 2008 Galvaacute n et al 2006 Somerville and Casey 2010 van Duijvenvoorde et al 2014)
emergence of maladaptivebehaviors
(Brenhouse and Andersen 2011 Galvaacute n 2013 Spear 2000)
Mahelliphellip questa maggiore sensibilitagrave al rinforzo tipica dellrsquoetagrave evolutivapuograve essere sfruttata per favorire lrsquoapprendimento dal rinforzo
Greater Prediction Error-Related Activation in the Hippocampus in Adolescents
Davidow et al Neuron 92 93ndash99 October 5 2016
adaptive consequences of reward sensitivity in adolescence
adolescents showed better reinforcement learning and enhanced memory for positive feedback events
aumento di attivitagrave nelle regioni cerebrali che supportanolrsquoapprendimento e la menoria soprattutto lo striato e lrsquoippocampo
stronger functional connectivity between the hippocampus and the striatum at the time of reinforcement
Davidow et al Neuron 92 93ndash99 October 5 2016
Valida alternativa alla punizione
SEMPRE MENO PUNIZIONIhellipSEMPRE PIUrsquo RINFORZI
rinforzare azioni e comportamenti che giagrave il bambino ha mostrato di sapere adottare ma che compaiono con una frequenza inferiore a quella attesa
relazione equa tra perdita e gravitagrave dellrsquoazione
per lrsquoutilizzo del rinforzo
- scelta del comportamento da incrementare
- scelta del rinforzatore
- applicazione del rinforzo
- attenuazione
COSTO della RISPOSTA
al comportamento inadeguato segue la perdita di un privilegioo di unrsquoattivitagrave gradevole
devono essere chiari i motivi per cui viene punito e si devono fornire indicazioni su quale potrebbe essere il comportamento positivo da attuare in futuro
MODELING
osservare un modello competente che svolge unrsquoazione puograve essere un aiuto molto efficace ad eseguire lrsquoazione in modo analogo
RINFORZARE subito i tentativi di imitazione sufficientemente conformi al modello
La capacitagrave di autoregolazione puograve essere insegnata o
aumentata attraverso
LrsquoAUTOISTRUZIONE VERBALE
lrsquoadulto mentre esegue il compito parla ad alta voce con se stesso cioegrave si fornisce autoistruzioni su quello che deve fare
Lavora sulla difficoltagrave del bambino ADHD ad elaborare ed applicare intenzionalmente strategie
cognitive in situazioni di problem-solving
Training di Autoistruzione Verbale
lrsquoadulto mentre esegue il compito parla ad alta voce con se stesso cioegrave si autofornisce autoistruzioni su quello che deve fare
Lrsquoautoistruzione verbale si articola in 5 fasi (Modello di Meichembaum)
1 Modeling cognitivo lrsquoadulto esemplifica le autoistruzioni ad alta voce mentre svolge lui stesso lrsquoattivitagrave in cui il bambino dovragrave apprendere ad utilizzare le capacitagrave di autoistruzione
2 Guida esplicita lrsquoadulto pronuncia ad alta voce le autoistruzioni mentre il bambino esegue il compito
3 Autoistruzione esplicita il bambino esegue il compito autoistruendosi ad alta voce
4 Autoistruzione ridotta il bambino esegue il compito autoistruendosi a voce bassa
5 Autoistruzione implicita il bambino esegue il compito usando il ldquolinguaggio internordquo
Apprendimento dei comportamenti per imitazione(Bandura 1969)
Quando il modello proposto al bambino egrave AFFETTUOSO e APPREZZATO la probabilitagrave che venga imitato egrave molto piugrave alta
Gian Marco Marzocchi Claudio Vio Francesca Offredi
ed Erikson
Il bambino con deficit di attenzioneiperattivitagrave
iagnosi psicologica e formazione dei genitori
Bambini disattenti e iperattivi parent training
Formazione e supporto dei genitori di bambini in
etagrave prescolare
Claudio Vio Maria Stella Spagnoletti
Fathi N The effects of parent management training in reducing symptoms of ADHD Masters thesis in clinical psychology [Dissertation] Iran Univ Med Sci 1995
MR Mohammadi et al A Comparison of Effectiveness of Parent Behavioral Management Training and Methylphenidate on Reduction of Symptoms of ADHD Acta Med Iran 201654(8)503-509
Maggiore efficacia nei bambini piugrave piccoli
Technology-based programs
technologies could play a significant role in parent training by engaging families into services training of staff and in serving as the primary delivery source of BPT
(Breitenstein et al 2014 Sourander 2015) (Jones et al 2013)
technology-based interventions move the intervention outside of traditional clinics and into peoplersquos homes
they increase access reduce stigma and result in a significant decrease of program costs
A flow chart as graphic representation of successive behavior management steps based on the task analysis chain
Jeffrey S Danforth Behav Analysis Practice (2016) 964ndash76
Non solo Parent Traininghellip
La frase peggiore egrave anche la piugrave breve
Sei sempre il solito
Unrsquoistantanea che fissa il comportamento per sempre
Lo generalizza
Toglie ogni velleitagrave di cambiamento
Lrsquoascolto attivohellip
bullAscoltare senza interrompere
bullNon insistere sulla bontagrave delle nostre ragioni
bullFarlo sentire accolto
bullIncoraggiarlo a continuare il discorso
bullRipetere con parole nostre ciograve che ha detto (tecnica dello specchio)
Lrsquoascolto attivohellip
resistere alla tentazione di intervenire e mandare al bambino messaggi di comprensione
Permette di
bull esprimere i propri contenuti
bull prendere coscienza ed elaborare le emozioni
bull cercare strategie autonome di risoluzione
hellipChi ascolta tenta di capire i sentimenti di colui che parla il significato del suo
messaggio
Poi cerca di riformulare con parole proprie ciograve che ha compreso aspettandone la
conferma hellip
Da Thomas Gordon
Genitori Efficaci
Le frasi invito e le frasi rifiuto
Trasmettono accettazione rispetto interesse per i sentimenti le opinioni i pensieri dei bambini
Incoraggiano ad aprirsi
Lasciano lrsquoiniziativa allrsquointerlocutore
hellip chiedono di non usare i blocchi
I blocchi della comunicazione
Quando i bambini usano premesse come
ldquoTi devo dire una cosa perograve ascoltami
ldquoMi prometti di non metterti a gridarehellip
ldquoTu sicuramente mi dirai di nohelliprdquo
hellip domande retoriche
Che cosa hai dettohelliphellip
Ho sentito bene
Sentiamohellipcosrsquoegrave che vorresti farehellip
hellip egrave piugrave educativo sperimentare il successo che il fallimento
ldquoPer costruire la stima di seacute i bambini hanno bisogno d sentirsi bravi di riuscire bene in quello che fanno
Lrsquoinsuccesso invece li espone al fallimento e se egrave accompagnato dai rimproveri amplifica ulteriormente il senso di frustrazionerdquo
Carl Rogers
Is it magic
Ersquo la tua abilitagrave a perseguire due
obiettivi che rende 1-2-3-
efficace
1) Spiegare ciograve che serve
spiegare e dopo tacere
2) Contare con calma e serenitagrave
The 2 biggest discipline mistakes
1 Too much talking
2 Too much emotion
Aiutare i genitori ahellip
Aiutare i genitori a decodificare i figlihellip
Aiutare i genitori a non avere paura dei figlihellip
Aiutare i genitori ad essere autorevoli
capacitagrave da parte degli adulti di comprendere le
ragioni del comportamento e di sostenere e
riconoscere lo sforzo che il bambino fa
quotidianamente per adattarsi alle sfide quotidiane
ALLEANZA CON IL BAMBINO
Alleanza tra i genitori
Co-parenting
has been defined as a unique component of the marital relationship in
which parents work together or alternatively struggle against each
other when it comes to child education
(McHale 1995 Feinberg 2003 McHale 2007)
Co-parenting can be seen as an
indicator of parenting adjustment
(Feinberg 2003)
4 characteristics for a good co-parenting alliance
1 both parentsrsquo investment in the child
2 evaluating reciprocal involvement with the child
3 respect for each otherrsquos judgment about child rearing
4 desire to communicate child-related information
Weissman and Cohen (1985)
the mediating role of co-parenting in family functioning
A good co-parenting alliance is positively associated with perceptions of
parental support marital relationship decreased stress parenting practices
(Abidin and Brunner 1995 Sheras et al 1998ab Stright and Bales 2003 Schoppe-Sullivan et al 2004 Askari et al 2012
Kwan et al 2015 Bonds and Gondoli 2007 Feinberg et al 2007a Kwan et al 2015)
A scarce level of co-parenting alliance influences family system
adjustment and increases parenting stress
(Morrill et al 2010 Grant and McMahon 2005)
Coerenza individuale
Coerenza parentale
You like (not just lovehellip) your child
E adessohellip a scuola
Gli interventi
comportamentali nella
scuola sono efficaci nel
ridurre il comportamento
iperattivo e nel promuovere
lrsquoadattamento sociale
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
Se crsquoegrave un disturbo dellrsquoapprendimento in comorbiditagrave programmare
programma di educazione e parent-training individuale o di gruppo
contatto tra il professionista che ha condotto il training e gli insegnanti che seguono il bambino
Training per gli insegnanti
Percorsi integrati nelle routine
scolastiche per i tutti gli alunni
o focalizzati sui singoli bambini
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol
Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Abramowitz OLeary amp Rosen 1987Fabiano et al 2007 Pelham Jr et al 1998Hoffmanamp DuPaul 2000
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in classe migliora il funzionamento globale e al tempo stesso la produttivitagrave accademica
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Protezione dallrsquoansia e dagli altri disturbi psicopatologici
Aumento della motivazione
Migliore focalizzazione
Miglioramento delle prestazioni
Incremento dellrsquoautostima
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in
classe migliora il funzionamento degli alunni e
migliora al tempo stesso la produttivitagrave accademica
(Abramowitz OLeary amp Rosen 1987 Fabiano et al 2007 Pelham Jr et
al 1998Hoffman amp DuPaul 2000)
garantire al bambino maggiore
struttura maggiore attenzione e
minori distrazioni
Istruire insegnanti su specifiche tecniche
comportamentali e cognitive
ambiente ed esperienza piugrave strutturati
101) Il problema dei comportamenti-problema
alcuni alunni possono ldquoesplodererdquo in manifestazioni eclatanti
(urla fughe o allontanamenti da qualsiasi contesto distruzione di cose ecc)
Questo tipo di manifestazioni puograve
presentarsi per svariate ragioni o
condizioni sia di disabilitagrave (quali
lrsquoautismo o lrsquoADHD) sia per
condizioni educative o socialihellip
101) Il problema dei comportamenti-problema
Il principale criterio da attuare egrave quello di una fortissima alleanza di tutto il
mondo adulto che egrave chiamato ad individuare una linea comune da
ldquotenererdquo a qualsiasi costo
helliphanno bisogno di comprendere cosa significa ldquoNOrdquo e devono imparare
ad accettarlo comprendendo che il NO rimarragrave tale qualsiasi
comportamento venga messo in atto
Cognitive interventions can ameliorate
underlying cognitive dysfunctions in ADHD
preliminary data
suggest that such
interventions have
the potential to
modify brain function
J M Halperinand DM Healey 2011
5-day attention training intervention with preschool children
Specifically trained 4-year-old children generated a pattern of
ERPs that were similar to typically-developing 6-year-olds and
trained 6-yearoldsrsquo ERP patterns became more adult-like
Rueda et al 2005
changes in
executive
functioning as well
as in event related
responses (ERPs)
The promise and Pragmatis of early intervention in ADHD
J Halperin
Proceedings Eunethydis Barcellona 2012
early administered preventive interventions
Environmental enrichment
and physical exercise
Lasting effect on
symptoms severity
neural and cognitive
development
Tecniche per supportare allenare e sfidare le
funzioni esecutivehellip In classe durante le attivitagravehellip
Teachers are taught how to implement and support the
use of these activities throughout the preschool day
(Tremblay 2006)
For examplehellip
hellip while children are learning
language skills or math they
also receive training in
executive skill
Teachers are taught how to
implement and support the use
of these activities throughout
the preschool day
Lrsquointervento dovrebbe
essere amministrato sotto forma di gioco nei
contesti di vita dei bambini
Spaziare dai giochi da tavolo allrsquoattivitagrave fisica
Ersquo allrsquointerno di questo contesto sociale che molte
delle funzioni esecutive di ordine piugrave elevato che
sono quelle piugrave squisitamente umane hanno piugrave
probabilitagrave di svilupparsi e fiorire
(Diamond et al 2007 Luria 1966 Vygotsky 1978)
Training not directly targeting children with ADHDhellip
ldquoTools of the Mindrdquo (Tools)
a comprehensive evidence-based preschool curriculum
targeting EF development
delivered within a social context
Diamond Barnett
Thomas amp Munro 2007)
In uno studio controllato il Tools of Mind egrave stato paragonato
ad un programma scolastico standard basato sugli stessi
contenuti(Diamond et al 2007)
preschool children in Tools-based classrooms improved
inhibitory control
working memory
cognitive flexibility
Purtroppo non sono stati valutati gli aspetti omportamentali
Tools program egrave un intervento preventivo
Il target potrebbero essere bambini a rischio piugrave che bambini con ADHD
Il vantaggiohellip
egrave che viene amministrato precocementehellip
hellip when executive and other higher cortical functions
are emerging developmentally
This may be preferable to a remediation approachhellip
(Tremblay 2006)
Tuttavia anche negli adulti
Cogmed working memory training
bull Increases brain activity in parietal and frontal regions
linked to working memory
bull (Olesen et al 2004)
bull alters dopamine D1 receptor binding in both the
prefrontal and parietal cortices
(McNab et al2009)
Coping Powerprogram(Lochman and Wells 2002)
Lavora sulle abilitagrave di problem solving
Sollecita ad anticipare le conseguenze a reclutare soluzioni a problemi di tipo sociale ed a fronteggiare la rabbia in maniera adattiva
Usato in etagrave pre-adolescenziale puograve ridurre lrsquoabuso di sostanze in adolescenza (Zonnevylle-Bender et al 2007)
Training per le abilitagrave sociali
bull Due incontri la settimana per 7 settimanebull Piccolo gruppo (5-7 partecipanti)bull Utilizzo di unrsquoapposita stanzabull Utilizzo del videoregistratorebull Applicazione di token (costo della risposta)bull Coinvolgimento di un insegnantebull Supervisione settimanale dello psicologo
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Abilitagrave sociali su cui si lavora
1 Chiedere il permesso2 Chiedere un favore3 Chiedere aiuto4 Unirsi agli altri in una attivitagrave5 Dividere con gli altri6 Esprimere lamentele 7 Aspettare il proprio turno8 Proporre unrsquoattivitagrave9 Offrirsi di aiutare gli altri10 Ringraziare11 Scusarsi
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Consigli agli insegnanti
bull Discuti i problemi privatamente e non enfatizzare i
comportamenti negativi
bull mettiti in atteggiamento di ascolto del bambino lascialo
parlare senza interromperlo
bull evita le lotte di potere e gli gli scambi verbali lunghi
bull definisci la tua posizione con chiarezza e in modo conciso
bull evita commenti inutili o frasi che possono sollecitare nel
bambino una contro-risposta
Consigli agli insegnanti
Se devi combattere scegli solo poche aree ed evita
contrasti continui su ogni questione
decidi quali comportamenti ignorare (i bambini fanno troppe
cose negative per prenderle tutte contemporaneamente in
considerazione)
Non prendertela per le provocazioni Ricorda che tu sei solo
un elemento di innesco del suo comportamento
provocatorio non il vero oggetto dei suoi attacchi
Non usare lrsquoironia o il sarcasmo
Prepara le daily schedule
definisci le conseguenze per i comportamenti negativi in
modo chiaro coerente e strutturato
trova materiali e idee che favoriscano lrsquointerazione del
bambino con gli altri
Aiutalo a comunicare con gli altri in modo costruttivo
Favorisci lrsquoapprendimento cooperativo
Stabilisci regole chiare in classe ma chiarisci anche
cosa egrave negoziabile Descrivi regole che entrambi
dovete rispettare
dai al bambino alcune responsabilitagrave Questo gli daragrave
un senso di potere su attivitagrave lecite e lo faragrave sentire
parte della classe
avverti sempre prima il bambino e la famiglia se ci
sono cambiamenti della routine della classe e fai in
modo che si preparino al cambiamento
controlla lrsquoemotivitagrave e non reagire a caldo potresti
fare errori gravi Pianifica prima come reagire a
determinati comportamenti e preparati a eseguire il
programma con calma
Sii premuroso ma onesto con il bambino digli
chiaramente cosa sta causando i suoi problemi e
quanto sei preoccupato
fagli sperimentare il successo su cose che sa fare
bene
fai in modo che il bambino sia una parte del tuo piano di
intervento Non dargli la sensazione che siete nemici
Alleati con lui contro i suoi problemi
riduci i tempi morti e gli intervalli I bambini funzionano
meglio quando sono occupati
Non alzare mai la voce e non argomentare con lui
Quando il bambino ha portato a termine unrsquoattivitagrave che non
gradiva di fare rinforzalo e subito dopo fagliene fare una
piacevole
Insegna sistematicamente le abilitagrave sociali
Suggerisci sistemi per il controllo della rabbia la soluzione dei
conflitti lrsquoessere assertivi nella giusta maniera la capacitagrave di
calmarsi quando si sente montare la rabbia
Dai questi insegnamenti solo quando il bambino egrave calmo
Quando crsquoegrave da prendere una decisione dagli sempre due
opzioni e specificale entrambe chiaramente i bambini sono
piugrave propensi a fare una cosa che loro stessi hanno deciso di
fare In questo modo si esercitano anche nel decision making
Parla spesso delle emozioni e individuale in te e
negli altri
Se vedi che il bambino egrave frustrato o arrabbiato
chiedigli se puograve essergli utile un periodo di pausa
per calmarsi Ma non forzarlo a farlo
Scegli un luogo fisico in cui i bambini posso stare
per calmarsi allrsquointerno della classe
Anchrsquoio voglio essere bravohellipOK
65 children (aged 9-12 yrs) and their parents
Parent Stress Index
ADHD vs Epilepsy higher scores in 3 domains
bull Parental Distress (PD)bull Parent-Child Dysfunctional
Interaction (P-CDI)bull Difficult Child (DC)
Parental stress
bull mainly associated with oppositional rather than inattentive and HyImp symptoms
bull increases with children age
Gagliano et al A Comparison between Children with ADHD and Children with Epilepsy in Self-Esteem and Parental Stress Level Clinical Practice amp Epidemiology in Mental Health 2014 10 176-183
Multidimensional Self-Concept Scale
ADHD group vs Epilepsy and TD lower self-esteem in 3 domainsbull Socialbull Competencebull Academic
Che fare allora hellip
Family-Focused Treatment
Qualrsquoegrave il rationale
A una piugrave elevata expressed emotion genitoriale corrispondeuna maggiore intensitagrave dei sintomi nei figli un numero piugrave alto di ricadute e una piugrave elevata probabilitagrave di outcome negativolrsquoinsieme di comportamenti che scaturiscono dallrsquoattivazione emozionale negativa e dagli atteggiamenti critici e ostili nei confronti dei figli
Evidenze di efficacia
Adolescenti e pre-adolescenti(9ndash17 anni)
Miklowitz et al Early psychosocial intervention for youth at risk for bipolar I or II disorder a one-year treatment development trial Bipolar Disord 201113(1)67ndash75
Miklowitz DJ Schneck CD Singh MK et al Early intervention for symptomatic youth at risk for bipolar disorder a randomized trial of family-focused therapy J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 201352(2)121ndash131
Quali sono gli obiettivi
bull Ridurre il discontrolloemozionale dei genitori
bull favorire nei genitorilrsquoacquisizione di abilitagravespecifiche per la gestione deisintomi dei figli
bull Interrompere il circolovizioso deterioramento dellerelazioni-impairment
Miklowitz DJ Family-focused treatment for children and adolescents with bipolar disorder Isr J Psychiatry Relat Sci201249(2)95ndash101
Morris CD et al JA Family-focused treatment for bipolar disorder in adults and youth J Clin Psychol 200763(5)433ndash445
conflitti
impairment
sinto
mi
det
eri
ora
me
nto
Caratteristiche comuni agli interventi efficaci
bull family-based treatments
bull include education on symptom management for both the parents and the child
bull Include psychoeducation and skill development in emotion regulation
Fristad MA Evidence-Based Psychotherapies and Nutritional Interventions for Children With Bipolar Spectrum and Their Families J Clin Psychiatry 201677
Vuori M et al Family-based psychosocial interventions for children with ADHD oppositional defiant disorder and conduct disorder Duodecim 2015131(17)1561-8
Hudson et al The impact of brief parental anxiety management on child anxiety treatment outcomes a controlled trial J Clin Child AdolescPsychol 2014 43370ndash380
Kendall et al Cognitive-behavioral therapy for anxiety disordered youth a randomized clinical trial evaluating child and family modalities J Consult Clin Psychol 2008 76 282ndash297
It target parenting practices along with other cognitive-behavioral strategies reduce child anxiety and ADHDoppositional defiant disorderconduct disorder symptoms
Family-based psychosocial interventions and treatments
Parent training
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
come
Il ruolo dei genitori nella gestione dellrsquoADHD ersquo cruciale
attivitagrave piacevoli di collaborazione genitore-figlio
condivisione di alcuni interessi del bambino
rilassante clima di interazioni positive
superamento dei conflitti
Bambini provocatori
Russel Barkley 1997 Ed It Ars Medica Editore 2007
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
Fare esercitare i genitori a
comprendere i comportamenti
del figlio
Strutturare un ambiente che
favorisca lrsquoautoregolazione e la
riflessivitagrave
insegnare ai genitori tecniche
educative ed ampliare il loro
bagaglio di strategie
Parent Training
8-12 sessioni settimanali con un gruppo di genitori
spiegazione delle caratteristiche del bambino con ADHD
insegnamento di abilitagrave e tecniche specifiche che
permettano di guidare il bambino rinforzare i comportamenti
sociali positivi e diminuire o eliminare quelli inappropriati
(Barkley 1998 Pelham 1992 Vio Marzocchi e Offredi 1999)
Intervento collettivo o individuale
bull VANTAGGI DEL COLLETTIVO
Confrontare le situazioni familiari e le caratteristiche dei figli Verificare la similitudine di molti comportamenti del figlio
con quelli di altri bambini e cosigrave normalizzarlo Conoscere come vengono utilizzate tecniche diverse di
intervento da altre famiglie Sentirsi meno isolati rispetto alle problematiche che stanno
affrontando Sperimentare un incremento motivazionale per una spinta
imitativa ad agire
bull Il numero ideale per formare un
gruppo egrave da 4 a 10 persone
bull Gli incontri individuali consentono un
piugrave rapido apprendimento delle
tecniche
bull Quelli collettivi alleviano piugrave presto il
senso di frustrazione e sconforto
genitori piugrave riflessivi coerenti ed
organizzati
figli piugrave autonomi nel trovare modalitagrave
alternative di pensiero e di comportamento
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
bull Parent training
La comprensione del problemaLa preparazione dei genitori al cambiamentoLa complessitagrave del problemaScelte educative che favoriscono lautoregolazioneIndividuare i comportamenti negativiAmpliare il proprio bagaglio di strategieAgire danticipo rispetto al problema e con un piano in testail genitore come modello di abile risolutore di problemiUn bilancio del lavoro svolto
Per singole coppie o gruppi coordinato da un trainer
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
9 unitagrave
bull Attribuzioni disfunzionali bull caratteristiche e personalitagrave del figlio (es ldquoegrave cocciuto non
ascolta maihelliprdquo)bull Autobiasimo (siamo sfortunati)bull Credenze non realistichebull Fisse e globali verso il figlio (egrave fatto cosigrave non crsquoegrave niente da
fare egrave sempre stato tremendo) bull Fisse e globali verso se stessi bull aspettative non realistichebull Locus of control esternobull Errori sitematici di percezione delle situazionibull Rabbia impulsiva
Aspetti cognitivi
Tecniche specifiche di intervento psico-educativo e comportamentale
Token economy e rinforzatori
Children and adolescents are highly sensitive to reward
(Andersen et al 1997 Brenhouse et al 2008 Galvaacute n et al 2006 Somerville and Casey 2010 van Duijvenvoorde et al 2014)
emergence of maladaptivebehaviors
(Brenhouse and Andersen 2011 Galvaacute n 2013 Spear 2000)
Mahelliphellip questa maggiore sensibilitagrave al rinforzo tipica dellrsquoetagrave evolutivapuograve essere sfruttata per favorire lrsquoapprendimento dal rinforzo
Greater Prediction Error-Related Activation in the Hippocampus in Adolescents
Davidow et al Neuron 92 93ndash99 October 5 2016
adaptive consequences of reward sensitivity in adolescence
adolescents showed better reinforcement learning and enhanced memory for positive feedback events
aumento di attivitagrave nelle regioni cerebrali che supportanolrsquoapprendimento e la menoria soprattutto lo striato e lrsquoippocampo
stronger functional connectivity between the hippocampus and the striatum at the time of reinforcement
Davidow et al Neuron 92 93ndash99 October 5 2016
Valida alternativa alla punizione
SEMPRE MENO PUNIZIONIhellipSEMPRE PIUrsquo RINFORZI
rinforzare azioni e comportamenti che giagrave il bambino ha mostrato di sapere adottare ma che compaiono con una frequenza inferiore a quella attesa
relazione equa tra perdita e gravitagrave dellrsquoazione
per lrsquoutilizzo del rinforzo
- scelta del comportamento da incrementare
- scelta del rinforzatore
- applicazione del rinforzo
- attenuazione
COSTO della RISPOSTA
al comportamento inadeguato segue la perdita di un privilegioo di unrsquoattivitagrave gradevole
devono essere chiari i motivi per cui viene punito e si devono fornire indicazioni su quale potrebbe essere il comportamento positivo da attuare in futuro
MODELING
osservare un modello competente che svolge unrsquoazione puograve essere un aiuto molto efficace ad eseguire lrsquoazione in modo analogo
RINFORZARE subito i tentativi di imitazione sufficientemente conformi al modello
La capacitagrave di autoregolazione puograve essere insegnata o
aumentata attraverso
LrsquoAUTOISTRUZIONE VERBALE
lrsquoadulto mentre esegue il compito parla ad alta voce con se stesso cioegrave si fornisce autoistruzioni su quello che deve fare
Lavora sulla difficoltagrave del bambino ADHD ad elaborare ed applicare intenzionalmente strategie
cognitive in situazioni di problem-solving
Training di Autoistruzione Verbale
lrsquoadulto mentre esegue il compito parla ad alta voce con se stesso cioegrave si autofornisce autoistruzioni su quello che deve fare
Lrsquoautoistruzione verbale si articola in 5 fasi (Modello di Meichembaum)
1 Modeling cognitivo lrsquoadulto esemplifica le autoistruzioni ad alta voce mentre svolge lui stesso lrsquoattivitagrave in cui il bambino dovragrave apprendere ad utilizzare le capacitagrave di autoistruzione
2 Guida esplicita lrsquoadulto pronuncia ad alta voce le autoistruzioni mentre il bambino esegue il compito
3 Autoistruzione esplicita il bambino esegue il compito autoistruendosi ad alta voce
4 Autoistruzione ridotta il bambino esegue il compito autoistruendosi a voce bassa
5 Autoistruzione implicita il bambino esegue il compito usando il ldquolinguaggio internordquo
Apprendimento dei comportamenti per imitazione(Bandura 1969)
Quando il modello proposto al bambino egrave AFFETTUOSO e APPREZZATO la probabilitagrave che venga imitato egrave molto piugrave alta
Gian Marco Marzocchi Claudio Vio Francesca Offredi
ed Erikson
Il bambino con deficit di attenzioneiperattivitagrave
iagnosi psicologica e formazione dei genitori
Bambini disattenti e iperattivi parent training
Formazione e supporto dei genitori di bambini in
etagrave prescolare
Claudio Vio Maria Stella Spagnoletti
Fathi N The effects of parent management training in reducing symptoms of ADHD Masters thesis in clinical psychology [Dissertation] Iran Univ Med Sci 1995
MR Mohammadi et al A Comparison of Effectiveness of Parent Behavioral Management Training and Methylphenidate on Reduction of Symptoms of ADHD Acta Med Iran 201654(8)503-509
Maggiore efficacia nei bambini piugrave piccoli
Technology-based programs
technologies could play a significant role in parent training by engaging families into services training of staff and in serving as the primary delivery source of BPT
(Breitenstein et al 2014 Sourander 2015) (Jones et al 2013)
technology-based interventions move the intervention outside of traditional clinics and into peoplersquos homes
they increase access reduce stigma and result in a significant decrease of program costs
A flow chart as graphic representation of successive behavior management steps based on the task analysis chain
Jeffrey S Danforth Behav Analysis Practice (2016) 964ndash76
Non solo Parent Traininghellip
La frase peggiore egrave anche la piugrave breve
Sei sempre il solito
Unrsquoistantanea che fissa il comportamento per sempre
Lo generalizza
Toglie ogni velleitagrave di cambiamento
Lrsquoascolto attivohellip
bullAscoltare senza interrompere
bullNon insistere sulla bontagrave delle nostre ragioni
bullFarlo sentire accolto
bullIncoraggiarlo a continuare il discorso
bullRipetere con parole nostre ciograve che ha detto (tecnica dello specchio)
Lrsquoascolto attivohellip
resistere alla tentazione di intervenire e mandare al bambino messaggi di comprensione
Permette di
bull esprimere i propri contenuti
bull prendere coscienza ed elaborare le emozioni
bull cercare strategie autonome di risoluzione
hellipChi ascolta tenta di capire i sentimenti di colui che parla il significato del suo
messaggio
Poi cerca di riformulare con parole proprie ciograve che ha compreso aspettandone la
conferma hellip
Da Thomas Gordon
Genitori Efficaci
Le frasi invito e le frasi rifiuto
Trasmettono accettazione rispetto interesse per i sentimenti le opinioni i pensieri dei bambini
Incoraggiano ad aprirsi
Lasciano lrsquoiniziativa allrsquointerlocutore
hellip chiedono di non usare i blocchi
I blocchi della comunicazione
Quando i bambini usano premesse come
ldquoTi devo dire una cosa perograve ascoltami
ldquoMi prometti di non metterti a gridarehellip
ldquoTu sicuramente mi dirai di nohelliprdquo
hellip domande retoriche
Che cosa hai dettohelliphellip
Ho sentito bene
Sentiamohellipcosrsquoegrave che vorresti farehellip
hellip egrave piugrave educativo sperimentare il successo che il fallimento
ldquoPer costruire la stima di seacute i bambini hanno bisogno d sentirsi bravi di riuscire bene in quello che fanno
Lrsquoinsuccesso invece li espone al fallimento e se egrave accompagnato dai rimproveri amplifica ulteriormente il senso di frustrazionerdquo
Carl Rogers
Is it magic
Ersquo la tua abilitagrave a perseguire due
obiettivi che rende 1-2-3-
efficace
1) Spiegare ciograve che serve
spiegare e dopo tacere
2) Contare con calma e serenitagrave
The 2 biggest discipline mistakes
1 Too much talking
2 Too much emotion
Aiutare i genitori ahellip
Aiutare i genitori a decodificare i figlihellip
Aiutare i genitori a non avere paura dei figlihellip
Aiutare i genitori ad essere autorevoli
capacitagrave da parte degli adulti di comprendere le
ragioni del comportamento e di sostenere e
riconoscere lo sforzo che il bambino fa
quotidianamente per adattarsi alle sfide quotidiane
ALLEANZA CON IL BAMBINO
Alleanza tra i genitori
Co-parenting
has been defined as a unique component of the marital relationship in
which parents work together or alternatively struggle against each
other when it comes to child education
(McHale 1995 Feinberg 2003 McHale 2007)
Co-parenting can be seen as an
indicator of parenting adjustment
(Feinberg 2003)
4 characteristics for a good co-parenting alliance
1 both parentsrsquo investment in the child
2 evaluating reciprocal involvement with the child
3 respect for each otherrsquos judgment about child rearing
4 desire to communicate child-related information
Weissman and Cohen (1985)
the mediating role of co-parenting in family functioning
A good co-parenting alliance is positively associated with perceptions of
parental support marital relationship decreased stress parenting practices
(Abidin and Brunner 1995 Sheras et al 1998ab Stright and Bales 2003 Schoppe-Sullivan et al 2004 Askari et al 2012
Kwan et al 2015 Bonds and Gondoli 2007 Feinberg et al 2007a Kwan et al 2015)
A scarce level of co-parenting alliance influences family system
adjustment and increases parenting stress
(Morrill et al 2010 Grant and McMahon 2005)
Coerenza individuale
Coerenza parentale
You like (not just lovehellip) your child
E adessohellip a scuola
Gli interventi
comportamentali nella
scuola sono efficaci nel
ridurre il comportamento
iperattivo e nel promuovere
lrsquoadattamento sociale
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
Se crsquoegrave un disturbo dellrsquoapprendimento in comorbiditagrave programmare
programma di educazione e parent-training individuale o di gruppo
contatto tra il professionista che ha condotto il training e gli insegnanti che seguono il bambino
Training per gli insegnanti
Percorsi integrati nelle routine
scolastiche per i tutti gli alunni
o focalizzati sui singoli bambini
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol
Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Abramowitz OLeary amp Rosen 1987Fabiano et al 2007 Pelham Jr et al 1998Hoffmanamp DuPaul 2000
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in classe migliora il funzionamento globale e al tempo stesso la produttivitagrave accademica
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Protezione dallrsquoansia e dagli altri disturbi psicopatologici
Aumento della motivazione
Migliore focalizzazione
Miglioramento delle prestazioni
Incremento dellrsquoautostima
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in
classe migliora il funzionamento degli alunni e
migliora al tempo stesso la produttivitagrave accademica
(Abramowitz OLeary amp Rosen 1987 Fabiano et al 2007 Pelham Jr et
al 1998Hoffman amp DuPaul 2000)
garantire al bambino maggiore
struttura maggiore attenzione e
minori distrazioni
Istruire insegnanti su specifiche tecniche
comportamentali e cognitive
ambiente ed esperienza piugrave strutturati
101) Il problema dei comportamenti-problema
alcuni alunni possono ldquoesplodererdquo in manifestazioni eclatanti
(urla fughe o allontanamenti da qualsiasi contesto distruzione di cose ecc)
Questo tipo di manifestazioni puograve
presentarsi per svariate ragioni o
condizioni sia di disabilitagrave (quali
lrsquoautismo o lrsquoADHD) sia per
condizioni educative o socialihellip
101) Il problema dei comportamenti-problema
Il principale criterio da attuare egrave quello di una fortissima alleanza di tutto il
mondo adulto che egrave chiamato ad individuare una linea comune da
ldquotenererdquo a qualsiasi costo
helliphanno bisogno di comprendere cosa significa ldquoNOrdquo e devono imparare
ad accettarlo comprendendo che il NO rimarragrave tale qualsiasi
comportamento venga messo in atto
Cognitive interventions can ameliorate
underlying cognitive dysfunctions in ADHD
preliminary data
suggest that such
interventions have
the potential to
modify brain function
J M Halperinand DM Healey 2011
5-day attention training intervention with preschool children
Specifically trained 4-year-old children generated a pattern of
ERPs that were similar to typically-developing 6-year-olds and
trained 6-yearoldsrsquo ERP patterns became more adult-like
Rueda et al 2005
changes in
executive
functioning as well
as in event related
responses (ERPs)
The promise and Pragmatis of early intervention in ADHD
J Halperin
Proceedings Eunethydis Barcellona 2012
early administered preventive interventions
Environmental enrichment
and physical exercise
Lasting effect on
symptoms severity
neural and cognitive
development
Tecniche per supportare allenare e sfidare le
funzioni esecutivehellip In classe durante le attivitagravehellip
Teachers are taught how to implement and support the
use of these activities throughout the preschool day
(Tremblay 2006)
For examplehellip
hellip while children are learning
language skills or math they
also receive training in
executive skill
Teachers are taught how to
implement and support the use
of these activities throughout
the preschool day
Lrsquointervento dovrebbe
essere amministrato sotto forma di gioco nei
contesti di vita dei bambini
Spaziare dai giochi da tavolo allrsquoattivitagrave fisica
Ersquo allrsquointerno di questo contesto sociale che molte
delle funzioni esecutive di ordine piugrave elevato che
sono quelle piugrave squisitamente umane hanno piugrave
probabilitagrave di svilupparsi e fiorire
(Diamond et al 2007 Luria 1966 Vygotsky 1978)
Training not directly targeting children with ADHDhellip
ldquoTools of the Mindrdquo (Tools)
a comprehensive evidence-based preschool curriculum
targeting EF development
delivered within a social context
Diamond Barnett
Thomas amp Munro 2007)
In uno studio controllato il Tools of Mind egrave stato paragonato
ad un programma scolastico standard basato sugli stessi
contenuti(Diamond et al 2007)
preschool children in Tools-based classrooms improved
inhibitory control
working memory
cognitive flexibility
Purtroppo non sono stati valutati gli aspetti omportamentali
Tools program egrave un intervento preventivo
Il target potrebbero essere bambini a rischio piugrave che bambini con ADHD
Il vantaggiohellip
egrave che viene amministrato precocementehellip
hellip when executive and other higher cortical functions
are emerging developmentally
This may be preferable to a remediation approachhellip
(Tremblay 2006)
Tuttavia anche negli adulti
Cogmed working memory training
bull Increases brain activity in parietal and frontal regions
linked to working memory
bull (Olesen et al 2004)
bull alters dopamine D1 receptor binding in both the
prefrontal and parietal cortices
(McNab et al2009)
Coping Powerprogram(Lochman and Wells 2002)
Lavora sulle abilitagrave di problem solving
Sollecita ad anticipare le conseguenze a reclutare soluzioni a problemi di tipo sociale ed a fronteggiare la rabbia in maniera adattiva
Usato in etagrave pre-adolescenziale puograve ridurre lrsquoabuso di sostanze in adolescenza (Zonnevylle-Bender et al 2007)
Training per le abilitagrave sociali
bull Due incontri la settimana per 7 settimanebull Piccolo gruppo (5-7 partecipanti)bull Utilizzo di unrsquoapposita stanzabull Utilizzo del videoregistratorebull Applicazione di token (costo della risposta)bull Coinvolgimento di un insegnantebull Supervisione settimanale dello psicologo
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Abilitagrave sociali su cui si lavora
1 Chiedere il permesso2 Chiedere un favore3 Chiedere aiuto4 Unirsi agli altri in una attivitagrave5 Dividere con gli altri6 Esprimere lamentele 7 Aspettare il proprio turno8 Proporre unrsquoattivitagrave9 Offrirsi di aiutare gli altri10 Ringraziare11 Scusarsi
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Consigli agli insegnanti
bull Discuti i problemi privatamente e non enfatizzare i
comportamenti negativi
bull mettiti in atteggiamento di ascolto del bambino lascialo
parlare senza interromperlo
bull evita le lotte di potere e gli gli scambi verbali lunghi
bull definisci la tua posizione con chiarezza e in modo conciso
bull evita commenti inutili o frasi che possono sollecitare nel
bambino una contro-risposta
Consigli agli insegnanti
Se devi combattere scegli solo poche aree ed evita
contrasti continui su ogni questione
decidi quali comportamenti ignorare (i bambini fanno troppe
cose negative per prenderle tutte contemporaneamente in
considerazione)
Non prendertela per le provocazioni Ricorda che tu sei solo
un elemento di innesco del suo comportamento
provocatorio non il vero oggetto dei suoi attacchi
Non usare lrsquoironia o il sarcasmo
Prepara le daily schedule
definisci le conseguenze per i comportamenti negativi in
modo chiaro coerente e strutturato
trova materiali e idee che favoriscano lrsquointerazione del
bambino con gli altri
Aiutalo a comunicare con gli altri in modo costruttivo
Favorisci lrsquoapprendimento cooperativo
Stabilisci regole chiare in classe ma chiarisci anche
cosa egrave negoziabile Descrivi regole che entrambi
dovete rispettare
dai al bambino alcune responsabilitagrave Questo gli daragrave
un senso di potere su attivitagrave lecite e lo faragrave sentire
parte della classe
avverti sempre prima il bambino e la famiglia se ci
sono cambiamenti della routine della classe e fai in
modo che si preparino al cambiamento
controlla lrsquoemotivitagrave e non reagire a caldo potresti
fare errori gravi Pianifica prima come reagire a
determinati comportamenti e preparati a eseguire il
programma con calma
Sii premuroso ma onesto con il bambino digli
chiaramente cosa sta causando i suoi problemi e
quanto sei preoccupato
fagli sperimentare il successo su cose che sa fare
bene
fai in modo che il bambino sia una parte del tuo piano di
intervento Non dargli la sensazione che siete nemici
Alleati con lui contro i suoi problemi
riduci i tempi morti e gli intervalli I bambini funzionano
meglio quando sono occupati
Non alzare mai la voce e non argomentare con lui
Quando il bambino ha portato a termine unrsquoattivitagrave che non
gradiva di fare rinforzalo e subito dopo fagliene fare una
piacevole
Insegna sistematicamente le abilitagrave sociali
Suggerisci sistemi per il controllo della rabbia la soluzione dei
conflitti lrsquoessere assertivi nella giusta maniera la capacitagrave di
calmarsi quando si sente montare la rabbia
Dai questi insegnamenti solo quando il bambino egrave calmo
Quando crsquoegrave da prendere una decisione dagli sempre due
opzioni e specificale entrambe chiaramente i bambini sono
piugrave propensi a fare una cosa che loro stessi hanno deciso di
fare In questo modo si esercitano anche nel decision making
Parla spesso delle emozioni e individuale in te e
negli altri
Se vedi che il bambino egrave frustrato o arrabbiato
chiedigli se puograve essergli utile un periodo di pausa
per calmarsi Ma non forzarlo a farlo
Scegli un luogo fisico in cui i bambini posso stare
per calmarsi allrsquointerno della classe
Anchrsquoio voglio essere bravohellipOK
Gagliano et al A Comparison between Children with ADHD and Children with Epilepsy in Self-Esteem and Parental Stress Level Clinical Practice amp Epidemiology in Mental Health 2014 10 176-183
Multidimensional Self-Concept Scale
ADHD group vs Epilepsy and TD lower self-esteem in 3 domainsbull Socialbull Competencebull Academic
Che fare allora hellip
Family-Focused Treatment
Qualrsquoegrave il rationale
A una piugrave elevata expressed emotion genitoriale corrispondeuna maggiore intensitagrave dei sintomi nei figli un numero piugrave alto di ricadute e una piugrave elevata probabilitagrave di outcome negativolrsquoinsieme di comportamenti che scaturiscono dallrsquoattivazione emozionale negativa e dagli atteggiamenti critici e ostili nei confronti dei figli
Evidenze di efficacia
Adolescenti e pre-adolescenti(9ndash17 anni)
Miklowitz et al Early psychosocial intervention for youth at risk for bipolar I or II disorder a one-year treatment development trial Bipolar Disord 201113(1)67ndash75
Miklowitz DJ Schneck CD Singh MK et al Early intervention for symptomatic youth at risk for bipolar disorder a randomized trial of family-focused therapy J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 201352(2)121ndash131
Quali sono gli obiettivi
bull Ridurre il discontrolloemozionale dei genitori
bull favorire nei genitorilrsquoacquisizione di abilitagravespecifiche per la gestione deisintomi dei figli
bull Interrompere il circolovizioso deterioramento dellerelazioni-impairment
Miklowitz DJ Family-focused treatment for children and adolescents with bipolar disorder Isr J Psychiatry Relat Sci201249(2)95ndash101
Morris CD et al JA Family-focused treatment for bipolar disorder in adults and youth J Clin Psychol 200763(5)433ndash445
conflitti
impairment
sinto
mi
det
eri
ora
me
nto
Caratteristiche comuni agli interventi efficaci
bull family-based treatments
bull include education on symptom management for both the parents and the child
bull Include psychoeducation and skill development in emotion regulation
Fristad MA Evidence-Based Psychotherapies and Nutritional Interventions for Children With Bipolar Spectrum and Their Families J Clin Psychiatry 201677
Vuori M et al Family-based psychosocial interventions for children with ADHD oppositional defiant disorder and conduct disorder Duodecim 2015131(17)1561-8
Hudson et al The impact of brief parental anxiety management on child anxiety treatment outcomes a controlled trial J Clin Child AdolescPsychol 2014 43370ndash380
Kendall et al Cognitive-behavioral therapy for anxiety disordered youth a randomized clinical trial evaluating child and family modalities J Consult Clin Psychol 2008 76 282ndash297
It target parenting practices along with other cognitive-behavioral strategies reduce child anxiety and ADHDoppositional defiant disorderconduct disorder symptoms
Family-based psychosocial interventions and treatments
Parent training
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
come
Il ruolo dei genitori nella gestione dellrsquoADHD ersquo cruciale
attivitagrave piacevoli di collaborazione genitore-figlio
condivisione di alcuni interessi del bambino
rilassante clima di interazioni positive
superamento dei conflitti
Bambini provocatori
Russel Barkley 1997 Ed It Ars Medica Editore 2007
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
Fare esercitare i genitori a
comprendere i comportamenti
del figlio
Strutturare un ambiente che
favorisca lrsquoautoregolazione e la
riflessivitagrave
insegnare ai genitori tecniche
educative ed ampliare il loro
bagaglio di strategie
Parent Training
8-12 sessioni settimanali con un gruppo di genitori
spiegazione delle caratteristiche del bambino con ADHD
insegnamento di abilitagrave e tecniche specifiche che
permettano di guidare il bambino rinforzare i comportamenti
sociali positivi e diminuire o eliminare quelli inappropriati
(Barkley 1998 Pelham 1992 Vio Marzocchi e Offredi 1999)
Intervento collettivo o individuale
bull VANTAGGI DEL COLLETTIVO
Confrontare le situazioni familiari e le caratteristiche dei figli Verificare la similitudine di molti comportamenti del figlio
con quelli di altri bambini e cosigrave normalizzarlo Conoscere come vengono utilizzate tecniche diverse di
intervento da altre famiglie Sentirsi meno isolati rispetto alle problematiche che stanno
affrontando Sperimentare un incremento motivazionale per una spinta
imitativa ad agire
bull Il numero ideale per formare un
gruppo egrave da 4 a 10 persone
bull Gli incontri individuali consentono un
piugrave rapido apprendimento delle
tecniche
bull Quelli collettivi alleviano piugrave presto il
senso di frustrazione e sconforto
genitori piugrave riflessivi coerenti ed
organizzati
figli piugrave autonomi nel trovare modalitagrave
alternative di pensiero e di comportamento
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
bull Parent training
La comprensione del problemaLa preparazione dei genitori al cambiamentoLa complessitagrave del problemaScelte educative che favoriscono lautoregolazioneIndividuare i comportamenti negativiAmpliare il proprio bagaglio di strategieAgire danticipo rispetto al problema e con un piano in testail genitore come modello di abile risolutore di problemiUn bilancio del lavoro svolto
Per singole coppie o gruppi coordinato da un trainer
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
9 unitagrave
bull Attribuzioni disfunzionali bull caratteristiche e personalitagrave del figlio (es ldquoegrave cocciuto non
ascolta maihelliprdquo)bull Autobiasimo (siamo sfortunati)bull Credenze non realistichebull Fisse e globali verso il figlio (egrave fatto cosigrave non crsquoegrave niente da
fare egrave sempre stato tremendo) bull Fisse e globali verso se stessi bull aspettative non realistichebull Locus of control esternobull Errori sitematici di percezione delle situazionibull Rabbia impulsiva
Aspetti cognitivi
Tecniche specifiche di intervento psico-educativo e comportamentale
Token economy e rinforzatori
Children and adolescents are highly sensitive to reward
(Andersen et al 1997 Brenhouse et al 2008 Galvaacute n et al 2006 Somerville and Casey 2010 van Duijvenvoorde et al 2014)
emergence of maladaptivebehaviors
(Brenhouse and Andersen 2011 Galvaacute n 2013 Spear 2000)
Mahelliphellip questa maggiore sensibilitagrave al rinforzo tipica dellrsquoetagrave evolutivapuograve essere sfruttata per favorire lrsquoapprendimento dal rinforzo
Greater Prediction Error-Related Activation in the Hippocampus in Adolescents
Davidow et al Neuron 92 93ndash99 October 5 2016
adaptive consequences of reward sensitivity in adolescence
adolescents showed better reinforcement learning and enhanced memory for positive feedback events
aumento di attivitagrave nelle regioni cerebrali che supportanolrsquoapprendimento e la menoria soprattutto lo striato e lrsquoippocampo
stronger functional connectivity between the hippocampus and the striatum at the time of reinforcement
Davidow et al Neuron 92 93ndash99 October 5 2016
Valida alternativa alla punizione
SEMPRE MENO PUNIZIONIhellipSEMPRE PIUrsquo RINFORZI
rinforzare azioni e comportamenti che giagrave il bambino ha mostrato di sapere adottare ma che compaiono con una frequenza inferiore a quella attesa
relazione equa tra perdita e gravitagrave dellrsquoazione
per lrsquoutilizzo del rinforzo
- scelta del comportamento da incrementare
- scelta del rinforzatore
- applicazione del rinforzo
- attenuazione
COSTO della RISPOSTA
al comportamento inadeguato segue la perdita di un privilegioo di unrsquoattivitagrave gradevole
devono essere chiari i motivi per cui viene punito e si devono fornire indicazioni su quale potrebbe essere il comportamento positivo da attuare in futuro
MODELING
osservare un modello competente che svolge unrsquoazione puograve essere un aiuto molto efficace ad eseguire lrsquoazione in modo analogo
RINFORZARE subito i tentativi di imitazione sufficientemente conformi al modello
La capacitagrave di autoregolazione puograve essere insegnata o
aumentata attraverso
LrsquoAUTOISTRUZIONE VERBALE
lrsquoadulto mentre esegue il compito parla ad alta voce con se stesso cioegrave si fornisce autoistruzioni su quello che deve fare
Lavora sulla difficoltagrave del bambino ADHD ad elaborare ed applicare intenzionalmente strategie
cognitive in situazioni di problem-solving
Training di Autoistruzione Verbale
lrsquoadulto mentre esegue il compito parla ad alta voce con se stesso cioegrave si autofornisce autoistruzioni su quello che deve fare
Lrsquoautoistruzione verbale si articola in 5 fasi (Modello di Meichembaum)
1 Modeling cognitivo lrsquoadulto esemplifica le autoistruzioni ad alta voce mentre svolge lui stesso lrsquoattivitagrave in cui il bambino dovragrave apprendere ad utilizzare le capacitagrave di autoistruzione
2 Guida esplicita lrsquoadulto pronuncia ad alta voce le autoistruzioni mentre il bambino esegue il compito
3 Autoistruzione esplicita il bambino esegue il compito autoistruendosi ad alta voce
4 Autoistruzione ridotta il bambino esegue il compito autoistruendosi a voce bassa
5 Autoistruzione implicita il bambino esegue il compito usando il ldquolinguaggio internordquo
Apprendimento dei comportamenti per imitazione(Bandura 1969)
Quando il modello proposto al bambino egrave AFFETTUOSO e APPREZZATO la probabilitagrave che venga imitato egrave molto piugrave alta
Gian Marco Marzocchi Claudio Vio Francesca Offredi
ed Erikson
Il bambino con deficit di attenzioneiperattivitagrave
iagnosi psicologica e formazione dei genitori
Bambini disattenti e iperattivi parent training
Formazione e supporto dei genitori di bambini in
etagrave prescolare
Claudio Vio Maria Stella Spagnoletti
Fathi N The effects of parent management training in reducing symptoms of ADHD Masters thesis in clinical psychology [Dissertation] Iran Univ Med Sci 1995
MR Mohammadi et al A Comparison of Effectiveness of Parent Behavioral Management Training and Methylphenidate on Reduction of Symptoms of ADHD Acta Med Iran 201654(8)503-509
Maggiore efficacia nei bambini piugrave piccoli
Technology-based programs
technologies could play a significant role in parent training by engaging families into services training of staff and in serving as the primary delivery source of BPT
(Breitenstein et al 2014 Sourander 2015) (Jones et al 2013)
technology-based interventions move the intervention outside of traditional clinics and into peoplersquos homes
they increase access reduce stigma and result in a significant decrease of program costs
A flow chart as graphic representation of successive behavior management steps based on the task analysis chain
Jeffrey S Danforth Behav Analysis Practice (2016) 964ndash76
Non solo Parent Traininghellip
La frase peggiore egrave anche la piugrave breve
Sei sempre il solito
Unrsquoistantanea che fissa il comportamento per sempre
Lo generalizza
Toglie ogni velleitagrave di cambiamento
Lrsquoascolto attivohellip
bullAscoltare senza interrompere
bullNon insistere sulla bontagrave delle nostre ragioni
bullFarlo sentire accolto
bullIncoraggiarlo a continuare il discorso
bullRipetere con parole nostre ciograve che ha detto (tecnica dello specchio)
Lrsquoascolto attivohellip
resistere alla tentazione di intervenire e mandare al bambino messaggi di comprensione
Permette di
bull esprimere i propri contenuti
bull prendere coscienza ed elaborare le emozioni
bull cercare strategie autonome di risoluzione
hellipChi ascolta tenta di capire i sentimenti di colui che parla il significato del suo
messaggio
Poi cerca di riformulare con parole proprie ciograve che ha compreso aspettandone la
conferma hellip
Da Thomas Gordon
Genitori Efficaci
Le frasi invito e le frasi rifiuto
Trasmettono accettazione rispetto interesse per i sentimenti le opinioni i pensieri dei bambini
Incoraggiano ad aprirsi
Lasciano lrsquoiniziativa allrsquointerlocutore
hellip chiedono di non usare i blocchi
I blocchi della comunicazione
Quando i bambini usano premesse come
ldquoTi devo dire una cosa perograve ascoltami
ldquoMi prometti di non metterti a gridarehellip
ldquoTu sicuramente mi dirai di nohelliprdquo
hellip domande retoriche
Che cosa hai dettohelliphellip
Ho sentito bene
Sentiamohellipcosrsquoegrave che vorresti farehellip
hellip egrave piugrave educativo sperimentare il successo che il fallimento
ldquoPer costruire la stima di seacute i bambini hanno bisogno d sentirsi bravi di riuscire bene in quello che fanno
Lrsquoinsuccesso invece li espone al fallimento e se egrave accompagnato dai rimproveri amplifica ulteriormente il senso di frustrazionerdquo
Carl Rogers
Is it magic
Ersquo la tua abilitagrave a perseguire due
obiettivi che rende 1-2-3-
efficace
1) Spiegare ciograve che serve
spiegare e dopo tacere
2) Contare con calma e serenitagrave
The 2 biggest discipline mistakes
1 Too much talking
2 Too much emotion
Aiutare i genitori ahellip
Aiutare i genitori a decodificare i figlihellip
Aiutare i genitori a non avere paura dei figlihellip
Aiutare i genitori ad essere autorevoli
capacitagrave da parte degli adulti di comprendere le
ragioni del comportamento e di sostenere e
riconoscere lo sforzo che il bambino fa
quotidianamente per adattarsi alle sfide quotidiane
ALLEANZA CON IL BAMBINO
Alleanza tra i genitori
Co-parenting
has been defined as a unique component of the marital relationship in
which parents work together or alternatively struggle against each
other when it comes to child education
(McHale 1995 Feinberg 2003 McHale 2007)
Co-parenting can be seen as an
indicator of parenting adjustment
(Feinberg 2003)
4 characteristics for a good co-parenting alliance
1 both parentsrsquo investment in the child
2 evaluating reciprocal involvement with the child
3 respect for each otherrsquos judgment about child rearing
4 desire to communicate child-related information
Weissman and Cohen (1985)
the mediating role of co-parenting in family functioning
A good co-parenting alliance is positively associated with perceptions of
parental support marital relationship decreased stress parenting practices
(Abidin and Brunner 1995 Sheras et al 1998ab Stright and Bales 2003 Schoppe-Sullivan et al 2004 Askari et al 2012
Kwan et al 2015 Bonds and Gondoli 2007 Feinberg et al 2007a Kwan et al 2015)
A scarce level of co-parenting alliance influences family system
adjustment and increases parenting stress
(Morrill et al 2010 Grant and McMahon 2005)
Coerenza individuale
Coerenza parentale
You like (not just lovehellip) your child
E adessohellip a scuola
Gli interventi
comportamentali nella
scuola sono efficaci nel
ridurre il comportamento
iperattivo e nel promuovere
lrsquoadattamento sociale
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
Se crsquoegrave un disturbo dellrsquoapprendimento in comorbiditagrave programmare
programma di educazione e parent-training individuale o di gruppo
contatto tra il professionista che ha condotto il training e gli insegnanti che seguono il bambino
Training per gli insegnanti
Percorsi integrati nelle routine
scolastiche per i tutti gli alunni
o focalizzati sui singoli bambini
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol
Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Abramowitz OLeary amp Rosen 1987Fabiano et al 2007 Pelham Jr et al 1998Hoffmanamp DuPaul 2000
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in classe migliora il funzionamento globale e al tempo stesso la produttivitagrave accademica
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Protezione dallrsquoansia e dagli altri disturbi psicopatologici
Aumento della motivazione
Migliore focalizzazione
Miglioramento delle prestazioni
Incremento dellrsquoautostima
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in
classe migliora il funzionamento degli alunni e
migliora al tempo stesso la produttivitagrave accademica
(Abramowitz OLeary amp Rosen 1987 Fabiano et al 2007 Pelham Jr et
al 1998Hoffman amp DuPaul 2000)
garantire al bambino maggiore
struttura maggiore attenzione e
minori distrazioni
Istruire insegnanti su specifiche tecniche
comportamentali e cognitive
ambiente ed esperienza piugrave strutturati
101) Il problema dei comportamenti-problema
alcuni alunni possono ldquoesplodererdquo in manifestazioni eclatanti
(urla fughe o allontanamenti da qualsiasi contesto distruzione di cose ecc)
Questo tipo di manifestazioni puograve
presentarsi per svariate ragioni o
condizioni sia di disabilitagrave (quali
lrsquoautismo o lrsquoADHD) sia per
condizioni educative o socialihellip
101) Il problema dei comportamenti-problema
Il principale criterio da attuare egrave quello di una fortissima alleanza di tutto il
mondo adulto che egrave chiamato ad individuare una linea comune da
ldquotenererdquo a qualsiasi costo
helliphanno bisogno di comprendere cosa significa ldquoNOrdquo e devono imparare
ad accettarlo comprendendo che il NO rimarragrave tale qualsiasi
comportamento venga messo in atto
Cognitive interventions can ameliorate
underlying cognitive dysfunctions in ADHD
preliminary data
suggest that such
interventions have
the potential to
modify brain function
J M Halperinand DM Healey 2011
5-day attention training intervention with preschool children
Specifically trained 4-year-old children generated a pattern of
ERPs that were similar to typically-developing 6-year-olds and
trained 6-yearoldsrsquo ERP patterns became more adult-like
Rueda et al 2005
changes in
executive
functioning as well
as in event related
responses (ERPs)
The promise and Pragmatis of early intervention in ADHD
J Halperin
Proceedings Eunethydis Barcellona 2012
early administered preventive interventions
Environmental enrichment
and physical exercise
Lasting effect on
symptoms severity
neural and cognitive
development
Tecniche per supportare allenare e sfidare le
funzioni esecutivehellip In classe durante le attivitagravehellip
Teachers are taught how to implement and support the
use of these activities throughout the preschool day
(Tremblay 2006)
For examplehellip
hellip while children are learning
language skills or math they
also receive training in
executive skill
Teachers are taught how to
implement and support the use
of these activities throughout
the preschool day
Lrsquointervento dovrebbe
essere amministrato sotto forma di gioco nei
contesti di vita dei bambini
Spaziare dai giochi da tavolo allrsquoattivitagrave fisica
Ersquo allrsquointerno di questo contesto sociale che molte
delle funzioni esecutive di ordine piugrave elevato che
sono quelle piugrave squisitamente umane hanno piugrave
probabilitagrave di svilupparsi e fiorire
(Diamond et al 2007 Luria 1966 Vygotsky 1978)
Training not directly targeting children with ADHDhellip
ldquoTools of the Mindrdquo (Tools)
a comprehensive evidence-based preschool curriculum
targeting EF development
delivered within a social context
Diamond Barnett
Thomas amp Munro 2007)
In uno studio controllato il Tools of Mind egrave stato paragonato
ad un programma scolastico standard basato sugli stessi
contenuti(Diamond et al 2007)
preschool children in Tools-based classrooms improved
inhibitory control
working memory
cognitive flexibility
Purtroppo non sono stati valutati gli aspetti omportamentali
Tools program egrave un intervento preventivo
Il target potrebbero essere bambini a rischio piugrave che bambini con ADHD
Il vantaggiohellip
egrave che viene amministrato precocementehellip
hellip when executive and other higher cortical functions
are emerging developmentally
This may be preferable to a remediation approachhellip
(Tremblay 2006)
Tuttavia anche negli adulti
Cogmed working memory training
bull Increases brain activity in parietal and frontal regions
linked to working memory
bull (Olesen et al 2004)
bull alters dopamine D1 receptor binding in both the
prefrontal and parietal cortices
(McNab et al2009)
Coping Powerprogram(Lochman and Wells 2002)
Lavora sulle abilitagrave di problem solving
Sollecita ad anticipare le conseguenze a reclutare soluzioni a problemi di tipo sociale ed a fronteggiare la rabbia in maniera adattiva
Usato in etagrave pre-adolescenziale puograve ridurre lrsquoabuso di sostanze in adolescenza (Zonnevylle-Bender et al 2007)
Training per le abilitagrave sociali
bull Due incontri la settimana per 7 settimanebull Piccolo gruppo (5-7 partecipanti)bull Utilizzo di unrsquoapposita stanzabull Utilizzo del videoregistratorebull Applicazione di token (costo della risposta)bull Coinvolgimento di un insegnantebull Supervisione settimanale dello psicologo
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Abilitagrave sociali su cui si lavora
1 Chiedere il permesso2 Chiedere un favore3 Chiedere aiuto4 Unirsi agli altri in una attivitagrave5 Dividere con gli altri6 Esprimere lamentele 7 Aspettare il proprio turno8 Proporre unrsquoattivitagrave9 Offrirsi di aiutare gli altri10 Ringraziare11 Scusarsi
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Consigli agli insegnanti
bull Discuti i problemi privatamente e non enfatizzare i
comportamenti negativi
bull mettiti in atteggiamento di ascolto del bambino lascialo
parlare senza interromperlo
bull evita le lotte di potere e gli gli scambi verbali lunghi
bull definisci la tua posizione con chiarezza e in modo conciso
bull evita commenti inutili o frasi che possono sollecitare nel
bambino una contro-risposta
Consigli agli insegnanti
Se devi combattere scegli solo poche aree ed evita
contrasti continui su ogni questione
decidi quali comportamenti ignorare (i bambini fanno troppe
cose negative per prenderle tutte contemporaneamente in
considerazione)
Non prendertela per le provocazioni Ricorda che tu sei solo
un elemento di innesco del suo comportamento
provocatorio non il vero oggetto dei suoi attacchi
Non usare lrsquoironia o il sarcasmo
Prepara le daily schedule
definisci le conseguenze per i comportamenti negativi in
modo chiaro coerente e strutturato
trova materiali e idee che favoriscano lrsquointerazione del
bambino con gli altri
Aiutalo a comunicare con gli altri in modo costruttivo
Favorisci lrsquoapprendimento cooperativo
Stabilisci regole chiare in classe ma chiarisci anche
cosa egrave negoziabile Descrivi regole che entrambi
dovete rispettare
dai al bambino alcune responsabilitagrave Questo gli daragrave
un senso di potere su attivitagrave lecite e lo faragrave sentire
parte della classe
avverti sempre prima il bambino e la famiglia se ci
sono cambiamenti della routine della classe e fai in
modo che si preparino al cambiamento
controlla lrsquoemotivitagrave e non reagire a caldo potresti
fare errori gravi Pianifica prima come reagire a
determinati comportamenti e preparati a eseguire il
programma con calma
Sii premuroso ma onesto con il bambino digli
chiaramente cosa sta causando i suoi problemi e
quanto sei preoccupato
fagli sperimentare il successo su cose che sa fare
bene
fai in modo che il bambino sia una parte del tuo piano di
intervento Non dargli la sensazione che siete nemici
Alleati con lui contro i suoi problemi
riduci i tempi morti e gli intervalli I bambini funzionano
meglio quando sono occupati
Non alzare mai la voce e non argomentare con lui
Quando il bambino ha portato a termine unrsquoattivitagrave che non
gradiva di fare rinforzalo e subito dopo fagliene fare una
piacevole
Insegna sistematicamente le abilitagrave sociali
Suggerisci sistemi per il controllo della rabbia la soluzione dei
conflitti lrsquoessere assertivi nella giusta maniera la capacitagrave di
calmarsi quando si sente montare la rabbia
Dai questi insegnamenti solo quando il bambino egrave calmo
Quando crsquoegrave da prendere una decisione dagli sempre due
opzioni e specificale entrambe chiaramente i bambini sono
piugrave propensi a fare una cosa che loro stessi hanno deciso di
fare In questo modo si esercitano anche nel decision making
Parla spesso delle emozioni e individuale in te e
negli altri
Se vedi che il bambino egrave frustrato o arrabbiato
chiedigli se puograve essergli utile un periodo di pausa
per calmarsi Ma non forzarlo a farlo
Scegli un luogo fisico in cui i bambini posso stare
per calmarsi allrsquointerno della classe
Anchrsquoio voglio essere bravohellipOK
Che fare allora hellip
Family-Focused Treatment
Qualrsquoegrave il rationale
A una piugrave elevata expressed emotion genitoriale corrispondeuna maggiore intensitagrave dei sintomi nei figli un numero piugrave alto di ricadute e una piugrave elevata probabilitagrave di outcome negativolrsquoinsieme di comportamenti che scaturiscono dallrsquoattivazione emozionale negativa e dagli atteggiamenti critici e ostili nei confronti dei figli
Evidenze di efficacia
Adolescenti e pre-adolescenti(9ndash17 anni)
Miklowitz et al Early psychosocial intervention for youth at risk for bipolar I or II disorder a one-year treatment development trial Bipolar Disord 201113(1)67ndash75
Miklowitz DJ Schneck CD Singh MK et al Early intervention for symptomatic youth at risk for bipolar disorder a randomized trial of family-focused therapy J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 201352(2)121ndash131
Quali sono gli obiettivi
bull Ridurre il discontrolloemozionale dei genitori
bull favorire nei genitorilrsquoacquisizione di abilitagravespecifiche per la gestione deisintomi dei figli
bull Interrompere il circolovizioso deterioramento dellerelazioni-impairment
Miklowitz DJ Family-focused treatment for children and adolescents with bipolar disorder Isr J Psychiatry Relat Sci201249(2)95ndash101
Morris CD et al JA Family-focused treatment for bipolar disorder in adults and youth J Clin Psychol 200763(5)433ndash445
conflitti
impairment
sinto
mi
det
eri
ora
me
nto
Caratteristiche comuni agli interventi efficaci
bull family-based treatments
bull include education on symptom management for both the parents and the child
bull Include psychoeducation and skill development in emotion regulation
Fristad MA Evidence-Based Psychotherapies and Nutritional Interventions for Children With Bipolar Spectrum and Their Families J Clin Psychiatry 201677
Vuori M et al Family-based psychosocial interventions for children with ADHD oppositional defiant disorder and conduct disorder Duodecim 2015131(17)1561-8
Hudson et al The impact of brief parental anxiety management on child anxiety treatment outcomes a controlled trial J Clin Child AdolescPsychol 2014 43370ndash380
Kendall et al Cognitive-behavioral therapy for anxiety disordered youth a randomized clinical trial evaluating child and family modalities J Consult Clin Psychol 2008 76 282ndash297
It target parenting practices along with other cognitive-behavioral strategies reduce child anxiety and ADHDoppositional defiant disorderconduct disorder symptoms
Family-based psychosocial interventions and treatments
Parent training
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
come
Il ruolo dei genitori nella gestione dellrsquoADHD ersquo cruciale
attivitagrave piacevoli di collaborazione genitore-figlio
condivisione di alcuni interessi del bambino
rilassante clima di interazioni positive
superamento dei conflitti
Bambini provocatori
Russel Barkley 1997 Ed It Ars Medica Editore 2007
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
Fare esercitare i genitori a
comprendere i comportamenti
del figlio
Strutturare un ambiente che
favorisca lrsquoautoregolazione e la
riflessivitagrave
insegnare ai genitori tecniche
educative ed ampliare il loro
bagaglio di strategie
Parent Training
8-12 sessioni settimanali con un gruppo di genitori
spiegazione delle caratteristiche del bambino con ADHD
insegnamento di abilitagrave e tecniche specifiche che
permettano di guidare il bambino rinforzare i comportamenti
sociali positivi e diminuire o eliminare quelli inappropriati
(Barkley 1998 Pelham 1992 Vio Marzocchi e Offredi 1999)
Intervento collettivo o individuale
bull VANTAGGI DEL COLLETTIVO
Confrontare le situazioni familiari e le caratteristiche dei figli Verificare la similitudine di molti comportamenti del figlio
con quelli di altri bambini e cosigrave normalizzarlo Conoscere come vengono utilizzate tecniche diverse di
intervento da altre famiglie Sentirsi meno isolati rispetto alle problematiche che stanno
affrontando Sperimentare un incremento motivazionale per una spinta
imitativa ad agire
bull Il numero ideale per formare un
gruppo egrave da 4 a 10 persone
bull Gli incontri individuali consentono un
piugrave rapido apprendimento delle
tecniche
bull Quelli collettivi alleviano piugrave presto il
senso di frustrazione e sconforto
genitori piugrave riflessivi coerenti ed
organizzati
figli piugrave autonomi nel trovare modalitagrave
alternative di pensiero e di comportamento
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
bull Parent training
La comprensione del problemaLa preparazione dei genitori al cambiamentoLa complessitagrave del problemaScelte educative che favoriscono lautoregolazioneIndividuare i comportamenti negativiAmpliare il proprio bagaglio di strategieAgire danticipo rispetto al problema e con un piano in testail genitore come modello di abile risolutore di problemiUn bilancio del lavoro svolto
Per singole coppie o gruppi coordinato da un trainer
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
9 unitagrave
bull Attribuzioni disfunzionali bull caratteristiche e personalitagrave del figlio (es ldquoegrave cocciuto non
ascolta maihelliprdquo)bull Autobiasimo (siamo sfortunati)bull Credenze non realistichebull Fisse e globali verso il figlio (egrave fatto cosigrave non crsquoegrave niente da
fare egrave sempre stato tremendo) bull Fisse e globali verso se stessi bull aspettative non realistichebull Locus of control esternobull Errori sitematici di percezione delle situazionibull Rabbia impulsiva
Aspetti cognitivi
Tecniche specifiche di intervento psico-educativo e comportamentale
Token economy e rinforzatori
Children and adolescents are highly sensitive to reward
(Andersen et al 1997 Brenhouse et al 2008 Galvaacute n et al 2006 Somerville and Casey 2010 van Duijvenvoorde et al 2014)
emergence of maladaptivebehaviors
(Brenhouse and Andersen 2011 Galvaacute n 2013 Spear 2000)
Mahelliphellip questa maggiore sensibilitagrave al rinforzo tipica dellrsquoetagrave evolutivapuograve essere sfruttata per favorire lrsquoapprendimento dal rinforzo
Greater Prediction Error-Related Activation in the Hippocampus in Adolescents
Davidow et al Neuron 92 93ndash99 October 5 2016
adaptive consequences of reward sensitivity in adolescence
adolescents showed better reinforcement learning and enhanced memory for positive feedback events
aumento di attivitagrave nelle regioni cerebrali che supportanolrsquoapprendimento e la menoria soprattutto lo striato e lrsquoippocampo
stronger functional connectivity between the hippocampus and the striatum at the time of reinforcement
Davidow et al Neuron 92 93ndash99 October 5 2016
Valida alternativa alla punizione
SEMPRE MENO PUNIZIONIhellipSEMPRE PIUrsquo RINFORZI
rinforzare azioni e comportamenti che giagrave il bambino ha mostrato di sapere adottare ma che compaiono con una frequenza inferiore a quella attesa
relazione equa tra perdita e gravitagrave dellrsquoazione
per lrsquoutilizzo del rinforzo
- scelta del comportamento da incrementare
- scelta del rinforzatore
- applicazione del rinforzo
- attenuazione
COSTO della RISPOSTA
al comportamento inadeguato segue la perdita di un privilegioo di unrsquoattivitagrave gradevole
devono essere chiari i motivi per cui viene punito e si devono fornire indicazioni su quale potrebbe essere il comportamento positivo da attuare in futuro
MODELING
osservare un modello competente che svolge unrsquoazione puograve essere un aiuto molto efficace ad eseguire lrsquoazione in modo analogo
RINFORZARE subito i tentativi di imitazione sufficientemente conformi al modello
La capacitagrave di autoregolazione puograve essere insegnata o
aumentata attraverso
LrsquoAUTOISTRUZIONE VERBALE
lrsquoadulto mentre esegue il compito parla ad alta voce con se stesso cioegrave si fornisce autoistruzioni su quello che deve fare
Lavora sulla difficoltagrave del bambino ADHD ad elaborare ed applicare intenzionalmente strategie
cognitive in situazioni di problem-solving
Training di Autoistruzione Verbale
lrsquoadulto mentre esegue il compito parla ad alta voce con se stesso cioegrave si autofornisce autoistruzioni su quello che deve fare
Lrsquoautoistruzione verbale si articola in 5 fasi (Modello di Meichembaum)
1 Modeling cognitivo lrsquoadulto esemplifica le autoistruzioni ad alta voce mentre svolge lui stesso lrsquoattivitagrave in cui il bambino dovragrave apprendere ad utilizzare le capacitagrave di autoistruzione
2 Guida esplicita lrsquoadulto pronuncia ad alta voce le autoistruzioni mentre il bambino esegue il compito
3 Autoistruzione esplicita il bambino esegue il compito autoistruendosi ad alta voce
4 Autoistruzione ridotta il bambino esegue il compito autoistruendosi a voce bassa
5 Autoistruzione implicita il bambino esegue il compito usando il ldquolinguaggio internordquo
Apprendimento dei comportamenti per imitazione(Bandura 1969)
Quando il modello proposto al bambino egrave AFFETTUOSO e APPREZZATO la probabilitagrave che venga imitato egrave molto piugrave alta
Gian Marco Marzocchi Claudio Vio Francesca Offredi
ed Erikson
Il bambino con deficit di attenzioneiperattivitagrave
iagnosi psicologica e formazione dei genitori
Bambini disattenti e iperattivi parent training
Formazione e supporto dei genitori di bambini in
etagrave prescolare
Claudio Vio Maria Stella Spagnoletti
Fathi N The effects of parent management training in reducing symptoms of ADHD Masters thesis in clinical psychology [Dissertation] Iran Univ Med Sci 1995
MR Mohammadi et al A Comparison of Effectiveness of Parent Behavioral Management Training and Methylphenidate on Reduction of Symptoms of ADHD Acta Med Iran 201654(8)503-509
Maggiore efficacia nei bambini piugrave piccoli
Technology-based programs
technologies could play a significant role in parent training by engaging families into services training of staff and in serving as the primary delivery source of BPT
(Breitenstein et al 2014 Sourander 2015) (Jones et al 2013)
technology-based interventions move the intervention outside of traditional clinics and into peoplersquos homes
they increase access reduce stigma and result in a significant decrease of program costs
A flow chart as graphic representation of successive behavior management steps based on the task analysis chain
Jeffrey S Danforth Behav Analysis Practice (2016) 964ndash76
Non solo Parent Traininghellip
La frase peggiore egrave anche la piugrave breve
Sei sempre il solito
Unrsquoistantanea che fissa il comportamento per sempre
Lo generalizza
Toglie ogni velleitagrave di cambiamento
Lrsquoascolto attivohellip
bullAscoltare senza interrompere
bullNon insistere sulla bontagrave delle nostre ragioni
bullFarlo sentire accolto
bullIncoraggiarlo a continuare il discorso
bullRipetere con parole nostre ciograve che ha detto (tecnica dello specchio)
Lrsquoascolto attivohellip
resistere alla tentazione di intervenire e mandare al bambino messaggi di comprensione
Permette di
bull esprimere i propri contenuti
bull prendere coscienza ed elaborare le emozioni
bull cercare strategie autonome di risoluzione
hellipChi ascolta tenta di capire i sentimenti di colui che parla il significato del suo
messaggio
Poi cerca di riformulare con parole proprie ciograve che ha compreso aspettandone la
conferma hellip
Da Thomas Gordon
Genitori Efficaci
Le frasi invito e le frasi rifiuto
Trasmettono accettazione rispetto interesse per i sentimenti le opinioni i pensieri dei bambini
Incoraggiano ad aprirsi
Lasciano lrsquoiniziativa allrsquointerlocutore
hellip chiedono di non usare i blocchi
I blocchi della comunicazione
Quando i bambini usano premesse come
ldquoTi devo dire una cosa perograve ascoltami
ldquoMi prometti di non metterti a gridarehellip
ldquoTu sicuramente mi dirai di nohelliprdquo
hellip domande retoriche
Che cosa hai dettohelliphellip
Ho sentito bene
Sentiamohellipcosrsquoegrave che vorresti farehellip
hellip egrave piugrave educativo sperimentare il successo che il fallimento
ldquoPer costruire la stima di seacute i bambini hanno bisogno d sentirsi bravi di riuscire bene in quello che fanno
Lrsquoinsuccesso invece li espone al fallimento e se egrave accompagnato dai rimproveri amplifica ulteriormente il senso di frustrazionerdquo
Carl Rogers
Is it magic
Ersquo la tua abilitagrave a perseguire due
obiettivi che rende 1-2-3-
efficace
1) Spiegare ciograve che serve
spiegare e dopo tacere
2) Contare con calma e serenitagrave
The 2 biggest discipline mistakes
1 Too much talking
2 Too much emotion
Aiutare i genitori ahellip
Aiutare i genitori a decodificare i figlihellip
Aiutare i genitori a non avere paura dei figlihellip
Aiutare i genitori ad essere autorevoli
capacitagrave da parte degli adulti di comprendere le
ragioni del comportamento e di sostenere e
riconoscere lo sforzo che il bambino fa
quotidianamente per adattarsi alle sfide quotidiane
ALLEANZA CON IL BAMBINO
Alleanza tra i genitori
Co-parenting
has been defined as a unique component of the marital relationship in
which parents work together or alternatively struggle against each
other when it comes to child education
(McHale 1995 Feinberg 2003 McHale 2007)
Co-parenting can be seen as an
indicator of parenting adjustment
(Feinberg 2003)
4 characteristics for a good co-parenting alliance
1 both parentsrsquo investment in the child
2 evaluating reciprocal involvement with the child
3 respect for each otherrsquos judgment about child rearing
4 desire to communicate child-related information
Weissman and Cohen (1985)
the mediating role of co-parenting in family functioning
A good co-parenting alliance is positively associated with perceptions of
parental support marital relationship decreased stress parenting practices
(Abidin and Brunner 1995 Sheras et al 1998ab Stright and Bales 2003 Schoppe-Sullivan et al 2004 Askari et al 2012
Kwan et al 2015 Bonds and Gondoli 2007 Feinberg et al 2007a Kwan et al 2015)
A scarce level of co-parenting alliance influences family system
adjustment and increases parenting stress
(Morrill et al 2010 Grant and McMahon 2005)
Coerenza individuale
Coerenza parentale
You like (not just lovehellip) your child
E adessohellip a scuola
Gli interventi
comportamentali nella
scuola sono efficaci nel
ridurre il comportamento
iperattivo e nel promuovere
lrsquoadattamento sociale
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
Se crsquoegrave un disturbo dellrsquoapprendimento in comorbiditagrave programmare
programma di educazione e parent-training individuale o di gruppo
contatto tra il professionista che ha condotto il training e gli insegnanti che seguono il bambino
Training per gli insegnanti
Percorsi integrati nelle routine
scolastiche per i tutti gli alunni
o focalizzati sui singoli bambini
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol
Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Abramowitz OLeary amp Rosen 1987Fabiano et al 2007 Pelham Jr et al 1998Hoffmanamp DuPaul 2000
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in classe migliora il funzionamento globale e al tempo stesso la produttivitagrave accademica
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Protezione dallrsquoansia e dagli altri disturbi psicopatologici
Aumento della motivazione
Migliore focalizzazione
Miglioramento delle prestazioni
Incremento dellrsquoautostima
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in
classe migliora il funzionamento degli alunni e
migliora al tempo stesso la produttivitagrave accademica
(Abramowitz OLeary amp Rosen 1987 Fabiano et al 2007 Pelham Jr et
al 1998Hoffman amp DuPaul 2000)
garantire al bambino maggiore
struttura maggiore attenzione e
minori distrazioni
Istruire insegnanti su specifiche tecniche
comportamentali e cognitive
ambiente ed esperienza piugrave strutturati
101) Il problema dei comportamenti-problema
alcuni alunni possono ldquoesplodererdquo in manifestazioni eclatanti
(urla fughe o allontanamenti da qualsiasi contesto distruzione di cose ecc)
Questo tipo di manifestazioni puograve
presentarsi per svariate ragioni o
condizioni sia di disabilitagrave (quali
lrsquoautismo o lrsquoADHD) sia per
condizioni educative o socialihellip
101) Il problema dei comportamenti-problema
Il principale criterio da attuare egrave quello di una fortissima alleanza di tutto il
mondo adulto che egrave chiamato ad individuare una linea comune da
ldquotenererdquo a qualsiasi costo
helliphanno bisogno di comprendere cosa significa ldquoNOrdquo e devono imparare
ad accettarlo comprendendo che il NO rimarragrave tale qualsiasi
comportamento venga messo in atto
Cognitive interventions can ameliorate
underlying cognitive dysfunctions in ADHD
preliminary data
suggest that such
interventions have
the potential to
modify brain function
J M Halperinand DM Healey 2011
5-day attention training intervention with preschool children
Specifically trained 4-year-old children generated a pattern of
ERPs that were similar to typically-developing 6-year-olds and
trained 6-yearoldsrsquo ERP patterns became more adult-like
Rueda et al 2005
changes in
executive
functioning as well
as in event related
responses (ERPs)
The promise and Pragmatis of early intervention in ADHD
J Halperin
Proceedings Eunethydis Barcellona 2012
early administered preventive interventions
Environmental enrichment
and physical exercise
Lasting effect on
symptoms severity
neural and cognitive
development
Tecniche per supportare allenare e sfidare le
funzioni esecutivehellip In classe durante le attivitagravehellip
Teachers are taught how to implement and support the
use of these activities throughout the preschool day
(Tremblay 2006)
For examplehellip
hellip while children are learning
language skills or math they
also receive training in
executive skill
Teachers are taught how to
implement and support the use
of these activities throughout
the preschool day
Lrsquointervento dovrebbe
essere amministrato sotto forma di gioco nei
contesti di vita dei bambini
Spaziare dai giochi da tavolo allrsquoattivitagrave fisica
Ersquo allrsquointerno di questo contesto sociale che molte
delle funzioni esecutive di ordine piugrave elevato che
sono quelle piugrave squisitamente umane hanno piugrave
probabilitagrave di svilupparsi e fiorire
(Diamond et al 2007 Luria 1966 Vygotsky 1978)
Training not directly targeting children with ADHDhellip
ldquoTools of the Mindrdquo (Tools)
a comprehensive evidence-based preschool curriculum
targeting EF development
delivered within a social context
Diamond Barnett
Thomas amp Munro 2007)
In uno studio controllato il Tools of Mind egrave stato paragonato
ad un programma scolastico standard basato sugli stessi
contenuti(Diamond et al 2007)
preschool children in Tools-based classrooms improved
inhibitory control
working memory
cognitive flexibility
Purtroppo non sono stati valutati gli aspetti omportamentali
Tools program egrave un intervento preventivo
Il target potrebbero essere bambini a rischio piugrave che bambini con ADHD
Il vantaggiohellip
egrave che viene amministrato precocementehellip
hellip when executive and other higher cortical functions
are emerging developmentally
This may be preferable to a remediation approachhellip
(Tremblay 2006)
Tuttavia anche negli adulti
Cogmed working memory training
bull Increases brain activity in parietal and frontal regions
linked to working memory
bull (Olesen et al 2004)
bull alters dopamine D1 receptor binding in both the
prefrontal and parietal cortices
(McNab et al2009)
Coping Powerprogram(Lochman and Wells 2002)
Lavora sulle abilitagrave di problem solving
Sollecita ad anticipare le conseguenze a reclutare soluzioni a problemi di tipo sociale ed a fronteggiare la rabbia in maniera adattiva
Usato in etagrave pre-adolescenziale puograve ridurre lrsquoabuso di sostanze in adolescenza (Zonnevylle-Bender et al 2007)
Training per le abilitagrave sociali
bull Due incontri la settimana per 7 settimanebull Piccolo gruppo (5-7 partecipanti)bull Utilizzo di unrsquoapposita stanzabull Utilizzo del videoregistratorebull Applicazione di token (costo della risposta)bull Coinvolgimento di un insegnantebull Supervisione settimanale dello psicologo
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Abilitagrave sociali su cui si lavora
1 Chiedere il permesso2 Chiedere un favore3 Chiedere aiuto4 Unirsi agli altri in una attivitagrave5 Dividere con gli altri6 Esprimere lamentele 7 Aspettare il proprio turno8 Proporre unrsquoattivitagrave9 Offrirsi di aiutare gli altri10 Ringraziare11 Scusarsi
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Consigli agli insegnanti
bull Discuti i problemi privatamente e non enfatizzare i
comportamenti negativi
bull mettiti in atteggiamento di ascolto del bambino lascialo
parlare senza interromperlo
bull evita le lotte di potere e gli gli scambi verbali lunghi
bull definisci la tua posizione con chiarezza e in modo conciso
bull evita commenti inutili o frasi che possono sollecitare nel
bambino una contro-risposta
Consigli agli insegnanti
Se devi combattere scegli solo poche aree ed evita
contrasti continui su ogni questione
decidi quali comportamenti ignorare (i bambini fanno troppe
cose negative per prenderle tutte contemporaneamente in
considerazione)
Non prendertela per le provocazioni Ricorda che tu sei solo
un elemento di innesco del suo comportamento
provocatorio non il vero oggetto dei suoi attacchi
Non usare lrsquoironia o il sarcasmo
Prepara le daily schedule
definisci le conseguenze per i comportamenti negativi in
modo chiaro coerente e strutturato
trova materiali e idee che favoriscano lrsquointerazione del
bambino con gli altri
Aiutalo a comunicare con gli altri in modo costruttivo
Favorisci lrsquoapprendimento cooperativo
Stabilisci regole chiare in classe ma chiarisci anche
cosa egrave negoziabile Descrivi regole che entrambi
dovete rispettare
dai al bambino alcune responsabilitagrave Questo gli daragrave
un senso di potere su attivitagrave lecite e lo faragrave sentire
parte della classe
avverti sempre prima il bambino e la famiglia se ci
sono cambiamenti della routine della classe e fai in
modo che si preparino al cambiamento
controlla lrsquoemotivitagrave e non reagire a caldo potresti
fare errori gravi Pianifica prima come reagire a
determinati comportamenti e preparati a eseguire il
programma con calma
Sii premuroso ma onesto con il bambino digli
chiaramente cosa sta causando i suoi problemi e
quanto sei preoccupato
fagli sperimentare il successo su cose che sa fare
bene
fai in modo che il bambino sia una parte del tuo piano di
intervento Non dargli la sensazione che siete nemici
Alleati con lui contro i suoi problemi
riduci i tempi morti e gli intervalli I bambini funzionano
meglio quando sono occupati
Non alzare mai la voce e non argomentare con lui
Quando il bambino ha portato a termine unrsquoattivitagrave che non
gradiva di fare rinforzalo e subito dopo fagliene fare una
piacevole
Insegna sistematicamente le abilitagrave sociali
Suggerisci sistemi per il controllo della rabbia la soluzione dei
conflitti lrsquoessere assertivi nella giusta maniera la capacitagrave di
calmarsi quando si sente montare la rabbia
Dai questi insegnamenti solo quando il bambino egrave calmo
Quando crsquoegrave da prendere una decisione dagli sempre due
opzioni e specificale entrambe chiaramente i bambini sono
piugrave propensi a fare una cosa che loro stessi hanno deciso di
fare In questo modo si esercitano anche nel decision making
Parla spesso delle emozioni e individuale in te e
negli altri
Se vedi che il bambino egrave frustrato o arrabbiato
chiedigli se puograve essergli utile un periodo di pausa
per calmarsi Ma non forzarlo a farlo
Scegli un luogo fisico in cui i bambini posso stare
per calmarsi allrsquointerno della classe
Anchrsquoio voglio essere bravohellipOK
Family-Focused Treatment
Qualrsquoegrave il rationale
A una piugrave elevata expressed emotion genitoriale corrispondeuna maggiore intensitagrave dei sintomi nei figli un numero piugrave alto di ricadute e una piugrave elevata probabilitagrave di outcome negativolrsquoinsieme di comportamenti che scaturiscono dallrsquoattivazione emozionale negativa e dagli atteggiamenti critici e ostili nei confronti dei figli
Evidenze di efficacia
Adolescenti e pre-adolescenti(9ndash17 anni)
Miklowitz et al Early psychosocial intervention for youth at risk for bipolar I or II disorder a one-year treatment development trial Bipolar Disord 201113(1)67ndash75
Miklowitz DJ Schneck CD Singh MK et al Early intervention for symptomatic youth at risk for bipolar disorder a randomized trial of family-focused therapy J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 201352(2)121ndash131
Quali sono gli obiettivi
bull Ridurre il discontrolloemozionale dei genitori
bull favorire nei genitorilrsquoacquisizione di abilitagravespecifiche per la gestione deisintomi dei figli
bull Interrompere il circolovizioso deterioramento dellerelazioni-impairment
Miklowitz DJ Family-focused treatment for children and adolescents with bipolar disorder Isr J Psychiatry Relat Sci201249(2)95ndash101
Morris CD et al JA Family-focused treatment for bipolar disorder in adults and youth J Clin Psychol 200763(5)433ndash445
conflitti
impairment
sinto
mi
det
eri
ora
me
nto
Caratteristiche comuni agli interventi efficaci
bull family-based treatments
bull include education on symptom management for both the parents and the child
bull Include psychoeducation and skill development in emotion regulation
Fristad MA Evidence-Based Psychotherapies and Nutritional Interventions for Children With Bipolar Spectrum and Their Families J Clin Psychiatry 201677
Vuori M et al Family-based psychosocial interventions for children with ADHD oppositional defiant disorder and conduct disorder Duodecim 2015131(17)1561-8
Hudson et al The impact of brief parental anxiety management on child anxiety treatment outcomes a controlled trial J Clin Child AdolescPsychol 2014 43370ndash380
Kendall et al Cognitive-behavioral therapy for anxiety disordered youth a randomized clinical trial evaluating child and family modalities J Consult Clin Psychol 2008 76 282ndash297
It target parenting practices along with other cognitive-behavioral strategies reduce child anxiety and ADHDoppositional defiant disorderconduct disorder symptoms
Family-based psychosocial interventions and treatments
Parent training
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
come
Il ruolo dei genitori nella gestione dellrsquoADHD ersquo cruciale
attivitagrave piacevoli di collaborazione genitore-figlio
condivisione di alcuni interessi del bambino
rilassante clima di interazioni positive
superamento dei conflitti
Bambini provocatori
Russel Barkley 1997 Ed It Ars Medica Editore 2007
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
Fare esercitare i genitori a
comprendere i comportamenti
del figlio
Strutturare un ambiente che
favorisca lrsquoautoregolazione e la
riflessivitagrave
insegnare ai genitori tecniche
educative ed ampliare il loro
bagaglio di strategie
Parent Training
8-12 sessioni settimanali con un gruppo di genitori
spiegazione delle caratteristiche del bambino con ADHD
insegnamento di abilitagrave e tecniche specifiche che
permettano di guidare il bambino rinforzare i comportamenti
sociali positivi e diminuire o eliminare quelli inappropriati
(Barkley 1998 Pelham 1992 Vio Marzocchi e Offredi 1999)
Intervento collettivo o individuale
bull VANTAGGI DEL COLLETTIVO
Confrontare le situazioni familiari e le caratteristiche dei figli Verificare la similitudine di molti comportamenti del figlio
con quelli di altri bambini e cosigrave normalizzarlo Conoscere come vengono utilizzate tecniche diverse di
intervento da altre famiglie Sentirsi meno isolati rispetto alle problematiche che stanno
affrontando Sperimentare un incremento motivazionale per una spinta
imitativa ad agire
bull Il numero ideale per formare un
gruppo egrave da 4 a 10 persone
bull Gli incontri individuali consentono un
piugrave rapido apprendimento delle
tecniche
bull Quelli collettivi alleviano piugrave presto il
senso di frustrazione e sconforto
genitori piugrave riflessivi coerenti ed
organizzati
figli piugrave autonomi nel trovare modalitagrave
alternative di pensiero e di comportamento
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
bull Parent training
La comprensione del problemaLa preparazione dei genitori al cambiamentoLa complessitagrave del problemaScelte educative che favoriscono lautoregolazioneIndividuare i comportamenti negativiAmpliare il proprio bagaglio di strategieAgire danticipo rispetto al problema e con un piano in testail genitore come modello di abile risolutore di problemiUn bilancio del lavoro svolto
Per singole coppie o gruppi coordinato da un trainer
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
9 unitagrave
bull Attribuzioni disfunzionali bull caratteristiche e personalitagrave del figlio (es ldquoegrave cocciuto non
ascolta maihelliprdquo)bull Autobiasimo (siamo sfortunati)bull Credenze non realistichebull Fisse e globali verso il figlio (egrave fatto cosigrave non crsquoegrave niente da
fare egrave sempre stato tremendo) bull Fisse e globali verso se stessi bull aspettative non realistichebull Locus of control esternobull Errori sitematici di percezione delle situazionibull Rabbia impulsiva
Aspetti cognitivi
Tecniche specifiche di intervento psico-educativo e comportamentale
Token economy e rinforzatori
Children and adolescents are highly sensitive to reward
(Andersen et al 1997 Brenhouse et al 2008 Galvaacute n et al 2006 Somerville and Casey 2010 van Duijvenvoorde et al 2014)
emergence of maladaptivebehaviors
(Brenhouse and Andersen 2011 Galvaacute n 2013 Spear 2000)
Mahelliphellip questa maggiore sensibilitagrave al rinforzo tipica dellrsquoetagrave evolutivapuograve essere sfruttata per favorire lrsquoapprendimento dal rinforzo
Greater Prediction Error-Related Activation in the Hippocampus in Adolescents
Davidow et al Neuron 92 93ndash99 October 5 2016
adaptive consequences of reward sensitivity in adolescence
adolescents showed better reinforcement learning and enhanced memory for positive feedback events
aumento di attivitagrave nelle regioni cerebrali che supportanolrsquoapprendimento e la menoria soprattutto lo striato e lrsquoippocampo
stronger functional connectivity between the hippocampus and the striatum at the time of reinforcement
Davidow et al Neuron 92 93ndash99 October 5 2016
Valida alternativa alla punizione
SEMPRE MENO PUNIZIONIhellipSEMPRE PIUrsquo RINFORZI
rinforzare azioni e comportamenti che giagrave il bambino ha mostrato di sapere adottare ma che compaiono con una frequenza inferiore a quella attesa
relazione equa tra perdita e gravitagrave dellrsquoazione
per lrsquoutilizzo del rinforzo
- scelta del comportamento da incrementare
- scelta del rinforzatore
- applicazione del rinforzo
- attenuazione
COSTO della RISPOSTA
al comportamento inadeguato segue la perdita di un privilegioo di unrsquoattivitagrave gradevole
devono essere chiari i motivi per cui viene punito e si devono fornire indicazioni su quale potrebbe essere il comportamento positivo da attuare in futuro
MODELING
osservare un modello competente che svolge unrsquoazione puograve essere un aiuto molto efficace ad eseguire lrsquoazione in modo analogo
RINFORZARE subito i tentativi di imitazione sufficientemente conformi al modello
La capacitagrave di autoregolazione puograve essere insegnata o
aumentata attraverso
LrsquoAUTOISTRUZIONE VERBALE
lrsquoadulto mentre esegue il compito parla ad alta voce con se stesso cioegrave si fornisce autoistruzioni su quello che deve fare
Lavora sulla difficoltagrave del bambino ADHD ad elaborare ed applicare intenzionalmente strategie
cognitive in situazioni di problem-solving
Training di Autoistruzione Verbale
lrsquoadulto mentre esegue il compito parla ad alta voce con se stesso cioegrave si autofornisce autoistruzioni su quello che deve fare
Lrsquoautoistruzione verbale si articola in 5 fasi (Modello di Meichembaum)
1 Modeling cognitivo lrsquoadulto esemplifica le autoistruzioni ad alta voce mentre svolge lui stesso lrsquoattivitagrave in cui il bambino dovragrave apprendere ad utilizzare le capacitagrave di autoistruzione
2 Guida esplicita lrsquoadulto pronuncia ad alta voce le autoistruzioni mentre il bambino esegue il compito
3 Autoistruzione esplicita il bambino esegue il compito autoistruendosi ad alta voce
4 Autoistruzione ridotta il bambino esegue il compito autoistruendosi a voce bassa
5 Autoistruzione implicita il bambino esegue il compito usando il ldquolinguaggio internordquo
Apprendimento dei comportamenti per imitazione(Bandura 1969)
Quando il modello proposto al bambino egrave AFFETTUOSO e APPREZZATO la probabilitagrave che venga imitato egrave molto piugrave alta
Gian Marco Marzocchi Claudio Vio Francesca Offredi
ed Erikson
Il bambino con deficit di attenzioneiperattivitagrave
iagnosi psicologica e formazione dei genitori
Bambini disattenti e iperattivi parent training
Formazione e supporto dei genitori di bambini in
etagrave prescolare
Claudio Vio Maria Stella Spagnoletti
Fathi N The effects of parent management training in reducing symptoms of ADHD Masters thesis in clinical psychology [Dissertation] Iran Univ Med Sci 1995
MR Mohammadi et al A Comparison of Effectiveness of Parent Behavioral Management Training and Methylphenidate on Reduction of Symptoms of ADHD Acta Med Iran 201654(8)503-509
Maggiore efficacia nei bambini piugrave piccoli
Technology-based programs
technologies could play a significant role in parent training by engaging families into services training of staff and in serving as the primary delivery source of BPT
(Breitenstein et al 2014 Sourander 2015) (Jones et al 2013)
technology-based interventions move the intervention outside of traditional clinics and into peoplersquos homes
they increase access reduce stigma and result in a significant decrease of program costs
A flow chart as graphic representation of successive behavior management steps based on the task analysis chain
Jeffrey S Danforth Behav Analysis Practice (2016) 964ndash76
Non solo Parent Traininghellip
La frase peggiore egrave anche la piugrave breve
Sei sempre il solito
Unrsquoistantanea che fissa il comportamento per sempre
Lo generalizza
Toglie ogni velleitagrave di cambiamento
Lrsquoascolto attivohellip
bullAscoltare senza interrompere
bullNon insistere sulla bontagrave delle nostre ragioni
bullFarlo sentire accolto
bullIncoraggiarlo a continuare il discorso
bullRipetere con parole nostre ciograve che ha detto (tecnica dello specchio)
Lrsquoascolto attivohellip
resistere alla tentazione di intervenire e mandare al bambino messaggi di comprensione
Permette di
bull esprimere i propri contenuti
bull prendere coscienza ed elaborare le emozioni
bull cercare strategie autonome di risoluzione
hellipChi ascolta tenta di capire i sentimenti di colui che parla il significato del suo
messaggio
Poi cerca di riformulare con parole proprie ciograve che ha compreso aspettandone la
conferma hellip
Da Thomas Gordon
Genitori Efficaci
Le frasi invito e le frasi rifiuto
Trasmettono accettazione rispetto interesse per i sentimenti le opinioni i pensieri dei bambini
Incoraggiano ad aprirsi
Lasciano lrsquoiniziativa allrsquointerlocutore
hellip chiedono di non usare i blocchi
I blocchi della comunicazione
Quando i bambini usano premesse come
ldquoTi devo dire una cosa perograve ascoltami
ldquoMi prometti di non metterti a gridarehellip
ldquoTu sicuramente mi dirai di nohelliprdquo
hellip domande retoriche
Che cosa hai dettohelliphellip
Ho sentito bene
Sentiamohellipcosrsquoegrave che vorresti farehellip
hellip egrave piugrave educativo sperimentare il successo che il fallimento
ldquoPer costruire la stima di seacute i bambini hanno bisogno d sentirsi bravi di riuscire bene in quello che fanno
Lrsquoinsuccesso invece li espone al fallimento e se egrave accompagnato dai rimproveri amplifica ulteriormente il senso di frustrazionerdquo
Carl Rogers
Is it magic
Ersquo la tua abilitagrave a perseguire due
obiettivi che rende 1-2-3-
efficace
1) Spiegare ciograve che serve
spiegare e dopo tacere
2) Contare con calma e serenitagrave
The 2 biggest discipline mistakes
1 Too much talking
2 Too much emotion
Aiutare i genitori ahellip
Aiutare i genitori a decodificare i figlihellip
Aiutare i genitori a non avere paura dei figlihellip
Aiutare i genitori ad essere autorevoli
capacitagrave da parte degli adulti di comprendere le
ragioni del comportamento e di sostenere e
riconoscere lo sforzo che il bambino fa
quotidianamente per adattarsi alle sfide quotidiane
ALLEANZA CON IL BAMBINO
Alleanza tra i genitori
Co-parenting
has been defined as a unique component of the marital relationship in
which parents work together or alternatively struggle against each
other when it comes to child education
(McHale 1995 Feinberg 2003 McHale 2007)
Co-parenting can be seen as an
indicator of parenting adjustment
(Feinberg 2003)
4 characteristics for a good co-parenting alliance
1 both parentsrsquo investment in the child
2 evaluating reciprocal involvement with the child
3 respect for each otherrsquos judgment about child rearing
4 desire to communicate child-related information
Weissman and Cohen (1985)
the mediating role of co-parenting in family functioning
A good co-parenting alliance is positively associated with perceptions of
parental support marital relationship decreased stress parenting practices
(Abidin and Brunner 1995 Sheras et al 1998ab Stright and Bales 2003 Schoppe-Sullivan et al 2004 Askari et al 2012
Kwan et al 2015 Bonds and Gondoli 2007 Feinberg et al 2007a Kwan et al 2015)
A scarce level of co-parenting alliance influences family system
adjustment and increases parenting stress
(Morrill et al 2010 Grant and McMahon 2005)
Coerenza individuale
Coerenza parentale
You like (not just lovehellip) your child
E adessohellip a scuola
Gli interventi
comportamentali nella
scuola sono efficaci nel
ridurre il comportamento
iperattivo e nel promuovere
lrsquoadattamento sociale
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
Se crsquoegrave un disturbo dellrsquoapprendimento in comorbiditagrave programmare
programma di educazione e parent-training individuale o di gruppo
contatto tra il professionista che ha condotto il training e gli insegnanti che seguono il bambino
Training per gli insegnanti
Percorsi integrati nelle routine
scolastiche per i tutti gli alunni
o focalizzati sui singoli bambini
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol
Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Abramowitz OLeary amp Rosen 1987Fabiano et al 2007 Pelham Jr et al 1998Hoffmanamp DuPaul 2000
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in classe migliora il funzionamento globale e al tempo stesso la produttivitagrave accademica
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Protezione dallrsquoansia e dagli altri disturbi psicopatologici
Aumento della motivazione
Migliore focalizzazione
Miglioramento delle prestazioni
Incremento dellrsquoautostima
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in
classe migliora il funzionamento degli alunni e
migliora al tempo stesso la produttivitagrave accademica
(Abramowitz OLeary amp Rosen 1987 Fabiano et al 2007 Pelham Jr et
al 1998Hoffman amp DuPaul 2000)
garantire al bambino maggiore
struttura maggiore attenzione e
minori distrazioni
Istruire insegnanti su specifiche tecniche
comportamentali e cognitive
ambiente ed esperienza piugrave strutturati
101) Il problema dei comportamenti-problema
alcuni alunni possono ldquoesplodererdquo in manifestazioni eclatanti
(urla fughe o allontanamenti da qualsiasi contesto distruzione di cose ecc)
Questo tipo di manifestazioni puograve
presentarsi per svariate ragioni o
condizioni sia di disabilitagrave (quali
lrsquoautismo o lrsquoADHD) sia per
condizioni educative o socialihellip
101) Il problema dei comportamenti-problema
Il principale criterio da attuare egrave quello di una fortissima alleanza di tutto il
mondo adulto che egrave chiamato ad individuare una linea comune da
ldquotenererdquo a qualsiasi costo
helliphanno bisogno di comprendere cosa significa ldquoNOrdquo e devono imparare
ad accettarlo comprendendo che il NO rimarragrave tale qualsiasi
comportamento venga messo in atto
Cognitive interventions can ameliorate
underlying cognitive dysfunctions in ADHD
preliminary data
suggest that such
interventions have
the potential to
modify brain function
J M Halperinand DM Healey 2011
5-day attention training intervention with preschool children
Specifically trained 4-year-old children generated a pattern of
ERPs that were similar to typically-developing 6-year-olds and
trained 6-yearoldsrsquo ERP patterns became more adult-like
Rueda et al 2005
changes in
executive
functioning as well
as in event related
responses (ERPs)
The promise and Pragmatis of early intervention in ADHD
J Halperin
Proceedings Eunethydis Barcellona 2012
early administered preventive interventions
Environmental enrichment
and physical exercise
Lasting effect on
symptoms severity
neural and cognitive
development
Tecniche per supportare allenare e sfidare le
funzioni esecutivehellip In classe durante le attivitagravehellip
Teachers are taught how to implement and support the
use of these activities throughout the preschool day
(Tremblay 2006)
For examplehellip
hellip while children are learning
language skills or math they
also receive training in
executive skill
Teachers are taught how to
implement and support the use
of these activities throughout
the preschool day
Lrsquointervento dovrebbe
essere amministrato sotto forma di gioco nei
contesti di vita dei bambini
Spaziare dai giochi da tavolo allrsquoattivitagrave fisica
Ersquo allrsquointerno di questo contesto sociale che molte
delle funzioni esecutive di ordine piugrave elevato che
sono quelle piugrave squisitamente umane hanno piugrave
probabilitagrave di svilupparsi e fiorire
(Diamond et al 2007 Luria 1966 Vygotsky 1978)
Training not directly targeting children with ADHDhellip
ldquoTools of the Mindrdquo (Tools)
a comprehensive evidence-based preschool curriculum
targeting EF development
delivered within a social context
Diamond Barnett
Thomas amp Munro 2007)
In uno studio controllato il Tools of Mind egrave stato paragonato
ad un programma scolastico standard basato sugli stessi
contenuti(Diamond et al 2007)
preschool children in Tools-based classrooms improved
inhibitory control
working memory
cognitive flexibility
Purtroppo non sono stati valutati gli aspetti omportamentali
Tools program egrave un intervento preventivo
Il target potrebbero essere bambini a rischio piugrave che bambini con ADHD
Il vantaggiohellip
egrave che viene amministrato precocementehellip
hellip when executive and other higher cortical functions
are emerging developmentally
This may be preferable to a remediation approachhellip
(Tremblay 2006)
Tuttavia anche negli adulti
Cogmed working memory training
bull Increases brain activity in parietal and frontal regions
linked to working memory
bull (Olesen et al 2004)
bull alters dopamine D1 receptor binding in both the
prefrontal and parietal cortices
(McNab et al2009)
Coping Powerprogram(Lochman and Wells 2002)
Lavora sulle abilitagrave di problem solving
Sollecita ad anticipare le conseguenze a reclutare soluzioni a problemi di tipo sociale ed a fronteggiare la rabbia in maniera adattiva
Usato in etagrave pre-adolescenziale puograve ridurre lrsquoabuso di sostanze in adolescenza (Zonnevylle-Bender et al 2007)
Training per le abilitagrave sociali
bull Due incontri la settimana per 7 settimanebull Piccolo gruppo (5-7 partecipanti)bull Utilizzo di unrsquoapposita stanzabull Utilizzo del videoregistratorebull Applicazione di token (costo della risposta)bull Coinvolgimento di un insegnantebull Supervisione settimanale dello psicologo
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Abilitagrave sociali su cui si lavora
1 Chiedere il permesso2 Chiedere un favore3 Chiedere aiuto4 Unirsi agli altri in una attivitagrave5 Dividere con gli altri6 Esprimere lamentele 7 Aspettare il proprio turno8 Proporre unrsquoattivitagrave9 Offrirsi di aiutare gli altri10 Ringraziare11 Scusarsi
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Consigli agli insegnanti
bull Discuti i problemi privatamente e non enfatizzare i
comportamenti negativi
bull mettiti in atteggiamento di ascolto del bambino lascialo
parlare senza interromperlo
bull evita le lotte di potere e gli gli scambi verbali lunghi
bull definisci la tua posizione con chiarezza e in modo conciso
bull evita commenti inutili o frasi che possono sollecitare nel
bambino una contro-risposta
Consigli agli insegnanti
Se devi combattere scegli solo poche aree ed evita
contrasti continui su ogni questione
decidi quali comportamenti ignorare (i bambini fanno troppe
cose negative per prenderle tutte contemporaneamente in
considerazione)
Non prendertela per le provocazioni Ricorda che tu sei solo
un elemento di innesco del suo comportamento
provocatorio non il vero oggetto dei suoi attacchi
Non usare lrsquoironia o il sarcasmo
Prepara le daily schedule
definisci le conseguenze per i comportamenti negativi in
modo chiaro coerente e strutturato
trova materiali e idee che favoriscano lrsquointerazione del
bambino con gli altri
Aiutalo a comunicare con gli altri in modo costruttivo
Favorisci lrsquoapprendimento cooperativo
Stabilisci regole chiare in classe ma chiarisci anche
cosa egrave negoziabile Descrivi regole che entrambi
dovete rispettare
dai al bambino alcune responsabilitagrave Questo gli daragrave
un senso di potere su attivitagrave lecite e lo faragrave sentire
parte della classe
avverti sempre prima il bambino e la famiglia se ci
sono cambiamenti della routine della classe e fai in
modo che si preparino al cambiamento
controlla lrsquoemotivitagrave e non reagire a caldo potresti
fare errori gravi Pianifica prima come reagire a
determinati comportamenti e preparati a eseguire il
programma con calma
Sii premuroso ma onesto con il bambino digli
chiaramente cosa sta causando i suoi problemi e
quanto sei preoccupato
fagli sperimentare il successo su cose che sa fare
bene
fai in modo che il bambino sia una parte del tuo piano di
intervento Non dargli la sensazione che siete nemici
Alleati con lui contro i suoi problemi
riduci i tempi morti e gli intervalli I bambini funzionano
meglio quando sono occupati
Non alzare mai la voce e non argomentare con lui
Quando il bambino ha portato a termine unrsquoattivitagrave che non
gradiva di fare rinforzalo e subito dopo fagliene fare una
piacevole
Insegna sistematicamente le abilitagrave sociali
Suggerisci sistemi per il controllo della rabbia la soluzione dei
conflitti lrsquoessere assertivi nella giusta maniera la capacitagrave di
calmarsi quando si sente montare la rabbia
Dai questi insegnamenti solo quando il bambino egrave calmo
Quando crsquoegrave da prendere una decisione dagli sempre due
opzioni e specificale entrambe chiaramente i bambini sono
piugrave propensi a fare una cosa che loro stessi hanno deciso di
fare In questo modo si esercitano anche nel decision making
Parla spesso delle emozioni e individuale in te e
negli altri
Se vedi che il bambino egrave frustrato o arrabbiato
chiedigli se puograve essergli utile un periodo di pausa
per calmarsi Ma non forzarlo a farlo
Scegli un luogo fisico in cui i bambini posso stare
per calmarsi allrsquointerno della classe
Anchrsquoio voglio essere bravohellipOK
Quali sono gli obiettivi
bull Ridurre il discontrolloemozionale dei genitori
bull favorire nei genitorilrsquoacquisizione di abilitagravespecifiche per la gestione deisintomi dei figli
bull Interrompere il circolovizioso deterioramento dellerelazioni-impairment
Miklowitz DJ Family-focused treatment for children and adolescents with bipolar disorder Isr J Psychiatry Relat Sci201249(2)95ndash101
Morris CD et al JA Family-focused treatment for bipolar disorder in adults and youth J Clin Psychol 200763(5)433ndash445
conflitti
impairment
sinto
mi
det
eri
ora
me
nto
Caratteristiche comuni agli interventi efficaci
bull family-based treatments
bull include education on symptom management for both the parents and the child
bull Include psychoeducation and skill development in emotion regulation
Fristad MA Evidence-Based Psychotherapies and Nutritional Interventions for Children With Bipolar Spectrum and Their Families J Clin Psychiatry 201677
Vuori M et al Family-based psychosocial interventions for children with ADHD oppositional defiant disorder and conduct disorder Duodecim 2015131(17)1561-8
Hudson et al The impact of brief parental anxiety management on child anxiety treatment outcomes a controlled trial J Clin Child AdolescPsychol 2014 43370ndash380
Kendall et al Cognitive-behavioral therapy for anxiety disordered youth a randomized clinical trial evaluating child and family modalities J Consult Clin Psychol 2008 76 282ndash297
It target parenting practices along with other cognitive-behavioral strategies reduce child anxiety and ADHDoppositional defiant disorderconduct disorder symptoms
Family-based psychosocial interventions and treatments
Parent training
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
come
Il ruolo dei genitori nella gestione dellrsquoADHD ersquo cruciale
attivitagrave piacevoli di collaborazione genitore-figlio
condivisione di alcuni interessi del bambino
rilassante clima di interazioni positive
superamento dei conflitti
Bambini provocatori
Russel Barkley 1997 Ed It Ars Medica Editore 2007
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
Fare esercitare i genitori a
comprendere i comportamenti
del figlio
Strutturare un ambiente che
favorisca lrsquoautoregolazione e la
riflessivitagrave
insegnare ai genitori tecniche
educative ed ampliare il loro
bagaglio di strategie
Parent Training
8-12 sessioni settimanali con un gruppo di genitori
spiegazione delle caratteristiche del bambino con ADHD
insegnamento di abilitagrave e tecniche specifiche che
permettano di guidare il bambino rinforzare i comportamenti
sociali positivi e diminuire o eliminare quelli inappropriati
(Barkley 1998 Pelham 1992 Vio Marzocchi e Offredi 1999)
Intervento collettivo o individuale
bull VANTAGGI DEL COLLETTIVO
Confrontare le situazioni familiari e le caratteristiche dei figli Verificare la similitudine di molti comportamenti del figlio
con quelli di altri bambini e cosigrave normalizzarlo Conoscere come vengono utilizzate tecniche diverse di
intervento da altre famiglie Sentirsi meno isolati rispetto alle problematiche che stanno
affrontando Sperimentare un incremento motivazionale per una spinta
imitativa ad agire
bull Il numero ideale per formare un
gruppo egrave da 4 a 10 persone
bull Gli incontri individuali consentono un
piugrave rapido apprendimento delle
tecniche
bull Quelli collettivi alleviano piugrave presto il
senso di frustrazione e sconforto
genitori piugrave riflessivi coerenti ed
organizzati
figli piugrave autonomi nel trovare modalitagrave
alternative di pensiero e di comportamento
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
bull Parent training
La comprensione del problemaLa preparazione dei genitori al cambiamentoLa complessitagrave del problemaScelte educative che favoriscono lautoregolazioneIndividuare i comportamenti negativiAmpliare il proprio bagaglio di strategieAgire danticipo rispetto al problema e con un piano in testail genitore come modello di abile risolutore di problemiUn bilancio del lavoro svolto
Per singole coppie o gruppi coordinato da un trainer
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
9 unitagrave
bull Attribuzioni disfunzionali bull caratteristiche e personalitagrave del figlio (es ldquoegrave cocciuto non
ascolta maihelliprdquo)bull Autobiasimo (siamo sfortunati)bull Credenze non realistichebull Fisse e globali verso il figlio (egrave fatto cosigrave non crsquoegrave niente da
fare egrave sempre stato tremendo) bull Fisse e globali verso se stessi bull aspettative non realistichebull Locus of control esternobull Errori sitematici di percezione delle situazionibull Rabbia impulsiva
Aspetti cognitivi
Tecniche specifiche di intervento psico-educativo e comportamentale
Token economy e rinforzatori
Children and adolescents are highly sensitive to reward
(Andersen et al 1997 Brenhouse et al 2008 Galvaacute n et al 2006 Somerville and Casey 2010 van Duijvenvoorde et al 2014)
emergence of maladaptivebehaviors
(Brenhouse and Andersen 2011 Galvaacute n 2013 Spear 2000)
Mahelliphellip questa maggiore sensibilitagrave al rinforzo tipica dellrsquoetagrave evolutivapuograve essere sfruttata per favorire lrsquoapprendimento dal rinforzo
Greater Prediction Error-Related Activation in the Hippocampus in Adolescents
Davidow et al Neuron 92 93ndash99 October 5 2016
adaptive consequences of reward sensitivity in adolescence
adolescents showed better reinforcement learning and enhanced memory for positive feedback events
aumento di attivitagrave nelle regioni cerebrali che supportanolrsquoapprendimento e la menoria soprattutto lo striato e lrsquoippocampo
stronger functional connectivity between the hippocampus and the striatum at the time of reinforcement
Davidow et al Neuron 92 93ndash99 October 5 2016
Valida alternativa alla punizione
SEMPRE MENO PUNIZIONIhellipSEMPRE PIUrsquo RINFORZI
rinforzare azioni e comportamenti che giagrave il bambino ha mostrato di sapere adottare ma che compaiono con una frequenza inferiore a quella attesa
relazione equa tra perdita e gravitagrave dellrsquoazione
per lrsquoutilizzo del rinforzo
- scelta del comportamento da incrementare
- scelta del rinforzatore
- applicazione del rinforzo
- attenuazione
COSTO della RISPOSTA
al comportamento inadeguato segue la perdita di un privilegioo di unrsquoattivitagrave gradevole
devono essere chiari i motivi per cui viene punito e si devono fornire indicazioni su quale potrebbe essere il comportamento positivo da attuare in futuro
MODELING
osservare un modello competente che svolge unrsquoazione puograve essere un aiuto molto efficace ad eseguire lrsquoazione in modo analogo
RINFORZARE subito i tentativi di imitazione sufficientemente conformi al modello
La capacitagrave di autoregolazione puograve essere insegnata o
aumentata attraverso
LrsquoAUTOISTRUZIONE VERBALE
lrsquoadulto mentre esegue il compito parla ad alta voce con se stesso cioegrave si fornisce autoistruzioni su quello che deve fare
Lavora sulla difficoltagrave del bambino ADHD ad elaborare ed applicare intenzionalmente strategie
cognitive in situazioni di problem-solving
Training di Autoistruzione Verbale
lrsquoadulto mentre esegue il compito parla ad alta voce con se stesso cioegrave si autofornisce autoistruzioni su quello che deve fare
Lrsquoautoistruzione verbale si articola in 5 fasi (Modello di Meichembaum)
1 Modeling cognitivo lrsquoadulto esemplifica le autoistruzioni ad alta voce mentre svolge lui stesso lrsquoattivitagrave in cui il bambino dovragrave apprendere ad utilizzare le capacitagrave di autoistruzione
2 Guida esplicita lrsquoadulto pronuncia ad alta voce le autoistruzioni mentre il bambino esegue il compito
3 Autoistruzione esplicita il bambino esegue il compito autoistruendosi ad alta voce
4 Autoistruzione ridotta il bambino esegue il compito autoistruendosi a voce bassa
5 Autoistruzione implicita il bambino esegue il compito usando il ldquolinguaggio internordquo
Apprendimento dei comportamenti per imitazione(Bandura 1969)
Quando il modello proposto al bambino egrave AFFETTUOSO e APPREZZATO la probabilitagrave che venga imitato egrave molto piugrave alta
Gian Marco Marzocchi Claudio Vio Francesca Offredi
ed Erikson
Il bambino con deficit di attenzioneiperattivitagrave
iagnosi psicologica e formazione dei genitori
Bambini disattenti e iperattivi parent training
Formazione e supporto dei genitori di bambini in
etagrave prescolare
Claudio Vio Maria Stella Spagnoletti
Fathi N The effects of parent management training in reducing symptoms of ADHD Masters thesis in clinical psychology [Dissertation] Iran Univ Med Sci 1995
MR Mohammadi et al A Comparison of Effectiveness of Parent Behavioral Management Training and Methylphenidate on Reduction of Symptoms of ADHD Acta Med Iran 201654(8)503-509
Maggiore efficacia nei bambini piugrave piccoli
Technology-based programs
technologies could play a significant role in parent training by engaging families into services training of staff and in serving as the primary delivery source of BPT
(Breitenstein et al 2014 Sourander 2015) (Jones et al 2013)
technology-based interventions move the intervention outside of traditional clinics and into peoplersquos homes
they increase access reduce stigma and result in a significant decrease of program costs
A flow chart as graphic representation of successive behavior management steps based on the task analysis chain
Jeffrey S Danforth Behav Analysis Practice (2016) 964ndash76
Non solo Parent Traininghellip
La frase peggiore egrave anche la piugrave breve
Sei sempre il solito
Unrsquoistantanea che fissa il comportamento per sempre
Lo generalizza
Toglie ogni velleitagrave di cambiamento
Lrsquoascolto attivohellip
bullAscoltare senza interrompere
bullNon insistere sulla bontagrave delle nostre ragioni
bullFarlo sentire accolto
bullIncoraggiarlo a continuare il discorso
bullRipetere con parole nostre ciograve che ha detto (tecnica dello specchio)
Lrsquoascolto attivohellip
resistere alla tentazione di intervenire e mandare al bambino messaggi di comprensione
Permette di
bull esprimere i propri contenuti
bull prendere coscienza ed elaborare le emozioni
bull cercare strategie autonome di risoluzione
hellipChi ascolta tenta di capire i sentimenti di colui che parla il significato del suo
messaggio
Poi cerca di riformulare con parole proprie ciograve che ha compreso aspettandone la
conferma hellip
Da Thomas Gordon
Genitori Efficaci
Le frasi invito e le frasi rifiuto
Trasmettono accettazione rispetto interesse per i sentimenti le opinioni i pensieri dei bambini
Incoraggiano ad aprirsi
Lasciano lrsquoiniziativa allrsquointerlocutore
hellip chiedono di non usare i blocchi
I blocchi della comunicazione
Quando i bambini usano premesse come
ldquoTi devo dire una cosa perograve ascoltami
ldquoMi prometti di non metterti a gridarehellip
ldquoTu sicuramente mi dirai di nohelliprdquo
hellip domande retoriche
Che cosa hai dettohelliphellip
Ho sentito bene
Sentiamohellipcosrsquoegrave che vorresti farehellip
hellip egrave piugrave educativo sperimentare il successo che il fallimento
ldquoPer costruire la stima di seacute i bambini hanno bisogno d sentirsi bravi di riuscire bene in quello che fanno
Lrsquoinsuccesso invece li espone al fallimento e se egrave accompagnato dai rimproveri amplifica ulteriormente il senso di frustrazionerdquo
Carl Rogers
Is it magic
Ersquo la tua abilitagrave a perseguire due
obiettivi che rende 1-2-3-
efficace
1) Spiegare ciograve che serve
spiegare e dopo tacere
2) Contare con calma e serenitagrave
The 2 biggest discipline mistakes
1 Too much talking
2 Too much emotion
Aiutare i genitori ahellip
Aiutare i genitori a decodificare i figlihellip
Aiutare i genitori a non avere paura dei figlihellip
Aiutare i genitori ad essere autorevoli
capacitagrave da parte degli adulti di comprendere le
ragioni del comportamento e di sostenere e
riconoscere lo sforzo che il bambino fa
quotidianamente per adattarsi alle sfide quotidiane
ALLEANZA CON IL BAMBINO
Alleanza tra i genitori
Co-parenting
has been defined as a unique component of the marital relationship in
which parents work together or alternatively struggle against each
other when it comes to child education
(McHale 1995 Feinberg 2003 McHale 2007)
Co-parenting can be seen as an
indicator of parenting adjustment
(Feinberg 2003)
4 characteristics for a good co-parenting alliance
1 both parentsrsquo investment in the child
2 evaluating reciprocal involvement with the child
3 respect for each otherrsquos judgment about child rearing
4 desire to communicate child-related information
Weissman and Cohen (1985)
the mediating role of co-parenting in family functioning
A good co-parenting alliance is positively associated with perceptions of
parental support marital relationship decreased stress parenting practices
(Abidin and Brunner 1995 Sheras et al 1998ab Stright and Bales 2003 Schoppe-Sullivan et al 2004 Askari et al 2012
Kwan et al 2015 Bonds and Gondoli 2007 Feinberg et al 2007a Kwan et al 2015)
A scarce level of co-parenting alliance influences family system
adjustment and increases parenting stress
(Morrill et al 2010 Grant and McMahon 2005)
Coerenza individuale
Coerenza parentale
You like (not just lovehellip) your child
E adessohellip a scuola
Gli interventi
comportamentali nella
scuola sono efficaci nel
ridurre il comportamento
iperattivo e nel promuovere
lrsquoadattamento sociale
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
Se crsquoegrave un disturbo dellrsquoapprendimento in comorbiditagrave programmare
programma di educazione e parent-training individuale o di gruppo
contatto tra il professionista che ha condotto il training e gli insegnanti che seguono il bambino
Training per gli insegnanti
Percorsi integrati nelle routine
scolastiche per i tutti gli alunni
o focalizzati sui singoli bambini
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol
Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Abramowitz OLeary amp Rosen 1987Fabiano et al 2007 Pelham Jr et al 1998Hoffmanamp DuPaul 2000
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in classe migliora il funzionamento globale e al tempo stesso la produttivitagrave accademica
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Protezione dallrsquoansia e dagli altri disturbi psicopatologici
Aumento della motivazione
Migliore focalizzazione
Miglioramento delle prestazioni
Incremento dellrsquoautostima
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in
classe migliora il funzionamento degli alunni e
migliora al tempo stesso la produttivitagrave accademica
(Abramowitz OLeary amp Rosen 1987 Fabiano et al 2007 Pelham Jr et
al 1998Hoffman amp DuPaul 2000)
garantire al bambino maggiore
struttura maggiore attenzione e
minori distrazioni
Istruire insegnanti su specifiche tecniche
comportamentali e cognitive
ambiente ed esperienza piugrave strutturati
101) Il problema dei comportamenti-problema
alcuni alunni possono ldquoesplodererdquo in manifestazioni eclatanti
(urla fughe o allontanamenti da qualsiasi contesto distruzione di cose ecc)
Questo tipo di manifestazioni puograve
presentarsi per svariate ragioni o
condizioni sia di disabilitagrave (quali
lrsquoautismo o lrsquoADHD) sia per
condizioni educative o socialihellip
101) Il problema dei comportamenti-problema
Il principale criterio da attuare egrave quello di una fortissima alleanza di tutto il
mondo adulto che egrave chiamato ad individuare una linea comune da
ldquotenererdquo a qualsiasi costo
helliphanno bisogno di comprendere cosa significa ldquoNOrdquo e devono imparare
ad accettarlo comprendendo che il NO rimarragrave tale qualsiasi
comportamento venga messo in atto
Cognitive interventions can ameliorate
underlying cognitive dysfunctions in ADHD
preliminary data
suggest that such
interventions have
the potential to
modify brain function
J M Halperinand DM Healey 2011
5-day attention training intervention with preschool children
Specifically trained 4-year-old children generated a pattern of
ERPs that were similar to typically-developing 6-year-olds and
trained 6-yearoldsrsquo ERP patterns became more adult-like
Rueda et al 2005
changes in
executive
functioning as well
as in event related
responses (ERPs)
The promise and Pragmatis of early intervention in ADHD
J Halperin
Proceedings Eunethydis Barcellona 2012
early administered preventive interventions
Environmental enrichment
and physical exercise
Lasting effect on
symptoms severity
neural and cognitive
development
Tecniche per supportare allenare e sfidare le
funzioni esecutivehellip In classe durante le attivitagravehellip
Teachers are taught how to implement and support the
use of these activities throughout the preschool day
(Tremblay 2006)
For examplehellip
hellip while children are learning
language skills or math they
also receive training in
executive skill
Teachers are taught how to
implement and support the use
of these activities throughout
the preschool day
Lrsquointervento dovrebbe
essere amministrato sotto forma di gioco nei
contesti di vita dei bambini
Spaziare dai giochi da tavolo allrsquoattivitagrave fisica
Ersquo allrsquointerno di questo contesto sociale che molte
delle funzioni esecutive di ordine piugrave elevato che
sono quelle piugrave squisitamente umane hanno piugrave
probabilitagrave di svilupparsi e fiorire
(Diamond et al 2007 Luria 1966 Vygotsky 1978)
Training not directly targeting children with ADHDhellip
ldquoTools of the Mindrdquo (Tools)
a comprehensive evidence-based preschool curriculum
targeting EF development
delivered within a social context
Diamond Barnett
Thomas amp Munro 2007)
In uno studio controllato il Tools of Mind egrave stato paragonato
ad un programma scolastico standard basato sugli stessi
contenuti(Diamond et al 2007)
preschool children in Tools-based classrooms improved
inhibitory control
working memory
cognitive flexibility
Purtroppo non sono stati valutati gli aspetti omportamentali
Tools program egrave un intervento preventivo
Il target potrebbero essere bambini a rischio piugrave che bambini con ADHD
Il vantaggiohellip
egrave che viene amministrato precocementehellip
hellip when executive and other higher cortical functions
are emerging developmentally
This may be preferable to a remediation approachhellip
(Tremblay 2006)
Tuttavia anche negli adulti
Cogmed working memory training
bull Increases brain activity in parietal and frontal regions
linked to working memory
bull (Olesen et al 2004)
bull alters dopamine D1 receptor binding in both the
prefrontal and parietal cortices
(McNab et al2009)
Coping Powerprogram(Lochman and Wells 2002)
Lavora sulle abilitagrave di problem solving
Sollecita ad anticipare le conseguenze a reclutare soluzioni a problemi di tipo sociale ed a fronteggiare la rabbia in maniera adattiva
Usato in etagrave pre-adolescenziale puograve ridurre lrsquoabuso di sostanze in adolescenza (Zonnevylle-Bender et al 2007)
Training per le abilitagrave sociali
bull Due incontri la settimana per 7 settimanebull Piccolo gruppo (5-7 partecipanti)bull Utilizzo di unrsquoapposita stanzabull Utilizzo del videoregistratorebull Applicazione di token (costo della risposta)bull Coinvolgimento di un insegnantebull Supervisione settimanale dello psicologo
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Abilitagrave sociali su cui si lavora
1 Chiedere il permesso2 Chiedere un favore3 Chiedere aiuto4 Unirsi agli altri in una attivitagrave5 Dividere con gli altri6 Esprimere lamentele 7 Aspettare il proprio turno8 Proporre unrsquoattivitagrave9 Offrirsi di aiutare gli altri10 Ringraziare11 Scusarsi
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Consigli agli insegnanti
bull Discuti i problemi privatamente e non enfatizzare i
comportamenti negativi
bull mettiti in atteggiamento di ascolto del bambino lascialo
parlare senza interromperlo
bull evita le lotte di potere e gli gli scambi verbali lunghi
bull definisci la tua posizione con chiarezza e in modo conciso
bull evita commenti inutili o frasi che possono sollecitare nel
bambino una contro-risposta
Consigli agli insegnanti
Se devi combattere scegli solo poche aree ed evita
contrasti continui su ogni questione
decidi quali comportamenti ignorare (i bambini fanno troppe
cose negative per prenderle tutte contemporaneamente in
considerazione)
Non prendertela per le provocazioni Ricorda che tu sei solo
un elemento di innesco del suo comportamento
provocatorio non il vero oggetto dei suoi attacchi
Non usare lrsquoironia o il sarcasmo
Prepara le daily schedule
definisci le conseguenze per i comportamenti negativi in
modo chiaro coerente e strutturato
trova materiali e idee che favoriscano lrsquointerazione del
bambino con gli altri
Aiutalo a comunicare con gli altri in modo costruttivo
Favorisci lrsquoapprendimento cooperativo
Stabilisci regole chiare in classe ma chiarisci anche
cosa egrave negoziabile Descrivi regole che entrambi
dovete rispettare
dai al bambino alcune responsabilitagrave Questo gli daragrave
un senso di potere su attivitagrave lecite e lo faragrave sentire
parte della classe
avverti sempre prima il bambino e la famiglia se ci
sono cambiamenti della routine della classe e fai in
modo che si preparino al cambiamento
controlla lrsquoemotivitagrave e non reagire a caldo potresti
fare errori gravi Pianifica prima come reagire a
determinati comportamenti e preparati a eseguire il
programma con calma
Sii premuroso ma onesto con il bambino digli
chiaramente cosa sta causando i suoi problemi e
quanto sei preoccupato
fagli sperimentare il successo su cose che sa fare
bene
fai in modo che il bambino sia una parte del tuo piano di
intervento Non dargli la sensazione che siete nemici
Alleati con lui contro i suoi problemi
riduci i tempi morti e gli intervalli I bambini funzionano
meglio quando sono occupati
Non alzare mai la voce e non argomentare con lui
Quando il bambino ha portato a termine unrsquoattivitagrave che non
gradiva di fare rinforzalo e subito dopo fagliene fare una
piacevole
Insegna sistematicamente le abilitagrave sociali
Suggerisci sistemi per il controllo della rabbia la soluzione dei
conflitti lrsquoessere assertivi nella giusta maniera la capacitagrave di
calmarsi quando si sente montare la rabbia
Dai questi insegnamenti solo quando il bambino egrave calmo
Quando crsquoegrave da prendere una decisione dagli sempre due
opzioni e specificale entrambe chiaramente i bambini sono
piugrave propensi a fare una cosa che loro stessi hanno deciso di
fare In questo modo si esercitano anche nel decision making
Parla spesso delle emozioni e individuale in te e
negli altri
Se vedi che il bambino egrave frustrato o arrabbiato
chiedigli se puograve essergli utile un periodo di pausa
per calmarsi Ma non forzarlo a farlo
Scegli un luogo fisico in cui i bambini posso stare
per calmarsi allrsquointerno della classe
Anchrsquoio voglio essere bravohellipOK
Caratteristiche comuni agli interventi efficaci
bull family-based treatments
bull include education on symptom management for both the parents and the child
bull Include psychoeducation and skill development in emotion regulation
Fristad MA Evidence-Based Psychotherapies and Nutritional Interventions for Children With Bipolar Spectrum and Their Families J Clin Psychiatry 201677
Vuori M et al Family-based psychosocial interventions for children with ADHD oppositional defiant disorder and conduct disorder Duodecim 2015131(17)1561-8
Hudson et al The impact of brief parental anxiety management on child anxiety treatment outcomes a controlled trial J Clin Child AdolescPsychol 2014 43370ndash380
Kendall et al Cognitive-behavioral therapy for anxiety disordered youth a randomized clinical trial evaluating child and family modalities J Consult Clin Psychol 2008 76 282ndash297
It target parenting practices along with other cognitive-behavioral strategies reduce child anxiety and ADHDoppositional defiant disorderconduct disorder symptoms
Family-based psychosocial interventions and treatments
Parent training
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
come
Il ruolo dei genitori nella gestione dellrsquoADHD ersquo cruciale
attivitagrave piacevoli di collaborazione genitore-figlio
condivisione di alcuni interessi del bambino
rilassante clima di interazioni positive
superamento dei conflitti
Bambini provocatori
Russel Barkley 1997 Ed It Ars Medica Editore 2007
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
Fare esercitare i genitori a
comprendere i comportamenti
del figlio
Strutturare un ambiente che
favorisca lrsquoautoregolazione e la
riflessivitagrave
insegnare ai genitori tecniche
educative ed ampliare il loro
bagaglio di strategie
Parent Training
8-12 sessioni settimanali con un gruppo di genitori
spiegazione delle caratteristiche del bambino con ADHD
insegnamento di abilitagrave e tecniche specifiche che
permettano di guidare il bambino rinforzare i comportamenti
sociali positivi e diminuire o eliminare quelli inappropriati
(Barkley 1998 Pelham 1992 Vio Marzocchi e Offredi 1999)
Intervento collettivo o individuale
bull VANTAGGI DEL COLLETTIVO
Confrontare le situazioni familiari e le caratteristiche dei figli Verificare la similitudine di molti comportamenti del figlio
con quelli di altri bambini e cosigrave normalizzarlo Conoscere come vengono utilizzate tecniche diverse di
intervento da altre famiglie Sentirsi meno isolati rispetto alle problematiche che stanno
affrontando Sperimentare un incremento motivazionale per una spinta
imitativa ad agire
bull Il numero ideale per formare un
gruppo egrave da 4 a 10 persone
bull Gli incontri individuali consentono un
piugrave rapido apprendimento delle
tecniche
bull Quelli collettivi alleviano piugrave presto il
senso di frustrazione e sconforto
genitori piugrave riflessivi coerenti ed
organizzati
figli piugrave autonomi nel trovare modalitagrave
alternative di pensiero e di comportamento
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
bull Parent training
La comprensione del problemaLa preparazione dei genitori al cambiamentoLa complessitagrave del problemaScelte educative che favoriscono lautoregolazioneIndividuare i comportamenti negativiAmpliare il proprio bagaglio di strategieAgire danticipo rispetto al problema e con un piano in testail genitore come modello di abile risolutore di problemiUn bilancio del lavoro svolto
Per singole coppie o gruppi coordinato da un trainer
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
9 unitagrave
bull Attribuzioni disfunzionali bull caratteristiche e personalitagrave del figlio (es ldquoegrave cocciuto non
ascolta maihelliprdquo)bull Autobiasimo (siamo sfortunati)bull Credenze non realistichebull Fisse e globali verso il figlio (egrave fatto cosigrave non crsquoegrave niente da
fare egrave sempre stato tremendo) bull Fisse e globali verso se stessi bull aspettative non realistichebull Locus of control esternobull Errori sitematici di percezione delle situazionibull Rabbia impulsiva
Aspetti cognitivi
Tecniche specifiche di intervento psico-educativo e comportamentale
Token economy e rinforzatori
Children and adolescents are highly sensitive to reward
(Andersen et al 1997 Brenhouse et al 2008 Galvaacute n et al 2006 Somerville and Casey 2010 van Duijvenvoorde et al 2014)
emergence of maladaptivebehaviors
(Brenhouse and Andersen 2011 Galvaacute n 2013 Spear 2000)
Mahelliphellip questa maggiore sensibilitagrave al rinforzo tipica dellrsquoetagrave evolutivapuograve essere sfruttata per favorire lrsquoapprendimento dal rinforzo
Greater Prediction Error-Related Activation in the Hippocampus in Adolescents
Davidow et al Neuron 92 93ndash99 October 5 2016
adaptive consequences of reward sensitivity in adolescence
adolescents showed better reinforcement learning and enhanced memory for positive feedback events
aumento di attivitagrave nelle regioni cerebrali che supportanolrsquoapprendimento e la menoria soprattutto lo striato e lrsquoippocampo
stronger functional connectivity between the hippocampus and the striatum at the time of reinforcement
Davidow et al Neuron 92 93ndash99 October 5 2016
Valida alternativa alla punizione
SEMPRE MENO PUNIZIONIhellipSEMPRE PIUrsquo RINFORZI
rinforzare azioni e comportamenti che giagrave il bambino ha mostrato di sapere adottare ma che compaiono con una frequenza inferiore a quella attesa
relazione equa tra perdita e gravitagrave dellrsquoazione
per lrsquoutilizzo del rinforzo
- scelta del comportamento da incrementare
- scelta del rinforzatore
- applicazione del rinforzo
- attenuazione
COSTO della RISPOSTA
al comportamento inadeguato segue la perdita di un privilegioo di unrsquoattivitagrave gradevole
devono essere chiari i motivi per cui viene punito e si devono fornire indicazioni su quale potrebbe essere il comportamento positivo da attuare in futuro
MODELING
osservare un modello competente che svolge unrsquoazione puograve essere un aiuto molto efficace ad eseguire lrsquoazione in modo analogo
RINFORZARE subito i tentativi di imitazione sufficientemente conformi al modello
La capacitagrave di autoregolazione puograve essere insegnata o
aumentata attraverso
LrsquoAUTOISTRUZIONE VERBALE
lrsquoadulto mentre esegue il compito parla ad alta voce con se stesso cioegrave si fornisce autoistruzioni su quello che deve fare
Lavora sulla difficoltagrave del bambino ADHD ad elaborare ed applicare intenzionalmente strategie
cognitive in situazioni di problem-solving
Training di Autoistruzione Verbale
lrsquoadulto mentre esegue il compito parla ad alta voce con se stesso cioegrave si autofornisce autoistruzioni su quello che deve fare
Lrsquoautoistruzione verbale si articola in 5 fasi (Modello di Meichembaum)
1 Modeling cognitivo lrsquoadulto esemplifica le autoistruzioni ad alta voce mentre svolge lui stesso lrsquoattivitagrave in cui il bambino dovragrave apprendere ad utilizzare le capacitagrave di autoistruzione
2 Guida esplicita lrsquoadulto pronuncia ad alta voce le autoistruzioni mentre il bambino esegue il compito
3 Autoistruzione esplicita il bambino esegue il compito autoistruendosi ad alta voce
4 Autoistruzione ridotta il bambino esegue il compito autoistruendosi a voce bassa
5 Autoistruzione implicita il bambino esegue il compito usando il ldquolinguaggio internordquo
Apprendimento dei comportamenti per imitazione(Bandura 1969)
Quando il modello proposto al bambino egrave AFFETTUOSO e APPREZZATO la probabilitagrave che venga imitato egrave molto piugrave alta
Gian Marco Marzocchi Claudio Vio Francesca Offredi
ed Erikson
Il bambino con deficit di attenzioneiperattivitagrave
iagnosi psicologica e formazione dei genitori
Bambini disattenti e iperattivi parent training
Formazione e supporto dei genitori di bambini in
etagrave prescolare
Claudio Vio Maria Stella Spagnoletti
Fathi N The effects of parent management training in reducing symptoms of ADHD Masters thesis in clinical psychology [Dissertation] Iran Univ Med Sci 1995
MR Mohammadi et al A Comparison of Effectiveness of Parent Behavioral Management Training and Methylphenidate on Reduction of Symptoms of ADHD Acta Med Iran 201654(8)503-509
Maggiore efficacia nei bambini piugrave piccoli
Technology-based programs
technologies could play a significant role in parent training by engaging families into services training of staff and in serving as the primary delivery source of BPT
(Breitenstein et al 2014 Sourander 2015) (Jones et al 2013)
technology-based interventions move the intervention outside of traditional clinics and into peoplersquos homes
they increase access reduce stigma and result in a significant decrease of program costs
A flow chart as graphic representation of successive behavior management steps based on the task analysis chain
Jeffrey S Danforth Behav Analysis Practice (2016) 964ndash76
Non solo Parent Traininghellip
La frase peggiore egrave anche la piugrave breve
Sei sempre il solito
Unrsquoistantanea che fissa il comportamento per sempre
Lo generalizza
Toglie ogni velleitagrave di cambiamento
Lrsquoascolto attivohellip
bullAscoltare senza interrompere
bullNon insistere sulla bontagrave delle nostre ragioni
bullFarlo sentire accolto
bullIncoraggiarlo a continuare il discorso
bullRipetere con parole nostre ciograve che ha detto (tecnica dello specchio)
Lrsquoascolto attivohellip
resistere alla tentazione di intervenire e mandare al bambino messaggi di comprensione
Permette di
bull esprimere i propri contenuti
bull prendere coscienza ed elaborare le emozioni
bull cercare strategie autonome di risoluzione
hellipChi ascolta tenta di capire i sentimenti di colui che parla il significato del suo
messaggio
Poi cerca di riformulare con parole proprie ciograve che ha compreso aspettandone la
conferma hellip
Da Thomas Gordon
Genitori Efficaci
Le frasi invito e le frasi rifiuto
Trasmettono accettazione rispetto interesse per i sentimenti le opinioni i pensieri dei bambini
Incoraggiano ad aprirsi
Lasciano lrsquoiniziativa allrsquointerlocutore
hellip chiedono di non usare i blocchi
I blocchi della comunicazione
Quando i bambini usano premesse come
ldquoTi devo dire una cosa perograve ascoltami
ldquoMi prometti di non metterti a gridarehellip
ldquoTu sicuramente mi dirai di nohelliprdquo
hellip domande retoriche
Che cosa hai dettohelliphellip
Ho sentito bene
Sentiamohellipcosrsquoegrave che vorresti farehellip
hellip egrave piugrave educativo sperimentare il successo che il fallimento
ldquoPer costruire la stima di seacute i bambini hanno bisogno d sentirsi bravi di riuscire bene in quello che fanno
Lrsquoinsuccesso invece li espone al fallimento e se egrave accompagnato dai rimproveri amplifica ulteriormente il senso di frustrazionerdquo
Carl Rogers
Is it magic
Ersquo la tua abilitagrave a perseguire due
obiettivi che rende 1-2-3-
efficace
1) Spiegare ciograve che serve
spiegare e dopo tacere
2) Contare con calma e serenitagrave
The 2 biggest discipline mistakes
1 Too much talking
2 Too much emotion
Aiutare i genitori ahellip
Aiutare i genitori a decodificare i figlihellip
Aiutare i genitori a non avere paura dei figlihellip
Aiutare i genitori ad essere autorevoli
capacitagrave da parte degli adulti di comprendere le
ragioni del comportamento e di sostenere e
riconoscere lo sforzo che il bambino fa
quotidianamente per adattarsi alle sfide quotidiane
ALLEANZA CON IL BAMBINO
Alleanza tra i genitori
Co-parenting
has been defined as a unique component of the marital relationship in
which parents work together or alternatively struggle against each
other when it comes to child education
(McHale 1995 Feinberg 2003 McHale 2007)
Co-parenting can be seen as an
indicator of parenting adjustment
(Feinberg 2003)
4 characteristics for a good co-parenting alliance
1 both parentsrsquo investment in the child
2 evaluating reciprocal involvement with the child
3 respect for each otherrsquos judgment about child rearing
4 desire to communicate child-related information
Weissman and Cohen (1985)
the mediating role of co-parenting in family functioning
A good co-parenting alliance is positively associated with perceptions of
parental support marital relationship decreased stress parenting practices
(Abidin and Brunner 1995 Sheras et al 1998ab Stright and Bales 2003 Schoppe-Sullivan et al 2004 Askari et al 2012
Kwan et al 2015 Bonds and Gondoli 2007 Feinberg et al 2007a Kwan et al 2015)
A scarce level of co-parenting alliance influences family system
adjustment and increases parenting stress
(Morrill et al 2010 Grant and McMahon 2005)
Coerenza individuale
Coerenza parentale
You like (not just lovehellip) your child
E adessohellip a scuola
Gli interventi
comportamentali nella
scuola sono efficaci nel
ridurre il comportamento
iperattivo e nel promuovere
lrsquoadattamento sociale
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
Se crsquoegrave un disturbo dellrsquoapprendimento in comorbiditagrave programmare
programma di educazione e parent-training individuale o di gruppo
contatto tra il professionista che ha condotto il training e gli insegnanti che seguono il bambino
Training per gli insegnanti
Percorsi integrati nelle routine
scolastiche per i tutti gli alunni
o focalizzati sui singoli bambini
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol
Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Abramowitz OLeary amp Rosen 1987Fabiano et al 2007 Pelham Jr et al 1998Hoffmanamp DuPaul 2000
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in classe migliora il funzionamento globale e al tempo stesso la produttivitagrave accademica
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Protezione dallrsquoansia e dagli altri disturbi psicopatologici
Aumento della motivazione
Migliore focalizzazione
Miglioramento delle prestazioni
Incremento dellrsquoautostima
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in
classe migliora il funzionamento degli alunni e
migliora al tempo stesso la produttivitagrave accademica
(Abramowitz OLeary amp Rosen 1987 Fabiano et al 2007 Pelham Jr et
al 1998Hoffman amp DuPaul 2000)
garantire al bambino maggiore
struttura maggiore attenzione e
minori distrazioni
Istruire insegnanti su specifiche tecniche
comportamentali e cognitive
ambiente ed esperienza piugrave strutturati
101) Il problema dei comportamenti-problema
alcuni alunni possono ldquoesplodererdquo in manifestazioni eclatanti
(urla fughe o allontanamenti da qualsiasi contesto distruzione di cose ecc)
Questo tipo di manifestazioni puograve
presentarsi per svariate ragioni o
condizioni sia di disabilitagrave (quali
lrsquoautismo o lrsquoADHD) sia per
condizioni educative o socialihellip
101) Il problema dei comportamenti-problema
Il principale criterio da attuare egrave quello di una fortissima alleanza di tutto il
mondo adulto che egrave chiamato ad individuare una linea comune da
ldquotenererdquo a qualsiasi costo
helliphanno bisogno di comprendere cosa significa ldquoNOrdquo e devono imparare
ad accettarlo comprendendo che il NO rimarragrave tale qualsiasi
comportamento venga messo in atto
Cognitive interventions can ameliorate
underlying cognitive dysfunctions in ADHD
preliminary data
suggest that such
interventions have
the potential to
modify brain function
J M Halperinand DM Healey 2011
5-day attention training intervention with preschool children
Specifically trained 4-year-old children generated a pattern of
ERPs that were similar to typically-developing 6-year-olds and
trained 6-yearoldsrsquo ERP patterns became more adult-like
Rueda et al 2005
changes in
executive
functioning as well
as in event related
responses (ERPs)
The promise and Pragmatis of early intervention in ADHD
J Halperin
Proceedings Eunethydis Barcellona 2012
early administered preventive interventions
Environmental enrichment
and physical exercise
Lasting effect on
symptoms severity
neural and cognitive
development
Tecniche per supportare allenare e sfidare le
funzioni esecutivehellip In classe durante le attivitagravehellip
Teachers are taught how to implement and support the
use of these activities throughout the preschool day
(Tremblay 2006)
For examplehellip
hellip while children are learning
language skills or math they
also receive training in
executive skill
Teachers are taught how to
implement and support the use
of these activities throughout
the preschool day
Lrsquointervento dovrebbe
essere amministrato sotto forma di gioco nei
contesti di vita dei bambini
Spaziare dai giochi da tavolo allrsquoattivitagrave fisica
Ersquo allrsquointerno di questo contesto sociale che molte
delle funzioni esecutive di ordine piugrave elevato che
sono quelle piugrave squisitamente umane hanno piugrave
probabilitagrave di svilupparsi e fiorire
(Diamond et al 2007 Luria 1966 Vygotsky 1978)
Training not directly targeting children with ADHDhellip
ldquoTools of the Mindrdquo (Tools)
a comprehensive evidence-based preschool curriculum
targeting EF development
delivered within a social context
Diamond Barnett
Thomas amp Munro 2007)
In uno studio controllato il Tools of Mind egrave stato paragonato
ad un programma scolastico standard basato sugli stessi
contenuti(Diamond et al 2007)
preschool children in Tools-based classrooms improved
inhibitory control
working memory
cognitive flexibility
Purtroppo non sono stati valutati gli aspetti omportamentali
Tools program egrave un intervento preventivo
Il target potrebbero essere bambini a rischio piugrave che bambini con ADHD
Il vantaggiohellip
egrave che viene amministrato precocementehellip
hellip when executive and other higher cortical functions
are emerging developmentally
This may be preferable to a remediation approachhellip
(Tremblay 2006)
Tuttavia anche negli adulti
Cogmed working memory training
bull Increases brain activity in parietal and frontal regions
linked to working memory
bull (Olesen et al 2004)
bull alters dopamine D1 receptor binding in both the
prefrontal and parietal cortices
(McNab et al2009)
Coping Powerprogram(Lochman and Wells 2002)
Lavora sulle abilitagrave di problem solving
Sollecita ad anticipare le conseguenze a reclutare soluzioni a problemi di tipo sociale ed a fronteggiare la rabbia in maniera adattiva
Usato in etagrave pre-adolescenziale puograve ridurre lrsquoabuso di sostanze in adolescenza (Zonnevylle-Bender et al 2007)
Training per le abilitagrave sociali
bull Due incontri la settimana per 7 settimanebull Piccolo gruppo (5-7 partecipanti)bull Utilizzo di unrsquoapposita stanzabull Utilizzo del videoregistratorebull Applicazione di token (costo della risposta)bull Coinvolgimento di un insegnantebull Supervisione settimanale dello psicologo
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Abilitagrave sociali su cui si lavora
1 Chiedere il permesso2 Chiedere un favore3 Chiedere aiuto4 Unirsi agli altri in una attivitagrave5 Dividere con gli altri6 Esprimere lamentele 7 Aspettare il proprio turno8 Proporre unrsquoattivitagrave9 Offrirsi di aiutare gli altri10 Ringraziare11 Scusarsi
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Consigli agli insegnanti
bull Discuti i problemi privatamente e non enfatizzare i
comportamenti negativi
bull mettiti in atteggiamento di ascolto del bambino lascialo
parlare senza interromperlo
bull evita le lotte di potere e gli gli scambi verbali lunghi
bull definisci la tua posizione con chiarezza e in modo conciso
bull evita commenti inutili o frasi che possono sollecitare nel
bambino una contro-risposta
Consigli agli insegnanti
Se devi combattere scegli solo poche aree ed evita
contrasti continui su ogni questione
decidi quali comportamenti ignorare (i bambini fanno troppe
cose negative per prenderle tutte contemporaneamente in
considerazione)
Non prendertela per le provocazioni Ricorda che tu sei solo
un elemento di innesco del suo comportamento
provocatorio non il vero oggetto dei suoi attacchi
Non usare lrsquoironia o il sarcasmo
Prepara le daily schedule
definisci le conseguenze per i comportamenti negativi in
modo chiaro coerente e strutturato
trova materiali e idee che favoriscano lrsquointerazione del
bambino con gli altri
Aiutalo a comunicare con gli altri in modo costruttivo
Favorisci lrsquoapprendimento cooperativo
Stabilisci regole chiare in classe ma chiarisci anche
cosa egrave negoziabile Descrivi regole che entrambi
dovete rispettare
dai al bambino alcune responsabilitagrave Questo gli daragrave
un senso di potere su attivitagrave lecite e lo faragrave sentire
parte della classe
avverti sempre prima il bambino e la famiglia se ci
sono cambiamenti della routine della classe e fai in
modo che si preparino al cambiamento
controlla lrsquoemotivitagrave e non reagire a caldo potresti
fare errori gravi Pianifica prima come reagire a
determinati comportamenti e preparati a eseguire il
programma con calma
Sii premuroso ma onesto con il bambino digli
chiaramente cosa sta causando i suoi problemi e
quanto sei preoccupato
fagli sperimentare il successo su cose che sa fare
bene
fai in modo che il bambino sia una parte del tuo piano di
intervento Non dargli la sensazione che siete nemici
Alleati con lui contro i suoi problemi
riduci i tempi morti e gli intervalli I bambini funzionano
meglio quando sono occupati
Non alzare mai la voce e non argomentare con lui
Quando il bambino ha portato a termine unrsquoattivitagrave che non
gradiva di fare rinforzalo e subito dopo fagliene fare una
piacevole
Insegna sistematicamente le abilitagrave sociali
Suggerisci sistemi per il controllo della rabbia la soluzione dei
conflitti lrsquoessere assertivi nella giusta maniera la capacitagrave di
calmarsi quando si sente montare la rabbia
Dai questi insegnamenti solo quando il bambino egrave calmo
Quando crsquoegrave da prendere una decisione dagli sempre due
opzioni e specificale entrambe chiaramente i bambini sono
piugrave propensi a fare una cosa che loro stessi hanno deciso di
fare In questo modo si esercitano anche nel decision making
Parla spesso delle emozioni e individuale in te e
negli altri
Se vedi che il bambino egrave frustrato o arrabbiato
chiedigli se puograve essergli utile un periodo di pausa
per calmarsi Ma non forzarlo a farlo
Scegli un luogo fisico in cui i bambini posso stare
per calmarsi allrsquointerno della classe
Anchrsquoio voglio essere bravohellipOK
Vuori M et al Family-based psychosocial interventions for children with ADHD oppositional defiant disorder and conduct disorder Duodecim 2015131(17)1561-8
Hudson et al The impact of brief parental anxiety management on child anxiety treatment outcomes a controlled trial J Clin Child AdolescPsychol 2014 43370ndash380
Kendall et al Cognitive-behavioral therapy for anxiety disordered youth a randomized clinical trial evaluating child and family modalities J Consult Clin Psychol 2008 76 282ndash297
It target parenting practices along with other cognitive-behavioral strategies reduce child anxiety and ADHDoppositional defiant disorderconduct disorder symptoms
Family-based psychosocial interventions and treatments
Parent training
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
come
Il ruolo dei genitori nella gestione dellrsquoADHD ersquo cruciale
attivitagrave piacevoli di collaborazione genitore-figlio
condivisione di alcuni interessi del bambino
rilassante clima di interazioni positive
superamento dei conflitti
Bambini provocatori
Russel Barkley 1997 Ed It Ars Medica Editore 2007
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
Fare esercitare i genitori a
comprendere i comportamenti
del figlio
Strutturare un ambiente che
favorisca lrsquoautoregolazione e la
riflessivitagrave
insegnare ai genitori tecniche
educative ed ampliare il loro
bagaglio di strategie
Parent Training
8-12 sessioni settimanali con un gruppo di genitori
spiegazione delle caratteristiche del bambino con ADHD
insegnamento di abilitagrave e tecniche specifiche che
permettano di guidare il bambino rinforzare i comportamenti
sociali positivi e diminuire o eliminare quelli inappropriati
(Barkley 1998 Pelham 1992 Vio Marzocchi e Offredi 1999)
Intervento collettivo o individuale
bull VANTAGGI DEL COLLETTIVO
Confrontare le situazioni familiari e le caratteristiche dei figli Verificare la similitudine di molti comportamenti del figlio
con quelli di altri bambini e cosigrave normalizzarlo Conoscere come vengono utilizzate tecniche diverse di
intervento da altre famiglie Sentirsi meno isolati rispetto alle problematiche che stanno
affrontando Sperimentare un incremento motivazionale per una spinta
imitativa ad agire
bull Il numero ideale per formare un
gruppo egrave da 4 a 10 persone
bull Gli incontri individuali consentono un
piugrave rapido apprendimento delle
tecniche
bull Quelli collettivi alleviano piugrave presto il
senso di frustrazione e sconforto
genitori piugrave riflessivi coerenti ed
organizzati
figli piugrave autonomi nel trovare modalitagrave
alternative di pensiero e di comportamento
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
bull Parent training
La comprensione del problemaLa preparazione dei genitori al cambiamentoLa complessitagrave del problemaScelte educative che favoriscono lautoregolazioneIndividuare i comportamenti negativiAmpliare il proprio bagaglio di strategieAgire danticipo rispetto al problema e con un piano in testail genitore come modello di abile risolutore di problemiUn bilancio del lavoro svolto
Per singole coppie o gruppi coordinato da un trainer
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
9 unitagrave
bull Attribuzioni disfunzionali bull caratteristiche e personalitagrave del figlio (es ldquoegrave cocciuto non
ascolta maihelliprdquo)bull Autobiasimo (siamo sfortunati)bull Credenze non realistichebull Fisse e globali verso il figlio (egrave fatto cosigrave non crsquoegrave niente da
fare egrave sempre stato tremendo) bull Fisse e globali verso se stessi bull aspettative non realistichebull Locus of control esternobull Errori sitematici di percezione delle situazionibull Rabbia impulsiva
Aspetti cognitivi
Tecniche specifiche di intervento psico-educativo e comportamentale
Token economy e rinforzatori
Children and adolescents are highly sensitive to reward
(Andersen et al 1997 Brenhouse et al 2008 Galvaacute n et al 2006 Somerville and Casey 2010 van Duijvenvoorde et al 2014)
emergence of maladaptivebehaviors
(Brenhouse and Andersen 2011 Galvaacute n 2013 Spear 2000)
Mahelliphellip questa maggiore sensibilitagrave al rinforzo tipica dellrsquoetagrave evolutivapuograve essere sfruttata per favorire lrsquoapprendimento dal rinforzo
Greater Prediction Error-Related Activation in the Hippocampus in Adolescents
Davidow et al Neuron 92 93ndash99 October 5 2016
adaptive consequences of reward sensitivity in adolescence
adolescents showed better reinforcement learning and enhanced memory for positive feedback events
aumento di attivitagrave nelle regioni cerebrali che supportanolrsquoapprendimento e la menoria soprattutto lo striato e lrsquoippocampo
stronger functional connectivity between the hippocampus and the striatum at the time of reinforcement
Davidow et al Neuron 92 93ndash99 October 5 2016
Valida alternativa alla punizione
SEMPRE MENO PUNIZIONIhellipSEMPRE PIUrsquo RINFORZI
rinforzare azioni e comportamenti che giagrave il bambino ha mostrato di sapere adottare ma che compaiono con una frequenza inferiore a quella attesa
relazione equa tra perdita e gravitagrave dellrsquoazione
per lrsquoutilizzo del rinforzo
- scelta del comportamento da incrementare
- scelta del rinforzatore
- applicazione del rinforzo
- attenuazione
COSTO della RISPOSTA
al comportamento inadeguato segue la perdita di un privilegioo di unrsquoattivitagrave gradevole
devono essere chiari i motivi per cui viene punito e si devono fornire indicazioni su quale potrebbe essere il comportamento positivo da attuare in futuro
MODELING
osservare un modello competente che svolge unrsquoazione puograve essere un aiuto molto efficace ad eseguire lrsquoazione in modo analogo
RINFORZARE subito i tentativi di imitazione sufficientemente conformi al modello
La capacitagrave di autoregolazione puograve essere insegnata o
aumentata attraverso
LrsquoAUTOISTRUZIONE VERBALE
lrsquoadulto mentre esegue il compito parla ad alta voce con se stesso cioegrave si fornisce autoistruzioni su quello che deve fare
Lavora sulla difficoltagrave del bambino ADHD ad elaborare ed applicare intenzionalmente strategie
cognitive in situazioni di problem-solving
Training di Autoistruzione Verbale
lrsquoadulto mentre esegue il compito parla ad alta voce con se stesso cioegrave si autofornisce autoistruzioni su quello che deve fare
Lrsquoautoistruzione verbale si articola in 5 fasi (Modello di Meichembaum)
1 Modeling cognitivo lrsquoadulto esemplifica le autoistruzioni ad alta voce mentre svolge lui stesso lrsquoattivitagrave in cui il bambino dovragrave apprendere ad utilizzare le capacitagrave di autoistruzione
2 Guida esplicita lrsquoadulto pronuncia ad alta voce le autoistruzioni mentre il bambino esegue il compito
3 Autoistruzione esplicita il bambino esegue il compito autoistruendosi ad alta voce
4 Autoistruzione ridotta il bambino esegue il compito autoistruendosi a voce bassa
5 Autoistruzione implicita il bambino esegue il compito usando il ldquolinguaggio internordquo
Apprendimento dei comportamenti per imitazione(Bandura 1969)
Quando il modello proposto al bambino egrave AFFETTUOSO e APPREZZATO la probabilitagrave che venga imitato egrave molto piugrave alta
Gian Marco Marzocchi Claudio Vio Francesca Offredi
ed Erikson
Il bambino con deficit di attenzioneiperattivitagrave
iagnosi psicologica e formazione dei genitori
Bambini disattenti e iperattivi parent training
Formazione e supporto dei genitori di bambini in
etagrave prescolare
Claudio Vio Maria Stella Spagnoletti
Fathi N The effects of parent management training in reducing symptoms of ADHD Masters thesis in clinical psychology [Dissertation] Iran Univ Med Sci 1995
MR Mohammadi et al A Comparison of Effectiveness of Parent Behavioral Management Training and Methylphenidate on Reduction of Symptoms of ADHD Acta Med Iran 201654(8)503-509
Maggiore efficacia nei bambini piugrave piccoli
Technology-based programs
technologies could play a significant role in parent training by engaging families into services training of staff and in serving as the primary delivery source of BPT
(Breitenstein et al 2014 Sourander 2015) (Jones et al 2013)
technology-based interventions move the intervention outside of traditional clinics and into peoplersquos homes
they increase access reduce stigma and result in a significant decrease of program costs
A flow chart as graphic representation of successive behavior management steps based on the task analysis chain
Jeffrey S Danforth Behav Analysis Practice (2016) 964ndash76
Non solo Parent Traininghellip
La frase peggiore egrave anche la piugrave breve
Sei sempre il solito
Unrsquoistantanea che fissa il comportamento per sempre
Lo generalizza
Toglie ogni velleitagrave di cambiamento
Lrsquoascolto attivohellip
bullAscoltare senza interrompere
bullNon insistere sulla bontagrave delle nostre ragioni
bullFarlo sentire accolto
bullIncoraggiarlo a continuare il discorso
bullRipetere con parole nostre ciograve che ha detto (tecnica dello specchio)
Lrsquoascolto attivohellip
resistere alla tentazione di intervenire e mandare al bambino messaggi di comprensione
Permette di
bull esprimere i propri contenuti
bull prendere coscienza ed elaborare le emozioni
bull cercare strategie autonome di risoluzione
hellipChi ascolta tenta di capire i sentimenti di colui che parla il significato del suo
messaggio
Poi cerca di riformulare con parole proprie ciograve che ha compreso aspettandone la
conferma hellip
Da Thomas Gordon
Genitori Efficaci
Le frasi invito e le frasi rifiuto
Trasmettono accettazione rispetto interesse per i sentimenti le opinioni i pensieri dei bambini
Incoraggiano ad aprirsi
Lasciano lrsquoiniziativa allrsquointerlocutore
hellip chiedono di non usare i blocchi
I blocchi della comunicazione
Quando i bambini usano premesse come
ldquoTi devo dire una cosa perograve ascoltami
ldquoMi prometti di non metterti a gridarehellip
ldquoTu sicuramente mi dirai di nohelliprdquo
hellip domande retoriche
Che cosa hai dettohelliphellip
Ho sentito bene
Sentiamohellipcosrsquoegrave che vorresti farehellip
hellip egrave piugrave educativo sperimentare il successo che il fallimento
ldquoPer costruire la stima di seacute i bambini hanno bisogno d sentirsi bravi di riuscire bene in quello che fanno
Lrsquoinsuccesso invece li espone al fallimento e se egrave accompagnato dai rimproveri amplifica ulteriormente il senso di frustrazionerdquo
Carl Rogers
Is it magic
Ersquo la tua abilitagrave a perseguire due
obiettivi che rende 1-2-3-
efficace
1) Spiegare ciograve che serve
spiegare e dopo tacere
2) Contare con calma e serenitagrave
The 2 biggest discipline mistakes
1 Too much talking
2 Too much emotion
Aiutare i genitori ahellip
Aiutare i genitori a decodificare i figlihellip
Aiutare i genitori a non avere paura dei figlihellip
Aiutare i genitori ad essere autorevoli
capacitagrave da parte degli adulti di comprendere le
ragioni del comportamento e di sostenere e
riconoscere lo sforzo che il bambino fa
quotidianamente per adattarsi alle sfide quotidiane
ALLEANZA CON IL BAMBINO
Alleanza tra i genitori
Co-parenting
has been defined as a unique component of the marital relationship in
which parents work together or alternatively struggle against each
other when it comes to child education
(McHale 1995 Feinberg 2003 McHale 2007)
Co-parenting can be seen as an
indicator of parenting adjustment
(Feinberg 2003)
4 characteristics for a good co-parenting alliance
1 both parentsrsquo investment in the child
2 evaluating reciprocal involvement with the child
3 respect for each otherrsquos judgment about child rearing
4 desire to communicate child-related information
Weissman and Cohen (1985)
the mediating role of co-parenting in family functioning
A good co-parenting alliance is positively associated with perceptions of
parental support marital relationship decreased stress parenting practices
(Abidin and Brunner 1995 Sheras et al 1998ab Stright and Bales 2003 Schoppe-Sullivan et al 2004 Askari et al 2012
Kwan et al 2015 Bonds and Gondoli 2007 Feinberg et al 2007a Kwan et al 2015)
A scarce level of co-parenting alliance influences family system
adjustment and increases parenting stress
(Morrill et al 2010 Grant and McMahon 2005)
Coerenza individuale
Coerenza parentale
You like (not just lovehellip) your child
E adessohellip a scuola
Gli interventi
comportamentali nella
scuola sono efficaci nel
ridurre il comportamento
iperattivo e nel promuovere
lrsquoadattamento sociale
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
Se crsquoegrave un disturbo dellrsquoapprendimento in comorbiditagrave programmare
programma di educazione e parent-training individuale o di gruppo
contatto tra il professionista che ha condotto il training e gli insegnanti che seguono il bambino
Training per gli insegnanti
Percorsi integrati nelle routine
scolastiche per i tutti gli alunni
o focalizzati sui singoli bambini
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol
Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Abramowitz OLeary amp Rosen 1987Fabiano et al 2007 Pelham Jr et al 1998Hoffmanamp DuPaul 2000
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in classe migliora il funzionamento globale e al tempo stesso la produttivitagrave accademica
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Protezione dallrsquoansia e dagli altri disturbi psicopatologici
Aumento della motivazione
Migliore focalizzazione
Miglioramento delle prestazioni
Incremento dellrsquoautostima
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in
classe migliora il funzionamento degli alunni e
migliora al tempo stesso la produttivitagrave accademica
(Abramowitz OLeary amp Rosen 1987 Fabiano et al 2007 Pelham Jr et
al 1998Hoffman amp DuPaul 2000)
garantire al bambino maggiore
struttura maggiore attenzione e
minori distrazioni
Istruire insegnanti su specifiche tecniche
comportamentali e cognitive
ambiente ed esperienza piugrave strutturati
101) Il problema dei comportamenti-problema
alcuni alunni possono ldquoesplodererdquo in manifestazioni eclatanti
(urla fughe o allontanamenti da qualsiasi contesto distruzione di cose ecc)
Questo tipo di manifestazioni puograve
presentarsi per svariate ragioni o
condizioni sia di disabilitagrave (quali
lrsquoautismo o lrsquoADHD) sia per
condizioni educative o socialihellip
101) Il problema dei comportamenti-problema
Il principale criterio da attuare egrave quello di una fortissima alleanza di tutto il
mondo adulto che egrave chiamato ad individuare una linea comune da
ldquotenererdquo a qualsiasi costo
helliphanno bisogno di comprendere cosa significa ldquoNOrdquo e devono imparare
ad accettarlo comprendendo che il NO rimarragrave tale qualsiasi
comportamento venga messo in atto
Cognitive interventions can ameliorate
underlying cognitive dysfunctions in ADHD
preliminary data
suggest that such
interventions have
the potential to
modify brain function
J M Halperinand DM Healey 2011
5-day attention training intervention with preschool children
Specifically trained 4-year-old children generated a pattern of
ERPs that were similar to typically-developing 6-year-olds and
trained 6-yearoldsrsquo ERP patterns became more adult-like
Rueda et al 2005
changes in
executive
functioning as well
as in event related
responses (ERPs)
The promise and Pragmatis of early intervention in ADHD
J Halperin
Proceedings Eunethydis Barcellona 2012
early administered preventive interventions
Environmental enrichment
and physical exercise
Lasting effect on
symptoms severity
neural and cognitive
development
Tecniche per supportare allenare e sfidare le
funzioni esecutivehellip In classe durante le attivitagravehellip
Teachers are taught how to implement and support the
use of these activities throughout the preschool day
(Tremblay 2006)
For examplehellip
hellip while children are learning
language skills or math they
also receive training in
executive skill
Teachers are taught how to
implement and support the use
of these activities throughout
the preschool day
Lrsquointervento dovrebbe
essere amministrato sotto forma di gioco nei
contesti di vita dei bambini
Spaziare dai giochi da tavolo allrsquoattivitagrave fisica
Ersquo allrsquointerno di questo contesto sociale che molte
delle funzioni esecutive di ordine piugrave elevato che
sono quelle piugrave squisitamente umane hanno piugrave
probabilitagrave di svilupparsi e fiorire
(Diamond et al 2007 Luria 1966 Vygotsky 1978)
Training not directly targeting children with ADHDhellip
ldquoTools of the Mindrdquo (Tools)
a comprehensive evidence-based preschool curriculum
targeting EF development
delivered within a social context
Diamond Barnett
Thomas amp Munro 2007)
In uno studio controllato il Tools of Mind egrave stato paragonato
ad un programma scolastico standard basato sugli stessi
contenuti(Diamond et al 2007)
preschool children in Tools-based classrooms improved
inhibitory control
working memory
cognitive flexibility
Purtroppo non sono stati valutati gli aspetti omportamentali
Tools program egrave un intervento preventivo
Il target potrebbero essere bambini a rischio piugrave che bambini con ADHD
Il vantaggiohellip
egrave che viene amministrato precocementehellip
hellip when executive and other higher cortical functions
are emerging developmentally
This may be preferable to a remediation approachhellip
(Tremblay 2006)
Tuttavia anche negli adulti
Cogmed working memory training
bull Increases brain activity in parietal and frontal regions
linked to working memory
bull (Olesen et al 2004)
bull alters dopamine D1 receptor binding in both the
prefrontal and parietal cortices
(McNab et al2009)
Coping Powerprogram(Lochman and Wells 2002)
Lavora sulle abilitagrave di problem solving
Sollecita ad anticipare le conseguenze a reclutare soluzioni a problemi di tipo sociale ed a fronteggiare la rabbia in maniera adattiva
Usato in etagrave pre-adolescenziale puograve ridurre lrsquoabuso di sostanze in adolescenza (Zonnevylle-Bender et al 2007)
Training per le abilitagrave sociali
bull Due incontri la settimana per 7 settimanebull Piccolo gruppo (5-7 partecipanti)bull Utilizzo di unrsquoapposita stanzabull Utilizzo del videoregistratorebull Applicazione di token (costo della risposta)bull Coinvolgimento di un insegnantebull Supervisione settimanale dello psicologo
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Abilitagrave sociali su cui si lavora
1 Chiedere il permesso2 Chiedere un favore3 Chiedere aiuto4 Unirsi agli altri in una attivitagrave5 Dividere con gli altri6 Esprimere lamentele 7 Aspettare il proprio turno8 Proporre unrsquoattivitagrave9 Offrirsi di aiutare gli altri10 Ringraziare11 Scusarsi
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Consigli agli insegnanti
bull Discuti i problemi privatamente e non enfatizzare i
comportamenti negativi
bull mettiti in atteggiamento di ascolto del bambino lascialo
parlare senza interromperlo
bull evita le lotte di potere e gli gli scambi verbali lunghi
bull definisci la tua posizione con chiarezza e in modo conciso
bull evita commenti inutili o frasi che possono sollecitare nel
bambino una contro-risposta
Consigli agli insegnanti
Se devi combattere scegli solo poche aree ed evita
contrasti continui su ogni questione
decidi quali comportamenti ignorare (i bambini fanno troppe
cose negative per prenderle tutte contemporaneamente in
considerazione)
Non prendertela per le provocazioni Ricorda che tu sei solo
un elemento di innesco del suo comportamento
provocatorio non il vero oggetto dei suoi attacchi
Non usare lrsquoironia o il sarcasmo
Prepara le daily schedule
definisci le conseguenze per i comportamenti negativi in
modo chiaro coerente e strutturato
trova materiali e idee che favoriscano lrsquointerazione del
bambino con gli altri
Aiutalo a comunicare con gli altri in modo costruttivo
Favorisci lrsquoapprendimento cooperativo
Stabilisci regole chiare in classe ma chiarisci anche
cosa egrave negoziabile Descrivi regole che entrambi
dovete rispettare
dai al bambino alcune responsabilitagrave Questo gli daragrave
un senso di potere su attivitagrave lecite e lo faragrave sentire
parte della classe
avverti sempre prima il bambino e la famiglia se ci
sono cambiamenti della routine della classe e fai in
modo che si preparino al cambiamento
controlla lrsquoemotivitagrave e non reagire a caldo potresti
fare errori gravi Pianifica prima come reagire a
determinati comportamenti e preparati a eseguire il
programma con calma
Sii premuroso ma onesto con il bambino digli
chiaramente cosa sta causando i suoi problemi e
quanto sei preoccupato
fagli sperimentare il successo su cose che sa fare
bene
fai in modo che il bambino sia una parte del tuo piano di
intervento Non dargli la sensazione che siete nemici
Alleati con lui contro i suoi problemi
riduci i tempi morti e gli intervalli I bambini funzionano
meglio quando sono occupati
Non alzare mai la voce e non argomentare con lui
Quando il bambino ha portato a termine unrsquoattivitagrave che non
gradiva di fare rinforzalo e subito dopo fagliene fare una
piacevole
Insegna sistematicamente le abilitagrave sociali
Suggerisci sistemi per il controllo della rabbia la soluzione dei
conflitti lrsquoessere assertivi nella giusta maniera la capacitagrave di
calmarsi quando si sente montare la rabbia
Dai questi insegnamenti solo quando il bambino egrave calmo
Quando crsquoegrave da prendere una decisione dagli sempre due
opzioni e specificale entrambe chiaramente i bambini sono
piugrave propensi a fare una cosa che loro stessi hanno deciso di
fare In questo modo si esercitano anche nel decision making
Parla spesso delle emozioni e individuale in te e
negli altri
Se vedi che il bambino egrave frustrato o arrabbiato
chiedigli se puograve essergli utile un periodo di pausa
per calmarsi Ma non forzarlo a farlo
Scegli un luogo fisico in cui i bambini posso stare
per calmarsi allrsquointerno della classe
Anchrsquoio voglio essere bravohellipOK
Parent training
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
come
Il ruolo dei genitori nella gestione dellrsquoADHD ersquo cruciale
attivitagrave piacevoli di collaborazione genitore-figlio
condivisione di alcuni interessi del bambino
rilassante clima di interazioni positive
superamento dei conflitti
Bambini provocatori
Russel Barkley 1997 Ed It Ars Medica Editore 2007
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
Fare esercitare i genitori a
comprendere i comportamenti
del figlio
Strutturare un ambiente che
favorisca lrsquoautoregolazione e la
riflessivitagrave
insegnare ai genitori tecniche
educative ed ampliare il loro
bagaglio di strategie
Parent Training
8-12 sessioni settimanali con un gruppo di genitori
spiegazione delle caratteristiche del bambino con ADHD
insegnamento di abilitagrave e tecniche specifiche che
permettano di guidare il bambino rinforzare i comportamenti
sociali positivi e diminuire o eliminare quelli inappropriati
(Barkley 1998 Pelham 1992 Vio Marzocchi e Offredi 1999)
Intervento collettivo o individuale
bull VANTAGGI DEL COLLETTIVO
Confrontare le situazioni familiari e le caratteristiche dei figli Verificare la similitudine di molti comportamenti del figlio
con quelli di altri bambini e cosigrave normalizzarlo Conoscere come vengono utilizzate tecniche diverse di
intervento da altre famiglie Sentirsi meno isolati rispetto alle problematiche che stanno
affrontando Sperimentare un incremento motivazionale per una spinta
imitativa ad agire
bull Il numero ideale per formare un
gruppo egrave da 4 a 10 persone
bull Gli incontri individuali consentono un
piugrave rapido apprendimento delle
tecniche
bull Quelli collettivi alleviano piugrave presto il
senso di frustrazione e sconforto
genitori piugrave riflessivi coerenti ed
organizzati
figli piugrave autonomi nel trovare modalitagrave
alternative di pensiero e di comportamento
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
bull Parent training
La comprensione del problemaLa preparazione dei genitori al cambiamentoLa complessitagrave del problemaScelte educative che favoriscono lautoregolazioneIndividuare i comportamenti negativiAmpliare il proprio bagaglio di strategieAgire danticipo rispetto al problema e con un piano in testail genitore come modello di abile risolutore di problemiUn bilancio del lavoro svolto
Per singole coppie o gruppi coordinato da un trainer
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
9 unitagrave
bull Attribuzioni disfunzionali bull caratteristiche e personalitagrave del figlio (es ldquoegrave cocciuto non
ascolta maihelliprdquo)bull Autobiasimo (siamo sfortunati)bull Credenze non realistichebull Fisse e globali verso il figlio (egrave fatto cosigrave non crsquoegrave niente da
fare egrave sempre stato tremendo) bull Fisse e globali verso se stessi bull aspettative non realistichebull Locus of control esternobull Errori sitematici di percezione delle situazionibull Rabbia impulsiva
Aspetti cognitivi
Tecniche specifiche di intervento psico-educativo e comportamentale
Token economy e rinforzatori
Children and adolescents are highly sensitive to reward
(Andersen et al 1997 Brenhouse et al 2008 Galvaacute n et al 2006 Somerville and Casey 2010 van Duijvenvoorde et al 2014)
emergence of maladaptivebehaviors
(Brenhouse and Andersen 2011 Galvaacute n 2013 Spear 2000)
Mahelliphellip questa maggiore sensibilitagrave al rinforzo tipica dellrsquoetagrave evolutivapuograve essere sfruttata per favorire lrsquoapprendimento dal rinforzo
Greater Prediction Error-Related Activation in the Hippocampus in Adolescents
Davidow et al Neuron 92 93ndash99 October 5 2016
adaptive consequences of reward sensitivity in adolescence
adolescents showed better reinforcement learning and enhanced memory for positive feedback events
aumento di attivitagrave nelle regioni cerebrali che supportanolrsquoapprendimento e la menoria soprattutto lo striato e lrsquoippocampo
stronger functional connectivity between the hippocampus and the striatum at the time of reinforcement
Davidow et al Neuron 92 93ndash99 October 5 2016
Valida alternativa alla punizione
SEMPRE MENO PUNIZIONIhellipSEMPRE PIUrsquo RINFORZI
rinforzare azioni e comportamenti che giagrave il bambino ha mostrato di sapere adottare ma che compaiono con una frequenza inferiore a quella attesa
relazione equa tra perdita e gravitagrave dellrsquoazione
per lrsquoutilizzo del rinforzo
- scelta del comportamento da incrementare
- scelta del rinforzatore
- applicazione del rinforzo
- attenuazione
COSTO della RISPOSTA
al comportamento inadeguato segue la perdita di un privilegioo di unrsquoattivitagrave gradevole
devono essere chiari i motivi per cui viene punito e si devono fornire indicazioni su quale potrebbe essere il comportamento positivo da attuare in futuro
MODELING
osservare un modello competente che svolge unrsquoazione puograve essere un aiuto molto efficace ad eseguire lrsquoazione in modo analogo
RINFORZARE subito i tentativi di imitazione sufficientemente conformi al modello
La capacitagrave di autoregolazione puograve essere insegnata o
aumentata attraverso
LrsquoAUTOISTRUZIONE VERBALE
lrsquoadulto mentre esegue il compito parla ad alta voce con se stesso cioegrave si fornisce autoistruzioni su quello che deve fare
Lavora sulla difficoltagrave del bambino ADHD ad elaborare ed applicare intenzionalmente strategie
cognitive in situazioni di problem-solving
Training di Autoistruzione Verbale
lrsquoadulto mentre esegue il compito parla ad alta voce con se stesso cioegrave si autofornisce autoistruzioni su quello che deve fare
Lrsquoautoistruzione verbale si articola in 5 fasi (Modello di Meichembaum)
1 Modeling cognitivo lrsquoadulto esemplifica le autoistruzioni ad alta voce mentre svolge lui stesso lrsquoattivitagrave in cui il bambino dovragrave apprendere ad utilizzare le capacitagrave di autoistruzione
2 Guida esplicita lrsquoadulto pronuncia ad alta voce le autoistruzioni mentre il bambino esegue il compito
3 Autoistruzione esplicita il bambino esegue il compito autoistruendosi ad alta voce
4 Autoistruzione ridotta il bambino esegue il compito autoistruendosi a voce bassa
5 Autoistruzione implicita il bambino esegue il compito usando il ldquolinguaggio internordquo
Apprendimento dei comportamenti per imitazione(Bandura 1969)
Quando il modello proposto al bambino egrave AFFETTUOSO e APPREZZATO la probabilitagrave che venga imitato egrave molto piugrave alta
Gian Marco Marzocchi Claudio Vio Francesca Offredi
ed Erikson
Il bambino con deficit di attenzioneiperattivitagrave
iagnosi psicologica e formazione dei genitori
Bambini disattenti e iperattivi parent training
Formazione e supporto dei genitori di bambini in
etagrave prescolare
Claudio Vio Maria Stella Spagnoletti
Fathi N The effects of parent management training in reducing symptoms of ADHD Masters thesis in clinical psychology [Dissertation] Iran Univ Med Sci 1995
MR Mohammadi et al A Comparison of Effectiveness of Parent Behavioral Management Training and Methylphenidate on Reduction of Symptoms of ADHD Acta Med Iran 201654(8)503-509
Maggiore efficacia nei bambini piugrave piccoli
Technology-based programs
technologies could play a significant role in parent training by engaging families into services training of staff and in serving as the primary delivery source of BPT
(Breitenstein et al 2014 Sourander 2015) (Jones et al 2013)
technology-based interventions move the intervention outside of traditional clinics and into peoplersquos homes
they increase access reduce stigma and result in a significant decrease of program costs
A flow chart as graphic representation of successive behavior management steps based on the task analysis chain
Jeffrey S Danforth Behav Analysis Practice (2016) 964ndash76
Non solo Parent Traininghellip
La frase peggiore egrave anche la piugrave breve
Sei sempre il solito
Unrsquoistantanea che fissa il comportamento per sempre
Lo generalizza
Toglie ogni velleitagrave di cambiamento
Lrsquoascolto attivohellip
bullAscoltare senza interrompere
bullNon insistere sulla bontagrave delle nostre ragioni
bullFarlo sentire accolto
bullIncoraggiarlo a continuare il discorso
bullRipetere con parole nostre ciograve che ha detto (tecnica dello specchio)
Lrsquoascolto attivohellip
resistere alla tentazione di intervenire e mandare al bambino messaggi di comprensione
Permette di
bull esprimere i propri contenuti
bull prendere coscienza ed elaborare le emozioni
bull cercare strategie autonome di risoluzione
hellipChi ascolta tenta di capire i sentimenti di colui che parla il significato del suo
messaggio
Poi cerca di riformulare con parole proprie ciograve che ha compreso aspettandone la
conferma hellip
Da Thomas Gordon
Genitori Efficaci
Le frasi invito e le frasi rifiuto
Trasmettono accettazione rispetto interesse per i sentimenti le opinioni i pensieri dei bambini
Incoraggiano ad aprirsi
Lasciano lrsquoiniziativa allrsquointerlocutore
hellip chiedono di non usare i blocchi
I blocchi della comunicazione
Quando i bambini usano premesse come
ldquoTi devo dire una cosa perograve ascoltami
ldquoMi prometti di non metterti a gridarehellip
ldquoTu sicuramente mi dirai di nohelliprdquo
hellip domande retoriche
Che cosa hai dettohelliphellip
Ho sentito bene
Sentiamohellipcosrsquoegrave che vorresti farehellip
hellip egrave piugrave educativo sperimentare il successo che il fallimento
ldquoPer costruire la stima di seacute i bambini hanno bisogno d sentirsi bravi di riuscire bene in quello che fanno
Lrsquoinsuccesso invece li espone al fallimento e se egrave accompagnato dai rimproveri amplifica ulteriormente il senso di frustrazionerdquo
Carl Rogers
Is it magic
Ersquo la tua abilitagrave a perseguire due
obiettivi che rende 1-2-3-
efficace
1) Spiegare ciograve che serve
spiegare e dopo tacere
2) Contare con calma e serenitagrave
The 2 biggest discipline mistakes
1 Too much talking
2 Too much emotion
Aiutare i genitori ahellip
Aiutare i genitori a decodificare i figlihellip
Aiutare i genitori a non avere paura dei figlihellip
Aiutare i genitori ad essere autorevoli
capacitagrave da parte degli adulti di comprendere le
ragioni del comportamento e di sostenere e
riconoscere lo sforzo che il bambino fa
quotidianamente per adattarsi alle sfide quotidiane
ALLEANZA CON IL BAMBINO
Alleanza tra i genitori
Co-parenting
has been defined as a unique component of the marital relationship in
which parents work together or alternatively struggle against each
other when it comes to child education
(McHale 1995 Feinberg 2003 McHale 2007)
Co-parenting can be seen as an
indicator of parenting adjustment
(Feinberg 2003)
4 characteristics for a good co-parenting alliance
1 both parentsrsquo investment in the child
2 evaluating reciprocal involvement with the child
3 respect for each otherrsquos judgment about child rearing
4 desire to communicate child-related information
Weissman and Cohen (1985)
the mediating role of co-parenting in family functioning
A good co-parenting alliance is positively associated with perceptions of
parental support marital relationship decreased stress parenting practices
(Abidin and Brunner 1995 Sheras et al 1998ab Stright and Bales 2003 Schoppe-Sullivan et al 2004 Askari et al 2012
Kwan et al 2015 Bonds and Gondoli 2007 Feinberg et al 2007a Kwan et al 2015)
A scarce level of co-parenting alliance influences family system
adjustment and increases parenting stress
(Morrill et al 2010 Grant and McMahon 2005)
Coerenza individuale
Coerenza parentale
You like (not just lovehellip) your child
E adessohellip a scuola
Gli interventi
comportamentali nella
scuola sono efficaci nel
ridurre il comportamento
iperattivo e nel promuovere
lrsquoadattamento sociale
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
Se crsquoegrave un disturbo dellrsquoapprendimento in comorbiditagrave programmare
programma di educazione e parent-training individuale o di gruppo
contatto tra il professionista che ha condotto il training e gli insegnanti che seguono il bambino
Training per gli insegnanti
Percorsi integrati nelle routine
scolastiche per i tutti gli alunni
o focalizzati sui singoli bambini
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol
Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Abramowitz OLeary amp Rosen 1987Fabiano et al 2007 Pelham Jr et al 1998Hoffmanamp DuPaul 2000
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in classe migliora il funzionamento globale e al tempo stesso la produttivitagrave accademica
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Protezione dallrsquoansia e dagli altri disturbi psicopatologici
Aumento della motivazione
Migliore focalizzazione
Miglioramento delle prestazioni
Incremento dellrsquoautostima
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in
classe migliora il funzionamento degli alunni e
migliora al tempo stesso la produttivitagrave accademica
(Abramowitz OLeary amp Rosen 1987 Fabiano et al 2007 Pelham Jr et
al 1998Hoffman amp DuPaul 2000)
garantire al bambino maggiore
struttura maggiore attenzione e
minori distrazioni
Istruire insegnanti su specifiche tecniche
comportamentali e cognitive
ambiente ed esperienza piugrave strutturati
101) Il problema dei comportamenti-problema
alcuni alunni possono ldquoesplodererdquo in manifestazioni eclatanti
(urla fughe o allontanamenti da qualsiasi contesto distruzione di cose ecc)
Questo tipo di manifestazioni puograve
presentarsi per svariate ragioni o
condizioni sia di disabilitagrave (quali
lrsquoautismo o lrsquoADHD) sia per
condizioni educative o socialihellip
101) Il problema dei comportamenti-problema
Il principale criterio da attuare egrave quello di una fortissima alleanza di tutto il
mondo adulto che egrave chiamato ad individuare una linea comune da
ldquotenererdquo a qualsiasi costo
helliphanno bisogno di comprendere cosa significa ldquoNOrdquo e devono imparare
ad accettarlo comprendendo che il NO rimarragrave tale qualsiasi
comportamento venga messo in atto
Cognitive interventions can ameliorate
underlying cognitive dysfunctions in ADHD
preliminary data
suggest that such
interventions have
the potential to
modify brain function
J M Halperinand DM Healey 2011
5-day attention training intervention with preschool children
Specifically trained 4-year-old children generated a pattern of
ERPs that were similar to typically-developing 6-year-olds and
trained 6-yearoldsrsquo ERP patterns became more adult-like
Rueda et al 2005
changes in
executive
functioning as well
as in event related
responses (ERPs)
The promise and Pragmatis of early intervention in ADHD
J Halperin
Proceedings Eunethydis Barcellona 2012
early administered preventive interventions
Environmental enrichment
and physical exercise
Lasting effect on
symptoms severity
neural and cognitive
development
Tecniche per supportare allenare e sfidare le
funzioni esecutivehellip In classe durante le attivitagravehellip
Teachers are taught how to implement and support the
use of these activities throughout the preschool day
(Tremblay 2006)
For examplehellip
hellip while children are learning
language skills or math they
also receive training in
executive skill
Teachers are taught how to
implement and support the use
of these activities throughout
the preschool day
Lrsquointervento dovrebbe
essere amministrato sotto forma di gioco nei
contesti di vita dei bambini
Spaziare dai giochi da tavolo allrsquoattivitagrave fisica
Ersquo allrsquointerno di questo contesto sociale che molte
delle funzioni esecutive di ordine piugrave elevato che
sono quelle piugrave squisitamente umane hanno piugrave
probabilitagrave di svilupparsi e fiorire
(Diamond et al 2007 Luria 1966 Vygotsky 1978)
Training not directly targeting children with ADHDhellip
ldquoTools of the Mindrdquo (Tools)
a comprehensive evidence-based preschool curriculum
targeting EF development
delivered within a social context
Diamond Barnett
Thomas amp Munro 2007)
In uno studio controllato il Tools of Mind egrave stato paragonato
ad un programma scolastico standard basato sugli stessi
contenuti(Diamond et al 2007)
preschool children in Tools-based classrooms improved
inhibitory control
working memory
cognitive flexibility
Purtroppo non sono stati valutati gli aspetti omportamentali
Tools program egrave un intervento preventivo
Il target potrebbero essere bambini a rischio piugrave che bambini con ADHD
Il vantaggiohellip
egrave che viene amministrato precocementehellip
hellip when executive and other higher cortical functions
are emerging developmentally
This may be preferable to a remediation approachhellip
(Tremblay 2006)
Tuttavia anche negli adulti
Cogmed working memory training
bull Increases brain activity in parietal and frontal regions
linked to working memory
bull (Olesen et al 2004)
bull alters dopamine D1 receptor binding in both the
prefrontal and parietal cortices
(McNab et al2009)
Coping Powerprogram(Lochman and Wells 2002)
Lavora sulle abilitagrave di problem solving
Sollecita ad anticipare le conseguenze a reclutare soluzioni a problemi di tipo sociale ed a fronteggiare la rabbia in maniera adattiva
Usato in etagrave pre-adolescenziale puograve ridurre lrsquoabuso di sostanze in adolescenza (Zonnevylle-Bender et al 2007)
Training per le abilitagrave sociali
bull Due incontri la settimana per 7 settimanebull Piccolo gruppo (5-7 partecipanti)bull Utilizzo di unrsquoapposita stanzabull Utilizzo del videoregistratorebull Applicazione di token (costo della risposta)bull Coinvolgimento di un insegnantebull Supervisione settimanale dello psicologo
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Abilitagrave sociali su cui si lavora
1 Chiedere il permesso2 Chiedere un favore3 Chiedere aiuto4 Unirsi agli altri in una attivitagrave5 Dividere con gli altri6 Esprimere lamentele 7 Aspettare il proprio turno8 Proporre unrsquoattivitagrave9 Offrirsi di aiutare gli altri10 Ringraziare11 Scusarsi
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Consigli agli insegnanti
bull Discuti i problemi privatamente e non enfatizzare i
comportamenti negativi
bull mettiti in atteggiamento di ascolto del bambino lascialo
parlare senza interromperlo
bull evita le lotte di potere e gli gli scambi verbali lunghi
bull definisci la tua posizione con chiarezza e in modo conciso
bull evita commenti inutili o frasi che possono sollecitare nel
bambino una contro-risposta
Consigli agli insegnanti
Se devi combattere scegli solo poche aree ed evita
contrasti continui su ogni questione
decidi quali comportamenti ignorare (i bambini fanno troppe
cose negative per prenderle tutte contemporaneamente in
considerazione)
Non prendertela per le provocazioni Ricorda che tu sei solo
un elemento di innesco del suo comportamento
provocatorio non il vero oggetto dei suoi attacchi
Non usare lrsquoironia o il sarcasmo
Prepara le daily schedule
definisci le conseguenze per i comportamenti negativi in
modo chiaro coerente e strutturato
trova materiali e idee che favoriscano lrsquointerazione del
bambino con gli altri
Aiutalo a comunicare con gli altri in modo costruttivo
Favorisci lrsquoapprendimento cooperativo
Stabilisci regole chiare in classe ma chiarisci anche
cosa egrave negoziabile Descrivi regole che entrambi
dovete rispettare
dai al bambino alcune responsabilitagrave Questo gli daragrave
un senso di potere su attivitagrave lecite e lo faragrave sentire
parte della classe
avverti sempre prima il bambino e la famiglia se ci
sono cambiamenti della routine della classe e fai in
modo che si preparino al cambiamento
controlla lrsquoemotivitagrave e non reagire a caldo potresti
fare errori gravi Pianifica prima come reagire a
determinati comportamenti e preparati a eseguire il
programma con calma
Sii premuroso ma onesto con il bambino digli
chiaramente cosa sta causando i suoi problemi e
quanto sei preoccupato
fagli sperimentare il successo su cose che sa fare
bene
fai in modo che il bambino sia una parte del tuo piano di
intervento Non dargli la sensazione che siete nemici
Alleati con lui contro i suoi problemi
riduci i tempi morti e gli intervalli I bambini funzionano
meglio quando sono occupati
Non alzare mai la voce e non argomentare con lui
Quando il bambino ha portato a termine unrsquoattivitagrave che non
gradiva di fare rinforzalo e subito dopo fagliene fare una
piacevole
Insegna sistematicamente le abilitagrave sociali
Suggerisci sistemi per il controllo della rabbia la soluzione dei
conflitti lrsquoessere assertivi nella giusta maniera la capacitagrave di
calmarsi quando si sente montare la rabbia
Dai questi insegnamenti solo quando il bambino egrave calmo
Quando crsquoegrave da prendere una decisione dagli sempre due
opzioni e specificale entrambe chiaramente i bambini sono
piugrave propensi a fare una cosa che loro stessi hanno deciso di
fare In questo modo si esercitano anche nel decision making
Parla spesso delle emozioni e individuale in te e
negli altri
Se vedi che il bambino egrave frustrato o arrabbiato
chiedigli se puograve essergli utile un periodo di pausa
per calmarsi Ma non forzarlo a farlo
Scegli un luogo fisico in cui i bambini posso stare
per calmarsi allrsquointerno della classe
Anchrsquoio voglio essere bravohellipOK
Il ruolo dei genitori nella gestione dellrsquoADHD ersquo cruciale
attivitagrave piacevoli di collaborazione genitore-figlio
condivisione di alcuni interessi del bambino
rilassante clima di interazioni positive
superamento dei conflitti
Bambini provocatori
Russel Barkley 1997 Ed It Ars Medica Editore 2007
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
Fare esercitare i genitori a
comprendere i comportamenti
del figlio
Strutturare un ambiente che
favorisca lrsquoautoregolazione e la
riflessivitagrave
insegnare ai genitori tecniche
educative ed ampliare il loro
bagaglio di strategie
Parent Training
8-12 sessioni settimanali con un gruppo di genitori
spiegazione delle caratteristiche del bambino con ADHD
insegnamento di abilitagrave e tecniche specifiche che
permettano di guidare il bambino rinforzare i comportamenti
sociali positivi e diminuire o eliminare quelli inappropriati
(Barkley 1998 Pelham 1992 Vio Marzocchi e Offredi 1999)
Intervento collettivo o individuale
bull VANTAGGI DEL COLLETTIVO
Confrontare le situazioni familiari e le caratteristiche dei figli Verificare la similitudine di molti comportamenti del figlio
con quelli di altri bambini e cosigrave normalizzarlo Conoscere come vengono utilizzate tecniche diverse di
intervento da altre famiglie Sentirsi meno isolati rispetto alle problematiche che stanno
affrontando Sperimentare un incremento motivazionale per una spinta
imitativa ad agire
bull Il numero ideale per formare un
gruppo egrave da 4 a 10 persone
bull Gli incontri individuali consentono un
piugrave rapido apprendimento delle
tecniche
bull Quelli collettivi alleviano piugrave presto il
senso di frustrazione e sconforto
genitori piugrave riflessivi coerenti ed
organizzati
figli piugrave autonomi nel trovare modalitagrave
alternative di pensiero e di comportamento
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
bull Parent training
La comprensione del problemaLa preparazione dei genitori al cambiamentoLa complessitagrave del problemaScelte educative che favoriscono lautoregolazioneIndividuare i comportamenti negativiAmpliare il proprio bagaglio di strategieAgire danticipo rispetto al problema e con un piano in testail genitore come modello di abile risolutore di problemiUn bilancio del lavoro svolto
Per singole coppie o gruppi coordinato da un trainer
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
9 unitagrave
bull Attribuzioni disfunzionali bull caratteristiche e personalitagrave del figlio (es ldquoegrave cocciuto non
ascolta maihelliprdquo)bull Autobiasimo (siamo sfortunati)bull Credenze non realistichebull Fisse e globali verso il figlio (egrave fatto cosigrave non crsquoegrave niente da
fare egrave sempre stato tremendo) bull Fisse e globali verso se stessi bull aspettative non realistichebull Locus of control esternobull Errori sitematici di percezione delle situazionibull Rabbia impulsiva
Aspetti cognitivi
Tecniche specifiche di intervento psico-educativo e comportamentale
Token economy e rinforzatori
Children and adolescents are highly sensitive to reward
(Andersen et al 1997 Brenhouse et al 2008 Galvaacute n et al 2006 Somerville and Casey 2010 van Duijvenvoorde et al 2014)
emergence of maladaptivebehaviors
(Brenhouse and Andersen 2011 Galvaacute n 2013 Spear 2000)
Mahelliphellip questa maggiore sensibilitagrave al rinforzo tipica dellrsquoetagrave evolutivapuograve essere sfruttata per favorire lrsquoapprendimento dal rinforzo
Greater Prediction Error-Related Activation in the Hippocampus in Adolescents
Davidow et al Neuron 92 93ndash99 October 5 2016
adaptive consequences of reward sensitivity in adolescence
adolescents showed better reinforcement learning and enhanced memory for positive feedback events
aumento di attivitagrave nelle regioni cerebrali che supportanolrsquoapprendimento e la menoria soprattutto lo striato e lrsquoippocampo
stronger functional connectivity between the hippocampus and the striatum at the time of reinforcement
Davidow et al Neuron 92 93ndash99 October 5 2016
Valida alternativa alla punizione
SEMPRE MENO PUNIZIONIhellipSEMPRE PIUrsquo RINFORZI
rinforzare azioni e comportamenti che giagrave il bambino ha mostrato di sapere adottare ma che compaiono con una frequenza inferiore a quella attesa
relazione equa tra perdita e gravitagrave dellrsquoazione
per lrsquoutilizzo del rinforzo
- scelta del comportamento da incrementare
- scelta del rinforzatore
- applicazione del rinforzo
- attenuazione
COSTO della RISPOSTA
al comportamento inadeguato segue la perdita di un privilegioo di unrsquoattivitagrave gradevole
devono essere chiari i motivi per cui viene punito e si devono fornire indicazioni su quale potrebbe essere il comportamento positivo da attuare in futuro
MODELING
osservare un modello competente che svolge unrsquoazione puograve essere un aiuto molto efficace ad eseguire lrsquoazione in modo analogo
RINFORZARE subito i tentativi di imitazione sufficientemente conformi al modello
La capacitagrave di autoregolazione puograve essere insegnata o
aumentata attraverso
LrsquoAUTOISTRUZIONE VERBALE
lrsquoadulto mentre esegue il compito parla ad alta voce con se stesso cioegrave si fornisce autoistruzioni su quello che deve fare
Lavora sulla difficoltagrave del bambino ADHD ad elaborare ed applicare intenzionalmente strategie
cognitive in situazioni di problem-solving
Training di Autoistruzione Verbale
lrsquoadulto mentre esegue il compito parla ad alta voce con se stesso cioegrave si autofornisce autoistruzioni su quello che deve fare
Lrsquoautoistruzione verbale si articola in 5 fasi (Modello di Meichembaum)
1 Modeling cognitivo lrsquoadulto esemplifica le autoistruzioni ad alta voce mentre svolge lui stesso lrsquoattivitagrave in cui il bambino dovragrave apprendere ad utilizzare le capacitagrave di autoistruzione
2 Guida esplicita lrsquoadulto pronuncia ad alta voce le autoistruzioni mentre il bambino esegue il compito
3 Autoistruzione esplicita il bambino esegue il compito autoistruendosi ad alta voce
4 Autoistruzione ridotta il bambino esegue il compito autoistruendosi a voce bassa
5 Autoistruzione implicita il bambino esegue il compito usando il ldquolinguaggio internordquo
Apprendimento dei comportamenti per imitazione(Bandura 1969)
Quando il modello proposto al bambino egrave AFFETTUOSO e APPREZZATO la probabilitagrave che venga imitato egrave molto piugrave alta
Gian Marco Marzocchi Claudio Vio Francesca Offredi
ed Erikson
Il bambino con deficit di attenzioneiperattivitagrave
iagnosi psicologica e formazione dei genitori
Bambini disattenti e iperattivi parent training
Formazione e supporto dei genitori di bambini in
etagrave prescolare
Claudio Vio Maria Stella Spagnoletti
Fathi N The effects of parent management training in reducing symptoms of ADHD Masters thesis in clinical psychology [Dissertation] Iran Univ Med Sci 1995
MR Mohammadi et al A Comparison of Effectiveness of Parent Behavioral Management Training and Methylphenidate on Reduction of Symptoms of ADHD Acta Med Iran 201654(8)503-509
Maggiore efficacia nei bambini piugrave piccoli
Technology-based programs
technologies could play a significant role in parent training by engaging families into services training of staff and in serving as the primary delivery source of BPT
(Breitenstein et al 2014 Sourander 2015) (Jones et al 2013)
technology-based interventions move the intervention outside of traditional clinics and into peoplersquos homes
they increase access reduce stigma and result in a significant decrease of program costs
A flow chart as graphic representation of successive behavior management steps based on the task analysis chain
Jeffrey S Danforth Behav Analysis Practice (2016) 964ndash76
Non solo Parent Traininghellip
La frase peggiore egrave anche la piugrave breve
Sei sempre il solito
Unrsquoistantanea che fissa il comportamento per sempre
Lo generalizza
Toglie ogni velleitagrave di cambiamento
Lrsquoascolto attivohellip
bullAscoltare senza interrompere
bullNon insistere sulla bontagrave delle nostre ragioni
bullFarlo sentire accolto
bullIncoraggiarlo a continuare il discorso
bullRipetere con parole nostre ciograve che ha detto (tecnica dello specchio)
Lrsquoascolto attivohellip
resistere alla tentazione di intervenire e mandare al bambino messaggi di comprensione
Permette di
bull esprimere i propri contenuti
bull prendere coscienza ed elaborare le emozioni
bull cercare strategie autonome di risoluzione
hellipChi ascolta tenta di capire i sentimenti di colui che parla il significato del suo
messaggio
Poi cerca di riformulare con parole proprie ciograve che ha compreso aspettandone la
conferma hellip
Da Thomas Gordon
Genitori Efficaci
Le frasi invito e le frasi rifiuto
Trasmettono accettazione rispetto interesse per i sentimenti le opinioni i pensieri dei bambini
Incoraggiano ad aprirsi
Lasciano lrsquoiniziativa allrsquointerlocutore
hellip chiedono di non usare i blocchi
I blocchi della comunicazione
Quando i bambini usano premesse come
ldquoTi devo dire una cosa perograve ascoltami
ldquoMi prometti di non metterti a gridarehellip
ldquoTu sicuramente mi dirai di nohelliprdquo
hellip domande retoriche
Che cosa hai dettohelliphellip
Ho sentito bene
Sentiamohellipcosrsquoegrave che vorresti farehellip
hellip egrave piugrave educativo sperimentare il successo che il fallimento
ldquoPer costruire la stima di seacute i bambini hanno bisogno d sentirsi bravi di riuscire bene in quello che fanno
Lrsquoinsuccesso invece li espone al fallimento e se egrave accompagnato dai rimproveri amplifica ulteriormente il senso di frustrazionerdquo
Carl Rogers
Is it magic
Ersquo la tua abilitagrave a perseguire due
obiettivi che rende 1-2-3-
efficace
1) Spiegare ciograve che serve
spiegare e dopo tacere
2) Contare con calma e serenitagrave
The 2 biggest discipline mistakes
1 Too much talking
2 Too much emotion
Aiutare i genitori ahellip
Aiutare i genitori a decodificare i figlihellip
Aiutare i genitori a non avere paura dei figlihellip
Aiutare i genitori ad essere autorevoli
capacitagrave da parte degli adulti di comprendere le
ragioni del comportamento e di sostenere e
riconoscere lo sforzo che il bambino fa
quotidianamente per adattarsi alle sfide quotidiane
ALLEANZA CON IL BAMBINO
Alleanza tra i genitori
Co-parenting
has been defined as a unique component of the marital relationship in
which parents work together or alternatively struggle against each
other when it comes to child education
(McHale 1995 Feinberg 2003 McHale 2007)
Co-parenting can be seen as an
indicator of parenting adjustment
(Feinberg 2003)
4 characteristics for a good co-parenting alliance
1 both parentsrsquo investment in the child
2 evaluating reciprocal involvement with the child
3 respect for each otherrsquos judgment about child rearing
4 desire to communicate child-related information
Weissman and Cohen (1985)
the mediating role of co-parenting in family functioning
A good co-parenting alliance is positively associated with perceptions of
parental support marital relationship decreased stress parenting practices
(Abidin and Brunner 1995 Sheras et al 1998ab Stright and Bales 2003 Schoppe-Sullivan et al 2004 Askari et al 2012
Kwan et al 2015 Bonds and Gondoli 2007 Feinberg et al 2007a Kwan et al 2015)
A scarce level of co-parenting alliance influences family system
adjustment and increases parenting stress
(Morrill et al 2010 Grant and McMahon 2005)
Coerenza individuale
Coerenza parentale
You like (not just lovehellip) your child
E adessohellip a scuola
Gli interventi
comportamentali nella
scuola sono efficaci nel
ridurre il comportamento
iperattivo e nel promuovere
lrsquoadattamento sociale
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
Se crsquoegrave un disturbo dellrsquoapprendimento in comorbiditagrave programmare
programma di educazione e parent-training individuale o di gruppo
contatto tra il professionista che ha condotto il training e gli insegnanti che seguono il bambino
Training per gli insegnanti
Percorsi integrati nelle routine
scolastiche per i tutti gli alunni
o focalizzati sui singoli bambini
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol
Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Abramowitz OLeary amp Rosen 1987Fabiano et al 2007 Pelham Jr et al 1998Hoffmanamp DuPaul 2000
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in classe migliora il funzionamento globale e al tempo stesso la produttivitagrave accademica
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Protezione dallrsquoansia e dagli altri disturbi psicopatologici
Aumento della motivazione
Migliore focalizzazione
Miglioramento delle prestazioni
Incremento dellrsquoautostima
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in
classe migliora il funzionamento degli alunni e
migliora al tempo stesso la produttivitagrave accademica
(Abramowitz OLeary amp Rosen 1987 Fabiano et al 2007 Pelham Jr et
al 1998Hoffman amp DuPaul 2000)
garantire al bambino maggiore
struttura maggiore attenzione e
minori distrazioni
Istruire insegnanti su specifiche tecniche
comportamentali e cognitive
ambiente ed esperienza piugrave strutturati
101) Il problema dei comportamenti-problema
alcuni alunni possono ldquoesplodererdquo in manifestazioni eclatanti
(urla fughe o allontanamenti da qualsiasi contesto distruzione di cose ecc)
Questo tipo di manifestazioni puograve
presentarsi per svariate ragioni o
condizioni sia di disabilitagrave (quali
lrsquoautismo o lrsquoADHD) sia per
condizioni educative o socialihellip
101) Il problema dei comportamenti-problema
Il principale criterio da attuare egrave quello di una fortissima alleanza di tutto il
mondo adulto che egrave chiamato ad individuare una linea comune da
ldquotenererdquo a qualsiasi costo
helliphanno bisogno di comprendere cosa significa ldquoNOrdquo e devono imparare
ad accettarlo comprendendo che il NO rimarragrave tale qualsiasi
comportamento venga messo in atto
Cognitive interventions can ameliorate
underlying cognitive dysfunctions in ADHD
preliminary data
suggest that such
interventions have
the potential to
modify brain function
J M Halperinand DM Healey 2011
5-day attention training intervention with preschool children
Specifically trained 4-year-old children generated a pattern of
ERPs that were similar to typically-developing 6-year-olds and
trained 6-yearoldsrsquo ERP patterns became more adult-like
Rueda et al 2005
changes in
executive
functioning as well
as in event related
responses (ERPs)
The promise and Pragmatis of early intervention in ADHD
J Halperin
Proceedings Eunethydis Barcellona 2012
early administered preventive interventions
Environmental enrichment
and physical exercise
Lasting effect on
symptoms severity
neural and cognitive
development
Tecniche per supportare allenare e sfidare le
funzioni esecutivehellip In classe durante le attivitagravehellip
Teachers are taught how to implement and support the
use of these activities throughout the preschool day
(Tremblay 2006)
For examplehellip
hellip while children are learning
language skills or math they
also receive training in
executive skill
Teachers are taught how to
implement and support the use
of these activities throughout
the preschool day
Lrsquointervento dovrebbe
essere amministrato sotto forma di gioco nei
contesti di vita dei bambini
Spaziare dai giochi da tavolo allrsquoattivitagrave fisica
Ersquo allrsquointerno di questo contesto sociale che molte
delle funzioni esecutive di ordine piugrave elevato che
sono quelle piugrave squisitamente umane hanno piugrave
probabilitagrave di svilupparsi e fiorire
(Diamond et al 2007 Luria 1966 Vygotsky 1978)
Training not directly targeting children with ADHDhellip
ldquoTools of the Mindrdquo (Tools)
a comprehensive evidence-based preschool curriculum
targeting EF development
delivered within a social context
Diamond Barnett
Thomas amp Munro 2007)
In uno studio controllato il Tools of Mind egrave stato paragonato
ad un programma scolastico standard basato sugli stessi
contenuti(Diamond et al 2007)
preschool children in Tools-based classrooms improved
inhibitory control
working memory
cognitive flexibility
Purtroppo non sono stati valutati gli aspetti omportamentali
Tools program egrave un intervento preventivo
Il target potrebbero essere bambini a rischio piugrave che bambini con ADHD
Il vantaggiohellip
egrave che viene amministrato precocementehellip
hellip when executive and other higher cortical functions
are emerging developmentally
This may be preferable to a remediation approachhellip
(Tremblay 2006)
Tuttavia anche negli adulti
Cogmed working memory training
bull Increases brain activity in parietal and frontal regions
linked to working memory
bull (Olesen et al 2004)
bull alters dopamine D1 receptor binding in both the
prefrontal and parietal cortices
(McNab et al2009)
Coping Powerprogram(Lochman and Wells 2002)
Lavora sulle abilitagrave di problem solving
Sollecita ad anticipare le conseguenze a reclutare soluzioni a problemi di tipo sociale ed a fronteggiare la rabbia in maniera adattiva
Usato in etagrave pre-adolescenziale puograve ridurre lrsquoabuso di sostanze in adolescenza (Zonnevylle-Bender et al 2007)
Training per le abilitagrave sociali
bull Due incontri la settimana per 7 settimanebull Piccolo gruppo (5-7 partecipanti)bull Utilizzo di unrsquoapposita stanzabull Utilizzo del videoregistratorebull Applicazione di token (costo della risposta)bull Coinvolgimento di un insegnantebull Supervisione settimanale dello psicologo
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Abilitagrave sociali su cui si lavora
1 Chiedere il permesso2 Chiedere un favore3 Chiedere aiuto4 Unirsi agli altri in una attivitagrave5 Dividere con gli altri6 Esprimere lamentele 7 Aspettare il proprio turno8 Proporre unrsquoattivitagrave9 Offrirsi di aiutare gli altri10 Ringraziare11 Scusarsi
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Consigli agli insegnanti
bull Discuti i problemi privatamente e non enfatizzare i
comportamenti negativi
bull mettiti in atteggiamento di ascolto del bambino lascialo
parlare senza interromperlo
bull evita le lotte di potere e gli gli scambi verbali lunghi
bull definisci la tua posizione con chiarezza e in modo conciso
bull evita commenti inutili o frasi che possono sollecitare nel
bambino una contro-risposta
Consigli agli insegnanti
Se devi combattere scegli solo poche aree ed evita
contrasti continui su ogni questione
decidi quali comportamenti ignorare (i bambini fanno troppe
cose negative per prenderle tutte contemporaneamente in
considerazione)
Non prendertela per le provocazioni Ricorda che tu sei solo
un elemento di innesco del suo comportamento
provocatorio non il vero oggetto dei suoi attacchi
Non usare lrsquoironia o il sarcasmo
Prepara le daily schedule
definisci le conseguenze per i comportamenti negativi in
modo chiaro coerente e strutturato
trova materiali e idee che favoriscano lrsquointerazione del
bambino con gli altri
Aiutalo a comunicare con gli altri in modo costruttivo
Favorisci lrsquoapprendimento cooperativo
Stabilisci regole chiare in classe ma chiarisci anche
cosa egrave negoziabile Descrivi regole che entrambi
dovete rispettare
dai al bambino alcune responsabilitagrave Questo gli daragrave
un senso di potere su attivitagrave lecite e lo faragrave sentire
parte della classe
avverti sempre prima il bambino e la famiglia se ci
sono cambiamenti della routine della classe e fai in
modo che si preparino al cambiamento
controlla lrsquoemotivitagrave e non reagire a caldo potresti
fare errori gravi Pianifica prima come reagire a
determinati comportamenti e preparati a eseguire il
programma con calma
Sii premuroso ma onesto con il bambino digli
chiaramente cosa sta causando i suoi problemi e
quanto sei preoccupato
fagli sperimentare il successo su cose che sa fare
bene
fai in modo che il bambino sia una parte del tuo piano di
intervento Non dargli la sensazione che siete nemici
Alleati con lui contro i suoi problemi
riduci i tempi morti e gli intervalli I bambini funzionano
meglio quando sono occupati
Non alzare mai la voce e non argomentare con lui
Quando il bambino ha portato a termine unrsquoattivitagrave che non
gradiva di fare rinforzalo e subito dopo fagliene fare una
piacevole
Insegna sistematicamente le abilitagrave sociali
Suggerisci sistemi per il controllo della rabbia la soluzione dei
conflitti lrsquoessere assertivi nella giusta maniera la capacitagrave di
calmarsi quando si sente montare la rabbia
Dai questi insegnamenti solo quando il bambino egrave calmo
Quando crsquoegrave da prendere una decisione dagli sempre due
opzioni e specificale entrambe chiaramente i bambini sono
piugrave propensi a fare una cosa che loro stessi hanno deciso di
fare In questo modo si esercitano anche nel decision making
Parla spesso delle emozioni e individuale in te e
negli altri
Se vedi che il bambino egrave frustrato o arrabbiato
chiedigli se puograve essergli utile un periodo di pausa
per calmarsi Ma non forzarlo a farlo
Scegli un luogo fisico in cui i bambini posso stare
per calmarsi allrsquointerno della classe
Anchrsquoio voglio essere bravohellipOK
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
Fare esercitare i genitori a
comprendere i comportamenti
del figlio
Strutturare un ambiente che
favorisca lrsquoautoregolazione e la
riflessivitagrave
insegnare ai genitori tecniche
educative ed ampliare il loro
bagaglio di strategie
Parent Training
8-12 sessioni settimanali con un gruppo di genitori
spiegazione delle caratteristiche del bambino con ADHD
insegnamento di abilitagrave e tecniche specifiche che
permettano di guidare il bambino rinforzare i comportamenti
sociali positivi e diminuire o eliminare quelli inappropriati
(Barkley 1998 Pelham 1992 Vio Marzocchi e Offredi 1999)
Intervento collettivo o individuale
bull VANTAGGI DEL COLLETTIVO
Confrontare le situazioni familiari e le caratteristiche dei figli Verificare la similitudine di molti comportamenti del figlio
con quelli di altri bambini e cosigrave normalizzarlo Conoscere come vengono utilizzate tecniche diverse di
intervento da altre famiglie Sentirsi meno isolati rispetto alle problematiche che stanno
affrontando Sperimentare un incremento motivazionale per una spinta
imitativa ad agire
bull Il numero ideale per formare un
gruppo egrave da 4 a 10 persone
bull Gli incontri individuali consentono un
piugrave rapido apprendimento delle
tecniche
bull Quelli collettivi alleviano piugrave presto il
senso di frustrazione e sconforto
genitori piugrave riflessivi coerenti ed
organizzati
figli piugrave autonomi nel trovare modalitagrave
alternative di pensiero e di comportamento
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
bull Parent training
La comprensione del problemaLa preparazione dei genitori al cambiamentoLa complessitagrave del problemaScelte educative che favoriscono lautoregolazioneIndividuare i comportamenti negativiAmpliare il proprio bagaglio di strategieAgire danticipo rispetto al problema e con un piano in testail genitore come modello di abile risolutore di problemiUn bilancio del lavoro svolto
Per singole coppie o gruppi coordinato da un trainer
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
9 unitagrave
bull Attribuzioni disfunzionali bull caratteristiche e personalitagrave del figlio (es ldquoegrave cocciuto non
ascolta maihelliprdquo)bull Autobiasimo (siamo sfortunati)bull Credenze non realistichebull Fisse e globali verso il figlio (egrave fatto cosigrave non crsquoegrave niente da
fare egrave sempre stato tremendo) bull Fisse e globali verso se stessi bull aspettative non realistichebull Locus of control esternobull Errori sitematici di percezione delle situazionibull Rabbia impulsiva
Aspetti cognitivi
Tecniche specifiche di intervento psico-educativo e comportamentale
Token economy e rinforzatori
Children and adolescents are highly sensitive to reward
(Andersen et al 1997 Brenhouse et al 2008 Galvaacute n et al 2006 Somerville and Casey 2010 van Duijvenvoorde et al 2014)
emergence of maladaptivebehaviors
(Brenhouse and Andersen 2011 Galvaacute n 2013 Spear 2000)
Mahelliphellip questa maggiore sensibilitagrave al rinforzo tipica dellrsquoetagrave evolutivapuograve essere sfruttata per favorire lrsquoapprendimento dal rinforzo
Greater Prediction Error-Related Activation in the Hippocampus in Adolescents
Davidow et al Neuron 92 93ndash99 October 5 2016
adaptive consequences of reward sensitivity in adolescence
adolescents showed better reinforcement learning and enhanced memory for positive feedback events
aumento di attivitagrave nelle regioni cerebrali che supportanolrsquoapprendimento e la menoria soprattutto lo striato e lrsquoippocampo
stronger functional connectivity between the hippocampus and the striatum at the time of reinforcement
Davidow et al Neuron 92 93ndash99 October 5 2016
Valida alternativa alla punizione
SEMPRE MENO PUNIZIONIhellipSEMPRE PIUrsquo RINFORZI
rinforzare azioni e comportamenti che giagrave il bambino ha mostrato di sapere adottare ma che compaiono con una frequenza inferiore a quella attesa
relazione equa tra perdita e gravitagrave dellrsquoazione
per lrsquoutilizzo del rinforzo
- scelta del comportamento da incrementare
- scelta del rinforzatore
- applicazione del rinforzo
- attenuazione
COSTO della RISPOSTA
al comportamento inadeguato segue la perdita di un privilegioo di unrsquoattivitagrave gradevole
devono essere chiari i motivi per cui viene punito e si devono fornire indicazioni su quale potrebbe essere il comportamento positivo da attuare in futuro
MODELING
osservare un modello competente che svolge unrsquoazione puograve essere un aiuto molto efficace ad eseguire lrsquoazione in modo analogo
RINFORZARE subito i tentativi di imitazione sufficientemente conformi al modello
La capacitagrave di autoregolazione puograve essere insegnata o
aumentata attraverso
LrsquoAUTOISTRUZIONE VERBALE
lrsquoadulto mentre esegue il compito parla ad alta voce con se stesso cioegrave si fornisce autoistruzioni su quello che deve fare
Lavora sulla difficoltagrave del bambino ADHD ad elaborare ed applicare intenzionalmente strategie
cognitive in situazioni di problem-solving
Training di Autoistruzione Verbale
lrsquoadulto mentre esegue il compito parla ad alta voce con se stesso cioegrave si autofornisce autoistruzioni su quello che deve fare
Lrsquoautoistruzione verbale si articola in 5 fasi (Modello di Meichembaum)
1 Modeling cognitivo lrsquoadulto esemplifica le autoistruzioni ad alta voce mentre svolge lui stesso lrsquoattivitagrave in cui il bambino dovragrave apprendere ad utilizzare le capacitagrave di autoistruzione
2 Guida esplicita lrsquoadulto pronuncia ad alta voce le autoistruzioni mentre il bambino esegue il compito
3 Autoistruzione esplicita il bambino esegue il compito autoistruendosi ad alta voce
4 Autoistruzione ridotta il bambino esegue il compito autoistruendosi a voce bassa
5 Autoistruzione implicita il bambino esegue il compito usando il ldquolinguaggio internordquo
Apprendimento dei comportamenti per imitazione(Bandura 1969)
Quando il modello proposto al bambino egrave AFFETTUOSO e APPREZZATO la probabilitagrave che venga imitato egrave molto piugrave alta
Gian Marco Marzocchi Claudio Vio Francesca Offredi
ed Erikson
Il bambino con deficit di attenzioneiperattivitagrave
iagnosi psicologica e formazione dei genitori
Bambini disattenti e iperattivi parent training
Formazione e supporto dei genitori di bambini in
etagrave prescolare
Claudio Vio Maria Stella Spagnoletti
Fathi N The effects of parent management training in reducing symptoms of ADHD Masters thesis in clinical psychology [Dissertation] Iran Univ Med Sci 1995
MR Mohammadi et al A Comparison of Effectiveness of Parent Behavioral Management Training and Methylphenidate on Reduction of Symptoms of ADHD Acta Med Iran 201654(8)503-509
Maggiore efficacia nei bambini piugrave piccoli
Technology-based programs
technologies could play a significant role in parent training by engaging families into services training of staff and in serving as the primary delivery source of BPT
(Breitenstein et al 2014 Sourander 2015) (Jones et al 2013)
technology-based interventions move the intervention outside of traditional clinics and into peoplersquos homes
they increase access reduce stigma and result in a significant decrease of program costs
A flow chart as graphic representation of successive behavior management steps based on the task analysis chain
Jeffrey S Danforth Behav Analysis Practice (2016) 964ndash76
Non solo Parent Traininghellip
La frase peggiore egrave anche la piugrave breve
Sei sempre il solito
Unrsquoistantanea che fissa il comportamento per sempre
Lo generalizza
Toglie ogni velleitagrave di cambiamento
Lrsquoascolto attivohellip
bullAscoltare senza interrompere
bullNon insistere sulla bontagrave delle nostre ragioni
bullFarlo sentire accolto
bullIncoraggiarlo a continuare il discorso
bullRipetere con parole nostre ciograve che ha detto (tecnica dello specchio)
Lrsquoascolto attivohellip
resistere alla tentazione di intervenire e mandare al bambino messaggi di comprensione
Permette di
bull esprimere i propri contenuti
bull prendere coscienza ed elaborare le emozioni
bull cercare strategie autonome di risoluzione
hellipChi ascolta tenta di capire i sentimenti di colui che parla il significato del suo
messaggio
Poi cerca di riformulare con parole proprie ciograve che ha compreso aspettandone la
conferma hellip
Da Thomas Gordon
Genitori Efficaci
Le frasi invito e le frasi rifiuto
Trasmettono accettazione rispetto interesse per i sentimenti le opinioni i pensieri dei bambini
Incoraggiano ad aprirsi
Lasciano lrsquoiniziativa allrsquointerlocutore
hellip chiedono di non usare i blocchi
I blocchi della comunicazione
Quando i bambini usano premesse come
ldquoTi devo dire una cosa perograve ascoltami
ldquoMi prometti di non metterti a gridarehellip
ldquoTu sicuramente mi dirai di nohelliprdquo
hellip domande retoriche
Che cosa hai dettohelliphellip
Ho sentito bene
Sentiamohellipcosrsquoegrave che vorresti farehellip
hellip egrave piugrave educativo sperimentare il successo che il fallimento
ldquoPer costruire la stima di seacute i bambini hanno bisogno d sentirsi bravi di riuscire bene in quello che fanno
Lrsquoinsuccesso invece li espone al fallimento e se egrave accompagnato dai rimproveri amplifica ulteriormente il senso di frustrazionerdquo
Carl Rogers
Is it magic
Ersquo la tua abilitagrave a perseguire due
obiettivi che rende 1-2-3-
efficace
1) Spiegare ciograve che serve
spiegare e dopo tacere
2) Contare con calma e serenitagrave
The 2 biggest discipline mistakes
1 Too much talking
2 Too much emotion
Aiutare i genitori ahellip
Aiutare i genitori a decodificare i figlihellip
Aiutare i genitori a non avere paura dei figlihellip
Aiutare i genitori ad essere autorevoli
capacitagrave da parte degli adulti di comprendere le
ragioni del comportamento e di sostenere e
riconoscere lo sforzo che il bambino fa
quotidianamente per adattarsi alle sfide quotidiane
ALLEANZA CON IL BAMBINO
Alleanza tra i genitori
Co-parenting
has been defined as a unique component of the marital relationship in
which parents work together or alternatively struggle against each
other when it comes to child education
(McHale 1995 Feinberg 2003 McHale 2007)
Co-parenting can be seen as an
indicator of parenting adjustment
(Feinberg 2003)
4 characteristics for a good co-parenting alliance
1 both parentsrsquo investment in the child
2 evaluating reciprocal involvement with the child
3 respect for each otherrsquos judgment about child rearing
4 desire to communicate child-related information
Weissman and Cohen (1985)
the mediating role of co-parenting in family functioning
A good co-parenting alliance is positively associated with perceptions of
parental support marital relationship decreased stress parenting practices
(Abidin and Brunner 1995 Sheras et al 1998ab Stright and Bales 2003 Schoppe-Sullivan et al 2004 Askari et al 2012
Kwan et al 2015 Bonds and Gondoli 2007 Feinberg et al 2007a Kwan et al 2015)
A scarce level of co-parenting alliance influences family system
adjustment and increases parenting stress
(Morrill et al 2010 Grant and McMahon 2005)
Coerenza individuale
Coerenza parentale
You like (not just lovehellip) your child
E adessohellip a scuola
Gli interventi
comportamentali nella
scuola sono efficaci nel
ridurre il comportamento
iperattivo e nel promuovere
lrsquoadattamento sociale
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
Se crsquoegrave un disturbo dellrsquoapprendimento in comorbiditagrave programmare
programma di educazione e parent-training individuale o di gruppo
contatto tra il professionista che ha condotto il training e gli insegnanti che seguono il bambino
Training per gli insegnanti
Percorsi integrati nelle routine
scolastiche per i tutti gli alunni
o focalizzati sui singoli bambini
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol
Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Abramowitz OLeary amp Rosen 1987Fabiano et al 2007 Pelham Jr et al 1998Hoffmanamp DuPaul 2000
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in classe migliora il funzionamento globale e al tempo stesso la produttivitagrave accademica
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Protezione dallrsquoansia e dagli altri disturbi psicopatologici
Aumento della motivazione
Migliore focalizzazione
Miglioramento delle prestazioni
Incremento dellrsquoautostima
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in
classe migliora il funzionamento degli alunni e
migliora al tempo stesso la produttivitagrave accademica
(Abramowitz OLeary amp Rosen 1987 Fabiano et al 2007 Pelham Jr et
al 1998Hoffman amp DuPaul 2000)
garantire al bambino maggiore
struttura maggiore attenzione e
minori distrazioni
Istruire insegnanti su specifiche tecniche
comportamentali e cognitive
ambiente ed esperienza piugrave strutturati
101) Il problema dei comportamenti-problema
alcuni alunni possono ldquoesplodererdquo in manifestazioni eclatanti
(urla fughe o allontanamenti da qualsiasi contesto distruzione di cose ecc)
Questo tipo di manifestazioni puograve
presentarsi per svariate ragioni o
condizioni sia di disabilitagrave (quali
lrsquoautismo o lrsquoADHD) sia per
condizioni educative o socialihellip
101) Il problema dei comportamenti-problema
Il principale criterio da attuare egrave quello di una fortissima alleanza di tutto il
mondo adulto che egrave chiamato ad individuare una linea comune da
ldquotenererdquo a qualsiasi costo
helliphanno bisogno di comprendere cosa significa ldquoNOrdquo e devono imparare
ad accettarlo comprendendo che il NO rimarragrave tale qualsiasi
comportamento venga messo in atto
Cognitive interventions can ameliorate
underlying cognitive dysfunctions in ADHD
preliminary data
suggest that such
interventions have
the potential to
modify brain function
J M Halperinand DM Healey 2011
5-day attention training intervention with preschool children
Specifically trained 4-year-old children generated a pattern of
ERPs that were similar to typically-developing 6-year-olds and
trained 6-yearoldsrsquo ERP patterns became more adult-like
Rueda et al 2005
changes in
executive
functioning as well
as in event related
responses (ERPs)
The promise and Pragmatis of early intervention in ADHD
J Halperin
Proceedings Eunethydis Barcellona 2012
early administered preventive interventions
Environmental enrichment
and physical exercise
Lasting effect on
symptoms severity
neural and cognitive
development
Tecniche per supportare allenare e sfidare le
funzioni esecutivehellip In classe durante le attivitagravehellip
Teachers are taught how to implement and support the
use of these activities throughout the preschool day
(Tremblay 2006)
For examplehellip
hellip while children are learning
language skills or math they
also receive training in
executive skill
Teachers are taught how to
implement and support the use
of these activities throughout
the preschool day
Lrsquointervento dovrebbe
essere amministrato sotto forma di gioco nei
contesti di vita dei bambini
Spaziare dai giochi da tavolo allrsquoattivitagrave fisica
Ersquo allrsquointerno di questo contesto sociale che molte
delle funzioni esecutive di ordine piugrave elevato che
sono quelle piugrave squisitamente umane hanno piugrave
probabilitagrave di svilupparsi e fiorire
(Diamond et al 2007 Luria 1966 Vygotsky 1978)
Training not directly targeting children with ADHDhellip
ldquoTools of the Mindrdquo (Tools)
a comprehensive evidence-based preschool curriculum
targeting EF development
delivered within a social context
Diamond Barnett
Thomas amp Munro 2007)
In uno studio controllato il Tools of Mind egrave stato paragonato
ad un programma scolastico standard basato sugli stessi
contenuti(Diamond et al 2007)
preschool children in Tools-based classrooms improved
inhibitory control
working memory
cognitive flexibility
Purtroppo non sono stati valutati gli aspetti omportamentali
Tools program egrave un intervento preventivo
Il target potrebbero essere bambini a rischio piugrave che bambini con ADHD
Il vantaggiohellip
egrave che viene amministrato precocementehellip
hellip when executive and other higher cortical functions
are emerging developmentally
This may be preferable to a remediation approachhellip
(Tremblay 2006)
Tuttavia anche negli adulti
Cogmed working memory training
bull Increases brain activity in parietal and frontal regions
linked to working memory
bull (Olesen et al 2004)
bull alters dopamine D1 receptor binding in both the
prefrontal and parietal cortices
(McNab et al2009)
Coping Powerprogram(Lochman and Wells 2002)
Lavora sulle abilitagrave di problem solving
Sollecita ad anticipare le conseguenze a reclutare soluzioni a problemi di tipo sociale ed a fronteggiare la rabbia in maniera adattiva
Usato in etagrave pre-adolescenziale puograve ridurre lrsquoabuso di sostanze in adolescenza (Zonnevylle-Bender et al 2007)
Training per le abilitagrave sociali
bull Due incontri la settimana per 7 settimanebull Piccolo gruppo (5-7 partecipanti)bull Utilizzo di unrsquoapposita stanzabull Utilizzo del videoregistratorebull Applicazione di token (costo della risposta)bull Coinvolgimento di un insegnantebull Supervisione settimanale dello psicologo
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Abilitagrave sociali su cui si lavora
1 Chiedere il permesso2 Chiedere un favore3 Chiedere aiuto4 Unirsi agli altri in una attivitagrave5 Dividere con gli altri6 Esprimere lamentele 7 Aspettare il proprio turno8 Proporre unrsquoattivitagrave9 Offrirsi di aiutare gli altri10 Ringraziare11 Scusarsi
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Consigli agli insegnanti
bull Discuti i problemi privatamente e non enfatizzare i
comportamenti negativi
bull mettiti in atteggiamento di ascolto del bambino lascialo
parlare senza interromperlo
bull evita le lotte di potere e gli gli scambi verbali lunghi
bull definisci la tua posizione con chiarezza e in modo conciso
bull evita commenti inutili o frasi che possono sollecitare nel
bambino una contro-risposta
Consigli agli insegnanti
Se devi combattere scegli solo poche aree ed evita
contrasti continui su ogni questione
decidi quali comportamenti ignorare (i bambini fanno troppe
cose negative per prenderle tutte contemporaneamente in
considerazione)
Non prendertela per le provocazioni Ricorda che tu sei solo
un elemento di innesco del suo comportamento
provocatorio non il vero oggetto dei suoi attacchi
Non usare lrsquoironia o il sarcasmo
Prepara le daily schedule
definisci le conseguenze per i comportamenti negativi in
modo chiaro coerente e strutturato
trova materiali e idee che favoriscano lrsquointerazione del
bambino con gli altri
Aiutalo a comunicare con gli altri in modo costruttivo
Favorisci lrsquoapprendimento cooperativo
Stabilisci regole chiare in classe ma chiarisci anche
cosa egrave negoziabile Descrivi regole che entrambi
dovete rispettare
dai al bambino alcune responsabilitagrave Questo gli daragrave
un senso di potere su attivitagrave lecite e lo faragrave sentire
parte della classe
avverti sempre prima il bambino e la famiglia se ci
sono cambiamenti della routine della classe e fai in
modo che si preparino al cambiamento
controlla lrsquoemotivitagrave e non reagire a caldo potresti
fare errori gravi Pianifica prima come reagire a
determinati comportamenti e preparati a eseguire il
programma con calma
Sii premuroso ma onesto con il bambino digli
chiaramente cosa sta causando i suoi problemi e
quanto sei preoccupato
fagli sperimentare il successo su cose che sa fare
bene
fai in modo che il bambino sia una parte del tuo piano di
intervento Non dargli la sensazione che siete nemici
Alleati con lui contro i suoi problemi
riduci i tempi morti e gli intervalli I bambini funzionano
meglio quando sono occupati
Non alzare mai la voce e non argomentare con lui
Quando il bambino ha portato a termine unrsquoattivitagrave che non
gradiva di fare rinforzalo e subito dopo fagliene fare una
piacevole
Insegna sistematicamente le abilitagrave sociali
Suggerisci sistemi per il controllo della rabbia la soluzione dei
conflitti lrsquoessere assertivi nella giusta maniera la capacitagrave di
calmarsi quando si sente montare la rabbia
Dai questi insegnamenti solo quando il bambino egrave calmo
Quando crsquoegrave da prendere una decisione dagli sempre due
opzioni e specificale entrambe chiaramente i bambini sono
piugrave propensi a fare una cosa che loro stessi hanno deciso di
fare In questo modo si esercitano anche nel decision making
Parla spesso delle emozioni e individuale in te e
negli altri
Se vedi che il bambino egrave frustrato o arrabbiato
chiedigli se puograve essergli utile un periodo di pausa
per calmarsi Ma non forzarlo a farlo
Scegli un luogo fisico in cui i bambini posso stare
per calmarsi allrsquointerno della classe
Anchrsquoio voglio essere bravohellipOK
Parent Training
8-12 sessioni settimanali con un gruppo di genitori
spiegazione delle caratteristiche del bambino con ADHD
insegnamento di abilitagrave e tecniche specifiche che
permettano di guidare il bambino rinforzare i comportamenti
sociali positivi e diminuire o eliminare quelli inappropriati
(Barkley 1998 Pelham 1992 Vio Marzocchi e Offredi 1999)
Intervento collettivo o individuale
bull VANTAGGI DEL COLLETTIVO
Confrontare le situazioni familiari e le caratteristiche dei figli Verificare la similitudine di molti comportamenti del figlio
con quelli di altri bambini e cosigrave normalizzarlo Conoscere come vengono utilizzate tecniche diverse di
intervento da altre famiglie Sentirsi meno isolati rispetto alle problematiche che stanno
affrontando Sperimentare un incremento motivazionale per una spinta
imitativa ad agire
bull Il numero ideale per formare un
gruppo egrave da 4 a 10 persone
bull Gli incontri individuali consentono un
piugrave rapido apprendimento delle
tecniche
bull Quelli collettivi alleviano piugrave presto il
senso di frustrazione e sconforto
genitori piugrave riflessivi coerenti ed
organizzati
figli piugrave autonomi nel trovare modalitagrave
alternative di pensiero e di comportamento
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
bull Parent training
La comprensione del problemaLa preparazione dei genitori al cambiamentoLa complessitagrave del problemaScelte educative che favoriscono lautoregolazioneIndividuare i comportamenti negativiAmpliare il proprio bagaglio di strategieAgire danticipo rispetto al problema e con un piano in testail genitore come modello di abile risolutore di problemiUn bilancio del lavoro svolto
Per singole coppie o gruppi coordinato da un trainer
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
9 unitagrave
bull Attribuzioni disfunzionali bull caratteristiche e personalitagrave del figlio (es ldquoegrave cocciuto non
ascolta maihelliprdquo)bull Autobiasimo (siamo sfortunati)bull Credenze non realistichebull Fisse e globali verso il figlio (egrave fatto cosigrave non crsquoegrave niente da
fare egrave sempre stato tremendo) bull Fisse e globali verso se stessi bull aspettative non realistichebull Locus of control esternobull Errori sitematici di percezione delle situazionibull Rabbia impulsiva
Aspetti cognitivi
Tecniche specifiche di intervento psico-educativo e comportamentale
Token economy e rinforzatori
Children and adolescents are highly sensitive to reward
(Andersen et al 1997 Brenhouse et al 2008 Galvaacute n et al 2006 Somerville and Casey 2010 van Duijvenvoorde et al 2014)
emergence of maladaptivebehaviors
(Brenhouse and Andersen 2011 Galvaacute n 2013 Spear 2000)
Mahelliphellip questa maggiore sensibilitagrave al rinforzo tipica dellrsquoetagrave evolutivapuograve essere sfruttata per favorire lrsquoapprendimento dal rinforzo
Greater Prediction Error-Related Activation in the Hippocampus in Adolescents
Davidow et al Neuron 92 93ndash99 October 5 2016
adaptive consequences of reward sensitivity in adolescence
adolescents showed better reinforcement learning and enhanced memory for positive feedback events
aumento di attivitagrave nelle regioni cerebrali che supportanolrsquoapprendimento e la menoria soprattutto lo striato e lrsquoippocampo
stronger functional connectivity between the hippocampus and the striatum at the time of reinforcement
Davidow et al Neuron 92 93ndash99 October 5 2016
Valida alternativa alla punizione
SEMPRE MENO PUNIZIONIhellipSEMPRE PIUrsquo RINFORZI
rinforzare azioni e comportamenti che giagrave il bambino ha mostrato di sapere adottare ma che compaiono con una frequenza inferiore a quella attesa
relazione equa tra perdita e gravitagrave dellrsquoazione
per lrsquoutilizzo del rinforzo
- scelta del comportamento da incrementare
- scelta del rinforzatore
- applicazione del rinforzo
- attenuazione
COSTO della RISPOSTA
al comportamento inadeguato segue la perdita di un privilegioo di unrsquoattivitagrave gradevole
devono essere chiari i motivi per cui viene punito e si devono fornire indicazioni su quale potrebbe essere il comportamento positivo da attuare in futuro
MODELING
osservare un modello competente che svolge unrsquoazione puograve essere un aiuto molto efficace ad eseguire lrsquoazione in modo analogo
RINFORZARE subito i tentativi di imitazione sufficientemente conformi al modello
La capacitagrave di autoregolazione puograve essere insegnata o
aumentata attraverso
LrsquoAUTOISTRUZIONE VERBALE
lrsquoadulto mentre esegue il compito parla ad alta voce con se stesso cioegrave si fornisce autoistruzioni su quello che deve fare
Lavora sulla difficoltagrave del bambino ADHD ad elaborare ed applicare intenzionalmente strategie
cognitive in situazioni di problem-solving
Training di Autoistruzione Verbale
lrsquoadulto mentre esegue il compito parla ad alta voce con se stesso cioegrave si autofornisce autoistruzioni su quello che deve fare
Lrsquoautoistruzione verbale si articola in 5 fasi (Modello di Meichembaum)
1 Modeling cognitivo lrsquoadulto esemplifica le autoistruzioni ad alta voce mentre svolge lui stesso lrsquoattivitagrave in cui il bambino dovragrave apprendere ad utilizzare le capacitagrave di autoistruzione
2 Guida esplicita lrsquoadulto pronuncia ad alta voce le autoistruzioni mentre il bambino esegue il compito
3 Autoistruzione esplicita il bambino esegue il compito autoistruendosi ad alta voce
4 Autoistruzione ridotta il bambino esegue il compito autoistruendosi a voce bassa
5 Autoistruzione implicita il bambino esegue il compito usando il ldquolinguaggio internordquo
Apprendimento dei comportamenti per imitazione(Bandura 1969)
Quando il modello proposto al bambino egrave AFFETTUOSO e APPREZZATO la probabilitagrave che venga imitato egrave molto piugrave alta
Gian Marco Marzocchi Claudio Vio Francesca Offredi
ed Erikson
Il bambino con deficit di attenzioneiperattivitagrave
iagnosi psicologica e formazione dei genitori
Bambini disattenti e iperattivi parent training
Formazione e supporto dei genitori di bambini in
etagrave prescolare
Claudio Vio Maria Stella Spagnoletti
Fathi N The effects of parent management training in reducing symptoms of ADHD Masters thesis in clinical psychology [Dissertation] Iran Univ Med Sci 1995
MR Mohammadi et al A Comparison of Effectiveness of Parent Behavioral Management Training and Methylphenidate on Reduction of Symptoms of ADHD Acta Med Iran 201654(8)503-509
Maggiore efficacia nei bambini piugrave piccoli
Technology-based programs
technologies could play a significant role in parent training by engaging families into services training of staff and in serving as the primary delivery source of BPT
(Breitenstein et al 2014 Sourander 2015) (Jones et al 2013)
technology-based interventions move the intervention outside of traditional clinics and into peoplersquos homes
they increase access reduce stigma and result in a significant decrease of program costs
A flow chart as graphic representation of successive behavior management steps based on the task analysis chain
Jeffrey S Danforth Behav Analysis Practice (2016) 964ndash76
Non solo Parent Traininghellip
La frase peggiore egrave anche la piugrave breve
Sei sempre il solito
Unrsquoistantanea che fissa il comportamento per sempre
Lo generalizza
Toglie ogni velleitagrave di cambiamento
Lrsquoascolto attivohellip
bullAscoltare senza interrompere
bullNon insistere sulla bontagrave delle nostre ragioni
bullFarlo sentire accolto
bullIncoraggiarlo a continuare il discorso
bullRipetere con parole nostre ciograve che ha detto (tecnica dello specchio)
Lrsquoascolto attivohellip
resistere alla tentazione di intervenire e mandare al bambino messaggi di comprensione
Permette di
bull esprimere i propri contenuti
bull prendere coscienza ed elaborare le emozioni
bull cercare strategie autonome di risoluzione
hellipChi ascolta tenta di capire i sentimenti di colui che parla il significato del suo
messaggio
Poi cerca di riformulare con parole proprie ciograve che ha compreso aspettandone la
conferma hellip
Da Thomas Gordon
Genitori Efficaci
Le frasi invito e le frasi rifiuto
Trasmettono accettazione rispetto interesse per i sentimenti le opinioni i pensieri dei bambini
Incoraggiano ad aprirsi
Lasciano lrsquoiniziativa allrsquointerlocutore
hellip chiedono di non usare i blocchi
I blocchi della comunicazione
Quando i bambini usano premesse come
ldquoTi devo dire una cosa perograve ascoltami
ldquoMi prometti di non metterti a gridarehellip
ldquoTu sicuramente mi dirai di nohelliprdquo
hellip domande retoriche
Che cosa hai dettohelliphellip
Ho sentito bene
Sentiamohellipcosrsquoegrave che vorresti farehellip
hellip egrave piugrave educativo sperimentare il successo che il fallimento
ldquoPer costruire la stima di seacute i bambini hanno bisogno d sentirsi bravi di riuscire bene in quello che fanno
Lrsquoinsuccesso invece li espone al fallimento e se egrave accompagnato dai rimproveri amplifica ulteriormente il senso di frustrazionerdquo
Carl Rogers
Is it magic
Ersquo la tua abilitagrave a perseguire due
obiettivi che rende 1-2-3-
efficace
1) Spiegare ciograve che serve
spiegare e dopo tacere
2) Contare con calma e serenitagrave
The 2 biggest discipline mistakes
1 Too much talking
2 Too much emotion
Aiutare i genitori ahellip
Aiutare i genitori a decodificare i figlihellip
Aiutare i genitori a non avere paura dei figlihellip
Aiutare i genitori ad essere autorevoli
capacitagrave da parte degli adulti di comprendere le
ragioni del comportamento e di sostenere e
riconoscere lo sforzo che il bambino fa
quotidianamente per adattarsi alle sfide quotidiane
ALLEANZA CON IL BAMBINO
Alleanza tra i genitori
Co-parenting
has been defined as a unique component of the marital relationship in
which parents work together or alternatively struggle against each
other when it comes to child education
(McHale 1995 Feinberg 2003 McHale 2007)
Co-parenting can be seen as an
indicator of parenting adjustment
(Feinberg 2003)
4 characteristics for a good co-parenting alliance
1 both parentsrsquo investment in the child
2 evaluating reciprocal involvement with the child
3 respect for each otherrsquos judgment about child rearing
4 desire to communicate child-related information
Weissman and Cohen (1985)
the mediating role of co-parenting in family functioning
A good co-parenting alliance is positively associated with perceptions of
parental support marital relationship decreased stress parenting practices
(Abidin and Brunner 1995 Sheras et al 1998ab Stright and Bales 2003 Schoppe-Sullivan et al 2004 Askari et al 2012
Kwan et al 2015 Bonds and Gondoli 2007 Feinberg et al 2007a Kwan et al 2015)
A scarce level of co-parenting alliance influences family system
adjustment and increases parenting stress
(Morrill et al 2010 Grant and McMahon 2005)
Coerenza individuale
Coerenza parentale
You like (not just lovehellip) your child
E adessohellip a scuola
Gli interventi
comportamentali nella
scuola sono efficaci nel
ridurre il comportamento
iperattivo e nel promuovere
lrsquoadattamento sociale
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
Se crsquoegrave un disturbo dellrsquoapprendimento in comorbiditagrave programmare
programma di educazione e parent-training individuale o di gruppo
contatto tra il professionista che ha condotto il training e gli insegnanti che seguono il bambino
Training per gli insegnanti
Percorsi integrati nelle routine
scolastiche per i tutti gli alunni
o focalizzati sui singoli bambini
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol
Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Abramowitz OLeary amp Rosen 1987Fabiano et al 2007 Pelham Jr et al 1998Hoffmanamp DuPaul 2000
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in classe migliora il funzionamento globale e al tempo stesso la produttivitagrave accademica
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Protezione dallrsquoansia e dagli altri disturbi psicopatologici
Aumento della motivazione
Migliore focalizzazione
Miglioramento delle prestazioni
Incremento dellrsquoautostima
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in
classe migliora il funzionamento degli alunni e
migliora al tempo stesso la produttivitagrave accademica
(Abramowitz OLeary amp Rosen 1987 Fabiano et al 2007 Pelham Jr et
al 1998Hoffman amp DuPaul 2000)
garantire al bambino maggiore
struttura maggiore attenzione e
minori distrazioni
Istruire insegnanti su specifiche tecniche
comportamentali e cognitive
ambiente ed esperienza piugrave strutturati
101) Il problema dei comportamenti-problema
alcuni alunni possono ldquoesplodererdquo in manifestazioni eclatanti
(urla fughe o allontanamenti da qualsiasi contesto distruzione di cose ecc)
Questo tipo di manifestazioni puograve
presentarsi per svariate ragioni o
condizioni sia di disabilitagrave (quali
lrsquoautismo o lrsquoADHD) sia per
condizioni educative o socialihellip
101) Il problema dei comportamenti-problema
Il principale criterio da attuare egrave quello di una fortissima alleanza di tutto il
mondo adulto che egrave chiamato ad individuare una linea comune da
ldquotenererdquo a qualsiasi costo
helliphanno bisogno di comprendere cosa significa ldquoNOrdquo e devono imparare
ad accettarlo comprendendo che il NO rimarragrave tale qualsiasi
comportamento venga messo in atto
Cognitive interventions can ameliorate
underlying cognitive dysfunctions in ADHD
preliminary data
suggest that such
interventions have
the potential to
modify brain function
J M Halperinand DM Healey 2011
5-day attention training intervention with preschool children
Specifically trained 4-year-old children generated a pattern of
ERPs that were similar to typically-developing 6-year-olds and
trained 6-yearoldsrsquo ERP patterns became more adult-like
Rueda et al 2005
changes in
executive
functioning as well
as in event related
responses (ERPs)
The promise and Pragmatis of early intervention in ADHD
J Halperin
Proceedings Eunethydis Barcellona 2012
early administered preventive interventions
Environmental enrichment
and physical exercise
Lasting effect on
symptoms severity
neural and cognitive
development
Tecniche per supportare allenare e sfidare le
funzioni esecutivehellip In classe durante le attivitagravehellip
Teachers are taught how to implement and support the
use of these activities throughout the preschool day
(Tremblay 2006)
For examplehellip
hellip while children are learning
language skills or math they
also receive training in
executive skill
Teachers are taught how to
implement and support the use
of these activities throughout
the preschool day
Lrsquointervento dovrebbe
essere amministrato sotto forma di gioco nei
contesti di vita dei bambini
Spaziare dai giochi da tavolo allrsquoattivitagrave fisica
Ersquo allrsquointerno di questo contesto sociale che molte
delle funzioni esecutive di ordine piugrave elevato che
sono quelle piugrave squisitamente umane hanno piugrave
probabilitagrave di svilupparsi e fiorire
(Diamond et al 2007 Luria 1966 Vygotsky 1978)
Training not directly targeting children with ADHDhellip
ldquoTools of the Mindrdquo (Tools)
a comprehensive evidence-based preschool curriculum
targeting EF development
delivered within a social context
Diamond Barnett
Thomas amp Munro 2007)
In uno studio controllato il Tools of Mind egrave stato paragonato
ad un programma scolastico standard basato sugli stessi
contenuti(Diamond et al 2007)
preschool children in Tools-based classrooms improved
inhibitory control
working memory
cognitive flexibility
Purtroppo non sono stati valutati gli aspetti omportamentali
Tools program egrave un intervento preventivo
Il target potrebbero essere bambini a rischio piugrave che bambini con ADHD
Il vantaggiohellip
egrave che viene amministrato precocementehellip
hellip when executive and other higher cortical functions
are emerging developmentally
This may be preferable to a remediation approachhellip
(Tremblay 2006)
Tuttavia anche negli adulti
Cogmed working memory training
bull Increases brain activity in parietal and frontal regions
linked to working memory
bull (Olesen et al 2004)
bull alters dopamine D1 receptor binding in both the
prefrontal and parietal cortices
(McNab et al2009)
Coping Powerprogram(Lochman and Wells 2002)
Lavora sulle abilitagrave di problem solving
Sollecita ad anticipare le conseguenze a reclutare soluzioni a problemi di tipo sociale ed a fronteggiare la rabbia in maniera adattiva
Usato in etagrave pre-adolescenziale puograve ridurre lrsquoabuso di sostanze in adolescenza (Zonnevylle-Bender et al 2007)
Training per le abilitagrave sociali
bull Due incontri la settimana per 7 settimanebull Piccolo gruppo (5-7 partecipanti)bull Utilizzo di unrsquoapposita stanzabull Utilizzo del videoregistratorebull Applicazione di token (costo della risposta)bull Coinvolgimento di un insegnantebull Supervisione settimanale dello psicologo
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Abilitagrave sociali su cui si lavora
1 Chiedere il permesso2 Chiedere un favore3 Chiedere aiuto4 Unirsi agli altri in una attivitagrave5 Dividere con gli altri6 Esprimere lamentele 7 Aspettare il proprio turno8 Proporre unrsquoattivitagrave9 Offrirsi di aiutare gli altri10 Ringraziare11 Scusarsi
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Consigli agli insegnanti
bull Discuti i problemi privatamente e non enfatizzare i
comportamenti negativi
bull mettiti in atteggiamento di ascolto del bambino lascialo
parlare senza interromperlo
bull evita le lotte di potere e gli gli scambi verbali lunghi
bull definisci la tua posizione con chiarezza e in modo conciso
bull evita commenti inutili o frasi che possono sollecitare nel
bambino una contro-risposta
Consigli agli insegnanti
Se devi combattere scegli solo poche aree ed evita
contrasti continui su ogni questione
decidi quali comportamenti ignorare (i bambini fanno troppe
cose negative per prenderle tutte contemporaneamente in
considerazione)
Non prendertela per le provocazioni Ricorda che tu sei solo
un elemento di innesco del suo comportamento
provocatorio non il vero oggetto dei suoi attacchi
Non usare lrsquoironia o il sarcasmo
Prepara le daily schedule
definisci le conseguenze per i comportamenti negativi in
modo chiaro coerente e strutturato
trova materiali e idee che favoriscano lrsquointerazione del
bambino con gli altri
Aiutalo a comunicare con gli altri in modo costruttivo
Favorisci lrsquoapprendimento cooperativo
Stabilisci regole chiare in classe ma chiarisci anche
cosa egrave negoziabile Descrivi regole che entrambi
dovete rispettare
dai al bambino alcune responsabilitagrave Questo gli daragrave
un senso di potere su attivitagrave lecite e lo faragrave sentire
parte della classe
avverti sempre prima il bambino e la famiglia se ci
sono cambiamenti della routine della classe e fai in
modo che si preparino al cambiamento
controlla lrsquoemotivitagrave e non reagire a caldo potresti
fare errori gravi Pianifica prima come reagire a
determinati comportamenti e preparati a eseguire il
programma con calma
Sii premuroso ma onesto con il bambino digli
chiaramente cosa sta causando i suoi problemi e
quanto sei preoccupato
fagli sperimentare il successo su cose che sa fare
bene
fai in modo che il bambino sia una parte del tuo piano di
intervento Non dargli la sensazione che siete nemici
Alleati con lui contro i suoi problemi
riduci i tempi morti e gli intervalli I bambini funzionano
meglio quando sono occupati
Non alzare mai la voce e non argomentare con lui
Quando il bambino ha portato a termine unrsquoattivitagrave che non
gradiva di fare rinforzalo e subito dopo fagliene fare una
piacevole
Insegna sistematicamente le abilitagrave sociali
Suggerisci sistemi per il controllo della rabbia la soluzione dei
conflitti lrsquoessere assertivi nella giusta maniera la capacitagrave di
calmarsi quando si sente montare la rabbia
Dai questi insegnamenti solo quando il bambino egrave calmo
Quando crsquoegrave da prendere una decisione dagli sempre due
opzioni e specificale entrambe chiaramente i bambini sono
piugrave propensi a fare una cosa che loro stessi hanno deciso di
fare In questo modo si esercitano anche nel decision making
Parla spesso delle emozioni e individuale in te e
negli altri
Se vedi che il bambino egrave frustrato o arrabbiato
chiedigli se puograve essergli utile un periodo di pausa
per calmarsi Ma non forzarlo a farlo
Scegli un luogo fisico in cui i bambini posso stare
per calmarsi allrsquointerno della classe
Anchrsquoio voglio essere bravohellipOK
Intervento collettivo o individuale
bull VANTAGGI DEL COLLETTIVO
Confrontare le situazioni familiari e le caratteristiche dei figli Verificare la similitudine di molti comportamenti del figlio
con quelli di altri bambini e cosigrave normalizzarlo Conoscere come vengono utilizzate tecniche diverse di
intervento da altre famiglie Sentirsi meno isolati rispetto alle problematiche che stanno
affrontando Sperimentare un incremento motivazionale per una spinta
imitativa ad agire
bull Il numero ideale per formare un
gruppo egrave da 4 a 10 persone
bull Gli incontri individuali consentono un
piugrave rapido apprendimento delle
tecniche
bull Quelli collettivi alleviano piugrave presto il
senso di frustrazione e sconforto
genitori piugrave riflessivi coerenti ed
organizzati
figli piugrave autonomi nel trovare modalitagrave
alternative di pensiero e di comportamento
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
bull Parent training
La comprensione del problemaLa preparazione dei genitori al cambiamentoLa complessitagrave del problemaScelte educative che favoriscono lautoregolazioneIndividuare i comportamenti negativiAmpliare il proprio bagaglio di strategieAgire danticipo rispetto al problema e con un piano in testail genitore come modello di abile risolutore di problemiUn bilancio del lavoro svolto
Per singole coppie o gruppi coordinato da un trainer
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
9 unitagrave
bull Attribuzioni disfunzionali bull caratteristiche e personalitagrave del figlio (es ldquoegrave cocciuto non
ascolta maihelliprdquo)bull Autobiasimo (siamo sfortunati)bull Credenze non realistichebull Fisse e globali verso il figlio (egrave fatto cosigrave non crsquoegrave niente da
fare egrave sempre stato tremendo) bull Fisse e globali verso se stessi bull aspettative non realistichebull Locus of control esternobull Errori sitematici di percezione delle situazionibull Rabbia impulsiva
Aspetti cognitivi
Tecniche specifiche di intervento psico-educativo e comportamentale
Token economy e rinforzatori
Children and adolescents are highly sensitive to reward
(Andersen et al 1997 Brenhouse et al 2008 Galvaacute n et al 2006 Somerville and Casey 2010 van Duijvenvoorde et al 2014)
emergence of maladaptivebehaviors
(Brenhouse and Andersen 2011 Galvaacute n 2013 Spear 2000)
Mahelliphellip questa maggiore sensibilitagrave al rinforzo tipica dellrsquoetagrave evolutivapuograve essere sfruttata per favorire lrsquoapprendimento dal rinforzo
Greater Prediction Error-Related Activation in the Hippocampus in Adolescents
Davidow et al Neuron 92 93ndash99 October 5 2016
adaptive consequences of reward sensitivity in adolescence
adolescents showed better reinforcement learning and enhanced memory for positive feedback events
aumento di attivitagrave nelle regioni cerebrali che supportanolrsquoapprendimento e la menoria soprattutto lo striato e lrsquoippocampo
stronger functional connectivity between the hippocampus and the striatum at the time of reinforcement
Davidow et al Neuron 92 93ndash99 October 5 2016
Valida alternativa alla punizione
SEMPRE MENO PUNIZIONIhellipSEMPRE PIUrsquo RINFORZI
rinforzare azioni e comportamenti che giagrave il bambino ha mostrato di sapere adottare ma che compaiono con una frequenza inferiore a quella attesa
relazione equa tra perdita e gravitagrave dellrsquoazione
per lrsquoutilizzo del rinforzo
- scelta del comportamento da incrementare
- scelta del rinforzatore
- applicazione del rinforzo
- attenuazione
COSTO della RISPOSTA
al comportamento inadeguato segue la perdita di un privilegioo di unrsquoattivitagrave gradevole
devono essere chiari i motivi per cui viene punito e si devono fornire indicazioni su quale potrebbe essere il comportamento positivo da attuare in futuro
MODELING
osservare un modello competente che svolge unrsquoazione puograve essere un aiuto molto efficace ad eseguire lrsquoazione in modo analogo
RINFORZARE subito i tentativi di imitazione sufficientemente conformi al modello
La capacitagrave di autoregolazione puograve essere insegnata o
aumentata attraverso
LrsquoAUTOISTRUZIONE VERBALE
lrsquoadulto mentre esegue il compito parla ad alta voce con se stesso cioegrave si fornisce autoistruzioni su quello che deve fare
Lavora sulla difficoltagrave del bambino ADHD ad elaborare ed applicare intenzionalmente strategie
cognitive in situazioni di problem-solving
Training di Autoistruzione Verbale
lrsquoadulto mentre esegue il compito parla ad alta voce con se stesso cioegrave si autofornisce autoistruzioni su quello che deve fare
Lrsquoautoistruzione verbale si articola in 5 fasi (Modello di Meichembaum)
1 Modeling cognitivo lrsquoadulto esemplifica le autoistruzioni ad alta voce mentre svolge lui stesso lrsquoattivitagrave in cui il bambino dovragrave apprendere ad utilizzare le capacitagrave di autoistruzione
2 Guida esplicita lrsquoadulto pronuncia ad alta voce le autoistruzioni mentre il bambino esegue il compito
3 Autoistruzione esplicita il bambino esegue il compito autoistruendosi ad alta voce
4 Autoistruzione ridotta il bambino esegue il compito autoistruendosi a voce bassa
5 Autoistruzione implicita il bambino esegue il compito usando il ldquolinguaggio internordquo
Apprendimento dei comportamenti per imitazione(Bandura 1969)
Quando il modello proposto al bambino egrave AFFETTUOSO e APPREZZATO la probabilitagrave che venga imitato egrave molto piugrave alta
Gian Marco Marzocchi Claudio Vio Francesca Offredi
ed Erikson
Il bambino con deficit di attenzioneiperattivitagrave
iagnosi psicologica e formazione dei genitori
Bambini disattenti e iperattivi parent training
Formazione e supporto dei genitori di bambini in
etagrave prescolare
Claudio Vio Maria Stella Spagnoletti
Fathi N The effects of parent management training in reducing symptoms of ADHD Masters thesis in clinical psychology [Dissertation] Iran Univ Med Sci 1995
MR Mohammadi et al A Comparison of Effectiveness of Parent Behavioral Management Training and Methylphenidate on Reduction of Symptoms of ADHD Acta Med Iran 201654(8)503-509
Maggiore efficacia nei bambini piugrave piccoli
Technology-based programs
technologies could play a significant role in parent training by engaging families into services training of staff and in serving as the primary delivery source of BPT
(Breitenstein et al 2014 Sourander 2015) (Jones et al 2013)
technology-based interventions move the intervention outside of traditional clinics and into peoplersquos homes
they increase access reduce stigma and result in a significant decrease of program costs
A flow chart as graphic representation of successive behavior management steps based on the task analysis chain
Jeffrey S Danforth Behav Analysis Practice (2016) 964ndash76
Non solo Parent Traininghellip
La frase peggiore egrave anche la piugrave breve
Sei sempre il solito
Unrsquoistantanea che fissa il comportamento per sempre
Lo generalizza
Toglie ogni velleitagrave di cambiamento
Lrsquoascolto attivohellip
bullAscoltare senza interrompere
bullNon insistere sulla bontagrave delle nostre ragioni
bullFarlo sentire accolto
bullIncoraggiarlo a continuare il discorso
bullRipetere con parole nostre ciograve che ha detto (tecnica dello specchio)
Lrsquoascolto attivohellip
resistere alla tentazione di intervenire e mandare al bambino messaggi di comprensione
Permette di
bull esprimere i propri contenuti
bull prendere coscienza ed elaborare le emozioni
bull cercare strategie autonome di risoluzione
hellipChi ascolta tenta di capire i sentimenti di colui che parla il significato del suo
messaggio
Poi cerca di riformulare con parole proprie ciograve che ha compreso aspettandone la
conferma hellip
Da Thomas Gordon
Genitori Efficaci
Le frasi invito e le frasi rifiuto
Trasmettono accettazione rispetto interesse per i sentimenti le opinioni i pensieri dei bambini
Incoraggiano ad aprirsi
Lasciano lrsquoiniziativa allrsquointerlocutore
hellip chiedono di non usare i blocchi
I blocchi della comunicazione
Quando i bambini usano premesse come
ldquoTi devo dire una cosa perograve ascoltami
ldquoMi prometti di non metterti a gridarehellip
ldquoTu sicuramente mi dirai di nohelliprdquo
hellip domande retoriche
Che cosa hai dettohelliphellip
Ho sentito bene
Sentiamohellipcosrsquoegrave che vorresti farehellip
hellip egrave piugrave educativo sperimentare il successo che il fallimento
ldquoPer costruire la stima di seacute i bambini hanno bisogno d sentirsi bravi di riuscire bene in quello che fanno
Lrsquoinsuccesso invece li espone al fallimento e se egrave accompagnato dai rimproveri amplifica ulteriormente il senso di frustrazionerdquo
Carl Rogers
Is it magic
Ersquo la tua abilitagrave a perseguire due
obiettivi che rende 1-2-3-
efficace
1) Spiegare ciograve che serve
spiegare e dopo tacere
2) Contare con calma e serenitagrave
The 2 biggest discipline mistakes
1 Too much talking
2 Too much emotion
Aiutare i genitori ahellip
Aiutare i genitori a decodificare i figlihellip
Aiutare i genitori a non avere paura dei figlihellip
Aiutare i genitori ad essere autorevoli
capacitagrave da parte degli adulti di comprendere le
ragioni del comportamento e di sostenere e
riconoscere lo sforzo che il bambino fa
quotidianamente per adattarsi alle sfide quotidiane
ALLEANZA CON IL BAMBINO
Alleanza tra i genitori
Co-parenting
has been defined as a unique component of the marital relationship in
which parents work together or alternatively struggle against each
other when it comes to child education
(McHale 1995 Feinberg 2003 McHale 2007)
Co-parenting can be seen as an
indicator of parenting adjustment
(Feinberg 2003)
4 characteristics for a good co-parenting alliance
1 both parentsrsquo investment in the child
2 evaluating reciprocal involvement with the child
3 respect for each otherrsquos judgment about child rearing
4 desire to communicate child-related information
Weissman and Cohen (1985)
the mediating role of co-parenting in family functioning
A good co-parenting alliance is positively associated with perceptions of
parental support marital relationship decreased stress parenting practices
(Abidin and Brunner 1995 Sheras et al 1998ab Stright and Bales 2003 Schoppe-Sullivan et al 2004 Askari et al 2012
Kwan et al 2015 Bonds and Gondoli 2007 Feinberg et al 2007a Kwan et al 2015)
A scarce level of co-parenting alliance influences family system
adjustment and increases parenting stress
(Morrill et al 2010 Grant and McMahon 2005)
Coerenza individuale
Coerenza parentale
You like (not just lovehellip) your child
E adessohellip a scuola
Gli interventi
comportamentali nella
scuola sono efficaci nel
ridurre il comportamento
iperattivo e nel promuovere
lrsquoadattamento sociale
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
Se crsquoegrave un disturbo dellrsquoapprendimento in comorbiditagrave programmare
programma di educazione e parent-training individuale o di gruppo
contatto tra il professionista che ha condotto il training e gli insegnanti che seguono il bambino
Training per gli insegnanti
Percorsi integrati nelle routine
scolastiche per i tutti gli alunni
o focalizzati sui singoli bambini
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol
Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Abramowitz OLeary amp Rosen 1987Fabiano et al 2007 Pelham Jr et al 1998Hoffmanamp DuPaul 2000
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in classe migliora il funzionamento globale e al tempo stesso la produttivitagrave accademica
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Protezione dallrsquoansia e dagli altri disturbi psicopatologici
Aumento della motivazione
Migliore focalizzazione
Miglioramento delle prestazioni
Incremento dellrsquoautostima
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in
classe migliora il funzionamento degli alunni e
migliora al tempo stesso la produttivitagrave accademica
(Abramowitz OLeary amp Rosen 1987 Fabiano et al 2007 Pelham Jr et
al 1998Hoffman amp DuPaul 2000)
garantire al bambino maggiore
struttura maggiore attenzione e
minori distrazioni
Istruire insegnanti su specifiche tecniche
comportamentali e cognitive
ambiente ed esperienza piugrave strutturati
101) Il problema dei comportamenti-problema
alcuni alunni possono ldquoesplodererdquo in manifestazioni eclatanti
(urla fughe o allontanamenti da qualsiasi contesto distruzione di cose ecc)
Questo tipo di manifestazioni puograve
presentarsi per svariate ragioni o
condizioni sia di disabilitagrave (quali
lrsquoautismo o lrsquoADHD) sia per
condizioni educative o socialihellip
101) Il problema dei comportamenti-problema
Il principale criterio da attuare egrave quello di una fortissima alleanza di tutto il
mondo adulto che egrave chiamato ad individuare una linea comune da
ldquotenererdquo a qualsiasi costo
helliphanno bisogno di comprendere cosa significa ldquoNOrdquo e devono imparare
ad accettarlo comprendendo che il NO rimarragrave tale qualsiasi
comportamento venga messo in atto
Cognitive interventions can ameliorate
underlying cognitive dysfunctions in ADHD
preliminary data
suggest that such
interventions have
the potential to
modify brain function
J M Halperinand DM Healey 2011
5-day attention training intervention with preschool children
Specifically trained 4-year-old children generated a pattern of
ERPs that were similar to typically-developing 6-year-olds and
trained 6-yearoldsrsquo ERP patterns became more adult-like
Rueda et al 2005
changes in
executive
functioning as well
as in event related
responses (ERPs)
The promise and Pragmatis of early intervention in ADHD
J Halperin
Proceedings Eunethydis Barcellona 2012
early administered preventive interventions
Environmental enrichment
and physical exercise
Lasting effect on
symptoms severity
neural and cognitive
development
Tecniche per supportare allenare e sfidare le
funzioni esecutivehellip In classe durante le attivitagravehellip
Teachers are taught how to implement and support the
use of these activities throughout the preschool day
(Tremblay 2006)
For examplehellip
hellip while children are learning
language skills or math they
also receive training in
executive skill
Teachers are taught how to
implement and support the use
of these activities throughout
the preschool day
Lrsquointervento dovrebbe
essere amministrato sotto forma di gioco nei
contesti di vita dei bambini
Spaziare dai giochi da tavolo allrsquoattivitagrave fisica
Ersquo allrsquointerno di questo contesto sociale che molte
delle funzioni esecutive di ordine piugrave elevato che
sono quelle piugrave squisitamente umane hanno piugrave
probabilitagrave di svilupparsi e fiorire
(Diamond et al 2007 Luria 1966 Vygotsky 1978)
Training not directly targeting children with ADHDhellip
ldquoTools of the Mindrdquo (Tools)
a comprehensive evidence-based preschool curriculum
targeting EF development
delivered within a social context
Diamond Barnett
Thomas amp Munro 2007)
In uno studio controllato il Tools of Mind egrave stato paragonato
ad un programma scolastico standard basato sugli stessi
contenuti(Diamond et al 2007)
preschool children in Tools-based classrooms improved
inhibitory control
working memory
cognitive flexibility
Purtroppo non sono stati valutati gli aspetti omportamentali
Tools program egrave un intervento preventivo
Il target potrebbero essere bambini a rischio piugrave che bambini con ADHD
Il vantaggiohellip
egrave che viene amministrato precocementehellip
hellip when executive and other higher cortical functions
are emerging developmentally
This may be preferable to a remediation approachhellip
(Tremblay 2006)
Tuttavia anche negli adulti
Cogmed working memory training
bull Increases brain activity in parietal and frontal regions
linked to working memory
bull (Olesen et al 2004)
bull alters dopamine D1 receptor binding in both the
prefrontal and parietal cortices
(McNab et al2009)
Coping Powerprogram(Lochman and Wells 2002)
Lavora sulle abilitagrave di problem solving
Sollecita ad anticipare le conseguenze a reclutare soluzioni a problemi di tipo sociale ed a fronteggiare la rabbia in maniera adattiva
Usato in etagrave pre-adolescenziale puograve ridurre lrsquoabuso di sostanze in adolescenza (Zonnevylle-Bender et al 2007)
Training per le abilitagrave sociali
bull Due incontri la settimana per 7 settimanebull Piccolo gruppo (5-7 partecipanti)bull Utilizzo di unrsquoapposita stanzabull Utilizzo del videoregistratorebull Applicazione di token (costo della risposta)bull Coinvolgimento di un insegnantebull Supervisione settimanale dello psicologo
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Abilitagrave sociali su cui si lavora
1 Chiedere il permesso2 Chiedere un favore3 Chiedere aiuto4 Unirsi agli altri in una attivitagrave5 Dividere con gli altri6 Esprimere lamentele 7 Aspettare il proprio turno8 Proporre unrsquoattivitagrave9 Offrirsi di aiutare gli altri10 Ringraziare11 Scusarsi
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Consigli agli insegnanti
bull Discuti i problemi privatamente e non enfatizzare i
comportamenti negativi
bull mettiti in atteggiamento di ascolto del bambino lascialo
parlare senza interromperlo
bull evita le lotte di potere e gli gli scambi verbali lunghi
bull definisci la tua posizione con chiarezza e in modo conciso
bull evita commenti inutili o frasi che possono sollecitare nel
bambino una contro-risposta
Consigli agli insegnanti
Se devi combattere scegli solo poche aree ed evita
contrasti continui su ogni questione
decidi quali comportamenti ignorare (i bambini fanno troppe
cose negative per prenderle tutte contemporaneamente in
considerazione)
Non prendertela per le provocazioni Ricorda che tu sei solo
un elemento di innesco del suo comportamento
provocatorio non il vero oggetto dei suoi attacchi
Non usare lrsquoironia o il sarcasmo
Prepara le daily schedule
definisci le conseguenze per i comportamenti negativi in
modo chiaro coerente e strutturato
trova materiali e idee che favoriscano lrsquointerazione del
bambino con gli altri
Aiutalo a comunicare con gli altri in modo costruttivo
Favorisci lrsquoapprendimento cooperativo
Stabilisci regole chiare in classe ma chiarisci anche
cosa egrave negoziabile Descrivi regole che entrambi
dovete rispettare
dai al bambino alcune responsabilitagrave Questo gli daragrave
un senso di potere su attivitagrave lecite e lo faragrave sentire
parte della classe
avverti sempre prima il bambino e la famiglia se ci
sono cambiamenti della routine della classe e fai in
modo che si preparino al cambiamento
controlla lrsquoemotivitagrave e non reagire a caldo potresti
fare errori gravi Pianifica prima come reagire a
determinati comportamenti e preparati a eseguire il
programma con calma
Sii premuroso ma onesto con il bambino digli
chiaramente cosa sta causando i suoi problemi e
quanto sei preoccupato
fagli sperimentare il successo su cose che sa fare
bene
fai in modo che il bambino sia una parte del tuo piano di
intervento Non dargli la sensazione che siete nemici
Alleati con lui contro i suoi problemi
riduci i tempi morti e gli intervalli I bambini funzionano
meglio quando sono occupati
Non alzare mai la voce e non argomentare con lui
Quando il bambino ha portato a termine unrsquoattivitagrave che non
gradiva di fare rinforzalo e subito dopo fagliene fare una
piacevole
Insegna sistematicamente le abilitagrave sociali
Suggerisci sistemi per il controllo della rabbia la soluzione dei
conflitti lrsquoessere assertivi nella giusta maniera la capacitagrave di
calmarsi quando si sente montare la rabbia
Dai questi insegnamenti solo quando il bambino egrave calmo
Quando crsquoegrave da prendere una decisione dagli sempre due
opzioni e specificale entrambe chiaramente i bambini sono
piugrave propensi a fare una cosa che loro stessi hanno deciso di
fare In questo modo si esercitano anche nel decision making
Parla spesso delle emozioni e individuale in te e
negli altri
Se vedi che il bambino egrave frustrato o arrabbiato
chiedigli se puograve essergli utile un periodo di pausa
per calmarsi Ma non forzarlo a farlo
Scegli un luogo fisico in cui i bambini posso stare
per calmarsi allrsquointerno della classe
Anchrsquoio voglio essere bravohellipOK
bull Il numero ideale per formare un
gruppo egrave da 4 a 10 persone
bull Gli incontri individuali consentono un
piugrave rapido apprendimento delle
tecniche
bull Quelli collettivi alleviano piugrave presto il
senso di frustrazione e sconforto
genitori piugrave riflessivi coerenti ed
organizzati
figli piugrave autonomi nel trovare modalitagrave
alternative di pensiero e di comportamento
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
bull Parent training
La comprensione del problemaLa preparazione dei genitori al cambiamentoLa complessitagrave del problemaScelte educative che favoriscono lautoregolazioneIndividuare i comportamenti negativiAmpliare il proprio bagaglio di strategieAgire danticipo rispetto al problema e con un piano in testail genitore come modello di abile risolutore di problemiUn bilancio del lavoro svolto
Per singole coppie o gruppi coordinato da un trainer
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
9 unitagrave
bull Attribuzioni disfunzionali bull caratteristiche e personalitagrave del figlio (es ldquoegrave cocciuto non
ascolta maihelliprdquo)bull Autobiasimo (siamo sfortunati)bull Credenze non realistichebull Fisse e globali verso il figlio (egrave fatto cosigrave non crsquoegrave niente da
fare egrave sempre stato tremendo) bull Fisse e globali verso se stessi bull aspettative non realistichebull Locus of control esternobull Errori sitematici di percezione delle situazionibull Rabbia impulsiva
Aspetti cognitivi
Tecniche specifiche di intervento psico-educativo e comportamentale
Token economy e rinforzatori
Children and adolescents are highly sensitive to reward
(Andersen et al 1997 Brenhouse et al 2008 Galvaacute n et al 2006 Somerville and Casey 2010 van Duijvenvoorde et al 2014)
emergence of maladaptivebehaviors
(Brenhouse and Andersen 2011 Galvaacute n 2013 Spear 2000)
Mahelliphellip questa maggiore sensibilitagrave al rinforzo tipica dellrsquoetagrave evolutivapuograve essere sfruttata per favorire lrsquoapprendimento dal rinforzo
Greater Prediction Error-Related Activation in the Hippocampus in Adolescents
Davidow et al Neuron 92 93ndash99 October 5 2016
adaptive consequences of reward sensitivity in adolescence
adolescents showed better reinforcement learning and enhanced memory for positive feedback events
aumento di attivitagrave nelle regioni cerebrali che supportanolrsquoapprendimento e la menoria soprattutto lo striato e lrsquoippocampo
stronger functional connectivity between the hippocampus and the striatum at the time of reinforcement
Davidow et al Neuron 92 93ndash99 October 5 2016
Valida alternativa alla punizione
SEMPRE MENO PUNIZIONIhellipSEMPRE PIUrsquo RINFORZI
rinforzare azioni e comportamenti che giagrave il bambino ha mostrato di sapere adottare ma che compaiono con una frequenza inferiore a quella attesa
relazione equa tra perdita e gravitagrave dellrsquoazione
per lrsquoutilizzo del rinforzo
- scelta del comportamento da incrementare
- scelta del rinforzatore
- applicazione del rinforzo
- attenuazione
COSTO della RISPOSTA
al comportamento inadeguato segue la perdita di un privilegioo di unrsquoattivitagrave gradevole
devono essere chiari i motivi per cui viene punito e si devono fornire indicazioni su quale potrebbe essere il comportamento positivo da attuare in futuro
MODELING
osservare un modello competente che svolge unrsquoazione puograve essere un aiuto molto efficace ad eseguire lrsquoazione in modo analogo
RINFORZARE subito i tentativi di imitazione sufficientemente conformi al modello
La capacitagrave di autoregolazione puograve essere insegnata o
aumentata attraverso
LrsquoAUTOISTRUZIONE VERBALE
lrsquoadulto mentre esegue il compito parla ad alta voce con se stesso cioegrave si fornisce autoistruzioni su quello che deve fare
Lavora sulla difficoltagrave del bambino ADHD ad elaborare ed applicare intenzionalmente strategie
cognitive in situazioni di problem-solving
Training di Autoistruzione Verbale
lrsquoadulto mentre esegue il compito parla ad alta voce con se stesso cioegrave si autofornisce autoistruzioni su quello che deve fare
Lrsquoautoistruzione verbale si articola in 5 fasi (Modello di Meichembaum)
1 Modeling cognitivo lrsquoadulto esemplifica le autoistruzioni ad alta voce mentre svolge lui stesso lrsquoattivitagrave in cui il bambino dovragrave apprendere ad utilizzare le capacitagrave di autoistruzione
2 Guida esplicita lrsquoadulto pronuncia ad alta voce le autoistruzioni mentre il bambino esegue il compito
3 Autoistruzione esplicita il bambino esegue il compito autoistruendosi ad alta voce
4 Autoistruzione ridotta il bambino esegue il compito autoistruendosi a voce bassa
5 Autoistruzione implicita il bambino esegue il compito usando il ldquolinguaggio internordquo
Apprendimento dei comportamenti per imitazione(Bandura 1969)
Quando il modello proposto al bambino egrave AFFETTUOSO e APPREZZATO la probabilitagrave che venga imitato egrave molto piugrave alta
Gian Marco Marzocchi Claudio Vio Francesca Offredi
ed Erikson
Il bambino con deficit di attenzioneiperattivitagrave
iagnosi psicologica e formazione dei genitori
Bambini disattenti e iperattivi parent training
Formazione e supporto dei genitori di bambini in
etagrave prescolare
Claudio Vio Maria Stella Spagnoletti
Fathi N The effects of parent management training in reducing symptoms of ADHD Masters thesis in clinical psychology [Dissertation] Iran Univ Med Sci 1995
MR Mohammadi et al A Comparison of Effectiveness of Parent Behavioral Management Training and Methylphenidate on Reduction of Symptoms of ADHD Acta Med Iran 201654(8)503-509
Maggiore efficacia nei bambini piugrave piccoli
Technology-based programs
technologies could play a significant role in parent training by engaging families into services training of staff and in serving as the primary delivery source of BPT
(Breitenstein et al 2014 Sourander 2015) (Jones et al 2013)
technology-based interventions move the intervention outside of traditional clinics and into peoplersquos homes
they increase access reduce stigma and result in a significant decrease of program costs
A flow chart as graphic representation of successive behavior management steps based on the task analysis chain
Jeffrey S Danforth Behav Analysis Practice (2016) 964ndash76
Non solo Parent Traininghellip
La frase peggiore egrave anche la piugrave breve
Sei sempre il solito
Unrsquoistantanea che fissa il comportamento per sempre
Lo generalizza
Toglie ogni velleitagrave di cambiamento
Lrsquoascolto attivohellip
bullAscoltare senza interrompere
bullNon insistere sulla bontagrave delle nostre ragioni
bullFarlo sentire accolto
bullIncoraggiarlo a continuare il discorso
bullRipetere con parole nostre ciograve che ha detto (tecnica dello specchio)
Lrsquoascolto attivohellip
resistere alla tentazione di intervenire e mandare al bambino messaggi di comprensione
Permette di
bull esprimere i propri contenuti
bull prendere coscienza ed elaborare le emozioni
bull cercare strategie autonome di risoluzione
hellipChi ascolta tenta di capire i sentimenti di colui che parla il significato del suo
messaggio
Poi cerca di riformulare con parole proprie ciograve che ha compreso aspettandone la
conferma hellip
Da Thomas Gordon
Genitori Efficaci
Le frasi invito e le frasi rifiuto
Trasmettono accettazione rispetto interesse per i sentimenti le opinioni i pensieri dei bambini
Incoraggiano ad aprirsi
Lasciano lrsquoiniziativa allrsquointerlocutore
hellip chiedono di non usare i blocchi
I blocchi della comunicazione
Quando i bambini usano premesse come
ldquoTi devo dire una cosa perograve ascoltami
ldquoMi prometti di non metterti a gridarehellip
ldquoTu sicuramente mi dirai di nohelliprdquo
hellip domande retoriche
Che cosa hai dettohelliphellip
Ho sentito bene
Sentiamohellipcosrsquoegrave che vorresti farehellip
hellip egrave piugrave educativo sperimentare il successo che il fallimento
ldquoPer costruire la stima di seacute i bambini hanno bisogno d sentirsi bravi di riuscire bene in quello che fanno
Lrsquoinsuccesso invece li espone al fallimento e se egrave accompagnato dai rimproveri amplifica ulteriormente il senso di frustrazionerdquo
Carl Rogers
Is it magic
Ersquo la tua abilitagrave a perseguire due
obiettivi che rende 1-2-3-
efficace
1) Spiegare ciograve che serve
spiegare e dopo tacere
2) Contare con calma e serenitagrave
The 2 biggest discipline mistakes
1 Too much talking
2 Too much emotion
Aiutare i genitori ahellip
Aiutare i genitori a decodificare i figlihellip
Aiutare i genitori a non avere paura dei figlihellip
Aiutare i genitori ad essere autorevoli
capacitagrave da parte degli adulti di comprendere le
ragioni del comportamento e di sostenere e
riconoscere lo sforzo che il bambino fa
quotidianamente per adattarsi alle sfide quotidiane
ALLEANZA CON IL BAMBINO
Alleanza tra i genitori
Co-parenting
has been defined as a unique component of the marital relationship in
which parents work together or alternatively struggle against each
other when it comes to child education
(McHale 1995 Feinberg 2003 McHale 2007)
Co-parenting can be seen as an
indicator of parenting adjustment
(Feinberg 2003)
4 characteristics for a good co-parenting alliance
1 both parentsrsquo investment in the child
2 evaluating reciprocal involvement with the child
3 respect for each otherrsquos judgment about child rearing
4 desire to communicate child-related information
Weissman and Cohen (1985)
the mediating role of co-parenting in family functioning
A good co-parenting alliance is positively associated with perceptions of
parental support marital relationship decreased stress parenting practices
(Abidin and Brunner 1995 Sheras et al 1998ab Stright and Bales 2003 Schoppe-Sullivan et al 2004 Askari et al 2012
Kwan et al 2015 Bonds and Gondoli 2007 Feinberg et al 2007a Kwan et al 2015)
A scarce level of co-parenting alliance influences family system
adjustment and increases parenting stress
(Morrill et al 2010 Grant and McMahon 2005)
Coerenza individuale
Coerenza parentale
You like (not just lovehellip) your child
E adessohellip a scuola
Gli interventi
comportamentali nella
scuola sono efficaci nel
ridurre il comportamento
iperattivo e nel promuovere
lrsquoadattamento sociale
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
Se crsquoegrave un disturbo dellrsquoapprendimento in comorbiditagrave programmare
programma di educazione e parent-training individuale o di gruppo
contatto tra il professionista che ha condotto il training e gli insegnanti che seguono il bambino
Training per gli insegnanti
Percorsi integrati nelle routine
scolastiche per i tutti gli alunni
o focalizzati sui singoli bambini
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol
Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Abramowitz OLeary amp Rosen 1987Fabiano et al 2007 Pelham Jr et al 1998Hoffmanamp DuPaul 2000
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in classe migliora il funzionamento globale e al tempo stesso la produttivitagrave accademica
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Protezione dallrsquoansia e dagli altri disturbi psicopatologici
Aumento della motivazione
Migliore focalizzazione
Miglioramento delle prestazioni
Incremento dellrsquoautostima
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in
classe migliora il funzionamento degli alunni e
migliora al tempo stesso la produttivitagrave accademica
(Abramowitz OLeary amp Rosen 1987 Fabiano et al 2007 Pelham Jr et
al 1998Hoffman amp DuPaul 2000)
garantire al bambino maggiore
struttura maggiore attenzione e
minori distrazioni
Istruire insegnanti su specifiche tecniche
comportamentali e cognitive
ambiente ed esperienza piugrave strutturati
101) Il problema dei comportamenti-problema
alcuni alunni possono ldquoesplodererdquo in manifestazioni eclatanti
(urla fughe o allontanamenti da qualsiasi contesto distruzione di cose ecc)
Questo tipo di manifestazioni puograve
presentarsi per svariate ragioni o
condizioni sia di disabilitagrave (quali
lrsquoautismo o lrsquoADHD) sia per
condizioni educative o socialihellip
101) Il problema dei comportamenti-problema
Il principale criterio da attuare egrave quello di una fortissima alleanza di tutto il
mondo adulto che egrave chiamato ad individuare una linea comune da
ldquotenererdquo a qualsiasi costo
helliphanno bisogno di comprendere cosa significa ldquoNOrdquo e devono imparare
ad accettarlo comprendendo che il NO rimarragrave tale qualsiasi
comportamento venga messo in atto
Cognitive interventions can ameliorate
underlying cognitive dysfunctions in ADHD
preliminary data
suggest that such
interventions have
the potential to
modify brain function
J M Halperinand DM Healey 2011
5-day attention training intervention with preschool children
Specifically trained 4-year-old children generated a pattern of
ERPs that were similar to typically-developing 6-year-olds and
trained 6-yearoldsrsquo ERP patterns became more adult-like
Rueda et al 2005
changes in
executive
functioning as well
as in event related
responses (ERPs)
The promise and Pragmatis of early intervention in ADHD
J Halperin
Proceedings Eunethydis Barcellona 2012
early administered preventive interventions
Environmental enrichment
and physical exercise
Lasting effect on
symptoms severity
neural and cognitive
development
Tecniche per supportare allenare e sfidare le
funzioni esecutivehellip In classe durante le attivitagravehellip
Teachers are taught how to implement and support the
use of these activities throughout the preschool day
(Tremblay 2006)
For examplehellip
hellip while children are learning
language skills or math they
also receive training in
executive skill
Teachers are taught how to
implement and support the use
of these activities throughout
the preschool day
Lrsquointervento dovrebbe
essere amministrato sotto forma di gioco nei
contesti di vita dei bambini
Spaziare dai giochi da tavolo allrsquoattivitagrave fisica
Ersquo allrsquointerno di questo contesto sociale che molte
delle funzioni esecutive di ordine piugrave elevato che
sono quelle piugrave squisitamente umane hanno piugrave
probabilitagrave di svilupparsi e fiorire
(Diamond et al 2007 Luria 1966 Vygotsky 1978)
Training not directly targeting children with ADHDhellip
ldquoTools of the Mindrdquo (Tools)
a comprehensive evidence-based preschool curriculum
targeting EF development
delivered within a social context
Diamond Barnett
Thomas amp Munro 2007)
In uno studio controllato il Tools of Mind egrave stato paragonato
ad un programma scolastico standard basato sugli stessi
contenuti(Diamond et al 2007)
preschool children in Tools-based classrooms improved
inhibitory control
working memory
cognitive flexibility
Purtroppo non sono stati valutati gli aspetti omportamentali
Tools program egrave un intervento preventivo
Il target potrebbero essere bambini a rischio piugrave che bambini con ADHD
Il vantaggiohellip
egrave che viene amministrato precocementehellip
hellip when executive and other higher cortical functions
are emerging developmentally
This may be preferable to a remediation approachhellip
(Tremblay 2006)
Tuttavia anche negli adulti
Cogmed working memory training
bull Increases brain activity in parietal and frontal regions
linked to working memory
bull (Olesen et al 2004)
bull alters dopamine D1 receptor binding in both the
prefrontal and parietal cortices
(McNab et al2009)
Coping Powerprogram(Lochman and Wells 2002)
Lavora sulle abilitagrave di problem solving
Sollecita ad anticipare le conseguenze a reclutare soluzioni a problemi di tipo sociale ed a fronteggiare la rabbia in maniera adattiva
Usato in etagrave pre-adolescenziale puograve ridurre lrsquoabuso di sostanze in adolescenza (Zonnevylle-Bender et al 2007)
Training per le abilitagrave sociali
bull Due incontri la settimana per 7 settimanebull Piccolo gruppo (5-7 partecipanti)bull Utilizzo di unrsquoapposita stanzabull Utilizzo del videoregistratorebull Applicazione di token (costo della risposta)bull Coinvolgimento di un insegnantebull Supervisione settimanale dello psicologo
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Abilitagrave sociali su cui si lavora
1 Chiedere il permesso2 Chiedere un favore3 Chiedere aiuto4 Unirsi agli altri in una attivitagrave5 Dividere con gli altri6 Esprimere lamentele 7 Aspettare il proprio turno8 Proporre unrsquoattivitagrave9 Offrirsi di aiutare gli altri10 Ringraziare11 Scusarsi
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Consigli agli insegnanti
bull Discuti i problemi privatamente e non enfatizzare i
comportamenti negativi
bull mettiti in atteggiamento di ascolto del bambino lascialo
parlare senza interromperlo
bull evita le lotte di potere e gli gli scambi verbali lunghi
bull definisci la tua posizione con chiarezza e in modo conciso
bull evita commenti inutili o frasi che possono sollecitare nel
bambino una contro-risposta
Consigli agli insegnanti
Se devi combattere scegli solo poche aree ed evita
contrasti continui su ogni questione
decidi quali comportamenti ignorare (i bambini fanno troppe
cose negative per prenderle tutte contemporaneamente in
considerazione)
Non prendertela per le provocazioni Ricorda che tu sei solo
un elemento di innesco del suo comportamento
provocatorio non il vero oggetto dei suoi attacchi
Non usare lrsquoironia o il sarcasmo
Prepara le daily schedule
definisci le conseguenze per i comportamenti negativi in
modo chiaro coerente e strutturato
trova materiali e idee che favoriscano lrsquointerazione del
bambino con gli altri
Aiutalo a comunicare con gli altri in modo costruttivo
Favorisci lrsquoapprendimento cooperativo
Stabilisci regole chiare in classe ma chiarisci anche
cosa egrave negoziabile Descrivi regole che entrambi
dovete rispettare
dai al bambino alcune responsabilitagrave Questo gli daragrave
un senso di potere su attivitagrave lecite e lo faragrave sentire
parte della classe
avverti sempre prima il bambino e la famiglia se ci
sono cambiamenti della routine della classe e fai in
modo che si preparino al cambiamento
controlla lrsquoemotivitagrave e non reagire a caldo potresti
fare errori gravi Pianifica prima come reagire a
determinati comportamenti e preparati a eseguire il
programma con calma
Sii premuroso ma onesto con il bambino digli
chiaramente cosa sta causando i suoi problemi e
quanto sei preoccupato
fagli sperimentare il successo su cose che sa fare
bene
fai in modo che il bambino sia una parte del tuo piano di
intervento Non dargli la sensazione che siete nemici
Alleati con lui contro i suoi problemi
riduci i tempi morti e gli intervalli I bambini funzionano
meglio quando sono occupati
Non alzare mai la voce e non argomentare con lui
Quando il bambino ha portato a termine unrsquoattivitagrave che non
gradiva di fare rinforzalo e subito dopo fagliene fare una
piacevole
Insegna sistematicamente le abilitagrave sociali
Suggerisci sistemi per il controllo della rabbia la soluzione dei
conflitti lrsquoessere assertivi nella giusta maniera la capacitagrave di
calmarsi quando si sente montare la rabbia
Dai questi insegnamenti solo quando il bambino egrave calmo
Quando crsquoegrave da prendere una decisione dagli sempre due
opzioni e specificale entrambe chiaramente i bambini sono
piugrave propensi a fare una cosa che loro stessi hanno deciso di
fare In questo modo si esercitano anche nel decision making
Parla spesso delle emozioni e individuale in te e
negli altri
Se vedi che il bambino egrave frustrato o arrabbiato
chiedigli se puograve essergli utile un periodo di pausa
per calmarsi Ma non forzarlo a farlo
Scegli un luogo fisico in cui i bambini posso stare
per calmarsi allrsquointerno della classe
Anchrsquoio voglio essere bravohellipOK
genitori piugrave riflessivi coerenti ed
organizzati
figli piugrave autonomi nel trovare modalitagrave
alternative di pensiero e di comportamento
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
bull Parent training
La comprensione del problemaLa preparazione dei genitori al cambiamentoLa complessitagrave del problemaScelte educative che favoriscono lautoregolazioneIndividuare i comportamenti negativiAmpliare il proprio bagaglio di strategieAgire danticipo rispetto al problema e con un piano in testail genitore come modello di abile risolutore di problemiUn bilancio del lavoro svolto
Per singole coppie o gruppi coordinato da un trainer
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
9 unitagrave
bull Attribuzioni disfunzionali bull caratteristiche e personalitagrave del figlio (es ldquoegrave cocciuto non
ascolta maihelliprdquo)bull Autobiasimo (siamo sfortunati)bull Credenze non realistichebull Fisse e globali verso il figlio (egrave fatto cosigrave non crsquoegrave niente da
fare egrave sempre stato tremendo) bull Fisse e globali verso se stessi bull aspettative non realistichebull Locus of control esternobull Errori sitematici di percezione delle situazionibull Rabbia impulsiva
Aspetti cognitivi
Tecniche specifiche di intervento psico-educativo e comportamentale
Token economy e rinforzatori
Children and adolescents are highly sensitive to reward
(Andersen et al 1997 Brenhouse et al 2008 Galvaacute n et al 2006 Somerville and Casey 2010 van Duijvenvoorde et al 2014)
emergence of maladaptivebehaviors
(Brenhouse and Andersen 2011 Galvaacute n 2013 Spear 2000)
Mahelliphellip questa maggiore sensibilitagrave al rinforzo tipica dellrsquoetagrave evolutivapuograve essere sfruttata per favorire lrsquoapprendimento dal rinforzo
Greater Prediction Error-Related Activation in the Hippocampus in Adolescents
Davidow et al Neuron 92 93ndash99 October 5 2016
adaptive consequences of reward sensitivity in adolescence
adolescents showed better reinforcement learning and enhanced memory for positive feedback events
aumento di attivitagrave nelle regioni cerebrali che supportanolrsquoapprendimento e la menoria soprattutto lo striato e lrsquoippocampo
stronger functional connectivity between the hippocampus and the striatum at the time of reinforcement
Davidow et al Neuron 92 93ndash99 October 5 2016
Valida alternativa alla punizione
SEMPRE MENO PUNIZIONIhellipSEMPRE PIUrsquo RINFORZI
rinforzare azioni e comportamenti che giagrave il bambino ha mostrato di sapere adottare ma che compaiono con una frequenza inferiore a quella attesa
relazione equa tra perdita e gravitagrave dellrsquoazione
per lrsquoutilizzo del rinforzo
- scelta del comportamento da incrementare
- scelta del rinforzatore
- applicazione del rinforzo
- attenuazione
COSTO della RISPOSTA
al comportamento inadeguato segue la perdita di un privilegioo di unrsquoattivitagrave gradevole
devono essere chiari i motivi per cui viene punito e si devono fornire indicazioni su quale potrebbe essere il comportamento positivo da attuare in futuro
MODELING
osservare un modello competente che svolge unrsquoazione puograve essere un aiuto molto efficace ad eseguire lrsquoazione in modo analogo
RINFORZARE subito i tentativi di imitazione sufficientemente conformi al modello
La capacitagrave di autoregolazione puograve essere insegnata o
aumentata attraverso
LrsquoAUTOISTRUZIONE VERBALE
lrsquoadulto mentre esegue il compito parla ad alta voce con se stesso cioegrave si fornisce autoistruzioni su quello che deve fare
Lavora sulla difficoltagrave del bambino ADHD ad elaborare ed applicare intenzionalmente strategie
cognitive in situazioni di problem-solving
Training di Autoistruzione Verbale
lrsquoadulto mentre esegue il compito parla ad alta voce con se stesso cioegrave si autofornisce autoistruzioni su quello che deve fare
Lrsquoautoistruzione verbale si articola in 5 fasi (Modello di Meichembaum)
1 Modeling cognitivo lrsquoadulto esemplifica le autoistruzioni ad alta voce mentre svolge lui stesso lrsquoattivitagrave in cui il bambino dovragrave apprendere ad utilizzare le capacitagrave di autoistruzione
2 Guida esplicita lrsquoadulto pronuncia ad alta voce le autoistruzioni mentre il bambino esegue il compito
3 Autoistruzione esplicita il bambino esegue il compito autoistruendosi ad alta voce
4 Autoistruzione ridotta il bambino esegue il compito autoistruendosi a voce bassa
5 Autoistruzione implicita il bambino esegue il compito usando il ldquolinguaggio internordquo
Apprendimento dei comportamenti per imitazione(Bandura 1969)
Quando il modello proposto al bambino egrave AFFETTUOSO e APPREZZATO la probabilitagrave che venga imitato egrave molto piugrave alta
Gian Marco Marzocchi Claudio Vio Francesca Offredi
ed Erikson
Il bambino con deficit di attenzioneiperattivitagrave
iagnosi psicologica e formazione dei genitori
Bambini disattenti e iperattivi parent training
Formazione e supporto dei genitori di bambini in
etagrave prescolare
Claudio Vio Maria Stella Spagnoletti
Fathi N The effects of parent management training in reducing symptoms of ADHD Masters thesis in clinical psychology [Dissertation] Iran Univ Med Sci 1995
MR Mohammadi et al A Comparison of Effectiveness of Parent Behavioral Management Training and Methylphenidate on Reduction of Symptoms of ADHD Acta Med Iran 201654(8)503-509
Maggiore efficacia nei bambini piugrave piccoli
Technology-based programs
technologies could play a significant role in parent training by engaging families into services training of staff and in serving as the primary delivery source of BPT
(Breitenstein et al 2014 Sourander 2015) (Jones et al 2013)
technology-based interventions move the intervention outside of traditional clinics and into peoplersquos homes
they increase access reduce stigma and result in a significant decrease of program costs
A flow chart as graphic representation of successive behavior management steps based on the task analysis chain
Jeffrey S Danforth Behav Analysis Practice (2016) 964ndash76
Non solo Parent Traininghellip
La frase peggiore egrave anche la piugrave breve
Sei sempre il solito
Unrsquoistantanea che fissa il comportamento per sempre
Lo generalizza
Toglie ogni velleitagrave di cambiamento
Lrsquoascolto attivohellip
bullAscoltare senza interrompere
bullNon insistere sulla bontagrave delle nostre ragioni
bullFarlo sentire accolto
bullIncoraggiarlo a continuare il discorso
bullRipetere con parole nostre ciograve che ha detto (tecnica dello specchio)
Lrsquoascolto attivohellip
resistere alla tentazione di intervenire e mandare al bambino messaggi di comprensione
Permette di
bull esprimere i propri contenuti
bull prendere coscienza ed elaborare le emozioni
bull cercare strategie autonome di risoluzione
hellipChi ascolta tenta di capire i sentimenti di colui che parla il significato del suo
messaggio
Poi cerca di riformulare con parole proprie ciograve che ha compreso aspettandone la
conferma hellip
Da Thomas Gordon
Genitori Efficaci
Le frasi invito e le frasi rifiuto
Trasmettono accettazione rispetto interesse per i sentimenti le opinioni i pensieri dei bambini
Incoraggiano ad aprirsi
Lasciano lrsquoiniziativa allrsquointerlocutore
hellip chiedono di non usare i blocchi
I blocchi della comunicazione
Quando i bambini usano premesse come
ldquoTi devo dire una cosa perograve ascoltami
ldquoMi prometti di non metterti a gridarehellip
ldquoTu sicuramente mi dirai di nohelliprdquo
hellip domande retoriche
Che cosa hai dettohelliphellip
Ho sentito bene
Sentiamohellipcosrsquoegrave che vorresti farehellip
hellip egrave piugrave educativo sperimentare il successo che il fallimento
ldquoPer costruire la stima di seacute i bambini hanno bisogno d sentirsi bravi di riuscire bene in quello che fanno
Lrsquoinsuccesso invece li espone al fallimento e se egrave accompagnato dai rimproveri amplifica ulteriormente il senso di frustrazionerdquo
Carl Rogers
Is it magic
Ersquo la tua abilitagrave a perseguire due
obiettivi che rende 1-2-3-
efficace
1) Spiegare ciograve che serve
spiegare e dopo tacere
2) Contare con calma e serenitagrave
The 2 biggest discipline mistakes
1 Too much talking
2 Too much emotion
Aiutare i genitori ahellip
Aiutare i genitori a decodificare i figlihellip
Aiutare i genitori a non avere paura dei figlihellip
Aiutare i genitori ad essere autorevoli
capacitagrave da parte degli adulti di comprendere le
ragioni del comportamento e di sostenere e
riconoscere lo sforzo che il bambino fa
quotidianamente per adattarsi alle sfide quotidiane
ALLEANZA CON IL BAMBINO
Alleanza tra i genitori
Co-parenting
has been defined as a unique component of the marital relationship in
which parents work together or alternatively struggle against each
other when it comes to child education
(McHale 1995 Feinberg 2003 McHale 2007)
Co-parenting can be seen as an
indicator of parenting adjustment
(Feinberg 2003)
4 characteristics for a good co-parenting alliance
1 both parentsrsquo investment in the child
2 evaluating reciprocal involvement with the child
3 respect for each otherrsquos judgment about child rearing
4 desire to communicate child-related information
Weissman and Cohen (1985)
the mediating role of co-parenting in family functioning
A good co-parenting alliance is positively associated with perceptions of
parental support marital relationship decreased stress parenting practices
(Abidin and Brunner 1995 Sheras et al 1998ab Stright and Bales 2003 Schoppe-Sullivan et al 2004 Askari et al 2012
Kwan et al 2015 Bonds and Gondoli 2007 Feinberg et al 2007a Kwan et al 2015)
A scarce level of co-parenting alliance influences family system
adjustment and increases parenting stress
(Morrill et al 2010 Grant and McMahon 2005)
Coerenza individuale
Coerenza parentale
You like (not just lovehellip) your child
E adessohellip a scuola
Gli interventi
comportamentali nella
scuola sono efficaci nel
ridurre il comportamento
iperattivo e nel promuovere
lrsquoadattamento sociale
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
Se crsquoegrave un disturbo dellrsquoapprendimento in comorbiditagrave programmare
programma di educazione e parent-training individuale o di gruppo
contatto tra il professionista che ha condotto il training e gli insegnanti che seguono il bambino
Training per gli insegnanti
Percorsi integrati nelle routine
scolastiche per i tutti gli alunni
o focalizzati sui singoli bambini
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol
Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Abramowitz OLeary amp Rosen 1987Fabiano et al 2007 Pelham Jr et al 1998Hoffmanamp DuPaul 2000
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in classe migliora il funzionamento globale e al tempo stesso la produttivitagrave accademica
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Protezione dallrsquoansia e dagli altri disturbi psicopatologici
Aumento della motivazione
Migliore focalizzazione
Miglioramento delle prestazioni
Incremento dellrsquoautostima
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in
classe migliora il funzionamento degli alunni e
migliora al tempo stesso la produttivitagrave accademica
(Abramowitz OLeary amp Rosen 1987 Fabiano et al 2007 Pelham Jr et
al 1998Hoffman amp DuPaul 2000)
garantire al bambino maggiore
struttura maggiore attenzione e
minori distrazioni
Istruire insegnanti su specifiche tecniche
comportamentali e cognitive
ambiente ed esperienza piugrave strutturati
101) Il problema dei comportamenti-problema
alcuni alunni possono ldquoesplodererdquo in manifestazioni eclatanti
(urla fughe o allontanamenti da qualsiasi contesto distruzione di cose ecc)
Questo tipo di manifestazioni puograve
presentarsi per svariate ragioni o
condizioni sia di disabilitagrave (quali
lrsquoautismo o lrsquoADHD) sia per
condizioni educative o socialihellip
101) Il problema dei comportamenti-problema
Il principale criterio da attuare egrave quello di una fortissima alleanza di tutto il
mondo adulto che egrave chiamato ad individuare una linea comune da
ldquotenererdquo a qualsiasi costo
helliphanno bisogno di comprendere cosa significa ldquoNOrdquo e devono imparare
ad accettarlo comprendendo che il NO rimarragrave tale qualsiasi
comportamento venga messo in atto
Cognitive interventions can ameliorate
underlying cognitive dysfunctions in ADHD
preliminary data
suggest that such
interventions have
the potential to
modify brain function
J M Halperinand DM Healey 2011
5-day attention training intervention with preschool children
Specifically trained 4-year-old children generated a pattern of
ERPs that were similar to typically-developing 6-year-olds and
trained 6-yearoldsrsquo ERP patterns became more adult-like
Rueda et al 2005
changes in
executive
functioning as well
as in event related
responses (ERPs)
The promise and Pragmatis of early intervention in ADHD
J Halperin
Proceedings Eunethydis Barcellona 2012
early administered preventive interventions
Environmental enrichment
and physical exercise
Lasting effect on
symptoms severity
neural and cognitive
development
Tecniche per supportare allenare e sfidare le
funzioni esecutivehellip In classe durante le attivitagravehellip
Teachers are taught how to implement and support the
use of these activities throughout the preschool day
(Tremblay 2006)
For examplehellip
hellip while children are learning
language skills or math they
also receive training in
executive skill
Teachers are taught how to
implement and support the use
of these activities throughout
the preschool day
Lrsquointervento dovrebbe
essere amministrato sotto forma di gioco nei
contesti di vita dei bambini
Spaziare dai giochi da tavolo allrsquoattivitagrave fisica
Ersquo allrsquointerno di questo contesto sociale che molte
delle funzioni esecutive di ordine piugrave elevato che
sono quelle piugrave squisitamente umane hanno piugrave
probabilitagrave di svilupparsi e fiorire
(Diamond et al 2007 Luria 1966 Vygotsky 1978)
Training not directly targeting children with ADHDhellip
ldquoTools of the Mindrdquo (Tools)
a comprehensive evidence-based preschool curriculum
targeting EF development
delivered within a social context
Diamond Barnett
Thomas amp Munro 2007)
In uno studio controllato il Tools of Mind egrave stato paragonato
ad un programma scolastico standard basato sugli stessi
contenuti(Diamond et al 2007)
preschool children in Tools-based classrooms improved
inhibitory control
working memory
cognitive flexibility
Purtroppo non sono stati valutati gli aspetti omportamentali
Tools program egrave un intervento preventivo
Il target potrebbero essere bambini a rischio piugrave che bambini con ADHD
Il vantaggiohellip
egrave che viene amministrato precocementehellip
hellip when executive and other higher cortical functions
are emerging developmentally
This may be preferable to a remediation approachhellip
(Tremblay 2006)
Tuttavia anche negli adulti
Cogmed working memory training
bull Increases brain activity in parietal and frontal regions
linked to working memory
bull (Olesen et al 2004)
bull alters dopamine D1 receptor binding in both the
prefrontal and parietal cortices
(McNab et al2009)
Coping Powerprogram(Lochman and Wells 2002)
Lavora sulle abilitagrave di problem solving
Sollecita ad anticipare le conseguenze a reclutare soluzioni a problemi di tipo sociale ed a fronteggiare la rabbia in maniera adattiva
Usato in etagrave pre-adolescenziale puograve ridurre lrsquoabuso di sostanze in adolescenza (Zonnevylle-Bender et al 2007)
Training per le abilitagrave sociali
bull Due incontri la settimana per 7 settimanebull Piccolo gruppo (5-7 partecipanti)bull Utilizzo di unrsquoapposita stanzabull Utilizzo del videoregistratorebull Applicazione di token (costo della risposta)bull Coinvolgimento di un insegnantebull Supervisione settimanale dello psicologo
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Abilitagrave sociali su cui si lavora
1 Chiedere il permesso2 Chiedere un favore3 Chiedere aiuto4 Unirsi agli altri in una attivitagrave5 Dividere con gli altri6 Esprimere lamentele 7 Aspettare il proprio turno8 Proporre unrsquoattivitagrave9 Offrirsi di aiutare gli altri10 Ringraziare11 Scusarsi
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Consigli agli insegnanti
bull Discuti i problemi privatamente e non enfatizzare i
comportamenti negativi
bull mettiti in atteggiamento di ascolto del bambino lascialo
parlare senza interromperlo
bull evita le lotte di potere e gli gli scambi verbali lunghi
bull definisci la tua posizione con chiarezza e in modo conciso
bull evita commenti inutili o frasi che possono sollecitare nel
bambino una contro-risposta
Consigli agli insegnanti
Se devi combattere scegli solo poche aree ed evita
contrasti continui su ogni questione
decidi quali comportamenti ignorare (i bambini fanno troppe
cose negative per prenderle tutte contemporaneamente in
considerazione)
Non prendertela per le provocazioni Ricorda che tu sei solo
un elemento di innesco del suo comportamento
provocatorio non il vero oggetto dei suoi attacchi
Non usare lrsquoironia o il sarcasmo
Prepara le daily schedule
definisci le conseguenze per i comportamenti negativi in
modo chiaro coerente e strutturato
trova materiali e idee che favoriscano lrsquointerazione del
bambino con gli altri
Aiutalo a comunicare con gli altri in modo costruttivo
Favorisci lrsquoapprendimento cooperativo
Stabilisci regole chiare in classe ma chiarisci anche
cosa egrave negoziabile Descrivi regole che entrambi
dovete rispettare
dai al bambino alcune responsabilitagrave Questo gli daragrave
un senso di potere su attivitagrave lecite e lo faragrave sentire
parte della classe
avverti sempre prima il bambino e la famiglia se ci
sono cambiamenti della routine della classe e fai in
modo che si preparino al cambiamento
controlla lrsquoemotivitagrave e non reagire a caldo potresti
fare errori gravi Pianifica prima come reagire a
determinati comportamenti e preparati a eseguire il
programma con calma
Sii premuroso ma onesto con il bambino digli
chiaramente cosa sta causando i suoi problemi e
quanto sei preoccupato
fagli sperimentare il successo su cose che sa fare
bene
fai in modo che il bambino sia una parte del tuo piano di
intervento Non dargli la sensazione che siete nemici
Alleati con lui contro i suoi problemi
riduci i tempi morti e gli intervalli I bambini funzionano
meglio quando sono occupati
Non alzare mai la voce e non argomentare con lui
Quando il bambino ha portato a termine unrsquoattivitagrave che non
gradiva di fare rinforzalo e subito dopo fagliene fare una
piacevole
Insegna sistematicamente le abilitagrave sociali
Suggerisci sistemi per il controllo della rabbia la soluzione dei
conflitti lrsquoessere assertivi nella giusta maniera la capacitagrave di
calmarsi quando si sente montare la rabbia
Dai questi insegnamenti solo quando il bambino egrave calmo
Quando crsquoegrave da prendere una decisione dagli sempre due
opzioni e specificale entrambe chiaramente i bambini sono
piugrave propensi a fare una cosa che loro stessi hanno deciso di
fare In questo modo si esercitano anche nel decision making
Parla spesso delle emozioni e individuale in te e
negli altri
Se vedi che il bambino egrave frustrato o arrabbiato
chiedigli se puograve essergli utile un periodo di pausa
per calmarsi Ma non forzarlo a farlo
Scegli un luogo fisico in cui i bambini posso stare
per calmarsi allrsquointerno della classe
Anchrsquoio voglio essere bravohellipOK
bull Parent training
La comprensione del problemaLa preparazione dei genitori al cambiamentoLa complessitagrave del problemaScelte educative che favoriscono lautoregolazioneIndividuare i comportamenti negativiAmpliare il proprio bagaglio di strategieAgire danticipo rispetto al problema e con un piano in testail genitore come modello di abile risolutore di problemiUn bilancio del lavoro svolto
Per singole coppie o gruppi coordinato da un trainer
(Vio et al Il bambino con ADHD 1999 ed Erickson)
9 unitagrave
bull Attribuzioni disfunzionali bull caratteristiche e personalitagrave del figlio (es ldquoegrave cocciuto non
ascolta maihelliprdquo)bull Autobiasimo (siamo sfortunati)bull Credenze non realistichebull Fisse e globali verso il figlio (egrave fatto cosigrave non crsquoegrave niente da
fare egrave sempre stato tremendo) bull Fisse e globali verso se stessi bull aspettative non realistichebull Locus of control esternobull Errori sitematici di percezione delle situazionibull Rabbia impulsiva
Aspetti cognitivi
Tecniche specifiche di intervento psico-educativo e comportamentale
Token economy e rinforzatori
Children and adolescents are highly sensitive to reward
(Andersen et al 1997 Brenhouse et al 2008 Galvaacute n et al 2006 Somerville and Casey 2010 van Duijvenvoorde et al 2014)
emergence of maladaptivebehaviors
(Brenhouse and Andersen 2011 Galvaacute n 2013 Spear 2000)
Mahelliphellip questa maggiore sensibilitagrave al rinforzo tipica dellrsquoetagrave evolutivapuograve essere sfruttata per favorire lrsquoapprendimento dal rinforzo
Greater Prediction Error-Related Activation in the Hippocampus in Adolescents
Davidow et al Neuron 92 93ndash99 October 5 2016
adaptive consequences of reward sensitivity in adolescence
adolescents showed better reinforcement learning and enhanced memory for positive feedback events
aumento di attivitagrave nelle regioni cerebrali che supportanolrsquoapprendimento e la menoria soprattutto lo striato e lrsquoippocampo
stronger functional connectivity between the hippocampus and the striatum at the time of reinforcement
Davidow et al Neuron 92 93ndash99 October 5 2016
Valida alternativa alla punizione
SEMPRE MENO PUNIZIONIhellipSEMPRE PIUrsquo RINFORZI
rinforzare azioni e comportamenti che giagrave il bambino ha mostrato di sapere adottare ma che compaiono con una frequenza inferiore a quella attesa
relazione equa tra perdita e gravitagrave dellrsquoazione
per lrsquoutilizzo del rinforzo
- scelta del comportamento da incrementare
- scelta del rinforzatore
- applicazione del rinforzo
- attenuazione
COSTO della RISPOSTA
al comportamento inadeguato segue la perdita di un privilegioo di unrsquoattivitagrave gradevole
devono essere chiari i motivi per cui viene punito e si devono fornire indicazioni su quale potrebbe essere il comportamento positivo da attuare in futuro
MODELING
osservare un modello competente che svolge unrsquoazione puograve essere un aiuto molto efficace ad eseguire lrsquoazione in modo analogo
RINFORZARE subito i tentativi di imitazione sufficientemente conformi al modello
La capacitagrave di autoregolazione puograve essere insegnata o
aumentata attraverso
LrsquoAUTOISTRUZIONE VERBALE
lrsquoadulto mentre esegue il compito parla ad alta voce con se stesso cioegrave si fornisce autoistruzioni su quello che deve fare
Lavora sulla difficoltagrave del bambino ADHD ad elaborare ed applicare intenzionalmente strategie
cognitive in situazioni di problem-solving
Training di Autoistruzione Verbale
lrsquoadulto mentre esegue il compito parla ad alta voce con se stesso cioegrave si autofornisce autoistruzioni su quello che deve fare
Lrsquoautoistruzione verbale si articola in 5 fasi (Modello di Meichembaum)
1 Modeling cognitivo lrsquoadulto esemplifica le autoistruzioni ad alta voce mentre svolge lui stesso lrsquoattivitagrave in cui il bambino dovragrave apprendere ad utilizzare le capacitagrave di autoistruzione
2 Guida esplicita lrsquoadulto pronuncia ad alta voce le autoistruzioni mentre il bambino esegue il compito
3 Autoistruzione esplicita il bambino esegue il compito autoistruendosi ad alta voce
4 Autoistruzione ridotta il bambino esegue il compito autoistruendosi a voce bassa
5 Autoistruzione implicita il bambino esegue il compito usando il ldquolinguaggio internordquo
Apprendimento dei comportamenti per imitazione(Bandura 1969)
Quando il modello proposto al bambino egrave AFFETTUOSO e APPREZZATO la probabilitagrave che venga imitato egrave molto piugrave alta
Gian Marco Marzocchi Claudio Vio Francesca Offredi
ed Erikson
Il bambino con deficit di attenzioneiperattivitagrave
iagnosi psicologica e formazione dei genitori
Bambini disattenti e iperattivi parent training
Formazione e supporto dei genitori di bambini in
etagrave prescolare
Claudio Vio Maria Stella Spagnoletti
Fathi N The effects of parent management training in reducing symptoms of ADHD Masters thesis in clinical psychology [Dissertation] Iran Univ Med Sci 1995
MR Mohammadi et al A Comparison of Effectiveness of Parent Behavioral Management Training and Methylphenidate on Reduction of Symptoms of ADHD Acta Med Iran 201654(8)503-509
Maggiore efficacia nei bambini piugrave piccoli
Technology-based programs
technologies could play a significant role in parent training by engaging families into services training of staff and in serving as the primary delivery source of BPT
(Breitenstein et al 2014 Sourander 2015) (Jones et al 2013)
technology-based interventions move the intervention outside of traditional clinics and into peoplersquos homes
they increase access reduce stigma and result in a significant decrease of program costs
A flow chart as graphic representation of successive behavior management steps based on the task analysis chain
Jeffrey S Danforth Behav Analysis Practice (2016) 964ndash76
Non solo Parent Traininghellip
La frase peggiore egrave anche la piugrave breve
Sei sempre il solito
Unrsquoistantanea che fissa il comportamento per sempre
Lo generalizza
Toglie ogni velleitagrave di cambiamento
Lrsquoascolto attivohellip
bullAscoltare senza interrompere
bullNon insistere sulla bontagrave delle nostre ragioni
bullFarlo sentire accolto
bullIncoraggiarlo a continuare il discorso
bullRipetere con parole nostre ciograve che ha detto (tecnica dello specchio)
Lrsquoascolto attivohellip
resistere alla tentazione di intervenire e mandare al bambino messaggi di comprensione
Permette di
bull esprimere i propri contenuti
bull prendere coscienza ed elaborare le emozioni
bull cercare strategie autonome di risoluzione
hellipChi ascolta tenta di capire i sentimenti di colui che parla il significato del suo
messaggio
Poi cerca di riformulare con parole proprie ciograve che ha compreso aspettandone la
conferma hellip
Da Thomas Gordon
Genitori Efficaci
Le frasi invito e le frasi rifiuto
Trasmettono accettazione rispetto interesse per i sentimenti le opinioni i pensieri dei bambini
Incoraggiano ad aprirsi
Lasciano lrsquoiniziativa allrsquointerlocutore
hellip chiedono di non usare i blocchi
I blocchi della comunicazione
Quando i bambini usano premesse come
ldquoTi devo dire una cosa perograve ascoltami
ldquoMi prometti di non metterti a gridarehellip
ldquoTu sicuramente mi dirai di nohelliprdquo
hellip domande retoriche
Che cosa hai dettohelliphellip
Ho sentito bene
Sentiamohellipcosrsquoegrave che vorresti farehellip
hellip egrave piugrave educativo sperimentare il successo che il fallimento
ldquoPer costruire la stima di seacute i bambini hanno bisogno d sentirsi bravi di riuscire bene in quello che fanno
Lrsquoinsuccesso invece li espone al fallimento e se egrave accompagnato dai rimproveri amplifica ulteriormente il senso di frustrazionerdquo
Carl Rogers
Is it magic
Ersquo la tua abilitagrave a perseguire due
obiettivi che rende 1-2-3-
efficace
1) Spiegare ciograve che serve
spiegare e dopo tacere
2) Contare con calma e serenitagrave
The 2 biggest discipline mistakes
1 Too much talking
2 Too much emotion
Aiutare i genitori ahellip
Aiutare i genitori a decodificare i figlihellip
Aiutare i genitori a non avere paura dei figlihellip
Aiutare i genitori ad essere autorevoli
capacitagrave da parte degli adulti di comprendere le
ragioni del comportamento e di sostenere e
riconoscere lo sforzo che il bambino fa
quotidianamente per adattarsi alle sfide quotidiane
ALLEANZA CON IL BAMBINO
Alleanza tra i genitori
Co-parenting
has been defined as a unique component of the marital relationship in
which parents work together or alternatively struggle against each
other when it comes to child education
(McHale 1995 Feinberg 2003 McHale 2007)
Co-parenting can be seen as an
indicator of parenting adjustment
(Feinberg 2003)
4 characteristics for a good co-parenting alliance
1 both parentsrsquo investment in the child
2 evaluating reciprocal involvement with the child
3 respect for each otherrsquos judgment about child rearing
4 desire to communicate child-related information
Weissman and Cohen (1985)
the mediating role of co-parenting in family functioning
A good co-parenting alliance is positively associated with perceptions of
parental support marital relationship decreased stress parenting practices
(Abidin and Brunner 1995 Sheras et al 1998ab Stright and Bales 2003 Schoppe-Sullivan et al 2004 Askari et al 2012
Kwan et al 2015 Bonds and Gondoli 2007 Feinberg et al 2007a Kwan et al 2015)
A scarce level of co-parenting alliance influences family system
adjustment and increases parenting stress
(Morrill et al 2010 Grant and McMahon 2005)
Coerenza individuale
Coerenza parentale
You like (not just lovehellip) your child
E adessohellip a scuola
Gli interventi
comportamentali nella
scuola sono efficaci nel
ridurre il comportamento
iperattivo e nel promuovere
lrsquoadattamento sociale
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
Se crsquoegrave un disturbo dellrsquoapprendimento in comorbiditagrave programmare
programma di educazione e parent-training individuale o di gruppo
contatto tra il professionista che ha condotto il training e gli insegnanti che seguono il bambino
Training per gli insegnanti
Percorsi integrati nelle routine
scolastiche per i tutti gli alunni
o focalizzati sui singoli bambini
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol
Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Abramowitz OLeary amp Rosen 1987Fabiano et al 2007 Pelham Jr et al 1998Hoffmanamp DuPaul 2000
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in classe migliora il funzionamento globale e al tempo stesso la produttivitagrave accademica
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Protezione dallrsquoansia e dagli altri disturbi psicopatologici
Aumento della motivazione
Migliore focalizzazione
Miglioramento delle prestazioni
Incremento dellrsquoautostima
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in
classe migliora il funzionamento degli alunni e
migliora al tempo stesso la produttivitagrave accademica
(Abramowitz OLeary amp Rosen 1987 Fabiano et al 2007 Pelham Jr et
al 1998Hoffman amp DuPaul 2000)
garantire al bambino maggiore
struttura maggiore attenzione e
minori distrazioni
Istruire insegnanti su specifiche tecniche
comportamentali e cognitive
ambiente ed esperienza piugrave strutturati
101) Il problema dei comportamenti-problema
alcuni alunni possono ldquoesplodererdquo in manifestazioni eclatanti
(urla fughe o allontanamenti da qualsiasi contesto distruzione di cose ecc)
Questo tipo di manifestazioni puograve
presentarsi per svariate ragioni o
condizioni sia di disabilitagrave (quali
lrsquoautismo o lrsquoADHD) sia per
condizioni educative o socialihellip
101) Il problema dei comportamenti-problema
Il principale criterio da attuare egrave quello di una fortissima alleanza di tutto il
mondo adulto che egrave chiamato ad individuare una linea comune da
ldquotenererdquo a qualsiasi costo
helliphanno bisogno di comprendere cosa significa ldquoNOrdquo e devono imparare
ad accettarlo comprendendo che il NO rimarragrave tale qualsiasi
comportamento venga messo in atto
Cognitive interventions can ameliorate
underlying cognitive dysfunctions in ADHD
preliminary data
suggest that such
interventions have
the potential to
modify brain function
J M Halperinand DM Healey 2011
5-day attention training intervention with preschool children
Specifically trained 4-year-old children generated a pattern of
ERPs that were similar to typically-developing 6-year-olds and
trained 6-yearoldsrsquo ERP patterns became more adult-like
Rueda et al 2005
changes in
executive
functioning as well
as in event related
responses (ERPs)
The promise and Pragmatis of early intervention in ADHD
J Halperin
Proceedings Eunethydis Barcellona 2012
early administered preventive interventions
Environmental enrichment
and physical exercise
Lasting effect on
symptoms severity
neural and cognitive
development
Tecniche per supportare allenare e sfidare le
funzioni esecutivehellip In classe durante le attivitagravehellip
Teachers are taught how to implement and support the
use of these activities throughout the preschool day
(Tremblay 2006)
For examplehellip
hellip while children are learning
language skills or math they
also receive training in
executive skill
Teachers are taught how to
implement and support the use
of these activities throughout
the preschool day
Lrsquointervento dovrebbe
essere amministrato sotto forma di gioco nei
contesti di vita dei bambini
Spaziare dai giochi da tavolo allrsquoattivitagrave fisica
Ersquo allrsquointerno di questo contesto sociale che molte
delle funzioni esecutive di ordine piugrave elevato che
sono quelle piugrave squisitamente umane hanno piugrave
probabilitagrave di svilupparsi e fiorire
(Diamond et al 2007 Luria 1966 Vygotsky 1978)
Training not directly targeting children with ADHDhellip
ldquoTools of the Mindrdquo (Tools)
a comprehensive evidence-based preschool curriculum
targeting EF development
delivered within a social context
Diamond Barnett
Thomas amp Munro 2007)
In uno studio controllato il Tools of Mind egrave stato paragonato
ad un programma scolastico standard basato sugli stessi
contenuti(Diamond et al 2007)
preschool children in Tools-based classrooms improved
inhibitory control
working memory
cognitive flexibility
Purtroppo non sono stati valutati gli aspetti omportamentali
Tools program egrave un intervento preventivo
Il target potrebbero essere bambini a rischio piugrave che bambini con ADHD
Il vantaggiohellip
egrave che viene amministrato precocementehellip
hellip when executive and other higher cortical functions
are emerging developmentally
This may be preferable to a remediation approachhellip
(Tremblay 2006)
Tuttavia anche negli adulti
Cogmed working memory training
bull Increases brain activity in parietal and frontal regions
linked to working memory
bull (Olesen et al 2004)
bull alters dopamine D1 receptor binding in both the
prefrontal and parietal cortices
(McNab et al2009)
Coping Powerprogram(Lochman and Wells 2002)
Lavora sulle abilitagrave di problem solving
Sollecita ad anticipare le conseguenze a reclutare soluzioni a problemi di tipo sociale ed a fronteggiare la rabbia in maniera adattiva
Usato in etagrave pre-adolescenziale puograve ridurre lrsquoabuso di sostanze in adolescenza (Zonnevylle-Bender et al 2007)
Training per le abilitagrave sociali
bull Due incontri la settimana per 7 settimanebull Piccolo gruppo (5-7 partecipanti)bull Utilizzo di unrsquoapposita stanzabull Utilizzo del videoregistratorebull Applicazione di token (costo della risposta)bull Coinvolgimento di un insegnantebull Supervisione settimanale dello psicologo
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Abilitagrave sociali su cui si lavora
1 Chiedere il permesso2 Chiedere un favore3 Chiedere aiuto4 Unirsi agli altri in una attivitagrave5 Dividere con gli altri6 Esprimere lamentele 7 Aspettare il proprio turno8 Proporre unrsquoattivitagrave9 Offrirsi di aiutare gli altri10 Ringraziare11 Scusarsi
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Consigli agli insegnanti
bull Discuti i problemi privatamente e non enfatizzare i
comportamenti negativi
bull mettiti in atteggiamento di ascolto del bambino lascialo
parlare senza interromperlo
bull evita le lotte di potere e gli gli scambi verbali lunghi
bull definisci la tua posizione con chiarezza e in modo conciso
bull evita commenti inutili o frasi che possono sollecitare nel
bambino una contro-risposta
Consigli agli insegnanti
Se devi combattere scegli solo poche aree ed evita
contrasti continui su ogni questione
decidi quali comportamenti ignorare (i bambini fanno troppe
cose negative per prenderle tutte contemporaneamente in
considerazione)
Non prendertela per le provocazioni Ricorda che tu sei solo
un elemento di innesco del suo comportamento
provocatorio non il vero oggetto dei suoi attacchi
Non usare lrsquoironia o il sarcasmo
Prepara le daily schedule
definisci le conseguenze per i comportamenti negativi in
modo chiaro coerente e strutturato
trova materiali e idee che favoriscano lrsquointerazione del
bambino con gli altri
Aiutalo a comunicare con gli altri in modo costruttivo
Favorisci lrsquoapprendimento cooperativo
Stabilisci regole chiare in classe ma chiarisci anche
cosa egrave negoziabile Descrivi regole che entrambi
dovete rispettare
dai al bambino alcune responsabilitagrave Questo gli daragrave
un senso di potere su attivitagrave lecite e lo faragrave sentire
parte della classe
avverti sempre prima il bambino e la famiglia se ci
sono cambiamenti della routine della classe e fai in
modo che si preparino al cambiamento
controlla lrsquoemotivitagrave e non reagire a caldo potresti
fare errori gravi Pianifica prima come reagire a
determinati comportamenti e preparati a eseguire il
programma con calma
Sii premuroso ma onesto con il bambino digli
chiaramente cosa sta causando i suoi problemi e
quanto sei preoccupato
fagli sperimentare il successo su cose che sa fare
bene
fai in modo che il bambino sia una parte del tuo piano di
intervento Non dargli la sensazione che siete nemici
Alleati con lui contro i suoi problemi
riduci i tempi morti e gli intervalli I bambini funzionano
meglio quando sono occupati
Non alzare mai la voce e non argomentare con lui
Quando il bambino ha portato a termine unrsquoattivitagrave che non
gradiva di fare rinforzalo e subito dopo fagliene fare una
piacevole
Insegna sistematicamente le abilitagrave sociali
Suggerisci sistemi per il controllo della rabbia la soluzione dei
conflitti lrsquoessere assertivi nella giusta maniera la capacitagrave di
calmarsi quando si sente montare la rabbia
Dai questi insegnamenti solo quando il bambino egrave calmo
Quando crsquoegrave da prendere una decisione dagli sempre due
opzioni e specificale entrambe chiaramente i bambini sono
piugrave propensi a fare una cosa che loro stessi hanno deciso di
fare In questo modo si esercitano anche nel decision making
Parla spesso delle emozioni e individuale in te e
negli altri
Se vedi che il bambino egrave frustrato o arrabbiato
chiedigli se puograve essergli utile un periodo di pausa
per calmarsi Ma non forzarlo a farlo
Scegli un luogo fisico in cui i bambini posso stare
per calmarsi allrsquointerno della classe
Anchrsquoio voglio essere bravohellipOK
bull Attribuzioni disfunzionali bull caratteristiche e personalitagrave del figlio (es ldquoegrave cocciuto non
ascolta maihelliprdquo)bull Autobiasimo (siamo sfortunati)bull Credenze non realistichebull Fisse e globali verso il figlio (egrave fatto cosigrave non crsquoegrave niente da
fare egrave sempre stato tremendo) bull Fisse e globali verso se stessi bull aspettative non realistichebull Locus of control esternobull Errori sitematici di percezione delle situazionibull Rabbia impulsiva
Aspetti cognitivi
Tecniche specifiche di intervento psico-educativo e comportamentale
Token economy e rinforzatori
Children and adolescents are highly sensitive to reward
(Andersen et al 1997 Brenhouse et al 2008 Galvaacute n et al 2006 Somerville and Casey 2010 van Duijvenvoorde et al 2014)
emergence of maladaptivebehaviors
(Brenhouse and Andersen 2011 Galvaacute n 2013 Spear 2000)
Mahelliphellip questa maggiore sensibilitagrave al rinforzo tipica dellrsquoetagrave evolutivapuograve essere sfruttata per favorire lrsquoapprendimento dal rinforzo
Greater Prediction Error-Related Activation in the Hippocampus in Adolescents
Davidow et al Neuron 92 93ndash99 October 5 2016
adaptive consequences of reward sensitivity in adolescence
adolescents showed better reinforcement learning and enhanced memory for positive feedback events
aumento di attivitagrave nelle regioni cerebrali che supportanolrsquoapprendimento e la menoria soprattutto lo striato e lrsquoippocampo
stronger functional connectivity between the hippocampus and the striatum at the time of reinforcement
Davidow et al Neuron 92 93ndash99 October 5 2016
Valida alternativa alla punizione
SEMPRE MENO PUNIZIONIhellipSEMPRE PIUrsquo RINFORZI
rinforzare azioni e comportamenti che giagrave il bambino ha mostrato di sapere adottare ma che compaiono con una frequenza inferiore a quella attesa
relazione equa tra perdita e gravitagrave dellrsquoazione
per lrsquoutilizzo del rinforzo
- scelta del comportamento da incrementare
- scelta del rinforzatore
- applicazione del rinforzo
- attenuazione
COSTO della RISPOSTA
al comportamento inadeguato segue la perdita di un privilegioo di unrsquoattivitagrave gradevole
devono essere chiari i motivi per cui viene punito e si devono fornire indicazioni su quale potrebbe essere il comportamento positivo da attuare in futuro
MODELING
osservare un modello competente che svolge unrsquoazione puograve essere un aiuto molto efficace ad eseguire lrsquoazione in modo analogo
RINFORZARE subito i tentativi di imitazione sufficientemente conformi al modello
La capacitagrave di autoregolazione puograve essere insegnata o
aumentata attraverso
LrsquoAUTOISTRUZIONE VERBALE
lrsquoadulto mentre esegue il compito parla ad alta voce con se stesso cioegrave si fornisce autoistruzioni su quello che deve fare
Lavora sulla difficoltagrave del bambino ADHD ad elaborare ed applicare intenzionalmente strategie
cognitive in situazioni di problem-solving
Training di Autoistruzione Verbale
lrsquoadulto mentre esegue il compito parla ad alta voce con se stesso cioegrave si autofornisce autoistruzioni su quello che deve fare
Lrsquoautoistruzione verbale si articola in 5 fasi (Modello di Meichembaum)
1 Modeling cognitivo lrsquoadulto esemplifica le autoistruzioni ad alta voce mentre svolge lui stesso lrsquoattivitagrave in cui il bambino dovragrave apprendere ad utilizzare le capacitagrave di autoistruzione
2 Guida esplicita lrsquoadulto pronuncia ad alta voce le autoistruzioni mentre il bambino esegue il compito
3 Autoistruzione esplicita il bambino esegue il compito autoistruendosi ad alta voce
4 Autoistruzione ridotta il bambino esegue il compito autoistruendosi a voce bassa
5 Autoistruzione implicita il bambino esegue il compito usando il ldquolinguaggio internordquo
Apprendimento dei comportamenti per imitazione(Bandura 1969)
Quando il modello proposto al bambino egrave AFFETTUOSO e APPREZZATO la probabilitagrave che venga imitato egrave molto piugrave alta
Gian Marco Marzocchi Claudio Vio Francesca Offredi
ed Erikson
Il bambino con deficit di attenzioneiperattivitagrave
iagnosi psicologica e formazione dei genitori
Bambini disattenti e iperattivi parent training
Formazione e supporto dei genitori di bambini in
etagrave prescolare
Claudio Vio Maria Stella Spagnoletti
Fathi N The effects of parent management training in reducing symptoms of ADHD Masters thesis in clinical psychology [Dissertation] Iran Univ Med Sci 1995
MR Mohammadi et al A Comparison of Effectiveness of Parent Behavioral Management Training and Methylphenidate on Reduction of Symptoms of ADHD Acta Med Iran 201654(8)503-509
Maggiore efficacia nei bambini piugrave piccoli
Technology-based programs
technologies could play a significant role in parent training by engaging families into services training of staff and in serving as the primary delivery source of BPT
(Breitenstein et al 2014 Sourander 2015) (Jones et al 2013)
technology-based interventions move the intervention outside of traditional clinics and into peoplersquos homes
they increase access reduce stigma and result in a significant decrease of program costs
A flow chart as graphic representation of successive behavior management steps based on the task analysis chain
Jeffrey S Danforth Behav Analysis Practice (2016) 964ndash76
Non solo Parent Traininghellip
La frase peggiore egrave anche la piugrave breve
Sei sempre il solito
Unrsquoistantanea che fissa il comportamento per sempre
Lo generalizza
Toglie ogni velleitagrave di cambiamento
Lrsquoascolto attivohellip
bullAscoltare senza interrompere
bullNon insistere sulla bontagrave delle nostre ragioni
bullFarlo sentire accolto
bullIncoraggiarlo a continuare il discorso
bullRipetere con parole nostre ciograve che ha detto (tecnica dello specchio)
Lrsquoascolto attivohellip
resistere alla tentazione di intervenire e mandare al bambino messaggi di comprensione
Permette di
bull esprimere i propri contenuti
bull prendere coscienza ed elaborare le emozioni
bull cercare strategie autonome di risoluzione
hellipChi ascolta tenta di capire i sentimenti di colui che parla il significato del suo
messaggio
Poi cerca di riformulare con parole proprie ciograve che ha compreso aspettandone la
conferma hellip
Da Thomas Gordon
Genitori Efficaci
Le frasi invito e le frasi rifiuto
Trasmettono accettazione rispetto interesse per i sentimenti le opinioni i pensieri dei bambini
Incoraggiano ad aprirsi
Lasciano lrsquoiniziativa allrsquointerlocutore
hellip chiedono di non usare i blocchi
I blocchi della comunicazione
Quando i bambini usano premesse come
ldquoTi devo dire una cosa perograve ascoltami
ldquoMi prometti di non metterti a gridarehellip
ldquoTu sicuramente mi dirai di nohelliprdquo
hellip domande retoriche
Che cosa hai dettohelliphellip
Ho sentito bene
Sentiamohellipcosrsquoegrave che vorresti farehellip
hellip egrave piugrave educativo sperimentare il successo che il fallimento
ldquoPer costruire la stima di seacute i bambini hanno bisogno d sentirsi bravi di riuscire bene in quello che fanno
Lrsquoinsuccesso invece li espone al fallimento e se egrave accompagnato dai rimproveri amplifica ulteriormente il senso di frustrazionerdquo
Carl Rogers
Is it magic
Ersquo la tua abilitagrave a perseguire due
obiettivi che rende 1-2-3-
efficace
1) Spiegare ciograve che serve
spiegare e dopo tacere
2) Contare con calma e serenitagrave
The 2 biggest discipline mistakes
1 Too much talking
2 Too much emotion
Aiutare i genitori ahellip
Aiutare i genitori a decodificare i figlihellip
Aiutare i genitori a non avere paura dei figlihellip
Aiutare i genitori ad essere autorevoli
capacitagrave da parte degli adulti di comprendere le
ragioni del comportamento e di sostenere e
riconoscere lo sforzo che il bambino fa
quotidianamente per adattarsi alle sfide quotidiane
ALLEANZA CON IL BAMBINO
Alleanza tra i genitori
Co-parenting
has been defined as a unique component of the marital relationship in
which parents work together or alternatively struggle against each
other when it comes to child education
(McHale 1995 Feinberg 2003 McHale 2007)
Co-parenting can be seen as an
indicator of parenting adjustment
(Feinberg 2003)
4 characteristics for a good co-parenting alliance
1 both parentsrsquo investment in the child
2 evaluating reciprocal involvement with the child
3 respect for each otherrsquos judgment about child rearing
4 desire to communicate child-related information
Weissman and Cohen (1985)
the mediating role of co-parenting in family functioning
A good co-parenting alliance is positively associated with perceptions of
parental support marital relationship decreased stress parenting practices
(Abidin and Brunner 1995 Sheras et al 1998ab Stright and Bales 2003 Schoppe-Sullivan et al 2004 Askari et al 2012
Kwan et al 2015 Bonds and Gondoli 2007 Feinberg et al 2007a Kwan et al 2015)
A scarce level of co-parenting alliance influences family system
adjustment and increases parenting stress
(Morrill et al 2010 Grant and McMahon 2005)
Coerenza individuale
Coerenza parentale
You like (not just lovehellip) your child
E adessohellip a scuola
Gli interventi
comportamentali nella
scuola sono efficaci nel
ridurre il comportamento
iperattivo e nel promuovere
lrsquoadattamento sociale
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
Se crsquoegrave un disturbo dellrsquoapprendimento in comorbiditagrave programmare
programma di educazione e parent-training individuale o di gruppo
contatto tra il professionista che ha condotto il training e gli insegnanti che seguono il bambino
Training per gli insegnanti
Percorsi integrati nelle routine
scolastiche per i tutti gli alunni
o focalizzati sui singoli bambini
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol
Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Abramowitz OLeary amp Rosen 1987Fabiano et al 2007 Pelham Jr et al 1998Hoffmanamp DuPaul 2000
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in classe migliora il funzionamento globale e al tempo stesso la produttivitagrave accademica
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Protezione dallrsquoansia e dagli altri disturbi psicopatologici
Aumento della motivazione
Migliore focalizzazione
Miglioramento delle prestazioni
Incremento dellrsquoautostima
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in
classe migliora il funzionamento degli alunni e
migliora al tempo stesso la produttivitagrave accademica
(Abramowitz OLeary amp Rosen 1987 Fabiano et al 2007 Pelham Jr et
al 1998Hoffman amp DuPaul 2000)
garantire al bambino maggiore
struttura maggiore attenzione e
minori distrazioni
Istruire insegnanti su specifiche tecniche
comportamentali e cognitive
ambiente ed esperienza piugrave strutturati
101) Il problema dei comportamenti-problema
alcuni alunni possono ldquoesplodererdquo in manifestazioni eclatanti
(urla fughe o allontanamenti da qualsiasi contesto distruzione di cose ecc)
Questo tipo di manifestazioni puograve
presentarsi per svariate ragioni o
condizioni sia di disabilitagrave (quali
lrsquoautismo o lrsquoADHD) sia per
condizioni educative o socialihellip
101) Il problema dei comportamenti-problema
Il principale criterio da attuare egrave quello di una fortissima alleanza di tutto il
mondo adulto che egrave chiamato ad individuare una linea comune da
ldquotenererdquo a qualsiasi costo
helliphanno bisogno di comprendere cosa significa ldquoNOrdquo e devono imparare
ad accettarlo comprendendo che il NO rimarragrave tale qualsiasi
comportamento venga messo in atto
Cognitive interventions can ameliorate
underlying cognitive dysfunctions in ADHD
preliminary data
suggest that such
interventions have
the potential to
modify brain function
J M Halperinand DM Healey 2011
5-day attention training intervention with preschool children
Specifically trained 4-year-old children generated a pattern of
ERPs that were similar to typically-developing 6-year-olds and
trained 6-yearoldsrsquo ERP patterns became more adult-like
Rueda et al 2005
changes in
executive
functioning as well
as in event related
responses (ERPs)
The promise and Pragmatis of early intervention in ADHD
J Halperin
Proceedings Eunethydis Barcellona 2012
early administered preventive interventions
Environmental enrichment
and physical exercise
Lasting effect on
symptoms severity
neural and cognitive
development
Tecniche per supportare allenare e sfidare le
funzioni esecutivehellip In classe durante le attivitagravehellip
Teachers are taught how to implement and support the
use of these activities throughout the preschool day
(Tremblay 2006)
For examplehellip
hellip while children are learning
language skills or math they
also receive training in
executive skill
Teachers are taught how to
implement and support the use
of these activities throughout
the preschool day
Lrsquointervento dovrebbe
essere amministrato sotto forma di gioco nei
contesti di vita dei bambini
Spaziare dai giochi da tavolo allrsquoattivitagrave fisica
Ersquo allrsquointerno di questo contesto sociale che molte
delle funzioni esecutive di ordine piugrave elevato che
sono quelle piugrave squisitamente umane hanno piugrave
probabilitagrave di svilupparsi e fiorire
(Diamond et al 2007 Luria 1966 Vygotsky 1978)
Training not directly targeting children with ADHDhellip
ldquoTools of the Mindrdquo (Tools)
a comprehensive evidence-based preschool curriculum
targeting EF development
delivered within a social context
Diamond Barnett
Thomas amp Munro 2007)
In uno studio controllato il Tools of Mind egrave stato paragonato
ad un programma scolastico standard basato sugli stessi
contenuti(Diamond et al 2007)
preschool children in Tools-based classrooms improved
inhibitory control
working memory
cognitive flexibility
Purtroppo non sono stati valutati gli aspetti omportamentali
Tools program egrave un intervento preventivo
Il target potrebbero essere bambini a rischio piugrave che bambini con ADHD
Il vantaggiohellip
egrave che viene amministrato precocementehellip
hellip when executive and other higher cortical functions
are emerging developmentally
This may be preferable to a remediation approachhellip
(Tremblay 2006)
Tuttavia anche negli adulti
Cogmed working memory training
bull Increases brain activity in parietal and frontal regions
linked to working memory
bull (Olesen et al 2004)
bull alters dopamine D1 receptor binding in both the
prefrontal and parietal cortices
(McNab et al2009)
Coping Powerprogram(Lochman and Wells 2002)
Lavora sulle abilitagrave di problem solving
Sollecita ad anticipare le conseguenze a reclutare soluzioni a problemi di tipo sociale ed a fronteggiare la rabbia in maniera adattiva
Usato in etagrave pre-adolescenziale puograve ridurre lrsquoabuso di sostanze in adolescenza (Zonnevylle-Bender et al 2007)
Training per le abilitagrave sociali
bull Due incontri la settimana per 7 settimanebull Piccolo gruppo (5-7 partecipanti)bull Utilizzo di unrsquoapposita stanzabull Utilizzo del videoregistratorebull Applicazione di token (costo della risposta)bull Coinvolgimento di un insegnantebull Supervisione settimanale dello psicologo
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Abilitagrave sociali su cui si lavora
1 Chiedere il permesso2 Chiedere un favore3 Chiedere aiuto4 Unirsi agli altri in una attivitagrave5 Dividere con gli altri6 Esprimere lamentele 7 Aspettare il proprio turno8 Proporre unrsquoattivitagrave9 Offrirsi di aiutare gli altri10 Ringraziare11 Scusarsi
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Consigli agli insegnanti
bull Discuti i problemi privatamente e non enfatizzare i
comportamenti negativi
bull mettiti in atteggiamento di ascolto del bambino lascialo
parlare senza interromperlo
bull evita le lotte di potere e gli gli scambi verbali lunghi
bull definisci la tua posizione con chiarezza e in modo conciso
bull evita commenti inutili o frasi che possono sollecitare nel
bambino una contro-risposta
Consigli agli insegnanti
Se devi combattere scegli solo poche aree ed evita
contrasti continui su ogni questione
decidi quali comportamenti ignorare (i bambini fanno troppe
cose negative per prenderle tutte contemporaneamente in
considerazione)
Non prendertela per le provocazioni Ricorda che tu sei solo
un elemento di innesco del suo comportamento
provocatorio non il vero oggetto dei suoi attacchi
Non usare lrsquoironia o il sarcasmo
Prepara le daily schedule
definisci le conseguenze per i comportamenti negativi in
modo chiaro coerente e strutturato
trova materiali e idee che favoriscano lrsquointerazione del
bambino con gli altri
Aiutalo a comunicare con gli altri in modo costruttivo
Favorisci lrsquoapprendimento cooperativo
Stabilisci regole chiare in classe ma chiarisci anche
cosa egrave negoziabile Descrivi regole che entrambi
dovete rispettare
dai al bambino alcune responsabilitagrave Questo gli daragrave
un senso di potere su attivitagrave lecite e lo faragrave sentire
parte della classe
avverti sempre prima il bambino e la famiglia se ci
sono cambiamenti della routine della classe e fai in
modo che si preparino al cambiamento
controlla lrsquoemotivitagrave e non reagire a caldo potresti
fare errori gravi Pianifica prima come reagire a
determinati comportamenti e preparati a eseguire il
programma con calma
Sii premuroso ma onesto con il bambino digli
chiaramente cosa sta causando i suoi problemi e
quanto sei preoccupato
fagli sperimentare il successo su cose che sa fare
bene
fai in modo che il bambino sia una parte del tuo piano di
intervento Non dargli la sensazione che siete nemici
Alleati con lui contro i suoi problemi
riduci i tempi morti e gli intervalli I bambini funzionano
meglio quando sono occupati
Non alzare mai la voce e non argomentare con lui
Quando il bambino ha portato a termine unrsquoattivitagrave che non
gradiva di fare rinforzalo e subito dopo fagliene fare una
piacevole
Insegna sistematicamente le abilitagrave sociali
Suggerisci sistemi per il controllo della rabbia la soluzione dei
conflitti lrsquoessere assertivi nella giusta maniera la capacitagrave di
calmarsi quando si sente montare la rabbia
Dai questi insegnamenti solo quando il bambino egrave calmo
Quando crsquoegrave da prendere una decisione dagli sempre due
opzioni e specificale entrambe chiaramente i bambini sono
piugrave propensi a fare una cosa che loro stessi hanno deciso di
fare In questo modo si esercitano anche nel decision making
Parla spesso delle emozioni e individuale in te e
negli altri
Se vedi che il bambino egrave frustrato o arrabbiato
chiedigli se puograve essergli utile un periodo di pausa
per calmarsi Ma non forzarlo a farlo
Scegli un luogo fisico in cui i bambini posso stare
per calmarsi allrsquointerno della classe
Anchrsquoio voglio essere bravohellipOK
Tecniche specifiche di intervento psico-educativo e comportamentale
Token economy e rinforzatori
Children and adolescents are highly sensitive to reward
(Andersen et al 1997 Brenhouse et al 2008 Galvaacute n et al 2006 Somerville and Casey 2010 van Duijvenvoorde et al 2014)
emergence of maladaptivebehaviors
(Brenhouse and Andersen 2011 Galvaacute n 2013 Spear 2000)
Mahelliphellip questa maggiore sensibilitagrave al rinforzo tipica dellrsquoetagrave evolutivapuograve essere sfruttata per favorire lrsquoapprendimento dal rinforzo
Greater Prediction Error-Related Activation in the Hippocampus in Adolescents
Davidow et al Neuron 92 93ndash99 October 5 2016
adaptive consequences of reward sensitivity in adolescence
adolescents showed better reinforcement learning and enhanced memory for positive feedback events
aumento di attivitagrave nelle regioni cerebrali che supportanolrsquoapprendimento e la menoria soprattutto lo striato e lrsquoippocampo
stronger functional connectivity between the hippocampus and the striatum at the time of reinforcement
Davidow et al Neuron 92 93ndash99 October 5 2016
Valida alternativa alla punizione
SEMPRE MENO PUNIZIONIhellipSEMPRE PIUrsquo RINFORZI
rinforzare azioni e comportamenti che giagrave il bambino ha mostrato di sapere adottare ma che compaiono con una frequenza inferiore a quella attesa
relazione equa tra perdita e gravitagrave dellrsquoazione
per lrsquoutilizzo del rinforzo
- scelta del comportamento da incrementare
- scelta del rinforzatore
- applicazione del rinforzo
- attenuazione
COSTO della RISPOSTA
al comportamento inadeguato segue la perdita di un privilegioo di unrsquoattivitagrave gradevole
devono essere chiari i motivi per cui viene punito e si devono fornire indicazioni su quale potrebbe essere il comportamento positivo da attuare in futuro
MODELING
osservare un modello competente che svolge unrsquoazione puograve essere un aiuto molto efficace ad eseguire lrsquoazione in modo analogo
RINFORZARE subito i tentativi di imitazione sufficientemente conformi al modello
La capacitagrave di autoregolazione puograve essere insegnata o
aumentata attraverso
LrsquoAUTOISTRUZIONE VERBALE
lrsquoadulto mentre esegue il compito parla ad alta voce con se stesso cioegrave si fornisce autoistruzioni su quello che deve fare
Lavora sulla difficoltagrave del bambino ADHD ad elaborare ed applicare intenzionalmente strategie
cognitive in situazioni di problem-solving
Training di Autoistruzione Verbale
lrsquoadulto mentre esegue il compito parla ad alta voce con se stesso cioegrave si autofornisce autoistruzioni su quello che deve fare
Lrsquoautoistruzione verbale si articola in 5 fasi (Modello di Meichembaum)
1 Modeling cognitivo lrsquoadulto esemplifica le autoistruzioni ad alta voce mentre svolge lui stesso lrsquoattivitagrave in cui il bambino dovragrave apprendere ad utilizzare le capacitagrave di autoistruzione
2 Guida esplicita lrsquoadulto pronuncia ad alta voce le autoistruzioni mentre il bambino esegue il compito
3 Autoistruzione esplicita il bambino esegue il compito autoistruendosi ad alta voce
4 Autoistruzione ridotta il bambino esegue il compito autoistruendosi a voce bassa
5 Autoistruzione implicita il bambino esegue il compito usando il ldquolinguaggio internordquo
Apprendimento dei comportamenti per imitazione(Bandura 1969)
Quando il modello proposto al bambino egrave AFFETTUOSO e APPREZZATO la probabilitagrave che venga imitato egrave molto piugrave alta
Gian Marco Marzocchi Claudio Vio Francesca Offredi
ed Erikson
Il bambino con deficit di attenzioneiperattivitagrave
iagnosi psicologica e formazione dei genitori
Bambini disattenti e iperattivi parent training
Formazione e supporto dei genitori di bambini in
etagrave prescolare
Claudio Vio Maria Stella Spagnoletti
Fathi N The effects of parent management training in reducing symptoms of ADHD Masters thesis in clinical psychology [Dissertation] Iran Univ Med Sci 1995
MR Mohammadi et al A Comparison of Effectiveness of Parent Behavioral Management Training and Methylphenidate on Reduction of Symptoms of ADHD Acta Med Iran 201654(8)503-509
Maggiore efficacia nei bambini piugrave piccoli
Technology-based programs
technologies could play a significant role in parent training by engaging families into services training of staff and in serving as the primary delivery source of BPT
(Breitenstein et al 2014 Sourander 2015) (Jones et al 2013)
technology-based interventions move the intervention outside of traditional clinics and into peoplersquos homes
they increase access reduce stigma and result in a significant decrease of program costs
A flow chart as graphic representation of successive behavior management steps based on the task analysis chain
Jeffrey S Danforth Behav Analysis Practice (2016) 964ndash76
Non solo Parent Traininghellip
La frase peggiore egrave anche la piugrave breve
Sei sempre il solito
Unrsquoistantanea che fissa il comportamento per sempre
Lo generalizza
Toglie ogni velleitagrave di cambiamento
Lrsquoascolto attivohellip
bullAscoltare senza interrompere
bullNon insistere sulla bontagrave delle nostre ragioni
bullFarlo sentire accolto
bullIncoraggiarlo a continuare il discorso
bullRipetere con parole nostre ciograve che ha detto (tecnica dello specchio)
Lrsquoascolto attivohellip
resistere alla tentazione di intervenire e mandare al bambino messaggi di comprensione
Permette di
bull esprimere i propri contenuti
bull prendere coscienza ed elaborare le emozioni
bull cercare strategie autonome di risoluzione
hellipChi ascolta tenta di capire i sentimenti di colui che parla il significato del suo
messaggio
Poi cerca di riformulare con parole proprie ciograve che ha compreso aspettandone la
conferma hellip
Da Thomas Gordon
Genitori Efficaci
Le frasi invito e le frasi rifiuto
Trasmettono accettazione rispetto interesse per i sentimenti le opinioni i pensieri dei bambini
Incoraggiano ad aprirsi
Lasciano lrsquoiniziativa allrsquointerlocutore
hellip chiedono di non usare i blocchi
I blocchi della comunicazione
Quando i bambini usano premesse come
ldquoTi devo dire una cosa perograve ascoltami
ldquoMi prometti di non metterti a gridarehellip
ldquoTu sicuramente mi dirai di nohelliprdquo
hellip domande retoriche
Che cosa hai dettohelliphellip
Ho sentito bene
Sentiamohellipcosrsquoegrave che vorresti farehellip
hellip egrave piugrave educativo sperimentare il successo che il fallimento
ldquoPer costruire la stima di seacute i bambini hanno bisogno d sentirsi bravi di riuscire bene in quello che fanno
Lrsquoinsuccesso invece li espone al fallimento e se egrave accompagnato dai rimproveri amplifica ulteriormente il senso di frustrazionerdquo
Carl Rogers
Is it magic
Ersquo la tua abilitagrave a perseguire due
obiettivi che rende 1-2-3-
efficace
1) Spiegare ciograve che serve
spiegare e dopo tacere
2) Contare con calma e serenitagrave
The 2 biggest discipline mistakes
1 Too much talking
2 Too much emotion
Aiutare i genitori ahellip
Aiutare i genitori a decodificare i figlihellip
Aiutare i genitori a non avere paura dei figlihellip
Aiutare i genitori ad essere autorevoli
capacitagrave da parte degli adulti di comprendere le
ragioni del comportamento e di sostenere e
riconoscere lo sforzo che il bambino fa
quotidianamente per adattarsi alle sfide quotidiane
ALLEANZA CON IL BAMBINO
Alleanza tra i genitori
Co-parenting
has been defined as a unique component of the marital relationship in
which parents work together or alternatively struggle against each
other when it comes to child education
(McHale 1995 Feinberg 2003 McHale 2007)
Co-parenting can be seen as an
indicator of parenting adjustment
(Feinberg 2003)
4 characteristics for a good co-parenting alliance
1 both parentsrsquo investment in the child
2 evaluating reciprocal involvement with the child
3 respect for each otherrsquos judgment about child rearing
4 desire to communicate child-related information
Weissman and Cohen (1985)
the mediating role of co-parenting in family functioning
A good co-parenting alliance is positively associated with perceptions of
parental support marital relationship decreased stress parenting practices
(Abidin and Brunner 1995 Sheras et al 1998ab Stright and Bales 2003 Schoppe-Sullivan et al 2004 Askari et al 2012
Kwan et al 2015 Bonds and Gondoli 2007 Feinberg et al 2007a Kwan et al 2015)
A scarce level of co-parenting alliance influences family system
adjustment and increases parenting stress
(Morrill et al 2010 Grant and McMahon 2005)
Coerenza individuale
Coerenza parentale
You like (not just lovehellip) your child
E adessohellip a scuola
Gli interventi
comportamentali nella
scuola sono efficaci nel
ridurre il comportamento
iperattivo e nel promuovere
lrsquoadattamento sociale
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
Se crsquoegrave un disturbo dellrsquoapprendimento in comorbiditagrave programmare
programma di educazione e parent-training individuale o di gruppo
contatto tra il professionista che ha condotto il training e gli insegnanti che seguono il bambino
Training per gli insegnanti
Percorsi integrati nelle routine
scolastiche per i tutti gli alunni
o focalizzati sui singoli bambini
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol
Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Abramowitz OLeary amp Rosen 1987Fabiano et al 2007 Pelham Jr et al 1998Hoffmanamp DuPaul 2000
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in classe migliora il funzionamento globale e al tempo stesso la produttivitagrave accademica
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Protezione dallrsquoansia e dagli altri disturbi psicopatologici
Aumento della motivazione
Migliore focalizzazione
Miglioramento delle prestazioni
Incremento dellrsquoautostima
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in
classe migliora il funzionamento degli alunni e
migliora al tempo stesso la produttivitagrave accademica
(Abramowitz OLeary amp Rosen 1987 Fabiano et al 2007 Pelham Jr et
al 1998Hoffman amp DuPaul 2000)
garantire al bambino maggiore
struttura maggiore attenzione e
minori distrazioni
Istruire insegnanti su specifiche tecniche
comportamentali e cognitive
ambiente ed esperienza piugrave strutturati
101) Il problema dei comportamenti-problema
alcuni alunni possono ldquoesplodererdquo in manifestazioni eclatanti
(urla fughe o allontanamenti da qualsiasi contesto distruzione di cose ecc)
Questo tipo di manifestazioni puograve
presentarsi per svariate ragioni o
condizioni sia di disabilitagrave (quali
lrsquoautismo o lrsquoADHD) sia per
condizioni educative o socialihellip
101) Il problema dei comportamenti-problema
Il principale criterio da attuare egrave quello di una fortissima alleanza di tutto il
mondo adulto che egrave chiamato ad individuare una linea comune da
ldquotenererdquo a qualsiasi costo
helliphanno bisogno di comprendere cosa significa ldquoNOrdquo e devono imparare
ad accettarlo comprendendo che il NO rimarragrave tale qualsiasi
comportamento venga messo in atto
Cognitive interventions can ameliorate
underlying cognitive dysfunctions in ADHD
preliminary data
suggest that such
interventions have
the potential to
modify brain function
J M Halperinand DM Healey 2011
5-day attention training intervention with preschool children
Specifically trained 4-year-old children generated a pattern of
ERPs that were similar to typically-developing 6-year-olds and
trained 6-yearoldsrsquo ERP patterns became more adult-like
Rueda et al 2005
changes in
executive
functioning as well
as in event related
responses (ERPs)
The promise and Pragmatis of early intervention in ADHD
J Halperin
Proceedings Eunethydis Barcellona 2012
early administered preventive interventions
Environmental enrichment
and physical exercise
Lasting effect on
symptoms severity
neural and cognitive
development
Tecniche per supportare allenare e sfidare le
funzioni esecutivehellip In classe durante le attivitagravehellip
Teachers are taught how to implement and support the
use of these activities throughout the preschool day
(Tremblay 2006)
For examplehellip
hellip while children are learning
language skills or math they
also receive training in
executive skill
Teachers are taught how to
implement and support the use
of these activities throughout
the preschool day
Lrsquointervento dovrebbe
essere amministrato sotto forma di gioco nei
contesti di vita dei bambini
Spaziare dai giochi da tavolo allrsquoattivitagrave fisica
Ersquo allrsquointerno di questo contesto sociale che molte
delle funzioni esecutive di ordine piugrave elevato che
sono quelle piugrave squisitamente umane hanno piugrave
probabilitagrave di svilupparsi e fiorire
(Diamond et al 2007 Luria 1966 Vygotsky 1978)
Training not directly targeting children with ADHDhellip
ldquoTools of the Mindrdquo (Tools)
a comprehensive evidence-based preschool curriculum
targeting EF development
delivered within a social context
Diamond Barnett
Thomas amp Munro 2007)
In uno studio controllato il Tools of Mind egrave stato paragonato
ad un programma scolastico standard basato sugli stessi
contenuti(Diamond et al 2007)
preschool children in Tools-based classrooms improved
inhibitory control
working memory
cognitive flexibility
Purtroppo non sono stati valutati gli aspetti omportamentali
Tools program egrave un intervento preventivo
Il target potrebbero essere bambini a rischio piugrave che bambini con ADHD
Il vantaggiohellip
egrave che viene amministrato precocementehellip
hellip when executive and other higher cortical functions
are emerging developmentally
This may be preferable to a remediation approachhellip
(Tremblay 2006)
Tuttavia anche negli adulti
Cogmed working memory training
bull Increases brain activity in parietal and frontal regions
linked to working memory
bull (Olesen et al 2004)
bull alters dopamine D1 receptor binding in both the
prefrontal and parietal cortices
(McNab et al2009)
Coping Powerprogram(Lochman and Wells 2002)
Lavora sulle abilitagrave di problem solving
Sollecita ad anticipare le conseguenze a reclutare soluzioni a problemi di tipo sociale ed a fronteggiare la rabbia in maniera adattiva
Usato in etagrave pre-adolescenziale puograve ridurre lrsquoabuso di sostanze in adolescenza (Zonnevylle-Bender et al 2007)
Training per le abilitagrave sociali
bull Due incontri la settimana per 7 settimanebull Piccolo gruppo (5-7 partecipanti)bull Utilizzo di unrsquoapposita stanzabull Utilizzo del videoregistratorebull Applicazione di token (costo della risposta)bull Coinvolgimento di un insegnantebull Supervisione settimanale dello psicologo
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Abilitagrave sociali su cui si lavora
1 Chiedere il permesso2 Chiedere un favore3 Chiedere aiuto4 Unirsi agli altri in una attivitagrave5 Dividere con gli altri6 Esprimere lamentele 7 Aspettare il proprio turno8 Proporre unrsquoattivitagrave9 Offrirsi di aiutare gli altri10 Ringraziare11 Scusarsi
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Consigli agli insegnanti
bull Discuti i problemi privatamente e non enfatizzare i
comportamenti negativi
bull mettiti in atteggiamento di ascolto del bambino lascialo
parlare senza interromperlo
bull evita le lotte di potere e gli gli scambi verbali lunghi
bull definisci la tua posizione con chiarezza e in modo conciso
bull evita commenti inutili o frasi che possono sollecitare nel
bambino una contro-risposta
Consigli agli insegnanti
Se devi combattere scegli solo poche aree ed evita
contrasti continui su ogni questione
decidi quali comportamenti ignorare (i bambini fanno troppe
cose negative per prenderle tutte contemporaneamente in
considerazione)
Non prendertela per le provocazioni Ricorda che tu sei solo
un elemento di innesco del suo comportamento
provocatorio non il vero oggetto dei suoi attacchi
Non usare lrsquoironia o il sarcasmo
Prepara le daily schedule
definisci le conseguenze per i comportamenti negativi in
modo chiaro coerente e strutturato
trova materiali e idee che favoriscano lrsquointerazione del
bambino con gli altri
Aiutalo a comunicare con gli altri in modo costruttivo
Favorisci lrsquoapprendimento cooperativo
Stabilisci regole chiare in classe ma chiarisci anche
cosa egrave negoziabile Descrivi regole che entrambi
dovete rispettare
dai al bambino alcune responsabilitagrave Questo gli daragrave
un senso di potere su attivitagrave lecite e lo faragrave sentire
parte della classe
avverti sempre prima il bambino e la famiglia se ci
sono cambiamenti della routine della classe e fai in
modo che si preparino al cambiamento
controlla lrsquoemotivitagrave e non reagire a caldo potresti
fare errori gravi Pianifica prima come reagire a
determinati comportamenti e preparati a eseguire il
programma con calma
Sii premuroso ma onesto con il bambino digli
chiaramente cosa sta causando i suoi problemi e
quanto sei preoccupato
fagli sperimentare il successo su cose che sa fare
bene
fai in modo che il bambino sia una parte del tuo piano di
intervento Non dargli la sensazione che siete nemici
Alleati con lui contro i suoi problemi
riduci i tempi morti e gli intervalli I bambini funzionano
meglio quando sono occupati
Non alzare mai la voce e non argomentare con lui
Quando il bambino ha portato a termine unrsquoattivitagrave che non
gradiva di fare rinforzalo e subito dopo fagliene fare una
piacevole
Insegna sistematicamente le abilitagrave sociali
Suggerisci sistemi per il controllo della rabbia la soluzione dei
conflitti lrsquoessere assertivi nella giusta maniera la capacitagrave di
calmarsi quando si sente montare la rabbia
Dai questi insegnamenti solo quando il bambino egrave calmo
Quando crsquoegrave da prendere una decisione dagli sempre due
opzioni e specificale entrambe chiaramente i bambini sono
piugrave propensi a fare una cosa che loro stessi hanno deciso di
fare In questo modo si esercitano anche nel decision making
Parla spesso delle emozioni e individuale in te e
negli altri
Se vedi che il bambino egrave frustrato o arrabbiato
chiedigli se puograve essergli utile un periodo di pausa
per calmarsi Ma non forzarlo a farlo
Scegli un luogo fisico in cui i bambini posso stare
per calmarsi allrsquointerno della classe
Anchrsquoio voglio essere bravohellipOK
Token economy e rinforzatori
Children and adolescents are highly sensitive to reward
(Andersen et al 1997 Brenhouse et al 2008 Galvaacute n et al 2006 Somerville and Casey 2010 van Duijvenvoorde et al 2014)
emergence of maladaptivebehaviors
(Brenhouse and Andersen 2011 Galvaacute n 2013 Spear 2000)
Mahelliphellip questa maggiore sensibilitagrave al rinforzo tipica dellrsquoetagrave evolutivapuograve essere sfruttata per favorire lrsquoapprendimento dal rinforzo
Greater Prediction Error-Related Activation in the Hippocampus in Adolescents
Davidow et al Neuron 92 93ndash99 October 5 2016
adaptive consequences of reward sensitivity in adolescence
adolescents showed better reinforcement learning and enhanced memory for positive feedback events
aumento di attivitagrave nelle regioni cerebrali che supportanolrsquoapprendimento e la menoria soprattutto lo striato e lrsquoippocampo
stronger functional connectivity between the hippocampus and the striatum at the time of reinforcement
Davidow et al Neuron 92 93ndash99 October 5 2016
Valida alternativa alla punizione
SEMPRE MENO PUNIZIONIhellipSEMPRE PIUrsquo RINFORZI
rinforzare azioni e comportamenti che giagrave il bambino ha mostrato di sapere adottare ma che compaiono con una frequenza inferiore a quella attesa
relazione equa tra perdita e gravitagrave dellrsquoazione
per lrsquoutilizzo del rinforzo
- scelta del comportamento da incrementare
- scelta del rinforzatore
- applicazione del rinforzo
- attenuazione
COSTO della RISPOSTA
al comportamento inadeguato segue la perdita di un privilegioo di unrsquoattivitagrave gradevole
devono essere chiari i motivi per cui viene punito e si devono fornire indicazioni su quale potrebbe essere il comportamento positivo da attuare in futuro
MODELING
osservare un modello competente che svolge unrsquoazione puograve essere un aiuto molto efficace ad eseguire lrsquoazione in modo analogo
RINFORZARE subito i tentativi di imitazione sufficientemente conformi al modello
La capacitagrave di autoregolazione puograve essere insegnata o
aumentata attraverso
LrsquoAUTOISTRUZIONE VERBALE
lrsquoadulto mentre esegue il compito parla ad alta voce con se stesso cioegrave si fornisce autoistruzioni su quello che deve fare
Lavora sulla difficoltagrave del bambino ADHD ad elaborare ed applicare intenzionalmente strategie
cognitive in situazioni di problem-solving
Training di Autoistruzione Verbale
lrsquoadulto mentre esegue il compito parla ad alta voce con se stesso cioegrave si autofornisce autoistruzioni su quello che deve fare
Lrsquoautoistruzione verbale si articola in 5 fasi (Modello di Meichembaum)
1 Modeling cognitivo lrsquoadulto esemplifica le autoistruzioni ad alta voce mentre svolge lui stesso lrsquoattivitagrave in cui il bambino dovragrave apprendere ad utilizzare le capacitagrave di autoistruzione
2 Guida esplicita lrsquoadulto pronuncia ad alta voce le autoistruzioni mentre il bambino esegue il compito
3 Autoistruzione esplicita il bambino esegue il compito autoistruendosi ad alta voce
4 Autoistruzione ridotta il bambino esegue il compito autoistruendosi a voce bassa
5 Autoistruzione implicita il bambino esegue il compito usando il ldquolinguaggio internordquo
Apprendimento dei comportamenti per imitazione(Bandura 1969)
Quando il modello proposto al bambino egrave AFFETTUOSO e APPREZZATO la probabilitagrave che venga imitato egrave molto piugrave alta
Gian Marco Marzocchi Claudio Vio Francesca Offredi
ed Erikson
Il bambino con deficit di attenzioneiperattivitagrave
iagnosi psicologica e formazione dei genitori
Bambini disattenti e iperattivi parent training
Formazione e supporto dei genitori di bambini in
etagrave prescolare
Claudio Vio Maria Stella Spagnoletti
Fathi N The effects of parent management training in reducing symptoms of ADHD Masters thesis in clinical psychology [Dissertation] Iran Univ Med Sci 1995
MR Mohammadi et al A Comparison of Effectiveness of Parent Behavioral Management Training and Methylphenidate on Reduction of Symptoms of ADHD Acta Med Iran 201654(8)503-509
Maggiore efficacia nei bambini piugrave piccoli
Technology-based programs
technologies could play a significant role in parent training by engaging families into services training of staff and in serving as the primary delivery source of BPT
(Breitenstein et al 2014 Sourander 2015) (Jones et al 2013)
technology-based interventions move the intervention outside of traditional clinics and into peoplersquos homes
they increase access reduce stigma and result in a significant decrease of program costs
A flow chart as graphic representation of successive behavior management steps based on the task analysis chain
Jeffrey S Danforth Behav Analysis Practice (2016) 964ndash76
Non solo Parent Traininghellip
La frase peggiore egrave anche la piugrave breve
Sei sempre il solito
Unrsquoistantanea che fissa il comportamento per sempre
Lo generalizza
Toglie ogni velleitagrave di cambiamento
Lrsquoascolto attivohellip
bullAscoltare senza interrompere
bullNon insistere sulla bontagrave delle nostre ragioni
bullFarlo sentire accolto
bullIncoraggiarlo a continuare il discorso
bullRipetere con parole nostre ciograve che ha detto (tecnica dello specchio)
Lrsquoascolto attivohellip
resistere alla tentazione di intervenire e mandare al bambino messaggi di comprensione
Permette di
bull esprimere i propri contenuti
bull prendere coscienza ed elaborare le emozioni
bull cercare strategie autonome di risoluzione
hellipChi ascolta tenta di capire i sentimenti di colui che parla il significato del suo
messaggio
Poi cerca di riformulare con parole proprie ciograve che ha compreso aspettandone la
conferma hellip
Da Thomas Gordon
Genitori Efficaci
Le frasi invito e le frasi rifiuto
Trasmettono accettazione rispetto interesse per i sentimenti le opinioni i pensieri dei bambini
Incoraggiano ad aprirsi
Lasciano lrsquoiniziativa allrsquointerlocutore
hellip chiedono di non usare i blocchi
I blocchi della comunicazione
Quando i bambini usano premesse come
ldquoTi devo dire una cosa perograve ascoltami
ldquoMi prometti di non metterti a gridarehellip
ldquoTu sicuramente mi dirai di nohelliprdquo
hellip domande retoriche
Che cosa hai dettohelliphellip
Ho sentito bene
Sentiamohellipcosrsquoegrave che vorresti farehellip
hellip egrave piugrave educativo sperimentare il successo che il fallimento
ldquoPer costruire la stima di seacute i bambini hanno bisogno d sentirsi bravi di riuscire bene in quello che fanno
Lrsquoinsuccesso invece li espone al fallimento e se egrave accompagnato dai rimproveri amplifica ulteriormente il senso di frustrazionerdquo
Carl Rogers
Is it magic
Ersquo la tua abilitagrave a perseguire due
obiettivi che rende 1-2-3-
efficace
1) Spiegare ciograve che serve
spiegare e dopo tacere
2) Contare con calma e serenitagrave
The 2 biggest discipline mistakes
1 Too much talking
2 Too much emotion
Aiutare i genitori ahellip
Aiutare i genitori a decodificare i figlihellip
Aiutare i genitori a non avere paura dei figlihellip
Aiutare i genitori ad essere autorevoli
capacitagrave da parte degli adulti di comprendere le
ragioni del comportamento e di sostenere e
riconoscere lo sforzo che il bambino fa
quotidianamente per adattarsi alle sfide quotidiane
ALLEANZA CON IL BAMBINO
Alleanza tra i genitori
Co-parenting
has been defined as a unique component of the marital relationship in
which parents work together or alternatively struggle against each
other when it comes to child education
(McHale 1995 Feinberg 2003 McHale 2007)
Co-parenting can be seen as an
indicator of parenting adjustment
(Feinberg 2003)
4 characteristics for a good co-parenting alliance
1 both parentsrsquo investment in the child
2 evaluating reciprocal involvement with the child
3 respect for each otherrsquos judgment about child rearing
4 desire to communicate child-related information
Weissman and Cohen (1985)
the mediating role of co-parenting in family functioning
A good co-parenting alliance is positively associated with perceptions of
parental support marital relationship decreased stress parenting practices
(Abidin and Brunner 1995 Sheras et al 1998ab Stright and Bales 2003 Schoppe-Sullivan et al 2004 Askari et al 2012
Kwan et al 2015 Bonds and Gondoli 2007 Feinberg et al 2007a Kwan et al 2015)
A scarce level of co-parenting alliance influences family system
adjustment and increases parenting stress
(Morrill et al 2010 Grant and McMahon 2005)
Coerenza individuale
Coerenza parentale
You like (not just lovehellip) your child
E adessohellip a scuola
Gli interventi
comportamentali nella
scuola sono efficaci nel
ridurre il comportamento
iperattivo e nel promuovere
lrsquoadattamento sociale
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
Se crsquoegrave un disturbo dellrsquoapprendimento in comorbiditagrave programmare
programma di educazione e parent-training individuale o di gruppo
contatto tra il professionista che ha condotto il training e gli insegnanti che seguono il bambino
Training per gli insegnanti
Percorsi integrati nelle routine
scolastiche per i tutti gli alunni
o focalizzati sui singoli bambini
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol
Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Abramowitz OLeary amp Rosen 1987Fabiano et al 2007 Pelham Jr et al 1998Hoffmanamp DuPaul 2000
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in classe migliora il funzionamento globale e al tempo stesso la produttivitagrave accademica
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Protezione dallrsquoansia e dagli altri disturbi psicopatologici
Aumento della motivazione
Migliore focalizzazione
Miglioramento delle prestazioni
Incremento dellrsquoautostima
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in
classe migliora il funzionamento degli alunni e
migliora al tempo stesso la produttivitagrave accademica
(Abramowitz OLeary amp Rosen 1987 Fabiano et al 2007 Pelham Jr et
al 1998Hoffman amp DuPaul 2000)
garantire al bambino maggiore
struttura maggiore attenzione e
minori distrazioni
Istruire insegnanti su specifiche tecniche
comportamentali e cognitive
ambiente ed esperienza piugrave strutturati
101) Il problema dei comportamenti-problema
alcuni alunni possono ldquoesplodererdquo in manifestazioni eclatanti
(urla fughe o allontanamenti da qualsiasi contesto distruzione di cose ecc)
Questo tipo di manifestazioni puograve
presentarsi per svariate ragioni o
condizioni sia di disabilitagrave (quali
lrsquoautismo o lrsquoADHD) sia per
condizioni educative o socialihellip
101) Il problema dei comportamenti-problema
Il principale criterio da attuare egrave quello di una fortissima alleanza di tutto il
mondo adulto che egrave chiamato ad individuare una linea comune da
ldquotenererdquo a qualsiasi costo
helliphanno bisogno di comprendere cosa significa ldquoNOrdquo e devono imparare
ad accettarlo comprendendo che il NO rimarragrave tale qualsiasi
comportamento venga messo in atto
Cognitive interventions can ameliorate
underlying cognitive dysfunctions in ADHD
preliminary data
suggest that such
interventions have
the potential to
modify brain function
J M Halperinand DM Healey 2011
5-day attention training intervention with preschool children
Specifically trained 4-year-old children generated a pattern of
ERPs that were similar to typically-developing 6-year-olds and
trained 6-yearoldsrsquo ERP patterns became more adult-like
Rueda et al 2005
changes in
executive
functioning as well
as in event related
responses (ERPs)
The promise and Pragmatis of early intervention in ADHD
J Halperin
Proceedings Eunethydis Barcellona 2012
early administered preventive interventions
Environmental enrichment
and physical exercise
Lasting effect on
symptoms severity
neural and cognitive
development
Tecniche per supportare allenare e sfidare le
funzioni esecutivehellip In classe durante le attivitagravehellip
Teachers are taught how to implement and support the
use of these activities throughout the preschool day
(Tremblay 2006)
For examplehellip
hellip while children are learning
language skills or math they
also receive training in
executive skill
Teachers are taught how to
implement and support the use
of these activities throughout
the preschool day
Lrsquointervento dovrebbe
essere amministrato sotto forma di gioco nei
contesti di vita dei bambini
Spaziare dai giochi da tavolo allrsquoattivitagrave fisica
Ersquo allrsquointerno di questo contesto sociale che molte
delle funzioni esecutive di ordine piugrave elevato che
sono quelle piugrave squisitamente umane hanno piugrave
probabilitagrave di svilupparsi e fiorire
(Diamond et al 2007 Luria 1966 Vygotsky 1978)
Training not directly targeting children with ADHDhellip
ldquoTools of the Mindrdquo (Tools)
a comprehensive evidence-based preschool curriculum
targeting EF development
delivered within a social context
Diamond Barnett
Thomas amp Munro 2007)
In uno studio controllato il Tools of Mind egrave stato paragonato
ad un programma scolastico standard basato sugli stessi
contenuti(Diamond et al 2007)
preschool children in Tools-based classrooms improved
inhibitory control
working memory
cognitive flexibility
Purtroppo non sono stati valutati gli aspetti omportamentali
Tools program egrave un intervento preventivo
Il target potrebbero essere bambini a rischio piugrave che bambini con ADHD
Il vantaggiohellip
egrave che viene amministrato precocementehellip
hellip when executive and other higher cortical functions
are emerging developmentally
This may be preferable to a remediation approachhellip
(Tremblay 2006)
Tuttavia anche negli adulti
Cogmed working memory training
bull Increases brain activity in parietal and frontal regions
linked to working memory
bull (Olesen et al 2004)
bull alters dopamine D1 receptor binding in both the
prefrontal and parietal cortices
(McNab et al2009)
Coping Powerprogram(Lochman and Wells 2002)
Lavora sulle abilitagrave di problem solving
Sollecita ad anticipare le conseguenze a reclutare soluzioni a problemi di tipo sociale ed a fronteggiare la rabbia in maniera adattiva
Usato in etagrave pre-adolescenziale puograve ridurre lrsquoabuso di sostanze in adolescenza (Zonnevylle-Bender et al 2007)
Training per le abilitagrave sociali
bull Due incontri la settimana per 7 settimanebull Piccolo gruppo (5-7 partecipanti)bull Utilizzo di unrsquoapposita stanzabull Utilizzo del videoregistratorebull Applicazione di token (costo della risposta)bull Coinvolgimento di un insegnantebull Supervisione settimanale dello psicologo
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Abilitagrave sociali su cui si lavora
1 Chiedere il permesso2 Chiedere un favore3 Chiedere aiuto4 Unirsi agli altri in una attivitagrave5 Dividere con gli altri6 Esprimere lamentele 7 Aspettare il proprio turno8 Proporre unrsquoattivitagrave9 Offrirsi di aiutare gli altri10 Ringraziare11 Scusarsi
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Consigli agli insegnanti
bull Discuti i problemi privatamente e non enfatizzare i
comportamenti negativi
bull mettiti in atteggiamento di ascolto del bambino lascialo
parlare senza interromperlo
bull evita le lotte di potere e gli gli scambi verbali lunghi
bull definisci la tua posizione con chiarezza e in modo conciso
bull evita commenti inutili o frasi che possono sollecitare nel
bambino una contro-risposta
Consigli agli insegnanti
Se devi combattere scegli solo poche aree ed evita
contrasti continui su ogni questione
decidi quali comportamenti ignorare (i bambini fanno troppe
cose negative per prenderle tutte contemporaneamente in
considerazione)
Non prendertela per le provocazioni Ricorda che tu sei solo
un elemento di innesco del suo comportamento
provocatorio non il vero oggetto dei suoi attacchi
Non usare lrsquoironia o il sarcasmo
Prepara le daily schedule
definisci le conseguenze per i comportamenti negativi in
modo chiaro coerente e strutturato
trova materiali e idee che favoriscano lrsquointerazione del
bambino con gli altri
Aiutalo a comunicare con gli altri in modo costruttivo
Favorisci lrsquoapprendimento cooperativo
Stabilisci regole chiare in classe ma chiarisci anche
cosa egrave negoziabile Descrivi regole che entrambi
dovete rispettare
dai al bambino alcune responsabilitagrave Questo gli daragrave
un senso di potere su attivitagrave lecite e lo faragrave sentire
parte della classe
avverti sempre prima il bambino e la famiglia se ci
sono cambiamenti della routine della classe e fai in
modo che si preparino al cambiamento
controlla lrsquoemotivitagrave e non reagire a caldo potresti
fare errori gravi Pianifica prima come reagire a
determinati comportamenti e preparati a eseguire il
programma con calma
Sii premuroso ma onesto con il bambino digli
chiaramente cosa sta causando i suoi problemi e
quanto sei preoccupato
fagli sperimentare il successo su cose che sa fare
bene
fai in modo che il bambino sia una parte del tuo piano di
intervento Non dargli la sensazione che siete nemici
Alleati con lui contro i suoi problemi
riduci i tempi morti e gli intervalli I bambini funzionano
meglio quando sono occupati
Non alzare mai la voce e non argomentare con lui
Quando il bambino ha portato a termine unrsquoattivitagrave che non
gradiva di fare rinforzalo e subito dopo fagliene fare una
piacevole
Insegna sistematicamente le abilitagrave sociali
Suggerisci sistemi per il controllo della rabbia la soluzione dei
conflitti lrsquoessere assertivi nella giusta maniera la capacitagrave di
calmarsi quando si sente montare la rabbia
Dai questi insegnamenti solo quando il bambino egrave calmo
Quando crsquoegrave da prendere una decisione dagli sempre due
opzioni e specificale entrambe chiaramente i bambini sono
piugrave propensi a fare una cosa che loro stessi hanno deciso di
fare In questo modo si esercitano anche nel decision making
Parla spesso delle emozioni e individuale in te e
negli altri
Se vedi che il bambino egrave frustrato o arrabbiato
chiedigli se puograve essergli utile un periodo di pausa
per calmarsi Ma non forzarlo a farlo
Scegli un luogo fisico in cui i bambini posso stare
per calmarsi allrsquointerno della classe
Anchrsquoio voglio essere bravohellipOK
Children and adolescents are highly sensitive to reward
(Andersen et al 1997 Brenhouse et al 2008 Galvaacute n et al 2006 Somerville and Casey 2010 van Duijvenvoorde et al 2014)
emergence of maladaptivebehaviors
(Brenhouse and Andersen 2011 Galvaacute n 2013 Spear 2000)
Mahelliphellip questa maggiore sensibilitagrave al rinforzo tipica dellrsquoetagrave evolutivapuograve essere sfruttata per favorire lrsquoapprendimento dal rinforzo
Greater Prediction Error-Related Activation in the Hippocampus in Adolescents
Davidow et al Neuron 92 93ndash99 October 5 2016
adaptive consequences of reward sensitivity in adolescence
adolescents showed better reinforcement learning and enhanced memory for positive feedback events
aumento di attivitagrave nelle regioni cerebrali che supportanolrsquoapprendimento e la menoria soprattutto lo striato e lrsquoippocampo
stronger functional connectivity between the hippocampus and the striatum at the time of reinforcement
Davidow et al Neuron 92 93ndash99 October 5 2016
Valida alternativa alla punizione
SEMPRE MENO PUNIZIONIhellipSEMPRE PIUrsquo RINFORZI
rinforzare azioni e comportamenti che giagrave il bambino ha mostrato di sapere adottare ma che compaiono con una frequenza inferiore a quella attesa
relazione equa tra perdita e gravitagrave dellrsquoazione
per lrsquoutilizzo del rinforzo
- scelta del comportamento da incrementare
- scelta del rinforzatore
- applicazione del rinforzo
- attenuazione
COSTO della RISPOSTA
al comportamento inadeguato segue la perdita di un privilegioo di unrsquoattivitagrave gradevole
devono essere chiari i motivi per cui viene punito e si devono fornire indicazioni su quale potrebbe essere il comportamento positivo da attuare in futuro
MODELING
osservare un modello competente che svolge unrsquoazione puograve essere un aiuto molto efficace ad eseguire lrsquoazione in modo analogo
RINFORZARE subito i tentativi di imitazione sufficientemente conformi al modello
La capacitagrave di autoregolazione puograve essere insegnata o
aumentata attraverso
LrsquoAUTOISTRUZIONE VERBALE
lrsquoadulto mentre esegue il compito parla ad alta voce con se stesso cioegrave si fornisce autoistruzioni su quello che deve fare
Lavora sulla difficoltagrave del bambino ADHD ad elaborare ed applicare intenzionalmente strategie
cognitive in situazioni di problem-solving
Training di Autoistruzione Verbale
lrsquoadulto mentre esegue il compito parla ad alta voce con se stesso cioegrave si autofornisce autoistruzioni su quello che deve fare
Lrsquoautoistruzione verbale si articola in 5 fasi (Modello di Meichembaum)
1 Modeling cognitivo lrsquoadulto esemplifica le autoistruzioni ad alta voce mentre svolge lui stesso lrsquoattivitagrave in cui il bambino dovragrave apprendere ad utilizzare le capacitagrave di autoistruzione
2 Guida esplicita lrsquoadulto pronuncia ad alta voce le autoistruzioni mentre il bambino esegue il compito
3 Autoistruzione esplicita il bambino esegue il compito autoistruendosi ad alta voce
4 Autoistruzione ridotta il bambino esegue il compito autoistruendosi a voce bassa
5 Autoistruzione implicita il bambino esegue il compito usando il ldquolinguaggio internordquo
Apprendimento dei comportamenti per imitazione(Bandura 1969)
Quando il modello proposto al bambino egrave AFFETTUOSO e APPREZZATO la probabilitagrave che venga imitato egrave molto piugrave alta
Gian Marco Marzocchi Claudio Vio Francesca Offredi
ed Erikson
Il bambino con deficit di attenzioneiperattivitagrave
iagnosi psicologica e formazione dei genitori
Bambini disattenti e iperattivi parent training
Formazione e supporto dei genitori di bambini in
etagrave prescolare
Claudio Vio Maria Stella Spagnoletti
Fathi N The effects of parent management training in reducing symptoms of ADHD Masters thesis in clinical psychology [Dissertation] Iran Univ Med Sci 1995
MR Mohammadi et al A Comparison of Effectiveness of Parent Behavioral Management Training and Methylphenidate on Reduction of Symptoms of ADHD Acta Med Iran 201654(8)503-509
Maggiore efficacia nei bambini piugrave piccoli
Technology-based programs
technologies could play a significant role in parent training by engaging families into services training of staff and in serving as the primary delivery source of BPT
(Breitenstein et al 2014 Sourander 2015) (Jones et al 2013)
technology-based interventions move the intervention outside of traditional clinics and into peoplersquos homes
they increase access reduce stigma and result in a significant decrease of program costs
A flow chart as graphic representation of successive behavior management steps based on the task analysis chain
Jeffrey S Danforth Behav Analysis Practice (2016) 964ndash76
Non solo Parent Traininghellip
La frase peggiore egrave anche la piugrave breve
Sei sempre il solito
Unrsquoistantanea che fissa il comportamento per sempre
Lo generalizza
Toglie ogni velleitagrave di cambiamento
Lrsquoascolto attivohellip
bullAscoltare senza interrompere
bullNon insistere sulla bontagrave delle nostre ragioni
bullFarlo sentire accolto
bullIncoraggiarlo a continuare il discorso
bullRipetere con parole nostre ciograve che ha detto (tecnica dello specchio)
Lrsquoascolto attivohellip
resistere alla tentazione di intervenire e mandare al bambino messaggi di comprensione
Permette di
bull esprimere i propri contenuti
bull prendere coscienza ed elaborare le emozioni
bull cercare strategie autonome di risoluzione
hellipChi ascolta tenta di capire i sentimenti di colui che parla il significato del suo
messaggio
Poi cerca di riformulare con parole proprie ciograve che ha compreso aspettandone la
conferma hellip
Da Thomas Gordon
Genitori Efficaci
Le frasi invito e le frasi rifiuto
Trasmettono accettazione rispetto interesse per i sentimenti le opinioni i pensieri dei bambini
Incoraggiano ad aprirsi
Lasciano lrsquoiniziativa allrsquointerlocutore
hellip chiedono di non usare i blocchi
I blocchi della comunicazione
Quando i bambini usano premesse come
ldquoTi devo dire una cosa perograve ascoltami
ldquoMi prometti di non metterti a gridarehellip
ldquoTu sicuramente mi dirai di nohelliprdquo
hellip domande retoriche
Che cosa hai dettohelliphellip
Ho sentito bene
Sentiamohellipcosrsquoegrave che vorresti farehellip
hellip egrave piugrave educativo sperimentare il successo che il fallimento
ldquoPer costruire la stima di seacute i bambini hanno bisogno d sentirsi bravi di riuscire bene in quello che fanno
Lrsquoinsuccesso invece li espone al fallimento e se egrave accompagnato dai rimproveri amplifica ulteriormente il senso di frustrazionerdquo
Carl Rogers
Is it magic
Ersquo la tua abilitagrave a perseguire due
obiettivi che rende 1-2-3-
efficace
1) Spiegare ciograve che serve
spiegare e dopo tacere
2) Contare con calma e serenitagrave
The 2 biggest discipline mistakes
1 Too much talking
2 Too much emotion
Aiutare i genitori ahellip
Aiutare i genitori a decodificare i figlihellip
Aiutare i genitori a non avere paura dei figlihellip
Aiutare i genitori ad essere autorevoli
capacitagrave da parte degli adulti di comprendere le
ragioni del comportamento e di sostenere e
riconoscere lo sforzo che il bambino fa
quotidianamente per adattarsi alle sfide quotidiane
ALLEANZA CON IL BAMBINO
Alleanza tra i genitori
Co-parenting
has been defined as a unique component of the marital relationship in
which parents work together or alternatively struggle against each
other when it comes to child education
(McHale 1995 Feinberg 2003 McHale 2007)
Co-parenting can be seen as an
indicator of parenting adjustment
(Feinberg 2003)
4 characteristics for a good co-parenting alliance
1 both parentsrsquo investment in the child
2 evaluating reciprocal involvement with the child
3 respect for each otherrsquos judgment about child rearing
4 desire to communicate child-related information
Weissman and Cohen (1985)
the mediating role of co-parenting in family functioning
A good co-parenting alliance is positively associated with perceptions of
parental support marital relationship decreased stress parenting practices
(Abidin and Brunner 1995 Sheras et al 1998ab Stright and Bales 2003 Schoppe-Sullivan et al 2004 Askari et al 2012
Kwan et al 2015 Bonds and Gondoli 2007 Feinberg et al 2007a Kwan et al 2015)
A scarce level of co-parenting alliance influences family system
adjustment and increases parenting stress
(Morrill et al 2010 Grant and McMahon 2005)
Coerenza individuale
Coerenza parentale
You like (not just lovehellip) your child
E adessohellip a scuola
Gli interventi
comportamentali nella
scuola sono efficaci nel
ridurre il comportamento
iperattivo e nel promuovere
lrsquoadattamento sociale
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
Se crsquoegrave un disturbo dellrsquoapprendimento in comorbiditagrave programmare
programma di educazione e parent-training individuale o di gruppo
contatto tra il professionista che ha condotto il training e gli insegnanti che seguono il bambino
Training per gli insegnanti
Percorsi integrati nelle routine
scolastiche per i tutti gli alunni
o focalizzati sui singoli bambini
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol
Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Abramowitz OLeary amp Rosen 1987Fabiano et al 2007 Pelham Jr et al 1998Hoffmanamp DuPaul 2000
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in classe migliora il funzionamento globale e al tempo stesso la produttivitagrave accademica
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Protezione dallrsquoansia e dagli altri disturbi psicopatologici
Aumento della motivazione
Migliore focalizzazione
Miglioramento delle prestazioni
Incremento dellrsquoautostima
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in
classe migliora il funzionamento degli alunni e
migliora al tempo stesso la produttivitagrave accademica
(Abramowitz OLeary amp Rosen 1987 Fabiano et al 2007 Pelham Jr et
al 1998Hoffman amp DuPaul 2000)
garantire al bambino maggiore
struttura maggiore attenzione e
minori distrazioni
Istruire insegnanti su specifiche tecniche
comportamentali e cognitive
ambiente ed esperienza piugrave strutturati
101) Il problema dei comportamenti-problema
alcuni alunni possono ldquoesplodererdquo in manifestazioni eclatanti
(urla fughe o allontanamenti da qualsiasi contesto distruzione di cose ecc)
Questo tipo di manifestazioni puograve
presentarsi per svariate ragioni o
condizioni sia di disabilitagrave (quali
lrsquoautismo o lrsquoADHD) sia per
condizioni educative o socialihellip
101) Il problema dei comportamenti-problema
Il principale criterio da attuare egrave quello di una fortissima alleanza di tutto il
mondo adulto che egrave chiamato ad individuare una linea comune da
ldquotenererdquo a qualsiasi costo
helliphanno bisogno di comprendere cosa significa ldquoNOrdquo e devono imparare
ad accettarlo comprendendo che il NO rimarragrave tale qualsiasi
comportamento venga messo in atto
Cognitive interventions can ameliorate
underlying cognitive dysfunctions in ADHD
preliminary data
suggest that such
interventions have
the potential to
modify brain function
J M Halperinand DM Healey 2011
5-day attention training intervention with preschool children
Specifically trained 4-year-old children generated a pattern of
ERPs that were similar to typically-developing 6-year-olds and
trained 6-yearoldsrsquo ERP patterns became more adult-like
Rueda et al 2005
changes in
executive
functioning as well
as in event related
responses (ERPs)
The promise and Pragmatis of early intervention in ADHD
J Halperin
Proceedings Eunethydis Barcellona 2012
early administered preventive interventions
Environmental enrichment
and physical exercise
Lasting effect on
symptoms severity
neural and cognitive
development
Tecniche per supportare allenare e sfidare le
funzioni esecutivehellip In classe durante le attivitagravehellip
Teachers are taught how to implement and support the
use of these activities throughout the preschool day
(Tremblay 2006)
For examplehellip
hellip while children are learning
language skills or math they
also receive training in
executive skill
Teachers are taught how to
implement and support the use
of these activities throughout
the preschool day
Lrsquointervento dovrebbe
essere amministrato sotto forma di gioco nei
contesti di vita dei bambini
Spaziare dai giochi da tavolo allrsquoattivitagrave fisica
Ersquo allrsquointerno di questo contesto sociale che molte
delle funzioni esecutive di ordine piugrave elevato che
sono quelle piugrave squisitamente umane hanno piugrave
probabilitagrave di svilupparsi e fiorire
(Diamond et al 2007 Luria 1966 Vygotsky 1978)
Training not directly targeting children with ADHDhellip
ldquoTools of the Mindrdquo (Tools)
a comprehensive evidence-based preschool curriculum
targeting EF development
delivered within a social context
Diamond Barnett
Thomas amp Munro 2007)
In uno studio controllato il Tools of Mind egrave stato paragonato
ad un programma scolastico standard basato sugli stessi
contenuti(Diamond et al 2007)
preschool children in Tools-based classrooms improved
inhibitory control
working memory
cognitive flexibility
Purtroppo non sono stati valutati gli aspetti omportamentali
Tools program egrave un intervento preventivo
Il target potrebbero essere bambini a rischio piugrave che bambini con ADHD
Il vantaggiohellip
egrave che viene amministrato precocementehellip
hellip when executive and other higher cortical functions
are emerging developmentally
This may be preferable to a remediation approachhellip
(Tremblay 2006)
Tuttavia anche negli adulti
Cogmed working memory training
bull Increases brain activity in parietal and frontal regions
linked to working memory
bull (Olesen et al 2004)
bull alters dopamine D1 receptor binding in both the
prefrontal and parietal cortices
(McNab et al2009)
Coping Powerprogram(Lochman and Wells 2002)
Lavora sulle abilitagrave di problem solving
Sollecita ad anticipare le conseguenze a reclutare soluzioni a problemi di tipo sociale ed a fronteggiare la rabbia in maniera adattiva
Usato in etagrave pre-adolescenziale puograve ridurre lrsquoabuso di sostanze in adolescenza (Zonnevylle-Bender et al 2007)
Training per le abilitagrave sociali
bull Due incontri la settimana per 7 settimanebull Piccolo gruppo (5-7 partecipanti)bull Utilizzo di unrsquoapposita stanzabull Utilizzo del videoregistratorebull Applicazione di token (costo della risposta)bull Coinvolgimento di un insegnantebull Supervisione settimanale dello psicologo
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Abilitagrave sociali su cui si lavora
1 Chiedere il permesso2 Chiedere un favore3 Chiedere aiuto4 Unirsi agli altri in una attivitagrave5 Dividere con gli altri6 Esprimere lamentele 7 Aspettare il proprio turno8 Proporre unrsquoattivitagrave9 Offrirsi di aiutare gli altri10 Ringraziare11 Scusarsi
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Consigli agli insegnanti
bull Discuti i problemi privatamente e non enfatizzare i
comportamenti negativi
bull mettiti in atteggiamento di ascolto del bambino lascialo
parlare senza interromperlo
bull evita le lotte di potere e gli gli scambi verbali lunghi
bull definisci la tua posizione con chiarezza e in modo conciso
bull evita commenti inutili o frasi che possono sollecitare nel
bambino una contro-risposta
Consigli agli insegnanti
Se devi combattere scegli solo poche aree ed evita
contrasti continui su ogni questione
decidi quali comportamenti ignorare (i bambini fanno troppe
cose negative per prenderle tutte contemporaneamente in
considerazione)
Non prendertela per le provocazioni Ricorda che tu sei solo
un elemento di innesco del suo comportamento
provocatorio non il vero oggetto dei suoi attacchi
Non usare lrsquoironia o il sarcasmo
Prepara le daily schedule
definisci le conseguenze per i comportamenti negativi in
modo chiaro coerente e strutturato
trova materiali e idee che favoriscano lrsquointerazione del
bambino con gli altri
Aiutalo a comunicare con gli altri in modo costruttivo
Favorisci lrsquoapprendimento cooperativo
Stabilisci regole chiare in classe ma chiarisci anche
cosa egrave negoziabile Descrivi regole che entrambi
dovete rispettare
dai al bambino alcune responsabilitagrave Questo gli daragrave
un senso di potere su attivitagrave lecite e lo faragrave sentire
parte della classe
avverti sempre prima il bambino e la famiglia se ci
sono cambiamenti della routine della classe e fai in
modo che si preparino al cambiamento
controlla lrsquoemotivitagrave e non reagire a caldo potresti
fare errori gravi Pianifica prima come reagire a
determinati comportamenti e preparati a eseguire il
programma con calma
Sii premuroso ma onesto con il bambino digli
chiaramente cosa sta causando i suoi problemi e
quanto sei preoccupato
fagli sperimentare il successo su cose che sa fare
bene
fai in modo che il bambino sia una parte del tuo piano di
intervento Non dargli la sensazione che siete nemici
Alleati con lui contro i suoi problemi
riduci i tempi morti e gli intervalli I bambini funzionano
meglio quando sono occupati
Non alzare mai la voce e non argomentare con lui
Quando il bambino ha portato a termine unrsquoattivitagrave che non
gradiva di fare rinforzalo e subito dopo fagliene fare una
piacevole
Insegna sistematicamente le abilitagrave sociali
Suggerisci sistemi per il controllo della rabbia la soluzione dei
conflitti lrsquoessere assertivi nella giusta maniera la capacitagrave di
calmarsi quando si sente montare la rabbia
Dai questi insegnamenti solo quando il bambino egrave calmo
Quando crsquoegrave da prendere una decisione dagli sempre due
opzioni e specificale entrambe chiaramente i bambini sono
piugrave propensi a fare una cosa che loro stessi hanno deciso di
fare In questo modo si esercitano anche nel decision making
Parla spesso delle emozioni e individuale in te e
negli altri
Se vedi che il bambino egrave frustrato o arrabbiato
chiedigli se puograve essergli utile un periodo di pausa
per calmarsi Ma non forzarlo a farlo
Scegli un luogo fisico in cui i bambini posso stare
per calmarsi allrsquointerno della classe
Anchrsquoio voglio essere bravohellipOK
Mahelliphellip questa maggiore sensibilitagrave al rinforzo tipica dellrsquoetagrave evolutivapuograve essere sfruttata per favorire lrsquoapprendimento dal rinforzo
Greater Prediction Error-Related Activation in the Hippocampus in Adolescents
Davidow et al Neuron 92 93ndash99 October 5 2016
adaptive consequences of reward sensitivity in adolescence
adolescents showed better reinforcement learning and enhanced memory for positive feedback events
aumento di attivitagrave nelle regioni cerebrali che supportanolrsquoapprendimento e la menoria soprattutto lo striato e lrsquoippocampo
stronger functional connectivity between the hippocampus and the striatum at the time of reinforcement
Davidow et al Neuron 92 93ndash99 October 5 2016
Valida alternativa alla punizione
SEMPRE MENO PUNIZIONIhellipSEMPRE PIUrsquo RINFORZI
rinforzare azioni e comportamenti che giagrave il bambino ha mostrato di sapere adottare ma che compaiono con una frequenza inferiore a quella attesa
relazione equa tra perdita e gravitagrave dellrsquoazione
per lrsquoutilizzo del rinforzo
- scelta del comportamento da incrementare
- scelta del rinforzatore
- applicazione del rinforzo
- attenuazione
COSTO della RISPOSTA
al comportamento inadeguato segue la perdita di un privilegioo di unrsquoattivitagrave gradevole
devono essere chiari i motivi per cui viene punito e si devono fornire indicazioni su quale potrebbe essere il comportamento positivo da attuare in futuro
MODELING
osservare un modello competente che svolge unrsquoazione puograve essere un aiuto molto efficace ad eseguire lrsquoazione in modo analogo
RINFORZARE subito i tentativi di imitazione sufficientemente conformi al modello
La capacitagrave di autoregolazione puograve essere insegnata o
aumentata attraverso
LrsquoAUTOISTRUZIONE VERBALE
lrsquoadulto mentre esegue il compito parla ad alta voce con se stesso cioegrave si fornisce autoistruzioni su quello che deve fare
Lavora sulla difficoltagrave del bambino ADHD ad elaborare ed applicare intenzionalmente strategie
cognitive in situazioni di problem-solving
Training di Autoistruzione Verbale
lrsquoadulto mentre esegue il compito parla ad alta voce con se stesso cioegrave si autofornisce autoistruzioni su quello che deve fare
Lrsquoautoistruzione verbale si articola in 5 fasi (Modello di Meichembaum)
1 Modeling cognitivo lrsquoadulto esemplifica le autoistruzioni ad alta voce mentre svolge lui stesso lrsquoattivitagrave in cui il bambino dovragrave apprendere ad utilizzare le capacitagrave di autoistruzione
2 Guida esplicita lrsquoadulto pronuncia ad alta voce le autoistruzioni mentre il bambino esegue il compito
3 Autoistruzione esplicita il bambino esegue il compito autoistruendosi ad alta voce
4 Autoistruzione ridotta il bambino esegue il compito autoistruendosi a voce bassa
5 Autoistruzione implicita il bambino esegue il compito usando il ldquolinguaggio internordquo
Apprendimento dei comportamenti per imitazione(Bandura 1969)
Quando il modello proposto al bambino egrave AFFETTUOSO e APPREZZATO la probabilitagrave che venga imitato egrave molto piugrave alta
Gian Marco Marzocchi Claudio Vio Francesca Offredi
ed Erikson
Il bambino con deficit di attenzioneiperattivitagrave
iagnosi psicologica e formazione dei genitori
Bambini disattenti e iperattivi parent training
Formazione e supporto dei genitori di bambini in
etagrave prescolare
Claudio Vio Maria Stella Spagnoletti
Fathi N The effects of parent management training in reducing symptoms of ADHD Masters thesis in clinical psychology [Dissertation] Iran Univ Med Sci 1995
MR Mohammadi et al A Comparison of Effectiveness of Parent Behavioral Management Training and Methylphenidate on Reduction of Symptoms of ADHD Acta Med Iran 201654(8)503-509
Maggiore efficacia nei bambini piugrave piccoli
Technology-based programs
technologies could play a significant role in parent training by engaging families into services training of staff and in serving as the primary delivery source of BPT
(Breitenstein et al 2014 Sourander 2015) (Jones et al 2013)
technology-based interventions move the intervention outside of traditional clinics and into peoplersquos homes
they increase access reduce stigma and result in a significant decrease of program costs
A flow chart as graphic representation of successive behavior management steps based on the task analysis chain
Jeffrey S Danforth Behav Analysis Practice (2016) 964ndash76
Non solo Parent Traininghellip
La frase peggiore egrave anche la piugrave breve
Sei sempre il solito
Unrsquoistantanea che fissa il comportamento per sempre
Lo generalizza
Toglie ogni velleitagrave di cambiamento
Lrsquoascolto attivohellip
bullAscoltare senza interrompere
bullNon insistere sulla bontagrave delle nostre ragioni
bullFarlo sentire accolto
bullIncoraggiarlo a continuare il discorso
bullRipetere con parole nostre ciograve che ha detto (tecnica dello specchio)
Lrsquoascolto attivohellip
resistere alla tentazione di intervenire e mandare al bambino messaggi di comprensione
Permette di
bull esprimere i propri contenuti
bull prendere coscienza ed elaborare le emozioni
bull cercare strategie autonome di risoluzione
hellipChi ascolta tenta di capire i sentimenti di colui che parla il significato del suo
messaggio
Poi cerca di riformulare con parole proprie ciograve che ha compreso aspettandone la
conferma hellip
Da Thomas Gordon
Genitori Efficaci
Le frasi invito e le frasi rifiuto
Trasmettono accettazione rispetto interesse per i sentimenti le opinioni i pensieri dei bambini
Incoraggiano ad aprirsi
Lasciano lrsquoiniziativa allrsquointerlocutore
hellip chiedono di non usare i blocchi
I blocchi della comunicazione
Quando i bambini usano premesse come
ldquoTi devo dire una cosa perograve ascoltami
ldquoMi prometti di non metterti a gridarehellip
ldquoTu sicuramente mi dirai di nohelliprdquo
hellip domande retoriche
Che cosa hai dettohelliphellip
Ho sentito bene
Sentiamohellipcosrsquoegrave che vorresti farehellip
hellip egrave piugrave educativo sperimentare il successo che il fallimento
ldquoPer costruire la stima di seacute i bambini hanno bisogno d sentirsi bravi di riuscire bene in quello che fanno
Lrsquoinsuccesso invece li espone al fallimento e se egrave accompagnato dai rimproveri amplifica ulteriormente il senso di frustrazionerdquo
Carl Rogers
Is it magic
Ersquo la tua abilitagrave a perseguire due
obiettivi che rende 1-2-3-
efficace
1) Spiegare ciograve che serve
spiegare e dopo tacere
2) Contare con calma e serenitagrave
The 2 biggest discipline mistakes
1 Too much talking
2 Too much emotion
Aiutare i genitori ahellip
Aiutare i genitori a decodificare i figlihellip
Aiutare i genitori a non avere paura dei figlihellip
Aiutare i genitori ad essere autorevoli
capacitagrave da parte degli adulti di comprendere le
ragioni del comportamento e di sostenere e
riconoscere lo sforzo che il bambino fa
quotidianamente per adattarsi alle sfide quotidiane
ALLEANZA CON IL BAMBINO
Alleanza tra i genitori
Co-parenting
has been defined as a unique component of the marital relationship in
which parents work together or alternatively struggle against each
other when it comes to child education
(McHale 1995 Feinberg 2003 McHale 2007)
Co-parenting can be seen as an
indicator of parenting adjustment
(Feinberg 2003)
4 characteristics for a good co-parenting alliance
1 both parentsrsquo investment in the child
2 evaluating reciprocal involvement with the child
3 respect for each otherrsquos judgment about child rearing
4 desire to communicate child-related information
Weissman and Cohen (1985)
the mediating role of co-parenting in family functioning
A good co-parenting alliance is positively associated with perceptions of
parental support marital relationship decreased stress parenting practices
(Abidin and Brunner 1995 Sheras et al 1998ab Stright and Bales 2003 Schoppe-Sullivan et al 2004 Askari et al 2012
Kwan et al 2015 Bonds and Gondoli 2007 Feinberg et al 2007a Kwan et al 2015)
A scarce level of co-parenting alliance influences family system
adjustment and increases parenting stress
(Morrill et al 2010 Grant and McMahon 2005)
Coerenza individuale
Coerenza parentale
You like (not just lovehellip) your child
E adessohellip a scuola
Gli interventi
comportamentali nella
scuola sono efficaci nel
ridurre il comportamento
iperattivo e nel promuovere
lrsquoadattamento sociale
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
Se crsquoegrave un disturbo dellrsquoapprendimento in comorbiditagrave programmare
programma di educazione e parent-training individuale o di gruppo
contatto tra il professionista che ha condotto il training e gli insegnanti che seguono il bambino
Training per gli insegnanti
Percorsi integrati nelle routine
scolastiche per i tutti gli alunni
o focalizzati sui singoli bambini
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol
Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Abramowitz OLeary amp Rosen 1987Fabiano et al 2007 Pelham Jr et al 1998Hoffmanamp DuPaul 2000
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in classe migliora il funzionamento globale e al tempo stesso la produttivitagrave accademica
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Protezione dallrsquoansia e dagli altri disturbi psicopatologici
Aumento della motivazione
Migliore focalizzazione
Miglioramento delle prestazioni
Incremento dellrsquoautostima
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in
classe migliora il funzionamento degli alunni e
migliora al tempo stesso la produttivitagrave accademica
(Abramowitz OLeary amp Rosen 1987 Fabiano et al 2007 Pelham Jr et
al 1998Hoffman amp DuPaul 2000)
garantire al bambino maggiore
struttura maggiore attenzione e
minori distrazioni
Istruire insegnanti su specifiche tecniche
comportamentali e cognitive
ambiente ed esperienza piugrave strutturati
101) Il problema dei comportamenti-problema
alcuni alunni possono ldquoesplodererdquo in manifestazioni eclatanti
(urla fughe o allontanamenti da qualsiasi contesto distruzione di cose ecc)
Questo tipo di manifestazioni puograve
presentarsi per svariate ragioni o
condizioni sia di disabilitagrave (quali
lrsquoautismo o lrsquoADHD) sia per
condizioni educative o socialihellip
101) Il problema dei comportamenti-problema
Il principale criterio da attuare egrave quello di una fortissima alleanza di tutto il
mondo adulto che egrave chiamato ad individuare una linea comune da
ldquotenererdquo a qualsiasi costo
helliphanno bisogno di comprendere cosa significa ldquoNOrdquo e devono imparare
ad accettarlo comprendendo che il NO rimarragrave tale qualsiasi
comportamento venga messo in atto
Cognitive interventions can ameliorate
underlying cognitive dysfunctions in ADHD
preliminary data
suggest that such
interventions have
the potential to
modify brain function
J M Halperinand DM Healey 2011
5-day attention training intervention with preschool children
Specifically trained 4-year-old children generated a pattern of
ERPs that were similar to typically-developing 6-year-olds and
trained 6-yearoldsrsquo ERP patterns became more adult-like
Rueda et al 2005
changes in
executive
functioning as well
as in event related
responses (ERPs)
The promise and Pragmatis of early intervention in ADHD
J Halperin
Proceedings Eunethydis Barcellona 2012
early administered preventive interventions
Environmental enrichment
and physical exercise
Lasting effect on
symptoms severity
neural and cognitive
development
Tecniche per supportare allenare e sfidare le
funzioni esecutivehellip In classe durante le attivitagravehellip
Teachers are taught how to implement and support the
use of these activities throughout the preschool day
(Tremblay 2006)
For examplehellip
hellip while children are learning
language skills or math they
also receive training in
executive skill
Teachers are taught how to
implement and support the use
of these activities throughout
the preschool day
Lrsquointervento dovrebbe
essere amministrato sotto forma di gioco nei
contesti di vita dei bambini
Spaziare dai giochi da tavolo allrsquoattivitagrave fisica
Ersquo allrsquointerno di questo contesto sociale che molte
delle funzioni esecutive di ordine piugrave elevato che
sono quelle piugrave squisitamente umane hanno piugrave
probabilitagrave di svilupparsi e fiorire
(Diamond et al 2007 Luria 1966 Vygotsky 1978)
Training not directly targeting children with ADHDhellip
ldquoTools of the Mindrdquo (Tools)
a comprehensive evidence-based preschool curriculum
targeting EF development
delivered within a social context
Diamond Barnett
Thomas amp Munro 2007)
In uno studio controllato il Tools of Mind egrave stato paragonato
ad un programma scolastico standard basato sugli stessi
contenuti(Diamond et al 2007)
preschool children in Tools-based classrooms improved
inhibitory control
working memory
cognitive flexibility
Purtroppo non sono stati valutati gli aspetti omportamentali
Tools program egrave un intervento preventivo
Il target potrebbero essere bambini a rischio piugrave che bambini con ADHD
Il vantaggiohellip
egrave che viene amministrato precocementehellip
hellip when executive and other higher cortical functions
are emerging developmentally
This may be preferable to a remediation approachhellip
(Tremblay 2006)
Tuttavia anche negli adulti
Cogmed working memory training
bull Increases brain activity in parietal and frontal regions
linked to working memory
bull (Olesen et al 2004)
bull alters dopamine D1 receptor binding in both the
prefrontal and parietal cortices
(McNab et al2009)
Coping Powerprogram(Lochman and Wells 2002)
Lavora sulle abilitagrave di problem solving
Sollecita ad anticipare le conseguenze a reclutare soluzioni a problemi di tipo sociale ed a fronteggiare la rabbia in maniera adattiva
Usato in etagrave pre-adolescenziale puograve ridurre lrsquoabuso di sostanze in adolescenza (Zonnevylle-Bender et al 2007)
Training per le abilitagrave sociali
bull Due incontri la settimana per 7 settimanebull Piccolo gruppo (5-7 partecipanti)bull Utilizzo di unrsquoapposita stanzabull Utilizzo del videoregistratorebull Applicazione di token (costo della risposta)bull Coinvolgimento di un insegnantebull Supervisione settimanale dello psicologo
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Abilitagrave sociali su cui si lavora
1 Chiedere il permesso2 Chiedere un favore3 Chiedere aiuto4 Unirsi agli altri in una attivitagrave5 Dividere con gli altri6 Esprimere lamentele 7 Aspettare il proprio turno8 Proporre unrsquoattivitagrave9 Offrirsi di aiutare gli altri10 Ringraziare11 Scusarsi
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Consigli agli insegnanti
bull Discuti i problemi privatamente e non enfatizzare i
comportamenti negativi
bull mettiti in atteggiamento di ascolto del bambino lascialo
parlare senza interromperlo
bull evita le lotte di potere e gli gli scambi verbali lunghi
bull definisci la tua posizione con chiarezza e in modo conciso
bull evita commenti inutili o frasi che possono sollecitare nel
bambino una contro-risposta
Consigli agli insegnanti
Se devi combattere scegli solo poche aree ed evita
contrasti continui su ogni questione
decidi quali comportamenti ignorare (i bambini fanno troppe
cose negative per prenderle tutte contemporaneamente in
considerazione)
Non prendertela per le provocazioni Ricorda che tu sei solo
un elemento di innesco del suo comportamento
provocatorio non il vero oggetto dei suoi attacchi
Non usare lrsquoironia o il sarcasmo
Prepara le daily schedule
definisci le conseguenze per i comportamenti negativi in
modo chiaro coerente e strutturato
trova materiali e idee che favoriscano lrsquointerazione del
bambino con gli altri
Aiutalo a comunicare con gli altri in modo costruttivo
Favorisci lrsquoapprendimento cooperativo
Stabilisci regole chiare in classe ma chiarisci anche
cosa egrave negoziabile Descrivi regole che entrambi
dovete rispettare
dai al bambino alcune responsabilitagrave Questo gli daragrave
un senso di potere su attivitagrave lecite e lo faragrave sentire
parte della classe
avverti sempre prima il bambino e la famiglia se ci
sono cambiamenti della routine della classe e fai in
modo che si preparino al cambiamento
controlla lrsquoemotivitagrave e non reagire a caldo potresti
fare errori gravi Pianifica prima come reagire a
determinati comportamenti e preparati a eseguire il
programma con calma
Sii premuroso ma onesto con il bambino digli
chiaramente cosa sta causando i suoi problemi e
quanto sei preoccupato
fagli sperimentare il successo su cose che sa fare
bene
fai in modo che il bambino sia una parte del tuo piano di
intervento Non dargli la sensazione che siete nemici
Alleati con lui contro i suoi problemi
riduci i tempi morti e gli intervalli I bambini funzionano
meglio quando sono occupati
Non alzare mai la voce e non argomentare con lui
Quando il bambino ha portato a termine unrsquoattivitagrave che non
gradiva di fare rinforzalo e subito dopo fagliene fare una
piacevole
Insegna sistematicamente le abilitagrave sociali
Suggerisci sistemi per il controllo della rabbia la soluzione dei
conflitti lrsquoessere assertivi nella giusta maniera la capacitagrave di
calmarsi quando si sente montare la rabbia
Dai questi insegnamenti solo quando il bambino egrave calmo
Quando crsquoegrave da prendere una decisione dagli sempre due
opzioni e specificale entrambe chiaramente i bambini sono
piugrave propensi a fare una cosa che loro stessi hanno deciso di
fare In questo modo si esercitano anche nel decision making
Parla spesso delle emozioni e individuale in te e
negli altri
Se vedi che il bambino egrave frustrato o arrabbiato
chiedigli se puograve essergli utile un periodo di pausa
per calmarsi Ma non forzarlo a farlo
Scegli un luogo fisico in cui i bambini posso stare
per calmarsi allrsquointerno della classe
Anchrsquoio voglio essere bravohellipOK
aumento di attivitagrave nelle regioni cerebrali che supportanolrsquoapprendimento e la menoria soprattutto lo striato e lrsquoippocampo
stronger functional connectivity between the hippocampus and the striatum at the time of reinforcement
Davidow et al Neuron 92 93ndash99 October 5 2016
Valida alternativa alla punizione
SEMPRE MENO PUNIZIONIhellipSEMPRE PIUrsquo RINFORZI
rinforzare azioni e comportamenti che giagrave il bambino ha mostrato di sapere adottare ma che compaiono con una frequenza inferiore a quella attesa
relazione equa tra perdita e gravitagrave dellrsquoazione
per lrsquoutilizzo del rinforzo
- scelta del comportamento da incrementare
- scelta del rinforzatore
- applicazione del rinforzo
- attenuazione
COSTO della RISPOSTA
al comportamento inadeguato segue la perdita di un privilegioo di unrsquoattivitagrave gradevole
devono essere chiari i motivi per cui viene punito e si devono fornire indicazioni su quale potrebbe essere il comportamento positivo da attuare in futuro
MODELING
osservare un modello competente che svolge unrsquoazione puograve essere un aiuto molto efficace ad eseguire lrsquoazione in modo analogo
RINFORZARE subito i tentativi di imitazione sufficientemente conformi al modello
La capacitagrave di autoregolazione puograve essere insegnata o
aumentata attraverso
LrsquoAUTOISTRUZIONE VERBALE
lrsquoadulto mentre esegue il compito parla ad alta voce con se stesso cioegrave si fornisce autoistruzioni su quello che deve fare
Lavora sulla difficoltagrave del bambino ADHD ad elaborare ed applicare intenzionalmente strategie
cognitive in situazioni di problem-solving
Training di Autoistruzione Verbale
lrsquoadulto mentre esegue il compito parla ad alta voce con se stesso cioegrave si autofornisce autoistruzioni su quello che deve fare
Lrsquoautoistruzione verbale si articola in 5 fasi (Modello di Meichembaum)
1 Modeling cognitivo lrsquoadulto esemplifica le autoistruzioni ad alta voce mentre svolge lui stesso lrsquoattivitagrave in cui il bambino dovragrave apprendere ad utilizzare le capacitagrave di autoistruzione
2 Guida esplicita lrsquoadulto pronuncia ad alta voce le autoistruzioni mentre il bambino esegue il compito
3 Autoistruzione esplicita il bambino esegue il compito autoistruendosi ad alta voce
4 Autoistruzione ridotta il bambino esegue il compito autoistruendosi a voce bassa
5 Autoistruzione implicita il bambino esegue il compito usando il ldquolinguaggio internordquo
Apprendimento dei comportamenti per imitazione(Bandura 1969)
Quando il modello proposto al bambino egrave AFFETTUOSO e APPREZZATO la probabilitagrave che venga imitato egrave molto piugrave alta
Gian Marco Marzocchi Claudio Vio Francesca Offredi
ed Erikson
Il bambino con deficit di attenzioneiperattivitagrave
iagnosi psicologica e formazione dei genitori
Bambini disattenti e iperattivi parent training
Formazione e supporto dei genitori di bambini in
etagrave prescolare
Claudio Vio Maria Stella Spagnoletti
Fathi N The effects of parent management training in reducing symptoms of ADHD Masters thesis in clinical psychology [Dissertation] Iran Univ Med Sci 1995
MR Mohammadi et al A Comparison of Effectiveness of Parent Behavioral Management Training and Methylphenidate on Reduction of Symptoms of ADHD Acta Med Iran 201654(8)503-509
Maggiore efficacia nei bambini piugrave piccoli
Technology-based programs
technologies could play a significant role in parent training by engaging families into services training of staff and in serving as the primary delivery source of BPT
(Breitenstein et al 2014 Sourander 2015) (Jones et al 2013)
technology-based interventions move the intervention outside of traditional clinics and into peoplersquos homes
they increase access reduce stigma and result in a significant decrease of program costs
A flow chart as graphic representation of successive behavior management steps based on the task analysis chain
Jeffrey S Danforth Behav Analysis Practice (2016) 964ndash76
Non solo Parent Traininghellip
La frase peggiore egrave anche la piugrave breve
Sei sempre il solito
Unrsquoistantanea che fissa il comportamento per sempre
Lo generalizza
Toglie ogni velleitagrave di cambiamento
Lrsquoascolto attivohellip
bullAscoltare senza interrompere
bullNon insistere sulla bontagrave delle nostre ragioni
bullFarlo sentire accolto
bullIncoraggiarlo a continuare il discorso
bullRipetere con parole nostre ciograve che ha detto (tecnica dello specchio)
Lrsquoascolto attivohellip
resistere alla tentazione di intervenire e mandare al bambino messaggi di comprensione
Permette di
bull esprimere i propri contenuti
bull prendere coscienza ed elaborare le emozioni
bull cercare strategie autonome di risoluzione
hellipChi ascolta tenta di capire i sentimenti di colui che parla il significato del suo
messaggio
Poi cerca di riformulare con parole proprie ciograve che ha compreso aspettandone la
conferma hellip
Da Thomas Gordon
Genitori Efficaci
Le frasi invito e le frasi rifiuto
Trasmettono accettazione rispetto interesse per i sentimenti le opinioni i pensieri dei bambini
Incoraggiano ad aprirsi
Lasciano lrsquoiniziativa allrsquointerlocutore
hellip chiedono di non usare i blocchi
I blocchi della comunicazione
Quando i bambini usano premesse come
ldquoTi devo dire una cosa perograve ascoltami
ldquoMi prometti di non metterti a gridarehellip
ldquoTu sicuramente mi dirai di nohelliprdquo
hellip domande retoriche
Che cosa hai dettohelliphellip
Ho sentito bene
Sentiamohellipcosrsquoegrave che vorresti farehellip
hellip egrave piugrave educativo sperimentare il successo che il fallimento
ldquoPer costruire la stima di seacute i bambini hanno bisogno d sentirsi bravi di riuscire bene in quello che fanno
Lrsquoinsuccesso invece li espone al fallimento e se egrave accompagnato dai rimproveri amplifica ulteriormente il senso di frustrazionerdquo
Carl Rogers
Is it magic
Ersquo la tua abilitagrave a perseguire due
obiettivi che rende 1-2-3-
efficace
1) Spiegare ciograve che serve
spiegare e dopo tacere
2) Contare con calma e serenitagrave
The 2 biggest discipline mistakes
1 Too much talking
2 Too much emotion
Aiutare i genitori ahellip
Aiutare i genitori a decodificare i figlihellip
Aiutare i genitori a non avere paura dei figlihellip
Aiutare i genitori ad essere autorevoli
capacitagrave da parte degli adulti di comprendere le
ragioni del comportamento e di sostenere e
riconoscere lo sforzo che il bambino fa
quotidianamente per adattarsi alle sfide quotidiane
ALLEANZA CON IL BAMBINO
Alleanza tra i genitori
Co-parenting
has been defined as a unique component of the marital relationship in
which parents work together or alternatively struggle against each
other when it comes to child education
(McHale 1995 Feinberg 2003 McHale 2007)
Co-parenting can be seen as an
indicator of parenting adjustment
(Feinberg 2003)
4 characteristics for a good co-parenting alliance
1 both parentsrsquo investment in the child
2 evaluating reciprocal involvement with the child
3 respect for each otherrsquos judgment about child rearing
4 desire to communicate child-related information
Weissman and Cohen (1985)
the mediating role of co-parenting in family functioning
A good co-parenting alliance is positively associated with perceptions of
parental support marital relationship decreased stress parenting practices
(Abidin and Brunner 1995 Sheras et al 1998ab Stright and Bales 2003 Schoppe-Sullivan et al 2004 Askari et al 2012
Kwan et al 2015 Bonds and Gondoli 2007 Feinberg et al 2007a Kwan et al 2015)
A scarce level of co-parenting alliance influences family system
adjustment and increases parenting stress
(Morrill et al 2010 Grant and McMahon 2005)
Coerenza individuale
Coerenza parentale
You like (not just lovehellip) your child
E adessohellip a scuola
Gli interventi
comportamentali nella
scuola sono efficaci nel
ridurre il comportamento
iperattivo e nel promuovere
lrsquoadattamento sociale
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
Se crsquoegrave un disturbo dellrsquoapprendimento in comorbiditagrave programmare
programma di educazione e parent-training individuale o di gruppo
contatto tra il professionista che ha condotto il training e gli insegnanti che seguono il bambino
Training per gli insegnanti
Percorsi integrati nelle routine
scolastiche per i tutti gli alunni
o focalizzati sui singoli bambini
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol
Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Abramowitz OLeary amp Rosen 1987Fabiano et al 2007 Pelham Jr et al 1998Hoffmanamp DuPaul 2000
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in classe migliora il funzionamento globale e al tempo stesso la produttivitagrave accademica
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Protezione dallrsquoansia e dagli altri disturbi psicopatologici
Aumento della motivazione
Migliore focalizzazione
Miglioramento delle prestazioni
Incremento dellrsquoautostima
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in
classe migliora il funzionamento degli alunni e
migliora al tempo stesso la produttivitagrave accademica
(Abramowitz OLeary amp Rosen 1987 Fabiano et al 2007 Pelham Jr et
al 1998Hoffman amp DuPaul 2000)
garantire al bambino maggiore
struttura maggiore attenzione e
minori distrazioni
Istruire insegnanti su specifiche tecniche
comportamentali e cognitive
ambiente ed esperienza piugrave strutturati
101) Il problema dei comportamenti-problema
alcuni alunni possono ldquoesplodererdquo in manifestazioni eclatanti
(urla fughe o allontanamenti da qualsiasi contesto distruzione di cose ecc)
Questo tipo di manifestazioni puograve
presentarsi per svariate ragioni o
condizioni sia di disabilitagrave (quali
lrsquoautismo o lrsquoADHD) sia per
condizioni educative o socialihellip
101) Il problema dei comportamenti-problema
Il principale criterio da attuare egrave quello di una fortissima alleanza di tutto il
mondo adulto che egrave chiamato ad individuare una linea comune da
ldquotenererdquo a qualsiasi costo
helliphanno bisogno di comprendere cosa significa ldquoNOrdquo e devono imparare
ad accettarlo comprendendo che il NO rimarragrave tale qualsiasi
comportamento venga messo in atto
Cognitive interventions can ameliorate
underlying cognitive dysfunctions in ADHD
preliminary data
suggest that such
interventions have
the potential to
modify brain function
J M Halperinand DM Healey 2011
5-day attention training intervention with preschool children
Specifically trained 4-year-old children generated a pattern of
ERPs that were similar to typically-developing 6-year-olds and
trained 6-yearoldsrsquo ERP patterns became more adult-like
Rueda et al 2005
changes in
executive
functioning as well
as in event related
responses (ERPs)
The promise and Pragmatis of early intervention in ADHD
J Halperin
Proceedings Eunethydis Barcellona 2012
early administered preventive interventions
Environmental enrichment
and physical exercise
Lasting effect on
symptoms severity
neural and cognitive
development
Tecniche per supportare allenare e sfidare le
funzioni esecutivehellip In classe durante le attivitagravehellip
Teachers are taught how to implement and support the
use of these activities throughout the preschool day
(Tremblay 2006)
For examplehellip
hellip while children are learning
language skills or math they
also receive training in
executive skill
Teachers are taught how to
implement and support the use
of these activities throughout
the preschool day
Lrsquointervento dovrebbe
essere amministrato sotto forma di gioco nei
contesti di vita dei bambini
Spaziare dai giochi da tavolo allrsquoattivitagrave fisica
Ersquo allrsquointerno di questo contesto sociale che molte
delle funzioni esecutive di ordine piugrave elevato che
sono quelle piugrave squisitamente umane hanno piugrave
probabilitagrave di svilupparsi e fiorire
(Diamond et al 2007 Luria 1966 Vygotsky 1978)
Training not directly targeting children with ADHDhellip
ldquoTools of the Mindrdquo (Tools)
a comprehensive evidence-based preschool curriculum
targeting EF development
delivered within a social context
Diamond Barnett
Thomas amp Munro 2007)
In uno studio controllato il Tools of Mind egrave stato paragonato
ad un programma scolastico standard basato sugli stessi
contenuti(Diamond et al 2007)
preschool children in Tools-based classrooms improved
inhibitory control
working memory
cognitive flexibility
Purtroppo non sono stati valutati gli aspetti omportamentali
Tools program egrave un intervento preventivo
Il target potrebbero essere bambini a rischio piugrave che bambini con ADHD
Il vantaggiohellip
egrave che viene amministrato precocementehellip
hellip when executive and other higher cortical functions
are emerging developmentally
This may be preferable to a remediation approachhellip
(Tremblay 2006)
Tuttavia anche negli adulti
Cogmed working memory training
bull Increases brain activity in parietal and frontal regions
linked to working memory
bull (Olesen et al 2004)
bull alters dopamine D1 receptor binding in both the
prefrontal and parietal cortices
(McNab et al2009)
Coping Powerprogram(Lochman and Wells 2002)
Lavora sulle abilitagrave di problem solving
Sollecita ad anticipare le conseguenze a reclutare soluzioni a problemi di tipo sociale ed a fronteggiare la rabbia in maniera adattiva
Usato in etagrave pre-adolescenziale puograve ridurre lrsquoabuso di sostanze in adolescenza (Zonnevylle-Bender et al 2007)
Training per le abilitagrave sociali
bull Due incontri la settimana per 7 settimanebull Piccolo gruppo (5-7 partecipanti)bull Utilizzo di unrsquoapposita stanzabull Utilizzo del videoregistratorebull Applicazione di token (costo della risposta)bull Coinvolgimento di un insegnantebull Supervisione settimanale dello psicologo
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Abilitagrave sociali su cui si lavora
1 Chiedere il permesso2 Chiedere un favore3 Chiedere aiuto4 Unirsi agli altri in una attivitagrave5 Dividere con gli altri6 Esprimere lamentele 7 Aspettare il proprio turno8 Proporre unrsquoattivitagrave9 Offrirsi di aiutare gli altri10 Ringraziare11 Scusarsi
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Consigli agli insegnanti
bull Discuti i problemi privatamente e non enfatizzare i
comportamenti negativi
bull mettiti in atteggiamento di ascolto del bambino lascialo
parlare senza interromperlo
bull evita le lotte di potere e gli gli scambi verbali lunghi
bull definisci la tua posizione con chiarezza e in modo conciso
bull evita commenti inutili o frasi che possono sollecitare nel
bambino una contro-risposta
Consigli agli insegnanti
Se devi combattere scegli solo poche aree ed evita
contrasti continui su ogni questione
decidi quali comportamenti ignorare (i bambini fanno troppe
cose negative per prenderle tutte contemporaneamente in
considerazione)
Non prendertela per le provocazioni Ricorda che tu sei solo
un elemento di innesco del suo comportamento
provocatorio non il vero oggetto dei suoi attacchi
Non usare lrsquoironia o il sarcasmo
Prepara le daily schedule
definisci le conseguenze per i comportamenti negativi in
modo chiaro coerente e strutturato
trova materiali e idee che favoriscano lrsquointerazione del
bambino con gli altri
Aiutalo a comunicare con gli altri in modo costruttivo
Favorisci lrsquoapprendimento cooperativo
Stabilisci regole chiare in classe ma chiarisci anche
cosa egrave negoziabile Descrivi regole che entrambi
dovete rispettare
dai al bambino alcune responsabilitagrave Questo gli daragrave
un senso di potere su attivitagrave lecite e lo faragrave sentire
parte della classe
avverti sempre prima il bambino e la famiglia se ci
sono cambiamenti della routine della classe e fai in
modo che si preparino al cambiamento
controlla lrsquoemotivitagrave e non reagire a caldo potresti
fare errori gravi Pianifica prima come reagire a
determinati comportamenti e preparati a eseguire il
programma con calma
Sii premuroso ma onesto con il bambino digli
chiaramente cosa sta causando i suoi problemi e
quanto sei preoccupato
fagli sperimentare il successo su cose che sa fare
bene
fai in modo che il bambino sia una parte del tuo piano di
intervento Non dargli la sensazione che siete nemici
Alleati con lui contro i suoi problemi
riduci i tempi morti e gli intervalli I bambini funzionano
meglio quando sono occupati
Non alzare mai la voce e non argomentare con lui
Quando il bambino ha portato a termine unrsquoattivitagrave che non
gradiva di fare rinforzalo e subito dopo fagliene fare una
piacevole
Insegna sistematicamente le abilitagrave sociali
Suggerisci sistemi per il controllo della rabbia la soluzione dei
conflitti lrsquoessere assertivi nella giusta maniera la capacitagrave di
calmarsi quando si sente montare la rabbia
Dai questi insegnamenti solo quando il bambino egrave calmo
Quando crsquoegrave da prendere una decisione dagli sempre due
opzioni e specificale entrambe chiaramente i bambini sono
piugrave propensi a fare una cosa che loro stessi hanno deciso di
fare In questo modo si esercitano anche nel decision making
Parla spesso delle emozioni e individuale in te e
negli altri
Se vedi che il bambino egrave frustrato o arrabbiato
chiedigli se puograve essergli utile un periodo di pausa
per calmarsi Ma non forzarlo a farlo
Scegli un luogo fisico in cui i bambini posso stare
per calmarsi allrsquointerno della classe
Anchrsquoio voglio essere bravohellipOK
Valida alternativa alla punizione
SEMPRE MENO PUNIZIONIhellipSEMPRE PIUrsquo RINFORZI
rinforzare azioni e comportamenti che giagrave il bambino ha mostrato di sapere adottare ma che compaiono con una frequenza inferiore a quella attesa
relazione equa tra perdita e gravitagrave dellrsquoazione
per lrsquoutilizzo del rinforzo
- scelta del comportamento da incrementare
- scelta del rinforzatore
- applicazione del rinforzo
- attenuazione
COSTO della RISPOSTA
al comportamento inadeguato segue la perdita di un privilegioo di unrsquoattivitagrave gradevole
devono essere chiari i motivi per cui viene punito e si devono fornire indicazioni su quale potrebbe essere il comportamento positivo da attuare in futuro
MODELING
osservare un modello competente che svolge unrsquoazione puograve essere un aiuto molto efficace ad eseguire lrsquoazione in modo analogo
RINFORZARE subito i tentativi di imitazione sufficientemente conformi al modello
La capacitagrave di autoregolazione puograve essere insegnata o
aumentata attraverso
LrsquoAUTOISTRUZIONE VERBALE
lrsquoadulto mentre esegue il compito parla ad alta voce con se stesso cioegrave si fornisce autoistruzioni su quello che deve fare
Lavora sulla difficoltagrave del bambino ADHD ad elaborare ed applicare intenzionalmente strategie
cognitive in situazioni di problem-solving
Training di Autoistruzione Verbale
lrsquoadulto mentre esegue il compito parla ad alta voce con se stesso cioegrave si autofornisce autoistruzioni su quello che deve fare
Lrsquoautoistruzione verbale si articola in 5 fasi (Modello di Meichembaum)
1 Modeling cognitivo lrsquoadulto esemplifica le autoistruzioni ad alta voce mentre svolge lui stesso lrsquoattivitagrave in cui il bambino dovragrave apprendere ad utilizzare le capacitagrave di autoistruzione
2 Guida esplicita lrsquoadulto pronuncia ad alta voce le autoistruzioni mentre il bambino esegue il compito
3 Autoistruzione esplicita il bambino esegue il compito autoistruendosi ad alta voce
4 Autoistruzione ridotta il bambino esegue il compito autoistruendosi a voce bassa
5 Autoistruzione implicita il bambino esegue il compito usando il ldquolinguaggio internordquo
Apprendimento dei comportamenti per imitazione(Bandura 1969)
Quando il modello proposto al bambino egrave AFFETTUOSO e APPREZZATO la probabilitagrave che venga imitato egrave molto piugrave alta
Gian Marco Marzocchi Claudio Vio Francesca Offredi
ed Erikson
Il bambino con deficit di attenzioneiperattivitagrave
iagnosi psicologica e formazione dei genitori
Bambini disattenti e iperattivi parent training
Formazione e supporto dei genitori di bambini in
etagrave prescolare
Claudio Vio Maria Stella Spagnoletti
Fathi N The effects of parent management training in reducing symptoms of ADHD Masters thesis in clinical psychology [Dissertation] Iran Univ Med Sci 1995
MR Mohammadi et al A Comparison of Effectiveness of Parent Behavioral Management Training and Methylphenidate on Reduction of Symptoms of ADHD Acta Med Iran 201654(8)503-509
Maggiore efficacia nei bambini piugrave piccoli
Technology-based programs
technologies could play a significant role in parent training by engaging families into services training of staff and in serving as the primary delivery source of BPT
(Breitenstein et al 2014 Sourander 2015) (Jones et al 2013)
technology-based interventions move the intervention outside of traditional clinics and into peoplersquos homes
they increase access reduce stigma and result in a significant decrease of program costs
A flow chart as graphic representation of successive behavior management steps based on the task analysis chain
Jeffrey S Danforth Behav Analysis Practice (2016) 964ndash76
Non solo Parent Traininghellip
La frase peggiore egrave anche la piugrave breve
Sei sempre il solito
Unrsquoistantanea che fissa il comportamento per sempre
Lo generalizza
Toglie ogni velleitagrave di cambiamento
Lrsquoascolto attivohellip
bullAscoltare senza interrompere
bullNon insistere sulla bontagrave delle nostre ragioni
bullFarlo sentire accolto
bullIncoraggiarlo a continuare il discorso
bullRipetere con parole nostre ciograve che ha detto (tecnica dello specchio)
Lrsquoascolto attivohellip
resistere alla tentazione di intervenire e mandare al bambino messaggi di comprensione
Permette di
bull esprimere i propri contenuti
bull prendere coscienza ed elaborare le emozioni
bull cercare strategie autonome di risoluzione
hellipChi ascolta tenta di capire i sentimenti di colui che parla il significato del suo
messaggio
Poi cerca di riformulare con parole proprie ciograve che ha compreso aspettandone la
conferma hellip
Da Thomas Gordon
Genitori Efficaci
Le frasi invito e le frasi rifiuto
Trasmettono accettazione rispetto interesse per i sentimenti le opinioni i pensieri dei bambini
Incoraggiano ad aprirsi
Lasciano lrsquoiniziativa allrsquointerlocutore
hellip chiedono di non usare i blocchi
I blocchi della comunicazione
Quando i bambini usano premesse come
ldquoTi devo dire una cosa perograve ascoltami
ldquoMi prometti di non metterti a gridarehellip
ldquoTu sicuramente mi dirai di nohelliprdquo
hellip domande retoriche
Che cosa hai dettohelliphellip
Ho sentito bene
Sentiamohellipcosrsquoegrave che vorresti farehellip
hellip egrave piugrave educativo sperimentare il successo che il fallimento
ldquoPer costruire la stima di seacute i bambini hanno bisogno d sentirsi bravi di riuscire bene in quello che fanno
Lrsquoinsuccesso invece li espone al fallimento e se egrave accompagnato dai rimproveri amplifica ulteriormente il senso di frustrazionerdquo
Carl Rogers
Is it magic
Ersquo la tua abilitagrave a perseguire due
obiettivi che rende 1-2-3-
efficace
1) Spiegare ciograve che serve
spiegare e dopo tacere
2) Contare con calma e serenitagrave
The 2 biggest discipline mistakes
1 Too much talking
2 Too much emotion
Aiutare i genitori ahellip
Aiutare i genitori a decodificare i figlihellip
Aiutare i genitori a non avere paura dei figlihellip
Aiutare i genitori ad essere autorevoli
capacitagrave da parte degli adulti di comprendere le
ragioni del comportamento e di sostenere e
riconoscere lo sforzo che il bambino fa
quotidianamente per adattarsi alle sfide quotidiane
ALLEANZA CON IL BAMBINO
Alleanza tra i genitori
Co-parenting
has been defined as a unique component of the marital relationship in
which parents work together or alternatively struggle against each
other when it comes to child education
(McHale 1995 Feinberg 2003 McHale 2007)
Co-parenting can be seen as an
indicator of parenting adjustment
(Feinberg 2003)
4 characteristics for a good co-parenting alliance
1 both parentsrsquo investment in the child
2 evaluating reciprocal involvement with the child
3 respect for each otherrsquos judgment about child rearing
4 desire to communicate child-related information
Weissman and Cohen (1985)
the mediating role of co-parenting in family functioning
A good co-parenting alliance is positively associated with perceptions of
parental support marital relationship decreased stress parenting practices
(Abidin and Brunner 1995 Sheras et al 1998ab Stright and Bales 2003 Schoppe-Sullivan et al 2004 Askari et al 2012
Kwan et al 2015 Bonds and Gondoli 2007 Feinberg et al 2007a Kwan et al 2015)
A scarce level of co-parenting alliance influences family system
adjustment and increases parenting stress
(Morrill et al 2010 Grant and McMahon 2005)
Coerenza individuale
Coerenza parentale
You like (not just lovehellip) your child
E adessohellip a scuola
Gli interventi
comportamentali nella
scuola sono efficaci nel
ridurre il comportamento
iperattivo e nel promuovere
lrsquoadattamento sociale
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
Se crsquoegrave un disturbo dellrsquoapprendimento in comorbiditagrave programmare
programma di educazione e parent-training individuale o di gruppo
contatto tra il professionista che ha condotto il training e gli insegnanti che seguono il bambino
Training per gli insegnanti
Percorsi integrati nelle routine
scolastiche per i tutti gli alunni
o focalizzati sui singoli bambini
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol
Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Abramowitz OLeary amp Rosen 1987Fabiano et al 2007 Pelham Jr et al 1998Hoffmanamp DuPaul 2000
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in classe migliora il funzionamento globale e al tempo stesso la produttivitagrave accademica
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Protezione dallrsquoansia e dagli altri disturbi psicopatologici
Aumento della motivazione
Migliore focalizzazione
Miglioramento delle prestazioni
Incremento dellrsquoautostima
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in
classe migliora il funzionamento degli alunni e
migliora al tempo stesso la produttivitagrave accademica
(Abramowitz OLeary amp Rosen 1987 Fabiano et al 2007 Pelham Jr et
al 1998Hoffman amp DuPaul 2000)
garantire al bambino maggiore
struttura maggiore attenzione e
minori distrazioni
Istruire insegnanti su specifiche tecniche
comportamentali e cognitive
ambiente ed esperienza piugrave strutturati
101) Il problema dei comportamenti-problema
alcuni alunni possono ldquoesplodererdquo in manifestazioni eclatanti
(urla fughe o allontanamenti da qualsiasi contesto distruzione di cose ecc)
Questo tipo di manifestazioni puograve
presentarsi per svariate ragioni o
condizioni sia di disabilitagrave (quali
lrsquoautismo o lrsquoADHD) sia per
condizioni educative o socialihellip
101) Il problema dei comportamenti-problema
Il principale criterio da attuare egrave quello di una fortissima alleanza di tutto il
mondo adulto che egrave chiamato ad individuare una linea comune da
ldquotenererdquo a qualsiasi costo
helliphanno bisogno di comprendere cosa significa ldquoNOrdquo e devono imparare
ad accettarlo comprendendo che il NO rimarragrave tale qualsiasi
comportamento venga messo in atto
Cognitive interventions can ameliorate
underlying cognitive dysfunctions in ADHD
preliminary data
suggest that such
interventions have
the potential to
modify brain function
J M Halperinand DM Healey 2011
5-day attention training intervention with preschool children
Specifically trained 4-year-old children generated a pattern of
ERPs that were similar to typically-developing 6-year-olds and
trained 6-yearoldsrsquo ERP patterns became more adult-like
Rueda et al 2005
changes in
executive
functioning as well
as in event related
responses (ERPs)
The promise and Pragmatis of early intervention in ADHD
J Halperin
Proceedings Eunethydis Barcellona 2012
early administered preventive interventions
Environmental enrichment
and physical exercise
Lasting effect on
symptoms severity
neural and cognitive
development
Tecniche per supportare allenare e sfidare le
funzioni esecutivehellip In classe durante le attivitagravehellip
Teachers are taught how to implement and support the
use of these activities throughout the preschool day
(Tremblay 2006)
For examplehellip
hellip while children are learning
language skills or math they
also receive training in
executive skill
Teachers are taught how to
implement and support the use
of these activities throughout
the preschool day
Lrsquointervento dovrebbe
essere amministrato sotto forma di gioco nei
contesti di vita dei bambini
Spaziare dai giochi da tavolo allrsquoattivitagrave fisica
Ersquo allrsquointerno di questo contesto sociale che molte
delle funzioni esecutive di ordine piugrave elevato che
sono quelle piugrave squisitamente umane hanno piugrave
probabilitagrave di svilupparsi e fiorire
(Diamond et al 2007 Luria 1966 Vygotsky 1978)
Training not directly targeting children with ADHDhellip
ldquoTools of the Mindrdquo (Tools)
a comprehensive evidence-based preschool curriculum
targeting EF development
delivered within a social context
Diamond Barnett
Thomas amp Munro 2007)
In uno studio controllato il Tools of Mind egrave stato paragonato
ad un programma scolastico standard basato sugli stessi
contenuti(Diamond et al 2007)
preschool children in Tools-based classrooms improved
inhibitory control
working memory
cognitive flexibility
Purtroppo non sono stati valutati gli aspetti omportamentali
Tools program egrave un intervento preventivo
Il target potrebbero essere bambini a rischio piugrave che bambini con ADHD
Il vantaggiohellip
egrave che viene amministrato precocementehellip
hellip when executive and other higher cortical functions
are emerging developmentally
This may be preferable to a remediation approachhellip
(Tremblay 2006)
Tuttavia anche negli adulti
Cogmed working memory training
bull Increases brain activity in parietal and frontal regions
linked to working memory
bull (Olesen et al 2004)
bull alters dopamine D1 receptor binding in both the
prefrontal and parietal cortices
(McNab et al2009)
Coping Powerprogram(Lochman and Wells 2002)
Lavora sulle abilitagrave di problem solving
Sollecita ad anticipare le conseguenze a reclutare soluzioni a problemi di tipo sociale ed a fronteggiare la rabbia in maniera adattiva
Usato in etagrave pre-adolescenziale puograve ridurre lrsquoabuso di sostanze in adolescenza (Zonnevylle-Bender et al 2007)
Training per le abilitagrave sociali
bull Due incontri la settimana per 7 settimanebull Piccolo gruppo (5-7 partecipanti)bull Utilizzo di unrsquoapposita stanzabull Utilizzo del videoregistratorebull Applicazione di token (costo della risposta)bull Coinvolgimento di un insegnantebull Supervisione settimanale dello psicologo
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Abilitagrave sociali su cui si lavora
1 Chiedere il permesso2 Chiedere un favore3 Chiedere aiuto4 Unirsi agli altri in una attivitagrave5 Dividere con gli altri6 Esprimere lamentele 7 Aspettare il proprio turno8 Proporre unrsquoattivitagrave9 Offrirsi di aiutare gli altri10 Ringraziare11 Scusarsi
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Consigli agli insegnanti
bull Discuti i problemi privatamente e non enfatizzare i
comportamenti negativi
bull mettiti in atteggiamento di ascolto del bambino lascialo
parlare senza interromperlo
bull evita le lotte di potere e gli gli scambi verbali lunghi
bull definisci la tua posizione con chiarezza e in modo conciso
bull evita commenti inutili o frasi che possono sollecitare nel
bambino una contro-risposta
Consigli agli insegnanti
Se devi combattere scegli solo poche aree ed evita
contrasti continui su ogni questione
decidi quali comportamenti ignorare (i bambini fanno troppe
cose negative per prenderle tutte contemporaneamente in
considerazione)
Non prendertela per le provocazioni Ricorda che tu sei solo
un elemento di innesco del suo comportamento
provocatorio non il vero oggetto dei suoi attacchi
Non usare lrsquoironia o il sarcasmo
Prepara le daily schedule
definisci le conseguenze per i comportamenti negativi in
modo chiaro coerente e strutturato
trova materiali e idee che favoriscano lrsquointerazione del
bambino con gli altri
Aiutalo a comunicare con gli altri in modo costruttivo
Favorisci lrsquoapprendimento cooperativo
Stabilisci regole chiare in classe ma chiarisci anche
cosa egrave negoziabile Descrivi regole che entrambi
dovete rispettare
dai al bambino alcune responsabilitagrave Questo gli daragrave
un senso di potere su attivitagrave lecite e lo faragrave sentire
parte della classe
avverti sempre prima il bambino e la famiglia se ci
sono cambiamenti della routine della classe e fai in
modo che si preparino al cambiamento
controlla lrsquoemotivitagrave e non reagire a caldo potresti
fare errori gravi Pianifica prima come reagire a
determinati comportamenti e preparati a eseguire il
programma con calma
Sii premuroso ma onesto con il bambino digli
chiaramente cosa sta causando i suoi problemi e
quanto sei preoccupato
fagli sperimentare il successo su cose che sa fare
bene
fai in modo che il bambino sia una parte del tuo piano di
intervento Non dargli la sensazione che siete nemici
Alleati con lui contro i suoi problemi
riduci i tempi morti e gli intervalli I bambini funzionano
meglio quando sono occupati
Non alzare mai la voce e non argomentare con lui
Quando il bambino ha portato a termine unrsquoattivitagrave che non
gradiva di fare rinforzalo e subito dopo fagliene fare una
piacevole
Insegna sistematicamente le abilitagrave sociali
Suggerisci sistemi per il controllo della rabbia la soluzione dei
conflitti lrsquoessere assertivi nella giusta maniera la capacitagrave di
calmarsi quando si sente montare la rabbia
Dai questi insegnamenti solo quando il bambino egrave calmo
Quando crsquoegrave da prendere una decisione dagli sempre due
opzioni e specificale entrambe chiaramente i bambini sono
piugrave propensi a fare una cosa che loro stessi hanno deciso di
fare In questo modo si esercitano anche nel decision making
Parla spesso delle emozioni e individuale in te e
negli altri
Se vedi che il bambino egrave frustrato o arrabbiato
chiedigli se puograve essergli utile un periodo di pausa
per calmarsi Ma non forzarlo a farlo
Scegli un luogo fisico in cui i bambini posso stare
per calmarsi allrsquointerno della classe
Anchrsquoio voglio essere bravohellipOK
relazione equa tra perdita e gravitagrave dellrsquoazione
per lrsquoutilizzo del rinforzo
- scelta del comportamento da incrementare
- scelta del rinforzatore
- applicazione del rinforzo
- attenuazione
COSTO della RISPOSTA
al comportamento inadeguato segue la perdita di un privilegioo di unrsquoattivitagrave gradevole
devono essere chiari i motivi per cui viene punito e si devono fornire indicazioni su quale potrebbe essere il comportamento positivo da attuare in futuro
MODELING
osservare un modello competente che svolge unrsquoazione puograve essere un aiuto molto efficace ad eseguire lrsquoazione in modo analogo
RINFORZARE subito i tentativi di imitazione sufficientemente conformi al modello
La capacitagrave di autoregolazione puograve essere insegnata o
aumentata attraverso
LrsquoAUTOISTRUZIONE VERBALE
lrsquoadulto mentre esegue il compito parla ad alta voce con se stesso cioegrave si fornisce autoistruzioni su quello che deve fare
Lavora sulla difficoltagrave del bambino ADHD ad elaborare ed applicare intenzionalmente strategie
cognitive in situazioni di problem-solving
Training di Autoistruzione Verbale
lrsquoadulto mentre esegue il compito parla ad alta voce con se stesso cioegrave si autofornisce autoistruzioni su quello che deve fare
Lrsquoautoistruzione verbale si articola in 5 fasi (Modello di Meichembaum)
1 Modeling cognitivo lrsquoadulto esemplifica le autoistruzioni ad alta voce mentre svolge lui stesso lrsquoattivitagrave in cui il bambino dovragrave apprendere ad utilizzare le capacitagrave di autoistruzione
2 Guida esplicita lrsquoadulto pronuncia ad alta voce le autoistruzioni mentre il bambino esegue il compito
3 Autoistruzione esplicita il bambino esegue il compito autoistruendosi ad alta voce
4 Autoistruzione ridotta il bambino esegue il compito autoistruendosi a voce bassa
5 Autoistruzione implicita il bambino esegue il compito usando il ldquolinguaggio internordquo
Apprendimento dei comportamenti per imitazione(Bandura 1969)
Quando il modello proposto al bambino egrave AFFETTUOSO e APPREZZATO la probabilitagrave che venga imitato egrave molto piugrave alta
Gian Marco Marzocchi Claudio Vio Francesca Offredi
ed Erikson
Il bambino con deficit di attenzioneiperattivitagrave
iagnosi psicologica e formazione dei genitori
Bambini disattenti e iperattivi parent training
Formazione e supporto dei genitori di bambini in
etagrave prescolare
Claudio Vio Maria Stella Spagnoletti
Fathi N The effects of parent management training in reducing symptoms of ADHD Masters thesis in clinical psychology [Dissertation] Iran Univ Med Sci 1995
MR Mohammadi et al A Comparison of Effectiveness of Parent Behavioral Management Training and Methylphenidate on Reduction of Symptoms of ADHD Acta Med Iran 201654(8)503-509
Maggiore efficacia nei bambini piugrave piccoli
Technology-based programs
technologies could play a significant role in parent training by engaging families into services training of staff and in serving as the primary delivery source of BPT
(Breitenstein et al 2014 Sourander 2015) (Jones et al 2013)
technology-based interventions move the intervention outside of traditional clinics and into peoplersquos homes
they increase access reduce stigma and result in a significant decrease of program costs
A flow chart as graphic representation of successive behavior management steps based on the task analysis chain
Jeffrey S Danforth Behav Analysis Practice (2016) 964ndash76
Non solo Parent Traininghellip
La frase peggiore egrave anche la piugrave breve
Sei sempre il solito
Unrsquoistantanea che fissa il comportamento per sempre
Lo generalizza
Toglie ogni velleitagrave di cambiamento
Lrsquoascolto attivohellip
bullAscoltare senza interrompere
bullNon insistere sulla bontagrave delle nostre ragioni
bullFarlo sentire accolto
bullIncoraggiarlo a continuare il discorso
bullRipetere con parole nostre ciograve che ha detto (tecnica dello specchio)
Lrsquoascolto attivohellip
resistere alla tentazione di intervenire e mandare al bambino messaggi di comprensione
Permette di
bull esprimere i propri contenuti
bull prendere coscienza ed elaborare le emozioni
bull cercare strategie autonome di risoluzione
hellipChi ascolta tenta di capire i sentimenti di colui che parla il significato del suo
messaggio
Poi cerca di riformulare con parole proprie ciograve che ha compreso aspettandone la
conferma hellip
Da Thomas Gordon
Genitori Efficaci
Le frasi invito e le frasi rifiuto
Trasmettono accettazione rispetto interesse per i sentimenti le opinioni i pensieri dei bambini
Incoraggiano ad aprirsi
Lasciano lrsquoiniziativa allrsquointerlocutore
hellip chiedono di non usare i blocchi
I blocchi della comunicazione
Quando i bambini usano premesse come
ldquoTi devo dire una cosa perograve ascoltami
ldquoMi prometti di non metterti a gridarehellip
ldquoTu sicuramente mi dirai di nohelliprdquo
hellip domande retoriche
Che cosa hai dettohelliphellip
Ho sentito bene
Sentiamohellipcosrsquoegrave che vorresti farehellip
hellip egrave piugrave educativo sperimentare il successo che il fallimento
ldquoPer costruire la stima di seacute i bambini hanno bisogno d sentirsi bravi di riuscire bene in quello che fanno
Lrsquoinsuccesso invece li espone al fallimento e se egrave accompagnato dai rimproveri amplifica ulteriormente il senso di frustrazionerdquo
Carl Rogers
Is it magic
Ersquo la tua abilitagrave a perseguire due
obiettivi che rende 1-2-3-
efficace
1) Spiegare ciograve che serve
spiegare e dopo tacere
2) Contare con calma e serenitagrave
The 2 biggest discipline mistakes
1 Too much talking
2 Too much emotion
Aiutare i genitori ahellip
Aiutare i genitori a decodificare i figlihellip
Aiutare i genitori a non avere paura dei figlihellip
Aiutare i genitori ad essere autorevoli
capacitagrave da parte degli adulti di comprendere le
ragioni del comportamento e di sostenere e
riconoscere lo sforzo che il bambino fa
quotidianamente per adattarsi alle sfide quotidiane
ALLEANZA CON IL BAMBINO
Alleanza tra i genitori
Co-parenting
has been defined as a unique component of the marital relationship in
which parents work together or alternatively struggle against each
other when it comes to child education
(McHale 1995 Feinberg 2003 McHale 2007)
Co-parenting can be seen as an
indicator of parenting adjustment
(Feinberg 2003)
4 characteristics for a good co-parenting alliance
1 both parentsrsquo investment in the child
2 evaluating reciprocal involvement with the child
3 respect for each otherrsquos judgment about child rearing
4 desire to communicate child-related information
Weissman and Cohen (1985)
the mediating role of co-parenting in family functioning
A good co-parenting alliance is positively associated with perceptions of
parental support marital relationship decreased stress parenting practices
(Abidin and Brunner 1995 Sheras et al 1998ab Stright and Bales 2003 Schoppe-Sullivan et al 2004 Askari et al 2012
Kwan et al 2015 Bonds and Gondoli 2007 Feinberg et al 2007a Kwan et al 2015)
A scarce level of co-parenting alliance influences family system
adjustment and increases parenting stress
(Morrill et al 2010 Grant and McMahon 2005)
Coerenza individuale
Coerenza parentale
You like (not just lovehellip) your child
E adessohellip a scuola
Gli interventi
comportamentali nella
scuola sono efficaci nel
ridurre il comportamento
iperattivo e nel promuovere
lrsquoadattamento sociale
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
Se crsquoegrave un disturbo dellrsquoapprendimento in comorbiditagrave programmare
programma di educazione e parent-training individuale o di gruppo
contatto tra il professionista che ha condotto il training e gli insegnanti che seguono il bambino
Training per gli insegnanti
Percorsi integrati nelle routine
scolastiche per i tutti gli alunni
o focalizzati sui singoli bambini
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol
Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Abramowitz OLeary amp Rosen 1987Fabiano et al 2007 Pelham Jr et al 1998Hoffmanamp DuPaul 2000
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in classe migliora il funzionamento globale e al tempo stesso la produttivitagrave accademica
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Protezione dallrsquoansia e dagli altri disturbi psicopatologici
Aumento della motivazione
Migliore focalizzazione
Miglioramento delle prestazioni
Incremento dellrsquoautostima
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in
classe migliora il funzionamento degli alunni e
migliora al tempo stesso la produttivitagrave accademica
(Abramowitz OLeary amp Rosen 1987 Fabiano et al 2007 Pelham Jr et
al 1998Hoffman amp DuPaul 2000)
garantire al bambino maggiore
struttura maggiore attenzione e
minori distrazioni
Istruire insegnanti su specifiche tecniche
comportamentali e cognitive
ambiente ed esperienza piugrave strutturati
101) Il problema dei comportamenti-problema
alcuni alunni possono ldquoesplodererdquo in manifestazioni eclatanti
(urla fughe o allontanamenti da qualsiasi contesto distruzione di cose ecc)
Questo tipo di manifestazioni puograve
presentarsi per svariate ragioni o
condizioni sia di disabilitagrave (quali
lrsquoautismo o lrsquoADHD) sia per
condizioni educative o socialihellip
101) Il problema dei comportamenti-problema
Il principale criterio da attuare egrave quello di una fortissima alleanza di tutto il
mondo adulto che egrave chiamato ad individuare una linea comune da
ldquotenererdquo a qualsiasi costo
helliphanno bisogno di comprendere cosa significa ldquoNOrdquo e devono imparare
ad accettarlo comprendendo che il NO rimarragrave tale qualsiasi
comportamento venga messo in atto
Cognitive interventions can ameliorate
underlying cognitive dysfunctions in ADHD
preliminary data
suggest that such
interventions have
the potential to
modify brain function
J M Halperinand DM Healey 2011
5-day attention training intervention with preschool children
Specifically trained 4-year-old children generated a pattern of
ERPs that were similar to typically-developing 6-year-olds and
trained 6-yearoldsrsquo ERP patterns became more adult-like
Rueda et al 2005
changes in
executive
functioning as well
as in event related
responses (ERPs)
The promise and Pragmatis of early intervention in ADHD
J Halperin
Proceedings Eunethydis Barcellona 2012
early administered preventive interventions
Environmental enrichment
and physical exercise
Lasting effect on
symptoms severity
neural and cognitive
development
Tecniche per supportare allenare e sfidare le
funzioni esecutivehellip In classe durante le attivitagravehellip
Teachers are taught how to implement and support the
use of these activities throughout the preschool day
(Tremblay 2006)
For examplehellip
hellip while children are learning
language skills or math they
also receive training in
executive skill
Teachers are taught how to
implement and support the use
of these activities throughout
the preschool day
Lrsquointervento dovrebbe
essere amministrato sotto forma di gioco nei
contesti di vita dei bambini
Spaziare dai giochi da tavolo allrsquoattivitagrave fisica
Ersquo allrsquointerno di questo contesto sociale che molte
delle funzioni esecutive di ordine piugrave elevato che
sono quelle piugrave squisitamente umane hanno piugrave
probabilitagrave di svilupparsi e fiorire
(Diamond et al 2007 Luria 1966 Vygotsky 1978)
Training not directly targeting children with ADHDhellip
ldquoTools of the Mindrdquo (Tools)
a comprehensive evidence-based preschool curriculum
targeting EF development
delivered within a social context
Diamond Barnett
Thomas amp Munro 2007)
In uno studio controllato il Tools of Mind egrave stato paragonato
ad un programma scolastico standard basato sugli stessi
contenuti(Diamond et al 2007)
preschool children in Tools-based classrooms improved
inhibitory control
working memory
cognitive flexibility
Purtroppo non sono stati valutati gli aspetti omportamentali
Tools program egrave un intervento preventivo
Il target potrebbero essere bambini a rischio piugrave che bambini con ADHD
Il vantaggiohellip
egrave che viene amministrato precocementehellip
hellip when executive and other higher cortical functions
are emerging developmentally
This may be preferable to a remediation approachhellip
(Tremblay 2006)
Tuttavia anche negli adulti
Cogmed working memory training
bull Increases brain activity in parietal and frontal regions
linked to working memory
bull (Olesen et al 2004)
bull alters dopamine D1 receptor binding in both the
prefrontal and parietal cortices
(McNab et al2009)
Coping Powerprogram(Lochman and Wells 2002)
Lavora sulle abilitagrave di problem solving
Sollecita ad anticipare le conseguenze a reclutare soluzioni a problemi di tipo sociale ed a fronteggiare la rabbia in maniera adattiva
Usato in etagrave pre-adolescenziale puograve ridurre lrsquoabuso di sostanze in adolescenza (Zonnevylle-Bender et al 2007)
Training per le abilitagrave sociali
bull Due incontri la settimana per 7 settimanebull Piccolo gruppo (5-7 partecipanti)bull Utilizzo di unrsquoapposita stanzabull Utilizzo del videoregistratorebull Applicazione di token (costo della risposta)bull Coinvolgimento di un insegnantebull Supervisione settimanale dello psicologo
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Abilitagrave sociali su cui si lavora
1 Chiedere il permesso2 Chiedere un favore3 Chiedere aiuto4 Unirsi agli altri in una attivitagrave5 Dividere con gli altri6 Esprimere lamentele 7 Aspettare il proprio turno8 Proporre unrsquoattivitagrave9 Offrirsi di aiutare gli altri10 Ringraziare11 Scusarsi
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Consigli agli insegnanti
bull Discuti i problemi privatamente e non enfatizzare i
comportamenti negativi
bull mettiti in atteggiamento di ascolto del bambino lascialo
parlare senza interromperlo
bull evita le lotte di potere e gli gli scambi verbali lunghi
bull definisci la tua posizione con chiarezza e in modo conciso
bull evita commenti inutili o frasi che possono sollecitare nel
bambino una contro-risposta
Consigli agli insegnanti
Se devi combattere scegli solo poche aree ed evita
contrasti continui su ogni questione
decidi quali comportamenti ignorare (i bambini fanno troppe
cose negative per prenderle tutte contemporaneamente in
considerazione)
Non prendertela per le provocazioni Ricorda che tu sei solo
un elemento di innesco del suo comportamento
provocatorio non il vero oggetto dei suoi attacchi
Non usare lrsquoironia o il sarcasmo
Prepara le daily schedule
definisci le conseguenze per i comportamenti negativi in
modo chiaro coerente e strutturato
trova materiali e idee che favoriscano lrsquointerazione del
bambino con gli altri
Aiutalo a comunicare con gli altri in modo costruttivo
Favorisci lrsquoapprendimento cooperativo
Stabilisci regole chiare in classe ma chiarisci anche
cosa egrave negoziabile Descrivi regole che entrambi
dovete rispettare
dai al bambino alcune responsabilitagrave Questo gli daragrave
un senso di potere su attivitagrave lecite e lo faragrave sentire
parte della classe
avverti sempre prima il bambino e la famiglia se ci
sono cambiamenti della routine della classe e fai in
modo che si preparino al cambiamento
controlla lrsquoemotivitagrave e non reagire a caldo potresti
fare errori gravi Pianifica prima come reagire a
determinati comportamenti e preparati a eseguire il
programma con calma
Sii premuroso ma onesto con il bambino digli
chiaramente cosa sta causando i suoi problemi e
quanto sei preoccupato
fagli sperimentare il successo su cose che sa fare
bene
fai in modo che il bambino sia una parte del tuo piano di
intervento Non dargli la sensazione che siete nemici
Alleati con lui contro i suoi problemi
riduci i tempi morti e gli intervalli I bambini funzionano
meglio quando sono occupati
Non alzare mai la voce e non argomentare con lui
Quando il bambino ha portato a termine unrsquoattivitagrave che non
gradiva di fare rinforzalo e subito dopo fagliene fare una
piacevole
Insegna sistematicamente le abilitagrave sociali
Suggerisci sistemi per il controllo della rabbia la soluzione dei
conflitti lrsquoessere assertivi nella giusta maniera la capacitagrave di
calmarsi quando si sente montare la rabbia
Dai questi insegnamenti solo quando il bambino egrave calmo
Quando crsquoegrave da prendere una decisione dagli sempre due
opzioni e specificale entrambe chiaramente i bambini sono
piugrave propensi a fare una cosa che loro stessi hanno deciso di
fare In questo modo si esercitano anche nel decision making
Parla spesso delle emozioni e individuale in te e
negli altri
Se vedi che il bambino egrave frustrato o arrabbiato
chiedigli se puograve essergli utile un periodo di pausa
per calmarsi Ma non forzarlo a farlo
Scegli un luogo fisico in cui i bambini posso stare
per calmarsi allrsquointerno della classe
Anchrsquoio voglio essere bravohellipOK
per lrsquoutilizzo del rinforzo
- scelta del comportamento da incrementare
- scelta del rinforzatore
- applicazione del rinforzo
- attenuazione
COSTO della RISPOSTA
al comportamento inadeguato segue la perdita di un privilegioo di unrsquoattivitagrave gradevole
devono essere chiari i motivi per cui viene punito e si devono fornire indicazioni su quale potrebbe essere il comportamento positivo da attuare in futuro
MODELING
osservare un modello competente che svolge unrsquoazione puograve essere un aiuto molto efficace ad eseguire lrsquoazione in modo analogo
RINFORZARE subito i tentativi di imitazione sufficientemente conformi al modello
La capacitagrave di autoregolazione puograve essere insegnata o
aumentata attraverso
LrsquoAUTOISTRUZIONE VERBALE
lrsquoadulto mentre esegue il compito parla ad alta voce con se stesso cioegrave si fornisce autoistruzioni su quello che deve fare
Lavora sulla difficoltagrave del bambino ADHD ad elaborare ed applicare intenzionalmente strategie
cognitive in situazioni di problem-solving
Training di Autoistruzione Verbale
lrsquoadulto mentre esegue il compito parla ad alta voce con se stesso cioegrave si autofornisce autoistruzioni su quello che deve fare
Lrsquoautoistruzione verbale si articola in 5 fasi (Modello di Meichembaum)
1 Modeling cognitivo lrsquoadulto esemplifica le autoistruzioni ad alta voce mentre svolge lui stesso lrsquoattivitagrave in cui il bambino dovragrave apprendere ad utilizzare le capacitagrave di autoistruzione
2 Guida esplicita lrsquoadulto pronuncia ad alta voce le autoistruzioni mentre il bambino esegue il compito
3 Autoistruzione esplicita il bambino esegue il compito autoistruendosi ad alta voce
4 Autoistruzione ridotta il bambino esegue il compito autoistruendosi a voce bassa
5 Autoistruzione implicita il bambino esegue il compito usando il ldquolinguaggio internordquo
Apprendimento dei comportamenti per imitazione(Bandura 1969)
Quando il modello proposto al bambino egrave AFFETTUOSO e APPREZZATO la probabilitagrave che venga imitato egrave molto piugrave alta
Gian Marco Marzocchi Claudio Vio Francesca Offredi
ed Erikson
Il bambino con deficit di attenzioneiperattivitagrave
iagnosi psicologica e formazione dei genitori
Bambini disattenti e iperattivi parent training
Formazione e supporto dei genitori di bambini in
etagrave prescolare
Claudio Vio Maria Stella Spagnoletti
Fathi N The effects of parent management training in reducing symptoms of ADHD Masters thesis in clinical psychology [Dissertation] Iran Univ Med Sci 1995
MR Mohammadi et al A Comparison of Effectiveness of Parent Behavioral Management Training and Methylphenidate on Reduction of Symptoms of ADHD Acta Med Iran 201654(8)503-509
Maggiore efficacia nei bambini piugrave piccoli
Technology-based programs
technologies could play a significant role in parent training by engaging families into services training of staff and in serving as the primary delivery source of BPT
(Breitenstein et al 2014 Sourander 2015) (Jones et al 2013)
technology-based interventions move the intervention outside of traditional clinics and into peoplersquos homes
they increase access reduce stigma and result in a significant decrease of program costs
A flow chart as graphic representation of successive behavior management steps based on the task analysis chain
Jeffrey S Danforth Behav Analysis Practice (2016) 964ndash76
Non solo Parent Traininghellip
La frase peggiore egrave anche la piugrave breve
Sei sempre il solito
Unrsquoistantanea che fissa il comportamento per sempre
Lo generalizza
Toglie ogni velleitagrave di cambiamento
Lrsquoascolto attivohellip
bullAscoltare senza interrompere
bullNon insistere sulla bontagrave delle nostre ragioni
bullFarlo sentire accolto
bullIncoraggiarlo a continuare il discorso
bullRipetere con parole nostre ciograve che ha detto (tecnica dello specchio)
Lrsquoascolto attivohellip
resistere alla tentazione di intervenire e mandare al bambino messaggi di comprensione
Permette di
bull esprimere i propri contenuti
bull prendere coscienza ed elaborare le emozioni
bull cercare strategie autonome di risoluzione
hellipChi ascolta tenta di capire i sentimenti di colui che parla il significato del suo
messaggio
Poi cerca di riformulare con parole proprie ciograve che ha compreso aspettandone la
conferma hellip
Da Thomas Gordon
Genitori Efficaci
Le frasi invito e le frasi rifiuto
Trasmettono accettazione rispetto interesse per i sentimenti le opinioni i pensieri dei bambini
Incoraggiano ad aprirsi
Lasciano lrsquoiniziativa allrsquointerlocutore
hellip chiedono di non usare i blocchi
I blocchi della comunicazione
Quando i bambini usano premesse come
ldquoTi devo dire una cosa perograve ascoltami
ldquoMi prometti di non metterti a gridarehellip
ldquoTu sicuramente mi dirai di nohelliprdquo
hellip domande retoriche
Che cosa hai dettohelliphellip
Ho sentito bene
Sentiamohellipcosrsquoegrave che vorresti farehellip
hellip egrave piugrave educativo sperimentare il successo che il fallimento
ldquoPer costruire la stima di seacute i bambini hanno bisogno d sentirsi bravi di riuscire bene in quello che fanno
Lrsquoinsuccesso invece li espone al fallimento e se egrave accompagnato dai rimproveri amplifica ulteriormente il senso di frustrazionerdquo
Carl Rogers
Is it magic
Ersquo la tua abilitagrave a perseguire due
obiettivi che rende 1-2-3-
efficace
1) Spiegare ciograve che serve
spiegare e dopo tacere
2) Contare con calma e serenitagrave
The 2 biggest discipline mistakes
1 Too much talking
2 Too much emotion
Aiutare i genitori ahellip
Aiutare i genitori a decodificare i figlihellip
Aiutare i genitori a non avere paura dei figlihellip
Aiutare i genitori ad essere autorevoli
capacitagrave da parte degli adulti di comprendere le
ragioni del comportamento e di sostenere e
riconoscere lo sforzo che il bambino fa
quotidianamente per adattarsi alle sfide quotidiane
ALLEANZA CON IL BAMBINO
Alleanza tra i genitori
Co-parenting
has been defined as a unique component of the marital relationship in
which parents work together or alternatively struggle against each
other when it comes to child education
(McHale 1995 Feinberg 2003 McHale 2007)
Co-parenting can be seen as an
indicator of parenting adjustment
(Feinberg 2003)
4 characteristics for a good co-parenting alliance
1 both parentsrsquo investment in the child
2 evaluating reciprocal involvement with the child
3 respect for each otherrsquos judgment about child rearing
4 desire to communicate child-related information
Weissman and Cohen (1985)
the mediating role of co-parenting in family functioning
A good co-parenting alliance is positively associated with perceptions of
parental support marital relationship decreased stress parenting practices
(Abidin and Brunner 1995 Sheras et al 1998ab Stright and Bales 2003 Schoppe-Sullivan et al 2004 Askari et al 2012
Kwan et al 2015 Bonds and Gondoli 2007 Feinberg et al 2007a Kwan et al 2015)
A scarce level of co-parenting alliance influences family system
adjustment and increases parenting stress
(Morrill et al 2010 Grant and McMahon 2005)
Coerenza individuale
Coerenza parentale
You like (not just lovehellip) your child
E adessohellip a scuola
Gli interventi
comportamentali nella
scuola sono efficaci nel
ridurre il comportamento
iperattivo e nel promuovere
lrsquoadattamento sociale
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
Se crsquoegrave un disturbo dellrsquoapprendimento in comorbiditagrave programmare
programma di educazione e parent-training individuale o di gruppo
contatto tra il professionista che ha condotto il training e gli insegnanti che seguono il bambino
Training per gli insegnanti
Percorsi integrati nelle routine
scolastiche per i tutti gli alunni
o focalizzati sui singoli bambini
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol
Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Abramowitz OLeary amp Rosen 1987Fabiano et al 2007 Pelham Jr et al 1998Hoffmanamp DuPaul 2000
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in classe migliora il funzionamento globale e al tempo stesso la produttivitagrave accademica
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Protezione dallrsquoansia e dagli altri disturbi psicopatologici
Aumento della motivazione
Migliore focalizzazione
Miglioramento delle prestazioni
Incremento dellrsquoautostima
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in
classe migliora il funzionamento degli alunni e
migliora al tempo stesso la produttivitagrave accademica
(Abramowitz OLeary amp Rosen 1987 Fabiano et al 2007 Pelham Jr et
al 1998Hoffman amp DuPaul 2000)
garantire al bambino maggiore
struttura maggiore attenzione e
minori distrazioni
Istruire insegnanti su specifiche tecniche
comportamentali e cognitive
ambiente ed esperienza piugrave strutturati
101) Il problema dei comportamenti-problema
alcuni alunni possono ldquoesplodererdquo in manifestazioni eclatanti
(urla fughe o allontanamenti da qualsiasi contesto distruzione di cose ecc)
Questo tipo di manifestazioni puograve
presentarsi per svariate ragioni o
condizioni sia di disabilitagrave (quali
lrsquoautismo o lrsquoADHD) sia per
condizioni educative o socialihellip
101) Il problema dei comportamenti-problema
Il principale criterio da attuare egrave quello di una fortissima alleanza di tutto il
mondo adulto che egrave chiamato ad individuare una linea comune da
ldquotenererdquo a qualsiasi costo
helliphanno bisogno di comprendere cosa significa ldquoNOrdquo e devono imparare
ad accettarlo comprendendo che il NO rimarragrave tale qualsiasi
comportamento venga messo in atto
Cognitive interventions can ameliorate
underlying cognitive dysfunctions in ADHD
preliminary data
suggest that such
interventions have
the potential to
modify brain function
J M Halperinand DM Healey 2011
5-day attention training intervention with preschool children
Specifically trained 4-year-old children generated a pattern of
ERPs that were similar to typically-developing 6-year-olds and
trained 6-yearoldsrsquo ERP patterns became more adult-like
Rueda et al 2005
changes in
executive
functioning as well
as in event related
responses (ERPs)
The promise and Pragmatis of early intervention in ADHD
J Halperin
Proceedings Eunethydis Barcellona 2012
early administered preventive interventions
Environmental enrichment
and physical exercise
Lasting effect on
symptoms severity
neural and cognitive
development
Tecniche per supportare allenare e sfidare le
funzioni esecutivehellip In classe durante le attivitagravehellip
Teachers are taught how to implement and support the
use of these activities throughout the preschool day
(Tremblay 2006)
For examplehellip
hellip while children are learning
language skills or math they
also receive training in
executive skill
Teachers are taught how to
implement and support the use
of these activities throughout
the preschool day
Lrsquointervento dovrebbe
essere amministrato sotto forma di gioco nei
contesti di vita dei bambini
Spaziare dai giochi da tavolo allrsquoattivitagrave fisica
Ersquo allrsquointerno di questo contesto sociale che molte
delle funzioni esecutive di ordine piugrave elevato che
sono quelle piugrave squisitamente umane hanno piugrave
probabilitagrave di svilupparsi e fiorire
(Diamond et al 2007 Luria 1966 Vygotsky 1978)
Training not directly targeting children with ADHDhellip
ldquoTools of the Mindrdquo (Tools)
a comprehensive evidence-based preschool curriculum
targeting EF development
delivered within a social context
Diamond Barnett
Thomas amp Munro 2007)
In uno studio controllato il Tools of Mind egrave stato paragonato
ad un programma scolastico standard basato sugli stessi
contenuti(Diamond et al 2007)
preschool children in Tools-based classrooms improved
inhibitory control
working memory
cognitive flexibility
Purtroppo non sono stati valutati gli aspetti omportamentali
Tools program egrave un intervento preventivo
Il target potrebbero essere bambini a rischio piugrave che bambini con ADHD
Il vantaggiohellip
egrave che viene amministrato precocementehellip
hellip when executive and other higher cortical functions
are emerging developmentally
This may be preferable to a remediation approachhellip
(Tremblay 2006)
Tuttavia anche negli adulti
Cogmed working memory training
bull Increases brain activity in parietal and frontal regions
linked to working memory
bull (Olesen et al 2004)
bull alters dopamine D1 receptor binding in both the
prefrontal and parietal cortices
(McNab et al2009)
Coping Powerprogram(Lochman and Wells 2002)
Lavora sulle abilitagrave di problem solving
Sollecita ad anticipare le conseguenze a reclutare soluzioni a problemi di tipo sociale ed a fronteggiare la rabbia in maniera adattiva
Usato in etagrave pre-adolescenziale puograve ridurre lrsquoabuso di sostanze in adolescenza (Zonnevylle-Bender et al 2007)
Training per le abilitagrave sociali
bull Due incontri la settimana per 7 settimanebull Piccolo gruppo (5-7 partecipanti)bull Utilizzo di unrsquoapposita stanzabull Utilizzo del videoregistratorebull Applicazione di token (costo della risposta)bull Coinvolgimento di un insegnantebull Supervisione settimanale dello psicologo
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Abilitagrave sociali su cui si lavora
1 Chiedere il permesso2 Chiedere un favore3 Chiedere aiuto4 Unirsi agli altri in una attivitagrave5 Dividere con gli altri6 Esprimere lamentele 7 Aspettare il proprio turno8 Proporre unrsquoattivitagrave9 Offrirsi di aiutare gli altri10 Ringraziare11 Scusarsi
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Consigli agli insegnanti
bull Discuti i problemi privatamente e non enfatizzare i
comportamenti negativi
bull mettiti in atteggiamento di ascolto del bambino lascialo
parlare senza interromperlo
bull evita le lotte di potere e gli gli scambi verbali lunghi
bull definisci la tua posizione con chiarezza e in modo conciso
bull evita commenti inutili o frasi che possono sollecitare nel
bambino una contro-risposta
Consigli agli insegnanti
Se devi combattere scegli solo poche aree ed evita
contrasti continui su ogni questione
decidi quali comportamenti ignorare (i bambini fanno troppe
cose negative per prenderle tutte contemporaneamente in
considerazione)
Non prendertela per le provocazioni Ricorda che tu sei solo
un elemento di innesco del suo comportamento
provocatorio non il vero oggetto dei suoi attacchi
Non usare lrsquoironia o il sarcasmo
Prepara le daily schedule
definisci le conseguenze per i comportamenti negativi in
modo chiaro coerente e strutturato
trova materiali e idee che favoriscano lrsquointerazione del
bambino con gli altri
Aiutalo a comunicare con gli altri in modo costruttivo
Favorisci lrsquoapprendimento cooperativo
Stabilisci regole chiare in classe ma chiarisci anche
cosa egrave negoziabile Descrivi regole che entrambi
dovete rispettare
dai al bambino alcune responsabilitagrave Questo gli daragrave
un senso di potere su attivitagrave lecite e lo faragrave sentire
parte della classe
avverti sempre prima il bambino e la famiglia se ci
sono cambiamenti della routine della classe e fai in
modo che si preparino al cambiamento
controlla lrsquoemotivitagrave e non reagire a caldo potresti
fare errori gravi Pianifica prima come reagire a
determinati comportamenti e preparati a eseguire il
programma con calma
Sii premuroso ma onesto con il bambino digli
chiaramente cosa sta causando i suoi problemi e
quanto sei preoccupato
fagli sperimentare il successo su cose che sa fare
bene
fai in modo che il bambino sia una parte del tuo piano di
intervento Non dargli la sensazione che siete nemici
Alleati con lui contro i suoi problemi
riduci i tempi morti e gli intervalli I bambini funzionano
meglio quando sono occupati
Non alzare mai la voce e non argomentare con lui
Quando il bambino ha portato a termine unrsquoattivitagrave che non
gradiva di fare rinforzalo e subito dopo fagliene fare una
piacevole
Insegna sistematicamente le abilitagrave sociali
Suggerisci sistemi per il controllo della rabbia la soluzione dei
conflitti lrsquoessere assertivi nella giusta maniera la capacitagrave di
calmarsi quando si sente montare la rabbia
Dai questi insegnamenti solo quando il bambino egrave calmo
Quando crsquoegrave da prendere una decisione dagli sempre due
opzioni e specificale entrambe chiaramente i bambini sono
piugrave propensi a fare una cosa che loro stessi hanno deciso di
fare In questo modo si esercitano anche nel decision making
Parla spesso delle emozioni e individuale in te e
negli altri
Se vedi che il bambino egrave frustrato o arrabbiato
chiedigli se puograve essergli utile un periodo di pausa
per calmarsi Ma non forzarlo a farlo
Scegli un luogo fisico in cui i bambini posso stare
per calmarsi allrsquointerno della classe
Anchrsquoio voglio essere bravohellipOK
COSTO della RISPOSTA
al comportamento inadeguato segue la perdita di un privilegioo di unrsquoattivitagrave gradevole
devono essere chiari i motivi per cui viene punito e si devono fornire indicazioni su quale potrebbe essere il comportamento positivo da attuare in futuro
MODELING
osservare un modello competente che svolge unrsquoazione puograve essere un aiuto molto efficace ad eseguire lrsquoazione in modo analogo
RINFORZARE subito i tentativi di imitazione sufficientemente conformi al modello
La capacitagrave di autoregolazione puograve essere insegnata o
aumentata attraverso
LrsquoAUTOISTRUZIONE VERBALE
lrsquoadulto mentre esegue il compito parla ad alta voce con se stesso cioegrave si fornisce autoistruzioni su quello che deve fare
Lavora sulla difficoltagrave del bambino ADHD ad elaborare ed applicare intenzionalmente strategie
cognitive in situazioni di problem-solving
Training di Autoistruzione Verbale
lrsquoadulto mentre esegue il compito parla ad alta voce con se stesso cioegrave si autofornisce autoistruzioni su quello che deve fare
Lrsquoautoistruzione verbale si articola in 5 fasi (Modello di Meichembaum)
1 Modeling cognitivo lrsquoadulto esemplifica le autoistruzioni ad alta voce mentre svolge lui stesso lrsquoattivitagrave in cui il bambino dovragrave apprendere ad utilizzare le capacitagrave di autoistruzione
2 Guida esplicita lrsquoadulto pronuncia ad alta voce le autoistruzioni mentre il bambino esegue il compito
3 Autoistruzione esplicita il bambino esegue il compito autoistruendosi ad alta voce
4 Autoistruzione ridotta il bambino esegue il compito autoistruendosi a voce bassa
5 Autoistruzione implicita il bambino esegue il compito usando il ldquolinguaggio internordquo
Apprendimento dei comportamenti per imitazione(Bandura 1969)
Quando il modello proposto al bambino egrave AFFETTUOSO e APPREZZATO la probabilitagrave che venga imitato egrave molto piugrave alta
Gian Marco Marzocchi Claudio Vio Francesca Offredi
ed Erikson
Il bambino con deficit di attenzioneiperattivitagrave
iagnosi psicologica e formazione dei genitori
Bambini disattenti e iperattivi parent training
Formazione e supporto dei genitori di bambini in
etagrave prescolare
Claudio Vio Maria Stella Spagnoletti
Fathi N The effects of parent management training in reducing symptoms of ADHD Masters thesis in clinical psychology [Dissertation] Iran Univ Med Sci 1995
MR Mohammadi et al A Comparison of Effectiveness of Parent Behavioral Management Training and Methylphenidate on Reduction of Symptoms of ADHD Acta Med Iran 201654(8)503-509
Maggiore efficacia nei bambini piugrave piccoli
Technology-based programs
technologies could play a significant role in parent training by engaging families into services training of staff and in serving as the primary delivery source of BPT
(Breitenstein et al 2014 Sourander 2015) (Jones et al 2013)
technology-based interventions move the intervention outside of traditional clinics and into peoplersquos homes
they increase access reduce stigma and result in a significant decrease of program costs
A flow chart as graphic representation of successive behavior management steps based on the task analysis chain
Jeffrey S Danforth Behav Analysis Practice (2016) 964ndash76
Non solo Parent Traininghellip
La frase peggiore egrave anche la piugrave breve
Sei sempre il solito
Unrsquoistantanea che fissa il comportamento per sempre
Lo generalizza
Toglie ogni velleitagrave di cambiamento
Lrsquoascolto attivohellip
bullAscoltare senza interrompere
bullNon insistere sulla bontagrave delle nostre ragioni
bullFarlo sentire accolto
bullIncoraggiarlo a continuare il discorso
bullRipetere con parole nostre ciograve che ha detto (tecnica dello specchio)
Lrsquoascolto attivohellip
resistere alla tentazione di intervenire e mandare al bambino messaggi di comprensione
Permette di
bull esprimere i propri contenuti
bull prendere coscienza ed elaborare le emozioni
bull cercare strategie autonome di risoluzione
hellipChi ascolta tenta di capire i sentimenti di colui che parla il significato del suo
messaggio
Poi cerca di riformulare con parole proprie ciograve che ha compreso aspettandone la
conferma hellip
Da Thomas Gordon
Genitori Efficaci
Le frasi invito e le frasi rifiuto
Trasmettono accettazione rispetto interesse per i sentimenti le opinioni i pensieri dei bambini
Incoraggiano ad aprirsi
Lasciano lrsquoiniziativa allrsquointerlocutore
hellip chiedono di non usare i blocchi
I blocchi della comunicazione
Quando i bambini usano premesse come
ldquoTi devo dire una cosa perograve ascoltami
ldquoMi prometti di non metterti a gridarehellip
ldquoTu sicuramente mi dirai di nohelliprdquo
hellip domande retoriche
Che cosa hai dettohelliphellip
Ho sentito bene
Sentiamohellipcosrsquoegrave che vorresti farehellip
hellip egrave piugrave educativo sperimentare il successo che il fallimento
ldquoPer costruire la stima di seacute i bambini hanno bisogno d sentirsi bravi di riuscire bene in quello che fanno
Lrsquoinsuccesso invece li espone al fallimento e se egrave accompagnato dai rimproveri amplifica ulteriormente il senso di frustrazionerdquo
Carl Rogers
Is it magic
Ersquo la tua abilitagrave a perseguire due
obiettivi che rende 1-2-3-
efficace
1) Spiegare ciograve che serve
spiegare e dopo tacere
2) Contare con calma e serenitagrave
The 2 biggest discipline mistakes
1 Too much talking
2 Too much emotion
Aiutare i genitori ahellip
Aiutare i genitori a decodificare i figlihellip
Aiutare i genitori a non avere paura dei figlihellip
Aiutare i genitori ad essere autorevoli
capacitagrave da parte degli adulti di comprendere le
ragioni del comportamento e di sostenere e
riconoscere lo sforzo che il bambino fa
quotidianamente per adattarsi alle sfide quotidiane
ALLEANZA CON IL BAMBINO
Alleanza tra i genitori
Co-parenting
has been defined as a unique component of the marital relationship in
which parents work together or alternatively struggle against each
other when it comes to child education
(McHale 1995 Feinberg 2003 McHale 2007)
Co-parenting can be seen as an
indicator of parenting adjustment
(Feinberg 2003)
4 characteristics for a good co-parenting alliance
1 both parentsrsquo investment in the child
2 evaluating reciprocal involvement with the child
3 respect for each otherrsquos judgment about child rearing
4 desire to communicate child-related information
Weissman and Cohen (1985)
the mediating role of co-parenting in family functioning
A good co-parenting alliance is positively associated with perceptions of
parental support marital relationship decreased stress parenting practices
(Abidin and Brunner 1995 Sheras et al 1998ab Stright and Bales 2003 Schoppe-Sullivan et al 2004 Askari et al 2012
Kwan et al 2015 Bonds and Gondoli 2007 Feinberg et al 2007a Kwan et al 2015)
A scarce level of co-parenting alliance influences family system
adjustment and increases parenting stress
(Morrill et al 2010 Grant and McMahon 2005)
Coerenza individuale
Coerenza parentale
You like (not just lovehellip) your child
E adessohellip a scuola
Gli interventi
comportamentali nella
scuola sono efficaci nel
ridurre il comportamento
iperattivo e nel promuovere
lrsquoadattamento sociale
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
Se crsquoegrave un disturbo dellrsquoapprendimento in comorbiditagrave programmare
programma di educazione e parent-training individuale o di gruppo
contatto tra il professionista che ha condotto il training e gli insegnanti che seguono il bambino
Training per gli insegnanti
Percorsi integrati nelle routine
scolastiche per i tutti gli alunni
o focalizzati sui singoli bambini
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol
Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Abramowitz OLeary amp Rosen 1987Fabiano et al 2007 Pelham Jr et al 1998Hoffmanamp DuPaul 2000
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in classe migliora il funzionamento globale e al tempo stesso la produttivitagrave accademica
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Protezione dallrsquoansia e dagli altri disturbi psicopatologici
Aumento della motivazione
Migliore focalizzazione
Miglioramento delle prestazioni
Incremento dellrsquoautostima
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in
classe migliora il funzionamento degli alunni e
migliora al tempo stesso la produttivitagrave accademica
(Abramowitz OLeary amp Rosen 1987 Fabiano et al 2007 Pelham Jr et
al 1998Hoffman amp DuPaul 2000)
garantire al bambino maggiore
struttura maggiore attenzione e
minori distrazioni
Istruire insegnanti su specifiche tecniche
comportamentali e cognitive
ambiente ed esperienza piugrave strutturati
101) Il problema dei comportamenti-problema
alcuni alunni possono ldquoesplodererdquo in manifestazioni eclatanti
(urla fughe o allontanamenti da qualsiasi contesto distruzione di cose ecc)
Questo tipo di manifestazioni puograve
presentarsi per svariate ragioni o
condizioni sia di disabilitagrave (quali
lrsquoautismo o lrsquoADHD) sia per
condizioni educative o socialihellip
101) Il problema dei comportamenti-problema
Il principale criterio da attuare egrave quello di una fortissima alleanza di tutto il
mondo adulto che egrave chiamato ad individuare una linea comune da
ldquotenererdquo a qualsiasi costo
helliphanno bisogno di comprendere cosa significa ldquoNOrdquo e devono imparare
ad accettarlo comprendendo che il NO rimarragrave tale qualsiasi
comportamento venga messo in atto
Cognitive interventions can ameliorate
underlying cognitive dysfunctions in ADHD
preliminary data
suggest that such
interventions have
the potential to
modify brain function
J M Halperinand DM Healey 2011
5-day attention training intervention with preschool children
Specifically trained 4-year-old children generated a pattern of
ERPs that were similar to typically-developing 6-year-olds and
trained 6-yearoldsrsquo ERP patterns became more adult-like
Rueda et al 2005
changes in
executive
functioning as well
as in event related
responses (ERPs)
The promise and Pragmatis of early intervention in ADHD
J Halperin
Proceedings Eunethydis Barcellona 2012
early administered preventive interventions
Environmental enrichment
and physical exercise
Lasting effect on
symptoms severity
neural and cognitive
development
Tecniche per supportare allenare e sfidare le
funzioni esecutivehellip In classe durante le attivitagravehellip
Teachers are taught how to implement and support the
use of these activities throughout the preschool day
(Tremblay 2006)
For examplehellip
hellip while children are learning
language skills or math they
also receive training in
executive skill
Teachers are taught how to
implement and support the use
of these activities throughout
the preschool day
Lrsquointervento dovrebbe
essere amministrato sotto forma di gioco nei
contesti di vita dei bambini
Spaziare dai giochi da tavolo allrsquoattivitagrave fisica
Ersquo allrsquointerno di questo contesto sociale che molte
delle funzioni esecutive di ordine piugrave elevato che
sono quelle piugrave squisitamente umane hanno piugrave
probabilitagrave di svilupparsi e fiorire
(Diamond et al 2007 Luria 1966 Vygotsky 1978)
Training not directly targeting children with ADHDhellip
ldquoTools of the Mindrdquo (Tools)
a comprehensive evidence-based preschool curriculum
targeting EF development
delivered within a social context
Diamond Barnett
Thomas amp Munro 2007)
In uno studio controllato il Tools of Mind egrave stato paragonato
ad un programma scolastico standard basato sugli stessi
contenuti(Diamond et al 2007)
preschool children in Tools-based classrooms improved
inhibitory control
working memory
cognitive flexibility
Purtroppo non sono stati valutati gli aspetti omportamentali
Tools program egrave un intervento preventivo
Il target potrebbero essere bambini a rischio piugrave che bambini con ADHD
Il vantaggiohellip
egrave che viene amministrato precocementehellip
hellip when executive and other higher cortical functions
are emerging developmentally
This may be preferable to a remediation approachhellip
(Tremblay 2006)
Tuttavia anche negli adulti
Cogmed working memory training
bull Increases brain activity in parietal and frontal regions
linked to working memory
bull (Olesen et al 2004)
bull alters dopamine D1 receptor binding in both the
prefrontal and parietal cortices
(McNab et al2009)
Coping Powerprogram(Lochman and Wells 2002)
Lavora sulle abilitagrave di problem solving
Sollecita ad anticipare le conseguenze a reclutare soluzioni a problemi di tipo sociale ed a fronteggiare la rabbia in maniera adattiva
Usato in etagrave pre-adolescenziale puograve ridurre lrsquoabuso di sostanze in adolescenza (Zonnevylle-Bender et al 2007)
Training per le abilitagrave sociali
bull Due incontri la settimana per 7 settimanebull Piccolo gruppo (5-7 partecipanti)bull Utilizzo di unrsquoapposita stanzabull Utilizzo del videoregistratorebull Applicazione di token (costo della risposta)bull Coinvolgimento di un insegnantebull Supervisione settimanale dello psicologo
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Abilitagrave sociali su cui si lavora
1 Chiedere il permesso2 Chiedere un favore3 Chiedere aiuto4 Unirsi agli altri in una attivitagrave5 Dividere con gli altri6 Esprimere lamentele 7 Aspettare il proprio turno8 Proporre unrsquoattivitagrave9 Offrirsi di aiutare gli altri10 Ringraziare11 Scusarsi
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Consigli agli insegnanti
bull Discuti i problemi privatamente e non enfatizzare i
comportamenti negativi
bull mettiti in atteggiamento di ascolto del bambino lascialo
parlare senza interromperlo
bull evita le lotte di potere e gli gli scambi verbali lunghi
bull definisci la tua posizione con chiarezza e in modo conciso
bull evita commenti inutili o frasi che possono sollecitare nel
bambino una contro-risposta
Consigli agli insegnanti
Se devi combattere scegli solo poche aree ed evita
contrasti continui su ogni questione
decidi quali comportamenti ignorare (i bambini fanno troppe
cose negative per prenderle tutte contemporaneamente in
considerazione)
Non prendertela per le provocazioni Ricorda che tu sei solo
un elemento di innesco del suo comportamento
provocatorio non il vero oggetto dei suoi attacchi
Non usare lrsquoironia o il sarcasmo
Prepara le daily schedule
definisci le conseguenze per i comportamenti negativi in
modo chiaro coerente e strutturato
trova materiali e idee che favoriscano lrsquointerazione del
bambino con gli altri
Aiutalo a comunicare con gli altri in modo costruttivo
Favorisci lrsquoapprendimento cooperativo
Stabilisci regole chiare in classe ma chiarisci anche
cosa egrave negoziabile Descrivi regole che entrambi
dovete rispettare
dai al bambino alcune responsabilitagrave Questo gli daragrave
un senso di potere su attivitagrave lecite e lo faragrave sentire
parte della classe
avverti sempre prima il bambino e la famiglia se ci
sono cambiamenti della routine della classe e fai in
modo che si preparino al cambiamento
controlla lrsquoemotivitagrave e non reagire a caldo potresti
fare errori gravi Pianifica prima come reagire a
determinati comportamenti e preparati a eseguire il
programma con calma
Sii premuroso ma onesto con il bambino digli
chiaramente cosa sta causando i suoi problemi e
quanto sei preoccupato
fagli sperimentare il successo su cose che sa fare
bene
fai in modo che il bambino sia una parte del tuo piano di
intervento Non dargli la sensazione che siete nemici
Alleati con lui contro i suoi problemi
riduci i tempi morti e gli intervalli I bambini funzionano
meglio quando sono occupati
Non alzare mai la voce e non argomentare con lui
Quando il bambino ha portato a termine unrsquoattivitagrave che non
gradiva di fare rinforzalo e subito dopo fagliene fare una
piacevole
Insegna sistematicamente le abilitagrave sociali
Suggerisci sistemi per il controllo della rabbia la soluzione dei
conflitti lrsquoessere assertivi nella giusta maniera la capacitagrave di
calmarsi quando si sente montare la rabbia
Dai questi insegnamenti solo quando il bambino egrave calmo
Quando crsquoegrave da prendere una decisione dagli sempre due
opzioni e specificale entrambe chiaramente i bambini sono
piugrave propensi a fare una cosa che loro stessi hanno deciso di
fare In questo modo si esercitano anche nel decision making
Parla spesso delle emozioni e individuale in te e
negli altri
Se vedi che il bambino egrave frustrato o arrabbiato
chiedigli se puograve essergli utile un periodo di pausa
per calmarsi Ma non forzarlo a farlo
Scegli un luogo fisico in cui i bambini posso stare
per calmarsi allrsquointerno della classe
Anchrsquoio voglio essere bravohellipOK
MODELING
osservare un modello competente che svolge unrsquoazione puograve essere un aiuto molto efficace ad eseguire lrsquoazione in modo analogo
RINFORZARE subito i tentativi di imitazione sufficientemente conformi al modello
La capacitagrave di autoregolazione puograve essere insegnata o
aumentata attraverso
LrsquoAUTOISTRUZIONE VERBALE
lrsquoadulto mentre esegue il compito parla ad alta voce con se stesso cioegrave si fornisce autoistruzioni su quello che deve fare
Lavora sulla difficoltagrave del bambino ADHD ad elaborare ed applicare intenzionalmente strategie
cognitive in situazioni di problem-solving
Training di Autoistruzione Verbale
lrsquoadulto mentre esegue il compito parla ad alta voce con se stesso cioegrave si autofornisce autoistruzioni su quello che deve fare
Lrsquoautoistruzione verbale si articola in 5 fasi (Modello di Meichembaum)
1 Modeling cognitivo lrsquoadulto esemplifica le autoistruzioni ad alta voce mentre svolge lui stesso lrsquoattivitagrave in cui il bambino dovragrave apprendere ad utilizzare le capacitagrave di autoistruzione
2 Guida esplicita lrsquoadulto pronuncia ad alta voce le autoistruzioni mentre il bambino esegue il compito
3 Autoistruzione esplicita il bambino esegue il compito autoistruendosi ad alta voce
4 Autoistruzione ridotta il bambino esegue il compito autoistruendosi a voce bassa
5 Autoistruzione implicita il bambino esegue il compito usando il ldquolinguaggio internordquo
Apprendimento dei comportamenti per imitazione(Bandura 1969)
Quando il modello proposto al bambino egrave AFFETTUOSO e APPREZZATO la probabilitagrave che venga imitato egrave molto piugrave alta
Gian Marco Marzocchi Claudio Vio Francesca Offredi
ed Erikson
Il bambino con deficit di attenzioneiperattivitagrave
iagnosi psicologica e formazione dei genitori
Bambini disattenti e iperattivi parent training
Formazione e supporto dei genitori di bambini in
etagrave prescolare
Claudio Vio Maria Stella Spagnoletti
Fathi N The effects of parent management training in reducing symptoms of ADHD Masters thesis in clinical psychology [Dissertation] Iran Univ Med Sci 1995
MR Mohammadi et al A Comparison of Effectiveness of Parent Behavioral Management Training and Methylphenidate on Reduction of Symptoms of ADHD Acta Med Iran 201654(8)503-509
Maggiore efficacia nei bambini piugrave piccoli
Technology-based programs
technologies could play a significant role in parent training by engaging families into services training of staff and in serving as the primary delivery source of BPT
(Breitenstein et al 2014 Sourander 2015) (Jones et al 2013)
technology-based interventions move the intervention outside of traditional clinics and into peoplersquos homes
they increase access reduce stigma and result in a significant decrease of program costs
A flow chart as graphic representation of successive behavior management steps based on the task analysis chain
Jeffrey S Danforth Behav Analysis Practice (2016) 964ndash76
Non solo Parent Traininghellip
La frase peggiore egrave anche la piugrave breve
Sei sempre il solito
Unrsquoistantanea che fissa il comportamento per sempre
Lo generalizza
Toglie ogni velleitagrave di cambiamento
Lrsquoascolto attivohellip
bullAscoltare senza interrompere
bullNon insistere sulla bontagrave delle nostre ragioni
bullFarlo sentire accolto
bullIncoraggiarlo a continuare il discorso
bullRipetere con parole nostre ciograve che ha detto (tecnica dello specchio)
Lrsquoascolto attivohellip
resistere alla tentazione di intervenire e mandare al bambino messaggi di comprensione
Permette di
bull esprimere i propri contenuti
bull prendere coscienza ed elaborare le emozioni
bull cercare strategie autonome di risoluzione
hellipChi ascolta tenta di capire i sentimenti di colui che parla il significato del suo
messaggio
Poi cerca di riformulare con parole proprie ciograve che ha compreso aspettandone la
conferma hellip
Da Thomas Gordon
Genitori Efficaci
Le frasi invito e le frasi rifiuto
Trasmettono accettazione rispetto interesse per i sentimenti le opinioni i pensieri dei bambini
Incoraggiano ad aprirsi
Lasciano lrsquoiniziativa allrsquointerlocutore
hellip chiedono di non usare i blocchi
I blocchi della comunicazione
Quando i bambini usano premesse come
ldquoTi devo dire una cosa perograve ascoltami
ldquoMi prometti di non metterti a gridarehellip
ldquoTu sicuramente mi dirai di nohelliprdquo
hellip domande retoriche
Che cosa hai dettohelliphellip
Ho sentito bene
Sentiamohellipcosrsquoegrave che vorresti farehellip
hellip egrave piugrave educativo sperimentare il successo che il fallimento
ldquoPer costruire la stima di seacute i bambini hanno bisogno d sentirsi bravi di riuscire bene in quello che fanno
Lrsquoinsuccesso invece li espone al fallimento e se egrave accompagnato dai rimproveri amplifica ulteriormente il senso di frustrazionerdquo
Carl Rogers
Is it magic
Ersquo la tua abilitagrave a perseguire due
obiettivi che rende 1-2-3-
efficace
1) Spiegare ciograve che serve
spiegare e dopo tacere
2) Contare con calma e serenitagrave
The 2 biggest discipline mistakes
1 Too much talking
2 Too much emotion
Aiutare i genitori ahellip
Aiutare i genitori a decodificare i figlihellip
Aiutare i genitori a non avere paura dei figlihellip
Aiutare i genitori ad essere autorevoli
capacitagrave da parte degli adulti di comprendere le
ragioni del comportamento e di sostenere e
riconoscere lo sforzo che il bambino fa
quotidianamente per adattarsi alle sfide quotidiane
ALLEANZA CON IL BAMBINO
Alleanza tra i genitori
Co-parenting
has been defined as a unique component of the marital relationship in
which parents work together or alternatively struggle against each
other when it comes to child education
(McHale 1995 Feinberg 2003 McHale 2007)
Co-parenting can be seen as an
indicator of parenting adjustment
(Feinberg 2003)
4 characteristics for a good co-parenting alliance
1 both parentsrsquo investment in the child
2 evaluating reciprocal involvement with the child
3 respect for each otherrsquos judgment about child rearing
4 desire to communicate child-related information
Weissman and Cohen (1985)
the mediating role of co-parenting in family functioning
A good co-parenting alliance is positively associated with perceptions of
parental support marital relationship decreased stress parenting practices
(Abidin and Brunner 1995 Sheras et al 1998ab Stright and Bales 2003 Schoppe-Sullivan et al 2004 Askari et al 2012
Kwan et al 2015 Bonds and Gondoli 2007 Feinberg et al 2007a Kwan et al 2015)
A scarce level of co-parenting alliance influences family system
adjustment and increases parenting stress
(Morrill et al 2010 Grant and McMahon 2005)
Coerenza individuale
Coerenza parentale
You like (not just lovehellip) your child
E adessohellip a scuola
Gli interventi
comportamentali nella
scuola sono efficaci nel
ridurre il comportamento
iperattivo e nel promuovere
lrsquoadattamento sociale
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
Se crsquoegrave un disturbo dellrsquoapprendimento in comorbiditagrave programmare
programma di educazione e parent-training individuale o di gruppo
contatto tra il professionista che ha condotto il training e gli insegnanti che seguono il bambino
Training per gli insegnanti
Percorsi integrati nelle routine
scolastiche per i tutti gli alunni
o focalizzati sui singoli bambini
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol
Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Abramowitz OLeary amp Rosen 1987Fabiano et al 2007 Pelham Jr et al 1998Hoffmanamp DuPaul 2000
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in classe migliora il funzionamento globale e al tempo stesso la produttivitagrave accademica
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Protezione dallrsquoansia e dagli altri disturbi psicopatologici
Aumento della motivazione
Migliore focalizzazione
Miglioramento delle prestazioni
Incremento dellrsquoautostima
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in
classe migliora il funzionamento degli alunni e
migliora al tempo stesso la produttivitagrave accademica
(Abramowitz OLeary amp Rosen 1987 Fabiano et al 2007 Pelham Jr et
al 1998Hoffman amp DuPaul 2000)
garantire al bambino maggiore
struttura maggiore attenzione e
minori distrazioni
Istruire insegnanti su specifiche tecniche
comportamentali e cognitive
ambiente ed esperienza piugrave strutturati
101) Il problema dei comportamenti-problema
alcuni alunni possono ldquoesplodererdquo in manifestazioni eclatanti
(urla fughe o allontanamenti da qualsiasi contesto distruzione di cose ecc)
Questo tipo di manifestazioni puograve
presentarsi per svariate ragioni o
condizioni sia di disabilitagrave (quali
lrsquoautismo o lrsquoADHD) sia per
condizioni educative o socialihellip
101) Il problema dei comportamenti-problema
Il principale criterio da attuare egrave quello di una fortissima alleanza di tutto il
mondo adulto che egrave chiamato ad individuare una linea comune da
ldquotenererdquo a qualsiasi costo
helliphanno bisogno di comprendere cosa significa ldquoNOrdquo e devono imparare
ad accettarlo comprendendo che il NO rimarragrave tale qualsiasi
comportamento venga messo in atto
Cognitive interventions can ameliorate
underlying cognitive dysfunctions in ADHD
preliminary data
suggest that such
interventions have
the potential to
modify brain function
J M Halperinand DM Healey 2011
5-day attention training intervention with preschool children
Specifically trained 4-year-old children generated a pattern of
ERPs that were similar to typically-developing 6-year-olds and
trained 6-yearoldsrsquo ERP patterns became more adult-like
Rueda et al 2005
changes in
executive
functioning as well
as in event related
responses (ERPs)
The promise and Pragmatis of early intervention in ADHD
J Halperin
Proceedings Eunethydis Barcellona 2012
early administered preventive interventions
Environmental enrichment
and physical exercise
Lasting effect on
symptoms severity
neural and cognitive
development
Tecniche per supportare allenare e sfidare le
funzioni esecutivehellip In classe durante le attivitagravehellip
Teachers are taught how to implement and support the
use of these activities throughout the preschool day
(Tremblay 2006)
For examplehellip
hellip while children are learning
language skills or math they
also receive training in
executive skill
Teachers are taught how to
implement and support the use
of these activities throughout
the preschool day
Lrsquointervento dovrebbe
essere amministrato sotto forma di gioco nei
contesti di vita dei bambini
Spaziare dai giochi da tavolo allrsquoattivitagrave fisica
Ersquo allrsquointerno di questo contesto sociale che molte
delle funzioni esecutive di ordine piugrave elevato che
sono quelle piugrave squisitamente umane hanno piugrave
probabilitagrave di svilupparsi e fiorire
(Diamond et al 2007 Luria 1966 Vygotsky 1978)
Training not directly targeting children with ADHDhellip
ldquoTools of the Mindrdquo (Tools)
a comprehensive evidence-based preschool curriculum
targeting EF development
delivered within a social context
Diamond Barnett
Thomas amp Munro 2007)
In uno studio controllato il Tools of Mind egrave stato paragonato
ad un programma scolastico standard basato sugli stessi
contenuti(Diamond et al 2007)
preschool children in Tools-based classrooms improved
inhibitory control
working memory
cognitive flexibility
Purtroppo non sono stati valutati gli aspetti omportamentali
Tools program egrave un intervento preventivo
Il target potrebbero essere bambini a rischio piugrave che bambini con ADHD
Il vantaggiohellip
egrave che viene amministrato precocementehellip
hellip when executive and other higher cortical functions
are emerging developmentally
This may be preferable to a remediation approachhellip
(Tremblay 2006)
Tuttavia anche negli adulti
Cogmed working memory training
bull Increases brain activity in parietal and frontal regions
linked to working memory
bull (Olesen et al 2004)
bull alters dopamine D1 receptor binding in both the
prefrontal and parietal cortices
(McNab et al2009)
Coping Powerprogram(Lochman and Wells 2002)
Lavora sulle abilitagrave di problem solving
Sollecita ad anticipare le conseguenze a reclutare soluzioni a problemi di tipo sociale ed a fronteggiare la rabbia in maniera adattiva
Usato in etagrave pre-adolescenziale puograve ridurre lrsquoabuso di sostanze in adolescenza (Zonnevylle-Bender et al 2007)
Training per le abilitagrave sociali
bull Due incontri la settimana per 7 settimanebull Piccolo gruppo (5-7 partecipanti)bull Utilizzo di unrsquoapposita stanzabull Utilizzo del videoregistratorebull Applicazione di token (costo della risposta)bull Coinvolgimento di un insegnantebull Supervisione settimanale dello psicologo
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Abilitagrave sociali su cui si lavora
1 Chiedere il permesso2 Chiedere un favore3 Chiedere aiuto4 Unirsi agli altri in una attivitagrave5 Dividere con gli altri6 Esprimere lamentele 7 Aspettare il proprio turno8 Proporre unrsquoattivitagrave9 Offrirsi di aiutare gli altri10 Ringraziare11 Scusarsi
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Consigli agli insegnanti
bull Discuti i problemi privatamente e non enfatizzare i
comportamenti negativi
bull mettiti in atteggiamento di ascolto del bambino lascialo
parlare senza interromperlo
bull evita le lotte di potere e gli gli scambi verbali lunghi
bull definisci la tua posizione con chiarezza e in modo conciso
bull evita commenti inutili o frasi che possono sollecitare nel
bambino una contro-risposta
Consigli agli insegnanti
Se devi combattere scegli solo poche aree ed evita
contrasti continui su ogni questione
decidi quali comportamenti ignorare (i bambini fanno troppe
cose negative per prenderle tutte contemporaneamente in
considerazione)
Non prendertela per le provocazioni Ricorda che tu sei solo
un elemento di innesco del suo comportamento
provocatorio non il vero oggetto dei suoi attacchi
Non usare lrsquoironia o il sarcasmo
Prepara le daily schedule
definisci le conseguenze per i comportamenti negativi in
modo chiaro coerente e strutturato
trova materiali e idee che favoriscano lrsquointerazione del
bambino con gli altri
Aiutalo a comunicare con gli altri in modo costruttivo
Favorisci lrsquoapprendimento cooperativo
Stabilisci regole chiare in classe ma chiarisci anche
cosa egrave negoziabile Descrivi regole che entrambi
dovete rispettare
dai al bambino alcune responsabilitagrave Questo gli daragrave
un senso di potere su attivitagrave lecite e lo faragrave sentire
parte della classe
avverti sempre prima il bambino e la famiglia se ci
sono cambiamenti della routine della classe e fai in
modo che si preparino al cambiamento
controlla lrsquoemotivitagrave e non reagire a caldo potresti
fare errori gravi Pianifica prima come reagire a
determinati comportamenti e preparati a eseguire il
programma con calma
Sii premuroso ma onesto con il bambino digli
chiaramente cosa sta causando i suoi problemi e
quanto sei preoccupato
fagli sperimentare il successo su cose che sa fare
bene
fai in modo che il bambino sia una parte del tuo piano di
intervento Non dargli la sensazione che siete nemici
Alleati con lui contro i suoi problemi
riduci i tempi morti e gli intervalli I bambini funzionano
meglio quando sono occupati
Non alzare mai la voce e non argomentare con lui
Quando il bambino ha portato a termine unrsquoattivitagrave che non
gradiva di fare rinforzalo e subito dopo fagliene fare una
piacevole
Insegna sistematicamente le abilitagrave sociali
Suggerisci sistemi per il controllo della rabbia la soluzione dei
conflitti lrsquoessere assertivi nella giusta maniera la capacitagrave di
calmarsi quando si sente montare la rabbia
Dai questi insegnamenti solo quando il bambino egrave calmo
Quando crsquoegrave da prendere una decisione dagli sempre due
opzioni e specificale entrambe chiaramente i bambini sono
piugrave propensi a fare una cosa che loro stessi hanno deciso di
fare In questo modo si esercitano anche nel decision making
Parla spesso delle emozioni e individuale in te e
negli altri
Se vedi che il bambino egrave frustrato o arrabbiato
chiedigli se puograve essergli utile un periodo di pausa
per calmarsi Ma non forzarlo a farlo
Scegli un luogo fisico in cui i bambini posso stare
per calmarsi allrsquointerno della classe
Anchrsquoio voglio essere bravohellipOK
La capacitagrave di autoregolazione puograve essere insegnata o
aumentata attraverso
LrsquoAUTOISTRUZIONE VERBALE
lrsquoadulto mentre esegue il compito parla ad alta voce con se stesso cioegrave si fornisce autoistruzioni su quello che deve fare
Lavora sulla difficoltagrave del bambino ADHD ad elaborare ed applicare intenzionalmente strategie
cognitive in situazioni di problem-solving
Training di Autoistruzione Verbale
lrsquoadulto mentre esegue il compito parla ad alta voce con se stesso cioegrave si autofornisce autoistruzioni su quello che deve fare
Lrsquoautoistruzione verbale si articola in 5 fasi (Modello di Meichembaum)
1 Modeling cognitivo lrsquoadulto esemplifica le autoistruzioni ad alta voce mentre svolge lui stesso lrsquoattivitagrave in cui il bambino dovragrave apprendere ad utilizzare le capacitagrave di autoistruzione
2 Guida esplicita lrsquoadulto pronuncia ad alta voce le autoistruzioni mentre il bambino esegue il compito
3 Autoistruzione esplicita il bambino esegue il compito autoistruendosi ad alta voce
4 Autoistruzione ridotta il bambino esegue il compito autoistruendosi a voce bassa
5 Autoistruzione implicita il bambino esegue il compito usando il ldquolinguaggio internordquo
Apprendimento dei comportamenti per imitazione(Bandura 1969)
Quando il modello proposto al bambino egrave AFFETTUOSO e APPREZZATO la probabilitagrave che venga imitato egrave molto piugrave alta
Gian Marco Marzocchi Claudio Vio Francesca Offredi
ed Erikson
Il bambino con deficit di attenzioneiperattivitagrave
iagnosi psicologica e formazione dei genitori
Bambini disattenti e iperattivi parent training
Formazione e supporto dei genitori di bambini in
etagrave prescolare
Claudio Vio Maria Stella Spagnoletti
Fathi N The effects of parent management training in reducing symptoms of ADHD Masters thesis in clinical psychology [Dissertation] Iran Univ Med Sci 1995
MR Mohammadi et al A Comparison of Effectiveness of Parent Behavioral Management Training and Methylphenidate on Reduction of Symptoms of ADHD Acta Med Iran 201654(8)503-509
Maggiore efficacia nei bambini piugrave piccoli
Technology-based programs
technologies could play a significant role in parent training by engaging families into services training of staff and in serving as the primary delivery source of BPT
(Breitenstein et al 2014 Sourander 2015) (Jones et al 2013)
technology-based interventions move the intervention outside of traditional clinics and into peoplersquos homes
they increase access reduce stigma and result in a significant decrease of program costs
A flow chart as graphic representation of successive behavior management steps based on the task analysis chain
Jeffrey S Danforth Behav Analysis Practice (2016) 964ndash76
Non solo Parent Traininghellip
La frase peggiore egrave anche la piugrave breve
Sei sempre il solito
Unrsquoistantanea che fissa il comportamento per sempre
Lo generalizza
Toglie ogni velleitagrave di cambiamento
Lrsquoascolto attivohellip
bullAscoltare senza interrompere
bullNon insistere sulla bontagrave delle nostre ragioni
bullFarlo sentire accolto
bullIncoraggiarlo a continuare il discorso
bullRipetere con parole nostre ciograve che ha detto (tecnica dello specchio)
Lrsquoascolto attivohellip
resistere alla tentazione di intervenire e mandare al bambino messaggi di comprensione
Permette di
bull esprimere i propri contenuti
bull prendere coscienza ed elaborare le emozioni
bull cercare strategie autonome di risoluzione
hellipChi ascolta tenta di capire i sentimenti di colui che parla il significato del suo
messaggio
Poi cerca di riformulare con parole proprie ciograve che ha compreso aspettandone la
conferma hellip
Da Thomas Gordon
Genitori Efficaci
Le frasi invito e le frasi rifiuto
Trasmettono accettazione rispetto interesse per i sentimenti le opinioni i pensieri dei bambini
Incoraggiano ad aprirsi
Lasciano lrsquoiniziativa allrsquointerlocutore
hellip chiedono di non usare i blocchi
I blocchi della comunicazione
Quando i bambini usano premesse come
ldquoTi devo dire una cosa perograve ascoltami
ldquoMi prometti di non metterti a gridarehellip
ldquoTu sicuramente mi dirai di nohelliprdquo
hellip domande retoriche
Che cosa hai dettohelliphellip
Ho sentito bene
Sentiamohellipcosrsquoegrave che vorresti farehellip
hellip egrave piugrave educativo sperimentare il successo che il fallimento
ldquoPer costruire la stima di seacute i bambini hanno bisogno d sentirsi bravi di riuscire bene in quello che fanno
Lrsquoinsuccesso invece li espone al fallimento e se egrave accompagnato dai rimproveri amplifica ulteriormente il senso di frustrazionerdquo
Carl Rogers
Is it magic
Ersquo la tua abilitagrave a perseguire due
obiettivi che rende 1-2-3-
efficace
1) Spiegare ciograve che serve
spiegare e dopo tacere
2) Contare con calma e serenitagrave
The 2 biggest discipline mistakes
1 Too much talking
2 Too much emotion
Aiutare i genitori ahellip
Aiutare i genitori a decodificare i figlihellip
Aiutare i genitori a non avere paura dei figlihellip
Aiutare i genitori ad essere autorevoli
capacitagrave da parte degli adulti di comprendere le
ragioni del comportamento e di sostenere e
riconoscere lo sforzo che il bambino fa
quotidianamente per adattarsi alle sfide quotidiane
ALLEANZA CON IL BAMBINO
Alleanza tra i genitori
Co-parenting
has been defined as a unique component of the marital relationship in
which parents work together or alternatively struggle against each
other when it comes to child education
(McHale 1995 Feinberg 2003 McHale 2007)
Co-parenting can be seen as an
indicator of parenting adjustment
(Feinberg 2003)
4 characteristics for a good co-parenting alliance
1 both parentsrsquo investment in the child
2 evaluating reciprocal involvement with the child
3 respect for each otherrsquos judgment about child rearing
4 desire to communicate child-related information
Weissman and Cohen (1985)
the mediating role of co-parenting in family functioning
A good co-parenting alliance is positively associated with perceptions of
parental support marital relationship decreased stress parenting practices
(Abidin and Brunner 1995 Sheras et al 1998ab Stright and Bales 2003 Schoppe-Sullivan et al 2004 Askari et al 2012
Kwan et al 2015 Bonds and Gondoli 2007 Feinberg et al 2007a Kwan et al 2015)
A scarce level of co-parenting alliance influences family system
adjustment and increases parenting stress
(Morrill et al 2010 Grant and McMahon 2005)
Coerenza individuale
Coerenza parentale
You like (not just lovehellip) your child
E adessohellip a scuola
Gli interventi
comportamentali nella
scuola sono efficaci nel
ridurre il comportamento
iperattivo e nel promuovere
lrsquoadattamento sociale
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
Se crsquoegrave un disturbo dellrsquoapprendimento in comorbiditagrave programmare
programma di educazione e parent-training individuale o di gruppo
contatto tra il professionista che ha condotto il training e gli insegnanti che seguono il bambino
Training per gli insegnanti
Percorsi integrati nelle routine
scolastiche per i tutti gli alunni
o focalizzati sui singoli bambini
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol
Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Abramowitz OLeary amp Rosen 1987Fabiano et al 2007 Pelham Jr et al 1998Hoffmanamp DuPaul 2000
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in classe migliora il funzionamento globale e al tempo stesso la produttivitagrave accademica
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Protezione dallrsquoansia e dagli altri disturbi psicopatologici
Aumento della motivazione
Migliore focalizzazione
Miglioramento delle prestazioni
Incremento dellrsquoautostima
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in
classe migliora il funzionamento degli alunni e
migliora al tempo stesso la produttivitagrave accademica
(Abramowitz OLeary amp Rosen 1987 Fabiano et al 2007 Pelham Jr et
al 1998Hoffman amp DuPaul 2000)
garantire al bambino maggiore
struttura maggiore attenzione e
minori distrazioni
Istruire insegnanti su specifiche tecniche
comportamentali e cognitive
ambiente ed esperienza piugrave strutturati
101) Il problema dei comportamenti-problema
alcuni alunni possono ldquoesplodererdquo in manifestazioni eclatanti
(urla fughe o allontanamenti da qualsiasi contesto distruzione di cose ecc)
Questo tipo di manifestazioni puograve
presentarsi per svariate ragioni o
condizioni sia di disabilitagrave (quali
lrsquoautismo o lrsquoADHD) sia per
condizioni educative o socialihellip
101) Il problema dei comportamenti-problema
Il principale criterio da attuare egrave quello di una fortissima alleanza di tutto il
mondo adulto che egrave chiamato ad individuare una linea comune da
ldquotenererdquo a qualsiasi costo
helliphanno bisogno di comprendere cosa significa ldquoNOrdquo e devono imparare
ad accettarlo comprendendo che il NO rimarragrave tale qualsiasi
comportamento venga messo in atto
Cognitive interventions can ameliorate
underlying cognitive dysfunctions in ADHD
preliminary data
suggest that such
interventions have
the potential to
modify brain function
J M Halperinand DM Healey 2011
5-day attention training intervention with preschool children
Specifically trained 4-year-old children generated a pattern of
ERPs that were similar to typically-developing 6-year-olds and
trained 6-yearoldsrsquo ERP patterns became more adult-like
Rueda et al 2005
changes in
executive
functioning as well
as in event related
responses (ERPs)
The promise and Pragmatis of early intervention in ADHD
J Halperin
Proceedings Eunethydis Barcellona 2012
early administered preventive interventions
Environmental enrichment
and physical exercise
Lasting effect on
symptoms severity
neural and cognitive
development
Tecniche per supportare allenare e sfidare le
funzioni esecutivehellip In classe durante le attivitagravehellip
Teachers are taught how to implement and support the
use of these activities throughout the preschool day
(Tremblay 2006)
For examplehellip
hellip while children are learning
language skills or math they
also receive training in
executive skill
Teachers are taught how to
implement and support the use
of these activities throughout
the preschool day
Lrsquointervento dovrebbe
essere amministrato sotto forma di gioco nei
contesti di vita dei bambini
Spaziare dai giochi da tavolo allrsquoattivitagrave fisica
Ersquo allrsquointerno di questo contesto sociale che molte
delle funzioni esecutive di ordine piugrave elevato che
sono quelle piugrave squisitamente umane hanno piugrave
probabilitagrave di svilupparsi e fiorire
(Diamond et al 2007 Luria 1966 Vygotsky 1978)
Training not directly targeting children with ADHDhellip
ldquoTools of the Mindrdquo (Tools)
a comprehensive evidence-based preschool curriculum
targeting EF development
delivered within a social context
Diamond Barnett
Thomas amp Munro 2007)
In uno studio controllato il Tools of Mind egrave stato paragonato
ad un programma scolastico standard basato sugli stessi
contenuti(Diamond et al 2007)
preschool children in Tools-based classrooms improved
inhibitory control
working memory
cognitive flexibility
Purtroppo non sono stati valutati gli aspetti omportamentali
Tools program egrave un intervento preventivo
Il target potrebbero essere bambini a rischio piugrave che bambini con ADHD
Il vantaggiohellip
egrave che viene amministrato precocementehellip
hellip when executive and other higher cortical functions
are emerging developmentally
This may be preferable to a remediation approachhellip
(Tremblay 2006)
Tuttavia anche negli adulti
Cogmed working memory training
bull Increases brain activity in parietal and frontal regions
linked to working memory
bull (Olesen et al 2004)
bull alters dopamine D1 receptor binding in both the
prefrontal and parietal cortices
(McNab et al2009)
Coping Powerprogram(Lochman and Wells 2002)
Lavora sulle abilitagrave di problem solving
Sollecita ad anticipare le conseguenze a reclutare soluzioni a problemi di tipo sociale ed a fronteggiare la rabbia in maniera adattiva
Usato in etagrave pre-adolescenziale puograve ridurre lrsquoabuso di sostanze in adolescenza (Zonnevylle-Bender et al 2007)
Training per le abilitagrave sociali
bull Due incontri la settimana per 7 settimanebull Piccolo gruppo (5-7 partecipanti)bull Utilizzo di unrsquoapposita stanzabull Utilizzo del videoregistratorebull Applicazione di token (costo della risposta)bull Coinvolgimento di un insegnantebull Supervisione settimanale dello psicologo
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Abilitagrave sociali su cui si lavora
1 Chiedere il permesso2 Chiedere un favore3 Chiedere aiuto4 Unirsi agli altri in una attivitagrave5 Dividere con gli altri6 Esprimere lamentele 7 Aspettare il proprio turno8 Proporre unrsquoattivitagrave9 Offrirsi di aiutare gli altri10 Ringraziare11 Scusarsi
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Consigli agli insegnanti
bull Discuti i problemi privatamente e non enfatizzare i
comportamenti negativi
bull mettiti in atteggiamento di ascolto del bambino lascialo
parlare senza interromperlo
bull evita le lotte di potere e gli gli scambi verbali lunghi
bull definisci la tua posizione con chiarezza e in modo conciso
bull evita commenti inutili o frasi che possono sollecitare nel
bambino una contro-risposta
Consigli agli insegnanti
Se devi combattere scegli solo poche aree ed evita
contrasti continui su ogni questione
decidi quali comportamenti ignorare (i bambini fanno troppe
cose negative per prenderle tutte contemporaneamente in
considerazione)
Non prendertela per le provocazioni Ricorda che tu sei solo
un elemento di innesco del suo comportamento
provocatorio non il vero oggetto dei suoi attacchi
Non usare lrsquoironia o il sarcasmo
Prepara le daily schedule
definisci le conseguenze per i comportamenti negativi in
modo chiaro coerente e strutturato
trova materiali e idee che favoriscano lrsquointerazione del
bambino con gli altri
Aiutalo a comunicare con gli altri in modo costruttivo
Favorisci lrsquoapprendimento cooperativo
Stabilisci regole chiare in classe ma chiarisci anche
cosa egrave negoziabile Descrivi regole che entrambi
dovete rispettare
dai al bambino alcune responsabilitagrave Questo gli daragrave
un senso di potere su attivitagrave lecite e lo faragrave sentire
parte della classe
avverti sempre prima il bambino e la famiglia se ci
sono cambiamenti della routine della classe e fai in
modo che si preparino al cambiamento
controlla lrsquoemotivitagrave e non reagire a caldo potresti
fare errori gravi Pianifica prima come reagire a
determinati comportamenti e preparati a eseguire il
programma con calma
Sii premuroso ma onesto con il bambino digli
chiaramente cosa sta causando i suoi problemi e
quanto sei preoccupato
fagli sperimentare il successo su cose che sa fare
bene
fai in modo che il bambino sia una parte del tuo piano di
intervento Non dargli la sensazione che siete nemici
Alleati con lui contro i suoi problemi
riduci i tempi morti e gli intervalli I bambini funzionano
meglio quando sono occupati
Non alzare mai la voce e non argomentare con lui
Quando il bambino ha portato a termine unrsquoattivitagrave che non
gradiva di fare rinforzalo e subito dopo fagliene fare una
piacevole
Insegna sistematicamente le abilitagrave sociali
Suggerisci sistemi per il controllo della rabbia la soluzione dei
conflitti lrsquoessere assertivi nella giusta maniera la capacitagrave di
calmarsi quando si sente montare la rabbia
Dai questi insegnamenti solo quando il bambino egrave calmo
Quando crsquoegrave da prendere una decisione dagli sempre due
opzioni e specificale entrambe chiaramente i bambini sono
piugrave propensi a fare una cosa che loro stessi hanno deciso di
fare In questo modo si esercitano anche nel decision making
Parla spesso delle emozioni e individuale in te e
negli altri
Se vedi che il bambino egrave frustrato o arrabbiato
chiedigli se puograve essergli utile un periodo di pausa
per calmarsi Ma non forzarlo a farlo
Scegli un luogo fisico in cui i bambini posso stare
per calmarsi allrsquointerno della classe
Anchrsquoio voglio essere bravohellipOK
Lavora sulla difficoltagrave del bambino ADHD ad elaborare ed applicare intenzionalmente strategie
cognitive in situazioni di problem-solving
Training di Autoistruzione Verbale
lrsquoadulto mentre esegue il compito parla ad alta voce con se stesso cioegrave si autofornisce autoistruzioni su quello che deve fare
Lrsquoautoistruzione verbale si articola in 5 fasi (Modello di Meichembaum)
1 Modeling cognitivo lrsquoadulto esemplifica le autoistruzioni ad alta voce mentre svolge lui stesso lrsquoattivitagrave in cui il bambino dovragrave apprendere ad utilizzare le capacitagrave di autoistruzione
2 Guida esplicita lrsquoadulto pronuncia ad alta voce le autoistruzioni mentre il bambino esegue il compito
3 Autoistruzione esplicita il bambino esegue il compito autoistruendosi ad alta voce
4 Autoistruzione ridotta il bambino esegue il compito autoistruendosi a voce bassa
5 Autoistruzione implicita il bambino esegue il compito usando il ldquolinguaggio internordquo
Apprendimento dei comportamenti per imitazione(Bandura 1969)
Quando il modello proposto al bambino egrave AFFETTUOSO e APPREZZATO la probabilitagrave che venga imitato egrave molto piugrave alta
Gian Marco Marzocchi Claudio Vio Francesca Offredi
ed Erikson
Il bambino con deficit di attenzioneiperattivitagrave
iagnosi psicologica e formazione dei genitori
Bambini disattenti e iperattivi parent training
Formazione e supporto dei genitori di bambini in
etagrave prescolare
Claudio Vio Maria Stella Spagnoletti
Fathi N The effects of parent management training in reducing symptoms of ADHD Masters thesis in clinical psychology [Dissertation] Iran Univ Med Sci 1995
MR Mohammadi et al A Comparison of Effectiveness of Parent Behavioral Management Training and Methylphenidate on Reduction of Symptoms of ADHD Acta Med Iran 201654(8)503-509
Maggiore efficacia nei bambini piugrave piccoli
Technology-based programs
technologies could play a significant role in parent training by engaging families into services training of staff and in serving as the primary delivery source of BPT
(Breitenstein et al 2014 Sourander 2015) (Jones et al 2013)
technology-based interventions move the intervention outside of traditional clinics and into peoplersquos homes
they increase access reduce stigma and result in a significant decrease of program costs
A flow chart as graphic representation of successive behavior management steps based on the task analysis chain
Jeffrey S Danforth Behav Analysis Practice (2016) 964ndash76
Non solo Parent Traininghellip
La frase peggiore egrave anche la piugrave breve
Sei sempre il solito
Unrsquoistantanea che fissa il comportamento per sempre
Lo generalizza
Toglie ogni velleitagrave di cambiamento
Lrsquoascolto attivohellip
bullAscoltare senza interrompere
bullNon insistere sulla bontagrave delle nostre ragioni
bullFarlo sentire accolto
bullIncoraggiarlo a continuare il discorso
bullRipetere con parole nostre ciograve che ha detto (tecnica dello specchio)
Lrsquoascolto attivohellip
resistere alla tentazione di intervenire e mandare al bambino messaggi di comprensione
Permette di
bull esprimere i propri contenuti
bull prendere coscienza ed elaborare le emozioni
bull cercare strategie autonome di risoluzione
hellipChi ascolta tenta di capire i sentimenti di colui che parla il significato del suo
messaggio
Poi cerca di riformulare con parole proprie ciograve che ha compreso aspettandone la
conferma hellip
Da Thomas Gordon
Genitori Efficaci
Le frasi invito e le frasi rifiuto
Trasmettono accettazione rispetto interesse per i sentimenti le opinioni i pensieri dei bambini
Incoraggiano ad aprirsi
Lasciano lrsquoiniziativa allrsquointerlocutore
hellip chiedono di non usare i blocchi
I blocchi della comunicazione
Quando i bambini usano premesse come
ldquoTi devo dire una cosa perograve ascoltami
ldquoMi prometti di non metterti a gridarehellip
ldquoTu sicuramente mi dirai di nohelliprdquo
hellip domande retoriche
Che cosa hai dettohelliphellip
Ho sentito bene
Sentiamohellipcosrsquoegrave che vorresti farehellip
hellip egrave piugrave educativo sperimentare il successo che il fallimento
ldquoPer costruire la stima di seacute i bambini hanno bisogno d sentirsi bravi di riuscire bene in quello che fanno
Lrsquoinsuccesso invece li espone al fallimento e se egrave accompagnato dai rimproveri amplifica ulteriormente il senso di frustrazionerdquo
Carl Rogers
Is it magic
Ersquo la tua abilitagrave a perseguire due
obiettivi che rende 1-2-3-
efficace
1) Spiegare ciograve che serve
spiegare e dopo tacere
2) Contare con calma e serenitagrave
The 2 biggest discipline mistakes
1 Too much talking
2 Too much emotion
Aiutare i genitori ahellip
Aiutare i genitori a decodificare i figlihellip
Aiutare i genitori a non avere paura dei figlihellip
Aiutare i genitori ad essere autorevoli
capacitagrave da parte degli adulti di comprendere le
ragioni del comportamento e di sostenere e
riconoscere lo sforzo che il bambino fa
quotidianamente per adattarsi alle sfide quotidiane
ALLEANZA CON IL BAMBINO
Alleanza tra i genitori
Co-parenting
has been defined as a unique component of the marital relationship in
which parents work together or alternatively struggle against each
other when it comes to child education
(McHale 1995 Feinberg 2003 McHale 2007)
Co-parenting can be seen as an
indicator of parenting adjustment
(Feinberg 2003)
4 characteristics for a good co-parenting alliance
1 both parentsrsquo investment in the child
2 evaluating reciprocal involvement with the child
3 respect for each otherrsquos judgment about child rearing
4 desire to communicate child-related information
Weissman and Cohen (1985)
the mediating role of co-parenting in family functioning
A good co-parenting alliance is positively associated with perceptions of
parental support marital relationship decreased stress parenting practices
(Abidin and Brunner 1995 Sheras et al 1998ab Stright and Bales 2003 Schoppe-Sullivan et al 2004 Askari et al 2012
Kwan et al 2015 Bonds and Gondoli 2007 Feinberg et al 2007a Kwan et al 2015)
A scarce level of co-parenting alliance influences family system
adjustment and increases parenting stress
(Morrill et al 2010 Grant and McMahon 2005)
Coerenza individuale
Coerenza parentale
You like (not just lovehellip) your child
E adessohellip a scuola
Gli interventi
comportamentali nella
scuola sono efficaci nel
ridurre il comportamento
iperattivo e nel promuovere
lrsquoadattamento sociale
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
Se crsquoegrave un disturbo dellrsquoapprendimento in comorbiditagrave programmare
programma di educazione e parent-training individuale o di gruppo
contatto tra il professionista che ha condotto il training e gli insegnanti che seguono il bambino
Training per gli insegnanti
Percorsi integrati nelle routine
scolastiche per i tutti gli alunni
o focalizzati sui singoli bambini
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol
Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Abramowitz OLeary amp Rosen 1987Fabiano et al 2007 Pelham Jr et al 1998Hoffmanamp DuPaul 2000
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in classe migliora il funzionamento globale e al tempo stesso la produttivitagrave accademica
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Protezione dallrsquoansia e dagli altri disturbi psicopatologici
Aumento della motivazione
Migliore focalizzazione
Miglioramento delle prestazioni
Incremento dellrsquoautostima
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in
classe migliora il funzionamento degli alunni e
migliora al tempo stesso la produttivitagrave accademica
(Abramowitz OLeary amp Rosen 1987 Fabiano et al 2007 Pelham Jr et
al 1998Hoffman amp DuPaul 2000)
garantire al bambino maggiore
struttura maggiore attenzione e
minori distrazioni
Istruire insegnanti su specifiche tecniche
comportamentali e cognitive
ambiente ed esperienza piugrave strutturati
101) Il problema dei comportamenti-problema
alcuni alunni possono ldquoesplodererdquo in manifestazioni eclatanti
(urla fughe o allontanamenti da qualsiasi contesto distruzione di cose ecc)
Questo tipo di manifestazioni puograve
presentarsi per svariate ragioni o
condizioni sia di disabilitagrave (quali
lrsquoautismo o lrsquoADHD) sia per
condizioni educative o socialihellip
101) Il problema dei comportamenti-problema
Il principale criterio da attuare egrave quello di una fortissima alleanza di tutto il
mondo adulto che egrave chiamato ad individuare una linea comune da
ldquotenererdquo a qualsiasi costo
helliphanno bisogno di comprendere cosa significa ldquoNOrdquo e devono imparare
ad accettarlo comprendendo che il NO rimarragrave tale qualsiasi
comportamento venga messo in atto
Cognitive interventions can ameliorate
underlying cognitive dysfunctions in ADHD
preliminary data
suggest that such
interventions have
the potential to
modify brain function
J M Halperinand DM Healey 2011
5-day attention training intervention with preschool children
Specifically trained 4-year-old children generated a pattern of
ERPs that were similar to typically-developing 6-year-olds and
trained 6-yearoldsrsquo ERP patterns became more adult-like
Rueda et al 2005
changes in
executive
functioning as well
as in event related
responses (ERPs)
The promise and Pragmatis of early intervention in ADHD
J Halperin
Proceedings Eunethydis Barcellona 2012
early administered preventive interventions
Environmental enrichment
and physical exercise
Lasting effect on
symptoms severity
neural and cognitive
development
Tecniche per supportare allenare e sfidare le
funzioni esecutivehellip In classe durante le attivitagravehellip
Teachers are taught how to implement and support the
use of these activities throughout the preschool day
(Tremblay 2006)
For examplehellip
hellip while children are learning
language skills or math they
also receive training in
executive skill
Teachers are taught how to
implement and support the use
of these activities throughout
the preschool day
Lrsquointervento dovrebbe
essere amministrato sotto forma di gioco nei
contesti di vita dei bambini
Spaziare dai giochi da tavolo allrsquoattivitagrave fisica
Ersquo allrsquointerno di questo contesto sociale che molte
delle funzioni esecutive di ordine piugrave elevato che
sono quelle piugrave squisitamente umane hanno piugrave
probabilitagrave di svilupparsi e fiorire
(Diamond et al 2007 Luria 1966 Vygotsky 1978)
Training not directly targeting children with ADHDhellip
ldquoTools of the Mindrdquo (Tools)
a comprehensive evidence-based preschool curriculum
targeting EF development
delivered within a social context
Diamond Barnett
Thomas amp Munro 2007)
In uno studio controllato il Tools of Mind egrave stato paragonato
ad un programma scolastico standard basato sugli stessi
contenuti(Diamond et al 2007)
preschool children in Tools-based classrooms improved
inhibitory control
working memory
cognitive flexibility
Purtroppo non sono stati valutati gli aspetti omportamentali
Tools program egrave un intervento preventivo
Il target potrebbero essere bambini a rischio piugrave che bambini con ADHD
Il vantaggiohellip
egrave che viene amministrato precocementehellip
hellip when executive and other higher cortical functions
are emerging developmentally
This may be preferable to a remediation approachhellip
(Tremblay 2006)
Tuttavia anche negli adulti
Cogmed working memory training
bull Increases brain activity in parietal and frontal regions
linked to working memory
bull (Olesen et al 2004)
bull alters dopamine D1 receptor binding in both the
prefrontal and parietal cortices
(McNab et al2009)
Coping Powerprogram(Lochman and Wells 2002)
Lavora sulle abilitagrave di problem solving
Sollecita ad anticipare le conseguenze a reclutare soluzioni a problemi di tipo sociale ed a fronteggiare la rabbia in maniera adattiva
Usato in etagrave pre-adolescenziale puograve ridurre lrsquoabuso di sostanze in adolescenza (Zonnevylle-Bender et al 2007)
Training per le abilitagrave sociali
bull Due incontri la settimana per 7 settimanebull Piccolo gruppo (5-7 partecipanti)bull Utilizzo di unrsquoapposita stanzabull Utilizzo del videoregistratorebull Applicazione di token (costo della risposta)bull Coinvolgimento di un insegnantebull Supervisione settimanale dello psicologo
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Abilitagrave sociali su cui si lavora
1 Chiedere il permesso2 Chiedere un favore3 Chiedere aiuto4 Unirsi agli altri in una attivitagrave5 Dividere con gli altri6 Esprimere lamentele 7 Aspettare il proprio turno8 Proporre unrsquoattivitagrave9 Offrirsi di aiutare gli altri10 Ringraziare11 Scusarsi
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Consigli agli insegnanti
bull Discuti i problemi privatamente e non enfatizzare i
comportamenti negativi
bull mettiti in atteggiamento di ascolto del bambino lascialo
parlare senza interromperlo
bull evita le lotte di potere e gli gli scambi verbali lunghi
bull definisci la tua posizione con chiarezza e in modo conciso
bull evita commenti inutili o frasi che possono sollecitare nel
bambino una contro-risposta
Consigli agli insegnanti
Se devi combattere scegli solo poche aree ed evita
contrasti continui su ogni questione
decidi quali comportamenti ignorare (i bambini fanno troppe
cose negative per prenderle tutte contemporaneamente in
considerazione)
Non prendertela per le provocazioni Ricorda che tu sei solo
un elemento di innesco del suo comportamento
provocatorio non il vero oggetto dei suoi attacchi
Non usare lrsquoironia o il sarcasmo
Prepara le daily schedule
definisci le conseguenze per i comportamenti negativi in
modo chiaro coerente e strutturato
trova materiali e idee che favoriscano lrsquointerazione del
bambino con gli altri
Aiutalo a comunicare con gli altri in modo costruttivo
Favorisci lrsquoapprendimento cooperativo
Stabilisci regole chiare in classe ma chiarisci anche
cosa egrave negoziabile Descrivi regole che entrambi
dovete rispettare
dai al bambino alcune responsabilitagrave Questo gli daragrave
un senso di potere su attivitagrave lecite e lo faragrave sentire
parte della classe
avverti sempre prima il bambino e la famiglia se ci
sono cambiamenti della routine della classe e fai in
modo che si preparino al cambiamento
controlla lrsquoemotivitagrave e non reagire a caldo potresti
fare errori gravi Pianifica prima come reagire a
determinati comportamenti e preparati a eseguire il
programma con calma
Sii premuroso ma onesto con il bambino digli
chiaramente cosa sta causando i suoi problemi e
quanto sei preoccupato
fagli sperimentare il successo su cose che sa fare
bene
fai in modo che il bambino sia una parte del tuo piano di
intervento Non dargli la sensazione che siete nemici
Alleati con lui contro i suoi problemi
riduci i tempi morti e gli intervalli I bambini funzionano
meglio quando sono occupati
Non alzare mai la voce e non argomentare con lui
Quando il bambino ha portato a termine unrsquoattivitagrave che non
gradiva di fare rinforzalo e subito dopo fagliene fare una
piacevole
Insegna sistematicamente le abilitagrave sociali
Suggerisci sistemi per il controllo della rabbia la soluzione dei
conflitti lrsquoessere assertivi nella giusta maniera la capacitagrave di
calmarsi quando si sente montare la rabbia
Dai questi insegnamenti solo quando il bambino egrave calmo
Quando crsquoegrave da prendere una decisione dagli sempre due
opzioni e specificale entrambe chiaramente i bambini sono
piugrave propensi a fare una cosa che loro stessi hanno deciso di
fare In questo modo si esercitano anche nel decision making
Parla spesso delle emozioni e individuale in te e
negli altri
Se vedi che il bambino egrave frustrato o arrabbiato
chiedigli se puograve essergli utile un periodo di pausa
per calmarsi Ma non forzarlo a farlo
Scegli un luogo fisico in cui i bambini posso stare
per calmarsi allrsquointerno della classe
Anchrsquoio voglio essere bravohellipOK
lrsquoadulto mentre esegue il compito parla ad alta voce con se stesso cioegrave si autofornisce autoistruzioni su quello che deve fare
Lrsquoautoistruzione verbale si articola in 5 fasi (Modello di Meichembaum)
1 Modeling cognitivo lrsquoadulto esemplifica le autoistruzioni ad alta voce mentre svolge lui stesso lrsquoattivitagrave in cui il bambino dovragrave apprendere ad utilizzare le capacitagrave di autoistruzione
2 Guida esplicita lrsquoadulto pronuncia ad alta voce le autoistruzioni mentre il bambino esegue il compito
3 Autoistruzione esplicita il bambino esegue il compito autoistruendosi ad alta voce
4 Autoistruzione ridotta il bambino esegue il compito autoistruendosi a voce bassa
5 Autoistruzione implicita il bambino esegue il compito usando il ldquolinguaggio internordquo
Apprendimento dei comportamenti per imitazione(Bandura 1969)
Quando il modello proposto al bambino egrave AFFETTUOSO e APPREZZATO la probabilitagrave che venga imitato egrave molto piugrave alta
Gian Marco Marzocchi Claudio Vio Francesca Offredi
ed Erikson
Il bambino con deficit di attenzioneiperattivitagrave
iagnosi psicologica e formazione dei genitori
Bambini disattenti e iperattivi parent training
Formazione e supporto dei genitori di bambini in
etagrave prescolare
Claudio Vio Maria Stella Spagnoletti
Fathi N The effects of parent management training in reducing symptoms of ADHD Masters thesis in clinical psychology [Dissertation] Iran Univ Med Sci 1995
MR Mohammadi et al A Comparison of Effectiveness of Parent Behavioral Management Training and Methylphenidate on Reduction of Symptoms of ADHD Acta Med Iran 201654(8)503-509
Maggiore efficacia nei bambini piugrave piccoli
Technology-based programs
technologies could play a significant role in parent training by engaging families into services training of staff and in serving as the primary delivery source of BPT
(Breitenstein et al 2014 Sourander 2015) (Jones et al 2013)
technology-based interventions move the intervention outside of traditional clinics and into peoplersquos homes
they increase access reduce stigma and result in a significant decrease of program costs
A flow chart as graphic representation of successive behavior management steps based on the task analysis chain
Jeffrey S Danforth Behav Analysis Practice (2016) 964ndash76
Non solo Parent Traininghellip
La frase peggiore egrave anche la piugrave breve
Sei sempre il solito
Unrsquoistantanea che fissa il comportamento per sempre
Lo generalizza
Toglie ogni velleitagrave di cambiamento
Lrsquoascolto attivohellip
bullAscoltare senza interrompere
bullNon insistere sulla bontagrave delle nostre ragioni
bullFarlo sentire accolto
bullIncoraggiarlo a continuare il discorso
bullRipetere con parole nostre ciograve che ha detto (tecnica dello specchio)
Lrsquoascolto attivohellip
resistere alla tentazione di intervenire e mandare al bambino messaggi di comprensione
Permette di
bull esprimere i propri contenuti
bull prendere coscienza ed elaborare le emozioni
bull cercare strategie autonome di risoluzione
hellipChi ascolta tenta di capire i sentimenti di colui che parla il significato del suo
messaggio
Poi cerca di riformulare con parole proprie ciograve che ha compreso aspettandone la
conferma hellip
Da Thomas Gordon
Genitori Efficaci
Le frasi invito e le frasi rifiuto
Trasmettono accettazione rispetto interesse per i sentimenti le opinioni i pensieri dei bambini
Incoraggiano ad aprirsi
Lasciano lrsquoiniziativa allrsquointerlocutore
hellip chiedono di non usare i blocchi
I blocchi della comunicazione
Quando i bambini usano premesse come
ldquoTi devo dire una cosa perograve ascoltami
ldquoMi prometti di non metterti a gridarehellip
ldquoTu sicuramente mi dirai di nohelliprdquo
hellip domande retoriche
Che cosa hai dettohelliphellip
Ho sentito bene
Sentiamohellipcosrsquoegrave che vorresti farehellip
hellip egrave piugrave educativo sperimentare il successo che il fallimento
ldquoPer costruire la stima di seacute i bambini hanno bisogno d sentirsi bravi di riuscire bene in quello che fanno
Lrsquoinsuccesso invece li espone al fallimento e se egrave accompagnato dai rimproveri amplifica ulteriormente il senso di frustrazionerdquo
Carl Rogers
Is it magic
Ersquo la tua abilitagrave a perseguire due
obiettivi che rende 1-2-3-
efficace
1) Spiegare ciograve che serve
spiegare e dopo tacere
2) Contare con calma e serenitagrave
The 2 biggest discipline mistakes
1 Too much talking
2 Too much emotion
Aiutare i genitori ahellip
Aiutare i genitori a decodificare i figlihellip
Aiutare i genitori a non avere paura dei figlihellip
Aiutare i genitori ad essere autorevoli
capacitagrave da parte degli adulti di comprendere le
ragioni del comportamento e di sostenere e
riconoscere lo sforzo che il bambino fa
quotidianamente per adattarsi alle sfide quotidiane
ALLEANZA CON IL BAMBINO
Alleanza tra i genitori
Co-parenting
has been defined as a unique component of the marital relationship in
which parents work together or alternatively struggle against each
other when it comes to child education
(McHale 1995 Feinberg 2003 McHale 2007)
Co-parenting can be seen as an
indicator of parenting adjustment
(Feinberg 2003)
4 characteristics for a good co-parenting alliance
1 both parentsrsquo investment in the child
2 evaluating reciprocal involvement with the child
3 respect for each otherrsquos judgment about child rearing
4 desire to communicate child-related information
Weissman and Cohen (1985)
the mediating role of co-parenting in family functioning
A good co-parenting alliance is positively associated with perceptions of
parental support marital relationship decreased stress parenting practices
(Abidin and Brunner 1995 Sheras et al 1998ab Stright and Bales 2003 Schoppe-Sullivan et al 2004 Askari et al 2012
Kwan et al 2015 Bonds and Gondoli 2007 Feinberg et al 2007a Kwan et al 2015)
A scarce level of co-parenting alliance influences family system
adjustment and increases parenting stress
(Morrill et al 2010 Grant and McMahon 2005)
Coerenza individuale
Coerenza parentale
You like (not just lovehellip) your child
E adessohellip a scuola
Gli interventi
comportamentali nella
scuola sono efficaci nel
ridurre il comportamento
iperattivo e nel promuovere
lrsquoadattamento sociale
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
Se crsquoegrave un disturbo dellrsquoapprendimento in comorbiditagrave programmare
programma di educazione e parent-training individuale o di gruppo
contatto tra il professionista che ha condotto il training e gli insegnanti che seguono il bambino
Training per gli insegnanti
Percorsi integrati nelle routine
scolastiche per i tutti gli alunni
o focalizzati sui singoli bambini
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol
Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Abramowitz OLeary amp Rosen 1987Fabiano et al 2007 Pelham Jr et al 1998Hoffmanamp DuPaul 2000
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in classe migliora il funzionamento globale e al tempo stesso la produttivitagrave accademica
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Protezione dallrsquoansia e dagli altri disturbi psicopatologici
Aumento della motivazione
Migliore focalizzazione
Miglioramento delle prestazioni
Incremento dellrsquoautostima
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in
classe migliora il funzionamento degli alunni e
migliora al tempo stesso la produttivitagrave accademica
(Abramowitz OLeary amp Rosen 1987 Fabiano et al 2007 Pelham Jr et
al 1998Hoffman amp DuPaul 2000)
garantire al bambino maggiore
struttura maggiore attenzione e
minori distrazioni
Istruire insegnanti su specifiche tecniche
comportamentali e cognitive
ambiente ed esperienza piugrave strutturati
101) Il problema dei comportamenti-problema
alcuni alunni possono ldquoesplodererdquo in manifestazioni eclatanti
(urla fughe o allontanamenti da qualsiasi contesto distruzione di cose ecc)
Questo tipo di manifestazioni puograve
presentarsi per svariate ragioni o
condizioni sia di disabilitagrave (quali
lrsquoautismo o lrsquoADHD) sia per
condizioni educative o socialihellip
101) Il problema dei comportamenti-problema
Il principale criterio da attuare egrave quello di una fortissima alleanza di tutto il
mondo adulto che egrave chiamato ad individuare una linea comune da
ldquotenererdquo a qualsiasi costo
helliphanno bisogno di comprendere cosa significa ldquoNOrdquo e devono imparare
ad accettarlo comprendendo che il NO rimarragrave tale qualsiasi
comportamento venga messo in atto
Cognitive interventions can ameliorate
underlying cognitive dysfunctions in ADHD
preliminary data
suggest that such
interventions have
the potential to
modify brain function
J M Halperinand DM Healey 2011
5-day attention training intervention with preschool children
Specifically trained 4-year-old children generated a pattern of
ERPs that were similar to typically-developing 6-year-olds and
trained 6-yearoldsrsquo ERP patterns became more adult-like
Rueda et al 2005
changes in
executive
functioning as well
as in event related
responses (ERPs)
The promise and Pragmatis of early intervention in ADHD
J Halperin
Proceedings Eunethydis Barcellona 2012
early administered preventive interventions
Environmental enrichment
and physical exercise
Lasting effect on
symptoms severity
neural and cognitive
development
Tecniche per supportare allenare e sfidare le
funzioni esecutivehellip In classe durante le attivitagravehellip
Teachers are taught how to implement and support the
use of these activities throughout the preschool day
(Tremblay 2006)
For examplehellip
hellip while children are learning
language skills or math they
also receive training in
executive skill
Teachers are taught how to
implement and support the use
of these activities throughout
the preschool day
Lrsquointervento dovrebbe
essere amministrato sotto forma di gioco nei
contesti di vita dei bambini
Spaziare dai giochi da tavolo allrsquoattivitagrave fisica
Ersquo allrsquointerno di questo contesto sociale che molte
delle funzioni esecutive di ordine piugrave elevato che
sono quelle piugrave squisitamente umane hanno piugrave
probabilitagrave di svilupparsi e fiorire
(Diamond et al 2007 Luria 1966 Vygotsky 1978)
Training not directly targeting children with ADHDhellip
ldquoTools of the Mindrdquo (Tools)
a comprehensive evidence-based preschool curriculum
targeting EF development
delivered within a social context
Diamond Barnett
Thomas amp Munro 2007)
In uno studio controllato il Tools of Mind egrave stato paragonato
ad un programma scolastico standard basato sugli stessi
contenuti(Diamond et al 2007)
preschool children in Tools-based classrooms improved
inhibitory control
working memory
cognitive flexibility
Purtroppo non sono stati valutati gli aspetti omportamentali
Tools program egrave un intervento preventivo
Il target potrebbero essere bambini a rischio piugrave che bambini con ADHD
Il vantaggiohellip
egrave che viene amministrato precocementehellip
hellip when executive and other higher cortical functions
are emerging developmentally
This may be preferable to a remediation approachhellip
(Tremblay 2006)
Tuttavia anche negli adulti
Cogmed working memory training
bull Increases brain activity in parietal and frontal regions
linked to working memory
bull (Olesen et al 2004)
bull alters dopamine D1 receptor binding in both the
prefrontal and parietal cortices
(McNab et al2009)
Coping Powerprogram(Lochman and Wells 2002)
Lavora sulle abilitagrave di problem solving
Sollecita ad anticipare le conseguenze a reclutare soluzioni a problemi di tipo sociale ed a fronteggiare la rabbia in maniera adattiva
Usato in etagrave pre-adolescenziale puograve ridurre lrsquoabuso di sostanze in adolescenza (Zonnevylle-Bender et al 2007)
Training per le abilitagrave sociali
bull Due incontri la settimana per 7 settimanebull Piccolo gruppo (5-7 partecipanti)bull Utilizzo di unrsquoapposita stanzabull Utilizzo del videoregistratorebull Applicazione di token (costo della risposta)bull Coinvolgimento di un insegnantebull Supervisione settimanale dello psicologo
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Abilitagrave sociali su cui si lavora
1 Chiedere il permesso2 Chiedere un favore3 Chiedere aiuto4 Unirsi agli altri in una attivitagrave5 Dividere con gli altri6 Esprimere lamentele 7 Aspettare il proprio turno8 Proporre unrsquoattivitagrave9 Offrirsi di aiutare gli altri10 Ringraziare11 Scusarsi
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Consigli agli insegnanti
bull Discuti i problemi privatamente e non enfatizzare i
comportamenti negativi
bull mettiti in atteggiamento di ascolto del bambino lascialo
parlare senza interromperlo
bull evita le lotte di potere e gli gli scambi verbali lunghi
bull definisci la tua posizione con chiarezza e in modo conciso
bull evita commenti inutili o frasi che possono sollecitare nel
bambino una contro-risposta
Consigli agli insegnanti
Se devi combattere scegli solo poche aree ed evita
contrasti continui su ogni questione
decidi quali comportamenti ignorare (i bambini fanno troppe
cose negative per prenderle tutte contemporaneamente in
considerazione)
Non prendertela per le provocazioni Ricorda che tu sei solo
un elemento di innesco del suo comportamento
provocatorio non il vero oggetto dei suoi attacchi
Non usare lrsquoironia o il sarcasmo
Prepara le daily schedule
definisci le conseguenze per i comportamenti negativi in
modo chiaro coerente e strutturato
trova materiali e idee che favoriscano lrsquointerazione del
bambino con gli altri
Aiutalo a comunicare con gli altri in modo costruttivo
Favorisci lrsquoapprendimento cooperativo
Stabilisci regole chiare in classe ma chiarisci anche
cosa egrave negoziabile Descrivi regole che entrambi
dovete rispettare
dai al bambino alcune responsabilitagrave Questo gli daragrave
un senso di potere su attivitagrave lecite e lo faragrave sentire
parte della classe
avverti sempre prima il bambino e la famiglia se ci
sono cambiamenti della routine della classe e fai in
modo che si preparino al cambiamento
controlla lrsquoemotivitagrave e non reagire a caldo potresti
fare errori gravi Pianifica prima come reagire a
determinati comportamenti e preparati a eseguire il
programma con calma
Sii premuroso ma onesto con il bambino digli
chiaramente cosa sta causando i suoi problemi e
quanto sei preoccupato
fagli sperimentare il successo su cose che sa fare
bene
fai in modo che il bambino sia una parte del tuo piano di
intervento Non dargli la sensazione che siete nemici
Alleati con lui contro i suoi problemi
riduci i tempi morti e gli intervalli I bambini funzionano
meglio quando sono occupati
Non alzare mai la voce e non argomentare con lui
Quando il bambino ha portato a termine unrsquoattivitagrave che non
gradiva di fare rinforzalo e subito dopo fagliene fare una
piacevole
Insegna sistematicamente le abilitagrave sociali
Suggerisci sistemi per il controllo della rabbia la soluzione dei
conflitti lrsquoessere assertivi nella giusta maniera la capacitagrave di
calmarsi quando si sente montare la rabbia
Dai questi insegnamenti solo quando il bambino egrave calmo
Quando crsquoegrave da prendere una decisione dagli sempre due
opzioni e specificale entrambe chiaramente i bambini sono
piugrave propensi a fare una cosa che loro stessi hanno deciso di
fare In questo modo si esercitano anche nel decision making
Parla spesso delle emozioni e individuale in te e
negli altri
Se vedi che il bambino egrave frustrato o arrabbiato
chiedigli se puograve essergli utile un periodo di pausa
per calmarsi Ma non forzarlo a farlo
Scegli un luogo fisico in cui i bambini posso stare
per calmarsi allrsquointerno della classe
Anchrsquoio voglio essere bravohellipOK
Apprendimento dei comportamenti per imitazione(Bandura 1969)
Quando il modello proposto al bambino egrave AFFETTUOSO e APPREZZATO la probabilitagrave che venga imitato egrave molto piugrave alta
Gian Marco Marzocchi Claudio Vio Francesca Offredi
ed Erikson
Il bambino con deficit di attenzioneiperattivitagrave
iagnosi psicologica e formazione dei genitori
Bambini disattenti e iperattivi parent training
Formazione e supporto dei genitori di bambini in
etagrave prescolare
Claudio Vio Maria Stella Spagnoletti
Fathi N The effects of parent management training in reducing symptoms of ADHD Masters thesis in clinical psychology [Dissertation] Iran Univ Med Sci 1995
MR Mohammadi et al A Comparison of Effectiveness of Parent Behavioral Management Training and Methylphenidate on Reduction of Symptoms of ADHD Acta Med Iran 201654(8)503-509
Maggiore efficacia nei bambini piugrave piccoli
Technology-based programs
technologies could play a significant role in parent training by engaging families into services training of staff and in serving as the primary delivery source of BPT
(Breitenstein et al 2014 Sourander 2015) (Jones et al 2013)
technology-based interventions move the intervention outside of traditional clinics and into peoplersquos homes
they increase access reduce stigma and result in a significant decrease of program costs
A flow chart as graphic representation of successive behavior management steps based on the task analysis chain
Jeffrey S Danforth Behav Analysis Practice (2016) 964ndash76
Non solo Parent Traininghellip
La frase peggiore egrave anche la piugrave breve
Sei sempre il solito
Unrsquoistantanea che fissa il comportamento per sempre
Lo generalizza
Toglie ogni velleitagrave di cambiamento
Lrsquoascolto attivohellip
bullAscoltare senza interrompere
bullNon insistere sulla bontagrave delle nostre ragioni
bullFarlo sentire accolto
bullIncoraggiarlo a continuare il discorso
bullRipetere con parole nostre ciograve che ha detto (tecnica dello specchio)
Lrsquoascolto attivohellip
resistere alla tentazione di intervenire e mandare al bambino messaggi di comprensione
Permette di
bull esprimere i propri contenuti
bull prendere coscienza ed elaborare le emozioni
bull cercare strategie autonome di risoluzione
hellipChi ascolta tenta di capire i sentimenti di colui che parla il significato del suo
messaggio
Poi cerca di riformulare con parole proprie ciograve che ha compreso aspettandone la
conferma hellip
Da Thomas Gordon
Genitori Efficaci
Le frasi invito e le frasi rifiuto
Trasmettono accettazione rispetto interesse per i sentimenti le opinioni i pensieri dei bambini
Incoraggiano ad aprirsi
Lasciano lrsquoiniziativa allrsquointerlocutore
hellip chiedono di non usare i blocchi
I blocchi della comunicazione
Quando i bambini usano premesse come
ldquoTi devo dire una cosa perograve ascoltami
ldquoMi prometti di non metterti a gridarehellip
ldquoTu sicuramente mi dirai di nohelliprdquo
hellip domande retoriche
Che cosa hai dettohelliphellip
Ho sentito bene
Sentiamohellipcosrsquoegrave che vorresti farehellip
hellip egrave piugrave educativo sperimentare il successo che il fallimento
ldquoPer costruire la stima di seacute i bambini hanno bisogno d sentirsi bravi di riuscire bene in quello che fanno
Lrsquoinsuccesso invece li espone al fallimento e se egrave accompagnato dai rimproveri amplifica ulteriormente il senso di frustrazionerdquo
Carl Rogers
Is it magic
Ersquo la tua abilitagrave a perseguire due
obiettivi che rende 1-2-3-
efficace
1) Spiegare ciograve che serve
spiegare e dopo tacere
2) Contare con calma e serenitagrave
The 2 biggest discipline mistakes
1 Too much talking
2 Too much emotion
Aiutare i genitori ahellip
Aiutare i genitori a decodificare i figlihellip
Aiutare i genitori a non avere paura dei figlihellip
Aiutare i genitori ad essere autorevoli
capacitagrave da parte degli adulti di comprendere le
ragioni del comportamento e di sostenere e
riconoscere lo sforzo che il bambino fa
quotidianamente per adattarsi alle sfide quotidiane
ALLEANZA CON IL BAMBINO
Alleanza tra i genitori
Co-parenting
has been defined as a unique component of the marital relationship in
which parents work together or alternatively struggle against each
other when it comes to child education
(McHale 1995 Feinberg 2003 McHale 2007)
Co-parenting can be seen as an
indicator of parenting adjustment
(Feinberg 2003)
4 characteristics for a good co-parenting alliance
1 both parentsrsquo investment in the child
2 evaluating reciprocal involvement with the child
3 respect for each otherrsquos judgment about child rearing
4 desire to communicate child-related information
Weissman and Cohen (1985)
the mediating role of co-parenting in family functioning
A good co-parenting alliance is positively associated with perceptions of
parental support marital relationship decreased stress parenting practices
(Abidin and Brunner 1995 Sheras et al 1998ab Stright and Bales 2003 Schoppe-Sullivan et al 2004 Askari et al 2012
Kwan et al 2015 Bonds and Gondoli 2007 Feinberg et al 2007a Kwan et al 2015)
A scarce level of co-parenting alliance influences family system
adjustment and increases parenting stress
(Morrill et al 2010 Grant and McMahon 2005)
Coerenza individuale
Coerenza parentale
You like (not just lovehellip) your child
E adessohellip a scuola
Gli interventi
comportamentali nella
scuola sono efficaci nel
ridurre il comportamento
iperattivo e nel promuovere
lrsquoadattamento sociale
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
Se crsquoegrave un disturbo dellrsquoapprendimento in comorbiditagrave programmare
programma di educazione e parent-training individuale o di gruppo
contatto tra il professionista che ha condotto il training e gli insegnanti che seguono il bambino
Training per gli insegnanti
Percorsi integrati nelle routine
scolastiche per i tutti gli alunni
o focalizzati sui singoli bambini
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol
Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Abramowitz OLeary amp Rosen 1987Fabiano et al 2007 Pelham Jr et al 1998Hoffmanamp DuPaul 2000
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in classe migliora il funzionamento globale e al tempo stesso la produttivitagrave accademica
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Protezione dallrsquoansia e dagli altri disturbi psicopatologici
Aumento della motivazione
Migliore focalizzazione
Miglioramento delle prestazioni
Incremento dellrsquoautostima
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in
classe migliora il funzionamento degli alunni e
migliora al tempo stesso la produttivitagrave accademica
(Abramowitz OLeary amp Rosen 1987 Fabiano et al 2007 Pelham Jr et
al 1998Hoffman amp DuPaul 2000)
garantire al bambino maggiore
struttura maggiore attenzione e
minori distrazioni
Istruire insegnanti su specifiche tecniche
comportamentali e cognitive
ambiente ed esperienza piugrave strutturati
101) Il problema dei comportamenti-problema
alcuni alunni possono ldquoesplodererdquo in manifestazioni eclatanti
(urla fughe o allontanamenti da qualsiasi contesto distruzione di cose ecc)
Questo tipo di manifestazioni puograve
presentarsi per svariate ragioni o
condizioni sia di disabilitagrave (quali
lrsquoautismo o lrsquoADHD) sia per
condizioni educative o socialihellip
101) Il problema dei comportamenti-problema
Il principale criterio da attuare egrave quello di una fortissima alleanza di tutto il
mondo adulto che egrave chiamato ad individuare una linea comune da
ldquotenererdquo a qualsiasi costo
helliphanno bisogno di comprendere cosa significa ldquoNOrdquo e devono imparare
ad accettarlo comprendendo che il NO rimarragrave tale qualsiasi
comportamento venga messo in atto
Cognitive interventions can ameliorate
underlying cognitive dysfunctions in ADHD
preliminary data
suggest that such
interventions have
the potential to
modify brain function
J M Halperinand DM Healey 2011
5-day attention training intervention with preschool children
Specifically trained 4-year-old children generated a pattern of
ERPs that were similar to typically-developing 6-year-olds and
trained 6-yearoldsrsquo ERP patterns became more adult-like
Rueda et al 2005
changes in
executive
functioning as well
as in event related
responses (ERPs)
The promise and Pragmatis of early intervention in ADHD
J Halperin
Proceedings Eunethydis Barcellona 2012
early administered preventive interventions
Environmental enrichment
and physical exercise
Lasting effect on
symptoms severity
neural and cognitive
development
Tecniche per supportare allenare e sfidare le
funzioni esecutivehellip In classe durante le attivitagravehellip
Teachers are taught how to implement and support the
use of these activities throughout the preschool day
(Tremblay 2006)
For examplehellip
hellip while children are learning
language skills or math they
also receive training in
executive skill
Teachers are taught how to
implement and support the use
of these activities throughout
the preschool day
Lrsquointervento dovrebbe
essere amministrato sotto forma di gioco nei
contesti di vita dei bambini
Spaziare dai giochi da tavolo allrsquoattivitagrave fisica
Ersquo allrsquointerno di questo contesto sociale che molte
delle funzioni esecutive di ordine piugrave elevato che
sono quelle piugrave squisitamente umane hanno piugrave
probabilitagrave di svilupparsi e fiorire
(Diamond et al 2007 Luria 1966 Vygotsky 1978)
Training not directly targeting children with ADHDhellip
ldquoTools of the Mindrdquo (Tools)
a comprehensive evidence-based preschool curriculum
targeting EF development
delivered within a social context
Diamond Barnett
Thomas amp Munro 2007)
In uno studio controllato il Tools of Mind egrave stato paragonato
ad un programma scolastico standard basato sugli stessi
contenuti(Diamond et al 2007)
preschool children in Tools-based classrooms improved
inhibitory control
working memory
cognitive flexibility
Purtroppo non sono stati valutati gli aspetti omportamentali
Tools program egrave un intervento preventivo
Il target potrebbero essere bambini a rischio piugrave che bambini con ADHD
Il vantaggiohellip
egrave che viene amministrato precocementehellip
hellip when executive and other higher cortical functions
are emerging developmentally
This may be preferable to a remediation approachhellip
(Tremblay 2006)
Tuttavia anche negli adulti
Cogmed working memory training
bull Increases brain activity in parietal and frontal regions
linked to working memory
bull (Olesen et al 2004)
bull alters dopamine D1 receptor binding in both the
prefrontal and parietal cortices
(McNab et al2009)
Coping Powerprogram(Lochman and Wells 2002)
Lavora sulle abilitagrave di problem solving
Sollecita ad anticipare le conseguenze a reclutare soluzioni a problemi di tipo sociale ed a fronteggiare la rabbia in maniera adattiva
Usato in etagrave pre-adolescenziale puograve ridurre lrsquoabuso di sostanze in adolescenza (Zonnevylle-Bender et al 2007)
Training per le abilitagrave sociali
bull Due incontri la settimana per 7 settimanebull Piccolo gruppo (5-7 partecipanti)bull Utilizzo di unrsquoapposita stanzabull Utilizzo del videoregistratorebull Applicazione di token (costo della risposta)bull Coinvolgimento di un insegnantebull Supervisione settimanale dello psicologo
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Abilitagrave sociali su cui si lavora
1 Chiedere il permesso2 Chiedere un favore3 Chiedere aiuto4 Unirsi agli altri in una attivitagrave5 Dividere con gli altri6 Esprimere lamentele 7 Aspettare il proprio turno8 Proporre unrsquoattivitagrave9 Offrirsi di aiutare gli altri10 Ringraziare11 Scusarsi
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Consigli agli insegnanti
bull Discuti i problemi privatamente e non enfatizzare i
comportamenti negativi
bull mettiti in atteggiamento di ascolto del bambino lascialo
parlare senza interromperlo
bull evita le lotte di potere e gli gli scambi verbali lunghi
bull definisci la tua posizione con chiarezza e in modo conciso
bull evita commenti inutili o frasi che possono sollecitare nel
bambino una contro-risposta
Consigli agli insegnanti
Se devi combattere scegli solo poche aree ed evita
contrasti continui su ogni questione
decidi quali comportamenti ignorare (i bambini fanno troppe
cose negative per prenderle tutte contemporaneamente in
considerazione)
Non prendertela per le provocazioni Ricorda che tu sei solo
un elemento di innesco del suo comportamento
provocatorio non il vero oggetto dei suoi attacchi
Non usare lrsquoironia o il sarcasmo
Prepara le daily schedule
definisci le conseguenze per i comportamenti negativi in
modo chiaro coerente e strutturato
trova materiali e idee che favoriscano lrsquointerazione del
bambino con gli altri
Aiutalo a comunicare con gli altri in modo costruttivo
Favorisci lrsquoapprendimento cooperativo
Stabilisci regole chiare in classe ma chiarisci anche
cosa egrave negoziabile Descrivi regole che entrambi
dovete rispettare
dai al bambino alcune responsabilitagrave Questo gli daragrave
un senso di potere su attivitagrave lecite e lo faragrave sentire
parte della classe
avverti sempre prima il bambino e la famiglia se ci
sono cambiamenti della routine della classe e fai in
modo che si preparino al cambiamento
controlla lrsquoemotivitagrave e non reagire a caldo potresti
fare errori gravi Pianifica prima come reagire a
determinati comportamenti e preparati a eseguire il
programma con calma
Sii premuroso ma onesto con il bambino digli
chiaramente cosa sta causando i suoi problemi e
quanto sei preoccupato
fagli sperimentare il successo su cose che sa fare
bene
fai in modo che il bambino sia una parte del tuo piano di
intervento Non dargli la sensazione che siete nemici
Alleati con lui contro i suoi problemi
riduci i tempi morti e gli intervalli I bambini funzionano
meglio quando sono occupati
Non alzare mai la voce e non argomentare con lui
Quando il bambino ha portato a termine unrsquoattivitagrave che non
gradiva di fare rinforzalo e subito dopo fagliene fare una
piacevole
Insegna sistematicamente le abilitagrave sociali
Suggerisci sistemi per il controllo della rabbia la soluzione dei
conflitti lrsquoessere assertivi nella giusta maniera la capacitagrave di
calmarsi quando si sente montare la rabbia
Dai questi insegnamenti solo quando il bambino egrave calmo
Quando crsquoegrave da prendere una decisione dagli sempre due
opzioni e specificale entrambe chiaramente i bambini sono
piugrave propensi a fare una cosa che loro stessi hanno deciso di
fare In questo modo si esercitano anche nel decision making
Parla spesso delle emozioni e individuale in te e
negli altri
Se vedi che il bambino egrave frustrato o arrabbiato
chiedigli se puograve essergli utile un periodo di pausa
per calmarsi Ma non forzarlo a farlo
Scegli un luogo fisico in cui i bambini posso stare
per calmarsi allrsquointerno della classe
Anchrsquoio voglio essere bravohellipOK
Gian Marco Marzocchi Claudio Vio Francesca Offredi
ed Erikson
Il bambino con deficit di attenzioneiperattivitagrave
iagnosi psicologica e formazione dei genitori
Bambini disattenti e iperattivi parent training
Formazione e supporto dei genitori di bambini in
etagrave prescolare
Claudio Vio Maria Stella Spagnoletti
Fathi N The effects of parent management training in reducing symptoms of ADHD Masters thesis in clinical psychology [Dissertation] Iran Univ Med Sci 1995
MR Mohammadi et al A Comparison of Effectiveness of Parent Behavioral Management Training and Methylphenidate on Reduction of Symptoms of ADHD Acta Med Iran 201654(8)503-509
Maggiore efficacia nei bambini piugrave piccoli
Technology-based programs
technologies could play a significant role in parent training by engaging families into services training of staff and in serving as the primary delivery source of BPT
(Breitenstein et al 2014 Sourander 2015) (Jones et al 2013)
technology-based interventions move the intervention outside of traditional clinics and into peoplersquos homes
they increase access reduce stigma and result in a significant decrease of program costs
A flow chart as graphic representation of successive behavior management steps based on the task analysis chain
Jeffrey S Danforth Behav Analysis Practice (2016) 964ndash76
Non solo Parent Traininghellip
La frase peggiore egrave anche la piugrave breve
Sei sempre il solito
Unrsquoistantanea che fissa il comportamento per sempre
Lo generalizza
Toglie ogni velleitagrave di cambiamento
Lrsquoascolto attivohellip
bullAscoltare senza interrompere
bullNon insistere sulla bontagrave delle nostre ragioni
bullFarlo sentire accolto
bullIncoraggiarlo a continuare il discorso
bullRipetere con parole nostre ciograve che ha detto (tecnica dello specchio)
Lrsquoascolto attivohellip
resistere alla tentazione di intervenire e mandare al bambino messaggi di comprensione
Permette di
bull esprimere i propri contenuti
bull prendere coscienza ed elaborare le emozioni
bull cercare strategie autonome di risoluzione
hellipChi ascolta tenta di capire i sentimenti di colui che parla il significato del suo
messaggio
Poi cerca di riformulare con parole proprie ciograve che ha compreso aspettandone la
conferma hellip
Da Thomas Gordon
Genitori Efficaci
Le frasi invito e le frasi rifiuto
Trasmettono accettazione rispetto interesse per i sentimenti le opinioni i pensieri dei bambini
Incoraggiano ad aprirsi
Lasciano lrsquoiniziativa allrsquointerlocutore
hellip chiedono di non usare i blocchi
I blocchi della comunicazione
Quando i bambini usano premesse come
ldquoTi devo dire una cosa perograve ascoltami
ldquoMi prometti di non metterti a gridarehellip
ldquoTu sicuramente mi dirai di nohelliprdquo
hellip domande retoriche
Che cosa hai dettohelliphellip
Ho sentito bene
Sentiamohellipcosrsquoegrave che vorresti farehellip
hellip egrave piugrave educativo sperimentare il successo che il fallimento
ldquoPer costruire la stima di seacute i bambini hanno bisogno d sentirsi bravi di riuscire bene in quello che fanno
Lrsquoinsuccesso invece li espone al fallimento e se egrave accompagnato dai rimproveri amplifica ulteriormente il senso di frustrazionerdquo
Carl Rogers
Is it magic
Ersquo la tua abilitagrave a perseguire due
obiettivi che rende 1-2-3-
efficace
1) Spiegare ciograve che serve
spiegare e dopo tacere
2) Contare con calma e serenitagrave
The 2 biggest discipline mistakes
1 Too much talking
2 Too much emotion
Aiutare i genitori ahellip
Aiutare i genitori a decodificare i figlihellip
Aiutare i genitori a non avere paura dei figlihellip
Aiutare i genitori ad essere autorevoli
capacitagrave da parte degli adulti di comprendere le
ragioni del comportamento e di sostenere e
riconoscere lo sforzo che il bambino fa
quotidianamente per adattarsi alle sfide quotidiane
ALLEANZA CON IL BAMBINO
Alleanza tra i genitori
Co-parenting
has been defined as a unique component of the marital relationship in
which parents work together or alternatively struggle against each
other when it comes to child education
(McHale 1995 Feinberg 2003 McHale 2007)
Co-parenting can be seen as an
indicator of parenting adjustment
(Feinberg 2003)
4 characteristics for a good co-parenting alliance
1 both parentsrsquo investment in the child
2 evaluating reciprocal involvement with the child
3 respect for each otherrsquos judgment about child rearing
4 desire to communicate child-related information
Weissman and Cohen (1985)
the mediating role of co-parenting in family functioning
A good co-parenting alliance is positively associated with perceptions of
parental support marital relationship decreased stress parenting practices
(Abidin and Brunner 1995 Sheras et al 1998ab Stright and Bales 2003 Schoppe-Sullivan et al 2004 Askari et al 2012
Kwan et al 2015 Bonds and Gondoli 2007 Feinberg et al 2007a Kwan et al 2015)
A scarce level of co-parenting alliance influences family system
adjustment and increases parenting stress
(Morrill et al 2010 Grant and McMahon 2005)
Coerenza individuale
Coerenza parentale
You like (not just lovehellip) your child
E adessohellip a scuola
Gli interventi
comportamentali nella
scuola sono efficaci nel
ridurre il comportamento
iperattivo e nel promuovere
lrsquoadattamento sociale
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
Se crsquoegrave un disturbo dellrsquoapprendimento in comorbiditagrave programmare
programma di educazione e parent-training individuale o di gruppo
contatto tra il professionista che ha condotto il training e gli insegnanti che seguono il bambino
Training per gli insegnanti
Percorsi integrati nelle routine
scolastiche per i tutti gli alunni
o focalizzati sui singoli bambini
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol
Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Abramowitz OLeary amp Rosen 1987Fabiano et al 2007 Pelham Jr et al 1998Hoffmanamp DuPaul 2000
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in classe migliora il funzionamento globale e al tempo stesso la produttivitagrave accademica
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Protezione dallrsquoansia e dagli altri disturbi psicopatologici
Aumento della motivazione
Migliore focalizzazione
Miglioramento delle prestazioni
Incremento dellrsquoautostima
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in
classe migliora il funzionamento degli alunni e
migliora al tempo stesso la produttivitagrave accademica
(Abramowitz OLeary amp Rosen 1987 Fabiano et al 2007 Pelham Jr et
al 1998Hoffman amp DuPaul 2000)
garantire al bambino maggiore
struttura maggiore attenzione e
minori distrazioni
Istruire insegnanti su specifiche tecniche
comportamentali e cognitive
ambiente ed esperienza piugrave strutturati
101) Il problema dei comportamenti-problema
alcuni alunni possono ldquoesplodererdquo in manifestazioni eclatanti
(urla fughe o allontanamenti da qualsiasi contesto distruzione di cose ecc)
Questo tipo di manifestazioni puograve
presentarsi per svariate ragioni o
condizioni sia di disabilitagrave (quali
lrsquoautismo o lrsquoADHD) sia per
condizioni educative o socialihellip
101) Il problema dei comportamenti-problema
Il principale criterio da attuare egrave quello di una fortissima alleanza di tutto il
mondo adulto che egrave chiamato ad individuare una linea comune da
ldquotenererdquo a qualsiasi costo
helliphanno bisogno di comprendere cosa significa ldquoNOrdquo e devono imparare
ad accettarlo comprendendo che il NO rimarragrave tale qualsiasi
comportamento venga messo in atto
Cognitive interventions can ameliorate
underlying cognitive dysfunctions in ADHD
preliminary data
suggest that such
interventions have
the potential to
modify brain function
J M Halperinand DM Healey 2011
5-day attention training intervention with preschool children
Specifically trained 4-year-old children generated a pattern of
ERPs that were similar to typically-developing 6-year-olds and
trained 6-yearoldsrsquo ERP patterns became more adult-like
Rueda et al 2005
changes in
executive
functioning as well
as in event related
responses (ERPs)
The promise and Pragmatis of early intervention in ADHD
J Halperin
Proceedings Eunethydis Barcellona 2012
early administered preventive interventions
Environmental enrichment
and physical exercise
Lasting effect on
symptoms severity
neural and cognitive
development
Tecniche per supportare allenare e sfidare le
funzioni esecutivehellip In classe durante le attivitagravehellip
Teachers are taught how to implement and support the
use of these activities throughout the preschool day
(Tremblay 2006)
For examplehellip
hellip while children are learning
language skills or math they
also receive training in
executive skill
Teachers are taught how to
implement and support the use
of these activities throughout
the preschool day
Lrsquointervento dovrebbe
essere amministrato sotto forma di gioco nei
contesti di vita dei bambini
Spaziare dai giochi da tavolo allrsquoattivitagrave fisica
Ersquo allrsquointerno di questo contesto sociale che molte
delle funzioni esecutive di ordine piugrave elevato che
sono quelle piugrave squisitamente umane hanno piugrave
probabilitagrave di svilupparsi e fiorire
(Diamond et al 2007 Luria 1966 Vygotsky 1978)
Training not directly targeting children with ADHDhellip
ldquoTools of the Mindrdquo (Tools)
a comprehensive evidence-based preschool curriculum
targeting EF development
delivered within a social context
Diamond Barnett
Thomas amp Munro 2007)
In uno studio controllato il Tools of Mind egrave stato paragonato
ad un programma scolastico standard basato sugli stessi
contenuti(Diamond et al 2007)
preschool children in Tools-based classrooms improved
inhibitory control
working memory
cognitive flexibility
Purtroppo non sono stati valutati gli aspetti omportamentali
Tools program egrave un intervento preventivo
Il target potrebbero essere bambini a rischio piugrave che bambini con ADHD
Il vantaggiohellip
egrave che viene amministrato precocementehellip
hellip when executive and other higher cortical functions
are emerging developmentally
This may be preferable to a remediation approachhellip
(Tremblay 2006)
Tuttavia anche negli adulti
Cogmed working memory training
bull Increases brain activity in parietal and frontal regions
linked to working memory
bull (Olesen et al 2004)
bull alters dopamine D1 receptor binding in both the
prefrontal and parietal cortices
(McNab et al2009)
Coping Powerprogram(Lochman and Wells 2002)
Lavora sulle abilitagrave di problem solving
Sollecita ad anticipare le conseguenze a reclutare soluzioni a problemi di tipo sociale ed a fronteggiare la rabbia in maniera adattiva
Usato in etagrave pre-adolescenziale puograve ridurre lrsquoabuso di sostanze in adolescenza (Zonnevylle-Bender et al 2007)
Training per le abilitagrave sociali
bull Due incontri la settimana per 7 settimanebull Piccolo gruppo (5-7 partecipanti)bull Utilizzo di unrsquoapposita stanzabull Utilizzo del videoregistratorebull Applicazione di token (costo della risposta)bull Coinvolgimento di un insegnantebull Supervisione settimanale dello psicologo
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Abilitagrave sociali su cui si lavora
1 Chiedere il permesso2 Chiedere un favore3 Chiedere aiuto4 Unirsi agli altri in una attivitagrave5 Dividere con gli altri6 Esprimere lamentele 7 Aspettare il proprio turno8 Proporre unrsquoattivitagrave9 Offrirsi di aiutare gli altri10 Ringraziare11 Scusarsi
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Consigli agli insegnanti
bull Discuti i problemi privatamente e non enfatizzare i
comportamenti negativi
bull mettiti in atteggiamento di ascolto del bambino lascialo
parlare senza interromperlo
bull evita le lotte di potere e gli gli scambi verbali lunghi
bull definisci la tua posizione con chiarezza e in modo conciso
bull evita commenti inutili o frasi che possono sollecitare nel
bambino una contro-risposta
Consigli agli insegnanti
Se devi combattere scegli solo poche aree ed evita
contrasti continui su ogni questione
decidi quali comportamenti ignorare (i bambini fanno troppe
cose negative per prenderle tutte contemporaneamente in
considerazione)
Non prendertela per le provocazioni Ricorda che tu sei solo
un elemento di innesco del suo comportamento
provocatorio non il vero oggetto dei suoi attacchi
Non usare lrsquoironia o il sarcasmo
Prepara le daily schedule
definisci le conseguenze per i comportamenti negativi in
modo chiaro coerente e strutturato
trova materiali e idee che favoriscano lrsquointerazione del
bambino con gli altri
Aiutalo a comunicare con gli altri in modo costruttivo
Favorisci lrsquoapprendimento cooperativo
Stabilisci regole chiare in classe ma chiarisci anche
cosa egrave negoziabile Descrivi regole che entrambi
dovete rispettare
dai al bambino alcune responsabilitagrave Questo gli daragrave
un senso di potere su attivitagrave lecite e lo faragrave sentire
parte della classe
avverti sempre prima il bambino e la famiglia se ci
sono cambiamenti della routine della classe e fai in
modo che si preparino al cambiamento
controlla lrsquoemotivitagrave e non reagire a caldo potresti
fare errori gravi Pianifica prima come reagire a
determinati comportamenti e preparati a eseguire il
programma con calma
Sii premuroso ma onesto con il bambino digli
chiaramente cosa sta causando i suoi problemi e
quanto sei preoccupato
fagli sperimentare il successo su cose che sa fare
bene
fai in modo che il bambino sia una parte del tuo piano di
intervento Non dargli la sensazione che siete nemici
Alleati con lui contro i suoi problemi
riduci i tempi morti e gli intervalli I bambini funzionano
meglio quando sono occupati
Non alzare mai la voce e non argomentare con lui
Quando il bambino ha portato a termine unrsquoattivitagrave che non
gradiva di fare rinforzalo e subito dopo fagliene fare una
piacevole
Insegna sistematicamente le abilitagrave sociali
Suggerisci sistemi per il controllo della rabbia la soluzione dei
conflitti lrsquoessere assertivi nella giusta maniera la capacitagrave di
calmarsi quando si sente montare la rabbia
Dai questi insegnamenti solo quando il bambino egrave calmo
Quando crsquoegrave da prendere una decisione dagli sempre due
opzioni e specificale entrambe chiaramente i bambini sono
piugrave propensi a fare una cosa che loro stessi hanno deciso di
fare In questo modo si esercitano anche nel decision making
Parla spesso delle emozioni e individuale in te e
negli altri
Se vedi che il bambino egrave frustrato o arrabbiato
chiedigli se puograve essergli utile un periodo di pausa
per calmarsi Ma non forzarlo a farlo
Scegli un luogo fisico in cui i bambini posso stare
per calmarsi allrsquointerno della classe
Anchrsquoio voglio essere bravohellipOK
Bambini disattenti e iperattivi parent training
Formazione e supporto dei genitori di bambini in
etagrave prescolare
Claudio Vio Maria Stella Spagnoletti
Fathi N The effects of parent management training in reducing symptoms of ADHD Masters thesis in clinical psychology [Dissertation] Iran Univ Med Sci 1995
MR Mohammadi et al A Comparison of Effectiveness of Parent Behavioral Management Training and Methylphenidate on Reduction of Symptoms of ADHD Acta Med Iran 201654(8)503-509
Maggiore efficacia nei bambini piugrave piccoli
Technology-based programs
technologies could play a significant role in parent training by engaging families into services training of staff and in serving as the primary delivery source of BPT
(Breitenstein et al 2014 Sourander 2015) (Jones et al 2013)
technology-based interventions move the intervention outside of traditional clinics and into peoplersquos homes
they increase access reduce stigma and result in a significant decrease of program costs
A flow chart as graphic representation of successive behavior management steps based on the task analysis chain
Jeffrey S Danforth Behav Analysis Practice (2016) 964ndash76
Non solo Parent Traininghellip
La frase peggiore egrave anche la piugrave breve
Sei sempre il solito
Unrsquoistantanea che fissa il comportamento per sempre
Lo generalizza
Toglie ogni velleitagrave di cambiamento
Lrsquoascolto attivohellip
bullAscoltare senza interrompere
bullNon insistere sulla bontagrave delle nostre ragioni
bullFarlo sentire accolto
bullIncoraggiarlo a continuare il discorso
bullRipetere con parole nostre ciograve che ha detto (tecnica dello specchio)
Lrsquoascolto attivohellip
resistere alla tentazione di intervenire e mandare al bambino messaggi di comprensione
Permette di
bull esprimere i propri contenuti
bull prendere coscienza ed elaborare le emozioni
bull cercare strategie autonome di risoluzione
hellipChi ascolta tenta di capire i sentimenti di colui che parla il significato del suo
messaggio
Poi cerca di riformulare con parole proprie ciograve che ha compreso aspettandone la
conferma hellip
Da Thomas Gordon
Genitori Efficaci
Le frasi invito e le frasi rifiuto
Trasmettono accettazione rispetto interesse per i sentimenti le opinioni i pensieri dei bambini
Incoraggiano ad aprirsi
Lasciano lrsquoiniziativa allrsquointerlocutore
hellip chiedono di non usare i blocchi
I blocchi della comunicazione
Quando i bambini usano premesse come
ldquoTi devo dire una cosa perograve ascoltami
ldquoMi prometti di non metterti a gridarehellip
ldquoTu sicuramente mi dirai di nohelliprdquo
hellip domande retoriche
Che cosa hai dettohelliphellip
Ho sentito bene
Sentiamohellipcosrsquoegrave che vorresti farehellip
hellip egrave piugrave educativo sperimentare il successo che il fallimento
ldquoPer costruire la stima di seacute i bambini hanno bisogno d sentirsi bravi di riuscire bene in quello che fanno
Lrsquoinsuccesso invece li espone al fallimento e se egrave accompagnato dai rimproveri amplifica ulteriormente il senso di frustrazionerdquo
Carl Rogers
Is it magic
Ersquo la tua abilitagrave a perseguire due
obiettivi che rende 1-2-3-
efficace
1) Spiegare ciograve che serve
spiegare e dopo tacere
2) Contare con calma e serenitagrave
The 2 biggest discipline mistakes
1 Too much talking
2 Too much emotion
Aiutare i genitori ahellip
Aiutare i genitori a decodificare i figlihellip
Aiutare i genitori a non avere paura dei figlihellip
Aiutare i genitori ad essere autorevoli
capacitagrave da parte degli adulti di comprendere le
ragioni del comportamento e di sostenere e
riconoscere lo sforzo che il bambino fa
quotidianamente per adattarsi alle sfide quotidiane
ALLEANZA CON IL BAMBINO
Alleanza tra i genitori
Co-parenting
has been defined as a unique component of the marital relationship in
which parents work together or alternatively struggle against each
other when it comes to child education
(McHale 1995 Feinberg 2003 McHale 2007)
Co-parenting can be seen as an
indicator of parenting adjustment
(Feinberg 2003)
4 characteristics for a good co-parenting alliance
1 both parentsrsquo investment in the child
2 evaluating reciprocal involvement with the child
3 respect for each otherrsquos judgment about child rearing
4 desire to communicate child-related information
Weissman and Cohen (1985)
the mediating role of co-parenting in family functioning
A good co-parenting alliance is positively associated with perceptions of
parental support marital relationship decreased stress parenting practices
(Abidin and Brunner 1995 Sheras et al 1998ab Stright and Bales 2003 Schoppe-Sullivan et al 2004 Askari et al 2012
Kwan et al 2015 Bonds and Gondoli 2007 Feinberg et al 2007a Kwan et al 2015)
A scarce level of co-parenting alliance influences family system
adjustment and increases parenting stress
(Morrill et al 2010 Grant and McMahon 2005)
Coerenza individuale
Coerenza parentale
You like (not just lovehellip) your child
E adessohellip a scuola
Gli interventi
comportamentali nella
scuola sono efficaci nel
ridurre il comportamento
iperattivo e nel promuovere
lrsquoadattamento sociale
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
Se crsquoegrave un disturbo dellrsquoapprendimento in comorbiditagrave programmare
programma di educazione e parent-training individuale o di gruppo
contatto tra il professionista che ha condotto il training e gli insegnanti che seguono il bambino
Training per gli insegnanti
Percorsi integrati nelle routine
scolastiche per i tutti gli alunni
o focalizzati sui singoli bambini
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol
Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Abramowitz OLeary amp Rosen 1987Fabiano et al 2007 Pelham Jr et al 1998Hoffmanamp DuPaul 2000
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in classe migliora il funzionamento globale e al tempo stesso la produttivitagrave accademica
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Protezione dallrsquoansia e dagli altri disturbi psicopatologici
Aumento della motivazione
Migliore focalizzazione
Miglioramento delle prestazioni
Incremento dellrsquoautostima
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in
classe migliora il funzionamento degli alunni e
migliora al tempo stesso la produttivitagrave accademica
(Abramowitz OLeary amp Rosen 1987 Fabiano et al 2007 Pelham Jr et
al 1998Hoffman amp DuPaul 2000)
garantire al bambino maggiore
struttura maggiore attenzione e
minori distrazioni
Istruire insegnanti su specifiche tecniche
comportamentali e cognitive
ambiente ed esperienza piugrave strutturati
101) Il problema dei comportamenti-problema
alcuni alunni possono ldquoesplodererdquo in manifestazioni eclatanti
(urla fughe o allontanamenti da qualsiasi contesto distruzione di cose ecc)
Questo tipo di manifestazioni puograve
presentarsi per svariate ragioni o
condizioni sia di disabilitagrave (quali
lrsquoautismo o lrsquoADHD) sia per
condizioni educative o socialihellip
101) Il problema dei comportamenti-problema
Il principale criterio da attuare egrave quello di una fortissima alleanza di tutto il
mondo adulto che egrave chiamato ad individuare una linea comune da
ldquotenererdquo a qualsiasi costo
helliphanno bisogno di comprendere cosa significa ldquoNOrdquo e devono imparare
ad accettarlo comprendendo che il NO rimarragrave tale qualsiasi
comportamento venga messo in atto
Cognitive interventions can ameliorate
underlying cognitive dysfunctions in ADHD
preliminary data
suggest that such
interventions have
the potential to
modify brain function
J M Halperinand DM Healey 2011
5-day attention training intervention with preschool children
Specifically trained 4-year-old children generated a pattern of
ERPs that were similar to typically-developing 6-year-olds and
trained 6-yearoldsrsquo ERP patterns became more adult-like
Rueda et al 2005
changes in
executive
functioning as well
as in event related
responses (ERPs)
The promise and Pragmatis of early intervention in ADHD
J Halperin
Proceedings Eunethydis Barcellona 2012
early administered preventive interventions
Environmental enrichment
and physical exercise
Lasting effect on
symptoms severity
neural and cognitive
development
Tecniche per supportare allenare e sfidare le
funzioni esecutivehellip In classe durante le attivitagravehellip
Teachers are taught how to implement and support the
use of these activities throughout the preschool day
(Tremblay 2006)
For examplehellip
hellip while children are learning
language skills or math they
also receive training in
executive skill
Teachers are taught how to
implement and support the use
of these activities throughout
the preschool day
Lrsquointervento dovrebbe
essere amministrato sotto forma di gioco nei
contesti di vita dei bambini
Spaziare dai giochi da tavolo allrsquoattivitagrave fisica
Ersquo allrsquointerno di questo contesto sociale che molte
delle funzioni esecutive di ordine piugrave elevato che
sono quelle piugrave squisitamente umane hanno piugrave
probabilitagrave di svilupparsi e fiorire
(Diamond et al 2007 Luria 1966 Vygotsky 1978)
Training not directly targeting children with ADHDhellip
ldquoTools of the Mindrdquo (Tools)
a comprehensive evidence-based preschool curriculum
targeting EF development
delivered within a social context
Diamond Barnett
Thomas amp Munro 2007)
In uno studio controllato il Tools of Mind egrave stato paragonato
ad un programma scolastico standard basato sugli stessi
contenuti(Diamond et al 2007)
preschool children in Tools-based classrooms improved
inhibitory control
working memory
cognitive flexibility
Purtroppo non sono stati valutati gli aspetti omportamentali
Tools program egrave un intervento preventivo
Il target potrebbero essere bambini a rischio piugrave che bambini con ADHD
Il vantaggiohellip
egrave che viene amministrato precocementehellip
hellip when executive and other higher cortical functions
are emerging developmentally
This may be preferable to a remediation approachhellip
(Tremblay 2006)
Tuttavia anche negli adulti
Cogmed working memory training
bull Increases brain activity in parietal and frontal regions
linked to working memory
bull (Olesen et al 2004)
bull alters dopamine D1 receptor binding in both the
prefrontal and parietal cortices
(McNab et al2009)
Coping Powerprogram(Lochman and Wells 2002)
Lavora sulle abilitagrave di problem solving
Sollecita ad anticipare le conseguenze a reclutare soluzioni a problemi di tipo sociale ed a fronteggiare la rabbia in maniera adattiva
Usato in etagrave pre-adolescenziale puograve ridurre lrsquoabuso di sostanze in adolescenza (Zonnevylle-Bender et al 2007)
Training per le abilitagrave sociali
bull Due incontri la settimana per 7 settimanebull Piccolo gruppo (5-7 partecipanti)bull Utilizzo di unrsquoapposita stanzabull Utilizzo del videoregistratorebull Applicazione di token (costo della risposta)bull Coinvolgimento di un insegnantebull Supervisione settimanale dello psicologo
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Abilitagrave sociali su cui si lavora
1 Chiedere il permesso2 Chiedere un favore3 Chiedere aiuto4 Unirsi agli altri in una attivitagrave5 Dividere con gli altri6 Esprimere lamentele 7 Aspettare il proprio turno8 Proporre unrsquoattivitagrave9 Offrirsi di aiutare gli altri10 Ringraziare11 Scusarsi
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Consigli agli insegnanti
bull Discuti i problemi privatamente e non enfatizzare i
comportamenti negativi
bull mettiti in atteggiamento di ascolto del bambino lascialo
parlare senza interromperlo
bull evita le lotte di potere e gli gli scambi verbali lunghi
bull definisci la tua posizione con chiarezza e in modo conciso
bull evita commenti inutili o frasi che possono sollecitare nel
bambino una contro-risposta
Consigli agli insegnanti
Se devi combattere scegli solo poche aree ed evita
contrasti continui su ogni questione
decidi quali comportamenti ignorare (i bambini fanno troppe
cose negative per prenderle tutte contemporaneamente in
considerazione)
Non prendertela per le provocazioni Ricorda che tu sei solo
un elemento di innesco del suo comportamento
provocatorio non il vero oggetto dei suoi attacchi
Non usare lrsquoironia o il sarcasmo
Prepara le daily schedule
definisci le conseguenze per i comportamenti negativi in
modo chiaro coerente e strutturato
trova materiali e idee che favoriscano lrsquointerazione del
bambino con gli altri
Aiutalo a comunicare con gli altri in modo costruttivo
Favorisci lrsquoapprendimento cooperativo
Stabilisci regole chiare in classe ma chiarisci anche
cosa egrave negoziabile Descrivi regole che entrambi
dovete rispettare
dai al bambino alcune responsabilitagrave Questo gli daragrave
un senso di potere su attivitagrave lecite e lo faragrave sentire
parte della classe
avverti sempre prima il bambino e la famiglia se ci
sono cambiamenti della routine della classe e fai in
modo che si preparino al cambiamento
controlla lrsquoemotivitagrave e non reagire a caldo potresti
fare errori gravi Pianifica prima come reagire a
determinati comportamenti e preparati a eseguire il
programma con calma
Sii premuroso ma onesto con il bambino digli
chiaramente cosa sta causando i suoi problemi e
quanto sei preoccupato
fagli sperimentare il successo su cose che sa fare
bene
fai in modo che il bambino sia una parte del tuo piano di
intervento Non dargli la sensazione che siete nemici
Alleati con lui contro i suoi problemi
riduci i tempi morti e gli intervalli I bambini funzionano
meglio quando sono occupati
Non alzare mai la voce e non argomentare con lui
Quando il bambino ha portato a termine unrsquoattivitagrave che non
gradiva di fare rinforzalo e subito dopo fagliene fare una
piacevole
Insegna sistematicamente le abilitagrave sociali
Suggerisci sistemi per il controllo della rabbia la soluzione dei
conflitti lrsquoessere assertivi nella giusta maniera la capacitagrave di
calmarsi quando si sente montare la rabbia
Dai questi insegnamenti solo quando il bambino egrave calmo
Quando crsquoegrave da prendere una decisione dagli sempre due
opzioni e specificale entrambe chiaramente i bambini sono
piugrave propensi a fare una cosa che loro stessi hanno deciso di
fare In questo modo si esercitano anche nel decision making
Parla spesso delle emozioni e individuale in te e
negli altri
Se vedi che il bambino egrave frustrato o arrabbiato
chiedigli se puograve essergli utile un periodo di pausa
per calmarsi Ma non forzarlo a farlo
Scegli un luogo fisico in cui i bambini posso stare
per calmarsi allrsquointerno della classe
Anchrsquoio voglio essere bravohellipOK
Technology-based programs
technologies could play a significant role in parent training by engaging families into services training of staff and in serving as the primary delivery source of BPT
(Breitenstein et al 2014 Sourander 2015) (Jones et al 2013)
technology-based interventions move the intervention outside of traditional clinics and into peoplersquos homes
they increase access reduce stigma and result in a significant decrease of program costs
A flow chart as graphic representation of successive behavior management steps based on the task analysis chain
Jeffrey S Danforth Behav Analysis Practice (2016) 964ndash76
Non solo Parent Traininghellip
La frase peggiore egrave anche la piugrave breve
Sei sempre il solito
Unrsquoistantanea che fissa il comportamento per sempre
Lo generalizza
Toglie ogni velleitagrave di cambiamento
Lrsquoascolto attivohellip
bullAscoltare senza interrompere
bullNon insistere sulla bontagrave delle nostre ragioni
bullFarlo sentire accolto
bullIncoraggiarlo a continuare il discorso
bullRipetere con parole nostre ciograve che ha detto (tecnica dello specchio)
Lrsquoascolto attivohellip
resistere alla tentazione di intervenire e mandare al bambino messaggi di comprensione
Permette di
bull esprimere i propri contenuti
bull prendere coscienza ed elaborare le emozioni
bull cercare strategie autonome di risoluzione
hellipChi ascolta tenta di capire i sentimenti di colui che parla il significato del suo
messaggio
Poi cerca di riformulare con parole proprie ciograve che ha compreso aspettandone la
conferma hellip
Da Thomas Gordon
Genitori Efficaci
Le frasi invito e le frasi rifiuto
Trasmettono accettazione rispetto interesse per i sentimenti le opinioni i pensieri dei bambini
Incoraggiano ad aprirsi
Lasciano lrsquoiniziativa allrsquointerlocutore
hellip chiedono di non usare i blocchi
I blocchi della comunicazione
Quando i bambini usano premesse come
ldquoTi devo dire una cosa perograve ascoltami
ldquoMi prometti di non metterti a gridarehellip
ldquoTu sicuramente mi dirai di nohelliprdquo
hellip domande retoriche
Che cosa hai dettohelliphellip
Ho sentito bene
Sentiamohellipcosrsquoegrave che vorresti farehellip
hellip egrave piugrave educativo sperimentare il successo che il fallimento
ldquoPer costruire la stima di seacute i bambini hanno bisogno d sentirsi bravi di riuscire bene in quello che fanno
Lrsquoinsuccesso invece li espone al fallimento e se egrave accompagnato dai rimproveri amplifica ulteriormente il senso di frustrazionerdquo
Carl Rogers
Is it magic
Ersquo la tua abilitagrave a perseguire due
obiettivi che rende 1-2-3-
efficace
1) Spiegare ciograve che serve
spiegare e dopo tacere
2) Contare con calma e serenitagrave
The 2 biggest discipline mistakes
1 Too much talking
2 Too much emotion
Aiutare i genitori ahellip
Aiutare i genitori a decodificare i figlihellip
Aiutare i genitori a non avere paura dei figlihellip
Aiutare i genitori ad essere autorevoli
capacitagrave da parte degli adulti di comprendere le
ragioni del comportamento e di sostenere e
riconoscere lo sforzo che il bambino fa
quotidianamente per adattarsi alle sfide quotidiane
ALLEANZA CON IL BAMBINO
Alleanza tra i genitori
Co-parenting
has been defined as a unique component of the marital relationship in
which parents work together or alternatively struggle against each
other when it comes to child education
(McHale 1995 Feinberg 2003 McHale 2007)
Co-parenting can be seen as an
indicator of parenting adjustment
(Feinberg 2003)
4 characteristics for a good co-parenting alliance
1 both parentsrsquo investment in the child
2 evaluating reciprocal involvement with the child
3 respect for each otherrsquos judgment about child rearing
4 desire to communicate child-related information
Weissman and Cohen (1985)
the mediating role of co-parenting in family functioning
A good co-parenting alliance is positively associated with perceptions of
parental support marital relationship decreased stress parenting practices
(Abidin and Brunner 1995 Sheras et al 1998ab Stright and Bales 2003 Schoppe-Sullivan et al 2004 Askari et al 2012
Kwan et al 2015 Bonds and Gondoli 2007 Feinberg et al 2007a Kwan et al 2015)
A scarce level of co-parenting alliance influences family system
adjustment and increases parenting stress
(Morrill et al 2010 Grant and McMahon 2005)
Coerenza individuale
Coerenza parentale
You like (not just lovehellip) your child
E adessohellip a scuola
Gli interventi
comportamentali nella
scuola sono efficaci nel
ridurre il comportamento
iperattivo e nel promuovere
lrsquoadattamento sociale
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
Se crsquoegrave un disturbo dellrsquoapprendimento in comorbiditagrave programmare
programma di educazione e parent-training individuale o di gruppo
contatto tra il professionista che ha condotto il training e gli insegnanti che seguono il bambino
Training per gli insegnanti
Percorsi integrati nelle routine
scolastiche per i tutti gli alunni
o focalizzati sui singoli bambini
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol
Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Abramowitz OLeary amp Rosen 1987Fabiano et al 2007 Pelham Jr et al 1998Hoffmanamp DuPaul 2000
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in classe migliora il funzionamento globale e al tempo stesso la produttivitagrave accademica
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Protezione dallrsquoansia e dagli altri disturbi psicopatologici
Aumento della motivazione
Migliore focalizzazione
Miglioramento delle prestazioni
Incremento dellrsquoautostima
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in
classe migliora il funzionamento degli alunni e
migliora al tempo stesso la produttivitagrave accademica
(Abramowitz OLeary amp Rosen 1987 Fabiano et al 2007 Pelham Jr et
al 1998Hoffman amp DuPaul 2000)
garantire al bambino maggiore
struttura maggiore attenzione e
minori distrazioni
Istruire insegnanti su specifiche tecniche
comportamentali e cognitive
ambiente ed esperienza piugrave strutturati
101) Il problema dei comportamenti-problema
alcuni alunni possono ldquoesplodererdquo in manifestazioni eclatanti
(urla fughe o allontanamenti da qualsiasi contesto distruzione di cose ecc)
Questo tipo di manifestazioni puograve
presentarsi per svariate ragioni o
condizioni sia di disabilitagrave (quali
lrsquoautismo o lrsquoADHD) sia per
condizioni educative o socialihellip
101) Il problema dei comportamenti-problema
Il principale criterio da attuare egrave quello di una fortissima alleanza di tutto il
mondo adulto che egrave chiamato ad individuare una linea comune da
ldquotenererdquo a qualsiasi costo
helliphanno bisogno di comprendere cosa significa ldquoNOrdquo e devono imparare
ad accettarlo comprendendo che il NO rimarragrave tale qualsiasi
comportamento venga messo in atto
Cognitive interventions can ameliorate
underlying cognitive dysfunctions in ADHD
preliminary data
suggest that such
interventions have
the potential to
modify brain function
J M Halperinand DM Healey 2011
5-day attention training intervention with preschool children
Specifically trained 4-year-old children generated a pattern of
ERPs that were similar to typically-developing 6-year-olds and
trained 6-yearoldsrsquo ERP patterns became more adult-like
Rueda et al 2005
changes in
executive
functioning as well
as in event related
responses (ERPs)
The promise and Pragmatis of early intervention in ADHD
J Halperin
Proceedings Eunethydis Barcellona 2012
early administered preventive interventions
Environmental enrichment
and physical exercise
Lasting effect on
symptoms severity
neural and cognitive
development
Tecniche per supportare allenare e sfidare le
funzioni esecutivehellip In classe durante le attivitagravehellip
Teachers are taught how to implement and support the
use of these activities throughout the preschool day
(Tremblay 2006)
For examplehellip
hellip while children are learning
language skills or math they
also receive training in
executive skill
Teachers are taught how to
implement and support the use
of these activities throughout
the preschool day
Lrsquointervento dovrebbe
essere amministrato sotto forma di gioco nei
contesti di vita dei bambini
Spaziare dai giochi da tavolo allrsquoattivitagrave fisica
Ersquo allrsquointerno di questo contesto sociale che molte
delle funzioni esecutive di ordine piugrave elevato che
sono quelle piugrave squisitamente umane hanno piugrave
probabilitagrave di svilupparsi e fiorire
(Diamond et al 2007 Luria 1966 Vygotsky 1978)
Training not directly targeting children with ADHDhellip
ldquoTools of the Mindrdquo (Tools)
a comprehensive evidence-based preschool curriculum
targeting EF development
delivered within a social context
Diamond Barnett
Thomas amp Munro 2007)
In uno studio controllato il Tools of Mind egrave stato paragonato
ad un programma scolastico standard basato sugli stessi
contenuti(Diamond et al 2007)
preschool children in Tools-based classrooms improved
inhibitory control
working memory
cognitive flexibility
Purtroppo non sono stati valutati gli aspetti omportamentali
Tools program egrave un intervento preventivo
Il target potrebbero essere bambini a rischio piugrave che bambini con ADHD
Il vantaggiohellip
egrave che viene amministrato precocementehellip
hellip when executive and other higher cortical functions
are emerging developmentally
This may be preferable to a remediation approachhellip
(Tremblay 2006)
Tuttavia anche negli adulti
Cogmed working memory training
bull Increases brain activity in parietal and frontal regions
linked to working memory
bull (Olesen et al 2004)
bull alters dopamine D1 receptor binding in both the
prefrontal and parietal cortices
(McNab et al2009)
Coping Powerprogram(Lochman and Wells 2002)
Lavora sulle abilitagrave di problem solving
Sollecita ad anticipare le conseguenze a reclutare soluzioni a problemi di tipo sociale ed a fronteggiare la rabbia in maniera adattiva
Usato in etagrave pre-adolescenziale puograve ridurre lrsquoabuso di sostanze in adolescenza (Zonnevylle-Bender et al 2007)
Training per le abilitagrave sociali
bull Due incontri la settimana per 7 settimanebull Piccolo gruppo (5-7 partecipanti)bull Utilizzo di unrsquoapposita stanzabull Utilizzo del videoregistratorebull Applicazione di token (costo della risposta)bull Coinvolgimento di un insegnantebull Supervisione settimanale dello psicologo
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Abilitagrave sociali su cui si lavora
1 Chiedere il permesso2 Chiedere un favore3 Chiedere aiuto4 Unirsi agli altri in una attivitagrave5 Dividere con gli altri6 Esprimere lamentele 7 Aspettare il proprio turno8 Proporre unrsquoattivitagrave9 Offrirsi di aiutare gli altri10 Ringraziare11 Scusarsi
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Consigli agli insegnanti
bull Discuti i problemi privatamente e non enfatizzare i
comportamenti negativi
bull mettiti in atteggiamento di ascolto del bambino lascialo
parlare senza interromperlo
bull evita le lotte di potere e gli gli scambi verbali lunghi
bull definisci la tua posizione con chiarezza e in modo conciso
bull evita commenti inutili o frasi che possono sollecitare nel
bambino una contro-risposta
Consigli agli insegnanti
Se devi combattere scegli solo poche aree ed evita
contrasti continui su ogni questione
decidi quali comportamenti ignorare (i bambini fanno troppe
cose negative per prenderle tutte contemporaneamente in
considerazione)
Non prendertela per le provocazioni Ricorda che tu sei solo
un elemento di innesco del suo comportamento
provocatorio non il vero oggetto dei suoi attacchi
Non usare lrsquoironia o il sarcasmo
Prepara le daily schedule
definisci le conseguenze per i comportamenti negativi in
modo chiaro coerente e strutturato
trova materiali e idee che favoriscano lrsquointerazione del
bambino con gli altri
Aiutalo a comunicare con gli altri in modo costruttivo
Favorisci lrsquoapprendimento cooperativo
Stabilisci regole chiare in classe ma chiarisci anche
cosa egrave negoziabile Descrivi regole che entrambi
dovete rispettare
dai al bambino alcune responsabilitagrave Questo gli daragrave
un senso di potere su attivitagrave lecite e lo faragrave sentire
parte della classe
avverti sempre prima il bambino e la famiglia se ci
sono cambiamenti della routine della classe e fai in
modo che si preparino al cambiamento
controlla lrsquoemotivitagrave e non reagire a caldo potresti
fare errori gravi Pianifica prima come reagire a
determinati comportamenti e preparati a eseguire il
programma con calma
Sii premuroso ma onesto con il bambino digli
chiaramente cosa sta causando i suoi problemi e
quanto sei preoccupato
fagli sperimentare il successo su cose che sa fare
bene
fai in modo che il bambino sia una parte del tuo piano di
intervento Non dargli la sensazione che siete nemici
Alleati con lui contro i suoi problemi
riduci i tempi morti e gli intervalli I bambini funzionano
meglio quando sono occupati
Non alzare mai la voce e non argomentare con lui
Quando il bambino ha portato a termine unrsquoattivitagrave che non
gradiva di fare rinforzalo e subito dopo fagliene fare una
piacevole
Insegna sistematicamente le abilitagrave sociali
Suggerisci sistemi per il controllo della rabbia la soluzione dei
conflitti lrsquoessere assertivi nella giusta maniera la capacitagrave di
calmarsi quando si sente montare la rabbia
Dai questi insegnamenti solo quando il bambino egrave calmo
Quando crsquoegrave da prendere una decisione dagli sempre due
opzioni e specificale entrambe chiaramente i bambini sono
piugrave propensi a fare una cosa che loro stessi hanno deciso di
fare In questo modo si esercitano anche nel decision making
Parla spesso delle emozioni e individuale in te e
negli altri
Se vedi che il bambino egrave frustrato o arrabbiato
chiedigli se puograve essergli utile un periodo di pausa
per calmarsi Ma non forzarlo a farlo
Scegli un luogo fisico in cui i bambini posso stare
per calmarsi allrsquointerno della classe
Anchrsquoio voglio essere bravohellipOK
technologies could play a significant role in parent training by engaging families into services training of staff and in serving as the primary delivery source of BPT
(Breitenstein et al 2014 Sourander 2015) (Jones et al 2013)
technology-based interventions move the intervention outside of traditional clinics and into peoplersquos homes
they increase access reduce stigma and result in a significant decrease of program costs
A flow chart as graphic representation of successive behavior management steps based on the task analysis chain
Jeffrey S Danforth Behav Analysis Practice (2016) 964ndash76
Non solo Parent Traininghellip
La frase peggiore egrave anche la piugrave breve
Sei sempre il solito
Unrsquoistantanea che fissa il comportamento per sempre
Lo generalizza
Toglie ogni velleitagrave di cambiamento
Lrsquoascolto attivohellip
bullAscoltare senza interrompere
bullNon insistere sulla bontagrave delle nostre ragioni
bullFarlo sentire accolto
bullIncoraggiarlo a continuare il discorso
bullRipetere con parole nostre ciograve che ha detto (tecnica dello specchio)
Lrsquoascolto attivohellip
resistere alla tentazione di intervenire e mandare al bambino messaggi di comprensione
Permette di
bull esprimere i propri contenuti
bull prendere coscienza ed elaborare le emozioni
bull cercare strategie autonome di risoluzione
hellipChi ascolta tenta di capire i sentimenti di colui che parla il significato del suo
messaggio
Poi cerca di riformulare con parole proprie ciograve che ha compreso aspettandone la
conferma hellip
Da Thomas Gordon
Genitori Efficaci
Le frasi invito e le frasi rifiuto
Trasmettono accettazione rispetto interesse per i sentimenti le opinioni i pensieri dei bambini
Incoraggiano ad aprirsi
Lasciano lrsquoiniziativa allrsquointerlocutore
hellip chiedono di non usare i blocchi
I blocchi della comunicazione
Quando i bambini usano premesse come
ldquoTi devo dire una cosa perograve ascoltami
ldquoMi prometti di non metterti a gridarehellip
ldquoTu sicuramente mi dirai di nohelliprdquo
hellip domande retoriche
Che cosa hai dettohelliphellip
Ho sentito bene
Sentiamohellipcosrsquoegrave che vorresti farehellip
hellip egrave piugrave educativo sperimentare il successo che il fallimento
ldquoPer costruire la stima di seacute i bambini hanno bisogno d sentirsi bravi di riuscire bene in quello che fanno
Lrsquoinsuccesso invece li espone al fallimento e se egrave accompagnato dai rimproveri amplifica ulteriormente il senso di frustrazionerdquo
Carl Rogers
Is it magic
Ersquo la tua abilitagrave a perseguire due
obiettivi che rende 1-2-3-
efficace
1) Spiegare ciograve che serve
spiegare e dopo tacere
2) Contare con calma e serenitagrave
The 2 biggest discipline mistakes
1 Too much talking
2 Too much emotion
Aiutare i genitori ahellip
Aiutare i genitori a decodificare i figlihellip
Aiutare i genitori a non avere paura dei figlihellip
Aiutare i genitori ad essere autorevoli
capacitagrave da parte degli adulti di comprendere le
ragioni del comportamento e di sostenere e
riconoscere lo sforzo che il bambino fa
quotidianamente per adattarsi alle sfide quotidiane
ALLEANZA CON IL BAMBINO
Alleanza tra i genitori
Co-parenting
has been defined as a unique component of the marital relationship in
which parents work together or alternatively struggle against each
other when it comes to child education
(McHale 1995 Feinberg 2003 McHale 2007)
Co-parenting can be seen as an
indicator of parenting adjustment
(Feinberg 2003)
4 characteristics for a good co-parenting alliance
1 both parentsrsquo investment in the child
2 evaluating reciprocal involvement with the child
3 respect for each otherrsquos judgment about child rearing
4 desire to communicate child-related information
Weissman and Cohen (1985)
the mediating role of co-parenting in family functioning
A good co-parenting alliance is positively associated with perceptions of
parental support marital relationship decreased stress parenting practices
(Abidin and Brunner 1995 Sheras et al 1998ab Stright and Bales 2003 Schoppe-Sullivan et al 2004 Askari et al 2012
Kwan et al 2015 Bonds and Gondoli 2007 Feinberg et al 2007a Kwan et al 2015)
A scarce level of co-parenting alliance influences family system
adjustment and increases parenting stress
(Morrill et al 2010 Grant and McMahon 2005)
Coerenza individuale
Coerenza parentale
You like (not just lovehellip) your child
E adessohellip a scuola
Gli interventi
comportamentali nella
scuola sono efficaci nel
ridurre il comportamento
iperattivo e nel promuovere
lrsquoadattamento sociale
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
Se crsquoegrave un disturbo dellrsquoapprendimento in comorbiditagrave programmare
programma di educazione e parent-training individuale o di gruppo
contatto tra il professionista che ha condotto il training e gli insegnanti che seguono il bambino
Training per gli insegnanti
Percorsi integrati nelle routine
scolastiche per i tutti gli alunni
o focalizzati sui singoli bambini
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol
Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Abramowitz OLeary amp Rosen 1987Fabiano et al 2007 Pelham Jr et al 1998Hoffmanamp DuPaul 2000
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in classe migliora il funzionamento globale e al tempo stesso la produttivitagrave accademica
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Protezione dallrsquoansia e dagli altri disturbi psicopatologici
Aumento della motivazione
Migliore focalizzazione
Miglioramento delle prestazioni
Incremento dellrsquoautostima
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in
classe migliora il funzionamento degli alunni e
migliora al tempo stesso la produttivitagrave accademica
(Abramowitz OLeary amp Rosen 1987 Fabiano et al 2007 Pelham Jr et
al 1998Hoffman amp DuPaul 2000)
garantire al bambino maggiore
struttura maggiore attenzione e
minori distrazioni
Istruire insegnanti su specifiche tecniche
comportamentali e cognitive
ambiente ed esperienza piugrave strutturati
101) Il problema dei comportamenti-problema
alcuni alunni possono ldquoesplodererdquo in manifestazioni eclatanti
(urla fughe o allontanamenti da qualsiasi contesto distruzione di cose ecc)
Questo tipo di manifestazioni puograve
presentarsi per svariate ragioni o
condizioni sia di disabilitagrave (quali
lrsquoautismo o lrsquoADHD) sia per
condizioni educative o socialihellip
101) Il problema dei comportamenti-problema
Il principale criterio da attuare egrave quello di una fortissima alleanza di tutto il
mondo adulto che egrave chiamato ad individuare una linea comune da
ldquotenererdquo a qualsiasi costo
helliphanno bisogno di comprendere cosa significa ldquoNOrdquo e devono imparare
ad accettarlo comprendendo che il NO rimarragrave tale qualsiasi
comportamento venga messo in atto
Cognitive interventions can ameliorate
underlying cognitive dysfunctions in ADHD
preliminary data
suggest that such
interventions have
the potential to
modify brain function
J M Halperinand DM Healey 2011
5-day attention training intervention with preschool children
Specifically trained 4-year-old children generated a pattern of
ERPs that were similar to typically-developing 6-year-olds and
trained 6-yearoldsrsquo ERP patterns became more adult-like
Rueda et al 2005
changes in
executive
functioning as well
as in event related
responses (ERPs)
The promise and Pragmatis of early intervention in ADHD
J Halperin
Proceedings Eunethydis Barcellona 2012
early administered preventive interventions
Environmental enrichment
and physical exercise
Lasting effect on
symptoms severity
neural and cognitive
development
Tecniche per supportare allenare e sfidare le
funzioni esecutivehellip In classe durante le attivitagravehellip
Teachers are taught how to implement and support the
use of these activities throughout the preschool day
(Tremblay 2006)
For examplehellip
hellip while children are learning
language skills or math they
also receive training in
executive skill
Teachers are taught how to
implement and support the use
of these activities throughout
the preschool day
Lrsquointervento dovrebbe
essere amministrato sotto forma di gioco nei
contesti di vita dei bambini
Spaziare dai giochi da tavolo allrsquoattivitagrave fisica
Ersquo allrsquointerno di questo contesto sociale che molte
delle funzioni esecutive di ordine piugrave elevato che
sono quelle piugrave squisitamente umane hanno piugrave
probabilitagrave di svilupparsi e fiorire
(Diamond et al 2007 Luria 1966 Vygotsky 1978)
Training not directly targeting children with ADHDhellip
ldquoTools of the Mindrdquo (Tools)
a comprehensive evidence-based preschool curriculum
targeting EF development
delivered within a social context
Diamond Barnett
Thomas amp Munro 2007)
In uno studio controllato il Tools of Mind egrave stato paragonato
ad un programma scolastico standard basato sugli stessi
contenuti(Diamond et al 2007)
preschool children in Tools-based classrooms improved
inhibitory control
working memory
cognitive flexibility
Purtroppo non sono stati valutati gli aspetti omportamentali
Tools program egrave un intervento preventivo
Il target potrebbero essere bambini a rischio piugrave che bambini con ADHD
Il vantaggiohellip
egrave che viene amministrato precocementehellip
hellip when executive and other higher cortical functions
are emerging developmentally
This may be preferable to a remediation approachhellip
(Tremblay 2006)
Tuttavia anche negli adulti
Cogmed working memory training
bull Increases brain activity in parietal and frontal regions
linked to working memory
bull (Olesen et al 2004)
bull alters dopamine D1 receptor binding in both the
prefrontal and parietal cortices
(McNab et al2009)
Coping Powerprogram(Lochman and Wells 2002)
Lavora sulle abilitagrave di problem solving
Sollecita ad anticipare le conseguenze a reclutare soluzioni a problemi di tipo sociale ed a fronteggiare la rabbia in maniera adattiva
Usato in etagrave pre-adolescenziale puograve ridurre lrsquoabuso di sostanze in adolescenza (Zonnevylle-Bender et al 2007)
Training per le abilitagrave sociali
bull Due incontri la settimana per 7 settimanebull Piccolo gruppo (5-7 partecipanti)bull Utilizzo di unrsquoapposita stanzabull Utilizzo del videoregistratorebull Applicazione di token (costo della risposta)bull Coinvolgimento di un insegnantebull Supervisione settimanale dello psicologo
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Abilitagrave sociali su cui si lavora
1 Chiedere il permesso2 Chiedere un favore3 Chiedere aiuto4 Unirsi agli altri in una attivitagrave5 Dividere con gli altri6 Esprimere lamentele 7 Aspettare il proprio turno8 Proporre unrsquoattivitagrave9 Offrirsi di aiutare gli altri10 Ringraziare11 Scusarsi
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Consigli agli insegnanti
bull Discuti i problemi privatamente e non enfatizzare i
comportamenti negativi
bull mettiti in atteggiamento di ascolto del bambino lascialo
parlare senza interromperlo
bull evita le lotte di potere e gli gli scambi verbali lunghi
bull definisci la tua posizione con chiarezza e in modo conciso
bull evita commenti inutili o frasi che possono sollecitare nel
bambino una contro-risposta
Consigli agli insegnanti
Se devi combattere scegli solo poche aree ed evita
contrasti continui su ogni questione
decidi quali comportamenti ignorare (i bambini fanno troppe
cose negative per prenderle tutte contemporaneamente in
considerazione)
Non prendertela per le provocazioni Ricorda che tu sei solo
un elemento di innesco del suo comportamento
provocatorio non il vero oggetto dei suoi attacchi
Non usare lrsquoironia o il sarcasmo
Prepara le daily schedule
definisci le conseguenze per i comportamenti negativi in
modo chiaro coerente e strutturato
trova materiali e idee che favoriscano lrsquointerazione del
bambino con gli altri
Aiutalo a comunicare con gli altri in modo costruttivo
Favorisci lrsquoapprendimento cooperativo
Stabilisci regole chiare in classe ma chiarisci anche
cosa egrave negoziabile Descrivi regole che entrambi
dovete rispettare
dai al bambino alcune responsabilitagrave Questo gli daragrave
un senso di potere su attivitagrave lecite e lo faragrave sentire
parte della classe
avverti sempre prima il bambino e la famiglia se ci
sono cambiamenti della routine della classe e fai in
modo che si preparino al cambiamento
controlla lrsquoemotivitagrave e non reagire a caldo potresti
fare errori gravi Pianifica prima come reagire a
determinati comportamenti e preparati a eseguire il
programma con calma
Sii premuroso ma onesto con il bambino digli
chiaramente cosa sta causando i suoi problemi e
quanto sei preoccupato
fagli sperimentare il successo su cose che sa fare
bene
fai in modo che il bambino sia una parte del tuo piano di
intervento Non dargli la sensazione che siete nemici
Alleati con lui contro i suoi problemi
riduci i tempi morti e gli intervalli I bambini funzionano
meglio quando sono occupati
Non alzare mai la voce e non argomentare con lui
Quando il bambino ha portato a termine unrsquoattivitagrave che non
gradiva di fare rinforzalo e subito dopo fagliene fare una
piacevole
Insegna sistematicamente le abilitagrave sociali
Suggerisci sistemi per il controllo della rabbia la soluzione dei
conflitti lrsquoessere assertivi nella giusta maniera la capacitagrave di
calmarsi quando si sente montare la rabbia
Dai questi insegnamenti solo quando il bambino egrave calmo
Quando crsquoegrave da prendere una decisione dagli sempre due
opzioni e specificale entrambe chiaramente i bambini sono
piugrave propensi a fare una cosa che loro stessi hanno deciso di
fare In questo modo si esercitano anche nel decision making
Parla spesso delle emozioni e individuale in te e
negli altri
Se vedi che il bambino egrave frustrato o arrabbiato
chiedigli se puograve essergli utile un periodo di pausa
per calmarsi Ma non forzarlo a farlo
Scegli un luogo fisico in cui i bambini posso stare
per calmarsi allrsquointerno della classe
Anchrsquoio voglio essere bravohellipOK
technology-based interventions move the intervention outside of traditional clinics and into peoplersquos homes
they increase access reduce stigma and result in a significant decrease of program costs
A flow chart as graphic representation of successive behavior management steps based on the task analysis chain
Jeffrey S Danforth Behav Analysis Practice (2016) 964ndash76
Non solo Parent Traininghellip
La frase peggiore egrave anche la piugrave breve
Sei sempre il solito
Unrsquoistantanea che fissa il comportamento per sempre
Lo generalizza
Toglie ogni velleitagrave di cambiamento
Lrsquoascolto attivohellip
bullAscoltare senza interrompere
bullNon insistere sulla bontagrave delle nostre ragioni
bullFarlo sentire accolto
bullIncoraggiarlo a continuare il discorso
bullRipetere con parole nostre ciograve che ha detto (tecnica dello specchio)
Lrsquoascolto attivohellip
resistere alla tentazione di intervenire e mandare al bambino messaggi di comprensione
Permette di
bull esprimere i propri contenuti
bull prendere coscienza ed elaborare le emozioni
bull cercare strategie autonome di risoluzione
hellipChi ascolta tenta di capire i sentimenti di colui che parla il significato del suo
messaggio
Poi cerca di riformulare con parole proprie ciograve che ha compreso aspettandone la
conferma hellip
Da Thomas Gordon
Genitori Efficaci
Le frasi invito e le frasi rifiuto
Trasmettono accettazione rispetto interesse per i sentimenti le opinioni i pensieri dei bambini
Incoraggiano ad aprirsi
Lasciano lrsquoiniziativa allrsquointerlocutore
hellip chiedono di non usare i blocchi
I blocchi della comunicazione
Quando i bambini usano premesse come
ldquoTi devo dire una cosa perograve ascoltami
ldquoMi prometti di non metterti a gridarehellip
ldquoTu sicuramente mi dirai di nohelliprdquo
hellip domande retoriche
Che cosa hai dettohelliphellip
Ho sentito bene
Sentiamohellipcosrsquoegrave che vorresti farehellip
hellip egrave piugrave educativo sperimentare il successo che il fallimento
ldquoPer costruire la stima di seacute i bambini hanno bisogno d sentirsi bravi di riuscire bene in quello che fanno
Lrsquoinsuccesso invece li espone al fallimento e se egrave accompagnato dai rimproveri amplifica ulteriormente il senso di frustrazionerdquo
Carl Rogers
Is it magic
Ersquo la tua abilitagrave a perseguire due
obiettivi che rende 1-2-3-
efficace
1) Spiegare ciograve che serve
spiegare e dopo tacere
2) Contare con calma e serenitagrave
The 2 biggest discipline mistakes
1 Too much talking
2 Too much emotion
Aiutare i genitori ahellip
Aiutare i genitori a decodificare i figlihellip
Aiutare i genitori a non avere paura dei figlihellip
Aiutare i genitori ad essere autorevoli
capacitagrave da parte degli adulti di comprendere le
ragioni del comportamento e di sostenere e
riconoscere lo sforzo che il bambino fa
quotidianamente per adattarsi alle sfide quotidiane
ALLEANZA CON IL BAMBINO
Alleanza tra i genitori
Co-parenting
has been defined as a unique component of the marital relationship in
which parents work together or alternatively struggle against each
other when it comes to child education
(McHale 1995 Feinberg 2003 McHale 2007)
Co-parenting can be seen as an
indicator of parenting adjustment
(Feinberg 2003)
4 characteristics for a good co-parenting alliance
1 both parentsrsquo investment in the child
2 evaluating reciprocal involvement with the child
3 respect for each otherrsquos judgment about child rearing
4 desire to communicate child-related information
Weissman and Cohen (1985)
the mediating role of co-parenting in family functioning
A good co-parenting alliance is positively associated with perceptions of
parental support marital relationship decreased stress parenting practices
(Abidin and Brunner 1995 Sheras et al 1998ab Stright and Bales 2003 Schoppe-Sullivan et al 2004 Askari et al 2012
Kwan et al 2015 Bonds and Gondoli 2007 Feinberg et al 2007a Kwan et al 2015)
A scarce level of co-parenting alliance influences family system
adjustment and increases parenting stress
(Morrill et al 2010 Grant and McMahon 2005)
Coerenza individuale
Coerenza parentale
You like (not just lovehellip) your child
E adessohellip a scuola
Gli interventi
comportamentali nella
scuola sono efficaci nel
ridurre il comportamento
iperattivo e nel promuovere
lrsquoadattamento sociale
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
Se crsquoegrave un disturbo dellrsquoapprendimento in comorbiditagrave programmare
programma di educazione e parent-training individuale o di gruppo
contatto tra il professionista che ha condotto il training e gli insegnanti che seguono il bambino
Training per gli insegnanti
Percorsi integrati nelle routine
scolastiche per i tutti gli alunni
o focalizzati sui singoli bambini
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol
Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Abramowitz OLeary amp Rosen 1987Fabiano et al 2007 Pelham Jr et al 1998Hoffmanamp DuPaul 2000
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in classe migliora il funzionamento globale e al tempo stesso la produttivitagrave accademica
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Protezione dallrsquoansia e dagli altri disturbi psicopatologici
Aumento della motivazione
Migliore focalizzazione
Miglioramento delle prestazioni
Incremento dellrsquoautostima
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in
classe migliora il funzionamento degli alunni e
migliora al tempo stesso la produttivitagrave accademica
(Abramowitz OLeary amp Rosen 1987 Fabiano et al 2007 Pelham Jr et
al 1998Hoffman amp DuPaul 2000)
garantire al bambino maggiore
struttura maggiore attenzione e
minori distrazioni
Istruire insegnanti su specifiche tecniche
comportamentali e cognitive
ambiente ed esperienza piugrave strutturati
101) Il problema dei comportamenti-problema
alcuni alunni possono ldquoesplodererdquo in manifestazioni eclatanti
(urla fughe o allontanamenti da qualsiasi contesto distruzione di cose ecc)
Questo tipo di manifestazioni puograve
presentarsi per svariate ragioni o
condizioni sia di disabilitagrave (quali
lrsquoautismo o lrsquoADHD) sia per
condizioni educative o socialihellip
101) Il problema dei comportamenti-problema
Il principale criterio da attuare egrave quello di una fortissima alleanza di tutto il
mondo adulto che egrave chiamato ad individuare una linea comune da
ldquotenererdquo a qualsiasi costo
helliphanno bisogno di comprendere cosa significa ldquoNOrdquo e devono imparare
ad accettarlo comprendendo che il NO rimarragrave tale qualsiasi
comportamento venga messo in atto
Cognitive interventions can ameliorate
underlying cognitive dysfunctions in ADHD
preliminary data
suggest that such
interventions have
the potential to
modify brain function
J M Halperinand DM Healey 2011
5-day attention training intervention with preschool children
Specifically trained 4-year-old children generated a pattern of
ERPs that were similar to typically-developing 6-year-olds and
trained 6-yearoldsrsquo ERP patterns became more adult-like
Rueda et al 2005
changes in
executive
functioning as well
as in event related
responses (ERPs)
The promise and Pragmatis of early intervention in ADHD
J Halperin
Proceedings Eunethydis Barcellona 2012
early administered preventive interventions
Environmental enrichment
and physical exercise
Lasting effect on
symptoms severity
neural and cognitive
development
Tecniche per supportare allenare e sfidare le
funzioni esecutivehellip In classe durante le attivitagravehellip
Teachers are taught how to implement and support the
use of these activities throughout the preschool day
(Tremblay 2006)
For examplehellip
hellip while children are learning
language skills or math they
also receive training in
executive skill
Teachers are taught how to
implement and support the use
of these activities throughout
the preschool day
Lrsquointervento dovrebbe
essere amministrato sotto forma di gioco nei
contesti di vita dei bambini
Spaziare dai giochi da tavolo allrsquoattivitagrave fisica
Ersquo allrsquointerno di questo contesto sociale che molte
delle funzioni esecutive di ordine piugrave elevato che
sono quelle piugrave squisitamente umane hanno piugrave
probabilitagrave di svilupparsi e fiorire
(Diamond et al 2007 Luria 1966 Vygotsky 1978)
Training not directly targeting children with ADHDhellip
ldquoTools of the Mindrdquo (Tools)
a comprehensive evidence-based preschool curriculum
targeting EF development
delivered within a social context
Diamond Barnett
Thomas amp Munro 2007)
In uno studio controllato il Tools of Mind egrave stato paragonato
ad un programma scolastico standard basato sugli stessi
contenuti(Diamond et al 2007)
preschool children in Tools-based classrooms improved
inhibitory control
working memory
cognitive flexibility
Purtroppo non sono stati valutati gli aspetti omportamentali
Tools program egrave un intervento preventivo
Il target potrebbero essere bambini a rischio piugrave che bambini con ADHD
Il vantaggiohellip
egrave che viene amministrato precocementehellip
hellip when executive and other higher cortical functions
are emerging developmentally
This may be preferable to a remediation approachhellip
(Tremblay 2006)
Tuttavia anche negli adulti
Cogmed working memory training
bull Increases brain activity in parietal and frontal regions
linked to working memory
bull (Olesen et al 2004)
bull alters dopamine D1 receptor binding in both the
prefrontal and parietal cortices
(McNab et al2009)
Coping Powerprogram(Lochman and Wells 2002)
Lavora sulle abilitagrave di problem solving
Sollecita ad anticipare le conseguenze a reclutare soluzioni a problemi di tipo sociale ed a fronteggiare la rabbia in maniera adattiva
Usato in etagrave pre-adolescenziale puograve ridurre lrsquoabuso di sostanze in adolescenza (Zonnevylle-Bender et al 2007)
Training per le abilitagrave sociali
bull Due incontri la settimana per 7 settimanebull Piccolo gruppo (5-7 partecipanti)bull Utilizzo di unrsquoapposita stanzabull Utilizzo del videoregistratorebull Applicazione di token (costo della risposta)bull Coinvolgimento di un insegnantebull Supervisione settimanale dello psicologo
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Abilitagrave sociali su cui si lavora
1 Chiedere il permesso2 Chiedere un favore3 Chiedere aiuto4 Unirsi agli altri in una attivitagrave5 Dividere con gli altri6 Esprimere lamentele 7 Aspettare il proprio turno8 Proporre unrsquoattivitagrave9 Offrirsi di aiutare gli altri10 Ringraziare11 Scusarsi
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Consigli agli insegnanti
bull Discuti i problemi privatamente e non enfatizzare i
comportamenti negativi
bull mettiti in atteggiamento di ascolto del bambino lascialo
parlare senza interromperlo
bull evita le lotte di potere e gli gli scambi verbali lunghi
bull definisci la tua posizione con chiarezza e in modo conciso
bull evita commenti inutili o frasi che possono sollecitare nel
bambino una contro-risposta
Consigli agli insegnanti
Se devi combattere scegli solo poche aree ed evita
contrasti continui su ogni questione
decidi quali comportamenti ignorare (i bambini fanno troppe
cose negative per prenderle tutte contemporaneamente in
considerazione)
Non prendertela per le provocazioni Ricorda che tu sei solo
un elemento di innesco del suo comportamento
provocatorio non il vero oggetto dei suoi attacchi
Non usare lrsquoironia o il sarcasmo
Prepara le daily schedule
definisci le conseguenze per i comportamenti negativi in
modo chiaro coerente e strutturato
trova materiali e idee che favoriscano lrsquointerazione del
bambino con gli altri
Aiutalo a comunicare con gli altri in modo costruttivo
Favorisci lrsquoapprendimento cooperativo
Stabilisci regole chiare in classe ma chiarisci anche
cosa egrave negoziabile Descrivi regole che entrambi
dovete rispettare
dai al bambino alcune responsabilitagrave Questo gli daragrave
un senso di potere su attivitagrave lecite e lo faragrave sentire
parte della classe
avverti sempre prima il bambino e la famiglia se ci
sono cambiamenti della routine della classe e fai in
modo che si preparino al cambiamento
controlla lrsquoemotivitagrave e non reagire a caldo potresti
fare errori gravi Pianifica prima come reagire a
determinati comportamenti e preparati a eseguire il
programma con calma
Sii premuroso ma onesto con il bambino digli
chiaramente cosa sta causando i suoi problemi e
quanto sei preoccupato
fagli sperimentare il successo su cose che sa fare
bene
fai in modo che il bambino sia una parte del tuo piano di
intervento Non dargli la sensazione che siete nemici
Alleati con lui contro i suoi problemi
riduci i tempi morti e gli intervalli I bambini funzionano
meglio quando sono occupati
Non alzare mai la voce e non argomentare con lui
Quando il bambino ha portato a termine unrsquoattivitagrave che non
gradiva di fare rinforzalo e subito dopo fagliene fare una
piacevole
Insegna sistematicamente le abilitagrave sociali
Suggerisci sistemi per il controllo della rabbia la soluzione dei
conflitti lrsquoessere assertivi nella giusta maniera la capacitagrave di
calmarsi quando si sente montare la rabbia
Dai questi insegnamenti solo quando il bambino egrave calmo
Quando crsquoegrave da prendere una decisione dagli sempre due
opzioni e specificale entrambe chiaramente i bambini sono
piugrave propensi a fare una cosa che loro stessi hanno deciso di
fare In questo modo si esercitano anche nel decision making
Parla spesso delle emozioni e individuale in te e
negli altri
Se vedi che il bambino egrave frustrato o arrabbiato
chiedigli se puograve essergli utile un periodo di pausa
per calmarsi Ma non forzarlo a farlo
Scegli un luogo fisico in cui i bambini posso stare
per calmarsi allrsquointerno della classe
Anchrsquoio voglio essere bravohellipOK
A flow chart as graphic representation of successive behavior management steps based on the task analysis chain
Jeffrey S Danforth Behav Analysis Practice (2016) 964ndash76
Non solo Parent Traininghellip
La frase peggiore egrave anche la piugrave breve
Sei sempre il solito
Unrsquoistantanea che fissa il comportamento per sempre
Lo generalizza
Toglie ogni velleitagrave di cambiamento
Lrsquoascolto attivohellip
bullAscoltare senza interrompere
bullNon insistere sulla bontagrave delle nostre ragioni
bullFarlo sentire accolto
bullIncoraggiarlo a continuare il discorso
bullRipetere con parole nostre ciograve che ha detto (tecnica dello specchio)
Lrsquoascolto attivohellip
resistere alla tentazione di intervenire e mandare al bambino messaggi di comprensione
Permette di
bull esprimere i propri contenuti
bull prendere coscienza ed elaborare le emozioni
bull cercare strategie autonome di risoluzione
hellipChi ascolta tenta di capire i sentimenti di colui che parla il significato del suo
messaggio
Poi cerca di riformulare con parole proprie ciograve che ha compreso aspettandone la
conferma hellip
Da Thomas Gordon
Genitori Efficaci
Le frasi invito e le frasi rifiuto
Trasmettono accettazione rispetto interesse per i sentimenti le opinioni i pensieri dei bambini
Incoraggiano ad aprirsi
Lasciano lrsquoiniziativa allrsquointerlocutore
hellip chiedono di non usare i blocchi
I blocchi della comunicazione
Quando i bambini usano premesse come
ldquoTi devo dire una cosa perograve ascoltami
ldquoMi prometti di non metterti a gridarehellip
ldquoTu sicuramente mi dirai di nohelliprdquo
hellip domande retoriche
Che cosa hai dettohelliphellip
Ho sentito bene
Sentiamohellipcosrsquoegrave che vorresti farehellip
hellip egrave piugrave educativo sperimentare il successo che il fallimento
ldquoPer costruire la stima di seacute i bambini hanno bisogno d sentirsi bravi di riuscire bene in quello che fanno
Lrsquoinsuccesso invece li espone al fallimento e se egrave accompagnato dai rimproveri amplifica ulteriormente il senso di frustrazionerdquo
Carl Rogers
Is it magic
Ersquo la tua abilitagrave a perseguire due
obiettivi che rende 1-2-3-
efficace
1) Spiegare ciograve che serve
spiegare e dopo tacere
2) Contare con calma e serenitagrave
The 2 biggest discipline mistakes
1 Too much talking
2 Too much emotion
Aiutare i genitori ahellip
Aiutare i genitori a decodificare i figlihellip
Aiutare i genitori a non avere paura dei figlihellip
Aiutare i genitori ad essere autorevoli
capacitagrave da parte degli adulti di comprendere le
ragioni del comportamento e di sostenere e
riconoscere lo sforzo che il bambino fa
quotidianamente per adattarsi alle sfide quotidiane
ALLEANZA CON IL BAMBINO
Alleanza tra i genitori
Co-parenting
has been defined as a unique component of the marital relationship in
which parents work together or alternatively struggle against each
other when it comes to child education
(McHale 1995 Feinberg 2003 McHale 2007)
Co-parenting can be seen as an
indicator of parenting adjustment
(Feinberg 2003)
4 characteristics for a good co-parenting alliance
1 both parentsrsquo investment in the child
2 evaluating reciprocal involvement with the child
3 respect for each otherrsquos judgment about child rearing
4 desire to communicate child-related information
Weissman and Cohen (1985)
the mediating role of co-parenting in family functioning
A good co-parenting alliance is positively associated with perceptions of
parental support marital relationship decreased stress parenting practices
(Abidin and Brunner 1995 Sheras et al 1998ab Stright and Bales 2003 Schoppe-Sullivan et al 2004 Askari et al 2012
Kwan et al 2015 Bonds and Gondoli 2007 Feinberg et al 2007a Kwan et al 2015)
A scarce level of co-parenting alliance influences family system
adjustment and increases parenting stress
(Morrill et al 2010 Grant and McMahon 2005)
Coerenza individuale
Coerenza parentale
You like (not just lovehellip) your child
E adessohellip a scuola
Gli interventi
comportamentali nella
scuola sono efficaci nel
ridurre il comportamento
iperattivo e nel promuovere
lrsquoadattamento sociale
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
Se crsquoegrave un disturbo dellrsquoapprendimento in comorbiditagrave programmare
programma di educazione e parent-training individuale o di gruppo
contatto tra il professionista che ha condotto il training e gli insegnanti che seguono il bambino
Training per gli insegnanti
Percorsi integrati nelle routine
scolastiche per i tutti gli alunni
o focalizzati sui singoli bambini
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol
Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Abramowitz OLeary amp Rosen 1987Fabiano et al 2007 Pelham Jr et al 1998Hoffmanamp DuPaul 2000
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in classe migliora il funzionamento globale e al tempo stesso la produttivitagrave accademica
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Protezione dallrsquoansia e dagli altri disturbi psicopatologici
Aumento della motivazione
Migliore focalizzazione
Miglioramento delle prestazioni
Incremento dellrsquoautostima
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in
classe migliora il funzionamento degli alunni e
migliora al tempo stesso la produttivitagrave accademica
(Abramowitz OLeary amp Rosen 1987 Fabiano et al 2007 Pelham Jr et
al 1998Hoffman amp DuPaul 2000)
garantire al bambino maggiore
struttura maggiore attenzione e
minori distrazioni
Istruire insegnanti su specifiche tecniche
comportamentali e cognitive
ambiente ed esperienza piugrave strutturati
101) Il problema dei comportamenti-problema
alcuni alunni possono ldquoesplodererdquo in manifestazioni eclatanti
(urla fughe o allontanamenti da qualsiasi contesto distruzione di cose ecc)
Questo tipo di manifestazioni puograve
presentarsi per svariate ragioni o
condizioni sia di disabilitagrave (quali
lrsquoautismo o lrsquoADHD) sia per
condizioni educative o socialihellip
101) Il problema dei comportamenti-problema
Il principale criterio da attuare egrave quello di una fortissima alleanza di tutto il
mondo adulto che egrave chiamato ad individuare una linea comune da
ldquotenererdquo a qualsiasi costo
helliphanno bisogno di comprendere cosa significa ldquoNOrdquo e devono imparare
ad accettarlo comprendendo che il NO rimarragrave tale qualsiasi
comportamento venga messo in atto
Cognitive interventions can ameliorate
underlying cognitive dysfunctions in ADHD
preliminary data
suggest that such
interventions have
the potential to
modify brain function
J M Halperinand DM Healey 2011
5-day attention training intervention with preschool children
Specifically trained 4-year-old children generated a pattern of
ERPs that were similar to typically-developing 6-year-olds and
trained 6-yearoldsrsquo ERP patterns became more adult-like
Rueda et al 2005
changes in
executive
functioning as well
as in event related
responses (ERPs)
The promise and Pragmatis of early intervention in ADHD
J Halperin
Proceedings Eunethydis Barcellona 2012
early administered preventive interventions
Environmental enrichment
and physical exercise
Lasting effect on
symptoms severity
neural and cognitive
development
Tecniche per supportare allenare e sfidare le
funzioni esecutivehellip In classe durante le attivitagravehellip
Teachers are taught how to implement and support the
use of these activities throughout the preschool day
(Tremblay 2006)
For examplehellip
hellip while children are learning
language skills or math they
also receive training in
executive skill
Teachers are taught how to
implement and support the use
of these activities throughout
the preschool day
Lrsquointervento dovrebbe
essere amministrato sotto forma di gioco nei
contesti di vita dei bambini
Spaziare dai giochi da tavolo allrsquoattivitagrave fisica
Ersquo allrsquointerno di questo contesto sociale che molte
delle funzioni esecutive di ordine piugrave elevato che
sono quelle piugrave squisitamente umane hanno piugrave
probabilitagrave di svilupparsi e fiorire
(Diamond et al 2007 Luria 1966 Vygotsky 1978)
Training not directly targeting children with ADHDhellip
ldquoTools of the Mindrdquo (Tools)
a comprehensive evidence-based preschool curriculum
targeting EF development
delivered within a social context
Diamond Barnett
Thomas amp Munro 2007)
In uno studio controllato il Tools of Mind egrave stato paragonato
ad un programma scolastico standard basato sugli stessi
contenuti(Diamond et al 2007)
preschool children in Tools-based classrooms improved
inhibitory control
working memory
cognitive flexibility
Purtroppo non sono stati valutati gli aspetti omportamentali
Tools program egrave un intervento preventivo
Il target potrebbero essere bambini a rischio piugrave che bambini con ADHD
Il vantaggiohellip
egrave che viene amministrato precocementehellip
hellip when executive and other higher cortical functions
are emerging developmentally
This may be preferable to a remediation approachhellip
(Tremblay 2006)
Tuttavia anche negli adulti
Cogmed working memory training
bull Increases brain activity in parietal and frontal regions
linked to working memory
bull (Olesen et al 2004)
bull alters dopamine D1 receptor binding in both the
prefrontal and parietal cortices
(McNab et al2009)
Coping Powerprogram(Lochman and Wells 2002)
Lavora sulle abilitagrave di problem solving
Sollecita ad anticipare le conseguenze a reclutare soluzioni a problemi di tipo sociale ed a fronteggiare la rabbia in maniera adattiva
Usato in etagrave pre-adolescenziale puograve ridurre lrsquoabuso di sostanze in adolescenza (Zonnevylle-Bender et al 2007)
Training per le abilitagrave sociali
bull Due incontri la settimana per 7 settimanebull Piccolo gruppo (5-7 partecipanti)bull Utilizzo di unrsquoapposita stanzabull Utilizzo del videoregistratorebull Applicazione di token (costo della risposta)bull Coinvolgimento di un insegnantebull Supervisione settimanale dello psicologo
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Abilitagrave sociali su cui si lavora
1 Chiedere il permesso2 Chiedere un favore3 Chiedere aiuto4 Unirsi agli altri in una attivitagrave5 Dividere con gli altri6 Esprimere lamentele 7 Aspettare il proprio turno8 Proporre unrsquoattivitagrave9 Offrirsi di aiutare gli altri10 Ringraziare11 Scusarsi
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Consigli agli insegnanti
bull Discuti i problemi privatamente e non enfatizzare i
comportamenti negativi
bull mettiti in atteggiamento di ascolto del bambino lascialo
parlare senza interromperlo
bull evita le lotte di potere e gli gli scambi verbali lunghi
bull definisci la tua posizione con chiarezza e in modo conciso
bull evita commenti inutili o frasi che possono sollecitare nel
bambino una contro-risposta
Consigli agli insegnanti
Se devi combattere scegli solo poche aree ed evita
contrasti continui su ogni questione
decidi quali comportamenti ignorare (i bambini fanno troppe
cose negative per prenderle tutte contemporaneamente in
considerazione)
Non prendertela per le provocazioni Ricorda che tu sei solo
un elemento di innesco del suo comportamento
provocatorio non il vero oggetto dei suoi attacchi
Non usare lrsquoironia o il sarcasmo
Prepara le daily schedule
definisci le conseguenze per i comportamenti negativi in
modo chiaro coerente e strutturato
trova materiali e idee che favoriscano lrsquointerazione del
bambino con gli altri
Aiutalo a comunicare con gli altri in modo costruttivo
Favorisci lrsquoapprendimento cooperativo
Stabilisci regole chiare in classe ma chiarisci anche
cosa egrave negoziabile Descrivi regole che entrambi
dovete rispettare
dai al bambino alcune responsabilitagrave Questo gli daragrave
un senso di potere su attivitagrave lecite e lo faragrave sentire
parte della classe
avverti sempre prima il bambino e la famiglia se ci
sono cambiamenti della routine della classe e fai in
modo che si preparino al cambiamento
controlla lrsquoemotivitagrave e non reagire a caldo potresti
fare errori gravi Pianifica prima come reagire a
determinati comportamenti e preparati a eseguire il
programma con calma
Sii premuroso ma onesto con il bambino digli
chiaramente cosa sta causando i suoi problemi e
quanto sei preoccupato
fagli sperimentare il successo su cose che sa fare
bene
fai in modo che il bambino sia una parte del tuo piano di
intervento Non dargli la sensazione che siete nemici
Alleati con lui contro i suoi problemi
riduci i tempi morti e gli intervalli I bambini funzionano
meglio quando sono occupati
Non alzare mai la voce e non argomentare con lui
Quando il bambino ha portato a termine unrsquoattivitagrave che non
gradiva di fare rinforzalo e subito dopo fagliene fare una
piacevole
Insegna sistematicamente le abilitagrave sociali
Suggerisci sistemi per il controllo della rabbia la soluzione dei
conflitti lrsquoessere assertivi nella giusta maniera la capacitagrave di
calmarsi quando si sente montare la rabbia
Dai questi insegnamenti solo quando il bambino egrave calmo
Quando crsquoegrave da prendere una decisione dagli sempre due
opzioni e specificale entrambe chiaramente i bambini sono
piugrave propensi a fare una cosa che loro stessi hanno deciso di
fare In questo modo si esercitano anche nel decision making
Parla spesso delle emozioni e individuale in te e
negli altri
Se vedi che il bambino egrave frustrato o arrabbiato
chiedigli se puograve essergli utile un periodo di pausa
per calmarsi Ma non forzarlo a farlo
Scegli un luogo fisico in cui i bambini posso stare
per calmarsi allrsquointerno della classe
Anchrsquoio voglio essere bravohellipOK
Non solo Parent Traininghellip
La frase peggiore egrave anche la piugrave breve
Sei sempre il solito
Unrsquoistantanea che fissa il comportamento per sempre
Lo generalizza
Toglie ogni velleitagrave di cambiamento
Lrsquoascolto attivohellip
bullAscoltare senza interrompere
bullNon insistere sulla bontagrave delle nostre ragioni
bullFarlo sentire accolto
bullIncoraggiarlo a continuare il discorso
bullRipetere con parole nostre ciograve che ha detto (tecnica dello specchio)
Lrsquoascolto attivohellip
resistere alla tentazione di intervenire e mandare al bambino messaggi di comprensione
Permette di
bull esprimere i propri contenuti
bull prendere coscienza ed elaborare le emozioni
bull cercare strategie autonome di risoluzione
hellipChi ascolta tenta di capire i sentimenti di colui che parla il significato del suo
messaggio
Poi cerca di riformulare con parole proprie ciograve che ha compreso aspettandone la
conferma hellip
Da Thomas Gordon
Genitori Efficaci
Le frasi invito e le frasi rifiuto
Trasmettono accettazione rispetto interesse per i sentimenti le opinioni i pensieri dei bambini
Incoraggiano ad aprirsi
Lasciano lrsquoiniziativa allrsquointerlocutore
hellip chiedono di non usare i blocchi
I blocchi della comunicazione
Quando i bambini usano premesse come
ldquoTi devo dire una cosa perograve ascoltami
ldquoMi prometti di non metterti a gridarehellip
ldquoTu sicuramente mi dirai di nohelliprdquo
hellip domande retoriche
Che cosa hai dettohelliphellip
Ho sentito bene
Sentiamohellipcosrsquoegrave che vorresti farehellip
hellip egrave piugrave educativo sperimentare il successo che il fallimento
ldquoPer costruire la stima di seacute i bambini hanno bisogno d sentirsi bravi di riuscire bene in quello che fanno
Lrsquoinsuccesso invece li espone al fallimento e se egrave accompagnato dai rimproveri amplifica ulteriormente il senso di frustrazionerdquo
Carl Rogers
Is it magic
Ersquo la tua abilitagrave a perseguire due
obiettivi che rende 1-2-3-
efficace
1) Spiegare ciograve che serve
spiegare e dopo tacere
2) Contare con calma e serenitagrave
The 2 biggest discipline mistakes
1 Too much talking
2 Too much emotion
Aiutare i genitori ahellip
Aiutare i genitori a decodificare i figlihellip
Aiutare i genitori a non avere paura dei figlihellip
Aiutare i genitori ad essere autorevoli
capacitagrave da parte degli adulti di comprendere le
ragioni del comportamento e di sostenere e
riconoscere lo sforzo che il bambino fa
quotidianamente per adattarsi alle sfide quotidiane
ALLEANZA CON IL BAMBINO
Alleanza tra i genitori
Co-parenting
has been defined as a unique component of the marital relationship in
which parents work together or alternatively struggle against each
other when it comes to child education
(McHale 1995 Feinberg 2003 McHale 2007)
Co-parenting can be seen as an
indicator of parenting adjustment
(Feinberg 2003)
4 characteristics for a good co-parenting alliance
1 both parentsrsquo investment in the child
2 evaluating reciprocal involvement with the child
3 respect for each otherrsquos judgment about child rearing
4 desire to communicate child-related information
Weissman and Cohen (1985)
the mediating role of co-parenting in family functioning
A good co-parenting alliance is positively associated with perceptions of
parental support marital relationship decreased stress parenting practices
(Abidin and Brunner 1995 Sheras et al 1998ab Stright and Bales 2003 Schoppe-Sullivan et al 2004 Askari et al 2012
Kwan et al 2015 Bonds and Gondoli 2007 Feinberg et al 2007a Kwan et al 2015)
A scarce level of co-parenting alliance influences family system
adjustment and increases parenting stress
(Morrill et al 2010 Grant and McMahon 2005)
Coerenza individuale
Coerenza parentale
You like (not just lovehellip) your child
E adessohellip a scuola
Gli interventi
comportamentali nella
scuola sono efficaci nel
ridurre il comportamento
iperattivo e nel promuovere
lrsquoadattamento sociale
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
Se crsquoegrave un disturbo dellrsquoapprendimento in comorbiditagrave programmare
programma di educazione e parent-training individuale o di gruppo
contatto tra il professionista che ha condotto il training e gli insegnanti che seguono il bambino
Training per gli insegnanti
Percorsi integrati nelle routine
scolastiche per i tutti gli alunni
o focalizzati sui singoli bambini
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol
Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Abramowitz OLeary amp Rosen 1987Fabiano et al 2007 Pelham Jr et al 1998Hoffmanamp DuPaul 2000
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in classe migliora il funzionamento globale e al tempo stesso la produttivitagrave accademica
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Protezione dallrsquoansia e dagli altri disturbi psicopatologici
Aumento della motivazione
Migliore focalizzazione
Miglioramento delle prestazioni
Incremento dellrsquoautostima
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in
classe migliora il funzionamento degli alunni e
migliora al tempo stesso la produttivitagrave accademica
(Abramowitz OLeary amp Rosen 1987 Fabiano et al 2007 Pelham Jr et
al 1998Hoffman amp DuPaul 2000)
garantire al bambino maggiore
struttura maggiore attenzione e
minori distrazioni
Istruire insegnanti su specifiche tecniche
comportamentali e cognitive
ambiente ed esperienza piugrave strutturati
101) Il problema dei comportamenti-problema
alcuni alunni possono ldquoesplodererdquo in manifestazioni eclatanti
(urla fughe o allontanamenti da qualsiasi contesto distruzione di cose ecc)
Questo tipo di manifestazioni puograve
presentarsi per svariate ragioni o
condizioni sia di disabilitagrave (quali
lrsquoautismo o lrsquoADHD) sia per
condizioni educative o socialihellip
101) Il problema dei comportamenti-problema
Il principale criterio da attuare egrave quello di una fortissima alleanza di tutto il
mondo adulto che egrave chiamato ad individuare una linea comune da
ldquotenererdquo a qualsiasi costo
helliphanno bisogno di comprendere cosa significa ldquoNOrdquo e devono imparare
ad accettarlo comprendendo che il NO rimarragrave tale qualsiasi
comportamento venga messo in atto
Cognitive interventions can ameliorate
underlying cognitive dysfunctions in ADHD
preliminary data
suggest that such
interventions have
the potential to
modify brain function
J M Halperinand DM Healey 2011
5-day attention training intervention with preschool children
Specifically trained 4-year-old children generated a pattern of
ERPs that were similar to typically-developing 6-year-olds and
trained 6-yearoldsrsquo ERP patterns became more adult-like
Rueda et al 2005
changes in
executive
functioning as well
as in event related
responses (ERPs)
The promise and Pragmatis of early intervention in ADHD
J Halperin
Proceedings Eunethydis Barcellona 2012
early administered preventive interventions
Environmental enrichment
and physical exercise
Lasting effect on
symptoms severity
neural and cognitive
development
Tecniche per supportare allenare e sfidare le
funzioni esecutivehellip In classe durante le attivitagravehellip
Teachers are taught how to implement and support the
use of these activities throughout the preschool day
(Tremblay 2006)
For examplehellip
hellip while children are learning
language skills or math they
also receive training in
executive skill
Teachers are taught how to
implement and support the use
of these activities throughout
the preschool day
Lrsquointervento dovrebbe
essere amministrato sotto forma di gioco nei
contesti di vita dei bambini
Spaziare dai giochi da tavolo allrsquoattivitagrave fisica
Ersquo allrsquointerno di questo contesto sociale che molte
delle funzioni esecutive di ordine piugrave elevato che
sono quelle piugrave squisitamente umane hanno piugrave
probabilitagrave di svilupparsi e fiorire
(Diamond et al 2007 Luria 1966 Vygotsky 1978)
Training not directly targeting children with ADHDhellip
ldquoTools of the Mindrdquo (Tools)
a comprehensive evidence-based preschool curriculum
targeting EF development
delivered within a social context
Diamond Barnett
Thomas amp Munro 2007)
In uno studio controllato il Tools of Mind egrave stato paragonato
ad un programma scolastico standard basato sugli stessi
contenuti(Diamond et al 2007)
preschool children in Tools-based classrooms improved
inhibitory control
working memory
cognitive flexibility
Purtroppo non sono stati valutati gli aspetti omportamentali
Tools program egrave un intervento preventivo
Il target potrebbero essere bambini a rischio piugrave che bambini con ADHD
Il vantaggiohellip
egrave che viene amministrato precocementehellip
hellip when executive and other higher cortical functions
are emerging developmentally
This may be preferable to a remediation approachhellip
(Tremblay 2006)
Tuttavia anche negli adulti
Cogmed working memory training
bull Increases brain activity in parietal and frontal regions
linked to working memory
bull (Olesen et al 2004)
bull alters dopamine D1 receptor binding in both the
prefrontal and parietal cortices
(McNab et al2009)
Coping Powerprogram(Lochman and Wells 2002)
Lavora sulle abilitagrave di problem solving
Sollecita ad anticipare le conseguenze a reclutare soluzioni a problemi di tipo sociale ed a fronteggiare la rabbia in maniera adattiva
Usato in etagrave pre-adolescenziale puograve ridurre lrsquoabuso di sostanze in adolescenza (Zonnevylle-Bender et al 2007)
Training per le abilitagrave sociali
bull Due incontri la settimana per 7 settimanebull Piccolo gruppo (5-7 partecipanti)bull Utilizzo di unrsquoapposita stanzabull Utilizzo del videoregistratorebull Applicazione di token (costo della risposta)bull Coinvolgimento di un insegnantebull Supervisione settimanale dello psicologo
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Abilitagrave sociali su cui si lavora
1 Chiedere il permesso2 Chiedere un favore3 Chiedere aiuto4 Unirsi agli altri in una attivitagrave5 Dividere con gli altri6 Esprimere lamentele 7 Aspettare il proprio turno8 Proporre unrsquoattivitagrave9 Offrirsi di aiutare gli altri10 Ringraziare11 Scusarsi
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Consigli agli insegnanti
bull Discuti i problemi privatamente e non enfatizzare i
comportamenti negativi
bull mettiti in atteggiamento di ascolto del bambino lascialo
parlare senza interromperlo
bull evita le lotte di potere e gli gli scambi verbali lunghi
bull definisci la tua posizione con chiarezza e in modo conciso
bull evita commenti inutili o frasi che possono sollecitare nel
bambino una contro-risposta
Consigli agli insegnanti
Se devi combattere scegli solo poche aree ed evita
contrasti continui su ogni questione
decidi quali comportamenti ignorare (i bambini fanno troppe
cose negative per prenderle tutte contemporaneamente in
considerazione)
Non prendertela per le provocazioni Ricorda che tu sei solo
un elemento di innesco del suo comportamento
provocatorio non il vero oggetto dei suoi attacchi
Non usare lrsquoironia o il sarcasmo
Prepara le daily schedule
definisci le conseguenze per i comportamenti negativi in
modo chiaro coerente e strutturato
trova materiali e idee che favoriscano lrsquointerazione del
bambino con gli altri
Aiutalo a comunicare con gli altri in modo costruttivo
Favorisci lrsquoapprendimento cooperativo
Stabilisci regole chiare in classe ma chiarisci anche
cosa egrave negoziabile Descrivi regole che entrambi
dovete rispettare
dai al bambino alcune responsabilitagrave Questo gli daragrave
un senso di potere su attivitagrave lecite e lo faragrave sentire
parte della classe
avverti sempre prima il bambino e la famiglia se ci
sono cambiamenti della routine della classe e fai in
modo che si preparino al cambiamento
controlla lrsquoemotivitagrave e non reagire a caldo potresti
fare errori gravi Pianifica prima come reagire a
determinati comportamenti e preparati a eseguire il
programma con calma
Sii premuroso ma onesto con il bambino digli
chiaramente cosa sta causando i suoi problemi e
quanto sei preoccupato
fagli sperimentare il successo su cose che sa fare
bene
fai in modo che il bambino sia una parte del tuo piano di
intervento Non dargli la sensazione che siete nemici
Alleati con lui contro i suoi problemi
riduci i tempi morti e gli intervalli I bambini funzionano
meglio quando sono occupati
Non alzare mai la voce e non argomentare con lui
Quando il bambino ha portato a termine unrsquoattivitagrave che non
gradiva di fare rinforzalo e subito dopo fagliene fare una
piacevole
Insegna sistematicamente le abilitagrave sociali
Suggerisci sistemi per il controllo della rabbia la soluzione dei
conflitti lrsquoessere assertivi nella giusta maniera la capacitagrave di
calmarsi quando si sente montare la rabbia
Dai questi insegnamenti solo quando il bambino egrave calmo
Quando crsquoegrave da prendere una decisione dagli sempre due
opzioni e specificale entrambe chiaramente i bambini sono
piugrave propensi a fare una cosa che loro stessi hanno deciso di
fare In questo modo si esercitano anche nel decision making
Parla spesso delle emozioni e individuale in te e
negli altri
Se vedi che il bambino egrave frustrato o arrabbiato
chiedigli se puograve essergli utile un periodo di pausa
per calmarsi Ma non forzarlo a farlo
Scegli un luogo fisico in cui i bambini posso stare
per calmarsi allrsquointerno della classe
Anchrsquoio voglio essere bravohellipOK
La frase peggiore egrave anche la piugrave breve
Sei sempre il solito
Unrsquoistantanea che fissa il comportamento per sempre
Lo generalizza
Toglie ogni velleitagrave di cambiamento
Lrsquoascolto attivohellip
bullAscoltare senza interrompere
bullNon insistere sulla bontagrave delle nostre ragioni
bullFarlo sentire accolto
bullIncoraggiarlo a continuare il discorso
bullRipetere con parole nostre ciograve che ha detto (tecnica dello specchio)
Lrsquoascolto attivohellip
resistere alla tentazione di intervenire e mandare al bambino messaggi di comprensione
Permette di
bull esprimere i propri contenuti
bull prendere coscienza ed elaborare le emozioni
bull cercare strategie autonome di risoluzione
hellipChi ascolta tenta di capire i sentimenti di colui che parla il significato del suo
messaggio
Poi cerca di riformulare con parole proprie ciograve che ha compreso aspettandone la
conferma hellip
Da Thomas Gordon
Genitori Efficaci
Le frasi invito e le frasi rifiuto
Trasmettono accettazione rispetto interesse per i sentimenti le opinioni i pensieri dei bambini
Incoraggiano ad aprirsi
Lasciano lrsquoiniziativa allrsquointerlocutore
hellip chiedono di non usare i blocchi
I blocchi della comunicazione
Quando i bambini usano premesse come
ldquoTi devo dire una cosa perograve ascoltami
ldquoMi prometti di non metterti a gridarehellip
ldquoTu sicuramente mi dirai di nohelliprdquo
hellip domande retoriche
Che cosa hai dettohelliphellip
Ho sentito bene
Sentiamohellipcosrsquoegrave che vorresti farehellip
hellip egrave piugrave educativo sperimentare il successo che il fallimento
ldquoPer costruire la stima di seacute i bambini hanno bisogno d sentirsi bravi di riuscire bene in quello che fanno
Lrsquoinsuccesso invece li espone al fallimento e se egrave accompagnato dai rimproveri amplifica ulteriormente il senso di frustrazionerdquo
Carl Rogers
Is it magic
Ersquo la tua abilitagrave a perseguire due
obiettivi che rende 1-2-3-
efficace
1) Spiegare ciograve che serve
spiegare e dopo tacere
2) Contare con calma e serenitagrave
The 2 biggest discipline mistakes
1 Too much talking
2 Too much emotion
Aiutare i genitori ahellip
Aiutare i genitori a decodificare i figlihellip
Aiutare i genitori a non avere paura dei figlihellip
Aiutare i genitori ad essere autorevoli
capacitagrave da parte degli adulti di comprendere le
ragioni del comportamento e di sostenere e
riconoscere lo sforzo che il bambino fa
quotidianamente per adattarsi alle sfide quotidiane
ALLEANZA CON IL BAMBINO
Alleanza tra i genitori
Co-parenting
has been defined as a unique component of the marital relationship in
which parents work together or alternatively struggle against each
other when it comes to child education
(McHale 1995 Feinberg 2003 McHale 2007)
Co-parenting can be seen as an
indicator of parenting adjustment
(Feinberg 2003)
4 characteristics for a good co-parenting alliance
1 both parentsrsquo investment in the child
2 evaluating reciprocal involvement with the child
3 respect for each otherrsquos judgment about child rearing
4 desire to communicate child-related information
Weissman and Cohen (1985)
the mediating role of co-parenting in family functioning
A good co-parenting alliance is positively associated with perceptions of
parental support marital relationship decreased stress parenting practices
(Abidin and Brunner 1995 Sheras et al 1998ab Stright and Bales 2003 Schoppe-Sullivan et al 2004 Askari et al 2012
Kwan et al 2015 Bonds and Gondoli 2007 Feinberg et al 2007a Kwan et al 2015)
A scarce level of co-parenting alliance influences family system
adjustment and increases parenting stress
(Morrill et al 2010 Grant and McMahon 2005)
Coerenza individuale
Coerenza parentale
You like (not just lovehellip) your child
E adessohellip a scuola
Gli interventi
comportamentali nella
scuola sono efficaci nel
ridurre il comportamento
iperattivo e nel promuovere
lrsquoadattamento sociale
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
Se crsquoegrave un disturbo dellrsquoapprendimento in comorbiditagrave programmare
programma di educazione e parent-training individuale o di gruppo
contatto tra il professionista che ha condotto il training e gli insegnanti che seguono il bambino
Training per gli insegnanti
Percorsi integrati nelle routine
scolastiche per i tutti gli alunni
o focalizzati sui singoli bambini
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol
Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Abramowitz OLeary amp Rosen 1987Fabiano et al 2007 Pelham Jr et al 1998Hoffmanamp DuPaul 2000
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in classe migliora il funzionamento globale e al tempo stesso la produttivitagrave accademica
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Protezione dallrsquoansia e dagli altri disturbi psicopatologici
Aumento della motivazione
Migliore focalizzazione
Miglioramento delle prestazioni
Incremento dellrsquoautostima
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in
classe migliora il funzionamento degli alunni e
migliora al tempo stesso la produttivitagrave accademica
(Abramowitz OLeary amp Rosen 1987 Fabiano et al 2007 Pelham Jr et
al 1998Hoffman amp DuPaul 2000)
garantire al bambino maggiore
struttura maggiore attenzione e
minori distrazioni
Istruire insegnanti su specifiche tecniche
comportamentali e cognitive
ambiente ed esperienza piugrave strutturati
101) Il problema dei comportamenti-problema
alcuni alunni possono ldquoesplodererdquo in manifestazioni eclatanti
(urla fughe o allontanamenti da qualsiasi contesto distruzione di cose ecc)
Questo tipo di manifestazioni puograve
presentarsi per svariate ragioni o
condizioni sia di disabilitagrave (quali
lrsquoautismo o lrsquoADHD) sia per
condizioni educative o socialihellip
101) Il problema dei comportamenti-problema
Il principale criterio da attuare egrave quello di una fortissima alleanza di tutto il
mondo adulto che egrave chiamato ad individuare una linea comune da
ldquotenererdquo a qualsiasi costo
helliphanno bisogno di comprendere cosa significa ldquoNOrdquo e devono imparare
ad accettarlo comprendendo che il NO rimarragrave tale qualsiasi
comportamento venga messo in atto
Cognitive interventions can ameliorate
underlying cognitive dysfunctions in ADHD
preliminary data
suggest that such
interventions have
the potential to
modify brain function
J M Halperinand DM Healey 2011
5-day attention training intervention with preschool children
Specifically trained 4-year-old children generated a pattern of
ERPs that were similar to typically-developing 6-year-olds and
trained 6-yearoldsrsquo ERP patterns became more adult-like
Rueda et al 2005
changes in
executive
functioning as well
as in event related
responses (ERPs)
The promise and Pragmatis of early intervention in ADHD
J Halperin
Proceedings Eunethydis Barcellona 2012
early administered preventive interventions
Environmental enrichment
and physical exercise
Lasting effect on
symptoms severity
neural and cognitive
development
Tecniche per supportare allenare e sfidare le
funzioni esecutivehellip In classe durante le attivitagravehellip
Teachers are taught how to implement and support the
use of these activities throughout the preschool day
(Tremblay 2006)
For examplehellip
hellip while children are learning
language skills or math they
also receive training in
executive skill
Teachers are taught how to
implement and support the use
of these activities throughout
the preschool day
Lrsquointervento dovrebbe
essere amministrato sotto forma di gioco nei
contesti di vita dei bambini
Spaziare dai giochi da tavolo allrsquoattivitagrave fisica
Ersquo allrsquointerno di questo contesto sociale che molte
delle funzioni esecutive di ordine piugrave elevato che
sono quelle piugrave squisitamente umane hanno piugrave
probabilitagrave di svilupparsi e fiorire
(Diamond et al 2007 Luria 1966 Vygotsky 1978)
Training not directly targeting children with ADHDhellip
ldquoTools of the Mindrdquo (Tools)
a comprehensive evidence-based preschool curriculum
targeting EF development
delivered within a social context
Diamond Barnett
Thomas amp Munro 2007)
In uno studio controllato il Tools of Mind egrave stato paragonato
ad un programma scolastico standard basato sugli stessi
contenuti(Diamond et al 2007)
preschool children in Tools-based classrooms improved
inhibitory control
working memory
cognitive flexibility
Purtroppo non sono stati valutati gli aspetti omportamentali
Tools program egrave un intervento preventivo
Il target potrebbero essere bambini a rischio piugrave che bambini con ADHD
Il vantaggiohellip
egrave che viene amministrato precocementehellip
hellip when executive and other higher cortical functions
are emerging developmentally
This may be preferable to a remediation approachhellip
(Tremblay 2006)
Tuttavia anche negli adulti
Cogmed working memory training
bull Increases brain activity in parietal and frontal regions
linked to working memory
bull (Olesen et al 2004)
bull alters dopamine D1 receptor binding in both the
prefrontal and parietal cortices
(McNab et al2009)
Coping Powerprogram(Lochman and Wells 2002)
Lavora sulle abilitagrave di problem solving
Sollecita ad anticipare le conseguenze a reclutare soluzioni a problemi di tipo sociale ed a fronteggiare la rabbia in maniera adattiva
Usato in etagrave pre-adolescenziale puograve ridurre lrsquoabuso di sostanze in adolescenza (Zonnevylle-Bender et al 2007)
Training per le abilitagrave sociali
bull Due incontri la settimana per 7 settimanebull Piccolo gruppo (5-7 partecipanti)bull Utilizzo di unrsquoapposita stanzabull Utilizzo del videoregistratorebull Applicazione di token (costo della risposta)bull Coinvolgimento di un insegnantebull Supervisione settimanale dello psicologo
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Abilitagrave sociali su cui si lavora
1 Chiedere il permesso2 Chiedere un favore3 Chiedere aiuto4 Unirsi agli altri in una attivitagrave5 Dividere con gli altri6 Esprimere lamentele 7 Aspettare il proprio turno8 Proporre unrsquoattivitagrave9 Offrirsi di aiutare gli altri10 Ringraziare11 Scusarsi
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Consigli agli insegnanti
bull Discuti i problemi privatamente e non enfatizzare i
comportamenti negativi
bull mettiti in atteggiamento di ascolto del bambino lascialo
parlare senza interromperlo
bull evita le lotte di potere e gli gli scambi verbali lunghi
bull definisci la tua posizione con chiarezza e in modo conciso
bull evita commenti inutili o frasi che possono sollecitare nel
bambino una contro-risposta
Consigli agli insegnanti
Se devi combattere scegli solo poche aree ed evita
contrasti continui su ogni questione
decidi quali comportamenti ignorare (i bambini fanno troppe
cose negative per prenderle tutte contemporaneamente in
considerazione)
Non prendertela per le provocazioni Ricorda che tu sei solo
un elemento di innesco del suo comportamento
provocatorio non il vero oggetto dei suoi attacchi
Non usare lrsquoironia o il sarcasmo
Prepara le daily schedule
definisci le conseguenze per i comportamenti negativi in
modo chiaro coerente e strutturato
trova materiali e idee che favoriscano lrsquointerazione del
bambino con gli altri
Aiutalo a comunicare con gli altri in modo costruttivo
Favorisci lrsquoapprendimento cooperativo
Stabilisci regole chiare in classe ma chiarisci anche
cosa egrave negoziabile Descrivi regole che entrambi
dovete rispettare
dai al bambino alcune responsabilitagrave Questo gli daragrave
un senso di potere su attivitagrave lecite e lo faragrave sentire
parte della classe
avverti sempre prima il bambino e la famiglia se ci
sono cambiamenti della routine della classe e fai in
modo che si preparino al cambiamento
controlla lrsquoemotivitagrave e non reagire a caldo potresti
fare errori gravi Pianifica prima come reagire a
determinati comportamenti e preparati a eseguire il
programma con calma
Sii premuroso ma onesto con il bambino digli
chiaramente cosa sta causando i suoi problemi e
quanto sei preoccupato
fagli sperimentare il successo su cose che sa fare
bene
fai in modo che il bambino sia una parte del tuo piano di
intervento Non dargli la sensazione che siete nemici
Alleati con lui contro i suoi problemi
riduci i tempi morti e gli intervalli I bambini funzionano
meglio quando sono occupati
Non alzare mai la voce e non argomentare con lui
Quando il bambino ha portato a termine unrsquoattivitagrave che non
gradiva di fare rinforzalo e subito dopo fagliene fare una
piacevole
Insegna sistematicamente le abilitagrave sociali
Suggerisci sistemi per il controllo della rabbia la soluzione dei
conflitti lrsquoessere assertivi nella giusta maniera la capacitagrave di
calmarsi quando si sente montare la rabbia
Dai questi insegnamenti solo quando il bambino egrave calmo
Quando crsquoegrave da prendere una decisione dagli sempre due
opzioni e specificale entrambe chiaramente i bambini sono
piugrave propensi a fare una cosa che loro stessi hanno deciso di
fare In questo modo si esercitano anche nel decision making
Parla spesso delle emozioni e individuale in te e
negli altri
Se vedi che il bambino egrave frustrato o arrabbiato
chiedigli se puograve essergli utile un periodo di pausa
per calmarsi Ma non forzarlo a farlo
Scegli un luogo fisico in cui i bambini posso stare
per calmarsi allrsquointerno della classe
Anchrsquoio voglio essere bravohellipOK
Lrsquoascolto attivohellip
bullAscoltare senza interrompere
bullNon insistere sulla bontagrave delle nostre ragioni
bullFarlo sentire accolto
bullIncoraggiarlo a continuare il discorso
bullRipetere con parole nostre ciograve che ha detto (tecnica dello specchio)
Lrsquoascolto attivohellip
resistere alla tentazione di intervenire e mandare al bambino messaggi di comprensione
Permette di
bull esprimere i propri contenuti
bull prendere coscienza ed elaborare le emozioni
bull cercare strategie autonome di risoluzione
hellipChi ascolta tenta di capire i sentimenti di colui che parla il significato del suo
messaggio
Poi cerca di riformulare con parole proprie ciograve che ha compreso aspettandone la
conferma hellip
Da Thomas Gordon
Genitori Efficaci
Le frasi invito e le frasi rifiuto
Trasmettono accettazione rispetto interesse per i sentimenti le opinioni i pensieri dei bambini
Incoraggiano ad aprirsi
Lasciano lrsquoiniziativa allrsquointerlocutore
hellip chiedono di non usare i blocchi
I blocchi della comunicazione
Quando i bambini usano premesse come
ldquoTi devo dire una cosa perograve ascoltami
ldquoMi prometti di non metterti a gridarehellip
ldquoTu sicuramente mi dirai di nohelliprdquo
hellip domande retoriche
Che cosa hai dettohelliphellip
Ho sentito bene
Sentiamohellipcosrsquoegrave che vorresti farehellip
hellip egrave piugrave educativo sperimentare il successo che il fallimento
ldquoPer costruire la stima di seacute i bambini hanno bisogno d sentirsi bravi di riuscire bene in quello che fanno
Lrsquoinsuccesso invece li espone al fallimento e se egrave accompagnato dai rimproveri amplifica ulteriormente il senso di frustrazionerdquo
Carl Rogers
Is it magic
Ersquo la tua abilitagrave a perseguire due
obiettivi che rende 1-2-3-
efficace
1) Spiegare ciograve che serve
spiegare e dopo tacere
2) Contare con calma e serenitagrave
The 2 biggest discipline mistakes
1 Too much talking
2 Too much emotion
Aiutare i genitori ahellip
Aiutare i genitori a decodificare i figlihellip
Aiutare i genitori a non avere paura dei figlihellip
Aiutare i genitori ad essere autorevoli
capacitagrave da parte degli adulti di comprendere le
ragioni del comportamento e di sostenere e
riconoscere lo sforzo che il bambino fa
quotidianamente per adattarsi alle sfide quotidiane
ALLEANZA CON IL BAMBINO
Alleanza tra i genitori
Co-parenting
has been defined as a unique component of the marital relationship in
which parents work together or alternatively struggle against each
other when it comes to child education
(McHale 1995 Feinberg 2003 McHale 2007)
Co-parenting can be seen as an
indicator of parenting adjustment
(Feinberg 2003)
4 characteristics for a good co-parenting alliance
1 both parentsrsquo investment in the child
2 evaluating reciprocal involvement with the child
3 respect for each otherrsquos judgment about child rearing
4 desire to communicate child-related information
Weissman and Cohen (1985)
the mediating role of co-parenting in family functioning
A good co-parenting alliance is positively associated with perceptions of
parental support marital relationship decreased stress parenting practices
(Abidin and Brunner 1995 Sheras et al 1998ab Stright and Bales 2003 Schoppe-Sullivan et al 2004 Askari et al 2012
Kwan et al 2015 Bonds and Gondoli 2007 Feinberg et al 2007a Kwan et al 2015)
A scarce level of co-parenting alliance influences family system
adjustment and increases parenting stress
(Morrill et al 2010 Grant and McMahon 2005)
Coerenza individuale
Coerenza parentale
You like (not just lovehellip) your child
E adessohellip a scuola
Gli interventi
comportamentali nella
scuola sono efficaci nel
ridurre il comportamento
iperattivo e nel promuovere
lrsquoadattamento sociale
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
Se crsquoegrave un disturbo dellrsquoapprendimento in comorbiditagrave programmare
programma di educazione e parent-training individuale o di gruppo
contatto tra il professionista che ha condotto il training e gli insegnanti che seguono il bambino
Training per gli insegnanti
Percorsi integrati nelle routine
scolastiche per i tutti gli alunni
o focalizzati sui singoli bambini
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol
Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Abramowitz OLeary amp Rosen 1987Fabiano et al 2007 Pelham Jr et al 1998Hoffmanamp DuPaul 2000
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in classe migliora il funzionamento globale e al tempo stesso la produttivitagrave accademica
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Protezione dallrsquoansia e dagli altri disturbi psicopatologici
Aumento della motivazione
Migliore focalizzazione
Miglioramento delle prestazioni
Incremento dellrsquoautostima
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in
classe migliora il funzionamento degli alunni e
migliora al tempo stesso la produttivitagrave accademica
(Abramowitz OLeary amp Rosen 1987 Fabiano et al 2007 Pelham Jr et
al 1998Hoffman amp DuPaul 2000)
garantire al bambino maggiore
struttura maggiore attenzione e
minori distrazioni
Istruire insegnanti su specifiche tecniche
comportamentali e cognitive
ambiente ed esperienza piugrave strutturati
101) Il problema dei comportamenti-problema
alcuni alunni possono ldquoesplodererdquo in manifestazioni eclatanti
(urla fughe o allontanamenti da qualsiasi contesto distruzione di cose ecc)
Questo tipo di manifestazioni puograve
presentarsi per svariate ragioni o
condizioni sia di disabilitagrave (quali
lrsquoautismo o lrsquoADHD) sia per
condizioni educative o socialihellip
101) Il problema dei comportamenti-problema
Il principale criterio da attuare egrave quello di una fortissima alleanza di tutto il
mondo adulto che egrave chiamato ad individuare una linea comune da
ldquotenererdquo a qualsiasi costo
helliphanno bisogno di comprendere cosa significa ldquoNOrdquo e devono imparare
ad accettarlo comprendendo che il NO rimarragrave tale qualsiasi
comportamento venga messo in atto
Cognitive interventions can ameliorate
underlying cognitive dysfunctions in ADHD
preliminary data
suggest that such
interventions have
the potential to
modify brain function
J M Halperinand DM Healey 2011
5-day attention training intervention with preschool children
Specifically trained 4-year-old children generated a pattern of
ERPs that were similar to typically-developing 6-year-olds and
trained 6-yearoldsrsquo ERP patterns became more adult-like
Rueda et al 2005
changes in
executive
functioning as well
as in event related
responses (ERPs)
The promise and Pragmatis of early intervention in ADHD
J Halperin
Proceedings Eunethydis Barcellona 2012
early administered preventive interventions
Environmental enrichment
and physical exercise
Lasting effect on
symptoms severity
neural and cognitive
development
Tecniche per supportare allenare e sfidare le
funzioni esecutivehellip In classe durante le attivitagravehellip
Teachers are taught how to implement and support the
use of these activities throughout the preschool day
(Tremblay 2006)
For examplehellip
hellip while children are learning
language skills or math they
also receive training in
executive skill
Teachers are taught how to
implement and support the use
of these activities throughout
the preschool day
Lrsquointervento dovrebbe
essere amministrato sotto forma di gioco nei
contesti di vita dei bambini
Spaziare dai giochi da tavolo allrsquoattivitagrave fisica
Ersquo allrsquointerno di questo contesto sociale che molte
delle funzioni esecutive di ordine piugrave elevato che
sono quelle piugrave squisitamente umane hanno piugrave
probabilitagrave di svilupparsi e fiorire
(Diamond et al 2007 Luria 1966 Vygotsky 1978)
Training not directly targeting children with ADHDhellip
ldquoTools of the Mindrdquo (Tools)
a comprehensive evidence-based preschool curriculum
targeting EF development
delivered within a social context
Diamond Barnett
Thomas amp Munro 2007)
In uno studio controllato il Tools of Mind egrave stato paragonato
ad un programma scolastico standard basato sugli stessi
contenuti(Diamond et al 2007)
preschool children in Tools-based classrooms improved
inhibitory control
working memory
cognitive flexibility
Purtroppo non sono stati valutati gli aspetti omportamentali
Tools program egrave un intervento preventivo
Il target potrebbero essere bambini a rischio piugrave che bambini con ADHD
Il vantaggiohellip
egrave che viene amministrato precocementehellip
hellip when executive and other higher cortical functions
are emerging developmentally
This may be preferable to a remediation approachhellip
(Tremblay 2006)
Tuttavia anche negli adulti
Cogmed working memory training
bull Increases brain activity in parietal and frontal regions
linked to working memory
bull (Olesen et al 2004)
bull alters dopamine D1 receptor binding in both the
prefrontal and parietal cortices
(McNab et al2009)
Coping Powerprogram(Lochman and Wells 2002)
Lavora sulle abilitagrave di problem solving
Sollecita ad anticipare le conseguenze a reclutare soluzioni a problemi di tipo sociale ed a fronteggiare la rabbia in maniera adattiva
Usato in etagrave pre-adolescenziale puograve ridurre lrsquoabuso di sostanze in adolescenza (Zonnevylle-Bender et al 2007)
Training per le abilitagrave sociali
bull Due incontri la settimana per 7 settimanebull Piccolo gruppo (5-7 partecipanti)bull Utilizzo di unrsquoapposita stanzabull Utilizzo del videoregistratorebull Applicazione di token (costo della risposta)bull Coinvolgimento di un insegnantebull Supervisione settimanale dello psicologo
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Abilitagrave sociali su cui si lavora
1 Chiedere il permesso2 Chiedere un favore3 Chiedere aiuto4 Unirsi agli altri in una attivitagrave5 Dividere con gli altri6 Esprimere lamentele 7 Aspettare il proprio turno8 Proporre unrsquoattivitagrave9 Offrirsi di aiutare gli altri10 Ringraziare11 Scusarsi
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Consigli agli insegnanti
bull Discuti i problemi privatamente e non enfatizzare i
comportamenti negativi
bull mettiti in atteggiamento di ascolto del bambino lascialo
parlare senza interromperlo
bull evita le lotte di potere e gli gli scambi verbali lunghi
bull definisci la tua posizione con chiarezza e in modo conciso
bull evita commenti inutili o frasi che possono sollecitare nel
bambino una contro-risposta
Consigli agli insegnanti
Se devi combattere scegli solo poche aree ed evita
contrasti continui su ogni questione
decidi quali comportamenti ignorare (i bambini fanno troppe
cose negative per prenderle tutte contemporaneamente in
considerazione)
Non prendertela per le provocazioni Ricorda che tu sei solo
un elemento di innesco del suo comportamento
provocatorio non il vero oggetto dei suoi attacchi
Non usare lrsquoironia o il sarcasmo
Prepara le daily schedule
definisci le conseguenze per i comportamenti negativi in
modo chiaro coerente e strutturato
trova materiali e idee che favoriscano lrsquointerazione del
bambino con gli altri
Aiutalo a comunicare con gli altri in modo costruttivo
Favorisci lrsquoapprendimento cooperativo
Stabilisci regole chiare in classe ma chiarisci anche
cosa egrave negoziabile Descrivi regole che entrambi
dovete rispettare
dai al bambino alcune responsabilitagrave Questo gli daragrave
un senso di potere su attivitagrave lecite e lo faragrave sentire
parte della classe
avverti sempre prima il bambino e la famiglia se ci
sono cambiamenti della routine della classe e fai in
modo che si preparino al cambiamento
controlla lrsquoemotivitagrave e non reagire a caldo potresti
fare errori gravi Pianifica prima come reagire a
determinati comportamenti e preparati a eseguire il
programma con calma
Sii premuroso ma onesto con il bambino digli
chiaramente cosa sta causando i suoi problemi e
quanto sei preoccupato
fagli sperimentare il successo su cose che sa fare
bene
fai in modo che il bambino sia una parte del tuo piano di
intervento Non dargli la sensazione che siete nemici
Alleati con lui contro i suoi problemi
riduci i tempi morti e gli intervalli I bambini funzionano
meglio quando sono occupati
Non alzare mai la voce e non argomentare con lui
Quando il bambino ha portato a termine unrsquoattivitagrave che non
gradiva di fare rinforzalo e subito dopo fagliene fare una
piacevole
Insegna sistematicamente le abilitagrave sociali
Suggerisci sistemi per il controllo della rabbia la soluzione dei
conflitti lrsquoessere assertivi nella giusta maniera la capacitagrave di
calmarsi quando si sente montare la rabbia
Dai questi insegnamenti solo quando il bambino egrave calmo
Quando crsquoegrave da prendere una decisione dagli sempre due
opzioni e specificale entrambe chiaramente i bambini sono
piugrave propensi a fare una cosa che loro stessi hanno deciso di
fare In questo modo si esercitano anche nel decision making
Parla spesso delle emozioni e individuale in te e
negli altri
Se vedi che il bambino egrave frustrato o arrabbiato
chiedigli se puograve essergli utile un periodo di pausa
per calmarsi Ma non forzarlo a farlo
Scegli un luogo fisico in cui i bambini posso stare
per calmarsi allrsquointerno della classe
Anchrsquoio voglio essere bravohellipOK
Lrsquoascolto attivohellip
resistere alla tentazione di intervenire e mandare al bambino messaggi di comprensione
Permette di
bull esprimere i propri contenuti
bull prendere coscienza ed elaborare le emozioni
bull cercare strategie autonome di risoluzione
hellipChi ascolta tenta di capire i sentimenti di colui che parla il significato del suo
messaggio
Poi cerca di riformulare con parole proprie ciograve che ha compreso aspettandone la
conferma hellip
Da Thomas Gordon
Genitori Efficaci
Le frasi invito e le frasi rifiuto
Trasmettono accettazione rispetto interesse per i sentimenti le opinioni i pensieri dei bambini
Incoraggiano ad aprirsi
Lasciano lrsquoiniziativa allrsquointerlocutore
hellip chiedono di non usare i blocchi
I blocchi della comunicazione
Quando i bambini usano premesse come
ldquoTi devo dire una cosa perograve ascoltami
ldquoMi prometti di non metterti a gridarehellip
ldquoTu sicuramente mi dirai di nohelliprdquo
hellip domande retoriche
Che cosa hai dettohelliphellip
Ho sentito bene
Sentiamohellipcosrsquoegrave che vorresti farehellip
hellip egrave piugrave educativo sperimentare il successo che il fallimento
ldquoPer costruire la stima di seacute i bambini hanno bisogno d sentirsi bravi di riuscire bene in quello che fanno
Lrsquoinsuccesso invece li espone al fallimento e se egrave accompagnato dai rimproveri amplifica ulteriormente il senso di frustrazionerdquo
Carl Rogers
Is it magic
Ersquo la tua abilitagrave a perseguire due
obiettivi che rende 1-2-3-
efficace
1) Spiegare ciograve che serve
spiegare e dopo tacere
2) Contare con calma e serenitagrave
The 2 biggest discipline mistakes
1 Too much talking
2 Too much emotion
Aiutare i genitori ahellip
Aiutare i genitori a decodificare i figlihellip
Aiutare i genitori a non avere paura dei figlihellip
Aiutare i genitori ad essere autorevoli
capacitagrave da parte degli adulti di comprendere le
ragioni del comportamento e di sostenere e
riconoscere lo sforzo che il bambino fa
quotidianamente per adattarsi alle sfide quotidiane
ALLEANZA CON IL BAMBINO
Alleanza tra i genitori
Co-parenting
has been defined as a unique component of the marital relationship in
which parents work together or alternatively struggle against each
other when it comes to child education
(McHale 1995 Feinberg 2003 McHale 2007)
Co-parenting can be seen as an
indicator of parenting adjustment
(Feinberg 2003)
4 characteristics for a good co-parenting alliance
1 both parentsrsquo investment in the child
2 evaluating reciprocal involvement with the child
3 respect for each otherrsquos judgment about child rearing
4 desire to communicate child-related information
Weissman and Cohen (1985)
the mediating role of co-parenting in family functioning
A good co-parenting alliance is positively associated with perceptions of
parental support marital relationship decreased stress parenting practices
(Abidin and Brunner 1995 Sheras et al 1998ab Stright and Bales 2003 Schoppe-Sullivan et al 2004 Askari et al 2012
Kwan et al 2015 Bonds and Gondoli 2007 Feinberg et al 2007a Kwan et al 2015)
A scarce level of co-parenting alliance influences family system
adjustment and increases parenting stress
(Morrill et al 2010 Grant and McMahon 2005)
Coerenza individuale
Coerenza parentale
You like (not just lovehellip) your child
E adessohellip a scuola
Gli interventi
comportamentali nella
scuola sono efficaci nel
ridurre il comportamento
iperattivo e nel promuovere
lrsquoadattamento sociale
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
Se crsquoegrave un disturbo dellrsquoapprendimento in comorbiditagrave programmare
programma di educazione e parent-training individuale o di gruppo
contatto tra il professionista che ha condotto il training e gli insegnanti che seguono il bambino
Training per gli insegnanti
Percorsi integrati nelle routine
scolastiche per i tutti gli alunni
o focalizzati sui singoli bambini
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol
Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Abramowitz OLeary amp Rosen 1987Fabiano et al 2007 Pelham Jr et al 1998Hoffmanamp DuPaul 2000
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in classe migliora il funzionamento globale e al tempo stesso la produttivitagrave accademica
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Protezione dallrsquoansia e dagli altri disturbi psicopatologici
Aumento della motivazione
Migliore focalizzazione
Miglioramento delle prestazioni
Incremento dellrsquoautostima
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in
classe migliora il funzionamento degli alunni e
migliora al tempo stesso la produttivitagrave accademica
(Abramowitz OLeary amp Rosen 1987 Fabiano et al 2007 Pelham Jr et
al 1998Hoffman amp DuPaul 2000)
garantire al bambino maggiore
struttura maggiore attenzione e
minori distrazioni
Istruire insegnanti su specifiche tecniche
comportamentali e cognitive
ambiente ed esperienza piugrave strutturati
101) Il problema dei comportamenti-problema
alcuni alunni possono ldquoesplodererdquo in manifestazioni eclatanti
(urla fughe o allontanamenti da qualsiasi contesto distruzione di cose ecc)
Questo tipo di manifestazioni puograve
presentarsi per svariate ragioni o
condizioni sia di disabilitagrave (quali
lrsquoautismo o lrsquoADHD) sia per
condizioni educative o socialihellip
101) Il problema dei comportamenti-problema
Il principale criterio da attuare egrave quello di una fortissima alleanza di tutto il
mondo adulto che egrave chiamato ad individuare una linea comune da
ldquotenererdquo a qualsiasi costo
helliphanno bisogno di comprendere cosa significa ldquoNOrdquo e devono imparare
ad accettarlo comprendendo che il NO rimarragrave tale qualsiasi
comportamento venga messo in atto
Cognitive interventions can ameliorate
underlying cognitive dysfunctions in ADHD
preliminary data
suggest that such
interventions have
the potential to
modify brain function
J M Halperinand DM Healey 2011
5-day attention training intervention with preschool children
Specifically trained 4-year-old children generated a pattern of
ERPs that were similar to typically-developing 6-year-olds and
trained 6-yearoldsrsquo ERP patterns became more adult-like
Rueda et al 2005
changes in
executive
functioning as well
as in event related
responses (ERPs)
The promise and Pragmatis of early intervention in ADHD
J Halperin
Proceedings Eunethydis Barcellona 2012
early administered preventive interventions
Environmental enrichment
and physical exercise
Lasting effect on
symptoms severity
neural and cognitive
development
Tecniche per supportare allenare e sfidare le
funzioni esecutivehellip In classe durante le attivitagravehellip
Teachers are taught how to implement and support the
use of these activities throughout the preschool day
(Tremblay 2006)
For examplehellip
hellip while children are learning
language skills or math they
also receive training in
executive skill
Teachers are taught how to
implement and support the use
of these activities throughout
the preschool day
Lrsquointervento dovrebbe
essere amministrato sotto forma di gioco nei
contesti di vita dei bambini
Spaziare dai giochi da tavolo allrsquoattivitagrave fisica
Ersquo allrsquointerno di questo contesto sociale che molte
delle funzioni esecutive di ordine piugrave elevato che
sono quelle piugrave squisitamente umane hanno piugrave
probabilitagrave di svilupparsi e fiorire
(Diamond et al 2007 Luria 1966 Vygotsky 1978)
Training not directly targeting children with ADHDhellip
ldquoTools of the Mindrdquo (Tools)
a comprehensive evidence-based preschool curriculum
targeting EF development
delivered within a social context
Diamond Barnett
Thomas amp Munro 2007)
In uno studio controllato il Tools of Mind egrave stato paragonato
ad un programma scolastico standard basato sugli stessi
contenuti(Diamond et al 2007)
preschool children in Tools-based classrooms improved
inhibitory control
working memory
cognitive flexibility
Purtroppo non sono stati valutati gli aspetti omportamentali
Tools program egrave un intervento preventivo
Il target potrebbero essere bambini a rischio piugrave che bambini con ADHD
Il vantaggiohellip
egrave che viene amministrato precocementehellip
hellip when executive and other higher cortical functions
are emerging developmentally
This may be preferable to a remediation approachhellip
(Tremblay 2006)
Tuttavia anche negli adulti
Cogmed working memory training
bull Increases brain activity in parietal and frontal regions
linked to working memory
bull (Olesen et al 2004)
bull alters dopamine D1 receptor binding in both the
prefrontal and parietal cortices
(McNab et al2009)
Coping Powerprogram(Lochman and Wells 2002)
Lavora sulle abilitagrave di problem solving
Sollecita ad anticipare le conseguenze a reclutare soluzioni a problemi di tipo sociale ed a fronteggiare la rabbia in maniera adattiva
Usato in etagrave pre-adolescenziale puograve ridurre lrsquoabuso di sostanze in adolescenza (Zonnevylle-Bender et al 2007)
Training per le abilitagrave sociali
bull Due incontri la settimana per 7 settimanebull Piccolo gruppo (5-7 partecipanti)bull Utilizzo di unrsquoapposita stanzabull Utilizzo del videoregistratorebull Applicazione di token (costo della risposta)bull Coinvolgimento di un insegnantebull Supervisione settimanale dello psicologo
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Abilitagrave sociali su cui si lavora
1 Chiedere il permesso2 Chiedere un favore3 Chiedere aiuto4 Unirsi agli altri in una attivitagrave5 Dividere con gli altri6 Esprimere lamentele 7 Aspettare il proprio turno8 Proporre unrsquoattivitagrave9 Offrirsi di aiutare gli altri10 Ringraziare11 Scusarsi
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Consigli agli insegnanti
bull Discuti i problemi privatamente e non enfatizzare i
comportamenti negativi
bull mettiti in atteggiamento di ascolto del bambino lascialo
parlare senza interromperlo
bull evita le lotte di potere e gli gli scambi verbali lunghi
bull definisci la tua posizione con chiarezza e in modo conciso
bull evita commenti inutili o frasi che possono sollecitare nel
bambino una contro-risposta
Consigli agli insegnanti
Se devi combattere scegli solo poche aree ed evita
contrasti continui su ogni questione
decidi quali comportamenti ignorare (i bambini fanno troppe
cose negative per prenderle tutte contemporaneamente in
considerazione)
Non prendertela per le provocazioni Ricorda che tu sei solo
un elemento di innesco del suo comportamento
provocatorio non il vero oggetto dei suoi attacchi
Non usare lrsquoironia o il sarcasmo
Prepara le daily schedule
definisci le conseguenze per i comportamenti negativi in
modo chiaro coerente e strutturato
trova materiali e idee che favoriscano lrsquointerazione del
bambino con gli altri
Aiutalo a comunicare con gli altri in modo costruttivo
Favorisci lrsquoapprendimento cooperativo
Stabilisci regole chiare in classe ma chiarisci anche
cosa egrave negoziabile Descrivi regole che entrambi
dovete rispettare
dai al bambino alcune responsabilitagrave Questo gli daragrave
un senso di potere su attivitagrave lecite e lo faragrave sentire
parte della classe
avverti sempre prima il bambino e la famiglia se ci
sono cambiamenti della routine della classe e fai in
modo che si preparino al cambiamento
controlla lrsquoemotivitagrave e non reagire a caldo potresti
fare errori gravi Pianifica prima come reagire a
determinati comportamenti e preparati a eseguire il
programma con calma
Sii premuroso ma onesto con il bambino digli
chiaramente cosa sta causando i suoi problemi e
quanto sei preoccupato
fagli sperimentare il successo su cose che sa fare
bene
fai in modo che il bambino sia una parte del tuo piano di
intervento Non dargli la sensazione che siete nemici
Alleati con lui contro i suoi problemi
riduci i tempi morti e gli intervalli I bambini funzionano
meglio quando sono occupati
Non alzare mai la voce e non argomentare con lui
Quando il bambino ha portato a termine unrsquoattivitagrave che non
gradiva di fare rinforzalo e subito dopo fagliene fare una
piacevole
Insegna sistematicamente le abilitagrave sociali
Suggerisci sistemi per il controllo della rabbia la soluzione dei
conflitti lrsquoessere assertivi nella giusta maniera la capacitagrave di
calmarsi quando si sente montare la rabbia
Dai questi insegnamenti solo quando il bambino egrave calmo
Quando crsquoegrave da prendere una decisione dagli sempre due
opzioni e specificale entrambe chiaramente i bambini sono
piugrave propensi a fare una cosa che loro stessi hanno deciso di
fare In questo modo si esercitano anche nel decision making
Parla spesso delle emozioni e individuale in te e
negli altri
Se vedi che il bambino egrave frustrato o arrabbiato
chiedigli se puograve essergli utile un periodo di pausa
per calmarsi Ma non forzarlo a farlo
Scegli un luogo fisico in cui i bambini posso stare
per calmarsi allrsquointerno della classe
Anchrsquoio voglio essere bravohellipOK
hellipChi ascolta tenta di capire i sentimenti di colui che parla il significato del suo
messaggio
Poi cerca di riformulare con parole proprie ciograve che ha compreso aspettandone la
conferma hellip
Da Thomas Gordon
Genitori Efficaci
Le frasi invito e le frasi rifiuto
Trasmettono accettazione rispetto interesse per i sentimenti le opinioni i pensieri dei bambini
Incoraggiano ad aprirsi
Lasciano lrsquoiniziativa allrsquointerlocutore
hellip chiedono di non usare i blocchi
I blocchi della comunicazione
Quando i bambini usano premesse come
ldquoTi devo dire una cosa perograve ascoltami
ldquoMi prometti di non metterti a gridarehellip
ldquoTu sicuramente mi dirai di nohelliprdquo
hellip domande retoriche
Che cosa hai dettohelliphellip
Ho sentito bene
Sentiamohellipcosrsquoegrave che vorresti farehellip
hellip egrave piugrave educativo sperimentare il successo che il fallimento
ldquoPer costruire la stima di seacute i bambini hanno bisogno d sentirsi bravi di riuscire bene in quello che fanno
Lrsquoinsuccesso invece li espone al fallimento e se egrave accompagnato dai rimproveri amplifica ulteriormente il senso di frustrazionerdquo
Carl Rogers
Is it magic
Ersquo la tua abilitagrave a perseguire due
obiettivi che rende 1-2-3-
efficace
1) Spiegare ciograve che serve
spiegare e dopo tacere
2) Contare con calma e serenitagrave
The 2 biggest discipline mistakes
1 Too much talking
2 Too much emotion
Aiutare i genitori ahellip
Aiutare i genitori a decodificare i figlihellip
Aiutare i genitori a non avere paura dei figlihellip
Aiutare i genitori ad essere autorevoli
capacitagrave da parte degli adulti di comprendere le
ragioni del comportamento e di sostenere e
riconoscere lo sforzo che il bambino fa
quotidianamente per adattarsi alle sfide quotidiane
ALLEANZA CON IL BAMBINO
Alleanza tra i genitori
Co-parenting
has been defined as a unique component of the marital relationship in
which parents work together or alternatively struggle against each
other when it comes to child education
(McHale 1995 Feinberg 2003 McHale 2007)
Co-parenting can be seen as an
indicator of parenting adjustment
(Feinberg 2003)
4 characteristics for a good co-parenting alliance
1 both parentsrsquo investment in the child
2 evaluating reciprocal involvement with the child
3 respect for each otherrsquos judgment about child rearing
4 desire to communicate child-related information
Weissman and Cohen (1985)
the mediating role of co-parenting in family functioning
A good co-parenting alliance is positively associated with perceptions of
parental support marital relationship decreased stress parenting practices
(Abidin and Brunner 1995 Sheras et al 1998ab Stright and Bales 2003 Schoppe-Sullivan et al 2004 Askari et al 2012
Kwan et al 2015 Bonds and Gondoli 2007 Feinberg et al 2007a Kwan et al 2015)
A scarce level of co-parenting alliance influences family system
adjustment and increases parenting stress
(Morrill et al 2010 Grant and McMahon 2005)
Coerenza individuale
Coerenza parentale
You like (not just lovehellip) your child
E adessohellip a scuola
Gli interventi
comportamentali nella
scuola sono efficaci nel
ridurre il comportamento
iperattivo e nel promuovere
lrsquoadattamento sociale
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
Se crsquoegrave un disturbo dellrsquoapprendimento in comorbiditagrave programmare
programma di educazione e parent-training individuale o di gruppo
contatto tra il professionista che ha condotto il training e gli insegnanti che seguono il bambino
Training per gli insegnanti
Percorsi integrati nelle routine
scolastiche per i tutti gli alunni
o focalizzati sui singoli bambini
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol
Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Abramowitz OLeary amp Rosen 1987Fabiano et al 2007 Pelham Jr et al 1998Hoffmanamp DuPaul 2000
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in classe migliora il funzionamento globale e al tempo stesso la produttivitagrave accademica
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Protezione dallrsquoansia e dagli altri disturbi psicopatologici
Aumento della motivazione
Migliore focalizzazione
Miglioramento delle prestazioni
Incremento dellrsquoautostima
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in
classe migliora il funzionamento degli alunni e
migliora al tempo stesso la produttivitagrave accademica
(Abramowitz OLeary amp Rosen 1987 Fabiano et al 2007 Pelham Jr et
al 1998Hoffman amp DuPaul 2000)
garantire al bambino maggiore
struttura maggiore attenzione e
minori distrazioni
Istruire insegnanti su specifiche tecniche
comportamentali e cognitive
ambiente ed esperienza piugrave strutturati
101) Il problema dei comportamenti-problema
alcuni alunni possono ldquoesplodererdquo in manifestazioni eclatanti
(urla fughe o allontanamenti da qualsiasi contesto distruzione di cose ecc)
Questo tipo di manifestazioni puograve
presentarsi per svariate ragioni o
condizioni sia di disabilitagrave (quali
lrsquoautismo o lrsquoADHD) sia per
condizioni educative o socialihellip
101) Il problema dei comportamenti-problema
Il principale criterio da attuare egrave quello di una fortissima alleanza di tutto il
mondo adulto che egrave chiamato ad individuare una linea comune da
ldquotenererdquo a qualsiasi costo
helliphanno bisogno di comprendere cosa significa ldquoNOrdquo e devono imparare
ad accettarlo comprendendo che il NO rimarragrave tale qualsiasi
comportamento venga messo in atto
Cognitive interventions can ameliorate
underlying cognitive dysfunctions in ADHD
preliminary data
suggest that such
interventions have
the potential to
modify brain function
J M Halperinand DM Healey 2011
5-day attention training intervention with preschool children
Specifically trained 4-year-old children generated a pattern of
ERPs that were similar to typically-developing 6-year-olds and
trained 6-yearoldsrsquo ERP patterns became more adult-like
Rueda et al 2005
changes in
executive
functioning as well
as in event related
responses (ERPs)
The promise and Pragmatis of early intervention in ADHD
J Halperin
Proceedings Eunethydis Barcellona 2012
early administered preventive interventions
Environmental enrichment
and physical exercise
Lasting effect on
symptoms severity
neural and cognitive
development
Tecniche per supportare allenare e sfidare le
funzioni esecutivehellip In classe durante le attivitagravehellip
Teachers are taught how to implement and support the
use of these activities throughout the preschool day
(Tremblay 2006)
For examplehellip
hellip while children are learning
language skills or math they
also receive training in
executive skill
Teachers are taught how to
implement and support the use
of these activities throughout
the preschool day
Lrsquointervento dovrebbe
essere amministrato sotto forma di gioco nei
contesti di vita dei bambini
Spaziare dai giochi da tavolo allrsquoattivitagrave fisica
Ersquo allrsquointerno di questo contesto sociale che molte
delle funzioni esecutive di ordine piugrave elevato che
sono quelle piugrave squisitamente umane hanno piugrave
probabilitagrave di svilupparsi e fiorire
(Diamond et al 2007 Luria 1966 Vygotsky 1978)
Training not directly targeting children with ADHDhellip
ldquoTools of the Mindrdquo (Tools)
a comprehensive evidence-based preschool curriculum
targeting EF development
delivered within a social context
Diamond Barnett
Thomas amp Munro 2007)
In uno studio controllato il Tools of Mind egrave stato paragonato
ad un programma scolastico standard basato sugli stessi
contenuti(Diamond et al 2007)
preschool children in Tools-based classrooms improved
inhibitory control
working memory
cognitive flexibility
Purtroppo non sono stati valutati gli aspetti omportamentali
Tools program egrave un intervento preventivo
Il target potrebbero essere bambini a rischio piugrave che bambini con ADHD
Il vantaggiohellip
egrave che viene amministrato precocementehellip
hellip when executive and other higher cortical functions
are emerging developmentally
This may be preferable to a remediation approachhellip
(Tremblay 2006)
Tuttavia anche negli adulti
Cogmed working memory training
bull Increases brain activity in parietal and frontal regions
linked to working memory
bull (Olesen et al 2004)
bull alters dopamine D1 receptor binding in both the
prefrontal and parietal cortices
(McNab et al2009)
Coping Powerprogram(Lochman and Wells 2002)
Lavora sulle abilitagrave di problem solving
Sollecita ad anticipare le conseguenze a reclutare soluzioni a problemi di tipo sociale ed a fronteggiare la rabbia in maniera adattiva
Usato in etagrave pre-adolescenziale puograve ridurre lrsquoabuso di sostanze in adolescenza (Zonnevylle-Bender et al 2007)
Training per le abilitagrave sociali
bull Due incontri la settimana per 7 settimanebull Piccolo gruppo (5-7 partecipanti)bull Utilizzo di unrsquoapposita stanzabull Utilizzo del videoregistratorebull Applicazione di token (costo della risposta)bull Coinvolgimento di un insegnantebull Supervisione settimanale dello psicologo
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Abilitagrave sociali su cui si lavora
1 Chiedere il permesso2 Chiedere un favore3 Chiedere aiuto4 Unirsi agli altri in una attivitagrave5 Dividere con gli altri6 Esprimere lamentele 7 Aspettare il proprio turno8 Proporre unrsquoattivitagrave9 Offrirsi di aiutare gli altri10 Ringraziare11 Scusarsi
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Consigli agli insegnanti
bull Discuti i problemi privatamente e non enfatizzare i
comportamenti negativi
bull mettiti in atteggiamento di ascolto del bambino lascialo
parlare senza interromperlo
bull evita le lotte di potere e gli gli scambi verbali lunghi
bull definisci la tua posizione con chiarezza e in modo conciso
bull evita commenti inutili o frasi che possono sollecitare nel
bambino una contro-risposta
Consigli agli insegnanti
Se devi combattere scegli solo poche aree ed evita
contrasti continui su ogni questione
decidi quali comportamenti ignorare (i bambini fanno troppe
cose negative per prenderle tutte contemporaneamente in
considerazione)
Non prendertela per le provocazioni Ricorda che tu sei solo
un elemento di innesco del suo comportamento
provocatorio non il vero oggetto dei suoi attacchi
Non usare lrsquoironia o il sarcasmo
Prepara le daily schedule
definisci le conseguenze per i comportamenti negativi in
modo chiaro coerente e strutturato
trova materiali e idee che favoriscano lrsquointerazione del
bambino con gli altri
Aiutalo a comunicare con gli altri in modo costruttivo
Favorisci lrsquoapprendimento cooperativo
Stabilisci regole chiare in classe ma chiarisci anche
cosa egrave negoziabile Descrivi regole che entrambi
dovete rispettare
dai al bambino alcune responsabilitagrave Questo gli daragrave
un senso di potere su attivitagrave lecite e lo faragrave sentire
parte della classe
avverti sempre prima il bambino e la famiglia se ci
sono cambiamenti della routine della classe e fai in
modo che si preparino al cambiamento
controlla lrsquoemotivitagrave e non reagire a caldo potresti
fare errori gravi Pianifica prima come reagire a
determinati comportamenti e preparati a eseguire il
programma con calma
Sii premuroso ma onesto con il bambino digli
chiaramente cosa sta causando i suoi problemi e
quanto sei preoccupato
fagli sperimentare il successo su cose che sa fare
bene
fai in modo che il bambino sia una parte del tuo piano di
intervento Non dargli la sensazione che siete nemici
Alleati con lui contro i suoi problemi
riduci i tempi morti e gli intervalli I bambini funzionano
meglio quando sono occupati
Non alzare mai la voce e non argomentare con lui
Quando il bambino ha portato a termine unrsquoattivitagrave che non
gradiva di fare rinforzalo e subito dopo fagliene fare una
piacevole
Insegna sistematicamente le abilitagrave sociali
Suggerisci sistemi per il controllo della rabbia la soluzione dei
conflitti lrsquoessere assertivi nella giusta maniera la capacitagrave di
calmarsi quando si sente montare la rabbia
Dai questi insegnamenti solo quando il bambino egrave calmo
Quando crsquoegrave da prendere una decisione dagli sempre due
opzioni e specificale entrambe chiaramente i bambini sono
piugrave propensi a fare una cosa che loro stessi hanno deciso di
fare In questo modo si esercitano anche nel decision making
Parla spesso delle emozioni e individuale in te e
negli altri
Se vedi che il bambino egrave frustrato o arrabbiato
chiedigli se puograve essergli utile un periodo di pausa
per calmarsi Ma non forzarlo a farlo
Scegli un luogo fisico in cui i bambini posso stare
per calmarsi allrsquointerno della classe
Anchrsquoio voglio essere bravohellipOK
Le frasi invito e le frasi rifiuto
Trasmettono accettazione rispetto interesse per i sentimenti le opinioni i pensieri dei bambini
Incoraggiano ad aprirsi
Lasciano lrsquoiniziativa allrsquointerlocutore
hellip chiedono di non usare i blocchi
I blocchi della comunicazione
Quando i bambini usano premesse come
ldquoTi devo dire una cosa perograve ascoltami
ldquoMi prometti di non metterti a gridarehellip
ldquoTu sicuramente mi dirai di nohelliprdquo
hellip domande retoriche
Che cosa hai dettohelliphellip
Ho sentito bene
Sentiamohellipcosrsquoegrave che vorresti farehellip
hellip egrave piugrave educativo sperimentare il successo che il fallimento
ldquoPer costruire la stima di seacute i bambini hanno bisogno d sentirsi bravi di riuscire bene in quello che fanno
Lrsquoinsuccesso invece li espone al fallimento e se egrave accompagnato dai rimproveri amplifica ulteriormente il senso di frustrazionerdquo
Carl Rogers
Is it magic
Ersquo la tua abilitagrave a perseguire due
obiettivi che rende 1-2-3-
efficace
1) Spiegare ciograve che serve
spiegare e dopo tacere
2) Contare con calma e serenitagrave
The 2 biggest discipline mistakes
1 Too much talking
2 Too much emotion
Aiutare i genitori ahellip
Aiutare i genitori a decodificare i figlihellip
Aiutare i genitori a non avere paura dei figlihellip
Aiutare i genitori ad essere autorevoli
capacitagrave da parte degli adulti di comprendere le
ragioni del comportamento e di sostenere e
riconoscere lo sforzo che il bambino fa
quotidianamente per adattarsi alle sfide quotidiane
ALLEANZA CON IL BAMBINO
Alleanza tra i genitori
Co-parenting
has been defined as a unique component of the marital relationship in
which parents work together or alternatively struggle against each
other when it comes to child education
(McHale 1995 Feinberg 2003 McHale 2007)
Co-parenting can be seen as an
indicator of parenting adjustment
(Feinberg 2003)
4 characteristics for a good co-parenting alliance
1 both parentsrsquo investment in the child
2 evaluating reciprocal involvement with the child
3 respect for each otherrsquos judgment about child rearing
4 desire to communicate child-related information
Weissman and Cohen (1985)
the mediating role of co-parenting in family functioning
A good co-parenting alliance is positively associated with perceptions of
parental support marital relationship decreased stress parenting practices
(Abidin and Brunner 1995 Sheras et al 1998ab Stright and Bales 2003 Schoppe-Sullivan et al 2004 Askari et al 2012
Kwan et al 2015 Bonds and Gondoli 2007 Feinberg et al 2007a Kwan et al 2015)
A scarce level of co-parenting alliance influences family system
adjustment and increases parenting stress
(Morrill et al 2010 Grant and McMahon 2005)
Coerenza individuale
Coerenza parentale
You like (not just lovehellip) your child
E adessohellip a scuola
Gli interventi
comportamentali nella
scuola sono efficaci nel
ridurre il comportamento
iperattivo e nel promuovere
lrsquoadattamento sociale
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
Se crsquoegrave un disturbo dellrsquoapprendimento in comorbiditagrave programmare
programma di educazione e parent-training individuale o di gruppo
contatto tra il professionista che ha condotto il training e gli insegnanti che seguono il bambino
Training per gli insegnanti
Percorsi integrati nelle routine
scolastiche per i tutti gli alunni
o focalizzati sui singoli bambini
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol
Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Abramowitz OLeary amp Rosen 1987Fabiano et al 2007 Pelham Jr et al 1998Hoffmanamp DuPaul 2000
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in classe migliora il funzionamento globale e al tempo stesso la produttivitagrave accademica
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Protezione dallrsquoansia e dagli altri disturbi psicopatologici
Aumento della motivazione
Migliore focalizzazione
Miglioramento delle prestazioni
Incremento dellrsquoautostima
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in
classe migliora il funzionamento degli alunni e
migliora al tempo stesso la produttivitagrave accademica
(Abramowitz OLeary amp Rosen 1987 Fabiano et al 2007 Pelham Jr et
al 1998Hoffman amp DuPaul 2000)
garantire al bambino maggiore
struttura maggiore attenzione e
minori distrazioni
Istruire insegnanti su specifiche tecniche
comportamentali e cognitive
ambiente ed esperienza piugrave strutturati
101) Il problema dei comportamenti-problema
alcuni alunni possono ldquoesplodererdquo in manifestazioni eclatanti
(urla fughe o allontanamenti da qualsiasi contesto distruzione di cose ecc)
Questo tipo di manifestazioni puograve
presentarsi per svariate ragioni o
condizioni sia di disabilitagrave (quali
lrsquoautismo o lrsquoADHD) sia per
condizioni educative o socialihellip
101) Il problema dei comportamenti-problema
Il principale criterio da attuare egrave quello di una fortissima alleanza di tutto il
mondo adulto che egrave chiamato ad individuare una linea comune da
ldquotenererdquo a qualsiasi costo
helliphanno bisogno di comprendere cosa significa ldquoNOrdquo e devono imparare
ad accettarlo comprendendo che il NO rimarragrave tale qualsiasi
comportamento venga messo in atto
Cognitive interventions can ameliorate
underlying cognitive dysfunctions in ADHD
preliminary data
suggest that such
interventions have
the potential to
modify brain function
J M Halperinand DM Healey 2011
5-day attention training intervention with preschool children
Specifically trained 4-year-old children generated a pattern of
ERPs that were similar to typically-developing 6-year-olds and
trained 6-yearoldsrsquo ERP patterns became more adult-like
Rueda et al 2005
changes in
executive
functioning as well
as in event related
responses (ERPs)
The promise and Pragmatis of early intervention in ADHD
J Halperin
Proceedings Eunethydis Barcellona 2012
early administered preventive interventions
Environmental enrichment
and physical exercise
Lasting effect on
symptoms severity
neural and cognitive
development
Tecniche per supportare allenare e sfidare le
funzioni esecutivehellip In classe durante le attivitagravehellip
Teachers are taught how to implement and support the
use of these activities throughout the preschool day
(Tremblay 2006)
For examplehellip
hellip while children are learning
language skills or math they
also receive training in
executive skill
Teachers are taught how to
implement and support the use
of these activities throughout
the preschool day
Lrsquointervento dovrebbe
essere amministrato sotto forma di gioco nei
contesti di vita dei bambini
Spaziare dai giochi da tavolo allrsquoattivitagrave fisica
Ersquo allrsquointerno di questo contesto sociale che molte
delle funzioni esecutive di ordine piugrave elevato che
sono quelle piugrave squisitamente umane hanno piugrave
probabilitagrave di svilupparsi e fiorire
(Diamond et al 2007 Luria 1966 Vygotsky 1978)
Training not directly targeting children with ADHDhellip
ldquoTools of the Mindrdquo (Tools)
a comprehensive evidence-based preschool curriculum
targeting EF development
delivered within a social context
Diamond Barnett
Thomas amp Munro 2007)
In uno studio controllato il Tools of Mind egrave stato paragonato
ad un programma scolastico standard basato sugli stessi
contenuti(Diamond et al 2007)
preschool children in Tools-based classrooms improved
inhibitory control
working memory
cognitive flexibility
Purtroppo non sono stati valutati gli aspetti omportamentali
Tools program egrave un intervento preventivo
Il target potrebbero essere bambini a rischio piugrave che bambini con ADHD
Il vantaggiohellip
egrave che viene amministrato precocementehellip
hellip when executive and other higher cortical functions
are emerging developmentally
This may be preferable to a remediation approachhellip
(Tremblay 2006)
Tuttavia anche negli adulti
Cogmed working memory training
bull Increases brain activity in parietal and frontal regions
linked to working memory
bull (Olesen et al 2004)
bull alters dopamine D1 receptor binding in both the
prefrontal and parietal cortices
(McNab et al2009)
Coping Powerprogram(Lochman and Wells 2002)
Lavora sulle abilitagrave di problem solving
Sollecita ad anticipare le conseguenze a reclutare soluzioni a problemi di tipo sociale ed a fronteggiare la rabbia in maniera adattiva
Usato in etagrave pre-adolescenziale puograve ridurre lrsquoabuso di sostanze in adolescenza (Zonnevylle-Bender et al 2007)
Training per le abilitagrave sociali
bull Due incontri la settimana per 7 settimanebull Piccolo gruppo (5-7 partecipanti)bull Utilizzo di unrsquoapposita stanzabull Utilizzo del videoregistratorebull Applicazione di token (costo della risposta)bull Coinvolgimento di un insegnantebull Supervisione settimanale dello psicologo
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Abilitagrave sociali su cui si lavora
1 Chiedere il permesso2 Chiedere un favore3 Chiedere aiuto4 Unirsi agli altri in una attivitagrave5 Dividere con gli altri6 Esprimere lamentele 7 Aspettare il proprio turno8 Proporre unrsquoattivitagrave9 Offrirsi di aiutare gli altri10 Ringraziare11 Scusarsi
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Consigli agli insegnanti
bull Discuti i problemi privatamente e non enfatizzare i
comportamenti negativi
bull mettiti in atteggiamento di ascolto del bambino lascialo
parlare senza interromperlo
bull evita le lotte di potere e gli gli scambi verbali lunghi
bull definisci la tua posizione con chiarezza e in modo conciso
bull evita commenti inutili o frasi che possono sollecitare nel
bambino una contro-risposta
Consigli agli insegnanti
Se devi combattere scegli solo poche aree ed evita
contrasti continui su ogni questione
decidi quali comportamenti ignorare (i bambini fanno troppe
cose negative per prenderle tutte contemporaneamente in
considerazione)
Non prendertela per le provocazioni Ricorda che tu sei solo
un elemento di innesco del suo comportamento
provocatorio non il vero oggetto dei suoi attacchi
Non usare lrsquoironia o il sarcasmo
Prepara le daily schedule
definisci le conseguenze per i comportamenti negativi in
modo chiaro coerente e strutturato
trova materiali e idee che favoriscano lrsquointerazione del
bambino con gli altri
Aiutalo a comunicare con gli altri in modo costruttivo
Favorisci lrsquoapprendimento cooperativo
Stabilisci regole chiare in classe ma chiarisci anche
cosa egrave negoziabile Descrivi regole che entrambi
dovete rispettare
dai al bambino alcune responsabilitagrave Questo gli daragrave
un senso di potere su attivitagrave lecite e lo faragrave sentire
parte della classe
avverti sempre prima il bambino e la famiglia se ci
sono cambiamenti della routine della classe e fai in
modo che si preparino al cambiamento
controlla lrsquoemotivitagrave e non reagire a caldo potresti
fare errori gravi Pianifica prima come reagire a
determinati comportamenti e preparati a eseguire il
programma con calma
Sii premuroso ma onesto con il bambino digli
chiaramente cosa sta causando i suoi problemi e
quanto sei preoccupato
fagli sperimentare il successo su cose che sa fare
bene
fai in modo che il bambino sia una parte del tuo piano di
intervento Non dargli la sensazione che siete nemici
Alleati con lui contro i suoi problemi
riduci i tempi morti e gli intervalli I bambini funzionano
meglio quando sono occupati
Non alzare mai la voce e non argomentare con lui
Quando il bambino ha portato a termine unrsquoattivitagrave che non
gradiva di fare rinforzalo e subito dopo fagliene fare una
piacevole
Insegna sistematicamente le abilitagrave sociali
Suggerisci sistemi per il controllo della rabbia la soluzione dei
conflitti lrsquoessere assertivi nella giusta maniera la capacitagrave di
calmarsi quando si sente montare la rabbia
Dai questi insegnamenti solo quando il bambino egrave calmo
Quando crsquoegrave da prendere una decisione dagli sempre due
opzioni e specificale entrambe chiaramente i bambini sono
piugrave propensi a fare una cosa che loro stessi hanno deciso di
fare In questo modo si esercitano anche nel decision making
Parla spesso delle emozioni e individuale in te e
negli altri
Se vedi che il bambino egrave frustrato o arrabbiato
chiedigli se puograve essergli utile un periodo di pausa
per calmarsi Ma non forzarlo a farlo
Scegli un luogo fisico in cui i bambini posso stare
per calmarsi allrsquointerno della classe
Anchrsquoio voglio essere bravohellipOK
hellip chiedono di non usare i blocchi
I blocchi della comunicazione
Quando i bambini usano premesse come
ldquoTi devo dire una cosa perograve ascoltami
ldquoMi prometti di non metterti a gridarehellip
ldquoTu sicuramente mi dirai di nohelliprdquo
hellip domande retoriche
Che cosa hai dettohelliphellip
Ho sentito bene
Sentiamohellipcosrsquoegrave che vorresti farehellip
hellip egrave piugrave educativo sperimentare il successo che il fallimento
ldquoPer costruire la stima di seacute i bambini hanno bisogno d sentirsi bravi di riuscire bene in quello che fanno
Lrsquoinsuccesso invece li espone al fallimento e se egrave accompagnato dai rimproveri amplifica ulteriormente il senso di frustrazionerdquo
Carl Rogers
Is it magic
Ersquo la tua abilitagrave a perseguire due
obiettivi che rende 1-2-3-
efficace
1) Spiegare ciograve che serve
spiegare e dopo tacere
2) Contare con calma e serenitagrave
The 2 biggest discipline mistakes
1 Too much talking
2 Too much emotion
Aiutare i genitori ahellip
Aiutare i genitori a decodificare i figlihellip
Aiutare i genitori a non avere paura dei figlihellip
Aiutare i genitori ad essere autorevoli
capacitagrave da parte degli adulti di comprendere le
ragioni del comportamento e di sostenere e
riconoscere lo sforzo che il bambino fa
quotidianamente per adattarsi alle sfide quotidiane
ALLEANZA CON IL BAMBINO
Alleanza tra i genitori
Co-parenting
has been defined as a unique component of the marital relationship in
which parents work together or alternatively struggle against each
other when it comes to child education
(McHale 1995 Feinberg 2003 McHale 2007)
Co-parenting can be seen as an
indicator of parenting adjustment
(Feinberg 2003)
4 characteristics for a good co-parenting alliance
1 both parentsrsquo investment in the child
2 evaluating reciprocal involvement with the child
3 respect for each otherrsquos judgment about child rearing
4 desire to communicate child-related information
Weissman and Cohen (1985)
the mediating role of co-parenting in family functioning
A good co-parenting alliance is positively associated with perceptions of
parental support marital relationship decreased stress parenting practices
(Abidin and Brunner 1995 Sheras et al 1998ab Stright and Bales 2003 Schoppe-Sullivan et al 2004 Askari et al 2012
Kwan et al 2015 Bonds and Gondoli 2007 Feinberg et al 2007a Kwan et al 2015)
A scarce level of co-parenting alliance influences family system
adjustment and increases parenting stress
(Morrill et al 2010 Grant and McMahon 2005)
Coerenza individuale
Coerenza parentale
You like (not just lovehellip) your child
E adessohellip a scuola
Gli interventi
comportamentali nella
scuola sono efficaci nel
ridurre il comportamento
iperattivo e nel promuovere
lrsquoadattamento sociale
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
Se crsquoegrave un disturbo dellrsquoapprendimento in comorbiditagrave programmare
programma di educazione e parent-training individuale o di gruppo
contatto tra il professionista che ha condotto il training e gli insegnanti che seguono il bambino
Training per gli insegnanti
Percorsi integrati nelle routine
scolastiche per i tutti gli alunni
o focalizzati sui singoli bambini
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol
Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Abramowitz OLeary amp Rosen 1987Fabiano et al 2007 Pelham Jr et al 1998Hoffmanamp DuPaul 2000
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in classe migliora il funzionamento globale e al tempo stesso la produttivitagrave accademica
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Protezione dallrsquoansia e dagli altri disturbi psicopatologici
Aumento della motivazione
Migliore focalizzazione
Miglioramento delle prestazioni
Incremento dellrsquoautostima
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in
classe migliora il funzionamento degli alunni e
migliora al tempo stesso la produttivitagrave accademica
(Abramowitz OLeary amp Rosen 1987 Fabiano et al 2007 Pelham Jr et
al 1998Hoffman amp DuPaul 2000)
garantire al bambino maggiore
struttura maggiore attenzione e
minori distrazioni
Istruire insegnanti su specifiche tecniche
comportamentali e cognitive
ambiente ed esperienza piugrave strutturati
101) Il problema dei comportamenti-problema
alcuni alunni possono ldquoesplodererdquo in manifestazioni eclatanti
(urla fughe o allontanamenti da qualsiasi contesto distruzione di cose ecc)
Questo tipo di manifestazioni puograve
presentarsi per svariate ragioni o
condizioni sia di disabilitagrave (quali
lrsquoautismo o lrsquoADHD) sia per
condizioni educative o socialihellip
101) Il problema dei comportamenti-problema
Il principale criterio da attuare egrave quello di una fortissima alleanza di tutto il
mondo adulto che egrave chiamato ad individuare una linea comune da
ldquotenererdquo a qualsiasi costo
helliphanno bisogno di comprendere cosa significa ldquoNOrdquo e devono imparare
ad accettarlo comprendendo che il NO rimarragrave tale qualsiasi
comportamento venga messo in atto
Cognitive interventions can ameliorate
underlying cognitive dysfunctions in ADHD
preliminary data
suggest that such
interventions have
the potential to
modify brain function
J M Halperinand DM Healey 2011
5-day attention training intervention with preschool children
Specifically trained 4-year-old children generated a pattern of
ERPs that were similar to typically-developing 6-year-olds and
trained 6-yearoldsrsquo ERP patterns became more adult-like
Rueda et al 2005
changes in
executive
functioning as well
as in event related
responses (ERPs)
The promise and Pragmatis of early intervention in ADHD
J Halperin
Proceedings Eunethydis Barcellona 2012
early administered preventive interventions
Environmental enrichment
and physical exercise
Lasting effect on
symptoms severity
neural and cognitive
development
Tecniche per supportare allenare e sfidare le
funzioni esecutivehellip In classe durante le attivitagravehellip
Teachers are taught how to implement and support the
use of these activities throughout the preschool day
(Tremblay 2006)
For examplehellip
hellip while children are learning
language skills or math they
also receive training in
executive skill
Teachers are taught how to
implement and support the use
of these activities throughout
the preschool day
Lrsquointervento dovrebbe
essere amministrato sotto forma di gioco nei
contesti di vita dei bambini
Spaziare dai giochi da tavolo allrsquoattivitagrave fisica
Ersquo allrsquointerno di questo contesto sociale che molte
delle funzioni esecutive di ordine piugrave elevato che
sono quelle piugrave squisitamente umane hanno piugrave
probabilitagrave di svilupparsi e fiorire
(Diamond et al 2007 Luria 1966 Vygotsky 1978)
Training not directly targeting children with ADHDhellip
ldquoTools of the Mindrdquo (Tools)
a comprehensive evidence-based preschool curriculum
targeting EF development
delivered within a social context
Diamond Barnett
Thomas amp Munro 2007)
In uno studio controllato il Tools of Mind egrave stato paragonato
ad un programma scolastico standard basato sugli stessi
contenuti(Diamond et al 2007)
preschool children in Tools-based classrooms improved
inhibitory control
working memory
cognitive flexibility
Purtroppo non sono stati valutati gli aspetti omportamentali
Tools program egrave un intervento preventivo
Il target potrebbero essere bambini a rischio piugrave che bambini con ADHD
Il vantaggiohellip
egrave che viene amministrato precocementehellip
hellip when executive and other higher cortical functions
are emerging developmentally
This may be preferable to a remediation approachhellip
(Tremblay 2006)
Tuttavia anche negli adulti
Cogmed working memory training
bull Increases brain activity in parietal and frontal regions
linked to working memory
bull (Olesen et al 2004)
bull alters dopamine D1 receptor binding in both the
prefrontal and parietal cortices
(McNab et al2009)
Coping Powerprogram(Lochman and Wells 2002)
Lavora sulle abilitagrave di problem solving
Sollecita ad anticipare le conseguenze a reclutare soluzioni a problemi di tipo sociale ed a fronteggiare la rabbia in maniera adattiva
Usato in etagrave pre-adolescenziale puograve ridurre lrsquoabuso di sostanze in adolescenza (Zonnevylle-Bender et al 2007)
Training per le abilitagrave sociali
bull Due incontri la settimana per 7 settimanebull Piccolo gruppo (5-7 partecipanti)bull Utilizzo di unrsquoapposita stanzabull Utilizzo del videoregistratorebull Applicazione di token (costo della risposta)bull Coinvolgimento di un insegnantebull Supervisione settimanale dello psicologo
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Abilitagrave sociali su cui si lavora
1 Chiedere il permesso2 Chiedere un favore3 Chiedere aiuto4 Unirsi agli altri in una attivitagrave5 Dividere con gli altri6 Esprimere lamentele 7 Aspettare il proprio turno8 Proporre unrsquoattivitagrave9 Offrirsi di aiutare gli altri10 Ringraziare11 Scusarsi
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Consigli agli insegnanti
bull Discuti i problemi privatamente e non enfatizzare i
comportamenti negativi
bull mettiti in atteggiamento di ascolto del bambino lascialo
parlare senza interromperlo
bull evita le lotte di potere e gli gli scambi verbali lunghi
bull definisci la tua posizione con chiarezza e in modo conciso
bull evita commenti inutili o frasi che possono sollecitare nel
bambino una contro-risposta
Consigli agli insegnanti
Se devi combattere scegli solo poche aree ed evita
contrasti continui su ogni questione
decidi quali comportamenti ignorare (i bambini fanno troppe
cose negative per prenderle tutte contemporaneamente in
considerazione)
Non prendertela per le provocazioni Ricorda che tu sei solo
un elemento di innesco del suo comportamento
provocatorio non il vero oggetto dei suoi attacchi
Non usare lrsquoironia o il sarcasmo
Prepara le daily schedule
definisci le conseguenze per i comportamenti negativi in
modo chiaro coerente e strutturato
trova materiali e idee che favoriscano lrsquointerazione del
bambino con gli altri
Aiutalo a comunicare con gli altri in modo costruttivo
Favorisci lrsquoapprendimento cooperativo
Stabilisci regole chiare in classe ma chiarisci anche
cosa egrave negoziabile Descrivi regole che entrambi
dovete rispettare
dai al bambino alcune responsabilitagrave Questo gli daragrave
un senso di potere su attivitagrave lecite e lo faragrave sentire
parte della classe
avverti sempre prima il bambino e la famiglia se ci
sono cambiamenti della routine della classe e fai in
modo che si preparino al cambiamento
controlla lrsquoemotivitagrave e non reagire a caldo potresti
fare errori gravi Pianifica prima come reagire a
determinati comportamenti e preparati a eseguire il
programma con calma
Sii premuroso ma onesto con il bambino digli
chiaramente cosa sta causando i suoi problemi e
quanto sei preoccupato
fagli sperimentare il successo su cose che sa fare
bene
fai in modo che il bambino sia una parte del tuo piano di
intervento Non dargli la sensazione che siete nemici
Alleati con lui contro i suoi problemi
riduci i tempi morti e gli intervalli I bambini funzionano
meglio quando sono occupati
Non alzare mai la voce e non argomentare con lui
Quando il bambino ha portato a termine unrsquoattivitagrave che non
gradiva di fare rinforzalo e subito dopo fagliene fare una
piacevole
Insegna sistematicamente le abilitagrave sociali
Suggerisci sistemi per il controllo della rabbia la soluzione dei
conflitti lrsquoessere assertivi nella giusta maniera la capacitagrave di
calmarsi quando si sente montare la rabbia
Dai questi insegnamenti solo quando il bambino egrave calmo
Quando crsquoegrave da prendere una decisione dagli sempre due
opzioni e specificale entrambe chiaramente i bambini sono
piugrave propensi a fare una cosa che loro stessi hanno deciso di
fare In questo modo si esercitano anche nel decision making
Parla spesso delle emozioni e individuale in te e
negli altri
Se vedi che il bambino egrave frustrato o arrabbiato
chiedigli se puograve essergli utile un periodo di pausa
per calmarsi Ma non forzarlo a farlo
Scegli un luogo fisico in cui i bambini posso stare
per calmarsi allrsquointerno della classe
Anchrsquoio voglio essere bravohellipOK
hellip domande retoriche
Che cosa hai dettohelliphellip
Ho sentito bene
Sentiamohellipcosrsquoegrave che vorresti farehellip
hellip egrave piugrave educativo sperimentare il successo che il fallimento
ldquoPer costruire la stima di seacute i bambini hanno bisogno d sentirsi bravi di riuscire bene in quello che fanno
Lrsquoinsuccesso invece li espone al fallimento e se egrave accompagnato dai rimproveri amplifica ulteriormente il senso di frustrazionerdquo
Carl Rogers
Is it magic
Ersquo la tua abilitagrave a perseguire due
obiettivi che rende 1-2-3-
efficace
1) Spiegare ciograve che serve
spiegare e dopo tacere
2) Contare con calma e serenitagrave
The 2 biggest discipline mistakes
1 Too much talking
2 Too much emotion
Aiutare i genitori ahellip
Aiutare i genitori a decodificare i figlihellip
Aiutare i genitori a non avere paura dei figlihellip
Aiutare i genitori ad essere autorevoli
capacitagrave da parte degli adulti di comprendere le
ragioni del comportamento e di sostenere e
riconoscere lo sforzo che il bambino fa
quotidianamente per adattarsi alle sfide quotidiane
ALLEANZA CON IL BAMBINO
Alleanza tra i genitori
Co-parenting
has been defined as a unique component of the marital relationship in
which parents work together or alternatively struggle against each
other when it comes to child education
(McHale 1995 Feinberg 2003 McHale 2007)
Co-parenting can be seen as an
indicator of parenting adjustment
(Feinberg 2003)
4 characteristics for a good co-parenting alliance
1 both parentsrsquo investment in the child
2 evaluating reciprocal involvement with the child
3 respect for each otherrsquos judgment about child rearing
4 desire to communicate child-related information
Weissman and Cohen (1985)
the mediating role of co-parenting in family functioning
A good co-parenting alliance is positively associated with perceptions of
parental support marital relationship decreased stress parenting practices
(Abidin and Brunner 1995 Sheras et al 1998ab Stright and Bales 2003 Schoppe-Sullivan et al 2004 Askari et al 2012
Kwan et al 2015 Bonds and Gondoli 2007 Feinberg et al 2007a Kwan et al 2015)
A scarce level of co-parenting alliance influences family system
adjustment and increases parenting stress
(Morrill et al 2010 Grant and McMahon 2005)
Coerenza individuale
Coerenza parentale
You like (not just lovehellip) your child
E adessohellip a scuola
Gli interventi
comportamentali nella
scuola sono efficaci nel
ridurre il comportamento
iperattivo e nel promuovere
lrsquoadattamento sociale
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
Se crsquoegrave un disturbo dellrsquoapprendimento in comorbiditagrave programmare
programma di educazione e parent-training individuale o di gruppo
contatto tra il professionista che ha condotto il training e gli insegnanti che seguono il bambino
Training per gli insegnanti
Percorsi integrati nelle routine
scolastiche per i tutti gli alunni
o focalizzati sui singoli bambini
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol
Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Abramowitz OLeary amp Rosen 1987Fabiano et al 2007 Pelham Jr et al 1998Hoffmanamp DuPaul 2000
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in classe migliora il funzionamento globale e al tempo stesso la produttivitagrave accademica
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Protezione dallrsquoansia e dagli altri disturbi psicopatologici
Aumento della motivazione
Migliore focalizzazione
Miglioramento delle prestazioni
Incremento dellrsquoautostima
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in
classe migliora il funzionamento degli alunni e
migliora al tempo stesso la produttivitagrave accademica
(Abramowitz OLeary amp Rosen 1987 Fabiano et al 2007 Pelham Jr et
al 1998Hoffman amp DuPaul 2000)
garantire al bambino maggiore
struttura maggiore attenzione e
minori distrazioni
Istruire insegnanti su specifiche tecniche
comportamentali e cognitive
ambiente ed esperienza piugrave strutturati
101) Il problema dei comportamenti-problema
alcuni alunni possono ldquoesplodererdquo in manifestazioni eclatanti
(urla fughe o allontanamenti da qualsiasi contesto distruzione di cose ecc)
Questo tipo di manifestazioni puograve
presentarsi per svariate ragioni o
condizioni sia di disabilitagrave (quali
lrsquoautismo o lrsquoADHD) sia per
condizioni educative o socialihellip
101) Il problema dei comportamenti-problema
Il principale criterio da attuare egrave quello di una fortissima alleanza di tutto il
mondo adulto che egrave chiamato ad individuare una linea comune da
ldquotenererdquo a qualsiasi costo
helliphanno bisogno di comprendere cosa significa ldquoNOrdquo e devono imparare
ad accettarlo comprendendo che il NO rimarragrave tale qualsiasi
comportamento venga messo in atto
Cognitive interventions can ameliorate
underlying cognitive dysfunctions in ADHD
preliminary data
suggest that such
interventions have
the potential to
modify brain function
J M Halperinand DM Healey 2011
5-day attention training intervention with preschool children
Specifically trained 4-year-old children generated a pattern of
ERPs that were similar to typically-developing 6-year-olds and
trained 6-yearoldsrsquo ERP patterns became more adult-like
Rueda et al 2005
changes in
executive
functioning as well
as in event related
responses (ERPs)
The promise and Pragmatis of early intervention in ADHD
J Halperin
Proceedings Eunethydis Barcellona 2012
early administered preventive interventions
Environmental enrichment
and physical exercise
Lasting effect on
symptoms severity
neural and cognitive
development
Tecniche per supportare allenare e sfidare le
funzioni esecutivehellip In classe durante le attivitagravehellip
Teachers are taught how to implement and support the
use of these activities throughout the preschool day
(Tremblay 2006)
For examplehellip
hellip while children are learning
language skills or math they
also receive training in
executive skill
Teachers are taught how to
implement and support the use
of these activities throughout
the preschool day
Lrsquointervento dovrebbe
essere amministrato sotto forma di gioco nei
contesti di vita dei bambini
Spaziare dai giochi da tavolo allrsquoattivitagrave fisica
Ersquo allrsquointerno di questo contesto sociale che molte
delle funzioni esecutive di ordine piugrave elevato che
sono quelle piugrave squisitamente umane hanno piugrave
probabilitagrave di svilupparsi e fiorire
(Diamond et al 2007 Luria 1966 Vygotsky 1978)
Training not directly targeting children with ADHDhellip
ldquoTools of the Mindrdquo (Tools)
a comprehensive evidence-based preschool curriculum
targeting EF development
delivered within a social context
Diamond Barnett
Thomas amp Munro 2007)
In uno studio controllato il Tools of Mind egrave stato paragonato
ad un programma scolastico standard basato sugli stessi
contenuti(Diamond et al 2007)
preschool children in Tools-based classrooms improved
inhibitory control
working memory
cognitive flexibility
Purtroppo non sono stati valutati gli aspetti omportamentali
Tools program egrave un intervento preventivo
Il target potrebbero essere bambini a rischio piugrave che bambini con ADHD
Il vantaggiohellip
egrave che viene amministrato precocementehellip
hellip when executive and other higher cortical functions
are emerging developmentally
This may be preferable to a remediation approachhellip
(Tremblay 2006)
Tuttavia anche negli adulti
Cogmed working memory training
bull Increases brain activity in parietal and frontal regions
linked to working memory
bull (Olesen et al 2004)
bull alters dopamine D1 receptor binding in both the
prefrontal and parietal cortices
(McNab et al2009)
Coping Powerprogram(Lochman and Wells 2002)
Lavora sulle abilitagrave di problem solving
Sollecita ad anticipare le conseguenze a reclutare soluzioni a problemi di tipo sociale ed a fronteggiare la rabbia in maniera adattiva
Usato in etagrave pre-adolescenziale puograve ridurre lrsquoabuso di sostanze in adolescenza (Zonnevylle-Bender et al 2007)
Training per le abilitagrave sociali
bull Due incontri la settimana per 7 settimanebull Piccolo gruppo (5-7 partecipanti)bull Utilizzo di unrsquoapposita stanzabull Utilizzo del videoregistratorebull Applicazione di token (costo della risposta)bull Coinvolgimento di un insegnantebull Supervisione settimanale dello psicologo
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Abilitagrave sociali su cui si lavora
1 Chiedere il permesso2 Chiedere un favore3 Chiedere aiuto4 Unirsi agli altri in una attivitagrave5 Dividere con gli altri6 Esprimere lamentele 7 Aspettare il proprio turno8 Proporre unrsquoattivitagrave9 Offrirsi di aiutare gli altri10 Ringraziare11 Scusarsi
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Consigli agli insegnanti
bull Discuti i problemi privatamente e non enfatizzare i
comportamenti negativi
bull mettiti in atteggiamento di ascolto del bambino lascialo
parlare senza interromperlo
bull evita le lotte di potere e gli gli scambi verbali lunghi
bull definisci la tua posizione con chiarezza e in modo conciso
bull evita commenti inutili o frasi che possono sollecitare nel
bambino una contro-risposta
Consigli agli insegnanti
Se devi combattere scegli solo poche aree ed evita
contrasti continui su ogni questione
decidi quali comportamenti ignorare (i bambini fanno troppe
cose negative per prenderle tutte contemporaneamente in
considerazione)
Non prendertela per le provocazioni Ricorda che tu sei solo
un elemento di innesco del suo comportamento
provocatorio non il vero oggetto dei suoi attacchi
Non usare lrsquoironia o il sarcasmo
Prepara le daily schedule
definisci le conseguenze per i comportamenti negativi in
modo chiaro coerente e strutturato
trova materiali e idee che favoriscano lrsquointerazione del
bambino con gli altri
Aiutalo a comunicare con gli altri in modo costruttivo
Favorisci lrsquoapprendimento cooperativo
Stabilisci regole chiare in classe ma chiarisci anche
cosa egrave negoziabile Descrivi regole che entrambi
dovete rispettare
dai al bambino alcune responsabilitagrave Questo gli daragrave
un senso di potere su attivitagrave lecite e lo faragrave sentire
parte della classe
avverti sempre prima il bambino e la famiglia se ci
sono cambiamenti della routine della classe e fai in
modo che si preparino al cambiamento
controlla lrsquoemotivitagrave e non reagire a caldo potresti
fare errori gravi Pianifica prima come reagire a
determinati comportamenti e preparati a eseguire il
programma con calma
Sii premuroso ma onesto con il bambino digli
chiaramente cosa sta causando i suoi problemi e
quanto sei preoccupato
fagli sperimentare il successo su cose che sa fare
bene
fai in modo che il bambino sia una parte del tuo piano di
intervento Non dargli la sensazione che siete nemici
Alleati con lui contro i suoi problemi
riduci i tempi morti e gli intervalli I bambini funzionano
meglio quando sono occupati
Non alzare mai la voce e non argomentare con lui
Quando il bambino ha portato a termine unrsquoattivitagrave che non
gradiva di fare rinforzalo e subito dopo fagliene fare una
piacevole
Insegna sistematicamente le abilitagrave sociali
Suggerisci sistemi per il controllo della rabbia la soluzione dei
conflitti lrsquoessere assertivi nella giusta maniera la capacitagrave di
calmarsi quando si sente montare la rabbia
Dai questi insegnamenti solo quando il bambino egrave calmo
Quando crsquoegrave da prendere una decisione dagli sempre due
opzioni e specificale entrambe chiaramente i bambini sono
piugrave propensi a fare una cosa che loro stessi hanno deciso di
fare In questo modo si esercitano anche nel decision making
Parla spesso delle emozioni e individuale in te e
negli altri
Se vedi che il bambino egrave frustrato o arrabbiato
chiedigli se puograve essergli utile un periodo di pausa
per calmarsi Ma non forzarlo a farlo
Scegli un luogo fisico in cui i bambini posso stare
per calmarsi allrsquointerno della classe
Anchrsquoio voglio essere bravohellipOK
hellip egrave piugrave educativo sperimentare il successo che il fallimento
ldquoPer costruire la stima di seacute i bambini hanno bisogno d sentirsi bravi di riuscire bene in quello che fanno
Lrsquoinsuccesso invece li espone al fallimento e se egrave accompagnato dai rimproveri amplifica ulteriormente il senso di frustrazionerdquo
Carl Rogers
Is it magic
Ersquo la tua abilitagrave a perseguire due
obiettivi che rende 1-2-3-
efficace
1) Spiegare ciograve che serve
spiegare e dopo tacere
2) Contare con calma e serenitagrave
The 2 biggest discipline mistakes
1 Too much talking
2 Too much emotion
Aiutare i genitori ahellip
Aiutare i genitori a decodificare i figlihellip
Aiutare i genitori a non avere paura dei figlihellip
Aiutare i genitori ad essere autorevoli
capacitagrave da parte degli adulti di comprendere le
ragioni del comportamento e di sostenere e
riconoscere lo sforzo che il bambino fa
quotidianamente per adattarsi alle sfide quotidiane
ALLEANZA CON IL BAMBINO
Alleanza tra i genitori
Co-parenting
has been defined as a unique component of the marital relationship in
which parents work together or alternatively struggle against each
other when it comes to child education
(McHale 1995 Feinberg 2003 McHale 2007)
Co-parenting can be seen as an
indicator of parenting adjustment
(Feinberg 2003)
4 characteristics for a good co-parenting alliance
1 both parentsrsquo investment in the child
2 evaluating reciprocal involvement with the child
3 respect for each otherrsquos judgment about child rearing
4 desire to communicate child-related information
Weissman and Cohen (1985)
the mediating role of co-parenting in family functioning
A good co-parenting alliance is positively associated with perceptions of
parental support marital relationship decreased stress parenting practices
(Abidin and Brunner 1995 Sheras et al 1998ab Stright and Bales 2003 Schoppe-Sullivan et al 2004 Askari et al 2012
Kwan et al 2015 Bonds and Gondoli 2007 Feinberg et al 2007a Kwan et al 2015)
A scarce level of co-parenting alliance influences family system
adjustment and increases parenting stress
(Morrill et al 2010 Grant and McMahon 2005)
Coerenza individuale
Coerenza parentale
You like (not just lovehellip) your child
E adessohellip a scuola
Gli interventi
comportamentali nella
scuola sono efficaci nel
ridurre il comportamento
iperattivo e nel promuovere
lrsquoadattamento sociale
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
Se crsquoegrave un disturbo dellrsquoapprendimento in comorbiditagrave programmare
programma di educazione e parent-training individuale o di gruppo
contatto tra il professionista che ha condotto il training e gli insegnanti che seguono il bambino
Training per gli insegnanti
Percorsi integrati nelle routine
scolastiche per i tutti gli alunni
o focalizzati sui singoli bambini
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol
Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Abramowitz OLeary amp Rosen 1987Fabiano et al 2007 Pelham Jr et al 1998Hoffmanamp DuPaul 2000
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in classe migliora il funzionamento globale e al tempo stesso la produttivitagrave accademica
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Protezione dallrsquoansia e dagli altri disturbi psicopatologici
Aumento della motivazione
Migliore focalizzazione
Miglioramento delle prestazioni
Incremento dellrsquoautostima
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in
classe migliora il funzionamento degli alunni e
migliora al tempo stesso la produttivitagrave accademica
(Abramowitz OLeary amp Rosen 1987 Fabiano et al 2007 Pelham Jr et
al 1998Hoffman amp DuPaul 2000)
garantire al bambino maggiore
struttura maggiore attenzione e
minori distrazioni
Istruire insegnanti su specifiche tecniche
comportamentali e cognitive
ambiente ed esperienza piugrave strutturati
101) Il problema dei comportamenti-problema
alcuni alunni possono ldquoesplodererdquo in manifestazioni eclatanti
(urla fughe o allontanamenti da qualsiasi contesto distruzione di cose ecc)
Questo tipo di manifestazioni puograve
presentarsi per svariate ragioni o
condizioni sia di disabilitagrave (quali
lrsquoautismo o lrsquoADHD) sia per
condizioni educative o socialihellip
101) Il problema dei comportamenti-problema
Il principale criterio da attuare egrave quello di una fortissima alleanza di tutto il
mondo adulto che egrave chiamato ad individuare una linea comune da
ldquotenererdquo a qualsiasi costo
helliphanno bisogno di comprendere cosa significa ldquoNOrdquo e devono imparare
ad accettarlo comprendendo che il NO rimarragrave tale qualsiasi
comportamento venga messo in atto
Cognitive interventions can ameliorate
underlying cognitive dysfunctions in ADHD
preliminary data
suggest that such
interventions have
the potential to
modify brain function
J M Halperinand DM Healey 2011
5-day attention training intervention with preschool children
Specifically trained 4-year-old children generated a pattern of
ERPs that were similar to typically-developing 6-year-olds and
trained 6-yearoldsrsquo ERP patterns became more adult-like
Rueda et al 2005
changes in
executive
functioning as well
as in event related
responses (ERPs)
The promise and Pragmatis of early intervention in ADHD
J Halperin
Proceedings Eunethydis Barcellona 2012
early administered preventive interventions
Environmental enrichment
and physical exercise
Lasting effect on
symptoms severity
neural and cognitive
development
Tecniche per supportare allenare e sfidare le
funzioni esecutivehellip In classe durante le attivitagravehellip
Teachers are taught how to implement and support the
use of these activities throughout the preschool day
(Tremblay 2006)
For examplehellip
hellip while children are learning
language skills or math they
also receive training in
executive skill
Teachers are taught how to
implement and support the use
of these activities throughout
the preschool day
Lrsquointervento dovrebbe
essere amministrato sotto forma di gioco nei
contesti di vita dei bambini
Spaziare dai giochi da tavolo allrsquoattivitagrave fisica
Ersquo allrsquointerno di questo contesto sociale che molte
delle funzioni esecutive di ordine piugrave elevato che
sono quelle piugrave squisitamente umane hanno piugrave
probabilitagrave di svilupparsi e fiorire
(Diamond et al 2007 Luria 1966 Vygotsky 1978)
Training not directly targeting children with ADHDhellip
ldquoTools of the Mindrdquo (Tools)
a comprehensive evidence-based preschool curriculum
targeting EF development
delivered within a social context
Diamond Barnett
Thomas amp Munro 2007)
In uno studio controllato il Tools of Mind egrave stato paragonato
ad un programma scolastico standard basato sugli stessi
contenuti(Diamond et al 2007)
preschool children in Tools-based classrooms improved
inhibitory control
working memory
cognitive flexibility
Purtroppo non sono stati valutati gli aspetti omportamentali
Tools program egrave un intervento preventivo
Il target potrebbero essere bambini a rischio piugrave che bambini con ADHD
Il vantaggiohellip
egrave che viene amministrato precocementehellip
hellip when executive and other higher cortical functions
are emerging developmentally
This may be preferable to a remediation approachhellip
(Tremblay 2006)
Tuttavia anche negli adulti
Cogmed working memory training
bull Increases brain activity in parietal and frontal regions
linked to working memory
bull (Olesen et al 2004)
bull alters dopamine D1 receptor binding in both the
prefrontal and parietal cortices
(McNab et al2009)
Coping Powerprogram(Lochman and Wells 2002)
Lavora sulle abilitagrave di problem solving
Sollecita ad anticipare le conseguenze a reclutare soluzioni a problemi di tipo sociale ed a fronteggiare la rabbia in maniera adattiva
Usato in etagrave pre-adolescenziale puograve ridurre lrsquoabuso di sostanze in adolescenza (Zonnevylle-Bender et al 2007)
Training per le abilitagrave sociali
bull Due incontri la settimana per 7 settimanebull Piccolo gruppo (5-7 partecipanti)bull Utilizzo di unrsquoapposita stanzabull Utilizzo del videoregistratorebull Applicazione di token (costo della risposta)bull Coinvolgimento di un insegnantebull Supervisione settimanale dello psicologo
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Abilitagrave sociali su cui si lavora
1 Chiedere il permesso2 Chiedere un favore3 Chiedere aiuto4 Unirsi agli altri in una attivitagrave5 Dividere con gli altri6 Esprimere lamentele 7 Aspettare il proprio turno8 Proporre unrsquoattivitagrave9 Offrirsi di aiutare gli altri10 Ringraziare11 Scusarsi
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Consigli agli insegnanti
bull Discuti i problemi privatamente e non enfatizzare i
comportamenti negativi
bull mettiti in atteggiamento di ascolto del bambino lascialo
parlare senza interromperlo
bull evita le lotte di potere e gli gli scambi verbali lunghi
bull definisci la tua posizione con chiarezza e in modo conciso
bull evita commenti inutili o frasi che possono sollecitare nel
bambino una contro-risposta
Consigli agli insegnanti
Se devi combattere scegli solo poche aree ed evita
contrasti continui su ogni questione
decidi quali comportamenti ignorare (i bambini fanno troppe
cose negative per prenderle tutte contemporaneamente in
considerazione)
Non prendertela per le provocazioni Ricorda che tu sei solo
un elemento di innesco del suo comportamento
provocatorio non il vero oggetto dei suoi attacchi
Non usare lrsquoironia o il sarcasmo
Prepara le daily schedule
definisci le conseguenze per i comportamenti negativi in
modo chiaro coerente e strutturato
trova materiali e idee che favoriscano lrsquointerazione del
bambino con gli altri
Aiutalo a comunicare con gli altri in modo costruttivo
Favorisci lrsquoapprendimento cooperativo
Stabilisci regole chiare in classe ma chiarisci anche
cosa egrave negoziabile Descrivi regole che entrambi
dovete rispettare
dai al bambino alcune responsabilitagrave Questo gli daragrave
un senso di potere su attivitagrave lecite e lo faragrave sentire
parte della classe
avverti sempre prima il bambino e la famiglia se ci
sono cambiamenti della routine della classe e fai in
modo che si preparino al cambiamento
controlla lrsquoemotivitagrave e non reagire a caldo potresti
fare errori gravi Pianifica prima come reagire a
determinati comportamenti e preparati a eseguire il
programma con calma
Sii premuroso ma onesto con il bambino digli
chiaramente cosa sta causando i suoi problemi e
quanto sei preoccupato
fagli sperimentare il successo su cose che sa fare
bene
fai in modo che il bambino sia una parte del tuo piano di
intervento Non dargli la sensazione che siete nemici
Alleati con lui contro i suoi problemi
riduci i tempi morti e gli intervalli I bambini funzionano
meglio quando sono occupati
Non alzare mai la voce e non argomentare con lui
Quando il bambino ha portato a termine unrsquoattivitagrave che non
gradiva di fare rinforzalo e subito dopo fagliene fare una
piacevole
Insegna sistematicamente le abilitagrave sociali
Suggerisci sistemi per il controllo della rabbia la soluzione dei
conflitti lrsquoessere assertivi nella giusta maniera la capacitagrave di
calmarsi quando si sente montare la rabbia
Dai questi insegnamenti solo quando il bambino egrave calmo
Quando crsquoegrave da prendere una decisione dagli sempre due
opzioni e specificale entrambe chiaramente i bambini sono
piugrave propensi a fare una cosa che loro stessi hanno deciso di
fare In questo modo si esercitano anche nel decision making
Parla spesso delle emozioni e individuale in te e
negli altri
Se vedi che il bambino egrave frustrato o arrabbiato
chiedigli se puograve essergli utile un periodo di pausa
per calmarsi Ma non forzarlo a farlo
Scegli un luogo fisico in cui i bambini posso stare
per calmarsi allrsquointerno della classe
Anchrsquoio voglio essere bravohellipOK
Is it magic
Ersquo la tua abilitagrave a perseguire due
obiettivi che rende 1-2-3-
efficace
1) Spiegare ciograve che serve
spiegare e dopo tacere
2) Contare con calma e serenitagrave
The 2 biggest discipline mistakes
1 Too much talking
2 Too much emotion
Aiutare i genitori ahellip
Aiutare i genitori a decodificare i figlihellip
Aiutare i genitori a non avere paura dei figlihellip
Aiutare i genitori ad essere autorevoli
capacitagrave da parte degli adulti di comprendere le
ragioni del comportamento e di sostenere e
riconoscere lo sforzo che il bambino fa
quotidianamente per adattarsi alle sfide quotidiane
ALLEANZA CON IL BAMBINO
Alleanza tra i genitori
Co-parenting
has been defined as a unique component of the marital relationship in
which parents work together or alternatively struggle against each
other when it comes to child education
(McHale 1995 Feinberg 2003 McHale 2007)
Co-parenting can be seen as an
indicator of parenting adjustment
(Feinberg 2003)
4 characteristics for a good co-parenting alliance
1 both parentsrsquo investment in the child
2 evaluating reciprocal involvement with the child
3 respect for each otherrsquos judgment about child rearing
4 desire to communicate child-related information
Weissman and Cohen (1985)
the mediating role of co-parenting in family functioning
A good co-parenting alliance is positively associated with perceptions of
parental support marital relationship decreased stress parenting practices
(Abidin and Brunner 1995 Sheras et al 1998ab Stright and Bales 2003 Schoppe-Sullivan et al 2004 Askari et al 2012
Kwan et al 2015 Bonds and Gondoli 2007 Feinberg et al 2007a Kwan et al 2015)
A scarce level of co-parenting alliance influences family system
adjustment and increases parenting stress
(Morrill et al 2010 Grant and McMahon 2005)
Coerenza individuale
Coerenza parentale
You like (not just lovehellip) your child
E adessohellip a scuola
Gli interventi
comportamentali nella
scuola sono efficaci nel
ridurre il comportamento
iperattivo e nel promuovere
lrsquoadattamento sociale
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
Se crsquoegrave un disturbo dellrsquoapprendimento in comorbiditagrave programmare
programma di educazione e parent-training individuale o di gruppo
contatto tra il professionista che ha condotto il training e gli insegnanti che seguono il bambino
Training per gli insegnanti
Percorsi integrati nelle routine
scolastiche per i tutti gli alunni
o focalizzati sui singoli bambini
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol
Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Abramowitz OLeary amp Rosen 1987Fabiano et al 2007 Pelham Jr et al 1998Hoffmanamp DuPaul 2000
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in classe migliora il funzionamento globale e al tempo stesso la produttivitagrave accademica
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Protezione dallrsquoansia e dagli altri disturbi psicopatologici
Aumento della motivazione
Migliore focalizzazione
Miglioramento delle prestazioni
Incremento dellrsquoautostima
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in
classe migliora il funzionamento degli alunni e
migliora al tempo stesso la produttivitagrave accademica
(Abramowitz OLeary amp Rosen 1987 Fabiano et al 2007 Pelham Jr et
al 1998Hoffman amp DuPaul 2000)
garantire al bambino maggiore
struttura maggiore attenzione e
minori distrazioni
Istruire insegnanti su specifiche tecniche
comportamentali e cognitive
ambiente ed esperienza piugrave strutturati
101) Il problema dei comportamenti-problema
alcuni alunni possono ldquoesplodererdquo in manifestazioni eclatanti
(urla fughe o allontanamenti da qualsiasi contesto distruzione di cose ecc)
Questo tipo di manifestazioni puograve
presentarsi per svariate ragioni o
condizioni sia di disabilitagrave (quali
lrsquoautismo o lrsquoADHD) sia per
condizioni educative o socialihellip
101) Il problema dei comportamenti-problema
Il principale criterio da attuare egrave quello di una fortissima alleanza di tutto il
mondo adulto che egrave chiamato ad individuare una linea comune da
ldquotenererdquo a qualsiasi costo
helliphanno bisogno di comprendere cosa significa ldquoNOrdquo e devono imparare
ad accettarlo comprendendo che il NO rimarragrave tale qualsiasi
comportamento venga messo in atto
Cognitive interventions can ameliorate
underlying cognitive dysfunctions in ADHD
preliminary data
suggest that such
interventions have
the potential to
modify brain function
J M Halperinand DM Healey 2011
5-day attention training intervention with preschool children
Specifically trained 4-year-old children generated a pattern of
ERPs that were similar to typically-developing 6-year-olds and
trained 6-yearoldsrsquo ERP patterns became more adult-like
Rueda et al 2005
changes in
executive
functioning as well
as in event related
responses (ERPs)
The promise and Pragmatis of early intervention in ADHD
J Halperin
Proceedings Eunethydis Barcellona 2012
early administered preventive interventions
Environmental enrichment
and physical exercise
Lasting effect on
symptoms severity
neural and cognitive
development
Tecniche per supportare allenare e sfidare le
funzioni esecutivehellip In classe durante le attivitagravehellip
Teachers are taught how to implement and support the
use of these activities throughout the preschool day
(Tremblay 2006)
For examplehellip
hellip while children are learning
language skills or math they
also receive training in
executive skill
Teachers are taught how to
implement and support the use
of these activities throughout
the preschool day
Lrsquointervento dovrebbe
essere amministrato sotto forma di gioco nei
contesti di vita dei bambini
Spaziare dai giochi da tavolo allrsquoattivitagrave fisica
Ersquo allrsquointerno di questo contesto sociale che molte
delle funzioni esecutive di ordine piugrave elevato che
sono quelle piugrave squisitamente umane hanno piugrave
probabilitagrave di svilupparsi e fiorire
(Diamond et al 2007 Luria 1966 Vygotsky 1978)
Training not directly targeting children with ADHDhellip
ldquoTools of the Mindrdquo (Tools)
a comprehensive evidence-based preschool curriculum
targeting EF development
delivered within a social context
Diamond Barnett
Thomas amp Munro 2007)
In uno studio controllato il Tools of Mind egrave stato paragonato
ad un programma scolastico standard basato sugli stessi
contenuti(Diamond et al 2007)
preschool children in Tools-based classrooms improved
inhibitory control
working memory
cognitive flexibility
Purtroppo non sono stati valutati gli aspetti omportamentali
Tools program egrave un intervento preventivo
Il target potrebbero essere bambini a rischio piugrave che bambini con ADHD
Il vantaggiohellip
egrave che viene amministrato precocementehellip
hellip when executive and other higher cortical functions
are emerging developmentally
This may be preferable to a remediation approachhellip
(Tremblay 2006)
Tuttavia anche negli adulti
Cogmed working memory training
bull Increases brain activity in parietal and frontal regions
linked to working memory
bull (Olesen et al 2004)
bull alters dopamine D1 receptor binding in both the
prefrontal and parietal cortices
(McNab et al2009)
Coping Powerprogram(Lochman and Wells 2002)
Lavora sulle abilitagrave di problem solving
Sollecita ad anticipare le conseguenze a reclutare soluzioni a problemi di tipo sociale ed a fronteggiare la rabbia in maniera adattiva
Usato in etagrave pre-adolescenziale puograve ridurre lrsquoabuso di sostanze in adolescenza (Zonnevylle-Bender et al 2007)
Training per le abilitagrave sociali
bull Due incontri la settimana per 7 settimanebull Piccolo gruppo (5-7 partecipanti)bull Utilizzo di unrsquoapposita stanzabull Utilizzo del videoregistratorebull Applicazione di token (costo della risposta)bull Coinvolgimento di un insegnantebull Supervisione settimanale dello psicologo
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Abilitagrave sociali su cui si lavora
1 Chiedere il permesso2 Chiedere un favore3 Chiedere aiuto4 Unirsi agli altri in una attivitagrave5 Dividere con gli altri6 Esprimere lamentele 7 Aspettare il proprio turno8 Proporre unrsquoattivitagrave9 Offrirsi di aiutare gli altri10 Ringraziare11 Scusarsi
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Consigli agli insegnanti
bull Discuti i problemi privatamente e non enfatizzare i
comportamenti negativi
bull mettiti in atteggiamento di ascolto del bambino lascialo
parlare senza interromperlo
bull evita le lotte di potere e gli gli scambi verbali lunghi
bull definisci la tua posizione con chiarezza e in modo conciso
bull evita commenti inutili o frasi che possono sollecitare nel
bambino una contro-risposta
Consigli agli insegnanti
Se devi combattere scegli solo poche aree ed evita
contrasti continui su ogni questione
decidi quali comportamenti ignorare (i bambini fanno troppe
cose negative per prenderle tutte contemporaneamente in
considerazione)
Non prendertela per le provocazioni Ricorda che tu sei solo
un elemento di innesco del suo comportamento
provocatorio non il vero oggetto dei suoi attacchi
Non usare lrsquoironia o il sarcasmo
Prepara le daily schedule
definisci le conseguenze per i comportamenti negativi in
modo chiaro coerente e strutturato
trova materiali e idee che favoriscano lrsquointerazione del
bambino con gli altri
Aiutalo a comunicare con gli altri in modo costruttivo
Favorisci lrsquoapprendimento cooperativo
Stabilisci regole chiare in classe ma chiarisci anche
cosa egrave negoziabile Descrivi regole che entrambi
dovete rispettare
dai al bambino alcune responsabilitagrave Questo gli daragrave
un senso di potere su attivitagrave lecite e lo faragrave sentire
parte della classe
avverti sempre prima il bambino e la famiglia se ci
sono cambiamenti della routine della classe e fai in
modo che si preparino al cambiamento
controlla lrsquoemotivitagrave e non reagire a caldo potresti
fare errori gravi Pianifica prima come reagire a
determinati comportamenti e preparati a eseguire il
programma con calma
Sii premuroso ma onesto con il bambino digli
chiaramente cosa sta causando i suoi problemi e
quanto sei preoccupato
fagli sperimentare il successo su cose che sa fare
bene
fai in modo che il bambino sia una parte del tuo piano di
intervento Non dargli la sensazione che siete nemici
Alleati con lui contro i suoi problemi
riduci i tempi morti e gli intervalli I bambini funzionano
meglio quando sono occupati
Non alzare mai la voce e non argomentare con lui
Quando il bambino ha portato a termine unrsquoattivitagrave che non
gradiva di fare rinforzalo e subito dopo fagliene fare una
piacevole
Insegna sistematicamente le abilitagrave sociali
Suggerisci sistemi per il controllo della rabbia la soluzione dei
conflitti lrsquoessere assertivi nella giusta maniera la capacitagrave di
calmarsi quando si sente montare la rabbia
Dai questi insegnamenti solo quando il bambino egrave calmo
Quando crsquoegrave da prendere una decisione dagli sempre due
opzioni e specificale entrambe chiaramente i bambini sono
piugrave propensi a fare una cosa che loro stessi hanno deciso di
fare In questo modo si esercitano anche nel decision making
Parla spesso delle emozioni e individuale in te e
negli altri
Se vedi che il bambino egrave frustrato o arrabbiato
chiedigli se puograve essergli utile un periodo di pausa
per calmarsi Ma non forzarlo a farlo
Scegli un luogo fisico in cui i bambini posso stare
per calmarsi allrsquointerno della classe
Anchrsquoio voglio essere bravohellipOK
The 2 biggest discipline mistakes
1 Too much talking
2 Too much emotion
Aiutare i genitori ahellip
Aiutare i genitori a decodificare i figlihellip
Aiutare i genitori a non avere paura dei figlihellip
Aiutare i genitori ad essere autorevoli
capacitagrave da parte degli adulti di comprendere le
ragioni del comportamento e di sostenere e
riconoscere lo sforzo che il bambino fa
quotidianamente per adattarsi alle sfide quotidiane
ALLEANZA CON IL BAMBINO
Alleanza tra i genitori
Co-parenting
has been defined as a unique component of the marital relationship in
which parents work together or alternatively struggle against each
other when it comes to child education
(McHale 1995 Feinberg 2003 McHale 2007)
Co-parenting can be seen as an
indicator of parenting adjustment
(Feinberg 2003)
4 characteristics for a good co-parenting alliance
1 both parentsrsquo investment in the child
2 evaluating reciprocal involvement with the child
3 respect for each otherrsquos judgment about child rearing
4 desire to communicate child-related information
Weissman and Cohen (1985)
the mediating role of co-parenting in family functioning
A good co-parenting alliance is positively associated with perceptions of
parental support marital relationship decreased stress parenting practices
(Abidin and Brunner 1995 Sheras et al 1998ab Stright and Bales 2003 Schoppe-Sullivan et al 2004 Askari et al 2012
Kwan et al 2015 Bonds and Gondoli 2007 Feinberg et al 2007a Kwan et al 2015)
A scarce level of co-parenting alliance influences family system
adjustment and increases parenting stress
(Morrill et al 2010 Grant and McMahon 2005)
Coerenza individuale
Coerenza parentale
You like (not just lovehellip) your child
E adessohellip a scuola
Gli interventi
comportamentali nella
scuola sono efficaci nel
ridurre il comportamento
iperattivo e nel promuovere
lrsquoadattamento sociale
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
Se crsquoegrave un disturbo dellrsquoapprendimento in comorbiditagrave programmare
programma di educazione e parent-training individuale o di gruppo
contatto tra il professionista che ha condotto il training e gli insegnanti che seguono il bambino
Training per gli insegnanti
Percorsi integrati nelle routine
scolastiche per i tutti gli alunni
o focalizzati sui singoli bambini
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol
Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Abramowitz OLeary amp Rosen 1987Fabiano et al 2007 Pelham Jr et al 1998Hoffmanamp DuPaul 2000
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in classe migliora il funzionamento globale e al tempo stesso la produttivitagrave accademica
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Protezione dallrsquoansia e dagli altri disturbi psicopatologici
Aumento della motivazione
Migliore focalizzazione
Miglioramento delle prestazioni
Incremento dellrsquoautostima
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in
classe migliora il funzionamento degli alunni e
migliora al tempo stesso la produttivitagrave accademica
(Abramowitz OLeary amp Rosen 1987 Fabiano et al 2007 Pelham Jr et
al 1998Hoffman amp DuPaul 2000)
garantire al bambino maggiore
struttura maggiore attenzione e
minori distrazioni
Istruire insegnanti su specifiche tecniche
comportamentali e cognitive
ambiente ed esperienza piugrave strutturati
101) Il problema dei comportamenti-problema
alcuni alunni possono ldquoesplodererdquo in manifestazioni eclatanti
(urla fughe o allontanamenti da qualsiasi contesto distruzione di cose ecc)
Questo tipo di manifestazioni puograve
presentarsi per svariate ragioni o
condizioni sia di disabilitagrave (quali
lrsquoautismo o lrsquoADHD) sia per
condizioni educative o socialihellip
101) Il problema dei comportamenti-problema
Il principale criterio da attuare egrave quello di una fortissima alleanza di tutto il
mondo adulto che egrave chiamato ad individuare una linea comune da
ldquotenererdquo a qualsiasi costo
helliphanno bisogno di comprendere cosa significa ldquoNOrdquo e devono imparare
ad accettarlo comprendendo che il NO rimarragrave tale qualsiasi
comportamento venga messo in atto
Cognitive interventions can ameliorate
underlying cognitive dysfunctions in ADHD
preliminary data
suggest that such
interventions have
the potential to
modify brain function
J M Halperinand DM Healey 2011
5-day attention training intervention with preschool children
Specifically trained 4-year-old children generated a pattern of
ERPs that were similar to typically-developing 6-year-olds and
trained 6-yearoldsrsquo ERP patterns became more adult-like
Rueda et al 2005
changes in
executive
functioning as well
as in event related
responses (ERPs)
The promise and Pragmatis of early intervention in ADHD
J Halperin
Proceedings Eunethydis Barcellona 2012
early administered preventive interventions
Environmental enrichment
and physical exercise
Lasting effect on
symptoms severity
neural and cognitive
development
Tecniche per supportare allenare e sfidare le
funzioni esecutivehellip In classe durante le attivitagravehellip
Teachers are taught how to implement and support the
use of these activities throughout the preschool day
(Tremblay 2006)
For examplehellip
hellip while children are learning
language skills or math they
also receive training in
executive skill
Teachers are taught how to
implement and support the use
of these activities throughout
the preschool day
Lrsquointervento dovrebbe
essere amministrato sotto forma di gioco nei
contesti di vita dei bambini
Spaziare dai giochi da tavolo allrsquoattivitagrave fisica
Ersquo allrsquointerno di questo contesto sociale che molte
delle funzioni esecutive di ordine piugrave elevato che
sono quelle piugrave squisitamente umane hanno piugrave
probabilitagrave di svilupparsi e fiorire
(Diamond et al 2007 Luria 1966 Vygotsky 1978)
Training not directly targeting children with ADHDhellip
ldquoTools of the Mindrdquo (Tools)
a comprehensive evidence-based preschool curriculum
targeting EF development
delivered within a social context
Diamond Barnett
Thomas amp Munro 2007)
In uno studio controllato il Tools of Mind egrave stato paragonato
ad un programma scolastico standard basato sugli stessi
contenuti(Diamond et al 2007)
preschool children in Tools-based classrooms improved
inhibitory control
working memory
cognitive flexibility
Purtroppo non sono stati valutati gli aspetti omportamentali
Tools program egrave un intervento preventivo
Il target potrebbero essere bambini a rischio piugrave che bambini con ADHD
Il vantaggiohellip
egrave che viene amministrato precocementehellip
hellip when executive and other higher cortical functions
are emerging developmentally
This may be preferable to a remediation approachhellip
(Tremblay 2006)
Tuttavia anche negli adulti
Cogmed working memory training
bull Increases brain activity in parietal and frontal regions
linked to working memory
bull (Olesen et al 2004)
bull alters dopamine D1 receptor binding in both the
prefrontal and parietal cortices
(McNab et al2009)
Coping Powerprogram(Lochman and Wells 2002)
Lavora sulle abilitagrave di problem solving
Sollecita ad anticipare le conseguenze a reclutare soluzioni a problemi di tipo sociale ed a fronteggiare la rabbia in maniera adattiva
Usato in etagrave pre-adolescenziale puograve ridurre lrsquoabuso di sostanze in adolescenza (Zonnevylle-Bender et al 2007)
Training per le abilitagrave sociali
bull Due incontri la settimana per 7 settimanebull Piccolo gruppo (5-7 partecipanti)bull Utilizzo di unrsquoapposita stanzabull Utilizzo del videoregistratorebull Applicazione di token (costo della risposta)bull Coinvolgimento di un insegnantebull Supervisione settimanale dello psicologo
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Abilitagrave sociali su cui si lavora
1 Chiedere il permesso2 Chiedere un favore3 Chiedere aiuto4 Unirsi agli altri in una attivitagrave5 Dividere con gli altri6 Esprimere lamentele 7 Aspettare il proprio turno8 Proporre unrsquoattivitagrave9 Offrirsi di aiutare gli altri10 Ringraziare11 Scusarsi
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Consigli agli insegnanti
bull Discuti i problemi privatamente e non enfatizzare i
comportamenti negativi
bull mettiti in atteggiamento di ascolto del bambino lascialo
parlare senza interromperlo
bull evita le lotte di potere e gli gli scambi verbali lunghi
bull definisci la tua posizione con chiarezza e in modo conciso
bull evita commenti inutili o frasi che possono sollecitare nel
bambino una contro-risposta
Consigli agli insegnanti
Se devi combattere scegli solo poche aree ed evita
contrasti continui su ogni questione
decidi quali comportamenti ignorare (i bambini fanno troppe
cose negative per prenderle tutte contemporaneamente in
considerazione)
Non prendertela per le provocazioni Ricorda che tu sei solo
un elemento di innesco del suo comportamento
provocatorio non il vero oggetto dei suoi attacchi
Non usare lrsquoironia o il sarcasmo
Prepara le daily schedule
definisci le conseguenze per i comportamenti negativi in
modo chiaro coerente e strutturato
trova materiali e idee che favoriscano lrsquointerazione del
bambino con gli altri
Aiutalo a comunicare con gli altri in modo costruttivo
Favorisci lrsquoapprendimento cooperativo
Stabilisci regole chiare in classe ma chiarisci anche
cosa egrave negoziabile Descrivi regole che entrambi
dovete rispettare
dai al bambino alcune responsabilitagrave Questo gli daragrave
un senso di potere su attivitagrave lecite e lo faragrave sentire
parte della classe
avverti sempre prima il bambino e la famiglia se ci
sono cambiamenti della routine della classe e fai in
modo che si preparino al cambiamento
controlla lrsquoemotivitagrave e non reagire a caldo potresti
fare errori gravi Pianifica prima come reagire a
determinati comportamenti e preparati a eseguire il
programma con calma
Sii premuroso ma onesto con il bambino digli
chiaramente cosa sta causando i suoi problemi e
quanto sei preoccupato
fagli sperimentare il successo su cose che sa fare
bene
fai in modo che il bambino sia una parte del tuo piano di
intervento Non dargli la sensazione che siete nemici
Alleati con lui contro i suoi problemi
riduci i tempi morti e gli intervalli I bambini funzionano
meglio quando sono occupati
Non alzare mai la voce e non argomentare con lui
Quando il bambino ha portato a termine unrsquoattivitagrave che non
gradiva di fare rinforzalo e subito dopo fagliene fare una
piacevole
Insegna sistematicamente le abilitagrave sociali
Suggerisci sistemi per il controllo della rabbia la soluzione dei
conflitti lrsquoessere assertivi nella giusta maniera la capacitagrave di
calmarsi quando si sente montare la rabbia
Dai questi insegnamenti solo quando il bambino egrave calmo
Quando crsquoegrave da prendere una decisione dagli sempre due
opzioni e specificale entrambe chiaramente i bambini sono
piugrave propensi a fare una cosa che loro stessi hanno deciso di
fare In questo modo si esercitano anche nel decision making
Parla spesso delle emozioni e individuale in te e
negli altri
Se vedi che il bambino egrave frustrato o arrabbiato
chiedigli se puograve essergli utile un periodo di pausa
per calmarsi Ma non forzarlo a farlo
Scegli un luogo fisico in cui i bambini posso stare
per calmarsi allrsquointerno della classe
Anchrsquoio voglio essere bravohellipOK
Aiutare i genitori ahellip
Aiutare i genitori a decodificare i figlihellip
Aiutare i genitori a non avere paura dei figlihellip
Aiutare i genitori ad essere autorevoli
capacitagrave da parte degli adulti di comprendere le
ragioni del comportamento e di sostenere e
riconoscere lo sforzo che il bambino fa
quotidianamente per adattarsi alle sfide quotidiane
ALLEANZA CON IL BAMBINO
Alleanza tra i genitori
Co-parenting
has been defined as a unique component of the marital relationship in
which parents work together or alternatively struggle against each
other when it comes to child education
(McHale 1995 Feinberg 2003 McHale 2007)
Co-parenting can be seen as an
indicator of parenting adjustment
(Feinberg 2003)
4 characteristics for a good co-parenting alliance
1 both parentsrsquo investment in the child
2 evaluating reciprocal involvement with the child
3 respect for each otherrsquos judgment about child rearing
4 desire to communicate child-related information
Weissman and Cohen (1985)
the mediating role of co-parenting in family functioning
A good co-parenting alliance is positively associated with perceptions of
parental support marital relationship decreased stress parenting practices
(Abidin and Brunner 1995 Sheras et al 1998ab Stright and Bales 2003 Schoppe-Sullivan et al 2004 Askari et al 2012
Kwan et al 2015 Bonds and Gondoli 2007 Feinberg et al 2007a Kwan et al 2015)
A scarce level of co-parenting alliance influences family system
adjustment and increases parenting stress
(Morrill et al 2010 Grant and McMahon 2005)
Coerenza individuale
Coerenza parentale
You like (not just lovehellip) your child
E adessohellip a scuola
Gli interventi
comportamentali nella
scuola sono efficaci nel
ridurre il comportamento
iperattivo e nel promuovere
lrsquoadattamento sociale
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
Se crsquoegrave un disturbo dellrsquoapprendimento in comorbiditagrave programmare
programma di educazione e parent-training individuale o di gruppo
contatto tra il professionista che ha condotto il training e gli insegnanti che seguono il bambino
Training per gli insegnanti
Percorsi integrati nelle routine
scolastiche per i tutti gli alunni
o focalizzati sui singoli bambini
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol
Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Abramowitz OLeary amp Rosen 1987Fabiano et al 2007 Pelham Jr et al 1998Hoffmanamp DuPaul 2000
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in classe migliora il funzionamento globale e al tempo stesso la produttivitagrave accademica
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Protezione dallrsquoansia e dagli altri disturbi psicopatologici
Aumento della motivazione
Migliore focalizzazione
Miglioramento delle prestazioni
Incremento dellrsquoautostima
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in
classe migliora il funzionamento degli alunni e
migliora al tempo stesso la produttivitagrave accademica
(Abramowitz OLeary amp Rosen 1987 Fabiano et al 2007 Pelham Jr et
al 1998Hoffman amp DuPaul 2000)
garantire al bambino maggiore
struttura maggiore attenzione e
minori distrazioni
Istruire insegnanti su specifiche tecniche
comportamentali e cognitive
ambiente ed esperienza piugrave strutturati
101) Il problema dei comportamenti-problema
alcuni alunni possono ldquoesplodererdquo in manifestazioni eclatanti
(urla fughe o allontanamenti da qualsiasi contesto distruzione di cose ecc)
Questo tipo di manifestazioni puograve
presentarsi per svariate ragioni o
condizioni sia di disabilitagrave (quali
lrsquoautismo o lrsquoADHD) sia per
condizioni educative o socialihellip
101) Il problema dei comportamenti-problema
Il principale criterio da attuare egrave quello di una fortissima alleanza di tutto il
mondo adulto che egrave chiamato ad individuare una linea comune da
ldquotenererdquo a qualsiasi costo
helliphanno bisogno di comprendere cosa significa ldquoNOrdquo e devono imparare
ad accettarlo comprendendo che il NO rimarragrave tale qualsiasi
comportamento venga messo in atto
Cognitive interventions can ameliorate
underlying cognitive dysfunctions in ADHD
preliminary data
suggest that such
interventions have
the potential to
modify brain function
J M Halperinand DM Healey 2011
5-day attention training intervention with preschool children
Specifically trained 4-year-old children generated a pattern of
ERPs that were similar to typically-developing 6-year-olds and
trained 6-yearoldsrsquo ERP patterns became more adult-like
Rueda et al 2005
changes in
executive
functioning as well
as in event related
responses (ERPs)
The promise and Pragmatis of early intervention in ADHD
J Halperin
Proceedings Eunethydis Barcellona 2012
early administered preventive interventions
Environmental enrichment
and physical exercise
Lasting effect on
symptoms severity
neural and cognitive
development
Tecniche per supportare allenare e sfidare le
funzioni esecutivehellip In classe durante le attivitagravehellip
Teachers are taught how to implement and support the
use of these activities throughout the preschool day
(Tremblay 2006)
For examplehellip
hellip while children are learning
language skills or math they
also receive training in
executive skill
Teachers are taught how to
implement and support the use
of these activities throughout
the preschool day
Lrsquointervento dovrebbe
essere amministrato sotto forma di gioco nei
contesti di vita dei bambini
Spaziare dai giochi da tavolo allrsquoattivitagrave fisica
Ersquo allrsquointerno di questo contesto sociale che molte
delle funzioni esecutive di ordine piugrave elevato che
sono quelle piugrave squisitamente umane hanno piugrave
probabilitagrave di svilupparsi e fiorire
(Diamond et al 2007 Luria 1966 Vygotsky 1978)
Training not directly targeting children with ADHDhellip
ldquoTools of the Mindrdquo (Tools)
a comprehensive evidence-based preschool curriculum
targeting EF development
delivered within a social context
Diamond Barnett
Thomas amp Munro 2007)
In uno studio controllato il Tools of Mind egrave stato paragonato
ad un programma scolastico standard basato sugli stessi
contenuti(Diamond et al 2007)
preschool children in Tools-based classrooms improved
inhibitory control
working memory
cognitive flexibility
Purtroppo non sono stati valutati gli aspetti omportamentali
Tools program egrave un intervento preventivo
Il target potrebbero essere bambini a rischio piugrave che bambini con ADHD
Il vantaggiohellip
egrave che viene amministrato precocementehellip
hellip when executive and other higher cortical functions
are emerging developmentally
This may be preferable to a remediation approachhellip
(Tremblay 2006)
Tuttavia anche negli adulti
Cogmed working memory training
bull Increases brain activity in parietal and frontal regions
linked to working memory
bull (Olesen et al 2004)
bull alters dopamine D1 receptor binding in both the
prefrontal and parietal cortices
(McNab et al2009)
Coping Powerprogram(Lochman and Wells 2002)
Lavora sulle abilitagrave di problem solving
Sollecita ad anticipare le conseguenze a reclutare soluzioni a problemi di tipo sociale ed a fronteggiare la rabbia in maniera adattiva
Usato in etagrave pre-adolescenziale puograve ridurre lrsquoabuso di sostanze in adolescenza (Zonnevylle-Bender et al 2007)
Training per le abilitagrave sociali
bull Due incontri la settimana per 7 settimanebull Piccolo gruppo (5-7 partecipanti)bull Utilizzo di unrsquoapposita stanzabull Utilizzo del videoregistratorebull Applicazione di token (costo della risposta)bull Coinvolgimento di un insegnantebull Supervisione settimanale dello psicologo
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Abilitagrave sociali su cui si lavora
1 Chiedere il permesso2 Chiedere un favore3 Chiedere aiuto4 Unirsi agli altri in una attivitagrave5 Dividere con gli altri6 Esprimere lamentele 7 Aspettare il proprio turno8 Proporre unrsquoattivitagrave9 Offrirsi di aiutare gli altri10 Ringraziare11 Scusarsi
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Consigli agli insegnanti
bull Discuti i problemi privatamente e non enfatizzare i
comportamenti negativi
bull mettiti in atteggiamento di ascolto del bambino lascialo
parlare senza interromperlo
bull evita le lotte di potere e gli gli scambi verbali lunghi
bull definisci la tua posizione con chiarezza e in modo conciso
bull evita commenti inutili o frasi che possono sollecitare nel
bambino una contro-risposta
Consigli agli insegnanti
Se devi combattere scegli solo poche aree ed evita
contrasti continui su ogni questione
decidi quali comportamenti ignorare (i bambini fanno troppe
cose negative per prenderle tutte contemporaneamente in
considerazione)
Non prendertela per le provocazioni Ricorda che tu sei solo
un elemento di innesco del suo comportamento
provocatorio non il vero oggetto dei suoi attacchi
Non usare lrsquoironia o il sarcasmo
Prepara le daily schedule
definisci le conseguenze per i comportamenti negativi in
modo chiaro coerente e strutturato
trova materiali e idee che favoriscano lrsquointerazione del
bambino con gli altri
Aiutalo a comunicare con gli altri in modo costruttivo
Favorisci lrsquoapprendimento cooperativo
Stabilisci regole chiare in classe ma chiarisci anche
cosa egrave negoziabile Descrivi regole che entrambi
dovete rispettare
dai al bambino alcune responsabilitagrave Questo gli daragrave
un senso di potere su attivitagrave lecite e lo faragrave sentire
parte della classe
avverti sempre prima il bambino e la famiglia se ci
sono cambiamenti della routine della classe e fai in
modo che si preparino al cambiamento
controlla lrsquoemotivitagrave e non reagire a caldo potresti
fare errori gravi Pianifica prima come reagire a
determinati comportamenti e preparati a eseguire il
programma con calma
Sii premuroso ma onesto con il bambino digli
chiaramente cosa sta causando i suoi problemi e
quanto sei preoccupato
fagli sperimentare il successo su cose che sa fare
bene
fai in modo che il bambino sia una parte del tuo piano di
intervento Non dargli la sensazione che siete nemici
Alleati con lui contro i suoi problemi
riduci i tempi morti e gli intervalli I bambini funzionano
meglio quando sono occupati
Non alzare mai la voce e non argomentare con lui
Quando il bambino ha portato a termine unrsquoattivitagrave che non
gradiva di fare rinforzalo e subito dopo fagliene fare una
piacevole
Insegna sistematicamente le abilitagrave sociali
Suggerisci sistemi per il controllo della rabbia la soluzione dei
conflitti lrsquoessere assertivi nella giusta maniera la capacitagrave di
calmarsi quando si sente montare la rabbia
Dai questi insegnamenti solo quando il bambino egrave calmo
Quando crsquoegrave da prendere una decisione dagli sempre due
opzioni e specificale entrambe chiaramente i bambini sono
piugrave propensi a fare una cosa che loro stessi hanno deciso di
fare In questo modo si esercitano anche nel decision making
Parla spesso delle emozioni e individuale in te e
negli altri
Se vedi che il bambino egrave frustrato o arrabbiato
chiedigli se puograve essergli utile un periodo di pausa
per calmarsi Ma non forzarlo a farlo
Scegli un luogo fisico in cui i bambini posso stare
per calmarsi allrsquointerno della classe
Anchrsquoio voglio essere bravohellipOK
Aiutare i genitori a decodificare i figlihellip
Aiutare i genitori a non avere paura dei figlihellip
Aiutare i genitori ad essere autorevoli
capacitagrave da parte degli adulti di comprendere le
ragioni del comportamento e di sostenere e
riconoscere lo sforzo che il bambino fa
quotidianamente per adattarsi alle sfide quotidiane
ALLEANZA CON IL BAMBINO
Alleanza tra i genitori
Co-parenting
has been defined as a unique component of the marital relationship in
which parents work together or alternatively struggle against each
other when it comes to child education
(McHale 1995 Feinberg 2003 McHale 2007)
Co-parenting can be seen as an
indicator of parenting adjustment
(Feinberg 2003)
4 characteristics for a good co-parenting alliance
1 both parentsrsquo investment in the child
2 evaluating reciprocal involvement with the child
3 respect for each otherrsquos judgment about child rearing
4 desire to communicate child-related information
Weissman and Cohen (1985)
the mediating role of co-parenting in family functioning
A good co-parenting alliance is positively associated with perceptions of
parental support marital relationship decreased stress parenting practices
(Abidin and Brunner 1995 Sheras et al 1998ab Stright and Bales 2003 Schoppe-Sullivan et al 2004 Askari et al 2012
Kwan et al 2015 Bonds and Gondoli 2007 Feinberg et al 2007a Kwan et al 2015)
A scarce level of co-parenting alliance influences family system
adjustment and increases parenting stress
(Morrill et al 2010 Grant and McMahon 2005)
Coerenza individuale
Coerenza parentale
You like (not just lovehellip) your child
E adessohellip a scuola
Gli interventi
comportamentali nella
scuola sono efficaci nel
ridurre il comportamento
iperattivo e nel promuovere
lrsquoadattamento sociale
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
Se crsquoegrave un disturbo dellrsquoapprendimento in comorbiditagrave programmare
programma di educazione e parent-training individuale o di gruppo
contatto tra il professionista che ha condotto il training e gli insegnanti che seguono il bambino
Training per gli insegnanti
Percorsi integrati nelle routine
scolastiche per i tutti gli alunni
o focalizzati sui singoli bambini
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol
Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Abramowitz OLeary amp Rosen 1987Fabiano et al 2007 Pelham Jr et al 1998Hoffmanamp DuPaul 2000
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in classe migliora il funzionamento globale e al tempo stesso la produttivitagrave accademica
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Protezione dallrsquoansia e dagli altri disturbi psicopatologici
Aumento della motivazione
Migliore focalizzazione
Miglioramento delle prestazioni
Incremento dellrsquoautostima
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in
classe migliora il funzionamento degli alunni e
migliora al tempo stesso la produttivitagrave accademica
(Abramowitz OLeary amp Rosen 1987 Fabiano et al 2007 Pelham Jr et
al 1998Hoffman amp DuPaul 2000)
garantire al bambino maggiore
struttura maggiore attenzione e
minori distrazioni
Istruire insegnanti su specifiche tecniche
comportamentali e cognitive
ambiente ed esperienza piugrave strutturati
101) Il problema dei comportamenti-problema
alcuni alunni possono ldquoesplodererdquo in manifestazioni eclatanti
(urla fughe o allontanamenti da qualsiasi contesto distruzione di cose ecc)
Questo tipo di manifestazioni puograve
presentarsi per svariate ragioni o
condizioni sia di disabilitagrave (quali
lrsquoautismo o lrsquoADHD) sia per
condizioni educative o socialihellip
101) Il problema dei comportamenti-problema
Il principale criterio da attuare egrave quello di una fortissima alleanza di tutto il
mondo adulto che egrave chiamato ad individuare una linea comune da
ldquotenererdquo a qualsiasi costo
helliphanno bisogno di comprendere cosa significa ldquoNOrdquo e devono imparare
ad accettarlo comprendendo che il NO rimarragrave tale qualsiasi
comportamento venga messo in atto
Cognitive interventions can ameliorate
underlying cognitive dysfunctions in ADHD
preliminary data
suggest that such
interventions have
the potential to
modify brain function
J M Halperinand DM Healey 2011
5-day attention training intervention with preschool children
Specifically trained 4-year-old children generated a pattern of
ERPs that were similar to typically-developing 6-year-olds and
trained 6-yearoldsrsquo ERP patterns became more adult-like
Rueda et al 2005
changes in
executive
functioning as well
as in event related
responses (ERPs)
The promise and Pragmatis of early intervention in ADHD
J Halperin
Proceedings Eunethydis Barcellona 2012
early administered preventive interventions
Environmental enrichment
and physical exercise
Lasting effect on
symptoms severity
neural and cognitive
development
Tecniche per supportare allenare e sfidare le
funzioni esecutivehellip In classe durante le attivitagravehellip
Teachers are taught how to implement and support the
use of these activities throughout the preschool day
(Tremblay 2006)
For examplehellip
hellip while children are learning
language skills or math they
also receive training in
executive skill
Teachers are taught how to
implement and support the use
of these activities throughout
the preschool day
Lrsquointervento dovrebbe
essere amministrato sotto forma di gioco nei
contesti di vita dei bambini
Spaziare dai giochi da tavolo allrsquoattivitagrave fisica
Ersquo allrsquointerno di questo contesto sociale che molte
delle funzioni esecutive di ordine piugrave elevato che
sono quelle piugrave squisitamente umane hanno piugrave
probabilitagrave di svilupparsi e fiorire
(Diamond et al 2007 Luria 1966 Vygotsky 1978)
Training not directly targeting children with ADHDhellip
ldquoTools of the Mindrdquo (Tools)
a comprehensive evidence-based preschool curriculum
targeting EF development
delivered within a social context
Diamond Barnett
Thomas amp Munro 2007)
In uno studio controllato il Tools of Mind egrave stato paragonato
ad un programma scolastico standard basato sugli stessi
contenuti(Diamond et al 2007)
preschool children in Tools-based classrooms improved
inhibitory control
working memory
cognitive flexibility
Purtroppo non sono stati valutati gli aspetti omportamentali
Tools program egrave un intervento preventivo
Il target potrebbero essere bambini a rischio piugrave che bambini con ADHD
Il vantaggiohellip
egrave che viene amministrato precocementehellip
hellip when executive and other higher cortical functions
are emerging developmentally
This may be preferable to a remediation approachhellip
(Tremblay 2006)
Tuttavia anche negli adulti
Cogmed working memory training
bull Increases brain activity in parietal and frontal regions
linked to working memory
bull (Olesen et al 2004)
bull alters dopamine D1 receptor binding in both the
prefrontal and parietal cortices
(McNab et al2009)
Coping Powerprogram(Lochman and Wells 2002)
Lavora sulle abilitagrave di problem solving
Sollecita ad anticipare le conseguenze a reclutare soluzioni a problemi di tipo sociale ed a fronteggiare la rabbia in maniera adattiva
Usato in etagrave pre-adolescenziale puograve ridurre lrsquoabuso di sostanze in adolescenza (Zonnevylle-Bender et al 2007)
Training per le abilitagrave sociali
bull Due incontri la settimana per 7 settimanebull Piccolo gruppo (5-7 partecipanti)bull Utilizzo di unrsquoapposita stanzabull Utilizzo del videoregistratorebull Applicazione di token (costo della risposta)bull Coinvolgimento di un insegnantebull Supervisione settimanale dello psicologo
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Abilitagrave sociali su cui si lavora
1 Chiedere il permesso2 Chiedere un favore3 Chiedere aiuto4 Unirsi agli altri in una attivitagrave5 Dividere con gli altri6 Esprimere lamentele 7 Aspettare il proprio turno8 Proporre unrsquoattivitagrave9 Offrirsi di aiutare gli altri10 Ringraziare11 Scusarsi
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Consigli agli insegnanti
bull Discuti i problemi privatamente e non enfatizzare i
comportamenti negativi
bull mettiti in atteggiamento di ascolto del bambino lascialo
parlare senza interromperlo
bull evita le lotte di potere e gli gli scambi verbali lunghi
bull definisci la tua posizione con chiarezza e in modo conciso
bull evita commenti inutili o frasi che possono sollecitare nel
bambino una contro-risposta
Consigli agli insegnanti
Se devi combattere scegli solo poche aree ed evita
contrasti continui su ogni questione
decidi quali comportamenti ignorare (i bambini fanno troppe
cose negative per prenderle tutte contemporaneamente in
considerazione)
Non prendertela per le provocazioni Ricorda che tu sei solo
un elemento di innesco del suo comportamento
provocatorio non il vero oggetto dei suoi attacchi
Non usare lrsquoironia o il sarcasmo
Prepara le daily schedule
definisci le conseguenze per i comportamenti negativi in
modo chiaro coerente e strutturato
trova materiali e idee che favoriscano lrsquointerazione del
bambino con gli altri
Aiutalo a comunicare con gli altri in modo costruttivo
Favorisci lrsquoapprendimento cooperativo
Stabilisci regole chiare in classe ma chiarisci anche
cosa egrave negoziabile Descrivi regole che entrambi
dovete rispettare
dai al bambino alcune responsabilitagrave Questo gli daragrave
un senso di potere su attivitagrave lecite e lo faragrave sentire
parte della classe
avverti sempre prima il bambino e la famiglia se ci
sono cambiamenti della routine della classe e fai in
modo che si preparino al cambiamento
controlla lrsquoemotivitagrave e non reagire a caldo potresti
fare errori gravi Pianifica prima come reagire a
determinati comportamenti e preparati a eseguire il
programma con calma
Sii premuroso ma onesto con il bambino digli
chiaramente cosa sta causando i suoi problemi e
quanto sei preoccupato
fagli sperimentare il successo su cose che sa fare
bene
fai in modo che il bambino sia una parte del tuo piano di
intervento Non dargli la sensazione che siete nemici
Alleati con lui contro i suoi problemi
riduci i tempi morti e gli intervalli I bambini funzionano
meglio quando sono occupati
Non alzare mai la voce e non argomentare con lui
Quando il bambino ha portato a termine unrsquoattivitagrave che non
gradiva di fare rinforzalo e subito dopo fagliene fare una
piacevole
Insegna sistematicamente le abilitagrave sociali
Suggerisci sistemi per il controllo della rabbia la soluzione dei
conflitti lrsquoessere assertivi nella giusta maniera la capacitagrave di
calmarsi quando si sente montare la rabbia
Dai questi insegnamenti solo quando il bambino egrave calmo
Quando crsquoegrave da prendere una decisione dagli sempre due
opzioni e specificale entrambe chiaramente i bambini sono
piugrave propensi a fare una cosa che loro stessi hanno deciso di
fare In questo modo si esercitano anche nel decision making
Parla spesso delle emozioni e individuale in te e
negli altri
Se vedi che il bambino egrave frustrato o arrabbiato
chiedigli se puograve essergli utile un periodo di pausa
per calmarsi Ma non forzarlo a farlo
Scegli un luogo fisico in cui i bambini posso stare
per calmarsi allrsquointerno della classe
Anchrsquoio voglio essere bravohellipOK
Aiutare i genitori a non avere paura dei figlihellip
Aiutare i genitori ad essere autorevoli
capacitagrave da parte degli adulti di comprendere le
ragioni del comportamento e di sostenere e
riconoscere lo sforzo che il bambino fa
quotidianamente per adattarsi alle sfide quotidiane
ALLEANZA CON IL BAMBINO
Alleanza tra i genitori
Co-parenting
has been defined as a unique component of the marital relationship in
which parents work together or alternatively struggle against each
other when it comes to child education
(McHale 1995 Feinberg 2003 McHale 2007)
Co-parenting can be seen as an
indicator of parenting adjustment
(Feinberg 2003)
4 characteristics for a good co-parenting alliance
1 both parentsrsquo investment in the child
2 evaluating reciprocal involvement with the child
3 respect for each otherrsquos judgment about child rearing
4 desire to communicate child-related information
Weissman and Cohen (1985)
the mediating role of co-parenting in family functioning
A good co-parenting alliance is positively associated with perceptions of
parental support marital relationship decreased stress parenting practices
(Abidin and Brunner 1995 Sheras et al 1998ab Stright and Bales 2003 Schoppe-Sullivan et al 2004 Askari et al 2012
Kwan et al 2015 Bonds and Gondoli 2007 Feinberg et al 2007a Kwan et al 2015)
A scarce level of co-parenting alliance influences family system
adjustment and increases parenting stress
(Morrill et al 2010 Grant and McMahon 2005)
Coerenza individuale
Coerenza parentale
You like (not just lovehellip) your child
E adessohellip a scuola
Gli interventi
comportamentali nella
scuola sono efficaci nel
ridurre il comportamento
iperattivo e nel promuovere
lrsquoadattamento sociale
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
Se crsquoegrave un disturbo dellrsquoapprendimento in comorbiditagrave programmare
programma di educazione e parent-training individuale o di gruppo
contatto tra il professionista che ha condotto il training e gli insegnanti che seguono il bambino
Training per gli insegnanti
Percorsi integrati nelle routine
scolastiche per i tutti gli alunni
o focalizzati sui singoli bambini
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol
Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Abramowitz OLeary amp Rosen 1987Fabiano et al 2007 Pelham Jr et al 1998Hoffmanamp DuPaul 2000
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in classe migliora il funzionamento globale e al tempo stesso la produttivitagrave accademica
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Protezione dallrsquoansia e dagli altri disturbi psicopatologici
Aumento della motivazione
Migliore focalizzazione
Miglioramento delle prestazioni
Incremento dellrsquoautostima
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in
classe migliora il funzionamento degli alunni e
migliora al tempo stesso la produttivitagrave accademica
(Abramowitz OLeary amp Rosen 1987 Fabiano et al 2007 Pelham Jr et
al 1998Hoffman amp DuPaul 2000)
garantire al bambino maggiore
struttura maggiore attenzione e
minori distrazioni
Istruire insegnanti su specifiche tecniche
comportamentali e cognitive
ambiente ed esperienza piugrave strutturati
101) Il problema dei comportamenti-problema
alcuni alunni possono ldquoesplodererdquo in manifestazioni eclatanti
(urla fughe o allontanamenti da qualsiasi contesto distruzione di cose ecc)
Questo tipo di manifestazioni puograve
presentarsi per svariate ragioni o
condizioni sia di disabilitagrave (quali
lrsquoautismo o lrsquoADHD) sia per
condizioni educative o socialihellip
101) Il problema dei comportamenti-problema
Il principale criterio da attuare egrave quello di una fortissima alleanza di tutto il
mondo adulto che egrave chiamato ad individuare una linea comune da
ldquotenererdquo a qualsiasi costo
helliphanno bisogno di comprendere cosa significa ldquoNOrdquo e devono imparare
ad accettarlo comprendendo che il NO rimarragrave tale qualsiasi
comportamento venga messo in atto
Cognitive interventions can ameliorate
underlying cognitive dysfunctions in ADHD
preliminary data
suggest that such
interventions have
the potential to
modify brain function
J M Halperinand DM Healey 2011
5-day attention training intervention with preschool children
Specifically trained 4-year-old children generated a pattern of
ERPs that were similar to typically-developing 6-year-olds and
trained 6-yearoldsrsquo ERP patterns became more adult-like
Rueda et al 2005
changes in
executive
functioning as well
as in event related
responses (ERPs)
The promise and Pragmatis of early intervention in ADHD
J Halperin
Proceedings Eunethydis Barcellona 2012
early administered preventive interventions
Environmental enrichment
and physical exercise
Lasting effect on
symptoms severity
neural and cognitive
development
Tecniche per supportare allenare e sfidare le
funzioni esecutivehellip In classe durante le attivitagravehellip
Teachers are taught how to implement and support the
use of these activities throughout the preschool day
(Tremblay 2006)
For examplehellip
hellip while children are learning
language skills or math they
also receive training in
executive skill
Teachers are taught how to
implement and support the use
of these activities throughout
the preschool day
Lrsquointervento dovrebbe
essere amministrato sotto forma di gioco nei
contesti di vita dei bambini
Spaziare dai giochi da tavolo allrsquoattivitagrave fisica
Ersquo allrsquointerno di questo contesto sociale che molte
delle funzioni esecutive di ordine piugrave elevato che
sono quelle piugrave squisitamente umane hanno piugrave
probabilitagrave di svilupparsi e fiorire
(Diamond et al 2007 Luria 1966 Vygotsky 1978)
Training not directly targeting children with ADHDhellip
ldquoTools of the Mindrdquo (Tools)
a comprehensive evidence-based preschool curriculum
targeting EF development
delivered within a social context
Diamond Barnett
Thomas amp Munro 2007)
In uno studio controllato il Tools of Mind egrave stato paragonato
ad un programma scolastico standard basato sugli stessi
contenuti(Diamond et al 2007)
preschool children in Tools-based classrooms improved
inhibitory control
working memory
cognitive flexibility
Purtroppo non sono stati valutati gli aspetti omportamentali
Tools program egrave un intervento preventivo
Il target potrebbero essere bambini a rischio piugrave che bambini con ADHD
Il vantaggiohellip
egrave che viene amministrato precocementehellip
hellip when executive and other higher cortical functions
are emerging developmentally
This may be preferable to a remediation approachhellip
(Tremblay 2006)
Tuttavia anche negli adulti
Cogmed working memory training
bull Increases brain activity in parietal and frontal regions
linked to working memory
bull (Olesen et al 2004)
bull alters dopamine D1 receptor binding in both the
prefrontal and parietal cortices
(McNab et al2009)
Coping Powerprogram(Lochman and Wells 2002)
Lavora sulle abilitagrave di problem solving
Sollecita ad anticipare le conseguenze a reclutare soluzioni a problemi di tipo sociale ed a fronteggiare la rabbia in maniera adattiva
Usato in etagrave pre-adolescenziale puograve ridurre lrsquoabuso di sostanze in adolescenza (Zonnevylle-Bender et al 2007)
Training per le abilitagrave sociali
bull Due incontri la settimana per 7 settimanebull Piccolo gruppo (5-7 partecipanti)bull Utilizzo di unrsquoapposita stanzabull Utilizzo del videoregistratorebull Applicazione di token (costo della risposta)bull Coinvolgimento di un insegnantebull Supervisione settimanale dello psicologo
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Abilitagrave sociali su cui si lavora
1 Chiedere il permesso2 Chiedere un favore3 Chiedere aiuto4 Unirsi agli altri in una attivitagrave5 Dividere con gli altri6 Esprimere lamentele 7 Aspettare il proprio turno8 Proporre unrsquoattivitagrave9 Offrirsi di aiutare gli altri10 Ringraziare11 Scusarsi
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Consigli agli insegnanti
bull Discuti i problemi privatamente e non enfatizzare i
comportamenti negativi
bull mettiti in atteggiamento di ascolto del bambino lascialo
parlare senza interromperlo
bull evita le lotte di potere e gli gli scambi verbali lunghi
bull definisci la tua posizione con chiarezza e in modo conciso
bull evita commenti inutili o frasi che possono sollecitare nel
bambino una contro-risposta
Consigli agli insegnanti
Se devi combattere scegli solo poche aree ed evita
contrasti continui su ogni questione
decidi quali comportamenti ignorare (i bambini fanno troppe
cose negative per prenderle tutte contemporaneamente in
considerazione)
Non prendertela per le provocazioni Ricorda che tu sei solo
un elemento di innesco del suo comportamento
provocatorio non il vero oggetto dei suoi attacchi
Non usare lrsquoironia o il sarcasmo
Prepara le daily schedule
definisci le conseguenze per i comportamenti negativi in
modo chiaro coerente e strutturato
trova materiali e idee che favoriscano lrsquointerazione del
bambino con gli altri
Aiutalo a comunicare con gli altri in modo costruttivo
Favorisci lrsquoapprendimento cooperativo
Stabilisci regole chiare in classe ma chiarisci anche
cosa egrave negoziabile Descrivi regole che entrambi
dovete rispettare
dai al bambino alcune responsabilitagrave Questo gli daragrave
un senso di potere su attivitagrave lecite e lo faragrave sentire
parte della classe
avverti sempre prima il bambino e la famiglia se ci
sono cambiamenti della routine della classe e fai in
modo che si preparino al cambiamento
controlla lrsquoemotivitagrave e non reagire a caldo potresti
fare errori gravi Pianifica prima come reagire a
determinati comportamenti e preparati a eseguire il
programma con calma
Sii premuroso ma onesto con il bambino digli
chiaramente cosa sta causando i suoi problemi e
quanto sei preoccupato
fagli sperimentare il successo su cose che sa fare
bene
fai in modo che il bambino sia una parte del tuo piano di
intervento Non dargli la sensazione che siete nemici
Alleati con lui contro i suoi problemi
riduci i tempi morti e gli intervalli I bambini funzionano
meglio quando sono occupati
Non alzare mai la voce e non argomentare con lui
Quando il bambino ha portato a termine unrsquoattivitagrave che non
gradiva di fare rinforzalo e subito dopo fagliene fare una
piacevole
Insegna sistematicamente le abilitagrave sociali
Suggerisci sistemi per il controllo della rabbia la soluzione dei
conflitti lrsquoessere assertivi nella giusta maniera la capacitagrave di
calmarsi quando si sente montare la rabbia
Dai questi insegnamenti solo quando il bambino egrave calmo
Quando crsquoegrave da prendere una decisione dagli sempre due
opzioni e specificale entrambe chiaramente i bambini sono
piugrave propensi a fare una cosa che loro stessi hanno deciso di
fare In questo modo si esercitano anche nel decision making
Parla spesso delle emozioni e individuale in te e
negli altri
Se vedi che il bambino egrave frustrato o arrabbiato
chiedigli se puograve essergli utile un periodo di pausa
per calmarsi Ma non forzarlo a farlo
Scegli un luogo fisico in cui i bambini posso stare
per calmarsi allrsquointerno della classe
Anchrsquoio voglio essere bravohellipOK
Aiutare i genitori ad essere autorevoli
capacitagrave da parte degli adulti di comprendere le
ragioni del comportamento e di sostenere e
riconoscere lo sforzo che il bambino fa
quotidianamente per adattarsi alle sfide quotidiane
ALLEANZA CON IL BAMBINO
Alleanza tra i genitori
Co-parenting
has been defined as a unique component of the marital relationship in
which parents work together or alternatively struggle against each
other when it comes to child education
(McHale 1995 Feinberg 2003 McHale 2007)
Co-parenting can be seen as an
indicator of parenting adjustment
(Feinberg 2003)
4 characteristics for a good co-parenting alliance
1 both parentsrsquo investment in the child
2 evaluating reciprocal involvement with the child
3 respect for each otherrsquos judgment about child rearing
4 desire to communicate child-related information
Weissman and Cohen (1985)
the mediating role of co-parenting in family functioning
A good co-parenting alliance is positively associated with perceptions of
parental support marital relationship decreased stress parenting practices
(Abidin and Brunner 1995 Sheras et al 1998ab Stright and Bales 2003 Schoppe-Sullivan et al 2004 Askari et al 2012
Kwan et al 2015 Bonds and Gondoli 2007 Feinberg et al 2007a Kwan et al 2015)
A scarce level of co-parenting alliance influences family system
adjustment and increases parenting stress
(Morrill et al 2010 Grant and McMahon 2005)
Coerenza individuale
Coerenza parentale
You like (not just lovehellip) your child
E adessohellip a scuola
Gli interventi
comportamentali nella
scuola sono efficaci nel
ridurre il comportamento
iperattivo e nel promuovere
lrsquoadattamento sociale
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
Se crsquoegrave un disturbo dellrsquoapprendimento in comorbiditagrave programmare
programma di educazione e parent-training individuale o di gruppo
contatto tra il professionista che ha condotto il training e gli insegnanti che seguono il bambino
Training per gli insegnanti
Percorsi integrati nelle routine
scolastiche per i tutti gli alunni
o focalizzati sui singoli bambini
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol
Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Abramowitz OLeary amp Rosen 1987Fabiano et al 2007 Pelham Jr et al 1998Hoffmanamp DuPaul 2000
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in classe migliora il funzionamento globale e al tempo stesso la produttivitagrave accademica
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Protezione dallrsquoansia e dagli altri disturbi psicopatologici
Aumento della motivazione
Migliore focalizzazione
Miglioramento delle prestazioni
Incremento dellrsquoautostima
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in
classe migliora il funzionamento degli alunni e
migliora al tempo stesso la produttivitagrave accademica
(Abramowitz OLeary amp Rosen 1987 Fabiano et al 2007 Pelham Jr et
al 1998Hoffman amp DuPaul 2000)
garantire al bambino maggiore
struttura maggiore attenzione e
minori distrazioni
Istruire insegnanti su specifiche tecniche
comportamentali e cognitive
ambiente ed esperienza piugrave strutturati
101) Il problema dei comportamenti-problema
alcuni alunni possono ldquoesplodererdquo in manifestazioni eclatanti
(urla fughe o allontanamenti da qualsiasi contesto distruzione di cose ecc)
Questo tipo di manifestazioni puograve
presentarsi per svariate ragioni o
condizioni sia di disabilitagrave (quali
lrsquoautismo o lrsquoADHD) sia per
condizioni educative o socialihellip
101) Il problema dei comportamenti-problema
Il principale criterio da attuare egrave quello di una fortissima alleanza di tutto il
mondo adulto che egrave chiamato ad individuare una linea comune da
ldquotenererdquo a qualsiasi costo
helliphanno bisogno di comprendere cosa significa ldquoNOrdquo e devono imparare
ad accettarlo comprendendo che il NO rimarragrave tale qualsiasi
comportamento venga messo in atto
Cognitive interventions can ameliorate
underlying cognitive dysfunctions in ADHD
preliminary data
suggest that such
interventions have
the potential to
modify brain function
J M Halperinand DM Healey 2011
5-day attention training intervention with preschool children
Specifically trained 4-year-old children generated a pattern of
ERPs that were similar to typically-developing 6-year-olds and
trained 6-yearoldsrsquo ERP patterns became more adult-like
Rueda et al 2005
changes in
executive
functioning as well
as in event related
responses (ERPs)
The promise and Pragmatis of early intervention in ADHD
J Halperin
Proceedings Eunethydis Barcellona 2012
early administered preventive interventions
Environmental enrichment
and physical exercise
Lasting effect on
symptoms severity
neural and cognitive
development
Tecniche per supportare allenare e sfidare le
funzioni esecutivehellip In classe durante le attivitagravehellip
Teachers are taught how to implement and support the
use of these activities throughout the preschool day
(Tremblay 2006)
For examplehellip
hellip while children are learning
language skills or math they
also receive training in
executive skill
Teachers are taught how to
implement and support the use
of these activities throughout
the preschool day
Lrsquointervento dovrebbe
essere amministrato sotto forma di gioco nei
contesti di vita dei bambini
Spaziare dai giochi da tavolo allrsquoattivitagrave fisica
Ersquo allrsquointerno di questo contesto sociale che molte
delle funzioni esecutive di ordine piugrave elevato che
sono quelle piugrave squisitamente umane hanno piugrave
probabilitagrave di svilupparsi e fiorire
(Diamond et al 2007 Luria 1966 Vygotsky 1978)
Training not directly targeting children with ADHDhellip
ldquoTools of the Mindrdquo (Tools)
a comprehensive evidence-based preschool curriculum
targeting EF development
delivered within a social context
Diamond Barnett
Thomas amp Munro 2007)
In uno studio controllato il Tools of Mind egrave stato paragonato
ad un programma scolastico standard basato sugli stessi
contenuti(Diamond et al 2007)
preschool children in Tools-based classrooms improved
inhibitory control
working memory
cognitive flexibility
Purtroppo non sono stati valutati gli aspetti omportamentali
Tools program egrave un intervento preventivo
Il target potrebbero essere bambini a rischio piugrave che bambini con ADHD
Il vantaggiohellip
egrave che viene amministrato precocementehellip
hellip when executive and other higher cortical functions
are emerging developmentally
This may be preferable to a remediation approachhellip
(Tremblay 2006)
Tuttavia anche negli adulti
Cogmed working memory training
bull Increases brain activity in parietal and frontal regions
linked to working memory
bull (Olesen et al 2004)
bull alters dopamine D1 receptor binding in both the
prefrontal and parietal cortices
(McNab et al2009)
Coping Powerprogram(Lochman and Wells 2002)
Lavora sulle abilitagrave di problem solving
Sollecita ad anticipare le conseguenze a reclutare soluzioni a problemi di tipo sociale ed a fronteggiare la rabbia in maniera adattiva
Usato in etagrave pre-adolescenziale puograve ridurre lrsquoabuso di sostanze in adolescenza (Zonnevylle-Bender et al 2007)
Training per le abilitagrave sociali
bull Due incontri la settimana per 7 settimanebull Piccolo gruppo (5-7 partecipanti)bull Utilizzo di unrsquoapposita stanzabull Utilizzo del videoregistratorebull Applicazione di token (costo della risposta)bull Coinvolgimento di un insegnantebull Supervisione settimanale dello psicologo
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Abilitagrave sociali su cui si lavora
1 Chiedere il permesso2 Chiedere un favore3 Chiedere aiuto4 Unirsi agli altri in una attivitagrave5 Dividere con gli altri6 Esprimere lamentele 7 Aspettare il proprio turno8 Proporre unrsquoattivitagrave9 Offrirsi di aiutare gli altri10 Ringraziare11 Scusarsi
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Consigli agli insegnanti
bull Discuti i problemi privatamente e non enfatizzare i
comportamenti negativi
bull mettiti in atteggiamento di ascolto del bambino lascialo
parlare senza interromperlo
bull evita le lotte di potere e gli gli scambi verbali lunghi
bull definisci la tua posizione con chiarezza e in modo conciso
bull evita commenti inutili o frasi che possono sollecitare nel
bambino una contro-risposta
Consigli agli insegnanti
Se devi combattere scegli solo poche aree ed evita
contrasti continui su ogni questione
decidi quali comportamenti ignorare (i bambini fanno troppe
cose negative per prenderle tutte contemporaneamente in
considerazione)
Non prendertela per le provocazioni Ricorda che tu sei solo
un elemento di innesco del suo comportamento
provocatorio non il vero oggetto dei suoi attacchi
Non usare lrsquoironia o il sarcasmo
Prepara le daily schedule
definisci le conseguenze per i comportamenti negativi in
modo chiaro coerente e strutturato
trova materiali e idee che favoriscano lrsquointerazione del
bambino con gli altri
Aiutalo a comunicare con gli altri in modo costruttivo
Favorisci lrsquoapprendimento cooperativo
Stabilisci regole chiare in classe ma chiarisci anche
cosa egrave negoziabile Descrivi regole che entrambi
dovete rispettare
dai al bambino alcune responsabilitagrave Questo gli daragrave
un senso di potere su attivitagrave lecite e lo faragrave sentire
parte della classe
avverti sempre prima il bambino e la famiglia se ci
sono cambiamenti della routine della classe e fai in
modo che si preparino al cambiamento
controlla lrsquoemotivitagrave e non reagire a caldo potresti
fare errori gravi Pianifica prima come reagire a
determinati comportamenti e preparati a eseguire il
programma con calma
Sii premuroso ma onesto con il bambino digli
chiaramente cosa sta causando i suoi problemi e
quanto sei preoccupato
fagli sperimentare il successo su cose che sa fare
bene
fai in modo che il bambino sia una parte del tuo piano di
intervento Non dargli la sensazione che siete nemici
Alleati con lui contro i suoi problemi
riduci i tempi morti e gli intervalli I bambini funzionano
meglio quando sono occupati
Non alzare mai la voce e non argomentare con lui
Quando il bambino ha portato a termine unrsquoattivitagrave che non
gradiva di fare rinforzalo e subito dopo fagliene fare una
piacevole
Insegna sistematicamente le abilitagrave sociali
Suggerisci sistemi per il controllo della rabbia la soluzione dei
conflitti lrsquoessere assertivi nella giusta maniera la capacitagrave di
calmarsi quando si sente montare la rabbia
Dai questi insegnamenti solo quando il bambino egrave calmo
Quando crsquoegrave da prendere una decisione dagli sempre due
opzioni e specificale entrambe chiaramente i bambini sono
piugrave propensi a fare una cosa che loro stessi hanno deciso di
fare In questo modo si esercitano anche nel decision making
Parla spesso delle emozioni e individuale in te e
negli altri
Se vedi che il bambino egrave frustrato o arrabbiato
chiedigli se puograve essergli utile un periodo di pausa
per calmarsi Ma non forzarlo a farlo
Scegli un luogo fisico in cui i bambini posso stare
per calmarsi allrsquointerno della classe
Anchrsquoio voglio essere bravohellipOK
capacitagrave da parte degli adulti di comprendere le
ragioni del comportamento e di sostenere e
riconoscere lo sforzo che il bambino fa
quotidianamente per adattarsi alle sfide quotidiane
ALLEANZA CON IL BAMBINO
Alleanza tra i genitori
Co-parenting
has been defined as a unique component of the marital relationship in
which parents work together or alternatively struggle against each
other when it comes to child education
(McHale 1995 Feinberg 2003 McHale 2007)
Co-parenting can be seen as an
indicator of parenting adjustment
(Feinberg 2003)
4 characteristics for a good co-parenting alliance
1 both parentsrsquo investment in the child
2 evaluating reciprocal involvement with the child
3 respect for each otherrsquos judgment about child rearing
4 desire to communicate child-related information
Weissman and Cohen (1985)
the mediating role of co-parenting in family functioning
A good co-parenting alliance is positively associated with perceptions of
parental support marital relationship decreased stress parenting practices
(Abidin and Brunner 1995 Sheras et al 1998ab Stright and Bales 2003 Schoppe-Sullivan et al 2004 Askari et al 2012
Kwan et al 2015 Bonds and Gondoli 2007 Feinberg et al 2007a Kwan et al 2015)
A scarce level of co-parenting alliance influences family system
adjustment and increases parenting stress
(Morrill et al 2010 Grant and McMahon 2005)
Coerenza individuale
Coerenza parentale
You like (not just lovehellip) your child
E adessohellip a scuola
Gli interventi
comportamentali nella
scuola sono efficaci nel
ridurre il comportamento
iperattivo e nel promuovere
lrsquoadattamento sociale
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
Se crsquoegrave un disturbo dellrsquoapprendimento in comorbiditagrave programmare
programma di educazione e parent-training individuale o di gruppo
contatto tra il professionista che ha condotto il training e gli insegnanti che seguono il bambino
Training per gli insegnanti
Percorsi integrati nelle routine
scolastiche per i tutti gli alunni
o focalizzati sui singoli bambini
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol
Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Abramowitz OLeary amp Rosen 1987Fabiano et al 2007 Pelham Jr et al 1998Hoffmanamp DuPaul 2000
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in classe migliora il funzionamento globale e al tempo stesso la produttivitagrave accademica
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Protezione dallrsquoansia e dagli altri disturbi psicopatologici
Aumento della motivazione
Migliore focalizzazione
Miglioramento delle prestazioni
Incremento dellrsquoautostima
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in
classe migliora il funzionamento degli alunni e
migliora al tempo stesso la produttivitagrave accademica
(Abramowitz OLeary amp Rosen 1987 Fabiano et al 2007 Pelham Jr et
al 1998Hoffman amp DuPaul 2000)
garantire al bambino maggiore
struttura maggiore attenzione e
minori distrazioni
Istruire insegnanti su specifiche tecniche
comportamentali e cognitive
ambiente ed esperienza piugrave strutturati
101) Il problema dei comportamenti-problema
alcuni alunni possono ldquoesplodererdquo in manifestazioni eclatanti
(urla fughe o allontanamenti da qualsiasi contesto distruzione di cose ecc)
Questo tipo di manifestazioni puograve
presentarsi per svariate ragioni o
condizioni sia di disabilitagrave (quali
lrsquoautismo o lrsquoADHD) sia per
condizioni educative o socialihellip
101) Il problema dei comportamenti-problema
Il principale criterio da attuare egrave quello di una fortissima alleanza di tutto il
mondo adulto che egrave chiamato ad individuare una linea comune da
ldquotenererdquo a qualsiasi costo
helliphanno bisogno di comprendere cosa significa ldquoNOrdquo e devono imparare
ad accettarlo comprendendo che il NO rimarragrave tale qualsiasi
comportamento venga messo in atto
Cognitive interventions can ameliorate
underlying cognitive dysfunctions in ADHD
preliminary data
suggest that such
interventions have
the potential to
modify brain function
J M Halperinand DM Healey 2011
5-day attention training intervention with preschool children
Specifically trained 4-year-old children generated a pattern of
ERPs that were similar to typically-developing 6-year-olds and
trained 6-yearoldsrsquo ERP patterns became more adult-like
Rueda et al 2005
changes in
executive
functioning as well
as in event related
responses (ERPs)
The promise and Pragmatis of early intervention in ADHD
J Halperin
Proceedings Eunethydis Barcellona 2012
early administered preventive interventions
Environmental enrichment
and physical exercise
Lasting effect on
symptoms severity
neural and cognitive
development
Tecniche per supportare allenare e sfidare le
funzioni esecutivehellip In classe durante le attivitagravehellip
Teachers are taught how to implement and support the
use of these activities throughout the preschool day
(Tremblay 2006)
For examplehellip
hellip while children are learning
language skills or math they
also receive training in
executive skill
Teachers are taught how to
implement and support the use
of these activities throughout
the preschool day
Lrsquointervento dovrebbe
essere amministrato sotto forma di gioco nei
contesti di vita dei bambini
Spaziare dai giochi da tavolo allrsquoattivitagrave fisica
Ersquo allrsquointerno di questo contesto sociale che molte
delle funzioni esecutive di ordine piugrave elevato che
sono quelle piugrave squisitamente umane hanno piugrave
probabilitagrave di svilupparsi e fiorire
(Diamond et al 2007 Luria 1966 Vygotsky 1978)
Training not directly targeting children with ADHDhellip
ldquoTools of the Mindrdquo (Tools)
a comprehensive evidence-based preschool curriculum
targeting EF development
delivered within a social context
Diamond Barnett
Thomas amp Munro 2007)
In uno studio controllato il Tools of Mind egrave stato paragonato
ad un programma scolastico standard basato sugli stessi
contenuti(Diamond et al 2007)
preschool children in Tools-based classrooms improved
inhibitory control
working memory
cognitive flexibility
Purtroppo non sono stati valutati gli aspetti omportamentali
Tools program egrave un intervento preventivo
Il target potrebbero essere bambini a rischio piugrave che bambini con ADHD
Il vantaggiohellip
egrave che viene amministrato precocementehellip
hellip when executive and other higher cortical functions
are emerging developmentally
This may be preferable to a remediation approachhellip
(Tremblay 2006)
Tuttavia anche negli adulti
Cogmed working memory training
bull Increases brain activity in parietal and frontal regions
linked to working memory
bull (Olesen et al 2004)
bull alters dopamine D1 receptor binding in both the
prefrontal and parietal cortices
(McNab et al2009)
Coping Powerprogram(Lochman and Wells 2002)
Lavora sulle abilitagrave di problem solving
Sollecita ad anticipare le conseguenze a reclutare soluzioni a problemi di tipo sociale ed a fronteggiare la rabbia in maniera adattiva
Usato in etagrave pre-adolescenziale puograve ridurre lrsquoabuso di sostanze in adolescenza (Zonnevylle-Bender et al 2007)
Training per le abilitagrave sociali
bull Due incontri la settimana per 7 settimanebull Piccolo gruppo (5-7 partecipanti)bull Utilizzo di unrsquoapposita stanzabull Utilizzo del videoregistratorebull Applicazione di token (costo della risposta)bull Coinvolgimento di un insegnantebull Supervisione settimanale dello psicologo
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Abilitagrave sociali su cui si lavora
1 Chiedere il permesso2 Chiedere un favore3 Chiedere aiuto4 Unirsi agli altri in una attivitagrave5 Dividere con gli altri6 Esprimere lamentele 7 Aspettare il proprio turno8 Proporre unrsquoattivitagrave9 Offrirsi di aiutare gli altri10 Ringraziare11 Scusarsi
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Consigli agli insegnanti
bull Discuti i problemi privatamente e non enfatizzare i
comportamenti negativi
bull mettiti in atteggiamento di ascolto del bambino lascialo
parlare senza interromperlo
bull evita le lotte di potere e gli gli scambi verbali lunghi
bull definisci la tua posizione con chiarezza e in modo conciso
bull evita commenti inutili o frasi che possono sollecitare nel
bambino una contro-risposta
Consigli agli insegnanti
Se devi combattere scegli solo poche aree ed evita
contrasti continui su ogni questione
decidi quali comportamenti ignorare (i bambini fanno troppe
cose negative per prenderle tutte contemporaneamente in
considerazione)
Non prendertela per le provocazioni Ricorda che tu sei solo
un elemento di innesco del suo comportamento
provocatorio non il vero oggetto dei suoi attacchi
Non usare lrsquoironia o il sarcasmo
Prepara le daily schedule
definisci le conseguenze per i comportamenti negativi in
modo chiaro coerente e strutturato
trova materiali e idee che favoriscano lrsquointerazione del
bambino con gli altri
Aiutalo a comunicare con gli altri in modo costruttivo
Favorisci lrsquoapprendimento cooperativo
Stabilisci regole chiare in classe ma chiarisci anche
cosa egrave negoziabile Descrivi regole che entrambi
dovete rispettare
dai al bambino alcune responsabilitagrave Questo gli daragrave
un senso di potere su attivitagrave lecite e lo faragrave sentire
parte della classe
avverti sempre prima il bambino e la famiglia se ci
sono cambiamenti della routine della classe e fai in
modo che si preparino al cambiamento
controlla lrsquoemotivitagrave e non reagire a caldo potresti
fare errori gravi Pianifica prima come reagire a
determinati comportamenti e preparati a eseguire il
programma con calma
Sii premuroso ma onesto con il bambino digli
chiaramente cosa sta causando i suoi problemi e
quanto sei preoccupato
fagli sperimentare il successo su cose che sa fare
bene
fai in modo che il bambino sia una parte del tuo piano di
intervento Non dargli la sensazione che siete nemici
Alleati con lui contro i suoi problemi
riduci i tempi morti e gli intervalli I bambini funzionano
meglio quando sono occupati
Non alzare mai la voce e non argomentare con lui
Quando il bambino ha portato a termine unrsquoattivitagrave che non
gradiva di fare rinforzalo e subito dopo fagliene fare una
piacevole
Insegna sistematicamente le abilitagrave sociali
Suggerisci sistemi per il controllo della rabbia la soluzione dei
conflitti lrsquoessere assertivi nella giusta maniera la capacitagrave di
calmarsi quando si sente montare la rabbia
Dai questi insegnamenti solo quando il bambino egrave calmo
Quando crsquoegrave da prendere una decisione dagli sempre due
opzioni e specificale entrambe chiaramente i bambini sono
piugrave propensi a fare una cosa che loro stessi hanno deciso di
fare In questo modo si esercitano anche nel decision making
Parla spesso delle emozioni e individuale in te e
negli altri
Se vedi che il bambino egrave frustrato o arrabbiato
chiedigli se puograve essergli utile un periodo di pausa
per calmarsi Ma non forzarlo a farlo
Scegli un luogo fisico in cui i bambini posso stare
per calmarsi allrsquointerno della classe
Anchrsquoio voglio essere bravohellipOK
Alleanza tra i genitori
Co-parenting
has been defined as a unique component of the marital relationship in
which parents work together or alternatively struggle against each
other when it comes to child education
(McHale 1995 Feinberg 2003 McHale 2007)
Co-parenting can be seen as an
indicator of parenting adjustment
(Feinberg 2003)
4 characteristics for a good co-parenting alliance
1 both parentsrsquo investment in the child
2 evaluating reciprocal involvement with the child
3 respect for each otherrsquos judgment about child rearing
4 desire to communicate child-related information
Weissman and Cohen (1985)
the mediating role of co-parenting in family functioning
A good co-parenting alliance is positively associated with perceptions of
parental support marital relationship decreased stress parenting practices
(Abidin and Brunner 1995 Sheras et al 1998ab Stright and Bales 2003 Schoppe-Sullivan et al 2004 Askari et al 2012
Kwan et al 2015 Bonds and Gondoli 2007 Feinberg et al 2007a Kwan et al 2015)
A scarce level of co-parenting alliance influences family system
adjustment and increases parenting stress
(Morrill et al 2010 Grant and McMahon 2005)
Coerenza individuale
Coerenza parentale
You like (not just lovehellip) your child
E adessohellip a scuola
Gli interventi
comportamentali nella
scuola sono efficaci nel
ridurre il comportamento
iperattivo e nel promuovere
lrsquoadattamento sociale
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
Se crsquoegrave un disturbo dellrsquoapprendimento in comorbiditagrave programmare
programma di educazione e parent-training individuale o di gruppo
contatto tra il professionista che ha condotto il training e gli insegnanti che seguono il bambino
Training per gli insegnanti
Percorsi integrati nelle routine
scolastiche per i tutti gli alunni
o focalizzati sui singoli bambini
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol
Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Abramowitz OLeary amp Rosen 1987Fabiano et al 2007 Pelham Jr et al 1998Hoffmanamp DuPaul 2000
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in classe migliora il funzionamento globale e al tempo stesso la produttivitagrave accademica
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Protezione dallrsquoansia e dagli altri disturbi psicopatologici
Aumento della motivazione
Migliore focalizzazione
Miglioramento delle prestazioni
Incremento dellrsquoautostima
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in
classe migliora il funzionamento degli alunni e
migliora al tempo stesso la produttivitagrave accademica
(Abramowitz OLeary amp Rosen 1987 Fabiano et al 2007 Pelham Jr et
al 1998Hoffman amp DuPaul 2000)
garantire al bambino maggiore
struttura maggiore attenzione e
minori distrazioni
Istruire insegnanti su specifiche tecniche
comportamentali e cognitive
ambiente ed esperienza piugrave strutturati
101) Il problema dei comportamenti-problema
alcuni alunni possono ldquoesplodererdquo in manifestazioni eclatanti
(urla fughe o allontanamenti da qualsiasi contesto distruzione di cose ecc)
Questo tipo di manifestazioni puograve
presentarsi per svariate ragioni o
condizioni sia di disabilitagrave (quali
lrsquoautismo o lrsquoADHD) sia per
condizioni educative o socialihellip
101) Il problema dei comportamenti-problema
Il principale criterio da attuare egrave quello di una fortissima alleanza di tutto il
mondo adulto che egrave chiamato ad individuare una linea comune da
ldquotenererdquo a qualsiasi costo
helliphanno bisogno di comprendere cosa significa ldquoNOrdquo e devono imparare
ad accettarlo comprendendo che il NO rimarragrave tale qualsiasi
comportamento venga messo in atto
Cognitive interventions can ameliorate
underlying cognitive dysfunctions in ADHD
preliminary data
suggest that such
interventions have
the potential to
modify brain function
J M Halperinand DM Healey 2011
5-day attention training intervention with preschool children
Specifically trained 4-year-old children generated a pattern of
ERPs that were similar to typically-developing 6-year-olds and
trained 6-yearoldsrsquo ERP patterns became more adult-like
Rueda et al 2005
changes in
executive
functioning as well
as in event related
responses (ERPs)
The promise and Pragmatis of early intervention in ADHD
J Halperin
Proceedings Eunethydis Barcellona 2012
early administered preventive interventions
Environmental enrichment
and physical exercise
Lasting effect on
symptoms severity
neural and cognitive
development
Tecniche per supportare allenare e sfidare le
funzioni esecutivehellip In classe durante le attivitagravehellip
Teachers are taught how to implement and support the
use of these activities throughout the preschool day
(Tremblay 2006)
For examplehellip
hellip while children are learning
language skills or math they
also receive training in
executive skill
Teachers are taught how to
implement and support the use
of these activities throughout
the preschool day
Lrsquointervento dovrebbe
essere amministrato sotto forma di gioco nei
contesti di vita dei bambini
Spaziare dai giochi da tavolo allrsquoattivitagrave fisica
Ersquo allrsquointerno di questo contesto sociale che molte
delle funzioni esecutive di ordine piugrave elevato che
sono quelle piugrave squisitamente umane hanno piugrave
probabilitagrave di svilupparsi e fiorire
(Diamond et al 2007 Luria 1966 Vygotsky 1978)
Training not directly targeting children with ADHDhellip
ldquoTools of the Mindrdquo (Tools)
a comprehensive evidence-based preschool curriculum
targeting EF development
delivered within a social context
Diamond Barnett
Thomas amp Munro 2007)
In uno studio controllato il Tools of Mind egrave stato paragonato
ad un programma scolastico standard basato sugli stessi
contenuti(Diamond et al 2007)
preschool children in Tools-based classrooms improved
inhibitory control
working memory
cognitive flexibility
Purtroppo non sono stati valutati gli aspetti omportamentali
Tools program egrave un intervento preventivo
Il target potrebbero essere bambini a rischio piugrave che bambini con ADHD
Il vantaggiohellip
egrave che viene amministrato precocementehellip
hellip when executive and other higher cortical functions
are emerging developmentally
This may be preferable to a remediation approachhellip
(Tremblay 2006)
Tuttavia anche negli adulti
Cogmed working memory training
bull Increases brain activity in parietal and frontal regions
linked to working memory
bull (Olesen et al 2004)
bull alters dopamine D1 receptor binding in both the
prefrontal and parietal cortices
(McNab et al2009)
Coping Powerprogram(Lochman and Wells 2002)
Lavora sulle abilitagrave di problem solving
Sollecita ad anticipare le conseguenze a reclutare soluzioni a problemi di tipo sociale ed a fronteggiare la rabbia in maniera adattiva
Usato in etagrave pre-adolescenziale puograve ridurre lrsquoabuso di sostanze in adolescenza (Zonnevylle-Bender et al 2007)
Training per le abilitagrave sociali
bull Due incontri la settimana per 7 settimanebull Piccolo gruppo (5-7 partecipanti)bull Utilizzo di unrsquoapposita stanzabull Utilizzo del videoregistratorebull Applicazione di token (costo della risposta)bull Coinvolgimento di un insegnantebull Supervisione settimanale dello psicologo
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Abilitagrave sociali su cui si lavora
1 Chiedere il permesso2 Chiedere un favore3 Chiedere aiuto4 Unirsi agli altri in una attivitagrave5 Dividere con gli altri6 Esprimere lamentele 7 Aspettare il proprio turno8 Proporre unrsquoattivitagrave9 Offrirsi di aiutare gli altri10 Ringraziare11 Scusarsi
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Consigli agli insegnanti
bull Discuti i problemi privatamente e non enfatizzare i
comportamenti negativi
bull mettiti in atteggiamento di ascolto del bambino lascialo
parlare senza interromperlo
bull evita le lotte di potere e gli gli scambi verbali lunghi
bull definisci la tua posizione con chiarezza e in modo conciso
bull evita commenti inutili o frasi che possono sollecitare nel
bambino una contro-risposta
Consigli agli insegnanti
Se devi combattere scegli solo poche aree ed evita
contrasti continui su ogni questione
decidi quali comportamenti ignorare (i bambini fanno troppe
cose negative per prenderle tutte contemporaneamente in
considerazione)
Non prendertela per le provocazioni Ricorda che tu sei solo
un elemento di innesco del suo comportamento
provocatorio non il vero oggetto dei suoi attacchi
Non usare lrsquoironia o il sarcasmo
Prepara le daily schedule
definisci le conseguenze per i comportamenti negativi in
modo chiaro coerente e strutturato
trova materiali e idee che favoriscano lrsquointerazione del
bambino con gli altri
Aiutalo a comunicare con gli altri in modo costruttivo
Favorisci lrsquoapprendimento cooperativo
Stabilisci regole chiare in classe ma chiarisci anche
cosa egrave negoziabile Descrivi regole che entrambi
dovete rispettare
dai al bambino alcune responsabilitagrave Questo gli daragrave
un senso di potere su attivitagrave lecite e lo faragrave sentire
parte della classe
avverti sempre prima il bambino e la famiglia se ci
sono cambiamenti della routine della classe e fai in
modo che si preparino al cambiamento
controlla lrsquoemotivitagrave e non reagire a caldo potresti
fare errori gravi Pianifica prima come reagire a
determinati comportamenti e preparati a eseguire il
programma con calma
Sii premuroso ma onesto con il bambino digli
chiaramente cosa sta causando i suoi problemi e
quanto sei preoccupato
fagli sperimentare il successo su cose che sa fare
bene
fai in modo che il bambino sia una parte del tuo piano di
intervento Non dargli la sensazione che siete nemici
Alleati con lui contro i suoi problemi
riduci i tempi morti e gli intervalli I bambini funzionano
meglio quando sono occupati
Non alzare mai la voce e non argomentare con lui
Quando il bambino ha portato a termine unrsquoattivitagrave che non
gradiva di fare rinforzalo e subito dopo fagliene fare una
piacevole
Insegna sistematicamente le abilitagrave sociali
Suggerisci sistemi per il controllo della rabbia la soluzione dei
conflitti lrsquoessere assertivi nella giusta maniera la capacitagrave di
calmarsi quando si sente montare la rabbia
Dai questi insegnamenti solo quando il bambino egrave calmo
Quando crsquoegrave da prendere una decisione dagli sempre due
opzioni e specificale entrambe chiaramente i bambini sono
piugrave propensi a fare una cosa che loro stessi hanno deciso di
fare In questo modo si esercitano anche nel decision making
Parla spesso delle emozioni e individuale in te e
negli altri
Se vedi che il bambino egrave frustrato o arrabbiato
chiedigli se puograve essergli utile un periodo di pausa
per calmarsi Ma non forzarlo a farlo
Scegli un luogo fisico in cui i bambini posso stare
per calmarsi allrsquointerno della classe
Anchrsquoio voglio essere bravohellipOK
4 characteristics for a good co-parenting alliance
1 both parentsrsquo investment in the child
2 evaluating reciprocal involvement with the child
3 respect for each otherrsquos judgment about child rearing
4 desire to communicate child-related information
Weissman and Cohen (1985)
the mediating role of co-parenting in family functioning
A good co-parenting alliance is positively associated with perceptions of
parental support marital relationship decreased stress parenting practices
(Abidin and Brunner 1995 Sheras et al 1998ab Stright and Bales 2003 Schoppe-Sullivan et al 2004 Askari et al 2012
Kwan et al 2015 Bonds and Gondoli 2007 Feinberg et al 2007a Kwan et al 2015)
A scarce level of co-parenting alliance influences family system
adjustment and increases parenting stress
(Morrill et al 2010 Grant and McMahon 2005)
Coerenza individuale
Coerenza parentale
You like (not just lovehellip) your child
E adessohellip a scuola
Gli interventi
comportamentali nella
scuola sono efficaci nel
ridurre il comportamento
iperattivo e nel promuovere
lrsquoadattamento sociale
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
Se crsquoegrave un disturbo dellrsquoapprendimento in comorbiditagrave programmare
programma di educazione e parent-training individuale o di gruppo
contatto tra il professionista che ha condotto il training e gli insegnanti che seguono il bambino
Training per gli insegnanti
Percorsi integrati nelle routine
scolastiche per i tutti gli alunni
o focalizzati sui singoli bambini
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol
Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Abramowitz OLeary amp Rosen 1987Fabiano et al 2007 Pelham Jr et al 1998Hoffmanamp DuPaul 2000
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in classe migliora il funzionamento globale e al tempo stesso la produttivitagrave accademica
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Protezione dallrsquoansia e dagli altri disturbi psicopatologici
Aumento della motivazione
Migliore focalizzazione
Miglioramento delle prestazioni
Incremento dellrsquoautostima
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in
classe migliora il funzionamento degli alunni e
migliora al tempo stesso la produttivitagrave accademica
(Abramowitz OLeary amp Rosen 1987 Fabiano et al 2007 Pelham Jr et
al 1998Hoffman amp DuPaul 2000)
garantire al bambino maggiore
struttura maggiore attenzione e
minori distrazioni
Istruire insegnanti su specifiche tecniche
comportamentali e cognitive
ambiente ed esperienza piugrave strutturati
101) Il problema dei comportamenti-problema
alcuni alunni possono ldquoesplodererdquo in manifestazioni eclatanti
(urla fughe o allontanamenti da qualsiasi contesto distruzione di cose ecc)
Questo tipo di manifestazioni puograve
presentarsi per svariate ragioni o
condizioni sia di disabilitagrave (quali
lrsquoautismo o lrsquoADHD) sia per
condizioni educative o socialihellip
101) Il problema dei comportamenti-problema
Il principale criterio da attuare egrave quello di una fortissima alleanza di tutto il
mondo adulto che egrave chiamato ad individuare una linea comune da
ldquotenererdquo a qualsiasi costo
helliphanno bisogno di comprendere cosa significa ldquoNOrdquo e devono imparare
ad accettarlo comprendendo che il NO rimarragrave tale qualsiasi
comportamento venga messo in atto
Cognitive interventions can ameliorate
underlying cognitive dysfunctions in ADHD
preliminary data
suggest that such
interventions have
the potential to
modify brain function
J M Halperinand DM Healey 2011
5-day attention training intervention with preschool children
Specifically trained 4-year-old children generated a pattern of
ERPs that were similar to typically-developing 6-year-olds and
trained 6-yearoldsrsquo ERP patterns became more adult-like
Rueda et al 2005
changes in
executive
functioning as well
as in event related
responses (ERPs)
The promise and Pragmatis of early intervention in ADHD
J Halperin
Proceedings Eunethydis Barcellona 2012
early administered preventive interventions
Environmental enrichment
and physical exercise
Lasting effect on
symptoms severity
neural and cognitive
development
Tecniche per supportare allenare e sfidare le
funzioni esecutivehellip In classe durante le attivitagravehellip
Teachers are taught how to implement and support the
use of these activities throughout the preschool day
(Tremblay 2006)
For examplehellip
hellip while children are learning
language skills or math they
also receive training in
executive skill
Teachers are taught how to
implement and support the use
of these activities throughout
the preschool day
Lrsquointervento dovrebbe
essere amministrato sotto forma di gioco nei
contesti di vita dei bambini
Spaziare dai giochi da tavolo allrsquoattivitagrave fisica
Ersquo allrsquointerno di questo contesto sociale che molte
delle funzioni esecutive di ordine piugrave elevato che
sono quelle piugrave squisitamente umane hanno piugrave
probabilitagrave di svilupparsi e fiorire
(Diamond et al 2007 Luria 1966 Vygotsky 1978)
Training not directly targeting children with ADHDhellip
ldquoTools of the Mindrdquo (Tools)
a comprehensive evidence-based preschool curriculum
targeting EF development
delivered within a social context
Diamond Barnett
Thomas amp Munro 2007)
In uno studio controllato il Tools of Mind egrave stato paragonato
ad un programma scolastico standard basato sugli stessi
contenuti(Diamond et al 2007)
preschool children in Tools-based classrooms improved
inhibitory control
working memory
cognitive flexibility
Purtroppo non sono stati valutati gli aspetti omportamentali
Tools program egrave un intervento preventivo
Il target potrebbero essere bambini a rischio piugrave che bambini con ADHD
Il vantaggiohellip
egrave che viene amministrato precocementehellip
hellip when executive and other higher cortical functions
are emerging developmentally
This may be preferable to a remediation approachhellip
(Tremblay 2006)
Tuttavia anche negli adulti
Cogmed working memory training
bull Increases brain activity in parietal and frontal regions
linked to working memory
bull (Olesen et al 2004)
bull alters dopamine D1 receptor binding in both the
prefrontal and parietal cortices
(McNab et al2009)
Coping Powerprogram(Lochman and Wells 2002)
Lavora sulle abilitagrave di problem solving
Sollecita ad anticipare le conseguenze a reclutare soluzioni a problemi di tipo sociale ed a fronteggiare la rabbia in maniera adattiva
Usato in etagrave pre-adolescenziale puograve ridurre lrsquoabuso di sostanze in adolescenza (Zonnevylle-Bender et al 2007)
Training per le abilitagrave sociali
bull Due incontri la settimana per 7 settimanebull Piccolo gruppo (5-7 partecipanti)bull Utilizzo di unrsquoapposita stanzabull Utilizzo del videoregistratorebull Applicazione di token (costo della risposta)bull Coinvolgimento di un insegnantebull Supervisione settimanale dello psicologo
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Abilitagrave sociali su cui si lavora
1 Chiedere il permesso2 Chiedere un favore3 Chiedere aiuto4 Unirsi agli altri in una attivitagrave5 Dividere con gli altri6 Esprimere lamentele 7 Aspettare il proprio turno8 Proporre unrsquoattivitagrave9 Offrirsi di aiutare gli altri10 Ringraziare11 Scusarsi
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Consigli agli insegnanti
bull Discuti i problemi privatamente e non enfatizzare i
comportamenti negativi
bull mettiti in atteggiamento di ascolto del bambino lascialo
parlare senza interromperlo
bull evita le lotte di potere e gli gli scambi verbali lunghi
bull definisci la tua posizione con chiarezza e in modo conciso
bull evita commenti inutili o frasi che possono sollecitare nel
bambino una contro-risposta
Consigli agli insegnanti
Se devi combattere scegli solo poche aree ed evita
contrasti continui su ogni questione
decidi quali comportamenti ignorare (i bambini fanno troppe
cose negative per prenderle tutte contemporaneamente in
considerazione)
Non prendertela per le provocazioni Ricorda che tu sei solo
un elemento di innesco del suo comportamento
provocatorio non il vero oggetto dei suoi attacchi
Non usare lrsquoironia o il sarcasmo
Prepara le daily schedule
definisci le conseguenze per i comportamenti negativi in
modo chiaro coerente e strutturato
trova materiali e idee che favoriscano lrsquointerazione del
bambino con gli altri
Aiutalo a comunicare con gli altri in modo costruttivo
Favorisci lrsquoapprendimento cooperativo
Stabilisci regole chiare in classe ma chiarisci anche
cosa egrave negoziabile Descrivi regole che entrambi
dovete rispettare
dai al bambino alcune responsabilitagrave Questo gli daragrave
un senso di potere su attivitagrave lecite e lo faragrave sentire
parte della classe
avverti sempre prima il bambino e la famiglia se ci
sono cambiamenti della routine della classe e fai in
modo che si preparino al cambiamento
controlla lrsquoemotivitagrave e non reagire a caldo potresti
fare errori gravi Pianifica prima come reagire a
determinati comportamenti e preparati a eseguire il
programma con calma
Sii premuroso ma onesto con il bambino digli
chiaramente cosa sta causando i suoi problemi e
quanto sei preoccupato
fagli sperimentare il successo su cose che sa fare
bene
fai in modo che il bambino sia una parte del tuo piano di
intervento Non dargli la sensazione che siete nemici
Alleati con lui contro i suoi problemi
riduci i tempi morti e gli intervalli I bambini funzionano
meglio quando sono occupati
Non alzare mai la voce e non argomentare con lui
Quando il bambino ha portato a termine unrsquoattivitagrave che non
gradiva di fare rinforzalo e subito dopo fagliene fare una
piacevole
Insegna sistematicamente le abilitagrave sociali
Suggerisci sistemi per il controllo della rabbia la soluzione dei
conflitti lrsquoessere assertivi nella giusta maniera la capacitagrave di
calmarsi quando si sente montare la rabbia
Dai questi insegnamenti solo quando il bambino egrave calmo
Quando crsquoegrave da prendere una decisione dagli sempre due
opzioni e specificale entrambe chiaramente i bambini sono
piugrave propensi a fare una cosa che loro stessi hanno deciso di
fare In questo modo si esercitano anche nel decision making
Parla spesso delle emozioni e individuale in te e
negli altri
Se vedi che il bambino egrave frustrato o arrabbiato
chiedigli se puograve essergli utile un periodo di pausa
per calmarsi Ma non forzarlo a farlo
Scegli un luogo fisico in cui i bambini posso stare
per calmarsi allrsquointerno della classe
Anchrsquoio voglio essere bravohellipOK
the mediating role of co-parenting in family functioning
A good co-parenting alliance is positively associated with perceptions of
parental support marital relationship decreased stress parenting practices
(Abidin and Brunner 1995 Sheras et al 1998ab Stright and Bales 2003 Schoppe-Sullivan et al 2004 Askari et al 2012
Kwan et al 2015 Bonds and Gondoli 2007 Feinberg et al 2007a Kwan et al 2015)
A scarce level of co-parenting alliance influences family system
adjustment and increases parenting stress
(Morrill et al 2010 Grant and McMahon 2005)
Coerenza individuale
Coerenza parentale
You like (not just lovehellip) your child
E adessohellip a scuola
Gli interventi
comportamentali nella
scuola sono efficaci nel
ridurre il comportamento
iperattivo e nel promuovere
lrsquoadattamento sociale
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
Se crsquoegrave un disturbo dellrsquoapprendimento in comorbiditagrave programmare
programma di educazione e parent-training individuale o di gruppo
contatto tra il professionista che ha condotto il training e gli insegnanti che seguono il bambino
Training per gli insegnanti
Percorsi integrati nelle routine
scolastiche per i tutti gli alunni
o focalizzati sui singoli bambini
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol
Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Abramowitz OLeary amp Rosen 1987Fabiano et al 2007 Pelham Jr et al 1998Hoffmanamp DuPaul 2000
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in classe migliora il funzionamento globale e al tempo stesso la produttivitagrave accademica
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Protezione dallrsquoansia e dagli altri disturbi psicopatologici
Aumento della motivazione
Migliore focalizzazione
Miglioramento delle prestazioni
Incremento dellrsquoautostima
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in
classe migliora il funzionamento degli alunni e
migliora al tempo stesso la produttivitagrave accademica
(Abramowitz OLeary amp Rosen 1987 Fabiano et al 2007 Pelham Jr et
al 1998Hoffman amp DuPaul 2000)
garantire al bambino maggiore
struttura maggiore attenzione e
minori distrazioni
Istruire insegnanti su specifiche tecniche
comportamentali e cognitive
ambiente ed esperienza piugrave strutturati
101) Il problema dei comportamenti-problema
alcuni alunni possono ldquoesplodererdquo in manifestazioni eclatanti
(urla fughe o allontanamenti da qualsiasi contesto distruzione di cose ecc)
Questo tipo di manifestazioni puograve
presentarsi per svariate ragioni o
condizioni sia di disabilitagrave (quali
lrsquoautismo o lrsquoADHD) sia per
condizioni educative o socialihellip
101) Il problema dei comportamenti-problema
Il principale criterio da attuare egrave quello di una fortissima alleanza di tutto il
mondo adulto che egrave chiamato ad individuare una linea comune da
ldquotenererdquo a qualsiasi costo
helliphanno bisogno di comprendere cosa significa ldquoNOrdquo e devono imparare
ad accettarlo comprendendo che il NO rimarragrave tale qualsiasi
comportamento venga messo in atto
Cognitive interventions can ameliorate
underlying cognitive dysfunctions in ADHD
preliminary data
suggest that such
interventions have
the potential to
modify brain function
J M Halperinand DM Healey 2011
5-day attention training intervention with preschool children
Specifically trained 4-year-old children generated a pattern of
ERPs that were similar to typically-developing 6-year-olds and
trained 6-yearoldsrsquo ERP patterns became more adult-like
Rueda et al 2005
changes in
executive
functioning as well
as in event related
responses (ERPs)
The promise and Pragmatis of early intervention in ADHD
J Halperin
Proceedings Eunethydis Barcellona 2012
early administered preventive interventions
Environmental enrichment
and physical exercise
Lasting effect on
symptoms severity
neural and cognitive
development
Tecniche per supportare allenare e sfidare le
funzioni esecutivehellip In classe durante le attivitagravehellip
Teachers are taught how to implement and support the
use of these activities throughout the preschool day
(Tremblay 2006)
For examplehellip
hellip while children are learning
language skills or math they
also receive training in
executive skill
Teachers are taught how to
implement and support the use
of these activities throughout
the preschool day
Lrsquointervento dovrebbe
essere amministrato sotto forma di gioco nei
contesti di vita dei bambini
Spaziare dai giochi da tavolo allrsquoattivitagrave fisica
Ersquo allrsquointerno di questo contesto sociale che molte
delle funzioni esecutive di ordine piugrave elevato che
sono quelle piugrave squisitamente umane hanno piugrave
probabilitagrave di svilupparsi e fiorire
(Diamond et al 2007 Luria 1966 Vygotsky 1978)
Training not directly targeting children with ADHDhellip
ldquoTools of the Mindrdquo (Tools)
a comprehensive evidence-based preschool curriculum
targeting EF development
delivered within a social context
Diamond Barnett
Thomas amp Munro 2007)
In uno studio controllato il Tools of Mind egrave stato paragonato
ad un programma scolastico standard basato sugli stessi
contenuti(Diamond et al 2007)
preschool children in Tools-based classrooms improved
inhibitory control
working memory
cognitive flexibility
Purtroppo non sono stati valutati gli aspetti omportamentali
Tools program egrave un intervento preventivo
Il target potrebbero essere bambini a rischio piugrave che bambini con ADHD
Il vantaggiohellip
egrave che viene amministrato precocementehellip
hellip when executive and other higher cortical functions
are emerging developmentally
This may be preferable to a remediation approachhellip
(Tremblay 2006)
Tuttavia anche negli adulti
Cogmed working memory training
bull Increases brain activity in parietal and frontal regions
linked to working memory
bull (Olesen et al 2004)
bull alters dopamine D1 receptor binding in both the
prefrontal and parietal cortices
(McNab et al2009)
Coping Powerprogram(Lochman and Wells 2002)
Lavora sulle abilitagrave di problem solving
Sollecita ad anticipare le conseguenze a reclutare soluzioni a problemi di tipo sociale ed a fronteggiare la rabbia in maniera adattiva
Usato in etagrave pre-adolescenziale puograve ridurre lrsquoabuso di sostanze in adolescenza (Zonnevylle-Bender et al 2007)
Training per le abilitagrave sociali
bull Due incontri la settimana per 7 settimanebull Piccolo gruppo (5-7 partecipanti)bull Utilizzo di unrsquoapposita stanzabull Utilizzo del videoregistratorebull Applicazione di token (costo della risposta)bull Coinvolgimento di un insegnantebull Supervisione settimanale dello psicologo
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Abilitagrave sociali su cui si lavora
1 Chiedere il permesso2 Chiedere un favore3 Chiedere aiuto4 Unirsi agli altri in una attivitagrave5 Dividere con gli altri6 Esprimere lamentele 7 Aspettare il proprio turno8 Proporre unrsquoattivitagrave9 Offrirsi di aiutare gli altri10 Ringraziare11 Scusarsi
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Consigli agli insegnanti
bull Discuti i problemi privatamente e non enfatizzare i
comportamenti negativi
bull mettiti in atteggiamento di ascolto del bambino lascialo
parlare senza interromperlo
bull evita le lotte di potere e gli gli scambi verbali lunghi
bull definisci la tua posizione con chiarezza e in modo conciso
bull evita commenti inutili o frasi che possono sollecitare nel
bambino una contro-risposta
Consigli agli insegnanti
Se devi combattere scegli solo poche aree ed evita
contrasti continui su ogni questione
decidi quali comportamenti ignorare (i bambini fanno troppe
cose negative per prenderle tutte contemporaneamente in
considerazione)
Non prendertela per le provocazioni Ricorda che tu sei solo
un elemento di innesco del suo comportamento
provocatorio non il vero oggetto dei suoi attacchi
Non usare lrsquoironia o il sarcasmo
Prepara le daily schedule
definisci le conseguenze per i comportamenti negativi in
modo chiaro coerente e strutturato
trova materiali e idee che favoriscano lrsquointerazione del
bambino con gli altri
Aiutalo a comunicare con gli altri in modo costruttivo
Favorisci lrsquoapprendimento cooperativo
Stabilisci regole chiare in classe ma chiarisci anche
cosa egrave negoziabile Descrivi regole che entrambi
dovete rispettare
dai al bambino alcune responsabilitagrave Questo gli daragrave
un senso di potere su attivitagrave lecite e lo faragrave sentire
parte della classe
avverti sempre prima il bambino e la famiglia se ci
sono cambiamenti della routine della classe e fai in
modo che si preparino al cambiamento
controlla lrsquoemotivitagrave e non reagire a caldo potresti
fare errori gravi Pianifica prima come reagire a
determinati comportamenti e preparati a eseguire il
programma con calma
Sii premuroso ma onesto con il bambino digli
chiaramente cosa sta causando i suoi problemi e
quanto sei preoccupato
fagli sperimentare il successo su cose che sa fare
bene
fai in modo che il bambino sia una parte del tuo piano di
intervento Non dargli la sensazione che siete nemici
Alleati con lui contro i suoi problemi
riduci i tempi morti e gli intervalli I bambini funzionano
meglio quando sono occupati
Non alzare mai la voce e non argomentare con lui
Quando il bambino ha portato a termine unrsquoattivitagrave che non
gradiva di fare rinforzalo e subito dopo fagliene fare una
piacevole
Insegna sistematicamente le abilitagrave sociali
Suggerisci sistemi per il controllo della rabbia la soluzione dei
conflitti lrsquoessere assertivi nella giusta maniera la capacitagrave di
calmarsi quando si sente montare la rabbia
Dai questi insegnamenti solo quando il bambino egrave calmo
Quando crsquoegrave da prendere una decisione dagli sempre due
opzioni e specificale entrambe chiaramente i bambini sono
piugrave propensi a fare una cosa che loro stessi hanno deciso di
fare In questo modo si esercitano anche nel decision making
Parla spesso delle emozioni e individuale in te e
negli altri
Se vedi che il bambino egrave frustrato o arrabbiato
chiedigli se puograve essergli utile un periodo di pausa
per calmarsi Ma non forzarlo a farlo
Scegli un luogo fisico in cui i bambini posso stare
per calmarsi allrsquointerno della classe
Anchrsquoio voglio essere bravohellipOK
Coerenza individuale
Coerenza parentale
You like (not just lovehellip) your child
E adessohellip a scuola
Gli interventi
comportamentali nella
scuola sono efficaci nel
ridurre il comportamento
iperattivo e nel promuovere
lrsquoadattamento sociale
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
Se crsquoegrave un disturbo dellrsquoapprendimento in comorbiditagrave programmare
programma di educazione e parent-training individuale o di gruppo
contatto tra il professionista che ha condotto il training e gli insegnanti che seguono il bambino
Training per gli insegnanti
Percorsi integrati nelle routine
scolastiche per i tutti gli alunni
o focalizzati sui singoli bambini
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol
Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Abramowitz OLeary amp Rosen 1987Fabiano et al 2007 Pelham Jr et al 1998Hoffmanamp DuPaul 2000
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in classe migliora il funzionamento globale e al tempo stesso la produttivitagrave accademica
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Protezione dallrsquoansia e dagli altri disturbi psicopatologici
Aumento della motivazione
Migliore focalizzazione
Miglioramento delle prestazioni
Incremento dellrsquoautostima
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in
classe migliora il funzionamento degli alunni e
migliora al tempo stesso la produttivitagrave accademica
(Abramowitz OLeary amp Rosen 1987 Fabiano et al 2007 Pelham Jr et
al 1998Hoffman amp DuPaul 2000)
garantire al bambino maggiore
struttura maggiore attenzione e
minori distrazioni
Istruire insegnanti su specifiche tecniche
comportamentali e cognitive
ambiente ed esperienza piugrave strutturati
101) Il problema dei comportamenti-problema
alcuni alunni possono ldquoesplodererdquo in manifestazioni eclatanti
(urla fughe o allontanamenti da qualsiasi contesto distruzione di cose ecc)
Questo tipo di manifestazioni puograve
presentarsi per svariate ragioni o
condizioni sia di disabilitagrave (quali
lrsquoautismo o lrsquoADHD) sia per
condizioni educative o socialihellip
101) Il problema dei comportamenti-problema
Il principale criterio da attuare egrave quello di una fortissima alleanza di tutto il
mondo adulto che egrave chiamato ad individuare una linea comune da
ldquotenererdquo a qualsiasi costo
helliphanno bisogno di comprendere cosa significa ldquoNOrdquo e devono imparare
ad accettarlo comprendendo che il NO rimarragrave tale qualsiasi
comportamento venga messo in atto
Cognitive interventions can ameliorate
underlying cognitive dysfunctions in ADHD
preliminary data
suggest that such
interventions have
the potential to
modify brain function
J M Halperinand DM Healey 2011
5-day attention training intervention with preschool children
Specifically trained 4-year-old children generated a pattern of
ERPs that were similar to typically-developing 6-year-olds and
trained 6-yearoldsrsquo ERP patterns became more adult-like
Rueda et al 2005
changes in
executive
functioning as well
as in event related
responses (ERPs)
The promise and Pragmatis of early intervention in ADHD
J Halperin
Proceedings Eunethydis Barcellona 2012
early administered preventive interventions
Environmental enrichment
and physical exercise
Lasting effect on
symptoms severity
neural and cognitive
development
Tecniche per supportare allenare e sfidare le
funzioni esecutivehellip In classe durante le attivitagravehellip
Teachers are taught how to implement and support the
use of these activities throughout the preschool day
(Tremblay 2006)
For examplehellip
hellip while children are learning
language skills or math they
also receive training in
executive skill
Teachers are taught how to
implement and support the use
of these activities throughout
the preschool day
Lrsquointervento dovrebbe
essere amministrato sotto forma di gioco nei
contesti di vita dei bambini
Spaziare dai giochi da tavolo allrsquoattivitagrave fisica
Ersquo allrsquointerno di questo contesto sociale che molte
delle funzioni esecutive di ordine piugrave elevato che
sono quelle piugrave squisitamente umane hanno piugrave
probabilitagrave di svilupparsi e fiorire
(Diamond et al 2007 Luria 1966 Vygotsky 1978)
Training not directly targeting children with ADHDhellip
ldquoTools of the Mindrdquo (Tools)
a comprehensive evidence-based preschool curriculum
targeting EF development
delivered within a social context
Diamond Barnett
Thomas amp Munro 2007)
In uno studio controllato il Tools of Mind egrave stato paragonato
ad un programma scolastico standard basato sugli stessi
contenuti(Diamond et al 2007)
preschool children in Tools-based classrooms improved
inhibitory control
working memory
cognitive flexibility
Purtroppo non sono stati valutati gli aspetti omportamentali
Tools program egrave un intervento preventivo
Il target potrebbero essere bambini a rischio piugrave che bambini con ADHD
Il vantaggiohellip
egrave che viene amministrato precocementehellip
hellip when executive and other higher cortical functions
are emerging developmentally
This may be preferable to a remediation approachhellip
(Tremblay 2006)
Tuttavia anche negli adulti
Cogmed working memory training
bull Increases brain activity in parietal and frontal regions
linked to working memory
bull (Olesen et al 2004)
bull alters dopamine D1 receptor binding in both the
prefrontal and parietal cortices
(McNab et al2009)
Coping Powerprogram(Lochman and Wells 2002)
Lavora sulle abilitagrave di problem solving
Sollecita ad anticipare le conseguenze a reclutare soluzioni a problemi di tipo sociale ed a fronteggiare la rabbia in maniera adattiva
Usato in etagrave pre-adolescenziale puograve ridurre lrsquoabuso di sostanze in adolescenza (Zonnevylle-Bender et al 2007)
Training per le abilitagrave sociali
bull Due incontri la settimana per 7 settimanebull Piccolo gruppo (5-7 partecipanti)bull Utilizzo di unrsquoapposita stanzabull Utilizzo del videoregistratorebull Applicazione di token (costo della risposta)bull Coinvolgimento di un insegnantebull Supervisione settimanale dello psicologo
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Abilitagrave sociali su cui si lavora
1 Chiedere il permesso2 Chiedere un favore3 Chiedere aiuto4 Unirsi agli altri in una attivitagrave5 Dividere con gli altri6 Esprimere lamentele 7 Aspettare il proprio turno8 Proporre unrsquoattivitagrave9 Offrirsi di aiutare gli altri10 Ringraziare11 Scusarsi
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Consigli agli insegnanti
bull Discuti i problemi privatamente e non enfatizzare i
comportamenti negativi
bull mettiti in atteggiamento di ascolto del bambino lascialo
parlare senza interromperlo
bull evita le lotte di potere e gli gli scambi verbali lunghi
bull definisci la tua posizione con chiarezza e in modo conciso
bull evita commenti inutili o frasi che possono sollecitare nel
bambino una contro-risposta
Consigli agli insegnanti
Se devi combattere scegli solo poche aree ed evita
contrasti continui su ogni questione
decidi quali comportamenti ignorare (i bambini fanno troppe
cose negative per prenderle tutte contemporaneamente in
considerazione)
Non prendertela per le provocazioni Ricorda che tu sei solo
un elemento di innesco del suo comportamento
provocatorio non il vero oggetto dei suoi attacchi
Non usare lrsquoironia o il sarcasmo
Prepara le daily schedule
definisci le conseguenze per i comportamenti negativi in
modo chiaro coerente e strutturato
trova materiali e idee che favoriscano lrsquointerazione del
bambino con gli altri
Aiutalo a comunicare con gli altri in modo costruttivo
Favorisci lrsquoapprendimento cooperativo
Stabilisci regole chiare in classe ma chiarisci anche
cosa egrave negoziabile Descrivi regole che entrambi
dovete rispettare
dai al bambino alcune responsabilitagrave Questo gli daragrave
un senso di potere su attivitagrave lecite e lo faragrave sentire
parte della classe
avverti sempre prima il bambino e la famiglia se ci
sono cambiamenti della routine della classe e fai in
modo che si preparino al cambiamento
controlla lrsquoemotivitagrave e non reagire a caldo potresti
fare errori gravi Pianifica prima come reagire a
determinati comportamenti e preparati a eseguire il
programma con calma
Sii premuroso ma onesto con il bambino digli
chiaramente cosa sta causando i suoi problemi e
quanto sei preoccupato
fagli sperimentare il successo su cose che sa fare
bene
fai in modo che il bambino sia una parte del tuo piano di
intervento Non dargli la sensazione che siete nemici
Alleati con lui contro i suoi problemi
riduci i tempi morti e gli intervalli I bambini funzionano
meglio quando sono occupati
Non alzare mai la voce e non argomentare con lui
Quando il bambino ha portato a termine unrsquoattivitagrave che non
gradiva di fare rinforzalo e subito dopo fagliene fare una
piacevole
Insegna sistematicamente le abilitagrave sociali
Suggerisci sistemi per il controllo della rabbia la soluzione dei
conflitti lrsquoessere assertivi nella giusta maniera la capacitagrave di
calmarsi quando si sente montare la rabbia
Dai questi insegnamenti solo quando il bambino egrave calmo
Quando crsquoegrave da prendere una decisione dagli sempre due
opzioni e specificale entrambe chiaramente i bambini sono
piugrave propensi a fare una cosa che loro stessi hanno deciso di
fare In questo modo si esercitano anche nel decision making
Parla spesso delle emozioni e individuale in te e
negli altri
Se vedi che il bambino egrave frustrato o arrabbiato
chiedigli se puograve essergli utile un periodo di pausa
per calmarsi Ma non forzarlo a farlo
Scegli un luogo fisico in cui i bambini posso stare
per calmarsi allrsquointerno della classe
Anchrsquoio voglio essere bravohellipOK
You like (not just lovehellip) your child
E adessohellip a scuola
Gli interventi
comportamentali nella
scuola sono efficaci nel
ridurre il comportamento
iperattivo e nel promuovere
lrsquoadattamento sociale
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
Se crsquoegrave un disturbo dellrsquoapprendimento in comorbiditagrave programmare
programma di educazione e parent-training individuale o di gruppo
contatto tra il professionista che ha condotto il training e gli insegnanti che seguono il bambino
Training per gli insegnanti
Percorsi integrati nelle routine
scolastiche per i tutti gli alunni
o focalizzati sui singoli bambini
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol
Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Abramowitz OLeary amp Rosen 1987Fabiano et al 2007 Pelham Jr et al 1998Hoffmanamp DuPaul 2000
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in classe migliora il funzionamento globale e al tempo stesso la produttivitagrave accademica
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Protezione dallrsquoansia e dagli altri disturbi psicopatologici
Aumento della motivazione
Migliore focalizzazione
Miglioramento delle prestazioni
Incremento dellrsquoautostima
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in
classe migliora il funzionamento degli alunni e
migliora al tempo stesso la produttivitagrave accademica
(Abramowitz OLeary amp Rosen 1987 Fabiano et al 2007 Pelham Jr et
al 1998Hoffman amp DuPaul 2000)
garantire al bambino maggiore
struttura maggiore attenzione e
minori distrazioni
Istruire insegnanti su specifiche tecniche
comportamentali e cognitive
ambiente ed esperienza piugrave strutturati
101) Il problema dei comportamenti-problema
alcuni alunni possono ldquoesplodererdquo in manifestazioni eclatanti
(urla fughe o allontanamenti da qualsiasi contesto distruzione di cose ecc)
Questo tipo di manifestazioni puograve
presentarsi per svariate ragioni o
condizioni sia di disabilitagrave (quali
lrsquoautismo o lrsquoADHD) sia per
condizioni educative o socialihellip
101) Il problema dei comportamenti-problema
Il principale criterio da attuare egrave quello di una fortissima alleanza di tutto il
mondo adulto che egrave chiamato ad individuare una linea comune da
ldquotenererdquo a qualsiasi costo
helliphanno bisogno di comprendere cosa significa ldquoNOrdquo e devono imparare
ad accettarlo comprendendo che il NO rimarragrave tale qualsiasi
comportamento venga messo in atto
Cognitive interventions can ameliorate
underlying cognitive dysfunctions in ADHD
preliminary data
suggest that such
interventions have
the potential to
modify brain function
J M Halperinand DM Healey 2011
5-day attention training intervention with preschool children
Specifically trained 4-year-old children generated a pattern of
ERPs that were similar to typically-developing 6-year-olds and
trained 6-yearoldsrsquo ERP patterns became more adult-like
Rueda et al 2005
changes in
executive
functioning as well
as in event related
responses (ERPs)
The promise and Pragmatis of early intervention in ADHD
J Halperin
Proceedings Eunethydis Barcellona 2012
early administered preventive interventions
Environmental enrichment
and physical exercise
Lasting effect on
symptoms severity
neural and cognitive
development
Tecniche per supportare allenare e sfidare le
funzioni esecutivehellip In classe durante le attivitagravehellip
Teachers are taught how to implement and support the
use of these activities throughout the preschool day
(Tremblay 2006)
For examplehellip
hellip while children are learning
language skills or math they
also receive training in
executive skill
Teachers are taught how to
implement and support the use
of these activities throughout
the preschool day
Lrsquointervento dovrebbe
essere amministrato sotto forma di gioco nei
contesti di vita dei bambini
Spaziare dai giochi da tavolo allrsquoattivitagrave fisica
Ersquo allrsquointerno di questo contesto sociale che molte
delle funzioni esecutive di ordine piugrave elevato che
sono quelle piugrave squisitamente umane hanno piugrave
probabilitagrave di svilupparsi e fiorire
(Diamond et al 2007 Luria 1966 Vygotsky 1978)
Training not directly targeting children with ADHDhellip
ldquoTools of the Mindrdquo (Tools)
a comprehensive evidence-based preschool curriculum
targeting EF development
delivered within a social context
Diamond Barnett
Thomas amp Munro 2007)
In uno studio controllato il Tools of Mind egrave stato paragonato
ad un programma scolastico standard basato sugli stessi
contenuti(Diamond et al 2007)
preschool children in Tools-based classrooms improved
inhibitory control
working memory
cognitive flexibility
Purtroppo non sono stati valutati gli aspetti omportamentali
Tools program egrave un intervento preventivo
Il target potrebbero essere bambini a rischio piugrave che bambini con ADHD
Il vantaggiohellip
egrave che viene amministrato precocementehellip
hellip when executive and other higher cortical functions
are emerging developmentally
This may be preferable to a remediation approachhellip
(Tremblay 2006)
Tuttavia anche negli adulti
Cogmed working memory training
bull Increases brain activity in parietal and frontal regions
linked to working memory
bull (Olesen et al 2004)
bull alters dopamine D1 receptor binding in both the
prefrontal and parietal cortices
(McNab et al2009)
Coping Powerprogram(Lochman and Wells 2002)
Lavora sulle abilitagrave di problem solving
Sollecita ad anticipare le conseguenze a reclutare soluzioni a problemi di tipo sociale ed a fronteggiare la rabbia in maniera adattiva
Usato in etagrave pre-adolescenziale puograve ridurre lrsquoabuso di sostanze in adolescenza (Zonnevylle-Bender et al 2007)
Training per le abilitagrave sociali
bull Due incontri la settimana per 7 settimanebull Piccolo gruppo (5-7 partecipanti)bull Utilizzo di unrsquoapposita stanzabull Utilizzo del videoregistratorebull Applicazione di token (costo della risposta)bull Coinvolgimento di un insegnantebull Supervisione settimanale dello psicologo
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Abilitagrave sociali su cui si lavora
1 Chiedere il permesso2 Chiedere un favore3 Chiedere aiuto4 Unirsi agli altri in una attivitagrave5 Dividere con gli altri6 Esprimere lamentele 7 Aspettare il proprio turno8 Proporre unrsquoattivitagrave9 Offrirsi di aiutare gli altri10 Ringraziare11 Scusarsi
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Consigli agli insegnanti
bull Discuti i problemi privatamente e non enfatizzare i
comportamenti negativi
bull mettiti in atteggiamento di ascolto del bambino lascialo
parlare senza interromperlo
bull evita le lotte di potere e gli gli scambi verbali lunghi
bull definisci la tua posizione con chiarezza e in modo conciso
bull evita commenti inutili o frasi che possono sollecitare nel
bambino una contro-risposta
Consigli agli insegnanti
Se devi combattere scegli solo poche aree ed evita
contrasti continui su ogni questione
decidi quali comportamenti ignorare (i bambini fanno troppe
cose negative per prenderle tutte contemporaneamente in
considerazione)
Non prendertela per le provocazioni Ricorda che tu sei solo
un elemento di innesco del suo comportamento
provocatorio non il vero oggetto dei suoi attacchi
Non usare lrsquoironia o il sarcasmo
Prepara le daily schedule
definisci le conseguenze per i comportamenti negativi in
modo chiaro coerente e strutturato
trova materiali e idee che favoriscano lrsquointerazione del
bambino con gli altri
Aiutalo a comunicare con gli altri in modo costruttivo
Favorisci lrsquoapprendimento cooperativo
Stabilisci regole chiare in classe ma chiarisci anche
cosa egrave negoziabile Descrivi regole che entrambi
dovete rispettare
dai al bambino alcune responsabilitagrave Questo gli daragrave
un senso di potere su attivitagrave lecite e lo faragrave sentire
parte della classe
avverti sempre prima il bambino e la famiglia se ci
sono cambiamenti della routine della classe e fai in
modo che si preparino al cambiamento
controlla lrsquoemotivitagrave e non reagire a caldo potresti
fare errori gravi Pianifica prima come reagire a
determinati comportamenti e preparati a eseguire il
programma con calma
Sii premuroso ma onesto con il bambino digli
chiaramente cosa sta causando i suoi problemi e
quanto sei preoccupato
fagli sperimentare il successo su cose che sa fare
bene
fai in modo che il bambino sia una parte del tuo piano di
intervento Non dargli la sensazione che siete nemici
Alleati con lui contro i suoi problemi
riduci i tempi morti e gli intervalli I bambini funzionano
meglio quando sono occupati
Non alzare mai la voce e non argomentare con lui
Quando il bambino ha portato a termine unrsquoattivitagrave che non
gradiva di fare rinforzalo e subito dopo fagliene fare una
piacevole
Insegna sistematicamente le abilitagrave sociali
Suggerisci sistemi per il controllo della rabbia la soluzione dei
conflitti lrsquoessere assertivi nella giusta maniera la capacitagrave di
calmarsi quando si sente montare la rabbia
Dai questi insegnamenti solo quando il bambino egrave calmo
Quando crsquoegrave da prendere una decisione dagli sempre due
opzioni e specificale entrambe chiaramente i bambini sono
piugrave propensi a fare una cosa che loro stessi hanno deciso di
fare In questo modo si esercitano anche nel decision making
Parla spesso delle emozioni e individuale in te e
negli altri
Se vedi che il bambino egrave frustrato o arrabbiato
chiedigli se puograve essergli utile un periodo di pausa
per calmarsi Ma non forzarlo a farlo
Scegli un luogo fisico in cui i bambini posso stare
per calmarsi allrsquointerno della classe
Anchrsquoio voglio essere bravohellipOK
E adessohellip a scuola
Gli interventi
comportamentali nella
scuola sono efficaci nel
ridurre il comportamento
iperattivo e nel promuovere
lrsquoadattamento sociale
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
Se crsquoegrave un disturbo dellrsquoapprendimento in comorbiditagrave programmare
programma di educazione e parent-training individuale o di gruppo
contatto tra il professionista che ha condotto il training e gli insegnanti che seguono il bambino
Training per gli insegnanti
Percorsi integrati nelle routine
scolastiche per i tutti gli alunni
o focalizzati sui singoli bambini
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol
Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Abramowitz OLeary amp Rosen 1987Fabiano et al 2007 Pelham Jr et al 1998Hoffmanamp DuPaul 2000
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in classe migliora il funzionamento globale e al tempo stesso la produttivitagrave accademica
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Protezione dallrsquoansia e dagli altri disturbi psicopatologici
Aumento della motivazione
Migliore focalizzazione
Miglioramento delle prestazioni
Incremento dellrsquoautostima
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in
classe migliora il funzionamento degli alunni e
migliora al tempo stesso la produttivitagrave accademica
(Abramowitz OLeary amp Rosen 1987 Fabiano et al 2007 Pelham Jr et
al 1998Hoffman amp DuPaul 2000)
garantire al bambino maggiore
struttura maggiore attenzione e
minori distrazioni
Istruire insegnanti su specifiche tecniche
comportamentali e cognitive
ambiente ed esperienza piugrave strutturati
101) Il problema dei comportamenti-problema
alcuni alunni possono ldquoesplodererdquo in manifestazioni eclatanti
(urla fughe o allontanamenti da qualsiasi contesto distruzione di cose ecc)
Questo tipo di manifestazioni puograve
presentarsi per svariate ragioni o
condizioni sia di disabilitagrave (quali
lrsquoautismo o lrsquoADHD) sia per
condizioni educative o socialihellip
101) Il problema dei comportamenti-problema
Il principale criterio da attuare egrave quello di una fortissima alleanza di tutto il
mondo adulto che egrave chiamato ad individuare una linea comune da
ldquotenererdquo a qualsiasi costo
helliphanno bisogno di comprendere cosa significa ldquoNOrdquo e devono imparare
ad accettarlo comprendendo che il NO rimarragrave tale qualsiasi
comportamento venga messo in atto
Cognitive interventions can ameliorate
underlying cognitive dysfunctions in ADHD
preliminary data
suggest that such
interventions have
the potential to
modify brain function
J M Halperinand DM Healey 2011
5-day attention training intervention with preschool children
Specifically trained 4-year-old children generated a pattern of
ERPs that were similar to typically-developing 6-year-olds and
trained 6-yearoldsrsquo ERP patterns became more adult-like
Rueda et al 2005
changes in
executive
functioning as well
as in event related
responses (ERPs)
The promise and Pragmatis of early intervention in ADHD
J Halperin
Proceedings Eunethydis Barcellona 2012
early administered preventive interventions
Environmental enrichment
and physical exercise
Lasting effect on
symptoms severity
neural and cognitive
development
Tecniche per supportare allenare e sfidare le
funzioni esecutivehellip In classe durante le attivitagravehellip
Teachers are taught how to implement and support the
use of these activities throughout the preschool day
(Tremblay 2006)
For examplehellip
hellip while children are learning
language skills or math they
also receive training in
executive skill
Teachers are taught how to
implement and support the use
of these activities throughout
the preschool day
Lrsquointervento dovrebbe
essere amministrato sotto forma di gioco nei
contesti di vita dei bambini
Spaziare dai giochi da tavolo allrsquoattivitagrave fisica
Ersquo allrsquointerno di questo contesto sociale che molte
delle funzioni esecutive di ordine piugrave elevato che
sono quelle piugrave squisitamente umane hanno piugrave
probabilitagrave di svilupparsi e fiorire
(Diamond et al 2007 Luria 1966 Vygotsky 1978)
Training not directly targeting children with ADHDhellip
ldquoTools of the Mindrdquo (Tools)
a comprehensive evidence-based preschool curriculum
targeting EF development
delivered within a social context
Diamond Barnett
Thomas amp Munro 2007)
In uno studio controllato il Tools of Mind egrave stato paragonato
ad un programma scolastico standard basato sugli stessi
contenuti(Diamond et al 2007)
preschool children in Tools-based classrooms improved
inhibitory control
working memory
cognitive flexibility
Purtroppo non sono stati valutati gli aspetti omportamentali
Tools program egrave un intervento preventivo
Il target potrebbero essere bambini a rischio piugrave che bambini con ADHD
Il vantaggiohellip
egrave che viene amministrato precocementehellip
hellip when executive and other higher cortical functions
are emerging developmentally
This may be preferable to a remediation approachhellip
(Tremblay 2006)
Tuttavia anche negli adulti
Cogmed working memory training
bull Increases brain activity in parietal and frontal regions
linked to working memory
bull (Olesen et al 2004)
bull alters dopamine D1 receptor binding in both the
prefrontal and parietal cortices
(McNab et al2009)
Coping Powerprogram(Lochman and Wells 2002)
Lavora sulle abilitagrave di problem solving
Sollecita ad anticipare le conseguenze a reclutare soluzioni a problemi di tipo sociale ed a fronteggiare la rabbia in maniera adattiva
Usato in etagrave pre-adolescenziale puograve ridurre lrsquoabuso di sostanze in adolescenza (Zonnevylle-Bender et al 2007)
Training per le abilitagrave sociali
bull Due incontri la settimana per 7 settimanebull Piccolo gruppo (5-7 partecipanti)bull Utilizzo di unrsquoapposita stanzabull Utilizzo del videoregistratorebull Applicazione di token (costo della risposta)bull Coinvolgimento di un insegnantebull Supervisione settimanale dello psicologo
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Abilitagrave sociali su cui si lavora
1 Chiedere il permesso2 Chiedere un favore3 Chiedere aiuto4 Unirsi agli altri in una attivitagrave5 Dividere con gli altri6 Esprimere lamentele 7 Aspettare il proprio turno8 Proporre unrsquoattivitagrave9 Offrirsi di aiutare gli altri10 Ringraziare11 Scusarsi
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Consigli agli insegnanti
bull Discuti i problemi privatamente e non enfatizzare i
comportamenti negativi
bull mettiti in atteggiamento di ascolto del bambino lascialo
parlare senza interromperlo
bull evita le lotte di potere e gli gli scambi verbali lunghi
bull definisci la tua posizione con chiarezza e in modo conciso
bull evita commenti inutili o frasi che possono sollecitare nel
bambino una contro-risposta
Consigli agli insegnanti
Se devi combattere scegli solo poche aree ed evita
contrasti continui su ogni questione
decidi quali comportamenti ignorare (i bambini fanno troppe
cose negative per prenderle tutte contemporaneamente in
considerazione)
Non prendertela per le provocazioni Ricorda che tu sei solo
un elemento di innesco del suo comportamento
provocatorio non il vero oggetto dei suoi attacchi
Non usare lrsquoironia o il sarcasmo
Prepara le daily schedule
definisci le conseguenze per i comportamenti negativi in
modo chiaro coerente e strutturato
trova materiali e idee che favoriscano lrsquointerazione del
bambino con gli altri
Aiutalo a comunicare con gli altri in modo costruttivo
Favorisci lrsquoapprendimento cooperativo
Stabilisci regole chiare in classe ma chiarisci anche
cosa egrave negoziabile Descrivi regole che entrambi
dovete rispettare
dai al bambino alcune responsabilitagrave Questo gli daragrave
un senso di potere su attivitagrave lecite e lo faragrave sentire
parte della classe
avverti sempre prima il bambino e la famiglia se ci
sono cambiamenti della routine della classe e fai in
modo che si preparino al cambiamento
controlla lrsquoemotivitagrave e non reagire a caldo potresti
fare errori gravi Pianifica prima come reagire a
determinati comportamenti e preparati a eseguire il
programma con calma
Sii premuroso ma onesto con il bambino digli
chiaramente cosa sta causando i suoi problemi e
quanto sei preoccupato
fagli sperimentare il successo su cose che sa fare
bene
fai in modo che il bambino sia una parte del tuo piano di
intervento Non dargli la sensazione che siete nemici
Alleati con lui contro i suoi problemi
riduci i tempi morti e gli intervalli I bambini funzionano
meglio quando sono occupati
Non alzare mai la voce e non argomentare con lui
Quando il bambino ha portato a termine unrsquoattivitagrave che non
gradiva di fare rinforzalo e subito dopo fagliene fare una
piacevole
Insegna sistematicamente le abilitagrave sociali
Suggerisci sistemi per il controllo della rabbia la soluzione dei
conflitti lrsquoessere assertivi nella giusta maniera la capacitagrave di
calmarsi quando si sente montare la rabbia
Dai questi insegnamenti solo quando il bambino egrave calmo
Quando crsquoegrave da prendere una decisione dagli sempre due
opzioni e specificale entrambe chiaramente i bambini sono
piugrave propensi a fare una cosa che loro stessi hanno deciso di
fare In questo modo si esercitano anche nel decision making
Parla spesso delle emozioni e individuale in te e
negli altri
Se vedi che il bambino egrave frustrato o arrabbiato
chiedigli se puograve essergli utile un periodo di pausa
per calmarsi Ma non forzarlo a farlo
Scegli un luogo fisico in cui i bambini posso stare
per calmarsi allrsquointerno della classe
Anchrsquoio voglio essere bravohellipOK
Gli interventi
comportamentali nella
scuola sono efficaci nel
ridurre il comportamento
iperattivo e nel promuovere
lrsquoadattamento sociale
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
Se crsquoegrave un disturbo dellrsquoapprendimento in comorbiditagrave programmare
programma di educazione e parent-training individuale o di gruppo
contatto tra il professionista che ha condotto il training e gli insegnanti che seguono il bambino
Training per gli insegnanti
Percorsi integrati nelle routine
scolastiche per i tutti gli alunni
o focalizzati sui singoli bambini
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol
Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Abramowitz OLeary amp Rosen 1987Fabiano et al 2007 Pelham Jr et al 1998Hoffmanamp DuPaul 2000
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in classe migliora il funzionamento globale e al tempo stesso la produttivitagrave accademica
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Protezione dallrsquoansia e dagli altri disturbi psicopatologici
Aumento della motivazione
Migliore focalizzazione
Miglioramento delle prestazioni
Incremento dellrsquoautostima
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in
classe migliora il funzionamento degli alunni e
migliora al tempo stesso la produttivitagrave accademica
(Abramowitz OLeary amp Rosen 1987 Fabiano et al 2007 Pelham Jr et
al 1998Hoffman amp DuPaul 2000)
garantire al bambino maggiore
struttura maggiore attenzione e
minori distrazioni
Istruire insegnanti su specifiche tecniche
comportamentali e cognitive
ambiente ed esperienza piugrave strutturati
101) Il problema dei comportamenti-problema
alcuni alunni possono ldquoesplodererdquo in manifestazioni eclatanti
(urla fughe o allontanamenti da qualsiasi contesto distruzione di cose ecc)
Questo tipo di manifestazioni puograve
presentarsi per svariate ragioni o
condizioni sia di disabilitagrave (quali
lrsquoautismo o lrsquoADHD) sia per
condizioni educative o socialihellip
101) Il problema dei comportamenti-problema
Il principale criterio da attuare egrave quello di una fortissima alleanza di tutto il
mondo adulto che egrave chiamato ad individuare una linea comune da
ldquotenererdquo a qualsiasi costo
helliphanno bisogno di comprendere cosa significa ldquoNOrdquo e devono imparare
ad accettarlo comprendendo che il NO rimarragrave tale qualsiasi
comportamento venga messo in atto
Cognitive interventions can ameliorate
underlying cognitive dysfunctions in ADHD
preliminary data
suggest that such
interventions have
the potential to
modify brain function
J M Halperinand DM Healey 2011
5-day attention training intervention with preschool children
Specifically trained 4-year-old children generated a pattern of
ERPs that were similar to typically-developing 6-year-olds and
trained 6-yearoldsrsquo ERP patterns became more adult-like
Rueda et al 2005
changes in
executive
functioning as well
as in event related
responses (ERPs)
The promise and Pragmatis of early intervention in ADHD
J Halperin
Proceedings Eunethydis Barcellona 2012
early administered preventive interventions
Environmental enrichment
and physical exercise
Lasting effect on
symptoms severity
neural and cognitive
development
Tecniche per supportare allenare e sfidare le
funzioni esecutivehellip In classe durante le attivitagravehellip
Teachers are taught how to implement and support the
use of these activities throughout the preschool day
(Tremblay 2006)
For examplehellip
hellip while children are learning
language skills or math they
also receive training in
executive skill
Teachers are taught how to
implement and support the use
of these activities throughout
the preschool day
Lrsquointervento dovrebbe
essere amministrato sotto forma di gioco nei
contesti di vita dei bambini
Spaziare dai giochi da tavolo allrsquoattivitagrave fisica
Ersquo allrsquointerno di questo contesto sociale che molte
delle funzioni esecutive di ordine piugrave elevato che
sono quelle piugrave squisitamente umane hanno piugrave
probabilitagrave di svilupparsi e fiorire
(Diamond et al 2007 Luria 1966 Vygotsky 1978)
Training not directly targeting children with ADHDhellip
ldquoTools of the Mindrdquo (Tools)
a comprehensive evidence-based preschool curriculum
targeting EF development
delivered within a social context
Diamond Barnett
Thomas amp Munro 2007)
In uno studio controllato il Tools of Mind egrave stato paragonato
ad un programma scolastico standard basato sugli stessi
contenuti(Diamond et al 2007)
preschool children in Tools-based classrooms improved
inhibitory control
working memory
cognitive flexibility
Purtroppo non sono stati valutati gli aspetti omportamentali
Tools program egrave un intervento preventivo
Il target potrebbero essere bambini a rischio piugrave che bambini con ADHD
Il vantaggiohellip
egrave che viene amministrato precocementehellip
hellip when executive and other higher cortical functions
are emerging developmentally
This may be preferable to a remediation approachhellip
(Tremblay 2006)
Tuttavia anche negli adulti
Cogmed working memory training
bull Increases brain activity in parietal and frontal regions
linked to working memory
bull (Olesen et al 2004)
bull alters dopamine D1 receptor binding in both the
prefrontal and parietal cortices
(McNab et al2009)
Coping Powerprogram(Lochman and Wells 2002)
Lavora sulle abilitagrave di problem solving
Sollecita ad anticipare le conseguenze a reclutare soluzioni a problemi di tipo sociale ed a fronteggiare la rabbia in maniera adattiva
Usato in etagrave pre-adolescenziale puograve ridurre lrsquoabuso di sostanze in adolescenza (Zonnevylle-Bender et al 2007)
Training per le abilitagrave sociali
bull Due incontri la settimana per 7 settimanebull Piccolo gruppo (5-7 partecipanti)bull Utilizzo di unrsquoapposita stanzabull Utilizzo del videoregistratorebull Applicazione di token (costo della risposta)bull Coinvolgimento di un insegnantebull Supervisione settimanale dello psicologo
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Abilitagrave sociali su cui si lavora
1 Chiedere il permesso2 Chiedere un favore3 Chiedere aiuto4 Unirsi agli altri in una attivitagrave5 Dividere con gli altri6 Esprimere lamentele 7 Aspettare il proprio turno8 Proporre unrsquoattivitagrave9 Offrirsi di aiutare gli altri10 Ringraziare11 Scusarsi
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Consigli agli insegnanti
bull Discuti i problemi privatamente e non enfatizzare i
comportamenti negativi
bull mettiti in atteggiamento di ascolto del bambino lascialo
parlare senza interromperlo
bull evita le lotte di potere e gli gli scambi verbali lunghi
bull definisci la tua posizione con chiarezza e in modo conciso
bull evita commenti inutili o frasi che possono sollecitare nel
bambino una contro-risposta
Consigli agli insegnanti
Se devi combattere scegli solo poche aree ed evita
contrasti continui su ogni questione
decidi quali comportamenti ignorare (i bambini fanno troppe
cose negative per prenderle tutte contemporaneamente in
considerazione)
Non prendertela per le provocazioni Ricorda che tu sei solo
un elemento di innesco del suo comportamento
provocatorio non il vero oggetto dei suoi attacchi
Non usare lrsquoironia o il sarcasmo
Prepara le daily schedule
definisci le conseguenze per i comportamenti negativi in
modo chiaro coerente e strutturato
trova materiali e idee che favoriscano lrsquointerazione del
bambino con gli altri
Aiutalo a comunicare con gli altri in modo costruttivo
Favorisci lrsquoapprendimento cooperativo
Stabilisci regole chiare in classe ma chiarisci anche
cosa egrave negoziabile Descrivi regole che entrambi
dovete rispettare
dai al bambino alcune responsabilitagrave Questo gli daragrave
un senso di potere su attivitagrave lecite e lo faragrave sentire
parte della classe
avverti sempre prima il bambino e la famiglia se ci
sono cambiamenti della routine della classe e fai in
modo che si preparino al cambiamento
controlla lrsquoemotivitagrave e non reagire a caldo potresti
fare errori gravi Pianifica prima come reagire a
determinati comportamenti e preparati a eseguire il
programma con calma
Sii premuroso ma onesto con il bambino digli
chiaramente cosa sta causando i suoi problemi e
quanto sei preoccupato
fagli sperimentare il successo su cose che sa fare
bene
fai in modo che il bambino sia una parte del tuo piano di
intervento Non dargli la sensazione che siete nemici
Alleati con lui contro i suoi problemi
riduci i tempi morti e gli intervalli I bambini funzionano
meglio quando sono occupati
Non alzare mai la voce e non argomentare con lui
Quando il bambino ha portato a termine unrsquoattivitagrave che non
gradiva di fare rinforzalo e subito dopo fagliene fare una
piacevole
Insegna sistematicamente le abilitagrave sociali
Suggerisci sistemi per il controllo della rabbia la soluzione dei
conflitti lrsquoessere assertivi nella giusta maniera la capacitagrave di
calmarsi quando si sente montare la rabbia
Dai questi insegnamenti solo quando il bambino egrave calmo
Quando crsquoegrave da prendere una decisione dagli sempre due
opzioni e specificale entrambe chiaramente i bambini sono
piugrave propensi a fare una cosa che loro stessi hanno deciso di
fare In questo modo si esercitano anche nel decision making
Parla spesso delle emozioni e individuale in te e
negli altri
Se vedi che il bambino egrave frustrato o arrabbiato
chiedigli se puograve essergli utile un periodo di pausa
per calmarsi Ma non forzarlo a farlo
Scegli un luogo fisico in cui i bambini posso stare
per calmarsi allrsquointerno della classe
Anchrsquoio voglio essere bravohellipOK
Diagnosis and Management of ADHD in Children young people and adults NICE 2008
Se crsquoegrave un disturbo dellrsquoapprendimento in comorbiditagrave programmare
programma di educazione e parent-training individuale o di gruppo
contatto tra il professionista che ha condotto il training e gli insegnanti che seguono il bambino
Training per gli insegnanti
Percorsi integrati nelle routine
scolastiche per i tutti gli alunni
o focalizzati sui singoli bambini
DuPaul G JEckert TL (1997) The effects of school-based interventions for ADHD A meta-analysisSchool Psychol
Rev 23 5ndash27
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Abramowitz OLeary amp Rosen 1987Fabiano et al 2007 Pelham Jr et al 1998Hoffmanamp DuPaul 2000
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in classe migliora il funzionamento globale e al tempo stesso la produttivitagrave accademica
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Protezione dallrsquoansia e dagli altri disturbi psicopatologici
Aumento della motivazione
Migliore focalizzazione
Miglioramento delle prestazioni
Incremento dellrsquoautostima
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in
classe migliora il funzionamento degli alunni e
migliora al tempo stesso la produttivitagrave accademica
(Abramowitz OLeary amp Rosen 1987 Fabiano et al 2007 Pelham Jr et
al 1998Hoffman amp DuPaul 2000)
garantire al bambino maggiore
struttura maggiore attenzione e
minori distrazioni
Istruire insegnanti su specifiche tecniche
comportamentali e cognitive
ambiente ed esperienza piugrave strutturati
101) Il problema dei comportamenti-problema
alcuni alunni possono ldquoesplodererdquo in manifestazioni eclatanti
(urla fughe o allontanamenti da qualsiasi contesto distruzione di cose ecc)
Questo tipo di manifestazioni puograve
presentarsi per svariate ragioni o
condizioni sia di disabilitagrave (quali
lrsquoautismo o lrsquoADHD) sia per
condizioni educative o socialihellip
101) Il problema dei comportamenti-problema
Il principale criterio da attuare egrave quello di una fortissima alleanza di tutto il
mondo adulto che egrave chiamato ad individuare una linea comune da
ldquotenererdquo a qualsiasi costo
helliphanno bisogno di comprendere cosa significa ldquoNOrdquo e devono imparare
ad accettarlo comprendendo che il NO rimarragrave tale qualsiasi
comportamento venga messo in atto
Cognitive interventions can ameliorate
underlying cognitive dysfunctions in ADHD
preliminary data
suggest that such
interventions have
the potential to
modify brain function
J M Halperinand DM Healey 2011
5-day attention training intervention with preschool children
Specifically trained 4-year-old children generated a pattern of
ERPs that were similar to typically-developing 6-year-olds and
trained 6-yearoldsrsquo ERP patterns became more adult-like
Rueda et al 2005
changes in
executive
functioning as well
as in event related
responses (ERPs)
The promise and Pragmatis of early intervention in ADHD
J Halperin
Proceedings Eunethydis Barcellona 2012
early administered preventive interventions
Environmental enrichment
and physical exercise
Lasting effect on
symptoms severity
neural and cognitive
development
Tecniche per supportare allenare e sfidare le
funzioni esecutivehellip In classe durante le attivitagravehellip
Teachers are taught how to implement and support the
use of these activities throughout the preschool day
(Tremblay 2006)
For examplehellip
hellip while children are learning
language skills or math they
also receive training in
executive skill
Teachers are taught how to
implement and support the use
of these activities throughout
the preschool day
Lrsquointervento dovrebbe
essere amministrato sotto forma di gioco nei
contesti di vita dei bambini
Spaziare dai giochi da tavolo allrsquoattivitagrave fisica
Ersquo allrsquointerno di questo contesto sociale che molte
delle funzioni esecutive di ordine piugrave elevato che
sono quelle piugrave squisitamente umane hanno piugrave
probabilitagrave di svilupparsi e fiorire
(Diamond et al 2007 Luria 1966 Vygotsky 1978)
Training not directly targeting children with ADHDhellip
ldquoTools of the Mindrdquo (Tools)
a comprehensive evidence-based preschool curriculum
targeting EF development
delivered within a social context
Diamond Barnett
Thomas amp Munro 2007)
In uno studio controllato il Tools of Mind egrave stato paragonato
ad un programma scolastico standard basato sugli stessi
contenuti(Diamond et al 2007)
preschool children in Tools-based classrooms improved
inhibitory control
working memory
cognitive flexibility
Purtroppo non sono stati valutati gli aspetti omportamentali
Tools program egrave un intervento preventivo
Il target potrebbero essere bambini a rischio piugrave che bambini con ADHD
Il vantaggiohellip
egrave che viene amministrato precocementehellip
hellip when executive and other higher cortical functions
are emerging developmentally
This may be preferable to a remediation approachhellip
(Tremblay 2006)
Tuttavia anche negli adulti
Cogmed working memory training
bull Increases brain activity in parietal and frontal regions
linked to working memory
bull (Olesen et al 2004)
bull alters dopamine D1 receptor binding in both the
prefrontal and parietal cortices
(McNab et al2009)
Coping Powerprogram(Lochman and Wells 2002)
Lavora sulle abilitagrave di problem solving
Sollecita ad anticipare le conseguenze a reclutare soluzioni a problemi di tipo sociale ed a fronteggiare la rabbia in maniera adattiva
Usato in etagrave pre-adolescenziale puograve ridurre lrsquoabuso di sostanze in adolescenza (Zonnevylle-Bender et al 2007)
Training per le abilitagrave sociali
bull Due incontri la settimana per 7 settimanebull Piccolo gruppo (5-7 partecipanti)bull Utilizzo di unrsquoapposita stanzabull Utilizzo del videoregistratorebull Applicazione di token (costo della risposta)bull Coinvolgimento di un insegnantebull Supervisione settimanale dello psicologo
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Abilitagrave sociali su cui si lavora
1 Chiedere il permesso2 Chiedere un favore3 Chiedere aiuto4 Unirsi agli altri in una attivitagrave5 Dividere con gli altri6 Esprimere lamentele 7 Aspettare il proprio turno8 Proporre unrsquoattivitagrave9 Offrirsi di aiutare gli altri10 Ringraziare11 Scusarsi
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Consigli agli insegnanti
bull Discuti i problemi privatamente e non enfatizzare i
comportamenti negativi
bull mettiti in atteggiamento di ascolto del bambino lascialo
parlare senza interromperlo
bull evita le lotte di potere e gli gli scambi verbali lunghi
bull definisci la tua posizione con chiarezza e in modo conciso
bull evita commenti inutili o frasi che possono sollecitare nel
bambino una contro-risposta
Consigli agli insegnanti
Se devi combattere scegli solo poche aree ed evita
contrasti continui su ogni questione
decidi quali comportamenti ignorare (i bambini fanno troppe
cose negative per prenderle tutte contemporaneamente in
considerazione)
Non prendertela per le provocazioni Ricorda che tu sei solo
un elemento di innesco del suo comportamento
provocatorio non il vero oggetto dei suoi attacchi
Non usare lrsquoironia o il sarcasmo
Prepara le daily schedule
definisci le conseguenze per i comportamenti negativi in
modo chiaro coerente e strutturato
trova materiali e idee che favoriscano lrsquointerazione del
bambino con gli altri
Aiutalo a comunicare con gli altri in modo costruttivo
Favorisci lrsquoapprendimento cooperativo
Stabilisci regole chiare in classe ma chiarisci anche
cosa egrave negoziabile Descrivi regole che entrambi
dovete rispettare
dai al bambino alcune responsabilitagrave Questo gli daragrave
un senso di potere su attivitagrave lecite e lo faragrave sentire
parte della classe
avverti sempre prima il bambino e la famiglia se ci
sono cambiamenti della routine della classe e fai in
modo che si preparino al cambiamento
controlla lrsquoemotivitagrave e non reagire a caldo potresti
fare errori gravi Pianifica prima come reagire a
determinati comportamenti e preparati a eseguire il
programma con calma
Sii premuroso ma onesto con il bambino digli
chiaramente cosa sta causando i suoi problemi e
quanto sei preoccupato
fagli sperimentare il successo su cose che sa fare
bene
fai in modo che il bambino sia una parte del tuo piano di
intervento Non dargli la sensazione che siete nemici
Alleati con lui contro i suoi problemi
riduci i tempi morti e gli intervalli I bambini funzionano
meglio quando sono occupati
Non alzare mai la voce e non argomentare con lui
Quando il bambino ha portato a termine unrsquoattivitagrave che non
gradiva di fare rinforzalo e subito dopo fagliene fare una
piacevole
Insegna sistematicamente le abilitagrave sociali
Suggerisci sistemi per il controllo della rabbia la soluzione dei
conflitti lrsquoessere assertivi nella giusta maniera la capacitagrave di
calmarsi quando si sente montare la rabbia
Dai questi insegnamenti solo quando il bambino egrave calmo
Quando crsquoegrave da prendere una decisione dagli sempre due
opzioni e specificale entrambe chiaramente i bambini sono
piugrave propensi a fare una cosa che loro stessi hanno deciso di
fare In questo modo si esercitano anche nel decision making
Parla spesso delle emozioni e individuale in te e
negli altri
Se vedi che il bambino egrave frustrato o arrabbiato
chiedigli se puograve essergli utile un periodo di pausa
per calmarsi Ma non forzarlo a farlo
Scegli un luogo fisico in cui i bambini posso stare
per calmarsi allrsquointerno della classe
Anchrsquoio voglio essere bravohellipOK
Abramowitz OLeary amp Rosen 1987Fabiano et al 2007 Pelham Jr et al 1998Hoffmanamp DuPaul 2000
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in classe migliora il funzionamento globale e al tempo stesso la produttivitagrave accademica
European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder 2004
Protezione dallrsquoansia e dagli altri disturbi psicopatologici
Aumento della motivazione
Migliore focalizzazione
Miglioramento delle prestazioni
Incremento dellrsquoautostima
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in
classe migliora il funzionamento degli alunni e
migliora al tempo stesso la produttivitagrave accademica
(Abramowitz OLeary amp Rosen 1987 Fabiano et al 2007 Pelham Jr et
al 1998Hoffman amp DuPaul 2000)
garantire al bambino maggiore
struttura maggiore attenzione e
minori distrazioni
Istruire insegnanti su specifiche tecniche
comportamentali e cognitive
ambiente ed esperienza piugrave strutturati
101) Il problema dei comportamenti-problema
alcuni alunni possono ldquoesplodererdquo in manifestazioni eclatanti
(urla fughe o allontanamenti da qualsiasi contesto distruzione di cose ecc)
Questo tipo di manifestazioni puograve
presentarsi per svariate ragioni o
condizioni sia di disabilitagrave (quali
lrsquoautismo o lrsquoADHD) sia per
condizioni educative o socialihellip
101) Il problema dei comportamenti-problema
Il principale criterio da attuare egrave quello di una fortissima alleanza di tutto il
mondo adulto che egrave chiamato ad individuare una linea comune da
ldquotenererdquo a qualsiasi costo
helliphanno bisogno di comprendere cosa significa ldquoNOrdquo e devono imparare
ad accettarlo comprendendo che il NO rimarragrave tale qualsiasi
comportamento venga messo in atto
Cognitive interventions can ameliorate
underlying cognitive dysfunctions in ADHD
preliminary data
suggest that such
interventions have
the potential to
modify brain function
J M Halperinand DM Healey 2011
5-day attention training intervention with preschool children
Specifically trained 4-year-old children generated a pattern of
ERPs that were similar to typically-developing 6-year-olds and
trained 6-yearoldsrsquo ERP patterns became more adult-like
Rueda et al 2005
changes in
executive
functioning as well
as in event related
responses (ERPs)
The promise and Pragmatis of early intervention in ADHD
J Halperin
Proceedings Eunethydis Barcellona 2012
early administered preventive interventions
Environmental enrichment
and physical exercise
Lasting effect on
symptoms severity
neural and cognitive
development
Tecniche per supportare allenare e sfidare le
funzioni esecutivehellip In classe durante le attivitagravehellip
Teachers are taught how to implement and support the
use of these activities throughout the preschool day
(Tremblay 2006)
For examplehellip
hellip while children are learning
language skills or math they
also receive training in
executive skill
Teachers are taught how to
implement and support the use
of these activities throughout
the preschool day
Lrsquointervento dovrebbe
essere amministrato sotto forma di gioco nei
contesti di vita dei bambini
Spaziare dai giochi da tavolo allrsquoattivitagrave fisica
Ersquo allrsquointerno di questo contesto sociale che molte
delle funzioni esecutive di ordine piugrave elevato che
sono quelle piugrave squisitamente umane hanno piugrave
probabilitagrave di svilupparsi e fiorire
(Diamond et al 2007 Luria 1966 Vygotsky 1978)
Training not directly targeting children with ADHDhellip
ldquoTools of the Mindrdquo (Tools)
a comprehensive evidence-based preschool curriculum
targeting EF development
delivered within a social context
Diamond Barnett
Thomas amp Munro 2007)
In uno studio controllato il Tools of Mind egrave stato paragonato
ad un programma scolastico standard basato sugli stessi
contenuti(Diamond et al 2007)
preschool children in Tools-based classrooms improved
inhibitory control
working memory
cognitive flexibility
Purtroppo non sono stati valutati gli aspetti omportamentali
Tools program egrave un intervento preventivo
Il target potrebbero essere bambini a rischio piugrave che bambini con ADHD
Il vantaggiohellip
egrave che viene amministrato precocementehellip
hellip when executive and other higher cortical functions
are emerging developmentally
This may be preferable to a remediation approachhellip
(Tremblay 2006)
Tuttavia anche negli adulti
Cogmed working memory training
bull Increases brain activity in parietal and frontal regions
linked to working memory
bull (Olesen et al 2004)
bull alters dopamine D1 receptor binding in both the
prefrontal and parietal cortices
(McNab et al2009)
Coping Powerprogram(Lochman and Wells 2002)
Lavora sulle abilitagrave di problem solving
Sollecita ad anticipare le conseguenze a reclutare soluzioni a problemi di tipo sociale ed a fronteggiare la rabbia in maniera adattiva
Usato in etagrave pre-adolescenziale puograve ridurre lrsquoabuso di sostanze in adolescenza (Zonnevylle-Bender et al 2007)
Training per le abilitagrave sociali
bull Due incontri la settimana per 7 settimanebull Piccolo gruppo (5-7 partecipanti)bull Utilizzo di unrsquoapposita stanzabull Utilizzo del videoregistratorebull Applicazione di token (costo della risposta)bull Coinvolgimento di un insegnantebull Supervisione settimanale dello psicologo
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Abilitagrave sociali su cui si lavora
1 Chiedere il permesso2 Chiedere un favore3 Chiedere aiuto4 Unirsi agli altri in una attivitagrave5 Dividere con gli altri6 Esprimere lamentele 7 Aspettare il proprio turno8 Proporre unrsquoattivitagrave9 Offrirsi di aiutare gli altri10 Ringraziare11 Scusarsi
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Consigli agli insegnanti
bull Discuti i problemi privatamente e non enfatizzare i
comportamenti negativi
bull mettiti in atteggiamento di ascolto del bambino lascialo
parlare senza interromperlo
bull evita le lotte di potere e gli gli scambi verbali lunghi
bull definisci la tua posizione con chiarezza e in modo conciso
bull evita commenti inutili o frasi che possono sollecitare nel
bambino una contro-risposta
Consigli agli insegnanti
Se devi combattere scegli solo poche aree ed evita
contrasti continui su ogni questione
decidi quali comportamenti ignorare (i bambini fanno troppe
cose negative per prenderle tutte contemporaneamente in
considerazione)
Non prendertela per le provocazioni Ricorda che tu sei solo
un elemento di innesco del suo comportamento
provocatorio non il vero oggetto dei suoi attacchi
Non usare lrsquoironia o il sarcasmo
Prepara le daily schedule
definisci le conseguenze per i comportamenti negativi in
modo chiaro coerente e strutturato
trova materiali e idee che favoriscano lrsquointerazione del
bambino con gli altri
Aiutalo a comunicare con gli altri in modo costruttivo
Favorisci lrsquoapprendimento cooperativo
Stabilisci regole chiare in classe ma chiarisci anche
cosa egrave negoziabile Descrivi regole che entrambi
dovete rispettare
dai al bambino alcune responsabilitagrave Questo gli daragrave
un senso di potere su attivitagrave lecite e lo faragrave sentire
parte della classe
avverti sempre prima il bambino e la famiglia se ci
sono cambiamenti della routine della classe e fai in
modo che si preparino al cambiamento
controlla lrsquoemotivitagrave e non reagire a caldo potresti
fare errori gravi Pianifica prima come reagire a
determinati comportamenti e preparati a eseguire il
programma con calma
Sii premuroso ma onesto con il bambino digli
chiaramente cosa sta causando i suoi problemi e
quanto sei preoccupato
fagli sperimentare il successo su cose che sa fare
bene
fai in modo che il bambino sia una parte del tuo piano di
intervento Non dargli la sensazione che siete nemici
Alleati con lui contro i suoi problemi
riduci i tempi morti e gli intervalli I bambini funzionano
meglio quando sono occupati
Non alzare mai la voce e non argomentare con lui
Quando il bambino ha portato a termine unrsquoattivitagrave che non
gradiva di fare rinforzalo e subito dopo fagliene fare una
piacevole
Insegna sistematicamente le abilitagrave sociali
Suggerisci sistemi per il controllo della rabbia la soluzione dei
conflitti lrsquoessere assertivi nella giusta maniera la capacitagrave di
calmarsi quando si sente montare la rabbia
Dai questi insegnamenti solo quando il bambino egrave calmo
Quando crsquoegrave da prendere una decisione dagli sempre due
opzioni e specificale entrambe chiaramente i bambini sono
piugrave propensi a fare una cosa che loro stessi hanno deciso di
fare In questo modo si esercitano anche nel decision making
Parla spesso delle emozioni e individuale in te e
negli altri
Se vedi che il bambino egrave frustrato o arrabbiato
chiedigli se puograve essergli utile un periodo di pausa
per calmarsi Ma non forzarlo a farlo
Scegli un luogo fisico in cui i bambini posso stare
per calmarsi allrsquointerno della classe
Anchrsquoio voglio essere bravohellipOK
Aumento della motivazione
Migliore focalizzazione
Miglioramento delle prestazioni
Incremento dellrsquoautostima
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in
classe migliora il funzionamento degli alunni e
migliora al tempo stesso la produttivitagrave accademica
(Abramowitz OLeary amp Rosen 1987 Fabiano et al 2007 Pelham Jr et
al 1998Hoffman amp DuPaul 2000)
garantire al bambino maggiore
struttura maggiore attenzione e
minori distrazioni
Istruire insegnanti su specifiche tecniche
comportamentali e cognitive
ambiente ed esperienza piugrave strutturati
101) Il problema dei comportamenti-problema
alcuni alunni possono ldquoesplodererdquo in manifestazioni eclatanti
(urla fughe o allontanamenti da qualsiasi contesto distruzione di cose ecc)
Questo tipo di manifestazioni puograve
presentarsi per svariate ragioni o
condizioni sia di disabilitagrave (quali
lrsquoautismo o lrsquoADHD) sia per
condizioni educative o socialihellip
101) Il problema dei comportamenti-problema
Il principale criterio da attuare egrave quello di una fortissima alleanza di tutto il
mondo adulto che egrave chiamato ad individuare una linea comune da
ldquotenererdquo a qualsiasi costo
helliphanno bisogno di comprendere cosa significa ldquoNOrdquo e devono imparare
ad accettarlo comprendendo che il NO rimarragrave tale qualsiasi
comportamento venga messo in atto
Cognitive interventions can ameliorate
underlying cognitive dysfunctions in ADHD
preliminary data
suggest that such
interventions have
the potential to
modify brain function
J M Halperinand DM Healey 2011
5-day attention training intervention with preschool children
Specifically trained 4-year-old children generated a pattern of
ERPs that were similar to typically-developing 6-year-olds and
trained 6-yearoldsrsquo ERP patterns became more adult-like
Rueda et al 2005
changes in
executive
functioning as well
as in event related
responses (ERPs)
The promise and Pragmatis of early intervention in ADHD
J Halperin
Proceedings Eunethydis Barcellona 2012
early administered preventive interventions
Environmental enrichment
and physical exercise
Lasting effect on
symptoms severity
neural and cognitive
development
Tecniche per supportare allenare e sfidare le
funzioni esecutivehellip In classe durante le attivitagravehellip
Teachers are taught how to implement and support the
use of these activities throughout the preschool day
(Tremblay 2006)
For examplehellip
hellip while children are learning
language skills or math they
also receive training in
executive skill
Teachers are taught how to
implement and support the use
of these activities throughout
the preschool day
Lrsquointervento dovrebbe
essere amministrato sotto forma di gioco nei
contesti di vita dei bambini
Spaziare dai giochi da tavolo allrsquoattivitagrave fisica
Ersquo allrsquointerno di questo contesto sociale che molte
delle funzioni esecutive di ordine piugrave elevato che
sono quelle piugrave squisitamente umane hanno piugrave
probabilitagrave di svilupparsi e fiorire
(Diamond et al 2007 Luria 1966 Vygotsky 1978)
Training not directly targeting children with ADHDhellip
ldquoTools of the Mindrdquo (Tools)
a comprehensive evidence-based preschool curriculum
targeting EF development
delivered within a social context
Diamond Barnett
Thomas amp Munro 2007)
In uno studio controllato il Tools of Mind egrave stato paragonato
ad un programma scolastico standard basato sugli stessi
contenuti(Diamond et al 2007)
preschool children in Tools-based classrooms improved
inhibitory control
working memory
cognitive flexibility
Purtroppo non sono stati valutati gli aspetti omportamentali
Tools program egrave un intervento preventivo
Il target potrebbero essere bambini a rischio piugrave che bambini con ADHD
Il vantaggiohellip
egrave che viene amministrato precocementehellip
hellip when executive and other higher cortical functions
are emerging developmentally
This may be preferable to a remediation approachhellip
(Tremblay 2006)
Tuttavia anche negli adulti
Cogmed working memory training
bull Increases brain activity in parietal and frontal regions
linked to working memory
bull (Olesen et al 2004)
bull alters dopamine D1 receptor binding in both the
prefrontal and parietal cortices
(McNab et al2009)
Coping Powerprogram(Lochman and Wells 2002)
Lavora sulle abilitagrave di problem solving
Sollecita ad anticipare le conseguenze a reclutare soluzioni a problemi di tipo sociale ed a fronteggiare la rabbia in maniera adattiva
Usato in etagrave pre-adolescenziale puograve ridurre lrsquoabuso di sostanze in adolescenza (Zonnevylle-Bender et al 2007)
Training per le abilitagrave sociali
bull Due incontri la settimana per 7 settimanebull Piccolo gruppo (5-7 partecipanti)bull Utilizzo di unrsquoapposita stanzabull Utilizzo del videoregistratorebull Applicazione di token (costo della risposta)bull Coinvolgimento di un insegnantebull Supervisione settimanale dello psicologo
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Abilitagrave sociali su cui si lavora
1 Chiedere il permesso2 Chiedere un favore3 Chiedere aiuto4 Unirsi agli altri in una attivitagrave5 Dividere con gli altri6 Esprimere lamentele 7 Aspettare il proprio turno8 Proporre unrsquoattivitagrave9 Offrirsi di aiutare gli altri10 Ringraziare11 Scusarsi
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Consigli agli insegnanti
bull Discuti i problemi privatamente e non enfatizzare i
comportamenti negativi
bull mettiti in atteggiamento di ascolto del bambino lascialo
parlare senza interromperlo
bull evita le lotte di potere e gli gli scambi verbali lunghi
bull definisci la tua posizione con chiarezza e in modo conciso
bull evita commenti inutili o frasi che possono sollecitare nel
bambino una contro-risposta
Consigli agli insegnanti
Se devi combattere scegli solo poche aree ed evita
contrasti continui su ogni questione
decidi quali comportamenti ignorare (i bambini fanno troppe
cose negative per prenderle tutte contemporaneamente in
considerazione)
Non prendertela per le provocazioni Ricorda che tu sei solo
un elemento di innesco del suo comportamento
provocatorio non il vero oggetto dei suoi attacchi
Non usare lrsquoironia o il sarcasmo
Prepara le daily schedule
definisci le conseguenze per i comportamenti negativi in
modo chiaro coerente e strutturato
trova materiali e idee che favoriscano lrsquointerazione del
bambino con gli altri
Aiutalo a comunicare con gli altri in modo costruttivo
Favorisci lrsquoapprendimento cooperativo
Stabilisci regole chiare in classe ma chiarisci anche
cosa egrave negoziabile Descrivi regole che entrambi
dovete rispettare
dai al bambino alcune responsabilitagrave Questo gli daragrave
un senso di potere su attivitagrave lecite e lo faragrave sentire
parte della classe
avverti sempre prima il bambino e la famiglia se ci
sono cambiamenti della routine della classe e fai in
modo che si preparino al cambiamento
controlla lrsquoemotivitagrave e non reagire a caldo potresti
fare errori gravi Pianifica prima come reagire a
determinati comportamenti e preparati a eseguire il
programma con calma
Sii premuroso ma onesto con il bambino digli
chiaramente cosa sta causando i suoi problemi e
quanto sei preoccupato
fagli sperimentare il successo su cose che sa fare
bene
fai in modo che il bambino sia una parte del tuo piano di
intervento Non dargli la sensazione che siete nemici
Alleati con lui contro i suoi problemi
riduci i tempi morti e gli intervalli I bambini funzionano
meglio quando sono occupati
Non alzare mai la voce e non argomentare con lui
Quando il bambino ha portato a termine unrsquoattivitagrave che non
gradiva di fare rinforzalo e subito dopo fagliene fare una
piacevole
Insegna sistematicamente le abilitagrave sociali
Suggerisci sistemi per il controllo della rabbia la soluzione dei
conflitti lrsquoessere assertivi nella giusta maniera la capacitagrave di
calmarsi quando si sente montare la rabbia
Dai questi insegnamenti solo quando il bambino egrave calmo
Quando crsquoegrave da prendere una decisione dagli sempre due
opzioni e specificale entrambe chiaramente i bambini sono
piugrave propensi a fare una cosa che loro stessi hanno deciso di
fare In questo modo si esercitano anche nel decision making
Parla spesso delle emozioni e individuale in te e
negli altri
Se vedi che il bambino egrave frustrato o arrabbiato
chiedigli se puograve essergli utile un periodo di pausa
per calmarsi Ma non forzarlo a farlo
Scegli un luogo fisico in cui i bambini posso stare
per calmarsi allrsquointerno della classe
Anchrsquoio voglio essere bravohellipOK
Lrsquoapplicazione di tecniche comportamentali in
classe migliora il funzionamento degli alunni e
migliora al tempo stesso la produttivitagrave accademica
(Abramowitz OLeary amp Rosen 1987 Fabiano et al 2007 Pelham Jr et
al 1998Hoffman amp DuPaul 2000)
garantire al bambino maggiore
struttura maggiore attenzione e
minori distrazioni
Istruire insegnanti su specifiche tecniche
comportamentali e cognitive
ambiente ed esperienza piugrave strutturati
101) Il problema dei comportamenti-problema
alcuni alunni possono ldquoesplodererdquo in manifestazioni eclatanti
(urla fughe o allontanamenti da qualsiasi contesto distruzione di cose ecc)
Questo tipo di manifestazioni puograve
presentarsi per svariate ragioni o
condizioni sia di disabilitagrave (quali
lrsquoautismo o lrsquoADHD) sia per
condizioni educative o socialihellip
101) Il problema dei comportamenti-problema
Il principale criterio da attuare egrave quello di una fortissima alleanza di tutto il
mondo adulto che egrave chiamato ad individuare una linea comune da
ldquotenererdquo a qualsiasi costo
helliphanno bisogno di comprendere cosa significa ldquoNOrdquo e devono imparare
ad accettarlo comprendendo che il NO rimarragrave tale qualsiasi
comportamento venga messo in atto
Cognitive interventions can ameliorate
underlying cognitive dysfunctions in ADHD
preliminary data
suggest that such
interventions have
the potential to
modify brain function
J M Halperinand DM Healey 2011
5-day attention training intervention with preschool children
Specifically trained 4-year-old children generated a pattern of
ERPs that were similar to typically-developing 6-year-olds and
trained 6-yearoldsrsquo ERP patterns became more adult-like
Rueda et al 2005
changes in
executive
functioning as well
as in event related
responses (ERPs)
The promise and Pragmatis of early intervention in ADHD
J Halperin
Proceedings Eunethydis Barcellona 2012
early administered preventive interventions
Environmental enrichment
and physical exercise
Lasting effect on
symptoms severity
neural and cognitive
development
Tecniche per supportare allenare e sfidare le
funzioni esecutivehellip In classe durante le attivitagravehellip
Teachers are taught how to implement and support the
use of these activities throughout the preschool day
(Tremblay 2006)
For examplehellip
hellip while children are learning
language skills or math they
also receive training in
executive skill
Teachers are taught how to
implement and support the use
of these activities throughout
the preschool day
Lrsquointervento dovrebbe
essere amministrato sotto forma di gioco nei
contesti di vita dei bambini
Spaziare dai giochi da tavolo allrsquoattivitagrave fisica
Ersquo allrsquointerno di questo contesto sociale che molte
delle funzioni esecutive di ordine piugrave elevato che
sono quelle piugrave squisitamente umane hanno piugrave
probabilitagrave di svilupparsi e fiorire
(Diamond et al 2007 Luria 1966 Vygotsky 1978)
Training not directly targeting children with ADHDhellip
ldquoTools of the Mindrdquo (Tools)
a comprehensive evidence-based preschool curriculum
targeting EF development
delivered within a social context
Diamond Barnett
Thomas amp Munro 2007)
In uno studio controllato il Tools of Mind egrave stato paragonato
ad un programma scolastico standard basato sugli stessi
contenuti(Diamond et al 2007)
preschool children in Tools-based classrooms improved
inhibitory control
working memory
cognitive flexibility
Purtroppo non sono stati valutati gli aspetti omportamentali
Tools program egrave un intervento preventivo
Il target potrebbero essere bambini a rischio piugrave che bambini con ADHD
Il vantaggiohellip
egrave che viene amministrato precocementehellip
hellip when executive and other higher cortical functions
are emerging developmentally
This may be preferable to a remediation approachhellip
(Tremblay 2006)
Tuttavia anche negli adulti
Cogmed working memory training
bull Increases brain activity in parietal and frontal regions
linked to working memory
bull (Olesen et al 2004)
bull alters dopamine D1 receptor binding in both the
prefrontal and parietal cortices
(McNab et al2009)
Coping Powerprogram(Lochman and Wells 2002)
Lavora sulle abilitagrave di problem solving
Sollecita ad anticipare le conseguenze a reclutare soluzioni a problemi di tipo sociale ed a fronteggiare la rabbia in maniera adattiva
Usato in etagrave pre-adolescenziale puograve ridurre lrsquoabuso di sostanze in adolescenza (Zonnevylle-Bender et al 2007)
Training per le abilitagrave sociali
bull Due incontri la settimana per 7 settimanebull Piccolo gruppo (5-7 partecipanti)bull Utilizzo di unrsquoapposita stanzabull Utilizzo del videoregistratorebull Applicazione di token (costo della risposta)bull Coinvolgimento di un insegnantebull Supervisione settimanale dello psicologo
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Abilitagrave sociali su cui si lavora
1 Chiedere il permesso2 Chiedere un favore3 Chiedere aiuto4 Unirsi agli altri in una attivitagrave5 Dividere con gli altri6 Esprimere lamentele 7 Aspettare il proprio turno8 Proporre unrsquoattivitagrave9 Offrirsi di aiutare gli altri10 Ringraziare11 Scusarsi
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Consigli agli insegnanti
bull Discuti i problemi privatamente e non enfatizzare i
comportamenti negativi
bull mettiti in atteggiamento di ascolto del bambino lascialo
parlare senza interromperlo
bull evita le lotte di potere e gli gli scambi verbali lunghi
bull definisci la tua posizione con chiarezza e in modo conciso
bull evita commenti inutili o frasi che possono sollecitare nel
bambino una contro-risposta
Consigli agli insegnanti
Se devi combattere scegli solo poche aree ed evita
contrasti continui su ogni questione
decidi quali comportamenti ignorare (i bambini fanno troppe
cose negative per prenderle tutte contemporaneamente in
considerazione)
Non prendertela per le provocazioni Ricorda che tu sei solo
un elemento di innesco del suo comportamento
provocatorio non il vero oggetto dei suoi attacchi
Non usare lrsquoironia o il sarcasmo
Prepara le daily schedule
definisci le conseguenze per i comportamenti negativi in
modo chiaro coerente e strutturato
trova materiali e idee che favoriscano lrsquointerazione del
bambino con gli altri
Aiutalo a comunicare con gli altri in modo costruttivo
Favorisci lrsquoapprendimento cooperativo
Stabilisci regole chiare in classe ma chiarisci anche
cosa egrave negoziabile Descrivi regole che entrambi
dovete rispettare
dai al bambino alcune responsabilitagrave Questo gli daragrave
un senso di potere su attivitagrave lecite e lo faragrave sentire
parte della classe
avverti sempre prima il bambino e la famiglia se ci
sono cambiamenti della routine della classe e fai in
modo che si preparino al cambiamento
controlla lrsquoemotivitagrave e non reagire a caldo potresti
fare errori gravi Pianifica prima come reagire a
determinati comportamenti e preparati a eseguire il
programma con calma
Sii premuroso ma onesto con il bambino digli
chiaramente cosa sta causando i suoi problemi e
quanto sei preoccupato
fagli sperimentare il successo su cose che sa fare
bene
fai in modo che il bambino sia una parte del tuo piano di
intervento Non dargli la sensazione che siete nemici
Alleati con lui contro i suoi problemi
riduci i tempi morti e gli intervalli I bambini funzionano
meglio quando sono occupati
Non alzare mai la voce e non argomentare con lui
Quando il bambino ha portato a termine unrsquoattivitagrave che non
gradiva di fare rinforzalo e subito dopo fagliene fare una
piacevole
Insegna sistematicamente le abilitagrave sociali
Suggerisci sistemi per il controllo della rabbia la soluzione dei
conflitti lrsquoessere assertivi nella giusta maniera la capacitagrave di
calmarsi quando si sente montare la rabbia
Dai questi insegnamenti solo quando il bambino egrave calmo
Quando crsquoegrave da prendere una decisione dagli sempre due
opzioni e specificale entrambe chiaramente i bambini sono
piugrave propensi a fare una cosa che loro stessi hanno deciso di
fare In questo modo si esercitano anche nel decision making
Parla spesso delle emozioni e individuale in te e
negli altri
Se vedi che il bambino egrave frustrato o arrabbiato
chiedigli se puograve essergli utile un periodo di pausa
per calmarsi Ma non forzarlo a farlo
Scegli un luogo fisico in cui i bambini posso stare
per calmarsi allrsquointerno della classe
Anchrsquoio voglio essere bravohellipOK
garantire al bambino maggiore
struttura maggiore attenzione e
minori distrazioni
Istruire insegnanti su specifiche tecniche
comportamentali e cognitive
ambiente ed esperienza piugrave strutturati
101) Il problema dei comportamenti-problema
alcuni alunni possono ldquoesplodererdquo in manifestazioni eclatanti
(urla fughe o allontanamenti da qualsiasi contesto distruzione di cose ecc)
Questo tipo di manifestazioni puograve
presentarsi per svariate ragioni o
condizioni sia di disabilitagrave (quali
lrsquoautismo o lrsquoADHD) sia per
condizioni educative o socialihellip
101) Il problema dei comportamenti-problema
Il principale criterio da attuare egrave quello di una fortissima alleanza di tutto il
mondo adulto che egrave chiamato ad individuare una linea comune da
ldquotenererdquo a qualsiasi costo
helliphanno bisogno di comprendere cosa significa ldquoNOrdquo e devono imparare
ad accettarlo comprendendo che il NO rimarragrave tale qualsiasi
comportamento venga messo in atto
Cognitive interventions can ameliorate
underlying cognitive dysfunctions in ADHD
preliminary data
suggest that such
interventions have
the potential to
modify brain function
J M Halperinand DM Healey 2011
5-day attention training intervention with preschool children
Specifically trained 4-year-old children generated a pattern of
ERPs that were similar to typically-developing 6-year-olds and
trained 6-yearoldsrsquo ERP patterns became more adult-like
Rueda et al 2005
changes in
executive
functioning as well
as in event related
responses (ERPs)
The promise and Pragmatis of early intervention in ADHD
J Halperin
Proceedings Eunethydis Barcellona 2012
early administered preventive interventions
Environmental enrichment
and physical exercise
Lasting effect on
symptoms severity
neural and cognitive
development
Tecniche per supportare allenare e sfidare le
funzioni esecutivehellip In classe durante le attivitagravehellip
Teachers are taught how to implement and support the
use of these activities throughout the preschool day
(Tremblay 2006)
For examplehellip
hellip while children are learning
language skills or math they
also receive training in
executive skill
Teachers are taught how to
implement and support the use
of these activities throughout
the preschool day
Lrsquointervento dovrebbe
essere amministrato sotto forma di gioco nei
contesti di vita dei bambini
Spaziare dai giochi da tavolo allrsquoattivitagrave fisica
Ersquo allrsquointerno di questo contesto sociale che molte
delle funzioni esecutive di ordine piugrave elevato che
sono quelle piugrave squisitamente umane hanno piugrave
probabilitagrave di svilupparsi e fiorire
(Diamond et al 2007 Luria 1966 Vygotsky 1978)
Training not directly targeting children with ADHDhellip
ldquoTools of the Mindrdquo (Tools)
a comprehensive evidence-based preschool curriculum
targeting EF development
delivered within a social context
Diamond Barnett
Thomas amp Munro 2007)
In uno studio controllato il Tools of Mind egrave stato paragonato
ad un programma scolastico standard basato sugli stessi
contenuti(Diamond et al 2007)
preschool children in Tools-based classrooms improved
inhibitory control
working memory
cognitive flexibility
Purtroppo non sono stati valutati gli aspetti omportamentali
Tools program egrave un intervento preventivo
Il target potrebbero essere bambini a rischio piugrave che bambini con ADHD
Il vantaggiohellip
egrave che viene amministrato precocementehellip
hellip when executive and other higher cortical functions
are emerging developmentally
This may be preferable to a remediation approachhellip
(Tremblay 2006)
Tuttavia anche negli adulti
Cogmed working memory training
bull Increases brain activity in parietal and frontal regions
linked to working memory
bull (Olesen et al 2004)
bull alters dopamine D1 receptor binding in both the
prefrontal and parietal cortices
(McNab et al2009)
Coping Powerprogram(Lochman and Wells 2002)
Lavora sulle abilitagrave di problem solving
Sollecita ad anticipare le conseguenze a reclutare soluzioni a problemi di tipo sociale ed a fronteggiare la rabbia in maniera adattiva
Usato in etagrave pre-adolescenziale puograve ridurre lrsquoabuso di sostanze in adolescenza (Zonnevylle-Bender et al 2007)
Training per le abilitagrave sociali
bull Due incontri la settimana per 7 settimanebull Piccolo gruppo (5-7 partecipanti)bull Utilizzo di unrsquoapposita stanzabull Utilizzo del videoregistratorebull Applicazione di token (costo della risposta)bull Coinvolgimento di un insegnantebull Supervisione settimanale dello psicologo
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Abilitagrave sociali su cui si lavora
1 Chiedere il permesso2 Chiedere un favore3 Chiedere aiuto4 Unirsi agli altri in una attivitagrave5 Dividere con gli altri6 Esprimere lamentele 7 Aspettare il proprio turno8 Proporre unrsquoattivitagrave9 Offrirsi di aiutare gli altri10 Ringraziare11 Scusarsi
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Consigli agli insegnanti
bull Discuti i problemi privatamente e non enfatizzare i
comportamenti negativi
bull mettiti in atteggiamento di ascolto del bambino lascialo
parlare senza interromperlo
bull evita le lotte di potere e gli gli scambi verbali lunghi
bull definisci la tua posizione con chiarezza e in modo conciso
bull evita commenti inutili o frasi che possono sollecitare nel
bambino una contro-risposta
Consigli agli insegnanti
Se devi combattere scegli solo poche aree ed evita
contrasti continui su ogni questione
decidi quali comportamenti ignorare (i bambini fanno troppe
cose negative per prenderle tutte contemporaneamente in
considerazione)
Non prendertela per le provocazioni Ricorda che tu sei solo
un elemento di innesco del suo comportamento
provocatorio non il vero oggetto dei suoi attacchi
Non usare lrsquoironia o il sarcasmo
Prepara le daily schedule
definisci le conseguenze per i comportamenti negativi in
modo chiaro coerente e strutturato
trova materiali e idee che favoriscano lrsquointerazione del
bambino con gli altri
Aiutalo a comunicare con gli altri in modo costruttivo
Favorisci lrsquoapprendimento cooperativo
Stabilisci regole chiare in classe ma chiarisci anche
cosa egrave negoziabile Descrivi regole che entrambi
dovete rispettare
dai al bambino alcune responsabilitagrave Questo gli daragrave
un senso di potere su attivitagrave lecite e lo faragrave sentire
parte della classe
avverti sempre prima il bambino e la famiglia se ci
sono cambiamenti della routine della classe e fai in
modo che si preparino al cambiamento
controlla lrsquoemotivitagrave e non reagire a caldo potresti
fare errori gravi Pianifica prima come reagire a
determinati comportamenti e preparati a eseguire il
programma con calma
Sii premuroso ma onesto con il bambino digli
chiaramente cosa sta causando i suoi problemi e
quanto sei preoccupato
fagli sperimentare il successo su cose che sa fare
bene
fai in modo che il bambino sia una parte del tuo piano di
intervento Non dargli la sensazione che siete nemici
Alleati con lui contro i suoi problemi
riduci i tempi morti e gli intervalli I bambini funzionano
meglio quando sono occupati
Non alzare mai la voce e non argomentare con lui
Quando il bambino ha portato a termine unrsquoattivitagrave che non
gradiva di fare rinforzalo e subito dopo fagliene fare una
piacevole
Insegna sistematicamente le abilitagrave sociali
Suggerisci sistemi per il controllo della rabbia la soluzione dei
conflitti lrsquoessere assertivi nella giusta maniera la capacitagrave di
calmarsi quando si sente montare la rabbia
Dai questi insegnamenti solo quando il bambino egrave calmo
Quando crsquoegrave da prendere una decisione dagli sempre due
opzioni e specificale entrambe chiaramente i bambini sono
piugrave propensi a fare una cosa che loro stessi hanno deciso di
fare In questo modo si esercitano anche nel decision making
Parla spesso delle emozioni e individuale in te e
negli altri
Se vedi che il bambino egrave frustrato o arrabbiato
chiedigli se puograve essergli utile un periodo di pausa
per calmarsi Ma non forzarlo a farlo
Scegli un luogo fisico in cui i bambini posso stare
per calmarsi allrsquointerno della classe
Anchrsquoio voglio essere bravohellipOK
ambiente ed esperienza piugrave strutturati
101) Il problema dei comportamenti-problema
alcuni alunni possono ldquoesplodererdquo in manifestazioni eclatanti
(urla fughe o allontanamenti da qualsiasi contesto distruzione di cose ecc)
Questo tipo di manifestazioni puograve
presentarsi per svariate ragioni o
condizioni sia di disabilitagrave (quali
lrsquoautismo o lrsquoADHD) sia per
condizioni educative o socialihellip
101) Il problema dei comportamenti-problema
Il principale criterio da attuare egrave quello di una fortissima alleanza di tutto il
mondo adulto che egrave chiamato ad individuare una linea comune da
ldquotenererdquo a qualsiasi costo
helliphanno bisogno di comprendere cosa significa ldquoNOrdquo e devono imparare
ad accettarlo comprendendo che il NO rimarragrave tale qualsiasi
comportamento venga messo in atto
Cognitive interventions can ameliorate
underlying cognitive dysfunctions in ADHD
preliminary data
suggest that such
interventions have
the potential to
modify brain function
J M Halperinand DM Healey 2011
5-day attention training intervention with preschool children
Specifically trained 4-year-old children generated a pattern of
ERPs that were similar to typically-developing 6-year-olds and
trained 6-yearoldsrsquo ERP patterns became more adult-like
Rueda et al 2005
changes in
executive
functioning as well
as in event related
responses (ERPs)
The promise and Pragmatis of early intervention in ADHD
J Halperin
Proceedings Eunethydis Barcellona 2012
early administered preventive interventions
Environmental enrichment
and physical exercise
Lasting effect on
symptoms severity
neural and cognitive
development
Tecniche per supportare allenare e sfidare le
funzioni esecutivehellip In classe durante le attivitagravehellip
Teachers are taught how to implement and support the
use of these activities throughout the preschool day
(Tremblay 2006)
For examplehellip
hellip while children are learning
language skills or math they
also receive training in
executive skill
Teachers are taught how to
implement and support the use
of these activities throughout
the preschool day
Lrsquointervento dovrebbe
essere amministrato sotto forma di gioco nei
contesti di vita dei bambini
Spaziare dai giochi da tavolo allrsquoattivitagrave fisica
Ersquo allrsquointerno di questo contesto sociale che molte
delle funzioni esecutive di ordine piugrave elevato che
sono quelle piugrave squisitamente umane hanno piugrave
probabilitagrave di svilupparsi e fiorire
(Diamond et al 2007 Luria 1966 Vygotsky 1978)
Training not directly targeting children with ADHDhellip
ldquoTools of the Mindrdquo (Tools)
a comprehensive evidence-based preschool curriculum
targeting EF development
delivered within a social context
Diamond Barnett
Thomas amp Munro 2007)
In uno studio controllato il Tools of Mind egrave stato paragonato
ad un programma scolastico standard basato sugli stessi
contenuti(Diamond et al 2007)
preschool children in Tools-based classrooms improved
inhibitory control
working memory
cognitive flexibility
Purtroppo non sono stati valutati gli aspetti omportamentali
Tools program egrave un intervento preventivo
Il target potrebbero essere bambini a rischio piugrave che bambini con ADHD
Il vantaggiohellip
egrave che viene amministrato precocementehellip
hellip when executive and other higher cortical functions
are emerging developmentally
This may be preferable to a remediation approachhellip
(Tremblay 2006)
Tuttavia anche negli adulti
Cogmed working memory training
bull Increases brain activity in parietal and frontal regions
linked to working memory
bull (Olesen et al 2004)
bull alters dopamine D1 receptor binding in both the
prefrontal and parietal cortices
(McNab et al2009)
Coping Powerprogram(Lochman and Wells 2002)
Lavora sulle abilitagrave di problem solving
Sollecita ad anticipare le conseguenze a reclutare soluzioni a problemi di tipo sociale ed a fronteggiare la rabbia in maniera adattiva
Usato in etagrave pre-adolescenziale puograve ridurre lrsquoabuso di sostanze in adolescenza (Zonnevylle-Bender et al 2007)
Training per le abilitagrave sociali
bull Due incontri la settimana per 7 settimanebull Piccolo gruppo (5-7 partecipanti)bull Utilizzo di unrsquoapposita stanzabull Utilizzo del videoregistratorebull Applicazione di token (costo della risposta)bull Coinvolgimento di un insegnantebull Supervisione settimanale dello psicologo
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Abilitagrave sociali su cui si lavora
1 Chiedere il permesso2 Chiedere un favore3 Chiedere aiuto4 Unirsi agli altri in una attivitagrave5 Dividere con gli altri6 Esprimere lamentele 7 Aspettare il proprio turno8 Proporre unrsquoattivitagrave9 Offrirsi di aiutare gli altri10 Ringraziare11 Scusarsi
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Consigli agli insegnanti
bull Discuti i problemi privatamente e non enfatizzare i
comportamenti negativi
bull mettiti in atteggiamento di ascolto del bambino lascialo
parlare senza interromperlo
bull evita le lotte di potere e gli gli scambi verbali lunghi
bull definisci la tua posizione con chiarezza e in modo conciso
bull evita commenti inutili o frasi che possono sollecitare nel
bambino una contro-risposta
Consigli agli insegnanti
Se devi combattere scegli solo poche aree ed evita
contrasti continui su ogni questione
decidi quali comportamenti ignorare (i bambini fanno troppe
cose negative per prenderle tutte contemporaneamente in
considerazione)
Non prendertela per le provocazioni Ricorda che tu sei solo
un elemento di innesco del suo comportamento
provocatorio non il vero oggetto dei suoi attacchi
Non usare lrsquoironia o il sarcasmo
Prepara le daily schedule
definisci le conseguenze per i comportamenti negativi in
modo chiaro coerente e strutturato
trova materiali e idee che favoriscano lrsquointerazione del
bambino con gli altri
Aiutalo a comunicare con gli altri in modo costruttivo
Favorisci lrsquoapprendimento cooperativo
Stabilisci regole chiare in classe ma chiarisci anche
cosa egrave negoziabile Descrivi regole che entrambi
dovete rispettare
dai al bambino alcune responsabilitagrave Questo gli daragrave
un senso di potere su attivitagrave lecite e lo faragrave sentire
parte della classe
avverti sempre prima il bambino e la famiglia se ci
sono cambiamenti della routine della classe e fai in
modo che si preparino al cambiamento
controlla lrsquoemotivitagrave e non reagire a caldo potresti
fare errori gravi Pianifica prima come reagire a
determinati comportamenti e preparati a eseguire il
programma con calma
Sii premuroso ma onesto con il bambino digli
chiaramente cosa sta causando i suoi problemi e
quanto sei preoccupato
fagli sperimentare il successo su cose che sa fare
bene
fai in modo che il bambino sia una parte del tuo piano di
intervento Non dargli la sensazione che siete nemici
Alleati con lui contro i suoi problemi
riduci i tempi morti e gli intervalli I bambini funzionano
meglio quando sono occupati
Non alzare mai la voce e non argomentare con lui
Quando il bambino ha portato a termine unrsquoattivitagrave che non
gradiva di fare rinforzalo e subito dopo fagliene fare una
piacevole
Insegna sistematicamente le abilitagrave sociali
Suggerisci sistemi per il controllo della rabbia la soluzione dei
conflitti lrsquoessere assertivi nella giusta maniera la capacitagrave di
calmarsi quando si sente montare la rabbia
Dai questi insegnamenti solo quando il bambino egrave calmo
Quando crsquoegrave da prendere una decisione dagli sempre due
opzioni e specificale entrambe chiaramente i bambini sono
piugrave propensi a fare una cosa che loro stessi hanno deciso di
fare In questo modo si esercitano anche nel decision making
Parla spesso delle emozioni e individuale in te e
negli altri
Se vedi che il bambino egrave frustrato o arrabbiato
chiedigli se puograve essergli utile un periodo di pausa
per calmarsi Ma non forzarlo a farlo
Scegli un luogo fisico in cui i bambini posso stare
per calmarsi allrsquointerno della classe
Anchrsquoio voglio essere bravohellipOK
101) Il problema dei comportamenti-problema
alcuni alunni possono ldquoesplodererdquo in manifestazioni eclatanti
(urla fughe o allontanamenti da qualsiasi contesto distruzione di cose ecc)
Questo tipo di manifestazioni puograve
presentarsi per svariate ragioni o
condizioni sia di disabilitagrave (quali
lrsquoautismo o lrsquoADHD) sia per
condizioni educative o socialihellip
101) Il problema dei comportamenti-problema
Il principale criterio da attuare egrave quello di una fortissima alleanza di tutto il
mondo adulto che egrave chiamato ad individuare una linea comune da
ldquotenererdquo a qualsiasi costo
helliphanno bisogno di comprendere cosa significa ldquoNOrdquo e devono imparare
ad accettarlo comprendendo che il NO rimarragrave tale qualsiasi
comportamento venga messo in atto
Cognitive interventions can ameliorate
underlying cognitive dysfunctions in ADHD
preliminary data
suggest that such
interventions have
the potential to
modify brain function
J M Halperinand DM Healey 2011
5-day attention training intervention with preschool children
Specifically trained 4-year-old children generated a pattern of
ERPs that were similar to typically-developing 6-year-olds and
trained 6-yearoldsrsquo ERP patterns became more adult-like
Rueda et al 2005
changes in
executive
functioning as well
as in event related
responses (ERPs)
The promise and Pragmatis of early intervention in ADHD
J Halperin
Proceedings Eunethydis Barcellona 2012
early administered preventive interventions
Environmental enrichment
and physical exercise
Lasting effect on
symptoms severity
neural and cognitive
development
Tecniche per supportare allenare e sfidare le
funzioni esecutivehellip In classe durante le attivitagravehellip
Teachers are taught how to implement and support the
use of these activities throughout the preschool day
(Tremblay 2006)
For examplehellip
hellip while children are learning
language skills or math they
also receive training in
executive skill
Teachers are taught how to
implement and support the use
of these activities throughout
the preschool day
Lrsquointervento dovrebbe
essere amministrato sotto forma di gioco nei
contesti di vita dei bambini
Spaziare dai giochi da tavolo allrsquoattivitagrave fisica
Ersquo allrsquointerno di questo contesto sociale che molte
delle funzioni esecutive di ordine piugrave elevato che
sono quelle piugrave squisitamente umane hanno piugrave
probabilitagrave di svilupparsi e fiorire
(Diamond et al 2007 Luria 1966 Vygotsky 1978)
Training not directly targeting children with ADHDhellip
ldquoTools of the Mindrdquo (Tools)
a comprehensive evidence-based preschool curriculum
targeting EF development
delivered within a social context
Diamond Barnett
Thomas amp Munro 2007)
In uno studio controllato il Tools of Mind egrave stato paragonato
ad un programma scolastico standard basato sugli stessi
contenuti(Diamond et al 2007)
preschool children in Tools-based classrooms improved
inhibitory control
working memory
cognitive flexibility
Purtroppo non sono stati valutati gli aspetti omportamentali
Tools program egrave un intervento preventivo
Il target potrebbero essere bambini a rischio piugrave che bambini con ADHD
Il vantaggiohellip
egrave che viene amministrato precocementehellip
hellip when executive and other higher cortical functions
are emerging developmentally
This may be preferable to a remediation approachhellip
(Tremblay 2006)
Tuttavia anche negli adulti
Cogmed working memory training
bull Increases brain activity in parietal and frontal regions
linked to working memory
bull (Olesen et al 2004)
bull alters dopamine D1 receptor binding in both the
prefrontal and parietal cortices
(McNab et al2009)
Coping Powerprogram(Lochman and Wells 2002)
Lavora sulle abilitagrave di problem solving
Sollecita ad anticipare le conseguenze a reclutare soluzioni a problemi di tipo sociale ed a fronteggiare la rabbia in maniera adattiva
Usato in etagrave pre-adolescenziale puograve ridurre lrsquoabuso di sostanze in adolescenza (Zonnevylle-Bender et al 2007)
Training per le abilitagrave sociali
bull Due incontri la settimana per 7 settimanebull Piccolo gruppo (5-7 partecipanti)bull Utilizzo di unrsquoapposita stanzabull Utilizzo del videoregistratorebull Applicazione di token (costo della risposta)bull Coinvolgimento di un insegnantebull Supervisione settimanale dello psicologo
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Abilitagrave sociali su cui si lavora
1 Chiedere il permesso2 Chiedere un favore3 Chiedere aiuto4 Unirsi agli altri in una attivitagrave5 Dividere con gli altri6 Esprimere lamentele 7 Aspettare il proprio turno8 Proporre unrsquoattivitagrave9 Offrirsi di aiutare gli altri10 Ringraziare11 Scusarsi
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Consigli agli insegnanti
bull Discuti i problemi privatamente e non enfatizzare i
comportamenti negativi
bull mettiti in atteggiamento di ascolto del bambino lascialo
parlare senza interromperlo
bull evita le lotte di potere e gli gli scambi verbali lunghi
bull definisci la tua posizione con chiarezza e in modo conciso
bull evita commenti inutili o frasi che possono sollecitare nel
bambino una contro-risposta
Consigli agli insegnanti
Se devi combattere scegli solo poche aree ed evita
contrasti continui su ogni questione
decidi quali comportamenti ignorare (i bambini fanno troppe
cose negative per prenderle tutte contemporaneamente in
considerazione)
Non prendertela per le provocazioni Ricorda che tu sei solo
un elemento di innesco del suo comportamento
provocatorio non il vero oggetto dei suoi attacchi
Non usare lrsquoironia o il sarcasmo
Prepara le daily schedule
definisci le conseguenze per i comportamenti negativi in
modo chiaro coerente e strutturato
trova materiali e idee che favoriscano lrsquointerazione del
bambino con gli altri
Aiutalo a comunicare con gli altri in modo costruttivo
Favorisci lrsquoapprendimento cooperativo
Stabilisci regole chiare in classe ma chiarisci anche
cosa egrave negoziabile Descrivi regole che entrambi
dovete rispettare
dai al bambino alcune responsabilitagrave Questo gli daragrave
un senso di potere su attivitagrave lecite e lo faragrave sentire
parte della classe
avverti sempre prima il bambino e la famiglia se ci
sono cambiamenti della routine della classe e fai in
modo che si preparino al cambiamento
controlla lrsquoemotivitagrave e non reagire a caldo potresti
fare errori gravi Pianifica prima come reagire a
determinati comportamenti e preparati a eseguire il
programma con calma
Sii premuroso ma onesto con il bambino digli
chiaramente cosa sta causando i suoi problemi e
quanto sei preoccupato
fagli sperimentare il successo su cose che sa fare
bene
fai in modo che il bambino sia una parte del tuo piano di
intervento Non dargli la sensazione che siete nemici
Alleati con lui contro i suoi problemi
riduci i tempi morti e gli intervalli I bambini funzionano
meglio quando sono occupati
Non alzare mai la voce e non argomentare con lui
Quando il bambino ha portato a termine unrsquoattivitagrave che non
gradiva di fare rinforzalo e subito dopo fagliene fare una
piacevole
Insegna sistematicamente le abilitagrave sociali
Suggerisci sistemi per il controllo della rabbia la soluzione dei
conflitti lrsquoessere assertivi nella giusta maniera la capacitagrave di
calmarsi quando si sente montare la rabbia
Dai questi insegnamenti solo quando il bambino egrave calmo
Quando crsquoegrave da prendere una decisione dagli sempre due
opzioni e specificale entrambe chiaramente i bambini sono
piugrave propensi a fare una cosa che loro stessi hanno deciso di
fare In questo modo si esercitano anche nel decision making
Parla spesso delle emozioni e individuale in te e
negli altri
Se vedi che il bambino egrave frustrato o arrabbiato
chiedigli se puograve essergli utile un periodo di pausa
per calmarsi Ma non forzarlo a farlo
Scegli un luogo fisico in cui i bambini posso stare
per calmarsi allrsquointerno della classe
Anchrsquoio voglio essere bravohellipOK
101) Il problema dei comportamenti-problema
Il principale criterio da attuare egrave quello di una fortissima alleanza di tutto il
mondo adulto che egrave chiamato ad individuare una linea comune da
ldquotenererdquo a qualsiasi costo
helliphanno bisogno di comprendere cosa significa ldquoNOrdquo e devono imparare
ad accettarlo comprendendo che il NO rimarragrave tale qualsiasi
comportamento venga messo in atto
Cognitive interventions can ameliorate
underlying cognitive dysfunctions in ADHD
preliminary data
suggest that such
interventions have
the potential to
modify brain function
J M Halperinand DM Healey 2011
5-day attention training intervention with preschool children
Specifically trained 4-year-old children generated a pattern of
ERPs that were similar to typically-developing 6-year-olds and
trained 6-yearoldsrsquo ERP patterns became more adult-like
Rueda et al 2005
changes in
executive
functioning as well
as in event related
responses (ERPs)
The promise and Pragmatis of early intervention in ADHD
J Halperin
Proceedings Eunethydis Barcellona 2012
early administered preventive interventions
Environmental enrichment
and physical exercise
Lasting effect on
symptoms severity
neural and cognitive
development
Tecniche per supportare allenare e sfidare le
funzioni esecutivehellip In classe durante le attivitagravehellip
Teachers are taught how to implement and support the
use of these activities throughout the preschool day
(Tremblay 2006)
For examplehellip
hellip while children are learning
language skills or math they
also receive training in
executive skill
Teachers are taught how to
implement and support the use
of these activities throughout
the preschool day
Lrsquointervento dovrebbe
essere amministrato sotto forma di gioco nei
contesti di vita dei bambini
Spaziare dai giochi da tavolo allrsquoattivitagrave fisica
Ersquo allrsquointerno di questo contesto sociale che molte
delle funzioni esecutive di ordine piugrave elevato che
sono quelle piugrave squisitamente umane hanno piugrave
probabilitagrave di svilupparsi e fiorire
(Diamond et al 2007 Luria 1966 Vygotsky 1978)
Training not directly targeting children with ADHDhellip
ldquoTools of the Mindrdquo (Tools)
a comprehensive evidence-based preschool curriculum
targeting EF development
delivered within a social context
Diamond Barnett
Thomas amp Munro 2007)
In uno studio controllato il Tools of Mind egrave stato paragonato
ad un programma scolastico standard basato sugli stessi
contenuti(Diamond et al 2007)
preschool children in Tools-based classrooms improved
inhibitory control
working memory
cognitive flexibility
Purtroppo non sono stati valutati gli aspetti omportamentali
Tools program egrave un intervento preventivo
Il target potrebbero essere bambini a rischio piugrave che bambini con ADHD
Il vantaggiohellip
egrave che viene amministrato precocementehellip
hellip when executive and other higher cortical functions
are emerging developmentally
This may be preferable to a remediation approachhellip
(Tremblay 2006)
Tuttavia anche negli adulti
Cogmed working memory training
bull Increases brain activity in parietal and frontal regions
linked to working memory
bull (Olesen et al 2004)
bull alters dopamine D1 receptor binding in both the
prefrontal and parietal cortices
(McNab et al2009)
Coping Powerprogram(Lochman and Wells 2002)
Lavora sulle abilitagrave di problem solving
Sollecita ad anticipare le conseguenze a reclutare soluzioni a problemi di tipo sociale ed a fronteggiare la rabbia in maniera adattiva
Usato in etagrave pre-adolescenziale puograve ridurre lrsquoabuso di sostanze in adolescenza (Zonnevylle-Bender et al 2007)
Training per le abilitagrave sociali
bull Due incontri la settimana per 7 settimanebull Piccolo gruppo (5-7 partecipanti)bull Utilizzo di unrsquoapposita stanzabull Utilizzo del videoregistratorebull Applicazione di token (costo della risposta)bull Coinvolgimento di un insegnantebull Supervisione settimanale dello psicologo
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Abilitagrave sociali su cui si lavora
1 Chiedere il permesso2 Chiedere un favore3 Chiedere aiuto4 Unirsi agli altri in una attivitagrave5 Dividere con gli altri6 Esprimere lamentele 7 Aspettare il proprio turno8 Proporre unrsquoattivitagrave9 Offrirsi di aiutare gli altri10 Ringraziare11 Scusarsi
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Consigli agli insegnanti
bull Discuti i problemi privatamente e non enfatizzare i
comportamenti negativi
bull mettiti in atteggiamento di ascolto del bambino lascialo
parlare senza interromperlo
bull evita le lotte di potere e gli gli scambi verbali lunghi
bull definisci la tua posizione con chiarezza e in modo conciso
bull evita commenti inutili o frasi che possono sollecitare nel
bambino una contro-risposta
Consigli agli insegnanti
Se devi combattere scegli solo poche aree ed evita
contrasti continui su ogni questione
decidi quali comportamenti ignorare (i bambini fanno troppe
cose negative per prenderle tutte contemporaneamente in
considerazione)
Non prendertela per le provocazioni Ricorda che tu sei solo
un elemento di innesco del suo comportamento
provocatorio non il vero oggetto dei suoi attacchi
Non usare lrsquoironia o il sarcasmo
Prepara le daily schedule
definisci le conseguenze per i comportamenti negativi in
modo chiaro coerente e strutturato
trova materiali e idee che favoriscano lrsquointerazione del
bambino con gli altri
Aiutalo a comunicare con gli altri in modo costruttivo
Favorisci lrsquoapprendimento cooperativo
Stabilisci regole chiare in classe ma chiarisci anche
cosa egrave negoziabile Descrivi regole che entrambi
dovete rispettare
dai al bambino alcune responsabilitagrave Questo gli daragrave
un senso di potere su attivitagrave lecite e lo faragrave sentire
parte della classe
avverti sempre prima il bambino e la famiglia se ci
sono cambiamenti della routine della classe e fai in
modo che si preparino al cambiamento
controlla lrsquoemotivitagrave e non reagire a caldo potresti
fare errori gravi Pianifica prima come reagire a
determinati comportamenti e preparati a eseguire il
programma con calma
Sii premuroso ma onesto con il bambino digli
chiaramente cosa sta causando i suoi problemi e
quanto sei preoccupato
fagli sperimentare il successo su cose che sa fare
bene
fai in modo che il bambino sia una parte del tuo piano di
intervento Non dargli la sensazione che siete nemici
Alleati con lui contro i suoi problemi
riduci i tempi morti e gli intervalli I bambini funzionano
meglio quando sono occupati
Non alzare mai la voce e non argomentare con lui
Quando il bambino ha portato a termine unrsquoattivitagrave che non
gradiva di fare rinforzalo e subito dopo fagliene fare una
piacevole
Insegna sistematicamente le abilitagrave sociali
Suggerisci sistemi per il controllo della rabbia la soluzione dei
conflitti lrsquoessere assertivi nella giusta maniera la capacitagrave di
calmarsi quando si sente montare la rabbia
Dai questi insegnamenti solo quando il bambino egrave calmo
Quando crsquoegrave da prendere una decisione dagli sempre due
opzioni e specificale entrambe chiaramente i bambini sono
piugrave propensi a fare una cosa che loro stessi hanno deciso di
fare In questo modo si esercitano anche nel decision making
Parla spesso delle emozioni e individuale in te e
negli altri
Se vedi che il bambino egrave frustrato o arrabbiato
chiedigli se puograve essergli utile un periodo di pausa
per calmarsi Ma non forzarlo a farlo
Scegli un luogo fisico in cui i bambini posso stare
per calmarsi allrsquointerno della classe
Anchrsquoio voglio essere bravohellipOK
Cognitive interventions can ameliorate
underlying cognitive dysfunctions in ADHD
preliminary data
suggest that such
interventions have
the potential to
modify brain function
J M Halperinand DM Healey 2011
5-day attention training intervention with preschool children
Specifically trained 4-year-old children generated a pattern of
ERPs that were similar to typically-developing 6-year-olds and
trained 6-yearoldsrsquo ERP patterns became more adult-like
Rueda et al 2005
changes in
executive
functioning as well
as in event related
responses (ERPs)
The promise and Pragmatis of early intervention in ADHD
J Halperin
Proceedings Eunethydis Barcellona 2012
early administered preventive interventions
Environmental enrichment
and physical exercise
Lasting effect on
symptoms severity
neural and cognitive
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Tecniche per supportare allenare e sfidare le
funzioni esecutivehellip In classe durante le attivitagravehellip
Teachers are taught how to implement and support the
use of these activities throughout the preschool day
(Tremblay 2006)
For examplehellip
hellip while children are learning
language skills or math they
also receive training in
executive skill
Teachers are taught how to
implement and support the use
of these activities throughout
the preschool day
Lrsquointervento dovrebbe
essere amministrato sotto forma di gioco nei
contesti di vita dei bambini
Spaziare dai giochi da tavolo allrsquoattivitagrave fisica
Ersquo allrsquointerno di questo contesto sociale che molte
delle funzioni esecutive di ordine piugrave elevato che
sono quelle piugrave squisitamente umane hanno piugrave
probabilitagrave di svilupparsi e fiorire
(Diamond et al 2007 Luria 1966 Vygotsky 1978)
Training not directly targeting children with ADHDhellip
ldquoTools of the Mindrdquo (Tools)
a comprehensive evidence-based preschool curriculum
targeting EF development
delivered within a social context
Diamond Barnett
Thomas amp Munro 2007)
In uno studio controllato il Tools of Mind egrave stato paragonato
ad un programma scolastico standard basato sugli stessi
contenuti(Diamond et al 2007)
preschool children in Tools-based classrooms improved
inhibitory control
working memory
cognitive flexibility
Purtroppo non sono stati valutati gli aspetti omportamentali
Tools program egrave un intervento preventivo
Il target potrebbero essere bambini a rischio piugrave che bambini con ADHD
Il vantaggiohellip
egrave che viene amministrato precocementehellip
hellip when executive and other higher cortical functions
are emerging developmentally
This may be preferable to a remediation approachhellip
(Tremblay 2006)
Tuttavia anche negli adulti
Cogmed working memory training
bull Increases brain activity in parietal and frontal regions
linked to working memory
bull (Olesen et al 2004)
bull alters dopamine D1 receptor binding in both the
prefrontal and parietal cortices
(McNab et al2009)
Coping Powerprogram(Lochman and Wells 2002)
Lavora sulle abilitagrave di problem solving
Sollecita ad anticipare le conseguenze a reclutare soluzioni a problemi di tipo sociale ed a fronteggiare la rabbia in maniera adattiva
Usato in etagrave pre-adolescenziale puograve ridurre lrsquoabuso di sostanze in adolescenza (Zonnevylle-Bender et al 2007)
Training per le abilitagrave sociali
bull Due incontri la settimana per 7 settimanebull Piccolo gruppo (5-7 partecipanti)bull Utilizzo di unrsquoapposita stanzabull Utilizzo del videoregistratorebull Applicazione di token (costo della risposta)bull Coinvolgimento di un insegnantebull Supervisione settimanale dello psicologo
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Abilitagrave sociali su cui si lavora
1 Chiedere il permesso2 Chiedere un favore3 Chiedere aiuto4 Unirsi agli altri in una attivitagrave5 Dividere con gli altri6 Esprimere lamentele 7 Aspettare il proprio turno8 Proporre unrsquoattivitagrave9 Offrirsi di aiutare gli altri10 Ringraziare11 Scusarsi
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Consigli agli insegnanti
bull Discuti i problemi privatamente e non enfatizzare i
comportamenti negativi
bull mettiti in atteggiamento di ascolto del bambino lascialo
parlare senza interromperlo
bull evita le lotte di potere e gli gli scambi verbali lunghi
bull definisci la tua posizione con chiarezza e in modo conciso
bull evita commenti inutili o frasi che possono sollecitare nel
bambino una contro-risposta
Consigli agli insegnanti
Se devi combattere scegli solo poche aree ed evita
contrasti continui su ogni questione
decidi quali comportamenti ignorare (i bambini fanno troppe
cose negative per prenderle tutte contemporaneamente in
considerazione)
Non prendertela per le provocazioni Ricorda che tu sei solo
un elemento di innesco del suo comportamento
provocatorio non il vero oggetto dei suoi attacchi
Non usare lrsquoironia o il sarcasmo
Prepara le daily schedule
definisci le conseguenze per i comportamenti negativi in
modo chiaro coerente e strutturato
trova materiali e idee che favoriscano lrsquointerazione del
bambino con gli altri
Aiutalo a comunicare con gli altri in modo costruttivo
Favorisci lrsquoapprendimento cooperativo
Stabilisci regole chiare in classe ma chiarisci anche
cosa egrave negoziabile Descrivi regole che entrambi
dovete rispettare
dai al bambino alcune responsabilitagrave Questo gli daragrave
un senso di potere su attivitagrave lecite e lo faragrave sentire
parte della classe
avverti sempre prima il bambino e la famiglia se ci
sono cambiamenti della routine della classe e fai in
modo che si preparino al cambiamento
controlla lrsquoemotivitagrave e non reagire a caldo potresti
fare errori gravi Pianifica prima come reagire a
determinati comportamenti e preparati a eseguire il
programma con calma
Sii premuroso ma onesto con il bambino digli
chiaramente cosa sta causando i suoi problemi e
quanto sei preoccupato
fagli sperimentare il successo su cose che sa fare
bene
fai in modo che il bambino sia una parte del tuo piano di
intervento Non dargli la sensazione che siete nemici
Alleati con lui contro i suoi problemi
riduci i tempi morti e gli intervalli I bambini funzionano
meglio quando sono occupati
Non alzare mai la voce e non argomentare con lui
Quando il bambino ha portato a termine unrsquoattivitagrave che non
gradiva di fare rinforzalo e subito dopo fagliene fare una
piacevole
Insegna sistematicamente le abilitagrave sociali
Suggerisci sistemi per il controllo della rabbia la soluzione dei
conflitti lrsquoessere assertivi nella giusta maniera la capacitagrave di
calmarsi quando si sente montare la rabbia
Dai questi insegnamenti solo quando il bambino egrave calmo
Quando crsquoegrave da prendere una decisione dagli sempre due
opzioni e specificale entrambe chiaramente i bambini sono
piugrave propensi a fare una cosa che loro stessi hanno deciso di
fare In questo modo si esercitano anche nel decision making
Parla spesso delle emozioni e individuale in te e
negli altri
Se vedi che il bambino egrave frustrato o arrabbiato
chiedigli se puograve essergli utile un periodo di pausa
per calmarsi Ma non forzarlo a farlo
Scegli un luogo fisico in cui i bambini posso stare
per calmarsi allrsquointerno della classe
Anchrsquoio voglio essere bravohellipOK
5-day attention training intervention with preschool children
Specifically trained 4-year-old children generated a pattern of
ERPs that were similar to typically-developing 6-year-olds and
trained 6-yearoldsrsquo ERP patterns became more adult-like
Rueda et al 2005
changes in
executive
functioning as well
as in event related
responses (ERPs)
The promise and Pragmatis of early intervention in ADHD
J Halperin
Proceedings Eunethydis Barcellona 2012
early administered preventive interventions
Environmental enrichment
and physical exercise
Lasting effect on
symptoms severity
neural and cognitive
development
Tecniche per supportare allenare e sfidare le
funzioni esecutivehellip In classe durante le attivitagravehellip
Teachers are taught how to implement and support the
use of these activities throughout the preschool day
(Tremblay 2006)
For examplehellip
hellip while children are learning
language skills or math they
also receive training in
executive skill
Teachers are taught how to
implement and support the use
of these activities throughout
the preschool day
Lrsquointervento dovrebbe
essere amministrato sotto forma di gioco nei
contesti di vita dei bambini
Spaziare dai giochi da tavolo allrsquoattivitagrave fisica
Ersquo allrsquointerno di questo contesto sociale che molte
delle funzioni esecutive di ordine piugrave elevato che
sono quelle piugrave squisitamente umane hanno piugrave
probabilitagrave di svilupparsi e fiorire
(Diamond et al 2007 Luria 1966 Vygotsky 1978)
Training not directly targeting children with ADHDhellip
ldquoTools of the Mindrdquo (Tools)
a comprehensive evidence-based preschool curriculum
targeting EF development
delivered within a social context
Diamond Barnett
Thomas amp Munro 2007)
In uno studio controllato il Tools of Mind egrave stato paragonato
ad un programma scolastico standard basato sugli stessi
contenuti(Diamond et al 2007)
preschool children in Tools-based classrooms improved
inhibitory control
working memory
cognitive flexibility
Purtroppo non sono stati valutati gli aspetti omportamentali
Tools program egrave un intervento preventivo
Il target potrebbero essere bambini a rischio piugrave che bambini con ADHD
Il vantaggiohellip
egrave che viene amministrato precocementehellip
hellip when executive and other higher cortical functions
are emerging developmentally
This may be preferable to a remediation approachhellip
(Tremblay 2006)
Tuttavia anche negli adulti
Cogmed working memory training
bull Increases brain activity in parietal and frontal regions
linked to working memory
bull (Olesen et al 2004)
bull alters dopamine D1 receptor binding in both the
prefrontal and parietal cortices
(McNab et al2009)
Coping Powerprogram(Lochman and Wells 2002)
Lavora sulle abilitagrave di problem solving
Sollecita ad anticipare le conseguenze a reclutare soluzioni a problemi di tipo sociale ed a fronteggiare la rabbia in maniera adattiva
Usato in etagrave pre-adolescenziale puograve ridurre lrsquoabuso di sostanze in adolescenza (Zonnevylle-Bender et al 2007)
Training per le abilitagrave sociali
bull Due incontri la settimana per 7 settimanebull Piccolo gruppo (5-7 partecipanti)bull Utilizzo di unrsquoapposita stanzabull Utilizzo del videoregistratorebull Applicazione di token (costo della risposta)bull Coinvolgimento di un insegnantebull Supervisione settimanale dello psicologo
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Abilitagrave sociali su cui si lavora
1 Chiedere il permesso2 Chiedere un favore3 Chiedere aiuto4 Unirsi agli altri in una attivitagrave5 Dividere con gli altri6 Esprimere lamentele 7 Aspettare il proprio turno8 Proporre unrsquoattivitagrave9 Offrirsi di aiutare gli altri10 Ringraziare11 Scusarsi
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Consigli agli insegnanti
bull Discuti i problemi privatamente e non enfatizzare i
comportamenti negativi
bull mettiti in atteggiamento di ascolto del bambino lascialo
parlare senza interromperlo
bull evita le lotte di potere e gli gli scambi verbali lunghi
bull definisci la tua posizione con chiarezza e in modo conciso
bull evita commenti inutili o frasi che possono sollecitare nel
bambino una contro-risposta
Consigli agli insegnanti
Se devi combattere scegli solo poche aree ed evita
contrasti continui su ogni questione
decidi quali comportamenti ignorare (i bambini fanno troppe
cose negative per prenderle tutte contemporaneamente in
considerazione)
Non prendertela per le provocazioni Ricorda che tu sei solo
un elemento di innesco del suo comportamento
provocatorio non il vero oggetto dei suoi attacchi
Non usare lrsquoironia o il sarcasmo
Prepara le daily schedule
definisci le conseguenze per i comportamenti negativi in
modo chiaro coerente e strutturato
trova materiali e idee che favoriscano lrsquointerazione del
bambino con gli altri
Aiutalo a comunicare con gli altri in modo costruttivo
Favorisci lrsquoapprendimento cooperativo
Stabilisci regole chiare in classe ma chiarisci anche
cosa egrave negoziabile Descrivi regole che entrambi
dovete rispettare
dai al bambino alcune responsabilitagrave Questo gli daragrave
un senso di potere su attivitagrave lecite e lo faragrave sentire
parte della classe
avverti sempre prima il bambino e la famiglia se ci
sono cambiamenti della routine della classe e fai in
modo che si preparino al cambiamento
controlla lrsquoemotivitagrave e non reagire a caldo potresti
fare errori gravi Pianifica prima come reagire a
determinati comportamenti e preparati a eseguire il
programma con calma
Sii premuroso ma onesto con il bambino digli
chiaramente cosa sta causando i suoi problemi e
quanto sei preoccupato
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bene
fai in modo che il bambino sia una parte del tuo piano di
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Alleati con lui contro i suoi problemi
riduci i tempi morti e gli intervalli I bambini funzionano
meglio quando sono occupati
Non alzare mai la voce e non argomentare con lui
Quando il bambino ha portato a termine unrsquoattivitagrave che non
gradiva di fare rinforzalo e subito dopo fagliene fare una
piacevole
Insegna sistematicamente le abilitagrave sociali
Suggerisci sistemi per il controllo della rabbia la soluzione dei
conflitti lrsquoessere assertivi nella giusta maniera la capacitagrave di
calmarsi quando si sente montare la rabbia
Dai questi insegnamenti solo quando il bambino egrave calmo
Quando crsquoegrave da prendere una decisione dagli sempre due
opzioni e specificale entrambe chiaramente i bambini sono
piugrave propensi a fare una cosa che loro stessi hanno deciso di
fare In questo modo si esercitano anche nel decision making
Parla spesso delle emozioni e individuale in te e
negli altri
Se vedi che il bambino egrave frustrato o arrabbiato
chiedigli se puograve essergli utile un periodo di pausa
per calmarsi Ma non forzarlo a farlo
Scegli un luogo fisico in cui i bambini posso stare
per calmarsi allrsquointerno della classe
Anchrsquoio voglio essere bravohellipOK
The promise and Pragmatis of early intervention in ADHD
J Halperin
Proceedings Eunethydis Barcellona 2012
early administered preventive interventions
Environmental enrichment
and physical exercise
Lasting effect on
symptoms severity
neural and cognitive
development
Tecniche per supportare allenare e sfidare le
funzioni esecutivehellip In classe durante le attivitagravehellip
Teachers are taught how to implement and support the
use of these activities throughout the preschool day
(Tremblay 2006)
For examplehellip
hellip while children are learning
language skills or math they
also receive training in
executive skill
Teachers are taught how to
implement and support the use
of these activities throughout
the preschool day
Lrsquointervento dovrebbe
essere amministrato sotto forma di gioco nei
contesti di vita dei bambini
Spaziare dai giochi da tavolo allrsquoattivitagrave fisica
Ersquo allrsquointerno di questo contesto sociale che molte
delle funzioni esecutive di ordine piugrave elevato che
sono quelle piugrave squisitamente umane hanno piugrave
probabilitagrave di svilupparsi e fiorire
(Diamond et al 2007 Luria 1966 Vygotsky 1978)
Training not directly targeting children with ADHDhellip
ldquoTools of the Mindrdquo (Tools)
a comprehensive evidence-based preschool curriculum
targeting EF development
delivered within a social context
Diamond Barnett
Thomas amp Munro 2007)
In uno studio controllato il Tools of Mind egrave stato paragonato
ad un programma scolastico standard basato sugli stessi
contenuti(Diamond et al 2007)
preschool children in Tools-based classrooms improved
inhibitory control
working memory
cognitive flexibility
Purtroppo non sono stati valutati gli aspetti omportamentali
Tools program egrave un intervento preventivo
Il target potrebbero essere bambini a rischio piugrave che bambini con ADHD
Il vantaggiohellip
egrave che viene amministrato precocementehellip
hellip when executive and other higher cortical functions
are emerging developmentally
This may be preferable to a remediation approachhellip
(Tremblay 2006)
Tuttavia anche negli adulti
Cogmed working memory training
bull Increases brain activity in parietal and frontal regions
linked to working memory
bull (Olesen et al 2004)
bull alters dopamine D1 receptor binding in both the
prefrontal and parietal cortices
(McNab et al2009)
Coping Powerprogram(Lochman and Wells 2002)
Lavora sulle abilitagrave di problem solving
Sollecita ad anticipare le conseguenze a reclutare soluzioni a problemi di tipo sociale ed a fronteggiare la rabbia in maniera adattiva
Usato in etagrave pre-adolescenziale puograve ridurre lrsquoabuso di sostanze in adolescenza (Zonnevylle-Bender et al 2007)
Training per le abilitagrave sociali
bull Due incontri la settimana per 7 settimanebull Piccolo gruppo (5-7 partecipanti)bull Utilizzo di unrsquoapposita stanzabull Utilizzo del videoregistratorebull Applicazione di token (costo della risposta)bull Coinvolgimento di un insegnantebull Supervisione settimanale dello psicologo
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Abilitagrave sociali su cui si lavora
1 Chiedere il permesso2 Chiedere un favore3 Chiedere aiuto4 Unirsi agli altri in una attivitagrave5 Dividere con gli altri6 Esprimere lamentele 7 Aspettare il proprio turno8 Proporre unrsquoattivitagrave9 Offrirsi di aiutare gli altri10 Ringraziare11 Scusarsi
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Consigli agli insegnanti
bull Discuti i problemi privatamente e non enfatizzare i
comportamenti negativi
bull mettiti in atteggiamento di ascolto del bambino lascialo
parlare senza interromperlo
bull evita le lotte di potere e gli gli scambi verbali lunghi
bull definisci la tua posizione con chiarezza e in modo conciso
bull evita commenti inutili o frasi che possono sollecitare nel
bambino una contro-risposta
Consigli agli insegnanti
Se devi combattere scegli solo poche aree ed evita
contrasti continui su ogni questione
decidi quali comportamenti ignorare (i bambini fanno troppe
cose negative per prenderle tutte contemporaneamente in
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Non prendertela per le provocazioni Ricorda che tu sei solo
un elemento di innesco del suo comportamento
provocatorio non il vero oggetto dei suoi attacchi
Non usare lrsquoironia o il sarcasmo
Prepara le daily schedule
definisci le conseguenze per i comportamenti negativi in
modo chiaro coerente e strutturato
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bambino con gli altri
Aiutalo a comunicare con gli altri in modo costruttivo
Favorisci lrsquoapprendimento cooperativo
Stabilisci regole chiare in classe ma chiarisci anche
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dovete rispettare
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un senso di potere su attivitagrave lecite e lo faragrave sentire
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avverti sempre prima il bambino e la famiglia se ci
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programma con calma
Sii premuroso ma onesto con il bambino digli
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fai in modo che il bambino sia una parte del tuo piano di
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Alleati con lui contro i suoi problemi
riduci i tempi morti e gli intervalli I bambini funzionano
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Non alzare mai la voce e non argomentare con lui
Quando il bambino ha portato a termine unrsquoattivitagrave che non
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Insegna sistematicamente le abilitagrave sociali
Suggerisci sistemi per il controllo della rabbia la soluzione dei
conflitti lrsquoessere assertivi nella giusta maniera la capacitagrave di
calmarsi quando si sente montare la rabbia
Dai questi insegnamenti solo quando il bambino egrave calmo
Quando crsquoegrave da prendere una decisione dagli sempre due
opzioni e specificale entrambe chiaramente i bambini sono
piugrave propensi a fare una cosa che loro stessi hanno deciso di
fare In questo modo si esercitano anche nel decision making
Parla spesso delle emozioni e individuale in te e
negli altri
Se vedi che il bambino egrave frustrato o arrabbiato
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per calmarsi Ma non forzarlo a farlo
Scegli un luogo fisico in cui i bambini posso stare
per calmarsi allrsquointerno della classe
Anchrsquoio voglio essere bravohellipOK
Tecniche per supportare allenare e sfidare le
funzioni esecutivehellip In classe durante le attivitagravehellip
Teachers are taught how to implement and support the
use of these activities throughout the preschool day
(Tremblay 2006)
For examplehellip
hellip while children are learning
language skills or math they
also receive training in
executive skill
Teachers are taught how to
implement and support the use
of these activities throughout
the preschool day
Lrsquointervento dovrebbe
essere amministrato sotto forma di gioco nei
contesti di vita dei bambini
Spaziare dai giochi da tavolo allrsquoattivitagrave fisica
Ersquo allrsquointerno di questo contesto sociale che molte
delle funzioni esecutive di ordine piugrave elevato che
sono quelle piugrave squisitamente umane hanno piugrave
probabilitagrave di svilupparsi e fiorire
(Diamond et al 2007 Luria 1966 Vygotsky 1978)
Training not directly targeting children with ADHDhellip
ldquoTools of the Mindrdquo (Tools)
a comprehensive evidence-based preschool curriculum
targeting EF development
delivered within a social context
Diamond Barnett
Thomas amp Munro 2007)
In uno studio controllato il Tools of Mind egrave stato paragonato
ad un programma scolastico standard basato sugli stessi
contenuti(Diamond et al 2007)
preschool children in Tools-based classrooms improved
inhibitory control
working memory
cognitive flexibility
Purtroppo non sono stati valutati gli aspetti omportamentali
Tools program egrave un intervento preventivo
Il target potrebbero essere bambini a rischio piugrave che bambini con ADHD
Il vantaggiohellip
egrave che viene amministrato precocementehellip
hellip when executive and other higher cortical functions
are emerging developmentally
This may be preferable to a remediation approachhellip
(Tremblay 2006)
Tuttavia anche negli adulti
Cogmed working memory training
bull Increases brain activity in parietal and frontal regions
linked to working memory
bull (Olesen et al 2004)
bull alters dopamine D1 receptor binding in both the
prefrontal and parietal cortices
(McNab et al2009)
Coping Powerprogram(Lochman and Wells 2002)
Lavora sulle abilitagrave di problem solving
Sollecita ad anticipare le conseguenze a reclutare soluzioni a problemi di tipo sociale ed a fronteggiare la rabbia in maniera adattiva
Usato in etagrave pre-adolescenziale puograve ridurre lrsquoabuso di sostanze in adolescenza (Zonnevylle-Bender et al 2007)
Training per le abilitagrave sociali
bull Due incontri la settimana per 7 settimanebull Piccolo gruppo (5-7 partecipanti)bull Utilizzo di unrsquoapposita stanzabull Utilizzo del videoregistratorebull Applicazione di token (costo della risposta)bull Coinvolgimento di un insegnantebull Supervisione settimanale dello psicologo
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Abilitagrave sociali su cui si lavora
1 Chiedere il permesso2 Chiedere un favore3 Chiedere aiuto4 Unirsi agli altri in una attivitagrave5 Dividere con gli altri6 Esprimere lamentele 7 Aspettare il proprio turno8 Proporre unrsquoattivitagrave9 Offrirsi di aiutare gli altri10 Ringraziare11 Scusarsi
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Consigli agli insegnanti
bull Discuti i problemi privatamente e non enfatizzare i
comportamenti negativi
bull mettiti in atteggiamento di ascolto del bambino lascialo
parlare senza interromperlo
bull evita le lotte di potere e gli gli scambi verbali lunghi
bull definisci la tua posizione con chiarezza e in modo conciso
bull evita commenti inutili o frasi che possono sollecitare nel
bambino una contro-risposta
Consigli agli insegnanti
Se devi combattere scegli solo poche aree ed evita
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decidi quali comportamenti ignorare (i bambini fanno troppe
cose negative per prenderle tutte contemporaneamente in
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Non prendertela per le provocazioni Ricorda che tu sei solo
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Non usare lrsquoironia o il sarcasmo
Prepara le daily schedule
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Aiutalo a comunicare con gli altri in modo costruttivo
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Stabilisci regole chiare in classe ma chiarisci anche
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avverti sempre prima il bambino e la famiglia se ci
sono cambiamenti della routine della classe e fai in
modo che si preparino al cambiamento
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Sii premuroso ma onesto con il bambino digli
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Alleati con lui contro i suoi problemi
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Non alzare mai la voce e non argomentare con lui
Quando il bambino ha portato a termine unrsquoattivitagrave che non
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piacevole
Insegna sistematicamente le abilitagrave sociali
Suggerisci sistemi per il controllo della rabbia la soluzione dei
conflitti lrsquoessere assertivi nella giusta maniera la capacitagrave di
calmarsi quando si sente montare la rabbia
Dai questi insegnamenti solo quando il bambino egrave calmo
Quando crsquoegrave da prendere una decisione dagli sempre due
opzioni e specificale entrambe chiaramente i bambini sono
piugrave propensi a fare una cosa che loro stessi hanno deciso di
fare In questo modo si esercitano anche nel decision making
Parla spesso delle emozioni e individuale in te e
negli altri
Se vedi che il bambino egrave frustrato o arrabbiato
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per calmarsi Ma non forzarlo a farlo
Scegli un luogo fisico in cui i bambini posso stare
per calmarsi allrsquointerno della classe
Anchrsquoio voglio essere bravohellipOK
For examplehellip
hellip while children are learning
language skills or math they
also receive training in
executive skill
Teachers are taught how to
implement and support the use
of these activities throughout
the preschool day
Lrsquointervento dovrebbe
essere amministrato sotto forma di gioco nei
contesti di vita dei bambini
Spaziare dai giochi da tavolo allrsquoattivitagrave fisica
Ersquo allrsquointerno di questo contesto sociale che molte
delle funzioni esecutive di ordine piugrave elevato che
sono quelle piugrave squisitamente umane hanno piugrave
probabilitagrave di svilupparsi e fiorire
(Diamond et al 2007 Luria 1966 Vygotsky 1978)
Training not directly targeting children with ADHDhellip
ldquoTools of the Mindrdquo (Tools)
a comprehensive evidence-based preschool curriculum
targeting EF development
delivered within a social context
Diamond Barnett
Thomas amp Munro 2007)
In uno studio controllato il Tools of Mind egrave stato paragonato
ad un programma scolastico standard basato sugli stessi
contenuti(Diamond et al 2007)
preschool children in Tools-based classrooms improved
inhibitory control
working memory
cognitive flexibility
Purtroppo non sono stati valutati gli aspetti omportamentali
Tools program egrave un intervento preventivo
Il target potrebbero essere bambini a rischio piugrave che bambini con ADHD
Il vantaggiohellip
egrave che viene amministrato precocementehellip
hellip when executive and other higher cortical functions
are emerging developmentally
This may be preferable to a remediation approachhellip
(Tremblay 2006)
Tuttavia anche negli adulti
Cogmed working memory training
bull Increases brain activity in parietal and frontal regions
linked to working memory
bull (Olesen et al 2004)
bull alters dopamine D1 receptor binding in both the
prefrontal and parietal cortices
(McNab et al2009)
Coping Powerprogram(Lochman and Wells 2002)
Lavora sulle abilitagrave di problem solving
Sollecita ad anticipare le conseguenze a reclutare soluzioni a problemi di tipo sociale ed a fronteggiare la rabbia in maniera adattiva
Usato in etagrave pre-adolescenziale puograve ridurre lrsquoabuso di sostanze in adolescenza (Zonnevylle-Bender et al 2007)
Training per le abilitagrave sociali
bull Due incontri la settimana per 7 settimanebull Piccolo gruppo (5-7 partecipanti)bull Utilizzo di unrsquoapposita stanzabull Utilizzo del videoregistratorebull Applicazione di token (costo della risposta)bull Coinvolgimento di un insegnantebull Supervisione settimanale dello psicologo
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Abilitagrave sociali su cui si lavora
1 Chiedere il permesso2 Chiedere un favore3 Chiedere aiuto4 Unirsi agli altri in una attivitagrave5 Dividere con gli altri6 Esprimere lamentele 7 Aspettare il proprio turno8 Proporre unrsquoattivitagrave9 Offrirsi di aiutare gli altri10 Ringraziare11 Scusarsi
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Consigli agli insegnanti
bull Discuti i problemi privatamente e non enfatizzare i
comportamenti negativi
bull mettiti in atteggiamento di ascolto del bambino lascialo
parlare senza interromperlo
bull evita le lotte di potere e gli gli scambi verbali lunghi
bull definisci la tua posizione con chiarezza e in modo conciso
bull evita commenti inutili o frasi che possono sollecitare nel
bambino una contro-risposta
Consigli agli insegnanti
Se devi combattere scegli solo poche aree ed evita
contrasti continui su ogni questione
decidi quali comportamenti ignorare (i bambini fanno troppe
cose negative per prenderle tutte contemporaneamente in
considerazione)
Non prendertela per le provocazioni Ricorda che tu sei solo
un elemento di innesco del suo comportamento
provocatorio non il vero oggetto dei suoi attacchi
Non usare lrsquoironia o il sarcasmo
Prepara le daily schedule
definisci le conseguenze per i comportamenti negativi in
modo chiaro coerente e strutturato
trova materiali e idee che favoriscano lrsquointerazione del
bambino con gli altri
Aiutalo a comunicare con gli altri in modo costruttivo
Favorisci lrsquoapprendimento cooperativo
Stabilisci regole chiare in classe ma chiarisci anche
cosa egrave negoziabile Descrivi regole che entrambi
dovete rispettare
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un senso di potere su attivitagrave lecite e lo faragrave sentire
parte della classe
avverti sempre prima il bambino e la famiglia se ci
sono cambiamenti della routine della classe e fai in
modo che si preparino al cambiamento
controlla lrsquoemotivitagrave e non reagire a caldo potresti
fare errori gravi Pianifica prima come reagire a
determinati comportamenti e preparati a eseguire il
programma con calma
Sii premuroso ma onesto con il bambino digli
chiaramente cosa sta causando i suoi problemi e
quanto sei preoccupato
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bene
fai in modo che il bambino sia una parte del tuo piano di
intervento Non dargli la sensazione che siete nemici
Alleati con lui contro i suoi problemi
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meglio quando sono occupati
Non alzare mai la voce e non argomentare con lui
Quando il bambino ha portato a termine unrsquoattivitagrave che non
gradiva di fare rinforzalo e subito dopo fagliene fare una
piacevole
Insegna sistematicamente le abilitagrave sociali
Suggerisci sistemi per il controllo della rabbia la soluzione dei
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calmarsi quando si sente montare la rabbia
Dai questi insegnamenti solo quando il bambino egrave calmo
Quando crsquoegrave da prendere una decisione dagli sempre due
opzioni e specificale entrambe chiaramente i bambini sono
piugrave propensi a fare una cosa che loro stessi hanno deciso di
fare In questo modo si esercitano anche nel decision making
Parla spesso delle emozioni e individuale in te e
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Se vedi che il bambino egrave frustrato o arrabbiato
chiedigli se puograve essergli utile un periodo di pausa
per calmarsi Ma non forzarlo a farlo
Scegli un luogo fisico in cui i bambini posso stare
per calmarsi allrsquointerno della classe
Anchrsquoio voglio essere bravohellipOK
Lrsquointervento dovrebbe
essere amministrato sotto forma di gioco nei
contesti di vita dei bambini
Spaziare dai giochi da tavolo allrsquoattivitagrave fisica
Ersquo allrsquointerno di questo contesto sociale che molte
delle funzioni esecutive di ordine piugrave elevato che
sono quelle piugrave squisitamente umane hanno piugrave
probabilitagrave di svilupparsi e fiorire
(Diamond et al 2007 Luria 1966 Vygotsky 1978)
Training not directly targeting children with ADHDhellip
ldquoTools of the Mindrdquo (Tools)
a comprehensive evidence-based preschool curriculum
targeting EF development
delivered within a social context
Diamond Barnett
Thomas amp Munro 2007)
In uno studio controllato il Tools of Mind egrave stato paragonato
ad un programma scolastico standard basato sugli stessi
contenuti(Diamond et al 2007)
preschool children in Tools-based classrooms improved
inhibitory control
working memory
cognitive flexibility
Purtroppo non sono stati valutati gli aspetti omportamentali
Tools program egrave un intervento preventivo
Il target potrebbero essere bambini a rischio piugrave che bambini con ADHD
Il vantaggiohellip
egrave che viene amministrato precocementehellip
hellip when executive and other higher cortical functions
are emerging developmentally
This may be preferable to a remediation approachhellip
(Tremblay 2006)
Tuttavia anche negli adulti
Cogmed working memory training
bull Increases brain activity in parietal and frontal regions
linked to working memory
bull (Olesen et al 2004)
bull alters dopamine D1 receptor binding in both the
prefrontal and parietal cortices
(McNab et al2009)
Coping Powerprogram(Lochman and Wells 2002)
Lavora sulle abilitagrave di problem solving
Sollecita ad anticipare le conseguenze a reclutare soluzioni a problemi di tipo sociale ed a fronteggiare la rabbia in maniera adattiva
Usato in etagrave pre-adolescenziale puograve ridurre lrsquoabuso di sostanze in adolescenza (Zonnevylle-Bender et al 2007)
Training per le abilitagrave sociali
bull Due incontri la settimana per 7 settimanebull Piccolo gruppo (5-7 partecipanti)bull Utilizzo di unrsquoapposita stanzabull Utilizzo del videoregistratorebull Applicazione di token (costo della risposta)bull Coinvolgimento di un insegnantebull Supervisione settimanale dello psicologo
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Abilitagrave sociali su cui si lavora
1 Chiedere il permesso2 Chiedere un favore3 Chiedere aiuto4 Unirsi agli altri in una attivitagrave5 Dividere con gli altri6 Esprimere lamentele 7 Aspettare il proprio turno8 Proporre unrsquoattivitagrave9 Offrirsi di aiutare gli altri10 Ringraziare11 Scusarsi
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Consigli agli insegnanti
bull Discuti i problemi privatamente e non enfatizzare i
comportamenti negativi
bull mettiti in atteggiamento di ascolto del bambino lascialo
parlare senza interromperlo
bull evita le lotte di potere e gli gli scambi verbali lunghi
bull definisci la tua posizione con chiarezza e in modo conciso
bull evita commenti inutili o frasi che possono sollecitare nel
bambino una contro-risposta
Consigli agli insegnanti
Se devi combattere scegli solo poche aree ed evita
contrasti continui su ogni questione
decidi quali comportamenti ignorare (i bambini fanno troppe
cose negative per prenderle tutte contemporaneamente in
considerazione)
Non prendertela per le provocazioni Ricorda che tu sei solo
un elemento di innesco del suo comportamento
provocatorio non il vero oggetto dei suoi attacchi
Non usare lrsquoironia o il sarcasmo
Prepara le daily schedule
definisci le conseguenze per i comportamenti negativi in
modo chiaro coerente e strutturato
trova materiali e idee che favoriscano lrsquointerazione del
bambino con gli altri
Aiutalo a comunicare con gli altri in modo costruttivo
Favorisci lrsquoapprendimento cooperativo
Stabilisci regole chiare in classe ma chiarisci anche
cosa egrave negoziabile Descrivi regole che entrambi
dovete rispettare
dai al bambino alcune responsabilitagrave Questo gli daragrave
un senso di potere su attivitagrave lecite e lo faragrave sentire
parte della classe
avverti sempre prima il bambino e la famiglia se ci
sono cambiamenti della routine della classe e fai in
modo che si preparino al cambiamento
controlla lrsquoemotivitagrave e non reagire a caldo potresti
fare errori gravi Pianifica prima come reagire a
determinati comportamenti e preparati a eseguire il
programma con calma
Sii premuroso ma onesto con il bambino digli
chiaramente cosa sta causando i suoi problemi e
quanto sei preoccupato
fagli sperimentare il successo su cose che sa fare
bene
fai in modo che il bambino sia una parte del tuo piano di
intervento Non dargli la sensazione che siete nemici
Alleati con lui contro i suoi problemi
riduci i tempi morti e gli intervalli I bambini funzionano
meglio quando sono occupati
Non alzare mai la voce e non argomentare con lui
Quando il bambino ha portato a termine unrsquoattivitagrave che non
gradiva di fare rinforzalo e subito dopo fagliene fare una
piacevole
Insegna sistematicamente le abilitagrave sociali
Suggerisci sistemi per il controllo della rabbia la soluzione dei
conflitti lrsquoessere assertivi nella giusta maniera la capacitagrave di
calmarsi quando si sente montare la rabbia
Dai questi insegnamenti solo quando il bambino egrave calmo
Quando crsquoegrave da prendere una decisione dagli sempre due
opzioni e specificale entrambe chiaramente i bambini sono
piugrave propensi a fare una cosa che loro stessi hanno deciso di
fare In questo modo si esercitano anche nel decision making
Parla spesso delle emozioni e individuale in te e
negli altri
Se vedi che il bambino egrave frustrato o arrabbiato
chiedigli se puograve essergli utile un periodo di pausa
per calmarsi Ma non forzarlo a farlo
Scegli un luogo fisico in cui i bambini posso stare
per calmarsi allrsquointerno della classe
Anchrsquoio voglio essere bravohellipOK
Training not directly targeting children with ADHDhellip
ldquoTools of the Mindrdquo (Tools)
a comprehensive evidence-based preschool curriculum
targeting EF development
delivered within a social context
Diamond Barnett
Thomas amp Munro 2007)
In uno studio controllato il Tools of Mind egrave stato paragonato
ad un programma scolastico standard basato sugli stessi
contenuti(Diamond et al 2007)
preschool children in Tools-based classrooms improved
inhibitory control
working memory
cognitive flexibility
Purtroppo non sono stati valutati gli aspetti omportamentali
Tools program egrave un intervento preventivo
Il target potrebbero essere bambini a rischio piugrave che bambini con ADHD
Il vantaggiohellip
egrave che viene amministrato precocementehellip
hellip when executive and other higher cortical functions
are emerging developmentally
This may be preferable to a remediation approachhellip
(Tremblay 2006)
Tuttavia anche negli adulti
Cogmed working memory training
bull Increases brain activity in parietal and frontal regions
linked to working memory
bull (Olesen et al 2004)
bull alters dopamine D1 receptor binding in both the
prefrontal and parietal cortices
(McNab et al2009)
Coping Powerprogram(Lochman and Wells 2002)
Lavora sulle abilitagrave di problem solving
Sollecita ad anticipare le conseguenze a reclutare soluzioni a problemi di tipo sociale ed a fronteggiare la rabbia in maniera adattiva
Usato in etagrave pre-adolescenziale puograve ridurre lrsquoabuso di sostanze in adolescenza (Zonnevylle-Bender et al 2007)
Training per le abilitagrave sociali
bull Due incontri la settimana per 7 settimanebull Piccolo gruppo (5-7 partecipanti)bull Utilizzo di unrsquoapposita stanzabull Utilizzo del videoregistratorebull Applicazione di token (costo della risposta)bull Coinvolgimento di un insegnantebull Supervisione settimanale dello psicologo
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Abilitagrave sociali su cui si lavora
1 Chiedere il permesso2 Chiedere un favore3 Chiedere aiuto4 Unirsi agli altri in una attivitagrave5 Dividere con gli altri6 Esprimere lamentele 7 Aspettare il proprio turno8 Proporre unrsquoattivitagrave9 Offrirsi di aiutare gli altri10 Ringraziare11 Scusarsi
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Consigli agli insegnanti
bull Discuti i problemi privatamente e non enfatizzare i
comportamenti negativi
bull mettiti in atteggiamento di ascolto del bambino lascialo
parlare senza interromperlo
bull evita le lotte di potere e gli gli scambi verbali lunghi
bull definisci la tua posizione con chiarezza e in modo conciso
bull evita commenti inutili o frasi che possono sollecitare nel
bambino una contro-risposta
Consigli agli insegnanti
Se devi combattere scegli solo poche aree ed evita
contrasti continui su ogni questione
decidi quali comportamenti ignorare (i bambini fanno troppe
cose negative per prenderle tutte contemporaneamente in
considerazione)
Non prendertela per le provocazioni Ricorda che tu sei solo
un elemento di innesco del suo comportamento
provocatorio non il vero oggetto dei suoi attacchi
Non usare lrsquoironia o il sarcasmo
Prepara le daily schedule
definisci le conseguenze per i comportamenti negativi in
modo chiaro coerente e strutturato
trova materiali e idee che favoriscano lrsquointerazione del
bambino con gli altri
Aiutalo a comunicare con gli altri in modo costruttivo
Favorisci lrsquoapprendimento cooperativo
Stabilisci regole chiare in classe ma chiarisci anche
cosa egrave negoziabile Descrivi regole che entrambi
dovete rispettare
dai al bambino alcune responsabilitagrave Questo gli daragrave
un senso di potere su attivitagrave lecite e lo faragrave sentire
parte della classe
avverti sempre prima il bambino e la famiglia se ci
sono cambiamenti della routine della classe e fai in
modo che si preparino al cambiamento
controlla lrsquoemotivitagrave e non reagire a caldo potresti
fare errori gravi Pianifica prima come reagire a
determinati comportamenti e preparati a eseguire il
programma con calma
Sii premuroso ma onesto con il bambino digli
chiaramente cosa sta causando i suoi problemi e
quanto sei preoccupato
fagli sperimentare il successo su cose che sa fare
bene
fai in modo che il bambino sia una parte del tuo piano di
intervento Non dargli la sensazione che siete nemici
Alleati con lui contro i suoi problemi
riduci i tempi morti e gli intervalli I bambini funzionano
meglio quando sono occupati
Non alzare mai la voce e non argomentare con lui
Quando il bambino ha portato a termine unrsquoattivitagrave che non
gradiva di fare rinforzalo e subito dopo fagliene fare una
piacevole
Insegna sistematicamente le abilitagrave sociali
Suggerisci sistemi per il controllo della rabbia la soluzione dei
conflitti lrsquoessere assertivi nella giusta maniera la capacitagrave di
calmarsi quando si sente montare la rabbia
Dai questi insegnamenti solo quando il bambino egrave calmo
Quando crsquoegrave da prendere una decisione dagli sempre due
opzioni e specificale entrambe chiaramente i bambini sono
piugrave propensi a fare una cosa che loro stessi hanno deciso di
fare In questo modo si esercitano anche nel decision making
Parla spesso delle emozioni e individuale in te e
negli altri
Se vedi che il bambino egrave frustrato o arrabbiato
chiedigli se puograve essergli utile un periodo di pausa
per calmarsi Ma non forzarlo a farlo
Scegli un luogo fisico in cui i bambini posso stare
per calmarsi allrsquointerno della classe
Anchrsquoio voglio essere bravohellipOK
In uno studio controllato il Tools of Mind egrave stato paragonato
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preschool children in Tools-based classrooms improved
inhibitory control
working memory
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Purtroppo non sono stati valutati gli aspetti omportamentali
Tools program egrave un intervento preventivo
Il target potrebbero essere bambini a rischio piugrave che bambini con ADHD
Il vantaggiohellip
egrave che viene amministrato precocementehellip
hellip when executive and other higher cortical functions
are emerging developmentally
This may be preferable to a remediation approachhellip
(Tremblay 2006)
Tuttavia anche negli adulti
Cogmed working memory training
bull Increases brain activity in parietal and frontal regions
linked to working memory
bull (Olesen et al 2004)
bull alters dopamine D1 receptor binding in both the
prefrontal and parietal cortices
(McNab et al2009)
Coping Powerprogram(Lochman and Wells 2002)
Lavora sulle abilitagrave di problem solving
Sollecita ad anticipare le conseguenze a reclutare soluzioni a problemi di tipo sociale ed a fronteggiare la rabbia in maniera adattiva
Usato in etagrave pre-adolescenziale puograve ridurre lrsquoabuso di sostanze in adolescenza (Zonnevylle-Bender et al 2007)
Training per le abilitagrave sociali
bull Due incontri la settimana per 7 settimanebull Piccolo gruppo (5-7 partecipanti)bull Utilizzo di unrsquoapposita stanzabull Utilizzo del videoregistratorebull Applicazione di token (costo della risposta)bull Coinvolgimento di un insegnantebull Supervisione settimanale dello psicologo
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Abilitagrave sociali su cui si lavora
1 Chiedere il permesso2 Chiedere un favore3 Chiedere aiuto4 Unirsi agli altri in una attivitagrave5 Dividere con gli altri6 Esprimere lamentele 7 Aspettare il proprio turno8 Proporre unrsquoattivitagrave9 Offrirsi di aiutare gli altri10 Ringraziare11 Scusarsi
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
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Consigli agli insegnanti
Se devi combattere scegli solo poche aree ed evita
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cose negative per prenderle tutte contemporaneamente in
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Non prendertela per le provocazioni Ricorda che tu sei solo
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Non usare lrsquoironia o il sarcasmo
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definisci le conseguenze per i comportamenti negativi in
modo chiaro coerente e strutturato
trova materiali e idee che favoriscano lrsquointerazione del
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Aiutalo a comunicare con gli altri in modo costruttivo
Favorisci lrsquoapprendimento cooperativo
Stabilisci regole chiare in classe ma chiarisci anche
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avverti sempre prima il bambino e la famiglia se ci
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Alleati con lui contro i suoi problemi
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Non alzare mai la voce e non argomentare con lui
Quando il bambino ha portato a termine unrsquoattivitagrave che non
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Insegna sistematicamente le abilitagrave sociali
Suggerisci sistemi per il controllo della rabbia la soluzione dei
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Dai questi insegnamenti solo quando il bambino egrave calmo
Quando crsquoegrave da prendere una decisione dagli sempre due
opzioni e specificale entrambe chiaramente i bambini sono
piugrave propensi a fare una cosa che loro stessi hanno deciso di
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Se vedi che il bambino egrave frustrato o arrabbiato
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Anchrsquoio voglio essere bravohellipOK
Tools program egrave un intervento preventivo
Il target potrebbero essere bambini a rischio piugrave che bambini con ADHD
Il vantaggiohellip
egrave che viene amministrato precocementehellip
hellip when executive and other higher cortical functions
are emerging developmentally
This may be preferable to a remediation approachhellip
(Tremblay 2006)
Tuttavia anche negli adulti
Cogmed working memory training
bull Increases brain activity in parietal and frontal regions
linked to working memory
bull (Olesen et al 2004)
bull alters dopamine D1 receptor binding in both the
prefrontal and parietal cortices
(McNab et al2009)
Coping Powerprogram(Lochman and Wells 2002)
Lavora sulle abilitagrave di problem solving
Sollecita ad anticipare le conseguenze a reclutare soluzioni a problemi di tipo sociale ed a fronteggiare la rabbia in maniera adattiva
Usato in etagrave pre-adolescenziale puograve ridurre lrsquoabuso di sostanze in adolescenza (Zonnevylle-Bender et al 2007)
Training per le abilitagrave sociali
bull Due incontri la settimana per 7 settimanebull Piccolo gruppo (5-7 partecipanti)bull Utilizzo di unrsquoapposita stanzabull Utilizzo del videoregistratorebull Applicazione di token (costo della risposta)bull Coinvolgimento di un insegnantebull Supervisione settimanale dello psicologo
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Abilitagrave sociali su cui si lavora
1 Chiedere il permesso2 Chiedere un favore3 Chiedere aiuto4 Unirsi agli altri in una attivitagrave5 Dividere con gli altri6 Esprimere lamentele 7 Aspettare il proprio turno8 Proporre unrsquoattivitagrave9 Offrirsi di aiutare gli altri10 Ringraziare11 Scusarsi
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Consigli agli insegnanti
bull Discuti i problemi privatamente e non enfatizzare i
comportamenti negativi
bull mettiti in atteggiamento di ascolto del bambino lascialo
parlare senza interromperlo
bull evita le lotte di potere e gli gli scambi verbali lunghi
bull definisci la tua posizione con chiarezza e in modo conciso
bull evita commenti inutili o frasi che possono sollecitare nel
bambino una contro-risposta
Consigli agli insegnanti
Se devi combattere scegli solo poche aree ed evita
contrasti continui su ogni questione
decidi quali comportamenti ignorare (i bambini fanno troppe
cose negative per prenderle tutte contemporaneamente in
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Non prendertela per le provocazioni Ricorda che tu sei solo
un elemento di innesco del suo comportamento
provocatorio non il vero oggetto dei suoi attacchi
Non usare lrsquoironia o il sarcasmo
Prepara le daily schedule
definisci le conseguenze per i comportamenti negativi in
modo chiaro coerente e strutturato
trova materiali e idee che favoriscano lrsquointerazione del
bambino con gli altri
Aiutalo a comunicare con gli altri in modo costruttivo
Favorisci lrsquoapprendimento cooperativo
Stabilisci regole chiare in classe ma chiarisci anche
cosa egrave negoziabile Descrivi regole che entrambi
dovete rispettare
dai al bambino alcune responsabilitagrave Questo gli daragrave
un senso di potere su attivitagrave lecite e lo faragrave sentire
parte della classe
avverti sempre prima il bambino e la famiglia se ci
sono cambiamenti della routine della classe e fai in
modo che si preparino al cambiamento
controlla lrsquoemotivitagrave e non reagire a caldo potresti
fare errori gravi Pianifica prima come reagire a
determinati comportamenti e preparati a eseguire il
programma con calma
Sii premuroso ma onesto con il bambino digli
chiaramente cosa sta causando i suoi problemi e
quanto sei preoccupato
fagli sperimentare il successo su cose che sa fare
bene
fai in modo che il bambino sia una parte del tuo piano di
intervento Non dargli la sensazione che siete nemici
Alleati con lui contro i suoi problemi
riduci i tempi morti e gli intervalli I bambini funzionano
meglio quando sono occupati
Non alzare mai la voce e non argomentare con lui
Quando il bambino ha portato a termine unrsquoattivitagrave che non
gradiva di fare rinforzalo e subito dopo fagliene fare una
piacevole
Insegna sistematicamente le abilitagrave sociali
Suggerisci sistemi per il controllo della rabbia la soluzione dei
conflitti lrsquoessere assertivi nella giusta maniera la capacitagrave di
calmarsi quando si sente montare la rabbia
Dai questi insegnamenti solo quando il bambino egrave calmo
Quando crsquoegrave da prendere una decisione dagli sempre due
opzioni e specificale entrambe chiaramente i bambini sono
piugrave propensi a fare una cosa che loro stessi hanno deciso di
fare In questo modo si esercitano anche nel decision making
Parla spesso delle emozioni e individuale in te e
negli altri
Se vedi che il bambino egrave frustrato o arrabbiato
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per calmarsi Ma non forzarlo a farlo
Scegli un luogo fisico in cui i bambini posso stare
per calmarsi allrsquointerno della classe
Anchrsquoio voglio essere bravohellipOK
Tuttavia anche negli adulti
Cogmed working memory training
bull Increases brain activity in parietal and frontal regions
linked to working memory
bull (Olesen et al 2004)
bull alters dopamine D1 receptor binding in both the
prefrontal and parietal cortices
(McNab et al2009)
Coping Powerprogram(Lochman and Wells 2002)
Lavora sulle abilitagrave di problem solving
Sollecita ad anticipare le conseguenze a reclutare soluzioni a problemi di tipo sociale ed a fronteggiare la rabbia in maniera adattiva
Usato in etagrave pre-adolescenziale puograve ridurre lrsquoabuso di sostanze in adolescenza (Zonnevylle-Bender et al 2007)
Training per le abilitagrave sociali
bull Due incontri la settimana per 7 settimanebull Piccolo gruppo (5-7 partecipanti)bull Utilizzo di unrsquoapposita stanzabull Utilizzo del videoregistratorebull Applicazione di token (costo della risposta)bull Coinvolgimento di un insegnantebull Supervisione settimanale dello psicologo
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Abilitagrave sociali su cui si lavora
1 Chiedere il permesso2 Chiedere un favore3 Chiedere aiuto4 Unirsi agli altri in una attivitagrave5 Dividere con gli altri6 Esprimere lamentele 7 Aspettare il proprio turno8 Proporre unrsquoattivitagrave9 Offrirsi di aiutare gli altri10 Ringraziare11 Scusarsi
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Consigli agli insegnanti
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bull definisci la tua posizione con chiarezza e in modo conciso
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Consigli agli insegnanti
Se devi combattere scegli solo poche aree ed evita
contrasti continui su ogni questione
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cose negative per prenderle tutte contemporaneamente in
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Non prendertela per le provocazioni Ricorda che tu sei solo
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Non usare lrsquoironia o il sarcasmo
Prepara le daily schedule
definisci le conseguenze per i comportamenti negativi in
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bambino con gli altri
Aiutalo a comunicare con gli altri in modo costruttivo
Favorisci lrsquoapprendimento cooperativo
Stabilisci regole chiare in classe ma chiarisci anche
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avverti sempre prima il bambino e la famiglia se ci
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quanto sei preoccupato
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Alleati con lui contro i suoi problemi
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Non alzare mai la voce e non argomentare con lui
Quando il bambino ha portato a termine unrsquoattivitagrave che non
gradiva di fare rinforzalo e subito dopo fagliene fare una
piacevole
Insegna sistematicamente le abilitagrave sociali
Suggerisci sistemi per il controllo della rabbia la soluzione dei
conflitti lrsquoessere assertivi nella giusta maniera la capacitagrave di
calmarsi quando si sente montare la rabbia
Dai questi insegnamenti solo quando il bambino egrave calmo
Quando crsquoegrave da prendere una decisione dagli sempre due
opzioni e specificale entrambe chiaramente i bambini sono
piugrave propensi a fare una cosa che loro stessi hanno deciso di
fare In questo modo si esercitano anche nel decision making
Parla spesso delle emozioni e individuale in te e
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Se vedi che il bambino egrave frustrato o arrabbiato
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per calmarsi Ma non forzarlo a farlo
Scegli un luogo fisico in cui i bambini posso stare
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Anchrsquoio voglio essere bravohellipOK
Coping Powerprogram(Lochman and Wells 2002)
Lavora sulle abilitagrave di problem solving
Sollecita ad anticipare le conseguenze a reclutare soluzioni a problemi di tipo sociale ed a fronteggiare la rabbia in maniera adattiva
Usato in etagrave pre-adolescenziale puograve ridurre lrsquoabuso di sostanze in adolescenza (Zonnevylle-Bender et al 2007)
Training per le abilitagrave sociali
bull Due incontri la settimana per 7 settimanebull Piccolo gruppo (5-7 partecipanti)bull Utilizzo di unrsquoapposita stanzabull Utilizzo del videoregistratorebull Applicazione di token (costo della risposta)bull Coinvolgimento di un insegnantebull Supervisione settimanale dello psicologo
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Abilitagrave sociali su cui si lavora
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Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Consigli agli insegnanti
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Consigli agli insegnanti
Se devi combattere scegli solo poche aree ed evita
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cose negative per prenderle tutte contemporaneamente in
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Non prendertela per le provocazioni Ricorda che tu sei solo
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Prepara le daily schedule
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Aiutalo a comunicare con gli altri in modo costruttivo
Favorisci lrsquoapprendimento cooperativo
Stabilisci regole chiare in classe ma chiarisci anche
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Quando crsquoegrave da prendere una decisione dagli sempre due
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piugrave propensi a fare una cosa che loro stessi hanno deciso di
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Parla spesso delle emozioni e individuale in te e
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Se vedi che il bambino egrave frustrato o arrabbiato
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Scegli un luogo fisico in cui i bambini posso stare
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Anchrsquoio voglio essere bravohellipOK
Training per le abilitagrave sociali
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Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
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bambino una contro-risposta
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Se devi combattere scegli solo poche aree ed evita
contrasti continui su ogni questione
decidi quali comportamenti ignorare (i bambini fanno troppe
cose negative per prenderle tutte contemporaneamente in
considerazione)
Non prendertela per le provocazioni Ricorda che tu sei solo
un elemento di innesco del suo comportamento
provocatorio non il vero oggetto dei suoi attacchi
Non usare lrsquoironia o il sarcasmo
Prepara le daily schedule
definisci le conseguenze per i comportamenti negativi in
modo chiaro coerente e strutturato
trova materiali e idee che favoriscano lrsquointerazione del
bambino con gli altri
Aiutalo a comunicare con gli altri in modo costruttivo
Favorisci lrsquoapprendimento cooperativo
Stabilisci regole chiare in classe ma chiarisci anche
cosa egrave negoziabile Descrivi regole che entrambi
dovete rispettare
dai al bambino alcune responsabilitagrave Questo gli daragrave
un senso di potere su attivitagrave lecite e lo faragrave sentire
parte della classe
avverti sempre prima il bambino e la famiglia se ci
sono cambiamenti della routine della classe e fai in
modo che si preparino al cambiamento
controlla lrsquoemotivitagrave e non reagire a caldo potresti
fare errori gravi Pianifica prima come reagire a
determinati comportamenti e preparati a eseguire il
programma con calma
Sii premuroso ma onesto con il bambino digli
chiaramente cosa sta causando i suoi problemi e
quanto sei preoccupato
fagli sperimentare il successo su cose che sa fare
bene
fai in modo che il bambino sia una parte del tuo piano di
intervento Non dargli la sensazione che siete nemici
Alleati con lui contro i suoi problemi
riduci i tempi morti e gli intervalli I bambini funzionano
meglio quando sono occupati
Non alzare mai la voce e non argomentare con lui
Quando il bambino ha portato a termine unrsquoattivitagrave che non
gradiva di fare rinforzalo e subito dopo fagliene fare una
piacevole
Insegna sistematicamente le abilitagrave sociali
Suggerisci sistemi per il controllo della rabbia la soluzione dei
conflitti lrsquoessere assertivi nella giusta maniera la capacitagrave di
calmarsi quando si sente montare la rabbia
Dai questi insegnamenti solo quando il bambino egrave calmo
Quando crsquoegrave da prendere una decisione dagli sempre due
opzioni e specificale entrambe chiaramente i bambini sono
piugrave propensi a fare una cosa che loro stessi hanno deciso di
fare In questo modo si esercitano anche nel decision making
Parla spesso delle emozioni e individuale in te e
negli altri
Se vedi che il bambino egrave frustrato o arrabbiato
chiedigli se puograve essergli utile un periodo di pausa
per calmarsi Ma non forzarlo a farlo
Scegli un luogo fisico in cui i bambini posso stare
per calmarsi allrsquointerno della classe
Anchrsquoio voglio essere bravohellipOK
Abilitagrave sociali su cui si lavora
1 Chiedere il permesso2 Chiedere un favore3 Chiedere aiuto4 Unirsi agli altri in una attivitagrave5 Dividere con gli altri6 Esprimere lamentele 7 Aspettare il proprio turno8 Proporre unrsquoattivitagrave9 Offrirsi di aiutare gli altri10 Ringraziare11 Scusarsi
Di Pietro e Dacomo wwweucazione-emotivait
Consigli agli insegnanti
bull Discuti i problemi privatamente e non enfatizzare i
comportamenti negativi
bull mettiti in atteggiamento di ascolto del bambino lascialo
parlare senza interromperlo
bull evita le lotte di potere e gli gli scambi verbali lunghi
bull definisci la tua posizione con chiarezza e in modo conciso
bull evita commenti inutili o frasi che possono sollecitare nel
bambino una contro-risposta
Consigli agli insegnanti
Se devi combattere scegli solo poche aree ed evita
contrasti continui su ogni questione
decidi quali comportamenti ignorare (i bambini fanno troppe
cose negative per prenderle tutte contemporaneamente in
considerazione)
Non prendertela per le provocazioni Ricorda che tu sei solo
un elemento di innesco del suo comportamento
provocatorio non il vero oggetto dei suoi attacchi
Non usare lrsquoironia o il sarcasmo
Prepara le daily schedule
definisci le conseguenze per i comportamenti negativi in
modo chiaro coerente e strutturato
trova materiali e idee che favoriscano lrsquointerazione del
bambino con gli altri
Aiutalo a comunicare con gli altri in modo costruttivo
Favorisci lrsquoapprendimento cooperativo
Stabilisci regole chiare in classe ma chiarisci anche
cosa egrave negoziabile Descrivi regole che entrambi
dovete rispettare
dai al bambino alcune responsabilitagrave Questo gli daragrave
un senso di potere su attivitagrave lecite e lo faragrave sentire
parte della classe
avverti sempre prima il bambino e la famiglia se ci
sono cambiamenti della routine della classe e fai in
modo che si preparino al cambiamento
controlla lrsquoemotivitagrave e non reagire a caldo potresti
fare errori gravi Pianifica prima come reagire a
determinati comportamenti e preparati a eseguire il
programma con calma
Sii premuroso ma onesto con il bambino digli
chiaramente cosa sta causando i suoi problemi e
quanto sei preoccupato
fagli sperimentare il successo su cose che sa fare
bene
fai in modo che il bambino sia una parte del tuo piano di
intervento Non dargli la sensazione che siete nemici
Alleati con lui contro i suoi problemi
riduci i tempi morti e gli intervalli I bambini funzionano
meglio quando sono occupati
Non alzare mai la voce e non argomentare con lui
Quando il bambino ha portato a termine unrsquoattivitagrave che non
gradiva di fare rinforzalo e subito dopo fagliene fare una
piacevole
Insegna sistematicamente le abilitagrave sociali
Suggerisci sistemi per il controllo della rabbia la soluzione dei
conflitti lrsquoessere assertivi nella giusta maniera la capacitagrave di
calmarsi quando si sente montare la rabbia
Dai questi insegnamenti solo quando il bambino egrave calmo
Quando crsquoegrave da prendere una decisione dagli sempre due
opzioni e specificale entrambe chiaramente i bambini sono
piugrave propensi a fare una cosa che loro stessi hanno deciso di
fare In questo modo si esercitano anche nel decision making
Parla spesso delle emozioni e individuale in te e
negli altri
Se vedi che il bambino egrave frustrato o arrabbiato
chiedigli se puograve essergli utile un periodo di pausa
per calmarsi Ma non forzarlo a farlo
Scegli un luogo fisico in cui i bambini posso stare
per calmarsi allrsquointerno della classe
Anchrsquoio voglio essere bravohellipOK
Consigli agli insegnanti
bull Discuti i problemi privatamente e non enfatizzare i
comportamenti negativi
bull mettiti in atteggiamento di ascolto del bambino lascialo
parlare senza interromperlo
bull evita le lotte di potere e gli gli scambi verbali lunghi
bull definisci la tua posizione con chiarezza e in modo conciso
bull evita commenti inutili o frasi che possono sollecitare nel
bambino una contro-risposta
Consigli agli insegnanti
Se devi combattere scegli solo poche aree ed evita
contrasti continui su ogni questione
decidi quali comportamenti ignorare (i bambini fanno troppe
cose negative per prenderle tutte contemporaneamente in
considerazione)
Non prendertela per le provocazioni Ricorda che tu sei solo
un elemento di innesco del suo comportamento
provocatorio non il vero oggetto dei suoi attacchi
Non usare lrsquoironia o il sarcasmo
Prepara le daily schedule
definisci le conseguenze per i comportamenti negativi in
modo chiaro coerente e strutturato
trova materiali e idee che favoriscano lrsquointerazione del
bambino con gli altri
Aiutalo a comunicare con gli altri in modo costruttivo
Favorisci lrsquoapprendimento cooperativo
Stabilisci regole chiare in classe ma chiarisci anche
cosa egrave negoziabile Descrivi regole che entrambi
dovete rispettare
dai al bambino alcune responsabilitagrave Questo gli daragrave
un senso di potere su attivitagrave lecite e lo faragrave sentire
parte della classe
avverti sempre prima il bambino e la famiglia se ci
sono cambiamenti della routine della classe e fai in
modo che si preparino al cambiamento
controlla lrsquoemotivitagrave e non reagire a caldo potresti
fare errori gravi Pianifica prima come reagire a
determinati comportamenti e preparati a eseguire il
programma con calma
Sii premuroso ma onesto con il bambino digli
chiaramente cosa sta causando i suoi problemi e
quanto sei preoccupato
fagli sperimentare il successo su cose che sa fare
bene
fai in modo che il bambino sia una parte del tuo piano di
intervento Non dargli la sensazione che siete nemici
Alleati con lui contro i suoi problemi
riduci i tempi morti e gli intervalli I bambini funzionano
meglio quando sono occupati
Non alzare mai la voce e non argomentare con lui
Quando il bambino ha portato a termine unrsquoattivitagrave che non
gradiva di fare rinforzalo e subito dopo fagliene fare una
piacevole
Insegna sistematicamente le abilitagrave sociali
Suggerisci sistemi per il controllo della rabbia la soluzione dei
conflitti lrsquoessere assertivi nella giusta maniera la capacitagrave di
calmarsi quando si sente montare la rabbia
Dai questi insegnamenti solo quando il bambino egrave calmo
Quando crsquoegrave da prendere una decisione dagli sempre due
opzioni e specificale entrambe chiaramente i bambini sono
piugrave propensi a fare una cosa che loro stessi hanno deciso di
fare In questo modo si esercitano anche nel decision making
Parla spesso delle emozioni e individuale in te e
negli altri
Se vedi che il bambino egrave frustrato o arrabbiato
chiedigli se puograve essergli utile un periodo di pausa
per calmarsi Ma non forzarlo a farlo
Scegli un luogo fisico in cui i bambini posso stare
per calmarsi allrsquointerno della classe
Anchrsquoio voglio essere bravohellipOK
bull Discuti i problemi privatamente e non enfatizzare i
comportamenti negativi
bull mettiti in atteggiamento di ascolto del bambino lascialo
parlare senza interromperlo
bull evita le lotte di potere e gli gli scambi verbali lunghi
bull definisci la tua posizione con chiarezza e in modo conciso
bull evita commenti inutili o frasi che possono sollecitare nel
bambino una contro-risposta
Consigli agli insegnanti
Se devi combattere scegli solo poche aree ed evita
contrasti continui su ogni questione
decidi quali comportamenti ignorare (i bambini fanno troppe
cose negative per prenderle tutte contemporaneamente in
considerazione)
Non prendertela per le provocazioni Ricorda che tu sei solo
un elemento di innesco del suo comportamento
provocatorio non il vero oggetto dei suoi attacchi
Non usare lrsquoironia o il sarcasmo
Prepara le daily schedule
definisci le conseguenze per i comportamenti negativi in
modo chiaro coerente e strutturato
trova materiali e idee che favoriscano lrsquointerazione del
bambino con gli altri
Aiutalo a comunicare con gli altri in modo costruttivo
Favorisci lrsquoapprendimento cooperativo
Stabilisci regole chiare in classe ma chiarisci anche
cosa egrave negoziabile Descrivi regole che entrambi
dovete rispettare
dai al bambino alcune responsabilitagrave Questo gli daragrave
un senso di potere su attivitagrave lecite e lo faragrave sentire
parte della classe
avverti sempre prima il bambino e la famiglia se ci
sono cambiamenti della routine della classe e fai in
modo che si preparino al cambiamento
controlla lrsquoemotivitagrave e non reagire a caldo potresti
fare errori gravi Pianifica prima come reagire a
determinati comportamenti e preparati a eseguire il
programma con calma
Sii premuroso ma onesto con il bambino digli
chiaramente cosa sta causando i suoi problemi e
quanto sei preoccupato
fagli sperimentare il successo su cose che sa fare
bene
fai in modo che il bambino sia una parte del tuo piano di
intervento Non dargli la sensazione che siete nemici
Alleati con lui contro i suoi problemi
riduci i tempi morti e gli intervalli I bambini funzionano
meglio quando sono occupati
Non alzare mai la voce e non argomentare con lui
Quando il bambino ha portato a termine unrsquoattivitagrave che non
gradiva di fare rinforzalo e subito dopo fagliene fare una
piacevole
Insegna sistematicamente le abilitagrave sociali
Suggerisci sistemi per il controllo della rabbia la soluzione dei
conflitti lrsquoessere assertivi nella giusta maniera la capacitagrave di
calmarsi quando si sente montare la rabbia
Dai questi insegnamenti solo quando il bambino egrave calmo
Quando crsquoegrave da prendere una decisione dagli sempre due
opzioni e specificale entrambe chiaramente i bambini sono
piugrave propensi a fare una cosa che loro stessi hanno deciso di
fare In questo modo si esercitano anche nel decision making
Parla spesso delle emozioni e individuale in te e
negli altri
Se vedi che il bambino egrave frustrato o arrabbiato
chiedigli se puograve essergli utile un periodo di pausa
per calmarsi Ma non forzarlo a farlo
Scegli un luogo fisico in cui i bambini posso stare
per calmarsi allrsquointerno della classe
Anchrsquoio voglio essere bravohellipOK
Se devi combattere scegli solo poche aree ed evita
contrasti continui su ogni questione
decidi quali comportamenti ignorare (i bambini fanno troppe
cose negative per prenderle tutte contemporaneamente in
considerazione)
Non prendertela per le provocazioni Ricorda che tu sei solo
un elemento di innesco del suo comportamento
provocatorio non il vero oggetto dei suoi attacchi
Non usare lrsquoironia o il sarcasmo
Prepara le daily schedule
definisci le conseguenze per i comportamenti negativi in
modo chiaro coerente e strutturato
trova materiali e idee che favoriscano lrsquointerazione del
bambino con gli altri
Aiutalo a comunicare con gli altri in modo costruttivo
Favorisci lrsquoapprendimento cooperativo
Stabilisci regole chiare in classe ma chiarisci anche
cosa egrave negoziabile Descrivi regole che entrambi
dovete rispettare
dai al bambino alcune responsabilitagrave Questo gli daragrave
un senso di potere su attivitagrave lecite e lo faragrave sentire
parte della classe
avverti sempre prima il bambino e la famiglia se ci
sono cambiamenti della routine della classe e fai in
modo che si preparino al cambiamento
controlla lrsquoemotivitagrave e non reagire a caldo potresti
fare errori gravi Pianifica prima come reagire a
determinati comportamenti e preparati a eseguire il
programma con calma
Sii premuroso ma onesto con il bambino digli
chiaramente cosa sta causando i suoi problemi e
quanto sei preoccupato
fagli sperimentare il successo su cose che sa fare
bene
fai in modo che il bambino sia una parte del tuo piano di
intervento Non dargli la sensazione che siete nemici
Alleati con lui contro i suoi problemi
riduci i tempi morti e gli intervalli I bambini funzionano
meglio quando sono occupati
Non alzare mai la voce e non argomentare con lui
Quando il bambino ha portato a termine unrsquoattivitagrave che non
gradiva di fare rinforzalo e subito dopo fagliene fare una
piacevole
Insegna sistematicamente le abilitagrave sociali
Suggerisci sistemi per il controllo della rabbia la soluzione dei
conflitti lrsquoessere assertivi nella giusta maniera la capacitagrave di
calmarsi quando si sente montare la rabbia
Dai questi insegnamenti solo quando il bambino egrave calmo
Quando crsquoegrave da prendere una decisione dagli sempre due
opzioni e specificale entrambe chiaramente i bambini sono
piugrave propensi a fare una cosa che loro stessi hanno deciso di
fare In questo modo si esercitano anche nel decision making
Parla spesso delle emozioni e individuale in te e
negli altri
Se vedi che il bambino egrave frustrato o arrabbiato
chiedigli se puograve essergli utile un periodo di pausa
per calmarsi Ma non forzarlo a farlo
Scegli un luogo fisico in cui i bambini posso stare
per calmarsi allrsquointerno della classe
Anchrsquoio voglio essere bravohellipOK
Prepara le daily schedule
definisci le conseguenze per i comportamenti negativi in
modo chiaro coerente e strutturato
trova materiali e idee che favoriscano lrsquointerazione del
bambino con gli altri
Aiutalo a comunicare con gli altri in modo costruttivo
Favorisci lrsquoapprendimento cooperativo
Stabilisci regole chiare in classe ma chiarisci anche
cosa egrave negoziabile Descrivi regole che entrambi
dovete rispettare
dai al bambino alcune responsabilitagrave Questo gli daragrave
un senso di potere su attivitagrave lecite e lo faragrave sentire
parte della classe
avverti sempre prima il bambino e la famiglia se ci
sono cambiamenti della routine della classe e fai in
modo che si preparino al cambiamento
controlla lrsquoemotivitagrave e non reagire a caldo potresti
fare errori gravi Pianifica prima come reagire a
determinati comportamenti e preparati a eseguire il
programma con calma
Sii premuroso ma onesto con il bambino digli
chiaramente cosa sta causando i suoi problemi e
quanto sei preoccupato
fagli sperimentare il successo su cose che sa fare
bene
fai in modo che il bambino sia una parte del tuo piano di
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Alleati con lui contro i suoi problemi
riduci i tempi morti e gli intervalli I bambini funzionano
meglio quando sono occupati
Non alzare mai la voce e non argomentare con lui
Quando il bambino ha portato a termine unrsquoattivitagrave che non
gradiva di fare rinforzalo e subito dopo fagliene fare una
piacevole
Insegna sistematicamente le abilitagrave sociali
Suggerisci sistemi per il controllo della rabbia la soluzione dei
conflitti lrsquoessere assertivi nella giusta maniera la capacitagrave di
calmarsi quando si sente montare la rabbia
Dai questi insegnamenti solo quando il bambino egrave calmo
Quando crsquoegrave da prendere una decisione dagli sempre due
opzioni e specificale entrambe chiaramente i bambini sono
piugrave propensi a fare una cosa che loro stessi hanno deciso di
fare In questo modo si esercitano anche nel decision making
Parla spesso delle emozioni e individuale in te e
negli altri
Se vedi che il bambino egrave frustrato o arrabbiato
chiedigli se puograve essergli utile un periodo di pausa
per calmarsi Ma non forzarlo a farlo
Scegli un luogo fisico in cui i bambini posso stare
per calmarsi allrsquointerno della classe
Anchrsquoio voglio essere bravohellipOK
Stabilisci regole chiare in classe ma chiarisci anche
cosa egrave negoziabile Descrivi regole che entrambi
dovete rispettare
dai al bambino alcune responsabilitagrave Questo gli daragrave
un senso di potere su attivitagrave lecite e lo faragrave sentire
parte della classe
avverti sempre prima il bambino e la famiglia se ci
sono cambiamenti della routine della classe e fai in
modo che si preparino al cambiamento
controlla lrsquoemotivitagrave e non reagire a caldo potresti
fare errori gravi Pianifica prima come reagire a
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programma con calma
Sii premuroso ma onesto con il bambino digli
chiaramente cosa sta causando i suoi problemi e
quanto sei preoccupato
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bene
fai in modo che il bambino sia una parte del tuo piano di
intervento Non dargli la sensazione che siete nemici
Alleati con lui contro i suoi problemi
riduci i tempi morti e gli intervalli I bambini funzionano
meglio quando sono occupati
Non alzare mai la voce e non argomentare con lui
Quando il bambino ha portato a termine unrsquoattivitagrave che non
gradiva di fare rinforzalo e subito dopo fagliene fare una
piacevole
Insegna sistematicamente le abilitagrave sociali
Suggerisci sistemi per il controllo della rabbia la soluzione dei
conflitti lrsquoessere assertivi nella giusta maniera la capacitagrave di
calmarsi quando si sente montare la rabbia
Dai questi insegnamenti solo quando il bambino egrave calmo
Quando crsquoegrave da prendere una decisione dagli sempre due
opzioni e specificale entrambe chiaramente i bambini sono
piugrave propensi a fare una cosa che loro stessi hanno deciso di
fare In questo modo si esercitano anche nel decision making
Parla spesso delle emozioni e individuale in te e
negli altri
Se vedi che il bambino egrave frustrato o arrabbiato
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per calmarsi Ma non forzarlo a farlo
Scegli un luogo fisico in cui i bambini posso stare
per calmarsi allrsquointerno della classe
Anchrsquoio voglio essere bravohellipOK
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fare errori gravi Pianifica prima come reagire a
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programma con calma
Sii premuroso ma onesto con il bambino digli
chiaramente cosa sta causando i suoi problemi e
quanto sei preoccupato
fagli sperimentare il successo su cose che sa fare
bene
fai in modo che il bambino sia una parte del tuo piano di
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Alleati con lui contro i suoi problemi
riduci i tempi morti e gli intervalli I bambini funzionano
meglio quando sono occupati
Non alzare mai la voce e non argomentare con lui
Quando il bambino ha portato a termine unrsquoattivitagrave che non
gradiva di fare rinforzalo e subito dopo fagliene fare una
piacevole
Insegna sistematicamente le abilitagrave sociali
Suggerisci sistemi per il controllo della rabbia la soluzione dei
conflitti lrsquoessere assertivi nella giusta maniera la capacitagrave di
calmarsi quando si sente montare la rabbia
Dai questi insegnamenti solo quando il bambino egrave calmo
Quando crsquoegrave da prendere una decisione dagli sempre due
opzioni e specificale entrambe chiaramente i bambini sono
piugrave propensi a fare una cosa che loro stessi hanno deciso di
fare In questo modo si esercitano anche nel decision making
Parla spesso delle emozioni e individuale in te e
negli altri
Se vedi che il bambino egrave frustrato o arrabbiato
chiedigli se puograve essergli utile un periodo di pausa
per calmarsi Ma non forzarlo a farlo
Scegli un luogo fisico in cui i bambini posso stare
per calmarsi allrsquointerno della classe
Anchrsquoio voglio essere bravohellipOK
fai in modo che il bambino sia una parte del tuo piano di
intervento Non dargli la sensazione che siete nemici
Alleati con lui contro i suoi problemi
riduci i tempi morti e gli intervalli I bambini funzionano
meglio quando sono occupati
Non alzare mai la voce e non argomentare con lui
Quando il bambino ha portato a termine unrsquoattivitagrave che non
gradiva di fare rinforzalo e subito dopo fagliene fare una
piacevole
Insegna sistematicamente le abilitagrave sociali
Suggerisci sistemi per il controllo della rabbia la soluzione dei
conflitti lrsquoessere assertivi nella giusta maniera la capacitagrave di
calmarsi quando si sente montare la rabbia
Dai questi insegnamenti solo quando il bambino egrave calmo
Quando crsquoegrave da prendere una decisione dagli sempre due
opzioni e specificale entrambe chiaramente i bambini sono
piugrave propensi a fare una cosa che loro stessi hanno deciso di
fare In questo modo si esercitano anche nel decision making
Parla spesso delle emozioni e individuale in te e
negli altri
Se vedi che il bambino egrave frustrato o arrabbiato
chiedigli se puograve essergli utile un periodo di pausa
per calmarsi Ma non forzarlo a farlo
Scegli un luogo fisico in cui i bambini posso stare
per calmarsi allrsquointerno della classe
Anchrsquoio voglio essere bravohellipOK
Insegna sistematicamente le abilitagrave sociali
Suggerisci sistemi per il controllo della rabbia la soluzione dei
conflitti lrsquoessere assertivi nella giusta maniera la capacitagrave di
calmarsi quando si sente montare la rabbia
Dai questi insegnamenti solo quando il bambino egrave calmo
Quando crsquoegrave da prendere una decisione dagli sempre due
opzioni e specificale entrambe chiaramente i bambini sono
piugrave propensi a fare una cosa che loro stessi hanno deciso di
fare In questo modo si esercitano anche nel decision making
Parla spesso delle emozioni e individuale in te e
negli altri
Se vedi che il bambino egrave frustrato o arrabbiato
chiedigli se puograve essergli utile un periodo di pausa
per calmarsi Ma non forzarlo a farlo
Scegli un luogo fisico in cui i bambini posso stare
per calmarsi allrsquointerno della classe
Anchrsquoio voglio essere bravohellipOK
Parla spesso delle emozioni e individuale in te e
negli altri
Se vedi che il bambino egrave frustrato o arrabbiato
chiedigli se puograve essergli utile un periodo di pausa
per calmarsi Ma non forzarlo a farlo
Scegli un luogo fisico in cui i bambini posso stare
per calmarsi allrsquointerno della classe
Anchrsquoio voglio essere bravohellipOK
Anchrsquoio voglio essere bravohellipOK