pancreatogastrostomy versus pancreatojejunostomy a randomized controlled trial abteilung allgemein-...
TRANSCRIPT
![Page 1: Pancreatogastrostomy versus Pancreatojejunostomy A randomized controlled trial Abteilung Allgemein- und Viszeralchirurgie Universitätsklinikum Freiburg](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062622/55204d7049795902118c23f4/html5/thumbnails/1.jpg)
Pancreatogastrostomy versus Pancreatojejunostomy
A randomized controlled trial
Abteilung Allgemein- und ViszeralchirurgieUniversitätsklinikum Freiburg
![Page 2: Pancreatogastrostomy versus Pancreatojejunostomy A randomized controlled trial Abteilung Allgemein- und Viszeralchirurgie Universitätsklinikum Freiburg](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062622/55204d7049795902118c23f4/html5/thumbnails/2.jpg)
Einleitung:
Pankreatogastrostomie (PG)
vs
Pankreatojejunostomie (PJ)
Abteilung Allgemein- und ViszeralchirurgieUniversitätsklinikum Freiburg
![Page 3: Pancreatogastrostomy versus Pancreatojejunostomy A randomized controlled trial Abteilung Allgemein- und Viszeralchirurgie Universitätsklinikum Freiburg](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062622/55204d7049795902118c23f4/html5/thumbnails/3.jpg)
n = 229
PG vs PJ – eigene DatenRetrospektive Untersuchung
Wellner, Keck et al JOGS 2008
p < 0.05
![Page 4: Pancreatogastrostomy versus Pancreatojejunostomy A randomized controlled trial Abteilung Allgemein- und Viszeralchirurgie Universitätsklinikum Freiburg](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062622/55204d7049795902118c23f4/html5/thumbnails/4.jpg)
PG vs PJ – eigene DatenProspektive Untersuchung
POPF im Gesamtkollektiv
PJ PG
Risikogruppeweiches
Pankreas
weiches Pankreas hartes Pankreas
Wellner, Keck et al DGCH 2009
![Page 5: Pancreatogastrostomy versus Pancreatojejunostomy A randomized controlled trial Abteilung Allgemein- und Viszeralchirurgie Universitätsklinikum Freiburg](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062622/55204d7049795902118c23f4/html5/thumbnails/5.jpg)
PG vs PJ – Metaanalyseretrospektiver Studien
Wente, Büchler et al AJS 2007
![Page 6: Pancreatogastrostomy versus Pancreatojejunostomy A randomized controlled trial Abteilung Allgemein- und Viszeralchirurgie Universitätsklinikum Freiburg](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062622/55204d7049795902118c23f4/html5/thumbnails/6.jpg)
PG vs PJ – Metaanalyseprospektiver Studien
Wente, Büchler et al AJS 2007
![Page 7: Pancreatogastrostomy versus Pancreatojejunostomy A randomized controlled trial Abteilung Allgemein- und Viszeralchirurgie Universitätsklinikum Freiburg](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062622/55204d7049795902118c23f4/html5/thumbnails/7.jpg)
PG vs PJaktuellste prospektive Studie
Fernandez-Cruz et al Ann Surg 2008
![Page 8: Pancreatogastrostomy versus Pancreatojejunostomy A randomized controlled trial Abteilung Allgemein- und Viszeralchirurgie Universitätsklinikum Freiburg](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062622/55204d7049795902118c23f4/html5/thumbnails/8.jpg)
Design Vergleichsstudie ( 2 Gruppen )
randomisiert – kontrolliert – observer blinded
multizentrisch (12 Studienzentren)
Ziel Vergleich zweier Rekonstruktionstechniken
Pankreatogastrostomie (PG) vs Pankreatojejunostomie (PJ)
primär bzgl Häufigkeit postoperativer Pankreasfisteln
sekundär bzgl perioperative Probleme/Komplikationen
langfristig: Pankreasfunktion
Lebensqualität
RECOPANCAllgemeine Studieninformation
![Page 9: Pancreatogastrostomy versus Pancreatojejunostomy A randomized controlled trial Abteilung Allgemein- und Viszeralchirurgie Universitätsklinikum Freiburg](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062622/55204d7049795902118c23f4/html5/thumbnails/9.jpg)
Indikation elektive Pankreatoduodenektomie
Patienten to be assessed / allocated / analyzed 400 / 360 / 306
Randomisation 1:1 - Block pro Zentrum - präOP
Rekrutierung 2 Jahre
Visiten + F/up Screening, OP
periOP Tag 3, Entlasstag, Tag 30
langfristig 6Mo, 1J
RECOPANCAllgemeine Studieninformation
![Page 10: Pancreatogastrostomy versus Pancreatojejunostomy A randomized controlled trial Abteilung Allgemein- und Viszeralchirurgie Universitätsklinikum Freiburg](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062622/55204d7049795902118c23f4/html5/thumbnails/10.jpg)
Timeline
![Page 11: Pancreatogastrostomy versus Pancreatojejunostomy A randomized controlled trial Abteilung Allgemein- und Viszeralchirurgie Universitätsklinikum Freiburg](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062622/55204d7049795902118c23f4/html5/thumbnails/11.jpg)
FPI first patient in Juni 2011
LPO last patient out Mai 2014
Final report Ende 2014
Timeline
![Page 12: Pancreatogastrostomy versus Pancreatojejunostomy A randomized controlled trial Abteilung Allgemein- und Viszeralchirurgie Universitätsklinikum Freiburg](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062622/55204d7049795902118c23f4/html5/thumbnails/12.jpg)
Studienleitung UKF Prof. Dr. Dr. U.T. Hopt
UKF Prof. Dr. T. Keck
Management SDGC Prof. Dr. C. Seiler
Biometrie / IMBI Dr. T. Bruckner
Data Management IMBI R. Limprecht
Monitoring / SAE ZKS S. Brett
Studienleitung
![Page 13: Pancreatogastrostomy versus Pancreatojejunostomy A randomized controlled trial Abteilung Allgemein- und Viszeralchirurgie Universitätsklinikum Freiburg](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062622/55204d7049795902118c23f4/html5/thumbnails/13.jpg)
Prof. em. Dr. Edgar Brunner
Abteilung Medizinische Statistik, Universitätsklinikum Göttingen
PD Dr. Roland Croner
Geschäftsführender Oberarzt Allgeimeinchirugie, Chirurgische Klinik mit Poliklinik, Universität Erlangen-Nürnberg
PD Dr. Robert Gruetzmann
Klinik und Poliklinik für Viszeral-, Thorax- und Gefäßchirgie, Universitätklinikum Dresden
Data Safety Monitoring Board
![Page 14: Pancreatogastrostomy versus Pancreatojejunostomy A randomized controlled trial Abteilung Allgemein- und Viszeralchirurgie Universitätsklinikum Freiburg](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062622/55204d7049795902118c23f4/html5/thumbnails/14.jpg)
Institut für Pathologie, UKF
Prof. Dr. Werner
Histopathologische Auswertung der Pankreasfibrose
Kooperationen
![Page 15: Pancreatogastrostomy versus Pancreatojejunostomy A randomized controlled trial Abteilung Allgemein- und Viszeralchirurgie Universitätsklinikum Freiburg](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062622/55204d7049795902118c23f4/html5/thumbnails/15.jpg)
1. Elektive Pankreatoduodenektomie
2. Alter >= 18 Jahre
3. schriftliche Einwilligung
Einschlußkriterien
![Page 16: Pancreatogastrostomy versus Pancreatojejunostomy A randomized controlled trial Abteilung Allgemein- und Viszeralchirurgie Universitätsklinikum Freiburg](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062622/55204d7049795902118c23f4/html5/thumbnails/16.jpg)
1. Teilnahme an einer interferierenden Studie (Ausnahme adjuvante Therapiestudien z.B. Conko)
2. Keine Compliance erwartet
Ausschlußkriterien
![Page 17: Pancreatogastrostomy versus Pancreatojejunostomy A randomized controlled trial Abteilung Allgemein- und Viszeralchirurgie Universitätsklinikum Freiburg](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062622/55204d7049795902118c23f4/html5/thumbnails/17.jpg)
präoperative Randomisation
zentralisiert web-basiert (Randomizer.at)
(Blockrandomisation für Zentren)
Randomisation
![Page 18: Pancreatogastrostomy versus Pancreatojejunostomy A randomized controlled trial Abteilung Allgemein- und Viszeralchirurgie Universitätsklinikum Freiburg](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062622/55204d7049795902118c23f4/html5/thumbnails/18.jpg)
Arm A jede Form der Pankreatogastrostomie
Arm B jede Form der Pankreatojejunostomie
mögliche Varianten:
PPPD / klassischer Whipple
einreihig / zweireihig / duct – mucosa
Einzelknopfnaht / fortlaufende / Tabaksbeutelnaht
mit / ohne Pankreasgangstent
Invaginations – Anastomose
End-Seit / End-End PJ
gemeinsamer / getrennter jejunaler Schenkel für Pankreasanastomose
PG mit / ohne anteriore Gastrotomie
offen / laparoskopisch assistiert
...
Behandlung
![Page 19: Pancreatogastrostomy versus Pancreatojejunostomy A randomized controlled trial Abteilung Allgemein- und Viszeralchirurgie Universitätsklinikum Freiburg](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062622/55204d7049795902118c23f4/html5/thumbnails/19.jpg)
Postoperative Pancreatic Fistula (POPF) Grade B or C
ISGPS Definition (2005)
mit Spezifikationen nach Hashimoto & Traverso 2010(Studienprotokoll S.15)
Hashimoto Y, Traverso LW. Incidence of pancreatic anastomotic failure and delayed gastric emptying after pancreatoduodenectomy in 507 consecutive patients: use of a web-based calculator to improve homogeneity of definition. Surgery 2010;147:503-15.
Primärer Endpunkt
![Page 20: Pancreatogastrostomy versus Pancreatojejunostomy A randomized controlled trial Abteilung Allgemein- und Viszeralchirurgie Universitätsklinikum Freiburg](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062622/55204d7049795902118c23f4/html5/thumbnails/20.jpg)
Statistische Analyse des Primären Endpunktes
Univariat: POPF Grad B/C
Multivariat: Pankreastextur
Patienten-Alter
Erfahrung des Chirurgen
Zentrum
Subgruppenanalyse: Patienten mit weichem Pankreas
Primärer Endpunkt - Analyse
![Page 21: Pancreatogastrostomy versus Pancreatojejunostomy A randomized controlled trial Abteilung Allgemein- und Viszeralchirurgie Universitätsklinikum Freiburg](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062622/55204d7049795902118c23f4/html5/thumbnails/21.jpg)
Mortality- death due to any cause during follow-up
Surgical Site Complications SSC
- POPF postoperative pancreatic fistula of grade A
- DGE delayed gastric emptying of grade B or C (ISGPS definition)
- PPH postpancreatectomy hemorrhage (ISGPS definition )
- intraabdominal fluid collection requiring invasive treatment
- relaparotomy
- necessity of completion total pancreatectomy
- anastomotic leak other than POPF
- wound infection requiring invasive treatment
Sekundäre Endpunkte
![Page 22: Pancreatogastrostomy versus Pancreatojejunostomy A randomized controlled trial Abteilung Allgemein- und Viszeralchirurgie Universitätsklinikum Freiburg](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062622/55204d7049795902118c23f4/html5/thumbnails/22.jpg)
Non-surgical site complications (NSSC)
- perioperative septic shock = sepsis requiring catecholamine treatment
- perioperative respiratory failure requiring invasive mechanical ventilation
- perioperative deep venous thrombosis
- perioperative lung embolism
- perioperative myocardial infarction- perioperative stroke
Sekundäre Endpunkte
![Page 23: Pancreatogastrostomy versus Pancreatojejunostomy A randomized controlled trial Abteilung Allgemein- und Viszeralchirurgie Universitätsklinikum Freiburg](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062622/55204d7049795902118c23f4/html5/thumbnails/23.jpg)
Quality measures
- operation time from skin incision to suture
- postoperative hospital stay until discharge
- learning curve effects
Sekundäre Endpunkte
![Page 24: Pancreatogastrostomy versus Pancreatojejunostomy A randomized controlled trial Abteilung Allgemein- und Viszeralchirurgie Universitätsklinikum Freiburg](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062622/55204d7049795902118c23f4/html5/thumbnails/24.jpg)
Long Term Outcome
- Quality of Life questionaire: EORTC QLQ-C30 and PAN 26
- pancreatic function questionnaire:
necessity of oral antidiabetic medication
necessity of insulin therapy
necessity of pancreatic enzyme medication
clinical signs of exocrine pancreatic insufficiency
Sekundäre Endpunkte
![Page 25: Pancreatogastrostomy versus Pancreatojejunostomy A randomized controlled trial Abteilung Allgemein- und Viszeralchirurgie Universitätsklinikum Freiburg](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062622/55204d7049795902118c23f4/html5/thumbnails/25.jpg)
Methods against Learning Curve Bias
• Min. 5 PG/PJ in the last year before initiation or
• Min. total experience of 25 PG/PJ per center
![Page 26: Pancreatogastrostomy versus Pancreatojejunostomy A randomized controlled trial Abteilung Allgemein- und Viszeralchirurgie Universitätsklinikum Freiburg](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062622/55204d7049795902118c23f4/html5/thumbnails/26.jpg)
verblindet:
Patient
Hausarzt
Observer für primären Endpunkt
Entblindung: wenn für Notfallbehandlung nötig
Verblindung
![Page 27: Pancreatogastrostomy versus Pancreatojejunostomy A randomized controlled trial Abteilung Allgemein- und Viszeralchirurgie Universitätsklinikum Freiburg](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062622/55204d7049795902118c23f4/html5/thumbnails/27.jpg)
allgemein
- auf Patientenwunsch- wenn Nachteile durch Studienteilnahme entstehen
speziell- keine Pankreatoduodenektomie
(geschätzt 15% drop-out wegen Inoperabilität)
! PG / PJ nicht entsprechend der Randomisation
-> Intention to Treat Principle, kein drop-out
-> nach Möglichkeit vermeiden
Withdrawal Criteria
![Page 28: Pancreatogastrostomy versus Pancreatojejunostomy A randomized controlled trial Abteilung Allgemein- und Viszeralchirurgie Universitätsklinikum Freiburg](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062622/55204d7049795902118c23f4/html5/thumbnails/28.jpg)
Definition
Jedes unerwünschte medizinische Ereignis, welches während des Studienzeitraumes
- zum Tode führt
- lebensbedrohlich ist
- zu signifikanten oder bleibenden Schäden führt
- Verlängerung der stationären Behandlung / Wiederaufnahme
nötig macht
Serious Adverse Events
![Page 29: Pancreatogastrostomy versus Pancreatojejunostomy A randomized controlled trial Abteilung Allgemein- und Viszeralchirurgie Universitätsklinikum Freiburg](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062622/55204d7049795902118c23f4/html5/thumbnails/29.jpg)
innerhalb von 5 Tagen an Studienleitung (Prof. Hopt, Prof. Keck)
-> ggfs. Weiterleitung an
Ethikkommission Freiburg
DSMB
regelmäßiges Review aller SAE Studienleitung
DSMB (mind alle 12 Mo)
SAE-Meldung
![Page 30: Pancreatogastrostomy versus Pancreatojejunostomy A randomized controlled trial Abteilung Allgemein- und Viszeralchirurgie Universitätsklinikum Freiburg](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062622/55204d7049795902118c23f4/html5/thumbnails/30.jpg)
Monitor-Visiten pro Zentrum Pre-Study
Initiation
Interim-Visiten
Close-out
100% Überprüfung Alter, Geschlecht
Ein/Ausschlußkriterien
Informed Consent
primärer Endpunkt
Komplikationen, SAE
Monitoring
![Page 31: Pancreatogastrostomy versus Pancreatojejunostomy A randomized controlled trial Abteilung Allgemein- und Viszeralchirurgie Universitätsklinikum Freiburg](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062622/55204d7049795902118c23f4/html5/thumbnails/31.jpg)
Unterschriften Vertrag
Trial Protocol
Ethikvotum Freiburg (liegt vor)
lokale Ethikkommission
EDV MACRO Zugang (eCRF)
Randomizer.at Registrierung
Voraussetzungen für Initiation
![Page 32: Pancreatogastrostomy versus Pancreatojejunostomy A randomized controlled trial Abteilung Allgemein- und Viszeralchirurgie Universitätsklinikum Freiburg](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062622/55204d7049795902118c23f4/html5/thumbnails/32.jpg)
Recruiting and additional centers
• Evaluation of recruitment after 6 Mon by Study Board Steering Committee
• Replacement option to fulfill recruitment criteria by DFG
![Page 33: Pancreatogastrostomy versus Pancreatojejunostomy A randomized controlled trial Abteilung Allgemein- und Viszeralchirurgie Universitätsklinikum Freiburg](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062622/55204d7049795902118c23f4/html5/thumbnails/33.jpg)
Vielen Dank für Ihre Teilnahme