UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO

FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA

CARRERA DE MEDICO CIRUJANO

CLINICA INTEGRAL IV

ISEM ECATEPEC

CLASIFICACION DE ATLANTA

DR. APAEZ

HUERTA RAMÍREZ VÍCTOR

Clasificación de Atlanta para pancreatitis

La pancreatitis aguda se refiere a un proceso inflamatorio agudo del páncreas, acompañada de dolor abdominal y elevación de las enzimas pancreáticas, este suele ser un episodio discreto que puede causar diversos grados de lesión en el páncreas y en otros órganos adyacentes y distantes. Para el diagnóstico de pancreatitis aguda se requiere al menos dos de las siguientes características:

1. Dolor abdominal compatible con una pancreatitis aguda.2. Lipasa en suero al menos tres veces mayor que el límite superior de lo normal.3. Hallazgos característicos de pancreatitis aguda en la TC con contraste y la RM o la

ecografía transabdominal.

La pancreatitis aguda se clasifica en:

a) Pancreatitis edematosa intersticial: el 80-90% de los pacientes tienen crecimiento difuso del páncreas debido al edema inflamatorio. La TC muestra un parénquima homogéneo, la grasa peripancreática generalmente muestra cambios inflamatorios y en ocasiones hay colección líquida peripancreática. Esta pancreatitis generalmente se resuelve en una primera semana.

b) Pancreatitis necrotizante: el 5-10% de los pacientes desarrollan necrosis que puede ser sólo del parénquima pancreático o de los tejidos peripancreáticos. La TC con necrosis pancreática se manifiesta como una o varias áreas de hipodensidad parenquimatosa. Además los signos de necrosis peripancreática van evolucionando durante varios días, lo cual explica porque un TC temprana no puede ser tan fidedigno para valorar la extensión de la necrosis.

Complicaciones de la pancreatitis aguda

Falla orgánicaLa insuficiencia orgánica persistente se define como una puntuación de 2 o más órganos afectados, durante más de 48 horas para 1 o más sistemas (el respiratorio, cardiovascular y renal) utilizando el sistema de puntuación Marshall modificado. Por el contrario si la falla orgánica es transitoria, esta tendrá una puntuación de 2 o más, pero con menos de 48 horas.

Complicaciones localesLas complicaciones locales en la actual clasificación incluyen: colección liquida aguda peripancreatica, seudoquistes pancreáticos, colección necrótica aguda y necrosis encapsulada. Otras complicaciones locales como: trombosis esplénica/vena porta, la necrosis del colon, hemorragia retroperitoneal y disfunción del vaciamiento gástrico. A continuación se describirán las principales complicaciones:

a) Colección líquida aguda peripancreática. La colección líquida se desarrolla usualmente en la fase temprana. En TC se observan colecciones adyacentes al páncreas, predominantemente en torno al mismo, que pueden ser únicas o múltiples y se caracterizan por contener líquido, de densidad homogénea, sin pared completamente definida y que se adaptan a los planos faciales del retroperitoneo.

b) Pseudoquiste pancreático. Colección líquida que aparece cuando la pancreatitis edematosa intersticial persiste por más de 4 semanas desde el inicio, y que surge por una disrupción delconducto pancreático principal o de sus ramas intrapancreáticas. En la TC aparece como una colección normalmente redondeada u ovalada con pared bien definida que contiene líquido sin elementos sólidos o semisólidos.

c) Colección necrótica aguda. Colección que aparece posterior a una pancreatitis necrotizante durante las primeras 4 semanas de evolución, con cantidades variables de líquido y material necrótico. La necrosis es por liberación de enzimas pancreáticas que ocasiona una digestión, saponificación de la grasa y finalmente una necrosis. En TC aparecen como colecciones intra y extrapancreáticas que pueden ser múltiples, con morfología loculada o septada, sin pared definida delimitándolas completamente y con densidad heterogénea en su interior por la presencia tanto de líquido como de material sólido o semisólido.

d) Necrosis encapsulada. Colección que persiste en la pancreatitis necrotizante durante más de 4 semanas, con tejido necrótico en el interior de una cápsula realzante de tejido inflamatorioreactivo. En la TC muestra colecciones intra y extrapancreáticas que pueden ser múltiples, completamente encapsuladas y con densidad heterogénea en su interior por la presencia tanto de contenido líquido como sólido o semisólido.

Complicaciones sistémicas

Estas complicaciones sistémicas implican la aparición de novo de renal, circulatorio, respiratorio o insuficiencia orgánica o exacerbación de graves pre-comorbilidades relacionados directamente con la pancreatitis aguda. Estas complicaciones son el resultado de la respuesta inflamatoria sistémica a la pancreatitis aguda, y se pueden exacerbar aún más por la necesidad de reanimación con líquidos.

Fases de la pancreatitis aguda

Fase tempranaUsualmente termina al final de la primera semana pero puede extenderse a la segunda semana. Las citoquinas inflamatorias son activadas, lo cual se manifiesta clínicamente como síndrome de respues-ta inflamatoria sistémica (SIRS). Cuando el SIRS persiste, aumenta el riesgo de desarrollar falla orgá-nica. La severidad de la pancreatitis depende de la presencia y duración de la falla orgánica, la cual se describe como transitoria si se resuelve en 48 horas o persistente si dura más de 48 horas. Fase tardíaSe caracteriza por la persistencia de signos sistémicos de inflamación o por la presencia de compli-caciones locales y por definición la fase tardía ocurre sólo en pacientes con pancreatitis aguda moderada y severa. El SIRS de la fase temprana podría continuar con un síndrome de respuesta antiinflamatoria compensatoria (CARS), lo cual podría contribuir a un incremento de riesgo de infe-cción.

Definición de la severidad de la pancreatitis aguda

Pancreatitis aguda leveSe caracteriza por la ausencia de fallo orgánico y de complicaciones locales o sistémicas. Los pacientes con pancreatitis aguda leve suelen ser dados de alta durante la fase temprana y no suelen requerir pruebas de imagen y su mortalidad es muy rara.

Pancreatitis aguda moderadamente severaCuando hay falla orgánica transitoria o con complicaciones locales o sistémicas en ausencia de fallo orgánico persistente. Puede resolverse sin intervención o sin que requiera de cuidados especializados prolongados y su mortalidad es mucho menor que en la pancreatitis aguda severa.

Pancreatitis aguda severaCuando hay falla orgánica persistente. En esta etapa los pacientes tienen una o varias complicaciones locales, los que lo hace propensos a tener un riesgo aumentado de mortalidad durante los primeros días (36-50%). Si además desarrollan necrosis infectada la mortalidad resulta extremadamente alta.

Evolución de la severidad de la pancreatitis aguda

Durante la fase temprana, la severidad de la pancreatitis debe reevaluarse diariamente mientras la enfermedad aún está evolucionando. Se recomienda reevaluar a las 24, 48 horas y 7 días después del ingreso al hospital. Habitualmente no son necesarios estudios de imagen durante la primera semana, porque la necrosis no se ha definido, la extensión de la misma no está directamente relacionada con la severidad de la falla orgánica y aun cuando se encuentren colecciones líquidas en esta fase no ame-ritan tratamiento.

En la fase tardía de la pancreatitis aguda moderada o severa, las complicaciones locales evolucionan completamente, aunque algunos pacientes con falla orgánica persistente podrían recuperarse sin complicaciones locales. La presencia de infección dentro de las áreas de necrosis es un marcador de incremento de riesgo de muerte. La necrosis infectada sin falla orgánica persistente tiene una menor mortalidad que sí se acompaña de la misma.

Necrosis infectada

La necrosis pancreática y/o peripancreática pueden permanecer estériles o pueden infectarse y las evidencias sugieren que no hay una correlación absoluta entre la extensión de la necrosis y el riesgo de infección y duración de los síntomas. La presencia de una infección se diagnostica cuando hay gas extraluminal en el páncreas o en los tejidos peripancreáticos mediante la realización de una TC o cuando una PAAF, generalmente guiada por imagen, es positiva para bacterias u hongos en la tinción de Gram y el cultivo.