oulu 2015 d 1319 university of oulu p.o. box 8000 fi-90014...

UNIVERSITY OF OULU P .O. Box 8000 F I -90014 UNIVERSITY OF OULU FINLAND

A C T A U N I V E R S I T A T I S O U L U E N S I S

Professor Esa Hohtola

University Lecturer Santeri Palviainen

Postdoctoral research fellow Sanna Taskila

Professor Olli Vuolteenaho

University Lecturer Veli-Matti Ulvinen

Director Sinikka Eskelinen

Professor Jari Juga

University Lecturer Anu Soikkeli


Publications Editor Kirsti Nurkkala

ISBN 978-952-62-0967-8 (Paperback)ISBN 978-952-62-0968-5 (PDF)ISSN 0355-3221 (Print)ISSN 1796-2234 (Online)

U N I V E R S I TAT I S O U L U E N S I S

MEDICA

ACTAD

D 1319

ACTA

Virpi Leppänen

OULU 2015

D 1319

Virpi Leppänen

EPÄVAKAAN PERSOONALLISUUDEN HOITOMALLITUTKIMUS OULUN MIELENTERVEYS-PALVELUISSA

OULUN YLIOPISTON TUTKIJAKOULU;OULUN YLIOPISTO,LÄÄKETIETEELLINEN TIEDEKUNTA;OULUN KAUPUNKI, HYVINVOINTIPALVELUT;OULUN YLIOPISTOLLINEN SAIRAALA;ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO,TERVEYSTIETEIDEN TIEDEKUNTA

A C T A U N I V E R S I T A T I S O U L U E N S I SD M e d i c a 1 3 1 9

VIRPI LEPPÄNEN

EPÄVAKAAN PERSOONALLISUUDEN HOITOMALLITUTKIMUS OULUN MIELENTERVEYSPALVELUISSA

Esitetään Oulun yliopiston terveyden ja biotieteidentohtorikoulutustoimikunnan suostumuksella julkisestitarkastettavaksi Biokemian ja molekyylilääketieteentiedekunnan luentosalissa F101 (Aapistie 7) 11. joulukuuta2015 kello 12

OULUN YLIOPISTO, OULU 2015

Copyright © 2015Acta Univ. Oul. D 1319, 2015

Työn ohjaajatProfessori Sari LindemanProfessori Jukka Aaltonen

EsitarkastajatProfessori Kirsi HonkalampiDosentti Sinikka Luutonen

ISBN 978-952-62-0967-8 (Paperback)ISBN 978-952-62-0968-5 (PDF)

ISSN 0355-3221 (Printed)ISSN 1796-2234 (Online)

Kannen suunnitteluRaimo Ahonen

JUVENES PRINTTAMPERE 2015

VastaväittäjäProfessori Jyrki Korkeila

Leppänen, Virpi, Treatment of borderline personality disorder in communitymental health care. The Oulu BPD studyUniversity of Oulu Graduate School; University of Oulu, Faculty of Medicine; City of Oulu,Social and Health Services; Oulu University Hospital; University of Eastern Finland, Faculty ofHealth SciencesActa Univ. Oul. D 1319, 2015University of Oulu, P.O. Box 8000, FI-90014 University of Oulu, Finland

Abstract

Borderline personality disorder (BPD) is a common mental disorder involving a substantialdecrease in functional ability, self-destructive behavior and extensive burden on the health caresystem. This study project aimed to create a well-structured and easily applicable treatment modelfor patients with severe BPD. The effectiveness of the treatment model was evaluated in arandomized controlled trial.

The study group consisted of 71 patients with a mean age of 32 years. During the interventionperiod (1 Aug 2010 - 31 Jul 2011) 24 patients received new treatment (Community Treatment byExperts, CTBE) while 47 patients received treatment as usual (TAU). Patients in the CTBE grouphad 40 individual therapy sessions and 40 psychoeducational group sessions, where they weretaught the key concepts of schema therapy (ST). Requirements for the therapists providingindividual therapy were as follows: willingness to treat patients with BPD, commitment to weeklyindividual sessions with patients and commitment to participation fortnightly in a CTBEsupervision consultation group, but no former psychotherapy training was required. Psychiatrictreatment of the TAU group was variable.

Changes in BPD symptoms, health-related quality of life, early maladaptive schemas andschema modes were measured at the beginning and at the end of the one-year intervention. At theend of the year there were 20 patients (83%) in the CTBE group and 33 patients (70%) in the TAUgroup. After the intervention the patients in the CTBE group had less self-destructive behavior,impulsivity, and paranoid ideation or dissociative symptoms than patients in the TAU group,which means the CTBE treatment model was able to reduce the most serious symptoms of BPD.It is possible that the reduction in self-destructive behavior of CTBE patients is linked to the factthat certain early maladaptive schemas, such as rejection, mistrust and social isolation, decreasedduring the intervention. Similar changes were not seen in the TAU group patients. The studyshowed the CTBE treatment to be more efficient than TAU treatment. In addition, the CTBEmodel is applicable to public mental health services using existing professionals.

Keywords: borderline personality disorder, clinical trial, early maladaptive schema,parasuicidality, public mental health services, quality of life, schema mode, symptoms

Leppänen, Virpi, Epävakaan persoonallisuuden hoitomallitutkimus Oulunmielenterveyspalveluissa. Oulun yliopiston tutkijakoulu; Oulun yliopisto, Lääketieteellinen tiedekunta; Oulun kaupunki,Hyvinvointipalvelut; Oulun yliopistollinen sairaala; Itä-Suomen yliopisto, TerveystieteidentiedekuntaActa Univ. Oul. D 1319, 2015Oulun yliopisto, PL 8000, 90014 Oulun yliopisto

Tiivistelmä

Epävakaa persoonallisuus on tavallinen mielenterveyden häiriö, johon liittyy huomattavaa toi-mintakyvyn alenemista, itsetuhoisuutta ja runsasta terveyspalvelujen käyttöä. Tässä tutkimus-projektissa luotiin Oulun kaupungin mielenterveyspalveluihin uusi hoitomalli vaikeaoireisilleepävakaasta persoonallisuudesta kärsiville potilaille. Hoitomallin tehokkuutta arvioitiin satun-naistetulla kontrolloidulla tutkimuksella.

Tutkimusjoukon muodosti 71 potilasta, keski-iältään 32 vuotta. Interventiovuoden ajan(1.8.2010–31.7.2011) 24 potilasta sai uuden hoitomallin mukaista hoitoa (ns. hoitomalliryhmä)ja 47 potilasta tavanomaista psykiatrista hoitoa (ns. verrokkiryhmä). Hoitomalliryhmän potilaatkävivät vuoden aikana viikoittain yksilöhoidossa (40 käyntiä) ja psykoedukatiivisessa ryhmässä(40 istuntoa), jossa potilaille mm. opetettiin skeematerapian keskeisiä käsitteitä. Yksilöhoidontoteuttaneilta työntekijöiltä ei edellytetty psykoterapiakoulutusta. Sen sijaan heiltä edellytettiinkiinnostusta epävakaan persoonallisuuden hoitoa kohtaan sekä halua sitoutua interventiovuodenajaksi viikoittaisiin yksilötapaamisiin ja kahden viikon välein kokoontuvaan työnohjaustyyppi-seen konsultaatioryhmään. Tavanomainen psykiatrinen hoito oli vaihtelevaa.

Interventiovuoden alussa ja lopussa mitattiin epävakaan persoonallisuushäiriön oireita, ter-veyteen liittyvää elämänlaatua sekä varhaisia haitallisia skeemoja (tunnelukkoja) ja skeemamoo-deja (minätiloja). Interventiovuoden päätyttyä hoitomalliryhmässä oli jäljellä 20 potilasta (83 %)ja verrokkiryhmässä 33 potilasta (70 %). Hoitomalliryhmän potilailla oli interventiovuoden jäl-keen vähemmän itsetuhoisuutta, impulsiivisuutta ja paranoidisia ajatuksia tai dissosiatiivisiaoireita kuin verrokkiryhmän potilailla, eli hoitomallilla pystyttiin vähentämään kaikkein vaka-vimpia epävakaaseen persoonallisuushäiriöön liittyviä oireita. On mahdollista, että itsetuhoisuu-den väheneminen hoitomalliryhmässä liittyy siihen, että tietyt haitalliset skeemat, kuten hylkää-misen, epäluottamuksen ja sosiaalisen eristäytymisen skeemat, lievenivät hoidon aikana. Tavan-omaista psykiatrista hoitoa saaneilla potilailla ei tapahtunut vastaavia muutoksia. Tutkimuspro-jekti osoitti, että hoitomallin mukainen epävakaan persoonallisuuden hoito on tehokkaampaakuin tavanomainen psykiatrinen hoito. Lisäksi hoitomalli on sovellettavissa julkisen sektorinpsykiatriseen palvelujärjestelmään ja käytettävissä oleviin henkilökuntaresursseihin.

Asiasanat: elämänlaatu, epävakaa persoonallisuus, itsetuhoisuus, julkinen sektori,kliininen tutkimus, mielenterveyspalvelut, oireet, skeemamoodi, varhainen haitallinenskeema

Epävakaatyöryhmälle

9

Kiitokset

Impulsiivisuus eli hetken mielijohteesta toiminen ei aina ole haitallista. Tämä tut-

kimus on osoitus siitä, että oikeanlaisessa ja kannustavassa ympäristössä impulsii-

vinen ajatus voi rakentua toteuttamiskelpoiseksi tutkimussuunnitelmaksi ja nivou-

tua osaksi kliinistä kehittämistyötä.

Keväällä 2009 musiikkiterapeutti Ritva Honka esitti minulle ajatuksen epäva-

kaan persoonallisuuden hoitomallin kokeilemisesta ja tutkimisesta Oulun mielen-

terveyspalveluissa. Tartuin ajatukseen välittömästi, ja kahden päivän kuluttua pro-

fessori Sari Lindeman oli suostunut väitöskirjatyöni ohjaajaksi. Ritva Honka on

ollut aktiivinen tutkimusryhmän jäsen ja yhteistyökumppani koko tutkimusprojek-

tin ajan. On ollut arvokasta jakaa työtoverin kanssa yhteinen kiinnostus epävakaan

persoonallisuuden hoidon kehittämiseen ja kliiniseen tutkimukseen. Kiitos siitä.

Professori Sari Lindeman on ollut täydellinen ohjaaja ja tutkimusryhmän jäsen.

Hänen kiinnostuksensa epävakaan persoonallisuuden hoitoa kohtaan ja vankka ko-

kemuksensa tutkimuksen teosta on ollut suuri apu tutkimusprojektin suunnittelussa

ja toteuttamisessa. Hänen energisyytensä ja määrätietoisuutensa kannustamana väi-

töskirja on edennyt kohtuullisessa aikataulussa. Kiitän suuresti Sari Lindemania

aktiivisesta panostuksesta hoitomallin suunnitteluun ja toteuttamiseen, asiantunte-

vasta ja selkeästä ohjauksesta tutkimusprojektin kaikissa vaiheissa sekä poikkeuk-

sellisen nopeasta reagoinnista kaikkiin kysymyksiini, joita olen näiden reilun kuu-

den vuoden aikana esittänyt.

FT, tilastotieteilijä Helinä Hakko on ollut oleellinen osa tutkimusryhmää koko

tutkimusprojektin ajan. Ilman hänen asiantuntemustaan ja aktiivista työpanostaan

tämä kliininen tutkimus ei olisi toteutunut. Kiitän Helinä Hakkoa kannustuksesta,

innostavasta ja kärsivällisestä yhteistyöstä, opastuksesta tieteenteon ihmeelliseen

maailmaan ja ”tutkimuskärpäsen puremasta”.

Haluan kiittää sosiaalijohtaja Arja Heikkistä, joka työskenteli tutkimusprojek-

tin alkuvaiheessa Oulun mielenterveys- ja sosiaalipalvelujen palvelujohtajana, sekä

johdon konsulttina työskennellyttä professori Jukka Aaltosta tutkimusasetelman

mahdollistamisesta. Ilman heidän ymmärrystään ja myötävaikutustaan tämä julki-

sen sektorin psykoterapiatutkimus ei olisi ollut mahdollinen. Kiitän myös terveys-

johtaja Sirkku Pikkujämsää, jonka kannustus ja tutkimusmyönteinen asenne ovat

edesauttaneet tutkimuksen loppuunsaattamista.

Erityiskiitokseni haluan esittää pitkäaikaiselle esimiehelleni, palvelupäällikkö

Kari Ruonalalle, jonka kanssa olemme käyneet vuosien varrella lukuisia mielen-

kiintoisia potilastyöhön ja työn kehittämiseen liittyviä keskusteluja. Hänen vilpitön

10

kiinnostuksensa potilaiden hoidon kehittämiseen, kannustava ja ennakkoluuloton

asenteensa uudenlaisten hoitomuotojen kokeilemiseen ja käytännön toimenpiteet

työolosuhteiden järjestelyssä ovat olleet edellytyksiä sille, että tutkimus toteutettiin

ja epävakaan persoonallisuuden hoitomalli otettiin välittömästi käyttöön tutkimus-

projektin jälkeen.

Tutkimusprojektiin osallistui aktiivisesti ryhmänohjaajina, yksilöterapeutteina

ja tutkimushaastattelijoina 24 Oulun kaupungin mielenterveys- ja päihdepalvelujen

työntekijää sekä psykiatrisen avo-osaston 2 henkilökunta. Palveluesimiehet Maija

Kangas ja Anneli Keskitalo myötävaikuttivat henkilöstöresurssien järjestelyihin.

Toimistosihteerit Päivi Mäkelä ja Sari Lakso auttoivat väsymättä monien käytän-

nön asioihin liittyvissä järjestelyissä. Ayl Jaana Hinkkala ja yl Tiina Tuominen ovat

omalta osaltaan tukeneet tutkimusprojektia. Tutkimusprojektin alkuvaiheessa sil-

loisen työryhmäni, Kaakkurin aluetyöryhmän, työntekijät psykologi Päivi Laakso-

lahti, msh Sari Takaharju, esh Teija Mikkilä ja sh Tarja Lotvonen olivat henkilö-

kohtaisesti tukenani ja kannustamassa minua. Esitän lämpimät kiitokseni Oulun

mielenterveyspalvelujen henkilökunnalle yhteistyöstä ja ennakkoluulottomasta tut-

kimukseen osallistumisesta.

Erityisen kiitollinen olen epävakaan persoonallisuuden hoidon kehittämis-

työssä ja tutkimuskysymysten käytännön merkityksen pohtimisessa aktiivisesti ja

inspiroivasti mukana olleille Epävakaatyöryhmäläisille sh Asta Rauhalalle, sh

Minna Vanha-aholle, tt Niina Haapaniemelle, sh Jenni Jussilalle, sh Eila Kiviojalle,

sh Annaliisa Reiniharjulle, sh Leena Kaakkurivaara-Kankaalle ja sh Tanja Mono-

selle sekä työnohjaajallemme psykologi Jyrki Tuularille. On ollut etuoikeus työs-

kennellä ja kehittää epävakaan persoonallisuuden hoitoa kanssanne.

Haluan kiittää tutkimusaineiston käsittelyssä ja artikkelien kirjoittamisessa

mukana olleita professori Arnoud Arntzia, professori Harri Sintosta, LT Tom Saa-

riahoa, LK Anna Kärkeä, LK Elina Vuorenmaata, LK Antti Valvistoa ja LK Anna-

Leena Rukajärveä. On ollut miellyttävää tehdä yhteistyötä kanssanne.

Esitän parhaimmat kiitokseni väitöskirjatyöni esitarkastajille, dosentti Sinikka

Luutoselle ja professori Kirsi Honkalammelle, heidän arvokkaista huomautuksis-

taan ja parannusehdotuksistaan. Heidän kommenttinsa ovat auttaneet hiomaan kä-

sikirjoitusta selkeämmäksi. Kiitän myös FM Anna Vuolteenahoa väitöskirjani kie-

lentarkastuksesta.

Työlleni tutkimusapurahan muodossa saamastani tuesta kiitän Oulun kaupun-

kia, Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiriä, Suomen Psykiatriyhdistystä, Psykiat-

rian tutkimussäätiötä, Suomen Lääkäriliittoa, Kognitiivisen psykoterapian yhdis-

tystä ja Lundbeckiä.

11

Ihminen on aina myös taustansa tulos. Esitän kiitokseni vanhemmilleni Elsa ja

Paavo Lappalaiselle, sisarilleni Paula Lappalaiselle ja Alli Raskille sekä muille elä-

mässäni mukana olleille sukulaisilleni saamastani elämänkokemuksesta, kannus-

tuksesta ja myötäelämisestä väitöskirjaprojektini aikana.

Lämmin kiitos lapsilleni Meri Väänäselle, Miisa Valtoselle, Veeti Valtoselle ja

Rita Leppäselle aktiivisesta elämästä, riemukkaista hetkistä ja arkipäivän haasteista,

joita ei ole voinut paeta edes tutkimusprojektiin.

Kiitän lämpimästi kihlattuani FT Janne Oinasta läsnäolosta, arkielämän tuesta,

loputtomista mielenkiintoisista keskusteluista ja ennen kaikkea jaetusta elä-

mänilosta. Vuorovaikutus kanssasi on epäilemättä tasapainottanut skeemamoode-

jani ja lieventänyt skeemojani.

Lopuksi haluan kiittää potilaita, jotka osallistuivat Oulun hoitomallitutkimuk-

seen. Ilman teitä Oulun mielenterveyspalveluissa ei olisi tänä päivänä tarjolla epä-

vakaan persoonallisuuden hoitomallia eikä epävakaan persoonallisuuden hoitoon

keskittynyttä työryhmää olisi perustettu. Kiitän myös Epävakaatyöryhmässä hoi-

dossa olleita potilaita, joiden kanssa olemme yhdessä työskennelleet ja hioneet

eteenpäin epävakaan persoonallisuuden hoitoa.

Oulussa 1. lokakuuta 2015 Virpi Leppänen

13

Lyhenteet

15-D 15-dimensional measure of health-related quality of life

BPDSI-IV Borderline Personality Disorder Severity Index, fourth version

DKT Dialektinen käyttäytymisterapia

DSM-IV Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fourth

edition

DSM-5 Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fifth edition

ICD-10 International Statistical Classification of Diseases and Related

Health Problems, tenth revision

MT Mentalisaatioterapia eli mentalisaatioon perustuva hoito

SCID-I Structured Clinical Interview for DSM-IV axis I disorders

SCID-II Structured Clinical Interview for DSM-IV axis II disorders

ST Skeematerapia

STEPPS Systems Training for Emotional Predictability and Problem Solving

TKP Transferenssikeskeinen psykoterapia

YAMI Young Atkinson Mode Inventory

YSQ Young Schema Questionnaire

15

Osajulkaisut

Tämä väitöskirja perustuu seuraaviin kansainvälisiin alkuperäisartikkeleihin, joihin

jatkossa viitataan roomalaisilla numeroilla I–IV:

I Leppänen V, Lindeman S, Arntz A & Hakko H (2013) Preliminary evaluation of psychometric properties of the Finnish Borderline Personality Disorder Severity Index: Oulu-BPD-study. Nord J Psychiatry 67: 312–319.

II Leppänen V, Hakko H, Sintonen H & Lindeman S (2015) Comparing effectiveness of treatments for borderline personality disorder in communal mental health care: the Oulu BPD study. Community Ment Health J. Painossa.

III Leppänen V, Kärki A, Saariaho T, Lindeman S & Hakko H (2015) Changes in schemas of patients with severe borderline personality disorder: The Oulu BPD study. Scand J Psychol 30. 56: 78–85.

IV Leppänen V, Vuorenmaa E, Lindeman S, Tuulari J & Hakko H (2015) Association of parasuicidal behaviour to early maladaptive schemas and schema modes in patients with borderline personality disorder: the Oulu BPD study. Personal Ment Health. Painossa.

Lisäksi tässä väitöskirjassa esitetään tuloksia, joita ei ole aiemmin julkaistu.

17

Sisällys

Abstract

Tiivistelmä

Kiitokset 9

Lyhenteet 13

Osajulkaisut 15

Sisällys 17

1 Johdanto 21

2 Kirjallisuuskatsaus 23

2.1 Tunne-elämältään epävakaan persoonallisuuden diagnoosi .................... 23

2.1.1 ICD-10-luokituksen kriteerit ........................................................ 24

2.1.2 DSM-IV-luokituksen kriteerit ....................................................... 24

2.2 Epävakaan persoonallisuuden epidemiologia ......................................... 25

2.2.1 Esiintyvyys ................................................................................... 25

2.2.2 Sairauden kulku ja ennuste ........................................................... 27

2.2.3 Sukupuolen ja iän merkitys .......................................................... 28

2.2.4 Samanaikaissairastavuus (komorbiditeetti) .................................. 30

2.2.5 Epävakaan persoonallisuuden yhteys somaattisiin

sairauksiin ..................................................................................... 36

2.2.6 Terveyspalvelujen käyttö .............................................................. 37

2.3 Epävakaan persoonallisuuden etiologia .................................................. 38

2.3.1 Syntyyn vaikuttavat tekijät ........................................................... 38

2.3.2 Perinnölliset tekijät ja temperamentti ........................................... 40

2.3.3 Ympäristötekijät ........................................................................... 41

2.4 Epävakaa persoonallisuus ja itsetuhoisuus .............................................. 43

2.5 Epävakaan persoonallisuuden hoito ........................................................ 44

2.5.1 Yleistä hoidosta ............................................................................ 44

2.5.2 Dialektinen käyttäytymisterapia ................................................... 45

2.5.3 Skeematerapia .............................................................................. 47

2.5.4 Mentalisaatioterapia ..................................................................... 58

2.5.5 Transferenssikeskeinen psykoterapia ........................................... 59

2.5.6 STEPSS ........................................................................................ 61

2.5.7 Epävakaan persoonallisuuden hoito lääkkeillä ............................. 61

2.5.8 Sairaalahoito ................................................................................. 64

2.5.9 Ammatillinen kuntoutus ............................................................... 65

2.5.10 Epävakaan persoonallisuuden hoito Suomessa ............................ 66

18

2.5.11 Epävakaa persoonallisuus ja hoitohenkilökunnan asenteet .......... 69

3 Tutkimuksen tavoitteet 71

4 Oulun epävakaan persoonallisuuden hoitomalli 73

4.1 Hoitomallin perusajatus .......................................................................... 73

4.2 Taustateoriat Oulun hoitomallissa ........................................................... 74

4.3 Oulun hoitomallin rakenne ...................................................................... 76

4.4 Psykoedukatiivinen ryhmä ...................................................................... 77

4.5 Yksilöterapia ........................................................................................... 79

4.6 Yksilöterapeuttien konsultaatioryhmä ..................................................... 79

4.7 Oulun hoitomallitutkimukseen käytetyt henkilökuntaresurssit ............... 79

5 Tutkimusaineisto ja menetelmät 83

5.1 Tutkimuspotilaat ja tutkimusasetelma ..................................................... 83

5.2 Mittarit .................................................................................................... 86

5.2.1 Epävakaan persoonallisuuden oiremittari (BPDSI-IV) ................ 86

5.2.2 Elämänlaatumittari (15-D) ............................................................ 90

5.2.3 Haitallisten skeemojen mittaaminen (YSQ-L3a) .......................... 90

5.2.4 Skeemamoodien mittaaminen (YAMI) ......................................... 91

5.3 Tutkimuksen vastemuuttujat ................................................................... 91

5.3.1 Epävakaan persoonallisuuden oireet (II, IV) ................................ 91

5.3.2 Elämänlaatu (II) ............................................................................ 92

5.3.3 Haitalliset skeemat ja skeemamoodit (III, IV) .............................. 92

5.4 Tilastolliset menetelmät .......................................................................... 92

5.5 Eettiset näkökohdat ja väitöskirjan tekijän henkilökohtainen

osuus tutkimuksessa ................................................................................ 93

6 Tulokset 95

6.1 Tutkimuspotilaiden sosiodemografiset tiedot .......................................... 95

6.2 Epävakaan persoonallisuuden oireita kartoittavan mittarin

(Borderline Personality Disorder Severity Index IV) luotettavuus

suomalaisessa aineistossa (I) ................................................................... 96

6.3 Vastemuuttujat ......................................................................................... 97

6.3.1 Oireiden muutos interventiovuoden aikana (II) ............................ 97

6.3.2 Elämänlaadun muutos interventiovuoden aikana (II) ................... 98

6.3.3 Varhaisten haitallisten skeemojen muutos

interventiovuoden aikana (III) .................................................... 100

6.3.4 Itsetuhoisuuden yhteys varhaisiin haitallisiin skeemoihin

ja skeemamoodeihin (IV) ........................................................... 102

19

6.4 Hoitomallin mukaisen hoidon toteutuminen ja potilaiden

sitoutuminen hoitoon ............................................................................. 103

7 Pohdinta 105

8 Johtopäätökset 117

8.1 Yhteenveto tuloksista ............................................................................ 117

8.2 Kliiniset sovellutukset ........................................................................... 117

8.3 Jatkotutkimushaasteet ........................................................................... 118

Lähdeluettelo 121

Liitteet 135

Osajulkaisut 159

21

1 Johdanto

Epävakaa persoonallisuus on vakava ja yleinen mielenterveydenhäiriö, jota luon-

nehtivat merkittävät vaikeudet tunteiden ja käyttäytymisen säätelyssä. Oirekuvaan

kuuluu impulsiivisuutta, myrskyisiä ihmissuhteita, identiteetin haurautta sekä aja-

tus- ja havaintotoimintojen häiriöitä (American Psychiatric Association 2000, Lieb

ym. 2004). Häiriöön liittyy merkittävää samanaikaissairastavuutta, toimintakyvyn

laskua ja merkittävä itsemurhariski (American Psychiatric Association 2001,

Leichsenring ym. 2011).

Epävakaasta persoonallisuudesta kärsivien potilaiden voimakkaat oireet, ää-

rimmäiseksi kärjistyvät kriisitilanteet ja ihmissuhteissa ilmenevät ongelmat herät-

tävät helposti terveydenhoitohenkilökunnassa hämmennystä, neuvottomuutta ja

voimakkaita vastatunteita (Aviram ym. 2006, Bodner ym. 2011, Sansone &

Sansone 2013, Westwood & Baker 2010). Vaikeimmin oireilevien potilaiden koh-

dalla sairaudenkuvan monimuotoisuus, runsas terveyspalvelujen käyttö, nopeasti

eteen tulevat äärilanteet ja pitkäaikainen hoidon tarve haastavat olemassa olevan

terveydenhuoltojärjestelmän toimivuuden. Varsin usein epävakaasta persoonalli-

suudesta kärsivän potilaan hoito hajaantuu lyhytjännitteisten väliintulojen ja toi-

siinsa integroitumattomien hoitoyritysten hallitsemattomaksi kokonaisuudeksi, jol-

loin potilas ei saa tarvitsemaansa apua ja terveydenhuollon ammattilaiset turhautu-

vat. Juuri tämän vuoksi epävakaasta persoonallisuudesta kärsiviä potilaita on to-

tuttu pitämään vaikeahoitoisena ja huonon toipumisennusteen omaavana potilas-

ryhmänä.

Epävakaan persoonallisuuden hoito on pysynyt haasteellisena viime vuosi-

kymmenten lääketieteen nopeasta kehityksestä huolimatta. Häiriön syntyä ja neu-

robiologiaa on opittu ymmärtämään yhä paremmin, mutta esimerkiksi uusien lääk-

keiden teho sairauden hoidossa on osoittautunut heikoksi, ja toisinaan lääkityksestä

muodostuu lisää ongelmia esim. lääkeriippuvuuden kehittymisen myötä. Tehok-

kaimmaksi hoitokeinoksi ovat osoittautuneet erilaiset psykoterapiat, joita on kehi-

tetty epävakaan persoonallisuuden hoitoon 80-luvulta lähtien mm. Yhdysvalloissa

ja Euroopassa (Koivisto ym. 2009).

Vuonna 2008 Suomalainen Lääkäriseura Duodecim ja Suomen Psykiatriyhdis-

tys ry julkaisivat ensimmäisen kansallisen Käypä hoito -suosituksen epävakaan

persoonallisuuden hoidosta. Suosituksen mukaan kansainvälisen tutkimusnäytön

perusteella suositeltavimpia epävakaan persoonallisuuden hoitoon käytettäviä psy-

koterapiamuotoja olivat dialektinen käyttäytymisterapia (DKT), skeematerapia

(ST), mentalisaatioterapia (MT) ja transferenssikeskeinen psykoterapia (TKP)

22

(Epävakaa persoonallisuus. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran

Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä 2008). Valitetta-

vasti nämä hoidot eivät ole Suomessa yleistyneet ja niiden tosiasiallinen saatavuus

on jäänyt maassamme vähäiseksi. Käytännössä esimerkiksi vuonna 2009 mitään

edellä mainituista hoidoista ei ollut saatavilla terveydenhuollossa Oulussa.

Erilaisten psykoterapiamuotojen vähäinen yleisyys epävakaasta persoonal-

lisuudesta kärsivillä potilailla selittynee osittain psykoterapeuttien ja yhteiskunnan

potilaille tarjoamien tukimuotojen saatavuudella ja osin myös epävakaaseen per-

soonallisuuteen liittyvien tekijöiden kautta. Suurin osa yksilöpsykoterapioista to-

teutetaan Suomessa yksityissektorilla, jonne pitkälle kouluttautuneet psykotera-

peutit usein siirtyvät kunnallisilta työnantajilta yksityisiksi ammatinharjoittajiksi.

Yksityisten psykoterapeuttien hoitoon hakeutuvilla potilailla on mahdollisuus ha-

kea tukea psykoterapiaan Kansaneläkelaitoksen (KELA) kuntoutusvaroista. Kelan

kuntoutuksena tukemat psykoterapiat ovat enintään kolmen vuoden pituisia, ja ta-

voitteena on kuntoutuminen työelämään (KELA 2014). Tosiasiassa epävakaasta

persoonallisuudesta kärsivät potilaat eivät useinkaan sovellu yksityissektorin

hoitoon oireidensa vaikeuden takia, tai he eivät ole oikeutettuja Kelan kuntou-

tuspsykoterapioihin, mikäli kuntoutuksen tavoitteena ei ole selkeästi tukea ja pa-

rantaa työ- ja opiskelukykyä. Näin ollen kaikkein vaikeimmin oireilevat epäva-

kaasta persoonallisuudesta kärsivät potilaat hoidetaan lähes yksinomaan julkisella

sektorilla. Toisaalta tehokkaiksi todetut psykoterapeuttiset hoitomuodot vaativat te-

rapeuteilta pitkää ja varsin kallista koulutusta eivätkä ne sellaisenaan ole laajalti

sovellettavissa julkisen sektorin monimuotoisen koulutuksen, kokemuksen ja vii-

tekehyksen omaavan henkilökunnan käyttöön. Julkisen sektorin vahvuutena ovat

moniammatilliset työryhmät ja viranomaisten verkostoituminen, jotka monipuolis-

tavat hoitomahdollisuuksia.

Oulun hoitomallitutkimus vaikeaoireisille potilaille (englanniksi Oulu- BPD-

study) sai alkunsa kliinistä potilastyötä tekevien psykiatrian alan ruohonjuuritason

ammattilaisten käytännön tarpeesta kehittää Oulun kaupungin mielenter-

veyspalveluihin sopiva ja helposti omaksuttava hoitomalli, jonka avulla olemassa

olevat terveydenhuollon resurssit haluttiin saada aiempaa tehokkaammin käyttöön.

Tavoitteena oli luoda julkiselle sektorille soveltuva strukturoitu hoitomalli epäva-

kaasta persoonallisuudesta kärsiville potilaille yhdistämällä skeematerapian (ST) ja

dialektisen käyttäytymisterapian (DKT) elementtejä. Tavoitteena oli myös saada

tieteellistä tutkimusnäyttöä siitä, miten hoitomalli vaikuttaa epävakaiden potilaiden

oireisiin ja niiden taustalla oleviin varhaisiin haitallisiin skeemoihin (tunnelukkoi-

hin) ja skeemamoodeihin (minätiloihin).

23

2 Kirjallisuuskatsaus

2.1 Tunne-elämältään epävakaan persoonallisuuden diagnoosi

Persoonallisuushäiriöt ovat lapsuudessa ja nuoruudessa alkavia, pitkäaikaisia ja

elämää hankaloittavia mielenterveydenhäiriöitä, joita luonnehtivat joustamattomat

ja kulttuurista poikkeavat käyttäytymismallit (American Psychiatric Association

2012, THL-tautiluokitus ICD-10 1999, World Health Organization 1993). Suo-

messa persoonallisuushäiriöiden diagnostiikassa käytetään tällä hetkellä käytän-

nössä kahta oireita kuvailevaa tautiluokitusta: Maailman terveysjärjestön laatimaa

ICD-10 (International Classification of Diseases, 10th revision) -luokitusta ja Ame-

rikan psykiatriyhdistyksen laatimaa DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of

Mental Disorders, 4th edition) -luokitusta (American Psychiatric Association 2012,

World Health Organization 1993). Vuonna 2013 Yhdysvalloissa julkaistiin DSM-5

(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition) -tautiluokitus

(American Psychiatric Association 2014), joka ei tuonut merkittäviä muutoksia

epävakaan persoonallisuuden diagnostiikkaan. Suurimmat erot näiden kahden tau-

tiluokituksen välillä liittyvät persoonallisuushäiriödiagnoosiin tarvittavien kritee-

rien lukumäärään ja häiriön luokittelutapaan. DSM-IV:n mukaan epävakaassa per-

soonallisuudessa edellytetään vähintään viiden (5/9) oirekriteerin täyttyvän. ICD-

10:ssä epävakaa persoonallisuus on nimetty tunne-elämältään epävakaaksi persoo-

nallisuudeksi (F60.3) ja se on jaettu kahteen alaluokkaan: impulsiiviseen häiriö-

tyyppiin (F60.30) ja rajatilatyyppiin (F60.31). Impulsiivisessa häiriötyypissä

(F60.30) tulee täyttyä vähintään kolme (3/5) oirekriteeriä, kun taas rajatilatyypissä

(F60.31) tulee täyttyä impulsiivisen häiriötyypin oirekriteereistä vähintään kolme

(3/5) ja lisäksi rajatilatyypin oirekriteereistä vähintään kaksi (2/5).

Vaikka Suomessa potilaan sairauteen liittyvä diagnoosinumero asetetaan aina

ICD-10-luokituksen mukaan (Lönnqvist ym. 2014), käytännössä psykiatriset

diagnostiset kriteerit arvioidaan edelleenkin DSM-IV-luokituksen diagnostiseen

luokitteluun pohjautuen. DSM-IV (ja uusin versio DSM-5) -luokituksen käyttöä

persoonallisuushäiriöiden diagnostiikassa helpottaa sen perusteella laadittu ja

laajalti maailmalla sekä kliinisessä että tutkimuskäytössä oleva puolistrukturoitu

haastattelu, SCID-II (Structured Clinical Interview for DSM-IV axis II disorders)

(First ym. 1994), joka myös mahdollistaa vertailun muiden maiden tilastoihin ja

tutkimustuloksiin. Kohdissa 2.1.1. ja 2.1.2 on kuvattu tarkemmin ICD-10- ja DSM-

IV-kriteerit epävakaan persoonallisuuden diagnosointia koskien.

24

2.1.1 ICD-10-luokituksen kriteerit

Tunne-elämältään epävakaa persoonallisuus, ICD-10. (Lönnqvist ym.

2014)

Impulsiivinen häiriötyyppi (F60.30)

Täyttää persoonallisuushäiriön (F60) yleiset kriteerit.

Kohta (2) ja sen lisäksi vähintään kaksi seuraavista:

1) taipumus toimia hetken mielijohteesta ja seurauksia harkitsematta

2) taipumus käyttäytyä riitaisasti ja joutua ristiriitatilanteisiin muiden ihmisten

kanssa etenkin, jos impulsiivista käytöstä pyritään estämään tai sitä

arvostellaan

3) alttius vihan ja väkivallan purkauksille ja kyvyttömyys hallita niitä

4) kyvyttömyys ylläpitää mitään toimintaa, joka ei tuota välitöntä palkkiota

5) epävakaa ja oikukas mieliala.

Rajatilatyyppi (F60.31)

A. Täyttää persoonallisuushäiriön (F60) yleiset kriteerit.

B. Diagnoosin F60.30 osiosta B. esiintyy vähintään kolme ja lisäksi ainakin kaksi

seuraavista:

1) minäkuvan, sisäisten pyrkimysten ja seksuaalisen suuntautuneisuuden

epävarmuus ja häiriintyneisyys

2) taipumus intensiivisiin ja epävakaisiin ihmissuhteisiin ja niiden myötä tunne-

elämän kriiseihin

3) liiallinen hylätyksi tulemisen välttäminen

4) toistuvaa itsensä vahingoittamista tai sillä uhkailua

5) jatkuva tyhjyyden tunne.

2.1.2 DSM-IV-luokituksen kriteerit

Epävakaa persoonallisuushäiriö, DSM-IV. (Lönnqvist ym. 2001)

Laaja-alaista ihmissuhteisiin, minäkuvaan ja affekteihin liittyvää epävakautta ja

huomattavaa impulsiivisuutta. Alkaa varhaisaikuisuudessa ja esiintyy monissa

yhteyksissä vähintään viidellä tavalla seuraavista:

1) kiihkeitä yrityksiä välttyä todelliselta tai kuvitellulta hylätyksi tulemiselta

25

2) epävakaita ja intensiivisiä ihmissuhteita, joita luonnehtii äärimmäisen

ihannoinnin ja vähättelyn vaihtelu

3) identiteettihäiriö: merkittävästi ja jatkuvasti epävakaa minäkuva tai kokemus

itsestä

4) impulsiivisuus ainakin kahdella potentiaalisesti itselle vahingollisella alueella

(esim. tuhlaaminen, seksi, kemiallisten aineiden käyttö, holtiton

liikennekäyttäytyminen, ahmiminen)

5) toistuva itsetuhoinen käytös, siihen viittaavat eleet tai uhkaukset tai itsensä

viiltely ym. vahingoittaminen

6) affektiivinen epävakaus, joka johtuu mielialan merkittävästä reaktiivisuudesta

(esim. intensiivinen jaksottainen dysforia, ärtyneisyys tai ahdistuneisuus, joka

kestää tavallisesti muutamia tunteja ja harvoin muutamaa päivää kauemmin)

7) krooniset tyhjyyden tunteet

8) asiaankuulumaton, voimakas suuttumus tai vaikeus kontrolloida suuttumusta

(esim. toistuva äkkipikaisuus, jatkuva vihaisuus, toistuva tappeleminen)

9) hetkellinen stressiin liittyvä paranoidinen ajattelu tai vakava dissosiatiivinen

oireilu.

2.2 Epävakaan persoonallisuuden epidemiologia

2.2.1 Esiintyvyys

Persoonallisuushäiriöiden esiintyvyyden väestössä arvioidaan olevan 6–10 %

(Samuels 2011). Epävakaa persoonallisuus on terveydenhuollossa yleisimmin

tavattava persoonallisuushäiriö, ja jopa 30–60 prosentilla kaikista hoidon piiriin

tulleista persoonallisuushäiriöistä kärsivistä potilaista on epävakaa persoonallisuus

(American Psychiatric Association 2001). Julkaistuissa tutkimuksissa epävakaan

persoonallisuuden esiintyvyysluvut vaihtelevat suuresti (0,2 % – 22,6 %) riippuen

potilasaineistosta ja kulttuurista, jossa asiaa on tutkittu (Taulukko 1). Suomalaisen

Käypä hoito -suosituksen mukaan epävakaan persoonallisuuden esiintyvyyden on

arvioitu olevan yleisväestössä 0,7 %, perusterveydenhuollon potilailla noin 6 %, ja

psykiatrisen avohoidon potilailla noin 25 %. Epävakaan persoonallisuuden

esiintyvyydestä sairaalahoidon potilailla ei ole luotettavaa tietoa. (Epävakaa

persoonallisuus. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja

Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä 2015).

26

Ta

ulu

kk

o 1

. E

pä

va

ka

an

pe

rso

on

all

isu

ud

en

es

iin

tyv

yy

ttä a

rvio

ivia

tu

tkim

uk

sia

.

Tutk

imuks

et m

aitt

ain

T

utk

imusa

ine

isto

A

ineis

ton k

oko

E

siin

tyvy

ys, %

N

ais

ia, %

Su

om

i

Kanto

järv

i ym

. 200

8

Pohjo

is-S

uom

en 1

966 s

ynty

mä

kohort

ti 12 0

58

0,9

%

Noin

puo

let

Muut

Pohjo

ism

aat

No

rja

/To

rge

rse

n y

m.

2001

Y

leis

väest

ö/O

slo

2 0

53

0,7

%

71,4

%

Mu

u E

uro

op

pa

Iso-B

rita

nnia

/Coid

ym

. 2006

Y

leis

väest

ö

628

0,7

%

43,8

%

Muut m

aanosa

t

Yhdys

valla

t/T

om

ko y

m. 2014

Y

leis

väe

stö

/NE

SA

RC

1

34

48

1

2,7

%

57

,3 %

Yhdys

valla

t/Z

imm

erm

an y

m. 2005

P

syki

atr

iset

avo

hoito

potil

aat

859

9,3

%

Ei e

rite

lty

Kanada/K

orz

ekw

a y

m. 2008

P

syki

atr

iset

avo

hoito

potil

aat

239

22,6

%

75,4

%

Au

stra

lia/J

ack

son

& B

urg

ess

20

00

Y

leis

väe

stö

1

0 6

41

1

,0 %

5

2,0

%

Kiín

a/W

ang y

m.

2012

Psy

kiatr

iset

avo

hoito

potil

aat

3 0

75

5,8

%

73,0

%

Pohjo

is-I

ntia

/Gu

pta

ym

. 2010

P

syki

atr

iset

avo

hoito

potil

aat

16 1

18

0

,2 %

60,0

%

Taulu

koss

a o

n y

hte

enve

to 2

000-l

uvu

lla ju

lkais

tuis

ta tutk

imuks

ista

ja la

aja

n N

ES

AR

C1 (

Natio

nal E

pid

em

iolo

gic

Surv

ey

on A

lcoho

l and R

ela

ted C

ond

itions)

pro

jekt

in tulo

kset.

27

2.2.2 Sairauden kulku ja ennuste

1980-luvun alkupuolelle saakka epävakaata persoonallisuutta pidettiin lähes paran-

tumattomana häiriönä. Tämä käsitys on muuttunut merkittävästi viimeisen 25 vuo-

den aikana. Gundersonin ja työtoverien vuonna 2011 julkaisemassa monikeskus-

tutkimuksessa seurattiin kymmenen vuoden ajan 384 psykiatrista avo- ja sairaala-

hoitopotilasta, joista 111 potilaalla oli diagnoosina epävakaa persoonallisuus, 97

potilaalla estynyt persoonallisuus, 114 potilaalla vaativa persoonallisuus ja 62 po-

tilaalla vakava masennustila ilman persoonallisuushäiriötä. Potilaat olivat tutki-

muksen alkaessa iältään 18–45-vuotiaita ja heistä suurin osa oli naisia (epävakaan

persoonallisuuden diagnoosin saaneista 75 %, vaativan tai estyneen persoonalli-

suuden diagnoosin saaneista 64 % ja vakavan masennuksen diagnoosin saaneista

60 %). Potilaat saivat tutkimusjakson aikana tavanomaista psykiatrista hoitoa, eli

heidän hoidossaan ei hyödynnetty erityisesti persoonallisuushäiriöihin kehitettyjä

hoitomuotoja. Kymmenen vuoden seurannan jälkeen 85 % epävakaan persoonalli-

suuden diagnoosin saaneista potilaista ei enää täyttänyt diagnostisia kriteereitä.

Kymmenen vuoden seurannan aikana epävakaan persoonallisuuden diagnoosin sai

uudelleen 12 % potilaista, kun taas estyneen tai vaativan persoonallisuuden diag-

noosin sai uudelleen noin 30 % aiemmin toipuneista potilaista. Merkittävä havainto

oli kuitenkin se, että sairauden oireiden vähenemisestä huolimatta epävakaasta per-

soonallisuudesta kärsineiden potilaiden sosiaalinen ja ammatillinen toimintakyky

säilyi huonona. Johtopäätöksissään tutkijat pitivät epävakaan persoonallisuuden

hoitojen kehittämistä tärkeänä, jotta hoidolla voitaisiin vaikuttaa myös toimintaky-

kyyn ja työkykyyn, eivätkä potilaat jäisi työelämän ulkopuolelle. (Gunderson ym.

2011)

Myös Zanarini työtovereineen (2010) on tutkinut 290 sairaalapotilaan muodos-

tamassa aineistossa epävakaasta persoonallisuudesta toipumista kymmenen vuo-

den seurantatutkimuksessa. Potilaat haastateltiin kahden vuoden välein, ja tutki-

muksen viimeisessä mittauksessa heitä oli mukana 249. Potilaat, jotka edeltävän

kahden vuoden aikana eivät enää täyttäneet epävakaan persoonallisuuden diagnos-

tisia kriteereitä ja olivat saavuttaneet hyvän sosiaalisen ja ammatillisen toimintaky-

vyn, katsottiin parantuneiksi. Näiden kriteerien perusteella puolet potilaista paran-

tui epävakaasta persoonallisuudesta, ja toipuminen oli suhteellisen vakaata. Vain

kolmasosa toipuneista potilaista sai uudelleen epävakaan persoonallisuuden diag-

noosin seuranta-aikana. Vaikka parantuneiksi katsottiin vain puolet, yli 90 % poti-

laista oli kymmenen vuoden seuranta-aikana oireettomia ajallisesti kahden vuoden

ajan, ja yli 86 % oli oireettomia neljän vuoden ajan. Tulokset tukevat näkemystä,

28

että hyvä sosiaalinen ja ammatillinen toimintakyky on vaikeampi saavuttaa kuin

oireiden korjaantuminen. (Zanarini ym. 2010a, Zanarini ym. 2010b)

Epävakaan persoonallisuuden paranemisen mekanismi ei ole tarkkaan tie-

dossa, mutta ilmeisesti se liittyy useiden tekijöiden yhteisvaikutukseen. Yksi mah-

dollisuus on, että potilaan biologinen kypsyminen vähentää ajan kuluessa hänen

impulsiivisuuttaan. Ajan kuluessa tapahtuva sosiaalinen oppiminen voi myös

auttaa potilaita kehittämään sopeuttavia käyttäytymismalleja, tai välttämään

tilanteita, jotka ovat heille kaikkein ongelmallisimpia. (Paris & Zweig-Frank 2001)

2.2.3 Sukupuolen ja iän merkitys

Epävakaa persoonallisuus ja sukupuoli

Hoidon piirissä olevat, epävakaasta persoonallisuudesta kärsivät potilaat ovat

yleensä naisia, alle 30-vuotiaita, alempaan sosiaaliluokkaan kuuluvia, naimattomia

tai eronneita (Tomko ym. 2014). Epävakaasta persoonallisuudesta kärsivistä poti-

laista kolmen neljäsosan on raportoitu olevan naisia (Gunderson 2011, Widiger &

Weissman 1991), ja useissa tutkimuksissa 80–100 % potilaista on ollut naisia

(Davenport ym. 2010, Jørgensen ym. 2013, Linehan ym. 2006, Neacsiu ym. 2014,

Paris & Zweig-Frank 2001, Reiss ym. 2014, Sjåstad ym. 2012, van Asselt ym.

2008). On mahdollista, että epävakaa persoonallisuus on alidiagnosoitu häiriö mie-

hillä, joilla epävakaan persoonallisuuden sijaan diagnosoidaan helpommin epäluu-

loinen, antisosiaalinen ja narsistinen persoonallisuus, tai persoonallisuushäiriö jää

diagnosoimatta päihdehäiriön vuoksi. (American Psychiatric Association 2001,

Johnson ym. 2003). Lisäksi potilaan sukupuoli voi vaikuttaa siihen, millaista ja

kuinka paljon hoitoa potilaalle tarjotaan (Goodman ym. 2010).

Yleisesti ottaen epävakaan persoonallisuuden sairaudenkuva naisilla ja mie-

hillä ei poikkea merkittävästi toisistaan. Eroja on lähinnä samanaikaissairauksien

ilmenemisessä. Naisilla tavataan epävakaan persoonallisuuden yhteydessä miehiä

yleisemmin posttraumaattista stressihäiriötä ja syömishäiriöitä. Miehillä todetaan

samanaikaissairautena useammin päihdehäiriöitä, psykoosipiirteistä persoonalli-

suutta, antisosiaalista persoonallisuutta ja narsistista persoonallisuutta. Epävakaan

persoonallisuuden kaikista oirekriteereistä naisilla on miehiä yleisemmin identi-

teettihäiriötä. Sen sijaan epävakaasta persoonallisuudesta kärsivillä ei ole todettu

sukupuolieroa vakavan masennuksen esiintymisessä, toisin kuin yleisväestössä,

jossa vakavaa masennusta on enemmän naisilla kuin miehillä. (Johnson ym. 2003)

29

Epävakaa persoonallisuus ja ikä

Useissa tutkimuksissa (Morgan ym. 2013, Sansone & Wiederman 2014, Stepp &

Pilkonis 2008) on viitteitä siitä, että iällä on vaikutusta epävakaan persoonallisuu-

den oirekuvaan. Iän myötä epävakaan persoonallisuuden esiintyvyys vähenee

(Engels ym. 2003, Ullrich & Coid 2009), oireilu lievittyy ja häiriöstä voi toipua

(Gunderson ym. 2011). Nuorilla potilailla esiintyy enemmän impulsiivisuutta, af-

fektiivista epävakautta, itsetuhoista käyttäytymistä (etenkin viiltelyä ja itsensä raa-

pimista) ja samanaikaissairautena päihteidenkäyttöä kuin vanhemmilla potilailla

(Morgan ym. 2013, Sansone & Wiederman 2014, Stepp & Pilkonis 2008). Sen

sijaan vanhemmilla potilailla on nuorempia potilaita enemmän tyhjyydentunteita,

ja he kokevat nuorempia enemmän elämänsä tylsäksi ja merkityksettömäksi

(Morgan ym. 2013, Sansone & Wiederman 2014). Iällä ei ole todettu olevan mer-

kitystä ahdistus- ja masennusoireiden esiintymiseen (Stepp & Pilkonis 2008).

Koska epävakaaseen persoonallisuuteen liittyvä oireilu alentaa myös vanhemmilla

ihmisillä sosiaalista toimintakykyä ja lisää sairaalahoidon tarvetta, iän merkitys oi-

rekuvaan on huomioitava hoitoa suunniteltaessa (Morgan ym. 2013).

Persoonallisuushäiriöiden diagnosointia alle 18-vuotiailla on pidetty

kiistanalaisena (Chanen & McCutcheon 2008, Silk 2008). Myös DSM-IV-, DSM-

5- ja ICD-10-luokitukset varoittavat diagnoosin asettamista alaikäisille (American

Psychiatric Association 2012, World Health Organization 1993). Varovaisuus

diagnoosin asettamiseen alle 18-vuotiaille johtuu siitä, että epävakaan

persoonallisuuden diagnosointi nykyisillä tautiluokitusten kriteereillä ei sovellu

nuoruusikäisille (Kaess ym. 2014). Tyypilliset epävakaan persoonallisuuden

piirteet, kuten tunne-elämän epävakaus ja identiteettihäiriö, ovat normaaleja

ilmiöitä nuoruusikäisten joukossa, ja nuoruusikäisen persoonallisuuden kehitys on

vielä kesken, mikä vaikeuttaa diagnosointia (Kaess ym. 2014). Epävakaan

persoonallisuuden diagnoosia on myös pidetty joissakin yhteyksissä halventavana,

joten kliinikot ovat halunneet suojella erityisesti nuoruusikäisiä leimautumiselta ja

pessimistisiltä asenteilta (Kaess ym. 2014).

Suomen Lääkäriseura Duodecim on laatinut yhdessä Suomen Psykiatriyhdis-

tys ry:n kanssa vuonna 2008 ensimmäisen epävakaata persoonallisuutta koskevan

kansallisen hoitosuosituksen, Käypä hoito -suosituksen, jonka päivitetty versio on

julkaistu 23.6.2015 (Epävakaa persoonallisuus. Käypä hoito -suositus. Suomalai-

sen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työ-

ryhmä 2008, Epävakaa persoonallisuus. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lää-

käriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä 2015).

30

Käypä hoito -suosituksen mukaan epävakaa persoonallisuus voidaan diagnosoida

luotettavasti jo nuoruusikäisillä, ja diagnoosin asianmukaista asettamista suositel-

laan jo nuoruusiässä, jotta tarvittavat sosiaaliset ja kliiniset tukitoimet voidaan jär-

jestää. Epävakaa persoonallisuus vaikuttaa merkittävästi henkilön terveyteen, ke-

hitykseen ja tulevaisuuteen, joten erityisesti nuoret henkilöt hyötyvät merkittävästi

häiriön varhaisesta tunnistamisesta, diagnosoinnista ja asianmukaisesta hoidosta

(Kaess ym. 2014).

2.2.4 Samanaikaissairastavuus (komorbiditeetti)

Epävakaan persoonallisuuden yhteydessä esiintyy usein samanaikaisesti muita

mielenterveyden häiriöitä, kuten mielialahäiriöitä, ahdistuneisuushäiriöitä ja päih-

dehäiriöitä. Epävakaan persoonallisuuden vaikeat oireet ja samanaikaissairasta-

vuus aiheuttavat merkittävää toimintakyvyn laskua ja lisäävät mielenterveyspalve-

lujen käyttöä joko terapian tai lääkityksen muodossa (Tomko ym. 2014). Tauluk-

koon 2 on koottu epävakaan persoonallisuuden yhteydessä todettujen samanaikais-

ten psyykkisten sairauksien esiintyvyydestä tehtyjä arvioita tieteellisten tutkimus-

ten pohjalta.

31

Taulukko 2. Epävakaan persoonallisuus ja muiden mielenterveyshäiriöiden samanai-

kainen esiintyvyys.

Mielenterveyshäiriö Lähde Esiintyvyys

Mielialahäiriöt Tomko ym. 2014 82,7 %

Kaksisuuntainen mielialahäiriö Gunderson ym. 2006 19,4 %

Kaksisuuntainen mielialahäiriö Lieb ym. 20041 10–20 %

Tyyppi I Gunderson ym. 2006 11,7 %

Tyyppi II Gunderson ym. 2006 7,7 %

Syklotymia Paris ym. 20071 22 %

Syklotymia Lieb ym. 20041 12–39 %

Masennustila Zanarini ym 1998 83 %

Masennustila Lieb ym. 20041 41–83 %

Ahdistuneisuushäiriöt Tomko ym. 2014 84,8 %

Traumaperäinen stressihäiriö Zimmerman & Mattia 1999 35,6 %

Traumaperäinen stressihäiriö Lieb ym. 20041 46–56 %

Sosiaalinen fobia Zimmerman & Mattia 1999 42,4 %

Sosiaalinen fobia Lieb ym. 20041 23–47 %

Paniikkihäiriö + julkisten paikkojen pelko Zimmerman & Mattia 1999 30,5 %

Paniikkihäiriö Lieb ym. 20041 31–48 %

Pakko-oireinen häiriö Zimmerman & Mattia 1999 20,3 %

Pakko-oireinen häiriö Lieb ym. 20041 16–25 %

Yleistynyt ahdistuneisuushäiriö Zimmerman & Mattia 1999 13,6 %

Määritetyt yksittäiset pelot Zimmerman & Mattia 1999 20,3 %

Päihdehäiriöt Hidalgo-Mazzei ym 2015 71 %

Päihdehäiriöt Tomko ym. 2014 78,2 %

Päihdehäiriöt Lieb ym. 20041 64–66 %

Syömishäiriöt Reas ym 2013 21,0 %

Syömishäiriöt Zimmerman & Mattia 1999 16,9 %

Syömishäiriöt Lieb ym. 20041 29–53 %

Ahmimishäiriö Reas ym 2013 8,4 %

Laihuushäiriö Reas ym 2013 0,9 %

Määrittämätön syömishäiriö Reas ym 2013 11,7 %

Muut persoonallisuushäiriöt Barrachina ym 2011 73,6 %

Estynyt persoonallisuus Lieb ym. 20041 43–47 %

Riippuvainen persoonallisuus Lieb ym. 20041 16–51 %

Epäluuloinen persoonallisuus Lieb ym. 20041 14–30 %

1Katsausartikkeli

32

Epävakaa persoonallisuus ja masennus

Masennustilaa ja masennustilajaksoja, joista käytettiin aiemmin nimitystä vakava

masennus, esiintyy suurimmalla osalla (yli 80 %) epävakaasta persoonallisuudesta

kärsivistä potilaista (Beatson & Rao 2013, Lieb ym. 2004). Epävakaan

persoonallisuuden samanaikaissairautena esiintyvä masennus ei vaikuta epävakaan

persoonallisuuden ennusteeseen, mutta epävakaan persoonallisuuden yhteydessä

esiintyvän masennuksen hoidon ennuste on huonompi verrattuna masennukseen

ilman epävakaata persoonallisuutta (Beatson & Rao 2013). Epävakaaseen

persoonallisuuteen liittyvässä masennustilassa korostuvat vihamielisyys ja

itsekriittisyys, mutta vakavuusasteeltaan masennus on samankaltaista kuin

masennuspotilailla ilman epävakaata persoonallisuutta (Köhling ym. 2015).

Epävakaassa persoonallisuudessa esiintyy myös masennusoireita ilman varsi-

naista masennustilaa. Tunne-elämän epävakauteen liittyvät masennusoireet ovat

usein ohimeneviä ja liittyvät ihmissuhdestressiin, kuten tilanteeseen, jossa hylä-

tyksi tulemisen kokemus on aktivoitunut. Tällainen masennus korjaantuu usein dra-

maattisesti, kun ihmissuhteeseen liittyvä stressi on poistunut. Masennusoireet voi-

vat toimia myös keinona ilmaista tunteita, kuten vihaa, turhautuneisuutta, avutto-

muutta, voimattomuutta tai pettymystä, joita potilaan voi olla vaikea ilmaista ra-

kentavammalla tavalla. Näissä tilanteissa potilaan masennuksena näyttäytyvä oi-

reilu edustaa hänen pyrkimystään ilmaista tiettyyn henkilöön tai tilanteeseen liitty-

vää pahaa oloa. Tällaiset masennusoireet eivät reagoi masennuslääkitykseen; elä-

mäntilanteeseen liittyvien tunteiden tutkiminen ja käsittely on tehokkaampi tapa

hoitaa masennusoireita. (Beatson & Rao 2013)

Epävakaa persoonallisuus ja kaksisuuntainen mielialahäiriö

Kaksisuuntaisen mielialahäiriön (sekä tyypin I että tyypin II) ja epävakaan

persoonallisuuden oireissa ja diagnostisissa kriteereissä on päällekkäisyyttä (Paris

& Black 2015) ja ne esiintyvät usein samanaikaisesti (McDermid ym. 2015). Jopa

viidenneksellä epävakaasta persoonallisuudesta kärsivistä potilaista diagnosoidaan

myös joko tyypin I tai tyypin II kaksisuuntainen mielialahäiriö (Gunderson ym.

2006). Sekä epävakaassa persoonallisuudessa että kaksisuuntaisessa

mielialahäiriössä esiintyy tunne-elämän vaihtelevuutta, joka kaksisuuntaisessa

mielialahäiriössä on jaksoittaista ja epävakaassa persoonallisuudessa

ihmissuhdetilanteiden laukaisemaa (Paris & Black 2015). Lapsuudenaikaiset

traumaattiset tapahtumat lisäävät todennäköisyyttä, että nämä häiriöt esiintyvät

33

samanaikaisesti (McDermid ym. 2015). Epävakaan persoonallisuuden esiintyminen

samanaikaisesti kaksisuuntaisen mielialahäiriön kanssa lisää itsemurhayritysten

riskiä (Zimmerman ym. 2014). Molempien häiriöiden diagnosointi on tärkeää, koska

häiriöiden tehokkaat hoitomenetelmät ovat erilaiset (Gunderson ym. 2014).

Epävakaata persoonallisuutta hoidetaan yleensä psykoterapialla, kun taas

kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoidossa lääkityksellä on suuri merkitys (Marcinko

& Vuksan-Cusa 2009).

Epävakaa persoonallisuus ja ahdistuneisuushäiriöt

Ahdistuneisuushäiriöitä esiintyy yli 80 prosentilla epävakaasta persoonallisuudesta

kärsivistä potilaista (Tomko ym. 2014). Tavallisimpia samanaikaissairautena esiin-

tyviä ahdistuneisuushäiriöitä ovat traumaperäinen stressihäiriö, paniikkihäiriö, so-

siaalinen fobia ja pakko-oireinen häiriö (Lieb ym. 2004, Tomko ym. 2014). Ahdistu-

neisuushäiriön vuoksi hoitoon tulleilla potilailla on usein myös jokin persoonalli-

suushäiriö, kuten epävakaa persoonallisuus, joka vaikuttaa merkittävästi ahdistu-

neisuuden vaikeusasteeseen, itsemurhariskiin ja hoidon tuloksellisuuteen (Latas &

Milovanovic 2014). Epävakaaseen persoonallisuuteen ja paniikkihäiriöön liittyy li-

sääntynyt itsemurhariski, joka selittyy potilaiden tunteiden säätelyongelmilla, ja

hoidon tuleekin kohdistua tunteiden säätelyn opetteluun psykoterapeuttisten hoito-

menetelmien avulla (Turnbull ym. 2013).

Tutkimuksissa on todettu, että traumaperäisellä stressihäiriöllä on

merkittävästi vahvempi yhteys epävakaaseen persoonallisuuteen kuin muihin

persoonallisuushäiriöihin (Amstadter ym. 2013). Jopa joka toisella epävakaasta

persoonallisuudesta kärsivällä potilaalla todetaan traumaperäinen stressihäiriö

(Lieb ym. 2004). Potilailla, joilla traumaperäinen stressihäiriö esiintyy

samanaikaisesti epävakaan persoonallisuuden kanssa, on pakkoneuroottisia oireita,

masennusoireita, fyysisiä oireita ja ahdistusoireita enemmän kuin epävakaasta

persoonallisuudesta kärsivillä potilailla ilman traumaperäistä stressihäiriötä

(Bolton ym. 2006). Näiden kahden häiriön samanaikainen sairastavuus huonontaa

potilaan yleistä toimintakykyä ja lisää sairaalahoitojaksoja (Zlotnick ym. 2003).

Epävakaa persoonallisuus ja päihteiden väärinkäyttö

Yli 70 prosentilla epävakaasta persoonallisuudesta kärsivillä potilailla on jossakin

elämänvaiheessa diagnosoitu päihdehäiriö (Hidalgo-Mazzei ym. 2015, Tomko ym.

34

2014), erityisesti alkoholin, kokaiinin ja opiaattien käyttöön liittyviä päihdehäiri-

öitä (Carpenter ym. 2015). Joka seitsemännellä päihdepotilaalla todetaan epävakaa

persoonallisuus (Wapp ym. 2015). Kaksoisdiagnoosipotilaat eli potilaat, joilla on

samanaikaisesti sekä epävakaan persoonallisuuden ja jonkun päihdehäiriön diag-

noosi, ovat yleensä naisia, muita päihdepotilaita nuorempia ja heillä todetaan use-

ammin myös aikuisiän aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriö (Wapp ym. 2015).

Heidän taustassaan on myös enemmän lapsuudenaikaista hyväksikäyttöä ja perhe-

väkivaltaa kuin potilailla, joilla on päihdehäiriön diagnoosi ilman epävakaata per-

soonallisuutta (Wapp ym. 2015).

Epävakaa persoonallisuus ja syömishäiriöt

Syömishäiriöitä esiintyy jopa joka toisella epävakaasta persoonallisuudesta kärsi-

vällä potilaalla (Lieb ym. 2004). Erityisesti tarkemmin määrittelemätöntä syömis-

häiriötä (F50.9) ja ahmimishäiriötä (F50.2) tavataan epävakaan persoonallisuuden

samanaikaissairautena, kun taas laihuushäiriöllä (F50.0) on yhteys vaativaan per-

soonallisuuteen (Reas ym. 2013). Psykiatriseen hoitoon hakeutuvilla potilailla ah-

mimishäiriön esiintyminen yhdessä epävakaan persoonallisuuden kanssa lisää ris-

kiä itseä vahingoittavaan ja itsetuhoiseen käytökseen (Reas ym. 2014).

Epävakaa persoonallisuus ja muut persoonallisuushäiriöt

Jopa lähes kolmella neljäsosalla epävakaasta persoonallisuudesta kärsivistä poti-

laista on yksi tai useampi samanaikainen persoonallisuushäiriö, tavallisimmin es-

tynyt persoonallisuus (F60.6), riippuvainen persoonallisuus (F60.7) tai epäluuloi-

nen persoonallisuus (F60.0) (Leichsenring ym. 2011, Lieb ym. 2004). Toipumis-

prosessia vaikeuttaa epävakaan persoonallisuuden esiintyminen yhdessä jonkin

muun persoonallisuushäiriön, etenkin epäluuloisen, estyneen tai vaativan persoo-

nallisuuden kanssa (Nysæter & Nordahl 2012).

Epävakaa persoonallisuus ja psykoottiset oireet

Noin 20–50 prosentilla epävakaasta persoonallisuudesta kärsivistä potilaista on

psykoottisia oireita, mm. hallusinaatioita eli aistiharhoja ja paranoidisia eli epäluu-

loisia ajatuksia (Schroeder ym. 2013). Kuuloharhat, joissa esiintyy puhetta, ovat

yleisimmin esiintyviä harhoja epävakaasta persoonallisuudesta kärsivillä potilailla

35

(Kingdon ym. 2010). Ääniharhat ovat usein päivittäisiä, muutamia minuutteja ker-

rallaan kestäviä ja ne kuuluvat pään sisältä (Slotema ym. 2012). Potilaat kokevat

äänet sisäsyntyisiksi, sisällöltään negatiiviseksi, elämää häiritseviksi ja ahdistaviksi

(Slotema ym. 2012). Epävakaasta persoonallisuudesta kärsivien potilaiden koke-

mat aistiharhat ovat ilmenemismuodoltaan, tunnevaikutukseltaan ja kestävyydel-

tään samankaltaisia kuin psykoottisissa sairauksissa (Schroeder ym. 2013), ja nämä

sairaudet erotetaan toisistaan muiden diagnostisten kriteerien perusteella.

Lapsuudenaikaisilla traumoilla on merkittävä rooli psykoottisten oireiden ke-

hittymisessä (Barnow ym. 2010, Kingdon ym. 2010, Schroeder ym. 2013). Jos epä-

vakaan persoonallisuuden yhteydessä esiintyy samanaikainen kaksisuuntainen

mielialahäiriö ja traumaperäinen stressihäiriö, psykoottisten oireiden kehittymisen

riski kasvaa stressaavissa olosuhteissa (Barnow ym. 2010). Epävakaaseen persoo-

nallisuuteen liittyvät psykoottiset oireet eivät ennakoi psykoosisairauden kehitty-

mistä, mutta ne ovat usein pysyviä ja vakavia, ja edellyttävät kliinistä arviointia ja

huomiointia hoidossa (Barnow ym. 2010).

Epävakaa persoonallisuus ja dissosiatiiviset oireet

Dissosiatiivisuus määritellään kyvyttömyydeksi yhdistää ajatukset, tunteet ja muis-

tot mielekkääksi kokonaisuudeksi (American Psychiatric Association 2000,

Lauerma 2002). Dissosiaatio on monimutkainen ilmiö, joka voi sisältää erilaisia

oireita, kuten depersonalisaatiota (ulkoisen maailman kokeminen epätodellisena),

derealisaatiota (oman itsensä kokeminen vieraana tai epätodellisena), ajantajun

vääristymistä, dissosiatiivisia muistitakaumia ja vaihtelevaa minäkäsitystä

(Vermetten & Spiegel 2014). Kaikki edellä mainitut oireet voivat esiintyä erikseen

tai yhdessä. Dissosiatiivisia oireita esiintyy kahdella kolmasosalla epävakaasta per-

soonallisuudesta kärsivistä potilaista (Korzekwa ym. 2009b, Vermetten & Spiegel

2014). Ne voivat liittyä epävakaaseen persoonallisuuteen kahdella tavalla: joko

epävakaan persoonallisuuden oireina ilman diagnosoitavaa dissosiaatiohäiriötä, tai

epävakaan persoonallisuuden samanaikaissairautena ilmenevän dissosiaatiohäiriön

oireina (Korzekwa ym. 2009a). Dissosiatiivisten oireiden on todettu olevan yhtey-

dessä lapsuudenaikaiseen traumatisoitumiseen (Watson ym. 2006). Epävakailla po-

tilailla, joilla on dissosiaatio-oireita, on erityisen suuri itseä vahingoittavan käytök-

sen, itsemurhayritysten ja tiheiden osastohoitojen riski (Korzekwa ym. 2009b).

Dissosiatiiviset oireet, kuten derealisaatio ja depersonalisaatio, häviävät usein, kun

potilas oppii tunnistamaan laukaisevat tekijät ja tulemaan toimeen dissosiaation

kanssa (Barnow ym. 2010).

36

Epävakaa persoonallisuus ja aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriö

(ADHD)

Epävakaassa persoonallisuudessa ja aikuisiän aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häi-

riössä (ADHD) on samanlaisia oireita. Molemmissa häiriöissä oireet alkavat ennen

aikuisikää ja ilmenevät henkilön ajattelussa, tunneprosesseissa, ihmissuhteissa ja

impulssikontrollissa. Niiden yhteydessä esiintyy yleisesti ongelmia erityisesti im-

pulsiivisuudessa ja tunteiden säätelyssä. Molempiin häiriöihin liittyy usein päihtei-

den käyttöä, matala itsetunto ja sisäinen jännittyneisyys. ADHD saattaa myötävai-

kuttaa epävakaan persoonallisuuden syntyyn eri mekanismien kautta ja voi olla ris-

kitekijä myöhemmin kehittyvälle epävakaalle persoonallisuudelle. Epäselvää on,

esiintyvätkö nämä häiriöt yhdessä sattumalta, vai onko niiden kehittymisellä sa-

mankaltainen alkuperä tai yhteiset patologiset syntymekanismit. Epävakaa persoo-

nallisuus ja ADHD esiintyvät usein yhdessä. ADHD-diagnoosin saaneista potilaista

13,5–18,3 prosentilla todetaan myös epävakaa persoonallisuus.(Matthies &

Philipsen 2014, Philipsen 2008)

Vaikka epävakaan persoonallisuuden ja ADHD:n oirekuvassa on samankaltai-

suuksia, ne erottuvat toisistaan siinä, että epävakaalle persoonallisuudelle tyypilli-

siä oireita, kuten itsetuhoista käytöstä, toistuvia itsemurha-ajatuksia, stressiin liit-

tyviä epäluuloisia ajatuksia ja stressiin liittyviä dissosiatiivisia oireita ei yleensä

esiinny ADHD:ssa. Epävakaassa persoonallisuudessa esiintyviä tyhjyydentunteita,

epätoivoisia yrityksiä välttää hylätyksi tulemista intensiivisissä epävakaissa ihmis-

suhteissa, merkittävää identiteetin haurautta sekä äärimmäistä vähättelyn ja ideali-

soinnin vaihtelua on vain harvoin ADHD:ssa. Sen sijaan ADHD:ssa tyypillisinä oi-

reina esiintyviä ylivilkkautta ja tarkkaavuuden ongelmia ei yleensä esiinny epäva-

kaassa persoonallisuudessa. (Matthies & Philipsen 2014)

2.2.5 Epävakaan persoonallisuuden yhteys somaattisiin sairauksiin

Epävakaaseen persoonallisuuteen näyttää tutkimusten mukaan liittyvän usein myös

tiettyjä somaattisia sairauksia. Keuroghlian työtovereineen (2013) on tutkinut yli

kymmenen vuoden ajalta kroonisen somaattisen sairastavuuden yhteyttä elämänta-

pavalintoihin ja terveyspalvelujen käyttöön epävakaasta persoonallisuudesta kärsi-

villä potilailla. Niillä potilailla, jotka eivät toipuneet (never-recovered) tutkimuksen

aikana epävakaasta persoonallisuushäiriöistä, oli merkittävästi enemmän erilaisia

somaattisia sairauksia, kuten liikalihavuutta, osteoartriittia, diabetesta, virtsainkon-

tinenssia ja monimuotoisia sairaustiloja kuin niillä, jotka olivat ainakin jossakin

37

vaiheessa tutkimuksen aikana toipuneet (ever-recovered) epävakaasta persoonalli-

suudesta. Ei-toipuneet epävakaasta persoonallisuudesta kärsivät potilaat myös tu-

pakoivat enemmän, käyttivät runsaammin alkoholia, liikkuivat vähemmän sekä

käyttivät enemmän päivittäistä uni- tai kipulääkitystä. Toipuneisiin verrattuna he

käyttivät enemmän päivystys- ja sairaalapalveluja (Keuroghlian ym. 2013). On

myös viitteitä siitä, että epävakaasta persoonallisuudesta kärsivät henkilöt ilmaise-

vat kipua useammin kuin muista persoonallisuushäiriöistä kärsivät potilaat (Biskin

ym. 2014). Epävakaasta persoonallisuudesta kärsivien potilaiden on todettu kärsi-

vän yleisemmin myös kroonisesta väsymysoireyhtymästä, fibromyalgiasta ja tem-

poromandibulaarihäiriöstä verrattuna henkilöihin, joilla on diagnosoitu jokin muu

persoonallisuushäiriö kuin epävakaa persoonallisuus (Frankenburg & Zanarini

2004).

2.2.6 Terveyspalvelujen käyttö

Epävakaasta persoonallisuudesta kärsivät potilaat käyttävät runsaasti terveyspalve-

luja, mm. psykiatrista avo- ja sairaalahoitoa, lääkityksiä ja perusterveydenhuollon

palveluja (Ansell ym. 2007, Bender ym. 2001, Bender ym. 2006, Lieb ym. 2004,

Sansone ym. 2011, Tomko ym. 2014). Erityisesti niillä epävakaasta persoonallisuu-

desta kärsivillä potilailla, joilla persoonallisuushäiriöoireilu kestää vuosia, myös

pitkäaikaisten fyysisten sairauksien ja huonojen elämäntapavalintojen todennäköi-

syys lisääntyy, samoin kalliiden terveyspalvelujen käyttö (Frankenburg & Zanarini

2004). Hoitoon hakeutuneiden epävakaasta persoonallisuudesta kärsivien naisten

ja miesten on todettu käyttävän yhtä paljon psykiatrista sairaalahoitoa, mutta mie-

het ohjataan useammin päihdekuntoutukseen, kun taas naiset saavat enemmän avo-

hoidossa terapiaa ja lääkehoitoja, erityisesti masennuslääkkeitä (depressiolääk-

keitä) (Goodman ym. 2010). Iältään vanhemmilla epävakaasta persoonallisuudesta

kärsivillä potilailla on nuorempia vähemmän impulsiivisuutta ja itsensä vahingoit-

tamista, mutta heidän elämänlaatunsa on huonompi johtuen fyysisistä vaivoista,

mm. kivuista, joiden vuoksi terveyspalvelujen käyttö on runsasta (Blum ym.

2008a). Epävakaa persoonallisuus aiheuttaa yhteiskunnalle merkittäviä kustannuk-

sia sairaalahoidon ja psykiatrisen avohoidon muodossa, mutta myös sairauden ai-

heuttaman työkyvyn alentumisen vuoksi (Soeteman ym. 2008).

38

2.3 Epävakaan persoonallisuuden etiologia

2.3.1 Syntyyn vaikuttavat tekijät

Epävakaa persoonallisuus on monimuotoinen häiriö, jonka syntyyn vaikuttavat

sekä perinnölliset tekijät (geenit) että ympäristötekijät. Kuvioon 1 on koottu epä-

vakaan persoonallisuuden syntyyn liittyviä tekijöitä. Yhdessä esiintyessään nämä

tekijät saattavat voimistaa toistensa vaikutusta. Stressi-haavoittuvuusmallin mukai-

sesti epävakaa persoonallisuus syntyy perinnöllisten tekijöiden ja ympäristötekijöi-

den vuorovaikutuksessa. Perinnölliset ominaisuudet (kuten ahdistunut tai aggres-

siivinen temperamentti) voivat lisätä yksilön haavoittuvuutta ympäristön tapahtu-

mille (kuten traumoille, kiintymyssuhteiden ongelmille tai kaltoinkohtelulle), ja

vastoinkäymiset sosiaalisessa ympäristössä voivat edelleen laukaista geneettisiä

taipumuksia. Yksi merkittävä tekijä voi olla yksilön keskimääräistä suurempi herk-

kyys ympäristön negatiivisille tapahtumille, jolloin ympäristön haitallisten tapah-

tumien merkitys yksilölle korostuu. (Sharp & Fonagy 2015)

Epävakaan persoonallisuuden syntyä voidaan selittää myös altistusmallilla ja

komplikaatiomallilla. Altistusmallin mukaan epävakaa persoonallisuus on seu-

rausta altistavista tekijöistä ja niiden vuorovaikutuksesta. Altistavia tekijöitä ovat

mm. lapsuudenaikainen hyväksikäyttö, laiminlyönti, vanhemmuuden puutteet ja

vaurioittavat kokemukset koulussa, jotka aiheuttavat tunne-elämän vaikeuksia ja

voivat näyttäytyä murrosiässä esim. uhmakkuutena ja käytöshäiriönä. Komplikaa-

tiomallin mukaan epävakaa persoonallisuus on ensisijaisesti seurausta muusta psy-

kiatrisesta häiriöstä; esim. murrosiässä esiintyvät ahdistuneisuus- ja masennusoi-

reet saattavat ennustaa epävakaata persoonallisuutta. (Cohen ym. 2005, Crawford

ym. 2001a, Crawford ym. 2001b, Kim-Cohen ym. 2003)

Selvyyttä epävakaan persoonallisuuden syntyyn on pyritty saamaan myös neu-

robiologisilla tutkimuksilla, joissa on pyritty selvittämään mahdollisia muutoksia

välittäjäainejärjestelmissä (mm. serotoniinijärjestelmässä frontolimbisellä alueella),

aivorakenteissa (mm. hippokampuksen ja amygdalan tilavuudessa) ja hormonisää-

telyssä (hypothalamus- aivolisäke-lisämunuaiskuori – akselilla). Neurobiologisten

tutkimustulosten käytännön merkitys on kuitenkin vielä epäselvä. (American

Psychiatric Association 2012)

39

Ku

vio

1. E

pä

va

ka

an

pe

rso

on

all

isu

ud

en

sy

nty

yn

va

iku

ttav

at

tek

ijät.

40

2.3.2 Perinnölliset tekijät ja temperamentti

Perinnöllisillä eli geneettisillä tekijöillä tiedetään olevan merkittävä yhteys persoo-

nallisuuden piirteisiin. Häiriö ei sinänsä ole suoraan geneettisesti periytyvä, vaan

sen syntymiseen altistavat henkilön tietynlaiset synnynnäiset temperamenttipiirteet,

kuten affektiivinen epävakaisuus, impulsiivisuus ja tarvitsevuus tai pelokkuus ih-

missuhteissa. Kaikki nämä temperamenttipiirteet altistavat myös muille psykiatri-

sille häiriöille, kuten affektiivinen epävakaus mielialahäiriöille, impulsiivisuus

päihde- ja syömishäiriöille ja tarvitsevuus tai pelokkuus ihmissuhteissa huomion-

hakuiselle ja riippuvaiselle persoonallisuudelle. Perinnöllinen taipumus tekee ym-

märrettäväksi myös näiden häiriöiden esiintymisen yhdessä epävakaan persoonal-

lisuuden kanssa. (Gunderson 2014). Persoonallisuuden piirteistä tunnepitoisuuden,

aktiivisuuden, vähäisen sosiaalisuuden ja ujouden arvellaan liittyvän epävakaan

persoonallisuuden oireiden syntyyn (Siever ym. 2002, Stepp ym. 2014)

Cloninger (1993) on luokitellut temperamenttipiirteet neljään luokkaan: elä-

myshakuisuus, vaikeuksien välttäminen, hyväksynnän hakeminen ja sinnikkyys.

Epävakaan persoonallisuuden on todettu liittyvän korkeisiin pistemääriin elämys-

hakuisuudessa ja vaikeuksien välttämisessä sekä alhaisiin pistemääriin hyväksyn-

nän hakemisessa. Korkeita pistemääriä elämyshakuisuudessa saavat henkilöt, jotka

ovat kiinnostuneet uusista asioista, tekevät impulsiivisesti päätöksiä, tuhlailevat

mielihyvän saamiseksi ja menettävät helposti malttinsa. Vaikeuksien välttämisessä

korkeita pistemääriä saavat henkilöt, jotka välttelevät vastenmieliseksi tai pelotta-

vaksi koettuja asioita, ovat ujoja vieraiden seurassa ja uupuvat nopeasti. Alhaisia

pistemääriä hyväksynnän hakemisessa saavat ihmiset, jotka eivät ole kovin riippu-

vaisia muiden hyväksynnästä ja pärjäävät yksinään. (Cloninger ym. 1993, Kaess

ym. 2013)

41

2.3.3 Ympäristötekijät

Yleistä ympäristötekijöistä

Edellä mainitut epävakaalle persoonallisuudelle altistavat temperamenttipiirteet ei-

vät yksinään selitä epävakaan persoonallisuuden syntyä, vaan paremminkin ne te-

kevät mahdolliseksi sen, että jollekin henkilölle voi epäsuotuisissa ympäristöolo-

suhteissa syntyä tämä häiriö. Ympäristötekijöistä tärkeimpiä ovat suhteet varhaisiin

kiintymyksen kohteisiin ja traumaattiset elämäntapahtumat, erityisesti lapsuuden-

aikaiset tapahtumat. Varhaisen vuorovaikutussuhteen syntymiseen ja sen laatuun

vaikuttavat lapsen vanhemman ominaisuuksien lisäksi lapsen temperamenttipiir-

teet ja niiden yhteensopivuus vanhemman temperamenttipiirteiden kanssa. Erityi-

sen tarvitsevat tai pelokkaat, impulsiiviset ja helposti pois tolaltaan menevät lapset

ovat useimmille vanhemmille haasteellisia kasvatettavia. Esimerkiksi helposti pois

tolaltaan menevä lapsi tarvitsisi poikkeuksellisen rauhallisen ja kärsivällisen huo-

lenpitäjän saadakseen parhaan mahdollisen luonteelleen sopivan kasvuympäristön.

Sen lisäksi, että tietyt temperamenttipiirteet altistavat henkilön epäsuotuisissa kas-

vuoloissa epävakaan persoonallisuuden syntymiselle, ne altistavat henkilön myös

traumaattisille tapahtumille. (Gunderson 2014)

Raskaudenaikaiset tekijät

Raskaudenaikaisilla tekijöillä on todettu olevan yhteys epävakaan persoonallisuu-

den syntyyn (Schwarze ym. 2013, Winsper ym. 2015). Näitä tekijöitä ovat muun

muassa äidin runsas alkoholin käyttö, säännöllinen tupakointi, ahdistuneisuus ja

masentuneisuus (Winsper ym. 2015) sekä raskauteen liittyvät lääketieteelliset on-

gelmat, kuten ennenaikaiset supistukset, pahoinvointi ja oksentelu (Schwarze ym.

2013). Tutkimustulokset ovat antaneet viitteitä siitä, että äidin raskauden aikana

kokeman stressin on todettu tekevän lapsen alttiiksi epävakaan persoonallisuuden

syntymiselle (Schwarze ym. 2013). Äidin stressitekijöistä merkittävimmiksi on to-

dettu traumaattiset elämäntapahtumat (esim. läheisen kuolema, vakavat aineelliset

menetykset ja seksuaalinen väkivalta), perheen sisäiset ristiriidat, parisuhdeongel-

mat ja vähäinen sosiaalinen tuki (Schwarze ym. 2013).

42

On useita mahdollisia mekanismeja, joiden kautta raskaudenaikaiset tekijät

voivat aiheuttaa lapselle alttiuden sairastua epävakaaseen persoonallisuuteen

(Winsper ym. 2015). Raskaudenaikaisilla epäsuotuisilla tekijöillä voi olla suoria

fysiologisia vaikutuksia sikiöön, eli seurauksena voi olla lapsen elinten rakenteessa

tai toiminnassa pysyviä muutoksia, jotka lisäävät riskiä mielenterveyden häiriöille

(Räikkönen & Pesonen 2009, Schlotz & Phillips 2009). Esimerkiksi äidin raskau-

den aikana kokema stressi voi vaikuttaa sikiön hypotalamus-aivolisäke-lisämu-

nuaisakselin toimintaan ja tätä kautta vastasyntyneen tunteiden ja käyttäytymisen

säätelyyn (Crowell ym. 2009) ja temperamentin kehittymiseen (Davis ym. 2007).

Raskaudenaikaiset ongelmat, kuten äidin mielenterveysongelmat, voivat vaikuttaa

myös äidin vanhemmuuteen ja perheympäristöön ja sitä kautta altistaa lapsen esi-

merkiksi kaltoinkohtelulle ja muille ongelmille (Lereya & Wolke 2013). Raskau-

den aikana alkaneet riskitekijät voivat vaikuttaa lapsen kasvuympäristössä lapsen

syntymän jälkeen ja aiheuttaa lapselle pitkäaikaisen kehitystä haittaavan tekijän,

joka muovaa lapsen sopeutumiskeinoja ja vaikuttaa myös siihen, mitä sopeutumis-

keinoja lapsi käyttää myöhemmissä elämänvaiheissa (Hostinar & Gunnar 2013).

Lapsuudenaikaiset traumat

Lapsuudenaikaisella fyysisellä kaltoinkohtelulla, psyykkisellä laiminlyönnillä ja

seksuaalisella hyväksikäytöllä on todettu olevan selkeä yhteys epävakaan persoo-

nallisuuden kehittymiseen (Schwarze ym. 2013). Bandelow työtovereineen (2005)

on tutkinut muun muassa varhaisten traumaattisten tapahtumien, vanhempien asen-

teiden ja perhehistorian merkitystä epävakaasta persoonallisuudesta kärsivillä po-

tilailla ja terveillä verrokeilla. Tutkimustulokset vahvistivat käsitystä, että epäva-

kaan persoonallisuuden syntyyn voi liittyä häiriintynyt perheympäristö, jota voi

luonnehtia ero vanhemmista, kasvaminen sijaiskodeissa, adoptio, rikollisuus tai vä-

kivalta perheessä, epäasianmukainen vanhempien kasvatustyyli, rakastavan huo-

lenpidon puute ja lapsuudenaikainen sairastelu. Merkittävä löydös heidän tutki-

muksessaan oli seksuaalisen hyväksikäytön yleisyys epävakaasta persoonallisuu-

desta kärsivillä potilailla terveisiin verrokkeihin nähden (74 % vs. 6 %). Vain 6 %

43

epävakaasta persoonallisuudesta kärsivistä potilaista ei raportoinut lainkaan vaka-

via traumaattisia elämäntapahtumia, kun taas vastaava osuus verrokeilla oli 62 %.

(Bandelow ym. 2005)

Epävakaan persoonallisuuden kehittymiselle altistavat myös henkilölle hänen

lapsuutensa aikana syntyneet kokemukset vertaisista eli ikätovereista ja muista lap-

sista. Lapsuudenaikaisen systemaattisen kiusaamisen uhriksi joutumisen on todettu

lisäävän nuoruusikäisillä lapsilla itsetuhoista ajattelua ja käytöstä (Kaminski &

Fang 2009) ja muita psyykkisiä oireita, kuten masennusta, ahdistuneisuutta, päih-

teiden käyttöä ja neurobiologisia muutoksia aivojen rakenteissa (Teicher ym. 2010).

On havaittu, että koulukiusatuksi joutumisella on yhteys epävakaan persoonalli-

suuden oireiden esiintymiseen jo 11–12-vuotiailla lapsilla (Wolke ym. 2012).

2.4 Epävakaa persoonallisuus ja itsetuhoisuus

Itsetuhoisuus (itsemurha-ajatukset, itsensä vahingoittaminen ja itsemurhayritykset)

on yksi haastavimmista epävakaaseen persoonallisuuteen liittyvistä oireista. Itsetu-

hoisia kriisejä luonnehtii ajattelun jäykkyys, joka ilmenee joko–tai- ajatteluna ja

heikentyneenä ongelmanratkaisukykynä. Kun edellä kuvattu ajattelutapa yhdistyy

epämiellyttäviin, voimakkaisiin tunteisiin ja käyttäytymisen säätelyn vaikeuksiin,

se voi toimia yllykkeenä itsetuhoiselle käyttäytymiselle. Itsetuhoisuuden vuoksi

epävakaa persoonallisuus on potentiaalisesti kuolemaan johtava sairaus.

(Kjellander ym. 1998)

Tutkimusten mukaan itsemurhan tehneistä henkilöistä noin 90 prosentilla on

jokin psykiatrinen häiriö, ja näistä 30–40 prosentilla on jokin persoonallisuushäiriö

(Hawton & van Heering 2009). Erityisesti epävakaaseen ja antisosiaaliseen persoo-

nallisuuteen liittyy lisääntynyt itsemurhariski (Duberstein & Conwell 1997). Lähes

kaikilla niillä itsemurhan tehneillä henkilöillä, joilla on ollut jokin persoonallisuus-

häiriö, on ollut samanaikaisesti masennusoireita, päihteiden käyttöä tai molempia

(Hawton & van Heering 2009). Tähän mennessä ei ole julkaistu tutkittua tietoa siitä,

mikä osuus samanaikaisella masennusoireilla ja päihteidenkäytöllä on epävakaa-

seen persoonallisuuteen liittyvässä itsemurhakuolleisuudessa.

Itsemurhariski on merkittävästi kohonnut minkä tahansa psykiatrisen sairau-

den vuoksi sairaalahoitoon joutuneilla potilailla verrattuna normaaliväestöön (Qin

44

2011). Psyykkisistä sairauksista eniten itsemurhalle altistavia ovat toistuva masen-

nustila ja epävakaa persoonallisuus (Qin 2011). Jopa 80 prosentilla joko avohoi-

dossa tai sairaalahoidossa olleista epävakaasta persoonallisuudesta kärsivistä poti-

laista on ollut itsemurhayrityksiä ja noin 10 % heistä päätyy itsemurhaan, mikä on

50 kertaa yleisempää kuin normaaliväestössä (Black ym. 2004, Lieb ym. 2004,

Paris & Zweig-Frank 2001). Itsemurhariskiä lisääviä tekijöitä epävakaassa persoo-

nallisuudessa ovat impulsiivisuus ja lapsuudenaikainen seksuaalinen hyväksikäyttö

(Brodsky ym. 1997). Samanaikaisesti esiintyvä masennustila lisää itsemurhayritys-

ten määrää ja vakavuutta (Black ym. 2004, Soloff ym. 2000). Toivottomuus ja im-

pulsiivinen aggressiivisuus lisää itsetuhoisen käyttäytymisen riskiä itsenäisesti

sekä epävakaassa persoonallisuudessa että masennuksessa (Soloff ym. 2000). Suu-

rin riski itsetuhoiseen käyttäytymiseen on niillä epävakaasta persoonallisuudesta

kärsivillä potilailla, joilla on aiempia itsemurhayrityksiä, samanaikaissairautena

masennustila tai päihdehäiriö (Black ym. 2004).

2.5 Epävakaan persoonallisuuden hoito

2.5.1 Yleistä hoidosta

Epävakaan persoonallisuuden ensisijaisia hoitomuotoja ovat erilaiset psykotera-

peuttiset menetelmät (American Psychiatric Association 2001, Australian

Goverment National Health and Medical Research Council 2012, Epävakaa per-

soonallisuus. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja

Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä 2015, National Collaborating

Centre for Mental Health (UK) 2009). Psykoterapia on hoitomuoto, jossa psykote-

rapeutin ja potilaan välisellä vuorovaikutuksella, potilaan omaan hoitoon sitoutu-

misella ja osallistumisella sekä psykoterapeutin myötäelämisellä on keskeinen mer-

kitys hoidon vaikuttavuuteen (Keinänen ym. 2006). Satunnaistetuilla kontrol-

loiduilla tutkimusasetelmilla tehokkaiksi todettuja psykoterapiamenetelmiä ovat

dialektinen käyttäytymisterapia (DKT), skeematerapia (ST), mentalisaatioterapia

(MT) ja transferenssikeskeinen psykoterapia (TKP). Näistä kaksi ensin mainittua

(DKT ja ST) ovat kognitiivis-behavioraalisen terapiasuuntauksen psykoterapioita

ja kaksi viimeksi mainittua (MT ja TKP) psykodynaamisen terapiasuuntauksen

45

psykoterapioita. (Stoffers ym. 2012, Zanarini 2009). Myös avohoidossa toteutettu

olemassa olevaan tavanomaiseen hoitoon liitetyllä STEPPS (Systems Training for

Emotional Predictability and Problem Solving) -ohjelmalla on saatu hyviä tuloksia

epävakaan persoonallisuuden hoidossa (Bos ym. 2011, Stoffers ym. 2012).

Psykiatriseen avo- tai osastohoitoon tulevilla epävakaasta persoonallisuudesta

kärsivillä potilailla on lähes aina samanaikaissairautena jokin muu hoitoa vaativa

mielenterveyden häiriö (American Psychiatric Association 2001). Tavallisesti se on

masennustila, kaksisuuntainen mielialahäiriö (tyyppi I tai II), traumaperäinen stres-

sihäiriö, päihteiden tai lääkkeiden väärinkäyttö tai psykoosioireet (American

Psychiatric Association 2001). Oireenmukaisella lääkityksellä voidaan lievittää joi-

takin epävakaan persoonallisuuden oireita, mutta suurempi merkitys niillä on sa-

manaikaissairauksien hoidossa (National Collaborating Centre for Mental Health

(UK) 2009). Hoitosuositusten mukaan epävakaan persoonallisuuden hoito tulee to-

teuttaa ensisijaisesti avohoidossa ja sairaalahoidon osalta pääasiassa päiväsairaala-

olosuhteissa (American Psychiatric Association 2001, Epävakaa persoonallisuus.

Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psyki-

atriyhdistys ry:n asettama työryhmä 2015).

2.5.2 Dialektinen käyttäytymisterapia

Dialektisen käyttäytymisterapian teoreettinen tausta

Dialektinen käyttäytymisterapia (DKT) on yhdysvaltalaisen psykologian profes-

sori Marsha Linehanin alun perin vaikeaoireisille, itsetuhoisille epävakaasta per-

soonallisuudesta kärsiville potilaille kehittämä integratiivinen hoitomalli, jossa on

yhdistetty kognitiivis-behavioraalista teoriaa, oppimisteoriaa, dialektista filosofiaa,

tietoisuustaitoja ja biososiaalista teoriaa yhtenäiseksi hoidolliseksi kokonaisuu-

deksi (Koivisto ym. 2009, Linehan 1993b, Zanarini 2009). Ensimmäinen Linehanin

kirjoittama DKT:aa esittelevä oppikirja ja siihen liittyvä työkirja ilmestyivät eng-

lanniksi vuonna 1993 (Linehan 1993a, Linehan 1993b).

46

Ymmärrys epävakaasta persoonallisuudesta häiriönä dialektisessa

käyttäytymisterapiassa

DKT perustuu näkemykseen, jonka mukaan epävakaa persoonallisuus on koko-

naisvaltainen tunteiden säätelyjärjestelmän häiriö. Terapian keskeisiä tavoitteita

ovat mm. tunteiden säätelyn taitojen kehittäminen, omien kokemusten todesta ot-

taminen ja niihin luottaminen, itsetuhoisen käyttäytymisen ja muun haitallisen

käyttäytymisen vähentäminen sekä traumaperäisen stressin vähentäminen. Hoito-

kokonaisuuteen kuuluu yksilöterapia kerran tai kahdesti viikossa, ryhmämuotoinen

taitovalmennus ja puhelinkonsultaatiomahdollisuus käyntien välillä. Lisäksi tera-

peuttien työnohjaustyyppinen konsultaatiotiimi on oleellinen osa hoitoa. Yksilöte-

rapiaprosessi sisältää neljä tavoitetta, joihin pyritään vaiheittain: 1) itseä vahingoit-

tavan, terapian etenemistä häiritsevän ja elämänlaatua heikentävän käyttäytymisen

hallinnan lisääminen ja vuorovaikutustaitojen kehittäminen, 2) posttraumaattisten

stressireaktioiden ja traumoihin liittyvien tunnekokemusten käsitteleminen, 3) op-

pimisprosessin ymmärtäminen, itsearvostuksen lisääminen, vieraantumisen tun-

teen vähentäminen ja ongelmaratkaisukyvyn kehittäminen sekä ja 4) vaillinaisuu-

den ja riittämättömyyden tunteiden käsittely. Taitovalmennus koostuu neljästä mo-

duulista: 1) tietoisuustaidot, 2) vuorovaikutustaidot, 3) tunteiden säätelyn taidot ja

4) ahdingon sietämisen taidot. (Kähkönen ym. 2001, Kåver & Nilssone 2004,

Knowlton 1999, Linehan 1993b)

Terapian keskeiset tavoitteet dialektisessa käyttäytymisterapiassa

DKT:ssa keskeisenä ajatuksena on hyväksymisen ja muutoksen välinen dialek-

tiikka (Kåver & Nilssone 2004). Potilaan dialektisena pulmana on, kuinka oppia

samanaikaisesti hyväksymään tunneherkkyys ja säätelemään tunteita (Koivisto ym.

2009, Linehan 1993b). Terapian tavoitteena on tunteiden säätelyvaikeuksiin liitty-

vien tehottomien käyttäytymistaipumusten vähentäminen dialektiikan, validaation

(todesta ottamisen), tietoisuustaitojen (mindfulness), ja tilanneanalyysien keinoin

(Lynch ym. 2006). DKT:ssa tavoitteena on, että potilas oppii toimimaan mielek-

käämmin ja elämänlaatua parantavasti silloinkin, kun voimakkaat tunteet ovat läsnä

(Lynch ym. 2006).

47

Dialektisen käyttäytymisterapian tutkimuksellinen näyttö

Epävakaan persoonallisuuden hoitoon käytetyistä psykoterapiamuodoista on tut-

kittu eniten DKT:aa (O'Connell & Dowling 2014, Stoffers ym. 2012). DKT:n on

todettu vähentävän impulsiivista ja itseä vahingoittavaa käyttäytymistä, itsemur-

hayrityksiä ja sairaalahoidon tarvetta (Linehan ym. 1991, Linehan ym. 1993,

Linehan ym. 2006, van den Bosch ym. 2005, Verheul ym. 2003). DKT:n hoi-

tomallista erityisesti taitovalmennuksen on todettu liittyvän itsetuhoisuuden vähe-

nemiseen (Linehan ym. 2015).

2.5.3 Skeematerapia

Skeematerapian teoreettinen tausta

Skeematerapia (ST) on yhdysvaltalaisen psykologi, psykoterapeutti Jeffrey

Youngin 1980-luvulta lähtien kehittelemä integratiivinen psykoterapiamenetelmä,

joka yhdistää kognitiivis-behavioraalista teoriaa, kiintymyssuhdeteoriaa, konstruk-

tivistista teoriaa, hahmoterapiaa ja objektisuhdeteoriaa hoidolliseksi kokonaisuu-

deksi (Young ym. 2003, Young ym. 2008, Young 1990). Jeffrey Youngin terapia-

mallia ja työskentelytapoja ovat täydentäneet myöhemmin muiden muassa hollan-

tilainen psykologian professori Arnoud Arntz ja työtoverit sekä yhdysvaltalaiset

psykoterapeutit Joan Farrell ja Ida Shawn (Arntz & van Genderen 2009, Arntz &

Jacob 2013, Farrell & Shaw 2012).

Ymmärrys epävakaasta persoonallisuudesta häiriönä skeematerapiassa

ST perustuu näkemykseen, jonka mukaan terveeksi aikuiseksi kasvaminen edellyt-

tää, että lapsen viiden keskeisen emotionaalisen perustarpeen tulisi täyttyä riittä-

vällä tavalla (Young ym. 2003). Nämä viisi tunne-elämän kehittymiseen liittyvää

perustarvetta ovat: 1) suojaa, pysyvyyttä, hoivaa ja hyväksyntää sisältävät kiinty-

myssuhteet muihin (eli turvallisuus), 2) autonomisuuden, pystyvyyden ja identitee-

tin kokemus, 3) mahdollisuus perusteltujen tarpeiden ja tunteiden ilmaisemiseen,

4) mahdollisuus spontaaniuteen ja leikkiin ja 5) realististen rajojen ja itsehillinnän

48

oppiminen kasvuympäristön avustuksella (Young ym. 2003, Young ym. 2008).

Puutteet näiden tarpeiden täyttymisessä ja vahingolliset kokemukset etenkin lap-

suudessa johtavat varhaisiin haitallisiin (maladaptiivisiin) skeemoihin eli vääristy-

neisiin, laaja-alaisiin ja vakiintuneisiin tapoihin tulkita itseen ja muihin liittyviä ko-

kemuksia haitallisella tavalla (Kähkönen ym. 2001, Young ym. 2003). Varhainen

haitallinen skeema on mielen sisäinen malli, joka koostuu muistoista, tunteista, aja-

tuksista ja uskomuksista (Young ym. 2003, Young ym. 2008). Se muodostuu siitä,

mitä ihminen on oppinut elämänkokemuksistaan ja mitä hän tietää (Young ym.

2003, Young ym. 2008). Varhaiset haitalliset skeemat pysyvät aktiivisina ja koke-

muksia säätelevinä vielä aikuisenakin, vaikkeivät ne enää autakaan sopeutumaan

vallitseviin olosuhteisiin parhaalla mahdollisella tavalla (Young ym. 2003, Young

ym. 2008). Suomessa varhaisesta haitallisesta skeemasta (early maladaptive

schema) on alettu vakiintuneesti käyttää etenkin kliinisessä työssä käsitet-

tä ”tunnelukko” (suomennos psykologi, psykoterapeutti Jyrki Tuulari).

Varhaiset haitalliset skeemat ja skeemamoodit

ST:n mukaan (Young ym. 2003) haitalliset skeemat voidaan ryhmitellä viiteen alu-

eeseen, jotka sisältävät yhteensä 18 yksittäistä skeemaa (Taulukko 3). Youngin ja

työtovereiden mukaan epävakaasta persoonallisuudesta kärsivillä potilailla on ta-

vallisesti useita haitallisia skeemoja samanaikaisesti aktiivisena. Kun Young työto-

vereidensa kanssa huomasi, että haitallisten skeemojen muuttamiseen tähtäävä

työskentely terapiassa osoittautui vaikeaksi, he kehittivät käsitteen skeemamoodi.

Skeemamoodista käytetään Suomessa termiä minätila (suomennos psykologi, psy-

koterapeutti Jyrki Tuulari). Skeemamoodilla tarkoitetaan ajankohtaisesti ilmenevää

tunnepainotteista mielentilaa. Skeemamoodit ovat minän eri puolia, joihin liittyy

tiettyjä tyypillisiä tunteita, ajatuksia, selviytymisstrategioita ja käyttäytymistä.

Nämä minän eri puolet ovat rakentuneet lapsuudessa henkilön toimintakeinoksi ja

toiston myötä ne ovat muuttuneet osaksi hänen persoonallisuuttaan. Skeemamoodit

käynnistyvät, kun jokin nykyisessä elämäntilanteessa muistuttaa mennyttä kipeää

kokemusta ja aktivoi jonkin haitallisen skeeman. Skeemamoodeja on kaikilla ihmi-

sillä, mutta epävakaasta persoonallisuudesta kärsivillä potilailla ne ovat liioiteltuja,

49

nopeammin toisiksi vaihtuvia ja toisistaan irrallisempia. Epävakaasta persoonalli-

suudesta kärsivä henkilö on usein vain yhdessä skeemamoodissa kerrallaan eikä

saa kyseisellä hetkellä kosketusta muihin skeemamoodeihin. Toisaalta hän voi

jäädä voimakkaan tunnetilan valtaan ja juuttua pitkäksikin ajaksi tiettyyn skeema-

moodiin. (Arntz & van Genderen 2009, Arntz & Jacob 2013, Koivisto ym. 2009,

Young ym. 2003)

50

Ta

ulu

kk

o 3

. S

ke

em

a-a

lue

ide

n j

a s

ke

em

oje

n k

uv

au

ks

et.

Ske

em

a-a

lue

S

keem

a-a

lueen k

uva

us

Ske

em

a

Ske

em

an k

uva

us

Irra

llisu

us

ja h

ylkä

äm

inen (

I)

Riit

täm

ättöm

äst

i tä

ytty

nyt

em

otio

naalin

en y

din

tarv

e:

Turv

alli

set ki

inty

mys

suhte

et m

uih

in

Pitä

ä s

isällä

än o

dotu

ksia

, että o

mia

turv

alli

suute

en, pys

yvyy

tee

n,

hoiv

atu

ksi j

a h

yvä

ksyt

yksi

tule

mis

een li

ittyv

iä tarp

eita

ei

kohdata

ennu

stett

ava

lla tava

lla.

Johta

a v

aik

euks

iin m

uodost

aa

turv

alli

sia ja

tyy

dyt

tävi

ä

ihm

issu

hte

ita.

Hyl

kääm

inen/e

pä

vaka

isuus

(I)

Pitä

ä s

isällä

än o

letu

ksen, että m

uut

ihm

iset ova

t epäva

kaita

, arv

aam

at-

tom

ia, epälu

ote

tta

via tai l

äsn

ä v

ain

ajo

ittain

.

Epälu

ottam

us/

hyv

äks

ikäyt

tö (

I)

Pitä

ä s

isältä

ä o

letu

ksen, että m

uut

ihm

iset haa

voitt

ava

t, k

äyt

tävä

t

hyv

äks

i, nöyr

yyttä

vät, h

uija

ava

t,

vale

hte

leva

t ta

i ma

nip

ulo

ivat

tark

oitu

kselli

sest

i.

Tunneva

je (

I)

Pitä

ä s

isällä

än o

letu

ksen, että m

uut

eiv

ät va

sta

a e

motio

naalis

en t

uen,

kute

n h

oiv

an, em

patia

n tai s

uo

jelu

n

tarp

eis

iin.

Vaja

vuus/

häpe

ä (

I)

Pitä

ä s

isällä

än o

letu

ksen, että o

n it

se

vaja

vain

en, paha,

arv

oto

n tai

kelv

oto

n o

man it

sen ja

muid

en

silm

issä

.

Sosi

aalin

en e

rist

äyt

ymin

en/ vi

era

antu

min

en

(I)

Pitä

ä s

isällä

än k

oke

muks

en, että o

n

erilli

nen m

uust

a m

aailm

ast

a e

ikä

kuulu

mih

inkä

än y

hte

isöön.

51

Ske

em

a-a

lue

S

keem

a-a

lueen k

uva

us

Ske

em

a

Ske

em

an k

uva

us

Heik

enty

nyt

auto

nom

ia ja

alis

uo

riu

tum

ine

n (

II)

Riit

täm

ättöm

äst

i tä

ytty

nyt

em

otio

naalin

en y

din

tarv

e:

Auto

nom

isuus,

pys

tyvy

ys ja

identit

eetti

Pitä

ä s

isällä

än o

dotu

ksia

, ette

i

kyke

ne s

elv

iyty

mä

än it

senäis

est

i ta

i

menest

ykse

kkääst

i. Jo

hta

a

vaik

euks

iin ir

rottau

tua v

anhem

mis

ta

tai n

äitä

edu

stavi

sta h

enki

löis

tä ja

toim

ia it

sen

äis

est

i.

Riip

pu

vuus/

kyvy

ttö

myy

s (I

I)

Pitä

ä s

isällä

än u

skom

uks

en, ette

i

kyke

ne v

ast

aam

aa

n it

sest

ään ja

hoita

maan a

rkie

läm

än v

ast

uita

ilm

an

muid

en h

uom

atta

vaa a

pua.

Suoja

ttom

uus/

altt

ius

joutu

a v

aara

an t

ai

saada s

airau

s (I

I)

Pitä

ä s

isällä

än li

ioite

llun p

elo

n

lähest

yvä

stä k

ata

stro

fista

, esi

m.

sairauks

ista

, m

iele

n h

alli

nna

n

menettäm

isest

ä ta

i ulk

ois

ista

uh

ista

kute

n lu

onn

onka

tast

rofe

ista

tai

onnettom

uuks

ista

.

Kie

toutu

neis

uu

s/m

inän k

ehitt

ymättö

myy

s

(II)

Pitä

ä s

isällä

än u

skom

uks

en, että

hengis

sä p

ysym

iseen ja

onnelli

suute

en tarv

itaan

huom

attava

a e

motio

naalis

ta

läheis

yyttä, ki

eto

utu

neis

uutta ta

i

osa

llisu

utta tärk

eid

en ih

mis

ten

kanss

a.

Epäonnis

tum

ine

n (

II)

Pitä

ä s

isällä

än u

skom

uks

en, että o

n

epäonnis

tunut ja

tule

e a

ina lo

pulta

epäonnis

tum

aan.

52

Ske

em

a-a

lue

S

keem

a-a

lueen k

uva

us

Ske

em

a

Ske

em

an k

uva

us

Heik

enty

neet ra

jat

(III)

Riit

täm

ättöm

äst

i tä

ytty

nyt

em

otio

naalin

en y

din

tarv

e:

Realis

tiset ra

jat

ja it

sehill

intä

Pitä

ä s

isällä

än o

dotu

ksia

, että m

uita

kosk

eva

t ra

jat eiv

ät ko

ske it

seä ja

on

oik

eute

ttu o

mie

n m

ielih

alu

jen ja

pääm

äärien s

aa

vuttam

iseen m

uita

huom

ioim

atta.

Joh

taa v

aik

eu

ksiin

kunnio

ittaa m

uid

en o

ikeuks

ia, to

imia

yhdess

ä m

uid

en k

anss

a, si

toutu

a tai

ase

ttaa ja

saavu

ttaa r

ealis

tisia

henki

löko

hta

isia

pääm

ääriä.

Oik

eutu

s/gra

ndio

site

etti (

III)

P

itää s

isällä

än u

skom

uks

en, että o

n

muita

yle

mpä

nä, o

n o

ikeute

ttu

etu

oik

euks

iin, ta

i vast

avu

oro

isuuden

säännöt eiv

ät ko

ske it

seä.

Riit

täm

ätö

n it

seku

ri/-

kontr

olli

(III)

P

itää s

isällä

än v

aik

eutta ja

halu

ttom

uutta n

ou

dattaa r

iittä

vää

itseku

ria s

ekä

vaik

euks

ia k

est

ää

turh

autu

neis

uutt

a p

itkän tähtä

imen

suunnite

lmie

n tote

uttam

isess

a.

Mu

ut-

suu

nta

utu

ne

isu

us

(IV

)

Riit

täm

ättöm

äst

i tä

ytty

nyt

em

otio

naalin

en y

din

tarv

e:

Vapaus

ilmais

ta p

eru

steltu

ja tunte

ita

ja t

arp

eita

Pitä

ä s

isällä

än o

dotu

ksia

, että

muid

en h

alu

t, t

unte

et ja

tarp

eet on

huom

ioita

va e

nne

n o

mia

tulla

kseen

hyv

äks

ytyk

si ja

pä

rjätä

kseen m

uid

en

kanss

a. Jo

hta

a v

aik

euks

iin tunnis

taa

om

ia tarp

eita

ja t

unte

ita s

ekä

muid

en

tarp

eid

en a

settam

iseen k

oro

stetu

sti

om

ien tarp

eid

en e

delle

.

Alis

tum

inen (

IV)

Pitä

ä s

isällä

än u

skom

uks

en, että

vihan, ko

ston tai h

ylkä

äm

isen

vältt

äm

ise

ksi o

n a

nta

uduttava

muid

en k

ontr

ollo

itava

ksi t

uka

h-

duttam

alla

om

ia ta

rpeita

tai t

unte

ita.

Uhra

utu

min

en (

IV)

Pitä

ä s

isällä

än u

skom

uks

en, että

muid

en tarp

eet ja

toiv

eet on la

i-

tettava

ain

a o

mie

n tarp

eid

en,

toiv

eid

en ja

pääm

äärien e

delle

.

Hyv

äks

ynnän/tu

nn

ust

uks

en e

tsin

tä (

IV)

Pitä

ä s

isällä

än o

letu

ksen, että

om

anarv

ontu

nnon y

lläpitä

mis

eks

i

muilt

a ih

mis

iltä tu

lee s

aada

hyv

äks

yntä

ä, tu

nn

ust

ust

a tai

huom

iota

.

53

Ske

em

a-a

lue

S

keem

a-a

lueen k

uva

us

Ske

em

a

Ske

em

an k

uva

us

Yliv

aro

vais

uus

tai

est

yneis

yys

(V)

Riit

täm

ättöm

äst

i tä

ytty

nyt

em

otio

naalin

en y

din

tarv

e:

Sponta

aniu

s ja

leik

ki

Pitä

ä s

isällä

än o

dotu

ksia

, että t

äyt

yy

käyt

täyt

yä ja

toim

ia k

ork

eid

en

sisä

iste

ttyj

en s

tan

dard

ien

muka

isest

i, jo

tta v

ältt

yisi

kritii

kiltä

.

Johta

a o

mie

n s

po

nta

anie

n tunte

iden

ja im

puls

sien tuka

hduttam

iseen.

Kie

lteis

yys/

pess

imis

mi (

V)

Pitä

ä s

isällä

än o

letu

ksen, että k

aik

ki

asi

at m

enevä

t lo

pulta

kuite

nki

n

pie

leen.

Em

otio

naalin

en e

styn

eis

yys

(V)

Pitä

ä s

isällä

än li

ialli

sta e

styn

eis

yyttä

ja jä

rjen p

ain

otu

sta s

ponta

anin

toim

innan, tu

nneilm

ais

un ja

vapaan

kom

munik

oin

nin

kust

annuks

ella

.

Vaativ

uus/

ylik

riitt

isyy

s (V

) P

itää s

isällä

än u

skom

uks

en, että

vältt

yäks

een k

ritii

kiltä

täyt

yy

saavu

ttaa k

ork

eat

norm

it ja

standard

it kä

yttä

ytym

isess

ä ja

toim

innass

a.

Ranka

isevu

us

(V)

Pitä

ä s

isällä

än u

skom

uks

en, jo

nka

muka

an ih

mis

iä tule

e r

angais

ta

virh

eis

tä.

Lähte

enä k

äyt

etty

Youngin

alk

up

erä

istä

teoriaki

rja

a ja

term

istö

n o

salta

su

om

ennettua S

kee

mate

rapia

-kirja

a. (Y

oung y

m. 2003,

You

ng y

m. 2008)

54

Haitalliset selviytymistyylit

ST:n kolmas merkittävä käsite on selviytymistyylit (engl. coping) (Young ym.

2003). Jo lapsuudessa lapselle kehittyy reaktiotapoja ja selviytymistyylejä, joiden

avulla hän pyrkii sopeutumaan ympäröiviin olosuhteisiin ja selviytymään varhais-

ten haitallisten skeemojen aktivoitumisen yhteydessä esiintyvien tunnekokemusten

kanssa (Koivisto ym. 2009, Young ym. 2003, Young ym. 2008). Kaikki selviyty-

mistyylit toimivat lapsuudessa terveinä eloonjäämismekanismeina. Aikuisuudessa

niistä tulee kuitenkin sopeutumista haittaavia, koska ne estävät henkilöä kohtaa-

masta haitallisiin skeemoihin liittyviä tunteita ja tavoittamasta asioita ja tapoja,

joilla heidän emotionaaliset perustarpeensa tulisivat kohdatuiksi. Selviytymiskei-

noja on kolme: ylikompensointi, välttäminen ja antautuminen. Nämä ovat perus-

mekanismiltaan samankaltaisia kuin kaikilla elollisilla esiintyvät selviytymiskeinot

vaaran uhatessa: taistelu, pakeneminen ja paikoilleen jähmettyminen. Selviytymis-

keinot edesauttavat haitallisten skeemojen virittämän voimakkaan tunnekivun vält-

tämistä, mutta eivät korjaa skeemoja. Ne toimivat paremminkin osana haitallisten

skeemojen toistuvaa aktivoitumisprosessia ja jumittavat henkilöt skeemoja vahvis-

taviin vuorovaikutustapoihin ja ihmissuhteisiin. (Young ym. 2003)

Epävakaaseen persoonallisuuteen liittyvät skeemamoodit

Young työtovereineen (2003) on kuvannut neljä skeemamoodiryhmää eli minätila-

ryhmää: sisäisen lapsen moodit (haavoittuva lapsi, vihainen lapsi, impulsiivinen

lapsi ja leikkisä lapsi), haitallisen vanhemman moodit (rankaiseva vanhempi ja vaa-

tiva vanhempi), haitalliset selviytymismoodit (suojautuja, mukautuja ja ylikompen-

soija) ja toimiva aikuinen. Sisäisen lapsen moodit ovat sisäsyntyisiä ja ne sisältävät

ihmisen tunne-elämän eri ulottuvuudet. Epävakaan persoonallisuuden hoidon kan-

nalta keskeiset skeemamoodit ovat Youngin ja työtovereiden (2003) mukaan: haa-

voittuva lapsi, vihainen ja impulsiivinen lapsi, rankaiseva vanhempi, suojautuja ja

toimiva aikuinen. Yhdysvaltalaiset ryhmäskeematerapian kehittäjät Farrell ja

Shawn (2012) ovat lisänneet tärkeisiin hoidossa huomioitaviin skeemamoodeihin

edellä mainittujen skeemamoodien lisäksi myös leikkisän lapsen moodin, josta

käytetään myös suomenkielisiä termejä ”onnellinen lapsi” tai ”tyytyväinen lapsi”.

Skeemamoodit voidaan luokitella myös niihin liittyvien tunnetilojen ja merki-

tyksen perusteella neljään ryhmään (taulukko 4): negatiivisiin tunteisiin kytkök-

sissä oleviin lapsimoodeihin (haavoittuva lapsi, vihainen lapsi ja impulsiivinen

55

lapsi), negatiivisiin tunteisiin kytköksissä oleviin haitallisen vanhemman moodei-

hin (rankaiseva vanhempi ja vaativa vanhempi), haitallisiin selviytymismoodeihin

(suojautuja, mukautuja ja ylikompensoija) sekä terveesti toimiviin moodeihin (toi-

miva aikuinen ja leikkisä lapsi) (Arntz & Jacob 2013, Farrell & Shaw 2012)

Skeemamoodityöskentelyn tavoitteena on vahvistaa toimivan aikuisen moodia,

joka puolestaan auttaa suojautujan moodia väistymään aitojen tunteiden ja koke-

musten tieltä, taistelee rankaisevan vanhemman moodia vastaan, opettaa kohtuul-

lisuutta vaativan vanhemman moodille, suojelee ja hoivaa haavoittuvan lapsen

moodia, ottaa todesta vihaisen lapsen moodin kiukun ja asettaa sille realistiset rajat,

ja tekee yhteistyötä leikkisän lapsen moodin kanssa elämäniloa tuottavien asioiden

ylläpitämiseksi aikuisuuteen sopivalla tavalla. (Farrell & Shaw 2012, Young ym.

2003)

Taulukko 4. Skeemamoodiryhmät ja skeemamoodit sekä niiden merkitys epävakaan

persoonallisuuden oireissa.

Skeemamoodi-

ryhmä

Skeemamoodi Skeemamoodin kuvaus ja merkitys epävakaan

persoonallisuuden oireissa

Negatiivisiin

tunteisiin

kytköksissä olevat

lapsimoodit

Haavoittuva lapsi Kokee kärsimystä herättäviä tai ahdistavia tunteita. On

peloissaan, avuton tai yksinäinen.

Kuormittavat tunteet, psyykkinen kipu ja pelko kasvavat

ylivoimaisiksi ja laukaisevat hylätyksi tulemisen pelon.

Vihainen lapsi Osoittaa voimakasta vihaa, raivoa tai turhautuneisuutta,

koska ydintarpeet ovat jääneet vaille huomiota.

Ilmenee asiaankuulumattomina aggressionpuuskina,

myrskyisinä ihmissuhteina ja tunne-elämän epävakautena.

Impulsiivinen lapsi Toimii impulsiivisesti ja itsekkäästi saadakseen mielihalunsa

tyydytettyä muista ihmisistä ja seuraamuksista välittämättä.

Näyttäytyy impulsiivisena käyttäytymisenä potentiaalisesti

haitallisilla elämänalueilla, vaikeutena kontrolloida vihaa,

itsensä vahingoittamisena ja epävakaana käsityksenä

itsestä.

56

Skeemamoodi-

ryhmä



Negatiivisiin

tunteisiin

kytköksissä olevat

haitallisen

vanhemman moodit

Rankaiseva vanhempi Rajoittaa, kritisoi, mitätöi tai rankaisee itseä tai muita.

Aiheuttaa muutosvastarintaa ja itsetuhoista käytöstä.

Vaativa vanhempi Asettaa korkeat odotukset ja painostaa ylimitoitettuun

suoriutumiseen ja vastuuseen.

Lisää vajavuuden tunnetta, altistaa itsetuhoiselle käytökselle

ja aiheuttaa identiteetin epävakautta.

Epätarkoituksen-

mukaiset

selviytymistyylit eli

haitalliset

selviytymismoodit

Suojautuja Vetäytyy muista, katkaisee tunneyhteyden itseen ja muihin,

eristäytyy ja välttelee.

Näyttäytyy tunteettomuutena, tyhjyydentunteina,

dissosiaationa ja robottimaisena käyttäytymisenä. Aiheuttaa

epävakaata käsitystä itsestä.

Mukautuja Mukautuu, käyttäytyy passiivisesti ja alistuvasti, välttelee

konflikteja.

Näyttäytyy alistumisena, riippuvuutena ja huonon kohtelun

sietämisenä. Aiheuttaa tyhjyydentunteita ja epävakaata

käsitystä itsestä.

Ylikompensoija Kontrolloi, tehostaa itseään, pullistelee, hyökkää tai

päällepäsmäröi. Käyttäytyy haitalliselle skeemalle

vastakkaisella tavalla.

Näyttäytyy muun muassa asiaankuulumattomana

vihaisuutena ja vaikeutena kontrolloida vihaa tai haitalliselle

skeemalle vastakkaisena ajatteluna ja toimintana.

57

Skeemamoodi-

ryhmä



Terveesti toimivat

moodit

Toimiva aikuinen Suhtautuu terveesti tunteisiin ja tarpeisiin. Hoivaa, vahvistaa

ja suojelee haavoittuvaa lasta. Asettaa rajoja ja opettaa

vastavuoroisuutta vihaiselle ja impulsiiviselle lapselle.

Taistelee haitallisia vanhemman moodeja vastaan ja

opettelee uusia toimintatapoja epätarkoituksenmukaisten

selviytymistyylien tilalle.

Näyttäytyy toipumisvaiheessa tunteiden säätelyn,

käyttäytymisen hallinnan ja aidon läsnäolon lisääntymisenä.

Leikkisä lapsi Tuntee olevansa rakastettu, tyytyväinen, spontaani ja

optimistinen.

Näyttäytyy luovuutena, läsnäolevuutena, vapautuneisuutena,

leikkisyytenä ja toisia loukkaamattomana huumorina.

Lähteenä käytetty Youngin alkuperäistä teoriakirjaa ja termistön osalta suomennettua Skeematerapia –

kirjaa sekä Farrelin ja Shawn englanninkielistä Epävakaan persoonallisuuden ryhmäskeematerapia -

kirjaa (Farrell & Shaw 2012, Young ym. 2003, Young ym. 2008).

Terapian keskeiset tavoitteet skeematerapiassa

ST:lla pyritään mielensisäisten rakenteiden uudelleenjärjestelyyn skeema- ja skee-

mamoodityöskentelyn avulla. Epävakaan persoonallisuuden terapiatyöskentelyssä

keskitytään ensisijaisesti skeemamoodeihin. Terapiatyöskentelyssä keskeisiä me-

netelmiä ovat rajallinen vanhemmointi, haitallisten toimintamallien osoittaminen

ja tarkastelu, mielikuvatyöskentely ja uudenlaisten ajattelu- ja käyttäytymismallien

opetteleminen. Epävakaan persoonallisuuden skeematerapian ensimmäisessä vai-

heessa keskitytään yhteistyön rakentamiseen ja tunteiden säätelyyn, toisessa vai-

heessa keskitytään skeemamoodityöskentelyyn, ja viimeisessä vaiheessa vahviste-

taan potilaan autonomiaa. (Kellogg & Young 2006)

Skeematerapian tutkimuksellinen näyttö

ST on osoitettu kustannustehokkaaksi hoitomuodoksi (van Asselt ym. 2008), jonka

on todettu vähentävän merkittävästi epävakaan persoonallisuuden kaikkia oireita ja

yleistä psyykkistä toiminnanvajausta sekä parantavan elämänlaatua (Dickhaut &

58

Arntz 2014, Giesen-Bloo ym. 2006, Reiss ym. 2014). ST:n tehokkuudesta on tut-

kimuksellista näyttöä avohoidon tiiviinä yksilöterapiana (Giesen-Bloo ym. 2006,

van Asselt ym. 2008), yksilöterapiaa ja ryhmämuotoista terapiaa yhdistävänä hoi-

tomallina (Dickhaut & Arntz 2014) sekä sairaalahoitoon sovellettuna hoitomallina

(Reiss ym. 2014).

2.5.4 Mentalisaatioterapia

Mentalisaatioterapian teoreettinen tausta

Mentalisaatioterapia (MT) eli mentalisaatioon perustuva hoito on psykologian pro-

fessori Peter Fonagyn ja psykiatrian professori Anthony Batemanin Iso-Britanni-

assa kehittämä psykodynaamiseen kehitysteoriaan, objektisuhdeteoriaan ja kiinty-

myssuhdeteoriaan pohjautuva terapiamuoto (Bateman & Fonagy 2004, Fonagy &

Bateman 2006, Koivisto ym. 2009). Sitä on sovellettu mm. epävakaasta persoonal-

lisuudesta kärsivien potilaiden ja ongelmaperheiden auttamiseen sekä fyysisesti

sairaiden kuntouttamiseen (Bateman & Fonagy 2014). Ensimmäinen MT:n teo-

riataustaa ja toteutusta koskeva kirja julkaistiin vuonna 2004 (Bateman & Fonagy

2004), ja vuonna 2006 ilmestyi käytännön opas (Bateman & Fonagy 2006), joka

on suomennettu vuonna 2014 (Bateman & Fonagy 2014).

Ymmärrys epävakaasta persoonallisuudesta häiriönä

mentalisaatioterapiassa

Mentalisaatiolla tarkoitetaan kykyä nähdä itsensä ja toinen ihminen olentoina, joilla

kummallakin on omat halunsa, uskomuksensa ja päämääränsä (Bateman & Fonagy

2014, Fonagy & Bateman 2006, Larmo 2010). Sillä tarkoitetaan kykyä pitää mieli

mielessä, kykyä olla selvillä omista ja toisen tunteista ja ajatuksista (Allen ym.

2008, Keinänen 2013). Ilman mentalisaatiokykyä ihminen on kyvytön ennakoi-

maan eri tilanteissa omia ja toisen reaktioita ja säätelemään omia tunnetilojaan

(Larmo 2010). Heikkoa mentalisaatiokykyä, joka tekee haavoittuvaksi ihmisten vä-

lisessä kanssakäymisessä, pidetään epävakaassa persoonallisuudessa häiriön kes-

keisenä piirteenä (Bateman & Fonagy 2010).

59

Terapian keskeiset tavoitteet mentalisaatioterapiassa

MT:n tavoitteena on lisätä potilaan itsetuntemusta tutkimalla ja havainnoimalla

oman mielen sisältöjä. Tavoitteena on myös oppia kuuntelemaan ja ymmärtämään

toisen henkilön mielen sisältöjä ja ajatuksia ja kehittää vuorovaikutustaitoja. MT:n

avulla pyritään käynnistämään keskeytynyt mentalisaatiokyvyn kehitys ja opetel-

laan sitä, mikä on henkilökohtaisen vastuun merkitys vuorovaikutustilanteissa.

MT:sta on kaksi sovellusta: hoito-ohjelma päiväosastolla ja intensiivinen avohoito-

ohjelma. Päiväosastolla toteutettavassa MT:ssa yhdistetään yksilö-, ryhmä- ja il-

maisuterapioita. Avohoito-ohjelma koostuu yksilöterapiasta ja ryhmäterapiasta,

jossa kummassakin käynnit ovat viikoittaisia. (Bateman & Fonagy 2006, Bateman

& Fonagy 2010, Bateman & Fonagy 2014)

Mentalisaatioterapian tutkimuksellinen näyttö

Yksilöterapiaa ja ryhmäterapiaa yhdistävän MT:n on todettu hyödyttävän epäva-

kaasta persoonallisuudesta kärsiviä potilaita (Jørgensen ym. 2013). Hoitomallin on

todettu vähentävän itsetuhoisuutta, itseä vahingoittavaa käytöstä ja sairaalahoitoja

sekä parantavan sosiaalista ja interpersonaalista toimintakykyä (Bateman &

Fonagy 2009). MT:aa on hyödynnetty hyvällä menestyksellä myös päiväsairaala-

olosuhteissa (Bales ym. 2014).

2.5.5 Transferenssikeskeinen psykoterapia

Transferenssikeskeisen psykoterapian teoreettinen tausta

Transferenssikeskeinen psykoterapia (TKP) on käsikirjaan perustuva (manuali-

soitu), psykoanalyytikko, psykiatrian professori Otto Kernbergin objektisuhdeteo-

riaan (Kernberg 1984, Kernberg 1992) pohjautuva psykodynaaminen psykoterapia-

menetelmä, joka on kehitetty epävakaan persoonallisuuden ja muiden persoonalli-

suushäiriöiden hoitoon (Yeomans ym. 2013). Objektisuhdeteorian mukaan ihminen

on subjektiivinen olento, joka kokee elämyksiä ja tekee sisäistyksiä kokemuksis-

taan jo elämänsä alusta lähtien (Kurkela 2013, Levy ym. 2006, Yeomans ym. 2015).

Sen mukaan persoonallisuuden rakenne on affektiivisesti värittyneiden subjekti–

objekti (itse–toinen ihminen) -parien muodostama kokonaisuus, ja tämän rakenteen

avulla voidaan hahmottaa persoonallisuuden ja identiteetin rakentumista sekä eri-

laisten psykopatologioiden kuten epävakaan persoonallisuuden luonnetta (Kurkela

60

2013, Yeomans ym. 2015). Potilaat käyvät yksilöterapiassa yleensä kaksi kertaa

viikossa ja terapeutit osallistuvat ryhmätyönohjaukseen (Koivisto ym. 2009).

Ymmärrys epävakaasta persoonallisuudesta häiriönä ja terapian keskeiset

tavoitteet transferenssikeskeisessä psykoterapiassa

Kernbergin objektisuhdeteorian (Kernberg 1984, Yeomans ym. 2015) mukaan epä-

vakaasta persoonallisuudesta kärsivä henkilö jakaa mielessään itselleen tärkeään

henkilöön ja hänen kanssaan käytävään vuorovaikutukseen liittyvät sisäiset mieli-

kuvat hyviin ja pahoihin sisäistyksiin (Koivisto ym. 2009, Yeomans ym. 2015).

Psykoterapian tavoitteena on integroida erilaiset sisäistykset ja oppia näkemään

oma itse ja toiset ihmiset johdonmukaisella ja tasapainoisella tavalla, jolloin ehyet

ja vakaat ihmissuhteet tulevat mahdollisiksi (Yeomans ym. 2015).

Tutkimuksellinen näyttö

TKP:n on todettu parantavan vuoden hoitointervention aikana epävakaasta persoo-

nallisuudesta kärsivien potilaiden mentalisaatiokykyä ja persoonallisuuden raken-

netta (Fischer-Kern ym. 2015). TKP:n on todettu vähentävän itsetuhoisuutta, ja im-

pulsiivisuutta sekä lisäävän vihan hallintaa (Clarkin ym. 2007). Doeringin ja työ-

tovereiden (2010) tutkimuksessa verrattiin TKP:aa kunnallisella sektorilla tarjot-

tuun psykoterapeuttipätevyyden omaavien työntekijöiden toteuttamaan psykotera-

piaan. Tutkimukseen valittiin kunnallisia psykoterapeutteja, jotka olivat kiinnostu-

neet epävakaan persoonallisuuden hoidosta, mutta joilla ei ollut koulutusta mistään

työkirjaan perustuvasta epävakaan persoonallisuuden hoitomallista. Tutkimuksen

mukaan TKP vähensi kunnallisen sektorin psykoterapiaan verrattuna tehokkaam-

min epävakauden oireista etenkin itsemurhayrityksiä ja sairaalahoitoja sekä lisäsi

toimintakykyä (Doering ym. 2010). TKP:aa saaneet potilaat pysyivät myös

verrokkiryhmää paremmin hoidon piirissä (Doering ym. 2010). TKP:n on todettu

parantavan elämänlaatua kolmen vuoden hoitointervention aikana (Giesen-Bloo

ym. 2006).

61

2.5.6 STEPSS

Teoreettinen tausta ja hoidon tavoitteet

STEPPS (Systems Training for Emotional Predictability and Problem Solving) on

yhdysvaltalaisten sosiaalityöntekijä Nancy Blumin, psykologi Bruce Pfohlin ja

psykiatri Don St. Johnin epävakaan persoonallisuuden hoitoon kehittämä työkir-

jaan perustuva ryhmähoito, joka yhdistää kognitiivis-behavioraalisia tekniikoita

käytettävissä oleviin sosiaalisiin ja hoidollisiin tekijöihin (Blum ym. 2002, Blum

ym. 2015). STEPPS perustuu näkemykseen, jonka mukaan epävakaa

persoonallisuus on ensisijaisesti tunteiden ja käyttäytymisen säätelyn häiriö (Blum

ym. 2002, Blum ym. 2015). 20 viikon ryhmähoito liitetään olemassa olevaan

tavanomaiseen hoitoon, eli se ei korvaa potilaan saamaa yksilöterapiaa, lääkehoitoa

tai palveluohjausta (Blum ym. 2008b). Ryhmähoito koostuu 20 istunnosta, joissa

opetellaan tiedostamaan sairauden oireita, tunteiden säätelytaitoja ja käyttäytymi-

sen säätelyn taitoja (Blum ym. 2015).

Tutkimuksellinen näyttö

STEPPSin on todettu vähentävän impulsiivisuutta, negatiivista tunteidenvaihtelua

ja masennusta sekä lisäävän yleistä toimintakykyä ja elämänlaatua (Blum ym.

2008b, Bos ym. 2010). Hoitomalli on myös sovellettavissa julkisen sektorin mie-

lenterveyspalveluihin olemassa olevia resursseja hyödyntämällä (Bos ym. 2010).

2.5.7 Epävakaan persoonallisuuden hoito lääkkeillä

Yleiset periaatteet

Epävakaaseen persoonallisuuteen ei ole olemassa spesifistä lääkehoitoa, eikä min-

kään lääkeaineryhmän lääkkeiden hyödyllisyydestä häiriön hoidossa ole selkeää

tutkimusnäyttöä (Herpertz ym. 2007). Toisen polven psykoosilääkkeillä, mielialan

tasaajilla ja omega-3-rasvahapoilla voi olla tehoa joidenkin yksittäisten epävakaan

persoonallisuuden oireiden (esimerkiksi impulsiivisuuden ja affektiivisen epäva-

kauden) lievityksessä, mutta epävakaan persoonallisuuden kaikki oireet huomioi-

den niillä ei ole vaikutusta häiriön vaikeusasteeseen (Lieb ym. 2010, Stoffers ym.

2010). Epävakaan persoonallisuuden hoitoon tai yksittäisten oireiden hallintaan

62

(esim. toistuvaan itseä vahingoittavaan käytökseen, tunteiden epävakauteen, im-

pulsiiviseen riskikäyttäytymiseen tai ohimeneviin psykoottisiin oireisiin) ei suosi-

tella mitään lääkehoitoa (Australian Goverment National Health and Medical

Research Council 2012, National Collaborating Centre for Mental Health (UK)

2009). Lääkkeiden yhteiskäytöstä saatava hyöty on myös kyseenalainen (Herpertz

ym. 2007), ja on myös muistettava lääkkeiden käyttöön liittyvä merkittävä

yliannostelun ja itsemurhan riski (Makela ym. 2006).

Epävakaa persoonallisuus ja polyfarmasia

Vaikka epävakaan persoonallisuuden hoitoon ei ole täsmälääkehoitoa, lääkkeiden

käyttö on yleistä: noin 90 prosentilla avohoitopotilaista ja 80 prosentilla sairaala-

potilaista on ollut käytössä vähintään yksi psyykenlääke, ja yli puolella on ollut

käytössä vähintään kaksi erilaista lääkettä (Haw & Stubbs 2011, Pascual ym. 2010).

Polyfarmasia eli monien lääkeaineiden samanaikainen käyttö on yleistä, etenkin jos

oirekuvassa on mukana masennusta (Beatson & Rao 2013). Polyfarmasiaan ajau-

dutaan, koska potilaiden vaikeat ja voimakkaat oireet saavat lääkärit kokeilemaan

kaikkia käytettävissä olevia keinoja oireiden lievittämiseksi (Beatson & Rao 2013),

eikä tehokkaiksi tiedettyjä psykoterapiamuotoja ole riittävästi saatavilla (Paris

2015). Tämä tarkoittaa usein lääkeannosten nostoa ja uusien lääkkeiden aloitta-

mista entisten rinnalle (Beatson & Rao 2013). Vaarana on, että potilaalle määrätään

eri lääkkeitä peräkkäin ja isoilla annoksilla ilman, että aiempia lääkkeitä poistetaan

käytöstä (Beatson & Rao 2013). Bender työtovereineen (2001) on tutkinut epäva-

kaasta persoonallisuudesta kärsivien potilaiden ja masennuspotilaiden lääkkeiden

käyttöä. Masennuspotilaisiin verrattuna epävakailla potilailla oli käytössä kaksi

kertaa yleisemmin ahdistuneisuuden hoitoon käytettäviä lääkkeitä (anksiolyyttejä),

kaksi kertaa yleisemmin masennuslääkkeitä (depressiolääkkeitä), kuusi kertaa ylei-

semmin mielialantasaajia (manialääkkeitä) ja 10 kertaa yleisemmin psykoosilääk-

keitä (antipsykootteja) (Bender ym. 2001).

Bridlerin ja työtovereiden (2015) äskettäin julkaisemassa tutkimuksessa käy-

tettiin vuosina 1994–2011 eurooppalaisessa lääketurvallisuusohjelmassa

(European Drug Safety in Psychiatry, AMSP) Saksassa, Sveitsissä, Itävallassa,

Belgiassa ja Unkarissa koottua aineistoa. Tutkimukseen osallistui 17 vuoden aikana

vaihteleva määrä psykiatrisia sairaaloita (esim. vuonna 1994 yhdeksän sairaalaa ja

vuonna 2011 58 sairaalaa), joiden potilaiden saamat lääkitykset kartoitettiin

kahtena päivänä vuodessa. Lääketurvallisuusohjelman aikana 88 793 potilaalle

määrättiin lääkityksiä; näistä potilaista 2 915:n diagnoosina oli epävakaa

63

persoonallisuus, rajatilatyyppi (F60.31). Tutkimuksen mukaan tavallisimmin

sairaalahoitoa saaneet epävakaasta persoonallisuudesta kärsivät potilaat olivat 18–

40-vuotiaita naisia, joita oli 70.7 % kaikista epävakaan persoonallisuuden

diagnoosin saaneista tutkimuspotilaista. Tutkimuksessa havaittiin myös, että

vastoin voimassa olevia hoitosuosituksia (American Psychiatric Association 2001,

American Psychiatric Association 2005, Australian Goverment National Health

and Medical Research Council 2012, Herpertz ym. 2007, National Collaborating

Centre for Mental Health (UK) 2009) osastohoidon aikana yli 90 prosentilla

epävakaasta persoonallisuudesta kärsivistä potilaista oli psyykenlääkityksiä, ja

polyfarmasia oli yleistä. Yli puolella potilaista oli käytössä vähintään kolme eri

lääkevalmistetta. Tavallisimmin käytettyjä lääkkeitä olivat sedatiiviset

psykoosilääkkeet (kuten ketiapiini) ja mielialantasaajat (kuten valproaatti). (Bridler

ym. 2015)

Lääkehoito samanaikaissairauksien yhteydessä

Lääkehoito on tärkeä osa hoitoa silloin, kun epävakaan persoonallisuuden

samanaikaissairautena on kaksisuuntainen mielialahäiriö (Paris & Black 2015).

Tehokas lääkitys voi vähentää epävakaata persoonallisuutta ja kaksisuuntaista

mielialahäiriötä samanaikaisesti sairastavien potilaiden kärsimystä kaikkinensa ja

mahdollistaa psykoterapeuttisten interventioiden hyödyntämisen (Marcinko &

Vuksan-Cusa 2009). Epävakaan persoonallisuuden yhteydessä todetun

masennustilan hoidossa lääkityksestä on hyötyä, etenkin jos se yhdistetään

epävakaan persoonallisuuden hoitoon kohdistettuun psykoterapeuttiseen

työskentelyyn (Beatson & Rao 2013).

Bentsodiatsepiineja ei suositella persoonallisuushäiriöiden hoitoon niihin liit-

tyvän sedaation, kognitiivisten ja motoristen häiriöiden vuoksi. Ne voivat haitata

psykoterapeuttista työskentelyä (Herpertz ym. 2007, Lieb ym. 2010), ja niihin liit-

tyy merkittävä lääkeaineriippuvuuden kehittymisen riski (Herpertz ym. 2007). Po-

tilaat, joilla on hoitohistoriassa polyfarmasiaa ilman merkittävää kliinistä vastetta,

tulisi tutkia tarkemmin mahdollisen epävakaan persoonallisuuden diagnosoi-

miseksi (National Collaborating Centre for Mental Health (UK) 2009).

64

Yhteenveto lääkehoidosta aiempien tutkimusten valossa

Lääkehoitoa ei tulisi käyttää epävakaan persoonallisuuden ensisijaisena hoitomuo-

tona. Määräaikaista lääkehoitoa voi käyttää, mikäli lääkkeisiin reagoivien epäva-

kaan persoonallisuuden oireisiin tai samanaikaissairauksiin saadaan myönteistä

vastetta. Suositusten mukaan (Australian Goverment National Health and Medical

Research Council 2012, National Collaborating Centre for Mental Health (UK)

2009) lääkeannoksissa tulee pitäytyä tavanomaisissa terapeuttisissa annoksissa ja

varovaisuutta tulee noudattaa määrätessä lääkkeitä, joihin liittyy lääkeriippuvuuden

riski tai lisääntynyt kuolemanvaara yliannostelun yhteydessä. Lisäksi lääkehoi-

dossa tulee edellä mainittujen suositusten mukaan välttää polyfarmasiaa. Akuuttei-

hin kriiseihin aloitettu lääke tulee lopettaa kriisin mentyä ohi. (Australian

Goverment National Health and Medical Research Council 2012, National

Collaborating Centre for Mental Health (UK) 2009)

2.5.8 Sairaalahoito

Eri maiden hoitosuositusten mukaan (American Psychiatric Association 2001,

Australian Goverment National Health and Medical Research Council 2012,

Epävakaa persoonallisuus. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran

Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä 2015) akuuttia,

lyhyttä psykiatrista sairaalahoitoa voidaan käyttää strukturoituna kriisi-interven-

tiona epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsiville potilaille, jotka ovat itsetuhoi-

sia tai joilla on merkittäviä sairaalahoitoa vaativia psykiatrisiin samanaikaissai-

rauksiin liittyviä oireita. Sairaalahoidon tulisi olla lyhyt ja kohdentua ennalta mää-

ritettyyn tavoitteeseen. Pitkäaikaista sairaalahoitoa tulee välttää psykiatrisissa yk-

siköissä, jotka eivät ole erikoistuneet epävakaan persoonallisuuden hoitoon. Kun

potilaalle harkitaan sairaalahoitoa, terveydenhuollon ammattilaisten tulee suositus-

ten mukaan ottaa päätöksen tekoon mukaan potilas itse ja mahdollisuuksien mu-

kaan myös potilaan läheisiä ja perhettä. Päätöstä tehtäessä on varmistettava, että

osastohoidon hyödyt ja haitat on huomioitu ja niistä on puhuttu myös ääneen yh-

dessä potilaan kanssa. Hoitojakson pituus ja hoidon tavoitteet tulee sopia etukäteen

ennen hoitojakson aloittamista. (Australian Goverment National Health and

Medical Research Council 2012).

65

Päiväsairaalahoito

Epävakaan persoonallisuuden hoitoon on kehitetty mentalisaatioterapiaan pohjau-

tuvaa päiväsairaalahoitoa (Bateman & Fonagy 2004). Hoito-ohjelmassa yhdiste-

tään yksilö-, ryhmä- ja ilmaisuterapioita (Bateman & Fonagy 2006, Bateman &

Fonagy 2014). Kaikkia hoito-ohjelman osatekijöitä yhdistää keskittyminen menta-

lisaatioon, mutta tärkeää on myös hoidon eri osa-alueiden keskinäiset suhteet, te-

rapeuttien yhteistyö, teemojen jatkuminen ryhmätapaamisesta toiseen sekä hoidon

johdonmukaisuus pitkällä aikavälillä (Bateman & Fonagy 2006, Bateman &

Fonagy 2014). Hoito-ohjelma on pituudeltaan 18 kuukautta, johon sisältyy 12 kuu-

kauden hoitovaihe ja 6 kuukauden seurantavaihe (Laurenssen ym. 2014). Hoitovai-

heessa potilaat ovat päivittäin sairaalassa viitenä päivänä viikossa ja osallistuvat

tiiviiseen hoito-ohjelmaan: päivittäiseen ryhmäpsykoterapiaan, viikoittaiseen yksi-

löterapiaan, henkilökohtaisiin kriisihallintaan keskittyviin tapaamisiin (aluksi vii-

koittain, myöhemmin harvemmin), kaksi kertaa viikossa taideterapiaan, mentali-

saatioon perustuvaan kognitiiviseen terapiaan, kirjoitusterapiaan ja yhteisökokouk-

seen (Laurenssen ym. 2014).

2.5.9 Ammatillinen kuntoutus

Suuri osa epävakaasta persoonallisuudesta kärsivistä potilaista kohtaa vaikeuksia

työelämässä, joiden seurauksena työpaikka saattaa vaihtua usein, työura keskeytyy

ja henkilö jää työttömäksi. Joillakin potilailla oireilu voi estää kokonaan työkoke-

muksen hankkimisen. Työelämän ulkopuolelle jääneillä voi olla vaikeuksia pitää

elämänrytmistä kiinni ja löytää suuntaa elämälle. Mitä pidempään poissaolo opis-

kelusta tai työelämästä on jatkunut, sitä vaikeampaa sinne on palata takaisin. Epä-

vakaan persoonallisuuden oireista toipuminen onnistuu paremmin kuin sosiaalisen

ja ammatillisen toimintakyvyn palautuminen, minkä vuoksi on suositeltu, että epä-

vakaasta persoonallisuudesta kärsiville potilaille räätälöityjä kuntouttavia hoito-

muotoja ja ammatillista kuntoutusta tulisi kehittää oireiden korjaantumiseen täh-

täävän hoidon rinnalla. (Elliott & Konet 2014, Zanarini ym. 2010a, Zanarini ym.

2010b)

Yhdysvalloissa on saatu hyviä kokemuksia yksityisrahoitteisesta epävakaasta

persoonallisuudesta kärsiville henkilöille kohdennetusta 16-viikkoisesta työhön

valmennusprojektista (The Connection Place program), joka on toiminut vuodesta

2006 lähtien. Projektin tavoitteena on auttaa osallistujia ottamaan pieniä, konkreet-

tisia askelia työllistymistä kohti ja samalla rakentaa heidän itseluottamustaan astua

66

tai palata uudelleen työmarkkinoille. Ohjelmaan kuuluu ammatillisten taitojen kä-

sittelyyn keskittyviä ryhmämuotoisia tapaamisia, joissa osallistujia autetaan kar-

toittamaan vahvuuksiaan, tutkimaan työhön liittyviä henkilökohtaisia arvoja, käsit-

telemään työnteon esteeksi muodostuneita asioita ja löytämään yhteyksiä työllisty-

mistä edistäviin ihmisiin ja paikkoihin. Heitä opetetaan käyttämään tekniikoita,

joilla käsitellään työskentelyn esteitä. Projektiin kuuluu myös ulkopuolisia luen-

noitsijoita, yksilöllistä ammatillista suunnittelua, yhteisön järjestämiä vapaaehtoi-

sia työpaikkoja ja työharjoittelua projektin toimistossa paikan päällä. (Elliott &

Konet 2014, National Education Alliance for Borderline Personality Disorder

2015).

Suomessa ei tiettävästi ole erityisesti epävakaasta persoonallisuudesta kärsi-

ville potilaille räätälöityjä ammatillisia kuntoutuskursseja. Ammatillinen kuntou-

tuksen arvio voidaan tehdä, kuten muillakin potilailla, kuntoutuslaitoksessa kun-

toutustarveselvityksenä ja myös ryhmämuotoista kurssitoimintaa voidaan soveltaa

sopeutumisvalmennuksena (Epävakaa persoonallisuus. Käypä hoito -suositus.

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n aset-

tama työryhmä 2015).

2.5.10 Epävakaan persoonallisuuden hoito Suomessa

Epävakaan persoonallisuuden hoito Oulun kaupungissa

Vuonna 1994 toimintansa aloittanut Oulun kaupungin mielenterveyspalvelut edus-

taa julkisen sektorin psykiatrista erikoissairaanhoitoa, joka tarjoaa mielenterveys-

palveluita Oulun kaupungin asukkaille. Vuoteen 2012 saakka epävakaasta persoo-

nallisuudesta kärsivien aikuisten potilaiden hoitoarviot ja hoito järjestettiin pää-

sääntöisesti päivystys- ja aluetyöryhmissä. Vuonna 2012 organisaatioon perustet-

tiin oma epävakaan persoonallisuuden hoitoon keskittyvä työryhmä. Päivystystyö-

ryhmän tarkoituksena oli tarjota päivystyksellistä apua ja lyhytaikaisia kriisihoitoja

kaikille oululaisille. Aluetyöryhmät puolestaan vastasivat postinumeroalueittain

kaikenlaisista psykiatrisista sairauksista kärsivien potilaiden hoitoarvioista ja pi-

tempiaikaisista hoidoista. Näin ollen myös aluetyöryhmien tietotaito erilaisten mie-

lenterveyshäiriöiden hoidossa vaihteli työntekijöiden erilaisesta työkokemuksesta

tai koulutuksesta johtuen.

Käytännössä epävakaasta persoonallisuudesta kärsivien hoidot aluetyöryh-

missä toteutuivat harvajaksoisena (käynnit 2 viikon välein tai harvemmin) tukea

67

antavana eli supportiivisena terapiana, koska runsaan potilasmäärän vuoksi aikoja

pyrittiin tarjoamaan mahdollisimman monelle. Tämän lisäksi psykoterapeuttikou-

lutuksen omaavien työntekijöiden vähyys vaikutti työskentelytavan valintaan. Mi-

käli potilas oli riittävän hyväkuntoinen, motivoitunut tiiviiseen psykoterapiatyös-

kentelyyn ja Kelan kuntoutuspsykoterapiakriteerit täyttävä, hänet ohjattiin tiiviim-

pään psykoterapiaan yksityissektorille.

Hoitojärjestelmän ongelmana oli epävakaasta persoonallisuudesta kärsivien

potilaiden hoitojen katkeaminen ja hajaantuminen. Mikäli potilaan käynnit eivät

toteutuneet aluetyöryhmässä sovitusti, eli potilas ei saapunut sovituille käynneille,

hän saattoi jäädä pois hoidon piiristä ja hakeutua myöhemmin uudelleen hoitoon

päivystystyöryhmän kautta tai uudella lähetteellä. Kun potilaalla oli akuutti kriisi,

aluetyöryhmän työntekijällä ei välttämättä ollut mahdollisuutta antaa ylimääräisiä

aikoja tai tiivistää hoitoa, jolloin potilas sai tiiviitä aikoja joko päivystystyöryh-

mästä, tai hänet ohjattiin lyhytaikaista tiivistä avohoitoa tarjoavaan työryhmään tai

osastohoitoon, jolloin hoidossa oli mukana yhtä aikaa monta toimijaa ja mahdolli-

sesti erilaisia näkemyksiä hoidon tavoitteista ja työskentelytavoista.

Oululaisia epävakaasta persoonallisuudesta kärsiviä potilaita on hoidettu Ou-

lun kaupungin oman organisaation eli Oulun mielenterveyspalvelujen lisäksi Poh-

jois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin Oulun yliopiston sairaalan (OYS) psykiatrian

klinikassa, työterveys- ja opiskelijaterveydenhuollossa (kuten Ylioppilaiden ter-

veydenhuoltosäätiössä), yksityissektorilla etenkin Kelan kuntoutusterapioissa sekä

perusterveydenhuollossa.

Tampereen päiväsairaalan hoitomalli

Ensimmäinen epävakaan persoonallisuuden hoitoon keskittynyt hoitopaikka Suo-

messa oli Tampereen päiväsairaala, joka oli vuodesta 1996 lähtien erikoistunut hoi-

tamaan epävakaasta persoonallisuudesta kärsiviä potilaita 15-paikkaisella osastolla

tiiviillä, noin kahden vuoden mittaisilla hoitojaksoilla. Hoidossa yhdistettiin psy-

kodynaamista objektisuhdeteoriaa ja kognitiivisia elementtejä. Oireilun käsitteel-

listämiseen kuului potilaan kehityskykyisen, aikuisen minän erottaminen lapsuu-

teen juuttuneesta minästä ja aikuisen minän kasvun tukeminen. Hoidon tavoitteena

oli auttaa potilasta kokemaan tunteita, erityisesti vaille jäämiseen liittyvää vihaa ja

surua. (Hongisto 2009, Vikeväinen-Tervonen 2005)

Vikeväinen-Tervosen 2005 tekemässä tutkimuksessa selvitettiin vuosina

1999–2004 Tampereen päiväsairaalassa hoidossa olleiden potilaiden hoidon tulok-

sellisuutta. Tutkimukseen otettiin mukaan kaikki päiväsairaalassa vuoden 1999

68

syksystä vuoden 2004 kevääseen hoidossa olleet 31 potilasta, joista kahdeksan kiel-

täytyi tutkimuksesta. Tutkimusryhmään jäi 23 potilasta, joista 19 potilaalla (83 %)

oli diagnoosina epävakaa persoonallisuus ja neljällä (17 %) sekamuotoinen persoo-

nallisuushäiriö. 87 % potilaista (20) oli naisia. Tutkimuspotilaiden keskimääräinen

hoitoaika oli 20 kuukautta. Hoidon tuloksellisuutta arvioitiin kyselylomakkeilla,

Myönteiset piirteet -asteikolla, yleistä hyvinvointia mittaavalla asteikolla ja Beckin

masennusoirekyselyllä. Tutkimusasetelmaan ei kuulunut kontrolliryhmää. Tutki-

mustulosten perusteella epävakaasta persoonallisuudesta kärsivien potilaiden ob-

jektisuhdeteoriaan pohjautuva päiväsairaalahoito oli tuloksellista. 74 % hoidetuista

koki hyötyneensä hoidosta paljon tai erittäin paljon. Tutkimusryhmässä merkitse-

viä positiivisia muutoksia tapahtui minäkuvassa, fyysisessä ja psyykkisessä hyvin-

voinnissa, mielialassa, elämänhallinnassa ja yleisessä hyvinvoinnissa. 29 % poti-

laista keskeytti hoidon mm. päihderiippuvuuden takia (Vikeväinen-Tervonen 2005).

Tutkimuksessa ei selvitetty epävakaan persoonallisuuden oireiden muutosta.

Julkisella sektorilla toteutetut kustannussäästöt johtivat Tampereen päiväsai-

raalan intensiivisen hoitomallin alasajoon. Vuoden 2010 aikana hoitojaksot lyhen-

nettiin 3–4 kuukauden mittaisiksi, jonka jälkeen potilaalla oli mahdollisuus jatkaa

3–9 kuukautta päiväsairaalan polikliinisessa hoidossa. (Hongisto 2009). Hoitomalli

on edelleen käytössä Tampereella toimivassa Päiväsairaala 2:ssa (Tampereen kau-

punki 2015).

Näyttöön perustuvat psykoterapiat

Ensimmäisenä Suomessa DKT-mallin otti käyttöön Järvenpään sosiaalisairaala,

jonka toimesta Linehanin taitoharjoittelumanuaalin aineistoa käännettiin suomeksi

kliinistä käyttöä varten (Holmberg ym. 2003). DKT:n käyttöä epävakaan persoo-

nallisuuden hoidossa esitteli myös ruotsalaisten psykoterapeuttien Anna Kåverin ja

Åsa Nilssonen kirjoittama yleisoppikirja, joka on suomennettu vuonna 2004 (Kåver

& Nilssone 2004). Alkuperäisen mallin mukaisena hoito-ohjelmana DKT on toimi-

nut HYKS Jorvin psykiatrian yksikössä vuodesta 2006 lähtien (Koivisto ym. 2009).

Mallia on sovellettu julkisen sektorin käyttöön myös muualla, mm. OYS:n psyki-

atrian klinikassa malli otettiin käyttöön vuonna 2009. Skeematerapian, mentalisaa-

tioterapian ja transferenssikeskeisen psykoterapian käytön laajuudesta Suomessa ei

ole käytettävissä tieteellisissä lehdissä julkaistua tietoa.

69

2.5.11 Epävakaa persoonallisuus ja hoitohenkilökunnan asenteet

Useissa terveydenhuoltoon kohdennetuissa kyselytutkimuksissa on todettu, että

epävakaasta persoonallisuudesta kärsivät potilaat koetaan mielenterveyspalve-

luissa haastavina ja ahdistavina potilaina (Bodner ym. 2015, Bourke & Grenyer

2013, Sansone & Sansone 2013), ja heidät koetaan herkästi vaikeina, ärsyttävinä,

manipulatiivisina, vaarallisina ja mieluummin pahoina kuin sairaina henkilöinä

(Koekkoek ym. 2006, Ross & Goldner 2009, Westwood & Baker 2010, Woollaston

& Hixenbaugh 2008). Blackin ja työtovereiden (2011) tekemässä tutkimuksessa

ilmeni, että jopa puolet psykiatrisen palvelujärjestelmän hoitohenkilökunnasta vält-

teli potilaita, joilla oli epävakaan persoonallisuuden diagnoosi (Black ym. 2011).

Epävakaan persoonallisuuden diagnoosin voi liittyä myös stigmatisaatiota (hä-

peäleimaa), eli diagnoosi leimaa potilaan negatiivisella tavalla (Aviram ym. 2006).

Aviramin ja työtovereiden (2006) mukaan epävakaaseen persoonallisuuteen liit-

tyvä stigma voi myös vaikuttaa hoitohenkilökunnan kykyyn sietää oireiluun liitty-

vää käyttäytymistä, ajattelutapoja ja tunnereaktioita, ja johtaa siihen, että hoitohen-

kilökunta etäännyttää itsensä potilaasta, vähättelee epävakaan persoonallisuuden

oireita ja korostaa potilaan vahvuuksia (Aviram ym. 2006). Erityisesti hoitohenki-

lökunnan taholta tapahtuva etäännyttäminen voi olla hoidon kannalta kriittistä,

koska epävakaasta persoonallisuudesta kärsivät potilaat ovat herkkiä hylkäämiselle

ja voivat reagoida torjuvaan asennoitumiseen negatiivisesti, esimerkiksi vahingoit-

tamalla itseään tai jättäytymällä pois hoidosta. Lisäksi potilaiden itsetuhoinen käy-

tös ja muut vaikeat oireet vaikeuttavat hoidollista yhteistyötä, jolloin häiriöön liit-

tyvä stigma vahvistuu edelleen - näin syntyy stigmatisaation kierre, jota sekä hen-

kilökunta että potilas itse käytöksellään pahentavat (Aviram ym. 2006).

On julkaistu myös useita tutkimuksia (Black ym. 2011, Bodner ym. 2011,

Bodner ym. 2015) siitä, että henkilökunnan asennoituminen epävakaasta persoo-

nallisuudesta kärsiviin potilaisiin vaihtelee työntekijäryhmittäin (Black ym. 2011).

Kahdessa tutkimuksessa (Black ym. 2011, Bodner ym. 2015) havaittiin, että sai-

raanhoitajien joukossa oli eniten henkilöitä, joilla oli negatiivisia asenteita, vai-

keuksia kokea empatiaa epävakaasta persoonallisuudesta kärsiviä potilaita kohtaan

ja vähiten uskoa hoidon tuloksellisuuteen. Toisaalta on näyttöä siitä, että ne työn-

tekijät, jotka hoitivat eniten epävakaasta persoonallisuudesta kärsiviä potilaita,

asennoituvat potilaisiin huolehtivaisimmin, empaattisimmin ja toiveikkaimmin

(Black ym. 2011). Myös työntekijän karttuva työkokemus epävakaasta persoonal-

lisuudesta vähentää negatiivisia asenteita potilaita kohtaan (Bodner ym. 2011).

70

Edellä mainituissa tutkimuksissa liittyen hoitohenkilökunnan asennoitumiseen

epävakaasta persoonallisuudesta kärsiviin potilaisiin on pyritty selvittämään, min-

kälaisia tunteita hoitohenkilökunnassa viriää vuorovaikutuksessa tämän diagnoosin

omaavan potilasryhmän kanssa. Epävakaaseen persoonallisuuteen liittyvät oireet,

kuten itsetuhoisuus, saattavat herättää avuttomuutta, turhautumista, kärsimättö-

myyttä ja vihamielistä arvostelua potilaita kohtaan, ja erityisesti potilaita välittö-

mästi hoitavat henkilöt, kuten sairaanhoitajat, turhautuvat potilaiden kanssa synty-

viin konflikteihin. Etääntyminen potilaista on yritystä hallita hoitosuhteessa tulevia

häiriöitä ja asettaa rajoja, mutta näyttäytyy potilaille epäempaattisuutena ja kyl-

myytenä (Bodner ym. 2011).

On myös näyttöä siitä, että negatiiviset asenteet potilaita kohtaan heikentävät

hoidon tuloksellisuutta, mutta henkilökuntaa kouluttamalla voidaan vaikuttaa asen-

teiden muuttumiseen ja hoitotulokseen (Black ym. 2011, Liebman & Burnette

2013). On esitetty, että työnohjauksen avulla luotu ymmärryksen lisääntyminen

epävakaata persoonallisuutta ja oireita kohtaan voi vähentää hankalia tunteita tätä

potilasryhmää kohtaan (Westwood & Baker 2010). Vaikka henkilökunnalla on vai-

keuksia asennoitua epävakaasta persoonallisuudesta kärsivien potilaiden hoitoon

myönteisesti, he tiedostavat epävakaasta persoonallisuudesta kärsivien potilaiden

hoidon tarpeen ja haluavat parantaa työskentelytaitojaan potilaiden kanssa (Bodner

ym. 2011, Bodner ym. 2015).

71

3 Tutkimuksen tavoitteet

Tässä väitöskirjassa tarkastelun kohteena olevan Oulun hoitomallitutkimuksen ta-

voitteena oli selvittää, soveltuuko skeematerapian (ST) ja dialektisen käyttäytymis-

terapian (DKT) elementtejä yhdistävä epävakaan persoonallisuuden hoitoon tarkoi-

tettu strukturoitu hoitomalli Oulun kaupungin mielenterveyspalvelujen ja julkisen

sektorin käyttöön, ja selvittää hoitomallin tehokkuutta potilaille tarjolla olevaan ta-

vanomaiseen hoitoon verrattuna. Tutkimuksen vastemuuttujia olivat potilaiden

epävakaan persoonallisuuden oireet, elämänlaatu, varhaiset haitalliset skeemat ja

skeemamoodit.

Spesifit tutkimuskysymykset olivat:

1. Onko epävakaan persoonallisuuden oireita kartoittava mittari (Borderline

Personality Disorder Severity Index IV eli BPDSI IV) luotettava suomalaisessa

aineistossa? (I)

2. Muuttuvatko epävakaasta persoonallisuudesta kärsivien potilaiden oireet ja

elämänlaatu interventiovuoden aikana? (II)

3. Muuttuvatko epävakaasta persoonallisuudesta kärsivien potilaiden varhaiset

haitalliset skeemat interventiovuoden aikana, ja millainen on niiden yhteys

skeemamoodeihin ja itsetuhoisuuteen? (III ja IV)

4. Miten hoitomallin mukainen hoito toteutui ja miten potilaat sitoutuivat hoitoon?

(julkaisematon aineisto)

73

4 Oulun epävakaan persoonallisuuden hoitomalli

4.1 Hoitomallin perusajatus

Oulun hoitomallin kehittäminen sai alkunsa kliinisessä työssä tehdystä havainnosta,

että epävakaan persoonallisuuden hoidossa tehokkaiksi osoitettujen psykoterapioi-

den, kuten dialektisen käyttäytymisterapian (DKT) (Kåver & Nilssone 2004,

Linehan 1993b, Linehan ym. 2006, O'Connell & Dowling 2014, van den Bosch ym.

2005) tai skeematerapian (ST) (Jacob & Arntz 2013, Sempértegui ym. 2013, Young

ym. 2003) systemaattinen toteuttaminen terveydenhuollossa ei ollut käytännössä

mahdollista. Näiden näyttöön perustuvien psykoterapioiden toteuttaminen kliini-

sessä työssä olisi edellyttänyt useiden työntekijöiden laajamittaista kouluttamista

viitekehyksen mukaisiksi psykoterapeuteiksi sekä kouluttautuneiden työntekijöi-

den sitouttamista hoito-organisaation palvelukseen useiksi vuosiksi. Tarvittiin siis

vaikuttava ja toteuttamiskelpoinen hoitomalli, joka mahdollisti hoidon systemaat-

tisen tarjoamisen potilaille.

Oulun hoitomallin rakentamisen keskeisiä periaatteita olivat Oulun kaupungin

mielenterveys- ja päihdepalvelujen olemassa olevien henkilökuntaresurssien hyö-

dyntäminen, hoidon toistettavuus ja hoidon joustava muokattavuus todellista tar-

vetta ja kysyntää vastaavaksi. Aikaisempien tutkimusten mukaan psykoterapiassa

keskeisesti vaikuttava hoidollinen elementti on potilaan ja hoitavan henkilö välinen

suhde (Feinstein ym. 2015, Norcross 2002). Tällä perusteella kehitettävän hoito-

mallin tuli edesauttaa motivoituneiden työntekijöiden psykoterapeuttisten taitojen

kehittymistä sekä hoitosuhteen kehittymistä ja ylläpitämistä. Näin Oulussa päädyt-

tiin hoitomalliin, jossa epävakaasta persoonallisuudesta kärsivien potilaiden hoito

koostui viikoittaisesta yksilöhoidosta ja työkirjaan (manuaaliin) pohjautuvasta vii-

koittaisesta psykoedukatiivisesta ryhmästä. Yksilöterapeuteiksi ja ryhmänohjaa-

jiksi valittiin työntekijöitä, jotka ilmaisivat mielenkiintonsa hoitaa epävakaita poti-

laita ja halusivat opetella uudenlaisen työskentelytavan. Psykoedukatiivisiin ryh-

mäistuntoihin luotiin materiaali, jota työntekijöillä oli mahdollista hyödyntää myös

viikoittaisissa yksilöhoidoissa. Yksilöterapeutilta ei edellytetty perehtyneisyyttä

skeematerapiaan, vaan hän sai käyttöönsä hoitomallin psykoedukatiivisessa ryh-

mässä käytettävän työkirjan sekä tukea, ohjausta ja perehdytystä skeematerapeutti-

seen työskentelyyn joka toinen viikko kokoontuvassa yksilöterapeuttien konsultaa-

tioryhmässä.

74

4.2 Taustateoriat Oulun hoitomallissa

Skeematerapian osuus hoitomallissa

Oulun hoitomalli pohjautuu amerikkalaisen psykologi ja psykoterapeutti Jeffrey

Youngin kehittämän skeematerapian käsitteellistämiseen, jossa epävakaan persoo-

nallisuuden oireilu nähdään varhaisten haitallisten skeemojen laukaisemien skee-

mamoodien ilmentymänä ja vaihteluna (Young ym. 2003). Young (1990) ja Young

työtovereineen (2003) on määritellyt varhaiset haitalliset skeemat (engl. early

maladaptive schemas) laajoiksi, läpitunkeviksi teemoiksi (toimintamalleiksi), jotka

muodostuvat muistoista, emootioista, kognitioista ja kehollisista tuntemuksista.

Youngin ja työtovereiden (2003) mukaan varhaiset haitalliset skeemat koskevat

itseä ja suhdetta muihin, ne kehittyvät lapsuudessa tai nuoruudessa ja ovat huo-

mattavassa määrin haitallisia aikuisuudessa. Epävakaaseen persoonallisuuteen liit-

tyvä haitallinen käyttäytyminen aikuisuudessa on Youngin ja työtovereiden (2003)

mukaan reaktio aktivoituneen skeeman vaikutukselle.

Skeemamoodit (engl. schema modes) Young työtovereineen (2003) on määri-

tellyt ymmärryksen lisäämiseksi epävakaasta persoonallisuudesta, koska epäva-

kaasta persoonallisuudesta kärsivillä potilailla on oireilun taustalla tyypillisesti

useita vahvoja haitallisia skeemoja. Vakiintunut suomenkielinen vastine haitalli-

selle skeemalle on tunnelukko, jota käytetään erityisesti suomenkielisessä kirjalli-

suudessa, esim. Tuularin suomentamassa Skeematerapia-kirjassa (Young ym.

2008). Hoitomallia kehitettäessä päätettiin hyödyntää erityisesti skeemamoodeja,

jotka ovat siis epävakaaseen persoonallisuuteen liittyviä helposti tunnistettavia

käyttäytymismalleja. Youngin ja työtovereiden (2003) mukaan epävakaan persoo-

nallisuuden hoitoon tähtäävässä skeematerapiassa juuri skeemamoodien työstämi-

nen nähdään hyödylliseksi. Hoitomallissa päätettiin käyttää käsitteestä skeema-

moodi nimitystä minätila.

Youngin ja työtovereiden kehittämästä skeematerapiasta (2003) omaksuttiin

tutkimuksen kohteena olevaan hoitomalliin myös kaksi keskeistä terapeuttista me-

netelmää, jotka ovat empaattinen konfrontaatio ja rajallinen vanhemmointi (Young

ym. 2003). Empaattisessa konfrontaatiossa työntekijät suhtautuvat myötätuntoi-

sesti (ja osoittavat myötätuntoa) niihin syihin, jotka ovat vaikuttaneet potilaan hai-

tallisten skeemojen syntyyn ja täten hänen ajatteluunsa ja käyttäytymiseensä, mutta

samanaikaisesti he osoittavat niitä tosiasioita, jotka osoittavat potilaiden skeemat,

ajattelun ja käyttäytymisen nykyhetkessä haitallisiksi. Rajallinen vanhemmointi

tarkoittaa siitä, että hoidon alkuvaiheessa työntekijät mahdollistavat tunnetasolla

75

ns. korjaavat kokemukset potilaalle, joka on lapsuudessaan jäänyt vaille vanhem-

muuteen kuuluvaa huolenpitoa, opastusta ja välittämistä. Rajallinen vanhemmoi-

minen tarkoittaa sitä, että työntekijä osoittaa aitoa kiinnostusta potilaan kokemuk-

siin, välittää potilaasta ja on valmis opastamaan ja neuvomaan, miten potilas voi

ratkaista käytännön ongelmiaan. Hoitoon sisältyvän rajallisen vanhemmoimisen ta-

voitteena on potilaan oman terveen aikuisen puolen vahvistuminen, niin että potilas

kykenee itse tyydyttämään tunnetason tarpeitaan ja toimimaan ihmissuhteissaan ra-

kentavasti.

Epävakaalle persoonallisuudelle tyypilliset skeemamoodit ovat 1) terve aikui-

nen (kehittymättömin), 2) suojautuja, 3) rankaiseva vanhempi, 4) vihainen ja im-

pulsiivinen lapsi ja 5) haavoittuva (hylätty) lapsi. Terveen aikuisen moodi on se

puoli henkilöstä, joka tyynnyttelevän vanhemman tavoin rauhoittelee ja pitää hä-

nestä huolta. Suojautujan moodissa henkilö tukahduttaa tunteensa, vetäytyy mui-

den läheisyydestä ja toimii lähes robotin tavoin, ikään kuin jäädyttää itsensä tilaan,

jossa mikään ei tunnu miltään. Rankaisevan vanhemman moodissa henkilö samais-

tuu sisäistämäänsä vanhempaan (tai muuhun lapsuuden ympäristön henkilöön),

joka on kritisoiva ja rankaiseva. Vihaisen ja impulsiivisen lapsen moodissa henkilö

raivoaa tai käyttäytyy impulsiivisesti, koska hän kokee, että hänen tarpeisiinsa ei

vastata. Hylätyn lapsen moodissa potilaassa aktivoituu kärsivä sisäinen lapsi, siis

se, mitä potilas itse on kokenut lapsena. (Ks. liite 1, Tiivistelmä epävakaan persoo-

nallisuuden viidestä päämoodista). Oulun hoitomallin tavoitteeksi asetettiin

terveen aikuisen moodin vahvistuminen. Näin ajateltiin vahvistettavan terveen

aikuisen mahdollistamaa hoivan ja suojan antamista tilanteessa, jossa hylätyn

lapsen moodi aktivoituu. Edelleen hoitomallin kehittämisessä ajateltiin, että

vahvistamalla terveen aikuisen moodia on mahdollista opettaa potilaalle rajojen

asettamista, vastavuoroisuutta ja itsehillintää (eli hallita vihaisen ja impulsiivisen

lapsen moodin ilmentymiä). Skeematerapiassa, ja siis nyt tutkimuksen kohteena

olevassa hoitomallissa, työntekijät antoivat hoidon alussa mallia terveen aikuisen

toiminnasta.

Dialektisen käyttäytymisterapian osuus hoitomallissa

Oulun hoitomallissa on sama rakenne kuin dialektisessa käyttäytymisterapiassa

(DKT) eli yksilöterapian yhdistäminen ryhmätyöskentelyyn ja yksilöterapeuttien

tukeminen konsultaatioryhmän avulla. DKT:ssa potilailla on mahdollisuus ottaa

yhteyttä yksilöterapeuttiin puhelimitse terapiaistuntojen ulkopuolella (Linehan

76

1993b). Oulun hoitomallissa potilailla oli mahdollisuus soittaa terapiaistuntojen vä-

lillä virka-aikana omalle terapeutilleen tai mihin vuorokauden aikaan tahansa Ou-

lun kaupungin psykiatriselle avo-osastolle, jonka työntekijät tiesivät meneillään

olevasta hoitomallitutkimuksesta ja potilaista, jotka saivat hoitomallin mukaista

hoitoa. Oulun hoitomallissa käytettiin psykoedukatiivisessa (eli neuvontaa ja oh-

jausta käsittävässä) ryhmässä työkirjaa, jonka sisältö noudattaa DKT:n taitoval-

mennusryhmän manuaalia eli työkirjaa (Linehan 1993a) lukuun ottamatta sitä, että

DKT:n taitovalmennusryhmässä harjoiteltavat tietoisuustaidot korvattiin skeema-

terapiaan kuuluvalla skeemamoodityöskentelyllä (Young ym. 2003), eli Oulun hoi-

tomallissa kerrottiin potilaille skeemamoodeista ja opetettiin potilaita tunnistamaan

niitä. Yhteisiä aihealueita Oulun hoitomalliin kuuluvassa psykoedukatiivisessa ryh-

mässä ja DKT:aan kuuluvassa taitovalmennusryhmässä ovat tunteiden säätely,

vuorovaikutustaidot ja ahdingon sieto.

4.3 Oulun hoitomallin rakenne

Oulun hoitomallissa keskeisintä oli potilaan tiivis, psykoterapeuttinen aktiiviseen

muutostyöskentelyyn tähtäävä hoito, johon kuului viikoittainen yksilöterapia yh-

distettynä viikoittaiseen psykoedukatiiviseen ryhmään. Hoitomallitutkimus kesti

yhden vuoden (ns. interventiovuosi). Tämän vuoden aikana potilaalle oli varattu 40

yksilöterapiakäyntiä, joista kukin oli kestoltaan 45–60 minuuttia, ja 40 ryhmäkäyn-

tiä, joista kukin oli kestoltaan 90 minuuttia. Yksilöterapeutti tapasi potilasta kerran

viikossa 45–60 minuuttia kerrallaan ja osallistui lisäksi joka toinen viikko 120 mi-

nuuttia kestävään työnohjaustyyppiseen yksilöterapeuttien konsultaatioryhmään,

eli keskimäärin noin tunnin viikossa. Lisäksi potilaalla oli mahdollisuus olla virka-

aikana puhelimitse yhteydessä yksilöterapeuttiinsa. Virka-ajan ulkopuolella puhe-

linkonsultaatiomahdollisuus oli hoitomallitutkimuksessa järjestetty Oulun kaupun-

gin psykiatriselle avo-osastolle. Potilaan aktiivinen ajallinen panostus hoitoonsa oli

noin kaksi ja puoli tuntia viikossa (yksilöterapiaa noin tunti viikossa ja psy-

koedukatiivista ryhmää puolitoista tuntia viikossa), ja yksilöterapeutin ajankäyttö

potilaan hoitoon oli keskimäärin kaksi tuntia viikossa (yksilöterapiaa noin tunti vii-

kossa ja yksilöterapeuttien konsultaatioryhmää kaksi tuntia kahden viikon välein,

eli keskimäärin tunti viikossa). Ks. kuvio 2.

77

Kuvio 2. Oulun hoitomallin rakenne.

4.4 Psykoedukatiivinen ryhmä

Psykoedukatiivisen ryhmän työkirja

Oulun hoitomallin psykoedukatiivista ryhmää varten laadittiin manuaali eli työkirja,

jonka tekemisessä hyödynnettiin sekä skeematerapiaan (ST) että dialektiseen käyt-

täytymisterapiaan (DKT) kuuluvia menetelmiä ja olemassa olevaa materiaalia.

Työkirjan työstämisessä käytettiin alkuperäisestä, professori Marsha M. Linehanin

taitovalmennusryhmässä käytettävästä työkirjasta (Linehan 1993a) tehtyä suomen-

nosta (Holmberg ym. 2003), jonka sisältämästä materiaalista korvattiin ensimmäi-

nen neljännes (eli tietoisuustaitojen harjoittelua koskeva osuus) kokonaan skeema-

moodien tunnistamiseen (Young ym. 2003) liittyvällä psykoedukatiiviseen muo-

toon muokatulla osiolla. Työkirjan laatimisessa hyödynnettiin edellä mainittujen

78

Linehanin ja Youngin kirjojen lisäksi myös muuta epävakaata persoonallisuutta kä-

sittelevää kirjallisuutta ja lähteitä (esimerkiksi Koiviston ym. 2009 ilmestynyttä

Epävakaan persoonallisuushäiriön hoito -kirjaa ja www.skeematerapia.fi -sivustoa).

Psykoedukatiivisen ryhmän ohjaamista varten työkirjasta oli tehty kaksi ver-

siota, eli yksi ryhmänohjaajia varten (Epävakaiden potilaiden psykoedukatiivisen

ryhmän harjoittelumanuaali ja manuaaliin liittyvät luentomonisteet ja välitehtävät)

ja yksi potilaita varten (Psykoedukatiivisen ryhmän potilaan työkirja). Potilaan työ-

kirjassa oli 129 sivua ja ryhmänohjaajien työkirjassa 167 sivua. Kaikki potilaan

työkirjan sivut olivat myös ryhmänohjaajin työkirjassa, jossa oli lisäksi lyhyesti

jokaisen istunnon ohjaamiseen liittyviä ohjeita. Liitteessä 2 on esitetty psykoeduka-

tiivisen ryhmän potilaan työkirjan kansilehti, johdanto ja sisällysluettelo. Psy-

koedukatiivisen ryhmän ohjaajat ja hoitomallissa mukana olleet tutkijat testasivat

Oulun hoitomallia varten laadittua, psykoedukatiivisissa ryhmissä käytettyä

työkirjaa, joka muokattiin lopulta muotoon, jonka sekä psykoedukatiivisten

ryhmien ohjaajat että tutkijat arvioivat toimivimmaksi.

Psykoedukatiivisen ryhmän kokoonpano

Psykoedukatiivinen ryhmä oli suljettu ryhmä, toisin sanoen siihen ei otettu uusia

jäseniä vuoden aikana. Ryhmässä oli kaksi ryhmänohjaajaa ja kahdeksan potilasta.

Mikäli joku potilas jäi ryhmästä pois, se jatkoi toimintaansa jäljelle jääneellä ko-

koonpanolla. Mikäli toinen ryhmänohjaajista oli pois (sairauden vuoksi), ryhmä-

kerta pidettiin yhden ohjaajan vetämänä. Psykoedukatiivinen ryhmä eteni työkirjan

mukaan, eli ryhmän toiminta oli strukturoitua.

Psykoedukatiivisen ryhmän sisältö

Ensimmäisellä ja toisella ryhmäistunnolla selvitettiin ryhmän säännöt, jotka koski-

vat esimerkiksi aikatauluja ja poissaoloja. Lisäksi jo ensimmäisellä ja toisella ryh-

mäistunnolla ryhmänohjaajat antoivat potilaille tietoa epävakaan persoonallisuu-

den syistä. Istunnoilla 3–11 käsiteltiin haitallisia skeemoja (työkirjassa käsite tun-

nelukot) ja skeemamoodeja (työkirjassa käsite minätilat) ja niiden merkitystä epä-

vakaassa persoonallisuudessa. Istunnoilla 12–19 käsiteltiin tunteiden säätelyä, is-

tunnoilla 20–29 vuorovaikutustaitoja ja istunnoilla 30–36 ahdingon sietoa. Viimei-

set neljä ryhmäistuntoa (37–40) käytettiin aiempien aihealueiden (skeemamoodien

tunnistaminen, tunteiden säätely, vuorovaikutustaidot ja ahdingon sieto) kertaami-

seen. Aihepiirejä käsiteltiin ryhmässä keskustelemalla ja käytännön esimerkkien

79

avulla. Psykoedukatiivisen ryhmän ohjaajat käyttivät fläppitaulua käsitteiden ja

tehtävien havainnollistamiseen. Potilaat saivat jokaiselta ryhmäistunnolta mu-

kaansa käsitellyn ryhmämateriaalin sekä välitehtäviä, joita käytiin läpi soveltuvin

osin sekä ryhmässä että yksilöterapiassa. Mikäli potilas oli jostain syystä estynyt

osallistumasta ryhmäistuntoon, ryhmänohjaajat olivat häneen yhteydessä ja hänelle

toimitettiin läpikäydyt materiaalit ennen seuraavaa ryhmäkertaa. Psykoedukatiivis-

ten ryhmien toiminta ei perustunut pelkästään ryhmänohjaajien johdolla tapahtu-

vaan aihealueiden käsittelyyn, vaan myös potilailta edellytettiin aktiivista työsken-

telyä välitehtävien avulla istuntojen välisenä aikana.

4.5 Yksilöterapia

Oulun hoitomallissa viikoittaisen yksilöterapian sisältö toteutui potilaan ja tera-

peutin keskinäisen sopimuksen mukaisesti. Potilas ja terapeutti valitsivat yhdessä

työskentelykohteen eli terapiaistunnoilla käsiteltävät asiat. Yksilöterapeutilla oli

käytettävissään psykoedukatiivisessa ryhmässä käytetty työkirja, jota hän ja potilas

saivat halutessaan hyödyntää työskentelyssään. Potilas sai tuoda yksilöterapiaan

aikaisemmissa ryhmäistunnoissa saamaansa työkirjan materiaalia ja syventää ai-

heiden käsittelyä mm. ryhmäistunnossa annettujen työkirjan välitehtävien avulla.

Yksilöterapeutit olivat eri henkilöitä kuin ryhmänohjaajat.

4.6 Yksilöterapeuttien konsultaatioryhmä

Yksilöterapeuttien konsultaatioryhmä muodostui yhdestä ohjaajasta ja kolmesta tai

neljästä yksilöterapeutista. Konsultaatioryhmän tarkoituksena oli auttaa yksilötera-

peuttia ymmärtämään potilaan oireilua ja terapeutin ja potilaan välistä suhdetta, ja

täten tehostaa hoitoa. Konsultaatioryhmässä yksilöterapeutti sai käsitellä terapia-

suhteessa virinneitä tunteita ja hänelle annettiin tukea terapiatyöskentelyyn, jotta

terapeutilla oli mahdollisuus edesauttaa terapiassa tapahtuvaa muutostyöskentelyä

ja potilaassa tapahtuvaa muutosta. Konsultaatioryhmässä yksilöterapeuteilla oli

myös mahdollisuus oppia erilaisia työskentelymenetelmiä toisiltaan.

4.7 Oulun hoitomallitutkimukseen käytetyt henkilökuntaresurssit

Hoitomallitutkimukseen rekrytoitiin henkilökuntaa Oulun kaupungin mielenter-

veys- ja päihdepalveluista keväästä 2009 alkaen kevääseen 2010 saakka eli noin

80

vuoden ajan ennen interventiovuoden alkua. Syksyllä 2009 henkilökunnalle järjes-

tettiin neljä päivää tutkimusaiheeseen liittyvää koulutusta, jossa suomalaiset asian-

tuntijat luennoivat kiintymyssuhteista, epävakaan persoonallisuuden synnystä,

skeematerapiasta ja dialektisesta käyttäytymisterapiasta. Interventiovuosi ajoittui

aikavälille 1.8.2010–31.7.2011. Rekrytointivaiheen aikana tämän väitöskirjan te-

kijä (VL) esitteli projektia henkilökunnalle ja tiedusteli aktiivisesti työntekijöiden

kiinnostusta osallistua hoitomallitutkimusprojektiin.

Hoitomalliin ilmoittautuneilta yksilöterapeuteilta edellytettiin ensisijaisesti

kiinnostusta epävakaiden potilaiden hoitamiseen, sitoutumista potilaan viikoittai-

seen yksilöterapiaan (yhteensä 40 terapiaistuntoa ajalla 1.8.2010–31.7.2011) ja si-

toutumista yksilöterapeuttien konsultaatioryhmään (yhteensä 20 ryhmätapaamista

em. aikana). Sen sijaan aikaisemman työkokemuksen tai koulutuksen pituudella ei

ollut merkitystä valintakriteereinä eikä yksilöterapeuteilta edellytetty psykotera-

peutin pätevyyttä. Koko tutkimusvuoden ajan Oulun hoitomallitutkimukseen osal-

listui 16 yksilöterapeuttia, joiden ammatillinen jakauma oli seuraava: sairaanhoita-

jan koulutus oli yhdeksällä, psykologin koulutus kolmella, kahdella yksilötera-

peutilla oli musiikkiterapeutin (tai musiikkiterapeuttiopiskelijan) pätevyys, yksi

yksilöterapeutti oli sosiaalityöntekijä ja yksi toimintaterapeutti. Kenelläkään yksi-

löterapeuteista ei ollut pidempiaikaista kokemusta skeematerapiasta, mutta kah-

della psykologilla oli kognitiivisen psykoterapeutin pätevyys. Jokaisella tera-

peutilla oli yhdestä kolmeen Oulun hoitomallin mukaista hoitoa saavaa potilasta.

Keväällä 2010 eli ennen tutkimusprojektin alkua yksilöterapeuteille järjestettiin

kaksi tutkimusprojektiin ja hoitomallin mukaiseen hoitoon liittyvää koulutuspäivää,

joissa tutkimusryhmän jäsenet toimivat kouluttajina.

Psykoedukatiivisten ryhmien ohjaajia tutkimuksessa oli kolme: yksi toiminta-

terapeutti ja kaksi psykiatrista sairaanhoitajaa. Ryhmänohjaajilta edellytettiin kiin-

nostusta epävakaiden potilaiden hoitoa kohtaan sekä kokemusta ryhmien ohjaami-

sesta. Jokainen ryhmänohjaaja ohjasi kahta ryhmää kahden eri työparin kanssa.

Ryhmänohjaajat osallistuivat aktiivisesti myös psykoedukatiivisessa ryhmässä

käytetyn työkirjan tekoon (Ks. kohta 4.4. Psykoedukatiivinen ryhmä).

Yksilöterapeuttien konsultaatioryhmien ohjaajina toimivat tutkimuksen suun-

nittelussa mukana olleet psykiatrian erikoislääkärit (VL ja SL), joilla kummallakin

on myös kognitiivisen psykoterapeutin pätevyys. Kuudestatoista yksilöterapeutista

muodostettiin viisi kolmen–neljän hengen konsultaatioryhmää. Konsultaatioryh-

mien ohjaajat ohjasivat kahta ryhmää koko interventiovuoden ajan sekä yhtä ryh-

mää vuorotellen puolen vuoden ajan kerrallaan.

81

Hoitomalliin kuului myös se, että hoitomallin mukaista hoitoa saavalla poti-

laalla oli puhelinkonsultaatiomahdollisuus virka-ajan ulkopuolella yhdelle Oulun

kaupungin psykiatriselle avo-osastolle. Tätä tehtävää varten koulutettiin yhden

psykiatrisen avo-osaston henkilökunta, joka jo entuudestaan tunsi ison osan tutki-

muspotilaista näiden aiempien osastohoitojaksojen vuoksi.

83

5 Tutkimusaineisto ja menetelmät

5.1 Tutkimuspotilaat ja tutkimusasetelma

Kappaleessa 4 kuvattuun Oulun hoitomallin mukaiseen hoitoon ja sen vaikutta-

vuutta mittaavaan tutkimukseen valittiin lähtökohtaisesti iältään yli 20-vuotiaita,

vaikea-asteisesta epävakaasta persoonallisuudesta kärsiviä potilaita. Potilailla tuli

olla takanaan Oulun kaupungin mielenterveys- ja päihdepalveluissa tai muussa

hoito-organisaatiossa vähintään yksi hoitojakso, joka ei ollut johtanut merkittävään

oireiden vähenemiseen. Potilaat rekrytoitiin Oulun mielenterveyspalvelujen hoidon

piiriin kuuluvista potilaista. Kelpoisuuskriteereitä olivat edellä mainittujen tekijöi-

den (ikä ja aiempi tulokseton hoito/hoidot) lisäksi puolistrukturoidulla haastatte-

lulla todennettu epävakaan persoonallisuuden diagnoosi, jonka diagnostisena väli-

neenä käytettiin SCID-II-haastattelua (First ym. 1994). Poissulkukriteereitä olivat

SCID-I-haastattelulla (First ym. 1997) tai muuten luotettavasti todettu pitkäaikai-

nen psykoottinen häiriö (kuten skitsofrenia, skitsoaffektiivinen häiriö tai psykoo-

sipiirteinen persoonallisuus), tyypin I kaksisuuntainen mielialahäiriö, vakava päih-

deongelma tai todettu neuropsykiatrinen häiriö (kuten tarkkaavuushäiriö tai

Aspergerin oireyhtymä).

Kuviossa 3 on kuvattu Oulun hoitomallitutkimuksen tutkimusryhmien muo-

dostuminen. Oulun hoitomallikokeilua edeltävän vuoden aikana mahdollisia tutki-

mukseen soveltuvia potilaita löytyi 112. Heistä 14 ei kuitenkaan täyttänyt tutkimus-

kriteereitä, ja 27 potilaan osallistuminen peruuntui ennen tutkimuksen alkamista.

Kaikille tutkimukseen kelpoisille potilaille tehtiin ennen tutkimusryhmiin satun-

naistamista epävakaan persoonallisuuden oireita kartoittava haastattelu Borderline

Personality Disorder Severity Index IV (BPDSI-IV)- haastattelulomaketta käyttäen

(Arntz & Giesen-Bloo 1993) (ks. tarkemmin kohta 5.2.1). Tutkimukseen otetut 71

potilasta satunnaistettiin iän, sukupuolen ja epävakaan persoonallisuuden oireiden

vaikeusastetta kuvaavan BPDSI-IV-haastattelun kokonaispistemäärän suhteen

kahteen kaltaistettuun tutkimusryhmään: hoitomallin mukainen hoito (n = 24) tai

tavanomainen psykiatrinen hoito (n = 47).

Lähtökohtaisesti Oulun hoitomallitutkimukseen osallistuvien potilaiden mää-

rään vaikuttivat käytettävissä olleet Oulun kaupungin mielenterveyspalvelujen

henkilökuntaresurssit, jotka mahdollistivat kolmen psykoedukatiivisen ryhmän to-

teuttamisen siten, että kussakin ryhmässä oli kahdeksan potilasta. Kaikille mahdol-

84

lisille tutkimuspotilaille annettiin kirjallinen tutkimustiedote, ja kaikki tutkimuk-

sessa mukana olleet potilaat antoivat kirjallisen suostumuksen osallistua tutkimuk-

seen.

Satunnaistamisen tutkimusryhmiin teki henkilö, joka ei ollut tekemisissä yh-

denkään potilaan kanssa. Interventiovuoden päätyttyä 31.7.2011 hoitomallikokei-

luryhmässä oli jäljellä 20 potilasta ja verrokkiryhmässä 33 potilasta.

85

Kuvio 3. Potilaiden valikoituminen ja jakautuminen tutkimusryhmiin.

86

5.2 Mittarit

5.2.1 Epävakaan persoonallisuuden oiremittari (BPDSI-IV)

Borderline Personality Disorder Severity Index (BPDSI) on Hollannissa 1990-lu-

vun lopulla kehitetty epävakaan persoonallisuuden oireita mittaava puolistruktu-

roitu haastattelu, jonka viimeistä versiota, BPDSI-IV, käytettiin Oulun hoitomalli-

tutkimuksessa (Arntz & Giesen-Bloo 1993, Giesen-Bloo ym. 2010). BPDSI-IV-

haastattelu koostuu yhdeksästä DSM-IV-tautiluokituksen oirekriteerejä vastaavasta

kysymysosiosta seuraavasti: 1) hylätyksi tuleminen, 2) ihmissuhteet, 3) identiteetti,

4) impulsiivisuus, 5) parasuisidaalisuus (itsemurhahakuinen tai itsetuhoinen

käytös), 6) affektiivinen epävakaus, 7) tyhjyyden tunne, 8) vihanpurkaukset sekä 9)

dissosiaatio ja epäluuloinen ajattelu. BPDSI-IV-haastattelu sisältää yhteensä 70

kysymystä, jotka kartoittavat epävakaan persoonallisuuden oireita haastattelua

edeltävän kolmen kuukauden ajalta. Jokainen kysymys pisteytetään 11-

luokkaisella asteikolla, jossa arvo 0 tarkoittaa sitä, ettei kyseistä oiretta ole

esiintynyt lainkaan edeltävän kolmen kuukauden aikana, ja arvo 10 sitä, että oiretta

on esiintynyt päivittäin. Poikkeuksena on identiteettiä koskeva kysymysosio, jonka

kysymykset pisteytetään 5-luokkaisella Likert-asteikolla (arvo 0 tarkoittaa piirteen

puuttumista ja arvo 4 selkeästi havaittavaa hallitsevaa piirrettä). Jokaiselle

kysymysosiolle lasketaan kysymysosion sisältämien kysymysten keskimääräinen

pistemäärä (ns. keskiarvopistemäärä), ja nämä keskiarvopistemäärät lasketaan

yhteen, jolloin saadaan BPDSI-IV-haastattelun tuottama kokonaispistemäärä.

Vaikeaoireisuuden rajana pidetään sitä, että kokonaispistemäärä on 20 tai enemmän,

ja kokonaispistemäärä 15 tai vähemmän kuvaa toipumista. Merkittävänä

muutoksena toipumisessa pidetään yli 11,7:n pisteen vähennystä

kokonaispistemäärässä. Taulukossa 5 on verrattu epävakaan persoonallisuuden

DSM-IV-kriteereitä ja SCID-II- ja BPDSI-IV-haastattelujen kysymysosioita.

(Arntz & Giesen-Bloo 1993, First ym. 1994, Giesen-Bloo ym. 2006, Giesen-Bloo

2006, Giesen-Bloo ym. 2010, Jacobson & Truax 1991).

Ennen hoitomallitutkimuksen alkua BPDSI-IV-haastattelusta oli olemassa

epävirallinen käännös suomeksi. Tätä tutkimusta varten tehtiin suomenkielisestä

versioita takaisinkäännös englanniksi ja uudelleenkäännös suomeksi kahden

virallisen kielenkääntäjän toimesta. Lopullinen suomenkielinen versio syntyi siten,

että suomenkielisiä versioita verrattiin ja testattiin, ja tarvittaessa viimeisteltiin

tarkistamalla kysymysosioita alkuperäisestä haastattelusta. Suomenkielinen

BPDSI-IV-haastattelulomake on esitetty liitteessä 3.

87

Osajulkaisussa IV analysoitiin itsetuhoisuuden yhteyttä haitallisiin skeemoihin

ja skeemamoodeihin koskien tilannetta alkumittauksessa. Itsetuhoisuuden mitta-

rina käytettiin BPDSI-IV-haastattelun parasuisidaalisuus-osiota, joka koostuu yh-

teensä 13 kysymyksestä. Näistä kysymyksistä kahdeksan liittyy itsensä fyysiseen

vahingoittamiseen ilman itsemurha-aietta ja viisi kysymystä arvioi itsemurhasuun-

nitelmia ja -yrityksiä. Giesen-Bloon (2006) määritelmää noudattaen itsetuhoisiksi

luokiteltiin potilaat, joiden parasuisidaalisuus-osion pisteiden keskiarvo oli 0,1 tai

suurempi (Giesen-Bloo 2006).

88

Ta

ulu

kk

o 5

. Y

hte

en

veto

ep

äv

ak

aa

n p

ers

oo

nall

isu

ud

en

DS

M-I

V-k

rite

ere

istä

, S

CID

-II-

haa

sta

tte

lusta

ja B

PD

SI-

IV-h

aa

sta

tte

lus

ta.

Mu

utt

uja

D

SM

-IV

-krite

erit

SC

ID-I

I-h

aa

sta

tte

lu

BP

DS

I-IV

-ha

ast

att

elu

Luonnehdin

ta

Am

erika

n p

syki

atr

iyhdis

tyks

en

mie

lente

rveyd

en ja

käyt

täyt

ymis

en h

äiriö

itä

kart

oitt

ava

dia

gno

osi

järjest

elm

ä.

DS

M-I

V-k

rite

erien p

ohja

lta la

aditt

u

puolis

trukt

uro

itu h

aast

attelu

-

menete

lmä d

iagno

stis

ten k

rite

eri

en

syst

em

aattis

een k

art

oitt

am

iseen.

DS

M-I

V-k

rite

erien p

ohja

lta la

aditt

u a

janko

hta

ista

tilannetta k

art

oitt

ava

puolis

tru

kturo

itu o

irehaast

atte

lu.

Tark

ast

elta

va

aik

avä

li

Koko

elä

mä, erity

isest

i aik

uis

ikä.

Koko

elä

mä, erity

isest

i aik

uis

ikä.

Edeltä

vät 3 k

uu

kautta.

9 o

irekr

iteeriä

9 k

ysym

ysosi

ota

, jo

issa

yhte

ensä

15

pääky

sym

ystä

, ja

tarp

een m

uka

an

tehdään v

apa

ita li

säky

sym

yksi

ä.

9 k

ysym

ysosi

ota

, jo

issa

yhte

ensä

70 k

ysym

ystä

, jo

ihin

vast

auks

et

anneta

an a

steik

olla

1–10 (

1 =

ei k

osk

aan,

10 =

päiv

ittäin

).

1. oirekr

iteeri

K

iihke

itä y

rity

ksiä

vältt

yä tode

llise

lta t

ai

kuvi

tellu

lta h

yläty

ksi t

ule

mis

elta

.

1 p

ääky

sym

ys

Hyl

äty

ksi t

ule

min

en: 7 k

ysym

ystä

2. oirekr

iteeri

E

päva

kaita

ja in

tensi

ivis

iä ih

mis

suhte

ita,

joita

luonn

ehtii

ääri

mm

äis

en ih

annoin

nin

ja

vähättely

n v

aih

telu

.

1 p

ääky

sym

ys

Ihm

issu

hte

et: 8

kys

ymys

tä (

4 k

osk

ien s

uhdetta

kum

ppaniin

ja 4

ko

skie

n m

uita

ihm

issu

hte

ita).

3. oirekr

iteeri

Id

entit

eettih

äiriö

: m

erk

ittävä

sti j

a ja

tkuva

sti

epäva

kaa m

inäku

va tai k

oke

mu

s its

est

ä.

4 p

ääky

sym

ystä

Id

entit

eetti:

8 k

ysym

ystä

. H

uom

. P

oik

keuks

elli

sest

i

pis

teyt

ys 5

-kohta

isella

Lik

ert

-ast

eik

olla

(0 =

ei l

ain

kaan ja

4 =

selk

eä ja

ha

llits

eva

piir

re).

89

Mu

utt

uja

D

SM

-IV

-krite

erit

SC

ID-I

I-h

aa

sta

tte

lu

BP

DS

I-IV

-ha

ast

att

elu

4. oirekr

iteeri

Im

puls

iivis

uus

ain

aki

n k

ahde

lla

pote

ntia

alis

est

i its

elle

vahin

golli

sella

alu

eella

.

1 p

ääky

sym

ys

Impuls

iivis

uus:

11 k

ysym

ystä

.

5. oirekr

iteeri

T

ois

tuva

itse

tuhoin

en k

äyt

ös,

siih

en

viitt

aava

t e

leet ta

i uhka

uks

et ta

i its

en

sä

viilt

ely

ym

. va

hin

goitt

am

inen.

2 p

ääky

sym

ystä

P

ara

suis

idaalis

uus

(its

em

urh

ahaku

inen tai i

tsetu

hoin

en

käyt

ös)

: 13 k

ysym

ystä

(8 k

osk

ien it

sensä

fyy

sist

ä

vahin

goitt

am

ista

, jo

hon e

i liit

y its

em

urh

a-a

ietta ja

5

kosk

ien it

sem

urh

asu

unnite

lmia

ja -

yrity

ksiä

).

6.o

ire

krite

eri

A

ffekt

iivin

en e

päva

kaus,

joka

johtu

u

mie

liala

n m

erk

ittävä

stä r

eakt

iivis

uude

sta.

1 p

ääky

sym

ys

Affekt

iivin

en e

päva

kaus:

5 k

ysym

ystä

.

7. oirekr

iteeri

K

roonis

et ty

hjy

yde

n tunte

muks

et.

1 p

ääky

sym

ys

Tyh

jyyd

en tu

nne:

4 k

ysym

ystä

.

8.

oire

krite

eri

A

siaanku

ulu

mato

n v

oim

aka

s su

uttum

us

tai

vaik

eus

kontr

ollo

ida s

uuttum

ust

a.

3 p

ääky

sym

ystä

V

ihanpurk

auks

et: 6

kys

ymys

tä.

9.o

irekr

iteeri

H

etk

elli

nen s

tress

iin li

ittyv

ä p

ara

noid

inen

aja

ttelu

tai v

aka

va d

isso

siatii

vinen o

ireilu

.

1 p

ääky

sym

ys

Dis

sosi

aatio

ja e

pälu

ulo

ine

n a

jattelu

: 8 k

ysym

ystä

(5

kosk

ien d

isso

siaatio

ta ja

3 k

osk

ien e

pälu

ulo

ista

aja

ttelu

a).

90

5.2.2 Elämänlaatumittari (15-D)

15D (15-dimensional measure of HRQOL) on terveyteen liittyvää elämänlaatua

moniulotteisesti arvioiva mittari, joka on Suomessa terveystaloustieteen professori

Harri Sintosen kehittämä (Koskinen ym. 2012, Sintonen 1994a, Sintonen 1994b,

Sintonen 2001, Sintonen 2015). Kyselylomakkeen avulla vastaaja arvioi itse omaa

senhetkistä elämänlaatuaan ja terveydentilaansa 15 dimensiolla, jotka ovat: 1) lii-

kuntakyky, 2) näkökyky, 3) kuulo, 4) hengitys, 5) nukkuminen/uni, 6) syöminen, 7)

puhuminen, 8) eritystoiminta, 9) tavanomaiset toiminnot (esim. ansiotyö, opiskelu,

kotityö ja vapaa-ajan toiminnot), 10) henkiset toiminnot/mielenterveys, 11) vaivat

ja oireet, 12) masentuneisuus, 13) ahdistuneisuus, 14) energisyys/elinvoimaisuus ja

15) sukupuolielämä/seksuaalisuus. Jokaisen dimension kysymysosion kohdalla

vastaaja valitsee omaa tilannettaan parhaiten kuvaavan vaihtoehdon asteikolla 1–5,

jossa arvo 1 tarkoittaa parasta mahdollista tilannetta ja arvo 5 huonointa mahdol-

lista tilannetta (esimerkiksi henkisiä toimintoja/mielenterveyttä mittaavalla ulottu-

vuudella parasta tilannetta kuvaa lause ”pystyn ajattelemaan selkeästi ja johdon-

mukaisesti ja muistini toimii moitteettomasti” ja sitä ilmaistaan arvolla 1, kun taas

huonointa tilannetta kuvaa lause ”olen koko ajan sekaisin ja vailla ajan tai paikan

tajua”, ja sitä ilmaistaan arvolla 5). Mittarin pisteistä lasketaan indeksiarvo painot-

tamalla kysymyksiä väestön arvotuksia kuvaavalla painokertoimella (Koskinen ym.

2012). Pisteistä voidaan laskea 15-D-kokonaisindeksin arvo ja eri kysymysosioista

profiilipisteytys asteikolla 0–1 (0 = kuollut, 1 = täydellinen terveys). Arvioitaessa

muutosta terveyteen liittyvässä elämänlaadussa kliinisesti merkittävä muutos in-

deksissä on > 0,03, jolloin ihminen tunnistaa eron tai muutoksen elämänlaadussaan.

5.2.3 Haitallisten skeemojen mittaaminen (YSQ-L3a)

Young Schema Questionnaire (YSQ-L3a) eli Youngin skeemakysely on skeemate-

rapian (ST) kehittäjän Jeffrey Youngin ja työtovereiden vuonna 2003 julkaisema

varhaisia haitallisia skeemoja kartoittava kysely. Kyselylomake sisältää 232 väittä-

mää, jotka kattavat 18 varhaista haitallista skeemaa: 1) tunnevaje (9 väittämää), 2)

hylkääminen/epävakaisuus (17 väittämää), 3) epäluottamus/hyväksikäyttö (17 väit-

tämää), 4) sosiaalinen eristäytyminen/ vieraantuminen (10 väittämää), 5) vaja-

vuus/häpeä (15 väittämää), epäonnistuminen (9 väittämää), 6) riippuvuus/kyvyttö-

myys (15 väittämää), 7) suojattomuus/alttius joutua vaaraan tai saada sairaus (12

väittämää), 8) kietoutuneisuus/minän kehittymättömyys (11 väittämää), 9)

alistuminen (10 väittämää), 11) uhrautuminen (17 väittämää), 12) emotionaalinen

91

estyneisyys (9 väittämää), 13) vaativuus/ylikriittisyys (16 väittämää), 14) oikeutus/

grandiositeetti (11 väittämää), 15) riittämätön itsekuri/-kontrolli (15 väittämää), 16)

hyväksynnän/tunnustuksen etsintä (14 väittämää), 17) kielteisyys/pessimismi (11

väittämää) ja 18) rankaisevuus (14 väittämää). Jokainen väittämä pisteytetään

arviointiasteikolla 1–6, jossa luku 1 tarkoittaa ”ei kuvaa minua lainkaan” ja luku 6

tarkoittaa ”kuvaa minua täysin”. Lomake pisteytetään erillisen ohjeen mukaan

(Rijkeboera ym. 2005, Young ym. 2003, Young & Brown 2003).

5.2.4 Skeemamoodien mittaaminen (YAMI)

Skeemamoodien kartoittamiseen käytettiin Youngin ja työtovereiden (Young ym.

2004) kehittämää Young Atkinson Mode Inventory (YAMI-PM 1-A) -mittarin suo-

menkielistä käännöstä (Karila ym. 2004). Kyselylomake sisältää 186 väittämää,

joihin potilas ottaa kantaa asteikolla 1–6 (1 = ”en kertaakaan tai juuri lainkaan”,

6 = ”koko ajan”). Väittämät koskevat kymmentä keskeistä skeemamoodia: 1) vi-

hainen lapsi (12 väittämää), 2) mukautuja (15 väittämää), 3) vaativa vanhempi (12

väittämää), 4) suojautuja (25 väittämää), 5) toimiva aikuinen (27 väittämää), 6)

leikkisä lapsi (16 väittämää), 7) impulsiivinen/kuriton lapsi (10 väittämää), 8) yli-

kompensoija (21 väittämää), 9) rankaiseva vanhempi (25 väittämää) ja 10) haavoit-

tuva lapsi (23 väittämää). YAMI-PM 1-A:n sisältämät väittämät koskevat lomak-

keen täyttämistä edeltävää kuukautta. Kunkin skeemamoodin vahvuus arvioidaan

laskemalla skeemamoodin sisältämien väittämien pisteiden keskiarvo. (Young ym.

2004).

5.3 Tutkimuksen vastemuuttujat

5.3.1 Epävakaan persoonallisuuden oireet (II, IV)

Hoidon vaikuttavuutta arvioitiin mittaamalla epävakaan persoonallisuuden oireita

BPDSI-IV-haastattelun avulla ennen hoidon alkua ja interventiovuoden jälkeen.

Osajulkaisussa II selvitettiin sekä kokonaisoireilun muutosta (BPDSI-IV-haastatte-

lun kokonaispistemäärä) että yksittäisten BPDSI-IV-kysymysosioiden pistemää-

rien muutoksia hoitomallin mukaista hoitoa saaneilla potilailla ja tavanomaista hoi-

toa saaneilla potilailla eli verrokeilla. Osajulkaisussa IV tutkimuskohteena oli pa-

rasuisidaalisuus (itsemurhahakuinen ja itsetuhoinen käytös), koska se nähtiin epä-

vakaaseen persoonallisuuteen liittyväksi vakavimmaksi oireeksi sekä potilaan että

92

hoitojärjestelmän, ja näin ollen myös hoidon kannalta. Kliinisesti havaittavan oi-

reilun eli parasuisidaalisuuden yhteyttä terapiatyöskentelyn kohteena oleviin var-

haisiin haitallisiin skeemoihin ja skeemamoodeihin tarkasteltiin koko tutkimusjou-

kossa koskien alkumittausta, joka tehtiin ennen interventiovuoden alkamista.

5.3.2 Elämänlaatu (II)

Hoidon vaikuttavuutta elämänlaatuun ja terveydentilaan mitattiin 15-D-mittarilla

(Sintonen 1994a, Sintonen 1994b, Sintonen 2015) (ks. tarkemmin kohta 5.2.2). Elä-

mänlaadun mahdollista muutosta interventiovuoden aikana arvioitiin tarkastele-

malla sekä kokonaispistemäärää että yksittäisiä kysymysosioita ennen hoidon alkua

ja sen päätyttyä. Tutkimusryhmien mittaustuloksia verrattiin keskenään ja suh-

teessa suomalaiseen yleisväestöön.

5.3.3 Haitalliset skeemat ja skeemamoodit (III, IV)

Koska epävakaan persoonallisuuden hoidossa keskeiseksi nähdään haitallisten ajat-

telu- ja käyttäytymismallien muuttaminen (Arntz & van Genderen 2009, Farrell ym.

2009, Young ym. 2003), tässä tutkimuksessa hoidon tehokkuutta haluttiin arvioida

mittaamalla potilaiden haitallisia skeemoja ennen hoidon alkua ja hoidon päätyttyä.

Tutkittavien haitallisia skeemoja mitattiin YSQ-L3a-skeemakyselyllä (Young &

Brown 2003) (Ks. tarkemmin kohta 5.2.3). Osajulkaisussa III verrattiin haitallisia

skeemoja tutkimusryhmien sisällä ja niiden välillä ennen hoidon alkua ja sen pää-

tyttyä. Lisäksi osajulkaisussa IV selvitettiin haitallisten skeemojen ja skeemamoo-

dien yhteyttä itsetuhoiseen käytökseen koko tutkimusjoukossa ennen hoidon alkua.

5.4 Tilastolliset menetelmät

Ryhmien välisiä eroja nominaali- ja luokitteluasteikollisissa muuttujissa analysoi-

tiin Pearsonin khiin neliötestin tai Fisherin tarkan testin avulla, ja jatkuvissa muut-

tujissa riippumattomien otosten t-testin tai Mann-Whitneyn U-testin avulla. Jos pa-

rametristen menetelmien tilastotieteelliset edellytykset eivät täyttyneet, käytettiin

niiden sijaan parametritonta eli jakaumaoletuksesta vapaata menetelmää. Lisäksi

osajulkaisuissa käytettiin seuraavia tilastollisia analyysimenetelmiä:

Osajulkaisu I: BPDSI-IV-mittarin sisäistä konsistenssia eli sitä, miten yhden-

mukaisesti mittarin ja sen kysymysosioiden kysymykset mittaavat samaa asiaa,

93

arvioitiin Cronbachin alfa-kertoimella sekä yksittäisen ulottuvuuden ja kokonaistu-

loksen keskiarvojen välisellä korrelaatiolla. Erottelevaa validiteettia eli BPDSI-IV-

mittarin kykyä tunnistaa epävakaata persoonallisuushäiriötä sairastavat potilaat

analysoitiin vertaamalla Oulun hoitomallitutkimuksen potilasaineiston BPDSI-IV-

mittarin ja sen yhdeksän kysymysosion keskimääräisiä pistemääriä kahteen hollan-

tilaiseen aineistoon: epävakaan persoonallisuuden diagnoosin saaneet potilaat ja

terve verrokkiaineisto.

Osajulkaisu II: Oireiden ja elämänlaadun muutoksia analysoitaessa käytettiin

lähestymistapana hoitoaikeen mukaista analyysia (intention-to-treat analysis),

jossa tulokset analysoitiin alkuperäisen satunnaistamisen mukaan, ja viimeisin

tehty havainto korvasi tarvittaessa myöhemmin puuttuvan tiedon. Alkumittauksen

ja interventiovuoden jälkeisen mittauksen eli loppumittauksen välisen muutoksen

analysointiin käytettiin toistettujen mittausten t-testiä tai Wilcoxonin merkittyjen

sijalukujen testiä. Tutkimusryhmien välisiä eroja elämänlaatumittarin pisteissä in-

terventiovuoden jälkeen arvioitiin regressioanalyysin avulla ottaen huomioon elä-

mänlaatumittarin arvot alkumittauksessa.

Osajulkaisu III: Skeemojen muutosta alkumittauksen ja vuoden kuluttua teh-

dyn mittauksen välillä arvioitiin toistettujen mittausten t-testin tai Wilcoxonin tes-

tin avulla.

Osajulkaisu IV: Haitallisten skeemojen ja skeemamoodien yhteyttä itsetuhoi-

seen käytökseen arvioitiin kovarianssianalyysilla (ANCOVA), jossa otettiin huo-

mioon mahdollinen iän, sukupuolen ja siviilisäädyn vaikutus. Haitallisten skeemo-

jen ja skeemamoodien välisen korrelaation analysoimiseen käytettiin Spearmanin

järjestyskorrelaatiota.

Kaikki testit olivat kaksisuuntaisia ja tilastollisen merkitsevyyden rajaksi ase-

tettiin p ≤ 0,05. Tilastollisena ohjelmistona käytettiin IBM SPSS Statistics -ohjel-

man versioita 18–22 (SPSS INC 2009).

5.5 Eettiset näkökohdat ja väitöskirjan tekijän henkilökohtainen

osuus tutkimuksessa

Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymän eettinen toimikunta hyväk-

syi tutkimussuunnitelman Oulun mielenterveyspalvelujen hoitomallitutkimuksesta

25.6.2009 (dnro EETTMK:49/2009). Oulun yliopiston tutkijankoulutustoimikunta

hyväksyi tutkimukseen liittyvän lääketieteen tohtorin tutkintoon tähtäävän jatko-

opintosuunnitelman 16.2.2010.

94

Tutkimuksen kohderyhmänä olivat Oulun kaupungin mielenterveyspalveluissa

hoidossa olevat epävakaasta persoonallisuudesta kärsivät potilaat, jotka olivat vai-

keaoireisia ja tarvitsivat psykiatrista erikoissairaanhoitoa. Tutkimukseen osallistu-

minen oli potilaille vapaaehtoista. Potilaita informoitiin etukäteen hoitomallitutki-

muksen tarkoituksesta ja heiltä pyydettiin kirjallinen suostumus osallistua tutki-

mukseen. Potilaille tiedotettiin myös, että he voivat myöhemmin kieltäytyä tutki-

mukseen osallistumisesta syytä ilmoittamatta, eikä kieltäytyminen vaikuta heidän

saamaansa hoitoon.

Olen henkilökohtaisesti osallistunut alusta alkaen tutkimuksen suunnitteluun,

Oulun epävakaan persoonallisuuden hoitomallin rakentamiseen ja siihen kuuluvan

työkirjan tekoon, vastannut tutkimuksen käytännön toteuttamisesta Oulun mielen-

terveyspalvelujen hoito-organisaatiossa ja arvioinut tutkimusmateriaalia tutkimuk-

sen kaikissa vaiheissa yhdessä muun tutkimusryhmän kanssa. Olen toiminut I–IV

artikkelien ensimmäisenä kirjoittajana ja vastannut II–IV artikkelien lähettämisestä

tieteellisiin lehtiin. Tilastollisista analyyseista on vastannut tutkimusryhmään kuu-

luva kokenut tilastotieteilijä, jonka johdolla tutkimustuloksia on käsitelty ja merki-

tystä arvioitu koko tutkimusryhmän voimin.

95

6 Tulokset

6.1 Tutkimuspotilaiden sosiodemografiset tiedot

Oulun hoitomallitutkimukseen osallistuneiden 71 potilaan sosiodemografiset tiedot

on esitetty taulukossa 6. Potilaiden keski-ikä oli 32,4 vuotta ja suurin osa heistä oli

naisia (86,0 %). Potilaat olivat yleisimmin naimattomia, peruskoulun tai lukion

käyneitä ja työkyvyttömiä (sairauspäivärahalla, kuntoutustuella tai työkyvyttö-

myyseläkkeellä). Koulutuksessa (p = 0,005) ja ammatissa (p ˂ 0,005) oli tilastolli-

sesti merkitsevä ero sukupuolten välillä. Miehet olivat naisia koulutetumpia ja

korkeammassa ammatillisessa asemassa.

Taulukko 6. Oulun hoitomallitutkimuksen potilaiden sosiodemografiset tiedot. (Osajul-

kaisu I: Taulukko 1)

Muuttuja Nainen

(n = 61)

Mies

(n = 10)

Yhteensä

(n = 71)

Ikä vuosina (keski-ikä) 31,2 39,7 32,4

Siviilisääty

Naimaton 28 (45,9 %) 4 (40,0 %) 32 (45,1 %)

Naimisissa/avoliitossa 20 (32,8 %) 4 (40,0 %) 24 (33,8 %)

Eronnut tai leski 13 (21,3 %) 2 (20,0 %) 15 (21,1 %)

Koulutus

Peruskoulu/lukio 21 (34,4 %)1 0 21 (29,6 %)1

Ammattikoulu/ammattikursseja 28 (32,8 %) 3 (30,0 %) 31 (43,7 %)

Opisto/ammattikorkeakoulu/yliopisto 9 (15,0 %) 5 (50,0 %) 14 (19,7 %)

Opisto-/ammattikorkeakoulu-/yliopisto-opinnot kesken 3 (5,0 %) 2 (20,0 %) 5 (7,0 %)

Ammatti

Työntekijänä ilman ammatillista koulutusta 28 (45,9 %) 1 (10,0 %) 29 (40,8 %)

Ammattikoulutettu työntekijä 22 (36,1 %) 1 (10,0 %) 23 (32,4 %)

Toimihenkilö/yksityisyrittäjä 11 (18,0 %) 8 (80,0 %) 19 (26,8 %)

Työkykyisyys

Osa- tai kokoaikatyössä 7 (11,5 %) 2 (20,0 %) 9 (12,7 %)

Työtön tai opiskelija 9 (14,8 %) 2 (20,0 %) 11 (15,5 %)

Sairauslomalla tai kuntoutustuella 37 (60,7 %) 5 (50,0 %) 42 (59,2 %)

Työkyvyttömyyseläkkeellä 8 (13,1 %) 1 (10,0 %) 9 (12,7 %)

1Lisätty yhden potilaan koulutustieto, joka oli epähuomiossa jäänyt pois alkuperäisartikkelin taulukosta.

96

6.2 Epävakaan persoonallisuuden oireita kartoittavan mittarin

(Borderline Personality Disorder Severity Index IV) luotettavuus

suomalaisessa aineistossa (I)

Osajulkaisussa I arvioitiin BPDSI-IV-mittarin eli BPDSI-IV-haastattelun psyko-

metrisia ominaisuuksia suomalaisessa aineistossa, koska asiasta ei ollut tehty Suo-

messa aiempaa tutkimusta. Oulun hoitomallitutkimuksen potilailla BPDSI-IV-

haastattelun sisäinen yhtenevyys arvioituna kaikkien mittarin 70 kysymyksen pe-

rusteella osoittautui olevan hyvä (Cronbachin alfa = 0,89). Yhdeksän kysy-

mysosion (alaskaalan) reliabiliteettikerroin vaihteli välillä 0,58–0,79, ylittäen vii-

dessä kysymysosiossa hyväksyttävän rajan (≥ 0,70) (Osajulkaisu I: taulukko 3)

(Hair ym. 1998). Kysymysosioiden keskimääräisten pistemäärien korrelaatiot

BPDSI-IV-haastattelun keskimääräiseen kokonaispistemäärään vaihtelivat välillä

0,28–0,62. Nunnalyn ja Bernsteinin mukaan hyväksyttävä alaraja korrelaatioille on

0,30 (Nunnally & Bernstein 1994). Vain kahdessa kysymysosiossa korrelaatiot jäi-

vät vain hieman alle tämän rajan (epävakaat ihmissuhteet, r = 0,29; impulsiivisuus,

r = 0,28) (Osajulkaisu I: taulukko 3).

BPDSI-IV-haastattelun kykyä tunnistaa epävakaata persoonallisuutta sairasta-

vat potilaat selvitettiin vertaamalla Oulun hoitomallitutkimuksen potilasaineiston

koko BPDSI-IV-haastattelun ja sen yhdeksän kysymysosion keskimääräisiä piste-

määriä kahteen hollantilaiseen aineistoon: epävakaan persoonallisuuden diagnoo-

sin saaneet potilaat ja terve verrokkiaineisto. Suomalaisen potilasaineiston keski-

määräiset pistemäärät olivat tilastollisesti merkitsevästi alemmat vastaavaan hol-

lantilaiseen potilasaineistoon verrattuna kokonaispistemäärän ja kolmen kysy-

mysosion osalta: hylätyksi tulemisen pelko, epävakaat ihmissuhteet ja vihanpur-

kaukset. Suomalaisen potilasaineiston BPDSI-IV-haastattelun kokonaisarvo ja

kaikkien yhdeksän kysymysosion keskimääräiset pistemäärät olivat tilastollisesti

merkitsevästi korkeampia kuin hollantilaisten terveiden verrokeiden vastaavat pis-

temäärät. (Osajulkaisu I: taulukko 4).

Oulun hoitomallitutkimuksen potilasaineiston BPDSI-IV-haastattelun kysy-

mysosioiden pistemääriä verrattiin myös vastaaviin SCID-II-haastattelun kriteerei-

hin. BPDSI-IV kartoittaa oireita viimeksi kuluneiden kolmen kuukauden ajanjak-

solta, kun taas SCID-II kattaa koko elämän ajan nuoresta aikuisiästä lähtien. Poti-

lailla BPDSI-IV-haastattelun kysymysosiot korreloivat tilastollisesti merkitsevästi

vastaaviin SCID-II-haastattelun kysymysosioihin kaikissa paitsi kahdessa kysy-

mysosiossa (epävakaat ihmissuhteet ja affektiivinen epävakaus). (Osajulkaisu I:

Taulukko 5).

97

6.3 Vastemuuttujat

6.3.1 Oireiden muutos interventiovuoden aikana (II)

Oulun hoitomallitutkimuksessa mukana olleiden potilaiden epävakaaseen persoo-

nallisuuteen liittyvien oireiden muutoksia interventiovuoden aikana analysoitiin

osajulkaisussa II aineistolla, joka sisälsi 51 tutkimuspotilaan tiedot. Kahdella 53:sta

tutkimuksessa mukana olleesta potilaasta ei ollut BPDSI-IV-haastattelun tuloksia

käytettävissä interventiovuoden jälkeen tehdystä mittauksesta. Ennen interventio-

vuoden alkua BPDSI-IV-haastattelun kokonaispistemäärä molemmissa tutkimus-

ryhmässä ylitti vaikeaoireisuuden (≥ 20 pistettä) rajan eivätkä ryhmät eronneet toi-

sistaan. Alkumittauksessa hoitomalliryhmän kokonaispistemäärä oli 27,2 (keskiha-

jonta 9,2) ja verrokkiryhmän 28,3 (keskihajonta 9,3) (p = 0,696). Kummassakin

tutkimusryhmässä epävakaan persoonallisuuden oireet arvioituna BPDSI-IV-haas-

tattelun kokonaispistemäärällä helpottuivat tilastollisesti merkitsevästi (p ≤ 0,001)

interventiovuoden aikana (Osajulkaisu II: Taulukko 2). Hoitomallin mukaista hoi-

toa saaneiden potilaiden keskimääräinen kokonaispistemäärä interventiovuoden lo-

pussa oli 17,5, jääden alle vaikeaoireisuuden rajan (vaikeaoireinen ≥ 20 pistettä),

kun taas verrokkiryhmässä vastaava pistemäärä 21,5 viittasi edelleen vaikeaoirei-

suuteen. Kokonaispisteiden vähenemisessä ryhmien välillä ei kuitenkaan todettu

tilastollisesti merkitsevää eroa (p = 0,220). Kaikista yhdeksästä oireesta hoitomal-

liryhmään kuuluneilla potilailla lieveni tilastollisesti merkitsevästi seitsemän oi-

retta (77,8 %) ja verrokkipotilailla neljä (44,4 %). Epävakaat ihmissuhteet, identi-

teettihäiriö, tyhjyydentunteet ja vihanpurkaukset lievenivät kummassakin potilas-

ryhmässä. Näiden lisäksi hoitomallin mukaista hoitoa saaneilla potilailla lievenivät

impulsiivisuus, itsetuhoisuus ja paranoidiset ajatukset tai dissosiatiiviset oireet. Ku-

viossa 4 on esitetty BPDSI-IV-haastattelun kysymysosioiden keskimääräisten pis-

teiden muutokset tutkimusryhmissä interventiovuoden aikana. Hoitomalliryhmän

potilailla vähenivät parasuisidaalisuuteen eli itsetuhoisuuteen (-0,46 vs. 0,19;

p = 0,097) ja identiteettihäiriöön liittyvät (-2,81 vs. 1,72; p = 0,065) oireet tilastol-

lisesti viitteellisesti merkitsevästi verrokkipotilaisiin verrattuna.

98

Kuvio 4. BPDSI-IV-haastattelun kysymysosioiden pistemäärien muutokset tutkimus-

ryhmissä interventiovuoden aikana.

6.3.2 Elämänlaadun muutos interventiovuoden aikana (II)

Osajulkaisussa II hoitomalli- ja verrokkiryhmän pistemääriä terveyteen liittyvässä

elämänlaadussa (15D) verrattiin vastaavan ikäisestä suomalaisesta yleisväestöstä

mitattuihin arvioihin. Alkumittauksessa 51 tutkimuspotilaan 15-D-mittarin piste-

määrät olivat tilastollisesti merkitsevästi matalampia verrattuna suomalaiseen

yleisväestöön (0,759 vs. 0,957, p < 0,001) (Osajulkaisu II: Kuva 3). Hoitomalliryh-

män potilaiden elämänlaatua mittaava pistemäärä oli vuoden intervention jälkeen

hieman korkeampi kuin alkumittauksessa (alkumittaus vs. interventiovuoden jäl-

keen 0,788 vs. 0,809, keskimääräinen muutos = 0,021, p = 0,250), kun verrokki-

ryhmässä pistemäärä oli intervention jälkeen hieman matalampi kuin sitä ennen

(0,741 vs. 0,737, keskimääräinen muutos = -0,005, p = 0,778) (Osajulkaisu II: Ku-

vio 4).

Elämänlaatumittarin kysymysosioiden muutokset tutkimusryhmissä interven-

tiovuoden aikana on esitetty kuviossa 5, jossa elämänlaatumittarin kysymysosiot

on luokiteltu somaattiseen ja psyykkiseen dimensioryhmään. Tutkimusryhmien vä-

99

linen vertailu osoitti tilastollisesti merkitsevän eron muutoksessa liittyen somaatti-

seen dimensioon ”hengitys”, jossa tilanne oli hoitomalliryhmässä kohentunut ja

verrokkiryhmässä huonontunut (keskimääräinen muutos verrattuna alkumittauk-

seen, +0,0477 vs. -0,0473, p = 0,046). Muutoksessa oli tilastollisesti viitteellisesti

merkitsevä ero tutkimusryhmien välillä kahdessa psyykkisessä

dimensiossa. ”Vaivat ja oireet” -dimensiossa hoitomalliryhmän arvot olivat

kohentuneet ja verrokkiryhmän huonontuneet (+0,0631 vs. -0,0462, p = 0,063).

Lisäksi hoitomalli-ryhmän ”ahdistuneisuus”-dimension arvot olivat kohonneet

huomattavasti, kun taas verrokkiryhmässä ei juurikaan havaittu muutosta (+0,1148

vs. +0,0053, p = 0,069).

Kuvio 5. 15-D-mittarin elämänlaatua kuvaavien dimensioiden kysymysosioissa tapah-

tuneet pistemäärien muutokset tutkimusryhmissä interventiovuoden aikana.

100

6.3.3 Varhaisten haitallisten skeemojen muutos interventiovuoden

aikana (III)

Haitallisia skeemoja kartoittavaan kyselyyn (eli YSQ-L3a-kyselyyn) vastasi sekä

ennen interventiovuoden alkua että sen päätyttyä 18 (75,0 %) hoitomalliryhmään

satunnaistettua potilasta ja 27 (57,4 %) tavanomaista hoitoa saanutta potilasta, eli

yhteensä 45 tutkittavaa (63,4 %) alkuperäisestä tutkittavien joukosta. Näiden 45

potilaan sosiodemografiset tiedot (ikä, siviilisääty, koulutus, ammatti ja työkykyi-

syys) on kuvattu III osajulkaisun taulukossa 1.

Hoitomallitutkimuspotilaiden haitallisista skeemoista (18 skeemaa) lieveni ti-

lastollisesti merkitsevästi (p ˂ 0,05) kahdeksan (44,4 %), kun taas verrokkipoti-

lailla yhdessäkään skeemassa ei todettu merkitsevää muutosta interventiovuoden

aikana. Haitalliset skeemat, joissa hoitomallin mukaista hoitoa saaneilla potilailla

tapahtui myönteistä muutosta, olivat 1) hylkääminen/ epävakaisuus, 2) epäluotta-

mus/hyväksikäyttö, 3) sosiaalinen eristäytyminen/ vieraantuminen, 4) riippu-

vuus/kyvyttömyys, 5) suojattomuus/alttius joutua vaaraan tai saada sairaus, 6) oi-

keutus/grandiositeetti, 7) riittämätön itsekuri/-kontrolli ja 8) hyväksyn-

nän/tunnustuksen etsintä. (Osajulkaisu III: Taulukko 3). Kuviossa 6 on esitetty hai-

tallisten skeemojen muutos tutkimusryhmissä interventiovuoden aikana.

Verrattaessa interventiovuoden aikana tapahtunutta skeemapisteiden muutosta

tutkimusryhmien välillä havaittiin tilastollisesti merkitsevä ero seuraavissa skee-

moissa: hylkääminen/epävakaisuus (p = 0,037), riittämätön itsekuri/-kontrolli (p =

0,022) ja hyväksynnän/tunnustuksen etsintä (p = 0,010). Näissä kaikissa kolmessa

skeemassa hoitomallitutkimuspotilaiden skeemapisteet vähenivät huomattavasti,

kun taas verrokkipotilaiden skeemapisteissä ei juurikaan tapahtunut muutosta in-

terventiovuoden aikana.

101

Ku

vio

6. H

ait

all

iste

n s

kee

mo

jen

mu

uto

s t

utk

imu

sry

hm

iss

ä in

terv

en

tio

vu

od

en

aik

an

a.

102

6.3.4 Itsetuhoisuuden yhteys varhaisiin haitallisiin skeemoihin ja

skeemamoodeihin (IV)

Osajulkaisun IV tutkimusaineisto koostui 60 potilaasta, joille oli tehty BPDSI-IV-

haastattelu ja jotka olivat vastanneet alkumittauksessa sekä skeema- että skeema-

moodikyselyyn. Vastanneiden potilaiden keski-ikä oli 32,4 vuotta, heistä 85,0 %

oli naisia, ja heidän BPDSI-IV-mittarin kokonaispistemääränsä oli 29,2 (keskiha-

jonta 9,2) (vaikeaoireisuuden raja ≥ 20 pistettä). Itsetuhoisuuden kriteerit täyttä-

neitä potilaita oli 46 (76,7 %).

Itsetuhoisilla potilailla skeemoista korostuivat tunnevaje (p = 0,004), hylkää-

minen/epävakaisuus (p = 0,002), epäluottamus/kaltoinkohtelu (p = 0,018) ja sosi-

aalinen eristäytyminen (p = 0,018) (Osajulkaisu IV: taulukko 2). Itsetuhoisilla

potilailla skeemamoodeista korostuivat erityisesti haavoittuva lapsi (p = 0,026),

vihainen lapsi (p = 0,027), suojautuja (p = 0,043) ja mukautuja (p = 0,009) sekä

viitteellisesti myös rankaiseva vanhempi (p = 0,098) (Osajulkaisu IV: taulukko 3).

Suojautujan, haavoittuvan lapsen, rankaisevan vanhemman ja vihaisen lapsen

skeemamoodit korreloivat itsetuhoisilla potilailla tilastollisesti merkitsevästi lähes

kaikkien skeemojen kanssa (Osajulkaisu IV: taulukko 4 a).

Ei-itsetuhoisilla potilailla mikään haitallinen skeema ei ollut vahvempi kuin

itsetuhoisilla potilailla (Osajulkaisu IV: taulukko 2). Ei-itsetuhoisilla

skeemamoodeista korostuivat leikkisä lapsi (p = 0,001) ja toimiva aikuinen

(p = 0,044) (Osajulkaisu IV: taulukko 3). Ei-itsetuhoisilla potilailla tilastollisesti

merkittäviä korrelaatioita oli ainoastaan yksittäisten skeemamoodien ja skeemojen

välillä (Osajulkaisu IV: taulukko 4 b).

Kuvio 7 havainnollistaa eri skeemamoodien voimakkuutta itsetuhoisilla ja ei-

itsetuhoisilla epävakaasta persoonallisuudesta kärsivillä potilailla.

103

Kuvio 7. Skeemamoodien voimakkuus itsetuhoisilla ja ei-itsetuhoisilla epävakaasta

persoonallisuudesta kärsivillä potilailla. (Osajulkaisu IV: kuvio 1).

6.4 Hoitomallin mukaisen hoidon toteutuminen ja potilaiden

sitoutuminen hoitoon

Oulun hoitomallitutkimuksessa aloitti 71 potilasta, joista 24 satunnaistui hoitomal-

lin mukaista hoitoa saavaan ryhmään ja 47 tavanomaista psykiatrista hoitoa saa-

vaan ryhmään eli verrokkeihin (Kuvio 1). Interventiovuoden jälkeen tutkimuksessa

oli mukana 20 (83,3 %) potilasta ensin mainitusta ryhmästä. Neljä (16,6 %) poti-

lasta jäi pois hoitomallin mukaista hoitoa saavasta ryhmästä interventiovuoden ai-

kana (kaksi potilasta ei kyennyt sitoutumaan tiiviiseen hoitoon, yksi potilas muutti

toiselle paikkakunnalle, ja yksi potilas keskeytti hoidon interventiovuoden loppu-

puolella). Tavanomaista psykiatrista hoitoa saaneista potilaista oli interventiovuo-

den päätyttyä jäljellä 33 (70.2 %), ja 14 potilasta (29.8 %) keskeytti tutkimukseen

osallistumisen (neljä potilasta hakeutui yksityispuolelle psykoterapiaan, yksi poti-

las teki itsemurhan, yksi potilas muutti toiselle paikkakunnalle, yhdellä potilaalla

todettiin interventiovuoden aikana poissulkukriteerinä ollut diagnoosi eli tarkkaa-

vaisuushäiriö, kuusi potilasta keskeytti tutkimukseen osallistumisen, ja yksi potilas

putosi tutkimusryhmästä hoidollisista syistä).

104

Oulun hoitomallin mukaiseen hoitoon kuului interventiovuoden aikana 40 yk-

silöterapiakäyntiä ja 40 psykoedukatiivista ryhmäkäyntiä. Lisäksi potilailla oli tar-

peen mukaan hoitoneuvotteluita ja muita käyntejä, esimerkiksi päivystyskäyntejä.

Kun kaikki käynnit otetaan huomioon, hoitomallin mukaista hoitoa saaneilla poti-

lailla (n = 20) toteutui interventiovuoden aikana keskimäärin 72,1 (vaihteluväli 49–

102) käyntiä psykiatriseen palvelujärjestelmään. Yksilöterapiakäynneistä toteutui

keskimäärin 37 (vaihteluväli 25–40) eli 92,5 % suunnitelluista käynneistä. Psy-

koedukatiivisista ryhmäkäynneistä toteutui keskimäärin 28 (vaihteluväli 11–39) eli

70,0 % suunnitelluista käynneistä.

Tavanomaista psykiatrista hoitoa saavien (n = 33) hoito perustui Oulun kau-

pungin mielenterveyspalveluissa saatavilla olevaan tavanomaiseen hoitoon. Näi-

den potilaiden hoito oli hajanaisempaa eikä se noudattanut mitään tiettyä struktuu-

ria. Verrokkipotilailla toteutui interventiovuoden aikana keskimäärin 18,8 (vaihte-

luväli 0–65) käyntiä. 83,5 % käynneistä oli ajanvarauskäyntejä (esim. yksilökäyn-

tejä ja hoitoneuvotteluita), joiden lisäksi oli mm. päivystyskäyntejä.

105

7 Pohdinta

Epävakaa persoonallisuus on merkittävä psykiatrinen häiriö, joka kuormittaa ter-

veydenhuoltopalveluja laaja-alaisesti (Ansell ym. 2007). Epävakaan persoonalli-

suuden hoitoon on kehitetty 1990-luvulta lähtien useita psykoterapeuttisia hoito-

malleja (Bateman & Fonagy 2004, Blum ym. 2002, Linehan 1993, Yeomans ym.

2015, Young ym. 2003) mm. Yhdysvalloissa ja Euroopassa, mutta Suomessa epä-

vakaan persoonallisuuden hoidossa on edelleen merkittäviä puutteita.

Hoitomallin ja sen tehokkuutta arvioivan tutkimuksen toteuttaminen Oulun

kaupungin mielenterveyspalveluissa

Tässä väitöskirjassa tarkastelun kohteena oleva hoitomallitutkimus on tiettävästi

ensimmäinen Suomessa terveydenhuollossa, psykiatrisessa palvelujärjestelmässä

toteutettu tutkimus, jossa on selvitetty epävakaan persoonallisuushäiriön hoitoa ko-

keellisella asetelmalla. Oulun hoitomallitutkimuksen lähtökohtana oli käytännön

hoitotyössä tehty havainto, että epävakaasta persoonallisuudesta kärsivien potilai-

den saama hoito ei tuottanut toivottua tulosta. Hoitomalli ja siihen liitetty tutkimus-

projekti toteutettiin hoito-organisaatiossa pääosin virkatyönä ilman ulkopuolista ra-

hoitusta osana Oulun kaupungin mielenterveyspalvelujen kehittämistyötä.

Yhden vuoden kestäneeseen interventiotutkimukseen osallistui aktiivisesti 24

Oulun kaupungin mielenterveyspalvelujen ja päihdepalvelujen työntekijää: 13 sai-

raanhoitajaa, kolme psykologia, kolme lääkäriä, kaksi toimintaterapeuttia, yksi mu-

siikkiterapeutti, yksi musiikkiterapeuttiopiskelija ja yksi sosiaalityöntekijä. Lisäksi

yhden psykiatrisen avohoito-osaston henkilökunta tarjosi hoitomallipotilaille tar-

vittaessa virka-ajan ulkopuolista puhelinkonsultaatioapua. Puhelinkonsultaation

merkitys osoittautui kuitenkin vähäiseksi interventiovuoden aikana.

BPDSI-IV-haastattelu epävakaan persoonallisuuden mittaamisessa

Hoitomallitutkimuksen keskeinen tutkimuksen kohde olivat epävakaaseen persoo-

nallisuuteen liittyvät oireet. Niiden mittaamisessa käytettiin Hollannissa kehitettyä

ja validoitua Borderline Personality Disorder Severity Index IV (BPDSI-IV)-haas-

tattelua (Giesen-Bloo ym. 2010), joka arvioi epävakaan persoonallisuuden oireita

edeltävän kolmen kuukauden ajalta. Tätä tutkimusta varten BPDSI-IV-haastattelu-

lomake käännettiin englannin kielestä suomen kielelle.

106

BPDSI-IV-haastattelun psykometrisiä ominaisuuksia tarkasteltiin kolmella ta-

valla: 1) arvioimalla mittarin toimivuutta (sisäistä yhtenevyyttä) Oulun hoitomalli-

tutkimusaineistossa, 2) selvittämällä, tunnistaako BPDSI-IV-haastattelu epäva-

kaata persoonallisuushäiriötä sairastavat potilaat ja 3) vertaamalla Oulun hoitomal-

litutkimuksen potilasaineiston BPDSI-IV-haastattelun kysymysosioita vastaaviin

SCID-II-haastattelun oirekriteereihin.

Mittarin kaikkien 70 kysymyksen perusteella arvioituna suomeksi käännetyn

BPDSI-IV-haastattelun sisäinen yhtenevyys osoittautui hoitomallitutkimuksen po-

tilasaineistossa hyväksi (Chronbachin alfa = 0.89). Tulos on vertailukelpoinen vas-

taavan hollantilaisen tutkimuksen kanssa (Giesen-Bloo 2006), jossa BPDSI-IV-

haastattelun sisäistä yhtenäisyyttä arvioitiin neljässä eri tutkimusryhmässä, joihin

sisältyi myös epävakaasta persoonallisuudesta kärsiviä potilaita (Giesen-Bloo

2006). Hollantilaisessa tutkimuksessa kaikkien osioiden sisäinen yhtenevyys todet-

tiin hyväksi epävakaasta persoonallisuudesta kärsivillä potilailla (Cronbachin

alfa = 0.85).

Hoitomallitutkimuksen potilasaineiston keskimääräiset kokonaispistemäärät ja

kolmen kysymysosion (hylätyksi tulemisen pelko, epävakaat ihmissuhteet ja vihan-

purkaukset) pistemäärät olivat matalammat kuin hollantilaisen potilasaineiston

vastaavat pistemäärät. Tätä tulosta voi selittää se, että potilasaineistot Suomessa ja

Hollannissa erosivat toisistaan epävakaan persoonallisuuden oireiden vakavuuden

suhteen. Lisäksi epävakaan persoonallisuuden määritelmän mukaisesti häiriölle

tyypilliset syvälle juurtuneet, vakiintuneet ja joustamattomat käyttäytymismuodot

ovat kulttuurisidonnaisia (Lönnqvist ym. 2001, Lönnqvist ym. 2014), mikä voi

myös selittää eroja suomalaisen ja hollantilaisen potilasaineiston välillä. On esi-

merkiksi mahdollista, että suomalaisessa kulttuurissa epävakaaseen persoonalli-

suuteen kuuluva oire ”hylätyksi tulemisen pelko” ei näyttäydy anelemisena tai uh-

kailuna, kuten BPDSI-IV- ja SCID–II-haastattelut kyseistä oiretta kartoittavat, vaan

hylätyksi tulemisen pelko johtaa mahdollisesti siihen, että henkilö itse jättää kump-

paninsa ensin välttääkseen hylätyksi tulemisen. BPDSI-IV-haastattelun kysy-

mysosiossa ”epävakaat ihmissuhteet” havaittu ero suomalaisen ja hollantilaisen ai-

neiston välillä voi selittyä sillä, että ensiksi mainitussa aineistossa yksin (ilman pa-

risuhdetta) elävien osuus oli suuri, joten on mahdollista, että ajankohtaisesti epäva-

kaita ihmissuhteita ei tullut esiin. Luotettavaa vertailua hollantilaiseen tutkimuk-

seen ei tosin voitu tehdä, koska siviilisäätytiedon luokittelu oli erilainen kuin hoi-

tomallitutkimusaineistossa. Epävakaaseen persoonallisuuteen liittyvät vihanpur-

kaukset saattavat liittyä juuri epävakaisiin ihmissuhteisiin, joten tässä tutkimuk-

sessa tehty havainto suomalaisen ja hollantilaisen aineiston välisestä erosta koskien

107

vihanpurkauksia saattaa selittyä edellä mainitulla erolla yksinäisten osuudesta. Kun

tämän tutkimuksen tutkimuspotilaiden tuloksia verrattiin hollantilaisten terveiden

henkilöiden tuloksiin, todettiin kaikissa BPDSI-IV-haastattelun kysymysosioissa

korkeammat arvot, mikä kuvaa sitä, että BPDSI-IV-haastattelu tunnistaa hyvin epä-

vakaaseen persoonallisuuteen kuuluvat oireet.

Epävakaita ihmissuhteita ja affektiivista epävakautta lukuun ottamatta hoito-

mallitutkimuksen potilaiden BPDSI-IV-haastattelun tulokset vastasivat SCID-II-

haastattelun tuloksia. Yhtenä selityksenä voi olla, että BPDSI-IV kartoittaa epäva-

kausoireita edeltävän kolmen kuukauden ajalta ja SCID-II koko elämän ajalta. On

myös muistettava, että SCID-II on menetelmä, jota käytetään potilaan persoonalli-

suushäiriödiagnoosin määrittämiseksi. Sen sijaan BPDSI-IV on ajankohtaisia oi-

reita kartoittava haastattelu potilaille, joille on jo aiemmin asetettu epävakaan per-

soonallisuuden diagnoosi. BPDSI-IV-haastattelun ja SCID-II-haastattelun epäva-

kaisiin ihmissuhteisiin ja affektiiviseen epävakauteen liittyvät tulokset eivät näin

ollen välttämättä vähennä BPDSI-IV-haastattelun käyttökelpoisuutta. Potilaiden

kliininen tila ja elämäntilanne on saattanut vaihdella haastatteluajankohtana epäva-

kaaseen persoonallisuuteen kuuluvalla tavalla, ja BPDSI-IV-haastattelu on kartoit-

tanut oirekuvan vaihtelua ajankohtaisesti.

Epävakaan persoonallisuuden oireet interventiovuoden aikana

BPDSI-IV-mittarin avulla toteutetun alkuhaastattelun kokonaispistemäärän perus-

teella molempien tutkimusryhmien potilaat olivat selkeästi vaikeaoireisia (koko-

naispistemäärä ˃ 27 pistettä, vaikeaoireisuuden raja ˃ 20 pistettä) eikä ryhmien vä-

lillä ollut eroa oireiden vaikeusasteessa. Epävakaan persoonallisuuden oireet lievit-

tyivät kummassakin tutkimusryhmässä merkitsevästi interventiovuoden aikana.

Hoitomallin mukaista hoitoa saaneilla potilailla oireita oli kuitenkin interventio-

vuoden jälkeen vähemmän kuin tavanomaista psykiatrista hoitoa saaneilla potilailla.

Ensiksi mainitussa ryhmässä oireet vähenivät (pistemäärään 17,5) vaikeaoireisuu-

den rajan alle, kun taas tavanomaista psykiatrista hoitoa saaneiden potilaiden oireet

(pistemäärä 21,5) ylittivät interventiovuoden jälkeenkin kyseisen rajan. Vaikka oi-

reet helpottuivat hoitomallin mukaista hoitoa saaneilla potilailla, he eivät alittaneet

BPDSI-IV-haastattelulla arvioiden toipumista kuvaavaa pisterajaa (< 15 pistettä) ja

näin ollen he kärsivät edelleen epävakaan persoonallisuuden oireista. Tämä johtu-

nee ensinnäkin siitä, että potilaat olivat lähtökohtaisesti vaikeaoireisia ja toiseksi

108

siitä, että yhden vuoden kestänyt interventioaika oli verrattain lyhyt, jos sitä verra-

taan esimerkiksi skeematerapiasta tehtyyn tutkimukseen, jossa hoitoaika on ollut

kolme vuotta (Giesen-Bloo ym. 2006).

Molemmissa tutkimusryhmissä epävakaan persoonallisuuden oireista lievittyi-

vät epävakaat ihmissuhteet, identiteettihäiriö, tyhjyydentunteet ja vihanpurkaukset.

Tämän lisäksi hoitomallin mukaista hoitoa saaneilla potilailla lievittyivät impulsii-

visuus, itsetuhoisuus ja paranoidiset ajatukset tai dissosiatiiviset oireet. Tätä tulosta

voidaan pitää erityisen merkityksellisenä epävakaan persoonallisuuden hoidon

kannalta, koska itsetuhoisuus on yksi epävakaan persoonallisuuden vaikeimmista

oireista sekä potilaan että hoitojärjestelmän näkökulmasta. Lisäksi juuri impulsii-

visuuden (Brodsky ym. 1997) ja dissosiatiivisten oireiden (Korzekwa ym. 2009b)

on todettu lisäävän itseä vahingoittavaa käytöstä ja itsemurhariskiä epävakaasta

persoonallisuudesta kärsivillä potilailla. Oulun hoitomallitutkimuksen tulosten pe-

rusteella voidaan ajatella, että hoitomalli saavutti sille asetetut odotukset. Vastikään

päivitetyssä Epävakaan persoonallisuushäiriön Käypä hoito -suosituksessa (Epäva-

kaa persoonallisuus. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodeci-

min ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä 2015) todetaan, että

akuutti vakava itsemurhavaara, psykoottinen oireilu (jota ei hallita avohoidossa) ja

toimintakykyä huomattavasti heikentävä dissosiaatio-oireilu ovat ympärivuoro-

kautisen sairaalahoidon aiheita. Juuri nämä edellä mainitut oireet vähenivät hoito-

mallin mukaista hoitoa saaneilla potilailla, joten on perusteltua olettaa, että hoito-

mallin mukainen hoito vähentää myös sairaalahoidon tarvetta.

Elämänlaadun muutos tutkimuspotilailla interventiovuoden aikana

Hoitomallitutkimukseen osallistuneiden potilaiden elämälaatua selvitettiin suoma-

laisella terveyteen liittyvää elämänlaatua arvioivalla mittarilla (15D), jota on

aiemmin käytetty paljon useissa erityyppisissä aineistoissa (Sintonen 2015).

Hoitomallitutkimukseen osallistuneiden potilaiden alkumittauksessa arvioitu

elämänlaatu oli merkitsevästi huonompi kuin suomalaisen yleisväestön, mikä

kuvaa hyvin 15D-mittarin toimivuutta tutkimuspopulaatiossa. Elämänlaadun

psyykkisissä dimensioissa ”vaivat ja oireet” ja ”ahdistuneisuus” hoitomallin

mukaista hoitoa saaneiden potilaiden elämänlaatu koheni interventiovuoden aikana

kliinisesti, mutta ei tilastollisesti merkitsevästi. Sen sijaan tavanomaista

psykiatrista hoitoa saaneiden potilaiden elämänlaadussa ei interventiovuoden

aikana tapahtunut muutoksia. Se, ettei muutos hoitomallikokeiluryhmässä

saavuttanut tilastollisen merkitsevyyden rajaa, voi selittyä tutkimusaineiston

109

pienellä otoskoolla ja lyhyellä hoitoajalla. On mahdollista, että oiretason muutokset

ja haitallisten skeemojen ja skeemamoodien muutokset tuottavat

elämänlaatumuutoksia vasta pidemmällä aikavälillä.

Varhaiset haitalliset skeemat interventiovuoden aikana

Interventiovuoden aikana hoitomallin mukaista hoitoa saaneilla potilailla 18 var-

haisesta haitallisesta skeemasta lievittyi kahdeksan, jotka olivat

hylkääminen/epävakaisuus, epäluottamus/hyväksikäyttö, sosiaalinen

eristäytyminen/vieraantuminen, riippuvuus/kyvyttömyys, suojattomuus/alttius

joutua vaaraan tai saada sairaus, oikeutus/grandiositeetti, riittämätön itsekuri/-

kontrolli ja hyväksynnän/tunnustuksen etsintä. Sen sijaan tavanomaista psykiatrista

hoitoa saaneilla potilailla ei tapahtunut muutoksia haitallisissa skeemoissa

interventiovuoden aikana. Kun lisäksi verrattiin interventiovuoden aikana

tapahtunutta skeemapisteiden muutosta tutkimusryhmien välillä, tilastollisesti

merkitsevä ero havaittiin seuraavissa skeemoissa: hylkääminen/ epävakaisuus,

riittämätön itsekuri/-kontrolli ja hyväksynnän/ tunnustuksen etsintä. On oletettavaa,

että haitallisissa skeemoissa havaitut muutokset ilmentävät tapahtuneita muutoksia

sekä oiretasoa syvemmällä tasolla, toisin sanoen kokemuksellisella tasolla, ja myös

mahdollisesti persoonallisuuden tasolla, eli potilaan pysyvässä tavassa hahmottaa

itseään, ympäristöään ja vuorovaikutussuhteita ja antaa niille merkityksiä.

Edellä mainituista haitallisista skeemoista hylkääminen/epävakaisuus, epäluot-

tamus/hyväksikäyttö ja sosiaalinen eristäytyminen/vieraantuminen on luokiteltu

kuuluvaksi skeema-alueeseen nimeltään irrallisuus ja hylkääminen (Young ym.

2003) (Ks. 2.5.3. Skeematerapia, taulukko 3). On esitetty, että turvallisten kiinty-

myssuhteiden puuttuminen toisiin ihmisiin on ollut keskeistä juuri näiden skeema-

alueiden ja niihin liittyvien haitallisten skeemojen syntymisessä. Näiden haitallis-

ten skeemojen lieventyminen hoitomallin mukaista hoitoa saaneilla potilailla voi

johtua siitä, että hoitomalli mahdollisti tiiviin ja pidemmälle ennustettavan hoito-

suhteen toteuttamisen, joka puolestaan mahdollisti kokemuksen pysyvyydestä,

suojasta ja hyväksynnästä eli oli vastakkaista edellä mainituille haitallisille skee-

moille. Edelleen on mahdollista, että hoitomallin mukaiseen hoitoon liittyvä psy-

koedukatiivinen ryhmä mahdollisti potilaille kokemuksen samanvertaisuudesta,

joka puolestaan oli vastakkaista sosiaalisen eristäytymisen haitalliselle skeemalle.

Haitalliset skeemat riippuvuus/kyvyttömyys ja suojattomuus/alttius joutua

vaaraan kuuluvat skeema-alueeseen heikentynyt autonomia ja alisuoriutuminen.

Tämän skeema-alueen syntymisessä pidetään keskeisenä sitä, että henkilö ei ole

110

saanut lapsuudessaan vahvistusta ja kokemusta siitä, että olisi riittävän kyvykäs

selviämään itsenäisesti tai menestyksekkäästi (Young ym. 2003). Hoitomallin mu-

kaisessa hoidossa päämääränä oli skeemamoodien eli minätilojen tunnistaminen ja

hallinta, ja erityisesti terveesti toimivan aikuisen skeemamoodin vahvistaminen.

Psykoedukatiivisissa ryhmissä minätilojen tunnistamisen avulla oli mahdollista

oppia ymmärtämään omaa oireilua ja täten myös oppia hallitsemaan omaa

käyttäytymistä. Oletettavaa on, että ryhmässä teorian ja harjoitteiden avulla oli

mahdollisuus oppia tunnistamaan omia tunteita, hallitsemaan niitä ja toimimaan

vuorovaikutustilanteissa vaihtoehtoisilla tavoilla.

Haitallisista skeemoista oikeutus/grandiositeetti ja riittämätön itsekuri/-kont-

rolli kuuluvat skeema-alueeseen heikentyneet rajat. Skeematerapian (Young ym.

2003) mukaan tähän skeema-alueeseen kuuluvien haitallisten skeemojen taustalla

on usein se, että henkilö ei ole saanut lapsuudessaan riittävää opastusta vastavuo-

roisuuteen ja ettei hän ole saanut tukea realististen rajojen ja itsehillinnän opettele-

miseen. Skeematerapian mukaan näiden haitallisten skeemojen aktivoituminen il-

menee etenkin impulsiivisen lapsen ja vihaisen lapsen skeemamoodeissa. Hoito-

mallin mukaista hoitoa saaneet potilaat opettelivat psykoedukatiivisessa ryhmässä

paitsi tunnistamaan ja nimeämään omia skeemamoodejaan (minätilojaan), myös

ymmärtämään erilaisiin skeemamoodeihin kuuluvia tarpeita ja toiveita. Samanai-

kaisesti he oppivat vahvistamaan toimivaa aikuista, jonka tehtävänä on vahvistaa

itsehillintää ja pitää kiinni realistisista rajoista.

Haitallinen skeema hyväksynnän ja tunnustuksen etsintä kuuluu skeema-alu-

eeseen muut-suuntautuneisuus. Youngin ja työtovereiden (2003) mukaan tämän

skeema-alueen muodostumisessa on keskeistä se, että henkilön lapsuudessa hyväk-

syntä on ollut ehdollista, toisin sanoen henkilön teoista ja saavutuksista riippuvaista.

Hoitomallin mukaisessa hoidossa tavoitteena oli tunnistaa haitallisiin skeemoihin

liittyviä lapsimoodeja ja tilanteita, joissa haitallinen skeema aktivoituu, ja toisaalta

vahvistaa terveesti toimivan aikuisen skeemamoodia. On mahdollista, että hoito-

mallin mukaista hoitoa saaneet potilaat oppivat toimimaan siten, että kokemus tasa-

arvoisesta ja vastavuoroisesta vuorovaikutuksesta on mahdollista.

Itsetuhoisuuden yhteys varhaisiin haitallisiin skeemoihin ja

skeemamoodeihin

Itsetuhoisilla potilailla korostuivat tietyt haitalliset skeemat. Nämä skeemat olivat

tunnevaje, hylkääminen/epävakaisuus, epäluottamus/kaltoinkohtelu ja sosiaalinen

eristäytyminen. Interventiovuoden aikana hoitomallin mukaista hoitoa saaneilla

111

potilailla näistä neljästä haitallisesta skeemasta lievittyi kolme

(hylkääminen/epävakaisuus, epäluottamus/kaltoinkohtelu ja sosiaalinen

eristäytyminen), ja epävakaan persoonallisuuden oireista itsetuhoisuus väheni.

Samaa ei tapahtunut tavanomaista psykiatrista hoitoa saaneilla potilailla. On

oletettavaa, että itsetuhoisuuden väheneminen hoitomallin mukaista hoitoa

saaneessa ryhmässä selittyy juuri edellä mainittujen haitallisten skeemojen

lieventymisen kautta. Itsetuhoisuus on mahdollisesti ollut potilaille ainoa tapa

selvitä hylätyksi tulemisen ja kaltoinkohtelun virittämistä tunteista.

Tunnevajetta eli emotionaalista deprivaatiota kuvaavassa haitallisessa skee-

massa ei tapahtunut muutosta interventiovuoden aikana kummassakaan ryhmässä.

On mahdollista, että tutkimukseen oli valikoitunut sellaisia epävakaasta persoonal-

lisuudesta kärsiviä potilaita, joilla juuri tunnevajeen kehittyminen on tapahtunut

varhaisissa kehitysvaiheissa. Tämän haitallisen skeeman työstäminen edellyttänee

pidempää kuin vuoden kestävää hoitoa ja myös myönteisiä muutoksia potilaan ih-

missuhteissa terapian ulkopuolella.

Itsetuhoisilla potilailla korostuivat myös tietyt skeemamoodit. Näitä olivat haa-

voittuva lapsi, vihainen lapsi, suojautuja ja mukautuja sekä lähes merkitsevästi ran-

kaiseva vanhempi. Haavoittuvan lapsen, vihaisen lapsen, suojautujan ja rankaise-

van vanhemman skeemamoodien yhteys epävakaassa persoonallisuudessa esiinty-

vään itsetuhoisuuteen on skeematerapian teorian mukaan selvä (Arntz & van

Genderen 2009, Young ym. 2003). Oulun hoitomallitutkimuksessa rankaisevan

vanhemman yhteys itsetuhoisuuteen jäi epäselväksi. Tässä tutkimuksessa havaittiin

merkitsevä yhteys mukautujan skeemamoodin ja itsetuhoisuuden välillä, mitä ei

aikaisemmassa kirjallisuudessa ole tuotu esille. Mukautujan skeemamoodia ei ole

pidetty keskeisenä epävakaaseen persoonallisuuteen kohdistuvassa skeemamoodi-

terapiassa, koska se esiintyy vahvana vain osalla potilaista (Farrell ym. 2009). On

mahdollista, että mukautujan skeemamoodissa potilaat toimivat passiivisesti ja ku-

ten olettavat toisten ihmisten toivovan. Tämä voi liittyä myös itsetuhoiseen ajatte-

luun ja käyttäytymiseen, vaikka siitä olisi potilaalle itselleen ilmeistä haittaa. Mu-

kautujan skeemamoodin aktiivinen työstäminen psykoterapiassa voisi näin ollen

vähentää itsetuhoisuutta epävakaasta persoonallisuudesta kärsivillä potilailla.

Niillä potilailla, joilla ei ilmennyt itsetuhoisuutta, korostuivat terveet skeema-

moodit leikkisä lapsi ja toimiva aikuinen. Tämän tutkimuksen perusteella näyttää

siltä, että myös leikkisän lapsen vahvistaminen hoidossa on tärkeää. Perinteisesti

skeematerapian tavoitteena on ollut vahvistaa toimivaa aikuista (Young ym. 2003),

mutta ryhmäskeematerapiassa leikkisän lapsen tärkeä merkitys on jo huomioitu te-

rapiatyöskentelyssä (Farrell & Shaw 2012).

112

Itsetuhoisilla potilailla suojautujan, haavoittuvan lapsen, vihaisen lapsen ja

rankaisevan vanhemman skeemamoodit olivat vahvasti yhteydessä lähes kaikkiin

haitallisiin skeemoihin. Sen sijaan ei-itsetuhoisilla potilailla oli ainoastaan satun-

naisia yhteyksiä yksittäisten skeemamoodien ja skeemojen välillä. Tämä kuvasta-

nee sitä, että epävakaasta persoonallisuudesta kärsivällä potilaalla itsetuhoisuus

liittyy kaoottiseen mielentilaan, jossa useat haitalliset skeemat aktivoituvat saman-

aikaisesti ja voimakkaasti edellä mainituissa skeemamoodeissa tehden potilaan olo-

tilasta sietämättömän.

Oulun hoitomallitutkimuksen tulokset antavat viitteitä siitä, että tiettyjen skee-

mamoodien ja haitallisten skeemojen työstäminen voi vähentää epävakaaseen per-

soonallisuuteen liittyvää itsetuhoisuutta. Merkityksellisimpiä skeemamoodeja vai-

kuttaisivat olevan suojautuja, haavoittuva lapsi, vihainen lapsi, mukautuja ja ran-

kaiseva vanhempi. Haitallisista skeemoista hoidon kannalta keskeisiä näyttäisivät

olevan tunnevajeen, hylkäämisen/epävakaisuuden, epäluottamuk-

sen/kaltoinkohtelun ja sosiaalisen eristäytymisen skeemat. Näiden skeemamoodien

ja haitallisten skeemojen tunnistaminen, niiden välisten yhteyksien tarkastelu ja ak-

tiivinen työstäminen sekä toimivan aikuisen ja leikkisän lapsen vahvistaminen

mahdollisesti vähentävät epävakaasta persoonallisuudesta kärsivien potilaiden it-

setuhoisuutta. Itsetuhoisilla potilailla suojautujan, haavoittuvan lapsen, rankaise-

van vanhemman ja vihaisen lapsen skeemamoodien todettiin korreloivan tilastolli-

sesti merkitsevästi lähes kaikkien skeemojen kanssa. Koska kroonisesti itsetuhoi-

silla potilailla ajattelu ja käyttäytyminen voivat olla seurausta useiden vahvojen

haitallisten skeemojen yhtäaikaisesta aktivoitumisesta eri skeemamoodeissa, he

voisivat hyötyä haitallisten skeemojen kartoittamisesta ja psykoedukaatiosta jo hoi-

don alussa.

Hoitomallin mukaisen hoidon toteutuminen ja potilaiden sitoutuminen

hoitoon

Hoitomallin mukaista hoitoa saaneista potilaista 83 % (20/24) ja tavanomaista psy-

kiatrista hoitoa saaneista potilaista 70 % (33/47) pysyi tutkimuksessa mukana koko

interventiovuoden ajan. Tavanomaista psykiatrista hoitoa saavien potilaiden ryh-

mässä kato oli noin kaksinkertainen hoitomallin mukaista hoitoa saavien ryhmään

verrattuna (30 % vs. 17 %). Useimmilla niistä potilaista, jotka satunnaistuivat ta-

vanomaista psykiatrista hoitoa saavaan ryhmään, oli jo kokemusta Oulun kaupun-

gin mielenterveyspalvelujen tarjoamasta psykiatrisesta hoidosta, ja useimmat tut-

kimukseen ilmoittautuneet potilaat toivoivat saavansa aiempaa tiiviimpää hoitoa.

113

Tämän vuoksi osa niistä, jotka satunnaistuivat tavanomaista psykiatrista hoitoa saa-

vien ryhmään, hakeutui tutkimusryhmien muodostamisen jälkeen Kansaneläkelai-

toksen (KELA) kustantamiin kuntoutusterapioihin, tai motivaatio osallistua tutki-

mukseen katosi hoidon jatkuessa tavanomaisena psykiatrisena hoitona.

Epävakaasta persoonallisuudesta kärsivien potilaiden sitoutumista psykotera-

piaan on selvitetty Barnicotin ja työtovereiden tekemässä katsausartikkelissa. Eri

tutkimuksissa esimerkiksi vuoden kestävään strukturoituun hoitoon sitoutuminen

vaihteli 36 ja 89 prosentin välillä (Barnicot ym. 2011). Alle vuoden kestävissä in-

terventioissa hoitoon sitoutumisen todettiin olevan 75 % ja vuoden tai pitempään

kestäneissä hoidoissa 71 %. (Barnicot ym. 2011). 83 % Oulun hoitomallitutkimuk-

sen hoitomalliryhmän potilaista pysyi hoidossa koko yhden vuoden mittaisen

intervention ajan, mikä kuvaa hyvin hoitomallin toimivuutta epävakaasta

persoonallisuudesta kärsivillä potilailla.

Epävakaan persoonallisuuden yhtenä keskeisenä oireena pidetään sitä, että

henkilöllä on vaikeuksia sitoutua hoitoon (Epävakaa persoonallisuus. Käypä hoito

-suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys

ry:n asettama työryhmä 2015). Tässä tutkimuksessa potilaiden sitoutumista hoitoon

arvioitiin siten, että laskettiin sovittujen käyntien toteutuminen ja tarkasteltiin teh-

dyn hoitosuunnitelman toteutumista. Interventiovuoden aikana hoitomallin mu-

kaista hoitoa saavilla potilailla toteutui keskimäärin 72 käyntiä ja tavanomaista hoi-

toa saavilla potilailla keskimäärin 19 käyntiä Oulun mielenterveys- tai päihdepal-

veluissa. Hoitomallin mukaista hoitoa saaneilla potilailla oli selkeästi määritelty

hoitosuunnitelma, joten oli myös mahdollista arvioida sen toteutumista. Sen sijaan

tavanomaista psykiatrista hoitoa saaneiden potilaiden sitoutumista hoitoon oli han-

kala arvioida ja siitä oli vaikea tehdä johtopäätöksiä, koska hoitosuunnitelma muut-

tui tilannekohtaisesti hoidon aikana. Tavanomaista psykiatrista hoitoa saavien po-

tilaiden hoidossa oli varsin yleistä, että mikäli potilas ei ilmaantunut sovitulle vas-

taanottoajalle, työntekijä jäi odottamaan potilaan yhteydenottoa. Tämä yhteyden-

otto saattoi tyypillisesti tapahtua vasta uuden vaikean elämäntilanteen tai kriisin

aikana, tai esimerkiksi lääkitykseen tai lääkärinlausuntoon liittyvän syyn vuoksi.

Hoitomallin mukaista hoitoa saaneiden potilaiden yksilöterapiakäynneistä to-

teutui 93 % (keskimäärin 37/40) ja psykoedukatiivisista ryhmätapaamisista 70 %

(keskimäärin 28/40), eli keskimäärin hoitomalliin kuuluneista käynneistä toteutui

81 % (65/80 käyntiä). On mahdollista, että potilaiden sitoutuminen hoitomallin mu-

kaisiin yksilöterapiakäynteihin selittyy osittain joustavuudella, jota toteutettiin yk-

silöterapia-aikojen sopimisessa. Yksilöterapeutit huomioivat vastaanottoaikoja va-

ratessaan potilaan mahdollisia, ennalta sovittuja muita menoja. Psykoedukatiivinen

114

ryhmä kokoontui kuitenkin joka viikko samaan aikaan. Etenkin työssä käyvillä po-

tilailla ja opiskelijoilla oli vaikeuksia järjestää joka viikko vapaata työstään tai opis-

kelustaan virka-ajan puitteissa. Toinen mahdollinen selitys on se, että potilaiden oli

helpompi käydä yksilöterapeutin vastaanotolla kuin ryhmässä. Monet epävakaasta

persoonallisuudesta kärsivät potilaat kärsivät myös sosiaalisesta jännityksestä, kes-

kittymisvaikeuksista, epäluuloisuudesta ja dissosiatiivisista oireista, jotka vaikeut-

tavat ryhmiin osallistumista ja edellyttävät potilaalta vahvaa motivaatiota osallistua

ryhmään oireista huolimatta.

Työntekijöiden asennoitumisen ja hoidon tiiviyden yhteys potilaan hoitoon

sitoutumiseen

Tutkimusten mukaan epävakaasta persoonallisuudesta kärsiviä potilaita pidetään

yleensä terveydenhuollon organisaatioissa hankalina potilaina, mikä saattaa näkyä

myös työtekijöiden negatiivisina asenteina potilaita kohtaan (Bodner ym. 2011,

Bodner ym. 2015, Sansone & Sansone 2013). On kuitenkin mahdollista, että epä-

vakaasta persoonallisuudesta kärsivien potilaiden tosiasialliset käyntimäärät ter-

veydenhuollossa eivät ole suorassa suhteessa siihen, kuinka kuormittaviksi heidät

koetaan ja miten työntekijät heihin asennoituvat. On mahdollista, että kuormitta-

vuuden tunne ei synny siitä, että käyntejä olisi määrällisesti paljon, vaan siitä, että

juuri niin sanotussa tavanomaisessa hoidossa tavoitteiden ja struktuurin ylläpitämi-

nen hoidossa on vaikeaa sekä potilaan että työntekijöiden kannalta. Kiintymyssuh-

teiden ongelmista, jatkuvuuden tunteen puutteellisuudesta, hylätyksi tulemisen pe-

losta, impulsiivisuudesta ja paineen alla epäluuloisista ajatuksista kärsivien potilai-

den on luultavasti vaikeampaa sitoutua harvajaksoiseen hoitoon kuin tiiviiseen hoi-

toon, jossa käynnit ovat vähintään kerran viikossa. Hoitokäynneiltä pois jääminen

puolestaan voi turhauttaa työntekijöitä, mikä voi välittyä potilaaseen asennoitumi-

seen ja vaikuttaa potilaan ja työntekijän väliseen vuorovaikutukseen sekä potilaan

kykyyn sitoutua tarjottuun hoitoon.

Tutkimuksen vahvuudet ja heikkoudet

Oulun hoitomallitutkimuksen suurin vahvuus oli se, että se toteutettiin todellisessa

hoitoympäristössä vaikeaoireisilla potilailla. Hoitomalli pystyttiin järjestämään ja

sitä pystyttiin tutkimaan siinä ympäristössä, jossa hoitomallia oli suunniteltu jat-

kossakin toteutettavan. Iso-Britanniassa tehdyn tutkimuksen mukaan mielenter-

115

veyttä koskevien tutkimustulosten käytäntöön soveltaminen on hidasta ja tutkimus-

tuloksia sovelletaan kliiniseen arkeen keskimäärin 12 vuoden viiveellä (Health

Economics Research Group. ym. 2008).

Tutkimuksen muita vahvuuksia olivat kontrolloitu tutkimusasetelma, otoksen

edustavuus suhteessa tyypilliseen potilasjoukkoon sekä validoitu ja laajasti tutki-

muskäytössä olleen oiremittarin (BPDSI-IV) käyttäminen. Tutkimusryhmät oli kal-

taistettu iän, sukupuolen ja oireiden vakavuusasteen suhteen, joten tutkimusryhmät

olivat keskeisten muuttujien suhteen homogeenisia. Tutkimusjoukko edusti iän ja

sukupuolijakauman suhteen myös aiempien tutkimusten kohdejoukkoja, joten tu-

lokset ovat vertailukelpoisia muiden tutkimusten kanssa. BPDSI-IV-haastattelu on

validi tutkimusmenetelmä ja se soveltunee hyvin myös kliiniseen käyttöön silloin,

kun halutaan aktiivisesti seurata hoidon vaikuttavuutta lyhyellä aikavälillä.

Hoitomallissa yhdistettiin psykiatrinen ja psykoterapeuttinen lähestymistapa.

Epävakaan persoonallisuuden oireiden ja elämänlaadun muutokset kuvaavat hoi-

don tehokkuutta, ja varhaiset haitalliset skeemat ja skeemamoodit ilmentävät poti-

laan mielen rakenteita. Tutkimuksessa havaittu haitallisten skeemojen ja skeema-

moodien yhteys itsetuhoisuuteen lisäsi oletettavasti ymmärrystä siitä, mikä epäva-

kaan persoonallisuuden hoidossa auttaa ja miten hoidon sisältöä tulee kehittää.

Tutkimuksen heikkoudet olivat suhteellisen pieni otoskoko, lyhyt interventio-

aika ja pitkäaikaisseurannan sekä samanaikaissairauksia ja lääkehoidon käyttöä

koskevien taustatietojen puuttuminen. Vaikka hoitomallitutkimuksen otoskoko (24

hoitomallipotilasta ja 47 verrokkia) on tilastoanalyysien kannalta pieni, se on klii-

nisen psykoterapiatutkimuksen näkökulmasta vertailukelpoinen kansainvälisiin

kvantitatiivisiin tutkimuksiin nähden. Vuoden tai kauemmin kestäneissä psykote-

rapiatutkimuksissa otoskoko on ollut samaa luokkaa, tavallisesti 11–62 potilasta

(Barnicot ym. 2011). Ennen tutkimuksen alkua tutkijoilla ei ollut mahdollisuutta

tehdä otoskokolaskelmia eli arvioida sitä, paljonko tutkittavia olisi pitänyt olla ta-

vanomaisen hoidon ryhmässä ja hoitomalliryhmässä, jotta ryhmien välille olisi

saatu muusta kuin sattumasta johtuva ero. Otoskokolaskelmien tekemiseksi tutki-

joilla olisi pitänyt olla tiedossa aiempiin tutkimuksiin perustuen esimerkiksi epäva-

kaan persoonallisuuden oireita mittaavan BPDSI-IV haastattelun tuloksia (koko-

naispisteiden keskiarvo ja keskihajonta) tavanomaista hoitoa saavilla potilailla

tai sellaisilla potilailla, jotka olisivat saaneet jotain hoitomallin tyyppistä hoitoa,

eikä tällaista tietoa ollut käytettävissä.

Epävakaa persoonallisuus on pitkäaikainen häiriö, jonka sairaudenkuva vaih-

telee. Tämän vuoksi vuoden kestävä hoito on varsin lyhyt aika tuloksellisuuden

116

luotettavaan arviointiin. Barnicotin ja työtovereiden (2011) julkaisema kattava kat-

sausartikkeli sisältää 41 2000-luvulla tehtyä epävakaan persoonallisuuden hoitoa

koskevaa psykoterapiatutkimusta. Vain kahdessa tutkimuksessa hoito kesti pidem-

pään kuin vuoden (18 kk ja 36 kk). Yli kolmannes tutkimusinterventiosta kesti

korkeintaan puoli vuotta. Näin ollen Oulussa toteutettu hoitomallitutkimus on myös

interventioajan suhteen vertailukelpoinen muualla tehtyihin tutkimuksiin.

117

8 Johtopäätökset

8.1 Yhteenveto tuloksista

Tämä tutkimus osoitti, että näyttöön perustuvia psykoterapeuttisia hoitomuotoja

muokkaamalla on mahdollista luoda epävakaan persoonallisuuden hoitoon struktu-

roitu hoitomalli, joka voidaan toteuttaa julkisella sektorilla olemassa olevilla hen-

kilökuntaresurssilla. Hoitomalliin osallistuneet potilaat sitoutuivat tiiviiseen ja

strukturoituun hoitoon tavanomaista psykiatrista hoitoa paremmin ja hoitotulokset

olivat parempia.

BPDSI-IV-haastattelu toimi hyvin epävakaan persoonallisuuden vaikeusasteen

mittarina ja se antoi hyvän kuvan epävakaan persoonallisuuden oiremuutoksista.

Hoitomallin mukaista hoitoa saaneilla potilailla vähenivät erityisesti epävakaaseen

persoonallisuuteen kuuluneet vaikeat oireet, kuten itsetuhoisuus, impulsiivisuus ja

paranoidiset ajatukset tai dissosiatiiviset oireet.

Hoitomallin mukaisessa hoidossa potilaiden varhaiset haitalliset skeemat lie-

vittyivät merkittävästi, kun taas tavanomaista hoitoa saaneilla potilailla ei tapahtu-

nut muutoksia haitallisissa skeemoissa interventiovuoden aikana. Ensiksi maini-

tussa ryhmässä lieveni merkitsevästi kahdeksan haitallista skeemaa, joista kolmen

(hylkääminen/epävakaisuus, epäluottamus/kaltoinkohtelu ja sosiaalisen eristäyty-

minen) todettiin olevan yhteydessä itsetuhoisuuteen.

Oulun hoitomalli soveltuu hyvin erityisesti vaikeaoireisille epävakaasta per-

soonallisuudesta kärsiville potilaille. Koska epävakaa persoonallisuus on tavallinen

häiriö terveydenhuollon potilailla, hoitomuotojen kehittäminen ja käyttöön ottami-

nen julkisella sektorilla on tärkeää.

8.2 Kliiniset sovellutukset

Tutkimustulokset viittaavat siihen, että uusi hoitomalli on tehokkaampi kuin tavan-

omainen psykiatrinen hoito, ja se on helposti sovellettavissa julkisen sektorin psy-

kiatriseen palvelujärjestelmään Suomessa. Hoitomallin rakenne on joustava ja se

tarjoaa työntekijöille strukturoidun mallin hoitaa epävakaasta persoonallisuudesta

kärsiviä potilaita.

118

Hoitomallin soveltaminen Oulun mielenterveyspalveluihin

Oulun hoitomallitutkimuksessa kliininen työ ja tutkimus nivoutuivat vastavuoroi-

sesti yhteen. Hoitoympäristössä toteutettu tutkimus mahdollisti käytännönläheisten

tutkimuskysymysten asettamisen, ja tutkimustuloksista kyettiin tekemään suoria

johtopäätöksiä kliiniseen arkeen. Hoitomallitutkimuksesta saadut käytännön koke-

mukset ja alustavat tutkimustulokset johtivat siihen, että hoitomalli päätettiin ottaa

heti interventiovuoden (8/2010–7/2011) jälkeen osaksi Oulun mielenterveyspalve-

lujen palvelutarjontaa. Sen mahdollistamiseksi ja hoitomallin edelleen kehittä-

miseksi Oulun kaupungin mielenterveyspalveluihin perustettiin Epävakaatyö-

ryhmä, joka muotoutui lopulliseen muotoonsa vuonna 2012. Ryhmässä on kahdek-

san työntekijää (yksi erikoislääkäri, yksi toimintaterapeutti ja kuusi sairaanhoita-

jaa).

Hoitomallin ottaminen hoitomallikokeiluvuoden jälkeen osaksi kliinistä palve-

lutarjontaa mahdollisti hoidon tarjoamisen suurimmalle osalle mielenterveyspalve-

lujen piirissä oleville epävakaasta persoonallisuudesta kärsiville potilaille. Koska

hoitomallin ja siihen liitetyn tutkimuksen ensisijainen tavoite oli aiempaa tehok-

kaamman hoidon löytyminen, tutkimusvuoden aikana tavanomaista psykiatrista

hoitoa saaneet potilaat saivat hoitomallitutkimusvuoden päätyttyä mahdollisuuden

saada hoitomallin mukaista hoitoa. Hoitomallissa mukana olleet ja siitä hyötyneet

potilaat saivat jatkaa hoitoa yksilöterapian rinnalla uudessa psykoedukatiivisessa

ryhmässä. Koska tutkimusasetelma sekoittui interventiovuoden jälkeen, tutkimus-

suunnitelmaan alun perin kuuluvaa seurantatutkimusta ei toteutettu.

Tutkimusprojektin myötä Oulun mielenterveyspalveluissa epävakaaseen per-

soonallisuuteen kohdentuva hoito on muuttunut merkittävästi ja siinä on päästy

Käypä hoito -suosituksen edellyttämälle tasolle (Epävakaa persoonallisuus. Käypä

hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyh-

distys ry:n asettama työryhmä 2015). Potilailla on mahdollisuus saada tiivistä, näyt-

töön perustuvien psykoterapioiden (ST ja DKT) keskeisistä elementeistä muokat-

tua psykoterapiaa, joka toteutetaan olemassa olevilla henkilökuntaresursseilla psy-

kiatrisena avohoitona.

8.3 Jatkotutkimushaasteet

Epävakaa persoonallisuus on pitkäkestoinen psykiatrinen häiriö, josta toipumiseksi

tarvitaan todennäköisesti vähintään vuoden kestävä hoitojakso. Sellainen jatkotut-

119

kimus, jossa hoitointerventio ja seuranta ovat pidemmät kuin tässä hoitomallitutki-

muksessa, on siksi tarpeen hoidon pitkäaikaisen vaikuttavuuden arvioimiseksi. Oi-

reissa, elämänlaadussa, varhaisissa haitallisissa skeemoissa ja skeemamoodeissa

tapahtuvien muutosten selvittämisen lisäksi tarvitaan tietoa hoitomallin mukaisen

hoidon vaikuttavuudesta potilaiden työkykyisyyteen, samoin hoidon kustannusvai-

kuttavuudesta. Edellä mainittuja tutkimusaiheita tullaan selvittämään naturalisti-

sessa tutkimuksessa, joka on parhaillaan käynnistymässä Oulun kaupungin mielen-

terveyspalveluissa.

121

Lähdeluettelo

Allen J, Fonagy P & Bateman A (2008) Mentalizing in clinical practice. American Psychiatric Publicizing, Inc.

American Psychiatric Association (2000) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Text revision. (DSM- IV- TR). Washington, DC, American Psychiatric Association.

American Psychiatric Association (2001) Practice guideline for the treatment of patients with borderline personality disorder. Am J Psychiatry 158(10 Suppl): S1–S52.

American Psychiatric Association (2005) Guideline watch: practice guideline for the treatment of patients with borderline personality disorder. United States, APA.

American Psychiatric Association (2012) DSM IV and DSM 5 Criteria for the Personality Disorders. American Psychiatric Association.

American Psychiatric Association (2014) DSM-5 Development. URI: http://www. DSM5.org. Tulostettu 28.6.2015.

Amstadter AB, Aggen SH, Knudsen GP, Reichborn-Kjennerud T & Kendler KS (2013) Potential traumatic event exposure, posttraumatic stress disorder, and Axis I and II comorbidity in a population-based study of Norwegian young adults. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 48(2): 215–223.

Ansell EB, Sanislow CA, McGlashan TH & Grilo CM (2007) Psychosocial impairment and treatment utilization by patients with borderline personality disorder, other personality disorders, mood and anxiety disorders, and a healthy comparison group. Compr Psychiatry 48(4): 329–336.

Arntz A & Giesen-Bloo J (1993) Borderline Personality Disorder Severity Index. 4th version. Maastricht, The Netherlands, University Maastricht Department of Medical, Clinical and Experimental Psychology, Adaptation of Weaver & Clum.

Arntz A & Jacob G (2013) Schema therapy in practice: an introductory guide to the schema mode approach. Malaysia, Wiley-Blackwell.

Arntz A & van Genderen H (2009) Schema therapy for borderline personality disorder. Singapore, Wiley-Blackwell.

Australian Government National Health and Medical Research Council (2012) Clinical practice guideline for the management of borderline personality disorder. Melbourne, National Health and Medical Research Council.

Aviram RB, Brodsky BS & Stanley B (2006) Borderline personality disorder, stigma, and treatment implications. Harv Rev Psychiatry 14(5): 249–256.

Bales DL, Timman R, Andrea H, Busschbach JJ, Verheul R & Kamphuis JH (2014) Effectiveness of day hospital mentalization-based treatment for patients with severe borderline personality disorder: a matched control study. Clin Psychol Psychother. Julkaistu verkossa.

Bandelow B, Krause J, Wedekind D, Broocks A, Hajak G & Rüther E (2005) Early traumatic life events, parental attitudes, family history, and birth risk factors in patients with borderline personality disorder and healthy controls. Psychiatry Res 134(2): 169–179.

Barnicot K, Katsakou C, Marougka S & Priebe S (2011) Treatment completion in psychotherapy for borderline personality disorder: a systematic review and meta-analysis. Acta Psychiatr Scand 123(5): 327–338.

122

Barnow S, Arens EA, Sieswerda S, Dinu-Biringer R, Spitzer C & Lang S (2010) Borderline personality disorder and psychosis: a review. Curr Psychiatry Rep 12(3): 186–195.

Barrachina J, Pascual JC, Ferrer M, Soler J, Rufat MJ, Andión O, Tiana T, Martín-Blanco A, Casas M & Pérez V (2011) Axis II comorbidity in borderline personality disorder is influenced by sex, age, and clinical severity. Compr Psychiatry 52(6): 725–730.

Bateman AW & Fonagy P (2004) Psychotherapy for borderline personality disorder: mentalization based treatment. Oxford, Oxford University Press.

Bateman A & Fonagy P (2006) Mentalization-based treatment for borderline personality disorder: a practical guide. Oxford, Oxford University Press.

Bateman A & Fonagy P (2009) Randomized controlled trial of outpatient mentalization-based treatment versus structured clinical management for borderline personality disorder. Am J Psychiatry 166(2): 1355–1364.

Bateman A & Fonagy P (2010) Mentalization based treatment for borderline personality disorder. World Psychiatry 9(1): 11–15.

Bateman A & Fonagy P (2014) Mentalisaatioon perustuva hoito: epävakaan persoonallisuushäiriön käytännön hoito-opas. Suom. Holländer P. Tammerprint.

Beatson JA & Rao S (2013) Depression and borderline personality disorder. Med J Aust 199(6 Suppl): S24–S27.

Bender DS, Dolan RT, Skodol AE, Sanislow CA, Dyck IR, McGlashan TH, Shea MT, Zanarini MC, Oldham JM & Gunderson JG (2001) Treatment utilization by patients with personality disorders. Am J Psychiatry 158(2): 295–302.

Bender DS, Skodol AE, Pagano ME, Dyck IR, Grilo CM, Shea MT, Sanislow CA, Zanarini MC, Yen S, McGlashan TH & Gunderson JG (2006) Prospective assessment of treatment use by patients with personality disorders. Psychiatr Serv 57(2): 254–257.

Biskin RS, Frankenburg FR, Fitzmaurice GM & Zanarini MC (2014) Pain in patients with borderline personality disorder. Personal Ment Health 8(3): 218–227.

Black DW, Blum N, Pfohl B & Hale N (2004) Suicidal behavior in borderline personality disorder: prevalence, risk factors, prediction, and prevention. J Pers Disord 18(3): 226–239.

Black DW, Pfohl B, Blum N, McCormick B, Allen J, North CS, Phillips KA, Robins C, Siever L, Silk KR, Williams JB & Zimmerman M (2011) Attitudes toward borderline personality disorder: a survey of 706 mental health clinicians. CNS spectr 16(3): 67–74.

Blum NS, Bartels NE, St. John D & Pfohl BM (2015) STEPPS: A Treatment program for borderline personality disorder. URI: http://www.steppsforbpd.com. Tulostettu 15.8.2015

Blum N, Franklin J, Hansel R, McCormick B, St. John D, Pfohl B, Allen J & Black DW (2008a) Relationship of age to symptom severity, psychiatric comorbidity and health care utilization in persons with borderline personality disorder. Personal Ment Health 2(1): 25–34.

Blum N, Pfohl B, John DS, Monahan P & Black DW (2002) STEPPS: a cognitive-behavioral systems-based group treatment for outpatients with borderline personality disorder – a preliminary report. Compr Psychiatry 43(4): 301–310.

Blum N, St. John D, Pfohl B, Stuart S, McCormick B, Allen J, Arndt S & Black DW (2008b) Systems Training for Emotional Predictability and Problem Solving (STEPPS) for outpatients with borderline personality disorder: a randomized controlled trial and 1-year follow-up. Am J Psychiatry 165(4): 468–478.

123

Bodner E, Cohen-Fridel S & Iancu I (2011) Staff attitudes toward patients with borderline personality disorder. Compr Psychiatry 52(5): 548–555.

Bodner E, Cohen-Fridel S, Mashiah M, Segal M, Grinshpoon A, Fischel T & Iancu I (2015) The attitudes of psychiatric hospital staff toward hospitalization and treatment of patients with borderline personality disorder. BMC Psychiatry 15: 2.

Bolton EE, Mueser KT & Rosenberg SD (2006) Symptom correlates of posttraumatic stress disorder in clients with borderline personality disorder. Compr Psychiatry 47(5): 357–361.

Bos EH, van Wel EB, Appelo MT & Verbraak MJ (2010) A randomized controlled trial of a Dutch version of Systems Training for Emotional Predictability and Problem Solving for borderline personality disorder. J Nerv Ment Dis 198(4): 299–304.

Bos EH, van Wel EB, Appelo MT & Verbraak MJ (2011) Effectiveness of Systems Training for Emotional Predictability and Problem Solving (STEPPS) for borderline personality problems in a 'real-world' sample: moderation by diagnosis or severity? Psychother Psychosom 80(3): 173–181.

Bourke ME & Grenyer BF (2013) Therapists' accounts of psychotherapy process associated with treating patients with borderline personality disorder. J Pers Disord 27(6): 735–745.

Bridler R, Häberle A, Müller ST, Cattapan K, Grohmann R, Toto S, Kasper S & Greil W (2015) Psychopharmacological treatment of 2195 in-patients with borderline personality disorder: a comparison with other psychiatric disorders. Eur Neuropsychopharmacol 25(6): 763–772.

Brodsky BS, Malone KM, Ellis SP, Dulit RA & Mann JJ (1997) Characteristics of borderline personality disorder associated with suicidal behavior. Am J Psychiatry 154(12): 1715–1719.

Carpenter RW, Wood PK & Trull TJ (2015) Comorbidity of borderline personality disorder and lifetime substance use disorders in a nationally representative sample. J Pers Disord Apr 20 (Painossa): 1–15.

Chanen AM & McCutcheon LK (2008) Complex case. Personality disorder in adolescence: The diagnosis that dare not speak its name. Personal Ment Health 2: 35–41.

Clarkin JF, Levy KN, Lenzenweger MF & Kernberg OF (2007) Evaluating three treatments for borderline personality disorder: a multiwave study. Am J Psychiatry 164(6): 922–928.

Cloninger CR, Svrakic DM & Przybeck TR (1993) A psychobiological model of temperament and character. Arch Gen Psychiatry 50(12): 975–990.

Cohen P, Crawford TN, Johnson JG & Kasen S (2005) The children in the community study of developmental course of personality disorder. J Pers Disord 19(5): 466–486.

Coid J, Yang M, Tyrer P, Roberts A & Ullrich S (2006) Prevalence and correlates of personality disorder in Great Britain. Br J Psychiatry 188(5): 423–431.

Crawford TN, Cohen P & Brook JS (2001a) Dramatic-erratic personality disorder symptoms: I. continuity from early adolescence into adulthood. J Pers Disord 15(4): 319–335.

Crawford TN, Cohen P & Brook JS (2001b) Dramatic-erratic personality disorder symptoms: II. developmental pathways from early adolescence to adulthood. J Pers Disord 15(4): 336–350.

Crowell SE, Beauchaine TP & Linehan MM (2009) A biosocial developmental model of borderline personality: elaborating and extending Linehan's theory. Psychol Bull 135(3): 495–510.

124

Davenport J, Bore M & Campbell J (2010) Changes in personality in pre- and post-dialectical behaviour therapy borderline personality disorder groups: a guestion of self-control. Aust J Psychol 45(1): 59–66.

Davis EP, Glynn LM, Schetter CD, Hobel C, Chicz-Demet A & Sandman CA (2007) Prenatal exposure to maternal depression and cortisol influences infant temperament. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 46(6): 737–746.

Dickhaut V & Arntz A (2014) Combined group and individual schema therapy for borderline personality disorder: a pilot study. J Behav Ther Exp Psychiatry 45(2): 242–251.

Doering S, Hörz S, Rentrop M, Fischer-Kern M, Schuster P, Benecke C, Buchheim A, Martius P & Buchheim P (2010) Transference-focused psychotherapy v. treatment by community psychotherapists for borderline personality disorder: randomised controlled trial. Br J Psychiatry 196(5): 389–395.

Duberstein P & Conwell Y (1997) Personality disorders and completed suicide: a methodological and conceptual review. Clin Psychol Sci Prac 4(4): 359–376.

Elliott B & Konet RJ (2014) The connections place: a job preparedness program for individuals with borderline personality disorder. Community Ment Health J 50(1): 41–45.

Engels GI, Duijsens IJ, Haringsma R & van Putten CM (2003) Personality disorders in the elderly compared to four younger age groups: a cross-sectional study of community residents and mental health patients. J Pers Disord 17(5): 447–459.

Epävakaa persoonallisuus. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä (2008) Epävakaa persoonallisuus: Käypä hoito -suositus. Duodecim 124: 820–836.

Epävakaa persoonallisuus. Käypä hoito –suositus (verkossa). Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä (2015) Epävakaa persoonallisuus: Käypä hoito -suositus. URI: http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/ suositus?id=hoi50064. Tulostettu 28.6.2015.

Farrell JM, Shaw IA & Webber MA (2009) A schema-focused approach to group psychotherapy for outpatients with borderline personality disorder: a randomized controlled trial. J Behav Ther Exp Psychiatry 40(2): 317–328.

Farrell JM & Shaw IA (2012) Group schema therapy for borderline personality disorder: a step-by-step treatment manual with patient workbook. Singapore, Wiley-Blackwell.

Feinstein R, Heiman N & Yager J (2015) Common factors affecting psychotherapy outcomes: some implications for teaching psychotherapy. J Psychiatr Pract 21(3): 180–189.

First MB, Spitzer RL, Gibbon M & Williams J (toim.) (1997) Structured Clinical Interview for DSM-IV axis I disorders (SCID I). New York, Biometric Research Department.

First MB, Spitzer RL, Gibbon M, Williams J & Benjamin L (toim.) (1994) Structured Clinical Interview for DSM-IV axis II disorders (SCID II). New York, Biometric Research Department.

Fischer-Kern M, Doering S, Taubner S, Hörz S, Zimmermann J, Rentrop M, Schuster P, Buchheim P & Buchheim A (2015) Transference-focused psychotherapy for borderline personality disorder: change in reflective function. Br J Psychiatry 207(2):173–174.

Fonagy P & Bateman AW (2006) Mechanisms of change in mentalization-based treatment of BPD. J Clin Psychol 62(4): 411–430.

125

Frankenburg FR & Zanarini MC (2004) The association between borderline personality disorder and chronic medical illnesses, poor health-related lifestyle choices, and costly forms of health care utilization. J Clin Psychiatry 65(12): 1660–1665.

Giesen-Bloo JH (2006) Crossing borders: theory, assessment and treatment in borderline personality disorder. Netherlands, Universitaire Pers Maastricht.

Giesen-Bloo JH, Wachters LM, Schouten E & Arntz A (2010) The Borderline Personality Disorder Severity Index-IV: psychometric evaluation and dimensional structure. Pers Individ Dif 49(2): 136–141.

Giesen-Bloo J, van Dyck R, Spinhoven P, van Tilburg W, Dirksen C, van Asselt T, Kremers I, Nadort M & Arntz A (2006) Outpatient psychotherapy for borderline personality disorder: randomized trial of schema-focused therapy vs transference-focused psychotherapy. Arch Gen Psychiatry 63(6): 649–658.

Goodman M, Patil U, Steffel L, Avedon J, Sasso S, Triebwasser J & Stanley B (2010) Treatment utilization by gender in patients with borderline personality disorder. J Psychiatr Pract 16(3): 155–163.

Gunderson JG (2014) National Education Alliance for Borderline Personality Disorder. Etiology of BPD. URI: http://www.borderlinepersonalitydisorder. com/notes-gunderson.shtml. Tulostettu 28.6.2015.

Gunderson JG, Stout RL, McGlashan TH, Shea MT, Morey LC, Grilo CM, Zanarini MC, Yen S, Markowitz JC, Sanislow C, Ansell E, Pinto A & Skodol AE (2011) Ten-year course of borderline personality disorder: psychopathology and function from the Collaborative Longitudinal Personality Disorders study. Arch Gen Psychiatry 68(8): 827–837.

Gunderson JG, Stout RL, Shea MT, Grilo CM, Markowitz JC, Morey LC, Sanislow C, Yen S, Zanarini MC, Keuroghlian AS, McGlashan TH & Skodol AE (2014) Interactions of borderline personality disorder and mood disorders over 10 years. J Clin Psychiatry 75(8): 829–834.

Gunderson JG, Weinberg I, Daversa MT, Kueppenbender KD, Zanarini MC, Shea MT, Skodol AE, Sanislow CA, Yen S, Morey LC, Grilo CM, McGlashan TH, Stout RL & Dyck I (2006) Descriptive and longitudinal observations on the relationship of borderline personality disorder and bipolar disorder. Am J Psychiatry 163(7): 1173–1178.

Gunderson JG (2011) Clinical practice. Borderline personality disorder. N Engl J Medicine 364(21): 2037–2042.

Gupta S & Mattoo SK (2010) Personality disorders: prevalence and demography at a psychiatric outpatient in North India. Int J Soc Psychiatry 58(2): 146–152.

Hair JFJ, Andersson RE, Tatham RL & Black WC (1998) Multivariate data analysis. Upper Saddle River, NJ, Pearson Prentice Hall.

Haw C & Stubbs J (2011) Medication for borderline personality disorder: a survey at a secure hospital. Int J Psychiatry Clin Pract 15(4): 280–285.

Hawton K & van Heering K (2009) Suicide. Lancet 373(9672): 1372–1381. Health Economics Research Group. Office of Health Economics. & RAND Europe. (toim.) (2008)

Medical Research: What’s it worth? Estimating the economic benefits from medical research in the UK. London, UK Evaluation Forum.

126

Herpertz SC, Zanarini M, Schulz CS, Siever L, Lieb K, Möller HJ, WFSBP Task Force on Personality Disorders & World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP). (2007) World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for biological treatment of personality disorders. World J Biol Psychiatry 8(4): 212–244.

Hidalgo-Mazzei D, Walsh E, Rosenstein L & Zimmerman M (2015) Comorbid bipolar disorder and borderline personality disorder and substance use disorder. J Nerv Ment Dis 203(1): 54–57.

Holmberg N, Vartiainen M & Koukkari M (suom.) (2003) Marsha M. Linehan: Taitojen harjoittelu-manuaalin aineistoa. Dialektinen käyttäytymisterapia ja epävakaan persoonallisuushäiriön hoito. Käännöksiä taitojen harjoittelu-manuaalista (1993) ja oheismateriaalia.

Hongisto S (2009) Vaikeiden persoonallisuushäiriöiden pitkät hoidot loppuvat Tampereella. Lääkärilehti 64(50): 4334–4335.

Hostinar CE & Gunnar MR (2013) The developmental effects of early life stress: an overview of current theoretical frameworks. Curr Dir Psychol Sci 22(5): 400–406.

Jackson HJ & Burgess PM (2000) Personality disorders in the community: a report from the Australian National Survey of Mental Health and Wellbeing. Soc Psychiatry Psychiatric Epidemiol 35(12): 531–538.

Jacob GA & Arntz A (2013) Schema therapy for personality disorders – a review. Int J Cogn Ther 6(2): 171–185.

Jacobson NS & Truax P (1991) Clinical significance: a statistical approach to defining meaningful change in psychotherapy research. J Consult Clin Psychol 59(1): 12–19.

Johnson DM, Shea MT, Yen S, Battle CL, Zlotnick C, Sanislow CA, Grilo CM, Skodol AE, Bender DS, McGlashan TH, Gunderson JG & Zanarini MC (2003) Gender differences in borderline personality disorder: findings from the Collaborative Longitudinal Personality Disorders Study. Compr Psychiatry 44(4): 284–292.

Jørgensen CR, Freund C, Bøye R, Jordet H, Andersen D & Kjølbye M (2013) Outcome of mentalization-based and supportive psychotherapy in patients with borderline personality disorder: a randomized trial. Acta Psychiatr Scand 127(4): 305–317.

Kaess M, Brunner R & Chanen A (2014) Borderline personality disorder in adolescence. Pediatrics 134(4): 782–793.

Kaess M, Resch F, Parzer P, von Ceumern-Lindenstjerna IA, Henze R & Brunner R (2013) Temperamental patterns in female adolescents with borderline personality disorder. J Nerv Ment Dis 201(2): 109–115.

Kaminski JW & Fang X (2009) Victimization by peers and adolescent suicide in three US samples. Journal of Pediatrics 155(5): 683-688.

Kantojärvi L (2008) Personality disorders in the Northern Finland 1966 Birth Cohort Study. Väitöskirja. Oulun yliopisto, kliinisen lääketieteen laitos.

Karila I, Kuusela M & Vartiainen M (2004) The Young-Atkinson Mode Inventory (YAMI-PM 1-A) (suomennos). Kognitiivisen psykoterapian yhdistys ry.

Keinänen M (2013) Pääkirjoitus. Psykoterapia 32(1): 19–26. Keinänen M, Lahti I & Pylkkänen K (2006) Psykoterapia ja näyttöön perustuva lääketiede –

mielen vuorovaikutuksellinen tieteenteoria. Lääkärilehti 61: 1221–1227.

127

KELA (2014) Kuntoutuspsykoterapia. URI: http://www.kela.fi/tyoikaisille_ kuntoutuspsyko-terapia. Tulostettu 28.6.2015.

Kellogg SH & Young JE (2006) Schema therapy for borderline personality disorder. J Clin Psychol 62(4): 445–458.

Kernberg OF (1984) Severe personality disorders: psychotherapeutic strategies. New Haven, CT, Yale University Press.

Kernberg OF (1992) Aggression in personality disorders and perversions. New Haven, CT, Yale University Press.

Keuroghlian AS, Frankenburg FR & Zanarini MC (2013) The relationship of chronic medical illnesses, poor health-related lifestyle choices, and health care utilization to recovery status in borderline patients over a decade of prospective follow-up. J Psychiatr Res 47(10): 1499–1506.

Kim-Cohen J, Caspi A, Moffitt TE, Harrington H, Milne BJ & Poulton R (2003) Prior juvenile diagnoses in adults with mental disorder: developmental follow-back of a prospective-longitudinal cohort. Arch Gen Psychiatry 60(7): 709-717.

Kingdon DG, Ashcroft K, Bhandari B, Gleeson S, Warikoo N, Symons M, Taylor L, Lucas E, Mahendra R, Ghosh S, Mason A, Badrakalimuthu R, Hepworth C, Read J & Mehta R (2010) Schizophrenia and borderline personality disorder: similarities and differences in the experience of auditory hallucinations, paranoia, and childhood trauma. J Nerv Ment Dis 198(6): 399–403.

Kjellander C, Bongar B & King A (1998) Suicidality in borderline personality disorder. Crisis 19(3): 125–135.

Knowlton L (1999) Marsha Linehan: Dialectic behavioral therapy. Psychiatric Times 16(7). URI: http://www.psychiatrictimes.com/display/article/10168/ 49651. Tulostettu 28.6.2015.

Koekkoek B, van Meijel B & Hutschemaekers G (2006) "Difficult patients" in mental health care: a review. Psychiatr Serv 57(6): 795–802.

Koivisto M, Stenberg J, Nikkilä H & Karlsson H (2009) Epävakaan persoonallisuushäiriön hoito. Keuruu, Duodecim.

Korzekwa MI, Dell PF, Links PS, Thabane L & Fougere P (2009a) Dissociation in borderline personality disorder: a detailed look. J Trauma Dissociation 10(3): 346–367.

Korzekwa MI, Dell PF, Links PS, Thabane L & Webb SP (2008) Estimating the prevalence of borderline personality disorder in psychiatric outpatients using a two-phase procedure. Compr Psychiatry 49(4): 380–386.

Korzekwa MI, Dell PF & Pain C (2009b) Dissociation and borderline personality disorder: an update for clinicians. Curr Psychiatry Rep 11(1): 82–88.

Koskinen S, Lundqvist A & Ristiluoma N (2012) Terveys, toimintakyky ja hyvinvointi Suomessa 2011. THL, Raportti 68.

Kurkela K (2013) Subjektit, objektit ja affektit persoonallisuuden rakenteessa – Kernbergin objektisuhdeteorian tarkastelua. Psykoterapia 32(2): 83–101.

Kåver A & Nilssone Å (2004) Dialektinen käyttäytymisterapia tunne-elämältään epävakaan persoonallisuushäiriön hoidossa. Suom. Bergroth R. Helsinki, Edita.

Kähkönen S, Karila I & Holmberg N (toim.) (2001) Kognitiivinen psykoterapia. Jyväskylä, Kustannus Oy Duodecim.

128

Köhling J, Ehrenthal JC, Levy KN, Schauenburg H & Dinger U (2015) Quality and severity of depression in borderline personality disorder: a systematic review and meta-analysis. Clin Psychol Rev 37: 13–25.

Larmo A (2010) Mentalisaatio – kyky pitää mieli mielessä. Duodecim 126(6): 616–622. Latas M & Milovanovic S (2014) Personality disorders and anxiety disorders: What is the

relationship? Curr Opin Psychiatry 27(1): 57–61. Lauerma H (2002) Dissosiaatiohäiriöt ja niiden hoito. Duodecim 118(21): 2199–2205. Laurenssen EM, Smits ML, Bales DL, Feenstra DJ, Eeren HV, Noom MJ, Köster MA, Lucas Z,

Timman R, Dekker JJ, Luyten P, Busschbach JJ, Verheul R & Verheul R (2014) Day hospital mentalization-based treatment versus intensive outpatient mentalization-based treatment for patients with severe borderline personality disorder: protocol of a multicentre randomized clinical trial. BMC Psychiatry 14(1): 301.

Leichsenring F, Leibing E, Kruse J, New AS & Leweke F (2011) Borderline personality disorder. Lancet 377(9759): 74–84.

Lereya ST & Wolke D (2013) Prenatal family adversity and maternal mental health and vulnerability to peer victimisation at school. J Child Psychol Psychiatry 54(6): 644–652.

Levy KN, Clarkin JF, Yeomans FE, Scott LN, Wasserman RH & Kernberg OF (2006) The mechanisms of change in the treatment of borderline personality disorder with transference focused psychotherapy. J Clin Psychol 62(4): 481–501.

Lieb K, Völlm B, Rücker G, Timmer A & Stoffers JM (2010) Pharmacotherapy for borderline personality disorder: Cochrane systematic review of randomised trials. Br J Psychiatry 196(1): 4–12.

Lieb K, Zanarini MC, Schmahl C, Linehan MM & Bohus M (2004) Borderline personality disorder. Lancet 364(9432): 453–461.

Liebman RE & Burnette M (2013) It's not you, it's me: an examination of clinician- and client-level influences on countertransference toward borderline personality disorder. Am J Orthopsychiatry 83(1): 115–125.

Linehan MM, Armstrong HE, Suarez A, Allmon D & Heard HL (1991) Cognitive-behavioral treatment of chronically parasuicidal borderline patients. Arch Gen Psychiatry 48(12): 1060–1064.

Linehan MM, Korslund KE, Harned MS, Gallop RJ, Lungu A, Neacsiu AD, McDavid J, Comtois KA & Murray-Gregory AM (2015) Dialectical behavior therapy for high suicide risk in individuals with borderline personality disorder: a randomized clinical trial and component analysis. JAMA Psychiatry 72(5): 475–482.

Linehan MM (1993a) Skills training manual for treating borderline personality disorder. New York, Guilford Press.

Linehan MM (1993b) Cognitive-behavioral treatment of borderline personality disorder. New York, Guilford Press.

Linehan MM, Comtois KA, Murray AM, Brown MZ, Gallop RJ, Heard HL, Korslund KE, Tutek DA, Reynolds SK & Lindenboim N (2006) Two-year randomized controlled trial and follow-up of dialectical behavior therapy vs therapy by experts for suicidal behaviors and borderline personality disorder. Arch Gen Psychiatry 63(7): 757–766.

129

Linehan MM, Heard HL & Armstrong HE (1993) Naturalistic follow-up of a behavioral treatment for chronically parasuicidal borderline patients. Arch Gen Psychiatry 50(12): 971–974.

Lynch TR, Chapman AL, Rosenthal MZ, Kuo JR & Linehan MM (2006) Mechanisms of change in dialectical behavior therapy: theoretical and empirical observations. J Clin Psychol 62(4): 459–480.

Lönnqvist J, Heikkinen M, Henriksson M, Marttunen M & Partonen T (toim.) (2001) Psykiatria. Hämeenlinna, Kustannus Oy Duodecim.

Lönnqvist J, Henriksson M, Marttunen M & Partonen T (toim.) (2014) Psykiatria. Keuruu, Kustannus Oy Duodecim.

Makela EH, Moeller KE, Fullen JE & Gunel E (2006) Medication utilization patterns and methods of suicidality in borderline personality disorder. Ann Pharmacother 40(1): 49–52.

Marcinko D & Vuksan-Cusa B (2009) Borderline personality disorder and bipolar disorder comorbidity in suicidal patients: diagnostic and therapeutic challenges. Psychiatr Danub 21(3): 386–390.

Matthies SD & Philipsen A (2014) Common ground in attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) and borderline personality disorder (BPD) – review of recent findings. Borderline Personal Disord Emot Dysregul 1(3).

McDermid J, Sareen J, El-Gabalawy R, Pagura J, Spiwak R & Enns MW (2015) Co-morbidity of bipolar disorder and borderline personality disorder: findings from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. Compr Psychiatry 58: 18–28.

Morgan TA, Chelminski I, Young D, Dalrymple K & Zimmerman M (2013) Differences between older and younger adults with borderline personality disorder on clinical presentation and impairment. J Psychiatr Res 47(10): 1507–1513.

National Collaborating Centre for Mental Health (UK) (2009) Borderline personality disorder: treatment and management. NICE Clinical Guidelines, No. 78. Leicester (UK), British Psychological Society and The Royal College of Psychiatrists.

National Education Alliance for Borderline Personality Disorder (2015) The Connections Place. URI: http://www.borderlinepersonalitydisorder.com/tcp. shtml. Tulostettu 28.6.2015.

Neacsiu AD, Lungu A, Harned MS, Rizvi SL & Linehan MM (2014) Impact of dialectical behavior therapy versus community treatment by experts on emotional experience, expression, and acceptance in borderline personality disorder. Behav Res Ther 53: 47–54.

Norcross JC (ed) (2002) Psychotherapy relationships that work: therapist contributions and responsiveness to patient need. NewYork, NY, US, Oxford University Press.

Nunnally J & Bernstein I (1994) Psychometric theory. New York, McGraw Hill. Nysæter TE & Nordahl HM (2012) Comorbidity of borderline personality disorder with other

personality disorders in psychiatric outpatients: How does it look at 2-year follow-up? Nord J Psychiatry 66(3): 209–214.

O'Connell B & Dowling M (2014) Dialectical behaviour therapy (DBT) in the treatment of borderline personality disorder. J Psychiatr Ment Health Nurs 21(6): 518–525.

Paris J (2015) Why patients with severe personality disorders are overmedicated. J Clin Psychiatry 76(4): e521.

130

Paris J & Black DW (2015) Borderline personality disorder and bipolar disorder: What is the difference and why does it matter? The J Nerv Ment Dis 203(1): 3–7.

Paris J, Gunderson J & Weinberg I (2007) The interface between borderline personality disorder and bipolar spectrum disorders. Compr Psychiatry 48(2): 145–154.

Paris J & Zweig-Frank H: (2001) A 27-year follow-up of patients with borderline personality disorder. Compr Psychiatry 42(6): 482–487.

Pascual JC, Martín-Blanco A, Soler J, Ferrer A, Tiana T, Alvarez E & Pérez V (2010) A naturalistic study of changes in pharmacological prescription for borderline personality disorder in clinical practice: from APA to NICE guidelines. Int Clin Psychopharmacol 25(6): 349–355.

Philipsen A (2008) Differential diagnosis and comorbidity of attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) and borderline personality disorder (BPD) in adults. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 258(3): 192–193.

Qin P (2011) The impact of psychiatric illness on suicide: differences by diagnosis of disorders and by sex and age of subjects. J Psychiatr Res 45(11): 1445–1452.

Reas DL, Pedersen G, Karterud S & Rø Ø (2014) Self-harm and suicidal behavior in borderline personality disorder with and without bulimia nervosa. J Consult Clin Psychol 83(3): 643–648.

Reas DL, Rø Ø, Karterud S, Hummelen B & Pedersen G (2013) Eating disorders in a large clinical sample of men and women with personality disorders. Int J Eat Disord 46(8): 801–809.

Reiss N, Lieb K, Arntz A, Shaw IA & Farrell J (2014) Responding to the treatment challenge of patients with severe BPD: results of three pilot studies of inpatient schema therapy. Behav Cogn Psychother 42(3): 355–367.

Rijkeboera MM, van den Berghb H & van den Bout J (2005) Stability and discriminative power of the Young Schema-Questionnaire in a Dutch clinical versus non-clinical population. J Behav Ther Exp Psychiatry 36(2): 129–144.

Ross CA & Goldner EM (2009) Stigma, negative attitudes and discrimination towards mental illness within the nursing profession: a review of the literature. J Psychiatr Ment Health Nurs 16(6): 558–567.

Räikkönen K & Pesonen AK (2009) Early life origins of psychological development and mental health. Scand J Psychol 50(6): 583–591.

Samuels J (2011) Personality disorders: epidemiology and public health issues. Int Rev Psychiatry 23(3): 223–233.

Sansone RA, Farukhi S & Wiederman MW (2011) Utilization of primary care physicians in borderline personality. Gen Hosp Psychiatry 33(4): 343–346.

Sansone RA & Wiederman MW (2014) Sex and age differences in symptoms in borderline personality symptomatology. Int J Psychiatry Clin Pract 18(2): 145–149.

Sansone RA & Sansone LA (2013) Responses of mental health clinicians to patients with borderline personality disorder. Innov Clin Neurosci 10(5–6): 39–43.

Schlotz W & Phillips DI (2009) Fetal origins of mental health: evidence and mechanisms. Brain Behav Immun 23(7): 905–916.

131

Schroeder K, Fisher HL & Schäfer I (2013) Psychotic symptoms in patients with borderline personality disorder: prevalence and clinical management. Curr Opin Psychiatry 26(1): 113–119.

Schwarze CE, Mobascher A, Pallasch B, Hoppe G, Kurz M, Hellhammer DH & Lieb K (2013) Prenatal adversity: a risk factor in borderline personality disorder? Psychol Med 43(6): 1279–1291.

Sempértegui GA, Karreman A, Arntz A & Bekker MH (2013) Schema therapy for borderline personality disorder: A comprehensive review of its empirical foundations, effectiveness and implementation possibilities. Clinical Psychology Review 33(3): 426-447.

Sharp C & Fonagy P (2015) Practitioner review. Borderline personality disorder in adolescence: recent conceptualization, intervention, and implications for clinical practice. J Child Psychol Psychiatry 56(8). Painossa.

Siever LJ, Torgersen S, Gunderson JG, Livesley WJ & Kendler KS (2002) The borderline diagnosis III: identifying endophenotypes for genetic studies. Biol Psychiatry 51(12): 964–968.

Silk KR (2008) Commentary. Personality disorder in adolescence: The diagnosis that dare not speak its name. Personal Ment Health 2: 46–48.

Sintonen H (1994a) The15D measure of health related quality of life: II feasibility, realiability and validity of its valuation system. Melbourne, National Centre for Health Program Evaluation, Monash University.

Sintonen H (1994b) The 15D measure of health related quality of life: reliability, validity and sensitivity of its health state descriptive system. Melbourne, National Centre for Health Program Evaluation, Monash University.

Sintonen H (2001) The 15D instrument of health-related quality of life: properties and applications. Ann Med 33(5): 328–366.

Sintonen H (2015) The health-related quality of life (HRQoL) instrument. URI: http://www.15d-instrument.net/15d. Tulostettu 28.6.2015.

Sjåstad HN, Gråwe RW & Egeland J (2012) Affective disorders among patients with borderline personality disorder. PLoS One 7(12): e50930.

Slotema CW, Daalman K, Blom JD, Diederen KM, Hoek HW & Sommer IE (2012) Auditory verbal hallucinations in patients with borderline personality disorder are similar to those in schizophrenia. Psychol Med 42(9): 1873–1878.

Soeteman DI, Hakkaart-van Roijen L, Verheul R & Busschbach JJ (2008) The economic burden of personality disorders in mental health care. J Clin Psychiatry 69(2): 259–265.

Soloff PH, Lynch KG, Kelly TM, Malone KM & Mann JJ (2000) Characteristics of suicide attempts of patients with major depressive episode and borderline personality disorder: a comparative study. Am J Psychiatry 157(4): 601–608.

SPSS INC (2009) PASW Statistics for Windows, Version 18.0. Stepp SD, Keenan K, Hipwell AE & Krueger RF (2014) The impact of childhood temperament

on the development of borderline personality disorder symptoms over the course of adolescence. Borderline Personal Disord Emot Dysregul 1(18).

Stepp SD & Pilkonis PA (2008) Age-related differences in individual DSM criteria for borderline personality disorder. J Pers Disord 22(4): 427–432.

132

Stoffers JM, Völlm BA, Rücker G, Timmer A, Huband N & Lieb K (2012) Psychological therapies for people with borderline personality disorder. The Cochrane Database Syst Rev 15(8): CD005652.

Stoffers J, Völlm BA, Rücker G, Timmer A, Huband N & Lieb K (2010) Pharmacological interventions for borderline personality disorder. The Cochrane Database Syst Rev 16(6): CD005653.

Tampereen kaupunki (2015) Päiväsairaala 2. URI: http://www.tampere.fi/ terveyspalvelut/ mielenterveys/aikuiset/paivasairaalat/sairaala2.html. Päivitetty 26.5.2015.

Teicher MH, Samson JA, Sheu YS, Polcari A & McGreenery CE (2010) Hurtful words: association of exposure to peer verbal abuse with elevated psychiatric symptom scores and corpus callosum abnormalities. Am J Psychiatry 167(12): 1464–1471.

THL -tautiluokitus ICD-10 (1999) Tautiluokitus ICD-10, systemaattinen osa, 2. painos. Helsinki, Stakes.

Tomko RL, Trull TJ, Wood PK & Sher KJ (2014) Characteristics of borderline personality disorder in a community sample: comorbidity, treatment utilization, and general functioning. J Pers Disord 28(5): 734–750.

Torgersen S, Kringlen E & Cramer V (2001) The prevalence of personality disorders in a community sample. Arch Gen Psychiatry 58(6): 590–596

Turnbull DL, Cox BJ, Oleski J & Katz LY (2013) The effects of borderline personality disorder and panic disorder on suicide attempts and the associated influence of affective dysregulation in the general population. J Nerv Ment Dis 201(2): 130–135.

Ullrich S & Coid J (2009) The age distribution of self-reported personality disorder traits in a household population. J Pers Disord 23(2): 187–200.

van Asselt AD, Dirksen CD, Arntz A, Giesen-Bloo JH, van Dyck R, Spinhoven P, van Tilburg W, Kremers IP, Nadort M & Severens JL (2008) Out-patient psychotherapy for borderline personality disorder: cost-effectiveness of schema-focused therapy v. transference-focused psychotherapy. Br J Psychiatry 192(6): 450–457.

van den Bosch LM, Koeter MW, Stijnen T, Verheul R & van den Brink W (2005) Sustained efficacy of dialectical behaviour therapy for borderline personality disorder. Behav Res Ther 43(9): 1231–1241.

Verheul R, van den Bosch, L. M., Koeter MW, De Ridder MA, Stijnen T & van den Brink W (2003) Dialectical behaviour therapy for women with borderline personality disorder: 12-month, randomised clinical trial in the Netherlands. Br J Psychiatry 182(2): 135–140.

Vermetten E & Spiegel D (2014) Trauma and dissociation: implications for borderline personality disorder. Curr Psychiatry Rep 16(2): 434.

Vikeväinen-Tervonen L (2005) Epävakaasta persoonallisuudesta kärsivien potilaiden päiväsairaalahoito Tampereella: objektisuhdeteoriaan perustuva tuloksellisuustutkimus. Lääkärilehti 60(34): 3273–3278.

Wang L, Ross CA, Zhang T, Dai Y, Zhang H, Tao M, Qin J, Chen J, He Y, Zhang M & Xiao Z (2012) Frequency of borderline personality disorder among psychiatric outpatients in Shanghai. J Pers Disord 26(3): 393–401.

133

Wapp M, van de Glind G, van Emmerik-van Oortmerssen K, Dom G, Verspreet S, Carpentier PJ, Ramos-Quiroga JA, Skutle A, Bu ET, Franck J, Konstenius M, Kaye S, Demetrovics Z, Barta C, Fatséas M, Auriacombe M, Johnson B, Faraone SV, Levin FR, Allsop S, Carruthers S, Schoevers RA, Koeter MW, van den Brink W, Moggi F & IASP Research Group (2015) Risk factors for borderline personality disorder in treatment seeking patients with a substance use disorder: an international multicenter study. Eur Addict Res 21(4): 188-194.

Watson S, Chilton R, Fairchild H & Whewell P (2006) Association between childhood trauma and dissociation among patients with borderline personality disorder. Aust N Z J Psychiatry 40(5): 478–481.

Westwood L & Baker J (2010) Attitudes and perceptions of mental health nurses towards borderline personality disorder clients in acute mental health settings: a review of the literature. J Psychiatr Ment Health Nurs 17(7): 657–662.

Widiger TA & Weissman MM (1991) Epidemiology of borderline personality disorder. Hosp Community Psychiatry 42(10): 1015–1021.

Winsper C, Wolke D & Lereya T (2015) Prospective associations between prenatal adversities and borderline personality disorder at 11–12 years. Psychol Med 45(5): 1025–1037.

Wolke D, Schreier A, Zanarini MC & Winsper C (2012) Bullied by peers in childhood and borderline personality symptoms at 11 years of age: a prospective study. J Child Psychol Psychiatry 53(8): 846–855.

Woollaston K & Hixenbaugh P (2008) “Destructive Whirlwind”: nurses perceptions of patients diagnosed with borderline personality disorder. J Psychiatr Ment Health Nurs 15(9): 703–709.

World Health Organization (toim.) (1993) The ICD-10 classification of mental and behavioural disorders: diagnostic criteria for research. Geneva, Word Health Organization.

Yeomans FE, Clarkin JF & Kernberg OF (2015) Transference-focused psychotherapy for borderline personality disorder: a clinical guide. Washington, DC, American Psychiatric Publishing.

Yeomans FE, Levy KN & Caligor E (2013) Transference-focused psychotherapy. Psychotherapy (Chic) 50(3): 449–453.

Young JE, Klosko JS & Weishaar ME (2003) Schema therapy: a practitioner ’ s guide. New York, Guilford Press.

Young JE, Klosko JS & Weishaar ME (2008) Skeematerapia. Suom. Jyrki Tuulari. Helsinki, Edita.

Young J, Atkinson T, Arntz A, Engels & Weishaar M (2004) The Young-Atkinson Mode Inventory (YAMI-PM 1-A). New York, Schema Therapy Institute.

Young JE (1990) Cognitive therapy for personality disorders: a schema-focused approach. Sarasota, FL, Professional Resource Exchange Inc.

Young JE & Brown G (2003) Young schema questionnaire. New York, CognitiveTherapy Center of New York.

Zanarini MC, Frankenburg FR & Dubo ED (1998) Axis I comorbidity of borderline personality disorder. Am J Psychiatry 155(12): 1733–1739.

134

Zanarini MC, Frankenburg FR, Reich DB & Fitzmaurice G (2010a) The 10-year course of psychosocial functioning among patients with borderline personality disorder and axis II comparison subjects. Acta Psychiatr Scand 122(2): 103–109.

Zanarini MC, Frankenburg FR, Reich DB & Fitzmaurice G (2010b) Time to attainment of recovery from borderline personality disorder and stability of recovery: a 10-year prospective follow-up study. Am J Psychiatry 167(6): 663–667.

Zanarini MC (2009) Psychotherapy of borderline personality disorder. Acta Psychiatr Scand 120(5): 373–377.

Zimmerman M & Mattia JI (1999) Axis I diagnostic comorbidity and borderline personality disorder. Compr Psychiatry 40(4): 245–252.

Zimmerman M, Martinez J, Young D, Chelminski I, Morgan TA & Dalrymple K (2014) Comorbid bipolar disorder and borderline personality disorder and history of suicide attempts. J Pers Disord 28(3): 358–364.

Zimmerman M, Rothschild L & Chelminski I (2005) The prevalence of DSM-IV personality disorders in psychiatric outpatients. Am J Psychiatry 162(10): 1911–1918.

Zlotnick C, Johnson DM, Yen S, Battle CL, Sanislow CA, Skodol AE, Grilo CM, McGlashan TH, Gunderson JG, Bender DS, Zanarini MC & Shea MT (2003) Clinical features and impairment in women with borderline personality disorder (BPD) with posttraumatic stress disorder (PTSD), BPD without PTSD, and other personality disorders with PTSD. J Nerv Ment Dis 191(11): 706–713.

135

Liitteet

5. Tiivistelmä epävakaan persoonallisuuden viidestä päämoodista

6. Psykoedukatiivisen ryhmän potilaan työkirjan kansilehti, johdanto ja

sisällysluettelo

7. BPDSI

159

Osajulkaisut

I Leppänen V, Lindeman S, Arntz A & Hakko H (2013) Preliminary evaluation of psychometric properties of the Finnish Borderline Personality Disorder Severity Index: Oulu-BPD-study. Nord J Psychiatry 67: 312–319.

II Leppänen V, Hakko H, Sintonen H & Lindeman S (2015) Comparing effectiveness of treatments for borderline personality disorder in communal mental health care: the Oulu BPD study. Community Ment Health J. Painossa.

III LeppänenV, Kärki A, Saariaho T, Lindeman S & Hakko H (2015) Changes in schemas of patients with severe borderline personality disorder: The Oulu BPD study. Scand J Psychol 30. 56: 78–85.

IV Leppänen V, Vuorenmaa E, Lindeman S, Tuulari J & Hakko H (2015) Association of parasuicidal behaviour to early maladaptive schemas and schema modes in patients with borderline personality disorder: the Oulu BPD study. Personal Ment Health. Painossa.

Alkuperäiset osajulkaisut on painettu uudelleen tekijänoikeudet omistavien kustan-

tamoiden luvalla: Informa Healthcare (I), Springer (II) ja John Wiley and Sons (III,

IV).

Alkuperäiset osajulkaisut eivät sisälly väitöskirjan verkkoversioon.


Book orders:Granum: Virtual book storehttp://granum.uta.fi/granum/

S E R I E S D M E D I C A

1304. Ijäs, Hilkka (2015) Gestational diabetes : metformin treatment, maternaloverweight and long-term outcome

1305. Leskinen, Riitta (2015) Late-life functional capacity and health among Finnish warveterans : Veteran Project 1992 and 2004 surveys

1306. Kujala, Tiia (2015) Acute otitis media in young children : randomized controlledtrials of antimicrobial treatment, prevention and quality of life

1307. Kämppi, Antti (2015) Identifying dental restorative treatment need in healthyyoung adults at individual and population level

1308. Myllymäki, Satu-Marja (2015) Specific roles of epithelial integrins in chemical andphysical sensing of the extracellular matrix to regulate cell shape and polarity

1309. Antonoglou, Georgios (2015) Vitamin D and periodontal infection

1310. Valtokari, Maria (2015) Hoitoon pääsyn moniulotteisuus erikoissairaanhoidossa

1311. Toljamo, Päivi (2015) Dual-energy digital radiography in the assessment of bonecharacteristics

1312. Kallio-Pulkkinen, Soili (2015) Effect of display type and room illuminance inviewing digital dental radiography : display performance in panoramic andintraoral radiography

1313. Roivainen, Eka (2015) Validity in psychological measurement : an investigation oftest norms

1314. Puhto, Ari-Pekka (2015) Prosthetic joint infections of the hip and knee :treatment and predictors of treatment outcomes

1315. Pentikäinen, Ilkka (2015) Distal chevron osteotomy for hallux valgus surgery :role of fixation and postoperative regimens in the long-term outcomes of distalchevron osteotomy – a randomised, controlled, two-by-two factorial trial of 100patients

1316. Mikkonen, Paula (2015) Low back pain and associated factors in adolescence : acohort study

1317. Hakalahti, Antti (2015) Efficacy and safety of radiofrequency catheter ablation inthe treatment of atrial fibrillation

1318. Hannula, Virva (2015) The prevalence of diabetic retinopathy and its effect onsocial well-being and health related quality of life in children and young adultswith type 1 diabetes

UNIVERSITY OF OULU P .O. Box 8000 F I -90014 UNIVERSITY OF OULU FINLAND


Professor Esa Hohtola

University Lecturer Santeri Palviainen

Postdoctoral research fellow Sanna Taskila


University Lecturer Veli-Matti Ulvinen

Director Sinikka Eskelinen

Professor Jari Juga

University Lecturer Anu Soikkeli


Publications Editor Kirsti Nurkkala

ISBN 978-952-62-0967-8 (Paperback)ISBN 978-952-62-0968-5 (PDF)ISSN 0355-3221 (Print)ISSN 1796-2234 (Online)

U N I V E R S I TAT I S O U L U E N S I S

MEDICA

ACTAD

D 1319

ACTA

Virpi Leppänen

OULU 2015

D 1319

Virpi Leppänen

EPÄVAKAAN PERSOONALLISUUDEN HOITOMALLITUTKIMUS OULUN MIELENTERVEYS-PALVELUISSA

OULUN YLIOPISTON TUTKIJAKOULU;OULUN YLIOPISTO,LÄÄKETIETEELLINEN TIEDEKUNTA;OULUN KAUPUNKI, HYVINVOINTIPALVELUT;OULUN YLIOPISTOLLINEN SAIRAALA;ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO,TERVEYSTIETEIDEN TIEDEKUNTA

oulu 2015 d 1319 university of oulu p.o. box 8000 fi-90014...

Documents