osteosynthese costale pour les tumeurs de la paroi thoracique mélanie tholot, emmanuelle jay,...
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OSTEOSYNTHESE COSTALE POUR LES
TUMEURS DE LA PAROI THORACIQUE
Mélanie THOLOT, Emmanuelle JAY, Adeline DUCHET
Service de Chirurgie Générale et ThoraciquePr O.TIFFET, Dr F.THEVENET, Dr A SULAIMAN
SOMMAIRE
I. INTRODUCTION
II. PHYSIOPATHOLOGIE & SPECIFICITE DE LA PAROI THORACIQUE
III. INDICATION A LA CHIRURGIE
IV. L’INTERVENTION CHIRURGICALE
V. RESULTATS
VI. CONCLUSION
I. INTRODUCTION
1878: 1ère résection sternale partielle
1898: 1ère résection de la paroi thoracique (Parham)
1ère reconstruction (Volger)
1940-1950: 1er succès des matériaux synthétiques Chirurgie pariétale longtemps redoutée: pronostic
péjoratif
XXème siècle: Large choix: matériaux/techniques chirurgicales
II. PHYSIOPATHOLOGIE & SPECIFICITE DE LA PAROI
THORACIQUE Postérieur :
Rachis et scapula
Latéralement : arcs costaux
En avant : sternum et cartilages chondro - costaux
Charpente musculo-aponévrotique
en arrière : les muscles para-vertébraux, grand dorsal
latéralement : les muscles intercostaux, grand dentelé
en avant : les muscles pectoraux
II. PHYSIOPATHOLOGIE & SPECIFICITE DE LA PAROI
THORACIQUE
La cage thoracique : Maintien et protection des organes vitaux et structures
viscérales Mécanique ventilatoire
II. PHYSIOPATHOLOGIE & SPECIFICITE DE LA PAROI
THORACIQUE
Les tumeurs de la paroi thoracique peuvent être classées en trois groupes: Les tumeurs primitives ( rare 5% des tumeurs de
paroi) Les tumeurs secondaires (métastases osseuses) Les envahissement de contigüité ( 10%)
Localisation les plus fréquentes : côtes, rachis, plus rarement sternum…
II. PHYSIOPATHOLOGIE & SPECIFICITE DE LA PAROI
THORACIQUE
PRIMITIVES ISOLEES
EXTENSION A LA PAROI D’UNE
TUMEUR CONNUE
RECIDIVE LOCALE D’UNE TUMEUR DÉJÀ
TRAITEE
POUMONSEIN
BENIGNES (30%)
MALIGNES (70%)
DE VOISINAG
EMETASTASE
Carcinome épidermoïdeAdénocarcinomeGrandes cellules
CHONDROMEFibrodysplasie osseuseOsteochondrome
ChondrosarcomeOstéosarcomeMyélomelymphome
1er : rachis 2ème : fémur3ème : côtes
II. PHYSIOPATHOLOGIE & SPECIFICITE DE LA PAROI
THORACIQUE
Ponter chaque niveau de côte réséqué dès l’ablation de 3 côtes.
Réséquer en zone saine
Recouvrir : Prothèse Lambeau musculaire
III. Les indications chirurgicale
Objectif: Stabilisation de la paroi, éviter la respiration
paradoxale Restauration de la fonction ventilatoire Restauration de la fonction musculaire (recouvrement)
Trois principaux temps: Résection complète de la tumeur Réparation pariétale du thorax, reconstruction Recouvrement
III. Les indications chirurgicale
Bilan préopératoire : Bilan Fonctionnel :
EFR (retentissement
fonctionnel respiratoire)… Bilan Morphologique :
Radio pulmonaire Scanner thoracique +/- IRM, écho paroi
IV. L’intervention chirurgicale
Induction :
Stabilisation et surveillance au niveau hémodynamique ainsi que respiratoire
Intubation sélective du coté opéré (souvent et en cas de geste sur le parenchyme pulmonaire)
Antibioprophylaxie
IV. L’intervention chirurgicale
Installation : En fonction de l’intervention et de sa voie d’abord Exemple de schéma de salle :
chir
Int
Respirateur
BE
Table
instrument
ation
Table pont
ibode
aspi
IV. L’intervention chirurgicale
Décubitus latéral
Voie postéro-latérale Voie latérale
IV. L’intervention chirurgicale
Les instruments :
Boite poumon
(clamps bronchiques; vasculaires,
instruments longs et écarteurs
thoraciques)
Boite de résection costale
(costotome, rugine…)
IV. L’intervention chirurgicale
Voie de PAULSON (tumeur de lapex pulm postérieur)Pancoast et Tobias
IV. L’intervention chirurgicale
Bi sous-pectorale thoracotomie sternotomie
En fonction de la localisation de la tumeur la voie d’abord peut être différente :
L’incision :
IV. L’intervention chirurgicale
Déroulement : Localisation de la tumeur > exploration 1er temps Exérèse: Ablation de la tumeur en zone
saine Hémostase
IV. L’intervention chirurgicale
2ème temps Reconstruction de la paroi Lavage Drainage Fermeture Pansement
possibilité de pansement VAC
IV. L’intervention chirurgicale
Reconstruction de la paroi :
Le choix des matériaux dépend : De la localisation du defect De l’étendue du defect
IV. L’intervention chirurgicale
Les matériaux :
Les matériaux métalliques (Stratos…)
Les matériaux synthétiques (plaques …)
Les matériaux biologiques (Lambeaux…)
IV. L’intervention chirurgicale
Les matériaux métalliques :
Toléré par l’organisme et de forme adaptée pour :• supprimer la mobilité pariétale anormale • rétablir la morphologie et la rigidité costale
immédiatement et à long terme Geste rapide et facile Permet de couvrir de larges defects Mais rigide et risque d’infection due à l’implantation de
corps étrangers
IV. L’intervention chirurgicale
Les matériaux métalliques :Attelle-agrafes de Borrelly
IV. L’intervention chirurgicale
Les matériaux métalliques :
Ostéosynthèse par plaques et vis
IV. L’intervention chirurgicale
Agrafes en titane Stratos®Strasbourg Thoracic Osteosyntheses system
Les matériaux métalliques :
IV. L’intervention chirurgicale
Les matériaux métalliques :
IV. L’intervention chirurgicale
Les matériaux biologiques :
Grande tolérance, peu de rejet Important en compléments des autres techniques
pour diminuer leurs complications (toxicité du ciment)
Stabilité à long terme, mais solidité retardée (souvent associées à d’autres matériaux)
Résistance aux infections Geste lourd et couverture des grands defects
difficiles
IV. L’intervention chirurgicale
Greffes osseuses par autogreffe et allogreffe Matrice de collagène (porc) Lambeaux:
Musculaires (gd dorsal, dentelé) Musculo-cutanés (grand dorsal) Epiploon ( réseaux lymphatiques +++ , résistance à
l’infection) Cutanés (en complément d’autres techniques de
reconstruction)
IV. L’intervention chirurgicale
Lambeau d’epiploon + grand dorsal +cutané
IV. L’intervention chirurgicale
Les matériaux synthétiques :
Solides et malléables mais peu esthétiques et peu stables si utilisés seuls
Permettent de conserver la mobilité pariétale Troublent peu la mécanique respiratoire Toutes localisations possibles sur l’arc costal Radio-transparent Risque d’infection due au corps étrangers
IV. L’intervention chirurgicale
Plaques/filets non résorbables : Polytétrafluoroéthylene (gore tex) Polypropropylène (prolene) Polyéthylene (mersilene) Titane malléable
Plaques/filets résorbables : Polyglactine (vicryl) Polydioxanone (PDS)
IV. L’intervention chirurgicale
Ciment synthétique
IV. L’intervention chirurgicale
Avantages : Solidité et stabilité immédiate malléables à la pose esthétique
V. Résultats
Complications : Risque infectieux du au corps étranger Toxicité du au ciment (importance du recouvrement) Dysfonctionnement du matériel
V. Résultats
Résection tumorale en zone saine
Restauration d’une fonction respiratoire acceptable et
d’une cicatrice esthétique
Diversité des matériaux et possibilité de les combiner
Chirurgie en évolution
VI. Conclusion
Merci de votre attention