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EPIDEMIOLOGIA& PREVENZIONE

EDIZIO

NI

The National Centrefor Screening Monitoring

Decimo Rapporto

Osservatorio NazionaleScreening

Tenth Report

Rivista dell’Associazioneitaliana di epidemiologiaANNO 36 (6) NOVEMBRE-DICEMBRE 2012SUPPLEMENTO 1

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ViaRicciarelli29,20148

Milano

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l.353/2003

convertitoinlegg

e27.02.2004

n.46

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CBMilano

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copia13,50euro

issn

1120-9763no

vembre-dicembre2012

CONFERENZA DEI PRESIDENTIDELLE REGIONIE DELLE PROVINCE AUTONOME

MINISTERO DELLA SALUTECENTRO NAZIONALE PER LA PREVENZIONEE IL CONTROLLO DELLE MALATTIE

GISCiGruppo ItalianoScreeningCervicocarcinoma

GISCoRGruppo ItalianoScreeningColorettale

GISMaGruppo ItalianoScreeningMammografico

Pubblicazione bimestrale Registrazionedel Tribunale di Milanon. 239/1977 Spedizione in AP - 45% - art. 2 comma 20b legge662/96 - Milano.

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StampaArti grafiche Ancora srl - Milano

Anno 36 (6) 2012 suppl. 1

Rivista fondata da Giulio A. Maccacaro

Epidemiologia & Prevenzioneè indicizzata in Medline,Science Citation Index Expanded,Journal Citation Reports/Science Edition

EPIDEMIOLOGIA& PREVENZIONE

Testata associata

A.N.E.S.ASSOCIAZIONE NAZIONALEEDITORIA PERIODICA SPECIALIZZATA

via Ricciarelli 29, 20148 [email protected]

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Vicedirettore scientificoFrancesco Forastiere

Past directorBenedetto Terracini

Direttore responsabileMaria Luisa Clementi

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RedazioneMarco Crespi, Cinzia Tromba

Segreteria di redazionevia Giusti 4, 21053 Castellanza (VA)e-mail: [email protected]

ImpaginazioneGiovanna Smiriglia

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Comitato editorialeCarla Ancona, Nicoletta Bertozzi, Nicola Caranci, Giuseppe Costa, Valeria Fano,Rosa Gini, Roberto Gnavi, Paola Michelozzi, Carlo Zocchetti (AIE);Franco Berrino, Annibale Biggeri, Pietro Comba, Gemma Gatta, Luigi Mara,Alberto Martinelli, EnzoMerler, FrancoMerletti, Salvatore Panico, Silvano Piffer(Coop. Epidemiologia & Prevenzione Giulio A. Maccacaro);Fabio Barbone, Pier Alberto Bertazzi, Fabrizio Bianchi, Piero Borgia, SilviaCandela, Franco Carnevale, Ugo Fedeli, Stefano Ferretti, Alba Finarelli, LiviaGiordano, Roberto Grilli, David Kriebel, AndreaMicheli, Roberta Pirastu, RenatoPizzuti, Walter Ricciardi, Roberto Romizi, Stefania Salmaso, Rodolfo Saracci,Salvatore Scondotto, Paolo Vineis, Marco Zappa (membri invitati dalla DirezioneScientifica, non in rappresentanza della proprietà).

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Si ringrazia la Fondazione IRCCS Istituto nazionale dei tumori di Milanoche ospita la Cooperativa.

© Inferenze scarl, Milano

e&pEPIDEMIOLOGIA& PREVENZIONE

OSSERVATORIO NAZIONALESCREENINGDecimo RapportoTHE NATIONAL CENTREFOR SCREENING MONITORINGTenth Report

WWW.EPIPREV.IT

A cura di/Editor:Marco Zappa

WWW.EPIPREV.IT Indice/Contents

Epidemiol Prev 2012; 36 (6) Suppl.1: 1-96

2 OSSERVATORIO NAZIONALE SCREENING X RAPPORTONATIONAL CENTRE SCREENING MONITORING 10TH REPORT

La diffusione dei programmi di screening in Italia, anno 2010 . . . . . . . . . . . . . . 3The diffusion of screening programmes in Italy, year 2010Marco Zappa, Gabriella Dardanoni, Paolo Giorgi Rossi, Grazia Grazzini, Carlo Naldoni,Eugenio Paci, Maria Elena Pirola, Renato Pizzuti, Nereo Segnan, Manuel Zorzi, Antonio Federici

Lo screening mammografico in Italia: survey 2010 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8Mammography breast cancer screening in Italy: 2010 surveyDaniela Giorgi, Livia Giordano, Leonardo Ventura, Alfonso Frigerio, Eugenio Paci, Marco Zappa

Trend temporali di alcuni indicatori dello screening mammografico (2000-2010) 28Time trends of process and impact indicators in Italian breast screeningprogrammes (2000-2010)Livia Giordano, Daniela Giorgi, Leonardo Ventura, Roberta Castagno, Eugenio Paci, Nereo Segnan

Estensione dei programmi organizzati di screening del cancro cervicale . . . . . . 39in Italia e loro indicatori di processo, attività 2010Extension of organised cervical cancer screening programmes in Italyand their process indicators, 2010 activityGuglielmo Ronco, Pamela Giubilato, Carlo Naldoni, Manuel Zorzi, Emanuela Anghinoni, Aurora Scalisi,Paolo Dalla Palma, Loris Zanier, Alessandra Barca, Claudio Angeloni, Maria Donata Gaimo,Rocco Maglietta, Ettore Mancini, Renato Pizzuti, Anna Iossa, Nereo Segnan, Marco Zappa

Lo screening colorettale in Italia, survey 2010 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55Screening for colorectal cancer in Italy, 2010 surveyManuel Zorzi, Chiara Fedato, Grazia Grazzini, Priscilla Sassoli de’ Bianchi, Carlo Naldoni, Melania Pendenza,Romano Sassatelli, Carlo Senore, Carmen Beatriz Visioli, Marco Zappa

Lo screening per il cervicocarcinoma in Italia: qualità della colposcopia . . . . . . . 78e del trattamento. Attività 2010Cervical cancer screening in Italy: quality of colposcopy and treatment.2010 activityRenza Volante, Pamela Giubilato, Guglielmo Ronco

Il “progetto SQTM” sulla qualità di diagnosi e terapia entro i programmi. . . . 87di screening in Italia: risultati 2010Audit system on quality of breast cancer diagnosis and treatment:results of quality indicators on screen-detected lesions in Italy, 2010Antonio Ponti, Maria Piera Mano, Mariano Tomatis, Diego Baiocchi, Alessandra Barca, Rosa Berti,Luigi Bisanti, Denise Casella, Silvia Deandrea, Daria Delrio, Giovanni Donati, Fabio Falcini,Brunella Frammartino, Alfonso Frigerio, Paola Mantellini, Carlo Naldoni, Lorenzo Orzalesi, Giovanni Pagano,Francesca Pietribiasi, Alessandra Ravaioli, Maria Laura Sedda, Mario Taffurelli, Luigi Cataliotti, Nereo Segnan

WWW.EPIPREV.IT Introduzione/Introduction

La diffusione dei programmi di screeningin Italia, anno 2010The diffusion of screening programmes in Italy,year 2010Marco Zappa,1 Gabriella Dardanoni,1 Paolo Giorgi Rossi,1 Grazia Grazzini,1 Carlo Naldoni,1

Eugenio Paci,1 Maria Elena Pirola,1 Renato Pizzuti,1 Nereo Segnan,1 Manuel Zorzi,1 Antonio Federici2

Abbiamo intitolato il convegno nazionale, dove verranno presentati i dati di questo rapporto, Lo scree-ning al tempo della crisi, in quanto ci rendiamo conto che la grave crisi economica che attraversa il no-stro Paese ha dei riflessi su tutte le politiche sanitarie pubbliche e dunque anche sui programmi di scree-ning. Considerando questo scenario di fondo, i risultati dell’attività 2010 si possono giudicare positivianche se permane il differenziale fra Centro-Nord e Sud.Complessivamente nel 2010 quasi 9,5 milioni di persone sono state invitate a un esame di screening(3.450.000, 2.496,000 e 3.464.000, rispettivamente per lo screening cervicale, mammografico e colo-rettale). Rispetto all’anno precedente è stata registrata una lieve diminuzione per lo screening cervicalee mammografico, mentre si registra un aumento per lo screening colorettale. Una parziale spiegazioneper la diminuzione dello screening mammografico deriva dal sovraccarico registratosi in due Regioni (Emi-lia-Romagna e Piemonte) dovuto all’estensione dell’invito alle donne nella fascia di età fra i 45 e i 49 anni,che ha determinato una parziale diminuzione degli inviti sopra i 50 anni.Delle persone invitate, oltre 4.300.000 hanno accettato l’invito (1.375.000, 1.382.000 e 1.582.000 ri-spettivamente per lo screening cervicale, mammografico e colorettale). Questa attività ha portato al-l’identificazione e al trattamento di 6.015 cancri mammari (31% dei tumori della mammella incidenti inItalia fra i 50 e i 69 anni, secondo le più recenti stime), 4.597 lesioni CIN2+, 2.916 cancri colorettali (15%dei cancri colorettali incidenti nella fascia di età 50-69) e 15.049 adenomi avanzati.

1National centre forscreening monitoring

2Ministry of health,prevention department

CorrispondenzaMarco Zappa

[email protected]

The national meeting of the National Centre for ScreeningMonitoring (ONS) was given the title The scree-ning during the crisis as we realize that the severe economical crises of our Country influences all thehealth policies and, as a consequence, screening programmes. Within this global scenarios, the resultsof 2010 concerning screening programmes can be considered as still positive even if the gap betweenthe North and the Centre as compared to the South remains. In short, in 2010 almost 9.5 millions peo-ple were invited to undergo a screening examination (3,450,000; 2,496,000 and 3,464,000 for cervi-cal, mammographic and colorectal cancer respectively). As compared to the previous year, a large increasewas observed for colorectal screening. Whereas a slight decrease was observed both for cervical and formammographic screening. The latter trend was partially due to the overload consequent to the exten-sion of the programme to women younger than fifty in a couple of regions (Emilia-Romagna and Pie-monte). More than 4.3 millions of subjects actually complied to the invitation (1,375,000; 1,382,000 and1,582,000 for cervical, mammographic and colorectal cancer, respectively). As a consequence of theseactivities were identified 6,015 breast cancers (31% of annual occurring breast cancers in Italy in the agegroup 50-69 years according to the most update estimates of breast cancer occurrence), 4,597 CIN2 ormore severe cervical lesions, 2,916 colorectal cancers (15% of annual occurring CRC cancer in Italy inthe age group 50-69 years) and 15,049 advanced adenomas.



La diffusione dei programmi di screening in Italia, anno 2010The diffusion of screening programmes in Italy, year 2010

anno 36 (6) novembre-dicembre 2012e&p

4 OSSERVATORIO NAZIONALE SCREENING X RAPPORTONATIONAL CENTRE SCREENING MONITORING 10TH REPORTEpidemiol Prev 2012; 36 (6) suppl 1: 1-96

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Figura 2. Estensione reale deiprogrammi di screening cervi-cale per area geografica,2005-2010.

Figure 2. Actual extension ofcervical screening programmesby geographical area, 2005-2010.

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Figura 1. Estensione nomi-nale dei programmi di scree-ning cervicale per zona geo-grafica, 2005-2010.

Figure 1. Nominal extensionof cervical screening program-mes by geographical area,2005-2010.

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SCREENING CERVICALEGuardando ai dati con maggior dettaglio (e adottando glistessi criteri di definizione degli indicatori per i vari anni) pos-siamo osservare che l’estensione nominale dello screening peril cancro cervicale (ovverosia la percentuale di donne in età tar-get residenti in un’area dove un programma di screening è at-tivo) è leggermente aumentata rispetto al 2009, raggiungendol’80% della popolazione target (figura 1).A differenza degli altri programmi di screening, non si osser-vano grandi differenze fra le tre macroaree del Paese. Sfortu-natamente, questo è dovuto anche al fatto che due Regioni delNord Italia (Lombardia e Liguria) hanno deciso di non im-plementare tale screening su tutto il proprio territorio. L’esten-sione reale (la percentuale di donne in età target 25-64 che ri-cevono regolarmente una lettera di invito, figura 2) è diminuitaraggiungendo nel 2010 il 65% della popolazione target (era il

CERVICAL CANCER SCREENINGWith an in-depth observation of the data and adopting thesame criteria in each year, the nominal extension (i.e. howmany women of the target population are resident in an areawhere an organized screening programme is active) of cer-vical cancer screening is observed to be slightly larger thanthe data observed in 2009, reaching the 80% of the targetpopulation (figure 1).Unlike the other screening programmes, we do not observegreat difference among the three macroareas of our Coun-try. Unfortunately this is the consequence of the non imple-mentation of such a programme in the whole regional ter-ritory of two Northen regions (Liguria and Lombardia).The actual extension (how many women of target popula-tion aged 25-64 years receive regularly an invitation letter(figure 2) is slightly decreasing, reaching 65% of the target

67% nel 2009) con lo stesso andamento della copertura no-minale (63%, 82% e 59% rispettivamente nel Nord, Centroe Sud Italia). Nel calcolo di questi indicatori, al denominatorenon sono state considerate le donne escluse dall’invito. E’ in-coraggiante notare come 5-6 anni fa la copertura effettivafosse intorno al 50% in Italia complessivamente e intorno al40% nel Sud Italia.Questo screening è quello soggetto alle più grandi innovazionitecnologiche. Numerosi programmi pilota che usano il testHPV come test primario sono stati implementati. Nel corso del2010 più di 150.000 donne sono state invitate a tale tipo di testall’interno di programmi organizzati e più di 50.000 hanno ac-cettato.

SCREENING MAMMOGRAFICOPer quanto riguarda lo screening mammografico (figura 3),l’estensione nominale (la percentuale di donne in età target

population in 2010 with the same pattern observed in thenominal extension (63%, 82% and 59% in Northern,Central and Southern Italy respectively). Women excludedbefore invitation were not considered in the denominator.Furthermore, the fact that 5-6 years ago actual extension wasaround 50% in Italy as a whole and lower than 40% inSouthern Italy is encouraging.A crucial innovation is on going in this kind of screening pol-icy. Some pilots programmes using HPV as primary testhave been implemented. During 2010, more than 150,000women were invited to HPV testing and more than 50,000accepted.

BREAST CANCER SCREENINGRegarding breast cancer screening (figure 3), nominal ex-tension (percentage of women aged 50-69 living in areaswhere an organised screening was implemented compared to




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Figura 3. Estensione nomi-nale dei programmi di scree-ning mammografico per areageografica, 2005-2010.

Figure 3. Nominal extensionof mammography screeningprogrammes by geographicalarea, 2005-2010.

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Figura 4. Estensione reale deiprogrammi di screening mam-mografici, 2005-2010.

Figure 4. Actual extension ofmammography screening pro-grammes by geographicalarea, 2005-2010.

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50-69 residenti in un’area dove un programma di screeningè attivo) è circa il 92%, dato che corrisponde a un’attivazionetotale secondo i criteri europei, ma in leggero calo rispetto al2010. Questa leggera diminuzione deriva dalla temporaneachiusura di alcuni programmi nel Sud Italia, dato che evi-denzia ancora di più la disomogeneità fra le aree del Paese. In-fatti, la diffusione nel Centro-Nord è completa, mentre nelSud e nell’Italia insulare si ferma al 75%. E’ comunque da ri-marcare che nel Sud 6 anni fa si raggiungeva solo il 10%.Le differenze fra le aree geografiche si fanno più evidentiquando si considera l’estensione reale (la percentuale di donnein età target che ricevono regolarmente una lettera di invito, fi-gura 4 a pag. 5). Anche in questo caso vediamo un lieve calorispetto al 2009 (69,5%). Inoltre, la distanza fra il Centro-Nord e il Sud rimane rilevante: infatti si raggiunge il 89% alNord, il 77% al Centro e meno del 38% al Sud. Nel calcolodi questi indicatori, al denominatore non sono state conside-rate le donne escluse dall’invito.Da segnalare che, in linea con le indicazioni del Piano nazionaledi prevenzione, nel corso del 2010 sono state invitate oltre

the whole target population) is about 92% (that corre-sponds to total activation according to the European guide-lines), with a slight decrease as compared to 2010. Thescreening diffusion is still heterogeneous, with a higher dis-tribution in Northern/Central Italy compared with South-ern/Insular Italy: nominal extension is about 100% in theNorth and in the Centre, but not higher than 75% in theSouth, where it was 10% five-six years ago.Differences among geographical areas become more evidentwhen considering actual extension (that means how manywomen receive regularly an invitation letter, see figure 4, pg.5); even for this indicator, a slight decrease as compared to2009 (69.5% and 69.1% in 2009 and 2010 respectively)is observed. Moreover, the gap between Central-Northernand Southern Itslt remains relevant. In fact, the figures are al-most 89% in the North, equal to 77% in the Centre andlower than 38% in the South, where five years ago, however,a more backward condition was shown.Women excluded be-fore invitation were not considered in the denominator.It is worth mentioning that in 2010 116,000 women




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Figura 5. Estensione nomi-nale dei programmi di scree-ning colorettale per area geo-grafica, 2005-2010.

Figure 5. Nominal extensionof colorectal cancer screeningprogrammes by geographicalarea, 2005-2010.

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Figura 6. Estensione reale deiprogrammi di screening colo-rettale per area geografica,2005-2010.

Figure 6. Actual extension ofcolorectal cancer screeningprogrammes (faecal occultblood test) by geographicalarea, 2005-2010.

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Italy

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116.000 donne nella fascia di età oltre i 69 anni (14,1%della po-polazione target) e 154.000 donne nella fascia di età 45-49(6,6% della popolazione target: in tale fascia di età l’intervalloprevisto è annuale).

SCREENING COLORETTALEPer quanto concerne lo screening colorettale, considerando en-trambe le politiche di screening adottate in Italia, nel corso del2010 l’estensione nominale ha raggiunto il 66% del territorionazionale. Questo è un risultato importante anche nel con-fronto con le altre esperienze europee. Inoltre, bisogna notarecome in Italia la diffusione dello screening colorettale sia statalimitata per molti anni: solo 5 anni fa erano presenti solo pochiprogrammi pilota (figura 5, pag. 6).Una volta di più, marcate differenze esistono fra il Nord e ilSud del Paese. L’estensione nominale è vicina al 90% nel Nord,uguale all’80% nel Centro e solo di poco superiore al 30% alSud, anche se qualcosa si sta muovendo in quell’area. Le dif-ferenze si approfondiscono quando si considera l’estensionereale (figura 6, pag. 6): questo parametro infatti vale rispetti-vamente il 78% al Nord, il 45% al Centro e solo l’8% al Sud.Nel calcolo di questi indicatori, al denominatore non sonostate considerate le persone escluse dall’invito.

DISCUSSIONEQuesta panoramica sulla diffusione dei programmi di screeningin Italia illustra una situazione di lenta espansione che riescemolto parzialmente a superare le distanze esistenti fra Centro-Nord e Sud. Ma la mancata copertura di alcune aree e, in alcunicasi, la bassa partecipazione, non sono l’unico ostacolo che i pro-grammi di screening oncologici si trovano ad affrontare. Esi-stono anche problemi concernenti la qualità di alcuni pro-grammi.In questo Rapporto, gli articoli di Giorgi et al. (Capitolo1),Ronco et al. (Capitolo 3) e Zorzi et al. (Capitolo 4) riportanodettagliatamente le performance dei programmi regionali.Scopo di questo monitoraggio è il miglioramento continuo dellaqualità. Infatti, mettendo in evidenza i punti deboli (quando visono) dei singoli programmi, offre la possibilità di mettere incampo azioni positive per risolverli.L’ONS, in collaborazione con il Ministero della salute, portaavanti anche altre attività volte a migliorare la qualità dei pro-grammi di screening. Tra queste, il progetto pilota di «site vi-sit» appena concluso, i cui risultati verranno presto messi a di-sposizione della comunità degli screening. E’ stato inoltreavviato lo studio di valutazione della variabilità delle perfor-mance colonscopiche (studio Equipe). I risultati di queste ini-ziative saranno riportati in pubblicazioni specifiche.

older than 69 (14.1% of the target population) and154,000 women younger than 50 were invited (6.6% ofthe target population: in that age group a annual intervalis scheduled).

COLORECTAL CANCER SCREENINGOn colorectal cancer screening, considering both the screeningpolicies adopted in Italy, in the year 2010 nominal extensionhas increased, reaching the level of 66%. Such a nominal ex-tension represents an excellent goal, especially when compar-ing it to other European experiences. In Italy, the spreading ofthis screening remained relatively low for many years and ithas been implemented only recently: in fact, five years ago fewpilot screening programmes were active (figure 5, pg. 6).Once again, significant differences exist between North andSouth of our Country. Nominal extension is close to 90% inthe North, equal to 80% in the Centre, whereas it has beenrecorded slight over 30% in the South, even if something ischanging in respect to the later years. Differences becomegreater and greater when analysing actual extension (figure6, pg. 6): in fact, a 78%, 45% and 8% of actual extension,in the North, Centre and South, respectively, was recorded.Persons excluded before invitation were not considered in thedenominator.

DISCUSSIONThe slow expansion of Italian screening programmes does notstill fully overcome the gap between North and South of Italy.Besides, quality problems occur in some programmes (oncemore, in the South).The papers by Giorgi et al. (Chapter 1), Ronco et al. (Chap-ter 3), Zorzi et al. (Chapter 4), published in this Report, re-port the performances of all regional programmes. The aimof such monitoring is to highlight the weak points of the pro-grammes (if any) in order to activate positive actions to solvethem.Other activities are carried on by ONS and Ministry ofHealth in order to improve the quality of screening pro-grammes. Recently the pilot project of site visits has been con-cluded and a evaluation on the variability of performancesof screening endoscopy has been implemented (Equipe study).The results of both studies will be reported in specific pub-lications.




WWW.EPIPREV.IT Capitolo 1

Lo screening mammografico in Italia:survey 2010Mammography breast cancer screening in Italy:2010 surveyDaniela Giorgi,1 Livia Giordano,2 Leonardo Ventura,3 Alfonso Frigerio,2 Eugenio Paci,3 Marco Zappa3


RiassuntoQuesto rapporto rappresenta un aggiornamento di precedenti pubblicazioni dell’ONS (Osservatorio na-zionale screening) a partire dal 2002. I dati della survey derivano da programmi anche molto diversitra loro, che possono rispecchiare situazioni differenziate, sia per il livello di esperienza sia per i mo-delli organizzativi e gestionali.Nel 2010 si registra per la prima volta una lieve riduzione dell’estensione teorica. Allo stato attuale tuttele Regioni italiane hanno implementato programmi di screening.Nel 2010 quasi 2.496.000 donne di età 50-69 anni sono state invitate a sottoporsi alla mammogra-fia di screening, e più di 1.382.000 sono state esaminate. L’estensione teorica è risultata pari a 91,7%,mentre quella effettiva è stata del 69,1%. Quando si confrontano le Regioni del Nord e del Centro conquelle del Sud Italia si registra ancora uno squilibrio nell’estensione dello screening: nel Sud il valoreregistrato è pari al 75%. Il valore medio dell’estensione biennale (69%) relativo al periodo 2009-2010,suggerisce che, a regime, i programmi italiani sono in grado di invitare solo i tre quarti della popola-zione bersaglio. La percentuale di donne esaminate nel 2010 corrisponde al 36,7% della popolazionebersaglio nazionale.Negli ultimi anni i tassi di partecipazione sono rimasti sostanzialmente stabili intorno al 55-57% perl’adesione grezza e al 59-61% per l’adesione aggiustata. Anche per questo parametro si registra untrend decrescente passando dal Nord al Sud della Penisola.Molti programmi lavorano con volumi ridotti di attività (sotto 10.000, o addirittura sotto 5.000 esamiper anno), e solo una Regione ha superato il livello desiderabile di almeno 20.000 esami per ciascunprogramma.Ai primi esami è stato registrato un tasso di richiami dell’8,8%, del 4,6% agli esami successivi. Il tassodi identificazione standardizzato è risultato pari a 6,2x1.000 ai primi esami e 4,3x1.000 agli esamisuccessivi, mentre il rapporto benigni/maligni (B/M) registrato è stato 0,26 e 0,12 rispettivamente peri primi e per gli esami successivi. Il tasso di identificazione dei tumori invasivi ≤10 mm è risultato paria 1,36x1.000 ai primi esami e 1,49x1.000 ai successivi; la percentuale di carcinomi duttali in situ è statadel 13,9% e 13,4% rispettivamente per i primi esami e per i successivi.Gli indicatori per fasce di età quinquennali confermano la presenza di maggiori problemi diagnosticinelle donne più giovani (50-54 annni), con tassi di richiamo più elevati, una maggiore frequenza di pro-cedure chirurgiche con esito benigno (rapporto B/M) e un tasso di identificazione sostanzialmente piùbasso rispetto ai gruppi di età più anziani.

(Epidemiol Prev 2012; 36 (6) suppl. 1: 8-27)

Parole chiave: screening mammografico, mammella, survey, Italia

1UO Epidemiologia,ASL 2 Lucca,

Istituto tumori toscano2Unità di epidemiologia

dei tumori,CPO Piemonte, Torino

3UO Epidemiologia clinicae descrittiva,

ISPO, Firenze,Istituto tumori toscano

CorrispondenzaDaniela Giorgi

[email protected]


anno 36 (6) novembre-dicembre 2012e&p1/Screening mammografico 2010Mammography breast cancer screening 2010


INTRODUZIONEFin dagli inizi degli anni Novanta, nell’ambito del GISMa(Gruppo italiano screening mammografico) sono stati con-dotti censimenti annuali sull’attivazione dei programmi in Ita-lia e survey per raccogliere in modo standardizzato i principaliindicatori di processo per il monitoraggio della loro qualità.A partire dal 2002 risultati di tali survey sono stati pubblicatiall’interno dei rapporti annuali dell’ONS (Osservatorio nazio-nale screening). L’attività di monitoraggio, confronto e valuta-zione ha portato inoltre alla pubblicazione dell’aggiornamentodel manuale degli indicatori per lo screening mammografico.1

L’attivazione dei programmi di screening mammografico inItalia è regolata dalle nuove linee guida del Ministero della sa-lute,2 che prevedono l’invito personalizzato alle donne tra i 50e i 69 anni a sottoporsi a una mammografia ogni due anni, lapresenza di un sistema di monitoraggio e l’attività di valutazionedella qualità di ogni fase del programma.Il presente Rapporto costituisce un aggiornamento di analogherelazioni, disponibili sul sito dell’ONS (www.osservatorionazionalescreening.it).3-11

I dati relativi all’attività svolta nel 2010 sono riportati aggregatiper Regione e per fasce di età quinquennali allo scopo di fornireun quadro sintetico. In accordo con le linee guida italiane2 edeuropee12 sugli screening, la maggior parte dei programmi ita-liani invita le donne nella fascia di età compresa tra i 50 e i 69anni. Alcuni programmimantengono una quota marginale di at-tività anche sulle donne che hanno superato i 70 anni, mentre

INTRODUCTIONSince the early 1990s, GISMa (Gruppo italiano per lo scree-ning mammografico, Italian group for mammography scree-ning) has carried out yearly surveys on the implementationof programmes in Italy and surveys to collect as systematicallyand thoroughly as possible the main process indicators forscreening quality monitoring.Starting from 2002, the results of these surveys have been pu-blished in the annual reports of the ONS (Osservatorio na-zionale screening, National centre for screening monitoring).Moreover, monitoring, comparisons and evaluation activitieshave led to the publication of updated operative reports of pro-cess indicators for mammography screening.1

In Italy, activation of mammography screening programmesis regulated by the Ministry of Health’s new guidelines,2 ac-cording to which women in the 50-69 year age range are per-sonally invited to undergo mammography every two years,and a monitoring system and quality evaluation activity foreach phase of the programme is required.This report is an update of previous papers published by theONS, available on the ONS website (www.osservatorionazionalescreening.it).3-11

Data referring to the 2010 activity are reported stratified byregion and 5-year age groups, with the aim to provide sum-mary data on the situation of mammography screening in Italy.According to national2 and European12 screening guidelines,most programmes invite women in the 50-69 year age range.

AbstractThis report is an update of similar previous papers that have been published by the ONS (Osservatorio nazionale screening, Na-tional Centre for Screening Monitoring) since 2002. Data for the survey come from several different programmes that may havechanged over time, and may have different settings of organisation and management. During 2010, the first slight decrease intheoretical extension was recorded. Currently, all Italian regions have implemented screening programmes.In 2010, almost 2,496,000 women aged 50-69 years were invited to have a screening mammogram, and more than 1,382,000were screened. Theoretical extension was 91.7%, while actual extension was 69.1%. An imbalance in extension is still presentwhen comparing northern and central Italy to southern Italy, which only has a 75% coverage by organised screening. The Ital-ian mean value (69%) of two-year extension (period 2009-2010) suggests that, at full capacity, Italian programmes are able toinvite only three quarters of the target population. The percentage of women screened during 2010 was 36.7% of the nationaltarget population.During the last few years, participation rates were substantially stable, around 55-57% for crude rate, and 59-61% for adjustedrate, respectively. A decreasing trend towards the South of Italy is evident for this parameter, too.Many programmes work with low volumes of activity (below 10,000 or even 5,000 examinations per year), and only one regionsurpassed the desirable level of at least 20,000 examinations for each programme.Referral rates of 8.8% at first screening and 4.6% at repeat screening were recorded. Direct standardised detection rate was6.2x1,000 at first screening and 4.3x1,000 at repeat screening, while benign to malignant ratio for first and repeat screeningwas 0.26 and 0.12, respectively. Detection rate of invasive cancers ≤10 mm was 1.36x1,000 at first screening and 1.49x1,000at repeat screening; the proportion of in situ carcinomas was 13.9% and 13.4% for first and repeat screening, respectively.Indicators by 5-year age group confirm greater diagnostic problems at younger ages (50-54 years), with higher referral rates,higher frequency of surgical procedures with benign outcome (B/M ratio), and a substantially lower detection rate as comparedto older age groups.


Keywords: mammography screening, breast, survey, Italy



negli ultimi anni diversi programmi hanno cominciato a inclu-dere donne nella fascia di età 45-49 anni, spesso come conse-guenza del relativo decreto ministeriale che permette di usufruireogni due anni di unamammografia gratuita a partire dai 45 anni.Nel 2010 due Regioni hanno preso in considerazione l’esten-sione dello screening in modo più sistematico alle donne nellefasce di età 45-49 e 70-74 anni, anche se con modalità diversetra loro: in Emilia-Romagna l’invito è attivo da parte del servi-zio di screening per entrambe le fasce di età; in Piemonte laprima mammografia di screening nelle donne 45-49enni vieneeffettuata su richiesta dell’assistita (in seguito la donna viene in-vitata attivamente dal programma), mentre le donne oltre 69anni che hanno partecipato ai passaggi precedenti possonocontinuare a usufruire di una mammografia di screening bien-nale fino a 75 anni. Per le 45-49enni il protocollo prevede unamammografia di screening con periodicità annuale.

ELEMENTI UTILI ALL’INTERPRETAZIONEDEI DATINell’interpretazione dei risultati di seguito riportati è opportunotenere sempre in mente che si tratta di dati riassuntivi dell’at-tività di numerosi programmi, che possono rispecchiare situa-zioni differenziate, sia per il livello di esperienza, sia per i mo-delli organizzativi e gestionali. E’ utile inoltre ricordare alcunecriticità insite nella raccolta dati: non tutti i programmi sono an-cora in grado di separare i primi esami dagli esami successivi, nelqual caso i risultati sono inseriti in uno dei due gruppi in basealla quota maggiore di popolazione rappresentata nel periodoin esame; alcuni programmi non riescono ancora a fornire datisuddivisi per fasce di età quinquennali, per cui i risultati espressiper classi di età sono relativi a un sottogruppo di programmi;infine, un aspetto importante da considerare è il livello di com-pletezza delle informazioni inviate.In tabella 1 sono riportati, suddivisi per Regione, proprio i li-velli di completezza dei dati trasmessi dai vari programmi, cosìclassificati:� livello 0-2: programmi che hanno fornito uno o più dei se-guenti dati: popolazione bersaglio, donne invitate, donne ri-spondenti, donne richiamate per approfondimenti;� livello 3: programmi che, oltre ai dati del livello preceden-te, hanno fornito informazioni sul numero dei casi diagnosti-cati (benigni e maligni);� livello 4: programmi che, oltre ai dati del livello preceden-te, hanno fornito informazioni sulle caratteristiche anatomo-patologiche (TNM) dei casi, anche se in modo parziale;� livello 5: programmi che hanno fornito informazioni com-plete anche sulla casistica (dove per completo si considera chiha fornito informazioni per almeno il 90% dei casi inviati a trat-tamento chirurgico).La situazione rappresentata in tabella 1 (pag. 11) è quella rela-tiva al momento in cui è stata fatta la raccolta dati; è probabileche il livello di completezza delle informazioni attualmente inpossesso di diversi programmi sia migliorato. L’analisi dei datimette comunque in evidenza alcuni punti critici:� solo il 46% dei programmi (61 su 132) è in grado di fornire

Several programmes have a marginal activity dedicated towomen over 70 years of age, while in the past few years someprogrammes have started including women aged 45-49 years,partly as a consequence of a Ministerial Decree offering freetwo-year mammography to women aged 45 years or more.In 2010 two Regions extended screening activity to womenbelonging to the 45-49 and 70-74 year age groups, even ifwith different modalities: in Emilia-Romagna, women of thetwo age groups are actively invited by the screening service;in Piemonte, first mammogram of women in the age group45-49 is on demand (after that women are actively invitedby the program), while women over 69 participating to pre-vious screening round can undergo screening mammogramevery 2 years till 75 years of age. Screening protocol forwomen aged 45-49 years consists of a 1-year interval screen-ing mammography.

GUIDELINES FOR DATAINTERPRETATIONFor the interpretation of the results, it must be borne inmind that these are summarised data, that may reflect dif-ferent situations, both as to varying levels of experienceand dissimilar settings of organisation and management.Therefore, when evaluating results it is necessary to bear inmind some critical aspects inherent to the data: not all pro-grammes have the possibility of differentiating between firstand repeat screening tests, so for these programmes results areassigned to the round that includes the majority of thescreened women; a few programmes are not yet able to pro-vide data stratified by five-year age group, so the age-strat-ified results provided relate to a subset of programmes; fi-nally, an important aspect to consider is completeness ofprovided information.Table 1 shows degree of completeness of data information byregion, according to the following classification:� level 0-2: programmes providing one or more of these data:target population, invited women, women who responded,women recalled for further assessments;� level 3: programmes providing information about the num-ber of detected cases (benign and malignant), besides dataof the previous level;� level 4: programmes providing (even if only partially)pathology data (TNM) of detected cancers, besides data ofthe previous level;� level 5: programmes providing complete information ondetected cases (a programme is considered complete wheninformation concerning at least 90% of detected cases isprovided).Table 1 (pg. 11) shows the situation at the time of data col-lection; it is possible that, meanwhile, the degree of infor-mation completeness of several programmes has improved.Data analysis highlights several critical aspects:� only 46% of the programmes were able to provide completeinformation about their screening activity; this could be par-tially due to the data collection time schedules/deadline, which


informazioni complete sull’attività di screening: ciò può essere le-gato in parte alle scadenze temporali della raccolta dati, proba-bilmente troppo strette perché alcuni programmi riescano a re-cuperare le informazioni su tutti i soggetti avviati a un iter dia-gnostico-terapeutico; si registra inoltre un trend decrescente pas-sando dal Nord (63%), al Centro (42%) e al Sud Italia, dove soloil 14% dei programmi riesce a fornire dati completi (livello 5);� alcune Regioni, anche se attive già da alcuni anni, continuanoa mostrare livelli di completezza dei dati tendenzialmente bassi,che possono indicare il permanere di difficoltà organizzative, ge-stionali e strutturali nella raccolta delle informazioni relative ai casi.In genere si evidenzia che diverse Regioni attive da più tempo(quali Emilia-Romagna, Lombardia, Piemonte, Toscana, Ve-neto) presentano un maggior numero di programmi con daticompleti, a indicare che con una maggiore esperienza e con unostabilizzarsi dell’attività migliora anche la raccolta e la qualità deldato. Non sempre però questo è vero: probabilmente anche l’in-serimento dell’attività di screening in un contesto regionale fortepuò contribuire a rendere la raccolta delle informazioni piùcompleta e standardizzata.

ESTENSIONE E PARTECIPAZIONECon il termine estensione si indica la percentuale di donne inte-ressate da progetti di screening mammografico rispetto alla po-polazione femminile residente, per la fascia di età bersaglio (50-69anni). Per una migliore comprensione dell’attività di screening edelle possibili criticità è opportuno valutare due tipi di estensione:� l’estensione teorica, che rappresenta la quota di popolazio-ne residente in zone in cui è attivo un programma di screeningorganizzato;

is likely too short for several programmes to catch up with theinformation of all subjects referred for further diagnostic-ther-apeutic procedures; a decreasing trend was also recorded fromNorth (63%), to Centre (42%) and South of Italy, where only14% of the programmes was able to provide complete data(level 5);� some regions persist in showing rather low degrees of datacompleteness, though they have been active for several years,suggesting the persistence of organisational, management, andstructural problems.On the whole, regions that have been active for a longer pe-riod (such as Emilia-Romagna, Lombardia, Piemonte,Toscana, Veneto) show a higher number of programmes withcomplete data, suggesting that a longer experience and screen-ing activity stability improve collection of information and dataquality. This is not always valid, probably the inclusion of ascreening activity in a comprehensive regional project may pro-mote the standardisation and completeness of data collection.

EXTENSION AND ATTENDANCEWe generally define extension as the percentage of womeninvolved in a screening programme out of the total femalepopulation in the 50-69 age range resident in the area.For a deeper understanding of screening activity and possi-ble drawbacks, the use of two different types of extension aremore appropriate:� theoretical extension (or programme extension), referringto eligible women residing in areas covered by an organisedscreening programme;� actual extension (or invitation extension), related to women

Level of information completeness

Region 0-2 3 4 5 Total numberof programmes

Valle d'Aosta 1 1Piemonte 3 6 9Liguria 1 2 2 5Lombardia 4 11 15Trentino 1 1Alto Adige 1 1Veneto 1 11 9 21Friuli-Venezia Giulia 1 1Emilia-Romagna 1 10 11Toscana 2 10 12Umbria 1 1Marche 3 2 4 4 13Lazio 3 2 5 2 12Abruzzo 1 1Molise 1 1Campania 7 2 9Puglia 1 1Basilicata 1 1Calabria 3 1 2 1 7Sicilia 3 2 5Sardegna 2 1 1 4Total 23 5 43 61 132

Tabella 1. Distribuzione perRegione dei programmi chehanno fornito i dati di attivitàdi screening nel 2010 e livellodi completezza delle informa-zioni.

Table 1. Distribution by re-gion of the programmes pro-viding data on the 2010screening activity, and level ofinformation completeness.




� l’estensione effettiva, che rappresenta invece la quota di don-ne che risulta avere ricevuto effettivamente un invito nell’an-no in esame sulla base dei dati inviati al GISMa (viene calco-lata secondo la modifica introdotta nel 2008, che tiene contodel numero di inviti inesitati: tale numero viene sottratto dalnumero di inviti spediti, e l’estensione così calcolata è stata de-nominata «estensione corretta»).A partire dal 2007 tutte le Regioni italiane dispongono di pro-getti di screening di popolazione (tabella 2), anche se nel com-plesso l’estensione teorica, e ancor più l’estensione reale,rimangono incomplete, in qualche Regione ancora con lacunesignificative.Nel 2010 l’estensione teorica registra per la prima volta una lieveriduzione rispetto all’anno precedente, passando dal 93,8% del2009 al 91,7%. Le variazioni si registrano solo nei programmidel Sud e Isole, da tempo l’area più carente, dove si passa dal78,4% del 2009 al 74,9% del 2010, mentre le Regioni delNord e del Centro dal 2008 risultano completamente coperte.L’estensione effettiva è rimasta tendenzialmente stabile: 69,5%nel 2009 e 69,1% nel 2010, con due terzi delle donne che hannoricevuto effettivamente un invito a sottoporsi al test di screening.Permane un forte squilibrio di offerta di programmi di scree-ning fra il Centro-Nord e il Sud dell’Italia (figura 1, pag. 13):tutte le Regioni del Centro-Nord sono quasi completamentecoperte a livello di progetto e hanno anche una buona esten-sione effettiva. Nel Sud tre quarti delle donne risiedono in aree

who were actually sent an invitation to screening during theanalysed period, based on data provided to GISMa.Actual extension is calculated according to new rules intro-duced in 2008, in order to consider undelivered invitations:their number is subtracted from the total number of sent in-vitations and this extension is named “corrected extension”.Starting from 2007, all Italian regions were covered by screen-ing programmes (table 2), even though theoretical extensionwas incomplete, actual extension even more so, and substan-tial gaps were present in some regions.In 2010 theoretical extension showed the first slight decreasein comparison with 2009, from 93.8% to 91.7%.Variationsare registered only for the programmes activated in the Southand Islands, areas that have been lagging behind for years(data registered reduce from 78.4% in 2009 to 74.9% in2010), while Northern and Central regions have been com-pletely covered since 2008.Actual extension was basically stable: 69.5% in 2009 and69.1% in 2010, with two out of three women actually re-ceiving an invitation to undergo screening tests.A strong imbalance in the screening offer still persists betweennorthern-central and southern Italy, (figure 1, pg. 13): in allregions in the North and Centre of Italy, screening coverage isalmost complete and actual extension is good. In the South,three out of four women live in areas where an organisedscreening programme was active in 2010, and the gap be-

Region Theoretical Invited women Actual extensionextension in 2010% % 10th-90th percentile*

Valle d'Aosta 100.0 6,970 86.6Piemonte 100.0 232,488 79.3 50.1-100.3Liguria 100.0 42,760 40.2 25.8-92.9Lombardia 100.0 539,125 92.7 83.0-103.1Trentino 100.0 33,208 105.6Alto Adige 100.0 34,720 141.9Veneto 100.0 265,912 96.2 77.1-117.4Friuli-Venezia Giulia 100.0 78,196 97.9Emilia-Romagna 100.0 232,982 91.5 61.7-108.8North 100.0 1,466,361 88.9 57.4-109.6Toscana 100.0 220,479 94.0 85,9-105,1Umbria 100.0 50,014 110.2Marche 100.0 73,337 80.2 48.1-116.4Lazio 100.0 215,677 62.2 21.8-99.1Centre 100.0 559,507 77.9 33.9-109.7Abruzzo 35.9 1,182 1.4Molise 100.0 16,589 85.3Campania 75.7 108,263 32.8 12.6-119.1Puglia 100.0 154,586 62.1Basilicata 100.0 42,363 121.4Calabria 100.0 53,492 47.3 35.8-77.3Sicilia 62.7 66,530 22.0 26.9-67.0Sardegna 38.4 26,726 24.3 23.4-82.3South and Islands 74.9 469,731 37.8 12.3-96.8Italy 91.7 2,495,599 69.1 34.9-110.1

*only for regions with more than 3 local programmes.

Tabella 2. Estensione teoricae aggiustata dei programmi discreening, età 50-69. Anno2010.

Table 2. Theoretical and ad-justed extension of the scree-ning programmes, age 50-69.Year 2010.


Figura 1. Estensione aggiu-stata (%) dei programmi discreening mammografico.Anno 2010.

Figure 1. Actual extension(%) of mammography screen-ing programmes. Year 2010.

per cui nel 2010 era stato previsto un programma di screeningorganizzato. La discrepanza fra estensione teorica ed effettivaqui è molto più marcata rispetto alle altre aree italiane, e nellostesso anno, circa una donna su tre della popolazione bersaglioaveva ricevuto l’invito alla mammografia. Risalta inoltre la si-tuazione critica della Regione Abruzzo, che nel 2010 ha subitouna forte battuta di arresto dello screening, invitando meno del2% della popolazione bersaglio, come conseguenza di un rias-sestamento complessivo della Regione.A livello nazionale, rispetto a una popolazione Istat di oltre7.536.000 donne nella fascia di età 50-69 anni, la popolazionebersaglio dei programmi che hanno inviato i dati nel 2010 èdi circa 6.911.000 donne. In quell’anno quasi 2.496.000donne italiane nella fascia di età 50-69 anni hanno ricevuto uninvito a effettuare una mammografia di screening e più di1.382.000 hanno aderito. La quota di donne che ha effettuatouna mammografia di screening è pari al 36,7% della popola-zione bersaglio nazionale. Un’analisi di maggiore dettagliomostra che il 10% dei programmi con estensione più bassa (10°percentile) ha invitato meno del 35% della popolazione ber-saglio del periodo.Permane negli anni una certa discrepanza tra estensione teoricaed effettiva: 91,7% vs. 69.1% per il dato complessivo italiano (ilgap risulta più accentuato nelle regioni del Sud e Isole). Questadifferenza nella maggior parte dei casi è legata a problemi di tipogestionale/organizzativo dei programmi, che hanno difficoltà ainvitare regolarmente ogni anno l’intera popolazione bersaglio.

tween theoretical and actual extension is much more evidentthan in other Italian areas, as, in the same year, about 1woman out of 3 of the target population received an invita-tion to undergo mammography. In addition, the critical sit-uation of Abruzzo region is evident: in 2010, screening pro-gramme activated in that region was in great difficutly andless then 2% of target population was invited, as a conse-quence of a comprehensive reorganisation of the region.At the national level, based on a population of more than7,536,000 women in the age range 50-69 years, the targetpopulation of active screening programmes that provideddata in 2010 was of about 6,911,000 women. In the sameyear, almost 2,496,000 Italian women aged 50-69 years re-ceived an invitation to undergo screening mammography andmore than 1,382,000 accepted. The percentage of womenscreened during 2009 accounted for 36.7% of the nationaltarget population as a consequence of a comprehensive reor-ganisation of the Region.A more detailed analysis shows that 10% of the programmeswith the lower level of extension (10th percentile) invitedless than 35% of the target population of the period.A discrepancy between theoretical and actual extension, as pre-viously noticed, is still present: 91.7% vs. 69.1% for the to-tal national value (the gap is more evident in the South andIslands). This difference depends in some instances on or-ganisation/management issues, as programmes have problemsin regularly inviting the whole target population every year.


<50%

50-74%

75-94%

≥95%



Il dato medio italiano di estensione biennale (periodo 2009-2010, tabella 3) pari al 69%, indica che, a regime, i pro-grammi sono in grado di invitare meno dei tre quarti della po-polazione oggetto dello screening: solo 7 Regioni hannoun’estensione biennale uguale o superiore al 95%, ovvero il pro-gramma è in grado di invitare nel biennio praticamente tuttala popolazione bersaglio. Anche in questo caso si registra un an-damento decrescente passando dal Nord (88,7%) al Sud(36,9%), anche se occorre tenere presente che nell’area meri-dionale diversi programmi sono stati attivati in questi ultimianni (Puglia, Sardegna, Calabria, Sicilia).Un’indicazione indiretta di situazioni logistico-organizzativenon ottimali, anche per i risvolti che hanno sulla formazionee sull’esperienza degli operatori medici e tecnici impiegati, èquella ricavata dal volume medio di attività dei singoli pro-grammi attivi nel 2010 (tabella 4, pag. 15). A eccezione delTrentino e della Lombardia, nessuna media regionale supera illivello auspicabile di almeno 20.000 esami per programma (an-che se singoli programmi lo superano). In alcuni casi (Friuli,Umbria, Basilicata e Puglia) i dati vengono raccolti a livello re-gionale, ma i singoli programmi hanno dimensioni ridotte.Viceversa, molti programmi lavorano con volumi di attivitàtroppo ridotti (sotto i 10.000, o persino sotto i 5.000 esami ese-guiti in un anno) per poter garantire adeguati livelli di espe-rienza degli operatori e di efficienza e stabilità operativa. Inqualche caso, i bassi volumi sono giustificati dalla scarsa nu-merosità della popolazione regionale (Valle d’Aosta, Molise),

The Italian mean value of 69% for a two-year period (years2009-2010, table 3, pg. 14) suggests that, at full capacity, Ital-ian programmes are able to invite less than three quarters ofthe target population: only 7 regions show a two-year exten-sion equal to or greater than 95%, meaning that the pro-gramme is capable of inviting all the target population withintwo years. A decreasing trend from North (88.7%) to South(36.9%) was present for this parameter, as well, although itmust be borne in mind that in the southern area several pro-grammes were activated during these last years (Puglia,Sardegna, Calabria, Sicilia).An indirect suggestion of non-optimal logistic-organisationalconditions is deduced by the mean volume of activity of sin-gle programmes in 2010 (table 4, pg. 15); this aspect also hasan influence on training and experience of medical and tech-nical personnel involved in the screening.With the exception of Trentino and Lombardia, no regionalmean value exceeds the desirable level of at least20,000 examinations per programme (although several sin-gle programmes reach this value). In a few cases (Friuli, Um-bria, Basilicata, Puglia) data were collected at regional level,but single programmes have limited sizes.On the contrary, several programmes work with volumes of ac-tivity that are too low (below 10,000 or even 5,000 exami-nations per year) to assure an appropriate level of experienceof the personnel involved in the screening and good and stableperformances of the activity. Sometimes, the low volume of ac-

Region Invited women in 2009-2010 Two-year actual extension

% 10th-90th percentile*

Valle d’Aosta 14,290 88.8Piemonte 443,525 75.7 53.2 - 95.3Liguria 83,595 38.7 28.8 - 86.7Lombardia 1,054,825 94.2 87.6 - 108.8Trentino 60,633 96.5Alto Adige 51,196 96.8Veneto 543,000 97.6 87.0 - 116.6Friuli-Venezia Giulia 162,672 103.1Emilia-Romagna 492,644 96.8 87.3 - 103.6North 2,906,380 88.7 72.4 - 110.1Toscana 440,610 94.1 89.6 - 105.1Umbria 96,436 100.5Marche 154,985 83.9 56.1 - 115.4Lazio 464,552 65.5 29.4 - 90.6Centre 1,156,583 79.3 38.9 - 107.6Abruzzo 36,812 22.5Molise 35,145 90.2Campania 216,385 33.2 12.0 - 78.2Puglia 279,310 56.1Basilicata 83,286 119.4Calabria 122,160 53.6 45.4 - 75.6Sicilia 97,870 16.2 19.7 - 64.1Sardegna 41,503 18.9 23.7 - 76.3South and Islands 912,471 36.9 13.1 - 81.1Italy 4,975,434 69.0 35.6 - 108.1


Tabella 3. Estensione aggiu-stata biennale 2009-2010 deiprogrammi di screening, età50-69.

Table 3. Adjusted extensionof the two-year period 2009-2010 of the screening pro-grammes, age 50-69.


ma in alcune Regioni sono probabilmente riconducibili ascelte organizzative che andrebbero ridiscusse.Come già accennato, nel 2010 in alcune zone d’Italia è iniziatol’invito per le donne nelle fasce di età 45-49 e 70-74 anni. Afronte di una popolazione di circa 2.343.000 donne nella fa-scia 45-49 è stato invitato il 6,6% della popolazione, corri-spondente a 154.432 donne. Di queste, il 73,6% sono donnedell’Emilia-Romagna, il 20,2% del Piemonte, mentre il re-stante 6,2% appartiene a programmi sparsi in varie Regioni ita-liane. Per quanto riguarda le ultrasettantenni, a fronte di unapopolazione bersaglio annuale di circa 826.000 donne nella fa-scia di età 70-74, nel 2010 ne sono state invitate 116.417, cor-rispondenti al 14,1%. Di queste, il 51,3% appartiene alla Re-gione Emilia-Romagna, il 20,9% proviene dalla Lombardia eil restante 17,8% da programmi sparsi in varie Regioni italianee basati su protocolli diversi.E’ ormai noto che l’adesione al programma rappresenta uno de-gli indicatori fondamentali per la valutazione di impatto e di ef-ficienza dello screeningmammografico. I valori raccomandati at-tualmente sono: per l’adesione grezza ≥50% (accettabile) e≥70% (desiderabile); per l’adesione corretta ≥60% e ≥75% ri-spettivamente.Nella tabella 5 (pag. 16) sono riportati i risultati di adesionegrezza e corretta per l’Italia e per le singole Regioni. Il tasso diadesione corretta (nel quale sono escluse dal denominatore ledonne invitate che segnalano di avere già fatto unamammografiada pochi mesi al di fuori del programma) è sicuramente più rap-presentativo della reale risposta della popolazione bersaglio. Non

tivity is justified by the low numbers of the regional target pop-ulation (Valle d’Aosta, Molise), but in some regions it is prob-ably due to management choices that should be re-evaluated.In 2010, screening invitation for women belonging to theage groups 45-49 and 70-74 started in few italian areas.In reference to a target population of about 2,343,000 inthe age group 45-49 year, 6.6% of the population was in-vited, corresponding to 154,432 women. 73.6% werewomen resident in Emilia-Romagna region, 20.2% inPiemonte and 6.2% were included in programmes of otheritalian regions.Considering women over 70 years of age, considering a tar-get population of 826,000 women in the age range 70-74,14.1% were invited to screening in 2010, corresponding to116,417 women: 51.3% resided in Emilia-Romagna,20.9% in Lombardia and 17.8% were included in pro-grammes of different regions and based on different protocols.Screening programme attendance is one of the main indica-tors for the impact and efficiency evaluation of mammogra-phy screening. Currently, recommended standards are: ≥50%(acceptable) and ≥70% (desirable) for crude attendance;≥60% and ≥75% for adjusted attendance, respectively.Table 5 (pg. 16) shows the results observed for crude and ad-justed attendance for Italy and each region. Adjusted at-tendance rate (where women reporting a recent mammo-gram outside the programme are excluded from thedenominator) is more representative of real response to in-vitation of the target population. However, not all pro-

Region Total active Invited women Performed tests Mean number of testsprogrammes (age 50-69) (age 50-69) by programme

Valle d’Aosta 1 7,000 5,200 5,200Piemonte 9 232,500 136,300 15,100Liguria 5 42,800 24,000 8,000Lombardia 15 539,100 306,900 20,500Trentino 1 33,200 24,900 24,900Alto Adige 1 34,700 18,000 18,000Veneto 21 265,900 163,300 7,800Friuli-Venezia Giulia 1 78,200 46,600 46,600Emilia-Romagna 11 233,000 156,500 14,200North 65 1,466,400 881,700 13,600Toscana 12 220,500 149,900 12,500Umbria 1 50,000 37,000 37,000Marche 13 73,300 37,100 2,900Lazio 12 215,700 85,700 7,100Centre 38 559,500 309,700 8,200Abruzzo 1 1,200 600 600Molise 1 16,600 8,400 8,400Campania 9 108,200 39,200 4,400Puglia 1 154,600 70,600 70,600Basilicata 1 42,400 20,500 20,500Calabria 7 53,500 15,600 22,00Sicilia 5 66,500 23,100 4,600Sardegna 4 26,700 12,600 3,200South and Islands 29 469,700 190,600 6,600Italy 132 2,495,600 1,382,000 10,500

Tabella 4. Volume medio diattività per programma.Anno2010.

Table 4. Mean volume ofactivity by programme. Year2010.




Region Crude attendance Adjusted attendance

% 10th-90th % 10th-90thpercentile* percentile*

Valle d’Aosta 74.9 76.4Piemonte 58.6 46,1-69,7 60.8 50.2-74.2Liguria 56.2 44,2-66,8 68.1 50.4-80.5Lombardia 56.9 41,4-69,1 67.7 50.5-77.7Trentino 75.1 78.9Alto Adige 51.7 52.6Veneto 61.4 50,1-77,0 70.2 60.6-82.9Friuli-Venezia Giulia 59.6 59.6Emilia-Romagna 67.2 57,7-80,1 72.9 62.2-81.6North 60.1 45,7-75,0 67.3 53.3-81.2Toscana 68.0 57,8-73,9 72.7 61.6-78.8Umbria 73.9 77.4Marche 50.7 34,4-76,6 52.7 36.2-77.4Lazio 39.7 30,8-59,2 41,8 30.9-60.2Centre 55.3 33,5-73,9 58.4 35.2-78.3Abruzzo 51.7 52.1Molise 50.9 51.0Campania 36.2 26,2-63,3 36.6 26.2-63.3Puglia 45.7 47.8Basilicata 48.3 48.3Calabria 29.1 19,7-46,0 29.9 20.2-47.9Sicilia 42.4 23,6-56,8 43.1 23.6-57.5Sardegna 47.3 30,5-49,2 52.1 32.7-54.7South and Islands 41.7 22,8-55,3 42.8 23.5-57.1Italy 55.6 32,1-74,0 60.5 33.3-80.0

Values below minimal standards are shown in colour; values above optimal standards are in bold.*only for regions with more than 3 local programmes.

Tabella 5. Adesione grezza eaggiustata per Regione, età50-69. Anno 2010.

Table 5. Crude and adjustedattendance by region, age50-69. Year 2010.

grammes can provide data to calculate adjusted compli-ance, thus the overall attendance rate is underestimated.As already noticed in the previous years, also in 2009 par-ticipation rates were substantially stable, placing within therange of the levels registered during these last few years bothfor crude rate (55-57%) and for adjusted rate (59-61%).Therefore, the mean Italian value surpasses the acceptablestandard for both types of attendance. A decreasing trend to-wards the South of Italy is evident for this parameter, as well.Considering regional variations (table 5), except for Lazio,all regions showing attendance rates below the minimal stan-dards are concentrated in the South and Islands areas. In2010, 7 regions out of 21 (one third of the total) were not yetable to reach the minimum standards for crude attendance.OnlyTrentino,Valle d’Aosta and Umbria were above the de-sirable level for these parameters.Adjusted attendance rate reveals problems of participation(and of completeness of data registration) in screening pro-grammes: the three regions listed above were above the op-timal standard, but the number of those below the mini-mum standard has increased. It is important to consider thatthis parameter is often underestimated, as previously men-tioned, since many programmes are unable to provide in-formation about women excluded for recent mammograms.Caution should be used when interpreting national and re-gional aggregated data, because they are averages of the re-

tutti i programmi sono ancora in grado di fornire i dati per il cal-colo dell’adesione corretta, quindi l’indicatore è sottostimato.Come già evidenziato negli anni precedenti, anche nel 2010 iltasso di partecipazione rimane sostanzialmente stabile, collo-candosi all’interno del range di valori registrati negli ultimianni, sia per l’adesione grezza (55-57%), sia per quella corretta(59-61%). Pertanto, il dato medio italiano supera gli standardaccettabili per entrambi i tipi di adesione. Anche per questo in-dicatore si osserva un trend decrescente verso Sud.Considerando proprio la variabilità regionale (tabella 5), si notache, a eccezione del Lazio, tutte le Regioni il cui livello di parte-cipazione è inferiore al valoreminimo accettabile sono concentratenel Sud e Isole. Nel 2010, 7 Regioni su 21 (un terzo del totale)ancora non raggiungevano il valoreminimo accettabile di adesionegrezza. Solo ilTrentino, laValle d’Aosta e l’Umbria superavano an-che il valore di soglia desiderabile per questo indicatore.Il dato sull’adesione corretta fa emergere la problematicità dellapartecipazione (e della completezza della registrazione dei dati)ai programmi di screening: le tre Regioni sopra citate superanoil livello desiderabile, ma aumenta il numero di quelle che nonraggiungono neppure il valore accettabile. C’è comunque da te-nere conto che questo dato è spesso sottostimato, come giàdetto, poiché molti programmi non sono in grado di fornire ildato sulle donne escluse per mammografie recenti.L’interpretazione dei dati aggregati a livello nazionale e regio-nale va peraltro sempre fatta con cautela, tenendo conto della


0 50 70 100

AbruzzoAlto AdigeBasilicata

Calabria

Campania

Emilia-Romagna

Friuli-Venezia Giulia

Lazio

Liguria

Lombardia

Marche

Molise

Piemonte

Puglia

Sardegna

Sicilia

Trentino Alto AdigeUmbria

Valle D’Aosta

Veneto

Toscana

Figura 2. Adesione grezzaper singoli programmi, per Re-gione. Anno 2010.

Figure 2. Crude attendancerate in single programmes, byregion. Year 2010.


%



notevole variabilità che si registra anche all’interno di unastessa Regione e che molto spesso è piuttosto consistente (fi-gura 2, pag. 17).L’adesione grezza nei singoli programmi nel 2010 varia dal 18,3%a unmassimo dell’82,7%, con circa un terzo (32,8%) dei singoliprogrammi al di sotto del valore minimo accettabile (50%) e il22,1% che registra invece un’adesione superiore al livello dellostandard desiderabile (70%).La presenza di valori al di sotto dello standard minimo accetta-bile del 50%permolte Regioni, principalmente localizzate al Sud,può essere solo in parte spiegata dal fatto che in questa area c’è ilmaggior numero di programmi di attivazione recente, che ri-chiedono una fase iniziale di assestamento; ci sono infatti ancheRegioni attive ormai da diversi anni, ma che registrano costan-temente valori al di sotto del livello minimo accettabile.L’analisi dell’adesione per fasce di età quinquennali (tabella 6)conferma parzialmente quanto emerso in passato in Italia e innumerosi programmi all’estero, e cioè una risposta migliore daparte delle donne più giovani. E’ interessante osservare che lapartecipazione più alta si registra però nella fascia di età 55-64,costituita da donne relativamente giovani, ma che da più temposono interessate dallo screening e, quindi, probabilmente sonopiù propense a partecipare avendo potuto apprezzare l’effi-cienza e la qualità delle procedure diagnostiche proposte in uncontesto organizzato.L’adesione grezza delle donne invitate per la prima volta (dato for-nito da un sottogruppo di programmi) è pari al 39,6%, con unandamento decrescente all’aumentare dell’età: si passa dal 42,7%nelle 50-54enni al 27,1% nelle 65-69enni.

INDICATORI DIAGNOSTICILe tabelle da 7 a 13 riportano alcuni dei principali indicatori dia-gnostici, rappresentativi della qualità degli interventi realizzati nel2010. Gli indicatori sono riportati separatamente per «primiesami», riguardanti donne che si sottopongono al test per laprima volta, indipendentemente dal numero del passaggio orga-nizzativo del programma, ed «esami successivi», relativi a donneche in passato si sono già sottoposte a mammografia di screening(per i programmi iniziati nell’ultimo biennio questa seconda ca-tegoria non è ancora disponibile). In tutte le tabelle presentatesono stati evidenziati in colore i valori che non raggiungono i pa-rametri minimi raccomandati, in grassetto quelli superiori ai li-velli desiderabili indicati dalle linee guida.1

I risultati relativi alla Puglia sono stati forniti complessivamenteper primi esami e successivi per l’intera Regione, sono statiquindi inseriti tra gli esami successivi.I dati analizzati si riferiscono a 1.340.000 esami, per un totale di

sults of single programmes, which may vary substantiallyeven within a single region (figure 2, pg. 17).In 2010, crude attendance in single programmes rangedfrom 18.3% to a maximum of 82.7%, with about onethird of the programmes (32.8%) below the minimum ac-ceptable standard (50%), and 22.1% above optimal stan-dard (70%).The presence of figures below the minimum standard of50% in several regions, mainly located in the South of Italy,may only be partially correlated with the fact that most re-cently implemented projects, which generally require initialadjustment, are in these areas: there are regions in whichvalues are always below the minimum acceptable level, eventhough their activity started several years ago.Attendance rates by 5-year age group (table 6) partiallyconfirm previous Italian and international findings, thatis, a higher compliance for younger women. It is interestingto note that the highest attendance is recorded amongwomen aged 55-64 years, relatively young women whohave been invited to take part in the screening for severalyears; consequently they are more likely to participate, beingalso aware of the efficiency and the quality of the diagnos-tic procedures within an organised screening programme.Crude attendance rate of women invited for the first time(data provided by a subgroup of programmes) was 39.6%,showing a decreasing trend with increasing age: from42.7% in women 50-54 years of age to 27.1% of womenaged 65-69 years.

DIAGNOSTIC INDICATORSTable 7 to 13 show some of the main diagnostic indicatorswhich are representative of the quality of screening per-formance in 2010. Indicators are reported separately for«first test», referred to women undergoing screening for thefirst time, irrespective of the number of the organisationalround of the programme, and «repeat test», concerningwomen who previously underwent screening tests (for pro-grammes implemented during the last two years this cate-gory is not yet available).In all tables, values below minimal standard are in colour,values above the optimal standard suggested by nationalguidelines are in bold.1

Results from Puglia region were provided for both first andsubsequent screening test, so they are showed together in sub-sequent tests.Analysed data refer to 1,340,000 tests, accounting for a to-tal of 6,015 carcinomas detected in 2010 at first screening

Age Crude attendance (%) Adjusted attendance (%)50-54 51.3 57.655-59 58.4 63.360-64 60.1 64.565-69 56.9 61.0Total 50-69 56.4 61.5

Results refer to a subset of programmes providing age stratified data.

Tabella 6. Adesione grezzae aggiustata per fasce di etàquinquennali. Anno 2010.

Table 6. Crude and adjustedattendance by 5-year agegroups. Year 2010.


(1,271), or repeat screening (4,744), and 875 benign lesions.Moreover, while analysing characteristics of detected carci-nomas, information is not available for overall identifiedcancers and indicators are calculated in a subgroup of cases;therefore data referring to detection rate of invasive cancers≤10 mm and proportion of in situ carcinomas should be in-terpreted with additional caution.

Referral rateReferral rate for further assessments is the main indicator offirst level screening specificity. It indicates the proportion ofscreened women referred for diagnostic assessments. Thisvalue needs to be reasonably low, in order to limit negativepsychological impact (anxiety), invasive procedures (cytol-ogy, core or surgical biopsies) which may be required, as wellas costs. Recommended standards are: <7% (acceptable) and<5% (desirable) at first screening; <5% (acceptable) and<3% (desirable) at repeat screening.Tables 7 and 8 show crude and standardised referral rate,for first and repeat screening tests. Standardised rate wascalculated to take into consideration the different popu-lation setting: generally a high percentage of young women(age range 50-54) is represented in the population of pro-grammes which have been active for several years, and thisis the group of women with the highest referral rate. At thenational level about 64% of screened women at first test

6.015 carcinomi diagnosticati nell’anno tra primi esami (1.271)e successivi (4.744) e 875 lesioni benigne. Inoltre, quando si con-siderano le caratteristiche dei tumori diagnosticati, le informa-zioni non sono disponibili per tutti i casi identificati e gli indi-catori sono calcolati su un sottogruppo; perciò i dati riferiti ai tassidi identificazione dei tumori ≤10 mm e alla percentuale dei tu-mori in situ vanno interpretati con maggiore cautela.

Tasso di richiamoIl tasso di richiamo per ulteriori approfondimenti diagnosticiè l’indicatore principale della specificità diagnostica del pro-gramma nella fase di primo livello. Indica la proporzione didonne richiamate per ulteriori accertamenti. Deve essere ra-gionevolmente basso per limitare gli effetti psicologici negativi(ansia) e gli approfondimenti invasivi che possono derivarne(prelievi, biopsie), oltre che i costi complessivi della procedura.I valori raccomandati sono: <7% (accettabile) e <5% (deside-rabile) per i primi passaggi; <5% (accettabile) e <3% (deside-rabile) per i passaggi di screening successivi al primo.Nelle tabelle 7 e 8 (rispettivamente primi esami e successivi)è riportato il tasso di richiamo, grezzo e standardizzato. Que-st’ultimo è stato calcolato per tenere conto della diversa com-posizione della popolazione: i programmi attivi ormai da diversianni hanno in genere una quota piuttosto alta di popolazionetra i primi esami rappresentata da donne giovani (nella fasciadi età 50-54), che in genere hanno tassi di richiamo più alti.


Region Total crude referral rate 10th-90th percentile* Total standardised(%) (%) referral rate (%)

Valle d’Aosta 10.5 10.3Piemonte 5.7 3.4-8.9 5.6Liguria 11.2 6.6-14.4 10.2Lombardia 9.2 6.4-12.1 8.5Trentino 6.4 6.6Alto Adige 8.3 9.2Veneto 8.8 3.3-15.7 8.2Friuli-Venezia Giulia 12.1 11.8Emilia-Romagna 8.9 5.2-11.8 8.9North 8.7 3.5-13.2 8.2Toscana 12.8 9.0-27.2 13.6Umbria 4.1 4.1Marche 8.8 4.4-17.5 7.7Lazio 6.9 4.0-15.1 6.6Centre 9.5 4.1-22.6 9.0Abruzzo 20.6 28.0Molise 3.5 3.1Campania 7.1 7.3Puglia na naBasilicata 6.6 6.0Calabria 10.1 7.5-16.0 9.2Sicilia 3.6 5.2Sardegna 8.7 8.9South and Islands 7.6 3.9-17.4 7.7Italy 8.8 3.8-15.6 8.4

na = data not availableValues below minimal standards are shown in colour; values above optimal standards are in bold.


Tabella 7. Tasso di richiamitotale grezzo e standardizzato(popolazione Europea), primiesami. Anno 2010.

Table 7. Crude and adjusted(European population) totalreferral rate, first screeningtest. Year 2010.



Region Total crude referral rate 10th-90th percentile* Total standardised(%) (%) referral rate (%)

Valle d’Aosta 4.0 4.0

Piemonte 3.3 1.6-4.3 3.4

Liguria 5.1 2.6-6.5 4.9

Lombardia 5.0 3.8-6.9 5.1Trentino 2.7 2.8Alto Adige 4.2 4.5

Veneto 4.1 1.6-6.8 4.1

Friuli-Venezia Giulia 4.0 4.0

Emilia-Romagna 3.5 2.1-5.1 3.7

North 4.1 2.0-6.5 4.2

Toscana 5.8 4.1-8.9 6.2Umbria 2.8 3.3

Marche 9.6 2.9-18.1 8.2Lazio 4.2 1.6-9.1 4.3

Centre 5.6 2.8-12.0 5.6Abruzzo 8.8 9.2Molise 2.4 2.3Campania 8.8 8.8Puglia** 6.0 6.0Basilicata 2.2 2.2Calabria 8.6 4.1-14.0 10.7Sicilia 2.3 2.4Sardegna 2.7 3.1

South and Islands 5.2 2.3-12.4 5.2Italy 4.6 2.1-9.9 4.7

Values below minimal standards are shown in colour; values above optimal standards are in bold.

* only for regions with more than 3 local programmes.

** first and subsequent tests are given together.

Tabella 8. Tasso di richiamitotale grezzo e standardizzato(popolazione europea), esamisuccessivi. Anno 2010.

Table 8. Crude and adjusted(European population) totalreferral rate, repeat screeningtest. Year 2010.

A livello italiano, circa il 64% delle persone esaminate al primotest è costituito da donne tra i 50 e i 54 anni.Relativamente ai primi esami, permane il superamento dellostandard massimo accettabile già rilevato negli anni prece-denti, e nel 2010 si mantiene l’andamento crescente osservatonegli anni precedenti: 7,5% nel 2008, 8% nel 2009 e 8,8% nel2010. Il valore elevato si registra sia a livello italiano sia, spesso,anche a livello regionale: solo sette Regioni hanno un valore al-l’interno del limite massimo accettabile. Un’analisi più detta-gliata mostra che anche a livello di singoli programmi spessosi supera la soglia dello standard minimo accettabile: quasi i dueterzi dei programmi (62,9% del totale) oltrepassa il limite ac-cettabile del 7%. La situazione è migliore per gli esami ripetuti:il dato nazionale, stabile rispetto allo scorso anno (4,6% sia nel2010 sia nel 2009), rientra ancora nello standard accettabile.I dati per Regione (tabella 8) documentano comunque in di-versi casi la difficoltà a rispettare i limiti proposti dalle lineeguida nazionali ed europee; anche considerando le singole re-altà, oltre un terzo dei programmi (36,4%) supera il valore ac-cettabile del 5%.

Tasso di identificazione totale (detectionrate, DR)Il tasso di identificazione totale (detection rate, DR) è uno deiprincipali indicatori della sensibilità diagnostica del pro-

is made up by women in the age group 50 to 54.Considering first tests, exceeding of the maximum acceptablestandard for this indicator persisted, as already observed inprevious surveys, and and in 2010 the increasing trend inmean value observed in the previous years persists: 7.5% in2008, 8.0% in 2009 and 8.8% in 2010. High values wererecorded both at the national and often at the regional lev-el: only seven regions show a value within the acceptable stan-dard.A more detailed analysis shows that even considering singleprogrammes the minimum standard is often surpassed: al-most two thirds of the programmes (62.9%) register a re-ferral rate higher than the acceptable value of 7%.Repeat tests show better results: the national indicator isstill within the acceptable standard and is stable in com-parison with the previous year (4.6% both in 2010 and2009); regional data (table 8) represent the difficultymany regions show in complying with the limits sugge-sted by national and European guidelines: even conside-ring single programmes, more than one third of them(36.4%) shows values higher than the acceptable stan-dard of 5%.

Total detection rate (DR)It is one of the main indicators of a programme’s diagnostic


sensitivity. It indicates the proportion of detected cancersevery 1,000 screened women.Detection rate should be evaluated compared to expected in-cidence rate in the screened population, so to take into con-sideration the variability of breast cancer incidence in diffe-rent regions.

Benign/malignant surgical biopsy ratioIt is an optimal indicator of the diagnostic specificity of theprogramme assessment phase. It is determined on womenundergoing recommended surgery, and it indicates the ra-tio of benign to malignant (B/M) pathology outcomes. Itshould be as low as possible.Recommended standards in Italy are: ≤1 : 1 (acceptable)and ≤0.5 : 1 (desirable) at first screening; ≤0.5 : 1 (accep-table) and ≤0.25 : 1 (desirable) at repeat screening.The increasing use of percutaneous core biopsy (e.g., vacuumassisted biopsy) suggests caution in interpreting this indica-tor, which should gradually improve.

Detection rate of cancers ≤10 mm in sizeIt is an important indicator of diagnostic sensitivity of theprogramme. It indicates the number of invasive cancers ≤10mm detected every 1,000 screened women. It summarisesthe capacity of the programme to detect «small» cancers,most likely «early» and associated to better prognosis.Excessively low values, especially lower than 1‰ (where alow expected incidence cannot explain them), could suggestthe need to re-evaluate the quality of diagnostic proceduresused in the programme; on the other hand, values above1.75-2‰ can be considered to reflect good diagnostic sen-sitivity of the programme.

Proportion of in situ carcinomas (Tis)It indicates the ratio of in situ carcinomas every 100 totaldetected cancers with histological diagnosis. Recom-mended standards are 10% (acceptable) and 10-20%(desirable) at any screening round. Italian standards alsoprovide a maximum value, since too high a proportionof in situ carcinomas might suggest overdiagnosis or inad-equate use of reporting categories (overreporting) bypathologists.European standards do not include a maximum valueand suggested standards are >10% (acceptable) and >15%(desirable) at first and repeat screenings.Though considering limitations included in the data (aspreviously indicated), overall the indicators recorded byItalian programmes in 2010 appear rather good andcomply at a satisfactory level with recommended nationalstandards.Some values exceeding acceptable standards may beexplained by the scantiness of cases or by the partial dataregistration. Further research to better evaluate dataquality should be planned for the future, as well as analy-sis to detect any failure determinants where data seem to

gramma. Corrisponde al numero di carcinomi diagnosticatiogni 1 000 donne esaminate; dovrebbe essere preferibilmentevalutato in rapporto al tasso di incidenza atteso nella popola-zione, così da tenere conto della variabilità di incidenza del tu-more della mammella nelle varie Regioni.

Rapporto B/M (benigni/maligni)E’ un ottimo indicatore della specificità diagnostica del pro-gramma dopo la fase di approfondimento. Si calcola sulle pa-zienti a cui è stata consigliata la verifica chirurgica, ed è dato dalrapporto tra le donne che dopo l’intervento hanno avuto unadiagnosi istologica di tipo benigno e quelle che hanno avuto unadiagnosi istologica di tipo maligno. Deve essere il più basso pos-sibile. A livello italiano i valori raccomandati sono: ≤1 : 1 (ac-cettabile) e ≤0,5 : 1 (desiderabile) per i primi esami; ≤0,5 : 1 (ac-cettabile) e ≤0,25 : 1 (desiderabile) per gli esami successivi. L’in-troduzione sempre più frequente di nuove tecniche diagnosti-che preoperatorie di tipo invasivo (per esempio, la biopsia va-cuum-assisted) richiede cautela nell’interpretazione di questoindicatore.

Tasso di identificazione dei tumori ≤10 mmE’ un indicatore particolarmente significativo della sensibilitàdiagnostica del programma. Corrisponde al numero di carci-nomi invasivi ≤10 mm diagnosticati ogni mille donne esami-nate; rappresenta quindi la capacità del programma di diagno-sticare tumori piccoli, molto probabilmente in fase precoce epertanto con prognosi migliore. Valori molto bassi, specie se in-feriori all’1‰ (dove non giustificati da una bassa incidenza at-tesa), potrebbero far prendere in considerazione una rivaluta-zione della qualità delle procedure diagnostiche in atto; viceversa,valori superiori all’1,75-2‰ possono essere considerati inco-raggianti rispetto alla sensibilità diagnostica del programma.

Percentuale dei tumori in situ (Tis)E’ il rapporto fra il numero di cancri identificati con diagnosiistologica chirurgica di tumore duttale in situ e il numero di le-sioni maligne totali diagnosticate allo screening con diagnosi isto-logica chirurgica. I valori raccomandati sono 10% (accettabile)e 10-20% (desiderabile) per tutti i passaggi. Lo standard italianoprevede anche un valore di massima, perché un’alta proporzionedi Tis potrebbe essere indice di sovradiagnosi, oppure l’espres-sione di diverse abitudini degli anatomo-patologi nell’utilizzodelle categorie patologiche. Lo standard europeo non prevede in-vece un livello massimo per questo parametro e indica come va-lori standard >10% (accettabile) e >15% (desiderabile) sia per iprimi esami, sia per i successivi.Pur considerando i limiti presenti nei dati (esposti in precedenza),globalmente gli indicatori diagnostici registrati dai programmiitaliani nel 2010 sembrano rispondere in modo piuttosto sod-disfacente ai parametri raccomandati a livello nazionale. Alcunivalori al di fuori degli standard possono essere dovuti talvoltaall’esiguità della casistica o alla incompletezza dei dati registrati;in prospettiva futura, è auspicabile prevedere indagini più ap-profondite per valutare meglio la qualità dei dati e, dove i ri-




sultati diagnostici apparissero realmente carenti, procedere nel-l’analisi e identificare gli eventuali problemi. Per esempio, il va-lore medio italiano registrato nel 2010 per il tasso di identifi-cazione dei tumori ≤10 mm (1,36‰ ai primi esami e 1,49‰ai ripetuti, vedi tabelle 9 e 10), riflette molto probabilmenteuna certa carenza di informazioni sulle dimensioni delle lesio-ni, presente in molti programmi.La tabella 11 (pag. 23) riporta i tassi di identificazione totalegrezzo e standardizzato diretto (sulla popolazione europea x100.000) riferiti alla fascia di età 50-69 anni; ciò permette unapiù corretta valutazione del tasso di identificazione, le cui varia-zioni regionali potrebbero essere dovute non solo alla diversa in-cidenza e capacità di identificazione della patologia e al diversogrado di completezza della casistica, ma anche alla diversa com-posizione per età della popolazione esaminata.Infine, le tabelle 12 e 13 (pag. 24) riportano i risultati diagno-stici per fasce di età quinquennali, riferiti a un sottogruppo diprogrammi che ha inviato i dati distribuiti per età.I dati del 2010 confermano i risultati di indagini precedenti cheevidenziano unamaggiore problematicità delle procedure di dia-gnosi precoce nelle età più giovani.Tutti gli indicatori sono infattimeno buoni nel gruppo delle 50-54enni, con unmaggior numerodi casi mammograficamente sospetti (tassi di richiamo più alti),un maggior numero di interventi chirurgici con esito benigno(rapporto B/M) a fronte di un numero sensibilmente inferiore dicarcinomi identificati (tasso di identificazione), rispetto alle fasce

really be insufficient. For example, the mean Italian val-ues registered in 2010 for detection rate of cancers ≤10mm (1.36‰ at first screening and 1.49‰ at repeatscreening, see tables 9 and 10), probably reflects a par-tial lack of information on cancers size of manyprogrammes.Table 11 (pg. 23) shows crude and direct standardised (Eu-ropean population x 100,000) total detection rates for the50-69 year age range; use of standardised rates allows fora better evaluation of detection rate, which may vary re-gionally not only due to the different underlying incidence,detection efficacy, and data recording completeness, but alsothe different age distribution of the examined population.Tables 12 and 13 (pg. 24) show diagnostic results by five-year age group, and refer to a subgroup of programmeswhich provided data by age group.The 2010 data confirm the results of previous surveys inshowing greater diagnostic problems at younger ages. Allindicators show worse values among women aged 50-54years, namely a higher mammography positivity rate(higher referral rates), a higher frequency of surgical pro-cedures with benign outcome (B/M ratio) together witha substantially lower detection rate as compared to olderage groups, although the latter finding is expected due toa different age-specific incidence of breast cancer.These aspects should be borne in mind, considering the pro-

Region Total detection rate B/M ratio Cancers ≤10 mm Ductal carcinoma(x 1,000 screened) detection rate in situ (%)

(x 1,000 screened)Valle d’Aosta 7.9 0.33 5.25 0.0Piemonte 6.7 0.34 1.62 15.0Liguria 6.1 0.50 1.10 12.5Lombardia 5.0 0.26 1.35 12.1Trentino 6.4 0.38 1.60 12.5Alto Adige 3.2 na 0.80 16.7Veneto 5.0 0.27 1.20 10.1Friuli-Venezia Giulia 9.1 0.16 2.16 19.7Emilia-Romagna 6.2 0.20 1.45 21.3North 5.6 0.27 1.41 14.3Toscana 5.7 0.20 1.58 13.2Umbria 5.1 0.12 1.33 27.3Marche 4.4 0.13 0.29 0.0Lazio 1.8 0.26 0.36 6.5Centre 4.1 0.20 1.02 13.0Abruzzo 0.0 0.0 0.0 0.0Molise 8.9 0.53 4.22 10.5Campania 12.4 0.37 4.60 14.3Puglia na na na naBasilicata 5.3 0.42 0.84 15.8Calabria 1.5 0.67 0.00 0.0Sicilia 2.8 0.14 0.71 0.0Sardegna 5.1 0.00 1.80 12.9South and Islands 5.6 0.29 1.84 12.0Italy 5.3 0.26 1.36 13.9

na = data not availableValues below minimal standards are shown in colour; values above optimal standards are in bold.

Tabella 9. Indicatori diagno-stici, primi esami.Anno 2010.

Table 9. Diagnostic indica-tors, first screening test. Year2010.



Region First screening test Repeat screening test

crude detection standardised crude detection standardisedrate (x 1,000) detection rate rate (x 1,000) detection rate

(European pop.) (European pop.)Valle d’Aosta 7.9 3.2 4.6 4.2Piemonte 6.7 7.6 4.9 4.6Liguria 6.1 7.2 3.6 2.8Lombardia 5.0 6.3 4.2 3.8Trentino 6.4 7.0 4.7 4.3Alto Adige 3.2 4.1 5.5 5.0Veneto 5.0 5.6 4.5 4.2Friuli-Venezia Giulia 9.1 11.4 6.3 4.8Emilia-Romagna 6.2 8.6 5.2 4.8North 5.6 6.9 4.7 4.3Toscana 5.7 6.6 5.1 4.7Umbria 5.1 7.5 4.2 4.3Marche 4.4 4.8 3.1 3.9Lazio 1.8 2.0 3.4 3.0Centre 4.1 4.2 4.4 4.2Abruzzo 0.0 0.0 0.0 0.0Molise 8.9 6.4 9.3 8.6Campania 12.4 12.8 2.8 2.8Puglia na na na naBasilicata 5.3 7.7 3.9 3.6Calabria 1.5 0.7 3.4 4.0Sicilia 2.8 4.7 4.8 4.3Sardegna 5.1 5.6 3.7 4.1South and Islands 5.6 5.8 4.5 4.3Italy 5.3 6.2 4.6 4.3na = data not available.

Tabella 11. Tasso di identifi-cazione totale grezzo e stan-dardizzato (popolazione Euro-pea, x 100 000), per Regione,età 50-69. Primi esami e suc-cessivi. Anno 2010.

Table 11. Crude and stan-dardised (European popula-tion) total detection rate(x 100 000), by region, age50-69. First and repeatscreening tests. Year 2010.

Region Total detection rate B/M ratio Cancers ≤10 mm Ductal carcinoma(x 1,000 screened) detection rate in situ (%)

(x 1,000 screened)Valle d’Aosta 4.6 0.05 2.72 13.6Piemonte 4.9 0.16 1.71 12.7Liguria 3.6 0.16 1.68 6.6Lombardia 4.2 0.11 1.33 12.7Trentino 4.7 0.17 1.41 14.9Alto Adige 5.5 na 1.41 13.2Veneto 4.5 0.15 1.18 13.0Friuli-Venezia Giulia 6.3 0.11 2.66 16.0Emilia-Romagna 5.2 0.08 1.59 16.6North 4.7 0.12 1.50 13.8Toscana 5.1 0.13 1.99 14.4Umbria 4.2 0.25 0.79 17.6Marche 3.1 0.09 0.93 0.0Lazio 3.4 0.08 0.84 4.0Centre 4.4 0.13 1.52 12.6Abruzzo 0.0 0.0 0.0 0.0Molise 9.3 0.22 4.82 10.3Campania 2.8 0.25 0.57 11.8Puglia* na 0.10 na naBasilicata 3.9 0.20 0.99 13.6Calabria 3.4 0.05 1.07 0.0Sicilia 4.8 0.03 0.81 9.7Sardegna 3.7 0.00 0.98 10.5South and Islands 4.5 0.14 1.29 10.8Italy 4.6 0.12 1.49 13.4

na = data not available.Values below minimal standards are shown in colour; values above optimal standards are in bold.* Puglia: only B/M ratio, information available for less then 50% of cases.

Tabella 10. Indicatori dia-gnostici, esami successivi.Anno 2010.

Table 10. Diagnostic indica-tors, repeat screening test.Year 2010.



gressive increase in the number of screening programmesthat include women aged 45-49, either following a stan-dardised protocol or a request at first presentation.

CONCLUSIONSA strong imbalance in mammography screening offer stillpersists in Italy between the North-Centre and the South ofthe country. In 2010, almost 92% of the national targetpopulation was enrolled in organised screening programmes,but while almost all northern and central areas were cov-ered, about one fourth of the women was not yet includedin mammography screening in the South and Islands.Data showed in 2010 – such as decrease in theoretical ex-tension, stability of actual extension in Italian programmes,the fact than more than half regions (11 out of 21) show areduction of this parameter, sometimes in a consistent way(see Abruzzo region) – may indicate a suffering situation ofmany screening programmes.The imbalance between the two extensions points to thedifficulty in maintaining a constant invitation flow overtime. This difficulty surely had an influence on the abilityof programmes to meet the two-year interval between twoconsecutive screening rounds, as recommended by thescreening protocol: data on the biennial period 2009-2010confirm the presence of this difficulty in almost all Italianregions.The mean national value of attendance is quite satisfac-tory, although some critical situations are evident at theregional level, mainly in the central and southern regions.A higher concentration in these areas of recently imple-mented projects (and therefore programmes generally need-ing longer time to reach acceptable levels for thisparameter), is not sufficient to fully explain this situation,since there are long active programmes whose participationrates have always been below the minimum acceptable

di età superiori, anche evidentemente in rapporto alla diversa in-cidenza di patologia. Questo ordine di problemi andrebbe atten-tamente preso in considerazione, visto il progressivo aumento delnumero di programmi che inseriscono (con protocollo standar-dizzato o sulla base della prima presentazione spontanea) donnedella fascia di età 45-49 anni nel programma di screening.

CONCLUSIONIPermane ancora un forte squilibrio tra il Nord-Centro e il Suddel Paese nell’offerta di screening mammografico. Nel 2010quasi il 92% della popolazione bersaglio italiana è stata inse-rita in programmi di screening organizzati ma, mentre quasitutto il Nord e il Centro risultavano coperti, nel Sud e nelleIsole un quarto delle donne era ancora fuori dall’offerta discreening mammografico.I dati complessivi del 2010 – il lieve calo dell’estensione teorica,la sostanziale stabilità dell’estensione effettiva italiana, il fatto cheoltre la metà delle Regioni (11 su 21) mostri una riduzione diquest’ultimo indicatore, talvolta in modo molto consistente(vedi Abruzzo) – possono essere segnali che indicano situazionidi sofferenza da parte dei programmi di screening.Il divario tra le due estensioni sottolinea la difficoltà a mante-nere costante nel tempo il flusso degli inviti. Tale difficoltà si ri-percuote sicuramente sulla capacità del programma a regime, dimantenere regolarmente a due anni l’intervallo di tempo tra duetest successivi, come definito dal protocollo di screening. I datiregistrati sull’estensione nel biennio 2009-2010 confermano lapresenza di tale problematicità in quasi tutte le Regioni italiane.Il dato medio nazionale sull’adesione sembra abbastanza sod-disfacente, anche se a livello regionale emergono alcune situa-zioni critiche, in particolare nelle Regioni centro-meridionali.La maggiore concentrazione in quest’area di programmi di re-cente attivazione, e che quindi richiedono un po’ di tempo perraggiungere livelli accettabili, non è sufficiente per spiegarecompletamente questa situazione; ci sono infatti Regioni con pro-

Age Recall rate Total detection B/M ratio Cancers ≤10 mm Ductal carcinoma(%) rate detection rate in situ

(x 1,000 screened) (x 1,000 screened) (%)50-54 9.2 4.5 0.32 1.24 15.655-59 7.9 5.0 0.17 1.18 9.960-64 7.8 7.7 0.17 1.75 12.365-69 8.1 9.0 0.16 2.08 12.7Italy 50-69 8.8 5.3 0.25 1.36 13.8

Values below minimal standards are shown in colour; values above optimal standards are in bold.

Tabella 12. Indicatori dia-gnostici per fasce di età, primiesami. Anno 2010.

Table 12. Diagnostic indica-tors by age group. First screen-ing. Year 2010.

Age Recall rate Total detection B/M ratio Cancers ≤10 mm Ductal carcinoma(%) rate detection rate in situ

(x 1,000 screened) (x 1,000 screened) (%)50-54 5.6 3.1 0.25 0.77 17.155-59 4.4 3.6 0.15 1.09 14.460-64 4.1 5.2 0.09 1.71 12.765-69 4.1 6.1 0.10 2.05 11.7Italy 50-69 4.5 4.7 0.12 1.47 13.2

Values above optimal standards are in bold.

Tabella 13. Indicatori dia-gnostici per fasce di età, esamisuccessivi. Anno 2010.

Table 13. Diagnostic indica-tors by age group. Repeatscreening. Year 2010.


grammi attivi da diverso tempo, ma che continuano a registrarelivelli di adesione inferiori allo standard minimo accettabile. Inparte è possibile che il dato rifletta anche un diverso atteggiamentotra Nord e Sud nei confronti delle attività di prevenzione, comeemerso anche da altre indagini nazionali, come la IstatMultiscopoe l’indagine PASSI.Le oscillazioni annuali del dato di adesione osservate negli ultimianni possono riflettere l’intrecciarsi di alcuni eventi: la comparsadi programmi di nuova attivazione e, in alcuni casi, una variabi-lità legata anche al diverso tipo di popolazione che viene invitataalternativamente nei due anni (alcuni programmi, per esempio,tendono a concentrare in un unico periodo l’invito delle donnenon rispondenti ai passaggi precedenti).Un dato che rappresentameglio la situazione reale è il tasso di ade-sione biennale: i valori medi registrati nei bienni 2006-2007(57%) e 2008-2009 (55%) mostrano un’adesione sostanzial-mente stabile all’invito, anche se in lieve flessione.13Lo stesso an-damento si registra separatamente per le tre aree: 62% nel primobiennio e 61%nel secondo al Nord, 56% e 55% al Centro, 37%e 36% al Sud, anche se per quest’ultimo i risultati del 2010 mo-strano una tendenza all’aumento.Il confronto tra adesione grezza e corretta mostra una differenzasensibile tra i due indicatori, rivelando l’esistenza di una sensi-bile quota di popolazione (circa il 5%) che si sottopone al testspontaneamente (e lo segnala al programma di screening). Talequota è sicuramente sottostimata rispetto alla situazione reale, siaperché non tutte le donne provvedono a tale segnalazione, siaperché in molte Regioni è probabile che ci sia una sottoregi-strazione (o unamancanza di trasmissione) di questo tipo di dati.Anche questa differenza mostra un andamento decrescente pas-sando da Nord a Sud.I risultati del 2010 confermano una certa stabilità nella quota dipopolazione bersaglio nazionale che ha effettuato una mam-mografia a scopo preventivo all’interno di programmi organiz-zati, poco più di un terzo (36,7%), suggerendo la necessità di ul-teriori investimenti e sforzi per incrementare tale quota. Anchequesto dato generale è di sicuro sottostimato, in quanto nella sur-vey non sono incluse le adesioni spontanee, che per diversi pro-grammi rappresentano una quota consistente della popolazionebersaglio; l’integrazione con questo dato fornirebbe una visionepiù completa della situazione italiana di donne coperte da scree-ning mammografico.Il dato relativo ai richiami richiede indagini più accurate. Inparte, può essere spiegato considerando sia la quota elevata(64%) di donne giovani (50-54 anni) che costituiscono la po-polazione ai primi esami, sia l’uso sempre più diffuso dellamammografia digitale: secondo le informazioni fornite daiprogrammi, circa il 61% delle donne sottoposte a screeningnel 2010 è stata esaminata con mammografia digitale, e talequota è passata dal 35,7% nel 2008, al 47,7% nel 2009 e al60,7% nel 2010. In parte, il dato sui tassi di richiamo può in-vece suggerire una situazione di potenziale criticità per nu-merosi programmi sul fronte della specificità. Sarebbe quindiopportuno mettere in atto con maggiore sistematicità inter-venti e procedure di verifica di qualità del percorso diagnostico

standard. To some extent, these data may reflect a differentattitude towards prevention in the North and South, asshown by other national studies, such as Istat’s Multiscopoand PASSI surveys.Annual variation of attendance rates observed in the lastyears may indicate the interweaving of several occurrences:the introduction of new programmes and, sometimes, avariability owed to a different subset of invited populationsalternatively invited during the two-year period (for ex-ample, some programmes tend to concentrate in a specific pe-riod the invitation of women who did not attend the pre-vious screening rounds).The real situation can be better represented considering thetwo-year acceptance rate: mean values values registered in2006-2007 (57%) and 2008-2009 (55%) show quite asteady participation to the invitation,13 even with a slight de-crease. The same trend is observed for the three areas: 62%for the firs two-year period and 61% in the second in theNorth, 56% and 55% in the Centre, 37% and 36% in theSouth, even if in this area results registered in 2010 show anincreasing trend.Comparison between crude and adjusted attendance showsa substantial difference between these two indicators, re-flecting the presence of a relevant proportion of women(about 5%) undergoing spontaneous screening (and report-ing the information to the screening project). This percent-age of population is surely biased towards underestimation,both because not all women report this information, and be-cause many regions likely under-record this type of figures (orthere is a lack of data transmission). This difference shows adecreasing trend from North to South, as well.The 2010 results confirm that the percentage of targetpopulation in Italy undergoing preventive mammographyis steady, about 36.7%, suggesting the need for further in-vestment and efforts. This number is likewise surely un-derestimated, as GISMa surveys do not include women un-dergoing spontaneous screening, which in some programmesmay account for a substantial proportion of the target pop-ulation; adjusting for this spontaneous attendance wouldallow a more complete understanding of coverage by mam-mography screening in Italy.Data about referral rates require a more in-depth analysis.They can be partially explained considering both the high per-centage (64%) of young women (50-54 years) included inthe first testing rounds, and a greater diffusion of digital mam-mography: according to the programmes, information about61% of the women was examined by digital mammographyin 2010, showing an increasing trend from 35.7% in 2008,47.7% in 2009, and 60.7% in 2010.To some extent, data on recall rates can suggest potential crit-ical aspects for specificity in many programmes. In the nearfuture, more opportunities for discussing observed difficultiesand systematic interventions for quality assurance of the di-agnostic procedures are required, especially in areas where sen-sitivity indicators (such as total detection rate and detection




a livello locale, specialmente in aree dove gli indicatori di sen-sibilità (come il tasso di identificazione totale, o quello dei tu-mori ≤10 mm) suggeriscono una sensibilità non ottimale delprogramma.Informazioni integrative utili per la valutazione di questo fe-nomeno possono venire dall’analisi dei tassi di richiamo anti-cipati (i cosiddetti early rescreen/early recall). Da un’indaginecondotta dal GISMa nel 2011 sui dati di attività 2007-2008,a cui hanno risposto circa una sessantina di programmi, emergeche a fronte di un tasso di richiami del 4,8% (considerandocomplessivamente i primi esami e successivi), si registra un tassodi richiami anticipati del 3,3%, e in diversi programmi si notacome i due indicatori abbiano un andamento opposto. Laraccolta delle informazioni sui tassi di richiamo anticipati èstata inserita nella scheda della survey di quest’anno, per cui dalprossimo rapporto sarà possibile fare una valutazione anche suquesto indicatore.Il monitoraggio periodico dei risultati dei programmi è sicura-mente il metodo principale per garantire l’offerta di un serviziodi qualità accettabile.La tabella 1, che riporta i livelli di completezza delle informa-zioni dei programmi italiani, mostra quanto spazio ci sia an-cora per lavorare, sia per valutare in modo sempre più adeguatoe più vicino alla realtà la qualità del servizio offerto alla popo-lazione, sia per colmare le differenze Nord-Sud registrate a tuttii livelli del programma di screening. Occorre inoltre tenereconto che la quantità delle risorse disponibili è uno dei para-metri fondamentali che influisce sulla capacità dei programmidi mantenere l’attività su buoni livelli, in termini quantitativie qualitativi, in maniera costante.Infine, va ribadita un’osservazione particolare in merito al-l’analisi dei dati per fasce di età: i risultati del 2010 confermanoquanto già emerso in passato sulla maggiore problematicitàdelle procedure di diagnosi precoce nelle età più giovani. Il pro-gressivo aumento del numero di programmi che tendono a in-cludere le donne della fascia d’età più giovane (45-49 anni)nella popolazione oggetto dello screening, andrebbe attenta-mente considerata sia in relazione a ciò, sia in riferimento adaltre considerazioni, talvolta discordanti tra loro:� le difficoltà emerse dalle indagini annuali (e confermate daldato biennale), da parte di numerosi programmi, nel riuscire aoffrire il test di screening con periodicità biennale regolare al-l’intera popolazione bersaglio nella fascia di età 50-69 anni;� le indicazioni scientifiche di analisi costo-efficacia delloscreening mammografico per le diverse fasce di età;� l’indicazione per le donne nella fascia più giovane (45-49 anni)di fare controlli eventualmente con periodicità più ravvicinata(12-18 mesi);� la possibilità offerta dal Servizio sanitario nazionale di poterusufruire gratuitamente di una mammografia ogni due anni da45 a 69 anni;� una sempre maggiore consapevolezza dell’importanza del-l’attività di prevenzione, per quanto riguarda il tumore dellamammella, da parte delle donne giovani e quindi una sempremaggiore richiesta di mammografie in questa fascia di età. Dal-

rate of invasive cancers ≤10 mm), suggest a non optimal sen-sitivity of the specific programmes.Data about the so called early rescreen/early recall can pro-vide further information to analyse this aspect. Data froma GISMa survey in 2011 about screening activity in2007-2008, which about sixty programs took part in,show a recall rate of 4.8% (first and subsequent screeningtogether) and an early recall rate of 3.3%; several pro-grammes show an opposite trend of these two parameters.Data collection of early recall was included in the lastGISMa-ONS survey, so next year, data about this pa-rameter should be available .Periodic monitoring of results from screening programmesis surely one of the most important procedures needed toguarantee the offer of an acceptable service quality.Data reported in table 1 (degree of completeness of infor-mation of the Italian screening programmes) show howmuch still needs to be done both to evaluate, more and moreadequately and closer to reality, the quality of the serviceprovided to the population, and to bridge the gaps betweenNorth and South registered at every level of the screeningprogrammes.We must also take into consideration that the amount of re-sources and funds invested is one of the most important pa-rameters affecting the ability of programmes to maintain asteady high level of performance, with regards to both qual-ity and quantity.It is worth bringing attention again to a specific aspect re-garding 5-year age group data analysis: results for 2010confirm the findings of previous surveys, that is, greater di-agnostic problems in early diagnosis procedures at youngerages. The actual progressive increase in the number of pro-grammes including younger women (45-49 years) in thetarget population should be carefully considered, both in re-lation to this aspect and to other (sometimes conflicting)considerations:� the difficulty encountered by many programmes, as shownby the annual surveys (and confirmed by the two-year peri-od analysis), in regularly offering the screening test every twoyears to the whole target population in the age range 50-69;� scientific suggestions of cost-efficiency analysis for mam-mography screening at different age ranges;� suggestions for younger women (45-49 years) to undergo,if necessary, a mammography with a shorter screening interval(12-18 months);� the opportunity offered by the National Health Service towomen aged 45 to 69 years to undergo a free two-year mam-mography;� an ever-increasing awareness of the importance of breastcancer prevention in younger women, and consequently agreater demand for mammograms at an earlier age. As re-ported by the last PASSI survey, 61% of the women in thepre-screening age range (40-49 years) reported having un-dergone preventive mammography at least once in their life-time.


l’ultima indagine PASSI risulta infatti che nella fascia pre-scree-ning (40-49 anni) il 61% delle donne ha riferito di aver effet-tuato una mammografia preventiva almeno una volta nella vita.Nel 2010 alcune Regioni hanno iniziato a invitare in modo si-stematico le donne nella fascia di età 45-49 a sottoporsi allamammografia di screening; dall’analisi preliminare di alcuni in-dicatori (tasso di richiamo, tasso di identificazione, rapportoB/M, dati nonmostrati) per questa fascia di età, si conferma unamaggiore problematicità diagnostica per le donne più giovani.

In 2010, a few regions started inviting women in the 45- to49-year age range to undergo mammography screening. Pre-liminary analysis of few indicators (recall rate, detection rate,benign/malignant ratio, non-shown data) for this age range,confirm more diagnostic problems for younger women.

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4. Giorgi D et al. Lo screening mammografico in Italia: dati GISMa2001. In: Rosselli Del Turco M, Zappa M (eds). Osservatorio na-zionale per la prevenzione dei tumori femminili. Secondo rapporto.Roma 2003: 14-23.

5. Giorgi D et al. Lo screening mammografico in Italia: dati GISMa2002-2003. In: Rosselli Del Turco M, Zappa M (eds). Osservatorionazionale per la prevenzione dei tumori femminili. Terzo rapporto.Roma 2004: 16-25.

6. Giorgi D et al. Lo screening mammografico in Italia: survey 2003-2004. In: Rosselli Del Turco M, Zappa M (eds). Osservatorio na-zionale screening. Quarto rapporto. Roma 2005: 16-27.

7. Giorgi D et al. Lo screening mammografico in Italia: survey 2004

e dati preliminari 2005. In: Rosselli Del Turco M, Zappa M (eds).Osservatorio nazionale screening. Quinto rapporto. Inferenze, Mi-lano 2006: 16-31.

8. Giorgi D et al. Lo screening mammografico in Italia: survey 2005e dati preliminari 2006. In: Rosselli Del Turco M, Zappa M (eds).Osservatorio nazionale screening. Sesto rapporto. Inferenze, Mi-lano 2007: 20-35.

9. Giorgi D et al. Lo screening mammografico in Italia: survey 2007.In: Zappa M (ed). Osservatorio nazionale screening. Settimo rap-porto. Inferenze, Milano 2008: 16-31.

10. Giorgi D et al. Lo screening mammografico in Italia: survey 2008.In: Zappa M (ed). Osservatorio nazionale screening. Ottavo rap-porto 2009. Tumori, Roma 2010: 22-38.

11. Giorgi D et al. Lo screening mammografico in Italia: survey 2009.In: Zappa M (ed). Osservatorio nazionale screening. Nono rap-porto 2009. Epidemiol Prev 2011; 5-6 (Suppl. 5): 9-27.

12. Perry N et al. European guidelines for quality assurance in breastcancer screening and diagnosis. Fourth edition. European com-mission, Luxembourg 2006.

13. AA VV. I programmi di screening in Italia 2011. Ministero del la-voro della salute delle politiche sociali, Centro nazionale per la pre-venzione e il controllo delle malattie (CCM), Osservatorio nazionalescreening. Zadig editore, Roma 2011.

Marche: L. Di Furia, P. Bentivoglio, M. Marcucci, M.G. Volpini,A. Gherardi, L. Verdini, A. Vaccaro, C. Ragaglia, L. Marchetti,L. Marinelli, G. Giacomucci, M.R. Taraborrelli, A. Barzetti, J.C. RiveroLazio: D. Baiocchi, A. Barca, L. Martufi, P. Bellardini, G. Baldi,R. Fulenzi, F. Odoardi, P. Capparucci, E. Rossi, P. Allegrucci,M.T. Sacerdote, M. Mammola, S. Brezzi, D. Boninsegna, V. Mancini,G. Merico, S. SgriciaAbruzzo: G. Pizzicannella, T. AgostiniMolise: A. Dalò, F. CarrozzaCampania: R. Pizzuti, A. Fieri, M.P. Aversano, A. Marra, E. Frezza,R. Papa, M.T. Pini, A. Esposito, C. Maione, U. ScalaPuglia: C. GerminarioBasilicata: V. BarileCalabria: L. Rizzo, E. Bova, A. Giorno, A. Bisbano, M.P. Montesi,M. Viola, C. AmodeiSicilia: G. Dardanoni, P.M. Santino, S. Malignaggi, V. Ricceri,L. CostaSardegna: R. Masala, U. Stochino, L. Paoni, F.S. Congiu, M. Piga

Valle D’Aosta: G. Furfaro, T. MeloniPiemonte: N. Segnan, L. Giordano, L. OrioneLombardia:M.E. Piròla, L. Tessardi, C. Scotti, G. Gola, M. Dal Soldà,S. Gotti, A. Ilardo, G. Marazza, E. Anghinoni, L. Bisanti, D. Cereda,L. Fantini, M. Ignone, G. Magenes, L. Cecconami, G. Pieracci, F. SamboAlto Adige: A. FanollaTrentino: S. Piffer, M. Pellegrini, D. Bernardi, M. GentiliniVeneto: M. Zorzi, C. Fedato, M. ScomazzonFriuli-Venezia Giulia: L. Zanier, A. FranzoLiguria: L. Bonelli, L. Garibotto, B. Scanu, F. Maddalo, A. Franco,S. ErbaEmilia-Romagna: C. Naldoni, P. Sassoli De’ Bianchi, P. Baldazzi,C. Imolesi, G. Benea, F. Falcini, L. Caprara, R. Negri, M. Zatelli,G. Gatti, B. Vitali, M. Serafini, A. Cattani, G. Monticelli, D. CanutiToscana: E. Paci, P. Mantellini, F. D’Elia, F. Mirri, R, Capecchi, P. Piccini,R. Rosati, C. Maffei, D. Giorgi, P. Vivani, L. Del Chicca, M. Rapanà,L. Adbelghani, R. Turillazzi, A.A. ScarfantoniUmbria: M.D. Giaimo, M. Petrella, S. Prandini

Hanno fornito i dati per la survey ONS/GISMa 2010Data for the ONS/GISMa survey for the year 2010 was provided by


Capitolo 2




Trend temporali di alcuni indicatori delloscreening mammografico (2000-2010)Time trends of process and impact indicators inItalian breast screening programmes (2000-2010)Livia Giordano,1 Daniela Giorgi,2 Leonardo Ventura,3 Roberta Castagno,1 Eugenio Paci,3 Nereo Segnan1

RiassuntoFin dalla sua nascita nel 1990, uno degli obiettivi principali del Gruppo italiano screening mammogra-fico (GISMa) è la raccolta sistematica di dati sull’attività dei programmi organizzati di screening mam-mografico presenti in Italia.L’analisi dei dati nel periodo 2000-2010 mostra che il tasso di partecipazione grezza ha raggiunto e su-perato lo standard accettabile del 50%, presentando livelli di partecipazione più alti nel Nord e nel Cen-tro Italia rispetto al Sud/Isole, dove i tassi di adesione sono ancora al di sotto del livello minimo accetta-bile del parametro. Nelle aree con estensione regionale completa e consolidata il tasso di partecipazioneera più alto rispetto alle aree con estensione regionale parziale, con differenze che vanno dal 5% nel 2005al 22% nel 2010. L’andamento nel tempo degli altri parametri inclusi nell’analisi ha mostrato, nel 2010,una buona qualità generale. Per esempio, il rapporto tra tumori benigni e maligni (B/M) ha raggiunto lo0,19 ai primi esami e lo 0,11 agli esami successivi; il tasso di identificazione di tumori in situ e quello deitumori piccoli (≤10 mm) hanno mostrato un buon andamento, raggiungendo lo 0,9‰ e l’1,2‰ per i primiesami, e lo 0,6‰ e l’1,5‰ per gli esami successivi, rispettivamente. Al contrario, un eccesso nel tasso dirichiami ai primi esami persiste nel tempo (9,2% nel 2010), mentre migliora agli esami successivi, pas-sando da 4,2% del 2009 a 3,9% del 2010. Il tasso di identificazione totale migliora sia ai primi esami siaa quelli successivi (rispettivamente: 5,2‰ nel 2010 vs. 5,7‰ nel 2009 e 4,7‰ nel 2010 vs. 5,7‰ nel 2009).Anche se sono necessarie ulteriori analisi per meglio interpretare queste tendenze, i risultati continuanoa essere coerenti con quelli ottenuti da altri programmi europei e rassicuranti per tutti i professionisti ita-liani dello screening mammografico.


Parole chiave: screening mammografico, cancro della mammella, trend temporali, Italia

1Unità di epidemiologiadei tumori,

CPO Piemonte, Torino2UO Epidemiologia,

ASL 2, Lucca,Istituto tumori toscano

3UO di epidemiologiaclinica e descrittiva,

ISPO, Firenze

CorrispondenzaLivia Giordano

[email protected]

AbstractSince its establishment in 1990, one of the main tasks of the Italian group for breast cancer screening(GISMa) is the systematic data collection on the activity of the organised breast cancer screening pro-grammes implemented in Italy. Data are collected in an aggregated way and gathered through a stan-dardised form to calculate process and impact parameters.Data analysis from 2000-2010 shows that crude attendance rate reached the acceptable 50% stan-dard, presenting a higher level of participation in Northern and Central Italy compared to SouthernItaly/Islands, where attendance rates are still inadequate and do not reach the acceptable standard.In areas where a more complete regional extension (referring frequently to a more centralised manage-ment) exists, the participation rate was higher compared to those with partial regional extension and nocentralised management. The differences range from 5% in 2005 to 22% in 2010.The time trends of the other analysed parameters showed, in 2010, a good overall quality of the per-

2/Screening mammografico: trend temporali 2000-2010Breast screening programmes: time trends 2000-2010

INTRODUZIONENel 1990 nasce il GISMa (Gruppo italiano screening mammo-grafico) un’associazione scientifica per la prevenzione, la dia-gnosi e la cura del carcinoma della mammella nell’ambito dei pro-grammi di screening organizzati in Italia. I principali obiettivi diquesta associazione sono: 1) favorire l’attivazione di programmidi screening a livello nazionale, prevalentemente su base regionale,nell’ambito di programmi di promozione della salute pubblica;2) promuovere la qualità dei programmi attraverso lo sviluppo ela verifica di indicatori e parametri di attività. A tal fine, di pri-maria importanza è la raccolta dei dati aggregati di attività cheogni anno vengono registrati su un questionario standard e uti-lizzati per calcolare centralmente gli indicatori di processo e pre-coci di impatto che il GISMa ha adottato a livello nazionale e chesono stati recentemente revisionati.Questa raccolta permette un continuomonitoraggio dello stato diavanzamento dei programmi di screening, dei livelli di rispostadella popolazione invitata, dei risultati ottenuti dai vari centri e unavalutazione dei protocolli e della qualità delle procedure clinicheadottate. I risultati osservati vengono poi costantemente compa-rati con gli standard nazionali ed europei e costituiscono una pre-ziosa fonte di valutazione e di confronto tra le varie realtà.1,2

Le survey annuali del GISMa si stanno via via affinando neltempo, grazie a sempremigliori livelli di standardizzazione e com-pletezza e grazie alla nascita, nel 2002, dell’Osservatorio nazio-nale screening (ONS), che ha dato nuovi impulsi e sistematicitàa tale raccolta permettendo di avere una panoramica più ampiae formalizzata di tutte le iniziative che si svolgono nelle varie Re-gioni e in ambito nazionale. Alcuni importanti provvedimenti le-gislativi (tra cui l’inserimento dei dati di attività di screening al-l’interno dei LEA, livelli essenziali di assistenza) hanno reso laraccolta stessa un punto centrale del controllo di qualità dell’at-tività di screening mammografico organizzato in Italia.3-5

Un altro elemento importante che caratterizza questa attivitàè la multidisciplinarietà degli operatori che concorrono alla for-mazione e valutazione dei risultati. Il coinvolgimento di figureprofessionali diverse, oltre a dare maggior valore al confronto,consente di affrontare e, in alcuni casi, di superare molte delledifficoltà e disomogeneità presenti nelle varie realtà italiane, re-lative ai diversi tempi e livelli di implementazione, ai diversi li-velli di sensibilizzazione della popolazione bersaglio e alcunespecifiche criticità organizzative e gestionali.

INTRODUCTIONThe Italian group for mammography screening (GISMa)was established in 1990. It is a scientific association forthe early diagnosis and treatment of breast cancer in or-ganised screening programmes in Italy. The main objec-tives of this association are to facilitate activation ofscreening at the national level, mainly on a regionalbasis, within the public health programmes, and to pro-mote quality of programmes through the developmentand application of indicators and benchmarks. To thisend, the annual data collection of Italian breast screen-ing activities is of primary importance.The data collection allows for continuous monitoring ofthe progress status of screening programmes, levels of re-sponse of the invited population, results obtained fromthe various centres, assessment protocols, and quality ofadopted clinical procedures. Moreover, the observed re-sults are constantly compared with national and Euro-pean standards.1,2

GISMa annual survey has improved over the years,thanks to constantly higher levels of standardisation andcompleteness and also thanks to the creation, in 2002, ofthe National centre for screening monitoring (ONS).This Centre gave a new impulse and method to the col-lection, thus allowing a broader and standardisedoverview of all the initiatives taking place nationally andin individual Italian regions. Moreover, the inclusion ofcancer screening programmes in the basic healthcare pa-rameters (LEA), national guidelines in the field of breastcancer prevention and the regional configuration ofscreening activities have greatly improved scope andmethodology of this data collection.3-5

This routine investigation has allowed screening staff notonly to compare outcomes from different programmes, butalso to assess the protocols, organisational features, andevaluation difficulties of each centre.Different professionals work together in reducing andovercoming the heterogeneity among the Italian areas in-volved in mammography screening. Differences mainlyrelate to starting dates and level of implementation, or-ganisation and management, and levels of awareness ofthe target populations.

formance. For example, benign/malignant surgical biopsy ratio (B/M ratio) reached 0.19 at first screening and 0.11 at subsequentscreening; detection rate for in situ and small cancers (≤10 mm) showed a good trend, reaching 0.9‰ and 1.2‰, respectively, atfirst screening, and 0.6‰, and 1.5‰ for subsequent screening, respectively. On the contrary, excess referral rate at first screeningpersisted (9.2%) in the year 2010, while RR is improved at subsequent screening (from 4.2% in 2009 to 3.9% in 2010). The over-all detection rate is improved both at first and subsequent screening (5.2‰ in 2010 vs. 5.7‰ in 2009 and 4.7‰ in 2010 vs. 5.7‰in 2009, respectively).Although further analyses are needed to better interpret these trends, results continue to be consistent with those achieved by otherEuropean programmes, and they are reassuring for all Italian breast cancer screening professionals.


Key words: mammography screening, breast, trend survey, Italy






Con il supporto dell’ONS alle survey e alla pubblicazione di unrapporto annuale di sintesi dell’attività di screening organizzatoin Italia è possibile, dunque, avere un quadro sempre aggiornatoe completo di tale attività presente nel nostro Paese, dando a tuttigli operatori la possibilità di riflettere su variazioni, cambia-menti, criticità e miglioramenti degli indicatori monitorati.Questo documento, che rappresenta un aggiornamento del-l’analoga relazione pubblicata sulla passata edizione del rap-porto, descrive i dati di attività dello screening mammograficodei programmi italiani attivi dal 2000 al 2010 e, in particolare,le analisi sull’andamento temporale di alcuni tra i principali in-dicatori di tipo strutturale, del processo clinico-diagnostico eprecoci di impatto che normalmente si utilizzano per valutarein itinere la qualità dei programmi di screening mammografico.6

La tabella 1 riporta la lista degli indicatori considerati: diognuno vengono specificati la definizione e i relativi standarddi riferimento adottati a livello italiano ed europeo.1-2

PARTECIPAZIONEL’adesione delle donne a un programma di screening è forse unodei primi indicatori che vengono raccolti per valutare il grado diaccettazione che la popolazione bersaglio manifesta nei confrontidi un invito a effettuare il test di screening. E’ un indicatore ap-parentemente semplice da valutare, ma la cui interpretazionedeve tener conto di una serie di altri fenomeni che possono coe-sistere e che contribuiscono al risultato finale.La presenza o meno di uno screening opportunistico, le caratte-ristiche organizzative del programma, iI livello di consapevolezzache le donne hanno rispetto all’importanza della diagnosi precocedel tumore della mammella e alcune caratteristiche sociodemo-grafiche della popolazione invitata possono influire fortemente sultasso di partecipazione. La percentuale di donne aderenti rimanepoi uno dei parametri fondamentali di valutazione dell’impattoe dell’efficienza del programma stesso nel ridurre la mortalità pertumore della mammella. Solitamente vengono valutate sia l’ade-sione grezza (cioè il numero di donne aderenti all’invito sulledonne invitate a effettuare il test) sia l’adesione corretta (ovverola partecipazione depurata nel denominatore dagli inviti inesitatie da coloro che non hanno accettato l’invito in quanto già sot-toposte, nei dodici mesi precedenti l’invito stesso, a un test pre-ventivo). La figura 1 (pag. 31) illustra come, nel decennio 2000-2010, la partecipazione grezza per il pool di programmi italianiaderenti al GISMa mantenga un buon andamento, al di sopradella soglia di accettabilità del 50% (tabella 1, pag. 32).Anche nel 2010 persistono ampie differenze nella partecipazionetra le aree del Nord, Centro e Sud Italia. In particolare, i pro-grammi attivi nelle regioni meridionali continuano a presentarelivelli di adesione inferiori rispetto al resto del territorio e al disotto del livello minimo accettabile del 50% (figura 2, pag. 31).Sebbene un livello strutturale organizzativo e valutativo su ma-trice regionale sia presente su tutto il territorio italiano attivo, lafigura 3 (pag. 33) compara, nel periodo 2004-2010, la parteci-pazione grezza nelle aree in cui tale livello è ormai completo econsolidato e in quelle in cui esistono ancora assetti parziali maconmargini di ampliamento e sviluppo. In tutto il periodo si re-

Data are collected in an aggregated way and gatheredthrough a standardised form to calculate process and im-pact parameters which have been agreed on a nationallevel and recently updated by the group.1

Therefore, thanks to the collaborative efforts of the group,every year the GISMa surveys provide a good, completepicture of the implementation and progress of Italian or-ganised mammography screening programmes.Table 1 lists the indicators used for the analysis, provid-ing for each one the definition and correlated referencestandards, which has been recommended both at nationaland European level.1-2

This document is an update of a previous report, publishedin the 2009 edition of the official annual ONS Report.6 Itdescribes and compares data from the Italian breast screen-ing programmes active in the decade 2000-2010.

ATTENDANCE RATEParticipation rate is one of the main parameters analysed inorder to evaluate the level of acceptance of mammographyamong the target population. Though this indicator seemssimple to evaluate, its interpretation must consider contex-tual elements which can greatly influence outcomes. Fac-tors such as the presence of opportunistic activities, theorganisational structures of the programmes, the level ofbreast cancer awareness, and socio-demographic character-istics of the target population may strongly affect the finalresults.Furthermore, women participation to screening is a keyindicator of the impact and efficacy of programmes in re-ducing breast cancer mortality. Crude attendance (i.e.,women attending out of those invited) over the years hasbeen above the acceptable 50% standard (figure 1, pg. 31and table 1, pg. 32).The evaluation of attendance rates by geographical areasconfirmed, in 2010, a higher level of participation innorthern and central Italy compared to the South/Islands,where the rates are still inadequate and do not reach theacceptable standard (figure 2, pg. 31 ).Figure 3 (pg. 33) compares the 2004-2010 crude atten-dance rates between areas where a regional centralisationis established with areas where further improvements areneeded. In the former context the participation rates arehigher compared to the latter: differences range from 5%in 2005 to the peak of 22% in 2010.Table 2 (pg. 33) shows adjusted attendance (excludingfrom the denominator women reporting a recent mam-mography outside the programme) by age class during2000-2010. Younger women had a higher attendancerate in the period 2000-2003, while in 2004-2010compliance was higher in the 55-59 and 60-64 ageclasses.These results must be cautiously interpreted because of theincompleteness of data collection. The presence of a wide-spread opportunistic screening activity throughout the


gistra un livello di partecipazione più elevato nel primo conte-sto rispetto al secondo, con differenze che vanno dal 5% circa nel2005 al 22% nel 2010.Per quanto riguarda, invece, la valutazione dell’adesione corretta(cioè quella depurata dalle segnalazioni di test effettuati da menodi un anno) nell’ultimo decennio, per le diverse classi di età, sem-bra non confermarsi quanto osservato nei primi anni considerati(2000-2003), cioè un livello di adesione più alto per tutte le classidi età più giovani. Infatti, negli ultimi 6 anni (2004-2010) si os-serva un tasso di partecipazione più alto nelle classi di età centrali(55-59 anni e 60-64 anni), mentre il livello di adesione per ledonne più giovani è inferiore. Problemi nella completezza dellacasistica continuano a indurre cautela nell’interpretazione diquesto andamento, anche se altre criticità, come la presenza diun’attività parallela di screening opportunistico, pongono la ne-cessità di indagare più a fondo il fenomeno (tabella 2, pag. 33).

country can partially explain these outcomes and should befurther investigated.

2000-2010 ACTIVITYAs in the past, analysis of time trends of some processes andearly impact indicators was carried out in 2010.Figures 4-8 describe the time trends of these indicators atfirst and subsequent screening for all the programmes pro-viding data for the whole period: Basilicata, Belluno,Bologna, Cesena, Ferrara, Firenze, Livorno, Milano,Modena, Padova, Pisa, Pistoia, Ravenna, Reggio Emilia,Rimini, Roma H, Siena, Torino, Umbria, Valle d’Aosta,Verona.Table 1 summarises the most important performance in-dicators and their reference standards, the latter being dis-cussed and agreed by GISMa through a continuous

54.853.7

57.7 58.455.6

57.8

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

%

60

70

80

50

40

30

20

10

0

56.2 54.9 55.3

2010

55.656.6

Figura 1. Partecipazione com-plessiva grezza: 2000-2010.

Figure 1. Overall crude atten-dance: 2000-2010.



desirable GISMastandard at firstand repeatscreenings: ≥70%

acceptable GISMastandard at firstand repeatscreenings: ≥50%

2003

61.2 60.2

39.1

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

%

60

70

80

50

40

30

20

10

0

Figura 2. Partecipazione com-plessiva grezza: trend Nord,Centro e Sud Italia: 2003-2010.

Figure 2. Total crude atten-dance in northern, central andsouthern Italy: 2003-2010.

56.2

38.1

61.858.3

37.9

60.5 61.5 60.8 61.0 60.1

53.755.3

39.241.7

56.856.2

34.3 34.0

56.0

38.3

51.8

desirable GISMastandard at firstand repeatscreenings: ≥70%

acceptable GISMastandard at firstand repeatscreenings: ≥50%

North

Centre

South




Tabella 1. Indicatori e stan-dard di riferimento.

Table 1. Indicators and refe-rence standards.

Indicator StandardDefinition Acceptable Desirable

Participation RateNumber of women invited that attendto screening. We can distinguish:Crude attendance: women thatattend screening on the totalpopulation invited excluding womenthat didn’t receive the invitation letter(if the programme could recognisethem);Correct attendance: women thatattend screening excluding women thatdidn’t receive the invitation letter (if theprogramme could recognise them)and women with recent examination(executed in the last 12 months)

Recall rate - Further assessment rateProportion of women undergoingfurther assessments on womenthat attend screening

Benign to malignant open surgicalbiopsy ratio

Ratio between benign and malignantcancers in women that undergocore biopsy or intervention

Breast cancer detection rate - DRRatio between invasivescreen-detected cancersand women that attend screening

Invasive screen-detected cancers≤10 mm detection rate

Ratio between the numberof women with screen-detectedinvasive cancer ≤10 mmand women that attend screening

Proportion of invasivescreen-detected cancers ≤10 mm

Proportion of invasivescreen-detected cancers ≤10 mmon the total of women withscreen-detected invasive cancers

Screen-detected DCIS detection rateRatio between screen-detectedcancers with a DCIS diagnosisand women that attend screening

Proportion of DCIS screen-detectedcancers

Proportion of DCIS screen-detectedcancers and women withscreen-detected invasive cancers

GISMaAt first screening and at repeatscreeningCrude attendance: ≥50%Correct attendance: ≥60%

European guidelines 2006At first and repeat screening: >70%

GISMaFirst screening: <7%Repeat screening: <5%European guidelines 2006First screening: <7%Repeat screening: <5%

GISMaFirst screening: ≤1:1Repeat screening: ≤0,5:1European guidelines 2006At first and repeat screening: ≤1:2

GISMaThere is no reference standardsince it’s expression of the expectedincidenceEuropean guidelines 2006Indication only forprevalence/incidence Ratio

GISMaNo standard, suggestion for howto calculate the rateEuropean guidelines 2006Not considered

GISMaFirst screening: ≥20%Repeat screening: ≥25%European guidelines 2006First screening: not applicabileRepeat screening: ≥25%


GISMaFirst and repeat screening: 10%European guidelines 2006First and repeat screening: 10%

GISMaAt first screening and at repeatscreeningCrude attendance: ≥70%Correct attendance: ≥75%

European guidelines 2006At first and repeat screening: >75%

GISMaFirst screening: <5%Repeat screening: <3%European guidelines 2006First screening: <5%Repeat screening: <3%

GISMaFirst screening: ≤0,5:1Repeat screening: ≤0,25:1European guidelines 2006At first and repeat screening: ≤1:4

GISMaThere is no reference standard sinceit’s expression of the expectedincidenceEuropean guidelines 2006Indication only forprevalence/incidence Ratio


GISMaFirst screening: ≥25%Repeat screening: ≥30%European guidelines 2006First screening: ≥25%Repeat screening: ≥30%


GISMaFirst and repeat screening: 10-20%European guidelines 2006First and repeat screening: >15%

From: Giordano L, Giorgi D, Frigerio A, Bravetti P, Paci E, Petrella M, Ponti A, de' Bianchi PS; Gruppo Italiano per lo Screening Mammografico.Process indicators and standards for the evaluation of breast cancer screening programmes. Epidemiol. Prev. 2006; 30 (2 Suppl 1): 5-9, 11-47


62.6

55.1

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

%

60

70

80

50

40

30

20

10

0

Figura 3. Confronto nella parte-cipazione grezza tra aree conestensione regionale completa econsolidata e aree con estensioneregionale parziale: 2004-2010.Figure 3. Crude attendance ra-tes: comparison between areaswith and without established re-gional centralisation: 2004-2010.

59.9

55.1

58.160.2 58.7

54.4

59,6

44.2

37.536.7

53.0

49.0

Age class 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

50-54 62.8 63.4 62.7 62.0 58.6 56.4 59.6 58.4 58.5 55.9 57.6

55-59 61.8 65.2 64.1 67.0 62.6 62.5 65.7 64.9 64.2 61.5 63.3

60-64 60.7 64.1 63.0 66.2 61.8 63.0 65.7 64.7 64.8 63.1 64.5

65-69 54.6 57.6 55.2 59.0 57.5 59.1 61.4 60.6 60.2 60.8 61.0

Total 60.6 60.2 60.8 62.4 62.7 60.2 63.1 61.0 61.9 60.1 61.5

Tabella 2. Adesione corretta (%) per classi quinquennali: 2000-2010.

Table 2. Adjusted attendance rate (%) by 5-year age classes: 2000-2010.



ATTIVITÀ 2000-2010Come negli anni scorsi, continua il confronto temporale del-l’andamento di alcuni indicatori del processo clinico-diagno-stico e precoci di impatto.Le figure 4-8 illustrano, sia per i primi esami di screening siaper quelli successivi, l’andamento di tali parametri per i singoliprogrammi che erano attivi e hanno fornito i dati per tutto ilperiodo considerato, ossia: Basilicata, Belluno, Bologna, Ce-sena, Ferrara, Firenze, Livorno, Milano, Modena, Padova,Umbria, Pisa, Pistoia, Ravenna, Reggio Emilia, Rimini, RomaH, Siena, Torino, Umbria, Valle d’Aosta, Verona. Definizionie standard di riferimento sono riassunti, come di consueto, intabella 1.

Donne richiamate per approfondimentiCome mostrato nella figura 4 (pag. 34), anche nel 2010 la pro-porzione di donne invitate a un approfondimento della dia-gnosi dopo aver eseguito per la prima volta il test mammo-grafico (standard GISMa accettabile: <7%, desiderabile: <5%)non raggiunge i livelli accettabili e desiderabili dello standarddi riferimento; buoni livelli di performance si hanno invece perlo stesso indicatore riferito ai passaggi successivi di screening

exchange between programmes and other European screen-ing groups.3

Women referred for further assessments(referral rate)Also in 2010, the proportion of screened women referred forfurther assessments at first screening does not reach the de-sirable and acceptable standards. On the contrary, a goodperformance for this indicator was achieved at subsequentscreening (acceptable GISMa standard is <7% or <5% atfirst or subsequent screening, respectively), although thewarning threshold is getting closer (figure 4, pg. 34).Excess referral rate at first screening persisted over time whilethe number of women referred for further assessments shouldbe reasonably low, in order to limit negative psychologicalimpact (anxiety) and invasive procedures (cytology, core orsurgical biopsies) which may be required, as well as to re-duce costs.For these reasons, it will be necessary to plan further analy-ses of this indicator within each programme, correlating itsperformance with other process indicators such as positivepredictive value and detection rate.

desirable GISMastandard at firstand repeatscreening: ≥70%

acceptable GISMastandard at firstand repeatscreening: ≥50%

areas with establishedregional centralisation

areas withoutestablished regionalcentralisation




2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

0.10

0.20

0.30

0.40

0.50

0.60

0.70

0.80

0.90

1.00

0,00

Figura 5. Andamento tempo-rale del rapporto B/M: 2000-2010.

Figure 5. Time trend of B/Mbiopsy ratio: 2000-2010.

0.39

0.320.29

0.220.19

0.250.28

0.240.19 0.20 0.21 0.21 0.19

0.220.18 0.15 0.14 0.13 0.10 0.11 0.11

0.08

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

1

2

3

4

5

6

7

8

0

Figura 6. Andamento tempo-rale del detection rate totale:2000-2010.

Figure 6. Time trend of over-all detection rate: 2000-2010.

first screening

subsequent screening

6.8

7.4 7.6

5.0 5.1

6.6 6.7

6.0 6.2

5.45.7 5.7

5.2

5.1 5.0 5.1 5.24.8 4.8 5.0

5.7

4.7

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

0

Figura 4. Andamento tempo-rale dei richiami per approfon-dimento: 2000-2010.

Figure 4. Time trend of refer-ral rates: 2000-2010.7.0 6.9

7.6

3.6 3.3

7.37.8

8.7 8.6

9.4

8.7 8.99.2

4.3

3.4 3.3

4.1 3.9 4.1 4.2 4.2 3.9

acceptable GISMastandard at firstscreening: <7%

acceptable GISMastandard atsubsequentscreening: <5%

first screening


acceptable GISMastandard at firstscreening: ≤1 : 1

acceptable GISMastandard atsubsequentscreening: ≤0.5 : 1

first screening



(standard GISMa accettabile: <5%, desiderabile: <3%), anchese ci si sta avvicinando lentamente alla soglia di allerta.Le criticità legate all’alto numero di donne richiamate per effet-tuare approfondimenti persistono nel tempo, soprattutto perquanto riguarda i primi esami. Le ripercussioni che livelli troppoelevati di richiami possono avere sulle donne non solo in terminidi ansia, ma anche di prelievi e biopsie inutili, pongono urgen-temente la necessità di riflettere sul fenomeno e di correlare taleparametro con altri indicatori di performance, come il valore pre-dittivo positivo del richiamo stesso e la capacità di identificazionedei tumori del singolo programma.

Rapporto benigni/maligni (B/M)Il rapporto tra le diagnosi istologiche benigne e maligne nelledonne sottoposte a biopsia chirurgica o intervento continua apresentare una buona performance negli anni. Occorre ricor-dare sempre la cautela che viene suggerita nell’interpretazionedi questo andamento (figura 5, pag. 34), in quanto il rapportoB/M, seppure in calo costante con il passare degli anni, risentemolto dell’introduzione sempre più frequente di nuove tecni-che diagnostiche di tipo invasivo, come l’Abbi o il Mammo-tome. In ambito GISMa, negli ultimi anni sono state pianificatee attuate analisi più approfondite su questi aspetti che sarannooggetto di future valutazioni. Riflessioni analoghe sono statefatte anche a livello europeo, e una prima conseguenza è statal’introduzione, nella nuova edizione delle European guidelinesfor quality assurance in breast cancer screening and diagnosis, diun ulteriore abbassamento della soglia accettabile di tale rap-porto (accettabile: ≤1:2; desiderabile: ≤1:4).2

Benign/malignant surgical biopsy ratioThe benign to malignant surgical biopsy ratio (B/M) isa simple indicator to express the predictivity of a referralfor open (surgical) biopsy. It should be as low as possible,even though a certain number of benign biopsies is in-evitable, due to patient choice or diagnostic difficultieswith imaging, clinical and pathological features.In Italy, the B/M ratio has maintained a good perform-ance over the years, although this time trend needs to becautiously interpreted (figure 5, pg. 34). The B/M ratio,albeit decreasing over time, is strongly influenced by theincreasing use of new micro-invasive diagnostic tech-niques, such as fine needle aspiration cytology (FNAC),core biopsy, or vacuum-assisted percutaneous core biopsy,which might deserve a specific evaluation.The B/M ratio can be significantly lowered by accurateuse of sampling techniques, as described above. For thisreason, the proportion of such image-guided procedureswith inadequate or inconclusive results should be care-fully monitored.In the past few years, the GISMa group has carried outmore detailed analysis of these aspects. Similar consid-erations within the European group for breast cancerhave led to the inclusion of a further reduction of the ac-ceptable standards for B/M (acceptable ≤1:2; desirable≤1:4) in the new edition of the “European guidelinesfor quality assurance in breast cancer screening anddiagnosis”.2



2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

1.2

0

Figura 8. Andamento tempo-rale del detection rate dei tu-mori in situ: 2000-2010.

Figure 8. Time trend of de-tection rate of in situ cancers:2000-2010.

first screening


0.70.8

1.0

0.7 0.7

0.70.8 0.8 0.8

1.00.9 0.9

0.9

0.7

0.9

0.7 0.70.8 0.8 0.6

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

0.0

Figura 7. Andamento tempo-rale del detection rate dei tu-mori ≤10 mm: 2000-2010.

Figure 7. Time trend of de-tection rate of cancer ≤10 mm:2000-2010.

first screening


2.2

1.8 1.71.8

1.9

1.31.6

1.3 1.3

1.6 1.6

1.9

1.51.8

1.51.7 1.6 1.6

1.61.4

1.51.2

0.70.8




Tasso di identificazione totale, dei tumori≤10 mm e dei tumori in situEsaminando l’andamento nel tempo del detection rate totale(che considera tutti i tumori diagnosticati allo screening) si os-serva una progressiva riduzione del tasso nei primi esami,mentre l’andamento negli esami successivi è buono e costantenel tempo (con un lieve incremento nel 2009 ma un ritornoa un valore più basso, 4.7%, nel 2010 – figura 6, pag. 34). Laprogressiva riduzione del tasso di identificazione totale neiprimi passaggi di screening va associata alla percentuale didonne inviate a un approfondimento diagnostico (sempre neiprimi passaggi di screening), più elevata rispetto all’atteso.Questo trend, che sembra consolidarsi negli anni, richiederàun’analisi più approfondita e specifica che disaggreghi i dati persingole Regioni e centri di screening e che tenga conto delle ca-ratteristiche strutturali e organizzative delle singole realtà.Per quel che riguarda il tasso di identificazione dei tumori in-vasivi con un diametro ≤10 millimetri e dei tumori in situ (fi-gura 7 e figura 8, pag. 35), si può affermare che, anche ag-giungendo i dati di attività del 2010, gli andamenti nel periodoconsiderato di questi parametri si possono considerare in ge-nerale buoni. I dati confermano quanto già rilevato in passato,ossia una buona performance di questi indicatori e il mante-nimento della loro buona qualità nel tempo.Nell’analisi di tutti questi indicatori va comunque raccoman-data la solita cautela.La rappresentazione aggregata offerta in questo documento, seda una parte è molto utile nel fornire un quadro generale dellasituazione e può essere di stimolo per indagini più mirate, dal-l’altra presenta alcuni limiti. Il diverso livello di incidenza del tu-more nelle differenti aree geografiche, la diversa composizione peretà della popolazione in esame, gli inadeguati livelli di comple-tezza della casistica fornita da alcuni programmi di screening, levariabilità strutturali e organizzative e la loro mutevolezza neltempo rappresentano solo alcune di tali limitazioni.

CONCLUSIONIL’analisi di questi dati, seppur con tutti i limiti e le cautele pre-cedentemente citate, evidenzia come i risultati dell’attività discreening mammografico dei programmi italiani dimostrinouna buona qualità generale e un mantenimento di questa qua-lità nel tempo. Nonostante i risultati ottenuti siano incoraggianti,occorre ancora un grande impegno da parte di tutti gli operatoriper migliorare sempre di più l’offerta con il passare degli anni.Con l’aggiunta nell’analisi dei dati di attività del 2010 si ottieneun quadro degli andamenti temporali degli indicatori che or-mai copre un decennio di attività: l’analisi che ne deriva èquindi sempre più consistente e permette alcune conclusioniche possono essere sintetizzate qui di seguito.

PartecipazioneLa partecipazione mantiene nel tempo un buon andamento, aldi sopra della soglia del 50% (livello minimo che ogni pro-gramma dovrebbe raggiungere).Anche aggiungendo i dati del 2010, continua a persistere una

Overall detection rate, detection rate ofcancers ≤10 mm and in situ carcinomasThese are the main indicators of the diagnostic sensitivityof the programmes.The trend of overall detection rates is quite good and con-stant at subsequent screening. Despite a slight increase in2009, the value shows a progressive reduction over time(figure 6, pg. 34). The progressive reduction in total detec-tion at first screening must be associated with the percent-age of women referred to a more detailed diagnosis at thesame screening level that is higher than expected. Thistrend, confirmed in the last period, will require a more in-depth analysis considering disaggregated areas and the or-ganisational characteristics of each centre.The detection rate of lesions smaller than 10 mm sum-marises the ability of programmes to detect “small” can-cers, most likely “early” and associated with betterprognosis. Even including the 2010 activity, the timetrends of these parameters confirmed the results obtainedin the past, that is, a good general performance and sta-bility over time (figure 7 and figure 8, pg. 35).The representation of these indicators, despite proving use-ful in providing a general picture and suggesting new sup-plemental investigations, needs to be carefully interpretedbecause of limits due to the different cancer incidence in theItalian geographical areas, the different stratification byage of the target population, and the lack of uniformity inthe level of completeness of the data collected.

CONCLUSIONSDespite all the limitations and precautions mentionedabove, this data analysis shows how the results of Italianmammography screening programmes demonstrate a goodoverall quality and quality maintenance over time.Although the results are encouraging, a great effort by alloperators is needed to improve even more.With the addition of the 2010 activity data, the frame-work of certain time trends has become more consistent,allowing us to draw the following conclusions.

ParticipationParticipation rates reach and exceed the acceptable stan-dard (50%) over the years. Nevertheless, even includingthe 2010 data, a great variability among programmes stillpersists even within individual regions.Among various determinants affecting attendance rate,communication strategies (especially those addressed to spe-cific sub-groups of the target population such as elderlywomen or immigrant women) and opportunistic screen-ing activity should be focused.A qualitative cancer screening communication is of funda-mental importance to improve the effectiveness and effi-ciency of programmes, services, and screening performance.This type of communication has as its primary objectivethat of promoting awareness in the target population, based


forte variabilità intra- e interregionale. Tra i vari fattori che pos-sono influire sulla partecipazione allo screening (sociodemo-grafici, culturali, attitudini alla prevenzione, ruolo del medicodi famiglia e di altri operatori sanitari ecc.) occorrerebbe con-centrare l’attenzione in particolare sulle strategie di comuni-cazione adottate (soprattutto verso le fasce più deboli sia in-tellettualmente sia per provenienza, come le donne più anzianee le extracomunitarie) e sulla persistenza di canali paralleli discreening opportunistico.La comunicazione di qualità è per gli screening oncologici unelemento di fondamentale importanza per migliorare l’efficaciae l’efficienza di programmi, servizi e prestazioni. Negli screeningla strategia di comunicazione ha come obiettivo prioritario lapromozione di un’adesione consapevole, basata su un’informa-zione trasparente che comprenda sia i benefici sia i limiti e le in-certezze delle procedure, ma allo stesso tempo deve coinvolgerele donne nel processo decisionale, soddisfacendo i loro bisognie comprendendo i motivi della loro non adesione.Parimenti, la cospicua attività di screening opportunistico, dif-fusa su tutto il territorio italiano, può in parte spiegare lagrande eterogeneità nei livelli di partecipazione a livello di ma-cro- e micro-aree e la minore partecipazione delle donne nellafascia più giovane (come si sta verificando negli ultimi anni),ma anche le difficoltà che alcuni programmi hanno a invitaretutta la popolazione bersaglio.Questo è anche ben documentato dallo studio PASSI, un si-stema di sorveglianza continuo sui comportamenti che pos-sono influenzare la salute dei cittadini. Nell’ultimo rapportodi questo studio la percentuale di donne che fanno una mam-mografia al di fuori degli screening organizzati è più alta fra ledonne più giovani ed è presente in modo diffuso in tutte le Re-gioni italiane.7

Nei programmi di screening organizzato, in cui vi è un fortecoinvolgimento dei medici di famiglia nella fase di recluta-mento e informazione alle donne, ma anche nell’eventuale sup-porto in caso di approfondimenti o terapie e trattamenti, la fi-gura e il ruolo del MMG deve essere riconsiderato nell’otticadi garantire una maggiore accessibilità alle fasce di popolazioneche disertano i servizi sanitari e che, per questo motivo, nonsono interessate a un aumento della disponibilità dei servizi.Ulteriori riflessioni possono emergere anche dall’osservazionedi altri elementi organizzativi (come un livello di organizza-zione centralizzata più esteso e più consolidato nel tempo) chedai dati analizzati sembrano avere un’influenza positiva sullapartecipazione. In questa direzione vanno continuati gli in-vestimenti e gli sforzi del GISMa in particolare, ma anche deigruppi di lavoro degli altri screening organizzati (colon rettoe cervice uterina), perché molte delle problematicità rilevatenella partecipazione sono comuni.

Indicatori di tipo diagnosticoAnche quest’anno l’andamento degli indicatori di tipo dia-gnostico conferma quanto osservato negli anni passati. L’unicaeccezione va fatta per il tasso di richiami e il detection rate to-tale: nei primi esami la percentuale di donne invitate a un ap-

on complete and balanced information that includes thebenefits but also limitations and uncertainties of the proce-dures; at the same time, it must involve women in decision-making, meeting their needs and understanding the reasonsfor their non-attendance.The presence of a conspicuous opportunistic screening ac-tivity, quite relevant in some Italian settings, can explainthe wide heterogeneity in participation rates within thesame region, the difficulty in covering the entire targetpopulation, and the lower participation of youngerwomen (particularly in the last period). This occurrence iswell documented by PASSI, the Italian behavioural riskfactor surveillance system, whose main objective is to esti-mate the frequency and evolution of behavioral risk fac-tors for health and the diffusion of preventive measuresover time. In the last report of the study, the proportion ofwomen undergoing mammography out of organisedscreening programmes is higher in younger women andthis is present in all Italian regions.7

In this context, the role of general practitioners (GPs)should be carefully reconsidered. Only a public healthprogramme with a major involvement of GPs in all thescreening phases, but especially in the recruitment step,can ensure a wider and more conscious access to screeningfor the women who usually refuse health services.Furthermore, a centralised organisation can stimulateuseful synergies among the different screening phases, re-sulting in a wider and more successful involvement of thetarget population. GISMa resources and efforts, togetherwith those of the colorectal and cervical screening work-groups, should continue to move in this direction to assessand solve the common problems related to participation.

Diagnostic indicatorsItalian breast cancer screening programmes show goodquality activity in general and over time.In 2010, the assessment of diagnostic indicators confirmsthe trend observed in the previous years. The only excep-tions are the referral rate and the total detection rate: theformer exceeds the maximum standard at first screeningand shows a small decrease at subsequent screening; thelatter shows (at first screening) a reduction in the last pe-riod. Both these trends will require further analysis.These values, referred to programmes that have alreadybeen running for several years, cannot be ascribed to the“learning curve effect”, typical of newly implemented pro-grammes. To better assess this trend, it will be useful toevaluate the referral rate and the total detection rate bysingle screening units and radiologists. Multidisciplinarysessions on screen-detected lesions, collective revision ofatypical outcomes and reinforcement of the training pro-cedures can be some practical approaches to improve theperformance of the programmes.Overall, the results here described, although derived fromaggregated data, continue to be reassuring and reward






profondimento continua a collocarsi al di fuori dello standarddesiderato, e negli esami successivi, pur mantenendosi abba-stanza costante con valori intorno al 4%, è comunque al di sottodella soglia di accettabilità e impone un monitoraggio più ac-curato nel prossimo futuro. Stesse riflessioni possono esserefatte per il detection rate totale nei primi esami che, dopo untrend in discesa, rimane costante nel 2008-2009 per diminuirenuovamente nel 2010, e la cui analisi va sicuramente associataa quella del recall rate.Il dato medio che viene presentato deriva dall’attività di pro-grammi attivi da periodi piuttosto lunghi, per i quali non è piùapplicabile il fenomeno della “curva di apprendimento” tipicadi situazioni iniziali. Occorre prevedere analisi più mirate al-l’interno delle singole realtà, scorporando gli indicatori per sin-gole unità operative e per singoli lettori al fine di metterne inevidenza specifiche criticità. Sessioni multidisciplinari di revi-sioni della casistica, una discussione collegiale di situazioni ati-piche, un rinforzo dei processi formativi possono essere alcunedelle soluzioni da attuare per migliorare la situazione.Concludendo, anche quest’anno si può affermare che i risultatipresentati premiano il grande e costante sforzo intrapreso da tuttigli operatori di screening mammografico italiani nel confronto,nella condivisione e nella disponibilità a mettersi in discussioneper trovare insieme nuove strategie di miglioramento.E’ importante dunque continuare a porre l’accento sull’equitànell’accesso alle cure per colmare, anche nello screening, le dif-ferenze esistenti tra il Nord e il Sud del Paese; a lavorare insiemeper aumentare l’integrazione a livello territoriale; a favorire unaregia comune per ridurre gli sprechi e promuovere l’uso otti-male delle risorse; a proseguire e migliorare il monitoraggiodelle attività affinché i risultati positivi siano uno stimolo pertutti e le criticità siano vissute come un grande e collettivo mo-mento di crescita.

the great effort undertaken by all the screening operatorsover time. This effort is mainly aimed at finding oppor-tunities to compare and discuss outcomes, questioning ac-tivity and trying to define and evaluate new strategies forfurther improvement.As matters stand, it is important to stress the concept of“equity” in accessing health services in order to reduce, inscreening, too, the gap between northern Italy and theSouth/Islands; to continue to work together to increase theintegration between different health services and profes-sionals; to collaborate to favour a common direction anda more optimal use of the available resources; to improvedata monitoring so that the results achieved may representan incentive for all members of the screening staff to im-prove the quality of their work, putting to good use evennegative outcomes by analysing their underlying reasonsto promote improvement.

Bibliografia/References1. Giordano L, Giorgi D, Frigerio A e il gruppo GISMa. Indicatori e

standard per la valutazione di processo dei programmi discreening del cancro della mammella. Epidemiol Prev 2006; 2(Suppl.1): 1-48.

2. Perry N, Broeders M, deWolf C et al. European guidelines forquality assurance in breast cancer screening and diagnosis.Fourth edition. European commission, Luxembourg 2006.

3. Screening oncologici. Raccomandazioni per la pianificazione el’esecuzione degli screening di popolazione per la prevenzione delcancro della mammella, del cancro della cervice uterina e del can-cro del colon retto. Ministero della salute, Direzione generale dellaprevenzione, Roma 2006.

4. Linee-guida elaborate dalla Commissione oncologica nazionale,in applicazione di quanto previsto dal Piano sanitario nazionale

per il triennio 1994-1996, relativo all’azione programmata “Pre-venzione e cura delle malattie oncologiche”, concernenti l’orga-nizzazione della prevenzione e dell’assistenza in oncologia.Gazzetta Ufficiale n. 127, Supplemento ordinario, 1.6.1996.

5. Accordo tra il Ministero della sanità e le Regioni e Province auto-nome di Trento e Bolzano sulle linee guida concernenti la preven-zione, la diagnostica e l’assistenza in oncologia. Gazzetta Ufficialen. 102, 2.5.2001.

6. Giordano L, Giorgi D, Piccini P, Ventura L et al. Trend temporali dialcuni indicatori dei programmi di screening mammografico in Ita-lia: 1999-2009. Epidemiol Prev 2011; 5-6 (Suppl. 5): 28-38.

7. Rapporto Nazionale PASSI 2010, Progressi delle aziende sanitarieper la salute in Italia. Programma di prevenzione individuale.www.epicentro.iss.it/passi/Indice.asp



Estensione dei programmi organizzatidi screening del cancro cervicale in Italiae loro indicatori di processo, attività 2010Extension of organised cervical cancerscreening programmes in Italy and their processindicators, 2010 activityGuglielmo Ronco,1 Pamela Giubilato,1 Carlo Naldoni,2 Manuel Zorzi,3 Emanuela Anghinoni,4 Aurora Scalisi,5

Paolo Dalla Palma,6 Loris Zanier,7 Alessandra Barca,8 Claudio Angeloni,9 Maria Donata Gaimo,10

Rocco Maglietta,11 Ettore Mancini,1 Renato Pizzuti,12 Anna Iossa,13 Nereo Segnan,1 Marco Zappa13

RiassuntoLe linee guida nazionali italiane raccomandano alle Regioni di attivare programmi organizzati discreening per il cervicocarcinoma. Come negli anni precedenti, a partire dal 1998, dai programmi or-ganizzati italiani di screening cervicale si sono raccolte tabelle aggregate di dati per calcolare central-mente indicatori di processo. Si sono considerati i dati delle donne invitate nel corso del 2009 e scree-nate fino ad aprile 2011.Nel 2010 i programmi organizzati italiani includevano nella loro popolazione obiettivo 13.538.080donne, corrispondenti all’80,1% delle donne italiane di età 25-64 anni. La compliance all’invito è stata39,8%, con un trend a diminuire da Nord a Sud. Bisogna comunque ricordare che molte donne ven-gono screenate al di fuori dei programmi organizzati.E’ stato raccomandato di ripetere la citologia al 4,7% delle donne e il 62,7% di esse l’ha fatto. Il 2,5%delle donne screenate è stato inviato in colposcopia. La compliance alla colposocpia è stata 85,9% trale donne inviate per citologia ASC-US o più grave e 88,7% tra quelle inviate per citologia HSIL o più grave.Il valore predittivo positivo (VPP) dell’invio in colposcopia per citologia ASC-US o più grave per istologiaCIN2 o più grave è stato 16,0%. La detection rate (DR) grezza di istologia CIN2 o più grave è stata 3,2ogni 1.000 donne screenate (3,5 quella standardizzata sulla popolazione italiana troncata 25-64).


Parole chiave: programmi di screening cervicale, Italia

1CPO Piemonte, Torino2Regione Emilia-Romagna3Registro tumori veneto,

IOV IRCCS, Padova4ASL Mantova

5Screening citologicoCatania

6Ospedale di Trento7ASP Friuli-Venezia Giulia

8ASP Lazio9ASL Teramo

10Regione Umbria11Screening Basilicata

12Osservatorioepidemiologico Regione

Campania13UO Epidemiologia clinicae descrittiva, ISPO, Firenze

CorrispondenzaGuglielmo Ronco

[email protected]

AbstractItalian national guidelines recommend to regions the implementation of organised screening pro-grammes for cervical cancer. As in previous years since 1998 we collected aggregated tables of datafrom Italian organised cervical screening programmes in order to centrally compute process indicators.Data on women invited during 2010 and screened up to April 2011 were considered. In 2010, the tar-get population of Italian organised screening programmes included 13,538,080 women, correspondingto 80.1% of Italian women aged 25-64 years. Compliance to invitation was 39.8%, with a strongNorth-South decreasing trend. However, it should be considered that many women are screened out-side organised programmes. Among screened women, 4.7% were referred for repeat cytology and62.7% of them complied; 2.5% of screened women were referred to colposcopy. Compliance with col-


3/Screening cervicale 2010Cervical cancer screening 2010



INTRODUZIONEIl Servizio sanitario italiano è gestito da ognuna delle 20 Regionie Provincie autonome. Dal 1996 le linee guida nazionali rac-comandano alle Regioni di mettere in atto programmi di scree-ning organizzato per il cancro cervicale.1-3 Queste raccoman-dazioni, largamente basate sulle linee guida europee,4,5 preve-dono inviti personali alle donne di età tra 25 e 64 anni per unPap-test ogni tre anni, un sistema di monitoraggio e attività diquality assurance per ogni fase del programma.Di fatto, una delle ragioni per l’introduzione di programmi or-ganizzati è stata quella di consentire il monitoraggio e la valu-tazione, per migliorare la qualità di ogni fase del progetto di scree-ning, così da massimizzare la sua efficacia e minimizzarne gli ef-fetti indesiderati.Survey disegnate per valutare il livello di implementazione dei pro-grammi organizzati in Italia e raccogliere indicatori di processo sonostate condotte nell’ambito del GISCi (Gruppo italiano screeningdel cervicocarcinoma) dal 1997. I loro risultati sono stati pubblicatidall’Osservatorio nazionale screening dal 2002.6-14 Queste sur-vey hanno permesso di raccogliere dati in formato standardizza-to dalla maggior parte dei programmi di screening cervicale at-tivi. Ciò ha consentito di calcolare statistiche nazionali e di con-frontare i programmi. Riteniamo che questi dati abbiano un ruo-lo essenziale per la corretta gestione dei programmi di screeningin quanto forniscono le informazioni necessarie per interventi dimiglioramento e, se necessario, a modifiche.

METODICome negli anni scorsi, una survey dei programmi di screeningattivi in Italia nel 2010 è stata condotta dell’Osservatorio nazionalescreening per conto del Ministero della salute. Un programmaè stato considerato attivo se nel corso del 2010 aveva invitato al-meno 1.000 donne. La survey condotta nel 2011, riportata qui,include le donne invitate nel 2010 e screenate entro i primi 4 mesidel 2011.Dati i differenti approcci all’integrazione degli inviti e dell’at-tività spontanea, alcuni programmi hanno riportato i dati solosulle donne screenate dopo invito e altri su tutte le donne scree-nate. In quest’ultimo caso i dati sull’attività spontanea includonole donne screenate durante il 2010.Si sono raccolti i dati mediante un questionario standardizzato,basato su tabelle che riguardano alcuni aspetti fondamentali delprocesso di screening, seguendo quelli indicati dalle linee guidaeuropee.5 In generale queste tabelle erano gerarchiche, cosicchéogni tabella rappresentava il denominatore della seguente. Essesono state usate per calcolare centralmente indicatori di proces-

INTRODUCTIONThe Italian health system is managed by 20 regions and au-tonomous provinces. Since 1996, Italian national guidelineshave recommended to regions the implementation of organ-ized screening programmes for cervical cancer.1-3 These rec-ommendations, largely based on European guidelines,4,5

include personal invitations to women aged 25 to 64 years fora Pap test every three years, a monitoring system, and qual-ity assurance for each phase of the programme.Indeed, one of the reasons for the introduction of organisedprogrammes was to allow monitoring and evaluation, inorder to improve the quality of each phase of the screeningprocess, so to maximise its effectiveness and to minimise itsundesired effects.Surveys designed to assess the level of implementation of or-ganised programmes in Italy and to collect process indicatorshave been conducted by GISCi (Italian group for cervicalscreening) since 1997.Their results have been published by theONS (Osservatorio nazionale screening, National centre forscreening monitoring) since 2002.6-14 These surveys havemade it possible to collect data in a standardised format frommost active cervical screening programmes, enabling compu-tation of national statistics and programme comparison. Webelieve these data play an essential role for a correct manage-ment of screening programmes, as they provide the informa-tion needed for actions targeted to improvement and possiblechanges.

METHODSAs in previous years, a survey on organised cervical screeningprogrammes active in Italy in 2010 was conducted by theONS on behalf of the Italian ministry of health. A pro-gramme was considered active if at least 1,000 women wereinvited during 2010. The survey conducted in 2011, de-scribed here, includes women invited during 2010 andscreened from January to April 2011.Given the different approaches to integration of invitationsand spontaneous activity, some programmes reported dataonly on women screened after invitation, while others on allscreened women, independently of invitation. In the lattercase, data on spontaneous activity included women screenedduring 2010.Data were collected through a standard questionnaire, basedon tables concerning fundamental steps of the screening process,following those recommended by European guidelines.5 Gen-erally, the tables were nested, so that each table was the de-

poscopy referral was 85.9% among women referred because of ASC-US or more severe cytology and 88.7% among those re-ferred because of HSIL or more severe cytology. The positive predictive value (PPV) of referral because of ASC-US or more severecytology for CIN2 or more severe histology was 16.0%. The unadjusted detection rate of CIN2 or more severe histology was 3.2per 1,000 screened women (3.5 standardised on the Italian population, truncated 25-64).


Keywords: cervical cancer screening programmes, Italy

so (la maggior parte di quelli indicati dalle linee guida italiane2,3

ed europee5) e per studiare la loro distribuzione. Si è ritenuto chequesto approccio fornisse maggiori garanzie di standardizzazio-ne e paragonabilità rispetto al chiedere a ogni centro di forniredirettamente gli indicatori. I dati sono stati controllati per com-pletezza e coerenza. Ogni Regione ha individuato una personache forniva i dati e svolgeva una verifica finale. Si è interagito an-che ripetutamente con essi per ottenere chiarimenti e integrazioni,se necessario.Per ogni indicatore si è calcolata la media nazionale, cioè il va-lore ottenuto da tutti i centri per cui i dati necessari per il cal-colo erano disponibili. In più si è analizzata la distribuzione traRegioni, e tra programmi locali entro Regioni. Per “programma”si intende ogni entità per cui abbiamo ottenuto dati aggregati.In generale, secondo le linee guida nazionali ciò corrisponde aun’unità organizzativa che gestisce e coordina tutte le fasi delloscreening, dall’invito all’approfondimento diagnostico fino altrattamento.1-3 Solitamente queste unità sono ben definite,ma a volte vanno incontro a processi di riorganizzazione (es: ag-gregazione di programmi più piccoli). Inoltre, la loro dimen-sione è molto variabile. Per esempio, in alcune Regioni (es: Friulie Basilicata) esiste un unico programma mentre altre (es: Pie-monte, Veneto, Emilia-Romagna, Toscana) hanno diversi pro-grammi locali con coordinamento regionale.La tabella 3 (pag. 46) riporta la media nazionale di alcuni indi-catori e i loro 10° e 90° percentile. Vengono riportati i valori del-l’ultima survey e delle due precedenti. L’anno indicato denota ilperiodo di attività di screening considerato (quindi l’anno precedentequello delle conduzione della survey). Inoltre, per la survey con-dotta nel 2011 sono presentati grafici in cui ogni barra corrispondea una Regione e le linee rappresentano il 10° e 90° percentile del-la distribuzione dei programmi entro la Regione stessa.

RISULTATIEstensione dei programmi organizzatie compliance all’invitoPer questa sezione della survey sull’attività 2010 abbiamo otte-nuto il questionario da 124 programmi. La popolazione obiet-tivo dei programmi organizzati attivi nell’ultima survey e nelleprecedenti è riportata in tabella 1 (pag. 42). Le popolazioni obiet-tivo sono espresse anche come percentuali della popolazione fem-minile di età 25-64 anni residente nelle stesse aree.Nel 2010 i programmi attivi in Italia avevano una popolazioneobiettivo di 13.538.080 donne, corrispondenti all’80,1% dellapopolazione femminile italiana di 25-64 anni vs. 78,1% nel 2009.L’estensione è rimasta stabile al Nord, mentre c’è stato un lieveaumento al Centro e al Sud. Quest’ultimo è in particolare do-vuto all’attivazione di nuovi programmi in Sardegna.Nel 2010 i programmi attivi includevano nella loro popolazio-ne obiettivo l’intera popolazione di età 24-64 anni in 14 Regioni(Valle d’Aosta, Piemonte, Veneto, Trentino, Friuli-VeneziaGiulia, Emilia-Romagna, Toscana, Umbria, Marche, Abruzzo,Molise, Campania, Basilicata, Calabria) e più del 95% in un’al-tra (Puglia, tabella 2, pag. 43 e figura 1, pag. 44).I valori precedenti considerano l’intera popolazione obiettivo dal-

nominator of the next. They were used to centrally computeprocess indicators (most of those recommended by Italian2,3

and European5 guidelines) and to study their distribution.This approach was judged to guarantee better standardisationand comparability than asking each centre to directly computeand provide indicators. Data were checked for completenessand consistency. Each region appointed a person to providedata and finally verify them. We interacted, sometimes re-peatedly, with providers, to obtain clarifications and inte-grations, if needed.For each indicator we computed the national overall mean,i.e., the value obtained by pooling all the population forwhich all data needed for computation were available. In ad-dition, we analysed the distribution of indicators between re-gions and between local programmes within each region.“Programme” is defined as each entity for which we obtainedaggregated data. In general, according to national guide-lines,1-3 this corresponds to an organisational unit that man-ages and co-ordinates the different steps of screening, from in-vitation to diagnostic assessment and treatment. These unitsare generally well defined, but sometimes they undergo re-or-ganisation (e.g., aggregation of smaller programmes). Fur-thermore, their size is highly variable. For example, in someregions there is a single programme (e.g., Basilicata andFriuli) while others have many local programmes with re-gional co-ordination and evaluation (e.g., Piemonte, Veneto,Emilia-Romagna, Toscana). We report (table 3, pg. 46) themean national value of some indicators and their 10th and90th percentile. The values of the last survey and of the twoprevious ones are reported. The year denotes the period ofscreening activity considered (therefore the year before theconduction of the survey). In addition, for the survey conductedin 2011 we present graphs where each bar corresponds to a re-gion and a line represents the 10th and 90th percentile of thedistribution of programmes within the region itself.

RESULTSExtension of organised cervical screeningprogrammes and uptake of invitationFor the first part of the survey on the 2010 activity, we ob-tained questionnaires from 124 programmes. Target popula-tion of active organised programmes in the last and inprevious surveys is described in table 1 (pg. 42). Target pop-ulations are also expressed as the percentage of women aged 25to 64 years resident in a given area.In 2010, italian active programmes had a target populationof 13,538,080 women, representing 80.1% of the Italian fe-male population aged 25-64 vs. 78.1% in 2009. Extensionremained stable in Northern Italy, while there was a small in-crease in Central and Southern Italy. The latter was mainlydue to the start of new programmes in Sardegna.In 2010, active programmes included in their target popu-lation the entire female population aged 25 to 64 years in14 regions (Valle d’Aosta, Piemonte, Veneto, Trentino,Friuli-Venezia Giulia, Emilia-Romagna, Toscana, Um-





l’attivazione del programma, indipendentemente dal numero didonne effettivamente invitate. E’ ovviamente rilevante che i pro-grammi attivi invitino le donne a un ritmo sufficiente per rag-giungere l’intera popolazione obiettivo in un round di tre anni.Di regola, in un programma a regime, si attende che ogni annovenga invitato circa un terzo della popolazione obiettivo. Per te-nere conto di questo problema, la tabella 1 riporta anche la “esten-sione effettiva” dei programmi di screening, calcolata come rap-

bria, Marche, Abruzzo, Molise, Campania, Basilicata,Calabria) and over 95% in another one, Puglia (table 2,pg. 43 and figure 1, pg. 44).The values above consider the entire target population fromthe moment the programme was activated, regardless of thenumber of women actually invited. It is obviously relevantthat active programmes invite women at a rate appropriateto reach the entire target population in a 3-year round. As a



Tabella 1. Popolazione obiet-tivo dei programmi organiz-zati di screening cervicale inItalia, quota di donne invitatee donne che hanno effettiva-mente risposto.

Table 1. Target population ofactive organised screeningprogrammes in Italy, popula-tion invited and uptake of in-vitation.

End End2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004

Women 25-64 yrs included 13,538,080* 13,133,604* 13,094,025* 11,872,810 11,362,580* 10,969,571** 10,206,741**in the target populationof organised programmes

Population 25-64 yrs 16,900,554 16,812,052 16,693,052 16,543,059 16,463,948 16,435,228 16,311,937

Nominal extensiona 80.10 78.12 78.44 71.77 69.01 66.74 62.57

Actual extensionb 60.74 63.30 59.85 54.80 52.91 50.74 51.30(3,421,927/ (3,547,457/ (3,330,289/ (3,021,734/ (2,873,202/ (2,779,570/ (2,789,346/5,633,511) 5,604,016) 5,564,350) 5,514,353) 5,487,982) 5,478,409) 5,347,312)

Compliance 39.84 39.27 39.69 39.83 38.49 36.71 37.67with invitation (%)c (1,374,745/ (1,393,243/ (1,332,376/ (1,217,000/ (1,116,006/ (1,032,127/ (1,066,910/

3,450,755) 3,547,457) 3,356,931) 3,055,353) 2,899,817) 2,811,707) 2,831,961)Northern Italy

Women 25-64 yrs included 5,155,376 5,133,658* 5,210,405* 4,942,788* 4,911,641* 5,187,239** 4,967,193in the target populationof organised programmesPopulation 25-64 yrs 7,712,312 7,674,160 7,615,828 7,555,407 7,545,425 7,536,067 7,476,970Nominal extensiona 66.85 66.90 68.42 65.42 65.09 68.83 66.43

Actual extensionb 57.96 59.75 55.38 55.38 52.91 52.56 52.80(1,489,777/ (1,528,455/ (1,525,113/ (1,394,613/ (1,330,768/ (1,320,224/ (1,315,936/2,570,768) 2,588,053) 2,538,609) 2,518,469) 2,515,141) 2,512,022) 2,492,323)

Compliance 49.39 49.15 47.67 46.93 45.62 46.65 46.25with invitation (%)c (742,219/ (751,283/ (734,577/ (664,344/ (612,069/ (623,302/ (614,197/

1,502,820) 1,528,455) 1,541,010) 1,415,361) 1,341,812) 1,335,998) 1,327,862)Central Italy

Women 25-64 yrs included 3,277,736 3,113,448* 3,252,167* 3,008,931* 3,029,340* 2,933,326** 2,634,497in the target populationof organised programmes

Population 25-64 yrs 3,367,589 3,347,197 3,315,532 3,275,594 3,224,341 3,215,573 3,188,862


Actual extensionb 76.46 80.26 80.51 74.54 75.05 62.59 69.61(858,274/ (895,459/ (889,801/ (813,887/ (806,609/ (670,880/ (739,974/1,122,528) 1,115,732) 1,105,177) 1,091,865) 1,074,780) 1,071,857) 1,062,954)


860,981) 895,459) 890,868) 822,548) 814,208) 677,036) 742,660)Southern Italy and Islands

Women 25-64 yrs included 5,104,968 4,886,498* 4,631,453* 3,921,091* 3,421,599* 2,849,006** 2,775,255in the target populationof organised programmes

Population 25-64 yrs 5,820,653 5,790,695 5,761,692 5,712,058 5,694,182 5,683,588 5,646,105


Actual extensionb 55.34 58.21 47.66 42.71 38.77 41.62 40.03(1,073,676/ (1,123,543/ (915,375/ (813,234/ (735,825/ (788,466/ (753,471/1,940,215) 1,930,231) 1,920,564) 1,904,019) 1,898,060) 1,894,529) 1,882,035)


1,086,954) 1,123,543) 925,053) 817,444) 743,797) 798,673) 761,439)a percentage of the resident population aged 25-64 years that is included in the target population of active organised programmes.b numerator: population invited in the relevant year; denominator: 1/3 of the resident population aged 25-64 years.c denominator: number of women invited; numerator: number of women who showed up for screening among them (within the first 4 months of the following year).

* data were collected in February 2010.

** data include only women aged 25-64 years. Some programmes also invite women out of this range.

rule, in a fully active programme, about one third of the tar-get population is expected to be invited per year. In order toconsider this problem, table 1 also reports the “actual exten-sion” of screening programmes, computed as the ratio be-


porto tra il numero di donne invitate ogni anno e il numero chesarebbe stato necessario invitare a regime, cioè 1/3 delle donnedi 25-64 anni residenti. Nel 2010 l’estensione effettiva è statail 60,7% a livello nazionale, inferiore al valore 2009. Comun-



Region Target Nominal Target Target Adjustedpopulation extension population population targetaged (%) invited invited in last population

25-64 years in last year* 3 years* invited in last(%) (%) 3 years** (%)

Valle d’Aosta Single regional programme 35,674 100.0 36.6 94.3 94.3

Piemonte Regional programme. Fully activea 1,239,509 100.0 31.0 91.6 91.6Città di Torino, Cuneo, Alessandria, Moncalieri,Rivoli, Ivrea, Biella-Vercelli, Novara, Ast

Lombardia ASL Lodi, ASL Mantova, ASL Pavia, ASL Cremona, 770,003 27.9 29.0 78.8 81.1ASL Brescia, ASL Valle Camonica-Sebino

Self-governing Single regional programme 144,023 100.0 29.7 66.7 66.7province of Trento

Veneto Single regional programme. Fully activea 1,358,261 100.0 28.5 78.3 85.0ULSS-1 Belluno, ULSS-2 Feltre,ULSS-3 Bassano del Grappa, ULSS-4 Alto Vicentino,ULSS-5 Ovest Vicentino, ULSS-6 Vicenza,ULSS-7 Pieve di Soligo, ULSS-8 Asolo,ULSS-9 Treviso, ULSS-10 Veneto orientale,ULSS-12 Veneziana, ULSS-13 Mirano,ULSS-15 Alta Padovana, ULSS-16 Padova,ULSS-17 Este, ULSS-18 Rovigo, ULSS-19 Adria,ULSS-20 Verona, ULSS-21 Legnago,ULSS-22 Bussolengo

Friuli-Venezia Giulia Single regional programme 342,873 100.0 25.0 81.5 88.9

Emilia-Romagna Single regional programme. Fully activea 1,265,033 100.0 33.0 92.8 95.5Bologna, Cesena, Ferrara, Forlì, Imola, Modena,Parma, Piacenza, Ravenna, Reggio Emilia, Rimini

Toscana Regional programme. Fully activea 1,047,798 100.0 31.9 88.6 91.7Arezzo, Empoli, Firenze, Grosseto, Livorno, Lucca,Massa Carrara, Pisa, Pistoia, Prato, Siena, Viareggio

Umbria Regional programme. Fully activea 251,311 100.0 22.9 85.8 90.8Perugia, Terni, Foligno, Città di Castello

Marche Regional programme. Fully activea 428,466 100.0 32.3 96.2 97.5Ancona, Ascoli Piceno, Camerino, Civitanova,Fano, Fermo, Fabriano, Jesi, Macerata, Pesaro,San Benedetto del Tronto, Senigallia, Urbino

Molise Single regional programme 87,394 100.0 26.4 85.1 85.1

Lazio Regional programme. The following programmes 1,550,161 94.5 24.7 63.0 63.7were active: Latina, Rieti, Roma A, Roma B, Roma C,Roma D, Roma E, Roma G, Roma H, Viterbo

Abruzzo Single regional programme. Fully activea 357,586 100.0 28.3 58.2 74.5

Campania Regional programme. The following programmes 1,667,406 100.0 15.8 44.1 44.9were active: Avellino 1, Avellino 2, Benevento,Caserta 1, Caserta 2, Napoli 1, Napoli 2, Napoli 3,Napoli 4, Napoli 5, Salerno 1, Salerno 2, Salerno 3

Basilicata Single regional programme 171,306 100.0 - 83.8 83.8

Calabria ASP Cosenza, ASP Crotone, AST Lamezia Terme, 172,760 100.0 22.6 67.1 67.4AS 7 Catanzaro, AS 9 Locri, AS 10 Palmi

Sicilia Catania, Ragusa, Trapani, Messina, Palermo 727,083 52.3 30.0 65.4 65.4

Sardegna Cagliari, Carbonia, Lanusei, Oristano, Olbia, 389,738 80.0 23.7 62.5 62.9Nuoro, Salinuri

Puglia Single regional programme 1,096,588 95.8 18.8 47.2 47.3a fully active means that all the regional female population aged 25-64 years is included in the target population of active cervical screening programmes.

* only women aged 25-64 years considered both in numerator and denominator.

** numerator: women aged 25-64 years invited in the last 3 years; denominator: target population aged 25-64 years minus women excluded before invitation because already invited or other reason.

Tabella 2. Programmi organizzati di screening cervicale attivi e popolazione obiettivo (25-64 anni), per Regione.

Table 2. Active organised cervical screening programmes and target population (age 25-64), by region.

que, possono esistere variazioni tra anni dovute a criteri orga-nizzativi locali. Inoltre, deve essere ricordato che alcuni programmiinvitano solo le donne che non hanno avuto test spontanei neitre anni precedenti. Per questo la percentuale di donne della po-polazione obiettivo invitata negli ultimi tre anni è riportata intabella 2, che riporta anche la stessa percentuale calcolata esclu-dendo dal denominatore le donne non invitate per test recen-te o per altra ragione specificata (percentuale corretta). C’è unchiaro gradiente Nord-Sud nella completezza degli inviti.Nel corso del 2010 è stato screenato il 39,8% delle donne in-vitate (39,3% l’anno precedente, tabella 1). Era presente un chia-ro trend in diminuzione nella compliance all’invito dal Nord(49,4%) al Centro (38%) al Sud (28,1%), come osservato ne-gli anni precedenti. La compliance era superiore al 30% in 12Regioni e sopra il 50% in Umbria, Valle d’Aosta, Friuli-Vene-zia Giulia, Emilia-Romagna e Trentino (figura 2, pag. 45). E’rilevante l’aumento della compliance al Sud, in controtendenzarispetto agli anni precedenti.

Indicatori di processo nei programmiorganizzatiNel 2010 i 118 programmi che hanno fornito dati su questa par-te della survey hanno sottoposto a screening 1.456.665 donne.Alcuni programmi hanno riportato dati solo sulle donne scree-nate dopo invito. Questo numero non può essere confrontatocon il numero di donne invitate riportato nella sezione su esten-sione e compliance anche perché basato su programmi diversi.Soprattutto, sono state escluse da questa rilevazione le donne sot-toposte a screening con la ricerca del DNA di papilloma virusumano all’interno dei programmi pilota attivi nel 2010.La tabella 3 (pag. 46) riporta, per ogni indicatore, il numero diprogrammi per cui si è potuto calcolare l’indicatore stesso.

tween the number of women invited every year and the num-ber that should have been invited in case of full implemen-tation, i.e. 1/3 of the resident population aged 25-64 years.In 2010, the actual extension at national level was 60.7%,lower than in 2009. However, variations from year to yearcan result from local criteria of organisation. In addition, itmust be kept in mind that some programmes only invitedwomen who had not been tested spontaneously in the last 3years. For this reason, the percentage of women in the targetpopulation invited in the last 3 years is reported in table 2,which also reports the same percentage computed excluding thewomen not invited because of recent testing or for other spec-ified reasons (adjusted %) from the denominator. There is aclear North-South gradient in completeness of invitation.During 2010, 39.8% of invited women were screened, vs.39.3% in the previous year (table 1). A clear decreasing trendin compliance with invitation from Northern (49.4%) toCentral (38%) and to Southern (28.1%) Italy was shown, aspreviously observed. Compliance was over 30% in 12 regions,and over 50% in Umbria,Valle d’Aosta, Friuli-Venezia Giu-lia, Emilia-Romagna and Tentino (figure 2, pg. 45). After aprevious decreasing trend, the increase in compliance inSouthern Italy compared to the previous year is remarkable.

Process indicators in organised programmesIn 2010, the 118 programmes that provided data on this partof the survey screened 1,456,665 women. Some programmesreported data only on women screened after invitation. Thisfigure cannot be related to the number of invited women re-ported in the section on extension and uptake of invitation,partly because they are based on different programmes. In ad-dition, women who were screened by HPV DNA testing




Figura 1. Percentuale di don-ne di età 25-64 anni inclusanella popolazione obiettivo diprogrammi di screening orga-nizzati.

Figure 1. Percentage ofwomen aged 25-64 years inthe target population of or-ganised screening programmes.

0%

1-25%

25-50%

50-75%

75-95%

>95%

Nel 2010 la ripetizione della citologia è stata raccomandata al4,7% delle donne screenate, come nel 2009, vs. 5,2% nel 2008,5% nel 2007 e valori intorno al 6-7% nei tre anni precedenti.Questa proporzione non è molto alta, ma mostra una certa va-riabilità (figura 3, pag. 47). In due Regioni la ripetizione dellacitologia è stata raccomandata a più del 13% delle donne scree-nate e in altre 3 a più del 6%. In due di queste Regioni molteripetizioni sono dovute ad “altre ragioni”, plausibilmente mo-dificazioni reattive, che rappresentano un’importante fonte divariabilità. La ripetizione per strisci insoddisfacenti è stata piùdel 5% in Friuli, Molise e Sardegna. In alcune Regioni è statoraccomandato di ripetere dopo citologia ASC-US (e in qualchecaso anche AGC e LSIL) a una proporzione non trascurabile didonne. Peraltro queste ripetizioni costituiscono una quota so-stanziale solo in Sardegna. Il 62% delle donne che hanno rice-vuto questa raccomandazione ha effettivamente fatto un nuo-vo prelievo (61% nel 2009, 63% nel 2008). Quattro Regionisono state sotto il 50% e sei sopra il 70% (figura 4, pag. 47).Questi valori non tengono conto del fatto che alcune donne avreb-bero dovuto ripetere la citologia dopo un intervallo di tempoche non si era ancora concluso al momento della rilevazione.Nel 2010 il tasso di invio in colposcopia (referral rate) è statodel 2,5% vs. 2,4% negli anni 2009, 2008 e 2007, e 2,3% nel2006 e nel 2005 (tabella 3, pag. 46) dopo un trend costantealla diminuzione.Tre Regioni (Valle d’Aosta, Abruzzo, Sicilia) hanno inviato incolposcopia più del 4% delle donne screenate (figura 5, pag.48). C’è stata un’alta variabilità entro alcune Regioni. Su 113programmi con dati utilizzabili, 76 (67,3%) hanno inviato in

within pilot projects active in 2010 were excluded. Table 3 (pg.46) shows for each indicator the number of programmes forwhich that indicator could be computed.In 2010, 4.7% of screened women were recommended to re-peat cytology as in 2009 vs. 5.2% in 2008, 5% in 2007, andvalues between 6% and 7% in the previous three years. Thisproportion is not very high, but it shows a variability (figure3, pg. 47). In two regions repeat cytology was recommended tomore than 13% of screened women and in three other regionsto more than 6%. In two of these regions many repeat cytolo-gies were due to “other reasons”, likely reactive changes, whichrepresent a relevant source of variability. Repeats for unsatis-factory smears were over 5% in Molise, Friuli and Sardegna.In some regions, a proportion of women was recommended torepeat the smear after ASC-US cytology (and in some cases,AGC and LSIL, as well). However, these reasons represent asubstantial proportion of repeats only in Sardegna. Amongwomen who were recommended to repeat the smear, 62% ac-tually had a new smear (61% in 2009, 63% in 2008, 60%in 2007). Four regions were below 50% and six above 70%(figure 4, pg. 47). These values do not take into account thatsome women should have repeated cytology after a time in-terval that had not ended when data were collected.In 2010, the referral rate to colposcopy was 2.5% vs. 2.4%,as in 2009, 2008 and 2007, and 2.3% both in 2006 and2005 (table 3, pg. 46) after a constant trend to reduction.Three regions (Valle d’Aosta, Abruzzo, Sicilia), referred tocolposcopy more than 4% of screened women (figure 5, pg.48). There was a high variability within some regions.




Molise

18.321.0

23.3 24.0 24.428.0 29.1

36.9

Abruzzo Calabria Lazio Campania Sicilia Puglia Basilicata Marche Sardegna Lombardia Piemonte Veneto Toscana

%

60

70

50

40

30

20

10

0

Figura 2. Adesione percentuale all’invito: distribuzione tra le Regioni. Survey su attività 2010.

Figure 2. Percent invitation uptake, by region. Survey of 2010 activity.

Trento EmiliaRomagna

FriuliVeneziaGiulia

Valled’Aosta

Umbria

37.241.2 42.6

45.347.2 48.9 53.8

56.158.8 59.6 60.2

NORTH

CENTRE

SOUTH and ISLANDS

Each bar represents one region.Lines represent the range between 10th and 90th centile of programme distribution within each region(no lines for regions with a single regional programme).

colposcopia meno del 3% delle donne screenate e 98 (86,7%)meno del 4%. Comunque, in sette programmi il referral rateè stato >5% e in due di essi >7%. Considerando la ragione del-l’invito (figura 6, pag. 49), la maggiore fonte di variabilità èstata la citologia ASC-US, che raggiunge livelli molto elevatiin Molise. Chiaramente, le Regioni con referral rate più bas-so hanno inviato direttamente in colposcopia un numero mol-to piccolo di donne con citologia ASC-US, ma hanno invecefatto in precedenza una ripetizione della citologia o un triagecon test HPV. Esiste tuttavia una variabilità cospicua anche ne-gli invii per LSIL, che in diverse Regioni è ora il motivo piùfrequente.Il valore predittivo positivo (VPP) è stato calcolato come pro-porzione di donne con istologia di neoplasia intraepiteliale cer-vicale di grado 2 o più grave (CIN2, CIN2+) tra quelle invia-

Out of 113 programmes with relevant data, 76 (67.3%) re-ferred to colposcopy less than 3% of screened women, and 98(86.7%) less than 4%. However, in 7 programmes the refer-ral rate was >5% and in two of them >7%. With respect tothe reason for referral (figure 6, pg. 49), the most frequent andlargest source of variability was ASC-US cytology, whichreached very high levels in Molise. Clearly, the regions withthe lowest referral rate invited a very low number of womenwith ASC-US directly to colposcopy, but did a previous repeatof cytology or a triage by HPV testing. However, there is alsoa relevant variability in referrals due to LSIL, which is nowthe most frequent reason in many regions.The positive predictive value (PPV) was computed as the pro-portion of women with cervical intraepithelial neoplasia grade2 (CIN2) or more severe histology among those who had a




Year of activitya 2008 2009 2010N* Mean centile (%) N* Mean centile (%) N* Mean centile (%)

(num/den) 10th 90th (num/den) 10th 90th (num/den) 10th 90thPopulation 116 1,556,373 121 1,558,542 118 1,456,665screenedb

Recommendation 107 5.2% 1.2 12.1 113 4.7% 0.8 9.6 111 4.7% 1.2 10.0to repeat (78,086/ (71,820/ (71,820/cytologyc 1,505,559) 1,512,430) 1,512,430)Compliance with 87 63.0% 46.4 83.8 91 60.8% 37.1 83.7 100 62.7% 40.8 86.9recommendation (32,874/ (37,243/ (33,410/to repeat cytologyd 52,154) 61,225) 53,288)Referral 113 2.4% 1.0 4.4 116 2.4% 1.0 4.1 114 2.5% 1.0 4.2ratee (36,268/ (37,177/ (36,647/

1,447,737) 1,474,737) 1,445,138)Compliance 110 85.1% 63.9 100 112 85.1% 64.5 100 106 85.9% 64.8 98.6with colposcopy (28,661/ (29,739/ (29,725/referral for ASC-US+f 33,681) 34,921) 34,600)Compliance 107 89.3% 73.9 100 106 89.3% 71.4 100 105 88.7% 64.0 100with colposcopy (3,084/ (3,031/ (2,834/referral for HSIL+g 3,453) 3,390) 3,194)PPV of referral 107 16.0% 5.9 32.5 107 16.2% 4.3 34.3 102 16.0% 6.4 28.3to colposcopy (4,514/ (4,554/ (4,597/because of 27,986) 28,159) 28,723)ASC-US+ cytologyfor histologicallyconfirmed CIN2+h

DR CIN2+ 106 3.1 0.6 5.2 108 3.2 0.5 5.2 102 3.2 1.1 5.2unadjusted i (4,425/ (4,554/ (4,597/

1,416,564) 1,415,419) 1,393,654)DR CIN2+ 89 3.0 0.4 5.7 101 3.2 0.4 5.3 98 3.5 0.9 5.6standard Italy j

* N is the number of programmes that provided informaton.

a year before the conduction of the survey; in each survey women invited during the previous year and screening within the first 4 months of the currentyear are included (see text).

b in some programmes it includes only women screened after invitation, in others all screened women, independently of invitation (see text).

c denominator: number of screened women; numerator: number of women recommended to repeat cytology.

d denominator: total number of women recommended to repeat cytology; numerator: women who repeated within 15 April 2011.

e denominator: number of screened women; numerator: number of them referred for colposcopy (any reason).

f denominator: number of women referred for colposcopy because of cytology ASCUS or more severe; numerator: number of them who underwentcolposcopy.

g denominator: number of women referred for colposcopy because of cytology HSIL or more severe; numerator: number of them who underwentcolposcopy.

h denominator: number of women who underwent colposcopy because of cytology ASCUS or more severe; numerator: number of them who had hada CIN2 or more severe lesion detected (histologically confirmed – most severe lesion within six months from cytology considered).

i denominator: number of screened women; numerator: number of them who had a CIN2+ detected (histologically confirmed – most severe lesionwithin six months from cytology considered); cases per 1 000 screened women.

j see (i); adjusted for age in 5-year groups on the Italian population (census 1991, truncated 25-64); the national mean was directly computedfor the pool of all programmes with valid required data; percentiles were obtained after computing the standardised DR for each programme with validrequired data.

Tabella 3. Valore di alcuni in-dicatori di processo (medianazionale, 10° e 90° percentili)nelle ultime tre survey.

Table 3.Value of some processindicators (national mean, 10thand 90th percentile) in thelast three surveys.

te in colposcopia per citologia ASC-US o più grave (ASC-US+).Si sono considerate le diagnosi istologiche di almeno CIN2 per-ché queste lesioni vengono usualmente trattate. A livello na-zionale, il valore di questo indicatore nel 2010 è stato 16% vs.

colposcopy because of an ASC-US or more severe cytology.Weconsidered histological diagnoses of at least CIN2 because theselesions are usually treated. At a national level, the value ofthis indicator in 2010 was 16% vs. 16.2% in 2009, 16%




Umbria Toscana EmiliaRomagna

Puglia Marche Abruzzo Calabria Lombardia Veneto Sicilia Campania Lazio FriuliVeneziaGiulia

Valled’Aosta

%

1234567891011121314151616171819202122

0

Figura 3. Percentuale della popolazione screenata che ha avuto indicazione a ripetere la citologia per qualsiasi causa: distribuzione tra le Regioni. Survey su attività 2010.

Figure 3. Percentage of screened women referred for repeat cytology, by region. Survey of 2010 activity.

Basilicata Piemonte Trento Sardegna Molise

repeat unsatisfactory

repeat LSIL

repeat ASC-US

repeat ASC-H

repeat AGC

repeat other

Puglia

8.6

16.0

41.9 44.1

52.9 53.8

57.3 58.7

Molise Umbria Valled’Aosta

Piemonte Basilicata Calabria Sardegna Toscana Sicilia Lazio Veneto EmiliaRomagna

Marche

%

LombardiaCampania Trento FriuliVeneziaGulia

63.2 63.4 64.166.1

73.1 74.7 75.6 75.9 78.1

98.0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0

Figura 4. Compliance alla ripetizione della citologia: distribuzione tra i programmi. Donne che hanno ripetuto entro il 15 aprile 2011 su tutte le donne con indicazione aripetere (anche dopo). Survey su attività 2010.

Figure 4. Compliance with repeat cytology.Women who repeated cytology by April 15, 2011 out of all those referred for repeat cytology. Survey of 2010 activity.

Each bar represents one region.Lines represent the range between 10th and 90th centile of programme distribution within each region,(no lines for regions with a single regional programme).

NORTH

CENTRE

SOUTH and ISLANDS

16,2% negli anni 2009, 2008, 2007 e il 16,1% nel 2006. Inprecedenza c’era stato un trend all’aumento dal 2001 (quan-do il VPP era stato 13,6%) dopo una diminuzione dal 1997(18,3%) al 2000 (11,4%).La figura 7 (pag. 50) mostra la distribuzione del VPP nelle Re-gioni italiane nel 2010. Si rileva una notevole variabilità tra Re-gioni, con valori medi <10% in quattro (Molise, Calabria, Ba-silicata, Valle d’Aosta) e >20% in cinque (Trentino, Toscana,Friuli, Lombardia, Marche). Quattro di queste ultime Regio-ni hanno inviato in colposcopia nessuna o pochissime donnealla prima diagnosi di ASC-US, come risultato della messa inatto di sistemi di triage per questa categoria citologica. Co-munque, il VPP era sotto la media nazionale anche in regionicome il Veneto e il Lazio, dove nessuna o poche donne con ASC-US veniva direttamente inviata in colposcopia. La figura 8 (pag.50) presenta insieme VPP e referral rate (per citologia ASC-US+).I due parametri mostrano una correlazione inversa.Tra le donne inviate in colposcopia per citologia ASC-US o piùnel 2010, l’85,9% ha effettivamente fatto almeno una colposcopia,rispetto all’85,1% dei due anni precedenti. La percentuale di pro-grammi che hanno raggiunto livelli accettabili (≥80%) e desi-derabili (≥90%) è stata rispettivamente del 76,4% e del 50,9%(figura 9, pag. 51). Tra le donne inviate in colposcopia per ci-tologia HSIL o più grave la compliance è stata dell’88,7%. Lapercentuale di programmi che ha raggiunto livelli di complianceaccettabili (≥90%) e desiderabili (≥95%) è stata rispettivamentedel 67,7% e del 48,6% (figura 10, pag. 51).Se si considerano le donne inviate in colposcopia per citologiaASC-US o più, 6 programmi su 106 hanno registrato una com-pliance <60% e altri 8 tra 60% e 70%. Se si considerano le don-ne inviate in colposcopia per citologia HSIL o più grave, la com-pliance era sotto il 60% in 5 programmi su 106 e tra 60% e70% in altri 8.

in 2008 and 2007, and 16.1% in 2006. Previously therehad been a rising trend from 2001 (when PPV was 13.6%)after a decrease from 1997 (18.3%) to 2000 (11.4%). Fig-ure 7 (pg. 50) shows the distribution of PPV in Italian regionsduring 2010.There is a relevant variability between regions,with mean values <10% in four regions (Calabria, Molise,Basilicata,Valle d’Aosta) and >20% in five regions (Trentino,Toscana, Friuli-Venezia Giulia, Lombardia, Marche). Fourof the latter refer to colposcopy no or very few women at thefirst diagnosis of ASC-US, as a result of the implementationof triage systems for this cytological category. However, PPVwas below the national average in regions like Veneto andLazio where no or few women with ASCU-US were directlyreferred to colposcopy. Figure 8 (pg. 50) presents PPV and re-ferral rate (for ASC-US+ cytology) together. The two param-eters show an overall inverse relation.Among women referred to colposcopy because of an ASC-US or more severe cytology during 2010, 85.9% actuallyhad one colposcopy vs. 85.1% in the two previous years.The percentage of programmes that reached acceptable(≥80%) and desirable (≥90%) levels of compliance was76.4% and 50.9%, respectively (figure 9, pg. 51) . Amongwomen referred to colposcopy because of a HSIL or more se-vere cytology, compliance was 88.7%. The percentage ofprogrammes that reached acceptable (≥90%) and desirable(≥95%) levels of compliance was 67.7% and 48.6%, re-spectively (figure 10, pg. 51).When considering women re-ferred to colposcopy with ASC-US or more severe cytology,6 programmes out of 106 registered a compliance <60%and eight between 60% and 70%. When consideringwomen referred to colposcopy with HSIL or more severe cy-tology, compliance was below 60% in 5 programmes out of106 and between 60% and 70% in 8 further programmes.




Umbria

1.1 1.31.7 1.7 1.8

2.12.4

Trento Toscana Puglia Marche LombardiaCampania Piemonte FriuliVeneziaGiulia

Veneto Lazio Basilicata EmiliaRomagna

Sicilia

%

6

7

5

4

3

2

1

0

Figura 5. Proporzione di donne invitate in colposcopia (referral rate): distribuzione tra le Regioni. Survey su attività 2010.

Figure 5. Proportion of women referred to colposcopy for any reason, by region. Survey of 2010 activity.

Calabria Sardegna Molise Valled’Aosta

2.52.8 2.9 3.0 3.1 3.2 3.3

4.3

5.2

6.2


NORTH

CENTRE

SOUTH and ISLANDS

2.3

La figura 11 (pag. 52) mostra la detection rate (DR) di le-sioni CIN2 o più gravi confermate istologicamente. A livel-lo nazionale, la DR grezza è stata 3,2 lesioni trovate ogni 1.000donne screenate, come nel 2009 (3,1 nel 2008, 2,9 nel 2007,2,8 nel 2006 e 2,7 nel 2004 e nel 2005) e anche la DR stan-dardizzata (sulla popolazione italiana troncata 25-64) è sta-ta 35 (3,2 nel 2009, 3,1 nel 2008 e nel 2007, 2,6 nei due anniprecedenti).Complessivamente c’è stato un trend a decrescere da Nord aSud e, in misura minore, da Nord-est a Nord-ovest. Comunquele DR più alte sono state osservate in Sardegna, dove plausi-bilmente l’inizio di un nuovo programma in assenza di pre-cedente attività spontanea intensa ha portato all’individuazionedi un alto numero di lesioni prevalenti.

Figure 11 (pg. 52) shows the detection rate (DR) of histo-logically confirmed CIN2 or more severe lesions during the2010 activity. At a national level, the crude DR was 3.2lesions detected per 1,000 screened women as in 2009 (vs.3.1 in 2008, 2.9 in 2007, 2.8 in 2006, and 2.7 in both2005 and 2004) and the standardised DR (on the Italianpopulation, truncated 25-64) was 3.5 (vs. 3.2 in 2009, 3.1in 2008 and 2007 and 2.6 in the two previous years). Over-all, there was a decreasing trend from North to South, and,to a lower extent, from North-East to North-West. The high-est DRs were observed in Sardegna, where the start of newprogrammes in the absence of previous intensive spontaneousactivity likely led to the detection of a high number of preva-lent lesions.




%

5

10

15

20

25

30

35

40

45

0

Figura 6. Valore predittivo positivo (sopra) e referral rate (per citologia ASC-US+, sotto): distribuzione tra i programmi. Survey su attività 2010.

Figure 6. Positive predictive value (above) and referral rate (for ASC-US+, below), by programme. Survey of 2010 activity.

%

1

2

3

4

5

6

7

8

9

0

cytology: HSIL

cytology: after ASC-US and HPV test

cytology: AGC

cytology: LSIL

cytology: new ASC-US after ASC-US

cytology: ASC-H

cytology: referred after first ASC-US

DISCUSSIONENel 2010 l’estensione nominale dei programmi di screening or-ganizzati ha superato l’80%, anche se l’aumento è stato moltoridotto e c’è stata un’ulteriore lieve riduzione al Nord. Mentre l’at-tivazione sta progressivamente completandosi al Sud e Isole (conl’eccezione della Sicilia, ancora poco sopra il 50%), la quota dipopolazione italiana non inclusa in programmi organizzati è so-prattutto il risultato di un’attivazione molto ridotta o assente inalcune Regioni del Nord (Lombardia, Liguria, Bolzano). Tutta-via, i programmi attivi del Nord e Centro ora spesso raggiungonouna copertura effettiva completa, o quasi, e al Nord la complianceall’invito è in costante, seppur lieve, aumento. Invece, al Sud gliinviti sono spesso molto inferiori al necessario e la compliance

DISCUSSIONDuring 2010, the nominal extension of organised cervicalscreening programmes exceeded 80%, although the increasewas reduced and there was a further slight reduction in North-ern Italy. While activation is being progressively completedin Southern Italy (with the exception of Sicily, which is stilljust above 50%), Italian women not included in organisedprogrammes are mainly the result of a very poor or completelyabsent implementation in a few regions in Northern Italy(Lombardia, Liguria, Bolzano).However, active programmes in Northern and Central Italynow frequently reach complete or almost complete invitationalcoverage. In addition, in Northern Italy compliance to in-




Umbria Trento Toscana Puglia Marche Lombardia Campania Piemonte FriuliVeneziaGiulia

Veneto Lazio Basilicata EmiliaRomagna

Sicilia

%

6

5

4

3

2

1

0Calabria Sardegna Molise

Ca

HSIL

LSIL

ASC-H

after ASCUS and HPV test

new ASC-US after ASC-US

referred at first ASC-US

AGC

other

Figura 7. Proporzione di donne inviate in colposcopia (referral rate) per causa: distribuzione tra le Regioni. Survey su attività 2010.

Figure 7. Proportion of women referred to colposcopy, by region and reason. Survey of 2010 activity.

Figura 8. Valore predittivo positivo, distribuzione tra le Regioni. Survey su attività 2010.

Figure 8. Positive predictive value, by region. Survey of 2009 activity.

Calabria

3.3 4.6 4.87.0

11.5 11.6 12.7

Molise Basilicata Valled’Aosta

Campania Sicilia Lazio Puglia Veneto EmiliaRomagna

Sardegna Piemonte Marche Lombardia

%

10

15

20

25

30

35

40

5

0FriuliVeneziaGiulia

Toscana Trento

14.8 15.6 16.1 17.720.3 20.3 21.5

23.4

34.0


13.2

NORTH

CENTRE

SOUTH and ISLANDS




all’invito è ancora molto bassa rispetto alle altre Regioni, anchese il suo lieve incremento nell’ultimo anno, dopo alcuni anni distasi, è promettente. Comunque, il fatto che programmi prece-dentemente attivi abbiano sospeso l’attività e che l’estensione ef-fettiva si sia ridotta è molto preoccupante e suggerisce che le re-strizioni finanziarie possano portare a un’inversione del trend allacrescita osservato finora. Ciò significherebbe perdere il risultatodi una grande mole di sforzi e risorse allocati a questo settore permolti anni.Nell’interpretare i trend degli indicatori di performance bisognatenere conto che le popolazioni considerate sono variate par-zialmente nel tempo, soprattutto a causa dell’aumentata esten-sione dei programmi organizzati. Inoltre, ci si attende che la de-tection rate di CIN di alto grado sia maggiore nei programmidi recente attivazione rispetto a quelli che sono già a round discreening successivi. Quindi è necessaria cautela anche nel pa-ragonare i programmi.Gli indicatori di performance mostrano solo piccole variazio-

vitation is slightly but constantly increasing. On the otherhand, in Southern Italy the invitation rate is sometimes muchlower than needed. Invitation uptake is still very low whencompared to the other regions, although its increase in thelast year, after years of low values, is promising. In any case,the fact that some previously active programmes ceased theiractivity and the reduction of actual extension is of great con-cern. It is important to avoid that restrictions of funds re-sult in an inversion of the growing trend observed up to now:this would mean loosing the results of a great amount of ef-forts and resources allocated to this area for many years.When interpreting time trends of performance indicators, itmust be taken into account that the population examinedhas partly changed over time, mainly because of the increasedextension of organised programmes. Furthermore, the detectionrate of high-grade CIN is expected to be higher in newly ac-tivated programmes than in screening programmes that arealready at subsequent screening rounds. Therefore, close at-

52.8349.38 49.02 49.50

79.2574.07

69.6073.27

66.67

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

%

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0

Figura 9. Compliance alla colposcopia(invio per citologiaASC-US o più grave).Percentuale di programmi che raggiun-gono valori “accettabili” e “desidera-bili,” per anno di attività.

Figure 9. Compliance with col-poscopy (referral because of ASC-USor more severe cytology result). Per-centage of programmes that reach“acceptable” and “desirable” values,by year of activity.

Figura 10. Compliance alla colpo-scopia (invio per citologia HSIL o piùgrave). Percentuale di programmi cheraggiungono valori “accettabili” e“desiderabili”, per anno di attività.

Figure 10. Compliance with colpo-scopy (referral because of HSIL ormore severe cytology result). Percen-tage of programmes that reach “ac-ceptable” and “desirable” values, byyear of activity.

desirable

acceptable

% compliance colposcopyASC-US+, national average

desirable

acceptable

% compliance colposcopyHSIL+, national average

51.35 52.29 50.91 47.32 50.94

74.3170.00

75.00 76.42

84.65 85.9185.0982.2581.6184.7584.7286.0088.00

52.9449.37

53.54 51.04

74.51

60.7663.60 64.58

61.32

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

%

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0

55.6050.48

55.1450.94

48.57

71.4367.29

70.7567.72

89.6388.7289.3189.5287.1090.0088.3091.10

93.50

ni negli ultimi anni. E’ certamente presente una tendenza di lun-go periodo alla riduzione dell’invito alla ripetizione della cito-logia, che è plausibilmente da attribuirsi all’attività di forma-zione alla lettura citologica, svolta in particolare dal GISCi. Esi-ste un trend lieve, ma costante, all’aumento dell’invio in col-poscopia che corrisponde peraltro a un aumento della detec-tion rate di lesioni confermate istologicamente. Esso è quindiplausibilmente dovuto a un aumento del rischio di base piut-tosto che a un rilassamento dei criteri di refertazione, tant’è cheil VPP è sostanzialmente stabile negli ultimi anni, dopo un in-cremento in quelli precedenti, a partire dal 2000. Il VPP in Ita-lia è comunque ancora sostanzialmente inferiore a quello di al-tri Paesi europei, dove sono utilizzati più estensivamente pro-tocolli più conservativi per la gestione delle ASC-US.15

Persiste un’importante variabilità sia tra, sia entro Regioni, conuna Regione che richiama oltre il 20% delle donne per ripe-tere la citologia e un gruppo di Regioni con VPP dell’invio incolposcopia estremamente basso. Un fattore decisivo nel de-terminare il VPP è chiaramente la gestione delle donne con ci-tologia ASC-US. Tuttavia, se l’adozione di sistemi di triage diqueste è necessario per ottenere alti VPP, esso non pare suffi-ciente visto che in alcuni casi gli stessi coesistono con alta fre-quenza di diagnosi di LSIL e VPP non elevati. I programmi conVPP più basso utilizzano criteri troppo ampi di interpretazio-ne della citologia. Essi sono situati prevalentemente al Sud, dovei programmi organizzati si sono avviati più di recente.Anche la detection rate di CIN2+ osservata in alcune Regioni delSud richiede attenzione. Dati recenti mostrano che nell’Italia me-ridionale la prevalenza di infezione da HPV è simile a quella delNord e del Centro, suggerendo un rischio di base simile, alme-


tention must be paid also when comparing programmes.Performance indicators show little variation in the last yearsat a national level. There is surely a long-period trend to re-duce recall for cytology repeat, which is plausibly attribut-able to the training activity in cytology interpretation, main-ly performed by GISCi. There is a slight but constant trendto increase referral to colposcopy, which however correspondsto an increase in the detection rate of histologically confirmedlesions. It is therefore plausibly the result of an increased base-line risk more that to the adoption of looser criteria of in-terpretation, so that PPV is substantially stable in the lastyears after a previous increase from 2000. PPV is howeverstill substantially lower in Italy than in other European coun-tries, where more conservative protocols for the managementof ASC-US are extensively applied.15

A relevant variability in performance indicators persists bothwithin and between regions: one region recalls over 20% ofscreened women to repeat cytology and a group of regions hasan extreme low PPV. A crucial factor in determining PPVis clearly the management of ASC-US. However, the im-plementation of triage systems is needed in order to obtainhigh PPVs, but it is not always sufficient. In fact, in somecases triage systems coexist with a high frequency of LSIL re-ports, without reaching high PPVs. Programmes with lowPPV use too loose criteria of interpretation. They are main-ly from Southern Italy, where organised programmes start-ed their activity more recently. Also the very low CIN2+ de-tection rate observed in a few regions in Southern Italy re-quires attention. In this area, recent data showed a preva-lence of HPV infection similar to that in Central and North-



Calabria

0.75

1.091.28 1.28

1.82

2.572.84

Molise Basilicata Puglia Campania Sicilia Piemonte Umbria Lazio Toscana Marche Trento Valled’Aosta

Lombardia

%

6

7

5

4

3

2

1

Veneto EmiliaRomagna

FriuliVeneziaGiulia

Sardegna

3.17 3.183.52 3.53

3.71 3.75 3.784.13

4.83

6.40


2.91

Figura 11. Tasso di identificazione (o detection rate, DR) grezza di CIN2/3 con conferma istologica nella survey relativa all’attività 2010.

Figure 11. Unadjusted detection rate (per 1,000 women) of histologically confirmed CIN2+, by region. Survey of 2010 activity.

NORTH

CENTRE

SOUTH and ISLANDS

0

no nelle coorti più giovani.16 Quindi la bassa detection rate po-trebbe essere il risultato di una compliance selettiva all’invito del-le donne che erano già state screenate, oppure di una bassa sen-sibilità della citologia e/o istologia, oppure di problemi di com-pliance alla colposcopia. Parte della bassa compliance alla col-poscopia osservata potrebbe dipendere da incompletezze di regi-strazione (in particolare delle colposcopie effettuate fuori dai cen-tri di riferimento). Ciononostante, è necessariomettere in atto buo-ni sistemi di fail-safe: il mancato approfondimento diagnosticopuò infatti vanificare gli sforzi profusi per lo screening primario.Complessivamente, i dati suggeriscono che la maggior parte deiprogrammi attivi da molti anni abbia raggiunto un buon livellodi qualità, plausibilmente grazie alla diffusione del monitoraggiopermolti anni e a un’intensa attività di quality assurance, promossain particolare dal GISCi. D’altro canto, i programmi di avvio re-cente dell’Italia meridionale hanno bisogno di un forte suppor-to per migliorare la qualità. E’ quindi necessario intervenire datoche, in alcune zone, la situazione attuale non garantisce l’effica-cia dello screening e livelli accettabili degli effetti indesiderati.A seguito dei trial randomizzati condotti in Svezia,17 Olanda,18

Regno Unito19 e Italia,20 nella Penisola sono partiti, su scalamolto limitata nel 2009 e più ampia nel 2010, progetti pilotadi screening basati sul test per il DNA di tipi ad alto rischio diHPV.Un rapporto italiano di HealthTechnology Assessment è appenastato pubblicato.21 Raccomandazioni dall’Osservatorio nazio-nale screening e linee guida europee sono attese entro l’anno.E’ plausibile che l’introduzione di uno screening basato sul testHPV riduca la variabilità dovuta alla soggettività dell’inter-pretazione della citologia. Va comunque sottolineato che conquesto tipo di screening è essenziale l’applicazione di protocolliadeguati. I programmi di screening organizzato saranno ancorapiù importanti, per garantire alta copertura, alta qualità e stret-to monitoraggio dell’applicazione dei protocolli, così da evitareun aumento dei test falsi positivi, della sovradiagnosi e del so-vratrattamento. Ci si aspetta che i progetti pilota forniscano chia-re indicazioni di fattibilità e costi, e che forniscano la base perdefinire gli indicatori e i database computerizzati appropriatiper la nuova situazione.

ern Italy, suggesting a similar baseline risk at least in youngercohorts.16 Therefore, the low detection rate could be the re-sult of a selective uptake of invitation of women who had al-ready been screened or of low sensitivity of cytology and/orhistology or of low compliance to colposcopy. Part of the ob-served low compliance may depend upon incomplete regis-tration (particularly of colposcopies performed outside referencecentres). However, efforts are needed for the implementationof good fail-safe systems. Lack of diagnostic work-up can makethe efforts for primary screening useless.Overall, data suggest that most of the programmes thathave been active for many years reached a good quality,reasonably thanks to the long-lasting monitoring and in-tensive activity of quality assurance promoted by GISCi.On the other hand, newly started programmes in southernItaly need strong support to improve quality. Interventionis needed as in some areas the current situation does notguarantee effectiveness of screening and acceptable levels ofundesired effects.As a result of randomised trials conducted in Sweden,17 theNetherlands18 and the UK19 and of the NTCC RCT con-ducted in Italy,20 pilot projects of primary cervical screen-ing based on high-risk HPV DNA testing started in Italy,on a very limited scale in 2009, and on a larger scale in 2010.An Italian HTA report has just been published.21 Recom-mendations from the National Centre for screening moni-toring and EU guidelines are expected within 2012. Theintroduction of HPV-based screening is expected to reducethe variability due to the subjectivity of cytology interpre-tation. However, application of appropriate protocols is es-sential with HPV testing. Organised programmes will beeven more important, in order to guarantee high coverage,high quality and close comprehensive monitoring, and theapplication of appropriate protocols, so as to avoid an in-crease in false positive tests, overdiagnosis, and overtreat-ment. The pilot projects are expected to provide clearindications about feasibility and costs and to provide thebasis for defining the indicators and computerised databasesappropriate for the new situation.




Valle D’Aosta: G. Furfaro; T. Meloni; M. CogneinPiemonte: N. Segnan, E. Mancini (Torino); G. Faragli (Alessandria);S. Polizzi (Moncalieri); L. Orione (Cuneo); M.P. Alibrandi (Ivrea);T. Miroglio (Asti); M. Sartori, M. Ciminale (Rivoli-Val di Susa); C. Magnani,P. Bestagini (Novara); F. Germinetti (Vercelli-Biella)Lombardia: M.E. Pirola, M. Gramegna, E. Anghinoni, A. Bellomi,(Mantova); S. Gotti, M. Dal Soldà, L. Boldori (Cremona); A. Belloni,G. Marazza (Lodi); L. Pasquale (Valle Camonica Sebino); C. Scotti (Brescia);G. Magenes, L. Camana (Pavia)Provincia auton. Trento: S. Piffer, L. Battisti, M.A. Gentilini, E. PollaFriuli-Venezia Giulia: L. Zanier, A. Franzo, E ClagnanVeneto: M. Zorzi, C. Fedato, C. Cogo, F. Soppelsa, D. Tazzara (ULSS 1Belluno); L. Cazzola, G. Orsingher (ULSS 2 Feltre); A. Poletti, S. Marinangeli(ULSS 3 Bassano); F. Banovich, S. Saccon (ULSS 4 Thiene-Alto Vicentino);

M. Lestani, N. Scomazzon (ULSS 5 Ovest Vicentino); B. Coria (ULSS 6Vicenza); E. Chermaz, T. Moretto (ULSS 7 Pieve di Soligo);G. Lustro, G. Diacono (ULSS 8 Asolo); G. Gallo, L. Laurino, L. Finotto (ULSS9 Treviso); A. Favaretto (ULSS 10 Veneto Orientale); R. Sciarrone, M. Lorio(ULSS 12 Veneziana); A. Montaguti, (ULSS 13 Mirano); M.L. Polo (ULSS 14Chioggia); G. Bazzo, F. Ortu, S. Callegaro (ULSS 15 CamposampieroCittadella); I. Simoncello, M. Matteucci (ULSS 16 Padova); A. Ferro, S.Bertazzo, (ULSS 17 Este-Monselice); L. Gallo, A. Stomeo, N. Volpe (ULSS18 Rovigo); L. Sbrogiò, A. Del Sole (ULSS 19 Adria); R. Colombari, P.Cattani, M. Bonamini (ULSS 20 Verona); P. Coin, S. Soffritti (ULSS 21Legnago); C. Capaldo, A. Ganassini (ULSS 22 Bussolengo)Emilia-Romagna: C. Naldoni, A.C. Finarelli, P. Sassoli de’ Bianchi(Assessorato politiche per la salute); F. Falcini, R. Vattiato, L. Bucchi,S. Mancini, E. Rinaldi, A. Colamartini (Forlì e Assessorato politiche per la

Hanno fornito i dati per l’attività 2010Data providers for the 2010 activity

salute); P.G. Dataro, G. Gatti, E. Borciani (Piacenza); L. Lombardozzi,M. Zatelli (Parma); S. Prandi, L. Paterlini, C. Campari (Reggio Emilia);R. Andresini, C. Goldoni, A. Venturelli (Modena); P. Cristiani, M. Manfredi,A. Pasquini, P. Biavati (Bologna); R. Nannini, L. Caprara (Imola); A. De Togni,D. Beccati, M.C. Carpanelli, C. Palmonari (Ferrara); P. Schincaglia,M. Serafini, N. Morini, B. Vitali (Ravenna); M. Palazzi, M. Farneti, C. Imolesi,M. Severi (Cesena); F. Desiderio, D. Canuti, G. Monticelli (Rimini)Toscana: A. Iossa, C. Di Pierro, C. Visioli (Firenze); P. Amico, F. Marini(Empoli); S. Coccioli, D. Giorgi (Lucca); M. Rapanà, P. Marini, L. Ieri (Pistoia);P. Vivani, C. Nicolai, G. Tornabene (Massa Carrara); R. Turillazzi, E. Monti(Siena); A. Scarfantoni (Viareggio); T. Bechelli, L. del Chicca (Pisa);C. Maffei, A. Zani (Livorno); P. Piacentini, R. Rosati (Grosseto); C. Epifani,L. Abdelghani (Prato); F. Mirri (Arezzo)Umbria: M.D. Giaimo, S. Prandini, C. Bietta (ASL 2 Perugia); G. Vinti (ASL1 Città di Castello); R. Corvetti (ASL 4 Terni); A. Di Marco (ASL 3 Foligno)Marche: L. Di Furia, A. Giustozzi (Regione Marche); M. Marcucci,A. Santone (Ascoli Piceno); M.G. Volpini, N. Budini Gattai (Camerino);R. Passatempo, M. Malizia, M.G. Volpini (Civitanova); M. Agostini,A. Vaccaro (Fano); G. Picchietti, S. Paci (Jesi); L. Marinelli, M.G. Volpini(Macerata); G. Giacomucci, M. Agostini (Pesaro); A. Barzetti, S. BozziCimarelli (Senigallia); M.T. Capasso, M. Agostini (Urbino); F. Minnucci,P. Bentivoglio (Ancona); A. Santone, M.R. Taraborelli (San Benedettodel Tronto); C. Ragaglia, M.T. Lanciotti (Fermo); E. Bruschelli (Fabriano)Molise: M. Paolella, C. Giammaria, L. Di Lullo, A. Di CredicoLazio: A. Barca, D. Baiocchi (Agenzia sanità pubblica, Rieti); M. Amato,M. Martini (Roma A); F. Odoardi, M. Pontani (Roma B); S. Marzani,P. Capparucci (Roma C); G. Petricone, F. Puddu (Roma D); M.T. Sacerdonte

(Roma E); V. Ambrogi (Roma H); S. Brezzi, P. Raggi (Viterbo); A. Di Cesare,P. Bellardini (Latina)Abruzzo: C. Fortunato, A. LattanziCampania: R. Pizzuti, A. Pugliese, G. Albano (Avellino 1);M. Cozza (Avellino 2); G. Ragozzino (Benevento); G. Capone (Caserta 1);C. Vatiero, E. Frezza (Caserta 2); R. Papa (Napoli 1); M.T. Pini (Napoli 2);M. Panico (Napoli 3); A. Esposito, C. Maione, R.P. Esposito (Napoli 4);F.S. Manco (Napoli 5); U. Scala (Salerno 1); G. Auriemma (Salerno 2);G. Martuscelli (Salerno 3)Calabria: L. Rizzo, P. Petrucci (AS 1 Paola); L. Postorivo (AS 2 Castrovillari);N. D’Angelo (AS 3 Rossano); A. Giorno (AS 4 Cosenza); C. Spadafora(AS 5 Crotone); M.P. Montesi (AS 6 Lamezia Terme); C. Amodei (AS 8Vibo Valentia); M.A. Bova (AS 9 Locri); O. Arfuso (AS 10 Palmi);F. Scampato (Reggio Calabria)Puglia: F. Longo, C. Ladalardo (Servizio PATP, Assessorato alle politichedella salute, Regione Puglia); V Piazzolla (ARES); C. Germinario, R. Prato,D. Martinelli (OER Puglia); N. Morelli (ASL BA); A. Belsanti (ASL BT); G.Spagnolo (ASL BR); R. Prato (ASF FG); M.R. Canitano (ASL LE); S. Sabato(ASL TA).Basilicata: R. Maglietta, A. Basanisi, A. De BartolomeoSicilia: G. Dardanoni (Ass.Reg.Sanità); A. Scalisi (ASP Catania); S. Paratore,(ASP Messina); S. D’Amanti (Ragusa); A. Giunta (ASP Palermo); A. Barraco(Trapani); A Genco (Lercara Friddi)Sardegna: R. Masala, V. Carreda (Cagliari); S. Congiu (Sanluri); O. Frongia(Oristano); M.A. Atzori (Nuoro); U. Stochino (Lanusei); M. Piga (Olbia);A. Onnis (Carbonia)

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Bibliografia/References




Lo screening colorettale in Italia,survey 2010Screening for colorectal cancer in Italy,2010 surveyManuel Zorzi,1 Chiara Fedato,1 Grazia Grazzini,2 Priscilla Sassoli de’ Bianchi,3 Carlo Naldoni,3

Melania Pendenza,1 Romano Sassatelli,4 Carlo Senore,5 Carmen Beatriz Visioli,2 Marco Zappa2

RiassuntoPresentiamo i dati nazionali di attività dei programmi di screening del carcinoma colorettale relativi al-l’anno 2010. A fine anno erano presenti 105 programmi, di cui 9 attivati nel corso del 2010, perun’estensione su scala nazionale dello screening pari al 65% della popolazione eleggibile di età com-presa tra i 50 e i 69 anni. In dodici Regioni e nella Provincia autonoma di Trento gli screening sono estesia tutta la popolazione bersaglio. Nell’Italia del Sud e Isole sono stati attivati cinque nuovi programmi,con un’estensione del 29%.Complessivamente sono state invitate allo screening con la ricerca del sangue occulto fecale immuno-chimico (SOF) circa 3.404.000 persone, pari al 47,2% della popolazione target da invitare nell’anno. Isoggetti che nel 2010 hanno eseguito il SOF sono stati 1.568.796, con un’adesione aggiustata all’invitodel 48%. Sono state registrate notevoli differenze di adesione tra Regioni. Il 10% dei programmi ha va-lori inferiori al 24%. La proporzione di positivi è stata del 5,5% nei soggetti al primo esame di screeninge del 4,3% agli esami successivi. L’adesione alla colonscopia delle persone con SOF+ è stata dell’81,4%,con valori inferiori al 70% in una sola Regione. Complessivamente è stato classificato come completol’88,7% delle colonscopie eseguite nel 2010.Tra i 740.281 soggetti al primo esame di screening il tasso di identificazione dei carcinomi è stato del 2,4ogni 1.000 screenati e quello degli adenomi avanzati dell’10,3‰. I tassi di identificazione sono maggiorinei maschi rispetto alle femmine e aumentano progressivamente con l’età in entrambi i sessi. Come at-teso, tassi di identificazione più bassi (1,2‰ e 7,6‰ per carcinomi e adenomi avanzati, rispettivamente)sono stati registrati negli 843.204 soggetti presentatisi a episodi di screening successivi al primo.Molti programmi hanno riportato serie difficoltà a garantire in tempi brevi la colonscopia in caso di po-sitività al SOF: circa un sesto delle persone ha dovuto attendere più di due mesi (16%).Nove programmi hanno proposto come test di primo livello la rettosigmoidoscopia (RS) a singole coortidi età (58/60enni). Nel 2010 hanno esaminato 13.629 persone, con un’adesione aggiustata all’invito del24%. E’ stato classificato come completo l’87% delle RS. Sono stati inviati ad approfondimento colon-scopico il 9,5% degli screenati e sono stati diagnosticati 2,8 carcinomi e 40,6 adenomi avanzati ogni 1.000screenati.

(Epidemiol Prev 2012; 36 (6) suppl. 1: 55-77)Parole chiave: screening, carcinoma colorettali, survey nazionale, sangue occulto fecale, rettosigmoidoscopia

1Registro tumori delVeneto, IOV IRCCS,

Padova

2ISPO, Firenze

3Assessorato politiche perla salute, Regione Emilia-

Romagna, Bologna

4Azienda OspedalieraReggio Emilia

5CPO Piemonte, Torino

Corrispondenza:Manuel Zorzi

[email protected]

AbstractWe present the main results of the 2010 survey of the Italian screening programmes for colorectal can-cer carried out by the National centre for screening monitoring (Osservatorio nazionale screening,ONS) on behalf of the Ministry of health.

4/Screening colorettale 2010Colorectal cancer screening 2010



INTRODUZIONEQuesto articolo descrive i risultati della survey dell’Osservatorionazionale screening (ONS) sulle attività dei programmi di scree-ning del carcinoma colorettale (CCR) relative all’anno 2010. Lesurvey degli anni precedenti sono disponibili sul sito dell’ONS.1

Vi sono importanti differenze tra i programmi di screening co-lorettale attivi in Italia. Quella principale riguarda il test di primolivello offerto alla popolazione: mentre la grandemaggioranza deiprogrammi utilizza il test per la ricerca del sangue occulto nellefeci (SOF) con cadenza biennale, i programmi del Piemonte euno inVeneto propongono la rettosigmoidoscopia (RS) una tan-tum e, in seconda battuta, il SOF per i non aderenti alla RS (fi-gura 1, pag. 57). Una seconda differenza consiste nelle fasce d’etàtarget coinvolte. Per i programmi SOF l’invito allo screening ini-zia (per tutti i programmi, tranne uno) a 50 anni, mentre il li-mite superiore è fissato quasi sempre a 69 o 70 anni, ma taloraanche a 74 o 75 anni. I programmi RS invitano invece una sin-gola coorte d’età, la maggior parte i 58enni, in un caso i 60enni.Tutti i programmi SOF prevedono l’esecuzione di un test im-munochimico su singolo prelievo e senza restrizioni dietetiche.Il test è di tipo quantitativo e come criterio di positività vieneutilizzata la soglia di 100 ng/ml di emoglobina. Ai soggetti conSOF negativo viene inviato il risultato via lettera, assieme al con-siglio di ripetere il test dopo due anni. I non rispondenti alprimo invito generalmente vengono sollecitati, tramite una se-conda lettera, entro tre-sei mesi dalla prima. I soggetti con SOFpositivo vengono contattati e invitati a sottoporsi a una colon-scopia totale (CT) o, se questa non è eseguibile o viene rifiutata,una Rx colon con clisma a doppio contrasto o colonografia TC

INTRODUCTIONThis paper presents the data from the survey carried out bythe National centre for screening monitoring (Osservatorionazionale screening, ONS) on behalf of the Ministry ofHealth, regarding the activities performed by Italian screen-ing programmes for colorectal cancer during 2010. The pre-vious surveys are available at the ONS website.1

Important differences prevail among colorectal cancer screen-ing programmes in Italy. The main difference regards thetype of screening test performed. While the majority of pro-grammes employ the faecal occult blood test (FIT), others(nearly restricted to Piemonte region) have adopted flexiblesigmoidoscopy (FS) once in a lifetime and FIT for non-re-sponders to FS (figure 1, pg. 57).Moreover, FIT programmes have different targets as far asage is concerned. Invitation to attend screening starts at theage of 50 in all but one programme. However the maximumage is 69 or 70 years in most programmes, or even 74 or 75years. FS programmes invite a single cohort of subjects aged58-60.All FIT programmes are set to invite their target populationby mail every 2 years to undergo a 1-time immunochemi-cal FIT, without any dietary restriction. Quantitativehaemoglobin analysis is performed by automated instru-ments using the 100 ng Hb/mL threshold to determine pos-itivity. People with a negative FIT are notified of their re-sults by mail and they are advised to repeat screening 2 yearslater. Non responders to the first invitation are mailed a re-minder, usually within 6 months. Subjects with a positive

By the end of 2010, 105 programmes were active, 9 of which had been activated during the year, and 65% of Italians aged50-69 years were residing in areas covered by organised screening programmes (theoretical extension). Twelve regions hadtheir whole population covered. In the South of Italy and Islands, 5 new programmes were activated in 2010, with a theoreti-cal extension of 29%. The majority of programmes emploied the faecal occult blood test (FIT), while some adopted flexible sig-moidoscopy (FS) once in a lifetime and FIT for non-responders to FS.Overall, about 3,404,000 subjects were invited to undergo FIT, 47.2% of those to be invited within the year. The adjusted at-tendance rate was 48% and approximately 1,568,796 subjects were screened. Large differences in the attendance rate wereobserved among regions: 10% of programmes reported values lower than 24%.Positivity rate of FIT programmes was 5.5% at first screening (range: 1.6-11.3%) and 4.3% at repeat screening (range:3.2-6.7%). The average attendance rate to total colonoscopy (TC) was 81.4% and in one region it was lower than 70%. Com-pletion rate for total colonoscopy (TC) was 88.7%.Among the 740,281 subjects attending screening for the first time, the detection rate (DR) per 1,000 screened subjects was 2.4for invasive cancer and 10.3 for advanced adenomas (AA - adenomas with a diameter ≥1 cm, with villous/tubulo-villous type orwith high-grade dysplasia). As expected, the corresponding figures in the 843,204 subjects at repeat screening were lower (1.2‰and 7.6‰ for invasive cancer and AA, respectively). The DR of cancer and adenomas increased with age and was higher amongmales.Many programmes reported some difficulties in guaranteeing TC in the appropriate time frame to FIT+ subjects: in 16% ofcases the waiting time was longer than two months.Nine programmes employed FS as the screening test: 98% of the target population (about 60,000 subjects) were invited, and13,629 subjects were screened, with an attendance rate of 24%. Overall, 87% of FS were classified as complete. TC referralrate was 9.5% and the DR per 1,000 screened subjects was 2.8 and 40.6 for invasive cancer and AA, respectively.

(Epidemiol Prev 2012; 36 (6) suppl. 1: 55-77)Keywords: screening, colorectal cancer, national survey, faecal occult blood test, flexible sigmoidoscopy

(colonscopia virtuale). Le colonscopie sono eseguite nei serviziendoscopici di riferimento, di solito durante sessioni dedicateallo screening, e i soggetti con diagnosi di neoplasia sono sotto-posti a terapie endoscopiche o chirurgiche.Nel 2007 il GISCoR (Gruppo italiano screening colorettale) hapubblicato un Manuale operativo sugli Indicatori di qualità perla valutazione dei programmi di screening dei tumori colorettali.2

Per ciascun indicatore sono forniti gli standard di riferimento (ac-cettabile e desiderabile), i più importanti dei quali sono riportatiin tabella 1 (pag. 59). Il manuale è disponibile sul sito dell’ONS.2

COMPLETEZZA DEI DATIDei 105 programmi che hanno partecipato alla survey nel2010, soltanto 49 (47%) hanno inviato dati completi, non mi-gliorando la situazione registrata nel 2009 (58%).Sono più carenti le informazioni relative alla gestione delle lesionidiagnosticate, quali quelle concernenti il tempo di attesa per l’in-tervento dal momento della diagnosi istologica (non riportato dal28% dei programmi), il tipo di trattamento (esclusivamente en-doscopico o chirurgico, 26% dei programmi), la stadiazione deicarcinomi largamente incompleta o del tutto assente (33%).Alcuni programmi non sono stati in grado di fornire neppurei dati basilari, come la distinzione dei risultati per episodio discreening (primo o successivi), sesso o fascia d’età (5 pro-grammi).

ESTENSIONE E PARTECIPAZIONEProgrammi attivati al 31.12.2010Nel corso del 2010 in Italia sono stati attivati 9 nuovi pro-

screening test are contacted to undergo a total colonoscopy(TC) or, when a complete colonoscopy is not possible, a dou-ble-contrast barium enema X-ray. Colonoscopies are usuallyperformed at an endoscopic referral centre, during dedicatedsessions. Patients with screen-detected neoplasms are re-ferred to surgery or endoscopy, then enrolled in a follow-up programme.In 2007, the Italian group for colorectal cancer screening(GISCoR) published an Operative report of quality in-dicators for the evaluation of colorectal cancer screeningprogrammes.2 For each indicator, the standard references(acceptable, desirable) are provided. Table 1 (pg. 59) showsthe indicators and standards used in this paper. The oper-ative report is available at the ONS website.2

DATA COMPLETENESSOnly 49 of the 105 programmes that took part in the sur-vey (47%) provided complete data, compared to the 58%observed in 2009. The items with the lowest level of com-pleteness were screen-detected lesions and surgery: time tosurgical treatment, stage at diagnosis, kind of treatment(endoscopic vs. surgical). However, five programmes wereunable to provide baseline data.

EXTENSION AND COMPLIANCEProgrammes activated as of 31.12.2010During 2010, nine new programmes were launched, 5 ofwhich in the South of Italy and Islands (figure 2, pg. 58).As of 31st December 2010, 105 programmes were active




Figura 1. Programmi di screeningcolorettale: test di primo livello epopolazione target.

Figure 1. Colorectal cancer scree-ning programmes: first level testand target population.

FIT 50-69/74 years

FS 58/60 + FIT 59-69 years

grammi, 5 dei quali in aree dell’Italia del Sud e Isole (figura 2).I programmi attivi a fine anno erano 105, distribuiti in 19 Re-gioni (tabella 2, pag. 60). Di questi, 96 utilizzano il SOF e 9la RS seguita, in caso di rifiuto, dal SOF. In particolare, sonointeramente coperte da programmi di screening le seguenti Re-gioni: Basilicata, Emilia-Romagna, Friuli-Venezia Giulia, Li-guria, Lombardia, Marche, Molise, Piemonte, Toscana, Um-bria, Valle d’Aosta, Veneto e la Provincia autonoma di Trento.Nelle seguenti sezioni si riportano i risultati dei programmi SOF;quelli sui programmi RS sono presentati in una sezione dedicata.Inoltre, per poter presentare dati confrontabili tra Regioni, èstato necessario restringere l’analisi dei programmi SOF a una fa-scia di età omogenea e comune a tutti i programmi (50-69 anni).

Estensione dei programmiL’estensione dei programmi identifica la quota della popolazionein fascia d’età che risiede in aree dove è attivo un programma discreening, cioè quella parte della popolazione a cui, potenzial-mente, viene offerto lo screening colorettale (estensione teorica).Secondo i dati Istat, all’inizio del 2010 i residenti 50-69enni inItalia erano circa 16.604.982.3 Il numero di soggetti residenti inaree coperte da programmi di screening era di 9.533.318, conuna estensione teorica complessiva del 65,4% (tabella 2), supe-riore di circa 6 punti percentuali rispetto al 2009 (59%). Ana-lizzando gli andamenti nelle macroaree geografiche, si osserva chel’incremento è essenzialmente a carico del Nord e del Centro,mentre nel Sud e nelle Isole, nonostante la sospensione di alcuniprogrammi, l’estensione è aumentata dal 22% nel 2009 al 29%(tabella 3, pag. 60).

in 19 regions (table 2, pg. 60). In particular, programmeson a regional-scale basis were activated in Basilicata,Emilia-Romagna, Friuli-Venezia Giulia, Liguria, Lom-bardia, Marche, Molise, Piemonte, Toscana, Umbria, Valled’Aosta, Veneto and Trento. The vast majority of pro-grammes (N=96) employ the faecal occult blood test (FIT),while nine have adopted flexible sigmoidoscopy (FS) once ina lifetime, and FIT for non-responders to FS.The results of FIT programmes are reported in the follow-ing sections; data of FS programmes are presented in a spe-cific section.In order to describe the national situation, it is necessaryto simplify the variability of the target population amongthe programmes by narrowing the analysis to a homogeneousage group. Therefore, we provide the data related only tosubjects aged 50-69 years that are common to all FIT pro-grammes and constitute the real target population of mostof them.

Theoretical extensionTheoretical extension refers to eligible subjects residing inareas covered by organised screening programmes.According to the Italian national institute of statistics (Istat),at the beginning of 2010 approximately 14,604,982 peopleaged 50-69 years lived in Italy.3 The number of subjects re-siding in areas where an organised screening programme wasactive was 9,553,318, with a national theoretical extensionof 65,4% (table 2), more than six points higher than thatobserved in 2009 (59%).




Figura 2. Programmi di scree-ning colorettale per anno diattivazione.

Figure 2. Colorectal cancerscreening programmes by yearof start.

start before 2010

start during 2010

Estensione degli invitiL’estensione degli inviti è data dal numero di persone che hannoricevuto l’invito allo screening sul totale di persone eleggibili nelperiodo, solitamente un anno. Poiché i programmi SOF preve-dono di invitare la popolazione nell’arco di due anni, gli eleggi-bili di un anno sono rappresentati da metà della popolazione ber-saglio, da cui vengono sottratte le persone non invitate in accordocon i criteri di esclusione del programma.Nel 2010 sono state invitate allo screening SOF circa 3.404.000persone, pari al 47,2% della popolazione residente di 50-69 annida invitare nell’anno (tabella 4, pag. 61). La valutazione per ma-croarea mostra un chiaro trend con il valore più elevato al Nord(78%) e quello inferiore nel Sud e nelle Isole (8%). Va evidenziatoche mentre alcune Regioni hanno confermato i valori elevatigià registrati negli anni precedenti, in altre si osservano valoripiuttosto contenuti che riflettono da un lato l’effetto della re-cente attivazione di molti programmi, dall’altro una cronica dif-ficoltà da parte di non pochi programmi a raggiungere volu-mi di inviti adeguati.Restringendo l’analisi alle sole aree dove sono presenti programmidi screening, l’estensione degli inviti è stata del 70,2%, con va-lori più elevati al Nord (82,2%) rispetto al Centro (55%) e alSud-Isole (33,1%). I programmi più recenti hanno registrato

Compared to the previous years, the Northern and Centralregions reported the largest increase, while in the South ofItaly and Islands the theoretical extension increased to 29%(compared to 22% in 2009), notwithstanding the suspen-sion of some programmes (table 3, pg. 60).

Extension of invitationsWe define extension of invitations as the proportion of halfthe resident population who was sent a screening invitation.During 2010, about 3,404,000 subjects were invited toattend a screening programme, accounting for 47.2% ofthe Italian resident population aged 50-69 years to be in-vited in the year (table 4, pg. 61). The extension showed aclear trend across the country, with the highest value in theNorth (78%) and the lowest in the South and Islands(8%). While some regions confirmed the full-capacityreached in the previous years, other regions reported lowlevels, due either to the recent activation of many pro-grammes or to the chronic difficulty of many programmesin ensuring the necessary number of invitations.If we restrict analysis to the areas with ongoing pro-grammes, the extension of invitations was 70.2%. Themost recent programmes reported a lower performance




Indicator Standardacceptable desirable

actual extension >80% >90%compliance to invitation >45% >65%positivity rate FIT: first test: <6% FIT: first test: <5%

repeat tests: <4.5% repeat tests: <3.5%FS: <8% FS: <6%

inadequate screening tests FIT: <1%FS: <10% FS: <5%

attendance to further FIT: >85% FIT: >90%assessment FS: >90% FS: >95%complete FS rate >85% >90%complete TC rate >85% >90%detection rate FIT FIT

carcinoma first test: >2.0‰ carcinoma first test: >2.5‰repeat tests: >1.0‰ repeat tests: >1.5‰

adv. adenoma first test: >7.5‰ adv. adenoma first test: >10‰repeat tests: >5.0‰ repeat tests: >7.5‰

FS FScarcinoma >3.0‰ carcinoma >4.0‰adv. adenoma >35‰ adv. adenoma >40‰

detection rate of adenomas at FS males >10% males >15%females >5% females >10%

PPV of FIT at colonoscopy first test >25% first test >30%for advanced adenoma or carcinoma repeat tests >15% repeat tests >20%PPV of FS at colonoscopy >7% >10%for proximal advanced adenomadelay between FIT screening >90% within 21 calendar days >90% within 15 calendar daysand negative resultdelay between the call >90% within 30 calendar days >95% within 30 calendar daysfor assessmentand the assessment procedureproportion of screen-detected <30% <20%cancers in stage III+FIT: faecal immunochemical test; FS: flexible sigmoidoscopy; TC: total colonoscopy; PPV: positive predictive value.

Adapted from Zorzi M, et al. Indicatori di qualità per la valutazione dei programmi di screening dei tumori colorettali. Epidemiol Prev 2007; 6 (Suppl1): 1-56.

Tabella 1. Indicatori e stan-dard di riferimento.

Table 1. Indicators and refe-rence standards.

valori inferiori (48,5%; 10° percentile 5,5%) rispetto a quelliattivati prima del 2007 (86,3%; 10° percentile 73,8%).Complessivamente lo standard accettabile del GISCoR (>80%)è stato rispettato dal 58% dei programmi (84% di quelli attivatientro il 2007, 18% di quelli più recenti).La variabilità intraregionale, illustrata tramite i percentili in ta-bella 4 per le sole Regioni con un numero significativo di pro-grammi, è elevata in tutte le Regioni a eccezione di Emilia-Ro-magna, Lombardia e Toscana, dove l’estensione degli invitirisulta elevata per la gran parte dei programmi.

PartecipazioneVengono riportati i dati relativi all’adesione corretta, calcolatacome la proporzione di persone rispondenti sul totale della po-polazione invitata, a cui sono sottratti gli inviti inesitati e le per-sone escluse dopo l’invito in seguito alla segnalazione di un testrecente (SOF o esame endoscopico).

(48.5%; 10th percentile: 5.5%) compared to those thathad been activated before 2007 (86.3%; 10th percentile:73.8%).Overall, 58% of programmes reached the GISCoR accept-able standard of >80% (84% of those that started by2007, 18% of the others). Intra-regional variability, illus-trated in table 4 through the percentiles for the regions withat least four programmes, is high in all the regions, exceptfor those where all programmes reached high levels.

Compliance to invitationWe report data on adjusted compliance, calculated as theproportion of subjects invited to attend screening (exceptthose with a wrong address and those excluded after invi-tation for a recent test) who underwent a screening test.Overall, about 1,568,796 people were screened with FITin 2010. Adjusted compliance (48%) slightly decreased




Region Programmes Total resident Subjects residing Theoreticalsubjects (N)* in areas covered extension (%)**

by a programme (N)Abruzzo 1 322,598 83,057 25.7Basilicata 1° 82,964 82,964 100Calabria 3 463,608 115,249 24.9Campania 2 1,282,311 205,069 16.0Emilia-Romagna 11 1,174,878 1,174,878 100Friuli-Venezia Giulia 1° 311,760 311,760 100Lazio 5 1,377,827 794,798 57.7Liguria 5 439,011 439,011 100Lombardia 15 2,396,279 2,396,279 100Marche 6 376,171 376,171 100Molise 1° 77,008 77,008 100Piemonte°° 9 1,144,893 492,896 43.1Sardegna 3 429,832 218,680 50.9Sicilia 3 1,156,825 333,259 28.8Toscana 12 948,520 948,520 100Trentino 1° 126,891 126,891 100Umbria 4 228,212 228,212 100Valle d'Aosta 1° 31,726 31,726 100Veneto 21 1,197,088 1,116,890 93.3Other regions 0 1,036,580 0 0Italy 105 14,604,982 9,553,318 65.4

* residents 50-69 yrs old at 01.01.2010 (source: Istat).** proportion of eligible subjects residing in areas covered by organised screening programme.° regional-based programmes.°° programmes screen only subjects aged 59-69 years.

Tabella 2. Dati principalidei programmi di screeningcolorettale per Regione al31.12.2010. Soggetti 50-69enni.

Table 2.Main data of FIT pro-grammes by region in 2010.50-69 year old subjects.

Tabella 3. Soggetti (età 50-69 anni) residenti in aree con programmi SOF attivi ed estensione teorica (percentuale di soggetti eleggibili sul totale dei residenti) dal2008 al 2010, per area geografica.

Table 3. Subjects aged 50-69 years residing in areas covered by FIT screening programmes and theoretical extension (percentage of eligible subjects residing inareas covered by organised screening programmes) by year and geographical area.

2008 2009 2010

N % N % N %Italy 7,604,774 52.9 8,551,968 59.0 9,553,318 65.4North 4,966,022 73.3 5,597,887 82.2 6,090,331 89.3Centre 1,628,854 56.3 1,894,291 65.2 2,347,701 80.1South/Islands 1,009,898 21.4 1,059,790 22.2 1,115,286 29.2

Nel 2010 hanno eseguito il SOF in seguito all’invito 1.568.796soggetti, con un’adesione aggiustata del 48% (tabella 4). Que-sto dato rappresenta una lieve flessione rispetto alla media na-zionale registrata nel 2009 (50%). L’adesione aggiustata è mag-giore nei programmi del Nord (49%) e del Centro Italia (45%)e registra i valori più bassi nel Sud e nelle Isole (33%).Si registrano notevoli differenze tra Regioni (tabella 4), i cui va-lori medi oscillano tra il 24,1% della Basilicata e il 64,7% del-l’Abruzzo. Inoltre va evidenziata in quasi tutte le Regioni una no-tevole variabilità intraregionale. Il decimo percentile (il valoresotto il quale si trova il 10% dei programmi con l’adesione piùbassa) è pari al 24%, valore che non sembra sufficiente a garan-tire un impatto sostanziale su morbilità e mortalità a livello dipopolazione. Complessivamente lo standard accettabile (>45%)è stato raggiunto dal 51% dei programmi.Le femmine mostrano valori più elevati dei maschi (complessi-vamente 50,4% rispetto a 46,5%) tranne nelle fasce d’età più avan-zate, dove i valori di adesione sono sovrapponibili. L’adesione al-l’invito è maggiore nelle classi di età intermedie.Analogamente all’estensione, anche l’adesione è maggiore peri programmi attivati prima del 2007 (50,7%; 10° percentile:38,2%) rispetto a quelli più recenti (40,6%; 10° percentile:19,2%). Nel valutare questa differenza occorre considerare

compared to the 50% observed in 2009 (table 4). The ad-justed compliance was higher in the Northern (49%) andCentral regions (45%), while in the South of Italy and Is-lands it was lower (33%).The analysis of compliance by region shows a high inter-regional variability, with values ranging from 24.1% inBasilicata to 64.7% in Abruzzo (table 4). Moreover, ahigh intra-regional variability in almost all regions must behighlighted. The 10th percentile (29%) is clearly insuffi-cient to guarantee suitable coverage of the population and,consequently, efficiency of a screening programme. Overall,51% of programmes reached the acceptable GISCoR stan-dard (>45%).Attendance by age and gender shows higher values in fe-males, but only in younger age groups. Compliance to FITis highest in the central age groups.As was the case for extension, attendance was likewisegreater in programmes that started before 2007 (50.7%;10th percentile: 38.2%) compared to those that startedafterwards (40.6%; 10th percentile: 19.2%). This resultin part depends on the higher proportion of subjects thathave never been invited that characterizes recent pro-grammes.




Tabella 4. Estensione degli inviti e adesione corretta dei programmi SOF per Regione. Soggetti 50-69enni. Anno 2010.

Table 4. FIT programmes: extension of invitations and adjusted compliance by region. 50-69 year old subjects. Year 2010.

Region Invited Extension of invitations* Screened Adjusted compliance**

subjects (N) % 10th - 90th (N) % 10th - 90thpercentiles percentiles

Abruzzo 2,382 1.4 1,409 64.7Basilicata 50,761 111.4 11,139 24.1Calabria 21,677 9.0 5,734 27.5Campania 48,444 7.6 16,171 33.4Emilia-Romagna 544,908 103.6 83.7 - 120 277,970 51.5 45.3 - 53.9Friuli-Venezia Giulia 164,742 120.6 - 64,570 39.8 -Lazio 63,370 8.7 4.6 - 22.7 19,719 33.0 15.8 - 42.7Liguria 83,597 41.7 15.5 - 79.7 24,545 30.5 17.3 - 41.3Lombardia 1,091,438 91.0 80.2 - 110.6 484,192 46.3 37.4 - 57.6Marche 66,420 38.3 14.3 - 51.8 16,369 24.8 15.8 - 29.6Molise° 0* - - 4,346 - -Piemonte°° 161,735 28.6 36.3 - 111.9 64,961 40.3 30.9 - 48.5Sardegna 51,138 22.7 - 15,561 32.1 -Sicilia 21,908 3.2 - 6,125 34.5 -Toscana 397,624 84.6 75.8 - 106.6 195,307 50.8 38.6 - 57.4Trentino 45,679 78.3 - 26,937 59.9 -Umbria 130,958 124.4 - 53,004 42.3 -Valle d'Aosta 11,547 74.7 - 7,199 62.3 -Veneto 446,168 79.3 54.5 - 107.8 272,388 63.8 46.1 - 74.5North 2,549,814 77.6 46.4 - 112.6 1,222,762 49.4 36 - 70.6Centre 658,372 45.3 11.1 - 103.9 284,399 44.8 20.2 - 56.1South/Islands 196,310 7.7 2.4 - 52.4 61,635 32.9 20.6 - 70.6Italy 3,404,496 47.2 11.0 - 111.8 1,568,796 48.0 23.6 - 66.8

* proportion of the regional annual target population that was actually invited.

** subjects attending out of those invited, excluding from denominator those reporting a recent test and those who did not receive the invitation letter.

° Molise exclusively sent reminders to non-attenders in the previous years.

°° Programmes screen only subjects aged 59-69 years.

It is of interest to analyse the attendance by screening his-tory of invited or, more precisely, by their history of invita-tion uptake. The attendance rate of subjects invited for thefirst time was 42%, that of those who had already re-sponded to previous invitations was 82%, while 20% ofsubjects who had never responded to previous invitationsresponded to a new invitation during 2010.

DIAGNOSTIC INDICATORSThe most important diagnostic indicators (positivity rates,detection rates, positive predictive values) are strongly in-fluenced by the underlying frequency of the disease in thescreened population. Colorectal cancer and precancerous le-sions are more frequent in males than females, and tend toincrease progressively with age in both genders.4 Moreover,the disease is more frequently detected in subjects at firstscreening test (prevalence round) than in those at repeattests (incidence round).Therefore, these indicators are presented separately for sub-jects at first and repeat screening tests, as well as by genderand five-year age group.The mean values of these indicators by region are stan-dardised by age and gender, using the national mean asstandard population. Standardisation was carried out forsubjects at first screening test, since a noteworthy variabil-ity in the distribution of screened subjects according to ageand gender was observed among the programmes. Suchvariability was essentially due to the newly activated pro-grammes preferentially inviting subjects in older age groups.In subjects at repeat screening, we observed an elevated ho-mogeneity among programmes and therefore we did notstandardise the indicators.The data refer to 1,583,485 subjects screened during 2010


che, tra le persone invitate nei programmi più recenti, la pro-porzione di soggetti mai invitati in precedenza sarà maggiore.E’ interessante analizzare l’adesione all’invito in base alla sto-ria di screening dei soggetti invitati. L’adesione dei soggetti in-vitati per la prima volta è pari al 42%, mentre tra coloro cheavevano già aderito a un precedente invito l’adesione media èstata dell’82%. Infine, l’adesione da parte di soggetti che nonavevano aderito a inviti precedenti è stata del 20%.

INDICATORI DIAGNOSTICIGli indicatori diagnostici più importanti (test positivi, tassi diidentificazione, valori predittivi positivi) sono fortemente in-fluenzati dalla frequenza della malattia nella popolazione scree-nata. Sia il carcinoma sia le lesioni precancerose sono più fre-quenti nei maschi che nelle femmine e tendono a crescereprogressivamente con l’età in entrambi i sessi.4 Inoltre, comeatteso, la malattia è riscontrata con maggiore frequenza nei sog-getti al primo esame di screening (round di prevalenza) che aquelli successivi (round di incidenza). Pertanto questi indica-tori sono presentati separatamente per test di screening (primoe successivi), per sesso e per fascia quinquennale d’età.Si riportano inoltre i valori medi su base regionale. Per otteneredati confrontabili è stata effettuata una standardizzazione de-gli indicatori per sesso ed età, utilizzando come standard di ri-ferimento i valori strato-specifici della popolazione screenata to-tale, sia per gli indicatori relativi ai soggetti al primo test discreening che a quelli a esami successivi. Gli indicatori dei pa-ragrafi seguenti sono relativi a 1.583.485 soggetti esaminati nel2010 per i quali sono disponibili i dati, di cui 740.281 (47%)al primo esame e 843.204 (53%) a esami successivi.

Test positiviNei soggetti al primo esame di screening la proporzione di po-



Lazio

Trentino

4.4 4.6 4.75.1

5.4

Abruz

zo

Valled’A

osta

Friuli- Venezia G

iulia

Veneto

Molise

Tosca

na

Umbria

Sarde

gna

Sicilia

Lomb

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Emilia

Roma

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reen

ed

6

7

8

5

4

3

2

1

0

4.7 4.9 5.15.4

March

e*

Liguria*

Basilicata*

Italy 2

008

Italy 2

009

Italy 2

010

5.55.8 5.8 5.9 6.2 6.3

6.5

7.57.0 7.0

5.95.6 5.5

Figura 3. Positività al SOF ai primi esami per Regione (media e 10°/90° percentile), standardizzata per età e sesso. Anno 2010.

Figure 3. Standardised (by age and gender, utilising the national media as standard population) proportion of FIT+ at first screening by region, with 10th and 90thpercentiles. Year 2010.

* not standardised (Calabria did not provide data by age class; some programmes from Basilicata, Marche and Liguria screened only some age classes; Piemonte screened only subjectsaged 59-69 years)

sitivi è stata del 5,5%, con una certa omogeneità tra i valori medidelle Regioni con un numero di esaminati sufficiente a garan-tire la stabilità del dato (figura 3, pag. 62).I valori dei singoli programmi si pongono tra il 4,2% (10° per-centile) e il 7,8% (90° percentile). La maggior parte dei valori piùestremi si riferiscono a programmi con un numero di esaminatiridotto o, in qualche caso, a programmi di nuova attivazione.Nei soggetti a esami successivi la quota di SOF+ è del 4,3%, conuna maggiore omogeneità tra programmi (10° e 90° percentile:3,4 e 5,1%, rispettivamente).Gli standard del GISCoR sono stati rispettati dal 68% dei pro-grammi sia per i primi esami di screening (standard: <6%) sia pergli esami successivi (<4.5%). La proporzione di positivi è mag-giore nei maschi rispetto alle femmine e aumenta progressiva-mente con l’età, seppure con minore intensità agli esami suc-cessivi, soprattutto nei maschi (figura 4).

Test inadeguatiI test inadeguati sono essenzialmente dovuti a un campiona-mento scorretto da parte della persona. Nel corso del 2010l’82% dei programmi ha riportato una proporzione di test ina-deguati inferiore allo standard di riferimento (<1%), mentrequattro programmi presentano valori superiori al 2%. Il valoremedio nazionale è pari allo 0,6%.I programmi con livelli elevati di SOF inadeguati dovrebbero ve-rificare sia la qualità del materiale informativo fornito alle per-sone sia l’intero processo di comunicazione delle istruzioni perla raccolta del campione.

Adesione alla colonscopiaL’adesione all’approfondimento endoscopico è fondamentaleperché un programma di screening colorettale ottenga una ri-duzione della mortalità da CCR. Complessivamente, nel 2010ha aderito all’approfondimento l’81,4% delle persone con SOF+.Tale dato è sostanzialmente in linea con l’82,5% del 2009 e

for whom data are available; among these subjects, 740,281(47%) underwent first screening and 843,204 (53%) sub-sequent examinations.

Positivity ratesIn subjects at first screening, the proportion of positive FITwas 5.5%, with quite homogeneous values among the meanregional values (figure 3, pg. 62). The 10th and 90th

percentile of positivity rates reported by the programmes were4.2% and 7.8%, respectively. Outlier values were observedin programmes with a few number of screened subjects andin some of the recently-activated programmes.In subjects at repeat screening, the proportion of FIT+is 4.3%, with a higher homogeneity between programmes(10th-90th: 3.4-5.1%).Sixty-eight percent of programmes met the acceptable stan-dard at the first exam (<6%) and at repeat examination(<4.5%).As shown in figure 4, the proportions of positive results arehigher in males both at first and repeat examinations, andprogressively increase with age.

Inadequate testsInadequate tests are essentially due to an incorrect samplingby the subject. During 2010, 82% of programmes reporteda proportion of inadequate FIT lower than the standard(<1%), while only four programmes obtained a value higherthan 2%. Overall, the national mean value was 0.6%.

Attendance to colonoscopy assessmentAttendance to colonoscopy assessment is essential for screen-ing programmes to achieve colorectal cancer mortality re-duction.Overall, 81.4% of FIT+ subjects attended colonoscopy in2010, similar to the values observed in 2009 (82.5%) and




55-54 55-59 60-64 65-69

age

x10

0sc

reen

ed

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

0

Figura 4. Positività al SOF per età,sesso ed episodio di screening. Anno2010.

Figure 4. Proportion of FIT+ by age,gender and screening episode. Year2010.

first screening - males

repeat screening - males

first screening - females

repeat screening - females

4.8

6.2

7.6

9.3

3.8

4.5

5.1

3.5

2.9

4.0

3.2

5.0

6.1

6.3

3.7

4.6

l’81,3% del 2008. Il valore più elevato è riportato dal Trentino,quello inferiore dalla Sicilia (figura 5). Anche per questo indi-catore si osserva una riduzione dei valori passando da una me-dia più elevata nelle Regioni del Nord (82,2%) rispetto a quelledel Centro (79,5%) e del Sud/Isole (77,6%).Soltanto il 18% dei programmi ha superato lo standard deside-rabile del 90%, tutti però raggiungono almeno il 70%.Come già riportato negli anni precedenti, l’adesione è risultatamaggiore nei maschi (82%) rispetto alle femmine (79,8%).

Colonscopie completeAnche la completezza della colonscopia è un elemento cardine perl’efficacia di un programma di screening. Complessivamente èstato classificato come completo alla prima esecuzione l’88,7%delle colonscopie eseguite nel 2010, un risultato decisamente sod-disfacente: ben l’85% dei programmi ha soddisfatto lo standardaccettabile (>85%) e il 65% anche quello desiderabile (>90%).I valori medi regionali si pongono tra il 76% della Liguria e il100% di Molise e Abruzzo. I valori riportati dai singoli pro-grammi si pongono tra il 63,1% e il 100%, tuttavia i valori piùbassi sono a carico di pochi programmi, come si può dedurreconsiderando che il 10° percentile si pone all’83,5%. In generalei programmi hanno riportato valori di completezza superiori neimaschi rispetto alle femmine (complessivamente 89,9% e87,3%), come riportato anche in letteratura.5

Complicanze alla colonscopiaIl dato sulle complicanze alla colonscopia è stato fornito da 65programmi, per un totale di 65.285 esami. Complessivamentesono stati riportati 122 episodi di sanguinamento, di cui 109 incorso di colonscopia operativa, per un tasso dello 0,04% nelle co-lonscopie non operative e dello 0,37% in quelle operative, en-

2008 (81.3%). The highest value was reported in Trentinoand the lowest in Sicilia (figure 5). Attendance was higherin the North (82.2%) and progressively decreased in theCentre (79.5%) and in South and Islands (77.6%). Only18% of programmes met the desired standard (>90%).As already reported in the previous years, attendance washigher in males (82%) than in females (79.8%).

Complete colonoscopiesBesides compliance to colonoscopy, a cornerstone element inmeasuring the effectiveness of a screening programme is thecompleteness of the endoscopic examination. Overall,88.7% of the colonoscopies carried out in 2010 were clas-sified as complete, a highly satisfactory result. Eighty-fivepercent of programmes met the acceptable standard (>85%)while 65% the desired standard (>90%).Mean regional values ranged from 76% in Liguria to 100%in Molise and Abruzzo. The values of single programmesranged from 63.1 and 100%; the lowest values were due toa small number of outliers (10th percentile: 83.5%). Pro-grammes generally reported higher proportions of completeexams in males compared to females (overall 89.9% vs.87.3% respectively), as reported in the literature.5

Complications at colonoscopySixty-five programmes reported the data about complica-tions at TC, relative to 65,285 examinations overall. Onehundred and twenty-two cases of bleeding were reported,109 of which occurred during operative TCs, with a rate of0.04% for non-operative and 0.37% for operative, both inaccordance with the GISCoR standards (<0.5% and<2.5%, respectively).




x10

0FI

T+

60

70

80

90

100

50

40

30

20

10

0

81.3 82.5 81.4

Figura 5. Programmi SOF. Adesione alla colonscopia per Regione. Anno 2010.

Figure 5. FIT programmes. Attendance to colonoscopy assessment, by region. Year 2010.

Sicilia

Camp

ania

Abruz

zo

Sarde

gna

Liguria

Lazio

Tosca

na

March

e

Lomb

ardia

Piemo

nte

Emilia

Roma

gna

Calab

ria

Umbria

Friuli- Venezia G

iulia

Veneto

Valled’A

osta

Trentino

Basilicata*

Italy 2

008

Italy 2

009

Italy 2

010

trambi in linea con i rispettivi standard di riferimento (inferioreallo 0,5% e al 2,5%, rispettivamente).Le perforazioni registrate sono 21 (12 in corso di colonscopieoperative), per un tasso dello 0,03% nelle colonscopie non ope-rative e dello 0,04% in quelle operative, in linea con gli standard(inferiore allo 0,5% e al 2,5%, rispettivamente).La valutazione di questo dato è nel complesso positiva, tuttaviaè resa difficile per la disomogeneità dei criteri di registrazione deldato e per le modalità di raccolta. Manca generalmente una rac-colta sistematica dell’informazione a un intervallo fisso (viene rac-comandata una valutazione a 30 giorni dall’esame) per cui la fre-quenza delle complicanze, anche gravi, potrebbe esseresottostimata. D’altra parte, nonostante la survey chieda di ri-portare esclusivamente il dato sui sanguinamenti che hannocomportato un ricovero, non si esclude che siano stati registratianche episodi di perdite di sangue limitate, che non hanno ri-chiesto interventi medici, trasfusioni o manovre endoscopicheper arrestare l’emorragia. In questo caso quindi il dato potrebbeessere sovrastimato in alcuni programmi.

Tassi di identificazioneVengono riportati i tassi di identificazione (detection rate, DR)di tre tipi di lesioni: carcinomi invasivi, adenomi avanzati (ade-nomi ≥10 mm o con componente villosa >20% o con displasiadi alto grado) e adenomi iniziali (adenomi senza le caratteristi-che degli avanzati). Le DR sono definite come numero di dia-gnosi istologicamente documentate ogni 1.000 persone screenate.Complessivamente, nei soggetti al primo esame di screening sonostati diagnosticati 1.862 carcinomi, 8.086 adenomi avanzati e5.511 adenomi iniziali. La DR dei carcinomi è stata pertanto parial 2,4‰, quella degli adenomi avanzati al 10,3‰ e quella de-gli adenomi iniziali al 7,6‰ (figura 6). Il 63% dei programmiha soddisfatto lo standard accettabile per i carcinomi (>2‰) eil 77% quello per gli adenomi avanzati (>7,5‰).Nei soggetti sottoposti a esami successivi di screening sono statidiagnosticati 1.016 carcinomi, 6.392 adenomi avanzati e 5.374adenomi iniziali. Come atteso, nelle persone aderenti a esami suc-cessivi le DR sono inferiori rispetto a quelle ai primi esami, purpresentando tra di loro rapporti similari (figura 6). Il 65% deiprogrammi ha soddisfatto lo standard accettabile per i carcinomi(>1‰), il 79% quello per gli adenomi avanzati (>5‰).Il rapporto tra le DR degli adenomi avanzati e di quelli iniziali

Twenty-one perforations were recorded (12 during opera-tive TCs), with a rate of 0.03% for non-operative and0.04% for operative, in line with the GISCoR standards(<0.5% and <2.5%, respectively).These results are good; however, a high variability in thecollection and recording of criteria was observed. Most pro-grammes do not provide a systematic data collection withina fixed interval of time after the examination (e.g. 30days), possibly resulting in an underestimation of compli-cations, including the most serious ones.On the other hand, the data about bleeding might refer toself-limiting episodes that did not require any interventionsuch as hospitalisation, blood transfusion, or endoscopic in-terventions. In that case, the indicator would be overesti-mated.

Detection ratesWe describe the detection rates (DR) of invasive carcino-mas, advanced adenomas (i.e. adenomas with a diameter≥1 cm, with villous/tubulo-villous type or with high-gradedysplasia) and non-advanced adenomas (smaller in size,tubular type, and low grade dysplasia). DRs are defined asthe number of histologically-confirmed lesions detected per1,000 screened subjects.Overall, in subjects screened for the first time 1,862 carci-nomas, 8,086 advanced adenomas and 5,511 non-ad-vanced adenomas were detected. Therefore, the DR was2.4‰ for carcinoma, 10.3‰ for advanced adenomas and7.6‰ for non-advanced adenomas (figure 6). Sixty-threepercent of programmes reached the acceptable standard forcarcinoma (>2‰), and 77% for advanced adenoma(>7.5‰).The ratio between the DRs of advanced and non-advancedadenomas does not reflect the underlying prevalence of thetwo groups of lesions in the screened population, the fre-quency of non-advanced adenomas being higher than thatof advanced adenomas. The DR of advanced adenomas ishigher, since FIT appears to be highly selective for these le-sions, which tend to bleed more easily than non-advancedadenomas, as described in the literature.6

In subjects undergoing repeat testing, 1,016 carcinomas,6,392 advanced adenomas and 5,374 non-advanced ade-




first screening repeat screening

x1,

000

scre

ened

2

4

6

8

10

12

0

Figura 6. Programmi SOF.Tassi di identificazione di carci-noma, adenoma avanzato eadenoma iniziale ai primi esamie successivi. Anno 2010.

Figure 6. FIT programmes:detection rates of carcinoma,advanced adenoma and nonadvanced adenoma at firstand repeat screening. Year2010.

2.4

10.3

7.6

1.2

7.6

5.6

carcinoma

adv. adenoma

non adv. adenoma

non riflette la prevalenza dei due tipi di lesioni nella popolazionescreenata, essendo gli adenomi iniziali ben più frequenti rispettoa quelli avanzati. La DR degli adenomi avanzati è maggiore per-ché il SOF seleziona preferenzialmente questo tipo di lesioni, chesanguinano più facilmente e abbondantemente rispetto agli ade-nomi iniziali, come riportato in letteratura.6 Va tuttavia sottoli-neato che, se la maggioranza dei programmi ha ottenuto un tassodi identificazionemaggiore per gli adenomi avanzati rispetto agliiniziali, ve ne sono diversi per i quali il rapporto risulta invertito,con alcuni programmi che hanno identificato quattro volte o piùadenomi iniziali per ciascun adenoma avanzato.Confrontando i risultati delle singole Regioni, ai primi esami siriscontra una discreta disomogeneità sia delle DR dei carci-nomi (dall’1,2‰ della Basilicata al 4,4‰ delle Marche – i cuivalori peraltro non sono standardizzati), sia delle DR per ade-nomi avanzati (dall’1,1‰del Friuli Venezia Giulia al 15‰del-l’Emilia-Romagna; il Piemonte [19,7‰] ha esaminato soltantosoggetti di età compresa tra 58 e 69 anni, figura 7). Non si os-serva alcun particolare gradiente delle DR in relazione alla ma-croarea geografica, come ci si potrebbe invece attendere in basealla situazione epidemiologica di base (carcinomi: Nord 2,3‰;Centro 2,8‰; Sud/Isole 2,6‰; adenomi avanzati: Nord10,2‰; Centro 11,1‰; Sud/Isole 11,4‰).Agli esami successivi si osserva una maggiore omogeneità tra leRegioni sia per le DR dei carcinomi sia per quelle degli adenomiavanzati (figura 8, pag. 67).Come atteso, le DR dei carcinomi sono maggiori nei maschi ri-spetto alle femmine e aumentano progressivamente con l’età inentrambi i sessi (figura 9, pag. 67). Questi trend sono evidenti

nomas were detected. As expected, the DRs were lower thanthe corresponding figure at first exams (figure 6). Sixty-fivepercent of programmes reached the acceptable standard forcarcinoma (>1‰), and 79% for advanced adenoma(>5‰).At first exams, we observed a high variability among the re-gional mean values of DRs of carcinoma (from 1.2‰ inBasilicata to 4.4‰ inMarche, both non-standardised val-ues) and advanced adenomas (from 1.1‰ in Friuli-Venezia Giulia to 15‰ in Emilia-Romagna; in Piemonte,with its 19.7‰, programmes screened only subjects aged58-69 years, figure 7).We did not observe any geographical North-South trendin the detection rates of carcinoma and advanced ade-noma, as expected according to the underlying epidemio-logical figures (carcinoma: North 2.3‰, Centre 2.8‰,South-Islands 2.6‰; advanced adenoma: North 10.2‰,Centre 11.1‰, South/Islands 11.4‰).At repeat examinations, a higher homogeneity was reportedamong regions for the DR of carcinoma and advanced ade-noma (figure 8, pg. 67).As expected on the basis of underlying epidemiological fig-ures the DRs of carcinoma were higher in males and pro-gressively increased with age in both genders (figure 9, pg.67). This trend may be observed both in subjects screenedfor the first time and in those at repeat screening.The reduction of DRs between first and repeat exams waslarger in males and in the older groups: this could be dueto a proportionally higher impact in these subjects of the




x1,

000

scre

ened

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

0

Figura 7. Programmi SOF. Tassi di identificazione di carcinoma e adenoma avanzato ai primi esami per Regione, standardizzati per sesso e classe d’età.Anno 2010.

Figure 7. FIT programmes: standardised (by age and gender, utilising the national media as standard population) detection rates of carcinoma and advanced adenomaat first screening, by region. Year 2010.

carcinoma

adv. adenoma

* not standardised (Calabria did not provide data by age class; some programmes from Basilicata, Marche and Liguria screened only some age classes; Piemonte screened only subjects aged59-69 years)

13.1

2.4 2.4

10.3

Abruz

zo

Basilicata*

Calab

riaLazio

Camp

ania

Lomb

ardia

Emilia

Roma

gna

Valled’A

osta

Friuli- Venezia G

iulia

Veneto

Liguria*

Sicilia

Trentino

Tosca

na

Sarde

gna

Piemo

nte*

March

e*

Umbria

Italy 2

008

Italy 2

009

Italy 2

010

12.6 12.5

15.0

10.9 10.2 10.2 10.0

11.9 11.6 11.612.012.7

19.7

8.27.8 7.8

9.9

1.2 1.6 2.0 2.1 2.2 2.2 2.3 2.4 2.4 2.5 2.7 2.72.8 2.8 3.0 3.74.1 4.4

1.1

7.0

0.0

sia ai primi esami sia a quelli successivi. La riduzione dai primiesami agli esami successivi è maggiore per i maschi e con l’au-mentare dell’età: questo potrebbe essere dovuto a un impattoproporzionalmente maggiore in questi gruppi di soggetti dellarimozione dei polipi che avviene nel round di prevalenza ed ècoerente con l’andamento dei SOF positivi (figura 4).Il rapporto tra le DR degli adenomi avanzati e di quelli inizialinon riflette la prevalenza dei due tipi di lesioni nella popolazionescreenata, essendo gli adenomi iniziali ben più frequenti ri-spetto a quelli avanzati. La DR degli adenomi avanzati è mag-giore perché il SOF seleziona preferenzialmente questo tipo dilesioni, che sanguinano più facilmente e abbondantemente ri-spetto agli adenomi iniziali, come riportato in letteratura.6

A fronte di questo dato medio, osservato sia per il round di pre-valenza che per i test successivi, si osserva però una estrema va-riabilità nel rapporto tra adenomi avanzati e adenomi iniziali tra

polyps removal that takes place in the prevalence round.The ratio between advanced and non-advanced adenomasdoes not reflect the prevalence of the two lesions in thescreened population, because the non-advanced adenomasare more frequent. The DR of advanced adenomas is higherbecause FIT selects this kind of lesions, whose tendency tobleed is higher, as reported in the literature.6

However, we observed a high variability among pro-grammes in the ratio between advanced and non-advancedadenomas (figure 7). This result suggests a low standardis-ation of the diagnostic criteria used by the different pro-grammes to classify adenomas.

Positive predictive valuePositive predictive value (PPV) of FIT+ at colonoscopy isdefined as the number of subjects with a diagnosis of car-




Figura 8. Programmi SOF. Tassi standardizzati di identificazione di carcinoma e adenoma avanzato agli esami successivi, per Regione.Anno 2010.

Figure 8. 8. FIT programmes: standardised detection rates of carcinoma and advanced adenoma at repeat screening, by region. Year 2010.

55-54 55-59 60-64 65-69

age

x1,

000

scre

ened

1

2

3

4

5

6

0

Figura 9. Programmi SOF. Tassi diidentificazione di carcinoma per sessoe classe d’età ai primi esami e agliesami successivi. Anno 2010.

Figure 9. FIT programmes: detectionrates of carcinoma by age and sex atfirst and repeat screening. Year 2010.

first screening - males

repeat screening - males

first screening - females

repeat screening - females

1.3

3.0

4.8

5.6

1.0

0.6

0.4

1.6

0.8

2.0

1.5

3.1

2.2

1.0

1.31,3

x1,

000

scre

ened

2

4

6

8

10

12

14

0

carcinoma

adv. adenoma

* not standardised (Piemonte screened only subjects aged 59-69 years)

8.3

1.2 1.2

7.6

Friuli-Venezia

Giulia

Calab

ria

Tosca

na

Valled’A

osta

Lazio

Umbria

Lomb

ardia

Emilia

Roma

gna

Veneto

Piemo

nte*

March

e

Italy 2

008

Italy 2

009

Italy 2

010

0.5

7.9

4.8

8.3

10.5

7.6

5.3 5.6

13.8

6.9

0.0

1.20.4

1.6 1.5 1.2 1.1 1.4

2.7 2.7

1.3

9.1

4.6

1.1

i singoli programmi di screening (figura 7). Questo dato sug-gerisce una scarsa standardizzazione dei criteri diagnostici adot-tati nei diversi programmi per la classificazione delle lesioniadenomatose.

Valori predittivi positiviI valori predittivi positivi (VPP) del SOF+ alla colonscopia sonodati dal rapporto fra il numero di persone con diagnosi finaleistologicamente confermata di carcinoma o adenoma avanzatoe il numero totale di persone che ha eseguito una colonscopia diapprofondimento per SOF positivo.Nel 2010 il SOF ha confermato la capacità di selezionare i sog-getti conCCRo adenoma avanzato, già evidenziata negli anni pre-cedenti. Infatti, tra le 32.292 persone con approfondimento co-lonscopico in seguito a SOF+ al primo esame di screening, è stataformulata una diagnosi di CCR nel 5,7% e di adenoma avanzatoin un ulteriore 24% dei casi. Agli esami successivi, i valori riferitia 29.821 colonscopie di approfondimento sono stati rispettiva-mente pari a 3,4% per CCR e 20,9% per adenomi avanzati.Il 78% dei programmi ha soddisfatto lo standard accettabile peri primi esami di screening (>25%) e l’84% quello per gli esamisuccessivi (>15%).Anche per questo indicatore si evidenziano valori superiori neimaschi rispetto alle femmine (31,6% rispetto a 22,6% per car-cinomi e adenomi avanzati complessivamente) e la presenza diun trend in aumento con l’età (dal 22,6% nei 50-54enni al30,8% nei 65-69enni).

Tempi di attesaLe latenze tra l’esecuzione del test e l’invio del risultato negativoo l’esecuzione dell’approfondimento (in caso di positività alSOF) devono essere le minori possibili, per ridurre il carico diansia nelle persone screenate.Trattandosi di un esame di laboratorio con lettura automatizzata,il SOF consente un’esecuzione rapida (in confronto alla letturadei Pap-test o delle mammografie), per cui il tempo tra l’esecu-zione del test e l’invio della risposta negativa è generalmentebreve. Infatti, l’88% delle lettere di risposta negative è stato spe-dito entro 15 giorni dall’esecuzione del test, un ulteriore 5% en-tro 21 giorni e soltanto il 7% oltre questo intervallo.Diversamente, sono state riportate serie difficoltà a garantire intempi brevi la colonscopia ai soggetti SOF+. Nel complesso, lacolonscopia è stata eseguita entro 30 giorni dalla processazionedel SOF solo nel 48% dei casi, mentre circa un sesto delle per-sone ha dovuto attendere più di due mesi (16%). Solo 9 pro-grammi hanno soddisfatto lo standard accettabile (>90% entro30 giorni). La situazione è fortemente problematica praticamentein tutte Regioni.Infine, l’intervento chirurgico è stato eseguito entro 30 giornidalla diagnosi nel 52% dei casi (55% nel 2009) ed entro 60giorni in un ulteriore 33%.

PROGRAMMI CHE UTILIZZANO LA RET-TOSIGMOIDOSCOPIALa rettosigmoidoscopia (RS) viene proposta come test di primo

cinoma or advanced adenoma, as a proportion of FIT+subjects that underwent colonoscopy.In 2010, the FIT showed a noteworthy capability of se-lecting subjects with a high risk of invasive carcinoma oradvanced adenoma, as already reported in the previousyears. Among the 32,292 subjects at first screening roundwho underwent a colonoscopy after a FIT+, a diagnosis ofcarcinoma was formulated in 5.7% and advanced ade-noma in a further 24%. Among the 29,821 subjects at re-peat screening, the corresponding values were respectively3.4% for carcinoma and 20.9% for advanced adenoma.Seventy-eight percent of programmes reached the acceptablestandard for subjects at first screening (>25%) and 84%for those at repeat screening (>15%). Similar values wereobserved in the previous years.Once again, males showed constantly higher values thanfemales (31.6% vs. 22.6% for carcinoma and advancedadenoma altogether) and an increasing PPV trend was ob-served with age (from 22.6% in subjects 50-54 years old to30.8% in those 65-69).

Waiting timesIn order to reduce the anxiety of screened subjects, the delaybetween the test and the mailing of a negative result or thecarrying out of a further assessment for those positive mustbe kept as short as possible.Since FIT is a laboratory test, it can be carried out quitequickly (as compared to the reading of mammograms andPap smears). Therefore the delay between the test and themailing of a negative result is generally short. In fact, about88% of letters after a negative result were mailed within 15days and a further 5% within 21 days.On the contrary, all regions recorded serious difficulties inguaranteeing a colonoscopy to FIT+ subjects within a shortperiod of time. Colonoscopy was carried out within 30 daysafter FIT only in 48% of cases and only nine programmesmet the acceptable standard (>90% within 30 days). Six-teen percent of subjects had to wait for more than twomonths.Finally, surgery was performed within 30 days after diag-nosis in 52% of cases (55% in 2009), and in a further33% within two months.

FS SCREENING PROGRAMMESFS is proposed as a first level test by 8 programmes in thePiemonte and 1 programme in Veneto. These programmesalso offer FIT to subjects refusing FS screening and to thoseup to 69 years of age. The principal data are presented intable 5 (pg. 69).During 2010, these programmes invited 57,091 subjects,corresponding to a 97.9% actual extension over their tar-get population (N=58,256). All but one programmeshowed an extension higher than 90%.Overall, 13,629 subjects were screened with FS. Uptake ofinvitation was 24% (range: 14.5-40.7%), in line with that




livello da parte di otto programmi in Piemonte e uno in Veneto.Quattro di questi programmi prevedono inoltre l’offerta del SOFalle persone che non aderiscono alla RS e ai soggetti fino ai 69anni di età che non vengono invitati alla RS. I dati principalisono riportati in tabella 5.Complessivamente, nel 2010 questi programmi hanno invitato57.091 persone, pari al 98% della loro popolazione target(N=58.256). Un solo programma ha riportato un’estensione de-gli inviti lontana dai valori ottimali.Le persone screenate nel 2010 sono state 13.629. L’adesione ag-giustata all’invito è stata del 24% (range: 14,5-40,7%), in lineacon quella riportata nel 2009 (24,3%). In quasi tutti i pro-grammi l’adesione è risultata maggiore nei maschi rispetto allefemmine (25% e 23.1%, rispettivamente), così come riportatoin letteratura. L’adesione alla RS è risultata inferiore rispetto alSOF, tuttavia il confronto è reso difficile dal fatto che i pro-grammi sono attivi in aree geografiche diverse, con un grado diurbanizzazione differente.I programmi che utilizzano la RS prevedono anche la possibilità,per i non aderenti a questo test, di sottoporsi al SOF. L’adozionedi questa strategia permette di aumentare la copertura della po-polazione e di ridurre le differenze di genere, come osservato neiprogrammi dove questa politica di offerta sequenziale è attiva daalcuni anni. Considerando una serie consecutiva di coorti di na-


reported in 2009 (24.3%). In almost all programmes up-take was higher for males in comparison to females (overall:25% vs. 23.1%), as reported in the literature. Complianceto FS screening was lower than compliance to FIT. However,the comparison is related to different geographical areas.Some programmes offer FIT to subjects refusing FS screen-ing. This strategy makes it possible to increase the overallcoverage and to reduce gender differences, as reported wherethis strategy has been ongoing for some years. Figure 10shows the overall proportion of subjects who underwent atleast one test in some consecutive cohorts invited to FS (fourcohorts in Verona and Torino, two in Novara), that rangesfrom 39% in Torino to 55% in Verona. In 2010, the pro-portion of subjects that underwent one of the two tests was32.1% (23.6% FS + 8.5% FIT) in Piemonte and 63.2%(40.7% FS + 22.5% FIT) in Verona.Since FS is performed on a “once in a lifetime” basis, theproportion of complete exams should be as high as possible.On the other hand, caution must be taken to avoid perfo-rations, bleeding, or other complications. On the whole,87% of FS were classified as complete, with higher levels inmales (90%) than in females (83%). This result is betterthan the 81% recorded in 2009 and the 83% recorded in2008, and is in line with the GISCoR acceptable standard



Males Females Totalscreened (N) 7,004 6,625 13,629screened 2009 (N) 4,833 4,678 9,511reason prompting colonoscopy (%)advanced adenoma* 5.6 3.3 4.5other 6.2 3.8 5.0

detection rate (‰)carcinoma 2.7 2.9 2.8advanced adenoma 51.5 29.0 40.6non advanced adenoma 102.5 57.5 80.6

PPV (%) for proximal neoplasia ** 12.3 6.3 10.2

* at least one advanced adenoma (with a diameter ≥1 cm, with villous/tubulo-villous type or with high-grade dysplasia); 3 or more adenomas withdiameter <10 mm, with tubular type and low grade dysplasia.

** carcinoma or advanced adenoma.

Tabella 5. Risultati principalidei programmi RS. Anno2010.

Table 5. Main results of FSprogrammes. Year 2010.

Torinomales

Torinofemales

Novaramales

Novarafemales

Veronamales

Veronafemales

x10

0in

vite

d

10

20

30

40

50

60

0

Figura 10. Programmi RS. Co-pertura raggiunta con l’offertadel test per la ricerca del san-gue occulto nei non aderentialla sigmoidoscopia.

Figure 10. FS programmes.Overall coverage reached withthe offer of FIT to subjects re-fusing sigmoidoscopy.

FIT

sigmoidoscopy

33.1 26.3 32.1 29.2 43.0 35.9

19.212.4

13.69.1

11.17.1

scita invitate alla RS, la copertura raggiunta (quota di persone in-vitate che ha effettuato almeno un test) varia dal 39% diTorinoal 55% di Verona (figura 10, pag. 69). Considerando gli 8 pro-grammi che avevano attivato questa modalità per il 2010, la pro-porzione di persone che ha effettuato uno dei test proposti è parial 32,1% (23,6% RS + 8,5% SOF) in Piemonte e al 63,2%(40,7% RS + 22,5% SOF) a Verona.Poiché la RS viene eseguita una sola volta nella vita, la propor-zione di esami completi dovrebbe essere la più elevata possibile.D’altro canto, va usata estrema cautela per evitare perforazioni,sanguinamenti o altre complicanze. Complessivamente, l’87%delle RS eseguite nel 2010 sono state classificate come complete,con livelli più elevati nei maschi (90%) rispetto alle femmine(83%).Tale risultato rappresenta un miglioramento rispettoall’81% del 2009 e all’83% del 2008 e si pone in linea con la so-glia di accettabilità del GISCoR (>85%). Il dato dei singoli pro-grammi va dal 77% al 94%.Nel complesso è stato inviato all’approfondimento colonscopicoil 9,5% degli screenati (11,8% dei maschi e 7% delle femmine)di cui solo il 47% per adenomi avanzati, che costituiscono la ca-tegoria diagnostica per cui è documentato un aumento sostan-ziale del rischio di lesioni avanzate nel colon prossimale.L’adesione complessiva alla colonscopia (87,5%) è superiore aquella registrata dai programmi SOF, probabilmente in relazionea una maggiore predisposizione ad accettare un esame più inva-sivo, insieme alla percezione di aumento del rischio dovuta al-l’identificazione di lesioni nel tratto distale. E’ risultato completoil 93,5% delle colonscopie, con valori omogeneamente elevati intutti i programmi (range: 91,1-96,6%).Tra i soggetti inviati alla colonscopia, la prevalenza di lesioni pros-simali (cancri o adenomi avanzati) è stata del 10,2%, con valoridei singoli programmi compresi tra il 3,3 e l’11,9%.Complessivamente i programmi RS hanno diagnosticato 38carcinomi, di cui 36 a carico del colon distale, e 553 adenomiavanzati, per una DR rispettivamente del 2,8‰ e del 40,6‰.

Stadio alla diagnosiComplessivamente nei programmi SOF sono stati diagnosticati1.862 carcinomi al primo esame di screening e 1.016 agli esamisuccessivi. Nei programmi che hanno riportato il dato, la quotadi adenomi cancerizzati sul totale dei carcinomi è stata del28,4% al primo episodio di screening e del 20,6% a quelli suc-cessivi. I programmi RS hanno diagnosticato 38 carcinomi, dicui 7 adenomi cancerizzati.

(>85%). A considerably high variability between pro-grammes was recorded (range: 77-94%).Generally, the programmes referred 9.5% of screened sub-jects (11.8% of males and 7% of females), respectively, tocolonoscopy assessment. Only in 47% of the cases was thereason prompting colonoscopy an advanced adenoma,which, according to the literature, is associated with an in-creased probability of neoplasia in the proximal colon.The overall attendance rate of the assessment (87.5%)was higher than that observed for the FIT screening,probably due to a higher predisposition to accept an in-vasive exam, as well as to a greater motivation of the sub-ject to undergo a further assessment following a diagnosisof advanced adenoma.Colonoscopy completeness rate was 93.5%, with valuesranging from 91.1% to 96.6%.Among the subjects referred to colonoscopy, the prevalence ofproximal advanced lesions (advanced adenomas plus can-cers) ranged between 3.3% and 11.9%.FS programmes detected 38 carcinomas, 36 of which in thedistal tract of the colon, and 553 advanced adenomas, witha DR of 2.8% and 40.6‰, respectively.

Stage at diagnosisScreening programmes detected 1,862 cancers in subjectsat the first screening and 1,016 at repeat screening. Theinvasive malignant polyps represented 28.4% of cancers atfirst screening and 20.6% at repeat screening. FS pro-grammes detected 38 cancers, 7 of which were invasive ma-lignant polyps.As already observed in the previous years, many programmesdid not collect any data about stage at diagnosis, while in-formation provided by others was incomplete. Therefore,stage is available only for 2,115 cases (73.5% of the 2,878carcinomas; 71.7% in 2009 and 77.7% in 2008). The in-completeness of this information is one of the most critical is-sues encountered by Italian programmes during 2010.Table 6 shows the distribution by stage at diagnosis of casesscreen-detected by FIT and FS programmes. The distribu-tion of cases diagnosed at first vs. repeat FIT are similar,with more than half of cases at stage I and a considerableproportion of cases treated only by endoscopic resection.Overall, 26.4% of cases were in stage III+ at diagnosis, inaccordance with the acceptable standard (<30%). As for




Stage FIT programmes FSfirst screening repeat screening programmes(N=1,281) (%) (N=834) (%) (N=32) (%)

I 36.1 43.2 43.8I* 18.2 8.8 25.0II 18.7 22.7 6.3III-IV 27.1 25.4 25.0Stage I: T1 or T2, N0, M0Stage I*: T1, NXStage II: T3 or T4, N0, M0Stage III-IV: lymph-node involvement or distant metastases

Tabella 6. Distribuzione perstadio alla diagnosi nei pro-grammi SOF e RS. Casi constadio noto (2.115 su 2.878carcinomi totali).

Table 6. Stage distribution ofscreen detected cancers (%).Cases with known stage.

Purtroppo molti programmi non hanno riportato alcun datosullo stadio alla diagnosi dei propri carcinomi, mentre le infor-mazioni fornite da altri sono incomplete. Pertanto, lo stadio èdisponibile per 2.115 casi, pari al 73,5% dei 2.878 carcinomitotali, in linea con quanto registrato negli anni precedenti(71,7% nel 2009, 77,7% nel 2008). L’incompletezza di questodato va considerata ancora come un grave limite nella produ-zione dei dati dei programmi italiani.La tabella 6 (pag. 70) mostra la distribuzione per stadio dei casidiagnosticati dai programmi SOF e RS. Le distribuzioni dei casidiagnosticati ai primi esami e successivi sono simili, con più dellametà dei casi in stadio I e con una quota, più rilevante ai primiesami, di casi trattati con sola resezione endoscopica. Comples-sivamente, la proporzione di casi in stadio III+ è stata del 26,4%,in linea con lo standard accettabile (<30%).Il 69% dei casi diagnosticati dai programmi RS è in stadio I,con una quota rilevante (25%) di adenomi cancerizzati trattaticon sola resezione endoscopica.

Trattamento chirurgicoLa survey chiede ai programmi di fornire il dato sul tipo di in-tervento eseguito sui carcinomi, sugli adenomi cancerizzati e su-gli adenomi avanzati, distinguendo tra intervento chirurgico eintervento esclusivamente endoscopico. Il dato è stato fornito nelcomplesso per il 79% dei carcinomi e per l’85% degli adenomiavanzati. Per quanto riguarda i carcinomi, l’86% è stato sotto-posto a intervento chirurgico, mentre per il rimanente 14% l’ap-proccio è stato esclusivamente di tipo endoscopico. Questa per-centuale sale al 37% dei casi pT1. Il valore dei singoli programmioscilla tra lo 0% (10° percentile) e il 30% (90° percentile).Degli adenomi avanzati con informazione nota il 95,5% dei casiè stato trattato esclusivamente con l’asportazione in corso di en-doscopia (10° percentile 88%, 90° percentile 100%).

DISCUSSIONENel 2010 è proseguita la graduale attivazione dei programmidi screening colorettale, che a fine anno interessavano il 65%della popolazione obiettivo nazionale. Nel corso dell’annosono state invitate allo screening complessivamente circa 3,4milioni di persone, metà delle quali si sono sottoposte al test.In 2.878 persone è stato diagnosticato un cancro e in altre14.478 almeno un adenoma avanzato, ponendo l’Italia al-l’avanguardia nel panorama internazionale.Nel corso dell’anno sono stati attivati 9 nuovi programmi, dicui 5 nel Sud e Isole, che mantengono comunque un notevoleritardo rispetto al Nord e al Centro Italia. Non sono ancora at-tivi programmi di screening in Puglia e nella Provincia auto-noma di Bolzano.Complessivamente è stato invitato il 70% della popolazione tar-get residente in aree coperte dai programmi. I programmi avviatiprima del 2007 hanno registrato un’estensione dell’86%, a frontedi valori molto bassi riportati da quelli più recenti (mediamenteil 48%). Quest’ultimo dato risente almeno in parte del fatto chei programmi nuovi hanno avuto a disposizione solo parte del-l’anno solare per invitare le proprie popolazioni target. Tuttavia

the proportion of cases in stage III-IV, small differences werereported between cases at first and repeat screening.Sixty-nine percent of cases diagnosed by FS programmes wereat stage I; of these, 25% among them were invasive malig-nant polyps that underwent endoscopic resection alone.

SurgeryThis survey collects data about the kind of therapy per-formed on carcinomas, invasive malignant polyps and ad-vanced adenomas, and distinguishes between surgicalintervention and endoscopic resection alone. Data were pro-vided for 79% of carcinomas (70% in 2009) and 85% ofadvanced adenomas.Eighty-six percent of carcinomas underwent surgery, whilein 14% of cases treatment was limited to endoscopic resec-tion. This percentage increased to 37% considering onlypT1 cases, with a high variability between programmes(10th percentile: 0%, 90th percentile: 30%).As for advanced adenomas, treatment was exclusively en-doscopic in 95.5% of cases (10th percentile: 88%, 90th per-centile: 100%).

DISCUSSIONDuring 2010, the gradual spread of colorectal cancerscreening programmes continued and by the end of the yearthey covered 65% of the national target population.About 3.4 million subjects were invited to screening, halfof whom underwent a screening test; 2,878 carcinomas and14,478 advanced adenomas were diagnosed, making theItalian experience one of the most advanced in the world.Nine new programmes started, 5 of which were in theSouth of Italy and Islands, and maintained a delay in com-parison with the North and the Centre. There are still tworegions with no screening programmes.Seventy percent of the annual target population residing inareas with a programme were invited.If we consider only the programmes that had been activatedbefore 2007, extension of invitations was 86%, while morerecent programmes showed much lower performances (onaverage, 48%). This result may be partly due to the start ofmany new programmes that were active only for a part ofthe year. However, it seems that the new programmes aremeeting more problems in reaching adequate numbers ofinvitations.We recommend a careful monitoring of this in-dicator to all programmes.Compliance to invitation is in line with the previous years.However, the very low values that affect many programmes,particularly when associated with a limited extension of in-vitations, are of particular concern, as in some cases thecombined effect of these two elements makes the proportionof the target population that has been effectively screenedmarginal. Intra-regional attendance showed high levels ofvariability, which suggests the possibility of increasing theperformance of many programmes.In a two-year FIT screening programme, a salient issue is




pare delinearsi un quadro in cui le realtà partite per prime eranole più attrezzate, e in quanto tali riescono a mantenere volumi diinviti adeguati. Per tutti i programmi è comunque raccomanda-bile unmonitoraggio attento di questo indicatore e, in caso di ri-sultati subottimali, un’analisi delle cause a livello locale.L’adesione all’invito è in linea con quella degli anni precedenti.Destano preoccupazione i valori molto bassi riportati da un nu-mero non trascurabile di programmi, tanto più quando questisi associano a basse percentuali di estensione degli inviti. In al-cuni casi, infatti, per l’effetto combinato di questi due elementila quota di popolazione effettivamente screenata è stata presso-ché marginale. La notevole variabilità osservata anche all’in-terno delle singole Regioni depone per l’esistenza di ampi mar-gini di miglioramento.Nel complesso, delle persone che avevano già partecipato alloscreening ha aderito al nuovo invito l’82% dei casi. Non si sonoosservate differenze per età e sesso: come già descritto in lette-ratura,7 questo suggerisce che la precedente esperienza di scree-ning sia il determinante principale delle successive adesioni, taleda annullare l’effetto di altri fattori che generano differenziali diadesione al primo invito. Pertanto è fondamentale identificare lo-calmente eventuali limiti organizzativi che possono ostacolare lafidelizzazione della popolazione screenata, soprattutto dove l’ade-sione è inferiore alla media, anche in considerazione del fatto chela partecipazione ripetuta agli episodi successivi di screening èuna delle condizioni per ottenere l’effetto protettivo atteso.L’adesione tra i soggetti che non avevano aderito a inviti pre-cedenti è stata del 20%: il dato evidenzia la possibilità di re-cuperare una quota di persone a maggior rischio, in quanto maiscreenate, e al contempo la necessità di identificare forme ef-ficaci di invito per questa coorte di persone.Questi dati portano a rilevare che la popolazione che si sottoponeallo screening non è sempre la stessa, ma è soggetta a un certoturnover. Ciò significa:� che complessivamente la copertura di persone con almeno untest è superiore al numero dei soggetti screenati in ciascun round;� che la mancata o irregolare ripetizione del test causano, peruna quota non trascurabile degli screenati, un livello di prote-zione inferiore a quello atteso.Si suggerisce pertanto ai programmi che sono in grado di farlodi calcolare le DR e la distribuzione per stadio anche stratifi-cando per persone con adesione regolare e irregolare all’invitoallo screening.Queste considerazioni vanno tenute presenti quando si con-frontano i programmi SOF e quelli RS. A fronte della lunga du-rata dell’effetto protettivo di una singola RS, che si mantiene peralmeno 12 anni (corrispondenti a 6 round di screening con SOF)per tutte le persone aderenti all’invito, la quota di persone percui si ottiene la protezione attesa per lo screening con SOF è in-feriore alla quota di persone esaminate in ciascun singolo round,dal momento che la proporzione di coloro che si sottopongonoregolarmente alla ripetizione del test decresce in misura consi-stente nel tempo. Questo dato riduce il significato anche delladifferenza che si osserva nell’adesione ai due test.D’altra parte, la protezione garantita dal SOF sarà estesa a un nu-

whether or not the attendance of invited people can be sus-tained over time.The increase in attendance, reported in particular by theprogrammes that started before 2007, partly reflects theprogressive increase in the proportion of subjects who hadalready been invited. Overall, 82% of the subjects that hadattended a screening episode responded to the subsequentinvitation. No differences according to age or gender wereobserved, suggesting that the experience of the previousscreening episode becomes the main driver for subsequentattendance, as already described in the literature.7 Thus,the effect of other factors, which influence response to thefirst invitation, decreases.It is therefore important for programmes to identify the lim-itations that may have determined a lack of satisfaction inthe screened population, especially if the attendance rate islow, because attendance in subsequent rounds is necessaryto obtain the expected protection.Attendance among subjects that had already been invitedbut never attended was 20%. This reflects the possibilityto enroll subjects at higher risk (because they have neverbeen screened) and the importance to keep regularly invit-ing this group of people that might seem reluctant to par-ticipate in screening.These data suggest that the screened population changes overthe years and it means that:� the test coverage of the target population is higher than thenumber of screened subjects;� for subjects who do not regularly undergo screening, theprotective effect of screening will be lower than expected.This aspect should be taken into account when comparingthe impact of FIT vs. FS programmes, because the latterprovides a protection that lasts for at least 12 years to allscreenees. On the other side, the protection afforded by FITwill be extended to a greater number of subjects than thoseannually recorded in the survey.The available data are not enough to estimate the length ofthe protection of FIT and hence the interval between twotests that still confers a consistent risk reduction.The evaluation of diagnostic indicators is difficult becausemany programmes produced incomplete data and this maybe misleading when interpreting the results on a regionalbasis. Some indicators depend on many factors (e.g. DRs areinfluenced by the distribution of the screenees by age andsex, by FIT positivity and by compliance to colonoscopy) andthey should be interpreted according to their intra-regionalcomposition. For each indicator we had to select the pro-grammes that sent complete data, with a possible selectionbias. Unfortunately, the less complete questionnaires camefrom the regions with the lower number of programmes,leading to an even greater bias.Particular attention should be given to attendance tocolonoscopy (81.4%). This is a critical point of FIT pro-grammes, that has been observed in the last 5 years with-out any sign of improvement. The actual proportion of




mero di personemaggiore di quelle registrate dalle survey annuali(aderenti a ciascun round), considerando che la quota di personeche ha effettuato almeno un test tende a crescere nel tempo. Leinformazioni disponibili sono però insufficienti per stimare la du-rata dell’effetto protettivo del SOF e, quindi, l’intervallo tra duetest che può ancora garantire una consistente riduzione del rischio.Per quanto riguarda la valutazione degli aspetti diagnostici, va pre-messo che l’incompletezza dei dati forniti da diversi programminon solo ne limita la valutazione, ma può rendere difficile se nonaddirittura fuorviante l’interpretazione di alcuni indicatori cal-colati su base regionale. Infatti molti indicatori risentono del-l’effetto di più fattori (per esempio le DR dipendono dalla di-stribuzione per età e sesso, dai tassi di positivi al SOF edall’adesione alla colonscopia) e vanno letti alla luce della com-posizione intraregionale di questi ultimi. Di volta in volta si rendepertanto necessario selezionare i programmi che hanno fornitodati completi, con un evidente problema di rappresentatività.Purtroppo le situazioni di minore completezza dei dati sono piùfrequenti nelle Regioni con un numero limitato di programmiattivi, per cui tale effetto ha un impatto maggiore.Una particolare attenzione va posta all’adesione alla colonsco-pia di approfondimento, che è risultata pari all’81,4%. Sitratta di una storica criticità dei programmi di screening conSOF, che non mostra trend di miglioramento nel corso degliultimi 5 anni. Poiché per alcuni programmi non è possibile di-stinguere tra mancata adesione alla colonscopia e mancanza deldato sull’esecuzione dell’esame presso centri, è plausibile che laquota di soggetti positivi al SOF che effettivamente non si sonosottoposti ad alcun approfondimento diagnostico sia inferioreal dato registrato. Tuttavia va ribadito che i programmi non solodevono garantire livelli molto elevati di adesione alla colon-scopia, ma anche accertarsi che i soggetti SOF+ si sottoponganocomunque ad approfondimenti endoscopici, anche al di fuoridello screening. I dati riportati sembrano suggerire che questaattenzione sia carente presso molte realtà.Un elemento ulteriore da valutare localmente è la correlazione traadesione alla colonscopia e utilizzo della sedazione, che potrebbeinfluenzarla in maniera determinante. Un effetto negativo sul-l’adesione alla colonscopia può derivare anche dalla lunga attesaper l’esecuzione della stessa. I dati a riguardo denotano una sof-ferenza generalizzata dei servizi di endoscopia nel sostenere il ca-rico di lavoro derivante dal primo livello di screening, che non hamostrato segni di miglioramento rispetto agli anni precedenti, an-che perché contemporaneamente aumenta il carico di lavorodovuto agli esami di follow-up. I dati osservati in Italia non si di-scostano inmaniera significativa da quelli riportati in altre realtà,come nello studio pilota inglese, che ha riportato un incrementodell’adesione alla colonscopia dal 79% nel primo round all’84%nel terzo.8 Risultati subottimali sono stati registrati anche in unarecente esperienza condotta in Belgio9 (circa il 73%). Più alte ade-sioni all’approfondimento hanno caratterizzato invece l’espe-rienza olandese (92%) e quella di un progetto pilota10 condottoin Catalogna, Spagna (89%).L’importanza che una buona adesione alla colonscopia ha sullaresa diagnostica dell’intervento di screening è sottolineato in di-

FIT+ subjects that did not undergo any further assessmentis probably lower, since many programmes did not collectdata about assessments performed in non-screening settings.However, it must be stressed that the duty of screening pro-grammes is not only that of reaching high levels of atten-dance to colonoscopy, but also making sure that FIT+subjects have undergone assessment, even if outside the pro-gramme. The data reported in 2010 suggests that many pro-grammes did not deal with this aspect.A further issue to analyse locally is the relationship betweenattendance to colonoscopy and the use of sedation.Attendance to colonoscopy may also be negatively affectedby a long waiting time for the performance of the exami-nation. During 2010 we observed a generalised difficultyfor endoscopic services to deal with the workload derivingfrom screening positives that the burden of colonoscopies forthe follow-up of adenomas is progressively increasing.It is interesting to compare Italian data with the results ofthe English bowel cancer screening pilot that showed an in-crease from 79% in the first round to 84% in the third.8

However, the authors complain of possible issues withrecording of data, particularly in the first round. Subopti-mal results have been recently reported in Belgium (about73%),9 while higher attendance rates have been obtainedin the Netherlands (92%) and in a pilot programme car-ried out in Spain (89%).10 Some Italian experiences, thatrecorded attendance rates higher than 90%, underlined therelationship between a high compliance to colonoscopy andthe diagnostic yield of screening programmes.11,12

Compared to the last years, the overall DRs of carcinomaand advanced adenoma are stable, even if many pro-grammes showed a lower DRs at first screening. This is notworrisome, since for programmes at subsequent rounds ahigh proportion of the population that undergoes the screen-ing test for the first time is represented by fifty-year-old sub-jects, which are at lower risk of disease.Since DRs are calculated dividing the diagnosed lesions bythe screened population, they are inversely associated to theloss of attendance to colonoscopy. In fact, when adjustingthe DRs by attendance to colonoscopy, we observed a level-ling off of the differences between regional means (data notshowed).The fluctuations of DRs between programmes suggest thepresence of other factors responsible for this aspect than thediagnostic sensitivity of the screening programme, such asthe quality of endoscopy and the different criteria locallyused to classify adenomas as advanced or non-advanced.The high variability among programmes of the ratio be-tween advanced and non-advanced adenomas seems to con-firm the importance of the latter factor.The analysis of PPV of FIT+ at colonoscopy confirms thehigh values reported in the previous years.According to these findings, it is essential that screening pro-grammes adopt strategies in order to maximise colonoscopyattendance, or to be sure that subjects with a positive FIT




verse esperienza italiane che hanno registrato alti tassi diagno-stici in programmi con un’adesione all’approfondimento su-periore al 90%.11,12

L’analisi del VPP del SOF+ conferma i valori elevati riportati ne-gli anni precedenti. Alla luce di questi dati, va ribadita l’impor-tanza di adottare strategie efficaci per garantire livelli elevati diadesione alla colonscopia.I tassi di identificazione degli adenomi avanzati e dei carcinomisono sostanzialmente stabili rispetto agli anni precedenti. Nei sog-getti al primo esame si rileva in molti programmi una certa ri-duzione dei tassi: questo dato non desta particolare preoccupa-zione, in quanto nei round successivi al primo diventapreponderante nei primi esami la quota di neo-cinquantenni, chesono a minor rischio di malattia. Il dato inoltre va sempre cor-relato anche con il livello di adesione alla colonscopia di appro-fondimento, che influenza i tassi di identificazione, dato che essivengono calcolati in termini di lesioni diagnosticate sulla popo-lazione screenata. Infatti, correggendo i tassi di identificazione perl’adesione alla colonscopia si osserva una riduzione delle differenzeosservate per esempio tra le medie regionali (dato non riportato).A fronte di una positività al SOF molto omogenea tra i pro-grammi e tra le medie regionali, si osservano DR molto varia-bili, in particolare per gli adenomi avanzati, anche dopo aver ope-rato una standardizzazione per età e per sesso. Alla base di questaelevata variabilità vi possono essere diversi fattori, tra cui i più im-portanti sono la già citata completezza dei dati e il recupero dellecolonscopie eseguite fuori dal programma, l’adesione alla co-lonscopia, la qualità delle colonscopie e, non ultimo, la diffor-mità dei criteri utilizzati da parte delle anatomie patologiche perclassificare gli adenomi, che sembra essere alla base delle diffe-renze osservate tra i programmi nel rapporto tra adenomi inizialie avanzati. Il riscontro di una elevata variabilità nel rapporto traadenomi iniziali e adenomi avanzati tra i diversi programmi sem-bra confermare questa ipotesi.Come è noto, il tasso di identificazione dei polipi alla colonsco-pia rappresenta uno degli indicatori utilizzati per il monitorag-gio della qualità in colonscopia.13 Le pur poche informazioni rac-colte dalla survey sulla colonscopia sembrano deporre per unabuona qualità delle endoscopie sia in termini di raggiungimentodel cieco, che è stato riportato nel 91% dei casi, sia di frequenzadi complicanze, che si pongono entro gli standard di riferimentosia per le colonscopie operative sia per quelle non operative.L’Osservatorio nazionale screening, di concerto con il GISCoRe le più importanti società scientifiche di endoscopia, sta realiz-zando un progetto (Equipe) per la valutazione a livello individualee/o di servizio di endoscopia dei più importanti parametri di qua-lità dell’endoscopia di screening. Sarà importante porre a con-fronto i risultati che si ottengono tramite la survey con quelli, piùspecifici, di questo progetto, anche per confermare l’attendibilitàdella survey nella valutazione del secondo livello dello screening.Per quanto riguarda il trattamento, la survey esplora esclusiva-mente l’utilizzo della terapia chirurgica o dell’approccio esclusi-vamente endoscopico, per tipo di lesione. Nel complesso, il14% dei carcinomi è stato sottoposto esclusivamente ad aspor-tazione endoscopica, con un chiaro beneficio in termini sia di

undergo further diagnostic assessment in non-screeningstructures.Moreover, it must be pointed out that most colonoscopiesare surgical and should therefore be carried out by expertendoscopists and accurately monitored for quality.This survey collects little information about the quality ofendoscopy. Nevertheless, the data obtained from pro-grammes show a good quality of colonoscopies in terms ofcompleteness and complication rates, both for surgical andnon-surgical TCs.The National centre for screening monitoring, togetherwith GISCoR and with some scientific societies of en-doscopy, has carried out a project (“Equipe’” to evaluate theperformance of colonoscopies at the level of individual en-doscopists.As for treatment, we collected information about the use ofsurgical intervention vs. endoscopic resection alone. Over-all, 14% of carcinomas underwent endoscopic resectionalone, resulting in improved patient quality of life and costreduction. This percentage increased only to 37% of pT1cases, which are mostly made up of invasive malignantpolyps. A possible overtreatment of these subjects should beaccounted for.Overall, 97% of advanced adenomas were treated throughendoscopic resection alone. However, we underline the highvariability among programmes with the risk of overtreat-ment.

CONCLUSIONSFIT showed to be an excellent first-level test for colorectalscreening in terms of homogeneity of positivity rates both atfirst and subsequent episodes, high PPVs and short delaybetween the test and the mailing of a negative result. Otherevidences are still sparse, such as evaluations of the sensi-tivity of FIT-based programmes through the interval can-cers. GISCoR produced an operative report on the collectionof interval cancers and the estimate of sensitivity, to easeand make the monitoring of this fundamental aspect ofscreening programmes homogeneous.FS programmes reached an optimal extension but they areaffected by low compliance rates that reduce the number ofsubjects that may take advantage from the excellent impactof FS on incidence and mortality rates, that have been re-ported by different trials in the last year.14-16

Regarding second level assessments, therapy and follow-up,it is necessary to deepen the evaluations of the present sur-vey through ad hoc studies. Some projects are ongoing, suchas the Equipe project to evaluate the individual perform-ance of colonoscopies, the Fulcris study, a surveillance systemfor the follow-up of advanced adenomas and the Impactstudy, that evaluates the effect of screening programmes onincidence and mortality rates.




qualità di vita per i pazienti sia di risparmio di risorse per il si-stema sanitario. Questa percentuale sale soltanto al 37% deicasi pT1, che in larga parte sono costituiti da adenomi cance-rizzati. Il dato suggerisce un possibile sovratrattamento di que-sta categoria di lesioni, anche in relazione all’ampia variabilità traprogrammi, che può sottendere situazioni di sovratrattamento.Questo aspetto meriterebbe di essere approfondito tramite in-dagini ad hoc. Complessivamente, l’approccio terapeutico agliadenomi avanzati sembra invece più adeguato, con una gestioneesclusivamente endoscopica per il 97% delle lesioni.Un importante aspetto da valutare per completare la filiera delloscreening è rappresentato dal follow-up dei pazienti con adenomaavanzato. Nella survey sulle attività del 2011 è stata inserita unasezione che esplora il tipo di follow-up prescritto in funzione delladiagnosi di screening e il carico di lavoro endoscopico dovuto alfollow-up. Va peraltro ricordato che le linee guida europee per loscreening colorettale hanno introdotto una modifica degli inter-valli di follow-up in funzione del tipo di lesione diagnosticata.13

CONCLUSIONIDiversi indicatori depongono per un giudizio positivo del SOFcome test di primo livello per lo screening colorettale: la so-stanziale omogeneità dei tassi di positività osservati nelle diverseRegioni nei soggetti sia al primo esame di screening sia a quellisuccessivi; il mantenimento di VPP elevati anche agli screeningsuccessivi; la tempestività della disponibilità dei referti. Altre evi-denze sono tuttavia ancora carenti: si auspica per esempio chesi rendano disponibili in breve tempo le esperienze di valuta-zione della sensibilità dei programmi SOF, calcolata tramite laraccolta dei cancri di intervallo. A questo scopo il GISCoR haprodotto un manuale operativo per la rilevazione dei cancri diintervallo e il calcolo della sensibilità, per facilitare e rendereomogenea questa fondamentale attività di monitoraggio deiprogrammi di screening.I programmi RS hanno raggiunto un funzionamento a regime,come dimostrano i livelli ottimali di estensione degli inviti ne-gli ultimi anni, a fronte però di tassi di adesionemolto contenuti,con un riduzione del numero di persone che possono trarre van-taggio dal formidabile impatto della RS in termini di riduzionedell’incidenza e della mortalità, dimostrato da diversi trial pub-blicati nell’ultimo anno.14-16

Per quanto riguarda gli approfondimenti di secondo livello, i trat-tamenti ecc., le valutazioni a cui si giunge tramite la survey ne-cessitano di essere verificate e approfondite attraverso specificiprogetti di valutazione, che solo in parte sono in via di realizza-zione (Equipe, Fulcris, studio Impatto per la valutazione delle ri-cadute in termini di incidenza e mortalità causa-specifica dei pro-grammi di screening nelle popolazioni a cui sono rivolti).




Abruzzo: M. Di GiacomoBasilicata: A. SigillitoCalabria: M.P. Montesi, T. Landro (Vibo Valentia),Campania: R. PizzutiEmilia-Romagna: C. Naldoni, P. Sassoli de’ Bianchi, P. Landi(Regione Emilia-Romagna), A. Camoni, G. Gatti (Piacenza),C. Zurlini (Parma), A. Franzè, M. Zatelli, A. Bertelè, F. Maradini(AOSP Parma), L. Paterlini, C. Campari (Reggio Emilia), R. Sassatelli(AOSP Reggio Emilia), R. Corradini, C. Goldoni (Modena),A. Pasquini, M. Manfredi, P. Baldazzi (Bologna), R. Nannini,L. Caprara (Imola), M.C. Carpanelli, O. Buriani, G. Zoli, (Ferrara),V. Matarese (AOSP Ferrara), O. Triossi, M. Serafini, B. Vitali(Ravenna), F. Falcini, A. Colamartini, O. Giuliani, R. Vattiato (Forlì),M. Palazzi, C. Imolesi, P. Pazzi (Cesena), D. Canuti, C. Casale,M. Giovanardi (Rimini)Friuli-Venezia Giulia: A. Franzo, S. Tillati, L. ZanierLazio: A. Barca, D. Baiocchi, F. QuadrinoLiguria: M. Ferrari Bravo (Chiavari), F. Maddalo (Spezzino)Lombardia: L. Tessandri (Bergamo), C. Scotti (Brescia), G. Gola(Como), M. Dal Soldà (Cremona), A. Ilardo (Lecco), G. Marazza(Lodi), E. Anghinoni (Mantova), E. Tidone, N. Leonardo, L. Bisanti(Milano città), P. Ceresa, D. Cereda, M.E. Pirola (Milano 1), L. Fantini(Milano 2), M. Ignone (Monza Brianza), G. Magenes (Pavia),L. Cecconami (Sondrio), F. Sambo (Varese), L. Pasquale(Vallecamonica)Marche: L. Di FuriaMolise: A. Di CredicoPiemonte: C. SenoreSardegna: R. MasalaSicilia: M. Santino (Caltanissetta), G. Magrì (Catania), G. Ferrara(Ragusa)Toscana: C. Nicolai, G. Tornabene (Massa e Carrara), S. Coccioli,D. Giorgi (Lucca), M. Rapanà, G. Bini (Pistoia), C. Epifani,L. Abdelghani (Prato), M. Perco (Pisa), P. Lopane, C. Maffei(Livorno), R. Turillazzi (Siena), F. Mirri (Arezzo), R. Rosati (Grosseto),C.B. Visioli, P. Falini, P. Piccini (Firenze), L. Rossi, D. Marovelli(Empoli), C. Ciabattoni (Viareggio)Trentino: E. BarberiUmbria: G. Vinti (Città di Castello), D. Antonini (Foligno),M. Malaspina (Perugia), R. Corvetti (Terni)Valle d’Aosta: S. CrottaVeneto: C. Fedato (Registro tumori del Veneto), A.M. Del Sole(Adria), S. Callegaro (Alta Padovana), D. Dal Santo, S. Saccon (Altovicentino), O. Bertipaglia, G. Diacono (Asolo), F. Cortese, A. Poloni,C. Sannino (Bassano del Grappa), B. Germanà, S. Di Camillo,R. Mel (Belluno), A. Ganassini (Bussolengo), M.L. Polo (Chioggia),M. Gennaro (Este), M. Cecchet (Feltre), S. Soffritti (Legnago),N. Scomazzon, B. Marostegan, G. Caldonazzo (Ovest Vicentino),F. Sambo (Padova), T. Moretto (Pieve di Soligo), A. Stomeo, L. Zoli(Rovigo), M. Pieno, M. Bovo (Treviso), A. Favaretto (VenetoOrientale), M.C. Chioffi, L. Benazzato (Verona), B. Coria, L. Timillero(Vicenza)

Hanno fornito i dati per la survey 2010Data providers for the 2010 survey




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Programme Head of the programmeAbruzzoAvezzano Sulmona A. SediciChieti S. MartinottiL’Aquila A. AgnifiliLanciano Vasto G. FerriniPescara E. LiberatoreTeramo S. ProsperiBasilicata A. SigillitoCalabriaCosenza A. GiornoLamezia Terme M.P. MontesiVibo Valentia T. LandroCampaniaAvellino 2 V. LandolfiSalerno 2 A. Rossi, M.G. PanicoSalerno 3 A. Giuliano, G. Della GrecaEmilia-RomagnaRegione Emilia-Romagna A.C. Finarelli, C. Naldoni, P. LandiPiacenza F. Fornari, E. BorcianiParma A. Franzè, C. ZurliniReggio Emilia L. Paterlini, R. SassatelliModena R. CorradiniBologna N. Collina, M. Manfredi, N. D’Imperio,

F. BazzoliImola R. NanniniFerrara G. Zoli, M.C. Carpanelli, V. Matarese,Ravenna O. TriossiForlì F. FalciniCesena P. Pazzi, M. PalazziRimini M. Giovanardi, D. CanutiFriuli-Venezia Giulia L. ZanierLazioLatina P. Bellardini, N. Duranti, F. Frateloreto,

A. di CesareRoma B M.L. Mangia, G. CapobiancoRoma D P. Grammatico, A. SorceRoma G M.C. Tufi, V. D’OffiziRoma H A. Scozzarro, A. VellaLiguriaChiavari M. Ferrari BravoSpezzino F. MaddaloLombardiaBergamo G. Rocca, L. TessandriBrescia C. Scotti, F. SpezianiComo M. Gramegna, G. GolaCremona L. Boldori, M. Dal SoldàLecco A. IlardoLodi A. Belloni, G. MarazzaMantova E. AnghinoniMilano città L. BisantiProvincia Milano 1 M.E. PirolaProvincia Milano 2 L. FantiniMonza Brianza M. IgnonePavia L. Camana, G. MagenesSondrio L. CecconamiVallecamonica L. PasqualeVarese F. Sambo

Marche L. Di FuriaMolise P. Mescia, G. CecerePiemonteAlessandria G. FaragliAsti T. MiroglioBiella-Vercelli N. LorenziniCollegno Pinerolo M. SartoriCuneo M. OrioneIvrea M.P. AlibrandiMoncalieri S. Polizzi, P. PanarisiNovara C. Magnani, A. CipellettiTorino C. SenoreSardegnaCagliari S. TiloccaNuoro M. UsalaToscanaArezzo F. Mirri, P. CeccatelliEmpoli L. Rossi, M. BiaginiFirenze G. Grazzini, C. Visioli, N. IannicielloGrosseto R. Rosati, P. Piacentini, S. Quaranta,

A. RechichiLivorno P. Lopane, C. Maffei, G. NiccoliLucca G. Finucci, S. Cocciolo, G. GujanaMassa Carrara C. Nicolai, P. Vivani, F. PincionePisa G. Venturini, M. Perco, V. CalvarusoPistoia A. Natali, M. RapanàPrato A. Battaglia, C. Epifani, A. Candidi TommasiSiena A. Ciarrocchi, R. Turillazzi, P. GalganiViareggio C. Ciabattoni, U. FerroTrentino S. PifferUmbriaCittà di Castello D. FelicioniFoligno A. Di MarcoPerugia B. Passamonti, M. MalaspinaTerni R. CorvettiValle d’Aosta S. CrottaVenetoAdria L.G. SbrogiòAlta Padovana G. BazzoAlto Vicentino F. BanovichAsolo G. LustroBassano del Grappa C. SanninoBelluno F. SoppelsaBussolengo C. CapaldoChioggia M.L. PoloDolo Mirano A. MontagutiEste Monselice M. PenonFeltre L. CazzolaLegnago P. CoinOvest Vicentino M. LestaniPadova I. SimoncelloPieve di Soligo E. ChermazRovigo L. GalloTreviso G. GalloVeneto Orientale A. FavarettoVenezia R. SciarroneVerona P. Costa, A. EderleVicenza B. Coria




Programmy inclusi nella surveyProgrammes participating in the survey




Lo screening per il cervicocarcinomain Italia: qualità della colposcopiae del trattamento. Attività 2010Cervical cancer screening in Italy: qualityof colposcopy and treatment. 2010 activityRenza Volante,1 Pamela Giubilato,2 Guglielmo Ronco2

RiassuntoDai programmi organizzati italiani di screening cervicale si sono raccolti dati su: a) la correlazione trareperto colposcopico (secondo la classificazione internazionale 1990) e istologia; b) il tratta-mento/gestione delle neoplasie intraepiteliali cervicali (CIN) confermate istologicamente trovate alloscreening. Si sono ottenuti dai programmi organizzati dati registrati di routine sotto forma di tabelleaggregate.Delle 26.320 colposcopie per cui si sono ottenuti dati, il 39,6% è stato classificato come normale el’11,2% come insoddisfacente. Nel 65,3% delle colposcopie classificate di grado 2 o superiore è stataindividuata un’istologia CIN2 o più grave. Di tutte le colposcopie nel corso delle quali è stata trovataun’istologia CIN2 o più grave, il 42,7% è stato classificato di grado 2 o superiore.Delle 5.695 donne con CIN1, il 78,9% ha avuto la raccomandazione di solo follow-up. Tuttavia l’1,4%di queste ha avuto una conizzazione a lama fredda e il 4,5% è stato trattato con diatermocoagula-zione. Delle 3.841 donne con CIN2 o CIN3, il 6,4% non era ancora stato trattato al momento dellaraccolta dei dati e non sono disponibili dati per un altro 12,7%. L’escissione con strumenti a radio-frequenza è stata il trattamento più comune tra queste donne (64,1% di quelle con trattamento noto).Tuttavia, lo 0,7% di tutte le CIN2 e l’1,7% di tutte le CIN3 è stato isterectomizzato. Per il 10,6% delle151 donne con carcinoma invasivo, plausibilmente con cancri microinvasivi, è stato riportato solo untrattamento con LLETZ.

(Epidemiol Prev 2012; 36 (6) suppl 1: 78-86)Parole chiave: screening cervicale, colposcopia, trattamento, Italia

1OIRM S. Anna, Torino;2CPO Piemonte, Torino

CorrispondenzaGuglielmo Ronco

[email protected]

AbstractData were collected from organised Italian cervical screening programmes on: a) the correlation be-tween colposcopic findings (according to the 1990 international classification) and histology, and (b)the treatment/management of screen-detected histologically-confirmed cervical intraepithelial neo-plasia (CIN). Data routinely registered by organised programmes were obtained as aggregated tables.Of the 26,320 reported colposcopies, 39.6% were classified as normal and 11.2% as unsatisfactory.CIN2 or more severe histology was detected in 65.3% of colposcopies classified as grade 2 or higher.Of all colposcopies, the outcome of which was CIN2 or more severe histology, 42.7% were classifiedas grade 2 or higher.Of the 5,695 women with CIN1, 78.9% were recommended to have follow-up only. However, 1.4%of them had cold-knife conisation and 4.5% were treated by diathermocoagulation. Of the 3,841women with CIN2 or CIN3, 6.4% had not yet been treated when data were collected, and no data

5/Screening cervicale: colposcopia e trattamento.Attività 2010Cervical cancer screening: colposcopy and treatment. 2010 activity



INTRODUZIONELa valutazione degli approfondimenti diagnostici e del tratta-mento risultanti da citologie anormali è una parte essenziale del-la quality assurance dello screening cervicale. Sarebbe impossi-bile prevenire tumori invasivi se le lesioni intraepiteliali non fos-sero correttamente individuate durante le procedure diagnosti-che (colposcopia e biopsia) e adeguatamente trattate. Secondole linee guida italiane ≥90% dei casi a cui è stato raccomanda-to un trattamento dovrebbe effettivamente essere trattato.1,2

E’ anche necessario controllare i costi economici e, soprat-tutto, umani. E’ importante evitare sovratrattamenti, special-mente di lesioni che plausibilmente non progrediranno atumore invasivo, dato anche il rischio di morbilità in gravi-danza.3,4 Le linee guida italiane, europee e internazionali sug-geriscono di utilizzare l’approccio più conservativo tra quelliche hanno efficacia simile.1,2,5-7 Secondo le linee guida ita-liane non più del 2% delle CIN2-3 e nessuna CIN1 dovreb-bero essere isterectomizzate.1,2

I dati italiani sulla correlazione tra reperti colposcopici e isto-logia e sui trattamenti sono stati pubblicati dal 2004 dopo unperiodo sperimentale iniziato nel 1999.8-12 Si riportano qui glistessi dati ricavati dalla survey condotta nel 2011 sulle donneinvitate nel 2010.

METODII dati sono stati ottenuti mediante la survey nazionale sullo scree-ning cervicale. Sono state raccolte tabelle standardizzate di datiaggregati come per le altre sezioni della survey.I dati provengono dai sistemi di registrazione di routine dei pro-grammi di screening. Ai fornitori dei dati è stato chiesto di con-trollare quelli apparentemente più anomali.Una prima sezione ha trattato i reperti colposcopici e la loro cor-relazione con l’istologia. I reperti sono stati registrati secondola classificazione internazionale (IFCPC). Nelle prime surveysperimentali è stata adottata la classificazione di Roma 1990,in quanto in uso allora.13Tale classificazione non è stata sostituitada quella di Barcellona 200214 per garantire la paragonabili-tà. Le colposcopie insoddisfacenti, secondo entrambe le clas-sificazioni internazionali, includono: zona di trasformazione nonvisibile, infiammazione grave o atrofia grave o trauma, cervi-ce non visibile. I reperti colposcopici miscellanei non sono sta-ti considerati se non impedivano l’esame, in caso contrario sonostati considerati tra le colposcopie insoddisfacenti. In questa se-zione ogni colposcopia è stata considerata come unità statisti-ca anche in caso di colposcopie ripetute per la stessa donna. Siè richiesto, in caso di biopsie multiple, di riportare l’istologiapiù grave. Per queste ragioni, e dato il diverso numero di pro-

INTRODUCTIONThe evaluation of diagnostic assessment and treatment re-sulting from abnormal cytology is an essential part of qual-ity assurance for cervical cancer screening. It would beimpossible to prevent invasive cancer if intraepithelial le-sions were not correctly detected during diagnostic proce-dures (colposcopy and biopsy) and adequately treated.According to Italian NHS guidelines, ≥90% of cases witha recommended treatment should actually be treated.1,2

There is also a need to control economic and especiallyhuman costs. It is mainly important to avoid overtreatment,particularly of lesions that are not likely to progress to inva-sive cancer, given also the risk of pregnancy-related morbid-ity.3,4 Italian, European and international guidelinessuggest applying the most conservative approach among thosethat provide similar effectiveness.1,2,5-7 According to Ital-ian guidelines no more than 2% of CIN2-3 and no CIN1should be hysterectomised.1,2

Italian data on the correlation between colposcopic find-ings, histology, and treatments have been published since20048-12 after an experimental period started in 1999.Here we report the same data obtained in the survey con-ducted in 2011 on women invited during 2010.

METHODSData were obtained through the national survey on cervi-cal screening. Standardised tables of aggregated data werecollected, as for the remaining sections of the survey.Data come from the routine registration system of screeningprogrammes. Providers were asked to check the apparentlymost abnormal data.One section considered colposcopic findings and their corre-lation with histology. Colposcopic findings were classified ac-cording to the International classification (IFCPC).The Rome1990 classification was adopted in the first experimental sur-veys as it was in use at that time.13 In order to provide com-parability, this classification was not replaced by the 2002Barcellona classification.14 Unsatisfactory colposcopies, ac-cording to both international classifications, include: not vis-ible transformation zone, severe inflammation or severe at-rophy or trauma, and not visible cervix. Miscellaneous col-poscopic findings were not considered if they did not impairexamination, while if they did impair examination they wereincluded among unsatisfactory colposcopies. In this section,each colposcopy was considered as a statistical unit even incase of repeated colposcopies for the same woman. In case ofmultiple biopsies during the same colposcopy, we asked to re-

were available for a further 12.7%. Excision by radio-frequency device was the most common treatment among these women(64.1% of those with known treatment). However, 0.7% of all CIN2 and 1.7% of all CIN3 had hysterectomy. Among the 151women with invasive carcinoma, 10.6% plausibly with microinvasive disease, only one treatment LLETZ is reported.

(Epidemiol Prev 2012; 36 (6) suppl 1: 78-86)Key words: cervical screening quality treatment assessment survey, Italy




grammi che hanno fornito dati, il numero totale di diagnosiistologiche non corrisponde a quello riportato nella sezione suitrattamenti.Un’altra sezione ha richiesto informazioni sulla gestione del-le donne con CIN o tumori invasivi trovati allo screening. Inquesta sezione ogni donna è un’unità. A questo scopo si è con-siderata la peggiore istologia prima del trattamento. In caso ditrattamenti multipli si è considerato il primo. Un approccio“see and treat” (cioè il trattamento in assenza di diagnosi isto-logica) è molto limitato nei programmi organizzati italiani edè stato utilizzato solo in alcuni centri.

RISULTATIReperti colposcopici e loro correlazione conl’istologiaHanno riportato i dati relativi a questa sezione 80 programmi(tabella 1) vs. 85, 71, 72, 63, 41, 40 e 30 rispettivamente nellesette survey precedenti. L’analisi include dati su 26.320 col-poscopie (vs. 30.049 e 25.932 nelle due survey precedenti).La tabella 2 (pag. 81) riporta i reperti colposcopici e le diagnosiistologiche corrispondenti. La maggior parte delle colposcopieè stata classificata come normale (39,6%), G1 (34,4%) o in-soddisfacente (11,2%). Questo riflette l’ampio uso della col-poscopia nella maggior parte dei programmi di screening ita-liani. E’ stata effettuata almeno una biopsia nel 50% di tuttele colposcopie.Il 15,8% delle colposcopie normali ha avuto almeno una biop-sia (vs. 19,1% nella survey precedente). La maggior parte di esseè stata normale (60,5%). Tuttavia è stata riportata una CIN1nel 29%, una CIN2 nel 5,3% e una CIN3 o più nel 5,1% del-le biopsie. I casi con CIN di altro grado individuati in questogruppo necessitano di approfondimento.D’altro canto, non è stata riportata nessuna biopsia nel

port the most severe histology. For these reasons and becauseof the different number of programmes that provided data,the total number of histological diagnoses does not correspondto that reported in the section on treatment.Another section required information on the managementof women with screen-detected CIN or invasive cancer. Inthis section each woman was considered a unit. For this pur-pose we considered the worst histology before treatment. Incase of multiple treatments the first one was considered. A“see and treat” approach (i.e. treatment in the absence of ahistological diagnosis) is very limited in Italian organisedprogrammes and was applied only in a few centres.

RESULTSColposcopic findings and their correlationwith histologyEighty programmes reported data about this section in thepresent survey (table 1) vs. 85, 71, 72, 63, 41, 40 and 30 inthe seven previous surveys, respectively. Data on 26,320 col-poscopies are included in this analysis (3,049 and 25,932 inthe two previous surveys).Table 2 (pg. 81) shows colposcopic findings and the corre-sponding histological diagnoses. Most colposcopies were clas-sified as normal (39.6%), G1 (34.4%) or unsatisfactory(11.2%). This reflects the broad use of colposcopy in mostItalian screening programmes. At least one biopsy was per-formed in 50% of all colposcopies.At least one biopsy was performed in 15.8% of normal col-poscopies (19.1% in the previous survey). Most of them werenormal (60.5%). However a CIN1 was reported in 29%, aCIN2 in 5.3% and CIN3 or more in 5.1% of such biopsies.The cases with high-grade CIN or cancer detected in thisgroup need further investigation.

Region Programmes that provided Programmes that provided Activedata on colposcopy (N) data on treatment (N) programmes (N)

Abruzzo 0 0 2Basilicata 1 1 1Calabria 5 7 8Campania 3 4 9Emilia-Romagna 11 11 11Friuli-Venezia Giulia 0 1 1Lazio 5 8 9Lombardia 2 4 5Marche 5 5 13Molise 1 1 1Piemonte 9 7 9Puglia 1 1 1Sardegna 5 4 7Sicilia 4 4 5Toscana 7 11 12Trento 0 1 1Umbria 0 0 1Valle d’Aosta 1 1 1Veneto 20 20 20Total 80 91 117

Tabella 1. Programmi chehanno fornito dati su colpo-scopia e trattamento, per Re-gione.

Table 1. Number of pro-grammes that provided dataon colposcopy and on treat-ment, by region.


13,4% degli esami con reperti colposcopici anormali, in par-ticolare nell’8,3% dei reperti di grado 2, nel 30,2% di quellicon vasi atipici e nel 9,6% di quelli suggestivi di tumore inva-sivo. Nella survey precedente non era stata riportata biopsia nel6,8% delle colposcopie di grado 2 e nel 23,5% di quelle convasi atipici.Reperti anormali di grado 1 sono stati riportati per 9.062 col-poscopie (34,4%). Nel 14,4% non è stata eseguita biopsia. Lecolposcopie di grado 1 dovrebbero corrispondere a un’istolo-gia di metaplasia o CIN1. In effetti, i casi senza CIN o con CIN1sono stati l’80,1% di quelli con biopsia, ma il 12,2% ha riportatoun’istologia CIN2 e il 7,8% CIN3 o più.I reperti colposcopici anormali di grado 2 dovrebbero corrisponderea lesioni intraepiteliali di alto grado. L’istologia è stata CIN 2 opiù nel 64,8% dei casi con biopsia. Tenendo conto della bassaprevalenza complessiva di lesioni nelle donne inviate in colpo-scopia, questo valore suggerisce una specificità ragionevole di que-sta categoria colposcopica. D’altro canto, anche escludendo daicalcoli le lesioni diagnosticate durante colposcopie insoddisfacenti,il 5,7% delle CIN2 e il 5,3% delle CIN3+ è stato identificatonel corso di colposcopie riportate come “reperto normale”, men-

On the other hand, no biopsy was reported during 13.4% ofcolposcopies with abnormal findings, particularly in 8.3%of grade 2 findings, 30.2% of those with atypical vessels and9.6% of those suggestive of invasive cancer. In the previoussurvey no biopsy was reported in 6.8% of grade 2 colpo-scopies and 23.5% of those showing atypical vessels.Grade 1 abnormal findings were reported in 9,062 colpo-scopies (34.4%). In 14.4% no biopsy was performed. Grade1 colposcopy should correspond to metaplasia or CIN1 his-tology. Indeed, 80.1% of those cases with biopsy had no CINor CIN1, but 12.2% reported CIN2 histology and 7.8%CIN3 or more.Colposcopic abnormal findings of grade 2 should correspondto high-grade intraepithelial lesions. Histology was CIN 2 ormore severe in 64.8% of cases with biopsy. Taking into ac-count the overall low prevalence of lesions in women referredto colposcopy, this figure suggests a reasonable specificity forthis colposcopic category. On the other hand, even when ex-cluding from computations the lesions diagnosed during un-satisfactory colposcopies, 5.7% of CIN2 and 5.3% ofCIN3+ were identified during colposcopies reported as “nor-

Colposcopic findings Histology

no biopsy no CIN CIN 1 CIN 2 CIN 3 adeno invasive invasive total totalperformed carcinoma squamous adeno with

in situ carcinoma carcinoma biopsy

normal colposcopicfindings -transformationzone fully visible 8,777 996 478 88 74 3 3 4 1,646 10,423% of total 84.2% 9.6% 4.6% 0,8% 0.7% 0.0% 0.0% 0,0%% of total with biopsy 60.5% 29.0% 5.3% 4.5% 0.2% 0.2% 0.2%grade 1 1,308 2,523 3,686 944 576 7 13 5 7,754 9,062% of total 14.4% 27.8% 40.7% 10.4% 6.4% 0.1% 0.1% 0.1%% of total with biopsy 32.5% 47.5% 12.2% 7.4% 0.1% 0.2% 0.1%grade 2 184 235 479 502 747 29 30 6 2,028 2,212% of total 8.3% 10.6% 21.7% 22.7% 33.8% 1.3% 1.4% 0.3%% of total with biopsy 11.6% 23.6% 24.8% 36.8% 1.4% 1.5% 0.3%atypical vessels 29 13 15 5 20 5 7 2 67 96% of total 30.2% 13.5% 15.6% 5.2% 20.8% 5.2% 7.3% 2.1%% of total with biopsy 19.4% 22.4% 7.5% 29.9% 7.5% 10,4% 3.0%colposcopic featuressuggestiveof invasive cancer 5 0 1 1 9 3 25 8 47 52% of total 9.6% 0,0% 1.9% 1.9% 17,3% 5.8% 48.1% 15.4%% of total with biopsy 0.0% 2.1% 2.1% 19.1% 6.4% 53.2% 17.0%other - unsatisfactorycolposcopy 1,904 562 320 95 56 4 0 6 1,043 2,947% of total 64,6% 19.1% 10.9% 3.2% 1.9% 0.1% 0.0% 0.2%% of total with biopsy 53.9% 30.7% 9.1% 5.4% 0.4% 0.0% 0.6%colposcopies withoutcolposcopic findingsreported 958 335 138 48 33 4 8 4 570 1,528% of total 62.7% 21.9% 9.0% 3.1% 2.2% 0.3% 0.5% 0.3%% of total with biopsy 58.8% 24.2% 8.4% 5.8% 0.7% 1.4% 0.7%

Tabella 2. Grading colposcopico ed esito istologico delle colposcopie effettuate da 85 programmi italiani di screening nel 2010.

Table 2. Colposcopic findings and histology in the colposcopies performed by 85 Italian cervical screening programmes during 2010.



Most severe histology before treatment

CIN 1 % CIN 2 % CIN 3 % adeno % invasive %carcinoma carcinomain situ

First treatmentLaser vaporisation 151 2.65 70 3.46 40 2.20 0 0.00 0 0.00Radical diathermy 17 0.30 3 0.15 1 0.05 0 0.00 0 0.00Diathermocoagulation 255 4.48 27 1.34 16 0.88 0 0.00 0 0.00Excision by radio-frequency device 246 4.32 1,019 50.40 971 53.38 21 32.81 16 10.60Cold knife conisation 82 1.44 178 8.80 231 12.70 9 14.06 16 10.60Laser conisation 32 0.56 201 9.94 214 11.76 2 3.13 8 5.30LLETZ + Laser 5 0.09 32 1.58 33 1.81 2 3.13 0 0.00Hysterectomy 6 0.11 14 0.69 31 1.70 16 25.00 100 66.23Other treatmentsConisation NOS 1 0.02 9 0.45 16 0.88 0.00 0.00Photo-thermocoagulation 5 0.09 0.00 0.00 0.00 0 0.00Radio/chemotherapy 0.00 0.00 0.00 0.00 4 2.65Polipectomy 1 0.02 0.00 0.00 0.00 0.00Type of treatment unknown 46 0.81 88 4.35 79 4.34 8 12.50 1 0.66Not treated – no treatment 4,491 78.86 95 4.70 12 0.66 0 0.00 0 0.00recommendedNot treated – treatment 16 0.28 27 1.34 11 0.60 0 0.00 0 0.00recommended from <3 monthsNot treated – treatment 39 0.68 69 3.41 33 1.81 1 1.56 1 0.66recommended from ≥3 monthsUnknown if treated 302 5.30 190 9.40 131 7.20 5 7.81 5 3.31TOTAL 5695 100 2022 100 1819 100 64 100 151 100

Tabella 3. Trattamento o gestione delle lesioni intraepiteliali individuate da 98 programmi organizzati italiani di screening cervicale nel 2010.

Table 3. Treatment or management of the intraepithelial lesions detected by 98 Italian organised cervical screening programmes during 2010.




tre il 61,3% delle CIN2 e il 38,1% delle CIN3+ è stato identi-ficato nel corso di colposcopie riportate come grado 1.L’istologia ha confermato un tumore invasivo nel 53,2% dellecolposcopie classificate come “carcinoma invasivo” e nel 95,7%di queste colposcopie l’istologia è stata CIN3 o più grave. E’ sta-ta riportata almeno una biopsia nel 37,3% delle colposcopie clas-sificate come insoddisfacenti. Tra queste, l’istologia è stata nor-male nel 53,9%, mentre è stata CIN2 o più nel 17% dei casi.

Gestione e trattamento delle donne con CINconfermato istologicamentePer questa sezione si sono ottenuti dati da 92 programmi vs. 98,84, 83, 82, 71, 57 e 45, rispettivamente, nelle survey precedenti.Sono stati inclusi dati sulla gestione di 9.751 donne (9.762 nel-la survey precedente). La tabella 3 riporta i dati disponibili sul-le raccomandazioni e sul trattamento effettivamente eseguito peri casi con istologia CIN1 o più grave.

Gestione/trattamento delle donne con istologia CIN1Nel 78,9% dei casi di CIN1 le donne hanno avuto indicazioneal solo follow-up, in accordo con le raccomandazioni a non trat-tare queste lesioni, salvo se persistenti.5-7 C’è quindi un ulterio-reaumento rispetto al 73% osservato nella survey precedente.Per il 6,1% delle donne con CIN1 (vs. 6,1%; 9,9%; 4,1%; 6,3%;8,4% e 11,6% negli anni precedenti) non sono disponibili datisulla gestione/trattamento.

mal findings”, while 61.3% of CIN2 and 5.3% of the CIN3+were identified during colposcopies reported as grade 1.In 53.2% of the colposcopies classified as “invasive carci-noma” histology did confirme invasive cancer and in 95.7%it was CIN3 or more severe. At least one biopsy was reportedin 37.7% of colposcopies classified as unsatisfactory. Amongthese, histology was normal in 53.9% while it was CIN2 ormore in 17%.

Management and treatment of womenwith biopsy-proven CINFor this section we obtained data from 92 programmes, vs.98, 84, 83, 82, 71, 57 and 45 in the previous surveys, re-spectively. We included data on the management of 9,751women (9,762 in the previous survey).Table 3 reports avail-able data about recommendation and actually performedtreatment for cases with CIN1 or more severe histology.

Management/treatment of womenwith CIN1 histologyIn 78.9% of CIN1 cases, women were recalled for follow-up only, in agreement with the recommendation not to treatthese lesions unless persistent.5-7 There was therefore a smallincrease compared to the 73% observed in the previous sur-vey. For 6.1% of these women (vs. 6.1%, 9.9%, 4.1%,6.3%, 8.4%, and 11.6% in previous years) no data onmanagement/treatment were available.


Il 9,7% delle donne trattate (1,4% di tutte le donne) ha avutouna conizzazione a lama fredda, il più radicale dei trattamenticonservativi. L’isterectomia, che non dovrebbe essere usata perqueste donne,1,5-7 è stata impiegata in 6 casi (0,7% di quelle congestione nota), possibilmente a causa di malattie associate.La diatermocoagulazione è stata applicata nel 4,8% dei casi a ge-stione nota (vs. 4,1%; 5,3%; 7,8%; 6,3%; 6,4% e 9,2% nellesurvey precedenti) e nel 30,1% dei trattamenti.

Trattamento delle donne con istologia CIN2-3Per il 12,7% (488) delle donne con CIN2-3 non erano dispo-nibili dati sul trattamento. Questa percentuale era stata 15,1%;14,1%; 12,7%; 11,2% e 12,9% rispettivamente, nei 5 anni pre-cedenti. Complessivamente, per il 6,4% (247) delle donne conCIN2-3 non è stato riportato alcun trattamento. Per 107 di loro(2,8% delle donne con CIN2-3) non sono state riportate rac-comandazioni al trattamento. Quest’ultima percentuale era piùalta tra le donne con CIN2 (4,7%) che tra quelle con CIN3(0,7%). I trattamenti non eseguiti dopo oltre 3 mesi dalla rac-comandazione possono essere ragionevolmente consideraticome rifiuti. Ciò è accaduto per il 3% delle donne che certamentehanno avuto una raccomandazione al trattamento.L’escissione con strumenti a radiofrequenze è stata la tecnica ap-plicata più frequentemente (1.990 casi, ossia il 64,1% dei 3.106con trattamento noto).La conizzazione laser (415 casi) ha rappresentato il 13,4% deitrattamenti noti. La vaporizzazione laser è stata impiegata nel3,5% dei casi con trattamento noto, mentre l’escissione con stru-menti a radiofrequenza combinata con la vaporizzazione laser(usualmente applicata in caso di presenza contemporanea di gran-di lesioni esocervicali-vaginali ed endocervicali) è stata impie-gata nel 2,1% dei casi. Nel complesso, trattamenti esclusivamentedistruttivi sono stati impiegati nel 5,1% dei trattamenti notiper CIN2-3.L’isterectomia, che non dovrebbe essere usata in più del 2% diqueste lesioni,1 è stata in effetti applicata all’1,2% delle donnecon diagnosi di CIN2-3 (1,4% dei trattamenti noti). C’è statoun incremento all’aumentare del grado istologico: 0,9% delleCIN2 e 2% delle CIN3 con trattamento noto.La conizzazione a lama fredda (che, dato il maggior rischio dicomplicazioni in gravidanza,3,4 dovrebbe essere limitata a casiselezionati in base a ragioni morfologiche o cliniche, oppure diincertezza diagnostica) è stata applicata in 409 donne, 13,2%di quelle con trattamento noto. Il suo utilizzo cresce all’aumentodel grado istologico: 8,8% di tutte le donne con CIN2 e 12,7%di quelle con CIN3.La diatermocoagulazione è stata ancora usata nell’1,4% dei casicon trattamento noto, in aumento rispetto alla survey precedentee ora anche per le CIN3.

Adenocarcinoma in situ e carcinoma invasivoI carcinomi invasivi (squamoso e adeno-) sono stati trattati so-prattutto con isterectomia (69,4% dei casi con trattamento noto).Al momento non è stato studiato lo stadio dei carcinomi inva-sivi e la sua relazione con la radicalità dell’intervento.

Among the women treated, 9.7% (1.4% of all women) un-derwent cold-knife conisation, the most radical of conservativetreatments. Hysterectomy, which should not be used for thesewomen,1,5-7 was performed in 6 cases (0.7% of those withknown managements), possibly because of associated disease.Diathermocoagulation was performed in 4.8% of cases withknown management (vs. 4.1%, 5.3%, 7.8%, 6.3%, 6.4%,and 9.2% in previous surveys) and 30.1% of treatments.

Treatment of women with CIN2-3 histologyNo data on the treatments performed were available for12.7% (488) of the women with CIN2-3. This percentagewas 15.1%, 14.1%, 12.7%, 11.2%, 12.9% in the previ-ous 5 years. Overall, 6.4% (247) of women with CIN2-3were not reported to have been treated. For 107 of them(2.8% of all women with CIN2-3) no recommendation fortreatment was reported. The latter percentage was higheramong women with CIN2 (4.7%) than among those withCIN3 (0.7%). Treatments not performed within threemonths from recommendation can reasonably be consideredas refusal. This occurred for 3% of the women for whom arecommendation to be treated was recorded.Excision by radio-frequency devices was the most frequentlyapplied technique (1,990 cases, 64.1% of the 3,106 withknown treatment).Laser conisation (415 cases) represented 13.4% of knowntreatments. Laser vaporisation was employed in 3.5% ofcases with known treatment, while combined excision byradio-frequency devices and laser vaporisation (usually ap-plied in the presence of both large exocervical-vaginal andendocervical lesions) was employed in 2.1% of cases. Over-all, stand-alone destructive treatments were employed in5.1% of known treatments for CIN2-3.Hysterectomy, which should not be used in more than 2%of these lesions,1 was actually performed in 1.2% of womenwith a diagnosis of CIN2-3 (1.4% of known treatments).There was an increase with increasing histological grade:0.9% of the CIN2 and 2% of the CIN3 with knowntreatment.Cold-knife conisation (which, given the higher risk of preg-nancy-related complications,3,4 should be limited to selectedcases, justified by morphological or clinical reasons or diagnosticuncertainty) was applied in 409 women, 13.2% of those withknown treatment. Its use increased with increasing histolog-ical grade: 8.8% of all women for CIN2 and 12.7% for CIN3.Diathermocoagulation was still used in 1.4% of cases withknown treatment, more frequently than in the previos sur-vey and now also for CIN3.

Adenocarcinoma in situ and invasive carcinomaInvasive adeno- and squamous carcinoma were mostlytreated by hysterectomy (69.4% of cases with known treat-ment). To date, the staging of invasive carcinoma and its re-lation with radicality of treatment has not been studied.In 24 cases (16.7% of known treatments) treatment was






In 24 casi (16,7% dei trattamenti noti) il trattamento è stato con-servativo, con conizzazione a lama fredda o con laser-conizza-zione, e in 16 casi sono state applicate tecniche minimamenteinvasive. Questi trattamenti dovrebbero essere limitati a casi instadio PT1a1 con margini liberi.5,6 Comunque è possibile cheescissioni a scopo diagnostico siano state mal classificate comeprimo trattamento.Per gli adenocarcinomi in situ è stata riportata una conizzazio-ne a lama fredda nel 18% dei trattamenti noti. Effettivamentequesto approccio è il preferito tra gli interventi conservativi. In23 casi, 46% dei trattamenti noti, è stata impiegata una tecni-ca escissionale minimamente invasiva.Complessivamente, il 68% dei trattamenti noti è stato conser-vativo, mentre l’isterectomia è stata usata nel 32% dei casi a trat-tamento noto. Per l’adenocarcinoma in situ è ora raccomanda-to un approccio conservativo, purché con l’escissione di un vo-lume sufficiente di tessuto, tenendo conto della multifocalità edella necessità di avere margini liberi.6,15

Istologia nelle biopsie mirate vs. materialeescissoSi sono raccolti sperimentalmente dati sul confronto tra l’isto-logia sulla biopsia mirata e quella sul tessuto ottenuto da trat-tamenti escissionali.Per 1.964 casi disponibili con istologia CIN2-3 sulla biopsia mi-rata era disponibile un’istologia sul materiale escisso.Tra essi, l’isto-logia sul tessuto escisso è stata CIN1 o meno nel 14%,CIN2-3 nell’82,8%, adenoCa in situ nello 0,5%, Ca microin-vasivo nell’1,9% e Ca pienamente invasivo nello 0,7% dei casi.Per 275 casi con istologia CIN1 sulla biopsia mirata era dispo-nibile un’istologia sul pezzo escisso. Tra essi, il 59,3% aveva an-cora un’istologia CIN1 sul pezzo escisso mentre il 32,4% ave-va CIN2 o più e nell’8,4% dei casi non è stata trovata CIN.

Qualità dei margini dei pezzi escissiNon erano disponibili dati sull’interpretabilità dei margini in792/1.964 (40,3%), 192/348 (55,2%) e 37/374 (9,9%) casi,mentre i margini erano riportati come interpretabili nel94,7%, 86% e 100% dei casi di escissione a radiofrequenze (ansao ago), di conizzazione a lama fredda e di conizzazione laser,rispettivamente.Il margine endocervicale era riportato come libero rispettivamentenel 94,7%, 86% e 100% dei casi con dati disponibili, ma nonerano disponibili dati rispettivamente nel 27,5%, 56,9% e 10,2%delle escissioni a radiofrequenze (ansa o ago), delle conizzazio-ni a lama fredda e delle conizzazioni laser.

DISCUSSIONEIl numero di casi che è stato possibile includere nella survey susecondo livello e trattamento era aumentato fortemente negli ul-timi anni, soprattutto a causa dell’aumento del numero dei pro-grammi che fornivano dati. Nella presente survey si è avuta unariduzione dei programmi che hanno fornito dati.Tuttavia, la gran-demaggioranza dei programmi, specialmente del Nord e del Cen-tro (tabella 1), continua a fornire dati. Quindi la survey forni-

conservative, with cold-knife or laser conisation, and in 16cases minimally invasive techniques were applied. Thesetreatments should be limited to cases in PT1a1 stage withfree margins.5,6 However it is possible that diagnostic exci-sions were misclassified as the first treatment.For in situ adenocarcinoma, cold-knife conisation was re-ported in 18% of known treatments. Indeed this approachis considered as the preferred conservative intervention. In23 cases, 46% of known treatments, an excisional minimallyinvasive technique was employed.Overall, 68% of known treatments were conservative, whilehysterectomy was used in 32% of cases with known treat-ment. For in situ adenocarcinoma, a conservative approach,although with a sufficient volume of tissue excised, takinginto account multifocality and the need for free margins, isnow recommended.6,15

Histology in punch biopsy versus excisedspecimenWe experimentally collected data comparing histology onpunch biopsy and the tissue obtained by excisional treatment.Histology on the excisional specimen was available in 1,964cases with CIN2-3 histology on the punch biopsy. Amongthem the histology on the excised tissue was CIN1 or lowerin 14%, CIN2-3 in 82.8%, in situ adenocarcinoma in0.5%, microinvasive cancers in 1.9% and fully invasivecancers in 0.7% of cases.Histology on the excisional specimen was available in 275cases with CIN1 histology on the punch biopsy. Among them59.3% still had CIN1 histology on the excisional specimen,while 32.4% had CIN2 or more and in 8.4% no CIN wasdetected.

Quality of margins of excised specimenNo data on interpretability of margins was available in792/1,964 (40.3%), 192/348 (55.2%) e 37/374 (9.9%)while the margin was reported as interpretable in 94.7%,86% e 100% of cases with available data of radio-fre-quency excisions (loop or needle), cold-knife conisations, andlaser conisations, respectively.The endocervical margin was reported as free of disease in94.7%, 86.0% e 100% of cases with available data, re-spectively, but no data was available in 27.5%, 56.9% e10.2% of radio-frequency excisions (loop or needle), cold-knife conisations and laser conisations, respectively.

DISCUSSIONThe number of cases that could be included in the survey ofsecond level assessment and treatment has strongly increasedover the past years, mainly due to the increasing number ofprogrammes that provided data. In the present survey therewas a reduction of the programmes that provided data. Nev-ertheless, the large majority of programmes, especially inNorthern and Central Italy (table 1), continues to providedata. Therefore, this survey still offers a quite representative


sce un quadro abbastanza rappresentativo e accurato dell’atti-vità diagnostica e della pratica terapeutica effettiva all’interno deiprogrammi organizzati di screening cervicale in Italia. Comunque,data la natura routinaria dei dati, non si può escludere che i casidi gestione apparentemente inappropriata corrispondano, di fat-to, a errori di registrazione.Per questa ragione, e per poter apprezzare situazioni comples-se nella loro interezza, dovrebbero essere condotte a livello lo-cale (regionale) attività di peer review sui casi apparentementeanomali. Certamente i centri che hanno fornito dati a partiredai primi anni erano plausibilmente quelli con la migliore re-gistrazione e il maggiore livello di qualità.Riguardo ai reperti colposcopici, bisogna considerare che i pro-grammi di screening italiani utilizzano criteri ampi di invio incolposcopia in confronto ad altri Paesi. Ciò ha come risultatouna bassa prevalenza di malattia tra le donne esaminate e quin-di un basso valore predittivo positivo dei reperti colposcopici anor-mali. Inoltre, i presenti risultati sono basati su dati di routine eapparenti discrepanze tra reperti colposcopici e istologia po-trebbero essere il risultato di errori di registrazione dei primi.Una proporzione rilevante di CIN2 e 3 è stata individuata indonne con reperti colposcopici normali o insoddisfacenti. Tut-tavia si deve tener presente che queste lesioni sono state trova-te come risultato della colposcopia, quindi essi non mostranouna bassa sensibilità né, in generale, i risultati riportati in que-sto articolo possono essere usati per stimare l’accuratezza del-la procedura colposcopica complessiva. Ciononostante, questidati sono in accordo con i dati su una bassa sensibilità dei re-perti colposcopici16 e suggeriscono l’opportunità di un uso am-pio della biopsia. L’alta proporzione di colposcopie di alto gra-do senza biopsia richiede un approfondimento, in quanto po-trebbe essere il risultato di errori di registrazione.Una maggiore centralizzazione (suggerita anche degli standardinglesi7 e italiani1,2) migliorerebbe la capacità di identifica-re le alterazioni più gravi, ma anche più rare.La proporzione di casi con gestione ignota si è finalmente lie-vemente ridotta dopo un trend a crescere degli anni precedenti,che potrebbe essere il risultato dell’aumento dei centri che for-nivano dati. Assicurare che i trattamenti raccomandati siano ef-fettivamente eseguiti è un compito essenziale dei programmiorganizzati di screening.E’ ancora aumentata la proporzione di donne con CIN1 che,in accordo con le linee guida italiane, ha avuto solo follow-up.L’uso dell’isterectomia nelle donne con CIN, che già l’anno scor-so era rientrata nella la percentuale raccomandata dalle linee gui-da italiane, è ulteriormente diminuita. Ciò rappresenta un im-portante risultato, forse attribuibile proprio all’attività dimonitoraggio.Nonostante da molto tempo la diatermocoagulazione (da nonconfondere con la diatermia radicale, che ha mostrato risultatisimili a quelli ottenuti con la conizzazione chirurgica17) non siainclusa tra i metodi accettabili per il trattamento delle CIN,5-7

il suo uso è ancora frequente per le CIN1, e quest’anno ne è sta-to riportato l’uso perfino per casi di CIN3. La diatermocoagu-lazione non raggiunge una profondità di distruzione del tessu-

and accurate picture of the actual diagnostic activity andtherapeutic practice within organised cervical screening inItaly. However, given the routine nature of data, we cannotexclude that apparent cases of inappropriate managementactually correspond to errors in registration. For this reason,and in order to fully appreciate complex situations, peer re-view procedures should be conducted at a local (regional)level on apparently abnormal cases. Centres that began pro-viding data in the first years were plausibly those that hadbetter registration and higher quality.Concerning colposcopic findings, it must be considered thatItalian screening programmes apply broad criteria of referralcompared to other countries. This results in low prevalence ofdisease in examined women and therefore in a low positivepredictive value of abnormal colposcopic findings. In addi-tion, the present data are based on routine data and appar-ent discrepancies between colposcopic findings and histologycould result from errors in registration of the former.A remarkable proportion of CIN2 and 3 was detectedamong women with normal or unsatisfactory findings.However, it must be considered that these lesions were de-tected as a result of colposcopy. Therefore they do not showlow sensitivity of the entire colposcopic process nor, in gen-eral, can the results reported in this paper be used to esti-mate the accuracy of the entire colposcopic procedure.Nevertheless, they are in agreement with data on low sensi-tivity of colposcopic findings16 and suggest that biopsiesshould be broadly applied. The high proportion of high-grade colposcopies without biopsy needs further investiga-tion. It could be the result of mistakes in registration. Ahigher centralisation (also suggested by the EnglishNHSCSP7 and Italian national standards1,2) would im-prove the capacity to identify the most severe but less fre-quent abnormal findings.The proportion of cases with unknown management starteddecreasing, after the increasing trend of the last few years,which could have been the result of the increasing numberof centres providing data. An essential task of organisedscreening programmes is ensuring that recommended treat-ments are actually performed.The proportion of women with CIN1 who were only fol-lowed-up, in agreement with Italian guidelines, furtherincreased.The use of hysterectomy in women with CIN, which last yearwas already within the percentage recommended by Italianguidelines, further decreased. This is an important achieve-ment, possibly attributable to the monitoring activity.Despite diathermocoagulation (not to be confused with rad-ical diathermy, which showed results similar to those ob-tained by surgical conisation17) is from long time notincluded among acceptable methods for the treatment ofCIN,5-7 its use is still common for CIN1 and this year wasreported even for CIN3. Diathermocoagulation does notreach a sufficient average tissue destruction. In addition,possible diagnostic problems during follow-up can result



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to sufficiente e possibili problemi diagnostici nel follow-up pos-sono derivare da lesioni persistenti nelle cripte ghiandolari pro-fonde obliterate dal danno termico.In conclusione, questi risultati mostrano un’applicazione cre-scente delle linee guida, pur se con luci e ombre. La riduzionedel numero di programmi che hanno fornito dati è comunquemotivo di allarme: deve essere evitato che restrizioni dei fi-nanziamenti riducano la capacità di monitoraggio in un am-bito cruciale.

from persistent lesions in deep glandular crypts obliteratedby thermal damage.In conclusion, these results show increasing overall applica-tion of guidelines, although with lights and shadows. The re-duction in the number of programmes that provided data isof concern: it must be avoided that shortenings in financialsupport reduce the capacity of monitoring in a crucial field.



Il ”progetto SQTM” sulla qualitàdi diagnosi e terapia entro i programmidi screening in Italia: risultati 2010Audit system on quality of breast cancer diagnosisand treatment: results of quality indicatorson screen-detected lesions in Italy, 2010Antonio Ponti,1 Maria Piera Mano,1Mariano Tomatis,1 Diego Baiocchi,2 Alessandra Barca,2 Rosa Berti,3

Luigi Bisanti,4 Denise Casella,1 Silvia Deandrea,4 Daria Delrio,5 Giovanni Donati,3 Fabio Falcini,6 BrunellaFrammartino,4 Alfonso Frigerio,1 Paola Mantellini,7 Carlo Naldoni,8 Lorenzo Orzalesi,9 Giovanni Pagano,10

Francesca Pietribiasi,11 Alessandra Ravaioli,6Maria Laura Sedda,5Mario Taffurelli,12 Luigi Cataliotti,9 Nereo Segnan1

RiassuntoQuesta survey annuale, condotta dal Gruppo italiano per lo screening mammografico (GISMa), raccogliedati individuali su diagnosi e terapia di poco meno del 50% dei casi screen-detected operati in Italia.I risultati 2010 mostrano nel complesso una buona qualità e un trend in miglioramento nel tempo. Sonostati identificati alcuni aspetti critici, tra cui i tempi di attesa e il rispetto della raccomandazione di noneseguire l’esame estemporaneo al congelatore nelle lesioni piccole. L’indicatore sulla diagnosi preope-ratoria è migliorato progressivamente negli anni, ma esiste ancora un’elevata variazione tra Regioni etra programmi. In quasi il 90% dei casi di cancro invasivo identificati allo screening è stato eseguito illinfonodo sentinella (LNS) per la stadiazione, evitando un gran numero di dissezioni ascellari poten-zialmente dannose. D’altra parte, il possibile eccessivo utilizzo dell’LNS nei carcinomi duttali in situ me-rita indagini ulteriori.I risultati dettagliati di questa survey sono stati distribuiti, anche attraverso un data-warehouse acces-sibile sul web, ai responsabili dei programmi di screening regionali e locali, allo scopo di permettere ladiscussione multidisciplinare, la verifica dei dati e l’identificazione delle soluzioni appropriate ai problemiche venissero così documentati. Al problema dei tempi di attesa dovrebbe essere assegnato caratteredi priorità e urgenza. Unità diagnostico-terapeutiche di senologia con adeguati volumi di attività e suf-ficienti risorse fornirebbero il contesto adeguato per far sì che il monitoraggio sia efficace nel produrremiglioramenti nella qualità e tempi di attesa accettabili.

(Epidemiol Prev 2012; 36 (6) suppl 1: 87-95)

Parole chiave: screening per il cancro della mammella, qualità, diagnosi, terapia, Italia

1CPO Piemonte, Torino2ASP Lazio, Roma

3Servizio di chirurgiatoracica, Aosta4ASL di Milano

5Centro screeningASL1 Sassari

6IRCCS, Istituto scientificoromagnolo per lo studio e

la cura dei tumori (IRST),Forlì

7ISPO, Istituto scientificoprevenzione

oncologica,Firenze8Assessorato alle politiche

per la salute, RegioneEmilia-Romagna, Bologna

9Breast unit Chiriurgia,AOU Careggi, Firenze

10AUSL Roma H,Albano Laziale

11Anatomia patologica,ASL TO5 Moncalieri

12Dipartimento dichirurgia generale

e dei trapianti d’organo,Chirurgia generale,

Università di Bologna

Corrispondenza:Antonio Ponti

[email protected]

AbstractThis survey, conducted by the Italian breast screening network (GISMa), collects yearly individual data ondiagnosis and treatment on about 50% of all screen-detected, operated lesions in Italy.The 2010 results show good overall quality and an improving trend over time. Critical issues were identi-fied, including waiting times and compliance with the recommendations on not performing frozen sec-tion examination on small lesions. Preoperative diagnosis improved constantly over the years, but there isstill a large variation between regions and programmes. For almost 90% of screen-detected invasive can-cers the sentinel lymph node technique (SLN) was performed on the axilla, avoiding a large number of po-


6/Screening mammografico: qualità di diagnosi e terapia, 2010Quality of breast cancer diagnosis and treatment, 2010



INTRODUZIONELa valutazione dello screening mammografico richiede la mi-sura del delicato equilibrio tra benefici ed effetti indesiderati,che è altamente sensibile non solo alla qualità del test e dellasua lettura, ma all’intero percorso di screening, diagnosi ecura. Questo è il motivo per cui viene effettuato il monito-raggio degli approfondimenti diagnostici, dell’istopatologia edella terapia dei casi screen-detected.1,2

Il movimento dello screening in Europa è stato all’avanguar-dia nell’introduzione del monitoraggio dei dati e dell’assicu-razione di qualità di tutto il percorso di prevenzionesecondaria, diagnosi e cura del cancro della mammella. Nelcontesto del Gruppo italiano per lo screening mammografico(GISMa) prima, e dello European breast cancer screening net-work poi, è stato prodotto e distribuito un database oncolo-gico, denominato SQTM (scheda computerizzata sulla qualitàdella diagnosi e della terapia per il tumore della mammella),dotato di standard e codifiche coerenti con le linee guida.Oltre che in italiano, esso è disponibile in inglese, francese,spagnolo, tedesco e ungherese sul sito www.qtweb.it.Entro il GISMa il monitoraggio degli indicatori di qualitàdella diagnosi e della terapia dei casi identificati allo screeningè attivo, su base volontaria, dal 1997,3 e i risultati di questa at-tività sono pubblicati ogni anno nei rapporti dell’Osservato-rio nazionale screening (ONS). L’obiettivo di questo articoloè pubblicare i risultati di tale monitoraggio per l’anno 2010.

METODII dati individuali sulla diagnosi e la terapia dei casi screen-detected operati (benigni o maligni) sono registrati su SQTMdagli ospedali o dalle unità di organizzazione e valutazionedello screening. I programmi regionali di screening trasmet-tono i relativi record, anonimi, al coordinamento nazionaledel progetto, che esegue i controlli di qualità e l’analisi deidati. Gli indicatori utilizzati sono tratti da linee guida ita-liane4,5 ed europee2,6-8 e la loro definizione operativa è di-sponibile sul sito www.qtweb.it.Sebbene la maggior parte dei programmi di screening in Ita-lia siano collegati a unità cliniche alle quali accedono la mag-gior parte dei casi screen-detected, per evitare distorsioni daselezione il protocollo del progetto prevede che i programmidi screening registrino tutte le lesioni inviate a chirurgia o altraterapia a seguito degli approfondimenti diagnostici, non im-porta dove il trattamento abbia avuto luogo. Piemonte, Valled’Aosta e Toscana usano come data indice la data del test di

INTRODUCTIONMammography screening acts within a delicate balance ofhuman benefits and costs which is highly sensitive to thequality, not only of the screening itself, but also of the en-tire process of care of screen-detected lesions. Therefore,screening programmes should perform audits of further as-sessment, histopathology, diagnosis, and treatment, as wellas the screening test itself.1,2

The mammography screening movement in Europe hasbeen on the front line in introducing quality assurance andmonitoring in all stages of breast cancer management and care.In the framework of the European Breast Cancer ScreeningNetwork, an individual records database and audit system,calledQT (audit system onQuality of breast cancerTreatment),and which can be downloaded atwww.qtweb.it or at the Eu-soma (European society of breast cancer specialists) website(www.eusoma.org) has been produced. It is available in sixlanguages (English, French, German, Italian, Spanish, andHungarian) and has users in several European countries.Within the Italian Breast Screening Network (GISMa), avoluntary quality assurance programme on the care of screen-detected breast cancers has been ongoing since 1997,3 andresults of this activity are published every year in the Reportsof the National Centre for Screening Monitoring. The aimof this report is to show the results of the monitoring of di-agnosis and treatment indicators in screen-detected lesionsoperated with open surgery in Italy during 2010.

METHODSIndividual data on diagnosis and treatment of screen-de-tected operated lesions (benign or malignant) are recorded onQT either by clinical staff in charge of the patients or bylocal screening organisation and evaluation units. Regionalprogrammes yearly report anonymous data to the nationalcoordination office, which performs data quality control andanalysis. Sources of outcome measures are Italian4,5 and Eu-ropean2,6-8 guidelines. The operational definition of thesemeasures can be found at www.qtweb.it. Regions were ex-cluded from the analysis of a given indicator if missing val-ues exceeded 30%.Even if most programmes in Italy have designated surgicalunits where the majority of the cases are referred, in orderto avoid selection bias the study protocol required that par-ticipating programmes record all screen-detected cases (age50-69), no matter where treatment has taken place.

tentially harmful dissections. On the other hand, potential overuse of SLN for ductal carcinoma in situ deserves further investigation.The detailed results have been distributed, also by means of a web data warehouse, to regional and local screening programmes inorder to allow multidisciplinary discussion and identification of the appropriate solutions to any issues documented by the data. Itshould be assigned priority to the problem of waiting times. Specialist Breast Units with adequate case volume and enough resourceswould provide the best setting for making monitoring effective in producing quality improvements with shorter waiting times.

(Epidemiol Prev 2012; 36 (6) suppl 1: 87-95)

Key words: breast cancer screening, quality, treatment, survey, Italy




screening che ha originato gli approfondimenti e l’invio allaterapia, mentre le rimanenti Regioni utilizzano come data in-dice quella del primo intervento chirurgico. I casi intervalloconosciuti, operati nell’anno indice, vengono inseriti facolta-tivamente nella registrazione. Una Regione è esclusa dal calcolodi un determinato indicatore se i valori mancanti per quel-l’indicatore superano il 30%.Questo articolo riporta i risultati presentati, in veste prelimi-nare, alla riunione annuale dell’ONS del dicembre 2011 a Fi-renze. I risultati preliminari sono stati verificati localmente,aggiornati e discussi in incontri multidisciplinari convocati alloscopo nelle Regioni partecipanti alla survey. I dati sono statiresi disponibili ai coordinatori regionali e locali dello scree-ning mediante un data warehouse accessibile via web.

RISULTATINel periodo 2000-2010, più 30.000 lesioni in undici Regionisono state documentate su SQTM. Nel 2010, 35 dei 130 pro-grammi di screening appartenenti al GISMa hanno aderitoalla survey e sono stati registrati dati individuali su 3.951 le-sioni in 7 Regioni: 3.290 riguardavano donne di età compresatra 49 e 70 anni (tabella 1). Fatta eccezione per la Sardegna(rappresentata dal programma di Sassari), la Toscana (parte delprogramma di Firenze) e la Lombardia (Milano), la raccoltadei dati è avvenuta su base regionale.

Piemonte, Valle d’Aosta and Toscana use the date of thescreening test that originated surgical referral as an indexdate, while the remaining Italian regions use the date of thesurgery. To avoid selection bias, the study protocol requiresthat participating programmes record all screen-detectedoperated lesions. Known interval cases, operated in the in-dex year, could also be included, but this was not required.This document reports results that, in their preliminary ver-sion, were presented at the annual meeting of the NationalCentre for Screening Monitoring held in December 2010 inFirenze. Preliminary results have been checked locally, up-dated, and discussed at specific multidisciplinary meetingsin each of the regions involved prior to publication. Datahave been made available to regional and screening coordi-nators on a web based data warehouse which allows foranalysis and benchmarking.

RESULTSIn the yers 2000-2010, more than 30,000 lesions in elevenItalian regions were documented in QT. In 2010, 35 of 130screening programmes belonging to GISMa participated inthe QT project and individual data on 3,951 cases in sev-ent regions were recorded, of which 3,290 in women between49 and 70 years of age (table 1). Data collection has beenregion-wide, except for Sardegna (represented by the Sassari

Number 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010of programmesPiemonteand Valle d’Aosta 8 9 10 10 10 10 10 10 10 10 10Lombardia 1 - - - 1 1 1 - - 1 1Veneto 2 1 12 12 12 12 10 9 1 - -Emilia-Romagna 6 8 9 9 8 10 11 11 11 11 11Toscana 1 1 1 1 1 9 9 11 11 1 1Umbria - - 1 - - - - - - - -Lazio 2 5 3 7 7 6 6 8 8 10 11Campania 1 - - - - - - - - - -Sardegna - - - - - - - 1 1 1 1Sicilia 2 1 2 - 1 - - - - - -Total 23 25 38 39 40 48 47 50 42 34 35

Number of casesPiemonteand Valle d’Aosta 589 709 812 852 1,170 1,175 1,212 1,098 1,216 1,229 1,196Lombardia 69 - - - 51 138 139 - - 439 374Veneto 158 76 270 426 369 432 392 191 176 - -Emilia-Romagna 394 796 663 742 856 920 992 984 1,107 1,129 1,103Toscana 144 138 151 195 213 522 526 710 551 192 88Umbria - - 33 - - - - - - - -Lazio 137 142 128 245 339 239 286 375 325 567 467Campania 9 - - - - - - - - - -Sardegna - - - - - - - 74 72 17 62Sicilia 135 23 36 - 10 - - - - - -Total 1,635 1,890 2,093 2,460 3,008 3,426 3,547 3,432 3,447 3,573 3,290

Tabella 1. Diagnosi e terapia delle lesioni mammarie screen-detected, età 49-70. Numero di programmi e di casi, per Regione, 2000-2010.

Table 1. Italian survey on diagnosis and treatment of screen-detected breast lesions, age 49-70: number of screening programmes and cases, by region, 2000-2010.




Le lesioni benigne o intraepiteliali (iperplasia atipica, “carci-noma” lobulare in situ di grado 1 o 2, atipia con cellule co-lonnari, lesioni papillari atipiche) rappresentano il 12% dei casicon diagnosi nota e i carcinomi duttali in situ (CDIS) il 14,5%di tutte le lesioni maligne. Tra i tumori invasivi, il 35,2% hadiametro patologico uguale o inferiore a 10 mm (tabella 2). Laproporzione di lesioni benigne e intraepiteliali, così come diCDIS, diminuisce con l’età (tabella 2). La proporzione di car-cinomi invasivi con linfonodi positivi è 28,8% (valori man-canti: 6,2%). Il grado dei carcinomi invasivi è distribuitocome segue: 23,4% grado I, 54,5% grado II, 22% grado III(valori mancanti: 5,3%). Il grado nucleare dei CDIS, il 24,2%è di grado I, il 44,4% di grado II e il 31,4% di grado III (va-lori mancanti: 9,1%).I risultati degli indicatori di qualità della diagnosi e della tera-pia sono presentati nelle tabelle 3 e 5. Per l’80% dei cancri eradisponibile la diagnosi citologica o microistologica prima del-l’intervento (tabella 3): il dato è in miglioramento rispetto aglianni precedenti e al di sopra dell’obiettivo accettabile del 70%.Tuttavia, la variabilità tra Regioni (range: 68,1%-90,3%) e, so-prattutto, tra programmi (range: 8.1%-98.1%), è molto ampia.I casi per i quali la diagnosi preoperatoria non era disponibilesono distribuiti per motivo nella tabella 4 (pag. 91). Il fatto dinon avere eseguito prelievi preoperatori è responsabile di quasiun quinto di questi casi. La diagnosi di “sospetta malignità”(C4 o B4, secondo la classificazione proposta dal gruppo eu-ropeo dei patologi dello screening7) è invece responsabile del55% dei fallimenti. La proporzione di risultati citologici ina-deguati e la sensibilità assoluta di C5 rispettano ampiamentegli standard (tabella 3).I risultati degli indicatori sui tempi di attesa sono molto lon-

programme), Toscana (part of the Firenze programme only)and Lombardia (Milano).Operated benign or intraepithelial lesions (atypical hyper-plasia, lobular “carcinoma” in situ grade 1 or 2, atypiawith columnar cells, atypical papillary lesions) represented12% of cases with known diagnosis and ductal carcinomain situ (DCIS) 14.5% of all malignant lesions. Of inva-sive tumours, 35.2% has pathological size ≤10 mm. Theproportion of benign and intraepithelial lesions as well asof DCIS is greater in women 50-59 compared to women60-69 (table 2).The proportion of invasive cases classified as N+ is 28.8%(missing: 6.2%). Grade of invasive carcinoma is distributedas follows: 23.4% grade I, 54.5% grade II, and 22% gradeIII (missing: 5.3%). Nuclear grade of DCIS is 24.2% gradeI, 44.4% grade II, and grade 31.4% III (missing: 9.1%).Results of outcome measures are shown in tables 3 and 5.Eighty per cent of cancers had preoperative cytological ormicrohistological diagnosis (table 3). This figure increasedcompared to previous years and is over the acceptable tar-get of 70%. However, considerable variation exists betweenregions (range: 68.1%-90.3%), and especially betweenprogrammes.Cases for which preoperative diagnosis was not availableare distributed by reason in table 4 (pg. 91). Failure in per-forming any non operative diagnosis is responsible for onefifth of these cases. Non operative diagnosis being “suspect ofmalignancy” (C4 or B4, according to the classification pro-posed by the E.C. Working Group on Breast ScreeningPathology7), rather than holding a higher degree of cer-tainty, is responsible for 55% of the cases. The proportion of

Histopathological diagnosis Age 45-49 Age 50-59 Age 60-69 Age 70-75 Missing TotalN % N % N % N % N % N %

benign 78 17.7 118 10 95 6.2 11 2.6 21 5.4 323 8.2intraepithelial 31 7 40 3.4 31 2 6 1.4 4 1 112 2.8lobular carcinoma in situ (LIN 3) 0 0 6 0.5 1 0.1 0 0 2 0.5 9 0.2ductal carcinoma in situ 56 12.7 157 13.3 166 10.9 41 9.8 43 11.1 463 11.7micro-invasive 6 1.4 23 1.9 19 1.2 4 1 4 1 56 1.4invasive (1A/1B) 67 15.2 221 18.7 378 24.8 135 32.1 76 19.7 877 22.2invasive (other) 181 41.1 475 40.2 667 43.8 200 47.6 191 49.5 1,714 43.4invasive (unknown size) 5 1.1 20 1.7 29 1.9 11 2.6 4 1 69 1.7unknown 16 3.6 123 10.4 136 8.9 12 2.9 41 10.6 328 8.3Total 440 100 1,183 100 1,522 100 420 100 386 100 3,951 100

Tabella 2. Diagnosi e terapia delle lesioni mammarie screen-detected. Distribuzione per diagnosi istopatologica definitiva ed età. Survey 2010.

Table 2. Italian survey on diagnosis and treatment of screen-detected breast lesions. Distribution by final histopathological diagnosis and age. Survey 2010.

Outcome measure Eligible cases Missing (%) Result (%) (CI 95%) Target (%)preoperative diagnosis in cancers (C5,B5) 2,622 1.9 79.7 (78.2-81.3) ≥70non inadequate cytology if final diagnosis is cancer 1,707 0.1 92.4 (91.2-93.7) ≥90absolute sensitivity C5 1,707 0.1 66.0 (63.7-68.2) ≥60

Tabella 3. Indicatori diagnostici, età 49-70 (i casi con informazione mancante sono esclusi dal denominatore). Survey 2010.

Table 3. Summary on diagnostic indicators, age 49-70 (results are calculated on eligible cases excluding cases with missing information). Survey 2010.




tani dall’obiettivo e sono in continuo peggioramento negli anni(tabella 5, pag. 92). Solamente il 43% (59% nel 2006, 55%nel 2007, 50% nel 2008-2009) dei cancri riceve l’interventochirurgico entro un mese dalla prescrizione (range tra Re-gioni: 25,5%-80,6%) e il 36% (41% nel 2008-2009) entro duemesi dalla data della mammografia di screening (tabella 5).Poco più del 70% delle pazienti sono operate entro tre mesi daltest di screening positivo (range tra Regioni: 62,6%-100%).Le linee guida raccomandano di evitare l’esame intraoperatorioal congelatore (anche se solamente sui margini) su lesioni pic-cole, per la limitata accuratezza e il rischio di deteriorare il pezzooperatorio e compromettere la valutazione definitiva.1,4-7 Il ri-sultato di questo indicatore (tabella 5) è al di sotto dell’obiet-tivo raccomandato, ma è in miglioramento in confronto aglianni precedenti: nel 2007 l’esame veniva effettuato in circa unquarto dei casi, nel 2008-2009 in circa un quinto e nel 2010 so-lamente in un ottavo (range tra Regioni: 0-17,2%). Le lineeguida della Forza operativa nazionale per il carcinoma dellamammella (FONCaM) raccomandano l’esecuzione della ra-diografia del pezzo operatorio in due proiezioni per le lesioninon palpabili e suggeriscono l’obiettivo numerico del 95%.4

L’indicatore (tabella 5) viene calcolato sui carcinomi invasivifino a 10 mm e fornisce, per il 2010, un risultato del 62%(57% nel 2008-2009). Il numero di valori mancanti è elevato(19%). Occorre considerare che non è stata raccolta alcuna in-formazione sull’eventuale effettuazione di ecografie sul pezzo.La proporzione di casi trattati con chirurgia conservativa, siaper i carcinomi invasivi sia per i CDIS, si mantiene a livellimolto alti, uguali o superiori al 90%. L’indicatore sul numerodi linfonodi asportati in caso di dissezione ascellare si mantienea un livello (91%, come nel 2008-2009) di poco inferiore al-l’obiettivo (tabella 5).Un altro aspetto documentato nell’ambito di questo progettoè l’affermazione negli anni della tecnica del linfonodo sentinella(LNS), che permette di eseguire la stadiazione ascellare con unrischio di complicanze molto inferiore rispetto alla disse-zione.4,8 L’utilizzo della tecnica (figura 1, pag. 93) ha interes-sato non solo i carcinomi invasivi (86,9% nel 2010) ma anchei CDIS (61,9% nel 2010). La proporzione di carcinomi inva-sivi con linfonodi negativi stadiati solo con LNS (tabella 5) èstata del 90,2% (89,4% nel 2008-2009, 83,9% nel 2007,81% nel 2006 e 72% nel 2005), senza una grande variabilitàtra Regioni (range: 87,1%-100%). Nel 2010 il 3,1% dei CDIS(range tra Regioni: 0%-7%) ha ricevuto una dissezione ascel-lare (tabella 5), una procedura non raccomandata in questi casi.Il dato è tuttavia in progressivo miglioramento rispetto al

inadequate cytology and absolute sensitivity of C5 wereabove the target (table 3).Waiting times are still below the targets and even worsened,if compared to previous years (table 5, pg. 92). Fourty-threeper cent (59% in 2006, 55% in 2007, 50% in 2008-2009)of cancers received surgery within one month of referral (rangebetween regions: 25.5%-80.6%), and 36% (41% in 2008-2009) within two months of the screening date (table 5).Just slightly more than 70% of cases received surgery with-in three months after screening (range between regions:62.6%-100%).Guidelines recommend avoiding intraoperative frozensection examination (even on margins) in lesions ≤10 mmbecause of limited accuracy and the risk of deteriorating thespecimen and impairing subsequent examination.1,4-7 Theresult of this indicator (table 5) is still below the target, butis getting better compared to the previous years: in 2007frozen section examination was performed in about onefourth, in 2008-2009 in about one fifth and in 2010 inone eigth of cases only (range between Regions: 0-17.2%).Italian guidelines recommend the performance of two-viewspecimen X-rays on all non-palpable lesions and set the nu-merical target at 95%.4 The indicator (table 5) is calcu-lated on invasive cancers within 10 mm of size and givesa result of 62% in 2010 (57% in 2008-2009). The num-ber of missing values is high (19%). It should be taken intoaccount that no information on any specimen ultrasoundwas collected.Breast conservation, for both invasive cancer and DCIS, isvery high, above 90%. The proportion of axillary dissec-tions with an adequate number of lymph nodes excised isclose to the target (91%, as in 2008-2009) (table 5).This survey also allows investigating the introduction overthe years of the sentinel lymph node (SLN) technique,which allows staging with much less complications than ax-illary clearance.4,8 An increasing proportion of invasivecancers (86.9% in 2010) and, similarly but less appropri-ately, of DCIS (61.9%) were treated with SLN over time(figure 1, pg. 93). The proportion of node negative invasivecases staged by SLN only (table 5) was 90.2% (89.4% in2008-2009, 83.9% in 2007, 81% in 2006 and 72% in2005), without a high variability by Region (range87.1%-100%).In 2010, 3.1% of DCIS (range between regions: 0%-7%)received clearance of the axilla (table 5), a procedure notrecommended in these cases. This result, however, is im-

N %preoperative diagnosis not performed 93 17.8unsatisfactory 47 9.0false negative (C2 or B2) 16 3.1dubious (C3 o B3) 79 15.1suspicious (C4 o B4) 287 55.0Total 522 100.0

Tabella 4. Distribuzione delle lesionimaligne senza diagnosi preoperatoriaC5 or B57 per causa, età 49-70. Sur-vey 2010.

Table 4.Distribution of malignant ca-ses without preoperative diagnosisC5 or B57 by reason, age 49-70. Sur-vey 2010.




2008-2009 (3,4%), al 2007 (5,5%) e al 2006 (8,2%). Inclu-dendo in un unico gruppo le lesioni benigne, intraepiteliali ei CDIS di grado basso o intermedio, un intervento sull’ascella(includendo tra questi il LNS) è stato eseguito nel 33,1% deicasi (tabella 5).Il sovratrattamento può risultare anche da biopsie escissionalio interventi chirurgici inutili su lesioni benigne. Questoaspetto è illustrato in tabella 6, dove le lesioni benigne e in-traepiteliali sono distribuite per tipo istologico. Le lesioni be-nigne a rischio non aumentato (tutte, eccetto le lesioniintraepiteliali, il papilloma, l’adenosi sclerosante, le radial scar

proved compared to 2008-2009 (3.4%), 2007 (5.5%)and 2006 (8.2%). Merging together benign and intraep-ithelial lesions and DCIS of low and intermediate grade,any surgery of the axilla (clearance or SLN) has been per-formed on 33.1% of these cases (table 5).Overtreatment may also result from unnecessary open sur-gery in the breast on benign lesions. This issue is illustratedin table 6, where operated benign or intraepithelial lesionsare distributed by histopathological type. Benign lesions atno increased risk (all except intraepithelial lesions, papil-loma, sclerosing adenosis, radial scar, phylloid tumours)

N %benign normal tissue 1 0.3

fibroadenoma 56 18.5cysts 10 3.3columnar cell change without atypia 0 0fibrocystic mastopatia 17 5.6benign phylloid tumor. 5 1.7schlerosing adenosis 18 6radial scar 5 1.7papilloma/papillomatosis 36 11.9other 50 16.6unknown 23 7.6total benign 221 73.2

intraepithelial atypical lobular hyperplasia (LIN1) 8 2.6lobular carcinoma in situ (LIN2) 16 5.3atypia with columnar cell (DIN1a) 10 3.3atypical ductal hyperplasia (DIN1b) 47 15.6atypical papillary lesion 0 -total intraepithelial 81 26.8

Total 302 100.0

Tabella 6. Distribuzione pertipo istologico delle lesioni be-nigne e intraepiteliali operate(lesioni sincrone escluse), età49-70. Survey 2010.

Table 6. Distribution by histo-logical type of benign and in-traepithelial lesions operatedby open surgery (synchronouslesions excluded), age 49-70.Survey 2010.

Tabella 5. Indicatori chirurgici, età 49-70. I casi con informazione mancante sono esclusi dal denominatore (data la proporzione di valori mancanti >30%, sono statiescluse le seguenti Regioni: Lazio e Lombardia dal calcolo degli indicatori sui tempi di attesa; Toscana dall’indicatore sui tempi di attesa dal test di screening; Lazio dal-l’indicatore su “dissezione ascellare o LNS”; Lazio, Toscana e Lombardia dall’indicatore sull’esame al congelatore; Emilia-Romagna, Lazio e Lombardia dall’indicatoresulla radiografia sul pezzo; Lazio dall’indicatore sulla chirurgia conservativa nei DCIS; Lombardia dall’indicatore sui margini e da quello sulla stadiazione ascellare tra-mite SLN). Survey 2010.

Table 5. Summary of surgical indicators, age 49-70. Results are calculated on eligible cases excluding those with missing information (due to missing values >30%, havebeen excluded: Lazio and Lombardia from indicators about waiting times; Toscana from indicators about waiting times from screening test; Lazio, Lombardia, Toscanafrom the indicator “frozen section”; Lombardia from the indicator “specimen Rx”; Lazio from the indicator about conservative surgery in DCIS; Lombardia from the in-dicator about margins and the one about axillary staging by SLN; Lazio from the indicator “axillary dissection or SLN”). Survey 2010.

Outcome measure Eligible cases Missing (%) Result (%) (CI 95%) Target (%)waiting time for surgery from referral ≤30 days 2,317 17.7 43.1 (40.9-45.4) ≥80waiting time for surgery from screening test ≤60 days 2,150 11.7 36.4 (34.2-38.6)waiting time for surgery from screening test ≤90 days 2,150 11.7 70.8 (68.8-72.9)frozen section not performed in cancers ≤10 mm 552 15.2 87.4 (84.4-90.4) ≥95specimen Rx (invasive cancers ≤10 mm treatedby conservation surgery) 282 18.8 62.0 (55.7-68.3) ≥95only one operation after pre-operative diagnosis 2,039 0.9 94.8 (93.8-95.7) ≥90conservative surgery in invasive cancers ≤20 mm 1,589 2.5 93.2 (91.9-94.4) ≥85conservative surgery in DCIS (ductal carcinoma in situ) ≤20 mm 308 2.3 90.0 (86.6-93.4) ≥85margins >1 mm after last surgery 1,881 12.4 91.1 (89.7-92.5)number lymphnodes >9 in axillary dissection (levels I or II or III) 522 5.6 91.3 (88.8-93.8) ≥95axillary staging by SLN only in pN0 1,246 0.4 90.2 (88.5-91.8) ≥95no axillary dissection in DCIS 366 3.0 96.9 (95.1-98.7) ≥95no axillary dissection or SLN in benign or intraepithelial lesions, 571 6.5 66.9 (62.9-70.8) ≥95LIN3, and DCIS of low or intermediate grade




e i tumori filloidi) erano 145 nel 2010 (48% di tutte le lesionibenigne o intraepiteliali operate, avendo escluso le lesioni sin-crone e le lesioni con tipo istologico non conosciuto, un valoreanalogo a quello trovato nel 2008-2009).La tabella 7mostra l’andamento temporale del risultato di al-cuni indicatori dal 1997 al 2009, avendo limitato l’analisi ai treprogrammi di screening che hanno fornito casi durante l’interoperiodo.Gli indicatori sulla diagnosi preoperatoria e sull’esame al con-gelatore sono migliorati nel tempo. L’indicatore sull’intervallotra screening e chirurgia disponibile per questo sottogruppo diprogrammi è leggermente diverso da quello analizzato nella ta-bella 5, ma i risultati sono simili: i tempi di attesa aumentanocostantemente negli anni.

were 145 in 2010 (48% of all operated benign or intraep-ithelial lesions, excluding double lesions and lesions withmissing histological type; the result is similar to the oneshowed in years 2008-2009).Table 7 (pg. 93) shows time trends from 1997 to 2009 forselected performance parameters, with analysis limited tothe three screening programmes contributing with cases dur-ing the whole period. The frequency of preoperative diag-nosis and avoidance of frozen section examination in smalllesions showed improvement over time.The indicator available for waiting times for this subset ofprogrammes is slightly different from the one shown in table5, but the result is similar: waiting times became consistentover the years.

Indicators 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Target(%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%)

preoperative diagnosisin cancers (C4-5, B4-5) 67.6 72.6 74.9 78.7 81.3 82.0 86.8 84.2 88.4 88.3 90.6 88.1 91.2 93.5 -frozen sectionnot performedin cancers ≤10 mm 53.3 65.2 60.0 48.8 58.7 68.5 77.5 87.7 85.3 85.2 87.0 90.7 92.0 90.1 ≥95conservative surgery:invasive cancers≤20 mm 88.9 93.2 92.9 90.2 93.4 91.7 94.7 92.1 95.2 92.8 95.4 95.8 96.2 93.8 ≥85conservative surgery:in situ cancers ≤20 mm 87.0 97.1 92.9 91.0 88.7 91.8 88.5 93.3 92.4 87.9 93.8 92.2 95.3 91.7 ≥85number of lymphnodes>9 in axillary dissection 94.1 93.9 92.0 90.7 92.4 92.6 94.5 96.2 94.8 96.2 95.3 97.2 90.7 94.4 ≥95no axillary dissectionin DCIS 92.1 85.7 90.0 79.7 96.0 96.9 87.4 95.3 95.5 94.4 93.3 97.8 99.1 100 ≥95waiting time for surgeryfrom referral ≤21days 56.1 51.1 33.3 37.0 22.7 32.3 32.8 31.1 30.0 30.5 21.4 19.3 17.9 13.2 -

Tabella 7. Trend temporali per alcuni indicatori, età 49-70 (sono inclusi solo i programmi che hanno contribuito per l’intero periodo in studio: Firenze, Modena, Torino).I risultati che non raggiungono l’obiettivo numerico sono mostrati in grassetto. 1997-2010.

Table 7. Time trends for selected indicators, age 49-70 (only programmes having contributed data for the whole period: Firenze, Modena, Torino) are included. Resultsshort of numerical target are shown in bold. 1997-2010.

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

%

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0

Figura 1. Diagnosi e terapiadei carcinomi della mammellascreen-detected: trend (%)nell’uso della tecnica del lin-fonodo sentinella (età 49-70),2001-2010.

Figure 1. Italian survey on di-agnosis and treatment ofscreen-detected breast can-cers: trend (%) in the use ofSLN technique (age 49-70),2001-2010.

invasive cancer

DCIS




DISCUSSIONENel 2010 la maggior parte degli indicatori ha rispettato il va-lore numerico stabilito dal GISMa.5 Le eccezioni, non diver-samente dal 2008-2009, riguardano i tempi di attesa e l’ade-sione alla raccomandazione di evitare l’esame estemporaneo alcongelatore per le lesioni piccole.La proporzione di cancri con diagnosi preoperatoria è aumentatanettamente negli anni, anche a causa dell’utilizzo crescente di tec-niche microistologiche, e ha raggiunto per la prima volta l’obiet-tivo accettabile nel 2005.Tuttavia esiste un ampiomargine di mi-glioramento, documentato dall’obiettivo desiderabile del 90%7

e dall’osservazione di una variabilità molto ampia tra programmidi screening: circa il 27% dei programmi non raggiunge l’obiet-tivo accettabile, mentre il 21% supera quello desiderabile. I pa-tologi e i radiologi dei programmi che si situano nella parte in-feriore della distribuzione dovrebbero, con i chirurghi, analizzarei motivi di questi risultati. E’ degno di nota il fatto che i prelievicon ago sottile sono ancora utilizzati in misura maggiore dei pre-lievi microistologici: nei casi con diagnosi definitiva di malignitài prelievi preoperatori citologici nel 2010 sono stati 1.704 (60%,range tra Regioni: 11,3%-75,8%) e i prelievi microistologici(“core biopsy” o “biopsie vacuum assistite”) 1.152.Il periodo complessivo di tempo tra il test di screening e il primointervento chirurgico comprende intervalli diversi: tra lo scree-ning e l’inizio degli approfondimenti, tra l’inizio degli appro-fondimenti e l’esito di secondo livello, tra l’esito degli appro-fondimenti e l’intervento. Il risultato di questo indicatoresintetico è peggiorato nel tempo, e nel 2010 poco più del 35%dei casi è operato entro due mesi dal test di screening. Le au-torità regionali dovrebbero individuare le ragioni di questitempi di attesa prolungati, particolarmente per quanto riguardai programmi che si situano nella parte bassa del range (31,1%-100.0%). Sebbene si ritenga che due o tre mesi di attesa trascreening e intervento non influiscano in alcun modo sugli esiticlinici, essi provocano ansia e contraddicono l’idea stessa delladiagnosi precoce.Evitare l’utilizzo dell’esame estemporaneo al congelatore,quando non dipende dalla mancanza di diagnosi preoperatoria,comporta un cambiamento di abitudine del chirurgo. Questaprocedura, anche quando è mirata alla valutazione dei margini,dovrebbe essere sostituita dall’esecuzione della radiografia delpezzo in due proiezioni.4

L’effettuazione di dissezione ascellare nei CDIS nel 2010 ri-spetta l’obiettivo (<5%), ma può ulteriormente diminuire, dalmomento che si tratta di una procedura che può provocarecomplicanze ed è inutile nei CDIS. Il confronto preoperato-rio multidisciplinare potrà mantenere e migliorare questo stan-dard e probabilmente contribuire anche a diminuire l’utilizzodell’LNS, non privo di complicanze, nelle lesioni benigne, in-traepiteliali e nei CDIS di grado basso o intermedio.La proporzione di valori mancanti per i vari indicatori è ancorarelativamente ampia per i tempi di attesa, l’esame al congelatore,l’effettuazione della radiografia sul pezzo e i margini di resezione.Sebbene questa survey di dati individuali includa un’ampia por-zione dei casi maligni screen-detected notificati dai programmi

DISCUSSIONIn 2010, most outcome measures were near or met the tar-get set by GISMa.5Major exceptions, similar to 2008-2009,were waiting times for surgery, compliance with the recom-mendation on avoiding frozen section examination on smalllesions, and performing specimen X-rays.The proportion of cancers with preoperative diagnosis hasclearly increased over the years, due to increasing use of mi-crohistology techniques, and reached the acceptable target forthe first time in 2005. However, the result had an unno-ticeable increase compared to 2007, although a wide marginfor improvement in order to reach the European desirabletarget of 90%7 still exists. This is also supported by the find-ing of a considerable variation between programmes: about27% do not reach the acceptable target, while 21%meet thedesirable target. Pathologists and radiologists should be in-volved supporting surgeons in analysing reasons for under-performance in programmes scoring in the lower part of therange. It may be worth noticing that fine needle aspirationcytology (FNA) is still often used for preoperative diagnosis:for lesions with final diagnosis of cancer, 1,704 (60% of allneedle biopsies, range between regions: 11.3%-75.8%) FNAwere performed in 2010, as opposed to 1,152 core or vacuumassisted needle biopsies.Waiting time from screening to surgery embraces the greaterpart of the entire screening process (time from screening tofirst assessment, time from first assessment to result, time fromresult of assessment to first surgery). Results have been wors-ening over the years, and in 2010 the trend was continuallydecreasing, with oa little more than 35% of patients being op-erated within 60 days of the screening examination. Regionalauthorities should inspect the reasons for this considerabledelay, especially in regard to programmes in the lower part ofthe range (31.1%-100%). Even if two or three months ofsurgical delay are not expected to affect clinical outcomes, theycan provoke anxiety and impair quality of life, and they alsocontradict the idea itself of early detection.Avoiding the use of frozen section examination entails a dif-ficult change in attitude by the surgeon, when it is not dueto lack of preoperative diagnosis. This procedure, even whenaimed at the evaluation of margins in impalpable lesionsshould be substituted by two-view specimen Rx.4

Use of axillary dissection in DCIS in 2010 is in compliancewith the target (less than 5%), but can further decrease sincethis procedure is useless in DCIS and a potential cause ofcomplications. Preoperative multidisciplinary discussion isthe way to minimise this problem, because only from the con-frontation with the pathologist and the radiologist the sur-geon can learn about the non-invasiveness of the lesion.8Thisshould also help in decreasing the use of SLN in benign le-sions, LIN and low and intermediate grade DCIS.Missing values are still relatively large for waiting time,frozen section and performance of the specimen Rx.Although this survey includes a large share of screen-detectedmalignant cases in the Country (slightly short of 50%), a se-




di screening all’ONS (poco meno del 50%), non si può esclu-dere che il reclutamento sia selettivo, in quanto le Regioni e iprogrammi dotati di maggiori risorse emigliore qualità potrebberoessere maggiormente in grado di contribuire. Inoltre, le lesionibenigne operate sembrano essere sottoregistrate. Ciò richiamal’opportunità di estendere la partecipazione alla survey rendendolapiù esaustiva di tutte le realtà presenti a livello nazionale, even-tualmente individuando le possibilità di un ulteriore sviluppoe semplificazione degli strumenti di monitoraggio. Sarà tutta-via fondamentale mantenere in futuro il collegamento con il mon-do clinico, e in particolare le unità diagnostico-terapeutiche disenologia, che il progetto SQTM assicura. Riteniamo che unodei punti di forza di questo progetto sia proprio la produzionedi dati tempestivi e approfonditi di interesse sia per i clinici siaper i professionisti della sanità pubblica.9

Questa edizione della survey riporta per la prima volta alcuni ri-sultati relativi alle età 45-49 e 70-74, relativi alle Regioni (Emi-lia-Romagna e Piemonte) in cui le fasce di età del programmadi screening mammografico sono state allargate, che saranno ap-profonditi in seguito.

RingraziamentiL’indagine è stata condotta a cura del Gruppo su diagnosi etrattamento del GISMa, con il coordinamento del CPO Pie-monte. Va riconosciuto il lavoro di tutti i componenti delgruppo multidisciplinare, che da anni raccolgono i propri datie discutono i risultati e il significato degli indicatori. Il progettosi è avvalso dei contributi del Ministero della salute e della Legaitaliana per la lotta contro i tumori tramite l’ONS, dei pro-grammi “Europa contro il cancro” e “European network for in-formation on cancer” della Commissione europea, della Re-gione Piemonte e della Fondazione San Paolo di Torino.Ringraziamo i servizi e i responsabili dei programmi di scree-ning che hanno fornito dati e i centri regionali di coordina-mento dello screening per l’impegno profuso nell’introdurre ilmonitoraggio della terapia con SQTM nelle rispettive Regioni.

lection towards inclusion of cases from better organized re-gions cannot be excluded. Benign operations, furthermore,seem to be under-recorded. A larger participation in the sur-vey by Italian regions and programmes would be appropri-ate, perhaps coupled with simplified data collection methods.On the other hand, it will be important to maintain the con-nection between screening and clinical Breast Units that thisproject has put forward during the years.One strong point of this project is in fact the production oftimely and detailed information of interest to clinicians andpublic health professionals as well.9

This edition of the survey includes for the first time some re-sults for 45-49 and 70-75 age groups, which will be ex-panded in the future.

AcknowledgmentsThis survey was conducted by the multidisciplinary group ontherapy of the Italian Breast Screening Network, coordinatedby CPO Piemonte.The project and development of QT weresponsored over the years by the programmes “Europe againstcancer” and “EUNICE (European Network for Informa-tion on Cancer) of the European commission, by theMinistryof Health and the Italian League Against Cancer throughONS, by Regione Piemonte and Fondazione San Paolo,Torino.We are grateful to the many clinical specialists and people in-volved in screening evaluation and organisation who con-tributed to data collection and to the regional screeningcoordination centres.

Bibliografia/References1. National Co-ordination group for surgeons working in breast can-

cer screening. Quality assurance guidelines for surgeons in breastcancer screening. NHSBSP, Publication n. 20, 1996.

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5. Mano MP, Distante V, Ponti A et al. Monitoraggio e promozione

della qualità del trattamento del carcinoma mammario nelle Unitàdi senologia e nei programmi di screening in Italia. Attualità inSenologia 2001; 10 Suppl 1.

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8. Rosselli del Turco MR, Ponti A, Bick U et al. Quality indicators inbreast cancer care. Eur J Cancer 2010; 46 (13): 2344-56.

9. Blamey R, Blichert-Toft M, Cataliotti L et al. Breast units: future stan-dards and minimum requirements. Eur J Cancer 2000, 36: 2288-93.

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