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Precaues na realizao de exerccios teraputicos

para pacientes com doenas neuromusculares

Precaution in the therapeutic exercises realization

to patients with neuromuscular diseases

Marco Orsini1, Marcos R.G de Freitas2, Osvaldo JM Nascimento3

1. Professor Titular de Reabilitao Neurolgi-ca ESEHA e Doutorando em Neurologia/

Neurocincias UFF;

2. Professor Titular e Chefe do Servio de Neu-rologia UFF;3. Professor Titular e Coordenador da Ps-Gra-

duao em Neurologia/Neurocincias- UFF.

Endereo de correspondncia: Marco Orsini.Rua. Professor Miguel Couto, 322 /1001 BairroIcara CEP 24230-240 Rio de Janeiro RJ.E-mail:orsini@predialnet.com.br

Recebido para publicao em 20/07/2007 e acei-to em 18/08/2007, aps reviso

ResumoAs doenas neuromusculares (DNM) podem ser adquiridas ou hereditrias,

formando um grupo bastante heterogneo de desordens causadas por anormalida-des da ponta anterior da medula, nervos perifricos, juno neuromuscular e/oudos grupamentos musculares. Indivduos portadores de DNM apresentam respos-tas variadas ao treinamento fsico, sendo essas dependentes do grau e da mdia deprogresso da fraqueza e fadiga, alm do nvel de condicionamento fsico. Taisatividades devem ser encaradas como uma maneira de melhorar a qualidade devida dos indivduos, e no como a prtica de exerccios extenuantes. Este artigobusca uma melhor compreenso sobre as respostas de indivduos portadores deDNM para os programas de fortalecimento muscular e exerccios aerbicos, almde evidncias a respeito da realizao dessas atividades na populao estudada.

Palavras-chave:atividade fsica, fadiga, fraqueza muscular, doenas neuromusculares.

AbstractThe neuromuscular diseases may be genetic or acquired by different ways

and belongs to a heterogeneous group of disorders caused by an abnormality ofthe anterior horn cell, peripheral nerves, neuromuscular junction and/or or musclegrouping. Individuals with neuromuscular disease present a variable answers tothe physical training, its being dependent of the degree and the rate of progressionof their weakness, fatigability, and individual fitness levels. Physical activitiesmust be viewed as a way of improving life quality and not just as an exhaustingset of exercises. This article has the objective at searching for a bettercomprehension about aerobic exercise, muscular strength and their benefits inneuromuscular disease.

Key-words:physical activity, fatigue, muscular weakness, neuromuscular diseases.

Reviso

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IntroduoDoenas neuromusculares

As DNM incluem uma variedade de condies que afetamos componentes da unidade motora, ou seja, clulas do cornoanterior da medula, juno neuromuscular e fibra muscular.Dentre elas destacam-se: as miopatias (Distrofias Musculares eMiopatias metablicas); as desordens da juno neuromuscular(Miastenia Grave, Sndrome de Eaton-Lambert); as neuropatias

(Doenas de Charcot-Marie-Tooth e Sndrome de Guillain-Barr) e as Amiotrofias Espinhais Progressivas1-2.

Pacientes portadores de DNM freqentemente declaramque suas atividades fsicas so limitadas, devido associaode fadiga e fraqueza muscular, sintomas estes descritos comouma exausto aps atividades fsicas mnimas. A distino defadiga e fraqueza dificultada, visto que so sintomas subje-tivos. Deve-se considerar que coexiste na maioria das DNM acomplexa relao entre fadiga muscular primria e a fadigasecundria, devido ao descondicionamento muscular. Destaforma, coexistem na maioria das DNM, e a complexa relaoentre fadiga muscular primria relacionada s doenas

neuromusculares e a fadiga secundria devido ao descondicio-namento muscular deve ser considerada3. A utilizao de es-calas de fadiga validadas e de testes musculares quantitativosso relevantes na distino de tais sintomas4.

Pacientes portadores de inmeras doenas neurolgicas,tais como: Esclerose Mltipla, doenas crebro-vasculares eParkinson, geralmente relatam a presena de fadiga crnica.Este sintoma pode, ainda, estar presente em indivduos queno apresentam doenas somticas. um conceito multi-direcional com caractersticas fisiolgicas e psicolgicas1,5-7. Com relao ao grupo de DNM, a fadiga tem sido relatadapor pacientes com Sndrome Ps-Plio, Miastenia Grave,

Sndrome de Guillain-Barr e nas Polineuropatias1,5,8-9

, ape-sar de seus mecanismos causais (patolgicos e fisiolgicos)ainda no estarem totalmente esclarecidos5.

Alteraes metablicas e no-metablicas nas fibras mus-culares, deficincias na juno neuromuscular, mudanasbiofsicas especficas nas fibras musculares e demanda meta-blica intensa nas unidades motoras residuais, podem contri-buir para o aparecimento da fadiga8,10. Tais mudanas podemprovocar um suprimento inadequado de energia para as fibrasmusculares, como ocorre nos pacientes portadores de miopatiasmitocondriais. Em outros casos, a fadiga pode ser ocasionadapor alteraes inespecficas secundria a desordens no-mus-

culares, tal como na Paraparesia Espstica ou na EscleroseLateral Amiotrfica11-12. Em muitos pacientes portadores deDNM a fadiga central um importante componente do pro-cesso de fadiga5. Estudo realizado em pacientes com Poliomi-elite e Sndrome Ps-Plio, identificou que as deficinciasencontradas nas vias descendentes provocaram uma diminui-o na capacidade de produo de fora voluntria13.

Aps a realizao de um estudo envolvendo pacientescom Poliomielite Anterior Aguda14, constatou-se que a utili-zao permanente e excessiva das unidades motoras provo-cou uma transformao das fibras musculares tipo II em fi-bras do tipo I, levando hipertrofia muscular, gerando umadensidade capilar baixa, alm de uma diminuio das ativi-dades enzimticas oxidativas e glicolticas. Tais fatores po-

dem predispor o desenvolvimento de fraqueza muscular, fa-diga anormal e dores musculares na populao estudada15.

Controle da fadiga e fraqueza muscular nas doenas

neuromusculares

Programas de curta durao e de intensidade baixa moderada parecem no ocasionar fraqueza por uso excessi-vo em indivduos portadores de DNM. Em contrapartida,

exerccios resistidos de alta intensidade, realizados emgrupamentos musculares injuriados, podem contribuir como aumento da fraqueza muscular e fadiga3.

Estudos envolvendo exerccios fsicos tm sido realiza-dos em pacientes que apresentam Sndrome Ps-Plio atra-vs da utilizao de medidas quantitativas. Testes aerbicoscom protocolos modificados para a reduo da fadiga foramrealizados em esteiras rolantes especficas16 e bicicletasergomtricas17. No primeiro no surgiram mudanas na ca-pacidade cardio-respiratria, provavelmente devido baixaintensidade do exerccio. Entretanto, a durao e a distnciada caminhada aumentaram16. O segundo trabalho mostrou

um aumento de 15% no consumo mximo de oxignio. Noocorreram alteraes relacionadas presso sangnea equeda da frequncia cardaca, as quais mostram-se freqen-tes aps a realizao de treinamentos aerbicos. Embora aintensidade do protocolo de exerccios tenha sido reduzidapara alguns pacientes, nenhum interrompeu as atividades porcausa de sintomas de uso excessivo. Tais sintomas tambmno foram relatados aps as atividades18.

Uma pesquisa envolvendo um programa estruturado detreinamento constitudo de exerccios realizados em bicicle-tas ergomtricas durante 12 semanas determinou os efeitosdessa atividade sobre a fadiga. Um grupo de 16 indivduos

com boa recuperao funcional aps Sndrome de Guillain-Barr e 4 pacientes vtimas de polineuropatias desmielini-zantes inflamatrias crnicas com condio clnica estabili-zada, se submeteram ao estudo. Aps o treinamento, ocorreuuma reduo de 20% (subjetiva) da fadiga. O VO2mximoaumentou em 20%, resultado tambm encontrado em estu-dos realizados por outros autores envolvendo indivduos se-dentrios sadios (15%), e em pacientes com Esclerose Mlti-pla (22%), aps a prtica de exerccios de treinamento aerbico.Ganhos relacionados a atividades funcionais e qualidade devida tambm foram destacados1,19. Estudos no-controladosenvolvendo exerccios isotnicos, isocinticos e isomtricos

mostraram-se eficazes na reduo da fadiga e fraqueza mus-cular em pacientes portadores da Sndrome Ps-Plio20-21. Es-tudos controlados, incluindo treino ergomtrico em membrossuperiores e inferiores, condicionamento de marcha e ativida-des aquticas, tambm forneceram resultados significativosaps a prtica de exerccios aerbicos16,20,22-23.

Com relao prtica de atividades fsicas em indivdu-os portadores de DNM de progresso rpida, estudos envol-vendo portadores de Distrofia Muscular de Duchenne mos-traram preservao ou ligeiro aumento de fora aps o per-odo de investigao. Entretanto, so considerados limitadospor no utilizarem medidas quantitativas e pela ausncia degrupos-controle. Outros problemas incluem as variaes re-lacionadas com o tipo e intensidade do treinamento resisti-

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do, assim como a durao dos acompanhamentos24-26. Curio-samente, nenhum estudo sistemtico envolvendo tal popula-o mostrou efeitos deletrios dos exerccios de resistnciacom intensidade leve27.

Outra doena neuromuscular a ser considerada aEsclerose Lateral Amiotrfica. Entretanto, devido ao cursovarivel e ao envolvimento bulbar, no foram realizados es-tudos de interveno envolvendo exerccios para ganho de

fora. Os profissionais envolvidos geralmente recomendamprogramas de fortalecimento submximos para pacientesmotivados a se engajarem nessas atividades, na esperanade atenuarem a perda de fora28. Infelizmente no existemrelatos que apontem ganhos funcionais com esses indivdu-os, logicamente por apresentarem uma doena de carterprogressivo e degenerativo.

Em desordens neuromusculares hereditrias lentamenteprogressivas, o objetivo dos estudos de interveno tem sido ode melhorar o potencial motor dos indivduos alm de simples-mente buscar retardar a perda de fora. Devido raridade dasdesordens neuromusculares, muitos estudos tm agrupado di-

ferentes doenas para a obteno de nmero expressivo paraanlises. A presuno desses, que o ganho de fora fornea aopaciente, mesmo que por um pequeno perodo de tempo, maio-res reservas para a realizao de atividades bsicas e instrumen-tais de vida diria, uma hiptese no fundamentada29.

Outros trabalhos limitaram suas investigaes a indiv-duos portadores de Distrofia Muscular Miotnica eNeuropatias Hereditrias Sensitivo-Motoras, utilizando umgrupo-controle constitudo por pacientes que no se subme-teram ao programa de exerccios. Os portadores deneuropatias demonstraram ganhos relacionados fora mus-cular e funo, entretanto o grupo de pacientes com DistrofiaMuscular Miotnica no apresentaram melhora30.

O estabelecimento das atividades para portadores deDNM deve considerar o curso natural da doena assim como,os efeitos do exerccio no sistema orgnico e as adaptaesmoleculares observadas em experimentos de curta e longadurao. Protocolos de treinamento base de exerccios de-vem mensurar a intensidade, durao, frequncia e tipo deatividades propostas. Neste sentido a utilizao de modelosanimais envolvendo programas de treinamento pr-estabele-cidos parece contribuir na avaliao de tais parmetros. Pro-gramas domiciliares e exerccios teraputicos, quando reali-zados, devem ser cuidadosamente supervisionados para noprovocarem dficits por uso excessivo, principalmente nasdoenas progressivas e degenerativas3.

ConclusoEnquanto novos mtodos de avaliao dos componen-

tes do sistema nervoso central e perifrico relacionados fadiga esto emergindo com o objetivo de promover umamelhor compreenso de seus mecanismos (fisiolgicos efisiopatolgicos), procurou-se atravs de uma reviso de li-teratura reunir dados que fortalecem o ingresso de indivdu-os portadores de DNM em programas baseados em exercci-os adaptados de acordo com suas particularidades (grau emdia de progresso da fraqueza e fadiga alm do condicio-namento fsico e condio clnica). Alm disso, tais progra-

mas mostraram-se eficazes na contribuio para melhoria daqualidade de vida e para melhor desempenho das atividadesbsicas e instrumentais da vida diria, desde que sejam rea-lizados com cautela e com profissionais especializados.

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