CASO CLlNICO

ORIGEN ANÓMALO DE LA ARTERIA CORONARIAIZQUIERDA DEL SENO CORONARIO DERECHOA PROPÓSITO DE DOS CASOS

Oscar Talledo Quaglino*; Patricio Alzamora Pierantoni **; Mariela Carranza Bouroncle***

SUMMARY

The anomalous origin of the coronary arteries is aheterogeneous group of entities with different types ofconsequences, some of them fatal. The anomalous originof the coronary artery from the opposite sinus of Valsalva(ACAOS) are the most important anomalies and amongthem, the interarterial subtype (between the aortic arteryand the pulmonary artery), represent the highest riskof sudden death. We present two cases of left ACAOS,one of them required surgical treatment because of therisk of sudden death and the other one received medicaltreatment. We also review the actual classification ofthese anatomical variants and its treatment alternatives.

Key words: coronary artery anomalies, ACAOS,sudden death

RESUMEN

El origen anómalo de las arterias coronarias es un grupoheterogéneo de entidades con consecuencias diferentes,algunas fatales. El origen anómalo de las arteriascoronarias del seno de Valsalva opuesto: ACAOS (porsus siglas en inglés anomalous origin of a coronaryartery from the opposite sinus of Valsalva) constituyenlas anomalías más importantes y de ellos el ACAOSizquierdo con su subtipo interarterial (entre la arteria aortay pulmonar) constituyen un riesgo inminente de muerte.Se presentan dos casos de ACAOS izquierdo, uno deellos requirió manejo quirúrgico por estar asociado ariesgo de muerte súbita, mientras que con el otro se optópor manejo médico. Se revisará la clasificación de éstasvariantes anatómicas y las alternativas de tratamiento.Palabras clave: anomalías coronarias, ACAOS,muerte súbita

1*1 Cirujano Cardiovascular, Tórax y Endovascular. Jefe delDepartamento de Cirugia.Clinica Anglo Americana. Lima, Perú.

(**1 Cardiólogo clínico. Clínica Anglo Americana. Lima, Perú.1***1Médico Cirujano. Departamento de Cirugía de Tórax y

Cardiovascular.Clínica Anglo Americana. Lima, Perú

INTRODUCCiÓN

El término anomalías coronarias se refiere a un ampliorango de anormalidades congénitas del origen, trayectoy estructura de las arterias coronarias. Por definición,estas anormalidades ocurren en menos del 1% de la

población, y en ocasiones pueden estar asociadas aotros defectos cardiacos congénitos mayores.

Mientras que algunas anomalías coronarias pueden sersimples variantes anatómicas sin mayor significanciaclínica, el origen anómalo de las arterias coronariaspuede tener consecuencias serias, incluso fatales!.

Según el Comité de Muerte Súbita de la AmericanHeart Association, las anomalías congénitas coronariasson las causantes de hasta el 19% de las muertes

producidas en los atletas. 2

El origen anómalo de las arterias coronarias del senode Valsalva opuesto: ACAOS! (por sus siglas en inglésanomalous origin of a coronary artery from theopposite sinus of Valsalva) componen un grupo deanomalías coronarias que potencialmente pueden llevara la muerte súbita.

El ACAOS puede ser derecho, cuando la arteriacoronaria derecha nace del seno de Valsalva izquierdo,e izquierdo, cuando la arteria coronaria izquierda nacedel seno de Valsalva derecho. De ellos el ACAOSizquierdo es el de peor pronóstico.

El ACAOS izquierdo tiene diferentes subtipos que sedistinguen por el recorrido del tronco izquierdo. Ensu trayecto desde el lugar de origen hasta alcanzar elterritorio vascular a irrigar, éstas arterias pueden tomarcinco caminos: 1) retrocardíaco, 2) retroaórtico, 3)interarterial (entre la arteria aorta y la arteria pulmonar),4) intraseptal (a través de la crista supraventricular), 5)prepulmonar (anterior al tracto de salida del ventriculoderecho). Figura 1. Entre estos, solo un subtipo deanomalía coronaria, el tipo 3, o tradicionalmente

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ORIGEN ANÓMALO DE LA ARTERIA CORONARIA IZQUIERDA DEL SENO CORONARIO DERECHO

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Figura 1. ACAOS (anomalous origin of a coronary artery from the opposite sinus of Valsalva).Vista cefalocaudal.Diagrama conceptual que muestra todas las posibles vías (del 1 al 5) por las cuales las arterias coronariaderecha (CD), descendente anterior (DA) y la circunfleja (Cx) pueden conectarse potencialmente con el senode Valsalva opuesto.Arteria pulmonar (AP), arteria aorta (Ao).1. retrocardiaco; 2. retroaórtico; 3. interarterial (entre aorta y pulmonar); 4. intraseptal (supracristal); 5.prepulmonar.Reproducidode Angeliniet al'.

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Figura 2. Corte axial del corazón visto cefalocaudalmente. Nótese el curso del tronco coronarioizquierdo entre la arteria aorta y la pulmonar, además nótese el mecanismo de pinzamiento que se ejerceal ejercicio disminuyendo la luz del vaso.Modificadode HURT'S, The heart, arteries and veins, novena edición.

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llamada "interarterial" o entre la arteria aorta y lapulmonar está asociada a pronóstico severo debidoa que la arteria aberrante está sujeta a un mecanismode pinzamiento, creado por uno de los siguientesmecanismos: el espacio estrecho entre la aorta yla pulmonar, el acodamiento proximal de la arteriaaberrante, la compresión externa por aumento depresión intraórtica, especialmente durante el ejercicioo durante episodios de hipertensión arterial, en dondela distensión de la aorta y la pulmonar contribuyen adisminuir el flujo en la arteria anómala.3 Figura 2.

En este artículo presentamos dos casos de un solotipo de anomalía coronaria: ACAOS izquierdo(origen anómalo de la coronaria izquierda del senode Valsalva derecho) que se ha demostrado que tieneel peor pronóstico; uno de los casos requirió manejoquirúrgico por ser tipo 3 (interarterial), mientras queen el otro caso se optó por manejo médico expectantepor ser de tipo 4 (intraseptal). A propósito de los casosrevisaremos la forma actual de realizar el diagnósticoy las opciones de tratamiento.

CASO 1

Varón de 45 años llega a emergencia de la Clínica AngloAmericana en junio de 2006 referido de una clínica localcon un tiempo de enfermedad de 3 días caracterizado

por dolor precordial al reposo tipo opresivo, cuantificadocomo 8/10, asociado a mareos y cefalea.

El paciente tenía antecedente de apendicectomíahace 5 años y dislipidemia, consumo de alcohol, 2-3cervezas/día, y de tabaco, 20 cigarros/día.

El examen físico y el EKG al reposo eran normales. Elecocardiograma se mostraba dentro de límites normalescon una fracción de eyección mayor a 60%.

En la cinecoronariografía se evidenció coronaria izquierdade nacimiento anómalo del seno coronario derecho,que emitía una rama marginal. La arteria descendenteanterior era hipoplásica y de trayecto anormal. Laarteria coronaria derecha era de gran tamaño y calibre,nacía del seno coronario derecho y no presentabalesiones. La arteria descendente posterior tampocopresentaba lesiones. El tronco izquierdo, también degran tamaño impresionaba como de posible trayectoentre el surco aórtico-pulmonar. El paciente durante lacinecoronariografía presentó episodio de angina asociadoa HTA que cedió al normalizar la presión arterial.

Se realizó angiotomografía coronaria evidenciándoseclaramente la anomalía coronaria ACAOS izquierdo,teniendo el tronco coronario izquierdo un trayectoentre el surco aórtico-pulmonar, observándose además,

Figura 3. Angiotomografia coronaria (corte axial, vista caudo-cefálica).Nótese el nacimiento del tronco coronaría izquierdo de un tronco común con la arteriacoronaría derecha en el seno aórtico derecho.

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una acodadura (Kink) inmediatamente después de suorigen anómalo formando un ángulo mayor a 90° paraseguir el trayecto anormal en el surco entre la aorta y lapulmonar. Figura 3.

Posteriormente se le realizó prueba de perfusiónmiocárdica bajo estrés farmacológico con adenosina lacual resultó clínicamente positiva por la presencia deangina y positivo también en el hallazgo de isquemia enterritorio inferior y apical del ventrículo izquierdo.

Por otro lado se verificóque la función sistólicaventricularizquierda estaba dentro de lo normal con una fracción deeyección del ventriculo izquierdo de 70%.

Debido a los síntomas de angina, a la evidencia deisquemia al estrés en la prueba de perfusión miocárdicay la anatomía coronaria anormal (ACAOS izquierdo)delsubtipo interarterial, que está asociada a muerte súbita, seoptó por tratamiento quirúrgico. Mediante esternotomíamedia, la arteria mamaria interna izquierda fue disecadamanteniéndose como injerto pediculado. Además sedisecó la vena safena interna para usarse como injertolibre.

En cirugía, la arteria descendente anterior (rudimentaria)en su tercio proximal era intramiocárdica y no seevidenciaba en el lugar usual.

La última parte del surco interventricular era irrigada poruna prolongación de la arteria ventricular posterior quedependía de la coronaria derecha. Se observó que lasúnicas dos arterias visibles de mediano tamaño eran laarteria diagonal de 1,5 mm y la arteria oblicua marginal.Se realizóbypass coronario con circulaciónextracorpóreaanastomosando la arteria mamaria interna izquierda ala arteria diagonal y la vena safena a la arteria aorta y ala arteria oblicua marginal.

En el postoperatorio, el paciente presentó una atelectasiabasal izquierda que remitió a los pocos días. Fue dadode alta 8 días después.

A los dos meses se le realizó prueba de esfuerzo que fuenegativa para isquemia y recientemente se le ha realizadootra con resultados similares.

El paciente se encuentra libre de angina a los 32 mesespostcirugía.

CASO 2

Varón de 67 años, asintomático, que es referidoa consultorio externo de la especialidad por unhallazgo incidental en la angiotomografía coronariaque se le realizó como parte del estudio por arritmiasventriculares frecuentes. La angioTEM mostraba una

Figura 4. Angiotomografía coronaria.Reconstrucción que muestra el nacimiento del tronco coronaría izquierdo delseno aórtico derecho. TI: tronco coronaría izquierdo; CO: coronaría derecha.

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Figura 5. Angiotomografía coronaria (corte axial, vista caudo-cefálica) que muestrael tronco coronario izquierdo y la arteria coronaria derecha naciendo del seno aórtico derecho.TI: tronco coronario izquierdo; CO: coronaria derecha.

anomalía importante en el origen del tronco coronarioizquierdo que nacía del seno coronario derecho.Figuras 4 y 5. Además, signos de leve enfermedadateroesclerótica de las arterias coronarias dado porel score de calcio, signos de estenosis leve a nivel delostium de la arteria descendente anterior y de estenosismoderada a nivel del ostium de la arteria circunfleja.El paciente era un gran deportista hasta la fecha,tenía como antecedentes: asma, diverticulitis, litiasisvesicular, gota, operado de amígdalas, hernioplastia,apendicectomía, prostatectomía y videoartroscopia.

Se realizó prueba de esfuerzo ergonométrica la quefue reportada como negativa a limítrofe para isquemiapor presencia de arritmia ventricular. Se le realizóecocardiograma donde se mostró prolapso leve dela válvula mitral y buena función sistólica ventricularizquierda con una fracción de eyección de 60%. Laperfusión miocárdica con radioisótopos fue normal.

El paciente fue enviado a Houston, Texas, donde sele realizó cinecoronariografía además de ecografíaintravascular (IVUS: intravascular ultrasound) queconcluyó: origen de arteria coronaria izquierda delseno coronario derecho con curso intraseptal (a travésde la crista supraventricular), con leve efecto de puentemuscular. No enfermedad ateroesclerótica coronariasignificativa.

Como este hallazgo no afecta la curva de sobreviday no está reconocido como causa de síntomascardiovasculares se concluyó que no era necesariotratamiento alguno.

Al momento el paciente continúa asintomático a los31 meses del diagnóstico.

DISCUSiÓN

En un análisisretrospectivo de 1.950 cinecoronariografías,Angelini y col encontraron una incidencia global deanomalías coronarias de 5,64% y una incidencia de .0,15% de origen anómalo de la coronaria izquierda delseno coronario derecho (ACAOS izquierdo).4

En la historia natural del ACAOS, los pacientes puedenmorir súbitamente a una edad temprana luego de unejercicio extremo, o permanecer asintomáticos. Porotro lado algunos pacientes son asintomáticos porun largo período de sus vidas y son referidos paracinecoronariografía por un dolor precordial atípico,en dónde se hace el diagnóstico.

Revisiones retrospectivas han mostrado que sólo algunaspersonas que murieron de ACAOS tenían síntomassignificativos como dolor precordial atípico, disnea,síncope o sus equivalentes antes del evento final.5

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En un estudio de 6,3 millones de soldados americanosde 18 años que realizaban entrenamiento militarintenso, se reportaron 126 muertes no traumáticasde las cuales 64, es decir, el 51% eran de origencardíaco, asimismo se encontró que un tercio (21 delas 64 muertes de origen cardíaco) eran debidas aACAOS izquierdo del tipo interarterial. Además, endicho estudio, se reportó que ninguna otra anomalíacoronaria estaba asociada a muerte súbita. 6

En contraste, Drory y col estudiaron la incidencia deanomalías coronarias en 162 pacientes con muertesúbita. Los pacientes tenían menos de 40 años. Laincidencia de anomalías coronarias en pacientes conmuerte súbita fue 0,6% (1 de 162 casos), esto contrastacon la incidencia encontrada en el estudio anterior,lo que sugiere que el ejercicio extremo juega un rolimportante en éstasmuertes.7

Fisiopatológicamente luego del ejercicio extremo seproduce dilatación de las arterias aorta y pulmonarque lleva al pinzamiento de la arteria anómala en sutrayecto entre estas arterias lo que conlleva a un bajogasto cardiaco, bradicardia o asistolia, que llevan asíncope o muerte. También puede ocurrir fibrilaciónventricular como manifestación de isquemia crítica oarritmia de reperfusión.810

En pacientes con sospecha de anomalías congénitascoronarias, el plan de trabajo incluye electrocardiografíay Holter (para documentar arritmia s ventriculares yauriculares como marcadores de isquemia) y ademásecocardiografía (transtorácica y si es necesariatransesofágica) con Doppler para identificar el origende las coronarias y su curso proximal, que no constituyeel examen de elección pero en muchos casos puedeevidenciar dichas anomalías Y

La angiotomografía coronaria así como laangiorresonancia constituyen actualmente exámenescomplementarios muy útiles, en donde se muestraanatómicamente y con mucha precisión en el origenanormal de las arterias coronarias, así como su trayectoy además, permite clasificarlas.

La prueba de perfusión con radio isótopo s constituyetambién un examen útil ya que ayuda a demostrarla presencia de isquemia en el territorio miocárdicoirrigado por la arteria anómala durante el estrésfarmacológico y así poder decidir un tratamiento.

La cinecoronariografía es de suma importancia, yaque además de mostramos el origen y el trayecto deéstas arterias anómalas, ayuda a descartar enfermedad

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coronaria obstructiva de origen ateroescleróticasubyacente.Actualmente, la ecografía intravascular (IVUS) alreposo y con provocación farmacológica (dobutamina,atropina) es el mejor método para evaluar losmecanismos responsables de la isquemia en losACAOSll ya que nos muestra la disminución en eldiámetro de los vasos anómalos que sucede durantela estimulación farmacológica, reproduciendo lo quesucede durante el ejercicio, ayudándonos a elegir eltratamiento.

Un algoritmo de diagnóstico correcto sería:. Identificar clínicamente a pacientes, en especial

jóvenes deportistas con historia de síntomasserios inexplicados (dolor torácico recurrente,disnea al ejercicio, síncope, resucitado s de RCP ocombinación de éstos).

. Realizar pruebas de screening (angiorresonanciao angiotomografía coronaria) seguidos de estudiosde perfusión miocárdica y cuantificación de la

estenosis I?or IVUS en pacientes seleccionados conACAOS.1

Existen alternativas de tratamiento para los ACAOS:tratamiento médic%bservación, angioplastía constent (sólo para los ACAOS derechos) y el reparoquirúrgico.

El tratamiento médico (esencialmente con betabloqueadores) equivale a restringir el ejercicioextremo a los pacientes13, es decir no ofrece muybuenos resultados y limita la calidad de vida de éstospacientes que por lo que general setrata de poblaciónrelativamente joven.

Dentro del tratamiento quirúrgico para los ACAOSizquierdo tenemos dos alternativas: el reparo del origenanómalo en la raíz aórtica y el bypass aortocoronario.12El reparo quirúrgico del origen anómalo comprende:reimplante directo de la arteria ectópica a la raíz aórtica(que es técnicamente difícil); el destechamiento de laporción intramural de la arteria coronaria desde elostium hasta el punto de salida o alejamiento de lapared aórtica, para lo cual, el trayecto de la arteriaanómala tiene que ser intramural, es decir tiene queexistir una intususcepción completa de la arteriacoronaria desde su origen en la pared de la aorta;plastía del ostium, que consiste en crear un nuevoostium al final del segmento intramural de la arteriaectópica que constiuye también una técnica difícil ycon resultados poco predecibles debido al riesgo dedañar la función de la válvula aórtica; y finalmente elbypass coronario.

DR. OSCAR TALLEDO Q.; PATRICIOALZAMORA P.; MARIELA CARRANZA B.

A pesar de que actualmente están siendo publicadosmuchos trabajos que apoyan el tratamiento de laangiopastía con stent en los ACAOSI4, actualmenteel bypass aorto coronario sigue siendo el tratamientopreferido para los pacientes con ésta anomalía. Sinembargo no tiene resultados ideales a largo plazo ymuchos debates existen actualmente sobre diversosaspectos del procedimiento, ya que puede existircompetencia de flujo entre el injerto y la arteria nativa,que en reposo se encuentra sana. Otra fuente de debateen ésta opción quirúrgica ha sido la elección del injerto.Teniendo en cuenta que los pacientes con ACAOS sonen su mayoña pacientes jóvenes, se debe buscar el mejorconducto (aquel que ofrezca la mayor patencia a largoplazo para bypasear una arteria no ocluida)l5. Algunosapoyan el uso de la mamaria interna debido a su mayorpatencia sobre los injertos venosos; otros, prefieren eluso de injertos venosos para evitar la oclusión tempranade los injertos arteriales por el flujo competitivo. 16,17.Actualmente no se ha llegado a un consenso sobre elinjerto de elección en éstos pacientes.

En nuestro primer caso, ACAOS izquierdo subtipo 3, seoptó por un tratamiento quirúrgico debido al pronósticosevero de éste tipo de anomalías, asociadas a muertesúbita. Tratándose de un paciente joven sintomáticoy con evidencia de isquemia, especialmente duranteepisodios de hipertensión arterial, se decidió realizarbypass aortocoronario con arteria mamaria y venasafena hacia las arterias diagonal y oblicua marginalrespectivamente, ya que la arteria descendente anteriorera hipoplásica. Se obtuvieron buenos resultados yaque actualmente a los 32 meses de seguimiento, elpaciente, se encuentra libre de síntomas y con pruebasde esfuerzo negativas.

En el segundo caso dentro de la clasificación antesmencionada constituía un caso de ACAOS izquierdo detrayecto intraseptal a través de la crista supraventricular,corroborado por IVUS, en donde debido a que noexiste un mecanismo de pinzamiento en éste tipo devariante no estaría justificado ningún tratamiento derevascularización ya que la posibilidad de muerte súbitaes remota. Tras realizar las pruebas para descartarisquemia y displasia aritmogénica del ventrículoderecho, se optó por tratar estas arritmia s conpropafenona 300 mg al día debido a su complejidad ypresentación al esfuerzo.

El tratamiento ha sido favorable ya que el pacienteluego de seguimiento a 31 meses ha presentadomejoría en estudios Holter y pruebas de esfuerzo.

REFERENCIAS BIBLlOGRAFICAS

1. Angelini P, Velasco JA, Flammm s, Coronary anomalies:incidence, pathophysiology and clinical relevance, Circulation2002; 105:2449-54.

2. Maron BJ, Thompson PO, Puffer JC, et al. Cardiovascularpreparticipation screening of competitive athletes: a statementfor health professionals from the Sudden Oeath Committee(Clinical Cardiology) and Congenital Cardiac Oefects Committee(Cardiovascular Oisease in the Young), American HeartAssociation. Circulation. 1996; 94:850-856.

3. Grollman JH Jr, Mao SS, Weinstein SR. Arteriographicdemonstration of both kinking at the origin and compressionbetween the great vessels of an anomalous right coronary arteryarising in common with a left coronary artery from above the leftsinus of Valsalva. Cathet Cardiovasc Oiagn. 1992; 25:46-51.

4. Angelini P, Villason S, Chan AV, Diez JG. Normal and anomalous

coronary arteries in humans. In: Angelini P, ed. CoronaryArtery Anomalies: A Comprehensive Approach. Philadelphia:Lippincott Williams & Wilkins; 1997:27-150.

5. Liberthson RR, Oinsmore RE, Fallon JT. Aberrant coronaryartery origin from the aorta: report of 18 patients, review ofliterature and delineation of natural history and management.Circulation 1979; 59:748-754.

6. Eckart RE, Scoville SL, Campbell, Shry EA, Stajduhar KC, PotterRN, Pearse LA, Virmani R. Sudden death in young adults: a25-years review of autopsies in military recruits. Ann Intern Med.2004; 141:829-834.

7. Orory Y, Turetz Y, Hiss, Lev B, Fisman EZ, Pines A, KramerMR. Sudden unexpected death in persons less than 40 years ofage. Am J Cardiol. 1991; 68:1388-1392.

8. Cox ID, Bunce N, Fluck Os. Failed sudden cardiac death ina patient with anomalous origin of the right coronary artery.Circulation. 2000; 102: 1461-1462.

9. Saeed M, Gabara R, StrasbergB, KusniecJ, Rosanio S, WareOL, Birnbaum Y. Reperfusion-related polymorphic ventriculartachycardia as a possible mechanism of sudden death in patientswith anomalous coronary arteries. Am J Med Sci. 2005; 329:327-329.

10. Taylor AJ, Farb A, Ferguson M, Virmani R. Myocardial infarctionassociated with physical exertion in a young mano Circulation.1997; 96:3201-3204.

11. Angelini P. Coronary artery anomalies: An entity in search ofan Identity. Circulation. 2007; 115; 1296-1305.

12. Angelini P, Walmsley RP, Libreros A, Ott DA. Symptomaticanomalous origination of left coronary artery from the oppositesinus of Valsalva: clinical presentations, diagnosis, and surgicalrepair. Tex Heart Inst J. 2006; 33:171-179.

13. Maron BJ, Zipes OP. Introduction: eligibility recommendations .for competitive athletes with cardiovascular abnormalities-generalconsiderations. J Am Coll Cardiol. 2005; 45:1318-1321.

14. Hariharan R, Kacere RO, Angelini P. Can Stent-Angioplasty bea valid alternative to surgery when revascularization is indicatedfor anomalous origination of a coronary artery from the oppositesinus? Tex Heart Inst J. 2002; 29(4):308-313.

15. Reul R, Cooley O, Hallman G, Reul G. Surgical treatment ofcoronary artery anomalies. Report of a 371f2-yearexperience atthe Texas Heart Institute. Tex Heart Inst J 2002; 29:299-307.

16. Cohen AJ, Grishkin BA, Helsel RA, Head HO. Surgical therapyin the management of coronary anomalies: emphasis on utility ofinterna! mammary artery grafts. Ann Thorac Surg 1989; 47 :630-7.

17. Kitamura S, Kawachi K, Nishii T, Taniguchi S, Inoue K, Mizuguchi

K, Fukutomi M. Internal thoracic artery grafting for congenital

coronary malformations. Ann Thorac Surg 1992; 53:513-6.

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