구강약리학 ORAL PHARMACOLOGY

Chapter 12 심혈관계 약물

1. 심장질환의 종류를 파악할 수 있어야 한다.

2. 심장질환의 증상에 따른 처방 약물을 분류할 수 있어야

한다.

3. 치과에서 사용되는 약물의 부작용을 인지할 수 있어야

한다.

4. 치과에서 심장 질환자에게 혈관수축제가 함유되어 있는

국소마취제를 투여할 때 환자를 관찰하는 과정을 파악

할 수 있어야 한다.

1. 심혈관계(cardiovascular system)

⇒ 심장과 혈관계로 구성.

심장과 혈관의 수축에 의해 신체에 혈액과

산소를 공급하는 기능.

2. 심혈관질환 :

⇒ 고혈압(hypertension), 협심증(angina pectoris),

심부전(heart failure), 부정맥(arrhythmias) 등.

* 혈압 : 교감신경계와 신장에 의해서 조절된다.

1. 원발성(primary), 본태성(essential) 고혈압 :

⇒ 원인이 확실하지 않은 고혈압.

고혈압 환자 중 90%를 차지.

병인은 알 수 없는 어떤 유전적, 환경적 위험인

자와 관련(표 12-2).

* 혈압 : 교감신경계와 신장에 의해서 조절된다.

2. 이차성 고혈압(secondary hypertension)은 확인되

는 신체적 이상 때문에 혈압이 상승한 경우.

⇒ 이차성(속발성) 고혈압의 위험인자 :

신장질환, 갑상샘기능항진증(hyperthyroidism),

유도된 약물(에스트로겐), 쿠싱증후군(글루코코

르티코이드 과다), 당뇨병, 크롬친화세포종(희귀

한 악성 신생물) 등.

* 혈압을 일으키고 심장기능을 조절하는 3가지 요소.

⇒ 심장박출량, 말초저항, 혈액량

* 고혈압 1단 계의 초기 약물 치료 :

⇒ 티아지드(thiazide) 이뇨제를 투여하는 것.

대조 임상시험에서 심혈관 질병률과 사망률을

감소시킨 것으로 밝혀졌기 때문.

* 인체 내성이 있는 경우 :

다른 약물계를 대신 이용하거나 타아지드와 병용.

* 인체 내성이 있는 경우 :

1. 고려되는 다른 약물

- 안지오텐신전환효소(angiotensin-converting enzyme:

ACE) 억제제

- 안지오텐신 Ⅱ 수용체 차단제(angiotensin II receptor

blocker: ARBs)

- α₁ 차단제, α/β 차단제, 칼슘통로차단제

* 합병증이 없는 고혈압 2단계 환자는 2, 3개 약물이 필요.

⇒ 몇 가지 주요 항 고혈압약들이 초기 치료제로 권장

(표 12-3).

* 항고혈압치료는 그림 12-2처럼 요약할 수 있음.

* 당뇨병(제1형) 환자에게는 ACE 억제제가 권장.

* 울혈성심부전 환자에게는 ACE 억제제나 이뇨제가 권장.

* 고령 환자라면 이뇨제가 선호

* 혈압을 낮추는 약물 작용 부위(그림 12-3)

* 이뇨제 : 부작용을 거의 일으키지 않고 경증에서 중등도의

혈압을 치료하는 데 효과적.

1차 선택 약물로 고려되고 있음.

- 이뇨제 3종류 약물 :

티아지드 이뇨제, 고리(루프, loop) 이뇨제,

칼륨보전 이뇨제.

- 약물은 각각 신장의 다른 부위에 작용(그림 12-4).

- 이뇨제는 신체에 과잉 축적된 체액을 배출시킴으로써

소변 생산량을 증가시키는 작용.

* 티아지드 이뇨제 : 신장의 원위세뇨관에서 염화나트륨(NaCl)이

혈액으로 재흡수되는 것을 억제함으로써 세

뇨관의 나트륨 농도를 증가시켜 물을 보유하

고 배뇨를 유발 한다(그림 12-4).

⇒ 경증의 본태성 고혈압이 있는 환자의 혈압을

10~15mmHg 낮추는 데 효과적.

총 콜레스테롤 양과 전해질 소실량을 증가시킬 수

있으며, 심장질환자를 부정맥을 걸리게 할 수 있음.

* 티아지드 이뇨제 :

⇒ 혈당을 높이고, 항당뇨병제의 약효를 감소시킬

수도 있기 때문에 당뇨병 환자에게는 금기.

K+, N+, Mg+, Cl-, 혈청지질, 콜레스테롤 등

의 혈중 전해질을 체크해야 함.

* 이뇨제의 일반적인 부작용과 약물 상호작용이 정리되어

있다.(표 12-3)

* 고리(루프) 이뇨제 : 가장 효과적인 이뇨제

⇒ 티아지드 이뇨제보다 효력이 더 뛰어나고 떠

빠르게 이뇨 작용을 함.

신장배설을 통해 체액을 소실시키며, 심각한

칼륨 손실과 기립성 저혈압을 유발하기도 함.

원위세뇨관에서 염화나트륨의 흡수를 억제한

다(그림 12-3).

* 칼륨보존 이뇨제 : 원위세뇨관에 작용하여 나트륨의 흡수

를 억제하여 칼륨의 배설을 감소시킨

다(그림 12-4).

⇒ 스피로놀락톤(알닥톤)은 알도스테론(aldosterone)

이라는 호르몬의 길항제로, 나트륨의 흡수를 막고

(나트륨 배출) 칼륨을 흡수.

⇒ 트리암테렌(다이레늄)은 신장의 집합관에서 나트

륨의 배설을 촉진하고 칼륨을 흡수.

* 아드레날린성 차단제(길항제)와 아드레날린성 작용제 :

- 교감신경계 작용이 상승하면 일과성 또는 지속성 고

혈압이 발생할 수 있음.

1. β₁-수용체를 통해 심장을 직접적으로 자극.

2. 노르에피네프린을 분비.

3. α₁-수용체를 자극함으로써 말초의 혈관을 수축

시킴.

* 아드레날린성 차단제(길항제)와 아드레날린성 작용제 :

- 고혈압이 아드레날린성/교감신경 작용을 자극하기

때문에 약물은 다음의 작용을 위해 엄선해야 함.

1. β₁-아드레날린성 연접 후 수용체를 차단하면서 심장

자극을 막기 위해서

2. α₁-수용체를 자극하여 혈관을 수축시키는 카테콜아

민의 분비를 억제시키기 위해서

3. α₁-수용체를 차단하여 혈관수축을 억제하기 위해서

* 아드레날린성 제제 :

- 연접 전 α₂-아드레날린성 작용제

⇒ 중추 작용 항아드레날린

말초 작용 항아드레날린으로 구분

- 중추에 작용하는 약물 : 클로니딘(카타프레스)

중추신경계에서 교감신경 유출을 억제하는 뇌

부위를 자극함으로써 노르에피네프린의 분비를

감소, 부작용 때문에 잘 사용되지 않음.

* 아드레날린성 제제 :

- 말초에 작용하는 약물 : 레세르핀과

신경원에 있는 카테콜아민 저장물을 고갈시키고

노르에피네프린이 심장에서 끝나는 신경으로부

터 분비되지 않도록 막는다.

- 선택적 α₁-아드레날린성 차단제(혈관확장제)는 말초

혈관을 확장시킴으로써 혈압을 떨어뜨린다.

- β 차단제는 심박동과 수축력을 감소시키고 중추신

경계의 교감신경 유출을 감소시킴.

* 아드레날린성 제제 :

- 고혈압 치료제로 β 차단제를 선택할 때 당뇨병 환자

나 천식 환자에게는 아테놀롤(테놀민)과 같은 심장선

택성 β₁ 차단제를 이용하는 것이 가장 좋음.

* 안지오텐신 Ⅱ : 효력이 뛰어난 혈관수축제로 혈압을 상승

시킨다(그림 12-5).

* 안지오텐신전환효소(ACE) 억제제 :

- 레닌-알도스테론계에 작용하여 전환효소를 억제

⇒ 안지오텐신 Ⅰ을 활성적인 안지오텐신 Ⅱ로 전

환되지 못하도록 차단.

- 말초혈관의 저항을 감소시켜서 혈압을 낮춘다.

- ACE 억제제는 당뇨병에 걸린 고혈압 환자에게 좋다.

⇒ 경증에서 중등도의 고혈압 환자에게 효과적.

뇌졸중, 심부전 또는 관상동맥질환과 같은 심

혈관질환과 관련된 증상을 감소시키지는 못함.

* 안지오텐신 수용체 차단제(ARBs) :

- 인체 여러 부위에 존재함.

- 안지오텐신 수용체 차단제(ARBs)와 NSAIDs를 함

께 투여하면 ARBs의 항고혈압 효과가 감소하고 혈

압이 상승함.

* 칼슘통로차단제(CCBs) :

- 칼슘통로를 차단하여 심근과 평활근의 칼슘 유입을

억제하여 혈관을 확장시킴.

- 베라파밀(니페디핀)은 심전도 억제작용.

혈압을 낮추는 작용이 가장 뛰어남.

- 딜티아젬(카디젬)은 혈압과 심전도를낮추는 데 중간

정도의 작용.

* 칼슘통로차단제(CCBs) : 2가지 분류

1. 디히드로피리딘(예: 암로디핀[노바스크], 니페디핀

[프로카디아], 펠로디핀[플렌딜])

2. 비(non)-디히드로피리딘(예: 베라파밀[Calan], 딜티

아젬[카디젬].

⇒ 모든 칼슘통로차단제 계열 중베라파밀과 딜티아젬이

혈압을 감소시키는 데 가장 효과가 뛰어남.

⇒ 칼슘통로차단제는 모든 종류의 고혈압 치료에 유용하

고 천식에도 사용되며, 치은증식증 유발함.

* 기타 혈관확장제 :

직접 작동하는 혈관확장제는 분명하지 않은 기전으

로 혈관을 둘러싸는 평활근세포를 이완시킴.

⇒ 종류 : 히드랄라진(아프레솔린), 디아족사이드(하이퍼스

타트), 미녹시딜(로니텐)과 나이트로프로시드(나

이트로프레스)가 있음.

⇒ 이러한 약물들은 다른 항고혈압약과 혼합하여 중등도

에서 중증의 고혈압 환자에게 사용.

* 치과에 방문한 환자에게 복용하고 있는 약이 항고혈압

약인지, 처방을 받아 복용하고 있는지 물어봐야 한다.

* 어떤 항고혈압약은 기립성 저혈압을 유발 가능성 있음.

기립성 저혈압이란 누운 자세에서 일어설 때 5분이내에 20/10mmHg 이상의 혈압이 떨어지는 증상을 말하며, 실신으로 이어질 수 있다. 환자에게 누워 있는 상태에서 일어설 때 5분 동안 앉아 있도록 해야 한다.

* 고혈압 환자의 경우 고용량의 에피네프린을 사용하면

과도한 심장 흥분을 일으켜 혈압 상승을 유발하는 협심

증이나 부정맥이 일어날 수도 있다.

프로프라놀롤(인데랄), 나돌롤(코가드) 또는 티몰롤(블로 카드렌) 같은 비선택적 β 차단제는 에피네프린에 대한 혈관수축 반응을 증가시킬 수 있다. 치과 치료 전과 치료 중에 어떤 변화가 있는지 혈압을 체크해야 한다.

고혈압이나 심혈관질환이 조절된 환자에게 사용할 수 있는 에피네프린의 최대 용량은 0.04mg로, 이 양은 2개의 카트리지 (카트리지당 0.018mg EPI 1:100,000, 카트리지 하나당 용량은 현재 1.7~1.8ml임에 주의) 용량과 같다. 충분히 마취를 유지하는 이점이 독성의 위험보다 더 크다. 독성이 있는지 주의 깊게 관찰해야 한다(예: 혈압 상승, 빈맥과 같은 심부정맥). 에피네프린 1:50,000은 금지된다.

* 메피바카인(mepivicaine)에 함유되어 있는 수축제인 레보

노르데프린(levonordefrin)은 일차적으로 α-아드레날린성

수용체를 자극.

⇒ 혈압을 증가시키므로 이 약물은 고혈압 환자에게

사용해서는 안 된다.

* 이뇨제와 중추-작동 아드레날린성(교감신경) 억제제를 투

여하면 구강건조증이 발생.

* 치은증식증은 칼슘통로차단제(예: 니페디핀)의 부작용.

=> 약물 중지하면

치은증식은 사라진다.

* 발병기전 :

심장의 대사 요구량이 심장에 산소와 혈류를 적절하게

공급하는 관상동맥의 능력을 넘어설 때 발생.

⇒ 급성관상동맥증후군(acute coronary syndromes: ACS)이나

심근허혈은 불안정형 협심증과 심근경색으로 나타남.

⇒ 불안정형 협심증(unstable angina)은 휴식기에 산소공급량

보다 산소요구량이 더 많을 때에 나타나고 발작의 빈도와

정도가 증가.

* 약물요법 :

협심증 치료에 이용되는 약물/약물처치

• 질산염

• β₁ 차단제

• 칼슘통로차단제

• 아스피린: 혈소판 억제

• 생활습관 개선

• 콜레스테롤 감소

• 호모시스테인 감소

* 약물요법 :

* 질산염 : 혈관의 평활근을 이완시킴으로써 혈관을 확장하

고 심실충만과 심장의 긴장을 줄여서 산소요구량

을 감소.

⇒ 속효성 질산염 : 니트로글리세린으로, 패치(경피), 국소연고, 구강제

제로 이용되는 원형약물.

⇒ 설하용 니트로글리세린은 급성 가슴통증이 시작되는 초기에 투여

해야 하고 발작을 예방하기 위해서는 패치나 연고(2%) 형태로 지속

적으로 투여.

* β 차단제 : 협심증 환자의 사망률을 감소, 장기간 치료가

필요하거나 고혈압이 있는 안정형 협심증 환자

에게 사용.

⇒ 심박수, 심장의 수축과 긴장을 줄임으로써 심근의 산소요구량을 감

소 시키는약물.

⇒ 천식과 당뇨병이 있는 환자의 경우 아주 신중하게 사용해야 함.

* 칼슘통로차단제(calcium channel blockers: CCBs) :

협심증의 증상을 감소시키지만 사망률을 줄이지는

못함.

⇒ 프린츠메탈 협심증(이형협심증)의 1차 선택 약물이

지만, 만성 안정형 협심증, 고혈압, 부정맥에도 사용.

* 아스피린 :

아세틸살리실산(acetylsalicylic acid)은 일종의 항혈

소판제로, 트롬복산 A₂(혈소판 응집)의 생성을 억제

하는 작용을 하므로 광범위한 죽상경화성 심장질환

에 효과적임.

* 치위생 주의사항 :

- 환자의 병력을 조사할 때, 환자의 마지막 협심증 발작이 언제

였고 협심증을 일으키는 자극인자가 무엇인지 파악해야 함.

- 특정 형태의 질산염을 복용하고 있는 환자는 일어나 앉거나 치

과 의자에서 일어설 때 주의해야 함(기립성 저혈압).

* 치위생 주의사항 :

- 치과에 갈 때 협심증 발작이 일어나면 환자는 예약 전에 예방적으로 설하용 정제를 복용하거나 스프레이를 사용 해야 한다. - 수술절차를 위해서는 약 1주일 동안 아스피린을 중단해야 한다. 혈소판이 재형성되는 데 1주일이 걸리기 때문이다. 안정형 협심증 환자의 경우 스트레스를 줄이려면 국소마취 시 혈관수축제 사용이 권장된다. 그러나 최대한 1:100,000 의 에피네프린이 함유되어 있는 카트리지 2개를 사용해야 한다. 비안정형 환자라면 선택적인 치과 의술은 미루어야 한다.

* 심부전(heart failure) : 수축력이 감소하여 심장이 신체의 요구를

충족시킬 만큼 혈액을 충분히 박출하지 못

할 때 발생.

⇒ 분류 :

1. 울혈성심부전(congestive heart failure:CHF) : 수축기능장애(좌심실)

2. 이완기능장애(우심실)

⇒ 치료 목적은 심부전의 증상을 완화하고 생존율을늘리는 것이다. 운동

과 식이 제한, 약물요법이 처치 지침에 포함되어 있다

(표 12-5, 그림 12-9).

* 약물요법 :

1. 심장의 작업부하를 간접적으로 감소시키고 이뇨제로 부종성

체액(전부하)을 감소시켜서

2. 강심배당체(cardiac glycoside)로 심장의 수축을 증가시켜서

3. 혈관확장제(ACE억제제, 안지오텐신 Ⅱ 수용체 차단제, 칼슘

통로차단제, 직접적인 혈관수축제를 사용)

4. β₁ 차단제로 심장에 전달되는 교감신경의 자극을 감소시킴.

* 치위생 주의사항 :

- 심부전 환자는 고혈압 환자와 마찬가지로 유사 약물인

이뇨제, ACE 억제제, β 차단제 등을 복용할 가능성이 있음.

- 약제의 종류를 기록할 때 사용법이나 사용량도 기록하는

것이 중요함.

- 국소마취 시 혈관수축제(1:100,000 에피네프린)는 2개의

카트리지로 제한.

* 항부정맥약의 4가지 분류 :

- 1등급(class Ⅰ) 항부정맥약: 항부정맥약 중 가장많은 계열로 국소마취

제와 비슷한 작용기전을 발휘.

⇒ 1-A등급 : 퀴니딘(퀴나글루트), 프로카인아미드(프로네스틸, 프로

칸 SR), 디소피라미드(노르페이스) 등

1-B등급 : 리도카인(싸이로카인), 토카이니드(토노카드), 멕실레틴

(멕시틸) 등

1-C등급 : 플레카이니드(탬보코), 프로파페논(리드몰) 등

* 항부정맥약의 4가지 분류 :

* 항부정맥약의 4가지 분류 :

- Ⅱ등급 항부정맥약: 에스몰롤(브레비플록), 메토프롤롤(로프레소), 프

로프라놀롤(인데랄) 등.

⇒ 심실위부정맥의 예방과 치료에 사용.

- Ⅲ등급 항부정맥약 : 아미오다론(코다론, 파세론), 브레틸륨, 스탈롤(베

타페이스) 등

⇒ 이들 약물은 칼륨통로차단제로 활동전위 지속 시간과 불응기를

연장한다. 사용 처방은 심실부정맥을 억제하기 위한 것.

* 항부정맥약의 4가지 분류 :

- Ⅳ등급 항부정맥약 : 딜티아젬(카디젬, 딜라코르), 베라파밀(칼란) 등

⇒ 이들 약물은 심장조직에 중요한 작용을 하는 칼슘통로차단제.

- 다른 항부정맥약 : 아데노신(아데노카드), 심실위부정맥용 디곡신(라녹

신)과 마그네슘 설파제가 있음.

* 치위생 주의사항 :

- 환자가 특정 심혈관질환용으로 어떤 약물을 복용하고 있는지 확인.

- 부정맥이 조절되고 있는 환자를 치료할 때는 특별한 주의사항이 없음.

- 스트레스 상태를 최소화하기 위해서는 혈관수축제가 함유되어 있는

국소마취제를 사용함.

- 대부분의 심혈관질환과 마찬가지로 1:100,000 에피네프린 사용을 2개

의 카트리지로 제한.

* 심혈관질환의 종류와 치료하는 데 사용되는 약물

* 항응고제(anticoagulant drugs) : 응고 속력을 늦추고 혈액

이 응고되는 데 걸리는 시간을 연장하며 혈전이 생기거나

증대되는 것을 막는다.

* 와파린은 비타민 K의 길항제이다. 와파린은 다음과 같은 기

전을 억제하는 데 관여한다.

① 간에서 생성되는 응고인자 Ⅱ, Ⅶ, Ⅸ, Ⅹ의 합성을 억제.

② V인자와 Ⅶ인자를 비활성화시키는 내인 항응고제인

단백질 C와 S의 합성.

* 치과 치료 :

- 와파린을 복용하고 있는 치과 환자라면 INR(혈액응고

검사) 값을 잘 확인해야 함.

* INR 값과 치과 시술 :

- 이상적으로는 치과 시술 24시간 내에 INR을 측정해야

하고 72시간을 넘기면 안 된다. 환자가 와파린을 복용하

지 않는다면 정상적인 응고 수준은 1.0의 INR이다.

* 치위생 주의사항 :

- 국제표준화율(INR)을 기록해야 한다.

⇒ 이 수치는 환자의 경구 항응고 요법을 관찰하는 데

사용되며, 출혈 정도를 보여주는 좋은 지표.

- 치과 치료는 INR 값이 1.0~4.0의 치료 수준 내에 있을

때까지 지연시켜야 한다.

- 많은 환자들은 아스피린을 포함해서 심장용 약물을 복용하고

있다.

- 활력징후를 체크한다.

- 환자가 의사의 지시로 약물을 복용하고 있는지 확인한다.

- 대부분의 심장약은 기립성 저혈압을 일으킨다. 일어서기 전에 환

자에게 몇 분간 치과 의자에 몸을 세워 앉아 있도록 한다.

- 와파린을 복용하고 있는 환자는 약물의 중단 없이 치과 치료를

받을 수 있다. 어떤 치료를 하기 전에 INR 수준을 체크한다.

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