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XIII ème Séminaire atelier de formation de gastro - entérologie
CHU Mustapha 19 et 2O/05/2010
Œsophagites infectieuses
Dr BelattafDr Gamar
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PLAN
Introduction : intérêts Quand y penser ? Comment faire le diagnostic ? Comment traiter ?
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- Rares- Un terrain prédisposé- Diagnostic : endoscopie + prélèvements Gold standard- Traitement spécifique- Différentes étiologies:
o Fungiques o Virales o Bactériennes o Parasitaires
INTRODUCTION
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- Etat de dépression immunitaire d’origine variable, soit congénitale, soit le plus souvent acquis (chez des malades ayant des anomalies fonctionnelles et/ou quantitatives de la lignée granuleuse ou des macrophages)
- Immunocompétent:condition locale/ générale altérant les mécanismes de défense, la flore, motricité œsophagiennes
QUAND Y PENSER? FACTEUR DE RISQUE
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• Facteurs entraînant une immunodépression- Infection par le VIH et sida- Affections cachectisantes:
• Cancers viscéraux, hémopathies malignes
• Diabète, endocrinopathies (insuffisance surrénale, hypoparathyroïdie)
• Insuffisances rénale et hépatique• Hypogammaglobulinémie• Colite ulcéreuse ou granulomateuse• Maladie de Paget• Brûlures étendues - période
postopératoire• Malnutrition• éthylisme
- Immunodépression post-thérapeutique:• Chimiothérapie antimitotique et
immunosuppressive• Corticothérapie par voie générale• Antibiothérapie• Radiothérapie
Facteurs favorisant la survenue d’une infection œsophagienne
• Lésions œsophagiennes préexistantes
- Cancer de l’œsophage- OEsophagite peptique- Mégaoesophage (achalasie,
maladie de Chagas)- Diverticule oesophagien
• Etats physiologiques:- Age avancé- Prématurité - Grossesse (anti-acides: signes
sympathiques digestifs)
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- Les formes asymptomatiques: fréquentes (découverte fortuite sur une endoscopie faite pour autre affection: candidose +++)
- La symptomatologie: o non spécifique o varie notablement selon le pathogène en cause
Aumaître H et Bouchaud O. OEsophagites infectieuses parasitaires et mycotiques. Encycl Méd Chir, Gastro-entérologie, 9-202-A-10, 2000
COMMENT FAIRE LE DIAGNOSTIC ? CLINIQUE
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COMMENT FAIRE LE DIAGNOSTIC ? CLINIQUE
Baehr et McDonald ont consigné les principaux symptômes rencontrés
***
*
Aumaître H et Bouchaud O. OEsophagites infectieuses parasitaires et mycotiques. Encycl Méd Chir, Gastro-entérologie, 9-202-A-10, 2000.
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Signes généraux: présence: peut orienter l’étiologie
(le rash cutané et les ulcérations buccales évocatrices d’une primo-infection VIH)
Complications: rares: - Hémorragie - Perforation - Sténose - Fistules oesotracheales
COMMENT FAIRE LE DIAGNOSTIC ? CLINIQUE
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- Un aspect macroscopique souvent évocateur
COMMENT FAIRE LE DIAGNOSTIC ? ENDOSCOPIE
Textbook of Gastroenterology, Fifth Edition Edited by Tadataka Yamada© 2009 Blackwell Publishing. ISBN: 978-1-405-16911-0
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- Faire des prélèvements analyse microbiologique et anatomopathologique Dg de certitude
- Parfois le type (brossage, biopsies) et le siège (berges, fond) des prélèvement diffèrent en fonction de l’agent causal (mécanisme lésionnel)
COMMENT FAIRE LE DIAGNOSTIC ? ENDOSCOPIE
Pas de corrélation entre la sévérité des symptômes et celle des lésions histologiques
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Œsophagites fungiques:CandidaAutres
Œsophagites viralesHSVCMVAutres
Œsophagites bactériennes:Spécifiques: MycobactériesNon spécifique
Œsophagites parasitairesTrypanozema Autres
OESOPHAGITES INFECTIEUSES ETIOLOGIES
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Œsophagites fungiques:CandidaAutres
Œsophagites viralesHSVCMVAutres
Œsophagites bactériennes:Spécifiques: MycobactériesNon spécifique
Œsophagites parasitairesTrypanosomaAutres
OESOPHAGITES INFECTIEUSES ETIOLOGIES
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- Incidence: 0.8 – 7.3 % endoscopie digestive(Surgery Today (2009) 39:972–978)
- Immunocompétent: o stase œsophagienne, diabète o chirurgie gastrique o Anti-acides , ATB
- le déficit de l’immunité cellulaire:o Essentiellement les sujets infectés par VIH (SIDA maladie) o les patients d’oncohématologie (déficit des fonctions
granuleuses)
ŒSOPHAGITES FUNGIQUES Candidoses
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Pathogène : plus fréquent (50% œsophagites infectieuses sujets VIH +)
Clinique:Immunocompétent: fréquemment asymptomatiqueImmunodéprimé: présentation souvent aigue
( sub-aigue/chronique: candidose MC chroniques)
ŒSOPHAGITES FUNGIQUES Candida albicans
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Complications:Rares
- Sténose pseudo-tumorale ( formes à évolution prolongée)- Fistule oesotrachéale
Report of a Case : Candida Esophagitis Complicated by an Esophago-Airway Fistula (mortelle en absence de chirurgie)
Surg Today (2009) 39:972–978 February 4, 2009Candida esophageal perforation and esophagopleural fistula: Journal of Medical Case Reports 2008
- Diffusion systémique (possible si ID sévère)
ŒSOPHAGITES FUNGIQUES Candida albicans
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Endoscopie:1/3 distale Plaques blanchâtres adhérentes
longitudinales et disperséesaspect typique « en rail »
ID: Plus épaisses + muqueuse s/jacente inflammatoire, érodée après tentative d’ablation des plaquesAutres: muqueuse érythémateuse,
hyperhémiée, fragile, ulcéréeVégétations jaunâtres très prolifératives
confluentes obstruant la lumière TOGD: images de rétrécissement de la
lumière avec une muqueuse d’aspect granité ou dentelé
ŒSOPHAGITES FUNGIQUES Candida albicans
Textbook of Gastroenterology, Fifth Edition Edited by Tadataka Yamada
© 2009 Blackwell Publishing. ISBN: 978-1-405-16911-0
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ŒSOPHAGITES FUNGIQUES Candida albicans
Le transit œsophagien en double contraste:
EMC RADIOLOGIE ET IMAGERIE MÉDICALE : Abdominale - Digestive[33-065-D-10]
micronodulaire + alignement longitudinal
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- Examen direct: coloration à l’Hématine - Eosine: MEE du champignon et identifier l’éspèce
- Culture: non systématique (résistance au TRT antifungigramme)
- Histologie: coloration spéciale type PAS ou imprégnation argentique: levures bourgeonnantes + filaments mycéliens (l’exsudat fibrino-purulent superficiel /mêlés à des débris nécrotiques au fond des ulcères)
(éliminer les faux positif secondaires à une contamination du prélèvement)
ŒSOPHAGITES FUNGIQUES Candida albicans
Etude cytologique (brossage) sensibilité supérieure Vs histologie (biopsies) organismes (+) tissu superficiel
Etude microbiologique et anatomopathologique:
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Traitement:Indications:o Atteinte œsophagienne patenteo Formes extensives et résistantes d’atteinte
buccale
ŒSOPHAGITES FUNGIQUES Candida albicans
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Immunocompétent Indication Posologie voie durée surveillance Tolérance
Amphotéricine B En suspension(Fungizone°) Flucytosine
(Ancotil°)
1.5 – 2 g/j
4-6 prises orales
Fluconazole(Triflucan°)
100-200mg/j
2 prises PO
7-10 j FNS bilan
hépatique
bonne
Ketoconazole(Nizoral°)
limitée (toxicité
hépatique)
2OO-400 mg/j
2 prises PO
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Immunodéprimé Indication Posologie Voie Durée Surveillance Tolérance Efficacité
Fluconazole(Triflucan°)
Résistance
150 – 200 mg/j
400mg/j
PO
IV
10-14j bonne > 95%
Itraconazole(Sporonax°)
Résistance dose max Fluconazole
200 mg/j PO/IV 10-14j
FNS bilan hépatique
bonne= 80%
AmphotéricineB (Fungizone°)
Résistanceaux
dérivés azolés
O.5mg/kg/j
IV 10-14j Bilan rénal médiocre = 80%
caspofungin 50 mg/j IV 7j > 90%
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Evolution: Favorable en 3-4 joursRécidives fréquentes
Prophylaxie:- Antimycosiques (voie générale) à éviter souches résistantes- Recommandations patients à haut risque:
transplantés, malades d’oncohématologie et HIV (+):o surveillance régulière de la muqueuse buccaleo thérapeutiques séquentielles:
Amphotericine B en suspension 4-6 cm en bains de boucheNystatine (Mycostatine°)
ŒSOPHAGITES FUNGIQUES Candida albicans
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Plus rares:- C.glabrata :
5-8% des candidoses des immunodepriméssouvent en co-infection C.a
Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2000) 19 :561–569
- C.tropicalis- C.parapsilosis- C.krusei
ŒSOPHAGITES FUNGIQUES Autres espèces
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Immunocompétent:Histoplasma capsulatum
(atteinte extra-oesophienne:atélectasie pulmonaire, ADP, Ca splénique Dg=Ag urinaire)
Blastomycose (atteinte cutanée)
Torulopsiscryptoccoque
ŒSOPHAGITES FUNGIQUES Autres champignons
Immunodéprimé:Aspergillus.sp:
atteinte directe/ extension par contigüité suspecté devant un tableau de candidose résistante au traitement classiqueAmphotericine B: TRT classique/ Itraconazole: efficace
Fistules +++ ( tableau clinique même)
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OESOPHAGITES INFECTIEUSES
Œsophagites viralesHSVCMVAutres
Œsophagites fungiques: Candida Autres
Œsophagites bactériennes:Spécifiques: MycobactériesNon spécifique
Œsophagites parasitairesTrypanosomaAutres
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- Prévalence: diminuée = transplantés (TRT antiviral prophylactique) Vs élevée = HIV
- Principalement associées aux virus du groupe Herpes: o Herpes Simplex Virus(HSV): type 1 (+++) o Cytomégalovirus (CMV) o Virus varicellozonateux (VVZ)
- Autres virus associés à une contamination par voie sexuelle:o Epstein Barr Virus (EBV) o Humanis Papilloma Virus (HPV)
ŒSOPHAGITES VIRALES
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2ème agent après C.a Fréquence sous estimée: moins de 100 cas rapportés
Clinique:
ŒSOPHAGITES VIRALES Herpétique
Présence de lésions de récurrence nasolabiales bon argument présomptif
Gastroenterol Clin Biol,1999,23,1392-1396La revue de médecine interne 25 (2004) 244–254
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complications:Plus fréquentes si Immunodépression:
o surinfection muqueuseo nécrose muqueuse
- Perforation- Hémorragie- Pas de fistules
Infectious Necrotizing Esophagitis: Outcome After, Medical and Surgical Intervention Ann
Thorac Surg GAISSERT ET AL, 2003;75:342–7
ŒSOPHAGITES VIRALES Herpétique
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Endoscopie:1/3 distalVésicules: rares (fragiles)Au début: petits ulcères < 2 cm à base jaune
grisâtre + berges surélevées « volcano ulcer »Infection perdure: vastes ulcérations
confluentes de tailles variables avec dénudement de la muqueuse
Biopsies: Berges des ulcères/des ilots épithéliaux
résiduels (Invasion se limite à l’épithélium)
ŒSOPHAGITES VIRALES Herpétique
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ŒSOPHAGITES VIRALES Herpétique
Le transit œsophagien en double contraste:
EMC RADIOLOGIE ET IMAGERIE MÉDICALE : Abdominale - Digestive[33-065-D-10]
Multiples vésicules et fines ulcérations entourées d'un petit halo
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- Cultures virales (Sensibilité > 70%)- RT-PCR (sensibilité de 80%)- Histologie: Coloration: l’Hematoxyline-Eosine
/ immunoperoxydasiquelésions spécifiques (Sensibilité: 40 à 65%)o Inclusions virales de type Cowdry A (dans les
cellules épithéliales, intranucléaires, éosinophiles et d’aspect en verre dépoli, entourées d’un halo clair )
o Une perte de cohésion des cellules infectées mono ou multinuclées
o Absence de tissu de granulation- IHC (Ac monoclonaux) combinée aux cultures virales
= GOLD STANDARD
ŒSOPHAGITES VIRALES Herpétique
Etude microbiologique et anatomopathologique:
Infectious esophagitis, Acta Endoscopica Volume 32 - N~ 2 - 2002
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- Immunocompétent:o Abstention thérapeutique: résolution spontanée 1-2 semo Aciclovir (Zovirax°): 1000 mg/j (5 prises PO: sauf résistance/CI) pendant 7-10j =
accélérer la guérison sans complications
Diagnostic and Therapeutic Endoscopy, Volume 2009, Article ID 717183,3p Digestive Diseases and Sciences, Vol. 49, No. 5 (May 2004), pp. 774–777
- Immunodéprimé:
ŒSOPHAGITES VIRALES Herpétique
Traitement:
250 mg/M²/8h Prophylaxie: Aciclovir 400 mg 2x/j (fréquence de récurrence)
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- La primo-infection à CMV: phénomène fréquent (80% pop mondiale est porteuse d’Ac)
- Très rare immunocompétent- L’ apanage de l’ immunodéprimé (5-10%), essentiellement les
infectés par le VIH à un stade tardif avec un taux Lym CD 4 + < 50 elts/mm3
ŒSOPHAGITES VIRALES CMV
Clinique: HSV: o Caractère plus progressif o Odynophagie plus sévèreo Atteintes rétinienne et colique associées: pas
rares
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Endoscopie:2/3 moyen et inferieurErosions superficielles en carte
de géographie, sinueuses, sans bordures nettes, une muqueuse périphérique saineParfois confluentes réalisant de
vastes ulcères très creusant
Biopsies: multiples et à la base des ulcères (Invasion plus profonde vs HSV =lésant les tissus sous épithéliaux)
ŒSOPHAGITES VIRALES CMV
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ŒSOPHAGITES VIRALES CMV
Le transit œsophagien en double contraste:
EMC RADIOLOGIE ET IMAGERIE MÉDICALE : Abdominale - Digestive[33-065-D-10]
2 ulcérations profondes
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- Coloration: immunoperoxydasique: lésions précoces
- Histologie: o tissu de granulation (+) o cellules infectées caractéristiques avec
inclusions virales en œil de hibou
Malgré l’adjonction de l’IHC à l’ hybridation In-situ la sensibilité: très insuffisante la culture: souvent nécessaire (un Dg en 24-48h)parfois difficile (contamination des prélèvements)
ŒSOPHAGITES VIRALES CMV
Etude microbiologique et anatomopathologique:
Infectious esophagitis, Acta Endoscopica Volume 32 - N~ 2 - 2002
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ŒSOPHAGITES VIRALES CMV
Traitement:
(adapter a la Cl creat avec surveillance)
(toxicité hématologique = surveillance FNS)
Formes orales Ganciclovir (Cymeva°) et Cidofovir: mal évaluées
Prophylaxie: Aciclovir: 400 mg 2x/j (fréquence de récurrence)
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Le CMV, le virus herpétique et le candida peuvent se retrouver au sein d’une même lésion: il est important de le savoir et de rechercher chacun de ces agents lorsque on suspecte
une œsophagite infectieuse
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VirusVaricelloZonateux:Rare
Régression spontanée sauf chez ID (lésions ulcero-necrotiques)
Histo # HSV
Dg certitude: IHC
TRT: Aciclovir 500mg/m²/8h (peu évalué)
HPV:MSTSouvent asymptomatiquesDécouverte fortuiteEndo:
distalesMacules érythémato-squameusesLésions exubérantes, nodules, ulcères
Histo: koilocytoseDg certitude: hybridation in-situ
TRT: laser/ pince chaude(Risque de transformation maligne)
ŒSOPHAGITES VIRALES AUTRES
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OESOPHAGITES INFECTIEUSES
Œsophagites bactériennes:Spécifiques:
MycobactériesNon spécifique
Œsophagites fungiques:CandidaAutres
Œsophagites viralesHSVCMVAutres
Œsophagites parasitairesTrypanosoma Autres
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- Rare, même chez l’ immunodéprimé- Dans les pays développés: la fréquence de TBC
a augmenté en raison de l’ épidémie du SIDA- Tuberculose œsophagienne Iive: extrêmement
rare
ŒSOPHAGITES BACTÉRIENNES Tuberculose
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Clinique:TBC pulmonaire / systémique des symptômes œsophagiens (varient en
fonction du degrés et du type de l’atteinte)
la dysphagie: fréquente, d’aggravation progressive, II aire sténose intrinsèque / compression extrinsèque (ADP médiastinales)
Signes généraux: AMG et fièvre prolongée sont communs
Complication locorégionales: Hémorragies digestives hautes (ulcère) ont été rapportéLes manifestations pulmonaires prédominent: la fréquence des fistules vers la trachée, les bronches et la plèvre (toux a l’ingestion d’aliments, pneumopathie) Mediastinite (perforation)
ŒSOPHAGITES BACTÉRIENNES Tuberculose
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Rx du thorax: Généralement
anormale
ŒSOPHAGITES BACTÉRIENNES Tuberculose
Scanner thoracique:
ADP médiastinalesTOGD:
Trajet fistuleuxSténose
EMC RADIOLOGIE ET IMAGERIE MÉDICALE : Abdominale - Digestive[33-065-D-10]
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Endoscopie:1/3 moy (la carène)/ 1/3 supNon spécifiques: ulcère solitaire à base hémorragique
sténose étenduefistule
Biopsies: Dg certitude ( éliminer neo/autres infections)
ŒSOPHAGITES BACTÉRIENNES Tuberculose
Etude microbiologique et anatomopathologique:
- Examen direct: coloration de Ziehl Nelson des lames histologiques
- Culture: milieu de Lowenstein Johnson (identifier l’espèce mycobacterienne et faire l’ATBgramme)
- Histologie: MEE lésions granulomateuses + nécrose caséeuse / œsophagite non spécifique
TRT:- Médical: Tri/quadrithérapie pdt 9-
12 mois- Endoscopique: dilatation si sténose- Chirurgical: si fistule
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Infections à M. avium intracellulare complex (MAC): souvent disséminées chez l’ID mais l’atteinte œsophagienne est rare, favorisée par ID avancée (CD4 < 100/mm3)
Clinique: non spécifique: AEG +/- fièvre
ŒSOPHAGITES BACTÉRIENNES Mycobactéries atypiques
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- Rares- Essentiellement: hémopathie maligne (une granulocytopenie sévère)- Occasionnellement: greffe de MO, diabète et post-Rx/ chimiothérapie
- Souvent poly microbienne (germes de la flore buccale et respiratoire) : Cocci Gram positif: streptococcus, staphylococcus,..
ŒSOPHAGITES BACTÉRIENNES AUTRES
Diagnostic positif = étude microbiologique et anatomopathologique des biopsies per-endoscopiques:
Germes au niveau des tuniques pariétales avec nécrose aigue et polynucléaires +++
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ŒSOPHAGITES BACTÉRIENNES AUTRES
Immunocompétent:
Tréponèma pallidum: œsophagite syphilitique, phase IIIaie actuellement historique endo: 1/3 proximal nécrose/ulcérations histo: vasculite typique/gommes s/m /sténosesDg: spirochètes coloration argentique
Immunodéprimé:
BartonellaNocardiaActinomycosis: oncologie/CRG(ATB) >>>HIV
Esophageal Actinomycosis in a Patient with AIDS, Samuel A. Leea,
YALE JOURNAL OF BIOLOGY AND MEDICINE 74 (2001), pp. 383-389
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Helicobacter pylori ne semble pas être associé à une atteinte œsophagienneSa découverte au sein de la muqueuse œsophagienne normale ou au sein d’une muqueuse de Barett ne traduit que le commensalisme
ŒSOPHAGITES BACTÉRIENNES CAS PARTICULIER
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OESOPHAGITES INFECTIEUSES
Œsophagites parasitairesTrypanosomaAutres
Œsophagites fungiques:CandidaAutres
Œsophagites viralesHSVCMVAutres
Œsophagites bactériennes:Spécifiques: MycobactériesNon spécifique
![Page 50: Œsophagites infectieuses Dr Belattaf Dr Gamar XIII ème Séminaire atelier de formation de gastro - entérologie CHU Mustapha 19 et 2O/05/2010 Œsophagites](https://reader030.vdocuments.us/reader030/viewer/2022012823/551d9d95497959293b8cca0b/html5/thumbnails/50.jpg)
Immunocompétent: Trypanosoma cruzi
principale étiologiezone d’ endémie en Amérique du Sud maladie de Chagas
(Clinique, Rx, endoscopie et manométrie œsophagienne # achalasie idiopathique)
ŒSOPHAGITES PARASITAIRES
Extrêmement rares, à l’exclusion des patients HIV
Immunodéprimé: Pneumocystis cariniiCryptosporidisLeishmaniesTrichomonas,….
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- Relativement peu fréquentes - Des terrains dont l'immunité est diminuée - Les agents infectieux les plus fréquents dans
l’œsophage: Candida, virus herpétique et CMV- Il est intéressant de connaitre ces œsophagites
infectieuses par les gastro-enterologues à fin de savoir poser le diagnostic et proposer un traitement (présomptif : terrain + clinique + endoscopie) pour éviter les complications (immunodéprimé)
CONCLUSION
![Page 52: Œsophagites infectieuses Dr Belattaf Dr Gamar XIII ème Séminaire atelier de formation de gastro - entérologie CHU Mustapha 19 et 2O/05/2010 Œsophagites](https://reader030.vdocuments.us/reader030/viewer/2022012823/551d9d95497959293b8cca0b/html5/thumbnails/52.jpg)
MERCI.