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Dr Azzoug Dr Kaddache- Dr Kecili
XIV séminaire atelier de Gastro-entérologie 19 et 20 MAI 2010
RGO REFRACTAIRE
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- Fréquence: 5 à 20%.- DC: difficile, œsophagite(-).- FOGD:+++- Impédance PH métrie: 2 ème intention- Thérapeutique: défi pour le clinicien difficile, pas de consensus IPP++++>>ARH2.
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Le RGO est une maladie sévère
PGWB score
Dimenäs 1993, Wiklund et al 1995
Sujets sains
Patients
Œsophagite non traitée
Reflux sans œsophagite
Insuffisance cardiaque
Angine de poitrine
Ulcère duodénal non traité
HTA non traitée
80 90 100 110 120
Altération de la qualité de vie
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Patiente de 33 ans 12 mois: -Pyrosis pluriquotidien -Régurgitation 1xmois -Dysphagie (-)
-Vomissements(-) -Hémorragie digestive(-) -Amaigrissement(-)
TRT: IPP: 20mg/jr Amélioration (-) à 2 sem 40mg: Amélioration (-)
trois mois après.
GASTROENTEROLOGY 2003;124:1941–1945
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RGO réfractairePas de définition universellement acceptée
Persistance des symptômes ou des lésions muqueuses sous double dose d’IPP pdt 8 à 12s.
Compliance au TRT: interrogatoire++
•Double dose.•Horaires: 30 à 1h avant le pt
déjeuner70% généralistes et 20% GE ne
précisent pas l’horaire ou ne croient pas que c’est important (USA).
DC différentiel
Sd de ruminationAérophagieAchalasie
Gastroparésie
European Journal of Gastroenterology & Hepatology 2008, 20:217–223
Gastroentérologue: Questions ?
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SACHER-HUVELIN S., GALMICHE J.P. www.fmcgastro.org
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OESOPHAGITE+/-
ENDOSCOPIE HAUTE:+++ - Indications initiales: Age> 50ans, signes d’alarme
- Œsophagite (Savary-Miller ou Los Angeles) - Ulcère gastroduodénal. - Affection grave: KC de l’œsophage, estomac. - Normale.
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Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol CME. 2007;4(12):658-664. © 2007
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Œsophagite médicamenteuseAspirine, AINS, Cyclines,Naproxene, Fer, Quinidine,Vit C, Potassium - DC: interrogatoire.
Traitement- Préventif: avaler les CP avec 1grand verre d’eau en position demi assise.- Arrêt du medt+IPP et /ou sucralfate- Sténose: dilatation endoscopique
Œsophagite auto-immune - femme jeune - epidermolyse bulleuse acquise - lichen plan, pemphigus vulgaris • FOGD: érythème diffus, nodules blanchâtres, ulcérations muqueuses sténose annulaire proximale. œsophagite superficielle disséquante.
•DC: lésions cutanéo-muqueuses histologieTraitement
CTC et immunosuppresseurs
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Traitement
Hypersécrétion acide: SZE
Facteurs prédictifs œsophagite: VMST obésité P SIO diminuée
Traitement difficile
IPP double dose, DA<10meq/h
DA<1meq/h si sténose. résection tumorale+++
Métabolisme des IPP : CYP 450 CYP2C19: Variations génétiques métaboliseurs rapides:asiatiques:12à 20% vs 3à16% caucasienscicatrisation:45%métaboliseurs lents: cicatrisation:84%Etudes controversées: mono dose
Esomeprazole:CYP3A4
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Œsophagite à éosinophiles - Homme jeune - Terrain allergique, asthme ,allergie alimentaire: œufs, lait, melon.. - Dysphagie +++ intermittente aux solides. - Endoscopie: multiple esophageal rings, longitudinal furrows, or pinpoint white exudates. -DC:BX:>15à20% d’eosinophiles au niveau de la muqueuse.
Traitement
CTC inhalés pdt trois mois antagonistes des leucotrienes D4
CTC peros:30 mg / 2s puis diminution progressive des doses.
Pas assez d’études chez l’adulte.
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Impédance-PH Metrie+++
Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol CME. 2007;4(12):658-664. © 2007
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3 cm
5 cm
7 cm
9 cm
15 cm
17 cm
pH - 5 cm
6 impedance channels
2 pH channels
pH at tip
8JGAF, Alger 2OO5
Impédancemétrie -Nature du reflux liquide ou gaz-Reflux acide ou alcalin
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pH
W
0
2
4
6
Reflux acide Reflux non acide
Le Couplage Impédancemétrie - pH-mètredétecte les Reflux Non Acides
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pHmétrie - impédance
37 patients avec symptômes résistants
29 symptomatiques lors examen
Autre diagnostic
Pas relation symptômes-reflux
14 (48%)
Imp-pH
Traitement
reflux acide + symptômes*
4 (14%)
pH
* > 50 % association
Reflux non acide + symptômes*
11 (38%)
Imp-pH
Shay et al. Digestive Disease Week 2003
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Reflux acide nocturne
- physiologique - 60 à 80% en cas de RGO sous double dose d’IPP. - DC: PH metrie 24H ou 48H (BRAVO) sous IPP.
Traitement
IPPX2 +Ranitidine150/300 le soir.
Échappement thérapeutique
AH2 après 1s de TRT.
IPP +TRT discontinu AH2.
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Reflux non acide: 20 à 40%
-Reflux faiblement acide PH: 4 à 6,5 sous IPP-Reflux alcalin PH>7
- Reflux biliaire: 10 à 15%(malades ventilés en réanimation, gastrectomisés)
-DC: impédance PH metrie+++,Bilitec.
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Missed GER
faux négatif
• PH metrie traditionnelle:+++• BRAVO(48H) durant les activités habituelles. -25%(-) reflux durant ces 48h.
•Position de la capsule/la ligne Z -5mm >5cm:11,7% vs1,8%
•Le mécanisme de résistance aux IPP n’est pas connu.
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Brulures fonctionnelles:DC d’exclusion: ROME III
-Brulures retro sternales -RGO(-) -Anomalies structurales(-). -Troubles moteurs(-).• femme jeune non obese.• terrain: désordre psychologique anxieté,depression, somatisation
• 30 à 50% à PH metrie (N).• 50 à 60% à IPH metrie(N) Hypersensibilité viscérale
+++
Traitement
IPP>placebo (moindre/RGO)
CHR inefficace
• Antidépresseurs tricycliques+++
• inhibiteurs sélectifs de larecapture de serotonine
(TAGASEROD)
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IPP ont une large inhibition sur la sécrétion acide gastrique chez les patients HP+ par rapport aux patients HP-
HP+: cicatrisation de l’ œsophagite et disparition des symptômes sous IPP.
Faut-il éradiquer ou pas ? pas d’ études.
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Sutures per endoscopiques.Radiofréquence.
Injections intra-murales
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Fundoplicature Nissen
Fundoplicature Fundoplicature ToupetToupet
Cœlioscopie+++ ou laparotomie
•Régurgitations mécaniques sans pyrosis•RGO non acide
Décision prudente: morbi mortalité+++, récidives
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Reprise de l’interrogatoire et de l’histoire clinique: Symptômes en faveur du pyrosis fonctionnel: Critères de ROME III FOGD et PH metrie: normales (marqueurs
d’évènement -) TRT: Mise sous Antidépresseurs tricycliques Amélioration des symptômes à 80%
Ne jamais négliger l’enquête clinique
European Journal of Gastroenterology & Hepatology 2008, 20:217–223
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Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol CME. 2007;4(12):658-664. © 2007
A retenir