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Obtenga más que Original Medicare

2020Aspectos destacados de los beneficios

MEDICARE ADVANTAGE COMMUNITY HEALTH PLANof WashingtonTM

The power of communityel plan del sol

Preguntas importantes que debe hacer a la hora de elegir su plan Medicare Advantage

¿Qué costos debo considerar para mi cobertura?

Es importante saber cuánto pagará de su propio bolsillo por cosas como las primas mensuales, el costo compartido de los servicios de atención médica y los medicamentos recetados.

¿Podré seguir con mis médicos?

Seguramente querrá saber si el médico que quiere ver o el hospital al que necesita ir están en la red del plan. También ayuda saber qué médicos dentro del plan están aceptando pacientes nuevos.

¿El plan cubre algún servicio que Medicare Original no cubre?

Muchos planes Medicare Advantage ofrecen beneficios adicionales como audición, visión, odontología, acondicionamiento físico y cobertura de medicamentos recetados.

¿Qué pasa con la cobertura de medicamentos?

Recuerde que Medicare Original no cubre medicamentos recetados. Puede obtener cobertura de medicamentos a través de un plan Medicare Advantage o de un plan individual de la Parte D.

Nos enfocamos en que usted reciba atención preventativa. Cubrimos el 100% de los siguientes servicios:

• Mediciones de masa ósea• Pruebas de detección de cáncer

colorrectal• Inmunizaciones

• Mamografías• Papanicolau y tacto vaginal• Pruebas de detección de

cáncer de próstata

Haga una solicitud por teléfono Llame hoy y un experto con licencia de Medicare Advantage de CHPW le ayudará a inscribirse por teléfono. Llame al 1-800-944-1247 (Los usarios de TTY: marque 711) los 7 días de la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.

Haga una solicitud por correo Simplemente complete la solicitud de inscripción y devuélvala utilizando el sobre naranja con gastos de envío pagados. Si todavía no tiene una solicitud de inscripción, llámenos y lo ayudaremos a completarla.

Haga una solicitud personalmente Quizás le resulte algo complicado hacerlo solo. Si prefiere tratar personalmente con nuestros expertos de Medicare Advantage, llámenos para concertar una cita gratuita.

Haga una solicitud en línea Visite medicare.chpw.org para solicitar la inscripción en línea. Facilitamos la inscripción en línea con una solicitud de 6 pasos.

¿Cómo se puede inscribir?

Al elegir un Plan Medicare Advantage de CHPW, usted elige una red que se extiende por todo el estado y que consta de más de 14,500 médicos de atención primaria y especialistas, y más de 100 hospitales. Usted accede a los servicios que necesita cuando y donde los necesita. Nuestros planes varían según el condado. Para inscribirse debe residir en nuestra área de servicio.

MA Pharmacy Plan (008)

MA Pharmacy Plan (009) MA Extra Plan (010)

MA Plan (006)MA Special Needs Plan (014)

Clallam

olumbia

Asotin

San Juan

Island

C

Snohomish

Okanogan

Douglas

King

Pierce

Thurston

Lewis

Kittitas

Benton Walla Walla

Adams

Franklin

Lincoln

Spokane

Ferry

PendOreille

Stevens

Yakima

Klickitat

Cowlitz

Clark

SkamaniaWahkiakum

Skagit

Whatcom

Chelan

Grant

Whitman

Kitsap

GraysHarbor

Mason

MA Value Plan (016)

Los beneficios que presentamos están dentro de la red, bajo la administración del VSP (Plan de servicios de visión), y le ofrecen una serie de opciones de marcos y lentes básicos dentro de este monto de beneficio.

†

Todos los costos compartidos de este plan, incluso las primas, costos médicos y de medicamentos recetados, se basan en su nivel de elegibilidad para Medicaid. Si está inscripto en el Estado o en otro plan de beneficios de Medicaid, Community Health Plan of Washington (CHPW) lo ayudará a resolver cualquier problema de facturación. Su médico no podrá facturarle costos compartidos cubiertos por sus beneficios de Medicaid. Su médico debe aceptar el pago de nuestro plan como pago completo o facturar a la fuente correcta de Medicaid.

*

Su prima mensual del plan de $32.60 es pagada por Medicaid del estado de Washington o por un tercero, dado que usted cumple con los requisitos para recibir asistencia adicional (“Extra Help”).

**

Plan/Beneficio MA Value Plan 016 MA Extra Plan 010 MA Pharmacy Plan 008 MA Pharmacy Plan 009 MA Plan 006

Prima mensual $0 $32 $68 $94 $0

Desembolso máximo $6,700 $6,700 $6,700 $6,700 $6,700

Parte A | Hospitalización$465/día para para los días 1-4; $0/día para los días 5-90

$450/día para para los días 1-4; $0/día para los días 5-90

$450/día para para los días 1-4; $0/día para los días 5-90

$450/día para para los días 1-4; $0/día para los días 5-90

$450/día para para los días 1-4; $0/día para los días 5-90

Parte B | Deducible Sin deducible Sin deducible Sin deducible Sin deducible Sin deducible

Atención primaria, por consulta Copago de $15 Copago de $10 Copago de $0 Copago de $0 Copago de $0

Atención de especialista Copago de $50 Copago de $45 Copago de $40 Copago de $40 Copago de $40

Servicios de laboratorio cubiertos por Medicare

Copago de $0 Copago de $0 Copago de $0 Copago de $0 Copago de $0

Atención urgente, (por consulta) Copago de $15 Copago de $10 Copago de $0 Copago de $0 Copago de $0

Atención de emergencia, (por consulta)

Copago de $90, $0 en caso de internación

Copago de $90, $0 en caso de internación

Copago de $90, $0 en caso de internación

Copago de $90, $0 en caso de internación

Copago de $90, $0 en caso de internación

Ambulancia, (por servicio) Coseguro del 20% $325 Copago de $300 Copago de $300 Copago de $300

Insumos para diabéticos Copago de $0 Copago de $0 Copago de $0 Copago de $0 Copago de $0

Servicios de podiatría de rutinaCopago de $0 (hasta 4 consultas de rutina por año)

Copago de $0 (hasta 4 consultas de rutina por año)

Copago de $0 (hasta 4 consultas de rutina por año)

Copago de $0 (hasta 4 consultas de rutina por año)

Copago de $0 (hasta 4 consultas de rutina por año)

Examen de visión de rutina† Copago de $0 (hasta 1 examen visual de rutina por año)

Copago de $0 (hasta 1 examen visual de rutina por año)

Copago de $0 (hasta 1 examen visual de rutina por año)

Copago de $0 (hasta 1 examen visual de rutina por año)

Copago de $0 (hasta 1 examen visual de rutina por año)

Accesorios para la visión† Límite de cobertura del plan de $150 cada 2 años

Límite de cobertura del plan de $150 cada 2 años

Límite de cobertura del plan de $150 cada 2 años

Límite de cobertura del plan de $150 cada 2 años

Límite de cobertura del plan de $150 cada 2 años

Servicios odontológicos preventivos

Uno de cada uno de los siguientes: examen anual, radiografías dentales, limpiezas y tratamientos con flúor: copago de $0

Exámenes orales, radiografías dentales, limpiezas y tratamientos con flúor: copago de $0

Exámenes orales, radiografías dentales, limpiezas y tratamientos con flúor: copago de $0

Exámenes orales, radiografías dentales, limpiezas y tratamientos con flúor: copago de $0

Exámenes orales, radiografías dentales, limpiezas y tratamientos con flúor: copago de $0

Servicios odontológicos integrales Sin cobertura Sin cobertura Beneficio de $500 por año Beneficio de $500 por año Beneficio de $500 por año

Quiropráctica (por consulta cubierta por Medicare)

Coseguro del 20% Coseguro del 20% Copago de $20 Copago de $20 Copago de $20

Medicina alternativaCopago de $0 por 12 visitas/año por acupuntura, naturopatía, quiropráctica que no es de Medicare, combinadas

Copago de $0 por 12 visitas/año por acupuntura, naturopatía, quiropráctica que no es de Medicare, combinadas

Copago de $0 por 12 visitas/año por acupuntura, naturopatía, quiropráctica que no es de Medicare, combinadas

Copago de $0 por 12 visitas/año por acupuntura, naturopatía, quiropráctica que no es de Medicare, combinadas

Copago de $0 por 12 visitas/año por acupuntura, naturopatía, quiropráctica que no es de Medicare, combinadas

Programa de acondicionamiento físico

Membresía básica en el gimnasio participante, Fitbit, entrenamiento personal

Membresía básica en el gimnasio participante, Fitbit, entrenamiento personal

Membresía básica en el gimnasio participante, Fitbit, entrenamiento personal

Membresía básica en el gimnasio participante, Fitbit, entrenamiento personal

Membresía básica en el gimnasio participante, Fitbit, entrenamiento personal

Comidas después del alta Sin cobertura2 comidas por día durante 14 días después del alta del hospital o SNF

Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura

Medicamentos recetados de la Parte D

5 niveles (1/2/3/4/5) Preferido: $0/$10/$42/50%/33% Estándar: $5/$15/$47/50%/33 %

5 niveles (1/2/3/4/5) Preferido: $0/$10/$42/50%/33% Estándar: $5/$15/$47/50%/33 %

5 niveles (1/2/3/4/5) Preferido: $0/$10/$42/50%/33% Estándar: $5/$15/$47/50%/33 %

5 niveles (1/2/3/4/5) Preferido: $0/$10/$42/50%/33% Estándar: $5/$15/$47/50%/33 %

Este plan no incluye cobertura para medicamentos recetados.

Plan/Beneficio MA Value Plan 016 MA Extra Plan 010 MA Pharmacy Plan 008 MA Pharmacy Plan 009 MA Plan 006

Prima mensual $0 $32 $68 $94 $0

Desembolso máximo $6,700 $6,700 $6,700 $6,700 $6,700

Parte A | Hospitalización$465/día para para los días 1-4; $0/día para los días 5-90

$450/día para para los días 1-4; $0/día para los días 5-90

$450/día para para los días 1-4; $0/día para los días 5-90

$450/día para para los días 1-4; $0/día para los días 5-90

$450/día para para los días 1-4; $0/día para los días 5-90

Parte B | Deducible Sin deducible Sin deducible Sin deducible Sin deducible Sin deducible

Atención primaria, por consulta Copago de $15 Copago de $10 Copago de $0 Copago de $0 Copago de $0

Atención de especialista Copago de $50 Copago de $45 Copago de $40 Copago de $40 Copago de $40

Servicios de laboratorio cubiertos por Medicare

Copago de $0 Copago de $0 Copago de $0 Copago de $0 Copago de $0

Atención urgente, (por consulta) Copago de $15 Copago de $10 Copago de $0 Copago de $0 Copago de $0

Atención de emergencia, (por consulta)

Copago de $90, $0 en caso de internación

Copago de $90, $0 en caso de internación

Copago de $90, $0 en caso de internación

Copago de $90, $0 en caso de internación

Copago de $90, $0 en caso de internación

Ambulancia, (por servicio) Coseguro del 20% $325 Copago de $300 Copago de $300 Copago de $300

Insumos para diabéticos Copago de $0 Copago de $0 Copago de $0 Copago de $0 Copago de $0

Servicios de podiatría de rutinaCopago de $0 (hasta 4 consultas de rutina por año)

Copago de $0 (hasta 4 consultas de rutina por año)

Copago de $0 (hasta 4 consultas de rutina por año)

Copago de $0 (hasta 4 consultas de rutina por año)

Copago de $0 (hasta 4 consultas de rutina por año)

Examen de visión de rutina† Copago de $0 (hasta 1 examen visual de rutina por año)

Copago de $0 (hasta 1 examen visual de rutina por año)

Copago de $0 (hasta 1 examen visual de rutina por año)

Copago de $0 (hasta 1 examen visual de rutina por año)

Copago de $0 (hasta 1 examen visual de rutina por año)

Accesorios para la visión† Límite de cobertura del plan de $150 cada 2 años

Límite de cobertura del plan de $150 cada 2 años

Límite de cobertura del plan de $150 cada 2 años

Límite de cobertura del plan de $150 cada 2 años

Límite de cobertura del plan de $150 cada 2 años

Servicios odontológicos preventivos

Uno de cada uno de los siguientes: examen anual, radiografías dentales, limpiezas y tratamientos con flúor: copago de $0

Exámenes orales, radiografías dentales, limpiezas y tratamientos con flúor: copago de $0

Exámenes orales, radiografías dentales, limpiezas y tratamientos con flúor: copago de $0

Exámenes orales, radiografías dentales, limpiezas y tratamientos con flúor: copago de $0

Exámenes orales, radiografías dentales, limpiezas y tratamientos con flúor: copago de $0

Servicios odontológicos integrales Sin cobertura Sin cobertura Beneficio de $500 por año Beneficio de $500 por año Beneficio de $500 por año

Quiropráctica (por consulta cubierta por Medicare)

Coseguro del 20% Coseguro del 20% Copago de $20 Copago de $20 Copago de $20

Medicina alternativaCopago de $0 por 12 visitas/año por acupuntura, naturopatía, quiropráctica que no es de Medicare, combinadas

Copago de $0 por 12 visitas/año por acupuntura, naturopatía, quiropráctica que no es de Medicare, combinadas

Copago de $0 por 12 visitas/año por acupuntura, naturopatía, quiropráctica que no es de Medicare, combinadas

Copago de $0 por 12 visitas/año por acupuntura, naturopatía, quiropráctica que no es de Medicare, combinadas

Copago de $0 por 12 visitas/año por acupuntura, naturopatía, quiropráctica que no es de Medicare, combinadas

Programa de acondicionamiento físico

Membresía básica en el gimnasio participante, Fitbit, entrenamiento personal

Membresía básica en el gimnasio participante, Fitbit, entrenamiento personal

Membresía básica en el gimnasio participante, Fitbit, entrenamiento personal

Membresía básica en el gimnasio participante, Fitbit, entrenamiento personal

Membresía básica en el gimnasio participante, Fitbit, entrenamiento personal

Comidas después del alta Sin cobertura2 comidas por día durante 14 días después del alta del hospital o SNF

Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura

Medicamentos recetados de la Parte D

5 niveles (1/2/3/4/5) Preferido: $0/$10/$42/50%/33% Estándar: $5/$15/$47/50%/33 %

5 niveles (1/2/3/4/5) Preferido: $0/$10/$42/50%/33% Estándar: $5/$15/$47/50%/33 %

5 niveles (1/2/3/4/5) Preferido: $0/$10/$42/50%/33% Estándar: $5/$15/$47/50%/33 %

5 niveles (1/2/3/4/5) Preferido: $0/$10/$42/50%/33% Estándar: $5/$15/$47/50%/33 %

Este plan no incluye cobertura para medicamentos recetados.

Plan/Beneficio MA Value Plan 016 MA Extra Plan 010 MA Pharmacy Plan 008 MA Pharmacy Plan 009 MA Plan 006

Prima mensual $0 $32 $68 $94 $0

Desembolso máximo $6,700 $6,700 $6,700 $6,700 $6,700

Parte A | Hospitalización$465/día para para los días 1-4; $0/día para los días 5-90

$450/día para para los días 1-4; $0/día para los días 5-90

$450/día para para los días 1-4; $0/día para los días 5-90

$450/día para para los días 1-4; $0/día para los días 5-90

$450/día para para los días 1-4; $0/día para los días 5-90

Parte B | Deducible Sin deducible Sin deducible Sin deducible Sin deducible Sin deducible

Atención primaria, por consulta Copago de $15 Copago de $10 Copago de $0 Copago de $0 Copago de $0

Atención de especialista Copago de $50 Copago de $45 Copago de $40 Copago de $40 Copago de $40

Servicios de laboratorio cubiertos por Medicare

Copago de $0 Copago de $0 Copago de $0 Copago de $0 Copago de $0

Atención urgente, (por consulta) Copago de $15 Copago de $10 Copago de $0 Copago de $0 Copago de $0

Atención de emergencia, (por consulta)

Copago de $90, $0 en caso de internación

Copago de $90, $0 en caso de internación

Copago de $90, $0 en caso de internación

Copago de $90, $0 en caso de internación

Copago de $90, $0 en caso de internación

Ambulancia, (por servicio) Coseguro del 20% $325 Copago de $300 Copago de $300 Copago de $300

Insumos para diabéticos Copago de $0 Copago de $0 Copago de $0 Copago de $0 Copago de $0

Servicios de podiatría de rutinaCopago de $0 (hasta 4 consultas de rutina por año)

Copago de $0 (hasta 4 consultas de rutina por año)

Copago de $0 (hasta 4 consultas de rutina por año)

Copago de $0 (hasta 4 consultas de rutina por año)

Copago de $0 (hasta 4 consultas de rutina por año)

Examen de visión de rutina† Copago de $0 (hasta 1 examen visual de rutina por año)

Copago de $0 (hasta 1 examen visual de rutina por año)

Copago de $0 (hasta 1 examen visual de rutina por año)

Copago de $0 (hasta 1 examen visual de rutina por año)

Copago de $0 (hasta 1 examen visual de rutina por año)

Accesorios para la visión† Límite de cobertura del plan de $150 cada 2 años

Límite de cobertura del plan de $150 cada 2 años

Límite de cobertura del plan de $150 cada 2 años

Límite de cobertura del plan de $150 cada 2 años

Límite de cobertura del plan de $150 cada 2 años

Servicios odontológicos preventivos

Uno de cada uno de los siguientes: examen anual, radiografías dentales, limpiezas y tratamientos con flúor: copago de $0

Exámenes orales, radiografías dentales, limpiezas y tratamientos con flúor: copago de $0

Exámenes orales, radiografías dentales, limpiezas y tratamientos con flúor: copago de $0

Exámenes orales, radiografías dentales, limpiezas y tratamientos con flúor: copago de $0

Exámenes orales, radiografías dentales, limpiezas y tratamientos con flúor: copago de $0

Servicios odontológicos integrales Sin cobertura Sin cobertura Beneficio de $500 por año Beneficio de $500 por año Beneficio de $500 por año

Quiropráctica (por consulta cubierta por Medicare)

Coseguro del 20% Coseguro del 20% Copago de $20 Copago de $20 Copago de $20

Medicina alternativaCopago de $0 por 12 visitas/año por acupuntura, naturopatía, quiropráctica que no es de Medicare, combinadas

Copago de $0 por 12 visitas/año por acupuntura, naturopatía, quiropráctica que no es de Medicare, combinadas

Copago de $0 por 12 visitas/año por acupuntura, naturopatía, quiropráctica que no es de Medicare, combinadas

Copago de $0 por 12 visitas/año por acupuntura, naturopatía, quiropráctica que no es de Medicare, combinadas

Copago de $0 por 12 visitas/año por acupuntura, naturopatía, quiropráctica que no es de Medicare, combinadas

Programa de acondicionamiento físico

Membresía básica en el gimnasio participante, Fitbit, entrenamiento personal

Membresía básica en el gimnasio participante, Fitbit, entrenamiento personal

Membresía básica en el gimnasio participante, Fitbit, entrenamiento personal

Membresía básica en el gimnasio participante, Fitbit, entrenamiento personal

Membresía básica en el gimnasio participante, Fitbit, entrenamiento personal

Comidas después del alta Sin cobertura2 comidas por día durante 14 días después del alta del hospital o SNF

Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura

Medicamentos recetados de la Parte D

5 niveles (1/2/3/4/5) Preferido: $0/$10/$42/50%/33% Estándar: $5/$15/$47/50%/33 %

5 niveles (1/2/3/4/5) Preferido: $0/$10/$42/50%/33% Estándar: $5/$15/$47/50%/33 %

5 niveles (1/2/3/4/5) Preferido: $0/$10/$42/50%/33% Estándar: $5/$15/$47/50%/33 %

5 niveles (1/2/3/4/5) Preferido: $0/$10/$42/50%/33% Estándar: $5/$15/$47/50%/33 %

Este plan no incluye cobertura para medicamentos recetados.

Plan/Beneficio MA Special Needs Plan 014*

Prima mensual $0**

Desembolso máximo $6,700

Parte A | Hospitalización Copago de $0

Parte B | Deducible Sin deducible

Atención primaria (por consulta) Copago de $0

Atención de especialista (por consulta) Copago de $0

Servicios de laboratorio cubiertos por Medicare

Copago de $0

Atención urgente, (por consulta) Copago de $0

Atención de emergencia, (por consulta) Copago de $0

Ambulancia (por servicio) Copago de $0

Insumos para diabéticos Copago de $0

Servicios de podiatría de rutinaCopago de $0 (hasta 4 consultas de rutina por año)

Examen de visión de rutina† Copago de $0 (hasta 1 examen visual de rutina por año)

Accesorios para la visión† Límite de cobertura del plan de $400 cada 2 años

Servicios odontológicos preventivosExámenes orales, radiografías dentales, limpiezas y tratamientos con flúor: copago de $0

Servicios odontológicos integrales Beneficio de $2,500 por año

Quiropráctica (por consulta cubierta por Medicare)

Copago de $0

Medicina alternativaCopago de $0 por 12 visitas/año por acupuntura, naturopatía, quiropráctica que no es de Medicare, combinadas

Programa de acondicionamiento físicoMembresía básica en un gimnasio participante, Fitbit, entrenador personal

Comidas después del alta2 comidas por día durante 14 días después del alta del hospital o SNF

Productos de venta libreBeneficio de hasta $250 para productos médicos por trimestre

Audífonos, exámenes y ajustesLímite de beneficios del plan de $1500 cada 2 años

Transporte Hasta 50 viajes de ida por año calendario

Medicamentos recetados de la Parte D$0 - $3.60 (genéricos)$0 o $8.95 (todos los demás medicamentos)

Notas

¿No puede decidir? Permítanos ayudarlo.Somos sus expertos en Medicare Advantage. Llámenos al:

1-800-944-1247, (Servicio de retransmisión TTY: marque 711),

de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana.

Posibles miembros: 1-800-944-1247

Miembros actuales: 1-800-942-0247

Por TTY: llame los 7 días de la semana al 711 de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.

Web: medicare.chpw.org

Dirección postal: Community Health Plan of Washington

1111 3rd Ave, Suite 400 Seattle, WA 98101-3207

Community Health Plan of Washington es un plan HMO que tiene un contrato con Medicare y un contrato con el programa Medicaid del estado de Washington. La inscripción en Community Health Plan of Washington depende de la renovación del contrato. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, las primas y/o los copagos/coseguros pueden cambiar el 1 de enero de 2021. Es posible que se apliquen limitaciones, copagos y restricciones. Las personas deben tener tanto la Parte A como la Parte B para inscribirse. Usted debe seguir pagando la prima de la Parte B de Medicare (la prima de la Parte B está cubierta para los miembros con doble elegibilidad completa). La información sobre beneficios que se brinda en el presente documento está resumida, es decir, no es una descripción completa.

Atención: esta información también está disponible de forma gratuita en formatos alternativos, como braille, tamaño de letra grande o en audio. Llame al 1-800-942-0247 (TTY: 711).

ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-800-942-0247 (TTY: 711).

注意：如果您使用中文，您可以免費獲得語言援助服務。請致電 1-800-942-0247 (TTY: 711).

CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số 1-800-942-0247 (TTY: 711).