new student registration documents...

Canutillo Independent School District (Blue)

Office Copy 1 Revised:1/16/2015

NEW STUDENT REGISTRATION DOCUMENTS REQUIRED

Dear Parent/Guardian: There are State and District requirements regarding the enrollment of your child in Canutillo Independent School District. Please bring the documents listed below when submitting the completed registration packet attached.

1. Your child must be a resident within the boundaries of CANUTILLO ISD. (We need TWO PROOFS OF RESIDENCY. See attached listing.)

2. Your child’s IMMUNIZATION RECORD MUST BE UP TO

DATE (See list of all immunizations that are required.). 3. PARENT/GUARDIAN IDENTIFICATION (The district shall

have record of the person with legal control who is enrolling the child.)

4. BIRTH CERTIFICATE (or other document suitable as proof of

the child’s identity and age.)

5. SOCIAL SECURITY (This is your child’s PEIMS number, needed by the State to track your Child’s progress, otherwise the State will assign your child a number.)

6. SCHOOL RECORDS from the school the child most recently attended.

7. PROOF OF INCOME (for Pre-K eligibility verification only)

□ Completed □ Pending □ Completed □ Pending □ Completed □ Pending □ Completed □ Pending □ Completed □ Pending □ Completed □ Pending □ Completed □ Pending

The items that are checked above as pending are what you will need to update and bring to us before your child’s registration will be complete. It is very important that we have your child’s registration complete as soon as possible so as not to hinder his/her enrollment. Therefore, we are requesting that you submit to us the pending information that is checked above as soon as possible.

I understand that my child ________________________________ is not registered until the documents listed above are submitted. ________________________________ _________________________ ________________ Parent/Guardian Signature Parent/Guardian Birthdate Date

Registration Complete ____________________________ ________________ School Official Signature Date

The Canutillo Independent School District does not discriminate on the basis of race, color, national origin, gender, age or disability in its employment practices, or in providing education services, activities and programs, including technical education programs. For more information regarding the Canutillo Independent School District policy of non-discrimination contact: Executive Director for Human Resources, (915) 877-7423, 7965 Artcraft Rd., El Paso, TX 79932.

Canutillo Independent School District (Blue)

Office Copy 1 Revised:1/16/2015

REQUISITOS DE INSCRIPCIÓN PARA ESTUDIANTE DE NUEVO INGRESO

Estimado Padre de Familia o Tutor: Existen requisitos Estatales y del Distrito para inscribir a su hijo(a) en el Distrito Escolar de Canutillo. Favor de traer los documentos que se enlistan abajo, al presentar las formas contenidas en el paquete adjunto.

1. Su hijo(a) debe ser residente del Distrito Escolar de Canutillo. (Requerimos DOS COMPROBANTES DE DOMICILIO. Revise la lista de requerimientos incluida en el paquete.)

2. La CARTILLA DE VACUNACION deberá estar al corriente (ver la lista de todas las vacunas requeridas.)

3. IDENTIFICACION DEL PADRE O TUTOR (el distrito debe tener registro de la persona con capacidad legal que solicita la inscripción)

4. ACTA DE NACIMIENTO (o cualquier otro documento que compruebe la identidad y la edad del estudiante)

5. TARJETA DEL SEGURO SOCIAL (cuyo número se usará para PEIMS, y lo requiere el Estado para seguir los avances de su hijo(a); si no tiene número, el Estado le asignará uno.)

6. REGISTROS ESCOLARES de la escuela a la cual su hijo(a) asistió recientemente.

7. COMPROBANTE DE INGRESOS (solo para verificar elegibilidad al programa de Pre-Escolar)

□ Completo □ Pendiente □ Completo □ Pendiente □ Completo □ Pendiente □ Completo □ Pendiente □ Completo □ Pendiente □ Completo □ Pendiente □ Completo □ Pendiente

Los puntos que se indican arriba como pendientes son los que usted necesita actualizar y traer a la escuela para la inscripción definitiva de su hijo(a). Es importante que llevemos a cabo la inscripción completa de su hijo lo antes posible, para no obstaculizar el proceso. Por lo tanto solicitamos nos presente la información pendiente indicada arriba lo más pronto posible.

Entiendo que mi hijo(a)________________________________no está inscrito en el Distrito Escolar de Canutillo hasta que yo presente en la escuela toda la documentación arriba indicada ________________________________________ ____________________________ Firma del Padre de familia o tutor Fecha

Registration Complete ____________________________ ________________ Office Manager/Registrar Signature Date

El Distrito Escolar Independiente de Canutillo no discrimina en cuanto a raza, color, origen, género, edad o discapacidad en lo que se refiere a sus prácticas de empleo, o al proveer servicios, actividades y programas educativos y vocacionales. Para mayor información respecto a la política de no discriminación del Distrito Escolar Independiente de Canutillo, favor de contactar a: Director Ejecutivo de Recursos Humanos, (915) 877-7423, 7965 Artcraft Rd., El Paso, TX 79932.

Canutillo Independent School District

Office Copy 2 Revised: 1/16/2015

NEW STUDENT ENROLLMENT FORM

For Office Staff ONLY

Campus #_____ Campus Name_______________________ Grade Level_____________ ________________ _______________________ __________________________ Local Student ID# Social Security/TEA # SSN/TEA# last reported to PEIMS Enrollment Date: _____________________ ADA Eligibility Code: __________

Student Name (Last): ___________________ (First) ________________ (Middle) ___________ Sex: ____ Date of Birth: ___________ Birthplace: _______________ Ethnicity: ______ Home Language: __________ Home Address: _____________________________________________ Phone #:_____________________ Mailing Address (if different):_______________________________________________________________ City: __________________________________ State: _________________ Zip: _____________________

A person who knowingly falsifies information on a form required for a student’s enrollment in the District shall be liable to the District for tuition or other costs, as provided in Education Code 25.001(h), if the student is not eligible for enrollment but is enrolled on the basis of false information. In addition, presenting false information or false records is a criminal offense under Penal Code §37.10. School student last attended: ___________________________________________________________ City: _________________________ State:_______ Zip:______________ Immigrant (Y/N) ______ Number of years student has attended school in the United States: ____________

Parent/Guardian/Other Information With Whom Does Student Live? Both Parents _____ Father _____ Mother ____ Legal Guardian ____ Other _______ If other, please specify: _______________ Father/Guardian/Other: _________________________ Active Military ___Yes ___No

Address: _____________________________________ Ph #:______________ Phone (cell) ______________ Employer: ____________________________________

Employer’s Address: ____________________________

Mother/Guardian/Other:__________________________ Active Military ___Yes ___No

Address: _____________________________________ Ph #:______________ Phone (cell) _______________ Employer: ____________________________________

Employer’s Address: ____________________________

Work Phone: __________________________________ Work Phone: __________________________________

Should a change occur regarding the information provided on this form, I understand that I must notify the school’s registrar immediately to make the appropriate corrections/update. U ___________________________________ ____________________ ____________________ Parent/Guardian Signature Parent/Guardian Birthdate Date

OFFICE STAFF USE ONLY Registering Clerk Check Below: ______Copy of parent/guardian identification ______Social security card (if available) ______Proof of residency ______Birth certificate (or proof of child’s age) ______Immunization record presented ______Report Card and or Withdrawal Form from school last attended ______Proof of guardianship if with person other than parents _______________________________________ _________________ Signature of School Official Date



FORMA DE INSCRIPCION

PARA ESTUDIANTE DE NUEVO INGRESO

Sección Solo Para el Personal de Oficiana

Campus # ______ Campus Name: ______________________________ Grade Level ________ ___________________ _____________________ ______________________ Local Student ID # Social Security/TEA # SSN/TEA # last reported to PEIMS Enrollment Date: __________________________ ADA Eligibility Code: ______________ Apellido del Estudiante: ______________ (1er nombre) _____________ (2do nombre) ________ Sexo: __ Fecha de Nac.: __________ Lugar: _________________ Raza: ______ Idioma hablado en su casa: ______ Domicilio: _____________________________________________ # Telefónico: _____________________ Domicilio postal (si es distinto al indicado arriba):_______________________________________________ Ciudad: ______________________________ Estado: ________________ Zona Postal: _______________ La persona que intencionalmente falsifique información en alguna forma requerida para inscribir a un estudiante en el Distrito, será sujeto al pago de colegiatura u otros costos, como se indica en la sección 25.001(h) del Código de Educación, en caso de que el estudiante sea inscrito en base a información falsa sin ser elegible. Además, el hecho de presentar información o documentos falsos, es un delito penal según las sección §37.10 del Código Penal.

Información de los Padres o Tutor Legal

Con quien vive el estudiante? Ambos Padres ____ Padre ____ Madre ____ Tutor Legal ___ Otra Persona ___ Padre/Tutor: _______________________________ Miembro activo del servicio militar ___Si ___No

Domicilio: ____________________________________ Teléfono: ______________ Celular: _______________ Lugar de Empleo: ______________________________

Domicilio del Empleo: ___________________________ Teléfono del Empleo: ____________________________

Madre/Tutor: ______________________________ Miembro activo del servicio militar ___Si ___No

Domicilio: ____________________________________ Teléfono: ______________ Celular: _______________ Lugar de Empleo: ______________________________ Domicilio del Empleo: ___________________________ Teléfono del Empleo: ____________________________

Escuela a la que recién asistió:_____________________Ciudad:____________Estado___ Zona Postal:____ Inmigrante (Si/No) _____ Número de años que el estudiante ha asistido a escuelas en E.U.:_____

Información que estoy dando para esta forma, entiendo que debo notificar a la escuela inmediatamente para que se actualicen los datos debidamente. __________________________ _____________________________ ___________________ Firma del Padre/Tutor Fecha de Nacimiento del Padre/Tutor Fecha

SECCION PARA PERSONAL DE OFICINA Registering Clerk Check Below: ______Copy of parent/guardian identification ______Social security card (if available) ______Proof of residency ______Birth certificate (or proof of child’s age) ______Immunization record presented ______Central Office documentation ______Report Card and or Withdrawal Form from school last attended ______Proof of guardianship if with person other than parents ______________________________________________ _________________ Signature of School Official Date

Canutillo Independent School District 2015-2016 PEIMS Data Standards

Ethnicity and Race Reporting Guidance


Texas Education Agency Texas Public School Student Ethnicity and Race Data Questionnaire

The United States Department of Education (USDE) requires all state and local education institutions to collect data on ethnicity and race for students. This information is used for state and federal accountability reporting as well as for reporting to the Office of Civil Rights (OCR) and the Equal Employment Opportunity Commission (EEOC).

School district parents or guardians of students enrolling in school are requested to provide this information. If you decline to provide this information, please be aware that the USDE requires school districts to use observer identification as a last resort for collecting the data for federal reporting.

Please answer both parts of the following questions on the student’s ethnicity and race. United States Federal Register (71 FR 44866)

Part 1. Ethnicity: Is the person Hispanic/Latino? (Choose only one)

Hispanic/Latino - A person of Cuban, Mexican, Puerto Rican, South or Central American, or other Spanish culture or origin, regardless of race.

Not Hispanic/Latino

Part 2. Race: What is the person’s race? (Choose one or more)

American Indian or Alaska Native - A person having origins in any of the original peoples of North and South America (including Central America), and who maintains a tribal affiliation or community attachment.

Asian - A person having origins in any of the original peoples of the Far East, Southeast Asia, or the Indian subcontinent including, for example, Cambodia, China, India, Japan, Korea, Malaysia, Pakistan, the Philippine Islands, Thailand, and Vietnam.

Black or African American - A person having origins in any of the black racial groups of Africa.

Native Hawaiian or Other Pacific Islander - A person having origins in any of the original peoples of Hawaii, Guam, Samoa, or other Pacific Islands.

White - A person having origins in any of the original peoples of Europe, the Middle East, or North Africa.

__________________________________

Student Name (please print)

________________________________

Parent/Guardian/Other Signature

_________________________________ Student Identification Number

________________________________ Date

This space reserved for Local school observer – upon completion and entering data in student software system, file this form in student’s permanent folder. Ethnicity – choose only one: _____ Hispanic / Latino _____ Not Hispanic/Latino

Race – choose one or more: _____ American Indian or Alaska Native _____ Asian _____ Black or African American _____ Native Hawaiian or Other Pacific Islander _____ White

Observer Signature:

Campus and Date:


Agencia de Educación de Texas

Cuestionario de Información de Datos Raciales y de Etnicidad de Estudiantes de las Escuelas Públicas de Texas

El Departamento de Educación de Estados Unidos (USDE) requiere que todas las instituciones estatales y locales de educación, recopilen datos sobre etnicidad y raza de los estudiantes y de miembros de personal. Esta información es utilizada para los reportes estatales y federales así como para reportar a la Oficina de Derechos Civiles (OCR) y a la Comisión de Igualdad en el Empleo (EEOC).

Al personal del distrito escolar y los padres o representante legal de estudiantes que deseen matricularse en la escuela, se le requiere proporcionar esta información. Si usted rehúsa proporcionarla, es importante que sepa que el USDE requiere que los distritos escolares usen la observación para identificación como último recurso para obtener estos datos utilizados para reportes federales.

Favor de contestar ambas partes de las siguientes preguntas sobre la etnicidad y raza del estudiante así como del miembro de personal. Registro Federal de Estados Unidos (71 FR 44866).

Parte 1. Etnicidad: ¿Es la persona Hispana/Latina? (Escoja solo una respuesta) Hispano/Latino – Una persona de origen cubano, mexicano, puertorriqueño, centro o sudamericano o de otra

cultura u origen español, sin importar la raza. No Hispano/Latino

Parte 2. Raza. ¿Cuál es la raza de la persona? (Escoja uno o más de uno) Indio Americano o Nativo de Alaska – Una persona con orígenes o de personas originarias de Norte y

Sudamérica (incluyendo América Central), y que mantiene lazos o apego comunitario con una afiliación de alguna tribu.

Asiático – Una persona con orígenes o de personas originarias del Lejano Este, Sureste de Asia o el subcontinente indio, incluyendo, por ejemplo a Cambodia, China, India, Japón, Corea, Malasia, Pakistán, las Islas Filipinas, Tailandia y Vietnam.

Negro o Áfrico-Americano – Una persona con orígenes de cualquier grupo racial negro de África. Nativo de Hawai u otras islas del pacífico – Una persona con orígenes o de personas originarias de

Hawai, Guam, Samoa u otras Islas del Pacífico. Blanco – Una persona con orígenes de personas originarias de Europa, el Medio Este o el Norte de

África.

________________________________ Nombre del Estudiante

________________________________ Firma del Padre o Guardián

________________________________ Número de Identificación del Estudiante

________________________________ Fecha

This space reserved for Local school observer – upon completion and entering data in student software system, file this form in student’s permanent folder. Ethnicity – choose only one: _____ Hispanic / Latino _____ Not Hispanic/Latino

Race – choose one or more: _____ American Indian or Alaska Native _____ Asian _____ Black or African American _____ Native Hawaiian or Other Pacific Islander _____ White

Observer signature: Campus and Date:

Agencia de Educación de Texas – Marzo 2009



DISCIPLINE HISTORY FOR NEW AND RETURNING OUT OF DISTRICT STUDENTS

Directions: Read and check the applicable option, providing all the appropriate information, and sign the document. False Records: A person who knowingly falsifies information required for enrollment in the District shall be liable if enrolling on the basis of false information. This is a criminal offense under Penal Code 37.10.

The undersign affirms that ________________________________ has not been ___has been ___suspended or expelled from any public or private school for any of the following:

1.)___ Gang related activity 4.)___ Offense involving weapons, alcohol or drugs

2.)___ The willful infliction of injury to another person

3.)___ An act of violation against persons and/or property committed on school premises, at any school sponsored/related activity or conveyance to and from school or school sponsored/related activity ______________________________ ____________ ______________________________ __________ Eligible Student’s Signature * Date Parent/Guardian Signature Date

* An eligible student is one who is 18 or older, or who is attending an institution of postsecondary education. ADMINISTRATION USE ONLY

Sending School District: _________________________ Please check one of the options below and forward the appropriate disciplinary documentation if applicable:

According to our records, we can verify that the information provided above by the student/parent/guardian □ is correct □ not correct.

________________________________________ _______________ ____________________ __________________ Signature & Title of Sending Administrator Date Telephone # Fax #

RECORD DISCIPLINARIO PARA ESTUDIANTES DE NUEVO INGRESO O QUE RE-INGRESAN PROCEDENTES DE FUERA DEL DISTRITO

Instrucciones: Favor de leer y marcar la opción correspondiente, para darnos la información correcta, firmando después en el espacio que se indica. Información Falsa: La persona que con conocimiento de cause falsifique la información requerida para inscripción en el Distrito, estará sujeta a la ley por mentir durante el proceso de inscripción dando información falsa. Este es un delito grave según la sección 37.10 del Código Penal. El firmante declara que ____________________________________no ha sido ___ha sido ___suspendido o expulsado de alguna escuela pública o privada por alguna de las siguientes causas:

1.)___ Actividades relacionadas con pandillas 4.)___ Algún delito que involucre armas, alcohol o drogas

2.) ___ Premeditadamente lesionar a otra persona

3.)___ Cometer actos violentos contra personas y/o sus bienes dentro de la propiedad escolar, o en cualquier actividad relacionada o patrocinada por la escuela, o en cualquier medio de transporte que se dirija a o regrese de una actividad relacionada o patrocinada por la escuela.

_______________________________ ___________ _________________________________ _____________ Firma del Estudiante Elegible * Fecha Firma del Padre o Tutor Fecha

* Estudiante elegible es aquel que tiene 18 años de edad o más, o que asiste a una institución educativa postsecundaria. ADMINISTRATION USE ONLY

Sending School District: _________________________ Please check one of the options below and forward the appropriate disciplinary documentation if applicable:

According to our records, we can verify that the information provided above by the student/parent/guardian □ is correct □ not correct.

________________________________________ _______________ ____________________ __________________ Signature & Title of Sending Administrator Date Telephone # Fax #

Canutillo Independent School District Records Request

Solicitud de Expediente Escolar


Parent/Guardian/Other/Padres o Tutor/Otro The information requested is for the confidential use of the personnel who are directly concerned with helping your child. Please fill out lines 1, 2 and 3. Your signature signifies your cooperation. La información solicitada es para el uso confidencial de personal que están directamente relacionados con ayudar a su hijo. Por favor complete las líneas 1, 2 y 3. Su firma implica la cooperación. 1. _________________________________________________________________________________ Last school attended/ última escuela que asistió 2. ________________________________________________________________________________

Last School Address City State Zip Code Telephone number Dirección Ciudad Estado Código Postal Número de Teléfono

_____________________________ Fax number/Número de Fax

3. Student Name/Nombre del Estudiante Grade /Grado Date of Birth/Fecha de Nacimiento _________________________ ________ _______________________ _________________________ ________ _______________________ _________________________ ________ _______________________ _________________________ ________ _______________________ _____________________________________ _______________________ Parent/Guardian/Other Signature Date/Fecha Firma de Padre/Tutor/Otro For Office Use Only: Please forward all pertinent cumulative records, achievement test scores, psychological evaluations, special education reports, medical and health records, early childhood and development screening, home language surveys, end of year reviews, TELPAS scores, and any other information which may be helpful in admission or placement of the aforementioned student(s):

� Canutillo Elementary School � Davenport Elementary School � Damian Elementary School � Childress Elementary School � Garcia Elementary School � Reyes Elementary School

� Canutillo Middle School � Alderete Middle School � Canutillo High School � Northwest Early College High

School

Please mail records to the school indicated above using the following mailing address.

ATTN: School Registrar, _________________________________ School P.O. Box 100

Canutillo, TX 79835 The Canutillo Independent School District does not discriminate on the basis of race, color, national origin, gender, age or disability in its employment practices, or in providing education services, activities and programs, including technical education programs. For more information regarding the Canutillo Independent School District policy of non-discrimination contact: Executive Director for Human Resources, (915) 877-7423, 7965 Artcraft Rd., El Paso, TX 79932.

El Distrito Escolar Independiente de Canutillo no discrimina en cuanto a raza, color, origen, género, edad o discapacidad en lo que se refiere a sus prácticas de empleo, o al proveer servicios, actividades y programas educativos y vocacionales. Para mayor información respecto a la política de no discriminación del Distrito Escolar Independiente de Canutillo, favor de contactar a: Director Ejecutivo de Recursos Humanos, (915) 877-7423, 7965 Artcraft Rd., El Paso, TX 79932.


Part 1 - List all childrenSchool Name Date of Birth Grade

*Please list a Food Stamp/TANF case number if applicable.Part 2 - Foster Child (Complete a separate application for each foster child)

1. Name (List every adult in household)

First Last1)

2)

3)

4)

5)

6)

7)

8)

9)

10)

Part 4 - Signature and Social Security Number (Adult must sign)

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- - I do not have a Social Security Number

Social Security Number Date Signed Household Size

Apt. # Home Phone

City State Zip Code Work Phone

OFFICE USE ONLY X

ED CODE 00_______ 01_______ 02_______ School Official Signature Date

3. Check if NO

Income2. Relationship to student

CANUTILLO INDEPENDENT SCHOOL DISTRICTPEIMS DATA FAMILY SURVEY

2015-2016 School Year

The purpose of this survey is to fulfill state requirements for documenting PEIMS information. This information is used for the receipt of federal funding and for PEIMS documentation only. Every year the district is required to update this information, only one time, at the beginning of the school year, or for all new entries. Please take time to fill this survey out and also to verify all the school children in your family. All of this information will remain confidential.

Student ID Number

6)

Last Name First Name MI1)

2)

3)

4)

- -

Food Stamp/Tanf Case # (if any)*

- -

Mailing Address

If this application is for a child who is the legal responsibility of a welfare agency or court, check this box.

List the amount of the child's personal use monthly income. Part 3 - Household Members and Gross Income From Last Month (List each person in the household. For each person who receives income, write the amount received and how often it is received).

4. Income Check how often it is received. Weekly(W), Every 2 weeks(E), Twice a month(T), Monthly(M)

An adult household member must sign the application. If Part 3 is completed, the adult signing this form must also list his or her Social Security Number or mark the "I do not have a Social Security Number" box. I certify (promise) that all information on this application is true and that all income is reported. I understand that the school will receive funding based on the information I give.

5)

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Earnings from work before deductions

Welfare, child support, alimony

Pensions, retirement, social

securityOther / Self Employed

Earnings from work before deductions

Welfare, child support, alimony

Pensions, retirement, social

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Parte 1 - Anote todos los niños(as)

Nombre de la escuelaFecha de

nacimiento Grado

*Si acaso recibe estampillas para comida o TANF para un niño, por favor anote el numero del caso.Parte 2 - Niño bajo cuidado temporal (Llene una solicitud por separado para cada niño bajo cuidado temporal)

1. Nombres (Anote a todos los adultos en el hogar)

Nombre Apellido1)

2)

3)

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5)

6)

7)

8)

9)

10)

Parte 4 - Firma y número de Seguro Social (Debe firmar un adulto)

Firma Nombre (letra de molde) Apellido (letra de molde)

- - No tengo número de Seguro Social

Número de Seguro Social Fecha de hoy Total de miembros en su hogar

Apt. # Teléfono del hogar

Cuidad Estado Código postal Teléfono del trabajo

SOLAMENTE PARA USO DE LA ESCUELA X

ED CODE 00_______ 01_______ 02_______ School Official Signature Date

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Apellido Nombre Inicial1)

2)

3)

4)

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2.Relacion con el

estudiante

DISTRITO ESCOLAR INDEPENDIENTE CANUTILLO ENCUESTA FAMILIAR DE PEIMS

AÑO ESCOLAR 2015-2016

El propósito de esta encuesta es cumplir con los requisitos del estado para documentar información a PEIMS. La información se usará únicamente para recibir fondos federales y estatales. Cada año el distrito debe actualizar esta información a principio del año escolar o en caso de ser estudiante de nuevo ingreso. Por favor tome el tiempo para anotar los datos necesarios de todos sus hijos(as) inscritos en el distrito. Toda la información que proporcione es confidencial.

Número de identificación del estudiante

3. Si NO tiene

ingresos indique

aquí

Número de caso de estampilla para comida o TANF (si lo tiene)

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Domicilio

Si esta solicitud es para un niño cuya responsabilidad legal pertenece a una agencia de asistencia pública o a una corte, marque aquí.

Anote la cantidad del ingreso mensual para el uso personal del niño.

Parte 3 - Total de miembros en el hogar y sus ingresos del mes pasado (Anote a cada persona en el hogar. Por cada persona que recibe ingresos, anote la cantidad y la frecuencia con la que se recibe)

4. Ingresos - Frecuencia con que se recibenPor Semana(S), Cada Dos Semanas(D), Por Quincena(Q), Por Mes(M)

Un miembro adulto de la unidad familiar debe firmar esta solicitud. Si llena la Parte 3, la persona que firma la forma también tiene que dar su número de Seguro Social o marcar el cuadro "No tengo un número de Seguro Social". Certifico (declaro) que toda la información en esta solicitud es verdadera y que he informado sobre todos nuestros ingresos. Entiendo que la escuela obtendrá fondos federales de acuerdo con la información que estoy dando.

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Ingresos del trabajoantes de las deducciones

Asistencia social, manutención de niños, compensación por

separación o divorcio

Otro / Trabaja por su cuentaPensiones, jubilación, Seguro Social

Ingresos del trabajoantes de las deducciones

Asistencia social, manutención de niños, compensación por

separación o divorcio

Otro / Trabaja por su cuentaPensiones, jubilación, Seguro Social

Canutillo Independent School District Transportation Accountability Form


Attention Parents/Guardians: The following information must be submitted for all students that require transportation. This form is submitted to the state for accountability purposes. Atención Padres / Tutores: La siguiente información debe ser presentada para todos los estudiantes que requieren transporte. Este formulario es enviado al Estado para rendir cuentas. Student’s Name _____________________________________________________ Birth Date _____________________ (Nombre del estudiante) (Fecha de nacimiento) School ______________________________ Grade ______ ID#________________________ Bus #: __________ (Escuela) ( Grado) (Identificación) Address____________________________________________________________ Phone__________________________ (Domicilio particular) (Teléfono) Parent/Guardian Name____________________________ Parent/Guardian Signature___________________________ (Nombre del Padre/Tutor) (Firma del Padre/Tutor) Date________________________ (Fecha)

LPAC Copy 8 Revised: 1/27/2015

Language Proficiency Assessment Committee (LPAC) 2015-‐2016


HOME LANGUAGE SURVEY

19 TAC Chapter89, Subchapter BB§89.1215

TO BE COMPLETED BY PARENT OR GUARDIAN (OR STUDENT IF GRADES 9-‐12): The state of Texas requires that the following information be completed for each student that enrolls for the first time in Texas public schools. This survey shall be kept in each student’s record folder.

NAME OF STUDENT:_____________________________ Student ID#__________________

Address ______________________________________ Telephone #_________________

Campus______________________________________ (1) What language is spoken in your home most of the time? ___________________________

(2) What language does your child speak most of the time? ____________________________

_________________________________________ ____________________________ Signature of Parent/Guardian Date _________________________________________ ____________________________ Signature of Student if in Grades 9-‐12 Date -‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐

Cuestionario del idioma que se habla en el hogar

19 TAC Chapter89, Subchapter BB§89.1215

DEBE DE COMPLETARSE POR EL PADRE/MADRE/O REPRESENTANTE LEGAL: (O POR EL ESTUDIANTE SI ESTA EN LOS GRADOS 9-‐12): El estado de Texas requiere que la siguiente información se complete para cada estudiante que se matrícula por primera vez en una escuela pública de Texas. Este cuestionario se archivará en el expediente del estudiante.

NOMBRE DEL ALUMNO:_____________________________ ID#______________

DIRECCION________________________________________ TELEFONO__________________

ESCUELA _________________________________________

(1) ¿Qué idioma se habla en su hogar la mayoría del tiempo? _____________________

(2) ¿Qué idioma habla su hijo/a la mayoría del tiempo? _____________________

______________________________________ _________________________________ Firma del Padre/Madre/o Representante Legal Fecha

______________________________________ _________________________________ Firma del estudiante si está en los grados 9-‐12 Fecha

(Pink)

Nurse and Office Copy 9 Revised: 1/16/2015


School Year: ________________ Teacher: ______________________

STUDENT EMERGENCY & INFORMATION RECORD (RECORD DE INFORMACION EMERGENTE ESTUDIANTIL)

Grade: _____ ID#: __________________ Student’s Name __________________________________ Birth date ___________________ (Nombre del estudiante) (Fecha de nacimiento) Student’s Address _______________________________________ Place of Birth _________________ (Domicilio particular) (Lugar de nacimiento) Student’s Mailing Address ___________________________City _______________State _____ Zip ________ (Domicilio postal) (Ciudad) (Estado) (Código postal) Father/Guardian/Other Mother/Guardian/Other Name __________________________________ Name _______________________________ (Nombre del Padre/tutor/otro) (Nombre de la madre/tutor/otro) Active Military (Servicio Militar Activo) Yes/Si ___ No___ Active Military (Servicio Militar Activo) Yes/Si __ No__

Father/Guardian/Other occupation Mother/Guardian/Other occupation ______________________________ _______________________________ (Ocupación del padre/ tutor/otro) (Ocupación de la madre/ tutor/otro)

Place of Employment___________________________ Place of employment_______________________ (Lugar de empleo) (Lugar de empleo)

Employment phone # _________________________ Employment phone # ______________________ (Teléfono del empleo) (Teléfono del empleo) Father/Guardian/Other Cell # __________________ Mother/Guardian/Other Cell #________________________ (# Celular del Padre/ tutor/otro)) (#Celular de la Madre/ tutor/otro)) Home Phone __________________________ Student’s Cell Phone # _______________________ (Teléfono del Domicilio) (# Celular del Estudiante) Student lives with: ______________________ Parent/Guardian/Other e-mail address: _________________ (El estudiante vive con) (correo electrónico del Padre/Tutor/ otro) If my child ________________________________________ needs medical attention for an emergency and cannot be located you have my permission to call (name & relation to child) _____________________________at ________________________. (Si mi hijo/a _______________________________________ necesita atención médica de emergencia y no me pueden localizar tienen mi autorización para llamar a (nombre y relación con el alumno/a) ___________________ al ______________________. It is understood that the school or its representatives does not assume any financial responsibility for any expenses that might be incurred for said emergency treatment. Additionally, the undersigned will assume all financial responsibility for all expenses that might be incurred for said emergency treatment. It is further understood that the school authorities will notify us as soon as possible following the emergency, but in no way is treatment to be delayed until we have been notified.

(Entiendo que la escuela o sus representantes no asumen responsabilidad financiera alguna por cualquier gasto que se incurra por tratamiento de emergencia. Además, el firmante asume toda responsabilidad financiera por todos los gastos relativos a tal tratamiento de emergencia. Igualmente se entiende que las autoridades escolares nos avisarán lo antes posible posterior a la emergencia, y de ninguna manera el tratamiento emergente se retrasará hasta que hayamos sido notificados.) Special Precautions (Precauciones especiales) Use only if this applies to your child. (Solo llene si esto se aplica a su hijo/a.)

Heart Trouble ___Convulsions __ Asthma __ Diabetes __ Other ________ Daily Medication _________ (Padecimiento del corazón, convulsiones, asma, diabetes, otras enfermedades, medicamento diario). ALLERGIES (please specify type): Seasonal_______ Food_________ Medication __________ ALERGIAS (favor de especificar) (Temporada) (Comidas) (Medicamento) HOSPITAL PREFERENCE (Hospital de Preferencia) ___________________________________

(Pink)

Nurse and Office Copy 9 Revised: 1/16/2015

Please check one: (Marque el casillero que aplica)

My child generally walks to and from school (Mi hijo/a va a la escuela y regresa caminando) I generally drive my child to and from school (Yo llevo y recojo a mi hijo/a de la escuela) My child generally rides the bus to and from school (El autobus transporta a mi hijo/a hacia la escuela y a casa)

Please list all brothers and sisters in the family. (Información de hermanos y hermanas)

Name (Nombre) Grade (Grado) CES DDE JDE BCE GES RES

CMS AMS CHS NECHS

The student may only be released to the following authorized individuals: (El estudiante puede ser entregado únicamente a las siguientes personas autorizadas): ____________________________ ______________________ _________________________________ Name (nombre) Phone # (# Telefónico) Relation to student (relación c/ el estudiante) ____________________________ ______________________ _________________________________ Name (nombre) Phone # (# Telefónico) Relation to student (relación c/ el estudiante) ____________________________ ______________________ _________________________________ Name (nombre) Phone # (# Telefónico) Relation to student (relación c/ el estudiante) ____________________________ ______________________ _________________________________ Name (nombre) Phone # (# Telefónico) Relation to student (relación c/ el estudiante)

Please provide us with an out of area/state contact name and number:

(Favor de indicar alguna persona a quien contactar fuera del área o estado) ______________________ _________________ _______________ _____________ ________________ Name (Nombre) Relation to student City (Ciudad) State (Estado) Phone # (# Tel) (Relacion con el estudiante) **Please note that the school periodically applies pesticides indoor. The information on the application of pesticides is available on request. (Occupations Code 1951.455) **Por favor tenga en cuenta que periódicamente se aplican pesticidas en el interior de la escuela. Información sobre la aplicación de los pesticidas está disponible a su petición. (Occupations Code 1951.455)

The information contained in this form is to be effective until revoked in writing by me. (La información contenida en esta forma está vigente hasta que yo indique lo contrario por escrito.)

______________________________________________________ _______________________ Parent/Guardian Signature (Firma del Padre/Tutor) Date/(Fecha)

Canutillo Independent School District School Year: _____________ (Yellow)

Nurse Copy 10 Revised: 2/20/2015

NAME: GRADE: DOB: / / SEX: ID #: ________________

Student’s Medical History: 1. Does the student have any health problems? □ Yes □ No If yes please describe: 2. Has the student ever been hospitalized for a serious illness or had an operation? □ Yes □ No If yes, give age and explain the reason for the hospitalization or operation: Age Reason: Age Reason: 3. Has the student had any serious injuries? □ Yes □ No If yes, give age and describe injury: Age Injury: Age Injury: 4. Does the student take any medications regularly? □ Yes □ No □ HCP Given/Reviewed

Medication Dose How often Reason

5. Does the student have any allergies to medicine? □ Yes □ No □ HCP Given/Reviewed Name of medicine: Type of reaction: Name of medicine: Type of reaction:

6. Does the student have any other allergies? □ Yes □ No □ HCP Given/Reviewed □ Seasonal Type and reaction: □ Food Type and reaction: □ Other Type and reaction:

7. If the student has ever had any of the following problems, please write how old they were when it started: Yes No Age Yes No Age Asthma □ □ Emotional problems □ □ Bladder infections □ □ ADD/ADHD (Hyperactivity) □ □ Tuberculosis □ □ Learning problems □ □ Anemia □ □ Scarlet Fever □ □ Mononucleosis □ □ Stomach ulcer □ □ Hepatitis □ □ Heart problems □ □ Headaches □ □ Diabetes □ □ Seizures/epilepsy □ □ Thyroid □ □ Vision □ □ Cancer □ □ Hearing □ □ Pertusis/ Whooping cough □ □ Scoliosis/back problems □ □ Typhoid Fever □ □ Depression □ □ Other: __________________________

Chicken pox* □ □ __/__/__ □:_____________ HCP Given/Reviewed

*Must provide full date of approximate disease onset or proof of vaccination. Otherwise, please provide a written statement or request one from

the child’s healthcare provider attesting to previous Varicella illness or the results of any serological tests supplied as proof of immunity.

8. Please check all that apply:

□ Wears glasses/contact lenses □ Uses communication device □ Uses walker □ Uses hearing aid/auditory trainer □ Uses cane □ Uses a wheelchair

Family Medical History: Diabetes □ High Blood Pressure □ Cancer □ Tuberculosis □ Seizures/Convulsions/Epilepsy □ Sickle Cell Anemia □ Other illness or disease □

Student’s Physician: Name Phone: Address Hospital Preference: Name: Address:

PARENT/GUARDIAN signature: Date

Canutillo Independent School District School Year: _____________ (Yellow)

Nurse Copy 10 Revised: 2/20/2015

NOMBRE GRADO: FECHA DE NACIMIENTO / / SEXO___ ID #: ________________

Historia Médica del Estudiante: 1. ¿Tiene el estudiante problemas de salud? □ Si □ No Describa el problema:

2. ¿Ha estado hospitalizado en el pasado por causa de enfermedad o alguna cirugía? □ Si □ No

Si la respuesta es sí indique la edad y razón de la hospitalización o cirugía: Edad Razón: Edad Razón: 3. ¿Ha tenido alguna lesión grave? □ Si (Si la respuesta es sí indique la edad y tipo de lesión) □ No

Edad Tipo de herida: Edad Tipo de herida:

4. ¿Toma medicamentos regularmente? □ Si □ No □ HCP Entregado/Revisado

Nombre del medicamento Dosis Frecuencia Razón 5. ¿Tiene alergia a algún medicamento? □ Si □ No □ HCP Entregado/Revisado Nombre de medicamento: Tipo de reacción: Nombre de medicamento: Tipo de reacción:

6. ¿Tiene algún otro tipo de alergias? □ Si □ No □ HCP Entregado/Revisado □ de temporada Tipo y reacción: □ de comida Tipo y reacción: □ otra: Tipo y reacción:

7. Si el estudiante ha tenido uno de los problemas mencionados, favor de anotar la edad a la que empezó el problema: Si No Edad Si No Edad Asma □ □ Problemas emocionales □ □ Infección en vías urinarias □ □ ADD/ADHD (hiperactividad) □ □ Tuberculosis □ □ Problemas de aprendizaje □ □ Anemia □ □ Fiebre Escarlatina □ □ Mononucleosis □ □ Ulcera estomacal □ □ Hepatitis □ □ Problemas de corazón □ □ Dolores de cabeza □ □ Diabetes □ □ Convulsiones/Epilepcia □ □ Problemas de la tiroides □ □ Ojos/vista □ □ Cáncer □ □ Oídos/audición □ □ Tosferina □ □ Escoliosis/Dolor de espalda □ □ Fiebre Tifoidea □ □ Depresión □ □ Otro:

Varicela* □ □ __/__/__ □:_____________ HCP Entregado/Revisado

*Debe proveer la fecha completa de cuando aproximadamente inicio la enfermedad o prueba de que ha recibido la vacuna. De otro modo,

provea una declaración escrita suya o del proveedor medico dando fe que el estudiante ha tenido Varicela anteriormente; o bien los

resultados de cualquier prueba serológica como prueba de inmunidad.

8. Marque todos los casilleros que aplican: □ Usa lentes/lentes de contacto □ Usa bastón □ Usa andador □ Usa aparato auditivo □ Usa aparato para comunicarse □ Usa silla de ruedas

Historial Médico Familiar Diabetes □ Alta presión □ Cáncer □ Tuberculosis □ Ataques/convulsiones/Epilepsia □ Célula Anémica Falciforme □ Alguna otra enfermedad □ Médico del estudiante: Nombre: Teléfono: Dirección: ____ Hospital de preferencia: Nombre: Dirección: __ FIRMA DEL PADRE O TUTOR: Fecha:

Canutillo Independent School District: SPECIAL EDUCATION SERVICES

Diagnostician or Sp. Ed. Chair 11 Revised: 3/2/2015

1. Has your child ever received services in a Special Education Program? ¿Su hijo/hija ha recibido servicios de Educación Especial alguna vez?

___Yes (if yes, complete the rest of this form) ___ Sí (En caso afirmativo, complete esta forma)

2. What are your child’s disabilities? ¿Cuales son las discapacidades de su hijo/hija?

____ Learning Disabilities/Discapacidades de Aprendizaje ____ Autism Spectrum Disorder/Espectro de Autisma

____ Multiple Disabilities/Discapacidades Múltiples ____ Auditory Impaired/Impedimento Auditivo

____ Emotionally Disturbed/Disturbio Emocional ____ Traumatic Brain Injury/Trauma Cerebral

____ Orthopedic Impairment/Impedimento Ortopédico ____ Speech Impaired/Impedimento del Habla

____ Other Health Impairment/Otro Impedimento de Salud ____ Vision Impaired/Impedimento Visual

____ Intellectual Disability/Discapacidad Intelectual

____ Non-categorical Early Childhood/Pre-escolar no Categorizado

____ Other (Please explain)/Otro (por favor explique) _________________________________________

_______________________________________________________________________________________

3. Which Special Education program(s) is your child currently enrolled in? ¿Cual programa de Educación Especial está actualmente recibiendo su hijo/hija? ___Inclusion/Inclusión ___Resource/Recurso ___Behavior Class/Clase de Comportamiento ___Speech Therapy/Terapia de Lenguaje ___Self Contained/Clase de Educación Especial de Tiempo Completo ___Mainstream/Educación Convencional ___Structured Learning Class/Clase de Aprendizaje Estructurado ___PPCD (Pre-school Program for Children with Disabilities)/Programa Pre-escolar para Niños con Discapacidades

4. Does your child have an IEP (Individual Education Plan)? ¿Tiene su hijo/hija un Plan Educativo Individualizado?

___Yes/Sí ___No ___I don’t know/No sé

5. At what school was your child enrolled in a Special Education Program?

¿En cuál escuela estaba inscrito(a) su hijo/hija cuando recibió servicios de Educación Especial? _______________________________________________________________________________________ Name of School/Nombre de Escuela City/Ciudad State/Estado

6. _______________________________________________________________________________________ Student’s Full Name/Nombre Completo del Estudiante Grade/Grado

7. _______________________________________________________________________________________ Parent/Guardian Full Name/Nombre Completo del Padre/Tutor Telephone Number/Número de Teléfono

_________________________________________ ___________________________________ Parent/Guardian Signature/Firma del Padre/Tutor Date/Fecha

___ No (If no, do not complete the rest of this form, just sign where indicated within this box.) ___ No (Si su respuesta es No, no complete esta forma, solo firme donde se indica en este recuadro.) ________________________________________________ ___________________ Student’s Full Name/Nombre Completo del Estudiante Grade/Grado

________________________________________________ ___________________ Parent/Guardian Signature/Firma del Padre/Tutor Date/Fecha

School Year: ______________________ School Name:_______________________________________________________ Name of Student: ___________________________________________________ ID# _______________________________ Dear Parents/Guardians, In order to better serve your children’s academic needs, our program wants to identify students who may qualify to receive supplemental educational services. The information you provide will be kept confidential. Please answer the following questions and return this form to your child’s school.

1. Within the past 3 years have you and your family traveled or moved from one district, city or state to another to work or look for temporary work in agriculture, live stocking or fishing?

□ NO (STOP here and return survey to your child’s school.) □YES (Please check □all that apply below & continue to question 2.)

Picking onion, pepper, pecans, lettuce, tomato, grapes, etc.

□

Working in a poultry farm

□

Working in a dairy

farm

□

Working in a

slaughter house

□

Packing or processing fruits, vegetables, chicken, beef,

pork or fish

□

Working in a plant nursery, orchard, tree growing or

harvesting

□ Working in a fishery

□

Other similar work, please explain: _________________________________

_____________________________ __________________________________ __________________________________

2. Did the children in your family go with you?

□ NO (STOP and return survey to your child’s school.) □ YES (Please complete below.)

Parent/Guardian Name:__________________________________ Best time to contact you: ______________ Home Address:__________________________________________ Apt. No.____________________________ City: _______________ State: __________ Zip Code______________ Telephone No._________________

Migrant Assistant Copy 12 Revised: 3/31/2015

(Green) Canutillo Independent School District 7965 Artcraft, El Paso, TX 79932 P.O. Box 100, Canutillo, TX 79835 Phone: 915.877.7400 Fax: 915.877.7407 Family Survey

Año escolar: _______________ Escuela: ___________________________________________________ Nombre del estudiante: ________________________________________ ID# ______________________ Estimados padres de familia o tutor: Con el propósito de servir las necesidades académicas de los estudiantes, el programa intenta identificar a los estudiantes que llenen los requisitos para recibir servicios educativos suplementales. Toda la información será confidencial. Por favor responda a las siguientes preguntas y devuelva a la escuela de su(s) niño(s). 1. En los últimos tres años usted y su familia han viajado o se han mudado de distrito, ciudad o estado en busca de

trabajo temporal en la agricultura, ganadería o pesca?

□NO (aquí termina la encuesta, regrese la forma a la escuela.) □SI (seleccione todo lo que aplica y continúe a la #2.)

pizcando cebolla, chile, lechuga, tomate, uvas,

nueces, etc.

□

En granjas avícolas

□

En lecherías

□

En el rastro

□

Empacando o procesando verduras, frutas, carnes o

pescado

□

En viveros o huertas; plantando o

cosechando árboles

□

En la pesca

□

Otro trabajo similar, favor de explicar: ______________________________

___________________________________ ______________________________

2. Viajaron o se mudaron los niños de su familia con usted?

□ NO (aquí termina la encuesta, envíe la forma a la escuela.) □ SI (continúe con la siguiente información.)

Nombre del padre o tutor: ____________________________________ Cual es la mejor hora para llamarle?_________________ Domicilio:___________________________________________________ No. de departamento: __________________________ Ciudad: ______________________ Estado: _____________ Zona Postal: _______ Teléfono: _________________________

Migrant Assistant Copy 12 Revised: 3/31/2015

(Green) Canutillo Independent School District 7965 Artcraft, El Paso, TX 79932 P.O. Box 100, Canutillo, TX 79835 Phone: 915.877.7400 Fax: 915.877.7407

Encuesta para familias


Parent Liaison Copy 13 Revised: 1/19/2015

Student Residency Questionnaire

The information on this form is required to meet the law known as the McKinney-Vento Act 42 U.S.C. 11434a(2), which is also known as Title X, Part C, of the No Child Left Behind Act. The answers you give will help the school determine the services the student may be eligible to receive. Presenting a false record or falsifying records is an offense under Section 37.10, Penal code, and enrollment of the child under false documents subjects the person to liability for tuition or other costs. TEC Sec. 25.002(3)(d). Data Collection Form, 2015-2016 School Year Student’s Current School: _____________ __________________________ Profile and Additional Profile Information

First Name: Middle Initial: Last Name:

School ID Number: Date of Birth: ________________________________ Age:__________ Gender ! Male ! Female

Present Address: ____________________________________________________________________________________________________________________ Street City Zip How long have you been living at this address? _________________ ! days ! weeks ! months ! years Please provide the following information for school-age siblings (brothers and/or sisters) of the student:

Name Grade Level School District

MV-Housing and Family Profile

Is this temporary living arrangement due to loss of housing? ! YES ! NO Due to economic hardship? ! YES ! NO Present Housing Situation (check one):

1. ! In a Shelter 4. ! Motels/Hotels

2. ! Doubled-up 5. ! Transitional housing

3. ! Unsheltered 6. ! Other (please describe below)

Other homeless situation (describe):

Please note: 1. Shelter refers to any type of emergency shelter—family, youth, domestic violence, etc. 2. Doubled up refers to more than one family sharing the house/ 2 or more families living together 3. Unsheltered refers to places not designed or intended for humans to sleep in at night, such as cars, parks, campgrounds, street, etc. 5. Transitional Housing refers to temporary residence that provides assistance to families for developing stability.

Present Family Situation (check the boxes that best describes with whom the student resides):

! With 1 parent ! With unrelated adult(s) ! Alone in a supervised facility

! With 2 parents ! Alone, minor with no adult supervision

! With adult relative(s) ! Alone, student is an adult

! With spouse

If student is with the parent/legal guardian, Name:______________________________________________ Phone #: _______________________________________

MV-Academic Profile Last School Attended by Child: ___________________________________________________________ Current Grade level (circle one): Below Pre-K Pre-K K 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

# Of schools attended this school year (check one): ! 1 school ! 2 schools ! 3 schools ! 4 schools ! 5 or more schools

Is the parent(s) in active military duty or a veteran? ! Yes ! No Signature of Parent/Legal Guardian/Caregiver/Unaccompanied Student Date

Office use only:

McKinney-Vento Liaison Signature ________________________________________________ Date: ______________________________________


Parent Liaison Copy 13 Revised: 1/19/2015

PEIMS Coding: ____________________________________________ CISD Enrollment Date: _______

Cuestionario de Residencia para Estudiantes

La información en esta forma es requerida para el cumplimiento de la ley conocida como “McKinney-Vento Act 42 U.S.C. 1143ª(2), también conocida como Titulo X, Parte C, del “No Child Left Behind Act.” Las Respuestas que usted nos dé ayudara a la escuela a determinar los servicios a los cuales el estudiante pudiera ser elegible para recibir. El presentar información falsa o el falsificar documentos es una ofensa bajo la sección 37.10, del código penal, y la inscripción del niño(a) utilizando documentación falsa es sujeta a que la persona sea responsable de pagar costo de colegiatura y otros cargos que sean aplicables. TEC Sec. 25.002(3)(d). Formulario de recolección de información año escolar 2015-2016 Escuela Actual del Estudiante _____________________________________________ Perfil e Informacion Adicional____________________________________________________________________________________________________________

Nombre: Inicial Segundo Nombre: Apellido:

Número de Identificación Escolar: Fecha de Nacimiento: ________________________ Edad:__________ Género ! Masculino ! Femenino

Dirección Actual ____________________________________________________________________________________________________________________ Calle Ciudad Código Postal ¿Cuanto tiempo ha vivido en esta dirección? _________________ ! Días ! Semanas ! Meses ! Años Por favor de proveer la siguiente información sobre los hermanos/hermanas de edad escolar del estudiante:

Nombre Grado escolar Nombre de la Escuela Distrito Escolar

Perfil Familiar y de Vivienda- MV

¿Es esta una residencia temporal a causa de la pérdida de su casa? ! SI ! NO ¿Debido a problemas financieros? ! SI ! NO Situación Actual de vivienda (por favor marque una opción):

1. ! En un Refugio 4. ! Motel/Hotel

2. ! Con otra Familia 5. ! Vivienda de Transición

3. ! Sin una Vivienda 6. ! Otra (por favor describa su situación abajo)

Otra situación en la cual usted no tenga vivienda (por favor descríbala aquí):

Por Favor Note: 1. Refugio se refiere a cualquier tipo de vivienda en casos de emergencia familiar, emergencia de jóvenes, violencia doméstica, etc. 2. Con otra Familia se refiere a vivir con una o más familias en la misma casa 3. Sin una Vivienda se refiere a lugares no designados para que un ser humano duerma durante la noche como: carros, parques campamentos, calles, etc. 4. Vivienda de Transición se refiere a una vivienda temporal que provee asistencia a familias para desarrollar su estabilidad.

Situación Actual de la Familia (favor de marcar las opciones que mejor describan con quien vive el estudiante):

! Con 1 Padre ! Con un adulto(s) no familiar(es) ! Solo en una agencia supervisada

! Con 2 padres ! Solo, menor de edad sin supervisión adulta

! Con un/unos familiar(es) adulto (s) ! Solo y el estudiante es un adulto

! Con esposo(a)

Si el estudiante esta con el padre o tutor legal, Nombre :______________________________________________ #de Teléfono: _____________________________

Perfil Académico-MV Nombre de la Ultima Escuela que asistió el Niño(a): ___________________________________________________________ Grado actual (por favor marque uno): Antes de Pre-K Pre-K K 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

# de escuelas que el niño(a) asistió durante este año escolar (por favor marque uno): ! 1 escuela ! 2 escuelas ! 3 escuelas ! 4 escuelas ! 5 o mas escuelas

¿Es el padre(s) un militar activo o veterano? ! Sí ! No Firma del Padre/ Guardián Legal/ Proveedor/ Estudiante sin Representación de un Adulto Fecha

Office use only:

Librarian Copy 14 Revised: 1/19/2015

CANUTILLO INDEPENDENT SCHOOL DISTRICT

STUDENT ACCEPTABLE USE AGREEMENT

Student Name________________________________________ Campus____________________________________ Grade________ ID:______________________

1. I understand that my child’s computer use is not private and that the District may monitor any activity on the computer system.

2. I hereby release the District, its operators, and any institutions with which they are affiliated from any and all claims and damages of any nature arising from my child’s use of, or inability to use, the system including, without limitation, the type of damage identified in the District’s policy and administrative regulations.

3. I agree to explain to my child the District’s (CQ Local, CQ Legal, and CQ Regulation) electronic communications system policy and administrative regulations that I have received in the student handbook.

4. I understand that violation of these provisions may result in suspension or revocation of system use. 5. I understand that the display of original work and certain personally identifiable information may be used for

promoting educational programs and activities. 6. I certify that the information contained on this form is correct.

I DO give my permission for my child to participate in the District’s electronic communications system.

I DO NOT give permission for my child to participate in the District’s electronic communications system.

Print Name of Parent/Guardian/Other: _______________________________________________________________ Date: ________________

Parent/Guardian/Other Signature_____________________________________________

DISTRITO ESCOLAR INDEPENDIENTE DE CANUTILLO ACUERDO DEL ESTUDIANTE PARA USO ACEPTABLE

Nombre de Estudiante: _________________________________ Escuela _______________________ Grado________ ID: _______________

1. Entiendo que el uso de la computadora por mi hijo(a) en la escuela no es privado y que el Distrito puede monitorear las actividades en el sistema de computación.

2. Libero al Distrito, sus operadores, y cualquier institución con la que estos estén afiliados, de todo reclamo y daño de cualquier naturaleza que surja por el uso o la imposibilidad de usar el sistema por parte de mi hijo(a) incluyendo, aunque sin limitación, los tipos de daño identificados en el política y el reglamento administrativo del Distrito.

3. Estoy de acuerdo en explicar a mi hijo(a) las leyes y pólizas del el distrito (CQ Local, CQ Legal y Reglamento CQ) referentes al uso del sistema de comunicaciones electrónicas y reglamentos administrativos que he recibido en el manual del estudiante.

4. Entiendo que la violación de estas provisiones puede resultar en suspensión o revocación de uso del sistema. 5. Entiendo que la presentación de trabajos/obras originales y cierta información personal identificable o

fotografía de mi hijo(a) puede utilizarse para promover las actividades y programas educativos. 6. Certifico que la información contenida en esta forma es correcta.

DOY mi autorización para que mi hijo(a) participe/utilice el sistema electrónico de comunicaciones del distrito.

NO DOY mi autorización para que mi hijo participe/utilice el sistema a de comunicaciones electrónico del Distrito.

Nombre del padre de familia o tutor (en letra de molde):____________________________________________ Fecha: _____________

Firma del padre de familia o tutor: ___________________________________________________________________________________________



PHOTO/VIDEO RELEASE FORM

I DO / DO NOT give my permission to allow the Canutillo Independent School District to use said

photograph/video for informational purposes concerning the school district’s educational programs and /or

services. NOTE: This includes any publications which promotes the district’s educational programs and/or services.

I hereby release and discharge Canutillo Independent School District of any and all claims, demands, actions and

judgments that may arise from said photograph/video. I have read this release and understand the terms.

Print Student’s Name: _______________________________ School: _________________________

ID: _______________________ Grade: __________ Print Name of Parent/Guardian/Other: ___________________________________________________________________________

Parent/Guardian/Other Signature: _______________________________________________________________ Date: ______________


AUTORIZACION PARA USO DE FOTOGRAFIAS/VIDEOS

Yo SI/NO autorizo al Distrito Escolar Independiente de Canutillo a utilizar fotos/videos con propósitos

informativos sobre programas y/o servicios educativos del distrito.

Por favor notar que esto incluye cualquier publicación que promueva los programas educativos del distrito y/o sus

servicios.

He leído esta autorización y comprendo los términos. Al firmar el documento libero al distrito escolar y cualquiera

de sus empleados e instituciones, de cualquier reclamo y/o daños que resulten por el uso de tales fotos/videos.

Nombre del Estudiante: __________________________________________________ Nombre de la Escuela: __________________________

Firma del Padre/Guardián: ________________________________________________________________ Fecha: __________________________


SCHOOL RESOURCES STUDENT AGREEMENT


Dear Parent/Guardian/Other:

Before a student can check out a school resource item, it is required that the student and the student’s parent read and sign this agreement. This form will be kept on file in the Library.

1. I understand that I must return every school resource item I borrow.

2. School resource items may include, but not limited to: a. Library Books b. Textbooks c. Calculator d. Laptop e. Any portable digital device

3. I understand that if I do not return a school resource item I will be assessed the cost of the

item. If I return a library book late, I will have to pay five cents ($.05) per book for each day that it is late. If I return a library book and it is damaged (scribbled on, torn, or wet) I understand that I will have to pay a fine for the damage. If the book is ruined or lost, I will have to pay for the cost of replacing the book.

4. I understand that I must take very good care of my school resource items.

5. I understand that I will not be able to borrow any school resource item (library books, calculator, laptop or any portable digital device) if I owe any fines or have an overdue book. Exception: textbooks – textbooks will not be withheld from a student.

6. I understand that I must NEVER lend my school resource item to anyone.

__________________________________________ _________________________ Print Student Name ID _______________________________________ ________________________ Student Signature Grade

________________________________________ Print Parent/Guardian/Other Name ________________________________________ ________________________ Parent/Guardian/Other Signature Date


SCHOOL RESOURCES STUDENT AGREEMENT


Estimados Padres/Tutores:

Antes que un estudiante pueda pedir prestado un artículo de uso académico es requerido que el estudiante y los padres del estudiante deben leer y firmar este acuerdo.

1. Entiendo que debo de regresar todo artículo escolar de recurso educativo que pida prestado. Los artículos de uso académico incluyen pero no se limitan a:

a. Libros de la biblioteca b. Libros de texto c. Calculadoras d. Computadoras portátiles e. Cualquier objeto digital portátil

2. Entiendo que si no regreso un artículo de uso académico tendré que pagar el costo del

mismo. Si regreso un libro de la biblioteca tarde, tendré que pagar cinco ($.05) centavos por libro cada día que me retrase en regresarlo. Entiendo que si regreso un libro de la biblioteca que este dañado (rayoneado, roto o mojando), tendré que pagar una multa por los daños. Si el libro se arruino o se perdió, tendré que pagarlo para que sea reemplazado.

3. Entiendo que tengo que cuidar muy bien mis artículos de uso académico.

4. Entiendo que no podre pedir más artículos de uso académico (libros de la biblioteca, calculadoras, computadoras portátiles, o cualquier otro objeto digital portátil), si debo multas o si tengo un libro vencido, con excepción de los libros de texto que no podrán ser retenidos a ningún estudiante.

5. Entiendo que NUNCA debo prestar mis artículos de uso académico a ninguna otra persona.

__________________________________________ _________________________ Nombre del Estudiante Número de Identificación _______________________________________ ________________________ Firma del Estudiante Grado

________________________________________ Nombre del Padre o Guardián ________________________________________ ________________________ Firma del Padre o Guardián Fecha

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