UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADORFACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS

CATEDRA DE PATOLOGIA

NEUMOPATIAS OBSTRUCTIVAS Y RESTRICTIVAS

FREIRE ULLOA GABRIELA ESTEFANIAESPINOSA FERNANDEZ MARIA SOL

“P6” QUINTO SEMESTRE

SE CLASIFICA EN DOS GRANDESCATEGORÍAS

1. Enfermedades obstructivas: Obstrucción parcial o total desde la tráquea, los bronquios hasta los bronquiolos respiratorios.

1. Enfermedades restrictivas: Menor distendibilidad del parénquima pulmonar.

C. Pulmonar total Estos ocurren en 2 cuadros:• Alteraciones de la pared

torácica.• Procesos intersticiales y

filtrantes crónicos.

NEUMOPATIAS OBSTRUCTIVASEnfermedad

Lugar anatómico

Cambios clinico-

patólogicosCausa

Signos y síntomas

Enfisema Acino Aumento del espacio aéreo; destrucción de

la pared.

Humo de tabaco Disnea

Bronquitis crónica

Bronquio Hiperplasia de las glándulas

mucosas, hipersecreción.

Humo de tabaco,

contaminantes atmosféricos

Tos con esputo

Asma Bronquio Hiperplasia del musculo liso,

exceso de moco e inflamación.

Inmunitario o indefinido

Episodios de sibilancias, tos y

disnea

Bronquiectasia

Bronquio Dilatación de las vías

respiratorias y deformidad cicatricial.

Infecciones persistentes o

graves

Tos con esputo purulento y

fiebre

NEUMOPATIAS OBSTRUCTIVAS

ENFISEMA

Trastorno que se expresa con un aumento irreversible de tamaño de los espacios aéreos de situación distal al bronquiolo terminal.

Es la cuarta causa de morbilidad y mortalidad en EE.UU. Asociada con el tabaquismo. Mujeres y personas de raza negra son mas vulnerables.

TIPOS: Centroacinar Panacinar Paraseptal Irregular

Enfisema Localización Morfología Causa

Centroacinar Partes centrales del acino, alveolos conservados

Pigmentación negra e inflamación

Fumadores

Panacinar Dilatación de acinos desde bronquiolo

hasta alveolos ciegos terminales

Bullas en la parte inferior de los

pulmones

Deficiencia de 1-antitripsina

Paraseptal Parte distal del acino Multiples espacios aéreos agrandados y

continuos. Producción de

quistes

Neumotórax espontaneo

Irregular Daño irregular del acino

Aumento de tamaño de los espacios

aereos con fibrosis

Proceso inflamatorio resuelto

CENTROACINAR

Pigmentación negra e inflamación, partes centrales del acino, generalmente se da en fumadores

PANACINAR

Esta clase tiene relación con la deficiencia de alfa1 anritripsina. Se sitúa a menudo en las regiones inferiores y bordes anteriores del pulmón.

PARASEPTAL

La alteración prevalece en la parte distal. El enfisema es mas llamativo en la inmediaciones de la pleura. Adyacente a fibrosis, cicatrización. Este tipo de enfisema es la base de neumotórax espontaneo en adultos jóvenes.

IRREGULAR

El daño del acino es irregular , casi siempre vinculada a una deformidad cicatricial.

PATOGENIA Inflamación crónica de las vías respiratorias, parénquima y vasos.

Células inflamatorias: Macrófagos Linfocitos CD4 y CD8 Neutrófilos

La liberación de mediadores inflamatorios provocan lesión de estructuras pulmonares

La destrucción de pared alveolar se da por el mecanismo de proteinasa-antiproteinasa.

Insuficiencia genética de antiproteinasa α1- antitripsina. (1% de casos)

Existe la siguiente secuencia:1. Los neutrófilos quedan secuestrados en

capilares de pulmón 2. Cualquier estímulo que incrementa el numero

de leucocitos > actividad proteolítica3. < α1- antitripsina sérica produce destrucción y

enfisema.

En los fumadores neutrófilos y macrófagos se acumulan en los alveolos

Neutrófilos acumulados activan y liberan sus gránulos

Elastasa, Proteinasa 3 y Catepsina G

Neutrofilosactiva

dos

Radicales libres

Daño tisular

Alveolos ElastinaObstrucción

funcional

Morfología

• Pulmones voluminosos• Mayor daño en 2/3

superiores de pulmón.• Presencia de bullas y

vesículas

• Alveolos grandes con tabiques delgados y fibrosis Centroacinar.

• Los poros de Kohn crecen tanto que los tabiques parecen flotar.

• Los espacios aéreos crecen deformando y comprimiendo los bronquiolos.

EVOLUCION DEL CUADRO CLINICO

Disnea Perdida de peso Tórax en tonel Limitación del flujo de aire

en la inspiración

Muerte a causa de: Insuficiencia cardiaca

derecha Acidosis respiratoria y coma Colapso masivo de pulmones

TRATAMIENTO

• Broncodilatadores• Corticoesteroides • Bullectomia • Reducción de volumen pulmonar quirúrgico• Trasplante de pulmón • Sustitución de 1-AT – Examen

Otras formas de enfisema:

Hiperinsuflación compensadora:Dilatación de alveolos sin destrucción de los tabiques.

Hiperinsuflación obstructiva:Retención de aire por obstrucción parcial por un tumor, un cuerpo extraño, o congénito.

Enfisema bulloso:Hay grandes vesículas o bullas subpleurales. Se dan en el vértice ligada a antigua cicatriz tuberculosa.

Enfisema intersticial:Hay entrada de aire en el estroma de tejido conjuntivo pulmonar, el mediastino o tejido celular subcutáneo.

BRONQUITIS CRÓNICA

Presencia de tos constante y esputo durante 3 meses mínimo 2 años consecutivos.

Con los años puede suceder los siguiente:1. EPOC2. Cor pulmonale e IC3. Metaplasia o displasia del

ep. Respiratorio.

PatogeniaSe produce por irritación mantenida por inhalación de sustancias (tabaco).

Hipersecreción de moco e hipertrofia de glándulas submucosas en tráquea y bronquios.

Aumento de secreción de moco en pequeñas vías aéreas.

Proteínas liberadas por los neutrófilos, como elastasa, catepsina y metaloproteinas, estimulan este proceso

Morfología

• Hiperemia• Tumefacción• Edema• Secreción mucinosa o

mucopurulenta

• Inflamación Crónica (linfocitos)

• Hiperplasia de glándulas mucosas

• En ocasiones metaplasia y displasia del epitelio bronquial.

• Estrechamiento de los bronquiolos (tapones de moco, inflamación fibrosis)

macro

micro

Características clínicas

EL USO DE TABACO PRODUCE EPOC

Hipercapnia, hipoxemia ligera cianosis

BRONQUITIS CRONICA GRAVE DE LARGA DURACIÓN

Cor Pulmonale con insuficiencia cardiaca.

SÍNTOMA CARDINAL TOS PERSISTENTE PRODUCTIVA

ASMA Trastorno inflamatorio

crónica de las vías respiratorias que origina episodios repetidos de:

Sibilancias Disnea Opresión torácica Tos Estos síntomas están

ligados a broncoconstricciòn y limitación del flujo de aire.

CARACTERISTICAS:

Mayor reactividad de las vías respiratorias

Broncoconstricción episódica

Inflamación de las paredes bronquiales

Aumento de la secreción de moco

CLASIFICACIÓN

Atópica

No atópica

Por fármacos

Profesional

ASMA ATÓPICA Es la clase más frecuente

de asma Se produce por una

reacción de hipersensibilidad mediada por IgE de tipo I.

Se desencadena por alérgenos ambientales

Examen cutáneo Reacción inmediata Ronchas Eritema

ASMA NO ATÒPICA

No hay indicios de sensibilidad a alérgenos

Exámenes cutáneos (-)

Las infecciones respiratorias debidas a virus son los desencadenantes habituales

ASMA PROFESIONAL Está estimulada por los vapores,

polvos orgánicos y químicos, gases y otras sustancias químicas, preparados.

Reacciones de tipo I, liberación directa de broncoconstrictores y respuestas de hipersensibilidad de origen desconocido

ASMA POR FÁRMACOS El asma sensible al ácido

acetilsalicílico

Otros antiinflamatorios no esteroideos, (urticaria)

Es probable que el ácido acetilsalicílico dispare su asma al inhibir la vía de la ciclooxigenasa en el metabolismo del ácido araquidónico

PATOGENIA

Predisposición genética a la hipersensibilidad de tipo 1

Exposición a algún detonante ambiental

Reacciones de fase temprana: Broncoconstriccion Aumento de moco Vasodilatación y aumento de la

permeabilidad vascular

Reacciones de fase tardia: Inflamacion con reclutamiento de

leucocitos (eosinofilos, neutrófilos y linfocitos T)

GENÉTICA DEL ASMA

Locus de predisposición para el asma.

Alteración del CD14.

Cambios en el subtipo de HLA-II.

Receptores B2 adrenérgicos.

MORFOLOGIA Macroscópica Pulmones hiperdistendidos por

hipersinsuflaciòn con zonas de atelectasia.

Oclusión de bronquios y bronquiolos por tapones mucosos espesos adherentes

Microscópicas Espirales de Curschmann Cristales de Charcot Leyden

Remodelación de las vías respiratorias

Remodelación de las vías respiratorias

Inflamación y obstrucción del bronquiolo por exudado mucoso característica del asma.

EVOLUCIÓN CLÍNICA• Crisis asmática súbita típica dura varias horas

como máximo.

El obstáculo al paso del aire se ha

acentuado, hay problemas para exhalar el aire,

incremento de la cifra de eosinófilos

en la sangre periférica

Forma más grave estado asmático, dura días y hasta

semanas

Opresión torácica, disnea, sibilancias y tos, productiva o

no, persisten constantemente

en un grado atenuado.

Síntomas Diagnóstico clínico

TRATAMIENTO

• Glucocorticoides; Inhalados• Cromoglicato de sodio• Nedocromil• B2 agonistas adrenergicos.• Antileucotrienos• Inmunomoduladores

BRONQUIOECTASIAS• Dilatación permanente de

bronquios y bronquiolos• Destrucción del tejido

muscular y elástico.• Suele acompañarse por

neumonías víricas y bacterianas.

Son producidas por varias entidades:• Procesos congénitos o

hereditarios• Los cuadros postinfecciosos• Obstrucción bronquial• Otras infecciones (artritis r.

LES.)

Deriva de una infección necrosarte crónica o asociada

Obstrucciones y infección principalesproblemas ligados a las bronquiectasias

Mecanismos de limpieza se ven perturbados, aglutinación de las secreciones en las zonas distales

Infecciones intensas conducen a una inflamación con necrosis, fibrosis y dilatación de las vías respiratorias a la larga.

Defecto primario en el transporte iónico conduce a un funcionamiento mucociliar deficiente y acumulación de secreciones viscosas y espesas

EPIDEMIOLOGIA Y PATOGENIA

Presencia de ambos para constituir una lesión desarrollada

La infección y la obstrucción forman con

mayor facilidad la forma grave de las

bronquiectasiasvinculada a la fibrosis

quística

Esto determina una notable propensión a las infecciones bacterianas que multiplican los daños en estas estructuras.

MORFOLOGIA Distribución bilateral en los

lóbulos inferiores Vías respiratorias dilatadas

en ocasiones hasta 4 veces su tamaño normal

Abundante exudado inflamatorio dentro de las paredes de bronquios y bronquiolos

Puede aparecer pseudoestratificación de las células cilíndricas o una metaplasia escamosa del epitelio residual

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

• Tos intensa y constante• Esputo fétido.• Disnea y ortopnea• Hemoptisis episódica.

ENFERMEDADES INTERSTICIALES DIFUSAS CRÓNICAS

Grupo de trastornos heterogéneos caracterizados por:

Inflamación crónica Fibrosis del tejido

conectivo.

ENFERMEDADES FIBROSANTES

Fibrosis Pulmonar Idiopática

Neumonía Intersticial Inespecífica

Neumonía Organizativa Criptógena

Asociadas a Enfermedades del Tejido Conjuntivo

Neumoconiosis

Reacciones frente a Farmacos

Neumonitis por Radiaciones

FIBROSIS PULMONAR IDIOPÁTCA

• Figura 2. Engrosamiento de los tabiques interalveolares, incremento del tejido fibroconectivo intersticial con áreas más colagenizadas y zonas con fibroblastos jóvenes en un estroma laxo. Infiltrado inflamatorio linfocítico con hiperplasia del revestimiento alveolar, neumonocitos prominentes y focos de histiocitos espumosos intralveolares. Se observa ligero engrosamiento de las paredes vasculares.

El patrón histológico de la fibrosis recibe el nombre de neumonía intersticial usual NIU

PATOGENIA

Hay una inflamación y una respuesta a cargo de linfocitos

TH2 caracterizada por la presencia de eosinófilos,

mastocitos, IL-4 e IL-13 en la zona

La reparación anormal de estas áreas da lugar a una

proliferación fibroblástica/miofibroblastica q

generan focos fibroblásticos típicos de la FPI

Estos mecanismos aberrantes de reparación apuntan hacia el TGF-

B1 que tiene un carácter fibrógeno y se libera de las

células epiteliales alveolares tipo I alteradas

Además favorece la transformación de fibroblastos

en miofibroblastos y el deposito de colágeno y otras proteínas

de la matriz extracelular

Agente causal sigue sin conocerse, el concepto actual dice que la FPI esta ocasionada por ciclos repetidos de activación/lesión endotelial

a partir de algún desencadenante ignorado

• Patrón de neumonía intersticial usual en la biopsia pulmonar: fibrosis periférica (A) con focos de actividad fibroblástica en áreas de interfase (B) y focos de micropanal (C)

MORFOLOGIA

MACROSCOPICO

• Aspecto empredrado• En la superficie de corte hay fibrosis del

parénquima especialmente en el lóbulo inferior

• Que sigue una distribución en la regiones subpleurales y por los tabiques interlobulillares

MICROSCOPICO• Fibrosis intersticial parcheada• Focos fibroblásticos• Fibrosis en panal : densa fibrosis y la

creación de espacios quísticos revestidos por neumocitos tipo II hiperplasicos o epitelio bronquiolar

Microfotografía del aspecto histopatológico de la neumonía intersticial usual. El aumento de alta resolución (a la derecha) muestra un foco de proliferación de fibroblastos, cercana a un área de fibrosis dentro del cual puede observarse un infiltrado, leve y no específico, de células inflamatorias crónicas. En el espacio

subpleural, puede reconocerse un aspecto típico de panal

EVOLUCIÓN CLÍNICA• Disnea de esfuerzo creciente• Tos seca• Inicia entre los 40 y 70 años en

la mayoría de los pacientes• Hipoxemia• Cianosis• Acropaquias• Deterioro paulatino a pesar de

tratamiento farmacológico• Supervivencia de 3 años como

máximo

NEUMONIA INTERSTICIAL INESPECIFICA

Según su histología hay 2 tipos:

CELULAR: inflamación intersticial crónica de

intensidad ligera a moderada que contiene linfocitos y unas

cuantas celulas plasmaticas

FIBROSANTE: fibrosis intersticial difusa o parcheada

Grupo de pacientes con neumonía intersticial difusas de causas desconocidas y cuyas biopsias no manifiestan los rasgos diagnósticos correspondientes a cualquiera de los demás procesos

NEUMONÍA ORGANIZATIVA CRIPTÓGENA

Los pacientes acuden con tos y disnea

Presentas areas subpleurales o peribronquiales discontinuas parcheadas de consolidacion radiografica de los espacios aereos

Histológicamente se caracteriza por la presencia de tapones polipoides de tejido conectivo laxo organizado -> cuerpos de Masson

Tratamiento con corticoesteroides por via oral durante 6 meses

A menudo se observa como una respuesta a una infeccion o a una lesion inflamatoria en los pulmones

AFECTACION PULMONAR EN LAS ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONJUNTIVO

ARTRITIS REUMATOIDE

30 a 40%Pleuritis crónica con

derrameNeumonitis intersticial

difusa con fibrosisNódulos

reumatoideos intrapulmonares

Hipertensión pulmonar

ESCLEROSIS GENERALIZADA

Fibrosis intersticial difusa

Mas habitual NII que NIU

ERITEMATOSO

Infiltrados parenquimatosos

parcheados y transitorios

Neumonitis lúpica grave

NEUMOCONIOSIS• Reacción no neoplásica de los

pulmones frente a la inhalación de polvo mineral presente en el lugar de trabajo, también incluye partículas orgánicas e inorgánicas

Su aparición depende de:

Cantidad de polvo retenido en el pulmón y en las vías aéreas

Tamaño, forma y flotabilidad de las partículas

Solubilidad y reactividad fisicoquímica

Efectos adicionales de otros irritantesLas partículas mas peligrosas oscilan entre 1 a 5 um

NEUMOCONIOSIS DE LOS TRABAJADORES DE CARBÓN -> NTC

ANTRACOSIS:

• El pigmento del carbón inhalado resulta englobado por los macrófagos que acto seguido se acumulan en el tejido conjuntivo o en el tejido linfático organizado o en el hilio del pulmón

NTC SIMPLE:

• Se caracteriza por las maculas de carbón y los nódulos de carbón• Los lóbulos superiores y las zonas altas del pulmón experimentan una mayor afectación.

NTC COMPLICADA:

• Tarda muchos años en formarse• Cicatrices ennegrecidas que superan los 2cm y llegan hasta los 10cm• Esta lesión esta compuesta de colágeno denso y pigmento, a menudo su centro es necrótico

El espectro de datos pulmonares en estos obreros es amplia:

SILICOSIS• Inhalación de dióxido de silicio en forma

cristalina• Enfermedad profesional crónica con la

prevalencia mundial mas alta• Neumoconiosis fibrosante nodular de lenta

progresión• El sílice adopta una disposición amorfa y otra

cristalina que es mucho mas fibrógena• Tras su inhalación las partículas interaccionan

con células epiteliales y macrófagos y dentro de estos dispara su activación y liberación de mediadores

• La silicosis en sus primeras etapas presenta nódulos diminutos y su confluencia lega a constituye cicatrices colágenas duras

• Algunos sufren un reblandecimiento central con cavitación atribuible a una tuberculosis o a una isquemia superpuesta

ENFERMEDADES RELACIONADAS CON EL AMIANTO

Placas fibrosas circunscritas

Derrames pleurales

Fibrosis intersticial parenquimatosa

Dos tipos geometricos:

SERPENTINA: mas utilizado en la industria

ANFIBOL: mas patógeno sobre

todo con respecto a mesoteliomas

Son fibrógenos

Asbestosis

Deposito prolongado de fibras y salida constante de medidores conducen a una inflamación y

fibrosis intersticial pulmonar difusaPrimera lesión en las bifurcaciones

de los conductos

ASBESTOSIS Cuerpos de Asbestos

Cuerpos ferruginosos

Patrón de fibrosis semejante al de

NIU

Se inicia el lóbulos inferiores y áreas

subpleurales

Placas pleurales

Manifestación mas frecuente de la

exposición al amianto

Placas bien circunscritas de colágeno denso q

contienen calcio

Sobre las caras anterior y posterior de la pleura parietal

COMPLICACIONES DE LOS

TRATAMIENTOS

NEUMOPATÍAS PROVOCADAS POR LOS

FARMACOS

ANTINEOPLASICOS: daño pulmonar con fibrosis por toxicidad directa y al estimular

células inflamatorias en los alveolosAMIODARONA: se concentra en el pulmon

y propicis neumonitis

NEUMOPATIAS PROVOCADAS POR LAS

RADIACIONES

Neumonitis aguda por radiación: alveolitis linfocítica o neumonitis por

hipersensibilidad Neumonitis crónica por radiación:

fibrosis pulmonar

EOSINOFILIA PULMONAR

Infiltración de eosinófilos captados por el incremento de los factores quimiotácticos como la IL-5

Neumonía eosinófila aguda con

insuficiencia respiratoria

Eosinofilia pulmonar simple

o síndrome de Loffler

Eosinofilia tropical

Eosinofilia secundaria

Neumonía eosinófila

crónica idiopática

ENFERMEDADES INTERSTICIALESRELACIONADAS CON EL TABACO

NEUMONIA INTERSTICIAL DESCAMATIVA

Acumulación de una gran cantidad de macrófagos que contienen un pigmento

pardo grisáceo, macrófagos de los fumadores

Tabiques alveolares engrosados por un escaso infiltrado de linfocitos, células

plasmáticas y eosinófilos

PROTEINOSIS ALVEOLAR

PULMONAR• PAP ADQUIRIDA: anticuerpo anti GM-CSF es el responsable

de esta enfermedad que es un trastorno autoinmunitario• PAP CONGÉNITA: dificultad respiratoria neonatal inmediata por mutaciones en los genes que codifican para ABCA3, SP-B,

SP-C.• PAP SECUNDARIA: a trastornos de hemopoyesis, neoplasia

malignas, inmunodeficiencias,intolerancia a la proteina lisinúrica y la silicosis