neoplasia trofoblastica gestacional final
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ASPECTOS HISTORICOSASPECTOS HISTORICOS
La NTG se conoce desde la antigüedad.
Hipócrates 4 siglos AC. describió la mola hidatidiforme
como Hidropesía del útero.
Siglo XIX Velpeau y Bovin describió la mola
hidatidiforme.
ASPECTOS HISTORICOSASPECTOS HISTORICOS
En 1985 Félix Marchand demostró que: mola
hidatidiforme, embarazo o aborto normal
preceden un coriocarcinoma.
Proliferación de: sincitiotrofoblasto y
citotrofoblasto.
ASPECTOS HISTORICOSASPECTOS HISTORICOS
Hertz demostró a finales de los 40:
Tejidos fetales precisan ácido Fólico.
Inhibición con metrotexate
Remisión completa de un paciente con coriocarcinoma.
La neoplasia con mas probabilidades de curarse:
Produce un marcador sensible: HCG
Relación de HCG y células tumorales
Es muy sensible a varios agentes QT
Se identifican factores de alto riesgo
Uso de varias modalidades terapéuticas
DEFINICIONDEFINICION
TUMORES TROFOBLÀSTICOS DE LA GESTACIÒNTUMORES TROFOBLÀSTICOS DE LA GESTACIÒN
Son tumores derivados del trofoblasto del embarazo humano
Se caracterizan por su proliferación anormal o atípica
Comportamiento benigno o maligno
Productores en todos los casos de un marcador tumoral
HCG
DEFINICIONDEFINICION
NEOPLASIA TROFOBLÀSTICA GESTACIONALNEOPLASIA TROFOBLÀSTICA GESTACIONAL
Corresponde a toda expresión anormalmente prolongada
de la actividad trofoblàstica después de un evento
gestacional
EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA
En USA se producen 1/1200 embarazadas.
Lejano oriente 1/120.
Indonesia 1/77.
Incidencia de ETG maligna 1/185.
La remisión espontánea se da 80-85% con mola
Varia según grupos étnicos
No de casos de NTG por 1,000 embarazosHospital de Clínicas Caracas – Venezuela octubre 2005
1.5
2
0.6
3.7
1 1
0.5 0.2
1
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
4
EEUU Japon Europa Colombia Cuba Brasil Argentina Paraguay Venezuela
Hospital de Clínicas. Anatomía Patológica octubre2005
No de casos de NTG según edadHospital de Santa Clara Cuba 2004
Revista Cubana de obstetricia 2004
15.00%
51.00%
6.00% 7.00%
21.00%
0.00%
10.00%
20.00%
30.00%
40.00%
50.00%
60.00%
14-20 21-25 26-30 31-35 35
No de casos de NTG según paridadHospital de Santa Clara Cuba 2004
Revista Cubana de obstetricia 2004
49.00%
22.00%
16.00%
13.00%
0.00% 10.00% 20.00% 30.00% 40.00% 50.00%
0
1
2
3
No de casos de NTG según edad gestacionalHospital de Santa Clara Cuba 2004
Revista Cubana de obstetricia 2004
48.2
24.1 27.5
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
12 16 20
CRITERIOS DE ALTO RIESGO CRITERIOS DE ALTO RIESGO PARA EMBARAZO MOLARPARA EMBARAZO MOLAR
1. Útero de mayor tamaño que las semanas de amenorrea
3. Titulo de B-HCG mayor de 100,000 mud/ml
5. Quistes tecaluteìnicos mayores de 6 cms
7. Factores médicos asociados Edad mayor de 40 años. Toxemia. Hipertiroidismo. Embolia pulmonar. Tumor trofoblàstico previo.
CLASIFICACIONCLASIFICACION
MOLA HIDATIDIFORME (80 _ 85%)
MOLA INVASORA (10 _ 15%)
CORIOCARCINOMA (2 _ 5%)
TUMOR TROFOBLASTICO DEL SITIO PLACENTARIO
I. MORFOLÓGICA
MOLA HIDATIDIFORME: Quistes de las vellosidades coriónicas.
MOLA INVASORA: Lesión localmente invasora con vellosidades identificables.
CLASIFICACIONCLASIFICACION
CORIOCARCINOMA: Es un tumor maligno del epitelio trofoblàstico. La estructura de la vellosidad está ausente.
TUMOR TROFOBLÀSTICO DE SITIO PLACENTARIO:Tumor poco común, tienen poco sincitiotrofoblasto.
CLASIFICACIONCLASIFICACION
CUADRO CLINICOCUADRO CLINICO
Hemorragia genital
Hiperémesis gravídica
Sd hipertensivo precoz
Sd hipertiroideo
Tamaño uterino mayor
Quistes luteinicos
Expulsión de vesículas por vagina
Hemorragia persistente del puerperio
Embolia pulmonar trofoblastica
Curry y cols.
MANIFESTACIONES EXTRAUTRINASMANIFESTACIONES EXTRAUTRINAS
Pulmonares
Sistema nervioso central
Gastrointestinal
Genitourinarios
DIAGNOSTICODIAGNOSTICO
Historia clínica
Examen físico
Pruebas hematológicas y Pruebas bioquímicas
Cuantificación de HCG en orina (Previo al tratamiento)
DIAGNOSTICODIAGNOSTICO
Titulo de Sub unidad B de HCG en sangre
US abdomino pélvico
Rx de tórax y Serie ósea
Fibrinogeno
TAC cerebral y abdominal
MOLA HIDATIDIFORMEMOLA HIDATIDIFORME
No se detecta metástasis
Expulsión
Infusión de oxitocina
Legrado por aspiración
Histerectomía*
*Considerarla en mayores de 40 años con *Considerarla en mayores de 40 años con volumen uterino >16 semanasvolumen uterino >16 semanas
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
MOLA HIDATIFORME
Títulos semanales de HCG
Remisión espontánea Valores se estabilizan o elevan
Seguimiento con títulos de HCG Evaluación metástasica
SEGUIMIENTOSEGUIMIENTO
SEGUIMIENTOSEGUIMIENTO
1. Determinación de B- HCG C/ 1-2 semanas hasta que se obtengan dos sucesiones negativas:
Luego C/ 2meses durante 1 año
Anticoncepción durante 6-12 meses
6. Exploración Fisica, incluyendo la pélvica
SEGUIMIENTOSEGUIMIENTO
1. Rx de tórax inicial
3. Se inicia QTX inmediatamente si:
El titulo de HCG se eleva o se estabiliza durante el
seguimiento
Se detecta metástasis en cualquier momento
SEGUIMIENTOSEGUIMIENTO
Curva de descenso normal o típica de HCG.
0 4 6 8 10 12Elza Maria Hartmann Uberti1, Maria do Carmo Fajardo Diestel1:Management of gestational trophoblastic tumors
SEGUIMIENTOSEGUIMIENTO
Curva de descenso anormal o atípica de HCG.
0 4 6 8 10 12Elza Maria Hartmann Uberti1, Maria do Carmo Fajardo Diestel1:Management of gestational trophoblastic tumors
NEOPLASIA PERSISTENTE DE LA GESTACIONNEOPLASIA PERSISTENTE DE LA GESTACION
1. Cuatro o más títulos de HCG en plateu en un periodo de al menos tres semanas. (1,7,14 y 21)
3. Aumento de los títulos de HCG en 10% o más en tres o más valores, en al menos dos semanas (1,7 y 14)
5. Presencia de histología de coriocarcionoma. *NCI preconiza:Tres valores en plateu en dos semanas y un valor en ascensoen dos semanas elevados de HCG
I. Enfermedad no metastásica: sin signos de patología fuera del útero
II. Enfermedad metastásica: cualquier patología externa al útero
F. Enfermedad metastásica de pronóstico favorable7. Duración corta ( último embarazo menos de 4 meses)8. Título de HCG bajo antes del tratamiento ( 100.000 UI/24 hrs. o 40,000 mUI/ml)10. Sin metástasis en el cerebro o en el hígado 11. Sin quimioterapia previa significativa
CLASIFICACION DE NTGCLASIFICACION DE NTG
II. Enfermedad metastásica: cualquier patología externa al úteroII. Enfermedad metastásica: cualquier patología externa al útero
B. Enfermedad metastásica de pronostico desfavorable
5. Duración larga (último embarazo mas de 4 meses)
6. Título de HCG alto antes del tratamiento ( 100.000 UI/24 hrs.
o > 40,000 mUI/ml)
8. Metástasis en el cerebro o en el hígado
9. Quimioterapia previa significativa
10. Embarazo a termino
CLASIFICACION DE NTGCLASIFICACION DE NTG
INCIDENCIA DE SITIOS METASTASICOSINCIDENCIA DE SITIOS METASTASICOS
Pulmón: 80%.
Vagina: 30%.
Pelvis: 20%.
Cerebro: 10%.
Hígado: 10%.
Bazo, riñón, tracto digestivo: <5%.
SISTEMA DE CUANTIFICACION DE OMSSISTEMA DE CUANTIFICACION DE OMS
1. EDAD Menor de 39 años Mayor de 39 años
2. EMBARAZO PREVIO Mola Aborto Término
3. MESES DESDE EL ULTIMO EMBARAZO < 4 meses 4-6 meses 7-12 meses > 12 meses
SISTEMA DE CUANTIFICACION DE OMSSISTEMA DE CUANTIFICACION DE OMS
4. HCG(UI/ml) <1,000 1,000-10,000 10,000-100,000 > 100,000
5.GRUPOS ABO O x A Ò A x O B ò AB
6.TUMOR MÀS GRANDE 3-5 cms > 5cms
SISTEMA DE CUANTIFICACION DE OMSSISTEMA DE CUANTIFICACION DE OMS
7. SITIO DE METÀSTASIS. Bazo, Riñón Tracto gastrointestinal o Hígado Cerebro
8. NÚMERO DE METÁSTASIS 1-4 4-8 >8
9. QUIMIOTERAPIA PREVIA Monoterapia Más de dos fármacos
CLASIFICACION SEGÚN FACTOR PRONOSTICOCLASIFICACION SEGÚN FACTOR PRONOSTICO
Menor de 4 puntos bajo riesgo
Puntaje de 5-7 de riesgo intermedio
Puntaje de 8 ò más de alto riesgo.
Estadio I: Enfermedad confinada al útero
Estadio II: Tumor se extiende fuera del útero pero se limita a elementos genitales
Estadio III: Se extiende a los pulmones con o sin afección de vías genitales conocida
Estadio IV: Otros sitios de metástasis
ESTADIAJE SEGÚN FIGOESTADIAJE SEGÚN FIGO
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Tipo de células
Nivel de subunidad B-HCG.
Duración de la enfermedad.
Sitios específicos de metástasis.
Grado de tratamiento previo.
Enfermedad posterior a la gestaciónValores elevados de HCG
Evaluación metástasica
Enfermedad metástasica de Pronostico favorable
QTX Agente único
Titulo semanal durante 3 semanas
Títulos de HCG C/ mes durante 1 año
Anticoncepción durante 12 meses
QTX DE NTG DE PRONOSTICO FAVORABLEQTX DE NTG DE PRONOSTICO FAVORABLE
QTX DE AGENTE UNICOQTX DE AGENTE UNICO
1. Metrotexato, 20-25 mg IM diario durante 5 días (se repite cada
7 días si es posible)
3. Dactinomicina, 10-12 UG/KG IV diario durante 5 días (se
repite cada 7 días si es posible
5. Metrotexato, 1 mg/kg IM los días 1, 3, 5 y 7
Ácido folinico, 0.1 mg/kg IM los días 2, 4, 6, y 8
(se repite Cada 7 días si es posible)
A. Quimioterapia según esquema seleccionado
2. Se repite en intervalos de 7-10 días según toxicidad
3. Se inicia anticoncepción
G. Se continua régimen de QTX hasta titulo de HCG
normal
L. Se cambia si:• El titulo sube (10% o mas)• El titulo se estabiliza
• Hay signos de nueva metástasis
CONTROL QTX DE AGENTE UNICOCONTROL QTX DE AGENTE UNICO
A. La QTX no se repite a menos que:
2. Leucocitos > 3,000 / mm3
3. Polimorfo nucleares > 1,500 / mm3
4. Plaquetas > 100,000 / mm3
5. BUN, TGO, TGP en limites normales
k. La remisión se define como 3 títulos semanales
normales consecutivos de HCG
CONTROL QTX DE AGENTE UNICOCONTROL QTX DE AGENTE UNICO
Enfermedad posterior a la gestaciónValores elevados de HCG
Evaluación metástasica
Enfermedad metástasica de Pronostico adverso
QTX múltiple
HCG persistenteCerebro / hígadoRtx Simultanea
QTX de rescateCirugía
Titulo semanal
Anticoncepción
QTX DE NTG DE PRONOSTICO ADVERSOQTX DE NTG DE PRONOSTICO ADVERSO
1. Metrotexato, 15 mg IM diario durante 5 días
3. Dactinomicina, 10-12 UG/KG IV diario durante 5 días
5. Clorambucil, 10 mg oral diario durante 5 días
Radioterapia en hígado o cerebro 2,000 – 3,000 cGy
Cada 12-14 días
QTX DE NTG DE PRONOSTICO ADVERSOQTX DE NTG DE PRONOSTICO ADVERSO
Este ciclo se repite los días 15, 16 y 22
Ciclofosfamida, 600 mg/m2, goteo IV
Vincristina, 10 mg/m2, goteo IVDía 8
Ciclo 2 (CO)
Ácido folinico, 15 mg IM C/ 12 hrs. Por 4 dosis, 24 hrs. después de metrotexato
Dactinomicina, 0.5 mg, goteo IV
Etoposido, 100 mg/m2 IV en 200 ml SSNDía 2
Dactinomicina, 0.5 mg, goteo IV
Metrotexato, 100 mg/m2, goteo IV
Etoposido, 100 mg/m2 IV en 200 ml SSNDía 1
Ciclo 1 (EMA)
QUIMIOTERAPIA EMA - CO
1. Tres títulos semanales normales consecutivos de B- HCG
4. Determinación de títulos de HCG C/2 semanas durante 3 meses Después mensualmente durante 3 meses Después C/ 2 meses durante 6 meses Después C/ 6 meses
11. Examen pélvico frecuente
15. Anticoncepción durante al menos 6 meses
CONTROL Y SEGUIMIENTO DE NTGCONTROL Y SEGUIMIENTO DE NTG