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NUTRITION WITHOUT HARM: FEEDING THE CRITICALLY ILL PATIENT

NUTRITION SANS PREJUDICE: NOURRIR LE PATIENT EN ETAT CRITIQUE

Wednesday, March 11 2015Mercredi 11 Mars 2015

Your Hosts & PresentersVos hôtes et présentateurs

Leanne Couves, Improvement Advisor

L. John Hoffer, MD, PhD, FRCPC; Professor of Medicine, McGill University; Attending PhysicianJewish General Hospital.

Paule Bernier, P.DT., MSc.; Présidente, Ordre professionnel des diététistes du Québec; Sir MB David Jewish General Hospital (McGill University), Montreal

Ardis Eliason, Technical Host

Hélène Riverin, French Language Support, CPSI

211/03/2015

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POINTER

11/03/2015

What professions are represented?Quelles professions sont représentées?

Nurse MD

Educator / Quality Improvement Professional

Infection Control

Administrator / Senior Leader

Other

POINTER

RespiratoryTherapist

Nutritionist

511/03/2015

11/03/2015 6

Objectifs

1. Comprendre les données actuelles ennutrition aux soins intensifs. 2. Intégrer les données relatives à l'énergie

dans la pratique 3. Intégrer les données relatives aux

macronutritments dans la pratique

Dr. John Hoffer

NUTRITION WITHOUT HARM: FEEDING THE CRITICALLY ILL PATIENT

NUTRITION SANS PREJUDICE: NOURRIR LE PATIENT EN ETAT CRITIQUE

Institut canadien pour la sécurité des patients

Nutrition sans préjudice : Nourrir le patient en état critique ~

besoins en protéines et en énergie

L. John Hoffer, MD PhD FRCPCUniversité McGill

11 mars 2015

Objectifs

• Décrire les lacunes et incompréhensions concernant les données probantes liées à la fourniture optimale de protéines et d’énergie aux patients en état critique, en mettant l’accent sur les rapports entre la fourniture de protéines et d’énergie

• Mettre en évidence les recommandations contradictoires en matière de fourniture de protéines aux patients en état critique

• Suggérer une approche rationnelle et testable de la fourniture de protéines en USI

Divulgation d’intérêts financiers

Aucune relation financière pertinente avec des intérêts commerciaux

Pourquoi des recommandations contradictoires?

• ASPEN : l’état critique augmente de façon dramatique le besoin en protéines; donc il faut fournir :– 1,5 g de protéine / kg par jour + l’apport complet d’énergie pour

les patients non obèses : par exemple, Ziegler NEJM 2009; 361: 1088

– 2,0-2,5 g de protéines / kg IBW + 50 à 75 % d’énergie pour les patients obèses : Choban et al. JPEN 2013; 37: 714

• Examen clinique récent de grande notoriété :– Recommande « la sous-alimentation permissive » hypocalorique– Les protéines sont sans importance

• Casaer et van den Berghe NEJM 2014;370:1227

L’apport nutritionnel généreux précoce n’améliore pas les résultats en USI

Casaer et van den Berghe NEJM 2014;370:1227

La physiologie nutritionnelle des états critiques

• La masse cellulaire corporelle contient deux éléments– périphérique (80 %); musculaire,

renouvellement cellulaire lent– central (20%); viscères etc., renouvellement

cellulaire rapide

Graisse 20 %

Masse cellulaire corporelle

50 %

Liquideextracellulaire

20 %Tissus structuraux 10 %

Pathologie nutritionnelle des états critiques

• L’inflammation systémique sévère augmente de façon dramatique la protéolyse musculaire, augmente la synthèse centrale des protéines (taux limité par la disponibilité de l’acide aminé libre), et augmente le catabolisme des acides aminés- synthèse de l’urée

• L’atrophie musculaire rapide et dramatique conséquente cause la faiblesse, la débilitation et une synthèse centrale des protéines inadéquate pour soutenir la guérison et l’immunité

Long CL Nutr Res 1993

À l’aide!

L’obésité n’exclut pas la malnutrition protéinique

• L’atrophie musculaire dépasse largement la perte de graisses pour les patients en état critique

• La majorité des patients en USI sont obèses ou en surpoids

• L’atrophie musculaire sévère est probablement très courante dans les USI, mais est inaperçue et rarement considérée

• L’obésité induit en erreur les médecins s’ils supposent que leur patient est « bien nourri »

Recommandations concernant la distribution de protéines pour les

patients en état critique• ASPEN : l’état critique augmente de façon

dramatique le besoin en protéines– 1,5 g de protéine / kg par jour + l’apport complet

d’énergie pour les patients non obèses : par exemple, Ziegler NEJM 2009; 361: 1088


– Les individus normaux requièrent ~ 0,8 g protéines/kg/jour

Données probantes cliniquespauvres et exécrables

• Définitions floues des états critiques• Admissions très faibles, hétérogénéité intergroupe

énorme, validité statistique désespérément faible • Impossible d’identifier un niveau moyen de protéines

comme étant optimal• Suralimentation en énergie délibérée pour maximiser

l’accumulation de protéines musculaires • Incapacité à comprendre que l’alimentation moyenne

n’est pas un apport en protéines « sécuritaire »

Exécrable (suite)• Incapacité à préciser comment le poids est déterminé et

comment il est corrigé pour la surhydratation et l’obésité

• Les solutions aqueuses d’acides aminés mélangés fournissent 17 % de moins de substrat protéique que généralement admis – Ainsi, 1,8 g d’acides aminés mélangés doit être infusé afin de

produire 1,5 g de substrat protéique

Mais...• Chaque étude indiquait une amélioration du bilan azoté,

du renouvellement des protéines ou de meilleurs résultats cliniques lorsque l’apport en protéine ou en acides aminés augmentait pour atteindre la dose maximale de 2,5 g / kg par jour

Conclusions

• Point de vue généralisé que 1,2 - 1,5 g de protéine / kg / jour est « suffisant » – donc, ne pas dépasser - basé sur un sous-ensemble non représentatif biaisé d’études de mauvaise qualité

• Les patients étaient délibérément suralimentés en énergie; un apport en énergie correctement limité demande beaucoup plus de protéine

• Dans l’ensemble, la preuve existante est compatible avec l’exigence moyenne > 2,0 g/kg/jour

• 2,5 – 3,0 semble être sécuritaire (sauf exception spécifique)

Recommandations contradictoires

• ASPEN : l’état critique augmente de façon dramatique le besoin en protéines– 1,5 g de protéine / kg par jour + l’apport complet d’énergie pour

les patients non obèses : par exemple, Ziegler NEJM 2009; 361: 1088


• Casaer et van den Berghe : permettre l’alimentation hypocalorique (« sous-alimentation permissive ») pendant jusqu’à 7 jours : NEJM 370:1227, 2014 – Les protéines sont sans importance et non éprouvées

L’alimentation hautement caloriquen’améliore pas les résultats cliniquesdans l’USI à court terme

---Casaer et van den Berghe NEJM 2014;370:1227

Les calories soutiennent les ECR (RCT) dans l’USI

Apport en protéines quotidien* (% de la recommandationformelle**) dans les ECR d’interventions nutritionnellesprécoces pour les patients en état critique

Étude Dose jour 6 ou 7 du protocole Dose moyenne jours 1 à 6 ou 7

NHLB Institute(2012) EDEN

Intervention : 0,68 (45%)Contrôle : 0,22 (15%)

Intervention : 0,68 (45 %)Contrôle : 0,22 (15 %)

Doig et al(2013) Early PN

Intervention : ~ 0,67 (45%)Contrôle : ~ 0,43 (29%)

Intervention : ~ 0,67 (45 %)Contrôle : ~ 0,43 (29 %)

Caesar et al(2011) EpaNIC



Heidigger et al (2013) SPN

Intervention : 1,2 (80%)Contrôle : 0,80 (53%


Singer et al(2011) TICACOS


Intervention : 0,95 (63 %)Control: 0,63 (43 %)

Harvey et al (2014) CALORIES



* g/kg

** 1,5 g/kg

L’alimentation hautement CALORIQUE n’améliore pas les résultats cliniquesdans l’USI à court terme

Mais la fourniture de PROTÉINES était grossièrement « insuffisante » dans presque chaque ECR

Pourquoi l’obsession avec les calories?

Quel est le fondement scientifique de l’affirmation que les patients d’USI ont

besoin de beaucoup de calories?

• La dépense énergétique augmente pour les patients en état critique

• Les conditions hypocaloriques favorisent le dépérissement des muscles

• L’apport insuffisant de calories est associé avec de plus mauvais résultats cliniques– Casaer et van den Berghe NEJM 2014;370:1227

Toutes ces prémisses sont fausses

• L’énergie est en effet importante pour la rétention diététique efficace de protéines, mais fournir plus que ~ 50 % des dépenses énergétiques améliore le bilan azoté très peu, notamment pour les états critiques

Dickerson Curr Opin Clin Nutr Metab Care 8:189,2005

Fausses prémisses expliquées

• Les états hypocaloriques réduisent bien l’efficacité de la rétention de protéine diététique, mais l’apport en énergie supérieur à ~ 50 % de l’énergie dépensée améliore très peu le bilan azoté surtout chez les patients en état critique

• Le nutriment essentiel de conservation des protéines est la protéine et non les calories

• L’association observée entre une alimentation faible en calories et de mauvais résultats est expliquée bien plus rationnellement par une alimentation extrêmement faible en protéines

• La plupart des patients d’USI ont au moins des graisses corporelles considérables. Pourquoi auraient-ils besoin de plus de calories?

Voici ce qu’on peut conclure à partir des données actuelles : une alimentation élevée en CALORIES n’améliore pas les résultats cliniques en USI

Mais l’apport en protéines était insuffisant dans chaque essai clinique, bien que les données physiologiques indiquent clairement qu’il s’agit du macronutriment le plus important à donner dans ce cadre

Pourquoi l’obsession avec les calories?

• Ignorance des principes nutritionnels; hypothèses thérapeutiques physiologiquement naïves et trop simplifiées

• Favoritisme nutritionnel et « l’effet lampadaire »

Favoritisme

• Simplification irréfléchie et souvent inconsciente, stéréotypes et étiquetage

Apport en protéines quotidien* (% de la recommandationformelle**) dans les ECR d’interventions nutritionnellesprécoces pour les patients en état critique

* g/kg

** 1,5 g/kg

Étude Dose jour 6 ou 7 du protocole Dose moyenne jours 1 à 6 ou 7

NHLB Institute(2012) EDEN



Doig et al(2013) Early PN



Caesar et al(2011) EpaNIC



Heidigger et al (2013) SPN

Intervention : 1,2 (80%)Contrôle : 0,80 (53%


Singer et al(2011) TICACOS



Harvey et al (2014) CALORIES



2,0-2,5 g de protéine/kg IBW + 50-75 % du besoinénergétique

Le fondement de la médecine d’USI basée sur les données probantes - en

attentant des ECR adéquates

• Pour les patients qui ont des réserves adéquates de graisses, une alimentation hypocalorique riche en protéines est plus sécuritaire et plus logique physiologiquement

• En conséquence, suivre la directive ASPEN pour les patients obèses pour tous patients avec un IMC > 20

• Patients de priorité la plus élevée : ceux qui ont une faible masse musculaire et/ou catabolisme important des protéines

Thérapie nutritionnelleà base physiologique dans l’USI

• Éviter la suralimentation toxique en énergie en limitant les calories à 2/3 de la dépense en énergie prévue

• Utiliser la nutrition de protéines (PN) pour fournir 1,8 g d’acides aminés* mélangés et 3g de dextrose normalisé/kg sec par jour dans les 48 h suivant l’admission

• Ajuster la nutrition de protéines appropriée chaque 48h comme « l’EN » augmente

*Équivalent à 1,5 g de protéines

Patients prioritaires

• Masse musculaire limite ou inf. à la normale– Malnutrition d’énergie protéinique, cachexie,

amyotrophie, vieillesse, maladie neuromusculaire– Examiner la masse musculaire; ignorer l’IMC

• Les patients subissant un catabolisme des protéines intense

Précautions

• Diminution considérable des graisses (IMC < 18-20)

• Dysfonctionnement hépatique grave– Maladie du foie grave, hypoperfusion, déficience en ornithine

transcarbamylase, thérapie à l’acide valproique

• Insuffisance rénale si la thérapie de remplacement rénal est indisponible.

Pourquoi les solutions parentérales et entérales

d’acides aminés libres fournissent 17 % moins de

protéine et d’énergie que les protéines intactes

Hoffer LJ Am J Clin Nutr 2011; 94:1396

http://schoolworkhelper.net/protein-structures-primary-secondary-tertiary-quaternary/

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11/03/2015 49

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11/03/2015 50

Canadian ICU Collaborative Faculty

Paule Bernier, P.Dt., Msc, Présidente, Ordre professionnel des diététistes du Québec; Sir MB David Jewish General Hospital (McGill University), Montreal

Paul Boiteau MD, Department Head, Critical Care Medicine, Alberta Health Services; Professor of Medicine, University of Calgary

Mike Cass, BSc, RN, MScN, Advanced Practice Nurse, Trillium Health Centre

Leanne Couves, Improvement Advisor, Improvement Associates Ltd.

Carla Williams, Patient Safety Improvement Lead, CPSI

Bruce Harries, Collaborative Director, Improvement Associates Ltd.

Denny Laporta MD, Intensivist, Department of Adult Critical Care, Jewish General Hospital; Faculty of Medicine, McGill University

Claudio Martin MD,Intensivist, London Health Sciences Centre, Critical Care Trauma Centre; Professor of Medicine and Physiology, University of Western Ontario; Chair/Chief of Critical Care Western

Cathy Mawdsley, RN, MScN, CNCC; Clinical Nurse Specialist – Critical Care, London Health Sciences Centre;

John Muscedere MD, Assistant Professor of Medicine, Queens University; Intensivist, Kingston General Hospital

Yoanna Skrobik MD, Intensivist, Hôpital Maisonneuve Rosemont, Montréal; Expert Panel for the new Pain, Sedation and Delirium Guidelines, Society of Critical Care Medline (SCCM)

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RemindersRappels

Call is recorded Slides and links to

recordings will be available on Safer Healthcare Now! Communities of Practice

Additional resources are available on the SHNWebsite and Communities of Practice

L'appel est enregistré Les diapositives et liens

vers les enregistrements seront disponibles sur Des soins de santé plus sécuritaires maintenant!Communautés de pratique

Des ressources supplémentaires sont disponibles sur le site Web SSPSM et Communautés de Pratique

5211/03/2015

THANK YOU MERCI

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5411/03/2015

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masse cellulaire corporelle

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fourniture optimale

ltat critique

donnes probantes

lapport complet dnergie

donnes relatives lnergiedans