Multiple Organ Dysfunction Srndrome

多器官功能障碍病人重症监护

四川大学华西医院ICU 刘逸文

全身性炎症反应综合征（Systemic inflammatory

response syndrome)

•由感染或创伤等引起，以持续全身

炎症反应失控为表现的临床综合征，

体现了机体在应激因素作用下表现

出的反应。

全身炎症反应综合征病因

菌血症

真菌血症

寄生虫血症

病毒血症

其他

感染 败血症

其他

烧伤

胰腺炎

创伤SIRS

非感染

SIRS发病机制

• 炎性介质的释放

• 抗炎反应的启动

• 肠粘膜屏障被破坏

• 细胞内容物的释放

• 凝血机制的激活

失控的全身炎症反应的意义

1. 对MODS认识的重大突破。

2. MODS研究重点从感染创伤本身转移到机体炎

症反应。

3. MODS治疗从控制感染、创伤，延伸到调节炎

症反应。

病史评估

• 现存或潜在感染

• 机械性损伤、大手术、重大疾病、休克、

缺血-再灌注损伤等打击

符合以下两项或两项以上：

1 T<36℃或T>38℃

2 HR>90次/min

3 呼吸>20次/min或PaCO2<4.0kPa

4 WBC>12×109/L或<4×109/L

诊断指标太松、太宽

增加了C反应蛋

白与前降钙素的炎性

指标、高排低阻的血

液动力学等指标。

1991年、ACCP/SCCM

SIRS诊断标准

一般情况监测

• 血流动力学监测

• 氧动力学与代谢监测

• 呼吸功能监测

• 肾功能监测

• 中枢神经系统监测

• 其他

救治与护理

• 救治原则

祛除病因

免疫调节治疗

器官功能支持治疗

护理措施

• 急救护理措施

• 基础护理措施

• 专科护理措施

• 心理护理

Sepsis和感染性休克

• Sepsis:感染导致的全身炎症反应，强调

机体的反应性而不仅是感染本身，以低

血压、高心输出量为显著特征。

• Severe Sepsis:指脓毒症的同时伴有器

官功能的障碍、组织灌注不良或低血压。

感染性休克

• 又称脓毒症性休克，是指严重脓毒症未得到及

时纠正而继续发展，最终导致的休克。

• 表现为持续性低血压（收缩压<90mmHg或血

压下降超过基础值40mmHg),伴有组织低灌注

或器官功能障碍

• 主要致病菌为革兰氏阴性菌，常见于急性腹膜

炎、败血症、急性化脓性阑尾炎等

Sepsis流行病学

• 美国每年75万人发病，22万人死亡

• 美国死因第十位

• 每年有15万欧洲人死于Sepsis

• 全球每天有1400人死于Sepsis

• 中国患病300万人/年，死亡100万）不

全统计）

巴塞罗那宣言

• 2002年10月，欧洲危重病医学会

（ESICM)、美国危重病医学会（SCCM)和国际感染论坛（ISF)在西班牙巴塞罗

那共同发起拯救Sepsis的行动

（Surviving Sepsis Campaign,SSC),同时发表了著名的巴塞罗那宣言。

疾病死亡率

病 因

• 感染因素

• 非感染因素

发病机制• CARS假说

• 内源性感染

• 细胞凋亡

• 血流分布异常

• 氧利用障碍

• 凝血功能障碍

• 神经内分泌系统的负调节作用

• 代谢异常

病情评估

• 病史

• 临床表现

• 器官功能评估

• 诊断标准

救治与护理

• 控制感染

• 纠正休克

• 控制酸碱失衡

• 器官功能支持

• 其他

护理措施

• 一般护理

（1）给氧

（2）标本采集

（3）加强病情观察

（4）液体复苏

（5）基础护理措施

重症病人常规护理措施

• 各种管道护理

• 出入量记录

• 维持正常体温

• 心理护理

器官功能的监测和护理

• 中枢神经系统

• 肺功能

• 心功能

• 肾功能

• 胃肠功能

• 凝血功能

多器官功能障碍综合征

公元前1900多年 …

M O D S

主要内容

• 定义及病因

• 发病机制

• 病理生理改变

• 临床表现、诊断、治疗

• MODS患者的重症监护护理措施

左腿的开放性外伤

Day 2:

呼吸短促, 少尿

Day 4:

T 39.5 ℃↑WBC (18×109/L) ↑

R 35 /m, 紫绀, PaO2<60mmHg

Urine <100ml/d

Creatinine ↑↑ BUN ↑↑肾功能衰竭

呼吸衰竭

Day 6:

Death

Case report

MODS概述

• Multiple organs disfunction

syndrome

• 概念

• 发展历史

• 发病率和死亡率

战争与医学的产物

创伤性休克

急性呼吸功能衰竭

战 争

一战至二战早期

朝鲜战争

越南战争

医 疗

急性肾功能衰竭

发展历史• 60年代Skillman报道该现象

• 70年代Tilney提出“序贯性系统衰竭”和“多

器官衰竭”

• 1977年Eiseman和Fry分别将其命名为多器官

衰竭（MOF）和多系统功能衰竭(MOSF)

• 80年代“老年多器官功能衰竭”

• 90年代“炎性反应综合症”

• 1991年，美国胸科医师学会和危重病学会将

MOF更名为MODS

• 1995年国内正式将MOF更名为MODS

1991年芝加哥

1995年中 国

名称的确定

MODS

器官或系统 功 能 障 碍 功 能 衰 竭

肺 低氧血症，需呼吸机至

少3-5天

ARDS，PEEP>10cmH2O，且

FiO2≥0.5

肝 胆红素≥2-3mg/dL

和肝功≥2倍正常值

胆红素≥8-10mg/dL

临床上见黄疸

肾 少尿

或肌酐2-3mg/dL

需透析治疗

肠 不耐受肠道营养至少5天 应激性溃疡需输血

严重的肠麻痹

血 PT或APTT延长；血小板

<5-8万或高凝

DIC

中枢神经 精神错乱，

轻度定向力障碍

昏迷进行性加深

心 血 管 EF下降或毛细管渗漏 对正性肌力药无反应

Deitch EA . Ann Surg 1992; 216(2): 117-134

器官及系统功能障碍和衰竭

MODS定义

机体在遭受严重的急性病变持续至少24小时后，

同时或序贯性地发生2个或以上脏器功能障碍，以

致无法维持内环境平衡的一组综合征。

“像多米诺骨牌序贯性地一个接一个地倒下”。

器官原本的功能是好的，功能损害可逆，一

旦发病机制阻断，可望恢复。

发病率和死亡率

• 15%的ICU患者会发生MODS

• 多发伤患者MODS的发生率是20-47%

• 80%ICU患者死亡的原因是MODS

• MODS的死亡率29.6%-91.0%

• 受累器官数量、衰竭的时间跟死亡率有正相关

关系

MODS时衰竭器官的数目与死亡率的关系

衰竭器官数 病人数 死亡数（例） 死亡率％

1 46 14 30.4

2 20 12 60.0

313 11 84.6

4 5 5 100.0

Multiple system organ failure.

The role of uncontrolled infection .

They studied multiple parameters in

553 consecutive emergency surgical

patients.

MSOF is primarily due to infection.

MSOF is the most common fatal

expression of uncontrolled infection.

1980,115(2):136-140.

病因

那么为什么有部分多器官功能障碍的患者用抗生素治疗没有效果呢?

MODS

胆道感染

休克

急性胰腺炎

烧伤

腹腔内感染

感染性病因 非感染性病因

多发性创伤

肺部感染

休克

创伤

感染

复苏中毒

失控的全身炎症反应

肠屏障功能障碍及肠道细菌移位

其它

感染性病因

70%

非感染性病因

30%

北京协和医院ICU资料表明：54名MODS患者中，15名多次血培养阴性。剖腹探查或尸体解剖未发现感染灶，15名患者全部死亡。

MODS病因

1. 感染：占 MODS 的70%

肺内、腹腔内脓肿

肠内细菌入血

创面感染引起的脓毒血症

2. 创伤

严重多发伤、多处骨折、大面积烧伤

大手术合并大量失血、休克

3.其他 心脏、呼吸骤停，大量输血、输液，氧中毒，药物使用不当。

创伤 感染

伤后12-36h发生

先出现呼吸功能不全 感染性休克、器官功能不全

全身性炎症反应综合征SIRS

（Systemic inflammatory response syndrome）

血培养： 阴性 阳性

全身性感染内毒素血症 菌血症

严重多发伤，多处骨折大面积烧伤，大手术、低血容量性休克/延迟复苏

肺内感染50% 腹腔内脓肿40%创面感染 肠源性感染

中性粒细胞、巨噬细胞及单核细胞在MODS发生中的作用

刺激物（感染、创伤、毒物等）

中性粒细胞

巨噬细胞

单核细胞

蛋白水解酶自由基 细胞因子

全身反应 局部反应

远隔器官损伤 局部炎症

MODS炎症失控学说

MODS的发生发展过程

损害促炎反应 抗炎反应

内环境稳定维持

第一期：

局部反应期

第二期：

炎症反应始动期内环境稳定维持

第三期：SIRS期

促炎介质大量持续释放

接下页

MODS的发生发展过程（续）

促炎反应 抗炎反应

第四期：CARS期（代偿性抗炎反应综合征）

抗炎介质大量释放

第五期：免疫不协调期

二类介质均大量释放，平衡无法恢复

在SIRS发展过程中随促炎介质的增多，体内产生内源性抗炎介质（IL-4、10、

11、转化生长因子等，适量的抗炎介质有助于控制炎症，恢复内环境稳定。过

多的抗炎介质可引起免疫功能降低和感染易感性增加。）

促炎介质抗炎介质

促炎介质抗炎介质

抗炎介质

细胞死亡

器官功能障碍

免疫抑制感染易感

SIRS

CIRSMARS

促炎介质

痰培养中为什么有大肠杆菌

细菌移位1966, Wolochow

肠道是MODS的启动器官1985，Meakins

肠屏障功能障碍及肠道细菌移位

Damage of Intestinal Barrier &

Bacterial Translocation

肠道细菌、毒素移位假说

肠道菌群失衡

肠道粘膜屏障的破坏

免疫功能障碍

转移的原因

生 态 屏 障

机 械 屏 障

化 学 屏 障

免 疫 屏 障

肠道细菌

肠粘膜上皮

分泌物

分泌型IgA

(sIgA）

菌群紊乱

缺血、缺氧

分泌减少杀菌力减弱

抑制 sIgA

合成

复

合

肠

屏

障

肠屏障功能障碍

血液途径 淋巴途径直接穿透肠

壁途径

细菌移位可能途径

SIRS

MODS

细菌移位与MODS

创伤休克…

烧伤感染…

应激基因学说

• 应激基因反应

• 可能作为MODS早期识别、预后分析和

基因治疗的新途径

病理生理改变

心脏肾脏

胃肠道

肝

肺

凝血

肺功能的变化

轻者急性肺损伤

重者发生急性呼吸窘迫综合征

（acute respiratory distress syndrome，ARDS)，

24-72 h出现

患者有呼吸困难、肺顺应性显著下降

动脉血PaO2 < 50mmHg

必须借助人工呼吸器维持通气5 d以上

肺衰竭发生率最高：83%-100%

1）肺是静脉血过滤器

2）中性粒细胞粘附于肺血管内皮

3）肺富含巨噬细胞，SIRS时被激活，

释放炎症介质

肺部主要病理变化：呼吸膜损伤

1）微循环障碍 → 微血栓形成

2）毛细血管通透性 间质性肺水肿 →

肺泡型水肿

3）肺表面活性物质↓→ 肺泡萎陷

4）肺透明膜形成

休克肺 / ARDS

肾功能的变化

肾功能不全常见(40%-55%)

早期肾缺血GFR

功能性肾衰

肾毒素 肾小管坏死、堵塞 器质性肾衰

少尿

血肌酐和尿素氮

高钾血症酸中毒

肾功能变化

（一）肾前性：

血容量↓（脱

水、出血、休克）

→心排出量↓→肾

血流量↓→尿量↓

（急性肾小管坏死）

肾功能变化

（二）肾后性：

双肾、输尿管

尿流受阻→急性

肾衰（结石、

肿瘤压迫）

肾功能变化

（三）肾性

肾缺血（输血、

输液输药错误）、

中毒→肾小管性

病变→衰竭

心功能障碍原发：心源性休克继发：休克中、晚期

血压进行性下降

β受体兴奋心率增快收缩性增加

耗氧增加

酸中毒、高血钾

心肌内DIC

心肌抑制因子

内毒素

肝功能的变化

休克肠屏障功能降低肝功能严重受损

内毒素入血

DIC酸中毒肠源性内毒素血症

恶性循环

肝功能不全常见(95%)表现为转氨酶和胆红素升高

肝衰少见 (<10%)

胃肠道功能的变化

缺血 酸中毒DIC

腹痛、消化不良呕血、黑便

应激性溃疡

△约1/3的菌血症患者死于MODS而未发现明确感染灶

△肠道对缺血和再灌注损伤最敏感，实验证实，细菌毒素有移位

△应用肠道营养，保持肠粘膜的完整性，可降低感染发生率

MODS分类转归

全身性炎症反应综合征

损伤、感染创伤

转归

原发性MODS

继发性MODS

康复 死亡

特征性临床表现

• 并非所有脓毒症患者均有感染的细菌学证据

• 直接损伤器官为MODS的诱因

• 高代谢

• 组织细胞缺氧

• 循环不稳定

临床表现

• 呼吸系统 呼吸频率、氧分压、氧合指数、胸片

• 心脏 心率、心肌酶、心律

• 肾脏 尿量、尿钠、血肌酐

• 肝脏 酶、胆红素

• 胃肠道 胀气、肠鸣音、溃疡

• 凝血 血小板、纤维蛋白原、PT、TT

• CNS 意识（GCS评分法）

• 代谢 血糖、血清钠、酸碱平衡

项目 第1阶段 第2阶段 第3阶段 第4阶段

一般情况 正常或轻度烦躁 急性病容烦躁 一般情况差 濒死感

循环系统 容量需要增加 高动力状态，容量依耐

休克、心排血量下降，水肿

血管活性药物维持血压，水肿，SvO2下降

呼吸系统 轻度呼吸性碱中毒 呼吸急促、呼吸性碱中毒、低氧血症

严重低氧血症，ARDS

高碳酸血症，气压伤

肾脏 少尿、利尿反应差 肌酐清除率下降、轻度氮质血症

氮质血症、有血透指征

少尿、血透时循环不稳定

胃肠道 胃肠胀气 不能耐受食物 肠梗阻，应激性溃疡

腹泻、缺血性肠炎

肝脏 正常或轻度胆汁淤积

高胆红素血症，PT延长

黄疸 转氨酶升高、严重黄疸

代谢 高血糖、胰岛素需要量增高

分解代谢、高血糖 代谢性酸中毒 骨骼肌萎缩，乳酸中毒

神经系统 意识模糊 嗜睡 昏迷 昏迷

血液系统 正常或轻度异常细胞增多或减少

血小板降低 凝血功能异常 不能纠正的凝血障碍

临床分期及表现

MODS早期诊断依据

• 诱发因素

• SIRS

• 多器官功能障碍

SIRS

肾功能衰竭呼吸衰竭

左腿开放性外伤

Case review

MODS诊断标准

系统或器官 诊断标准

循环系统 收缩压<90mmHg,并持续1小时以上，或需要药物支持才能使循环稳定

呼吸系统 急性起病，PaO2/FiO2≤200mmHg，胸片示双侧肺浸润，PCWP<18mmHg或无左房压力升高的证据

肾脏 Cr>2mg/100ml，伴少尿或多尿，或需要血液净化治疗

肝脏 血胆红素>2mg/100ml，并伴GPT、GOT升高，大于正常值2倍以上，或已出现肝昏迷

胃肠 上消化道出血，24小时出血量超过400ml，或胃肠蠕动消失不能耐受食物，或出现消化道坏死或穿孔

血液 血小板<50*109/L或降低25%，或出现DIC

代谢 不能为机体提供能量，糖耐量降低，需用胰岛素；或出现骨骼肌萎缩、无力等现象

中枢神经系统 GCS<7分

MODS的分期诊断标准

目前MODS诊断标准不统一

欧洲危重病学会制定的SOFA评分

加拿大Marshall MODS评分

1.诊断标准中应当包括哪些脏器,各个脏器功能障碍的

判定指标及其病情严重程度等级分值的划分。

2. SIRS的有效的生化指标、评分系统等。

早期诊断标准意见不一致,主要的分歧在于:

大样本多中心临床研究的深入开展,新的更为合理的MODS诊断标准会不断出现。

缺乏特效的治疗措施

预防是降低其病死率的最重要途径

监测与评估

• 重点监测生命体征

• 常规支持和监测

• 评估器官功能

• FAST HUGS BID

FAST HUGS BID• F: feeding(尽早开始营养支持)

• A: analgesia（镇痛评估）

• S: sedation（镇静评估）

• T: thromboembolic prophylaxis（预防深静

脉血栓）

• H: head-of-bed elevation（床头抬高30-

45°）

• U: stress ulcer prevention(应激性溃疡预防)

• G: glucose control（血糖控制），

FAST HUGS BID• S:Spontaneous Breathing Trial(SBT)or other

ventilator-separating strategy(自主呼吸试验

或其他机械通气分离策略)

• B：Balance of fluid(液体平衡)

• I：Indwelling catheters（尽早移除导管，如

CVC，尿管等），

• D：De-escalation of antimicrobial and other

pharmacotherapies（抗生素或其他药物的降阶

使用）

控制原发病

• 及时处理创伤及感染

• 有效复苏，防治休克

• 迅速纠正水电解质紊乱

• 保护肠粘膜

代谢与营养支持

• 正确选择营养途径、适当营养量

• 补充白蛋白

• 酌情使用生长激素

抗凝治疗

• 小剂量肝素预防

• 大剂量肝素治疗

• 补充凝血因子

• 使用右旋糖酐

控制SIRS

• 消除炎性介质释放的诱因

• 阻断炎性介质释放后的影响

纠正组织缺氧，改善氧代谢障碍

• 增加氧输送

• 降低耗氧量

各器官支持方法

• 呼吸系统 通畅、氧气、呼吸机、对症

• 循环系统 血容量、血管活性药物

• 肝脏 维生素、热量、保肝

• 肾脏 利尿、透析，避免肾毒性药物

• 血液系统 浓缩血小板、新鲜冰冻血浆、纤维蛋

白原

护理评估

• 病史评估 发病经过、既往状况、体征、个人

资料、心理、社会支持

• 体格检查 皮肤、黏膜色泽，呼吸系统，心血

管系统，泌尿系统，中枢神经系统，消化系统

• 辅助检查 血气分析、B超、肝肾功、血常规、

心电图等

常用护理诊断

• 低效性呼吸型态

• 清理呼吸道低效

• 气体交换受损

• 有感染的危险

• 焦虑或绝望

常用护理诊断

• 营养失调

• 组织灌注障碍

• 潜在并发症：出血

• 体液过多

• 知识缺乏

一般护理措施

• 评估MODS的病因

• 加强病情观察

• 了解各器官功能衰竭的典型表现和非典

型变化

• 保证营养与热量的摄入

• 加强心理护理

一般护理措施

• 做好侵入性操作的护理

• 基础护理

• 环境管理

• 准确记录24小时出入量

• 用药护理

器官功能障碍的护理

呼吸功能障碍的护理

• 休息

• 防坠床

• 气道

• 呼吸机

• 药物

心功能障碍的护理

• 休息

• 体位

• 生活护理

• 氧疗

• 记录、严密监护

• 出入量、电解质

肾功能障碍的护理

• 记录出入量

• 防尿路感染

• 监测血电解质

• 透析护理

肝功能障碍的护理

• 限制蛋白摄入

• 大便通畅

• 意识、黄疸

• 避免使用肝毒性药物

• 电解质、血氨

脑功能障碍的护理

• 防坠床、窒息、吸入性肺炎

• 神志、瞳孔、生命体征

• 脱水剂的使用

• 降温

胃肠功能障碍的护理

• 饮食

• 出血症状

• 记录

• 腹部体征

凝血功能障碍的护理

• 休息

• 出血的处理

• 输血

• 抗凝溶栓监测

免疫功能障碍的护理

• 保护性隔离，预防感染

• 严格消毒隔离及探视制度

对MODS的认识远没有终结，

其实质还有待科学研究去进一步揭示，

有效的治疗尚待献身危重病医学的医

学家们去努力探索、实践。

E-mail:liuyiwen3@163.com