MUERTE y CRITERIOMUERTE y CRITERIONEUROLÓGICONEUROLÓGICO

Dr. Oscar J. Martínez GonzálezCoordinadorInstituto de Humanismo en Ciencias de la SaludHumanismoUNIVERSIDAD ANÁHUACUNIVERSIDAD ANÁHUAC

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A). A). ASPECTOS LEGALESASPECTOS LEGALES::

CRITERIOS DE HARVARD. Ad Hoc Comitte of The Harvard Medical School to Examine the Definition of Brain Death, A Definition of Irreversible Coma J.A.M.A., 205 (6): 337-340 Aug. 5,1968

Christian Barnard (Dic. 3 de 1967)

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1. 1. Paciente sin respuesta a estímulos, Paciente sin respuesta a estímulos, temperatura 32.2°C o menortemperatura 32.2°C o menor2. 2. Ausencia de drogas depresorasAusencia de drogas depresoras3. 3. Sin movimientos espontáneosSin movimientos espontáneos4. 4. Apnea sin respirador por tres minutos, Apnea sin respirador por tres minutos, sin oxígenosin oxígeno5. 5. Ausencia de reflejos (pupilas, deglución, Ausencia de reflejos (pupilas, deglución, corneal, faríngeo, osteotendinosos)corneal, faríngeo, osteotendinosos)6. 6. Electroencefalograma isoeléctricoElectroencefalograma isoeléctrico7. 7. Repetirse lo anterior a las 24 horas.Repetirse lo anterior a las 24 horas.

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COMISION PRESIDENCIAL.COMISION PRESIDENCIAL.

President’s Comission for the Study President’s Comission for the Study of Ethical Problems in Medicine and of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research. Biomedical and Behavioral Research. Defining Death: Medical, Legal and Defining Death: Medical, Legal and Ethical Issues in the Determination of Ethical Issues in the Determination of DeathDeath. Washington, DC, US . Washington, DC, US Government printing Office, 1981Government printing Office, 1981

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Está muerto un ser humano al que le ha Está muerto un ser humano al que le ha sobrevenido:sobrevenido:

1. 1. Una interrupción irreversible de las Una interrupción irreversible de las funciones respiratorias y circulatorias o,funciones respiratorias y circulatorias o,2. Una interrupción irreversible de las 2. Una interrupción irreversible de las funciones cerebrales, incluyendo las del funciones cerebrales, incluyendo las del tronco cerebral.tronco cerebral.La determinación de la muerte ha de ser La determinación de la muerte ha de ser hecha de acuerdo con los estándares hecha de acuerdo con los estándares establecidos.establecidos.

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PROTOCOLO DE PITTSBURGHPROTOCOLO DE PITTSBURGH

University of Pittsburgh Medical University of Pittsburgh Medical Center, Policy and Procedure Manual, Center, Policy and Procedure Manual, Management of Terminallly ill Management of Terminallly ill Patients, Who May Become Organ Patients, Who May Become Organ Donors after DeathDonors after Death. Kennedy Institute . Kennedy Institute of Ethics Joural 3 (1993): A1-A15.of Ethics Joural 3 (1993): A1-A15.

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Los candidatos a ser donadores de Los candidatos a ser donadores de órganos que presentan un daño cerebral órganos que presentan un daño cerebral severo pero no una muerte cerebral, de severo pero no una muerte cerebral, de acuerdo con el consentimiento dado por acuerdo con el consentimiento dado por los familiares, son llevados a quirófano los familiares, son llevados a quirófano para que una vez preparados para la cirugía para que una vez preparados para la cirugía de obtención de órganos, se les retire el de obtención de órganos, se les retire el ventilador artificial y después de que se ventilador artificial y después de que se presente el paro respiratorio y cardíaco, se presente el paro respiratorio y cardíaco, se tomentomen los órganos para transplante.los órganos para transplante.

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REINO UNIDO.REINO UNIDO.

Conference of Medical Royal Colleges Conference of Medical Royal Colleges and their Faculties in the United and their Faculties in the United Kingdom, Kingdom, Diagnosis of Brain DeathDiagnosis of Brain Death, , British Medical Journal (1976). 2.1187-British Medical Journal (1976). 2.1187-11881188

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Se reconoce que la muerte funcional Se reconoce que la muerte funcional permanente del tallo cerebral permanente del tallo cerebral constituye la muerte de la persona.constituye la muerte de la persona.

Como la muerte de la corteza cerebral Como la muerte de la corteza cerebral es solo un paso para que sobrevenga es solo un paso para que sobrevenga la muerte y no es aún la muerte de la la muerte y no es aún la muerte de la persona, persona, la muerte del tallo cerebral sí la muerte del tallo cerebral sí es suficiente para poder hacer el es suficiente para poder hacer el diagnóstico de muerte de la personadiagnóstico de muerte de la persona..

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EN MÉXICO:EN MÉXICO:Ley General de Salud, promulgada el 1° de Julio de 1984, en su título XIV, Control sanitario de la disposición de órganos, tejidos y cadáveres de seres humanos.

Cap. ICap. I Disposiciones generalesDisposiciones generales Cap. II Cap. II Órganos, tejidos y célulasÓrganos, tejidos y células Cap. IIICap. III CadáveresCadáveres Art. 313 al 350.Art. 313 al 350.

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Artículo 317.Para la certificación de la pérdida de la vida, deberán comprobarse previamente la existencia de los siguientes signos de muerte:

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I. I. Ausencia completa y permanente de la Ausencia completa y permanente de la concienciaconcienciaII. II. Ausencia permanente de la respiración Ausencia permanente de la respiración espontáneaespontáneaIII. III. Falta de percepción y respuesta a Falta de percepción y respuesta a estímulos externosestímulos externosIV. IV. Ausencia de reflejos de los pares Ausencia de reflejos de los pares craneales y de los reflejos medularescraneales y de los reflejos medularesV. V. Atonía de todos los músculosAtonía de todos los músculosVI. VI. El término de la regulación fisiológica El término de la regulación fisiológica de la temperatura corporalde la temperatura corporalVII. VII. Paro cardíaco irreversibleParo cardíaco irreversible

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Artículo 318Artículo 318..La disposición de órganos y tejidos con La disposición de órganos y tejidos con fines terapéuticos, podrá realizarse de fines terapéuticos, podrá realizarse de cadáveres en los que se haya certificado cadáveres en los que se haya certificado la pérdida de la vida en los términos del la pérdida de la vida en los términos del artículo 317, o de aquellos en que se artículo 317, o de aquellos en que se compruebe la persistencia por seis compruebe la persistencia por seis horas de los signos a que se refieren las horas de los signos a que se refieren las fracciones I, II. II y IV del mismo artículo, fracciones I, II. II y IV del mismo artículo, y además las siguientes circunstancias:y además las siguientes circunstancias:

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I. I. Electroencefalograma isoeléctrico que no Electroencefalograma isoeléctrico que no se modifique con estímulo alguno dentro se modifique con estímulo alguno dentro del tiempo indicadodel tiempo indicado

IIII. . Ausencia de antecedentes inmediatos Ausencia de antecedentes inmediatos de ingestión de bromuros, barbitúricos, de ingestión de bromuros, barbitúricos, alcohol y otros depresores del sistema alcohol y otros depresores del sistema nervioso central, o hipotermianervioso central, o hipotermia

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(cont.)(cont.)

II. Si antes de ese término se presentara II. Si antes de ese término se presentara un paro cardíaco irreversible, se un paro cardíaco irreversible, se determinará de inmediato la pérdida de la determinará de inmediato la pérdida de la vida.vida.La certificación de muerte respectiva será La certificación de muerte respectiva será expedida por dos profesionales distintos expedida por dos profesionales distintos de los que integren el cuerpo técnico que de los que integren el cuerpo técnico que intervendrá en el transplante.intervendrá en el transplante.

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Reformas a la Ley General de Reformas a la Ley General de Salud. Salud. (26 de mayo de 2000).(26 de mayo de 2000).

Cap. I.Cap. I. Disposiciones comunesDisposiciones comunesCap. II. Cap. II. DonaciónDonaciónCap. III. Cap. III. TransplantesTransplantesCap. IV. Cap. IV. Pérdida de la vidaPérdida de la vidaCap. V.Cap. V. CadáveresCadáveres

Artículos 313 - 350; 375; 419 - 421; 462.Artículos 313 - 350; 375; 419 - 421; 462.

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Capítulo IV Capítulo IV Pérdida de la vida.Pérdida de la vida.

Artículo 343Artículo 343..

Para los efectos de este Título, la Para los efectos de este Título, la

pérdida de la vida ocurre cuando:pérdida de la vida ocurre cuando:

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I.I. Se presente la muerte cerebral, o

II.II. Se presenten los siguientes signos de muerte:

a). La ausencia completa y permanente de conciencia;

b). La ausencia permanente de respiración espontánea;

c). La ausencia de reflejos del tallo cerebral, y

d). El paro cardíaco irreversible

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Artículo 344Artículo 344..La muerte cerebral se presenta La muerte cerebral se presenta cuando existen los siguientes signos:cuando existen los siguientes signos: I. I. Pérdida permanente e irreversible de Pérdida permanente e irreversible de conciencia y de respuesta a estímulos conciencia y de respuesta a estímulos sensoriales;sensoriales; II. II. Ausencia de automatismo respiratorio, yAusencia de automatismo respiratorio, y III. III. Evidencia de daño irreversible del tallo Evidencia de daño irreversible del tallo cerebral, manifestado por arreflexia pupilar,cerebral, manifestado por arreflexia pupilar, ausencia de movimientos oculares enausencia de movimientos oculares en pruebas vestibulares y ausencia de respuesta pruebas vestibulares y ausencia de respuesta a estímulos nociceptivos.a estímulos nociceptivos.

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(cont.)(cont.)Se deberá descartar que dichos signos, sean Se deberá descartar que dichos signos, sean producto de intoxicación aguda por narcóticos, producto de intoxicación aguda por narcóticos, sedantes, barbitúrucos o sustancias sedantes, barbitúrucos o sustancias neurotrópicas.neurotrópicas.

Los sígnos señalados en las fracciones anteriores Los sígnos señalados en las fracciones anteriores deberán corroborarse por cualquiera de las deberán corroborarse por cualquiera de las siguientes pruebas:siguientes pruebas:

I. Angiografía cerebral bilateral que demuestre I. Angiografía cerebral bilateral que demuestre ausencia de circulación cerebral, oausencia de circulación cerebral, o II. Electroencefalograma que demuestre ausencia II. Electroencefalograma que demuestre ausencia total de actividad eléctrica cerebral en dos total de actividad eléctrica cerebral en dos ocasiones diferentes con espacio de cinco horas.ocasiones diferentes con espacio de cinco horas.

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Artículo 345.Artículo 345.No existirá impedimento alguno para que No existirá impedimento alguno para que a solicitud o autorización de las a solicitud o autorización de las siguientes personas: el o la cónyuge, el siguientes personas: el o la cónyuge, el concubinario, la concubina, los concubinario, la concubina, los descendientes, los ascendientes, los descendientes, los ascendientes, los hermanos, el adoptado o el adoptante; hermanos, el adoptado o el adoptante; conforme al orden expresado; se conforme al orden expresado; se prescinda de los medios artificiales que prescinda de los medios artificiales que evitan que en aquel que presenta muerte evitan que en aquel que presenta muerte cerebral comprobada se manifiesten los cerebral comprobada se manifiesten los demás sígnos de muerte a que se refiere demás sígnos de muerte a que se refiere la fracción II del artículo 343.la fracción II del artículo 343.

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B). B). ASPECTOS FILOSÓFICOSASPECTOS FILOSÓFICOS

En el debate sobre la muerte cerebral, se En el debate sobre la muerte cerebral, se han dado serias confusiones y deficiencias han dado serias confusiones y deficiencias filosóficas fundamentales.filosóficas fundamentales.

Josef Seifert, Filósofo de la Academia de Josef Seifert, Filósofo de la Academia de Filosofía de Liechtenstein.Filosofía de Liechtenstein.

““La medicina, por sí sola, no puede ser La medicina, por sí sola, no puede ser competente para definir la muerte y competente para definir la muerte y determinar el criterio sobre el momento en determinar el criterio sobre el momento en que ésta ocurre”que ésta ocurre”

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La vida —señala Seifert—, especialmente la La vida —señala Seifert—, especialmente la vida humana, es más profunda que todas vida humana, es más profunda que todas las funciones integradas del cerebro y toda las funciones integradas del cerebro y toda la integración y unificación de los eventos la integración y unificación de los eventos vitales en las células individuales y en los vitales en las células individuales y en los órganos del cuerpo. órganos del cuerpo. La vida humana está enraizada tanto en la La vida humana está enraizada tanto en la vida del almavida del alma, que constituye el núcleo , que constituye el núcleo esencial de la vida humana y existe esencial de la vida humana y existe también después de la muerte, dado que la también después de la muerte, dado que la persona humana posee una vida inmortal, persona humana posee una vida inmortal, como en como en la presencia del alma en el cuerpo la presencia del alma en el cuerpo y en el organismo vivientey en el organismo viviente, que constituye , que constituye la vida humana terrena.la vida humana terrena.

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Seifert completa sus objeciones contra la identificación de la muerte cerebral con la muerte de la persona humana a partir de las consecuencias de tal posición: sobre todo está el peligro de reducir a las personas a objetos de uso (“bancos de órganos” para transplantes; o como objetos de experimentación), así como el de su fácil vinculación con el aborto (alegando, por ejemplo, que mientras no se dé el desarrollo cerebral del embrión, no habría persona humana) y la eutanasia.

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Y dado que la ablación de órganos vitales Y dado que la ablación de órganos vitales para transplantes conlleva necesariamente para transplantes conlleva necesariamente la muerte del paciente, sería totalmente la muerte del paciente, sería totalmente ilícito realizarla con el riesgo de asesinar a ilícito realizarla con el riesgo de asesinar a una persona.una persona.

En última instancia, el momento exacto de la muerte constituye un misterio para el hombre. Misterio que explica por qué, tradicionalmente, la Iglesia permite la administración “sub conditione” de los últimos sacramentos al paciente ya declarado clínicamente muerto.

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El El P. Ramón Lucas alerta contra dos posibles reduccionismos: uno biológico, que consistiría en reducir la muerte a un conjunto de procesos y eventos físico-biológicos; y otro espiritualista, que descuidaría la realidad encarnada del hombre al insistir excesivamente en su dimensión espiritual.

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Lucas evidencia la ambigüedad del término Lucas evidencia la ambigüedad del término “muerte cerebral”, tanto en el sentido de “muerte cerebral”, tanto en el sentido de que no corresponde con precisión a la que no corresponde con precisión a la realidad que se quiere significar (“muerte realidad que se quiere significar (“muerte encefálica”, para abarcar el cerebro, encefálica”, para abarcar el cerebro, cerebelo y tronco cerebral) como por el cerebelo y tronco cerebral) como por el hecho de introducir un “tipo” de muerte hecho de introducir un “tipo” de muerte aparentemente distinto.aparentemente distinto.

Sugiere intercambiar el término “muerte Sugiere intercambiar el término “muerte cerebral” por el de “muerte verificada cerebral” por el de “muerte verificada mediante criterios neurológicos”. mediante criterios neurológicos”.

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El cerebro es el órgano encargado de desempeñar la parte esencial de la actividad de coordinación y regulación, en cuanto que todos los demás órganos pueden ser sustituidos por lapsos variables de tiempo mediante fármacos, dispositivos artificiales o transplantes, sin causar la pérdida de identidad del sujeto.

Lucas afirma que la muerte de la persona Lucas afirma que la muerte de la persona humana es más que la muerte cerebral, humana es más que la muerte cerebral, pero la muerte cerebral es una “indicación pero la muerte cerebral es una “indicación cierta” de la muerte de la persona.cierta” de la muerte de la persona.

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C). ASPECTOS MÉDICOS

Si se acepta la definición de muerte como Si se acepta la definición de muerte como pérdida de la unidad integradora del pérdida de la unidad integradora del cuerpo, Shewmon se pregunta: ¿cuál es la cuerpo, Shewmon se pregunta: ¿cuál es la evidencia empírica de que la destrucción evidencia empírica de que la destrucción total del cerebro aluda a tal concepto?total del cerebro aluda a tal concepto?La respuesta sería: la supuesta incapacidad del paciente con muerte cerebral para mantener estable el funcionamiento del sistema cardiovascular, por la ausencia de actividad coordinadora del cerebro (concretamente, del tronco cerebral).

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De este modo, la muerte cerebral equivaldría a la pérdida de la coordinación de los órganos, por lo que el cuerpo pasaría a ser una colección de órganos desunidos.James Bernat, por ejemplo, señala que “el James Bernat, por ejemplo, señala que “el cerebro es, ante todo, el responsable del cerebro es, ante todo, el responsable del funcionamiento del organismo como un funcionamiento del organismo como un todo: de la integración de los subsistemas todo: de la integración de los subsistemas de órganos y tejidos mediante el control de órganos y tejidos mediante el control neural y neuroendócrino de la temperatura, neural y neuroendócrino de la temperatura, los líquidos y electrolitos, la nutrición, la los líquidos y electrolitos, la nutrición, la respiración, la circulación, las respuestas respiración, la circulación, las respuestas apropiadas a los peligros, entre otros.apropiadas a los peligros, entre otros.”.

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Shewmon se pregunta: ¿Por qué todas las Shewmon se pregunta: ¿Por qué todas las funciones no mediadas por el cerebro funciones no mediadas por el cerebro deben ser selectivamente ignoradas, deben ser selectivamente ignoradas, cuando en verdad resultan más cuando en verdad resultan más somáticamente integradoras que las somáticamente integradoras que las mediadas por el cerebro?mediadas por el cerebro?

Para hacer un análisis adecuado del fenómeno de la muerte, Bernat se impone una tarea a la vez filosófica y médica en tres fases:

1. Descubrir una definición de la muerte que haga explícito el concepto implícito tradicional que se tiene de la muerte.

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2. Una vez sentada la definición de la 2. Una vez sentada la definición de la muerte como “cese permanente de las muerte como “cese permanente de las funciones críticas del organismo como un funciones críticas del organismo como un todo”, hace falta encontrar un todo”, hace falta encontrar un criterio criterio que que permita identificar cuándo se ha cumplido permita identificar cuándo se ha cumplido tal definición. tal definición.

3. La tercera fase consiste en establecer pruebas diagnósticas de la muerte que permitan demostrar el cese irreversible de las funciones clínicas del cerebro mediante el examen neurológico.

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Según Bernat, habría tres categorías biológicas distintas y complementarias de “funciones críticas” del organismo como un todo:

a. Las funciones vitales de la respiración espontánea y el control autonómico de la circulación.

b. Las funciones integradoras que aseguran la homeostasis del organismo (baroreceptores, quimioreceptores, asas de retroalimentación endócrina, etc.).

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c. La conciencia, necesaria para proveer la hidratación, nutrición, protección, etc., del organismo.

Un organismo se puede considerar muerto si ha perdido permanentemente todas y cada una de estas tres categorías de funciones críticas. En cambio, la presencia de al menos una de ellas es signo de que tal organismo aún vive.

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Orlando García, médico neurólogo, dice al respecto lo siguiente:“Existe una corriente en norteamérica que al tiempo que despliega su crítica del concepto oficialmente aceptado de muerte encefálica, invoca el transfondo utilitario que dio impulso a la formalización médica y legal del mismo, sin embargo, de forma mas o menos abierta, persigue objetivos no sólo utilitarios sino también claramente ilegítimos.”

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““Se observa un movimiento desde distintos Se observa un movimiento desde distintos frentes, dirigido a desligar la determinación frentes, dirigido a desligar la determinación de la muerte de la actividad de la muerte de la actividad transplantológica.”transplantológica.”

““Se promueven distintas formas de Se promueven distintas formas de homicidio justificado (Protocolo de homicidio justificado (Protocolo de Pittsburg).”Pittsburg).”

““Si se acepta que los individuos Si se acepta que los individuos diagnosticados como muertos, de los que diagnosticados como muertos, de los que actualmente se obtienen órganos para actualmente se obtienen órganos para transplante, en realidad no están muertos, transplante, en realidad no están muertos, quedaría eliminada la regla del donante quedaría eliminada la regla del donante muerto.”muerto.”

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““Una vez eliminada dicha regla, sería Una vez eliminada dicha regla, sería inevitable impedir que se llegue a disponer inevitable impedir que se llegue a disponer de los pacientes en estado terminal, en de los pacientes en estado terminal, en ‘estado vegetativo’ , de los anencéfalos, de ‘estado vegetativo’ , de los anencéfalos, de los dementes, etc., basados en posiciones los dementes, etc., basados en posiciones filosóficas materialistas y reduccionistas.”filosóficas materialistas y reduccionistas.”

““Si esta forma de dar muerte queda Si esta forma de dar muerte queda aceptada, se despejaría el camino para dar aceptada, se despejaría el camino para dar muerte a través del aborto, la eutanasia, muerte a través del aborto, la eutanasia, etc., con lo que se lograría el derrumbe de etc., con lo que se lograría el derrumbe de la ética tradicional.”la ética tradicional.”

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D). D). POSICIÓN DE LA IGLESIA CATOLICAPOSICIÓN DE LA IGLESIA CATOLICA

El 30 de agosto del año 2000, el Papa Juan El 30 de agosto del año 2000, el Papa Juan Pablo II se dirigió ante los asistentes del Pablo II se dirigió ante los asistentes del XVIII Congreso internacional de la Sociedad XVIII Congreso internacional de la Sociedad de Transplantes en Roma, y les dijo lo de Transplantes en Roma, y les dijo lo siguiente:siguiente:

““Cualquier intervención médica sobre la Cualquier intervención médica sobre la persona humana está sometida a límites.”persona humana está sometida a límites.”

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““Toda intervención de transplante de un Toda intervención de transplante de un órgano tiene su origen generalmente en órgano tiene su origen generalmente en una decisión de gran valor ético: la una decisión de gran valor ético: la decisión de decisión de ofrecer sin ninguna ofrecer sin ninguna recompensarecompensa, una parte del propio cuerpo , una parte del propio cuerpo para la salud y el bienestar de otra para la salud y el bienestar de otra persona.”persona.”

““Existe una sola muerte de la personaExiste una sola muerte de la persona, sin , sin embargo, embargo, la separación del principio vitalla separación del principio vital, o , o alma, alma, de la realidad corporalde la realidad corporal de la persona, de la persona, es un acontecimiento que es un acontecimiento que ninguna técnica ninguna técnica científica puede identificarcientífica puede identificar directamente.” directamente.”

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““La muerteLa muerte de una persona de una persona produce produce inevitablemente signos biológicos ciertosinevitablemente signos biológicos ciertos, , que la medicina ha aprendido a reconocer que la medicina ha aprendido a reconocer cada vez con mayor precisión”cada vez con mayor precisión”

““La Iglesia no hace opciones científicas.”La Iglesia no hace opciones científicas.”

““La cesación total e irreversible de toda La cesación total e irreversible de toda actividad cerebralactividad cerebral, si se aplica , si se aplica escrupulosamente, no parece en conflicto escrupulosamente, no parece en conflicto con los elementos esenciales de una con los elementos esenciales de una correcta concepción antropológica.” correcta concepción antropológica.”

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““El agente sanitarioEl agente sanitario que tenga la que tenga la responsabilidadresponsabilidad profesional de esta profesional de esta certificación, puede basarse en ese criterio certificación, puede basarse en ese criterio para llegar, para llegar, en cada casoen cada caso, a aquel grado de , a aquel grado de seguridad en el juicio ético que la doctrina seguridad en el juicio ético que la doctrina moral califica con el término de ‘certeza moral califica con el término de ‘certeza moral’.”moral’.”

““Esa certeza moral es Esa certeza moral es necesaria y necesaria y suficientesuficiente para poder actuarpara poder actuar de manera de manera éticamente correcta.”éticamente correcta.”

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““Sólo cuando exista esa certezaSólo cuando exista esa certeza, será , será moralmente legítimo iniciar los moralmente legítimo iniciar los procedimientos técnicos necesarios para la procedimientos técnicos necesarios para la extracción de los órganos para el extracción de los órganos para el transplante.”transplante.”

““Es preciso Es preciso sembrar en el corazón de sembrar en el corazón de todos, un aprecio genuino y profundo de la todos, un aprecio genuino y profundo de la necesidad del amor fraternonecesidad del amor fraterno, un amor que , un amor que puede expresarse en la elección de donar puede expresarse en la elección de donar sus propios órganos”sus propios órganos”