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LE Kultur-‐Point e.V. Friedrich-‐List-‐Str. 10 70771 Leinfelden-‐Echterdingen
LE Kultur-‐Point e.V. KSK Esslingen-‐Nürtingen Kto: 102081006 IBAN: DE91611500200102081006 BIC: ESSLDE66XXX
MITGLIEDSFORMULAR
Fördermitglied
Persönliche Daten: Kontaktdaten:
Herr/Frau Anschrift
Vorname PLZ / Ort
Name Telefon
Geburtsdatum Mobil
Geburtsort Email
Beruf
Mitgliedsbeitrag: 50 € 20 € 10 € 5 €
Lastschrift Abbuchung
am 1. des Monats
Dauerauftrag am 15. des Monats
LE Kultur-‐Point e.V. Unterschrift Mitglied
Ich habe die AGB gelesen und akzeptiert. Ich bin damit einverstanden, dass meine Daten gespeichert werden.
Einzugsermächtigung:
Kontoinhaber Geldinstitut
Kontonummer BLZ
IBAN
BIC Hiermit ermächtige ich LE Kultur-‐Point e.V., bis auf Widerruf den oben genannten Mitgliedsbeitrag von meinem Konto als SEPA-‐Lastschrift abzubuchen.
Datum Unterschrift