minimanual erc final5a38

8/17/2019 MINIMANUAL ERC FINAL5a38

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FACTORES DE RIESGO PARA ERC:

SUSCEPTIBILIDADMayor de edad (>60 años)

Historia familiar de ERCGenero (masculino)

Grupo étnico(origen afroamericano e hispano)

Disminución del número de nefronas(reducción de masa renal)

Bajo nivel socioeconómico y educativo

GPC Prevención, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad crónica temprana. 2009, IMSS.

Soriano Cabrera S. Definición y clasificación de los estadios de la enfermedad renal crónica,

Prevalencia. Clave para el diagnóstico precoz. Factores de riesgo de enfermedad renal crónica.

Nefrología 2004, suplemento N° 6.


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FACTORES DE RIESGO PARA ERC: INICIADORES

Diabetes MellitusHipertensión Arterial

Tensión Arterial > 125/75Síndrome Metabólico

Estados de hiperfiltración renalObesidad (Mujer)

Ingesta elevada de proteínasAnemia

Excreción de proteínas en orinaDislipidemiaNefrotoxinas

(Uso de AINE´s, Antibióticos, Antivirales,Medios de contraste, Cadenas ligeras)

Enfermedad renal primariaPatologías urológicas

(Obstrucción, Infecciones recurrentes)Enfermedad cardiovascular






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FACTORES DE RIESGO PARA ERC:PERPETUADORES

Grupo étnico(origen afroamericano e hispano)

Disminución del número de nefronasProteinuria

Alta ingesta de proteínasPobre control glucémico

TAS >130 mmHgObesidad (Mujer)

AnemiaDislipidemiaTabaquismoNefrotoxinas

Enfermedad cardiovascular


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Guía de Práctica Clínica. Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad

Renal Crónica Temprana. Gobierno Federal. México. 2007-2012.

EVALUACIÓN SISTEMÁTICA DEL PACIENTE ENCONSULTA

Medir tensión arterial Determinar la creatinina sérica y estimar la

TFG

Determinar la presencia de marcadores dedaño renal (albuminuria)

EN LOS PACIENTES SELECCIONADOSDEPENDIENDO DE LOS FACTORES DE RIESGO Ultrasonido (ej. Pacientes con síntomas de

obstrucción, infección o cálculos, o historia

familiar de riñones poliquísticos) Electrolitos séricos (sodio, potasio, cloro y

bicarbonato)

Concentración o dilución urinaria(osmolaridad especifica)

Acidificación urinaria (pH).


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LABORATORIALES EN ERC

VALORES DE LABORATORIO NORMALES

BH Valores de referencia

Hb 12.00 – 16.00 g/dl

Htco 38.00 – 47.00 %

Plaquetas 150.00 – 400.00miles/ul

Lipidos Valores de referencia

Colesterol Hasta 200 mg/dl

Triglicéridos Hasta 150 mg/dl

QS Valores de referenciaGlucosa 55.00 – 115.00 mg/dl

CreatininaUrea

0.7 – 1.20 mg/dl10 – 50 mg/dl

EGO Valores de referencia

Proteínas Negativo

Leucocitos Negativo

Eritrocitos Negativo

Bacterias Negativo

Laboratorio IMSS


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SIGNIFICADO ESPECIFICODE LOS CILINDROS URINARIOS

TIPO IMPORTANCIACilindros Hialinos Orina concentrada,

enfermedad febril, despuésde ejercicio intenso, durantetratamiento diurético (noindicativos de enfermedadrenal).

Cilindros Eritrocíticos Glomerulonefritis.

CilindrosLeucocitarios

Pielonefritis, nefritisintersticial (indicativos deinfección o inflamación).

Cilindros de CélulasTubulares Renales

Necrosis tubular aguda,nefritis intersticial.

Cilindros GranularesGruesos

Inespecíficos, puedenrepresentar necrosis tubularaguda.

Cilindros SerososAnchos

Enfermedad renal crónica(indicativos de estasis entúbulos colectores grandes).

Mcphee J. Papadakis. Maxin A. Current Medical Diagnosis and treatment.

Ed. Mc Graw Hill. 50ª Ed. 2011


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ALBUMINURIAEGOCocientealbúmina /creatinina(mg/g)

Orina 24horas (mg)

Orina minutada(g/min)

Normal 200

Guía de Práctica Clínica. Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la

Enfermedad Renal Crónica Temprana. Gobierno Federal. México. 2007-2012.

MICROALBUMINURIA MACROALBUMINURIA

Concentración urinariade albúmina de 30-299

mg/día (20-200mcg/min)

ó

30-299 mg/g en larelación

albúmina/creatinina

Concentración urinariade albúmina de

300mg/día

(>200 cg/min)

ó

(>300 mg/g en larelación

albúmina/creatinina)

MARCADORES TEMPRANOS DE ERC


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FORMULAS PARA ESTIMAR FILTRADO

GLOMERULAR

FÓRMULA MDRD: ESTIMACIÓN DE LA TASA DEFILTRADO GLOMERULAR

TFG (ml (min/ 1.73m2 = 186 (CrS) -1.154 x (edad) – 0.203 x (0.742 si es mujer) x (1.2120 si es afro-americano)

Estudio modificación de la dieta enEnfermedad Renal (ecuación de Levey 2000)

Macías J. Robles N. Gil P. López J. Valoración en la función renal en el anciano, Jano

Octubre 2008.


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COCKROFT - GAULT: ESTIMACIÓN DE

FILTRADO GLOMERULAR

(140-edad) x peso (kg) =

72 X Crs (mg/dl)

*Para mujeres el total x 0.85

Formula MDR FUNCIÓN RENAL

GFR=224 x [Crs] – 1.190 x [Edad] – 0.236 x0.796 [si es mujer] x 1.26 [si es sano]

Función renal en diabéticos tipo 2, determinada por fórmula de CG y depuración de

creatinina Rev. Med IMSS 2004; 42 (1): 5-10.

Enlace para cálculo electrónico de TGF:

www.senefro.org


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ESTADIOS DE ERC

.

Adaptado de Am J Kidney Dis 2002; 39 (2,Suppl. 1): S17-S31

ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA:PLAN CLÍNICO DE ACCIÓN

Estadio Descripción TFG(mL/min/1.73m2)

Acción

Riesgo ≥90(con FR)

Escrutinio de FRpara ERC

1Daño renal

con TFGnormal o

≥90 Dx y Tto demorbilidad

asociadaRetraso de la

progresiónRiesgo

cardiovascular

2Daño renal

con leve TFG60 a 89 Estimar la

progresión

3Diminuciónmoderadade la TFG

30 a 59 Evaluación ytratamiento decomplicaciones

4Diminuciónsevera de la

TFG

15 a 29 Preparaciónpara terapia

renal dereemplazo

5Insuficiencia

renal


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FG ml/min SINTOMATOLOGÍA

89-60 Asintomático

59-30 Poliuria, nicturia, anemia leve,

hiperparatiroidismo leve

29-10 Osteodistrofia, sintomatología de

urémica, acidosis, anemia severa


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Modificada de Naughton, 2008.

MODIFICACIONES DEL ESTILO DE VIDA PARA MANEJAR LA HIPERTENSIÓN MODIFICACIÓN RECOMENDACIÓN REDUCCIÓN

APROX DETAS

Reducción depeso

Mantener peso corporal normal/IMC

5-20mmHg/10kgde reducción

de peso

Adoptar dietaDASH

Consumir dieta rica en frutas,vegetales y productos lácteosbajos en grasa con contenido

reducido de grasas saturadas ytotales

8-14 mmHg

Reducción desodio en la dieta

Reducir la ingestión de sodio en ladieta a no más de 100 mEq/l (2.4 gde sodio o 6g de cloruro de sodio

al día)

2-8 mmHg

Actividad física Realizar actividad física aeróbicaregular como caminar rápido (almenos 30 minutos por día, casi

todos los días de la semana)

4-9 mmHg

Moderación delconsumo de

alcohol

Limitar el consumo a no más de 2copas por día (1 onza o 30 ml deetanol, en mayoría de hombres yno más de 1 copa por día en lasmujeres y persona de bajo peso)

2-4 mmHg


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M. Gorostidi, R. Marín. Tratamiento de la hipertensión arterial en enfermos con insuficiencia

renal. Estadios 2 y 3 de la enfermedad renal crónica. Nefrología. 2004. Volumen 24.

Suplemento Nº 6.

OBJETIVOS PARA LA NEFROPROTECCIÓN Y LAPREVENCIÓN CARDIOVASCULAR EN EL

PACIENTE CON ERC

Producto calcio x fosfato adecuado Terapia antilipídica --- Niveles normales de

Colesterol LDL < 100 mg/dl

Considerar corrección de la anemia --- Hb11 – 12 g/dl

Dejar de fumar --- abstinencia

Control de peso --- peso corporal ideal

En caso de diabetes, control estricto de la glucemiacon HbA1c


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MEDIDAS DE NEFROPROTECCIÓN Y PREVENCIÓNCARDIOVASCULAR EN EL PACIENTE CON ERC

Medidas no farmacológicas

Dieta adecuada para el control metabólico yrestricción de sal (


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MEDIDAS DE NEFROPROTECCIÓN Y PREVENCIÓNCARDIOVASCULAR EN EL PACIENTE CON ERC

Reducir la TA 30 ml/min.

Diurético de asa con enfermedad renalmoderada-avanzada

Valorar asociación de ambos tipos de diuréticossi hipervolemia

Tercer escalón

Antagonistas del Ca

-bloqueantes

Los antagonistas del Ca no dihidropiridínicos seconsideran de primera elección en caso decontraindicación de IECA o ARA II (verapamil odiltiazem tienen mayor capacidadantiproteinurica que los dihidropiridinicos

Cuarto escalón

Antagonistas de Ca ó -bloqueantes si no se hausado antes, a-bloqueantes o agentes de acción

central M. Gorostidi, R. Marín. Tratamiento de la hipertensión arterial en enfermos con insuficiencia

renal. Estadios 2 y 3 de la enfermedad renal crónica. Nefrología. 2004. Volumen 24.

Suplemento Nº 6


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Modificada de Naughton, 2008.

FRECUENCIA RECOMENDADA PARA MONITORIZARLA TA, TFG, POTASIO SÉRICO EN ERC

(EVITAR EFECTOS SECUNDARIOS DE IECA´s Y ARA II)

Después de iniciar o

incrementar la dosis deIECA´s o ARA II, monitorizaren:

6 - 12

semanas

1 - 6

semanas

Después de alcanzar la metay la dosis del medicamentoes estable, monitorizar en:

6-12meses

1-6meses

Si la TAS basal (mmHg) es: >120 60


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CRITERIOS DEL SÍNDROME METABÓLICO Obesidad abdominal (perímetro cintura)

◦ Hombres: >102 cm.

◦

Mujeres: >88 cm. Triglicéridos

◦ Hombres: ≥150 mg/dl

◦ Mujeres: ≥150 mg/dl ó tratamiento farmacológico para TG

Colesterol HDL

◦ Hombres:


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CLASIFICACION IMC (KG/TALLA2)

NORMOPESOSOBREPESO

OBESIDAD GRADO IOBESIDAD GRADO IIOBESIDAD GRADO II

18.5 – 24.925 – 29.930 – 34.935 – 39.9

≥40

OMS.

PAUTAS PARA AJUSTAR DOSIS DE INSULINA

EN ERC

FILTRADO

GLOMERULAR

AJUSTE

>50 ml/min/1.73 m2

50 – 10 ml/min/1.73m2


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ESQUEMA CONVENCIONAL DE INSULINAMantener Metformina (sensibilizador)

+Agregar Insulina Basal (NPH) al acostarse oGlargina una vez al día.Dosis 0.1 - 0.2 x kg o 10 U.

Guía práctica para la prescripción de insulina. ADA, 2010.

ESQUEMA DE INSULINA COMBINADASe utiliza con HbAc1 ≥7% y glucosa > 240 mg

Insulina Basal (NPH) + Bolos de InsulinaLispro divididos en 2/3 en la mañana y 1/3prepandriales.

Dosis 0.3 – 0.4U/kg/día

Guía práctica para la prescripción de insulina. ADA, 2010.

METAS DE GLUCOSA Y HbA1c

NORMAL ADA IDF ACE

HbA1c


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ANEMIA EN ERC

Detectada laboratorialmente con FG 11 g/dL (6.8 mmol/L) Ausente (grado 0)

9.5-10.9 g/dL (5.9-6.8mmol/L)

Anemia leve (grado 1)

8.0-9.4 g/dL (5.0-5.9mmol/L)

Moderada (grado 2)

6.5-7.5 g/dL (4.0-4.7mmol/L) Severa (grado 3)

menos de 6.5 g/dL(4.0 mmol/L)

Muy severa (grado 4)

Ribes Enrique Andrés, Fisiopatología de la insuficiencia renal cónica, Revista Anales de

cirugía cardiaca y vascular, 2004; 10(1): 8 – 76.


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TRATAMIENTO ANEMIA CRÓNICA

Administre hierro oral (Sulfato ferroso 200mg hasta tresveces al día para un adulto, sulfato Ferroso 15mg/kg/día para un niño).Continúe con este tratamiento por tres meses o un mesdespués que la hemoglobina se ha normalizado.El nivel de hemoglobina debe de subir alrededor de 2gr/dl dentro de alrededor de 3 Semanas; si no lo hacerevise el diagnóstico y tratamiento.

Corrija las deficiencias vitamínicas identificadas:Con ácido fólico 5 mg/día vía oral y vitamina B12(hidroxicobalamina) inyectable.

Las tabletas de hierro y ácido fólico combinadas son

útiles cuando hay una deficiencia de ambos.Otras preparaciones multi-componentes para eltratamiento de la anemia no tienen ventaja y a menudoson muy caras.

Poca tolerancia al hierro oral es necesario administrarsehierro dextrano por vía parenteral. Contiene 100 mg dehierro/2ml y se aplica cada tercer día.

La transfusión sanguínea es algo que debe manejarsecon cautela pues puede producir exceso de volumencirculante y dilatación cardiaca. Si esta indicada (Hb


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CRITERIOS DE ENVIO A 2DO NIVEL

Envío ordinario a valoración por Nefrología oMedicina Interna:

Proteinuria > 1000mg/día sin síndromenefrótico

Proteinuria con Hematuria

Diabetes Mellitus con incremento deproteinuria sin retinopatía

Guía de Práctica Clínica. Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad

Renal Crónica Temprana. Gobierno Federal. México. 2007-2012.


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INICIO DE DIÁLISIS PROGRAMADO

NO URGENTE• FG < 15 ml/min/1,73m2, creatinina sérica de

8mg/dl y:

- Síntomas urémicos: presencia persistente de

nauseas o vómitos, anorexia, desnutrición o

piernas inquietas.

- Sobrecarga de volumen severo (con o sin HTA)

refractaria al tratamiento diurético o que su

uso provoque mayor deterioro de la función

renal.

- Valorar en diabéticos

• FG


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INICIO DE DIÁLISIS PROGRAMADO

URGENTE- Hiperpotasemia severa refractaria a tratamiento.

- Acidosis metabólica severa refractaria a

tratamiento (pH


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FARMACOS

MODIFICACIONES DE INTERVALO

Y DOSIS EN ERC


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ANTIDIABETICOS ORALESGRUPO FARMACO EXCRESION D.

MAXUSO EN

ERC

Sulfonilureas

Glibenclamida Renal 50%

Biliar 50%

20mg Contraind.

Estadios3,4, y 5

Glimepirida Renal 50%Biliar 50%

8 mg Contraind.Estadios3,4, y 5

BiguanidasMetformina Renal 90% 2550

mgContraind.Estadios3,4, y 5

Meglitinidas

Repaglinida Biliar 12 mg Nocontraind.En dañorenal

Nateglinida Renal 16-83%

360 mg Contraind.Estadios3,4, y 5

Tiazolidinedionas

Rosiglitazona Renal 65%,biliar 35%

8 mg Nocontraind.En dañorenal

Pioglitazona Renal del15-30%

45 mg Nocontraind.En dañorenal

Inhibidoresde la

glucosidasaintestinal

Acarbosa Renal < 2% 300 mg Nocontrainden dañorenal

ALAD 2007

Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, Ferrannini E , Holmann RR , Sherwin R

et al. Medical management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus

algorithm for the initiation and adjustment of therapy. Diabetes Care 2008;

31: 1-11. Journal of 27linical and Applied Resech and education vol10.Diabetes

Care, diciembre 2008.


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M. Gorostidi, R. Marín. Tratamiento de la hipertensión arterial en enfermos

con insuficiencia renal. Estadios 2 y 3 de la enfermedad renal crónica. Nefrología.

2004. Volumen 24. Suplemento Nº 6

FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS:RANGOS E INTÉRVALOS DE DOSISDIURÉTICOSTIAZÍDICOS

RANGODE DOSIS(mg/día)

INTÉRVALO DEDOSIS(hrs)

Clortalidona 12.5 - 50 24 – 48

Hidroclorotiazida 12.5 – 50 24

Indapamina 1.25 – 2.5 24

Xipamina 10 - 20 24

DIURÉTICOSDE ASA



Furosemida 40 – 240 8 – 12

Torasemida 2.5 - 20 12 - 24

DIURÉTICOSDISTALES RANGODE DOSIS(mg/día)


Amiloride 2.5 – 5 24

Espironolactona 25 – 100 12 – 24

Triamtereno 25 - 100 12 - 24


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FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS:RANGOS E INTÉRVALOS DE DOSIS

BLOQUEANTES RANGODE DOSIS(mg/día)


Atenolol 25 – 100 12 – 24

Bisoprolol 2.5 – 10 24

Carteolol 2.5 – 10 24

Metoprolol 50 – 200 24

Nebivolol 2.5 – 5 24

Oxprenolol 160 – 480 12 – 24

Propranolol 40 - 320 8 - 12

BLOQUEANTES RANGODE DOSIS

(mg/día)

INTÉRVALO DEDOSIS

(hrs)Carvedilol 12.5 – 50 12

Labetalol 200 -1.2g

8 - 12


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ARA II RANGODE DOSIS(mg/día)


Candesartán 8 – 32 24

Eprosartán 600 – 1.2g

24

Irbesartán 75 – 300 24

Losartán 25 – 100 24

Olmesartán 10 – 40 24

Telmisartán 40 – 80 24

Valsartán 80 - 320 24

OTROS FÁRMACOS

ANTIHIPERTENSIVOS BLOQUEANTES



Doxazosina 1 – 16 12 – 24

Prazosina 1 – 15 12

Terazosina 1 – 20 12 – 24

Urapidil + 60 - 180 12

+ antagonista 1, 2 y de receptores de 5hidroxitriptamina


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ACCIÓN CENTRAL RANGODE DOSIS(mg/día)


Alfametildopa 500 – 2g 8 – 12

Clonidina 0.3 – 1.2 12

moxonidina 0.2 – 0.6 24

VASODILATADORESARTERIALES



Hidralazina 50 - 300 8 - 12

Minoxidil 2.5 - 40 12 - 24


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ANTAGONISTAS DELCALCIO

DIHIDROPIRIDÍNICOS



Amlodipino 2.5 – 10 24

Bamidipino 10 – 20 24

Felodipino 2.5 – 20 24

Lacidipino 2 – 6 24

Lercanidipino 5 – 20 24

Manidipino 10 – 20 24

Nicardipino 60 – 120 8 – 12

Nifedipino 30 – 90 12 – 24

Nisoldipino 10 – 40 12 – 24

Nitrendipino 10 - 40 12 - 24

ANTAGONISTAS DELCALCIO NO

DIHIDROPIRIDÍNICOS



Diltiazem 120 – 360 8 – 24

Verapamil 120 - 480 12 - 24


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IECA RANGO DEDOSIS

(mg/día)


Benazepril 10 – 40 24

Captopril 25 – 150 8 – 12

Cilazapril 1 – 5 12 – 24

Enalapril 5 – 40 12 – 24

Espirapril 3 – 6 24

Fosinopril 10 – 40 12 – 24

Imidapril 2.5 – 10 24

Lisinopril 5 – 40 24

Perindopril 2 – 8 24

Quinapril 5 – 80 24

Ramipril 1.25 – 10 24

Trandolapril 0.5 - 4 24


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MEDICAMENTO VIA TFG>50

ml/min

TFG10-50

ml/min

TFG24 HD,DP

Gentamicina R 8 – 12 12 >24 HD,DP

Tobramicina R 8 – 12 12 >24 HD,DP

Amoxicilina – Ac Clavulánico

R,H 8 8 – 12 12 – 24 HD

Ampicilina R,H 6 6 – 12 12 – 16 HD

Ampi/Subactam R,H 6 – 8 12 24 HD

Benzilpenicilina R,H N 75% 25 –

50%

HD

Carbenicilina R,H 8 – 12 12 – 24 24 – 48 HD,DP

Dicloxacilina R,H N N N N

Mezlocilina R,H 4 – 6 6 – 8 8 – 12 HD

Oxacilina R,H N N N N

Piperacilina R 4 – 6 6 – 8 8 HD

Pieracilina – Tazobactam

R,H 6 8 12 HD

Ticarcilina R 8 8 – 12 24 HD

Ticarcilina – AcClavulánico

R,H 3.1g4 - 6

2g6 – 8

2g 12 HD

DP: Diálisis Peritoneal, E: Evítese el uso, H: Hepático, HD: Hemodiálisis,N:Ninguno, R:Renal, %: Porcentaje de la dosis normal,?: Ningún dato, a:Hay que medir los niveles séricos para determinar la posología exacta.

PENICILINAS

AMINOGLUCÓSIDOS


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TFG10-50

ml/min

TFG


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TFG10-50

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TFG


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TFG10-50

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TFG


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ml/min

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ÍNDICE

Factores de Riesgo para ERC………………………………………… 1

Susceptibilidad

IniciadoresPerpetuadores

Evaluación Sistemática del Paciente en consulta…………… 4

Laboratoriales en ERC……………………………………………………. 5

Valores Normales

Interpretación de Cilindros en orina……………………………… 6

Marcadores Tempranos en ERC……………………………………. 7

Fórmulas para Estimar Filtrado Glomerular………………….. 8

Estadios de ERC y su Plan Clínico…………………………………. 10

Síntomas en Relación al Filtrado Glomerular……………….. 11

Modificación del Estilo de Vida en HTA……………………….. 12 Objetivos de Nefroprotección y Prevención

Cardiovascular………………………………………………………….. 13

Medidas de Nefroprotección y Prevención

Cardiovascular………………………………………………………….. 14

Frecuencia de Monitoreo de TA, TFG y K sérico en

IECA y ARA II ……………………..…………………………………….. 16

Criterios de Síndrome Metabólico…………………………….… 17

Clasificación de Obesidad…………………………………………... 18

Pautas para Ajustar Dosis de Insulina en ERC……………... 18

Insulina en ERC………………………………………………………..…. 19

Esquema Convencional de Insulina

Esquema Combinado de Insulinas

Metas de Glucosa y HbA1c


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Anemia en ERC…………………………………………………………... 20

Grados de Anemia

Tratamiento de Anemia Crónica…………………………………. 21

Seguimiento Laboratorial por Estadio………………………… 22Criterios de Enví o a 2do. Nivel de Atención……………….. 23

Inicio de Diálisis Programado

No Urgente………………………………………………………….… 24

Urgente……………………………………………………………….… 25

Fármacos (Modificaciones de intervalo y dosis)

Antidiabéticos Orales……………………………………………. 27

Antihipertensivos (Dosis estándar)……………………….. 28

Antibióticos

Aminoglucósidos y Penicilinas………………………….. 34

Cefalosporinas…………………………………………………. 35 Quinolonas y Otros Antibióticos………………………. 37

Antimicóticos……………………………………………………….. 39

Antiviricos……………………………………………………………. 40

Analgésicos No Opiodes………………………………………… 41

Antihipertensivos (Ajuste por FG)………………………… 43

Antiarrítmicos……………………………………………………….. 47

Sedantes y Antidepresivos……………………………………. 48

Otros Psicotrópicos y Antiepilépticos……………………. 49

Gastrointestinales…………………………………………………. 50

Hipolipemiantes y Antidiabéticos Orales……………….. 51

Anticoagulantes, Antihistaminicos y

Otros Fármacos…………………………………………………… 52


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ELABORACIÓN

COORDINACIÓN DE PLANEACIÓNY ENLACE INSTITUCIONALDra. Elsa Armida Gutiérrez RománDr. Jaime Eduardo Guzmán Pantoja

COORDINADORESDr. Miguel López AlfaroDra. Blanca Alicia Ornelas BarajasDra. Alejandra Yáñez OrtegaDra. Lizbeth Urióstegui Espíritu

MONITORESDra. Claudia Elizabeth Díaz FloresDra. Ana Laura Guzmán LópezDra. Carmina María Hernández ZepedaDra. Lourdes Margarita Mateos ReynosoDra. Alba Urbina GutiérrezDra. Daniela Carolina Vázquez Vargas


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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIALUNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR # 171

JALISCO 2011

ENFERMEDAD RENAL CRÓNICAEN PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN

TALLER

minimanual erc final5a38

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