miglioramento degli esiti in chirurgia · miglior gestione del paziente che esce dal protocollo...
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La promozione dell’autonomia e il
miglioramento degli esiti in
chirurgia
Nicolò de Manzini Biagio Casagranda Davide Cosola
UCO Chirurgia Generale
Direttore: Nicolò de Manzini
Kehlet introduced
ENHANCED RECOVERY AFTER SURGERY (ERAS)
Current evidence and multimodal therapies
to
decrease surgical stress reduce lenght of stay in hospital (LOSH)
“The reduction in health-care expenditures and
more efficient use of medical resources […]
improving patient outcomes while decreasing
overall cost”
DeBarros M Clin Colon Rectal Surg 2013;26:139-145
Audit
Gli elementi del protocollo iniziale
ERAS
Prevenzione del PONV / procinetici
Ridotto digiuno pre-operatorio /
eventuale supporto nutrizionale
Mobilizzazione precoce
Infusione di liquidi goal-directed
Profilassi TVP
Informazioni Preoperatorie/
condivisione del percorso
Ridotto utilizzo di oppioidi / PCA
No premedicazione anestesiologica
No prep colica (escluso retto)
Rialimentazione precoce post- operatoria
Profilassi atb short
Intervento videolaparoscopico
No SNG
Rimozione precoce di drenaggi e cateteri
Ridotte infezioni, ridotta mortalità perioperatoria
Riabilitazione precoce post-operatoria Indipendentemente dalla durata del ricovero
UCO Chirurgia Generale
Direttore: Nicolò de Manzini
UCO Chirurgia Generale
Direttore: Nicolò de Manzini
•INFORMAZIONE / AGGIORNAMENTO
•MOTIVAZIONE
•CONTROLLO
Team interdisciplinare
indispensabile per applicare
tutti i parametri
Oltre le tecnologie: ruolo del team e dell’audit interno nella Fast Track.
Team interdisciplinare motivato +
nuove tecnologie
↓ Perdite ematiche
↓ Linforragia
↓ Tempo operatorio
↓ Tasso di conversione
↓ Dubbio di alterata
vascolarizzazione
↓ Utilizzo di drenaggi
↓ Confezionamento stomie
↓ Complicanze mediche
↓ Necessità di analgesici
….
Oltre le tecnologie: ruolo del team e dell’audit interno nella Fast Track.
Team interdisciplinare motivato +
nuove tecnologie
Percorso “goal directed” , personalizzato e globale: sul
paziente, sui suoi parametri, sulla riduzione dei fattori di
rischio, sull’identificazione del grado di rischio del
paziente
Adeguamento del percorso ERAS nei pazienti che si
scostano dal decorso regolare
Colloquio con il pz
Preparazione all’intervento
chirurgico
Intervento in laparoscopia/
poco invasivo/stan
dardizzato
Fast-track e dimissione
precoce /protetta
Oncologo/fisiatra/geriatra
Follow-up
Percorso assistenziale
Colloquio preoperatorio
Preparazione preoperatoria
Ricovero
Dimissione
Protetta:
RSA, domicilio
Accompagnata:
Contatto telefonico sistematico (obiettivi !!!)
Visite di controllo
Parlare- comunicare -accompagnare
• Il percorso ideale della chirurgia d’elezione
nella persona fragile
– Colloquio, piano terapeutico, piano sociale
– Stabilire sede e data della via d’uscita
– Programmare la data dell’intervento
miglior gestione del
paziente che esce dal
protocollo standard •Pazienti con necessità di prolungato
controllo del dolore post-operatorio
•Pazienti con vomito/ileo post
operatorio
•Pazienti con difficoltà alla riabilitazione
motoria/respiratoria
Team interdisciplinare
Cause di scostamento da un protocollo fast-track per la
chirurgia colorettale in elezione
Ruolo del team e dell’audit interno nell’ ERAS
Estensione degli ambiti
di intervento •Preoperatorio
•Postoperatorio
•Items non chirurgici
0,00%
20,00%
40,00%
60,00%
80,00%
100,00%
other protocol
omission
surgeon choose
clinical conditions
fast-track
Audit : nostra esperienza
• Criteri presi in considerazione per scegliere la dimissione: – Status del paziente (comorbidità, ASA, stato
nutrizionale)
– Tipo di trattamento (Emidx, Emisx, RRA, TME, ISR +o- Cht-RT neoad.)
– Clinica (adesione al protocollo, controllo del dolore, ripristino del transito intestinale, assenza di complicanze mediche o chirurgiche)
– Laboratorio (trend in discesa degli indici di flogosi)
– Imaging
Il Paziente colorettale DIMISSIBILE
Tra il DIMISSIBILE e il DIMESSO ci sta anche il SOCIALE!!!
Al chirurgo servono indicatori precoci di possibili complicanze chirurgiche anche tardive
• Analisi del liquido di drenaggio (IL 6, IL 10, TNF-alfa, lisozima, LPS)risultati contrastanti in
letteratura (NB: tendenza alla riduzione dell’utilizzo dei drenaggi nella pratica clinica)
• Test di laboratorio: PCR e PCT attualmente i più utilizzati e accreditati
Obiettivi dei marcatori bioumorali
Il ruolo della Procalcitonina
Migliore AUC:
PCR < 100 mg/L in 4 GPO
NPV: 95%
Nessun vantaggio dal dosaggio
della PCT
Migliore AUC:
POD 3: PCR < 169 mg/L e PCT < 2.7 ng/mL
POD 5: PCR < 125 mg/L e PCT < 2.3 ng/mL
NPV: 96.9% (PCT 3 POD)
L’associazione migliora la diagnosi
(significativamente solo in 5 POD)
Ruolo del team nell’ implementazione dei percorsi
ERAS:
•Nuovi parametri (goal directed fluidotherapy, ICG)
•Estendere il concetto di goal directed recovery con particolare
riferimento ai pazienti che non rientrano nel percorso standard per
motivi clinici
•Coinvolgere nuove figure professionali per i percorsi di riabilitazione
(FKT, supporti nutrizionali)
•Estendere il coinvolgimento alle strutture territoriali per implementare
i percorsi extra ospedalieri
ERAS
“ … The true focus of ERAS (…) is the understanding and prevention of the causative factors of perioperative stress and loss of homeostasis …”
“…This has resulted in reduced rates of morbidity, faster recovery and shorter length of stay in hospital (LOSH) in case series from dedicated centres and in randomised trials…”
LA DIMISSIONE PRECOCE E’ IL RISULTATO DI
UN BUON PROGRAMMA ERAS, NON IL SUO
OBIETTIVO
CONCLUSIONI:
•Coinvolgimento nelle scelte del personale implicato nel team
interdisciplinare
•Aggiornamento di tutto il team sulle nuove tecnologie e sui relativi
effetti benefici al decorso clinico del paziente
•Flessibilità: saper cambiare strada, adattare le cure al paziente
•Audit: percorso utile e riproducibile per il monitoraggio e la
sensibilizzazione
•L’osservanza al protocollo va adattata, la logistica segue
Gotlib Conn et al. Implementation Science (2015)