medstudents in aftternoon - ante.it · (razionalizzare vs razionare) i trattamenti sostitutivi...
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Med Students in aftternoon
lectures are like renal tubules in
acute tubular necrosis
They lose the ability to
concentrate
Cardinale Angelo Scola
• la vita non ha prezzo
•Ma le cure hanno sicuramente un costo
Il Costo della Sanità aumenta….
Circa 110 miliardi complessivamente
Health spendingTotal / Public / Private, US dollars/capita,
2013
Source: Health expenditure and financing: Health expenditure indicators
US $ 2381 pubblico
US $ 696 privato
US $ 3077 totale
US $ 2536 pubblico
US $ 917 privato
US $ 3453 pubblico
Infermieri
MediciMedici
Svezia aspett vita 82 (Buona salute 65 +13 = 78 – 4 anni di intervallo)
Italia aspett vita 82 (Buona salute 65+ 7 = 72 – 10 anni di intervallo)
L’Aumento della Spesa Sanitaria: Quali le Cause?
• Invecchiamento della popolazione e stili di vita (sedentarietà, fumo) che favoriscono malattie croniche
• Nuove tecnologie e nuovi farmaci, solitamente costosi
• Rinnovate aspettative dei pazienti (reali ed indotte)
• Pressioni (spesso non giustificate) della Industria Farmaceutica
Mongan JJ et al. N Engl J Med 358:1509, 2008
La disabilita’ISTAT dicembre 2013
• Si stima che i pazienti con una malattia
cronica si siano pari al 30% della popolazione
equivalente a circa 18 milioni Lo stessoequivalente a circa 18 milioni Lo stesso
rapporto ci dice che per un medico di medicina
generale massimalista ci sono 450 cronici
• inoltre ci sono circa 2,5 milioni (circa 4% della
popolazione) che sono anziani non
autosufficienti13
negli ultimi 60 anni in Italia • il numero di cittadini di età pari o superiore ai 65 anni è
aumentato di oltre 30 volte.
• Nel 2015 sono previsti oltre 13 milioni di over 65 e, in
base ai dati ISTAT, nel 2030 saranno più di 16 milioni.
• Nell’ultimo ventennio la proporzione di italiani affetti da
almeno una malattia cronica è aumentata dal 35,1 al almeno una malattia cronica è aumentata dal 35,1 al
37,9% (pari a 2,7 milioni di cittadini),
• la percentuale di persone colpite da almeno due di queste
patologie è passata dal 17,7 al 20% (2 milioni).
• I ‘multicronici’ saranno quasi 13 milioni nel 2024 e oltre 14
milioni nel 2034, pari rispettivamente al 20,2% e 22,6%
della popolazione (nel 2013 si attesta al 14,4%).
The “Stabilization Triangle” and Reduction in Health Expenditure
6 tipi di sprechi
Berwick DM & Hackbarth AD, JAMA 307:1513,
2012
Gimbe Bologna link
• Sovra utilizzo interventi sanitari 26%
• Frodi abusi 21%
• Tecnologie sanitarie acquistate a costi eccessivi 19%
Categorie sprechi Euro
• Sottoutilizzo interventi sanitari efficaci/appropriati 12%
• Complessita’ amministrative 12%
• Inadeguato coordinamento assistenza 10%
Oltre il 20% della spesa sanitaria totale (circa 22 miliardi . . . )
Qu
alita
’d
elle
pre
sta
zio
ni
Non è vero che chi più spende ha risultati sanitari migliori
de
lle p
res
tazio
ni
Scostamenti spesa media
I Tagli in Sanità Non Sono una Scelta Eticamente Accettabile (razionalizzare vs razionare)
I TRATTAMENTI SOSTITUTIVI DELLA FUNZIONE RENALE IN ITALIA:
ASPETTI CLINICI, ECONOMICI E SOCIALI
STUDIO CENSIS – 2009 - DATI PIEMONTE
Gli indicatori
Teorema di Bayes
Misure di tendenza centrale
Misure di Variabilità
B is skilled and experienced with a high risk patient
referral base. Two patients die from severe comorbidity referral base. Two patients die from severe comorbidity
and three from postoperative management errors.
His mortality rate is questioned. He must now decline
high risk patients until his outcome data revert to
acceptable limits.
After 100 more low risk cases, B’s
mortality falls and everyone is happy;
except the sick patients denied
access to surgery.
Ma c’è qualcosa che possiamo
fare?
Costo opportunita’
in senso economico è tutto ciò cui l’impresa
rinuncia per utilizzare un dato fattore
produttivo (concetto di costo-opportunitàproduttivo (concetto di costo-opportunità
puro), generalmente misurato dalla somma
di danaro SPESA per acquistare quel fattore
ExampleEvery time you perform a choice there is a certain value pale on this
choice
When you choice an apple over an orange maybe the apple cost less, but
maybe you enjoy more
Costo opportunita’
• E’ anche riferito a tutti i costi che avremo o non avremo in relazione alle nostre scelte terapeutiche:
• A carico del SSN• A carico del SSN
• Aumento morbilita’
• Aumento ricoveri
• A carico della Societa’
• Pensioni di invalidita’, accompagnamento etc
• Decesso
Types of economic appraisal
Minimizzazione dei costi
(Cost-minimisation analysis: CMA)Analisi dei costi di 2 o più interventi che si sono già dimostrati
egualmente efficaci/tollerati
nel trattamento di una data patologia.
Lo scopo dell’analisi è di identificare l’alternativa meno costosa.
In questo modo è possibile sostenere che il trattamento meno costoso è anche quelloIn questo modo è possibile sostenere che il trattamento meno costoso è anche quello
più efficiente/conveniente.
Questo tipo di analisi non è proponibile nel caso le alternative confrontate non abbiamo
eguale efficacia/tollerabilità.
L’analisi secondo la minimizzazione dei costi può dimostrare solo il risparmio
monetario tra due programmi alternativi ma di cui sia dimostrato che siano
EGUALMENTE EFFICACI (es due tipi di filtro per dialisi).
MINIMIZZAZIONE DEI COSTI(Cost-minimisation analysis: CMA)
QUANDO UTILIZZARLA
• Confronto tra “prodotti di marca” e
generici
• Confronto tra agenti terapeutici della • Confronto tra agenti terapeutici della
stessa classe
• Confronto tra agenti terapeutici con
stesso effetto/tollerabilità
• Confronto tra due tipi di filtro
MINIMIZZAZIONE DEI COSTI(Cost-minimisation analysis: CMA)
QUANDO UTILIZZARLA
• Confronto tra “prodotti di marca” e
generici
• Confronto tra agenti terapeutici della • Confronto tra agenti terapeutici della
stessa classe
• Confronto tra agenti terapeutici con
stesso effetto/tollerabilità
• Confronto tra due tipi di filtro
Al fine del confronto viene costruito un rapporto
(COSTO/ESITO) in cui gli esiti definiti in termini clinici
vengono rapportati ai costi:
• anni di vita guadagnati per unità monetaria;
• costo per anno di vita guadagnato.
Costo-efficacia
(Cost-effectiveness analysis:CEA)
L’analisi “costo-efficacia” aiuta ad individuare tra diverse
alternative quella ottimale rispetto ad un dato
obiettivo. Una alternativa “cost-effective” non è
necessariamente la meno costosa “cost-saving”.
Fondamentale nellFondamentale nell’’analisi costoanalisi costo--efficacia è la revisione e la efficacia è la revisione e la
sintesi delle evidenze disponibili relative alla problematica sintesi delle evidenze disponibili relative alla problematica
affrontata (RCT, Metaanalisi).affrontata (RCT, Metaanalisi).
COSTOCOSTO--EFFICACIAEFFICACIA(Cost(Cost--effectiveness analysis: CEA)effectiveness analysis: CEA)
Analisi utile nel confrontare interventi sanitari su
esiti comuni (terapeutici, clinici) espressi con grado
di successo diverso
Il confronto tra due o più interventi è espresso in Il confronto tra due o più interventi è espresso in
termini di un solo specifico obiettivo terapeutico
comune :
mg/dl di glucosio ridotti etc.
numero di casi guariti
numero di vite salvate
The target is the best benefit not less money
The best evidence
Filtered information
Unfiltered information
Prof. Di Giulio
27. 834
20. 02420. 024
47.858
Prof. Di Giulio
Qaly
Una misura pura dello stato di
benessere
Una misura economica applicata
esclusivamente agli studi di screening
Anni di vita valutati tenendo conto della
qualità di vita. 1 Qualy è un anno di vita in
perfetta salute. 0.5 Qualy è un anno
vissuto con una qualità di vita pari alla
metà di quella di un individuo in perfetta
salute.
esclusivamente agli studi di screening
Un indicatore della qualità di vita specifico
per la malattia renale cronica.
Alternative
less effective
and more costly E
E.g. £20,000
per QALY
Willnes to pay
COST
B
Alternative
more effective
but more costly
Alternative
cheaper but less
effective
D
Alternative
more effective
and less costly
C
OUTCOMEA
Soglie assolute Afro D Amro A Euro A Searo B Searo D Wpro ASoglie assolute Afro D Amro A Euro A Searo B Searo D Wpro A
GDP per capita * $1.695 $39.950 $30.439 $4.959 $1.990 $30.708
3 x GDP per capita * $5.086 $119.849 $91.318 $14.876 $5.971 $92.123
••GDP = Gross domestic product; GDP = Gross domestic product;
••< GDP per capita (Very cost< GDP per capita (Very cost--effective); effective);
••11--3 x GDP per capita (cost3 x GDP per capita (cost--effective); effective);
••> 3 x GDP per capita (not cost> 3 x GDP per capita (not cost--effective)effective)
Convenienza della spesa per QALY
Prove di qualità
Costo per QALY guadagnato (€)
< € 4740 € 4740 – 31600 > € 31600
I.Almeno uno studio
clinico randomizzato
fortemente
raccomandato
fortemente
raccomandato
parzialmente
raccomandatoI.
clinico randomizzato raccomandato raccomandato raccomandato
II.Studio clinico
ben disegnato
fortemente
raccomandatoraccomandato
parzialmente
raccomandato
III.Consenso o
opinione di espertoraccomandato
parzialmente
raccomandato
parzialmente
raccomandato
IV.Prove conflittuali o
inadeguate
non
raccomandato
non
raccomandato
non
raccomandato
Cost-benefit analysis: CBA
• Is a technique in which all costs and benefits are
measured in terms of money. The rationale for this is
that it is only possible to weigh up all of the costs and benefits if
they are measured in the same unit. Although in principle any
common unit could be used, in practice money is the obvious and
natural choice, as it is the measure of value most used in modern
economies. The result of such a CBA wouldeconomies. The result of such a CBA would
• CBA is therefore appropriate for answering questions about
whether or not a health care programme should be implemented
or a treatment should be used, rather than which of a number of
alternative programmes or interventions is the most efficient.
• This approach is not widely accepted for use in
health economics.
Per confrontare esiti diversi IL DENARO viene utilizzato come
denominatore comune, stabile, plausibile, coerente e capace di
comprendere la maggior parte dei possibili esiti.
L’aspetto più controverso dell’analisi costo-beneficio è quello di
Costo-beneficio
(Cost-benefit analysis: CBA)
L’aspetto più controverso dell’analisi costo-beneficio è quello di
attribuire un valore monetario ad aspetti per i quali tale
attribuzione può risultare arbitraria (p.e. perdita della vista,
riduzione dell’udito, insufficienza renale, la perdita della vita
umana).
La pratica risulta invece ben consolidata nell’industria
assicurativa.
La principale finalità di tale analisi è quella di individuare l’uso
più conveniente di risorse limitate.
Attenzione alle false chimere
Che cosa significa Farmaco Efficace
Efficacia terapeutica
Va intesa non solo come capacità di
correggere parametri biochimici o funzionali alterati (efficacia clinica), ma soprattutto di alterati (efficacia clinica), ma soprattutto di migliorare la qualità della vita o allungare la sua durata (efficacia epidemiologica).
In altri termini l’efficacia va misurata sul
paziente, non (o non solo) sulla malattia
Rosuvastatina in dialisi studio poe vs
doe
• Results After 3 months, the mean reduction in low-densitylipoprotein (LDL) cholesterol levels was 43% in patientsreceiving rosuvastatin, froma mean baseline level of 100 mg per deciliter.
• Conclusions In patients undergoing hemodialysis, the initiationof treatment with rosuvastatin lowered the LDL cholesterollevel but had no significant effect on the composite primary endpoint of death from cardiovascular causes, nonfatal myocardialinfarction, or nonfatal stroke. There was also no significanteffect on all-cause mortality (13.5 vs. 14.0 events per 100patient-years; hazard ratio, 0.96; 95% CI, 0.86 to 1.07;P=0.51). (ClinicalTrials.gov number, NCT00240331[ClinicalTrials.gov] .)
DistribuzioneDei pazienti trattati con ipolipemizzanti e della spesa per farmaci ipolipemizzanti per aderenza e
raggiungimento del target terapeutico
Pazienti 7.276 (24%)
Spesa 2.329.086 (33%)
Pazienti 4.0336 (13%)
Spesa 1.290.396 (18%)
NOSI
SI
Target
Aderenza
fonte: Degli Esposti Fabbisogno assistenziale e allocazione delle risorse nel
trattamento dell'ipercolesterolemia; risultati dello studio STAR politiche
sanitarie 2012
Spesa 2.329.086 (33%)
Pazienti 9,967 (33%)
Spesa 1,950,087 (28%)
Spesa 1.290.396 (18%)
Pazienti 8,705 (29%)
Spesa 1.477.722 (21%)NO
SI
Aderenza
Meno del 60% dei pazienti e' a target quasi il 60% dei pazienti NON e' compliante
communicating vessels
25
30
35
40
45
50
0
5
10
15
20
25
drugs healthcare
workers.
hospital
admissions
health tests
before
after
Total amount: 100
• I risparmi • I risparmi
obbligati di oggi
rischiano di
moltiplicare la
spesa nel giro dei
prossimi anni”
(W. Ricciardi)
The 2008—12 rise in the number of deaths is
attributed to the increase in the number of deaths in
the oldest individuals, with 12·5% and 24·3%
increases in people aged 80—84 years and older
than 85 years, respectively
• The 2011—12 increased mortality in people older than 55 years (about 2200 excess
deaths) probably constitutes the first evident short-term consequence of austerity on
mortality in Greece. This trend is probably related to barriers to access health care for
chronically ill patients because of the drastic restrictions in health policies and the
increase in uninsured individuals
How Not to Cut Health Care Costs
• Primo errore: i tagli al personale di supporto
• Secondo errore: disinvestire nello spazio e nelle
attrezzature
• Terzo errore: stretta sugli appalti e i prezzi• Terzo errore: stretta sugli appalti e i prezzi
• Quarto errore: massimizzare il numero dei pazienti
• Quinto errore non riuscire a effettuare benchmark e
a standardizzare
Unico modo sostenibile per ridurre i costi è quello di iniziare un’analisi
approfondita dei processi, attualmente utilizzati per il trattamento di ogni
condizione medica.
Un pastore stava pascolando il suo gregge di pecore, in un pascolo
decisamente lontano e isolato quando all'improvviso vede avvicinarsi una
BMW nuova fiammante che avanza lasciandosi dietro una nuvola di polvere.
Il guidatore, un giovane in un elegante abito di Armani, scarpe Prada,
occhiali Ray Ban e cravatta Yves Saint Laurent rallenta, si sporge dal finestrino
dell'auto e dice al pastore:
- Se ti dico esattamente quante pecore hai nel tuo gregge, me ne regali
una?
Il pastore guarda l'uomo, evidentemente uno yuppie, poi si volta verso il
suo gregge e risponde con calma:
- Certo, perché no?
A questo punto lo yuppie posteggia l'auto, tira fuori il suo computerportatile Mac Book lo collega al suo iPhone.
Si collega ad internet, naviga in una pagina della NASA, seleziona
un sistema di navigazione satellitare GPS per avere un'esatta
posizione di dove si trova e invia questi dati a un altro satellite
NASA che scansiona l'area e ne fa una foto in risoluzione
ultradefinita.
Apre quindi un programma di elaborazione per la foto digitale ed Apre quindi un programma di elaborazione per la foto digitale ed
esporta l'immagine a un laboratorio di Amburgo in Germania che
dopo pochi secondi gli spedisce una e-mail sul
suo iPAD confermando che l'immagine è stata elaborata e i dati
sono stati completamente memorizzati.
Tramite una connessione ODBC accede a un database My-SQL e
su un foglio di lavoro Excel con centinaia di formule
complesse carica tutti i dati tramite e-mail con il suo iPad.
Dopo pochi minuti riceve una risposta e alla fine stampa una relazione completa
di 150 pagine, a colori, sulla sua nuovissima stampante Epson iper-tecnologica
e miniaturizzata, e rivolgendosi al pastore esclama:
- Tu possiedi esattamente 1586 pecore!
Esatto. Bene, immagino che tu possa prenderti la
tua pecora a questo punto... - dice il pastore e
guarda il giovane scegliere un animale che si
appresta poi a mettere nel bagagliaio dell'auto. appresta poi a mettere nel bagagliaio dell'auto.
Il pastore a quel
punto aggiunge:
- Hei, se indovino che mestiere fai, mi restituisci la
pecora?
Lo yuppie ci pensa su un attimo e
dice:
- Sei un consulente! - dice il
pastore.
- Caspita, è vero - dice il giovane -
come hai fatto ad indovinare?come hai fatto ad indovinare?
- Beh non c'è molto da indovinare, mi
pare piuttosto evidente - dice il
pastore
� Sei comparso senza che nessuno ti cercasse,
�Vuoi essere pagato per una risposta che io già
conosco, a una domanda che nessuno ti ha fatto…
…e non capisci un cavolo del mio lavoro.
Ora restituiscimi il cane! Ora restituiscimi il cane!
Morale: è sempre necessario unire il sapere al saper fare