[med - ita] dispensa di neurologia

Dispensa di NeurologiaDispensa di Neurologia

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Indice generaleIntroduzione..........................................................................................................................................8Edema Cerebrale..................................................................................................................................9

Fattori che entrano in gioco nel determinismo dell'edema cerebrale.....................................9Classificazione dell'edema cerebrale in base alla patogenesi.................................................9

Edema cerebrale vasogenico (bee non integra).............................................................................10Edema citotossico.................................................................................................................10Edema neuroendocrino.........................................................................................................10Edema osmotico...................................................................................................................10Edema idrocefalico...............................................................................................................10

Complicanze dell'edema cerebrale................................................................................................10Terapia dell'edema cerebrale.........................................................................................................11

Sindrome da ipertensione endocranica...............................................................................................12Etiologia dell'ipertensione endocranica................................................................................12Clinica dell'ipertensione endocranica...................................................................................13Diagnosi................................................................................................................................13Complicanze dell'ipertensione endocranica.........................................................................14

IDROCEFALO...................................................................................................................................15Idrocefalo iperteso................................................................................................................15Idrocefalo normoteso ...........................................................................................................15

Vasculopatie Cerebrali.......................................................................................................................17TIA.................................................................................................................................................17

Etiopatogenesi:.....................................................................................................................17Clinica:.................................................................................................................................17

RIND..............................................................................................................................................18Fattori di Rischio:.................................................................................................................18Patogenesi: ...........................................................................................................................18Clinica:.................................................................................................................................18

Ictus (o apoplessia o stroke)...........................................................................................................18Patogenesi.............................................................................................................................18Anatomia Patologica............................................................................................................18Clinica..................................................................................................................................19Diagnosi:..............................................................................................................................19

Emorragie cerebrali intraparenchimali...............................................................................................20A sede tipica...................................................................................................................................21

Clinica delle emorragie capsulolenticolari...........................................................................21A sede atipica.................................................................................................................................21

Clinica delle emorragie cerebrali intraparenchimali atipiche...............................................21Aneurismi Endocranici..................................................................................................................22

Clinica..................................................................................................................................22Diagnosi................................................................................................................................22Terapia..................................................................................................................................22Complicanze.........................................................................................................................22

Diagnosi di Vasculopatie Cerebrali...............................................................................................22Clinica..................................................................................................................................22Strumentale...........................................................................................................................23

Terapia delle vasculopatie cerebrali..............................................................................................23

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Terapia delle forme ischemiche...........................................................................................23Terapia delle forme emorragiche.........................................................................................24

Vasculopatie midollari........................................................................................................................24Schema dell'irrorazione midollare.................................................................................................24

Traumi Cranici....................................................................................................................................26Commozione o concussione cerebrale...........................................................................................26

Clinica..................................................................................................................................26Terapia..................................................................................................................................26

Contusione cerebrale......................................................................................................................27Clinica..................................................................................................................................27Diagnostica per immagini....................................................................................................27

Complicanza dei traumi cranici.....................................................................................................27Complicanze precoci dei traumi cranici....................................................................................28

Ematoma extradurale............................................................................................................28Clinica dell'ematoma extradurale.........................................................................................28Terapia dell'ematoma extradurale........................................................................................28Ematoma subdurale acuto....................................................................................................28Clinica dell'ematoma subdurale acuto..................................................................................28Emorragia subaracnoidea.....................................................................................................29Clinica dell'emorragia subaracnoidea...................................................................................29Diagnosi dell'emorragia subaracnoidea................................................................................29Terapia dell'emorragia subaracnoidea..................................................................................29Fistola carotido cavernosa....................................................................................................29Clinica della fistola carotido cavernosa................................................................................29Diagnosi della fistola carotido cavernosa.............................................................................29Terapia della fistola carotido cavernosa...............................................................................30Fistola liquorale....................................................................................................................30Clinica delle Fistola liquorale...............................................................................................30Terapia della Fistola liquorale..............................................................................................30

Complicanze tardive dei traumi cranici....................................................................................30Ematoma sottodurale cronico...............................................................................................30Clinica dell'Ematoma sottodurale cronico............................................................................30Diagnosi dell'Ematoma sottodurale cronico.........................................................................30Igroma sottodurale................................................................................................................30Clinica dell'igroma sottodurale.............................................................................................31Epilessia posttraumatica......................................................................................................31

Traumi Midollari................................................................................................................................32Anatomia Patologica............................................................................................................32Commozione (o concussione) midollare..............................................................................32Shock spinale........................................................................................................................32

Anatomia funzionale del midollo spinale......................................................................................33Lesione midollare completa > sindrome midollare trasversa............................................34Sindrome da emisezione trasversa di Brown – Sequard......................................................34Lesione dei cordoni posteriori > Sindrome Cordonale Posteriore.....................................35Lesione dei cordoni laterali > Sindrome spinotalamica....................................................35Lesione delle corna anteriori................................................................................................35Lesione delle corna posteriori..............................................................................................35Lesione centromidollare siringomielica...............................................................................35

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Esami strumentali in caso di shock spinale...................................................................................35Terapia delle lesioni midollari.......................................................................................................35

Prevenzione delle complicanze............................................................................................36Le compressioni midollari..................................................................................................................37

Clinica..................................................................................................................................37Topografia della compressione midollare............................................................................38Diagnosi................................................................................................................................39

LE COMPRESSIONI RADICOLARI.............................................................................................40ERNIE DISCALI E COMPRESSIONI RADICOLARI...............................................................40

Tumori Endocranici............................................................................................................................42Sintomi di focolaio.........................................................................................................................42

Adenomi Ipofisari.................................................................................................................43Craniofaringiomi..................................................................................................................44Gliomi del Chiasma Ottico...................................................................................................44

Tumori Cerebellari.........................................................................................................................44Tumori dell'angolo pontocerebellare....................................................................................45Neurinoma dell'acustico (VIII).............................................................................................45Tumori del tronco encefalico...............................................................................................46

Sindrome di Weber..........................................................................................................46Sindrome di Millard – Gubler.........................................................................................46Sindrome di Foville.........................................................................................................46Sindrome di Wallemberg.................................................................................................47

Meningiomi..........................................................................................................................47Tumori Midollari..................................................................................................................48

Meningiomi dell'angolo pontocerebellare.......................................................................49Coree...................................................................................................................................................50

Corea di Sydenham o minore o reumatica.....................................................................................50Clinica..................................................................................................................................50Prognosi................................................................................................................................50Diagnosi................................................................................................................................50Terapia..................................................................................................................................50

Corea di Huntington.......................................................................................................................50Patogenesi.............................................................................................................................50Anatomia Patologica............................................................................................................50Clinica..................................................................................................................................51Prognosi................................................................................................................................51Terapia..................................................................................................................................51

Morbo di Parkinson............................................................................................................................52Sintomi...........................................................................................................................................52

Tremore a riposo..................................................................................................................52Rigidità.................................................................................................................................53Lentezza di movimenti (bradicinesia)..................................................................................53

Diagnosi.........................................................................................................................................56Terapia...........................................................................................................................................59

Sindromi Parkinsoniane......................................................................................................................65Parkinsonismo secondario a infezioni del SNC.............................................................................65

Etiopatogenesi......................................................................................................................65Epidemiologia......................................................................................................................65

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Clinica..................................................................................................................................65Prognosi................................................................................................................................65

Parkinsonismo arteriosclerotico.....................................................................................................65Parkinsonismo tossico....................................................................................................................65Parkinsonismo iatrogeno................................................................................................................65

Clinica..................................................................................................................................65Parkinsonismo neoplastico............................................................................................................66Parkinsonismo posttraumatico......................................................................................................66Parkinsonismo associato a malattie degenerative del SNC...........................................................66

Clinica..................................................................................................................................66Malattia di Alzheimer.........................................................................................................................68

Etiologia...............................................................................................................................68Patogenesi.............................................................................................................................68Anatomia Patologica............................................................................................................68

L'amiloide si colora col Rosso Congo ed ha birifrangenza al microscopio polarizzatore...68

Biochimica............................................................................................................................69Diagnosi................................................................................................................................69Esami di laboratorio.............................................................................................................69Esami strumentali.................................................................................................................69

Clinica dell'Alzheimer...................................................................................................................69Fase Prodromica...................................................................................................................69Fase Neuropsichiatrica.........................................................................................................70Fase Neurologica..................................................................................................................70Fase Internistica....................................................................................................................70Diagnosi................................................................................................................................70Terapia..................................................................................................................................70

Coree...................................................................................................................................................72Corea di Sydenham o minore o reumatica.....................................................................................72

Clinica..................................................................................................................................72Prognosi................................................................................................................................72Diagnosi................................................................................................................................72Terapia..................................................................................................................................72

Corea di Huntington.......................................................................................................................72Patogenesi.............................................................................................................................72Anatomia Patologica............................................................................................................72Clinica..................................................................................................................................73Prognosi................................................................................................................................73Terapia..................................................................................................................................73

LE CEFALEE....................................................................................................................................74EMICRANIA.................................................................................................................................74

Emicrania senza aura o comune...........................................................................................75Emicrania con aura, tipica o classica....................................................................................75

CEFALEA TENSIVA..................................................................................................................76CEFALEA A GRAPPOLO.........................................................................................................77

EPILESSIA.........................................................................................................................................78CRISI PARZIALI O FOCALI SEMPLICI...................................................................................79CRISI PARZIALI O FOCALI COMPLESSE (DEL LOBO TEMPORALE)..............................80

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CRISI GENERALIZZATE............................................................................................................80DIAGNOSI DI EPILESSIA..........................................................................................................83TERAPIA.......................................................................................................................................83

NEUROPATIE PERIFERICHE........................................................................................................86Le mononeuropatie........................................................................................................................86

NEVRALGIA.....................................................................................................................................89MALATTIE FLOGISTICHE DEL SNC........................................................................................90

MENINGITI..................................................................................................................................90Meningiti BATTERICHE....................................................................................................90

ASCESSI CEREBRALI...............................................................................................................91ENCEFALITI VIRALI.................................................................................................................92ENCEFALOPATIE SPONGIFORMI...........................................................................................93NEUROLUE..................................................................................................................................93INFEZIONI TUBERCOLARI DEL SNC..................................................................................94

DISORDINI della TRASMISSIONE NEUROMUSCOLARE.........................................................96Miastenia Gravis............................................................................................................................96Sindrome miastenica di LambertEaton........................................................................................97Botulismo.......................................................................................................................................98

MIOPATIE.........................................................................................................................................991.DISTROFIE MUSCOLARI.......................................................................................................99

(1)Distrofia muscolare di Duchenne: ..................................................................................99(2)Distrofia muscolare tipo Becker:...................................................................................100(3)Distrofia muscolare dei cingoli:.....................................................................................100(4)Miopatia del quadricipite:..............................................................................................101(5)Distrofia facioscapoloomerale:...................................................................................101(6)Distrofia muscolare oculofaringea...............................................................................101

Diagnosi delle varie forme di distrofie:.......................................................................................1012. MIOPATIE CONGENITE......................................................................................................1023.MIOTONIE...............................................................................................................................102

(1) Miotonia congenita.......................................................................................................102(2) Distrofia miotonica di Steinert......................................................................................103(3) Paramiotonia congenita................................................................................................104

Terapia delle miotonie.................................................................................................................1044.MIOPATIE METABOLICHE E MITOCONDRIALI.............................................................1045.MIOPATIE ENDOCRINE.......................................................................................................1056.MIOPATIE INFIAMMATORIE..............................................................................................1057.MIASTENIE.............................................................................................................................1068.MIOPATIE TOSSICHE...........................................................................................................106

Miscellanea:......................................................................................................................................107Intossicazione da monossido di carbonio....................................................................................107Polineuropatia da collanti............................................................................................................108Polineuropatia uremica................................................................................................................108Encefalopatia epatica...................................................................................................................108Polineuropatie da tossici..............................................................................................................109

Saturnismo (intossicazione da piombo).............................................................................109Polineuropatia alcolica.................................................................................................................109Polineuropatia da carenza di vit.B12 o Sindrome neuroanemica................................................110Neuropatia diabetica....................................................................................................................110

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Le multineuropatie.......................................................................................................................111Le polineuropatie.........................................................................................................................111

SINDROMI PARANEOPLASTICHE............................................................................................113POLIRADICOLONEVRITE di GUILLANT BARRE'.............................................................113GANGLIORADICOLITE POSTERIORE o Zona.....................................................................114

Malformazioni..................................................................................................................................115La Siringomielia..........................................................................................................................115

Due le teorie etiopatogenetiche..........................................................................................115Neurofisiopatologia............................................................................................................115Clinica................................................................................................................................115Diagnosi..............................................................................................................................115Diagnosi Differenziale.......................................................................................................115

Mielomeningocele.......................................................................................................................116Malformazioni cranio cervicali....................................................................................................116

Impressione basilare...........................................................................................................116clinica.................................................................................................................................116Diagnosi..............................................................................................................................116

Platibasia......................................................................................................................................116Diagnosi..............................................................................................................................117

Claudicatio Radicolare.................................................................................................................117Altre malformazioni craniocervicali............................................................................................117

Occipitalizzazione dell'atlante............................................................................................117Assimilazione dell'atlante nell'osso occipitale...................................................................117Ipoplasia del dente dell'epistrofeo......................................................................................117Spina bifida.........................................................................................................................117

Neurofisiopatologia del Sonno.........................................................................................................119I Disturbi del Sonno.....................................................................................................................119

Parasonnie o Crisi Morfeiche.............................................................................................119Ipersonnie o Crisi Ipniche..................................................................................................120Narcolessia.........................................................................................................................120Sindrome di Pickwick........................................................................................................120Sindrome di KleinLevin....................................................................................................120

Ipersonnie secondarie..................................................................................................................120

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IntroduzioneQuesta breve dispensa di Neurologia è stata scritta da studenti di Medicina e Chirurgiadell'Università di Pisa, per studiare l'esame di Scienze Neurologiche.

Le informazioni che erano in nostro possesso (appunti) non erano sufficienti per sostenere l'esame,quindi ci siamo rivolti anche ad altri canali: libri e Internet.

Le integrazioni presenti nel testo sono state effettuate per la pubblicazione sul noto Portale diMedicina denominato “ Portale Medico” (www.portalemedico.it).

A questo scritto manca la parte semeiologica, cui rimandiamo su altri testi.

Alcuni articoli di semeiotica neurologica sono presenti anche su Portale Medico, e sono stati scrittidal Dottor Galluzzi. A questo proposito rimandiamo alla sezione di neurologia dell'omonimo sitoper frequenti aggiornamenti.

Questa dispensa viene rilasciata con licenza GNU/GPL, secondo la quale il testo ivi presente puòessere fotocopiato, distribuito, pubblicato, fermo restando l'obbligo di citare la fonte dell'autore.

Utilizzando questa dispensa si accetta tacitamente la licenza GNU/GPL.

Sono possibili anche modifiche del testo, sempre secondo la licenza GNU/GPL, e le modifichedevono sempre essere rilasciate con la medesima licenza, inclusa questa introduzione.

Per la stesura di questa dispensa sono stati utilizzati i seguenti software:

Sistema Operativo: SuSE Linux

Suite Office: OpenOffice 1.0.2 – Star Office 7.0

Navigatore Internet (Browser): Konqueror – Mozilla

Buono Studio

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Edema CerebraleSi intende l'accumulo patologico di liquidi nei settori extravascolare ed intraparenchimale.

L'edema cerebrale può essere causato dalla maggior parte delle lesioni acute e non dell'encefalo,quali neoplasie, infezioni, ischemia, trauma, come pure da disturbi primitivamente extracraniciquali ad esemlio insufficienza respiratoria tale da tereminare ipossia ed ipercapnia.

Fattori che entrano in gioco nel determinismo dell'edema cerebrale

– Patrimonio idrico globale e cerebrale: il tessuto nervoso è particolarmente ricco di acqua.

– Equilibrio tra le forze che regolano i flussi di acqua, come:

– Pressione osmotica

– Pressione oncotica

– Pressione idrostatica capillare

– Pressione idrostatica interstiziale

Nota: nell'encefalo non ci sono vasi linfatici; il loro ruolo è svolto dal sistema ventricolare

– Integrità della barriera emato encefalica, la cui esistenza fu dimostrata grazie al riscontro diimpermeabilità al colorante vitale (blu di toluidina), iniettato ev.

La BEE è costituita da:

– endotelio capillare

– propaggini degli astrociti che vanno ad avvolgere completamente il microcircolo

– particolarmente rappresentate anche le giunzioni serrate

La BEE risulta permeabile a:

– Acqua e sostanze lipofile (es. alcool), ed ai gas respiratori: l'attravarsano con trasposropassivo ovvero secondo gradiente

– Ai nutrienti (glucosio, aa, ecc...): passano per diffusione facilitata

– Agli ioni (Na, K, ecc...): passano con trasporto attivo, ovvero contro gradiente e quindi ATP-dipendente.

Risulta impermeabile alle proteine.

Classificazione dell'edema cerebrale in base alla patogenesi

– A barriera integra, come negli edemi:

– citotossico

– neuroendocrino

– osmotico

– idrocefalo

– A barriera non integra

– come l'edema vasogenico

Frequenti le forme miste.

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Edema cerebrale vasogenico (bee non integra)

Etiopatogenesi: infezioni, traumi, tumori, cause che siano in grado di alterare l'integrità dellabarriera ematoencefalica, per cui le proteine la attraversano, determinando riduzione della pressioneoncotica capillare, ed aumento della pressione oncotica interstiziale. Ciò determina un aumentodella filtrazione, ed una diminuzione dell'assorbimento, fino al realizzarsi di un edema interstiziale,dunque extracellulare, prevalentemente a carico della sostanza bianca, con l'encefalo che tende adassumere consistenza molle.

Edema citotossico

Etiologia: ischemia / ipossia cerebrale

Patogenesi: deplezione ATP → deficit funzionale delle pompe membranali → accumulointracellulare di sodio e cataboliti vari → iperosmolarità intracellulare → iperidratazione cellulare.

Quest'ultima determina da un lato edema intracellulare quindi prevalentemente a carico dellasostanza grigia, e dall'altro compressione del microcircolo, con conseguente sofferenza endoteliale,e incremento di permeabilità della barriera ematoencefalica, per cui si realizza un edema misto.

Edema neuroendocrino

Etiopatogenesi: alterazioni dei nuclei ipotalamici sopraottico e paraventricolare possonodeterminare iperproduzione relativa / assoluta di vasopressina (ADH), ormone polipeptidico chedetermina un aumento del riassorbimento idrico presso il dotto collettore in virtù dell'ipertonicitàdell'interstizio midollare renale in urea.

Questo, in aggiunta ad una vasocostrizione arteriolare, ad una attivazione del centro della sete ed aduna attivazione della memorizzazione a lungo termina, porta ad aumento della volemia, conconseguente imbibizione interstiziale e cellulare, e compressione e sofferenza del microcircolo, percui alla fine si realizza edema misto.

Edema osmotico

Etiologia: ematoma cerebrale.

Patogenesi: la degradazione dei componenti ematici determina iperosmolarità extracellulare ededema extracellulare (con modesta disidratazione intracellulare) che va ad accrescere il volumedell'ematoma.

In effetti si ha un decorso clinico a gobba di cammello, ovvero:

– una fase di acuzie seguita da...

– miglioramento, quindi...

– un peggioramento brusco dopo 5-6 giorni per lo sviluppo dell'edema.

Edema idrocefalico

È l'edema pervelentemente periventricolare (specie intorno ai ventricoli laterali, presso i lobifrontali) che si osserva nell'idrocefalo iperteso. Ben evidente con TAC / RMN, in forma di aloneperiventricolare. Colpisce soprattutto la sostanza bianca periventricolare dove microscopicamente sirealizza una rarefazione delle fibre mieliniche.

Complicanze dell'edema cerebrale

– ipertensione endocranica che può complicarsi con:

– erniazioni nervose

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– ischemia cerebrale

Terapia dell'edema cerebrale

– Ventilazione meccanica per ottimizzazione pO2 e pCO2.

– Barbiturici ad alte dosi in quanto riducono il consumo di ossigeno cerebrale (per l'azioneneurodeprimente)

– Emodiluizione in quanto riducendo la viscosità ematica si riducono le resistenze al flussosanguigno, per cui questo migliora.

– Ca++ antagonisti che, ostacolando l'ingresso di calcio nella cellula nervosa, determinano da unlato riduzione dell'osmolarità intracellulare, dall'altro riduzione della liberazione dineurotrasmettitori eccito-tossici come il glutammato.

– Diuretici d'ansa come la Furosemide (“Lasix”) che attiva la diuresi riducendo quindi la volemia.

– Diuretici osmotici come il mannitolo. Tuttavia occorre considerare che in caso di lesioni dellaBEE il mannitolo può raggiungere il SNC e pegiorare la situazione, per cui la primasomministrazione va monitorata con Doppler Transcranico: se la velocità di flusso si riduceoccorre sospendere il mannitolo. In caso contrario si continuano a somministrare soluzioni dimannitolo al 20% nella dose di 100 ml/3h per 3-4/die, e non oltre, poiché causeremmo dannorenale.

– Corticosteroidi come il desametasone (“Decadron”) molto efficace ma, a differenza delmannitolo, che ha azione immediata, i corticosteroidi esercitano il loro beneficio in più di 24 ore.

L'azione antiedemigena dei corticosteroidi è dovuta alla correzione di disfunzioni metabolichecellulari, alla correzione dell'osmolarità cellulare anche attraversi la stabilizzazione dimembrana, ed infine all'effetto antagonista sull'ADH.

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Sindrome da ipertensione endocranicaCaratterizzata da una pressione di 150 mmHg, una quantità di 140 ml ed una produzione di 500-600ml/die. La pressione liquorale normale è di 1-10 mmHg.

Poiché l'astuccio cranico – rachideo è rigido, variazione nel volume del contenuto si riflettono inalterazioni della pressione liquorale. In realtà, per piccole variazioni di volume non si realizzanocorrispondenti variazioni pressorie in quanto esiste una fase di compenso secondo la legge diMonro – Kellie:

Volume Ematico (nel SNC) + Volume Liquorale + Volume Encefalico (cost.) = Volume Intracranico

Il volume ematico e quello liquorale possono variare, consentendo il compenso, senza produrrealterazioni dell'ossigenazione. Sappiamo infatti che esistono lacune venose tra aracnoide e duramadre e nello spessore della dura, le quali non partecipano agli scambi respiratori e che possonoessere compresse in caso di incremento della pressione endocranica. Tale meccanismo dicompenso, meno efficiente con l'avanzare dell'età, si esaurisce rapidamente, nell'arco di un'oracirca, al che viene sostituito dal compenso liquorale, ovvero un aumento del riassorbimento delLCR ad opera delle granulazioni aracnoidee del Pacchioni, formazioni papillari che dall'aracnoideaggettano nei seni venosi durali.Il compenso dato dall'incremento del riassorbimento liquorale è più duraturo rispetto a quelloassicurato dalla compressione delle lacune venose, tuttavia può non aversi in caso di lesioni anchepiccole, ma in grado di determinare blocco liquorale, come ad esempio ependimomi nell'acquedottodi Silvio, il canale che mette in comunicazione III e IV ventricolo.NOTA: a differenza del compenso ematico, nell'anziano il compenso liquorale è in genere piùefficace, giacchè per la fisiologica atrofia cerebrale senile il volume del LCR è maggiore, dunquemaggiore sarà il gioco esercitabile attraverso quest'ultimo.

Etiologia dell'ipertensione endocranica

– Aumento del volume encefalico per:

– Edema cerebrale

– Neoplasie cerebrali: meningiomi (debolmente edemigeni), glioblastoma e metsatasi(fortemente edemigeni).

Più che per la lesione in sé, sono importanti in quanto causa di edema cerebrale.

– Aumento del volume liquorale, ovvero Idrocefalo, per:

– Aumentata produzione, come nel caso di paillomi ipersecernenti dei plessi corioidei

– Ridotto riassorbimento per lesioni occupanti spazio nel sistema ventricolare

– Forme miste, come nelle meningiti, dove si ha iperproduzione di liquor, e ridottoriassorbimento, fino al blocco liquorale da formazione di sinechie ostruenti

Nota: l'incremento del volume liquorale è difficile da compensare

Nota: l'idrocefalo può essere:

– A: Iperteso, ovvero associato ad ipertensione endocranica

– B: Normoteso, quando l'aumento del volume liquorale è secondario ad una riduzione dellamassa encefalica.

– Aumento del volume ematico, per:

– Aumento dell'afflusso sanguigno per riduzione delle resistenze vascolari come in caso di

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ipercapnia (vasodilatazione)

– Riduzione del deflusso sanguigno per manovra di Valsalva, per tromboflebite, ecc...

Tra l'altro la riduzione del deflusso sanguigno innesca un circolo vizioso:

Sappiamo che:

Del resto esiste ilRiflesso diCushing:

↑ Pressione Endocranica → ↑ Pressione Arteriosa

Per cui si realizza una sorta di compenso del flusso.

Clinica dell'ipertensione endocranica

– Cefalea gravativa, in sede occipitale e frontale, esacerbata da sforzi fisici e manovra di valsalva.

– Vomito cerebrale, improvviso, a getto, non in relazione ai pasti; non è preceduto da nausea; è inrealzione alla stimolazione dei centri vagali.

– Bradicardia da ipertono vagale.

– Papilledema bilaterale: l'edema papillare è dovuto all'aumento della pressione aracnoidea chedetermin a compressione del nervo ottico. All'esame del fundus oculi la pailla ottica risultasollevata rispetto al piano retinico e mostra margini sfumati.

– Strabismo convergente per compressione del nervo abducente (VI)

– Altro: vertigini, torpore, convulsioni.

Diagnosi

Clinica; misurazione della pressione endocranica che consente diagnosi di certezza; TAC / RMN.

Se la pressione liquorale ha subito un modesto aumento e la diagnostica per immagini ha esclusolesioni focali ed ampliamento del sistema ventricolare, può trattarsi di ipertensione endocranicabenigna, ovvero di uno pseudotumor cerebri. Pare dovuto ad un disturbo nel riassorbimento delLCR, ed i fattori predisponenti sono il sesso maschile, la giovane età, endocrinopatie, farmaci.

Una volta fatta diagnosi di ipertensione endocranica occorre capire la causa per attuare una

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Ingorgo venoso

Ipercapnia a monte

Vasodilatazione e vasopermeabilizzazione

Iperemia ed edema

Pressione Arteriosa−Pressione EndocranicaResistenzeVascolari

=Flusso EmaticoCerebrale

adeguata terapia etiologica.

Complicanze dell'ipertensione endocranica

– Riduzione di flusso ematico cerebrale. Nonistante il meccanismo di compenso che prevede unaumento della PA.

– Erniazioni del tessuto nervoso.

– Ernia subfalcina, ovvero del giro del cingolo, tra falce cerebrale e corpo calloso.

Può causare ischemia per compressione dell'arteria cerebrale anteriore.

– Ernia transtentoriale od uncale, ovvero dell'uncus dellippocampo (lobo temporale) chescivola oltre il tentorio cerebellare.

Può causare alterazioni dello stato di coscienza fino al coma per compressione mesencefalica,oftalmoplegia e midriasi fissa per compressione del nervo oculomotore (III), emiparesiomolaterale all'erniazione per compressione del peduncolo cerebrale eterolaterale, dunquedelle fibre piramidali), contro il tentorio cerebellare, idrocefalo per compressionedell'acquedotto di Silvio, ed infine infarto occipitale per compressione dell'arteria cerebraleposteriore.

– Ernia tonsillare, ovvero delle tonsille cerebellari, attraverso il foro occipitale (foramemagno).

Può causare crisi bulbari con dispnea, cianosi, bradicardia, arresto delle funzioni cardiaca erespiratoria, crisi toniche con opistotono, arti tigidi, mani iperpronate, globi oculari ruotativerso l'alto, per compressione bulbare.

L'erniazione della tonsilla cerebellare può essere precipitata dall'effettuazione di una rachicentesi inun soggetto con ipertensione endocranica in quanto anche l'evacuazione di pochi cc di LCR puòcondurre alla perdita di un precario equilibrio pressorio.

Le erniazioni rappresentano situazioni di emergenza giacchè possono rapidamente condurre allamorte del paziente.

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IDROCEFALO

Defimizione: aumento del volume intracranico del liquor o liquido cefalorachidiano.

Circolazione del liquor:• Il liquido cefalorachidiano viene prodotto dalle cellule ependimali dei plessi corioidei,• poi passa dal sistema dei ventricoli allo spazio subaracnoideo attraverso gli orifizi laterali del

Luschka (IV ventricolo) e mediano di Magendie (IV ventricolo);• attraverso le granulazioni del Pacchioni, ovvero i villi aracnoidei, il LCR passa ai seni cavernosi

della dura madre;• infine raggiunge la vena giugulare interna.

Si distinguono:1. IDROCEFALO IPERTESO O PROGRESSIVO2. IDROCEFALO NORMOTESO O PASSIVO ovvero compensatorio o ex

vacuo, condizione dovuta ad atrofia cerebrale,

Inoltre l'idrocefalo può essere: - congenito (per malformazioni) - acquisito– chirurgico - non chirurgico

Eziopatogenesi: I. Aumentata produzione di LCR, come in papillomatosi dei plessi corioidei (rari).II. Ridotto drenaggio di LCR per ostruzione alla circolazione liquorale (più frequente).

Nelle forme a ridotto drenaggio si possono distinguere: a) Idrocefalo COMUNICANTE, per lesioni ostruenti gli spazi subaracnoidei, ma rimangono pervi i

forami del IV ventricolo. Si caratterizza per una dilatazione uniforme del sistema ventricolare.b) Idrocefalo NON COMUNICANTE, per lesioni ostruenti il sistema ventricolare, con dilatazione:

• del ventricolo laterale per ostruzione dei forami di Monro• triventricolare per ostruzione dell'Acquedotto di Silvio• dell'intero sistema ventricolare per ostruzione dei forami di Luschka e Magendie.

Clinica:

Idrocefalo iperteso

– Prima dei 15-18 mesi, epoca della saldatura delle fontanelle, si hanno: prominenza e turgoredelle fontanelle e macrocefalia con aspetto a turbante, meccanismi di compenso che rendono piùtardiva l'insorgenza dell'ipertensione endocranica. Col tempo si realizzano edema interstiziale periventricolare per interruzione dell'ependima eatrofia della base cranica; rarefazione delle fibre mieliniche.

– Nell'adulto, dato che il cranio è inestensibile, si sviluppa precocemente un quadro di ipertensioneendocranica, dunque: cefalea, vomito, papilledema, bradicardia, ipertensione arteriosa,alterazioni dello stato di coscienza (torpore, convulsioni, coma).Inoltre atrofia della base cranica e atrofia cerebrale, che si manifesta con disturbi mnesici, cattivoorientamento spazio-temporale, disturbi della marcia, ecc...

Idrocefalo normoteso

E' più frequente nell'anziano; è una condizione subdola, che può essere causata da meningiti, traumicranici ed altre lesioni, anche inapparenti, in grado di determinare un parziale ostacolo al drenaggiodel LCR negli spazi subaracnoidei.

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Si manifesta subdolamente con decadimento intellettuale fino alla demenza, disturbi della marcia,incontinenza urinaria, per deficit di controllo dello sfintere vescicale.

Diagnosi: Clinica, TAC/RMN, Misurazione della P endocranica , che nell'idrocefalo normoteso ètra 8 e 15 cm H2O.DD tra idrocefalo normoteso e morbo di Alzheimer, poichè vi è idrocefalo ex vacuo (?) tra idrocefalo normoteso e morbo di Parkinson, dg ex adjuvantibus con L-DOPA.

Terapia: Derivazione chirurgica • ESTERNA (transitoria), o • INTERNA (permanente), attraverso shunt ventricolo-peritoneale con tubicino sintetico che viene

fatto decorrere nel sottocute, oppure attraverso shunt ventricolo-venoso.

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Vasculopatie CerebraliVengono suddivise in:

– Acute: ad esordio brusco con sindromi a focolaio

– con lesione anatomica: ictus = stroke = apoplessia

– senza lesione anatomica: RIA (Attacco Ischemico Reversibile); di solito non lascianoreliquati, ma possono rappresentare il prodromo di uno stroke

– TIA: Attacco Ischemico Transitorio, con regressione in 24 ore

– RIND: Disturbo Neurologico Ischemico Reversibile in un periodo di tempo compreso trapiù di 24 ore e meno di 3 settimane

– Croniche: che si caratterizzano per il lento deterioramento

TIA

Mostra un brusco esordio con sindrome a focolaio dovuta ad ischemia transitoria e circoscrittadell'encefalo, che regredisce senza postumi in 24 ore; rappresenta il prodromo di un Ictus.

Etiopatogenesi:

– Fibrillazione atriale; in presenza di adeguato compenso del poligono di Willis può al più daresincope con ipoafflusso cerebrale acuto, mentre se vi è vasculopatia cerebrale il compenso èinefficiente, per cui si realizza il TIA.

– Embolia: che si può avere per IMA, FA, Endocardite Batterica, Protesi Valvolari,Ipercoagulabilità, Iperaggregabilità, Iperviscosità Ematica.

– Trombosi su placca aterosclerotica ulcerata

– Compromissione dell'arteria vertebrale ad opera di becchi osteofitici in cervicoartrosi

– Furto della succlavia per cui viene meno il flusso nell'arteria basilare

– Vasospasmo (poco importante)

Clinica:

Si hanno i TIA Carotidei e i TIA Vertebro-Basilari

– TIA Carotidei: sono caratterizzati da un più alto rischio di sviluppare successivi Ictus,specialmente i TIA brevi, ovvero con durata di circa 10 minuti rispetto a quelli prolungati,ovvero con durata di 1-2 ore. Determinano:

– Emiparesi controlaterale

– Emianestesia controlaterale

– Afasia, se è coinvolto l'emisfero dominante

– Vertigini per compromissione delle vie vestibolari

– Amaurosi fugace, poiché nervo ottico e retina sono irrorate dall'arteria oftalmica, ramo dellacarotide interna

– TIA Vertebro-Basilari: qui il rischio di sviluppare ictus è minore; danno:

– Vertigini per compromissione delle vie vestibolari

– Cefalea Occipitale

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– Drop Attacks: caduta a terra senza perdita di coscienza per improvvisa perdita del tonoposturale

– Emianopsia laterale omonima (emicampo controlaterale): nell'ischemia monolaterale dellevie ottiche retrogenicolate, fino alla cecità corticale completa nelle forme bilaterali.

– Atassia cerebellare

– Disatria: per coinvolgimento dei nuclei bulbari e/o del cervelletto

RIND

È un deficit neurologico focale di natura ischemica che regredisce completamente in un periodo ditempo compreso tra 24h e 3 settimane. Pericolosi perché possono essere prodromici all'Ictus i RINDcon durata inferiore ad una settimana.

Fattori di Rischio:

– Ipertensione Arteriosa, diabete, iperlipemia, ipercoagulabilità, iperaggregabilità, iperviscositàematica, fumo, obesità, aterosclerosi, iperuricemia, iperfibrinogemia, iperestrogenismo (inquanto causa di ipercoagulabilità), iperomocisteinemia, sedentarietà

Patogenesi:

– Embolia, Trombosi

Clinica:

– Deficit Motori e Deficit Sensitivi controlaterali

– Disturbi della parola quando è interessato l'emisfero dominante

Ictus (o apoplessia o stroke)

Necrosi di una porzione più o meno ampia di tessuto nervoso; è dunque un infarto cerebrale.

L'ictus si manifesta con deficit neurologici focali persistenti, o anche con la morte improvvisa.

Fattori di Rischio sono TIA e RIND

Patogenesi

– Ischemica: l'ischemia non è in rapporto ad alcuno stress, tant'è vero che può sopraggiungeredurante il sonno con il paziente che si sveglia al mattino già col deficit neurologico.

– Emorragica: l'emorragia si verifica in genere durante la veglia ed è solitamente percepita dastress psicofisici perché aumenta la PA.

Anatomia Patologica

Gli infarti cerebrali cagione di ictus possono essere distinti in:

– Infarti lacunari: dovuti a stenosi delle piccole arterie penetranti destinate a nucleo caudato,putamen, capsula interna, talamo e ponte. Gli infarti lacunari si associano in oltre il 90% dei casiad ipertensione. Residuano lacune con diametro compreso tra 2 o 20 mm per il riassorbimentocausato dai macrofagi.

– Infarti comuni:

– sono più frequenti gli ischemici, dovuti ad embolia e trombosi; si ha compressione arteriosaab estrinseco per opera di massa neoplastica

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– emorragici:

– per rottura di arterie intraparenchimali su base ipertensiva

– per rottura di aneurismi sacculari, come quelli “a bacca” del Poligono di Willis

– per rottura di malformazioni artero-venose

Sono precipitati da stress psico-fisici in grado di determinare aumento della PA, ed infatti sirealizzano per lo più durante la veglia.

Clinica

Innanzi tutto, in base al decorso, si distinguono:

– Ictus completo, ovvero con deficit neurologico massimale sin dall'inizio

– Ictus evolutivo o stroke progressivo in cui il deficit neurologico massimale si realizza nell'arcodi alcuni giorni

In base alla diversa estensione del tessuto cerebrale colpito, infarti lacunari ed infarti comuni tendono a dare quadri clinici diversi.

Data la piccola estensione, l'Infarto lacunare causa in genere deficit neurologici “puri” qualideficit sensitivi controlaterali per infarto talamico, emiparesi controlaterale con iper reflessia perlesione delle fibre piramidali da infarto della capsula interna, emiballismo per infarto del corpodi Luys, disartria, disfagia.

Nota: non è associato a disturbi della coscienza, cefalea e vomito.

La diagnosi si effettua con la clinica, con TAC (solo per infarti lacunari con diametro maggiore di10 mm), meglio la RMN perché più sensibile, EEG ed arteriografia.

La terapia si fa con correzione dell'ipertensione.

La prognosi neurologica è buona.

La clinica dell'Infarto comune è caratterizzata da possibile coma acuto iniziale per l'edemaperilesionale, cefalea, più intensa nell'ictus emorragico; si hanno inoltre sindromi diverse inrapporto alla sede della lesione:

– Sindrome della carotide interna

in genere su base aterosclerotica si manifesta con:

“ Sindrome alterna oculo-piramidale” , ma è una triade rara:

1. Emiplegia controlaterale

2. Emianestesia controlaterale

3. Possibile amaurosi controlaterale

– Afasia se è coinvolto l'emisfero dominante

– Cefalea gravativa temporo parietale

– deviazione coniugata degli occhi e della testa verso il lato ischemico, dunque controlateralealla paralisi

– Babinski positivo controlaterale

Diagnosi:

clinica, TAC negativa in acuto, RMN positiva, arteriografia

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– Sindrome dell'arteria cerebrale anteriore

– monoplegia crurale controlaterale

– emianestesia crurale controlaterale

– incontinenza urinaria per compromissione del lobo frontale

– afasia motoria di Broca

– Sindrome dell'arteria cerebrale media o Silviana; è simile alla sindrome della carotide interna,quindi con:

– emiplegia controlaterale

– emianestesia controlaterale

– cefalea gravativa temporo parietale

– deviazione coniugata omolaterale di sguardo e testa

– afasia se è coinvolto l'emisfero dominante

– Emianopsia laterale omonima dell'emicampo controlaterale per ischemia del tratto ottico

– Sindrome dell'arteria cerebrale posteriore

– emianopsia laterale omonima dell'emicampo visivo controlaterale per compromissione diradiazioni ottiche e/o corteccia calcarina

– cecità corticale e nosoagnosia (ignorare la propria cecità) per lesioni bilaterali dacoinvolgimento dell'arteria basilare

– deficit sensitivi controlaterali e coreo-atetosi per infarto talamico

– emiballismo per infarto del corpo di Luys (nucleo subtalamico)

– Sindrome da occlusione dell'arteria vertebrale

– vertigini

– vomito

– disartria

– disfagia

– cefalea occipitale

– sindromi alterne per compromissione troncoencefalica

– nistagmo per lesione nuclei vestibolari

– atassia cerebellare per lesione fascio spinocerebellare

– Sindrome di Claude Bernard Horner: miosi, enoftalmo, ptosi palpebrale omolaterale allalesione quando sono coinvolti i mielomeri tra C8 e D2.

– Perdita di coscienza fino al coma ed all'exitus per compromissione della sostanza reticolare eper compressione bulbare, quindi dei centri cardiorespiratori ad opera dell'edema.

Emorragie cerebrali intraparenchimaliSono causa di infarti, quindi di ictus, tuttavia sono meno frequenti rispetto alle forme ischemiche.Vengono distinti in quelli a sede tipica e quelli a sede atipica.

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A sede tipica

Ovvero presso gangli basali e/o capsula interna, per cui si parla di emorragie capsulolenticolari.I soggetti a rischio sono i maschi obesi, ipertesi.

Clinica delle emorragie capsulolenticolari

esordio brusco precipitato da stress psicofisico perché in grado di aumentare la PA.– cefalea violenta– pallore– emiplegia controlaterale– emianestesia controlaterale– deviazione coniugata sguardo – testa verso il lato leso per paralisi dei muscoli controlaterali– afasia– frequente il coma acuto– segni di irritazione meningea per stravaso ematico nello spazio subaracnoideo:

– rigidità nucale– Kernig +– Brudzinsky +

In effetti il LCR risulta ematico– Segue ipertonia estensoria generalizzata con opistotono.

A sede atipica

Ovvero presso la sostanza bianca; fattori predisponenti sono i microaneurismi di Charcot Boucharde le vasculiti

Clinica delle emorragie cerebrali intraparenchimali atipiche

Dipende dalla sede; frequentemente si ha presso il “crocicchio temporo parieto occipitale”:– ematoma frontale– ematoma occipitale– emorragia pontina– emorragia peduncolare– emorragia bulbare– emorragia cerebellareSi ha evoluzione in due tempi:– Esordio brusco con cefalea intensa, deficit motori controlaterali, possibile crisi epilettica,

intervallo libero di alcuni giorni– cefalea violenta, stato di ipertensione endocranica legato all'edema e responsabile di cefalea,

vomito, bradicardia, papilledema, alterazioni dello stato di coscienza fino al coma.Abbiamo inoltre sindromi a focolaio relative al distretto interessato:– Ematoma Frontale:

– emiplegia controlaterale– disturbi psichici: es. moria– riflessi arcaici come quello di “prensione”

– Ematoma Occipitale:– emianopsia controlaterale o cecità corticale [...]

– Emorragie Mesencefaliche: sindrome di Weber– Emorragie Pontine: si hanno le cosiddette Sindromi Alterne

– Sindrome di Millard – Gubler– Sindrome di Foville

– Emorragie Bulbari:

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– Sindrome di Wallemberg (altra sindrome alterna)– Coma profondo, exitus per coinvolgimento dei centri cardiorespiratori

– Emorragie Cerebellari:– Cefalea occipitale– vertigini– atassia– nistagmo, ecc...– possibili coma ed exitus per compressione bulbare

Aneurismi Endocranici

Consistono in dilatazioni segmentarie della parete delle arterie cerebrali; possono essere:– congeniti: morfologicamente sacciformi, “a sacca”, con ectasia eccentrica– acquisiti, in genere sui base aterosclerotica, morfologicamente fusiformiSede:– 90% nel territorio della carotide interna, quindi nella porzione anteriore del poligono di Willis– 10% nel territorio vertebrobasilare, quindi nella metà posteriore del poligono di Willis

Clinica

Dipende ovviamente dalla sede:– Aneurisma della carotide nel seno cavernoso:

– deficit della motilità oculare per compressione dei nervi III, IV e VI– deficit della sensibilità del faciale superiore per compressione della branca oftalmica (1°) del

trigemino (V)– Aneurisma carotideo parasellare:

– emianopsia nasale monoculare per compressione delle fibre chiasmiche laterali– Aneurisma carotideo sopraclinoideo:

– deficit visivi per compressione del nervo ottico (II)– deficit oculomotori per compressione del nervo omonimo (III)

– Aneurismi vertebrobasilari; si sviluppano presso l'angolo pontocerebelleare, e quindi sono causadi:– cefalea occipitale– segni cerebellari– deficit dei nervi III, V, VI, VII, VIII (acustico)

Diagnosi

clinica, TAC, RMN (disponibile l'angiorisonanza senza MdC), Arteriografia per la programmazionedi un eventuale intervento chirurgico.

Terapia

Anti-ipertensiva e chirurgica.

Complicanze

Emorragia subaracnoidea a seguito di rottura che può essere precipitata da stress psicofisici chedeterminano un aumento della PA; in questo caso compare cefalea violenta ed il LCR ottenutotramite rachicentesi è ematico!Nell'evenienza di una rottura la terapia andrà ovviamente modificata.

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Diagnosi di Vasculopatie Cerebrali

Clinica

comprensiva di anamnesi, EO Neurologico, misurazione della PA, auscultazione dei vasi del collo ein sede soprapalpebrale con fonendoscopio.

Strumentale

• Dopplersonografia• EEG• Termografia Cefalica: dato che esistono anastomosi tra carotide interna ed esterna, e poiché il

flusso per questioni di gradiente pressorio si porta dall'interno all'esterno, occlusioni dellacarotide interna determinano riduzione di temperatura nei distretti irrorati dalla carotide esterna.

• RX diretta del collo e del rachide cervicale: può evidenziare calcificazioni della parete arteriosa,becchi osteofitici responsabili di compressione delle arterie vertebrali.

• TAC: già in acuto evidenzia bene le emorragie intracraniche e cerebrali, che si presenterannoiperdense. Purtroppo è negativa nelle lesioni ischemiche precoci, giacché si positivizza dopo 24-36 ore con ipodensità dovuta a edema – rammollimento, per cui o si utilizza il MdC o si ricorrealla RMN.

• RMN: al contrario della TAC evidenzia le aree ischemiche già in fase precoce, mentre leemorragie vengono evidenziate tardivamente (dopo 3-4 giorni) come aree iperintense per ilsegnale lasciato deossi- e metaHb.

Detto questo, in caso di comparsa improvvisa di deficit neurologici focali si effettua una TAC senza MdC in emergenza e se risulta negativa per emorragia si procede alla terapia dell'Ictusischemico.• Arteriografie carotidea o vertebrale: in particolare in programmazione di un intervento

chirurgico.

Terapia delle vasculopatie cerebrali

Passaggi comuni:– monitoraggio della respirazione: assicurarsi della pervietà delle vie aeree, aspirazione di

eventuali catarri bronchiali, ventilazione assistita, se necessaria;– antibioticoterapia per profilassi antiinfettiva– nutrizione dapprima parenterale, poi enterale con sondino naso-gastrico– cateterismo vescicale– monitoraggio e correzione di PA, FC, T corporea, equilibrio idroelettrolitico ed acido/base– materasso a pressione alternante per la prevenzione delle ulcere da decubito– farmaci antiedema: poiché sia che si tratti di lesione ischemica, che di lesione emorragica, si

realizza sempre un edema perilesionale, per cui si impiegheranno:– corticosteroidi (desametasone - “decadron”)– soluzione ipertonica di glicerolo al 10%, mediante fleboclisi con infusione lenta, preferito al

mannitolo, poiché metabolizzabile ...??– mobilizzazione passiva per prevenire anchilosi

Terapia delle forme ischemiche

– Antiaggreganti– Ac. acetilsalicilico - “Aspirina” 160mg/die se non è tollerabile si usa...– Ticlopidina - “Ticlid” (inibisce la formazione dei tromboxani), eventualmente associati a ...– Dipiridamolo - “Persantin”– Sulfinpirazone (che è anche uricosurico)

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Questi ultimi due non migliorerebbero la prognosi– Eventualmente protezione gastrica con Nizatidina - “Nizax”– Non indicata la terapia anticoagulante, dunque niente eparina, tranne... vedi sotto .– Controindicata la trombolisi per il rischio emorragico – Nota: nei pazienti con fibrillazione atriale e TIA è indicata terapia anticoagulante cronica con Warfarin

(“Coumadin”), portando l'INR tra 2 e 3.Se al di là del fatto acuto persistono turbe emodinamiche che possono pregiudicare il flussocerebrale si effettua angiografia carotidea che può evidenziare:– stenosi distale della carotide interna o dell'origine della arteria cerebrale media.

In questo caso si può ricorrere ad intervento chirurgico con anastomosi tra arteria temporale(ramo della carotide esterna) ed arteria cerebrale media.

– Stenosi prossimale della carotide interna -> tromboednoarteriectomia o sostituzione protesica– vasculopatia cerebrale diffusa -> terapia antiaggregante

Terapia delle forme emorragiche

– Antiipertensivi: ottimi i calcio antagonisti che tra l'altro ostacolano il vasospasmo reattivo– Antifibrinolitici: Ac. Aminocaproico o meglio Ac. Tranexanico (“Tranex”), che impedendo la

fibrinolisi ostacolano il risanguinamento.

Vasculopatie midollari

Schema dell'irrorazione midollare

Le arterie spinali posteriori decorrono nel solco midollare dorso laterale ed irrorano il 1/3 posterioredel midollo.

L'arteria radicolare e radicolomidollare posteriore e l'arteria radicolare o radicolomidollare anterioredanno luogo alle seguenti arterie: arterie vertebrali che si trovano nel tratto cervicale, quelleintercostali nel tratto toracico, le lombari nel segmento lombare, le sacrali nei segmenti omonimi eper la cauda equina.

L'arteria spinale anteriore decorre lungo la fessura longitudinale anteriore ed irrora i 2/3 anterioridel midollo spinale.

Le mielopatie vascolari possono essere patogeneticamente distinte in:

– Forme Ischemiche: l'ischemia può essere dovuta a embolia, trombosi, aneurismi dissecantidell'aorta, clampaggio aortico, arteriolosclerosi, vasculiti (arteriti), cause traumatiche,compressione neoplastica, compressione osteofitica, compressione discale, insufficienzacircolatoria sistemica.

– Clinicamente riconosciamo:

– Claudicatio Spinalis e/o della cauda equina: sindrome reversibile slatentizzatadall'esercizio fisico e caratterizzata da positività del segno di Babinsky, turbe sfinteriche ederettive, ed iperreflessia con paresi – paralisi centrale quando è interessato anche ilmidollo.

– Paresi – paralisi periferica ed areflessia, parestesie quando sono colpite esclusivamente leradici, come nella sindrome della cauda equina.

Tali sintomi regrediscono con il riposo, tuttavia la claudicatio spinalis può evolvere nelRammollimento Midollare che tuttavia può esordire come tale ab inizio con:

– Dolore rachideo violento e, a seconda dei vasi interessati, con:

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– Sindrome midollare trasversa (o apoplessia spinale): paralisi flaccida e areflessialesionale, paralisi spastica e iperreflessia sottolesionale, disturbi sfinterici ed erettivi.

– Sindrome dell'arteria spinale anteriore: paralisi flaccida lesionale, paralisi spasticasottolesionale, anestesia termodolorifica controlaterale per compromissione del fasciospinotalamico, mentre è conservata la sensibilità profonda.

– Sindrome dell'arteria spinale posteriore: anestesia globale lesionale, poiché ècompromesso il corno grigio posteriore, quini il neurone spinotalamico di II ordine,perdita della sensibilità profonda per compromissione dei cordoni posteriori.

– Forme Emorragiche; si ha:

– Ematomielia: raccolta ematica intramidollare più frequente presso il rigonfiamento cervicale;raramente si fa strada nello spazio subaracnoideo.

Etiopatogenesi: traumi midollari (più frequenti), rottura di malformazioni vascolari (es.emangiomi, teleangectasie), specie durante stress psicofisici, neoplasie, mieliti infettive,ipertensione , emofilia ed uso di anticoagulanti.

Clinica: violento dolore rachideo in sede lesionale che può irradiare a tronco ed arti, paralisied anestesia sottolesionale, disturbi sfinterici e vegetativi come ad esempio deficit erettivo,deficit di sudorazione, ecc..., possibili segni di meningismo se c'è spandimento ematicosubaracnoideo.

Diagnosi: clinica, TAC, RMN.

Prognosi: nelle forme non letali si forma cavità cistica ripiena di liquido citrino delimitata daparete gliale e simile a cavità siringomielica.

– Ematoma epidurale: raccolta ematica epidurale conseguente a trauma vertebrale o atrattamento anticoagulante. Esordisce con dolore rachideo intenso a irradiazione radicolare.Dopo un intervallo libero insorge una sindrome da compressione midollare.

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Traumi CraniciL'incidenza è in aumento specialmente per via degli incidenti stradali. I Traumi Cranicicostituiscono la principale causa di morte nei giovani.

Vengono distinti in:

– Chiusi: quando non si è stabilita alcuna comunicazione tra spazi sottodurali e l'esterno

– Aperti: quando, per il realizzarsi di frattura cranica e lacerazione durale si determina unacomunicazione tra spazio sottodurale e l'esterno, sia diretta che indiretta, ovvero conl'interposizione di rinofaringe, seni paranasali, cavità mastoidee, orecchio medio od esterno.

I traumi aperti possono anche essere meno gravi di quelli chiusi, in quanto la frattura osseainterrompe l'onda di vibrazione che può direttamente danneggiare l'encefalo sottostante, masoprattutto perché minore è il contraccolpo.

Gli effetti immediati del traumi cranico sono rappresentati da:

– commozione cerebrale (o concussione cerebrale)

– contusione cerebrale

Commozione o concussione cerebrale

Quadro neurologico temporaneo e reversibile che insorge istantaneamente al momento deltrauma. La commozione cerebrale non dà luogo ad esiti permanenti.

Clinica

– perdita di coscienza, dovuta a lieve compromissione della sostanza reticolare attivatrice pontomesencefalica, responsabile del mantenimento dello stato di vigilanza. La durata della perdita dicoscienza è proporzionale alla gravità della commozione (secondi, minuti, ore).

– Dispnea, per lieve compromissione dell'attività bulbare

– Pallore, per vasocostrizione cutanea

– Diaforesi

– Bradicardia

– Ipotensione

Nelle forme più impegnative si possono avere:

– Midriasi con torpore del riflesso fotomotore

– Risveglio graduale accompagnato da agitazione psicomotoria

Al ripristino della coscienza vi possono essere:

– Nausea, vomito, vertigini

– Cefalea gravativa diffusa

– Amnesia retrograda e/o anterograda

Terapia

Per 3-4 giorni:

– Corticosteroidi (desametasone - “decadron”, per l'azione antiedemigena

– Riposo a letto

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E...

– Profilassi antiepilettica solo in bambini predisposti

Contusione cerebrale

Frequentemente si associa a soluzione di continuo della leptomeninge (pia madre ed aracnoide), percui si parla di lacero-contusione.

La contusione cerebrale si caratterizza con:

– Necrosi ed infarcimento emorragico del parenchima nervoso

– Edema perilesionale precoce che contribuisce ad estendere la zona di necrosi

La contusione cerebrale può avere sede nella zona di impatto oppure nella regione diametralmenteopposta per il meccanismo del “contraccolpo”.

Clinica

– Frequente ma non costante la perdita di coscienza

– Sintomi di ipertensione endocranica dovuta all'edema

– Sintomi a focolaio (es. emiplegia controlaterale, afasia)

– Possibile paralisi dei nervi cranici per fratture della base, ad esempio:

– Deficit della motilità oculare, diplopia per lesione del III, IV e VI.

– Deficit sensitivi al volto per lesioni del trigemino da fratture dello splancnocranio.

– Paralisi del faciale /VII) ed acustico (VIII) per fratture della rocca petrosa.

– Anosmia per lesioni del nervo olfattorio (I) da fratture etmoidali.

– Paralisi di glossofaringeo, vago ed accessorio spinale (IX, X, XI) per fratture presso il forolacero posteriore.

Nota: Attenzione alla comparsa di midriasi paralitica poiché può preludere a coma profondo, crisi ditipo decerebrato caratterizzate da iperestensione di testa-tronco (opistotono), iperpronazione degliavambracci, pugni chiusi, piedi flessi plantarmente e intraruotati.

– Frequenti i disturbi psichici post contusioni come eccitamento psicomotorio, moria,disorientamento spazio temporale che possono persistere per settimane-mesi.

Diagnostica per immagini

– Rx diretta del cranio evidenzia l'eventuale linea di frattura.

– TAC precoce, che evidenzia raccolta ematica (iperdensa), edema perilesionale (ipodenso).

Il focolaio contusivo guarisce trasformandosi in cicatrice gliale.

Complicanza dei traumi cranici

– Precoci:

– ematoma extradurale

– ematoma subdurale acuto

– ematoma intracerebrale

– fistola carotido cavernosa

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– fistole liquorali

– Tardive

– ematoma subdurale cronico

– igroma sottodurale

– demenza post-traumatica

– epilessia post-traumatica

– idrocefalo post-traumatico

Complicanze precoci dei traumi cranici

Ematoma extradurale

Stravaso ematico che si raccoglie nello spazio, normalmente virtuale, compreso tra dura madre eteca cranica.

Il più frequente ematoma extradurale è quello temporoparietale che si realizza per traumi dellaregione temporale che siano di una certa entità, ovvero in grado di determinare frattura deltemporale e conseguente recisione dell'arteria meningea media.

Clinica dell'ematoma extradurale

Perdita di coscienza dovuto alla commozione cerebrale, con possibile ripristino della coscienza conintervallo libero di poche ore, ma siccome nel frattempo l'ematoma extradurale si accresce, sisviluppa uno stato di ipertensione endocranica responsabile di:

– emiparesi controlaterale

– midriasi paralitica omolaterale per compressione dell'oculomotore che indica erniazionetranstentoriale in atto

– torpore fino al come, pertanto, indipendentemente dalla perdita di coscienza, dopo un traumacranico si devono eseguire immediatamente una RX del cranio ed una TAC del cranio.

Terapia dell'ematoma extradurale

Diuretici, cortisonici in attesa dello svuotamento chirurgico della raccolta ematica.

Ematoma subdurale acuto

Stravaso ematico che si raccoglie tra dura madre ed aracnoide, provocato da traumi di notevoleentità che abbiano determinato lacerazione dei seni venosi o delle vene “a ponte” tra rete piale e glistessi seni venosi della dura. Coesistono spesso focolai multipli di contusione – lacerazione diparenchima cerebrale.

È una complicanza grave e rapidamente evolutiva dei traumi cranici.

Clinica dell'ematoma subdurale acuto

– Emiparesi controlaterale

– Midriasi paralitica omolaterale

– Coma (per compressione troncoencefalica)

La TAC evidenzia l'ematoma come un'immagine iperdensa sulla convessità dell'emisfero, inoltreevidenzia eventuali lesioni del parenchima cerebrale.

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Emorragia subaracnoidea

Rara complicanza dei traumi cranici, consegue più spesso a rottura di aneurisma, rottura diangioma, ipertensione arteriosa cronica.

Il sangue si raccoglie tra i due foglietti leptomeningei: aracnoide e pia madre.

Clinica dell'emorragia subaracnoidea

– Esordio acuto con cefalea violenta e dolore che irradia al rachide

– Sintomi a focolaio: emiplegia controlaterale, emianestesia controlaterale, afasia.

– Alterazioni dello stato di coscienza, nausea-vomito

– Papilledema

– Segni di irritazione meningea, come: rigidità nucale, segno di Kernig (col paziente supino, adanche flesse, è impossibile l'estensione del ginocchio), segno di Brudzinsky (col paziente supinose si flette passivamente il collo si ottiene retrazione degli arti inferiori)

– In situazioni più avanzate si sviluppano opistotono, midriasi paralitica, coma con ipertonia dadecerebrazione.

Diagnosi dell'emorragia subaracnoidea

Clinica, puntura lombare (LCR iperteso, ematico, non coagulabile), TAC/RMN.

Terapia dell'emorragia subaracnoidea

– Antiipertensivi: Ca++ antagonisti che tra l'altro ostacolano l'instaurarsi di spasmi arteriolari,cagione di aggravamento dell'ischemia.

– Antifibrinolitici, quali acido aminocaproico o meglio acido tranexanico, “tranex”, cheprevengono il risanguinamento.

Fistola carotido cavernosa

Il trauma cranico può determinare lacerazione del sifone carotideo nel tratto che decorre all'internodel seno cavernoso con conseguente comunicazione abnorme.

Clinica della fistola carotido cavernosa

– Sintomi:

– dolore retroorbitario per compressione 1° branca (oftalmica) del trigemino (V)

– amaurosi per compressione del nervo ottico (II)

– percezione di rumore endocranico sincrono col polso

– Segni:

– esoftalmo pulsante, per compressione delle vene oftalmiche

– soffio auscultabile specialmente in regione fronto-temporale che cessa comprimendo lacarotide

– oftalmoplegia per compressione di III, IV e VI

– Arterializzazione delle vene congiuntivali

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Diagnosi della fistola carotido cavernosa

Clinica, arteriografia con MdC che giunge al seno cavernoso già in fase arteriosa

Terapia della fistola carotido cavernosa

– Tamponamento della fistola con catetere a palloncino di Debrun

– Chiusura della carotide e By-Pass tra un ramo della carotide esterna ed un tratto dell'arteriaSilviana (cerebrale media).

Fistola liquorale

Fratture della rocca petrosa del temporale con lacerazione di dura e aracnoide possono dareotoliquorrea, ovvero scolo di LCR dal condotto uditivo esterno.

Fratture delle ossa frontale, etmoidale e sfenoidale possono dare rinoliquorrea.

Clinica delle Fistola liquorale

Cefalea per ipotensione liquorale; complicanze sono meningite e pneumoencefalo.

Terapia della Fistola liquorale

Antibiotici, riposo per 1 mese in una posizione che impedisca la liquorrea; eventuale interventochirurgico: plastica ricostruttiva del piano durale.

Complicanze tardive dei traumi cranici

Ematoma sottodurale cronico

Più frequente nell'anziano, dove può pure essere spontaneo, ovvero non post-traumatico. È dovuto arottura delle vene “a ponte”.

Inizialmente asintomatico si manifesta mediamente dopo circa due mesi per il lento accrescersidella massa che va progressivamente a comprimere l'encefalo sottostante.

La lesione si accresce per l'edema che vi si associa e per la rottura dei fragili capillari del tessuto digranulazione capsulare.

Clinica dell'Ematoma sottodurale cronico

– rallentamento psicomotorio

– decadimento intellettivo

– torpore

– cefalea gravativa

– emiparesi

– stato di ipertensione endocranica -> erniazione transtentoriale -> coma, exitus

Diagnosi dell'Ematoma sottodurale cronico

EEG con appiattimento del voltaggio nell'arcata coinvolta

TAC negativa in fase cronica per ipodensità da degradazione dell'emoglobina

RMN positiva; prima si faceva arteriografia carotidea che mostrava una zona avascolare a lentebiconvessa.

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Igroma sottodurale

Consiste in una raccolta di liquor nello spazio subdurale che si realizza tramite un meccanismo “avalvola”, attraverso una lacerazione traumatica dell'aracnoide.

L'igroma sottodurale si accresce progressivamente fino a determinare compressione cerebrale

Clinica dell'igroma sottodurale

Identica a quella dell'ematoma subdurale cronico, la diagnosi si effettua con TAC.

Epilessia post-traumatica

Esordisce in media dopo 3 mesi ed entro 3 anni dal trauma.

Fattori di rischio sono:

– trauma cranico grave

– prolungata perdita di coscienza

– convulsioni già in acuto

– contusione cerebrale

Nei casi a rischio è opportuna terapia profilattica con fenobarbital (“gardenale” - “luminale”), cpr100mg/die.

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Traumi MidollariParticolarmente frequenti nei giovani. Tra le cause rientrano gli incidenti stradali, gli infortuni sullavoro, traumi sportivi, incidenti domestici.

Le lesioni traumatiche del midollo possono essere chiuse (più frequenti), ed esposte (per fendenti,come le armi da taglio, per colpi di arma da fuoco).

Nei casi delle esposte c'è la ferita, ovvero una soluzione di continuo della cute. Nelle lesioni espostel'interessamento del midollo spinale può essere diretto oppure indiretto, cioè provocato dalleschegge ossee di una frattura vertebrale esposta. La dura madre può essere integra oppure mostrareuna breccia. Possono complicarsi con una meningite. Le lesioni midollari chiuse sono provocate dafratture chiuse, oppure da lussazioni vertebrali.

Le sedi colpite sono: cervicale (20%), dorsale (50%), lombare (25%).

Anatomia Patologica

– Commozione midollare: il midollo spinale è macroscopicamente normale. Istologicamente sipossono dimostrare microemmorragie e degenerazione mielinica responsabile di turbe delmicrocircolo midollare e deficit sinaptici.

– Contusione midollare: microscopicamente il midollo è ingrandito e pallido per l'edema. Sihanno inoltre emorragie intramidollari, necrosi, aree di rammollimento.

– Lacerazione midollare: v'è rottura della superficie midollare con margini sfrangiati.

– Sezione midollare: v'è soluzione di continuo con margini netti.

– Ematomielia: è un ematoma intrarachideo extramidollare, ovvero epidurale che accrescendosi vaa comprimere il midollo spinale.

– Frequenti inoltre le lesioni radicolari, soprattutto nelle lesioni laterali.

– Shock spinale dopo trauma violento, ad esordio brusco con abolizione delle funzioni spinali.

– Sezione midollare completa.

– Emisezione midollare.

– Sindrome centromidollare.

Commozione (o concussione) midollare

Clinica

Transitoria abolizione delle funzioni midollari sottolesionali, quindi paralisi flaccida conareflessia, anestesia, possibile ritenzione urinaria fino all'incontinenza paradossa, che sirisolvono senza reliquati nell'arco di minuti od ore.

In molti casi la diagnosi è possibile soltanto a posteriori.

Shock spinale

Clinica

Ad esordio brusco con abolizione delle funzioni spinali. Si ha:

– Paraplegia flaccida per lesioni comprese tra i rigonfiamenti cervicale e lombare.

– Tetraplegia flaccida per lesioni craniali al rigonfiamento cervicale.

– Areflessia.

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– Ipotonia.

– Anestesia totale sottolesionale.

Per alterazioni del Sistema Nervoso Vegetativo si ha:

– Ritenzione urinaria e fecale fino all'incontinenza paradossa con minzione per traboccamento.

– Anidrosi, ovvero scomparsa della sudorazione.

– Vasoparalisi con conseguente riduzione della pressione arteriosa.

– Turbe trofiche cutanee precoci con possibili ulcere da decubito.

Il quadro descritto persiste per 3-10 giorni, dopo di chè si assiste ad un progressivo recupero; puòperò non esserci recupero.

Anche in questo caso la diagnosi differenziale tra shock spinale e sindrome da sezione midollaretrasversa completa è possibile solo a posteriori, tuttavia esistono segni prognostici favorevoli chevanno ricercati, quali:

– Comparsa di piccoli movimenti distali (dell'alluce).

– Fenomeno di Babinsky.

– Ricomparsa dei riflessi profondi.

– Percezione di stimoli dolorifici agli arti inferiori.

Tutto questo depone per lo shock spinale.

Anatomia funzionale del midollo spinale

Il Canale midollare centrale è rivestito dall'ependima, e vi scorre il LCR. Si slarga nel conomidollare a formare il ventricolo di Kranse.

Esternamente vi sono vari solchi: il solco dorsale mediano, il solco dorsale laterale, il solco ventralelaterale, la fessura ventrale mediana.

Le radici spinali danno origine alla radice dorsale(sensitiva), che dà luogo al ganglio spinale(sensitivo), col pirenoforo dei neuroni bipolari,alla radice ventrale (motoria) con gli assoni deimotoneuroni. Poi le radici spinali si unisconodando luogo al nervo spinale che così divienemisto.

Nel SNC la sostanza bianca mielinica è costituitadalle propaggini degli oligodendrociti, mentre nelSNP la sostanza bianca mielinica è formata dalle

cellule di Schwann.

La sostanza grigia spinale ha la forma di una “H”, ed in essa si distinguono:

– Corno dorsale col soma dei neuroni di II ordine del fascio spinotalamico, preposto alla sensibilitàtermodolorifica.

– Zona intermedia che nel tratto toracico forma il corno laterale, ove si colloca il pirenoforo deineuroni dell'ortosimpatico.

– Corno ventrale col soma dei motoneuroni somatici e viscerali.

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– Il soma dei neuroni somatici si divide in alfa, ovvero per le fibremuscolari striate extrapiramidali, e gamma, ovvero per i fusineuromuscolari.

Nel midollo spinale si ritrovano inoltre i cordoni midollari che sono 3 perlato:

– Il corno ventrale che accoglie solo fibre discendenti:

– piramidali dirette, ovvero che ancora non si sono decussate

– extrapiramidali: tetto-spinali, vestibolo-spinali, reticolo-spinali, ecc...

– Il corno laterale che accoglie il fascio piramidale crociato, le fibre spinocerebellari e il fasciospinotalamico che veicola al talamo impulsi della sensibilità termodolorifica controlaterale. Ladecussazione avviene ad opera dei neuroni di II ordine della sostanza grigia spinale. Nel suopercorso presso il TdE il fascio spinotalamico stacca collaterali per la formazione reticolare e perla sostanza grigia periacqueduttale.

– Il corno dorsale che accoglie nei fascicoli gracile di Gold e cuneato di Buldack le fibre delsistema lemniscale mediale, costituito dai prolungamenti dei neuroni bipolari. Tale sistemaveicola gli impulsi della sensibilità propriocettiva, tattile fine e vibratoria. [...]

Lesione midollare completa --> sindrome midollare trasversa

Cause: traumi midollari ma anche mieliti, vasculopatie, neoplasie, ecc...

Clinica – in acuto:

– paralisi flaccida sottolesionale (paraplegia, tetraplegia)

– areflessia

– ipotonia

– anestesia sottolesionale globale, importante per capire il livello della lesione

– ritenzione vescicale per atonia del muscolo detrusore

– ritenzione fecale per paralisi dei muscoli addominali

– turbe distrofiche sottolesionali e piaghe da decubito

Dopo alcune settimane si sviluppano

– spasticità

– iperreflessia

– incontinenza urinaria

Dopo mesi

– atrofia muscolare

– fascicolazioni

Sindrome da emisezione trasversa di Brown – Sequard

Cause: le stesse della precedente, solo che qui viene leso soltanto un emimidollo

Clinica:

Paralisi spastica omolaterale alla lesione per sezione del fascio piramidale; assenza della sensibilitàvibratoria, tattile fine e propriocettiva omolaterale per sezione dei fascioli gracile di Gold e cuneato

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di Buldack del cordone posteriore.

Deficit della sensibilità termodolorifica controlaterale per sezione delle fibre spinotalamiche chedecorrono nei cordoni laterali.

Lesione dei cordoni posteriori --> Sindrome Cordonale Posteriore

Tipica della Tabe dorsale (complicanza della neurolue). V'è perdita della sensibilità profonda (tattilefine, propriocettiva e vibratoria) da interruzione del sistema lemniscale mediale, per cui si parla diSindrome Cordonale Posteriore, mentre è conservata la sensibilità termodolorifica.

Lesione dei cordoni laterali --> Sindrome spinotalamica

Caratterizzata dalla perdita della sensibilità termodolorifica controlaterale per interruzione dellefibre spinotalamiche, più paralisi spastica sottolesionale omolaterale per interruzione delle fibrepiramidali

Lesione delle corna anteriori

Causata dalla occlusione dell'arteria spinale; clinicamente si ha paralisi flaccida ovvero perifericaper compressione del 2° motoneurone.

Lesione delle corna posteriori

Si sviluppa sindrome spinotalamica ovvero perdita della sensibilità superficiale termodolorifica.

Lesione centromidollare siringomielica

Ovvero della porzione centrale del midollo causata da vasculopatie, siringomielia, traumi,neoplasie. È danneggiato l'incrocio delle fibre spinotalamiche, per cui si sviluppa anestesiatermodolorifica “a corazza”, ovvero che interessa solo alcuni segmenti adiacenti dell'organismo.

Esami strumentali in caso di shock spinale

– Potenziali evocati somestetici: la stimolazione di un nervo sensitivo evoca un potenzialeregistrabile a livello della circonvoluzione post-centrale.

– Potenziali evocati motori.

– Ricerca del riflesso di Hoffmann, ovvero del riflesso H che è l'equivalente di un riflessoprofondo, cioè monosinaptico. Si dà uno stimolo elettrico submassimale al nervo tibiale e siregistra la risposta presso il muscolo gastrocnemio, il che ci permette di valutare l'integrità delleinfluenze sopranucleari (corticali inibitorie?).

– Ricerca del Riflesso “F”, ovvero con massima elettrostimolazione che consente di esplorare ilmidollo segmento per segmento.

– (TAC, Rx, RMN?)

In base alle risposte ottenute si può decidere se è il caso di effettuare un intervento chirurgico didecompressione.

Terapia delle lesioni midollari

– immobilizzare il traumatizzato con colonna vertebrale in posizione neutra.

– Farmaci antiedemigeni: mannitolo, furosemide, desametasone.

– Antibiotici.

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– Controllo di PA, FC, e correzione degli eventuali squilibri idroelettrolitici.

– Eventuale ventilazione assistita.

Prevenzione delle complicanze

– Cateterismo vescicale e lavaggi vescicali quotidiani con apposite soluzioni per prevenire IVU.

– Lettini mobili a comando elettrico e materassi alternativamente gonfiabili, automatizzati perdistribuire la pressione sulle diverse aree al fine di prevenire la formazione di piaghe dadecubito.

– Fisiokinesiterapia con mobilizzazione passiva per prevenire alterazioni osteoarticolari e muscolotendinee.

– Radarterapia e Marconiterapia (infrarossi = calore)

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Le compressioni midollariLe cause possono essere intramidollari ed extramidollari.

– intramidollari

– gliomi: astrocitomi, glioblastomi, spongioblastomi

– ependimomi

– extramidollari

– metastasi vertebrali

– sarcomi vertebrali

– malattia di Paget

– morbo di Pott (TBC)

– neurinomi che possono estendersi attraverso il forame di coniugazione assumendoconformazione “a clessidra”

– meningiomi

– ematomi subdurali

– meningiti

Clinica

Compaiono dapprima sintomi irritativi, quindi deficitari.

Sintomi Irritativi

– Dolore:

– Radicolare: dovuto alla compressione di una o più radici posteriori, è di tipo parossistico, piùfrequente se la lesione è extramidollare, intenso e limitato ai relativi territori di distribuzionedi una o più radici spinali.; è esacerbato dalle manovre che determinano aumento dellapressione endocranica, come tosse, manovra di Valsalva, compressione jugulare bilaterale.

– Vertebrale: dolore riferito alla colonna vertebrale, di tipo sordo, persistente, localizzato sullaproiezione dorsale del rachide, ne interessa un tratto più o meno esteso e si associa acontrattura antalgica dei muscoli paravertebrali. È esacerbato dalla digitopressione delleapofisi spinose.

– Cordonale: più frequente se la massa è intramidollare, è scatenato da stimoli perifericiinnocui, e si caratterizza per qualità e distribuzione mal definibili. È dovuto alla compressionedel fascio spinotalamico laterale e del cordone posteriore.

– Parestesie del tipo “a puntura di spilli”, formicolii, caldo, freddo, intorpidimento.

Sintomi deficitari

Sono dovuti ad una ulteriore compressione del midollo spinale; si possono avere disturbi motori esensitivi, alterazione dei riflessi, alterazione della sudorazione e della vasomotilità, turbe sfinteriali,e turbe del trofismo cutaneo e metabolico.

– Paralisi flaccida ed iporeflessia a livello lesionale per compromissione del 2° motoneurone acarico dei territori sottolesionali.

– Paralisi spastica ed iperreflessia sottolesionali per compromissione del 1° motoneurone.

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Più tardivi sono i disturbi sensitivi per la minore suscettibilità alle relative strutture allacompressione:

– Ipoanestesia termodolorifica sottolesionale per compressione delle fibre spinotalamiche(cordone laterale).

– Perdita della sensibilità profonda sottolesionale per compromissione del sistema lemniscalemediale (cordoni posteriori).

Man mano che la compressione midollare progredisce compaiono:

– Anidrosi.

– Disturbi vasomotori (riduzione della vasomotilità) responsabile di edema, cianosi, ipotermiacutanea, turbe trofiche (sino alle ulcere da decubito).

– Turbe sfinteriche quali minzione imperiosa, ritensione urinaria, incontinenza vescicale,ritensione fecale.

Ovviamente il quadro clinico dipenderà dalla topografia della compressione midollare.

Topografia della compressione midollare

– Compressioni cervicali superiori:

– dolori irradiati alla nuca,

– paralisi del diaframma,

– tetraparesi / tetraplegia spastica con arti superiori in flessione ed arti inferiori in estensione,

– ipoanestesia di tronco ed arti.

– Compressione del rigonfiamento cervicale:

– cervico brachialgia,

– paresi o paralisi flaccida dei muscoli del cingolo scapolo-omerale e dell'arto superiore,

– paraparesi spastica degli arti inferiori,

– ipoanestesia di tronco ed arti,

– Sindrome di Bernard-Horner per compressione del centro simpatico cilio-spinale.

– Compressione del tratto toracico:

– dolori radicolari irradiati a fascia sul tronco,

– paralisi atrofica dei muscoli intercostali e addominali,

– paraplegia spastica degli arti inferiori,

– ipoanestesia sottolesionale.

– Compressione del rigonfiamento lombare:

– dolori radicolari irradiati ad ipogastrio, genitali, cosce e gambe (faccia anteriore),

– paralisi flaccida / atrofica lesionale,

– paralisi spastica sottolesionale,

– ipoanestesia sottolesionale.

– Compressione del tratto sacrale (cono midollare):

– dolori radicolari irradiati alla faccia posteriore di coscie e gambe,

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– deficit motori a carico del piede,

– turbe sfinteriche,

– impotenza,

– ipoanestesia “a sella”.

Abbiamo poi la compressione della “cauda equina”, che non è una vera e propria compressionemidollare, ed è caratterizzata da:

– Dolori radicolari che dal tratto lombo-sacrale irradiano agli arti inferiori. Vengono accentuatidalla manovra di Lasegue (a paziente supino l'estensione passiva della gamba sulla coscia flessaesacerba il dolore), e dalle manovre di aumento della pressione liquorale.

– Paralisi atrofiche degli arti inferiori

– Turbe sfinteriche, impotenza, ipoanestesia delle regioni sacrale, genito-perineale, arto inferiore,turbe vasomotorie e del trofismo.

Diagnosi

Clinica ed esame del LCR. In caso di blocco liquorale da compressione midollare registreremo unadiminuzione di pressione (?) (v.n. 15-20 cmH2O). Si ha inoltre dissociazione albumino – citologica,per aumento delle proteine (specie fibrinogeno), che rendono il LCR xantocromico (giallo limone).Tale dissociazione è presente anche nella poliradicolonevrite di Guillan – Barrè, per cui si rendenecessaria una diagnosi differenziale effettuabile mediante la manovra di Queckenstedt: consistenella compressione per 10-15 secondi delle vene jugulari del collo cui consegue un aumento dellapressione liquorale, dovuto all'impedito reflusso di sangue venoso dal collo, che comporta unaumento di volume della massa encefalica e conseguente aumento della pressione liquorale.

Si fa anche una RX del rachide, una mielografia, TAC con MdC idrosolubile inoculato dello spaziosubaracnoideo lombare, ed una RMN.

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LE COMPRESSIONI RADICOLARI

Si intende la compressione delle radici dei nervi spinali.Le cause sono:

• neurinomi• spondilolistesi (scivolamento in avanti di un corpo vertebrale)• ernie discali (causa più frequente)

Cenni di anatomia: vedi disegni.Disco intervertebrale: è costituito da un anello fibroso, che racchiude un nucleo polposo. Con l'etàsi ha disidratazione del nucleo, normalmente costituito per l'80% di acqua; ciò è responsabile dellariduzione dell'altezza in vecchiaia. Si verifica anche degenerazione dell'anello fibroso (o anulus),per microtraumi ripetuti; (zone di minor resistenza sono i cordoncini atresici dei vasi obliterati).

ERNIE DISCALI E COMPRESSIONI RADICOLARI

Il nucleo polposo può erniare anteriormente, andando a stirare il legamento longitudinale anteriore.L'erniazione è più frequente a livello lombare, dove si ha maggiore stress meccanico-pressorio.La sintomatologia dell'ernia anteriore è rappresentata dal dolore; se l'ernia è lombare, avremolombalgia, se l'ernia è cervicale avremo cervicalgia, per l'irritazione dei nocicettori che sono benrappresentati nelle strutture ligamentose.Tuttavia l'erniazione è più probabile posteriormente, ove l'anulus presenta zone di minor resistenza ,cordoncini fibrosclerotici residuo dei vasi embrionali.In questo caso avremo stiramento del legamento longitudinale posteriore, che causa lombalgia ocervicalgia, e compressione delle radici nervose, che causa dolore radicolare.In base all'altezza dell'erniazione avremo diversa sintomatologia:• Tratto C5-C7 → cervicalgia o cervicobrachialgia• Tratto L2-L4 → lombalgia o lombocruralgia• Tratto L5-S1 → lombosciatalgia

Lombocruralgia: è meno frequente della lombosciatalgia, è causata generalmente da ernia discale alivello di L2-L3 e/o L3-L4.Clinicamente si riconosce inizialmente una fase irritativa, con:– Dolore e parestesie, che dalla regione lombare, irradiano alla faccia anteriore della coscia e

mediale della gamba.– La manovra di Wassermann, cioè l'iperestensione dell'anca, mantenendo il ginocchio esteso a pz

prono, esacerba il dolore, poiché mette in tensione il n. crurale e le sue radici.Se la situazione non si risolve, sopraggiunge la fase deficitaria, con: – Paresi, cioè deficit di forza, e riduzione del riflesso rotuleo, per cui si parla di cruralgia

paralizzante.– Paralisi flaccida, abolizione del riflesso rotuleo e ipoesetsia, per cui si parla di cruralgia

paralizzata.

Lombosciatalgia: è più frequente ed è causata generalmente da ernia discale a livello L4-L5 e/o L5-S1.Clinicamente si riconosce una fase irritativa con:– Dolore lombare associato a contrattura antalgica, responsabile di scoliosi lombare, irradiato alla

faccia posterolaterale di coscia e gamba e parestesie.– La manovra di Lasegue, cioè sollevamento dell'arto inferiore a ginocchio esteso in pz supino

(molti sono i metodi di effettuare questa manovra, si può anche iniziare con ginocchio flesso edestenderlo dopo...), esacerba il dolore, poiché stira il n. sciatico (ischiatico), e le sue radici.

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Se la situazione non si risolve, si ha la fase deficitaria con:– La sciatica paralizzante, caratterizzata da paresi e riduzione del riflesso achilleo.– La sciatica paralizzata caratterizzata da paralisi flaccida, abolizione del riflesso achilleo e

ipoesesia.

Il dolore è alleviato dal clinostatismo ed esacerbato dalla posizione seduta, perchè aumenta il caricosulla colonna, in quanto il peso non può essere scaricato sugli arti inferiori.

Diagnosi: Clinica, TAC/RMN.

Terapia: • Conservativa: FANS, corticosteroidi (desametasone “decadron”), riposo a letto per 3-4

settimane, per facilitare la disidratazione dell'ernia.• Chirurgica: per forme recidivanti, che non si risolvono con la tp conservativa ed ogni volta che

compaiono segni deficitari, giacchè una compressione protratta sulle radici motorie potrebbecondurre a ischemia e necrosi delle fibre nervose, quindi all'irreversibilità del deficit.

• Microchirurgia: varie tecniche. Nominata la nucleoaspirazione.

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Tumori EndocraniciI tumori endocranici si manifestano con sintomi di focolaio e con sintomi di ipertensioneendocranica.

Sintomi di focolaio

I tumori del lobo frontale danno una sindrome frontale che si può manifestare con:

– segni “irritativi” quali crisi epilettiche adversive caratterizzate da rotazione del capo e globioculari dal lato opposto alla lesione

– segni “deficitari” quali:

– Sindrome psichica prefrontale caratterizzata da apatia, abulia, rallentamento psicomotorio,moria (euforia, disibinizione, fraternità con tendenza agli scherzi ed ai giochi di parole).

– Riflesso palmo-mentoniero (normalmente negativo)

– Riflesso della prensione forzata (Gralping Reflex) dal lato opposto alla lesione

– Afasia motoria

– Ipoanosmia per compressione dei bulbi oculari

– Sindrome di Foster – Kennedy, caratterizzata da atrofia da compressione del nervo otticoomolaterale, papilla da stasi controlaterale per l'ipertensione endocranica.

I tumori della circonvoluzione precentrale , ovvero dell'area motoria principale prerolandica, dannola sindrome precentrale che si manifesta con:

– Segni irritativi quali crisi epilettiche durante le quali, senza che si abbia perdita di coscienza,compaiono scosse tonico cloniche che possono rimanere localizzate ma che più spessodiffondono ai vari segmenti dell'emicorpo, per la propagazione della scarica ai settori corticaliadiacenti.

– Segni deficitari, come emiparesi / emiplegia controlaterali.

I tumori del lobo parietale (sede della corteccia sensitiva ... primaria) danno una sindromeparietale che si manifesta con:

– Segni irritativi, quali le Crisi Jacksoniane sensitive controlaterali

– Segni deficitari, quali emianestesia controlaterale, astereognosia (incapacità di riconosceregli oggetti col solo tatto), Sindrome di Gerstmann per lesioni del lobo parietale sinistro,caratterizzata da agnosia digitorum (incapacità di identificare le proprie dita),disorientamento dx-sx, agrafia, alessia, acalculia. Infine si possono avere disturbi dello

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schema corporeo per lesioni del lobo parietale destro.

I tumori del lobo temporale daranno una sindrome temporale che si manifesta con:

– Allucinazioni olfattive, uditive, gustative (giro uncinato)

– Crisi psico-sensoriali (fenomeni del “già visto”, “già sentito”, “mai visto”)

– Stato sognante

Si tratta di crisi epilettiche temporali (segni irritativi).

– Afasia di Wernicke, nei tumori del lobo frontale sx, nei destrimani: non capisce il linguaggioparlato.

I tumori del lobo occipitale daranno una sindrome occipitale che si manifesta con:

– emianopsia controlaterale (deficit)

– allucinazioni visive

– metamorfopsie (visione deformata degli oggetti)

– alessia ottica per lesione del lobo dominante, il linguaggio scritto appare privo di significato

I tumori dell'epifisi (pinealomi):

I pinealociti secernono melatonina che inibisce la funzione gonadica; i pinealociti si manifestanocon:

– Sindrome di Parinaud, ovvero paralisi dello sguardo verticale

– Abolizione del riflesso fotomotore

Entrambi per compromissione dei tubercolo quadrigemini superiori

– Ipertensione endocranica e idrocefalo triventricolare per blocco dell'acquedotto di Silvio

– Possibile pubertà precoce (Sindrome di Pellizzi) da teratomi epifisari

Ricordiamo infine i pinealoblastomi, maligni e con tendenza alla metastatizzazione

I tumori della regione ipofisaria si dividono in adenomi ipofisari e craniofaringiomi

Adenomi Ipofisari

Vengono distinti in:

– Non secernenti, ovvero l'adenoma cromofobo che provoca atrofia da compressione deltessuto ghiandolare ipofisario con conseguente ipopituarismo. La carenza di gonadotropineprovoca caduta dei peli pubici ed ascellari, amenorrea, ridotta crescita della barba, ediminuzione della libido ed impotenza (maschio).

La carenza di TSH causa ipotiroidismo

La carenza di ACTH causa ipocorticosurrenalismo

– Secernenti – Riconosciamo:

– l'Adenoma Eosinofilo ipersecernente GH responsabile di gigantismo se prima dellasaldatura epifisaria, acromegalia se dopo la saldatura epifisaria.

– l'Adenoma Basofilo ipersecernente ACTH responsabile del Morbo di Cushing

– l'Adenoma Ipersecernente TSH, responsabile di ipertiroidismo

– Il Prolattinoma, responsabile di amenorrea e galattorrea

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Indipendentemente dall'attività secretoria i prolattinomi possono provocare:

– Emianopsia bitemporale per compressione del chiasma ottico

– Cefalea

– Paralisi del III (oculomotore), IV (trocleare), VI (abducente), per estrinsecazione dellaneoplasia nel seno cavernoso

– Diabete insipido, disturbi della termoregolazione per compressione ipotalamica

– Rinoliquorrea, con rischio di meningiti per fistola liquorale da distruzione del pavimentodella sella turcica

Craniofaringiomi

Sono tumori epiteliali cistici benigni che derivano da residui embrionari del peduncolo faringo-ipofisario della Tasca di Rathke, la quale origina dalla volta del rinofaringe. Accrescendosi, anchese molto lentamente, vanno a comprimere il chiasma ottico, l'ipofisi, ecc..., per cui possono dare:

– emianopsia bitemporale

– cefalea

– nanismo ipofisario

– diabete ipofisario

– Sindrome di Froelich, caratterizzata da obesità, ritardo mentale, ipogonadismo ipogonadotropo,diabete insipido

Gliomi del Chiasma Ottico

Più frequente nei bambini possono dare riduzione del visus fino all'amaurosi.

Tumori Cerebellari

Esistono quelli propriamente detti, come ad es:

– Medulloblastoma: tumore infantile altamente maligno che origina dal verme, e chemetastatizza per via liquorale.

– Astrocitoma: che insorge più frequentemente negli emisferi cerebellari, emetastatizza per via liquorale.

– Angioma, neoplasia benigna del tessuto vascolare localizzata in genere presso unemisfero cerebellare.

Vi sono poi quelli extracerebellari come i neurinomi, i meningiomi, gli ependimomi e le metastasiche possono interessare secondariamente il cervelletto.

Clinicamente vi sono:

– Sintomi focolai: sindrome vermiana e sindrome emisferica (dipendono dalla sede)

– Segni di ipertensione endocranica

– La Sindrome Vermiana si caratterizza con:

– atassia statica, ovvero nella stazione eretta con oscillazioni pluridirezionali deltronco. La chiusura degli occhi non peggiora la situazione (Romberg negativo)

– atassia dinamica, ovvero della marcia, con paziente che cammina a zig-zag ed agambe allargate.

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– La Sindrome Emisferica si caratterizza con:

– dismetria, evidenziata con le prove indice-naso, indice-fronte-naso-mento,calcagno-ginocchio. Calcagno-tibia strisciata.

– Asinergia, ovvero deficit della coordinazione corporea globale

– adiadocinesia, svelata con la prova di prono – supinazione delle mani

– tremore intenzionale, ovvero che compare durante il motovolontario, mentre èassente a riposo

– ipo-astenia muscolare

– scrittura tremolante

– ipotonia evidenziata con la prova del rimbalzo di Stewart-Holmer

– parola scandita

Tumori dell'angolo pontocerebellare

Suddivisi in Colesteatoma (cisti epidermoide), Meningioma della faccia posteriore della roccapetrosa, Neurinoma dell'acustico (VIII).

Neurinoma dell'acustico (VIII)

È un tumore benigno, capsulato, che origina dalle cellule di Schwann (è dunque uno schwannoma),all'imbocco del condotto uditivo interno.

Si conoscono forme sporadiche, quasi sempre unilaterali, e eredo-familiari, nell'ambito dellaneurofibromatosi di Von Recklingausen, caratterizzata da nevi color caffè latte,e neurinomimultipli.

Clinicamente abbiamo:

– ipoacusia percettiva e acufeni per compromissione della componente cocleare

– vertigini, nistagmo, deviazione degli indici verso il lato della lesione (paziente con occhi chiusi,braccia protese, pugni chiusi, indici estesi), alterazioni delle prove vestibolari, indicanocompromissione della componente vestibolare

Accrescendosi il neurinoma dell'acustico può andare a coinvolgere:

– il nervo trigemino, causando deficit della sensibilità dell'emivolto, deficit del riflesso cornealeomolaterale, deficit masticatorio

– il nervo faciale, causando paralisi faciale periferica

– il nervo glossofaringeo e vago causando disfagia, disfonia e rinolalia

– il nervo accessorio spinale, causando paralisi dello sternocleidomastoideo e trapezio

– l'emisfero cerebellare causando dismetria, asinergia, adiadococinesi, atassia della marcia,tremore intenzionale, ipotonia

– il tronco cerebrale causando deficit piramidale, deficit sensitivi, deficit dei nuclei bulbo-pontini

Il neurinoma dell'acustico può infine provocare segni di ipertensione endocranica.

Diagnosi:

– Rx diretta del cranio può evidenziare un ingrandimento del forame acustico interno

– TAC, TAC con MdC, audiometria, potenziali evocati acustici

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Terapia: asportazione chirurgica del tumore.

Tumori del tronco encefalico

I più frequenti sono: astrocitomi, glioblastomi, spongioblastomi, oligodendrogliomi,medulloblastomi.

Realizzano varie sindromi a focolaio distinte, a seconde della sede, in sindromi mesencefaliche,pontine, bulbari.

Lesioni unilaterali del tronco encefalico, dovute a processi espansivi, a processi infiammatori, alesioni vascolari, producono le cosiddette Sindromi Alterne, le quali si manifestano con segni dicompromissione di uno o più nervi cranici omolaterali, delle vie motorie piramidali, delle vie dellasensibilità, queste ultime due ad estrinsecazione controlaterale in quanto la lesione troncoencefalicaè craniale rispetto alla decussazione delle fibre.

Sulla base dei nervi cranici interessati si può fare diagnosi di sede.

I segni di compromissione di uno o più nervi cranici omolaterali sono dovute ad interessamentounilaterale del tronco encefalico.

Le sindromi alterne più frequentemente riscontrate nella pratica clinica sono:

– Sindrome di Weber --> dovuta a lesione mesencefalica

– Sindrome di Millard – Gubler --> dovuta a lesioni pontine

– Sindrome di Foville --> dovuta a lesioni pontine

– Sindrome di Wallemberg --> dovuta a lesione bulbare

Sindrome di Weber

È dovuta a lesione mesencefalica paramediana, e si manifesta con:

– oftalmoplegia

– ptosi palpebrali

– midriasi fissa

Queste tre sono omolaterali per paralisi del nervo oculomotore (III)

– Emiplegia controlaterale che prevale presso faccia, lingua ed arto superiore per lesione delfascio piramidale.

Sindrome di Millard – Gubler

È dovuta a lesione pontina paramediana, e si manifesta con:

– strabismo convergente per paralisi omolaterale del nervo abducente (VI)

– paralisi omolaterale del faciale (VII)

– emiplegia controlaterale che non coinvolge la faccia

Sindrome di Foville

È dovuta a lesione della formazione reticolare pontina, deputata al controllo dello sguardoorizzontale, a lesione delle fibre del nervo abducente (VI) e faciale (VII), e a lesione del fasciopiramidale.

Tra le cause più frequenti rientrano i gliomi pontini infantili.

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La sindrome di Foville si caratterizza con:

– paralisi dello sguardo orizzontale verso il lato della lesione e deviazione coniugata degli occhiverso il lato opposto. Nelle lesioni sovrapontine si osserva esattamente l'opposto, in quantocraniali rispetto all'incrocio del fascio cortico nucleare.

– Paralisi del VI e VII controlaterale alla lesione

– Emiplegia controlaterale

Sindrome di Wallemberg

È dovuta a lesione latero bulbare, e si caratterizza con:

– segni omolaterali:

– alterazioni della sensibilità termodolorifica dell'emifaccia omolaterale per lesione del nucleodel bulbo spinale del trigemino

– nistagmo, nausea-vomito per lesione dei nuclei vestibolari

– disartria, disfagia per lesione del nucleo ambiguo, motore di IX e X

– sindrome di Claude – Bernard- Horner per lesione delle vie simpatiche pupillari

– sindrome cerebellare per lesione dei peduncoli cerebellari inferiori

– Segni controlaterali: alterazioni della sensibilità termodolorifica dell'emisfero controlateraleper lesione del fascio spinotalamico

Meningiomi

Si tratta di tumori benigni semicapsulati che originano dall'aracnoide. Più frequenti in IV e Vdecade. Hanno una crescita lenta di tipo espansivo, andando a comprimere e dislocare le strutturecircostanti senza infiltrarle. Eccezionali a tal proposito i meningosarcomi.

Clinicamente abbiamo sintomi a focolaio in rapporto alla localizzazione, e segni di ipertensioneendocranica.

– Meningiomi parasagittali: si sviluppano lateralmente al seno sagittale superiore, nell'angolocompreso tra falce cerebrale e dura madre della convessità.

Possono causare crisi epilettiche Jacksoniane, emiplegia controlaterale, emianopsia lateraleomonima quando situati nel 3° posteriore poiché possono comprimere la corteccia calcarina(lobo occipitale).

– Meningiomi della falce cerebrale: originano da una della facce della falce cerebrale. Possonocausare crisi epilettiche e emiplegia controlaterale.

– Meningiomi della convessità: possono causare emiplegia controlaterale e emianestesia.

– Meningiomi della piccola ala dello sfenoide. Possono causare:

– disturbi del visus per compressione del nervo ottico

– esoftalmo non pulsante per compressione delle vie oftalmiche

– sindrome psichica frontale per compressione del lobo frontale

– emiplegia controlaterale

– ipo-osmia

– Meningiomi della doccia olfattoria. Possono causare: ipo-anosmia, sindrome psichica frontale ediminuzione del visus.

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– Meningioma del tentorio cerebellare. Si sviluppano nell'angolo compreso tra falce cerebrale etentorio. Possono causare segni cerebellari, emianopsia laterale omonima per compressione dellobo occipitale.

– Meningiomi del tubercolo della sella. Possono causare disturbi del visus per compressione delchiasma e ipo-anosmia.

Tumori Midollari

Si distinguono Tumori Intramidollari (gliomi ed ependimomi) e Tumori Extramidollari, a lorovolta distinti in intradurali (neurinomi e meningiomi) e extradurali (quali metastasi e rari tumorioriginanti dalle strutture di sostegno del rachide).

Il quadro clinico comprende:

– Segni irritativi:

– parestesi.

– dolore radicolare: interessa il territorio di distribuzione di una o più radici spinali. È in genereunilaterale.

– dolore cordonale: sensazione dolorosa mal definibile dovuta ad irritazione del cordoneposteriore e del fascio spinotalamico. Il dolore cordonale è distribuito ad un emisoma ed atutto il corpo.

– Dolore vertebrale: dolore sordo persistente localizzato su un tratto del rachide, spessoaccompagnato da contrattura antalgica dei muscoli paravertebrali. È esacerbato da tosse,starnuti, sforzi fisici e movimenti del rachide. Può essere evocato comprimendo le radicispinose.

– Sintomi deficitari:

– Disturbi motori:

– paresi / paralisi spastica senza atrofia muscolare, in sede sottolesionale percompromissione del fascio piramidale.

– paresi / paralisi flaccida con atrofia muscolare, in sede lesionale per compromissione del2° motoneurone.

I disturbi motori possono essere unilaterali per neoplasie laterali, oppure bilaterali perneoplasie della linea mediana.

– Disturbi sensitivi (in genere più tardivi per una minore suscettibilità delle relative strutture)

– in sede lesionale per compromissione radicolare o della sostanza grigia midollare

– in sede sottolesionale per compromissione cordonale

Le turbe più precoci interessano la sensibilità termica. Rara l'anestesia totale sottolesionale.

– Alterazioni dei riflessi

– ipoareflessia in sede lesionale per compromissione del 2° motoneurone

– iperreflessia sottolesionale per compromissione centrale, ovvero delle fibre inibitorie

– turbe sfinteriche

– deficit della sudorazione con anidrosi sottolesionale

– abolizione della vasomotilità con edema, cianosi, ipotermia

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– alterazioni della statica vertebrale

Diagnosi: clinica.

Esame del LCR: liquor xantocromico (giallastro), possibile blocco liquorale, dissociazionealbumino / citologica, con concentrazione di albumina inversamente proporzionale all'altezza dellalesione.

RX diretta del rachide: può evidenziare osteolisi, calcificazioni, alterazioni della curvatura delrachide, ampliamento dello spazio vertebrale e/o forami di coniugazione.

Meningiomi dell'angolo pontocerebellare

Si sviluppano sulla faccia posterosuperiore della rocca petrosa. Possono comprimere i nervi V, VII,VIII.

Diagnosi: clinica.

RX:

– iperostosi della teca cranica soprastante il meningioma in quanto quest'ultimo irrita e stimolagli osteoblasti del tavolato interno.

– Possibili calcificazioni endocraniche.

– Possibile osteolisi presso il tetto dell'orbita per i meningiomi della doccia olfattoria e dellapiccola ala dello sfenoide.

TAC e RMN

Scintigrafia cerebrale con Tc99: mostra focolaio di ipercaptazione in quanto i meningiomi sonomolto vascolarizzati.

Arteriografia che evidenzia lo spostamento dei vasi cerebrali e la vascolarizzazione delmeningioma.

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CoreePer corea si intende un movimento involontario patologico (ipercinesia), rapido, brusco,imprevedibile, non ripetitivo, afinalistico, che può interessare una qualsiasi parte del corpo.

Non è dominabile dalla volontà ed è esacerbato da emozioni, fatica, freddo; scompare con il sonno.

Se ne conoscono due forme principali:

– la Corea minore di Sydenham (o reumatica)

– La Corea di Huntington

Corea di Sydenham o minore o reumatica

Insorge nell'età infantile dove rappresenta una delle manifestazioni della malattia reumatica, formadisreattiva che si sviluppa 1-5 settimane dopo una faringite streptococcica.

Clinica

I movimenti coreici sono preceduti da:

– instabilità psicomotoria, come irritabilità, deficit dell'attenzione e della memoria, alterazioni deltono dell'umore.

– Ipotonia muscolare

– Segno di Westphal, ovvero arresto del riflesso volontario seguito dall'abbassamento della gamba.

Prognosi

Benigna, con guarigione in 1-2 mesi

Diagnosi

Essenzialmente clinica, ma coadiuvata dai parametri di laboratorio, che dimostrano un aumentodella VES, della PCR, ed un aumento del TASLO (Titolo Anti Strepto Lisinico)

Terapia

Riposo a letto, penicillina, ASA e prednisone.

Sono controindicate le benzodiazepine che aggravano ipotonia.

Somministrare eventualmente neurolettici come la clorpromazina (Largactil) o Aloperidolo(Serenase).

Corea di Huntington

Malattia degenerativa ereditaria a trasmissione autosomico dominante.

Insorge tra i 35 ed i 50 anni e mostra un decorso lentamente progressivo.

Patogenesi

Ipertono dopaminergico e deficit del sistema colinergico e gabaergico.

Anatomia Patologica

Degenerazione e gliosi dello striato e della corteccia frontale.

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Clinica

Esordisce con ansia, irritabilità, depressione, disturbi mnesici, talora con delirio.

In seguito appaiono i movimenti coreici a carico di:

– Muscoli della faccia, responsabili di smorfie

– Lingua con rapide protrusioni e retrazioni

– Trapezi responsabili di innalzamento ed abbassamento delle spalle

– Muscoli faringo laringei e respiratori, con conseguente disartria, disfagia e alterazione dellaritmica respiratoria

– Muscoli degli arti, responsabili di una gesticolazione disorganizzata, di flesso estensioni delledita

La deambulazione è barcollante con passi e saltelli ad ampiezza variabile ed oscillazionipluridirezionali del tronco, per cui assume le caratteristiche di una danza grottesca.

Vi si associa una ipotonia muscolare.

Inizialmente i movimenti coreici sono di piccola ampiezza e vanno ricercati in sedi elettivechiedendo al paziente di protrudere la lingua o di tenere le braccia alzate sopra la testa.

Prognosi

Nell'arco di 10-15 anni compaiono demenza ed una sindrome di tipo schizofrenico.

Terapia

Purtroppo non esiste una terapia specifica. I movimenti coreici possono essere attenuati dal bloccodei recettori dopaminergici tramite l'uso dei neurolettici (Clorpormazina e Aloperidolo).

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Morbo di Parkinson

Sintomi

Possono variare da soggetto a soggetto ma, di solito, i pazienti avvertono una sensazione didebolezza con una maggiore affaticabilità, senza perdita di forza muscolare. Il paziente può quindinotare una maggior difficoltà a cominciare e a portare a termine i movimenti alla stessa velocità diprima.

I sintomi iniziali solitamente interessano un solo lato del corpo, allora si parlerà di emiparkinson.Nella vera malattia di Parkinson i sintomi rimarranno asimmetrici per tutta la vita.

Il tremore è spesso fra i primi sintomi della malattia; di solito è visibile alle mani, per lo piùesordisce da un solo lato e può interessare l’una o l’altra mano. Il tremore tipico si definisce diriposo, si manifesta, ad esempio, quando la mano é abbandonata in grembo oppure é lasciatapendere lungo il corpo. Un altro sintomo di esordio può essere un impaccio motorio ad un artoinferiore con un lieve trascinamento di una gamba. Possono poi manifestarsi anche alterazioni dellagrafia che diventa piccola, della voce, flebile e monotona; dell'espressione del volto: la cosiddetta“facies figee”. Talvolta, specie la notte, il soggetto può perdere durante il sonno un poco di salivaper una riduzione del movimento automatico di deglutizione. Una lieve ansia o una francadepressione sono frequenti all’esordio della malattia.

Quando i sintomi cominciano a disturbare il lavoro o le attività quotidiane, é utile iniziare unaterapia antiparkinsoniana che deve essere sempre concordata fra il medico e il paziente dopo avervalutato attentamente possibili vantaggi e svantaggi. I sintomi iniziali della malattia di Parkinson, inparticolare il tremore, possono essere evidenziati o temporaneamente aggravati da eventi stressanti.

Dopo qualche tempo dall'esordio, nella malattia tipica si può manifestare anche una modestaalterazione della postura; il paziente cioè tende ad incurvarsi e spesso si sente dire dai familiari distare diritto. I disturbi dell’equilibrio non compaiono precocemente e talvolta nei casi più benigninon compaiono mai. Quando si presentano presto nel corso della malattia, in special modo inassenza di tremore, é bene considerare forme diverse di parkinsonismo.

Tremore a riposo

È il sintomo più conosciuto e maggiormente rappresentativo della malattia. Questo tremore é raro incondizioni diverse dalla malattia di Parkinson: viene descritto come un’oscillazione lenta (cinquesei volte al secondo) con un atteggiamento, alle mani, come di chi conta cartamoneta. Di solito épresente in una mano e solo mesi o anni dopo interessa anche l'altro lato; in qualche caso anche ipiedi possono tremare, quasi sempre in modo più evidente dal lato in cui é iniziata la malattia.Possono essere interessati anche labbra e mandibola e assai più raramenteil collo e la testa.Il tremore tipico della malattia di Parkinson é quello a riposo che si riduce o scompare appena siesegue un movimento finalizzato per esempio sollevare il bicchiere per bere. Tuttavia, qualchepaziente può presentare sia il tremore a riposo (tipico della malattia) sia quello di azione.Il tremore a riposo, specialmente se d'intensità moderata, raramente interferisce con le attivitàquotidiane, mentre il tremore d'azione può essere più disturbante in quanto può limitare alcunefunzioni, ad esempio l’esecuzione di movimenti fini. Viene controllato meno bene degli altrisintomi dalla terapia in quanto risente molto della stato emotivo del soggetto per cui aumenta incondizioni di emozione, mentre si riduce in condizioni di tranquillità. Un altro tipo di tremore a cuisi riferiscono spesso i malati di Parkinson é il "tremore interno"; questa sensazione é avvertita dalpaziente ma non è visibile all’esterno; fa parte di una serie di sintomi fastidiosi, non pericolosi cherisentono in modo incostante della terapia.

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Rigidità

È un termine che sta ad indicare un aumento del tono muscolare a riposo o durante il movimento.Può essere presente agli arti, al collo e al tronco. La riduzione dell’oscillazione pendolare degli artisuperiori durante il cammino é un segno di rigidità associata a lentezza dei movimenti.La rigidità della malattia di Parkinson viene spesso confusa con la riduzione dell’escursionearticolare che si verifica nell'artrosi; ma mentre la limitazione di tipo artrosico risponde bene ad unaterapia antiinfiammatoria, la rigidità dovuta al Parkinson migliora solo con una terapiadopaminergica.

Lentezza di movimenti (bradicinesia)

Si evidenzia facendo compiere al soggetto dei movimenti di fine manualità che risultano piùimpacciati, meno ampi e più rapidamente esauribili per cui, con la ripetizione, diventano quasiimpercettibili. Segno di bradicinesia sono anche le difficoltà nei passaggi posturali, quali adesempio scendere dall’automobile o girarsi nel letto o anche nel vestirsi come indossare la giacca oil cappotto. Conseguenza di bradicinesia é anche la ridotta espressività del volto dovuta a unariduzione della mimica spontanea che normalmente accompagna le variazioni di stato d’animo eanche una modificazione della grafia che diventa più piccola man mano che si procede nellascrittura (micrografia).

Andatura: può essere interessata, seppur in modo lieve, fin dai primi anni di malattia. Dapprima sinota una riduzione del movimento di accompagnamento delle braccia, più accentuato da un lato,solo molto tempo dopo i passi possono farsi più brevi, talvolta si presenta quella che viene chiamata"festinazione", cioè il paziente piega il busto in avanti e tende ad accelerare il passo come seinseguisse il proprio baricentro.Negli stadi avanzati della malattia (talvolta come effetto collaterale del trattamento con levodopa)possono verificarsi episodi di blocco motorio improvviso ("freezing", come un congelamento dellegambe) in cui i piedi del paziente sembrano incollati al pavimento. Il fenomeno di solito si verificanelle strettoie ma può accadere, assai più raramente, anche negli spazi aperti. Questa difficoltà puòessere superata adottando alcuni accorgimenti quali alzare le ginocchia come per marciare, oppureconsiderando le linee del pavimento come ostacoli da superare o anche con un ritmo verbale comequello che si utilizza durante la marcia militare.

Disturbi dell’equilibrio e alterazione della postura: si presentano più tardivamente nel corsodella malattia e talvolta non si presentano affatto; sono indubbiamente i sintomi meno favorevoli.Il disturbo di equilibrio é essenzialmente dovuto ad una riduzione dei riflessi di raddrizzamentoper cui il soggetto non é più in grado di correggere spontaneamente eventuali squilibri, si ricercaverificando la capacità di correggere una spinta all’indietro. L'incapacità a mantenere una posturaeretta e a correggere le variazioni di equilibrio può provocare cadute. Può capitare che dopo 15 epiù anni di malattia, il paziente tenda a cadere in varie direzioni. Più frequentemente, il paziente puòtendere a cadere in avanti. Il sintomo risponde solo limitatamente alla terapia dopaminergica.L’alterazione della postura determina un atteggiamento curvo: il malato si pone come ‘ripiegato’su se stesso per cui il tronco é flesso in avanti, le braccia mantenute vicino al tronco e piegate, leginocchia pure mantenute piegate. Questo atteggiamento, dovuto al sommarsi di bradicinesia erigidità, é ben correggibile coi farmaci. Con l’avanzare della malattia si instaura una curvatura delcollo e della schiena, che può diventare definitiva, per cui il mento viene mantenuto per lo più sulpetto.

Linguaggio: i disturbi del linguaggio sono abbastanza frequenti nella malattia. All'inizio la vocepuò semplicemente essere più flebile. Può anche esserci una perdita di tonalità e di modulazionecosì che il paziente parla in modo piuttosto monotono. Altra caratteristica del linguaggio nel

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parkinsoniano é la tendenza ad accelerare l’emissione dei suoni e a "mangiarsi" le parole. In alcunicasi una sorta di balbuzie, simile al fenomeno del freezing, può rendere difficile la comprensione.La costante esecuzione degli esercizi per la riabilitazione del linguaggio può sortire effetti moltobuoni.

Eccessiva presenza di saliva in bocca: i problemi legati alla deglutizione possono manifestarsitardivamente nel decorso della malattia. La deglutizione é un movimento automatico piuttostocomplesso, i muscoli della gola e della lingua devono muoversi in modo coordinato per spingere ilcibo dalla bocca all' esofago e quando questa coordinazione é compromessa il paziente può avere lasensazione che il cibo si fermi in gola. Questa difficoltà può manifestarsi sia coi liquidi che con isolidi.

Scialorrea: é correlata al problema precedente perché anche la saliva può fermarsi in bocca essendoridotto il movimento automatico di deglutizione. In questo modo la saliva si accumula; diconseguenza la scialorrea é legata a una ridotta deglutizione e non a un aumento della produzionedi saliva.

Seborrea: é un disturbo comune a molte persone e può essere accentuato nella malattia. La pelle sipresenta untuosa e talvolta arrossata, particolarmente sulla fronte e sul cuoio capelluto. Ilfenomeno può essere accompagnato da prurito.

Gonfiore di piedi e caviglie (edemi declivi): é un altro problema che si riscontra comunementenella popolazione generale e che é frequente nella malattia di Parkinson (spesso come effettocollaterale dei farmaci). E' probabilmente la conseguenza di un accumulo di liquidi nelle partibasse del corpo causato da una ridotta mobilità della muscolatura delle gambe.

Perdita di peso: una perdita di peso, anche considerevole, può essere presente nella malattia diParkinson. In assenza di altre cause, che peraltro vanno sempre ricercate, può facilmente esserespiegata se si considerano nell'ordine la difficoltà alla deglutizione, una maggiore lentezza aconsumare il pasto, una tendenza alla stipsi o un eccesso di movimento causato prevalentemente dadiscinesie.

Stipsi ed altri problemi gastrointestinali: la stitichezza é un problema molto comune e comunquebisogna considerare che andare di corpo tutti i giorni non é strettamente necessario. Nella malattiadi Parkinson la funzionalità intestinale può essere rallentata e i farmaci utilizzati per iltrattamento della malattia possono aggravare questo problema. Si possono manifestare gonfiore edistensione addominale che qualche volta sono anche fastidiosi. Nausea e vomito sonogeneralmente effetti collaterali del trattamento farmacologico specialmente nelle fasi iniziali.

Disturbi urinari: c'è spesso un aumento della frequenza minzionale (necessità di urinare spesso)sia perché la vescica non si svuota completamente ogni volta, sia perché viene avvertito lo stimolo

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ad urinare anche quando la vescica non é ancora piena. Possono anche verificarsi difficoltà qualiritardo nell'iniziare la minzione, lentezza nello svuotare la vescica o anche esagerato riempimentodella vescica che può portare a una emissione involontaria di urine (più frequente neiparkinsonismi). E' necessario ricordare che anche altre condizioni possono determinare o aggravarequesti disturbi quali ad es. infezioni delle vie urinarie, alterazioni prostatiche negli uomini e unabbassamento della vescica insieme con l’utero nelle donne.

Disfunzioni sessuali: il desiderio sessuale (libido) può ridursi nella malattia di Parkinson; inalcuni casi ciò é dovuto a complessi meccanismi psicologici, in altri a un meccanismo neurochimicodiretto della malattia. Il trattamento farmacologico di fondo della malattia di solito migliora lalibido e anzi, a volte, la esagera, il che può egualmente essere fastidioso. Problemi fisici, inparticolare negli uomini, quali difficoltà a raggiungere l'erezione o impossibilità a mantenerla(impotenza), possono talvolta far parte del quadro clinico della malattia oppure essere sostenuti daaltre cause.

Vertigine e senso di stordimento: vertigine é un termine molto vago per il medico. Può indicareuna sensazione di sbandamento, di testa vuota (é questa probabilmente la descrizione più comune)oppure una reale alterazione di equilibrio. Quando si presenta bisogna trovarne la causa inquanto non necessariamente le vertigini sono correlate al Parkinson. Qualche volta tuttavia puòtrattarsi di ipotensione ortostatica, una brusca riduzione della pressione arteriosa che avvienedurante i cambi di posizione (dalla posizione sdraiata a quella seduta o in piedi). Quest’ultima puòessere una complicanza del trattamento farmacologico della malattia di Parkinson (in particolare perassunzione dei dopaminoagonisti), oppure può essere dovuta ad una disidratazione del paziente oanche far parte del corredo dei sintomi di alcuni parkinsonismi.

Dolori e distonie: possono far parte della malattia di Parkinson.A volte i pazienti lamentano formicolii agli arti o sensazione di arto “addormentato” e ciò puòessere legato ad altre ragioni (ad es. una compressione di tronchi nervosi causata da alterazioniartrosiche). Talvolta nel decorso della malattia possono presentarsi crampi e contratturemuscolari, in modo particolare ai piedi e alle gambe, questi disturbi vengono definiti "crampidistonici". La distonia coinvolge generalmente le gambe e i piedi. Raramente la distonia puòinteressare i muscoli della parete toracica e gli altri muscoli coinvolti nella respirazione e quindipuò risultare una sensazione di respirazione difficoltosa. Ciò può spaventare molto il paziente, ma énecessario ricordare che non è una condizione pericolosa di per sé (ovviamente dopo aver esclusoaltre patologie di pertinenza cardiocircolatoria o polmonare).

Sudorazione: come le alterazioni delle funzioni intestinali, vescicali, sessuali e quelle dellapressione arteriosa, anche l'eccesso di sudorazione é da imputare a quella parte del sistema nervoso,detto sistema nervoso autonomo, che controlla queste funzioni automatiche. L'alterazione di questaparte del sistema nervoso viene definita disautonomia. Quando la disautonomia é importante nelquadro clinico della malattia, può trattarsi di un parkinsonismo definito come MSA (AtrofiaMultisistemica) e più in dettaglio come sindrome di Shy-Drager, che verrà discussa in un capitolosuccessivo. Un certo grado di disautonomia é comunque presente comunemente anche nellamalattia di Parkinson e le anormalità della sudorazione e in particolare un eccesso di sudorazionesono abbastanza frequenti. La parte superiore del corpo è generalmente la più coinvolta e spessol'eccesso di sudorazione si presenta quando l'effetto del farmaco si sta esaurendo.

Depressione e ansia: depressione e ansia si riscontrano in circa metà dei pazienti. Qualche voltapossono presentarsi come sintomi di esordio della malattia e in un numero molto ristretto di casiquesta può iniziare con un franco attacco di panico.Un umore depresso può condurre alla perdita di interessi e il paziente sta tendenzialmente tutto ilgiorno senza far nulla. Questo disturbo dell'umore può in parte essere legato a una reazionenegativa conseguente alla diagnosi di malattia, ma più spesso é il risultato della riduzione di alcunesostanze neurochimiche correlate alla dopamina (noradrenalina e serotonina) che sono coinvolte

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nella regolazione dell'umore. Nei casi più comuni ansia e depressione sono lievi, talvoltamigliorano con la terapia antiparkinsoniana, ma spesso richiedono un intervento terapeutico piùmirato (vedi Terapia).

Disturbi del sonno: tutti noi solitamente abbiamo un ciclo normale di sonno-veglia, nella malattiadi Parkinson questo ciclo è alterato e spesso i pazienti si addormentano facilmente, ma sisvegliano spesso durante la notte. Più problematico si presenta un paziente che tende adaddormentarsi durante il giorno e non riesce a prendere sonno di notte invertendo così il normaleritmo sonno-veglia. Alcuni pazienti sperimentano sogni particolarmente realistici (di solito indottida un eccesso di terapia antiparkinson) e durante il sonno parlano e gesticolano. Raramente ipazienti sono disturbati da questi sogni, lo sono però i loro coniugi. Durante il sonno possono ancheverificarsi movimenti a scatto degli arti (mioclono notturno) spesso di nessun significato patologico.A coloro che si svegliano spesso durante la notte è consigliabile cercare di riprendere sonnopiuttosto che alzarsi e girovagare per la casa.

Demenza, perdita di memoria e confusione: problemi di memoria e altri aspetti della funzionecognitiva (attenzione e concentrazione) si verificano nel 40-50% dei pazienti con Parkinson,soprattutto nello stadio avanzato della malattia e in quelli anziani. Questi problemi sono di solitolievi e non raggiungono la gravità della malattia di Alzheimer. Quando si riscontrano precocementenel decorso della malattia, si deve pensare ad una forma che colpisce una più vasta area cerebrale,rispetto al Parkinson, con una degenerazione che porta alla formazione di corpi di Lewy); questacondizione viene chiamata Malattia a corpi di Lewy diffusi.

Allucinazioni e psicosi: un eccesso di terapia antiparkinson può indurre disturbi della percezione,con allucinazioni (vedere persone o cose che non ci sono). Le allucinazioni sono solitamente visive,raramente uditive. Possono anche comparire deliri (idee fisse erronee). Questi sintomi costituisconoquella che i medici chiamano psicosi da farmaci, anche se qualche volta, soprattutto nella malattiaa corpi di Lewy diffusi, compaiono in assenza di terapia o con una terapia molto limitata. Lepsicosi, soprattutto se gravi, possono fare sospettare un inizio di demenza.

Diagnosi

La diagnosi si basa sui seguenti cardini:

- i sintomi, almeno due dei sintomi descritti nell'omonima sezione di questo sito, di cui uno deveessere o tremore o lentezza dei movimenti, riscontrabili tramite una corretta visita neurologica.- una favorevole risposta alla terapia,- i test farmacologici utilizzando apomorfina (stimolante del recettore dopaminergico) oppurelevodopa, che forniscono informazioni sulla funzionalità del recettore dopaminergico.- esami strumentali quali TAC o Risonanza magnetica nucleare encefalica, meglio se con magneteda 1,5 tesla, che possono dare informazioni anatomiche molto dettagliate sulle strutture cerebralicoinvolte- esami di tipo funzionale sono gli studi PET o Spect con vari traccianti per valutare la funzionalitàrecettoriale o l’attività dei nuclei tramite studi sul flusso ematico.

E’ un momento importante sia per il medico che per il paziente al fine di porre una diagnosicorretta. E’ bene che la visita sia organizzata seguendo degli standard riconosciuti, impostatisecondo le linee guida internazionali.Si prevedono diversi momenti: la raccolta dati (anamnesi), in cui si viene a conoscere la storia delpaziente e della famiglia da cui proviene con particolare attenzione agli eventi di carattere sanitario,ma anche allo stile e abitudini di vita quali ad esempio l’abitudine al fumo, il tipo di alimentazione,il tipo di lavoro svolto ecc. Si insiste poi particolarmente sui sintomi che hanno portato il paziente a richiedere la consulenzamedica, cioè i disturbi lamentati.

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Vi è poi la parte della visita vera e propria con la registrazione dei segni clinici riscontrati. Anchein questo caso si utilizzano scale di valutazione internazionali. Una delle scale più usate è laUPDRS (Unified Parkinson’s disease rating scale) composta da quattro parti consequenziali cheesplorano l’aspetto cognitivo e l’umore, le attività della vita quotidiana, l’attività motoria prendendoin considerazione i vari segmenti corporei interessati e infine le eventuali complicazioni motorie.L’utilizzo delle scale di valutazione permette di ottenere un punteggio numerico e quindi offrel’opportunità di confronti ripetuti nel tempo dello stesso paziente ottenendo informazionisull’andamento nel tempo della malattia; inoltre permette il confronto tra pazienti che si rivolgono acentri diversi.Da ultimo durante la visita viene eseguito un controllo della pressione arteriosa a pazientesdraiato e dopo che ha mantenuto la posizione eretta per un minuto, procedura che ottiene unaprima informazione sulla funzionalità del sistema nervoso vegetativo (parte del sistema nervoso checontrolla alcune funzioni automatiche come ad esempio la pressione arteriosa e la frequenzacardiaca).Sulla base di una corretta visita neurologica viene quindi posto, o meno, il sospetto di un disturbodel movimento e di conseguenza viene impostato un piano di ulteriori accertamenti e di cura.

Una buona risposta alla terapia con levodopa (uno dei principali farmaci utilizzati nella malattia diParkinson) viene già considerata importante per la diagnosi di Parkinson, tuttavia spesso sononecessari anche test farmacologici.I farmaci più utilizzati sono apomorfina, levodopa in formulazione dispersibile e levodopametilestere.Il test all’apomorfina dà una buona indicazione della attività dei recettori dopaminergici, nellostriato. L’apomorfina è una sostanza che stimola direttamente questi recettori, si somministra pervia sottocutanea ed ha una rapidità d’azione tale per cui il primo rilevamento si effettua dopo 15minuti dalla somministrazione. Presenta però alcuni svantaggi quali l’induzione del vomito (è unpotente emetico) e può dare anche sonnolenza e confusione per cui è necessario prevenire questemanifestazioni con farmaci antivomito (ad esempio Peridon o Motilium 2 compresse 20 minutiprima dei pasti nei tre giorni precedenti il test). Un test all’apomorfina è definito positivo quando sirileva un miglioramento superiore al 20 % delle prove motorie all’UDRS. Va posta attenzioneall’utilizzo di questo farmaco nei pazienti con disturbi del rimo cardiaco, è quindi consigliatoeseguire un elettrocardiogramma prima di programmare il test.Utilizzando per il test levodopa dispersibile e levodopa metilestere si esplora l’assorbimentointestinale, la capacità neuronale residua di trasformare levodopa in dopamina e l’efficienzarecettoriale.Vengono eseguiti sullo stesso schema del test all’apomorfina, i compiti motori che vengonoconfrontati prima e dopo la somministrazione del farmaco, sono quindi gli stessi mentre diversesono le informazioni che si possono ottenere.

La risonanza magnetica è un esame che permette di ottenere immagini dettagliate delle struttureesaminate. Si espone la struttura che ci interessa a un campo magnetico, si misura l’intensità dirisposta al segnale, e dopo opportuna elaborazione si ottiene l’immagine stampata su lastrefotografiche. Nel caso della malattia di Parkinson le strutture esaminate sono quelle cerebrali equesto esame permette di valutare lo stato anatomico sia della sostanza nera che dei nucleidella base. Inoltre si ottengono informazioni molto importanti sulle condizioni generalidell’encefalo quali ad esempio la presenza o meno di atrofia (rimpicciolimento della massacerebrale) o la presenza di piccoli insulti di origine vascolare (piccole cicatrici) che nel loro insiemepossono giocare qualche ruolo nella sintomatologia presentata dal paziente.L’esame di risonanza deve essere eseguito in centri specializzati e interpretato da neuroradiologiesperti. Si ottiene il maggior numero di informazioni con il campo magnetico più potente, definito1,5 Tesla.

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L’importanza della risonanza magnetica nucleare diventa ancora più evidente quando sorge undubbio diagnostico tra Parkinson e parkinsonismi.

Se con la risonanza possiamo ‘vedere’ come è fatto il nostro encefalo, con esami come Pet e Spectpossiamo valutare come questo funziona. Il termine PET sta per "tomografia ad emissione dipositroni", mentre SPECT indica la "tomografia ad emissione di singolo fotone". Al di là dei concetti teorici che sono alla base di questi due esami è importante conoscere quali sonole informazioni che ci permettono di ottenere. A seconda delle sostanze utilizzate, possiamo avereinformazioni sul metabolismo legato al flusso sanguigno (Spect flusso) oppure sul percorso dellalevodopa qualora utilizziamo un suo analogo (nella Pet si utilizza fluorodopa che si correla benecon il numero di cellule della sostanza nera e con i livelli di dopamina striatale oppure beta-cit,utilizzabile anche per la Spect, sostanza che si lega ai trasportatori della levodopa) o anche ladistribuzione dei recettori alla dopamina se il mezzo utilizzato è una sostanza che si lega a questirecettori (ad esempio 11C raclopride, utilizzato nella PET,125 iodobenzamide nella Spect). Il gradodi queste varie attività viene registrato su una pellicola e presentato come variazione di colore: più èpresente attività, più è chiaro il colore. Queste tecniche rivestono un ruolo molto importante sia per quanto riguarda la diagnosi che per lavalutazione dell’evoluzione della malattia. Sono di istituzione relativamente recente epossibilmente suscettibili di ulteriore sviluppo e utilizzo, in particolare per quanto attiene a nuovitraccianti che permettano ulteriori studi cellulari ‘in vivo’.

L’evoluzione naturale della malattia, così come era conosciuta un tempo, di rallentamento motorioprogressivo con grave riduzione della autonomia, è stata radicalmente modificata dalla introduzionein terapia della levodopa, farmaco disponibile fin dagli anni ’60. Da allora si è assistito ad uncostante progresso e l’attuale terapia farmacologica, associata alle altre strategie consigliate per ilcontrollo della malattia, risulta molto efficace nel mantenere motilità e autonomia. Per meglioseguire l’evoluzione della malattia sono state approntate delle scale di valutazione utili per definirelo stadio di malattia. La scala più frequentemente utilizzata è quella di Hoehn e Yahr dal nome deidue autori che l’hanno proposta.

Tabella 1 - Stadiazione secondo Hoehn e Yahr

Stadio 1 Malattia unilaterale

Stadio 1,5 Malattia unilaterale più coinvolgimento assiale

Stadio 2 Malattia bilaterale senza disturbo di equilibrio

Stadio 2,5Malattia bilaterale con recupero dell’equilibrio allemanovre di spinta

Stadio 3 Malattia bilaterale da lieve a moderata; qualcheinstabilità di equilibrio; indipendente

Stadio 4 Disabilità marcata; in grado di mantenere la stazioneeretta e di deambulare autonomamente

Stadio 5 Costretto in sedia a rotelle o a letto se non è aiutato

Da considerare che questa scala di valutazione viene utilizzata non solo per la malattia di Parkinson,bensì per tutti i disturbi del movimento e che lo stadio 5 viene raggiunto raramente con le attualipossibilità terapeutiche.Possiamo distinguere il decorso della malattia grossolanamente in due fasi: malattia in buoncompenso e fase complicata della malattia definita anche sindrome da trattamento cronico conlevodopa.

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Durante i primi anni di malattia il controllo farmacologico è pressoché totale e di conseguenza isintomi della malattia sono scarsamente evidenziabili; questo periodo viene anche definito ‘luna dimiele terapeutica’. Dopo un determinato numero di anni, molto variabile nei vari pazienti e quindidifficilmente prevedibile nel singolo caso, il controllo si fa più precario e si impongono variaggiustamenti terapeutici. Nella vera malattia di Parkinson, dopo un periodo variabile tra i cinque e i dieci anni, o anche più,dall’introduzione in terapia della levodopa, si assiste ad una variazione delle caratteristiche dellamalattia. Inizialmente si osserva una riduzione in termini di tempo della efficacia del farmacocaratterizzata da una ripresa dei sintomi parkinsoniani mano a mano che ci si allontana dall’orariodi assunzione del farmaco. Questo fenomeno viene definito con termine anglosassone ‘wearing off’e si riferisce allo svanire nel tempo della efficacia del farmaco. Successivamente la risposta alfarmaco si fa ancora più variabile e si instaurano delle fluttuazioni motorie più decise. Sievidenziano così periodi di scarsa risposta al farmaco, alternati a periodi di buona efficacia, cheparagonando il farmaco a un interruttore che ‘accende’ o ‘spegne’ vengono definiti periodi ‘off’ e‘on’ oppure ‘blocco’ ‘sblocco’. Inoltre i periodi ‘on’ si possono ulteriormente complicare per lapresenza di movimenti involontari che per lo più mimano una danza (discinesie) oppure possonoanche essere lenti (distonie). Possono coinvolgere il capo, il tronco per cui abbastanzafrequentemente viene riferito un ‘dondolio’, e gli arti. Generalmente si manifestano quandol’attività del farmaco è al suo apice e vengono definiti da picco-dose, ma possono esserci anche nelperiodo in cui il farmaco sta finendo il suo effetto (fine dose) o anche all’inizio dell’effetto delfarmaco (difasiche).Si ipotizza che la somministrazione discontinua della levodopa determini una stimolazione deirecettori analogamente discontinua e quindi diversa da quella naturale, più costante. Questodetermina delle modificazioni recettoriali per cui la risposta al farmaco diventa più instabile dandoluogo a quelle fluttuazioni riferite come fenomeno on-off.All’inizio della malattia dosi eccessive di levodopa possono determinare discinesie mentre l’utilizzoa dosi più contenute determina una buona risoluzione dei sintomi senza questo effetto. Man manoche la malattia evolve, la quantità di levodopa in grado di provocare discinesie si avvicina sempre dipiù a quella necessaria per ottenere la remissione dei sintomi e si può arrivare al momento in cui perottenere uno ‘sblocco’ si deve accettare una certa dose di movimento discinetico.Risulta di conseguenza evidente l’importanza di utilizzare le varie terapie a disposizione congrande competenza per allontanare il più possibile nel tempo queste complicanze.A questo proposito le teorie più recenti prevedono un utilizzo precoce dei dopaminoagonisti e unaintroduzione più tardiva della levodopa. Vari presupposti teorici sono alla base di questocomportamento a cominciare dal fatto che queste molecole non hanno bisogno di trasformazione daparte dei neuroni della sostanza nera e quindi dovrebbero mantenersi efficaci anche in fasi piùavanzate della malattia quando le cellule nigrali sono molto ridotte. In secondo luogo mostranoun’emivita molto più lunga rispetto alla levodopa e infine non danno luogo a produzione di radicaliliberi mostrando anzi in alcuni casi proprietà antiossidanti.Pazienti trattati dall’inizio con solo un dopaminoagonista mostrano una ridotta incidenza didiscinesie e fluttuazioni motorie. Gli effetti antiparkinsoniani dei dopaminoagonisti tuttavia sono disolito minori rispetto alla levodopa e dopo due-quattro anni la loro efficacia si riduce. Quandodiventa necessario un trattamento più incisivo si aggiungono basse dosi di levodopa. Una strategiaalternativa é di combinare basse dosi di levodopa con un dopaminoagonista fin dall’inizio, alcunipensano che questa seconda strategia dia i migliori risultati.Inoltre alcuni ricercatori ritengono che i dopaminoagonisti possano svolgere un ruolo dineuroprotezione, l’ipotesi si basa sul fatto che la degradazione della levodopa e della dopaminanello striato genera radicali liberi, composti che risultano altamente tossici per i neuroni, anche senon è ancora chiaro se le dosi di levodopa utilizzate in terapia siano sufficienti per determinarne unaumento sensibile.Alcuni autori hanno utilizzato per le fluttuazioni, con esito incerto, un farmaco già conosciuto da

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tempo, Amantadina (Mantadan), un bloccante del recettore per l’acido glutamico.

Terapia

Scopo della terapia in un paziente affetto da malattia di Parkinson é di fornire un tipo ditrattamento personalizzato e composito che permetta di recuperare al meglio la funzionalitàmotoria e che ben si adatti alle caratteristiche della sua vita e delle sue attività quotidiane.Le considerazioni sulla qualità della vita devono essere sempre confrontate con gli effetti collateralidei farmaci e con i costi del trattamento.Questi fattori, associati alla varietà di sintomi motori e non motori della malattia di Parkinson,fanno sì che la terapia sia molto complessa. I rimedi terapeutici attuali sono in grado di correggere isintomi, ma non di guarire la malattia definitivamente. La terapia deve includere trattamenti sia ditipo farmacologico che non farmacologico e certamente non esiste un’unica ed immodificabile “viamaestra” nella scelta delle cure necessarie. A questo scopo esistono oggi più strategie per unrazionale intervento sulla malattia di Parkinson e di esse verranno illustrate le caratteristichesalienti.

Si basa sull’utilizzo di quei farmaci che si dimostrano in grado di controllare i sintomi primaridella malattia di Parkinson.Grossolanamente si può suddividere la malattia in varie fasi alle quali corrispondono schemi diversidi terapia.Così, verranno privilegiati i dopaminoagonisti nelle prime fasi di malattia, mentre successivamentesi introdurranno levodopa e tutti gli altri farmaci che si renderanno necessari.Poiché i pazienti rispondono in modo differente ai farmaci, in particolare per quanto riguarda lacomparsa di eventi avversi, la scelta del medicinale adatto e del dosaggio appropriato deve essereeffettuata su basi empiriche, vale a dire per tentativi e correzioni. Il criterio più seguito é quellodella polifarmacoterapia, cioè dell’uso combinato di più farmaci ad attività dopaminergica.Fattore importante é l’età del paziente, essendo l’anziano più suscettibile agli effetti indesiderati.L’obiettivo ideale è quello di raggiungere un buon compenso della sintomatologia con le dosi difarmaco più basse possibili.Proponiamo una breve rassegna dei farmaci disponibili:- Levodopa (Madopar ®, Sinemet ®): dalla fine degli anni ‘60 ha iniziato ad essere il principalepresidio terapeutico della malattia di Parkinson e a tutt’oggi é il farmaco antiparkinsoniano pereccellenza, il più usato ed efficace. E’ un aminoacido aromatico essenziale che costituisce ilprecursore naturale per la sintesi della dopamina.Dopo essere penetrata nel cervello, nelle cellule nervose della sostanza nera e nei terminali nervosi,viene trasformata in dopamina che, come abbiamo visto, è il neurotrasmettitore mancante. Non èpossibile usare direttamente la dopamina in quanto ha una struttura molecolare che le impedisce dientrare nel cervello.La levodopa viene utilizzata dall’organismo molto rapidamente ed in grande quantità (circa il 70%)ad opera dell’enzima decarbossilasi presente nell’intestino, nel fegato e nei piccoli vasi sanguignicerebrali. Perciò si è reso necessario associare nella stessa formulazione un'altra sostanza perbloccare questo enzima e permettere alla levodopa di essere utilizzata esclusivamente dal cervello.Questa sostanza si chiama Benserazide nel Madopar ® e Carbidopa nel Sinemet ®; non vi sonosostanziali differenze fra i due inibitori. La levodopa nel suo percorso dall’intestino al cervello attraversa diverse barriere cellulari tramiteun sistema di trasporto specifico condiviso con altri aminoacidi derivati prevalentemente dalleproteine della dieta.

L'effetto clinico inizia dopo circa 30 minuti dall’assunzione, raggiunge il massimo dopo 1 ora e siprotrae per circa 3-4 ore; questa caratteristica obbliga all’uso di più somministrazioni giornaliere(almeno 3 nelle fasi iniziali della malattia) per un dosaggio medio giornaliero che può variare da300 a più di 1000 mg a seconda dello stadio di malattia e degli effetti collaterali.

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Esistono diverse formulazioni di levodopa in commercio: formulazioni standard: Madopar ® 250 e125, Madopar ® 125 dispersibile, Sinemet ®, Sinemet 25/100; formulazioni a rilascio controllatoSinemet ® CR, Sinemet ® CR 25/100 e Madopar ® HBS; soluzione orale: Levomet, senza inibitoriassociati, da utilizzare spruzzando direttamente nel cavo orale, quale terapia al bisogno.Gli effetti collaterali più frequentemente osservati, soprattutto all’inizio del trattamento, sononausea e vomito, disturbi gastrointestinali, ipotensione ortostatica, tendono a scomparire con ilproseguire della terapia e comunque sono facilmente controllabili con farmaci antinausea a base didomperidone (Peridon, Motilium) da utilizzare per qualche tempo fino a quando il disturbo non sirisolve. Effetti collaterali più tardivi sono rappresentati da disturbi di tipo psicotico, più frequenti neipazienti anziani e con i dosaggi più elevati, che si manifestano come confusione, allucinazioni,deliri, agitazione ed irrequietezza.- Farmaci dopaminoagonisti: il declino dell’efficacia della levodopa nel tempo, ha costituito lapremessa razionale all’impiego di sostanze in grado di mimare l’effetto della dopamina a livellocerebrale, stimolando direttamente i recettori.I dopaminoagonisti stimolano direttamente i recettori per la dopamina presenti sulla superficie dellecellule nervose dei gangli della base senza dover essere trasformati dai neuroni della sostanza nera.Sono state individuate diverse classi di recettori per la dopamina: quelli importanti per le funzionimotorie sono denominati D1, D2 e D3, mentre altri correlati a funzioni psichiche sono i D4.Sono bene assorbiti a livello intestinale ed alcuni sono somministrabili anche per via parenterale.Sono meno efficaci della levodopa, ma sono praticamente privi delle conseguenze datrattamento cronico tipiche della levodopa; ecco quelli disponibili.Nopar ® (pergolide mesilato), derivato semisintetico che agisce sia sui recettori D1 che D2. E’ unfarmaco ben tollerato ed efficace sull’intero quadro clinico parkinsoniano. Può essere utilizzato inogni fase della malattia, ed anche nelle fasi più avanzate per il controllo delle fluttuazioni motorie.Viene assorbito facilmente per via orale, il dosaggio deve essere gradualmente aumentato iniziandocon 0,05 mg durante il pasto serale finché non si nota un miglioramento dei sintomi. Il dosaggiomedio giornaliero è di 2 - 3 mg.

Usando una combinazione di Sinemet ® o Madopar ® con Nopar ® si può ottenere un buoncontrollo della sintomatologia. Problemi specifici quali rigidità del primo mattino, o crampimuscolari possono essere risolti con Nopar ®.Parlodel ® (bromocriptina): è utile nel trattamento di tutti i sintomi principali della malattia diParkinson ed in ogni suo stadio; é utilizzato da solo o in associazione ad altri farmaciantiparkinsoniani. In pazienti con malattia di Parkinson lieve o media, dosaggi inferiori a 20 mg aldì di Parlodel ® da solo o con Sinemet ® o Madopar ® sono generalmente sufficienti. Migliora lasua efficacia quando è associato a deprenil (si veda oltre).Anche Dopergin ® (lisuride) é utile in tutti gli stadi di gravità della malattia di Parkinson inmaniera sovrapponibile a Parlodel ®, tanto che i due farmaci sono intercambiabili nello schematerapeutico mantenendo dosaggi equivalenti (rapporto 1 a 10) Dopergin ® Parlodel ®. Alcuni autori hanno descritto per Dopergin ® più frequenti effetti collaterali di tipo psicotico(allucinazioni visive), regredibili con la diminuzione del dosaggio. Dopergin ® é anche moltosolubile nell’acqua per cui può essere somministrato, oltre che per via orale, anche per viaparenterale (sottocutanea, endovenosa, intraduodenale) in quei pazienti che richiedono un’infusionecontinua.Più di recente sono stati sintetizzati altri due farmaci appartenenti a questa categoria caratterizzatida formule chimiche originali che si discostano dai precedenti e che si avvicinano di più alladopamina: ropinirolo (Requip) e pramipexolo (Mirapexin).Sono risultati generalmente ben tollerati, mostrano una buona efficacia e la differente strutturachimica rende minore la probabilità di alcuni effetti collaterali, che qualche volta possonopresentarsi a livello polmonare (fibrosi) con gli altri dopaminoagonisti. Anche qui il dosaggio deveessere stabilito a seconda del paziente e raggiunto gradualmente. Requip generalmente viene

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utilizzato a dosaggi tra i 6 e i 15 mg al giorno, ma é possibile utilizzare anche dosaggi superiori e sirivela utile in tutti le fasi di malattia. Mirapexin ottiene eccellenti risultati a dosaggi tra 3 e 4,5 mg.Entrambi sono stati utilizzati per studi atti a valutare l’efficacia neuroprotettiva deidopaminoagonisti con risultati incoraggianti (vedi il capitolo Prospettive future).Un altro dopaminoagonista è la cabergolina, nome commerciale Dostinex, che si caratterizza peruna emivita molto lunga che permetterebbe una monosomministrazione giornaliera. Non é peròregistrato in Italia come antiparkinson e di conseguenza l'utilizzo é molto limitato, anche per l'altocosto.L’importanza di introdurre i dopaminoagonisti in terapia molto lentamente è conosciuta eaccettata da tutti i medici. Per ognuno dei farmaci generalmente prescritti è in uso uno schema diincremento posologico (titolazione), in alcuni casi già previsto dalla ditta produttrice nellaconfezione.

Ad esempio, Nopar è in commercio in una confezione denominata ‘confezione starter’ in cui lecompresse sono ripartite secondo un ordine preciso e il paziente viene guidato ad iniziare il suopercorso terapeutico. Nel passaggio invece da un dopaminoagonista ad un altro, ad esempio perricercare un effetto più incisivo o per correggere eventuali effetti collaterali, non vi è la necessità diridurre gradualmente un farmaco per poi incrementare l’altro; sono stati infatti eseguiti vari studi disostituzione rapida tra dopaminoagonisti e sono stati individuati i dosaggi equivalenti.Infine, apomorfina è un dopaminoagonista molto efficace su tutti i sintomi parkinsoniani, ma concaratteristiche farmacologiche che ne limitano l’impiego clinico a casi selezionati: non ésomministrabile per via orale, nei preparati in vendita in Italia ma solo per iniezione, ha una duratad’azione molto breve (meno di un’ora) ed é un forte induttore del vomito per cui è necessarioassociare prima dell’uso farmaci antivomito (Peridon,Motilium). Agisce contemporaneamente suirecettori dopaminergici D1 e D2 ed é utilizzato sia in piccole quantità di 2-3mg per volta, che ininfusione continua per mezzo di piccole pompe. La via di somministrazione é sottocutanea el’azione é rapida: circa 10 minuti dall’iniezione. Effetto collaterale importante é la possibileformazione di noduli ed ulcerazioni cutanee nel punto di permanenza dell’ago durante l’infusione.L’apomorfina viene anche usata per eseguire un test farmacologico spesso dirimente per la diagnosidi malattia.Gli effetti collaterali sono comuni a tutti i farmaci di questa classe e sono rappresentati daipotensione ortostatica, nausea, vomito, stitichezza, edemi agli arti inferiori, manifestazionipsichiche, tachicardia. Tutti questi fenomeni, dovuti a stimolazione dopaminergica centrale eperiferica, sono generalmente controllati seguendo gli schemi di titolazione in uso, mentre glieffetti di tipo gastrico possono essere controllati con l’assunzione contemporanea di Peridon oMotilium. Nei pazienti cardiopatici va preventivamente valutata la funzionalità cardiaca per escluderesoprattutto gravi aritmie. Nei pazienti più anziani si possono manifestare effetti psichici comeallucinazioni, confusione, idee deliranti, disorientamento spaziale. In genere tali disturbiregrediscono con la riduzione dei dosaggi. Coi farmaci di più vecchia generazione sono statidescritti casi di pleuropolmoniti, che non dovrebbero più manifestarsi coi più recenti (ropinirolo epramipexolo).- Inibitori enzimatici: si distinguono in inibitori delle MAO-B(l-deprenil o selegilina) ed inibitori delle COMT (tolcapone, entacapone).I primi sono essenzialmente rappresentati da Jumex, Egibren e Seledat. Sono farmaci utili peraumentare l'effetto della dopamina nel cervello in quanto ne riducono la degradazione.Raggiungono l'effetto antiparkinsoniano in pochi giorni.

Ci sono alcuni dati secondo cui prolungherebbero la durata della massima risposta alla levodopa edavrebbero un’azione protettiva sulle cellule nervose dopaminergiche. Si è pensato per un certoperiodo che il deprenil rallentasse la progressione della malattia, ma ad oggi si è più orientati anegare questa ipotesi.

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Gli inibitori delle COMT (catecol-o-metil transferasi) sono commercializzati con il nome diComtan (entacapone) e Tasmar (tolcapone).Comtan è un inibitore ad azione selettivamente periferica, cioè al di fuori delle strutture cerebrali,dove riduce l’utilizzo di levodopa determinandone un aumento dei livelli ematici con conseguentemaggior biodisponibilità a livello cerebrale. E’ in commercio in compresse da 200 mg e il dosaggioutile è tra le 3 e le 5 compresse al dì da assumere contemporaneamente a levodopa.Gli effetti collaterali prevedibili includono discinesie e nausea legati all’aumentata stimolazionedopaminergica,in una piccola percentuale di pazienti si è verificata diarrea e dolore addominale, dipiù comune riscontro una variazione del colore dell’urina determinato dal colore giallo dientacapone e dei suoi metaboliti.Tasmar somma all’azione periferica già descritta per Comtan una attività centrale che potenziaulteriormente l’attività dopaminergica. E’ però attualmente sospeso dalla commercializzazione inEuropa a causa dell’occorrenza di 3 casi di epatopatia (risultati mortali) durante il periodo di primacommercializzazione (1998) quando, essendo un farmaco innovativo venne utilizzatomassicciamente (circa 60.000 prescrizioni in pochi mesi). E’ utilizzato, sotto controllo medico,negli Stati Uniti e in Svizzera.- Farmaci anticolinergici: Akineton, Artane, Tremaril, Sormodren, ecc.. Il primo farmaco adazione anticolinergica, di origine naturale, é stata la Belladonna nel secolo scorso; i farmaci disintesi sono invece utilizzati dal 1950 ed hanno un’azione più specifica sul Sistema NervosoCentrale.Riequilibrano la bilancia tra dopamina ed acetilcolina a livello dei gangli della base; questa sorta diequilibrio nella malattia di Parkinson per effetto della riduzione dopaminergica é spostato a favoredi una aumentata attività colinergica. Agiscono bloccando i recettori cerebrali per ilneurotrasmettitore acetilcolina e le dosi giornaliere variano da farmaco a farmaco.Sono stati utilizzati molto nell’epoca pre-levodopa; hanno un discreto effetto sul tremore e larigidità, minore sulla bradicinesia. Possono migliorare alcuni sintomi secondari come eccessivasalivazione e urgenza minzionale. Alcuni pazienti riferiscono un beneficio maggiore da un tiporispetto ad un altro senza una chiara ragione.Tra gli effetti collaterali da ricordare secchezza della bocca, annebbiamenti visivi, alterazionimentali (confusione e calo di memoria), difficoltà ad urinare e stitichezza. Devono essereassolutamente evitati nei portatori di glaucoma (specie se ad angolo acuto) e di grave ipertrofiaprostatica. Riducendo la motilità gastrointestinale possono interferire con l’assorbimento dellalevodopa.- Amantadina (Mantadan ®): è un agente antivirale che casualmente è stato scoperto possedereun’azione antiparkinsoniana.L’efficacia sulla sintomatologia parkinsoniana é certamente modesta, nettamente inferiore a quelladella levodopa, mentre è stata ultimamente evidenziata una buona efficacia nel controllo dellediscinesie caratteristiche della sindrome da trattamento cronico con levodopa. Il meccanismod’azione sembra da ricondurre al blocco del recettore NMDA (N-metil-D-aspartato) al quale si legal’acido glutamico.La dose media giornaliera è di 200-300mg.Gli effetti collaterali più importanti sono incubi, confusione mentale, allucinazioni visive, "livedoreticularis” (macchie sulle gambe), edema alle caviglie.

A volte ci si trova di fronte a pazienti che si giovano poco della terapia farmacologica oppurepresentano effetti collaterali tali da dover considerare un trattamento alternativo.In questi casi, ci si può rivolgere alle tecniche neurochirurgiche che in questi ultimi anni hannosuscitato grande interesse viste le nuove possibilità di intervento, rese disponibili per la malattia,dalla tecnologia moderna.Il trattamento neurochirurgico della malattia di Parkinson si inserisce nella branca dellaneurochirurgia funzionale e tutti gli interventi chirurgici, attualmente in uso per controllare isintomi della malattia di Parkinson, sono eseguiti secondo una tecnica definita stereotassica.

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Questo significa che i gruppi cellulari (nuclei) situati all'interno del cervello, individuati comebersaglio dell'intervento, vengono raggiunti con l'aiuto di un sistema computerizzato, tramite uno"speciale" ago. In pratica questo ago verrà inserito attraverso un piccolo foro nel cranio e verrà guidato fino alnucleo su cui si dovrà intervenire. Il paziente é sveglio e non sente dolore.Vediamo ora più in dettaglio come sono nati, cosa hanno rappresentato in passato e come si sonomodificati in questi anni gli interventi chirurgici nella malattia di Parkinson.

Come é stato descritto in precedenza, i sintomi secondari di malattia possono essere molti e divaria natura, nella maggior parte dei casi di modesta entità, ma in alcuni casi possono esserefastidiosi e richiedere un trattamento farmacologico specifico.- Insonnia e ansia. Se l’insonnia è legata alla difficoltà di cambiare posizione durante il sonnorisente favorevolmente di una terapia antiparkinson bilanciata anche per le ore notturne. I comunisonniferi non sono controindicati nei pazienti parkinsoniani. In caso di difficoltàall’addormentamento si useranno le specialità a breve durata d’azione; se prevalgono i risvegliprecoci sono più indicati quelle a media durata d’azione. Gli ansiolitici sono utili per ridurre l’ansiaspesso associata alle fasi “off”.- Depressione. In una buona parte dei casi, semplicemente ottimizzando la terapiaantiparkinsoniana, si possono risolvere quegli abbassamenti del tono dell’umore, talvolta legati allefasi “off” più spesso legati alla presenza della malattia stessa, senza ricorrere a farmaciantidepressivi specifici. In alcuni casi tuttavia, è indicato il ricorso ad una terapia antidepressivaspecifica. In questo caso utili sono gli inibitori del reuptake della serotonina (SSRI) paroxetina-Seroxat, Sereupin- al dosaggio 10-20 mg, sertralina-Zoloft- 50 mg. Reboxetina -Edronax,Davedax- al dosaggio di 4-8 mg al dì è un inibitore della noradrenalina, mostra una buona azioneantidepressiva e in qualche caso si ottiene anche un miglioramento di un particolare disturbo dellamarcia, il ‘freezing’ (blocco motorio improvviso caratterizzato da difficoltà a sollevare i piedi dalpavimento). Ancora molto utilizzata amitriptilina -Laroxyl®-, che possiede anche una lieve attivitàantiparkinsoniana, e una blanda azione sedativa, utile nelle depressioni accompagnata dacomponente ansiosa. Nei pazienti anziani sono quasi sempre sufficienti bassi dosaggi. Daaggiungere che, nelle forme meno gravi, il supporto familiare, la partecipazione alla vita sociale o agruppi di sostegno psicologico risultano di sicura utilità.- Disturbi psichici. Tutti i farmaci antiparkinsoniani sono potenzialmente in grado di indurredisturbi psichici, quali allucinosi, confusione o psicosi vere e proprie. In generale questi fenomeni sipresentano più frequentemente nell’anziano: il primo passo é quello di ridurre i dosaggi dei farmaci.Qualora i fenomeni non regredissero o la motilità del paziente venisse eccessivamentecompromessa dalla riduzione dei farmaci dopaminergici, occorre ricorrere ad una terapiaantipsicotica specifica. Alcuni farmaci tra i più usati (Serenase®), Entumin®) sono controindicati inquesti pazienti perché peggiorano il movimento. Attualmente sono disponibili farmaci antipsicotici(clozapina Leponex;® olanzapina Zyprexa®) molto efficaci e con scarsi effetti sulla motilità.Importante ricordarsi di utilizzare, almeno in fase iniziale, dosaggi bassissimi. Unica precauzionenecessaria, quando si usa la clozapina, il controllo periodico di alcuni esami del sangue per lapossibilità, per altro molto rara, di leucopenia, cioè riduzione dei globuli bianchi.- Ipotensione ortostatica. In genere il disturbo non necessita di alcuna terapia farmacologica, masolo di alcune misure pratiche quali sdraiarsi con le gambe sollevate, indossare calze elastiche,mobilizzare o massaggiare le gambe. Nei casi più disturbanti occorre utilizzare prima di tutto untrattamento non farmacologico che comprenda una dieta ricca di sodio (sale da cucina), l’uso dibendaggi elastici agli arti inferiori, la somministrazione di pasti piccoli e frequenti. Se taliprovvedimenti non fossero sufficienti bisogna ricorrere ai farmaci. Il più utilizzato é ilfludrocortisone (Florinef®), che aumenta la ritenzione di sodio con conseguente aumento dellapressione arteriosa. Altri farmaci utili sono diidroergotamina, etilefrina (Effortil®) e midodrina(Gutron).

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Sindromi Parkinsoniane

Parkinsonismo secondario a infezioni del SNC

Tra le sindromi parkinsoniane rientra il cosiddetto Parkinson secondario ad infezioni del SNC,come la sifilide (neurolue, oggi rara), e l'encefalite letargica di Von Economo.La sindrome parkinsonsoniana post-encefalitica può manifestarsi già in acuto, tuttavia, come dice iltermine stesso, tende più spesso a comparire dopo un periodo di latenza di mesi-anni.

Etiopatogenesi

Virus lenti in grado di persistere nella pars reticolare del locus niger (encefaliti), o nella parscompatta del locus niger (parkinsonismo).

Epidemiologia

Picco di incidenza più precoce: intorno ai 40 anni.

Clinica

Oltre ai segni fondamentali (tremore, rigidità, acinesia), abbiamo:– crisi oculo-cefalo-gire, ovvero rotazione forzata verso l'alto di testa e bulbi oculari, discinesia

che si osserva anche nei pazienti trattati con butirrofenoni (es. aloperidolo), e indicativa dilesione mesencefalica.

– Paralisi della convergenza oculare (il paziente è impossibilitato a convergere gli occhi); èosservabile facendo fissare il dito o una matita al paziente, avvicinandoglieli progressivamente.

– Sindrome di Parinaud = paralisi dello sguardo verticale.– Sintomi neurovegetativi più accentuati.– Endocrinopatie: diabete mellito.

Prognosi

Peggiore rispetto a quella della malattia di Parkinson.

Parkinsonismo arteriosclerotico

Poiché è improbabile che l'arteriosclerosi dia disturbi così localizzati, si cercano pure altri segni,come ad esempio quelli di una lesione del sistema piramidale.In tali pazienti la BEE è alterata, per cui non si usano i farmaci anti parkinson, che potrebbero dareseri effetti collaterali, mentre si opta per farmaci vasoattivi, come i calcio antagonisti e gliantiaggreganti.

Parkinsonismo tossico

Ovvero da tossici, in grado di ledere il sistema extrapiramidale, quali il monossido di carbonio, ilsolfuro di carbonio, il manganese, ecc...

Parkinsonismo iatrogeno

E' dovuto a farmaci quali:– Neurolettici: per la loro azione antidopaminergica a cui è legato l'effetto antipsicotico. In

particolare le fenotiazine come la clorpromazina e i butirrofenoni come l'aloperidolo.– Antiemetici: come la metoclopramide (plasil), in particolare in bambini e negli anziani.

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Clinica

Oltre alla sindrome parkinsoniana compaiono crisi neurodislettiche caratterizzate da:– crisi oculo-cefalo-gire– blefarospasmo– suzione delle labbra– protrusione / retrazione linguale– segno “della caramella”Terapia: sospendere il farmaco responsabile e somministrare anticolinergici.

Parkinsonismo neoplastico

Si ha per tumori della linea mediana, in grado di comprimere le vie nigrostriatali.

Parkinsonismo post-traumatico

Come ad esempio nei vecchi pugili, in cui frequenti oltre ai sintomi parkinsoniani si riscontranopure disturbi piramidali e decadimento cognitivo.

Parkinsonismo associato a malattie degenerative del SNC

– Malattia di Shy-DragerVi è degenerazione idiopatica di:– gangli basali: nucleo caudato, putamen, globus pallidus– locus niger– locus ceruleus

In pratica del sistema nigrostriatale, quindi si hanno sintomi extrapiramidali– I neuroni ortosimpatici delle corna grigie laterali del midollo toracico.

Clinica

Ipotensione ortostatica del 25-35% nel passaggio tra clino ed ortostatismo, talora causa disincope, incontinenza urinaria, impotenza, anidrosi, possibile anisocoria, disturbiextrapiramidali tardivi, atassia cerebellare.RMN: segnale ipointenso nelle aree coinvolte per gliosi.Terapia: fasce elastiche a compressione graduata, espansione della volemia con dieta ricca diNaCl e con fluoroidrocortisone --> per l'ipotensione.Simpaticomimetici o amfetaminosimili.Farmaci antiparkinson efficaci solo in fase iniziale.

– Degenerazione spino-cerebellare --> si ha pure atassia.– Degenerazione striato-nigrica --> si ha pure disartria. Il picco di incidenza è più precoce.– Parkinson demenza complex --> vi è associazione tra Malattia di Parkinson e SLA.– Morbo di Wilson o degenerazione epato-lenticolare:

Alterazione metabolica ereditaria a trasmissione autosomico recessiva in cui per deficit diceruloplasmina c'è accumulo di rame, per riduzione delle sua escrezione biliare, nel fegato enei gangli basali, con conseguente degenerazione.La prognosi è infausta con exitus per insufficienza epatica.Clinicamente si hanno disturbi psichiatrici (schizofrenia e psicosi bipolare), disturbiextrapiramidali, anelli corneali bruno-dorati di Kayser – Fleisher, quadro di epatite.Diagnosi: gli anelli corneali di Kayser – Fleisher sono patognomonici.Laboratorio: aumento di transaminasi, di cupremia, di rame urinario, diminuzione diceruloplasmina a meno di 20 mg/dlTerapia: penicillamina per tutta la vita al dosaggio di 0,75-1 gr/die, in quanto aumental'escrezione urinaria dello ione prevenendo tutte le manifestazioni della malattia.

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Va associata alla piridossina (Vit. B6) in quanto la penicillamina avrebbe un effettoantagonista alla vitamina.Effetti collaterali: citopenia, sindrome nefrosica, LES, Sindrome di Goodpasture daproduzione di anticorpi anti membrana basale glomerulare e alveolare responsabili diglomerulonefrite rapidamente progressiva e polmonite emorragica.

– Idrocefalo NormotesoVi sono atrofia della sostanza bianca e conservazione corticale.Clinicamente si ha decadimento cognitivo, disturbi sfinterici e sintomi parkinsoniani.

– Paralisi sopranucleare bilaterale progressiva: malattia idiopatica dell'età presenile.Anatomo patologicamente si ha degenerazione trocoencefalica diffusa specialmente a ponte emesencefalo.Clinica: sindrome di Parinaud e sindrome parkinsoniana con progressione cervico-caudalecentrifuga. Disartria, disfagia (sindrome pseudobulbare), demenza progressiva.Prognosi: infausta, con exitus per broncopolmonite.

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Malattia di AlzheimerÈ la più frequente causa di demenza (55%).

Etiologia

Non nota; varie sono le ipotesi:

• Ipotesi immunologica: sono stati riscontrati anticorpi contro cellule PRL-secernenti e antineurofilamenti.

• Ipotesi tossica: nel paziente con alzheimer è stata rilevata una maggior concentrazioneintraneuronale di alluminio.

• Ipotesi del danno da radicali liberi: un eccesso di superossidodismutasi, enzima codificatodal cromosoma 21, provocherebbe accumulo di radicali tossici dell'ossigeno. Ciò potrebbespiegare come mai nei pazienti con Trisomia 21, l'Alzheimer sia praticamente costante oltrei i 40 anni.

• Ipotesi genetica: mutazioni del gene che codifica la proteina precursore dell'amiloide(proteina neuronale transmembrana) possono condurre ad accumulo dei dominiextracellulare e intramembranale con formazione della proteina β amiloide, polipeptide di42-43 aa che va a disporsi in fibrille insolubili resistenti alla proteolisi, dotate dineurotossicità.

Poiché il gene si localizza sul cromosoma 21, anche questa ipotesi potrebbe spiegare lafrequenza dell'Alzheimer nella Trisomia 21. Tutti i pazienti con familiarità per l'Alzheimerpotrebbero avere ereditato il gene mutato; la trasmissione avverrebbe con modalitàautosomico dominante.

Patogenesi

Nell'Alzheimer si verifica:

• degenerazione dei neuroni corticali fronto-temporo-parietali

• degenerazione dei neuroni piramidali ippocampici

• degenerazione dei neuroni colinergici del nucleo di Meynert (collocato al di sotto del GlobusPallidus, e proietta alla corteccia)

• degenerazione dei neuroni noradrenergici del Locus Coeruleus (pavimento del IVVentricolo)

• degenerazione dei neuroni serotoninergici del Rafe

Anatomia Patologica

• Macroscopica: Atrofia simmetrica prevalentemente fronto-temporo-parietale, conallargamento – approfondimento dei solchi e delle scissure, e dilatazione compensatoria delsistema ventricolare.

• Microscopica: ammassi neurofibrillari intraneuronali perinucleari in cui si trova una formaiperfosforilata della proteina τ (tau) che normalmente interviene nell'assemblaggio deimicrotubuli

Placche amiloidee1 (>12/campo)

Angiopatia amiloide

1L'amiloide si colora col Rosso Congo ed ha birifrangenza al microscopio polarizzatore

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Biochimica

Deficit dei sistemi colinergico, noradrenergico, serotoninergico

Deficit di neuromediatori peptidici: somatostatina, neuropeptide γ

Diagnosi

Essenzialmente clinica.

Anamnesi:

• Familiare: si indagano casi analoghi

• Fisiologica: si valuta la personalità premorbosa, si indaga circa l'eventuale presenza dipreesistente insufficienza mentale.

• Patologica remota: si ricercano disturbi psichiatrici, neurologici, somatici pregressi.

• Patologica prossima: si valutano esordio ed evoluzione del quadro clinico che è in generegraduale e progressivo nelle forme primitive, rapido e a scalini in molte delle formesecondarie, come ad esempio nelle demenze su base vascolare.

Utili sono le valutazioni neuropsicologiche effettuate con il Mini Mental Test:

• Orientamento: si chiede al paziente che giorno è, dove ci troviamo.

• Memoria a breve termine: si fanno vedere al paziente tre oggetti, quindi gli si chiede diripeterli.

• Attenzione al calcolo: gli si chiede di sottrarre 7 ogni volta a partire da un dato numero.

• Memoria di fissazione: si chiedono di nuovo gli oggetti prima mostrati.

• Linguaggio: si chiede al paziente di dare un nome a dei nuovi oggetti; si chiede al pazientedi ripetere frasi, di leggere, di scrivere.

Esami di laboratorio

Emocromo con formula, Transaminasi, azotemia, creatininemia, glicemia, trigliceridemia,colesterolemia, VES, protidogramma (all'immunoelettroforesi, si nota un aumento di IgGe IgA,mentre sono calate le IgM), calcemia, eventuale dosaggio degli ormoni tiroidei, VDRL e reazione diWassermann nel sospetto di neurolue.

Esami strumentali

ECG, EEG (vi è un rallentamento del ritmo α (non patognomonico), e aumento nella latenza deipotenziali evocati), TAC e RMN, che mostrano la riduzione del parenchima cerebrale (il pesodell'encefalo scende sotto il Kg (v.n 1,2-1,4 Kg)) con dilatazione compensatoria del sistemaventricolare e approfondimento di solchi e scissure cerebrali.

Oltre che per Alzheimer, queste procedure sono utili per escludere forme secondarie le quali, conopportuna terapia, possono talora arrestarsi o addirittura regredire.

Clinica dell'Alzheimer

Fase Prodromica

Subdola e lentamente progressiva, della durata di 6-12 mesi è caratterizzata da sintomipsicopatologici quali: ansia, depressione (che va distinta dalla depressione “pseudodemenziale”dell'anziano), isolamento sociale, irrigidimento dei tratti personologici, disturbi del sonno (coninsonnia, stato confusionale al risveglio, sonnolenza diurna), disturbi amnesici, possibili “black out”

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con episodi demenziali transitori.

Fase Neuropsichiatrica

È la fase di demenza conclamata. Dura dai 3 ai 7 anni e si conclude con lo sfacelo mentale, ed ècaratterizzata da:

• amnesia retrograda prossima → remota.

• confabulazione, il paziente cerca di inventare i propri ricordi.

• amnesia retrograda, ovvero incapacità di memorizzare nuove informazioni.

• logorrea demenziale, con linguaggio ripetitivo, povero di concetti, sgrammaticato, uso diparole “passe-par-tout”, neologismi, fino al mutismo demenziale.

• difficoltà di concentrazione, pensiero alogico.

• incapacità di prendere iniziativa, adinamia, incapacità nella risoluzione di semplici problemiper compromissione dei lobi frontali.

• Sindrome alogica di Reich (afasia, agnosia, aprassia, agrafia e alessia, cioè incapacità diintendere la parola scritta, dovuta a perdita della comprensione per le lettere alfabetiche).

• Sindrome di Kluver Buky con un ritorno ai comportamenti infantili, quali la tendenzaall'esplorazione manuale e orale degli oggetti, iperfagia, ipersessualità.

• Tra le altre cose si ha: tendenza al collezionismo, impulsività, aggressività, delirio eallucinazioni, alterazioni del ritmo sonno-veglia fino all'inversione, affaccendamentoafinalistico, “spinta verso casa” (il paziente non riconosce più la propria casa e si mette allaricerca).

Fase Neurologica

Della durata di circa un anno è caratterizzata da:

• acinesia, bradicinesia, rigidità. (simile al Parkinson)

• Atassia con deambulazione a piccoli passi ed atteggiamento in flessione. (Simile alParkinson)

• Disturbi nel controllo degli sfinteri.

• Compaiono i riflessi di liberazione (dei centri sottocorticali, del controllo corticale) disuzione per prensione...??

• Sindrome adinamica terminale: il paziente è immobile, cachettico, raccolto in posizionefetale.

Fase Internistica

Dura meno di 6 mesi. Il paziente è immobile, cachettico, immunodepresso. L'exitus avviene ingenere per infezioni intercorrenti.

Diagnosi

È esprimibile solo in termini di probabilità, giacchè per la diagnosi di certezza sarebbe necessario ilreperto istopatologico, che ovviamente è soltanto autoptico.

Terapia

Si cerca per quanto è possibile di sistemare il sistema colinergico con:

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• precursori dell'acetilcolina, ad es. colina alfoscerato (Brezal)

• inibitori dell'acetilcolinesterasi, ed es. fisostigmina, tacrina

• Agonisti colinergici, ad es. nicotina, pilocarpina, betanecolo

Tuttavia non solo non si riesce a curare la malattia di Alzheimer, ma neanche si è capaci di frenarel'inevitabile evoluzione.

Aggiungiamo questo breve schema terapeutico tratto dal sito Terza Età.

I farmaci sono di scarsa utilità nel rallentamento dellapatologia. Lo scopo della terapia farmacologia è quello direndere più lento il processo di perdita della memoria e dellafunzione cognitiva e di mantenere l'autonomia del paziente.

A seconda dei sintomi sono disponibili diversi farmaci: gliinibitori della colinesterasi aumentano i livelli delneurotrasmettitore acetilcolina migliorando così latrasmissione dell'impulso nervoso; gli antiossidanti siutilizzano per rallentare il progredire della malattia; i farmaciantidepressivi si usano nel trattamento della depressione; ineurolettici nel trattamento di delirio e psicosi; lacarbamazepina, per il controllo dell'aggressività edell'agitazione; sedativi e adozione di misure palliative(ridurre il tempo del riposo pomeridiano, riduzione del tempotrascorso nel letto e all'esposizione alla luce abbagliantedurante le ore del giorno) per la terapia dei disturbi del sonno.

Nelle prime fasi della malattia è consigliabile coinvolgere lostesso paziente in piccole attività, evitando di favorire lacomparsa di crisi depressive, che aggraverebbero il quadrogenerale. Nelle fasi avanzate della malattia, oltre al supportomedico, è utile anche il supporto infermieristico domiciliare equello psicologico per la famiglia. Infatti, tale sostegno puòrendere più lento l'inevitabile declino mentale o rendere menodifficile la vita del paziente e dei suoi familiari.

www.terzaeta.com

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CoreePer corea si intende un movimento involontario patologico (ipercinesia), rapido, brusco,imprevedibile, non ripetitivo, afinalistico, che può interessare una qualsiasi parte del corpo.

Non è dominabile dalla volontà ed è esacerbato da emozioni, fatica, freddo; scompare con il sonno.

Se ne conoscono due forme principali:

– la Corea minore di Sydenham (o reumatica)

– La Corea di Huntington

Corea di Sydenham o minore o reumatica

Insorge nell'età infantile dove rappresenta una delle manifestazioni della malattia reumatica, formadisreattiva che si sviluppa 1-5 settimane dopo una faringite streptococcica.

Clinica

I movimenti coreici sono preceduti da:

– instabilità psicomotoria, come irritabilità, deficit dell'attenzione e della memoria, alterazioni deltono dell'umore.

– Ipotonia muscolare

– Segno di Westphal, ovvero arresto del riflesso volontario seguito dall'abbassamento della gamba.

Prognosi

Benigna, con guarigione in 1-2 mesi

Diagnosi

Essenzialmente clinica, ma coadiuvata dai parametri di laboratorio, che dimostrano un aumentodella VES, della PCR, ed un aumento del TASLO (Titolo Anti Strepto Lisinico)

Terapia

Riposo a letto, penicillina, ASA e prednisone.

Sono controindicate le benzodiazepine che aggravano ipotonia.

Somministrare eventualmente neurolettici come la clorpromazina (Largactil) o Aloperidolo(Serenase).

Corea di Huntington

Malattia degenerativa ereditaria a trasmissione autosomico dominante.

Insorge tra i 35 ed i 50 anni e mostra un decorso lentamente progressivo.

Patogenesi

Ipertono dopaminergico e deficit del sistema colinergico e gabaergico.

Anatomia Patologica

Degenerazione e gliosi dello striato e della corteccia frontale.

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Clinica

Esordisce con ansia, irritabilità, depressione, disturbi mnesici, talora con delirio.

In seguito appaiono i movimenti coreici a carico di:

– Muscoli della faccia, responsabili di smorfie

– Lingua con rapide protrusioni e retrazioni

– Trapezi responsabili di innalzamento ed abbassamento delle spalle

– Muscoli faringo laringei e respiratori, con conseguente disartria, disfagia e alterazione dellaritmica respiratoria

– Muscoli degli arti, responsabili di una gesticolazione disorganizzata, di flesso estensioni delledita

La deambulazione è barcollante con passi e saltelli ad ampiezza variabile ed oscillazionipluridirezionali del tronco, per cui assume le caratteristiche di una danza grottesca.

Vi si associa una ipotonia muscolare.

Inizialmente i movimenti coreici sono di piccola ampiezza e vanno ricercati in sedi elettivechiedendo al paziente di protrudere la lingua o di tenere le braccia alzate sopra la testa.

Prognosi

Nell'arco di 10-15 anni compaiono demenza ed una sindrome di tipo schizofrenico.

Terapia

Purtroppo non esiste una terapia specifica. I movimenti coreici possono essere attenuati dal bloccodei recettori dopaminergici tramite l'uso dei neurolettici (Clorpormazina e Aloperidolo).

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LE CEFALEEColpiscono l'80% della popolazione, nel 20% sono di entità notevoli, invalidanti.Si dividono in :

• PRIMITIVE o ESSENZIALI: 1. cefalea MUSCOLO-TENSIVA:

• acuta episodica• cronica, quando persiste oltre 15 gg/mese per oltre 6 mesi

2. EMICRANIA:• con aura o classica, cioè con sintomi prodromici• senza aura o comune, senza sintomi prodromici

3. cefalea A GRAPPOLO

• SINTOMATICHE, SECONDARIE a:1. Sinusite 7. Mastoidite

2. Otite 8. Alterazioni odontostomatologiche

3. Mt infettive febbrili e meningite 9. Processi espansivi endocranici

4. Traumi cranici 10. Assunzione/sospensione di farmaci o sost. d'abuso

5. Glaucoma 11. Accidenti cerebrovascolari:tromboembolia , emorragiaintraparenchimale, ematoma subdurale, emorragia subaracnoidea.

6. Ipertensione arteriosa severa 12. Arterite temporale gigantocellulare di Horton

EMICRANIA

...Senza aura: è la forma più frequente

...Con aura (preceduta da sintomi prodromici)

...Forme rare: • come l'emicrania oftalmoplegica, che si accompagna a paralisi dei nn oculomotori (III, IV,

VI). E' importante accertarsi che non sia conseguenza di un ictus.• Come l'emicrania retinica, che si accompagna a fosfeni, scotomi e amaurosi monolaterali.

Secondo alcuni autori le cosiddette “sindromi periodiche dell'infanzia”, sarebbero precursoridell'emicrania:✔ vertigini parossistiche benigne dell'infanzia: vertigini sporadiche, lievi, associate ad ansia e

nistagno, con es neurologico e EEG negativi.✔ emiplegia alternante dell'infanzia: attacchi emiplegici che insorgono prima dei 18 mesi,

colpendo ora un lato, ora l'altro, associate a deficit intellettivo.

Epidemiologia dell'emicrania: prima della pubertà è più colpito il sesso maschile; dopo la pubertà èpiù colpito il sesso femminile, dopo la menopausa l'incidenza si riduce.Spesso l'esordio è tra i 10 e i 30 anni. Colpiti 20% delle donne, 10% degli uomini.

Patogenesi: Si verificano alterazioni vasomotorie, probabilmente per predisposizione familiare eper liberazione di sostanze vasodilatatrici: 5HT, istamina... In seguito alle alterazioni vasomotorie si ha vasocostrizione, che porta a ipossia, responsabiledell'eventuale aura e della vasodilatazione e vasopermeabilizzazione conseguenti. Tutto ciò causadolore nel circolo extracranico; nel circolo cerebrale può dare edema, ma non dolore, in quanto iltessuto nervoso è sprovvisto di terminazioni nocicettive.

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Fattori scatenanti l'attacco di emicrania:➢ stress psicofisico➢ mestruazioni➢ contraccettivi orali → tuttavia, a volte possono ridurre la sintomatologia➢ forti stimoli luminosi➢ fame➢ cibi contenenti nitriti, sale, glutammato di Na+ (esaltatore di sapidità), tiramina e cioccolata➢ alcolici➢ eccesso di vit A➢ farmaci: vasodilatatori diretti (idralazina, minoxidil, nitroderivati), inibitori delle MAO, β2-

agonisti, diuretici ,reserpina➢ traumi cranici

Emicrania senza aura o comune

E' più frequente dell'emicrania con aura.Il 90% dei soggetti colpiti ha anamnesi familiare +, per cui la componente genetica è sicuramenteimportante.Clinica: 1. Dolore:

• unilaterale (talora è bilaterale od alternante)• pulsante, sincrono con l'onda sfigmica• di intensità crescente, fino a medio-severa, esacerbata dall'attività fisica• in sede sovra- e retro-orbitaria, oppure fronto-temporale• con durata di 4-72 ore e frequenza di 3-4 attacchi al mese, che possono insorgere a

qualsiasi ora del giorno o della notte2. L'aura neurologica focale è sostituita da prodromi di malessere generale, quali

• fotofobia per la midriasi• fonofobia →il pz tende ad isolarsi, in silenzio e al buio• sintomi neurovegetativi, come alterazione della PA e frequenza cardiaca, pallore,

lacrimazione, nausea, vomito o ipertono vagale.

Emicrania con aura, tipica o classica

Meno frequente della forma senza aura. Di solito ha esordio più tardivo, talora insorge nella donnagravida. La durata dell'aura è circa 20-25'.

Clinica: il dolore emicranico è preceduto dalla comparsa degli “spettri di fortificazione”, cioèalterazioni del campo visivo in forma di immagini geometriche luminose e di linee scintillanti a zig-zag alla periferia del campo visivo, essi poi si estendono centralmente lasciando dietro di sé un'areacieca, che può coprire un emicampo o addirittura tutto il campo visivo.La linea scintillante sul margine esterno del campo visivo è anche detta “scotoma paracentrale”.Nelle forme più avanzate si possono avere le cosiddette “immagini picasso-like”, cioè quando il pzfissa un volto, può vedere le varie parti anatomiche dislocate in maniera anomala.L'emicrania può passare spontaneamente in 4-7 ore.Alcuni pz traggono sollievo stringendosi il capo con una benda, altri appoggiano la testa sulghiaccio, altri si cospargono la testa di aceto; sono tutti rimedi che causano vasocostrizione.Meno frequentemente l'aura è data da : • disturbi sensitivi (emiparestesie), • disturbi motori (emiparesi),

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• disturbi del linguaggio (afasia).

Esistono anche:– Emicrania con aura prolungata: dura più di 60 min, invece di 20-25.– Emicrania con aura a decorso acuto: dura meno di 5 min.– Emicrania emiplegica-familiare: si ha emiplegia di 10-60 min, spesso associata a disturbi della

sensibilità linguale, periorale e delle estremità; vi è almeno un parente di 1° grado consintomatologia analoga.

– Emicrania basilare: la riduzione del flusso ematico al tronco encefalico, può dare:• cecità corticale totale• vertigine rotatoria• atassia cerebellare• diplopia• disartria• acufeni• parestesie• cefalea occipitale pulsante• nausea-vomito• obnubilamento della coscienza

– Aura emicranica senza cefalea: dd con TIA.

Complicanze delle emicranee :1. Stato emicranico: l'attacco emicranico dura più di 72 ore.2. Infarto emcranico da ischemia protratta. L'aura dura più di una settimana e gli esami di

neuroimaging evidenziano una lesione ischemica per la quale è opportuno escludere altrepossibili cause.

Terapia dell'emicrania:• Analgesici come: paracetamolo (tachipirina o acetaminofene), indometacina (indom), acido

acetilsalicilico (aspirina), altri FANS. Vanno assunti ai primi segni dell'emicrania!!!• Ergotamina o diidroergotamina (vasocostrittori). Un eccessivo uso può determinare ergotismo,

caratterizzato da allucinazioni, cefalea, nausea-vomito, tremori, sincope, angina pectoris. Siconsiglia l'assunzione di meno di 4 mg/die e meno di 10 mg/settimana. L'ergotamina èsconsigliata in ipertensione arteriosa, cardiopatia ischemica, insufficienza renale e/o epatica,arteriosclerosi e gravidanza.

• In alternativa all'ergotamina oggi è disponibile il Sumatriptan (sumigrene), vasocostrittore, cheagisce come agonista 5HT1. E' più tollerato dell'ergotamina. L'attacco di emicrania vienestroncato in 5 minuti.

• Talora si rendono necessari antiemetici come metoclopramide (plasil), per sedare il vomito.• Se gli attacchi sono particolarmente frequenti, si deve fare tp profilattica con:

• β-bloccanti, es propanololo (inderal)• Agonisti per il rec 5HT2: metisergide, pizotifene (effetti collaterali sono l'aumento di appetito

e sonnolenza)• Ca++-antagonisti come la flunarizina per il vasospasmo• Clonidina (antiipertensivo simpatico-litico ad azione centrale)• Altro: amitriptilina, diidroergotriptina, sodio cromoglicato, lisuride (- PRL)

CEFALEA TENSIVA

Esistono :

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• FORMA EPISODICA• FORMA CRONICA: quando dura più di 15 gg/mese da almeno 6 mesi.

Nella patogenesi vanno considerati:✔ Fattori psichici: frequente l'associazione con sindromi ansioso-depressive.✔ Fattori posturali: posizioni anomale che vengono tenute a lungo per motivi spt professionali.

Clinica: Dolore gravativo-costrittivo, non pulsante, talora fitte, formicolii. Il pz lo descrive spessocome un “casco” . Il dolore è bilaterale, ad insorgenza tipicamente serotina e di intensità lieve-media, che può interferire, ma non impedire le attività quotidiane. Non è esacerbata dall'attivitàfisica. Non si associa a sintomi neurovegetativi.

Terapia:– forma episodica: FANS– forma cronica: BDZ, antidepressivi triciclici, SSRI.

CEFALEA A GRAPPOLO

E' la forma più rara ed impegnativa. Colpisce spt maschi ra i 20 e i 30 anni. (M:F=7:1).

Clinica: • Dolore intenso violento lancinante, che suscita rabbia e pensieri di suicidio (nel pz già depresso).• Il dolore è unilaterale, • Localizzato intorno all'occhio, talora sembra provenire da dietro l'occhio, dunque è periorbitario-

retrorbitario, può irradiare alla regione temporale, alla parte inferiore della faccia e alla nuca.• Si accompagna a miosi, ptosi palpebrale, iperemia congiuntivale, congestione nasale e rinorrea.• Alla palpazione l'arteria temporale risulta turgida e dolente.

Il dolore si presenta in cluster episodici, cioè a grappoli di crisi, con attacchi di 15-120 min, che siripetono quotidianamente, da 1-3 fino a 8 volte al giorno, per settimane o mesi. Possono insorgerein qualsiasi ora del giorno, spesso in concomitanza del sonno REM. Segue un periodo di remissionespontanea detto “INTERIM”, che dura, in genere, un anno.

Fattori facilitanti l'attacco: alcol, freddo/caldo sulla faccia, farmaci, cibi contenenti nitriti (vd),eccitazione, sonno, rilassamento.

La cefalea a grappolo si associa spesso a:– disturbi dell'umore– malattia peptica– coronaropatie– alcolismo– neoplasie

Terapia: • Sintomatica: con ergotamina e ossigeno (se ↑ O2 si ha VC).• Preventiva: con Litio, per i suoi effetti serotoninergici, encefalinergici, inoltre modifica la

struttura del sonno. Si possono usare anche Clorpromazina (Largactil), Prednisone, Metisergide,Chetotifene, Lisuride, Valproato di sodio.

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EPILESSIA

DEFINIZIONE: Sindrome caratterizzata dalla tendenza a sviluppare crisi di tipo epiletticodovute a scariche parossistiche di neuroni cerebrali ipereccitabili.

Esistono altre crisi con le quali dobbiamo fare una DD: • Sincopali: perdita di coscienza di breve durata, dovuta ad una insufficienza acuta della

circolazione cerebrale. La perdita di urine o l'insorgenza di alcuni fenomeni clonici non eliminaquesta ipotesi diagnostica.

• Isteriche: perdita di coscienza incompleta, l'EEG di solito è normale o al più desincronizzato.• Morfeiche: insorgono nel sonno, nelle fasi 1 e 2.• Ipniche: con alterazioni sonno/veglia e sonnolenza diurna.• Ipoglicemiche: la carenza di glucosio dà solitamente manifestazioni ben diverse dall'epilessia,

ma talvolta è responsabile di crisi generalizzate o parziali.

EPIDEMIOLOGIA: M:F = 2:1; prevalenza 0,5-1% della popolazione.Nel 75% dei casi l'esordio è prima dei 20 anni.Le crisi sono più frequenti : – nei bambini, per l'eccessiva permeabilità della BEE e per l'incompleta strutturazione neuronale.– Negli anziani, per l'incrementata permeabilità della BEE.

EZIOLOGIA: Si distingue l'epilessia in:

1. Funzionale o primitiva: non sostenuta da lesioni cerebrali accertabili.

2. Organica o sintomatica o secondaria ad una lesione cerebrale organica dimostrabile.

• In epoca PERINATALE: • Per trauma ostetrico da forcipe e altri traumi cerebrali, in quanto si forma cicatrice gliale

epilettogena.• Per angiomi cerebrali ed altre malformazioni cerebrovascolari che possono costituire un

focolaio epilettogeno.• Per encefalopatia ipossico -ischemico-emorragica .• Per prematurità.• Per grave iperbilirubinemia: “ Kern-icterus”.• Per infezioni del SNC: meningiti, meningoencefaliti, ascessi cerebrali.

• In età ADULTA:• Per cerebropatie vascolari: TIA, RIND, ICTUS.• Per neoplasie sopratentoriali , spt in sede fronto-temporale.• Per traumi cranici: qui si parla di epilessia post-traumatica, più frequente per traumi

cranici gravi. Si possono manifestare perdita di coscienza e/o crisi precoci nella primasettimana, crisi che poi scompaiono, per ripresentarsi...dopo 1 mese nel 30%, entro 6 mesi nel 50%, dopo 1 anno nel 70%entro 2 anni nell'80%. Profilassi con Fenobarbital tutte le sere per 2 anni.

PATOGENESI:

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Esistono vari fattori...1. Predisponenti: bassa soglia epilettogena: quale quella che si trova nei bambini, negli anziani e

nell'epilessia generalizzata primaria (ereditaria con trasmissione dominante e penetranzaincompleta).

2. Preparanti: cioè “spine irritative”, che possono costituire un focolaio epilettogeno, come nelcaso di cicatrici gliali, neoplasie, angiomi...

3. Facilitanti: sonno e passaggio sonno/veglia, stanchezza psico-fisica, l'alcool, fase premestruale.Al contrario attenzione e concentrazione attivano la sostanza reticolare ascendente, chedesincronizza l'attività corticale, inibendo la crisi.

4. Scatenanti: stimolazione luminosa intermittente (16-18 lamps/sec), stimoli uditivi, olfattivi,gustativi, somatici, psichici.

CLASSIFICAZIONE ELETTROCLINICA DELL'EPILESSIA

1. CRISI PARZIALI O FOCALI (per aumento dell'eccitabilità di una popolazione ristretta dineuroni).

Crisi parziali SEMPLICI (senza alterazione di coscienza)• con segni motori• con segni somato-sensitivi o sensoriali• con segni vegetativi• con segni psichici

Crisi parziali COMPLESSE • inizio parziale semplice seguito da disturbi della coscienza e/o automatismi• con disturbo della coscienza fin dall'inizio, accompagnato o no da automatismi

Crisi parziali SECONDARIAMENTE GENERALIZZATE • crisi parziali semplici secondariamente generalizzate• crisi parziali complesse secondariamente generalizzate• crisi parziali semplici che evolvono verso una crisi parziale complessa poi verso una

generalizzazione secondaria.

2. CRISI GENERALIZZATE

ASSENZE: • Tipiche ( Piccolo male)• Atipiche: Sindrome di West, Sindrome di Lennox-Gastaut

Crisi MIOCLONICHECrisi CLONICHE Crisi TONICHECrisi TONICO-CLONICHE ( Grande male)Crisi ATONICHE

3. CRISI NON CLASSIFICABILI

CRISI PARZIALI O FOCALI SEMPLICI

Non vi sono alterazioni dello stato di coscienza.

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Si distinguono:

Sintomi MOTORI: crisi focali

• → senza marcia Jacksoniana (focolaio in qualsiasi punto dell'homunculus motorio)• → con marcia Jacksoniana, cioè con movimento associato degli arti di un emisoma

(focolaio nell'area prerolandica) crisi versive , con rotazione consensuale di occhi e testa (focolaio nel lobo frontale) crisi posturali: vengono assunte transitoriamente posizioni anomale (focolaio frontale) crisi fonatorie

• → con vocalizzazioni• → con speack arrest (focolaio nell'area di Broca )

Sintomi SOMATO-SENSORIALI:Parestesie localizzate (focolaio nell'area post-centrale)Allucinazioni visive (focolaio nella scissura calcarina)Allucinazioni uditive (focolaio nel lobo temporale)Allucinazioni olfattivo-gustative, cioè crisi uncinate (focolaio nell'uncus ippocampico)Crisi vertiginose

Sintomi NEUROVEGETATIVI: (focolaio temporale profondo)Nausea, vomito, diarrea nell'epilessia addominale dei bambiniPallore / rossore Midriasi, enuresi

Sintomi PSICHICI:Crisi disfasiche (focolaio temporale)Crisi dismnestiche : (focolaio temporale)

• jamais vu: l'ambiente sembra nuovo e sconosciuto• dejà vu: impressione di familiarità di fronte ad una situazione vissuta per la prima volta

Crisi cognitive Crisi affettive , come ad es. emozioni immotivate

CRISI PARZIALI O FOCALI COMPLESSE (DEL LOBO TEMPORALE)

Vi è alterazione dello stato di coscienza, ma non perdita.Si possono avere:

1. PSEUDOASSENZE caratterizzate da disturbo di coscienza e movimenti automatici semplici(deambulazione, masticazione, suzione, leccamento delle labbra...).

2. Crisi PSICOMOTORIE, in cui gli automatismi, motori e non, sono più strutturati e possonoessere di tipo gestuale, verbale, deambulatorio (fuga epilettica).

Le crisi complesse sono legate a focolai epilettogeni della porzione mediale del lobo temporale, ovesi localizzano amigdala e uncus ippocampico.

CRISI GENERALIZZATE

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ASSENZE TIPICHE o Piccolo MaleNell'ambito del piccolo male si distinguono:

FORMA SEMPLICE o Piccolo Male puro o Stato Oniroide: caratterizzato da improvvisa perditadi coscienza, con sguardo fisso ed arresto delle attività, riproducibile chiedendo al pz (spesso unbambino: esordio, di solito, 4-8 anni), di iperventilare con le braccia tese per 3 minuti.All'insorgere della crisi le braccia cadono per la perdita del tono muscolare. All'EEG si presentano su un tracciato di base, scariche di punte-onda ritmiche a 3 Hz bilaterali esincroni con inizio e fine bruschi.Le crisi di Piccolo Male vengono da alcuni distinte in Picnolessia (30-40 crisi/die), Crisisubentranti (crisi ravvicinate,ma con ripresa di coscienza nei periodi intercritici) e Piccolo Male(senza ripresa di coscienza nei periodi intercritici; può durare ore).Spesso le crisi scompaiono alla pubertà; talvolta possono lasciare il posto o associarsi a crisi diGrande Male.

FORME COMPLESSE, in cui alla perdita di coscienza si associano...• mioclonie (Piccolo Male mioclonico)• atonie (Piccolo Male acinetico)• ipertono• automatismi• fenomeni vegetativi: pallore, rossore...

ASSENZE ATIPICHEPiù frequenti in età infantile, hanno prognosi peggiore e si associano frequentemente a ritardomentale. All'EEG si evidenzia tracciato ipsaritmico, cioè con punte-onda irregolari per ritmo efrequenza. Tra di esse abbiamo:

Sindrome di WEST : inizia prima di un anno di età. L'elemento caratterizzante è lo spasmo inflessione (talora in estensione), che può coinvolgere il capo, tronco e braccia, in modoimprovviso, simmetrico e sincrono, tipo saluto musulmano (crisi di salam), che si ripete piùvolte al giorno.Tp: ACTH, o corticosteroidi, GABA, acido valproico, Clonazepam.Se non si osserva risposta nell'arco dei primi 45 gg , prima degli 8 anni di età si svilupperàuna sindrome di Lennox-Gastaut.

Sindrome di Lennox-Gastaut : grave epilessia generalizzata con crisi pluriquotidiane e quadropolimorfo, con:

• crisi toniche notturne• crisi atoniche con caduta a terra• oculoversione ed apnea• ritardo mentale

CRISI MIOCLONICHEMovimenti involontari patologici che consistono in rapidi spostamenti semplici di un segmentocorporeo. Scosse di contrazione muscolare bilaterale e simmetriche, più spesso all'arto superiore ecollo. Non si ha perdita di coscienza.CRISI CLONICHEFlesso-estensione di tuti i muscoli.

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CRISI TONICHEVi è perdita di coscienza, con arresto del respiro ed irrigidimento per aumento diffuso del tonomuscolare.

CRISI ATONICHESi ha caduta a terra. Se durano meno di 1”, non si ha perdita di coscienza, per cui si parla di dropattak epilettico (da distinguere da quello vertebro-basilare).

CRISI TONICO CLONICHE o Grande MaleSi caratterizza per :

1. Improvvisa perdita di coscienza. Dopo 10-20” ha inizio la fase TONICA (ipertono diffuso),responsabile della caduta a terra. C'è ipertono in flessione degli arti superiori ed in estensionedegli arti inferiori. • Il pz può emettere un grido per contrazione delle corde vocali se era in espirazione. • Può morsicarsi la lingua per contrazione dei muscoli masticatori.• C'è scialorrea per inibizione della deglutizione.• C'è cianosi per arresto del respiro.• Si verifica perdita di urine per contrazione del muscolo detrusore vescicale.Durante la fase tonica l'EEG mostra punte ripetitive con frequenza ≥ 10 Hz, per scariche diinteri gruppi di neuroni (segno di depolarizzazione sincrona).

2. Dopo circa 30” inizia la fase CLONICA, caratterizzata da:• Movimenti ritmici degli arti dovuti a brusche interruzioni dell'ipertono.• Perdita di feci per rilasciamento dello sfintere anale.• Perdita di urine per rilasciamento dello sfintere vescicale.All'EEG della fase clonica le punte ripetute vengono interrotte da onde lente (segno diripolarizzazione), via via più frequenti al volgere della crisi.

3. Coma post-critico da esaurimento funzionale a ripresa di coscienza graduale. In alcuni casi laripresa di coscienza non si verifica, ma si hanno crisi subentranti che possono portare a acidosicerebrale → edema cerebrale → ipertermia → exitus.

ESISTONO ANCHE CLASSIFICAZIONI DELL'EPILESSIA IN BASE ALL'ETÀ DIINSORGENZA:1. Nel neonato (1 mese di età):

• Crisi EMICLONICHE (cloniche fisse in una stessa sede).• Crisi ERRATICHE (cloniche che migrano da un segmento all'altro. Il bambino ha bassa

soglia epilettogena, ma non sviluppa crisi generalizzate per l'immaturità dei fasci interlobaried interemisferici).

2. Nel lattante (30 gg-2anni): Non si verificano né crisi di piccolo, né di grande male. Si hanno: • sindrome HHE (emiconvulsioni, emiplegia, epilessia; può conseguire a convulsioni febbrili) • sindrome di West• crisi generalizzate • crisi emigeneralizzate (per immaturità delle fibre interemisferiche).

3. Nel bambino (fino alla pubertà):• Crisi parziali• Crisi generalizzate, primitive o secondarie e sindrome di Lennox-Gastaut

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4. Nell'adolescente (dalla pubertà ai 20 anni)

5. Nell'adulto:• Crisi parziali (65%)• Crisi generalizzate (35%).

Oltre i 40 anni si parla di epilessia tardiva ed è, in genere una forma secondaria, spesso neoplastica .

DIAGNOSI DI EPILESSIA

CLINICA: o si assiste ad una crisi o ce la facciamo raccontare dai testimoni, perchè il pz non laricorda.ESAMI STRUMENTALI: • EEG: si hanno alterazioni del tracciato critico; il tracciato intercritico è alterato nell'80-90% dei

casi per la presenza di punte ricorrenti.• L'EEG può essere sensibilizzato attraverso l'iperventilazione, in quanto causa di ipocapnia e

vasocostrizione delle arterie cerebrali.• EEG NEL SONNO• EEG NELLE 24 ORE• TAC CON MdC• RMN con MdC: può evidenziare alterazioni dello spessore corticale, talora osservate nei

bambini, conseguenza della migrazione neuronale.• PET (tomografia ad immissione di positroni): ci dà un'immagine morfofunzionale del SNC.

Tutto questo anche al fine di differenziare le forme primitive dalle secondarie.

PROGNOSIMigliore per il piccolo male o assenze tipiche, peggiore per le assenze atipiche, le crisi parziali e leforme secondarie (anche in dipendenza dalla causa). La prognosi è anche in rapporto alla precocitàdella diagnosi.

TERAPIA

IGIENICO-ALIMENTARE: • Evitare gli strapazzi psicofisici, in quanto la stanchezza è un fattore facilitante.• Evitare gli stimoli luminosi intermittenti: tv, videogiochi, discoteca.• Evitare gli alcolici, in quanto contengono sostanze epilettogene• Regolare l'alvo, in quanto la stipsi favorisce il riassorbimento di sostanza epilettogene.

MEDICA: il 60% dei pz risponde alla monoterapia, per gli altri bisogna ricorrere alleassociazioni di farmaci (politerapia).

Per le crisi parziali: ✗ CARBAMAZEPINA (Tegretol) prima scelta✗ FENITOINA (Aurantin)✗ GABAPENTINA

Per le crisi generalizzate:✔ ACIDO VALPROICO (Depakin), ma anche...

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✔ FENOBARBITAL (Gardenale, Luminale)✔ BDZ es. Clonazepam (Rivotril), Diazepam (Valium)✔ LAMOTRIGINA✔ ETOSUCCIMIDE, efficace nel piccolo male✔ VINILGABA

CARBAMAZEPINA (Tegretol)Agisce inibendo i canali del Na+. Ostacola la propagazione delle onde i depolarizzazione anomale. E' induttore del cit p450 a livello epatico, perciò la somministrazione cronica ne riduce l'emivita.E' usato anche come stabilizzatore dell'umore nella psicosi bipolare.Effetti collaterali : tossicità epatica (controllare periodicamente le transaminasi); sonnolenza,vertigini, atassia, offuscamento del visus, nausea, vomito, tossicità midollare → anemia,agranulocitosi, trombocitopenia.In gravidanza potrebbe causare difetti di formazione del tubo neurale.

FENITOINA O DIFENILDANTOINA (Aurantin, Dintoina)Riduce l'ingresso di ioni Na+ e Ca++, sopprimendo, così, la scarica ripetitiva dei neuroni. Induce il cit p450. Stabilizzatore di membrana.Efficacia superiore nelle crisi parziali, controindicata nelle assenze.Effetti indesiderati : atassia e nistagmo per depressione cerebellare e del sistema vestibolare;confusione, sonnolenza, iperplasia di labbra e gengive (facies idantoinica, con tratti grossolani),anemia megaloblastica (per l'interferenza con il metabolismo della vit B12), reazioni diipersensibilità, teratogenesi (labbro leporino, palatoschisi, cardiopatia, ritardo di crescita, ritardomentale = sindrome fetale da idantoina).Dunque, i pesanti effetti collaterali ne limitano l'impiego.

ACIDO VALPROICO (Depakin)Agisce potenziando l'azione del GABA (acido gamma aminobutirrico, neurotrasmettitoreinibitorio). Può essere usato in tutte le forme di epilessia.Effetti collaterali : sonnolenza, atassia, tremori, nausea, vomito, trombocitopenia, tossicità epatica.Controindicato in gravidanza, perchè può causare difetti di formazione del tubo neurale.

CLONAZEPAM (Rinotril)Benzodiazepina che agisce potenziando la trasmissione gabaergica.Effetti collaterali : sonnolenza, atassia, ipotonia, tuttavia è l'antiepilettico più tollerato.

FENOBARBITAL (Gardenale, Luminale)Barbiturico che agisce potenziando la trasmissione gabaergica. E' induttore degli enzimi epatici.Effetti collaterali : sonnolenza, confusione, atassia cerebellare, depressione respiratoria, anemiamegaloblastica, eritema cutaneo, osteomalacia, epatotossicità, periartrite scapolo-omerale, sindromeipercinetica del bambino o da deficit dell'attenzione...per cui è sempre meno usato.

ETOSUCCIMIDE (Zarotin)Di prima scelta nella tp delle assenze.Effetti collaterali : vertigini, nausea, vomito, sonnolenza, reazioni di ipersensibilità (es orticaria).

GABAPENTINA (Neurontin)Analogo strutturale del GABA, con meccanismo d'azione ancora non precisato. Dà effetti collaterali lievi e moderati, (sonnolenza, vertigini, atassia...), che di norma regrediscono

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dopo le prime due settimane, per cui è un farmaco ben tollerato.

LAMOTRIGINA (Lamictal)Sembra ridurre la liberazione dei neurotrasmettitori eccitatori bloccando i canali del Na+ voltaggio-dipendenti. Indicata dopo i 12 anni nelle crisi parziali o generalizzate dopo il fallimento deitrattamenti precedenti.Effetti collaterali : cefalea, vertigini, atassia, visione offuscata, diplopia, nausea, vomito. Segnalaticasi di CID e sindrome di Stephen-Johnson (eritema polimorfo, bolloso a carta geografica).

VINILGABA (Vigabatrina)Aumenta il tasso di GABA cerebrale, riducendone il catabolismo.Può causare alterazione dell'umore (depressione, psicosi bipolare). Dosi elevate, somministrate adanimali da laboratorio, hanno dimostrato di poter indurre microvacuolizzazione della mielina.

In gravidanza si cerca di usare la minima dose efficace di antiepilettici, in quanto molti di questifarmaci sono teratogeni. Del resto non si può interrompere la tp in quanto una crisi epilettica ingravidanza determinerebbe ipossia fetale.

NEUROCHIRURGICASi può ricorrere alla chirurgia in pz selezionati (con EEG, TC/RM, magnetoencefalografia, PET) eche non rispondono alla tp medica. Molti i tipi di interventi:LESIONECTOMIA: può essere insufficiente per la presenza di un focus “mirror” simmetrico.RESEZIONE DEL CORPO CALLOSORESEZIONE SUBPIALE: per isolare il focus, interrompendo le fibre superficiali.EMISFERECTOMIA: in caso di emiatrofia cerebrale infantileAltri: ELETTROSTIMOLAZIONE DEL LOBO ANTERIORE, NUCLEO CAUDATO, VAGO,per interrompere la diffusione della depolarizzazione neuronale.

LIPOTIMIARestringimento del campo di coscienza e sintomi neurovegetativi, quali vertigini, sudorazionealgida, dovuti ad ipossia cerebrale. Tuttavia non si ha perdita di coscienza, né caduta a terra.Definita anche come senso di mancamento annunciato da prodromi quali vertigini, pallore,sudorazione algida, nausea, acufeni, pesantezza arti inferiori.

SINCOPEPerdita improvvisa e transitoria di coscienza e tono posturale, dovuta a ischemia cerebrale acutareversibile. Il pz non conserva memoria dell'evento. Entra in DD con la crisi epilettica perchè nelleforme più protratte possono comparire scosse tonico-cloniche.Cause: ipotensione ortostatica, aritmie cardiache, mixoma atriale, trombo atriale a palla, stenosiaortica, gravidanza (compressione vasale), ipertono vagale ( tosse, minzione, compressione globooculare, massaggio del seno carotideo, immersione del volto in acqua fredda, reazione vaso-vagalea seguito di dolore, emozioni...), anemia, ipossia, ipoglicemia, isteria (senza pallore e alterazionedella frequenza cardiaca e della pressione arteriosa.Diagnosi: ECG ed ecocardiogafia, EEG→ onde lente nella sincope (freq < 3 Hz); punte e punte-onda in epilessia, Tilt test. EEG e TILT Test possono essere sensibilizzati con iperventilazione, massaggio seno aortico,compressione globo oculari.Terapia nell'immediato: allentare colletto e cintura, alzare le gambe, rimuovere dentiera eapparecchi ortodontici, ruotare la testa all'indietro per impedire il collabimento della base lingualeed eventuale aspirazione del succo gastrico.

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NEUROPATIE PERIFERICHE

Classificazione topografica• radicolopatie• mononeuropatie: lesione di un singolo nervo periferico da causa locale;• multineuropatie: lesioni sincrone e asimmetriche o asincrone e simmetriche che

coinvolgono più nervi;• polineuropatie: lesioni sincrone e simmetriche che coinvolgono più nervi.

Classificazione anatomica• focali• multifocali• generalizzate-simmetriche: in base alla sede della lesione primitiva si parla di mielopatie o

assonopatie.

Le mononeuropatie

Consistono nella lesione di un singolo nervo, dovuta a causa locale: trauma, neoplasie,compressione di varia natura. Esempi di mononeuropatie:

1. Nervo frenico: (C3-C4) Le cause possono essere:• aneurismi dell'aorta toracica• neoplasie• mts mediastiniche

Il n frenico è il n motore per il diaframma; la sua irritazione comporta tosse stizzosa e singhiozzo,mentre la sua lesione comporta paralisi emidiaframmatica con dispnea da sforzo.

2. Nervo circonflesso o ascellare: (C5-C6) Le cause di lesione possono essere:• frattura del collo omerale• lussazione dell'articolazione scapolo-omerale (perdita dei normali rapporti tra i capi

articolari);• ferite...

Determinano impossibilità ad abdurre il braccio, atrofia del deltoide, anestesia della spalla.

3. Nervo muscolo-cutaneo: (C5-C6) Innerva i mm flessori dell'avambraccio.La sua lesione può essere casata da: frattura dell'omero, ferite...

Determina deficit di flessione dell'avambraccio sul braccio e abolizione del riflesso bicipitale, edeficit di sensibilità con dolore, parestesie, ipoestesia sulla faccia antero-laterale dell'avambraccio.

4. Nervo radiale: (C5-C6-C7-C8) Innerva i mm estensori dell'avambraccio, per cui una sualesione, causata, di solito, da frattura omerale, determina deficit dell'estensione del gomito, conabolizione del riflesso tricipitale e anestesia sul dorso della mano.

5. Nervo mediano: (C5-C6-C7-C8-T1) Innerva i mm flessori delle dita, il palmare lungo (flessoredel polso), e i mm dell'eminenza tenar.Il n può essere compresso:

• A monte: a livello del m pronatore rotondo → “sindrome del pronatore rotondo”,• A valle: nel tunnel carpale, canale osteofibroso circoscritto dalle ossa del carpo e dal

legamento trasverso del carpo, in cui decorrono il n mediano e i tendini dei flessori delledita. In questo caso si configura la “sindrome del tunnel carpale”.

Sindrome del pronatore rotondo

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Clinica: • Fase irritativa: Dolori e parestesie, che da sotto la piega del gomito irradiano alla faccia volare

di 1°, 2°, 3° dito.• Fase deficitaria:

• deficit di forza nella pronazione dell'avambraccio e nella flessione del polso• deficit del riflesso cubito-pronatore• atrofia dell'eminenza tenar

Sindrome del tunnel carpaleEziologia: Artrosi, acromegalia, mixedema, artrite reumatoide, amiloidosi, tenosinovite dei flessori(causa più frequente).Clinica: • Fase irritativa: Dolori e parestesie spt notturne per la stasi linfatico-venosa, localizzati sulla

faccia volare di 1°, 2°, 3° dito e avambraccio. Il dolore è ostacolato dalla manovra di Phalen,cioè l'iperestensione dei polsi, che ottiene spingendo le mani una contro 'altra a mo' di preghiera.

• Fase deficitaria: • deficit nel movimento di opposizione del pollice• ipoestesie sulla faccia volare delle prime tre dita• atrofia dell'eminenza tenar

Diagnosi: clinica, rallentamento della velocità di conduzione del n mediano (all'ENG?).Terapia: riposo, infiltrazione locale di GC, eventualmente resezione chirurgica del legamentotrasverso del carpo.

6. Nervo ulnare: (C7-C8-T1) Può essere compresso:• A monte, entro il canale cubitale del gomito, situato a livello della doccia olecranica• Presso il polso, nel canale di Guyon (lato mediale del polso) ad es per microtraumi da

martello pneumatico.Clinica: dolore, parestesie, ipoestesie di ...• avambraccio e mano (lato ulnare o mediale), nella “sindrome del canale cubitale”,• mignolo e lato ulnare dell'anulare, nella “sindrome del canale cubitale” e nella “sindrome del

canale di Guyon”• atrofia dell'eminenza ipotenar

7. Nervo femoro-cutaneo laterale: (L1-L2-L3)Ramo del nervo femorale.Esclusivamente sensitivo, può essere compresso dal legamento inguinale.

Clinica: dolore, parestesie, ipoestesie presso la superficie laterale della coscia; quadro anche notocome “nevralgia parestesica”.

8. Nervo peroneo comune o sciatico popliteo esterno:Nervo misto che rappresenta uno dei due rami terminali del n sciatico.La componente sensitiva è destinata alla faccia antero-laterale della gamba e al dorso del piede,mentre la componente motoria va ai mm della loggia antero-laterale.Tale n può essere compresso dal capitello del perone.

Clinica: • dolore, parestesie, ipoestesia sulla faccia antero-esterna della gamba.• Marcia steppante: il pz deve sollevare oltremodo la gamba affinchè il piede, cadente per la

paralisi dei flessori dorsali, non strisci sul terreno.

9. Nervo tibiale o sciatico popliteo interno:Può essere compresso nel tunnel tarsale, canale osteofibroso sito posteriormente al malleolointerno.

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Clinica: • dolore, parestesie, ipoestesie plantari.• Deficit motori a carico dei mm flessori di piedi e dita: il pz non riesce a sollevarsi sulle punte. N.B. Il n tibiale si ramifica nei nn plantari e questi nei nn digitali, che decorrono negli spaziintermetatarsali. Una compressione dei nn digitali può essere dovuta a:• stazione eretta protratta• marcia con scarpe strette• neurinoma plantarePuò causare metatarsalgia (non una malattia, ma un sintomo).

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NEVRALGIA

...del Trigemino: dolore unilaterale, più spesso a dx. Interessa naso, guancia, zigomo, denti,mandibola. Può dare tic dolorosi....del Glossofaringeo: dolore presso tonsille, lingua, orofaringe. E' scatenato dalla deglutizione,dalla tosse e dalla fonazione....del nervo Grande Occipitale: dolore cervico-occipitale, cioè alla nuca.

Il dolore della nevralgia è parossistico: insorge senza prodromi, in salve di scariche brevi efolgoranti, con intervallo libero tra l'una e l'altra.I periodi di dolore durano da qualche settimana a qualche mese, alternati a benessere.

Eziologia: Ci sono:• forme essenziali e • forme secondarie a :

• flogosi• infezioni• traumi cranici• tumori• sclerosi multipla• ...

Le forme secondarie danno dolore continuo, associato a difetto della sensibilità nel territorio delnervo (ridotto o assente riflesso corneale).

Diagnosi: EO, RMN, TC.

Terapia: ➔ SINTOMATICA: Carbamazepina (Tegretol) 10-15 mg/kg/die

Termocoagulazione del ganglio del Gasser

➔ CAUSALE: quando possibile, nelle forme secondarie

Nei casi refrattari di nevralgia si può ricorrere a:• Alcolizzazione• Termocoagulazione• Neurotomia microchirurgica del ganglio del Gasser

Tuttavia si tratta di interventi non privi di spiacevoli conseguenze.

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MALATTIE FLOGISTICHE DEL SNC

1. Meningiti2. Ascessi cerebrali3. Encefaliti virali4. Neurolue5. Infezioni tubercolari del SNC

MENINGITI

Sono flogosi delle leptomeningi (aracnoide e pia madre).Eziologia: • Non infettive (rare), possono essere iatrogene o associate a collagenopatie.• Infettive : da virus, batteri, miceti, protozoi.

Classificazione:Si distinguono: 1. A seconda del decorso: forme ACUTE / CRONICHE.2. A seconda del reperto istopatologico: forme SIEROSE / FIBRINOSE / PURULENTE.3. A seconda del reperto della rachicentesi:

• MENINGITI A LIQUOR LIMPIDO: causate da...• Virus: Echovirus, Coxackievirus, HSV, CMV...• Batteri: bacillo di Koch, brucella, treponema, leptospira...• Miceti: Criptococcus neoformans...• Protozoi: Toxoplasma gondi, Tripanosoma...

• MENINGITI A LIQUOR TORBIDO: causate da batteri come:• E. Coli• Haemophilus Influenzae• Neisseria Meningitidis (meningococco)• Streptococco Pneumoniae (pneumococco)

Meningiti BATTERICHE

L'eziologia è diversa a seconda dell'età:– Nel neonato prevalgono le meningiti da E.Coli, Proteus, Streptococco– Dal 1° al 3° anno prevalgono le meningiti da Haemophilus Influenzae– Oltre il 3° anno prevalgono le meningiti da Meningococco– Nell'adulto spt Pneumococco e Meningococco– Nell'anziano spt meningiti da Pneumococco e Gram – (patogeni opportunisti)

Patogenesi: spt diffusione ematogena a partire da un focolaio naso-faringeo.

Clinica: • Sindrome meningea: vedi tabella pag successiva.• Decubito a cane di fucile, cioè laterale con cosce e gambe flesse.• Rigidità nucale.

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• Segni: • Brudzinsky: la flessione passiva della nuca provoca dolore e determina flessione riflessa degli

arti inferiori. (pz in posizione supina)• Kernig: l'estensione della gamba ad anca flessa è impossibilitata o, comunque, provoca

dolore. (pz in posizione supina)• Lasage: nel neonato il Kernig è negativo, mentre è tipica la positività di questo segno,

caratterizzato da fatto che il neonato, preso per le anche, non scalcia.

Sindrome meningea:1) Febbre elevata

3) Cefalea

2) Vomito a getto: non preceduto da nausea; diorigine centrale , causato dall'ipertensioneendocranica

4) Estroflessione della fontanella bregmatica nellattante

5) Fonofotofobia

6) Irritabilità, agitazione psicomotoria 7) Torpore

8) Allucinazioni, delirio 9) Possibili crisi convulsive

Diagnosi: Clinica, rachicentesi.La puntura lombare va effettuata col pz in decubito laterale a tronco flesso, infiggendo l'ago tra laL4 e L5. In corso di meningite batterica si ha: • aumento della P liquorale, • LRC torbido con pleiocitosi neutrofila, • iperproteinorrachia, • ipoglicorrachia.E' possibile riconoscere l'agente infettivo effettuando colorazione di Gram.

Prognosi: dipende da: • età: sono più a rischio neonati ed anziani, mortalità superiore al 50% in questi pz.• Agente eziologico: pg migliore per meningococco, tranne i casi complicati con

sindrome di Waterhouse-Friederichsen, cioè setticemia-CID-infarto surrenalico.• Tempestività ed adeguatezza della tp

L'evoluzione può essere:– Guarigione con restitutio ad integrum.– Postumi gravissimi: stato vegetativo nel 10% dei bambini.– Sequele neuropsichiche permanenti nel 20% dei bambini.– Morte.

Terapia: CEFALOSPORINE DI 3° generazione AMPICILLINA + CLORAMFENICOLO DESAMETASONE (Decatron) e MANNITOLO per l'edema Eventualmente PLASMA FRESCO CONGELATO + EPARINA per la CID ANTICONVULSIVANTI per le crisi convulsive

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ASCESSI CEREBRALI

Sono flogosi suppurative del parenchima cerebrale.

Eziologia: Streptococchi, Stafilococchi, Haemophilus, E.Coli, Proteus, Toxoplasma gondi (inimmunodepressi).

Patogenesi: diffusione per contiguità in corso do otiti, sinusiti... Per via ematogena in corso diendocardite, polmonite...

Anatomia patologica: raccolta purulenta circoscritta da una capsula di tessuto di granulazione, conedema pericapsulare, a sede generalmente nella sostanza bianca.

Clinica: febbre, segni di ipertensione endocranica, sintomi neurologici a focolaio.Complicanze: • ernie cerebrali, • ventriculite, • trombosi dei seni cavernosi della dura madre.

Diagnosi: Clinica, TAC/RMN.

Terapia: Antibiotici / tp chirurgica.

ENCEFALITI VIRALI

Eziologia: • Herpesvirus, • Poliovirus (causa spt nevrassite), • Arbovirus (veicolati da artropodi ematofagi), → Causano encefalomieliti virali ACUTE• Rabdovirus

• Papovavirus• Morbillivirus → Infezioni del SN da Lentivirus

• HIV e HTLV1 → Infezioni del SN da virus linfotropi

Encefaliti virali ACUTE

Patogenesi: via ematogena più frequente, oppure via assonica (rabbia e HSV); in particolare ilneonato può contrarre HSV2 passando dal canale del parto.

Anatomia patologica: focolai necrotico-emorragico intraparenchimale con infiltratolinfomonocitario perivascolare.

Clinica: sindrome meningea (per la meningoencefalite), alterato stato di coscienza, deficit focali.

Diagnosi: clinica, TAC/RMN, rachicentesi (LCR limpido, con pleiocitosi linfocitaria).

Terapia: antivirali se disponibili (Acyclovir, Vidarabina).

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Encefaliti da Lentivirus

• Panencefalite sclerosante subacuta : per infezione persisente del SNC sostenuta dal virus delmorbillo. Dopo 5-10 anni dall'infezione primitiva, si hanno deficit mnesici, alterazione dellapersonalità, decadimento intellettivo, crisi convulsive, coma e morte.

• Leucoencefalopatia multifocale progressiva : agente eziologico è il papovavirus JC, che in pzimmunodepressi per AIDS o per linfoma di Hodgkin (in questo caso si può parlare disindrome paraneoplastica), determina distruzione degli oligodendrociti, cioè delle cellule cheprovvedono alla formazione delle guaine mieliniche nel SNC, per cui si ha demielinizzazione.

Encefaliti da virus linfotropi

• Encefalopatia e AIDS dementia complex : per infezione da HIV, si ha atrofia parenchimale edilatazione compensatoria del sistema ventricolare.

• Paraperesi spastica : per infezione da HTLV1.

ENCEFALOPATIE SPONGIFORMI

• Kuru• Malattia di Creutzfeldt-Jacob (negli ovini, scrapie; nei bovini, bse).

Agente eziologico: PRIONE, agente trasmissibile non convenzionale, resistente a calore,disinfettanti, nucleasi e radiazioni, in quanto di natura proteica. Si tratta di una glicoproteinaalterata, la cui forma normale è codificata dal cromosoma 20. I prioni, comunque siano giunti alSNC, determinano alterazione delle normali glicoproteine presenti, per cui con un meccanismo diamplificazione a cascata, si ha incremento della quota di prioni che vanno ad aggregarsi in fibrilleprive di immunogenicità e resistenti alle proteasi.

Anatomia patologica: degenerazione spongiforme, per vacuolizzazione della sostanza grigiacerebrale (nella mt di C-J), nel cervelletto (nel kuru). Il tutto in assenza di flogosi. Col rosso congo si possono osservare le placche del kuru costituite da ammassi intracitoplasmaticidi prioni.

Clinica: 1. kuru: i Fore, tribù cannibale della Nuova Guinea, praticano riti funebri in cui si ingeriscono

tessuto nervoso e visceri del defunto. Dopo un'incubazione di anni, si sviluppa atassia, tremori,corea, labilità emotiva, paresi flaccida, disfagia, incontinenza urinaria, infine morte nell'arco dipochi mesi. Non si sviluppa demenza.

2. Malattia di Creutzfeldt-Jakob: ne esistono tre forme:• Familiare autosomica-dominante• Iatrogena neurochirurgica• Sporadica per mutazione genetica

• Clinica: decadimento mentale, fino alla demenza, mioclono, paraparesi, cecità corticale,disturbi neurovegetativi.

• Prognosi: Infausta; sopravvivenza media di 8 mesi.• Diagnosi: Clinica, EEG, che mostra rallentamento dell'attività di fondo; è tipico quando

mostra la presenza di complessi angolari periodici.

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NEUROLUE

Malattia causata da Treponema pallidum, a trasmissione sessuale.

Possibili quadri anatomo -clinici della neurolue:1. Sifilide meningea, che si manifesta con cefalea, nausea-vomito, rigidità nucale, paralisi dei nervi

cranici, convulsioni, alterazione dello stato di coscienza.

2. Sifilide meningovascolare, in cui accanto alla flogosi meningea si sviluppa una endoarteriteobliterante. Si caratterizza per cefalea, vertigini, insonnia, disturbi neuropsichici, sintomi afocolaio, per obliterazione delle arterie intracraniche

3. Sifilide parenchimatosa, che comprende:• Paralisi progressiva : dovuta a danno corticale diffuso causato dalla meningoencefalite luetica

cronica diffusa.- Clinica: P.A.R.E.S.I.S.

P. = personalità, alterazioni della.A. = affettività, alterazioni della.R. = riflessi iperattiviE. = eyes, cioè pupilla di Argyll-Robertson, per deficit del riflesso fotomotoreS. = sensorio, alterazioni del, con delirio e allucinazioniI. = intelletto, decadimento intellettivoS. = speak, cioè disartria

• Tabe dorsale : dovuta a degenerazione delle radici e dei cordoni posteriori del midollo spinale,prevalentemente nel tratto dorso-lombare.- Clinica:

atassia, con marcia talloneggiante; Romberg +, cioè il pz non riesce a mantenere la posizione eretta se chiude gli occhi.Parestesiedolori rachidei folgoranti, per il deficit dell'azione inibitoria normalmente esercitatadalle collaterali del sistema lemniscale mediale.Deficit della sensibilità profondadisturbi vescicaliimpotenzaareflessia e ipotonia muscolarepupilla di Argyll-Robertsonalterazioni del trofismodisturbi visivi, per atrofia ottica

Diagnosi: - clinica, – esami sierologici: VDRL, Wassermann, Immunofluorescenza– esame del LCR: pleiocitosi linfocitaria, liquor limpido, iperproteinorrachia e

dissociazione albumino-citologica. Wassermann e immunofluorescenza positiveanche su LCR.

Terapia: Penicillina Fenitoina o carbamazapina per i dolori folgoranti

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INFEZIONI TUBERCOLARI DEL SNC

Eziologia e patogenesi: Micobacterium tubercolosis può diffondersi per via linfoematogena, ingenere a partire da un focolaio polmonare.Un discorso a parte si fa per il Morbo di Pott, cioè la spondilite tubercolare, in cui si può sviluppareuna deformazione dei corpi vertebrali a cui conseguono complicanze neurologiche a causa dellacompressione midollare.Le infezioni che possono verificarsi possono essere:• infezioni parenchimali :

• Tubercoloma intraparenchimale solitario• Lesioni parenchimali multiple in corso di disseminazione miliare

• meningite tubercolare:

– Anatomia patologica : essudato gelatinoso/fibrinoso nello spazio subaracnoideo, che oblitera lecisterne e circonda a manicotto l'emergenza dei nervi cranici.Infiltrato meningeo cronico con linfociti, macrofagi e plasmacellule.Granulomi tubercolari con necrosi caseosa, cellule epitelioidi, cellule giganti plurinucleate diLanghans con nuclei disposti a ferro di cavallo, vallo linfocitario, tessuto di granulazione ricco difibroblasti e vasi, edema perilesionale.Endoarterite obliterante.Possibile evoluzione in aracnoidite cronica adesiva.

– Clinica : astenia, malessere generale, febbre, alterazioni comportamentali, sindrome meningea,possibili crisi convulsive, possibili sintomi a focolaio, possibili deficit sensitivi e turbesfinteriche per meningite spinale.

– Diagnosi : • clinica, • rachicentesi. Il LCR si presenta limpido, ma lasciato riposare in provetta per alcune ore,

evidenzia un precipitato reticolare: il reticolo fibrinoso di Mya . Inoltre si haiperproteinorrachia, ipoglicorrachia, pleiocitosi linfocitaria.

• Esame batterioscopico: con colorazione di Ziehl-Neelsen (metodo dell'alcol-acido resistenza).• Esame colturale.

– Prognosi : mortalità 50%. Sequele neuropsichiche permanenti nel 20-30%.

– Terapia : isoniazide, etambutolo, rifampicina, streptomicina, etionamide, pirazinamide...

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DISORDINI della TRASMISSIONE NEUROMUSCOLARE

1) MIASTENIA GRAVIS2) SINDROME MIASTENICA DI LAMBERT-EATON

Miastenia Gravis

E' una malattia caratterizzata da abnorme affaticabilità muscolare causata da autoanticorpi diretticontro i recettori dell'Acetilcolina, situati sul versante post-sinaptico della giunzioneneuromuscolare.Epidemiologia: prevalenza = 5/100000. E' più frequente nella ♀ tra i 20 e i 40 anni.

Patogenesi: A livello del timo si ha una riduzione dell'immunosorveglianza, causa di sviluppo dicloni proibiti di linfociti B, in grado di produrre autoanticorpi che inattivano o distruggono irecettori per l'Acetilcolina. Inoltre il timo, anziché andare incontro alla fisiologica atrofia, divienespesso iperplastico o addirittura sede di timoma.In gravidanza, gli autoAb possono attraversare la barriera ematoplacentare e determinaresintomatologia miastenica anche nel bambino, quadro che regredisce rapidamente. Questa forma,tuttavia, non va confusa con la miastenia congenita, gruppo di patologie eredo-familiari dovute adeficit enzimatici, alterazioni dei recettori per l'Acetilcolina, alterazioni dei canali ionici; forme,dunque, non immunomediate.Esordiscono in epoca neonatale con oftalmoparesi, disfagia e faticabilità muscolare. Temibile neiprimi anni di vita per l'apnea, che può essere scatenata da crisi di pianto. L'evoluzione è favorevole,con stabilizzazione e parziale regressione.

Clinica:Rare le forme ad esordio acuto, con:• Deficit di forza degli arti inferiori e insufficienza respiratoria = crisi miastenica• Se c'è anche caduta a terra, siamo in presenza della varietà cataplettica.

Più spesso la miastenia ha esordio insidioso. Nell'80% dei casi si manifesta con: • Ptosi palpebrale (per deficit del muscolo elevatore della palpebra).• Diplopia e strabismo (per deficit dei muscoli oculomotori). Risparmiati i muscoli intrinseci.Può rimanere limitata a questi distretti, ma di solito si estende ai muscoli faringolaringei con:• Disfonia, disfagia, disartria.Se interessa i muscoli masticatori, si ha:• Faticabilità della masticazione protratta.Se interessa i muscoli della nuca, si ha:• Caduta del capo.

Il deficit muscolare della miastenia gravis si accentua con lo sforzo protratto, è maggiore la sera evaria di intensità da un giorno all'altro.La sintomatologia può essere esacerbata dall'assunzione di farmaci quali: Neurolettici, β-bloccanti,Fenitoina, Verapamile, Anestetici, Antibiotici (penicillina).

Decorso: 1. Cronico-progressivo, cioè evolutivo.2. Cronico-recidivante.3. Autolimitantesi.4. Spontaneamente migliorativo (raro).

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Classificazione di Osserman e Jenkis :GRUPPO I : miastenia oculare.GRUPPO II A : miastenia generalizzata di grado lieve. Progressiva in senso cranio-caudale, finoad interessare i muscoli del tronco e degli arti; non va ad interessare i muscoli respiratoria.Buona la risposta alla tp anticolinesterasica.GRUPPO II B : miastenia generalizzata di grado medio. Minore la risposta alla tp.GRUPPO III: miastenia acuta fulminante. Coinvolge anche i muscoli respiratori. Può condurread exitus per insufficienza respiratoria. Questi pz sono spesso portatori di timoma. Scarsa larisposta alla tp, grave la prognosi.GRUPPO IV : miastenia tardiva grave. Si tratta di pz appartenenti precedentemente ai gruppi I eII, andati improvvisamente incontro a recrudescenza. L'evoluzione diviene sovrapponibile aquella del gruppo III.

Diagnosi:• Clinica• Elettromiografia, con stimolazione ripetitiva del nervo: già al quinto stimolo la risposta

muscolare decresce.• Ex adjuvantibus con anticolinesterasici (tuttavia la negatività non esclude la dg).• Dosaggio degli Ab anti recettori dell'Acetilcolina, positivo nell'80% dei casi.• Studio della loggia timica con TAC/RMN.

Terapia:1. Anticolinesterasici, come il Bromidrato di piridostemina orale (Mestinon cpr 4-5 volte die). Il

sovraddosaggio può causare crisi colinergiche similmiasteniche sostenute da bloccodepolarizzante.

2. Timectomia (non sopra i 55 anni): determina lento miglioramento nell'85% dei casi.3. Prednisone a giorni alterni con aumento progressivo delle dosi per non incorrere in una miopatia

da corticosteroidi. Ottenuto il miglioramento si scala (decalage) alla minima dose efficace per ilmantenimento. Se i corticosteroidi non danno miglioramento, si effettua...

4. Tp immunosoppressiva: Azatiopirina, Ciclosporina, Ciclofosfamide “Endoxan”).

Trattamento delle crisi miasteniche: • Assistenza respiratoria.• Plasmaferesi per allontanare gli autoAb.• Anti-immunoglobuline ad alte dosi.

Sindrome miastenica di Lambert-Eaton

Eziopatogenesi: Un carcinoma polmonare può dare una sindrome paraneoplastica, che puòprecedere di 2 o 3 anni l'esordio del tumore. La produzione di autoAb diretti probabilmente contro icanali presinaptici del calcio, causa inibizione del release di acetilcolina.Vi è, tuttavia un 30-40% delle sindromi in cui la produzione di autoAb non è legata alla presenza dun tumore.

Clinica: • Deficit di forza dei muscoli assiali e della radice degli arti. Dopo sforzi ripetuti il deficit di forza

si attenua (al contrario della miastenia).• Normale trofismo muscolare.• Ridotti o aboliti riflessi osteotendinei.• Nella maggioranza dei casi coesistono disturbi neurovegetativi: xerostomia, xeroftalmia, stipsi,

incontinenza.

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DD con: – Miastenia gravis : tramite elettromiografia, con stimolazione ripetitiva del nervo a frequenza

elevata (50 Hz). Nella sindrome miastenica di Lambert-Eaton, si ha aumento della rispostaevocata. Inoltre il test dell'anticolinesterasi è negativo.

– Poliomiosite .– Distrofia muscolare dei cingoli .

Tp: La rimozione della massa neoplastica non influisce significativamente sul quadro. E' possibilemigliorare la trasmissione con Guanidina o con 4-aminopiridina per os.Inefficaci gli anticolinesterasici.

Esistono altre sindromi miasteniformi:– Da antibiotici: streptomicina, neomicina...– Botulismo.

Botulismo

Il Botulismo è causato da una tossina prodotta dal Clostridium botulinum, che interferisce con laliberazione dell'Acetilcolina (blocco presinaptico), a livello delle sinapsi colinergiche sianeuromuscolari che vegetative. La sorgente delle tossine è rappresentata da cibi non ben cotti o nonben conservati che contengono la tossina.In relazione alla quantità di tossina ingerita si ha sintomatologia diversa, da casi molto lievi condisturbi oculari, a casi letali in 24 ore per insufficienza respiratoria.I primi sintomi si manifestano, generalmente, dopo 12-36 ore dall'ingestione della tossina ediniziano nel territorio dei nervi cranici, per poi scendere.Sintomi precoci sono oculari (diplopia, visione offuscata, fotofobia), poi si manifestano disfonia,disfagia, disartria, deficit d forza dei muscoli assiali, della radice degli arti, respiratori. L'ipostenia,anche se bilaterale, può essere asimmetrica.Le alterazioni vegetative sono rappresentate da xerostomia, riduzione della sudorazione, ritenzioneurinaria, stipsi, meteorismo. Nausea e vomito possono insorgere precocemente, ma non sonocostanti.All'esame obiettivo il pz appare vigile, afebbrile. I segni oculari comprendono ptosi palpebrale,deficit dei muscoli oculari estrinseci e deficit dell'accomodazione; le pupille sono, spesso,scarsamente reagenti o in midriasi rigida. Può rilevarsi ipostenia del palato, faringe, laringe, muscoliprossimali e respiratori. I riflessi da normali ad assenti a seconda della gravità della malattia.La malattia può durare diversi giorni, poi si ha una stabilizzazione ed infine il recupero, di solitocompleto, in tempi variabili.Diagnosi: la malattia è soggetta a denuncia obbligatoria. Bisogna individuare il cibo responsabile.Le metodiche elettrofisiologiche sono importanti a fini diagnostici.La diagnosi non pone particolari difficoltà, specie se c'è un focolaio epidemico.Terapia: lavanda gastrica, utile anche alcuni giorni dopo la comparsa dei sintomi, per la rallentatamotilità gastroenterica; sieri antitossici polivalenti per eliminare la tossina che ancora non è fissata;antagonizzare il blocco presinaptico con guanidina e 4-aminopiridina.

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MIOPATIE

Comprendono: 1. DISTROFIE MUSCOLARI2. MIOPATIE CONGENITE3. MIOTONIE4. MIOPATIE METABOLICHE E MITOCONDRIALI5. MIOPATIE ENDOCRINE6. MIOPATIE INFIAMMATORIE7. MIASTENIE8. MIOPATIE TOSSICHE E DA FARMACI

1. DISTROFIE MUSCOLARI

Sono un gruppo di malattie determinate geneticamente e caratterizzate dalla degenerazioneprogressiva dei muscoli.Le varie forme si differenziano per età di insorgenza, distribuzione del deficit muscolare e tipo ditrasmissione genetica.La DM di Duchenne e di Becker sono malattie alleliche determinate dall'alterazione di un genesituato sul braccio corto del cromosoma X (locus Xp21), che codifica per la distrofina. Taleproteina è normalmente presente in tutte le cellule muscolari (striate, lisce e cardiache) e nelcervello. La localizzazione subcellulare è nella porzione interna della membrana plasmatica. La suafunzione non è ancora completamente conosciuta, ma sicuramente interviene nel mantenimento diun legame tra il citoscheletro intracellulare e la matrice extracellulare, per garantire l'integrità dellamembrana cellulare che viene sottoposta a sollecitazioni elastiche durante la contrazione-decontrazione delle fibrocellule muscolari. Nella Duchenne, la distrofina è presente in quantità ‹ 3% dei valori normali; nella Becker è ridottaquantitativamente e qualitativamente alterata.

Forme cliniche:

(1)Distrofia muscolare di Duchenne:

E' la DM più frequente; ha un'incidenza di 1/3500 nati maschi. La trasmissione è gonosomicarecessiva. Solo i maschi ne sono affetti, mentre le femmine possono essere portatrici, in genereasintomatiche. Circa 1/3 dei soggetti affetti si presenta come caso sporadico, gli altri hanno unastoria familiare.La malattia inizia a manifestarsi generalmente dopo i 2 anni e prima dei 4. I bambini sononormali alla nascita, ma presentano un ritardo nell'apprendimento della deambulazione. Dopo 6mesi-un anno dalla nascita, si ha il cosiddetto “floppy baby” (bambino rilasciato, che non riescea sollevarsi), se non cammina a 18 mesi, viene effettuato il dosaggio della CPK, che risulteràaumentata di 30-300 volte. La biopsia muscolare conferma la diagnosi. Il bambino presenta frequenti cadute, non riesce a correre e a salire le scale, per l'insufficienzadei muscoli glutei.-Il cingolo pelvico viene colpito per primo; il bambino non riesce a mantenere il bacino su unpiano orizzontale, stando su una gamba sola (segno di Trendelemburg), quindi è costretto aspostare il baricentro verso la gamba che fornisce l'appoggio. Durante la deambulazione sialternano i movimenti di lateralità del bacino dando luogo alla tipica andatura anserina.-Si ha poi l'interessamento degli arti inferiori, il bambino cammina sulle punte dei piedi per laretrazione del tricipite surale. I polpacci presentano pseudoipertrofia per l'aumento di grasso e

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connettivo.-A livello del tronco si ha la scapola alata per l'ipostenia e l'atrofia dei muscoli del cingoloscapolare, l'aumento della lordosi lombare per l'alterazione dei muscoli paravertebrali; tipica è lamanovra di Gowers (descritta nel 1879), cioè dell'arrampicamento su se stesso del bambino chedeve mettersi in piedi dalla posizione sdraiata.Il pz da prono si mette carponi, poi stende le gambe e avvicina il più possibile i piedi alle mani,con piccoli passetti, poi porta una mano alla volta sulle ginocchia e comincia ad arrampicarsi suse stesso finchè non raggiunge la posizione eretta.-Lo scheletro presenta assottigliamento delle diafisi, rarefazione delle epifisi, arresto dellosviluppo delle ossa piatte. Quando il pz è costretto alla carrozzina, c'è un peggioramento dellalordosi lombare e scoliosi.-Anche per quanto riguarda i riflessi, vi è riduzione di quelli osteotendinei degli arti superiori,mentre quello achilleo permane per lungo tempo.-Si hanno retrazioni tendinee spt al piede, in maniera minore al gomito e al ginocchio.-Una compromissione cardiaca è indicata da alterazioni elettrocardiografiche, come onde R altesulle derivazioni precordiali destre e onde Q profonde sulle periferiche e sulle precordialisinistre.-Nel 20% dei pz si riscontra ritardo mentale di grado lieve o moderato (più raramente).Il decorso è rapidamente progressivo, il bambino perde la capacità di deambulare tra i 9 e i 12anni. I riflessi tendinei degli arti superiori possono attenuarsi già dei primi stadi della malattia.L'exitus avviene, generalmente, prima dei 20 anni, per fenomeni broncopneumonici o perinsufficienza cardiaca.

(2)Distrofia muscolare tipo Becker:

Forma relativamente benigna, simile per aspetto clinico e distribuzione del deficit di forza alladistrofia di Duchenne, ma di minore entità. E' una distrofinopatia, ma qui la distrofina è presentain quantità minore rispetto alla norma e presenta delle anomalie qualitative.L'esordio è più tardivo e l'invalidità viene raggiunta dopo circa 25 anni dall'inizio della malattia.Raro il coinvolgimento cardiaco ed il ritardo mentale; abituale e marcata la pseudoipertrofia delpolpaccio.

(3)Distrofia muscolare dei cingoli:

Malattia a trasmissione autosomica recessiva, più raramente dominante. L'esordio è tra l'infanziae la terza decade di vita. Il locus genetico è stato individuato nel cromosoma 15 per la formarecessiva, nel cromosoma 5 per la forma recessiva.E caratterizzata da atrofia e debolezza muscolare, che iniziano nei muscoli del cingolo scapolo-omerale e/o nei muscoli del cingolo pelvico. Tardivamente vi può essere interessamento deimuscoli distali degli arti.Il decorso clinico è variabile, con casi a progressione lentissima ed altri ad esordio relativamentetardivo, con rapida invalidità.E frequente la pseudoipertrofia dei polpacci e del deltoide. L'elevazione degli enzimi muscolari èmodesta. Appartengono a questa famiglia delle DM progressive autosomiche recessive, nelle qualil'anomalia biochimica riguarda i sarcoglicani, anch'essi coinvolti, come la distrofina nelmantenere l'integrità della membrana muscolare.La specificità di questo quadro di DM è bassa, con la biopsia muscolare si può distinguere daaltre miopatie.

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(4)Miopatia del quadricipite:

E' caratterizzata da insorgenza in età adulta (20-25 anni) di ipostenia e ipotrofia limitate alquadricipite femorale, almeno inizialmente. L'autonomia nosologica di questa DM è assaidiscussa; spesso, ad uno studio approfondito, si riscontra il coinvolgimento di altri distrettimuscolari prossimali. Una condizione clinicamente simile si può riscontrare nella polimiositecronica, nell'atrofia muscolare spinale, in miopatie metaboliche. Recentemente alcuni casi sisono rivelati essere forme lievi di DM di Becker.

(5)Distrofia facio-scapolo-omerale:

Causata dall'alterazione di un gene localizzato sul braccio lungo del cromosoma 4 e vienetrasmessa con meccanismo autosomico dominante. L'esordio della sintomatologia avvienedurante l'adolescenza, ma talora in età adulta o più tardi. Alcuni pz possono esserne sololievemente affetti. Colpisce spt il cingolo scapolare ed i muscoli facciali. L'indebolimento dei muscoli mimiciprecede spesso quello dei muscoli scapolo-omerali. Talvolta il deficit di forza può essere piùdiffuso ed interessare anche gli arti inferiori, spt distalmente.La mancata chiusura degli occhi durante il sonno può attirare l'attenzione durante l'infanzia, mala patologia, in genere, è riconosciuta solo nel giovane adulto.Di solito il pz non riesce a stringere forte gli occhi, a corrugare la fronte, a fischiare, a stirare gliangoli della bocca. La prognosi è benigna (non invalidità, non riduzione aspettativa di vita).

(6)Distrofia muscolare oculo-faringea

Trasmessa con meccanismo autosomico dominante, di manifesta nella quinta-sesta decade divita, con ptosi palpebrale, spesso asimmetrica e disfagia lentamente progressive. Nella maggiorparte dei casi, la ptosi è la prima manifestazione clinica. Vi può essere un interessamento deirestanti muscoli extraoculari e di altri distretti corporei. Può essere la manifestazione di unamiopatia mitocondriale.

Diagnosi delle varie forme di distrofie:

➢ Clinica e anamnesi : eventuale presenza di ereditarietà, età di esordio, distribuzione e decorso didebolezza muscolare e amiotrofie, possibile presenza di pseudoipertrofia.La DD va posta con altre affezioni muscolari (miopatie metaboliche, mitocondriali, flogistiche,miotonie), miastenia, neuropatie e motoneuropatie (spt le forme ad esordio infanto-giovanile condistribuzione prossimale.

➢ Esami di laboratorio e strumentali : - CPK: elevazione del valore, la cui entità dipende dalla velocità della compromissione dellefibre muscolari e dalla quantità di muscolo coinvolta nella malattia. Valori normali = 10-90 U/l,valori estremamente elevati si riscontrano nella DM di Duchenne e Becker, (1000-10000 U/l).- EMG, ENG- Biopsia muscolare: è caratterizzata dalla presenza di fibrosi endo- e perimisiale, aumentatavariabilità dimensionale delle fibre con numerose fibre ipotrofiche sparse, fibre ipertrofiche,talora in splitting (spaccatura longitudinale della fibra muscolare, con formazione di fibre figliepiù piccole), frequente disposizione centrale dei nuclei, fibre ipercontratte, fibre in necrosi conreazione macrofagica, sporadica presenza di piccoli infiltrati flogistici, fibre basofile inrigenerazione.L'utilizzo di tecniche immunochimiche ed immunocitochimiche, permette, con buona sensibilità(90-95%), di evidenziare una delezione del locus della distrofina (65%) ed una duplicazione di

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parte del gene (5-10%). Nei rimanenti casi sono individuabili spesso sostituzioni di singolinucleotidi, piccole delezioni, inserzione di singole basi.

TerapiaAd oggi non esiste alcuna tp specifica ed efficace nelle DM. La prevenzione eugenetica ha, quindiuna importanza fondamentale. Nel caso delle forme Xp21 o distrofinopatie, è possibile la dgprenatale su un frammento placentare, spesso con attendibilità del 100%.La fisiokinesiterapia mira a combattere le retrazioni tendinee e le limitazioni articolari.E' stato dimostrato che il prednisone ad alte dosi (1,5 mg/kg fino ad un max di 80 mg/die), maanche deflazacort, (fino ad un max di 70 mg/die), migliorano il decorso clinico della DM diDuchenne. Promettenti il trapianto di mioblasti e la tp genica.

2. MIOPATIE CONGENITE

L'osservazione alla nascita di una grave ipotonia muscolare (floppy baby), può avere significatovario. Può trattarsi di una condizione ad evoluzione favorevole (ipotonia congenita benigna), oessere segno di una grave malattia di natura neurogena o miogena. Con studi bioptici e con lamicroscopia ottica ed elettronica è possibile definire meglio queste forme.Queste patologie hanno spesso carattere familiare, senza che si conoscano sempre le modalità ditrasmissione. Alcuni esempi:– Nella cosiddetta “central core disease” esiste una zona amorfa al centro delle fibre muscolari,

sprovvista di attività enzimatica.– La “miopatia centronucleare” è caratterizzata dalla disposizione centrale dei nuclei.– L'ipertermia maligna è la conseguenza di un'anomalia del trasporto del calcio all'interno della

fibra muscolare, legata sia alla mutazione del gene del recettore della rianodina , sia allamutazione del gene che codifica per un canale calcico voltaggio-dipendente.

3. MIOTONIE

Con il termine di miotonie si intende un gruppo di affezioni geneticamente determinate, la cuicaratteristica comune è data dalla presenza del fenomeno miotonico, cioè un ritardo delrilasciamento muscolare secondario ad ipereccitabilità della membrana della fibra muscolare.Il fenomeno miotonico si osserva dopo contrazione volontaria, percussione del muscolo ostimolazione elettrica del nervo motore. Si può manifestare a carico di qualsiasi gruppo muscolare,ma è più facilmente evidenziabile nei muscoli flessori delle dita (dopo la chiusura a pugno dellamano, il soggetto riesce a riaprire la mano molto lentamente), nei muscoli orbicolari dell'occhio (ilpz non riesce ad aprire rapidamente gli occhi dopo contrazione sostenuta dei muscoli orbicolari) enei muscoli masticatori e della lingua.Il disturbo miotonico origina da una alterata permeabilità della membrana della fibra muscolare edel sistema di conduzione sarcolemmale ad uno o più elettroliti. Tale patologia della membranasarcolemmale può essere presente anche in altri organi ed apparati.Il disturbo miotonico si può riscontrare anche nelle paralisi periodiche familiari specieiperkaliemiche.

(1) Miotonia congenita

Detta anche malattia di Thomsen. Trasmissione autosomica dominante (cromosoma 7), condecorso non ingravescente,o trasmissione autosomica recessiva, con peggioramento nel tempo.

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L'esordio è meno frequente alla nascita, caratterizzato da pianto smorzato e difficoltà adalimentarsi; più frequente nell'adolescenza.Il quadro clinico si caratterizza per ipertrofia muscolare generalizzata (aspetto atletico),fenomeno miotonico (maggiore con il freddo e minore con l'esercizio fisico), debolezzamuscolare, soprattutto prossimale. La CPK è normale e il pz può condurre una vita normale epuò svolgere anche attività sportiva. Nei casi più gravi ci possono essere difficoltà nell'iniziare ladeambulazione e nella masticazione.Dal punto di vista elettromiografico, si riscontrano le scariche miotoniche, un decrementodell'ampiezza del potenziale muscolare composto in corso di stimolazioni ripetitive e la presenzadi scarica postuma di potenziali dopo contrazione volontaria massimale.

(2) Distrofia miotonica di Steinert

E' la più frequente e la più grave delle malattie miotoniche. E' una malattia multisistemica atrasmissione autosomica dominante (gene alterato che codifica per la miotonina, una proteinachinasi, situato sul braccio lungo del cromosoma 19), prevalenza in Italia = 20 casi per milionedi abitanti. L'alterazione genica è una ripetizione del trinucleotide CTG, che può essere ripetuto50 volte nei pz lievemente colpiti, fino a più di 1000 volte in pz gravemente affetti. Pazientiasintomatici o paucisintomatici, trasmettono il cromosoma mutante alla progenie con unincremento del numero delle ripetizioni. Questa situazione spiega il fenomeno della“anticipazione genetica”, cioè progressivo aumento della gravità della malattia ed esordio piùprecoce all'interno di una famiglia.Il quadro clinico si caratterizza per la presenza del fenomeno miotonico, per la miopatiadegenerativa, cataratta, calvizie precoce, cardiopatia, alterazioni ossee, turbe endocrine, deficitintellettivo.La malattia esordisce nell'adolescenza (talvolta anche più tardi), con sintomatologia vaga.All'inizio il pz avverte stancabilità nel camminare e deficit di forza dei muscoli distali degli arti,specie alle mani. Con il passare degli anni ci sono anche le manifestazioni extramuscolari.La distrofia muscolare colpisce precocemente i muscoli craniali ed i muscoli degli arti, speciequelli dell'avambraccio, della mano, della loggia antero-laterale della gamba.La facies diviene caratteristica: ptosi palpebrale, a volte deficit dei movimenti oculari, eversionedelle labbra, volto emaciato ed inespressivo, conferiscono aspetto lugubre. L'interessamento deimuscoli laringei e faringei può dare disfonia, disartria, disfagia. Nelle fasi avanzate si ha anchel'interessamento dei muscoli prossimali degli arti e del tronco. I riflessi osteo-tendinei tendono ascomparire precocemente, anche senza relazione col danno muscolare.Le manifestazioni extramuscolari hanno una diversa frequenza: cataratta nel 90%, cardiopatianel 65%, calvizie fronto-parietale costante nel maschio. Le alterazioni ossee consistono in toracecarenato, cifoscoliosi, iperostosi frontale. Tra le turbe endocrine, frequenti nell'uomo,insufficienza genitale da atrofia testicolare primaria, con impotenza sessuale e nella donna,disturbi del ciclo mestruale e degenerazione microcistica dell'ovaio. Il disturbo mentale nonsempre è presente, può essere di grado lieve o può assumere andamento ingravescente fino ad unquadro demenziale.Il decorso della malattia è lento, spesso invalidante. La morte sopraggiunge entro la quintadecade per lo più per malattie intercorrenti.All'EMG-ENG fenomeno miotonico e segni di sofferenza muscolare primitiva e nel 30-40% deipz lieve polineuropatia di tipo assonale.Enzimi muscolari aumentati.

Esistono casi ad esordio alla nascita, con ipotonia, diplegia faciale, difficoltà nell'alimentazionee disturbi del respiro. Fenomeno miotonico assente, comincia a manifestarsi all'età di 10 anni.Se i piccoli superano il periodo neonatale, il quadro può registrare un miglioramento o una

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stabilizzazione o può progredire in una forma classica. I piccoli presentano un ritardo nell'acquisizione della deambulazione e del linguaggio e in circa il60-70%, vi è insufficienza intellettiva, anche se non di grado elevato.

(3) Paramiotonia congenita

Abbastanza rara. Trasmissione autosomica dominante (cromosoma 17).Caratterizzata da miotonia apprezzabile clinicamente solo per esposizione al freddo e da episodidi paralisi muscolare flaccida, anch'essi scatenati dal freddo.Durante le crisi la potassiemia può essere alterata (in più o in meno). Il fenomeno miotonico siaccentua con l'attività fisica.

Terapia delle miotonie

• Prevenzione eugenetica e delle situazioni che possono peggiorare il quadro (no esposizione alfreddo, sì esercizio fisico nella miotonia congenita e nella malattia di Steinert). Sono da evitarefarmaci che aumentano l'eccitabilità di membrana, quali anticolinesterasici, sali di potassio,propanololo.

• Terapia farmacologica per manifestazioni extramuscolari.• Terapia per il fenomeno miotonico: farmaci che riducono l'eccitabilità di membrana, come

difenilidantoina, carbamazepina, mexiletina, tocainide. Risultati non sempre soddisfacenti.

4. MIOPATIE METABOLICHE E MITOCONDRIALI

Le miopatie metaboliche derivano da alterazioni biochimiche capaci di interferire con ilfunzionamento del muscolo.Le miopatie mitocondriali sono anomalie biochimiche a livello mitocondriale; possono esserericonosciute con la biopsia muscolare che rivela la presenza di fibre frammentate e citocromo Cossidasi negative. Sono causate da delezioni o mutazioni puntiformi del DNA mitocondriale.Il quadro clinico e l'evoluzione sono molto variabili.Altre miopatie metaboliche sono le glicogenosi, in cui si verificano deficit enzimatici che sonoresponsabili di accumulo di glicogeno nelle cellule muscolari, causando miopatia, e negli epatociti,causando epatomegalia, presenti anche crisi ipoglicemiche.Possono verificarsi anche altre miopatie per l'accumulo di lipidi nelle fibre muscolari (miopatielipidiche).Anche la mioglobinuria da rabdomiolisi può far parte delle miopatie metaboliche; può essereprimitiva, dopo intenso sforzo muscolare, oppure secondaria, per infezioni virali.La mioglobina colora le urine (rossastro). Qualunque sia la causa, la vita del pz può essere messa arischio per l'insorgenza di IRA e per l'iperpotassiemia.In questo gruppo di malattie ritroviamo anche l'ipertermia maligna, (che però era già stata nominatanelle miopatie congenite e che fa parte anche delle miopatie tossiche e medicamentose). Essainsorge in soggetti predisposti in occasione di una anestesia, con l'utilizzo di alotano o dimiorilassanti come la succinilcolina. Può determinare difficoltà nel rilasciamento della mandibola enell'intubazione all'induzione dell'anestesia, rigidità muscolare, fascicolazioni, rapido incrementodella temperatura, ipotensione e cianosi. Alle analisi di laboratorio si riscontra acidosi mista eiperkaliemia. La prevenzione si fa con l'anamnesi familiare ed il dosaggio di CPK-MM, cheaumenta in più del 70% di questi soggetti. Tp di emergenza con ossigenotp, raffreddamento conghiaccio, dantrolene, miorilassante che agisce chelando il Ca++.

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5. MIOPATIE ENDOCRINE

L'ipotiroidismo causa lentezza della decontrazione, certe volte ci sono crampi ed irrigidimentodoloroso dei muscoli.L'ipertiroidismo provoca un deficit prossimale degli arti inferiori (segno dello sgabello). Lamiopatia può peggiorare molto a seconda della concentrazione degli ormoni. Nello stato tireotossicosi ha interessamento anche degli arti superiori e la comparsa dell'amiotrofia. Nelle fasi più avanzateil pz può essere confinato a letto, ma i riflessi sono normali e l'EMG e la biopsia sono pocosignificative. I disturbi sono facilmente risolvibili trattando l'ipertiroidismo. Quadri più gravi , conparalisi, sembrano non dipendere direttamente dalla condizione di ipertiroidismo, ma sembranoessere scatenate o aggravate dalla malattia endocrina. L'oftalmoplegia basedowiana dipendedall'edema e dall'infiltrazione linfocitaria dei muscoli.L'ipercorticismo della malattia di Cushing provoca un indebolimento muscolare progressivo,indolore e simmetrico dei muscoli dei cingoli associato ad amiotrofia. La stessa alterazione siosserva in corso di prolungata terapia con corticosteroidi.La malattia di Addison può provocare qualche rara contrattura dolorosa in flessione degli arti.Risoluzione con idrocortisone.L'ipertiroidismo e l'osteomalacia, benchè di natura diversa, danno luogo ad una sindrome muscolaresimile, con deficit stenico prossimale, con conservazione e talora esagerazione dei riflessiosteotendinei. Il trattamento delle malattie di base, risolve il quadro.

6. MIOPATIE INFIAMMATORIE

Sono caratterizzate da flogosi del tessuto muscolare.L'eziologia è molto variabile; riconosciamo:• Miositi infettive (virali, batteriche, parassitarie).• Miosite in corso di collagenopatie (AR, poliarterite nodosa, LES, S. di Sjogren).• Miosite in corso di sarcoidosi con granulomi intramuscolari.• Miosite eosinofila, con eosinofilia, anemia, ipergammaglobulinemia, encefalopatia e neuropatia

periferica.• Polimialgia reumatica, con dolore ai muscoli dei cingoli pelvico e scapolare, con VES molto

elevata.• Miositi autoimmuni:

• polimiosite• dermatomiosite

La polimiosite e la dermatomiosite sono miopatie infiammatorie, che derivano da un meccanismoimmunitario: immunità cellulo-mediata diretta contro le fibre muscolari per la polimiosite evasculopatia a mediazione umorale nella dermatomiosite.Incidenza: 1/100000; più frequenti nelle donne (2:1).Possibili fattori di rischio: virus, neoplasie, particolari alleli HLA.Clinica: sintomo principale è il deficit stenico, spt prossimale degli arti, con coinvolgimento dellanuca in 2/3 dei casi. Il deficit si accompagna frequentemente a dolenzia alla compressione dellemasse muscolari e a dolori spontanei muscolari. L'amiotrofia rimane spesso modesta e nonproporzionale al deficit motorio.Sono frequenti manifestazioni associate: sindrome infiammatoria con modificazioni dellatemperatura e aumento della VES, non costante; sindrome di Raynaud (1/3 dei casi); dolori

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articolari (¼ dei casi); alterazioni cutanee (costanti nella dermatomiosite e presenti in ¼ dei pz conpolimiosite), che consistono in eritema rosso, eliotropico delle palpebre con edema periorbitale(facies triste), rash eritematoso a farfalla sul volto, ma si presenta anche sul collo sulla parte alta deltronco e sulla faccia estensoria dell'arto superiore. Alcune forme acute comportano voluminosoedema sottocutaneo e cutaneo.Diagnosi:– Aumento di CPK-MM e di mioglobinemia– Biopsia: infiltrato infiammatorio e necrosi delle fibre muscolari. Assenti fibre ipertrofiche.

DD con: altre miopatie infiammatorie, miopatie tossiche, DM (con es istologico e westernblotting, polineuropatie (distribuzione distale Alterazioni EMG).

Prognosi: Il pz può guarire completamente in mesi, oppure ci possono essere remissioni parziali.Esistono casi che in poche settimane danno grave invalidità, la sopravvivenza può essere messa arischio da insufficienza cardio-respiratoria o polmonite ab ingestis.

Terapia: cortisonici (1 mg/kg/die in attacco, poi riduzione lentamente in funzione del risultatoclinico. Se inefficace: azatiopirina, metotrexate, ciclofosfamide (tp immunosoppressiva). In casirefrattari: plasmaferesi o irradiazione total body.

7. MIASTENIE

Vedi al capitolo delle miastenie.

8. MIOPATIE TOSSICHE

Alcuni esempi sono la miopatia alcolica, che regredisce alla sospensione dell'abuso, e quelleiatrogene, come la miopatia da corticosteroidi (tp quotidiana in 3-4 settimane), che determinaipotrofia e debolezza simmetrica, prevalentemente a carico dei muscoli prossimali degli artiinferiori. Altre sostanze tossiche sono l'eroina, le anfetamine, la clorochina, il clofibrato, lacimetidina, il litio e farmaci che provocano ipokaliemia.Importante la diagnosi precoce in quanto la rapida sospensione del farmaco determina restitutio adintegrum.

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Miscellanea:

1. Intossicazione da monossido di carbonio

2. Neuropatia uremica

3. Neuropatia epatica

4. Polineuropatia da tossici: saturnismo

5. Polineuropatia alcolica

6. Polineuropatia da carenza di vit.B12

7. Neuropatia diabetica

8. Le multineuropatie

9. Le polineuropatie

Intossicazione da monossido di carbonio

Il monossido di carbonio è un gas inodore, incolore non irritante, che mostra alta affinità per l'Hb,(200 volte quella di O2). Il CO si lega anche alla mioglobina e alla citocromo ossidasi, ostacolandola respirazione cellulare.Si distinguono:

• Intossicazione ACUTA• Intossicazione CRONICA

Intossicazione ACUTA

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Si verificano dispnea, cefalea, sonnolenza, confusione mentale, incoordinazione dei movimenti,nausea, vomito e diarrea, ipotensione arteriosa, depressione respiratoria, cute e mucose color rossociliegia, perdita di coscienza, sincope, coma e morte. La gravità dei sintomi è in relazione alla % diCO-Hb presente.Anatomia patologica: edema cerebrale, edema polmonare. In un terzo dei pz sopravvissuti, dopouna perdita di coscienza si possono sviluppare alterazioni permanenti, quali: alterazione dellapersonalità, decadimento inellettivo, incoordinazione motoria, cecità, sordità, parkinsonismo.

Intossicazione CRONICALa neuropatia da avvelenamento cronico è più subdola, determinando progressivademielinizzazione dei gangli basali.

Diagnosi: clinica + dosaggio di CO-Hb.Terapia: ossigeno al 100%, meglio la ossigenotp iperbarica.

Polineuropatia da collanti

Dovuta all'ESANO, solvente per collanti utilizzato in calzaturifici e borsettifici.Si manifesta con deficit motori e parestesie distali “a calza” prima e poi “a guanto”.

Polineuropatia uremica

Il 75%degli uremici cronici, in trattamento dialitico, sviluppano:• tremori fini e poi grossolani (asterixis) alle mani, mioclonie, fascicolazioni, crampi,• parestesie distali responsabili della “sindrome delle gambe senza riposo”, che rende difficoltoso

il sonno,• abolizione dei riflessi profondi,• disturbi dell'umore, come ad esempio la sindrome ansioso-depressiva• crisi epilettiche generalizzate, con ipertono in decerebrazione/decorticazione• si può arrivare al delirium, cioè delirio in presenza di alterato stato di coscienza ed al coma.

P.S. Attenzione a non determinare ipo-osmolarità plasmatica post-dialitica, in quanto potrebbecausare edema cerebrale. Inoltre non devono essere usate soluzioni dialitiche contenenti alluminio,perchè questo tende ad accumularsi e nell'arco di anni potrebbe provocare demenza progressiva. All'EEG si osserva una diffusa riduzione di frequenza delle onde cerebrali.

Encefalopatia epatica

Si caratterizza per: • disturbi dell'umore prima e alterazione dello stato di coscienza poi• asterixis o flapping tremor, tremore ad ali di gabbiano per l'incapacità nel mantenimento del tono

estensorio (?)• iper-reflessia, inoltre possono comparire riflessi primordiali di succhiamento, di prensione

forzata ecc...EEG e TAC : (?)

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Polineuropatie da tossici

Saturnismo (intossicazione da piombo)

Il saturnismo è una malattia professionale, che può colpire minatori, verniciatori, benzinai.Il piombo viene assorbito per via inalatoria, persiste nelle ossa legato a cristalli di idrossiapatite. Siaccumula, inoltre, in reni e cervello.E' un veleno enzimatico, in quanto si lega a gruppi sulfidrilici delle proteine. Con questo stessomeccanismo il Pb inibisce l'incorporazione del ferro nell'eme.Clinica: • Anemia saturnina : di tipo emolitico e sideropenico. Allo striscio ematico si osservano

eritroblasti, cioè GR con punteggiato basofilo per la persistenza dei ribosomi. Tali cellule hannovita breve rispetto a quella dei GR normali, in quanto sono particolarmente suscettibili alla lisi.

• Disturbi gastroenterici : anoressia, nausea, colica saturnina con dolori addominali associati aipertensione arteriosa, stipsi e oliguria. La colica saturnina è apiretica!Si può sviluppare l'orletto gengivale di Burton, scuro, per la precipitazione di solfuro di piombo.

• Encefalopatia saturnina : si può sviluppare nei bambini; c'è edema cerebrale, demielinizzazione,necrosi dei neuroni corticali e proliferazione astrocitaria, responsabili di cefalea, epilessia,decadimento intellettivo.

• Paresi-paralisi bilaterale del nervo radiale : si può sviluppare nell'adulto. Si evidenzia co il segnodella “mano cadente”. Possibile anche il “piede cadente” per paresi-paralisi del n peroneocomune. Si ha, inoltre, atrofia dei muscoli colpiti ed abolizione dei riflessi profondi.

• Nefrosclerosi saturnina • Artralgie (gotta saturnina)

Diagnosi: clinica, • laboratorio → ↑piombemia, ↑piomburia, ↑precursori dell'eme ( spt protoporfirina)

↑cuproporfirinuria;Allo striscio GR con punteggiato basofili (May-Grunwald-Giemsa)

• Rx nei bambini: aumento della densità del piatto metafisario per l'incorporazione di Pb neicristalli di idrossiapatite.

• Riduzione della velocità di conduzione nervosa per demielinizzazione delle fibre periferiche (sptn radiale).

Terapia: Allontanamento dalla fonte di esposizioneUtilizzo di chelanti cone EtilenDiaminoTetraAcetato (EDTA), Penicillamina...

Polineuropatia alcolica

Si osserva in un 5% degli alcolisti, dopo un lungo periodo di abuso (10-15 anni).

Patogenesi: In acuto, l'effetto tossico diretto sulla fibra nerosa può spiegare la paralisi compressivadel n radiale degli alcolisti.In cronico la polineuropatia alcolica sembra dovuta a un deficit di tiamina (vit. B1), che si sviluppaper insufficiente apporto alimentare, alterato assorbimento e alterato metabolismo epatico.

Anatomia patologica: si ha il quadro della neurite parenchimatosa, cioè alterazione delle guainemieliniche, prevalentemente a carico delle fibre nervose distali di maggiore diametro.

Clinica:

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• Parestesie e dolori, spt notturni, alle estremità distali, prima degli arti inferiori e poi degli artisuperiori.

• Deficit della sensibilità profonda (pseudotabe alcolica)• Alterazioni del trofismo cutaneo• Deficit motori distali• Possibile associazione della polineuropatia alcolica con: Neurite ottica retrobulbare, e

Encefalopatia di Wernike, in cui, a causa di lesioni mesencefaliche e del verme cerebellare, sisviluppano oftalmoplegia, atassia, nistagmo, ipotonia muscolare, apatia-sonnolenza-confusione(per alterazione della sostanza reticolare ascendente?).

• Sindrome di Korsakow, caratterizzata da: amnesia per i ricordi recenti, confabulazione,disorientamento spazio-temporale.

Prognosi: buona, tranne quando coesistono i segni di compromissione cerebrale.

Terapia: Abolizione progressiva dell'abuso di alcol50-100 mg/die di Tiamina.

Polineuropatia da carenza di vit.B12 o Sindrome neuroanemica

Cause: gastrite atrofica autoimmune, in quanto ↓FI di Castle, oppure estese resezioni gastriche e/oileali.

Clinica: si manifesta con anemia megaloblastica e polineuropatia distale associata a mielosifunicolare, cioè degenerazione dei cordoni posteriori, nonché dei fasci piramidali, responsabile dideficit della sensibilità profonda e atassia sensitiva e paraparesi spastica con iperreflessia eBabinski+.

Laboratorio: Anemia macrocitica (MCV› 98 fl) e ↓vit. B12 nel sangue.

Terapia: vit.B12 per via parenterale.

Neuropatia diabetica

E', in genere, conseguenza di diabete non controllato.Ipotesi patogenetiche: 1. Alterazione metabolica a carico delle cellule si Schwann e dei neuroni ganglionari. 2. Obliterazione dei vasa nervorum per microangiopatia diabetica.La seconda ipotesi si ritiene valida solo per spiegare mononeuropatie e multineuropatie.

Sta di fatto che si osservano demielinizzazione segmentarie dei nn periferici ed iperproliferazionereattiva concentrica delle cellule di Schwann attorno agli assoni, con sviluppo di formazioni a“bulbo di cipolla”.

Quadri clinici: 1) Polineuropatia diabetica: è la forma più frequente. E' caratterizzata da disturbi sensitivi distali

simmetrici, dapprima dell'arto inferiore, con distribuzione “a calza”, poi dell'arto superiore, condistribuzione “a guanto”. Si hanno:

• parestesie con sensazione di intorpidimento e crampi dolorosi spt notturni;• ipoesetsia con diminuzione della sensibilità vibratoria metatarsale;• riduzione/abolizione del riflesso achilleo

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• segno di Abadie: assenza di dolorabilità alla compressione del tendine d'Achille.Nei casi gravi possono comparire: • atassia sensitiva,• ulcere diabetiche, in genere sotto la testa dei metatarsi,• disturbi neurovegetativi.Questi disturbi tendono a scomparire con l'adeguamento della terapia, in parecchi mesi.

2) Multineuropatia diabetica: è causata da sofferenza ischemica del nervo, in diabete di lieveentità. Coinvolge spesso:

• n Femorale: n misto destinato a m ileopsoas e quadricipite femorale ed alla cute dellafaccia anteriore della coscia;

• n Peroneo: n misto destinato ai mm della loggia antero-laterale della gamba, nonché aldorso del piede.

Clinica: deficit asimmetrici oppure unilaterali della flessione dell'anca, dell'estensione del ginocchioe della flessione dorsale del piede. Si ha atrofia muscolare e abolizione dei riflessi profondi. Prognosi: si ha regressione spontanea.

3) Neuropatia viscerale vegetativa diabetica:Si manifesta con :

• impotenza• ritenzione urinaria, per atonia vescicale e paralisi del m detrusore• disturbi gastrointestinali: anoressia, nausea, diarrea notturna...• ipotensione ortostatica• anidrosi

4) Mononeuropatia diabetica:Può determinare:

• paralisi dell'oculomotore, con conservazione della motilità pupillare, in quanto le fibrepupillocostrittrici hanno un decorso più superficiale per cui vengono risparmiate dallalesione ischemica centrale del nervo.

• Compromissione del n femorale. N.B. La neuropatia femorale è quasi sempre diabetica.• Compromissione del n mediano• Compromissione del n ulnare

Terapia: rigoroso controllo glicemico Vitamine del gruppo B.

Le multineuropatie

Sono lesioni di più nervi periferici, che possono essere colpiti in modo sincrono, ma asimmetrico,oppure in modo simmetrico, ma asincrono.Cause: obliterazione dei vasa nervorum, per:

• vasculiti, • malattie linfoproliferative, • crioglobulinemia, • diabete (che può causare anche polineuropatie).

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Le polineuropatie

Sono lesioni di più nervi periferici, che vengono colpiti in modo sincrono e simmetrico.Nell'ambito delle polineuropatie si distinguono cause:1. Metaboliche:

• diabete (che può causare anche multineuropatie), • uremia;

2. Tossiche: • da metalli pesanti (Pb, As, Hg)• da farmaci: isoniazide, che determina carenza di vit. B6= piridossina, antiblastici, fenitoina

(difenilidantoina, “aurantin”, “dantoina”), • altre sostanze chimiche.

3. Paraneoplastiche4. Alcoliche5. Carenziali: per deficit di vit del gruppo B:

• B1 (tiamina) in beri-beri con polineuropatia sensitivo-motoria• B6 (piridossina)• B9 (acido folico), con polineuropatia e anemia megaloblastica• B12 (cianocobalamina) in gastrite atrofica autoimmune con polineuropatiadistale e

anemia megaloblastica.• PP (niacina) nella pellagra

6. Tossi-infettive:• ganglioradicolite posteriore (zona)• difterite• mononucleosi infettiva (EBV)• malattie esantematiche

7. Post-infettive: poliradicolonevrite di Guillain-Barrè.

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SINDROMI PARANEOPLASTICHE

Si tratta di sindromi neurologiche legate alla presenza di una neoplasia maligna.Non sono provocate da infiltrazione diretta, né da metastasi

Ipotesi patogenetiche: • per sostanze tossiche prodotte dal tumore• per carenza di nutrienti essenziali sottratti dal tumore• per l'innesco di reazioni autoimmunitarie• per l'attivazione di virus quiescenti causata dall'immunodepressione• per l'insufficienza metabolica dell'organo colpito dal tumore• per fenomeni tromboembolici provocati dal tumore• per secrezione di sostanze ormonali ad opera del tumore

Esempi di sindromi paraneoplastiche:1. Leucoencefalopatia multifocale progressiva: per riattivazione del papovavirus JC. Si

caratterizza per demenza rapidamente progressiva, deficit multifocali, exitus in pochi mesi.2. Encefalomielite limbica paraneoplastica in corso di linfomi e microcitomi. Si hanno deficit

mnesici, disturbi dell'umore, crisi parziali complesse. Frequente l'interessamento di cervelletto,tronco encefalico, midollo spinale e nervi periferici.

3. Degenerazione cerebellare subacuta in corso di linfomi, K ovarici, K mammario, microcitomi.C'è distruzione immunomediata prevalentemente a carico del cervelletto.

4. Opsoclono-mioclono in corso di neuroblastoma (infantile); si ha polimioclono e opsoclono(movimenti oculari brevi e veloci in tutte le direzioni), atassi, nausea e vomito.

5. Mielopatia necrosante paraneoplastica: necrosi trasversa rapidamente evolutiva del midollodorsale, in assenza di dolore.

6. Multineuropatie7. Polineuropatie8. Poliradicolonevrite di Guillant- Barrè 9. Ganglioradicolite posteriore o zona10.Sindrome miasteniforme di Lambert-Heaton11.Polimiosite12.Miopaie

POLIRADICOLONEVRITE di GUILLANT- BARRE'

Eziopatogenesi: Nel 50% dei casi è preceduta di 2-4 settimane da una infezione virale intestinale

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(EBV, CMV, Micoplasma, UBV). Si ritiene che tale virus vada ad infettare anche le cellule diSchwann, innescando una reazione autoimmunitaria, responsabile di demielinizzazione segmentalee degenerazione assonale secondaria.

Clinica: esordio acuto, con: • Disturbi motori (entro 1-2 settimane).• Paralisi, che possono essere fin dall'inizio diffuse, oppure possono progredire in senso caudo-

craniale (senso ascendente), andando a colpire il diaframma e i muscoli di innervazione bulbare.• Iporeflessia e flaccidità (risparmiati gli sfinteri).• Dolori intensi a rachide ed arti.• Sintomi neurovegetativi: ipertensione, ipotensione ortostatica, tachiaritmie.• Possibile papilledema bilaterale per iperprotidorrachia, che ostacola il riassorbimento del LCR.• Nella varietà Fisher della poliradicolonevrite di G.-B. si hanno oftalmoplegia, per

compromissione del III n encefalico, atassia, areflessia, iperalbuminorrachia.

Prognosi: peggiore nei bambini, spt in acuto, per le turbe respiratorie e cardiocircolatorie. Nei casiche sopravvivono, l'evoluzione è benigna, con recupero parziale/totale in 3-6 mesi.

Diagnosi: rachicentesi. Si evidenziano iperproteinorrachia e dissociazione albumino-citologica.DD con polineurite, in cui il LCR è normale.

Terapia: manovre di rianimazione con ventilazione meccanica, nell'insufficienza respiratoria. Plasmaferesi. Immunoglobuline in vena.

GANGLIORADICOLITE POSTERIORE o Zona

Agente eziologico: virus varicella- zoster (VZV)., che può persistere allo stato latene nei neuronidei gangli sensitivi.

Patogenesi: il virus può riattivarsi in occasione di un calo delle difese immunitarie.

Clinica: febbre, placche eritematose, che si ricoprono presto di vescicole a contenuto sieroso.L'eruzione cutanea è accompagnata da dolore urente monolaterale nel territorio di distribuzionedella corrispondente radice sensitiva.Possono essere colpiti: • gangli toracici → eruzione e dolore intercostali• ganglio semilunare di Gasser (trigemino V) → spt la branca oftalmica con eruzione e dolore, che

interessano la palpebra e la regione fronto-temporale. Possibili anestesia corneale e cheratiteneuroparalitica.

• ganglio genicolato (faciale VII) → con eruzione e dolore presso il padiglione auricolare, il meatoacustico esterno, la parte antero-omolaterale della lingua, l'emipalato molle. Quasi costante laparalisi periferica del faciale. Possibile meningite linfocitaria benigna.

Terapia: – Viruxan in fase di acuzie– Controindicati i corticosteroidi, per il rischio di encefalite– Fenitoina o carbamazapina per le algie post-zosteriane

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Malformazioni

La Siringomielia

Si tratta di una cavità tubulare “a siringa” che si sviluppa nella commissura grigia spinaleposteriormente al canale ependimale. E' rivestita da Glia (Astrociti) e contiene Liquor.Insorge tra i 20 ed i 40 anni ed assume decorso lento e progressivo estendendosi dal midollocervicale in due sensi:– verso l'alto fino alla giunzione bulbo-spinale o al bulbo compromesso, per cui si parla di

siringomielobulbia– verso il basso fino al rigonfiamento lombare

Due le teorie etiopatogenetiche

– Teoria Disrafica: difetto primitivo di chiusura del canale midollare– Teoria Idrodinamica: per un difetto di comunicazione tra IV ventricolo e spazio subaracnoideo

(da imperforazione parziale o totale dei forami laterali del Luschka e mediano del Magendie). Siverifica un aumento pressorio del LCR nel IV ventricolo e nel canale midollare, che esiterebbe inuna fissurazione posteriore, la quale poi dà luogo alla siringa.

Neurofisiopatologia

Dapprima si ha compressione delle fibre spinotalamiche, poi, man mano che la cavità si dilatavengono compressi i cordoni posteriori e quelli laterali.

Clinica

– Deficit della sensibilità superficiale, ovvero termodolorifica “a mantello”, cioè che interessatorace ed arti superiori.

– Paresi – Paralisi atrofica e fascicolazioni di mani, avambracci, braccia, cingolo scapolare, conassenza di riflessi profondi agli arti superiori per lesione del II motoneurone delle corna anteriori(questo è importante per la diagnosi differenziale con la SLA).

– Para – Paresi spastica con iperreflessia per lesione del fascio piramidale (cordone laterale).– Atassia sensitiva con marcia talloneggiante e deficit della sensibilità profonda agli arti nferiori

per compressione dei cordoni posteriori.– Distrofie cutanee ed altri sintomi neurovegetativi per compressione delle corna grigie laterali.– Cifoscoliosi ingravescente per coinvolgimento dei muscoli erettori spinali.– Possibili sintomi legati alla compressione dei nuclei dei nervi cranici bulbari (VIII, IX, X, XI,

XII) in caso di siringo mielo bulbia.

Diagnosi

Clinica, RX del rachide (impronta del midollo spinale ingrossato sul canale rachideo), TAC conMdC iniettato nello spazio subaracnoideo perimidollare, RMN.

Diagnosi Differenziale

– Tumori intramidollari: il decorso è più rapido con protidorrachia e blocco liquorale.– Tumori extramidollari: prevalgono alterazioni dolorose.– SLA: assenti i disturbi della sensibilità; iperreflessia, colpisce gli arti superiori.– Sindromi siringomieliche: ematomielia (traumatica, può residuare cavità cistica); lesioni

ischemiche centromidollari; meningite cronica tubercolare che può complicarsi con cavitazionecentromidollare; idromielia (dilatazione del canale ependimale); distrofia muscolare (mancano isegni piramidali).

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Mielomeningocele

Estrinsecazione dorsale di midollo e meningi attraverso una soluzione di continuo di canalevertebrale e tegumenti. Le radici nervose che si dipartono fa questo tratto midollare sono alterate enon funzionanti per cui avremo relative paresi-paralisi.

Se non trattato con chiusura chirurgica il mielomeningocele si complica con infezioni. Ovviamentenon si può rimediare alle disfunzioni nervose.

Malformazioni cranio cervicali

Impressione basilare

Si caratterizza per l'introflessione dei bordi del forame occipitale.

Se ne distinguono:

– Forme Congenite, più frequenti

– Forme Acquisite (il rachitismo, osteomalacia, morbo di Paget)

Tra le conseguenze abbiamo:

– risalita del rachide cervicale con compressione bulbare

– distorsione delle strutture della fossa cranica posteriore (cervelletto, ponte, bulbo)

– distorsione delle strutture della fossa cranica media e sofferenza bilaterale del lobo temporale

clinica

Collo corto con limitazione dei movimenti cranio – cervicali; cefalea nucale.

Eventuali segni neurologici:

– atassia, disartria, tremore intyenzionale, ipotonia, adiadococinesia, vertigini, nistagmo, ecc... tuttisegni che si verificano per compressione cerebellare.

– vertigini, nistagmo, disfagia, disfonia, rinolalia, paralisi linguale, paralisi dellosternocleidomastoideo e trapezio, ecc... segni che si verificano per compromissione bulbare

– sindrome ischemica midollare per compressione delle arterie vertebrali, ovvero una claudicatiospinalis.

Diagnosi

RX cranio cervicale:

– in LL il dente dell'epistrofeo (C2) non dovrebbe superare la linea di Camberlain cheunisce il bordo posteriore del palato duro al bordo posteriore del forame occipitale

– in AP l'articolazione atlanto-occipitale dovrebbe collocarsi all'altezza della lineabimastoidea e non oltre

Platibasia

Ovvero appiattimento della base cranica. Può associarsi all'impressione basilare. Nella platibasia lefosse craniche anteriore, media e posteriore si collocano tutte sullo stesso livello! Andando amisurare l'angolo compreso tra fossa cranica anteriore e clivus (costituito da lamina quadrilatera delcorpo dello sfenoide e processo basilare dell'osso occipitale) si vede che nella platibasia questoassume un valore maggiore di 140°.

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La platibasia può essere dovuta a:

– appiattimento della sella turcica (non importante neurologicamente)

– risalita del forame occipitale (impressione basilare)

Diagnosi

RX craniocervicale in LL.

[...]

Chirurgica: in caso di episodi recidivanti o che non si risolvono con la terapia conservativa ed ogniqual volta compaiono sintomi deficitari giacchè una compressione protratta sulle radici motoriepotrebbe condurre ad ischemia e necrosi delle fibre nervose, e quindi all'irreversibilità del deficit.

Altro: nucleoaspirazione, microchirurgia.

Claudicatio Radicolare

Si realizza quando la compressione non è sufficiente ad irritare le radici spinali ma è comunqueadeguata a ridurre il flusso nelle arteriole nutritizie delle radici.

Clinica

Dolori radicolari che si manifestano ed aumentano progressivamente con la deambulazione, tantoda costringere il paziente a fermarsi.

Il dolore è alleviato dal riposo e dalla posizione semiflessa del dorso, poiché questa determinaampliamento dei forami di coniugazione.

Cause

– stenosi dello speco vertebrale

– stenosi dei forami vertebrali e di coniugazione

Terapia

Chirurgica: con l'utilizzo di frese si amplia il tratto stenotico agendo sull'osso.

Altre malformazioni craniocervicali

Occipitalizzazione dell'atlante

Consiste nella risalita dell'atlante all'interno del forame occipitale a cui conseguono:

– compromissione dei nervi cranici

– compressione delle arterie vertebrali

– limitazione dei movimenti cranio cervicali

Assimilazione dell'atlante nell'osso occipitale

comporta limitazione dei movimenti craniocervicali.

Ipoplasia del dente dell'epistrofeo

Si ha indebolimento delle strutture ligamentose che può condurre a lussazione posteriore del dente econseguente compressione bulbare.

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Spina bifida

È dovuta alla mancata saldatura delle lamine vertebrali. Vi si possono associare:

– erniazione delle meningi (meningocele)

– erniazione di meningi e midollo spinale (mielomeningocele).

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Neurofisiopatologia del SonnoLa durata del sonno si riduce con l'età passando dalle 16-18 ore del neonato alle 12 ore del bambinodi un anno, alle 10 ore del bambino di 10 anni, alle 7-8 ore dell'adulto, per ridursi ulteriormentenell'anziano.

Sarebbe buona norma andare a dormire prima delle 23, quando l'addormentamento è fisiologico,mentre dopo le 23 questo si realizza per sfinimento.

Fisiologicamente il sonno è un processo polifasico in cui, dopo la fase di addormentamento (delladurata di circa 20 minuti) si passa agli stadi 1, 2, 3, 4, dove si realizza un approfondimento delsonno come documentato dalla riduzione della frequenza delle onde cerebrale all'EEG.

Il sonno profondo è anche detto non REM. Raggiunto lo stadio 4 si procede poi a ritroso tornandoagli stadi 3, 2, ed 1, quindi si passa la sonno REM, durante il quale il soggetto sogna, ed ha unacaduta del tono muscolare. All'EEG si registra un'attività corticale desincronizzata, simile a quelladella veglia.

Il tempo impiegato per compiere l'intero ciclo è di circa 90 minuti, al termine dei quali il soggetto sirisveglia. Ogni notte ci sono non più di 3 risvegli che durano meno di 20 minuti. Successivamenteriprende un nuovo ciclo. Nel corso della notte, in un adulto, ci sono 4-5 di questi cicli.

Lo studio dei ritmi sonno-veglia viene effettuato tramite:

1. Test di latenza del sonno: si dà al paziente la possibilità di addormentarsi per cinque voltenell'arco della giornata; alle 10, alle 12, alle 14, alle 16 e alle 18 nel laboratorio del sonno, sottoregistrazione EEGrafica. Se il soggetto non riesce ad addormentarsi entro 20 minuti dall'iniziodella prova si interrompe la registrazione.

2. Test del mantenimento della vigilanza: in cui si chiede al paziente di mantenere lo stato di vegliail più a lungo possibile.

3. Test di guida simulata: in cui il numero di errori commessi è inversamente proporzionale allostato di vigilanza.

4. Valutazione dei tempi di reazione.

5. EEG dinamico, ovvero registrato nell'arco di 24-48 ore.

I Disturbi del Sonno

Sono fondamentalmente di 3 tipi: Parasonnie (crisi morfeiche), Ipersonnie (crisi ipniche),Insonnie.

Parasonnie o Crisi Morfeiche

Si tratta di manifestazioni non epilettiche che insorgono nelle fasi 1 e 2 del sonno e possono esseredistinte in:

– Crisi morfeiche senza modificazioni elettroencefalografiche: si caratterizzano con mioclonie,automatismi masticatori, ovvero digrignamento dei denti (bruxismo), automatismi mimici qualisorriso, pianto, gemito, singhiozzo. Sono fenomeni fisiologici, prevalenti nel bambino, e tendonoa ridursi dopo la pubertà.

– Con modificazioni elettroencefalografiche: si caratterizzano con sussulti (movimenti più ampidelle mioclonie), sonniloquio, enuresi, sonnambulismo, incubi. L'EEG è modificato, ma noncompaiono punte né punte-onda come invece si ha nelle crisi morfeiche epilettiche.

– Con risveglio comportamentale: si caratterizzano con illusioni, allucinazioni ipnagogiche,sensazioni di cadere nel vuoto, atonia in fase di addormentamento o di risveglio, stato

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confusionale.

Ipersonnie o Crisi Ipniche

Si caratterizzano con alterazioni qualitative – quantitative del sonno notturno ed episodi di sonnodiurno. Vengono distinte in: Primarie o Idiopatiche, e Secondarie.

Primarie o Idiopatiche:– Narcolessia

– Sindrome di Pickwick

– Sindrome di Klein-Levin

Secondarie

– Lesioni cerebrali emisferiche o troncoencefaliche su base metabolica, tossica, vascolare,neoplastica, flogistica.

– Apnea ostruttiva

Narcolessia

È più colpito il sesso femminile e vi è importante familiarità. Si caratterizza con attacchi di sonnoincoercibile.

Gli episodi nel corso degli anni aumentano di frequenza e di durata.

La narcolessia si associa spesso alla cataplessia, ovvero improvvise cadute a terra per atoniamuscolare con inibizione della motilità volontaria, senza perdita di coscienza. La crisi è favoritadalle emozioni. Occorre fare diagnosi differenziale con la crisi epilettica atonica, in cui vi è unEEG, e con il Drop Attack per insufficienza vertebrobasilare.

Sono possibili paralisi muscolari ed allucinazioni ipnagogiche / ipnopompiche.

I test di latenza del sonno e l'ipnogramma mostrano:

– addormentamento rapido (meno di 5 minuti)

– frequenti risvegli

– riduzione di latenza REM: il sonno del narcolettico può subito incominciare con la fase REM.Tuttavia vi sono narcolettici “a sonno lento” in cui manca la fase REM.

Terapia: Metilfenidato – amfetaminosimile, antidepressivi triciclici, triptofano, SSRI, IMAO.

Sindrome di Pickwick

Si tratta di soggetti obesi in cui si realizza una ipoventilazione alveolare, causa di ipercapnia cronicae sonnolenza diurna, con episodi di sonno più lunghi rispetto a quelli della narcolessia. Il sonnonotturno è disturbato per via di apnee ostruttive.

È fondamentale il calo ponderale.

Sindrome di Klein-Levin

Più frequente in adolescenti, si caratterizza per ipersonnia della durata di giorni / settimane,iperfagia, disturbi dell'umore, disturbi della condotta sessuale.

Ipersonnie secondarie

Possono esserlo a:

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– Lesioni dell'emisfero sx: si caratterizzano con una riduzione delle fasi 3 e 4 (sonno profondo)nonché del sonno REM.

– Lesioni dell'emisfero dx: si caratterizzano con un aumento del tempo totale di sonno, specie perincremento dello stadio 1, mentre si riduce il sonno REM.

– Lesioni troncoencefaliche: si riduce la componente fasica del sonno REM, inoltre non si realizzal'ipotonia muscolare durante il sonno REM.

– Apnea durante il sonno, che può essere:

– Ostruttiva: per ostruzione delle vie aeree.

– Centrale, per assenza del lavoro respiratorio.

– Mista

La diagnosi differenziale viene fatta con EEG, termocoppia che registra il flusso nasale,toracogramma per valutare i movimenti respiratori, ossimetro per valutare la saturazionearteriosa.

I pazienti con apnea ostruttiva sono frequentemente obesi; il russamento dovuto al collabimentodelle mucose delle vie aeree superiori precede l'apnea ostruttiva. Durante il giorno il paziente puòlamentare cefalea, difficoltà di concentrazione, sonnolenza. È possibile lo sviluppo di sindromidepressive. Se il disturbo non viene corretto, col tempo l'ipossia cerebrale può cagionare un quadrodemenziale.

Terapia: calo ponderale, interventi otorinolaringoiatrici, insufflazione di aria a pressione positivacontinua.

Utile l'uso di farmaci come gli antiepilettici.

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[med - ita] dispensa di neurologia

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