Forensische Neuropsychotherapie

Acquired Brain Injury

Frank Jonker, Klinisch Neuropsycholoog

http://fgb.vu.nl/nl/professionals/veiligheid/forensische-neuropsychologie-en-neuropsychiatrie/index.aspx

‹nr.›

‹nr.›

DOELSTELLING MINISTERIE VAN JUSTITIE

• Terugbrengen van recidive van justitiabele.

• Percentage ex-gedetineerde dat binnen 2 jaar opnieuw wordt vervolgd (periode 1996-

2003) lag tussen 54%-59% (Wartna et al., 2006).

• Ernstige recidive (staf van 4 jaar of meer) ligt tussen 41% - 46%.

• 20% van geregistreerde criminaliteit zijn veelplegers (Tollenaar et al., 2006).

• Recidive van ex -TBS gestelde tussen 1999-2003 kwam 19% binnen twee jaar

opnieuw in aanraking met justitie (straf van 4 jaar of meer)

‹nr.›

BELEIDSCONTEXT: BEHANDELING

• Doel; evidence based diagnostiek, risicotaxatie en gedragsinterventies/ behandeling.

• Neurobiologische kennis een plaats geven binnen onderzoek, beleid en praktijk.

• Huidige justitiële interventies ten aanzien van bijvoorbeeld antisociaal gedrag

gebaseerd op sociaal wetenschappelijk uitgangspunten (De Kogel et al., 2006).

• Voornamelijk medisch – psychiatrisch aanpak voor forensisch psychiatrische

patiënten die lijden aan ernstige psychische stoornissen.

• Geen genetisch, neurobiologisch, neuropsychologische factoren voor

verklaringsmodel van crimineel gedrag.

• Neurobiologisch – neuropsychologische onderzoek laat zien dat er variatie is tussen

individuen in onder meer gevoeligheid voor straf en beloning (Blair et al., 2001).

‹nr.›

LITERATUUR HERSENLETSEL – FORENSISCH

• De huidige ontwikkelingen op het gebied van diagnostiek bieden steeds meer

mogelijkheden om hersenletsel te diagnosticeren. Aandacht voor een juiste

diagnostiek met betrekking tot hersenletsel lijkt wenselijk (o.a Alberto C & Souza de

2003, Egger et al. 2010)

• In Nederland geen forensische-psychiatrische settings die zich specifiek richten op

'neuro- patiënten' met ernstige gedragsproblemen met en zonder strafrechtelijke

maatregel.

• London (geopend in 2015) heeft in samenwerking met Justitie & Universiteit & GGZ

een specialistische ‘Forensische- Neuropsychiatrisch- Centrum’ opgezet.

• Een intensive samenwerking tussen GGZ en forensische settings en neuro-

psychiatische centrum / rehabilitatie is nodig om tegemoet te komen aan de complexe

zorgbehoeften van mensen met hersenletsel (Conor et al. 2009)

‹nr.›

PREVALENCE OF TRAUMATIC BRAIN INJURY (TBI)

• A study on prevalence of Traumatic Brain Injury (TBI) in 69 randomly selected

inmates, 60% of the sample reported TBI over their lifetime and 36% reported TBI in

the prior year.

• Lumsden et al 1998 Study of 100 consecutive admissions to Broadmoor high security

hospital concluded that 31% had a history of [known] traumatic head injury with loss of

consciousness.

• Sarapata et al 1998 Study of nonviolent convicted offenders in US concluded that

people with TBI were significantly at greater risk of committing crimes. It also found

that 50% of nonviolent convicted offenders reported history of TBI.

• Langevin et al 2006 Canadian study of 476 sexual offenders concluded that almost

half had sustained traumatic brain injuries.

• People affected by ABI have a higher likelihood of entering the criminal justice system

(24% - 32%) (McKinley et al, 2008; McGuire et al, 1998)

‹nr.›

COUNTRY; PREVALENCE TBI

• USA:

• Grafman, et al (Vietnam head study, 1996) Patients with injuries to the area involved in decision

making (frontal ventromedial system) were consistently reported to show greater aggression and

violence

• Blake, Pincus and Buckner (1995) assessed thirty-one individuals awaiting trial or sentencing for

murder, and found evidence of frontal dysfunction in 20 of them (64.5%)

• Finland

• Timonen, M., et al (2002) concluded based cohort study in Finland involving more than 12,000.

Subjects that had TBI during childhood or adolescence was found to be associated with a fourfold

increased risk.

• Sweden

• Fazel, S., et al. (2009, 2011) conclude that TBI was a moderate risk factor for violence. A total of

22,914 casus, 8.8% with TBI committed violent crime, compared with 3% in the population

controls. Crimes: convictions for homicide, assault, robbery, arson, sexual offenses, and illegal

threats or intimidation).

• Australia

• Kenny (2007) found that 85 participants of 242 young offenders in Australia had a history of TBI.

Young offenders with a history of TBI were 2.37 times more likely to have committed a serious

violent crime. TBI with LOC this ratio increased to 2.82.

‹nr.›

Youth offenders (N=192, 16yrs)

• 65% reported history of ‘head injury’

• Mild TBI with LOC (< 10 min) 46 % of overall sample

• 16.8 % moderate to severe injury LOC (> 10 min)

• Those with TBI had more convictions

• Mean no. of convictions in TBI group

• = 7.52 vs non-TBI = 5.89 (controlling for age)

• X3+TBI’s = more violence

‹nr.›

• “Hardest to manage offenders” (n= 224)

• 3% property offences

• 32% drug offenders

• 65% violent offense records

• 28.3 % (n= 71) reported severe head injury (LOC > 10 minutes)

• TBI had more problems with inhibitions/response shifting task (Stop-change task).

• Those with deficits in behavioral inhibition (impulsive) and inability to ‘shift responses’

• Tended to drop out early from treatment.

• Less likely to improve on aggressive reactivity.

• TBI had less treatment gains

‹nr.›

• Qualitative study of violent offenders, with routine CT & MRI scanning, showed that

violent offenders had significantly greater numbers of neurological abnormalities,

particularly involving the frontal lobes, compared to non violent en non- offending

controls.

‹nr.›

CESARE LOMBROSO (1835 – 1909)

´I seemed to see all at once, standing out clearly illuminated as in a vast plain under

a flaming sky, the problem of the nature of the criminal, who reproduces in civilized

times characteristics, not only of primitive savages, but of still lower types as far

back the carnivores´ (1901, pp 6/7)

‹nr.›

CESARE LOMBROSO (1835 – 1909)

Schreef in 1876, The Criminal Man.

• Fysieke afwijkende kenmerken bij Italiaanse

gevangenen (hoofd, lichaam, armen, huid).

• Kwam (dacht) tot de conclusie dat gevangenen fysiek

verschillend zijn van mensen die zich wel aan de wet houden

(militairen).

• Characteristics identify “born criminals.” Born criminal is an “atavism.”

‹nr.›

CESARE LOMBROSO (1835 – 1909)

‹nr.›

CESARE LOMBROSO (1835 – 1909)

‹nr.›

ZICHTBARE “STIGMATA”

• Asymmetrisch gezicht

• Grote aap-achtige oren

• Dun haar

• Lage hangende oren

• Enkele handplooi

• Gebogen 5e vingers

• Derde teen langer dan de tweede

• Abnormaal groot hoofd

• Groot gat tussen de 1e en de 2e teen

• The male with five or more of these physical anomalies is marked as a born

criminal.

• Female criminals are also born criminals, but they may be identified with as few as

three anomalies.

‹nr.›

TATTOOS

• Were significant to Lombroso

• Most of the “born criminals” had them

• Obscene nature of their depictions and message.

• Tattoos stood as evidence of both insensitive to physical pain and immorality.

‹nr.›

CESARE LOMBROSO (1835 – 1909)

• Born criminal is unsuited for society.

• Inevitably violate social and legal rules

• Theories of genetic superiority call for policy in which whole peoples are to be eliminated from the genetic stock of the world in order to prevent crime.

• Theories of individual genetic inferiority call for castration of those said to be habitual criminals in order to prevent their producing more defective children who, presumably will be criminals

‹nr.›

STIGMATA: MARK OF CAINE?

• ..the firstborn son of Adam and Eve, Caine, was cursed by God for murdering his

brother Abel, a mark was put upon him to warn others…

• Delinquenten hebben meer kleine subtiele fysieke afwijkingen. (Waldrop et

al.,1978; Medrick et al.,1988; Pine et al., 1997;Arseneault et al.,2000).

• Buikhuizen (1979); Kriminologie in biosociaal perspectief.

• Had Lombroso gelijk? Is en een neurobiologische oorzaak voor crimineel gedrag?

‹nr.›

WHAT MAKES US GOOD / EVIL?

‹nr.›

HERSENAFWIJKINGEN IN MOORDENAARS

Normaal Moordenaar

Raine et al., 1994

• 41 moordenaars (NGRI)

• 41 matched controls

• Continuous prefromance task, frontaal taak.

• In a follow-up studie; misdadigers

hadden 11% minder volume in frontaalkwab

‹nr.›

CONCLUSIE

Raine concludeert dat deze resultaten NIET bewijzen dat …

• Agressie een causale relatie heeft met biologische oorzaken

• Moordenaars niet verantwoordelijk zijn voor hun daden

• PET scans kunnen moordenaars identificeren

• Hersenafwijkingen gedrag veroorzaken

Wat laten deze resultaten WEL laten zien?

• Minder goed functionerende amygdala suggereert dat agressie is gelinkt aan

het niet goed herkennen van emoties (lack of fear?)

• Minder activiteit in de het corpus callosum is geassocieerd met het niet goed

overzien van de langere termijn consequenties van eigen gedrag

• Mogelijke behandelopties? (drugs can alter brain functioning)

‹nr.›

ECHTER…

Brain scan (PET)

Normal control Murderer from a deprived Murder from a good

home background home background

‹nr.›

CASE OF HERBERT WEINSTEIN

‹nr.›

CASE OF RIGHT ORBITOFRONTAL TUMOR WITH PEDOPHILIA

Arch Neurol. 2003;60(3):437-440.

‹nr.›

STRAFRECHTKETEN

Artikel 39

• “Niet strafbaar is hij die een feit begaat dat hem wegens de gebrekkige ontwikkeling of

ziekelijke stoornis der geestvermogens niet kan worden toegerekend”

• Er bestaat geen enkele psychische stoornis die verklaart waarom mensen strafbare en

illegale feiten plegen, maar wel verschillende oorzaken.

‹nr.›

COGNITIEVE FUNCTIES EN EXECUTIEVE FUNCTIES (EF)

• Cognitieve functies: o.a geheugen, aandacht, visuele informatie

• basale vermogens, WAT en HOEVEEL iemand bezit aan kennis, vaardigheden en

intellectuele begaafdheid; specifieke stoornissen.

• Executieve functies: o.a plannen, organiseren, doelen stellen.

• hogere controle van basale vermogens, OF en HOE iemand gebruik maakt van zijn kennis,

vaardigheden en intellectuele begaafdheid; gedrag globaal gestoord (bijv. monitoring).

• Executieve functies liggen voornamelijk in de frontaalkwab.

‹nr.›

WAT ZIJN EXECUTIEVE FUNCTIES?

• Executieve functiestoornissen zijn het gevolg van complexe context – brein –

interacties (stress, misbruik, drank & drugs..) in het kader van doelgericht

gedrag

• Term dysexecutief syndroom (DES) geïntroduceerd door Baddeley (1986).

• Executieve functies zijn hogere orde systemen, cognitieve functies die

verantwoordelijk voor de bewust gecontroleerde algemene besturing van

cognitieve processen (en gedrag) (Goldberg 2001).

• Betreft een set processen en vaardigheden; probleemoplossend, planning en

organisatie, zelfmonitoren, initiatiefname, foutcorrectie (en gedragsregulatie)

(Evans, 2003).

• Er wordt aangenomen dat die tot stand komen in functionele circuits waarin

diverse hersengebieden een rol spelen en dat die prefrontaal gecoördineerd

worden (Cummings & Trimble, 2002).

‹nr.›

EXECUTIEVE FUNCTIES ZIJN NIET ÉÉN UNITAIRE COGNITIEVE FUNCTIE..

• Vaak aangeduid als “CEO van de hersenen”, of “dirigent van het orkest”.

• Deze metaforen zijn ecologisch bruikbaar, maar veel te algemeen om de

complexiteit van het concept te begrijpen, ze suggereren een centrale controle

centrum of een enkelvoudige controlecapaciteit.

• Theoretische Modellen; • Supervisory Attention System (Norman & Shallice, 1986)

• Working Memory Model (Baddeley, 1996)

• Model of Executive Functions (Baddeley, 1997)

• Prefrontal dysfunction hypothese (Raine, 1997; 2002)

• Self Control Theorie (Gottfredson & Hirschi, 1990)

• Emotieregulatie hypothese (Davidson et al., 2000)

• Een team van dirigenten en co - dirigenten die een “geestelijk vermogen orkest’

aansturen. Er is dus niet één executieve functie die verantwoordelijk is voor

gedrag!!

Perception Emotion Cognition Action

=Domains

Of

Functioning

EF =Executive

Function

Capacity EF

ef ef

ef

ef ef

ef

ef

ef ef ef ef ef

ef ef ef

ef ef ef ef ef ef ef

ef ef

Activation

Working Memory

‹nr.›

JURIDISCH BELANG VAN DE PREFRONTALE CORTEX

‹nr.›

EXECUTIEVE FUNCTIE EN DE PRE-FRONTALE-CORTEX (PFC)

Erg complexe hogere orde functies;

• Prospectief geheugen

• Consequenties inschatten van eigen toekomstig gedrag,

• Leerbaarheid (emotioneel),

• Complex werkgeheugen,

• Leren van staf / beloning (reinforcement learning)

• Empathie, inlevingingsvermogen,

• Moreel handelen- attitude?,

• Sociale verwachtingen,

• Motivation value.

• Disfuncties in de PFC zijn te onderkennen in (bijna) elke psychiatrische stoornis.

• Schade aan de ventromediale- orbitofrontale cortex geeft geen (tot weinig)

stoornissen in de klassieke neuropsychologische functies.

‹nr.›

PREFRONTALE CORTEX

A = orbitofrontale cortex: laterale (groen) en mediale deel (rood)

B = dorsolaterale cortex. C = amygdala. D = anterior cinguli (ACC)

‹nr.›

PREFRONTALE CORTEX

• Dorsolateraal Syndroom- ‘Cognitieve functies’

‘Executieve functies’; organisatie / strategie problemen, slecht (complex)

werkgeheugen, problemen met doelen stellen, verstoord set-shifting, afleidbaar, goed

sociaal gedrag binnen duidelijke context.

• Orbitofrontaal Syndroom- ‘Gedragscontrole‘

Phineas Gage, moeite met keuze maken, stimulus bekrachtiging associatie is gestoord

(database), impulsief, ongepast gedrag, herkennen van emoties gestoord, niet goed

inschatten risico’s. Reversal learning?

Moll, et al. Nature Reviews

Neuroscience , 799-809, 2005

‹nr.›

PREFRONTALE CORTEX

• Ventromediaal Syndroom- ‘Invoelen’

Sociopathie, verlies sociale normen, inlevingsvermogen? Sociale emotionele, context

kennis is aangedaan, controle van emoties. Somatic marker? Antisociaal?

• ACC Syndroom- ‘Energie’

Motivatie, doelgericht, conflict detectie, apathie, initiatiefafname

• Superior Temporal Sulcus Syndroom- ‘Sociale kennis’

Niet herkennen sociaal relevante gebaren, inadequaat inschatten, sociale situatie,

verkeerde betekenis aan non-verbale Gebaren.

Moll, et al. Nature Reviews

Neuroscience , 799-809, 2005

‹nr.›

DESCARTES (1637) VS. ANTONIO DAMASIO (1944)

Scheiding lichaam en geest! (Descartes)

• Dubito ergo cogito, cogito ergo sum = I doubt therefore I think, I think therefore I

am.

• De geest is de spirituele essentie welk zijn invloed had op de ‘vloeistof’ controle

(zwarte/ gele gal, bloed en slijm)

Lichaam en geest zijn één! (Damasio)

• Keuzes maak je op basis van een ‘somatic marker’.

• Beslissen vaak niet rationeel maar meer een waarde bepaling.

• Op grond van eerdere ervaringen met een soortgelijke situatie ontstaat er in de

huidige situatie een positief dan wel negatief gevoel bij een bepaalde optie ->

stuurt keuze

• Staat onder invloed van de orbitofrontale cortex (amygdala).

‹nr.›

TROLLEY DILEMMA; WHAT WOULD YOU DO?

You see a runaway trolley car rushing

down the tracks and know that the

trolley will kill five People walking

along the tracks who don’t realize it is

Headed their way. There is a switch

in front of you which would

immediately divert the trolley to a

different set of tracks. However, there

is a man walking on those tracks who

would be killed if you threw the switch.

‹nr.›

FOOTBRIDGE DILEMMA; WHAT WOULD YOU DO?

From a footbridge above the tracks,

you see a runaway trolley car rushing

Toward five people walking along the

tracks who don't realize it is headed

their way. They will be killed if the

Trolley doesn't stop. But, there is a

man near you on the bridge. If you

push him off the bridge, he will topple

onto the tracks, be killed, but stop the

trolley. You have to decide whether to

push him and save the five people or

not push him and watch them die.

Medial Frontal Cortex

Dorsolateral

Prefrontal Cortex (PFC)

Superior Temporal Sulcus

Posterior Cingulate/ Precuneus

Personal Moral Dilemmas

Impersonal Moral Dilemmas

Bra

in A

ctiv

ity

% c

han

ge M

R s

ign

al

Personal vs. Impersonal Moral Judgment

Inferior Parietal Lobe (Bilateral; Not shown)

Emotion/Social

Cognition Areas

“Cognitive” Areas

Greene et al., Science, 2001

(Bilateral)

Greene et al., Science 2001

‹nr.›

VOORZICHTIGE CONCLUSIE….

…….From a functional point of view, It has been suggested that the orbitofrontal

– ventormedial prefrontal cortex stores an accumulated reward history, based on

positive and negative reinforcement, which estimates the outcome and value of

an (social) action (Fellows & Farah, 2005, 2007). The inability to change behavior

after orbitofrontal damage (or dysfunctional) might be a consequence of an

inability to change specific reinforcement patrons, based on the individual reward

history (Fellows & Farah, 2007; Wallis, 2007), reflected by deficits on the reversal

learning…

• Behandeling mogelijk bij een; ‘inability to change specific reinforcement

patrons’ ?

‹nr.›

(FORENSISCHE) NEUROPSYCHOTHERAPIE

• Wat is het?

• Het gestructureerd toepassen van psychotherapeutische interventies bij patiënten

met een hersenaandoeningen hun naasten, gericht op vermindering of hanteerbaar

maken van emotionele en gedragsmatige stoornissen en problemen voorkomend

uit hersenaandoening.

• Primaire en secundaire symptomen

• Gedrag (agressie, apathie) direct het gevolg van NAH of als reactie op

verlieservaring.

• Wanneer niet?

• Patiënt zonder ziekte inzicht, afasie, amnesie, executieve denkstoornissen,

apathie is neuropsychotherapie niet haalbaar. Enige niveau van inzicht,

abstraheren en reflecteren en leren in nodig.

‹nr.›

(FORENSISCHE) NEUROPSYCHOTHERAPIE

• Primaire symptomen (vaak na frontaal letsel)

• Verhoogd prikkelbaar, agressief, ontremd gedrag, dwangmatig, dwingend,

egocentrisch, apathisch, initiatiefloosheid (Wood, 2013)

• Theory of Mind (ToM) problemen; niet meer in staat zijn om het emotionele-

cognitieve perspectief van de ander aan te nemen

• Thema’s

• Nieuwe identiteit

• Acceptatie beperkingen

• Ziekte inzicht / motivatie

• Systeem- instandhouders

• Cognitieve stoornissen

• Psycho-educatie

CRASS

Concrete- Repetitive- Accessible- Slow- Structured

‹nr.›

(FORENSISCHE) NEUROPSYCHOTHERAPIE

• Cognitieve cyclus;

• verandering op het niveau van attitude is wat psychotherapie beoogt, dat vraagt dat

je de gehele cognitieve cyclus kan doorlopen, waarbij doelen worden gesteld,

uitgevoerd en afhankelijk van het resultaat worden bijgesteld. Patiënten met

executieve functiestoornissen zullen niet voldoen aan al deze voorwaarde

‹nr.›

ALVORENS JE BEGINT MET BEHANDELEN;

• Prevalentie cijfers traumatisch hersenletsel variëren van 25% tot 78% van mensen opgenomen in

een gevangenis (ARC, 2010).

• Diagnostiek naar de cognitieve vermogens bij positieve anamnese is van groot belang!

• Delinquenten met hersenletsel hebben significant vaker te maken met; ernstige depressie,

verslavingsproblematiek, agressie reguleringsproblemen en suïcidale gedachten en/of pogingen

(Traumatic Brain Injury in prison and jails; an unrecognized problem). Dat kan een primair gevolg

zijn of secundair.

• Hersen-gedrag analyse noodzakelijk!

• Uit verschillende onderzoeken blijkt dat de groep delinquenten met hersenletsel en ernstige

gedragsproblemen veel problemen ondervinden bij hun participatie in rehabilitatie programma’s

(Slaughter et al. 2003). Dit vraag om een andere geïntegreerde aanpak.

• Betrek systeem- revalidatie en of neuro-psychiatrische instellingen bij de behandeling.

Dank voor uw

aandacht