MASTER EN

MEDICINA COSMÉTICA Y DEL ANTIENVEJECIMIENTO

Estudio de la Masa Grasa Visceral en el tratamiento del Síndrome Metabólico, mediante Dieta de Aporte Proteico. Autores: Dr. Juan Manuel Delgado Ribas

Dr. Manuel Nieto Fernández – Arroyo

Tutores: Dr. Victor García Jiménez

Dr. Jaume Alijotas Reig

Vilanova i la Geltrú, 17 Abril 2015

RESUMEN

Introducción:

El Síndrome Metabólico (SM), como pluripatología coincidente en la Obesidad, se ha

mostrado como un proceso de categoría pandémica en el siglo XX, aunque

infradiagnosticado. Ya en el siglo XXI la connivencia científica en considerar a la masa grasa

visceral como un factor de riesgo de salud “per se”, ha llevado a considerar dicho síndrome,

más como patología orgánica general que como elementos aislados de patología unitaria a

tratar. Las acciones encaminadas a la resolución de cada uno de sus cuadros metabólicos

concomitantes por separado, no han logrado mejorar el pronóstico cardiovascular y

degenerativo a largo plazo, ya consumidos 15 años del nuevo siglo. La Dieta de Aporte

Proteico (DAP), está siendo un puntal de mejora general de todos y cada uno de dichos

factores de riesgo total y en el general del SM.

Objetivos:

Estudiaremos cómo mediante una dieta específica proteica, la “Dieta de aporte

proteico” (DAP), podemos influir determinantemente en la disminución de la Masa Grasa

Visceral (MGV), y por ende en la mejora de los factores de riesgo cardiovascular y

degenerativos, así como demostrar la buena tolerancia y seguimiento de dicha dieta por los

pacientes, logrando un balance clínico, biológico y ponderal muy correcto en el tiempo,

utilizando herramientas de la vanguardia nutricional actual como la Crononutrición, donde la

importancia de cuándo administramos un alimento, el número de veces diarias y en qué

momento del día, nos ayuda según los micronutrientes que incluyan los alimentos, incluso a

producir neuro modulación, para así mantener un bienestar general sin ansiedad pre

pandrial y a la vez obtener de ellos la vitalidad necesaria para desarrollar nuestras acciones

diarias óptimamente.

Material y Métodos:

Se han estudiado un total de 32 pacientes con IMC superior a 29.9, mediante la

utilización de los parámetros antropométricos y de Impedianciometria con el aparato Body

Composition Analyzer In Body 720 Bioespace. Los datos analizados, incluyen el seguimiento

de los pacientes finales desde enero de 2012 hasta junio de 2014. Los parámetros biológicos

fueron obtenidos mediante analítica sanguínea en ayunas.

Resultados:

Hemos encontrado una significación estadística de una magnitud elevada en la

disminución del parámetro en estudio, el Area de Grasa Visceral (AGV), así como del resto de

parámetros paralelos estudiados, como por ejemplo el diámetro de cintura e IMC, en todos

los pacientes tratados mediante la Dieta de Aporte Proteico.

Conclusiones:

El parámetro en estudio más importante, el AGV, mejoró en todos los pacientes con

Síndrome Metabólico tratados. Hemos observado que mediante la Dieta de Aporte Proteico,

se han obtenido una disminución importante y estadísticamente significativa de los

parámetros biológicos analizados, a la par observamos una mejora clínica general en cuanto

a estado osteomuscular, agilidad mental y estado físico, además de que durante el

tratamiento nutricional a que se sometieron los pacientes, tuvieron una observancia y

adherencia cómoda al tratamiento. El parámetro que nos ocupa preferentemente en el

estudio, el área de Grasa Visceral mejoró de forma sustancial, probablemente en nuestra

experiencia mucho más que con cualquier otro tipo de dieta hipocalórica, si bien no

estudiamos paralelamente ésta variable de manera estadística. Dicha variable comparativa

sería de sumo interés en ser estudiada en adelante, dado que existen pocos estudios al

respecto.

Palabras Clave:

Area Grasa Visceral (AGV); Síndrome Metabólico (SM); Dieta de Aporte Proteico (DAP)

ÍNDICE DE CAPÍTULOS

CAPÍTULO 1. INTRODUCCIÓN……………………………………………………………………………..6 1.1 Síndrome Metabólico

1.1.1 Definición evolutiva y Concepto ………………………………………………………………………9

1.1.2 Patogenia de la Masa Grasa Visceral ………………………………………………………………16

1.1.3 Obesidad y Resistencia Insulínica ……………………………………………………………………18

1.1.4 Alteraciones del Metabolismo Lipídico ………………………………………………………….23

1.1.5 Hipertensión Arterial y Riesgo Cardiovascular ……………………………………………….26

1.1.6 Otras alteraciones clínicas asociadas al Síndrome Metabólico…………………….…28

1.1.7 Alteración Membranaria celular …………………………………………………………………….29

1.1.8 Alteración de los Genes Reloj ………………………………………………………………….…….30

1.2 Dieta de Aporte Proteico

1.2.1 Orígenes……………………………………………………………………………………………………….….36

1.2.2 Concepto…………………………………………………………………………………………………….……38

1.2.3 Fisiología…………………………………………………………………………………………………..………41

1.2.4 Beneficios Biológicos……………………………………………………………………………..…………43

1.2.5 Implementación en el Síndrome Metabólico……………………………………………..……45

1.2.6 Equilibrio Alimentario…………………………………………………………………………….…………48

1.2.7 Interés de la Crononutrición en el Síndrome Metabólico……………………………..…51

CAPÍTULO 2. MATERIAL Y MÉTODOS…………………………………………………………………....…59

CAPÍTULO 3. RESULTADOS…………………………………………………………………………………….…68

CAPÍTULO 4. DISCUSIÓN………………………………………………………………………………………....78

CAPÍTULO 5. CONCLUSIONES………………………………………………………………………..…………80

Conflicto de Intereses…………………………………………………………………………………………………83

BIBLIOGRAFÍA……………………………………………………………………………………………………..………84

CAPÍTULO 1. INTRODUCCIÓN

1.1 SÍNDROME METABÓLICO

La obesidad, epidemia mundial del siglo XXI y asociado a ella también el SM(1,2) tienen

una prevalencia e intensidad en continuo aumento, incluso en los países emergentes. Por

primera vez en la historia, el número de individuos con sobrepeso en el mundo, supera al

número de personas que pasan hambre. En 2005 la OMS constataba en más de 1600

millones el número de adultos con sobrepeso y en 400 millones el número de sujetos

obesos(3,4).

La transición nutricional que ocurre en algunos países que viven de modo acelerado,

supone cambios muy rápidos al respecto: en 1975, Brasil registraba 2 casos de malnutrición

por 1 caso de obesidad y en 1997 más de 2 obesos por persona desnutrida (6-8). En Europa y

según las zonas, entre el 30 y el 80% de los adultos tienen sobrepeso. Alrededor del 20% de

los niños padecen sobrepeso y un tercio de éstos es obeso. (9-11)

Numerosos estudios han demostrado la relación directa del sobrepeso, aumentando

los riesgos de morbilidad y mortalidad. La obesidad, está vinculada a una amplia lista de

enfermedades: patologías cardiovasculares, dislipemias, diabetes, patologías articulares y

respiratorias, cánceres y de manera muy directa, con el Síndrome Metabólico. Dicho

síndrome, afecta a un 20-25% de la población mundial, multiplicando por tres la probabilidad

de sufrir un evento cardiovascular a quien lo padece y por dos la probabilidad de morir por

dicho evento. Los niños y jóvenes, se ven igualmente afectados: en EEUU, el 30% de los

adolescentes con sobrepeso, sufre de SM. (13-17)

En cuanto a la diabetes, contamos actualmente con un número cercano a los 200

millones de personas en el mundo, pero lo más preocupante es que se espera que dicha cifra

llegue a los 333 millones para el año 2025. Sabemos ya, que la obesidad constituye la

primera causa de muerte por cáncer en los países desarrollados.

Toda ésta situación, también comporta consecuencias económicas, estimándose que el

coste del sobrepeso, representa entre el 2 y el 8% del gasto sanitario en nuestro país. Un

estudio prospectivo en EEUU, estima que en el 2030, el 86% de los adultos padecerá

sobrepeso u obesidad e implicará así un costo del 16% del gasto sanitario.(18-21)

Evidentemente, esta epidemia no es transmisible en el sentido puramente genético o

patológico del término. Sin embargo es obvio que, si en una familia alguno o los dos padres

son obesos, sus hábitos alimentarios favorecerán de forma determinante la obesidad o el

sobrepeso de sus hijos e hijas, perpetuando así esta epidemia.

Se cree que el principal factor higiénico dietético, condicionante para la aparición del

SM, es el cambio en el estilo de vida actual, con incremento en la ingesta de grasas

saturadas, la vida sedentaria y las situaciones de estrés crónico que nos acosan

diariamente(22).

La prevalencia del SM es muy alta y va en aumento en todas las sociedades

occidentales, como consecuencia de los cambios en el estilo de vida que llevan al sobrepeso

y la obesidad.

En Estados Unidos en el periodo 2003-2006, según la Encuesta Nacional de Examen de

Salud, teniendo en cuenta los criterios de la NCEP: ATPIII, sobre el 34% de las personas

estudiadas, presentaban un SM. Y si tenemos en cuentas los criterios de la IDF, la cifra llega

hasta el 39,1%(23).

En España, la prevalencia de SM es muy elevada. En uno de los estudios

epidemiológicos más importantes realizados hasta la actualidad, el estudio DARIOS(24),

analizando 24.640 individuos, mediante 11 estudios poblacionales en 10 Comunidades

Autónomas, sobre personas comprendidas entre los 35 y 74 años, se halló una prevalencia

de SM del 32% en varones y del 29% en mujeres. En este estudio se aplicó la definición de

consenso (IDF/AHA), considerando los perímetros de cintura de corte en 102 cm para los

varones y 88 cm para las mujeres. También se estudió la prevalencia de SM premórbido,

excluyendo del diagnóstico de SM a los pacientes con diabetes mellitus y/o enfermedad

cardiovascular sintomática, dando unas prevalencias del 26% en los varones y del 24% en las

mujeres.

Si tenemos en cuenta los criterios diagnósticos de SM por separado, en el citado

estudio DARIOS, podemos observar que:

• Tensión arterial ≥ 130/85 mm Hg, estuvo presente en el 89% de los

varones y en el 87% de las mujeres

• Aumento del perímetro de la cintura (≥102 en varón, ≥88 en mujer)

estuvo presente en el 95% de las mujeres y el 77% de los varones

• Triglicéridos ≥ 150 mg/dl apareció en 62% de los varones y 44% en las

mujeres.

• Colesterol HDL disminuido (≤40mg/dl en varones y ≤50mg/dl en

mujeres) se halló en el 41% de los varones y en el 58% de las mujeres.

• Glucemia en ayunas ≥ 100 mg/dl o en tratamiento por ello, se

encontró en el 80% de los varones y en el 71% de las mujeres.

En éste y otros estudios también se ha podido comprobar que la prevalencia del SM

aumenta con la edad(25).

La prevalencia de SM también aumenta cuando se incrementa el índice de masa

corporal (IMC). Tanto en hombres como mujeres con sobrepeso, el riesgo de padecer SM es

6 veces superior en los varones y 5,5 veces en las mujeres, que el de la población con

normopeso. Cuando se llega al grado de obesidad, el riesgo se multiplica, llegando a 32 veces

en el varón y 17 veces en la mujer, si los comparamos con individuos en normopeso(26).

1.1.1 Definición evolutiva y Concepto de Síndrome Metabólico

Se denomina Sindrome Metabólico (SM) (también conocido como síndrome X,

síndrome plurimetabólico, síndrome de insulinorresistencia, síndrome de Reaven o CHAOS

en Australia) al conjunto de enfermedades o factores de riesgo en un mismo individuo que

aumentan su probabilidad de padecer una enfermedad cardiovascular o diabetes

mellitus(27,28).

Se caracteriza fundamentalmente por la presencia de una resistencia a la insulina con

un hiperinsulinismo compensador, asociado a trastornos como la alteración en el

metabolismo de los carbohidratos, dislipemia, hipertensión arterial y obesidad.

Suele existir una relativa confusión, entre la definición conceptual del síndrome

metabólico y los parámetros clínicos y valores de corte propuestos por diferentes

organizaciones (NCEPT-ATP III, IDF, OMS, etc...) para identificar pacientes con Síndrome

Metabólico. He aquí las definiciones evolutivas y la definición de consenso utilizada para este

estudio finalmente.

I. Criterios diagnósticos de Síndrome Metabólico según la Organización Mundial de la

Salud (OMS). (Año 1998)(29 )

A- Criterios mayores

Diabetes mellitus tipo 2 o Intolerancia oral a la glucosa (glicemia en ayunas ≥ a

110mg/dl y/o 2 hs postcarga ≥ a 140 mg/dl) y/o resistencia a la insulina(captación de

glucosa por debajo del P25 en clamp .).

B- Criterios menores

Hipertensión arterial (Presión arterial ≥ a 140-90 mmHg)

Dislipemia (TG> a 150 mg/dl y/o colesterol HDL <35 -39 mg/dl en hombres y mujeres).

Obesidad (índice cintura/cadera >0.90(varón)-0.85(mujer) y/o índice de masa

corporal > 30 kg/m2)

Microalbuminuria (excreción urinaria de albúmina ≥ 20 mg/min).

La OMS señala que es indispensable para el diagnóstico de Síndrome Metabólico (SM)

la presencia de resistencia a la insulina y/o alteración en la tolerancia a la glucosa. A esto debe

sumarse al menos dos de los criterios menores siguientes: hipertensión arterial, dislipemia,

obesidad, microalbuminuria. Es importante destacar que la microalbuminuria es, para la OMS

un importante predictor de riesgo cardiovascular.

Debido a que es necesaria la utilización de técnicas de alto costo, complejas y de no

tan sencilla aplicación, esta definición es una herramienta poco aplicable en la práctica

médica diaria, resultando útil en investigación.

II. Criterios diagnósticos de Síndrome Metabólico según el National Cholesterol Education

Program (NCEP) Adult Treatment Panel III (ATP III.)Año 2001(30)

Obesidad abdominal (perímetro abdominal > 102 cm en hombres y >88 cm

en mujeres)

Dislipemia: Hipertrigliceridemia (TG ≥150 mg/dl)

HDL-colesterol < 40 mg/dl en hombres y < 50 mg/dl en mujeres.

Presión arterial ≥ 130-85 mmHg

Glicemia basal en ayunas ≥ 110 mg/dl

La definición de la National Cholesterol Education Program (NCEP) se basa en la

coexistencia de cualquier combinación de tres alteraciones de las cinco descritas: en

la distribución de grasa corporal, presión arterial, triglicéridos, HDL y glicemia en ayunas.

En 2004 con la actualización de la American Diabetes Association se modificó la

glucemia basal de corte a 100mg/dl (5,6 mmol/l)(31)

A diferencia de lo establecido por la OMS, la NCEP no recomienda

una medición rutinaria de la insulinemia por no considerarla esencial para el diagnóstico de

SM. Se tienen en cuenta parámetros clínicos mucho más accesibles y asequibles. Así, se

puede llegar a un diagnóstico con tan sólo una cinta métrica y un tensiómetro.

III. Criterios diagnósticos de Síndrome Metabólico según la American Association of Clinical

Endocrinologists (AAEC). (Año 2003)(32)

A- Criterios mayores.-

Resistencia a la Insulina (medida por hiperinsulinemia)

Acantosis nigricans

Obesidad abdominal (circunferencia abdominal ≥ 102 cm en hombres y ≥ de 88 cm en mujeres). Dislipemia (colesterol HDL ≤ 45 mg/dl en mujeres y ≤ 35 mg/dl en hombres o TG ≥ 150 mg/dl)

Hipertensión arterial

Intolerancia a la glucosa o diabetes mellitus tipo II

Hiperuricemia

B- Criterios menores.-

Hipercoagulabilidad

Síndrome del ovario poliquístico

Disfunción endotelial

Microalbuminuria

Enfermedad cardíaca coronaria

La American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) volvió a rescatar el papel

central de la resistencia a la insulina y de nuevo lo denominó como síndrome de resistencia a

la insulina.

La AACE consideraba como criterio imprescindible el de la resistencia a la insulina, a la

que se añadían, pero sin dar un número mínimo, varios de los otros criterios mayores.

Según la AACE, también se considera que cuando se ha realizado un diagnóstico de

diabetes mellitus tipo 2, no se puede aplicar el término de síndrome de resistencia a la

insulina.

IV. Criterios diagnósticos de Síndrome Metabólico según el European Group for Study of

Insulin Resistance (EGIR)(33)

A- Criterios mayores

Existencia de Resistencia a la insulina o hiperinsulinemia en ayunas superior al

percentil 75

B- Criterios menores

Glucemia plasmática basal ≥110 mg/dl (sin alcanzar rango diabético)

Hipertensión arterial (≥ 140/90) o seguir tratamiento para HTA)

Dislipemia: Hipertrigliceridemia (TG≥ 180 mg/dl) o

Colesterol HDL ≤ 40 mg/dl

Obesidad central: IMC ≥ 30kg/m2 o Cociente cintura/cadera ≥ 94 (varones), ≥

80(mujeres)

El diagnóstico se realiza mediante la suma de 1 criterio mayor y dos o más criterios

menores.

V. Criterios diagnósticos de Síndrome Metabólico según la International Diabetes

Federation (IDF) (Berlin, abril 2005)(34,35)

Se da como criterio necesario la existencia de Obesidad Centroabdominal

Perímetro de cintura ≥ 94 cm en Varones

Perímetro de cintura ≥ 80 cm en mujeres

Acompañado de 2 o más de los siguientes criterios:

Hipertrigliceridemia (≥ 150 mg/dl) o en tratamiento por ello

HDL-colesterol bajo (≤ 40mg/dl en varones, ≤ 50mg/dl en mujeres) o estar

siendo tratado por ello

Hipertensión arterial (P.Sist. ≥ 130 mmHg o P.Diast. ≥ 85 mmHg) o en

tratamiento por ello

Diabetes Mellitus Tipo 2 o hiperglucemia en ayunas (glucosa ≥ 100mg/dl)

Se da como criterio necesario la obesidad centroabominal y señala la importante

correlación entre el perímetro abdominal y resistencia a la insulina(36).

Tenemos que destacar la variación interracial de la valoración de la circunferencia

abdominal, para un correcto diagnóstico del Síndrome Metabólico según la étnia del

paciente.(35)(Tabla 1)

Para una correcta medición del perímetro de la pared abdominal tenemos que

estandarizar el método:

El individuo debe estar de pie y el examinador se coloca a su derecha, localiza

palpando la cresta ilíaca y justo sobre lo más alto del borde lateral de la cresta ilíaca derecha

se traza una línea horizontal y se cruza con una línea vertical trazada a través de la línea

media axilar. La cinta de medir se coloca en un plano horizontal alrededor del abdomen a la

altura de este punto por el lado derecho del tronco. El plano de la cinta es paralelo al suelo y

la cinta debe estar ajustada pero no debe comprimir la piel. La medición se hace en

inspiración normal.

ORIGEN ÉTNICO CRITERIO ADOPTADO POR VARONES MUJERES EUROPEOS IDF ≥94 ≥80 CAUCÁSICOS OMS ≥94 ≥80 ESTADOUNIDENSES AHA/NHLBI ≥102 ≥88 EUROPEOS EAS/ESC ≥102 ≥88 ASIÁTICOS IDF ≥90 ≥80

JAPONESES Sociedad Japonesa de Obesidad ≥85 ≥90

ORIENTE MEDIO IDF ≥94 ≥80 SUBSAHARIANOS IDF ≥94 ≥80

Tabla 1. Perímetro de cintura según étnias

VI. Criterios diagnósticos de consenso entre la IDF, la American Heart Association (AHA) y el

Nacional Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) en 2009 (37)

Es la definición más utilizada en la actualidad

Para definir el SM se deben cumplir 3 o más de los siguientes criterios:

Perímetro de la cintura elevado

Triglicéridos ≥150 mg/dl

Colesterol HDL ≤ 40 mg/dl en varones o ≤ 50 en mujeres

Tensión Arterial ≥ 130/85 mm Hg

Glucosa en ayunas ≥ 100 mg/dl

1.1.2 Patogenia de la Masa Grasa Visceral en el Síndrome Metabólico

Hay una estrecha correlación de la obesidad abdominal y los factores de riesgo que

definen el SM, especialmente la hipertrigliceridemia(38,39), así como entre la obesidad

abdominal y la RI(40).

Según el estudio “International Day for the Evaluation of Abdominal Obesity” (IDEA),

sobre la Prevalencia de Obesidad Abdominal, aleatorio y transversal a nivel internacional, con

un reclutamiento de muestra final de 182.970 pacientes, de los cuales un 11% eran pacientes

españoles (19.912) y estando incluida España en la región Europa Sur, junto a Portugal, Italia,

Grecia y Turquía, se encontró una prevalencia general del 50,7% de obesidad abdominal

siguiendo los criterios de medida de la circunferencia abdominal de la ATPIII.(41) (Figura 1).

Figura 1. Estudio IDEA. Prevalencia de la Obesidad Abdominal en el mundo

Algunos autores consideran que el almacenamiento disfuncional de energía del obeso

es el punto clave para el desarrollo del SM. Según esta teoría, la RI es consecuencia de

alteraciones en el procesado y almacenamiento de ácidos grasos y triglicéridos (TG)

(moléculas básicas de reserva energética).

La tendencia fisiológica es el almacén de TG en adipocitos pequeños periféricos, pero

cuando la capacidad de estas células se sobrepasa, se acumulan en el músculo y causan RI a

la insulina de dichos tejidos (42,43).

El aumento del tejido adiposo intraabdominal o visceral provoca un aumento del flujo

de AGL hacia la circulación esplácnica, mientras que los derivados del tejido subcutáneo

evitan el paso hepático y sus consecuencias (aumento de la producción de glucosa, síntesis

de lípidos y secreción de proteínas protrombóticas).

También se ha comprobado que el depósito patológico puede realizarse en adipocitos

periféricos anormalmente grandes, como se demuestra en un estudio realizado en indios

pima. El efecto del tamaño del adipocito en el riesgo del desarrollo de DM parece ser

independiente y aditivo al efecto de la insulinorresistencia(44).

Los síndromes lipodistróficos constituyen un buen ejemplo de las consecuencias de la

incapacidad de almacén del exceso de TG en los depósitos fisiológicos. Como consecuencia,

en estos individuos se producen hipertrigliceridemias severas, hígado graso y DM. Del

mismo modo ocurre en los pacientes infectados por el VIH en tratamiento con inhibidores de

la proteasa, que muestran algunas características del SM.

El tejido graso, se considera un órgano endocrino dinámico que secreta multitud de

mediadores de la inflamación y la inmunidad conocidos como “adipoquinas”. La

disrregulación de esta secreción de adipoquinas, producida sobre todo en el tejido graso

visceral, más que en el subcutáneo, es un factor determinante para desencadenar la

resistencia a la insulina, incrementando así el riesgo de diabetes y enfermedades

cardiovasculares en el Sd. Metabólico (45).

1.1.3 Obesidad y Resistencia insulínica en el Síndrome Metabólico

Tradicionalmente, se ha considerado como hipótesis fisiopatológica subyacente al

Síndrome Metabólico(SM) la Resistencia a la insulina (RI), que se define como un defecto en

la acción de la insulina, en los tejidos periféricos, con descenso en la captación y utilización

de glucosa(46), que provoca aumento de la insulina basal para mantener la glucemia en un

rango normal. (Figura 2)

Adaptado de Deprès J .P., Ann.End. 2000

1. ↑lipólis is →↑secreción AGL →↑flujo de AGL hacia la vena porta →↓degradación hepá tica de la insulina →↑INS ULINE MIA

2. ↑oxidación de lípidos →↑neog lucogénes is →↑g lucosa hepá tica →INTOLE R ANCIA A LA GLUCOS A

3. ↑INS ULINE MIA compensa toria pa ra mantener la g lucemia norma l

5.1. TAV e híg ado: ins tauración de la insulinorres is tencia

↑ Glucos a hep(Intolerancia a la g lucosa)

↑Insulina(Hiperinsulinemiacompens atoria)

↑AGL

Acumulaciónimportantede tejido

adipos o vis cera l

↑LH

Vena porta

Ins tauración de la insulinorres is tencia

Figura 2. Adaptado de Deprès J.P., Ann. End. 2000

La RI , considerada el trastorno base común de todos los componentes del SM(47),no es

tan sólo una alteración del metabolismo glucídico sino que está relacionada con un trastorno

en la función del tejido adiposo, asociado en la mayoría de los casos con un acúmulo excesivo

del mismo. Los principales reguladores del metabolismo de los ácidos grasos son: el tejido

adiposo, el hígado y el músculo esquelético(48) .

La Resistencia a la insulina, tiene especial relevancia en estos tres órganos(49):

1.-En el tejido adiposo. El tejido adiposo, más allá de un mero depósito de reserva de

combustible, es un verdadero órgano endocrino, que produce una serie de sustancias

como las adipoquinas, como son: Factor de necrosis tumoral alfa (FNT-α), Leptina,

resistina, visfatina, Interleukina-6 (IL-6), Factor inhibidor de la activación del

plasminógeno (PAI-1), etc… Todos ellos promueven la instauración de un estado

proinflamatorio crónico, protrombótico y de resistencia a la insulina en el SM(50).

Asimismo produce adiponectina(51,52), que es una citoquina antiinflamatoria exclusiva

de los adipocitos. La disrregulación de esta secreción de adipoquinas, producida sobre

todo en el tejido graso visceral, más que en el subcutáneo, es un factor determinante

para desencadenar la resistencia a la insulina, incrementando así el riesgo de diabetes

y enfermedades cardiovasculares en el Sd Metabólico (53). (Figura 3)

Figura 3. Gelfand EV et al, 2006; Vasudevan AR et al, 2005

El tamaño de los adipocitos en el riesgo del desarrollo de DM, también parece

jugar un papel relevante, independiente y aditivo al efecto de la

insulinorresistencia(54).

En estado normal la insulina tiene efecto lipogénico, favoreciendo el acúmulo

de ácidos grasos en los adipocitos, pero en presencia de resistencia a la insulina hay

más efecto lipolítico y se liberan más ac. grasos vía portal que van en mayor cantidad

al hígado. Al desarrollarse la RI, aumenta la liberación de AGL en el tejido adiposo que,

a su vez, inhiben los efectos antilipolíticos en la insulina.

2.-En el hígado. Se produce un aumento en la liberación de glucosa

(gluconeogénesis), un aumento en la síntesis de triglicéridos y lipoproteínas de baja

densidad (VLDL y LDL), favorecida a su vez por la llegada incrementada de ac.grasos

procedentes del tejido adiposo, así como una disminución en la producción de HDL.

3.-En el músculo esquelético. La tendencia fisiológica es el almacén de TG en

adipocitos pequeños periféricos, pero cuando la capacidad de estas células se

sobrepasa, se acumulan en el músculo y causan RI en dichos tejidos (55). Se produce un

acúmulo de grasa en el músculo, que será utilizada como fuente de energía,

disminuyendo así el consumo de glucosa y contribuyendo a un incremento de la

glicemia, que sumada a la sobreproducción hepática conduce a un hiperinsulinismo. En

el músculo, en pacientes resistentes a la insulina, obesos y con diabetes mellitus tipo 2

se han encontrado defectos intracelulares en la fosforilación oxidativa de las

mitocondrias que se relacionan con la ocupación de las vías metabólicas por los lípidos,

llegando incluso a su acumulación en forma de TG.

El mecanismo concreto por el cual la obesidad central provoca resistencia hepática a la

insulina no está del todo definido pero existen varias hipótesis que lo podrían explicar:

• Hipótesis portal, apunta a que un incremento en la entrega de ácidos grasos

libres directamente desde el tejido adiposo visceral a través de la vena porta al

hígado provocaría la resistencia hepática a la insulina(56). El aumento del tejido

adiposo intraabdominal o visceral provoca un aumento del flujo de AGL hacia

la circulación esplácnica, mientras que los derivados del tejido subcutáneo

evitan el paso hepático y sus consecuencias (aumento de la producción de

glucosa, síntesis de lípidos y secreción de proteínas protrombóticas).

• Hipótesis endocrina, consistiría en considerar la secreción de adipoquinas

como las responsables de la inducción de la resistencia hepática a la insulina.

• Hipótesis inflamatoria. Actualmente se tiende a considerar el SM como un

“proceso inflamatorio de bajo grado” debido a la alteración analítica que

presentan estos pacientes con elevación de citoquinas proinflamatorias:

Interleukina-6 (IL-6), factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α) (57) y factor

inhibidor de la activación del plasminógeno (PAI-1):

*La interleukina-6 (IL-6), es un importante marcador de infección y de

estados inflamatorios. Se ha encontrado una considerable secreción de

IL-6, a nivel de vena porta, en pacientes obesos, proveniente de la

grasa visceral y en estrecha correlación entre IL-6 y los niveles de PCR

sistémica(58)

*El factor de necrosis tumoral alfa (FNT-α) es sintetizado por el

músculo esquelético y cardiaco, así como por los adipocitos. Tiene dos

funciones primordiales, por un lado en el adipocito inhibe la actividad

de la lipoproteinlipasa y por otro, activa la insulina mediante

fosforilación del receptor de ésta. El FNT-α induce resistencia a la

insulina de las células endoteliales(59)

Se ha comprobado en varios estudios que la sensibilidad a la insulina

se mejora con la neutralización, mediante tratamiento con anticuerpo

FNT-α monoclonal Infliximab, en pacientes con artritis reumatoide o

espondilitis anquilosante.(60,61) Esto nos indicaría, aunque fuese sólo en

parte, la responsabilidad de esta adipoquina en el estado de

resistencia a la insulina. Aunque otros estudios no reflejan los mismos

resultados(62)

*El factor inhibidor de la activación del plasminógeno (PAI-1), es una

proteína reguladora de la fibrinólisis, la migración celular, la

angiogénesis y la remodelación de los tejidos(63). El tejido adiposo,

concretamente la parte del estroma vascular de la grasa visceral(64,65),

es una fuente importante de producción de PAI-1. Se ha podido

demostrar en ratones que la deficiencia de PAI-1, inducida por la dieta,

mejora el perfil metabólico, atenúa la obesidad y la resistencia a la

insulina(66)

La elevación de los marcadores proinflamatorios, no se da en todos los casos; ya que

hay obesos con marcadores normales y delgados con los marcadores elevados. En estos

casos se ha sugerido la existencia de cierta predisposición genética que favorecería una

optimización energética con una ingesta mínima, denominada genotipo ahorrador(67). Esta

predisposición genética, muy útil en tiempos de escasez de alimentos, en épocas de gran

abundancia y poco ejercicio como la actual, favorecería el desarrollo de la obesidad, la

diabetes mellitus tipo 2 y el SM.

La proteína C reactiva (PCR), es un marcador de inflamación que aumenta en el

plasma en estados de inflamación crónica subclínica. El incremento de PCR produce una

disminución en la angiogénesis, favorece la apoptosis de las células endoteliales con

disminución en la supervivencia y diferenciación de las células endoteliales progenitoras e

incrementan la expresión endotelial de moléculas de adhesión. Para su medición se analizan

los niveles de proteína C reactiva ultrasensible (PCR-us). Estos niveles elevados en la PCR-us

se asocian fuertemente con enfermedades relacionadas con el estilo de vida y el SM (68)

Aunque parece evidente que la resistencia a la insulina es la alteración clave asociada

con el perfil de aterogénesis, protrombosis e inflamación, cada día hay más observaciones

que señalan, como el factor común más habitual entre todos los pacientes con síndrome

metabólico, es la obesidad abdominal, especialmente la adiposidad visceral abdominal.

Se ha visto que tras la eliminación de cantidades importantes de grasa subcutánea

mediante liposucción, no se han logrado mejorar los parámetros de SM(69); en cambio se ha

podido advertir en un ensayo en pacientes a los que se realizó una exéresis de grasa

intraabdominal por laparoscopia, el efecto positivo, a largo plazo, de esta extirpación de grasa

visceral, sobre el SM(70)

1.1.4 Alteraciones del Metabolismo Lipídico en el Síndrome Metabólico

La dislipemia en el SM se caracteriza por elevación de los triglicéridos (TG) y

lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL), descenso de lipoproteínas de alta (HDL) y

aumento de las lipoproteínas de baja densidad (LDL) pequeñas y densas, lo que se ha

denominado fenotipo lipoproteínico aterogénico(71) . En cambio, las cifras de colesterol total

y colesterol LDL no suelen estar aumentados, pero este último está constituido por partículas

más pequeñas y densas llamado “patrón de LDL tipo B”. De hecho, la mayoría de pacientes

con SM y TG por encima de 150 mg/dl, las LDL predominantes corresponden al fenotipo

“B”(72)

Entre las alteraciones en el perfil lipídico también podemos encontrar las siguientes:

• Aumento en la concentración de Apolipoproteína B (Apo-B) (proteína del col-

LDL) por encima de los 120 mg/dl

• Aumento del colesterol transportado en partículas remanentes.

• Aumento en la actividad de las enzimas CETP (proteína transferidora de

esteres de colesterol).

• Aumento de la Lipoproteinlipasa

En la práctica clínica habitual sólo se recomienda para el seguimiento y control del SM,

la medición del colesterol-HDL y los TG.(73)

En el metabolismo lipídico normal se produce una liberación de ácidos grasos libres

(AGL) desde los adipocitos a la sangre circulante, hacia el hígado y el músculo. En el hígado,

una parte es oxidada y la mayoría reesterificada a TG. Hay un transporte continuo de AGL

entre tejido adiposo e hígado; sin embargo, si el proceso de reesterificación se satura, la

acumulación de TG puede conducir al hígado graso.

En los pacientes con obesidad central presentan un acúmulo de grasa visceral, mayor

que subcutánea. Esta grasa visceral está relacionada con la resistencia a la insulina y el SM. El

mecanismo que induce a la resistencia la insulina en los pacientes con acúmulo de grasa

visceral parece estar mediado por la liberación, por parte de los adipocitos, de adipoquinas

proinflamatorias, como el FNT-α, IL-6, etc…(74)(Figura 4)

Figura 4. Trayhurn P. Endocrine and signalling role of adipose tissue: new perspectives on fat. Acta Physiol Scand.

2005 Aug;184(4):285-93.

En presencia de insulinorresistencia, el exceso de grasa visceral produce un hiperaflujo

de AGL al hígado y como consecuencia un aumento de la síntesis de TG y de VLDL ricas en TG y

apo B. Este hecho explicaría la hipertrigliceridemia(75) que presentan estos individuos. Sin

embargo en condiciones normales, la insulina inhibe la secreción de VLDL a la circulación. En el

tejido adiposo y en el músculo se produce un descenso de la actividad lipoproteinlipasa (LPL),

por lo que no se aclaran los TG de las VLDL y favorece la acumulación de lipoproteínas de

densidad intermedia (IDL) y LDL. La vida media de dichas partículas se alarga, favoreciendo su

exposición a la CETP (cholesteryl ester transfer protein) .

Los TG de las VLDL se intercambian con ésteres de colesterol en las HDL por acción de

la CETP(76)y la mayoría de dichos ésteres vuelven al hígado en forma de remanentes, una vez

que se hidrolizan las VLDL por la LPL. Diversos estudios han encontrado una relación

inversamente proporcional entre la disminución de CETP en el plasma y el incremento de

eventos cardiovasculares(77-79)

Las HDL pequeñas son aclaradas de la circulación con mayor facilidad que sus

homólogas, de lo que resulta una disminución del HDL y de la apo A1 (ambas

antiaterogénicas).

Las LDL pequeñas y densas también son más aterogénicas por ser más tóxicas, debido

a su mayor capacidad de penetración en la íntima y buena adherencia a los

glucosaminoglicanos y por su mayor susceptibilidad a la oxidación y su unión selectiva a los

receptores basureros de los macrófagos.

1.1.5 Hipertensión Arterial y Riesgo Cardiovascular en el Síndrome Metabólico

La extraordinaria importancia clínica del SM y de su detección precoz radica, no sólo

en su prevalencia cada vez mayor, sino en el elevado riesgo cardiovascular que conlleva.

Es conocida desde años la relación existente entre hiperinsulinismo e hipertensión

arterial (HTA)(80-84). Pero aunque no siempre los pacientes hipertensos desarrollan resistencia

a la insulina (RI), ni todos los pacientes con RI son hipertensos(85), se ha podido conocer que

la insulinorresistencia y el hiperinsulinismo son factores predictivos para el desarrollo de

HTA, sobre todo cuando forman parte del SM(86-90) .

La insulina posee acciones vasomotoras(91):

• Por un lado, efectos vasopresores:

Estimula el sistema nervioso simpático por hiperactividad del eje hipotálamo-

hipofisario-adrenal con aumento de intercambio Na+/H+ y un incremento de la

reabsorción tubular de Na+(92)

Aumenta la respuesta a la angiotensina II

La insulina estimula la bomba Na+/K+-ATPasa (encargada de mantener el

balance de K+ intra y extracelular) y también regula la bomba Ca++-ATPasa

(que mantiene el Ca++ intracelular). Cuando esta bomba de calcio falla debido

a la resistencia a la insulina facilita la acumulación de calcio intracelular,(93) lo

cual facilita una hiperrrectividad vascular, contractura de la musculatura lisa de

la pared vascular, aumento de resistencias periféricas, con la consecuente

hipertensión y calcificaciones arteriales.

• Por otro lado produce vasodilatación, mediante la estimulación de la

producción endotelial de óxido nítrico(94).

En el sujeto sano los efectos vasopresores y dilatadores se compensan, pero en

estados patológicos como la obesidad y el SM, el equilibrio puede romperse y lo suele hacer

hacia el lado presor, por el incremento de la actividad simpática debido a la

hiperinsulinemia(95).

En un meta-análisis reciente en el que se incluían la mayoría de estudios

epidemiológicos prospectivos sobre pacientes diagnosticados de SM, se constató que el SM

multiplica por dos el riesgo de padecer una enfermedad cardiovascular, aumentando hasta el

50% la mortalidad por todas las causas, incluso excluyendo a los casos de diabetes o a los

sujetos con enfermedad cardiovascular previa(96).

1.1.6 Otras alteraciones clínicas asociadas al Síndrome Metabólico

• Síndrome del ovario poliquístico (SOP). El SOP es la patología endocrina más

frecuente entre las pacientes jóvenes. Afecta a un 6-10% de las mujeres en

edad fértil y cursa con obesidad, anovulación crónica e hiperandrogenismo. El

SOP comparte con el SM el mismo mecanismo fisiopatológico de resistencia a

la insulina(97), por lo cual presentan sintomatologías superponibles. La mayoría

de las pacientes con SOP además de sus alteraciones en el área de la fertilidad,

presentan alteraciones a nivel metabólico y cardiovascular: obesidad,

resistencia a la insulina, intolerancia a la glucosa, dislipemia e hipertensión. Se

ha observado que la pérdida de peso en estas pacientes mejora sus ciclos

menstruales, su fertilidad y también los parámetros diagnósticos del SM(98).

• Infertilidad masculina.

• Hiperuricemia debido a la disminución en la eliminanción de ácido úrico.

• Microalbuminuria.

• Esteatosis hepática no alcohólica. El hígado se ve afectado en el SM por un

exceso de aporte de ácidos grasos, debido al aumento de actividad de los

adipocitos de la grasa visceral(47), que saturan la capacidad del hígado para

poder procesarlos. La prevalencia de la esteatosis hepática en el SM se sitúa

alrededor del 55-70% de los casos.

• Síndrome de Apnea del Sueño, se asocia habitualmente con el sobrepeso, la

resistencia a la insulina y las dislipemias. Se ha podido comprobar que el

tratamiento de la apnea con CPAP (presión positiva continua en la vía aérea)

mejora los componentes metabólicos del SM(99).

1.1.7 Alteraciones de la Señalización Membranaria en el Síndrome Metabólico

La Leptina, producida por los adipocitos diferenciados, controla la ingesta alimentaria

mediada por el SNC, de forma que a más cantidad de Leptina, más saciedad y así menor

ingesta alimentaria. Pero a su vez, a más masa grasa visceral, más cantidad de Leptina y dado

que pertenece a la misma familia de los receptores de las citokinas, provoca mayor estado

inflamatorio. Es por ello, que el acúmulo de Tejido Adiposo Visceral en exceso provoca una

disfunción celular, mediada por dos mecanismos: alteración de la señalización membranaria

celular y fenómenos de glicación de proteínas. La inflamación debida al aumento de la Masa

Grasa Visceral, genera una rigidez de la membrana adipocitaria que provoca a nivel de sus

receptores una comunicación celular inadaptada con respuestas exageradas sobre los

receptores membranarios (Figura 5):

§ Receptores de Insulina → Insulinorresistencia (100,101 )

§ Receptores de Leptina → Lep�norresistencia (102,103)

§ Receptores adrenérgicos → ↓ lipólisis y ↑ lipogénesis (104,105)

Figura 5. Ahima RS, Saper CB, Flier JS, Elmquist JK. Leptin regulation of neuroendocrine systems. Front

Neuroendocrinol. 2000 Jul;21(3):263-307

Los receptores de insulina y de las vías de señalización de otros receptores están muy

próximos en la superficie de la membrana, así que las prostaglandinas inflamatorias afectan

de manera aleatoria a ambos. Las quinasas activan entonces los procesos de inflamación a

nivel de membrana.

Existe también una glicación no enzimática de las proteínas ó Reacción de Maillard(106),

donde son generados los Productos Terminales de Glicación (PTG), en los que ocurre la

interacción en presencia de calor, entre azúcares (fructosa, glucosa…) y grupos de

aminoácidos, generando éste proceso macromoléculas por reacción de enlaces cruzados.

Esta reacción la encontramos siempre en presencia de hiperglicemias, donde éstos PTG y en

presencia de éstos glúcidos se transforman en los Advance Glycation End products (AGE)(107)

siendo muy reactivos e impidiendo los intercambios entre vasos sanguíneos y células,

provocando finalmente vasoconstricción e impermeabilidad vascular.

1.1.8 Alteraciones de los Genes Reloj en el Síndrome Metabólico

La ingesta de alimentos, constituye un fenómeno cíclico en la mayoría de los animales,

habiéndose descrito ritmos de diferentes frecuencias. En los humanos, los ritmos de ingesta

de alimentos están condicionados por factores de índole cultural, sin embargo la relativa

estabilidad de esos ritmos entre culturas, refuerza la existencia de fuertes condicionantes

biológicos. Así, que se han descrito ritmos circadianos, en la mayoría de los factores

neuroendocrinos implicados en la regulación de la ingesta(108).

El que un determinado nutriente no sea igualmente aprovechado metabólicamente

según las horas del día en que es ingerido, es un hecho ampliamente demostrado. Los ritmos

de apetito, digestión, absorción y actividad enzimática son responsables de ello. Los horarios

de comida, influyen en factores tan variados como el incremento del peso, glucemia,

intolerancia a la glucosa, trigliceridemia, riesgo cardiovascular(109), etc. Los núcleos

supraquiasmáticos del hipotálamo son los encargados del mantenimiento del orden

temporal interno relacionado con los ritmos de ingesta y metabolismo de los nutrientes(110),

mediante la activación de las vías simpáticas y parasimpáticos (Figura 6) que actúan

selectivamente sobre los diferentes compartimentos del organismo(111,112) y mediante la

producción rítmica de señales humorales como la melatonina, hormona pineal cuya

concentración plasmática aumenta durante la noche en todas las especies, induciendo los

cambios metabólicos propios del periodo nocturno.

Figura 6. Buijs RM, Kreier F. The metabolic syndrome: a brain disease? J Neuroendocrinol. 2006

Sep;18(9):715-6

La ritmicidad circadiana no sólo es el resultado de la actuación del marcapasos central

hipotalámico, sino que también es el resultado de la actividad oscilatoria de varios tejidos

periféricos como consecuencia de la actividad de sus propios genes reloj(113). Así, hoy sabemos

que el mismo tejido adiposo posee genes reloj generadores de ritmos circadianos en su

funcionamiento. Esto no es raro, dado que el mismo tejido adiposo, genera una serie de

secreciones endocrinas que realizan funciones importantes y no es sólo un almacén de

energía. Las más importantes de estas secreciones en nuestra causa a estudio, son la leptina,

adiponectina y resistina, también llamadas adipoquinas, que no sólo muestran amplios ritmos

circadianos en sus concentraciones plasmáticas, sino que su ritmicidad se ve fuertemente

atenuada ó abolida en individuos obesos. Estas adipoquinas constituyen un punto de unión

molecular entre el aumento de adiposidad y el desarrollo de diabetes tipo II y/o el SM(114)

Hasta el momento los genes implicados en el tejido adiposo estudiados por Ando y

col. en 2005 (Dpb, Per1, Per2, Bmal1, Cry1 y Cry2) muestran ritmos circadianos significativos en

su expresión en el tejido adiposo del ratón. Las concentraciones de Per 1 y Per 2 muestran un

pico en la última parte del día y en Bmal1 una disminución. Sin embargo la expresión de estos

genes por el tejido adiposo pueden verse alteradas en ciertas situaciones patológicas como

ocurre en ratones diabéticos y obesos.

Recientemente se ha encontrado que el ratón con el gen Clock mutante, es hiperfágico

y obeso, desarrollando además un SM consistente en hiperlipidemia, hiperglicemia e

hiperleptinemia. La ritmicidad de la expresión de los genes reloj, puede ser muy importante

para la preservación de la salud, al igual que la expresión atenuada de los mismos puede

causar también Diabetes Tipo II.

Así, este modelo de ritmicidad circadiana, se basa en bucles autorreguladores (115,116) y

los gestionan por ello dos estructuras proteicas:

• Clock y Bmal1, que genera un bucle de retroacción positiva, activando la transcripción

de otros genes reloj.

• Cry y Per, que forman parte del bucle de retroacción negativa, inhibiendo la

transcripción.

Es por ello, que éstas señales rítmicas de salida, van a ser utilizadas por el reloj

supraquiasmático para distribuir mensajes temporales al cerebro y la periferia (Figura 7).

Figura 7. Green CN, Takahashi JS, Bass J, Cell. 2008, 134(5):728-42. Genes implicados en las señales circadianas de

salida celular y sus efectos periféricos.

Con la ayuda de éstas señales, los tejidos son preparados de manera orquestada para

los periodos de actividad ó de reposo y por ende, las alteraciones de la fisiología normal de

dichas señales, van a ser capaces de producir alteraciones metabólicas y enfermedad en el

tiempo. Así por ejemplo, el Infarto de miocardio, la muerte súbita, la insuficiencia cardiaca,

debido al aumento del factor protrombótico PAI-1, suelen sobrevenir a primera hora de la

mañana (papel heterodímero Clock-Bmal1). (Figura 8)

Figura 8. Organización molecular de los relojes central y periféricos.

Así mismo, según la señal de salida existente a nivel celular, resultante de la

interacción de los genes reloj y las intromisiones existentes en los sincronizadores orgánicos

y celulares según la patología previa que esté presentando el individuo, van a poder provocar

enfermedad por desincronización de su fisiología básica compensada. De esta manera,

podremos ver por ej. que si hay una alteración de desincronización a nivel del reloj

hipotalámico, puede desencadenar alteración de la percepción de la saciedad(117); si existe

una desincronización en los relojes linfocitarios, puede provocar inflamación(118); si la

desincronización es del reloj específico cardíaco, puede presentar el individuo enfermedad

cardiovascular(119,120); si el órgano el cual tiene alterada la sincronización de su reloj es el

hígado, entonces podremos encontrar insulinoresistencia y/o esteatosis hepática(121); si la

desincronización el del reloj pancreático, podremos ver así un déficit insulínico y diabetes

posteriormente; si es en el reloj muscular la desincronización, veremos también

insulinoresistencia; y si finalmente la desincronización ocurre en el reloj del tejido adiposo,

veremos obesidad y alteraciones endocrinas varias(122).

Podemos ver así en resumen las anormalidades funcionales del sistema circadiano y

los desórdenes metabólicos que irán apareciendo en el individuo en el tiempo al tener

señales circadianas anómalas y alteradas(123). (Figura 9)

Figura 9. Challet E. Clock genes, circadian rhythms and food intake. Pathol Biol (Paris). 2007 Apr-May;55(3-

4):176-7.

1.2 DIETA DE APORTE PROTEICO

1.2.1 Orígenes

Los antecedentes iniciales de dietas proteicas prácticamente se remontan a los albores

del siglo XX. Fue el Dr. Wilder, quien observó en niños afectos de epilepsia, que no

respondían correctamente a los fármacos existentes en aquellos tiempos , si eran sometidos

a dieta cetogénica(124), o bien disminuían sus crisis comiciales o prácticamente desaparecían

éstas, durante el tiempo en que estaban sometidos a las condiciones cetogénicas de la dieta.

Esto ocurría hacia el año 1921. Posteriormente, durante los años 30´, 40´ y 50´ con el

advenimiento de nuevos fármacos antiepilépticos más eficaces, la dieta proteica empezó a

ser olvidada. Hacia los años 70´, cuando se empezaron a purificar las proteínas comenzó

nuevamente a resurgir. Fué cuando se acuñó el término de Protein Sparing Modified Fast

(PSMF) (125,126), observándose entonces que había una protección de la pérdida de masa

muscular, existente con dietas hipocalóricas al uso y que añadido a la generación de los

cuerpos cetónicos producidos por la dieta proteica, existía un estado de bienestar que hacía

soportar la ingesta diaria de cómo mucho 50 gr. de hidratos de carbono al día, sin padecer

hambre. Fué a partir de aquí y mediante un seguimiento médico estricto, que la generación

de las proteínas cada vez más purificadas y sometidas al proceso de cracking ó rotura

proteica, mejoraron enormemente los aminogramas de los productos al uso.

La Dieta Proteica no es un invento actual ni una última moda. Hacia finales de los 70´

empezó a ser utilizada médicamente en los deportistas de élite, para optimizar su

musculatura y perder la grasa acompañante que pudieran tener, para así mejorar el

rendimiento en competición.

Está basada firmemente en la tesis doctoral del Dr. Blackburn(127,128), endocrino de la

Harvard Medical School, quien en 1973 determinó la cantidad exacta de proteínas que un

paciente debía ingerir para mantener la masa muscular y a su vez perder única y

exclusivamente grasa.

Posteriormente fue generalizándose su uso, debido a las características antes

descritas, en la medicina deportiva, empleándose inicialmente en los púgiles de boxeo.

Rápidamente se fue extendiendo a otros ámbitos del deporte y al observarse no sólo la

correcta implementación proteica muscular que realizaba, sino también la pérdida de masa

grasa que conllevaba, se trasladó a los tratamientos por sobrepeso y obesidad.

Fue comprobada su eficacia gracias a los buenos resultados obtenidos y actualmente

es el método de adelgazamiento más eficaz, rápido y con óptimos beneficios para la salud

global, física, biológica y psíquica del paciente, siendo en la actualidad cuando su utilidad en

el SM es más que evidente (129).

Este cálculo exacto de la cantidad de proteínas necesarias para mantener la masa

muscular y perder peso sólo a expensas de las reservas grasas, se diseñó para evitar los

problemas de salud por todos conocidos, surgidos con las antiguas y conocidas dietas hiper-

proteicas (Dieta Atkins), en las que el aporte de proteínas se limitaba a ingerir cantidades

ingentes de proteínas de origen animal con su grasa incluida.

Por ello, el Dr. Blackburn en su tesis doctoral estableció las bases de la dieta proteica

tal como hoy día se preconizan, es decir: demostró la necesidad de mantener un balance

calórico negativo, manteniendo un balance nitrogenado equilibrado; que privándonos

limitadamente de los hidratos de carbono, neutralizábamos el efecto anabólico de la insulina

sobre el metabolismo lipídico; que la insulinemia se mantenía baja, pero a niveles

fisiológicos; que este acontecimiento ponía en marcha el catabolismo de los triglicéridos; que

los cuerpos cetónicos generados aportaban al organismo las necesidades energéticas y que la

glicemia se mantenía baja, pero en niveles fisiológicos.

A partir de entonces se han ido mejorando los aminogramas de los productos

utilizados, al igual que se han logrado producir alimentos proteicos diversos para poder llevar

a cabo la dieta sin encontrar a faltar ningún tipo de gusto ni textura.

1.2.2 Concepto

Dentro de las dietas hipocalóricas, merecen nuestra especial atención desde el punto

de vista del síndrome metabólico (SM), las denominadas dietas proteicas, dietas proteinadas

o dietas de aporte proteico (DAP), englobadas dentro del tipo de dietas VLDC (de muy bajo

contenido calórico)(130) donde el componente proteico nutricional es una proteína

manufacturada de características químicas excelentes, por la composición de su

aminograma, compuesto de todos los aminoácidos esenciales y por otro lado el aporte

disminuido de los otros macronutrientes, los lípidos y los glúcidos.

La DAP, provoca una disminución de la masa grasa sin menoscabar la masa magra, con

lo que nos proporciona un mantenimiento del metabolismo basal y por ende una capacidad

de mantenimiento del peso en el tiempo mucho más acorde que otras dietas hipocalóricas

tradicionales, donde existe una disminución de la masa muscular y a partir de ahí el rebote

calórico en muchas de las ocasiones.

De hecho, el estudio que hemos llevado a cabo sometiendo a una cantidad sesgada de

pacientes afectos de SM al tratamiento con DAP, es para evaluar dicha disminución de grasa

intrabdominal, como génesis primaria y acompañante de los factores de peor pronóstico

cardiovascular y a su vez, proferirle con dicho método una capacidad de mantenimiento

correcto de dicha grasa intraabdominal, con la base de un mantenimiento en su metabolismo

basal, mediante la preservación de su masa muscular junto a la incentivación de ejercicio

moderado y de estrategias ritmonutricionales basadas en la cronobiología alimentaria.

Refiriéndonos a la DAP, el procedimiento se basa en la ingesta de una serie de

preparados proteicos de diferentes gustos, texturas y densidades, que se ingieren desde el

inicio del programa de disminución ponderal, asociados a verduras y en sucesivas fases a

proteínas animales, siendo en ésta fase inicial del proceso donde se pierde la mayor parte del

peso corporal deseado. Posteriormente a la consecución de dicho peso es necesario

reintroducir los alimentos de forma programada y escalonada en cuanto a la progresión del

índice glicémico de los alimentos, para evitar la hiperinsulinización y posteriormente

proceder a la estrategia de mantenimiento que comentaremos más adelante.

Presentan en general una composición de 15 a 18 gr. de proteína por producto,

destinados a la pérdida de peso bajo control médico, imprimiéndoles desde el primer

momento un enfoque cronobiológico de estabilización del peso. Son proteínas de alto valor

biológico que contienen todos los aminoácidos esenciales por producto y en las proporciones

adecuadas al ser humano, con un índice químico de 100 ó superior lo que comporta su fácil

absorción, metabolización y biodisponibilidad orgánica.

La procedencia de éstas proteínas es múltiple, proviniendo del mundo animal y del

vegetal. Comúnmente son caseinatos y lactoserum de leche, proteínas de la clara del huevo,

del guisante, de la soja e incluso de la alfalfa.

Las recomendaciones de la OMS en cuanto a las necesidades proteicas del ser humano,

hacen sostenible definir a la DAP como dieta no hiperproteica sino euproteica, ya que dichas

cantidades están en línea de la alimentación proteica actual de las sociedades

industrializadas.

§ Necesidad de Aporte de proteico diario *

♀: P (peso en g) = 1.2 * 25 * T² (en metros)

♂: P (peso en g) = 1.5 * 25 * T² (en metros)

* según las recomendaciones de la OMS y la AFSSA-2008

En cuanto a las cantidades de lípidos que contiene, es entre unos 10 a 20 gr. de aceite

de oliva diario, necesario para poder evitar una eventual colelitiasis. Esto implica como

hándicap inicial y debido a que las grasas forman parte de la lubricación fisiológica del tubo

digestivo, una tendencia a la constipación intestinal. Por ello la recomendación insistente al

paciente de promover un consumo de verduras importante junto con una ingesta hídrica de

no menos de 2 l de agua diarios, que junto a la fibra vegetal minimizan dicho problema.

Los aportes de glúcidos deben estar muy controlados y por ello, no deberemos de

sobrepasar la ingesta de 50 gr. al día (entre los productos proteicos y los vegetales). Por

encima de estos aportes, revertiría la B Oxidación de los ácidos grasos libres (AGL) y el

paciente saldría de la cetosis autoinducida, como veremos en el apartado de fisiología.

Además, nos asegura una glicemia e insulinemia correctas, que aunque en límites bajos son

fisiológicamente muy bien toleradas.

Así mismo y una vez con la proporción de macronutrientes necesarios para inducir la

cetosis, es preciso hacer una complementación exacta de los déficits inherentes generados a

la composición del producto proteico preformado y al estado cetósico inducido durante el

tratamiento, es decir que deberemos suplementar con Cloruro Sódico, Potasio, Vitaminas y

Minerales, Magnesio, Calcio y Acidos Grasos Omega3/6.(131,132)

1.2.3 Fisología

Al iniciar una dieta hipocalórica como la DAP, que está dentro del grupo de las VLDC

(very low diet calory) y representa en su fase más estricta un aporte de unas 700kcal.

ocurren tres fenómenos progresivamente: las reservas glucídicas del glucógeno intrahepático

principalmente, se agotan en las primeras 24 a 48 h. Nunca hay utilización de la proteína

orgánica ni muscular debido a la utilización por el organismo de las proteínas purificadas,

hecho importantísimo para poder mantener adecuadamente el metabolismo basal (133)y no

inducir como la gran parte de dietas hipocalóricas al efecto rebote de las mismas por

disminución inherente del metabolismo.

Al tener una restricción glucídica controlada, permite al organismo iniciar el

catabolismo de los triglicéridos: la lipasa, activada por la APO CII en los capilares hidroliza los

triglicéridos en Glicerol y Acidos Grasos Libres (AGL), el 40% de los cuales son directamente

consumidos por el músculo y el 60% restante son B Oxidados en Hígado y transformados en

Acetil CoA. Por cada dos moléculas de Acetil CoA que se condensan, generan el Acido Acetil

Acético que será transformado en los Cuerpos Cetónicos, Acetona y Acidos Alfa y Beta

Hidroxibutírico, siendo éste último el que provoca la activación del centro hipotalámico de la

saciedad y a su vez el efecto psicotónico de vitalización durante el tratamiento.

Las moléculas de Acetil CoA, penetran en el Ciclo de Krebs donde son oxidadas y

generan el 75% de la energía utilizada por los órganos vitales. El 25% restante de la energía

necesaria por el organismo, proviene de la Neoglucogénesis hepática y renal básicamente.

(Figura 10)

HÍGADO

RIÑÓN

VÍAS METABÓLICAS DE LA DAP↓ APORTE GLUCÍDICO TOTAL

< 50 g/día

Hipoglucemia leve

PÁNCREAS S.N.C.

↓Insulina y ↑Glucagón Catecolaminas+Ahorro de glucosa

GLUCOGENOLISIS(unas horas)

Glucosa1º

Tejidos glucodependientesCEREBROERITROCITOSMÉDULA SUPRARRENAL

GlicerolADIPOCITOS

Lipasas

Ác. Grasos Libres

β-Oxidación

Ác. Grasos Libres

β-Oxidación

Ác. Grasos Libres

β-Oxidación

Ác. Grasos Libres

β-Oxidación

Ác. Grasos Libres

β-Oxidación

Ác. Grasos Libres

β-Oxidación

2º NEOGLUCOGÉNESIS(permanente pero insuficiente)

MÚSCULOProtección masa magra

3º CETOGÉNESIS(es constante y suficiente mientras se hace DAP cetogénica)

Acetil Co AAcetona + Ac Hidroxibutírico

ENERGÍA

75%

Glutamina liberada por el músculo

4º NEOGLUCOGÉNESIS

25%

Tejidos no glucodependientes

SaciedadEf. psicotónico

Autorregulación funcional

Pérdida de peso continuada

↑ APORTE PROTEICO

Aminoácidos

Figura 10. Vías Metabólicas de la DAP

Por encima de éstos aportes glucídicos antes señalados, existe una oxidación reversible

del proceso. Así mismo, al estar hablando de la existencia de pacientes con una masa

pancreática de células B correcta, sólo con la existencia de un 20% de ésa mínima necesidad

insulínica, nos va a tamponar el proceso para evitar que nunca podamos entrar en un estado

de cetoacidosis por acumulación de los cuerpos cetónicos.

Las ventajas que nos proporciona la utilización de la DAP, son múltiples: permitir al

hígado la oxidación de gran cantidad de AGL; la producción de un 75% de energía de los

metabolitos generados, los cuerpos cetónicos, que además nos provocan un estado de

saciedad; a su vez, los cuerpos cetónicos pueden ser utilizados por los tejidos que no pueden

satisfacer directamente sus requerimientos energéticos a partir de los AGL.

En consecuencia, el organismo sólo utiliza las reservas grasas para producir la energía

necesaria y provocar una pérdida de peso importante y de características muy volumétricas

por las características de la densidad grasa.

La cetogénesis generada es baja, del orden como máximo de 5 mmol/dl(134),

comparativa a la generada por un deportista después de un esfuerzo físico intenso.

Como todo procedimiento médico, tiene sus contraindicaciones formales, que hay que

testar siempre con anterioridad a su puesta en marcha: embarazo; lactancia e infancia;

estados patológicos graves evolutivos como en el cáncer, insuficiencia renal, cardiaca ó

hepática; infecciones graves; IAM ó AVC de menos de 6 meses del evento cardiovascular;

alteraciones psiquiátricas severas; diabetes mellitus insulino dependiente tipo 1; pacientes

con potasio lábil o no controlado por el motivo fisiopatológico o farmacológico previo

existente.

1.2.4 Beneficios biológicos

Las ventajas funcionales de practicar la DAP, son múltiples: pérdida de peso rápida y de

grasa principalmente; ausencia de hambre; sensación de vitalidad; rápida normalización de

las alteraciones clínicas y biológicas, incidiendo en éste aspecto en las alteraciones

metabólicas del SM; la preservación de la relación entre el gasto energético basal y la masa

magra, en que al preservar dicha masa magra, proporciona el factor vital de estabilización del

peso. Así y siguiendo la ecuación de Boulier para el cálculo del metabolismo basal *(kcal/dia):

Mtb. Basal (Kcal/día) = 21 x Masa Muscular + 500*

De aquí la importancia de proporcionar al organismo un aporte proteico adecuado, así

como la necesidad de realizar ejercicio físico para favorecer el mantenimiento de la masa

muscular, durante la dieta y en el equilibrio alimentario.

Los Beneficios clínicos de practicar la DAP, también son muy importantes para la

mejora de todos y cada uno de los factores pronósticos del compendio sindrómico del SM:

disminuye obviamente por utilización grasa, el volumen de la circunferencia de la cintura

corporal; mejora y/o normaliza en todos los casos las cifras de sufrimiento del hepatocito

debido a la ocupación grasa de él como ocurre en la esteatosis hepática(135-137), demostrables

por la cifra de transaminasas; disminuye las cifras de glicemia y la hemoglobina glicosilada,

procediendo a la normalización de la insulinoresistencia y por ende a la disminución o

abolición farmacológica de los hipoglucemiantes y/o insulina; disminuye las cifras de

colesterol total a expensas casi exclusivamente del LDL y de los TG; provoca la disminución

de las cifras tensionales en los pacientes hipertensos tratados y con ello la disminución de

dosis total de fármacos hipotensores.

Hay otra serie de mejoras biológicas que no van a ser las que tratemos actualmente,

como por ejemplo la abolición de los ronquidos y del temido síndrome de apnea del sueño;

mejoras en el dolor crónico osteoartrósico; y otros muchas comunes a otras formas de

disminución de la masa corporal con otras dietas hipocalóricas, principalmente de

características funcionales.

A destacar también las mejoras estéticas que ocurren con la DAP, como la

esculturización de la silueta corporal, más que con ningún otro sistema de pérdida de peso,

dado que al preservar la musculatura y perder sólo la grasa, provoca una definición excelsa

de los contornos corporales.

1.2.5 Implementación en el Síndrome Metabólico

Siempre y como en todo acto médico, procedemos a realizar una historia clínica

exahustiva que va incluir también una exploración física completa y antropométrica, un

análisis sanguíneo con todos los perfiles biológicos, así como un estudio de la composición

corporal mediante bioimpedianciometría, que en su conjunto nos va a indicar la

conveniencia o no de la práctica de la DAP en el paciente afecto de SM. Ante alguna duda de

la indicación o no, siempre podemos recurrir a la práctica de una exploración

complementaria (Eco Abdominal, ECG…) ó una interconsulta específica.

Tal como sabemos, todos estos pacientes estudiados sufren de SM, es decir además de

tener la circunferencia abdominal medida a la altura de la cintura por encima de los criterios

definidos de 94 cm en el hombre y 80 cm en la mujer, presentan cifras de TG por encima de

150 mg/dl y/o cifras de glicemia en ayunas mayores a 100 mg/dl ó ya es conocido como

diabético tipo II y/o cifras de HDL menores de 40 en el hombre ó menores de 50 en la mujer

y/o cifras de tensión arterial por encima de 130 mm sistólica y/o 85 mm diastólica. En cada

uno de estos casos han de darse 2 ó más criterios de los señalados, siempre asociados al

diámetro alterado de cintura. También a tener presente que muchos de éstos pacientes

tenían cifras normales de TG, HDL, Glicemia y T. Arterial al estar tratados

farmacológicamente para ello. Aún así, son considerados criterios positivos para

diagnosticarlos de SM.

FASE ACTIVA(Estricta F1 + Mixtas F2, F3)

FASE DE REINTRODUCCÍÓN.

ALIMENTARIA(Fases de Transición

F4, F5)

FASE DE EQUILIBRIO ALIMENTARIO(Mantenimiento F6)

L L L L

3. FASES en laDAP-Ritmonutrición®

cetosis no cetosis

stop cetosis

Figura 11. Fases de la DAP

A partir de aquí, definimos una serie de fases cetósicas por donde podemos empezar el

tratamiento, que serían la 1, 2 y 3. (Figura 11) En estas fases hemos de aplicar un criterio de

cronobiología alimentaria con 5 ingestas diarias. Iniciamos el tratamiento habitualmente por

la Fase 1, que consta de 5 ingestas al día de proteínas purificadas e ingestas de vegetales en

comida y cena. Dichos vegetales pueden ser sin límite de un grupo donde su carga glicémica

es de unos 3 gr de hidratos de carbono por cada 100 gr. de vegetales y otro grupo, con una

carga glicémica de unos 6 gr de hidratos de carbono, siendo éste último limitada su ingesta a

200 gr/día pesadas en crudo, pudiendo ser mezclados vegetales de ambos grupos. Esta fase

se ve continuada por las Fases 2 y 3, a demanda de la rapidez del proceso, necesidades

sociales, familiares, laborales o sencillamente de tolerancia psicológica a dicho tratamiento.

Es decir que podían pasar a realizar la Fase 2 ó 3, donde existían entonces 4 y 3 productos de

proteína purificada diaria respectivamente, al substituir uno ó dos de ellos en comida y/o

cena por proteína animal. Fueron unos 150 gr. de carnes y/o 200 gr de pescados, mariscos,

crustáceos ó 2 huevos. Existía siempre una limitación de lípidos en base a 1 a 2 cucharadas

FASES EN LA DIETA DE APORTE PROTEICO

PROTEICO

soperas de aceite de oliva, siempre para aderezar. En éstas fases cetósicas es cuando la

pérdida grasa subcutánea y visceral fue más rápida, así mismo y directamente relacionado

con las mejoras biológicas y clínicas presentadas.

Las Fases 4 y 5 son no cetósicas y se comportan como una dieta hipocalórica normal,

donde el aporte de proteína purificada está ubicada sólo en media mañana y media tarde y

responden a fases denominadas de reintroducción alimentaria donde el aporte de la carga

glucídica introducida va de menos a más, evitando siempre los hidratos de carbono

refinados, ayudándonos a evitar el incremento insulínico rápido y por ello una menor

sensación de hambre posterior. En la fase 4 introducimos un desayuno con pan integral con

queso, jamón o huevos y además una pieza de fruta asociada a la proteína purificada de la

tarde; en la fase 5 además añadimos legumbres y/o cereales integrales a la hora de la

comida, incorporando ya cualquier tipo de verdura u hortaliza, más una pieza de fruta de

postre en la comida.

Durante las fases cetósicas del proceso es donde el paciente siente saciedad y

vitalización, mientras practica una pauta alimentaria de bajas calorías pero muy fácilmente

sostenible.

En las fases no cetósicas aún persiste la sensación de vitalización y saciedad, aunque

menor, pero permite continuar fácilmente el proceso hasta la fase final de equilibrio

alimentario ó de mantenimiento.

Tanto en las fases cetósicas como en las no cetósicas fue necesario suplementar los

requerimientos básicos para el funcionamiento celular y la homeostasis interna(138,139), dado

que la individualización del proceso así lo requiere según los parámetros biológicos

detectados, las patologías previas conocidas en la anamnesis y las variaciones clínicas que

pudiera presentar durante el proceso. Por ello, debimos prescribir de forma sistemática la

ingesta de suplementos de Cloruro sódico, Bicarbonato Potásico, Vitaminas y Minerales,

Bicarbonato cálcico, Magnesio y Acidos Omega 3/6.

1.2.6 Equilibrio Alimentario

En todos los casos, al acabar la reducción ponderal se procedió a una estrategia de

consolidación alimentaria ritmonutricional y de características cronobiológicas, tal y como en

nuestra práctica clínica habitual hacemos, tanto en procesos de disminución del peso

corporal, como en casos de nutrición deportiva y como no en el caso que nos ocupa, del

tratamiento del SM.

La base de dicha estrategia o procedimiento, constaba en continuar la ritmonutrición

alimentaria manteniendo para siempre las 5 ingestas diarias, disminuyendo al máximo los

hidratos de carbono refinados, aumentando las grasas saludables ricas en Omega3 y

observando siempre la ingesta abundante de frutas y verduras. Siempre en dicho proceso

existía la recomendación de caminar diariamente al menos 1h/día o bien contabilizar los

pasos realizados diarios, teniendo en cuenta que por debajo de 10.000 pasos/día se

considera a una persona sedentaria. Todos ellos fueron conminados a ejecutar mínimamente

dichos pasos. Para hacer fácil dicho proceso, se les recomendó la utilización en su

Smartphone de una App llamada “10.000 pasos al día” o cualquier otro sistema

contabilizador podométrico en su móvil que le proporcionara la facilidad de ejecutarlo.

Dentro de éste esquema, fue muy importante dotar a los pacientes de una

neuromodulación de las sensaciones de bienestar y control del hambre, siendo por ello muy

importante incluir alimentos que contengan más cantidad de tirosina por la mañana y los que

contengan más cantidad de triptófano por la tarde(140-142). Por ello, se insistió en la ingesta en

el desayuno sobretodo de huevos, jamón o queso y por las tardes fruta más frutos secos o

chocolate negro. (Figura 12)

Melatonina

Noradrenalina

12

18

159 24 hTriptófano

PROTEÍNAS

Tirosina

Dopamina

Serotonina

Figura 12. Neuromodulación alimentaria básica.

Esto facultaba el hecho de que al incluir alimentos ricos en el aminoácido tirosina a

primera hora de la mañana, dicha tirosina al transformarse primero en dopamina y

posteriormente en noradrenalina, implicaba un estímulo importante de bienestar la primera

parte del día y a su vez una disminución de la tendencia al picoteo antes de la comida.

Además, nos prepara mejor a la primera parte de la jornada diaria con el aporte de energía

vital. Con la inclusión de más alimentos ricos en triptófano en la merienda, al transformarse

dicho aminoácido en serotonina y posteriormente con la marcha de la luz solar en

melatonina, por un lado disminuyó la predisposición a la bulimia por dulces en ésa segunda

parte del día y por otra, mejoraron también con el incremento de la melatonina una

sensación de mayor bienestar y mejor conciliación del sueño nocturno, disminuyendo a su

vez en varias de las personas que se sometieron al tratamiento las crisis de “eating night

syndrome”(143)que también padecían con anterioridad e incluso disminuyendo también la

ingesta de hipnóticos en quienes los tomaban.

El proceso se completó con el seguimiento mensual de dichas estrategias, donde el

paciente nos aportaba los pesos tomados en su domicilio de los lunes y viernes nada más

levantarse, dado que lo importante para él considerábamos, era conocer la variabilidad

fisiológica del peso que ocurre los fines de semana, donde se permitieron diversas licencias

de alimentos más ricos en otro tipo de grasas animales, al igual que otros cereales y glúcidos.

El objetivo constaba en hacer un equilibrio ponderal en cuanto que el peso que se

incrementaba el fin de semana, fuera capaz de ser disminuido con las estrategias de

alimentación equilibrada de lunes a viernes y con parámetros de crononutrición y

cronobiología alimentaria como hemos visto. Dicho equilibrio fue conseguido en un plazo

más que razonable entre unos 3 y 6 meses, donde el metabolismo basal fué mantenido en la

gran mayoría de los casos. Con la práctica de la bioimpedianciometría durante las visitas de

control, nos aseguramos no iniciaran vicios dietéticos diarios que irían aumentando el peso

de manera imperceptible (Figura 13) (144) y aunque intentaran hacer compensación de ellos el

resto de semana, incluso constatando un mantenimiento en su peso, en realidad ocurriera

un intercambio de patrones, es decir que aumentaran grasa y disminuyeran musculatura,

provocando entonces un cambio en la composición corporal a favor del aumento de grasa.

Figura 13. Rosenbaum M, Leibel RL, Hirsch J. Efecto acumulativo de errores diarios menores en al aumento de la grasa corporal. Obesity. N Engl J Med 1997; 337: 396-408

1.2.7 Interés de la Crononutrición en el Síndrome Metabólico

Las primeras observaciones cronobiológicas relacionadas con la nutrición, se remontan

al siglo XVII, donde Sanctorius hizo construir una gran balanza donde vivió durante meses y

fue registrando su peso y el alimento ingerido, recolectando a su vez las heces y orina. Entre

otras obsevaciones, detectó un ritmo circamensual en la turbidez de la orina y un ritmo

diario y mensual en el peso corporal. La crononutrición, debemos entenderla como el

estudio de la organización temporal de los procesos implicados en la nutrición de los

organismos y de la influencia que la alimentación tiene sobre los ritmos biológicos(145), sin

embargo aún hoy en día constituye uno de los campos de la cronobiología más complejos

por acabar de desvelar.

La Cronobiología es la ciencia que estudia los ritmos biológicos. En efecto, todo el

organismo desde la célula hasta el órgano, obedece a un funcionamiento rítmico. Estos

ritmos biológicos son de origen endógeno y genético, estando controlados por relojes

biológicos internos, el principal de los cuales se halla en los núcleos supraquiasmáticos

cerebrales y que son reajustados cada día por:

• Sincronizadores externos (Figura 14):

Medioambientales: el principal es el sincronizador fótico (alternancia día/noche)

Sociales: el horario de trabajo, el horario de las comidas,…

Figura 14. Sincronizadores externos: Medioambientales y Sociales

• Sincronizadores internos (Figura 15):

Vía directa, con participación del sistema nervioso autónomo (simpático y

parasimpático)

Vía indirecta hormonal (melatonina de la glándula pineal, glucocorticoides, etc.).

Figura15. Sincronizadores internos: Vía directa e indirecta.

La Cronobiología también enseña que no existe ningún valor biológico que permanezca

constante a lo largo de todo el día. Por ejemplo, la producción de cortisol y de insulina sigue

un ritmo circadiano parecido (de 24 horas), con un máximo (acrofase) hacia las 8 horas

seguido por otros 3 picos, aproximadamente hacia las 12 h, 16 h y 20 h y por último, unos

niveles nocturnos prácticamente nulos (batifase). Esto conlleva cuatro picos de secreción de

la insulina al día, facilitando cada uno de ellos una ligera hipoglucemia posterior que a su vez

genera sensación de hambre. (Figura 16)

Figura 16. Relojes biológicos: central y periféricos

Sólo implementando estos conocimientos a la nutrición de los pacientes afectados de

SM, mejoraremos su pronóstico de forma importante(146).

Tomando en cuenta estas realidades fisiológicas para prevenir o tratar la obesidad,

parece insoslayable una intervención nutricional con las siguientes características y objetivos:

• reducir al máximo los aportes de lípidos y particularmente de glúcidos,

• aumentar la ración de proteínas,

• tener en cuenta la Cronobiología de los nutrientes, de la insulina y de sus receptores para

establecer los horarios favorables a la ingesta de los glúcidos,

• favorecer, en el momento adecuado, la síntesis de los neuromediadores, reguladores del

humor y de la saciedad

• utilizar, de forma óptima, suplementos alimenticios específicos que aporten cofactores

necesarios en todos los mecanismos participantes en la regulación del peso: precursores de

los neuromediadores

• micronutrientes específicos para luchar contra el estrés

• vitaminas o minerales, cofactores del metabolismo de la insulina,…

La Cronobiología Nutricional consiste en aplicar todos estos datos científicos a la

Nutrición, cuyo funcionamiento responde a una serie de parámetros organizados de forma

rítmica:

• La secreción de neuromediadores, determinantes para la regulación del hambre y la

saciedad (catecolaminas y serotonina),

• La biodisponibilidad y la utilización metabólica de los nutrientes,

• Las secreciones hormonales (por ejemplo, la leptina, que regula también la saciedad),

• Los diferentes modos de funcionamiento de los receptores hormonales,

• Las interacciones alimentarias y la competición entre nutrientes en el proceso de

absorción, etc.

En base a lo expuesto, podríamos decir, de manera general, que:

En la primera mitad del nictámero (aproximadamente el periodo que comprende

desde las 5 hasta las 17 horas), los nutrientes aportados se utilizan preferentemente para

cubrir el gasto energético del organismo y de la célula, así como el de las diversas rutas

metabólicas.

En la segunda mitad (aproximadamente desde las 17 hasta las 5 horas), los nutrientes

se almacenan y se utilizan preferentemente para la reparación, la regeneración celular, la

multiplicación tisular o el crecimiento. Es decir, podría decirse que nos reparamos durante la

noche. Es en ese periodo cuando tenemos picos de secreción de algunas hormonas

específicas como la GH.

Todo ello nos deja entrever la conveniencia de organizar la ingesta de los nutrientes de

manera que nos permita optimizar su utilización siguiendo estos principios.

Basada en estos conocimientos científicos, así consiste en sincronizar los aportes

nutricionales con los biorritmos para optimizar la utilización de los nutrientes, mejorando los

componentes patológicos del SM(147).

Para tratar el sobrepeso, habrá que aportar en el momento propicio:

• Los aminoácidos específicos que favorecen la síntesis proteica y la síntesis de

neuromediadores del humor, del hambre y de la saciedad,

• Los glúcidos adecuados para regular el apetito y el almacenamiento de grasas,

siempre respetando los momentos de secreción de la insulina,

• Los ácidos grasos necesarios para controlar la lipogénesis de novo y favorecer su

integración en las membranas celulares,

• Aporte de los micronutrientes, cofactores indispensables en todas las reacciones

metabólicas, caso que pudiéramos apreciar déficit,

• Las tomas diarias de alimentos, que se distribuirán en cuatro o cinco comidas

(según los ritmos de cortisol e insulina) (Figura 17).

Figura 17. Rapin JR. Chronobiologie et nutrition. AIM, 2002 80 : 21-23

Numerosos estudios han demostrado que este ritmo de 4 ó 5 comidas favorece la

estabilidad del peso(148)(Figura 18).

Figura 18. Chapelot D. Consequence of omitting or adding a meal in man on body composition, food intake and metabolism. Obesity 2006;14:215-227.

Optimizada gracias a una buena gestión de los neuromediadores, a una adecuada

suplementación micronutricional y al respeto constante de las pautas establecidas por la

Cronobiología Nutricional, la Dieta de Aporte Proteico ofrece una solución plausible a la

solución del SM en su fase de tratamiento integral inicial.

La hora de alimentación posee efectos sincronizadores(149) y por otro la restricción

alimentaria también. No obstante es el Núcleo Supraquiasmático del hipotálamo quien

regula la sincronización de los ritmos alimentarios totales. La frecuencia de comidas y los

intervalos entre ellas, son modulados a lo largo del ciclo luz-oscuridad(150,151).

El que un determinado nutriente no sea igualmente aprovechado según las horas del

día en que se ingiere está ampliamente demostrado(152). Los ritmos de apetito, digestión,

absorción y actividad de las enzimas clave de su metabolismo son en gran medida

responsables de ello. Estos efectos son especialmente manifiestos en trabajadores en turno

nocturno, en los que no se llega a producir una total sincronización de los ritmos biológicos al

horario nocturno de alimentación (153) y por ello presentan una mayor tendencia a padecer

SM.

Los núcleos supraquiasmáticos del hipotálamo son los principales encargados del

mantenimiento del orden temporal interno, relacionado con los ritmos de ingesta y

metabolismo de los nutrientes. Esto lo consigue de dos maneras, mediante la activación de

vías simpática y parasimpáticas que actúan selectivamente sobre los diferentes

compartimentos del organismo y mediante la producción rítmica de señales humorales como

la melatonina, hormona pineal cuyas concentraciones plasmáticas aumentan por la noche,

induciendo cambios metabólicos propios del periodo nocturno(154,155).

CAPITULO 2. MATERIAL Y METODOS

Se ha realizado un estudio prospectivo sobre 32 pacientes que acuden

espontáneamente a la consulta para bajar peso y son diagnosticados de Sd. Metabólico

según la Definición de Consenso de la IDF de 2005 y que estaban dentro de los criterios de

inclusión señalados posteriormente. Inicialmente la reclutación fue de 51 pacientes afectos

de SM, pero que no cumplían con los criterios de inclusión señalados posteriormente ó bien

que estaban dentro de alguno de los criterios de exclusión del mismo. Del total de estos 51

pacientes, fueron reclutados finalmente 32, de los cuales 24 acabaron el estudio que se les

propuso durante los 30 meses de duración. No concluyeron el estudio 8 de ellos por los

siguientes motivos: 1 de ellos argumentó causa de fuerza mayor por marchar fuera de la

ciudad, debido a motivos laborales; 5 más por considerar que la pérdida ponderal ya había

cumplido todas sus expectativas antes de acabar el estudio y decidieron no proseguirlo; los 2

últimos no manifestaron ninguna causa.

Las visitas fueron semanales en Fase 1, cada 10 días en Fase 2 y quincenales de la Fase

3 en adelante. Las determinaciones analíticas fueron antes del inicio del estudio, cada 2

meses y al final del mismo. Se han tenido en cuenta los parámetros biológicos estudiados de

inicio y final del tratamiento propuesto en cada caso para elaborar los resultados, siendo los

parámetros intermedios los utilizados para el seguimiento clínico durante el tratamiento.

Se determinaron una serie de características de inclusión y de exclusión de los

pacientes a estudiar, teniendo en cuenta que todos los testados y analizados eran

etiquetados de inicio como obesos y con patología asociada acompañante, ya que

consideramos era el perfil de paciente que más beneficios podría obtener de dicho

procedimiento en estudio.

Los criterios de inclusión utilizados fueron:

• Pacientes de edad entre 18 y 70 años

• Pacientes con IMC ≥ 29,9

• Pacientes que quedaban estabilizados en su peso con otras dietas

• Pacientes bajo medicación correctora de la multifactorialidad patológica en el SM

• Pacientes que habían fracasado con otros tipos de dietas

• Pacientes con patología asociada ó agravada por exceso de peso, como: DM, HTA,

Hipotiroidismo, Dislipemias, Artrosis, Sdr. Apnea del Sueño, Ovarios Poliquísticos.

Los criterios de exclusión utilizados fueron:

• Patología cancerosa activa

• Patología cardiovascular tipo ECV reciente, de menos de 3 meses de evolución

• Embarazo, Lactancia

• Pacientes menores de 18 años y mayores de 70

• Insuficiencia Renal, cardiaca (no por postcarga) y hepática (no por Hígado graso)

• Pacientes con alteraciones psiquiátricas severas

• Pacientes con Diabetes Mellitus tipo 1

Parámetros bioquímicos que se determinaron en el estudio comparativo:

• Colesterol Total; HDL; LDL; Triglicéridos; Glucemia; HbA1c; PCR(us); Homocisteína.

Parámetros clínicos y antropométricos determinados en el estudio comparativo:

• Tensión Arterial: Se utilizó para su medición el aparato OMRON Health Care M6.

• Peso Seco: Fue utilizada la báscula In Body 720®Bioespace.

• Indice Masa Corporal (IMC): Fue determinado por la misma báscula In Body 720®

• Perímetro Cintura: Para una correcta medición del perímetro de la pared abdominal se

estandarizó el método con cinta métrica de la siguiente manera:

El individuo debe estar de pie y el examinador se coloca a su derecha, localiza

palpando la cresta ilíaca y justo sobre lo más alto del borde lateral de la cresta ilíaca

derecha se traza una línea horizontal y se cruza con una línea vertical trazada a través

de la línea media axilar. La cinta de medir se coloca en un plano horizontal alrededor

del abdomen a la altura de este punto por el lado derecho del tronco. El plano de la

cinta es paralelo al suelo y la cinta debe estar ajustada pero no debe comprimir la

piel. La medición se hace en inspiración normal.

• Area de Grasa Visceral (AGV): Se determinó mediante impedianciometría, utilizando el

analizador de composición corporal Biospace InBody 720® de la casa Microcaya.

(Figura 19)

Figura 19. Biospace InBody 720®

El cuerpo humano está compuesto por agua corporal, proteínas, grasa corporal y

minerales básicamente. Usando diferentes intervalos de frecuencia desde 1kHz hasta

1MHz, Inbody 720 mide la cantidad de agua corporal con exactitud. Particularmente el

Inbody 720 es la primera versión que usa el método de análisis de reactancia, ésta es una

tecnología punta para el análisis de la composición corporal.

El Metabolismo Basal indica la cantidad mínima de energía requerida para realizar las

funciones vitales esenciales en reposo. El Inbody720 hace posible el cálculo del Metabolismo

Basal usando una conocida ecuación de regresión basada en la Masa Libre de Grasa. La Masa

Libre de Grasa está íntimamente relacionada con el Metabolismo Basal.

El Metabolismo Basal se calcula normalmente usando la Calorimetría Indirecta, lo que

es decir, la demanda de oxígeno empleado. Sin embargo, el InBody 720 calcula el

Metabolismo Basal teniendo en cuenta la Masa Libre de Grasa de la siguiente manera:

Metabolismo Basal = 21.6 FFM(kg) + 370 FFM(kg) ⅹ 10,11

FFM (Free Fat Mass) = Masa Libre de Grasa (kg)

Por ejemplo, si la persona examinada ha ganado masa libre de grasa durante el

programa de control de peso, su Metabolismo Basal también aumenta. Este es un resultado

deseable en cualquier programa de disminución ponderal, ya que nos indica que la masa

grasa almacenada en el cuerpo ha disminuido como resultado del Metabolismo Basal.

Para detectar con exactitud los cambios en la composición corporal es importante

mantener el entorno y las condiciones de metodología constantes. Minimizando las variables

ambientales como la temperatura de la habitación del test, o la hora del test para que los

resultados sean fiables. Así por ello, siguiendo las recomendaciones específicas del

fabricante, procedimos a:

*Asegurarnos que el paciente no hubiera practicado deporte las horas anteriores

previas a la determinación. La práctica de ejercicio riguroso o de actividades físicas

cambia la composición corporal temporalmente.

*Se intentó que la mayoría de los pacientes se realizaran el test por la mañana, para

que estuvieran en ayunas y a su vez, el proceso fisiológico de fluencia de agua hacia

la parte inferior del cuerpo no fuera muy importante.

*También se recomendó al paciente que no tomara un baño ó hiciera una sauna

previamente al test, ya que el sudar afecta temporalmente la composición corporal.

*La temperatura de la habitación siempre estuvo entre 20°C y 25°C. El cuerpo

humano alcanza su equilibrio químico en este intervalo de temperaturas. Las

temperaturas por encima y por debajo de éstas provocan cambios en la composición

corporal.

*Se conminaba al paciente a ir al baño antes de practicarle el test. Los

excrementos en el organismo reducen la exactitud del test.

El Inbody 720 nos determinó la siguiente información de resultados (Figura 20).

1 Diagnóstico de Obesidad (Obesity Diagnosis)

2 Grado de Edema (Degree of Edema)

3 Evaluación Nutricional (Nutritional Evaluation)

4 Evaluación del Peso (Weight Management)

5 Balance Corporal (Body Balance)

6 Area de Grasa Visceral (Visceral Fat)

7 Fuerza Corporal (Body Strength)

8 Control de Peso (Weight Control)

9 Grado Atlético (Fitness)

Figura 20. Informe de resultados obtenidos con In Body 720

¿Con qué precisión se miden los distintos segmentos?

El estudio comparativo entre resultados obtenidos con DEXA y con InBody 720(156,157)

demostró una alta correlación, siendo así un sistema de detección muy fiable (Figura 21).

Figura 21. S Kriemler, J Puder, L Zahner, R Roth, C Braun-Fahrländer and G Bedogni. Cross-validation of bioelectrical impedance analysis for the assessment of body composition in a representative sample of 6- to 13-year-old

children. European Journal of Clinical Nutrition (2009) 63, 619–626; doi:10.1038/ejcn.2008.19; published online 20 February 2008

En el análisis de la composición corporal de Inbody 720 utilizamos la determinación de

la Masa Grasa Corporal (kg), Porcentaje de Grasa Corporal y el del Area de Grasa Visceral

(AGV). El 100% de la masa grasa corporal significa que el sujeto está en el peso y el

porcentaje ideal de masa grasa. Comparada con la masa muscular, la grasa corporal varía

mucho entre los individuos. El Porcentaje de Grasa Corporal , es considerado como normal el

intervalo de grasa corporal en los varones es 15 ±5%, y 23 ±5% para las mujeres. El intervalo

normal de porcentaje de grasa corporal en la mujer es siempre el mismo para todos los

grupos de edades, mientras que para los varones no es constante. Comenzando desde la

edad de 7 años, el porcentaje de grasa decaerá en un 0.5% anualmente hasta la edad de 17.

Esto resulta en un porcentaje promedio de grasa corporal de 15% para los varones adultos.

EL Área de Grasa Visceral, es una de las medidas que más ponderamos en éste estudio,

donde dicha área va a ser determinante en el desarrollo de la patología concomitante en el

SM(158,159).

Figura 22. Area de Grasa Visceral (AGV), superficie al corte en cm².

AGV (Visceral Fat Area= Área de Grasa Visceral) es la sección cruzada del área de grasa

visceral obtenida de la TC (Tomografía Computerizada) en un corte de la región abdominal

(Figura 22).

Normal: <100 cm²

Alto: 100~150 cm²

Extremadamente alto: >150 cm²

Figura 23. Area de Grasa Visceral

Área de grasa visceral se define aquí como el área de la sección cruzada de grasa

visceral que se encuentra en el abdomen (Figura 23). Cuando el área de grasa visceral se

extiende a más de 100 cm2, esto se conoce como obesidad abdominal. La grasa, dependiendo

de su localización, se puede dividir en grasa visceral, subcutánea e intramuscular. En esta

sección lo que se calcula es el área de grasa visceral. La parte sombreada del gráfico indica el

área de la sección cruzada por grupos de edad, lo que revela que el valor de la sección cruzada

del área de grasa visceral es proporcional a la edad.

Habitualmente, los niños tienden a tener un área de grasa visceral menor que los

adultos, pese a que tienen una mayor relación cintura-cadera. Esto es debido a que la grasa

subcutánea de la mayoría de los niños está bastante desarrollada. Por el contrario, según la

gente se hace mayor tiende a desarrollar un área de grasa visceral mayor.

Exactitud de la sección cruzada del área de grasa visceral

Estudios comparativos de la exactitud de la sección cruzada del área de grasa visceral

presentado por el InBody 720 cuyo CT es r=0.922 (n=332, SEE=17.3cm2) con otros sistemas

de medición, indican una alta exactitud en su medición comparativa.

Así que en las condiciones clínicas actuales, el uso del InBody 720 en vez del sistema de

tomografía CT notablemente más caro, permite obtener datos sobre la grasa visceral de una

manera más simple y económica.

CAPITULO 3. RESULTADOS

La muestra final del estudio, está constituida así por 24 participantes que acabaron

definitivamente todo el estudio propuesto, de los cuales un 37.5% son hombres y un 62.5%

mujeres (edades comprendidas entre los 19 años hasta los 70 años) con una edad media de

46.1 años (DT=16.2).

Dentro del estudio que hemos realizado, el interés máximo en cuanto a significación

estadística a comprobar, está basado sobretodo en los parámetros analizados de IMC,

Cintura y AGV, siendo éste último sobre el que se basa el grueso del análisis.

En las medidas pre test (Tabla 2), el IMC medio fue de 37.3 (DT=5.6), con un mínimo de

30 y un máximo de 51. Las dimensiones en el pre test estaban distribuidas de forma normal

(p>0.05). En cuanto a la Cintura media fue de 115.9cm. (DT=12.8), con un mínimo de 95 y un

máximo de 138. Relativo al AGV, el nivel medio fué de 191.1cm2 (DT=39.8), con un mínimo

de 148 y un máximo de 283.

Tabla 2: Descriptivo dimensiones PRE

N Mínimo Máximo Media DT Normalidad Shapiro-Wilk

IMC 24 30 51 37.3 5.6 0.610

Cintura 24 95 138 115.9 12.8 0.980

AVG 24 148 283 191.1 39.8 0.328

Colest 24 162 303 206.1 41.5 0.175

HDL 24 32 53 42.4 5.9 0.789

LDL 24 101 222 153.7 33.4 0.567

TG 24 101 254 181 36 0.861

Glicemia 24 77 162 107.5 21.8 0.580

HbA1c 24 5 7.3 6.0 0.7 0.549

PCRus 24 0.6 13 4.7 3.2 0.620

Homocisteina 24 0.8 25 12.2 6.8 0.985

En las medidas post test (Tabla 3), el IMC medio fue de 25.7 (DT=1.8) con un mínimo

de 23 y un máximo de 29. Siendo las dimensiones en el post test distribuidas de forma

normal (p>0.05). En cuanto a la Cintura media fué 91.3cm. (DT=7.9), con un mínimo de 79 y

un máximo de 91.3. El AGV medio fue de 112.9cm2. (DT=17.1) con un mínimo de 89 y un

máximo de 149.

Tabla 3: Descriptivo dimensiones POST

N Mínimo Máximo Media DT Normalidad Shapiro-Wilk

IMC 24 23.0 29.0 25.7 1.8 0.703

Cintura 24 79.0 110.0 91.3 7.9 0.878

AVG 24 89.0 149.0 112.8 17.1 0.457

Colest 24 127.0 210.0 169.3 18.3 0.739

HDL 24 32.0 56.0 41.8 6.8 0.984

LDL 24 88.0 174.0 121.4 22.6 0.441

TG 24 73.0 185.0 120.8 29.2 0.967

Glicemia 24 69.0 102.0 85.5 9.7 0.394

HbA1c 24 5.0 6.1 5.5 0.4 0.859

PCRus 24 0.6 10.0 3.4 2.3 0.537

Homocisteina 24 0.8 17.0 9.0 5.3 0.336

En cuanto a la comparación de las medias pre y post y el tamaño de su efecto (Tabla 4;

Figura 24) el resultado de la prueba t [t23=12.1; p=<0.001] nos indica que la diferencia entre

los niveles medios de IMC es estadísticamente significativa, (p<0.001). Ambas medias

difieren en el sentido de una reducción significativa del IMC (11.6), en el pretest (37.3) a la

del postest (25.7). Finalmente, para evaluar la significación práctica del resultado hemos

obtenido el valor de la diferencia media tipificada, donde el valor resultante d=2.5, nos

informa de que la disminución en los niveles promedio de IMC es de una magnitud elevada

y por tanto clínicamente relevante. Para el AVG, el nivel medio en el pretest fue de 191.1

(DT=39.8) frente a un 112.8 (DT=17.1) en el postest. La diferencia entre el pretest y el

postest es de 78.3, siendo esta diferencia estadísticamente significativa en el sentido de

una reducción del AVG del pretest al postest [t23=13.216; p=<0.001]. La magnitud del efecto

(d=2.7) nos indica que la disminución en los niveles promedio de AVG es de una magnitud

elevada y por tanto clínicamente muy relevante.

Tabla 4: Comparación medias entre PRE y POST. Tamaño del efecto

Prueba t muestras relacionadas

Media Media Dif. ET IC95% diferencia t23 p d†

IMC_pre 37.3 11.6

1.

0 (9.6 - 13.6)

12.10

0

<0.001**

* 2.5

IMC_post 25.7

Cintura_pre 115.9 24.7

1.

9 (20.7 - 28.7)

12.70

9

<0.001**

* 2.6

Cintura_post 91.3

AVG_pre 191.1 78.3

5.

9 (66.1 - 90.6)

13.21

6

<0.001**

* 2.7

AVG_post 112.8

Colest_pre 206.1 36.9

6.

8 (22.8 - 50.9) 5.436

<0.001**

* 1.1

Colest_post 169.3

HDL_pre 42.4 0.5

0.

7 (-0.9 - 2) 0.775 0.446 0.2

HDL_post 41.8

LDL_pre 153.7 32.3

7.

3 (17.2 - 47.5) 4.415

<0.001**

* 0.9

LDL_post 121.4

TG_pre 181.0 60.2

7.

4 (44.9 - 75.5) 8.157

<0.001**

* 1.7

TG_post 120.8

Glicemia_pre 107.5 22.0

3.

4 (15 - 28.9) 6.527

<0.001**

* 1.3

Glicemia_post 85.5

HbA1c_pre 6.0 0.5

0.

1 (0.3 - 0.7) 5.736

<0.001**

* 1.2

HbA1c_post 5.5

PCRus_pre 4.7 1.2

0.

3 (0.7 - 1.8) 4.729

<0.001**

* 1.0

PCRus_post 3.4

Homocisteina_pre 12.2 3.3

0.

7 (1.8 - 4.7) 4.652

<0.001**

* 0.9

Homocisteina_pos 9.0

***p=0,001 †Tamaño del efecto de Cohen

El resto de parámetros analizados, vierten también resultados positivos en su

conjunto. Así, el Colesterol Total, el nivel medio en el pre test fue de 206,1 (DT = 41,5),

frente a un nivel medio del post test de 169,3 (DT = 18,3). La diferencia entre el pre test y el

post test es de 36,9 (t ₂₃= 5,436; p< 0,01) y la magnitud del efecto d=1,1 nos indica que

también es una disminución relevante del Colesterol Total. (Figura 24)

Así mismo, en cuanto a los TG, su nivel medio en el pre test fue de 181 (DT = 36 ),

frente a un nivel medio del post test de 120,8 (DT = 29,2 ). La diferencia entre el pre test y

el post test es de 60,2 (t₂₃= 8,157 ; p< 0,01) y su magnitud del efecto es incluso mayor que

la del Colesterol total, de un d= 1,7 que nos indica también una muy buena magnitud del

efecto observado.

Figura 24: Comparación medias pre-post. Las barras representan la media±ET

IMC

Pre Post20

25

30

35

40

37.3

25.7

p<0.001

CINTURA

Pre Post80

90

100

110

120

115.9

91.25

p<0.001

AVG

Pre Post

120

140

160

180

200

191.1

112.8 p<0.001

COLESTEROL

Pre Post160

180

200

220

206.1

169.3

p<0.001

LDL

Pre Post

120

140

160

153.7

121.4

p<0.001

TG

Pre Post

120

140

160

180 181.0

120.8

p<0.001

GLICEMIA

Pre Post80

90

100

110

120

107.5

85.54

p<0.001

HbA1c

Pre Post5.0

5.5

6.0

6.5

6.0

5.5

p<0.001

PCRus

Pre Post

3

4

5

4.7

3.4

p<0.001

HOMOCISTEINA

Pre Post6

8

10

12

14

12.2

8.97

p<0.001

Valoración del efecto de la intervención.

En la Tabla 5 y Figura 25, se presentan los descriptivos y contrastes estadísticos para

las variables de resultado considerando dicho análisis para la variable AVG.

Para el grupo de hombres la DT disminuyó progresivamente del pre al post, lo mismo

sucedió para el grupo de mujeres aunque las diferencias entre sexos no fueron

estadísticamente significativas: F(1,22)=2.35; p>0.05.

La AVG de los pacientes en el estudio varió significativamente a través del tiempo,

independientemente del sexo F(1,22)=179.22; p<0.05. El eta2 parcial(160) fue en todas las

variables mayor al 0.89, que significa que al menos el 89% de la varianza en la variable AVG

está asociada con el tiempo transcurrido de una medida para la siguiente y por tanto,

clínicamente muy relevante. En otras palabras la AVG de los pacientes del estudio varió

significativamente a través del tiempo, independientemente del sexo.

Respecto a la interacción observamos que el paso del tiempo influyó de igual manera

en el paciente, independientemente del sexo F(1,22)=1.89; p>0.05, de modo que los efectos

principales se interpretan separadamente.

Tabla 5: MLG: Medias (DT) y contrastes estadísticos entre grupos en la variable AVG.

AVG MLG: Efectos

Variable Pre Post SC Tipo III F1,22 p (eta2) Media (DT) Media (DT)

Sexo Sexo 3234.27 2.35 0.140 (0.096)

Hombre† 206.9 (44.0)

118.2 (20.3) Tiempo 72721.80 179.22 <0.001 (0.891)

Mujer‡ 181.7 (35.2)

109.5 (14.7) Sexo*Tiempo 768.80 1.89 0.183 (0.079)

†Homogeneidad asumida: Prueba Levene F(1,22)=1.441;p=0.243

‡Homogeneidad asumida: Prueba Levene F(1,22)=1.251;p=0.275

Figura 25: Efecto de la intervención antes y después en la variable AVG.

En cuanto a la valoración del IMC, la Tabla 6 y Figura 26, nos muestran los datos obtenidos. El

IMC varió significativamente también a través del tiempo, independientemente del sexo.

F(1,22)=1.46;p<0.05.

Tabla 6: MLG: Medias (DT) y contrastes estadísticos entre grupos en la variable IMC.

IMC MLG: Efectos

Variable Pre Post SC Tipo III F1,22 p (eta2)

Media (DT) Media (DT) Sexo Sexo 22.76 0.99 0.330 (0.043)

Hombre† 38.9 (7.2) 25.9 (2.3) Tiempo 1584.20 146.15 <0.001 (0.869)

Mujer‡ 36.3 (4.3) 25.6 (1.5) Sexo*Tiempo 14.45 1.33 0.261 (0.057)

†Homogeneidad asumida: Prueba Levene F(1,22)=4.061;p=0.056

‡Homogeneidad asumida: Prueba Levene F(1,22)=3.660;p=0.069

Figura 26: Efecto de la intervención antes y después en la variable IMC.

En cuanto a la variable, perímetro de cintura, según los datos obtenidos, Tabla 7 y Figura

27, la disminución de dicho perímetro, varió también significativamente

independientemente del sexo, F(1,22)=3.95;p<0.05.

Tabla 7: MLG: Medias (DT) y contrastes estadísticos entre grupos en la variable Cintura.

Cintura MLG: Efectos

Variable Pre Post SC Tipo III F1,22 p (eta2)

Media (DT) Media (DT) Sexo Sexo 634.69 3.95 0.059 (0.152)

Hombre† 121.6 (14.3) 95.0 (5.7) Tiempo 7056.27 153.10 <0.001 (0.874)

Mujer‡ 112.5 (11.0) 89.0 (8.3) Sexo*Tiempo 25.69 0.56 0.463 (0.025)

†Homogeneidad asumida: Prueba Levene F(1,22)=0.753;p=0.395

‡Homogeneidad asumida: Prueba Levene F(1,22)=0.739;p=0.399

Figura 27: Efecto de la intervención antes y después en la variable Cintura.

ANÁLISIS DE RESULTADOS

Para el análisis general de las variables se han empleado los métodos descriptivos

básicos para las variables cualitativas, obteniendo el número de casos presentes en cada

categoría y el porcentaje correspondiente y para las variables cuantitativas hemos obtenido

el máximo, mínimo, media y desviación típica.

El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS 21.0 para Windows. Las

diferencias consideradas estadísticamente significativas son aquellas cuya p<0.05.

Para la comparación de medias entre el pretest y el postest se ha empleado el test de

t-Student para muestras relacionadas bajo el supuesto de normalidad comprobada con el

test de Shapiro-Wilk (n<30)(161). La evaluación de la significación práctica del resultado, se ha

llevado a cabo calculando el tamaño del efecto (d) propuesto por Cohen(162)según el cual los

valores de 0.2, 0.5 y 0.8 corresponden a un efecto típicamente bajo, medio y alto,

respectivamente.

Para contrastar si el cambio entre el pre y el post depende del sexo, se ha realizado el

análisis Modelo Lineal General (MLG): ANOVA(163) de un factor con medidas repetidas.

La significación estadística en estos modelos, se ha complementado con la

interpretación del índice eta2 para obtener una valoración de la significación clínica de los

efectos y que permite evaluar qué porcentaje de la varianza de la variable dependiente está

asociada con el tiempo transcurrido de una medida para la siguiente. La interpretación de

dicho índice la realizamos con el criterio propuesto por Cohen, según el cual en modelos

ANOVA sería preciso que el facto sea capaz de explicar al menos el 10% de la varianza de la

variable dependiente, para poder considerar que el factor tiene relevancia práctica o clínica,

mientras que un valor en torno al 25% ya sería indicativo de una magnitud alta o

clínicamente muy relevante.

CAPITULO 4. DISCUSIÓN

El objetivo del estudio que hemos realizado, tiene su génesis a razón de que durante

nuestra práctica médica de muchos años, tratando personas obesas gran parte de ellas con

SM y mediante la Dieta de Aporte Proteico, hemos ido observando los beneficios clínicos y

biológicos que se producían de una manera no sólo global sino que concretamente podíamos

ir objetivando una disminución del AGV, que no lográbamos con otros tipos de abordajes del

SM, tanto higiénico-dietéticos, farmacológicos ó conductuales.

Así, observamos que con el paso del tiempo mejoran enormemente, no sólo su

aspecto físico por pérdida de masa grasa general, sino que los parámetros biológicos

inherentes a dicho síndrome, en cuanto a la importante pérdida de grasa intravisceral, van

acercándose cada vez más a la normalidad, surgiendo entonces la necesidad de bajar é

incluso eliminar la ingente farmacopea a que se ven sometidos éstos pacientes, comúnmente

multidisciplinar en base a hipotensores, hipoglucemiantes y lípido reguladores

fundamentalmente, ya que hay una rápida mejora metabólica sólo con la disminución

ponderal generada con la DAP. Obviamente esto no ocurría en todos los casos en cuanto a la

eliminación de dichos fármacos, pero sí en cambio en cuanto a la disminución de dosis

siempre. Aún así, la proporción existente observada en cuanto a retirada total de fármacos

en general por líneas de patología/tratamiento, es muy importante.

Nuestro propósito posteriormente a la finalización del estudio realizado y que aquí

presentamos, es iniciar otro estudio observacional de dicho fenómeno y acotar la

significancia estadística de dicha variable en cuanto a la impronta de la mejora en los

parámetros biológicos y disminución ó eliminación de los fármacos que anteriormente

precisaban, con la ventaja añadida de disminuir ó incluso eliminar gran parte de los efectos

secundarios que comportan dichos fármacos, como: mareos, disfunción eréctil, pérdida de

masa muscular, pérdida de memoria, depresión, inflamación de bajo grado, etc., todos ellos

relacionados con una morbi-mortalidad aumentada y una pérdida de bienestar general, en

una población comúnmente añosa.

La muestra estudiada es estadísticamente significativa en cuanto al AGV,

independientemente del sexo, siendo así que podemos considerar que el carácter del objeto

de estudio ha sido enormemente eficaz. Esto nos hace plantear, la necesidad de empezar a

considerar otros sistemas analíticos en cuanto a la definición del verdadero actor en

mayúsculas, el AGV, directamente implicado en la enfermedad cardiovascular, cáncer,

enfermedad de bajo grado y por ello empezar a considerar al IMC y RCC (relación

cintura/cadera) como actores secundarios y no directamente implicados en la patogenia

antes mencionada, puesto que sus mediciones nos aportan sólo caracteres secundarios en

todas las funciones.

CAPITULO 5. CONCLUSIONES

*La Dieta de Aporte Proteico, mejora todos y cada uno de los parámetros estudiados

de manera significativa, sobretodo el AGV objeto del estudio principal con elevada magnitud

en cuanto a significación, así como IMC y Diámetro de Cintura, directamente relacionados

con la primera, siendo dicha actuación y objetivo demostrado en gran parte de todo el

trabajo aquí desarrollado.

*La medida del diámetro de circunferencia abdominal, es un parámetro fiable que nos

ayuda enormemente a identificar con más celeridad los obesos tributarios de padecer el SM,

sobretodo en las Áreas de Asistencia Primaria, donde el momento interventivo es crucial

para ser eficaces en su diagnóstico y tratamiento. Aunque su observación no está

directamente relacionada con la enfermedad cardiovascular, sí que es el primer paso para no

considerar al paciente únicamente obeso, sino que nos obliga a incidir mucho más en el

diagnóstico de SM, con la implicación pronóstica que ello comporta. Obviamente cuando

pudiera generalizarse el estudio del área de grasa intraabdominal y proferirle unos grados de

normalidad/severidad baremizados, al igual que ocurre con el IMC y sus grados, podremos

mediante una sencilla máquina de impedianciometría, que nos mida dicha grasa

intraabdominal, tener un parámetro definitivo para iniciar un tratamiento del paciente como

verdadero SM ó no y con ello poder mejorar el pronóstico final del SM, sobretodo a nivel de

los centros de asistencia primaria.

*El resto de parámetros biológicos estudiados, tanto metabólicos (HbA1c, Glicemia,

Colesterol T, HDL, LDL, TG y Tensión Arterial) como de inflamación (PCRus, Homocisteína),

también mejoraron de manera significativa mediante la DAP, presumiendo así que la

capacidad proinflamatoria del tejido graso visceral había decrecido y con ello los problemas

orgánicos derivados de dicha acción sobre ellos.

*La disminución ponderal de predominio abdominal, mejora el pronóstico

cardiometabólico, cerebrodegenerativo, vascular y neoformativo en todos los casos. No

obstante, pese a considerar la DAP como la dieta más eficaz para provocar dicha mejora de

grasa intravisceral, cualquier paciente diagnosticado de SM, se vería con cierta seguridad

beneficiado clínicamente de una disminución ponderal con cualquier otra medida higiénico

dietética que provocara disminución grasa general y como proceso previo siempre a la

práctica habitual de la excesiva medicación que procuramos a los pacientes insistentemente.

*Al mejorar de una forma muy eficaz y rápida la grasa intraabdominal, obtenemos

también una mejora rápida y eficaz de la insulino-resistencia y la leptino-resistencia, factores

directamente implicados en toda la patología metabólica que venimos tratando.

*Desde un punto de vista de praxis, llamar la atención a todo el colectivo médico,

independientemente de la especialidad que practique, para considerar cualquier paciente

con obesidad abdominal como un paciente metabólico y con serios números de padecer un

SM en toda regla, pudiendo ser más interventivos desde el diagnóstico que hayamos

realizado, o bien derivándolo rápidamente a otro facultativo que en su especialidad troncal

posea la nutrición, ya sea endocrinología, medicina interna, medicina general ó medicina

estética y nutrición.

*La DAP, dada su fácil implementación en un equipo médico bien entrenado,

proporciona al paciente un seguimiento muy satisfactorio por su rápida pérdida de grasa,

falta de hambre y ansiedad por la comida, bienestar general con vitalización y

consecuentemente con ello y en definitiva una observancia al tratamiento muy elevada,

siendo así muy exitosa en la mayoría de pacientes tratados con SM.

*La Crononutrición y la aplicación de la Cronobiología en general, son una ayuda

inestimable a la consecución de la neuromodulación necesaria, en un primer momento para

ayudar al paciente a soportar la restricción calórica de manera óptima en el inicio del

tratamiento dietético, como en la transición lógica hacia el mantenimiento del peso,

pudiéndole generar unas expectativas de pronóstico exitoso y razonable en el tiempo.

*Siendo conscientes de la multifactorialidad existente en el paciente obeso, que se

acaba transformando en SM, no podemos banalizar en pensar que exista un único

tratamiento que pueda tratar dicha pluripatología de manera exitosa al 100%. Obviamente

no debemos olvidar el ejercicio físico moderado promoviendo un balance energético

equilibrado, nutrición no inflamatoria, entendiendo con ello la disminución de la ingesta de

alimentos procesados tan ricos en grasas trans que nos generan inflamación celular y sobre

todo las políticas nutricionales que deberían existir al respecto, promocionando los cultivos

orgánicos y ecológicos, entre muchas otras.

CONFLICTO DE INTERESES

Declaramos que no hemos tenido ningún conflicto de intereses en la realización del

presente trabajo.

No hemos recibido subvenciones ni favores de ningún tipo, ni desde ninguna

institución diferente a nuestro centro de trabajo.

Así pues, nada ha podido desde nuestra conciencia y honor, afectar ni positiva ni

negativamente en la consecución de los objetivos que nos planteamos desde el inicio de la

propuesta del trabajo inicial.

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