Mariela GuevaraRicardo SanchoMargie Salazar

Farmacología III17 de Agosto del 2009

Antibióticos β-lactámicos

[La clase empieza con la Doctora preguntando que sabemos de los β-lactámicos y todos empiezan a balbucear].

Datos importantes sobre efectos adversos:

Los medicamentos causan RAM’s en un 2,2%, y de esta totalidad el 55% está asociado con antibióticos.

La penicilina tiene entre un 1-7% la posibilidad de causar una reacción llamada enfermedad suero-like, que es similar a la enfermedad del suero.

El 9,5% de los pacientes tratados con ampicilina o amoxicilina pueden tener reacciones de rash eritematoso.

El 0,05% de los pacientes tratados con penicilina hacen anafilaxia, de los cuales se mueren el 10%.

Alexandre Fleming descubrió la penicilina en 1928 a partir de un hongo, pero esto se dejó hasta la década de los 40. El grupo de Fleming en Inglaterra partió hacia Estados Unidos con el inicio de la Segunda Guerra Mundial. Aquí se empezó a investigar a fondo en este tema y se creía que los resultados podían ser de beneficio para las tropas estadounidenses. En 1945 obtuvieron el premio Nobel de Medicina. Tiempo después se empezó a sintetizar a nivel industrial la penicilina, para lo que se ocupaban tanques de fermentación muy grandes y fue Charles Pfizer quién prestó estos tanques para poder producir la penicilina. En esta época toda la penicilina se enviaba a las tropas en Europa por lo que a la hora de hacer estudios clínicos fue necesario pedirle permiso al gobierno para obtener el medicamento.

Los tratamientos iniciales con penicilina para infecciones como endocarditis bacteriana por Staph. o Strep, consistían de dosis de 200.000 unidades. No se observaban buenos resultados entonces se subieron las dosis a dosis muy altas de 400.000 unidades. Algo interesante es que los tratamientos actuales de penicilinas son de millones de unidades, como para algunos casos de meningitis en los que la dosis puede llegar hasta 14.000.000 de unidades. [Dra: Es que la historia siempre es interesante…]. No hay que olvidar el trabajo de Clorito Picado, el problema es que estando en época de guerra y en un país pequeño como Costa Rica, el grupo de Fleming tenía mucho más peso y relevancia. [Una personalidad muy interesante, no muy atractivo físicamente según la Doctora]

Ahora sí…Esta es la estructura general de los β-lactámicos. En la amina de la derecha se puede encontrar una cadena lateral, luego está el anillo de 4 miembros (β-lactámicos) que se encuentra fusionado con el anillo de 5 miembros (tiazolidínico).

Entre los fármacos relacionados con las penicilinas encontramos a las cefalosporinas, los monobactámicos (aztreonam) y los carbapenémicos (imipenem, meropenem).

Como ya se menciono con anterioridad, estos fármacos están muy relacionados con las reacciones alérgicas. Estas reacciones están determinadas por el Determinante Antigénico Mayor y los Determinantes Antigénicos Menores. Es muy importante saber que el término Mayor o Menor no esta relacionado con la gravedad de las reacciones que éstos puedan ocasionar sino a la cantidad de anticuerpos que pueden estar produciendo. “Los términos determinante antigénico mayor (DAM) y menor (Dam) se refieren a la frecuencia de formación de anticuerpos. Estos términos no describen la severidad de las reacciones alérgicas.

Verdaderamente el DAM es responsable de las reacciones aceleradas. Los DAm son responsables de la anafilaxia y de las reacciones inmediatas.” (Koda-Kimble & Yee Young. Applied Therapeutics 7th Ed).

El DAM está relacionado con reacciones aceleradas, reacciones tardías (más de 72h). También se asocia con reacciones maculopapulares y reacciones eritematosas. Es importante conocer que estas últimas dos reacciones tienen una incidencia de 3 a 4 veces más alta en pacientes atópicos, dato al que se le adiciona que en Costa Rica hay un índice de pacientes atópicos bastante alto. El Dam está relacionado con las reacciones inmediatas mediadas por IgE como la anafilaxia y también se relaciona con las artralgias.

Es importante saber que con la penicilina pueden darse reacciones inclusive después de las 72h, como la enfermedad ‘suero-like’ que puede aparecer hasta 6 días después de que se haya iniciado el tratamiento. En un caso como este no vale la pena suspender el tratamiento puesto que el paciente ya está por terminarlo si no es que ya lo hizo.

El orden decreciente de frecuencia de las manifestaciones alérgicas a las penicilinas es el siguiente: rash maculopapular, rash urticarial, fiebre, broncoespasmo, vasculitis, enfermedad del suero-like, dermatitis exfoliativa, síndrome Stevens-Johnson y anafilaxia.

Enfermedad del suero [a quién no le interese conocer sobre la enfermedad del suero está en su derecho de saltarse esta página]:

Es una reacción similar a una alergia. Específicamente, es una reacción del sistema inmunitario a ciertos medicamentos, a proteínas inyectadas empleadas para tratar afecciones inmunitarias o al antisuero, la parte líquida de la sangre que contiene anticuerpos que ayudan a proteger contra sustancias tóxicas o infecciosas.

Causas, incidencia y factores de riesgo

El suero es la porción líquida de la sangre. No contiene células sanguíneas, pero sí muchas proteínas, incluyendo anticuerpos, que se forman como parte de la respuesta inmunitaria para proteger contra infección.

El antisuero se toma de una persona o animal con inmunidad contra una infección o sustancia tóxica particular. El antisuero se puede utilizar para proteger a una persona que ha estado expuesta a un microorganismo potencialmente peligroso contra el cual la persona no ha sido vacunada. Por ejemplo, una persona puede recibir un cierto tipo de inyección de antisuero si ha estado expuesta al tétanos y la rabia. Esto se denomina inmunización pasiva y le da a la persona protección inmediata, aunque temporal, mientras el cuerpo desarrolla una respuesta inmunitaria personal contra la toxina o el microorganismo.

Durante la enfermedad del suero, el sistema inmunitario identifica erróneamente una proteína en el suero como una sustancia potencialmente dañina (antígeno). El resultado es una respuesta del sistema inmunitario defectuosa que ataca el antisuero, causando inflamación u otros síntomas.

Ciertos medicamentos, como penicilina, cefaclor y sulfamidas, pueden causar una reacción similar. A diferencia de otras alergias a medicamentos, que se desarrollan muy rápido después de recibir el medicamento por segunda (o siguiente) vez, la enfermedad del suero puede desarrollarse entre 7 y 21 días (6-10 días en el caso de las penicilinas) después de la primera exposición al medicamento.

Las proteínas inyectadas, como el concentrado de globulinas antitimocíticas (usado para tratar un rechazo a un trasplante) y rituximab (empleada para tratar trastornos inmunitarios y cánceres), causan reacciones de la enfermedad del suero.

Los hemoderivados también pueden causar la enfermedad del suero.

Síntomas

Fiebre Indisposición general Urticaria Picazón

Dolor articular Erupción cutánea Ganglios linfáticos inflamados

Nota: los síntomas generalmente no se desarrollan hasta 7 a 21 días después de la primera dosis de antisuero o exposición al medicamento. Sin embargo, algunas personas

pueden desarrollar síntomas en 1 a 3 días si han estado previamente expuestas a la sustancia.

Con las penicilinas tenemos todas las reacciones de hipersensibilidad:Están las reacciones tipo I que son aquellas mediadas por IgE, las cuales

podemos dividir en inmediatas que aparecen antes de 1 hora y que son mediadas por Dam (asma, anafilaxia y angioedema); y en aceleradas que pueden aparecer desde 1 hora hasta 72 horas después del inicio del tratamiento y que son mediadas por DAM (urticaria, disminución de presión arterial, fiebre y laringoespasmo).

Las reacciones de tipo II que son mediadas por IgM o IgG y son conocidas como reacciones hematológicas. Dentro de este tipo de hipersensibilidad está la anemia hemolítica, agranulocitosis y leucopenia.

Las reacciones de tipo III que suceden debido a la formación de complejos penicilina-anticuerpo IgG o IgE. Esta reacción puede ocasionar vasculitis alérgica [donde la Doctora cuenta que ella vio un caso de una niña que se le necrosaron los dedos y perdió el dedo más pequeño, había sido inyectada por el papá], también puede ocasionar nefritis intersticial y la enfermedad del suero (1-7% y aparece a los 6-10 días del tratamiento. Se asocia con fiebre, escalofríos y eosinofilia).

Por último están las reacciones tipo IV que pueden ocurrir de 48 horas en adelante después del inicio del tratamiento y son mediadas por células T. Entre las enfermedades que este tipo de hipersensibilidad puede causar se encuentran: reacciones dermatológicas, urticaria, brote eritematoso, prurito, eritema nodoso, dermatitis exfoliativa, síndrome de Stevens-Johnson y rash morbiliforme (que puede aparecer hasta las 72h).

Del 2 al 4% de los pacientes con tratamiento de penicilinas hacen brotes dermatológicos no inmunológicos, principalmente es así en el casi de ampicilina y amoxicilina.

Como ya se menciono la anafilaxia es el efecto adverso más severo donde el 5-10% de los pacientes que les sucede mueren. Y este efecto adverso el sucede al 0,05% de los pacientes que se tratan con penicilina (5 en 10000; 1 en 2000). Hasta cierto punto este efecto adverso tan grave es prevenible puesto que se le puede realizar al paciente una prueba de sensibilidad a la penicilina.

Es importante tener en cuenta que existe alergia cruzada con cefalosporinas, carbapenémicos y hay POCA con los monobactámicos. Lastimosamente los monobactámicos no tienen tanta intercambiabilidad con estos otros β-lactámicos puesto que su espectro está más orientado hacia los Gram negativos.

La ampicilina presenta en un 9.5% el brote morbiliforme que es independiente de IgE. Esta reacción llega a suceder desde 69% hasta 100% en pacientes con Epstein-Barr, Citomegalovirus, Leucemia Linfocítica Aguda o pacientes en tratamiento con Allopurinol.

Lógicamente pacientes que hayan presentado anafilaxia, urticaria, angioedema, brote prurítico o enfermedad del suero tienen una posibilidad altísima de expresar IgE’s ante los β-lactámicos.

Los pacientes con fibrosis quística también tienen probabilidades aumentadas de presentar reacciones adversas con β-lactamicos. [Luego se habla de que a los hijos de profesionales de salud les dan las reacciones adversas más extrañas posibles… bla bla bla…].

Prueba de Sensibilidad a la Penicilina

Se utiliza una solución de Penicilina G de 5000U/mL recién preparada. Esta solución va a contener tanto el DAM como el Dam por lo que no discrimina las reacciones sucedidas por un determinante o por otro (pero el Dam va a tener mayor probabilidad de producir reacciones).

PROCEDIMIENTO1. Interrogar al paciente y/o familiares para saber si le han colocado antes o si tiene

antecedentes alérgicos a ella.2. Puncione con el bisel hacia arriba y la aguja paralela a la piel en el borde

superior del tercio medio del antebrazo e inyecte 0.1 ml de penicilina.3. Punciones de igual manera el otro brazo e inyecte 0.1 ml de agua destilada

dejando también una pápula.4. Mantenga al paciente en observación durante 30 minutos y observe la reacción

local (Intradermorreación).5. Comparar ambos antebrazos prolijamente; se considera positiva si se encontrara

eritema, induración o cualquier otra reacción, siempre que haya ocurrido sólo en el antebrazo en el cual se inyectó la penicilina.

NOTA: en caso de reacción negativa; inyectar por vía subcutánea 1 ml de la misma solución y observar reacción; si no la hay, después de 1 hora inyectar 1 ml intramuscular y observar reacción del enfermo (malestar, disnea, etc.), si no la hay, comenzar con la terapéutica indicada.

Esta prueba debe de realizarse en TODO el mundo que vaya a ser tratado con este medicamento. Si la prueba es negativa quiere decir que el paciente tiene altas probabilidades de no tener una reacción de hipersensibilidad mediada por IgE.

Lo que se ve es un halo, a veces bastante importante, como una moneda de 2 colones. Existe riesgo de shock anafiláctico con una prueba de estas. Si la prueba es negativa indica que los pacientes no van a presentar reacción alérgica cuando les pongan el medicamento, pero puede presentar todas las otras reacciones. Acordémonos que esta por IgE por IgM, etc. Entonces solamente va a ser predictiva en este caso (IgE). La prueba de penicilina es predictiva del 90-95% de las reacciones inmediatas menores a 60 minutos y aceleradas de 1-72 horas. La prueba debe de hacerse cada vez que se vaya a exponer el paciente a un tratamiento con penicilina puesto que la exposición previa más bien puede aumentar las posibilidades de una reacción de estas.

El tratamiento previo con penicilina sin incidentes no es garantía de seguridad en el curso subsiguiente, especialmente si se presenta muy pronto después del tratamiento previo (Procedimiento para realizar penicilinas de la revista Fármacos). La prueba de detección de hipersensibilidad a la penicilina no tiene valor predictivo en reacciones no mediadas por IgE, [probablemente pregunta de examen porque lo dijo como 20 veces] o sea que le puede dar la reacción negativa pero no le descarta algún tipo de reacción por IgG o algún brote, etc.

[Un cuadro que no está]:Habla sobre un estudio viejo donde tenemos un grupo de pacientes con

reacciones alérgicas a las cefalosporinas y pacientes con previa historia de alergia a la penicilina o sea es una comparación de pacientes alérgicos a cefalosporina sin previa historia y pacientes alérgicos a la cefalosporina con previa historia de alergia a

penicilina. Entonces pacientes que no tenían historia tienen un 0.8 y pacientes con historia de penicilina tienen un 7.8 o sea la posibilidad es mucho más grande y no se debería jugar el chance sobre todo si hay esa posibilidad.

[Otro cuadro que tampoco está]:Hay un 10 % de reacción cruzada entre cefalosporina y penicilina, sin embargo

hay en pacientes con una prueba positiva de penicilina hay la posibilidad de un 4.4% de reacciones alérgicas a cefalosporina. Eso es diferente al otro que dice 7.8. Y en pacientes con una prueba negativa a cefalosporina hay una posibilidad de 0.6, lo anterior es para que vean que hay mucha disparidad en cuanto a información de reacciones adversas a las cefalosporinas.

Es importante que nadie hace la prueba de sensibilidad por cefalosporinas, ni siquiera existe un estándar del medicamento que de deba aplicar para hacer la prueba (por ejemplo que diga: tome una cefalexina de 500 mg… etc.), lo que habría que hacer es hacerle la prueba de penicilinas y después decidir pero eso no se hace. La posibilidad de alergia es mucho más baja, pero igual hay posibilidad de anafilaxia con un montón de fármacos que a veces uno ni sabe. Un problema es que las cefalosporinas tienen una participación muy importante en la terapéutica actual, sería bueno que si una persona tuvo alergia a penicilina darse cuenta que tipo de alergia tuvo (tipo I, II, III, IV).

Al parecer los cefalosporinas estables a β-lactamasas tienen más probabilidades de causar una reacción de hipersensibilidad, pero los penicilinas siempre tienen una probabilidad mayor.

La desensibilización consiste en un proceso lento en el cual se aplica al paciente una dosis muy pequeña para que haya una liberación lenta de todos los mediadores y poder que el organismo como que maneje esa reacción.

[Otra tabla que no está]: Reacciones alérgicas causadas por otros medicamentos, específicamente antibióticos:

Macrolidos: sinome de Steven-Johnson, necrolisis epidérmica tóxica. Anafilaxia con tetraciclinas Anafilaxia con vancomicina y síndrome del hombre rojo.

O sea que hay la posibilidad de tener alergia a antibióticos en forma importante.

[Se transcribe lo siguiente pero se advierte que la presentación PPT por alguna oscura razón no trae los gráficos y tablas que la doctora “trató de explicar” en la clase, ojalá que la razón sea que no es importante para el exámen.]

Este estudio fue uno que hicieron unos estudiantes de farmacia en el 2006, en donde hicieron una consulta en las farmacias de comunidad respecto al conocimiento del shock anafiláctico y la pregunta es si aplican inyectables o si no aplican [la doctora no entendió el grafico]Posibilidades teóricas y respuesta de los farmacéuticos: (tampoco encuentro esta tabla pero lo que debería ir al lado son porcentajes de las respuestas de los farmacéuticos)

Angioedema: Edema de vías respiratorias: Rubor: nadie Vértigo: Hipotensión

Nausea y vomito Rinitis Dolor de cabeza Prurito y rash

Tipo de medicamentos, disponibilidad en la farmacia, si hay o no: Oxigeno Adrenalina: 86% Antihistaminicos: 100% Antihistaminicos H2: 71% Esteroides: 14%

Otro trabajo hecho por los estudiantes recién graduados en 2009”Caracterizacion de las farmacias de comunidad”:

Farmacias con servicio de inyectables: si 83% y no 17% Disponibilidad de servicio de desechos y kit de emergencia completo: 63.5%

Habla de que el farmacéutico debe por ley prestar su servicio y estar preparado para una emergencia pero solo un 76% lo está. La adrenalina se vence rápido (1 o 2 años) y es difícil de conseguir.

[Luego hay una discusión como de 5 minutos entre Tati M. y BBB de que la adrenalina es fácil de conseguir, que no es fácil de conseguir, que sí, que no, y la doctora confesa que un médico le hace recetas de adrenalina y ya las saca de la CCSS, lo cual es ilegal y le molestaría al Dr. Arias, mejor conocido como Freddy]

[Luego el doctor antes mencionado es el motivo de risa de todos los estudiantes puesto que el estudio descrito con anterioridad fue hecho por él.]

[Luego se discute que la Atención Farmacéutica es buena, es mala, es del diablo, es lo mejor, etc, etc, etc.]

PENICILINAS Clasificación de las penicilinas

Penicilinas naturales: Penicilina G, Penicilina V (fenoximetilpenicilina) Aminopenicilinas o penicilinas de espectro ampliado: Ampicilina, amoxicilina, hay

muchas otras pero estas son las más usadas y las que vamos a ver, las otras en realidad no aparecen en los libros de texto.

Penicilinas antiestafilococcicas: isoxasolil penicilinas, oxa cloxa dicloxa (especificas para los estafilococos)

Penicilinas antipseudomonas que son ureidopenicilinas: entre esta piperacilina, pseudomona es prácticamente resistente a “carpecilina” y prácticamente solo está la ticarcilina.

De tal manera que tenemos espectros reducidos como las naturales y espectros mas ampliados como ampi y amoxi, especificas como antiestafiloccocicas y antipseudomonas.

Esto también es conocido, el anillo B-lactamico donde está la posibilidad de llevar a cabo la hidrólisis con la penicilinasa o una amidasa y pierden su actividad farmacológica.

Un poco de farmacocinética: Penicilina G es parenteral, se utiliza endovenoso e IM, una absorción de 15-30 min,

unión a proteínas 75%, eliminación renal 90%de secreción tubular y 10% por filtración glomerular, liquido cefaloraquideo menor del 1% (uno de los problemas de penicilinas), en sitios inflamados un 5-6% de la concentración plasmática.

Todas las penicilinas tienen excelente penetración a la mayoría de los tejidos excepto próstata, ojo y SNC.

En SNC acordémonos de meningitis donde una de las indicaciones de penicilina es meningitis (se utilizan en N. meningitidis esto no lo entendí, creo que la que se usa es ampicilina)

Son categoría B

Doctora pregunta: que significa que es un fármaco de elección? Mayor efectividad y menos efectos adversos y debería ser de espectro reducido. Se evitan los de espectro ampliado para evitar resistencia, dañan flora normal y se pueden generar entonces problemas como clostridium etc.

Penicilina V: vía oral, se absorbe mucho mejor 60-73%, vida media 30min, unión a proteína 60-70%, distribución a hígado, riñón, liquido sinovial, LCF muy poco; eliminación en orina por secreción tubular.

Dosis solo nos vamos a aprender la dosis para peni V y ampicilina y algunas para macrolidos.

Dosis Peni V: Infecciones sistémicas: <12a 25-50 mg/kg cada 6-8h y niños>12a y adultos de 125-

250mg cada 8h Profilaxis en infecciones pneumococcicas y fiebre recurrente (no se usa tanto esta

profilaxis si no mas la peni benzatinica): niños <5a 125 mg TID y mayores 250 mg TID

Interacciones: prácticamente las penicilinas tienen muy pocas interacciones, disminuye el efecto de las tetraciclinas y el efecto es potenciado por aminoglicosidos. Una precaución importante es insuficiencia renal severa, página 83 del Sanford, penicilina es capaz de interactuar con el GABA.

Se tiene una comparación de Penicilina benzatínica, la intramuscular (Bencetazil), Penicilina G sódica, que se utiliza endovenosa, Oxacilina y Ampicilina parenterales. En unión a proteínas tanto Oxa como las penicilinas es alta y Ampicilina es baja.

Vida media de minutos, 1-h, 1-h, media hora respectivamente. La eliminación prácticamente renal para Ampicilina, Penicilina y Oxacilina. Esta última un poquito por heces. En realidad son bastante parecidas. Hay que aprenderse el espectro de las Penicilinas. En la clase se va a hablar tanto del espectro referido por el Sanford como de la sensibilidad que hay en Costa Rica en las diferentes bacterias.

Se hace un ejercicio con el Sanford, página 67:Penicilina G y Penicilina V: En los Gram+ se tienen los estreptococos G+ del

grupo A, B, C, G. Streptococcus pneumoniae tanto para Penicilina V como para Penicilina G. Streptococcus viridans, masomenos. Enterococcus faecalis y faecium: Faecalis sensible, faecium masomenos.

De ahí, no tenemos prácticamente nada más que en Cocos G- Penicilina G para Neisseria meningitidis. O sea que Penicilina G prácticamente para Cocos G+ Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, para Staphylococcus aureus ni siquiera los meticilino sensibles. Enterococcus faecalis y faecium poco tanto para Penicilina V como Penicilina G, Neisseria meningitidis y nada más. En la página que sigue continúa la Penicilina y se ve que prácticamente son ceros para todos, P. multocida no es muy importante, Haemophilus influenzae. Clostridium difficile y no difficile.

A manera de resumen:Van a servir para G+ y N. meningitidis. G- , S. faecalis y faecium, S. pyogenes. P multocida.Anaerobios: C.difficile y no difficile. Espiroquetas, sigue siendo el tratamiento de elección para Sífilis (Treponema pallidum), Treponema perpetue y Leptospira interrogans. No son sensibles las cepas meticilino resistentes. Si se tiene un S. pyogenes MR ya no podemos contar con la penicilina. Además, si hay producción de beta lactamasas, tampoco podemos contar con ese AB para esa bacteria.

En cuanto al espectro de actividad en Costa Rica, reportado por el HSJD, la doctora hace el comentario de que en CR existe la Caja de forma conjunta con el Inciensa tiene un reporte de sensibilidades, que no incluye muchos de los hospitales, y es muy difícil conseguir la sensibilidad en los diferentes hospitales. La Dra. comenta que esto debería ser responsabilidad de los hospitales de publicarlo, y ser la pauta para la prescripción de AB. Sin embargo, es algo que muchas veces sólo manejan los infectólogos.

Enterococcus faecium para Pencilina G (amarillo), muy poca sensibilidad, como 20% a pesar de que el Sanford dice que si es sensible. S. pneumoniae tiene un 80% de sensibilidad. En S. pneumoniae aquí no aparece Ampicilina ni Ampicilina/sulbactam porque no se hace la prueba, no porque no sea sensible.

S. agalactie 100%, Streptococcus hemolítico muy poco, Staph. epidermidis y Staph. aureus prácticamente penicilina sódica o Penicilina V no tiene nada que hacerle a un S. aureus.

Enterococcus faecalis tiene un 80%.Importante ver la sensibilidad de S. pneumoniae, un 80% de sensibilidad.

S. agalactie, un 100%.

El siguiente gráfico es básicamente lo mismo, sólo con Bencilpenicilina y con datos del 2007. Enterococcus faecalis 78%, S. pneumoniae 91%, S. pyogenes 100% y S. agalactie un 100%.

Según datos del 2006, sólo comenta para E. faecalis 93% .

Aplicaciones terapéuticas típicas de penicilina G:En Costa Rica es de primera elección Penicilina G para Estreptococos sp.

Incluyendo S. pneumoniae, Neisseria meningitidis. En general para estreptococos, es poco frecuente la resistencia a Penicilina G.

Por mucho tiempo se decía que S. pneumoniae era exquisitamente sensible a Penicilina G en el país, ahora se ve que hay un 80% de sensibilidad, aún así, sigue siendo la primera elección.

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Porcentaje de Sensibilidad

E.faecalis

S.aureus

S.epidermidis

S.haemolyticus

S.agalactiae

S.pneumoniae

E. faecium

Baci

los

Gra

m p

ositi

vos

Porcentaje de sensibilidad a los antibióticos de bacterias Gram+. Laboratorio Clínico "Dr. Clodomiro Picado". Sección de

Microbiología. Enero a diciembre 2008

Bencilpenicilina

Ampi/Sulbactam

Ampicilina

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

E.faecalis

S.aureus

S.epidermidis

S.haemolyticus

S.agalactiae

S.pneumoniae

S.pyogenes

Bac

teria

s G

ram

Pos

itiva

s

Porcentaje de sensibilidad a antibióticos. De enero a diciembre 2007. Laboratorio Clínico "Dr. Clodomiro Picado". División Microbiología

Oxac

Bencilpenicilina

Ampi/Sulbactam

Ampicilina

Porcentaje de sensibilidad

Es importante ver en el siguiente esquema de Neisseria meningitidis la cápsula de este coco, y también que tiene la capacidad de tener lipopolisacáridos. También tienen pili, que son como pelitos que le permiten anclarse.

Entonces el meningococo es capaz de liberar el lipopolisacárido (LPS), desencadenar todas las reacciones que los LPS tienen y entonces producir uno de los problemas más serios que es la meningitis.

Recordemos que usualmente la gente puede estar colonizada pero no estar con la infección. De hecho, en la faringe, nasofaringe muchos de nosotros podemos tener la Neisseria. Entonces, es capaz por esos mecanismos que tiene de pasar a través de la mucosa y en ella, por las características que tiene la cápsula de la bacteria, es capaz de impedir la liberación de unas sustancias bactericidas, para así penetrar y llegar a la sangre. La cápsula, los pili y el LPS hacen que burle las medidas que el organismo tiene para defenderse y penetrar, llegar a sangre y de ahí a SNC para producir la meningitis.

Los agentes relacionados con meningitis bacteriana son: Neisseria meningitidis, S. pneumoniae (recién nacidos y adultos) y H. influenzae. También S. aureus y Pseudomonas, pero esto más que todo en Meningitis adquirida en el hospital. Tal como se mencionó antes en los criterios para la selección de un AB, la edad del paciente es muy importante. En un paciente recién nacido y uno joven las bacterias pueden ser diferentes.

Con la Neisseria meningitidis hay una cosa importante (y también un poco con S. pneumoniae, pero sobre todo con Neisseria), el paciente tiene una producción de petequias sobre todo en los niños y los jóvenes. Aparecen en todo el cuerpo y algunas

En recién nacidos principalmente los del grupo B, de 1-4 años S. pneumoniae, de 5-29 cambia a N. meningitidis en primer lugar y luego S. pneumoniae y H. influenzae. Ya de 30-60 años S. pneumoniae de nuevo.

veces las personas la pueden confundir con una reacción alérgica por algo que se tomó, etc. estas reacciones se producen en un 50% y es uno de los signos patognomónicos de meningitis además asociada a toda la sintomatología del paciente.

Para Haemophilus influenzae ya se ha reducido bastante por la vacuna. Son tres los objetivos del tratamiento en una meningitis:

1. Que no deje secuelas. Estas secuelas son serias y sobretodo afectan la capacidad cognitiva de las personas.

2. Eliminar la bacteria. 3. Eliminar el estado de portador porque el paciente puede infectar a otras

personas.

La mortalidad va de un 2-30% y la posibilidad de secuelas es de un 30-50%.Estos son los valores clínicos de lo que está pasando en el líquido cerebroespinal. Se observa linfocitosis, diferencial de PMN y lo más importante que se produce es la disminución de glucosa en el LCR porque es consumida por las bacterias y aumento de proteínas.

Tanto en S. pneumoniae como en H. influenzae además de dar tratamiento al paciente, hay que dar profilaxis a todos los que le rodean.

Se comentan algunas noticias. Una de ellas sucedió el año pasado, que empezó a aparecer un brote de meningitis en Guanacaste. También que se da trabaja con la vacuna y se aprueba para los ticos y en este caso ya apareció un grupo de 1600 adolescentes que recibieron de forma experimental la vacuna de Neisseria meningitidis.

En Costa Rica, entre los años 2000 y 2006 se han reportado al Min. de Salud un total de 90 casos. Entre ellas hubo 31 infecciones por el tipo B, 12 por tipo Y (ella dijo E) y 8 del tipo C de Neisseria, por esto la vacuna es importante que esté en el país.

La Dra. comenta acerca de la vacuna de AH1N1 nueva que se está probando en CR con voluntarios. Había un foro de infectología, y se metió alguien diciendo que era una barbaridad porque hace poco una persona acababa de ganar un pleito con la Caja por esclerosis múltiple producida por una vacuna , y daba un aviso a toda la población para que no se metieran a estos estudios, lo que desalentó a mucha gente que se salió del estudio. La producción de esclerosis múltiple es muy baja.

Recomendaciones para Terapia Empírica en Adultos con Meningitis Bacteriana adquirida en la comunidad:

Vancomicina junto con Cefalosporina de tercera generación. En Costa Rica, el tratamiento sigue siendo Penicilina. Se utilizan dosis altas, porque tiene dificultad para penetrar en el SNC (14 millones de unidades).

Esta es la escala Gasglow que se utiliza para medir el daño que se puede dar: Como punto uno se tiene la muerte, que hay un 21% de probabilidad con la meningitis bacteriana, y problemas menores un 66%.

Otra de las aplicaciones típicas de Penicilina G en CR es Treponema pallidum y Leptospira interrogans (este último no lo mencionó). Otra aplicación muy importante es el tratamiento de la fiebre reumática Aguda, la Doctora leyó las dosis.

Profilaxis secundaria en Fiebre reumática, nuevamente lee las dosis:

Este es un estudio publicado en CR en la revista Costarricense de Cardiología en el Consenso Nacional del 2005 y destaca que “Para el tratamiento crónico, en nuestro medio, es difícil que el paciente cumpla con el tratamiento oral. Es mejor asegurar el tratamiento con la penicilina benzatínica i.m. cada 3 semanas. El esquema de aplicación de la penicilina benzatínica cada 4 semanas es inefectivo y no debe utilizarse”.

En el Sanford y en el Drug Information dice que es cada 4 semanas. La vida media de esa penicilina es un mes, o sea que en un mes todavía se libera.

La Dra. no sabe cual criterio se utiliza para decir que es por tres semanas, pero recalca que es el Consenso Nacional de Costa Rica. La profilaxis es para personas que ya les dio y es por 5-10 años.

Faringitis Aguda:Con o sin tratamiento el 90% de los pacientes están asintomáticos al cabo de una

semana. Este es un artículo de la Actualización Médica periódica del 2003 (la dra. lo

subió a la página), que dice que, muchos agentes infecciosos, la mayoría virus pueden causar faringitis aguda. Entre los menores de 15 años, aproximadamente 30% de los casos son causados por estreptococo beta hemolítico del grupo A, mientras que en la población adulta ese germen sólo es responsable de 5-15% de los casos. Otros agentes etiológicos importantes en el adulto son el gonococo y el Virus de Epstein Barr. Esto dice un 15%, el Sanford en el 2009 dice que es 10%. Aquí surge la pregunta de dar o no tratamiento.

Se da tratamiento si se tienen las siguientes características: Exudados en las amígdalas o en la faringe. Linfadenopatía dolorosa cervical anterior. Ausencia de tos. Fiebre mayor a 38 °C El tratamiento es Penicilina

Se comenta también que un problema grande es la escogencia del tratamiento inadecuado, que a veces se utilizan medicamentos que inducen a resistencia, como una quinolona.

Usualmente lo que se recomienda es dar el tratamiento de sostén y esperar, porque el 90% con o sin Tx va a estar asintomático en una semana. Esto también se va a ver otitis, sinusitis, etc. y hay pacientes que al primer síntoma ya utilizan AB.

Se comenta también que los exudados muchas veces no eran muy certeros y no se sabía bien si eran por infección bacteriana.

Según el Dipiro, con respecto a la faringitis lo que se recomienda es utilizar un AINE y los síntomas pueden resolver en 1-2 días tan pronto se hagan las intervenciones. El Sanford dice que el tratamiento antimicrobiano en faringitis debe estar limitado a aquellos que tienen síntomas clínicos y epidemiológicos de Estreptococos beta hemolítico del grupo A con una prueba de laboratorio confirmatoria. La penicilina es la droga de elección, tiene un espectro reducido de actividad, es efectivo, barato, y seguro.

¿Cuándo se recomienda utilizar Penicilina V en vez de Penicilina G?Se recomienda la Penicilina V simplemente por conveniencia, para no inyectar a

la persona. Hay que ver que con una inyección, sólo una vez y se cura, y la Penicilina V se puede olvidar o dejar de tomarlo. Neisseria meningitidis no hay tanta actividad con Penicilina V