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CENTRO DE REFERENCIA NACIONAL DE RESISTENCIA A LOS ANTIMICROBIANOS

MANUAL DE VIGILANCIA DEL CENTRO DE

REFERENCIA NACIONAL DE RESISTENCIA A LOS

ANTIMICROBIANOS

(CRN-RAM)

2021


ÍNDICE

1. OBJETIVOS ..................................................................................................................... 3

2. ALCANCE ....................................................................................................................... 3

3. ABREVIATURAS ........................................................................................................... 3

4. ANTIBIÓTICOS RECOMENDADOS PARA LA DETERMINACIÓN DE LA

SUSCEPTIBILIDAD ANTIMICROBIANA .......................................................................... 4

Tabla 1.- Enterobacterales - Enterobacteriaceae del ámbito hospitalario (no incluyen

Salmonella spp. y Shigella spp.) .......................................................................................... 4

Tabla 2.- Recomendaciones para infección urinaria no complicada por Enterobactericeae 7

Tabla 3.- Antibióticos recomendados para Salmonella spp. ................................................ 9

Tabla 4.- Antibióticos recomendados para Shigella spp. ................................................... 11

Tabla 5.- Antibióticos recomendados en Pseudomonas aeruginosa ................................. 12

Tabla 6.- Antibióticos recomendados en Acinetobacter spp. ............................................ 14

Tabla 7.- Antibióticos recomendados en Stenotrophomonas maltophilia ......................... 16

Tabla 8.- Antibióticos recomendados para Staphylococcus spp. ...................................... 17

Tabla 9.- Antibióticos recomendados en Enterococcus spp. ............................................. 20

Tabla 10.- Antibióticos recomendados en Streptococcus pneumoniae ............................. 22

Tabla 11.- Antibióticos recomendados Streptococcus β-hemolíticos ................................ 24

Tabla 12.- Antibióticos recomendados en Haemophilus spp............................................. 25

Tabla 13.- Antibióticos recomendados en Neisseria gonorrhoeae .................................... 26

Tabla 14.- Antibióticos recomendados en Neisseria meningitidis ..................................... 27

5. LINEAMIENTOS DE DERIVACIÓN DE MICROORGANISMOS SUJETOS A

VIGILANCIA DEL CRN-RAM INSPI WHONET – ECUADOR ....................................... 28


1. OBJETIVOS

1.1. Objetivo General

Unificar la metodología de trabajo en los laboratorios de microbiología, que conforman la

red nacional de vigilancia de resistencia antimicrobiana, para garantizar la calidad de los

resultados y la detección oportuna de mecanismos de resistencia emergentes y reemergentes

en patógenos de vigilancia obligatoria en salud pública. 1.2. Objetivos Específicos

Describir los procedimientos de laboratorio para la identificación de mecanismos de

resistencia bacteriana, basado en los procedimientos, normativas vigentes y acuerdos

nacionales.

Desarrollar competencias en los profesionales de laboratorio clínico de microbiología

en la identificación de mecanismos de resistencia bacteriana bajo el sistema de

vigilancia.

Fortalecer el sistema de vigilancia de resistencia a los antimicrobianos contribuyendo a

la contención de mecanismos de resistencia de interés en salud pública. 2. ALCANCE

Este documento contiene directrices y lineamientos de derivación, emitidas por el Centro de

Referencia Nacional de Resistencia a los Antimicrobianos del Instituto Nacional de

Investigación en Salud Publica “Dr. Leopoldo Izquieta Pérez”, y es aplicable en los

laboratorios de microbiología clínica, para la determinación de susceptibilidad antibiótica e

identificación de mecanismos de resistencia en patógenos de importancia en salud pública.

3. ABREVIATURAS

DD: Difusión de Disco

CMI: Concentración Mínima Inhibitoria.

CLSI: Clinical and Laboratory Standards Institute

CRN: Centro de Referencia Nacional

EUCAST: European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases

ITU: Infecciones de Tracto Urinario

MBLs: Metalo β-lactamasas

ReLAVRA: Red Latinoamericana de Vigilancia de Resistencia Antimicrobiana


4. ANTIBIÓTICOS RECOMENDADOS PARA LA DETERMINACIÓN DE LA

SUSCEPTIBILIDAD ANTIMICROBIANA

Tabla 1.- Enterobacterales - Enterobacteriaceae del ámbito hospitalario (no incluyen

Salmonella spp. y Shigella spp.)

Metodología:

Halos de inhibición:

Difusión de disco en agar Mueller Hinton.

Concentración mínima inhibitoria: Microdilución metodología automatizada/semiautomatizada. Microdilución en caldo. Tirillas de gradiente (E–test, MICE).

Condiciones: Incubación a 35°C ±2 de 16 a 18 horas

Antibiótico Metodología Referencia para

puntos de corte Comentarios

Ampicilina DD - CMI CLSI Se extrapola resultados para la amoxicilina

Cefazolina DD – CMI CLSI Consultar puntos de corte para manejo de

infecciones sistémicas (Cephems Parenteral).

Cefotaxima o

Ceftriaxona DD – CMI CLSI ---

Ceftazidima DD – CMI CLSI ---

Cefepime DD – CMI CLSI ---

Ampicilina

sulbactam DD – CMI CLSI

La sensibilidad a Ampicilina/Sulbactam

permite predecir la susceptibilidad a

Amoxicilina/ácido Clavulánico.

Piperacilina/

Tazobactam DD – CMI CLSI ---

Ciprofloxacina DD – CMI CLSI

Puntos de corte diferentes a los recomendados

para Salmonella spp.

Puede ser reportado en niños por solicitud de

médico tratante.

Gentamicina DD – CMI CLSI ---

Amikacina DD – CMI CLSI ---

Trimetoprim/

sulfametoxazol DD – CMI CLSI ---

Imipenem DD – CMI CLSI Proteus spp. Morganella spp. y Providencia

spp. Pueden presentar CMI superior por


mecanismos distintos a la producción de

Carbapenemasas, se sugiere verificar con otro

carbapenémico, idealmente Meropenem o

Ertapenem.

Cepas resistentes revisar recomendaciones

de derivación al laboratorio del CRN-RAM.

Meropenem DD – CMI CLSI Cepas resistentes revisar recomendaciones


Ertapenem DD – CMI CLSI Cepas resistentes revisar recomendaciones


Colistín CMI EUCAST

CLSI

El método ideal para evaluar la

susceptibilidad de colistin es microdilución

en caldo. (Revisar recomendaciones para

la determinación de susceptibilidad de

Colistin). CLSI

Puntos de corte CIM

Intermedio : ≤2ug/ml

Resistente: ≥ 4 μg/ml

EUCAST

Sensible : ≤2ug/ml

Resistente: >2μg/ml

Indicar en el pie de nota su uso como parte

de terapia combinada, en casos que el

microorganismo presente un mecanismo de

resistencia asociado.

Resistencia natural: Proteus spp.,

Providencia spp., Morganella spp.,

Serratia spp., Edwardisella spp.,

Aeromona spp. Hafnia alvei, Vibrio spp., y

Burkholderia spp.

Cepas resistentes revisar

recomendaciones de derivación al

laboratorio del CRN-RAM.

Tigecilina CMI

FDA

ReLAVRA

EUCAST

Reporte obligatorio por dilución en caldo.

No realizar dilución por gradiente (E-test).

No reportar en aislamientos de tracto

urinario y sistema nervioso central.



de terapia combinada, en casos que el

microorganismo presente un mecanismo de

resistencia asociado.

Resistencia natural: Proteus spp,

Providencia spp., Morganella spp y

Pseudomonas spp.

Fosfomicina CMI - DD

CLSI

EUCAST

RelaVRA

Sólo para tratamiento endovenoso

Determinar por dilución en agar

suplementado con 25ug/ml de glucosa-6-

fosfato. Ignorar las colonias intra-halos

después de descartar contaminación.

Puntos de corte CIM (EUCAST)

Puntos de corte DD (RelaVRA)-Discos

Fosfomicina glucosa-6-P 200ug/50ug:

Sensible: ≥17mm

Intermedio: 14-16mm

Resistente: ≤13mm

Ceftazidime-

avibactam CMI-DD CLSI

Los resultados por disco difusión 18-20mm

deben ser confirmadas por otra técnica.

Resistencia natural: Staphylococcus aureus

(sensibles y resistentes a meticilina),

Enterococcus spp., Stenotrophomonas

maltophilia (Posible uso efectivo en terapia

combinada con Aztreonam), Acinetobacter

spp., Microorganismos anaerobios

(Clostridium spp. y Bacteroides fragilis)


Tabla 2.- Recomendaciones para infección urinaria no complicada por Enterobacterales

Metodología:

Halos de inhibición: Difusión de disco en agar Mueller Hinton. Concentración mínima inhibitoria:

Microdilución metodología automatizada/semiautomatizada.

Microdilución en caldo.

Tirillas de gradiente (E–test, MICE).



puntos de corte

Comentarios

Ampicilina DD – CMI CLSI Se pueden utilizar los resultados para

predecir la susceptibilidad de amoxicilina

Cefazolin DD – CMI CLSI Verificar puntos de corte para aislados

urinarios (Cephems oral).

Los resultados predicen susceptibilidad a

cefalosporinas orales, cefaclor, cefalexina

y cefuroxima para ITU causado por E. coli,

Proteus mirabilis y Klebsiella pneumoniae.

Reportar como sensible o resistente a

cefalosporinas orales. Cefuroxima se deben

investigar de forma independiente en cepas

resistentes a cefazolina.

Cefotaxima DD – CMI CLSI ----

Ceftazidima DD – CMI CLSI ----

Cefepime DD – CMI CLSI ----

Ampicilina

sulbactam

DD – CMI CLSI El resultado de Ampicilina/Sulbactam

permite predecir Amoxicilina/Clavulánico.

Ciprofloxacina DD – CMI CLSI Puntos de corte diferentes a los

recomendados para Salmonella spp.

Puede ser reportado en niños por solicitud

de médico tratante.

Gentamicina DD – CMI CLSI ----

Trimetoprim/

sulfametoxazol

DD – CMI CLSI ----

Fosfomicina DD - CMI CLSI

EUCAST Para E. coli, se contemplan puntos de corte

para discos de 200ug CLSI

Para otras Enterobacteriaceae distintas a E.

coli, realizar CMI, puntos corte EUCAST.


Nitrofurantoína DD-CMI CLSI Reportar únicamente en ITU baja no

complicada.

Resistencia natural: Proteus spp.,

Providencia spp., Morganella spp. y

Serratia spp.

Ácido

nalidíxico

DD – CMI CLSI Reportar en niños, bajo criterio del médico

tratante.

En caso de presentar resistencia, ampliar con antibióticos de la tabla anterior.

Nota: Debido a que la resistencia asociada a polipéptidos (Colistin) se asocia a la adquisión

de genes de resistencia mediado por elementos genéticos móviles, y la frecuencia de

aislamiento en infecciones urinarias es elevada, se propone testear este antibiótico de manera

optativa.


Tabla 3.- Antibióticos recomendados para Salmonella spp.

Nota: Derivar al CRN para serotipificación de los aislamientos de Salmonella spp. con el fin

de diferenciar especies tifoideas de no tifoideas.

Metodología:








Para infecciones intestinales

Ampicilina DD – CMI CLSI ----

Trimetoprim/

sulfametoxazol


Ciprofloxacina DD – CMI CLSI Punto de corte

o CMI

Sensible ≤ 0.06ug/ml

Resistente ≥ 1 ug/ml

o Disco

Sensible >31mm

Resistente ≤ 20 mm

Si el método automatizado no alcanza los

puntos de corte recomendados, utilizar

método gravimétrico (E-test o MICE)

El disco de ciprofloxacina puede generar

falsos resistentes en aproximadamente

10% de las cepas investigadas, por lo

tanto, resultados con un halo <=30mm

deben ser verificados por otra

metodología.

Puede ser reportado en niños por solicitud

de médico tratante

Para infecciones extraintestinales

Cefotaxima DD – CMI CLSI Detección de BLEE.

El resultado de Cefotaxime se puede

extrapolar con Ceftriaxona.

Ceftazidima DD – CMI CLSI Detección de BLEE

Cefepime DD – CMI CLSI ---


Ampicilina

sulbactam


permite predecir

Amoxicilina/Clavulánico.

Imipenem DD – CMI CLSI Realizar reporte selectivo.




Meropenem DD – CMI CLSI Realizar reporte selectivo.




Azitromicina DD – CMI CLSI Sólo en Salmonella entérica serovar typhi.


Tabla 4.- Antibióticos recomendados para Shigella spp.

Metodología:








Ampicilina DD - CMI CLSI ---

Trimetoprim/

sulfametoxazol

DD – CMI CLSI ---

Cloramfenicol DD - CMI CLSI Puede reportarse si el médico tratante lo

solicita

Ciprofloxacina DD - CMI CLSI ---

Azitromicina DD – CMI CLSI Uso para S. sonnei y S. flexneri.

Ceftriaxona DD – CMI CLSI Detección de BLEE.

El resultado de Cefotaxime se puede

extrapolar con Ceftriaxona.

Ceftazidima DD – CMI CLSI Detección de BLEE

Ampicilina-

sulbactam


permite predecir

Amoxicilina/Clavulánico.

Nitrofurantoína DD-CMI CLSI ---


Tabla 5.- Antibióticos recomendados en Pseudomonas spp.

Metodología:








Piperacilina-

tazobactam

DD- CMI CLSI ---

Aztreonam DD- CMI CLSI Indicador de la presencia de MBLs en

aislamientos resistentes a

carbapenémicos.

Ceftazidima DD - CMI CLSI ---

Cefepime DD- CMI CLSI ---

Meropenem DD-CMI CLSI Cepas resistentes revisar



Imipenem DD -CMI CLSI Cepas resistentes revisar



Colistina CMI CLSI

EUCAST Los resultados de susceptibilidad deben

ser reportados por CMI.

CLSI

Puntos de corte CIM

o Intermedio : ≤2ug/ml

o Resistente: ≥ 4 μg/ml

EUCAST

o Sensible : ≤2ug/ml

o Resistente: >2μg/ml

Indicar en el pie de nota su uso como

parte de terapia combinada, en casos que

el microorganismo presente un

mecanismo de resistencia asociado.





Ciprofloxacina DD-CMI CLSI Generación de resistencia durante el

tratamiento.


de terapia combinada en infecciones

graves y a las dosis máximas.

Fosfomicina CMI EUCAST En Pseudomonas multi-resistentes puede

usarse Fosfomicina IV como parte de la

terapia combinada si la CIM es ≤128µg/mL.

Amikacina DD-CMI CLSI -----

Gentamicina DD- CMI CLSI -----

Ceftazidime-

avibactam CMI-DD CLSI -----

Ceftolozane-

Tazobactam CMI-DD CLSI

Recomendado para aislamientos productores

de enzimas de clase C (AmpC).

Resistencia natural: Microorganismos

productores de enzimas tipo A, B y D.


Tabla 6.- Antibióticos recomendados en Acinetobacter spp.

Metodología:








Ampicilina/

Sulbactam

DD- CMI CLSI -----

Ceftazidima DD - CMI CLSI -----

Cefepime DD - CMI CLSI -----

Piperacilina/

Tazobactam

DD - CMI CLSI -----

Meropenem DD - CMI CLSI Cepas resistentes revisar



Imipenem DD - CMI CLSI Cepas resistentes revisar



Colistín CMI CLSI

EUCAST Los resultados de susceptibilidad deben

ser reportados por microdilución en

caldo.

CLSI

Puntos de corte CIM SOLO para A.

baumannii

o Intermedio : ≤2ug/ml

o Resistente: ≥ 4 μg/ml

EUCAST

o Sensible : ≤2ug/ml

o Resistente: >2μg/ml


parte de terapia combinada, en casos

que el microorganismo presente un






Ciprofloxacina DD - CMI CLSI Puede seleccionarse cepas resistentes

durante el tratamiento.

Incluir una nota indicando que debe

usarse como parte de la terapia

combinada en infecciones graves y a las

dosis máximas.

Amikacina DD-CMI CLSI ----

Gentamicin DD- CMI CLSI ----

Sulfametoxazol/

Trimetoprim

DD- CMI CLSI ----

Tigeciclina DD-CMI EUCAST Reporte obligatorio por dilución en

caldo, no realizar dilución por gradiente

(E-test o MICE). Revisar

recomendaciones para la determinación

de susceptibilidad.

Utilizar puntos de corte definidos por

EUCAST para Enterobacteriaceae


parte de terapia combinada, en casos

que el microorganismo presente un


No reportar en aislamientos con origen

de tracto urinario y sistema nervioso

central.


Tabla 7.- Antibióticos recomendados en Stenotrophomonas maltophilia

Metodología:








Trimetoprim/

sulfametoxazol

DD - CMI CLSI Cepas resistentes revisar



Ceftazidima CMI CLSI ----

Levofloxacina DD - CMI CLSI ----

Minociclina DD-CMI CLSI ----


Tabla 8.- Antibióticos recomendados para Staphylococcus spp.

Metodología:






Antibiótico Metodologí

a

Referencia para


Oxacilina DD-CMI CLSI Tomar en cuenta los puntos de corte para

S. aureus, S. lugdunencis.

Tomar en cuenta los puntos de corte para

S. pseudointermedius, S. schleiferi.

Tomar en cuenta los puntos de corte para

otros Staphylococcus sp..

Cefoxitin DD - CMI CLSI Resultado predictivo de MRSA.

Dato con fines epidemiológicos, no incluir

en reporte clínico.




Vancomicina CMI CLSI Los resultados de susceptibilidad deben

ser reportados solo CIM.

Tomar en cuenta los distintos puntos de

corte para S. aureus y otros

Staphylococcus sp.

Se han descrito los siguientes fenotipos

para S. aureus: Intermedio (VISA) CMI

4-8ug/ml y Resistente (VRSA) CMI

≥16ug/ml.

Staphylococcus spp.

Intermedio (VISA) CMI 8-16ug/ml y

Resistente (VRSA) CMI ≥32ug/ml.

Estos deben ser reconfirmados con una

metodología diferente.


Cuando se utilice métodos gravimétricos

(E-test o MICE) se debe inferir el valor

obtenido a una dilución superior a las que

se obtendrían por microdilución.

Se sugiere que en todo aislamiento de

bacteriemia y neumonía con una CMI

≥2ug/ml lleve un pie de nota que advierta

la posibilidad de falla terapéutica.

Ante el hallazgo de S. aureus con MIC ≥4

ug/ml, confirmar nuevamente género y

especie.

Resultado debe interpretarse a las 24h.

Cepas resistentes revisar recomendaciones

de derivación al laboratorio del CRN-

RAM.

Eritromicina DD - CMI CLSI Utilizado para tamizaje del fenotipo erm

inducible.

No reportar en cepas aisladas de tracto

urinario.

Clindamicina DD - CMI CLSI Para el reporte clínico tomar en cuenta el

Test “D” cuando se observe

susceptibilidad a Clindamicina y

resistente o intermedio a Eritromicina.

No reportar en cepas aisladas de tracto

urinario.

Sulfametoxazol/

trimetoprim

DD - CMI CLSI ---

Gentamicina DD - CMI CLSI Indicar en el pie de nota su uso como parte de

terapia combinada.

Ciprofloxacina DD - CMI CLSI El tratamiento prolongado puede inducir

resistencia a las quinolonas.

Rifampicina DD- CMI CLSI Indicar en el pie de nota su uso como parte de

terapia combinada.

Linezolid DD- CMI CLSI Los halos deben ser revisados con luz

transmitida.

Una cepa resistente por DD debe ser

confirmada por otra metodología.

Revisar recomendaciones de derivación al


Fosfomicina CMI EUCAST

CLSI Uso exclusivo para aislados urinarios.

Una CIM ≤32ug/ml puede interpretarse

como sensible para: Staphylococcus spp.


diferentes a S. saprophyticus que se

considera intrínsecamente resistente.

Nitrofurantoina DD- CMI CLSI Uso exclusivo para aislados urinarios.

Ceftarolina DD-CMI CLSI Solo para MRSA.


Tabla 9.- Antibióticos recomendados en Enterococcus spp.

Metodología:








Ampicilina DD - CMI CLSI Utilizado para predecir susceptibilidad a

Amoxicilina, Amoxicilina/Clavulánico,

Ampicilina/Sulbactam y Piperacilina/

Tazobactam e Imipenem para E. faecalis

únicamente.

En E. faecalis, se sugiere realizar prueba

de β-lactamasa con disco de Nitrocefin en

todos los aislados resistentes a

Ampicilina.

En E. faecium. suprimir Ampicilina del

reporte cuando sea Sensible.



Vancomicina DD – CMI CLSI La lectura será con luz transmitida y luego

de 24 horas de incubación.

En caso de observar colonias intrahalo,

confirmar el dato de sensibilidad por otra

metodología.

Resistencia intrínseca: E. gallinarum y E.

casseliflavus.



Teicoplanina DD – CMI CLSI ---

Gentamicina de

alta carga

120mg

DD – CMI CLSI La sensibilidad se utiliza para predecir

sinergia con betalactámicos o

glucopeptidos en infecciones invasivas

por Enterococcus spp.

No predicen éxito en monoterapia con

aminoglucósidos.




Ampicilina/

sulbactam

DD-CIM RelaVra Estreptomicina de alta carga 300mg.

Penicilina DD- CMI CLSI Sólo investigar en el caso que requiera el

clínico.

Ampicilina no predice susceptibilidad a

penicilina.

Nitrofurantoína DD CLSI Uso exclusivo para aislados urinarios.

Ciprofloxacina DD-MIC CLSI Puede ser reportado en niños por solicitud de

médico tratante

Investigación en cepas resistente a la Vancomicina

Linezolid DD- CMI CLSI Cepas resistentes revisar



Tigeciclina DD- CMI EUCAST Se debe ensayar e informar en todos los

aislamientos de Enterococcus spp.

vancomicina resistente

No recomendado para aislamientos

provenientes de tracto urinario y sistema

nervioso central.





Tabla 10.- Antibióticos recomendados en Streptococcus pneumoniae

Metodología:





Condiciones:

- Medio de cultivo requerido: Mueller Hinton con 5% de sangre de cordero.

- Caldo MH ajustado de Cationes con Sangre lisada de caballo.

- Incubación 16–18 horas en CO2 al 5%.


puntos de corte

Comentarios

Oxacilina DD CLSI

EUCAST Halos de inhibición ≥20mm predicen

sensibilidad a la penicilina, Amoxicilina

y Cefalosporinas en aislamientos no

meníngeos.

Halos ≤19mm determinar CMI de

Penicilina o Cefotaxima

Penicilina CMI CLSI Revisar puntos de corte meníngeos y no

meníngeos

Cefotaxima CMI CLSI Revisar puntos de corte meníngeos y no

meníngeos

Ceftriaxona CMI CLSI Revisar puntos de corte meníngeos y no

meníngeos.

Meropenem CMI CLSI Resultado debe ser reportado por CMI

Clindamicina DD – CMI CLSI Para el reporte clínico tomar en cuenta

la prueba “D” cuando se obtenga

resultado sensible a Clindamicina y

resistente o intermedio a Eritromicina.

No reportar en aislamientos meníngeos.

Eritromicina DD – CMI CLSI No reportar en aislamientos meníngeos.

Levofloxacina DD – CMI CLSI En caso de resistencia, reportar

resistente a todas las quinolonas.


Trimetoprim/

sulfametoxazol


Vancomicina DD – CMI CLSI Reporte de susceptibilidad por métodos


cuantitativos, en caso de presentar

resistencia a PEN y Cefalosporinas de

3°Generación.

Tetraciclina. DD – CMI CLSI No reportar en aislamientos meníngeos.


Tabla 11.- Antibióticos recomendados Streptococcus β-hemolíticos

Metodología:





Condiciones:

- Medio de cultivo requerido: Mueller Hinton con 5% de sangre de cordero.

- Caldo MH ajustado de Cationes con Sangre lisada de caballo.

- Incubación 16–18 horas en CO2 al 5%.

En los Streptococcus β-hemolíticos (S. pyogenes, S. agalactiae, S. dysagalactiae) no se

requiere antibiograma para betalactámicos (Penicilina G y Ampicilina) que constituyen

el tratamiento de elección. En casos de alergia, debe realizarse antibiograma para otras

alternativas terapéuticas como Clindamicina o Vancomicina.


puntos de corte

Comentarios

Penicilina DD - CMI CLSI Predice sensibilidad de Ampicilina y

Amoxacilina.

Clindamicina DD – CMI CLSI Para el reporte clínico tomar en cuenta

la prueba “D”.


Eritromicina DD – CMI CLSI Para el reporte clínico tomar en cuenta

la prueba “D”.


Levofloxacina DD- CMI CLSI

Vancomicina DD – CMI CLSI ----


Tabla 12.- Antibióticos recomendados en Haemophilus spp.

Metodología





Condiciones:

- Medio de cultivo requerido: Medio para ensayos de Haemophilus (HTM de sus

siglas en inglés)

- Incubación 20 – 24 horas en CO2 al 5%.


puntos de corte

Comentarios

Ampicilina DD – CMI CLSI

EUCAST Predice susceptibilidad a amoxicilina.

Realizar prueba de β-lactamasa, en caso

de presentar resistencia.

Reportar en aislados de LCR

Cefotaxima DD – CMI CLSI Revisar puntos de corte meníngeo y no

meníngeo.


Meropenem DD – CMI CLSI Antibiótico recomendado para

Meningitis, el cual debe ser reportado en

CMI.


Trimetoprim/

sulfametoxazol


Cloranfenicol DD – CMI CLSI Reportar en aislados de LCR

Azitromicina DD – CMI CLSI Usado como terapia empírica para

Infecciones de tracto respiratorio.

Claritromicina DD – CMI CLSI Usado como terapia empírica para

Infecciones de tracto respiratorio.

Ampicilina/

sulbactam

DD – CMI CLSI En aislamientos resistentes a AMP sin

producción de B-lactamasas, reportar SAM

como resistente.

Ciprofloxacina DD – CMI CLSI ----


Tabla 13.- Antibióticos recomendados en Neisseria gonorrhoeae

Metodología:





Condiciones:

- Medio de cultivo requerido: agar base GC con 1% de suplemento

- Incubación a 36°C ± 1°C (No exceder los 37°C)

- CO2 al 5% durante 20 o 24 horas

Antibióticos Metodología Referencia para

puntos de corte

Comentarios

Penicilina DD- CMI CLSI

EUCAST

Realizar prueba de β-lactamasa, en caso de

presentar resistencia.

Ceftriaxone DD - CMI CLSI ----

Ciprofloxacina DD - CMI CLSI Determinar CMI por otra metodología.

En cepas resistentes, reportar resistencia

a todas las fluoroquinolonas

Tetraciclina DD – CMI CLSI Cepas susceptibles, también presentan

susceptibilidad a doxiciclina y minociclina.

Gentamicina CMI ** En revisión

Azitromicina CMI CLSI / EUCAST ** En revisión


Tabla 14.- Antibióticos recomendados en Neisseria meningitidis

**MICROORGANISMO DE ALTO RIESGO BIOLÓGICO. MANTENER

MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD DE ACUERDO A PROTOCOLOS

ESTABLECIDOS.


puntos de corte

Comentarios

Penicilina CMI CLSI

EUCAST

----

Ceftriaxone DD - CMI CLSI ----

Meropenem DD - CMI CLSI ----

Ciprofloxacina DD - CMI CLSI Solo para profilaxis.

Azitromicina DD – CMI CLSI Solo para profilaxis.

Trimetoprim/

sulfametoxazol

DD - CMI CLSI Solo para profilaxis.


5. LINEAMIENTOS DE DERIVACIÓN DE MICROORGANISMOS SUJETOS A

VIGILANCIA DEL CRN-RAM INSPI WHONET – ECUADOR

Fenotipo Acciones a tomar para la vigilancia

Enterobacterales

Carbapenémicos

resistentes

Sinergia Borónico –

Carbapenémico:

Positivo.

Inactivación del

carbapenémico: Positivo

Carba NP: Positivo

Recomendación 1: Klebsiella pneumoniae

1. Notificar al departamento de epidemiología y control de

infecciones

2. Enviar el aislamiento al CRN-RAM, con el “FORMULARIO DE

ENVÍO DE CEPAS BACTERIANAS RESISTENTES A LOS

ANTIMICROBIANOS”, de acuerdo a las siguientes

instrucciones:

- Se receptarán SOLO aislamientos de: SANGRE, ASP.

TRAQUEAL (recuento significativo), LAV. BRONQUIAL y

FLUIDOS ESTÉRILES. UN SOLO AISLAMIENTO POR

PACIENTE.

- Se recibirán otros aislados con la solicitud del comité de

infecciones de la unidad de salud.

- NO ENVIAR HISOPADOS RECTALES a menos que se

solicite la evaluación de la pertinencia al CRN-RAM.

3. Ingresar al sistema Whonet los siguientes campos de manera

obligatoria:

- Sinergia borónico – Carbapenémico

- Carba NP

- Inactivación del carbapenémico

4. Validar la información Whonet una vez que el CRN-RAM envíe

el resultado.

Recomendación 2: otras Enterobacteriaceae


infecciones.

2. Enviar el aislamiento al CRN-RAM, con el “FORMULARIO

DE ENVÍO DE CEPAS BACTERIANAS RESISTENTES A

LOS ANTIMICROBIANOS”.


obligatoria:

- Sinergia borónico – Carbapenémico

- Carba NP


4. Validar la información Whonet una vez que el CRN-RAM

envíe el resultado.


Carbapenémicos

resistentes

Sinergia EDTA –

Carbapenémico: Positivo

Inactivación del

carbapenémico: Positivo

Carba NP: Positivo


infecciones.





obligatoria:

- Sinergia EDTA – Carbapenémico

- Carba NP




Nota: Utilizar el disco de Aztreonam como indicador de la presencia

de una enzima tipo MBL.

Baja actividad sobre al

menos uno de los

carbapenémicos.

Sinergia APB ó EDTA –

Carbapenémicos:

Negativo o resultados

de difícil interpretación.


infecciones




3. Ingresar al sistema Whonet.



Nota: Utilizar los discos ETP y TPZ como indicadores de la

presencia de enzimas de la familia tipo OXA-48.

Colistín CMI > 4 μg/ml

1. Determinar la CMI de Colistín, en los laboratorios con

capacidad de realizar métodos cuantitativos, automatizados o

técnicas semiautomatizadas.


infecciones



LOS ANTIMICROBIANOS”. Una muestra por paciente




Nota: No enviar cepas con resistencia natural.

Salmonella spp. y Shigella spp.

Todos los aislados 1. Notificar al departamento de epidemiología y control de

infecciones








Pseudomonas spp.

Carbapenémicos

resistentes sospecha de

Metalo-β-lactamasas:

Sinergia EDTA–

Carbapenémicos:

Positivo

eCIM-mCIM: Positivo

Carba NP: Positivo


infecciones





obligatoria:

- Sinergia EDTA-Carbapenémico



Nota: Utilizar el disco de Aztreonam como predictor de la

presencia de una enzima tipo MBL.

Sinergia CAZ-IPM:

Positivo


infecciones





obligatoria:

- Sinergia CAZ-IPM



Colistín: >4ug/ml


infecciones







Acinetobacter spp.


Carbapenémicos

resistentes

Sinergia EDTA –

Carbapenémico: Positivo


infecciones.





obligatoria:

- Sinergia EDTA-Carbapenémico.



Carbapenémicos

resistentes


infecciones.



LOS ANTIMICROBIANOS”, sólo los aislados de sangre y

fluidos normalmente estériles. Una muestra por paciente.



Nota: Baja actividad sobre al menos uno de los carbapenémicos, puede

deberse a la presencia de Oxacilinasas intrínsecas en la bacteria, las

cuales solo se investigan con fines epidemiológicos.

Colistín: >4ug/ml


infecciones.







Stenotrophomonas maltophilia

Trimethoprim-

sulfamethoxazole:

Intermedio/Resistente


infecciones







Staphylococcus aureus

Meticilino Resistente:

Cefoxitin por DD o CMI

y Oxacilina por CMI:


infecciones.




LOS ANTIMICROBIANOS”, únicamente aislamientos de

sangre y/o líquidos estériles (articular, pleural, abdominal,

cefalorraquídeo).




Vancomicina CMI > 4

μg/ml

1. Realizar una nueva identificación de género y especie desde

cultivo puro.


infecciones.







CMI Linezolid

Intermedio o Resistente

1. Confirmar identificación de género y especie desde cultivo

puro.


infecciones







Staphylococcus spp. Coagulasa negativa

CMI Vancomicina > 8

μg/ml


puro.


infecciones





5. Validar la información Whonet, una vez que el CRN-RAM


CMI Linezolid > 8 μg/ml


puro.


infecciones








Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium y Enterococcus spp.

E. faecalis

Ampicilina: Resistente


puro.


infecciones




4. Ingresar al sistema Whonet llenar el campo de betalactamasa

basados en el resultado de NITROCEFIN.

5. De forma alternativa se puede realizar la diferencia de halos

entre AMP y Ampicilina/sulbactam, (δ>5mm induce a pensar

en producción de β-lactamasas).



Vancomicina resistente

I: 8-16ug/ml

R: >32ug/ml


puro.


infecciones







Linezolid resistente

I: 4ug/ml

R: >8ug/ml

1. Confirmar la resistencia por métodos cuantitativos.


infecciones.






envíe el resultado

Streptococcus pneumoniae

Todos los aislados


infecciones.








Haemophilus influenzae

Todos los aislados


infecciones.







Neisseria gonorrhoeae

Todos los aislados


infecciones.







Neisseria meningitidis

Todos los aislados


infecciones.







NOTA: Para el ingreso de datos puede revisar el Manual Whonet, disponible en:

http://www.investigacionsalud.gob.ec/webs/ram/wp-content/uploads/2016/09/Instructivo-de-

An%C3%A1lisis-Acumulado-de-Susceptibilidad-Antimicrobiana-AASA.pdf

http://www.investigacionsalud.gob.ec/webs/ram/wp-content/uploads/2016/09/Instructivo-de-An%C3%A1lisis-Acumulado-de-Susceptibilidad-Antimicrobiana-AASA.pdf

http://www.investigacionsalud.gob.ec/webs/ram/wp-content/uploads/2016/09/Instructivo-de-An%C3%A1lisis-Acumulado-de-Susceptibilidad-Antimicrobiana-AASA.pdf


ANEXOS Anexo 1: Recomendaciones para la determinación de susceptibilidad a Colistín.

DETERMINACION DE CIM PARA COLISTIN

Infección sistémica complicada

No probar Colistin por

disco o E-test

Tamizaje realizado pro Micro dilución

Vitek 2MicroScan

Phoenix 100Sensititre

CIM < 2 ug/ ml

Puntos de corte

S: ≤2 ug/ ml R: > 2 ug/ ml

CIM = 2 ug/ ml CIM > 2 ug/ ml

Confirmar sensibilidad con

metodologia complementaria

Elucion de discos de Colistin

(macrometodo)

Confirmación por Micro dilución en

Caldo (BMD)

REFERIR AL CRNRA

Verificar identificación

bacteriana

Confirmación de resistencia

Serratia Morganella Proteus Providencia Hafnia alvei

Microorganismos con resistencia

natural a Colistin

Suprimir Colistin del reporte

REFERIR AL CRNRA

Investigación del gen MCR-1

Bacilos Gram negativos

resistentes a carbapenemicos


Anexo 2: Recomendaciones para la determinación de susceptibilidad a Tigeciclina.

DETERMINACION DE CIM PARA TIGECICLINA

Infección de piel, partes blandas y

neumonía adquirida en la comunidad

No probar Tigecilina por disco o E-test

Tamizaje realizado pro Micro dilución

Vitek 2MicroScan

Phoenix 100Sensititre

CIM ≤1 ug/ ml

Puntos de corte

S: ≤1 ug/ ml R: ≥4 ug/ ml

CIM = 2 ug/ ml CIM > 2 ug/ ml

Confirmar sensibilidad con

metodologia complementaria

Sensititre

Confirmación por Micro dilución en

Caldo (BMD)

Verificar identificación

bacteriana

Confirmación de resistencia

Serratia Morganella Proteus Pseudomonas Providencia

Microorganismos con resistencia

natural a Tigeciclina

Suprimir Tigeciclina del reporte

Sensititre BMD

Bacilos Gram negativos

resistentes a carbapenemicos


Anexo 3: Métodos de determinación de susceptibilidad de Ceftazidima/ Avibactam (CZA)


NOTAS DE REPORTE

El reporte final del antibiograma es una herramienta de gran importancia debido a la

información que este contiene, tanto para el ámbito clínico y epidemiológico. El análisis

para la notificación de cada uno de los antibióticos testados, debe realizar bajo el consenso

del comité de infecciones de cada institución, además se debe tener en cuenta ciertos

criterios como la epidemiología local, indicaciones clínicas, resistencias naturales,

mecanismos de resistencia intrínsecos, terapia antibiótica de primera línea y las posibles

alternativas terapéuticas en caso de un microorganismo multirresistente, estos datos

permitirán al médico tratante establecer una terapia adecuada, siendo el nexo entre el

laboratorio y las otras áreas hospitalarias.

El antibiograma pretende predecir el comportamiento in vivo del antibiótico a ser usado en

una infección bacteriana; sin embargo, se debe tener en cuenta que existen otros factores

como las dosis adecuadas, sitio de infección, entre otros, que afectan de manera directa al

éxito del esquema terapéutico.

Si bien es decisión de cada institución la estructura de las notas de reporte, ciertos datos

serán fundamentales al momento de emitir un informe, como citan a continuación:

Mecanismo de resistencia inferido: Se debe tener en cuenta que fenotípicamente se

puede tener un resultado preliminar sobre el posible mecanismo expresado por la

bacteriana, sin embargo de acuerdo a los criterios de derivación citados en este

manual se puede confirmar por pruebas moleculares el mecanismo de resistencia,

lo cual también se puede incluir. Ejemplo: Microorganismo productor de posible

carbapenemasa, enviado al CRN-RAM para su confirmación.

Pruebas complementarias: En caso de realizar pruebas adicionales al antibiograma

es importante socializar al médico tratante y al personal de control de infecciones,

pues nos va a permitir diferenciar poblaciones bacterianas, como es el caso de las

cepas productoras de carbapenemasas, de las que presentan resistencia a los

carbapenemicos por la combinación de mecanismos de resistencia.


Opciones terapéuticas: Al encontrar alta incidencia de microorganismos

multirresistentes, es vital contar con opciones terapéuticas para el tratamiento de

las infecciones asociadas a la atención en salud, por ello se puede sugerir una terapia

combinada, teniendo en cuenta que esta queda a criterio del médico tratante.

Criterios de control: La rápida diseminación de mecanismos de resistencia a través

de transferencia horizontal, intra e inter especies, debe ser controlada de manera

efectiva, para ello se pueden tomar medidas que van desde el lavado de manos hasta

el aislamiento de contacto con el paciente.

Notas de reporte consideradas para Enterobacterales

FENOTIPO CRITERIOS NOTA DE REPORTE SUGERIDA

Producción de BLEE Resistencia: Cefalosporinas de 2

y 3º Generación,

Monobactámicos,

Cefalosporinas 4ta. Generación

y Carbapenémicos sensibles

(IMP/MEM)

Sinergia con Ac. Clavulánico /

SULBACTAM

Microorganismo productor de

BLEE. No se recomienda el uso de

cefalosporinas ni aztreonam.

Producción de AMPc

cromosomal inducible

Acinetobacter

Morganella

Providencia

Citrobacter

Enterobacter

Serratia

Resistencia: amino penicilinas,

Cefalosporinas de 1º y 2º

Generación. Cefoxitina.

APB POSITIVO

Sensibilidad: Cefalosporinas 3º

Generación (variable),

Cefepime y carbapenémicos.

Microorganismo productor de

AMPc. No se recomienda el uso de

cefalosporinas ni aztreonam.

Mantener la vigilancia.

Microorganismo productor

intrinseco de AMPc. No se

recomienda el uso de cefalosporinas

ni aztreonam.

Resistencia a carbapenémicos

B-lactámicos resistentes ,

incluidos carbapenémicos

(DD/MIC)

Pruebas fenotípicas

POSTIVAS: APB/ EDTA,

Carba NP / blue carba/ CIM

Microorganismo sospechoso de la

producción de carbapenemasas.

Remitido al laboratorio de referencia

para su confirmación.



Resistencia a

CEFALOSPORINAS 2, 3 y

4ºGeneración,

Monobactamicos, Cefamicina

Carbapenémicos:

1.-ETP (R), MEM (R/I), IMP

(S)

2.- ETP (R), IMP (I/S), MEM

(S)

Pruebas fenotípicas/moleculares

NEGATIVAS: APB/ EDTA ,

Carba NP o CIM

1.- NO PRODUCTORES DE AmpC:

Microorganismo resistente a

carbapenémicos por la combinación

de mecanismos de impermebilidad y

enzimáticos (BLEE). Se recomienda

establecer terapia combinada.

2.- PRODUCTORES DE AmpC:


carbapenémicos por la combinación

de mecanismos de impermebilidad y

enzimáticos (Derepresión AmpC/

AmpC+ BLEE). Se recomienda

establecer terapia combinada.

Resistencia a Colistin MIC de colistín ≥4ug/ml

BLEE


colistina. Remitido al laboratorio de

referencia para su confirmación.

Resistencia a Tigeciclina MIC de Tigeciclina ≥2ug/ml


Tigeciclina por la sobreexpresión de

porinas.


Notas de reporte consideradas para microorganismos No Fermentadores

Pseudomonas spp.

FENOTIPO NOTA DE REPORTE SUGERIDA


SINERGIA EDTA (+)

Prueba de doble disco (+)

Microorganismo sospechoso de la producción de

carbapenemasas. Remitido al laboratorio de

referencia para su confirmación. Resistencia a carbapenémicos

IMP (R) / MEM (R/I)

SINERGIA EDTA (-)

mCIM/eCIM (-)

Microorganismo resistente a carbapenémicos

por pérdida de porina OprD.


IMP (S) / MEM (R)

SINERGIA EDTA (-)

mCIM/eCIM (-)

Microorganismo resistente a carbapenémicos

por sobreexpresión de bombas de expulsión.

Resistencia a un carbapenémico

IMP/ MEM (R)

SINERGIA EDTA (-)

mCIM/eCIM (-)

Microorganismo resistente o sensibilidad

disminuida a un carbapenémico, por

impermeabilidad.

Sinergia IMP-CAZ –BLEE GES

(REPORTE DE ATM/ FEP)

Microorganismo productor de BLEE tipo GES.

Acinetobacter spp.

FENOTIPO NOTA DE REPORTE SUGERIDA


SINERGIA EDTA(+)



referencia para su confirmación.


SINERGIA EDTA(-)



referencia para estudio epidemiológico de

oxacilinasas cromosómicas.


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