manual de vigilancia epidemiólogica

8/6/2019 Manual de vigilancia epidemilogica

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Manual de vigilancia epidemilogica

Por: Jorge D. Lemus, con la colaboracin de: Clovis H. Tigre, Patricia L. Ruiz, NorbertoDachs

OPS / OMS / Fundacin W.K. Kellogg, 1996

Contenido

Prlogo

Presentacin

Introduccin

Alcance actual de la epidemiologa

Usos y perspectivas del moderno raciocinio epidemiolgico

La epidemiologa como instrumento para la adopcin de decisiones en el nivel local

Aporte epidemiolgico a la administracin de servicios locales de saludInstrumentos epidemiolgicos

Estudios o diseos de investigacin en epidemiologaEstudios poblacionales y tcnicas de muestreo

Instrumentos tradicionales de medicin epidemiol'gicaOtros instrumentos de la epidemiologa

Paquetes informticos especializados

La epidemiologa y los sistemas locales de informacin

La epidemiologa aplicada en la evaluacin de resultadosEvaluacin de estrategias, programas, control de enfermedades y de la propia activi

epidemiolgica en los sistemas locales de salud

Investigacin epidemiolgica

Funcin del epidemilogo en el hospital de referencia en los SILOS

Prevencin y control de infecciones nosocomiales y otros indicadores de la atencin

mdicaInfecciones nosocomiales

Comit de control de infecciones

La epidemiologa y el control de la calidad y la gestin hospitalariaIndicadores de la atencin mdica

Concepto, objetivos, caractersticas, etapas y modalidades operacionales de la vigilan

epidemilogica

Concepto

Objetivos

Caractersticas

Etapas

Modalidades operacionales


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Evaluacin del sistema de vigilancia

Tareas para la evaluacin de un sistema de vigilancia de la saludDescripcin del sistema

Nivel de utilidadAtributos del sistema

Recursos para operacin del sistema

Conclusiones y recomendacionesBibliografa consultada

Anexos

Prlogo

El sector de la salud en Amrica Latina y el Caribe ha sido protagonista de una serie importantede innovaciones que tuvieron repercusiones ms all de la Regin. En la dcada de lossesenta, con el establecimiento de los Departamentos de Medicina Preventiva, o Comunitaria,o Social, en las Facultades de Medicina, se realizaron experiencias significativas de IntegracinDocente-Asistencial (IDA); en la dcada de los setenta, antes de la Declaracin de Alma Ata,ya se vislumbraban en la Regin importantes experiencias de atencin primaria de salud; enlos aos ochenta, se fue configurando progresivamente, en varios pases, una reforma de los

sistemas de salud, con nfasis en las concepciones de salud integrada a integral, que valorizanla descentralizacin de la atencin, y de la administracin del sistema; as, se llega a los aosnoventa con una clara intencin de promover una reforma que tenga como base los sistemaslocales de salud (SILOS).

Esos esfuerzos dieron lugar a un acercamiento progresivo entre los elementos queaparentemente se distanciaron durante el proceso de evolucin de nuestras sociedades, comoentre la salud pblica y la asistencia mdica, entre la medicina preventiva y la medicinacurativa, entre la asistencia hospitalaria y la asistencia bsica de salud, entre la enseanza delas profesiones de salud y la prestacin de servicios, entre los profesionales y los auxiliares,entre las corporaciones de servicios de salud y la comunidad.

El Programa UNI, que la Fundacin W.K. Kellogg ha establecido en 1991, surgi para crear la

oportunidad de ofrecer otras propuestas para articular la enseanza de las profesiones desalud (es decir, UNIVERSIDAD), con el desarrollo de la salud y la prestacin de los servicios desalud (es decir, SILOS), en la atencin a las necesidades y demandas de comunidadesespecficas, que asumen un papel decisivo en la direccin de las decisiones que afectan a sucalidad de vida (es decir, COMUNIDAD). De esta forma, el Programa UNI busca el desarrollosincronizado de la enseanza, el desarrollo de la salud y la prestacin de servicios de salud yel fortalecimiento de la comunidad para decidir con respecto a sus necesidades y demandas ya los servicios que le son prestados.

En la actualidad existen 23 proyectos UNI en Amrica Latina, en comunidades especficas de11 pases, que articulan la enseanza de diversas profesiones de salud, con la reorganizacinde los servicios de salud en los SILOS, con una intensa participacin de las comunidades enlos procesos de decisin. A fin de apoyar el desarrollo de estos proyectos, y de sus ideas ysoluciones, como una estrategia viable y factible para la deseada reforma del sector de la salud

en los pases de Amrica Latina, el Programa UNI procura asociarse con otras organizacionesque tienen los mismos propsitos. Tal es el sentido de este esfuerzo colaborador entre laFundacin W.K. Kellogg y la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS). Por otra parte, ycon los mismos objetivos la OPS apoy a los pases de la Regin en el desarrollo integral localen base al mandato de la Resolucin XV de la XXX Reunin del Consejo Directivo.

Los manuales que forman parte de esta serie representan el resultado de la labor intensa deidentificar las situaciones que ocurren dentro de un SILOS y que exigen cierto grado deorganizacin para facilitar los procesos de decisin de los dirigentes y los profesionalesparticipantes. Se espera que sirvan de material auxiliar a aquellos que quieran escribir suspropios manuales de operacin, que de manera especfica atiendan sus propias necesidades


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de organizacin y mtodo.

Por lo tanto, los manuales no constituyen un producto acabado, listo ya para ser utilizado porlos SILOS de la Regin; constituyen un punto de partida, slido y articulado, para que cadaSILOS disee y escriba su propio manual.

Con epos se espera hacer una contribucin eficaz y eficiente para el desarrollo de la reforma

sanitaria en nuestra Regin. A la Fundacin W.K. Kellogg y a la OPS les da muchsimasatisfaccin poder formar pane de este esfuerzo al apoyar el desarrollo del sector de la saluden Amrica Latina y el Caribe.

Dr. Jos Mara Paganini Dr. Marcos KisilDirector Director y Coordinador delDivisin de Desarrollo de Sistemas Programa para Amrica Latinay Servicios de Salud y el CaribeOPS/OMS Fundacin W. K. Kellogg

Presentacin

Por qu esta iniciativa OPS/Kellogg?

Durante aos muchas de las iniciativas de la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS)han recibido apoyo de la Fundacin W.K. Kellogg. Cuando los ministros de salud de los pasesde Amrica Latina y el Caribe se reunieron en la XXII Conferencia Sanitaria Panamericana yaprobaron una resolucin para transformar los sistemas nacionales de salud con base en eldesarrollo de los sistemas locales de salud (SILOS), tambin recomendaron realizar unaevaluacin de las experiencias de la puesta en prctica. Para ello se empleara unametodologa innovadora, orientada hacia el apoyo de otras actividades concretas llevadas acabo en los pases, con el objeto de brindar mejores condiciones de vida a las comunidades.

De 1990 a 1993 la OPS y la Fundacin W.K. Kellogg elaboraron un proyecto conjunto paraevaluar los sistemas locales de salud (SILOS) denominado "Evaluacin para el cambio". Estollev a un anlisis a fondo del contexto y de las instituciones de diversas comunidades y de laactuacin de los lderes de SILOS en Bolivia, Brasil, Colombia, Dominica, Hait, Mxico, la

Repblica Dominicana y San Vicente y las Granadinas, con una serie subsiguiente depublicaciones conjuntas.

La serie de publicaciones mencionadas anteriormente estaban de acuerdo con el mandato delConsejo Directivo de la Organizacin Panamericana de la Salud de reforzar los sistemaslocales de salud, promover estudios para crear nuevos modelos operacionales o suscomponentes crticos, evaluar la equidad, eficiencia y calidad, as como la cobertura obtenida,la utilizacin eficiente de recursos y el grado de participacin comunitaria.

Tambin de acuerdo con este mandato, la investigacin para estas publicaciones serealizbsicamente con proveedores de servicios y la comunidad, facilitndose la aplicacin de losresultados en las medidas correctivas para una mejor salud de la poblacin.** Acciones integradas en los sistemas locales de salud: anlisis conceptual y apreciacin deprogramas seleccionados en Amrica Latina. Cuaderno Tcnico No. 31, OrganizacinPanamericana de la Salud, Washington, D.C., 1990. Tambin publicado en portugus por laBiblioteca Pioneira de Administracin a Negcios-PROAHSA, So Paulo, 1990.Strengthening the Implementation of Local Health Systems--The English Speaking CaribbeanCountries--Assessment for Change. Serie SILOS No. 16, Pan American HealthOrganization/World Health Organization, Fundacin W.K. Kellogg, Washington, D.C., 1992.Tambin publicado en portugus por la Facultad de Salud Pblica de la Universidad de SoPaulo, Brasil, 1995.


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Evaluacin para el cambio: Bolivia, Hait y Repblica Dominicana, Serie SILOS No. 25,Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial de la Salud/Fundacin W.K.Kellogg, Washington, D.C., 1993. Tambin publicado en portugus por la Facultad de SaludPblica de la Universidad de So Paulo, Brasil, 1995.

Cul fue el resultado de las investigaciones?

Se encontr que en el pasado la evaluacin de los programas de salud sola estar dirigida aactividades aisladas, fuera del mbito del proceso administrativo. Por otro lado, en los actualesestudios realizados por el proyecto OPS/W.K. Kellogg lo que interesaba constantemente eraidentificar posibles soluciones administrativas para los cambios inmediatos o de mitad delperodo de implementacin de las transformaciones.

La evaluacin se llev a cabo mediante la recopilacin y el anlisis de datos, usando diferentesmetodologas, para determinar la pertinencia de la planificacin de los servicios de salud en lossistemas locales, el progreso alcanzado durante la ejecucin y los mecanismos de control de laeficiencia para vencer las dificultades.

En todos los casos se pretenda establecer una estrecha relacin entre el administrador local yel investigador. Se encontr que el papel del administrador local era ms evidente en las fasesiniciales del proceso de evaluacin, en la observacin de la pertinencia del programa, mientrasque el papel del investigador se destacaba ms en el anlisis del impacto.

Cules deficiencias fueron encontradas?

Prescindiendo de la regin analizada, los SILOS evaluados presentaban deficienciascomnmente encontradas tambin en otros servicios de salud de Amrica Latina. Losindicadores principales mostraban la necesidad de capacitar a los lderes del sector salud enADMINISTRACIN, EPIDEMIOLOGA Y METODOLOGA OPERACIONAL, as como lanecesidad de interesarse ms por la CALIDAD de los servicios prestados, sea de atencinambulatoria a hospitalaria.

Principales problemas identificados:

y Deficiencias en la coordinacin intra y extrasectorial.y Sistemas administrativos, clnicos y epidemiolgicos ineficientes.y Escaso aprovechamiento de la informacin existente para la adopcin de decisiones.y Necesidad de capacitacin permanente de recursos humanos en determinadas reas.y Deficiencias en el mantenimiento de instalaciones y equipo.y Resistencia a la descentralizacin de la autoridad para tomar decisiones en el nivel

local.y Conocimientos tcnicos limitados para la programacin y la gestin estratgica locales.y Administracin inadecuada de material, medicamentos, vacunas y otros suministros.y Falta de motivacin y de preparacin para actuar en equipo.y Conocimiento limitado de la administracin financiera en el nivel local.y Falta de normas para la referencia y contra-referencia de pacientes.y Desconocimiento de las tcnicas de evaluacin de la calidad.y

Ninguna tendencia a utilizar indicadores epidemiolgicos para tomar decisiones.y Descuido en las tcnicas bsicas de saneanento y desconocimiento de los

procedimientos de proteccin ambiental.

Por qu publicamos esta serie de Manuales?

En vista de las cuestiones identificadas en las observaciones de estudios de casos, la OPS, deacuerdo con la Fundacin W.K. Kellogg, decidi publicar una serie de manuales con objetivosgenerales orientados a incrementar el desarrollo econmico y social en los SILOS medianteuna mejor administracin del sector salud; mejorar la productividad de los servicios pblicos y


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mejorar las condiciones de saneamiento en el nivel urbano (proteccin ambiental) y en la luchacontra las condiciones de vida insalubres.

Cules temas son tratados en los Manuales?

Los temas tratados en esta serie HSS/UNI de Manuales son:

1. Tendencias contemporneas en la gestin de la salud.2. Conceptos sobre programacin en los sistemas locales de salud.3. Recursos humanos en salud.4. Administracin de recursos materiales en salud.5. Administracin de sistemas de suministro de medicamentos y vacunas.6. Mantenimiento de los servicios de salud: instalaciones y bienes de equipo7. Administracin financiera para gerentes de salud.8. Pautas para el establecimiento de sistemas locales de informacin.9. Gerencia de la calidad.10. Vigilancia epidemiolgica.11. Vigilancia sanitaria.12. Vigilanciaambiental.*

Aquin sirven estos Manuales?

Los Manuales fueron preparados para auxiliar las actividades de gerencia diaria de losresponsables superiores por la administracin de sistemas locales de salud y suscomponentes. Las cuestiones son tratadas de manera amplia para el no especialista en lostemas, y no tiene el objetivo de ensear tcnicas bsicas de procedimientos. Su formato fuehecho con el propsito de recibir revisiones peridicas y eventuales actualizaciones de suscaptulos. Esperamos as haber contribuido, por to menos en parte, para la solucin deproblemas identificados en las evaluaciones realizadas.

Humberto de Moraes NovaesAsesor Regional en Administracin de Hospitales y Sistemas de Salud

Editor General de la Serie

* La Divisin de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud de la OPS/OMS sigue preparandootros Manuales para esta Serie PALTER de documentos operativos: No. 13, Prevencin ycontrol de infecciones hospitalarias (incorporado en el Volumen IV de esta serie), y No. 14,Prototipo de educacin en administracin hospitalaria.

Introduccin

Este manual ha sido preparado para profesionales y trabajadores de la salud que no han teniduna formacin o una capacitacin formal en epidemiologa. En este sentido se opt porpresentar los principales conceptos, mtodos y tcnicas de la epidemiologa, as como sususos en los niveles locales de prestacin de servicios de salud.

La primera parte trata de revisar, en forma general, el papel de la epidemiologa en los

servicios locales de salud en los campos del diagnstico de situacin, de la evaluacin deresultados y en la planificacin de servicios, programas y actividades. Se presenta una brevelista comentada de los principales instrumentos usados para la prctica epidemiolgica en losservicios de salud.

Al final de esta primera parte se introducen algunas tcnicas y mtodos de utilidad para unaadecuada prctica de la epidemiologa hospitalaria, tema de importancia creciente en laactualidad, enfatizando los procedimientos y tcnicas modernas de vigilancia y control de lainfeccin hospitalaria, tema que es tratado con mayor especificidad en otra publicacin de estamisma serie.


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La segunda parte del manual profundiza en los objetivos, funciones y usos, organizacin yevaluacin de los sistemas de vigilancia epidemiolgica para la prevencin y control deproblemas de salud de tipo agudo o crnico. Se presentan algunos aspectos histricos deldesarrollo de la vigilancia epidemiolgica en la regin y sus aplicaciones en los niveles localesy se introduce el concepto de vigilancia en salud pblica, cuyo desarrollo y aplicacin es deactualidad.

Esperamos que estos elementos puedan ayudar a los profesionales de los servicios y sistemaslocales de salud, en la mejora o el perfeccionamiento de su prctica diaria de atencin a lasnecesidades de salud de los individuos y de las poblaciones bajo su responsabilidad.

Alcance actual de la epidemiologa

Epidemiologa: ciencia que trata del estudio de la distribucin de las enfermedades, de suscausas y de los determinantes de su frecuencia en el hombre, as como del conocimiento de lahistoria natural de las enfermedades y del conocimiento de datos para una intervencinorientada al control o erradicacin de ellas.

Las definiciones de epidemiologa han variado segn los autores y segn las perspectivasrelacionadas con la capacidad explicativa y aplicativa del mtodo epidemiolgico.

Su prctica se realiza a travs del mtodo epidemiolgico, basado en la observacin de losfenmenos, la elaboracin de hiptesis, el estudio o experimentacin de stas y la verificacinde los resultados.

Tipos de estrategias epidemiolgicas que abarcan una variedad de mtodos asociados:

y Descriptivo: descripcin de la aparicin, distribucin, extensin y progresin de loseventos de la salud y la enfermedad en poblaciones o en diferentes grupos de unamisma poblacin.

y Analtico: incluye tres tipos de estudios: retrospectivo, prospectivo y de cortetransversal.

y Experimental: estudios de manipulacin (produccin, aplicacin, supresin,modificacin de frecuencia o intensidad) de la supuesta causa y observacin posterior

de los resultados que tal manipulacin determina sobre el supuesto efecto. Controla laasignacin (generalmente de forma aleatoria) de los individuos para formar los gruposde experimentacin o control.

Durante largo tiempo, hubo una atencin preferente en la relacin agente, husped y ambiente,trada epidemiolgica tan clsica como la de tiempo, lugar y persona en la mayora de lasinvestigaciones aplicadas. Con el avance conceptual y la aparicin de paradigmasmulticausales y de indeterminacin, se ha producido una apertura de nuevos campos dedesarrollo tcnico operativo y metodolgico, que permiten adaptar los nuevos modelos a lacomprensin y al diseo de las acciones en relacin a la salud. La epidemiologa recupera suespacio de to colectivo ocupndose del estudio de la salud y de sus problemas en grupos depoblacin, contribuyendo a la identificacin de los perfiles de salud de los diferentes grupossociales y de sus relaciones con las condiciones de vida.

La implantacin de procesos de descentralizacin poltica y desconcentracin administrativa,buscando un mayor protagonismo de los municipios y regiones tanto en la gestin como en laejecucin de polticas y programas, as como la conformacin de sistemas locales de salud,distritos de salud y reas programticas hospitalarias, con mayores niveles de autonoma ymayor capacidad de decisin, oblig a la epidemiologa a adoptar una definicin msclaramente orientada a privilegiar la globalidad del anlisis y a un desarrollo sobre losconocimientos de to colectivo, basada en una construccin interdisciplinaria.

La definicin tradicional incorpora nuevos elementos que la enriquecen y la considera unadisciplina que se ocupa de los problemas de salud-enfermedad a nivel de grupos poblacionales


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y por to tanto, de las relaciones entre salud-enfermedad y las condiciones de vida de diferentesgrupos de poblacin en donde la situacin de salud constituye, en la prctica, un espacio deconstruccin interdisciplinario donde confluyen conceptos, mtodos y tcnicas diversas.

Siendo una disciplina de to colectivo en salud, est relacionada con las ciencias sociales yantropolgicas, to que le otorga mayores posibilidades de comprensin y de produccin,hacindose muy eficaz para el estudio de la determinacin causal de eventos y problemas de

salud y base para la planificacin, programacin, organizacin y administracin, tanto en elnivel sanitario macro (niveles centrales nacionales, ministeriales, provinciales, etc.) como micro(SILOS, distritos y reas programticas e instituciones de salud).

La extensin de la epidemiologa como prctica, ciencia y teora, estimula el pensar en saluddesde el punto de vista de to integral y colectivo, con enfoque comunitario, cambiando elenfoque en las enfermedades, hacia los grupos de poblacin y su ambiente ecolgico-social.

Usos y perspectivas del moderno raciocinio epidemiolgico

La epidemiologa posee la capacidad de convertirse en un instrumento estratgico para laplanificacin y para la conduccin estratgica de los sistemas de salud. Esto resulta til parauna gran diversidad de profesionales y tcnicos del rea de salud y no solo para losepidemilogos, to que obliga a una capacitacin de todo el equipo de salud, el que por togeneral ha sido formado para la dimensin individual de los problemas o eventos sanitarios yno para pensar en to colectivo en salud.

Debido a los cambios en los perfiles de salud-enfermedad actuales, existen al respecto por tomenos cinco reas en franca expansin*:

Perfiles y factores de riesgo, incluyendo condiciones de vida

La tendencia es desarrollar la capacidad del sector para aplicar un enfoque epidemiolgico alconocimiento del estado de salud de la poblacin, con el propsito de reconocer perfiles yfactores de riesgo en unidades espacio-poblacionales ms homogneas.

Esta realidad confiere urgencia y prioridad en los distintos niveles resolutivos en los sistemas

locales por la necesidad de implementar mtodos y tcnicas epidemiolgicas rpidas quepermitan medir el efecto de los cambios en diferentes grupos poblacionales bajo suresponsabilidad, identificando sus problemas prioritarios y evaluando el resultado a impacto delas intervenciones que para su solucin, implementan a travs de sus instituciones de salud.

Planificacin de los servicios de salud

La toma de decisiones sobre la estructura de los servicios y el contenido de los programas hasido tradicionalmente responsabilidad de los niveles centrales de las instituciones queconforman el sistema de salud y en la mayora de los casos aquellas se toman sin laparticipacin activa de los niveles responsables de la ejecucin de los programas.

Evaluacin de los servicios de salud

La evaluacin de servicios de salud ha buscado, adems del seguimiento, control y monitoreode los mismos, el estudio de su utilizacin para demostrar que los cambios en su organizacino en el use de diferentes modelos de servicios de salud pueden contribuir a mejorar los perfilesde morbimortalidad y calidad de vida.

Evaluacin de la tecnologa adecuada

Adems de entender el concepto de tecnologa apropiada en salud, es necesario el desarrollode mecanismos de evaluacin de tecnologas a nivel de los pases. Esta evaluacin, de base


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epidemiolgica, a su vez tiene que ser entendida como un proceso dinmico, articulado a laprestacin de servicios.

En general a menor desarrollo, menor evaluacin tecnolgica (no adopcin de tecnologasapropiadas) alejando el objetivo de equidad en la atencin de la salud. El apoyo de laepidemiologa a todo el proceso de evaluacin de la tecnologa mdica, contempla unadefinicin clara del problema, la decisin respecto a la metodologa de estudio ms adecuada y

la transferencia de hallazgos a los servicios de salud para su aplicacin.

Salud ambiental

En este mbito la epidemiologa se ocupa de los efectos adversos en la salud de laspoblaciones provocados por exposicin a agentes ambientales, que pueden ser biolgicos,qumicos o fsicos, ya sean naturales o antropognicos.

El trmino epidemiologa ambiental refleja la ampliacin de conceptos, criterios y metodologasepidemiolgicas al estudio y evaluacin de los problemas de salud con especial nfasis en elanlisis del ambiente como elemento causal o condicionante.*

Contribucin de la epidemiologa en las siguientes actividades estratgicas:

y Identificacin de grupos humanos y areas prioritarias en los programas de salud.y iagnstico y medicin de las necesidades de salud en una poblacin, estimando sus

necesidades futuras y proponiendo nuevos enfoques para la planificacin, ejecucin yevaluacin de los servicios y programas.

y Coordinacin de actividades y recursos interprogramticos para la identificacinoportuna y su mayor impacto sobre los grupos humanos prioritarios.

y Investigacin (causal, tecnolgica y evaluativa) para apoyar:

y la definicin de grupos y areas prioritarias en los niveles de prestacinde servicios;

y la seleccin y evaluacin de estrategias preventivas, curativas y derehabilitacin; y

y la identificacin de areas que requieren abordajes intersectoriales.

La epidemiologa como instrumento para la adopcin de decisiones en el

nivel local

La red de servicios necesita del enfoque epidemiolgico de tal manera que sus diversos nivelepuedan dar cuenta de las diferentes necesidades en salud de la poblacin, no solo en el nivelindividual, sino tambin de la familia, la comunidad y el ambiente y necesita contar coninstrumentos que permitan identificar todos los conjuntos sociales y los problemas de salud.

Esta identificacin de problemas relevantes y prioritarios en salud, necesita de una planificacinparticipante, con intervencin de la comunidad y de los anlisis epidemiolgicos, debiendoinvolucrar a toda la poblacin que vive en el rea de responsabilidad o intervencin del nivellocal.

Sistema local de salud (SILOS):

Es la mnima estructura polticoadministrativa capaz de dar respuesta a las necesidades ydemandas de salud de un conjunto de poblacin, hasta el grado que sea consideradoequitativo y justo en una sociedad determinada.

Integra desde los recursos de salud menos complejos (auxiliares de salud) hasta ls de mayorcomplejidad (hospitales de todo tipo) sin dejar de lado los recursos de los grupos sociales.


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Se trata de una red articulada de servicios y recursos, institucionales y de la comunidad,conformada con la finalidad de atender adecuadamente todos los problemas en saludrelevantes para , un cierto conjunto geogrfico y social.

La actividad epidemiolgica contribuye a determinar las relaciones entre los diversossubsectores de modo que todos los conjuntos de la poblacin tengan una oportunidadequivalente de acceso a los recursos de salud disponibles en funcin de sus diversas

condiciones de vida, riesgos y necesidades especficas.

Contribucin de la epidemiologa en la toma de decisiones a nivel local:

y Orientacin general de las polticas de desarrollo de la salud.y Orientacin estratgica que contribuya a identificar los objetivos y prioridades de los

programas organizativos, las responsabilidades de los organismos vinculados al sectorsalud y el use de una tecnologa apropiada. o Movilizacin y asignacin racional de losrecursos hacia las prioridades establecidas y vigilancia de su utilizacin.

y Actualizacin sistemtica de los objetivos y planes de accin nacionales, locales ycomunitarios.

y Elaboracin de normativas para la accin sanitaria y su gestin.y Impulso a involucramiento de la participacin activa de la comunidad, en el abordaje y

bsqueda de soluciones a sus principales problemas relacionados con la salud.y Integracin de las actividades y de los programas del sector de la salud y vinculacin

entre los servicios y los distintos niveles.y Mantenimiento de la informacin pertinente, oportuna y precisa en apoyo de las

decisiones y de la gestin.y Actualizacin permanente de los servicios en funcin de las circunstancias.

Principales dificultades halladas en los niveles locales:

y falta de identificacin y descripcin oportuna y confiable, de problemas de salud a nivelcomunitario;

y limitaciones para una adecuada vigilancia epidemiolgica (investigacin/accin), queofrezca una explicacin a los problemas de salud y que genere una propuesta deintervenciones integradas con su posterior monitoreo y evaluacin;

y dificultades en la transformacin de la organizacin de los servicios y su reorientacinen consideracin a la determinacin social de los problemas de salud;

y capacitacin del recurso humano desvinculada de las necesidades de los servicios;y proceso de descentralizacin sin modificacin real del espacio de participacin

comunitaria, y sin asumir los conflictos de poder resultantes.

Algunos resultados obtenidos a partir de procesos de formacin y capacitacin/accinpreparados en base a la problemtica identifidada anteriormente.

y Produccin de informacin y anlisis sobre condiciones de vida y salud en lascomunidades locales involucradas.

y Aumento de la racionalidad tcnica en relacin a las polticas de salud, en laprogramacin, ejecucin y evaluacin de actividades.

y

Mejora de los sistemas de informacin, al optimizarse el anlisis, uso y aplicacin delos datos de los propios servicios.y Incorporacin de la evaluacin del impacto en salud de los servicios y otras acciones

sobre las personas, medio ambiente y condiciones de vida y de la tecnologaadecuada.

y Contribucin al desarrollo de los procesos de descentralizacin y autogestin de losservicios.

Aporte epidemiolgico a la administracin de servicios locales de salud


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Esquema de planificacin

FASE A- Identificacin de necesidades y problemas.

Utilizando instrumentos epidemiolgicos, realizar:

y compilacin, anlisis de informacin secundaria: recopilacin de datos a partir defuentes existentes;

y desarrollo y anlisis de informacin primaria: produccin de nuevo conocimiento;y integracin analtica de la informacin que se origina dentro y fuera de los lmites del

sistema: sntesis y anlisis global epidemiolgico.

Determinacin de necesidades y problemas.Puede ser a travs de:

y de salud, incluyendo los de salud positiva y negativa;y sociales, incluyendo los de bienestar;y de extrapolacin/suposicin, en este caso por la tcnica de poblaciones centinelas.

Encuestas:

y demanda-accesibilidad;y utilizacin-accesibilidad;y recursos de salud;y necesidades (problemas de salud, discapacidad, percepcin profesional).

Participacin comunitaria:

y foros comunitarios (reuniones abiertas);y grupos nominales (reunin estructurada con individuos relacionados con el rea a

evaluar);y informantes clave (entrevistas a miembros de la comunidad o trabajadores locales);y tcnicas Delphi (reunin sistemtica de opiniones de expertos);y entrevistas con la comunidad.

FASE B - Determinacin de prioridades.

Puede realizarse mediante la valoracin de:

y la magnitud del impacto en las condiciones de salud/enfermedad, medido por losindicadores clsicos de ocurrencia y asociacin;

y por la penetrabilidad a la intervencin, medida por la celeridad, sensibilidad e impacto ycomplejidad

FASE C - Fijacin de objetivos.

Establecimiento de propsitos y objetivos de manera cuali-cuantitativa a travs de losinstrumentos epidemiolgicos.

FASE D - Fijacin de actividades y servicios.

Creacin, reorientacin a optimizacin de actividades y servicios con alternativas decosto/beneficio en trminos de salud. Se establecen en relacin a programas de diversasreas.

FASE E - Ejecucin.


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El raciocinio epidemiolgico interviene en la creacin del sistema de informacin para luegoevaluar las actividades, diseando los protocolos respectivos.

FASEF - Evaluacin.

Mediante la evaluacin de cada uno de los siguientes componentes:

y estructura: recursos fsicos, humanos y financieros;y proceso: relacin entre la estructura con la poblacin;y efectos: en la relacin salud/enfermedad.

Instrumentos epidemiolgicos

La epidemiologa utiliza tcnicas y herramientas para cumplir con sus funciones en el mbito delos servicios, instituciones o sistemas locales de salud. Se menciona a continuacin elinstrumental bsico del epidemilogo o de otro profesional que utilice el enfoqueepidemiolgico:

y estudios o diseos de investigacin en epidemiologa;y estudos poblacionales y tcnicas de muestreo;y instrumentos tradicionales de medicin epidemiolgica;y otros instrumentos de la epidemiologa;y paquetes informticos especializados.

Estudios o diseos de investigacin en epidemiologa

Existen diversos tipos de estudios o diseos que ponen a prueba las posibles relacionescausales en epidemiologa o describen ocurrencia y fenmenos de metodologaepidemiolgica.

Los estudios pueden clasificarse de varias maneras (vase la Figura 1).

Figura 1. Diferentes tipos de estudio

Intervencin planificada por el investigador:

-No existe intervencin en salud planificada por el investigador---- Estudio observacional

Puden ser:

y descriptivos (de seccin transversal o longitudinal);y analticos, que pretenden establecer hiptesis (basadas en grupos o en

individuos).Pueden ser retrospectivos y prospectivos.

-Existe una intervencin en salud planificada por el investigador

> Dos posibilidades

y estudio semi-experimental: si hay un grupo de comparacin ( control/testigo) y noexiste asignacin aleatoria;

y estudio experimental: si hay grupo de control y la asignacin se ha hecho al azar.


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HIPTESIS:

Si la establece ----- Estudio analticoSi no la establece ----- Estudio experimental

Los diseos pueden ser clasificados, en general, como:

y transversales o de corte;y casos y controles /testigos (retrospectivos);y longitudinales o de cohorte (prospectivos).

El diseo de un estudio epidemiolgico consiste en un modelo de explicacin que relacionafactores y enfermedad y que contiene una estrategia para el anlisis de datos.

Los diseos facilitan la tarea del epidemilogo, a fin de que pueda dar respuesta a las hiptesisque haya planteado, con un mximo de rigor y con economa de esfuerzos.

Un diseo epidemiolgico se concibe y se ejecuta en forma deliberada y especfica pararecabar la evidencia emprica relacionada con la hiptesis que se desea comprobar.

En la Figura 2 se analizan las caractersticas, ventajas y desventajas de los diferentes tipos dediseo.

Figura 2. Tipos de diseos epidemiolgicos observacionales: Ventajas y desventajas

IPO DEESTUDIO

RETROSPECTIVO PROSPECTIVO TRANSVERSAL

Nombrelternativo

- casos y controles - cohortes(expuestos y noexpuestos)

- encuestas- de prevalencia

Caractersticas -estudio en el tiempohacia atrs-se investiga hacia atrsla presencia o ausenciadel factor sospechoso-es frecuentementeusado

-estudio en el tiempohacia adelante-el punto de partidahacia el futuro es laexposicin al factor enestudio

-es la prctica

entajas -sencillos-relativamente fciles-menos costosos-generan nuevashiptesis de trabajo-adecuados para

enfermedades de bajaindicidencia

-informacin sobreincidencia-permiten calcularriesgo relativo-los individuos sonobservados con

criterios diagnsticosuniformes-permiten calcular elriesgo atribuible-se conocen conexactitud laspoblacionesexpuestas y noexpuestas-ms fcil eliminar

-sencillos-rpidos-relativamenteeconmicos-permiten concerprevalencia asociada

a los agentessospechosos-permiten ladescripcin de lapoblacin


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segos-permiten descubrirotras asociaciones

Desventajas - la determinacin delriesgo relativo es soloaproximada-no se puede determianrla incidencia-no se puede calcularriesgo atribuible-poco til cuando lafrecuencia deexposicin al agentecaual estudiado es muybaja o este es pocoidentificable-la representatividad esrelativa, segn laenfermedad, limitandola extrapolacin de los

resultados-dificultades paraidentificar los gruposcontroles-riesgos de sesgos odistorsin por parte delinvestigador alinterrogarretrospectivamente(error del observador)-se basan en lamemoria del caso y delcontrol, siendo mayor ladesventaja en procesos

crnicos (error porrecuerdo)

- resultados a largoplazo-de desarrollocomplejo-alto costo-solo sirven paraenfermedadesrelativamentefrecuentes, no sirvenpaa investigarafecciones de bajafrecuencia-se necesitanmuestrasrelativamente grandes-riesgo de sego odistorsin

premeditada delobservador-eventuales cambiosen el equipoinvestigador-prdida o desercinde los miembros delas cohortes

-no cuantifica elriesgo de desarrollarla enfermedad-carece de lasecuencia temporaldel fenmeno enestudio-es limitadoespidemiolgicamenteal no poder establecerasociaciones causa-efecto-puede inducirfcilmente aasociaciones ointerpretacionesfalsas o fortuitas

Estudios poblacionales y tcnicas de muestreo

La mayora de los conocimientos actuales, tanto cientficos como tcnicos, estn basados enestudios realizados en un nmero relativamente reducido de observaciones efectuadas enrepetidas ocasiones, a partir de las cuales se generaliza una teora.

Este proceso se basa en la inferencia estadstica, que pretende estimar el comportamiento deuna variable en una poblacin determinada, a partir de un nmero reducido de observaciones.La mayor parte de los estudios epidemiolgicos requieren serrealizados mediante muestras, yaque, la mayora de las veces, sera imposible efectuarlos sobre toda una poblacin. Es por ello

que gran parte de la validez de estos estudios depender del rigor con que se hayaseleccionado esa muestra.

Llamamos "poblacin" al conjunto de todas las posibles observaciones de la variable en estudioo todas las unidades que se puedan observar, mientras que "muestra" sera un subconjunto deobservaciones obtenidas de la poblacin escogida. Estas ltimas deben ser representativas dela poblacin y tener un tamao suficiente. En la Figura 3 se esquematiza el proceso que siguela epidemiologa para la seleccin de la muestra.

Figura 3. Proceso de Seleccin de la Muestra


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La metodologa utilizada para obtener la muestra de la poblacin de referencia es el llamadomtodo de muestreo y al conjunto de tcnicas conocidas se le denomina tcnicas de muestreo.

Instrumentos tradicionales de medicin epidemiolgica

Las mediciones epidemiolgicas, suponen la construccin de tres tipos de medidas: ocurrencia,asociacin y significancia estadstica, producidas por fuentes de informacin y mecanismos derecoleccin, como los registros, encuestas y tcnicas participativas.

y Medidas de ocurrencia de eventos o problemas de salud.Comprenden las medidas de tendencia central (media, mediana y moda), lasfrecuencias (absolutas y relativas), los coeficientes y las proporciones y tasas.Esta ltima medida interesa particularmente, considerando que una tasa mide un

riesgo de salud a travs de un cociente. Es simplemente la expresin matemtica de larelacin entre la cantidad de hechos de inters (el numerador) y la poblacin expuestaa riesgo de sufrir el hecho (el denominador), y una especificacin de tiempo:

Cantidad de hechos (casos, defunciones oservicios)

en un perodo especfico de tiempo

TASA = ------------------------------------------x 10n

Poblacin expuesta a riesgo de sufrir un hecho(caso, defuncin o servicio)

Las tasas se deben utilizar a interpretar con ciertas precauciones, entre las que se cuentan:

y falacia ecolgica: generalizar los datos recogidos en un rea en particular a todos losque viven en dicha rea;

y variacin de base: se debe especificar siempre sobre que base se ha expresado latasa (porcentaje, por 1.000, por 10.000, etc);

y falsa asociacin: dos tasas sobre problemas diferentes pueden pertenecer a dos


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grupos diferentes de personas y no estar asociados.y pequeos denominadores: con pequeas poblaciones la variacin estadstica puede

ser muy alta y no permitir comparaciones.

Las tasas pueden ser:

Crudas: cuando toman todos los casos de muerte o enfermedad por una causa o un grupo de

causas pertenecientes a una poblacin total, en un lugar y perodo determinado (Ej. tasa demortalidad).

Especficas: cuando toman, tanto para el numerador como para el denominador, una limitacindada por un carcter particular (Ej. tasa de mortalidad infantil).

Ajustadas: cuando permiten comparar dos poblaciones con caractersticas relevantes dismiles(edad, sexo, clases sociales, niveles de necesidades bsicas insatisfechas, etc.). Para ello sedeben ajustar las tasas crudas y especficas para hacerlas comparables.

Particulares: que comprenden

y incidencia - indica la tasa a la cual las personas sin padecimiento desarrollan la

enfermedad durante un lapso especfico de tiempo. Es el nmero de casos nuevos deuna enfermedad (o evento relacionado con la salud) en una poblacin en un perododeterminado;

Es el correspondiente numrico del concepto de riesgo (equivalente a medida de probabilidadde enfermar para los miembros de una comunidad dada, bajo determinadas condiciones).

Mide la aparicin de la enfermedad, problema o evento de salud.

Un cambio en la frecuencia significa que hay cambio en el equilibrio de factores etiolgicos yasea debido a alguna fluctuacin natural o posiblemente en la aplicacin de un programa eficazde intervencin.

Tiene importancia para el epidemilogo que busca la etiologa de un problema.

y Prevalencia-proporcin de casos de una cierta enfermedad (o evento relacionado conla salud) en una poblacin delimitada, en un tiempo determinado. Mide la existencia deproblema de salud.

Total de casos de una enfermedad en un tiempo dado

Prevalencia = _________________________________Poblacin total

y Medidas de asociacin o riesgo.

Riesgo es la probabilidad de que un evento especfco ocurra. Por ejemplo, que un individuoquede enfermo o muera dentro de un perodo especfico de tiempo. El riesgo para undeterminado problema de salud en una poblacin se mide a travs de la tasa de incidenciapara el perodo de tiempo especficado.

Un factor de riesgo es cualquier caracterstica o circunstancia detectable de una persona ogrupo de personas que est asociada con un aumento en la probabilidad de padecer, odesarrollar un proceso mrbido.*

Segn John Last** el trmino 'factor de riesgo"se usa con tres connotaciones distintas:


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T.I. o M. - Tasa de incidencia o demortalidad

El riesgo atribuible mide el efecto que un factor causal (un determinante) puede tener sobre lafrecuencia de la enfermedad (o de muerte). En consecuencia, se pueden justificar programaspreventivos fundndose en este valor.

No toda asociacin es necesariamente causal, sino que exige para ello tener en cuenta:

asociacin fuerte con el dao;

significancia estadstica;

reduccin del dao al reducirse la exposicin al factor sospechoso de causalidad;

temporalidad (precedencia del factor con respecto al dao);

consistencia de los hallazgos en diferentes estudios;

especificidad de la asociacin;

coherencia de los resultados con conocimientos preexistentes;

plausibilidad cientfica (sea biolgica, psquica, social).

Medidas de significancia estadstica

Para que un factor de riesgo pueda ser considerado causal, se necesita medir la signifcanciaestadstica de la asociacin, ya que en la naturaleza y en la sociedad, las relacionesobservadas entre fenmenos, que pueden expresarse en trminos de asocia~ cin, tienen unacierta probabilidad de ser productos del azar. Se debe medir el grado de certeza de que algnhallazgo corresponda a una asociacin real y no casual, debida a dificultades en el tamao dela muestra, dimensin de medidas, distribucin de casos, etc.

Las etapas del uso del mtodo estadstico en estudios epidemiolgicos pueden resumirse en:

determinacin de la muestra;

etapa exploratoria, con use de tcnicas de estadsticas descriptiva (resumen de lainformacin);

etapa de inferencia estadstica (anlisis de informacin y conclusiones derivadas

Se trabaja con variables, que son caractersticas que pueden tomar diferentes valores, nonecesariamente numricos, en los distintos elementos o individuos estudiados. Usualmenteconviene identificar un pequeo numero de variables estratgicas que determinen los aspectosesenciales del problema de salud /enfermedad.

Las variables pueden ser:

Cualitativas: aquellas que expresan una cualidad - no susceptible de medicin numrica - delobjeto o individuo observado, con relacin a las posibles respuestas que para dicha variable sepuedan obtener en los distintos elementos o individuos (sexo, nacionalidad, etc.). Pueden sernominales u ordinales.


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Cuantitativas: aquellas en que la categora es la expresin numrica o la medicin cuantitativadel hecho que se est observando (edad, estatura, peso, etc.). Pueden ser discretas ocontinuas (Ej. peso).

Las pruebas estadsticas que se aplican en cada oportunidad no son objeto de este manual ypueden hallarse en libros de bioestadstica, existiendo tablas relativamente sencillas quepermiten correlacionar tipos de variables, calcular pruebas estadsticas y conocer las

condiciones de su aplicacin.

Otros instrumentos de la epidemiologa

La epidemiologa cuenta con nuevos, o rejuvenecidos, abordajes que, solos o combinados,tratan de ofrecer una mayor dimensin colectiva de su objeto de estudio: la poblacin. Entreellos se cuentan:

Trazadores

La idea bsica del concepto de indicador trazador es que uno o muy pocos indicadorespermiten tener una idea de un conjunto mayor de procesos y hechos. La seleccin de untrazador requiere un adecuado marco conceptual que sustente la relacin entre el indicador y

los procesos que se espera refleje, adems de una validacin de su sensibilidad yespecificidad. Se trata de indicadores que se uti lizan para evaluar un grupo mayor de variables,de las cuales se consideran representativos.

Se ha utilizado asimismo el concepto de trazadores para evaluar epidemiolgicamente lacobertura de servicios. Se utiliza una patologa cuya frecuencia sea conocida en poblacionesde condiciones epidemiolgicas similares a la cual se evala. Otra forma de utilizacin ha sidoidentificar enfermos y discapacidades innecesarias y muertes prematuras que podran serevitadas.

La estimacin de la calidad por medio de trazadores examina esencialmente los aspectos de laracionalidad cientfica, por medio del cumplimiento de los criterios explcitos o implcitos o delalcance de estndares determinados.

Unidades geogrfico - poblacionales

Consiste en estudios epidemiolgicos donde se trabaja con una poblacin en relacin a unaunidad territorial definida, considerando que la comunidad tiende a conformar conglomeradosrelativamente homogneos que corresponden a reas geogrficas y a una determinadasituacin de salud/enfermedad.

y Estrategia de vigilancia centinela.

Los grupos poblacionales, eventos o reas de los cuales se recolecta la informacin sonseleccionados no tanto por la representatividad estadstica de los mismos, como por larepresentatividad cualitativa con respecto al universo al cual se desea inferir sus resultados.

Si bien el tamao de la muestra puede ser calculado para que sea estadsticamenterepresentativa, lo que se trata es de lograr representatividad cualitativa, facilidad de obtener lainformacin y asegurarse la repetitividad en el tiempo. Una vez establecido el grupo deobservacin, la preocupacin central es la recoleccin de la informacin en condicionesadecuadas, reduciendo los errores de observacin y el subregistro, al mnimo posible.

y Estudios de escenarios o nichos . socioecolgicos.

Se entiende por escenario al espacio situacional en el que diferentes sujetos intervienen consus intereses, posicionamiento, necesidades, valores y capacidades, frente a problemas de


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salud. Es decir, todos aquellos factores donde no solo la legitimizacin formal de prestar unservicio define la actitud y la prctica, sino sobre todo la necesidad prctica de resolver yenfrentar una situacin.

Desde el punto de vista de la epidemiologa aplicada a los SILOS, es necesario ubicar losescenarios y los nichos socioecolgicos fundamentales para potenciar la vigilanciaepidemiolgica, es decir, la capacidad de observacin a intervencin sobre los eventos y

problemas de salud.

y Mapas inteligentes.

Contribuyen a presentar la informacin en forma grfica, sencilla y rpida, facilitando el anlisispara planiticar las intervenciones a travs de mapas, destacando las reas de mayor riesgo ycon mayor necesidad de actividades de control.

y Evaluaciones epidemiolgicas rpidas.

Muchos de los ms tiles mtodos de evaluacin rpida comprenden en realidad extensionesmodifcaciones de las tcnicas epidemiolgicas tradicionales.

Por ejemplo, el mtodo de muestreo de conglomerados (clusters), utilizado por el programaampliado de inmunizaciones, como se explica ms abajo, modifica el mtodo de muestreotradicional para hacer muestreos facilitados de encuestas y en donde la seguridad de losmrgenes es difcil de obtener.

LQAS (Lot Quality Assurance Sampling), un mtodo tradicional utilizado para control de calidaden la industria, es ahora modificado y aplicado en la realizacin de los monitoreos deprogramas de salud. El estudio de casos y controles, tradicionalmente utilizado para el estudiode enfermedades poco frecuentes, es ahora adaptado para evaluar intervenciones.

LQAS es de utilidad para recoger la informacin epidemiolgica que necesita la gerencia desalud para el monitoreo de sus intervenciones. La tcnica ms adecuada de evaluacin rpidapara usar en una situacin particular depende del tiempo disponible por los analistas y losadministradores de programas para tomar sus decisiones.

y Conglomerados (clusters).

Pueden ser identificados como un sistema de vigilancia continua de grupos y corresponde a laestrategia de centinelas y de mtodos rpidos.

Estos conglomerados para eventos son usados para monitorear la situacin de salud y el use yefectividad de las medidas preventivas y de control, siendo muchas veces reportados por lospropios integrantes de la poblacin, verdaderos censores sanitarios.

y Instrumentos de priorizacin de riesgos e intervenciones.

Comprende la utilizacin de indicadores con mucho mayor poder analtico, tanto para el

epidemilogo como para el administrador o sanitarista y de gran capacidad para exponerdeterminada situacin de salud al poder decisorio poltico. Se puede citar por ejemplo:

REM: Razn estandarizada de la mortalidad

Se puede obtener dividiendo el total de defunciones observadas por el total de defuncionesesperadas y estas ltimas se calcularn utilizando la estructura de edad de la poblacinestudiada (de la cual provienen las muestras observadas) y un vector de tasas especficas dereferencia, construido utilizando para cada grupo de edad y sexo la tasa especfica ms bajaobservada en cualquiera de los estratos considerados.


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AVPP:Aos de vida potencial perdida

Utilizando una edad como lmite superior (en general 65 aos) y un punto medio de cada grupode edad, este instrumento permite evaluar ms eficientemente el real impacto de problemas desalud no suficientemente representados por los indicadores tradicionales, tal como accidentes,suicidios, etc.

AVAD: Aos de vida ajustados en funcin de la discapacidad:

Se mide la carga global de la morbilidad (CGM), combinando:

y las prdidas de vida por muerte prematura, que se define como la diferencia entre laedad al momento de morir y la esperanza de vida a esa edad en una poblacin de bajamortalidad;

y la prdida de vida saludable resultante de la discapcidad.

Riesgo relativo con tendencia temporal

Obtenidos de modelos de regresin en donde la morbimortalidad para cada grupo de edad,lugar y perodo de tiempo se distribuye como una variable de Poisson, to que permite analizar

en qu SILOS o rea programtica se tuvo ms impacto en controlar los riesgos relativos.

Paquetes informticos especializados

La introduccin de la computacin electrnica en los inicios de los aos sesenta, crea unaverdadera revolucin en la investigacin epidemiolgica. Emergi una posibilidad real deampliacin de las bases de datos epidemiolgicos, adems de la creacin de tcnicasanalticas con especificaciones inimaginables en los tiempos del anlisis mecnico de datos.

Los anlisis multivariados trajeron una perspectiva de solucin al problema de las variables deconfusin, intrnsecos a los diseos observacionales que prcticamente determinan laespecificidad de la epidemiologa en relacin a las dems ciencias del rea mdica. Tambin lacomputacin torn posible el perfeccionamiento y la disponibilidad de pruebas de significanciaestadstica cada vez ms precisas y poderosas.

Algunos paquetes ms utilizados en el campo de la epidemiologa son:

EPIINFO - programa integrado por un procesador de textos (apto para cargar protocolos), basede datos y sistema estadstico para epidemiologa. Importa y exporta informacin de y a otrosprogramas. Se ha extendido su use no solo a la investigacin local, sino tambin comoinstrumento pedaggico en la enseanza de la epidemiologa y la bioestadstica.

EPIMAP - programa complementario del anterior, ya que brinda la posibilidad de realizarmapas inteligentes y, por ende, de optimizar la labor epidemiolgica en los distritos de salud yreas programticas de una manera trascendental.

La epidemiologa y los sistemas locales de informacin:

La finalidad de los sistemas de informacin en el campo de la salud, es:

y la identificacin de problemas particulares y colectivos;y la evaluacin de su importancia relativa;y la estimacin de la prevalencia y el costo social de los mismos;y la identificacin de la eficacia y los riesgos de las distintas formas de intervencin;y La evaluacin del costo-beneficio de las medidas de prevencin, control y

restablecimiento de la salud;


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y la informacin sobre salud (distinta de la informacin mdica) relacionada con el deseoque tienen las poblaciones actuales y futuras de mejorar las condiciones de saludindividuales y colectivas.

Los cambios conceptuales y los nuevos usos y perspectivas de la epidemiologa, as como lasnecesidades de los sistemas y polt icas de salud, han obligado al desarrollo de sistemas deinformacin ms giles y sencillos dirigidos a ubicar rpida y sencillamente poblaciones

vulnerables y de mayor riesgo, a integrar la informacin con los procesos de educacin ycomunicacin en las comunidades de los SILOS, adems de monitorear el costo-beneficio delas actividades de atencin de la salud brindadas por instituciones y efectos individuates.

De este modo han surgido propuestas de informacin basadas en la comunidad, o demonitoreo de crecimiento y de vigilancia no convencional que reflejan el inters de los actoressociales en obtener instrumentos de informacin y comunicacin surgidos hasta de la prcticacotidiana, para lograr informacin para la intervencin.

El avance de la informtica ha sido fundamental para el desarrollo de la epidemiologa y lossistemas de informacin, permitiendo mayor capacidad de sistematizacin, de agilidad y lasocializacin de mltiples elementos relacionados con la salud.

Algunas dificultades presentadas en los SILOS, en relacin a los sistemas de informacin:

y no considerar como usuarios a los integrantes de todos los niveles;y falta de cobertura del nivel institucional y comunitario;y falta de extensin del proceso, cumplimiento de actividades en trminos de aumento d

la accesibilidad, equidad, eficacia, eficiencia a impacto, centrndose solo en losresultados;

y no incorporar debidamente la salud ambiental;y carencia de un abordaje programtico integral, convirtndose cada programa en un

subsistema de datos diferentes;y no incorporar los datos de la poblacin no cubierta institucionalmente;y exceso de recoleccin y acumulacin pasiva, con poco anlisis y publicacin de

resultados.

El anlisis epidemiolgico contribuye a la bsqueda de soluciones de estas dificultades,convirtiendo el sistema de informacin en un sistema de informacin para la accin; desa-rrollando algunas propuestas que permitan agilizar el sistema; respetando las caractersticasespecf;cas de cada sistema local, y valorando su compatibilidad con los niveles superiores.

El diseo del sistema de informacin debe incorporar:

y informacin para el manejo de problemas prioritarios;y bsqueda de integralidad en el registro de las problemticas involucradas en el

proceso saludenfermedad, ms all de los fenmenos mrbidos hacia alguno de losaspectos determinantes;

y relacin de usos, contenidos y sujetos para operacionalizar la participacin social y latoma de decisiones.

Existe la necesidad de delimitar espacios para la circulacin de la informacin y de lasdecisiones, defniendo mbitos internos y externos, as como la informacin formal e informal.

Es necesario convertir los datos en indicadores, los indicadores en ndices y los ndices envigilancia epidemiolgica, en el sentido de una informacin para la accin que ofrezca al poderdecisorio en salud una evaluacin lo ms exacta posible de las condiciones de vida y desalud/enfermedad de su comunidad.

Un sistema de informacin forma parte de una vigilancia y monitorizacin epidemiolgica, los


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que en conjunto poseen tres componentes especficos:

y subsistema de recoleccin de informacin;y subsistema de anlisis de la informacin;y subsistema de evalucin de respuesta e intervencin.

Para que estos subsistemas tengan sentido, utilidad a impacto, se hace necesario que cuenten

con:

y esquemas apropiados y coordinados de recoleccin de informacin;y mecanismos rpidos de anlisis de la informacin recolectada y frmulas oportunas de

retroalimentacin para la accin y la disponibilidad de rganos de intervencin parapoder tomar medidas correctivas;

Estos sistemas se originan en la operacin habitual de los servicios de salud y se apoyan en elpersonal de salud existente, por to que constituyen una funcin de cooperacin entre losestadgrafos, epidemilogos y los profesionales y tcnicos que recogen la informacin. Paraello es necesaria:

y la capacitacin de todos los miembros del equipo de salud;y la entrega peridica de resultados a su nivel y el use de esa informacin por los

profesionales que han colaborado en la creacin de los datos.

Se debe considerar que no existe una versin nica de sistemas de informacin que seaaplicable en todos los casos y para todas las situaciones locales, las cuales varian segn lasnecesidades del nivel y mbito de trabajo. Deben adecuarse con los servicios de saludexistentes y las posibilidades de investigacin y anlisis de informacin presentes en cadacircunstancia.

Independientemente de esta variabilidad y adecuacin existen elementos en comn: lanecesidad de contar con sistemas de informacin simplificados y eficaces, y que estos estnapoyados en una red adecuada de infraestructura bsica de laboratorios y unidades deprocesamiento y anlisis.

El fortalecimiento de los elementos anteriores contribuir a una adecuada interrelacin de lainvestigacin epidemiolgica y los sistemas de informacin.

Algunas consideraciones para la definicin del sistema de informaciones de los SILOS son:

y poca utilidad para los usuarios locales;y poca o nula articulacin entre la informacin producida por las unidades prestadoras de

servicios y los rganos y programas centrales;y la proliferacin de datos que impide que an aquellos necesarios puedan ser

procesados y analizados;y minimizar el uso de registros continuos a incrementar el use de procedimientos como el

muestreo, los estudios especiales y el use de fuentes no tradicionales, para contar conla informacin requerida en el momento oportuno.

El volumen de informacin a ser colectado y procesado debe ser el mnimo compatible con lasnecesidades de los usuarios y, adems, cada componente del sistema debe procesar por smismo la informacin que requiere para operar.

Los indicadores tradicionales deben ser revisados para adaptarlos a los requerimientos de lasreas locales y de los establecimientos. Se debe enfatizar la necesidad de contar con mayornmero de indicadores cualitatitivos que permitan evaluar los hechos sociopolticos asociadoscon los fenmenos de salud, as como brindar nuevas interpretaciones a los indicadorestradicionales.


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Debe considerarse la incorporacin de sistemas de informacin y de vigilancia denominados"no convencionales" con la participacin de personal no mdico en el registro y notificacin deenfermedades, problemas y eventos de salud.

En cualquier caso, las alternativas no deben interferir con el sistema convencional, tratando desistematizar oportunamente algunas tcnicas.

Algunos requisitos para la implementacin del sistema son:

y Identificar los vacos en el sistema convencional.y Garantizar la continuidad.y Tener capacidad de respuesta en los sistemas locales.y No competir con el sistema formal.y Aprovechar la infraestructura existente.y Impulsar la intersectorialidad, la participacin de la comunidad y la posibilidad de captar

informacin relevante, seleccionada y susceptible de ser interpretada directamente.

En relacin con los datos del sistema, estos deben:

y Estar referidos a las personas.y Basarse en la poblacin.y Orientarse a los problemas para su prevencin y solucin.y Estar referidos al proveedor, identificando dnde y por quin se proporciona al servicio,

en el espacio y en el tiempo.y Estar referidos al procedimiento o al proceso. El sistema debe tener las formas de

intervencin utilizadas.y Estar referidos al perodo de tiempo, relacionando las personas y los lugares en las

diferentes pocas.y Ser prcticos, reduciendo al mnimo la carga de las personas encuestadas, el tiempo

de procesamiento y, si es posible, deben servir a fines mltiples.y Seleccionarse y justificarse solamente si hay certeza de que van a influir en la toma de

decisiones.

La creacin, organizacin y operacionalizacin de los nuevos sistemas de informacinen las estrategias de los SILOS

La modificacin de los sistemas de informacin tradicionales puede realizarse a travs de laorganizacin de otros modelos de identificacin de problemas locales, por ejemplo: los eventoscentinelas y la utilizacin de procedimientos no clsicos en la valoracin y en la identificacinde problemas, como el empleo de mtodos cualitativos de informantes clave, juicios grupalesponderados y otras tcnicas.

Una propuesta de identificacin detallada de los problemas percibidos, tanto por los actores delsistema de servicios como por las propias comunidades, posibilita una mayor objetividad de lasprioridades y una mejor adecuacin de la aplicacin de los recursos disponibles.

Una ptima pero sencilla estratificacin social, a partir de la identificacin geogrfica de todos

los grupos humanos, aporta a la planificacin y programacin de las necesidades de los gruposque presentan mayores niveles de postergacin, al asignarles las prioridades que lescorresponden en un sistema de salud que quiere ser socialmente equitativo.

Para lograr este objetivo el sistema de informacin y el anlisis epidemiolgico no tienen unmodelo nico, y al disponer de ms criterios socio-econmico-culturales, el proceso desegmentacin a identificacin de los grupos consistentes tender a ser ms adecuado a larealidad que se trata de conocer.

Las encuestas nacionales de hogares, las de necesidades bsicas insatisfechas, etc., son un


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ejemplo del tipo de informacin que tienden a reunir los conocimientos bsicos para permitiruna estratificacin, al menos en tres grupos de estratos:

y Los estratos pobres: integrados por aquellos que responden a las particularidades de lapobreza estructura] y los empobrecidos que son to que no poseen condiciones bsicasde pobreza, pero cuyos niveles de ingreso se han deteriorado y no alcanzan con elingreso per cpita familiar a cubrir los niveles de la canasta bsica alimentaria o

general.y Los estratos altos: con solvencia para resolver la mayora de sus problemas y para

incrementar sus niveles de acumulacin.y Los estratos intermedios: ubicados entre los anteriores y que pueden llegar a dividirse

en altos, medios y bajos, segn los patrones de clasifcacin que se consideren.

Las prioridades y programas de acciones varan en cada uno de los grupos citados, siendoimportantes para el diseo de planes, de intervenciones, de servicios o actividades de lasunidades de salud de referencia, y de todo el proceso de ordenamiento y programacin de lossistemas de servicios de salud.

La epidemiologa aplicada en la evaluacin de resultados

La investigacin epidemiolgica se ocupa de evaluar el impacto en salud de los servicios yotras acciones sobre las personas, medio ambiente y condiciones de vida, as como de latecnologa en funcin de su seguridad e impacto.

Evaluacin epidemiolgica:

Proceso de observacin peridica de actividades preestablecidas, en el cual sus valoresesperados son comparados con los obtenidos para detectar discrepancias eventuales.

Si se descubren diferencias de valor prctico, se trata de identificar las causas responsablesprobables para realizar acciones de forma inmediata. Esto permite reorientar el proceso paraasegurar el alcance de las metas esperadas (niveles de eficiencia).

Se requiere definir y construir indicadores que midan el comportamiento sobre reasespecficas y establecer los rangos dentro de los cuales el comportamiento medido serconsiderado aceptable.

La epidemiologa puede evaluar el hacer y el hacer mejor. En el primer caso se evalan losresultados de actividades posibles; en el segundo, se evalan eficacia y eficiencia para mejorarla calidad de to que se hace.

El aporte de la epidemiologa a este proceso se centra en tres aspectos bsicos:

diseo y seleccin de los mtodos cualicuantitativos para la evaluacin;

anlisis de los resultados;

presentacin racional y cientfica de las conclusiones y monitoreo continuo.

Evaluacin de estrategias, programas, control de enfermedades y de la propia actividadepidemiolgica en los sistemas locales de salud

La evaluacin se realiza a travs del desarrollo y aplicacin de mecanismos de supervisin ymonitoreo de las actividades realizadas. El ajuste consiste en la adecuacin de lo programadoa las coyunturas y situaciones que se producen en la realidad. Ambas acciones tienen comofinalidad garantizar, en la medida de lo posible, que el sistema local de salud se aproxime allogro de los fines planteados.


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Para que estas actividades puedan ser realizadas con la oportunidad y la precisin requeridas,es necesario:

y Contar con un sistema de informacin para apoyar la toma de decisiones.y Articular los procesos de supervisin, monitoreo y evaluacin con el desarrollo,

formacin y educacin permanente de los recursos humanos, sean estosinstitucionales o no.

Esta evaluacin y monitoreo epidemiolgico no pueden ser actividades espordicas,ejecutadas peridicamente en cumplimiento de normas o disposiciones ajenas al inters local,y forman parte indisoluble de la administracin estratgica en los SILOS, ya que puedendeterminar el xito de un programa al permitir que este se adece a las circunstanciascambiantes de la realidad social en la que est insertado.

Para que la evaluacin sea factible es necesario definir de manera adecuada:

Qu se quiere evaluar?

Cules sern los indicadores a ser empleados para medir el comportamiento de lo que se vaa evaluar?

Cules sern los rangos de variacin de los indicadores dentro de los que se aceptarn loscomportamientos observados?

La seleccin de las reas o actividades de los SILOS a ser evaluados, guarda relacin con lacapacidad de ejecucin del sistema y las prioridades seleccionadas. En general, esconveniente comenzar con un mnimo reducido de indicadores de relevancia, paraposteriormente itincorporando progresivamente nuevos problemas y construyendo indicadoresy parmetros de comparacin que, a la luz de los conocimientos obtenidos en las primerasfases de la evaluacin, permitan obtener informacin relevante, oportuna y factible.

Los mtodos de evaluacin comprenden:

y evaluacin de estructura;y evaluacin de proceso;y evaluacin de resultados.

Evaluacin de programas

La evaluacin epidemiolgica de programas de salud en general comprende la medicin cuaf-cuantitativa de las siguientes actividades:

Preguntas clave sobre el programa**

y Logr sus objetivos y metas?y Cules son las caractersticas de los individuos o grupos que participaron?y Para qu individuos o grupos el programa fue ms efectivo?y Dificultades encontradas?y Actividades ms efectivas?y Son aplicables los objetivos y actividades a otras poblaciones en otros contextos?

Estndares de efectividad a nivel local

Diseo de la evaluacin y seleccin de los participantes

y nmero de mediciones a realizar;


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y tiempo de realizacin;y servicios, instituciones o grupos a incorporar;y cmo elegir las personas, instituciones o grupos?

Recoleccin de datos

y identificacin de las variables a medir;y seleccin, adaptacin o creacin de medidas;y constatacin de la consistencia y la validez de esas medidas;y ejecucin;y estratificacin a interpretacin de resultados.

Anlisis de datos

y caractersticas de las preguntas y estndares;y tipos de variables;y nmero de mediciones;y consistencia o validez de los datos.

Informacin del impacto o resultado

Evaluacin de tecnologa

La epidemiologa brinda aqu una fuente de informacin y anlisis necesarios para el niveldecisorio (desarrollo de polticas y elaboracin de legislacin y normas) para la industria(productos a ser desarrollados) para los profesionales (atencin y costo-beneficio) y hasta paralos consumidores (toma de decisiones personales en salud). Su evaluacin contribuye adems,al estudio sistemtico de los efectos en la comunidad de su introduccin, extensin omodificacin con especial nfasis en sus impactos no esperados, indirectos o prolongados.

Las evaluaciones epidemiolgicas de tecnologas constan de cuatro etapas

y Identificacin de tecnologas: comprende su priorizacin dentro de las ya conocidas; la

seleccin de las ventajas y de las sospechadas como intiles y hasta peligrosas.Tambin pueden tener prioridad las de bajo costo y las ampliamente difundidas. Paralas nuevas tecnologas se debe priorizar los avances que pueden conllevar y para lasconocidas si fueron bien probadas o si ya son obsoletas.

y Prueba de las tecnologas: debe ser idealmente realizada antes de la difusin ampliade su uso, de preferencia por ensayos clnicos controlados aleatorios, meta que solo erazonablemente alcanzada por la epidemiologa en el rea de regulacin demedicamentos. Deben separarse los indicadores acadmicos en circunstancias idealesde los que realmente se ofrecern en el campo de los servicios con instalacionesinadecuadas, personal poco motivado y menos entrenado y con mantenimiento casiinexistente, implicaciones ticas y creencias sociales.

y Sntesis de la informacin resultante: comprende los resultados de las pruebas (datosdisponibles de experiencias preclnicas, investigaciones epidemiolgicas yexperimentos) y otras informaciones disponibles relevantes, en general en forma de

recomendaciones o normas. La epidemiologa permite en esta etapa conclusionesconvincentes y relevantes, con to que se convierte en la ms importante del proceso devaluacin.

y Divulgacin de datos y resultados relevantes: es til para influenciar el comportamientodel nivel decisorio y los profesionales. Actualmente esta etapa tiene grandesdistorsiones, ya que las publicaciones:

y estn orientadas a estudios cientficos crpticos y no para la sntesis;y tienen grandes lagunas de tiempo entre ellas;y no son seguidas por los mdicos y otros profesionales;


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y pretenden ofrecer eficacia y seguridad pero no se basan en diseosepidemiolgicos rigurosamente controlados;

y tienen poco inters en los costos y en otros efectos sociales.

En sntesis, la evaluacin epidemiolgica de tecnologa tiene gran futuro pero un impactolimitado en el presente, concentrndose en los ensayos clnicos controlados y mucho menos eel costo-efectividad y otros aspectos tanto o ms relevantes.

Investigacin epidemiolgica

Si se pretende que el enfoque epidemiolgico penetre en los servicios de salud y sea el motordel cambio, es necesario el desarrollo de la capacidad de duda, de crtica y anlisis, comorespuesta colectiva a los problemas de salud.

El papel de la investigacin como componente fundamental de la formacin o capacitacin enepidemiologa, es importante no solo para los epidemilogos o las personas dedicadas enforma exclusiva a la epidemiologa, sino tambin para todas las personas que trabajan directa oindirectamente en el rea de salud.

Muchas veces en el seno de los servicios existe un ambiente conservador y refractario a todo

lo que pueda alterar sus patrones establecidos, de tal forma que se autogenera unadependencia a la tradicin, haciendo que sea apoyada, se le exige a la investigacin unaprofunda adhesin al modelo vigente y, en general, que no modifique ni cuestione lasactividades tradicionales, los parmetros de evaluacin o el impacto y resultado en trminos desalud.

En esta realidad se debe, en el mbito de los SILOS, promover una investigacin que permitahacer evidente la necesidad conceptual y econmica de reorientacin de los servicios, para locual esta investigacin epidemiolgica debe incorporar el inters por la poblacin, por losclientes, es decir, la propia comunidad de su rea de influencia.

Qu investigar?

Las prioridades debern ser formuladas a nivel de cada pas, con base en el anlisis de supropia realidad, y orientadas a la solucin de sus problemas ms importantes.

y Sin perjuicio de lo anterior se ha podido identificar algunas reas prioritarias deinvestigacin que incluyen los estudios de la frecuencia y distribucin de los principalesproblemas de salud y de los factores de riesgo biolgicos y sociales que condicionanesa distribucin.

y El diagnstico de salud se facilitara si el perfil de salud de un grupo de poblacinpudiese ser inferido de sus condiciones de vida. Para validar esa relacin se requierenestudios que permitan confrontar el perfil de mortalidad y morbilidad observado, con elestimado a partir de variables de fcil deteccin, tales como vivienda, empleo o nivel deingreso.

y La investigacin de los servicios de salud deber ser reforzada para incluir losaspectos sobre cobertura y la forma en que la poblacin utiliza o no los servicios, su

accesibilidad y grado de aceptacin y satisfaccin, en relacin a diferentes tipos deorganizacin tcnico-administrativa y de financiamiento.y La investigacin epidemiolgica debe estar ntimamente vinculada al desarrollo de

mecanismos de evaluacin de tecnologa nueva y en uso, no solo de aquella utilizadapara el fomento y la proteccin de la salud, sino tambin para la atencin mdica, quetiende al uso de tecnologas cada vez ms costosas y de eficacia no siempreestablecida.

Cundo y dnde investigar?


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Niveles bsicos y prioritarios de la investigacin epidemiolgica:

y Estudios diagnsticos de situacin.y Prevencin y control de enfermedades.y Indagaciones causales y explicativas.y Evaluacin epidemiolgica de servicios, programas y tecnologas de salud.

Otras reas necesarias de investigacin

En el nivel local de atencin

y Eficacia, eficiencia y optimizacin de la cobertura, de la actividad de promocin yprevencin, de diagnstico y tratamiento de patologas y problemas de salud,incluyndose no solo la tcnica sino tambin la aceptacin de la comunidad.

y Investigacin y control de brotes.y Sistemas de registro por sndromes o sntomas y su correlacin con los diagnsticos

mdicos y eficiencia en el control y prevencin de entidades.y Vigilancia epidemiolgica con mtodos simples.

En el nivel hospitalario

y Factores de riesgo.y Sistemas simples de recoleccin y procesamiento de la informacin con un enfoque

dirigido ms hacia el uso que el nivel local y regional podran darles y disminuyendo lasexigencias nacionales o internacionales para la publicacin de la informacin quetiende a transformarse en acadmica.

y Identificacin de comunidades centinelas.y Desarrollo de nuevos indicadores de salud y calidad de vida.

En el nivel de administracin y planificacin de servicios de salud

y Sistemas de planificacin y administracin segn los conocimientos de factores deriesgo.

y Desarrollo de modelos que incluyan los factores relacionados con cobertura, eficacia yeficiencia y tilidad para la toma de decisiones.y Prestacin de servicios en zonas urbanas y rurales.y Sistemas de evaluacin.

Cmo investigar?

Se brinda un modelo o esquema para contribuir a la solucin de uno de los primeros problemasque el administrador o el profesional de los servicios tiene con la investigacin epidemiolgica:escribir un plan de investigacin.

Modelo de esquema de diseo de investigacin epidemiolgica

Objetivos de la investigacin y tipo de estudio

Definir si los objetivos son:

y Bsicos (sustantivos o metodolgicos) oy Aplicados (de investigacin epidemiolgica) orientados:y para actividades a realizar en el futuro (planeamiento, toma de decisiones, formulacin

de polticas, programas a desarrollar, diagnstico);y para evaluar actividades ya realizadas.


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Identificacin y formulacin del problema epidemiolgico

y Para investigaciones bsicas, comprende especificar:

y situacin problema;y explicacin alternativa;y problema a investigar.

y Para estudios de investigacin aplicada:

situacin problema; actividad o programa que trata de solucionar la situacin problema.

Explicitar las relaciones entre las variables dependientes (el efecto del programa) y lasvariables independientes (las actividades), as como la posibilidad de hallar variablesintervinientes (posibles de interferir en el efecto que se desea).

Marco conceptual

Explicitar conclusiones de investigaciones anteriores con relacin al problema a investigar y unresumen concreto sobre los aspectos de la teora, sus confirmaciones empricas y derivacionesque sustenten el problema a estudiar.

Conceptos y variables

Comprende la definicin de conceptos y la definicin y propiedades de las variables. Estasltimas deben listarse indicando si se les utilizar como dependientes, independientes o decontrol; definir nominal, real y operacionalmente y aclarar si son individuales o colectivas, ascomo incorporar sus categoras (valores que pueden asumir).

Hiptesis

Puede que estas no sean explcitas, especialmente en el caso de las investigaciones

epidemiolgicas aplicadas, sino implcitas, pero de cualquier modo conviene enunciarlas conclaridad en el protocolo de diseo. Este proceso comprende:

y Formular hiptesis (precisas, positivas, no nulas, y sin rasgos de ambigedad).y Explicitar su nivel de complejidad (en vez de hiptesis muy complejas, desagregar en

un nmero mayor de hiptesis ms simples).y Exponer el tipo de relacin entre las variables consideradas en las hiptesis

(covariacin o determinacin causal, funcional, dialctica, etc.).y Fundamentar las razones por las que se espera que las hiptesis se confirmen.

Tipo de diseo epidemiolgico

Eleccin del diseo de investigacin: transversal, longitudinal o de casos y controles, con las

consideraciones de ventajas y desventajas ya comentadas en el captulo de instrumentos.

Definicin y seleccin de unidades

Esta etapa especifica:

y La naturaleza del caso: personas, instituciones, regiones, sistemas, etc.y La poblacin, institucin, etc. en estudio: caractersticas de persona, tiempo y lugar en

donde se obtendr la informacin.y Tcnicas de medicin, detallando las medidas de resumen a emplear segn las


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caractersticas de las variables (cualitativas o cuantitativas).

Deben aclararse las dudas que le merecen al propio investigador los datos obtenidos y lasmedidas que se han tomado para asegurar la validez y confiabilidad de los mismos.

Anlisis de los datos, comprende:

y La forma de presentacin (tabular, grfica, etc.).y El plan de anlisis ( plan de entrecruzamiento y tabulacin de las variables, segn las

hiptesis planteadas).y Los modelos de tablas y distribucin de datos que confirmarn las hiptesis o la

refutarn.y Las herramientas de anlisis: de ocurrencia, asociacin o significancia estadstica,

segn to expuesto en el captulo de Instrumentos .

Limitaciones

Debe aclararse la confiabilidad y validez de los datos, las limitaciones del diseo y la realposibilidad de generalizar las conclusiones.

Conclusiones

Implicaciones de las respuestas a las hiptesis y las probables lneas de investigacinaccesorias que surgen de las mismas, especialmente en trminos de tomar intervenciones.

Instrumentos tcnicos

Tcnicas:

y informacin a obtener;y fuentes (encuestas, registros sistemticos, etc.);y procedimientos de recoleccin (protocolos);y formas de procesamiento de datos (en su caso tipo de computadoras y programas);

procedimientos para asegurar la calidad de la informacin.

Plan de investigacin

Logstica

y marcos ( lugar donde se realizar la investigacin);y cronogramas y pasos (plan de trabajo, tiempos, cronogramas).

Requerimientos de personal, espacio, equipos y costos.

Informes y publicaciones

Niveles de usuarios de la informacin y tipos de salidas para cada uno de esos nodos decomunicacin (nivel comunitario, hospitalario, decisorio poltico-tcnico, etc.).

Fuentes bibliogrficas

Citadas segn los esquemas corrientes de referencia.

Muchas reas en dnde el mtodo epidemiolgico puede aportar importantes resultados estncomprendidas en las llamadas investigaciones en servicios de salud, definidas como laaplicacin del mtodo cientfico al estudio de la utilizacin, efectividad, administracin,


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organizacin, financiacin y eficiencia de los servicios de salud que se dan directamente a laspersonas.

Estas investigaciones abarcan la totalidad del espectro de atencin primaria, secundaria yterciaria, comprendiendo los aspectos mdicos, sociolgicos, econmicos, polticos y culturalesasociados a ellos, siendo aspectos relevantes la utilizacin adecuada de los recursos, calidad ycobertura de la atencin, problemas de recursos humanos, costos y financiamento de la

atencin, comportamiento de usuarios y prestadores, coordinacin de los servicios y laelaboracin de nuevos enfoques de organizacin.

Funcin del epidemilogo en el hospital de referencia en los SILOS

El epidemilogo en el hospital de referencia de los SILOS, distritos de salud y reasprogramticas se ha basado tradicionalmente en el estudio de la infeccin nosocomial y en elasesoramiento en metodologa de la investigacin a los profesionales de los servicios deatencin de la salud.

En menor medida, se solicitan investigaciones relacionadas con la dimensin poblacional,necesarias para que el hospital trate de optimizar la eficiencia, eficacia y efectividad de susacciones sobre la comunidad. Esto permite reorientar sus funciones en el hospital de referencia

hacia la produccin de conocimiento sobre el proceso saludenfermedad a travs de:

y Estudios de la frecuencia, distribucin y variaciones de los eventos de salud en lacomunidad, en el area de responsabilidad.

y Identificacin de las condiciones de vida.y Evaluacin del impacto de la atencin para la salud sobre los orgenes, expresin y

curso de esos problemas o eventos.

Los ejes de trabajo del epidemilogo a nivel de los hospitales, son entre otros:

y la administracin del conocimiento epidemilogico;y el desarrollo y capacitacin de recursos humanos para la promocin y extensin del

raciocinio epidemilogico; la integracin docencia/investigacin/servicio; lacoordinacin de:- mbitos jurisdiccionales de organismos de salud, y- la actividad de los equipos interdisciplinarios.

Actividades del epidemilogo en el hospital base:

y Anlisis de la situacin de salud: a travs de una vigilancia epidemiolgica basada,tanto en los riesgos como en las condiciones de vida y salud de la poblacin.

y Intervencin en las acciones del area programtica.y Produccin de conocimiento bsico para actividades y programas.

Tareas del epidemilogo en el mbito de las instituciones de referencia en los SILOS:

y Mantener actualizado el conocimiento de los problemas y eventos de salud de sucomunidad de influencia.

y Establecer la susceptibilidad y el riesgo de la poblacin a esos eventos bajo vigilancia.y Formular las medidas de control adecuadas segn el nivel correspondiente.y Evaluar el impacto y resultado de las intervenciones realizadas.

Para estas funciones, el epidemilogo del hospital base dirige, interviene y ejecuta actividadesen las siguientes reas de produccin de conocimiento, a travs de la investigacin:

y cuantificacin y caracterizacin de daos a la salud en la poblacin (investigacindescriptiva);


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y cuantificacin y caracterizacin de riesgos identificados que estn presentes en lapoblacin (investigacin descriptive);

y identificacin de factores de riesgo y factores pronsticos para un evento determinado(investigacin etiolgica);

y ampliacin de la informacin sobre los aspectos histrico-sociales de un problema desalud (investigacin de pronstico y supervivencia);

y determinacin de validez y confabilidad de procedimientos de diagnstico y de

intervencin (investigacin metodolgica);y evaluacin de la eficacia de un procedimiento diagnstico o un agente profilctico o

teraputico (ensayos controlados evaluativos);y evaluacin del impacto potencial de un factor de riesgo indeseable (investigacin

evaluativa pronstica);y evaluacin del impacto obtenido por un programa, servicio o accin de salud

(investigacin evaluativa diagnstica); construccin de modelos epidemiolgicos parael anlisis estadstico y la simulacin (investigacin terica y metodolgica);

Apoyo a la organizacin de los servicios y a la gestin administrativA.

La actividad del epidemilogo se orienta a describir y analizar, a informer al nivel decisoriohospitalario sobre:

y existencia de poblacin urbana marginal, que ejerce presin junto con los grupos msintegrados a la actividad productiva, por razones de acceso a los servicios de salud yde exigencia de calidad de los mismos, principalmente los de atencin mdica;

y reorientacin, optimizacin, composicin y las caractersticas de los servicios deatencin primaria de la salud pare los centros urbanos y sus zones perifricas o de lasreas rurales;

y vigilancia epidemiolgica de indicadores y trazadores de la gestin del hospital y surea programtica y de la satisfaccin de los pacientes;

y desarrollo de las redes de servicio imprescindibles pare asegurar el ascenso en losniveles de atencin.

y regionalizacin ms conveniente en su rea geogrfica de responsabilidad delosefectos perifricos, tal cual surge de los estudios epidemiolgicos previos;

y optimizacin de la articulacin de los servicios bsicos y las posibles dificultades en el

establecimiento de relaciones funcionales con el sector de atencin mdica secundariay terciaria, sean stos estatales, de la seguridad social o privados;y adecuacin del hospital a las nuevas patologas; accidentes, violencia, patologa

ocupacional y los problemas de salud mental;y trascendencia del peso a un primer plano de las enfermedades crnicas no

manual de vigilancia epidemiólogica

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