manual de trauma

8/7/2019 Manual de Trauma

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Avaliao e Ressuscitao do

Doente com Trauma Grave

Salvador da Rocha MassadaeGrupo de Trauma do Hospital de S. Joo

Hospital de S. Joo

Normas de Orientao Clnica e Administrativa


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Ficha Tcnica

Ttulo: Avaliao e Ressuscitao do Doente com Trauma Grave.

Normas de Orientao Clnica e Administrativa

Autor: Salvador da Rocha Massada

Chefe de Servio de Anestesiologia

Editor: Grupo de Trauma do Hospital de S. Joo

Produo Grfica: MEDISA - Edies e Divulgaes Cientficas, LdaData da Edio: 1 Edio - Novembro 2002

Depsito-Legal: 189053/02

ISBN: 972-9027-98-6

Edio patrocinada:

www: hsjoao.min-saude.pt/gtrauma/

E-mail: [email protected]


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PREFCIO

O Trauma a principal causa de morte nos indivduos com idades inferiores a 45 anos.

E se considerarmos todas as faixas etrias, apenas as doenas cardiovasculares e o cancro

apresentam taxas de mortalidade superiores ao trauma.

No sculo actual, o desenvolvimento de grandes centros urbanos e o consumo de drogas

provocaram um aumento da violncia o que, acrescido de outros factores como o aumento das

aces terroristas e de guerras regionais e o aumento do nmero de acidentes de trfego, leva

a que se possa considerar o trauma quase como uma pandemia da sociedade moderna.

A preocupao do Homem com o trauma bem antiga e muitos relatos histricos referem-

se prtica mdico-cirrgica em campos de batalha, por exemplo, ou nos acidentes de

trabalho, reflectindo grande preocupao com os problemas das fracturas, sobretudo das frac-

turas expostas.

Mas apenas em fins do sculo XIX (1864) foi constitudo nos Estados Unidos o primeiro

sistema organizado de socorro s populaes, especificamente vocacionado para as consequncias

do trauma (sobretudo pelo problema de acidentes de trabalho verificados nas obras dos

caminhos de ferro).

E apenas em 1922 o Colgio Americano de Cirurgies formou o seu primeiro Comit de

Trauma.Verdadeiramente, s a partir da ltima metade do sculo XX teve incio uma preocupao

crescente com as vtimas do trfego automvel e a anlise das causas de morte nos

traumatizados levou ao aparecimento do conceito de morte evitvel neste grupo de doentes.

A partir de 1964 comea ento a falar-se de cuidados pr-hospitalares nos doentes

traumatizados e da necessidade de cuidados de reanimao e de teraputicas adequadas,

quer no local do acidente quer durante a fase de transporte, sobretudo orientados para a

proteco das vias areas e manuteno da circulao.

Nos ltimos anos, os conhecimentos entretanto adquiridos na rea da fisiopatologia, da

bioqumica, do equilbrio electroltico e cido bsico, no controle da dor e da infeco, associa-dos ao desenvolvimento das teraputicas de manuteno das funes vitais e ainda orga-


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nizao dos cuidados pr-hospitalares e hospitalares tm vindo a diminuir de modo signi-

ficativo quer a mortalidade quer a morbilidade associada ao Trauma.

O Hospital de S. Joo, sendo um Hospital de referncia em toda a Regio Norte tem,

tambm, desenvolvido nos ltimos anos, de um modo notvel, a sua organizao interna ea sua participao na organizao externa da assistncia ao politraumatizado. A existncia

do Grupo de Trauma um dos smbolos dessa melhoria organizativa de que tem resultado

no s uma substancial melhoria da qualidade assistencial no Servio de Urgncia mas

tambm o desenvolvimento de uma capacidade formativa do Hospital, nesta rea, com

enormes reflexos, em primeiro lugar, ao nvel dos prprios quadros do Hospital mas, ainda,

em toda esta Regio do Norte do Pas.

Impe-se a implementao de um esquema regionalizado para o tratamento de pessoas

politraumatizadas no qual o Hospital de S. Joo, pela quantidade e qualidade de profissi-

onais preparados, por ser o nico na Regio Norte com todas as valncias mdicas e peloestado de desenvolvimento do seu sistema organizativo, poder vir a constituir-se como um

verdadeiro Centro de Trauma, at agora inexistente.

Dr. Jaime dos Reis Duarte

Director do Hospital de S. Joo


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ndice

1. Introduo ....................................................................................... 92. Equipas de Trauma .......................................................................... 11

3. Activao da Equipa de Trauma ........................................................ 134. Admisso do Doente ........................................................................ 15Quando da admisso do doente no Servio de Urgncia .......................................... 16Quando da admisso do doente na Sala de Emergncia ou na Sala de Trauma ........... 16

Dados do acidente ............................................................................................. 16Preparao da Sala de Emergncia e da Sala de Trauma ...................................... 17

5. Transferncia do Doente para a Maca do Hospital ............................... 19Doente transferido em plano duro e com colar cervical ............................................ 19

Colocao do colar cervical ............................................................................... 20Doente transferido sem plano duro e com ou sem colar cervical .............................. 21

Critrios para imobilizao em plano duro e colar cervical ................................ 216. Monitorizao e Rotinas de Colheitas Laboratoriais ............................ 23

Casos especficos de admisso................................................................................... 24Choque Hemorrgico ....................................................................................... 24Paragem cardio-respiratria ............................................................................... 24

7. Analgesia ........................................................................................ 25Depresso respiratria dos analgsicos opiceos ........................................................ 26

8. Via Area ........................................................................................ 27Critrios para entubao endotraqueal ..................................................................... 27Entubao endotraqueal ........................................................................................... 27Casos especficos ...................................................................................................... 28

Doente com colar cervical ................................................................................. 28Paragem respiratria iminente ........................................................................... 28Doente com TCE ............................................................................................. 28

Doente com choque hipovolmico / instabilidade hemodinmica ..................... 29Cricotirotomia ........................................................................................................ 299. Ventilao ........................................................................................ 31

Drenagem pleural indicaes ................................................................................ 31Drenagem pleural procedimento ........................................................................... 31

10. Fluidoterapia ................................................................................. 33Casos especficos graus de perdas ........................................................................... 33Transfuso macia complicaes e tratamento inicial ............................................. 35Fluidoterapia no queimado ...................................................................................... 35

11. Circulao ..................................................................................... 37Ecografia toraco-abdominal ou FAST................................................................... 38Lavagem peritoneal diagnstica ................................................................................ 38

Procedimento por tcnica fechada ..................................................................... 38Procedimento por tcnica aberta ....................................................................... 39

Casos especficos de instabilidade hemodinmica ...................................................... 39Fractura da bacia ............................................................................................... 39Choque medular ............................................................................................... 40Hemorragia externa activa ................................................................................. 41Fractura de ossos longos .................................................................................... 41Tamponamento cardaco ................................................................................... 41Pericardiocentese............................................................................................... 41Toracotomia de urgncia na SE ......................................................................... 41

12. Disfuno Neurolgica ................................................................... 43Escala de coma de Glasgow (ECG) .......................................................................... 43

Tratamento inicial .................................................................................................... 44


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13. Exposio ...................................................................................... 45Casos especficos ...................................................................................................... 45

Trauma por queimadura .................................................................................... 4514. Nota de Fim da Fase de Ressuscitao ............................................. 4715. Avaliao Secundria ...................................................................... 49

Registo de trauma ................................................................................................... 49Avaliao secundria exame fsico ......................................................................... 49

Cabea .............................................................................................................. 50Pescoo ............................................................................................................. 51Trax ................................................................................................................ 51Abdmen .......................................................................................................... 51Perneo e Arco Plvico ...................................................................................... 52Extremidades..................................................................................................... 53Dorso ............................................................................................................... 54Rolamento Lateral ............................................................................................ 54

Sndroma do compartimento ................................................................................... 55Mtodo de medio da presso intra-abdominal ................................................ 55Mtodo de medio da presso do compartimento ............................................ 55

Antibioterapia Profiltica ......................................................................................... 56Imunizao Contra o Ttano ................................................................................... 57

16. Nota de Fim da Fase da Avaliao Secundria ................................... 57Mecanismos de leso e padres de leso relacionados ............................................... 58

17. Exames Complementares de Diagnstico ......................................... 59Consideraes vrias de operacionalidade................................................................. 61

18. Transporte Intra-Hospitalar ............................................................. 63Comunicao e coordenao ................................................................................... 63Preparao ............................................................................................................... 64Transporte ............................................................................................................... 65Destino ................................................................................................................... 66Telefones de algumas reas de apoio ao trauma ......................................................... 66

19. Orientao Definitiva ..................................................................... 6720. Problemas Erros Mais Comuns ..................................................... 69

Ressuscitao ........................................................................................................... 69Monitorizao ......................................................................................................... 69Via area e ventilao............................................................................................... 70Circulao ............................................................................................................... 70Trauma cerebral, da face e cervical ........................................................................... 71Trauma do trax ...................................................................................................... 71Trauma do abdmen e do perneo ........................................................................... 71Trauma musculo-esqueltico.................................................................................... 72

Trauma da coluna .................................................................................................... 72

ANEXOS

Anexo 1 - Equipa Multidisciplinar de Trauma.Activao, Responsabilidades e Operacionalidade ........................................ 75

Anexo 2 - Telefones Internos e Pagers ........................................................................... 83Anexo 3 - Precaues Universais no Manuseio de Sangue e Lquidos Orgnicos ........... 85Anexo 4 - Tcnicas de Trauma ...................................................................................... 87Anexo 5 - Anlises Laboratoriais de Rotina ................................................................... 93Anexo 6 - Guia de Preparao e Administrao de Frmacos por Via Endovenosa ......... 95

Anexo 7 Avaliao Neurolgica ................................................................................. 97Anexo 8 - Protocolos de Gesto de Material ................................................................. 99Anexo 9 - Referncias Bibliogrficas. Protocolos Internacionais de Trauma .................. 111


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SIGLAS

A,B,C,D,E - Prioridades de avaliao e tratamentoA - Via areaB - Ventilao

C - Circulao - CardiovascularD - Disfuno NeurolgicoE - Exposio

A/C - Ventilao assistida/controlada

ARDS - Sndrome da dificuldade respiratria do adultoATLS - Advanced Trauma Life Support - Suporte avanado de vida no trauma

DIC - Coagulao intravascular disseminadaECG - Escala de coma de GlasgowET - Equipa de trauma

FC - Frequncia cardaca

FiO2 - Fraco inspirada de oxignioGB - Glbulos brancosGR - Glbulos rubrosHSJ - Hospital de S. JooLPD - Lavagem peritoneal diagnstica

LR - Lactato de RingerPaCO

2- Presso arterial de dixido de carbono

PaO2 - Presso arterial de oxignioPEEP - Presso expiratria no fim da expiraoPCR - Paragem cardio-respiratria

PVC - Presso venosa centralSE - Sala de emergnciaSF - Soro fisiolgicoST - Sala de trauma

SU - Servio de urgnciaT.art - Tenso arter ialTCE - Traumatismo Crnio EnceflicoTNCC - Trauma Nursing Core Course - Curso avanado de trauma para enfermeirosUCIPU - Unidade de Cuidados Intensivos Polivalente da Urgncia


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01. IntroduoEsta publicao pretende dar a conhecer aos mdicos e enfermeiros do Hospitalde S. Joo (HSJ), normas de orientao clnica e administrativa que devero serutilizadas no atendimento de doentes com trauma grave, admitidos no Serviode Urgncia (SU).As normas de orientao clnica baseiam-se nos conhecimentos clnicos univer-salmente aceites, aps uma anlise bibliogrfica e estudo aprofundado desta ma-tria, respeitando a metodologia ATLS (Advanced Trauma Life Support) doAmerican College of Surgeons e do TNCC (Trauma Nursing Core Course) da

Emergency Nurse Association, que o hospital adoptou.As normas administrativas baseiam-se numa anlise profunda da operacionalidadefuncional da admisso e avaliao do doente com trauma grave enquanto sediadono SU do HSJ.As normas reflectem a opinio do Grupo de Trauma do HSJ que fez a revisodesta publicao, adaptadas s circunstncias dos conhecimentos cientficos domomento e dos procedimentos operativos inerentes ao funcionamento e dasinstalaes actuais do Servio de Urgncia do HSJ. Como tal espera-se que estasnormas sejam revistas e actualizadas periodicamente e sempre que necessrio.

A apresentao destas normas segue uma metodologia sequencial de actuao,desde a admisso do doente at sua transferncia do SU, isto , enquanto sediadono SU do HSJ. Assim sendo, a avaliao e os procedimentos inerentes a cadaavaliao, esto sempre inclusos no mesmo captulo. Apresenta-se em anexosapenas dados gerais de apoio clnico e administrativo.As normas e os procedimentos esto resumidos ao mnimo, por forma a dar umentendimento global e sequencial da avaliao inicial e ressuscitao do doente.O Grupo de Trauma, sempre que entender, desenvolver normas mais alargadasem reas especficas de atendimento, juntando-as a este projecto.Esta publicao no pretende mais do que servir de conduta nossa actuao,enquanto elementos das Equipas de Trauma do HSJ, descrevendo uma das for-mas possveis de atendimento de doentes com trauma grave. No entanto, sendonormas aprovadas pela Comisso de Trauma do HSJ, qualquer desvio de actuaono atendimento destes doentes dever ser sempre justificada. nossa esperana que esta publicao sirva tambm como orientador e comocomplemento pedaggico a todos aqueles que se dedicam ou pensam dedicar aesta causa.


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02. Equipas de TraumaA avaliao e a ressuscitao do doente com trauma grave requer um atendimen-to em equipa multidisciplinar, em que cada elemento da equipa deve saber o seuplano de actuao em perfeita sintonia e integrao com a metodologia de aten-dimento efectuado pela Equipa de Trauma (ET).Cada Equipa do SU do HSJ tem uma ET que se responsabiliza pela avaliao,ressuscitao e tratamento de todos os doentes que tenham critrios de activaoda equipa (Ver captulo 03).A sua responsabilidade estende-se desde a admisso do doente na Sala de Emer-

gncia (SE) ou Sala de Trauma (ST) at sua sada do SU, cabendo ao Coordena-dor da Equipa de Trauma zelar pelo adequado, pleno e continuo atendimento dodoente enquanto sediado no SU.Cada ET constituda por um grupo pluridisciplinar de profissionais de sadedo HSJ ou a ele adstrito, cujas responsabilidades e coordenao esto definidasem Equipa Multidisciplinar de Trauma: Activao, Responsabilidades e Operacio-nalidade (Ver Anexo I).

Equipa Multidisciplinar de Trauma

Corpo em presena fsica 24 horas/diaSala de emergncia

Intensivista/AnestesistaInterno complementar em estgio de Cuidados IntensivosEnfermeiro da salaEnfermeiro da ressuscitao intra-hospitalar

Sala de traumaCirurgioInterno complementar de cirurgiaEnfermeiro da sala

Nota: Os elementos mdicos da SE devem colaborar na avaliao multidisciplinar dodoente admitido na ST, bem como os elementos mdicos da ST devem colaborar naavaliao multidisciplinar do doente admitido na SE.

Corpo Activo (comparncia


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RadiologistaAuxiliar de Aco Mdica

Corpo Consultivo (comparncia < 15 minutos)Cirurgia Cardio-TorcicaCirurgia Maxilo-FacialCirurgia Plstica e ReconstrutivaCirurgia VascularNeuroradiologiaObstetrcia/GinecologiaOftalmologiaOtorrinolaringologia

Urologia

O atendimento do doente com trauma grave deve ser orientado com base: na diferenciao tcnica que cada profissional possui, na metodologia recomendada pelo Grupo de Trauma, na ps-graduao recebida, ATLS e TNCC, nos protocolos e orientaes que o Grupo de Trauma desenvolve, avalia e

implementa, seguindo os cinco passos de ordem de prioridades envolvidos na avaliao

primriaA - Via area e estabilizao da coluna cervicalB - VentilaoC - Circulao (cardiovascular) e controle da hemorragiaD - Disfuno neurolgicaE - Exposio e controlo trmico.


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03.Activao da Equipa de

TraumaSo critrios de activao da Equipa de Trauma

Critrios Absolutos Critrios RelativosSinais Vitais Nvel de Conscincia Energia e Mecanismo de Leso

Escala de Coma de Glasgow < 14 Mortes no mesmo veculo do acidentado Presso Arterial Sistlica < 90 mmHg Projeco do veculo Frequncia Respiratria < 10 ou > 29/min Encarceramento > 30 minutos Necessidade de Ventilao Assistida Atropelamento Revised Trauma Score < 11 Queda > 3 metros Deteriorao clnica desde o acidente Acidente veculo 2 rodas e outro Deteriorao clnica no SU Acidente veculo 2 rodas > 30 Km/h

Grande deformidade/intruso do veculoAnatomia da Leso Acidente de veculo > 50 Km/h Trauma penetrante Capotamento

Cabea, Pescoo, Trax, Abdmen, Anatomia da LesoPerneo, Proximal ao Cotovelo e ou Esmagamento proximal ao Cotovelo eao Joelho ou Tornozelo

Retalho Costal Trauma c/ leso Vascular/Isquemia

Fractura de 2 ou + ossos longos Trauma da Face/Pescoo c/ dismorfia Fractura da Bacia e ou hemorragia Fractura do Crnio aberta Factores de Comorbidade Fractura do Crnio com afundamento Idade > 60 anos Amputao proximal ao Punho Doena mdica limitante: Cardaca, Amputao proximal ao Tornozelo Respiratria, Diabetes, Heptica, Obesidade Leso Neurolgica Mrbida, Imunodepresso, Hematolgicas Associao Trauma + Queimaduras Gravidez Queimaduras Major Teraputica de risco: Bloqueadores ,

Queimaduras 2 grau > 20% rea corporal Digitlico, Anticoagulantes.Queimaduras 3 grau > 5% rea corporal Suspeita de intoxicao lcoolQueimaduras da Face, Pescoo, Trax, Suspeita de intoxicao c/subst. de Abuso

Perneo, circunferenciais Mos ou Ps Ambiente trmico hostil

Sala de Emergncia Sala de Trauma Escala de Coma de Glasgow < 14 Presso Arter ial Sistlica < 90 mmHg Os outros cr itr ios Frequncia Respiratria 29/min Sempre em caso de dvida Necessidade de Ventilao Assistida Revised Trauma Score < 11 Deteriorao clnica desde o acidente Deteriorao clnica no SU Retalho Costal Fract Crnio Aberta e/ou afundamento


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Sempre que d entrada um doente crtico com trauma, a equipa multi-disciplinarde trauma activada (corpo em presena fsica e corpo activo), sob a responsabi-lidade do mdico coordenador da SE ou do mdico coordenador da ST:

na SE por sirene e por pager, na ST por pager.- A sirene deve soar trs toques.- O pager dever ser activado assinalando o nmero de presena imediata:

Para a Sala de Emergncia - 1998Para a Sala de Trauma 1260

Chamada por Pager

Coordenador de Trauma 3 toques de sirene, ou33 417 1998 (para a SE)33 417 - 1260 (para a ST)

Intensivista/Anestesista Avisados pessoalmente na SE ou na UCIPUNeurocirurgia 3 toques de sirene, ou

33 406 1998 (para a SE)33 406 1260 (para a ST)

Radiologia 3 toques de sirene, ouOs colegas de Radiologia tem pagers individuais, pelo que ser necessrio contactar os tcnicosda Unidade de Radiologia da Urgncia Ex.: 1285, que se responsabilizam por accionar opager do Radiologista de servio.

Ortopedia Devem comparecer ao toque da sirene, ou avisados pessoalmente, devido proximidade entre reas de trabalho

Outras Especialidades (Corpo Consultivo) Accionados por pager ou telefone interno

(ver Anexo 2).

Nota: da responsabilidade dos Coordenadores da SE e da ST identificar os recursosnecessrios, e assegurar que so contactados.

A Equipa de Trauma pode ser notificada a trs nveis:1) Por informao prvia da Equipa de Emergncia Pr-Hospitalar (INEM/

CODU) atravs de rdio prprio colocado na SE, e sempre em linhaaberta com o CODU.

2) Por transferncia Inter-Hospitalar, que deve ser feita entre o mdico doHospital que referencia e o mdico responsvel da SE.

3) Activao pelo mdico da SE ou mdico da ST. Nestas situaes, de admis-so do doente no SU sem notificao prvia, o enfermeiro da triagem doSU dever referenciar o doente, e acompanh-lo, para a SE ou para a ST

segundo os critrios atrs descritos.


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04.Admisso do DoenteTodo o doente com trauma grave deve ser atendido, conforme o critrio degravidade:

Na Sala de Emergncia (SE) Na Sala de Trauma (ST) (Os doentes colocados nas reas de Trauma do SU, conhecidas

como Pequena Cirurgia Homens e Pequena Cirurgia Mulheres, devero ser referen-ciados

ET sempre que haja dvidas da gravidade clnica do doente).

Notas breves

Usar sempre proteco individual: luvas, e em casos de grande hemorragiaexterna, mscara e culos de proteco (Ver Anexo 3). Enquanto sediado na SE ou na ST, o doente dever estar sempre sob vigilncia

mdica e de enfermagem.

Alguns Axiomas Importantes A SE deve estar sempre preparada para incio de uma ressuscitao. Todo o material de emergncia deve estar bem visvel, rotulado e de fcil

acesso.

Todo o material de procedimentos deve estar protocolado e preparado parauso imediato, ou disponvel em kits pr-comprados. O nmero de pessoas na SE ou ST deve estar restrito s necessrias. O trabalho feito em equipa, num esprito de coeso e linguagem comum,

cada qual sabendo o seu papel e as suas responsabilidades sob a coordena-o dum elemento previamente conhecido.

A actuao de cada um deve ser precisa e objectiva. A comunicao entre as pessoas deve ser clara usando o nome prprio a

quem se dirige. O elemento que recebe uma orientao ou um pedido, deve fazer entender

que tomou conhecimento dessa orientao ou pedido. O elemento que recebe uma orientao ou um pedido, aps o efectuar,

deve comunicar a execuo dessa orientao ou pedido. Durante a fase de ressuscitao deve-se restringir ao mnimo a comunicao

verbal. Em trauma o tempo precioso. Numa SE ou ST o fluxo de actividades no

pode ter entraves. importante olhar para o relgio. Em situao de vrios acidentados, dedique-se apenas a um e pea ajuda

para os outros. Sempre que existirem leses externas, no se esquea de as documentar e

registar com a mquina fotogrfica digital do GT (sempre disponvel noSU contactar responsvel de enfermagem).


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Quando da admisso do doente no SU do HSJ

O maqueiro da porta de entrada do SU recebe o doente do exterior e transpor-ta o doente para a SE, ST ou rea de Trauma do SU segundo a gravidade ou oprotocolo de triagem do SU do HSJ.

Ser sempre acompanhado pelo pessoal de sade que transporta o doente doexterior.

O doente dever manter o mesmo nvel de monitorizao que trazia do exte-rior (no mnimo: FC, SaO

2, Presso Arterial) e um suplemento de oxignio at

ao local de atendimento. Caso seja retirado ao doente o suplemento de oxignio sada do seu meio de

transporte, o maqueiro do HSJ providenciar ao pessoal de transporte do doente,uma fonte de oxignio porttil, que se responsabilizar pela sua colocao.

Quando da admisso do doente na SE ou na ST

Sempre que seja notificado da admisso de um doente na SE, o enfermeiro dasala dever providenciar que a maca de transporte esteja colocada e preparadapara receber o doente.

Aps a transferncia do doente para a maca do HSJ, o maqueiro dever pedir deimediato as vinhetas autocolantes de identificao do doente, entregando-as aoenfermeiro responsvel da Sala.

Quando da admisso do doente na SE o maqueiro mantm-se entrada damesma, gerindo a entrada das pessoas, que ser restrita necessria.

Notas SoltasSe possvel nesta fase, o mdico responsvel pela ET ou o mdico responsvelpela SE deve recolher, ou providenciar quem o faa, a histria do acidente e

antecedentes clnicos relevantes, por familiares, socorristas, testemunhas do aci-dente, ou outros.Estes dados so muito importantes, j que s por si podem sugerir vrios tipos deleso, bem como podem melhorar a compreenso do estado fisiolgico do doente.

Dados do Acidente Local do acidente (por ex.: acidente em auto-estrada sugere grande velocidade,

grande carga cintica; em zona rural/campo sugere leso conspurcada, etc.).

Mecanismo da leso

- Acidente de viao- Atropelamento


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- Acidente com Veculo- Tipo de veculo- Posio no veculo (condutor, passageiro da frente ou retaguarda).

- Direco do impacto (frente, lateral, traseira, capotamento, projeco, etc.)- Meios de proteco individual (cinto de segurana, airbag, capacete, etc.)- Acidente de trabalho

- Tipo de Actividade (construo civil, serralharia, carpintaria, indstria qumica, etc.)- Mecanismo da leso (queda, projctil, intoxicao, etc.)

Outros acidentes- Agresso- Maus tratos (de informao obrigatria)- Afogamento (gua doce, gua salgada), soterramento, asfixia.

- Queimaduras, electrocusso, exploso, etc. Sinais clnicos no local do acidente (estado de conscincia, amnsia para o acidente,

quantificao provvel de perda hemtica, etc.). Primeiros socorros administrados, e tempo que mediou entre o acidente e

o atendimento.- Teraputica, procedimentos e seu resultado, no local do acidente, du-

rante o transporte, e noutro hospital. Evoluo at admisso no HSJ. Comorbilidades e detalhes clnicos prvios leso (actividade convulsiva, dor

torcica, perda de conscincia, ingesto de lcool, outros.).

Preparao da SE ou STSempre que haja a informao prvia da admisso de um doente com traumagrave, a ET deve ser activada, deslocando-se de imediato para a SE, preparan-do-se para receber o doente:

Aquecendo a Sala para 26 CelsiusColocando a maca de ressuscitao e transporte na SalaAquecendo 4 frascos de LR (microondas 400W 2 minutos)Confirmando a preparao prvia de frmacos de emergncia - indutor,analgsico e paralisante muscular.Confirmando a preparao prvia de frmacos de ressuscitao - atropina,adrenalina.Confirmando a adequado preparao e funcionamento do:

Sistema de aspiraoMaterial de controlo da Via Area e ventiladores.Material de canulao venosa e recolha de anlises.

Ecgrafo.Plano duro, colar e imobilizadores cervicais.


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NotaNa SE e na ST devem estar sempre disponveis requisies de anlises e de examescomplementares de diagnstico previamente etiquetadas, bastando ao mdico colar avinheta de identificao do doente, datar, assinar e r iscar alguma anlise que no pre-

tenda.

Requisies de anlises urgentes a enviar Unidade Laboratorial do SURequisio 1 (livro de anlises urgentes - barra vermelha). Etiquetada com:

Hemo-leucograma com plaquetasPerfil 10 HCG

Requisio 2 (livro de anlises urgentes - barra vermelha). Etiquetada com:Perfil 9 (urina)

Requisies de anlises urgentes a enviar ao Servio de ImunohemoterapiaRequisio 1 (livro de anlises urgentes - barra vermelha). Etiquetada com:

Estudo da coagulaoRequisio 2

Grupo e Tipagem com provas (requisio branca de transfuso)Pedido de sangue urgente (requisio laranja de tranfuso emergente)

Observao: nestas requisies, mesmo nas situaes mais emergentes, obrigatrio

o envio do autocolante da pulseira de identificao de transfuso do doente, bemcomo da vinheta de identificao do mdico (vinheta de cdigo de barras), colando-

as na requisio.

Requisies de exames complementares de diagnstico urgentes, a enviarpara a Unidade de Radiologia do Servio de Urgncia

Requisio 1 (livro de barra azul do Servio de Radiologia). Etiquetada com:Ecografia toraco-abdominal

Requisio 2 (livro de barra azul do Servio de Radiologia). Etiquetada com:Rx AP TraxRx BaciaRx AP e L Coluna CervicalRx da Odontide

Outros exames

Outras observaes: os pedidos para TAC devero ser efectuados de forma indivi-dualizada (uma requisio para cada exame ou grupo de exames a pedir):

TAC CerebralTAC Coluna Cerebral e/ou Torcica e/ou Lombar e/ou segmentar (nvel)TAC Torcico e/ou Abdominal e/ou Plvico

Estes exames no esto previamente etiquetados, sendo necessrio o preenchimentocompleto por parte do mdico, a sua justificao e a referncia obrigatria de contra-indicao ou no para uso de contraste.


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05.Transferncia do Doente

para a Maca do HospitalDoente transferido em plano duro e com colarcervical

colocado lado a lado a maca exterior do doente e a maca da SE ou ST.

Coloca-se o plano duro do HSJ na maca da SE ou ST.O mdico responsvel pela SE ou pela ST imobiliza a cabea, mantendo o colarcervical. Assegura a adequada oxigenao e manuteno da via area.O enfermeiro transfere todos os soros para os suportes da sala. voz de 3 de comando do mdico responsvel da Sala, efectuada a passagemdo doente pelo plano duro exterior para cima do plano duro do Hospitalque j est na maca do HSJ. Deste modo o doente mantm-se em cima do planoduro em que vinha transportado, e este em cima do plano duro do hospital.Para retirar o plano duro exterior so necessrios 7 elementos com treino:

- O enfermeiro retira as fitas que imobilizam o doente ao plano duro.- Um elemento coloca-se de cada lado do trax, com as mos no ombro e na

bacia.- Um de cada lado do plvis, com as mos no trax e na coxa, cruzando as

mos com os elementos anteriores.- Um elemento segura os ps.- As mos deslizam sob o corpo do doente apenas o suficiente para o elevar.

Em circunstncia alguma se eleva ou altera o alinhamento do doente.

- O mdico imobiliza a cabea sendo a voz de comando, dizendo ... minhavoz de 3 vamos levantar o doente at ... 1, 2, 3- Eleva-se o doente apenas o bastante para que o 7 elemento retire o plano

duro do exterior, no sentido longitudinal do doente, da cabea para os ps.De seguida, voz de comando do mdico coordenador (que deve dizer ... minha voz de 3 vamos pousar o doente 1, 2, 3) baixa-se o doente querepousar no plano duro do HSJ.

- O mdico mantm imobilizada a cabea.- O enfermeiro de trauma liberta o colar cervical do exterior, devolvendo-o,

e coloca o colar cervical semi-rgido do Hospital.


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Importante - Neste perodo de tempo, entre a substituio de colares cervicais,o mdico responsvel da sala ou o mdico ortopedista deve avaliar opescoo no seu aspecto antero-lateral e deve tambm avaliar e pesquisar qual-

quer dismorfia ou hipersensibilidade da coluna cervical, mantendo a cabeaimobilizada.

Colocao do colar cervical (Ver Anexo 4)- Avaliar tamanho do colar cervical medindo a distncia com a mo em

posio transversal, entre o mento e o ombro, avaliando o n de dedos quesepara essa distncia (alguns colares referenciam o tamanho S, M e L).

- No colar esta medida corresponde distncia entre o topo da fita do velcroe a margem que pousa no ombro.

- Imobilizao da cabea com ambas as mos, colocando o 2 ao 5 dedo epalmas da mo sob a regio occipital do doente e cada um dos dedos pole-gares na regio tempero-mandibular, fazendo uma leve traco ceflica.

- Com a cabea imobilizada por um elemento, o enfermeiro coloca o colarcervical, comeando pela metade anterior deslizando-o no sentido do traxat ficar encostado ao mento do doente, e a margem inferior sobre os om-bros e o esterno. Passar suavemente a fita por trs do pescoo fixando-a nolado oposto da mesma metade anterior do colar. Esta fita no deve fazerpresso, esta fita serve apenas para posicionar a metade anterior do colar e

libertar as mos de quem a coloca.- Deslizar a metade posterior do colar sob o pescoo alinhando-o com a me-

tade anterior, mantendo a cabea alinhada e a coluna cervical imobilizada.- Colocar cada um dos dedos polegares na abertura traqueal da metade ante-

rior do colar, e com os 2 e 3 dedos de cada mo pinar as fitas de Velcro decada lado da metade inferior do colar, traccionando-as para cima, ao encon-tro da metade anterior prendendo-as.

- Certificar o correcto posicionamento, tamanho e adequada imobilizao.Aps a colocao do colar cervical, a enfermeira de trauma completa a imobili-zao do doente ao plano duro, que pressupe:

- Imobilizadores laterais de cabea, com fitas entre o plano duro e o queixo,entre o plano duro e a fronte (cruzadas).

- Fitas entre o plano duro e o plvis, e entre o plano duro e os tornozelos.

Comentrio: Os colares tipo Zimmer no esto indicados em trauma.

A fixao da cabea s completa com a associao do colar cervical semi-rgido, os

imobilizadores laterais e as fitas de fixao da cabea.

O mdico responsvel s deve libertar a imobilizao da cabea quando todos estes pro-cedimentos estiverem concludos.


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Doente transferido sem plano duro e com ousem colar cervical

O mdico responsvel pela sala imobiliza a cabea.O enfermeiro coloca o colar cervical, pela tcnica descrita anteriormente.Faz-se a passagem do doente em bloco para o plano duro do Hospital, pelatcnica descrita antes.

1) Doente elevado em bloco na maca em que se encontra.2) Colocao do plano duro do HSJ sob o doente (ps cabea).3) Passar o doente no plano duro para a maca do HSJ.

O mdico responsvel pela sala mantm sempre a cabea imobilizada.

A fixao final do doente ao plano duro a descrita anteriormente.

Critrios para Imobilizao em Plano Duro e Colar Cervical

Doente com trauma e depresso Encarceramsento > 30 minutos.

neurolgica (ECG < 14). Queda > 3 metros.

Leso neurolgica. Acidente em veculo de 2 rodas > 30km/hora.

Trauma acima do trax. Acidente em veculo ligeiro > 50 km/hora.

Acidente com morte(s) no mesmo Grande deformidade/intruso dentro do veculo.veculo. Capotamento.

Projeco do veculo. Tentativa de enforcamento.

Atropelamento. Submerso ou Afogamento.

Comentrio: O Colar cervical no deve ser retirado enquanto no tiver sido excludaleso cervical pelo mdico ortopedistaA imobilizao em plano duro deve retirar-se o mais precocemente possvel, devido aorisco de provocar lceras de presso a partir das duas horas de imobilizao. Deve-seexcluir precocemente leso da coluna.

Na impossibilidade de se excluir em menos de 2 horas, o doente dever ser lateralizadohora a hora (conforme protocolo de rolamento lateral - Anexo 4) para se proceder amassagem do dorso do doente com creme hidratante, at retirar o plano duro.


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06. Monitorizao e Rotina

de Colheitas LaboratoriaisAps a passagem do doente para a maca do HSJ, os enfermeiros devem retirartoda a roupa e adereos pessoais do doente que sero entregues ao auxiliar deaco mdica que os catalogar e providenciar a sua guarda ou entrega aos fami-liares.Se a condio clnica do doente o permitir:

O primeiro enfermeiroMonitoriza o doenteElectrocardiograma e Frequncia cardacaOximetria de pulsoPresso arterialTemperaturaCapnografia

Introduz sonda nasogstrica, ou orogstrica nos doentes com TCE.

O segundo enfermeiroCateteriza duas veias perifricas no brao oposto ao da medio da pressoarterial, utilizando dois cateteres 14 G.Colhe amostras de sangue (Ver Anexo 5):

Hemograma com contagem de plaquetasEstudo da CoagulaoGrupo de sangue com provas cruzadasPerfil 10 (inclui hemograma completo, bioqumica de trauma e alcoolemia).Perfil 9 (Toxicologia na urina).

Glicemia capilarDoentes do sexo feminino entre os 12 e os 45 anos - HCG

Inicia a perfuso de 1000 ml de Lactato de Ringer em cada acesso venosoProcede-se algaliao do doente (aps inspeco do perneo e indicao domdico responsvel).Inicia-se o processo de registo na Folha de Sinais Vitais e de Procedimentos.Sempre que possvel, manter o doente coberto com lenol, manta isotrmica oucobertor.

mandatrio evitar a hipotermia.Manter uma temperatura ambiente da Sala de 24-28.Aquecer os soros em microondas 400W, 2 minutos.


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Casos especficos de admisso

Choque hemorrgico - Em caso de choque hemorrgico grave o mdicoemergencista deve:

canular uma veia perifrica com um cateter de calibre grosso 8F, ou introdutor8F de Swan Ganz

iniciar perfuso em sistema infusor rpido, ou sistema de infuso de sanguesob presso manual.

Se a condio clnica do doente no permitir a metodologia descrita devido aoseu estado crtico:

O primeiro enfermeiro colabora com o emergencista no controle da via

area e da ventilao. O segundo enfermeiro monitoriza o doente e colabora com o cirurgio nocontrole circulatrio (inicia fluidoterapia, colabora nos procedimentos ne-cessrios drenos, algaliao, controle da hemorragia externa, etc.).

Paragem cardio-respiratria - Em caso de paragem cardio-respiratria: O emergencista responsabiliza-se pela via area e ventilao, coordenando

o processo de ressuscitao. O primeiro enfermeiro colabora com o emergencista no controlo da via

area e ventilao e na massagem cardaca externa. O segundo enfermeiro encarrega-se dos acessos venosos, preparao e ad-

ministrao de frmacos de ressuscitao e na preparao e desfibrilao dodoente quando necessrio.

ImportanteA paragem cardio-respiratria no contexto de trauma, na maioria das vezes tem umaetiologia clara a hemorragia grave ou traumatismo craniano severo, esta ltima derecuperao improvvel independentemente dos esforos efectuados. Nesse sentido

ser til lembrar que em caso de PCR no pr-hospitalar, na SE ou na ST, a ressuscitaocardio-respiratria no local deletria podendo inviabilizar a recuperao. O doentedeve ser enviado o mais precocemente possvel para o bloco operatrio para a (conti-nuar) receber as manobras de ressuscitao cardio-respiratria e tentar controlar simul-taneamente a hemorragia interna.Excluem-se desta situao os doentes com critrios de toracotomia exploradora ime-diata, isto , na SE ou ST:

- admisso in extremis, em fibrilao ventricular, em tamponamento cardaco ou pcrmuito recente no trauma penetrante

- admisso em extremis ou fibrilao ventricular no trauma fechado.


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07.AnalgesiaO tratamento da dor deve ser cuidadoso mas eficiente, para conforto do doente,bem como para minimizar o aumento do consumo de oxignio provocado pelaactivao do sistema adrenrgico (agitao, contractura muscular, ansiedade, etc.)libertando-o para o processo de cura das leses que j se iniciou.No contexto da avaliao de um doente com trauma no faz sentido diminuir oconforto do doente com receio de efeitos indesejveis dos analgsicos. Sendoraros, existe sempre a possibilidade de minimizar ou reverter esses efeitos. O notratamento mais deletrio.

A dor deve ser eficazmente tratada.1. Avaliar etiologia da dor

- Os narcticos por via endovenosa (e apenas esta via) so os analgsicos deprimeira linha no contexto do trauma.

- Os anti-inflamatrios no esterides por via endovenosa so analgsicos degrande utilidade como complemento da analgesia nos doentes com traumamusculo-esqueltico.

2. Imobilizar reas com suspeita ou evidncia de fractura (grande eficcia analgsica)

3. Analgsicos NarcticosMorfina diluir 1 ampola de morfina (10mg) at 10 cc de SF

Iniciar com 4mg e.v.,Aumentos seriados de 2mg at obter efeito, ouFentanil 1 ampola tem 0,05 mg / cc

Iniciar com 0,1 mg ( 2 cc) e.v.Possibilidade de administrar mais 1 a 2 cc (0,05 a 0,1 mg) e.v.

4. Analgsicos anti-inflamatrios no esteridesCetorolac de Trometamina (Toradol) 1 amp a 3% e.v 30 mgTenoxicam (Tilcotil) 2 amp e.v. 40 mg

Comentrios:No trauma mltiplo a associao de analgsico narctico com anti-inflamatrio vantajosa.O risco de depresso respiratria pelos analgsicos narcticos mnimo se a utilizaodestes frmacos for seriada at obteno do efeito desejado.A morfina o analgsico de eleio pela sua eficcia e o seu efeito ansioltico/sedativoassociado.O controlo da dor em circunstncia alguma altera a semiologia de outra patologia, pelo

que errado no tratar a dor com a premissa de que se aguarda o fim da avaliao dodoente.


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Depresso respiratr ia dos analgsicosopiceos

No caso raro de depresso respiratria por sobredosagem de narctico: administrar antagonista puro

- 1 ampola e.v de naloxona -0,4 mg.- Se necessrio repetir a dose at obter efeito.

Nota: A semi-vida da naloxona mais curta que a maioria dos opiceos, pelo que poderser vantajoso administrar uma dose suplementar de 0,4 mg de naloxona por viaintramuscular.


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08.Via AreaTodos os doentes admitidos na SE ou na ST devem ter um suplemento de oxig-nio, mesmo que no aparentem dificuldade respiratria (todo o processo de trau-ma activa o sistema endcrino e metablico, sendo o oxignio fundamental comofonte energtica - uma rotina que fica evitando esquecimentos ulteriores):

Por ventimask de alto dbito,quando com via area permevelcom Escala de Coma de Glasgow igual ou superior a 9

Com O2

a 100% se entubados e/ou ventilados.

O FiO2 ser ajustado aps controlo gasomtrico.

Critrios para entubao endotraqueal

Trauma severo da regio maxilo-facial (hemorragia activa, destruio ou gran-de deformidade dos maxilares, risco de formao de edema, etc.).

Queimaduras de 2 ou 3 grau na face e/ou pescoo. Inalao de fumos txicos. Evidncia clnica de dificuldade respiratria

Trauma Torcico graveLeso Medular alta (acima de C5)Oximetria de pulso < 92% apesar de oxignio por mscara de alto dbito.Tiragem intercostal e/ou esforo inspiratrio

Choque hemorrgico sustentado (Part. sist. < 75 mmHg) apesar das manobrasde ressuscitao.

Depresso Neurolgica (Escala de Coma de Glasgow igual ou menor que 8). Considerar em doente muito agitado com suspeita de leso da coluna.

Entubao endotraqueal

No contexto do trauma a via de entubao preferencial a orotraqueal.Avaliar e registar, sempre que possvel, o estado neurolgico do doente antes daentubao/sedao.Auscultar sempre os sons respiratrios antes e depois da entubao.Assumir sempre a possibilidade de fractura/leso da coluna cervical.


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Casos especficos

Doente com colar cervical

Se o colar cervical dificulta a entubao, este pode ser aliviado mantendo-se, noentanto, a cabea imobilizada. Este processo deve fazer-se em dois tempos: omdico (colocado cabeceira) imobiliza a cabea do doente enquanto o enfer-meiro (colocado ao lado do doente e virado para a sua regio ceflica) solta ametade anterior do colar cervical. O enfermeiro coloca uma mo na regiooccipital do doente, colocando firmemente a outra mo no bordo do maxilarinferior, passando ele a imobilizar a cabea do doente, libertando o mdico parao processo de entubao.

Paragem respiratria iminenteEntubao orotraqueal rpida, com manobra de Sellick (compresso, pelo aju-dante do mdico que entuba, da regio subgltica do doente para evitarregurgitao e aspirao pulmonar de contedo gstrico).

Laringoscopia directaEntubao orotraqueal

Doente com TCEEntubao orotraqueal sob hipnose, para evitar hipertenso intracraniana.

Induo:Etomidato 1 ampola = 10 cc = 20 mg (excelente estabilidade hemodinmica,mesmo em doentes em choque) 20 a 40 mg e.v. (0,2 a 0,5 mg/Kg), ouPropofol 1 ampola a 1% = 20 cc = 200 mg (risco de hipotenso) 100 a200 mg e.v. (2 mg/Kg), ouMidazolam ampolas a 5mg por cc (risco de hipotenso quando associado anarctico) 10 mg e.v. (0,15 mg/Kg).

Paralisao:Vecurnio 1 ampola em 10 cc = 10 mg (1mg/ml) (tempo mdio de relaxa-

mento ideal de 3 minutos) 10 mg e.v. (0,1 a 0,2 mg/Kg), ouCisatracrio 1 ampola de 5cc = 10 mg (2mg/ml) (tempo mdio de relaxa-mento ideal 90 segundos) 10 mg e.v. (0,15 mg/Kg), ouSuccinilcolina 1 ampola = 2 cc = 100 mg (tempo mdio de relaxamentoideal de 15 a 30 segundos) 100mg e.v. (1 a 2 mg/kg)Spray de lidocana nas cordas vocais, ou 50 mg de lidocana e.v. antes dalaringoscopia.

Nota: nunca administrar um frmaco paralisante sem administrar previamente um frmaco

hipntico, para evitar o risco do doente ficar paralisado (sem poder respirar) e acordado.


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Doente em choque hipovolmico/instabilidade hemodinmicaEntubao orotraqueal sequencial rpida com manobra de Sellick:

Induo:

Etomidato 20 mg e.v., ouKetamina 1 ampola a 10% - 1cc = 10 mg1 ampola a 50% - 1cc = 50 mg

100 mg e.v. (1 a 2 mg/Kg)

Nota: A Ketamina provoca taquicardia, hipertenso arterial e intracerebral. um frmaco de segunda escolha, mas til no choque.Tem efeito por via intramuscular (5 a 7 mg/Kg) o que poder ser til nos doentes semacesso venoso (por ex. queimados). No entanto o seu efeito demora entre 3 a 5 minutos aestabelecer-se. Provoca hipersalivao pelo que ser til associar Atropina na mesma am-

pola de administrao IM dose de atropina: 0,01mg/Kg (1 amp de atropina = 0,5 mg).

Paralisao:Vecurnio 10 mg e.v. (0,1 a 0,2 mg/Kg), ouCisatracrio 10 mg e.v. (0,15 mg/Kg), ouSuccinilcolina 100 mg e.v. (1 a 2 mg/Kg)

Nota: Antes de se proceder entubao endotraqueal essencial pr-oxigenar o doentecom oxignio a 100%, por mscara e Ambu assistindo manualmente a ventilao.

Cricotirotomia

A cricotirotomia est indicada nos doentes aos quais no se consegue ter acesso via area por outro meio, em situaes de iminente paragem respiratria.

Cricotirotomia Cirrgica1. Doente em decbito dorsal em posio neutra (ateno manter coluna

cervical imobilizada).2. Desinfeco da pele. Identificao da membrana cricotiroideia. Infiltrao

cutnea de lidocana com adrenalina.3. Inciso transversa at membrana cricotiroideia (3cm), sem lesar cartilagem

cricoide.4. Abrir espao com ajuda de dilatador de traqueia ou porta agulhas forte.5. Introduzir cnula 6 de traqueostomia ou tubo endotraqueal n 6 com cuff.


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Cricotirotomia com Kit pr-preparado.1. Pontos 1,2, 3 e 4 anteriores.5. Colocar soro na seringa que est conectada cnula metlica do Kit de

Cricotirotomia de Emergncia.6. Introduzir cnula atravs da membrana cricotiroideia num ngulo de 45 comdireco caudal, sempre em aspirao.

7. Quando aspirar ar, retira-se a seringa e coloca-se adaptador de ventilao, esistema de ventilao manual (Ambu).

Nota: A ventilao atravs de tubo de calibres estreitos (< 6mm) deve ter uma relaoinspiratria/expiratria de 1:4, para permitir a sada passiva do CO

2.

A cricotirotomia um procedimento de emergncia transitrio. Aps se ter conseguidouma via area patente, necessrio avanar para uma traqueostomia cirrgica definitiva.Avaliar sempre a possibilidade de existirem complicaes imediatas e tardias destes proce-dimentos (hemorragia, hematoma, aspirao de secrees ou sangue, falsos trajectos, enfisemasubcutneo ou mediastnico, perfurao do esfago, celulite, etc.)


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09.VentilaoA ventilao artificial deve ser instituda sempre que:1. Incapacidade de manuteno da via area, necessitando de sedao e paralisao.2. Controle inicial do PaO

2e do PaCO

2nos doentes com TCE.

3. Insuficincia respiratria com PaO2/FiO

2< 2

4. Respirao espontnea laboriosa e esforada apesar de entubado.5. Acidose metablica resistente ressuscitao (pH < 7,3 ou Base dficit > - 5).

Se a ventilao necessria,

Modo Ventilatrio Controlado ou A/C; FiO2 de 1 (100%); FrequnciaRespiratria de 14; Volume Corrente de 500 ml ( 7 ml/Kg); PEEP de 5 cm;Ajustar os valores em funo dos valores da gasometria arterial aps 5de ventilao.

Comentrio: A ventilao artificial agrava um pneumotrax por mais pequeno que seja.

obrigatrio drenar sempre que exista alguma suspeita ou confirmao de pneumotrax.

A manuteno de hipoxemia num doente com trauma, ventilado com FiO2de 1,

coloca como hipteses:1. Contuso pulmonar grave2. Hemotrax3. Pneumotrax4. Baixo dbito cardaco (shunt intrapulmonar)5. ARDS (raro na fase imediata ps-trauma).6. Deslocao do tubo endotraqueal7. Entubao no brnquio direito (tubo demasiado introduzido). No adulto,

regra geral, o tubo fica colocado com a marca 22 a nvel da comissura labial.

Drenagem pleural - indicaes

So critrios de drenagem pleural:1. Hemotrax2. Pneumotrax3. Doente com critrio de ventilao artificial com enfisema subcutneo, mesmo

sem evidncia radiolgica de pneumotrax.

4. Ferida penetrante do trax


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A introduo do dreno torcico deve ser feita ao nvel do 5 espao intercostal,na linha axilar mdia ou anterior. Utilizar sempre um dreno de calibre grosso(n 28 ou superior), ligado a um sistema de sifo em aspirao contnua de baixa

presso ( -10 a -20 cm H2O).

Comentrio: O diagnstico de pneumotrax hipertensivo clnico, e o seu tratamento emergente no necessitando de confirmao radiolgica.- Introduzir um cateter 14G no 2 espao intercostal na linha mdio-clavicular no(s)

lado(s) afectado(s), deixando sair o ar pleural livremente.- Drenagem pleural em 2 tempo.- Manter suporte ventilatrio assistido com suplemento de O

2durante todos os procedi-

mentos.

Drenagem pleural - procedimento

1. Doente em decbito dorsal em posio neutra, com elevao do brao aonvel do ombro (ateno manter coluna cervical imobilizada).

2. Limpeza da pele com Iodopovidona Espuma seguida de desinfeco da pelecom Iodopovidona Drmica.

3. Identificao do 5 espao intercostal, linha axilar anterior.4. Infiltrao cutnea com lidocana a 1%.

5. Inciso da pele (1cm) com bisturi no sentido das costelas.6. Dar um ponto Donati com seda 0, a meio da inciso. Cortar a agulha e

fechar as pontas com um n. Esta seda servir para o encerramento do espaointer-costal aps a retirada posterior do dreno torcico.

7. Dar um ponto Donati com seda 0 junto extremidade superior da incisoda pele. Esta seda servir para fixar o dreno.

8. Abrir espao com ajuda de um porta agulhas forte, ajudado com a introduoprogressiva do dedo mnimo da mo, at sentir o espao pleural. Perfurar apleura com o porta agulhas.

9. Introduzir o dreno torcico com mandril apenas no incio do espao pleural,e fazer deslizar o dreno sob o mandril, sem nunca o introduzir, na direcopstero-inferior do hemitrax a drenar.

10. Fixar o dreno e lig-lo a um sistema de vcuo com presso negativa de baixapresso (-20 mB).

11. Aplicar penso.


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10. FluidoterapiaTodos os doentes admitidos na SE ou na ST devem receber inicialmente 2000 mlde Lactato de Ringer(aquecido em microondas a 400W durante 2 minutos), quedeve estar previamente preparado nas salas e que o enfermeiro deve iniciar apsas colheitas de rotina.A administrao subsequente de fluidos funo da evoluo da respostahemodinmica:

Frequncia cardacaPresso Arterial e diferencial entre Presso Arterial Sistlica e a Diastlica

Dbito urinrio (no trauma > 1 ml/Kg/hora)Lactato srico, Ph e base dficit dos gases do sangue (a acidose metablica que sepode desenvolver no trauma devido a uma perfuso tecidular inadequada, e deve ser

tratada com aumento da fluidoterapia e no com bicarbonato de sdio).

Perfuso capilar(preenchimento capilar normal 2 segundos).Estado neurolgico (um estado neurolgico deprimido pode estar associado ahipoperfuso cerebral).

Nota Importante: A resposta circulatria ao choque hemorrgico compensatria porum aumento da resposta adrenrgica, isto , vasoconstrio muscular, visceral e cutnea, e

aumento da frequncia cardaca. A fluidoterapia no choque hemorrgico tem como objec-tivo atingir uma adequada oxigenao a nvel celular, e no uma presso arterial normal.Um doente pode estar hemodinamicamente estabilizado, custa de uma vasoconstrioprogressiva, mas devido a essa vasoconstrio no ter o fluxo de sangue necessrio snecessidades energticas celulares, que esto aumentadas no trauma.No contexto de avaliao do traumatizado na SE ou ST os melhores ndices de evoluoda resposta hemodinmica ao tratamento so, o dbito urinrio, e a anlise seriada dosnveis de lactato srico e do base dfice (ambos possveis de serem analisados atravs daanlise das gasometrias arteriais aparelho da UCIPU ou da Unidade Laboratorial do SU).

Casos especficos graus de perdasFrequncia Cardaca e Presso Arterial sempre normais desde a admisso.

(Frequncia Cardaca > 40 e < 90 Presso Arterial Sistlica >110)Manter Lactato de Ringer (LR) em volume e ritmo de manuteno

Frequncia Cardaca e Presso Arterial restabelecidas aps a adminis-trao dos 2000 ml iniciais de Lactato de Ringer.

Assumir perdas hemorrgicas entre 10 e 20% (500 a 1000 ml de sangue).Perfundir mais 2000 ml de LR ou administrar 3ml de LR por cada 1ml desangue supostamente perdido.


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Frequncia Cardaca elevada e Presso Arterial baixa desde a admisso(FC >120 e < 140 - T. art sist >75 e < 100)

Assumir perdas hemorrgicas >20% (1000 ml de sangue)

Iniciar colideHidroxietilamido a 10% 1000 ml, ouLactato de Ringer + 2000 mlConsiderar administrao de sangue (manter hematcrito >30%)

Frequncia Cardaca >140/min e Presso Arterial < 75 mmHg apesarde fluidoterapia

Assumir perdas hemorrgicas >40%Iniciar colides (Hidroxietilamido a 10% ml)

Considerar Laparotomia Exploradora Urgente.Iniciar sangueConsiderar administrao de sangue O negativo ou sem provas cruzadas:

Sangue O negativo em doentes do sexo feminino at idade frtilSangue O negativo ou positivo nos restantes (depende das disponibilidades).Indicaes: Apenas utilizado em casos de hemorragia severa em doentes em risco

de vida. Doente em iminente PCR por anemia aguda (no por hipovolemia).

Sangue ABO, Rh compatvel sem provas cruzadas.Indicaes: Hematcrito < 25% em doente hipotenso. Hipotenso refractria em

doente com indicao de laparotomia/toracotomia imediata. Hematcrito < 25%em doente idoso ou com comorbidade grave (por ex. doena coronria)

Frequncia Cardaca e Presso Arterial restabelecidas a qualquer mo-mento seguida de deteriorao hemodinmica

Hemorragia em fase activaConsiderar Laparotomia Exploradora Urgente.

Comentrios: Pedido de sangue em folha prpria.Requisio branca pedido de sangue com provas ( 20 minutos).Requisio laranja pedido emergente sem provas

A urgncia no justifica que no se preencha adequadamente a requisio, o queimplica a correcta identificao do mdico que requisita.Em casos de grande destruio muscular, minimizar a possibilidade do desenvolvi-mento de insuficincia renal aguda devido a mioglobinria:

Fluidoterapia agressiva mantendo um dbito urinrio > 2ml/Kg/horaAlcalinizao da urina com administrao/perfuso de bicarbonatode sdio.

- 100 ml de Bicarbonato de sdio a 8,4% (1ml= 1mE)

- perfuso contnua a 10ml/h (manter pH urinrio 8 no Combur).- ponderar administrao de 75 a 150 ml de manitol a 20%

de 8/8h.


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Nota Importante: A utilizao de soros salinos hipertnicos no processo deressuscitao hdrica tem cada vez mais aceitao. Tem sido descrita de grandeutilidade no restabelecimento hemodinmico em doentes com TCE.

Dose recomendada: 250 a 500 ml de Cloreto de sdio a 7,5% (no nosso

hospital esto disponveis ampolas de NaCl a 20% - se diluirmos 5 ampolas deNaCl a 20% em 250 ml de SF resulta num soro salino hipertnico de 7,5%).

Transfuso macia - complicaes e tratamen-to inicial

Complicaes inerentes a qualquer transfuso Trombocitopenia (dilucional ou quando se instalou DIC) Depleo de factores da coagulao. Alterao da afinidade da hemoglobina para o oxignio, dificultando o seu

fornecimento aos tecidos. Hipocalcemia Hipercaliemia Hipotermia ARDS

Tratamento Pedir estudo da coagulao completo (Plaquetas, PT, PTT, Fibrinognio, FDP,

factores) e clcio. Evitar/tratar eficazmente a hipotermia Corrigir a anemia aguda com Sangue Total: Glbulos Rubros (GR) e Plasma

Fresco (PF) Administrar 4 U de PF aps as primeiras 6 U de GR administradas, e 1 U PF

por cada 4 U GR seguintes. Corrigir Trombocitopenia Plaquetas < 30.000 6 Unidades/10 U GR

Corrigir o Fibrinognio se este for < 150 mg/dl. Administrar 1g de metilprednisolona e.v. Administrar 10 mg de Vitamina K Pedir estudo completo da coagulao e corrigir dfice a dfice. Essencial pedir colaborao de mdico de Imunohemoterapia ext. 1406

Fluidoterapia no queimado

A manuteno do volume circulante um dos aspectos mais importantes notratamento do doente queimado. Os acessos venosos so por vezes difceis de


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estabelecer. Utilizar um acesso numa rea no queimada com uma cnula decalibre grosso (14G ou 16G), mas no caso de no ser possvel, podemos estabele-cer um acesso atravs de uma rea queimada, j que essencial iniciar precoce-

mente a fluidoterapia (acesso venoso central numa rea queimada corresponde aum maior risco de infeco essencial avaliar risco/benefcio).

Fluidoterapia nas primeiras 24 horas aps a lesoFormula de ParklandLactato de Ringer 4 ml/Kg/% rea queimada de 2 e 3 grau.

Metade do volume calculado nas primeiras 8 horas aps a hora da leso, eno da hora de admisso no hospital.Metade do volume calculado nas restantes 16 horas.

A Formula de Parkland serve de orientao. Ajustar a velocidade de fluidote-rapia para um dbito urinr io de 0,5 a 1 ml/Kg/hora.

Nota: Num doente com queimaduras de 2 e/ou 3 grau, com uma rea corporal superiora 20-30%, ser essencial monitorizar tambm a PVC e idealmente a Presso Arterial Directa.


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11. CirculaoA manuteno da volemia e de um hematcrito adequado so essenciais para umadequado transporte de oxignio.

Iniciar ressuscitao hdricaManter um hematcrito >30%Controlar hemorragia externa

- Compresso manual ou com compressas e ligaduras sob as leses hemor-rgicas externas ou sob a artria proximal ferida.

- Alinhar e imobilizar fracturas. Cobrir as fracturas expostas com compres-

sas esterilizadas embebidas em soro fisiolgico.- Suplementar a analgesia se necessrio. A dor provoca agitao/aumento

da mobilizao e aumento da hemorragia.Monitorizar a PVC (raramente necessrio na fase inicial de ressuscitao)

Introduzindo um cateter de 3 vias pela tcnica de SeldingerVeia Subclvia dta preferencialmente. Em caso de pneumotrax unila-teral prefervel introduzir cateter nesse lado.Veia Jugular Interna dta ou esq. prefervel na suspeita de alteraes dacoagulao.

Via proximal do cateter - monitorizar a PVC/sedaoVia Intermdia sedao/analgesia ou aminasVia distal fluidoterapia/suplementos

Nota: o cateter venoso central de 3 vias um mau acesso para ressuscitao hdrica.Preferir sempre acessos perifr icos e de cateteres de calibre curto e grossos (14 G ou 8F).

Indicaes para acesso venoso central.- Incapacidade de canular veias perifricas

- Administrao de solues irritantes ou de administrao continuadoseada.

- Cloreto de potssio- Propofol- Aminas ou vasoconstrictores.- Sedao/analgesia prolongada

- Administrao mltipla de medicao no compatvel- Monitorizao hemodinmica- Instabilidade hemodinmica grave/risco de paragem cardaca (acesso

directo ao corao).


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Ecografia toraco-abdominal ou FAST

A ecografia toraco-abdominal, quando possvel, obrigatria.

Deve ser efectuada precocemente (na fase C da ressuscitao ou no fim da avaliao primria).O seu objectivo prioritrio diagnosticar a possibilidade de existncia dehemotrax e/ou hemoperitoneu.

Lavagem peritoneal diagnstica

A lavagem peritoneal diagnstica (LPD) uma tcnica alternativa na impossibi-lidade de se poder efectuar ecografia.

Contra-indicao relativa: Gravidez, laparotomia anterior, cirrose avanada, alte-raes graves da coagulao, obesidade mrbida.Colher duas amostras.

Enviar uma amostra do lquido para o laboratrio de urgncia para contagemde glbulos rubros (GR) e glbulos brancos (GB).A outra amostra para exame microbiolgico.Interpretao de resultado como positivo:

- Aspirao de liquido biliar ou contedo intestinal- Aspirao de pelo menos 20cc de lquido francamente hemtico antes de

iniciar a lavagem peritoneal.- GR > 100 000/mm3, no trauma fechado- GR > 10 000/mm3, no trauma penetrante- GB > 500/mm3

Nota: Um resultado positivo no significa indicao absoluta para laparotomia. Existemleses pequenas (por ex.: do bao ou do fgado) que no necessitam de reparao cirrgica.

Procedimento por tcnica fechada

1. Assegurar que o doente est algaliado e tem sonda nasogstrica.2. Identificao do local de inciso linha mdia na transio do 1/3 superior

com 2/3 inferior de uma linha imaginria entre o umbigo e o pbis (exceptona # da bacia que dever ser supra-umbilical).

3. Limpeza (iodopoxidona espuma) e desinfeco da pele (iodopoxidona drmica).4. Infiltrao de lidocana a 1% com adrenalina no tecido subcutneo inferior ao

umbigo.5. Introduzir um cateter 18G numa inclinao de 45 com direco plvica.6. Sente-se a perfurao da linea alba e do peritoneu.7. Introduzir um fio guia atravs do cateter. Retire o cateter.


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8. Introduza o cateter peritoneal atravs do fio guia, com direco plvica. Sertil fazer uma pequena inciso na pele junto entrada do fio guia.9. Retire o fio guia e adira ao cateter uma seringa de 10cc.

10. Aspire. Se sair sangue a tcnica cessou, considerando-se LPD positiva, peloque o doente tem indicao cirrgica.11. Se no aspirar sangue, introduzir 1l de SF aquecido na cavidade peritoneal,

(aquecer em microondas 400W durante 2 min.).12. Deixe drenar a cavidade peritoneal por gravidade baixando a embalagem

vazia de soro at ao solo.13. Recolher duas amostras.

Procedimento por tcnica aberta

1. Assegurar que o doente est algaliado e tem sonda nasogstrica.2. Identificao do local de inciso linha mdia na transio do 1/3 superiorcom 2/3 inferior de uma linha imaginria entre o umbigo e o pbis (exceptona # da bacia).

3. Limpeza (iodopoxidona espuma) e desinfeco da pele (iodopoxidonadrmica).

4. Infiltrao de lidocana a 1% com adrenalina at ao peritoneu.5. Inciso vertical na pele, tecido subcutneo e fascia. Assegurar hemostase.6. Pinar peritoneu (2 pinas) afastando-o de estruturas inferiores, pequeno

corte com tesoura.7. Inserir cateter de dilise, avanando em sentido caudal (direco plvica).8. Aspirar. Se no sair sangue acoplar um sistema de infuso e infundir 1000 ml

de SF ou LR aquecido (aquecer em microondas 400W durante 2 min.).9. Deixar drenar em sistema de sifo, por gravidade.10. Recolher duas amostras.

Casos especficos de instabilidade

hemodinmicaFractura da baciaImobilizao do doente em plano duroReforar analgesia se necessrioExaminar e documentar estado neuro-vascular de ambos os membros inferioresExaminar para laceraes do perneo, vagina ou recto e avaliar a existncia ouno de:

- sangue na uretra (uretrografia antes de algaliar). Caso se confirme fracturada uretra, tem indicao para drenagem vesical supra-pbica

- e/ou hematria (cistografia se o doente est estvel).


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Fixao externa da fracturaFixadores externos (chamar ortopedia), ouEnfaixar a bacia com ligadura elstica, e imobilizar os tornozelos com ligadu-

ra elstica.Iniciar protocolo de fluidoterapia de perdas hemorrgicas superiores a 40%.Se no existir coagulopatia, iniciar precocemente profilaxia de trombose venosaprofunda/embolia pulmonar.Se o doente mantm instabilidade hemodinmica apesar de fluidoterapia agressi-va, imobilizao adequada e DPL ou Eco Abdominal negativo, indicao paraangiografia.Se mostrar hemorragia activa, indicao para embolizao.

Choque medularClnica habitual:

- Hipotenso- Bradicardia (corte no fluxo do sistema nervoso simptico, predominando o

sistema nervoso parassimptico).Ter em ateno que a hipotenso pode ter causa mista bloqueio simptico ehemorragia interna.Assegurar adequada oxigenao/ventilao.

- Ateno aos efeitos depressores da sedao e analgesia nas leses medulares altas.

- Fluidoterapia judiciosa, controlada por PVC.- Usar aminas simpatomimticas (uma das poucas excepes da utilizao de

vasopressores no contexto do trauma).Dopamina 5 - 20 mg/kg/min

Dopamina 200 mg / 250cc G5% - 5 g/kg/min = Peso x 0,375 = ml/h

Noradrenalina 0,05 2 g/kg/minNoradrenalina 10 mg / 100 cc G5%

- Iniciar protocolo de corticoterapiaMetilprednisolona

Dose carga: 30 mg / kg metilprednisolona e.vDose de manuteno: 5,4 mg/kg/hora.

Diluir a quantidade de metilprednisolona calculada at 1000 ml de SFe administrar a 44ml/hora:

- Durante as 23 horas seguintes (se iniciou antes de 6 horas da leso)ou

- Durante as 47 horas seguintes (se iniciou aps 6 horas da leso)


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Nota: A administrao de frmacos vaso-activos deve ser doseada em funo dosobjectivos que se pretendem (presso arterial, dbito cardaco, etc.) e no em funo dasdoses recomendadas.

Hemorragia externa activaCompresso local com compressas esterilizadas.No usar clampes, finoquetes ou outro material. Leva a perda de tempo e possibili-dade de leso vascular dificultando revascularizao. Pedir avaliao pela especia-lidade.Fluidoterapia de acordo com perdas estimadas e clnica.

Fracturas de ossos longos

Por vezes perdas hemorrgicas significativas no evidentes (# fmur, # tbia).Traco, alinhamento e imobilizao da(s) fractura(s).Reforo da analgesia.Fluidoterapia: considerar mdia de 250-500 cc de perda hemorrgica por cadaosso longo fracturado.

Tamponamento cardacoO Tamponamento Cardaco embora raro, pode ser uma das causas possveis dechoque cardiognico no contexto do trauma (outras causas: embolia pulmonar; con-

tuso miocrdica; isquemia do miocrdio).Sinais clnicos de tamponamento cardaco:

Hipotenso, taquicardia, pulso filiforme.Distenso das veias jugulares (pode no estar evidente se associado a choquehemorrgico).Extremidades frias.Electrocardiograma de baixa voltagem.

O diagnstico clnico (emergncia mdica). Caso a condio clnica o permitapode ser confirmado por ecocardiograma ou pericardiocentese.

PericardiocenteseA pericardiocentese diagnstica e teraputica.1. Limpeza e desinfeco da pele com iodopovidona espuma e drmica.2. Infiltrao da pele e tecido subcutneo com lidocana a 1% com adrenalina.3. Introduo de Angiocath 14 G (20cm) na regio lateral esquerda sub-xifoideia,

com direco ao ombro esquerdo, num ngulo de 30-45, em aspirao conti-nua com seringa de 20 cc acoplada.


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Toracotomia de urgncia na SEUma paragem cardaca no contexto de trauma pode beneficiar de uma ressuscitaocom massagem cardaca directa.

Indicaes:Paragem cardaca na Sala de Emergncia ou durante o transporte momentosantes da sua admisso

- Trauma penetrante do trax, pescoo, ou extremidades.- Trauma torcico fechado

Sem indicaoParagem cardaca no local do acidenteTraumatismo crneo-enceflico grave

Paragem cardaca no trauma mltiplo fechado


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12. Disfuno NeurolgicaO conceito mais importante como prioridade neurolgica, em doentes comtraumatismo crneo-enceflico, a preveno da leso secundria a hipotensoe a hipxia.A melhor forma de proteco cerebral a manuteno de uma adequadaoxigenao arterial e uma adequada presso de perfuso cerebral isto - evitar ahipxia e a hipotenso.Aps a avaliao e correco de alteraes da via area, ventilao e circulaodevemos avaliar sumariamente o estado neurolgico do doente, que pressupe:

- Avaliao do estado de conscincia.- Tamanho e reactividade pupilar.- Movimento dos olhos e resposta motora

A Escala de Coma de Glasgow extremamente til na avaliao do estado deconscincia, sendo facilmente reproduzvel e consistente entre exames.

Escala de Coma de Glasgow (ECG)

Abertura dos Olhos Melhor Resposta Verbal Melhor Resposta MotoraEspontnea 4 Conversa orientada 5 Obedece a ordens 6A pedido verbal 3 Conversa confusa 4 Localiza dor 5 dor 2 Palavras inapropriadas 3 Flexo retirada dor 4Sem resposta 1 Sons incompreensveis 2 Flexo anormal dor (descorticado) 3

Sem reposta 1 Extenso anormal dor (descerebrado) 2Sem resposta 1

ECG: mnimo 3; mximo 15.

A ECG pode ser inadequada em doentes em choque, intoxicados, hipxicos.

Para alm da determinao do estado de conscincia fundamental avaliar sinaisde lateralizao, avaliados principalmente nos reflexos pupilares. O aumento dapresso intracraneana manifesta-se, em primeiro lugar por um retardar da respos-ta pupilar luz at a um estado mais grave de ausncia de resposta luz.

Notas Soltas:Avaliar e registar o score da Escala de Coma de Glasgow No local do acidente Na admisso hospitalar (Hospital que envia e no nosso Hospital)

Aps a ressuscitao Avaliado repetidamente (10/10 ou 15/15) enquanto na SE ou ST Sempre que existir deteriorao clnica.


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Avaliar e registar a reaco pupilar luz. Qualquer alterao de tamanho e reac-o pode ser imputada a compresso do 3 par craniano ou protuberncia, poredema ou hemorragia cerebral.

A entubao endotraqueal obrigatria em todos os doentes com E C Glasgow< 9 (um doente com depresso neurolgica no tem capacidade de se defenderde uma aspirao brnquica por regurgitao ou vmito).A resposta de Cushing (bradicardia, hipertenso e diminuio da frequncia res-piratria) uma resposta especfica de hipertenso intracraniana letal. Considerarreavaliao neurolgica emergente, considerar craniotomia.

Administrar Manitol a 20% -125 a 250 cc.Hiperventilao moderada PaCO

228 a 32 mmHg

So sinais de fractura da base do crnio: a presena de liquor no nariz ou nos

ouvidos (tira de glicemia positiva); otorragia, equimoses peri-orbitrias (sinal deRacoon) ou da regio mastide (sinal de Battle). Na suspeita de fractura da basea colocao da sonda gstrica deve ser por via oral, e no nasal.O hematoma epidural agudo apresenta-se habitualmente com perda de consci-ncia seguida de um intervalo lcido e uma secundria depresso de conscincia,que progressiva e letal. Exige um elevado grau de suspeio e vigilncia.A reteno de CO

2(hipercapnia muitas vezes associada a hipoventilao) pode

provocar diminuio da perfuso cerebral. O CO2

vasodilatador cerebral pro-vocando aumento do fluxo de sangue cerebral e aumento da presso intracraneana,

que j pode ser elevada por hemorragia intracerebral ou edema cerebral. ManterCO

2entre 30 a 40 mmHg, se necessrio ventilando o doente.

Resistir em fazer um TAC sem que o doente esteja minimamente estabilizado.Isto pressupe adequada oxigenao, ventilao e estabilidade hemodinmica.

Tratamento inicial

Oxigenao adequada e evitar hipercapnia. Manter SaO2> 95% e normocapnia

- CO2 entre 32-38 mmHg. Se necessrio ventilar o doente. Ressuscitao hdrica, mantendo Presso Arterial Sistlica > 110 e um

Hematcrito > 30%. Nunca presumir que o trauma cerebral a causa da hipotenso. Procurar outra

etiologia. Administrao de Manitola 20% - 150 a 250 ml e.v. Os corticsteroides no tem indicao no trauma cerebral. Evitar solutos hipotnicos ou com glicose. Pedir colaborao e avaliao especializada por neurocirurgia


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13. ExposioO doente deve ser avaliado sem roupas, devendo ser retirado tambm todos osadereos (aneis, brincos, pulseiras, colares, etc.).O doente com trauma entra com facilidade em hipotermia (tempo de espera de1 socorros, ressuscitao hdrica com soros temperatura ambiente, exposiodo doente, etc.).A manuteno da temperatura corporal essencial. A hipotermia extremamen-te deletria:

aumento do consumo de oxignio,

vasoconstrio perifrica, diminuio do dbito cardaco, agravamento da m perfuso perifrica, hipxia tecidular, acidemia, coagulopatia.

Manter o doente coberto sempre que possvel (aps a algaliao) usando lenis,manta isotrmica ou se necessrio recorrer ao aquecedor por difuso Bair Hugger.Utilizar aquecedores de soros, sangue e derivados.Administrar soros aquecidos (mandar aquecer frascos de LR e/ou de Hidroxie-tilamido no microondas a 400W durante 2 minutos).

A Sala de Emergncia e a Sala de Trauma devem ter uma temperaturaambiente de 24 - 26.

Caso especial

Trauma por queimaduraA avaliao do doente queimado deve manter a mesma metodologia apresentada

at aqui, no entanto tem especificidade prprias que aumentam o risco clnico,nomeadamente em relao com:

Dificuldade na avaliao da patencia da via area e da ventilao - obstruo einsuficincia respiratria de progresso lenta, nas queimaduras do trax, pesco-o e face, devido a edema, retraco de tecidos, queimadura por inalao.

Dificuldade em avaliar e controlar o volume circulatrio, devido ao grau deleses drmicas e perdas directas e insensveis.

Dificuldade em manter a temperatura corporal- pelo grau e dimenso das leses drmicas

- pela reposio de grande quantidade de fluidos


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- pela necessidade em proceder lavagem do doente, nomeadamente nasqueimaduras por produtos qumicos ou outros txicos.

A lavagem do doente dever ser efectuada em ambiente aquecido (aumentar a

temperatura para 28) usando solutos aquecidos a 35/ 37. A lavagem do doentedever ser feita na maca trlei de banho caso no existam contra-indicaes(suspeita ou leso medular, tce, etc.)


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14. Nota de Fim da Fase da

RessuscitaoA fase de ressuscitao e da avaliao primria deve ser efectuada rapidamente,por forma a aumentar as possibilidades de sobrevida e diminuir a morbilidade.

Durante esta fase j esto em curso anlises clnicas,

foram executados gestos e procedimentos, foram analisados e registados dados que permitem Equipa ter uma ideia dagravidade da situao,

avaliar a evoluo e a resposta teraputica instituda, definir diagnsticos de presuno.

Nesta fase formular-se- um plano de actuao, que pode ir desde uma interven-o emergente continuao do processo de avaliao total do doente.

Entre estas duas fases poder-se- tambm executar exames complementares dediagnstico essenciais no trauma, como a ecografia toraco-abdominal, se aindano efectuada, a radiologia do trax, da coluna cervical e da bacia. Estes exames,e apenas estes, so cruciais nesta fase de avaliao j que permitem avaliar situa-es potencialmente graves, identificando fracturas instveis da coluna, lesesque comprometem a ventilao ou leses que originam exsanguinao (os ou-tros exames radiolgicos do sistema musculo-esqueltico sero efectuados emfuno da clnica encontrada e num contexto no emergente, isto mais tarde).

O protocolo de investigao radiolgica ser abordado no captulo 17.


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15.Avaliao SecundriaAps a ressuscitao e a avaliao primria de um doente com trauma grave, porvezes existe como que uma descompresso da Equipa de Trauma pelo devercumprido. Isto pode significar uma menor ateno a uma avaliao secundriaque como adiante se ver poder implicar erros ou omisses de diagnstico, comimplicaes por vezes graves.Existem leses que pela sua aparncia e gravidade imediata podem desviar anossa ateno de outras leses graves mas ainda sem semiologia evidente.Se o doente estiver estvel, deve-se avanar com o exame fsico do doente o que

implica uma avaliao completa da cabea aos ps, centmetro a centmetro, noesquecendo o dorso e a regio perineal.A avaliao secundria dever ser efectuada por toda a equipa de trauma, sobresponsabilidade de:

Sala de Trauma Coordenador da Equipa de Trauma.Sala de Emergncia Coordenador da Equipa de Trauma e Coordenador daSala de Emergncia.

A avaliao e o registo das leses encontradas dever ser minucioso.

Registo de trauma

O Registo de Trauma engloba dois cadernos: Um caderno de registo de dados demogrficos, avaliao primria, avaliao

secundria, exames complementares, diagnstico e disposio final. O Coordenador da Equipa de Trauma responsvel pelo registo, tendo

o dever de assegurar que o registo seja completo, correcto e claro, inclu-indo as observaes por outras especialidades.

Uma folha de registo (flow-chart) da evoluo de sinais clnicos, procedimen-tos, teraputica e exames laboratoriais.

O Enfermeiro de Trauma da(s) Sala(s) responsvel por este registo.O registo de trauma completado com imagem fotogrfica, que se dever pro-ceder a todos os doentes com leses de hbito externo.

Nota: As Equipas de Trauma tem ao seu dispor um mquina fotogrfica digital (em dep-sito na coordenao de enfermagem do SU). As imagens fotogrficas so transfer idas paracomputador onde ficam gravadas em disco duro. Sempre que utilizar a mquina fotogr-

fica para registo das leses externas de um doente, no se esquea de identificar o doenteprimeiro, fotografando uma vinheta do doente. A mquina pode ser utilizada noutroscontextos de trauma, nomeadamente no bloco, aps correces estabelecidas, etc.


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Avaliao secundria exame fsico

Os objectivos da Avaliao Secundria so: Recolher/completar uma histria mdica e da leso. Examinar todo o doente determinando a extenso da leso. Integrar os dados da avaliao primria, dados laboratoriais, exames com-

plementares de diagnstico, evoluo e resposta teraputica instituda. Desenvolver critrios para um plano de avaliao clnica, diagnstico e de

teraputica.O exame fsico dever ser completo e minucioso, atravs de uma inspeco,palpao e auscultao cuidada, bem como na procura de leses ocultas e com-plicaes tendo em conta uma adequada histria de comorbidades e histria do

acidente (mecanismo da leso, tipo e circunstncia do acidente - direco e localdo impacto, queda, projeco, capotamento, encarceramento, etc.).

Nota Importante: No ser demais lembrar que em situaes crticas, pelo facto de seter de tomar atitudes diagnsticas e teraputicas urgentes (por exemplo ida ao TAC, ida aobloco) podem ficar por efectuar uma avaliao cuidada e profunda do doente, podendooriginar omisso de diagnstico de leses mais ou menos graves cuja semiologia ainda nose estabeleceu ou esteja mascarada por outras leses mais evidentes. essencial que a Equipa de Trauma tenha sempre isso em mente, e o seu coordenador

encontre a melhor metodologia para a resoluo caso a caso destas situaes.

Sugere-se que na Folha ou Caderno de Registo de Trauma seja assinalado de uma

forma clara e bem visvel (na rea de registo da avaliao secundria e no Plano de

Diagnstico e Interveno) que o exame fsico ainda no est completo.

CabeaInspeco de leses no couro cabeludo e face.Inspeco dos ouvidos e nariz

hemorragia,perda de liquor o liquor tem glicose pelo que apresenta resultado positivona glicofita.

Inspeco dos olhos e regio peri-rbitriapesquisa de hematoma peri-orbitrio sugestivo de fractura da base do crnio,avaliao da reactividade e tamanho pupilarpesquisa de leso directa dos olhos

Palpao dos ossos do crnioPalpao dos ossos da face

arcada zigomticaossos prprios do narizmaxilares, incluindo fractura de dentes


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PescooInspeco e palpao do pescoo avaliando:

presena de hematomas,

desvio da traqueia,sensibilidade dolorosa ou dismorfia na palpao da coluna cervical.

TraxInspeco do trax

sinais de contuso que podem indiciar leses internas importantes(leso pulmonar, mediastino, esplnica, heptica).

Palpao de toda a grade costalenfisema subcutneo,

crepitao ou zonas de hipersensibilidade dolorosa por fracturas de costelas,palpao da clavcula e da omoplata

Palpao do esternoPercusso do trax

timpanismo sugestivo de pneumotraxmacicez sugestivo de hemotraxdespertar dor em zonas de leso oculta

Auscultao de ambos os hemitrax.

Notas:Ter sempre em ateno que uma diminuio dos sons respiratrios num hemitraxpode ser provocada por leso pulmonar, pleural ou vascular, mas no esquecer quepode ser provocada por deslocamento do tubo endotraqueal, quando entubado (tubodemasiado introduzido habitualmente brnquio principal direito com excluso/diminuio da ventilao esquerda).A radiografia do trax, que obrigatria a todos os doentes com trauma, s deve serefectuada aps a introduo da sonda naso /orogstrica, o que nos pode ajudar nodiagnstico de rotura do diafragma (sonda acima do diafragma).

AbdmenInspeco e palpao do abdmen (pesquisa de leses penetrantes, distenso abdomi-nal, defesa /ventre de madeira, hipersensibilidade dolorosa sugestivos de leso).Procurar sinais externos de leso como equimoses ou abrases que podem indiciarleses internas (por exemplo equimoses na regio umbilical- sinal de Cullen, ou nosflancos sinal de Grey Turner, sinais tardios de hematoma retroperitoneal equimoses

sugestivas de leso por cinto de segurana podem indiciar leso da coluna dorsal, pncreas,

intestino delgado, etc.)

Palpao das costelas inferiores, que caso fracturadas podem indiciar leso hep-tica ou esplnica.


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Nota: O exame fsico inicial num doente com suspeita de trauma abdominal muitasvezes inconclusivo. O exame seriado muito importante.

Perneo e arco plvicoInspeco da regio perineal (hematoma do escroto ou perneo, leso penetrante, etc.).Inclui tambm:

Exame ginecolgico sempre que existe:Suspeita de gravidezHemorragia recto, vulva, meato urinrioHematria

Toque rectal na presena de:Trauma abdomino-plvico perfuranteLeso medular (se o esfncter anal contrair a leso medular incompleta, ecomo tal de melhor prognstico)

Hemorragia recto, meato urinrioHematriaA avaliao da integridade do arco plvico essencial para:

Identificar a possibilidade de fractura da bacia.Avaliar o grau de instabilidade do arco plvico que directamenteproporcional ao grau de hemorragia interna.Identificar leses de rgos e vsceras adjacentes.

Devemos inspeccionar e palpar todo o arco plvico, para detectar abrases,laceraes e crepitaes sugestivos de leso. A palpao dever ser na snfise pbicae nas cristas ilacas, atravs de uma presso em sentido antero-posterior alternadoe compresso interna. Ao mnimo sinal de crepitao ou instabilidade, devemossuspender o procedimento pois podemos agravar a leso e a hemorragia.Em caso de fractura devemos imobilizar o doente, podendo recorrer a fixadoresexternos que podem ser colocados na SE ou na ST (pedir colaborao deortopedista) ou simplesmente imobilizar o doente no plano duro e envolver todaa bacia com ligaduras elsticas, fazendo alguma tenso.

Nota: A utilizao dos cintos de segurana tem originado o aparecimento de outrotipo de leses internas por vezes difceis de diagnosticar.Leses devido a cintos-de-segurana:

estiramento/perfurao do intestino delgado, clon, mesentrio trombose da aorta abdominal fra

manual de trauma

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