manual de terapia de conducta cap 1

Miguel A. Vallejo Pareja

MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA

Volumen 1

Ur e- -- Al-k 9e), 606" UNIVERSIDAD PONTIFICIA BOLIVARIANA

SECCIONA. BUCARAMANGA

BIBLIOTECA Fecha de Recibo

2 1 NOV 2001

No. De Clasificacin

Na. de inventario 011406

Dykinson Madrid, 1998

itkliburrann

A Laura y Miguel

Todos los derechos reservados. Ninguna parte de este libro puede reproducirse o transmitirse bajo ninguna forma o por ningn medio, electrnico ni mecnico. incluyendo fotocopiado y grabacin, ni por ningn sistema de alma-cenamiento y recuperacin de informacin, sin permiso por escrito del editor.

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ISBN: 84-8155-371-9 (Vol. I) 84-8155-370-0 (Obra completa)

Depsito Legal: M-26I65-1998

Impreso por: JACARYAN. S. A. Ardo. Pedro Dez, 3 28019 Madrid

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CARACTERIZACIN DE LA INTERVENCIN CLNICA EN MODIFICACIN DE CONDUCTA

Marino Prez lvarez Universidad de Oviedo

Este captulo se despliega en cuatro apartados. Primeramente, se reconoce el panorama heterogneo de la modificacin de conducta, en cuanto a sus enfoques y formas de aplicacin. A continuacin, se introduce un esquema que permite ver de modo comparable esta heterogeneidad de enfoques y formas. Despus, se hace una caracterizacin segn las clases de operaciones teraputicas. Finalmente, se caracteriza la modificacin de conducta en rela-cin con las dems terapias psicolgicas.

1. RECONOCIENDO UN PANORAMA HETEROGNEO Al caracterizar la intervencin clnica en Modificacin de Conducta (MC)

se ha de reconocer, de entrada, un panorama heterogneo. Esta heterogenei-dad tiene, al menos, dos aspectos: uno debido a la variedad en la lgica con-ceptual y el otro dado por la variedad en la logstica de su aplicacin.

La variedad lgica alude, en efecto, a la pluralidad de concepciones que conforman la MC que, como ocurre en los distintos campos de la psicologa, no se ofrece precisamente como algo homogneo. Ahora bien, dentro de esta variedad cabe percibir una lnea por la que se reparten en dos las distintas concepciones y tendencias. De un lado, se situara un enfoque cognitivo y de otro un enfoque contextual (Prez Alvarez, 1996a).

El enfoque cognitivo incluye una pluralidad de modelos y doctrinas que, de una u otra manera, tienen en comn un cierto gnero representacional. Este gnero representacional puede estar tejido como esquemas mentales, creen-cias, estructuras cognitivas, procesamiento de informacin, narrativas y, en

CARACTERIZACIN DE LA INTERVENCIN CLNICA EN... 5 4 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA

fin, constructos varios. Como quiera que sea, se trata de alguna suerte de representacin mental de la realidad o del mundo, de la que dependera la conducta y, en su caso, los problemas psicolgicos. Siendo as, el cambio psi-colgico se orienta al cambio del sistema representacional supuesto, como condicin para la modificacin de la conducta. Aunque el panorama actual registra hasta doce modelos de terapia cognitiva (Caro, 1997), habra que dis-tinguir entre aquellos iniciales que se avinieron con la tradicin de la MC y que, de hecho, han propiciado la tendencia cognitivo-conductual, y otros poste-riores que, sin dejar de valerse de las tcnicas cognitivo-conductuales, su ten-dencia es constructivista (Prez lvarez, 1996a). As pues, el enfoque cognitivo cuenta en la actualidad con dos tendencias: la cognitivo-conductual y la cons-tructivista. Ahora bien, la tendencia cognitivo-conductual sigue siendo el enfoque cognitivo de referencia, con sus tres modalidades: la reestructuracin cognitiva, el afrontamiento de situaciones, y la solucin de problemas, de las que da cuenta cualquier manual de MC (por ejemplo, Labrador, Cruzado y Muoz, 1993; Vallejo y Ruiz, 1993).

El enfoque contextual constituye lo que podra ser la tradicin ms propia de la MC, con su anlisis de las condiciones ambientales como determinantes de la conducta y, por tanto, de los problemas psicolgicos. En este sentido, el cambio psicolgico se cifra propiamente como modificacin de la conducta resultante de algn cambio del contexto, incluyendo que tal cambio venga promovido por la propia conducta del sujeto en consideracin. En general, las distintas tcnicas de MC se pueden ordenar segn el aspecto ms seala-do de su forma de intervencin. As, se distinguen formas de intervencin con base en la exposicin, con base en el manejo directo de contingencias y con 'base en el control verbal o manejo indirecto de contingencias, distincin que se retomar en la seccin siguiente.

Por su parte, la variedad logstica alude a las distintas maneras que adopta el clnico en la aplicacin de la terapia, segn su experiencia, su estilo, las caractersticas del cliente y dems circunstancias. El punto es que aun ate-nindose a una lgica teraputica, la praxis clnica impone un proceder varia-ble, donde cuenta tanto el saber-qu hacer como el saber-cmo hacerlo. Baste reconocer, que es caracterstico de la MC el uso flexible de las tcnicas, confor-me al caso, como ya sealara Labrador (1986) a propsito de su discusin del integracionismo. La MC cubre todos los problemas psicolgicos con tal, preci-samente, de atenerse a su propia lgica de anlisis y modificacin de la con-ducta de acuerdo con su funcin en las circunstancias actuales.

Reconocida esta heterogeneidad (lgica y logstica), se ha de decir que la intervencin clnica consiste en la doble tarea de la evaluacin y propiamente del tratamiento. La evaluacin (como se ver en el captulo cuatro) cuenta a su

vez con una diversidad de mtodos e instrumentos. Aunque, en principio, la evaluacin precede y ha de dar pie al tratamiento, en calidad de diagnstico, viene a ser en realidad una tarea continua del proceso teraputico, como valoracin de la eficacia y eventual reajuste de la intervencin. Por lo dems, la evaluacin no deja de ser ella misma una forma de intervencin (con sus efectos teraputicos, ms o menos duraderos). As pues, la evaluacin y el tratamiento estn en la prctica clnica ms fundidos que lo que a veces dan a entender los textos. [No obstante, permtase decir que todo parece indicar que hay una desproporcin entre la tecnologa de la evaluacin y la necesi-dad clnica del terapeuta (debido quiz a la especialidad acadmica de la evaluacin, segn una suerte de rgano que crea la funcin).]

A pesar de toda esta heterogeneidad, cabe ofrecer una caracterizacin de la intervencin clnica que se atiene a la distinta lgica conceptual y retiene el correspondiente aire de familia de la variada logstica con que esa lgica se desenvuelve en la prctica. Se propone a este propsito el esquema A-B-C.

2. INTRODUCCIN DEL ESQUEMA A-B-C El esquema A-B-C es utilizado tanto por parte del enfoque cognitivo como

del enfoque contextual. Aun cuando su uso es distinto en uno y otro enfoque, el que figure en ambos lo convierte en pertinente para una caracterizacin conjunta. En todo caso, se tiene un A-B-C del enfoque cognitivo y un A-B-C del enfoque contextual de la terapia de conducta.

El A-B-C del enfoque cognitivo de la terapia de conducta. El A-B-C del enfoque cognitivo presenta la siguiente caracterizacin del anlisis psicolgico y, por tanto, de la intervencin clnica. A son los acontecimientos de la vida que estn relacionados con determinadas consecuencias emocionales y conduc-tuales que definen un problema o trastorno psicolgico, aqu representado por C. Ahora bien, la relacin entre A y C est mediada por B, que son las creencias (beliefs), las imgenes y los pensamientos que se tiene sobre los acontecimientos y dems circunstancias de la vida (A). Si estas mediaciones cognitivas (B) tienen un signo negativo (irracional, catastrfico, autoderrotis-ta), entonces traen probablemente consecuencias problemticas como ansie-dad, pnico, depresin y, en general, toda suerte de trastornos psicolgicos (C). La Tabla 1 reexpone este esquema.

El esquema A-B-C del enfoque cognitivo fue propuesto por Albert Ellis a principios de la dcada de 1960 como modelo de la terapia racional-emotiva. La terapia racional- emotiva, actualmente redenominada terapia racional emotivo-conductual, ha seguido desarrollando el esquema hasta convertirlo en todo un modelo teraputico (Lega, Caballo y Ellis, 1997). As mismo, es adoptado for-


malmente como modelo por la terapia cognitiva de Beck en su extensin a tras-tornos psicticos (Chadwick, Birchwood y Trower, 1996).

A B C Acontecimiento

Situacin Circunstancia

Evento activador

Creencias Ideas

Pensamientos Interpretaciones

Evaluaciones Imgenes

Consecuencias Emociones y Conductas

Tabla 1. Esquema A-B-C del enfoque cognitivo

De acuerdo con este esquema, el anlisis psicolgico o evaluacin conduc-tual empieza por determinar el problema en trminos conductuales (lo que se hace o deja de hacer) y de las reacciones emocionales. En todo caso, el clni-co trata de relacionar estos problemas con acontecimientos y circunstancias actuales y pasadas de la vida del cliente (situacin ansigena, prdida de algo significativo, fracaso, rechazo). Sin embargo, el principal inters, y la mayor dificultad, est en identificar las creencias y pensamientos derivados de estos posibles antecedentes y, en definitiva, resultantes en las consecuencias pro-blemticas en cuestin A este respecto, adems de la entrevista, el clnico puede disponer'de cuestionarios, escalas, y auto-registros que averiguan posi-bles relaciones entre situaciones, pensamientos, emociones, y acciones. De cualquier modo, el contenido de esta mediacin cognitiva depende de la mo-dalidad cognitivo-conductual en uso. As, por ejemplo, la terapia racional emotivo-conductual de Ellis se empea en descubrir creencias irracionales, la terapia cognitiva de Beck se interesa en esquemas cognitivos y distorsiones en el procesamiento de informacin, el entrenamiento auto-instruccional de Mei-chembaun repara sobre todo en lo que uno se dice a s mismo y, en fin, la terapia cognitivo-conductual del pnico de Clark pone el acento en la interpreta-cin de sensaciones corporales.

El proceder de acuerdo con este esquema supone una relacin colaborado-ra entre el terapeuta y el cliente. Esta colaboracin tiene un cierto aspecto educativo, semejante de alguna manera a la formacin de la investigacin cientfica. El terapeuta propone al cliente una nueva concepcin de su proble-ma (la determinacin de C por B, que no siempre es fcil de asumir), y le compromete a ponerla en prctica. En este sentido, se ha de advertir una labor de teorizacin convincente por parte del terapeuta, a menudo quiz en forma de discusin o debate entre ambos, y la correspondiente disposicin de

confianza por parte del cliente como para experimentar la vida a travs del nuevo cristal cognitivo. De hecho, el esquema A-B-C empleado por la terapia racional emotivo-conductual incluye la D de discusin y la E de experimentacin y tambin de efectos de la discusin (cognitivos, emocionales y conductuales). De cualquier modo, la D y la E ms que etapas aadidas, son momentos ins-critos en el propio esquema A-B-C.

En general, la D sugiere discusin como palabra que resume toda una labor retrica (si se prefiere, el aspecto cognitivo) y la E sugiere experimenta-cin como referencia a la puesta en prctica de la nueva visin de las cosas (si se prefiere, el aspecto conductual). Todo ello, discusin y experimentacin, supondran nuevas consecuencias y, en definitiva, un mejor esquema de vida. El aspecto cognitivo puede consistir en el anlisis de la evidencia emp-rica que sostiene una creencia, la revisin de las palabras con que se describen las situaciones, la reatribucin causal, la exploracin de respuestas alternati-vas, la anticipacin imaginada de las consecuencias, el uso auto-regulatorio del lenguaje y, en fin, la adopcin de otra interpretacin o valoracin de las cosas. Por su parte, el aspecto conductual se resuelve frecuentemente en el ensayo de conducta, la exposicin en vivo, la realizacin de tareas-para-casa, la programacin de actividades, el entrenamiento de habilidades y, en fin, la realizacin de experimentos conductuales.

El A-B-C del enfoque contextual de la terapia de conducta. El A-B-C del enfoque contextual presenta otra lgica y otro proceder. En este esquema, B es la con-ducta (behavior), C son las consecuencias producidas por tal conducta en cali-dad de reforzadores de la misma, y A son los antecedentes en cuyas condicio-nes ocurre la conducta. Se ha de advertir que la conducta puede tener ms de una consecuencia, es decir, que puede tener varios reforzadores que la man-tienen. Tcnicamente, se hablara de programas de reforzamiento concurrentes, como suele ser el caso en las conductas de inters clnico. Por su lado, los an-tecedentes se especifican de varias maneras, segn su funcin. En concreto, el anlisis de la conducta distingue cuatro condiciones antecedentes principa-les.

Una:, situaciones definidas por su aspecto evocador de respuestas emocio-nales cuya funcin se denomina estmulo condicionado. Aunque se suele pre-sentar en trminos del condicionamiento clsico (cuyo esquema sera E-R), permtase decir sin aportar la argumentacin que en la perspectiva de este trabajo se conceptualizara desde el punto de vista de la conducta operante. Dos: situaciones definidas por el control de estmulo cuya funcin se denomi-na estmulo discriminativo (Ed). Se ha de aadir que el Ed puede depender de otro estmulo de segundo orden (denominado tcnicamente discriminacin condicional) y an ste puede depender, a su vez, de otro denominado control

8 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA CARACTERIZACIN DE LA INTERVENCIN CLNICA EN... 9 contextual. Tres: situaciones definidas por su papel en alterar las funciones discriminativas y reforzants de los estmulos presentes, lo que se llama tcni-camente operaciones de establecimiento. Cuatro: situaciones definidas por el control del lenguaje sobre la conducta. Se ha de reparar en que la conducta en cuestin puede ser tanto la conducta motora (no-verbal) como la con-ducta verbal, de manera que en este caso se tratara del control verbal sobre la propia conducta verbal. En general, este control verbal, se identifica en trminos de conducta gobernada por reglas, una distincin que es pareja de la conducta moldeada por contingencias. La Tabla 2 reexpone este esquema.

A B C

cional, control contextual) Estmulo discriminativo verbal y no-verbal

Estmulo condicionado Conducta (discriminacin condi-

Operaciones de establecimiento

Reforzador ...n Reforzador ...1 Reforzador ...2

Extincin

Control verbal

Tabla 2. Esquema A-B-C del enfoque contextual

El esquema A-B-C del enfoque contextual est ms ejercitado en la prctica que representada como tal modelo. Sin embargo, y a pesar de su simplicidad esquemtica, puede verse su vigencia en el anlisis de la conducta en el con-texto de la vida cotidiana donde, por ejemplo, una clase de conducta, se rela-ciona con cuatro reforzadores y seis condiciones antecedentes (Mattaini, 1996). De todos modos, su forma esquemtica mnima se encuentra ms usualmente en la frmula Ed : C a partir de la que se registran las diversas relaciones contingenciales (Pearce y Epling, 1995). Esta frmula se leera as: en presencia de cierto estmulo discriminativo (Ed), determinada conducta (C) probablemente venga seguida de tal reforzador (R). Lo importante es apreciar que estos tres trminos constituyen una unidad funcional, de mane-ra que tanto las condiciones antecedentes como las consecuentes forman pai

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te de la estructura de la conducta. Esta unidad se denomina contingencia de tres trminos.

La conceptualizacin de los problemas psicolgicos se atiene al anlisis funcional sealado. Este anlisis funcional describe los problemas psicolgi-cos en trminos conductuales y especifica sus condiciones. De esta manera, los problemas tienen que ver con alguno de estos dos grandes aspectos de la funcin operatoria de la conducta: o bien los problemas consisten en las cla-

ses de conducta disponibles o bien consisten en su regulacin inapropiada. Respecto a los problemas relativos a la clase de conductas disponibles, pue-den tratarse de repertorios conductuales que resulten inadecuados para uno mismo, por deficientes o excesivos o que sean perturbadores para otros. Res-pecto a los problemas relativos a la regulacin inapropiada de la conducta, puede tratarse de un control dbil, demasiado fuerte o inadecuado por parte de las condiciones discriminativas, de las consecuencias o de las reglas. De acuerdo con esta conceptualizacin, Hayes, Follette y Follette (1995) definen una amplia variedad de disfunciones conductuales (en concreto, dieciocho), que cubren prcticamente todos los problemas psicolgicos, por lo dems, sin incurrir en las clasificaciones psicopatolgicas.

La evaluacin conductual es propiamente el anlisis funcional de la con-ducta. Se lleva a cabo mediante la entrevista clnica dirigida a especificar rela-ciones funcionales, la observacin directa, a travs de auto-registros dispues-tos a propsito, la exposicin a o presentacin de situaciones, as como se vale tambin de escalas, cuestionarios y diarios. Se aadira que la evaluacin con-ductual del lenguaje dado en la relacin teraputica se ha de llevar en el pro-pio proceso interactivo, donde el clnico es entonces un observador-partici-pante. Por ello se hace imprescindible el manejo continuo de criterios funcio-nales.

Una vez definido el problema en trminos funcionales, queda planteado el cambio como intervencin en las condiciones (A y C) de las que depende la conducta (B). Este cambio de las condiciones antecedentes y consecuentes puede venir practicado tanto por terceros, que controlan el contexto en el que se da la conducta de la persona en consideracin, como por la persona misma que auto-controla las condiciones de su propia conducta. Cabe tambin con-templar situaciones intermedias en las que el cambio est negociado por los participantes de una relacin sea, por ejemplo, la misma relacin clnica o una relacin del contexto extra-clnico.

En general, dicho tambin en modo esquemtico, se diferencian tres formas de intervencin, a saber: intervenciones con base en la exposicin, intervencio-nes con base en el manejo directo de contingencias, e intervenciones con base en el control verbal o manejo indirecto de contingencias (Hayes, Follette y Follette, 1995; Prez Alvarez, 1996a).

Las intervenciones con base en la exposicin consisten en la exposicin del sujeto ante ciertas situaciones evitadas o en la presentacin de determinados estmulos, cuyas tcnicas clsicas son la exposicin prolongada y la desensibi-lizacin sistemtica. Aunque en esta forma de intervencin sigue siendo muy importante el lenguaje (explicaciones, reglas, persuasin) y no falta el reforza-

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miento contingente, lo que se pondera es la relacin A-B, definida como con-trol excesivo por parte de los estmulos condicionados antecedentes (el E-R, de sabor pavloviano). Las intervenciones con base en el manejo directo de contin-gencias consisten en la disposicin de alguna condicin discriminativa y refor-zarte (valindose de varias tcnicas como el control de estmulo, el moldea-miento o sistemas de organizacin de contingencias). Aunque se define por el manejo directo de condiciones antecedentes y consecuentes, el control verbal no deja de estar funcionando as como, incluso, cierta forma de expo-sicin.

Por su parte, las intervenciones con base en el control verbal consisten en el uso del lenguaje como principal instrumento teraputico. En este sentido, se pon-dera el manejo indirecto que est implicado, sobre todo, cuando se trata de reglas que definen contingencias y/o instruyen acerca de cmo comportarse. Pero el lenguaje puede constituir l mismo un contexto en el que se da la conducta-problema, de manera que el propio lenguaje (como instrumento teraputico) modifique entonces el lenguaje dado como contexto social verbal (Hayes y Hayes, 1992; vase tambin Prez lvarez, 1996b). Por lo dems, cuando el clnico convierte la relacin teraputica en un contexto natural (representativo de la vida cotidiana), en el que se presente el problema (y no meramente se hable de l), la conducta verbal establece equivalencias funcio-nales con las situaciones extra-clnicas. En estas condiciones teraputicas, como hace la psicoterapia analtica funcional (Kohlenberg y Tsai, 1995), la con-ducta verbal tanto supone un manejo indirecto de contingencias (relativas a la vida cotidiana), como est sometida al manejo directo de las contingen-cias que funcionan en la sesin de terapia.

Es interesante aadir ahora que esta modalidad de intervencin con base en el lenguaje ha estado tradicionalmente mal entendida si es que no descui-dada, por parte de la MC, lo que resulta curioso, pues se trata de la conducta ms frecuente en la terapia. Lo que se requiere al respecto es su consideracin como tal conducta, esto es, su anlisis funcional. En este sentido, el analista de la conducta precisa de criterios y, en definitiva, de una taxonoma que le per-mita establecer unidades significativas de la conducta verbal. A este respecto, se cuenta desde 1957 con la obra bsica de Skinner titulada justamente Con-ducta Verbal, tan importante como ignorada hasta ahora, incluso, por los mismos terapeutas de conducta. No obstante, el anlisis de la conducta verbal est cobrando su vigor en textos de aprendizaje (Catania, 1992; Pierce y Ep-ling, 1995), as como en textos clnicos (Luciano, 1996; Prez lvarez, 1996a; 1996b).

3. OPERACIONES TERAPUTICAS QUE DEFINEN LA INTERVENCIN CLNICA EN LA MC Una vez presentada la MC en su esquema bsico, se puede considerar

ahora la intervencin clnica segn las operaciones que realiza el terapeuta. Naturalmente, se trata de una definicin genrica de clases de operaciones que se resuelven en un sinfn de actos. La cuestin es reconocer las figuras que se dan de hecho en la prctica. Las operaciones no se refieren, por tanto, a las representaciones tericas que tiene el terapeuta de los presuntos proce-sos del cambio que intenta, sino a las prcticas efectivas que realiza. Pero tam-poco se refieren a las tcnicas, sino a una categorizacin lgica del proceder tcnico. En este sentido, se van a distinguir seis tipos de operaciones terapu-ticas que, en todo caso, se dan en la prctica de un modo intrincado y sin que necesariamente estn formuladas as.

1. Observacin de la conducta. Aunque en principio no supone una interven-cin, la observacin no deja de ser una operacin del terapeuta. Forma parte de la evaluacin y en este sentido es una tarea inicial, especialmente, cuando se trata de establecer una lnea-base o punto de partida del funcionamiento de la persona en una situacin determinada. Sin embargo, la observacin es igualmente una tarea continuada en el curso de la terapia, en cuyo caso se podra hablar de observacin-participante. Se excusa decir que el mayor inte-rs de la observacin es el establecimiento de relaciones funcionales y no me-ramente el registro de tasas de conducta. Como es conocido, la observacin puede tener su incidencia sobre la conducta observada, suponiendo entonces una cierta intervencin.

2. Presentacin de estmulos. La presentacin de estmulos es, igualmente, una tarea de evaluacin. Alude aqu, en concreto, a la exposicin de algn reactivo para determinar la respuesta. La presentacin puede ir desde los items propios de un test, hasta las confrontaciones con ciertos asuntos inda-gados en una entrevista y situaciones sociales que comprometen una actua-cin. Dicho esto, nada quita para que tales presentaciones supongan tambin una suerte de intervencin con incidencia teraputica.

3. Disposicin de condiciones antecedentes. Se incluyen aqu operaciones que intervienen en alguna circunstancia en cuya presencia se da la conducta. Considerando el esquema A-B-C del enfoque contextual, son operaciones relativas a condiciones antecedentes (A). La disposicin de las condiciones antecedentes tiene a su vez varias formas segn la funcin modificada. La forma de referencia es la disposicin de alguna funcin discriminativa deno-minada control de estmulo. De todos modos, el control discriminativo est inserto en la disposicin de condiciones consecuentes, por lo que se inscribi-

12 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA

ra tambin en tal categora de operaciones. Por lo dems, el control discrimi-nativo puede consistir en un control verbal, con lo que se remitira a la dispo-sicin de funciones verbales.

Otra forma de disposicin de condiciones antecedentes tiene que ver con la funcin de estmulo condicionado. Concierne particularmente a las formas de intervencin con base en la exposicin, fuera en vivo o en imagen. De este modo, el terapeuta dispone una situacin ante la que se expone el sujeto o un arreglo estimular que le presenta. En cualquier caso, no les faltan a estas for-mas de intervencin en las condiciones antecedentes sus efectos consecuen-tes, sea reforzadores dispensados por el terapeuta, o sea, el efecto reforzante intrnseco a la realizacin conductual, con lo que, en todo caso, se cierra la triple relacin contingencial.

4. Disposicin de condiciones consecuentes. Se refieren a las operaciones que suponen un arreglo de las consecuencias de la conducta. Es decir, consisten propiamente en el manejo de contingencias, el cual incluye (como se dijo) el control antecedente. La disposicin de condiciones consecuentes tiene sus peculiaridades segn los contextos de aplicacin. A este respecto, se distin-guen tres contextos: el de la sesin clnica, el de un mbito institucional, y el de la vida cotidiana.

El contexto de la sesin clnica viene dado por la propia relacin teraputica. En este sentid, las contingencias manejables estn provistas por el terapeuta. Pueden ser tan artificiosas como un sistema de puntos y tan naturales que coincidan con la relacin interpersonal. Se ha de aadir que la sesin clnica puede contener ensayos de conducta y otros ejercicios prcticos (incluyendo la exposicin en vivo fuera de la clnica). En todo caso, el terapeuta forma parte de las contingencias de reforzamiento. Dicho esto, merece resaltar que la relacin teraputica puede convertirse en un contexto natural, representati-vo de la vida real, en el que se presenten los problemas (y no slo se hable de ellos) y se d el proceso teraputico o experiencia correctora (que, a me-nudo, tiene un carcter interpersonal). Es de sealar que, entre las mayores innovaciones de la terapia de conducta en los noventa, figura la considera-cin de la relacin teraputica como un contexto social representativo de la vida. As, se citaran el proceso interpersonal en la terapia cognitiva promovido por Safran y Segal (1991/1994), la psicoterapia analtica funcional (Kohlenberg y Tsai (1995) y la terapia de conducta dialctica (Linehan y Schmidt, 1995).

El contexto institucional se refiere aqu a los mbitos educativos y psiquitri-cos en los que se ha desarrollado tradicionalmente el anlisis aplicado de la conducta. Se trata de un contexto diseado conforme a un sistema de confin-

CARACTERIZACIN DE LA INTERVENCIN CLNICA EN... 13

gencias (en orden a determinados objetivos conductuales). Se incluyen las comunidades teraputicas.

El contexto cotidiano se refiere a las circunstancias diarias del cliente, que tambin pueden ser dispuestas en orden a determinados cambios de su con-ducta. Aqu, la disposicin de estos cambios del ambiente cotidiano puede estar mediadas por el propio cliente (asumiendo el auto-control) o por otras personas que participen en la terapia (como, por ejemplo, algn familiar). Estos cambios pueden consistir tanto en arreglos en la estructura espacial o temporal de la vida cotidiana, como en el trato interpersonal. En esta lnea, se ha de hacer referencia a las intervenciones comunitarias, donde se trata de reorganizar un conjunto de condiciones, desde medio-ambientales hasta pol-ticas, que cubren toda una comunidad (Biglan, 1996; Mattaini, 1996).

Ni que decir tiene que la disposicin de condiciones consecuentes es soli-daria de la disposicin de funciones verbales, as como de las condiciones motivacionales.

5. Disposicin de funciones motivacionales. Se refiere, dicho tcnicamente, a las operaciones de establecimiento. Se trata de operaciones que alteran la funcin de los reforzadores y de los estmulos discriminativos y, en definitiva, de to-das las relaciones de la contingencia de tres trminos. Entre los ejemplos de estas operaciones figuran la saciedad, la privacin, las variaciones de los pro-gramas de reforzamiento en curso, as como otras de carcter verbal, que se retomarn despus por razones expositivas (aunque quiz fuera ms propio presentarlas aqu). Se consideran tambin operaciones de establecimiento ciertos acontecimientos de la vida como el xito, el fracaso, la prdida, la emergencia y todas aquellas circunstancias que alteran la relacin habitual con las cosas. En particular, cabra concebir la depresin como una circuns-tancia de este tipo (Daugher y Hackbert, 1994).

6. Disposicin de funciones verbales. El lenguaje en la terapia no es slo un instrumento por medio del cual se habla del mundo, de uno mismo e, inclu-so, de la presunta estructura cognitiva o mundo interior. El lenguaje es tambin un objetivo de la terapia. En definitiva, el lenguaje es tanto un medio como un objetivo del cambio psicolgico. En este sentido, se van a distinguir cuatro tipos principales de operaciones verbales dadas en la terapia.

El primer tipo se puede denominar operaciones verbales consistentes en reglas que gobiernan la conducta no-verbal. Se trata aqu de las funciones verbales por las que se especifican las contingencias y/o las conductas. Lo caracterstico de la especificacin de contingencias es la descripcin de las circunstancias de una manera que facilita el contacto con la realidad. Se aclaran las situaciones y se define el funcionamiento de las cosas, de modo que uno sabe mejor a qu


atenerse. Por su parte, lo caracterstico de la especificacin de la conducta es la prescripcin de la conducta requerida o conveniente para una situacin. Se instruye acerca de la conducta, de modo que uno sabe mejor cmo hacer. Se-ran ejemplos de reglas relativas a la conducta no-verbal el propio anlisis funcional de la conducta (en la medida en que especifica relaciones entre eventos), los contratos conductuales, las instrucciones que acompaan a cual-quier otra tcnica, el entrenamiento auto-instruccional y, en general, el conse-jo, la informacin y dems contacto indirecto con las contingencias.

El segundo tipo seran operaciones verbales que establecen funciones motivacio-nales. Vienen a ser una versin verbal de las operaciones de establecimiento, ya sealadas. Lo caracterstico es que mediante el lenguaje se puede alterar la funcin motivante tanto del reforzador como del discriminativo. En realidad, estas operaciones verbales vienen a ser una variante de las operaciones ante-riormente presentadas como reglas (descriptivas y prescriptivas) que gobier-nan la conducta no-verbal, cuyo matiz es la alteracin motivacional que supo-nen y, de ah, que se proponga su denominacin como reglas motivacionales. Seran ejemplos la advertencia y la promesa, en la medida en que aumentan la fuerza del reforzador y del discriminativo de contingencias vigentes. As, la advertencia hielo-en-la-carretera puede hacer al conductor ms sensible a las seales de trfico y al resultado de la conduccin. Estas reglas vendran a establecer funciones motivadoras incrementadas, del modo que la privacin o una emergencia potencian determinados reforzadores (de otra manera de-sapercibidos o menos apreciados). Por supuesto, caben tambin reglas de este tipo que rebajan la fuerza del reforzador y de los discriminativos correlacio-nados como, valga por caso, la prescripcin de no pretender el coito en los ejercicios iniciales de la terapia sexual, cuyo rebajamiento de la motivacin permite precisamente un mejor funcionamiento.

El tercer tipo seran operaciones verbales que reparan en la propia conducta ver-bal. En efecto, el lenguaje es a menudo objeto de reparo y de reparacin por parte del propio hablante (y ya no se diga cuando se escribe). En terapia, no se trata nicamente de aclarar lo que se quiere decir o de subrayar algo, sino tambin de especificar las implicaciones de lo que se dice y, en su caso, de modificar o ajustar el significado. Por ello, prcticamente, todas las psicotera-pias tienen sus operaciones lingsticas. Las operaciones verbales, en este sentido de la modificacin de conducta, se pueden identificar como reglas autoclticas, por reutilizar la nocin de autocltica introducida por Skinner para sugerir la conducta verbal que repara en otra clase de conducta verbal del propio hablante. Seran ejemplos la revisin de los tendra que o debe-ras llevados por la terapia racional emotivo-conductual, la exploracin de sig-nificados idiosincrsicos tendentes a determinar el sentido de expresiones

CARACTERIZACIN DE LA INTERVENCIN CLINIC,/-

usuales (qu quiere decir no tengo salida) practicados por la terapia cognitiva de Beck, y, en fin, el cuidado puesto en el propio decir con vistas a matizar su sentido o a especificar un efecto particular y como auto-control.

El cuarto tipo seran operaciones verbales consistentes en la alteracin de reglas. Si las anteriores operaciones son distintas clases de reglas, se trata ahora de reglas que alteran el funcionamiento de reglas establecidas. Vienen a ser una variante de las reglas autoclticas, pero merecen su distincin. El caso aqu es que estas reglas establecidas constituyen el sentido comn y, por tanto, son el trasfondo con que se cuenta. La cuestin est en que el lenguaje no es me-ramente algo que se usa, sino que nos habita y conforma, es decir, que nos habita y da la forma a las creencias en las que estamos.

Pues bien, cuando la terapia requiere remover creencias en que se arraigan ciertos problemas, lo primero que se encuentra es la dificultad en percibir esa estructura (pre)lingstica, precisamente, por ser el contexto en el que se da el problema, por dems, proveniente de una prctica social culturalmente esta-blecida. Si la dificultad est ya en reconocer este trasfondo de esquemas, creencias, contexto, reglas o contingencias (como quiera que se formule), tan-to ms difcil ser su reestructuracin. Desde luego, no ha de pensarse que bastar la informacin o la prescripcin. En todo caso, cabe destacar ciertas intervenciones en este sentido.

Un proceder se podra identificar como dilogo socrtico, aunque cada tera-peuta lo llevara a su manera. El punto sera una discusin que fuera mol-deando una nueva concepcin de las cosas valindose de los materiales gene-rados por el propio interlocutor y, en su caso, pro-puestos por el terapeuta. Ciertamente, el dilogo socrtico puede ser visto en este contexto como una forma de moldeamiento (Prez lvarez, 1993). Por su lado, el debate llevado en la terapia racional emotivo-conductual puede adoptar el estilo socrtico (Lega, Caballo y Ellis, 1997), as como tambin se reconoce el mtodo socrtico en la terapia cognitiva de Beck (Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979/1983). [En general, el dilogo socrtico parece teraputicamente tan correcto que apenas hay terapia que no se reconozca en l, desde el psicoanlisis hasta la psicoterapia constructivista, pasando por la terapia cognitiva. Pues bien, permtase decir, sin entrar ahora en los argumentos debidos, que quiz sea precisamente la modificacin de conducta la psicagoga que ms correctamente se aviene con el dilogo socrtico. A este respecto, se vera el dilogo socrtico como la construc-cin del conocimiento mediante aproximaciones sucesivas sabiamente mol-deadas, esto es, disponiendo condiciones antecedentes y consecuentes en forma sistemtica.]

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16 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA CARACTERIZACIN DE LA INTERVENCIN CLNICA EN... 17

Otro proceder se encontrara en el uso de la paradoja, cuya caracterstica es precisamente descolocar y reestructurar el sentido comn o contexto en el que se inscribe un problema. La paradoja tiene un amplio uso en terapia de conducta, como se aprecia en el texto editado por Ascher (1989), pero aun se destacara a este respecto la terapia contextual desarrollada por Hayes (Prez lvarez, 1996b), as como la intencin paradjica de la logoterapia que, por lo dems, admite una explicacin cabal desde el punto de vista del aprendizaje (Prez lvarez, 1996a).

1. Observacin de la conducta 2. Presentacin de estmulos 3. Disposicin de condiciones antecedentes

Tcnicas de exposicin Control de estimulo

4. Disposicin de condiciones consecuentes Contexto de la sesin clnica Contexto institucional Contexto cotidiano

5. Disposicin de funciones motivacionales Operaciones de establecimiento

6. Disposicin de funciones verbales Reglas que gobiernan la conducta no-verbal Reglas motivacionales Reglas autoclticas Reglas que alteran otras reglas

Dilogo socrtico Paradoja Metfora

Tabla 3. Operaciones teraputicas que caracterizan la intervencin clnica en la MC

Finalmente, otro proceder vendra dado por el uso de la metfora. La met-fora hace ver una cosa que pudiera ser difcil de captar, a travs de su seme-janza con otra que se ofrece con toda su nitidez en el aspecto relevante y que funciona, por tanto, como vehculo que permite establecer una similitud. As, por ejemplo, una metfora puede ayudar a ver de otra manera un problema y de este modo recontextualizar su sentido. Esto sugiere que una metfora tanto puede clarificar una situacin (facilitando el contacto con las contingen-cias vigentes), como recontextualizarla (alterando las reglas establecidas). El uso de metforas en MC est especialmente reconocido en la terapia de conduc-ta dialctica y en la terapia contextual y, con seguridad, ejercido en la prctica, formando parte del saber teraputico.

La Tabla 3 reexpone las operaciones teraputicas anteriormente presenta-das.

Esta presentacin de las operaciones teraputicas que se ha hecho desde el enfoque contextual (tomando la lgica del anlisis de la conducta), tiene un alcance crtico y, a la vez, reconstructivo del enfoque cognitivo. En efecto, aparte de que el enfoque cognitivo se nutre en la prctica de tcnicas de por s conductuales, lo que se dira ahora es que las tcnicas propiamente cogniti-vas son, en rigor, operaciones que disponen funciones verbales, las cuales dan cuenta de lo que de hecho se hace cuando se hace terapia cognitiva (Zettle y Hayes, 1982; Hayes y Hayes, 1992). Otra cosa seran sus explicacio-nes, que en esto ya habra que entrar en epistemologa si es que no en retri-ca. En definitiva, la cuestin sera, por qu llamarlo cognicin cuando en realidad quieren decir conducta verbal? (Prez lvarez, 1995). 4. CARACTERIZACIN DE LA MODIFICACIN DE CONDUCTA EN

RELACIN CON OTRAS TERAPIAS La modificacin de conducta se puede caracterizar como una terapia bre-

ve, directiva, activa, centrada en el problema, orientada al presente, que supo-ne una relacin colaboradora y en la que el cliente puede ser un individuo, una pareja, una familia, un grupo o una comunidad. Ahora bien, estas carac-tersticas son dimensionales de modo que su posicin en ellas es ms gradual que discreta y, en todo caso, relativa con respecto a las otras terapias. Se revi-san a continuacin estas dimensiones, donde se apreciar la cantidad de mati-ces que todava sera preciso incorporar.

Breve-Larga. En general, se consideran terapias breves las que llevan menos de treinta sesiones, siendo en torno a quince el punto de referencia. Las tera-pias de larga duracin remiten a ms de cien sesiones, contndose a veces por centenares y aos. Esta referencia de larga duracin viene dada por la terapia psicoanalitica (el psicoanlisis de corte clsico). Dicho esto, se ha de aadir que de cuarenta a noventa sesiones no se considerara una terapia de larga duracin (lo que apenas llevara un ao a razn de dos sesiones por semana), si bien puede ser una duracin larga de una terapia de suyo breve. El ejemplo de terapia breve en este sentido viene dado por la MC (considerando tanto el enfoque cognitivo como el contextual), al ser prcticamente la primera alter-nativa al psicoanlisis (cuando ste era dominante hasta la dcada de 1950), lo que ha servido como referencia para las nuevas terapias que se han ido desarrollando. As, son terapias breves, adems de la MC, la terapia estratgi-ca (terapia familiar sistmica y comunicacional, con su versin, adems de terapia breve), la terapia existencial (incluyendo la logoterapia, la psicotera-


pia existencial de Yalom y el anlisis transaccional) y la terapia experiencial (siguiendo la tradicin de la terapia centrada en la persona).

Sin embargo, se ha de matizar ahora que hay ciertas terapias dentro de la propia MC que pueden resultar de larga duracin, como la terapia cognitiva de los trastornos de personalidad, la psicoterapia analtica funcional y la tera-pia de conducta dialctica (cuyas aplicaciones suponen relaciones teraputi-cas intensas). Igualmente, se ha de matizar que el psicoanlisis, en su adap-tacin al mercado teraputico y, en particular, al sistema americano de se-guros, ha desarrollado psicoterapias que sin perder su inspiracin psicoanal-tica pueden ser, sin embargo, breves, cuyo nombre general es psicoterapia psicoanaltica (que no se ha de confundir con la terapia psicoanaltica antes citada), dentro de la cual figura incluso una versin autodenominada psico-terapia (psicoanaltica) breve. Es ms, esta psicoterapia breve de inspiracin psicoanaltica ha quedado como el nombre genrico de psicoterapia breve, segn una suerte de marca comercial (psicoanlisis) que da nombre al gne-ro de las psicoterapias breves (prcticamente, todas las otras), lo que adems de afortunado no deja de ser irnico.

En cuanto a la duracin y frecuencia de las sesiones de la MC, se puede decir lo siguiente. La sesin suele durar entre una y dos horas. Las primeras quiz son ms largas, para despus estabilizarse en torno a una hora. Nada quita, sin embargo, para que las sesiones puedan ser aun ms largas (por ejemplo, cuando se dispone una exposicin en vivo o se incluye algn nuevo participante) o ms cortas (por ejemplo, una sesin informativa o centrada en un punto particular). La frecuencia suele ser de una vez por semana, si bien al comienzo pudieran ser dos y posteriormente hacerse ms espaciadas. En general, la terapia tiene un curso abierto dentro de su horizonte, en el sentido de que no se sabe exactamente cunto puede durar y cmo va a fluir la ayuda. prestada. As mismo, dentro de cada sesin, el terapeuta puede seguir una agenda (planeada por l o incluso negociada con el cliente) o proceder segn un orden abierto. Sin embargo, hay programas teraputicos que tienen prcti-camente estandarizada la aplicacin en cuanto al nmero, duracin y pauta de las sesiones como, por ejemplo, la terapia sexual o la terapia cognitiva de la depresin. En todo caso, conviene que el terapeuta y el cliente establezcan los objetivos de la terapia por anticipado, sin perjuicio de su renegociacin. Cabra, incluso, que la terapia en su conjunto fuera objeto de un contrato en el que se fijan tanto los objetivos a tratar como los aspectos formales relativos a las sesiones, los honorarios y la colaboracin del cliente. [Por cierto, el contrato de la terapia (y no meramente el uso de contratos conductuales dentro de ella) es una modalidad establecida en la psicoterapia psicoanaltica breve.]

Directiva-Permisiva. En general, son terapias directivas aqullas en las que el terapeuta adopta un papel activo en la direccin de la terapia. El contra-punto permisivo lo dara una actitud no-directiva figurada cual espejo que refleja lo que pone el cliente (sin intervenir en su espontaneidad). El modelo de terapia permisiva lo dara precisamente la terapia no-directiva de Rogers. Por su lado, el papel directivo del terapeuta toma diversas formas.

Un papel directivo toma la forma de la interpretacin del material presen-tado por el cliente. La interpretacin es la tcnica analtica por excelencia, si bien el psicoanlisis se vale igualmente de otras actividades teraputicas co-mo la aclaracin y la confrontacin. (Por supuesto, otras terapias no dejan de hacer interpretaciones a su manera.) Otra pauta directiva se identifica en un cierto papel educativo consistente en dotar al cliente con una nueva explicacin y terminologa (en definitiva, interpretacin). Aqu, el terapeuta puede proce-der de un modo explcito (como hace el anlisis transaccional) o implcito pero, en todo caso, las distintas terapias terminan por adoctrinar segn su propia sofisticacin psicolgica. Finalmente, otro papel directivo tiene la for-ma de una intervencin prctica de varias maneras, tales como observador-participante (por ejemplo, la experiencia emocional correctora de la psico-terapia psicoanaltica o la provocacin de crisis de la terapia familiar estructu-ral), como director teatral (por ejemplo, la representacin de papeles de la terapia gestltica o la experiencial) y como entrenador en el aprendizaje de repertorios conductuales ms adecuados (por ejemplo, la exposicin, el mo-delado o el ensayo de conducta de la MC).

Activa-Pasiva. Esta dimensin est correlacionada con la anterior, puesto que una terapia directiva parece suponer una implicacin activa del cliente, mientras que una permisiva sugiere ms bien un sujeto pasivo. Sin embargo, hay terapias en las que el terapeuta puede ser activo (por ejemplo, la inter-pretacin psicoanaltica) y el cliente pasivo, al fiar la curacin al insight. En general, las terapias que confan el cambio al insight, al reencuadre del siste-ma comunicacional o a la informacin, estn contando con un sujeto pasivo, por ms que invoquen la actividad de procesos mentales. Por su parte, efecti-vamente, las terapias permisivas sugieren un sujeto pasivo al modo botnico (crecimiento personal, espontaneidad creadora, auto-congruencia). De todos modos, puesto que cierta actividad es ineludible aun en el supuesto del pro-ceso teraputico pasivo, la cuestin es diferenciar terapias activas en el senti-do de que implican al cliente en hacer algo, respecto de aqullas que suponen que algo ocurre en ellos.

Orientada al problema-Orientada a la personalidad. En general, las terapias orientadas al problema toman como objetivo resolver el problema presenta-do, sin suponer que fueran necesarios otros cambios estructurales. En prin-


cipio, la MC junto con buena parte de la terapia estratgica, seran ejemplos de este tipo. Por su lado, las terapias orientadas a la personalidad, no conside-ran resuelto el problema si no se dan otros cambios que consideran ms bsi-cos como puedan ser el autoconocimiento psicoanaltico, el crecimiento per-sonal, la toma de responsabilidad o la reestructuracin cognitiva. En efecto, habra que reconocer en las terapias de reestructuracin cognitiva una orien-tacin a problemas generalizados ms que a problemas circunscritos, segn la distincin de Brewin (1996), lo que tambin se podra decir de la terapia contextual y de la terapia de conducta dialctica, aun cuando no tienen inspiraciones en la personalidad. Por su parte, la terapia estratgica tiene tambin su orientacin al cambio estructural, en este caso, de la familia. As que, si bien los enfoques dinmicos (psicoanaliticos, experienciales y existen-ciales) tienen una clara orientacin a la personalidad (en el sentido de preten-der un cambio estructural general), la MC y la terapia estratgica seran ejem-plos mixtos, aunque quiz ms orientados al problema.

Presente-Pasado. Las terapias difieren tambin segn su focalizacin tempo-ral. As, la terapia psicoanaltica como en general todas las psicoterapias de inspiracin psicoanaltica siguen el hilo de los sntomas presentados aqu-ahora hasta dar con el ovillo situado all-entonces, cuyo descubrimiento de-senredara el problema actual. Por su parte, la terapia gestltica sera un ejem-plo de concentracin en el presente, as como en general las experienciales. La terapia estratgica sita tambin su intervencin en el presente. La MC est igualmente orientada al presente, si bien su lgica con base en el apren-dizaje supone ms un cambio diacrnico paso a paso (cara al futuro) que sincrnico espontneo (gestltico, experiencial o comunicacional).

Relacin colaboradora-Relacin autoritaria. Probablemente, todas las terapias se declaren en favor de una relacin colaboradora. Sin embargo, esta colabo-racin en algunas terapias quiz se diluya en sus extremos, bien como rela-cin autoritaria (impositiva), bien como relacin de igualdad (fingida). Aqu, se entiende por relacin colaboradora la participacin activa del cliente en una labor teraputica dirigida por el clnico, como profesional experto en el que confa. El prototipo de relacin colaboradora en este sentido se encuentra en la terapia cognitiva de Beck que, de alguna manera, viene a definir la rela-cin requerida en la MC, De todos modos, habra que introducir matices co-mo, por ejemplo, el estilo autoritario de la terapia racional emotivo-conduc-tual (al menos, segn la lleva Ellis).

La relacin autoritaria en un sentido impositivo se encuentra en la terapia psicoanaltica establecida por Freud, por ms que llevada con todo el poder de la persuasin. La terapia estratgica tiene tambin formas autoritarias como, por ejemplo, sus prescripciones, los engaos benevolentes, las paradojas


contra la resistencia y los trucos para impresionar al cliente. Curiosamente, la terapia estratgica familiar en su matrimonio con el constructivismo, ofrece por el contrario el mayor ejemplo de relacin de igualdad, en la que el tera-peuta se hace el ignorante y se declara al cliente como experto, (lo que sin duda es un fingimiento si es que no una prdida de los papeles). Una relacin al modo de Rogers sera otro ejemplo de relacin colaboradora diluida en un encuentro personal (ni autoritario ni tampoco colaborador).

Todas las unidades problemticas-No todas. El cliente de una terapia psicolgi-ca puede ser un individuo, una pareja, una familia, un grupo o toda una co-munidad, denominados aqu unidades problemticas. Puede que tambin la terapia aborde el problema valindose de varias unidades. Las personas de estas unidades pueden ser internos de una institucin o externos.

En general, todas las terapias se muestran aptas para entender y atender cualquier unidad problemtica. Ms en particular, probablemente, no haya terapia que no tenga una versin de aplicacin individual, familiar y de gru-po. Sin embargo, si se repara en la lgica de la terapia y en su trayectoria, se vera que muchas de ellas son aptas ms bien para una unidad problemtica, por no decir ineptas para las otras. As, las psicoterapias de la tradicin psi-coanaltica son de suyo individuales y por lo mismo (por su mirada intra-ps-quica) lo son tambin las terapias experienciales y las cognitivas, aunque tra-bajen con varias personas a la vez. (Por el hecho de tomar una aspirina en grupo, no por ello es una terapia grupal). En cambio, la terapia estratgica toma como unidad la familia, en cuanto que sistema, y no en vano se denomi-na tambin terapia familiar o sistmica. La terapia familiar sistmica tiene tambin una afinidad contextual, por la que transita del individuo a la comu-nidad ms coherentemente que los enfoques psicodinmicos y cognitivos. Por su parte, la terapia existencial de Yalom sera uno de los ejemplos ms coherentes de terapia individual y de grupo (Prez lvarez, 1996a).

Pues bien, la MC puede proponerse como una terapia coherente con las diversas unidades problemticas sealadas. En particular, sera el enfoque contextual lo que vertebrara una intervencin cabal en cualquiera de las unidades consideradas.

La Tabla 4 reexpone las caractersticas de la MC en relacin con otras tera-pias. Se excusa decir que esta caracterizacin tiene muchos matices, algunos de los cuales se han apuntado anteriormente. La consideracin de todos ellos terminara por ofrecer un cuadro demasiado complejo como para que tuviera inters expositivo. As que, tmese la Tabla 4 ms como una cortesa que como una tesis.

Breve Orientada al problema

Terapia Psicoanaltica

1 Directiva Activa

X

X (X) Psicoterapia Psicoanalitica (X)

X X

(X)

(X)

X

MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA 22

Situada en Relacin Todas las unidades

el presente colaboradora problemticas

L X Terapia Gestltica

Anlisis Transacional

Terapia Existencial

Terapia Estrategica

Terapia Centrada en la Persona

Terapia Experiencial

Modificacin de Conducta

Tabla 4. Caractersticas de la Modificacin de Conducta en relacin con otras Terapias

5. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Ascher, L. M. (1989) Therapeutic paradox. Nueva York: Guilford Press. Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. F. y Emery, G. (1979/1983) Terapia cognitiva de la depre-

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framework for cognitive behavior therapy. En P.C. Kendall (ed.): Advances in cog-nitive behavioral research and therapy (Vol 1). Nueva York: Acaden-tic Press.


6. LECTURAS RECOMENDADAS Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. F. y Emery, G. (1979/1983) Terapia cognitiva de

la depresin. Bilbao: DDB. Es uno de os mejores libros escritos desde la perspectiva de la prctica clnica, En este sentido, muestra tanto la lgica conceptual como la logsti-ca aplicada del enfoque cognitivo (de la terapia de conducta). Se ha de advertir que aunque se ofrece como terapia cognitiva, puede asumirse como modelo de la intervencin en la MC (en general), con su empiris-mo colaborador y su forma de utilizacin de las tcnicas conductuales.

Gavino, A. (1997) Gua de ayuda al terapeuta cognitivo-conductual.Madrid: Pir-mide. Se trata de una buena y a la vez breve exposicin de la secuencia que va desde el comienzo de la evaluacin al final del tratamiento. Es una gua doblemente buena en su gnero.

Lega, L. I, Caballo, V. E. y Ellis, A (1997) Teora y prctica de la terapia racional emotivo-conductual. Madrid: Siglo XXI. Ofrece una excelente exposicin del esquema A-B-C del enfoque cogniti-vo. Aunque se refiere a un modelo concreto, ilustra adecuadamente la lgica del enfoque cognitivo de la terapia de conducta, pues, no en vano ha adoptado el apellido conductual.

Luciano, M. C. (1996) Intervencin psicolgica en una perspectiva conductual analtico-funcional. En M.C. Luciano (ed.): Manual de psicologa clnica. Infancia y adolescencia (pp. 241-292). Valencia: Promolibro. Ofrece un anlisis de los procedimientos conductuales incorporando los hallazgos recientes en la investigacin sobre conducta verbal. Aunque no usa expresamente el esquema A-B-C del enfoque contextual, viene a ser una gua de la intervencin en la perspectiva funcional. Se ha de aadir que pone atencin especial en el anlisis de los componentes teraputicos que facilitan la generalizacin y la emergencia de conductas no entrena-das.

Prez lvarez, M. (1996) La psicoterapia desde el punto de vista conductista, Ma-drid: Biblioteca Nueva. Expone la teora y la prctica de dos terapias innovadoras dentro de la terapia de conducta, como son la psicoterapia analtica funcional y la tera-pia contextual. Ambas son ejemplos de formas de intervencin con base en el control verbal.

CARACTERIZACIN DE LA INTERVENCIN CLNICA

7. PREGUNTAS DE AUTO-COMPROBACIN 1) El enfoque cognitivo se caracteriza por la consideracin de la conducta en

funcin de las representaciones mentales. 2) El enfoque contextual se caracteriza por la consideracin de la conducta

en funcin de las circunstancias ambientales. 3) El A-B-C del enfoque cognitivo supone una cierta causacin de las cogni-

ciones sobre las emociones y las conductas. 4) En el A-B-C del enfoque cognitivo, C son las cogniciones. 5) El A-B-C del enfoque contextual supone que la conducta depende de

condiciones antecedentes y consecuentes . 6) En el A-B-C del enfoque contextual, C son las consecuencias problemti-

cas.

7) La tcnica de exposicin es un ejemplo de operacin consistente en la disposicin de condiciones consecuentes.

8) Las operaciones de establecimiento son un ejemplo de reglas que alteran otras reglas establecidas.

9) La modificacin de conducta se puede considerar una terapia breve, di-rectiva y activa.

10) La modificacin de conducta es apta como terapia individual pero impro-pia como terapia grupal y comunitaria.

Las respuestas (verdadero, o falso) a las preguntas se encuentran en el anexo final del texto.

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manual de terapia de conducta cap 1

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