manual de consulta rapida urgencias

8/9/2019 Manual de Consulta Rapida Urgencias

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Con la colaboración de:


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1ª edición: mayo 200710.000 ejemplares

2ª edición: mayo 200812.000 ejemplares

Edita: NAAXPOT S.L.U.

ISBN 84-xxxxx-xx-xDepósito legal B-xxxxx-2009

© NAAXPOT S.L.U.

Diseño y maquetación: Área de Comunicación y Audiovisuales del HospitalUniversitario de Bellvitge. Instituto Catalán de la Salud

Impreso en papel de 80 gImprime: Xxxxxxxxxxxxxxxxx

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La propiedad intelectual del contenido de cada capítulo corresponde al autor principal que gura enprimer lugar por debajo del título en cada capítulo. El resto de profesionales que aparecen en el índicede autores y colaboradores han revisando el contenido. Se ha puesto el máximo cuidado en que lainformación contenida se ajuste a los actuales conocimientos de cada materia. En ningún caso ni losautores de los capítulos, ni el coordinador de la obra ni el editor, se pueden hacer responsables de lasconsecuencias de una incorrecta interpretación de las recomendaciones, de erratas en la edición oincluso de cambios que se produzcan en el conocimiento cientíco. En especial, en lo que hace refe-rencia a la administración de fármacos, recomendamos revisen las dosis que se administren según lasrecomendaciones de las guías farmacéuticas de los respectivos centros o de las chas técnicas quefacilitan los fabricantes de los fármacos. Aunque se ha tenido un especial cuidado en el apartado deguías terapéuticas tanto de adultos como de pediatría, no podemos garantizar que no haya ningunaerrata. En caso de detectarse algún error agradeceríamos que se comunicara a la dirección de correoelectrónico [email protected].


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P r e s e n

t a c

i ó nPresentación

Este año 2008 se cumplirán “solo” 10 años de aquella tarde en que la Dra.Rosa Ramón, en aquél entonces Directora Médica del Hospital Universitario deBellvitge, me propuso hacerme cargo de la Coordinación Médica del Servicio de

Urgencias.Finalizada mi etapa de médico residente en Medicina Interna en 1993, mi frágilvinculación con el hospital era, desde hacía 5 años, un contrato como médico de“sustitución de guardias” y una beca de investigación para realizar mi tesis doc-toral en enfermedades infecciosas… y la Directora Médica me pedía (me ofrecía)coordinar las “Urgencias de Bellvitge”, junto a su subdirector médico el Dr. JoanEscarrabill… ¡a mi!, que si algún aspecto había de la medicina que me aterrabaera la atención urgente y las emergencias médicas…

Aceptar aquella propuesta suponía, entre otras muchas cosas, decidir conscien-temente que daba un giro de muchos grados al rumbo de mi carrera profesional,probablemente hacia un destino incierto y de difícil retorno. Lo que desconocíaera que aquella decisión “comprometería” de forma secuencial a algunos de mismás cercanos compañeros de residencia como han sido los Dres. Albert Salazar, Antoni Juan y Gilberto Alonso que, a día de hoy, aún no se arrepienten de, tam-bién en su día, haber tomado aquella misma decisión.

Durante estos años, juntos hemos tenido la oportunidad de conocer la realidadde muchos de los Servicios de Urgencias, no sólo de nuestro país sino tam-bién de fuera de nuestro entorno, auténticas “back ofce” del sistema sanitario,comprobando la capacidad de entrega y sacricio de incontables anónimos pro-fesionales que buscan, día a día, servir a las demandas y expectativas de unapoblación necesitada de atención inmediata.

Es por ello, un enorme orgullo para mi presentar la segunda edición de esta ágily práctica guía de consulta, fruto del tesón y la constancia de su impulsor, el Dr. Antoni Juan, hoy Subdirector Médico del Hospital de Sant Boi, así como del detodos sus autores. Los que compartimos junto a él los inicios de este proyecto,la Dra. Rosa Ramón, hoy Directora Gerente del Hospital de Sant Boi, así como elactualmente Director Médico del Hospital de Bellvitge, Dr. Albert Salazar, el hoyCoordinador Médico de Urgencias del mismo, Dr. Gilberto Alonso, así como yomismo, deseamos sirva de apoyo y rme compromiso para dignicar la atenciónurgente en nuestro país.

Xavier Corbella VirósDirector Gerente del Hospital Universitario de BellvitgeGerente Territorial ICS Metropolitana Sur

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P r ó

l o g oPrólogo

Presentar una nueva edición de este Manual de Urgencias, obra que dirige elDr. Antoni Juan es para mi un motivo de enorme satisfacción, ya que se tratadel subdirector médico de nuestro hospital y antiguo colaborador en mi etapa

de directora médica del Hospital Universitario de Bellvitge, como coordinadordel Servicio de Urgencias, algo que, sin duda, le ha aportado un perfecto cono-cimiento de las urgencias médicas, pero sobre todo grandes dosis de sentidocomún a la hora de abordarlas.Quiero también destacar que esta obra es fruto de la colaboración de los profe-sionales de dos centros hospitalarios de dimensiones bien diferentes, un hospitalde nivel terciario, como el de Bellvitge, y otro comarcal, como el de Sant Boi de laOrden Hospitalaria de San Juan de Dios, lo cual concede a este manual una am-plia perspectiva a la hora de afrontar los problemas más comunes de la Urgencia,algo que sin duda agradecerá el lector.La obra responde en cada capítulo a las principales interrogantes que planteanlas situaciones que se viven en Urgencias y lo hace con un lenguaje claro y pre-ciso, evitando las controversias en aras a una mayor claridad expositiva. Se pre-cisan los árboles diagnósticos y el esquema terapéutico hasta donde un médicoresidente puede razonablemente actuar y se toman constantemente en cuentalas posibilidades reales de nuestros hospitales, escenarios forzosos en los que sedesarrollará la atención urgente.

El presente texto viene a llenar un vacío que estaba presente desde hacía añosentre los médicos residentes y debe constituir una valiosa fuente de conocimien-tos para éstos, capaz de suministrarles de manera rápida y ecaz la informacióny las herramientas necesarias para hacer frente a las situaciones que les tocaráresolver durante sus periodos de guardia.Nos felicitamos pues de la aparición de una nueva edición de este Manual, quepronto será un clásico entre buena parte de los residentes de toda España, por-que constituye una buena razón de optimismo para quienes estamos compro-metidos de lleno en la labor de formar nuevas generaciones médicas, ya que

contribuye a facilitar nuestro trabajo.Por último, sugerir al editor que sería muy útil disponer de la próxima edición delmanual en formato electrónico capaz de ser almacenado en cualquier dispositivode este tipo, ya que de este modo el texto nos podría acompañar en cualquiermomento haciéndolo todavía más útil

Rosa Ramón SolerDirectora gerente del Hospital Comarcal de Sant BoiOrden Hospitalaria de San Juan de Dios


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I n t r o

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i ó nIntroducción

Hace apenas unos meses que vió la luz la primera edición del Manual de consultarápida de Urgencias, con una tirada de 10.000 ejemplares, que se distribuyó aprofesionales de los servicios de urgencias de toda España. El éxito de ésta nos

ha llevado a publicar una segunda, revisada y ampliada. Nuestra intención hasido mantener el formato y el espíritu práctico, pero queremos destacar unasdiferencias importantes.

En primer lugar, se ha ampliado el número de colaboradores y de centros partici-pantes. El Hospital Comarcal de Sant Boi, quien más colaboradores proporciona,ha contribuido a una mejora importante del contenido del manual aportando unavisión desde la perspectiva de un hospital en el que no existe la tecnología propiade un hospital terciario como es el Hospital Universitario de Bellvitge, de dondeprocedían la mayoría de autores y colaboradores de la primera edición. Sin dudaesta contribución es enriquecedora porque responde a la realidad de un buennúmero de servicios de urgencias hospitalarios en los que no disponemos detoda la tecnología propia de un hospital terciario pero que no por ello somosmenos exigentes en ofrecer una asistencia de excelencia a los pacientes que adiario nos consultan.

En segundo lugar, ha habido una ampliación de 25 capítulos con dos importantesnovedades: cuatro capítulos de Traumatología, una de las especialidades que nosuele aparecer en los manuales generales de Urgencias, y una parte importante

de la ampliación se dedica a la atención pediátrica, otra de las especialidadesque suelen estar ausentes en los manuales de estas características. Los profe-sionales que han participado de esta ampliación pertenecen a los Servicios deCirugía Ortopédica y Traumatología del Hospital de Sant Boi, con la colaboraciónde sus colegas del Hospital Universitario de Bellvitge, y a un joven Servicio dePediatría, el del Hospital Comarcal de Sant Boi, con la estrecha colaboraciónde profesionales del Servicio de Pediatría de un hospital monográco materno-infantil del prestigio del Hospital de San Juan de Dios de Esplugues.

Por todo ello podemos armar que estamos ante un manual nuevo, por su vo-luntad integradora y de colaboración entre profesionales e instituciones. Por otrolado, responde a una realidad creciente que entronca directamente con la quepodría ser la razón de ser de la futura especialidad de urgencias: la necesidad,por parte del médico de urgencias, de responder a la mayor parte de los proble-mas de salud de la población que son motivo de consulta habitual en nuestrosservicios de urgencias.


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Introducción

En lo que se reere a las instituciones participantes, sobre todo a las dos queaportan a la mayoría de profesionales: el Hospital Comarcal de Sant Boi y el Hos-pital Universitario de Bellvitge, he sido testigo de excepción de una colaboración

ejemplar que demuestra la creciente voluntad de integración de los dispositivossanitarios. En este sentido quiero hacer una especial mención a los dos directo-res gerentes de las dos instituciones, la Dra. Rosa Ramón Soler, directora gerentedel Hospital Comarcal de Sant Boi, y el Dr. Xavier Corbella Virós, director gerentedel Hospital Universitario de Bellvitge y gerente territorial del Instituto Catalán dela Salud. Ambos coinciden en una amplia carrera asistencial y directiva en la quehan demostrado una especial sensibilidad y una responsabilidad directa en lamejora de los Servicios de Urgencias de sus respectivos centros.

Y por último, en lo que hace referencia a los profesionales que han participado,quiero reiterar mi orgullo por poder coordinar una iniciativa que aúna el esfuerzode más de un centenar de autores y colaboradores que han actuado con un objetivo común: mejorar la atención que se presta en los servicios de urgencias. Sipodemos contribuir a ello, seguiremos actualizando y mejorando este manual.

Nos emplazamos a una próxima edición.

Antoni Juan PastorSubdirector Médico del Hospital Comarcal de Sant BoiOrden Hospitalaria de San Juan de Dios


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Autores Álvarez Soto, Ana Jefe de Servicio de Urgencias

Hospital Mutua de Terrassa

Baeza Morillo, Laura Médico adjunto del Servicio de UrgenciasHospital Universitario de Bellvitge

Ballesta López, Laura Médico adjunto del Servicio de UrgenciasHospital Universitario de Bellvitge

Cabestany Rodríguez, Brenda Médico adjunto del Servicio de UrgenciasHospital Universitario de Bellvitge

Cantero Mariano, Germán Médico adjunto del Servicio de UrgenciasHospital Universitario de Bellvitge

Casajuana García, Mireia Médico de Atención PrimariaCAP Sant Just

Castellanos Robles, Juan Jefe del Servicio de C.O.T.Hospital Comarcal de Sant Boi (San Juan de Dios

Centellas Oller, Anna Médico adjunto del Servicio de UrgenciasHospital Universitario de Bellvitge

Ferré Losa, Carles Médico adjunto del Servicio de UrgenciasHospital Universitario de Bellvitge

Fernández Calvo, Laura Médico adjunto del Servicio de UrgenciasHospital de Torrevieja

Giol Amich, Jordi Médico adjunto del Servicio de UrgenciasHospital Universitario de Bellvitge

González Callizo, Otilia Médico adjunto del Servicio de UrgenciasHospital Universitario de Bellvitge

Guiteras Val, Pere Médico adjunto del Servicio de UrgenciasHospital Universitario de Bellvitge

Jacob Rodríguez, Javier Médico adjunto del Servicio de UrgenciasHospital Universitario de Bellvitge

A u

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Autores

Juan Pastor, Antonio Subdirector MédicoHospital Comarcal de Sant Boi (San Juan de Dios)

Llopis Roca, Ferran Médico adjunto del Servicio de Urgencias.Hospital Universitario de Bellvitge

López Canós, Rubén Médico adjunto del Servicio de Urgencias.Hospital Mutua de Terrassa

Marchena Yglesias, Pablo Médico adjunto del Departamento de Medicinay Urgencias. Hospital Comarcal de Sant Boi (San Juan de Dios)

Martínez Gil, Mireia Médico adjunto del Servicio de Urgencias.Hospital Mutua de Terrassa

Palom Rico, Xavier Médico adjunto del Servicio de Urgencias.Hospital Universitario de Bellvitge

Pérez Acevedo, Ana Pilar Médico adjunto del Servicio de Urgencias.Hospital Siberia Serena de Salarrubias(Badajoz)

Pérez Mas, Joan Ramon Médico responsable de la Unidad deSemicríticos. Hospital Comarcal de Sant Boi (San Juan de Dios)

Pérez Fernández, Xose Medico adjunto del Servicio de MedicinaIntensiva. Hospital Universitario de Bellvitge

Pinillos Pisón, Sergi Jefe de Servicio de PediatríaHospital Comarcal de Sant Boi (San Juan de Dios

Vázquez Reverón, José María Medico adjunto del Servicio de MedicinaIntensiva. Hospital Universitario Insular deGran Canaria


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C o

l a b o r a

d o r e sColaboradores

HOSPITAL UNIVERSITARIO DE BELLVITGE1 Alonso Rodríguez, Gilberto Coordinador médico del Servicio de urgencias2 Aranda Danso, Humberto Médico adjunto del Servicio de Cirugía General y Digesti3 Arias Barquet, Lluis Médico adjunto del Servicio de Oftalmología4 Castellote Alonso, José Médico adjunto del Servicio de Gastroenterología5 Chahri Vizacarro, Nadia Médico adjunto del Servicio de Gastroenterología6 Coscujuela Maña , Antoni Jefe clínico del Servicio de Cirugía Ortopédica y Trauma7 Cuadrado Campana, Jose María Médico adjunto del Servicio de Urología8 Domenech Santasusana, Pere Médico adjunto del Servicio de Hematología y Hemotera9 Frago Montanuy, Jose Ricardo Médico adjunto del Servicio de Cirugía General y Diges10 Fulladosa Oliveras, Xavier Médico adjunto del Servicio de Nefrología11 Garcia Barrassa, Arantxa Médico adjunto del Servicio de Cirugía General y Digesti12 Gomez Vaquero, Carmen Médico adjunto del Servicio de Reumatología

13 Guardiola Capó, Jordi Médico adjunto del Servicio de Gastroenterología14 Izquierdo González, María Médico adjunto del Servicio de Otorrinolaringología15 Koo Gomez, Maylin Médico adjunto del Servicio de Anestesiología y Reanim16 Marcoval Caus, Joaquim Médico adjunto del Servicio de Dermatología17 Martinez Yelamos, Sergio Médico adjunto del Servicio de Neurología18 Martinez García, María Médico adjunto del Servicio de Oncología Médica19 Moya Amorós, Juan Jefe de Servicio de Cirugía Torácica20 Padilla Marchan, Ferran Médico adjunto del Servicio de Cardiología21 Padrones Sanchez, Susana Médico adjunto del Servicio de Neumología22 Pastó Cardona, Maria Lourdes Médico adjunto del Servicio de Farmacia23 Pla Farnos, Maria Jesus Médico adjunto del Servicio de Ginecología y Obstetricia24 Perez Maraver, Manolo Médico adjunto del Servicio de Endocrinología25 Plans Ahicart, Gerard Médico adjunto del Servicio de Neurocirugía26 Portabella Blavia, Frederic Jefe del Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología27 Pujol Rojo, Miquel Médico adjunto de la Unidad de Enfermedades Infecciosa28 Serrallach Orejas, Marc Médico adjunto del Servicio de Urología29 Simeon Nogués, Josep Maria Jefe clínico del Servicio de Angiología y Cirugía Vascula30 Urretavizcaya Sarachaga, Mikel Médico adjunto del Servicio de Psiquiatría HOSPITAL COMARCAL DE SANT BOI (ORDEN HOSPITALARIA DE SAN JUAN DE DIOS)31 Amador Yañez, Laritza Médico adjunto del departamento de Medicina y Urgenci32 Arellano Marcuello, Elisabeth Médico adjunto del Servicio de Neumología33 Biosca Gomez de Tejada, Mercedes Jefe del Departamento de Medicina y Urgencias34 Bou Picarín, Esther Jefe de Servicio de Cirugía Vascular35 Burillo Lorente, José Médico adjunto del departamento de Medicina y Urgencia36 Cabañó Ruiz, Fernando Médico adjunto del Servicio de Cirugía Ortopédica y Trau37 Cabello Melendo, Dolors Médico adjunto del Servicio de Digestivo38 Callén Soto, Antonio Médico adjunto del servicio de Neurología39 Cañete Crespillo, Antonio Médico adjunto del departamento de Medicina y Urgenc

40 Casado Ruiz, Virginia Médico adjunto del servicio de Neurología41 Casas García, Xavier Médico adjunto del Servicio de Neumología


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42 Castaldini, Guido Martin Médico adjunto del Servicio de Cirugía Ortopédica y T43 Castro Bohórquez, Francisco Médico adjunto del departamento de Medicina y Urgen44 Casulleras Solans, Josep Médico adjunto del Servicio de Cirugía Ortopédica y Tra45 Céspedes Pérez, Manuel Jefe de Servicio de Urologia46 Closa Sebastià, Francesca Médico adjunto del Servicio de Cirugía Ortopédica y Tra47 Comajuncosas Camp, Jordi Médico adjunto del Servicio de Cirugía General y Diges48 Del Amo Génova, Pablo Médico adjunto del Servicio de Cirugía Ortopédica y Tr

49 Doménech Martín, Anna Médico adjunto del departamento de Medicina y Urgen50 Dominguez Font, Enric Médico adjunto del Servicio de Cirugía Ortopédica y Tr51 Estivill Rodríguez, Pere Médico adjunto de Anestesiología y Reanimación.52 Fillat Casas, Pere Jefe Clínico del Servicio de Cirugía Ortopédica y Trauma53 Frontado Haiek, Luis Alberto Médico adjunto del Servicio de Pediatría54 García Fortea, Cristina Médico adjunto del servicio de Cardiología55 Gris Garriga, Pere Médico adjunto del Servicio de Cirugía General y Digest56 Gracia Ayala, Olga Médico adjunto del servicio de Ginecología y Obstetricia57 Graells Estrada, Jordi Jefe de Servicio de Dermatología58 Hernando Salvador, Rosana Médico adjunto del Servicio de Neumología59 Herrera Estupiñán, Soledad, Médico adjunto del departamento de Medicina y Urgen60 Jordan Segura, Carles Médico adjunto del Servicio de Cirugía Ortopédica y Tra61 Kolasa, P. M. Médico adjunto del departamento de Medicina y Urgencia62 Las Heras Manso, Germán Médico adjunto del Servicio de Hematologia i Hemoter63 Lopez Negre, Josep Lluis Médico adjunto del Servicio de Cirugía General y Dige64 López Vengut, Francesc Médico adjunto del departamento de Medicina y Urgenc65 Lores Obradors, Luis Jefe de servicio de Neumología66 Martínez Milán, Javier Jefe de Servicio de Anestesiología y Reanimación67 Martret Redrado, Xavier Médico adjunto del departamento de Medicina y Urgen68 Méndez Paredes, José R. Jefe de Servicio de Ginecología y Obstetricia69 Nicolás Valero, Juan Médico adjunto del servicio de Cardiología70 Ojeda Cuchillero, Rosa María Médico adjunto del servicio de Dermatología71 Panchi Vasco, Edison Médico adjunto del Servicio de Cirugía Ortopédica y Tra72 Pascual Pape, Teresa Médico adjunto del Servicio de Neumología73 Perez Perez, Sandra Médico adjunto del servicio de Neurologia74 Pineda Sánchez, Jesús Médico adjunto del Servicio de Pediatría75 Pira Paredes, Sonia Médico adjunto del Servicio de Pediatría76 Recher, Klaus Médico adjunto de Otorrinolaringología77 Reina Sanz, Delia Médico adjunto del Servicio de Reumatología

78 Rey Santos, Ramón Médico adjunto del departamento de Medicina y Urgenci79 Ribó Crusat, Francesc Médico adjunto del departamento de Medicina y Urgenc80 Ricciardelli, Patricia Médico adjunto del Servicio de Pediatría81 Rivero Soruco, Berthy Médico adjunto del servicio de Cardiología82 Robles del Olmo, Bernabé Jefe de servicio de Neurologia83 Rodríguez Larrea, Julian Médico adjunto del servicio de Cardiología84 Roldan de Pablo, Montserrat Médico adjunto del departamento de Medicina y Urgen85 Romero Menor, Cesar Jefe de servicio de Cardiología86 Saavedra López, José Coordinador del Servicio de Digestivo87 Saenz de Navarrete Ribera, Gerard Jefe de Servicio de Endocrinología88 Santos Hernández, Justiniano Médico adjunto del Servicio de Digestivo

Colaboradores


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89 Sanz Cuesta, Mario Médico adjunto del Servicio de Pediatría90 Sirvent Aliena, Elena Médico adjunto del Servicio de Reumatología91 Torra Alsina, Sandra Médico adjunto del Servicio de Digestivo92 Vallverdú Castle, Helena Médico adjunto del Servicio de Cirugía General y Digestiv93 Vargas Domingo, Isabel Médico adjunto de Anestesiología y Reanimación.94 Vera Llaó, Rafel Jefe de Servicio de Otorrinolaringología95 Via-Dufresne Pereña, Octavi Médico adjunto del Servicio de Cirugía Ortopédica y Trau

96 Viguer Rovira, Jordi Médico adjunto del servicio de Ginecología y Obstetricia HOSPITAL MATERNO-INFANTIL SAN JUAN DE DIOS (ESPLUGUES DE LLOBREGAT) 97 Alsina Manrique De Lara, Laia Médico adjunto del Servicio de Pediatría98 Cambra Lasaosa, Francisco José Médico adjunto de la Unidad de Cuidados Intensivos99 Claret Teruel, Gemma Médico adjunto de la Sección de Urgencias100 Cols Roig, María Médico adjunto del Servicio de Pediatría101 Curcoy Barcenilla, Anna Médico adjunto de la Sección de Urgencias102 Domingo Garau, Araceli Médico adjunto de la Sección de Urgencias103 Esteban Torné, Elisabeth Médico adjunto de la Unidad de Cuidados Intensivos104 Fernández Santervas, Yolanda Médico adjunto de la Sección de Urgencias105 García García, Juan José Médico adjunto del Servicio de Pediatría106 García Romero, Ruth Médico adjunto de la Sección de Gastroentrología107 Garrido Romero, María Roser Médico adjunto de la Sección de Urgencias108 Hernández Bou, Susana Médico adjunto de la Sección de Urgencias109 Jiménez Montañés, Lorenzo Médico adjunto de la Sección de Cardiología110 Jordán García, Yolanda Médico adjunto de la Unidad de Cuidados Intensivos111 Llevadías Jané, Judith Médico adjunto del Servicio de Pediatría112 Luaces Cubells, Carlos Jefe de Sección de Urgencias113 Martín de Carpi, Javier Médico adjunto de la Sección de Gastroentrología114 Martínez Sánchez, Lidia Médico adjunto de la Sección de Urgencias115 Payeras Grau, Jesús Lorenzo Médico adjunto de la Sección de Urgencias116 Pou Fernández, Jordi Jefe del Servicio de Pediatría117 Pons Odena, Martí Médico adjunto de la Unidad de Cuidados Intensivos118 Prada Martínez, Fredy Hermógenes Jefe de Sección de Cardiología119 Quintillá Martínez, José María Médico adjunto de la Sección de Urgencias120 Salvador Hernández, Héctor Médico adjunto del Servicio de Pediatría121 Sebastiani, Georgia Médico adjunto del Servicio de Pediatría122 Toral Rodríguez, Esther Médico adjunto de la Sección de Urgencias

123 Trenchs Sainz De La Maza, Victoria Médico adjunto de la Sección de Urgencias124 Varea Calderón, Vicente Jefe de la sección de Gastroenetrología125 Parra Cotanda, Cristina Médico adjunto de la Sección de Urgencias126 Vila De Muga, Mónica Médico adjunto de la Sección de Urgencias127 Simó Nebot, Marta Médico adjunto del Servicio de Pediatría128 Panzino, Fernándo David Médico adjunto de la Sección de Urgencias HOSPITAL UNIVERSITARIO INSULAR DE GRAN CANARIA 129 Pérez Pardo, Ana María Médico adjunto del Servicio de Urgencias de Pediatría

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A b r e v i a

t u r a s Abreviaturas

[Na+] Concentración (de sodio) AAA Aneurisma de aorta abdominal Abd Abdomen

ACO Anticoagulación oral ACO Anticonceptivos orales ACxFA/FA Fibrilación auricular ADO Antidiabéticos orales ADT Antidepresivos tricíclicos ADVP Adicto a drogas por vía parenteral AGAP Anion gap AIT Accidente isquémico transitorio AR Auscultación respiratoria

Atb Antibiótico ATR Acidosis tubular renal AVC Accidente vascular cerebral AVCh Accidente vascular cerebral

hemorrágicoBAV Bloqueo auriculoventricularßBLOQ Beta-bloqueanteBZD BenzodiacepinasBGN Bacilos gramnegativos

BPC Bomba de perfusión continuaBQ BioquímicaBRI Bloqueo de rama izquierdaCAR CardiologíaCCEE Consultas ExternasCH Cirrosis hepáticaC. isq. Cardiopatía isquémicaCID Coagulación intravascular diseminadaCOT Cirugía Ortopédica y TraumatologíaCr CreatininaCSD Cuadrante superior derechoCSI Cuadrante superior izquierdoCVE Cardioversión eléctricaDAI Desbrilador automático implantableDCGN Diplococos gramnegativosDD Dímero D/Diagnóstico diferencialDM Diabetes Mellitus

EAo Estenosis aórticaEAP Edema agudo de pulmónECG/EKG Electrocardiograma

ECO/ECO TE Ecocardiografía / transesofágicaEI / EEII Extremidad/es inferior/esEND EndocrinologíaEPI Enfermedad pélvica inamatoriaEPOC Enfermedad pulmonar

obstructiva crónicaFC Frecuencia cardíacaFE Fracción de eyecciónFEM Fracción espiratoria máxima

FO Fondo de ojoFR Frecuencia respiratoriaFRCV Factores de riesgo cardiovascularFUR Fecha de la última reglaFx FracturaGAS GastroenterologíaGSA/GAB Gasometría arterial / Gasometría basaGSV Equilibrio ácido base venosoHaD Hospitalización a domicilio

HBP Hiperplasia benigna de próstataHBPM Heparina de bajo peso molecularHC Hidratos de carbonoHD HemodiálisisHDA Hemorragia digestiva altaHDB Hemorragia digestiva bajaHG HemogramaHSA Hemorragia subaracnoideaHTA Hipertensión arterialHTIC Hipertensión intracranealIAM Infarto agudo de miocardioIBP Inhibidores de la bomba de protonesIC InterconsultaICC Insuciencia cardíaca congestivaINS InsulinaIOT Intubación orotraquealIQ Intervención quirúrgica


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Abreviaturas

IR/A/C Insuciencia renal/aguda/crónicaISRS Inhibidores selectivos de

la recaptación de la serotonina

ITU Infección del tracto urinarioIVE Interrupción voluntaria del embarazoIY Ingurgitación yugularLCR Líquido cefalorraquídeoMCP MarcapasosMHO Miocardiopatía hipertróca obstructivaMIR Medicina InternaMTX MultistixNAC N-acetil cisteína

NCR NeurocirugíaNEF NefrologíaNRL NeurologíaNTA Necrosis tubular agudaNTG NitroglicerinaNTP NitroprusiatoN-V Náuseas y vómitosOFT OftalmólogoORL Otorrinolaringólogo,-ía

PBE Peritonitis bacteriana espontáneaPCR Parada cardiorrespiratoriaPF/P Parálisis facial/periféricaPGE Prostaglandina EPICNR Pupilas isocóricas normorreactivasPIO Presión intraocularPL Punción lumbarPNA Pielonefritis agudaPPL/B Puño percusión lumbar/bilateralPSQ PsiquiatríaPVC Presión venosa centralQT QuimioterapiaRAO Retención aguda de orinaRCP Reanimación cardiopulmonarRDT RadioterapiaRMN Resonancia magnética nuclearrpm Respiraciones por minuto

Sat. SaturaciónRx RadiografíaSCACEST Síndrome coronario agudo con

elevación del segmento STSCASEST Síndrome coronario agudo sinelevación del segmento ST

SD/Sdme SíndromeSF Suero siológicoSG Suero glucosadoSHR Síndrome hepatorrenalTA/T. art. Tensión arterialTAD Tensión arterial diastólica

TAm Tensión arterial mediaTAS Tensión arterial sistólicaT. ax. Temperatura axilarTBC TuberculosisTC/TAC Tomografía computesrizadaTCr Traumatismo cranealTCE Traumatismo craneoencefálicoTEP Tromboembolismo pulmonarTPSV Taquicardia paroxística

supraventricularTR Tacto rectalTV Taquicardia ventricularTVP Trombosis venosa profundaUCC Unidad de Cuidados CoronariosUCEU Unidad de Corta Estancia

de UrgenciasUCI/UVI Unidad de Cuidados Intensivosufc Unidades formadoras de colonias

URO UrologíaVD Ventrículo derechoVM Ventilación mecánicaVPPB Vértigo periférico posicional benignoWPW Wolf Parkinson White[ ] Concentración

Abreviaturas


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Índice

34. Pericarditis 8935. Aneurisma de aorta torácica 9236. Isquemia arterial aguda 9537. Aneurisma de aorta abdominal 9638. Trombosis venosa profunda 99

Respiratorio39. Tromboembolismo pulmonar 10240. Neumotórax 10441. Agudización de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica 10642. Crisis asmática 10843. Derrame pleural 110

Digestivo

44. Ascitis 11345. Hemorragia digestiva alta 11646. Hemorragia digestiva baja 11947. Ictericia 12148. Encefalopatía hepática 12449. Pancreatitis aguda 126

Neurología50. Crisis comicial (epilepsia) 130

51. Accidente vascular cerebral 13352. Hemorragia subaracnoidea 13553. Traumatismo craneoencefálico 137

Psiquiatría54. Intento de autólisis por tóxicos 14055. Agitación psicomotriz 142

Endocrinología

56. Complicaciones agudas de la diabetes 14657. Cetoacidosis diabética 14758. Síndrome hiperosmolar 14959. Hiperglicemia y Cetosis simple 15260. Hipoglicemia 15461. Hiponatremia 15762. Hipernatremia 16063. Hipopotasemia 16364. Hiperpotasemia 165


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Í n d i c e

65. Hipocalcemia 16766. Hipercalcemia 16967. Acidosis metabólica 17168. Alcalosis metabólica 174

Infecciones69. Tratamiento antibiótico en las infecciones más frecuentes 17770. Neumonía comunitaria 17971. Infección del tracto urinario 18172. Meningitis aguda 183

Nefrología73. Insuciencia renal aguda 185

Reumatología74. Lumbalgia aguda 18875. Monoartritis aguda 190

Traumatología76. Fracturas abiertas 19277. Fracturas de cadera 19578. Fracturas del extremo distal del radio 19979. Fracturas del húmero proximal

Oncología/Hematología80. Síndrome de vena cava superior 20181. Neutropenia febril 20382. Síndrome de compresión medular 20583. Coagulopatía 20884. Transfusiones de hemoderivados 210

Urología

85. Retención aguda de orina 21386. Síndrome escrotal agudo 21587. Cólico nefrítico 217

Toxicología88. Actitud general ante una intoxicación 21989. Cuadro de actuación particular ante diferentes intoxicaciones 22190. Intoxicación por benzodiacepinas 22291. Intoxicación por opiáceos y derivados 224


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92. Intoxicación etílica aguda 22693. Intoxicación por antidepresivos tricíclicos 22894. Intoxicación por paracetamol 23095. Intoxicación por salicilatos 23396. Intoxicación por neurolépticos 236

97. Intoxicación por betabloqueantes 23898. Intoxicación por cocaína 24199. Portadores humanos de drogas 243100. Intoxicación por digitálicos 244101. Intoxicación por inhibidores de la recaptación de la serotonina 246102. Intoxicación por litio 248103. Intoxicación por monóxido de carbono 250104. Intoxicación por metanol 252105. Intoxicación por cáusticos 254

Otorrinolaringología106. Epistaxis 257107. Parálisis facial periférica 259108. Otalgia aguda 261109. Vértigo 264

Oftalmología110. Ojo rojo 267

111. Disminución de agudeza visual 269112. Traumatismo ocular 271

Ginecología113. Metrorragias 274114. Anticoncepción de emergencia 276115. Cuerpo extraño vaginal 278

Dermatología

116. Urticaria, angioedema y analaxia 279117. Enfermedades eritematosas 281118. Exantema 283119. Tratamientos más habituales en dermatología 285

CUARTA PARTE: PEDIATRIA 120. Parada cardiorrespiratoria 289121. Shock 292122. Traumatismo craneoencefálico 295

Índice


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Í n d i c e

123. Evaluación y tratamiento inicial del niño comatoso 298124. Manejo de la crisis convulsiva 301125. Analaxia 303126. Lactante con ebre sin focalidad 305127. Infecciones respiratorias 307128. Laringotraqueítis aguda 310129. Broncoespasmo 312130. Bronquiolitis aguda 314131. Síncope 316132. Taquicardia paroxística supraventricular 318133. Deshidratación aguda 320134. Ingesta de cuerpo extraño 322135. Hemorragia digestiva alta 325136. Intoxicación exógena 327

137. Intoxicación por paracetamol 330138. Ingesta de caústicos 332139. Analgesia y sedación 334140. Guía terapéutica en urgencias pediátricas 336

Apéndices1. Guía farmacéutica 3432. Fármacos de uso habitual endovenoso 348

Índice por palabras clave 356


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Primera parte Algoritmos de decisión por síntoma guía


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Coma 1. Coma

Ferré Losa, C.; Casado Ruiz, V.; Juan Pastor, A.

DeniciónSíndromes clínicos derivados de la alteración del nivel de consciencia que mo-tivan una incapacidad de respuesta a estímulos externos o a necesidades inter-

nas. El nivel de consciencia puede variar desde laconfusión (incapaz de pensarcon la rapidez y claridad habituales),somnolencia (paciente semidormido queresponde a estímulos), estupor (se despierta sólo con estímulos intensos) alcoma (respuestas primitivas o nulas a estímulos nociceptivos).

EtiologíaNEUROLÓGICAS:1. Supratentoriales: Hemorragia cerebral, infarto cerebral extenso, hematoma

subdural, hematoma epidural, tumor cerebral, absceso cerebral.2. Infratentoriales: Hemorragia cerebelosa o protuberancial, tumor, infarto, abs-

ceso cerebeloso.3. Lesiones difusas: Meningitis, encefalitis, epilepsia, encefalopatías (autoinmu-

nes, neoplásicas, hipertensivas, tóxicas).

NO NEUROLÓGICAS:1. Metabólicas: Hipoglicemia, cetoacidosis diabética, coma hiperosmolar, ure-

mia, encefalopatía hepática, hiponatremia, mixedema, hiper e hipocalcemia.2. Hipóxicas: Insuciencia cardíaca, insuciencia respiratoria, anemia intensa,

encefalopatía hipertensiva.3. Tóxicas: Metales pesados, monóxido de carbono, fármacos (opiáceos, ben-

zodiacepinas, barbitúricos y neurolépticos), alcohol.4. Físicas: Hipotermia, golpe de calor.5. Carenciales: Encefalopatía de Wernicke.6. Infecciosas: Fiebre, bacteriemia, infección de etiologías diversas

7. Psiquiátricas: Catatonía y otras.

AnamnesisCon el paciente será imposible. Intentar recoger datos de la historia clínica,informes previos, familiares, sobre antecedentes patológicos (cirrosis hepática,DM, neoplasia, factores de riesgo cardiovascular, ingesta de fármacos, psiquiá-tricos, etc.). Sobre el episodio actual, forma de instauración (brusca/progresi-va), situación previa, factores desencadenantes (exposición a tóxicos, ingestade sedantes).


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C o m aExploración física

Descartar inicialmente el paro cardiorespiratorio (toma de pulsos centrales, va-lorar ventilación, monitorizar ritmo cardíaco). Si tiene pulso y ritmo medir T. art.,FC y FR, T. ax., sat. capilar de O2 y glicemia capilar (datos básicos iniciales). Laexploración inicial requiere una inspección detallada buscando signos de trau-matismos, venopunción, mordedura de lengua, coloración, grado de hidratación.Posteriormente se realizará la exploración por aparatos con especial atención ala exploración neurológica (pupilas, reejos oculomotores, afectación de parescraneales, afectación de vías largas…).

Exploraciones complementariasUna analítica básica comprenderá siempre el hemograma completo, función renaly ionograma incluido el Ca, coagulación, gasometría arterial y/o equilibrio ácido-base venoso. Rx tórax y ECG sistemático. El resto de exploraciones (TC craneal,punción lumbar, tóxicos en sangre y orina, determinación de carboxihemoglobi-na, etc.) se decidirá en función de la sospecha clínica.

TratamientoSi no hay ninguna sospecha clínica de entrada, la administración de antídotoscon escasos efectos secundarios como la naloxona y el umazenil es acepta-ble, aunque en la mayoría de casos la sospecha de intoxicación por opiáceosy por benzodiacepinas afecta a un perl de pacientes denido (pacientes conantecedentes psiquiátricos, depresivos, ancianos que toman sedantes, adictos adrogas, etc.). El diagnóstico de hipoglicemia debe descartarse siempre aunque elpaciente no se conozca diabético (ej.: ingesta accidental o con intención autolíticade insulina o hipoglicemiantes orales) y actuar de inmediato con la reposición deglucosa endovenosa. En el resto de casos la instauración de un tratamiento espe-cíco irá precedido de exploraciones diagnósticas conrmatorias.Mientras tanto, las medidas básicas son las de soporte vital: respiratorio (valorarIOT) y hemodinámico (valorar administración de sueroterapia, coloides, drogasvasoactivas).


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Coma

SÍ

SÍ

SÍ

SÍ

SÍ

SÍ

NO

NO

NO

NO

NO

NO

Anamnesis familia o acompañantes (si es posible)EF: Escala de Glasgow, constantes (T. art., FC, FR, T. ax.),signos externos de traumatismo craneal, torácico, abdominal,etc., signos de venopunción. ACR. Exploración neurológica:pupilas, meningismo, focalidad neurológica.EC: Sat. capilar O 2, glicemia capilar, analítica general(hemograma y bioquímica), gasometría arterial, Rx simple

(tórax, abdomen, huesos...). Valorar otras pruebas complemen-tarias (TC craneal, TC toracoabdominal, ecografía, etc.)

¿Paradacardiorrespiratoria? APLICAR PROTOCOLO DE PCR AVANZADA

¿TCE? APLICAR PROTOCOLO TCE

VALORACIÓN INICIAL

APLICAR PROTOCOLO DE HIPOGLICEMIA: Administración de glucosmón 20 cc al 20% ev

¿Signos devenopunción/

miosis?

APLICAR PROTOCOLO DE SOBREDOSIS DE OPIÁCEOS: Administración de naloxona ev

¿Ingesta BDZ? APLICAR PROTOCOLO DE SOBREDOSISDE BENZODIACEPINAS: Administración de umazenilo ev

¿E. NRL ANORMAL? FIEBRE

DD CAUSA TOXICOMETABÓLICA o NEUROLÓGICA (ver etiologías en texto adjunto): Actuar según sospecha clínica:1. Cianosis, hipopnea: SOSPECHA DE ENCEFALOPATÍA HIPERCÁPNICA

2. Fiebre, exposición al sol: SOSPECHA DE GOLPE DE CALOR3. Fiebre en ancianos: SOSPECHA DE PROCESO INTERCURRENTE/HIPERNATREMIA 4. DM mal controlada: CETOACIDOSIS/COMA HIPEROSMOLAR. etc.5. Cirrosis hepática: SOSPECHA DE ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA G III-IV 6. Exposición a fuente de combustión: INTOXICACIÓN POR CO

SOSPECHA DE COMA HISTÉRICO: Antecedentes psiquiátricos, exploración física yneurológica normal, resistencia a la apertura palpebral, maniobras de evitación de dolor(dejar caer extremidad superior sobre la cara evitando el paciente el contacto facial,respuesta a estimulación dolorosa con rubefacción facial o muecas...)

AVC V-B, AVC HEMORRÁ-GICO, HSA

MENINGITIS ABSCESOCEREBRAL

APLICARPROTOCOLOESPECÍFICO

SÍ

NO

Coma


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S í n c o p e2. Síncope

Cabestany Rodríguez, B.; García Fortea, C.; Juan Pastor, A.

DeniciónPérdida de conocimiento repentina y transitoria de duración variable (suele serbreve).

EpidemiologíaEl 20 % de los adultos jovenes han padecido por lo menos un episodio. La pre-valencia aumenta con la edad y suelen ser benignos (más cuanto más joven es elpaciente). El síncope es responsable del 3 % de las visitas a Urgencias.

PronósticoLos síncopes cardiogénicos tienen una mortalidad en un año de entre un 20 %y un 30 %, y una incidencia del 33 % de muerte súbita en los siguientes 5 años.

Diagnóstico diferencialVértigo, crisis comiciales, trastornos psiquiátricos. Comúnmente se utilizan otrostérminos como sinónimos de síncope: lipotimia, presíncope, vahido, desmayo…

Causas1. Síncope vasovagal (lipotimia). Es la forma más frecuente sobre todo en jóve-nes. Pródromos (calor, náuseas, debilidad, palidez, sudoración, frialdad de ma-nos y pies). Bradicardia. La recuperacion es rápida al acostarse.2. Síncope cardíaco. En personas de mayor edad y aparece a veces en posiciónde decúbito y sin pródromos(Drop attacks).

2.1.- Por lesiones anatómicas: IAM, estenosis aórtica, estenosis subaórticahipertróca idiopática, mal funcionamiento o trombosis de una próte-sis valvular, mixoma auricular izquierdo, hipertensión pulmonar primaria,embolia pulmonar, taponamiento cardíaco, disección aórtica.

2.2- Por arritmias: taquiarritmias y bradiarritmias. Mal funcionamiento deMCP ya implantado por episodios previos.

3. Síncope vascular: Idiopático o posicional, hipovolemia, hemorragia masivacasi siempre de origen digestivo, rotura de bazo, anemias severas, hiponatre-mia, enfermedad de Addison, fármacos (diuréticos, hipotensores, fenotiacinas,tricíclicos, IMAO y alfaadrenolíticos, sidenalo, nitritos gangliopléjicos), feocro-mocitoma, neurológico por alteración en la regulación autonómica de la TA, poli-neuropatías, síndrome del seno carotídeo.4. Síncope cerebrovascular. Insuciencia arterial vertebrobasilar, síndrome delrobo de la subclavia, enfermedad de Takayasu.


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Síncope 5. Otras causas: Situacionales (síncope miccional, síncope tusígeno, defecación,

deglución, postprandial en vaguectomizados), metabólicos (hipoglicemia), porhiperventilación, psicógeno (ansiedad, somatizaciones…).

Anamnesis básica1. Pródromos, causa desencadenante, posición previa (de pie, sentado...), contu-

sión/caída al suelo, movimientos durante el episodio, forma de recuperación.2. Antecedentes: epilepsia, cardiopatía (atención cardiopatía isquémica y valvu-

lopatía Ao), neumopatía (síncope tusígeno)…3. Signos de alarma: Dolor torácico sugestivo de ser coronario en paciente con

antecedentes de CI, palpitaciones sostenidas en pacientes con antecedentesde taquiarritmia (sobre todo TV), síncope en portador de MCP o DAI, disnea ydolor pleurítico (sospecha de TEP).

Exploraciones básicasLa interpretación del ECG es fundamental. En el algoritmo de decisión se entiendepor ECG patológico aquel que sugiera cardiopatía subyacente causante desíncope (ej.: signos de necrosis, isquemia o lesión miocárdicas, hipertroasventriculares o sobrecarga sistólica que sugiera EAo o MHO –atención a los soploscardíacos) o bien arritmias (taqui o bradiarritmias) o bloqueos de conducción conriesgo de degenerar a bloqueo auriculoventricular.


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S í n c o p ePérdida transitoria de consciencia (Síncope)

SÍ

NO

VALORACIÓN INICIAL ANAMNESISEXPLORACIÓN FÍSICA PRUEBAS DIAGNÓSTICASECG, glicemia capilar, Rx tórax, bioquímica y hemogramaOtros (GSA, DD, TC craneal, etc.)

1. MOVIMIENTOS ESTEREOTIPADOS Y RECUPERACIÓN LENTA 2. FOCALIDAD NEUROLÓGICA POSTERIOR

PROBABLECRISIS COMICIAL

EPILEPSIA PRIMARIA

EPILEPSIA 2ª AVC, tumor

cerebral...

OTRAS CAUSAS:Crisis comicialaislada.Metabólica(hipoglicemia...HipoxiaTóxicos...

ANTECEDENTESDE CARDIOPATÍA

SIN ANTECEDENTESDE CARDIOPATÍA

ECGPATOLÓGICO

ECG NORMALCON SIGNOSDE ALARMA

ECG NORMALSIN SIGNOSDE ALARMA

ECGPATOLÓGICO

ECG NORMALCON SIGNOSDE ALARMA

CAUSAS DESENCADENANTES

Dolor,ansiedad...

Tos, micción,ejercicio,

defecación...

Cambio de posiciónFármacos hipotensoresHemorragia/anemia aguda

DIAGNÓSTICODIFERENCIAL:TEP, ARRITMIA AUTOLIMITADA... ACTUAR SEGÚNSOSPECHADIAGNÓSTICA:INGRESO O ALTAPARA ESTUDIO AMBULATORIO

SÍNCOPE VASO-VAGAL

SÍNCOPESITUACIONAL

SÍNCOPE VASCULAR/

HIPOTENSIÓNORTOSTÁTICA

SÍNCOPE CARDIOGÉNICO

INGRESO (TRATAMIENTO Y ESTUDIO SEGÚN ETIOLOGÍA)


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Disnea 3. Disnea

Cabestany Rodríguez, B.; Lores Oradors, L.; Juan Pastor, A.

DeniciónSensación subjetiva de dicultad para respirar. Puede ser aguda o crónica, siendoimportante averiguar la rapidez de instauración.La insuciencia respiratoria se

dene por cifras de PO2 en gasometria arterial < 60 mmHg.Criterios de gravedad: hipotensión, alteración del nivel de consciencia, cianosis,dolor torácico acompañante, síncope, taquipnea, mala perfusión periférica,desaturación con pulsioxímetro, requiriendo estos casos actuación inmediata,incluso intubación orotraqueal y ventilación mecánica.

Valorar inicialmente necesidad de IOT. Si no lo precisa, valorar administrar O2 (Si sat capilar O2 < 90% indicación urgente muy probable, salvo en casos deinsuciencia respiratoria crónica). Atención si el paciente es EPOC (por normaadministrar VMK al 24 % 3 l x min. hasta que descartemos hipercapnia).Causas de disnea: síntomas y signos acompañantes

Proceso obstructivos altos.Cuerpo extraño extratorácico, neoplasias, abcesos, edema de gltis, epiglotitis,laringitis estridulosa, parálisis bilateral de cuerdas vocales en adducción.Tos espasmódica, edema de glotis. Signos: retracción fosa supraclavicular,edema úvula, palides y sudoración marcada. AR: estridor inspiratorio,disminución MV, inspiración bradipneica, taquicardia. Valoración por ORL

(broscopia faringolaríngea).Cuerpo extraño intratorácico.Tos irritativa, taquipnea, cianosis, somnolencia, uso musculatura accesoria. AR: roncus y sibilantes, disminución MV. Rx hiperclaridad, atrapamientoaéreo, desviación mediastínica. 2ª fase atelectasia-retracción.

Neumonía.Tos y expectoración purulenta, ebre, dolor pleurítico.(VER CAPÍTULO NEUMONÍA).

Crisis asmática. Tos paroxística, dolor traqueobronquial.(VER CAPÍTULO ASMA) .

Neumotórax. Dolor torácico ipsilateral brusco, tos.(VER CAPÍTULO NEUMOTÓRAX).

EPOC.

Tos y aumento expectoración.(VER CAPÍTULO EPOC).


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D i s n e aDerrame pleural.

Tos irritativa, productiva, dolor torácico pleurítico. AR: Abolición vibracionesvocales, matidez. Rx tórax: línea derrame concava o pulmón blanco si masi-vo. GAB: variable. Analítica según etiología (anemia, leucocitosis).

Edema pulmonar cardiogénico.Ortopnea, DPN, tos y expectoración espumosa.

(VER CAPÍTULO INSUFICIENCIA CARDÍACA).Edema pulmonar no cardiogénico.Clínica de la causa (sepsis, aspiración, intoxicación, quemaduras...), cianosis. AR: estertores nos y gruesos difusos. Rx t: 1º inltrados intersticiales biba-sales. 2º inltrados alveolares bilaterales.± derrame pleural. GAB: 1º hipocap-nia y alt gradiente A-a. 2º hipoxemia que no responde a administración O2.

TEP.Dolor torácico pleurítico, ± hemoptisis(VER CAPÍTULO TEP).Traumatismo costal.Dolor torácico que aumenta con movimientos respiratorios. ± hemoptisissi contusión pulmonar. AR: normal o hipoventilación. Rx fractura costal einltrados si contusión pulmonar.

Ansiedad.Estrés emocional. Parestesias EESS e II, mareo, dolor torácico. Taquipnea,espasmo carpopedal. Saturación capilar de O2 normal, Rx normal. Si sepractica GAB: alcalosis respiratoria.


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D o

l o r

t o r á c

i c o4. Dolor torácico

Cabestany Rodríguez, B.; Castro Bohorquez, F.; Juan Pastor, A.

El dolor torácico representa un 5-20 % de las consultas en un servicio de urgencias.

Anamnesis- Antecedentes personales: Factores de riesgo cardiovascular (HTA, DL, DM,edad, sexo, obesidad, sedentarismo, menopausia, antecedentes familiares de

cardiopatía isquémica en varones < 55 a y mujeres < 65 a), antecedentes de inmo-vilización (TEP), etc.

- Características del dolor: 1. Inicio (brusco, progresivo...). 2. Localización (re-troesternal, precordial, costal...), -irradiación hacia cuello, brazos, mandíbula. 3.Duración (segundos, minutos…). 4. Desencadenantes (ejercicio, ingesta, frío...).5. Atenuantes del dolor (reposo, NTG subl., analgésicos, sedestación...). 6. Sint.asociados (disnea, náuseas, sudoración, síncope...).

- Exploración física: - Estado general, constantes: T. art., frecuencia respiratoria,frecuencia cardíaca, temperatura, exploración arterias carótidas y venas yugula-res, auscultación cardíaca, palpación torácica e inspección, auscultación respira-toria, exploración abdominal, exploración MMII (simetría de pulsos periféricos,signos de TVP...).

Dolor osteomuscular: Dolor localizado, de inicio insidioso y persistente. Aumentacon los movimientos y la excursión respiratorios. De duracion variable (minutos-días…). Se relaciona con antecedente traumático o sobreesfuerzo. Valoraremospracticar Rx tórax si hay sospecha de fractura costal, esternal…

Dolor pleurítico: Dolor de tipo punzante, subcostal, que puede irradiarse a cuelloy aumenta con la inspiración. Se atenúa con el reposo. Se puede asociar a disnea,ebre, tos, espectoración, etc. Es básico realizar Rx tórax. Otras exploraciones: ana-lítica y ECG.Dolor pericárdico: Dolor centrotorácico que aumenta con los movimientos respi-ratorios y con el decúbito supino y mejora al incorporarse. (VER CAPÍTULO PERI-CARDITIS).Dolor esofágico: dolor epigástrico o subesternal, que puede irradiarse a espalda,cuello… Empeora con el decúbito y mejora con antiácidos. En el espasmo esofági-

co, mejora con NTG subl. Se asocia a pirosis, disfagia.. En el ECG pueden apareceralteraciones inespecícas de la repolarización.Dolor psicógeno: antecedentes personales de ansiedad. Duración variable. Pue-den presentar palpitaciones, hiperventilación, parestesias. Mejora con ansiolíticos.Dolor coronario: dolor opresivo, retroesternal o precordial irradiado a brazos, man-díbula, asociado a síntomas vegetativos (náuseas, sudoración...). (VER CAPÍTULODE SÍNDROME CORONARIO).Disección aórtica: antecedentes de HTA. Dolor intenso (tipo puñalada), súbito, irra-diado a región interescapular. (VER CAPÍTULO ANEURISMA DE AORTA).


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D o

l o r

t o r á c

i c o n o c o r o n a r i o5. Dolor torácico no coronario

Cabestany Rodríguez, B.; Cañete Crespillo, A.; Juan Pastor, A.

Dolor torácico no coronario

SÍ

NO

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

DOLOR TORÁCICO NO CORONARIO

Anamnesis, perl del dolor,exploración por aparatos

Dolor anginosono coronario

Dolor pleural opericárdico

Dolorpsicógeno

¿Amilasas?

Rx tórax:ensanchamiento mediastínico ¿Aneurisma Ao torácica?

- Esofágico- Hernia de hiatus

Altas: ¿Pancreatitis?

Normales: - TEP - Disec. Ao - Aneurisma Ao

Inicio súbito:NeumotóraxTEP

Insidioso Absceso subfrénicoD. pleuralNeumonía

Primero: Descartar organicidad AnsiedadCrisis de pánicoDepresión

Dolor urente

Dolor transxiante

Con tos o síntomas respiratorios:Traqueítis

AsmaEPOC

Síntomas digestivos:EsofagitisHernia de hiato

Dolor osteomuscular ¿Dolor a la palpación?

MialgiasFractura/sura

Radiculopatía


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7. DiarreaCasajuana García, M.; Cabello Melendo, D.; Chahri Vizcarro, N.

DenicionesGastroenteritis infecciosa: Inamación o disfunción del intestino producida porun germen o sus toxinas. Se caracteriza por un síndrome diarreico (disminuciónde consistencia y aumento del volumen total de heces/día > 300 g/día), acompa-ñado o no de vómitos y/o dolor abdominal.Diarrea aguda: menos de 4 semanas de duración.Diarrea crónica: más de 4 semanas de duración.

Diagnóstico diferencial de la diarrea aguda1. Infecciosa. Bacteriana ( Salmonella -la más frecuente en nuestro medio- E. coli

-(enteroinvasiva, enterotoxígena, enterohemorrágica)-,Campylobacter, Shige- lla, Yersinia, Clostridium). Por virus (adenovirus y rotavirus) por parásitos(Giar-dia lamblia). Diarrea del viajero(E. coli enterotoxígena, Shigella, Salmonella,Giardia Lamblia y Entamoeba histolytica).

2. Por fármacos (antiácidos, antibióticos, quimioterápicos…).3. Alergias alimentarias.

AnamnesisDuración de la diarrea (aguda/crónica) . Entre las agudas, distinguir si más omenos de 24 h de evolución. Tiempo de incubación: ej.: por toxinas alimenta-rias entre 1-14 h (S. aureus, B. cereus). Nº de deposiciones/día , consistenciay presencia de moco, sangre o pus (productos patológicos). Síntomas acom-

pañantes , ebre y/o dolor abdominal, mialgias, etc. Alimentos sospechosos,fármacos, alergias, viajes.

Exploración físicaTensión arterial, frecuencia cardíaca, turgencia de piel y mucosas, hundimientoocular, relleno capilar. Signos de irritación peritoneal. Tacto rectal (búsqueda desangre, moco, abcesos, fístulas, suras perianales).

Exploraciones complementarias (Si mayor a 24 horas o signos de gravedad): Acceso venoso y solicitar hemograma, bioquímica (urea, creatinina, ionograma,glucosa) y gasometría venosa.*Rx abdomen simple, tórax y abdomen en bipedestación (sólo si sospecha deobstrucción intestinal, megacolon tóxico o perforación).Indicación de coprocultivos .1. Sospecha de agente causal invasivo (ebre, dolor abdominal persistente, te-

nesmo rectal, diarrea sanguinolenta y más de 48 h de evolución).2. También en caso de: viaje reciente, posible toxiinfección alimentaria, brote

con varios afectados, deshidratación, antecedentes de toma de antibióticos,

ancianos, patología de base (cirrosis, insuciencia renal crónica, DM e inmu-nodepresión).

D i a r r e a


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Diarrea - Hemocultivos si existe ebre alta, importante repercusión sistémica, en ancia-

nos o inmunodeprimidos.

TratamientoMedidas generales: dieta astringente. Hidratación oral (si tolera) o endovenosa. Antieméticos. Protectores gástricos. Analgésicos/antipiréticos: Paracetamol 650 mg-1 g/6 h vo si dolor abdominal oebre.Indicación de tratamiento antibiótico empírico: Sospecha de origen bacteria-no, sospecha de Salmonella en pacientes con cuerpos extraños (válvulas proté-sicas, prótesis articulares, etc.). Inmunodeprimidos. Diarrea con compromiso deotros órganos (ej.: insuciencia renal). Indicios clínicos de bacteriemia (tiritona).Ciprooxacino 500 mg cada 12 h vo o 200 mg cada 12 h ev (si no tolera).Están contraindicados los espasmolíticos. En la diarrea invasiva están con-traindicados antiperistálticos y antidiarreicos.

Diarrea

NO

NO

SÍ

SÍ

VÓMITOS FRECUENTESDIARREAS SANGUINOLENTASDOLOR ABDOMINAL INTENSO

HIPOTENSIÓNDESHIDRATACIÓN

ENFERMEDAD CRÓNICA DE BASE

ALTA A DOMICILIOTratamiento al alta:Hidratación oral (sueroral...)Sintomático

OBSERVACIÓN 6-24 h:Hemograma, bioquímicaRx abdomen simple*, otras pruebasdiagnósticas (exploraciones deimagen, cultivos...).

Ver texto Tratamiento:Sueroterapia, dieta absoluta(valorar tolerancia oral si se planteaalta). ¿Antibiótico? Ver texto.

MALA EVOLUCIÓN oIMPRESIÓN DE GRAVEDAD oSHOCK o

NO TOLERANCIA ORAL o ANEMIA AGUDA o

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA oMEGACOLON TÓXICOINGRESO

Tratamiento:Dieta absolutaSueroterapiaValorar tratamiento antibiótico(sospecha de origen bacteriano)

RECONSULTA POR MALA EVOLUCIÓN


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F i e b r e

d e n a

t u r a

l e z a

i n f e c c

i o s s a8. Fiebre de naturaleza infecciosa

Cabestany Rodríguez, B.; Biosca Gómez de Tejada, M.; Juan Pastor, A.

Sospecha de ebre de causa infecciosa

SÍNO

VALORACIÓN INICIAL:CRITERIOS DE GRAVEDAD,ESTABILIDAD HEMODINÁMICA

ESTABILIDAD HEMODINÁMICA INESTABILIDAD HEMODINÁMICA

PROTOCOLO SHOCK SÉPTICOSÍNTOMA O SIGNO GUÍA

CEFALEA TOS, DISNEA,DOLOR TORÁCICO

DOLOR ABDOMINAL

MISCELÁNEA:ORL:Dolor facial: sinusitis,otorrea u otalgia: otitis,odinofagia: amigdalitisCUTÁNEA:Eritema i dolor: celulitis,úlceras infectadas

MIALGIAS, SÍNDROMECONSTITUCIONAL:Virasis, neumonia atípica

DIARREA:Gastroenteritis...

MENINGISMO Rx TÓRAX

CONDENSACIÓN

ABDOMEN AGUDO

VirasisNeumoníaatípicaSinusitis...

OTROSPOSIBLESDIAGNÓSTICOS:1. Bronquitis

aguda2. Virasis con

pleurodinia

PROTOCOLOINFECCIÓN

SNC

PROTOCOLONEUMONÍA

PROTOCOLO ABDOMEN

AGUDO

PROTOCOLODOLOR

ABDOMINAL(DD según

localizaciónpor cuadrantes)

SÍNO

SÍNO


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9. Emisión de sangre por la bocaFerré Losa, C.; Biosca Gómez de Tejada, M.; Juan Pastor, A.

Emisióndesangreporlaboca

Emisión de sangre por la boca

VALORACIÓN INICIAL: CRITERIOS DEGRAVEDAD, ESTABILIDAD HEMODINÁMICA

ESTABILIDADHEMODINÁMICA

INESTABILIDADHEMODINÁMICA

PROTOCOLO

SHOCKHEMORRÁGICO

SÍNTOMA GUÍA

TOS VÓMITO SIN TOS NI VÓMITO

PROCEDENCIA VÍARESPIRATORIA

Inspección ORL Antecedentes:

Neumopatía, HDA Valorar Rx tórax

ALTA BAJA

VALORACIÓNORL

PROTOCOLOHEMOPTISIS

PROTOCOLOHDA

ORIENTACIÓNDIAGNÓSTICA


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Hemoptisis Hemoptisis

VALORACIÓN INICIAL

CONSTANTES VITALESPULSIOXIMETRÍA

HISTORIA CLÍNICA EXPLORACIÓN FÍSICA

VALORAREXPLORACIONES

COMPLEMENTARIAS

CONSTANTES / 6 hDIETA ABSOLUTA

REPOSO ABSOLUTO (DECÚBITO LATERAL SOBRE ELLADO AFECTO EN HEMOPTISIS MODERADA / GRAVE)

CUANTIFICACIÓN DE LA HEMOPTISIS

LEVE MODERADA GRAVE O AMENAZANTE

OBSERVACIÓN

AUTOLIMITADA EXPLORACIONES

NORMALESCAUSA

CONOCIDA

CAUSADESCONOCIDA

QUE REQUIEREESTUDIO

ALTA A DOMICILIO CONCONTROL Y ESTUDIO ENCONSULTAS EXTERNAS

Valorar la IOT y VM si existe riesgo deasxiapruebas cruzadas para banco de sangrebroncoscopia urgentearteriografía (embolización)

- Sueroterapia:1.500-2.500 SF y SG 5% con60-80 mEq ClK repartidos en sueros

- Pantoprazol 20 mg 1 c/día vo- Codeína (codeisan®: 28,5 mg de codeína)

10-20 mg/4-6 horas vo- Magnesia Cinfa 1 cuch./12-24 horas si

estreñimiento.- Ácido aminocaproico (caproamin Fides 4 g

solución) una ampolla cada 6-8 horas vo- Oxigenoterapia.

TRATAMIENTO ESPECÍFICO DE LA CAUSA

INGRESO EN UNIDAD DE NEUMOLOGÍAPARA ESTUDIO

VALORAR SEGÚNSOSPECHA YCONDICIÓN

CLÍNICA


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11. Focalidad neurológica agudaBaeza Morillo, L.; Robles del Olmo, B.; Juan Pastor, A.

F o c a

l i d a

d n e u r o

l ó g

i c a a g u

d a

Diagnóstico diferencial AVC, tumores, abscesos, enfermedad desmielinizante, hipoglicemia, migraña, epi-lepsia, histeria.

Diagnóstico Anamnesis, exploración física y prueba de imagen (TC, RNM).

Clasicación de los AVCISQUÉMICOS (80 %)

Por etiología son:1. Aterotrombóticos (60-70 %) por una placa de ateroma que ocluye o emboliza.2. Cardioembólicos (arritmias embolígenas y dilatación de cavidades).

3. Lacunares (FRCV) 4. Otros.Por evolución son:1. Accidente isquémico transitorio (< 1 h).2. Décit isquémico reversible (recuperación total en 1 h-3 semanas).3. AVC establecido (clínica > 3 semanas).4. AVC estable (la clínica no se modica en 24 h los carotídeos y en 72 h los

vertebrobasilares).5. AVC progresivo (empeoramiento o nuevos síntomas en 24-48 h).

HEMORRÁGICOS (20 %)1. Intraparenquimatosos.2. HSA.

FACTORES DE RIESGOISQUÉMICO> 65 años Antecedentes familiares de AVCCardiopatía o estenosis carotídeaHistoria previa AIT o AVCFRCV

(1) CONTRAINDICACIÓN TROMBÓLISIS1. AVC o TCE previo en los últimos 3 meses.2. Cirugía mayor en los últimos 15 días.3. Sospecha HSA hemorragia gastrointestinal en las últimas 3 semanas.4. Convulsiones.5. Remisión rápida de la clínica focal (descartar AIT).6. Tratamiento anticoagulante y/o INR Quick > 1.4

FACTORES DE RIESGOHEMORRÁGICOHTA Consumo de cocaína AnticoagulaciónDiscrasias sanguíneas


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Focalidadneurológicaaguda (2) CARDIOPATÍAS EMBOLÍGENAS

1. Trombo o tumor cardíaco.2. Estenosis mitral.3. Prótesis aórtica o mitral.4. Endocarditis.5. Fibrilación auricular.6. Enfermedades del nodo sinusal.7. Aneurisma VI o acinesia post IAM.8. IAM < 3 mesos.

(3) CLÍNICA DEL SÍNDROME LACUNAR- Síndrome motor puro ≥ 2 territorios (facio, braquio, crural).- Síndrome sensitivo puro ≥ 2 territorios (facio, braquio, crural).- Síndrome sensitivo-motor ≥ 2 territorios (facio, braquio, crural).- Hemiparesia-ataxia ipsilateral.- Disartria “mano torpe”

(4) ARTERIOGRAFÍA - Estenosis carotídea < 70 % indicada la antiagregación.- Estenosis carotídea > 70 % indicada endarterectomía + antiagregación.


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Diagnóstico(Objetivo principal en Urgencias: distinguir cefalea primaria de secundaria.)En la Hª clínica recoger: edad, sexo, hábitos tóxicos, antecedentes patológi-cos, fármacos, antecedentes familiares, traumatismos recientes.

Interrogatorio sistemático:1. Desde cuando empezó a tener cefalea.2. El dolor es similar a episodios previos o ha cambiado recientemente.3. Frecuencia.4. Duración.5. Como se inicia el dolor: súbito, progresivo, en pocos minutos.6. Intensidad: trascendencia sobre sus actividades habituales.7. Localización del dolor: al inicio y cuando la intensidad es máxima.8. Calidad o tipo de dolor: opresivo, pulsátil, punzante.9. Síntomas acompañantes: temperatura, vegetatismo, focalidades.10. Desencadenantes.11. Tratamientos habituales.

Signos de alarma:Cefalea de inicio en > de 50 años, inicio explosivo o desencadenada con elesfuerzo o con el Valsalva, aumento con los esfuerzos (excepto migraña),cambios posturales o el Valsalva, cefalea de inicio reciente y progresiva,cambio del patrón habitual, cefalea asociada a ebre, cefalea con signosfocales (excepto aura), presencia de papiledema (HTIC). VALORAR TCCRANEAL URGENTE (según sospecha clínica). Si TC craneal normal y altasospecha clínica de HSA, proceder a PL (mínimo 6 h después del inicio dela cefalea). Si es normal (no hay xantocromía), reconsiderar el diagnóstico(probable cefalea primaria).MIGRAÑA: 2ª en frecuencia de las cefaleas 1ª, tras la cefalea tensional.Cefalea crónica, que cursa con ataques recurrentes y autolimitados, conmáxima incidencia en 2ª década de la vida y excepcional inicio en > 50 años.Existen criterios diagnósticos:

1. Crisis de cefalea de 4-72 h (sin tto.) + 2 características: -unilateral, -pulsátil, -moderada-grave, -empeora con el ejercicio.2. Se asocia a: - náuseas y vómitos o fotofobia y fonofobia.3. Exploración física: normal (excepto en el aura).

Migraña sin aura (80-90 %) >o= 5 crisis, con aura (10-20 %) > o= 2 crisis.

Cefalea 12. Cefalea

Pérez Acevedo, A; Callén Soto, A.; Gascón Bayarri, J.

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C e

f a l e aTratamiento

Cefaleas secundarias: el de la causa, y tratamiento sintomático para la cefalea.Crisis de migraña: su tratamiento en Urgencias, incluye:

1. Medidas generales: reposo, aislamiento y frío local.2. Fármacos sintomáticos: analgésicos y AINE, antieméticos, ansiolíticos y

neurolépticos, mórcos.3. Fármacos abortivos: agonistas selectivos de receptores 5-HT (triptanes).

En crisis leves-moderadas de elección AINE + procinéticos.En crisis moderadas-severas de elección, los triptanes. Contraindicaciones delos triptanes: cardiopatía isquémica, enfermedad vascular cerebral o periféri-ca, HTA mal controlada, embarazo, uso de ergóticos en las 24 h previas, litioo IMAO en las últimas dos semanas, migraña hemipléjica familiar o migrañascon auras prolongadas. De 2ª elección: AINE. Si fracasa la 1º opción terapéuti-ca (a las 2 horas), aplicar un protocolo de rescate, siendo preferible administrarla dosis óptima de otro grupo farmacológico. Tras haber administrado AINE ytriptanes: neurolépticos, dexametasona y opioides, en orden de preferencia.


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Cefalea

Aine +metoclopramida

Vía oral o im en funciónde c. severa o

moderada, vegetatismoo no. Si respuesta ALTAsi no tto. de RESCATE

TTO. de RESCATE

Cefalea*Hª CLINICA *EXPLORACIÓNFÍSICA Y NEUROLÓGICA

CEFALEA TENSIONAL

CEFALEA en ACÚMULOS

CRISIS DE MIGRAÑA SIGNOS DE ALARMA y/o

EXPLORACIÓN ANORMAL

SÍNO

SÍ NO

SÍ

SÍ

NO

NOSÍ

SÍ

NO

SÍNO

SÍNO

SÍNO

NO

¿Migraña basilar,hemipléjica, aura prolongadao triptanes contraindicados? CEFALEAPRIMARIA

TC CRANEAL-VSG*

NORMAL ANORMAL¿AINEScontraindicados?

¿> 45 añosy FRCV?

¿ECG.Isquemia?

CEFALEASECUNDARIA

¿INFECCIÓN?¿HTIC?

ANORMAL

TIPO CRISIS

PUNCIÓNLUMBAR

REVALORAR

MODERADA SEVERA

NORMAL

Vegetatismo Sumatriptán 6 mg SC± metroclopramida

10 mg im

Elección:SumatriptánSC o IN**,

o rizatriptán10 mg liotab

Elección:Sumatriptán6 mg SC ±

metoclopramida10 mg im

RESPUESTA

RESPUESTA

RESPUESTA ALTA

SÍNO

ALTA

SÍNO ALTA

AINE¿Contraindicados

o usados?

Alternativa:Naproxeno sódico

1.100 mg vo +metoclopramida10 mg vo o im o

Diclofenaco75 mg im

Alternativa AINE IMDiclofenaco: 75 mg im +

metoclopramida10 mg im

AINE

¿Contraindicados?Diclofenaco75 mg im +

metoclopramida10 mg imTTO. RESCATE

RESCATE

RESCATE

*TRIPTANES*RESCATE

(si ya usados triptanes)

RESPUESTA

SÍNO

ALTA RESPUESTA

SÍNO

ALTA

*VSG: Sólo si sospecha clínica de arteritis de Horton**Si el paciente rechaza la vía parenteral


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ConceptosMicrohematuria:> 2-3 hematíes/campo.Hematuria macroscópica: observable a simple vista (> 100 hematíes/campo).Pseudohematuria: orina de color rojo debido a pigmentos endógenos, alimen-tos (setas, moras, remolacha), fármacos, confusión por la mezcla de la orinacon sangre procedente del aparato genital femenino.Hematospermia: sangrado uretral coincidiendo con la eyaculación.Uretrorragia: sangrado uretral independientemente de la micción, debido a le-sión por debajo del esfínter externo de la uretra.Hematuria con coágulos: lavado vesical con obtención de coágulos viejos pro-cedentes de la vejiga. Se deben eliminar completamente los coágulos con el

lavado vesical, porque si no se formarán más y habrá resangrado.Origen de la hematuria según el momento del sangradoHematuria inicial: Patología uretral, prostática o ginecológica.Hematuria terminal:Lesión vesical.Hematuria total: Cualquier origen.

Causas más frecuentesCausa urológica en hombres jóvenes: Litiasis (renal/ureteral/vesical), de es-fuerzo, traumatismo renal o pélvico.Causa urológica de hematuria macroscópica en hombres adultos y viejos: Tu-mor de vejiga; infecciones trato urinario; HBP; litiasis (reno/vesico/uretrales);tumor de próstata, riñón, uréter; traumatismo renal o pélvico; ex-vacuo; cisto-patías (cistitis intersticial, eosinofílica, post-QT o post-RDT); cuerpos extra-ños; post-cirugía; post-litotricia.Causa urológica de hematuria microscópica en hombres adultos y ancianos:Idiopática; HBP; litiasis; infección trato urinario; tumor de vejiga.Causa urológica en mujeres jóvenes: Litiasis; cistitis hemorrágica o vírica;traumatismo renal o pélvico.Causa urológica en mujeres adultas y ancianas: Idiopática; litiasis; infección tra-to urinario; neoplasias (vesical, ovárica, uterina); traumatismo renal o pélvico.Causa no urológica: Enfermedades hematológicas, nefropatías (la más fre-cuente: lesión glomerular), causas metabólicas, causas vasculares (trombo-sis, embolismo arterial/venoso renal), causas ginecológicas (gestación, mio-mas uterinos, pólipos endometriales, síndrome ovario poliquístico), fármacos(provocan tinción, no hematuria: laxantes, anticoagulantes orales, levodopa,

ibuprofeno, fenitoína, sulfamidas, metronidazol, nitrofurantoína, rifampicina),alimentos (setas, moras, remolacha).

13. HematuriaMartínez Gil, M.; Céspedes Pérez, M.; Serrallach Orejas, M.

H e m a

t u r i a


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50

Hematuria

Hematuria

Recoger muestrade orina

Sedimento orina

Dolor lumbar AltaDisuria,dolor

hipogastrio,ebre

Sospechacausa

nefrológica(Ver protocolo)

- Alta y estudiopor URO dezona

- Ingesta hídricaabundante

- Estudio porURO de zona.

Ingesta hídricaabundante.

Alta con sondasimple (retiraren 15 días)

Sospechaprostatitis

Sospecha CN(ver protocolo)

Avisar URO deguardia

Hematuriamacroscópica

Hematuriamicroscópica

Con coágulos Sin coágulos

Anemización

Aclara y noanemización

Persistesangrado y/oanemización

No anemización

No hematuria

No hematuria

Exploración física: constantes, palpación abdominal,PPL, TR, exploración genitales.

Pruebas complementarias: analítica (hemograma,bioquímica y coagulación), urocultivo (si sedimentopositivo), Rx simple renal, ecografía (si oligoanuria porsospecha efecto masa, traumatismo)

Pruebas complementarias: Hemograma y

bioquímica, urocultivo, hemocultivos, ecografía (sioligoanuria por sospecha efecto masa)

Tratamiento:- AB (amoxi-clavulánico 875 mg/8 h o cipro-

oxacino 500 mg/12 h si alergia, durante 21 días)- Analgesia si dolor (diclofenaco 50 mg/8 h,

metamizol 575 mg/8 h, butilescopolamina 10 mg/8 h)- Control URO de zona

Exploración física: constantes, palpaciónabdominal, PPL, TR (atención a la posibilidad deprecipitar bactariana), exploración genitales.

1º) Sonda vesical simple(sonda Tieman 20-22)y lavados con SF paraextraer coágulos.

2º) Sonda vesical de 3vías si bloqueo vesicalpor coágulos osangrado activo queno aclara.

Criterios de ingreso• Hematuria macroscópica persistente con repercusión hemodinámica.• Retención urinaria por coágulos.• Hematuria recidivante de causa tumoral.


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Segunda parteUrgencia vital


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52

Reanimacióncardiopulmonarbásicaextrahospitalaria(RCPbásica) 14. Reanimación cardiopulmonar

básica extrahospitalaria (RCP básica)Pérez Mas, J.R.; Pérez Fernández, X; Estivill Rodríguez. P.; Martínez Milán, J.

¿HAY PELIGRO? (para el paciente y/o el reanimador)

RCP básicaSOPORTE VITAL BÁSICO

PEDIR AUXILIO ABRIR VÍA AÉREA(maniobra frente-mentón. Descartar obstrucción

vía aérea)

¿SIGNOS VITALES?

COMPROBARRESPIRACIÓN (inspección: mirar, escuchar)(10 seg. máximo)

NOSÍ

Si respira No respira

POSICIÓN LATERAL DESEGURIDAD PEDIR AUXILIO

ACTIVAR061

30 COMPRESIONESTORÁCICAS

2 VENTILACIONESSEGUIDAS DE OTRAS 30

COMPRESIONES RATIO 30: 2

NO INTERRUMPIR rcpBÁSICA SALVO:- Respiración espontánea dela víctima

- Llegada de personalcualicado

- Extenuación del auxiliador

TOMARMEDIDAS

COMPROBARFALTA DE RESPUESTA ESTIMULARPACIENTE

Maniobrafrente-mentón.

Descartarobstrucción vía

aérea


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R e a n

i m a c

i ó n c a r d i o p u

l m o n a r

b á s i c a

e x t r a

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i t a

l a r i a

( R C P b á s i c a

)15. Reanimación cardiopulmonarbásica intrahospitalaria (RCP básica)Pérez Mas, J.R.; Pérez Fernández, X.; Estivill Rodríguez. P.; Martínez Milán, J.

COMPROBARFALTA DE RESPUESTA

RCP básica. Actuación intrahospitalariaEnfermo inconsciente o con impresión de gravedad

PEDIR AUXILIO ABRIR VÍA AÉREA

(maniobra frente-mentón)

¿SIGNOS VITALES?

COMPROBARRESPIRACIÓN(10 seg. máximo)COMPROBARCIRCULACIÓN (pulso, movimientos. 10 seg. máximo)

NOSÍ

Si signos vitales No signos vitales

- Iniciar ABCDE- O2, monitorización, acceso ev- Diagnosticar y tratar

Llamar equipo dePCR si es necesario

Llamar EQUIPO DE PCRBUSCA

30 COMPRESIONESTORÁCICAS

2 VENTILACIONES con O2 ydispositivos vía aérea

-SEGUIDAS DE OTRAS 30COMPRESIONES

RATIO 30: 2

DESFIBRILADOR Y PALASsi accesible

- Descarga si indicado

RCP AVANZADA cuando llegue

equipo de PCR

ESTIMULARPACIENTE


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D i a g n

ó s t

i c o

d i f e r e n c

i a l d e

l s h o c

k17. Diagnóstico diferencialdel shockPérez Mas, J.R.; Pérez Fernández, X.; Alonso Rodríguez, G.; Juan Pastor, A.

ShockSituación de hipoperfusión tisular caracterizada clínicamente por hipotensiónarterial y oligoanuria que mantenida en el tiempo produce isquemia-lesióncelular y nalmente fracaso multiorgánico.

Clasicación clásica• Cardiogénico (fallo de bomba): cardiopatía isquémica, miocardiopatías,

valvulopatías, arritmias.• Distributivo (vasodilatación periférica): séptico, ana láctico, neurogénico,

insuciencia suprarrenal.• Hipovolémico (pérdida de líquidos): hemorrágico, digestivas (diarrreas,vómitos), quemados, urinarias (diabetes insípida, DM).

• Obstructivo (obstrucción del retorno venoso): TEP, neumotórax a tensión,taponamiento cardíaco, síndrome de vena cava superior.

Clínica del shock• HipoTA: TAS < 90 mmHg/TAm < 60 mmHg.• Taquicardia > 100 x min. (excepto en bradiarritmias y shock neurogénico).

• Mala perfusión periférica: piel fría, acrocianosis, livedo reticularis, sudora-ción…• Oligoanuria: diuresis < 0,5 ml/kg/h.• Encefalopatía: irritabilidad, estupor, coma…• Acidosis metabólica con/sin respiración de kussmaul (taquipnea com-

pensadora).

Fundamentos básicos del manejoNinguna de estas medidas debe demorarse mientras se identica y se tratala causa del shock.Monitorización: nivel de consciencia, ECG continuo derivaciones laterales,saturación capilar de O2, TA no invasiva o invasiva (catéter arterial). Indivi-dualizar en función de las necesidades de cada paciente y de la disponibili-dad de la unidad de observación.Garantizar la correcta ventilación: cualquiera que sea la causa del shock,administrar O2, normalmente a FiO2 alta si no hay contraindicación. Valorarla necesidad de proteger la vía aérea (por alteración de nivel de consciencia)o de ventilación mecánica invasiva.


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Estabilizar la hemodinamia: independientemente de la causa del shock,es prioritario mantener una perfusión tisular adecuada, que se conseguirácon una TAm > 70 mmHg. En función de la causa el tratamiento puedeconsisitir en:• Aporte de volumen (coloides y/o cristaloides).• Drogas vasopresoras e inótropos (dopamina, dobutamina, noradrenalina).

• Tratamiento especí co de la causa (ej.: mejoría de la perfusión miocárdica enel shock secundario a SCA, drenaje pericárdico en el taponamiento, etc.).

Diagnóstico y tratamiento de la causa del shockMientras adoptamos las medidas de soporte básicas, es imprescindiblerealizar el diagnóstico sindrómico del shock (cardiogénico, distributivo,etc.) y el diagnóstico etiológico (IAM, infección, etc.). Si el paciente noestá en condiciones de colaborar en la anamnesis, mientras uno de losmédicos recoge los datos objetivos de la exploración física y de la mo-nitorización, otro médico interrogará a familiares, allegados, personal sa-nitario (ambulancia) que nos puedan aportar algún dato sobre la causaque motivó el shock. La exploraciones complementarias básicas: ECG de15 derivaciones, radiología simple, analítica completa con hemograma,bioquímica, coagulación se solicitarán de forma sistemática. La determi-nación de lactato tiene un valor diagnóstico y pronóstico. Posteriormenteprocederemos a la práctica de exploraciones especícas según la sospe-cha diagnóstica.

Diagnósticodiferenc

ial del shock


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17. Diagnóstico diferencial del shockPérez Mas, J.R.; Pérez Fernández, X.; Alonso Rodríguez, G.;

Diagnóstico diferencial shock

SHOCK

ESTABILIZACIÓN PRECOZ(objetivos):*TAS > 90 o TAM > 65*SAT. O2 > 92 %

TRATAMIENTOESPECÍFICO PRECOZ“En el shock el tiempo esdisfunción orgánica”

SÍNTOMA / SIGNO GUÍA:*DOLOR TORÁCICO*DISNEA *FIEBRE*SANGRADOÁEXTERNO/INTERNO*RASH CUTÁNEO/ESTRIDOR

ANTECEDENTES

Hª ACTUAL

1) O2 ± VM2) VOLUMEN3) VASOPRES./INÓTROP.

HIPOTENSIÓN ARTERIALTAS < 90 o TAM < 60 mm Hg

HIPOPERFUSIÓN TISULAR

TRATAMIENTO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO

DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO

- Taquicardia compensadora

- Mala perfusión periférica: *Frialdad *Acrocianosis *Sudoración *Livideces- Oligoanuria- Encefalopatía

MONITORIZACIÓN + ACCESO VENOSO:- TA - RITMO CARDÍACO- SATURACIÓN ARTERIAL O2 - TEMPERATURA - CONTROL DIURESIS

EXPLORACIÓN FÍSICA:*Nivel de consciencia*Pulso*Perfusión cutánea*Ingurgitación yugular*Auscultación cardiopulmonar*Abdomen

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:- LABORATORIO:

*GASOMETRÍA ARTERIAL Y VENOSA *LACTATO ARTERIAL*BIOQ./HEMOG./COAGULACIÓN*ESPECÍFICOS: troponina, dímero D, antígenos orina, hemocultivos

- ECG- RX tórax- ESPECÍFICAS: ecografía abdominal, TC, ecocardio, AngioRx

MONITORIZACIÓN CATÉTERPULMONAR*PAP/PCP/IC/IRVS

MONITORIZACIÓNINVASIVA *PRESIÓN VENOSA CENTRAL

D i a g n

ó s t

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Diagnósticodiferencial del shock


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S h o c k c a r d

i o g

é n

i c o18. Shock cardiogénico

Pérez Mas, J.R.; Pérez Fernández, X.; Alonso Rodríguez, G.;

DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO:-Hª clínica, exploración física-ECG/Rx Tx/Laboratorio-Ecocardiografía

TRATAMIENTO ESPECÍFICOPRECOZ*ACTP, trombólisis...*Pericardiocentesis*Cirugía: valvular, aórtica...

1. ESTABILIZACIÓN PRECOZ

2. TRATAMIENTO DOLOR:

Aumentar FiO2 :

Marcapasos, antiarrítmicos,

INÓTROPOS:1. DOPAMINA * 500 mg + 250 ml SG 5% entre 3–10 mcg/kg/min. (dosis beta)2. DOBUTAMINA

(5 mcg/kg/min. para 70 kg aprox.)

INGRESO EN UCC o UCI. *SI TAS100 mmHg: NITROPRUSIATO(50 mg en 250 ml SG 5%) a 0,3-5 mcg/kg/min

Sat. art. O2> 95%

¿MEJORÍA?

Frecuencia y ritmo cardíacoNORMAL

TAm < 70 mmHg

¿PRECARGA ADECUADA?- Signos clínicos

NO

NO

NO

NO

NO

SÍ

SÍ

SÍ

SÍSÍ

VOLUMEN: SF 0,9%500 ml/20 minutos“el mejor inótropo es una

precarga óptima”

(nitroprusiato, nitratos)

Shock cardiogénico


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Shockséptico 19. Shock séptico


Shock séptico

ESTABILIZACIÓN PRECOZ

2 2

ANTIBIÓTICO (1ª HORA diagnóstico de infección)

Screening

*

SI PERSISTE HIPOTENSIÓN ARTERIAL

NORADRENALINA*

SAT. O2 SAT. O2

3-


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S h o c

k h e m o r r

á g

i c o -

h i p o v o

l é m

i c o20. Shock hemorrágico-hipovolémico

Pérez Mas, J.R.; Pérez Fernández, X.; Vargas Domingo, I.

Shock hemorrágico-hipovolémico

ACCESO VENOSO : En casos de hemorragia masiva son útiles:

ESTABILIZACIÓN PRECOZ

• OBJETIVOS:

2

VOLUMEN*

BUSCAR FOCO SANGRADO:

MONITORIZACIÓN

VASOPRESORES/INÓTROPOS

NORADRENALINA*:

DOPAMINA:

TRANSFUSIÓN:

pool

Í

Í

Í


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Shockanaláctico 21. Shock analáctico


OBSERVACIÓN E INTENTARIDENTIFICAR CAUSA SÍ

NO

MEJORÍA

OBSERVACIÓN (VALORAR INGRESO EN UCI)E INTENTAR IDENTIFICAR CAUSA SÍ

NO

MEJORÍA

Shock anafiláctico

MONITORIZACIÓN

ASEGURAR VÍA AÉREA

OBSERVACIÓN E INTENTARIDENTIFICAR CAUSA SÍ

NO

MEJORÍA

1. Acceso venoso periférico2. ADRENALINA 0,3 – 0,5 mg (ampollas 1 mg)sc o im (thigh)Repetir cada 5 minutos según respuesta

1. O2 +/- VM2. VOLUMEN con CRISTALOIDES* (suero fisiológico 0,9 %): 5-10 ml/kg en 5 minutos(1–2 litros). Coloides 500 ml/10 min3. Repetir dosis adrenalina sc-im/5 min

Adrenalinaiv: (preferiblemente en paciente monitorizado) Bolus: 0,3-0,5 mg en 10 mlSF Perfusión: 1 mg en 100 ml SG 5%. 30-100 ml/h (5-15 mcg/min)

TRATAMIENTOS COMPLEMENTARIOS (SE PUEDEN ADMINISTRAR SIMULTÁNEAMENTE A LA ADRDexclorfeniramina 5 mg en bolus lento (1 min.) 2ª líneaRanitidina 50 mg bolus (en combinación con difenhidramina más efectivos ambos)

beta agonistas vasopresores/inótropos

- Noradrenalina 8 mg + 80 ml SG5 %. 5 ml/h - Dopamina 500 mg + 250 ml SG 5%. 10 ml/h (5 mcg/kg/min.)

metilprednisolona 1-2 mg/kg/24 h iv

INGRESO EN UCI.INTENSIFICAR TRATAMIENTO

VALORAR I.O.T SI FRACASO VENTILATORIO,BRONCOSPASMO REFRACTARIO


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S h o c

k o

b s t r u c

t i v o

Shock obstructivo

VOLUMEN

Más VOLUMEN

INÓTROPOS

VASOPRESORES

22. Shock obstructivoPérez Mas, J.R.; Pérez Fernández, X.; Alonso Rodríguez, G.;


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T r a u m a

t i s m

o a

b d o m

i n a

l24. Traumatismo abdominalFernández Calvo, L.; Vallverdú Cartie, H.; García Barrasa, A.

ConceptoRepresenta el 5 % de todos los traumatismos. Es importante conocer el mecanis-mo lesional. La primera causa suele ser la contusión por accidente de tráco, se-

guido de las heridas por arma blanca y armas de fuego. La incidencia de órganoslesionados: bazo (50 %), hígado (20 %), intestino delgado (15 %), intestino grueso(10 %) y resto (5 %).

Clasicación1.- T. CERRADOS 2.- T. ABIERTOS (por arma de fuego y por arma blanca).

Diagnóstico y tratamiento

1.- VALORACIÓN DE LA SITUACIÓN VITAL: Aplicar Algoritmo de actuación delpolitraumatizado. 2.- COLOCACIÓN DE VÍA VENOSA PERIFÉRICA Y EXTRACCIÓN DE SANGR

Hemograma, bioquímica, coagulación y pruebas cruzadas. Según el estadodel paciente, canalizar 2 vías venosas periféricas o una vía central.

3.- COLOCACIÓN DE SONDA NASOGÁSTRICA (excepto en lesiones del macizofacial), ySONDA VESICAL (excepto en lesiones uretrales).

4.- EXPLORACIÓN ABDOMINAL: Lesiones en la pared abdominal, dolor, defen-

sa, peritonismo, distensión abdominal, peristaltismo presente o ausente. Si lalesión es por arma blanca o mecanismo similar, comprobar si es penetrante.Un 20 % de los pacientes pueden estar asintomáticos, por tanto no excluyeuna lesión abdominal la ausencia de dolor y la exploración normal.

5.- TACTO RECTAL: Comprobar existencia de sangre y la integridad de la pareddel canal anal.

6.- RX TÓRAX: Es importante descartar la presencia de hemoneumotórax y frac-turas costales.

7.- RX AP DE PELVIS.


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8.- PUNCIÓN LAVADO PERITONEAL (PLP): En centros donde no se dispongade ECOGRAFÍA

INDICACIONES: • Hipotensión arterial severa. Politraumatismo de origen desconocido y/o

disminución del nivel de consciencia. CONTRAINDICACIONES: • Cirugía abdominal previa. • Embarazadas. • Dilatación i

manual de consulta rapida urgencias

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