manual de acreditación itaes para establecimientos polivalentes de agudos con internación

Manual de AcreditaciónPara Establecimientos Polivalentes de Agudos

con Internación

Instituto Técnico para la Acreditación de Establecimientos de Salud

Argentina - 3ra edición - Enero de 2003

Instituto T�cnico para la Acreditaci�nde Establecimientos de Salud

MANUAL PARA LA ACREDITACIîN

DE ESTABLECIMIENTOS POLIVALENTES

DE AGUDOS CON INTERNACIîN

TERCERA EDICIîN

Buenos Aires, enero de 2003

© 1» Edici�n 1995: ITAES

I.S.B.N. 987-95575-0-6


I.S.B.N. 987-95575-1-4


I.S.B.N. 987-95575-4-9

ITAES Instituto T�cnico para la Acreditaci�n de Establecimientos de SaludPersoner�a Jur�dica Resol. IGJ 1199/93Av. C�rdoba 1827 8¼ C/D, 1120 Buenos Aires, Rep�blica Argentina.Tel./Fax: (54-11) 814-0615 / 0838

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353.6 Manual de acreditaci�n para establecimientosMAN polivalentes de agudos con internaci�n. - 1». ed.Ð

Buenos Aires: ITAES, 2003.90 p.; 30x21 cm.

ISBN 987-95575-4-9

1. Sistemas de Salud 2. Establecimientos Polivalentes de Agudos

êNDICE

INTRODUCCIîN ......................................................................................................................... 5BREVE HISTORIA DE LA ACREDITACIîN ................................................................................ 9

Antecedentes internacionales.................................................................................................. 9La Acreditaci�n en la Argentina ............................................................................................... 9El ITAES................................................................................................................................... 10

DOCUMENTOS CONCEPTUALES QUE INSPIRAN EL PRESENTE MANUAL ........................ 11El Hombre como Eje del Hospital ........................................................................................... 11Derechos de los Pacientes ...................................................................................................... 11

Acceso al tratamiento .......................................................................................................... 11Respeto y dignidad.............................................................................................................. 12Privacidad y Confidencialidad ............................................................................................. 12Seguridad Personal ............................................................................................................. 12Identidad .............................................................................................................................. 12Informaci�n .......................................................................................................................... 13Comunicaci�n ...................................................................................................................... 13Consentimiento.................................................................................................................... 13Consultas............................................................................................................................. 13Denegaci�n del tratamiento................................................................................................. 13

El Impacto del Recurso F�sico en la Garant�a de Calidad ...................................................... 14Principios para Formular Est�ndares de Acreditaci�n............................................................. 18

1. Conceptos Clave ........................................................................................................... 192. El tipo de los est�ndares est� claramente definido. ..................................................... 203. El alcance de los est�ndares est� claramente definido................................................ 204. El contenido de los est�ndares es integral y est� claramente estructurado. ............... 215. Los est�ndares se formulan mediante un proceso bien definido. ................................ 226. Los est�ndares est�n preparados para medir su cumplimiento. .................................. 22

COMISIîN DIRECTIVA ............................................................................................................... 23îrgano de Fiscalizaci�n .......................................................................................................... 23Direcci�n Ejecutiva .................................................................................................................. 24Colaboradores.......................................................................................................................... 24

INTEGRACIîN DE LOS COMIT�S T�CNICOS......................................................................... 24COORDINACIîN GENERAL .................................................................................................. 24COMIT� DE CONSULTORES GENERALES:......................................................................... 24COMIT� DE EXPERTOS ESPECIALIZADOS: ....................................................................... 24COORDINACIîN GENERAL .................................................................................................. 25COMIT� DE EXPERTOS ESPECIALIZADOS: ....................................................................... 25REVISORES: ........................................................................................................................... 25

MIEMBROS BENEFACTORES.................................................................................................... 25MIEMBROS CORRESPONDIENTES EXTRANJEROS .............................................................. 25MIEMBROS HONORARIOS NACIONALES................................................................................ 25NORMAS PARA LA INTERPRETACIîN Y UTILIZACIîN DEL PRESENTE MANUAL.............. 26

1. Consideraciones metodol�gicas ....................................................................................... 262. Definiciones........................................................................................................................ 283. Instructivo........................................................................................................................... 29

REGLAMENTO de ACREDITACIîN ........................................................................................... 311. Condiciones para solicitar la Acreditaci�n ......................................................................... 31

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2. Procedimientos previos a la Evaluaci�n ............................................................................ 333. Metodolog�a de evaluaci�n ................................................................................................ 334. Dict�menes ........................................................................................................................ 345. Apelaci�n ........................................................................................................................... 36

ESTçNDARES ............................................................................................................................. 371. Continuidad de la Atenci�n M�dica ................................................................................... 372. Derivaciones o referencia .................................................................................................. 383. Consultorios Externos ........................................................................................................ 394. Urgencias ........................................................................................................................... 405. Cuidados Cr�ticos............................................................................................................... 416. Neonatolog�a...................................................................................................................... 437. çrea Quir�rgica .................................................................................................................. 468. Anestesiolog�a.................................................................................................................... 479. Laboratorio de An�lisis Cl�nicos......................................................................................... 48

10. Radiolog�a y Ecograf�a....................................................................................................... 5111. Mamograf�a ........................................................................................................................ 5412. Tomograf�a Axial Computada............................................................................................. 5613. Resonancia Nuclear Magn�tica ......................................................................................... 5814. Medicina Transfusional ...................................................................................................... 6015. Medicina Nuclear ............................................................................................................... 6216. Terapia Radiante ................................................................................................................ 6417. Rehabilitaci�n..................................................................................................................... 6618. Gesti�n de Medicamentos ................................................................................................. 6719. Control de Infecciones Hospitalarias ................................................................................. 6820. Enfermer�a ......................................................................................................................... 6921. Esterilizaci�n ...................................................................................................................... 7122. Alimentaci�n....................................................................................................................... 7223. Provisi�n de Ropa.............................................................................................................. 7324. Limpieza............................................................................................................................. 7425. Residuos Biopatog�nicos................................................................................................... 7526. Confort en Internaci�n ....................................................................................................... 7727. Historias Cl�nicas y Archivo................................................................................................ 7828. Estad�sticas........................................................................................................................ 7929. Gobierno Hospitalario ........................................................................................................ 8030. Administraci�n.................................................................................................................... 8131. Seguridad e Higiene Laboral ............................................................................................. 8232. Seguridad General ............................................................................................................. 8333. Planos ................................................................................................................................ 8434. Accesos y Circulaciones .................................................................................................... 8535. Electricidad......................................................................................................................... 8636. Agua y Desag�es............................................................................................................... 8737. Servicio Social.................................................................................................................... 8838. Biblioteca............................................................................................................................ 8939. Autoevaluaci�n................................................................................................................... 90

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MANUAL PARA LA ACREDITACIîN DEESTABLECIMIENTOS POLIVALENTES

DE AGUDOS CON INTERNACIîN

INTRODUCCIîN

La evoluci�n de las relaciones entre los diferentes actores que conforman nuestrosistema de salud exhibe tendencias novedosas: nuevas modalidades de contrata-ci�n y arancelamiento, integraci�n patrimonial entre prestadores y financiadoresde la atenci�n m�dica, cambios en las expectativas de los usuarios, transferenciade carteras de beneficiarios, incorporaci�n de tecnolog�a de gesti�n, quebrantos,ventas y/o integraciones de establecimientos en redes asistenciales.

A este escenario se agrega a fines de la d�cada del 90, la llamada Òdesregulaci�nde las Obras SocialesÓ, que posibilitar�a que las instituciones financiadoras de ser-vicios de salud compitan en un mismo mercado, com�n a las entidades de la Se-guridad Social (Obras Sociales) y a las privadas (medicina prepaga). El panoramadescripto hace suponer que el factor Òcalidad de la atenci�n m�dicaÓ, tendr� un pa-pel protag�nico en la regulaci�n de las relaciones intrasectoriales en un futuro in-mediato y que los mecanismos de evaluaci�n permanente cobrar�n creciente im-portancia.

Hasta el presente, en nuestro pa�s se efectuaron variados intentos y experiencias,con el fin de desarrollar un Programa de Acreditaci�n de Establecimientos de Sa-lud, sin que ninguno de ellos pudiera concretarse, a pesar de los esfuerzos de lasorganizaciones entidades y sociedades cient�ficas que los propiciaron. ITAES es laprimera entidad acreditadora que ha demostrado estabilidad institucional, solven-cia t�cnica y probada objetividad en sus evaluaciones.

La Acreditaci�n es uno de los m�todos o t�cnicas, comprendido dentro de las mo-dalidades de Òevaluaci�n externa por paresÓ, destinadas a evaluar la calidad de la

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atenci�n m�dica que brindan los establecimientos de salud. Puede ser homologa-do, dentro de las instituciones asistenciales, a lo que la Certificaci�n Profesional esa los m�dicos. Conforma un procedimiento din�mico que califica a la totalidad delestablecimiento: el resultado s�lo puede ser s� o no acreditado y considera des-de la planta f�sica hasta el proceso de atenci�n m�dica y el nivel de satisfacci�nde los usuarios.

Conviene aclarar desde ya, que en adelante las referencias a ÒEstablecimientos deSaludÓ, ÒAsistencialesÓ u ÒHospitalesÓ, se refieren siempre a centros de diagn�sti-co y tratamiento polivalentes de agudos, con internaci�n, y con asistencia m�dicaen las especialidades consideradas b�sicas: Cl�nica M�dica, Cl�nica Quir�rgica,Pediatr�a, Ginecolog�a y, eventualmente, Obstetricia. El Manual no distingue a losestablecimientos por el origen principal de su financiaci�n, ni por la naturaleza ju-r�dica a la que pertenezcan, por lo que se incluye en tal definici�n a los estableci-mientos estatales, privados, de Obras Sociales, mutuales, comunidades, etc.1

La Acreditaci�n se basa en la evaluaci�n por medio de Est�ndares, que son unconjunto de datos e indicadores que permiten una visualizaci�n accesible y totali-zadora, de algunos de los aspectos considerados significativos para verificar laexistencia de condiciones b�sicas de calidad y seguridad. Estos est�ndares, queson conocidos y aceptados por el establecimiento previamente a la evaluaci�n,configuran criterios trazadores, no descripciones minuciosas de servicios o siste-mas de atenci�n. Eval�an tanto la estructura como el proceso que se aplica, as�como tambi�n los resultados y el impacto, que sobre la poblaci�n producen las ac-ciones de atenci�n m�dica.

Ninguno de los est�ndares de acreditaci�n es capaz por s� solo de brindar una apre-ciaci�n total de la calidad de un establecimiento dado: para obtenerla es menesterreunir m�ltiples factores, ya que cada uno mostrar� aspectos parciales de esa cali-dad. Como se ver� m�s adelante, en este Manual los est�ndares son casi cuaren-ta y, cada uno a su vez, contiene una gran cantidad de elementos vinculados entres�, que contribuyen a alcanzar el concepto esencial sobre su cumplimiento.

Por definici�n la Acreditaci�n es peri�dica, es decir, no existe una Acreditaci�n devigencia permanente en sentido temporal, puesto que la calidad de los estableci-mientos var�a con el transcurso del tiempo, tanto favorable como desfavorable-mente. Por otra parte, el contenido de los est�ndares se renueva y perfeccionapermanentemente: las instituciones acreditadas con una generaci�n de est�nda-res, deber�n confrontar con requerimientos m�s ambiciosos la pr�xima vez. Estoobliga a los interesados a esforzarse para mantener lo logrado, a mejorar cada d�am�s y, permite a la entidad acreditante desarrollar una metodolog�a de exigenciascrecientes, al tiempo que cumple tambi�n con una funci�n docente. El objetivo es-trat�gico de la acreditaci�n es promover una cultura del mejoramiento continuode la calidad 2.

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1 En otro Manual se incluir� a los establecimientos de atenci�n ambulatoria.2 Por tal raz�n este Manual es una herramienta din�mica, que admite correcciones y ampliaciones

peri�dicas.

Tambi�n es voluntaria, es decir que no se acredita obligatoriamente a todos losestablecimientos de un �rea o jurisdicci�n dada o elegidos arbitrariamente por elITAES, ni existe compulsi�n alguna para someterse al procedimiento. Solamentese aplica sobre aquellos que soliciten expl�citamente ser sometidos al proceso deAcreditaci�n, que deben hacerse cargo de la totalidad de los gastos y honorariosque demandan las tareas de evaluaci�n. A su vez, son ellos los �nicos propieta-rios de las conclusiones de la evaluaci�n.

Una de las caracter�sticas predominantes que la distinguen de otros m�todos, es quegeneralmente es ejercida por una entidad no estatal sin fines de lucro, integradaen lo posible por representantes de todos los subsectores que forman parte del siste-ma de salud3. La participaci�n de todos ellos asegura imparcialidad y seriedad en laaplicaci�n del m�todo y, especialmente por la integraci�n de los propios prestadores ala entidad, brinda el apoyo pol�tico para su accionar espec�fico. Si son los pares quie-nes juzgan a sus iguales, las posibilidades de discrepancias o conflictos se reducen.

La otra condici�n esencial para garantizar la objetividad del procedimiento, es queel �nico v�nculo entre la entidad evaluadora y el establecimiento evaluado, no seaotro que la propia evaluaci�n. Este concepto es el que prima en los Estados Uni-dos (EE.UU.), y viene dando buenos resultados desde hace m�s de ochentaa�os4, as� como en la mayor�a de los pa�ses en donde se la aplica.

Confidencialidad. Los resultados del proceso de Acreditaci�n son comunicadosexclusivamente a las autoridades del establecimiento evaluado. Si se han satisfe-cho los requisitos aplicados, por medio de un Certificado de Acreditaci�n y, en ca-so negativo, por medio de una comunicaci�n confidencial, en la que se explicitanlas razones por las que no se otorga la Acreditaci�n, as� como la opini�n t�cnicaacerca de las correcciones que se consideren necesarias para la soluci�n de losproblemas detectados.

En ninguna circunstancia el ITAES comunica las conclusiones por otros medios, nia otros interlocutores, salvo en el caso en que las autoridades de la instituci�n au-toricen expl�citamente al ITAES a difundir el resultado. En definitiva, el estableci-miento es el �nico responsable de la ulterior difusi�n de los resultados.

En la redacci�n de los est�ndares existe un grupo de pautas que deben ser respeta-das. Una de ellas es la facilidad de su verificaci�n: la definici�n del est�ndar debe serbreve, para evitar que el exceso literario se contraponga con la necesaria objetividad.Debe ser clara, f�cil de interpretar o, en caso de que ello no sea posible, contar contodas las aclaraciones y precisiones que fueren menester5. La informaci�n necesariapara la evaluaci�n debe estar al alcance de los evaluadores, sin que sea necesarioque �stos desarrollen una m�todo de investigaci�n espec�fico para obtenerla.

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3 Prestadores, financiadores, usuarios, e incluso el Estado, pero no en su funci�n habitual de re-gulador, sino como un participante m�s, cuyos establecimientos, si los hubiere, debieran some-terse a id�nticos requisitos que los dem�s, sin prerrogativas ni diferencias de ninguna especie.

4 Concretamente, desde 1917, en que se llev� a cabo la primera evaluaci�n de prueba.5 Es oportuno aclarar que los evaluadores no necesariamente son m�dicos o profesionales t�cni-

cos en administraci�n hospitalaria.

Uno de los objetivos es reducir al m�nimo posible, el per�odo que los evaluadores per-manezcan en el establecimiento en el ejercicio de sus funciones, as� como mejorarla claridad de sus conclusiones, para arribar al dictamen final m�s sencillo posible.

La Acreditaci�n no es el �nico m�todo disponible para evaluar EstablecimientosAsistenciales. Existen otras t�cnicas de evaluaci�n externa por pares, disponi-bles para los servicios de salud, como las Normas ISO, el Premio Nacional a la Ca-lidad o las Òvisitas especializadasÓ de sociedades cient�ficas. A criterio del ITAES,as� como de la totalidad de los Programas de Acreditaci�n que se est�n llevandoa cabo en todos los continentes, la Acreditaci�n Hospitalaria es el procedimientom�s id�neo, eficiente y eficaz, para evaluar las particulares condiciones en que sedesenvuelven las instituciones que prestan servicios de salud.

No debe esperarse de este m�todo una descripci�n minuciosa del hospital, ni desus diferentes componentes. La Acreditaci�n no sustituye Ñsino complementaÑotros procedimientos de fiscalizaci�n sanitaria, en general implementados por au-toridades estatales, aunque pueden ejecutarlos organismos no gubernamentales,como la Habilitaci�n y la Categorizaci�n. Cada una de ellos tiene objetivos y crite-rios diferentes, en funci�n de los cuales deben ser interpretados. La finalidad de laHabilitaci�n es evaluar las condiciones estructurales con que cuenta una instituci�n,para autorizar su funcionamiento. La Categorizaci�n, en cambio, tiene por objetivoestratificar la oferta de servicios Ñseg�n su capacidad resolutivaÑ con el fin de or-denar a los efectores en redes de derivaci�n, integradas y complementarias.

El objetivo primordial de la Acreditaci�n es evaluar la Calidad de Atenci�n M�dica,teniendo en cuenta los atributos b�sicos definidos por Avedis Donabedian: eficien-cia, eficacia, efectividad, optimizaci�n, aceptabilidad, legitimidad y equidad. LaHabilitaci�n procura garantizar a la poblaci�n que los establecimientos dispongan delas condiciones m�nimas de seguridad para el cumplimiento de su cometido. Por suparte, la Categorizaci�n los incluye dentro de una clasificaci�n en rangos predeter-minados, a efectos de organizarlos seg�n el desarrollo tecnol�gico alcanzado o elriesgo vital, que pueden asumir. Por consiguiente, de la aplicaci�n complementariade las tres modalidades, surgir� claridad en la evaluaci�n de un establecimiento desalud, as� como los resultados que razonablemente pueden esperarse.

Pero la Acreditaci�n no se limita a establecer la imagen de un corte ÒtransversalÓ dela realidad institucional, en un momento dado de su evoluci�n. Para convertirse enuna herramienta verdaderamente �til en su misi�n de mejorar la calidad de la aten-ci�n m�dica, es imprescindible que desarrolle una actitud docente, procurando im-plantar una cultura del mejoramiento continuo de la calidad. Esto significa brin-dar orientaci�n al establecimiento, acerca de las pautas que deben seguirse paralograr ese mejoramiento. Esta funci�n se ejerce tanto sobre los establecimientosque no hayan logrado cumplir con los est�ndares en un momento dado, cuanto so-bre los que accedieron efectivamente al Certificado de Acreditaci�n.

En el primer caso el objetivo central es preparar a la instituci�n para que pueda seracreditada, en una segunda evaluaci�n y, en el segundo, lograr una armon�a fun-cional entre las diferentes �reas que lo componen, enfatizando los mecanismoscorrectores sobre las m�s d�biles. Al mismo tiempo, ayudar al establecimiento en

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su preparaci�n para afrontar la pr�xima evaluaci�n trianual, cuyas exigencias seprev�n mayores, e indicarle hacia d�nde dirigir sus esfuerzos para mantener ac-tualizada la Acreditaci�n.

BREVE HISTORIA DE LA ACREDITACIîN

Antecedentes internacionales

Conceptualmente, el modelo evaluativo en que se basa el Manual que aqu� se pre-senta, es el empleado por la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Or-ganizations (JCAHO), instituci�n no gubernamental constituida en 1951 por losEE.UU. y Canad�, aunque hist�ricamente su origen se atribuye al impacto produ-cido en la opini�n p�blica americana por el llamado ÒInforme FlexnerÓ de 19106, ala evaluaci�n hospitalaria encarada por el American College of Surgeons en 1917.En 1959 Canad� constituy� su propio organismo, que actualmente se denominaCanadian Council on Health Services Accreditation (CCHSA). Posteriormente, losexcelentes resultados logrados por estos pa�ses en el mejoramiento de sus hospi-tales, indujo a otros a adoptar similares mecanismos de evaluaci�n de calidad, en-tre los que se puede mencionar a Australia, el Reino Unido, Holanda, Catalu�a(Espa�a), Nueva Zelanda, Italia, Sud�frica y Corea del Sur.

En 1990, la Organizaci�n Panamericana de la Salud (OPS) y la Federaci�n Lati-noamericana de Hospitales (FLH) celebraron un acuerdo, con el fin de promoverla elaboraci�n de un manual de acreditaci�n adecuado a la realidad de los esta-blecimientos p�blicos y privados de la Regi�n. El documento preliminar se origin�en la Argentina, a partir del trabajo de un conjunto de sociedades cient�ficas coor-dinadas por la de Auditor�a M�dica y fue aprobado definitivamente en WashingtonD.C., con la presencia de 22 pa�ses en mayo de 1991, bajo el t�tulo de Manual deAcreditaci�n de Hospitales para Am�rica Latina y el Caribe (publicaci�n OPS-HSD-/SILOS 13, 1992). Este �ltimo texto fue tomado como base para la revisi�n inicialde est�ndares efectuada para el ITAES.

La Acreditaci�n en la Argentina

Desde fines de la d�cada del 70, m�ltiples instituciones mostraron inter�s en laaplicaci�n del procedimiento de la Joint Commission en nuestro medio. S�lo cabemencionar aqu�, a t�tulo de ejemplo, la Gu�a de Acreditaci�n Peri�dica implemen-tada por el PAMI en 1980 para establecimientos con internaci�n del 2¼ nivel deatenci�n, la experiencia piloto llevada a cabo por la Secretar�a de Salud en 1985,sobre 25 hospitales p�blicos y privados de m�s de 300 camas de la ciudad de Bue-

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6 Abraham Flexner: A Report to the Carnegie Foundation for the Advancement of Teaching. Bulle-tin N¡ 4, 1910.

nos Aires y los diversos ensayos realizados en establecimientos de la Provincia deBuenos Aires a fines de la d�cada del 80.

En 1990 se produjo un acuerdo entre las principales instituciones prestadoras y fi-nanciadoras de servicios de salud para la Seguridad Social, que dio origen a la Co-misi�n Mixta para el Desarrollo de la Calidad de la Atenci�n M�dica, (COMCAM).En el marco de esta entidad se adopt� el Manual mencionado anteriormente y seefectu� una adaptaci�n de sus est�ndares, a las particularidades de nuestro pa�s.Dicho documento tambi�n contribuy� al soporte bibliogr�fico con que se encar� latarea inicial del ITAES.

Entre los antecedentes, debe mencionarse asimismo los aportes realizados por di-ferentes sociedades cient�ficas, acerca de la calidad de los servicios en sus res-pectivas especialidades, que fueron considerados durante la discusi�n de este tra-bajo. En este aspecto hay que destacar las contribuciones de las sociedades deCirug�a, Terapia Intensiva, Pediatr�a, Infectolog�a, Bioqu�mica, Hemoterapia e In-munohematolog�a, Anestesiolog�a, Arquitectura e Ingenier�a Hospitalarias y Radio-log�a. Por otra parte, los trabajos de las C�maras de Instituciones de Diagn�sticoM�dico (CADIME) y de Entidades de Diagn�stico y Tratamiento Ambulatorio (CE-DIM), tambi�n contribuyeron sustancialmente al ordenamiento de sus respectivossectores, y fueron tenidos en cuenta en la presente revisi�n.

El ITAES

El ITAES es una organizaci�n no gubernamental, surgida por la coincidencia de in-quietudes de un conjunto de establecimientos l�deres de todo el pa�s, las principa-les organizaciones intermedias y c�maras de prestadores de atenci�n m�dica, im-portantes entidades financiadoras de servicios de salud y algunas sociedadescient�ficas. Jur�dicamente es una asociaci�n civil sin fines de lucro, en la que pre-dominan las instituciones prestadoras y financiadoras, aunque tambi�n puedenparticipar sociedades cient�ficas, organismos estatales, consultoras y asociados at�tulo personal.

A trav�s del presente documento, el ITAES se propone brindar a la sociedad engeneral, y al Sector Salud en particular, un instrumento objetivo de evaluaci�n ex-terna por pares, con el fin de garantizar la presencia de condiciones b�sicas de ca-lidad y seguridad, tanto para la satisfacci�n de los usuarios y aseguradores de ser-vicios de atenci�n m�dica, como para la orientaci�n de las inversiones futuras delos prestadores que se sometan a esta evaluaci�n.

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DOCUMENTOS CONCEPTUALES QUE INSPIRANEL PRESENTE MANUAL

El Hombre como Eje del Hospital 7

ÒEl desarrollo de programas de Garant�a de Calidad es una necesidad en t�rminosde eficiencia y una obligaci�n en t�rminos �ticos y morales. Toda instituci�n hospi-talaria, dada su misi�n esencial en favor del hombre, debe preocuparse por un me-joramiento permanente en tal forma que logre una integraci�n arm�nica de las�reas m�dicas, tecnol�gicas, administrativas, econ�micas, asistenciales y si fuereel caso tambi�n, de las �reas docentes y de investigaci�n.

Es el hombre cuyo organismo no funciona adecuadamente, es el Hombre que pa-dece, que sufre, que se desequilibra, que se debilita en sus capacidades, en sudesarrollo personal o en sus realizaciones con la sociedad, es ese hombre el quele da la raz�n de la existencia a la entidad de salud. Esa persona debe ser recibi-da, tratada, comprendida y aceptada con todo lo que es en su ser finito, pero tam-bi�n con su destino trascendente.

Ella posee en s� misma una riqueza insondable, valores y tesoros ocultos en su in-terior, que no siempre aparecen ante el ojo cl�nico del Profesional de la Salud, nipueden someterse a ex�menes de laboratorio ni pueden descubrir mediante losm�s sofisticados aparatos, ll�mense tom�grafos o de medicina nuclear o los quevendr�n pr�ximamente.

Un ÒManual de Acreditaci�n de HospitalesÓ adquiere su pleno sentido cuando al de-terminar los criterios para evaluar las diferentes �reas, integra el concepto de la Insti-tuci�n como un lugar donde se recuperan y se tratan los profundos valores humanos,donde todos los participantes activos en la recuperaci�n de la salud son conscientesde que est�n tratando con Òseres humanosÓ, cuando aceptan que ayudan a aliviar do-lores, sufrimientos, desequilibrios humanos y as� entregan lo mejor de si mismos pa-ra devolver a sus pacientes la felicidad, la paz, la armon�a, el equilibrio con las perso-nas y cosas que los rodean, en una palabra, para producir alegr�a en sus semejantesÓ.

Derechos de los Pacientes 8

Acceso al tratamientoA todo individuo se le deber� dar el acceso imparcial al tratamiento o alojamientodisponible o que se indique m�dicamente, sin considerar su raza, credo religioso,sexo, nacionalidad o procedencia del pago para el tratamiento.

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7 OPS/FLH Acreditaci�n de hospitales para Am�rica Latina y el Caribe - Septiembre 1991.8 Extraido del Manual de Acreditaci�n de la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Orga-

nizations, JCAHO, Chicago, 1985.

Respeto y dignidadEl paciente tiene el derecho de recibir el tratamiento respetuoso en todo momentoy bajo todas circunstancias, como reconocimiento de su dignidad personal.

Privacidad y ConfidencialidadEl paciente tiene derecho a su privacidad personal y de informaci�n, tal como semanifiesta en los siguientes derechos:

¥ El derecho a rehusarse a hablar o a ver a alguien que no est� oficialmenterelacionado con el hospital, incluyendo visitantes o personas oficialmente re-lacionadas con el hospital pero no involucradas directamente en su trata-miento.

¥ El derecho de usar el vestido personal apropiado, as� como otros objetos re-ligiosos simb�licos, siempre que no interfieran con los procedimientos deldiagn�stico o del tratamiento.

¥ El derecho a ser examinado en instalaciones dise�adas para asegurar elaislamiento visual y auditivo razonable. Esto incluye el derecho a pedir quese tenga una persona del mismo sexo durante ciertas partes de un examenm�dico, durante el tratamiento o el procedimiento efectuado por un profesio-nal del sexo opuesto, as� como el derecho a no permanecer desnudo duran-te m�s tiempo que el necesario, para llevar a cabo el procedimiento m�dicopara el cual se le pidi� desnudarse.

¥ El derecho a esperar que toda consulta o menci�n de su caso sea hechadiscretamente y que no haya gente presente, que no est� directamente in-volucrada en su tratamiento, sin su consentimiento.

¥ El derecho a que su historia cl�nica sea le�da solamente por los que est�ndirectamente involucrados en su tratamiento o de supervisar la calidad de�ste, as� como por otras personas solamente con su autorizaci�n previa porescrito, o la de su representante legal autorizado.

¥ A esperar que toda comunicaci�n y registros pertenecientes a su tratamien-to, incluyendo la procedencia del pago, sean tratados confidencialmente.

¥ El derecho a que se le d� aislamiento y la protecci�n que se consideren ne-cesarios para su seguridad personal.

Seguridad PersonalEl paciente tiene el derecho de esperar una seguridad razonable en la medida quelas pr�cticas y las instalaciones del hospital lo permitan.

IdentidadEl paciente tiene el derecho a saber la identidad y la posici�n profesional de los in-dividuos que le est�n prestando servicios, as� como el derecho a saber qu� m�di-co o profesional de la salud est� principalmente a cargo de su tratamiento. Esto in-cluye el derecho del paciente a saber si existe alguna relaci�n profesional entre los

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individuos que lo est�n tratando, as� como la relaci�n con otras instituciones de sa-lud o educativas involucradas en su tratamiento. La participaci�n de un pacienteen programas de entrenamiento cl�nico o para obtener informaci�n con prop�sitosde investigaci�n deber� ser voluntaria.

Informaci�nEl paciente tiene derecho a obtener del profesional responsable de la coordina-ci�n de su tratamiento, la informaci�n completa y actualizada del diagn�stico(hasta donde se sepa), su tratamiento o cualquier pron�stico. Dicha informaci�ndeber� comunicarse al paciente de manera que se pueda esperar la compren-si�n de �ste. Cuando no se considere m�dicamente aconsejable dar esta infor-maci�n al paciente, dicha informaci�n ser� puesta a disposici�n de un individuoautorizado.

Comunicaci�nEl paciente tiene el derecho al acceso a personas ajenas al hospital a trav�s de vi-sitas, de manera verbal y escrita. Cuando el paciente no hable, ni entienda el idio-ma predominante de la comunidad, deber� tener acceso a un int�rprete. Esto esde particular importancia cuando dichas barreras idiom�ticas representen un pro-blema continuo.

ConsentimientoEl paciente tiene el derecho a participar, razonablemente informado, en las deci-siones relacionadas con su tratamiento de salud. Hasta donde es posible, esto de-ber� basarse en una explicaci�n clara y concisa de su condici�n y de todos los pro-cedimientos t�cnicos impl�citos, incluyendo la posibilidad de cualquier riesgo demuerte o reacciones serias, de problemas relacionados con su recuperaci�n y suposible salida satisfactoria. El paciente no deber� estar sujeto a ning�n procedi-miento sin su consentimiento voluntario, competente y cuerdo, y el de su represen-tante autorizado legalmente. Cuando haya alternativas m�dicas significativas parasu tratamiento, tambi�n se le deber� informar al paciente.

El paciente tiene el derecho a saber qui�n es le responsable de autorizar y llevara cabo los procedimientos o el tratamiento.

Al paciente se le deber� mantener informado si el hospital se propone realizar oemprender experimentaci�n humana o alg�n otro proyecto educativo o de investi-gaci�n que afecten su salud o su tratamiento. Asimismo, el paciente tiene el dere-cho de rehusarse a participar en dicha actividades.

ConsultasBajo petici�n y a su cuenta, el paciente tiene derecho a consultar con un especia-lista.

Denegaci�n del tratamientoEl paciente podr� rehusar tratamiento hasta donde se lo permita la ley. Cuando ladenegaci�n del tratamiento por el paciente, o su representante autorizado legal-mente, impida la prestaci�n del tratamiento adecuado seg�n las normas profesio-nales, la relaci�n con el paciente se dar� por terminada previo acuerdo.

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El Impacto del Recurso F�sico en la Garant�a de Calidad

Coordinaci�n: Prof. Arq. Astrid Bogedam de DebuchyParticipantes: Arq. Felipe Biquard, Arq. Bernardo Debuchy, Ing. Eduardo De Forteza, Arq. Susanadel Valle, Arq. Patrcia Gentile, Arq. Laura Longhi, Dis.Ind. Mario Mari�o, Arq. Alberto Jos� Mar-jovsky, Arq. Juan Carlos Ochoa, Ing. Elisardo Rodr�guez Chatruc, Arq. Jorge S�bato, Arq. Ana Ma-r�a Sandoval, Arq. Silvia Szuchman, Arq. Elsa Tecilla y Arq. Jos� Turniasky.

Calidad es el desideratum de fines del siglo XX. La Garant�a de Calidad, la Ges-ti�n total de la Calidad (TQM), el Mejoramiento Continuo de la Calidad (CQI), lasNormas de las Series ISO 9000 y 10000, etc., se han convertido en elementosesenciales en el �rea de la Administraci�n de las Organizaciones.

El Premio Nacional a la Calidad de la Rep�blica Argentina expresa que Ò.... el con-cepto de Calidad ha evolucionado significativamente durante los �ltimos a�os; deser universalmente concebido como un valor referido a las caracter�sticas f�sicas debienes materiales, fue ampliado su contenido, incorporando componentes que tieneque ver con percepciones y expectativas respecto de todo tipo de prestaciones. Hoyla calidad dej� de estar definida por el ÒprestadorÓ, para pasar a ser definida por elÒdestinatarioÓ de la prestaci�n, el cual debe resultar plena y consistentemente satis-fecho con la misma. Esto es aplicable en todos los niveles en que pueda establecer-se una relaci�n usuario-prestador, o, en un sentido general, cliente-proveedor...Ó.

Por otra parte reconoce que Ò...Junto a la evoluci�n del concepto de calidad evo-lucion� tambi�n la forma de practicarla en las organizaciones dedicadas a la pro-ducci�n de bienes y servicios. De ser una funci�n de control aplicada al final delproceso... fue convirti�ndose en un instrumento preventivo, aplicado a lo largo dela cadena que forman todos esos procesos...Ó.

Entre los principios y valores que derivan del concepto de Calidad reitera que:Ò....la Calidad se prev� y se dise�a (:..) debe ser aplicada desde la etapa mismadel dise�o del bien o servicio a prestar, pasando luego por todos los procesos ne-cesarios para concretar dicha prestaci�n...Ó. As� mismo reconoce que Ò...La Cali-dad es un proceso de mejora continua: los requerimientos y expectativas de losclientes no permanecen est�ticos sino que evolucionan y se modifican constante-mente... una organizaci�n debe ser objeto de un mejora continua que permita sa-tisfacer constantemente las necesidades cambiantes del mercado, a la vez queoptimice la utilizaci�n de recursos y, por ende, los resultados operativos...Ó.

Por su parte la OPS/OMS reconoce, para los servicios de salud, que: Ò...para de-sarrollar efectivamente un programa de garant�a de calidad es necesario que es-t�n presentes las siguientes variables: calidad t�cnica de los profesionales; uso efi-ciente de los recursos; minimizaci�n de riesgos de lesiones asociadas por losservicios de salud ofrecidos y satisfacci�n del paciente en sus demandas, expec-tativas y accesibilidad a los servicios de salud...Ó.

En este contexto de garant�a de calidad y uso eficiente de los recursos, partimosdel reconocimiento del Recurso F�sico como un medio: espacio-instrumento, paraacceder a la salud, condicionado por el medio ambiente social y f�sico, a partir de

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la interacci�n con los recursos humanos, financieros y legales. Se extiende, de es-ta manera, la acepci�n de eficiencia de los recursos, a la calidad integral de los re-cursos, soporte de las acciones de salud y de la calidad de los servicios.

Sin embargo se reconoce que el impacto de la calidad del Recurso F�sico en la ca-lidad de los servicios no ha sido a�n taxativamente reconocido. Dicha calidad de-ber�a ser algo m�s que un atributo est�tico de la envolvente espacial de una situa-ci�n t�cnica; no deber�a ser solamente algo para agregar al edificio en su etapafinal de construcci�n, sino que deber�a influir en todo el proceso de planeamientodel Recurso F�sico, desde su principio hasta su terminaci�n y continuar subse-cuentemente en su mantenimiento, adaptaciones y cambios.

Este proceso de planeamiento debe concebirse mediante un m�todo cient�fico queasegure la referida calidad del producto: un edificio que provee calidad de servi-cios y calidad de medio ambiente.

Con este objetivo el CIRFS ha definido un proceso de planeamiento del RecursoF�sico en Salud, a trav�s de una metodolog�a reconocida por la OPS/OMS en lacual se identifican cinco etapas: Formulaci�n, Programaci�n, Proyecto, Ejecuci�ny Operaci�n, con una interacci�n entre etapas que permite profundizar, con un gra-do de definici�n creciente, el tema de an�lisis, mediante una din�mica que acom-pa�a la vida del recurso f�sico como un continuum de planificaci�n, implementa-ci�n y control-evaluaci�n.

Por otra parte se reconoce que el Recurso F�sico en Salud, para garantizar la Cali-dad de Atenci�n, debe dar respuesta a condicionantes referida a los aspectos: Es-pacial-Funcional, Constructivo, de Equipamiento y de Mantenimiento, partiendo de lapremisa que dichas condicionantes se enfatizan y valorizan diferentemente acorde ala perspectiva del grupo de atenci�n: la comunidad, el persona, el paciente, etc.

¥ En lo referente al aspecto Espacial-Funcional:

Ñ En la respuesta a las necesidades de la poblaci�n mediante la planificaci�ndel Recurso F�sico, acorde a la definici�n de su Rol en la red de servicios desalud, que delimite el perfil de comportamiento de los servicios y su dimensio-namiento en relaci�n a la propuesta/metas de producci�n y que defina un PlanMaestro o Director para cada establecimiento que contribuya al ordenamien-to, desarrollo y evoluci�n del mismo, definiendo el marco de su reformulaci�n,remodelaci�n y ampliaci�n.

Ñ En la evaluaci�n de la Calidad basada en la performance de los servicios, m�sque en la evaluaci�n de la calidad en t�rminos de procesos, con la concurren-te conformaci�n e interacci�n de los espacios y su dimensionamiento, comoresultado de la calificaci�n y cuantificaci�n de las actividades y tareas, de la sl�neas de proceso, del recurso humano participante: personal, paciente y fami-liar y del equipamiento seleccionado.

Ñ En la soluci�n efectiva f�sico-funcional a las barreras arquitect�nicas en los ac-cesos y las circulaciones, tanto horizontales como verticales Ñdesarrollando

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rampas, incorporando elevadores con comandos accesibles, sistemas de se-�alizaci�n Braille reforzando a los sistemas convencionales, etc.; y en los lo-cales, con �nfasis en aquellos donde las actividades que se desarrollan re-quieren seguridad, adem�s de independencia y privacidad para los pacientes.

Ñ En las condiciones ambientales mediante la b�squeda de espacios curativos,que concurran a la recuperaci�n de la salud del paciente; tomando al mismocomo centro del dise�o arquitect�nico y respondiendo al enfoque de la aten-ci�n centrada en el paciente, referente usuario en conjunto con el personal delestablecimiento y los diferentes visitantes/familiares.

Ñ En la satisfacci�n de dicho usuario, mediante espacios confortables, humani-zados, que resulten atractivos a partir de cualidades de: orientaci�n, conexi�ncon el medio ambiente, escala humana y significaci�n simb�lica.

Ñ En lo referente a orientaci�n, expresada en la facilidad del reconocimiento dela organizaci�n espacial Ñde los servicios y de la unidad de saludÑ que seinicia en la identificaci�n clara de los accesos y se contin�a en la orientaci�ninterna, en la facilidad de localizar el punto de destino dentro del edificio; nose restringe a un problema de se�alizaci�n, sino que se constituye en un prin-cipio de programaci�n y dise�o, conformando un sistema de orientaci�n.

Ñ En lo referente a la conexi�n con el medio ambiente, mediante un continuumque se desarrolla gradualmente desde la comunidad hacia la privacidad del in-dividuo, manteniendo as� mismo la permanente conexi�n entre el interior delos espacios y el medio ambiente circundante. Principio que se apoya en la in-corporaci�n del aventamiento en todas las �reas del hospital, a�n aqu�llasrestringidas como centro quir�rgico y cuidado intensivo, en donde la ilumina-ci�n natural y las visuales al exterior se incorporan como elementos terap�u-ticos para el paciente y de confort para el personal.

Ñ En lo que respecta a la escala humana, mediante una apropiada relaci�n en-tre la dimensi�n de las formas y los espacios y la figura humana, mantenien-do un adecuado balance entre la escala humana y la escala comunitaria.

Ñ En la concepci�n de un sistema de seguridad que reduzca a su m�nima expresi�nlos factores de riesgo existentes en el establecimiento, mediante la identificaci�nde los mismos, la adopci�n de las medidas de prevenci�n consideradas m�s efi-caces y el desarrollo paralelo de los procesos de respuesta ante la concreci�n deun accidente o siniestro. En consecuencia el establecimiento debe encarar comoprimordial la elaboraci�n y puesta en marcha de un plan de seguridad, estable-ciendo un c�digo de procedimiento para las �reas, los sistemas y los equipos.

¥ En lo referente al aspecto Constructivo: (obra civil e instalaciones):

Ñ En la selecci�n adecuada de los elementos y materiales constitutivos de laobra civil, en lo concerniente a sus caracter�sticas f�sicas Ñ resistencia, dura-bilidad, condiciones ac�sticas, facilidad de limpiezaÑ y est�ticas Ñcolor, tex-tura, calidezÑ a fin de contribuir a la humanizaci�n del espacio.

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Ñ En el dise�o de un sistema de iluminaci�n que a partir de un m�ximo aprove-chamiento de la luz natural, brinde adecuada dosificaci�n de los niveles de luzartificial, resaltados en los planos de trabajo y favorecidos en los ambientespor la selecci�n de una gama de colores adecuados, con tratamientos super-ficiales que eviten la generaci�n de brillos y reflejos. As� mismo deben evitar-se desniveles lum�nicos tales como la proyecci�n de sombras o los deslum-bramientos en �reas tales como circulaciones en rampas y cajas de escaleras.

Ñ En el correcto dise�o de las instalaciones que contemple la interacci�n entrelos distintos subsistemas y sus redes internas de distribuci�n, procurandocoordinar las posiciones de acceso para comando y mantenimiento, haci�ndo-las accesibles de manera tal de lograr que el funcionamiento global de los sub-sistemas se regule y sea mantenido sin producir interferencias en es serviciobrindado ni molestias a los usuarios.

Ñ En la confiabilidad de las instalaciones por la calidad, continuidad y seguridadde los suministros: por ejemplo, la renovaci�n y acondicionamiento del aire ysus condiciones de filtrado, temperatura y humedad; los suministros el�ctricosmediante la instalaci�n de unidades de tipo UPS, o de las tierras equipoten-ciadas en �reas de tratamientos cr�ticos (Centro Quir�rgico, Centro Obst�tri-co, Cuidado Intensivo y Neonatolog�a), etc..

¥ En lo referente al Equipamiento

Ñ En la concepci�n del mismo a partir de la consideraci�n de la ergonom�a, es de-cir el estudio de los requerimientos del trabajo en relaci�n a las capacidades f�-sicas y psicol�gicas de las personas as� como sus limitaciones. El objetivo de ladisciplina es prevenir el desarrollo de des�rdenes ocupacionales y de reducir elpotencial de fatiga, error o actos no seguros, a trav�s de la evaluaci�n y dise�ode los procesos, el medio ambiente, los recursos f�sicos y los m�todos de adies-tramiento del recurso humano, para encontrar las capacidades de los usuariosespec�ficos. Una revisi�n cr�tica desde la ergonom�a del equipamiento existentey del equipamiento a dise�ar permitir� alcanzar sistemas de productos que faci-liten la interacci�n entre el equipo de salud, el producto y el paciente.

Ñ En la selecci�n de equipos que respondan a los procesos que se deben reali-zar, que posean la complejidad tecnol�gica acorde al contexto en el que ser�nutilizados y que garanticen su funcionamiento en condiciones de uso con con-tinuidad y seguridad, por la disponibilidad de accesorios y repuestos, as� co-mo de servicios de mantenimiento eficientes y probados.

Ñ En el aseguramiento de la calidad de la producci�n de equipos m�dicos a tra-v�s de un esquema integral que aborde todas las etapas de ciclo de vida delproducto: investigaci�n, proyecto y desarrollo, producci�n y post producci�n,estableciendo para cada etapa, fases y tareas que den respuesta a los objeti-vos definidos para cada una de ellas. Por ejemplo, en la etapa de investiga-ci�n los objetivos principales se deben dirigir a realizar los estudios de factibi-lidad tecnol�gica, productiva y de mercado del equipo propuesto. Se incluye ladefinici�n y descripci�n del equipo, a partir del conjunto de caracter�sticas de

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calidad que d� respuesta a las exigencias de los clientes, en la consideraci�nde caracter�sticas funcionales, de seguridad, sensoriales, configuraci�n y dis-posici�n de las instalaciones, normas y regulaciones legales, condiciones deenvase y embalaje y aseguramiento de la calidad. Igualmente se determina laclasificaci�n, el grado de complejidad tecnol�gico-productiva y las caracter�s-ticas constructivas del equipo que se desea proyectar. Y en la etapa de post-producci�n el objetivo fundamental se debe dirigir a garantizar que el equipom�dico fabricado satisfaga las exigencias del consumidor a partir de su cali-dad, fiabilidad y condiciones de seguridad, ejecut�ndose la recuperaci�n de lainformaci�n relacionada con su comportamiento, en las condiciones reales deadiestramiento del personal que operar� los equipos y del personal del servi-cio t�cnico, as� como brindando la asistencia t�cnica y realizando los ensayosy comprobaciones previstas.

¥ En lo referente al mantenimiento:

Ñ En la consideraci�n del mantenimiento como el conjunto de actividades quepermite la operaci�n del edificio, las instalaciones y el equipo en forma conti-nua, confiable, de la manera m�s eficaz y eficiente posible, respetando las nor-mas y manteniendo el nivel de resoluci�n tecnol�gica permanentemente actua-lizado; mediante la implementaci�n de una metodolog�a de trabajo desarrolladaen base a grupos interdisciplinarios apoyados por una capacitaci�n continua.

Ñ En el marco de la conservaci�n de la unidad de salud, con actividades dereemplazo: renovaci�n y recambio, reajuste y mantenimiento: predictivo, pre-ventivo, programado y correctivo, y de buen uso de la capacidad instalada.

¥ Conclusiones:

Como conclusi�n podemos se�alar que si en la d�cada del 80 el paradigma vi-gente enfatiz� la respuesta eficiente del Recurso F�sico a la programaci�n fun-cional de los servicios, la d�cada del 90 define como paradigma la extensi�nde la respuesta de un medio ambiente relacionado con el hombre, concurren-te con lo que se�alar ale arquitecto Frank Lloyd Wright, cuando orientaba a losarquitectos en el uso del dise�o para promover una actitud positiva de curaci�n:ÒEl paciente no debe nunca percibir la sensaci�n de enfermedad... La salud de-be se una constante ante sus ojosÓ.

Principios para Formular Est�ndares de Acreditaci�n 9

Nota preliminar: el documento que se transcribe a continuaci�n, es uno de loscomponentes principales del Proyecto ALPHA. Fue presentado por primera vez enel Simposio de Acreditaci�n, previo a la 14» Conferencia Internacional de la ISQua,

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9 International Society for Quality in Health Care (ISQua), Agenda for Leadership in Programs ofHealthcare Accreditation (ALPHA).

en Chicago en 1997. A continuaci�n se hizo una ronda de consultas a las entida-des acreditadoras participantes en el Proyecto. La versi�n consolidada, fue apro-bada en el Simposio de Acreditaci�n previo a la 15» Conferencia de la ISQua, enBudapest en 1998. Fue nuevamente revisado en el Simposio previo a la 16» Con-ferencia de Melbourne en 1999. El ITAES tuvo una activa participaci�n en todaslas etapas de elaboraci�n y actualmente forma parte del Comit�, encargado de larevisi�n permanente y el perfeccionamiento de estos principios.

Formular est�ndares de calidad para servicios de salud, es considerado por la ma-yor�a de los pa�ses Ñe incluso por regiones dentro de los pa�sesÑ como lo quemejor satisface sus necesidades particulares en cada momento. La mayor�a de losest�ndares, tambi�n se basan firmemente en lo que consideran pr�cticas acepta-bles, los mismos que deber�n aplicarlas. En otras palabras, los est�ndares deatenci�n de la salud deben ser adecuados, aceptables y cre�bles.

Dado que los pa�ses/regiones son muy diversos y el desarrollo de sus sistemas desalud difiere ampliamente, la ISQua decidi� desarrollar una matriz de principios in-ternacionales, que pueden ser usados para sustentar el desarrollo de sus propiosest�ndares Ñcomo una gu�a consolidadaÑ por las diversas entidades acreditado-ras. Se sugiere que un conjunto com�n de principios, puede sustentar los est�n-dares empleados por todas las entidades acreditadoras, como parte de sus pro-pios programas de acreditaci�n. Estos principios deben ser aplicables, sin tener encuenta el estado evolutivo de los est�ndares en cada pa�s.

El primer anteproyecto de principios internacionales fue aprobado en el Simposiode Acreditaci�n de Chicago en 1997. En esa oportunidad, la Joint Commission onAccreditation of Healthcare Organizations de los EE.UU., se encarg� de facilitarlas tareas de la ISQua, examinando el borrador del documento de trabajo. Luegose pidi� a las entidades acreditadoras que compararan sus propios est�ndares deacreditaci�n con el anteproyecto. Con posterioridad a la etapa de evaluaci�n y a laextensa discusi�n de Budapest en 1998, el documento qued� consolidado y sepresenta ahora, mediante la siguiente matriz de principios.

Se invita a las entidades acreditadoras a que adecuen a estos principios susinstrumentos de aplicaci�n.

1. Conceptos ClaveDeben requerirse ciertos conceptos que sustenten todos los est�ndares, sin teneren cuenta c�mo se presenta su contenido. Estos conceptos deben contemplar:

Enfoque de los est�ndares:¥ requisitos claramente documentados para que los pacientes se involucren en

el proceso de atenci�n.¥ respeto por los derechos de los pacientes (se dan explicaciones claras con

respecto a las alternativas de tratamientos; se proporciona a los pacientes laposibilidad de optar durante el proceso del atenci�n). Nota: Esto puede variarde acuerdo a los valores de cada pa�s y a la etapa de desarrollo en que seencuentre la entidad acreditadora.

¥ enfoque en el usuario.

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Responsabilidad10 de los prestadores de servicios de salud:¥ responsabilidad por la calidad de la atenci�n del paciente¥ mejora continua¥ se requiere monitoreo de la calidad (un m�todo sistem�tico de monitorear la ca-

lidad de la atenci�n, para lo cual existe documentaci�n y acciones a seguir).

Gerenciamiento:¥ �ptima utilizaci�n del recurso ¥ gesti�n del riesgo (procesos espec�ficos para minimizar y/o eliminar riesgos

para los pacientes y el personal)¥ procedimientos claros de gerenciamiento ¥ participaci�n amplia en la planificaci�n estrat�gica (un proceso claro para

asegurar la participaci�n extendida)

Gesti�n de la cobertura11:¥ vinculaci�n con otros prestadores de servicios de salud de la comunidad (pa-

ra asegurar una adecuada coordinaci�n y derivaciones apropiadas, dentro yfuera de la organizaci�n de servicios de salud)

2. El tipo de los est�ndares est� claramente definido.

Los est�ndares est�n clasificados en primer lugar como: estructura, proceso y/oresultado. Debe reconocerse que los est�ndares pueden no ser totalmente de unou otro tipo, pero debe ser posible identificar el tipo predominante. Tambi�n debenotarse que, dado que ning�n tipo es superior a otro, tanto uno como otro puedenser apropiados, seg�n las circunstancias hist�ricas y el pa�s en que se apliquen.

¥ Est�ndares de estructura: las condiciones estructurales de una organizaci�npara brindar servicios de calidad, como p. ej. la existencia de un comit� eje-cutivo de personal m�dico.

¥ Est�ndares de proceso: describen c�mo se debe realizar una actividad, co-mo p. ej. el registro de t�tulos del personal m�dico.

¥ Est�ndares de resultados: un grado o nivel de actuaci�n aceptable, logradoseg�n ciertos requisitos y/o especificaciones preestablecidos, como p. ej. quela tasa de inmunizaciones debe encontrarse en un nivel determinado.

3. El alcance de los est�ndares est� claramente definido.ÀLos est�ndares contemplan el funcionamiento global o el espectro de activi-dades de una organizaci�n de servicios de salud o enfocan por partes las acti-vidades/prestaciones de la organizaci�n? ÀLos est�ndares est�n enfocados endepartamentos/servicios o en grupos de pacientes/clientes? Debe existir el pro-p�sito de extender la cobertura y mejorar los servicios de salud dentro de toda

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10El t�rmino empleado en el texto original es ÒaccountabilityÓ, cuya traducci�n m�s aproximada esÒresponsabilidadÓ, en el sentido social antes que individual, de Òactitud de servicioÓ (N. del T.).

11 En este caso, el t�rmino original es ÒoutreachÓ, que es la denominaci�n que tiene en el ServicioNacional de Salud brit�nico, el trabajador social que orienta a los pacientes en el uso de los ser-vicios. Tambi�n quiere decir ÒextenderÓ o ÒsuperarÓ. Aqu� fue considerado como la orientaci�n alpaciente para utilizar los servicios fuera del establecimiento, o Ògesti�n de la coberturaÓ (N. del T.).

la organizaci�n, ya sea un establecimiento �nico, una red o sistema regional o,incluso, un plan de salud.

4. El contenido de los est�ndares es integral y est� claramente estructurado.El contenido puede construirse a partir de diversas pero aceptables maneras.

4.1. Estructura b�sica de los est�ndaresLa estructura b�sica de los est�ndares deber�a incluir requisitos tales como:¥gobierno definido de la organizaci�n con una funci�n claramente establecida¥gerenciamiento definido de la organizaci�n ¥est�ndares relativos al cuerpo m�dico (organizaci�n, normas de atenci�n,evaluaci�n, competencias)

¥est�ndares relativos a enfermer�a (organizaci�n, normas, evaluaci�n,competencias)

¥est�ndares de farmacia¥est�ndares de historias cl�nicas¥est�ndares de seguridad¥derechos b�sicos de los pacientes (consentimiento)

4.2. Est�ndares Departamentales/funcionalesSi una organizaci�n de servicios de salud est� ordenada por departamen-tos y/o funciones (unidades espec�ficas de prestaciones; p. ej. farmacia,diagn�stico por im�genes, lavander�a, quir�fano, etc.), podr�an aplicarseest�ndares adecuados para cada departamento/funci�n (incluyendo depar-tamentos m�dicos y no-m�dicos, como direcci�n y gerencia). Los est�nda-res departamentales podr�an tratar temas como:¥ la funci�n del departamento (misi�n o definici�n de prop�sitos)¥Àqu� tareas cumple el departamento? (funciones y actividades claramen-te especificadas)

¥Àa qui�n presta servicios el departamento? (grupos poblacionales atendi-dos, servicios a otros departamentos, servicios no prestados)

¥Àcu�les son las normas de procedimientos que gu�an la prestaci�n de ser-vicios en el departamento? (pueden especificarse normas importantes yprocedimientos)

¥Àqui�n presta servicios dentro del departamento? (capacidades requeri-das al personal; evaluaci�n de su desempe�o)

¥Àc�mo es evaluada la prestaci�n de servicios? (garant�a de calidad; me-joramiento de la calidad; etc.)

4.3. Proceso de Atenci�n del Cliente/pacienteLos est�ndares deben centrarse en el paciente, es decir, seguir al pacien-te desde el momento de su admisi�n en un establecimiento de salud has-ta el momento de su alta o de su traslado a otro establecimiento. Estos es-t�ndares podr�an abordar componentes espec�ficos del proceso deatenci�n del paciente:¥admisi�n¥evaluaci�n de las necesidades de atenci�n del paciente ¥programaci�n de la atenci�n¥prestaci�n de servicios

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¥evaluaci�n de la atenci�n¥programaci�n del alta/traslado

Estos est�ndares podr�an aplicarse a determinados grupos de pacientes,como los que requieren atenci�n cl�nica, atenci�n quir�rgica, atenci�n on-col�gica, obstetricia y ginecolog�a, salud mental, rehabilitaci�n, etc. Los es-t�ndares tambi�n podr�an aplicarse, tanto a los pacientes internados comoa los ambulatorios o a los derivados.

5. Los est�ndares se formulan mediante un proceso bien definido.Debe emplearse y documentarse un proceso divido en 6 etapas al formular losest�ndares:¥ Existe una bien definida participaci�n de pares (los que aplicar�n los est�n-

dares) cuando se formulan los est�ndares.¥ Existe un proceso de consultas para asegurar que los principales referentes

sectoriales12 tengan la oportunidad de opinar sobre los est�ndares.¥ Existe un reconocimiento y cumplimiento, cuando corresponda, de las leyes

vigentes y de las regulaciones del Gobierno regional o nacional.¥ Existen evidencias de una investigaci�n apropiada, que asegura que los es-

t�ndares est�n actualizados y se basan en informaciones vigentes y pr�cti-cas.

¥ Existe un proceso que garantiza que los est�ndares se prueban a trav�s deexperiencias piloto, antes de su aplicaci�n plena.

¥ Existe un proceso definido para evaluar y revisar los est�ndares en per�odosregulares.

6. Los est�ndares est�n preparados para medir su cumplimiento.

La medici�n del cumplimiento de los est�ndares puede hacerse a trav�s de di-ferentes procedimientos; tanto mediante el empleo de escalas matem�ticas so-fisticadas, como por medio de condiciones verbales de satisfacci�n. El cumpli-miento puede ser verificado por los evaluadores (expertos externos que visitanla organizaci�n), o a trav�s de un proceso previo de autoevaluaci�n, combina-do con la verificaci�n posterior del evaluador.

Lo m�s importante es que haya una descripci�n clara, sobre c�mo debe sermedido el cumplimiento por los evaluadores. Se recomienda que exista un pro-cedimiento, que incluya un conjunto b�sico de indicadores de medici�n.

ISQua cree que tomados en conjuntos, estos 6 principios proporcionan a lasentidades acreditadoras nacionales, una base s�lida para la formulaci�n de es-t�ndares de atenci�n de la salud. ISQua reconoce que se requiere cierta varie-dad y flexibilidad, seg�n la evoluci�n de cada entidad acreditadora y las dife-rencias culturales. Sin embargo, estos principios constituyen una gu�a com�n yconsistente para el desarrollo de est�ndares.

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12 El t�rmino original es Òkey stakeholdersÓ, que est� referido a los principales l�deres del Sector,tanto a los que cumplen funciones directivas formales, como a los que tienen atributos de dirigen-tes sin detentar cargos directivos (N. del T.).

INSTITUTO T�CNICO PARA LA ACREDITACIîN

DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD

COMISIîN DIRECTIVA

Dr. Gonz�lez, H�ctor B. Presidente Sanatorio Otamendi. Dr. Durlach, Ricardo Vicepresidente Hospital Alem�n y ACAMI * Dr. Su�rez Ord��ez, Marcelo Secretario Grupo Oro�o, Rosario, Santa Fe Dr. L�moli, Miguel Prosecretario SADAM * Dr. Dillon, Horacio Tesorero OSDE * Dr. Gont�n, Osvaldo Protesorero Medicus S.A. Dr. Di Lucca, Juan C. Vocal Titular Universidad Austral Dr. Edo, Jorge Vocal Titular ADECRA * Dr. Emery, Jorge Vocal Titular Hospital Brit�nico, Buenos Aires Dr. Gallesio, Antonio Vocal Titular Hospital Italiano de Buenos Aires Dr. Gra�a, Dante Vocal Titular ASAM * Dr. Kalinov, Adolfo Vocal Titular CADIME * Dr. Mariona, Fernando Vocal Titular San Pacific S.A. Dr. Mart�nez, Eduardo Vocal Titular Ciudad de Mar del Plata Dra. Mercado de Sala, Mar�a Vocal Titular Inst. Modelo de Cardiolog�a, C�rdobaDra. Os�n, Mar�a Cristina Vocal Titular ASACAM * Dr. Vilella, Juan Carlos Vocal Titular Centro M�dico Vilella, Buenos Aires Dr. Villasante, çngel F. Vocal Titular CEDIM *Dr. Barrios, H�ctor Vocal Suplente Atenci�n M�dico-Psicol�gica Dr. Garc�a M�naco, H�ctor Vocal Suplente Sociedad Argentina de Radiolog�a Dr. Rezz�nico, Jorge Vocal Suplente Docthos Dr. Stern, Alfredo Vocal Suplente Omint Dr. V�tolo, Fabi�n Vocal Suplente St. Paul Compa��a Argentina de Seguros

* ACAMI: Asociaci�n Civil de Actividades M�dicas IntegradasSADAM: Sociedad Argentina de Auditor�a M�dicaOSDE: Organizaci�n de Servicios Directos EmpresariosADECRA: Asociaci�n de Cl�nicas, Sanatorios y Hospitales Privados de la Rep�blica ArgentinaCADIME: C�mara de Instituciones de Diagn�stico M�dicoASACAM: Asociaci�n de Auditor�a y Calidad M�dica de C�rdobaCEDIM: C�mara de Entidades de Diagn�stico y Tratamiento AmbulatorioASAM: Atenci�n de Salud Mental

îrgano de Fiscalizaci�nDr. Rezz�nico, Ricardo Titular Fundaci�n Favaloro Lic. Barrientos, Jorge W. Suplente Fundaci�n Favaloro

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Direcci�n EjecutivaDr. Arce, Hugo E. Director GeneralDr. Otero, Ricardo A. Coordinador T�cnico

ColaboradoresDr. Lozada Allende, Carlos Asesor LegalCont. Pinazo, Edith G. Asesora ContableSra. Hermos�, Delia AdministradoraLic. Terlizzi, Stella Secretaria de Comisi�n DirectivaLic. Castro, Beatriz Metod�loga

INTEGRACIîN DE LOS COMIT�S T�CNICOS

A) De la Primera Edici�n

Coordinaci�n GeneralDr. Otero, Ricardo A. ITAES

Comit� de Consultores Generales:Dr. Aranguren, Edmundo C. Fundaci�n Favaloro Dr. Rezz�nico, Alfredo Fundaci�n Favaloro Dr. Marracino, Camilo SADAM a.c. Dr. Juana, Carlos COMRADr. Cano, Rub�n CADIME Dr. Bovone, Guillermo CADIMECdor. Elespe, Eduardo CASILic. Casagrande, Enrique CASI Dr. Gonz�lez Brunet, Wifredo CONFECLISA

Comit� de Expertos Especializados:Arq. Guth, Erik Asoc. Arg. de Arq. e Ing. HospitalariaArq. Quaglia, Carlos Asoc. Arg. de Arq. e Ing. Hospitalaria Dr. Kohan, Abraham Asoc. Arg. de Hemoterapia e Inmunohematolog�a Dr. Slepoy, Alberto Asoc. Arg. de Hemoterapia e Inmunohematolog�a Dr. Del Castillo, Marcelo Sociedad Argentina de Infectolog�a Dr. Colombo, Enrique Sociedad Argentina de Pediatr�aDra. Lapac� de Tr�poli, Miguela Sociedad Argentina de Pediatr�a Dr. Palizas, Fernando Sociedad Argentina de Terapia Intensiva Dr. Gallessio, Antonio Sociedad Argentina de Terapia Intensiva Dr. Grinfeld, Enrique Fed. Arg. de Asociaciones de Anestesiolog�a Dr. Dacoff, H�ctor Fed. Arg. de Asociaciones de Anestesiolog�a Dr. Moreau, Luis Sociedad Argentina de Radiolog�a

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Dr. Rojas, Roberto Sociedad Argentina de Radiolog�aDra. Roth, Berta Sociedad Argentina de Radiolog�a Dr. Cabutti, Norberto Fundaci�n Bioqu�mica Dr. Torres, Alberto Fundaci�n Bioqu�mica Dr. Garc�a, Luis Fundaci�n Bioqu�mica Dr. Mihura, Mart�n E. Asociaci�n Argentina de Cirug�a

B) De la Edici�n Actual

Coordinaci�n GeneralDr. Ricardo A. Otero ITAES

Comit� de Expertos Especializados:Dr. Gallessio, Antonio Sociedad Argentina de Terapia IntensivaLic. Mohanna, Adriana In�s Escuela de Enfermer�a, Hospital Brit�nicoLic. Lutteral de Schiavi, Patricia OSDELic. Mart�nez, Mar�a del Carmen Sanatorio Bazterrica Dr. Del Castillo, Marcelo Sociedad Argentina de Infectolog�a Dr. Alberto Slepoy Asoc. Arg. de Hemoterapia e Inmunohematolog�a

Revisores:Arq. Astrid Bogedam de Debuchy Centro de Investigaciones de Recursos F�sicos de

Salud, Facultad de Arquitectura y Urbanismo, UBAIng. Marcelo Rodr�guez Chatruc Escuela de Graduados de Ingenier�a Integral de Uni-

dades de Salud, Facultad de Ingenier�a, UBADra. Mar�a Cristina Os�n ITAESDr. Carlos Horacio Rizzi ITAES

Miembros BenefactoresHOSPITAL ALEMçNHOSPITAL BRITçNICOINSTITUTO ARGENTINO de DIAGNîSTICO y TRATAMIENTO S.A.ORGANIZACIîN DE SERVICIOS DIRECTOS EMPRESARIOS (OSDE)SANATORIO OTAMENDI S.A.

Miembros Correspondientes ExtranjerosLic. CAROL GILMORE (EE.UU.)Lic. LLUIS BOHIGAS (Espa�a)Dr. HUMBERTO de MORAES NOVAES (Brasil)

Miembros Honorarios NacionalesDr. CAMILO MARRACINODr. CARLOS MARTINIDr. JOS� MARêA PAGANINI

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NORMAS PARA LA INTERPRETACIîN Y UTILIZACIîN

DEL PRESENTE MANUAL

1. CONSIDERACIONES METODOLîGICAS 13

1.1. La elaboraci�n de requisitos de calidad de atenci�n m�dica constitu-ye un instrumento normativo con objetivos previamente definidos,destinado a evaluar instituciones asistenciales. En este sentido la ob-jetividad del instrumento de evaluaci�n utilizado, depende m�s de laclaridad de los objetivos que de la imparcialidad con que se seleccio-nan los indicadores que deben verificar los evaluadores.

1.2. La realizaci�n de un Programa de Acreditaci�n est� vinculada en laArgentina a una racionalizaci�n de la oferta de servicios Ñque se haconfigurado como tendencia hist�rica en la �ltima d�cadaÑ median-te un mecanismo de selecci�n basado en la evaluaci�n de la calidadde la atenci�n m�dica. Este proceso de racionalizaci�n es una con-secuencia previsible de la expansi�n de la capacidad instalada asis-tencial, a expensas de establecimientos de infraestructura precaria opor la remodelaci�n de edificios construidos con otra finalidad. De es-te modo, el Manual ha sido elaborado teniendo como meta estable-cer condiciones b�sicas de calidad y seguridad, compatibles conel promedio de la capacidad instalada vigente, que permitan ofreceruna gu�a para el mejoramiento continuo de la calidad, a las insti-tuciones que deseen avanzar en este sentido. No se procuraron nor-mas de excelencia asistencial, sino un Òpiso aceptableÓ de calidad, enpermanente mejora.

1.3. Para elaborar los est�ndares de acreditaci�n, se parti� de un conjun-to de criterios, que conviene mencionar previamente:

1.3.1. El an�lisis de la relaci�n costo/beneficio no debe ser ajeno a laconsideraci�n de los procedimientos de evaluaci�n de calidadde atenci�n m�dica. Un procedimiento excesivamente detalla-do, puede ser muy costoso en cuanto a la inversi�n necesariaen personal calificado para efectuar cada evaluaci�n.

1.3.2. La detecci�n de indicadores de calidad en un establecimientono debe procurar una descripci�n exhaustiva y detallada de latotalidad de los datos representativos de la realidad existente,si el an�lisis puede efectuarse en forma sencilla, y a�n permi-tir arribar a conclusiones eficaces.

13Extra�do y modificado del Manual de Acreditaci�n de Establecimientos Asistenciales de la Argen-tina, COMCAM, Buenos Aires, Septiembre de 1992.

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1.3.3. La simplificaci�n del procedimiento de acreditaci�n hace nece-saria la utilizaci�n de datos e indicadores esencialmentecualitativos, cuya verificaci�n no requiera prolongados re-cuentos de eventos, sino la observaci�n de ciertos elementos,cuya presencia permita inferir condiciones de calidad.

1.3.4. Los indicadores a seleccionar deber�n ser f�cilmente verifica-bles, en lo posible por la sola observaci�n, evitando aquellosque impliquen extensas revisiones de documentaci�n.

1.3.5. Los est�ndares procurar�n evaluar Ñdentro de un mismo ser-vicioÑ aspectos de estructura, proceso y resultados, buscan-do datos e indicadores din�micos, que reflejen con la mayoramplitud la calidad de las prestaciones. Aunque la evaluaci�nde resultados ofrece frecuentes dificultades Ñdado que lospropios establecimientos evaluados suelen no llevarla a ca-boÑ los indicadores preferentemente consideran condicionesestructurales previas al acto m�dico, as� como la calidad conque se desenvuelve el proceso de atenci�n.

1.3.6. Los servicios de Medicina Cr�tica, tanto Terapia Intensiva co-mo Neonatolog�a, y otros como Terapia Radiante, MedicinaNuclear, etc., dependen de manera sustantiva de la infraes-tructura tecnol�gica disponible. En este caso si bien se hancontemplado algunos aspectos de calidad del proceso deatenci�n m�dica, los est�ndares tienen un fuerte componenteen contenido descriptivo del equipamiento requerido.

1.4. El enfoque de la oferta local de servicios, como red formal o informalen funcionamiento, induce a considerar como parte de un estableci-miento, a los servicios que eventualmente se encuentran fuera de suplanta f�sica, incluso sin pertenecer patrimonialmente al mismo propie-tario. De manera que la disponibilidad local de servicios, es un re-curso de la instituci�n hospitalaria que debe ser incluido en la evalua-ci�n. En estos casos, estas especiales caracter�sticas estructurales noeximen al establecimiento evaluado, de su responsabilidad sobre lacalidad de las prestaciones que ofrece el servicio de que se trate.

1.5. Los objetivos del presente instrumento de evaluaci�n, se limitan a losestablecimientos polivalentes de agudos con internaci�n, sin perjuiciode la denominaci�n gen�rica que posea (Hospital, Cl�nica, Sanatorio,etc.).

1.6. Adoptando un enfoque sist�mico, los hospitales forman parte de unared de servicios de atenci�n de la salud, asociados geogr�ficamente,ya sea por una organizaci�n planificada o como consecuencia de unordenamiento espont�neo de los efectores asistenciales existentes.Este criterio, que abarca la totalidad de la oferta de servicios disponi-bles en un territorio determinado, ha sido denominado sistemas lo-cales de salud (SILOS), por la Organizaci�n Panamericana de la Sa-lud (OPS).

1.6.1. En este contexto debe considerarse el papel especifico quedeben cumplir los establecimientos hospitalarios, en el sentidoamplio con que han sido caracterizados m�s arriba;

1.6.2. Atenci�n m�dica continuada: concentrar una gran cantidadde recursos de diagn�stico y tratamiento en el menor tiempoposible, para reintegrar r�pidamente el paciente a su medio;

1.6.3. Atenci�n m�dica integrada: constituyendo una estaci�n in-termedia dentro de una red de servicios de capacidad resolu-tiva creciente;

1.6.4. Atenci�n m�dica integral: dado que la pertenencia del esta-blecimiento a una red, garantiza el acceso a todos los recur-sos disponibles para resolver cada caso;

1.6.5. çrea program�tica: el establecimiento tiene una �rea de in-fluencia a la que brinda sus servicios y sobre cuya poblaci�ndeber�an evaluarse los resultados de sus acciones;

1.6.6. Efector de programas de salud: el establecimiento tambi�nact�a ejecutando programas preventivos y de promoci�n de lasalud, impulsados por la autoridad sanitaria.

2. DEFINICIONES

En la redacci�n de los est�ndares se emplean algunos t�rminos cuyo significadodebe ser claramente establecido.

�stos son:

2.1. Norma activa: Es la que cumple con las siguientes condiciones

2.1.1. Se encuentra escrita. Puede ser de difusi�n o consenso cien-t�fico, de publicaci�n oficial o desarrollada espec�ficamente enel establecimiento;

2.1.2. Cuenta con la aprobaci�n de la Direcci�n M�dica para su apli-caci�n en el establecimiento;

2.1.3. Est� disponible permanentemente en el o las �reas en las quedebe ser aplicada, y

2.1.4. Es conocida por quienes deben aplicarla.

2.2. Guardia activa: Significa la permanencia en el establecimiento de almenos un profesional o t�cnico Ñdependiendo del servicio de que setrateÑ durante las 24 horas del d�a, 365 d�as al a�o.

2.3. Servicios tercerizados: El ITAES no discrimina entre servicios pro-pios y tercerizados, los que ser�n considerados parte del estableci-miento asistencial, est�n o no incluidos en el mismo conjunto edilicio.

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Por ello, los establecimientos bajo evaluaci�n son responsables deque estos servicios cumplan las condiciones y criterios de calidad ex-puestos en los respectivos est�ndares. En todos los casos el establecimiento deber� contar con documenta-ci�n que avale la relaci�n (contrato, convenio, etc.). En esta documentaci�n deber�n figurar:

¥ responsabilidades de contratante y contratado;

¥ nombre del responsable del servicio con t�tulo y matr�cula profe-sional en los casos en que corresponda, as� como sus medios decomunicaci�n;

¥ normas de procedimiento por las que se regir� la labor t�cnicaprofesional del servicio tercerizado y,

¥ en los casos en que corresponda, programa de guardias, acla-rando si se trata de activas o pasivas, listado de profesionales in-volucrados con copias de t�tulos profesionales, certificaciones deespecialidad y matr�culas habilitantes, as� como registro de lasacciones desarrolladas por el servicio sobre los pacientes del es-tablecimiento (transfusiones, intervenciones, traslados, etc.).

3. INSTRUCTIVO

El presente Manual est� destinado a establecer los criterios mediante los cualesse definir� el resultado final de la acreditaci�n, a partir de los est�ndares evalua-dos, teniendo en cuenta que el conjunto de los datos relevados debe desembocaren una decisi�n taxativa sobre si el establecimiento queda o no acreditado.

El Manual se compone de dos grupos de requisitos de acreditaci�n, est�ndaresexcluyentes y no excluyentes.

3.1. Los est�ndares incluidos en el primer grupo deben ser consideradosobligatorios para todo establecimiento que solicite la acreditaci�n.

3.2. La aplicaci�n de los comprendidos en el segundo grupo depender�de la existencia o no del servicio en la instituci�n evaluada. De exis-tir dicho servicio, el est�ndar correspondiente deber� cumplimentar-se obligatoriamente. El ITAES aplicar� los est�ndares correspondien-tes en todos los casos en que el establecimiento evaluado dispongade dichos servicios. Estos son:

3 Consultorio Externo5 Cuidados Cr�ticos6 Neonatolog�a;

11 Mamograf�a12 TAC13 RMN15 Medicina Nuclear;

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16 Terapia Radiante;17 Rehabilitaci�n;37 Servicio Social38 Biblioteca.

3.3. Para cada interpretaci�n de los resultados de la evaluaci�n, aplican-do el conjunto de los est�ndares m�nimos obligatorios, deber�n con-siderarse los siguientes criterios:

3.3.1. Los est�ndares tienen igual jerarqu�a, no existen requisitoseximibles, los requisitos preliminares definir�n las limitacionespara acceder al Programa de Acreditaci�n;

3.3.2. El asesoramiento de los evaluadores a las autoridades del es-tablecimiento, deber� estar orientado hacia la manera de ca-nalizar las inversiones para lograr una mejor�a en el nivel decalidad de los servicios, as� como en sentido de las modifica-ciones a introducir, en el caso de una eventual denegatoria dela Acreditaci�n.

3.3.3. El texto en bastardilla, que bajo el t�tulo Recomendacionespara el mejoramiento est� insertado en varios est�ndares, noes de cumplimiento obligatorio. Se trata de lineamientos que elITAES considera deseables como desarrollos futuros, y se losincluye como sugerencias acerca de las pr�ximas exigenciasque se incorporar�n a los est�ndares en el futuro, o como pa-r�metros para la Acreditaci�n con M�rito (ver punto 4.3. delReglamento de Acreditaci�n). Esto no significa que estas Re-comendaciones sean las �nicas sobre las que el ITAES pro-yecta trabajar, o se compromete espec�ficamente a desarrollar.

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REGLAMENTO de ACREDITACIîN14

1. Condiciones para solicitar la Acreditaci�n

1.1. A los fines del presente Manual, puede someterse a la acreditaci�ndel ITAES todo establecimiento asistencial que se encuentre ubicadodentro del territorio de la Rep�blica Argentina y responda a la defini-ci�n de Establecimiento Polivalente de Agudos con Internaci�n. Seentiende por:

1.1.1. Establecimiento: a la unidad asistencial que re�ne al conjuntode recursos f�sicos, humanos y tecnol�gicos bajo una mismaconducci�n, independientemente de la raz�n social o depen-dencia administrativa que tengan, que se encuentren ubicadosen un conjunto edilicio que funcione como tal, sin distinci�n derelaciones econ�mico-administrativas entre los componentes.

1.1.2. De agudos: al establecimiento dedicado a la resoluci�n de en-fermedades en plazos breves, independientemente de la natu-raleza aguda o cr�nica del proceso patol�gico.

1.1.3. Con internaci�n: debe ofrecer internaci�n como objetivo prin-cipal y no solamente como un servicio accesorio (p.ej.: camasde recuperaci�n de cirug�a ambulatoria, para observaci�n uhospital de d�a para tratamientos ambulatorios). Puede o nobrindar atenci�n ambulatoria.

1.2. Para solicitar la acreditaci�n el establecimiento deber� reunir los si-guientes requisitos preliminares:

1.2.1 No encontrarse ubicado en zonas de aislamiento geogr�fico,entendi�ndose por �stas a las localidades con poblaci�n me-nor de 15.000 habitantes, cuyo tiempo de derivaci�n a centrosde mayor nivel, es de m�s de una hora.

1.2.2. Estar habilitado por la autoridad sanitaria Nacional, Provincialy/o Municipal, seg�n corresponda. Esto implica el reconoci-miento de que todas las instalaciones fueron debidamente eje-cutadas acorde con las leyes y reglamentos que las regulan.La Acreditaci�n no es substitutiva de esas reglamentaciones,ni releva de la responsabilidad de su cumplimiento.

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14 Adaptado del Manual de Acreditaci�n de Establecimientos Asistenciales de la Argentina, COMCAM,Buenos Aires, Septiembre de 1992.

1.2.3. Contar asimismo con la habilitaci�n espec�fica de todos losservicios, en los casos en que existan normas legales vigentesque as� lo indiquen.

1.2.4. Haber funcionado en forma continua durante por lo menos una�o antes de la solicitud de acreditaci�n.

1.2.5. Mantener sus instalaciones, camas y servicios disponibles las24 horas, durante los 365 d�as del a�o.

1.2.6. Contar con un cuerpo m�dico propio que garantice la continui-dad de la atenci�n m�dica, en forma permanente.

1.2.7. Garantizar que todo profesional que tenga acceso al uso de lasinstalaciones, revistando o no en relaci�n de dependencia, seencuentre habilitado para ejercer sus actividades espec�ficas.

1.2.8. Asegurar que todos los servicios, incluidos los que eventualmen-te estuviesen ubicados fuera de la planta f�sica del estableci-miento, respondan a la conducci�n asistencial del mismo o, encaso de ser contratados, que exista una relaci�n formal que ase-gure la continuidad de su funcionamiento. Ser� responsabilidaddel establecimiento que solicite la acreditaci�n, requerir las auto-rizaciones que correspondan a los proveedores contratados, aefectos de que los evaluadores del ITAES puedan verificar losest�ndares que se refieran a dichos servicios. La imposibilidadde llevar a cabo tales evaluaciones, por carecer de autorizaci�nespec�fica u otro impedimento, dar� lugar a que el ITAES consi-derare que esos est�ndares no han sido satisfechos.

1.3. Los establecimientos que soliciten la Acreditaci�n deber�n cumplir ade-m�s con las siguientes Condiciones Impl�citas de Calidad, es decir conrequisitos de car�cter general que Ñaunque no se hallan incluidos enlos est�ndares espec�ficosÑ son considerados excluyentes:

1.3.1. Ubicaci�n edilicia en zona inundable.

1.3.2. Carencia de rampas o ascensores para pacientes, circulaci�nt�cnica y para el p�blico, en establecimientos de m�s de unaplanta.

1.3.3. Disponibilidad de agua potable interrumpida o restringida, enalgunas horas del d�a.

1.3.4. Presencia habitual dentro de las instalaciones del estableci-miento de animales dom�sticos y roedores.

1.3.5. Carencia de m�todos sistem�ticos de control de insectos, vec-tores y cucarachas.

1.3.6. Filtraciones en cielorrasos y/o paredes, especialmente en�reas restringidas.

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1.3.7. Revoques, pintura y/o carpinter�a deteriorados, especialmenteen �reas restringidas.

1.3.8. Basura y/o escombros acumulados fuera de los lugares espe-cialmente destinados a ese fin.

2. Procedimientos previos a la Evaluaci�n

2.1. Las autoridades del establecimiento deber�n dirigirse al ITAES, mani-festando su intenci�n de someterse a la evaluaci�n. El ITAES entrega-r� un ejemplar del Manual de Acreditaci�n conteniendo, tanto los Est�n-dares a aplicar, como el Reglamento a que se ajustar� el procedimiento.

2.2. Una vez en conocimiento del Manual y del Reglamento, el estableci-miento cumplimentar� el Formulario Solicitud de Acreditaci�n, certifi-cando satisfacer los requisitos preliminares y las condiciones decalidad impl�citas, tal como han sido consignados en el punto 1.3.

2.3. Una vez aprobada su solicitud, el establecimiento abonar� el arancelestipulado por el ITAES, seg�n las dimensiones de su personal, el n�-mero de camas con que cuenta y el rango de su facturaci�n anual deacuerdo a los balances.

2.4. En un plazo no mayor de cuatro (4) semanas, el establecimiento se-r� notificado de la fecha en que se iniciar� la evaluaci�n.

2.5. Las autoridades del establecimiento deber�n:

2.5.1. Comunicar al personal la fecha en que se har�n presentes losevaluadores.

2.5.2. Instruir debidamente al personal para que conteste a todos losrequerimientos efectuados por el equipo evaluador.

2.5.3. Disponer de toda la informaci�n necesaria mencionada en losest�ndares del Manual de Acreditaci�n.

2.5.4. Habilitar un espacio adecuado para el an�lisis de la documen-taci�n por parte de los evaluadores.

2.5.5. Posibilitar que el Coordinador del equipo de evaluaci�n, sere�na con los jefes de servicio, para instruirlos y aclarar dudasrespecto al procedimiento.

3. Metodolog�a de evaluaci�n

3.1. Durante el relevamiento del establecimiento, el equipo evaluadorconstatar� la correspondencia entre los datos obtenidos y los requi-

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sitos de los respectivos est�ndares, y volcar� los resultados y obser-vaciones que correspondieran en el Formulario Operativo.

3.2. Las t�cnicas empleadas en la recolecci�n de datos ser�n:

3.2.1. Visitas y recorridas de las instalaciones, incluyendo todas y ca-da una de sus dependencias.

3.2.2. Observaci�n de las estructuras, evaluaci�n de los procesos y,eventualmente, de los resultados.

3.2.3. Entrevistas con el nivel de conducci�n, con el personal quecumple funciones en el establecimiento, as� como encuestasentre los pacientes y/o familiares.

3.2.4. An�lisis de la documentaci�n facilitada por el establecimiento.

3.2.5. An�lisis de historias cl�nicas, protocolos y registros.

3.3. Con posterioridad a la visita, el equipo evaluador procesar� los datosobtenidos, documentos o cualquier otro material relevante recibido delas dependencias del establecimiento evaluado, y recomendar� a laComisi�n Directiva del ITAES la emisi�n del dictamen que considereconveniente.

4. Dict�menes

4.1. Acreditaci�n Plena:Cuando el establecimiento cumpla con todos y cada uno de los es-t�ndares. 4.1.1. Tendr� una validez de 3 (tres) a�os, a contar de la fecha del

Certificado emitido por el ITAES.

4.2. Acreditaci�n Transitoria:Cuando el establecimiento no cumpla totalmente con hasta 3 (tres)est�ndares, y se considere posible la correcci�n de sus deficienciasen un plazo breve, la Comisi�n Directiva del ITAES podr� otorgar unaAcreditaci�n Transitoria.

4.2.1. La Acreditaci�n Transitoria tendr� un plazo m�ximo de 12 (do-ce) meses, a contar de la fecha de emisi�n del Certificado. Du-rante el mismo el ITAES podr� realizar nuevas evaluaciones,a solicitud o no del establecimiento, aunque exclusivamentepara evaluar la puesta en marcha y evoluci�n de las tareasdestinadas a subsanar las deficiencias que impidieron el otor-gamiento de la Acreditaci�n Plena.

4.2.2. El per�odo citado podr� ser acortado cuando a juicio del ITAESexistan razones para tal proceder, tanto por haberse finalizadolas tareas correctivas como por no haberse ejecutado en ab-soluto, o bien en los casos en que el ITAES considere que su

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plazo de terminaci�n, superar� la duraci�n m�xima de la Acre-ditaci�n Transitoria.

4.2.3. Cuando el establecimiento que haya obtenido una Acredita-ci�n Transitoria cumpla con los requisitos para alcanzar laAcreditaci�n Plena, le ser� otorgado un Certificado en tal sen-tido. En estos casos, la Acreditaci�n Plena absorber� la dura-ci�n de la Transitoria, esto es, la vigencia se contar� a partir dela fecha de la primera evaluaci�n.

4.2.4. Los establecimientos que hubieren obtenido una Acreditaci�nPlena o con M�rito, no podr�n ser acreditados transitoriamen-te en ninguna evaluaci�n posterior.

4.3. Acreditaci�n con M�rito:Este dictamen queda reservado para los establecimientos que, ade-m�s de cumplir con las exigencias b�sicas de los est�ndares, cum-plan tambi�n con las ÒRecomendaciones para el MejoramientoÓ, esdecir, que superen los requisitos b�sicos exigidos por el Manual. Elplazo de vigencia ser� tambi�n de 3 (tres) a�os.

4.4. No Acreditado:En los casos en que la Comisi�n Directiva considere que, el estable-cimiento no cumple las condiciones para ser acreditado y las deficien-cias no pueden ser corregidas dentro del plazo de 1 (un) a�o, notifi-car� los resultados de la evaluaci�n otorgando un plazo de 15(quince) d�as corridos, para que aporte informaci�n complementariaque permitiese modificar la resoluci�n.Cuando el establecimiento no aporte elementos que justifiquen unanueva evaluaci�n, o notifique cambios que a juicio del ITAES, impli-quen una modificaci�n de la situaci�n existente en los servicios eva-luados favorablemente durante el relevamiento original, la Comisi�nDirectiva proceder� a emitir una resoluci�n de No Acreditado. En es-te caso, deber� mediar no menos de 1 (un) a�o, para solicitar unanueva evaluaci�n, que deber� cumplir nuevamente con todos los re-quisitos exigidos.

4.5. Cuando los establecimientos incluidos en el punto 4.2, notifiquen ha-ber cumplimentado las modificaciones que motivaron la postergaci�n,o aporte elementos que lo justifiquen, se proceder� a una nueva cons-tataci�n en terreno. En base a �sta se tomar� la decisi�n definitiva.

4.6. El Dictamen ser� comunicado a las autoridades del establecimiento,en forma confidencial y fehaciente por la Comisi�n Directiva delITAES, en un plazo no mayor a 10 (diez) d�as corridos a partir de lafecha de su emisi�n.

4.7. La facultad de dar a conocer p�blicamente el resultado de la eva-luaci�n quedar� a cargo de la conducci�n del establecimiento, y

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exclusivamente durante y no m�s all� del per�odo de vigencia dela Acreditaci�n.

5. Apelaci�n

5.1. Los dict�menes negativos de la Comisi�n Directiva del ITAES podr�nser apelados ante la misma dentro los 30, (treinta), d�as corridos apartir de la fecha de su notificaci�n fehaciente, y cuando el estableci-miento interesado considere que existen elementos que puedan ha-cer variar la primitiva decisi�n.

5.2. La Comisi�n Directiva conceder� audiencia a las autoridades del es-tablecimiento dentro de los 40, (cuarenta), d�as posteriores a la soli-citud de apelaci�n, comunicando para ello la fecha y hora de la reu-ni�n con no menos de 20, (veinte), d�as de antelaci�n.

5.3. Las autoridades del establecimiento podr�n concurrir a la audienciaacompa�adas por asesores y deber�n proporcionar informaci�n oralo escrita y ofrecer testimonios durante la audiencia. Asimismo la Co-misi�n Directiva podr� citar a cualquiera de los miembros del equipoevaluador que realiz� la tarea de campo.

5.4. La Comisi�n Directiva del ITAES no considerar� ninguna presenta-ci�n o testimonio relacionado con medidas tomadas por el estableci-miento con posterioridad a la fecha de notificaci�n fehaciente del Dic-tamen negativo.

5.5. Despu�s de haber comenzado una audiencia, la Comisi�n Directivadel ITAES podr� suspender transitoriamente la misma con el prop�-sito de evaluar la presentaci�n, pasando a cuarto intermedio hasta elmomento oportuno.

5.6. Una vez analizados los antecedentes y la informaci�n y testimoniospresentados durante la Audiencia, la Comisi�n Directiva del ITAES to-mar�, en un lapso no mayor de 60 d�as de la fecha de iniciaci�n delprocedimiento de apelaci�n o de finalizaci�n del receso, una de lassiguientes medidas:5.6.1. Acreditar al establecimiento.5.6.2. No acreditarlo.

5.7. El Dictamen Final emitido en segunda instancia por la Comisi�n Di-rectiva ser� inapelable.

5.8. En el caso de decidirse por la afirmativa, se emitir� el correspondien-te Certificado de Acreditaci�n, que tendr� id�nticas caracter�sticas yotorgar� los mismos derechos que todo el que haya sido emitido sinapelaci�n previa.

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a) Posee una direcci�n m�di-ca que conduce y supervi-sa la atenci�n y asume suresponsabilidad.

b) La continuidad est� basadaal menos en los m�dicosde guardia o residentes.

c) Garantiza el la asistencia yseguimiento de los interna-dos a trav�s de profesiona-les propios o ajenos al es-tablecimiento, y cadapaciente internado recono-ce a un profesional como acargo de su atenci�n.

d) El cuerpo m�dico discutelos casos en reuni�n cl�ni-ca, con una periodicidad almenos semanal.

a) Un profesional ejerce laconducci�n de la atenci�nm�dica y aprueba las pol�ti-cas de desarrollo en diag-n�stico, tratamiento y recur-sos humanos.

b) Los m�dicos de guardia oresidentes tienen la respon-sabilidad del cuidado de lospacientes internados fueradel horario del personal m�-dico encargado de la aten-ci�n.

c) Cada paciente internadocuenta con un profesionalque se ocupa de su segui-miento. Este profesionalpuede estar o no en rela-ci�n de dependencia con elestablecimiento evaluado.

d) Existen registros actualiza-dos de las discusiones decasos.

a) Presentar la habilitaci�n delresponsable m�dico del es-tablecimiento por autoridadcompetente. Ejemplos dedecisiones asistenciales to-madas por el Director.Legajo del Director M�dico

b) Listado de M�dicos deGuardia, aclarando qu� d�aes responsabilidad de cadauno o listado del cuerpo dem�dicos residentes.

d) Registros de reuniones cl�-nicas.

¥ Cuenta con profesionales espec�ficamente encargados del seguimiento de los internados,con recorrida diaria de la sala.

¥ Cada paciente se halla a cargo de un profesional del establecimiento, por el que se cana-lizan todas la indicaciones de los profesionales.

TEXTO DEL ESTçNDAR ACLARACIîN DEL TEXTO INFORMACIîNDISPONIBLE

Recomendaciones para el mejoramiento:

ESTçNDARES

1. Continuidad de la Atenci�n M�dica

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2. Derivaciones o referencia



a) Dispone de normas activasacerca de los estableci-mientos de mayor compleji-dad a los que se deben de-rivar los casos queexceden su capacidad re-solutiva, o

b) tiene acordados con las en-tidades financiadoras oprestatarias los medios ycentros asistenciales parala derivaci�n.

c) Tiene previsto un medio detransporte con los siguien-tes elementos: ¥asistencia m�dica,¥equipamiento para medici-na cr�tica,

¥incubadora de transporte.

a) Las normas deben precisarlas instituciones a las quederivar los pacientes que re-quieran mayor complejidaddiagn�stica y/o terap�utica,programada o de urgencia.Estar�n disponibles en loslugares en que se tramitanlas derivaciones y conten-dr�n elementos referidos a:¥Como se tramita una deri-vaci�n

¥Quien la puede solicitar¥Quien la autoriza ¥Centros de referencia¥Medio de traslado ¥Documentaci�n que debeacompa�ar al paciente

¥Medios de comunicaci�npermanente (tel�fonos,fax, etc.)

b) Cuando las derivacionesdeban ser solicitadas a tra-v�s de las entidades finan-ciadoras, se dispondr� delos medios de comunica-ci�n necesarios.

c) Los medios de transportepueden ser propios o con-tratados. En este caso elestablecimiento debe de-mostrar alg�n tipo de rela-ci�n contractual con la em-presa de traslados

a) Proporcionar las normasactivas de derivaci�n y/olistado de establecimientosde referencia por especiali-dad, para los casos de indi-caci�n de prestaciones demayor complejidad y/o

b) Normas activas sobre tr�-mites de derivaci�n a tra-v�s de financiadoras.

c) Contrato/s con la/s trans-portadora/s de pacientes.Registros de traslados uotra documentaci�n proba-toria de relaci�n permanen-te.

¥ Existen normas activas para atenci�n inicial y durante el traslado de los principales s�ndro-mes agudos graves, as� como discriminaci�n de establecimientos de referencia seg�n pa-tolog�as.

¥ Existe un mecanismo de seguimiento de las derivaciones y se eval�a la calidad de la aten-ci�n que se brinda en las mismas.

¥ Tiene mecanismos de derivaci�n hacia establecimientos de menor complejidad para casosque han superado la etapa cr�tica.

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3. Consultorios Externos



a) Dispone de facilidades parala atenci�n ambulatoria depacientes, que pueden estaro no en el mismo edificio.

b) Cuentan con registros m�di-cos en los que se consigna,como m�nimo:¥Fecha y motivo de con-sulta,

¥Estudios solicitados, ¥Datos del profesional ¥Tratamiento propuesto. Los registros pueden sercomputarizados.

c) Dispone de facilidades parael lavado de manos y,

d) Por lo menos el destinado aTocoginecolog�a, cuenta consanitario propio.

e) El dise�o arquitect�nicoasegura la privacidad de laconsulta tanto desde el pun-to de vista auditivo como vi-sual.

a) Si no forman parte de la mis-ma estructura edilicia que elresto, el establecimiento se-r� responsable por el cum-plimiento del est�ndar.

b) Existe Historia Cl�nica de ca-da paciente atendido. La HCpuede ser exclusiva paraconsultorio o �nica para to-do el establecimiento.

c) Los lavabos para profesio-nales deben estar ubicadosdentro de los consultorios oen su misma �rea, de modoque no sea necesario atra-vesar �reas p�blicas paraalcanzarlos.

d) El sanitario del/los consulto-rio/s de Tocoginecolog�a espara uso de las pacientes ydebe tener acceso desde elinterior del consultorio.

e) Desde el exterior de los con-sultorios no se distinguenlos rasgos de las personasni se escuchan conversacio-nes mantenidas en volumennormal de voz.

b) Presentar registros de con-sultas y ejemplos de Histo-rias Cl�nicas de ConsultorioExterno.

¥ En las especialidades b�sicas hay turnos disponibles en el d�a, en el resto el tiempo de es-pera no es mayor de siete d�as.

¥ Tiene especialistas que cuentan con los medios necesarios para realizar pr�cticas especia-lizadas y cirug�a ambulatoria.

¥ El sector cuenta con personal exclusivo de secretar�a y enfermer�a.¥ Los turnos est�n programados en base a pautas fijadas por los profesionales.

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4. Urgencias



a) Cuenta con por lo menosun m�dico de guardia acti-va durante las 24 horas.

b) Funciona en un local de usoexclusivo y

c) con apoyo de enfermer�a. d) Se registran las consultas

con diagn�stico o motivo deconsulta, fecha, hora, trata-miento y/o indicaciones y fir-ma del profesional.

e) Los establecimientos que nodispongan de servicios deMedicina Cr�tica deber�nimplementar, en el Serviciode Urgencias, una Unidadde Reanimaci�n que permi-ta la asistencia del pacientecr�tico hasta su traslado auna instituci�n con la com-plejidad necesaria. Esta Uni-dad se halla a cargo de per-sonal del Servicio deUrgencias.

f) Cuenta al menos con equi-pos para oxigenoterapia yaspiraci�n m�viles e indivi-duales en cada sector de in-ternaci�n general y Guardia.Alternativa: ox�geno y aspi-raci�n centrales.

b) El local no se utiliza en otrastareas y cuenta con los ele-mentos necesarios paracumplir su funci�n: camilla,lavabo, instrumental paraexamen, suturas, curacio-nes, medicamentos de ur-gencias.

c) El personal de enfermer�a esexclusivo del �rea.

d) Los registros pueden consis-tir en Libro de Guardia, HC oser computarizados.

e) La Unidad de Reanimaci�ndeber� contar con:¥ Osciloscopio ¥ Monitor¥ Sincronizador/Desfibrila-dor

¥ Electrocardi�grafo¥ Respirador mec�nico¥ Ox�geno y aspiraci�n¥ Carro de paro conteniendo:tubos endotraqueales, larin-goscopio, bolsa con m�sca-ra para ox�geno, medica-mentos y descartables.

En los establecimientos quecorresponda los profesiona-les est�n entrenados en eluso de la Unidad de Reani-maci�n.

f) Equipos individuales de ox�-geno (tubos de O2 medicinalgaseoso) y aspiraci�n (ca-rros m�viles) o sistemas cen-trales.

a) N�mina de profesionales titu-lares de guardia con N¼ dematr�cula. Programa deguardias.

c) Listado del personal de en-fermer�a que cumple funcio-nes en la guardia.

d) Registros m�dicos e) Si dispone de Unidad de

Reanimaci�n: antecedentesprofesionales que avalen en-trenamiento en la utilizaci�nde la misma.Equipamiento de la Unidadde Reanimaci�n: tipo, mo-delo, etc.

¥ Cuenta con especialidades b�sicas en guardia pasiva: Cl�nica M�dica, Cirug�a General, To-coginecolog�a y Pediatr�a.

¥ Por lo menos 3 de las especialidades b�sicas est�n organizadas en guardia activa.¥ Tiene al menos otras 2 m�s en guardia pasiva, con acceso al equipamiento correspondiente.¥ Existe un sistema que permite las comunicaciones inmediatas entre los diferentes servicios

y la Guardia.

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5. Cuidados Cr�ticos


a) Cuenta con una Unidaddestinada a pacientes deriesgo que pueden requerirmonitoreo continuo y/o rea-lizaci�n de procedimientosespeciales para la preser-vaci�n de la vida.

b) En aquellos casos que supe-ren su capacidad resolutivadeber� contar con los me-dios o mecanismos suficien-tes como para trasladarlos aInstituciones con UTI de ma-yor complejidad, (nivel 3 dela Sociedad Argentina de Te-rapia Intensiva).

c) Cuenta con personal exclu-sivo, (m�dico y de enfer-mer�a), entrenado en la es-pecialidad y disponible enforma permanente durantelas 24 horas

d) Dispone de guardia activade Laboratorio, Radiolog�ay Hemoterapia.

e) La totalidad del personal deenfermer�a posee t�tulo ocertificado de enfermero/ao auxiliar seg�n los dos ni-veles que reconoce el Ejer-cicio de la Enfermer�a.

f) Cuenta con normas activassobre procedimientos m�-dicos y de enfermer�a pro-pios de la Unidad y su co-rrespondiente registraci�n.

g) La unidad dispone de facili-dades de estructura y pro-cedimientos tales como:

Visualizaci�n directa de lospacientes.

Tipo de cama adaptado a UTI.Almacenamiento y circula-ci�n diferenciada del mate-rial sucio y desechos.

Normas de manejo del ma-terial est�ril.

a) Los equipos e instalacionesrequeridos son:¥ Monitoreo y registro elec-trocardiogr�fico continuo:1 monitor cada 2 camas +2 electrocardi�grafos en laUnidad.

¥ Asistencia del paro cardio-rrespiratorio, (carro de pa-ro, laringoscopio, tubosendotraqueales, medica-mentos y descartables).

¥ Marcapasos card�aco in-terno transitorio.

¥ Di�lisis peritoneal.¥ Asistencia respiratoria me-c�nica: 1 respirador volu-m�trico cada 4 camas; nomenos de 2 en la Unidad.

¥ Ox�geno, aire comprimidoy aspiraci�n central. Todoslos artefactos instaladoscon este objeto son apro-bados, est�n conectados yventilados reglamentaria-mente y cuentan con ele-mentos de control y segu-ridad.

¥ Control del estado �cidobase e ionograma efectua-do por el laboratorio las 24horas: equipo para gasesen sangre e ionograma.

Se registrar� en la H.C.: ¥ Procedimientos y observa-ciones de enfermer�a, sig-nos vitales, balance hidro-salino y todo procedimientorealizado.

¥ Evoluci�n diaria del pa-ciente, medidas de soportevital y los m�todos de mo-nitoreo llevados a cabo, enparticular el electrocardio-gr�fico y de asistencia res-piratoria mec�nica, con re-gistro de gases en sangre.

c) Certificaci�n del responsa-ble m�dico y de los t�cnicosy auxiliares.Listado de profesionalesm�dicos y de enfermer�a ygrado de capacitaci�n enmedicina cr�tica.

d) Programa de guardias delos servicios de apoyo cita-dos, con identificaci�n de-l/los responsables de cadad�a.

f) Normas escritas.

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Facilidades para el lavadode manos del personal deatenci�n al paciente.

h) Lleva obligatoriamente lossiguientes registros:¥ Diagn�stico de ingre-so/egreso.

¥ Fecha de ingreso, egresoy tiempo promedio de in-ternaci�n de los pacien-tes.

¥ êndice ocupacional.¥ Score de gravedad al in-greso, (APACHE o similar).

¥ Derivaci�n de pacientes.

¥ Cuenta con una Unidad de Terapia Intensiva capaz de recepcionar y manejar pacientes cr�-ticos de cualquier nivel de riesgo.

¥ Desarrolla programas de educaci�n continua para el personal.¥ Lleva registro de Score TISS.

APACHE: Acute Phisiologic And Cronic Health EvaluationTISS: Therapeutic Intervention Score System

¥ Resultados de los an�lisisde laboratorio.

El paciente debe ser visuali-zado en forma continua porenfermer�a desde la esta-ci�n central o perif�rica.La cama debe tener accesoamplio por tres de sus ladosy cabecera rebatible.Deber� contar con un �reaespec�fica y diferenciadapara el almacenamiento yprelavado de instrumentosy normas escritas de circu-laci�n de los materiales.

c) El responsable m�dico de-be tener entrenamiento enMedicina Cr�tica y t�tulo deespecialista en Terapia In-tensiva o Cuidados Cr�ticos,(otorgado por cualquiera delas instituciones oficialmen-te reconocidas para ello).Los m�dicos de guardia yel/la responsable de enfer-mer�a deben tener entrena-miento en medicina cr�tica.

d) Las guardias activas de La-boratorio, Radiolog�a y He-moterapia estar�n cubiertasal menos por t�cnicos enesas disciplinas.

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6. Neonatolog�a


a) Constituye una unidad fun-cional claramente diferen-ciada del resto del estableci-miento, capaz de resolver lapatolog�a neonatal m�s fre-cuente derivada de su ma-ternidad, aunque puede re-cibir derivaciones externas.Cuenta con guardia activade t�cnicos de laboratorio,radiolog�a y hemoterapia.

b) Cuenta con personal m�di-co y de enfermer�a propio yadecuadamente entrenadoy acreditado por organismoscompetentes, con desem-pe�o exclusivo en el �rea.

c) Dispone de normas activasde bioseguridad, de los tra-tamientos m�s frecuentes yde profilaxis antibi�tica

d) Cuenta con distintos nivelesde cuidados: UTI, (Unidad de Terapia In-tensiva), sector de m�ximacomplejidadUCI, (Unidad de CuidadosIntermedios), sector de RNcon necesidades de fre-cuente observaci�n o de in-tervenciones especiales; es-tos dos sectores disponende id�nticos recursos, (loque var�a es la complejidadde los pacientes),UCM, (Unidad de CuidadosM�nimos), sector para egre-sados de UTI o UCI.

e) Puede derivar patolog�a qui-r�rgica y/o cardiol�gica aestablecimientos pedi�tricosgenerales con mayor espe-cializaci�n diagn�stica o te-rap�utica.

f) Se encuentra emplazada en�rea de circulaci�n semi-rrestringida, vecina o conti-

a) La unidad debe ocupar loca-les exclusivamente destina-dos a ese fin.Patolog�a m�s frecuente:¥ Anoxia perinatal¥ Reanimaci�n en sala departos

¥ S�ndromes de dificultadrespiratoria

¥ Bajo peso al nacer¥ Pret�rmino.

b) El profesional a cargo debecontar con T�tulo de Espe-cialista en Neonatolog�a yuna experiencia m�nima de3, (tres), a�os en la espe-cialidad. Cumple horariocompleto.Dotaci�n profesional: 1 de planta cada 6 camas. 1 de guardia activa cada 6camas.1 de guardia pasiva.Dotaci�n de enfermer�a:1 enfermera por turno:UTI con ARM: cada 2 camas.UTI sin ARM y UCI: cada 4camas.UCM: cada 6 camas.

e) Cuenta con normas activaspara derivaci�n de pacien-tes, seg�n lo establecido enel est�ndar N¼ 2.

f) UTI:¥ Servocuna abierta para RNde m�s de 1500g y cerradapara los de menos de1500g: 1 en cada puesto.

¥ TCPO2, Satur�metro, Ten-si�metro oscilom�trico: 1cada 2 camas Bomba deInfusi�n, y Monitor, (FC,FR, y ECG): 1 por cama.

¥ Respirador: 1 cada 4 ca-mas y no menos de 2 en elServicio.

¥ Bomba de aspiraci�n de

a)Listado del personal de guar-dia activa de Hemoterapia,Laboratorio y Radiolog�a

b) T�tulo y antecedentes tantodel responsable como delresto del personal m�dico yauxiliar.

c) Normas activas de bioseguri-dad, tratamientos y profilaxisantibi�ticas.

e) Normas activas de deriva-ci�n.

f) Datos del equipamiento: tipo,marca, modelo, etc.

h) Legajos del personal de en-fermer�a con sus respectivoscertificados de grado.

i) C�digo Internacional de Co-mercializaci�n de Suced�-neos de la Leche Materna.

j) HC de Neonatolog�a.

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gua al �rea obst�trica o dela sala de partos o de losquir�fanos, dispone de equi-pamiento para tratamientosde medicina cr�tica neona-tal.

g) Est� construida y organiza-da bajo criterios epidemiol�-gicos.

h) La totalidad del personal deenfermer�a posee t�tulo deenfermero/a o auxiliar seg�nlas definiciones del est�ndarde enfermer�a.

i) Permite que se mantenga elv�nculo familiar madre-hijo-padre, arbitra los medios pa-ra fomentar la lactancia ma-terna y se ci�e al C�digoInternacional de Comerciali-zaci�n de Suced�neos de laLeche Materna.

j) Los procedimientos m�di-cos y de enfermer�a se re-gistran en las HC de los pa-cientes, que se mantienenpermanentemente actuali-zadas.

vac�o: 1 en el Servicio. ¥ O2, aire comprimido y aspi-raci�n centrales, con ele-mentos de control y seguri-dad:

¥ Fluj�metros de O2: 2 por ca-ma.

¥ êdem de aire comprimido: 1cada cama.

¥ Man�metro con Ambu o si-milar: 1.

¥ Aspirador regulable: 1 encada cama.

UCI: ¥ Incubadora de circuito ce-rrado: 1 en cada puesto.

¥ Set de luminoterapia: 1 ca-da 2 camas.

¥ Monitor, (FC, FR, Apnea),pulso satur�metro y halocef�lico: 1 por cama.

UCM:¥ Incubadora o cuna: 1 en ca-da puesto.

¥ Monitor de apneas: 1 en ca-da cama.

¥ Satur�metro para pacientescon ox�geno: 1 por cama.

¥ Un pedi�metro en el servi-cio.

g) Criterios epidemiol�gicos: serefieren a ¥ la circulaci�n, ¥ superficie por puesto, ¥ posibilidad de lavado demanos,

¥ no reesterilizaci�n de mate-rial descartable,

¥ mantenimiento de bajostress laboral,

¥ adecuado manejo de las ra-ciones alimentarias,

¥ acondicionamiento de aire, ¥ control y registro perma-nente de infecciones,

¥ normas activas de biosegu-ridad,

¥ quir�fano seguro.i) Fomenta el uso constante de

la leche materna a trav�s dela previsi�n de espacio yequipamiento para la misma.

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j) Se registra en la HC:¥ Evoluci�n diaria de cadapaciente, y m�s frecuente-mente seg�n necesidades;

¥ medidas de soporte vital y ¥ m�todos de monitoreoefectuados.

¥ Escores de gravedad al in-greso,

¥ caracter�sticas de la reani-maci�n y del transporte (sifuesen necesarios);

¥ Condiciones de egreso.¥ Todos los procedimientos yobservaciones de enferme-r�a:

¥ signos vitales, ¥ par�metros de ARM, ¥ indicaciones cumplidas, ¥ dosis, frecuencias y todo loque pudiera ser de valor pa-ra el seguimiento.

¥ Diagn�stico de ingreso yegreso. En caso de discre-pancia, el �ltimo es el demayor valor.

¥ En fallecimientos, la HC de-be registrar lo ocurrido, de-tallando la evoluci�n de las�ltimas 24 horas, los proce-dimientos de reanimaci�ninvolucrados y las presun-tas causas y desencade-nantes del fallecimiento.

¥ Consta informaci�n a lospadres y su consentimientoen caso de procedimientoso estudios potencialmentepeligrosos.

¥ Firma del m�dico responsa-ble del caso.

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7. çrea Quir�rgica



a) Cuenta con por lo menos unquir�fano, equipado con

b) espacios con mesadas paratrabajos de enfermer�a,

c) vestuario al ingreso, con zo-na de transferencia hacia el�rea restringida,

d) lavamanos para cirujanos. e) El �rea quir�rgica dispone

de circulaci�n restringida ex-clusiva para personal delservicio. Esta �rea vinculalos quir�fanos entre s�, demodo que el personal perte-neciente a ella no necesitasalir para pasar de uno aotro.

f) Existen normas activas depreparaci�n y/o conserva-ci�n de las piezas quir�rgi-cas y se dispone de los ma-teriales necesarios.

g) Se realizan protocolo quir�r-gico y anest�sico de todaslas intervenciones quir�rgi-cas tienen, y �stos se incor-poran a la HC de cada pa-ciente.

h) Existe un procedimiento nor-matizado para la desinfec-ci�n y limpieza del quir�fanoentre operaciones.

i) Cuenta con personal de en-fermer�a responsable del�rea y exclusivo.

b) El �rea de trabajo de enfer-mer�a estar� sectorizado enLIMPIO, (para cajas y dispo-sitivos limpios o esteriliza-dos), y en USADO, (para ro-pa, residuos, prelavado dematerial y todo otro elementosucio).

Las mesadas deben ser m�vi-les para facilitar el aseo.

d) El sector de lavado de ma-nos del equipo quir�rgicocuenta con dispositivos dis-pensadores de jab�n y anti-s�pticos y canillas que per-miten su manejo sinutilizaci�n de las manos (sis-temas que permiten su ma-nejo con codos, pies o pormedios electr�nicos).

f) La norma deber�a contenerm�nimamente las siguientespautas:¥ Identificaci�n y rotulaci�nde muestras.

¥ Conservaci�n de muestraso piezas.

f) y h) Normas activas.e) Se�alizaci�n de �rea restrin-

gida (carteles Òprohibida laentrada a ...Ó).

g) Historias Cl�nicas para cons-tatar presencia de protocolosquir�rgicos y anest�sicos.

i) Listados del personal de en-fermer�a exclusivo del �rea.

¥ El �rea quir�rgica est� coordinada por un profesional m�dico.¥ Cuenta con local destinado a la recuperaci�n anest�sica, con equipamiento y personal propios.¥ Existe un �rea de transferencia para camillas y pacientes.¥ Los quir�fanos est�n diferenciados y equipados por especialidades.¥ Hay horas de quir�fano disponibles en forma permanente para eventuales urgencias.

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8. Anestesiolog�a



a) Los anestesi�logos acudena demanda de los cirujanos.

b) Realizan evaluaciones prea-nest�sicas.

c) Las emergencias son cu-biertas por anestesi�logosorganizados al menos enguardias pasivas, cada unode los cuales es responsa-ble del �rea durante el d�ade la semana que le corres-ponda.

a) En el �rea quir�rgica o admi-nistrativa debe existir un lis-tado de anestesi�logos consus respectivos medios decomunicaci�n (tel�fono, ra-dio, celular, buscapersonas,etc.).

b) Para ejercer la especialidadde Anestesiolog�a se requie-re ser m�dico, egresado decurso avalado por la Federa-ci�n Argentina de Asociacio-nes de Anestesiolog�a o resi-dencias m�dicas oficiales dela especialidad y ser recono-cido en su car�cter de espe-cialista por la autoridad co-rrespondiente.Tambi�n ser�n reconocidosaquellos que avalen 3, (tres),a�os de experiencia en la es-pecialidad y act�en en luga-res donde no hubieren espe-cialistas en un radio superiora los 100 (cien) kil�me-tros.

c) La evaluaci�n preanest�sicaes realizada previamente a laentrada del paciente en elquir�fano. Sus resultados seasientan en la HC.

a) Listado de profesionales consus certificaciones y mediosde comunicaci�n.

b) Historias cl�nicas para cons-tatar presencia de evaluacio-nes preanest�sicas

c) Listado de profesionales deGuardia.

¥ Existe un servicio de Anestesiolog�a, a cargo de un responsable que coordina las actividadesdel servicio, las guardias y, de existir, el çrea de Recuperaci�n Anest�sica.

¥ Las guardias son activas, con anestesi�logos y/o m�dicos residentes de la especialidad.¥ El servicio cumple con la Norma IRAM-FAAA AB 37208, (Diciembre de 1992), CDU

615.471:616-089.5 *CNA6515 ÒEquipamiento de Anestesia en Quir�fanos y Salas de PartoÓ, ysus Normas complementarias:

¥ IRAM-FAAA AB 37201-Anestesiolog�a-Vocabulario¥ IRAM-FAAA AB 37202-M�quina de Anestesia¥ IRAM-FAAA AB 37205-Bolsa Reservorio para Anestesia

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9. Laboratorio de An�lisis Cl�nicos

El laboratorio tercerizado ser� considerado parte del establecimiento. En tales casos deben cum-plirse las condiciones siguientes:

¥ Existencia de una relaci�n formal entre el responsable del laboratorio y el establecimiento asis-tencial. (Contrato de cualquier tipo Ñalquiler, locaci�n de servicios, facturaci�n regular, etc.Ñ).

¥ En caso de no formar parte del mismo edificio, deber� estar situado pr�ximamente al mismo.(No m�s de 300 m del establecimiento; no m�s de 3 minutos a pie).

¥ Constituir una unidad funcional con el establecimiento asistencial: Todas las determinacionesa pacientes internados en el establecimiento asistencial se efect�an en dicho laboratorio, porm�s que �ste pueda procesar muestras provenientes de otros or�genes.

¥ Estar en disponibilidad permanente durante las 24 horas, los 365 d�as del a�o. (Fuera de loshorarios habituales de trabajo, as� como los d�as s�bados, domingos y feriados deber� mante-ner por lo menos un t�cnico de guardia, activa o pasiva, seg�n disponga o no de servicios deCuidados Cr�ticos o Neonatolog�a).


a) Procesa sin delegar a otrolaboratorio los an�lisis lista-dos a continuaci�n: ¥Ag. Au,¥Amilasemia, ¥Baciloscop�a directa,¥Bacterioscop�a ¥Bilirrubinemia,¥Calcemia,¥Colesterolemia, ¥CPK, ¥Creatininemia, ¥Eritrosedimentaci�n, ¥Examen f�sicoqu�mico de l�-quidos de punci�n.

¥Ex�menes bacteriol�gicos,¥Fosfatasemia �cida, ¥Fosfatasemia alcalina,¥Fracci�n prost�tica,¥Glucemia, ¥GOT, ¥GPT, ¥Grupo Sangu�neo ¥Hemograma, ¥HIV,¥Ionograma en sangre yorina,

¥KPTT, ¥LDH, ¥Machado Guerreiro,¥Orina Completa,

a) Grupo Sangu�neo y Rhpueden ser efectuados porMedicina Transfusional, dedisponerse de este Servicio.

b) Las t�cnicas tomadas comotrazadores o indicadores delas se�ales por "consensocient�fico" son las enzim�ti-cas para glucosa y triglic�ri-dos, y las cinem�ticas porultravioleta para CPK y LDH.

c) El equipamiento necesarioes ("equipos trazadores"): ¥ Centr�fuga para microhe-matocrito.

¥ Fot�metro o espectrofot�-metro en espectro ultravio-leta desde 200 nm. (nan�-metros).

¥ Microscopio binocular conobjetivos de 10,40 y 100x.

¥ Cron�metro con precisi�nde 1/10 de segundo.

d) Las normas activas de Bio-seguridad deben contemplarcomo m�nimo:¥ La extracci�n de sangrecon agujas y jeringas des-cartables.

¥ La obtenci�n, manipuleo yprocesamiento de muestras

a) Listado de las pr�cticas querealizan sin delegar.

b) Listado de los juegos dereactivos o kits comercialeso preparados en el laborato-rio para las cuatro t�cnicasse�aladas como trazadores.Los reactivos no deben estarvencidos.

c) Listado de equipos trazado-res.

d) Normas activas de Biosegu-ridad.

e) Listado de personal profesio-nal y t�cnico que cubre las24 hs. Para el caso de existirguardia pasiva indicar losmedios de comunicaci�n conel personal.

f) Documentaci�n que se en-trega a los pacientes.

g), h) Registros. de los con-troles de calidad.

j) Registros de turnos.k) Normas activas de procedi-

miento.

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¥Parasitol�gico de materiafecal,

¥Porcentaje de Protrombina,¥Prote�na C Reactiva,¥Proteinograma, ¥Recuento de Addis, ¥Recuento de plaquetas, ¥Rh, ¥Sangre Oculta en MateriaFecal,

¥Test de Embarazo, ¥Test de Graham, ¥Tiempos de Coagulaci�n ySangr�a,

¥Trigliceridemia,¥Uremia, ¥Uricemia, ¥V.D.R.L.

b) Se efect�an acorde a t�cni-cas que por consenso cien-t�fico son definidas como deelecci�n,

c) para lo cual cuenta con elequipamiento imprescindi-ble (ÒtrazadoresÓ).

d) El servicio cumple con nor-mas de Bioseguridad.

e) Est� en disponibilidad las 24horas.

f) Se entregan instruccionesimpresas para la prepara-ci�n de los pacientes.

g) Realiza controles de calidadinternos y

h) participa sistem�ticamenteen un Programa Externo deControl de Calidad.

i) Existen mecanismos forma-les, (ateneos o similares),entre los responsables yprofesionales del servicio ylos profesionales asistencia-les en los que se discutencasos elegidos o problem�-ticos.

j) Se otorgan turnos de aten-ci�n ambulatoria programa-da dentro de los 3, (tres),d�as de solicitados y los in-formes son entregados den-tro de los 2, (dos), d�as deefectuados, con la excep-ci�n de los estudios, (ejem-

y lavado de materiales conuso de guantes.

¥ El uso de pipetas y dispen-sadores autom�ticos paramuestras y reactivos.

¥ La limpieza de materiales einstalaciones en base a la-vandina en concentraci�ndel 5-10% recientementepreparada.

¥ La esterilizaci�n del mate-rial de vidrio.

e) El laboratorio funciona enhorarios diurnos y nocturnos,s�bados, domingos y feria-dos.

f) Las instrucciones para losdistintos an�lisis que requie-ren preparaci�n especial, seencuentran impresos en for-mularios ad hoc, en los quefigura denominaci�n del la-boratorio, domicilio, horariosde atenci�n al p�blico y me-dios de comunicaci�n.

g), h) Los controles internos(calibraciones de equipos,puesta apunto de t�cnicas) yexternos (an�lisis de suerosproblema) est�n debidamen-te registrados.

50


¥ Existe un sistema adecuado de comunicaci�n con las �reas asistenciales que permite que losresultados lleguen en tiempo y forma.

plo cultivos), que por razo-nes t�cnicas requieren tiem-pos superiores.

k) Las normas activas de pro-cedimiento aseguran la con-fiabilidad de los resultados yestablecen mecanismos decontrol aptos para ello.

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a) Brinda prestaciones de ra-diolog�a simple y contrasta-da y de

b) Ecograf�a, conc) equipamiento adecuado. d) Los profesionales a cargo,

con responsabilidad sobrela realizaci�n de estudios yemisi�n de informes de ra-diolog�a contrastada y eco-graf�a, cuentan con entrena-miento espec�fico en esasespecialidades.

e) Se encuentra disponible las24 horas, los 365 d�as dela�o

f) Posee un m�nimo de dos sa-las de estudios radiol�gicos,una de las cuales cuentacon sanitario para pacien-tes.

g) Se entregan instruccionesimpresas para la prepara-ci�n de los pacientes.

h) Dispone de sistema de con-trol de calidad de las im�ge-nes.

i) Dispone de mecanismosnormatizados para la pre-venci�n y tratamiento de lasreacciones adversas a losmedios de contraste.

j) Existen mecanismos forma-les, (ateneos o similares),entre los responsables yprofesionales del servicio ylos profesionales asistencia-les en los que se discutencasos elegidos o problem�-ticos.

k) Cuenta con reveladora auto-m�tica de placas o sistemasalternativos de procesa-miento autom�tico.

l) Existe una norma pre-egre-so del paciente, que permiteverificar la correcci�n del es-

c) Dispone de:¥ Equipo radiol�gico fijo conpor lo menos un, (1), gene-rador con dos, (2), mesas:una de 500 mA/125 Kv, bas-culable, potter bucky de me-sa, seri�grafo, intensificadorde im�genes y TV, y otra de200 mA/100/Kv con potterbucky de mesa y mural.

¥ Equipo radiol�gico port�tilpara su uso en piso, quir�-fano y UTI.

¥ Ec�grafo con capacidadm�nima de 128 escalas degrises, con transductoresde 3 a 10 MHz. Inscribenombre del paciente y fe-cha del estudio en pantalla.Es capaz de modo M. Dis-pone de video printer conimagen dividida y regula-ci�n de contrastes. Permitela comparaci�n de im�ge-nes entre el monitor y el vi-deo printer.

¥ Dispone de sala exclusivapara ecograf�as.

¥ Los equipos radiol�gicostienen menos de 15 (quin-ce) a�os de antig�edad.Los ecogr�ficos menos de7 (siete) a�os.

¥ Se efect�an y registran ser-vices peri�dicos de mante-nimiento preventivo.

d) El responsable cuenta con t�-tulo de especialista en Ra-diolog�a o Diagn�stico porIm�genes. El ecografista acargo tiene t�tulo de Especia-lista en Ecograf�a o Diagn�s-tico por Im�genes. Amboscuentan con Certificaci�n(del Consejo de Certificaci�nde Profesionales M�dicos osimilar).

c) Listado de los equipos y dis-positivos indicando marca,modelo y a�os de uso.Registros de los services demantenimiento preventivo.

d) Nombre/s del/los responsa-ble/s m�dico/s, t�tulo/s de es-pecialista/s, certificaciones y,en caso de tercerizaci�n delservicio, documentaci�n queavale la relaci�n con el esta-blecimiento, (nota, actaacuerdo, contrato, factura-ciones regulares).

e) Listado del personal t�cnico,con sus respectivos t�tulos.

g) Formularios de instruccionespara preparaci�n de pacien-tes.

h) Registros de las fechas derecambio de l�quidos de re-velado, limpieza de pantallasintensificadoras y servicespreventivos del equipamien-to

i) Equipamiento y normas acti-vas para tratamiento dereacciones adversas.

j) Registro de ateneos o simila-res

k) Folleto/s descriptivos de lascaracter�sticas de la/s revela-dora/s autom�tica/s.

l) Normas de evaluaci�n pre-egreso de la calidad y co-rrecci�n de los estudios

m) Archivo hist�rico de infor-mes radiol�gicos y ecogr�fi-cos suscriptos por los corres-pondientes especialistas.

n) Registro de turnos.o) Inscripci�n como Generador

de Residuos Peligrosos ycontrato con empresa autori-zada para el tratamiento deresiduos peligrosos.


10. Radiolog�a y Ecograf�a

52

tudio efectuado antes que elpaciente se retire.

m) Los informes de los estu-dios se encuentran en un ar-chivo hist�rico.

n) El servicio cuenta con unsistema de otorgamiento deturnos para estudios progra-mados.

o) Se encuentra inscripto comogenerador de residuos peli-grosos y

q) dispone de un sistema parasu tratamiento.

e) Cuenta con t�cnico/s radi�lo-go/s en disponibilidad duran-te las 24 horas, de modo deposibilitar la realizaci�n delos estudios urgentes dentrode un lapso m�ximo de 60minutos.

f) Las salas de estudio son ex-clusivas del servicio. El sani-tario para pacientes es acce-sible desde dentro de la salapara estudios contrastados.

g) Se entrega a los pacientesinstrucciones impresas paraestudios que requieren pre-paraci�n previa. Estas debenexplicitar: ¥ per�odo de ayuno previo, ¥ drogas, ¥ dosis y horarios de toma deantiflatulentos,

¥ antis�pticos intestinales, ¥ sustancias de contraste,etc., y

¥ contar con la denominaci�ndel servicio,

¥ direcci�n, ¥ horarios de atenci�n al p�-blico y

¥ medios de comunicaci�n.h) Sistema de control de cali-

dad de im�genes consisteen ¥ el registro de las fechas decambio de l�quidos de reve-lado,

¥ limpieza de pantallas inten-sificadoras,

¥ services preventivos delequipamiento y

¥ normas para almacena-miento de placas y otrosmateriales fotosensibles.

i) Para el tratamiento de lasreacciones adversas dispo-ne de un equipo formadopor: ¥ laringoscopio, ¥ c�nulas traqueales, ¥ soluciones electrol�ticas in-travenosas,

¥ medicaci�n vasoactiva,

53

¥ corticoesteroides, ¥ antihistam�nicos, ¥ O2 y ¥ material descartable, (jerin-gas, agujas, c�nulas o cat�-teres endovenosos, gu�as,etc.),

¥ material de curaciones es-terilizado, (instrumental,guantes, gasas, antis�pti-cos, etc.).

j) Los ateneos o reuniones cl�-nicas deben estar registra-dos en actas o minutas.

k) La/s reveladora/s autom�ti-ca/s responden a las siguien-tes caracter�sticas:¥ Tiene/n menos de 5 (cinco)a�os de antig�edad.

¥ Su tiempo de procesadoseco a seco es inferior a los120 segundos.

¥ Posee/n bombas de inte-graci�n para revelador y fi-jador y

¥ Termostato autom�tico.l) El m�dico radi�logo o, en su

defecto el t�cnico actuantedebe constatar el resultadodel estudio efectuado antesde que el paciente se retiredel servicio.

m) Cuenta con archivo hist�ricocon los informes de los �lti-mos cinco (5) a�os.

n) Se otorgan turnos programa-dos dentro de los 3, (tres),d�as de solicitados. Los infor-mes son entregados dentrode los 2, (dos), d�as de efec-tuados.


¥ Los chassis, pantallas, pel�culas y l�quidos de revelado son de la misma marca.

54


a) Realiza estudios de radiolo-g�a mamaria, con recursoshumanos y

b) equipamiento adecuados. c) Dispone de una sala de es-

tudios exclusiva para estosestudios.

d) Los profesionales a cargo,con responsabilidad sobrela realizaci�n de estudios yemisi�n de informes, cuen-tan con entrenamiento es-pec�fico en la especialidad.

e) Existe sistema de control decalidad de im�genes.

f) Existen mecanismos forma-les, (ateneos o similares),entre los responsables yprofesionales del servicio ylos profesionales asistencia-les en los que se discutencasos elegidos o problem�-ticos.

g) Cuenta con reveladora auto-m�tica de placas o sistemasalternativos de procesa-miento autom�tico.

h) Los informes de los estudiosse encuentran en un archivohist�rico.

i) El servicio cuenta con unsistema de otorgamiento deturnos para estudios progra-mados.

j) Se encuentra inscripto comogenerador de residuos peli-grosos y

k) dispone de un sistema parasu tratamiento.

a) El m�dico a cargo del servi-cio, responsable de la reali-zaci�n de los estudios y emi-si�n de informes, cuenta cont�tulo de Especialista en Ma-mograf�a o Diagn�stico porIm�genes. Los t�cnicoscuentan con entrenamientoespec�fico.

b) El equipo de diagn�stico tie-ne ¥ �nodo de molibdeno, ¥ filtros de aluminio o molib-deno,

¥ sistema de compresi�n conmecanismo de seguridad.

¥ Posee expos�metro auto-m�tico y frenos electromag-n�ticos.

Se constata la existencia dechassis, pantallas y pel�culasespeciales para mamogra-f�as.Su antig�edad es inferior alos 10 (diez) a�os.Se efect�an services peri�di-cos de mantenimiento pre-ventivo.

c) La sala de estudios mamo-gr�ficos no debe ser compar-tida por otro u otros equiposde diagn�stico o tratamiento.

e) Se entiende por sistema decontrol de calidad de las im�-genes los registros de las fe-chas de recambio de l�quidosde revelado, limpieza depantallas intensificadoras,services preventivos delequipamiento, y normas acti-vas de almacenamiento deplacas.

f) Los ateneos o reuniones cl�-nicas deben estar registra-dos en actas o minutas.

g) Iguales consideraciones so-bre la/s reveladora/s auto-

a) Nombre del responsable m�-dico, t�tulo de especialista,certificaciones y, en caso detercerizaci�n del servicio, do-cumentaci�n que avale la re-laci�n con el establecimien-to, (nota, acta acuerdo,contrato)Listado del personal, t�tulos yantecedentes de los t�cni-cos.

b) Listado de los equipos y dis-positivos indicando marca,modelo y a�os de uso.Folleto descriptivo de las ca-racter�sticas del equipo.Registros de los services demantenimiento preventivo.

e) Registros de las fechas derecambio de l�quidos de re-velado, limpieza de pantallasintensificadoras y servicespreventivos del equipamien-to

f) Registro de ateneos o simila-res.

g) Folleto/s descriptivos de lascaracter�sticas de la/s revela-dora/s autom�tica/s.

h) Archivo hist�rico de informesmamogr�ficos suscriptos porlos correspondientes espe-cialistas.

i) Registro de turnos.j) Inscripci�n como Generador

de Residuos Peligrosos ycontrato con empresa autori-zada para el tratamiento deresiduos peligrosos.

11. Mamograf�a

55

¥ Los chassis, pantallas, pel�culas y l�quidos de revelado son de la misma marca.

m�tica/s que en el est�ndar10.

h) Cuenta con archivo hist�ricocon los informes de los �lti-mos cinco (5) a�os.

i) Los registros de turnos seotorgan dentro de los tres,(3), d�as de solicitados, y losinformes dentro de los dos,(2), d�as de efectuados.


56


a) Realiza estudios de TAC,con recursos humanos y

b) equipamiento adecuados. c) Dispone de una sala de estu-

dios exclusiva. d) Los profesionales a cargo,

con responsabilidad sobre larealizaci�n de estudios yemisi�n de los informes,cuentan con entrenamientoespec�fico en esa especiali-dad.

e) Se entregan instruccionesimpresas para la preparaci�nde los estudios.

f) Existe sistema de control decalidad de im�genes.

g) Dispone de mecanismosnormatizados para la pre-venci�n y tratamiento de lasreacciones adversas a losmedios de contraste.

h) Existen mecanismos forma-les, (ateneos o similares),entre los responsables y pro-fesionales del servicio y losprofesionales asistencialesen los que se discuten casoselegidos o problem�ticos.

i) Cuenta con reveladora auto-m�tica de placas o sistemasalternativos de procesamien-to autom�tico.

j) Los informes de los estudiosse encuentran en un archivohist�rico.

k) El servicio cuenta con un sis-tema de otorgamiento de tur-nos para estudios programa-dos.

l) Se encuentra inscripto comogenerador de residuos peli-grosos y

m) dispone de un sistema parasu tratamiento.

a), d) El m�dico a cargo delservicio, responsable de larealizaci�n de los estudios yemisi�n de informes, cuentacon capacitaci�n mayor detres, (3), a�os en la especia-lidad. Debe poseer t�tulo deEspecialista en Radiolog�a oDiagn�stico por Im�genes yse halla certificado (por elConsejo de Certificaci�n deProfesionales M�dicos o en-tidad similar).Los t�cnicos radi�logos tie-nen capacitaci�n espec�ficamayor de un, (1), a�o, y es-t�n en disponibilidad las 24horas, de modo de asegurarla realizaci�n de los estudiosurgentes dentro de las dos,(2) horas de solicitados.

b) El equipo de diagn�stico es,como m�nimo, de tercera,(3»), generaci�n, es decir, launidad tubo de rayos X-de-tectores posee sistema derotaci�n conjunta de 360¼ odispone de scan helicoidal.¥ Dispone de Certificado deControl de Calidad otorga-do por la autoridad de apli-caci�n que corresponda.

¥ Es sometido a services pe-ri�dicos de mantenimientopreventivo.

¥ El soft es de 3» generaci�ny cuenta con programasQuality Control.

e) Se entregan a los pacientesinstrucciones impresas paraestudios que requieren pre-paraci�n previa. Las instruc-ciones deben contener ¥ el per�odo de ayuno previo, ¥ drogas, ¥ dosis y horarios de toma deantiflatulentos,

a), d) Nombre del responsa-ble m�dico, t�tulo de especia-lista, certificaciones y, en ca-so de tercerizaci�n delservicio, documentaci�n queavale la relaci�n con el esta-blecimiento, (nota, actaacuerdo, contrato).Legajos de los profesionalesy t�cnicos del servicio, conantecedentes, t�tulos y certifi-caciones.

b) Listado de los equipos y dis-positivos indicando tipo, mar-ca, modelo y a�os de uso.Folletos descriptivos de lascaracter�sticas del equipo.Certificado de Control de Ca-lidad otorgado por la autori-dad de aplicaci�n que co-rresponda.Registros de los services demantenimiento preventivo.Certificado de Control de Ca-lidad otorgado por la autori-dad de aplicaci�n que co-rresponda. Registros de laaplicaci�n del programaQuality Control.

e) Instrucciones para prepara-ci�n de pacientes.

f) Registros de las fechas derecambio de l�quidos de re-velado y services preventi-vos del equipamiento.

g) Equipamiento y normas acti-vas para tratamiento dereacciones adversas.

h) Registro de ateneos o simila-res

j) Archivo hist�rico de informesmamogr�ficos suscriptos porlos correspondientes espe-cialistas.

k) Registro de turnos.l) Inscripci�n como Generador

de Residuos Peligrosos y

12. Tomograf�a Axial Computada

57

¥ antis�pticos intestinales, ¥ sustancias de contraste,etc., y

¥ cuenta con la denomina-ci�n del servicio,


¥ medios de comunicaci�n. f) Se entiende por sistema de

control de calidad de las im�-genes los registros de las fe-chas de recambio de l�quidosde revelado, services pre-ventivos del equipamiento, ynormas activas de almace-namiento de placas.

g) Para el tratamiento de lasreacciones adversas dispo-ne de un equipo formadopor: ¥ laringoscopio, ¥ c�nulas traqueales ¥ soluciones electrol�ticas in-travenosas,

¥ medicaci�n vasoactiva, ¥ corticoesteroides, ¥ antihistam�nicos, ¥ O2 y ¥ el correspondiente materialdescartable, (jeringas, agu-jas, c�nulas o cat�teres en-dovenosos, gu�as, etc.),

¥ m�s material de curacionesesterilizado, (instrumental,guantes, gasas, antis�pti-cos, etc.).

h) Los ateneos o reuniones cl�-nicas deben estar registra-dos en actas o minutas.

j) Cuenta con archivo hist�ricocon los informes de los �lti-mos cinco (5) a�os.

k) Los turnos se otorgan dentrode los tres, (3), d�as de solici-tados, y los informes dentrode los dos, (2), d�as de efec-tuados.

contrato con empresa autori-zada para el tratamiento deresiduos peligrosos.

58


a) Realiza estudios de RMN,con recursos humanos y

b) equipamiento adecuados. c) Dispone de una sala de es-

tudios exclusiva. d) Los profesionales a cargo,

con responsabilidad sobrela realizaci�n de estudios yemisi�n de los informes,cuentan con entrenamientoespec�fico en esa especiali-dad.

e) Se entregan instruccionesimpresas para la prepara-ci�n de los estudios.


g) Dispone de mecanismosnormatizados para la pre-venci�n y tratamiento de lasreacciones adversas a losmedios de contraste.

h) Existen mecanismos forma-les, (ateneos o similares),entre los responsables yprofesionales del servicio ylos profesionales asistencia-les en los que se discutencasos elegidos o problem�-ticos.

i) Cuenta con reveladora auto-m�tica de placas o sistemasalternativos de procesa-miento autom�tico.


k) El servicio cuenta con unsistema de otorgamiento deturnos para estudios progra-mados.

l) Se efect�an services peri�-dicos de mantenimiento pre-ventivo.

m) Se encuentra inscripto co-mo generador de residuospeligrosos y

a), d) El m�dico a cargo del ser-vicio, responsable de la reali-zaci�n de los estudios y emi-si�n de informes, cuenta concapacitaci�n mayor de tres,(3), a�os en la especialidad.Debe poseer t�tulo de espe-cialista en Radiolog�a o Diag-n�stico por Im�genes. Sehalla certificado (por el Con-sejo de Certificaci�n de Pro-fesionales M�dicos o entidadsimilar). Los t�cnicos radi�lo-gos tienen capacitaci�n es-pec�fica mayor de un, (1),a�o, y est�n en disponibili-dad las 24 horas, de modode asegurar la realizaci�n delos estudios urgentes dentrode las dos, (2) horas de soli-citados.

b) El equipo de diagn�stico, deltipo abierto o cerrado (am-perconductivos o resistivos),posee ¥ im�n resistivo y/o perma-nente de 0,3 a 0.5 Tesla o

¥ im�n superconductivo de0,5 a 2 Tesla

¥ secuencias fast spin echo ygradient echo.

Dispone de Certificado deControl de Calidad otorgadopor la autoridad de aplica-ci�n que corresponda.

c) La sala de estudios no se uti-liza para otros fines.

e) Se entrega a los pacientesinstrucciones impresas paraestudios que requieren pre-paraci�n previa. Las instruc-ciones deben contener ¥ el per�odo de ayuno previo, ¥ drogas, dosis y horarios detoma de

¥ antiflatulentos, ¥ antis�pticos intestinales,

a), d) Nombre del responsable,t�tulo de especialista, certifi-caciones y , en caso de ter-cerizaci�n del servicio, do-cumentaci�n que avale larelaci�n con el estableci-miento, (nota, acta acuerdo,contrato). Legajos de los profesionalesy t�cnicos del servicio, conantecedentes, t�tulos y certi-ficaciones.

b) Listado de los equipos y dis-positivos indicando tipo,marca, modelo y a�os deuso.Folleto descriptivo de las ca-racter�sticas del equipo.Certificado de Control deCalidad otorgado por la au-toridad de aplicaci�n que co-rresponda.


f) Registros de las fechas derecambio de l�quidos de re-velado y services preventi-vos del equipamiento

g) Equipamiento y normas acti-vas para tratamiento dereacciones adversas.

h) Registro de ateneos o simi-lares

j) Archivo hist�rico de infor-mes mamogr�ficos suscrip-tos por los correspondientesespecialistas.

k) Registro de turnos.l) Registros de los services de

mantenimiento preventivo.m) Inscripci�n como Genera-

dor de Residuos Peligrososy contrato con empresa au-torizada para el tratamientode residuos peligrosos.

13. Resonancia Nuclear Magn�tica

59

¥ sustancias de contraste,etc., y

¥ cuentan con la denomina-ci�n del servicio,


¥ medios de comunicaci�n. f) Se entiende por sistema de

control de calidad de las im�-genes los registros de las fe-chas de recambio de l�quidosde revelado, services pre-ventivos del equipamiento, ynormas activas de almace-namiento de placas.

g) Para el tratamiento de lasreacciones adversas dispo-ne de un equipo formadopor: ¥ laringoscopio, ¥ c�nulas traqueales ¥ soluciones electrol�ticas in-travenosas,

¥ medicaci�n vasoactiva, ¥ corticoesteroides, ¥ antihistam�nicos y el ¥ correspondiente materialdescartable, (jeringas, agu-jas, c�nulas o cat�teres en-dovenosos, gu�as, etc.),

¥ m�s material de curacionesesterilizado, (instrumental,guantes, gasas, antis�pti-cos, etc.).

h) Los ateneos o reuniones cl�-nicas deben estar registra-dos en actas o minutas.


k) Los turnos se otorgan dentrode los tres, (3), d�as de solici-tados, y los informes dentrode los dos, (2), d�as de efec-tuados)

n) dispone de un sistema parasu tratamiento.

60


a) Dispone de local propio den-tro del establecimiento, conheladera de uso exclusivo.

b) El personal m�dico y t�cnicocuenta con capacitaci�n es-pec�fica en la especialidad.

c) Cuenta con guardia t�cnicaactiva las 24 horas,

d) Es responsable de la ¥extracci�n, ¥agrupamiento, ¥compatibilizaci�n, ¥estudio serol�g�co, (deacuerdo con las normaslegales al respecto), y

¥transfusi�n de la sangre y/osus derivados.

e) En caso de utilizar sangreprocesada en otro estableci-miento, �sta debe contarcon protocolo certificado porespecialista que permita es-tablecer que cumple dichasnormas.

f) Tiene normatizados sus pro-cedimientos t�cnicos y ad-ministrativos.

g) Sus registros se encuentranactualizados y permiten es-tablecer la procedencia ydestino de los productosque procesa y/o almacenay/o transfunde, as� comocontrolar las condiciones enque fueron procesados.

a) Ni el local ni la heladera sonutilizados por otros servicioso �reas del establecimiento.

b) El Jefe o Responsable cuen-ta con t�tulo de Especialistaen Hemoterapia o similar,(otorgado por cualquiera delas instituciones reconocidaspara ello).En las localidades en las queno existan especialistas enHemoterapia en un radio nomenor de 100 Km. a la re-donda, se aceptar� comoresponsables del servicio aprofesionales m�dicos queacrediten no menos de 5,(cinco), a�os de experienciaen la especialidad.El personal T�cnico cuentacon t�tulo (otorgado por cual-quiera de las instituciones re-conocidas para ello).

d) f) Las normas activas debenabarcar todas las modalida-des t�cnicas operativas in-cluidas en su responsabili-dad, a saber:¥ Extracci�n¥ Agrupamiento¥ Compatibilizaci�n¥ Estudio serol�gico¥ Transfusi�nLas normas administrativasse refieren a los aspectosmantenimiento y actualiza-ci�n del registro de dadores,as� como sobre los mecanis-mos de citaci�n e informa-ci�n a los interesados, (da-dores y receptores).

e) Las muestras procedentesde otros centros deben con-tar con certificaci�n firmadapor el responsable del esta-blecimiento que efectu� laextracci�n, agrupamiento,

b) Listado de profesionales yt�cnicos del servicio, concertificaciones profesiona-les.

c) Listados de Guardias acti-vas, con individualizaci�n delos t�cnicos de cada d�a.

d), f) Normas activas de proce-dimiento.

g) Registro de dadores y trans-fusiones, registro de unida-des de sangre o derivadosutilizadas.

14. Medicina Transfusional

61

compatibilizaci�n y estudioserol�gico originales.

g) Debe mantener un registropormenorizado y permanen-temente actualizado de da-dores, as� como de los re-ceptores o destino final de lasangre y/o derivados utiliza-dos en el servicio.


¥ Efect�a el fraccionamiento de la sangre obtenida.

62


a) La Unidad de Medicina Nu-clear cuenta con el equipa-miento y

b) los recursos humanos nece-sarios para las diversas apli-caciones Òin vivoÓ de los ra-diois�topos, (en forma detrazadores radiactivos) y

c) de aquellas terap�uticasque derivan de los mismos.

d) Realiza controles de calidadsobre el equipamiento.

e) Se entregan instruccionesimpresas para la prepara-ci�n de los estudios.


g) Dispone de mecanismosnormatizados para la pre-venci�n y tratamiento de lasreacciones adversas a losis�topos y/o sus veh�culos.

h) Existen mecanismos forma-les, (ateneos o similares),entre los responsables yprofesionales del servicio ylos profesionales asistencia-les en los que se discutencasos elegidos o problem�-ticos.

i) Cuenta con reveladora auto-m�tica de placas o sistemasalternativos de procesa-miento autom�tico.


k) El servicio cuenta con unsistema de otorgamiento deturnos para estudios progra-mados.

a) Est� equipada con:¥ Detector de radiaci�n paramediciones Òin vivoÓ.

¥ C�mara gamma planar otomogr�fica.

¥ Monitor port�til.¥ Calibrador de actividades.¥ El centelle�grafo lineal nose considera relevante. Seconsidera equipo no obliga-torio.

Las salas de estudios sonpropias y exclusivas del ser-vicio.

b) Est� a cargo de un profesio-nal m�dico Especialista enMedicina Nuclear, autorizadopara la tenencia y uso delmaterial radiactivo. El perso-nal cuenta con instrumentosde protecci�n radiol�gica, deacuerdo con las normas deseguridad dictadas por la au-toridad competente.

c) Los controles de calidad serefieren a las calibracionesdel equipamiento, que debenrespetar las especificacionest�cnicas de los fabricantesy/o proveedores.

e) Se entrega a los pacientesinstrucciones impresas paraestudios que requieren pre-paraci�n previa. Las instruc-ciones deben contener el pe-r�odo de ayuno previo,drogas, dosis y horarios detoma de los medicamentoscorrespondientes, y cuentancon la denominaci�n del ser-vicio, direcci�n, horarios deatenci�n al p�blico y mediosde comunicaci�n.

f) Se entiende por sistema decontrol de calidad de las im�-genes los registros de las fe-chas de recambio de l�quidos

a) Datos del equipo: tipo, mar-ca, modelo, a�o de fabrica-ci�n, etc.

b) Certificaciones de los profe-sionales a cargo, t�tulos deespecialista y autorizacionespara el uso de materiales ra-diactivos. Legajos del perso-nal..

d) Registros de los controlesde calidad del equipamiento.


f) Registros de las fechas derecambio de l�quidos de re-velado.

g) Equipamiento para trata-miento de reacciones adver-sas.

h) Registro de ateneos o simi-lares

j) Archivo hist�rico de infor-mes suscriptos por los co-rrespondientes especialis-tas.

k) Registro de turnos.

15. Medicina Nuclear

63

de revelado y normas activasde almacenamiento de pla-cas.

g) Para el tratamiento de lasreacciones adversas dispo-ne de un equipo formadopor: laringoscopio, c�nulastraqueales soluciones elec-trol�ticas intravenosas, medi-caci�n vasoactiva, corticoes-teroides, antihistam�nicos,O2 y el correspondiente ma-terial descartable, (jeringas,agujas, c�nulas o cat�teresendovenosos, gu�as, etc.),m�s material de curacionesesterilizado, (instrumental,guantes, gasas, antis�pticos,etc.).

h) Los ateneos o reuniones cl�-nicas deben estar registra-dos en actas o minutas..


k) Los turnos se otorgan dentrode los tres, (3), d�as de solici-tados, y los informes dentrode los dos, (2), d�as de efec-tuados.


¥ Desarrolla actividades docentes y de investigaci�n.

64


a) El servicio cuenta con losrecursos humanos y

b) de equipamiento suficientespara brindar tratamientos deacuerdo con el estado actualde la especialidad.

c) Mantiene un sistema profe-sional de comunicaci�n en-tre el especialista a cargodel paciente y el radiotera-peuta.

d) Cuenta con registro de ins-pecci�n de equipos por laautoridad de aplicaci�n.

a) El responsable del serviciocuenta con t�tulo de Espe-cialista en Radioterapia o si-milar, otorgado por entidadreconocida para ello, y sehalla autorizado para el usode equipos de radioterapia.Se halla certificado (por elConsejo de Certificaci�n deProfesionales M�dicos oentidad similar).Cuenta con un especialistaen F�sica de la Radiotera-pia, � T�cnico F�sico, cuyadedicaci�n depender� deltipo de equipo disponible,(Bombas de CO60, part-ti-me; Aceleradores lineales,full-time).Para el manejo diario de lostratamientos dispone deT�cnicos operadores de ra-dioterapia con una expe-riencia no menor a los 3,(tres), a�os.

b) Equipamiento Teleterapia:

¥ Bomba de CO60 isoc�ntri-ca, de 80 cm de radio degiro y actividad inicial de4500 Ci o Acelerador linealde 4 Mev de energ�a de fo-tones en adelante.

¥ Equipo de radioterapia su-perficial o semiprofundacon emisi�n de fotones deentre 80 y 300 Kev.

Simulaci�n: ¥ equipo de radiodiagn�sti-co afectado a la localiza-ci�n de los vol�menes, o

¥ equipo simulador espec�fi-camente construido a talfin.

Braquiterapia: ¥ Aplicadores intracavitariosde retrocarga y sus res-

a) T�tulos y certificaciones delresponsable y del resto delpersonal.

b) Documentaci�n t�cnica delequipamiento, (tipo, mode-lo, caracter�sticas, capaci-dad, etc.).

c) Registros de tratamiento delos pacientes, HC, registrosespeciales de comunicacio-nes entre radioterapeutas yprofesionales asistenciales.

d) Registros de inspeccionesdel equipamiento por la Au-toridad competente.

16. Terapia Radiante

65

pectivas fuentes radiacti-vas.

¥ çrea de internaci�n de pa-cientes y de almacena-miento de fuentes de ca-racter�sticas apropiadas aesos fines.

Dosimetr�a:¥ C�maras de dosimetr�aaptos para realizar medi-ciones en los equipos dis-ponibles.

¥ Fantomas de agua y/o s�-lidos.

¥ Sistema de dosimetr�a pa-ra el personal, (radiopro-tecci�n).

¥ Dosimetr�a convencionalmanual, (tablas de curvasde dosis).

c) Existe registro de las comu-nicaciones entre el radiote-rapeuta y los profesionalesasistenciales. La informa-ci�n respectiva puede estarcontenida en las HC o enregistros espec�ficos paratales fines.


¥ Acelerador lineal de 4 a 8 Mev, con emisi�n de fotones y/o electrones.¥ Sistemas de dosimetr�a computarizada.

66


17. Rehabilitaci�n


a) Cuenta con un servicio es-pecializado integrado porprofesionales id�neos enRehabilitaci�n que trata pa-cientes internados y ambu-latorios. La asistencia a in-ternados es requisitoimprescindible en estableci-mientos con servicios demedicina cr�tica.

b) Dispone de instalacionesm�nimas y

c) del equipamiento necesario.d) Las actividades del servicio

se reflejan en las HistoriasCl�nicas.

a) El personal especializado es-t� compuesto por Kinesi�lo-gos y/o Terapistas F�sicos yefect�an por lo menos trata-mientos de rehabilitaci�nneurol�gica, ortop�dica yrespiratoria.El responsable del serviciotiene t�tulo de especialista enRehabilitaci�n y/o Fisiatr�a oacredita no menos de 5 (cin-co) a�os de experiencia en laespecialidad.

b) Instalaciones: ¥ Consultorios con mesas derehabilitaci�n y/o camillasen n�mero suficiente parala demanda estimada.

¥ Gimnasio de no menos de30 m2 de superficie.

¥ Sanitarios y vestuarios parapacientes con acceso direc-to desde el servicio.

c) Equipamiento: El necesariopara fisioterapia y rehabilita-ci�n ortop�dica y neurol�gi-ca, como por ejemplo ondascortas, ultrasonidos, ba�osde parafina, pesas, colcho-netas, poleas, escalera, bici-cleta fija, tracciones, etc.

d) Se asienta en la HC: fecha,hora y terap�utica instituida.

a) Certificaciones del personal.c) Datos del equipamiento: tipo,

modelo, a�o de fabricaci�n,etc.

d) Historias cl�nicas.

¥ Cuenta con un Servicio Rehabilitaci�n integral, equipado para desarrollar todos o la mayor par-te de los tratamientos de la especialidad, en ambulatorio y en internaci�n.

¥ Existe un mecanismo de seguimiento mediato de los pacientes tratados.

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18. Gesti�n de Medicamentos



a) Cuenta con ¥un dep�sito de medica-mentos,

¥heladera/s para la conser-vaci�n de los requieren fr�o

¥un �rea de seguridad paraestupefacientes

b) Existe personal responsablede su administraci�n, exclu-sivo del �rea.

c) El circuito de provisi�n demedicamentos se encuentranormatizado.

d) Existe un sistema continuode disponibilidad de medica-mentos.

e) Se controlan las fechas devencimiento.

f) El acceso al �rea est� res-tringido a quienes se de-sempe�an en el mismo.

a), f) El dep�sito de medica-mentos es un local con acce-so restringido. Esta condi-ci�n debe estar claramenteexhibida en los ingresos alservicio. S�lo el m�ximo res-ponsable del servicio y/oquien �ste haya designado,tienen acceso al �rea de se-guridad.El �rea de seguridad est�claramente definida.

c) El circuito debe definir¥ Mecanismos de adquisici�nde medicamentos

¥ C�mo se solicitan desde lasunidades asistenciales

¥ C�mo se entregan desde eldep�sito

¥ Horarios de solicitud y en-trega

¥ Responsables de cada eta-pa.

d) El servicio cuenta con un lis-tado de medicamentos im-prescindibles y tiene definidosus niveles de stock

e) Se cuenta con registros (ma-nuales o computarizados)que permiten controlar las fe-chas de vencimiento

f) Debe existir se�alizaci�n cla-ra que impida el acceso a to-da persona ajena al servicio.

a), f) Carteles o indicadores de�rea de acceso restringidoclaramente visibles en los in-gresos al servicio.

b) Legajos del personal del ser-vicio.

c) Normas activas para provi-si�n de medicamentos.

d) Listado de medicamentos ysus niveles de stock.

e) Registros y normas activaspara control de fechas devencimiento.

¥ El servicio est� a cargo de un profesional farmac�utico.¥ Cuenta con un vadem�cum al que se ajustan las prescripciones a los pacientes internados.¥ Cuenta con un comit� de farmacia que actualiza vadem�cum y normas de utilizaci�n de medi-

camentos y otras relacionadas.

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19. Control de Infecciones Hospitalarias



a) Cuenta con normas activassobre precauciones para laprevenci�n y control de lasinfecciones hospitalarias

b) Cuenta por lo menos con unm�dico o enfermero encar-gado del control de infeccio-nes, que utiliza m�todos ac-tivos de vigilanciaepidemiol�gica

c) Se llevan registros de inci-dencia de infecciones hospi-talarias, tanto en salas ge-nerales como en unidadesde cuidados cr�ticos y seefect�an estudios de preva-lencia por lo menos una vezal a�o.

d) El comit� de infecciones y/oenfermer�a participan activa-mente en la elaboraci�n ysupervisi�n de las normasde vigilancia, tratamiento yerradicaci�n de las infeccio-nes hospitalarias, as� comoen las de limpieza y preven-ci�n.

a) Las normas deben conteneral menos instrucciones acer-ca de: ¥ lavado de manos, ¥ selecci�n, preparaci�n yuso de antis�pticos y desin-fectantes,

¥ higiene hospitalaria, ¥ precauciones universalescon sangre y fluidos corpo-rales,

¥ curaci�n de heridas, ¥ cuidado de cat�teres (intra-vasculares, urinarios yotros)

¥ manejo de secreciones res-piratorias.

b) El encargado del control deinfecciones hospitalarias tie-ne antecedentes en la espe-cialidad.

c) Se debe contar con registrosde por lo menos los seis (6)meses previos a la fecha deevaluaci�n.Sus normas deben determi-nar al menos:¥ Criterios de infecci�n hospi-talaria

¥ Metodolog�a para obtenci�nde las tasas de infecci�n

d) Existe documentaci�n querecoge la actividad de los co-mit�s de infecciones o enfer-mer�a.

a) Normas activas. b) Legajo actualizado del o los

encargados del control de in-fecciones hospitalarias.

c) Estad�sticas de infecci�nhospitalaria de por lo menosseis (6) meses previos a lafecha de evaluaci�n.

d) Normas emitidas por los co-mit�s de enfermer�a o infec-ciones, o minutas de Enfer-mer�a.

¥ Cuenta con un Programa de Prevenci�n y Control de Infecciones Hospitalarias que se revisay actualiza peri�dicamente.

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a) El responsable de enferme-r�a tiene ¥t�tulo habilitante, otorgadopor alguna de las entida-des reconocidas para ello,m�s

¥una experiencia m�nima decinco (5) a�os en la profe-si�n, y

¥capacitaci�n en administra-ci�n de servicios de salud.

b) Existe un diagrama de la es-tructura del �rea.

c) La totalidad del personal tie-ne t�tulo de enfermero/a pro-fesional o auxiliar de enfer-mer�a.

d) Se registran en la HC:¥Par�metros vitales (al me-nos una vez por turno)

¥Medicaci�n y solucionesadministradas

¥Procedimientos de enfer-mer�a

¥Admisi�n y observacionessobre el estado del pacien-te internado, consignandofecha, hora, firma y n�me-ro de matr�cula del/la en-fermero/a.

e) Existen normas activas deprocedimientos de enferme-r�a en todos los offices.

a), c) Se entiende por ¥ T�tulo habilitante:

1) Profesional: consistente enla aplicaci�n de un cuerposistem�tico de conocimien-tos para la identificaci�n y re-soluci�n de las situacionesde salud-enfermedad some-tidas al �mbito de su compe-tencia.

2) Auxiliar: consistente en lapr�ctica de t�cnicas y cono-cimientos que contribuyen alcuidado de enfermer�a plani-ficados y dispuestos por elnivel profesional y ejecuta-dos bajo su supervisi�n.¥ Entidades reconocidas pa-ra emisi�n de t�tulo habili-tante:

1) Universidades nacionales,provinciales o privadas reco-nocidas por autoridad com-petente

2) Centros de formaci�n de ni-vel terciario no universitariodependientes de organismosnacionales, provinciales omunicipales o institucionesprivadas reconocidas por au-toridad competente.

3) Por pa�ses extranjeros. Eneste caso deber� estar reva-lidado de conformidad con lalegislaci�n vigente en la ma-teria o los respectivos conve-nios de reciprocidad.

b) El organigrama del �reacomprende la totalidad delas dependencias de enfer-mer�a, (organizaci�n hori-zontal) as� como sus nivelesde responsabilidad (organi-zaci�n vertical).

d) Par�metros vitales: pulso,temperatura, respiraci�n ytensi�n arterial

a), d) T�tulos y antecedentesdel personal.

b) Organigrama estructurald) Historias cl�nicas y registros

de enfermer�a.e) Normas activas de procedi-

mientos de enfermer�a.

20. Enfermer�a

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Procedimientos de enferme-r�a: ¥ administraci�n de f�rma-cos,

¥ control y mantenimiento dev�as,

¥ higiene, ¥ movilizaci�n, ¥ curaciones, ¥ control de drenajes¥ nebulizaciones, ¥ sondajes, ¥ observaciones de s�ntomasy necesidades del paciente

¥ control de excretas.Admisi�n: el registro de la fe-cha y hora de ingreso del pa-ciente, su nivel de depen-dencia, estado general ycondicionantes, (venoclisis,vendajes, sondas, etc.)La administraci�n de medi-caciones y soluciones seefectuar� de acuerdo con or-den m�dica escrita, comple-ta, actualizada y firmada.

e) Las normas activas debencontener instrucciones sobreaquellos procedimientos deenfermer�a m�s frecuentescitados previamente.


¥ Existe una organizaci�n de enfermer�a que desarrolla y participa en programas de selecci�n,capacitaci�n y evaluaci�n de personal y define y normatiza procedimientos de enfermer�a.

¥ La totalidad del personal de conducci�n cuenta con experiencia m�nima de cinco (5) a�os enel ejercicio de la profesi�n.

¥ Todo el personal ha recibido instrucci�n espec�fica en el establecimiento dentro del primer a�ode su ingreso.

¥ Cuenta con un proyecto establecido para el desarrollo de la Enfermer�a con objetivos a desa-rrollar y metas a alcanzar.

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21. Esterilizaci�n



a) Posee un local donde serealiza la preparaci�n y es-terilizaci�n de todos los ma-teriales de la instituci�n.

b) Cuenta con autoclave y es-tufa de esterilizaci�n.

c) El �rea est� a cargo de unfarmac�utico o profesionalhabilitado seg�n norma ju-risdiccional. El personalcuenta con capacitaci�n es-pec�fica.

d) Existen normas activas deprocedimiento.

e) Se efect�an controles biol�-gicos.

a) El local debe encontrarse enun �rea de circulaci�n res-tringida y disponer de mesa-das y alacenas para la mani-pulaci�n y dep�sito de losmateriales.

d) Las normas de procedimien-to deber�n definir al menos¥ Mecanismos de lavado y/odesinfecci�n previa (aun-que se trate de materialessometidos a estos procesosen sus centros de origen,antes de ingresar al servi-cio)

¥ Tiempos m�nimos de esteri-lizaci�n seg�n diferentes ti-pos de material

¥ Normas de recepci�n, al-macenamiento y entrega demateriales

e) Los controles biol�gicos de-ben ser realizados en todoslos ciclos de esterilizaci�n ysus resultados deben regis-trarse.

a) Se�alizaci�n que limita el in-greso al personal autorizado.

b) Caracter�sticas t�cnicas delos equipos de esterilizaci�n.

c) Legajos del personal concertificaciones de capacita-ci�n

d) Normas activas de procedi-mientos de esterilizaci�n.

e) Registro de resultados decontroles biol�gicos de este-rilizaci�n de por lo menosseis meses anteriores a la fe-cha de evaluaci�n.

¥ El �rea cuenta con tres sectores:✓ Recepci�n y lavado.✓ Preparaci�n y acondicionamiento de materiales.✓ Esterilizaci�n y almacenamiento.

¥ Cuenta con ventilaci�n mec�nica equipada con filtro de alta eficiencia.¥ El lavado y desinfecci�n de materiales se realiza mediante equipos autom�ticos.

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22. Alimentaci�n



a) El establecimiento disponede un listado de reg�menesest�ndar parra las patolo-g�as principales y men�esdiarios.

b) La alimentaci�n es conside-rada componente del trata-miento de los pacientes in-ternados.

c) La comida es satisfactoriapara los internados.

a) El m�dico de las �reas de in-ternaci�n deber� disponer deun listado de reg�menes es-t�ndares para las patolog�asprincipales y estos deber�ncontener detalles de la com-posici�n de nutrientes, pres-cripciones diet�ticas y me-n�s diarios. El listado deber� incluir, porlo menos, reg�menes para ¥ �lcera gastroduodenal, ¥ diabetes, ¥ patolog�a intestinal, ¥ postcolecistectom�a, ¥ insuficiencia renal, ¥ hipertensi�n arterial e ¥ insuficiencia card�aca.

b) Las indicaciones alimenta-rias constan en la HC de lospacientes internados.

a) Listado de reg�menes est�n-dar

b) H.C. (indicaciones diet�ticasalimentarias).

c) Efectuar encuesta entre in-ternados acerca de su opi-ni�n sobre calidad de los ali-mentos, su preparaci�n ypresentaci�n.

¥ Dispone de un dietista-nutricionista que dirige y organiza el servicio y cumple la prescripci�nde reg�menes personalizados.

¥ Cuenta con un �rea para la preparaci�n de f�rmulas l�cteas con normas espec�ficas.¥ Existe un equipo de profesionales integrado por m�dicos y nutricionistas-dietistas, encargado

de la supervisi�n de los pacientes nutricionalmente comprometidos y de la alimentaci�n paren-teral y enteral, administrada con nutribomba o similar.

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23. Provisi�n de Ropa

a) Cuenta con un responsablea cargo de la roper�a.

b) Existen normas activas so-bre el proceso de cambio deropa, embolsado y traslado.

c) En caso de tratarse de unservicio contratado, el esta-blecimiento eval�a el proce-so de lavado.

d) El proceso de lavado se ha-lla normatizado.

a) Existe un responsable de lasupervisi�n de los procedi-mientos de control de stock,manipuleo, lavado y provi-si�n de ropa a pacientes,profesionales, auxiliares ydem�s personal que corres-ponda.

b) Las normas de cambio de ro-pa deben contemplar por lomenos frecuencia diaria du-rante los 7 d�as, y/o cada vezque se manche con fluidoscorporales y/o excretas.

c) El encargado de roper�a su-pervisa la tarea del contratis-ta en servicios tercerizados.El convenio establece lasnormas de procedimiento yse entrega con cada tandaun resumen del proceso aque la ropa ha sido sometida.

d) Las normas activas de lava-do (tanto en servicios propioscomo tercerizados) debencontemplar por lo menos laconcentraci�n del jab�n, de-sinfectantes y temperaturadel agua.

a) Datos del encargado de ro-per�a

b), d) Normas activas.c) Prueba documental de la ter-

cerizaci�n y registro de lasevaluaciones realizadas so-bre el servicio contratado.

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24. Limpieza


a) Existen normas activas delproceso de limpieza generaldel establecimiento.

b) Cuenta con un responsablede la limpieza.

c) El personal recibe instruc-ci�n acerca de los procedi-mientos de limpieza.

a) Las normas activas debenincluir por lo menos:¥ Preparaci�n de las dilucio-nes del o los productos utili-zados para las limpieza

¥ Instrucciones para evitar in-compatibilidades entre dife-rentes productos (ej.: deter-gentes-lavandina)

¥ Descripci�n de las t�cnicasde limpieza que deben apli-carse a los diferentes secto-res del establecimiento.

¥ Que todos los pisos seanlavados al menos una vezal d�a.

¥ Prohibici�n de barrido enseco y aspiraci�n de polvo.

¥ Tratamiento espec�fico deelementos o excretas po-tencialmente contaminan-tes, (hepatitis B, SIDA, sal-monellosis)

b) El responsable de la limpie-za deber� desarrollar, ade-m�s del control general del�rea, c) actividades peri�di-cas y permanentes de entre-namiento del personal a sucargo.

a) Normas activas generales delimpieza

b) Datos del responsable de lalimpieza y

c) registro de las actividades deentrenamiento de los recur-sos humanos.

¥ El comit� de Infecciones y/o enfermer�a participan activamente en la elaboraci�n y supervisi�nde las normas activas de limpieza.

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a) Cuenta con normas activassobre manipuleo, descarte ydisposici�n final de residuosbiopatog�nicos, o especia-les o regulados.

b) En todos los sectores gene-radores de residuos biopa-tog�nicos se dispone decantidad suficiente de reci-pientes para desechos, ade-cuados al tipo de residuosde que se trate.

c) Tiene asegurado el retirodiario y disposici�n final delos residuos biopatog�nicos

d) Se encuentra inscripto comoGenerador de ResiduosBiopatog�nicos.

a) Se entiende por residuosbiopatog�nicos, especiales oregulados a todos los dese-chos o elementos materia-les, org�nicos o inorg�nicosen estado s�lido y/o semis�-lido que presentan cualquiercaracter�stica de actividadbiol�gica que pueda ¥ afectar directa o indirecta-mente a los seres vivos o

¥ causar contaminaci�n delagua, el suelo o la atm�sfe-ra, que

¥ requieran de un tratamientoespecial para su disposi-ci�n (autoclavado, compac-taci�n-trituraci�n con trata-miento qu�mico,incineraci�n en horno pirol�-tico, etc.).

Pueden provenir de ¥ �reas de internaci�n, ¥ de emergencias, ¥ de tratamientos quir�rgicos ¥ u obst�tricos y ¥ traumatol�gicos, ¥ laboratorios cl�nicos, ¥ de investigaci�n y ¥ farmacol�gicos, de ¥ hemoterapia o ¥ consultorios odontol�gicos.

Tambi�n integran estos resi-duos ¥ los cuerpos de animales deexperimentaci�n y

¥ sus excrementos, ¥ elementos provenientes deanatom�a patol�gica,

¥ morgue, ¥ autopsias, ¥ farmacia, etc., incluyendo ¥ los desechos alimentariosde �reas de internaci�n depacientes infectocontagio-sos.

a) Normas activas para el trata-miento de los residuos pato-l�gicos, que deben respetarla legislaci�n local vigente(por ejemplo, las normas delprograma Nacional de Ga-rant�a de Calidad).

b) Descripci�n del Tipo y canti-dad de recipientes.

c) Prueba documental de la re-laci�n con la empresa encar-gada del retiro y disposici�nfinal de los residuos biopato-g�nicos.

d) Inscripci�n como Generadorde Residuos Biopatog�nicosante la autoridad jurisdiccio-nal.

25. Residuos Biopatog�nicos

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Son, entre otros:¥ Residuos del laboratorio,¥ Piezas anat�micas, ¥ Piezas quir�rgicas,¥ Elementos punzo-cortan-tes,

¥ Animales de investigaci�n,¥ Materiales descartables ydesechos, (gasas, algod�n,ap�sitos, etc.),

¥ Residuos s�lidos prove-nientes de servicios de ra-diolog�a, radioterapia, bom-ba de cobalto y otrosemisores de radiaci�n.

b) Los residuos biopatog�nicosdeber�n contenerse en reci-pientes de color rojo. Los ra-diactivos en los de coloramarillo.Se considerar� suficientecantidad cuando en los hora-rios cercanos al cambio deturnos del personal de enfer-mer�a o t�cnico, los recipien-tes dispongan de hasta un25% de su capacidad libre.

c) Los residuos son retiradosdel establecimiento en formaregular y peri�dica por unaempresa espec�ficamentehabilitada para tal fin por laautoridad jurisdiccional co-rrespondiente.

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a) Todos los ambientes cum-plen los requisitos de con-fort, (ventilaci�n y tempera-tura), adecuadas a lascondiciones clim�ticas de laregi�n.

b) En �reas cr�ticas se cuentacon sistemas que aseguranel mantenimiento perma-nente de la temperatura am-biente dentro de m�rgenesadecuados.

a) Los locales de internaci�nque dan al exterior deber�npermitir la ventilaci�n naturalde los mismos.El resto contar�n con ventila-ci�n forzada por medios me-c�nicos, pero no se utilizar�npara internaci�n, salvo en�reas de cuidados cr�ticos.En regiones donde la tempe-ratura media invernal superelos 15¼ C, la calefacci�n ser�optativa.De no disponerse de sistemacentralizado de calefacci�n,los sistemas individuales agas deber�n ser del tipoÒaprobadoÓ y verificada suinstalaci�n de acuerdo a lasnormas en vigencia. En estecaso, todos los artefactosdispondr�n de un sistema deeliminaci�n de gases decombusti�n directa al exte-rior (Òtiro balanceadoÓ o simi-lar) que asegure aislamientoentre el ambiente y la c�ma-ra de combusti�n, con cortede fluido en caso de falta dellama, como termocupla, c�-lula fotoel�ctrica u otro tipode sensor.Se considerar�n como apro-bados aquellos artefactosque tengan el sello regla-mentario oficial. No se admitir�n extensionesde la red de gas por mediomangueras de goma. No se admitir�n extensionesde ca�o de cobre que exce-dan de un metro de longitud.

b) Se entiende por m�rgenesadecuados para �reas cr�ti-cas, entre 18 y 22¼ C.

a) Certificado de instalacionesde calefacci�n/refrigeraci�npor personal habilitado.Sello Oficial de Aprobaci�nde los artefactos.

26. Confort en Internaci�n

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27. Historias Cl�nicas y Archivo

a) Posee HC de la totalidad delas personas asistidas en elestablecimiento, tanto am-bulatorias como internadas.

b) La HC es legible, est� firma-da por el m�dico tratante ytiene cierre, (epicrisis, resu-men o diagn�stico de egre-so).

c) Existen normas activas so-bre la confecci�n de las HC.

d) M�s del 80 % de una mues-tra de HC de pacientes inter-nados se halla actualizadaal d�a anterior al de evalua-ci�n.

e) El archivo est� organizadopor orden alfab�tico, num�-rico o dispone de doble en-trada.

a) Todo paciente asistido en elestablecimiento debe estarregistrado y contar con HC.

b) Las HC son aptas para trans-mitir a terceros profesionalesla informaci�n de lo acaecidocon el paciente durante suasistencia en el estableci-miento evaluado.

e) Las HC activas, estar�n dis-ponibles en los sectores deconsultorios externos, de in-ternaci�n (las 24 horas) oen lugares ad-hoc, a efec-tos de que los profesionalesactuantes registren sus pr�c-ticas, intervenciones y/o me-dicaciones contempor�nea-mente con la concreci�n deellas.

a), b), d) Historias Cl�nicasc) Normas activas sobre con-

fecci�n de HCe) Locales donde se archivan

los registros m�dicos.

¥ Incluir el consentimiento informado de los pacientes para los procedimientos diagn�sticos yquir�rgicos.

¥ Dispone de HC �nica para la internaci�n.¥ Se corrobora peri�dicamente la exactitud en el ordenamiento del archivo.¥ Existe HC �nica tambi�n para la atenci�n ambulatoria.¥ Las HC se hallan codificadas para su utilizaci�n con fines docentes o de investigaci�n, y ello

se refleja en el archivo.¥ El movimiento de las HC est� registrado y se hace un seguimiento de ruta. ¥ Existe personal exclusivo para este fin.¥ Hay acceso al archivo durante las 24 horas.


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28. Estad�sticas

a) Lleva registro estad�stico depor lo menos: consultas,egresos, nacimientos, (par-tos, ces�reas), promediosde estad�a, intervencionesquir�rgicas y mortalidad.

b) Existe personal espec�fica-mente capacitado y dedica-do a esta tarea, aunque nosea su funci�n exclusiva.

c) Los resultados son informa-dos peri�dicamente a las�reas de decisi�n. a)El registro estad�stico debeestar centralizado en un�rea espec�fica, aunque nosea exclusiva;

b) Una o m�s personas debenestar espec�ficamente dedi-cadas a la tarea, aunque sudedicaci�n no sea exclusiva.

c) Debe existir exactitud, (refle-jar la realidad) y precisi�n(las metodolog�as de c�lculodeben ser aplicadas siemprede la misma forma) en losdatos y puntualidad en su re-colecci�n.Los registros deber�n en-contrarse tabulados, grafi-cados y procesados a efec-tos de contribuir a la tomade decisiones, en publica-ciones, impresos o median-te un sistema inform�ticocomputarizado.

a) Registros estad�sticos de los�ltimos 6 meses

b) Datos del personal del �reaestad�sticas, con sus certifi-caciones.

c) Informes estad�sticos peri�-dicos.

¥ Las internaciones se hallan clasificadas por patolog�a, siguiendo una clasificaci�n internacio-nal, tal como ICD, 9CM, OMS u otras similares.

¥ Tiene instrumentado un sistema integrado de informaci�n que contempla la publicaci�n peri�-dica de los datos elaborados.

¥ La informaci�n rutinaria abarca otros aspectos de la producci�n, as� como de los �mbitos eco-n�mico financieros, administrativos y de recursos humanos.

¥ Existe un Tablero de Comando que permite disponer de la informaci�n gerencial necesaria pa-ra el seguimiento de la empresa, la planificaci�n y la toma de decisiones.


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29. Gobierno Hospitalario

Comprende a las autoridades, unipersonales o colegiadas, que fijan las pol�ticas de la instituci�ny controlan su ejecuci�n.

a) Cuenta con Director M�dicoresponsable que conducelas actividades, quien dedi-ca a la tarea un tiempo ade-cuado a la magnitud del es-tablecimiento.

b) Existe una estructura org�-nico-funcional.

c) Las principales decisionesson comunicadas por escri-to.

d) El Director tiene capacita-ci�n espec�fica en adminis-traci�n de servicios de sa-lud.

a) Se entiende por tiempo ade-cuado, entre cuatro y ochohoras diarias, seg�n la mag-nitud del establecimiento.

b) La estructura org�nico fun-cional determina los nivelesde competencia y responsa-bilidad y es aprobada por lainstancia superior de gobier-no del establecimiento.

c) Todas las decisiones queafecten la operatividad delestablecimiento deben sercomunicadas por escrito alpersonal de ejecuci�n y estarsuscriptas por el responsablede su emisi�n.

d) En el legajo del Director de-ben figurar antecedentes depor lo menos un curso de Ad-ministraci�n Hospitalaria, Sa-lud o similar de 200 horas om�s.

a) Habilitaci�n del Director.b) Estructura org�nico funcio-

nal.c) Ejemplos de decisiones or-

g�nicas.d) Legajo del Director M�dico.

¥ El Director M�dico est� asistido por uno o m�s Coordinadores o Subdirectores M�dico y Admi-nistrativo, o cargos similares.

¥ Existen procedimientos sistem�ticos de desarrollo organizacional entre los distintos sectores yservicios y el gobierno del establecimiento.



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30. Administraci�n

a) Existe un responsable gene-ral del �rea.

b) Cuenta con legajos de todoslos agentes, profesionales ono, incluyendo t�tulos profe-sionales, y otros certificadosde capacitaci�n.

c) Existe una cuenta corrienteactualizada de todas lasprestatarias.

a) En el establecimiento se de-sempe�a una o m�s perso-nas que tienen a su cargo:¥La conducci�n y control delos procesos administrati-vos.

¥La adquisici�n, distribuci�ny control de los recursosmateriales.

¥Los registros, liquidaci�n dehaberes y control de los re-cursos humanos.

b) La totalidad del personal pro-fesional cuenta con copia desus t�tulos habilitantes en surespectivo legajo.

c) Los registros de facturaci�n ycobro de prestaciones se ha-llan al d�a.

a) Datos y prueba documentalde la designaci�n del respon-sable administrativo.Documentaci�n que reflejelas actividades de conduc-ci�n administrativa, comprasy administraci�n de los recur-sos humanos por parte delresponsable del �rea.

b) Legajos del personal, regis-tro de t�tulos habilitantes delos profesionales y curriculaactualizados.

c) Registros contables.

¥ La administraci�n general se halla diferenciada por �reas, de acuerdo a las distintas gestiones:administraci�n general, contable, financiera, personal, etc.

¥ Cuenta con un manual de Procedimientos Administrativos.



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31. Seguridad e Higiene Laboral


a) Existe un programa de con-trol sanitario del personal, deacuerdo con la legislaci�nvigente.

b) Est� prevista la atenci�n deaccidentes de trabajo.

c) El personal dispone de du-chas, vestuarios y serviciossanitarios para su uso, inde-pendientes de los destina-dos a pacientes y p�blico.

d) Se dispone de normas acti-vas para situaciones defini-das de riesgo: hepatitis B,salmonellosis, SIDA.

a) Cada agente tiene archivadauna ficha cl�nica donde se re-gistran los resultados de loscontroles y novedades desalud ocurridos. En caso quela legislaci�n no lo contem-ple, el control sanitario debehacerse con una periodici-dad no mayor de 2 a�os, de-biendo estar compuesto porexamen cl�nico, radiograf�ade t�rax y columna lumbar,Reacci�n de Mantoux, vacu-na antitet�nica y antihepat�ti-ca, hemograma, eritrosedi-mentaci�n hepatograma yorina completa.

b) Debe existir un procedimien-to mediante el cual se denun-cian y tratan los accidentesde trabajo.

c) Las duchas, vestuarios y ser-vicios sanitarios funcionar�n,de acuerdo a las normativasvigentes en locales exclusi-vos.

d) Las normas establecen lasmodalidades de detecci�nde grupos de riesgo y las ac-ciones que deben desarro-llarse sobre los mismos.Existe un registro de estasacciones.

a) Ficha cl�nica actualizada decada empleado.

b) Documentos que avalen eltratamiento de accidentes detrabajo.

d) Manual de Procedimientospara prevenci�n de hepatitisB, salmonellosis, SIDA.Registro de las actividades.

¥ El personal est� clasificado por grupos de riesgo, y para cada uno de ellos est�n previstos losprogramas preventivos correspondientes.

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32. Seguridad General


a) Cuenta con extintores de in-cendio manuales en canti-dad, clase y distribuci�nadecuadas, con un debidoprograma de recarga.

b) Posee salidas accesibles yclaramente se�alizadas.

c) Existen normas activas deevacuaci�n escritas o gr�fi-cas claramente visibles entodos los lugares con acce-so de personas.

d) Posee sistemas de detec-ci�n de incendio aprobadospor autoridad competente.

a) Los extintores est�n ubica-dos en lugares estrat�gicosde f�cil visualizaci�n, (ej.quiebre de circulaciones-descanso de escaleras). Suclase est� acorde al riesgode cada �rea:¥ Clase A: combustibles s�li-dos.

¥ Clase B: instalaciones el�c-tricas.

¥ Clase C: combustibles l�qui-dos

Contar�n con tarjeta con lasfechas de carga y recargaprogramada. Habr� un extin-guidor cada 200 m2 de su-perficie.

b) Las salidas de emergenciaestar�n se�alizadas de mo-do f�cilmente visible. En lascirculaciones p�blicas, (hori-zontales y verticales), habr�flechas que orienten hacialas salidas.

c) Hay instrucciones escritas ogr�ficas en lugares visiblessobre procedimientos a reali-zar y quien los ejecutar� od�nde (tipo Òen caso de in-cendio dir�jase a ...Ó).

d) Los detectores de incendiose ubican en las zonas deriesgo.

a) Extintores y sus registros decarga y services peri�dicos.

b) Se�alizaci�n de salidas.c) Normas activas escritas o

gr�ficas.

¥ El personal est� instruido y existe un responsable para afrontar eventuales emergencias, (in-cendio, terremoto, etc.).

¥ Posee personal de vigilancia las 24 horas. ¥ Desarrolla actividades de mantenimiento preventivo con personal id�neo. ¥ Posee dispositivo de alarma general y est� integrado al programa de defensa civil.¥ Ha realizado simulacros de incendio y otras cat�strofes.

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33. Planos

a) Posee planos b) actualizados conforme a

obra c) de Plantas e Instalaciones.

a) Los planos est�n disponiblesen el establecimiento.

b) Actualizados conforme aobra son aquellos que res-ponden fielmente a la situa-ci�n real del edificio al mo-mento de la evaluaci�n,debiendo tener incorporadastodas las refuncionalizacio-nes y/o ampliaciones realiza-das hasta esa fecha.De haber obras en construc-ci�n, deber�n incluirse losrespectivos planos de plan-tas e instalaciones. Los planos estar�n dibujadoscomo m�nimo en escala1:100.

a) b) c) Planos actualizados deledificio.

¥ Cuenta con Planos de estructura.¥ Dispone de Planos de cortes y fachadas.¥ Posee plan director f�sico-funcional.

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34. Accesos y Circulaciones


a) Posee facilidades para elascenso y descenso de pa-cientes en condiciones deseguridad y protecci�n ade-cuadas.

b) Posee se�alizaci�n de f�cilcomprensi�n en todas lascirculaciones de uso p�bli-co.

c) Existen facilidades para eldesplazamiento de discapa-citados en todas las �reasde circulaci�n (rampas, pa-samanos, etc.).

d) Los ascensores deber�npermitir el acceso de cami-llas y sillas de ruedas.

e) Los sanitarios para p�blicodeber�n estar adaptadospara su uso por discapacita-dos.

a) El ascenso y descenso depacientes transportados nodeber� realizarse sobre v�asde circulaci�n vehicular deintensidad media y alta, sal-vo que exista, como m�nimouna d�rsena para el ingresoy estacionamiento de veh�cu-los. El acceso de pacientesen camilla dispondr� de unamarquesina o alero de pro-tecci�n sobre el �rea de ma-niobra.

b) El objetivo de la se�alizaci�nes que el paciente se orienteen todo el establecimientomediante la lectura de letre-ros y carteles o interpreta-ci�n de gr�ficas, fundamen-talmente para el acceso a lossectores de mayor utiliza-ci�n.

c), d), e) El edificio debe care-cer de barreras arquitect�ni-cas al acceso y desplaza-miento de discapacitados odisponer de elementos quelas obvien.

¥ Tiene una caracterizaci�n f�sico-funcional de las circulaciones: general, t�cnica, semirrestringi-da, restringida, las que est�n claramente diferenciadas.

¥ Posee accesos diferenciados para veh�culos y peatones.¥ Posee acceso vehicular exclusivo para el servicio de emergencia con se�alizaci�n adecuada.¥ Cuenta con personal asignado para la orientaci�n al p�blico las 24 horas.

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35. Electricidad


a) Posee sistema alternativode iluminaci�n en circulacio-nes y medios de salida.

b) Posee sistema alternativode energ�a el�ctrica para las�reas cr�ticas.

c) Toda la instalaci�n de toma-corrientes y partes conduc-toras normalmente aisladasde las instalaciones fijas, de-ben estar puestas a tierra enforma efectiva y adecuada.

d) Posee protecciones espec�-ficas en las �reas de cuida-dos cr�ticos para evitarshock el�ctrico.

e) Posee sistema de puesta atierra separada para equi-pos de electromedicina.

f) Todos los sistemas se en-cuentran en perfectas condi-ciones de funcionamiento.

a) El sistema de iluminaci�n al-ternativo podr� ser de cual-quier tipo, siempre y cuandosu puesta en marcha sea in-mediata, (dentro de los tresminutos del corte de suminis-tro).

b) Los establecimientos dondese desarrollen pr�cticas qui-r�rgicas, partos, tratamientosde urgencia, etc., deber�ncontar con un sistema alter-nativo de energ�a para las�reas donde �stas se reali-cen. Este criterio se extiendea cualquier otra �rea dondese practiquen actividades dediagn�stico y/o tratamientocon pacientes cr�ticos.Se deber� contar con regis-tros de mantenimiento: regis-tros de puesta en marcha,services peri�dicos preventi-vos, etc.

c), d), e) Todo el edificio deber�brindar seguridades t�cnicasfrente al riesgo de electrocu-ci�n.

f) Realiza verificaciones peri�-dicas y programadas de fun-cionamiento de los distintossistemas.

a), b), f) Registro de actividadesde mantenimiento preventi-vo.

c), d) e) Documentaci�n avala-toria de las puestas a tierra ydem�s protecciones.

¥ Posee sistema alternativo de generaci�n de energ�a con arranque y transferencia autom�tico.¥ Posee sistema de energ�a ininterrumpida disponible para el subsistema de seguridad vital y de

monitoreo.

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36. Agua y Desag�es


a) Pose red interna de aguapotable y sistema de elimi-naci�n de excretas.

b) Todos los dep�sitos de aguadisponen de tapas adecua-das.

c) El lavado de los dep�sitosde agua est� normatizado.

d) Si la provisi�n es de agua depozo: ¥ Efect�a an�lisis de potabili-dad cada 6, (seis), meses.

¥ Asegura disponibilidad deagua para un m�nimo de 24horas.

e) Suministra agua caliente yfr�a en todas las instalacio-nes sanitarias.

a) No existen desag�es a cieloabierto, debiendo estar intu-bados para aislarlos del me-dio ambiente. La disposici�nfinal de las aguas servidas ysu canalizaci�n cumplir�nestrictamente con las nor-mas legales vigentes en lajurisdicci�n.

b) Las tapas de los dep�sitosdeber�n estar construidas detal modo que faciliten la ins-pecci�n e impidan el ingresode elementos indeseables.

c) Las normas determinar�n lalimpieza peri�dica (m�nimouna vez al a�o) de todos losdep�sitos de agua, tanquesde reserva y de bombeo queexistieran.Asimismo establecer� res-ponsabilidades acerca de latarea, medios para llevarla acabo y registros de las accio-nes.

d) El an�lisis bacteriol�gico depotabilidad se har� en basea muestras obtenidas en dis-tintos puntos de la red de dis-tribuci�n interna del estable-cimiento.

e) La provisi�n de agua calien-te debe estar disponible du-rante las 24 horas.

a) Aprobaci�n de los sistemasde agua potable y elimina-ci�n de excretas por autori-dad correspondiente.

c) Normas activas de procedi-miento de limpieza de tan-ques y cisternas.

d) Informes de an�lisis bacte-riol�gicos del agua.

¥ Desarrolla actividades de mantenimiento preventivo con personal t�cnico o profesional espe-cializado.

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37. Servicio Social


a) Cuenta por lo menos con unprofesional de Servicio So-cial y

b) un �mbito adecuado para eldesarrollo de su tarea, o

c) conoce y ejecuta los me-canismos necesarios paraacceder en tiempo y for-ma a los servicios socia-les desarrollados por ter-ceros (el Estado o laSeguridad Social).

d) Existen normas activas yprocedimientos escritos,revisados peri�dicamen-te.

e) Confecciona Historia So-cial de cada caso.

a) El servicio Social deber�estar a cargo de un Licen-ciado en Servicio Social oprofesi�n af�n reconocidaen la jurisdicci�n.

b) Dispone de una oficina su-ficiente para realizar lasentrevistas sociales. El ta-ma�o y complejidad de lamisma estar� acorde conla demanda del estableci-miento.

c) Los m�dicos y/o los res-ponsables administrativosdel movimiento de pacien-tes internados cuentancon instrucciones escritasacerca de los mecanismosde acceso a los serviciossociales de los financiado-res.

d) Las normas activas se re-fieren a confecci�n de His-toria Social, revisi�n de ca-sos, y detecci�n de gruposde riesgo.

e) La Historia Social deber�estar archivada y disponi-ble en lugar espec�fico.

a) Datos, t�tulo/s y matr�cu-la/s (cuando ello sea apli-cable) del personal profe-sional del servicio.

c) Normas activas para el ac-ceso a los servicios socia-les de las financiadoras.

d) Normas activas de proce-dimiento.

e) Historia Social y su archi-vo.

¥ Desarrolla programas asistenciales y preventivos, con objetivos institucionales y de ex-tensi�n comunitaria.


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38. Biblioteca

En caso de que, en lugar de una biblioteca en el sentido cl�sico, se cuente con un siste-ma computarizado, con acceso remoto a centros bibliogr�ficos, bancos de datos cient�fi-cos, Internet, etc., se podr� obviar el requisito del personal administrativo siempre que lasterminales est�n disponibles en todos los lugares con acceso a profesionales asistencia-les durante no menos de doce (12) horas diarias.



a) Existen publicaciones ac-tualizadas acerca de lasespecialidades cl�nicasb�sicas y emergencias,en forma de tratados, ma-nuales y revistas.

b) Cuenta con un sistemaque permite por lo menosla ubicaci�n tem�tica delmaterial.

c) Se halla a cargo de perso-nal (aunque no sea exclu-sivo del �rea) q u elleva control de ingresos yegresos.

d) Dispone de acceso a In-ternet

e) Funciona por lo menos 6horas diarias, de lunes aviernes.

a) Los textos est�n disponi-bles y pueden ser consul-tados dentro del estableci-miento.

b) Dispone de fichero (ma-nual o electr�nico) por te-mas.

c) El personal est� espec�fi-camente dedicado al ma-nejo administrativo de labiblioteca, aun cuando nosea exclusivo de ella.

d) Cuenta con sistema com-putarizado, (m�nimo unaPC), con m�dem y cuentade acceso a Internet.

a), b) Fichero de material bi-bliogr�fico existente.

c) Datos del personal y hora-rios que cumple en Biblio-teca.

d) Equipamiento inform�ticopara acceso a Internet.Nombre de la cuenta deacceso.

e) Horario de funcionamien-to.

¥ Cuenta con suscripciones a revistas cient�ficas.¥ Cuenta con personal exclusivo.¥ Existe un programa de incorporaci�n de material bibliogr�fico.¥ Existe un comit� de profesionales, que elabora el programa bibliogr�fico anual, del cual

forma parte el encargado de la biblioteca. ¥ El encargado tiene formaci�n en bibliotecolog�a.

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39. Autoevaluaci�n

a) Existe un proceso cons-ciente y cr�tico de an�lisisde las actividades asisten-ciales y

b) un mecanismo de correc-ci�n de los errores detec-tados.

a) El establecimiento debedesarrollar al menos algu-na de las actividades con-sideradas de autoevalua-ci�n, como por ejemplo:¥ Ateneos. ¥ Revisi�n y discusi�n decasos.

¥ Revisi�n de temas.¥ Emisi�n, evaluaci�n y re-visi�n de normas

¥ Pases de sala.¥ C�rculos de calidad.

b) Cuenta con profesionalesy/o Comit�s de Auditor�a oGarant�a de Calidad

a) Registros de las activida-des de autoevaluaci�n.

b) Datos de los responsablesde Auditor�a o Garant�a deCalidad o de los integran-tes de los respectivos co-mit�s.

¥ Se efect�an encuestas de satisfacci�n de los usuarios.¥ Cuenta con un reglamento m�dico que estipula normas para el ingreso de los profesio-

nales, tipo de profesionales, obligaciones y derechos, condiciones de trabajo, etc.



manual de acreditación itaes para establecimientos polivalentes de agudos con internación

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