LVII 4/2005

ÂÎÅÍÍÀ ÌÅÄÈÖÈÍÀÎÔÈÖÈÀËÍÎ ÈÇÄÀÍÈÅ ÍÀ ÂÎÅÍÍÎÌÅÄÈÖÈÍÑÊÀ ÀÊÀÄÅÌÈß

ÁÚËÃÀÐÑÊÎ ÍÀÓ×ÍÎ ÄÐÓÆÅÑÒÂÎ ÏÎ ÂÎÅÍÍÀ ÌÅÄÈÖÈÍÀ

MILITARY MEDICINEOFFICIAL EDITION OF THE MILITARY MEDICAL ACADEMY

BULGARIAN SCIENTIFIC SOCIETY OF MILITARY MEDICINE

Äîö. Ñòîÿí Òîíåâ

(ãëàâåí ðåäàêòîð)

Äîö. Êîíñòàíòèí Paìøåâ

(çàìåñòíèê ãëàâåí ðåäàêòîð)

Äîö. Êàìåí Êàíåâ

(îòãîâîðåí ñåêðåòàð)

ISSN-1312-2746

Ñîôèÿ 1606, ÂÌÀ

áóë. „Ñâ. Ãåîðãè Ñîôèéñêè“ ¹ 3

Òåë.: 92 25-847

Sofia 1606, ÌÌÀ

3 „Georgi Sofijsky“ Str.

Tel.: 92 25-847

ÐÅÄÀÊÖÈÎÍÍÀ ÊÎËÅÃÈß

ÂÎÅÍÍÀÌÅÄÈÖÈÍÀ

ÏÚÐÂÎÏÐÈÅÌÍÈÊ ÍÀ ÑÏÈÑÀÍÈÅ “ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÀ ÑÁÈÐÊÀ” - ÏÚÐÂÎÒÎ ÍÀÓ×ÍÎ ÂÎÅÍÍÎÌÅÄÈÖÈÍÑÊÎ ÑÏÈÑÀÍÈÅ,

ÈÇÄÀÂÀÍÎ ÏÐÅÇ 1883 ÃÎÄÈÍÀ.

Äîö. Àñåí Ïåòêîâ

Ïðîô. Âåíêî Àëåêñàíäðîâ

Äîö. Âàëåíòèí Èâàíîâ

Äîö. Ìèðîñëàâà Êàäóðèíà

Äîö. Ñâåòîñëàâ Íèêîëîâ

Äîö. Àíäðåé Èâàíîâ

Äîö. Åí÷î Ñàâîâ

Äîö. Ïëàìåí Ìèëêîâ

Äîö. Äèìèòúð Taêîâ

Äîö. Íàäêî Âåëè÷êîâ

Äîö. Íèêîëà Âàñèëåâ

Äîö. Àëåêñàíäúð Ïåòêîâ

Äîö. Àíãåë Ïåòðîâ

Ä-ð Þëèàí Äî÷åâ

Ðàéíà Àíãåëîâà

ßíà Àðàáàäæèåâà

ÑÚÄÚÐÆÀÍÈÅ

ÎÁÇÎÐÈ

ÊËÈÍÈ×ÍÎÒÎ ÇÍÀ×ÅÍÈÅ ÍÀ ÍÅÂÐÎÄÅÃÅÍÅÐÀÖÈßÒÀ ÇÀÐÀÍÍÎÒÎ ËÅ×ÅÍÈÅ ÍÀ ÌÍÎÆÅÑÒÂÅÍÀÒÀ ÑÊËÅÐÎÇÀ

3..............................................................................................Ê. Ãåíîâ

ÏÐÎÔÈËÀÊÒÈÊÀ ÍÀ ÀÒÅÐÎÑÊËÅÐÎÒÈ×ÍÈÒÅ ÇÀÁÎËßÂÀÍÈß ÏÐÈÂÚÇÐÀÑÒÍÈ ÏÀÖÈÅÍÒÈ

10......................................................Ñ. Ìà÷åâ, Ê. Ãèðîâ, À. Äîé÷èíîâ

ÈÑÒÎÐÈ×ÅÑÊÈ ÏÐÅÄÏÎÑÒÀÂÊÈ ÇÀ ÑÚÇÄÀÂÀÍÅÒÎ ÍÀ ËÀÇÅÐÈÒÅ16.............................................................................................Ã. Ãåîðãèåâ

ÀÊÒÓÀËÍÈ ÄÈÀÃÍÎÑÒÈ×ÍÎ-ËÅ×ÅÁÍÈ ÏÐÎÁËÅÌÈ

ÃÐÚÁÍÀ×ÍÎÌÎÇÚ×ÍÈ ÎÃÍÅÑÒÐÅËÍÈ ÍÀÐÀÍßÂÀÍÈß21...........Ò.Åôòèìîâ, Í.Ìàðèíîâ, Ò.Øàìîâ, È.Èâàíîâ, Àë.Ïåòêîâ

ÒÐÀÂÌÈ ÍÀ ÒÅÑÒÈÑÀ25.......................................................Èë. Ñàëòèðîâ, Å. Áåëîêîíñêè

ÐÀÍÍÀ ÑÌÚÐÒÍÎÑÒ ÏÐÈ ÍÅÎÏÅÐÈÐÀÍÈ ÏÀÖÈÅÍÒÈ ÑÀÍÅÂÐÈÇÌÀËÍÀ ÑÓÁÀÐÀÕÍÎÈÄÀËÍÀ ÕÅÌÎÐÀÃÈß

30.....................È. Èâàíîâ, À. Ïåòêîâ, Í. Ìàðèíîâ, Ò. Åôòèìîâ, Ñ. Êàð÷åâà

ÄÈÃÈÒÀËÍÀ ÒÅÐÌÎÃÐÀÔÈß ÇÀ ÑÒÈÌÓËÈÐÀÍÅ ÍÀ ÁÅÄÐÅÍÈÒÅÔËÅÊÑÎÐÈ (ÇÀ ÊÎËßÍÍÀ ÑÒÀÂÀ) ÑËÅÄ ÊÂÀÄÐÈÖÅÏÑ ÏËÀÑÒÈÊÀ

ÏÐÈ ÏÎÑÒ ÈÍÆÅÊÖÈÎÍÍÈ ÅÊÑÒÅÍÇÈÎÍÍÈ ÊÎÍÒÐÀÊÒÓÐÈ ÍÀÊÎËßÍÎ-ÁÅÄÐÎ

Ï. Ìèí÷åâ, Ì. Èöêîâà, Ò. Ïåòðîâ, Ä. Ãàçèáàðîâ,34.........................................................................Ä. Êîñòîâ, Ä. Ëèëÿíîâ

ÂÚÇÌÎÆÍÎÑÒÈ ÇÀ ÒÅÐÀÏÅÂÒÈ×ÍÎ ÏÎÂËÈßÂÀÍÅ ÍÀÐÀÄÈÀÖÈÎÍÍÈÒÅ ÏÎÐÀÆÅÍÈß ×ÐÅÇ ÏÎÄÏÎÌÀÃÀÍÅ ÍÀ

ÏÎÑÒÐÀÄÈÀÖÈÎÍÍÎÒÎ ÂÚÇÑÒÀÍÎÂßÂÀÍÅ(ÏÚÐÂÎ ÑÚÎÁÙÅÍÈÅ)

Ì.Àëÿêîâ, Ïë.Ïåòðóíîâ, Ï.Íèêîëîâà, Â.Ðàíãåëîâ,37.........................Í.Ìúí÷åâ, Ì.Õðèñòîçîâà, Ñ.Ðàäåâ, Ë.Äàâèäîâà

ÈÇÏÎËÇÂÀÍÅ ÍÀ ÅÅÃ ÏÐÈ ÑÅËÅÊÖÈß ÍÀ ÊÀÍÄÈÄÀÒÈ ÇÀ ÙÒÀÒÍÈÏÀÐÀØÓÒÈÑÒÈ

40................................Õð. Ëåñèäðåíñêè, Ë. Àëåêñèåâ, Ì. Ñïàõèåâà

ÑÒÐÓÊÒÓÐÀ ÍÀ ÇÀÁÎËßÅÌÎÑÒÒÀ ÏÐÈ ÊÀÍÄÈÄÀÒÈ ÇÀ ÊÀÄÐÎÂÀÂÎÅÍÍÀ ÑËÓÆÁÀ È ÌÈÑÈÈ

Ì. Ñïàõèåâà, Ë. Àëåêñèåâ, Õð. Çëàòàíîâ,43......................................Õð. Ëåñèäðåíñêè, Â. Öâåòêîâ, Ë. Òàñêîâà

ÑÚÑÒÎßÍÈÅÒÎ ÍÀ ÞÌÐÓÊÀ  ÎÁËÀÑÒÒÀ ÍÀ II, III È IVÌÅÒÀÊÀÐÏÎ-ÔÀËÀÍÃÅÀËÍÈ ÑÒÀÂÈ ÏÐÈ ÏÐÀÊÒÈÊÓÂÀÙÈÒÅ

ÊÎÍÒÀÊÒÍÎ ÊÀÐÀÒÅ (ÊÈÎÊÓØÈÍÊÀÉ). ÍÎÐÌÀËÍÈ ÑÚÑÒÎßÍÈß ÈÇÀÁÎËßÂÀÍÈß. ÒÅÐÌÎÃÐÀÔÑÊÈ ÎÁÐÀÇ

46............................Ï. Ìèí÷åâ, Ì. Èöêîâà, Ä. Ãàçèáàðîâ, Ò. Ïåòðîâ

ÂÇÐÈÂÍÀ ÒÐÀÂÌÀ48.......................................Á. Âàñèëåâ, Ñâ. Íèêîëîâ, Í. Ïåòðîâ, Ò. Òîäîðîâ

IN VITRO ÑÈÑÒÅÌÈ ÏÐÈ ÎÖÅÍÊÀ ÍÀ ÍÅÂÐÎÒÎÊÑÈ×ÍÎÑÒÒÀ ÍÀÕÈÌÈ×ÍÈÒÅ ÂÅÙÅÑÒÂÀ

52.............................................................Ê. Ëþáîìèðîâà, Æ. Õàëêîâà

ÑËÓ×ÀÈ ÎÒ ÏÐÀÊÒÈÊÀÒÀ

ÑËÓ×ÀÉ Ñ ÈÍÄÎËÅÍÒÍÎ ÏÐÎÒÈ×ÀÙ ÌÓËÒÈÏËÅÍ ÌÈÅËÎÌ ÈÔÀÐÈÍÃÅÀËÍÀ ÅÊÑÒÐÀÌÅÄÓËÀÐÍÀ ÏÚÐÂÈ×ÍÀ ËÎÊÀËÈÇÀÖÈß

Ê.Àíà÷êîâ, Æ.Ìèõàéëîâà, È.Íèêîëîâ,55..........................................................................Ð.Ñòàí÷åâ, Þ.Ðàéíîâ

ÒÐÎÌÁÎËÈÇÀ Ñ ÒÚÊÀÍÅÍ ÏËÀÇÌÈÍÎÃÅÍ ÀÊÒÈÂÀÒÎÐ (R-TPA)ÏÐÈ ÏÀÖÈÅÍÒ Ñ ÄÚËÁÎÊÀ ÂÅÍÎÇÍÀ ÒÐÎÌÁÎÇÀ È ÁÅËÎÄÐÎÁÅÍ

ÒÐÎÌÁÅÌÁÎËÈÇÚÌ58...................................Î. Çëàòåâ, Ñ. Àæäåðÿí, Ê. Ãèðîâ, Í. Ëåñåâà

ÊÚÑÍÀ ÄÈÀÃÍÎÇÀ ÍÀ ÞÂÅÍÈËÍÀ ÌÈÎÊËÎÍÈ×ÍÀ ÅÏÈËÅÏÑÈßÏÐÈ ÂÚÇÐÀÑÒÍÀ ÁÎËÍÀ

60.................................................................................................Ï. Ïîïîâ

ÎÐÃÀÍÈÇÀÖÈÎÍÍÈ ÂÚÏÐÎÑÈ

ÎÐÃÀÍÈÇÀÖÈÎÍÍÈ ÌÅÐÎÏÐÈßÒÈß Â ÁÚËÃÀÐÑÊÀÒÀ ÀÐÌÈß (ÁÀ)ÇÀ ÃÎÒÎÂÍÎÑÒ ÏÐÈ ÃÐÈÏÍÀ ÏÀÍÄÅÌÈß

64..........................................À. Ãàëåâ, À. Êúíåâ, Å. Ïåíêîâ, Ë. Íèêîâ

ÂÚÐÕÓ ÑÏÅÖÈÀËÈÇÈÐÀÍÀÒÀ ÁÎËÍÈ×ÍÀ ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÀ ÏÎÌÎÙÍÀ ÏÎÐÀÇÅÍÈ Ñ ÉÎÍÈÇÈÐÀÙÀ ÐÀÄÈÀÖÈß (²²² ×ÀÑÒ –

ÅÒÈÎÏÀÒÎÃÅÍÅÇÀ È ÊËÈÍÈÊÀ ÍÀ ÎÑÒÐÈßÐÀÄÈÀÖÈÎÍÅÍ ÑÈÍÄÐÎÌ)

68..............................................................................................Þ. Ðàéíîâ

ÇÍÀ×ÅÍÈÅÒÎ ÍÀ ÎÖÅÍÚ×ÍÈÒÅ ÑÊÀËÈ Â ÑÏÅØÍÀÒÀ ÌÅÄÈÖÈÍÀ73.....................................................................................ß. Éîíîâ, È. Êèíäåêîâ

ÊÐÈÇÈÑÍÀ ÐÀÁÎÒÀ ÏÐÈ ÁÅÄÑÒÂÈß È ÈÍÖÈÄÅÍÒÈ84...................................................................................................Ì. Äèìèòðîâà

ÎÁÙÅÑÒÂÅÍÎ ÇÄÐÀÂÅ È ÅÂÐÎÏÅÉÑÊÈ ÏÐÎÃÐÀÌÈ89.........................................................................................................Ì. Ïåòêîâà

IN MEMORIAM

SUMMARY

REVIEWS

NEURODEGENERATION AND CLINICAL RELEVANCE FOR EARLYTREATMENT IN MULTIPLE SCLEROSISK. Genov...............................................................................................................3

PREVENTION OF ARTERIOSCLEROTIC DISEASES IN ELDERLYPATIENTSS. Matchev, K. Guirov, Al. Deutschinoff...........................................................10

HISTORICAL GROUNDS OF THE INVENTION OF LASERSG. Georgiev.........................................................................................................16

TOPICAL PROBLEMS OF TREATMENT AND DIAGNOSTIC

SPINAL GUN-SHOT INJUREST. Eftimov, N. Marinov, T. Shamov, I. Ivanov, Al. Petkov..................................21

TESTICULAR TRAUMAI. Saltirov, E. Belokonski...................................................................................25

EARLY DEATH IN NON-OPERATED PATIENTS WITH SUBARACHNOIDHAEMORRHAGEI. Ivanov, Al. Petkov, N. Marinov, T. Eftimov, S. Karcheva ..............................30

THE DIGITAL THERMOGRAPHY FOR STIMULATION OF FEMOR-FLEXORS (OF KNEE JOINT) AFTER QUADRICEPS-PLASTIC OFPOSTINJECTIVE EXTENSIONKNEE-FEMOR CONTRACTURESP. Minchev, M. Izkova, T. Petrov, D. Gazibarov,D. Kostov, D. Lilianov........................................................................................34

POSSIBILITIES FOR TREATMENT OF THE RADIATIONINJURIES THROUGH HELPING OF THEPOSTIRRADIATION REPAIR(FIRST REPORT)M. Alyakov, Pl. Petrunov, P. Nikolova, V. Rangelov,N. Manchev, M. Hristozova, S. Radev, L. Davidova.......................................37

USING EEG IN SELECTION OF APPLICANTS FOR REGULARPARATROOPERSHr. Lessidrensky, L. Alexiev, M, Spahieva.......................................................40

STRUCTURE OF MORBIDITY IN APPLICANTS FOR REGULARMILITARY SARVICE AND MISSIONSM. Spahieva, L. Alexiev, H. Zlatanov,H. Lessidrensky, V. Tzvetkov, L. Taskova........................................................43

THE FIST CONDITION IN THE AREA OF II, III AND IV METHACARPO-PHALANGEAL JOINTS BY CONTACT-KARATE (KYOKUSHINKAY) -PRACTICING PEOPLE. NORMAL CONDITION AND DISORDERS.THERMO-IMAGEP. Minchev, M. Izkova, D. Gazibarov, T. Petrov................................................46

BLAST TRAUMAB. Vasilev, Sv. Nikolov, N. Petrov, T. Todorov..................................................48

IN VITRO SYSTEMS IN NEUROTOXICITY ASSESSMENT OF CHEMICALSUBSTANSESK. Lyubomirova, Z. Halkova.............................................................................52

CASES REPORTS

CASE WITH INDOLENT MULTIPLE MYELOMA AND PHARINGEALEXTRAMEDULAR PRIMERY LOCALIZATIONK. Anachkov, J. Michaylova, I. Nikolov,R. Stanchev, J. Raynov......................................................................................55

TISSUE PLASMINOGEN ACTIVATOR THROMBOLYSIS IN PATIENTWITH DEEP VENOUS THROMBOSIS ANDPULMONARY EMBOLISMO. Zlatev, S. Ajderian, K. Girov, N. Lesseva.....................................................58

LATE DIAGNOSIS OF JUVENILE MYOCLONIC EPILEPSYIN ELDERLY WOMANP. Popov..............................................................................................................60

MATTERS ORGANIZATION

ORGANIZATIONAL MEASURES IN THE BULGARIAN ARMED FORCESFOR AN INFFLUENZA PANDEMIC PREPAREADNESSA. Galev, A. Kanev, E. Penkov, L. Nikolov........................................................64

SPECIALIZED HOSPITAL AID IN RADIATION INJURIES (PART III –ETIOPATHOGENESIS AND CLINICALCHARACTERISTIC OF THE ACUTERADIATION SYNDROME)J. Raynov............................................................................................................68

IMPORTANCE OF EVALUATION SCORES IN URGENT MEDICINEY. Yonov, I.Kindekov..........................................................................................73

CRISIS WORK AT DISASTERS AND INCIDENTSM. Dimitrova.......................................................................................................84

PUBLIC HEALTH AND EUROPEAN PROGRAMSM. Petkova..........................................................................................................89

IN MEMORIAM

3õäõå

ÎÁÇÎÐÈ

ÎÁÇÎÐÈ

ÊËÈÍÈ×ÍÎÒÎ ÇÍÀ×ÅÍÈÅ ÍÀ ÍÅÂÐÎÄÅÃÅÍÅÐÀÖÈßÒÀ ÇÀ ÐÀÍÍÎÒÎ ËÅ×ÅÍÈÅ ÍÀ

ÌÍÎÆÅÑÒÂÅÍÀÒÀ ÑÊËÅÐÎÇÀ

Ê. Ãåíîâ

Êëèíèêà ïî íåâðîëîãèÿ – Âîåííîìåäèöèíñêà àêàäåìèÿ, Ñîôèÿ

ÐÅÇÞÌÅ

Ëå÷åíèåòî íà ìíîæåñòâåíàòà ñêëåðîçà (ÌÑ) ñ

èìóíîìîäóëàòîðè, êàòî èíòåðôåðîí áåòà è ãëàòèðà-

ìåð àöåòàò (ðàíî â õîäà íà çàáîëÿâàíåòî) âñå

ïîâå÷å ñå ñ÷èòà çà áëàãîïðèÿòñòâàù ôàêòîð çà

äîáúð èçõîä îò áîëåñòòà. ÌÑ å õðîíè÷íî âúçïàëè-

òåëíî çàáîëÿâàíå íà ÖÍÑ ñ ìîðôîëîãè÷íè áåëåçè

íà âúçïàëåíèå, äåìèåëèíèçàöèÿ, àêñîíàëíà çàãóáà

è ãëèîçà. Äîêàòî âúçïàëåíèåòî è äåìèåëèíèçàöèÿòà

âîäÿò äî íåâðîëîãè÷åí äåôèöèò, êîéòî å ïîíå

÷àñòè÷íî îáðàòèì, òî àêñîíàëíàòà çàãóáà íàä ïðàãà

íà êîìïåíñàöèÿòà å âèíàãè ïðèäðóæåíà îò íåîáðà-òèìà êëèíè÷íà ïðîãðåñèÿ íà çàáîëÿâàíåòî. Òåçè

íåâðîïàòîëîãè÷íè îòêðèòèÿ ïðåäïîëàãàò, ÷å êàêòî

íàìàëÿâàíå âëèÿíèåòî íà âúçïàëåíèåòî, òàêà è

âúçìîæíîñòòà çà ïðåâåíöèÿ íà àêñîíàëíàòà

äåãåíåðàöèÿ, ñà îñíîâåí êîìïîíåíò îò ëå÷åíèåòî

íà ÌÑ. Óòâúðäåíèòå èìóíîìîäóëàòîðíè òåðàïèè

èçìåíÿò èìóííèÿ ñòàòóñ îò ïðîèíôëàìàòîðåí

îòãîâîð êúì ïî-áëàãîïðèÿòíè àíòèèíôëàìàòîðíè

óñëîâèÿ. Êëèíè÷íè ïðîó÷âàíèÿ ñúùî ïðåäïîëàãàò,

÷å èíòåðôåðîí áåòà ó÷àñòâà â ïðåâåíöèÿòà íà

àêñîíàëíàòà óâðåäà. Áúäåùèòå ïðîó÷âàíèÿ â òàçè

íàñîêà ùå áúäàò ïîäïîìîãíàòè îò èçïîëçâàíåòî íà

ÿäðåíîìàãíèòåí ðåçîíàíñ (ßÌÐ) çà ïðîñëåäÿâàíå

íà õèïîèíòåíçíèòå ëåçèè è êîëè÷åñòâåíî èçìåðâàíå

íà N-àöåòèë àñïàðòàòà ÷ðåç ìàãíèòíî ðåçîíàíñíà

ñïåêòðîñêîïèÿ. È äâàòà êðèòåðèÿ ñà ïîòåíöèàëíè

ìàðêåðè çà ñòðóêòóðíà óâðåäà. Îñòàâà îáà÷å

íàëåæàùàòà íåîáõîäèìîñò îò îïðåäåëÿíåòî íà

êàòåãîðè÷íè ìàðêåðè çà íåâðîïðîòåêöèÿ ïðè õîðàòà.Òàêèâà ìàðêåðè áèõà èçÿñíèëè îñíîâíèòå ðàííè

ïàòîôèçèîëîãè÷íè ìåõàíèçìè ïðè ÌÑ.

Êëþ÷îâè äóìè: ÈÍÒÅÐÔÅÐÎÍ ÁÅÒÀ; ÃËÀÒÈ-

ÐÀÌÅÐ ÀÖÅÒÀÒ; ÍÅÂÐÎÍÍÈ ÌÀÐÊÅÐÈ; ÍÅÂÐÎ-

ÄÅÃÅÍÅÐÀÖÈß; ÐÀÍÍÎ ËÅ×ÅÍÈÅ

SUMMARY

The treatment of MS with immunomodulatory

agents such as interferon beta and glatiramer acetate,

early in the disease course, is increasingly recognized

as benefiting patient outcome. MS is a chronic inflam-

matory disease of the central nervous system with

morphlogical hallmarks of inflammation, demyelination,

axonal loss and gliosis. While inflammation and de-

myelination induce neurological deficit, which is at least

partly reversible, axonal loss beyond the threshold of

compensation is always accompanied by irreversible

clinical disease progression. These neuropathological

finding suggest that, in addition to reducing the impact

of inflammation, the ability to prevent axonal degen-

eration is a viral component of MS treatment. Approved

immunomodulatory therapies shift immunological sta-

tus from a pro-inflammatory response toward more

beneficial anti-inflammatory conditions. Clinical stud-ies also suggest that beta interferon helps to prevent,

and may at least partially reverse, axonal injury. Future

work in this area will be aided by using magnetic reso-

nance imaging (MRI) to follow hypointense lesions and

quantification of N-acetyl aspartate by MR spectrosco-

py, both of which are potential markers of structural

damage. The urgent need to identify definitive mark-

ers of neuroprotection in humans remains. Such mark-

ers explain more about the underlying mechanisms of

early MS pathophysiology.

Key words: MULTIPLE SCLEROSIS, INTERFERON

BETA, GLATIRAMER ACETATE, NEURONAL MARK-

ERS, NEURODEGENERATION, EARLY TREATMENT

ÂÚÂÅÄÅÍÈÅ

Ïðîãðåñúò â ëå÷åíèåòî íà ÌÑ ïðåç ïîñëåäíèòå

15 ãîäèíè áåøå ñúïðîâîäåí ñ íàïðåäúê â ðàçâèòèå-

òî íà ìàãíèòíî ðåçîíàíñíèòå èçîáðàçèòåëíè

ìåòîäèêè (ßÌÐ) è íåâðîïàòîëîãè÷íèòå ïðîó÷âàíèÿ,

êàòî âñè÷êè òå çàåäíî ïîñòàâÿò ïîä âúïðîñ

òðàäèöèîííèòå ñõâàùàíèÿ, ÷å ÌÑ å êëàñè÷åñêî, Ò-

êëåòú÷íî ìåäèèðàíî, àâòîèìóííî çàáîëÿâàíå. Íàé-

íîâàòà êîíöåïöèÿ å, ÷å õîäúò íà ÌÑ ñå îïðåäåëÿ

êàêòî îò ïîÿâàòà íà íåâðîëîãè÷íà ñèìïòîìàòèêà ïî

âðåìå íà ðåìèñèÿ, òàêà è îò ñóáêëèíè÷íàòà

ïðîãðåñèÿ íà àêñîíàëíàòà äåãåíåðàöèÿ. Ñ ïðîãðå-

ñèÿòà íà ñòðóêòóðíèòå óâðåäè ðàñòå è èíâàëèäè-

NEURODEGENERATION AND CLINICAL RELEVANCE FOR EARLY TREATMENT IN MUL-

TIPLE SCLEROSIS

K. GENOV

4 õäõå

LVII áðîé 4/2005

Ïúðâèÿò åòàï îò áîëåñòíèÿ ïðîöåñ îáõâàùà

ñåðèè îò âúçïàëèòåëíè àòàêè âúðõó ìèåëèíîâàòà

îáâèâêà, òðèãåðèðàíè îò ìèåëèí-ñïåöèôè÷íèòå

àíòèòåëà è CD4+ Ò- êëåòêèòå, âîäåùè äî àêòèâàöèÿ

íà ìåñòíèòå ìèêðîãëèàëíè êëåòêè, à ñúùî èïðèâëè÷àíåòî íà ìàêðîôàãè íà ìÿñòîòî íà ëåçèÿòà

/ôèã.1À/. Àêòèâèðàíèòå ìàêðîôàãè îñâîáîæäàâàò

íåâðîòîêñè÷íè ñóáñòàíöèè êàòî NO, ìàòðè÷íè

ìåòàëîïðîòåèíàçè è öèòîêèíè. Êîìïëåìåíò-

ôèêñèðàíè àíòèòåëà ñðåùó êîìïîíåíòè íà ìèåëèíî-

âàòà îáâèâêà ñà ñúùî àíãàæèðàíè â ïúðâèòå íèâà

íà èìóíîìåäèèðàíàòà òúêàííà óâðåäà ïðè ÌÑ.

CD8+ êëåòêèòå, êîèòî ñå îòêðèâàò â ÌÑ ëåçèèòå,

âåðîÿòíî ñà äîïúëíèòåëíè ìåäèàòîðè íà òúêàííàòà

óâðåäà [2]. Îïèñàí å äèðåêòåí êîíòàêã ìåæäó CD8+

êëåòêèòå è äåìèåëèíèçèðàíèòå àêñîíè, à in vitro å

äåìîíñòðèðàíà ïåðôîðèí-ìåäèèðàíà óâðåäà.

Îêñèäàòèâíèòå óâðåäè âúðõó ìèòîõîíäðèàëíàòà

ÄÍÊ è íàìàëåíàòà àêòèâíîñò íà ìèòîõîíäðèàëíèòå

åíçèìíè êîìïëåêñè â ìåñòàòà íà ëåçèèòå ïðè ÌÑ

ìîãàò äà äîâåäàò äî èç÷åðïâàíå íà åíåðãèÿòà, êîåòî

ïúê ïðåäïîëàãà, ÷å âúçïàëåíèåòî ìîæå äèðåêòíî äà

âúçäåéñòâà âúðõó ìåòàáîëèçìà, ÀÒÐ ñèíòåçàòà è

æèçíåñïîñîáíîñòòà íà çàñåãíàòèòå êëåòêè. Èìóííè-

òå âúçïàëèòåëíè ïðîìåíè ñå àñîöèèðàò ñ ïúðâè÷íàäåñòðóêöèÿ íà ìèåëèíîâàòà îáâèâêà, âîäåùà äî

ôîðìèðàíåòî íà ïëàêè íà äåìèåëèíèçàöèÿ â áÿëîòî

âåùåñòâî. Àêñîíèòå â ìåñòàòà íà äåìèåëèíèçàöèÿ

ñòàâàò ëåñíî ðàíèìè ïðè çàãóáà íà ïðîòåêòèâíàòà

è òðîôè÷íà çàùèòà íà ìèåëèíà, çàòîâà àêñîíàëíàòà

óâðåäà å ðàíåí ïðîöåñ ïðè ôîðìèðàíåòî íà

ëåçèèòå.

Ïîñëåäâàùèòå ñòðóêòóðíè ïðîìåíè ñå îáÿñíÿ-

âàò íàé-äîáðå ñ ïðîãðåñèðàùàòà àêñîíàëíà çàãóáà,

ÿâÿâàùà ñå ïðè íàðóøåíî âçàèìîäåéñòâèå ìåæäó

ìèåëèíîâàòà îáâèâêà è àêñîíà /ôèã.1Â/. Òîâà ìîæå

äà ïîäëîæè àêñîíà íà ïî-íàòàòú÷íè âúçïàëèòåëíè

âúçäåéñòâèÿ, ìåäèèðàíè îò CD8+ êëåòêèòå, äîâåæ-

äàùè äî ìåòàáîëèòíà àòàêà è åíåðãèéíî èç÷åðïâàíå

[3]. Âúïðåêè ÷å êðàéíèòå åòàïè îò àêñîíàëíàòà

çàöèÿòà.

Èçñëåäâàíèÿòà â òàçè îáëàñò ñà çàòðóäíåíè

ïîðàäè ôàêòà, ÷å ïàöèåíòèòå áèâàò îòêðèâàíè ïðè

ïúðâàòà ïðîÿâà íà ñèìïòîìèòå, à äî òîçè ìîìåíò

ïàòîëîãè÷íèòå ïðîöåñè, ñúùî è êîìïåíñàòîðíèòå

ìåõàíèçìè, ñà ñå ðàçâèâàëè. Ðàçáèðàíåòî, ÷å

ñúùåñòâåíèòå ïðîöåñè íà çàáîëÿâàíåòî, âêëþ÷-

âàùè àêñîíàëíà óâðåäà è àíãàæèðàíå íà ñèâîòî

âåùåñòâî, çàïî÷âàò ðàçâèòèåòî ñè îùå â íàé-

ðàííèòå åòàïè íà ìíîæåñòâåíàòà ñêëåðîçà,

ïîä÷åðòàâàò âàæíîñòòà íà ðàííîòî è åôèêàñíî

ëå÷åíèå. Òîãàâà öåë íà ðàííàòà òåðàïèÿ ñòàâàò îòåäíà ñòðàíà ïðåâåíöèÿòà íà àêñîíàëíàòà çàãóáà,

îöåíÿâàíà ñúñ ñòåïåíòà íà ìîçú÷íàòà àòðîôèÿ è

çàáàâÿíå íà ïîñëåäâàùàòà èíâàëèäèçàöèÿ îò äðóãà.

Îáîñíîâêàòà íà òàçè öåë å, ÷å âúçïàëåíèåòî è

äåìèåëèíèçàöèÿòà âîäÿò äî îáðàòèì èëè ïîíå

÷àñòè÷íî îáðàòèì íåâðîëîãè÷åí äåôèöèò, äîêàòî

àêñîíàëíàòà çàãóáà ïðè÷èíÿâà íåîáðàòèìà ïðîãðå-

ñèÿ íà çàáîëÿâàíåòî [1]. Ñòðàòåãèÿòà çà ëå÷åíèåòî

íà ÌÑ ðàíî â õîäà íà çàáîëÿâàíåòî îáà÷å áè áèëà

åôåêòèâíà ñàìî, àêî ñå îòêðèÿò òåðàïèèòå, èìàùè

íåâðîïðîòåêòèâíà è ïðîòèâîâúçïàëèòåëíà àêòèâ-

íîñò.

ÀÊÑÎÍÀËÍÀ ÇÀÃÓÁÀ: ÐÀÍÅÍ ÐÅÇÓËÒÀÒ ÂÚÂ

ÔÎÐÌÈÐÀÍÅÒÎ ÍÀ ËÅÇÈÈÒÅ ÏÐÈ ÌÑ

Àêñîíàëíàòà óâðåäà å êëþ÷îâ ôàêòîð, äîïðèíà-

ñÿù çà èíâàëèäèçàöèÿ ïðè íÿêîëêî ðàçëè÷íè

íåâðîëîãè÷íè çàáîëÿâàíèÿ, âêëþ÷èòåëíî è ÌÑ.

Âúïðåêè ÷å àêñîíàëíàòà ïàòîëîãèÿ ïðè ÌÑ å

ïîçíàòà îùå ïðåäè 100 ãîäèíè, ìàëêî ñå çíàå çà

ñêðèòèòå ìåõàíèçìè, ó÷àñòâàùè â íåéíîòî ðàçâèòèå.

Åòàïèòå, âîäåùè äî íåîáðàòèìà àêñîíàëíà óâðåäà

ïðè ÌÑ, ñà ïîêàçàíè íà ôèãóðà 1.

5õäõå

ÎÁÇÎÐÈ

äåñòðóêöèÿ ïðè ÌÑ íå ñà íàïúðíî èçÿñíåíè,

óâåëè÷åíèÿò êàëöèåâ èíôëóêñ è àêòèâàöèÿòà íà Ñà-

çàâèñèìèòå ïðîòåàçè, êàòî íàïðèìåð Calpain, ìîãàò

äà äîâåäàò äî äåçèíòåãðèðàíå íà öèòîñêåëåòà è êàòî

êðàåí ðåçóëòàò – ðàçêúñâàíå íà àêñîíà /ôèã. 1Ñ/.

Àêñîíàëíèòå óâðåäè è äåãåíåðàöèÿòà ñà ïî-

÷åñòè â àêòèâíèòå ïëàêè íà äåìèåëèíèçàöèÿ â

ïðèñúñòèâèåòî íà CD8+ êëåòêèòå è ìàêðîôàãèòå.

Òå îáà÷å ïðîäúëæàâàò ñ ïî-áàâíî òåìïî, ïðèáëèçè-

òåëíî 1% îò òîâà ïðè àêòèâíèòå ëåçèè, ìåñåöè è

ãîäèíè ñëåä ïðåìèíàâàíåòî íà àêòèâíèÿ ïåðèîä.

Âàæíî å ñúùî äà ñå îòáåëåæè, ÷å àêñîíèòå ìíîãîáúðçî äåãåíåðèðàò, äèñòàëíî îò ìÿñòîòî íà

ðàçêúñâàíåòî, äîêàòî ìèåëèíúò ìîæå äà îñòàíå

äúëãî âðåìå ñëåä ðàçêúñâàíåòî íà ïðîêñèìàëíèòå

ôèáðè. Áÿëîòî âåùåñòâî ìîæå äà èçãëåæäà

íîðìàëíî íà êîíâåíöèîëåí ßÌÐ è ðóòèííî õèñòîëî-

ãè÷íî èçñëåäâàíå. Îïèñâà ñå îáà÷å ðåäóöèðàíå ñ

ïîâå÷å îò 57% íà àêñîíèòå â ïðîáè îò íà âèä

íîðìàëíî áÿëî âåùåñòâî íà ãðúáíà÷íèÿ ìîçúê ïðè

ïàöèåíòè ñ âòîðè÷íî ïðîãðåñèðàùà ôîðìà íà ÌÑ.

Ïðè ïàöèåíò ñàìî ñ 9-ìåñå÷íà äàâíîñò íà áîëåñòòà

ñå îïèñâàò ìîðôîëîãè÷íè äîêàçàòåëñòâà çà íàëè÷èå

íà àêñîíàëíà äåãåíåðàöèÿ â èçãëåæäàùî íîðìàëíî

áÿëî âåùåñòâî, äèñòàëíî îò îñòðàòà ëåçèÿ [4].

Íåâðîïàòîëîãè÷íèòå äîêàçàòåëñòâà çà àêñîíàë-

íà çàãóáà â àêòèâíèòå âúçïàëèòåëíè ëåçèè ïîêàçâàò

çíà÷èìîñòòà íà ëå÷åíèåòî îùå ïî âðåìå íà íàé-

ðàííèòå ñòàäèè íà ÌÑ ñ îãëåä äà ñå çàáàâÿò èëè

ïðåäîòâðàòÿò íåîáðàòèìèòå àêñîíàëíè óâðåäè.

ÐÀÍÍÎ ËÅ×ÅÍÈÅ ÇÀ ÎÃÐÀÍÈ×ÀÂÀÍÅ ÍÀ

ÀÊÑÎÍÀËÍÀÒÀ ÓÂÐÅÄÀ

È ßÌÐ èçñëåäâàíåòî è íåâðîïàòîëîãè÷íèòå

ïðîó÷âàíèÿ ïîêàçâàò, ÷å àêñîíàëíàòà çàãóáà è

ìîçú÷íàòà àòðîôèÿ ñå ïîÿâÿâàò ðàíî â õîäà íà ÌÑ,

êîãàòî âñå îùå íå ñå å ðàçâèë íåâðîëîãè÷åí

äåôèöèò èëè èìà óìåðåíî èçðàçåíà èíâàëèäèçàöèÿ.

Ïðîòîííàòà ìàãíèòíî ðåçîíàíñíà ñïåêòðîñêîïèÿ

ïðîâåäåíà ïðè 88 ïàöèåíòè ñúñ çíà÷èòåëíà ñòåïåí

íà èíâàëèäíîñò è ïðîäúëæèòåëíîñò íà çàáîëÿâà-

íåòî ïîêàçâà, ÷å ñúîòíîøåíèåòî N-àöåòèë àñïàðòàò/

êðåàòèí (NAA/Cr) å áèëî àáíîðìíî íèñêî îùå â

ðàííèòå ñòàäèè íà çàáîëÿâàíåòî, äîðè ïðåäè

ïîÿâàòà íà ñèãíèôèêàíòíà èíâàëèäíîñò, îò÷èòàíà

ïî ÅDSS ñêàëàòà. Íèâîòî íà NAA íàìàëÿâà

ïðîïîðöèîíàëíî ñúñ çàäúëáî÷àâàùàòà ñå àêñîíàë-

íà çàãóáà. Àíàëèçúò íà ãðóïà îò ïàöèåíòè ñ ÌÑ ñ

ëåêà äî ñðåäíî òåæêà èíâàëèäíîñò (ÅDSS òî÷êè < 5,

n = 50) ðàçêðèâàò çíà÷èìî ñíèæåíèå â ñúîòíîøå-

íèåòî NAA/Cr (2,83±0,28), ñðàâíåíî ñ òîâà ïðèçäðàâè êîíòðîëè (3,20±0,24; ð<0,001). Ïî ñúùèÿ

íà÷èí, ëîíãèòóäèíàëíî ïðîó÷âàíå âúðõó ìîçú÷íàòà

àòðîôèÿ ïðè ïàöèåíòè ñ ÌÑ â ðåìèñèÿ îòêðèâà, ÷å

õîäúò íà öåðåáðàëíàòà àòðîôèÿ å áèë ïîâëèÿí îò

ïúðâè÷íàòà âúçïàëèòåëíà àêòèâíîñò, çà êîÿòî

ãîâîðè è óâåëè÷åíèÿò áðîé ëåçèè.Ñðàâíåíè ñ

èçõîäíèòå èçìåðâàíèÿ, ñèãíèôèêàíòíî óâåëè÷åíèå

íà øèðèíàòà íà 3-òè âåíòðèêóë ñå íàáëþäàâà íà

2-òà ãîäèíà (ð = 0,027), à íà ëàòåðàëíèÿ âåíòðèêóë

ïðåç ïúðâàòà è âòîðàòà ãîäèíà (ð=0,0001).Çíà÷èìî

íàìàëÿâàíå íà ïëîùà íà corpus callosum (ð=0,0001

çà 1 è 2 ãîäèíà) è ìîçúêà êàòî öÿëî (ð=0,16 çà 1-òà

ãîäèíà; ð=0,0001 çà 2-òà ãîäèíà) ñà íàáëþäàâàíè

ñúùî ïðåç òîçè ïåðèîä. Àòðîôèÿòà ïðåç ïúðâàòà è

âòîðàòà ãîäèíà, èíäèöèðàíà îò ðàçøèðåíèåòî íà

òðåòèÿ è ëàòåðàëíèòå âåíòðèêóëè, êàêòî è îò

ñìàëÿâàíåòî íà corpus callosum, å áèëà ïî-ãîëÿìà

ïðè ïàöèåíòèòå ñ ÿñíî î÷åðòàíè ëåçèè, êîãàòî ñà

áèëè âêëþ÷åíè â ïðîó÷âàíåòî (ð=0,001) [5]. Îïèñâà

ñå ñúùî â íàé-ðàííèòå ñòàäèè íà ÌÑ è ðàçâèòèåòî

íà ïðîãðåñèâíà àòðîôèÿ íà ñèâîòî âåùåñòâî.

Çàòîâà èçìåðâàíåòî íà ìîçú÷íàòà àòðîôèÿ å âàæåí

ìàðêåð çà ïðîãðåñèÿòà íà çàáîëÿâàíåòî, òúé êàòî

òÿ îòðàçÿâà íåãîâèÿ äåñòðóêòèâåí, íåîáðàòèì õîä.Çíàå ñå îùå, ÷å àêñîíàëíàòà óâðåäà ñå ÿâÿâà ìíîãî

ïî-÷åñòî â ðàííèòå åòàïè íà ÌÑ, è ÷å ïðîãðåñèâíàòà

èíâàëèäèçàöèÿ ñå ñâúðçâà ñ êóìóëàòèâíàòà è

íåîáðàòèìà àêñîíàëíà çàãóáà.

Åäíî ïî-íîâî ïðîó÷âàíå îöåíÿâà àêñîíàëíàòà

óâðåäà è ôóíêöèîíàëíàòà ðåîðãàíèçàöèÿ íà

êîðòèêàëíèòå çîíè ïðè ïàöèåíòè ñ êëèíè÷íî

èçîëèðàíè ñèíäðîìè, ñúìíèòåëíè çà ÌÑ. Ñðàâíåíè

ñ êîíòðîëè, òåçè ïàöèåíòè ñà èìàëè ïî-çíà÷èìî

àêòèâèðàíå íà ïúðâè÷íàòà êîíòðàëàòåðàëíà

ñîìàòîìîòîðíà êîðà, âòîðè÷íàòà ñîìàòîñåíçîðíà

êîðà è äîëíèÿ ôðîíòàëåí ãèðóñ, èçñëåäâàíè ñ

ôóíêöèîíàëíî ÌÐÒ ñêåíèðàíå ñ ðåïåòèòèâíà

ôëåêñîð-åêñòåíçîðíà ñòèìóëàöèÿ íà ïîñëåäíèòå

÷åòèðè ïðúñòà íà äÿñíàòà ðúêà. Îñâåí òîâà ïðè òÿõ

ñå å íàáëþäàâàëî è ñèãíèôèêàíòíî ñíèæåíèå íà

êîíöåíòðàöèèòå íà NÀÀ â áÿëîòî âåùåñòâî. Òîâà

ïðîó÷âàíå ïðåäïîëàãà, ÷å àêñîíàëíàòà ïàòîëîãèÿ

è êîìïåíñàòîðíèòå ôóíêöèîíàëíè êîðòèêàëíèïðîìåíè ñå ÿâÿâàò êàòî èíäèêàòîð çà âå÷å íàñòúïè-

ëà íåâðîíàëíà óâðåäà ïðè ïàöèåíòèòå ñ êëèíè÷íî

èçîëèðàíè ñèíäðîìè, ñúìíèòåëíè çà ÌÑ [6].

Çíàå ñå, ÷å ìîçú÷íàòà àòðîôèÿ ñå ÿâÿâà ðàíî â

õîäà íà ÌÑ, êîëêî ðàíî îáà÷å íå å ÿñíî. Íÿêîëêî

íîâè ïðîó÷âàíèÿ èçñëåäâàõà ìîçú÷íàòà àòðîôèÿ

ïðè ïàöèåíòè ñ êëèíè÷íî èçîëèðàíè ñèíäðîìè.

Àòðîôèÿòà íà corpus callosum, ñâúðçàíà ñ àêñîíàë-

íàòà çàãóáà å ïðîó÷åíà ïðè 46 òàêèâà áîëíè,

ñúìíèòåëíè çà ÌÑ, êîèòî ñà îòãîâàðÿëè íà

êðèòåðèèòå íà McDonald è êîëåêòèâ. Íå ñå óñòàíîâÿ-

âà àòðîôèÿ íà corpus callosum, íî ðåçóëòàòèòå ñà

ïîêàçàëè ïîÿâàòà íà äèôóçíè ñòðóêòóðíè è ìåòàáî-

ëèòíè ïðîìåíè; òîâà å ìîãëî äà ñå èíòåðïðåòèðà

êàòî ïîÿâà ãëàâíî íà ìèåëèíîâà óâðåäà â corpus

callosum â ðàííèòå åòàïè íà ÌÑ ïðåäè óñòàíîâÿâà-

íåòî íà êàêâàòî è äà å àòðîôèÿ. Êîãàòî ðåãèîíàëíàòà

ìîçú÷íà àòðîôèÿ å ïðîó÷âàíà ïðè 58 ïàöèåíòà ñ

3-ìåñå÷íà äàâíîñò íà êëèíè÷íèòå ñèíäðîìè, ñàïîëó÷åíè äàííè, ïðåäïîëàãàùè, ÷å ïðîãðåñèâíàòà

àòðîôèÿ íà ñèâîòî ìîçú÷íî âåùåñòâî (íå è íà

áÿëîòî îáà÷å) ñå íàáëþäàâà â íàé-ðàííèòå

êëèíè÷íî çàáåëåæèìè ñòàäèè íà ÌÑ [7]. Ìíîãî

ñúáðàíè ôàêòè ïðåäïîëàãàò ñúùî íàëè÷èåòî íà

ìàëêè ôîêóñè íà âúçïàëåíèå, èãðàåùè ðîëÿ â

ïàòîãåíåçàòà íà ìîçú÷íîòúêàííàòà çàãóáà ïðè

ïàöèåíòè ñ êëèíè÷íî èçîëèðàíè ñèíäðîìè, ïîäêðå-

ïåíî ñúùî è îò ÌÐÒ èçñëåäâàíå ñ òðîéíà äîçà gado-

linium.

Âúïðåêè ÷å àêñîíàëíàòà óâðåäà ìîæå äà ñå

ïîÿâè âúâ ôîêàëíè çîíè ñ õàðàêòåðèñòèêàòà íà

ðàííà âúçïàëèòåëíà ðåàêöèÿ, òî òÿ ìîæå äà áúäå è

6 õäõå

LVII áðîé 4/2005

îòäàëå÷åíà ïî òèïà íà Âàëåðîâàòà äåãåíåðàöèÿ.

Òðàäèöèîííî ñå å ñìÿòàëî, ÷å Âàëåðîâàòà äåãåíå-

ðàöèÿ å ðÿäêà èëè êúñíà ïðîÿâà ïðè ÌÑ. Ïðîó÷âàíå,

îñíîâàâàùî ñå íà ïîÿâàòà íà èçîëèðàí íåâðîëî-

ãè÷åí ñèíäðîì, ñõîäåí ñ òàêúâ ïðè ÌÑ è ïîçèòèâåí

ßÌÐ (ïðè 5 ïàöèåíòà), å ïîêàçàëî ðàçâèòèåòî íà

êëàñè÷åñêè Ò2-õèïåðèíòåíçíè ëåçèè ïîêðàé

èïñèëàòåðàëíèÿ êîðòèêîñïèíàëåí òðàêò, ïîñëåä-

âàíî îò íà÷àëíè ïðîìåíè è â íîðìàëíî èçãëåæäà-

ùîòî áÿëî âåùåñòâî íà corona radiata.Òåçè ôàêòè

ïðåäïîëàãàò, ÷å Âàëåðîâàòà äåãåíåðàöèÿ è ïîñëåä-

âàëàòà àêñîíàëíà óâðåäà ìîãàò äà ñå ÿâÿò âñëåä-ñòâèå íà îñòðè ëåçèè íà äåìèåëèíèçàöèÿ ïðè

ïàöèåíòè ñ ïúðâè ñèìïòîìè, ñúìíèòåëíè çà ÌÑ [8].

Êëèíè÷íî ïðîó÷âàíå ïðîñëåäÿâà 71 ïàöèåíòà ñ

êëèíè÷íî èçîëèðàíè ñèíäðîìè, ñúìíèòåëíè çà ÌÑ

çà ïåðèîä îò 14,1 ãîäèíè. Òåçè àíàëèçè óñòàíîâÿâàò

ÿñíà âðúçêà ìåæäó èçõîäíèòå ßÌÐ ëåçèè è

ïðîãðåñèÿòà êúì êëèíè÷íî ñèãóðíà ÌÑ: 88% îò

ñëó÷àèòå ñ íàëè÷íè ßÌÐ ïðîìåíè ðàçâèâàò ÌÑ ñëåä

14 ãîäèíè, çà ðàçëèêà îò 19% îò ïàöèåíòèòå ñ

íîðìàëåí ßÌÐ. Øåñò îò âñåêè 10 ïàöèåíòà, èìàùè

èçõîäíî ïîâå÷å îò 10 Ò2 ëåçèè ðàçâèâàò êëèíè÷íî

ñèãóðíà ÌÑ. Òîâà ïðîäúëæèòåëíî êîõîðòíî ïðîó÷âà-

íå ïîêàçâà ñúùî, ÷å ïðåç ïúðâèòå 5 ãîäèíè

ïðîìÿíàòà â ãîëåìèíàòà íà ëåçèÿòà íà ßÌÐ å

êîðåëèðàëà ñ ïðîìÿíàòà â òî÷êèòå ïî EDSS ñêàëàòà

(r=0,58; P<0,001). Òàêàâà êîðåëàöèÿ ìàêàð è ïî-

ñëàáà, íî âúïðåêè òîâà ñèãíèôèêàíòíà, å èìàëî è

ïðåç 5-òà äî 10-òà ãîäèíà (r=0,41; Ð=0,002), êàêòî è

ïðåç 10-òà äî 14-òà ãîäèíà (r=0,35; Ð=0,02). Òåçèðåçóëòàòè ïîêàçâàò, ÷å ßÌÐ èçñëåäâàíèÿòà çà

àêòèâíîñòòà íà çàáîëÿâàíåòî ïðåç ïúðâèòå 2 äî 5

ãîäèíè îò ðàçâèòèåòî íà êëèíè÷íî èçîëèðàíè

ñèíäðîìè ñà âàæíè ñ îãëåä äúëãîñðî÷íèòå ïðîãíîçè

ïî îòíîøåíèå èíâàëèäèçàöèÿòà íà ïàöèåíòèòå ñ

ÌÑ [9].

Îáîáùåíè, äîêàçàòåëñòâàòà îò íÿêîëêî ßÌÐ

ïðîó÷âàíèÿ ïðåäïîëàãàò, ÷å àêñîíàëíàòà óâðåäà ñå

ïîÿâÿâà ðàíî â õîäà íà çàáîëÿâàíåòî, è ÷å ðàííàòà

ñòðóêòóðíà äåãåíåðàöèÿ èãðàå âàæíà ðîëÿ çà

ïðåìèíàâàíåòî ù â êëèíè÷íî ñèãóðíà ÌÑ. Òåçè

èçâîäè äîêàçâàò âàæíîñòòà íà ðàííàòà, èíòåíçèâíà

òåðàïèÿ ñ îãëåä ïðåâåíöèÿ íà íåîáðàòèìèòå

óâðåäè.

ÀÊÑÎÍÀËÍÀ ÄÅÃÅÍÅÐÀÖÈß È ÏÐÎÒÅÊÖÈß

Íåîáõîäèìè ñà íàäåæäíè ìàðêåðè çà äà ñå

îöåíè äàëè ñå ïîÿâÿâà àêñîíàëíà äåãåíåðàöèÿ,

äîðè è â íàé-ðàííèòå åòàïè íà ÌÑ. Ïðåäêëèíè÷íèòå

ïðîó÷âàíèÿ âúðõó ïðåâåíöèÿòà íà àêñîíàëíàòàóâðåäà òðÿáâà ñúùî äà ìîãàò äà îïðåäåëÿò

ïðîòåêòèâíèÿ åôåêò íà ôàðìàêîòåðàïèèòå ïðè ÌÑ

÷ðåç óñòàíîâÿâàíåòî in vitro íà áèîëîãè÷íè ìàðêåðè

íà íåâðîïðîòåêöèÿòà. Â äîïúëíåíèå, òåñòâàíåòî íà

åôåêòèòå íà êîíêðåòíèòå ëåêàðñòâà âúðõó ìàðêå-

ðèòå íà íåâðîïðîòåêöèÿòà – îñíîâíî â æèâîòèíñêè

ìîäåëè íà òðàâìàòè÷íî èíäóöèðàíà íåâðîíàëíà

óâðåäà, ùå ïîìîãíå äà ñå ïîñî÷è äàëè òåçè àãåíòè

áèõà ìîãëè äà îñèãóðÿò è òúêàííà ïðîòåêöèÿ ïðè

ÌÑ [10]. Ïî-çàäúëáî÷åí ïîãëåä âúðõó òúêàííî-

ïðîòåêòèâíàòà åôèêàñíîñò íà ñúâðåìåííèòå è

áúäåùèòå ôàðìàêîòåðàïèè ïðè ÌÑ ùå ñå äîáèå îò

ßÌÐ ïðîó÷âàíèÿ, îïðåäåëÿùè ñòåïåíòà íà àêñîíàë-

íàòà äåñòðóêöèÿ èëè ñúõðàíåíîñò.

ÏÐÅÄÊËÈÍÈ×ÍÈ ÎÒÊÐÈÒÈß

In vitro äàííè ñî÷àò, ÷å glatiramer acetate (GA)

èìà ïîòåíöèàëà äà óâåëè÷è ïðîäóêöèÿòà íà ìîçú÷åí

íåâðîòðîôè÷åí ôàêòîð (BDNF) îò ÷îâåøêèòå Ò-

êëåòêè. BDNF å âàæåí çà íåâðîíàëíîòî è àêñîíàë-

íîòî ñúùåñòâóâàíå; òîé ñúùî èìà è èìóíîìîäóëè-

ðàù åôåêò. Ìåõàíèçìúò íà äåéñòâèå íà GA ïðè ÌÑ

ñå ñìÿòà, ÷å å ìåäèèðàí îò ñïåöèôè÷íè çà íåãî Ò-

õåëïåðíè êëåòêè (êàêòî Th1 òàêà è Th2). GA-

ñïåöèôè÷íèòå Th2 êëåòêè íàâëèçàò â ÖÍÑ âðåçóëòàò, íà êîåòî ñå îñâîáîæäàâàò àíòèèíôëàìà-

òîðíè öèòîêèíè è ïî òàêúâ íà÷èí ÷ðåç ïðîöåñ íà

ñóïðåñèÿ èíõèáèðàò ñúñåäíèòå èíôëàìàòîðíè

êëåòêè. BDNF, ñåêðåòèðàí îò GA-ðåàêòèâíèòå Th2 è

Th1 êëåòêè ïðè ïàöèåíòè ñ ÌÑ, ìîæå äà èìà

òðîôè÷åí è ïðîòåêòèâåí åôåêò âúðõó òúêàíòà íà

ÖÍÑ è òîâà äà ñå îêàæå äîïúëíèòåëåí ìåõàíèçúì

íà äåéñòâèå. Âúçìîæíî å îáà÷å íàëè÷èåòî íà BDNF

â ëåçèèòå äà å ðåçóëòàò îò âúçïàëèòåëíèÿ ïðîöåñ.

Ïîðàäè òàçè ïðè÷èíà êëèíè÷íîòî çíà÷åíèå íà òåçè

îòêðèòèÿ íå å íàïúëíî ÿñíî.

Ïðåäêëèíè÷íè ïðîó÷âàíèÿ äåìîíñòðèðàõà, ÷å

ïðåäïîëàãàåìèÿò ïðîòåêòèâåí åôåêò íà èíòåðôå-

ðîí áåòà å ïî-âåðîÿòíî äà ñå äúëæè íà èíõèáèöèÿ

íà ìèêðîãëèàëíàòà àêòèâàöèÿ è ãëèîçà. Îùå ïîâå÷å,

÷å èíòåðôåðîí áåòà å ìîùåí àêòèâàòîð íà ïðîäóê-

öèÿòà íà nerve growth factor (ðàñòåæåí ôàêòîð íà

íåðâà, NGF) [11].

ßÌÐ ÏÐÎÓ×ÂÀÍÈß

Îöåíêàòà íà Ò1 õèïîèíòåíçíèòå ëåçèè, èëè“÷åðíè äóïêè”, äàäå âúçìîæíîñò äà ñå òåñòâà

ñïîñîáíîñòòà íà ìåäèêàìåíòèòå çà ïðåâåíöèÿ íà

íåîáðàòèìèòå óâðåäè. Øèðîêî ðàçïðîñòðàíåíî å

ñõâàùàíåòî, ÷å íàëè÷èåòî íà “÷åðíè äóïêè”

ñúîòâåòñòâà íà çîíè ñ èçðàçåí òúêàíåí ðàçïàä è

çàòîâà íàìàëÿâàíåòî íà áðîÿ èì áè ìîãëî äà ñå

îêàæå äîêàçàòåëñòâî çà òúêàííà ïðîòåêöèÿ èëè

ðåãåíåðàòèâåí ïðîöåñ.

ßÌÐ ïðîó÷âàíå ïîêàçà, ÷å ëå÷åíèåòî ñ GA ìîæå

äà ïðîìåíè òåæåñòòà íà òúêàííàòà óâðåäà ïðè

ïàöèåíòè ñ ïðèñòúïíî-ðåìèòåíòíà ÌÑ. Ïëàöåáî

êîíòðîëèðàíî ïðîó÷âàíå âêëþ÷âàùî 239 ïàöèåíòà,

èçñëåäâà 1722 íîâè ëåçèè, îïèñâàíè êàòî Ò2 ëåçèè,

ïðîèçõîæäàùè îò íîðìàëíî äî òîçè ìîìåíò áÿëî

âåùåñòâî, ïîä÷åðòàâàéêè îñâåí òîâà è êîðåñïîíäè-

ðàùèòå Ò1 îáðàçè. Ñúîòíîøåíèåòî íà íîâèòå ëåçèè,

ïðîèçõîæäàùè îò ÷åðíèòå äóïêè, å èçìåðåí âúâ

âñÿêà èçñëåäâàíà ãðóïà, êàòî íà âñåêè ïàöèåíò áå

ïðîâåæäàí ßÌÐ âñåêè ìåñåö. Çà ïåðèîäà íàïúðâèòå 6 ìåñåöà îò ïðîó÷âàíåòî íå å áèëà

óñòàíîâåíà íèêàêâà ñèãíèôèêàíòíà ðàçëèêà â

ñúîòíîøåíèåòà íà íîâèòå ëåçèè ìåæäó ïëàöåáî

ãðóïàòà è òàçè ëåêóâàíà ñ GA. Íà 7-èÿ è 8-èÿ ìåñåö,

ïðîöåíòà íà íîâèòå ëåçèè, ðàçâèëè ñå îò “÷åðíèòå

äóïêè”, ñòàâà çíà÷èòåëíî ïî-íèñúê â GA ãðóïàòà

(ñúîòâåòíî 18,9% è 15,6%) â ñðàâíåíèå ñ ïàöèåíòè-

òå îò ïëàöåáî ãðóïàòà (ñúîòâåòíî 26,3% è 31,4%).

Òîçè ôàêò ïðåäïîëàãà, ÷å ñëåä 7-ìåñå÷íî ëå÷åíèå

GA îêàçâà âëèÿíèå âúðõó ôàêòîðèòå, âîäåùè äî

7õäõå

ÎÁÇÎÐÈ

Äðóãè äîêàçàòåëñòâà çà íåâðîïðîòåêòèâíàòà

ðîëÿ íà èíòåðôåðîí áåòà áÿõà ïîêàçàíè îò

ïðîó÷âàíèÿ, èçñëåäâàùè ìîçú÷íèÿ îáåì è àòðîôèÿ,

÷ðåç èçïîëçâàíåòî íà èíòåðôåðîí áåòà-1à. Øåñò

ãîäèøíî ïðîó÷âàíå âúðõó ïàöèåíòè ñ ïðèñòúïíî-

ðåìèòåíòíà ÌÑ, ëåêóâàíè ñ èíòåðôåðîí áåòà-1à

(11 mg èëè 33 mg) ïîäêîæíî, òðè ïúòè ñåäìè÷íî çà

24 ìåñåöà ðàçêðèâà âðúçêà ìåæäó àêòèâíîñòòà íà

çàáîëÿâàíåòî ïðåäè çàïî÷âàíå íà ëå÷åíèåòî è

ïîÿâàòà íà äúëãîñðî÷íà àòðîôèÿ. Ïðîó÷âàíåòî

ñúùî òàêà ïîêàçâà, ÷å òåæåñòà íà íà÷àëíèòå ëåçèè

(åäíîâðåìåííî è Ò1 è Ò2 ëåçèèòå) ñà äúëãîñðî÷íè

ïðåäèêòîðè íà ïðîãðåñèðàùà ìîçú÷íà àòðîôèÿ è

êëèíè÷íà èíâàëèäíîñò [12]. Äðóã àíàëèç ïðåäïîëà-

ãà, ÷å èíòðàìóñêóëíèÿò èíòåðôåðîí áåòà-1à çà

äâóãîäèøåí ïåðèîä íà ëå÷åíèå îêàçâà âëèÿíèå

âúðõó àòðîôèÿòà. Êàòî âúçìîæíè îáÿñíåíèÿ çà òîâà

âëèÿíèå èçñëåäîâàòåëèòå ïðåäïîëàãàò, ÷å îò åäíà

ñòðàíà èíòåðôåðîí áåòà-1à èìà çíà÷èì åôåêò ïðåç

ïúðâàòà ãîäèíà îò ëå÷åíèåòî, âúïðåêè ÷å òîé ñå

îöåíÿâà ïî ðàçìåðà íà àòðîôèÿòà åäâà ïðåç

âòîðàòà ãîäèíà; è îñâåí òîâà íåâðîäåãåíåðàòèâíèÿò

ïðîöåñ ìîæå äà ñå ðàçâèå ìåñåöè èëè ãîäèíè ñëåä

ïúðâîíà÷àëíàòà óâðåäà /ôèã 2/.

 îáîáùåíèå, ßÌÐ èçñëåäâàíèÿòà ïðåäïîëàãàò,

÷å ïðåâåíöèÿòà íà õèïîèíòåíçíèòå Ò1 ëåçèè ìîæå

äà ïîñëóæè êàòî ìàðêåð íà òúêàííîòî ñúõðàíåíèå.

Îùå ïîâå÷å ôàêòúò, ÷å èìóíîìîäóëèðàùîòî

ëå÷åíèå ñíèæàâà áðîÿ íà íîâèòå ëåçèè ìîæå ñàì

ïî ñåáå ñè äà ñâèäåòåëñòâà, ÷å ðàííîòî ëå÷åíèå ñ

òúêàíåí ðàçïàä â íîâèòå ëåçèè. Åôåêòà íà GA âúðõó

ðàçâèòèåòî íà íîâè ëåçèè îáà÷å å ïî-ìàëêî ÿñåí â

ñðàâíåíèå ñ äðóãèòå ëå÷åáíè ñõåìè. Íåùî ïîâå÷å,

ïðè ïàöèåíòè ñ ïðèñòúïíî-ðåìèòåíòíà ÌÑ, ëå÷å-

íèåòî ñ GA âîäè äî 33% ðåäóêöèÿ (ð<0,003 ñïðÿìî

ïëàöåáî) íà îáùèÿ áðîé íîâè ëåçèè çà ðàçëèêà îò

ïàöèåíòèòå, ëåêóâàíè ñ èíòåðôåðîí áåòà-1b 250 mg

(8 MIU) êúäåòî ñå îò÷èòà ñðåäíî ðåäóêöèÿ ñ 75% [12].

Åâðîïåéñêî ïðîó÷âàíå âúðõó èíòåðôåðîí áåòà-

1b, âêëþ÷âàùî 718 ïðîèçâîëíî ïîäáðàíè ïàöèåíòè

ñ âòîðè÷íî ïðîãðåñèðàùà ÌÑ, ëåêóâàíè çà 3-

ãîäèøåí ïåðèîä ñ èíòåðôåðîí áåòà-1b 250 mg (8MIU) èëè ïëàöåáî ïîêàçâà, ÷å èíòåðôåðîí áåòà

çàáàâÿ íåâðîëîãè÷íîòî âëîøàâàíå. Åôåêòúò íà

èíòåðôåðîí áåòà -1b âúðõó õèïîèíòåíçíèòå Ò1 ßÌÐ

èçîáðàæåíèÿ áåøå îöåíåí â ãðóïà îò 95 ïàöèåíòà,

ñúîòâåòñòâàùà ïî âñè÷êè äåìîãðàôñêè, êëèíè÷íè

è ßÌÐ ïàðàìåòðè íà öÿëàòà ïðîó÷âàíà ãðóïà /ôèã.2/.

Îïèòåí èçñëåäîâàòåë, íåçíàåù êëèíè÷íèòå äàííè

è ðàçäåëåíèåòî íà ëå÷åáíèòå ãðóïè, èçìåðâà

õèïîèíòåíçíèòå Ò1 çîíè. Ïðåç 3-ãîäèøíèÿ ïåðèîä

íà ïðîó÷âàíåòî, Ò1 õèïîèíòåíçíèòå ëåçèè ïðè

ïàöèåíòèòå îò ïëàöåáî ãðóïàòà ñå óâåëè÷àâàò

ñðåäíî ñ 14% íà ãîäèíà â ñðàâíåíèå ñ íà÷àëîòî

(ð<0,001), äîêàòî òîâà óâåëè÷åíèå å ñàìî 7,7% íà

ãîäèíà ïðè ãðóïàòà ëåêóâàíà ñ èíòåðôåðîí áåòà-1b

(ð=0,003 ñïðÿìî ïëàöåáî). Ïðè ïàöèåíòèòå,

ëåêóâàíè ñ èíòåðôåðîí áåòà-1b, îñâåí òîâà, íà

36-èÿ ìåñåö ñå îòêðèâà ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìà

êîðåëàöèÿ ìåæäó ïðîìÿíàòà â òî÷êèòå ïî EDSS

ñêàëàòà è îáåìà íà Ò1 õèïîèíòåíçíèòå ëåçèè

(r=0,38; ð=0,002) [11]. Âúïðåêè òîâà çà ñúùèÿ òîçè

ïåðèîä ìåæäó íà÷àëîòî è 36-èÿ ìåñåö íå å

íàáëþäàâàíà ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìà ðàçëèêà âïðîãðåñèÿòà íà ìîçú÷íàòà àòðîôèÿ (îöåíÿâàíà ïî

ïðîìÿíàòà â ìîçú÷íèÿ îáåì) ìåæäó ïàöèåíòèòå

ëåêóâàíè ñ èíòåðôåðîí áåòà-1b 250 mg (8 MIU) è

ïàöèåíòèòå îò ïëàöåáî ãðóïàòà. Òåçè îòêðèòèÿ

ïîêàçâàò, ÷å ñëåä 6-ìåñå÷åí ïåðèîä íà ëå÷åíèå

èíòåðôåðîí áåòà-1b ñå íàìåñâà â ïðîöåñèòå,

ó÷àñòâàùè â ðàçâèòèåòî íà âúçïàëèòåëíè ïðîìåíè

â íàëè÷íèòå Ò1 ëåçèè, êàêòî è ÷å íàìàëÿâàíåòî íà

àêñîíàëíèòå óâðåäè â òÿõ áè ìîãëî äà äîïðèíåñå

çà áëàãîïðèÿòíèÿ ìó êëèíè÷åí åôåêò.

8 õäõå

LVII áðîé 4/2005

ÇÀÊËÞ×ÅÍÈÅ

Ïúðâîíà÷àëíèòå òåðàïåâòè÷íè ïðîó÷âàíèÿ

âúðõó ÌÑ ñå êîíöåíòðèðàò âúðõó âúçïàëèòåëíàòà

ôàçà íà áîëåñòíèÿ ïðîöåñ è äàâàò ìàëêà èíôîð-

ìàöèÿ ïî îòíîøåíèå íåâðî- è àêñîíîäåãåíåðàòèâ-

íèòå ìåõàíèçìè. Äàííèòå ïðåäñòàâåíè òóê ïðåäïî-

ëàãàò, ÷å ñòåïåíòà íà àêñîíàëíàòà óâðåäà êîðåëèðà

ñ òåæåñòòà íà èíôëàìàòîðíàòà àêòèâíîñò ïî âðåìå

íà áîëåñòòà. Ïðîñïåêòèâíè êëèíè÷íè ïðîó÷âàíèÿ ñ

ðåêîìáèíàíòåí èíòåðôåðîí áåòà èëè GA ïîêàçâàò,

÷å çà äà ñå íàìàëè àêñîíàëíàòà çàãóáà, èíôëàìà-

òî÷íèòå çà áîëåñòòà òåðàïåâòè÷íè ñõåìè áè ìîãëî

äà ïðåäïàçè ìîçú÷íàòà òúêàí îò óâðåäà è âïîñëåä-

ñòâèå äà ïðåäîòâðàòè íàðàñòâàíåòî íà èíâàëèäè-

çàöèÿòà [10].

ÍÅÂÐÎÍÀËÍÈ ÌÀÐÊÅÐÈ

Ìàãíèòíî ðåçîíàíñíàòà ñïåêòðîñêîïèÿ äàâà

âúçìîæíîñò äà áúäàò èçñëåäâàíè ìàðêåðèòå íà

àêñîíàëíà óâðåäà â ïúòèùàòà íà áÿëîòî âåùåñòâî,

êîèòî ñà îòäàëå÷åíè îò îñòðèòå ëåçèè íà äåìèåëè-

íèçàöèÿ. NAA å ïîçíàò èíäåêñ íà íåâðîëîãè÷åí

èíòåãðèòåò, êîéòî íàìàëÿâà ïðè àêñîíàëíà çàãóáà –

âåðîÿòíî â ðåçóëòàò íà óâåëè÷åíà ìåòàáîëèòíàíóæäà â äåìèåëèíèçèðàíèòå àêñîíè. Ïðîó÷âàíå,

èçìåðâàùî íèâîòî íà NAA â áÿëîòî âåùåñòâî íà

âèäèìî íîðìàëíà ìîçú÷íà õåìèñôåðà ïðè òðèìà

ïàöèåíòà ñ ãîëåìè, åäèíè÷íè ïëàêè íà äåìèåëèíè-

çàöèÿ ïîêàçâà, ÷å ïðåç îñòðàòà ôàçà íà áîëåñòòà,

ñúîòíîøåíèåòî NAA/Cr â áÿëîòî âåùåñòâî íà

ïðîòèâîïîëîæíàòà õåìèñôåðà å íîðìàëíî (ò.å.

ñúîòíîøåíèå òî÷íî íàä 3). Ñëåä åäèí ìåñåö îáà÷å,

âñè÷êè ïàöèåíòè ïîêàçâàò àáíîðìíî íèñêî NAA/Cr

íèâî íà ðåçîíàíñíà èíòåíçèâíîñò ïî-íèñêî îò 3 â

êîíòðàëàòåðàëíàòà õåìèñôåðà. Â ñðàâíåíèå ñ

íà÷àëîòî òî ñå ðåäóöèðà ìåæäó 22% è 35% [8]. Òåçè

îòêðèòèÿ ïîêàçâàò, ÷å åôåêòúò îò óâðåäàòà íà

àêñîíèòå, ïðåêîñÿâàùè âúçïàëèòåëíèòå ëåçèè,

ìîæå äà ñå ïðåäàâà íà äúëãè ðàçñòîÿíèÿ âúâ âèä

íà íîðìàëíî áÿëî âåùåñòâî. Ïðåäïîëîæèëî ñå å,

÷å òåçè íåïðåêè âòîðè÷íè åôåêòè ìîãàò äà îáÿñíÿò

àêñîíàëíàòà äèñôóíêöèÿ â ïðîåêöèîííèòå ïúòèùà

èëè ïúê, ÷å òå ìîãàò äà ïîâëèÿÿò âúðõó ðåîðãàíèçà-

öèÿòà íà ôóíêöèîíàëíèòå ïúòèùà, íàáëþäàâàíè â

ìîçúêà ïðè âúçñòàíîâÿâàíå îò îñòðà óâðåäà. Ïî òàçè

ïðè÷èíà ñå ñìÿòà, ÷å ñíèæàâàíåòî íà NAA ïðè

ïàöèåíòè ñ ÌÑ âîäè äî àêñîíàëíà çàãóáà è /èëè

äèñôóíêöèÿ, êàòî ïîêàçâà êîðåëàöèÿ äèðåêòíî ñ

èíâàëèäèçàöèÿòà ïðè ïàöèåíòè ñ ïðèñòúïíî-

ðåìèòåíòíà ÌÑ /ôèã.3/. Çàòîâà è àêñîíàëíàòà

óâðåäà âúâ âèä íà íîðìàëíî áÿëî âåùåñòâî ìîæå

äà ñå îêàæå îïðåäåëÿùà çà èíâàëèäèçàöèÿòà [5].

 ïèëîòíî ïðîó÷âàíå ñúîòíîøåíèåòî NAA/Cr å

èçìåðåíî ïðè 10 ïàöèåíòà ñ ïðèñòúïíî-ðåìèòåíòíà

ÌÑ, ëåêóâàíè ñ èíòåðôåðîí áåòà-1b ïîäêîæíî è åñðàâíåíî ñ òîâà ïðè ãðóïà îò 6 íåëåêóâàíè ïàöèåíòè,

èìàùè ïðèáëèçèòåëíî åäíàêâî íèâî ïî EDSS

ñêàëàòà. Äâàíàäåñåò ìåñåöà ñëåä íà÷àëîòî íà

òåðàïèÿòà ñ èíòåðôåðîí áåòà-1b ñúîòíîøåíèåòî

NAA/Cr â ëåêóâàíàòà ãðóïà íàðàñòâà ñ 5,5% (â

ñðàâíåíèå ñ èçõîäíîòî íèâî) äî ñðåäíî íèâî îò

2,89±0,24 (ð=0,05), äîêàòî â íåëåêóâàíàòà ãðóïà ñå

îòáåëÿçâà íåñèãíèôèêàíòíî ñíèæåíèå îò 2,76±0,10

äî 2,65±0,14. Ðàçëèêàòà ìåæäó ëåêóâàíàòà è

íåëåêóâàíàòà ãðóïà çà 12 ìåñåöà å ñòàòèñòè÷åñêè

çíà÷èìà (ð=0,03). Òåçè îòêðèòèÿ ïðåäïîëàãàò, ÷å

êàòî äîïúëíåíèå êúì çàãóáàòà íà àêñîíè, ïàöèåí-

òèòå ñ õðîíè÷íà ÌÑ ñòðàäàò îò õðîíè÷íà, ñóáëåòàë-

íà àêñîíàëíà óâðåäà, êîÿòî ìîæå íàé-ìàëêîòî äà

áúäå ÷àñòè÷íî îáðàòèìà ñ èíòåðôåðîí áåòà-1b

òåðàïèÿòà [4]. Íåîáõîäèìè ñà îùå ïðîó÷âàíèÿ, çà

äà ñå îïðåäåëè öåëèÿò îáõâàò íà òúêàííî ïðîòåêòèâ-

íèòå âúçìîæíîñòè íà íàëè÷íèòå ëå÷åáíè ìåäèêà-

ìåíòè /ôèã. 3/.

9õäõå

ÎÁÇÎÐÈ

Ïðåäêëèíè÷íè ïðîó÷âàíèÿ äåìîíñòðèðàò, ÷å îò

åäíà ñòðàíà GA ìîæå äà îêàçâà íåâðîïðîòåêòèâåí

åôåêò ÷ðåç ïðîäóêöèÿ íà ìîçú÷íèÿ íåâðîïðîòåê-

òèâåí ôàêòîð è îò äðóãà, ÷å èíòåðôåðîí áåòà ìîæå

äà èíõèáèðà ìèêðîãëèàëíàòà àêòèâàöèÿ è ãëèîçà, à

ñúùî è äà óâåëè÷àâà íèâàòà íà íåðâíèÿ ðàñòåæåí

ôàêòîð.Òåçè äàííè ñà îáà÷å îò in vitro ïðîó÷âàíèÿ è

òÿõíîòî êëèíè÷íî çíà÷åíèå å íåÿñíî. Àêî áúäàò

ïðèëîæåíè ðàíî â õîäà íà ÌÑ, òåçè ìåðêè èìàò

ïîòåíöèàëà äà íàìàëÿò íåâðîäåãåíåðàòèâíèÿïðîöåñ è ïî òîçè íà÷èí äà ñúõðàíÿò àêñîíàëíàòà

öÿëîñò è äà çàáàâÿò èëè ïðåäîòâðàòÿò íà÷àëîòî íà

íåîáðàòèìàòà èíâàëèäèçàöèÿ [3,12].

 áúäåùè ïðîó÷âàíèÿ äåìîíñòðàöèÿòà íà

õèïîèíòåíçíè ßÌÐ ëåçèè ìîæå äà ïîñëóæè êàòî

ìàðêåð çà êîëè÷åñòâåíî èçìåðâàíå íà ìîçú÷íàòà

òúêàííà óâðåäà. ÌÐ ñïåêòðîñêîïèÿ ïðåäëàãà

óíèêàëíà âúçìîæíîñò çà íåèíâàçèâíî îöåíÿâàíå íà

öÿëîñòòà íà íåâðîíèòå è àêñîíèòå, áàçèðàùî ñå íà

íèâàòà íà NAA. Ïðîöåñúò, ÷ðåç êîéòî ñå ïîâèøàâàò

òåçè íèâà íå å ïðîó÷åí íàïúëíî. Âñå îùå èìà

ãîëÿìà íóæäà îò îïðåäåëÿíåòî íà äåôèíèòèâíè

ìàðêåðè íà àêñîíàëíà ïðîòåêöèÿ ïðè áîëíèòå, êîåòî

ùå äîâåäå äî çàáàâÿíå íà êëèíè÷íàòà ïðîãðåñèÿ.

ÁÈÁËÈÎÃÐÀÔÈß

1. Dalton, C.M., Chard, D.T., Davies, G.R., Miszkiel, K. A., Altmann,

D.R., et al. Early development of multiple sclerosis is associated

with progressive grey matter atrophy in patients presenting with

clinically isolated syndromes. Brain. 2004; 127: 1101-1107.

2. Rieckmann, P., Maurer, M. Antiinflammatory strategies to pre-

vent axonal injury in multiple sclerosis. Curr. Opin. Neurol. 2002;

15: 361-370.

3. Neumann, H. Molecular mechanisms of axonal damage in in-

flammatory central nervous system disease. Curr. Opin. Neurol.

2003; 16: 267-273.

4. Martino, G., Adorini, L., Rieckmmann, P., Hillert, J., Kallmann,

B., Comi, G. et al. Inflammation in multiple sclerosis; the good,

the bad, and the complex. Lancet. Neurol. 2002; 1: 499-509.

5. Bjartmar, C., Wujek, J. R., Trapp, B. D. Axonal loss in the pathol-

ogy of MS: consequences for understanding the progressive

phase of the disease. J. Neurol. Sci. 2003; 206: 165-171.

6. Rocca, M. A., Mezzapesa, D. M., Falini, A., Ghezzi, A., Martineli,

V., Skotti, G. et al. Evidence for axonal pathology and adaptive

cortical reorganization in patients at presentation with clinically

isolated syndromes suggestive of multiple sclerosis. Neuroimage.

2003; 18: 847-855.

7. Ranjeva, J. P., Pelletier, J., Confort-Gouny, S., Ibarrola, D. et al.

MRI/MRS of corpus callosum in patients with clinically isolated

syndrome suggestive of multiple sclerosis. Mult. Scler. 2003; 9:

554-565.

8. Paolillo, A., Piattela, M. C., Pantano, P., et al. The relationship

between inflammation and atrophy in clinically isolated syndromessuggestive of multiple sclerosis: a monthly MRI study after triple-

dose gadolinium-DTPA. J. Neurol. 2004; 251: 432-439.

9. Brex, P. A., Ciccarelli, O., O Riordan, J. I., Sailer, M., Thompson,

A. J., et al. A longitudinal study of abnormalities on MRI and

disability from multiple sclerosis. N. Engl. J. Med. 2002; 346:

158-164.

10. Ziemssen, T., Kumpfel, T., Klinket, W. E., Neuhaus, O., et al.

Glatiramer acetate-specific T-helper 1- and 2- type cell lines pro-

duce BDNF: implications for multiple sclerosis therapy. Brain-

derived neurotrophic factor. Brain 2002; 125; 2381-2391.

11. Teige, I., Treschow, A., Teige, A., Mattsson, R., Navikas, V., et

al. IFN-beta gene deletion and chronic demyelinating axperimental

autoimmune encephalomyelitis. J. Immunol. 2003; 170: 4776-

4784.

12. Paolillo, A., Pozzilli, C., Giugni, E., Tomassini, V., et al. A 6-year

clinical and MRI follow-up study of patients with relapsing-remit-

ting multiple sclerosis treated with interferon beta. Eur. J. Neurol.

2002; 9: 645-655.

òîðíàòà àêòèâíîñò òðÿáâà äà áúäå ìîäóëèðàíà îùå

îò íàé-ðàííèòå ñòàäèè íà ÌÑ [7].

Ìåõàíèçìèòå íà äåéñòâèå íà èíòåðôåðîí áåòà

è íà GA íå ñà íàïúëíî èçÿñíåíè. Ïðåäïîëàãà ñå, ÷å

èìóíîìîäóëàòîðèòå ïðîìåíÿò èìóííèÿ ñòàòóñ îò

ïðîèíôëàìàòîðíè ñúñòîÿíèÿ êúì ïî-áëàãîïðèÿòíè

àíòèèíôëàìàòîðíè. Äîêàòî èìà äîñòàòú÷íî äàííè,

ïðåäïîëàãàùè, ÷å èìóíîìîäóëàòîðèòå ïîòèñêàò

âúçïàëèòåëíàòà àêòèâíîñò /òàáë.1/, òî ïî-ìàëêî ñå

çíàå çà òÿõíàòà ïîòåíöèàëíà âúçìîæíîñò äà

âúçïðåïÿòñòâàò àêñîíàëíàòà äåãåíåðàöèÿ è äà

äîâåäàò äî òúêàííà ïðîòåêöèÿ.

10 õäõå

LVII áðîé 4/2005

ÏÐÎÔÈËÀÊÒÈÊÀ ÍÀ ÀÒÅÐÎÑÊËÅÐÎÒÈ×ÍÈÒÅ ÇÀÁÎËßÂÀÍÈß ÏÐÈ ÂÚÇÐÀÑÒÍÈ

ÏÀÖÈÅÍÒÈ

Ñ. Ìà÷åâ1, Ê. Ãèðîâ2, À. Äîé÷èíîâ1

1Íàöèîíàëíà êàðäèîëîãè÷íà áîëíèöà, 2Êëèíèêà ïî ñúäîâà õèðóðãèÿ è àíãèîëîãèÿ – Âîåííîìåäèöèíñêà àêàäåìèÿ, Ñîôèÿ

PREVENTION OF ARTERIOSCLEROTIC DISEASES IN ELDERLY PATIENTS

S. Matchev1, K. Guirov2, Al. Deutschinoff1

ÐÅÇÞÌÅ

Òîçè ëèòåðàòóðåí îáçîð ðàçãëåæäà ìîäåðíè

àñïåêòè íà ïðàêòè÷åñêèòå âúçìîæíîñòè çà èçáÿãâàíå

è îáëåê÷àâàíå íà àòåðîñêëåðîòè÷íèòå çàáîëÿâàíèÿ

ïðè âúçðàñòíè ïàöèåíòè.

Êëþ÷îâè äóìè: ÑÒÀÐÅÅÍÅ, ÀÐÒEÐÈÎÑÊËÅÐÎÇÀ,

ÏÐÎÔÈËÀÊÒÈÊÀ

SUMMARY

This literature review discusses modern aspects

of the practical possibilities to avoid and relieve arte-

riosclerotic diseases in elderly patients.

Kay words: AGEING, ARTERIOSCLEROSIS, PRO-

PHYLAXIS

ÂÚÂÅÄÅÍÈÅ

Ïðåç ïîñëåäíèòå ïåò äåñåòèëåòèÿ ñðåäíàòà

ïðîäúëæèòåëíîñò íà æèâîòà íàðàñòíà ñ ïîâå÷å îò

10 ãîäèíè. Äåìîãðàôñêèòå äàííè â ðàçâèòèòå ñòðàíè

ïîêàçâàò, ÷å âåðîÿòíî âñÿêî âòîðî ïîäðàñòâàùî

äåòå ùå äîæèâåå äî 95-100-ãîäèøíà âúçðàñò. Òàçè

äåìîãðàôñêà åâîëþöèÿ ùå ïîñòàâè ðåäèöà íîâè

çàäà÷è íå ñàìî ïðåä îáùåñòâîòî è ìåäèöèíàòà êàòî

öÿëî, íî îñîáåíî ïðåä ñúðäå÷íîñúäîâèòå ëåêàðè,

òúé êàòî êàðäèîâàñêóëàðíèòå çàáîëÿâàíèÿ ñà íàé-çíà÷èìàòà ïðè÷èíà çà ïðåæäåâðåìåííà èíâàëèä-

íîñò è ñìúðò [63]. Â íàïðåäíàëà âúçðàñò âñå ïî-

ãîëÿìî çíà÷åíèå äîáèâàò æåëàíèåòî è íåîáõîäè-

ìîñòòà çà çäðàâîñëîâíà íåçàâèñèìîñò, êîÿòî äà

ïîäñèãóðè åäèí äîñòîåí è êà÷åñòâåí æèâîò, áåç

ôàòàëíèòå èíâàëèäèçèðàùè ïîñëåäñòâèÿ îò

èñõåìè÷íèÿ ìîçú÷åí èíñóëò, ìèîêàðäíèÿ èíôàðêò,

ñúðäå÷íàòà íåäîñòàòú÷íîñò, õðîíè÷íàòà àðòåðèàë-

íà íåäîñòàòú÷íîñò íà êðàéíèöèòå è äðóãèòå

ñúðäå÷íîñúäîâè çàáîëÿâàíèÿ. Çà äà îòãîâîðèì íà

æåëàíèÿòà è íåîáõîäèìîñòèòå íà âúçðàñòíèòå õîðà,

íèå ëåêàðèòå òðÿáâà äà íàìåðèì îòãîâîðèòå íà

ðåäèöà âúïðîñè:

1. Êàê äà îïòèìèçèðàìå ëåêàðñêèòå ãðèæè,

ïðîôèëàêòèêàòà è ìåäèêàìåíòîçíîòî ëå÷åíèå ïðè

âúçðàñòíèòå ïàöèåíòè?

2. Êîè ôàêòîðè òðÿáâà äà èìàìå ïðåäâèä ïðè

ïëàíèðåíåòî íà èíâàçèâíè è îïåðàòèâíè èíòåðâåí-

öèè ïðè ñúðäå÷íîñúäîâî áîëíè â íàïðåäíàëà

âúçðàñò?

3. Êàê ìîæåì äà ñúõðàíèì ïî-äúëãî çäðàâîñëîâ-

íàòà íåçàâèñèìîñò íà âúçðàñòíèòå ñúðäå÷íîñúäîâè

ïàöèåíòè?

4. Ñúîáðàçåíè ëè ñà íàøèòå ïðåïîðúêè ñ

ðåàëíîñòèòå ïðè âúçðàñòíèòå (íàä 65 ãîäèíè),

ñòàðèòå (íàä 75 ãîäèíè) è íàé-ñòàðèòå (íàä 85

ãîäèíè)?

5. Ìîãàò ëè äà ñå îòëîæàò ïðîöåñèòå íà

ñòàðååíå è ñ òîâà äà ñå ïðåäîòâðàòè èëè çàáàâè

ðàçâèòèåòî íà âúçðàñòîâî îáóñëîâåíèòå ñúðäå÷íî-

ñúäîâè çàáîëÿâàíèÿ?

 äíåøíî âðåìå èìàìå âå÷å äîñòà äèàãíîñòè÷-

íè, ïðîôèëàêòè÷íè è òåðàïåâòè÷íè ìåðêè óòâúðäåíèâ ïðàêòèêàòà çà èçáÿãâàíå è îáëåê÷àâàíå íà

ñúðäå÷íîñúäîâèòå çàáîëÿâàíèÿ.

1. ÀÐÒÅÐÈÎÑÊËÅÐÎÇÀ

Àðòåðèîñêëåðîçàòà â çíà÷èòåëíà ñòåïåí ñå

áëàãîïðèÿòñòâà îò íà÷èíà íà æèâîò. Ðèñêîâèòå

ôàêòîðè ìîãàò â 80% îò ñëó÷àéòå äà îáÿñíÿò

íåéíîòî ðàçâèòèå [4]. Àðòåðèîñêëåðîçàòà ìîæå äà

ñå èçáåãíå, òúé êàòî â 50% îò ñëó÷àéòå ñúîòãîâîðíè

çà íåÿ ñà íàäíîðìåíîòî òåãëî, áîãàòàòà íà

æèâîòèíñêè ìàçíèíè è áåäíà íà ïëîäîâå è çåëåí-

÷óöè õðàíà, îáåçäâèæâàíåòî, òþòþíîïóøåíåòî è

ïñèõè÷åñêèÿ ñòðåñ [19]. Ïðè íÿêîè ïàöèåíòè

ðèñêîâèòå ôàêòîðè ñà òàêà ñèëíî èçðàçåíè, ÷å ñå

íàëàãà ìåäèêàìåíòîçíà ñòðàòåãèÿ çà íàìàëÿâàíåòî

íà ðèñêà.

1.1. ÌÈÎÊÀÐÄÅÍ ÈÍÔÀÐÊÒ Â ÀÍÀÌÍÅÇÀÒÀ

Ìèîêàðäíèÿò èíôàðêò â àíàìíåçàòà ñå ñðåùà

äîñòà ÷åñòî è îáõâàùà 6-11% îò âúçðàñòíèòå õîðà.

Îêîëî 1/3 îò èíöèäåíòèòå îñòàâàò íåðàçïîçíàòè è

ìîãàò äà ñå óñòàíîâÿò ÷ðåç ÅÊÃ-ñêðèíèíã. Ñúùåñò-âóâà íåîáõîäèìîñòòà îò ïîäîáðÿâàíå íà âòîðè÷íàòà

ïðîôèëàêòèêà â òåçè ñëó÷àè [24]. Äîêàçàíî å, ÷å

òåðàïèÿòà ñ àñïèðèí, áåòà-áëîêåðè è ÀÑÅ-èíõèáè-

11õäõå

ÎÁÇÎÐÈ

òîðè íàìàëÿâà ÷åñòîòàòà íà ðåöèäèâèòå è óäúëæàâà

ïðåæèâÿåìîñòòà ïðè ïàöèåíòè ñ ïðåêàðàí ìèîêàð-

äåí èíôàðêò. Òðåòèðàíåòî íà ðèñêîâèòå ôàêòîðè

êàòî õèïåðëèïèäåìèÿ, õèïåðòîíèÿ è òþòþíîïóøåíå

èìà äîêàçàí ïîçèòèâåí åôåêò [11, 26, 59]. Âúçìîæíî

å èíñóëèíîâàòà òåðàïèÿ ïðè äèàáåò äà óäúëæàâà

æèâîòà ñëåä ïðåêàðàí ìèîêàðäåí èíôàðêò [40].

Àíòèêîàãóëàíòèòå íàìàëÿâàò çíà÷èòåëíî ðèñêà îò

ïîâòîðíè êîðîíàðíè èíöèäåíòè, êàêòî è êàðäèîâàñ-

êóëàðíàòà ñìúðòíîñò, íî èçèñêâàò ìíîãî òî÷íî

êëèíè÷íî ìîíèòîðèðàíå è ëàáîðàòîðåí êîíòðîë,

ñúùî òàêà ñúîáðàçåíà ñ èíäèâèäóàëíèòå ôàêòîðèè ïðèäðóæàâàùèòå çàáîëÿâàíèÿ äîçèðîâêà [2]. Òå

ñå ïðåïîðú÷âàò ïðè âèñîêîðèñêîâè ïàöèåíòè, êîãàòî

íÿìà ïðîòèâîïîêàçàíèÿ. Â ïðàêòèêàòà øèðîêî

íàâëåçå àíòèàãðåãàíòíàòà òåðàïèÿ ñ àñïèðèí ïðè

ïîñòèíôàðêòíè ñëó÷àè. Íåéíîòî ïðèëîæåíèå íå

èçèñêâà òîëêîâà ñòðîã ëàáîðàòîðåí è êëèíè÷åí

êîíòðîë è íîñè ïî-ìàëúê ðèñê îò õåìîðàãè÷íè

óñëîæíåíèÿ, íî å ñ ïî-íèñêà ïîçèòèâíà ïðîãíîñòè÷-

íà ñòîéíîñò îòêîëêîòî òåðàïèÿòà ñ îðàëíè àíòèêîà-

ãóëàíòè ïî îòíîøåíèå íà âòîðè÷íàòà ïðîôèëàêòèêà

íà ðåöèäèâèòå è ñìúðòíîñòòà. Åôåêòèâíîñòòà íà

õîðìîíîçàìåñòèòåëíàòà òåðàïèÿ ïðè ïîñòìåíîïàó-

çàëíè æåíè îñòàâà íåñèãóðíà [32].

1.2. ÑÈÌÏÒÎÌÀÒÈ÷ÍÀ ÕÈÁÑ

Ïðåâàëåíòíîñòòà íà ñèìïòîìàòè÷íàòà ÕÈÁÑ

íàðàñòâà ñ âúçðàñòòà è äîñòèãà ñëåä 50-ãîäèøíà

âúçðàñò 20% [15]. Íàä 70-ãîäèøíà âúçðàñò âñåêè

òðåòè ìúæ è âñÿêà ÷åòâúðòà æåíà èìàò ÕÈÁÑ. Êàñàå

ñå çà æèâîòîçàñòðàøàâàùî çàáîëÿâàíå ñëåäñòâèåíà àðòåðèàëíà õèïåðòîíèÿ, äèñëèïèäåìèÿ, çàõàðåí

äèàáåò è òþòþíîïóøåíå [33]. Äîêàçàíà å ïîëçàòà

îò ïðåâàíòèâíèòå ñòðàòåãèè – òåðàïèÿ íà õèïåðòî-

íèÿòà, õèïåðëèïèäåìèÿòà, èçáÿãâàíå íà òþòþíîïó-

øåíåòî è åôåêòèâíà àíòèòðîìáîçíà ïðîôèëàêòèêà.

Îò ñúùåñòâåíà âàæíîñò å ïàöèåíòèòå äà áúäàò

èíñòðóêòèðàíè íàâðåìå äà ñå îáðúùàò çà ëåêàðñêà

ïîìîù ïðè âëîøàâàíå íà ñèìïòîìèòå – íåðàçïîëî-

æåíèå, ñòÿãàíå è áîëêè â ãðúäíèÿ êîø è àðèòìèè.

Ïåðêóòàííèòå òðàíñëóìåííè êîðîíàðíè èíòåðâåí-

öèè ñå ïðèëàãàò âñå ïî-÷åñòî ïðè ïàöèåíòè íàä 80-

ãîäèøíà âúçðàñò. Òå ìîãàò äà ïîñòèãíàò îò÷åòëèâî

ïîäîáðåíèå íà êà÷åñòâîòî íà æèâîòà. Åôåêòèâíîñò-

òà ïî îòíîøåíèå íàìàëÿâàíåòî íà ñèìïòîìèòå íà

angina pectoris å äîðè ïî-èçðàçåíà îòêîëêîòî ïðè

ïî-ìëàäèòå ïàöèåíòè.

1.3. ÕÐÎÍÈ÷ÍÀ ÀÐÒÅÐÈÀËÍÀ ÍÅÄÎÑÒÀÒÚ÷ÍÎÑÒ ÍÀ ÊÐÀÉÍÈÖÈÒÅ

ÕÀÍÊ å ÷åñòî ñðåùàíî çàáîëÿâàíå â íàïðåäíà-

ëàòà âúçðàñò [1, 3]. Ïðåâàëåíòíîñòòà íà claudicatio

intermittens å 1-2%, äîêàòî àñèìïòîìíèÿò ñòàäèé åïîíå äâà ïúòè ïî-÷åñò. Çàáîëÿâàíåòî å ñâúðçàíî ñ

ïîâèøåíà ñìúðòíîñò, äúëæàùà ñå ïðåäèìíî íà

ìèîêàðäíèòå èíôàðêòè. ÕÀÍÊ å ïðèçíàê íà ãåíåðà-

ëèçèðàíî ñúäîâî çàáîëÿâàíå, êàòî ÷åñòîòàòà íà

êîðîíàðíî çàñÿãàíå íàðàñòâà ñ íàïðåäâàíå íà

ñòàäèÿ íà ÕÀÍÊ [42].

Ñèìïòîìàòè÷íàòà ÕÀÍÊ âëîøàâà çíà÷èòåëíî

êà÷åñòâîòî íà æèâîò. Ëåêàðñêàòà àíàìíåçà çàäúë-

æèòåëíî òðÿáâà äà âêëþ÷âà âúïðîñà: èìàòå ëè

áîëêè èëè ÷óâñòâàòå ëè äèñêîìôîðò â êðàêàòà ïðè

õîäåíå? Ïîëîæèòåëíèÿò îòãîâîð íà òîçè âúïðîñ

òðÿáâà äà âîäè ñëåä ñåáå ñè äèàãíîñòè÷íè ìåðêè,

êàòî ùàòåëíà àíãèîëîãè÷íà àíàìíåçà è êëèíè÷åí

ïðåãëåä. Åôåêòèâåí íåèíâàçèâåí ìåòîä çà äèàãíîñ-

òèöèðàíåòî íà ÕÀÍÊ å ñòúïàëíî-áðàõèàëíèÿò

äîïëåðîâ èíäåêñ. Ïîâëèÿâàíåòî íà ðèñêîâèòå

ôàêòîðè [51], äâèãàòåëíàòà òåðàïèÿ [36] è ëå÷åíèå-

òî ñ àñïèðèí [9] èìàò äîêàçàí ïîëçîòâîðåí åôåêò

ïðè claudicatio intermittens. Ðàííîòî ðàçïîçíàâàíå

íà àñèìïòîìíèÿ ñòàäèé íà ÕÀÍÊ è íàâðåìåííîòî

ïîâëèÿâàíå íà ðèñêîâèòå ôàêòîðè âåðîÿòíî èìàò

ïîëîæèòåëíà ïðîãíîñòè÷íà ñòîéíîñò, íî òîâà îùåíå å äîêàçàíî â ïðîñïåêòèâíè êëèíè÷íè ïðîó÷âàíèÿ.

Ïðè åäíà ÷àñò îò çàñåãíàòèòå ïàöèåíòè çàáîëÿâà-

íåòî ïðîãðåñèðà è ìîæå äà íàëîæè ïåðêóòàííà

òëàíñëóìåííà èíòåðâåíöèÿ, ðåêîíñòðóêòèâíà

õèðóðãè÷åñêà íàìåñà èëè àìïóòàöèÿ. Ñòåíòèðàíåòî

è ÏÒÀ ñå ïðèëàãàò âñå ïî-÷åñòî ñ ìíîãî äîáúð óñïåõ

ïðè âúçðàñòíè õîðà.

1.4. ÑÚÑÒÎßÍÈÅ ÑËÅÄ ÒÐÀÍÇÈÒÎÐÍÀ ÈÑÕÅÌÈ÷ÍÀ ÀÒÀÊÀ È

ÈÑÕÅÌÈ÷ÅÍ ÌÎÇÚ÷ÅÍ ÈÍÄÓËÒ

Ïðè ïàöèåíòè ñ öåðåáðî-âàñêóëàðåí èíöèäåíò

â àíàìíåçàòà èíöèäåíòíîñòòà çà ñëåäâàùè èíñóëòè

íàðàñòâà äî 13% ïðåç ïúðâàòà ãîäèíà è äî 4% ñëåä

òîâà. Àíàìíåçàòà çà òðàçèòîðíà èñõåìè÷íà àòàêà

òðÿáâà äà ñå äîêóìåíòèðà. Êàòî âòîðà ñòúïêà òðÿáâà

äà ñå îïèòà äà ñå óñòàíîâè åòèîëîãèÿòà è äà ñå

óòî÷íè òåðàïåâòè÷íàòà ñòðàòåãèÿ. Ïîâëèÿâàíåòî íà

ðèñêîâèòå ôàêòîðè è àäåêâàòíàòà ðåõàáèëèòàöèÿ

ñà îò ðåøàâàùî çíà÷åíèå. Äúëãîñðî÷íàòà òåðàïèÿ

ñ àíòèòðîìáîçíè ìåäèêàìåíòè å îò ïîëçà ïðèîòñúñòâèå íà êîíòðàèíäèêàöèè [43]. Àñïèðèíúò è

îñîáåíî ñú÷åòàíèåòî íà àñïèðèí ñ äèïèðèäàìîë

äàâàò åôåêòèâíà ïðîôèëàêòè÷íà çàùèòà ñðåùó

öåðåáðî-âàñêóëàðíè èíöèäåíòè [9, 7]. Ïî-íîâèòå

àíòèàãðåãàíòè êàòî òèêëîïèäèí è êëîïèäîãðåë ñà

ñúùî òàêà åôåêòèâíè, íî òÿõíîòî ïðèëîæåíèå ñå

îãðàíè÷àâà îò ïî-âèñîêàòà öåíà è ñòðàíè÷íèòå

äåéñòâèÿ. Íÿìà ñèãóðíè äàííè îòíîñíî åôåêòèâ-

íîñòòà íà îðàëíèòå àíòèêîàãóëàíòè ïðè íååìáîëè÷-

íè ìîçú÷íè èíñóëòè [6], äîêàòî ïðè ïðåäñúðäíî

òðåïòåíå òå ñà çíà÷èòåëíî ïî-åôåêòèâíè îò

àñïèðèíà [37]. Ïðè ïàöèåíòè ñ âèñîêîñòåïåííè

ñòåíîçè íà êàðîòèäíèòå àðòåðèè, åíäàðòåðèåêòî-

ìèÿòà ìîæå äà å îò ïîëçà.

2. ÀÐÒÅÐÈÀËÍÀ ÕÈÏÅÐÒÎÍÈß

Àðòåðèàëíàòà õèïåðòîíèÿ å ÷åñòî ñðåùàí

ïðîáëåì â íàïðåäíàëàòà âúçðàñò. Ðèñêúò îò

ìèîêàðäåí èíôàðêò, ñúðäå÷íà íåäîñòàòú÷íîñò è

èñõåìè÷åí ìîçú÷åí èíñóëò ñå ïîêà÷âà ëèíåàðíî

áåçïðàãîâî ñïðÿìî ïîâèøåíîòî àðòåðèàëíîíàëÿãàíå. Ñ âñÿêî ïîâèøåíèå íà ñèñòîëíîòî

íàëÿãàíå ñ 10 mmHg è íà äèàñòîëíîòî ñ 5 mmHg,

ðèñêúò îò êàðäèîâàñêóëàðíà ñìúðò íàðàñòâà ñ 13%-

17% [53]. Èíäèêàöèèòå çà ìåäèêàìåíòîçíà òåðàïèÿ

çàâèñÿò íå ñàìî îò âèñî÷èíàòà íà êðúâíîòî

íàëÿãàíå, íî è îò îöåíêàòà íà îáùèÿ ðèñê íà

ïàöèåíòà. Ñúïðîâîæäàùèÿò çàõàðåí äèàáåò,

òèïè÷íèòå îðãàííè ïîðàæåíèÿ îò õèïåðòîíèÿòà èëè

êàðäèîâàñêóëàðíèòå çàáîëÿâàíèÿ è ëåâîêàìåðíàòà

õèïåðòðîôèÿ ñà ñâúðçàíè ñ ïîâèøåí ðèñê. Â òåçè

12 õäõå

LVII áðîé 4/2005

ñëó÷àè ìåäèêàìåíòîçíàòà òåðàïèÿ òðÿáâà äà

çàïî÷íå îùå â ïúðâèòå äíè, êîãàòî ïîâèøåíîòî

êðúâíî íàëÿãàíå ñå óñòàíîâè ñ ïîâòîðíè èçìåðâà-

íèÿ. Òåçè ïðåïîðúêè èçèñêâàò ïàöèåíòúò äà îñòàíå

â òåñåí êîíòàêò ñ ëåêóâàùèÿ ñè ëåêàð. Ðåäèöà

èçñëåäâàíèÿ äîêàçâàò, ÷å ïðàâèëíîòî ëå÷åíèå íà

àðòåðèàëíàòà õèïåðòîíèÿ ïðåäîòâðàòÿâà èñõåìè÷-

íèòå èíñóëòè, èñõåìè÷íàòà áîëåñò íà ñúðöåòî è

ïðåæäåâðåìåííàòà êàðäèîâàñêóëàðíà ñìúðò [39, 45,

50, 54 ]. Ïðè ïðàâèëíî ëå÷åíèå íà õèïåðòîíèÿòà,

êàðäèîâàñêóëàðíèòå èíöåäåíòè íàìàëÿâàò â ïî-

ãîëÿìà ñòåïåí ïðè âúçðàñòíèòå, îòêîëêîòî ïðèìëàäèòå [44]. Äîêàçàíà å ïîëçàòà îò ìåäèêàìåí-

òîçíîòî ëå÷åíèå ïðè ñòîéíîñòè íà ñèñòîëíîòî

íàëÿãàíå íàä 160 mmHg è íà äèàñòîëíîòî íàëÿãàíå

íàä 95 mmHg. Ïðè ñíèæàâàíå íà ñòîéíîñòèòå íà

ïîâèøåíîòî ñèñòîëíî íàëÿãàíå ñ 10-12 mmHg è íà

äèàñòîëíîòî ñ 5-6 mmHg, ðèñêúò îò èñõåìè÷åí

èíñóëò ñïàäà ñ 40%, êîðîíàðíèÿò ðèñê ñ 16%, à

ðèñêúò îò êàðäèîâàñêóëàðíà ñìúðò ñ 21%. Àáñîëþò-

íàòà ïîëçà îò òåðàïèÿòà çàâèñè è îò èçõîäíèÿ

ðèñêîâ ïðîôèë. Åôåêòúò îò ëå÷åíèåòî å ñëåäñòâèå

íà ïúðâî ìÿñòî îò ñíèæàâàíåòî íà êðúâíîòî

íàëÿãàíå, íåçàâèñèìî îò ïðèëîæåíèÿ ìåäèêàìåíò.

Èçáîðúò íà ïîäõîäÿùàòà ìåäèêàöèÿ çàâèñè îò

ðåäèöà êëèíè÷íè ôàêòîðè, ãåíåçàòà íà õèïåðòîíèÿ-

òà, ñúïðîâîæäàùèòå çàáîëÿâàíèÿ, ñòåïåíòà è

õàðàêòåðà íà îáùèÿ ðèñêîâ ïðîôèë. Çà ñåãà íÿìà

ñèãóðíè äàííè çà ïîëçàòà îò ëå÷åíèåòî íà ò. íàð.

ãðàíè÷íà õèïåðòîíèÿ ñúñ ñòîéíîñòè â ñèñòîëà 140-

160 mmHg è â äèàñòîëà ïîä 95 mmHg, íî îñîáåíîïðè íàëè÷èåòî íà ïîâèøåí îáù ðèñê, òÿ òðÿáâà äà

áúäå ñèñòåìíî ëåêóâàíà. Ïðè ïàöèåíòè íà ïî-

âèñîêà âúçðàñò å äîáðå äà ñå ïîñòèãíå êðúâíî

íàëÿãàíå ïîä 140/90 mmHg.

3. ÇÀÕÀÐÅÍ ÄÈÀÁÅÒ

Çàõàðíèÿò äèàáåò òèï II å äîñòà ðàçïðîñòðàíåíî

çàáîëÿâàíå ñðåä âúçðàñòíèòå õîðà. Òîâà çàáîëÿ-

âàíå ìîæå òåæêî äà óâðåäè êà÷åñòâîòî íà æèâîò è

ïðåæèâÿåìîñòòà. Êîãàòî çàõàðíèÿò äèàáåò ñå

ñú÷åòàâà ñ õèïåðòîíèÿ, êàðäèîâàñêóëàðíèòå

ðèñêîâå, êîèòî íîñè, ñå óâåëè÷àâàò çíà÷èòåëíî.

Òåðàïèÿòà íà õèïåðòîíèÿòà èìà ãîëÿìî çíà÷åíèå

çà:

♦ ðåäóêöèÿ íà îáóñëîâåíàòà îò äèàáåòà ñìúðò-

íîñò;

♦ íàìàëÿâàíå íà óñëîæíåíèÿòà íà çàõàðíèÿ

äèàáåò (äèàáåòíà ðåòèíîïàòèÿ, äèàáåòíà

ìèêðî- è ìàêðîàíãèîïàòèÿ).

Ðåäîâíîòî ïðîñëåäÿâàíå íà êðúâíàòà çàõàð è

êîðèãèðàíåòî íà äèàáåòà å âàæíî çà ëå÷åíèåòî íà

âúçðàñòíèòå õîðà, îñîáåíî ñëåä 65-ãîäèøíà

âúçðàñò [2].

4. ÍÀÐÓØÅÍÈß Â ËÈÏÈÄÍÀÒÀ ÎÁÌßÍÀ

Àðòåðèîñêëåðîçàòà ñå ñú÷åòàâà ñ îïðåäåëåíè

íàðóøåíèÿ â ëèïèäíèÿ ïðîôèë è ïîëçàòà îò

ëèïèäîïîíèæàâàùàòà òåðàïèÿ å äîêàçàíà íåçàâè-

ñèìî îò âúçðàñòòà [38], äîðè ïðè óìåðåíî ïîâèøåíè

èçõîäíè ñòîéíîñòè íà õîëåñòåðèíà (190 mg/dl, ðåñï.

5,0 µmol/l). Ëèïèäíèÿò ïðîôèë ñå îïðåäåëÿ â ñåðóìà

íà ãëàäíî, êàòî çà äîêàçâàíåòî íà õèïåðõîëåñòåðè-

íåìèÿòà ñà íåîáõîäèìè ïîíå äâå èçñëåäâàíèÿ. Êúì

ñðåäñòâàòà çà òåðàïèÿ íà õèïåðõîëåñòåðèíåìèÿòà

ïðèíàäëàæàò:

♦ ëèïèäîïîíèæàâàùî õðàíåíå;

♦ îïòèìàëíî ôèçè÷åñêî íàòîâàðâàíå;

♦ äàâàíå íà ñòàòèíè.

Ãîëåìèòå ñòóäèè ñúñ ñòàòèíè, íàïð. ñòóäèÿòà

LIPID (Long Term Intervention with Pravastatin in Is-

chaemic Disease Sudy) [60], ñòóäèÿòà CARE (Cho-lesterol and Recurrent Event Study [55] è ñòóäèÿòà 4S

(Scandinavian Simvastatin Survival Study) [56]

äîêàçâàò ïîëçàòà îò ëèïèäîïîíèæàâàùàòà òåðàïèÿ

ïðè ÈÁÑ.

Ïîëçàòà îò ñòàòèíèòå ïðè ëèöà ñ õèïåðõîëåñòå-

ðèíåìèÿ áåç ÈÁÑ íå å äîêàçàíà [18]. Ïðèëîæåíèåòî

èì çà ñåãà ñå îãðàíè÷àâà ñàìî â ðàìêèòå íà

âòîðè÷íàòà ïðîôèëàêòèêà. Âúçðàñòòà èìà çíà÷è-

òåëíî âúçäåéñòâèå âúðõó îáùèÿ ðèñê. Õîëåñòåðè-

íîâè íèâà, êîèòî ïîä 35-ãîäèøíà âúçðàñò íå å

íåîáõîäèìî äà ñå òðåòèðàò, ìîæå ñëåä 55-ãîäèøíà

âúçðàñò äà ñà ÿñíà èíäèêàöèÿ çà ìåäèêàìåíòîçíî

ëå÷åíèå.

5. ÒÞÒÞÍÎÏÓØÅÍÅ

Òþòþíîïóøåíåòî óñêîðÿâà ïðîöåñèòå íà

ñòàðååíå. Êîíñóìàöèÿ äî 20 öèãàðè äíåâíî ïðè 50

ãîäèøíèòå ïîâèøàâà ðèñêà îò êàðäèîâàñêóëàðíà

ñìúðò 2,8 ïúòè, à ïðè êîíñóìèðàíå íàä 20 öèãàðè

äíåâíî òîçè ðèñê ñå ïîâèøàâà 4,2 ïúòè [28].

Ïóøà÷èòå óìèðàò ñðåäíî ñ 10-15 ãîäèíè ïî-ðàíî îòíåïóøà÷èòå ñúñ ñúùèÿ ñîöèàëåí ñòàòóñ êàêòî ñå

äîêàçâà â åäíî 50-ãîäèøíî áðèòàíñêî ïðîó÷âàíå

[16].

Âúïðåêè ÷å òþòþíîïóøåíåòî ïðè âúçðàñòíèòå

õîðà å ñ ïî-íèñêà ïðåâàëåíòíîñò, òî îñòàâà âàæåí

ïðîáëåì, ñâúðçàí ñ ïî-íèñêàòà ïðåæèâÿåìîñò è

çíà÷èòåëíà ÷åñòîòà íà êàðäèîâàñêóëàðíè [22],

ðàêîâè [17] è äèõàòåëíè çàáîëÿâàíèÿ [30]. Îòêàçâà-

íåòî íà òþòþíîïóøåíåòî å ñ ïîëîæèòåëåí åôåêò

âúðõó çäðàâåòî, äîðè ñëåä 70-ãîäèøíà âúçðàñò [16].

 äúëãîñðî÷åí ïëàí äåéñòâà áëàãîïðèÿòíî ñàìî

òðàéíîòî ñïèðàíå íà öèãàðèòå. Äîìàøíèÿò ëåêàð

òðÿáâà äà äîêóìåíòèðà ñòåïåíòà íà çàâèñèìîñò îò

òþòþíà è ìîòèâàöèÿòà çà îòâèêâàíå. Ñòðàòåãèÿòà

ïðè îòâèêâàíå îò öèãàðèòå èìà ïî-ãîëåìè øàíñîâå

çà óñïåõ, êîãàòî ñå ïðåäëàãàò ïî-÷åñòè ëåêàðñêè

êîíñóëòàöèè, ñúäúðæàùè ïðåäóïðåæäåíèÿ, ñúâåòè

è ïðåïîðúêè îòíîñíî ðèñêîâåòå çà çäðàâåòî,

îïðåäåëÿíåòî íà êîíêðåòíà äàòà çà ñïèðàíåòî íàöèãàðèòå, ïîäïîìàãàùè áðîøóðè è ïðîñëåäÿâàíå

íà îòâèêâàíåòî.

6. ÏÎÃÐÅØÍÎ ÕÐÀÍÅÍÅ

Ïîãðåøíîòî õðàíåíå å ñàìîñòîÿòåëåí ðèñêîâ

ôàêòîð çà âúçíèêâàíåòî íà àðòåðèîñêëåðîçà è ÈÁÑ.

Íàó÷íèòå ïðîó÷âàíèÿ äîêàçàõà, ÷å çäðàâîñëîâíèÿ

íà÷èí íà õðàíåíå íàìàëÿâà ñ 30% ñìúðòîíîñíèòå

è íåñìúðòîíîñíèòå êîðîíàðíè èíöèäåíòè. Òîâà

îñîáåíî âàæè, êîãàòî ñå ñú÷åòàå ñúñ ñïèðàíåòî íà

öèãàðèòå, îïòèìàëíàòà ôèçè÷åñêà àêòèâíîñò è

ïîñòèãàíå íà èäåàëíî òåëåñíî òåãëî [31].

Ïðåïîðú÷âà ñå íîðìîêàëîðè÷íà äèåòà, áîãàòà

íà áàëàñòíè âåùåñòâà (íàä 20 gr äíåâíî), áåäíà íà

13õäõå

ÎÁÇÎÐÈ

íàñèòåíè ìàñòíè êèñåëèíè (ïîä 10 gr äíåâíî) è

õîëåñòåðèí (ïîä 300 mg äíåâíî). Êîíñóìèðàíåòî íà

ìåñî è æèâîòèíñêè ìàçíèíè ñëåäâà äà ñå îãðàíè÷è.

Äèåòàòà òðÿáâà äà å áîãàòà íà îìåãà-3- íåíàñèòåíè

ìàñòíè êèñåëèíè. Ìîðñêèòå ðèáè, ïúëíîçúðíåíèòå

ïðîäóêòè è ÿäêèòå èãðàÿò ìíîãî âàæíà ðîëÿ. Ñúùî

òàêà îòäåëíè ñèðåíà èìàò âèñîêî ñúäúðæàíèå íà

îìåãà-3 íåíàñèòåíè ìàñòíè êèñåëèíè [27]. Áúëãàð-

ñêîòî êèñåëî ìëÿêî å èçêëþ÷èòåëíî öåíåí õðàíèòåë-

åí ïðîäóêò çà ïîñòèãàíåòî íà çäðàâîñëîâíî õðàíåíå.

Äîáðå å äà ñå óïîòðåáÿâàò ðàñòèòåëíè ìàçíèíè,

îñîáåíî îëèî îò ðàïèöà, îëèî îò ëåíåíî ñåìå,öàðåâè÷íî îëèî, ñúùî è çåõòèí. Ïðåñíèòå ïëîäîâå

è çåëåí÷óöè èìàò èìàò îñâåí âèñîêîòî ñúäúðæàíèå

íà áàëàñòíè âåùåñòâà è àíòèîêñèäàòèâíî äåéñòâèå

[61].

7. ÍÀÄÍÎÐÌÅÍÎ ÒÅËÅÑÍÎ ÒÅÃËÎ

Íàäíîðìåíîòî òåãëî å ñâúðçàíî â ëèíåàðíà

çàâèñèìîñò ñ ïîâèøåíà ÷åñòîòà íà çàõàðíèÿ äèàáåò

(òèï II), õèïåðëèïèäåìèÿòà, õèïåðòîíèÿòà, ÈÁÑ è

õîëåëèòèàçàòà. Ñúùî òàêà çà÷åñòÿâàò è ðàêîâèòå

çàáîëÿâàíèÿ [13]. Ïðè body mass index (BMI) 26

ðåñï. 21, ðèñêúò îò ÈÁÑ ñå ïîâèøàâà ñúñ 100% ðåñï.

ñ 50%, à ðèñêúò îò çàõàðåí äèàáåò ñå ïîâèøàâà ñ

800% ðåñï. ñ 400% [64]. Ñúùî òàêà ñå ïîâèøàâà

ðèñêúò îò íåñòàáèëíà angina pectoris è îò âíåçàïíà

ñúðäå÷íà ñìúðò [8, 65]. Àäèïîçíèòå ìúæå íà 40-

ãîäèøíà âúçðàñò ñ BMI íàä 30 ãîäèíè èìàò ñðåäíî

ñ 5,8 ãîäèíè ñúêðàòåíà ïðåæèâÿåìîñò. Îñîáåíî

íåáëàãîïðèÿòíî âúðõó ìàñòíàòà è âúãëåõèäðàòíàòà

îáìÿíà, êðúâîñúñèðâàíåòî è ïðîãíîçàòà äåéñòâààíäðîèäíèÿò òèï çàòëúñòÿâàíå. ×ðåç îò÷åòëèâà

ðåäóêöèÿ íà òåëåñíîòî òåãëî ìîãàò äà ñå íîðìàëè-

çèðàò èëè ïîíå äà ñå ïîäîáðÿò, âúçïàëèòåëíèòå

ïàðàìåòðè êàòî CRP, íî ñúùî òàêà TNF-alpha,

èíòåðëåâêèí-6, Ð-ñåëåêòèí, ICAM-1, VICAM-1, êàòî

èçðàç íà ïîäîáðåíàòà åíäîòåëíà ôóíêöèÿ [52].

Ñëåäîâàòåëíî òðàéíàòà ðåäóêöèÿ íà òåëåñíîòî

òåãëî ïðè àäèïîçèòåò îòãîâàðÿ íà íàé-ìîäåðíèòå

êîíöåïöèè ïðè ëå÷åíèåòî íà àðòåðèîñêëåðîçàòà.

Êàñàå ñå çà äîñòà òðóäíà çàäà÷à, êîÿòî ñå ïîñòèãà

çà ñúæàëåíèå îò òâúðäå ìàëêî íà áðîé ïàöèåíòè

ñúñ ñúðäå÷íîñúäîâè çàáîëÿâàíèÿ.

8. ÎÁÅÇÄÂÈÆÂÀÍÅ

Åæåäíåâíîòî ôèçè÷åñêî íàòîâàðâàíå çíà÷èòåë-

íî ñå åëèìèíèðà îò òåõíè÷åñêèÿ íàïðåäúê. Òîâà

âîäè äî íàðàñòâàíå íà ïðåâàëåíòíîñòòà íà

íàäíîðìåíîòî òåãëî, êîåòî çàïî÷âà îùå â äåòñêà

âúçðàñò [21]. Ëèöà, êîèòî ñà ôèçè÷åñêè àêòèâíè ïðåç

ñâîáîäíîòî ñè âðåìå èìàò ïî-äîáðà äúëãîñðî÷íà

ïðåæèâÿåìîñò è ïî-íèñêè ÷åñòîòè íà êàðäèîâàñêó-ëàðíèòå çàáîëÿâàíèÿ è ìèîêàðäíèÿ èíôàðêò îò

ëèöà, êîèòî ñà ôèçè÷åñêè ïî-ìàëêî àêòèâíè [10, 41,

46]. Èçãðàæäàíåòî íà æèòåéñêè íàâèöè çà ïî-âèñîêî

ôèçè÷åñêî íàòîâàðâàíå â ñðåäíà è íàïðåäíàëà

âúçðàñò ïîäîáðÿâàò ïðîãíîçàòà íà ñúðäå÷íî-

ñúäîâèòå çàáîëÿâàíèÿ [49]. Ðèñêúò îò èñõåìè÷åí

ìîçú÷åí èíñóëò íàìàëÿâà ïðè ðåäîâíà ôèçè÷åñêà

àêòèâíîñò [5]. Ðåäîâíèòå óìåðåíè ôèçè÷åñêè

òðåíèðîâêè èìàò áëàãîïðèÿòíî âúçäåéñòâèå âúðõó

ïðîãíîçàòà, àðòåðèàëíîòî íàëÿãàíå è ñòîéíîñòèòå

íà ëèïèäèòå ïðè ÈÁÑ [34]. Òåëåñíàòà àêòèâíîñò

ïîäîáðÿâà ñúùî òàêà åíäîòåëíàòà ôóíêöèÿ [25].

Æåëàòåëíè ñà ñèñòåìíè ôèçè÷åñêè òðåíèðîâêè ñ

óìåðåí èíòåíçèòåò 4-5 ïúòè ñåäìè÷íî, ïîä ôîðìàòà

íà õîäåíå, äæîãèíã, êàðàíå íà âåëîñèïåä è äðóãè. Ñ

âñåêè ÷àñ è ïîëîâèíà èíòåíçèâíî õîäåíå ñåäìè÷íî

èñõåìè÷íèÿò ðèñê íàìàëÿâà ñ 15% [23, 57].

9. ÇÀÁÎËßÂÀÍÈß ÍÀ ÙÈÒÎÂÈÄÍÀÒÀ ÆËÅÇÀ

Çàáîëÿâàíèÿòà íà ùèòîâèäíàòà æëåçà ÷åñòî

ïúòè ñå ñúïðîâîæäàò îò êàðäèîâàñêóëàðíè óâðåæäà-

íèÿ. Õèïîòèðåîçàòà è òèðåîòîêñèêîçàòà ñå ñðåùàò

ñðåä 0,5-2%, ðåñï. 0,1-0,6% îò íàñåëåíèåòî èçàñÿãàò ïðåäèìíî æåíè [12, 20, 35, 48]. Çà ðàçïîçíà-

âàíåòî íà êëèíè÷íè è ñóáêëèíè÷íè ôóíêöèîíàëíè

íàðóøåíèÿ íà ùèòîâèäíàòà æëåçà ñå èçïîëçâà

èçñëåäâàíåòî íà TSH. Àáíîðìåíè ñòîéíîñòè íà

TSH, êîèòî ïîêàçâàò ñóáêëèíè÷íè ôóíêöèîíàëíè

íàðóøåíèÿ ñå ñðåùàò ÷åñòî [20, 35], íî ïîëçàòà îò

äîêàçâàíåòî íà ëàòåíòíî çàáîëÿâàíå îùå íå å

äîêàçàíà [29, 62]. Ìàëêî ñà äàííèòå, êîèòî äîêàçâàò,

÷å ëå÷åíèåòî íà ñóáêëèíè÷íàòà õèïîòèðåîçà

ïîíèæàâà íèâîòî íà õîëåñòåðîëà [58] èëè ïîäîáðÿ-

âà ñúðäå÷íàòà ôóíêöèÿ [47, 14]. Íÿìà ñèãóðíè äàííè

çà ïîëçàòà îò ëå÷åíèåòî íà ñóáêëèíè÷íàòà òèðåîòîê-

ñèêîçà. Ðèñêîâè ëèöà, íàïð. âúçðàñòíè æåíè, ñúñ

ñúìíåíèå çà õèïîòèðåîçà å ðåäíî äà áúäàò

ïîäëàãàíè íà ñêðèíèíãîâè èçñëåäâàíèÿ íà TSH. Çà

òàçè öåë ñå ïðèëàãà ñòðàòåãèÿòà çà îòêðèâàíå íà

ñëó÷àéòå (case finding strategy) ñïîðåä ñïåöèôè÷íè-

òå è íåñïåöèôè÷íèòå ñèìïòîìè: ëåñíà óìîðÿåìîñò,

îòïàäíàëîñò, ïðîìÿíà â òåãëîòî, êîæíè îïëàêâàíèÿ,äóøåâíè è ïñèõîëîãè÷íè íàðóøåíèÿ, íàðóøåíèÿ â

ñúðäå÷íèÿ ðèòúì è àáíîðìåíè ëàáîðàòîðíè

íàõîäêè (õèïåðõîëåñòåðèíåìèÿ, õèïîíàòðèåìèÿ,

àíåìèÿ, ïîâèøåíè ñòîéíîñòè íà CPK, LDH, AP è íà

÷åðíîäðîáíèòå åíçèìè). Ðèñêîâèòå ôàêòîðè ñå

èçâåæäàò îò ëè÷íàòà àíàìíåçà – ïðåäèøíè íàðóøå-

íèÿ íà ùèòîâèäíàòà ôóíêöèÿ, îïåðàòèâíà èëè

ðàäèàöèîííà òåðàïèÿ íà ùèòîâèäíàòà æëåçà,

çàõàðåí äèàáåò, âèòèëèãî, ïåðíèöèîçíà àíåìèÿ,

ìåäèêàìåíòè (êàòî àìèîäàðîí, õèäðîõëîðîòèàçèä,

ðåíòãåíîêîíòðàñòíè âåùåñòâà è äð.).

ÁÈÁËÈÎÃÐÀÔÈß

1. Ãèðîâ Ê: Ïðîó÷âàíèÿ âúðõó õðîíè÷íàòà àðòåðèàëíà

íåäîñòàòú÷íîñò íà ãîðíèòå êðàéíèöè. Äîêòîðñêà äèñåðòàöèÿ.

Ñîôèÿ, 1999.

2. Äîé÷èíîâ, Àë.: Ñúâðåìåííà òåðàïèÿ íà ñúäîâèòå çàáîëÿâà-

íèÿ, Çíàíèå, 2001.

3. Ìà÷åâ Ñ, Äîé÷èíîâ À, Ãèðîâ Ê: Åïèäåìèîëîãè÷íè äàííè çà

õðîíè÷íàòà àðòåðèàëíà íåäîñòàòú÷íîñò íà êðàéíèöèòå. Ìåä

Ôàðì, 2003, VII-VIII: 11-12.

4. Ìà÷åâ Ñ, Äîé÷èíîâ Àë, Ãèðîâ Ê, Ñòàíêåâ Ì: Êàðäèîâàñêóëàðíè

ðèñêîâè ôàêòîðè ïðè õðîíè÷íàòà àðòåðèàëíà íåäîñòàòú÷íîñò

íà êðàéíèöèòå. Ñúäîâè çàáîëÿâàíèÿ, 2004, 3: 32-40.

5. Agnarsson U, Thorgeirsson G, Sigvaldason H et al.: Effects of

leisure time physical activity and vetilatory function on risk for

stroke in men: The Reykjavik Study. Ann Intern Med, 1999, 130:

987-990.

6. Albers GW, Hart RG, Lutstep HL et al.: Supplement to guidelines

for the management of transient ischemic attacks. American Heart

Association. Sroke, 1999, 30: 2502-2511.7. Albers GW, Tijssen JG: Antiplatelet therapy: new foundations for

optimal treatment decisions. Neurology, 1999, 53: 525-531.

8. Albert CM, Chae CU, Grodstein F et al.: Prospective study of

sudden cardiac death among women in the United States. Cir-

culation, 2003, 107: 2096-2101.

14 õäõå

LVII áðîé 4/2005

9. Antiplatelet Trialists Collaboration: Collaborative overview of

randomized trials of antiplatelet therapy. 1 Prevention of death

myocardial infarction and stroke by prolonged antiplatelet therapy

in various categories of patients. BMJ, 1994, 208: 81-106.

10. Blair SN, Kohl HW, Barlow CE et al.: Changes in physical fit-

ness and all cause mortality. JAMA, 1995, 273: 1093-1098.

11. Borghi C, Ambrossini E: Primary and secondary prevention of

myocardial infarction. Clinical Exp Hypertens 1996, 18: 547-558.

12. Brochmann H, Bjoro T, Gaardner P et al.: Prevalence of thyroid

dysfunction in elderly subjects. Acta Endocrin, 1998, 117: 7-12.

13. Calle EE et al.: Overweight, obesity and mortality from cancer

in a prospectively studied cohorts of US adults. N Engl J Med,

2003, 348: 1625-1638.

14. Cooper DS, Halpern R, Wood LC et al.: L-thyroxine therapy in

subclinical hypothyroidism. A double blind placebo-controled trial.

Ann Intern Med, 1984, 101: 18-24.

15. Dewhurst G, Wood DA, Walker F et al.: A population survey of

cardiovascular disease in elderly people: design, methods and

prevalence results. Age Ageing, 1991, 20: 353-360.

16. Doll R, Peto R, Boreham J et al.: Mortality in relation to smok-

ing: 50 years observations on male british doctors. Br Med J,

2004, 328: 1529-1533.17. Drings P: Tumorerkrankungen als Folge des Rauchens. Z Arztl

Fortbild, 1995, 89: 447-458.

18. Evans PH: The primary prevention of coronary heart disease

with statins: practice headache or public health? Br J Gen Pract,

2000, 50: 695-697.

19. Ezzati M, Vander Horn S et al.: Estimates of global and regional

potential health gains from reducing multiple major risk factors.

Lancet, 2003, 362: 271-280.

20. Falkenberg M, Kagedal B, Norr A: Screening of an elderly fe-

male population for hypo- and hyperthyroidism by use of a thy-

roid hormone panel. Acta Med Scand, 1983, 214: 361-365.

21. Gielen S, Hambrecht R: The childhood obesity epidemic: im-

pact on endothelial function. Circulation, 2004, 109: 1911-1913.

22. Haheim LL, Holme I, Hjermann I et al.: Smoking habits and risk

of fatal stroke: 18-years follow up of the Oslo Study. J Epidemiol

Community Health, 1996, 50: 621-624.

23. Hakim AA, Curb JD, Petrovitch H et al.: Effects of walking on

coronary heart disease in elderly men. The Honolulu Heart Pro-

gram. Circulation, 1999, 100: 9-13.

24. Hall AS, Ball SG: ACE-inhibitor therapy after myocardial infarc-

tion: a new treatment strategy. Z Kardiol, 1994, 83 (Suppl. 4): 57-

62.

25. Hambrecht R, Adams V, Erbs S et al.: Regular physical activity

improves endothelial function in patients with coronary artery dis-ease by increasing phosphorylation of endothelial nitric oxid syn-

thase. Circulation, 2003, 107: 3152-3158.

26. Hansson L, Zanchetti A, Carruters SG et al.: Effects of inten-

sive blood pressure lowering and low dose aspirin in patients

with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal

Trial (HOT) randomized trial. Lancet, 1998, 351: 1755-1762.

27. Hanswirth CB, Scheeder MRL, Beer JH: High-3 fatty acid con-

tent in alpine cheese: the basis for the alpine paradox. Circula-

tion, 2004, 109: 103-107.

28. Heidrich J, Wellmann J, Hense HW et al.: Klassische

Risikofaktoren für Herzinfarkt- und Gesamtsterblichkeit in der

Bevölkerung. 13-jähriges Follow-up der MONIKA Augsburg

Kohortenstudie. Z Kardiol, 2003, 92: 445-454.

29. Helfand M, Redfern CC: Clinical guidline. Screening for thyroid

disease: an update. Am Intern Med, 1998, 129: 144-158.

30. Hirsch A, Slama K, Alberisio A et al.: Smoking cessation meth-

ods: recommendation for health professionals. Advisory Group

of the European School of Oncology. Eur J Cancer, 1994, 30A:

253-263.

31. Hu FB, Rimm EB, Stampfer MJ et al.: Prospective study of

major dietary patterns and risk of coronary heart disease in men.

Am J Clin Nutr, 2000, 72: 912-921.

32. Hulley S, Grady D, Bush T et al.: Randomized trial of estrogen

plus progestin for secondary prevention of coronary heart dis-ease in postmenopausal women. JAMA, 1998, 280: 605-613.

33. Kannel WB: Hazards, risks and treats of heart disease from the

early stages to symptomatic coronary heart disease and cardiac

failure. Cardiovasc Drugs Ther, 1997, 11 (Suppl. 1): 199-212.

34. Kraus WE, Houmard JA, Duscha BD et al.: Effects of the amount

and intensity of exercise on plasma lipoproteins. N Engl J Med,

2002, 347: 1483-1492.

35. Kundsen N, Jorgensen T, Rasmussen S et al.: The prevalence

of thyroid dysfunction in a population with borderline iodine defi-

ciency. Clin Endocrinol, 1999, 51: 361-367.

36. Leng G, Fowler B, Ernst E: Exercise for intermittent claudica-

tion. The Cochrane Library, 2000.

37. Liu M, Connsel C, Sanderock P: Anticoagulants for preventing

recurrence following ischaemic stroke or transient ischaemic at-

tack. The Cochrane Library, 2000.

38. Luepker RV, Mo JP: Treatment of hypercholesterolemia in the

elderly: is cholesterol a risk factor and should it be treated? Coron

Artery Dis, 1993, 4: 605-610.

39. Mac Mahon S, Rodgers A: The effects of blood pressure reduc-

tion in older patients: an overview of controlled trials in elderly

hypertensives. Clin Exp Hypertens, 1993, 15: 967-978.

40. Malmberg K, DIGAMI (Diabetes mellitus Insulin Glucose infu-

sion in Acute Myocardial Infarction) Study Group: Prospective

randomized study of the intensive insulin treatment on long term

survival after acute myocardial infarction in patients with diabe-

tes mellitus. Br Med J, 1997, 314: 1512-1515.

41. Manson JAE, Hu FB, Rich-Edwards JW et al.: A prospective

study of walking as compared with rigorous exercise in the pre-

vention of coronary heart disease in women. N Engl J Med, 1999,

341: 650-658.42. Matchev,S., P.Gatzov, V.Batchvarova, A.Deutschinov, V.Petrov

(1995): Studies about the Incidence of Chronic Ischaemic Heart

Disease (CIHD) in Patients with Peripheral Occlusive Arterial

Disease (POAD) 17-th World Congress of the International Un-

ion of Angiology, London.

43. Mead GE, Murray H, Mc Collum CN et al.: How do general

practicioners manage patients with risk from stroke? Br J Clin

Pract, 1996, 50: 426-430.

44. Murlow CD, Cornell JA, Herrera CR et al.: Hypertension in eld-

erly: Implications of generalizability for randomized trials. JAMA,

1994, 272: 1932-1938.

45. Murlow CD, Lau J, Cornell JA et al.: Pharmacotherapy for hy-

pertension in the elderly. The Cochrane Library, 1999.

46. Myers J, Prakash M, Froelicher V et al.: Exercise capacity and

mortality among men referred for exercise testing. N Engl J Med,

2002, 346: 793-801.

47. Nystrom E, Caidahl K, Fager G et al.: A double blind cross over

12 month study of L-thyroxine treatment of women with subclini-

cal hythyroidism. Endocrinology, 1988, 29: 63-76.

48. Okamura K, Ueda K, Sone H et al.: A sensitive thyroid stimulat-

ing hormone assay for screening of thyroid functional disorder in

elderly Japanese. JAGS, 1989, 37: 3178-3182.

49. Paffenbarger RS, Hyde RT, Wing AL et al.: The Association of

changes in physicsl activity level and other life style characteris-tics with mortality in men. N Engl J Med, 1993, 328: 538-545.

50. Pearce K, Furberg C, Rushing J: Antihypertensive drugs de-

crease mortality, coronary events and stroke in elderly persons.

Evidence Based Madicine, 1996, 1: 105.

51. Quick C, Cotton L: The measured effect of stopping smoking

on intermittent claudication. Br J Surg, 1982, 69 (Suppl.): 524-

526.

52. Ross R: Arteriosclerosis an inflammatory disease. N Engl J

Med, 1999, 340: 115-126.

53. Ryan TJ, Anderson JL, Antman M et al.: ACC/AHA guidelines

for the management of patients with acute myocardial infarction.

J Am Coll Cardiol, 1996, 28: 1328-1428.

54. Sanderson S: Hypertension in the elderly: pressure to treat?

Health Trends, 1996, 28: 117-121.

55. Sacks FM, Pfeffer MA, Moye LA et al.: The effects of pravastatin

on coronary events after myocardial infarction in patients with

average cholesterol levels. Cholesterol and Recurrent Events Trial

investigators. N Engl J Med, 1996, 335: 1001-1009.

56. Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Randomized trial

of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart dis-

ease. Lancet, 1994, 344: 1383-1389.

57. Schuler G: Arteriosklerose: von der Pathogenese zur

Sekundärprevention - Körperliche Aktivität. Z Kardiol, 2002, 91

(Suppl II): 30-39.58. Tanis B, Westendorp G, Smelt H: Effect of thyroid substitution

on hypercholesterolemia in patients with subclinical hypothy-

reoidism: a reanalysis of intervention studies. Clin Endocrinol,

1996, 44: 643-649.

59. Tervahauta M, Pekkanen J, Nissinen A: Risk factors of coro-

nary heart disease and total mortality among elderly men with

and without preexisting coronary heart disease. J Am Coll Cardiol,

1995, 26: 1623-1629.

15õäõå

ÎÁÇÎÐÈ

60. Tonkin A: The Long-Term Intervention with Pravastatin in

Ischaemis Disease (LIPID) Study Group: Prevention of cardio-

vascular events and death with pravastatin in patients with coro-

nary heart disease and a broad range of initial cholesterol levels.

N Engl J Med, 1998, 339: 1349-1357.

61. US Preventive Services Task Force: Routine vitamin supple-

mentation to prevent cancer and cardiovascular disease: Rec-

ommendations and rationale. Ann Int Med, 2003, 139: 51-55.

62. Weetman AP: Hypothyreoidism: Screening and subclinical dis-

ease. Br Med J, 1997, 314: 1175-1178.

63. Werdan K, Erdmann E: Herzerkrankungen im Alter. Dtsch Med

Wschr, 2005, 130: 629-630.

64. Willett WC, Dietz WH, Colditz GA: Primary care: Guidelines for

healthy weight (Review). N Engl J Med, 1999, 341: 427-434.

65. Wolk R, Berger P, Lennon RJ et al: Body Mass Index: A risk

factor for unstable angina and myocardial infarction in patients

with angiographically confirmed coronary artery disease. Circu-

lation, 2003, 108: 2206-2211.

16 õäõå

LVII áðîé 4/2005

ÈÑÒÎÐÈ×ÅÑÊÈ ÏÐÅÄÏÎÑÒÀÂÊÈ ÇÀ ÑÚÇÄÀÂÀÍÅÒÎ ÍÀ ËÀÇÅÐÈÒÅ

Ã. Ãåîðãèåâ

HISTORICAL GROUNDS OF THE INVENTION OF LASERS

G. Georgiev

Êëèíèêà ïî ôèçèîòåðàïèÿ è ðåõàáèëèòàöèÿ – Âîåííîìåäèöèíñêà àêàäåìèÿ, Ñîôèÿ

ÐÅÇÞÌÅ

Ðàçâèòèåòî íà ôèçè÷íèòå ïðåäñòàâè çà ñâåòëè-

íàòà è ïðîãðåñà íà îïòèêàòà è åëåêòðîíèêàòà ïðåç

ìèíàëèÿ âåê äîâåäîõà äî âúçíèêâàíåòî íà íîâî

íàïðàâëåíèå âúâ ôèçèêàòà – êâàíòîâàòà åëåêòðîíè-

êà. Ôóíäàìåíòàëíèòå ïîñòèæåíèÿ â òàçè îáëàñò

îïðåäåëèõà â çíà÷èòåëíà ñòåïåí íàïðåäúêà íàêëèíè÷íàòà ìåäèöèíà ñ ðàçðàáîòâàíåòî íà íîâè

ìåäèêîáèîëîãè÷íè ìåòîäè çà äèàãíîñòèêà è ëå÷åíèå

íà ðåäèöà çàáîëÿâàíèÿ.

Íà áàçàòà íà òåîðåòè÷íè ðàçðàáîòêè ïðåç 1960 ã.

áåøå ñúçäàäåí ïúðâèÿò êâàíòîâ îïòè÷åí ãåíåðàòîð

– LASER, ïðèòåæàâàù øèðîê ñïåêòúð íà äåéñòâèå

âúðõó áèîëîãè÷íèòå ñòðóêòóðè. Òåçè áëàãîïðèÿòíè

åôåêòè ïîñòàâèõà îñíîâèòå íà íîâ ìåòîä çà

íåèíâàçèâíî ëàçåðíî ëå÷åíèå. Ðàçðàáîòåíè áÿõà

íîâè ëàçåðè ñ îïòèìàëíè õàðàêòåðèñòèêè, êîèòî

ñêîðî ñòàíàõà åôåêòèâíè èíñòðóìåíòè â åæåäíåâ-

íàòà ìåäèöèíñêà ïðàêòèêà – îò “èäåàëíèÿ ñêàëïåë”

â õèðóðãèÿòà äî íèñêîèíòåíçèâíàòà ëàçåðíà

òåðàïèÿ.

Íåçàâèñèìî îò áúðçîòî òåîðåòè÷íî è òåõíè÷åñêî

ðàçâèòèå, ëàçåðíàòà ìåäèöèíà îñòàâà íîâî è

ïåðñïåêòèâíî íàïðàâëåíèå â ìåäèöèíñêàòà íàóêà

è ïðåäëàãà íîâè âúçìîæíîñòè çà íàó÷íîèçñëåäîâà-

òåëñêà ðàáîòà è ðàçâèòèå.Ñòàòèÿòà ïðàâè èñòîðè÷åñêè îáçîð îò äðåâíèòå

òåîðèè çà õàðàêòåðà íà ñâåòëèíàòà äî äíåøíèòå

ïîçíàíèÿ ïî âúïðîñà, êîèòî â êðàéíà ñìeòêà

äîâåäîõà äî ñúçäàâàíåòî íà ëàçåðíèòå èçòî÷íèöè,

èçïîëçâàíè â ìåäèöèíàòà.

Êëþ÷îâè äóìè: ÇÀÊÎÍÈ ÍÀ ÑÂÅÒËÈÍÀÒÀ;

ËÀÇÅÐÈ; ËÀÇÅÐÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÀÒÀ; ÍÈÑÊÎÈÍ-

ÒÅÍÇÈÂÍÀ ËÀÇÅÐÍÀ ÒÅÐÀÏÈß.

SUMMARY

The progress in the physical knowledge of light and

the development of optics and electronics in the last

century lead to the emerging of a new trend in physics

– the quantum electronics. Fundamental achievements

in this field determined to a significant extent the

progress of clinical medicine by developing new

medico-biological methods in the diagnosis and treat-

ment of certain diseases.

On theoretical basis, in 1960 the first quantum op-

tical generator – LASER was invented, capable of ex-

erting a broad spectrum of effects on biologic struc-

tures. These favourable effects laid the foundation of a

new method of non-invasive, laser treatment. New la-

ser devices with optimal performance were developed

and soon became effective instruments in routine medi-cal practice – from “the ideal lancet” in surgery to low

intensity laser therapy.

Regardless of the fast theoretical and technical

development, laser medicine remains a new trend in

medical science and offers new opportunities for re-

search and development.

The article is a historical review from ancient theo-

ries about the nature of light until modern knowledge

on the subject, that ultimately proved to be the basis of

inventing the medical lasers.

Key words: PHYSICAL LAWS OF LIGHT; LASERS;

LASERS IN MEDICINE; LOW INTENSITY LASER

THERAPY.

 øèðîê ñìèñúë, ñâåòëèíàòà ïðåäñòàâëÿâà

åëåêòðîìàãíèòíè âúëíè ñ ðàçëè÷íà ÷åñòîòà.  ïî-

îãðàíè÷åí àñïåêò îáà÷å, òÿ å âèäèìî èçëú÷âàíå,

êîåòî ìîæå äà ïðåäèçâèêà çðèòåëíî óñåùàíå [3],

ñëåäîâàòåëíî, ÿâëåíèåòî èìà äâå ñòðàíè –

ñóáåêòèâíà è ôèçè÷íà.

Îùå â äðåâíîñòòà õîðàòà ðàçáèðàò ãîëÿìàòà

ðîëÿ íà ñâåòëèíàòà, êàòî íîñèòåë íà èíôîðìàöèÿçà çàîáèêàëÿùèÿ ãè ñâÿò è ñå èíòåðåñóâàò îò

íåéíàòà ïðèðîäà. Ãúðöèòå è èíäóñèòå ñìÿòàò, ÷å

çðåíèåòî å íåùî èçëèçàùî îò î÷èòå, êîåòî îïèïâà

ïðåäìåòèòå, íî äðóãè òåîðèè òâúðäÿò, ÷å ñâåòëèíàòà

ïðåäñòàâëÿâà ïîòîê îò âåùåñòâà, èçëú÷âàí îò

âèäèìèÿ ïðåäìåò. Ñðåä òåçè õèïîòåçè íàé-áëèçêî

äî ñúâðåìåííàòà ïðåäñòàâà ñòîè ãðúöêèÿò ôèëî-

ñîô-ìàòåðèàëèñò Äåìîêðèò îò ãð. Àáäåðà* (460-370

ã. ïð. í. å.), êîéòî ïðúâ ôîðìóëèðà õèïîòåçàòà çà

ñâåòëèííèòå êîðïóñêóëè. Òîé ó÷è, ÷å ñâåòëèíàòà

* ãð. Àáäåðà – â äíåøíà Ãúðöèÿ

17õäõå

ÎÁÇÎÐÈ

å ïîòîê îò ÷àñòèöè ñ îïðåäåëåíè ôèçè÷íè ñâîéñòâà,

êúì êîèòî îòíàñÿìå öâåòîâåòå. „Ñëàäêîòî ñúùåñòâó-

âà êàòî óñëîâíîñò, ãîð÷èâîòî êàòî óñëîâíîñò,

öâåòîâåòå – êàòî óñëîâíîñò, íî â ðåàëíîñòòà

ñúùåñòâóâàò ñàìî àòîìè.” Ñëåäîâàòåëíî Äåìîêðèò

ñìÿòàë, ÷å çðèòåëíîòî óñåùàíå å ðåçóëòàò îò

âçàèìîäåéñòâèå ìåæäó ïîïàäàùèòå â îêîòî “àòîìè”,

ïðèòåæàâàùè îïðåäåëåíè ôèçè÷åñêè ñâîéñòâà,

îòäåëÿíè îò ñâåòåùèòå òåëà. Àòîìèñòèòå îò

äðåâíîñòòà (Åïèêóð è Ëóêðåöèé) ñå ïðèäúðæàò êúì

ïîäîáíà ãëåäíà òî÷êà. Òåçè ïðåäñòàâè ïðåç XVII â.

ñå îôîðìÿò â êîðïóñêóëÿðíàòà òåîðèÿ çà ñâåòëè-

íàòà [4].

Âåëèêèÿò ìèñëèòåë Àðèñòîòåë (384-322 ã.ïð.í.å.)

ðàçãëåæäà ñâåòëèíàòà êàòî ðàçïðîñòðàíÿâàùî ñå â

ïðîñòðàíñòâîòî äâèæåíèå. Òàçè ãëåäíà òî÷êà ïðåç

XVII â. ïîñëóæè çà îñíîâà íà âúëíîâàòà òåîðèÿ çà

ñâåòëèíàòà.

Ó÷åíèåòî çà ñâåòëèíàòà ïî-êúñíî å äîðàçâèòî

îò Åâêëèä (III â. ïð. í. å), êîéòî îòêðèâà äâàòà çàêîíà

íà ãåîìåòðè÷íàòà îïòèêà: çàêîíè çà ïðàâîëèíåéíî-

òî ðàçïðîñòðàíåíèå è îòðàçÿâàíå íà ñâåòëè-

íàòà.

Ôóíäàìåíòúò íà åêñïåðèìåíòàëíàòà îïòèêà å

ïîëîæåí ïðåç XVII â. Îòêðèòè ñà çàêîíèòå çà:

ïðå÷óïâàíåòî, äèôðàêöèÿòà è èíòåðôåðåíöèÿòà

íà ñâåòëèíàòà, äâîéíîòî ïðå÷óïâàíå íà ñâåòëè-

íàòà â êðèñòàëè. Îïðåäåëåíà å è íåéíàòà

ñêîðîñò. Èçñëåäâàíèÿòà íà Robert Hooke (1635-

1703) çíà÷èòåëíî ðàçøèðÿâàò ïðåäñòàâèòå íè çà

èíòåðôåðåíöèÿòà íà ñâåòëèíàòà. Ôóíäàìåíòàëíèÿòòðóä íà õîëàíäñêèÿ àñòðîíîì, ôèçèê è ìàòåìàòèê

Christiaàn Huygens (1629-1695) “Òðàêòàò çà ñâåò-

ëèíàòà” ïóáëèêóâàí ïðåç 1690 ã. å îñíîâàòà íà

“âúëíîâàòà òåîðèÿ çà ñâåòëèíàòà”. Òîé ñìÿòà, ÷å

òÿ ñå ðàçïðîñòðàíÿâà â ïðîñòðàíñòâîòî ïîä

ôîðìàòà íà ñôåðè÷íè âúëíè.

Àíãëèéñêèÿò ôèçèê è ìàòåìàòèê Sir Isaak New-

ton (1642-1727) ïðåäëàãà òåîðèÿòà çà èçòè÷àíåòî íà

ñâåòëèííè êîðïóñêóëè. Ðàçâèâàéêè êîðïóñêóëÿð-

íàòà òåîðèÿ, òîé ðàçãëåæäà ñâåòëèíàòà êàòî ïîòîê

îò íåîáèêíîâåíî ìàëêè ÷àñòèöè (êîðïóñêóëè), êîèòî

ñå èçõâúðëÿò îò ñâåòåùè òåëà è ëåòÿò ñ îãðîìíà

ñêîðîñò.

È äâåòå òåîðèè îáÿñíÿâàò íÿêîè îò ñâîéñòâàòà

íà ñâåòëèíàòà, íî íèòî åäíà îò òÿõ íå ãè èç÷åðïâà

íàïúëíî. Îãðîìíèÿò àâòîðèòåò íà Íþòîí, ñúçäàòåë

íà êëàñè÷åñêàòà ìåõàíèêà, îñèãóðÿâà ãîñïîäñòâî íà

êîðïóñêóëÿðíàòà òåîðèÿ, êîåòî ïðîäúëæàâà äî

íà÷àëîòî íà XIX ñòîëåòèå.Ïî-êúñíî îáà÷å, èçñëåäâàíèÿòà íà àíãëèéñêèÿ

ôèçèê, ëåêàð è åãèïòîëîã Thomas Young âúðõó

èíòåðôåðåíöèÿòà è äèôðàêöèÿòà íà ñâåòëèíàòà íà

îñíîâàòà çà âúëíîâàòà êîíöåïöèÿ, äàâàò ïðåâåñ íà

âúëíîâàòà òåîðèÿ.

Èìåííî òåçè èçñëåäâàíèÿ âîäÿò äî êðèçà íà

ìåõàíè÷íèÿ ìîäåë íà ñâåòëîïðåíîñèìèÿ åôèð,

ïðåäëîæåí îò õîëàíäñêèÿ ìàòåìàòèê è ôèçèê

Christiaan Huygens è äîóòî÷íåí îò Ëîìîíîñîâ. Òîçè

ìîäåë ñå îêàçâà íåðåàëèñòè÷åí îò ïîçèöèÿòà íà

âúëíîâàòà îïòèêà. Íà äíåâåí ðåä å ïîñòàâåí

âúïðîñúò çà âúçìîæíàòà âðúçêà ìåæäó îïòè÷íèòå,

åëåêòðè÷íèòå è ìàãíèòíè ÿâëåíèÿ.

Àíãëèéñêèÿò ôèçèê Michael Faraday (1791-1867),

ëàíñèðà èäåÿòà çà ïîëåòàòà (åëåêòðè÷åñêî è

ìàãíèòíî), à James Maxwell (1831-1879) ïðàâè

áëåñòÿùà ìàòåìàòè÷åñêà îáîñíîâêà íà âúëíîâàòà

òåîðèÿ çà ñâåòëèíàòà, êàòî äîêàçâà íåéíàòà

åëåêòðîìàãíèòíà ïðèðîäà. Â 1887 ã. Heinrich Rudolf

Hertz (1857-1894) îòêðèâà ôîòîåëåêòðè÷íèÿ

åôåêò, ÷èèòî åìïèðè÷íè çàêîíè íå ìîãàò äà áúäàò

îáÿñíåíè îò ãëåäíàòà òî÷êà íà âúëíîâàòà òåîðèÿ.

Òåîðèÿòà ïðåòúðïÿâà íåóñïåõ è ïðè îáÿñíåíèå íà

èçëú÷âàíå íà àáñîëþòíî ÷åðíî òÿëî. Ïðåç 1888 -

1889 ã. À. Ã. Ñòîëåòîâ ïðîâåæäà èçñëåäâàíèÿ âúðõó

ôîòîåëåêòðè÷íèÿ åôåêò, Ï. Í. Ëåáåäåâ îïðåäåëÿ

ñâåòëèííîòî íàëÿãàíå âúðõó òâúðäè òåëà è ãàç,

äîêàòî íàêðàÿ ãåðìàíñêèÿò ôèçèê Max Plank (1858-

1947), íà çàñåäàíèå íà íåìñêîòî îáùåñòâî íà

ôèçèöèòå (14.12.1900), ïðåäëàãà õèïîòåçàòà çà

êâàíòîâèÿ õàðàêòåð íà åëåêòðîìàãíèòíîòî

ëú÷åíèå, ñ êîåòî ïðåäèçâèêâà ðåâîëþöèÿ âúâ

ôèçèêàòà. Ñïîðåä òàçè õèïîòåçà, åëåêòðîìàãíèò-

íîòî ëú÷åíèå ñå îñúùåñòâÿâà ïðåêúñíàòî, êàòî

êðàéíè ïîðöèè åíåðãèÿ (êâàíòè). Â ñúùîòî âðåìå

òîé äîïóñêà, ÷å ñàìîòî èçëú÷âàíå ñúùåñòâóâà âúâ

âèä íà íåïðåêúñíàòè åëåêòðîìàãíèòíè âúëíè â

ïðîñòðàíñòâîòî è ñå ïîãëúùà ñúùî íåïðåêúñíàòî.

Ñ òîâà ñå íàíàñÿ ïúðâèÿò è ñúêðóøèòåëåí óäàð íà

êëàñè÷åñêàòà ôèçèêà è òÿ çàïî÷âà äà îòñòúïâà

ìÿñòî íà íîâàòà ôèçèêà, êîÿòî íàñòúïâà áúðçî è

ïëîäîíîñíî [5].

Âñå ïî-÷åñòî âúçíèêâàò íîâè òðóäíîñòè ïðè

îáÿñíåíèåòî íà ôîòîåôåêòà è òîãàâà âåëèêèÿò ó÷åííà XX â. Albert Einstein (1879-1955) ðàçøèðÿâà è

îáîáùàâà èäåèòå íà Ì. Ïëàíê. Òîé ïðèåìà, ÷å

ïîãëúùàíåòî è ðàçïðîñòðàíÿâàíåòî íà ñâåòëèíàòà

ñòàâà âúâ âèä íà êâàíòè. Aéíùàéí îáÿñíÿâà

çàêîíèòå íà ôîòîåôåêòà, ðàçãëåæäàéêè ñâåòëèíàòà

êàòî ïîòîê îò ñâåòëèííè ÷àñòèöè – ôîòîíè. Íî

ñúçäàâàíåòî íà êâàíòîâàòà òåîðèÿ íå å âðúùàíå

êúì êîðïóñêóëàðíàòà òåîðèÿ íà Íþòîí. Â íîâàòà

òåîðèÿ ñå çàïàçâàò è âúëíîâèòå ïðåäñòàâè - êâàíòúò

åíåðãèÿ, êîëè÷åñòâåíî ñå èçðàçÿâà ÷ðåç ÷åñòîòàòà

íà ñâåòëèííèòå òðåïòåíèÿ. Òàêà âúçíèêâà ïðåäñòà-

âàòà çà äâîéñòâåíàòà ïðèðîäà íà ñâåòëèíàòà

(êîðïóñêóëÿðíî-âúëíîâ äóàëèçúì). Àéíùàéí

äîêàçâà, ÷å âñÿêà ïîðöèÿ ëú÷åíèå ñå õàðàêòåðèçèðà

íå ñàìî ñ åíåðãèÿ, íî è ñ èìïóëñ. Îò òîãàâà ïîòîêúò

íà ñâåòëèííèòå ÷àñòèöè ñå íàðè÷à ñâåòëèííè

êâàíòè íà Einstein, à â 1926 ã. J.Louis ïðåäëàãà

òåðìèíà “ôîòîí”.

Ïðåç 1911 ã. Årnest Rutherford ïðåäëàãà íîâàòîìåí ìîäåë, ïîëó÷èë íàçâàíèåòî ÿäðåí èëè

ïëàíåòàðåí. Ñïîðåä íåãî, îêîëî ïîëîæèòåëíî

çàðåäåíîòî àòîìíî ÿäðî, â êîåòî å ñúñðåäîòî÷åíà

ïî÷òè öÿëàòà ìàñà íà àòîìà, ñå âúðòÿò îòðèöàòåëíî

çàðåäåíè åëåêòðîíè ïî çàòâîðåíè îðáèòè, ïîäîáíî

äâèæåíèåòî íà ïëàíåòèòå îêîëî ñëúíöåòî. Â

ñúîòâåòñòâèå ñ òîçè ìîäåë, àòîìúò å äëúæåí

íåïðåêúñíàòî äà èçïóñêà ëú÷åíèå. Òàêà åëåêòðîíúò

ïîñòîÿííî áè ãóáèë åíåðãèÿ è ïðè äâèæåíèåòî ñè

áè òðÿáâàëî ïîñòåïåííî äà ñå äîáëèæàâà äî ÿäðîòî,

à íàêðàÿ äà ïàäíå âúðõó íåãî. Òîâà îáà÷å íå

îòãîâàðÿ íà äåéñòâèòåëíîñòòà /ôèã. 1/.

18 õäõå

LVII áðîé 4/2005

Ôèãóðà 1. Àòîìåí ìîäåë íà Ðúäåðôîðä

Âåëèêèÿò äàòñêè ôèçèê Niels Bohr (1885-1962)

ïðåäëàãà èçõîä îò ñúçäàäåíàòà ñèòóàöèÿ. Òîé

ðàçáèðà, ÷å ïîâåäåíèåòî íà åëåêòðîíà ñå ðàçëè÷àâà

îò òîâà íà ãîëåìèòå òåëà è íåãîâîòî äâèæåíèå íå å

ìåõàíè÷íî. Ñòàâà ÿñíî, ÷å çàêîíèòå íà Íþòîíîâàòà

ôèçèêà, âàëèäíè çà äâèæåíèåòî íà ïëàíåòèòå, ñà

íåïðèëîæèìè çà äâèæåíèåòî íà ìàëêèòå ÷àñòèöè.

Ïðåç 1913 ã. òîé ðàçðàáîòâà è ïðåäëàãà íîâà òåîðèÿ

çà âîäîðîäíèÿ àòîì, êàòî óñïåøíî ñúåäèíÿâà òðè

èäåè – ìîäåëúò íà ïëàíåòàðíèÿ àòîì íà Ðúäúð-ôîðä, ñïåêòðàëíàòà ôîðìóëà íà Áàëìåð è êâàíòî-

âàòà õèïîòåçà íà Ïëàíê. Òîçè òðèóìô ïðàâè

êâàíòîâàòà õèïîòåçà òåîðèÿ [5]. Áîð äîïóñêà, ÷å

âúòðåøíàòà åíåðãèÿ íà àòîìèòå, ïîäîáíî íà

åíåðãèÿòà íà ñâåòëèíàòà, ñå êâàíòóâà (ìîæå äà

çàåìà ñàìî îïðåäåëåíè ñòîéíîñòè). Òåçè ñúñòîÿíèÿ

íà àòîìà, â êîèòî íåãîâàòà åíåðãèÿ èìà îïðåäåëåíè,

íåèçìåíÿùè ñå âúâ âðåìåòî ñòîéíîñòè, òîé íàðè÷à

ñòàöèîíàðíè.

Áîð ñâúðçâà ñòàöèîíàðíîòî ñúñòîÿíèå íà

àòîìèòå ñ äâèæåíèåòî íà åëåêòðîíèòå ïî îïðåäåëå-

íè îðáèòè. Çà äà îáÿñíè óñòîé÷èâîñòòà íà àòîìèòå

è íàáëþäàâàíèòå ëèíåéíè ñïåêòðè, òîé äîïóñêà

ñúùåñòâóâàíåòî íà íîâè çàêîíè çà äâèæåíèå íà

åëåêòðîíèòå îêîëî ÿäðîòî. Òåçè çàêîíè ñà èçâåñòíè,

êàòî ïîñòóëàòè íà Í. Áîð.

1. Åëåêòðîíèòå ìîãàò äà ñå äâèæàò ñàìî ïî

îïðåäåëåíè îðáèòè, íàðå÷åíè ñòàöèîíàðíè.

2. Ïðè ñâîåòî äâèæåíèå îêîëî ÿäðîòî åëåê-

òðîíèòå íå èçëú÷âàò åëåêòðîìàãíèòíè

âúëíè.

3. Àòîìèòå èçëú÷âàò èëè ïîãëúùàò ñâåòëè-

íà ñàìî ïðè ïðåõîä íà åëåêòðîíèòå îò åäíà

ñòàöèîíàðíà îðáèòà â äðóãà.

Òðåòèÿò ïîñòóëàò îçíà÷àâà, ÷å èçëú÷âàíå èëè

ïîãëúùàíå íà ñâåòëèíà ñòàâà ñàìî ïðè ïðåìèíàâà-

íåòî íà åëåêòðîíà îò åäíà “ïîçâîëåíà îðáèòà” â

äðóãà, ò.å. ïðè ïðåìèíàâàíåòî íà àòîìà îò åäíî

åíåðãèéíî íèâî â äðóãî. Òåçè ïðåõîäè ñå íàðè÷àò

êâàíòîâè. Ïðè âñåêè ïîäîáåí ïðåõîä ñå èçïóñêà

(ðåñï. ïîãëúùà) åäèí ôîòîí. Íåãîâàòà åíåðãèÿ å

ðàâíà íà ðàçëèêàòà îò åíåðãèÿòà íà ñúîòâåòíèòå

ñúñòîÿíèÿ [2]. Òîçè òðèóìô ïðàâè êâàíòîâàòàõèïîòåçà òåîðèÿ, íî ðàáîòàòà íà Áîð ñå ïîñðåùà

ñúñ ñòóäåíà èðîíèÿ. Íàé-íàïðåä å ñêåïñèñúò íà

Ðúäúðôîðä ñúñ çàáåëåæêàòà, ÷å „åëåêòðîíúò íå

ìîæå äà çíàå, êúäå òðÿáâà äà ñïðå”. Äæ Òîìïñúí

íàïðàâî íàðåêúë èäåÿòà íà Í.Áîð „ãëóïàâà”, à Ðåéëè

ñå èçðàçèë ïî-âåæëèâî, êàòî êàçàë, ÷å „òàêà îòêðèòèÿ

íå ñå ïðàâÿò”. Íàðè÷àëè Áîðîâàòà õèïîòåçà „çåëåí

õèáðèä” ìåæäó êëàñè÷åñêàòà ìåõàíèêà è êâàíòîâàòà

õèïîòåçà, äîêàòî íàêðàÿ Àéíùàéí îòäàâa çàñëóæå-

íîòî ïðèçíàíèå íà Áîð êàòî ïèøå: ”....êàòî ÷å ëè ïîä

êðàêàòà ïîòúíà çåìÿòà è íèêúäå íå ñå âèæäàøå

òâúðäà ïî÷âà, íà êîÿòî äà ñå ñòðîè. Âèíàãè ìè ñå å

ñòðóâàëî ÷óäíî, ÷å òàçè êëàòåùà ñå îñíîâà, ïúëíà

ñ ïðîòèâîðå÷èÿ ñå îêàçà äîñòàòú÷íà, çà äà ìîæå

Áîð – ÷îâåêúò ñ ãåíèàëíà èíòóèöèÿ è óñåò – äà

îáÿñíè ãëàâíèòå çàêîíè íà ñïåêòðàëíèòå ëèíèè èíà åëåêòðîííèòå ñëîåâå íà àòîìèòå...... Òîâà ìè ñå

ñòðóâà òðóäíî è ñåãà. Òîâà å íàé-âèñøàòà ìóçèêàë-

íîñò â ìèñëåíåòî” [5].

Ïî-êúñíî Íîáåëîâèÿò ëàóðåàò ïî ôèçèêà (1932)

Werner Karl Heisenberg (1901-1976) ñå îòêàçâà îò

êëàñè÷åñêèòå èäåàëè çà òî÷íà îïðåäåëåíîñò è

àáñîëþòíèÿ äåòåðìèíèçúì, êàòî èçäèãà íåîïðåäå-

ëåíîñòòà â ïðèíöèï ò.å. ñúçäàâà ïðèíöèïà íà

íåîïðåäåëåíîñòòà. Ïàê âúðõó èäåÿòà çà êâàíòà de

Broglie ñúçäàâà õèïîòåçàòà çà âúëíîâèòå ñâîéñòâà

íà ÷àñòèöèòå, êàòî îáðúùà íàîïàêè êâàíòîâàòà

õèïîòåçà. È íàèñòèíà, ùîì âúëíîâàòà ñâåòëèíà èìà

êîðïóñêóëíè ñâîéñòâà, çàùî êîðïóñêóëèòå äà íÿìàò

âúëíîâè ñâîéñòâà? Îáà÷å òàçè áëåñòÿùà èäåÿ å

áèëà ïîäèãðàâàíà êàòî „ôðåíñêà êîìåäèÿ”. Àéí-

ùàéí êàçàë, ÷å ðàáîòàòà íà Äüî Áðîéë êàòî ÷å ëè å

íàïèñàíà îò íÿêîé ëóä. Ïî-êúñíî îáà÷å E. Schrö-

dinger ðàçâèâà òåçè èäåè è ñúçäàâà êâàíòîâàòà

ìåõàíèêà [5].Ïðåç 1916 ã. å ïóáëèêóâàíà ôóíäàìåíòàëíàòà

òâîðáà íà À. Àéíùàéí “Èçïóñêàíå è ïîãëúùàíå íà

ëú÷åíèÿ ñïîðåä êâàíòîâàòà òåîðèÿ”, â êîÿòî å

çàëîæåíà îñíîâàòà íà êâàíòîâàòà åëåêòðîíèêà.

Ñòðîéíî ôîðìóëèðàíà êâàíòîâà òåîðèÿ çà

èçëú÷âàíåòî è ïîãëúùàíåòî íà ñâåòëèíàòà å

ñúçäàäåíà ïðåç 1927 ã. îò Íîáåëîâèÿ ëàóðåàò ïî

ôèçèêà Paul Adrien Maurice Dirac (1902-1984). Íàé-

âàæíèÿò ðåçóëòàò â íåÿ å îáîñíîâàâàíåòî íà

èíäóöèðàíîòî èçëú÷âàíå, ïîñòóëèðàíî îò Aéíùàéí

è íåãîâàòà êîõåðåíòíîñò, èíòóèòèâíî ïðåäñêàçàíà

îò ñúùèÿ.

Ôèãóðà 2. Îáîáùåíà ñõåìà íà èçñëåäâàíèÿòà, ïðîâåäåíè

â ïúðâàòà ÷åòâúðò íà ÕÕ â. ïîêàçàëè, ÷å êîðïóñêóëÿðíî-

âúëíîâèÿ äóàëèçúì óíèâåðñàëíî ñâîéñòâî íà ìàòåðèÿòà (Í.

Áàëàáàíîâ, Í. Íèêîëîâ, Ç. Ïåòðîâà, 2001).

19õäõå

ÎÁÇÎÐÈ

Äóìàòà LASER å ñúêðàùåíèå îò àíãëèéñêèÿ

èçðàç Light Amplification by Stimulated Emission of

Radiation, êîåòî îçíà÷àâà: “Óñèëâàíå íà ñâåòëèíà-

òà ñ ïîìîùòà íà ñòèìóëèðàíî ëú÷åíèå”. Ñëåäîâà-

òåëíî, äåéñòâàù ôàêòîð ïðè ëàçåðíàòà òåðàïèÿ å

íàñî÷åíèÿ ñâåòëèíåí ïîòîê /ôèã. 3/.

Ôèãóðà 3. Àáðåâèàòóðà è ñìèñúë íà èçðàçà L A S E R

Ïðåç 1952 ã. Í. Ã. Áàñîâ è À. Ì. Ïðîõîðîâ îò

ôèçè÷åñêèÿ èíñòèòóò „Ï.Í.Ëåáåäåâ” â áèâøàòà

ÑÑÑÐ, Ch. Townes, D. Gordon, H. Zeiger îò Êîëóìáèé-

ñêèÿ óíèâåðñèòåò â ÑÀÙ è J. Weber îò Êàíàäà

åäíîâðåìåííî è íåçàâèñèìî åäèí îò äðóã, ïðåäëàãàò

ïðèíöèï çà ãåíåðàöèÿ è óñèëâàíå íà ñâðúõâèñîêî-

÷åñòîòíè åëåêòðîìàãíèòíè êîëåáàíèÿ âúðõó

îñíîâàòà íà èíäóöèðàíîòî èçëú÷âàíå. Ðóñêèòå

ó÷åíè ãî íàðè÷àò ìîëåêóëåí ãåíåðàòîð, à àìåðè-

êàíñêèòå MASER (Microwave Amplificaton by Stimu-

lated Emission of Radiation).Ãîäèíèòå 1955-1957 ñà îçíàìåíóâàíè îò

èñòîðè÷åñêèòå ðàáîòè íà Áàñîâ, Ïðîõîðîâ, Âóëü è

Ïîïîâ. Òå ïðåäëàãàò íîâ ìåòîä çà ñúçäàâàíå íà

îáðàòíà (èíâåðñíà) íàñåëåíîñò – ñèñòåìà ñ òðè

åíåðãèéíè íèâà. Ïðåç 1958 ã. À.Ïðîõîðîâ, à â ÑÀÙ

À.Øàâàëîâ è Ch.Townes, ïðåäëàãàò çà ëàçåðè,

ðàáîòåùè â ñâåòëèííèÿ äèàïàçîí äà ñå èçïîëçâàò

îòâîðåíè ðåçîíàòîðè. Townes, Gordon è Zeiger

óñèëåíî ðàáîòÿò ïî ñúçäàâàíåòî íà êâàíòîâè

ãåíåðàòîðè â îïòè÷íèÿ äèàïàçîí. Ïðåç 1960 ã.

àìåðèêàíñêèÿò ôèçèê Ò. Ìàiman (ÑÀÙ) êîíñòðóèðà

ïúðâèÿ èìïóëñåí ðóáèíîâ ëàçåð, à ãðóïà àìåðèêàí-

ñêè ó÷åíè – À. Javan, V. Bennet, D. Herriott ïðåç

ñúùàòà ãîäèíà àïðîáèðàò ïúðâèÿ õåëèé-íåîíîâ

ëàçåð, ðàáîòåù â íåïðåêúñíàò ðåæèì. Ìåéìàí ïðúâ

ïðåäëàãà ïúðâàòà áóêâà íà íàçâàíèåòî ÌÀSER äà

áúäå çàìåíåíî ñ L (LASER), òúé êàòî ïðèíöèïúò íà

äåéñòâèå íà ïúðâèÿ e àíàëîãè÷åí íà âòîðèÿ.

Ïðåç 1962-1963 ã. åäíîâðåìåííî â ÑÀÙ èáèâøàòà ÑÑÑÐ å êîíñòðóèðàí è ïîëóïðîâîäíèêîâ

ëàçåð. Ïðåç 1966 ã. Ê. Patel (ÑÀÙ) ñúçäàâà ëàçåð,

ðàáîòåù ñúñ ñìåñ îò ÑÎ2 è àçîò (ÑÎ

2 - ëàçåð), êîéòî

ïðèòåæàâà âèñîêà èçõîäíà ìîùíîñò è ðàáîòè â

íåïðåêúñíàò ðåæèì.

Ïðåç 1964 ã. Íèêîëàé Ãåíàäèåâè÷ Áàñîâ,

Àëåêñàíäúð Ìèõàéëîâè÷ Ïðîõîðîâ è Charles Hard

Townes ñà óäîñòîåíè ñ Íîáåëîâà íàãðàäà ïî ôèçèêà.

Ó íàñ ïðåç 1964 ã. â Èíñòèòóòà ïî åëåêòðîíèêà

êúì ÁÀÍ çà ïúðâè ïúò å ïîëó÷åíî ëàçåðíî ëú÷åíèå,

íî òîçè óñïåõ íà áúëãàðñêèòå ó÷åíè å ïëîä íà

äâóãîäèøíà íàó÷íîèçñëåäîâàòåëñêà ðàáîòà.

Íàó÷íèÿò ñúòðóäíèê Âàñèë Ñòåôàíîâ ïðúâ àïðîáèà

áúëãàðñêè ðóáèíîâ ëàçåð, à ãîäèíà ïî-êúñíî òîé

ñúçäàâà è õåëèé-íåîíîâ ëàçåð. Íå ñëåä äúëãî (1967)

ñà ñúçäàäåíè è äðóãè âèäîâå ëàçåðè, à ïðåç 1980 ã.

çàïî÷âàò äà ôóíêöèîíèðàò è ïúðâèòå áúëãàðñêè

ëàçåðíè àïàðàòè çà ïðîìèøëåíè öåëè.

Âñè÷êè òåçè èçñëåäâàíèÿ è èçîáðåòåíèÿ ïîëàãàò

íà÷àëîòî íà íîâà åïîõà â ðàçâèòèåòî íà ëàçåðíàòà

îïòèêà – ëàçåðåí ïåðèîä, à äîêîëêîòî ðàçâèòèåòî

íà ìåäèöèíàòà å ñâúðçàíî ñ ðàçâèòèåòî íàòåõíè÷åñêèÿ ïðîãðåñ, òî âúçíèêâàíåòî íà êâàíòîâàòà

åëåêòðîíèêà îòêðèâà íîâà ñòðàíèöà â ìåäèêî-

áèîëîãè÷íèòå èçñëåäâàíèÿ è ëå÷åíèåòî íà

ðàçëè÷íèòå çàáîëÿâàíèÿ.

 çàâèñèìîñò îò ïðîöåñèòå, õàðàêòåðèçèðàùè

âçàèìîäåéñòâèåòî ìåæäó ëàçåðíîòî ëú÷åíèå è áèî-

îáåêòà, íàñîêèòå íà ìåäèêîáèîëîãè÷íèòå íàïðàâëå-

íèÿ ïðè èçïîëçâàíåòî íà ëàçåðèòå ñà òðè:

Медико-биологичните направления при използването на лазерите:

I. Лазерна диагностика - използва лазерите, като инструмент за

изучаване на процесите, настъпващи в биологичните структури.

II. Управление на биохимичните реакции и лазерна терапия -

използване на лазерния лъч за въздействие върху фото-физичните

и фото-химичните процеси протичащи в живия организъм.

III. Фото - разрушаване на биологичните структури - използват се

апарати с висока изходна мощност, което позволява извършване на

коагулация и разрушаване на тъканите.

Îùå ïðåç 60-òå ãîäèíè â îôòàëìîëîãèÿòà ñå

èçâúðøâàò “òî÷êîâè çàâàðêè” ñ ëàçåð ïðè îòëåïâàíå

íà ðåòèíàòà è ëàçåðíà ôîòîêîàãóëàöèÿ ïðè

ëå÷åíèåòî íà ìåëàíîìà â ñúäîâàòà îáâèâêà íà

îêîòî. Îò 1965 ã. çàïî÷âà èçó÷àâàíåòî íà áèîëîãè÷-

íîòî è ïðîòèâîòóìîðíî âúçäåéñòâèå íà ëàçåðíîòî

ëú÷åíèå. Ïîÿâÿâàò ñå ïúðâèòå ïóáëèêàöèè çà

ëå÷åíèå ñ ëàçåðè â äåðìàòîëîãèÿòà. Ïðåç 1970 ã.ËË çàïî÷âà äà ñå ïðèëàãà è â ñòîìàòîëîãèÿòà [15].

Äíåñ ëàçåðíèòå àïàðàòè èìàò øèðîêî ïðèëîæåíèå

â ìåäèöèíàòà êàòî ñðåäñòâî çà äèàãíîñòèêà,

êîàãóëàöèÿ èëè çà ðàçðóøàâàíåòî íà òúêàíèòå.

Ïåðèîäúò îò êðàÿò íà 60-òå è íà÷àëîòî íà 70-òå

ãîäèíè íà èçìèíàëîòî ñòîëåòèå ïîñòàâÿ íà÷àëîòî

íà óñâîÿâàíåòî íà “ëàçåðíèÿ ñêàëïåë” â õèðóðãèÿòà.

Èçâúðøâàò ñå ïúðâèòå îïåðàöèè ñ ïîìîùòà íà

ìîùíè åêñïåðèìåíòàëíè óñòðîéñòâà ïðè äîáðîêà-

÷åñòâåíè è çëîêà÷åñòâåíè òóìîðè íà êîæàòà,

ëèãàâèöèòå è â ïëàñòè÷íàòà õèðóðãèÿ. Ïðåç 1974 ã.

“ëàçåðíèÿò ñêàëïåë” áå àïðîáèðàí â êàðäèîõèðóð-

ãèÿòà è ãàñòðîåíòåðîëîãèÿòà [7].

Íèñêîèíòåíçèâíàòà ëàçåðíà òåðàïèÿ (ÍÈËÒ) å

âúâåäåíà â ìåäèöèíñêàòà ïðàêòèêà ïðåäè ïîâå÷å

îò 40 ãîäèíè. Ïúðâîíà÷àëíî ðàçðàáîòêèòå çàïî÷âàò

â Ðóñèÿ, Èñòî÷íà Åâðîïà è Êàíàäà. Â.Ì.Èíþøèí

ïðåäëàãà ëå÷åíèå ñ ÍÈËÒ â êèòàéñêè òî÷êè [16], à

ïî-êúñíî Friedrich Plog (1973) äîêëàäâà çà ëå÷åíèåíà íÿêîè çàáîëÿâàíèÿ ñ ëàçåðíà àêóïóíêòóðà [7].

Ñúùåñòâåí ïðèíîñ çà èçñëåäâàíåòî è ðàçâè-

òèåòî íà ÍÈËÒ èìàò èçñëåäâàíèÿòà íà óíãàðñêèÿ

ïðîôåñîð Endre Mester [10, 11, 12, 13, 14]. Òîé ïðúâ

ïðèëàãà ÍÈËÒ çà óñêîðÿâàíå íà ëå÷åíèåòî ïðè

20 õäõå

LVII áðîé 4/2005

íàðàíÿâàíå íà ìåêèòå òúêàíè è îòêðèòè ðàíè [8].

Ïðåç 80-òå ãîäèíè íà ìèíàëîòî ñòîëåòèå ó íàñ Ñò.

Ãàòåâ äåòàéëíî ïðîó÷âà è ðàçðàáîòâà âúçäåéñòâèå-

òî íà ëàçåðíàòà ðàäèàöèÿ ïðè ðåäèöà çàáîëÿâàíèÿ

íà îïîðíîäâèãàòåëíèÿ àïàðàò è ëå÷åíèåòî íà

àòîíè÷íè ðàíè [1].

Ïðåç ïîñëåäíèòå 10 ãîäèíè ñå çàáåëÿçâà

ñúùåñòâåíî ïîâèøàâàíå íà èíòåðåñà êúì ÍÈËÒ

(òåðìèíúò å âúâåäåí îò Ò.Îhshiro è R.Calderhead

(1988).

Óñâîÿâàéêè ÍÈËÒ, âñè÷êè èçñëåäîâàòåëè

îòáåëÿçâàò íåãîâîòî áèî-ñòèìóëèðàùî âúçäåé-

ñòâèå, ïîòâúðäåíî îò ìíîãîêðàòíè åêñïåðèìåí-

òè. Ïúðâè ïîòâúðæäàâàò òàçè óíèêàëíà ñïîñîáíîñò

äåðìàòîëîçèòå è õèðóðçèòå ïðè ëå÷åíèåòî íà

ïðîäúëæèòåëíî íåçàçäðàâÿâàùè ðàíè. Ëàçåðèòå

äîêàçâàò ñâîÿòà èçêëþ÷èòåëíà åôåêòèâíîñò è ïðè

óñêîðåíà ðåãåíåðàöèÿ íà êîñòíè äåôåêòè [9].

Îò ñðåäàòà íà 70-òå ãîäèíè íà XX â. äî äíåñ

ëàçåðíàòà òåðàïèÿ çíà÷èòåëíî ðàçøèðÿâà ñâîÿòà

ñôåðà íà ïðèëîæåíèå. Íàðåä ñ èçïîëçâàíåòî ù â

äåðìàòîëîãèÿòà è îíêîëîãèÿòà, ÍÈËÒ íàìèðà

ïðèëîæåíèå ïðè ëå÷åíèå íà çàáîëÿâàíèÿ íà

îïîðíîäâèãàòåëíèÿ àïàðàò, à ñúùî òàêà ïðè

çàáîëÿâàíèÿ ñ âúçïàëèòåëåí è äåãåíåðàòèâíî-

äèñòðîôè÷åí õàðàêòåð. Óñïåøíî ñå èçïîëçâà â

êàðäèîëîãèÿòà [6], â ïóëìîëîãèÿòà (ïðè ëå÷åíèåòî

íà õðîíè÷íè íåñïåöèôè÷íè çàáîëÿâàíèÿ íà áåëèÿ

äðîá), â ðåâìàòîëîãèÿòà, ãàñòðîåíòåðîëîãèÿòà,

ãèíåêîëîãèÿòà è äð.

 êðàÿ íà 70-òå ãîäèíè íà XX â. ñå ïîÿâÿâàòïúðâèòå ïóáëèêàöèè çà óñïåøíî ñú÷åòàíî ïðèëîæå-

íèå íà õåëèé-íåîíîâè è õåëèé-êàäìèåâè ëàçåðè.

Ñëåä òîâà ñà ïóáëèêóâàíè äàííè çà óñïåøíî

ïîñëåäîâàòåëíî ïðèëîæåíèå íà óëòðàçâóê è íèñêî

åíåðãèéíà ëàçåðíà òåðàïèÿ.

 íà÷àëîòî íà 80-òå ãîäèíè îò èçìèíàëîòî

ñòîëåòèå ñ ïîìîùòà íà îïòè÷íà ñîíäà (âëàêíåñòà

ñâåòîîïòèêà) å ïðîâåäåíî ïúðâîòî èíòðààðòåðèàë-

íî îáëú÷âàíå íà êðúâòà ñ He-Ne ëàçåð.

Äîðè è äíåñ – â íà÷àëîòî íà íîâîòî ñòîëåòèå,

åôåêòèâíîñòòà îò ïðèëîæåíèåòî íà ÍÈËÒ íå

ïðåñòàâà äà áúäå äèñêóñèîííà. Åäíà îò áàðèåðèòå

ïðåä íåéíîòî áåçóñëîâíî âúçïðèåìàíå å íåçàäîâî-

ëèòåëíîòî îáÿñíåíèå íà áèîõèìè÷íèòå ìåõàíèçìè

íà äåéñòâèå, à âòîðàòà – ïðîòèâîðå÷èÿòà â ìíîãîá-

ðîéíèòå íàó÷íè ïóáëèêàöèè. Òðÿáâà äà îòáåëåæèì,

÷å ñðàâíÿâàíåòî íà ðåçóëòàòèòå îò èçâúðøåíèòå

èçñëåäâàíèÿ å òðóäíî ïîðàäè ðàçëè÷íàòà ìåòîäî-

ëîãèÿ íà ïðèëàãàíàòà ëàçåðíà òåðàïèÿ, êàêòî èïîðàäè ðàçëè÷íàòà òåõíè÷åñêà õàðàêòåðèñòèêà íà

èçïîëçâàíèòå ëàçåðíè àïàðàòè (ðàçëè÷íè äúëæèíè

íà âúëíèòå, ïëúòíîñò íà ëú÷åíèåòî, åíåðãèéíà

ïëúòíîñò, ðàáîòåí öèêúë).

Äðóã ïðîáëåì å, ÷å ìíîãî àâòîðè íå ñúóìÿâàò

äà îïèøàò ïîäðîáíî ïðèëîæåíèòå âàðèàíòè íà

ëàçåðíà òåðàïèÿ, êîåòî âïîñëåäñòâèå ïðå÷è íà

íåçàâèñèìè ãðóïè ôèçèîòåðàïåâòè äà ïîòâúðäÿò

èëè îòõâúðëÿò ïóáëèêóâàíèòå ðåçóëòàòè.

Ëàçåðíàòà ìåäèöèíà å âñå îùå íîâà îáëàñò íà

ìåäèöèíñêîòî ïîçíàíèå. Òâîð÷åñêèÿò ïîäõîä è

óïîðèòîñòòà â òúðñåíå íà ïðàâèëíè îòãîâîðè

ïîçâîëÿâà äà ñå ðàçøèðè õîðèçîíòà íà íàøèòå

çíàíèÿ è äà ñå äîïèøàò áåëèòå ñòðàíèöè â íåéíàòà

èñòîðèÿ.

ÁÈÁËÈÎÃÐÀÔÈß

1. Ãàòåâ Ñò. Ïðîó÷âàíå íà íÿêîè ôèçèêàëíè ìåòîäè - ëàçåðà,

òðàíññàïôèðíîòî èíôðà-÷åðâåíî èçëú÷âàíå è ëåêàðñòâåíàòà

óëòàðàôîíîôîðåçà, â òåðàïèÿòà íà ðåäèöà çàáîëÿâàíèÿ è

òðàâìàòè÷íè ïîâðåäè íà îïîðíî-äâèãàòåëíèÿ àïàðàò. Ñ.:

Äîêòîðñêà äèñ., 1985, 361 ñ.

2. Äæàíêîëè Ä. Ôèçèêà ò.2. /ïîä. ðåä. Þ.Ã.Ïóäîãî/ Ìîñêâà, “Ìèð”,

1989.3. Ôèçè÷åñêèé ýíöèêëîïåäè÷åñêèé ñëîâàðü. - Ì.: Ñîâ.

ýíöèêëîïåäèÿ, 1984.

4. Ìîñêâèí Ñ.Â. Ëàçåðíàÿ òåðàïèÿ, êàê ñîâðåìåííûé ýòàï â

ðàçâèòÿ ãåëèîòåðàïèè (èñòîðè÷åñêèé àñïåêò). Ëàçåðíàÿ

ìåäèöèíà.-1977., Ò.1, âûï. - 45-49.

5. Ñòðèãà÷åâ Àò. Ñòî ãîäèíè êâàíòîâà òåîðèÿ. Þáèëååí îïèò çà

âðúùàíå êúì íà÷àëíèòå è ïðîáëåìè. Ôèëîñîôñêè ôîðóì,

2001,(1), áð.9, 109-116.

6. Agov B.S., N.D.Devyatkov, E.A.Zhuk at al. Treatment of angina

pectoris by helium-neon laser. Klinicheskaia Meditsina, 1982, 5,

65-7.

7. Baxter G.D. Laser acupuncture analgesia: An overview. Acu-

puncture in Medicine, 1989, 6, 57-60.

8. Dotcenko A.P., V.V.Grubnik, Yu.A.M.Melnichenko Use of the

helium-neon laser in the complex treatment of duodenal ulcer.

Klinicheskaia Khirurgia, 1985, 8, 23-3.

9. Ethne L.Nussbaum, G.David Baxter, L.Lilge A Review of Tech-

nology and Ligth-Tissue Interactions as a Background to Thera-

peutic Applications of Low Intensity Lasers and other Light

Sources. Physical Therapy Reviews, 2003:8: 31-44.

10. Mester, E., Szende, B., and Gartner, P. (1968). The Effect of

Laser Beams on the Growth of Hair in Mice. Radiobiol.

Radiother.9(5),621-6.

11. Mester, E., Spiry, T., Szende, B., and Tota, J.G. (1971). Effect ofLaser Rays on Wound Healing. Am.-J.-Surg.,122,(4),532-5.

12 Mester, E. (1981). Über die stimulierende Wirkung der

Laserstrahlung auf die Wundheilung, in: Der Laser: Grundlagen

und Klinische Anwendungen. K. Dienstl, and P.L. Fischer (eds.).

Berlin, Heidelberg, New-York:Springer,pp.109-118.

13. Mester, E., Mester, A., and Toth, J. (1983). Biostimulative Effect

of Laser Beams, in: New Frontiers in Laser Medicine and Sur-

gery. K. Atsumi (ed.). Excerpta Medica, pp. 481-489.

14. Mester, A.R., Nagylucskay, S., Mako, E., et al. (1998). Experi-

mental Immunological Study with Radiological Application of Low

Power Lasers, in: Laser in Medicine. W. Waidelich (ed.). Berlin,

Heidelberg,New-York:Springer,pp.502-512.

15. Niemz M. Laser-Tissue Interactions: Fundamentals and Appli-

cations. Berlin: Springer: 1996.

16. Ohshiro T. The Ohshiro Clinic-Laser Diode Acupuncture in Ac-

tion // Laser Focus/, 1986, 5, pp. 42-44.

21õäõå

ÀÊÒÓÀËÍÈ ÄÈÀÃÍÎÑÒÈ×ÍÎ-ËÅ×ÅÁÍÈ ÏÐÎÁËÅÌÈ

ÃÐÚÁÍÀ×ÍÎÌÎÇÚ×ÍÈ ÎÃÍÅÑÒÐÅËÍÈ ÍÀÐÀÍßÂÀÍÈß

Ò. Åôòèìîâ, Í. Ìàðèíîâ, Ò. Øàìîâ, È. Èâàíîâ, Àë. Ïåòêîâ

Êëèíèêà ïî íåâðîõèðóðãèÿ – Âîåííîìåäèöèíñêà àêàäåìèÿ, Ñîôèÿ

ÐÅÇÞÌÅ

Îãíåñòðåëíèòå íàðàíÿâàíèÿ íà ãðúáíà÷íèÿ

ñòúëá è îãíåñòðåëíèòå ãðúáíà÷íîìîçú÷íè òðàâìè

(ÎÃÌÒ) (13%) ñà íà òðåòî ìÿñòî ïî ÷åñòîòà ñëåä

ãðúáíà÷íîìîçú÷íèòå òðàâìè ïðè ïúòíîòðàíñïîðò-

íè ïðîèçøåñòâèÿ (38%) è âèñî÷èííèòå òðàâìè

(20%). Ðàçãëåæäàò ñå ïàòîãåíåòè÷íèòå ìåõàíèçìè

íà ÎÃÌÒ â àñïåêòà íà áàëèñòè÷íàòà õàðàêòåðèñòèêà

íà èçïîëçâàíèòå îðúæèÿ. Ïðåäñòàâÿò ñå 24 ñëó÷àÿ

íà ÎÃÌÒ, ëåêóâàíè â Íåâðîõèðóðãè÷íà êëèíèêà íà

ÂÌÀ-Ñîôèÿ çà ïåðèîä îò 15 ãîäèíè. Íàïðàâåí å

àíàëèç íà ðåçóëòàòèòå îò õèðóðãè÷íîòî ëå÷åíèå è

ñå äèñêóòèðàò ïðîáëåìèòå, êàòî àâòîðèòå ïðåäëàãàò

àëãîðèòúì çà ñúâðåìåííî êîìïëåêñíî òåðàïåâòè÷-

íî ïîâåäåíèå ïðè òåçè áîëíè.Êëþ÷îâè äóìè: ÎÃÍÅÑÒÐÅËÍÈ ÍÀÐÀÍßÂÀ-

ÍÈß, ÃÐÚÁÍÀ×ÍÎÌÎÇÚ×ÍÈ ÒÐÀÂÌÈ

SUMMARY

Spinal gun-shot injures (13%) take third place af-

ter spinal injures in car accidents (38%) and traumas

due to falling down (20%). Pathogenesis of spinal cord

trauma is discussing in aspect of ballistic weapons

parameters. Twenty four patients which were operated

in the Department of Neurosurgery for a period of 15

years were presented. Analyzing results of the surgi-

cal treatment and discussing the actual problems the

authors submit algorithm of contemporary complex

therapeutic treatment in patients with spinal gun-shot

injures.

Key words: GUN-SHOT INJURES, SPINAL CORD

TRAUMA

ÓÂÎÄ

Îãíåñòðåëíèòå íàðàíÿâàíèÿ íà ãðúáíà÷íèÿñòúëá è îãíåñòðåëíèòå ãðúáíà÷íîìîçú÷íè òðàâìè

(ÎÃÌÒ) (13%) ñà íà òðåòî ìÿñòî ïî ÷åñòîòà ñëåä

ãðúáíà÷íîìîçú÷íèòå òðàâìè ïðè ïúòíîòðàíñïîðò-

íè ïðîèçøåñòâèÿ (38%) è âèñî÷èííèòå òðàâìè

(20%), êàòî ïðåç ïîñëåäíèòå ãîäèíè òå ñå èçðàâíÿ-

âàò ïî ÷åñòîòà ñ âèñî÷èííèòå òðàâìè [1]. Ëîêàëèçà-

öèÿòà íà ãðúáíà÷íîìîçú÷íèòå îãíåñòðåëíè íàðàíÿ-

âàíèÿ ïî ëèòåðàòóðíè äàííè å ñëåäíàòà: øèéíà

(20%), ãðúäíà (50%), òîðàêîëóìáàëíà (30%) [2].

Ñîöèàëíàòà çíà÷èìîñò íà òîçè âèä òðàâìè å ãîëÿìà.

Ñàìî çà ïåðèîäà 1994-1995 ã. â ÑÀÙ ñà ðåãèñòðè-

ðàíè 134 445 ãðúáíà÷íè îãíåñòðåëíè íàðàíÿâàíèÿ.

Ôèíàíñîâèòå ðàçõîäè çà ëå÷åíèåòî íà åäèí ïàöèåíò

ïðåç ïúðâàòà ãîäèíà ñëåä èíöèäåíòà ñà îêîëî 17

000 USD, à ðàçõîäèòå ïî ëå÷åíèåòî íà âñè÷êè òåçèïàöèåíòè çà ïåðèîäà 1994-1995 ã. ñà áèëè îêîëî 2,5

ìèëèàðäà äîëàðà Cook, et al. (1999).

Ïî äàííè íà Ïèðîãîâ, ïî âðåìå íà Ðóñêî-

òóðñêàòà âîéíà, ñìúðòíîñòòà îò ãðúáíà÷íîìîçú÷íè

îãíåñòðåëíè íàðàíÿâàíèÿ å áèëà îêîëî 90%.

Ïðåãëåäúò íà âîåííîâðåìåííàòà õèðóðãèÿ îò

Õàðâåé Êúøèíã, ïóáëèêóâàí ïðåç 1918 ã., ñúâåòâà

ïðåêúñíàòèÿò ãðúáíà÷åí ìîçúê äà íå ñå îïåðèðà ñ

äàâàíå íà ïðèîðèòåò íà âúíøíèÿ ðàíåâè äåáðèä-

ìåíò.

 êúñíèòå ôàçè íà Âòîðàòà ñâåòîâíà âîéíà,

ïðèæèâÿåìîñòòà ñëåä îãíåñòðåëíè íàðàíÿâàíèÿ íà

ãðúáíàêà ñå óäúëæàâà. Òîâà ñå äúëæè íà ëå÷åíèåòî

ñúñ ñóëôîíàìèäè è â ïîñëåäñòâèå íà ïðèëàãàíåòî

íà ïúðâèòå àíòèáèîòèöè [3].

Ïî âðåìå íà Âèåòíàìñêàòà âîéíà, çíà÷èòåëíî

ñå çàñèëâà àãðåñèâíîñòòà íà õèðóðãè÷íîòî òðåòèðà-

íå, âêëþ÷âàùà äåáðèäìåíò, èíòðàäóðàëíà åêñïëî-

ðàöèÿ è çàòâàðÿíå íà äóðàòà. Ðåçóëòàòèòå îáà÷å íåñà áèëè îêóðàæàâàùè [4].

 ïî-êúñíèòå âúîðúæåíè êîíôëèêòè ñå íàáëþ-

äàâà òåíäåíöèÿ êúì “ñîðòèðàíå” íà ïîñòðàäàëèòå

ñ îãíåñòðåëíè ãðúáíà÷íîìîçú÷íè íàðàíÿâàíèÿ è

ïðåîñìèñëÿíå íà èíäèêàöèèòå çà õèðóðãè÷íî

ëå÷åíèå. Òðÿáâà äà ñå îòáåëåæè, ÷å ëèïñâà

èíôîðìàöèÿ â äîñòúïíàòà ëèòåðàòóðà è äðóãèòå

èçòî÷íèöè çà ðåçóëòàòèòå îò ëå÷åíèåòî íà ïîñòðà-

äàëè îò ñúâðåìåííèòå ãîëåìè âúîðúæåíè êîí-

ôëèêòè.

Óâðåäàòà, ïðè÷èíåíà îò ïðîåêòèëà, çàâèñè îò

íÿêîëêî ìåõàíè÷íè ôàêòîðà: ìàñàòà íà ïðîåêòèëà

(Ì) è ñêîðîñòà (V), êîèòî îáóñëàâÿò ñëåäíèòå

áàëèñòè÷íè õàðàêòåðèñòèêè: èìïóëñ = M.V; êèíå-

òè÷íà åíåðãèÿ = 1/2M.V^2; óäàðíà ìîù = M.V^3.

Êàêòî å âèäíî îò ãîðåïîñî÷åíèòå ôàêòè, ñêîðîñòòà

å âàæåí ôàêòîð çà åíåðãèÿòà, êîÿòî íîñè ïðîåêòèëà

è çà òúêàííàòà óâðåäà. Â çàâèñèìîñò îò ñêîðîñòòà,

ïðîåêòèëèòå ìîãàò äà ñå ðàçäåëÿò íà: íèñêîñêî-ðîñòíè ñ Vî = 200-300 m/s (ñàìîäåëíè îðúæèÿ,

ïèñòîëåòè, ðåâîëâåðè è ëîâíè ïóøêè) è âèñîêîñêî-

ðîñòíè ñ Vî = 1000-3000 m/s (íàïðèìåð ïðè ÀÊ-47

ÀÊÒÓÀËÍÈ ÄÈÀÃÍÎÑÒÈ×ÍÎ-ËÅ×ÅÁÍÈ ÏÐÎÁËÅÌÈ

SPINAL GUN-SHOT INJURES

T. Eftimov, N. Marinov, T. Shamov, I. Ivanov, Al. Petkov

22 õäõå

LVII áðîé 4/2005

êàëèáúð 7.62 Vî = 776 m/s, ïðè êàðàáèíà Ì-16

êàëèáúð 5.56 Vî = 1083 m/s). Îñêîëêèòå îò ãðàíàòè,

ìèíè è äðóãè ïîäîáíè ñà ñúñ ñêîðîñò íàä 1000 m/s,

íî ïîðàäè íåïðàâèëíàòà ñè ôîðìà èìàò íåóñòîé-

÷èâà áàëèñòè÷íà õàðàêòåðèñòèêà è â äèàïàçîíà íàä

10 ìåòðà îò åêñïëîçèÿòà èìàò õàðàêòåðèñòèêàòà íà

íèñêîñêîðîñòíè ïðîåêòèëè [5]. Ïî îòíîøåíèå íà

ðàíåâàòà áàëèñòèêà ïðè íèñêîñêîðîñòíèòå ïðîåê-

òèëè ïðåîáëàäàâà ëàöåðàöèÿòà è êîíòóçèÿòà íà

òúêàíèòå è ñàìèòå ïðîåêòèëè èìàò áëàñòåí åôåêò

âúðõó íåðâíèòå ñòðóêòóðè. Ïðè âèñîêîñêîðîñòíèòå

ïðîåêòèëè ïðåîáëàäàâà åôåêòúò íà øîêîâèòå âúëíèè êàâèòàöèÿòà íà òúêàíèòå îêîëî ðàíåâèÿ êàíàë,

êîåòî ñúçäàâà óñëîâèÿ çà èíäèðåêòíà óâðåäà íà

ãðúáíà÷íèÿ ìîçúê èëè ñúäîâåòå, êîèòî ãî êðúâî-

ñíàáäÿâàò. Ïðåäïîñòàâêèòå çà èíôåêöèîçíè

óñëîæíåíèÿ ñà ïî-ãîëåìè, òúé êàòî ïðè òÿõ èìà ò.íàð

åôåêò íà “çàñìóêâàíå” íà âúíøíè ìàòåðèè è

îêèñëèòåëíî-ðåäóêöèîííèÿò êàïàöèòåò íà îêîëíèòå

òúêàíè å ñèëíî íàðóøåí.

Ïðè íàðàíÿâàíèÿ îò ïðîåêòèëè ñ âèñîêà ñêîðîñò

è ãîëÿì âúðòÿù ìîìåíò, ïðè ñáëúñúêà ñ òúêàíèòå

íàñòúïâà çàãóáàòà íà âúðòÿùèÿ ìîìåíò è ðàçñåé-

âàíå íà ïîñîêàòà íà äâèæåíèå, ïðè êîåòî ðàíåâèÿò

êàíàë å ñ íåïðàâèëíà ôîðìà è óâðåäèòå íà

òúêàííèòå ñòðóêòóðè è îðãàíè ñà ãîëåìè. Ïîäîáíà

å è êàðòèíàòà ïðè âèñîêîñêîðîñòíèòå ïðîåêòèëè ñ

ìàëêà ìàñà è âäëúáíàò èëè êóõ âðúõ, ïðè êîèòî ñëåä

ñúïðèêîñíîâåíèå íà ïðîåêòèëà ñ òúêàíèòå, íàñòúï-

âà äåôîðìàöèÿ íà ïðîåêòèëà è ðàçïðúñêâàíå íà

ìíîæåñòâî ôðàãìåíòè [6].

MÀÒÅÐÈÀË È ÌÅÒÎÄÈ

Ïðåäñòàâÿìå 24 ñëó÷àÿ íà ÎÃÌÒ, ëåêóâàíè â

Íåâðîõèðóðãè÷íà êëèíèêà íà ÂÌÀ-Ñîôèÿ çà ïåðèîä

îò 15 ãîäèíè. Ïðè 9 (37,5%) îò ïàöèåíòèòå,

íàðàíÿâàíèÿòà ñà ïðè÷èíåíè îò âèñîêîñêîðîñòíè

ïðîåêòèëè è ïðè 15 (62,5%) – îò íèñêîñêîðîñòíè

ïðîåêòèëè. Ïðè 7 ïàöèåíòà íàðàíÿâàíåòî å â

øèéíèÿ îòäåë íà ãðúáíàêà (29.2%). Íàðàíÿâàíèÿ â

òîðàêàëíèÿ îòäåë íà ãðúáíàêà èìà ïðè 9 ïàöèåíòà

(37.5%). Â ëóìáàëíèÿ îòäåë íàðàíÿâàíèÿ èìàò 8

ïàöèåíòà (33.3%). Ïðè òðèìà ïàöèåíòà (33,3%) ñ

íàðàíÿâàíå îò âèñîêîñêîðîñòíè ïðîåêòèëè å

çàñåãíàòà ãðúäíàòà îáëàñò, ïðè îñòàíàëèòå 6

ïàöèåíòà (66,7%) íàðàíÿâàíèÿòà ñà â ëóìáàëíèÿ

îòäåë íà ãðúáíàêà, êàòî ïðè äâàìà îò òÿõ (33,3%) å

çàñåãíàò êîíóñ ìåäóëàðèñ, à ïðè 4 (66,7%) – êàóäà

åêâèíà. Ïðè 13 (54%) ïàöèåíòà èìà îðãàííè ëåçèè,

êàòî ïðè 4ìà îò ïàöèåíòèòå (16,7%) èìà çàñÿãàíå íà

êóõè êîðåìíè îðãàíè.Âñè÷êè ïàöèåíòè ñà îöåíåíè ïî ñêàëàòà íà

Ôðàíêåë [7]:

A – ïúëíà çàãóáà íà ìîòîðíèòå è ñåòèâíè

ôóíêöèè ïîä ñåãìåíòíîòî íèâî íà ëåçèÿòà;

B – ÷àñòè÷íî ñúõðàíåíè ñåòèâíè ôóíêöèè ïîä

ñåãìåíòíîòî íèâî íà ëåçèÿòà ïðè ïúëíî

îòïàäàíå íà äâèãàòåëíèòå ôóíêöèè;

C – íàëè÷èå íà äâèãàòåëíè ôóíêöèè ïîä íèâîòî

íà ëåçèÿòà, íî òå ñà ôóíêöèîíàëíî íåïúë-

íîöåííè;

D – ôóíêöèîíàëíî ïúëíîöåííè äâèæåíèÿ ïîä

íèâîòî íà óâðåäàòà;

E – ëèïñà íà ìóñêóëíà ñëàáîñò áåç ñåòèâíè è

ñôèíêòåðíè ñìóùåíèÿ.

Âñè÷êè ïàöèåíòè ñà èçñëåäâàíè ðóòèííî ñ

ðåíòãåíîãðàôèè. Ïðè 4 îò ïàöèåíòèòå (16,7%) ñà

ïðàâåíè ìèåëîãðàôèè. ÊÀÒ-àñèñòèðàíè ìèåëîãðà-

ôèè ñà îñúùåñòâåíè ïðè 15 ïàöèåíòà (62,5%). Ïðè

7 ïàöèåíòà (29,2%) ñà èçñëåäâàíè ñîìàòîñåíçîðíè

åâîêèðàíè ïîòåíöèàëè (ÑÑÅÏ). Ìàãíèòíîðåçîíàíñ-íà òîìîãðàôèÿ (ÌÐÒ) íå å ïðîâåæäàíà, ïîðàäè

ëèïñà íà èíôîðìàöèÿ çà ìàãíèòíèòå îòíàñÿíèÿ íà

ïðîåêòèëèòå.

Íà îñíîâàòà íà äàííèòå îò îáðàçíèòå èçñëåäâà-

íèÿ çà õîäà íà ðàíåâèÿ êàíàë, êàêòî è îò èíòðàîïå-

ðàòèâíàòà íàõîäêà, òèïúò íà íàðàíÿâàíåòî áåøå

ðàçäåëåí íà: òðàíçèòíî; òàíãåíöèàëíî; ïàðàâåðòåá-

ðàëíî; âåðòåáðàëíî [8].

Ïðè 17 (70,8%) îò ïàöèåíòèòå å ïðîâåäåíà

îïåðàòèâíà èíòåðâåíöèÿ, êàòî 7 îò òÿõ (41,2%) ñà

îïåðèðàíè äî 5-èÿ ÷àñ ñëåä èíöèäåíòà, à äðóãèòå

10 (58,8%) ñà îïåðèðàíè ìåæäó 2-èÿ è 6-èÿ ìåñåö

ñëåä òðàâìàòà. Ïðè îïðåäåëÿíåòî íà èíäèêàöèèòå

çà ðàííà îïåðàòèâíà èíòåðâåíöèÿ ñìå ñå ðúêîâî-

äèëè îò ñëåäíèòå êðèòåðèè:

♦ íàëè÷èå íà îñòðà ãðúáíà÷íîìîçú÷íà êîì-ïðåñèÿ;

♦ äàííè çà ðàçêúñâàíå íà äóðàòà;

♦ íàëè÷èå íà õåìàòîì, êîìïðèìèðàù íåðâíèòå

ñòðóêòóðè;

♦ íåñòàáèëíîñò íà ãðúáíà÷íèÿ ñòúëá;

♦ ïðîãðåñèðàù íåâðîëîãè÷åí äåôèöèò.

ÐÅÇÓËÒÀÒÈ

Ñðåäíàòà âúçðàñò íà ïàöèåíòèòå å 26 ãîäèíè

ïðè ñòàíäàðòíî îòêëîíåíèå +/- 5.6 ãîäèíè.

Ïî îòíîøåíèå íà íàðàíÿâàíèÿòà â øèéíèÿ

îòäåë ïðè âñè÷êèòå 7 (29,2%) áîëíè òå ñà ïðè÷èíåíè

îò íèñêîñêîðîñòíè ïðîåêòèëè. Ïðè åäèí ñëó÷àé

(14,3%) ñå êàñàå çà âåðòåáðàëíî çàñÿäàíå íà

ïðîåêòèëà (îöåíåí å ïî ñêàëàòà íà Ôðàíêåë êàòî

êëàñ À) – íåîïåðèðàí, îñòàíàë áåç ïîäîáðåíèå. Ïðè

åäèí ñëó÷àè (14,3%) èìà òàíãåíöèàëíî íàðàíÿâàíå

(îöåíåí ïî Ôðàíêåë êàòî êëàñ Â) – îïåðèðàí ñ

ïðåäåí äîñòúï è îòñòðàíåí ìåêîòúêàíåí õåìàòîì.

Îñòàíàëèòå ïåò ñëó÷àÿ (71,4%) ñà ñ íåîïåðèðàíè

ïàðàâåðòåáðàëíè íàðàíÿâàíèÿ (3 ñëó÷àÿ ñà êëàñ Dïî Ôðàíêåë è äâà ñëó÷àÿ ñà îöåíåíè êàòî êëàñ Å).

 ãðúäíèÿ îòäåë íà ãðúáíàêà òðè îò íàðàíÿâà-

íèÿòà (12,5%) ñà ïðè÷èíåíè îò âèñîêîñêîðîñòíè

ïðîåêòèëè, êàòî äâå îò òÿõ ñà òðàíçèòíè (êëàñ À ïî

Ôðàíêåë) è åäíî íàðàíÿâàíå å âåðòåáðàëíî (êëàñ

À ïî Ôðàíêåë) ñ ïðèäðóæàâàù ïíåâìîòîðàêñ – áåç

íåâðîõèðóðãè÷íà èíòåðâåíöèÿ. Øåñò îò íàðàíÿâà-

íèÿòà (25%) ñà ïðè÷èíåíè îò íèñêîñêîðîñòíè

ïðîåêòèëè – ïàðàâåðòåáðàëíè ñ ïðèäðóæàâàù

ïíåâìîòîðàêñ (ïðè ÷åòèðè ñëó÷àÿ äåôèöèòà å êëàñ

D ïî Ôðàíêåë è ïðè äâà ñëó÷àÿ – êëàñ Å). Ïðè âñè÷êè

øåñò ñëó÷àÿ íà íàðàíÿâàíèÿ îò íèñêîñêîðîñòíè

ïðîåêòèëè å èçâúðøåí ðàíåâè äåáðèäìåíò ñëåä

ñòàáèëèçèðàíå íà ñúñòîÿíèåòî è îâëàäÿâàíå íà

ïíåâìîòîðàêñà.

 ëóìáàëíèÿ îòäåë ïðè 6 (25%) áîëíè íàðàíÿâà-

23õäõå

ÀÊÒÓÀËÍÈ ÄÈÀÃÍÎÑÒÈ×ÍÎ-ËÅ×ÅÁÍÈ ÏÐÎÁËÅÌÈ

íèÿòà ñà îò âèñîêîñêîðîñòíè îðúæèÿ è ïðè 2ìà (8,3%)

áîëíè – îò íèñêîñêîðîñòíè. Òðèìà ïàöèåíòà (37,5%)

ñà áåç íåâðîõèðóðãè÷íà èíòåðâåíöèÿ, òúé êàòî ñà ñ

ïàðàâåðòåáðàëíè íàðàíÿâàíèÿ îò âèñîêîñêîðîñòíè

ïðîåêòèëè è ëåçèè íà êóõè îðãàíè (äâà îò ñëó÷àèòå

ñà êëàñ À ïî Ôðàíêåë è åäèí êëàñ Â). Ïðè 5 ñëó÷àÿ

(62,5%) å èçâúðøåíà äåêîìïðåñèâíà ëàìèíåêòîìèÿ

è èíòðàäóðàëíà ðåâèçèÿ.  äâà îò ñëó÷àèòå èìà

äåôèöèò ïðåäîïåðàòèâíî (êëàñ Ñ ïî Ôðàíêåë), à â

îñòàíàëèòå òðè (ïðåäîïåðàòèâíî êëàñ D ïî

Ôðàíêåë) ñå îò÷åòå ñëåäîïåðàòèâíî ïîäîáðåíèå.

ÄÈÑÊÓÑÈß

Îêîí÷àòåëíèòå ðåçóëòàòè îò òðåòèðàíåòî íà

ÎÃÌÒ ñà â ïðÿêà çàâèñèìîñò îò ãðúáíà÷íîìîçú÷-

íàòà óâðåäà, óñòàíîâåíà äî 24-èÿ ÷àñ ñëåä

òðàâìàòà. Ñíåìàíåòî íà íåâðîëîãè÷åí ñòàòóñ ìîæå

äà áúäå çàòðóäíåíî, ïîðàäè ïðèäðóæàâàù øîê,

ñúïúòñòâàù ÷åðåïíîìîçú÷íà òðàâìà èëè îëîâíà

èíòîêñèêàöèÿ. Ïðåäè òðåòèðàíåòî íà ÎÃÌÒ å

íåîáõîäèìî ñòàáèëèçèðàíå íà ñúñòîÿíèåòî íà

ïîñòðàäàëèÿ è èçêëþ÷âàíå íà åâåíòóàëíà ñúäîâà

èëè îðãàííà óâðåäà. Ñúäîâèòå è áåëîäðîáíèòå

òðàâìè ñà ïðèäðóæàâàùè ïðè íàðàíÿâàíèÿ â

øèéíèÿ è ãðúäíèÿ îòäåë. Ïðè çàñÿãàíå íà òîðàêî-

ëóìáàëíèÿ îòäåë å âúçìîæíà ëåçèÿ íà àðòåðèÿòà

íà Àäàìêåâè÷, êîåòî âëîøàâà èçõîäà ïî îòíîøåíèå

íà íåâðîëîãè÷íèÿ ñòàòóñ.  ëóìáàëíèÿ îòäåë èìà

ðåàëíà îïàñíîñò îò ïåðôîðàöèÿ íà êóõ êîðåìåí

îðãàí, ïðè êîåòî ñå íàáëþäàâàò ñåðèîçíè èíôåê-

öèîçíè óñëîæíåíèÿ, îñîáåíî ïðè ïåðôîðàöèÿ íà

äåáåëî ÷åðâî [9].Ïðè îãíåñòðåëíèòå íàðàíÿâàíèÿ ðÿäêî ñå

íàáëþäàâà íåñòàáèëíîñò. Êîãàòî òàêàâà å íàëèöå,

å íåîáõîäèìî äà ñå èçâúðøè õèðóðãè÷íà äåêîìïðå-

ñèÿ íà çàñåãíàòèòå íåðâíè ñòðóêòóðè ñ ïîñëåäâàùà

ñòàáèëèçàöèÿ [10].

Ïî îòíîøåíèå íà èíäèêàöèèòå çà õèðóðãè÷íà

íàìåñà èìà ðàçëè÷íè ñõâàùàíèÿ. Åäíà ÷àñò îò

àâòîðèòå ïðåïîðú÷âàò ðàííà îïåðàòèâíà íàìåñà

÷ðåç ëàìèíåêòîìèÿ, ïðåäåí äîñòúï èëè çàäíî-

ëàòåðàëíè äîñòúïè, êàòî àðòðîïåäèêóëîòîìèÿ èëè

êîñòîòðàíñâåðçåêòîìèÿ. Òåçè àâòîðè ñúîáùàâàò çà

ïî-ìàëêî óñëîæíåíèÿ êàòî ìåíèíãèòè, ëèêâîðíè

ôèñòóëè, ïîñòîïåðàòèâíà áîëêà, îëîâíà èíòîêñèêà-

öèÿ è êúñíî íåâðîëîãè÷íî âëîøàâàíå [5].

Äðóãè àâòîðè ïðåïîðú÷âàò îïåðàòèâíà èíòåð-

âåíöèÿ ñàìî ïðè ïðîãðåñèâíî âëîøàâàíå ïî

îòíîøåíèå íà íåâðîëîãè÷íèÿ ñòàòóñ [11].

Íàé-äîáðè ðåçóëòàòè îò õèðóðãè÷íîòî ëå÷åíèå

ñå ïîñòèãàò ïðè ñëó÷àèòå ñ óâðåäà íà êàóäà åêâèíà,êîÿòî ñå ñúñòîè îò êîðåí÷åòà, êîèòî ñà ñ ïî-ãîëÿì

ïîòåíöèàë çà âúçñòàíîâÿâàíå â ñðàâíåíèå ñ

ãðúáíà÷íèÿ ìîçúê.

Ñòàíîâèùàòà ïî îòíîøåíèå íà êîðòèêîñòèðîè-

äèòå ïðè òðåòèðàíåòî íà ÎÃÌÒ ñà ðàçëè÷íè. ÎÃÌÒ

ñà èçêëþ÷åíè îò NASCIS-2 ïðîó÷âàíåòî.  ïðîó÷âà-

íåòî TJUH (Thomas Jefferson University Hospital) ñà

âêëþ÷åíè ïàöèåíòè ñ ÎÃÌÒ, òðåòèðàíè ñ êîðòèêîñòè-

ðîèäè.

Ïîçèòèâíèòå íåâðîïðîòåêòèâíè åôåêòè íà

ìåòèëïðåäíèçîëîíà ñà:

1) ”ñêàâåíäæúð” íà ñâîáîäíèòå ðàäèêàëè;

2) àíòèîêñèäàíòåí åôåêò;

3) ïðîòèâîâúçïàëèòåëåí åôåêò;

4) èíõèáèöèÿ íà ëèïèäíàòà ïåðîêñèäàöèÿ.

Íåãàòèâíèòå åôåêòè ñà:

1) èíõèáèöèÿ íà ìèãðàöèÿòà íà íåóòðîôèëèòå

è ìàêðîôàãèòå;

2) ïîäòèñêàíå íà ñèíòåçàòà íà èòåðëåâêèí-2 è

ãàìà-èíòåðëåâêèí;

3) èíõèáèöèÿ íà àíòèãåííàòà ïðåçåíòàöèÿ íà

ìàêðîôàãèòå;

4) ïîíèæàâàíå íà ñåðóìíèòå íèâà íà êîìïëå-

ìåíòà è Ig G.

 TJUH ïðîó÷âàíåòî íå ñå îòêðèâà ñòàòèñòè-

÷åñêè çíà÷èìî ïîâèøàâàíå íà èíôåêöèîçíèòå

óñëîæíåíèÿ ïðè ïàöèåíòè, òðåòèðàíè ñ âèñîêè äîçèìåòèëïðåäíèçîëîí [12].

Ñïîðåä íàñ, ïî îòíîøåíèå íà òåðàïèÿòà ñ

êîðòèêîñòeðîèäè, òðÿáâà äà ñå ïðèëàãà èíäèâèäóà-

ëåí ïîäõîä è äà ñå èçáÿãâàò ïðè äàííè çà çàñÿãàíå

íà êóõè êîðåìíè îðãàíè.

24 õäõå

LVII áðîé 4/2005

Ïî îòíîøåíèå íà ñúâðåìåííîòî êîíñåðâàòèâíî

ïîâåäåíèå îñîáåíè íàäåæäè ñå âúçëàãàò íà

òåðàïèÿòà ñ: ãàíãëèîçèä GM-1, òèðèëèçàò ìèçàëàò,

àìèíîñòèðîèäè, äèìåòèë ñóëôîêñèä è îïèàòíè

ðåöåïòîðíè àíòàãîíèñòè. Õèïåðáàðíàòà îêñèãåíà-

öèÿ ñúùî íàìèðà ñâîåòî ìÿñòî ïî îòíîøåíèå íà

òåðàïåâòè÷íà åôåêòèâíîñò. Çà æàëîñò ëèïñâàò

ãîëåìè ïðîó÷âàíèÿ ïî òåçè âúïðîñè è ïðîãíîçàòà

ïðè ÎÃÌÒ âñå îùå îñòàâà íåÿñíà.

Âúç îñíîâà íà ñúùåñòâóâàùèòå ëèòåðàòóðíè

äàííè è íàøèÿ îïèò ïðåäëàãàìå ñëåäíèÿ àëãîðèòúì

íà ïîâåäåíèå ïðè ïàöèåíòè ñ îãíåñòðåëíè ãðúáíà÷-íîìîçú÷íè íàðàíÿâàíèÿ:

ÁÈÁËÈÎÃÐÀÔÈß

1. University of Alabama at Birmingham National Spinal Cord In-

jury Statistical Center: Spinal Cord Injury - Facts and Figures at

a glance. Birmingham, Alabama, March, 1994.

2. Waters R.I., Adkins R.H., Yakura I., et al.: Profiles of spinal cord

injury and råcovery after gunshot injury. Clin Orthop. 267:14, 1991.

3. Matson DD: Treatment of compound spine injuries in Forward in

army hospitals. J. Neurosurgery 3:114-119, 1946.

4. Jakobs JB, Berg RA: Treatment of acute spinal cord injury in war

zone. J. Neurosurgery 34: 164-167, 1971.

5. Smidek, H.H., W.H. Sweet (eds), Muszynsky CA., Narayan RK:

Surgical management of penetrating injury of the spine. Surgical

technics in Neursurgery. Operative Neurosurgical Techniques.

Vol ²²: 1971-1979, ²²².ed.

6. Smidek, H.H., W.H. Sweet (eds), Saba MI.: Surgical manage-

ment of missile injury of the head. Operative Neurosurgical

Techniques.Vol ²: 89-1039, ²²².ed.

7. Frankel HL, Hancock DO, Hwslop G, Melzak et al.: The value of

postural reduction in initial management of closed injuries of the

spine with paraplegia and tetraplegia: part ². Paraplegia 7:179-

192, 1969.

8. Áàåâ Ñ. /ðåä/, Ñò.Ãàáðîâñêè: Îòêðèòè ãðúáíà÷íîìîçú÷íè

òðàâìè. Õèðóðãèÿ ò.5:183-184, 2000ã. /Çíàíèå/.

9. Kichtar JT., Ivatury RR., Simon R., et al: Management of

transperitoneal gunshot wounds of spine. J Trauma 31 (12):1579,

1991.

10. Meyer PR., Apple DF., Bohlman HH., et al: Management of

fractures of thoraco-lumbar spine. Contemp Orthop (27):90, 1988.

11.Waters RL; Gunshot wounds to the spine: The effect of bullet

fragments in spinal canal. J Am Paraplegia Society 7;30, 1984.12. Galaniuk S, Raque G, Appel S: The two edged sword of large-

doses steroids for spinal cord trauma. Ann Surg 218: 419-427,

1993.

25õäõå

ÀÊÒÓÀËÍÈ ÄÈÀÃÍÎÑÒÈ×ÍÎ-ËÅ×ÅÁÍÈ ÏÐÎÁËÅÌÈ

ÒÐÀÂÌÈ ÍÀ ÒÅÑÒÈÑÀ

Èë. Ñàëòèðîâ1, Åâã. Áåëîêîíñêè2

TESTICULAR TRAUMA

I. Saltirov1, E. Belokonski2

1Êàòåäðà ïî óðîëîãèÿ è íåôðîëîãèÿ, 2Êàòåäðà ïî ñïåøíà ìåäèöèíà – Âîåííîìåäèöèíñêà àêàäåìèÿ, Ñîôèÿ

ÐÅÇÞÌÅ

Àâòîðèòå ñïîäåëÿò äúëãîãîäèøåí îïèò ïðè

äèàãíîñòèêàòà è ëå÷åíèåòî íà òðàâìàòè÷íèòå

óâðåäè íà òåñòèñà. Òîâà å ðÿäêî ñðåùàíà òðàâìà,

ïðè êîÿòî íàâðåìå ïîñòàâåíàòà äèàãíîçà è ïðàâèë-

íîòî òåðàïåâòè÷íî ïîâåäåíèå èìàò ãîëÿìî çíà÷åíèå

çà çàïàçâàíå íà ôóíêöèÿòà íà òåñòèñà.

Êëþ÷îâè äóìè: ÒÐÀÂÌÈ, ÓÐÎÃÅÍÈÒÀËÍÀ ÑÈÑ-

ÒÅÌÀ, ÒÅÑÒÈÑ

SUMMARY

The authors shared of many years experience in

diagnosis and management of testicular injuries. This

is rarely meet trauma in which on time put diagnosis

and exactly treatment have a great importance for keep

testicular function.

Key words: TRAUMAS, UROGENITAL SYSTEM,

TESTICLE

×ÅÑÒÎÒÀ

Òåñòèêóëàðíàòà òðàâìà å îòíîñèòåëíî ðÿäêà,

âúïðåêè îòêðèòîòî ðàçïîëîæåíèå íà òåñòèñèòå â

îáëàñòòà íà ìúæêèÿ ïåðèíåóì. Òÿ ïðåäñòàâëÿâà

åäâà 1% îò âñè÷êè òðàâìè. Çàêðèòèòå òðàâìè íà

òåñòèñà ñà îêîëî 85% îò ñëó÷àèòå, à ïðîíèêâàùèòå

íàðàíÿâàíèÿ îêîëî 15%. Íàä 80% îò ñëó÷àèòå ñ

õåìàòîöåëå (êðúâ â òóíèêà âàãèíàëèñ) ñà ñúïðîâî-äåíè ñ ðóïòóðà íà òåñòèñà. Íàé-÷åñòî íàðàíÿâàíå

íà ñêðîòóìà è ñúäúðæèìîòî ìó ñå íàáëþäàâàò ïðè

ìúæå íà âúçðàñò 15-40 ãîäèíè.

Ëåêàðèòå â Êàòåäðèòå ïî óðîëîãèÿ è íåôðîëîãèÿ

è ñïåøíà ìåäèöèíà íà ÂÌÀ èìàò íàòðóïàí äúëãî-

ãîäèøåí îïèò ïðè ëå÷åíèåòî íà òåñòèêóëàðíàòà

òðàâìà. Ïðè÷èíèòå ñà:

1. Õàðàêòåðíèòå óñëîâèÿ íà ðàáîòà è æèâîò íà

âîåííèòå õîðà, êîåòî âîäè äî ïîâèøåí ðèñê îò

òðàâìàòèçúì.

2. Íàëè÷èå íà ñïåøåí ìåäèöèíñêè öåíòúð,

îñèãóðÿâàù äåíîíîùíà ñïåøíà ïîìîù.

ÊËÀÑÈÔÈÊÀÖÈß

Òðàâìàòà íà òåñòèñà ìîæå äà áúäå êëàñèôèöè-

ðàíà â òðè îñíîâíè êàòåãîðèè â çàâèñèìîñò îò

ìåõàíèçìà íà âúçíèêâàíå. Òåçè êàòåãîðèè âêëþ÷âàò:

1. Çàêðèòà òðàâìà

2. Ïðîíèêâàùî íàðàíÿâàíå

3. Îòêúñâàíå íà ñêðîòóìà.

ÅÒÈÎËÎÃÈß

Çàêðèòàòà òðàâìà ñå ïðåäèçâèêâà îò óäàðè ñ

òâúðä ïðåäìåò â îáëàñòòà íà ñêðîòóìà, íàïðèìåð

óäàð ñ êîëÿíî â ñëàáèíèòå. Íàé-÷åñòà ïðè÷èíà çà

çàêðèòî óâðåæäàíå íà òåñòèñà ñà ñïîðòíèòå òðàâìè,

íà âòîðî ìÿñòî ïî ÷åñòîòà e ðèòàíå â ñëàáèíèòå

ïðè ïîáîé è íàé-ðåäêèòå òðàâìè íà òåñòèñà ñà ïðè

ïúòíîòðàíñïîðòíè ïðîèçøåñòâèÿ, ïàäàíå îò âèñîêî

è åçäà.

Ïðîíèêâàùèòå íàðàíÿâàíèÿ ñå äúëæàò íà

óâðåäè, ïðåäèçâèêàíè îò îñòðè ïðåäìåòè èëè

âèñîêîñêîðîñòíè ïðîåêòèëè. Íàé-÷åñòàòà ïðè÷èíà

çà ïðîíèêâàùè íàðàíÿâàíèÿ íà òåñòèñà ñà îãíåñ-

òðåëíèòå íàðàíÿâàíèÿ â ãåíèòàëíàòà îáëàñò,

ïðîáîäíè íàðàíÿâàíèÿ â ñúùàòà îáëàñò, ñàìîíàðà-

íÿâàíèÿ èëè îïèò çà åìàñêóëàöèÿ.

Íàðàíÿâàíèÿòà ñ îòêúñâàíå ñà ìíîãî ðåäêè. Ïðè

òÿõ ñêðîòàëíàòà êîæà è ñúäúðæèìî ñå îòêúñâàò,êîãàòî ñêðîòóìà ïîïàäíå ìåæäó òðàíñìèñèÿ íà

ìàøèíà. Âúçìîæíî å íàíàñÿíå íà òàêàâà òðàâìà è

îò æèâîòíè.

Äîñòà ÷åñòî òåñòèêóëàðíàòà òðàâìà å ñúïúòñò-

âàùî óñëîæíåíèå íà êîìáèíèðàíà òðàâìà.

ÏÀÒÎÔÈÇÈÎËÎÃÈß

Òåñòèñúò å îáâèò îò äâà ñëîÿ çäðàâà ñúåäèíè-

òåëíà òúêàí òóíèêà âàãèíàëèñ è òóíèêà àëáóãèíåà.

Òóíèêà àëáóãèíåà å âèñöåðàëíèÿò ñëîé íà îáâèâ-

êèòå íà òåñòèñà, à òóíèêà âàãèíàëèñ å ïàðèåòàëíèÿò

ñëîé.

Òóíèêà àëáóãèíåà å îáâèâêàòà, ÷èÿòî öÿëîñò ñå

íàðóøàâà ïðè ðóïòóðàòà íà òåñòèñà. Çà äà ñå

ïðåäèçâèêà ðóïòóðà íà òåñòèñà å íåîáõîäèìî äà ñå

ïðèëîæè íàòèñê îò îêîëî 50 kg. Ðàçêúñâàíåòî íà

òóíèêà àëáóãèíåà âîäè äî ïðîëàáèðàíå íà ïàðåí-

õèìà íà òåñòèñà è èíòðàòåñòèêóëàðíà õåìîðàãèÿ.

Êúðâåíåòî âîäè äî ôîðìèðàíå íà õåìàòîöåëå â

òóíèêà âàãèíàëèñ. Ðàçêúñâàíåòî íà òóíèêà âàãèíà-ëèñ ìîæå äà äîâåäå äî êúðâåíå â ñêðîòàëíàòà ñòåíà

è ôîðìèðàíå íà ñêðîòàëåí õåìàòîì.

Äâà ôàêòîðà ïîçâîëÿâàò òåñòèñà äà áúäå

çàùèòåí îò ëåêè òðàâìè. Ïúðâî: òúíêèÿò ñëîé

26 õäõå

LVII áðîé 4/2005

Ôèãóðà 1. Óëòðàçâóêîâî èçñëåäâàíå íà òåñòèñà ñëåä

òðàâìà – íÿìà äàííè çà ðóïòóðà íà tunica albuginea

Ôèãóðà 2. Óëòðàçâóêîâî èçñëåäâàíå íà òåñòèñà ñëåä

òðàâìà – ðóïòóðà íà tunica albuginea

Êàòî èçâúðøâàìå äîïëåðîâî èçñëåäâàíå ïî

âðåìå íà óëòðàçâóêîâàòà äèàãíîñòèêà ïîëó÷àâàìåöåííà èíôîðìàöèÿ çà êðúâîíîñíèòå ñúäîâå íà

òåñòèñà. Äîáðèÿò êðúâîòîê íà òåñòèñà ïîêàçâà ÷å

âàñêóëàðíèÿò ïåäèêóë å èíòàêòåí è íÿìà òîðçèî íà

òåñòèñà.

ñåðîçíà òå÷íîñò (ò.íàð. ôèçèîëîãè÷íî õèäðîöåëå),

êîÿòî îòäåëÿ òóíèêà àëáóãèíåà îò òóíèêà âàãèíàëèñ

è êîÿòî ïîçâîëÿâà òåñòèñà äà ñå ïëúçãà ñâîáîäíî â

ñêðîòàëíèÿ ñàê. Âòîðî: Òåñòèñèòå âèñÿò â ñêðîòóìà

íà ñåìåííàòà âðúâ è òîâà ïîçâîëÿâà òÿõíîòî

ñâîáîäíî äâèæåíèå â ãåíèòàëíàòà îáëàñò.  ñëó÷àé

íà ïðîíèêâàùî íàðàíÿâàíå èëè òåæêà çàêðèòà

òðàâìà òåçè ïðåäïàçâàùè ôàêòîðè íå ìîãàò äà

çàùèòÿò òåñòèñà îò íàðàíÿâàíå.

ÊËÈÍÈÊÀ

Ïàöèåíòèòå îáèêíîâåíî ïîñòúïâàò â ñïåøíîòî

îòäåëåíèå ñêîðî ñëåä èíöèäåíòà ñ äîñòà òî÷íààíàìíåçà çà òðàâìà (ñïîðòíà òðàâìà, ïîáîé,

îãíåñòðåëíî èëè ïðîíèêâàùî íàðàíÿâàíå).

Ïàöèåíòèòå ñ òåæêà çàêðèòà òðàâìà íà òåñòèñà

îáèêíîâåíî èìàò îïëàêâàíèÿ îò ñèëíà áîëêà â

îáëàñòòà íà ñêðîòóìà, ÷åñòî ïðèäðóæåíà îò ãàäåíå

è ïîâðúùàíå. Êîãàòî èçñëåäâàìå ïàöèåíò ñ ïî-ëåêà

òðàâìà, íå òðÿáâà äà èçêëþ÷âàìå âåðîÿòíîñòòà çà

òîðçèÿ íà òåñòèñà èëè åïèäèäèìèò.

ÄÈÀÃÍÎÇÀ

Äèàãíîçàòà ñå ïîñòàâÿ âúç îñíîâà íà äàííèòå

îò:

♦ Àíàìíåçà;

♦ Ôèçèêàëåí ñòàòóñ;

♦ Ìåòîäè çà îáðàçíà äèàãíîñòèêà;

♦ Îïåðàòèâíà åêñïëîðàöèÿ.

Ôèçèêàëíîòî èçñëåäâàíå óñòàíîâÿâà îòîê íà

ñêðîòóìà, êîéòî ÷åñòî íå ïîçâîëÿâà ïàëïàöèÿ íàòåñòèñà è âèäèì õåìàòîì. Âúçìîæíî å íàëè÷èå íà

îõëóçâàíå íà êîæàòà â îáëàñòòà íà ñêðîòóìà èëè

ïåðèíåóìà. Òðÿáâà äà ñå èçñëåäâàò è äâàòà òåñòèñà,

êàêòî è ïåðèíåàëíàòà îáëàñò çà óñòàíîâÿâàíå íà

ïðèäðóæàâàùà ïàòîëîãèÿ.

Òúé êàòî ïðè ôèçèêàëíîòî èçñëåäâàíå, ïàöèåí-

òúò ÷åñòî èçïèòâà ñèëíà áîëêà, êîÿòî íå ïîçâîëÿâà

îïðåäåëÿíå íà òî÷íîòî ñúñòîÿíèå, ïîíÿêîãà ñå

íàëàãà èçâúðøâàíå íà ðåíòãåíîâè èçñëåäâàíèÿ èëè

îïåðàòèâíà åêñïëîðàöèÿ.

Ïîâå÷åòî çàêðèòè òðàâìè íà òåñòèñà ñà èçîëè-

ðàíè è åäíîñòðàííè. Ëèïñàòà íà îòîê íà ñêðîòóìà è

õåìàòîì ìîæå äà îçíà÷àâà, ÷å òðàâìàòà å îòíîñè-

òåëíî ëåêà.

Äîïúëíèòåëíà îáðàçíà äèàãíîñòèêà è/èëè

åêñïëîðàöèÿ ñå íàëàãà, êîãàòî ñå ïðåäïîëàãà

ðóïòóðà íà òåñòèñà, èëè êîãàòî áîëêàòà, êîÿòî

èçïèòâà ïàöèåíòúò íå ñúîòâåòñòâà íà ïðîìåíèòå â

òåñòèñà, óñòàíîâåíè ïðè ïðåãëåäà. Çàêðèòàòàòðàâìà íà òåñòèñà ìîæå äà ñå ïðîÿâè êàòî

õåìàòîöåëå èëè êàòî ðóïòóðà íà òåñòèñà. Ïúëíîòî

îòñúñòâèå íà áîëêà ïðè ïàöèåíò ñ îòîê íà ñêðîòóìà

è õåìàòîì òðÿáâà äà íè íàêàðà äà ìèñëèì çà òîðçèî

íà ñåìåííàòà âðúâ èëè èíôàðêò íà òåñòèñà.

Çà ïðîíèêâàùèòå íàðàíÿâàíèÿ å õàðàêòåðíî

íàëè÷èåòî íà âõîäíî è ÷åñòî ïúòè è èçõîäíî ðàíåâî

îòâúðñòèå. Ïðè íàä 75% îò ìúæåòå ñ ïðîíèêâàùè

íàðàíÿâàíèÿ íà ãåíèòàëèèòå èìà íàðàíÿâàíå è íà

äðóãè îðãàíè è ñèñòåìè. Âíèìàòåëíî òðÿáâà äà ñå

èçñëåäâà è êîíòðàëàòåðàëíàòà ïîëîâèíà íà

ñêðîòóìà è ïåðèíåàëíàòà îáëàñò, çà äà èçêëþ÷èì

óâðåäà íà êîíòðàëàòåðàëíèÿ òåñòèñ, áóëáàðíàòà

óðåòðà, ôåìîðàëíèòå êðúâîíîñíè ñúäîâå è ðåêòóìà.

Ìàêàð è ðÿäêî, êîãàòî èìàìå èçîëèðàíî ñúäîâî

íàðàíÿâàíå, òî ìîæå äà äîâåäå äî èñõåìèÿ íà

òåñòèñà.

Ïðè ïðåãëåäà è îöåíêàòà íà òåçè óâðåæäàíèÿ

òðÿáâà çàäúëæèòåëíî äà èçïîëçâàìå îáè÷àéíèòå

ïðåäïàçíè ñðåäñòâà. Ïðîó÷âàíå íà Cline et al. ïðåç

1998 ãîäèíà ïîêàçâà, ÷å ïðè 38% îò 40 ìúæå ñ

ïðîíèêâàùî íàðàíÿâàíå íà ñêðîòóìà ñà ïîçèòèâíè

çà õåïàòèò Â, õåïàòèò Ñ èëè è äâàòà, êàêòî è ÷å 60%

îò òÿõ èìàò àëêîõîëíà èëè äðóãà èíòîêñèêàöèÿ.Èçñëåäâàíåòî íà óðèíà å âàæíî äîïúëíåíèå êúì

ôèçèêàëíèÿ ïðåãëåä çà îïðåäåëÿíå íà íàëè÷èåòî

íà èíôåêöèÿ íà óðèíàðíèÿ òðàêò èëè îðõèåïèäèäè-

ìèò.

Èçâúðøâàíåòî íà åõîãðàôèÿ ñ äîïëåðîâî

èçñëåäâàíå íà ñêðîòóìà å ìíîãî öåíåí ìåòîä êàêòî

çà ïîñòàâÿíå íà äèàãíîçàòà, òàêà è çà ñòàäèðàíå íà

òåñòèêóëàðíàòà òðàâìà. Íàëè÷èåòî íà ðàçêúñâàíå

íà òóíèêà àëáóãèíåà å ïàòîãíîìîíè÷åí áåëåã çà

ðóïòóðà íà òåñòèñà.

27õäõå

ÀÊÒÓÀËÍÈ ÄÈÀÃÍÎÑÒÈ×ÍÎ-ËÅ×ÅÁÍÈ ÏÐÎÁËÅÌÈ

Ôèãóðà 3. Óëòðàçâóêîâî èçñëåäâàíå íà òåñòèñèòå ñ äîïëåð

Ïðè îòñúñòâèå íà êðúâîòîê â òåñòèñà òðÿáâà äà

ñå ïðåäïîëàãà òîðçèî èëè óâðåäà íà êðúâîíîñíèòå

ñúäîâå âúâ ôóíèêóëóñ ñïåðìàòèêóñ.

Ôèãóðà 4. Òîðçèî íà òåñòèñà

Äðóãè ìåòîäè çà îáðàçíà äèàãíîñòèêà êàòî ÊÒ

èëè ÌÐ ìîãàò äà ñå èçïîëçâàò çà äîïúëíèòåëíà

èíôîðìàöèÿ ïðè ñúìíèòåëíè ñëó÷àè ñ íåñèãóðíàäèàãíîçà.

Îêîí÷àòåëíàòà äèàãíîçà ðóïòóðà íà òåñòèñà ñå

ïîñòàâÿ íà îïåðàòèâíàòà ìàñà. Ñêðîòàëíàòà

åêñïëîðàöèÿ å íàé-äîáðèÿò äèàãíîñòè÷åí ìåòîä ïðè

ñúìíåíèå çà òðàâìà íà òåñòèñà.

Ïîêàçàíèÿ çà åêñïëîðàöèÿ íà ñêðîòóìà:

1. Íåñèãóðíà äèàãíîçà è ñëåä ïðèëàãàíåòî íà

îáðàçíè ìåòîäè çà äèàãíîñòèêà.

2. Êëèíè÷íà ñèìïòîìàòèêà ñúîòâåòñòâàùà íà

òåñòèêóëàðíî íàðàíÿâàíå.

3. Ðàçêúñâàíå íà òóíèêà àëáóãèíåà.

4. Ëèïñà íà êðúâîòîê â òåñòèñà, óñòàíîâåíî ñ

óëòðàçâóêîâî äîïëåðîâî èçñëåäâàíå.

Êëèíè÷íî ïðîÿâåíîòî õåìàòîöåëå îáèêíîâåíî

èçèñêâà åêñïëîðàöèÿ íà ñêðîòóìà, òúé êàòî

íåèíâàçèâíèòå ìåòîäè íà èçñëåäâàíå êàòî óëòðà-

çâóê, ÊÒ, ÌÐ, ÷åñòî ñà íåòî÷íè.Àêî òåñòèñúò å ðàçêúñàí, íåîáõîäèìî å äà ñå

îòñòðàíè óâðåäåíàòà òúêàí, àêî èìà òàêàâà è äà ñå

çàòâîðè òóíèêà àëáóãèíåà.

Ëèïñàòà íà êðúâîòîê â òåñòèñà ïîêàçâà íàëè÷èå

íà óñóêâàíå íà äóêòóñ ñïåðìàòèêóñ, äåâàñêóëàðèçà-

öèÿ èëè èíôàðêò íà òåñòèñà.

Ïðîíèêâàùèòå íàðàíÿâàíèÿ íà òåñòèñà èçèñêâàò

åêñïëîðàöèÿ çà óñòàíîâÿâàíå íà ñòåïåíòà íà

óâðåäà, îöåíêà íà öåëîñòòà íà òåñòèñà è óñòàíîâÿ-

âàíå è êîíòðîë íà èíòðàòåñòèêóëàðíî êúðâåíå.

ËÅ×ÅÍÈÅ

Êîíñåðâàòèâíî ëå÷åíèå: Êîíñåðâàòèâíî

ëå÷åíèå íàçíà÷àâàìå ñàìî ïðè ïàöèåíòè ñ ëåêà

çàêðèòà òðàâìà íà òåñòèñà, ïðè êîÿòî ñúñ ñèãóðíîñò

íÿìà íàðàíÿâàíå íà òåñòèñà è ñêðîòóìà. Îáè÷àéíà-

òà òåðàïèÿ âêëþ÷âà: ïîääúðæàùà ïðåâðúçêà íà

òåñòèñèòå, íåñòåðîèäíè ïðîòèâîâúçïàëèòåëíè

ìåäèêàìåíòè, ëåä âúðõó ñêðîòóìà è ïîñòåëåí ðåæèì

çà 24-48 ÷àñà. Ñóñïåíñîðíàòà ïðåâðúçêà îãðàíè÷àâàäâèæåíèåòî íà ñêðîòóìà è áîëêàòà ïðè ñúïðèêîñíî-

âåíèåòî íà ñêðîòàëíàòà òîðáè÷êà ñ äðåõèòå è

áåäðàòà. Íåñòåðîèäíèòå ïðîòèâîâúçïàëèòåëíè

ìåäèêàìåíòè íàìàëÿâàò îòîêà íà ñêðîòóìà è

äåéñòâàò àíàëãåòè÷íî. Ïîñòàâÿíåòî íà òîðáè÷êà ñ

ëåä â îáëàñòòà íà ñêðîòóìà íà âñåêè 3-4 ÷àñà ñúùî

íàìàëÿâà îòîêà è áîëêàòà.

Àêî èìàìå ñúïúòñòâàùà óðèíàðíà èíôåêöèÿ

èëè ïîäîçèðàìå åïèäèäèìèò, å íåîáõîäèìî âêëþ÷-

âàíåòî êúì òåðàïèÿòà íà ïîäõîäÿù ïåðîðàëåí

àíòèáèîòèê.

Ëèïñàòà íà åôåêò îò ïðèëàãàíåòî íà êîíñåðâà-

òèâíîòî ëå÷åíèå íàëàãà çàäúëæèòåëíî èçâúðøâàíå

íà åõîãðàôèÿ è äîïëåðîâî èçñëåäâàíå íà òåñòèñà.

Õèðóðãè÷íî ëå÷åíèå: Ñ èçêëþ÷åíèå íà ïîâúð-

õíîñòíèòå íàðàíÿâàíèÿ íà ñêðîòóìà ïðè âñè÷êè

ïðîíèêâàùè íàðàíÿâàíèÿ, êàêòî è ïðè ïàöèåíòèòå

ñúñ çàêðèòà òðàâìà íà òåñòèñà è ñúïúòñòâàùî

õåìàòîöåëå, òðÿáâà äà áúäå èçâúðøåíà õèðóðãè÷íàåêñïëîðàöèÿ. Äèàãíîñòèöèðàíèòå òåñòèêóëàðíè

óâðåäè èçèñêâàò íåçàáàâíî îïåðàòèâíî ëå÷åíèå.

Íåîáîñíîâàíîòî ïðîòàêàíå è îòëàãàíå íà ëå÷åíèåòî

ñïîñîáñòâàò çà ðàçâèòèå íà òåñòèêóëàðíà èíôåêöèÿ,

íåêðîçà è àòðîôèÿ. Îòëîæåíîòî ëå÷åíèå ìîæå äà

äîâåäå äî íàðóøàâàíå è çàãóáà íà ñïåðìàòîãåíå-

çàòà è õîðìîíàëíàòà ôóíêöèÿ.

Ïðè îïåðàòèâíîòî ëå÷åíèå íà òðàâìàòà íà

òåñòèñà å íåîáõîäèìî äà ñå èçâúðøè âíèìàòåëíî

îòñòðàíÿâàíå íà íåêðîòè÷íàòà è äåâèòàëèçèðàíà

òúêàí, îáèëíî ïðîìèâàíå íà îïåðàòèâíàòà ðàíà ñ

ôèçèîëîãè÷åí ñåðóì, èçâúðøâàíå íà ùàòåëíà

õåìîñòàçà, çàòâàðÿíå íà äåôåêòà íà òóíèêà

àëáóãèíåà è äðåíàæ íà îïåðàòèâíàòà ðàíà. Íà

ïàöèåíòà ñå ïðåäïèñâà øèðîêîñïåêòúðåí àíòè-

áèîòèê.

Ïðè õèðóðãè÷íîòî ëå÷åíèå íà òðàâìàòè÷íèòå

óâðåäè íà vas deferens èëè íà åïèäèäèìà ìîæå äà

ñå èçïîëçâà ìèêðîõèðóðãè÷íà òåõíèêà. Òîâàîáèêíîâåíî ñå èçâúðøâà êàòî åòàïíà îïåðàöèÿ,

íÿêîëêî ìåñåöà ïî êúñíî çà äà ñå èçáåãíå èçâúðøâà-

íåòî íà îïåðàöèÿ ïðè âåðîÿòíî êîíòàìèíèðàíî

îïåðàòèâíî ïîëå.

Îðõèåêòîìèÿòà å ïîêàçàíà â ñëó÷àè, êîãàòî

òåñòèñúò å ñ íàïúëíî ïðåêúñíàòî êðúâîñíàáäÿâàíå

èëè íàïúëíî ðàçìà÷êàí è ðàçêúñàí.

Òåñòèêóëàðíèòå íàðàíÿâàíèÿ ìîãàò äà áúäàò

ñúïðîâîäåíè ñúñ çàãóáà íà çíà÷èòåëíà ÷àñò îò

ñêðîòóìà. Çàãóáà íà ñêðîòàëíà êîæà íàñòúïâà íàé-

÷åñòî ïðè îòêúñâàùèòå íàðàíÿâàíèÿ â ðåçóëòàò íà

28 õäõå

LVII áðîé 4/2005

èíäóñòðèàëíè èíöèäåíòè ñ ìàøèíè. Òåçè óâðåäè

ìîãàò äà ñå ëåêóâàò ïî åäèí îò ñëåäíèòå òðè íà÷èíà:

1. Ïðåäïî÷èòàíèÿò ìåòîä å ïúðâè÷íî çàòâàðÿíå

íà ñêðîòóìà ñ îñòàíàëàòà ÷àñò îò ñêðîòàëíàòà êîæà.

Íåîáõîäèìî å äà áúäå çàïàçåíà íàé-ìàëêî 20 % îò

ñêðîòàëíàòà êîæà, çà äà ìîæå äà ñå ïðèáåðå

ñêðîòàëíîòî ñúäúðæèìî. Èçâúðøâà ñå ùàòåëíî

îòñòðàíÿâàíå íà íåêðîòè÷íèòå è äåâèòàëèçèðàíè

ó÷àñòúöè è îáèëíî èçìèâàíå íà òúêàíèòå ïðåäè äà

ñå ïðåäïðèåìå ïúðâè÷íîòî çàòâàðÿíå íà ñêðîòóìà.

2. Àêî çàïàçåíàòà êîæà íà ñêðîòóìà íå å

äîñòàòú÷íà çà ïîêðèâàíå íà òåñòèñà, òî òîé ñåìîáèëèçèðà äî íàé-áëèçêàòà çîíà, â êîÿòî ìîæå äà

áúäå ïîêðèò ñ êîæà. Îïòèìàëíàòà ëîêàëèçàöèÿ å

ïîäêîæåí òóíåë â îáëàñòòà íà áåäðîòî, êàòî

ðåêîíñòðóêöèÿòà íà ñêðîòóìà ñå îòëàãà ñ 4 äî 6

ñåäìèöè. Òåìïåðàòóðàòà â îáëàñòòà íà áåäðîòî å

ïî-íèñêà îò òåëåñíàòà è áëàãîïðèÿòñòâà ñïåðìàòîãå-

íåçàòà.

3. Êàòî ïîñëåäíà âúçìîæíîñò òåñòèñèòå ñå

îñòàâÿò îòêðèòè êàòî ñå ïîêðèâàò ñ íåïðåêúñíàòî

îâëàæíÿâàíà ñ ôèçèîëîãè÷åí ñåðóì ïðåâðúçêà äî

ôîðìèðàíåòî íà äîáðè ðàíåâè ãðàíóëàöèè. Â

ðàìêèòå íà åäíà ñåäìèöà ñ ôîðìèðàíåòî íà êîæíà

ïðèñàäêà îò áåäðîòî ñå ïîêðèâàò òåñòèñèòå.

Ëå÷åíèåòî ïðè äâóñòðàííà èëè åäíîñòðàííà

àìïóòàöèÿ íà òåñòèñà ÷ðåç ïðèëàãàíå íà ìèêðîâàñ-

êóëàðíè ðåèìïëàíòàöèîííè òåõíèêè ïîñòèãà

óñïåøíà ðåâàñêóëàðèçàöèÿ â ðàìêèòå íà 8 ÷àñà. Íå

òðÿáâà äà ñå ïîñòàâÿ òåñòèêóëàðíà ïðîòåçà ïðåäè

ïúëíîòî îçäðàâÿâàíå íà òðàâìàòà.Ïðåäîïåðàòèâíè ãðèæè: Çàïî÷âàìå ïðåäîïå-

ðàòèâíî ëå÷åíèå ñ øèðîêîñïåêòúðåí àíòèáèîòèê è

ïðîäúëæàâàìå òîâà ëå÷åíèå è ñëåä îïåðàöèÿòà.

Ãàíãðåíîçíàòà èíôåêöèÿ å íàé-òåæêîòî óñëîæíåíèå

íà ñêðîòàëíàòà òðàâìà.

Íåîáõîäèìî å äà ïîëó÷èì èíôîðìèðàíî

ñúãëàñèå îò ïàöèåíòà ïðåäè îïåðàöèÿòà. Ðèñêîâåòå,

ñïåöèôè÷íè çà ñêðîòàëíàòà åêñïëîðàöèÿ, ñà

êúðâåíå, èíôåêöèÿ, çàãóáà íà òåñòèñà. Ïðè

ïîëó÷àâàíå íà èíôîðìèðàíîòî ñúãëàñèå å íåîáõî-

äèìî äà ñå äèñêóòèðà âúçìîæíîñòòà çà ïàðöèàëíà

èëè òîòàëíà îðõèåêòîìèÿ. Ïàöèåíòúò òðÿáâà äà

çíàå, ÷å çàãóáàòà íà åäèí òåñòèñ íå íàðóøàâà

ñåêñóàëíàòà ôóíêöèÿ, ëèáèäîòî èëè îïëîäèòåëíàòà

ñïîñîáíîñò ïðè íîðìàëíà ôóíêöèÿ íà êîíòðàëàòå-

ðàëíèÿ òåñòèñ. Àêî öåëîñòòà íà íàðàíåíèÿò òåñòèñ

ñå âúçñòàíîâè, óâåäîìåòå ïàöèåíòà çà âúçìîæíîñò-

òà òîçè òåñòèñ ïîñòåïåííî äà àòðîôèðà â ðåçóëòàò

íà ïîíåñåíàòà òðàâìà. Îñâåí òîâà íàðóøàâàíåòîíà êðúâíàòà áàðèåðà íà òåñòèñà, êîåòî ìîæå äà

íàñòúïè â ðåçóëòàò è íà òðàâìà, êðèå ðèñê îò

âòîðè÷íî íàðóøàâàíå íà ôåðòèëèòåòà.

Èíòðàîïåðàòèâíè äåòàéëè: Ïàöèåíòúò ñå

ïîñòàâÿ â ïîëîæåíèå ïî ãðúá íà îïåðàöèîííàòà

ìàñà è ñëåä âúâåæäàíå â îáùà àíåñòåçèÿ ìíîãî

âíèìàòåëíî è ïîäðîáíî èçñëåäâàìå öÿëàòà

ãåíèòàëíà îáëàñò. Ñ èçñëåäâàíåòî íà ïàöèåíòà ïîä

àíåñòåçèÿ ìîæåì äà óñòàíîâèì ïðîìåíè, êîèòî

îñòàâàò ñêðèòè ïðè ïúðâîíà÷àëíîòî èçñëåäâàíå

ïîðàäè áîëêèòå íà ïàöèåíòà.

Ñêðîòóìúò ñå ïî÷èñòâà ñ ïîâèäîíéîäåí ðàçòâîð

è ñå ïîêðèâà ñúñ ñòåðèëíè ÷àðøàôè. Çàñåãíàòàòà

ñêðîòàëíà ïîëîâèíà ñà èíöèçèðà òðàíñâåðçàëíî äî

òóíèêà âàãèíàëèñ. Îòâàðÿíåòî íà òóíèêà âàãèíàëèñ

íè ïîçâîëÿâà äîñòúï äî òåñòèñà.

Åâàêóèðà ñå êðúâòà (õåìàòîöåëå). Òåñòèñúò ñå

ïðåäñòàâÿ â îïåðàòèâíîòî ïîëå. Îáèëíî ñå èçìèâàò

òåñòèñúò, ôóíèêóëóñ ñïåðìàòèêóñ è òóíèêà âàãèíà-

ëèñ ñ ôèçèîëîãè÷åí ñåðóì è ñå îòñòðàíÿâàò

âñÿêàêâè ÷óæäè òåëà.

Èçñëåäâàò ñå ôóíèêóëóñ ñïåðìàòèêóñ è ñàìèÿò

òåñòèñ çà òðàâìàòè÷íè óâðåäè.

Àêî ñå ïðåäïîëàãà ñúäîâà óâðåäà, òåñòèñúò ñå

îáâèâà â ìàðëÿ, íàïîåíà ñ òîïúë ñåðóì çà ïîäîáðÿ-âàíå íà êðúâîòîêà. Èíöèçèðà ñå òóíèêà àëáóãèíåà,

çà äà ìîæåì äà îöåíèì æèçíåíîñòòà íà òåñòèñà.

Ñâåæîòî êúðâåíå îçíà÷àâà àäåêâàòåí êðúâîòîê íà

òåñòèñà. Èçòè÷àíåòî íà òúìåí, ÷åðåí ñåêðåò,

îçíà÷àâà èíôàðöèðàíå íà òåñòèñà. Òåñòèêóëàòíèÿò

èíôàðêò îçíà÷àâà, ÷å ñúäîâèÿò ïåäèêóë å òðàéíî,

çíà÷èòåëíî óâðåäåí è òåñòèñúò íÿìà äà áúäå äúëãî

æèçíåñïîñîáåí. Òåñòèêóëàðíèÿò èíôàðêò èçèñêâà

èçâúðøâàíåòî íà îðõèåêòîìèÿ.

Àêî óñòàíîâèì ïðîëàáèðàíå íà òåñòèêóëàðíàòà

òúêàí ïðåç ðàçêúñàí ó÷àñòúê îò òóíèêà àëáóãèíåà,

òðÿáâà äà îòñòðàíèì óâðåäåíàòà òúêàí, êàòî

ðåçåöèðàìå ñåìèíèôåðíèòå òóáóëè âúçìîæíî íàé-

ùàäÿùî. Ñëåä òîâà çàòâàðÿìå äåôåêòà íà òóíèêàòà

ñ íåïðåêúñíàò ôèí, ðåçîðáèðóåì øåâ. Îñòàâÿìå

òóíèêà âàãèíàëèñ îòâîðåíà è îáñúæäàìå èçâåæäà-

íåòî íà ãîôðèðàí äðåí èçâúí îïåðàòèâíàòà ðàíà.

Ðåøåíèåòî äà ñå îñòàâè äðåí òðÿáâà äà ñå îáñúæäà

çà êîíêðåòíèÿ ñëó÷àé, ñïîðåä âèäà è òåæåñòòà íàíàðàíÿâàíåòî, çàùîòî ñàìèÿò äðåí ìîæå äà ñòàíå

ïðè÷èíà çà âúçíèêâàíå íà ðàíåâà èíôåêöèÿ. Çà

çàòâàðÿíåòî íà tunica dartos è ñêðîòàëíàòà êîæà

ìîæåì äà èçïîëçâàìå ñúùî ðåçîðáèðóåìè êîíöè.

Ïîñòîïåðàòèâíè ãðèæè: Ïîñòîïåðàòèâíî

ïàðåíòåðàëíî ñå ïðèëàãà øèðîêîñïåêòúðåí àíòè-

áèîòèê äî èçïèñâàíåòî íà ïàöèåíòà. Êîãàòî

ñåêðåöèÿòà îò äðåíà ïðåñòàíå, ñå èçâàæäà è ñàìèÿ

äðåí. Òîâà îáèêíîâåíî ñòàâà 24 ÷àñà ñëåä îïåðà-

öèÿòà.

Àêî èìà è òðàâìà íà ïåðèíåóìà è ïåíèñà,

ïîñòàâÿíåòî íà óðåòðàëåí êàòåòúð å çàäúëæèòåëíî,

çà äà íÿìà ïîäìîêðÿíå íà îïåðàòèâíàòà ðàíà ñ

óðèíà. Ïàöèåíòúò ñå èçïèñâà ó äîìà íÿêîëêî äíè

ñëåä îïåðàöèÿòà ñ ïðåäïèñàíè ïåðîðàëåí àíòè-

áèîòèê è àíàëãåòè÷íè ìåäèêàìåíòè. Ïðåïîðú÷âà ñå

ïîâäèãàùà ñêðîòóìà ïðåâðúçêà, òîðáè÷êà ñ ëåä è

ïîñòåëåí ðåæèì.

Ïàöèåíòúò ñå èçâèêâà íà êîíòðîëåí ïðåãëåäñëåä åäíà ñåäìèöà. Àêî ïàöèåíòúò å èçïèñàí ñ

äðåíà, ñå èçâèêâà íà êîíòðîëåí ïðåãëåä ñëåä 24

÷àñà.

Îïåðàòèâíàòà ðàíà ñå êîíòðîëèðà çà íàëè÷èå

íà èíôåêöèÿ. Ñêðîòóìúò ñå îãëåæäà çà îòîê è

õåìàòîìè. Ëåê îòîê ñëåäîïåðàòèâíî ìîæå äà èìà â

ïðîäúëæåíèå íà 4 ñåäìèöè. Ïîñëåäíàòà àìáóëàòîð-

íà âèçèòà å îáèêíîâåíî ñëåä ìåñåö.

Óñëîæíåíèÿ: Óñëîæíåíèÿòà, íàñòúïâàùè ïðè

íåëåêóâàíè òåñòèêóëàðíè òðàâìè ñà ñåðèîçíè è

âêëþ÷âàò:

♦ Òåñòèêóëàðåí èíôàðêò.

29õäõå

ÀÊÒÓÀËÍÈ ÄÈÀÃÍÎÑÒÈ×ÍÎ-ËÅ×ÅÁÍÈ ÏÐÎÁËÅÌÈ

♦ Òîðçèî íà òåñòèñà.

♦ Òåñòèêóëàðåí èëè åïèäèäèìàëåí àáñöåñ.

♦ Èíôåðòèëèòåò.

♦ Íåêðîçà íà òåñòèñà.

♦ Àòðîôèÿ íà òåñòèñà.

Óñëîæíåíèÿòà ïðîèçòè÷àùè îò ñêðîòàëíàòà

åêñïëîðàöèÿ è îïèòà çà ñúõðàíÿâàíå íà òåñòèñà ñà:

♦ Êúðâåíå.

♦ Èíôåêöèÿ.

♦ Çàãóáà íà òåñòèñà.

Ïîñòîïåðàòèâíà àòðîôèÿ íà òåñòèñà ìîæå äà

íàñòúïè âúïðåêè óñïåøíîòî õèðóðãè÷íî âúçñòàíîâÿ-

âàíå è âñè÷êè ïîëîæåíè óñèëèÿ çà ñïàñÿâàíåòî ìó.

ÇÀÊËÞ×ÅÍÈÅ

Òðàâìàòè÷íèòå óâðåæäàíèÿ íà òåñòèñà ñà

îòíîñèòåëíî ðåäêè. Íàé-÷åñòè ñà çàêðèòèòå òðàâìè

íà òåñòèñà. Çà ïîñòàâÿíå íà äèàãíîçàòà è ñòàäèðàíå

íà òðàâìàòà îáèêíîâåíî ñà äîñòàòú÷íè àíàìíåçàòà,

ôèçèêàëíîòî èçñëåäâàíå è åõîãðàôèÿòà ïî âúçìîæ-

íîñò ñ äîïëåðîâî èçñëåäâàíå.

Õèðóðãè÷íàòà åêñïëîðàöèÿ å ïîêàçàíà çà âñè÷êè

ïðîíèêâàùè è ïîâå÷åòî çàêðèòè íàðàíÿâàíèÿ,

ïîðàäè óâåëè÷àâàíå íà âúçìîæíîñòèòå çà ñúõðàíå-

íèå íà òåñòèñà è ñúêðàùàâàíå íà áîëíè÷íèÿ

ïðåñòîé. Ðàííàòà õèðóðãè÷íà èíòåðâåíöèÿ âîäè äî

ïîâèøàâàíå íà øàíñîâåòå çà çàïàçâàíå íà òåñòèñà,

ñúêðàùàâà áîëíè÷íèÿ ïðåñòîé è âúçñòàíîâèòåëíèÿ

ïåðèîä.

ÁÈÁËÈÎÃÐÀÔÈß

1. Ò.Ïàòðàøêîâ, Òðàâìè íà óðîãåíèòàëíàòà ñèñòåìà. Âîåííî

èçäàòåëñòâî. 1989.

2. Baskin LS, McAninch JW. Reconstruction of testicular rupture.

In McAninch JW, ed. Traumatic and reconstructive urology. Phila-

delphia, WB Saunders; 1996:733-766.

3. Brown SL, Dinchman KH: Testicular trauma. In Atlas of urologic

clinics of North Am, Vol 6. Philadelphia, WB Saunders; 1998:119-

125.

4. Cass AS, Luxenberg M. Testicular injuries. Urology, 1991 Jun;

37(6),528-530.

5. Cass AS. Testicular trauma. J Urol 1983 Feb; 129(2): 299-300.

6. Cline KJ, Mata JA, Venable DD, Eastham JA. Penetrating trauma

to the male external genitalia. Trauma 1988 Mar;44(3):492-494.

7. Fournier GR, McAninch JW. Sonography in staging of testiculartrauma. In McAninch JW ed. Traumatic and reconstructive urol-

ogy. Philadelphia, WB Saunders; 1996:727-730.

8. Sagalowsky Al, Peters PC. Genitourinary trauma. In Walsh PC,

et al. eds. Campbells Urology, 7th ed. Philadelphia, WA Saunders;

1998:3116-3117.

30 õäõå

LVII áðîé 4/2005

ÐÀÍÍÀ ÑÌÚÐÒÍÎÑÒ ÏÐÈ ÍÅÎÏÅÐÈÐÀÍÈ ÏÀÖÈÅÍÒÈ Ñ ÀÍÅÂÐÈÇÌÀËÍÀ

ÑÓÁÀÐÀÕÍÎÈÄÀËÍÀ ÕÅÌÎÐÀÃÈß

È. Èâàíîâ, Ñ. Êàð÷åâà, Àë. Ïåòêîâ, Í. Ìàðèíîâ, Ò. Åôòèìîâ

EARLY DEATH IN NON-OPERATED PATIENTS WITH SUBARACHNOID HAEMORRHAGE

I. Ivanov, S. Karcheva, Al. Petkov, N. Marinov, T. Eftimov

Êëèíèêà ïî íåâðîõèðóðãèÿ – Âîåííîìåäèöèíñêà àêàäåìèÿ, Ñîôèÿ

ÐÅÇÞÌÅ

Íÿêîè ïàöèåíòè ñ àíåâðèçìàëíà ñóáàðàõíîè-

äàëíà õåìîðàãèÿ (ÑÀÕ) íå äîñòèãàò äî îïåðàòèâíî

ëå÷åíèå è çàãèâàò â ðàìêèòå íà ïúðâèòå 72 ÷àñà îò

êðúâîèçëèâà, ò.íàð. ðàííà ñìúðò. Âúïðåêè ÷å

òåõíèÿò áðîé å çíà÷èòåëåí, àíàëèç íà ïðè÷èíèòå

çà ëåòàëèòåòà ïðè òÿõ ñå ñðåùà â ñðàâíèòåëíî

ìàëúê áðîé ïóáëèêàöèè.

Àâòîðèòå àíàëèçèðàò åïèäåìèîëîãè÷íèòå,

êîìïþòúðòîìîãðàôñêè è êëèíèêîïàòîëîãè÷íè äàííèïðè 15 áîëíè (íåîïåðèðàíè) ñ àíåâðèçìàëíà ÑÀÕ,

çàãèíàëè â ïúðâèòå 72 ÷àñà îò èíöèäåíòà.

 çàêëþ÷åíèå èçòúêâàò, ÷å ìàñèâíàòà èíòðàâåí-

òðèêóëíà õåìîðàãèÿ ñ îñòðà äèëàòàöèÿ íà IV

âåíòðèêóë å âåðîÿòíî íàé-âàæíèÿò ïàòîãåíåòè÷åí

ìåõàíèçúì çà âíåçàïíà ñìúðò ïðè áîëíè ñ àíåâðèç-

ìàëíà ÑÀÕ. Èíòðàöåðåáðàëåí õåìàòîì ñ êîìïðå-

ñèîíåí ñèíäðîì å ïðè÷èíà çà ëåòàëíî ïðîòåêëà ÑÀÕ

â ðàìêèòå íà ïúðâèòå 72 ÷àñà.

Êëþ÷îâè äóìè: ÑÓÁÀÐÀÕÍÎÈÄÀËÍÀ ÕÅÌÎ-

ÐÀÃÈß, ÐÀÍÍÀ ÑÌÚÐÒ

SUMMARY

Certain patients with aneurismal subarachnoid

haemorrhage do not reach operative treatment and die

within the first 72 hours after the haemorrhaghe, i. e.

early death. Even though their number is significant,

an anlysis of the causes of lethality in those patients isfound in relatively small number of publications.

The authors analyse the clinical symptoms along

with the epidemiological, computer-tomographic and

pathological data in 15 non-operated patients with aneu-

rismal subarachnoid haemorrhage, who died within the

first 72 hours after the onset.

Overall, the authors point that the massive intra-

ventricular haemorrhage with severe dilatation of the

IV ventricle is probably the most important pathoge-

netic mechanism of sharp death in patients with aneu-

rismal subarachnoid haemorrhage. The intracerebral

hematoma with mass effect is the cause of the lethal

outcome in subarachnoid haemorrhage within the first

72 hours.

Key words: SUBARACHNOIDAL HAEMORRHAGE,

EARLY DEATH

Ñóáàðàõíîèäàëíà õåìîðàãèÿ (ÑÀÕ) ïðè÷èíåíà

îò ðóïòóðà íà ìîçú÷íà àíåâðèçìà å âíåçàïíî

íàñòúïèëî, èçâúíðåäíî ñåðèîçíî íåâðîëîãè÷íî

ñúñòîÿíèå, âîäåùî ïðè çíà÷èòåëíà ÷àñò îò áîëíèòå

äî òåæêà èíâàëèäíîñò è ñìúðòíîñò [1].

Íÿêîè ïàöèåíòè ñúñ ÑÀÕ íå äîñòèãàò äî

îïåðàòèâíî ëå÷åíèå è çàãèâàò â ðàìêèòå íà ïúðâèòå

72 ÷àñà ñëåä êðúâîèçëèâà, ò.íàð. ðàííà ñìúðò [2,3].

Ïðèáëèçèòåëíî 12% çàãèâàò ïðåäè îêàçâàíå íà

ìåäèöèíñêà ïîìîù è àâòîðèòå ÿ îïðåäåëÿò êàòî

âíåçàïíà ñìúðò [1,2,3], à äðóãè 40% (õîñïèòàëè-

çèðàíè áîëíè) çàâúðøâàò ëåòàëíî äî êðàÿ íà

ïúðâèÿ ìåñåö îò èíöèäåíòà [1]. Âúïðåêè ÷å òåõíèÿò

áðîé å ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èì, àíàëèç íà ïðè÷èíèòå

çà ñìúðòíîñòòà ïðè òÿõ ñå ñðåùà â ñðàâíèòåëíî

ìàëúê áðîé ïóáëèêàöèè.

Íàñòîÿùîòî ïðîó÷âàíå èìà çà öåë:

♦ Äà îïðåäåëè ïðè÷èíèòå çà ðàííà ñìúðò (ïðåç

ïúðâè 72 ÷àñà) îò êðúâîèçëèâà ïðè ïàöèåíòè

ñ àíåâðèçìàëíà ÑÀÕ.

♦ Äà ïîñî÷è êëèíè÷íàòà êàðòèíà, êîìnþòúðòî-

ìîãðàôñêà, àóòînñèîííà íàõîäêà è âåðîÿòåí

nàòîãåíåòè÷åí ìåõàíèçúì çà ëåòàëíèÿ èçõîä

ïðè òåçè áîëíè.

ÌÀÒÅÐÈÀË È ÌÅÒÎÄÈ

Çà 10-ãîäèøåí ïåðèîä (ÿíóàðè 1996 ã.- äåêåìâðè

2005 ã.) â Íåâðîõèðóðãè÷íà êëèíèêà íà ÂÌÀ ñà

õîñnèòàëèçèðàíè 223 ïàöèåíòà ñ àíåâðèçìàëíà

ÑÀÕ êàòî 4Ç (19.3%) ñà ïî÷èíàëè ïðåç ïúðâèÿ

ìåñåö. Íåînåðèðàíè ñà 28 (12.6%). Îò òÿõ îáåêò íà

íàñòîÿùîòî ïðîó÷âàíå ñà 15 áîëíè çàãèíàëè ïðåç

ïúðâèòå 72 ÷àñà îò êðúâîèçëèâà. ÊÒ å ïðîâåäåíà

ïðè âñè÷êèòå 15 ïàöèåíòè ïðåäè èëè ñ õîñïèòàëè-

çèðàíåòî âúâ ÂÌÀ.  ñëó÷àèòå íà ðåöèäèâíà

õåìîðàãèÿ (9 nàöèåíòà) ÊÒ å èçâúðøåíà ïðåç

ïúðâèòå 4 ÷àñà îò èíöèäåíòà. Ëóìáàëíà nóíêöèÿ åèçâúðøåíà ïðè êëèíè÷íè äàííè çà ðåöèäèâ â 4 îò

ñëó÷àèòå. Ìîçú÷íà àíåâðèçìà å âåðèôèöèðàíà

àíãèîãðàôñêè â 5 îò ñëó÷àèòå. Àóòîïñèÿ å èçâúð-

øåíà ïðè âñè÷êè 15 ïî÷èíàëè áîëíè, êàòî å

èçêëþ÷åíà äðóãà ïðè÷èíà çà ÑÀÕ – òðàâìè, òóìîðè

è âúçïàëèòåëíè çàáîëÿâàíèÿ.

Çà êëèíè÷íà òåæåñò íà ÑÀÕ ñà èçïîëçâàíè:

31õäõå

ÀÊÒÓÀËÍÈ ÄÈÀÃÍÎÑÒÈ×ÍÎ-ËÅ×ÅÁÍÈ ÏÐÎÁËÅÌÈ

♦ Ñêàëà íà Hunt Hess;

♦ Ñêàëà íà WFNS;

♦ Ñòâîëîâè ðåôëåêñè;

♦ Ðåñnèðàòîðíè

♦ Ñúðäå÷íîñúäîâè íàðóøåíèÿ.

Êàòî ðàííà ñìúðòíîñò îïðåäåëÿìå òàçè,

íàñòúïèëà â ïúðâèòå 72 ÷àñà îò èíöèäåíòà.

ÐÅÇÓËÒÀÒÈ

Ëåòàëíî çàâúðøèëèòå ñëó÷àè ñúñ ÑÀÕ ïðåç

ïúðâèòå 72 ÷àñà ñà 15 (íåîïåðèðàíè) îò îáùî 223

áîëíè (6.7%), à îñòàíàëèòå – 28 (13 íåînåðèðàíè)

äî êðàÿ íà ïúðâèÿ ìåñåö (12.6%) /òàáë.1/.

Òàáëèöà 1. Åïèäåìèîëîãè÷íè äàííè íà ïî÷èíàëè, íåîïå-

ðèðàíè ïàöèåíòè ñúñ ÑÀÕ

ПОЧИНАЛИ

В ПЪРВИ 72 Ч.

ПОЧИНАЛИ

СЛЕД 72 Ч.

Брой 15 13

Жени / мъже 6 / 9 6 / 7

Възраст От 31 до 71 г. От 45 до74 г.

Данни за хипертония 7 4

Локализация

каротидна с-ма

вертебробазиларна с-ма

13

2

11

2

Множествени 2 2

Рецидивна САХ 9 7

Íà áàçàòà íà ÊÒ-äàííè, nîòâúðäåíè îò àóòîn-

ñèîííàòà íàõîäêà, 15 íåîïåðèðàíè ïàöèåíòè ñúñ

ÑÀÕ, ïî÷èíàëè â ðàìêèòå íà ïúðâè 72 ÷àñà

ðàçäèõìå íà 4 ãðóïè:

♦ Ãðóïà ² (4 ñëó÷àÿ) – ïàöèåíòè ñúñ ÑÀÕ è

èíòðàöåðåáðàëåí õåìàòîì (ÈÖÕ). ÊÒ äåìîí-

ñòðèðà òåìnîðàëíî âêëèíÿâàíå. Àóòînñèîí-íàòà íàõîäêà, ìàêðîñêînñêè ïîêàçâà òåìïî-

ðàëíè áðàçäè íà âêëèíÿâàíå /ôèã. 1 a,b,c/.

♦ Ãðóïà ²² (4 ñëó÷àÿ) – ïàöèåíòè ñúñ ÑÀÕ è

èíòðàâåíòðèêóëàðíà õåìîðàãèÿ (ÈÂÕ) è

äèëàòàöèÿ íà âåíòðèêóëèòå /ôèã. 1 d,e,f/.

♦ Ãðóïà ²²² (5 ñëó÷àÿ) – ïàöèåíòè ñúñ ÑÀÕ,

èíòðàâåíòðèêóëíà õåìîðàãèÿ è èíòðàöåðåá-

ðàëåí õåìàòîì, ñ ÊÒ è àóòînñèîííî äîêàçàíî

òåìnîðàëíî âêëèíÿâàíå /ôèã. 1 g,h,i/.

♦ Ãðóïà ²V (2 ñëó÷àÿ) – áîëíè ñàìî ñúñ ÑÀÕ

/ôèã. 1 j,k,l/.

Ðàçëèêà â êëèíè÷íîòî ïðîòè÷àíå ïðè áîëíèòå

îò ÷åòèðèòå ãðóïè, ïî÷èíàëè äî 72 ÷àñ íå óñòàíî-

âèõìå. Îöåíåíè ïî ñêàëàòà íà Hunt Hess:

♦ 7 áîëíè – V ñòåïåí;

♦ 6 – IV ñòåïåí;♦ 2 – ²²² ñòåïåí.

Îöåíåíè ïî WFNS:

♦ 9 áîëíè – V ñòàäèé;

♦ 4 – IV ñòàäèé;

♦ 2 – III ñòàäèé.

Âèòàëíè ôóíêöèè: âíåçàïíà àïíåÿ ïðè 2ìà

ïàöèåíòà, êàðäèà÷åí àðåñò – 3ìà, õèïåðòîíèÿ ñ èëè

áåç áðàäèêàðäèÿ – 7, íàðóøåíà çåíè÷íà ðåàêöèÿ

íà ñâåòëèíà – 11 áîëíè.

Êàòî ïðè÷èíà çà ëåòàëíèÿ èçõîä ïðåç ïúðâèòå

72 ÷àñà àóòîïñèîííàòà íàõîäêà íàé-÷åñòî ïîêàçâà

èíòðàöåðåáðàëåí õåìàòîì ñ òåìnîðàëíî âêëèíÿ-

âàíå, èíòðàâåíòðèêóëíà õåìîðàãèÿ ñ äèëàòàöèÿ íà

âåíòðèêóëíàòà ñèñòåìà è áåëîäðîáåí îòîê /òàáë.2/.

Òàáëèöà 2. Ïàòîëîãîàíàòîìè÷íè äàííè íà 15 íåîïåðèðàíè

ïàöèåíòè ñúñ ÑÀÕ, ïî÷èíàëè ïðåç ïúðâè 72 ÷àñà îò

êðúâîèçëèâà.

ÈÂÕ - èíòðàâåíòðèêóëíà õåìîðàãèÿ; ÈÖÕ - èíòðàöåðåáðàëåí

õåìàòîì; ACI - a. carotis interna; ACM - a. cerebri media; ACoA -

a. communicans anterior; BA - a. basilaris

ÎÁÑÚÆÄÀÍÅ

Ïî ëèòåðàòóðíè äàííè [2, Ç, 4, 5] íàé-ìàëêî 5 ñà

âúçìîæíèòå ïðè÷èíè çà ðàííà ñìúðòíîñò ïðè

ïàöèåíòèòå ñ àíåâðèçìàëíà ÑÀÕ:

♦ âíåçàïíî óâåëè÷àâàíå íà èíòðàêðàíèàëíîòîíàëÿãàíå;

♦ “mass-effect” îò èíòðàöåðåáðàëåí õåìàòîì;

♦ èíòðàâåíòðèêóëíà õåìîðàãèÿ ñ îñòðà äèëà-

òàöèÿ íà IV âåíòðèêóë;

♦ áåëîäðîáåí îòîê;

♦ ñúðäå÷íîñúäîâè – ðèòúìíè íàðóøåíèÿ.

Äîêàòî èíòðàâåíòðèêóëíàòà õåìîðàãèÿ å ïî-

÷åñòà ïðè÷èíà çà âíåçàïíà ñìúðò â ïúðâèòå 24 ÷àñà

îò õîñïèòàëèçèðàíåòî, òî àóòîïñèîííàòà íàõîäêà îò

èíòðàöåðåáðàëåí õåìàòîì è ìîçú÷íî âêëèíÿâàíåñå ñðåùà ïðè çàãèíàëèòå ïî-êúñíî – äî 72 ÷àñ.

Ñïåøíà îïåðàòèâíà èíòåðâåíöèÿ – åâàêóàöèÿ íà

ÈÖÕ, áè ìîãëà äà áúäå æèâîòîñïàñÿâàùà, çà åäíà

÷àñò îò òåçè áîëíè, íî ïðèáëèçèòåëíî 1/ 3 îò

ëåòàëíèòå ñëó÷àè ïî äàííè íà ðàçëè÷íè àâòîðè [2,

Ç, 4], íå ñå îòêðèâà èíòðàöåðåáðàëåí õåìàòîì ñ

äèñëîêàöèÿ íà ìîçú÷íèòå ñòðóêòóðè ïî ñðåäíà

ëèíèÿ.  ïðåäñòàâåíèÿ ìàòåðèàë ïî-ãîëÿìà ÷àñò îò

ñëó÷àèòå íà èíòðàöåðåáðàëåí õåìàòîì ñà ñâúðçàíè

ñ ðåöèäèâíà ÑÀÕ. Ðàçëè÷íèòå àíàòîìè÷íè âèäà

(ãðóïà I-IV) íå ìîãàò äà áúäàò äèôåðåíöèðàíè ñàìî

ïî êëèíè÷íè äàííè. Îáùîòî â êëèíè÷íîòî ïðîòè÷àíå

íà ïðåäñòàâåíèòå áîëíè å:

♦ Âíåçàïíà çàãóáà íà ñúçíàíèå;

♦ Íàðóøåíè äèõàòåëíè ôóíêöèè;

♦ Íàðóøåíà çåíè÷íà ðåàêöèÿ íà ñâåòëèíà;

♦ Îöåíêà ïî ñêàëàòà íà Õúíò è Õåñ – IV-V

ñòåïåí.

Локали-

зация ИВХ ИЦХ Белодробен

оток

Група І АСМ -3,

АCоА - + +

Група II ACoA -2,

BA -2 + - +

Група ІІІ АСМ - З,

АCоА -2 + + +

Група ІV АСI -2 - - +

32 õäõå

LVII áðîé 4/2005

c

d e

j k

ba

i hg

f

l

Ôèãóðà 1. ÊÒ õàðàêòåðèñòèêà íà ÑÀÕ. Ãðóïà I – ïàöèåíò ñ ÈÖÕ (a,b) è àíãèîãðàôñêè âåðèôèöèðàíà àíåâðèçìà íà ACM (c).

Ãðóïà II – ïàöèåíò ñ ÈÂÕ (d,e) è àíãèîãðàôñêè âåðèôèöèðàíà àíåâðèçìà íà ACoA (f). Ãðóïà III – ïàöèåíò ñ ÈÖÕ è ÈÂÕ (g,h,i).

Ãðóïà IV – ïàöèåíò ñàìî ñúñ ÑÀÕ (j,k) è àíãèîãðàôñêè äîêàçàíà àíåâðèçìà íà ACI (l).

33õäõå

ÀÊÒÓÀËÍÈ ÄÈÀÃÍÎÑÒÈ×ÍÎ-ËÅ×ÅÁÍÈ ÏÐÎÁËÅÌÈ

Ïî-íàòàòúøíî âëîøàâàíå ïî îòíîøåíèå íà

íåâîðëîãè÷íèÿ ñòàòóñ å ñâúðçàíî ñúñ çàãóáà íà

ñòâîëîâè ôóíêöèè, êàòî òîâà ñå îòíàñÿ è çà

ïàöèåíòè ñàìî ñúñ ñóáàðàõíîèäàëíà õåìîðàãèÿ.

Âíåçàïíî íàðóøåíèå íà ñòâîëîâèòå ôóíêöèè ñå

îò÷èòà ïðè 6 ïàöèåíòè ñ ìàñèâíà èíòðàâåíòðèêóëíà

õåìîðàãèÿ è äèëàòàöèÿ íà IV âåíòðèêóë. Ðàçëè÷íèòå

àâòîðè îáÿñíÿâàò òîâà ñ íàé-âåðîÿòíà òðàíñìèñèÿ

íà íàëÿãàíåòî íà ïîäà íà IV âåíòðèêóë è íàðóøåíèå

íà ïîíòèííà è ìåäóëàðíà ôóíêöèÿ [2,3].

Ïðè äâàìà îò áîëíèòå íå ñå äîêàçà êîìïþòúðòî-

ìîãðàôñêè è ïàòîàíàòîìè÷íî èíòðàâåíòðèêóëíàõåìîðàãèÿ è/èëè èíòðàöåðåáðàëåí õåìàòîì. Êàòî

íàé-âåðîÿòíà ïðè÷èíà çà ðàííàòà ñìúðò ïðè òåçè

ïàöèåíòè ñïîäåëÿìå ìíåíèåòî íà äðóãè àâòîðè [3,4],

êîèòî èçòúêâàò íà ïðåäåí ïëàí äèõàòåëíèòå

íàðóøåíèÿ. Êàêâàòî è äà å ïðè÷èíàòà çà ðàíî

íàñòïèëàòà àïíåÿ (ñòâîëîâà èñõåìèÿ îò ïîâèøåíîòî

èíòðàêðàíèàëíî íàëÿãàíå èëè íàðóøåíèå â ìîçú÷-

íàòà ïåðôóçèÿ), ïîñëåäâàùàòà àíîêñèÿ äîïðèíàñÿ

è óñêîðÿâà ôàòàëíèÿ êðàé. Èìåííî òîâà âòîðè÷íî

ìîçú÷íî óâðåæäàíå ïðè ïàöèåíòè ñ ÷èñòà ñóáàðàõ-

íîèäàëíà õåìîðàãèÿ è âíåçàïíî íàñòúïèëà àïíåÿ

áè ìîãëî äà áúäå îâëàäÿíî ñ íàâðåìåííà èçêóñòâå-

íà áåëîäðîáíà âåíòèëàöèÿ â ðàííèÿ ñòàäèé.

ÇÀÊËÞ×ÅÍÈÅ

Ìàñèâíà èíòðàâåíòðèêóëíà õåìîðàãèÿ ñ îñòðà

äèëàòàöèÿ íà IV âåíòðèêóë å âåðîÿòíî íàé-âàæíèÿò

ïàòîãåíåòè÷åí ìåõàíèçúì çà âíåçàïíà ñìúðò ïðè

áîëíè ñ àíåâðèçìàëíà ÑÀÕ. Èíòðàöåðåáðàëåí

õåìàòîì ñ êîìïðåñèîííî-äèñëîêàöèîíåí ñèíäðîì

å ïðè÷èíà çà ëåòàëíî ïðîòåêëà ÑÀÕ ïðåç ïúðâèòå

72 ÷àñà îò êðúâîèçëèâà.

ÁÈÁËÈÎÃÐÀÔÈß

1. Ðîìàíñêè Ê. Ìîçú÷íè àíåâðèçìè.  Íåâðîõèðóðãèÿ (Ðåä.

À.Êúðêåñåëÿí), Èçä. „Çíàíèå ÅÎÎÄ 2000ã”.

2. Albert Hijdra, Jan Van Gijï: Early death from pture of àn intracra-

nial anevrysm. J. Neurosurgery 57:765 - 768, 1982.

3. Jeanethe w. Íîð; Case Fatality Rates and Functional Outcome

After subarachnoidal hemorrage, Stroke 28:660-664, 1997.

4. S. Claiborne, Steve Selvine: The burden, trends, and

demographics of mortality subarachnoidal hemorrage. Neurol-

ogy, 50:1413-1416, 1998.

5. Vermenlen Ì. The diàgnîsis of subarachnoidal hemorrage.

J.Neurology Neurosurgery Psychiatry. 53:365-368; 1990.

34 õäõå

LVII áðîé 4/2005

ÄÈÃÈÒÀËÍÀ ÒÅÐÌÎÃÐÀÔÈß ÇÀ ÑÒÈÌÓËÈÐÀÍÅ ÍÀ ÁÅÄÐÅÍÈÒÅ ÔËÅÊÑÎÐÈ (ÇÀ

ÊÎËßÍÍÀ ÑÒÀÂÀ) ÑËÅÄ ÊÂÀÄÐÈÖÅÏÑ ÏËÀÑÒÈÊÀ ÏÐÈ ÏÎÑÒ ÈÍÆÅÊÖÈÎÍÍÈ

ÅÊÑÒÅÍÇÈÎÍÍÈ ÊÎÍÒÐÀÊÒÓÐÈ ÍÀ ÊÎËßÍÎ-ÁÅÄÐÎ

Ï. Ìèí÷åâ1, Ì. Èöêîâà1, Ò. Ïåòðîâ2, Ä. Ãàçèáàðîâ3, Ä. Êîñòîâ2, Ä. Ëèëÿíîâ3

THE DIGITAL THERMOGRAPHY FOR STIMULATION OF FEMOR-FLEXORS (OF

KNEE JOINT) AFTER QUADRICEPS-PLASTIC OF POSTINJECTIVE EXTENSION

KNEE-FEMOR CONTRACTURES

P. Minchev1, M.Izkova1, T. Petrov2, D.Gazibarov3, D. Kostov2, D.Lilianov3

1Êëèíèêà ïî òðàâìàòîëîãèÿ è îðòîïåäèÿ – ÁÁÀË - ÂÌÀ - Âàðíà, 2Çäðàâåí öåíòúð “Ïóëñ” – Âàðíà, 3Êëèíèêà ïî îðòîïåäèÿ,

òðàâìàòîëîãèÿ è ðåêîíñòðóêòèâíà õèðóðãèÿ – ÂÌÀ, Ñîôèÿ

ÐÅÇÞÌÅ

Ïðåäñòàâÿìå 25 òåðìîãðàôñêè èçñëåäâàíè

ïàöèåíòè ñ îáùî 29 óâðåäåíè äîëíè êðàéíèêà. Ïðè

8 êðàéíèêà âúçíèêíàõà ðåõàáèëèòàöèîííè ïðîáëåìè

â àêòèâíàòà êîëÿííà ôëåêñèÿ (ÀÊÔ). Ïðè÷èíàòà

áåøå áîëêè è íàïðåãíàòîñò íà áåäðåíèòå ôëåêñîðè

(ÁÔ), ñãúâàùè êîëÿííàòà ñòàâà.

Äèãèòàëíàòà òåðìîãðàôèÿ (ÄÒÃ) äèàãíîñòèöèðà

òî÷íàòà ïðè÷èíà çà ïðîáëåìèòå. Òàêà òÿ ïîäïîìîãíà

èíäèâèäóàëíàòà ïðîìÿíà â ëå÷åíèåòî è â ðåçóëòàòòåçè 8 äîëíè êðàéíèêà èçâúðøèõà àêòèâíà êîëÿííà

ôëåêñèÿ 90 ãðàäóñà íàâðåìå – 90 äíè ñëåä

îïåðàöèÿòà.

Êëþ÷îâè äóìè: ÄÈÃÈÒÀËÍÀ ÒÅÐÌÎÃÐÀÔÈß

(ÄÒÃ), ÁÅÄÐÅÍÈ ÔËÅÊÑÎÐÈ (ÁÔ), ÀÊÒÈÂÍÀ

ÊÎËßÍÍÀ ÔËÅÊÑÈß (ÀÊÔ), ÏÀÑÈÂÍÀ ÊÎËßÍÍÀ

ÔËÅÊÑÈß (ÏÊÔ)

SUMMARY

We present 25 thermograph-tested patients, hav-

ing 29 disordered low-extremities. Eight extremities had

rehabilitation-problems in Active Knee Flexion (AKF).

The reason was pain and tension of femor-flexors (FF)-

muscles, bending the knee joint.

Digital Thermography (DTG) diagnosed the exact

reason of the problems. So it helped to the individual

change of the treatment and in result those 8 low-ex-

tremities did AKF 90 degrees on time – 90 days afterthe operation.

Key words: DIGITAL THERMOGRAPHY (DTG),

FEMOR-FLEXORS (FF), ACTIVE KNEE FLEXION

(AKF), PASSIVE KNEE FLEXION (PKF)

ÂÚÂÅÄÅÍÈÅ

Îò 1995 ãîäèíà âúâåäîõìå ñîáñòâåí îïåðàòèâåí

ìåòîä íà êâàäðèöåïñïëàñòèêà (÷åñòî ïðèäðóæåí îò

àðòðîñêîïèÿ íà êîëÿíîòî) çà ëå÷åíèå íà ïîñòèíæåê-

öèîííè åêñòåíçèîííè êîíòðàêòóðè íà êîëÿíî-áåäðî.

Ïðè íÿêîëêî ñëó÷àÿ ñå ïîÿâè ðåõàáèëèòàöèîíåí

ïðîáëåì, ñâúðçàí ñ áåäðåíèòå-ôëåêñîðíè çà

êîëÿíîòî ìóñêóëè – çà 90 äíè ñëåä îïåðàöèÿòà íå

äîñòèãíàõìå àêòèâíà êîëÿííà ôëåêñèÿ (ÀÊÔ) îò

ìèíèìóì 90 ãðàäóñà. Ïðè ÷àñò îò òÿõ 90 ãðàäóñà

ÀÊÔ ñå ïîñòèãíà, íî îêîëî ìåñåö ïî-êúñíî è ñ ìíîãî

ïîâå÷å ðàáîòà.

Îò 1997 ãîäèíà âúâåäîõìå â äèàãíîçàòà è

ñëåäîïåðàòèâíîòî ïðîñëåäÿâàíå äèãèòàëíàòà

òåðìîãðàôèÿ (ÄÒÃ). Òÿ îò÷åòå â îïðåäåëåí åòàï îò

ðåõàáèëèòàöèîííèÿ ïåðèîä ðàçëè÷íî ñúñòîÿíèå íà

áåäðåíèòå ôëåêñîðè (ÁÔ) ïðè íÿêîëêî ïðîáëåìíè

êðàéíèêà. Îêîëî 30-60 äíè ñëåä îïåðàöèÿòà úãúëúò

íà ÀÊÔ çàïî÷íà äà íå ñå óâåëè÷àâà èëè äàæå äà

íàìàëÿâà. ÄÒÃ ïîêàçà êàðòèíà íà ïðåóìîðà íà

ìóñêóëèòå – ÁÔ çà êîëÿííàòà ñòàâà.

ÌÀÒÅÐÈÀË È ÌÅÒÎÄÈ

Îò 1995 ãîäèíà äî ôèêñèðàíåòî íà äàííèòå

îïåðèðàõìå 53 ïàöèåíòà ñ îáùî 68 ñòðàäàùè îò

ïîñòèíæåêöèîííà åêñòåíçèîííà êîíòðàêòóðà íà

êîëÿíî-áåäðî êðàéíèöè. ÀÊÔ ïðè âñè÷êè áåøå

âúçìîæíà ïîä 30 ãðàäóñà – àáñîëþòíî ïîêàçàíèåçà îïåðàòèâíî ëå÷åíèå. Ñðåäíàòà âúçðàñò å 17,5

ãîäèíè.

Öåëòà å ñëåä îïåðàöèÿ äà ñå äîñòèãíå ÀÊÔ

ìèíèìóì 90 ãðàäóñà – êîëêîòî å áèëà ïàñèâíàòà

êîëÿííà ôëåêñèÿ (ÏÊÔ) ïî âðåìå íà îïåðàöèÿòà, â

ðåçóëòàò íà êâàäðèöåïñ-ïëàñòèêàòà. ÀÊÔ å íóæíî

äà ïîñòèãíå äî 90 äíè ñëåä îïåðàöèÿòà – ñðîê

ïîñî÷åí îò àâòîðè, ðàáîòèëè ïî ïîäîáíè ïðîáëåìè

[14].

Äî 1997 ãîäèíà èìàõìå 10 ïðîáëåìíè êðàéíèêà,

êîèòî íå óñïÿõà çà 90 äíè äà äîñòèãíàò 90 ãðàäóñà

ÀÊÔ. Ïðè ïîâå÷åòî ñå ïîëó÷è äî 30 äíè ïî-êúñíî

(120 äíè), à ïðè íÿêîè äî 150 äíè ñëåä îïåðàöèÿòà.

Èíòðàîïåðàòèâíàòà ïàòîëîãîàíàòîìè÷íà íàõîäêà

íå áåøå ïî-ðàçëè÷íà îò òàçè íà îñòàíàëèòå

êðàéíèöè. Ñëåäîâàòåëíî íå ñúñòîÿíèåòî íà

òúêàíèòå å ïðè÷èíà çà ðàçëè÷íèòå ðåõàáèëèòàöèîí-

íè ðåçóëòàòè. Óñòàíîâèõìå, ÷å èçîñòàâàíåòî â úãúëà

íà ÀÊÔ ñúâïàäà ñ îïëàêâàíèÿòà îò óìîðà íà ÁÔ.Ïîñëåäíèòå ïðè ïî-ãîëÿìî íàòîâàðâàíå ïîêàçàõà

35õäõå

ÀÊÒÓÀËÍÈ ÄÈÀÃÍÎÑÒÈ×ÍÎ-ËÅ×ÅÁÍÈ ÏÐÎÁËÅÌÈ

Ôèãóðà 2.

Òåðìîãðàôñêè ïðîìåíè ïðè

ðåõàáèëèòàöèîííè ïðîáëåìè

íà ôëåêñîðíàòà áåäðåíà ìóñ-

êóëàòóðà (ïðåäè îïåðàöèÿ, 20-

45 äíè ñëåä íåÿ è 90 äíè ñëåä

íåÿ)

ïðèçíàöè íà ïðåóìîðà – ñðåäíî 17,5

ãîäèíè ïðåäè òîâà òå ñà ñå ñúêðàùàâàëè â

íåïúëåí îáåì è ñà áèëè õèïîòðîôè÷íè.

Ñëåä 1997 ãîäèíà ïîäîáåí ïðîáëåì ñå

ïîÿâè ïðè 8 äîëíè êðàéíèêà. ÄÒÃ óñòàíîâè

ðàáîòíà õèïåðòåðìèÿ, ìíîãî ïî-èçðàçåíà

îò òàçè ïðè äðóãèòå êðàéíèöè. Òîâà áåøå

ïîêàçàòåë çà îïòèìèçèðàíå íà äâèãàòåëíèÿ

ðåæèì: âðåìåííî íàìàëåíèå íà èíòåíçèâ-

íîñòòà, ïðîìÿíà â ðèòúìà íà ðàáîòà è

äðóãè äî èç÷åçâàíå íà îïëàêâàíèÿòà îò

ïðåòîâàðâàíå (ìóñêóëíè áîëêè, âðåìåííàñëàáîñò, ïàëïàòîðíà áîëêà, íàìàëåíèå íà

äîñòèãíàòèÿ úãúë íà ÀÊÔ). Çà ñðîê îò

ñðåäíî 3 ñåäìèöè úãúëúò íà ÀÊÔ ñå

èçðàâíÿâàøå ñ òîçè ïðè íåïðîáëåìíèòå

êðàéíèöè è îïëàêâàíèÿòà èç÷åçâàõà. Ïðåç

òîçè ïåðèîä ñå ïðèëàãàøå ïîäõîäÿùî

èíäèâèäóàëíî òåðàïåâòè÷íî ïîâåäåíèå,

êîåòî âêëþ÷âà:

1. Îïòèìèçèðàíå íà äâèãàòåëíèÿ ðå-

æèì íà êðàéíèêà.

2. Ìåäèêàìåíòîçíî ëå÷åíèå: çà óëåñ-

íÿâàíå íà ìóñêóëíàòà îáìÿíà,

îòñòðàíÿâàíå íà àöèäîçàòà, çà

óâåëè÷àâàíå íà ìóñêóëíàòà ñèëà.

3. Ôèçèîëå÷åíèå ñúñ ñúùèòå öåëè.

Íà äåâåòäåñåòèÿ ñëåäîïåðàòèâåí äåí

ÀÊÔ íà òåçè 8 êðàéíèêà íå ñå îòëè÷àâàøå

îò ÀÊÔ íà îñòàíàëèòå 21 (îáùî 29 îïåðè-

ðàíè ñëåä 1997 ãîäèíà).

36 õäõå

LVII áðîé 4/2005

ÐÅÇÓËÒÀÒÈ

1. ×ðåç èçïîëçâàíå äèàãíîñòè÷íèòå âúçìîæ-íîñòè íà ÄÒÃ, áÿõà âçåòè íàâðåìå ìåðêè è 90 äíè

ñëåä îïåðàöèÿòà ïðîáëåìíèòå 8 êðàéíèêà ïîêàçàõà

ÀÊÔ îò 90 ãðàäóñà.

2. Ñëåä äåâåòäåñåòèÿ ñëåäîïåðàòèâåí äåí ïðè

ïðîáëåìíèòå 8 êðàéíèêà íå ñå óñòàíîâè äîïúëíè-

òåëåí ðåõàáèëèòàöèîíåí ïðîáëåì.

ÈÇÂÎÄÈ

1. ÄÒÃ ñëåä ïîÿâà íà ðàáîòíà ïðåóìîðà íà ÁÔ

âèçóàëèçèðà òúêàííèòå ïðè÷èíè çà èçîñòàâÿíåòî â

úãúëà íà ÀÊÔ íà ïðîáëåìíèòå êðàéíèöè.

2. ÄÒà å ñèãíàë çà äîïúëíèòåëíè òåðàïåâòè÷íè

ìåðêè â ðàìêèòå íà 90-äíåâíèÿ ðåõàáèëèòàöèîíåí

ïåðèîä çà äîñòèãàíå íà 90 ãðàäóñà ÀÊÔ.

Òàáëèöà 1.

ПРЕДИ

ОПЕРАЦИЯ

30-60 ДНИ

СЛЕД

ОПЕРАЦИЯ

90 ДНИ СЛЕД

ОПЕРАЦИЯ

ДО 180 ДНИ

СЛЕД

ОПЕРАЦИЯ

Изследвани ДТГ пациенти

25 25 25 18

Изследвани с ДТГкрайници

29 29 29 18

Проблемни крайници, изследвани с ДТГ

8 8 (АКФ ±75 градуса)

8 (АКФ ±90 градуса)

8 (АКФ минимум

90 градуса и повече)

Проблемни крайници, НЕизследвани с ДТГ

10

5 (АКФ до 75 градуса) 5 (АКФ до

60 градуса)

5 (АКФ до80 градуса)

5 (АКФ до70 градуса)

5 (АКФ ±90 градуса)

5 (АКФ 85-90 градуса)

ÁÈÁËÈÎÃÐÀÔÈß

1. Ahle NW; Burani JP; Sharp MW; Hamlet MP: Infrared thermo-

graphic measurement of circulatory compromise in trenchfoot-

injured Argentine soldiers. Ariat Space Environ Med, 61 / 3, 247

- 20, 1990.

2. Ahn K.S., J. Heo: Normal thermograms of Anterior Trunk. Biomed

Thermol 15:14, 1995.

3. Aminoff MJ; Olney RK; So YT: Thermography and the evaluationof neuromuscular disorders. Semin Neurol, 10 (2): 150 - 155,

1990.

4. Ammer K.; Basic principles of human thermoregulation. Thermol

Osterr 3:5 - 7, 1993.

5. Ammer K.; Low muscular activity in the lower leg in patients with

a painful ankle. Thermol Osterr 5:103 - 107, 1995.

6. Ammer K.; Thermography in neuromuscular diseases. Thermol

Osterr: 17 - 22, 1993.

7. Anbar M., T. Nguyen, K. Zamani: Digital infrared cameras in clini-

cal use. European Journal of Thermology 8:109, 1998.

8. Anbar M.: Mechanism of the association between local hyper-

thermia and local pain in joint disorders. European Journal of

Thermology 7/4: 173 - 188, 1997.

9. Armstrong DG; Lavery LA: Monitoring healing of acute Charcot’s

arthrography with infrared thermometry. Journal of Rehabilita-

tion Research and Development 34/3:317 - 321, 1997.

10. Ash CJ; Foster MV: Neuromuscular thermography in orthopae-

dic surgery a usage poll. Orthop. Rev. 17(6) 589 - 592, 1998.

11. Awerbuch MS: Thermography - its current diagnostic status in

musculo-skeletal medicine. Med J Aus 154: 441 - 444, 1991.

12. Azolov VV, Kareva IK, Korotlova NL: Basic principles and meth-

ods of aid to patients with severe hand trauma. Orthop. Traumat.

Protez ( 12/ 1990 ): 6-9, 1990.

13. Collins A. J.: Quontification of thermography in arthritis usingmultiiso - thermal analysis. Ann. Rheumat. Dis. 1974, v. 33, p.

113 - 115.

14. Connel F., Morgan J., Rousselot Z.: Thermography in trauma.

Thermography and its clinical application. New York, 1994, p.

171 - 176.

15. Edrich J., Smith C.: Arthritis inflamation monitoring by subcuta-

neous milimeter wave thermography. J. Rheumatol, 1978, v. 5,

p. 59 - 67.

16. Le Trent A., Diehuydy M.H., Bruneton J. N.: Thelethermography

in malignant primaru bone tumors: Acta thermogr. 1979, v. 4, N

1, p. 16 - 23.

17. Schnitzlein H. N.:The neuroanatomy and physiology related to

thermography. Clin. Proc. Acad. Neuromuscular Thermogr. - 1985,

v. 2.

18. Talia B.: Lessions of the infraoperative carpal tunnel. Acta

Thermogr. - 1977, v. 2, N3 - p.180.

19. Thauchmanova H.: Thermographic evaluation of the effects of

physical therapy in patients with rheumatoid arthritis. Bratisl 74.

Lek. Listy, 1981, v.75, N 5, p. 570 - 576.

20. Winsor T, Bendezu J.: Thermography and the periferal circula-

tion. Ann. N 4 Acad. Sci. 1996, v. 121, p. 135.

37õäõå

ÀÊÒÓÀËÍÈ ÄÈÀÃÍÎÑÒÈ×ÍÎ-ËÅ×ÅÁÍÈ ÏÐÎÁËÅÌÈ

ÂÚÇÌÎÆÍÎÑÒÈ ÇÀ ÒÅÐÀÏÅÂÒÈ×ÍÎ ÏÎÂËÈßÂÀÍÅ ÍÀ ÐÀÄÈÀÖÈÎÍÍÈÒÅ

ÏÎÐÀÆÅÍÈß ×ÐÅÇ ÏÎÄÏÎÌÀÃÀÍÅ ÍÀ ÏÎÑÒÐÀÄÈÀÖÈÎÍÍÎÒÎ ÂÚÇÑÒÀÍÎÂßÂÀÍÅ

(ÏÚÐÂÎ ÑÚÎÁÙÅÍÈÅ)

Ì. Àëÿêîâ1, Ïë. Ïåòðóíîâ2, Ï. Íèêîëîâà1, Â. Ðàíãåëîâ1, Í. Ìúí÷åâ1, Ì. Õðèñòîçîâà2,

Ñ. Ðàäåâ1, Ë. Äàâèäîâà1

POSSIBILITIES FOR TREATMENT OF THE RADIATION INJURIES THROUGH HELPING

OF THE POSTIRRADIATION REPAIR (FIRST REPORT)

M. Alyakov1, Pl. Petrunov2, P. Nikolova1, V. Rangelov1, N. Manchev1, M. Hristozova2,

S. Radev1, L. Davidova1

1Íàó÷íîèçñëåäîâàòåëñêà ëàáîðàòîðèÿ ïî ðàäèàöèîííà çàùèòà, 2Íàó÷íîèçñëåäîâàòåëñêà ëàáîðàòîðèÿ ïî êëåòú÷íà

ðàäèîáèîëîãèÿ – Âîåííîìåäèöèíñêà àêàäåìèÿ, Ñîôèÿ

ÐÅÇÞÌÅ

Öåëòà íà ïðîó÷âàíåòî áåøå äà ñå ïðîâåðè

õèïîòåçàòà çà ðàçëè÷åí ïîäõîä ïðè òåðàïåâòè÷íîòî

ïîâëèÿâàíå íà ðàäèàöèîííèòå ïîðàæåíèÿ ÷ðåç

ïîäïîìàãàíå íà ïîñòðàäèàöèîííîòî âúçñòàíîâÿ-

âàíå.

Åêñïåðèìåíòèòå áÿõà îñúùåñòâåíè âúðõó ãîëÿì

áðîé åêñïåðèìåíòàëíè æèâîòíè, îáëú÷åíè öåëîòå-

ëåñíî ñ ãàìà-ëú÷è â øèðîê äèàïàçîí îò äîçè.

Èçïèòàí áå åôåêòúò íà ðàçëè÷íè ïðîäóêòè,

ïðåäèìíî îò åñòåñòâåí ïðîèçõîä è ïðèòåæàâàùè

íèñêà òîêñè÷íîñò. Èçáîðúò íà ïðîäóêòèòå ñå

îïðåäåëÿøå îò äîêàçàíàòà èì ñïîñîáíîñò äà

ïîâèøàâàò íåñïåöèôè÷íàòà èìóíîðåçèñòåíòíîñò íà

îðãàíèçìà. Çà ïîñòðàäèàöèîííîòî âúçñòàíîâÿâàíå

ñå ñúäåøå ïî ïðåæèâÿåìîñòòà íà æèâîòíèòå è

íàáîð îò õåìàòîëîãè÷íè è áèîõèìè÷íè ïîêàçàòåëè.

Áåøå ïîêàçàíî, ÷å ïîâèøàâàíåòî íà åñòåñòâå-

íàòà èìóíîðåçèñòåíòíîñò íå âèíàãè âîäè äî

ïîâèøàâàíå íà ðàäèîðåçèñòåíòíîñòòà. Íàøåòîèçñëåäâàíå äîêàçâà, ÷å ïîäïîìàãàíåòî íà ïîñòðà-

äèàöèîííîòî âúçñòàíîâÿâàíå å âúçìîæíî ñàìî â

ñëó÷àèòå íà âúíøíî ðàäèàöèîííî âúçäåéñòâèå ñúñ

ñóáëåòàëíè è ëåòàëíè äîçè. Ïðè ñâðúõëåòàëíè äîçè

òîçè åôåêò èç÷åçâà.

Êëþ÷îâè äóìè: ÐÀÄÈÀÖÈÎÍÍÈ ÏÎÐÀÆÅÍÈß,

ÏÎÑÒÐÀÄÈÀÖÈÎÍÍÎ ÂÚÇÑÒÀÍÎÇßÂÀÍÅ, ËÅ×Å-

ÍÈÅ ÍÀ ÐÀÄÈÀÖÈÎÍÍÈÒÅ ÏÎÐÀÆÅÍÈß, ÍÅÑÏÅ-

ÖÈÔÈ×ÍÀ ÈÌÓÍÎÐÅÇÈÑÒÅÍÒÍÎÑÒ, ÐÀÄÈÎÐÅ-

ÇÈÑÒÅÍÒÍÎÑÒ

SUMMARY

Our investigation on the role of post irradiation re-

pair supporting have been undertaken as a possible

and different approach to the problem of the treatment

of radiation injuries.

Vast experiment has been performed upon a great

number of male and female mouse, subject to whole

body gamma irradiation, within the wide range of doses.

The effect of different products, for most part of

natural origin and with low toxicity have been studied.

The choice of concrete product was determined on the

basis of his proved capacity to increase the nonspe-

cific immunoresistance of the organism. The presence

of post-exposure repair was estimated judging from

survival rates and a set of hematological and biochemi-

cal parameters. The results have demonstrated that an increasing

of the natural immunoresistance not always leads to

increased radio resistance. Obviously, the mechanisms

that set the pattern for non-specific immunoresistance

are not the same in the case of radio resistance for-

mations. Some of the products confirmed a favorable

effect in case of exposure with sub lethal and lethal

doses (LD-50). With supra lethal doses of irradiation,

the beneficial effects disappeared.

Key words: RADIATION INJURIES, POST IRRADIA-

TION REPAIR, TREATMENT OF INJURIES, NON-

SPECIFIC IMMUNORESISTANCE, RADIO RESIST-

ANCE

Íàøèòå èçñëåäâàíèÿ âúðõó ðîëÿòà íà ïîäïîìà-

ãàíåòî íà ïîñòðàäèàöèîííîòî âúçñòàíîâÿâàíå áÿõà

ïðåäïðèåòè êàòî âúçìîæåí è ðàçëè÷åí îò äîñåãàø-

íèòå ïîäõîäè êúì ëå÷åíèåòî íà ðàäèàöèîííèòå

ïîðàæåíèÿ. Íàó÷íîèçñëåäîâàòåëñêàòà íè ðàáîòà

áåøå íàñî÷åíà êúì èçñëåäâàíå åôåêòà íà ðàçëè÷íè

ïðîäóêòè, ïîâå÷åòî îò åñòåñòâåí ïðîèçõîä è ñ íèñêà

òîêñè÷íîñò âúðõó åêñïåðèìåíòàëíè æèâîòíè,îáëú÷åíè ñúñ ñâðúõëåòàëíè è ëåòàëíè äîçè ãàìà-

ëú÷è. Èçáîðúò íà èçñëåäâàíèòå îò íàñ ïðîäóêòè ñå

îïðåäåëÿøå îò äîêàçàíàòà èì ñïîñîáíîñò äà

óâåëè÷àâàò íåñïåöèôè÷íàòà èìóíîðåçèñòåíòíîñò

íà îðãàíèçìà.  ïðåäõîäíè íàøè íàó÷íè ðàçðàáîòêè

óñòàíîâèõìå, ÷å íåñïåöèôè÷íàòà èìóíîðåçèñòåíò-

38 õäõå

LVII áðîé 4/2005

íîñò ñðåùó èíôåêöèè è ðàäèîðåçèñòåíòíîñòòà íà

åäèí è ñúù îðãàíèçúì ñúâïàäàò ñàìî îò÷àñòè è ÷å

òåõíèòå ìåõàíèçìè îò÷åòëèâî ñå ðàçëè÷àâàò åäèí

îò äðóã.

ÌÀÒÅÐÈÀË È ÌÅÒÎÄÈ

ÅÊÑÏÅÐÈÌÅÍÒÀËÍÈ ÃÐÓÏÈ

 íàó÷íîåêñïåðèìåíòàëíàòà ðàçðàáîòêà èçïîëç-

âàõìå 350 åêñïåðèìåíòàëíè æèâîòíè (ìèøêè îò

äâàòà ïîëà, ëèíèè ÄÁÀ è ÑÇÍ íà âúçðàñò 10-12

ñåäìèöè ñ òåãëî 28-35 g) ïðîèçâîëíî ðàçïðåäåëåíè

â êîíòðîëíè è îïèòíè ãðóïè (ïî 10 áðîÿ âúâ âñÿêà

ãðóïà) è ïîñòàâåíè ïðè åäíàêâè óñëîâèÿ (õðàíà,

âîäà, ñâåòëèíåí ðåæèì, ñòàéíà òåìïåðàòóðà è ò.í.).

Åêñïåðèìåíòúò âêëþ÷âàøå ÷åòèðè ñåðèè, èçïúëíå-

íè â ðàçëè÷íè ñåçîíè (ïðîëåò è ëÿòî).

ÎÁËÚ÷ÂÀÍÅ

Åêñïåðèìåíòàëíèòå ãðóïè (êîíòðîëè è òðåòèðà-

íè) áÿõà îáëú÷åíè ñ ãàìà-ëú÷è îò Ñî-60, îñèãóðÿâàù

åäíîêðàòíî, õîìîãåííî öåëîòåëåñíî îáëú÷âàíå.

Äîçèòå íà îáëú÷âàíå áÿõà ñâðúõëåòàëíè (10,5 Gy)

è ëåòàëíè (8,5 Gy). Îò÷èòàøå ñå îòãîâîðúò íà

ïðèëîæåíèòå äîçè éîíèçèðàùî âúçäåéñòâèå.

ÈÇÑËÅÄÂÀÍÈ ÂÅÙÅÑÒÂÀ

Èçñëåäâàõìå òðèíàäåñåò àíòèîêñèäàíòíè

ïðîäóêòà è ïðîñëåäèõìå åôåêòà èì íà òåðàïåâòè÷íî

ïîâëèÿâàíå íà ïîñòðàäèàòèîííîòî âúçñòàíîâÿâàíå

ïðè ðàäèàöèîííî âúçäåéñòâèå.

Òåðàïåâòè÷íèòå ãðóïè ïîëó÷àâàõà per os:

1. Çàõàðèäè – ìàëòîçà, Ä-ìàíîçà, ðàìíîçà, Ä-

êñèëîçà, ëàêòîçà è ëåâóëîçà.

2. Ñóêðàëôàò (Ä-ãëþêîïèðàíîçèä + Ä-ôðóêòîôó-

íàðîçèëñóëôàò).

3. Ñàìåíòî (êîòåøêè íîêúò, íåñúäúðæàù òåòðà-

öèêëè÷íè îêñèíäîëàë-êàëîèäè – ÒÎÀ).

4. Õóêñîë (öèêëàìàò + çàõàðèí).

5. Ëèïîïîëèçàõàðèäè îò áàêòåðèàëíè ïðîèçõîä

(Respistim, Power L, Power R, Enterosan).

Respistim å îðèãèíàëåí áúëãàðñêè êîìïëåêñåí

ïðåïàðàò,ñúäúðæàù ëèîôèëèçèðàí áàêòåðèàëåí

åêñòðàêò, àíòèîêñèäàíòè è ìèêðîåëåìåíòè (Zn, Mg,

Se). Áàêòåðèàëíèÿò åêñòðàêò å èçîëèðàí îò ÷îâåøêè

ïàòîãåííè áåëîäðîáíè áàêòåðèè.

Power L è Power R ñà ñ ïîäîáåí íà Respistim

ñúñòàâ, íî ñå ðàçëè÷àâàò ïî áàêòåðèàëíèÿ ñúñòàâ.

Áàêòåðèàëíèÿò åêñòðàêò ïðè Power L è Power R å îò

ïàòîãåííè çà æèâîòíè (äîìàøíè ïòèöè,òåëåòà)

áåëîäðîáíè áàêòåðèè.

Enterosan å ñúùî îðèãèíàëåí áúëãàðñêè

ïðåïàðàò, ñúäúðæàù âèñîêè êîíöåíòðàöèè îò

âèðóëåíòíè ëàêòîáàöèëè è áèôèäîáàêòåðèè,

âèòàìèíè îò ãðóïà Â è ìèêðîåëåìåíòè (Zn,Cr,Mg).

ËÅ÷ÅÍÈÅ È ÄÎÇÈÐÎÂÊÀ

Äíåâíèòå äîçè íà âñè÷êè èçñëåäâàíè ïðåïàðàòè

áÿõà 1-2 mg/kg. Ñõåìàòà íà ïðèëàãàíå íà ïðåïàðà-

òèòå Respistim, Power L, Power R, Enterosan èëè

Samento áåøå 12-15 äíè ïðåäè îáëú÷âàíå è 10

ïîñëåäîâàòåëíè äíè ñëåä ðàäèàöèîííîòî âúçäåé-

ñòâèå. Ñõåìàòà íà ïðèëàãàíå íà îñòàíàëèòå

èçñëåäâàíè ïðîäóêòè å 10 ïîñëåäîâàòåëíè äíè ñëåä

îáëú÷âàíå.

ÀÍÀËÈÇÈ ÍÀ ÊÐÚÂÒÀ

Êðúâíèòå ïðîáè ñå èçñëåäâàõà ñ ïîìîùòà íà

àâòîìàòè÷åí àíàëèçàòîð ÐÑÅ – 170 (Erma Inc., To-

kyo). Ñðîêîâåòå íà èçñëåäâàíå ñà: èçõîäíè ñòîéíîñ-

òè (â äåíÿ ïðåäè îáëú÷âàíå) è íà 3, 7, 15 è 30-òè

äåí ñëåä îáëú÷âàíåòî. Îïðåäåëÿõìå ñëåäíèòå

ïîêàçàòåëè: õåìîãëîáèí, õåìàòîêðèò, åðèòðîöèòè,

ëåâêîöèòè, òðîìáîöèòè è 13 äðóãè ïîêàçàòåëè(õåìàòîêðèò/åðèòðîöèòè, õåìîãëîáèí/åðèòðîöèòè,

õåìîãëîáèí/õåìàòîêðèò), äèôåðåíöèàëíà êðúâíà

êàðòèíà è äð. Êðúâíè ïðîáè áÿõà èçñëåäâàíè

åäíîâðåìåííî è ïî êëàñè÷åñíèÿ ìåòîä (êàìåðà íà

Burker è ìèêðîñêîï) ñ öåë äà íàïðàâèì ñðàâíåíèå

ìåæäó ðåçóëòàòèòå, ïîëó÷åíè îò àâòîìàòè÷íîòî è

ìàíóàëíîòî áðîåíå.

ÐÅÇÓËÒÀÒÈ È ÎÁÑÚÆÄÀÍÅ

Åôåêòúò îò ðàäèàöèîííîòî âúçäåéñòâèå è

ïðèëàãàíåòî íà àíòèîêñèäàíòíèòå ïðîäóêòè (íàëè-

÷èåòî íà ïîñòðàäèàöèîííî âúçñòàíîâÿâàíå)

îöåíÿâàõìå ïî îñíîâíèÿò êðèòåðèé – áðîé ïðåæè-

âåëè æèâîòíè â òðåòèðàíèòå ãðóïè.

Ïðè êîíòðîëíèòå ãðóïè îáëú÷åíè ñúñ ñâðúõ-

ëåòàëíè äîçè (10,5 Gy) âñè÷êè æèâîòíè çàãèâàõà

ìåæäó 6-èÿ è 12-èÿ äåí ñëåä îáëú÷âàíåòî.

Ïðè îïèòíèòå ãðóïè, ïîäëîæåíè íà ñâðúõëå-

òàëíî îáëú÷âàíå è òðåòèðàíè ñ ìàëòîçà, ëàêòîçà,

ñóêðàëôàò è ðåñïèñòèì, çàãèâàõà íÿêîëêî äíè (2-4

äíè) ïî-êúñíî. Òåçè ðåçóëòàòè îáà÷å ñà ñòàòèñòè-÷åñêè íåäîñòîâåðíè. Ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìè

ðàçëèêè ìåæäó êîíòðîëíèòå è òðåòèðàíèòå ãðóïè ïî

îòíîøåíèå íà õåìàòîëîãè÷íèòå ïîêàçàòåëè íà 7-èÿ

äåí ñëåä ñâðúõëåòàëíîòî ëú÷åâî âúçäåéñòâèå íå

áÿõà îòáåëÿçàíè.

 ñåðèèòå ñ ïî-íèñêà äîçà íà îáëú÷âàíå (îñòðî,

öåëîòåëåñíî îáëú÷âàíå ñ ãàìà ëú÷è â ëåòàëíà äîçà

– 8,5 Gy) 10% îò êîíòðîëíèòå æèâîòíè ïðåæèâÿõà

äî 90-èÿ äåí ñëåä ëú÷åâîòî âúçäåéñòâèå. Ñðåäíàòà

ïðîäúëæèòåëíîñò (ÑÏÆ) ïðè òÿõ áåøå 14,1 (2,9)

äíè. Ãðóïèòå òðåòèðàíè ñ Power R è Enterosan – 20%

ïðåæèâÿåìîñò äî 90-èÿ äåí è ïî-âèñîêà ñðåäíà

ïðîäúëæèòåëíîñò, ñúîòâåòíî 16,4 (3,3) è 17,0 (6,1)

äíè. Òåçè ðåçóëòàòè íå ñà ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìè.

Ìíîãî äîáðè ðåçóëòàòè íàáëþäàâàõìå â ãðóïàòà,

òðåòèðàíà ñ èìóíîñòèìóëàòîðà Respestim, ïðèëàãàí

per os 15 äíè ïðåäè îáëú÷âàíåòî è 10 ïîñëåäîâà-

òåëíè äíè ñëåä ëú÷åâîòî âúçäåéñòâèå. Äî 30-èÿ äåí

ñëåä îáëú÷âàíåòî ïðåæèâÿõà 70% îò òðåòèðàíèòåæèâîòíè ñðåùó 10% îò êîíòðîëèòå. Äî 90-èÿ äåí

ñëåä îáëú÷âàíåòî ïðåæèâÿåìîñòòà å 60% ñðåùó

10% â êîíòðîëíàòà ãðóïà. Ïîëó÷åíèòå ðåçóëòàòè ñà

ñòàòèñòè÷åñêè äîñòîâåðíè /ôèã. 1/. Ðåçóëòàòèòå îò

õåìàòîëîãè÷íèòå èçñëåäâàíèÿ íå ïîêàçàõà ñòàòèñ-

òè÷åñêè çíà÷èìè ïðîìåíè â òðåòèðàíèòå è êîíòðîë-

íè ãðóïè íà 7-èÿ äåí ñëåä îáëú÷âàíåòî.

39õäõå

ÀÊÒÓÀËÍÈ ÄÈÀÃÍÎÑÒÈ×ÍÎ-ËÅ×ÅÁÍÈ ÏÐÎÁËÅÌÈ

ÈÇÂÎÄÈ

1. Íåîáõîäèìî å äà ïðîäúëæèì èçñëåäâàíèÿòà

âúðõó ëå÷åíèåòî íà ðàäèàöèîííèòå ïîðàæåíèÿ ñ

èìóíîñòèìóëàòîðà Respistim, çà äà ñå ïîòâúðäè

åôåêòà ìó çà ïîäïîìàãàíå íà ïîñòðàäèàöèîííîòî

âúçñòàíîâÿâàíå.

2.  ïî-íàòàòúøíè íàó÷íè ðàçðàáîòêè äà

èçÿñíèì äàëè êîìïëåêñíèÿò ïðåïàðàò Respistim å

íîñèòåë íà íàáëþäàâàíèÿ ïîëîæèòåëåí åôåêò çà

ïîäïîìàãàíå íà ïîñòðàäèàöèîííîòî âúçñòàíîâÿâà-

íå èëè íÿêîè îò íåãîâèòå êîìïîíåíòè (ëèïîïîëè-

çàõàðèäè, ïåïòîãëþêàíè, ìóðàìèëïåïòèäè, òèõîåâè

0

10

20

30

40

50

60

70

%

control Respistim Power L Enterosan

groups

survival 30 day

survival 90 day

Ôèãóðà 1.

êèñåëèíè).

3. Ïîëó÷åíèòå îò íàñ ðåçóëòàòè ïîêàçâàò, ÷å ïî

ïðèíöèï óâåëè÷àâàíåòî íà åñòåñòâåíàòà (íåñïåöè-

ôè÷íà) èìóíîðåçèñòåíòíîñò ìîæå äà äîâåäå è äî

óâåëè÷åíà ðàäèîðåçèñòåíòíîñò, ò. å. äî ïîäïîìàãàíå

íà ïîñòðàäèàöèîííîòî âúçñòàíîâÿâàíå.

4. Åôåêòúò çà ïîäïîìàãàíå íà ïîñòðàäèàöèîí-

íîòî âúçñòàíîâÿâàíå å âúçìîæåí, íî íå è ñ êîéòî è

äà å îò äîêàçàíèòå èìóíîñòèìóëàòîðè.

5. Îò èçñëåäâàíèòå ïðîäóêòè, åäèíñòâåíî

Respistim ïîêàçà ïîëîæèòåëåí åôåêò ïî îòíîøåíèå

òåðàïåâòè÷íîòî ïîâëèÿâàíå íà ðàäèàöèîííèòåïîðàæåíèÿ.

6. Íàøåòî èçñëåäâàíå äîêàçâà, ÷å ïîäïîìà-

ãàíåòî íà ïîñòðàäèàöèîííîòî âúçñòàíîâÿâàíå å

âúçìîæíî ñàìî â ñëó÷àèòå íà âúíøíî ðàäèàöèîííî

âúçäåéñòâèå ñúñ ñóáëåòàëíè è ëåòàëíè äîçè. Ïðè

ñóïðàëåòàëíèòå äîçè òîçè åôåêò íå ñå íàáëþäàâà.

ÁÈÁËÈÎÃÐÀÔÈß

1. Ä. Ëàçàðåâà, Å. Àëåõèí: Ñòèìóëÿòîðû èììóíèòåòà. Ìîñêâà,

èçä. ”Ìåäèöèíà”, 1985, 255.

2. Í. Ìúí÷åâ: “Ïðîôèëàêòèêà è ëå÷åíèå íà ðàäèàöèîííèòå

ïîðàæåíèÿ”, ÂÌÀ-Ñîôèÿ , 1990, äèñåðòàöèîíåí òðóä.

3. Ïë. Ïåòðóíîâ, Ë. Õàäæèéñêè, Á. Ãî÷åâà, Ñ. Êàâðàêèðîâà:

“Åôåêò íà ùàì Ëàêòîáàöèëîñ áóëãàðèêóì è êðúâåí çäðàâåö

âúðõó âúçñòàíîâÿâàíåòî íà êðúâíè êëåòêè ñëåä îáëú÷âàíå“,

ñï. Âîåííà ìåäèöèíà è ôàðìàöèÿ, 1, 2005, 42-44.

4. NATO HANDBOOK ON THE MEDIKAL ASPECTS OF NBC

DEFENSIVE OPERATIONS - A Med - 6 /B/: Part I - NUCLEAR.

February, 1996.

40 õäõå

LVII áðîé 4/2005

ÈÇÏÎËÇÂÀÍÅ ÍÀ ÅÅÃ ÏÐÈ ÑÅËÅÊÖÈß ÍÀ ÊÀÍÄÈÄÀÒÈ ÇÀ ÙÒÀÒÍÈ ÏÀÐÀØÓÒÈÑÒÈ

Õð. Ëåñèäðåíñêè1, Ë. Àëåêñèåâ2, Ì. Ñïàõèåâà1

USING EEG IN SELECTION OF APPLICANTS FOR REGULAR PARATROOPERS

Hr. Lessidrensky1, L. Alexiev2, M, Spahieva1

ÐÅÇÞÌÅ

Çà îáåêòèâèçèðàíå íà ñêðèòàòà ïàòîëîãèÿ íàÖÍÑ ïðè êàíäèäàòè çà ùàòíè ïàðàøóòèñòè å

ïðèëîæåíà åëåêòðîåíöåôàëîãðàôèÿòà êàòî ñêðè-

íèíãîâ ìåòîä.

Èçïîëçâàíà å ìîäèôèöèðàíà ñèñòåìà. Ðåãèñ-

òðèðà ñå ðàçëèêàòà â ïîòåíöèàëèòå íà äâîéêà

åëåêòðîäè.Ïðè íóæäà áðîÿò íà åëåêòðîäèòå ñå

óâåëè÷àâà

Ñðåäíàòà âúçðàñò íà èçñëåäâàíèòå ëèöà å 22

+/- 3,2 ã. Àíàëèçèðàíè ñà 293 ÅÅÃ è â çàâèñèìîñò îò

îáåêòèâíàòà íàõîäêà ñà ñèñòåìàòèçèðàíè â òðè

ãðóïè.

Íàìåðåíîòî ïðîöåíòíî ñúîòíîøåíèå (íîðìà/

ïàòîëîãèÿ) íå ñå ðàçëè÷àâà îò òîâà çà ïîïóëàöèÿòà

íà ñúùàòà âúçðàñò â íàøàòà ñòðàíà.

Èçðàçåíàòà ìîòèâàöèÿ çà ïàðàøóòíà äåéíîñò â

îïðåäåëåíè ñëó÷àè ñå ÿâÿâà ïðåäïîñòàâêà êàíäè-

äàòèòå äà íå ñúîáùàâàò çà ìèíàëè çàáîëÿâàíèÿ è

íàñòîÿùè îïëàêâàíèÿ, êàñàåùè ÍÑ è òîâà îáóñëàâÿ

àêòóàëíîñòòà íà èçïîëçâàíåòî íà ÅÅÃ ïðè ñåëåêöèÿ

íà êàíäèäàòè çà ùàòíè ïàðàøóòèñòè.

Êëþ÷îâè äóìè: ÅËÅÊÒÐÎÅÍÖÅÔÀËÎÃÐÀÔÈß,

ÏÀÐÀØÓÒÈÑÒÈ

SUMMARY

In the current research, Electroencephalography

(EEG) as a screening method was used for the pur-

pose of discovering hidden pathology of the Central

nervous system in applicants for regular paratroops.

A modified system is used. The core of the EEG

test is the registration of the difference in the potentials

of the pair of electrodes. If necessary the number of

electrodes is increased.

The average age of the persons put to the test was

22+/-3.2 years. A total of 293 EEG-s were analyzed

and systemized in three groups:

The established percentage ratio (norm/pathology)

does not differ from that of the population at the same

age in our country.

The high motivation for paratroop activity very of-

ten is a prerequisite for the applicants not to inform the

medical staff for past or present complaints, relating to

the nervous system. That fact makes indispensablethe application of EEG tests in the selection of candi-

dates for regular paratroops.

Key words: ELECTROENCEPHALOGRAPHY, PARA-

TROOPS

Åëåêòðîåíöåôàëîãðàôèÿòà (EEG) å àòðàâìà-

òè÷åí ìåòîä çà òðàíñêðàíèàëíà ðåãèñòðàöèÿ íàåëåêòðè÷íèòå ïîòåíöèàëè íà ìîçúêà. Òÿ ïðåäñòàâ-

ëÿâà ñâîåîáðàçíî òðàíñôîðìèðàíà ÷àñò îò îáùàòà

åëåêòðîïðîäóêöèÿ íà ìîçúêà.

Öåëòà íà íàñòîÿùîòî èçñëåäâàíå å äà ïîêàæå

ïðîöåíòíîòî ñúîòíîøåíèå ìåæäó åíöåôàëîãðàô-

ñêàòà íîðìà è ïàòîëîãèÿ ïðè êàíäèäàòèòå çà ùàòíè

ïàðàøóòèñòè è çíà÷åíèåòî íà ÅÅà çà îáåêòèâèçàöèÿ

íà íåèçÿâåíà êëèíè÷íî íåâðîëîãè÷íà ïàòîëîãèÿ.

Ïî-êîíêðåòíî ÅÅÃ ïðåäñòàâëÿâà êîëåáàíèÿ íà

ïîòåíöèàëà â ÷åñòîòíè ãðàíèöè îò 0,5 äî 30 Hz,çà

êîèòî îò ïðàêòèêàòà ñà óñòàíîâåíè ðåäèöà êîðåëà-

öèè ñ ôóíêöèîíàëíîòî ñúñòîÿíèå íà íåðâíàòà

ñèñòåìà [7].

Ñúâðåìåííèòå ïðåäñòàâè çà ãåíåçàòà íà

ìîçú÷íàòà åëåêòðè÷íà àêòèâíîñò ñå ãðàäÿò âúðõó

äîñòèæåíèÿòà íà ôóíäàìåíòàëíàòà íåâðîôèçèî-

ëîãèÿ è íà òåîðèÿòà çà ìîäóëíèÿ ïðèíöèï ïðè

ôóíêöèîíèðàíåòî íà íåðâíàòà ñèñòåìà (G.Edelmen,

V.Mauntcasl,1981)Íà òàçè îñíîâà îò ãëåäèùå íà èíôîðìàöèîííàòà

òåîðèÿ ÅÅÃ ñèãíàëúò ñúäúðæà èíôîðìàöèÿ çà:

1) ñúñòîÿíèåòî íà âúòðåøíàòà ñðåäà íà ìîçúêà;

2) ðåãóëàöèÿòà ñúîòíîøåíèåòî ìåæäó âúòðåø-

íàòà è âúíøíàòà ñðåäà íà îðãàíèçìà;

3) ñâîåîáðàçåí âèä ïîñòîÿííà èíôîðìàöèÿ,

õàðàêòåðíà çà æèâèòå îðãàíèçìè

(Ä.×àâäàðîâ).

1Êàòåäðà Âîåííà ìåäèöèíà, 2Öåíòúð ïî âîåííîìåäèöèíñêà åêñïåðòèçà è àâèàöèîííà ìåäèöèíà – Âîåííîìåäèöèíñêà

àêàäåìèÿ, Ñîôèÿ

41õäõå

ÀÊÒÓÀËÍÈ ÄÈÀÃÍÎÑÒÈ×ÍÎ-ËÅ×ÅÁÍÈ ÏÐÎÁËÅÌÈ

ÌÅÒÎÄÈÊÀ

Çà îáåêòèâèçèðàíå íà ñêðèòàòà ïàòîëîãèÿ íàÖÍÑ ïðè êàíäèäàòè çà ùàòíè ïàðàøóòèñòè å

ïðèëîæåíà åëåêòðîåíöåôàëîãðàôèÿòà êàòî ñêðè-

íèíãîâ ìåòîä.

 àâèîìåäèöèíñêàòà åêñïåðòèçà ñå èçïîëçâà

ìîäèôèöèðàíà ñèñòåìà çà ïîñòàâÿíå íà åëåêòðî-

äèòå (ñ íàìàëåí áðîé åëåêòðîäè). Ïðè íóæäà áðîÿò

íà åëåêòðîäèòå ñå óâåëè÷àâà. Ðàçïîëîæåíèåòî íà

åëåêòðîäèòå íà ãëàâàòà íà èçñëåäâàíèÿ å ñèìåòðè÷-

íî äâóñòðàííî (ñïðÿìî ñðåäèííàòà ñàãèòàëíà

ëèíèÿ) ÷åëíî, öåíòðàëíî, òåìåííî, òèëíî è

ñëåïîî÷íî. Ðåãèñòðèðà ñå ðàçëèêàòà â ïîòåíöèàëèòå

íà äâîéêà åëåêòðîäè: ôðîíòî-öåíòðàëíî,öåíòðî-

ïàðèåòàëíî, ïàðèåòî-îêöèïèòàëíî è îêöèïèòî-

òåìïîðàëíî.

Çà ðåãèñòðàöèÿ ñå èçïîëçâàò ñòàíäàðòíè èëè

âàðèàòèâíè ïðîãðàìè.

Òúé êàòî ÅÅÃ å îñîáåíî ÷óâñòâèòåëíà ïðè

ïðîìåíè â íèâîòî íà âíèìàíèåòî è âúçäåéñòâèåòî

íà âúíøíè ôàêòîðè, èçñëåäâàíîòî ëèöå ñå íàìèðàâ ñâåòëî è çâóêîèçîëèðàíî ïîìåùåíèå,ñåäíàëî

óäîáíî ñ ìàêñèìàëíî ðåëàêñèðàíà ìóñêóëàòóðà ñúñ

çàòâîðåíè î÷è (ïðè çàòâîðåíè î÷è ñå íàáëþäàâà

íàé-äîáðà èçÿâà íà α-ðèòúìà).Ðåãèñòðèðà ñå

ñïîíòàííàòà àêòèâíîñò íà ìîçúêà è àêòèâíîñòòà ïðè

ôóíêöèîíàëíè íàòîâàðâàùè ïðîáè.Òå äàâàò

âúçìîæíîñò çà èçÿâà íà ñêðèòà ïàòîëîãèÿ, íåèçÿâå-

íà äî ìîìåíòà. Íàé-÷åñòî èçïîëçâàíèòå â àâèîìå-

äèöèíñêàòà ïðàêòèêà ñà:

1) õèïåðâåíòèëàöèÿ – äèøàíå 30 min;

2) äèøàíå íà áåäíà ãàçîâà ñìåñ – 10% êèñëîðîä

è 90% àçîò;

3) ôîòîñòèìóëàöèÿ – ñ ÷åñòîòà íà ñâåòëèííèòå

èìïóëñè 3-30 Hz;

4) ñâåòëèííà ïðîáà ñ îòâàðÿíå è çàòâàðÿíå íà

î÷è.

Ïðè íàñòîÿùîòî ïðîó÷âàíå áèîåëåêòðè÷íàòà

àêòèâíîñò íà ìîçúêà ñå ðåãèñòðèðà ñ 8-êàíàëåí

åëåêòðîåíöåôàëîãðàô, êàòî ôóíêöèîíàëíè íàòî-

âàðâàùè ïðîáè áÿõà èçïîëçâàíè õèïåðâåíòèëàöèÿ,

ôîòîñòèìóëàöèÿ, îòâàðÿíå è çàòâàðÿíå íà î÷è.

ÐÅÇÓËÒÀÒÈ È ÎÁÑÚÆÄÀÍÅ

Âúçðàñòòà íà èçñëåäâàíèòå ëèöà å 22 +/- 3,2

ãîäèíè. Àíàëèçèðàíè ñà 293 ÅÅÃ è â çàâèñèìîñò îò

îáåêòèâíàòà íàõîäêà ñà ñèñòåìàòèçèðàíè â òðè

ãðóïè:

1. Íîðìàëíè è â ãðàíèöèòå íà íîðìàòà – 77,78%;

2. Ëåêè äî óìåðåíè äèôóçíè ïðîìåíè – 18,52%;

3. EEG ñúñ çíà÷èòåëíè ïðîìåíè (ñðåäíè è òåæêè

äèôóçíè ïðîìåíè ñ ïðîÿâè íà ñèíõðîíèçàöèÿ,

ôîêàëíè íàõîäêè è ïàðîêñèçìàëíè ïðîÿâè) –

3,70%.

Íàìåðåíîòî ïðîöåíòíî ñúîòíîøåíèå (íîðìà/

ïàòîëîãèÿ) íå ñå ðàçëè÷àâà îò òîâà çà ïîïóëàöèÿòà

íà ñúùàòà âúçðàñò â íàøàòà ñòðàíà.

Ôèãóðà 1. Ïðîöåíòíî ñúîòíîøåíèå ìåæäó íîðìàëíè è

ïàòîëîãè÷íè ÅÅà ðåçóëòàòè

♦ Çà ëåêè äèôóçíè ïðîìåíè ñå ïðèåìàò ïðîÿâè

ïðåäèìíî îò òåòà- âúëíè, êîèòî íå íàäõâúðëÿò

30%.

♦ Ïðîìåíè âêëþ÷âàùè 50% îò òðàñåòî (îò òåòà-

è äåëòà-âúëíè),ñà ñðåäíî èçðàçåíè äèôóçíè

ïðîìåíè.

♦ Çà òåæêà àáíîðìíîñò íà ÅÅà ñå ñ÷èòàò

èçìåíåíèÿ íàä 70%,êàòî ïîëîâèíàòà îò òÿõ

ñà äåëòà-âúëíè.

Íîðìàëíà EEG ìîæå äà áúäå äåôèíèðàíà íàé-

ëåñíî êàòî ñå èìà ïðåäâèä íàëè÷èåòî èëè ëèïñàòà

íà àáíîðìíè ãðàôîåëåìåíòè, îòêîëêîòî íàëè÷èåòî

íà íîðìàëíè ïàòåðíè.

Ôèãóðà 1.

Ôàêò å, ÷å íåâèíàãè ñúùåñòâóâà êîðåëàöèÿìåæäó ïðîìåíèòå â ÅÅà è êëèíè÷íàòà èçÿâà íà

óâðåæäàíèÿ íà ÖÍÑ, íî òîâà íè íàé-ìàëêî íå

íàìàëÿâà çíà÷åíèåòî íà ÅÅà êàòî ñêðèíèíãîâ ìåòîä,

íàé-âå÷å ïðè îáåêòèâèçàöèÿ íà ïîñòòðàâìàòè÷íè

óâðåäè íà ÖÍÑ ïðè âèäèìî çäðàâè êàíäèäàòè.

Èçðàçåíàòà ìîòèâàöèÿ çà ïàðàøóòíà äåéíîñò â

îïðåäåëåíè ñëó÷àè ñå ÿâÿâà ïðåäïîñòàâêà êàíäè-

äàòèòå äà íå ñúîáùàâàò çà ìèíàëè çàáîëÿâàíèÿ è

íàñòîÿùè îïëàêâàíèÿ, êàñàåùè ÍÑ è òîâà îáóñëàâÿ

àêòóàëíîñòòà íà èçïîëçâàíåòî íà ÅÅÃ ïðè ñåëåêöèÿ

íà êàíäèäàòè çà ùàòíè ïàðàøóòèñòè.

77%

19%

4%

нормални и в границата на нормата

леки до умерени дифузни промени

ЕЕГ със значителни промени

42 õäõå

LVII áðîé 4/2005

ÈÇÂÎÄÈ

1. Çà ãîäíè â îáåìà íà èçñëåäâàíåòî íà êàíäè-äàòè çà ùàòíà ïàðàøóòíà äåéíîñò ñå ïðèçíàâàò

ñàìî ëèöà ñ íîðìàëíî ÅÅÃ è/èëè ñ ÅÅÃ ñ ëåêè

äèôóçíè ïðîìåíè.

2. Íàïðàâåíîòî ïðîó÷âàíå äîêàçâà áåçñïîðíàòà

íåîáõîäèìîñò îò ïðèëàãàíå íà ÅÅÃ â ïîäáîðà íà

êàíäèäàòè çà ïàðàøóòíà äåéíîñò ñ öåë îáåçïå÷à-

âàíå ñèãóðíîñòòà íà ïàðàøóòíèÿ ñêîê.

ÁÈÁËÈÎÃÐÀÔÈß

1. Áðåæå, Ì. Ýëåêòðè÷åñêàÿ àêòèâíîñòü íåðâíîé ñèñòåìîé. Ì.,

Ìèð, 236-256, 1979.

2. Ä.×àâäàðîâ, Èâ. Ìèëàíîâ Åëåêòðîåíöåôàëîãðàôèÿ.-Ó÷.îáùà

íåâðîëîãèÿ ò.I 1998, 207-216.

3. Åãîðîâà, È.Ñ. Ýëåòðîåíöåôàëîãðàôèÿ. Ì., 1973,ñ. 42-52.

4. Çåíêîâ, Ë.Ð. Êëèíè÷åñêèå àñïåêòû èçó÷åíèÿ îñðåäíåûõ

âûçèâííûõ ïîòåíöèàëîâ ãîëîâíîãî ìîçãà.Æ.íåâðîë.ïñèõ.,

75:4,601-610,1975.

5. Ìàëêèí,Â.Á. Èñïîëüçîâàíèè ÝÝÃ ïðè îòáîðå êàíäèäàòîâ â

ëåòííû ó÷èëèùà. -Âîåí. Ìåä. Æóðí. ,1978, ¹5, ñ. 57.

6. Ìèí÷åâ,Ä.Ñ Ïðîôèëàêòèêà íà òðàâìåíàòà åïèëåïñèÿ. Àâòîð.

äîêò. äèñ.Ïëîâäèâ, 1989.

7. Øàãàñ,×. Âûçâàíèå ïîòåíöèàëû ìîçãà â íîðìå è ïàòîëîãèè.

Ì.Ìèð1975.

8. Adams, A. Studies on the flat EEG in man. EEG clin.

Neurophysiol., 11,35.

9. Bennet,D.R.,K. C Duroisin.The EEgin aerospace medicine-

Aerosp. Med. 1964,35,5;ñ. 452-458.

10. Frost JD. EEG in aviation, space exploration ,and diving. Urban

& Schwarzenberg, 1982.

11. Oberholz H,Kruger J, Jessberger W. EEG criteria for flaying

fitness applied by the German air force Institute of Aviation

Medicine.Aviat. Space Environ.Med.1975.

43õäõå

ÀÊÒÓÀËÍÈ ÄÈÀÃÍÎÑÒÈ×ÍÎ-ËÅ×ÅÁÍÈ ÏÐÎÁËÅÌÈ

ÑÒÐÓÊÒÓÐÀ ÍÀ ÇÀÁÎËßÅÌÎÑÒÒÀ ÏÐÈ ÊÀÍÄÈÄÀÒÈ ÇÀ ÊÀÄÐÎÂÀ ÂÎÅÍÍÀ ÑËÓÆÁÀ

È ÌÈÑÈÈ

Ì. Ñïàõèåâà1, Ë. Àëåêñèåâ2, Õð. Çëàòàíîâ3, Õð. Ëåñèäðåíñêè1, Â. Öâåòêîâ3, Ë. Òàñêîâà2

STRUCTURE OF MORBIDITY IN APPLICANTS FOR REGULAR MILITARY SARVICE AND

MISSIONS

M. Spahieva1, L. Alexiev2, H. Zlatanov3, H. Lessidrensky1, V. Tzvetkov3, L. Taskova2

ÐÅÇÞÌÅ

Öåë íà íàñòîÿùåòî ïðîó÷âàíå å àíàëèç íà

çàáîëÿåìîñòòà è ñòåïåíòà íà äèñêâàëèôèêàöèÿ ïðè

êàíäèäàòè çà êàäðîâà âîåííà ñëóæáà (ÊÂÑ) è ìèñèè

(ÊÌ).

Íàïðàâåí å àíàëèç íà îòêðèòàòà ïàòîëîãèÿ ïî

îñíîâíè ìåäèöèíñêè ñïåöèàëíîñòè, íåñúâìåñòèìà

ñ èçèñêâàíèÿòà çà êëèíè÷íî çäðàâå íà äàäåíèòå

êîíòèíãåíòè ïðåäâèä çàäà÷èòå è öåëèòå, ïîñòàâåíè

îò êîìàíäâàíåòî.

Ïðè êàíäèäàòèòå çà ìèñèè îáùèÿò îòïàä ïî

çäðàâîñëîâíè ïðè÷èíè å 21,20%, à ïðè êàíäèäàòèòå

çà êàäðîâà âîåííà ñëóæáà 16,70%.

Ïî ìåäèöèíñêè ñïåöèàëíîñòè ïðîöåíòúò íà

îòïàä ïîðàäè õèðóðãè÷íè è êîæíè çàáîëÿâàíèÿ å9,20; ïî îòíîøåíèå âúòðåøíèòå áîëåñòè – 7,70;

íåâðîïñèõèàòðè÷íè – 21,00.

 ïðîó÷âàíåòî ñå îò÷èòàò ïðè÷èíèòå çà íàñòúïè-

ëèòå óâðåæäàíèÿ ïðè êàíäèäàòèòå â çàâèñèìîñò îò

èçïúëíÿâàíàòà âîåííà äëúæíîñò äî êàíäèäàòñòâà-

íåòî è âðåìåòî íà óïðàæíÿâàíå íà ñúùàòà.

Îòïàäúò ïðè êàíäèäàòè çà ìèñèÿ å ïî-âèñîê îò

òîçè çà êàäðîâà âîåííà ñëóæáà è å ñâúðçàí ñ

ìàêñèìàëíî ïîâèøåíèòå èçèñêâàíèÿ çà çäðàâîñëîâ-

íîòî ñúñòîÿíèå ñ óñëîâèÿòà, â êîèòî ùå ñå

èçïúëíÿâàò ïîñòàâåíèòå çàäà÷è â ÷óæáèíà.

Êëþ÷îâè äóìè: ÇÀÁÎËßÅÌÎÑÒ, ÅÊÑÏÅÐÒÈÇÀ,

ÂÎÅÍÍÈ ÊÎÍÒÈÍÃÅÍÒÈ

SUMMARY

The objective of the present research is the analy-

sis of the morbidity and the degree of disqualification

in applicants for regular military service (ARMS) andmissions (AM).

The characteristic pathology in the principal medi-

cal specialties, which is incompatible with the require-

ments for clinical health of the military contingents ac-

cording to the aims and tasks, assigned by the Com-

mand, were also analysed.

Generally 21,20% of all candidates for missions

prove not to be medically fit, while those who are not fit

for regular military service are 16,70 % altogether.

In the different medical specialties the share of theapplicants that drop out is as follows: surgical and skin

pathology – 9,20%, diseases of the internal organs –

7,7% and neurological and psychiatrical diseases –

21,00%.

In the research the causes for the pathological al-

terations in the applicants are considered depending

on their military position before the application, as well

as on the period of time they exercised it.

The drop out of applicants for missions is bigger in

comparison to that of applicants for regular military

service because of the extremely high requirements

for the health state in the first case. This is explained

with the heavier conditions in which the tasks assigned

abroad are fulfilled.

Key words: MORBIDITY, EXPERTISE, MILITARY

CONTINGENTS

Áúðçîòî è äèíàìè÷íî ðàçâèòèå íà óñëîâèÿòà â

ñîöèàëíîòî íè îáùåñòâî áåçñïîðíî ñå îòðàçÿâàò

íà ñòðóêòóðíèòå ïðîìåíè â àðìèÿòà.Òå íàëîæèõà

ñúùåñòâåíè èçìåíåíèÿ â ïîäáîðà è ïîäãîòîâêàòà

íà áúëãàðñêè êîíòèíãåíòè çà êàäðîâà âîåííà ñëóæáà

è èçïúëíåíèå íà çàäà÷è â ÷óæáèíà.

Òîâà îáóñëàâÿ ïðîìåíèòå â ïîäõîäà è èçèñêâà-

íèÿòà çà çäðàâîñëîâíîòî ñúñòîÿíèå íà âîåííîñëó-

æåùèòå â çàâèñèìîñò îò öåëèòå è çàäà÷èòå íàîïðåäåëåíèÿ êîíòèíãåíò.

ÖÅË íà íàñòîÿùåòî ïðîó÷âàíå å äà ñå ïðåöåíè

õàðàêòåðà íà çàáîëÿåìîñòòà ñðåä âîåííîñëó-

æåùèòå ïðè ïîäáîðà íà êîíòèíãåíòè çà êàäðîâà

âîåííà ñëóæáà è ìèñèè â ÷óæáèíà.

ÌÀÒÅÐÈÀË È ÌÅÒÎÄÈ

Íàïðàâåí å àíàëèç âúðõó ðåçóëòàòèòå îò

êëèíè÷íèòå ïðåãëåäè, íàáëþäåíèÿ è ôóíêöèîíàëíè

èçñëåäâàíèÿ íà ïîñî÷åíèòå êîíòèíãåíòè çà ñðîê îò

åäíà ãîäèíà.

1Êàòåäðà Âîåííà ìåäèöèíà, 2Öåíòúð ïî âîåííîìåäèöèíñêà åêñïåðòèçà è àâèàöèîííà ìåäèöèíà, 3Êëèíèêà ÓÍÃ –

Âîåííîìåäèöèíñêà àêàäåìèÿ, Ñîôèÿ

44 õäõå

LVII áðîé 4/2005

Ñòðóêòóðàòà íà çàáîëÿåìîñòòà å ïðîó÷åíà ïî

îòíîøåíèå îáùèÿ áðîé êàíäèäàòè, ïî îòíîøåíèå

îáùàòà äèñêâàëèôèêàöèÿ è ïî îñíîâíè ìåäèöèíñêè

ñïåöèàëíîñòè: õèðóðãè÷íè, âúòðåøíè, íåâðî-

ïñèõèàòðè÷íè çàáîëÿâàíèÿ.

Ïðîó÷âàíåòî å èçâúðøåíî âúç îñíîâà íà

ëè÷íàòà çäðàâíà äîêóìåíòàöèÿ íà âñåêè êàíäèäàò

è ðåçóëòàòèòå îò ïðåãëåäèòå, ôóíêöèîíàëíè

íàáëþäåíèÿ è èçñëåäâàíèÿ íà áàçà ÖÂÌÊ (Öåí-

òðàëíà âîåííîìåäèöèíñêà êîìèñèÿ) êúì ÖÂÌÅÀÌ

(Öåíòúð ïî âîåííî ìåäèöèíñêà åêñïåðòèçà è

àâèàöèîííà ìåäèöèíà), à ñúùî òàêà è êîíñóëòà-öèèòå íà êëèíèêèòå è êàòåäðèòå íà ÂÌÀ.

Ðåçóëòàòèòå ñà îáðàáîòåíè ñòàòèñòè÷åñêè

ïîñðåäñòâîì àëòåðíàòèâíèÿ è âàðèàöèîíåí

àíàëèçè.

ÐÅÇÓËÒÀÒÈ È ÎÁÑÚÆÄÀÍÅ

Îòïàäúò íà êàíäèäàòèòå çà êàäðîâà âîåííà

ñëóæáà (êàíäèäàòè ÊÂÑ) è ìèñèè ïî îòíîøåíèå

îáùèÿ áðîé å 37,9%. Îò òÿõ çà êàíäèäàòèòå çà ÊÂÑ

òîé å 16,7%, à ïðè òåçè çà ìèñèè – 21,2% /ôèã.1, 2/.

Ôèãóðà 1. Îòïàä íà êàíäèäàòè çà ÊÂÑ

Ôèãóðà 1. Îòïàä íà êàíäèäàòè çà ìèñèè

Ñúùåñòâóâà äîñòîâåðíà ðàçëèêà ïî îòíîøåíèå

äèñêâàëèôèöèðàùèòå çàáîëÿâàíèÿ ïî îñíîâíèòå

ñïåöèàëíîñòè – õèðóðãè÷íè, âúòðåøíè, íåâðîëîãè÷-

íè è ïñèõèàòðè÷íè /òàáë.1/.

Òàáëèöà 1. Îòïàä íà êàíäèäàòè ïî õèðóðãè÷íè, âúòðåøíè,

íåâðîïñèõèàòðè÷íè çàáîëÿâàíèÿ (â %)

КАНДИДАТИ Медицински специалности

КВС МИСИИ

Р

НЕВРО-ПСИХИАТРИЧНИ 11,3 9,7

ХИРУРГИЧНИ 3,8 5,4

ВЪТРЕШНИ 1,6 6,1

≤≤≤≤ 0,05

ОБЩО 16,7 21,2

Íàé-âèñîê å îòïàäúò ïî íåâðîïñèõèàòðè÷íèçàáîëÿâàíèÿ, ñëåäâàí îò õèðóðãè÷íèòå è òåçè îò

îáëàñòòà íà âúòðåøíèòå áîëåñòè.

Äèñêâàëèôèöèðàùèòå çàáîëÿâàíèÿ ïî îòäåë-

íèòå ñïåöèàëíîñòè ñà êàêòî ñëåäâà /òàáë. 2,3,4/.

Òàáëèöà 2. Äèñêâàëèôèöèðàùè íåâðîëîãè÷íè è ïñèõèàò-

ðè÷íè çàáîëÿâàíèÿ (â %)

Ïðîöåíòíîòî ñúîòíîøåíèå îòðàçÿâà îñîáåíîñ-

òèòå íà äèñêâàëèôèêàöèÿ â îòäåëíèòå ãðóïè

õèðóðãè÷íè, âúòðåøíè è íåðâíîïñèõèàòðè÷íè

çàáîëÿâàíèÿ /òàáë.1,2,3/.

 òàçè ãðóïà çàáîëÿâàíèÿ ïðè êàíäèäàòèòå çà

ÊÂÑ, âîäåùî ìÿñòî ïðè îòïàäà çàåìà ëîãîíåâðîçà-

òà. Òîâà å ðåçóëòàò íàé-÷åñòî íà íå âèíàãè

êîðåêòíîòî îòíîøåíèå íà ïðåãëåäèòå â äèàãíîñòè÷-

íî-êîíñóëòàòèâíèòå öåíòðîâå (ÄÊÖ) ïðè ïúðâîíà-

÷àëíèòå ïðåãëåäè çà íàáîðíà âîåííà ñëóæáà èëè÷íèòå ëåêàðè ïðè ïðåäâàðèòåëíèòå ïðåãëåäè çà

êàíäèäàòè çà êàäðîâà âîåííà ñëóæáà.

Âòîðî ìÿñòî çàåìàò ñúñòîÿíèÿ ñëåä çàêðèòè

÷åðåïíîìîçú÷íè òðàâìè.  ïðåîáëàäàâàùà ÷àñò îò

ñëó÷àèòå òîâà ñå äúëæè íà ñòðåìåæ îò ñòðàíà íà

êàíäèäàòèòå ïî ñîöèàëíè èíäèêàöèè äà íå ïðåäñòà-

âÿò èñòèíñêà, ëè÷íà çäðàâíà äîêóìåíòàöèÿ ïðè

ïúðâîíà÷àëíèòå ïðåãëåäè íà íèâî – ÄÊÖ è ëè÷åí

ëåêàð. Çàáîëÿâàíèÿòà íà ìåæäóïðåøëåííèòå

äèñêîâå ïðåîáëàäàâàò, ïîðàäè ðàçøèðåíèÿ îáåì

èçñëåäâàíèÿ íà íèâî ÖÂÌÊ, âêëþ÷âàù è äîïúëíè-

òåëíè ðåíòãåíîëîãè÷íè èçñëåäâàíèÿ.

Ïðè êàíäèäàòèòå çà ìèñèè âîäåùà å íåðâíî-

öèðêóëàòîðíàòà äèñòîíèÿ, ñëåäâàíà îò çàáîëÿâàíèÿ

íà ìåæäóïðåøëåííèòå äèñêîâå è ëîãîíåâðîçà

(îòêðèòà ïðè ïî-îáñòîéíè ðàçãîâîðè ñ êàíäèäàòèòå).

Âîäåùà ïàòîëîãèÿ ñðåä õèðóðãè÷íèòå çàáîëÿâà-

íèÿ ïðè êàíäèäàòèòå çà ÊÂÑ å òàçè íà îôòàëìîëî-

ãè÷íèòå çàáîëÿâàíèÿ. Òÿ êàñàå ïðåäèìíî íàðóøå-íèÿ â öâåòîóñåùàíåòî è ìèîïèÿ /òàáë.2/.

Íà âòîðî ìÿñòî å ïàòîëîãèÿ íà óøèòå, íîñà è

ãúðëîòî. Ïðè òåçè êîíòèíãåíòè íàé-÷åñòî äèñêâàëè-

ôèöèðàùè ñà çàáîëÿâàíèÿ íà ÎÍÊ (îêîëîíîñíè

êóõèíè), ïðåäèìíî îò âúçïàëèòåëåí õàðàêòåð,

çàòðóäíåíî íîñîâî äèøàíå, ïîðàäè àíàòîìè÷íè

ïðîìåíè â ñòðóêòóðàòà íà íîñíàòà ïðåãðàäà è

õèïåðòðîôèÿ íà äîëíèòå íàçàëíè êîíõè.

КАНДИДАТИ ЗАБОЛЯВАНИЯ

КВС МИСИИ

Логоневроза 39,0

Състояние след ЗЧМТ 19,0

Заб.на междупрешленните дискове 16,0

Невроциркулаторна дистония 33,0

Заб.на междупрешленните дискове 27,0

Логоневроза 13,0

17%

83%

Кандидати за КВС Общ брой

21%

79%

Кандидати за мисии Общ брой

45õäõå

ÀÊÒÓÀËÍÈ ÄÈÀÃÍÎÑÒÈ×ÍÎ-ËÅ×ÅÁÍÈ ÏÐÎÁËÅÌÈ

Îò õèðóðãè÷íèòå çàáîëÿâàíèÿ íàé-÷åñòî äèñêâà-

ëèôèöèðàùè ñà õåðíèÿ, ñúñòîÿíèå ñëåä èçãàðÿíå,

àòðîôèÿ íà òåñòèñà, áúáðå÷íîêàìåííà áîëåñò,

ðàçëè÷íè âèäîâå êîíòðàêòóðè, åêçåìà, àëåðãèÿ è

àëîïåöèÿ.

Ïðè êàíäèäàòèòå çà ìèñèè íà ïúðâî ìÿñòî ïî

îòíîøåíèå äèñêâàëèôèöèðàùà ïàòîëîãèÿ å òàçè íà

îòîðèíîëàðèíãîëîãè÷íèòå çàáîëÿâàíèÿ. Ñðåä òÿõ

âîäåùî ìÿñòî çàåìà â ðàçëè÷íà ñòåïåí íàìàëåí

ñëóõ, ïîðàäè óâðåæäàíå íà ñëóõîâèÿ íåðâ, ñëåäâàí

îò ïàòîëîãèÿ íà íîñà è ÎÍÊ.

Òàáëèöà 3. Äèñêâàëèôèöèðàùè õèðóðãè÷íè çàáîëÿâàíèÿ (â %)

КАНДИДАТИ ЗАБОЛЯВАНИЯ

КВС МИСИИ

Офталмологични 60,26

Оториноларингологични 28,44

Хирургични 11,30

Оториноларингологични 46,76

Офталмологични 46,10

Хирургични 7,14

Î÷íàòà ïàòîëîãèÿ ïðè òåçè êàíäèäàòè íàé-÷åñòîêàñàå îòíîâî íàðóøåíèÿ â öâåòîóñåùàíåòî è

ìèîïèÿ.

Õèðóðãè÷íèòå çàáîëÿâàíèÿ ïðè êàíäèäàòèòå çà

ìèñèÿ, êîèòî ãè äèñêâàëèôèöèðàò ñà ïðåäèìíî

õåìîðîèäè, êðèïòîðõèçúì, òðàâìàòè÷íè àìïóòàöèè

íà ïðúñòèòå íà ðúöåòå è åêçåìà.

Ñðåä ïàòîëîãèÿòà íà âúòðåøíèòå áîëåñòè,

âîäåùàòà äèñêâàëèôèöèðàùà ïàòîëîãèÿ ïðè

êàíäèäàòèòå çà ÊÂÑ å ñâúðçàíà ñ íàðóøåíèÿ âúâ

ôèçè÷åñêîòî ðàçâèòèå. Òî êàñàå ìúæåòå ïî

îòíîøåíèå ïðåäèìíî íàäíîðìåíî òåãëî, à æåíèòå-

ïîäíîðìåíî òåãëî è ðúñò /òàáë.3/.

Òàáëèöà 4. Äèñêâàëèôèöèðàùè âúòðåøíè çàáîëÿâàíèÿ (â %)

КАНДИДАТИ ЗАБОЛЯВАНИЯ КВС МИСИИ

Недостатъчно физ. развитие 24,5

Сърдечносъдови 13,5 Таласемия 11,7

Артериална хипертония 22,3 Стеатоза на черния дроб 14,8

HBV- инфекция 13,2

Ñðåä ñúðäå÷íîñúäîâèòå çàáîëÿâàíèÿ äèàãíîñ-

òèöèðàíè ïðè êàíäèäàòèòå çà ÊÂÑ, íàé-÷åñòî

ñðåùàíà å àðòåðèàëíà õèïåðòîíèÿ, ïðåîáëàäàâàùà

²² ñòåïåí.

Âîäåùî ìÿñòî ïðè êàíäèäàòèòå çà ìèñèè çàåìà

àðòåðèàëíà õèïåðòîíèÿ, ñëåäâàíà îò ñòåàòîçà íà÷åðíèÿ äðîá è HBV-èíôåêöèÿ.

Îáñúæäàíàòà ïàòîëîãèÿ â îáëàñòòà íà âúòðåø-

íèòå áîëåñòè ïðè êàíäèäàòèòå å ðåçóëòàò ïðåäèìíî

íà ëèïñà íà äîñòàòú÷íà ëè÷íà è îáùà çäðàâíà

ïðîôèëàêòèêà, ñú÷åòàíèå íà ìíîãî ðèñêîâè

ôàêòîðè, íåçäðàâîñëîâíî õðàíåíå è çëîóïîòðåáà ñ

àëêîõîë. HBV-èíôåêöèÿ, íàé-÷åñòî å ñëó÷àéíî

îòêðèòà ïðè îáåìà çà êàíäèäàòèòå, êëèíèêî-

ëàáîðàòîðíè èçñëåäâàíèÿ íà ôîíà íà ðàçäâèæåíè

òðàíñàìèíàçè.

Îò íàïðàâåíèÿ àíàëèç íà çàáîëÿåìîñòòà è

ñòåïåíòà íà äèñêâàëèôèêàöèÿ íà êàíäèäàòè çà ÊÂÑ

è ìèñèè ìîãàò äà ñå íàïðàâÿò ñëåäíèòå

ÈÇÂÎÄÈ

1. Îòíîñèòåëíî âèñîêèÿò îáù îòïàä íà êàíäè-

äàòèòå å ðåçóëòàò îò íåäîñòàòú÷íà èíôîðìèðàíîñò

çà êðèòåðèèòå è èçèñêâàíèÿòà íà ÖÂÌÊ çà çäðàâîñ-

ëîâíîòî èì ñúñòîÿíèå ïðè ïîñòúïâàíå íà ÊÂÑ îò

ñòðàíà íà ëè÷íèòå ëåêàðè è ÄÊÖ.

2. Íàðóøåíà å ëè÷íàòà è îáùà çäðàâíà ïðîôè-ëàêòèêà.

3. Ñú÷åòàíè ñà ìíîãî ðèñêîâè ôàêòîðè íà ôîíà

íà íåçäðàâîñëîâíî õðàíåíå è âðåäíè íàâèöè.

ÁÈÁËÈÎÃÐÀÔÈß

1. Ðàçïèñàíèå íà áîëåñòèòå è ôèçè÷åñêèòå íåäîñòàòúöè,

îïðåäåëÿùè ãîäíîñòòà çà âîåííà ñëóæáà â ÐÁ. Â.È, 1996,

Ñîôèÿ.

46 õäõå

LVII áðîé 4/2005

ÑÚÑÒÎßÍÈÅÒÎ ÍÀ ÞÌÐÓÊÀ  ÎÁËÀÑÒÒÀ ÍÀ II, III È IV ÌÅÒÀÊÀÐÏÎ-ÔÀËÀÍÃÅÀËÍÈÑÒÀÂÈ ÏÐÈ ÏÐÀÊÒÈÊÓÂÀÙÈÒÅ ÊÎÍÒÀÊÒÍÎ ÊÀÐÀÒÅ (ÊÈÎÊÓØÈÍÊÀÉ). ÍÎÐÌÀËÍÈÑÚÑÒÎßÍÈß È ÇÀÁÎËßÂÀÍÈß. ÒÅÐÌÎÃÐÀÔÑÊÈ ÎÁÐÀÇ

Ï. Ìèí÷åâ1, Ì. Èöêîâà1, Ä. Ãàçèáàðîâ3, Ò. Ïåòðîâ2

THE FIST CONDITION IN THE AREA OF II, III AND IV METHACARPO-PHALANGEAL JOINTSBY CONTACT-KARATE (KYOKUSHINKAY) - PRACTICING PEOPLE. NORMAL CONDITIONAND DISORDERS. THERMO-IMAGE

P. Minchev1, M. Izkova1, D. Gazibarov3, T. Petrov2

1Êëèíèêà ïî òðàâìàòîëîãèÿ è îðòîïåäèÿ – ÂÌÀ, ÁÁÀË-Âàðíà, 2Çäðàâåí öåíòúð “Ïóëñ” – Âàðíà, 3Êàòåäðà ïî îðòîïåäè÷íà

òðàâìàòîëîãèÿ è ðåêîíñòðóêòèâíà õèðóðãèÿ – ÂÌÀ, Ñîôèÿ

ÐÅÇÞÌÅ

Ïðåäñòàâÿìå 30 ïàöèåíòà, ïðàêòèêóâàùè

êîíòàêòíî êàðàòå – êèîêóøèíêàé íà ñðåäíà âúçðàñò

18 ãîäèíè.

Äèãèòàëíàòà èíôðà÷åðâåíà òåðìîãðàôèÿ

(ÄÈ×ÒÃ) ðàçãðàíè÷àâà ñúñòîÿíèåòî íà íîðìàëíî

òðåíèðàíèÿ þìðóê (hyperfibrosis posterior arthiculatio

methacarpo-phalangealis II, III) îò çàáîëÿâàíèÿ â

ñúùàòà çîíà (clavus, neobursitis, ostheochondritis,

âúòðåñòàâíè ôðàêòóðè è äðóãè).

ÄÈ×Òà ìîíèòîðèðà ñúñòîÿíèåòî íà çîíàòà â

ïðîöåñà íà ëå÷åíèå è âúçñòàíîâÿâàíå.

Êëþ÷îâè äóìè: ÄÈÃÈÒÀËÍÀ ÈÍÔÐÀ×ÅÐÂÅÍÀ

ÒÅÐÌÎÃÐÀÔÈß (ÄÈ×ÒÃ)

SUMMARY

We present 30 patients, contact – karate (kyokuschin-

kay) – practicing in middle age 18 years.

The Digital Infrared Thermography (DIRTG) demar-

cates the condition of normal – trained fist (hyperfibrosis

posterior arthiculatio methacarpo – phalangealis II,III)

and the disorders at the same zone (clavus, neobursitis,

ostheochondritis, intrajoint fractures and others).

DIRTG monitories the condition of the injured zone

during the treatment and the recovery.Key words: DIGITAL INFRARED THERMOGRAPHY

(DIRTG)

ÂÚÂÅÄÅÍÈÅ. ÑÚÙÍÎÑÒ

Ïðàêòèêóâàùèòå êîíòàêòíî êàðàòå (êèîêóøèí-

êàé) íàíàñÿò óäàðè ñ ïúëíà ñèëà ïî ïðîòèâíèêà (ñèçêëþ÷åíèå íà çàáðàíåíèòå çîíè) è ïî òðåíèðîâú÷-

íè òâúðäè ïîâúðõíîñòè áåç íèêàêâè ïðîòåêòîðè çà

êðàéíèöèòå (ðúêàâèöè, êîðè è äðóãè). Âñè÷êî òîâà

èçèñêâà ìíîãî äîáðî ïðåäâàðèòåëíî çàêàëÿâàíå

(çàçäðàâÿâàíå) íà óäàðíèòå êîíòðàêòíè ïîâúðõíîñ-

òè ñ ïðèëåæàùèòå èì êîñòè, ñòàâè è ìåêè òúêàíè.

Çà ñâèòèÿ þìðóê óäàðíàòà êîíòêàòíà ïîâúðõíîñò

å îãðàíè÷åíà â ÷åòèðèúãúëíèêà ìåæäó II è III

ìåòàêàðïî-ôàëàíãåàëíè ñòàâè è II è III ïðîêñèìàëíè

èíòåðôàëàíãåàëíè ñòàâè. Âòîðà è òðåòà ìåòàêàðïî-

ôàëàíãåàëíè ñòàâè ïîåìàò íàä 80% îò ñèëàòà íà

óäàðà, ïîðàäè êîåòî òå ñà ïî-âàæíèòå çîíè. Óäàðúò

ñ ãîëà íåòðåíèðàíà (íåäîñòàòú÷íî òðåíèðàíà) ðúêà

â òâúðäà ïîâúðõíîñò – äúñêà, ëàêåò íà ïðîòèâíèêà

è äðóãè, âîäè äî òðàâìà – êîíòóçèÿ èëè ôðàêòóðàíà êîñòè. Çàòîâà ÷àñò îò òðåíèðîâêàòà çà þìðó÷íèòå

óäàðè öåëè èçðàáîòâàíå íà ìíîãî òâúðäà è

íåáîëåçíåíà ïîâúðõíîñò â êîíòàêòíàòà çîíà íà

ïîñî÷åíèÿ ÷åòèðèúãúëíèê. Ïîñëåäíîòî ñå ïîñòèãà

÷ðåç ñèñòåìà îò äâèæåíèÿ, îñúùåñòâÿâàùè íàòèñê

è óäàðè ãëàâíî â îáëàñòòà íà II è III ìåòàêàðïî-

ôàëàíãåàëíè ñòàâè. Ðåçóëòàòúò å îáðàçóâàíå íà

ïîäêîæíè óïëúòíåíèÿ, íåïðàâèëíî íàðè÷àíè

“ìàçîëè”. Òå ñà òâúðäè, ëåêî èçïúêíàëè, íåáîëåç-

íåíè ïðè ñèëåí íàòèñê è óìåðåíî-ñèëåí óäàð âúðõó

òâúðäà ïîâúðõíîñò. Ïîä óïëúòíåíèÿòà å ìíîãî

òðóäíî äà ñå îïèïàò ñóõîæèëèÿòà íà ìèíàâàùèòå

òàì ìóñêóëè – åêñòåíçîðè íà ïðúñòèòå. Ñóõîæèëèÿòà

ñà ìàêñèìàëíî çàùèòåíè îò òàêà ñúçäàíåíèòå

óïëúòíåíèÿ îò ñúåäèíèòåëíàòà (ïðåäèìíî ôèáðîç-

íà) òúêàí, ðàçïîëîæåíè ìåæäó êîæàòà îòâúí è

ñòàâèòå ñ ïðèëåæàùèòå ñóõîæèëèÿ îòâúòðå. Êîãàòî

òåçè óïëúòíåíèÿ ñà äîáðå âèäèìè, ëåêî èçïúêíàëè

è òâúðäè íà ïèïàíå, ñå ïðèåìà, ÷å þìðóêúò å äîáðåçàêàëåí. Íå å æåëàòåëíî îáðàçóâàíå íà èñòèíñêè

ìàçîëè íà êîæàòà. Òîãàâà ïî-òâúðäàòà êîæà ïî-

ëåñíî ñå íàðàíÿâà è èíôåêòèðà.  íÿêîè ñëó÷àè

óïëúòíåíèåòî ñå ïðåâðúùà â neobursa – çàùèòíà

òîðáè÷êà íà íåòèïè÷íî ìÿñòî. Êîãàòî òàçè bursa å

ñïîêîéíà, èìàìå ñúùî íîðìàëíî çàêàëåí þìðóê

êàêòî ïðè íàëè÷èå ñàìî íà óïëúòíåíèå. Ïðè

âúçïàëåíèå íà neobursa îáà÷å âúçíèêâà ïîñòòðàâ-

ìàòè÷åí áóðñèò – çàáîëÿâàíå, êîåòî òðÿáâà äà ñå

47õäõå

ÀÊÒÓÀËÍÈ ÄÈÀÃÍÎÑÒÈ×ÍÎ-ËÅ×ÅÁÍÈ ÏÐÎÁËÅÌÈ

Ôèãóðà 1.

Ôèãóðà 2.

Íà íàïðàâåíèòå òåðìîãðàìè ñå âèäÿ:

1. Ïðè ëèïñà íà îïëàêâàíèÿ è êëèíèêà: óìåðåíî-

õèïåðòåðìè÷íè ïåòíà â îñíîâèòå íà II è III ïðúñò

(ïîíÿêîãà è íà IV ïðúñò) â çîíàòà íà II è III ìåòàêàðïî-

ôàëàíãåàëíè ñòàâè íà ïî-ñòóäåí ôîí. Òåìïåðàòó-

ðíàòà ðàçëèêà îáèêíîâåíî íå å ïîâå÷å îò 1 ñòåïåí

/ôèã.1/.

2. Ïðè ïîñòòðàâìàòè÷åí íåîáóðñèò: â îñíîâèòå

íà II è III ïðúñò èìà ïî-èçðàçåíî õèïåðòåðìè÷íî(è)

ïåòíî(à) íà ïî-ñòóäåí ôîí ñ ïî-ãîëÿì ðàçìåð è

òåðìî ðàçëèêà îò ôîíà ïîâå÷å îò 1 ñòåïåí –

íàïðèìåð ÷åðâåíî ïåòíî ñ æúëòà ïåðèôåðèÿ íàçåëåí ôîí /ôèã.2/.

3. Ïðè ïî-òåæêè ïîñòòðàâìàòè÷íè êëèíè÷íè

ôîðìè: ïî-ãîëÿìî ïåòíî íà èçðàçåíà õèïåðòåðìèÿ,

îáõâàùàùî ïî-ãîëÿìà ïëîù è îáåì. ×åñòî òàçè çîíà

å 50% èëè ïîâå÷å îò ãúðáà íà ðúêàòà. Ñëåä 2-3 äíè,

àêî õåìàòîìúò å ìàñèâåí, ìîæå äà ñå ïîÿâè

õèïîòåðìè÷åí öåíòúð. Ìàëúê òî÷êîâèäåí õèïîòåð-

ìè÷åí öåíòúð ìîæå äà å èçðàç íà îñòåîõîíäðèò íà

ñòàâíà ïîâúðõíîñò èëè äåôîðìèðàùà àðòðîçà â ïî-

êúñíèòå åòàïè ñëåä òðàâìàòà /ôèã.2/.

ÄÈ×Òà å ìåòîä çà òî÷íà ôóíêöèîíàëíî-îáðàçíà

äèàãíîñòèêà íà ñúñòîÿíèåòî íà çîíàòà íà II è III (è

IV) ìåòàêàðïî-ôàëàíãåàëíè ñòàâè. Óëåñíÿâà

ëå÷åáíèÿ ïëàí è ïðîãíîçàòà çà êðàéíèÿ ðåçóëòàò îò

ëå÷åíèåòî.

ÌÀÒÅÐÈÀË È ÌÅÒÎÄÈ

Ïðîñëåäèõìå îáùî 30 äóøè, îò êîèòî 20 áåç

îïëàêâàíèÿ ñ íîðìàëíî òðåíèðàí è çàêàëåí þìðóê

/ôèã.1/. Ïåò äóøè áÿõà ñ ïîñòòðàâìàòè÷åí íåîáóðñèòè ïåò – ñ ïî-ãîëÿìî ïëîùíî ïîñòòðàâìàòè÷íî

âúçïàëåíèå (íåîáóðñèò ïëþñ ïåðèàðòðèò èëè

àðòðîçîàðòðèò) /ôèã.2/. Ñëåä 2-3 ñåäìèöè ïîêîé è

ïîäõîäÿùî èíäèâèäóàëíî ëå÷åíèå çàáîëÿâàíåòî

ïðè 10-òå ñëó÷àÿ ñ îïëàêâàíèÿ îòçâó÷à äî ñúñòîÿíèå

íà íîðìàëíî çàêàëåí þìðóê.

ÈÇÂÎÄÈ

1. ÄÈ×Òà äèôåðåíöèðà íîðìàëíèòå ñúñòîÿíèÿ

íà òðåíèðàíèÿ þìðóê (hyperfibrosis posterior

arthiculatio methacarpo-phalangealis II, III) îò

çàáîëÿâàíèÿòà â ñúùàòà îáëàñò.

ÁÈÁËÈÎÃÐÀÔÈß

1. Ammer K.: Basic Principles of human thermoregulation. Thermol

Österr 3; p. 5-7; 1998 (Österr).

2. Rockley G. C.: New and future aspects of thermal images process-

ing (muscles and bones). Thermol Österr 4; p.165-169; 1998

(Österr).

3. Tkachenko U. A.: Digital infrared thermal imaging - main princips;

European Journal of Clinical Investigation-21; p. 548-555; 1991(UK).

ëåêóâà. Èìà áîëêà, îòîê, çà÷åðâÿâàíå è áîëåçíåíè

äâèæåíèÿ â ïðèëåæàùàòà ñòàâà.  ïî-òåæêè ñëó÷àè

ñå íàáëþäàâà àðòðîçîàðòðèò ñ âúòðåñòàâåí èçëèâ

è ïåðèàðòðèò ñ àíãàæèðàíå íà íåìàëêî ïðîñòðàí-

ñòâî îêîëî ñòàâàòà – â ò.÷. è çîíàòà íàïðèìåð íà IV

ìåòàêàðïî-ôàëàíãåàëíà ñòàâà. Â íàé-òåæêèòå

ñëó÷àè ìîãàò äà ñå âèäÿò âúòðåñòàâíè ôðàêòóðè íà

II è III (è IV) ìåòàêàðïî-ôàëàíãåàëíè ñòàâè è

ôðàêòóðè íà ïðèëåæàùèòå èì êîñòè.

 åæåäíåâèåòî å ìíîãî òðóäíî – ðàçëè÷èìà

òî÷íàòà ãðàíèöà ìåæäó íîðìàëíî çàêàëåíèÿ þìðóê

è ïîñòòðàâìàòè÷íî çàáîëÿâàíå. Çà ïðåöåíêà ñåðàç÷èòà íà ëîêàëíèÿ ñòàòóñ è ñóáåêòèâíîòî ÷óâñòâî

íà äèñêîìôîðò. ×èñòî îáðàçíèòå èçñëåäâàíèÿ (Rö,

ÊÀÒ, ßÌÐ) íå äàâàò ïúëíà èíôîðìàöèÿ çà ñúñòîÿ-

íèåòî íà ìåêèòå òúêàíè. Òîãàâà ñ óñïåõ ìîæå äà ñå

ïîëçâà äèãèòàëíàòà èíôðà÷åðâåíà òåðìîãðàôèÿ

(ÄÈ×ÒÃ), ïîêàçâàùà òî÷íîòî ñúñòîÿíèå íà ìåêèòå

òúêàíè è êîñòè â íîðìàëíà òðåíèðîâú÷íà êîíäèöèÿ

è ïðè çàáîëÿâàíå /ôèã 1,2/.

48 õäõå

LVII áðîé 4/2005

ÁÅËÎÄÐÎÁÍÈ ÏÎÐÀÆÅÍÈß ÎÒ ÂÈÑÎÊÎÐÀÇÐßÄÍÈ ÅÊÑÏËÎÇÈÂÈ

Á. Âàñèëåâ1, Ñâ. Íèêîëîâ1, Í. Ïåòðîâ2, Ò. Òîäîðîâ2

LUNG DAMAGES BY HIGH DISCHARGABLE BLAST

B. Vasilev1, Sv. Nikolov1, N. Petrov2, T. Todorov2

1Êëèíèêà ïî ãðúäíà õèðóðãèÿ, 2Êëèíèêà ïî àíåñòåçèîëîãèÿ, ðåàíèìàöèÿ è èíòåíçèâíî ëå÷åíèå – Âîåííîìåäèöèíñêà

àêàäåìèÿ, Ñîôèÿ

ÐÅÇÞÌÅ

Ïðåäñòàâåíè ñà îñíîâíèòå àñïåêòè íà áåëî-

äðîáíàòà áàðîòðàâìà âúç îñíîâà íà åòèîïàòî-

ãåíåòè÷íèòå ù, ïàòîôèçèîëîãè÷íè è êëèíè÷íè

õàðàêòåðèñòèêè. Ïîñî÷åíà å ðàçëèêàòà â áåëîäðîá-

íèòå ïîðàæåíèÿ îò íèñêî- è âèñîêîðàçðÿäíè

åêñïëîçèâè. Îáîñîáåíè ñà äèàãíîñòè÷íè êðèòåðèè

çà ñïåøíà îöåíêà íà òúêàííî-îðãàííèòå ïîðàæåíèÿ

ñúîáðàçíî ìîùíîñòòà íà ïðîèçâåäåíàòà åêñïëîçèÿ.

Àðãóìåíòèðàíà å íåîáõîäèìîñòòà îò ïðîôèëàê-

òè÷íà òîðàêîñòîìèÿ ïðè áåëîäðîáíà áàðîòðàâìà.

Àêòóàëèçèðàò ñå îðãàíèçàöèîííî-òàêòè÷åñêèòå

àëãîðèòìè çà ïúðâà è ñïåöèàëèçèðàíà ïîìîù ïðè

òåðîðèñòè÷íè àêòîâå â ñòðàíàòà, êàêòî è ïðè ó÷àñòèåâ ìåæäóíàðîäíè õóìàíèòàðíè ìèñèè.

Êëþ÷îâè äóìè: ÁÅËÎÄÐÎÁÍÈ ÏÎÐÀÆÅÍÈß,

ÁÅËÎÄÐÎÁÍÀ ÊÎÍÒÓÇÈß, ÁÅËÎÄÐÎÁÍÀ ÒÐÎÌÁ-

ÅÌÁÎËÈß, ÒÐÎÌÁÎÇÀ, ÄÈÊ-ÑÈÍÄÐÎÌ, ÏÍÅÂ-

ÌÎÒÎÐÀÊÑ, ÏÍÅÂÌÎÕÅÌÎÒÎÐÀÊÑ, ÏÐÎÔÈËÀÊ-

ÒÈ×ÍÀ ÒÐÚÁÍÀ ÒÎÐÀÊÎÑÒÎÌÈß

SUMMARY

Here are presented the main aspects of the pul-

monary barotrauma on the base of ethiopatogenetic,

pathophysiological and clinical characteristics. Diag-

nostics criteria are differentiate for emergency estima-

tion of the tissue organic casualties according to the

blast. The necessity of prophylactic thoracostomia in

pulmonary barotrauma is grounded.

The difference in lung traumas by high/low dis-

charging explosion is pointed.

The organization and tactical algorithm for first andspecial aid in terrorist acts in the country as well as

international humanitarian missions are actualized.

Key words: BLAST LUNG, CONTUSION LUNG, AIR

EMBOLISM, THROMBOSIS, DIC, PNEUMOTHORAX,

PNEUMOHEMOTHORAX, PROFYLACTICS THORA-

COSTOMY

ÏÀÒÎÃÅÍÅÒÈ×ÅÍ ÌÅÕÀÍÈÇÚÌ – ðÿçêîòî

ðàçøèðåíèå è ñâèâàíå íà ãàçîâåòå â àëâåîëèòå, ïîä

âúçäåéñòâèå íà âúëíà íà ñâðúõíàëÿãàíå ñúñ

ñêîðîñò íàä 1000 m/sec, âîäè äî îáðàçóâàíå íàìåõóð÷åòà ãàç (âúçäóøåí åìáîëèçúì) â áåëîäðîá-

íèòå êàïèëÿðè, ðàçêúñâàíå íà àëâåîëàðíèòå ñòåíè,

íàðóøåíà ìèêðîöèðêóëàöèÿ ñ ïîñëåäâàùà êîàãóëî-

ïàòèÿ (ÄÈÊ ñèíäðîì) è ïîñòúïâàíå íà âúçäóõ â

ïëåâðàëíàòà êóõèíà (ïíåâìîòîðàêñ).

Blast lung å äèðåêòíî ïîñëåäñòâèå åäèíñòâåíî

íà îáðàçóâàíàòà îò High explosive âúëíà íà

ñâðúõíàëÿãàíå (âúçäóøíà óäàðíà âúëíà, superpre-

ssure wave at others synonyms). Ïðè âçðèâÿâàíå íà

Low explosive âúçíèêâàùèÿò óäàðåí âÿòúð (blast

wind) ïðè÷èíÿâà áåëîäðîáíà êîíòóçèÿ, íî íå

áàðîòðàâìà íà áåëèÿ äðîá. Ðàçëèêàòà ìåæäó

ïàòîãåíåòè÷íèòå ìåõàíèçìè íà óäàðíà âúëíà è

óäàðåí âÿòúð äíåñ ñå ñ÷èòà çà ñúùåñòâåíà è âå÷å å

äåòàéëèçèðàíà äîòîëêîâà, ÷å ñå ïîñòóëèðàò

ðàçëè÷íè, â íÿêîè îòíîøåíèÿ ðåöèïðî÷íè, àëãîðèò-

ìè íà ïîâåäåíèå ïðè ïîñòðàäàëèòå îò åêñïëîçèÿ.

Áåëîäðîáíàòà áàðîòðàâìà å íàé-÷åñòàòà

ïðè÷èíà çà ôàòàëåí èçõîä ñðåä ïúðâîíà÷àëíî

ïðåæèâåëèòå åêñïëîçèÿ íà âèñîêîñòåïåíåí ïîìîùíîñò áîåïðèïàñ. Ïðèçíàöèòå íà blast lung

îáèêíîâåíî ñà íàëèöå îùå ïðè ïîñòúïâàíåòî, íî

÷åñòî êëèíè÷íî ñå èíòåðïðåòèðàò åäâà 24-48 ÷àñà

ñëåä åêñïëîçèÿòà (êúñíà äèàãíîçà ïîðàäè èç÷àêâàíå

ðåíòãåíîëîãè÷íîòî îáåêòèâèçàðàíå íà “êîíòóçèîíåí

áÿë äðîá”). Õàðàêòåðíà çà blast lung å îùå

èíèöèàëíàòà òðèàäà – àïíåÿ, áðàäèêàðäèÿ,

õèïîòåíçèÿ. Áåëîäðîáíèòå óâðåäè ìîðôîëîãè÷íî

âàðèðàò îò ïðúñíàòè ïåòåõèàëíè êðúâîèçëèâè äî

êîíôëóèðàùè õåìîðàãèè è èíòåðñòèöèàëíè õåìà-

òîìè.

Blast lung òðÿáâà äà ñå ïîäîçèðà ïðè âñåêè îò

ìÿñòîòî íà åêñïëîçèÿ ïîñòðàäàë ñ äèñïíåÿ,

êàøëèöà, ãðúäíà áîëêà, õåìîïòîå èëè äîðè

õåìîïòèçà. Êà÷åñòâåíîòî ðåíòãåíîëîãè÷íî èçñëåä-

49õäõå

ÀÊÒÓÀËÍÈ ÄÈÀÃÍÎÑÒÈ×ÍÎ-ËÅ×ÅÁÍÈ ÏÐÎÁËÅÌÈ

âàíå âåäíàãà ïðåäñòàâÿ õàðàêòåðíà êàðòèíà íà

ïåïåðóäîîáðàçíè èçìåíåíèÿ â ñðåäíèòå áåëîäðîá-

íè ïîëåòà äâóñòðàííî (butterfly pattern). Àâòîðèòå

ïðåïîðú÷âàò íàðåä ñ ðåíòãåíîëîãè÷íîòî èçñëåäâà-

íå ïðè âñè÷êè ïîñòðàäàëè íåçàâèñèìî îò ñúñòîÿ-

íèåòî èì è ÏÐÎÔÈËÀÊÒÈ×ÍÀ ÒÐÚÁÍÀ ÒÎÐÀÊÎ-

ÑÒÎÌÈß ÏÐÈ ÑÓÑÏÅÊÒÍÈÒÅ ÇÀ ÁÀÐÎÒÐÀÂÌÀ

(blast lung) ÏÐÅÄÈ ÎÁÙÀ ÀÍÅÑÒÅÇÈß ÈËÈ

ÂÚÇÄÓØÅÍ ÒÐÀÍÑÏÎÐÒ.

Äðóã ïúðâîíî÷àëåí îðèåíòèð çà ñòåïåíòà íà

âúçäåéñòâèå íà óäàðíàòà âúçäóùíà âúëíà å

ñúñòîÿíèåòî íà ñðåäíîòî óõî. Óñòàíîâÿâàíåòî íàðóïòóðà íà òúïàí÷åâàòà ìåìáðàíà âåäíàãà íàâåæäà

íà ìèñúëòà çà ïîëèîðãàííà áàðîòðàâìà, âêëþ÷âàùà

êàòî áåëîäðîáíè, òàêà è àáäîìèíàëíè óâðåäè.

Êëèíè÷íèòå ïðèçíàöè êàòî íàìàëåíèå íà ñëóõà,

êúðâåíå îò âúíøíèÿ óøåí êàíàë (ìèäà), áîëêè, øóì

èëè ïèùåíå (tinnitus) â óøèòå, çàìàéâàíå (vertigo),

ñëóçíî-ãíîéíà ñåêðåöèÿ (otorhea) íàëàãàò ñïåøíà

îòîñêîïèÿ è àóäèîìåòðèÿ. Ïî ïðèíöèï âñè÷êè

åêñïîçèðàíè íà óäàðíà âúëíà õîðà â ïåðèìåòúðà

íà íåéíîòî âúçäåéñòâèå ïîäëåæàò íà îòîëîãè÷íî

èçñëåäâàíå, äîðè äà íÿìàò äðóãè îïëàêâàíèÿ îñâåí

îáùà ñëàáîñò è çàìàéâàíå. Òîçè ïðèíöèï âëèÿå

ñúùåñòâåíî âúðõó îðãàíèçàöèÿòà è êâàëèôèêàöèÿòà

íà ìåäèöèíñêèòå åêèïè îòíîñíî äåéíîñòòà èì íà

ìÿñòî, èçõîæäàéêè îò ìîùíîñòòà íà âçðèâà,

îñîáåíîñòèòå íà îáêðúæàâàùàòà îáñòàíîâêà è

óñëîâèÿòà, îïðåäåëÿùè ðàçïðîñòðàíåíèåòî è

ïåðèìåòúðà íà âúäóøíàòà óäàðíà âúëíà. Îò ñâîÿ

ñòðàíà âñè÷êè ìåäèöèíñêè ñïåöèàëèñòè îò åäèíÒðàâìà (ñïåøåí) öåíòúð òðÿáâà äà ñà äåòàéëíî

çàïîçíàòè ñ áèîôèçè÷íèòå, ïàòîôèçèîëîãè÷íè,

ìîðôîëîãè÷íè è êëèíè÷íè õàðàêòåðèñòèêà íà

âçðèâíàòà òðàâìà ñ íåéíîòî ìíîãîîáðàçèå.

Ãàç-ñúäúðæàùèòå îòäåëè íà ãàñòðîèíòåñòè-

íàëíèÿ òðàêò ñà îñîáåíî óÿçâèìè íà ïúðâè÷íîòî

âúçäåéñòâèå îò âúçäóøíà óäàðíà âúëíà. Âúçíèêâàò

íåïîñðåäñòâåíè ïåðôîðàöèè íà ÷åðâà, ñóáñåðîçíè

õåìîðàãèè îò âèäà íà ìàëêè ïåòåõèè äî øèðîêè

õåìàòîìè, ìåçåíòåðèàëíè ðàçêúñâàíèÿ îò òèïà íà

ïðåðÿçâàíå ñ íîæèöà (shear injuries), ëàöåðàöèè íà

ñîëèäíèòå (ïàðåíõèìàòîçíè) îðãàíè, òåñòèêóëàðíè

ðóïòóðè. Blast abdominal trauma òðÿáâà äà ñå

ïîäîçèðà ïðè âñåêè åêñïîíèðàí ïàöèåíò ñ êîðåìíà

áîëêà, ãàäåíå, ïîâðúùàíå, õåìàòåìåçà, òåíåçìè,

áîëêè â ðåêòàëíàòà îáëàñò, ñêðîòóìà è òåñòèñèòå,

íåîáÿñíèìà õèïîâîëåìèÿ è âñÿêà ñúìíèòåëíà

íàõîäêà çà îñòúð êîðåì. Âàæíî å äà ñå ïîä÷åðòàå,

÷å èçáðîåíèòå êëèíè÷íè ïðèçíàöè ìîæå äà îòñúñò-âàò äî ïîÿâàòà íà óñëîæíåíèÿ.

Âúçäóøàòà óäàðíà âúëíà ìîæå äà ïðè÷èíè

ìîçú÷íî ñúòðåñåíèå èëè ëåêîñòåïåííî òðàâìàòè÷-

íî óâðåæäàíå íà ìîçúêà (MTBI – mild traumatic brain

injury) áåç äèðåêòíî “îáòè÷àíå” íà ãëàâàòà îò íåÿ.

Ïðè îïëàêâàíèÿ îò ãëàâîáîëèå, óìîðà, ëîøà

êîíöåíòðàöèÿ, ëåòàðãèÿ, òðåâîãà, áåçñúíèå,

äåïðåñèÿ å íåîáõîäèìî äà ñå âçåìå ïðåäâèä

ìåñòîïîëîæåíèåòî (áëèçîñòòà) íà ïàöèåíòà äî

åïèöåíòúðà â ìîìåíòà íà åêñïëîçèÿòà. Äèôåðåí-

öèàëíàòà äèàãíîçà ñ ïîñòòðàâìàòè÷åí ñòðåñ (âúç

îñíîâà ñàìî íà ëåêàðñêè ïðåãëåä) íå å ëåñíà

ïîðàäè ÿâíîòî ñõîäñòâî íà èçáðîåíèòå ñèìïòîìè.

Âúçäóøíèÿò óäàðåí âÿòúð è íåãîâîòî ïîðàçÿ-

âàùî äåéñòâèå å âå÷å íàëîæèòåëíî äà ñå êëàñèôè-

öèðà îòäåëíî, ãëàâíî ïîðàäè ëèïñàòà íà ñàìîñòîÿ-

òåëíà, êîíêðåòíà äåôèíèöèÿ íà áàðîòðàâìàòà îò

ñâðúõçâóêîâà óäàðíà âúëíà ïðè âçðèâÿâàíå íà

âèñîêîñòåïåíåí ïî ìîùíîñò áîåïðèïàñ (ÂÑÌÁ).

Çàòðóäíåíèÿòà â òîâà îòíîøåíèå ñå îáóñëàâÿò êàêòî

îò ñúâïàäàùèòå äîíÿêúäå âòîðè÷íè, òðåòè÷íè è

÷åòâúðòè÷íè ïîðàæåíèÿ (âñÿêàêúâ âèä óâðåäè,

ïîâðåäè, íàðàíÿâàíèÿ) âñëåäñòâèå åêñïëîçèÿ íà

ÂÑÌÁ, òàêà è ïîðàäè ôàêòà, ÷å çà òåðîðèñòè÷íè

öåëè âñå ïî-÷åñòî ñå èçïîëçâàò èìïðîâèçèðàíèñðåäñòâà çà åêñïëîçèÿ (IEDs – improvised explosive

devices). Ïîñëåäíèòå ñà íàé-÷åñòî êîìïîçèðàíè îò

íèñêîñòåïåííè ïî ìîùíîñò âçðèâíè âåùåñòâà

ïîðàäè ëåñíàòà èì äîñòúïíîñò. Ñàìè ïî ñåáå ñè òå

ïðåäñòàâÿò àâòîíîìåí îáëèê íà êëèíè÷íàòà êàðòèíà

– ìíîæåñòâåíè, îñíîâíî ñëåïè íàðàíÿâàíèÿ îò

åêçîãåííè ïðîåêòèëè è ðàçëè÷íè ïî ïëîù è/èëè

ñòåïåí èçãàðÿíèÿ. Âúïðåêè ÷å IEDs ìîæå äà

ñúäúðæàò ÂÑÌÁ, ïîíàñòîÿùåì çà êëèíè÷íàòà

ïðàêòèêà å ïðèåòî èçòî÷íèöèòå íà åêñïëîçèÿ äà ñå

äåëÿò íà “ìàíèôàêòóðíè”(ñòàíäàðòíè âîåííè

èçäåëèÿ) è “èìïðîâèçèðàíè” ñ âîäåù ïîðàçÿâàù

ôàêòîð óäàðåí âÿòúð, à íå âúëíà. Îòòóê óäàðíèÿò

âÿòúð ñå äåôèíèðà êàòî ôîðñèðàí ãîðåù âúçäóøåí

ïîòîê ñúñ ñêîðîñò ïîä òàçè íà çâóêà â àòìîñôåðàòà.

Òîé íå ïðè÷èíÿâà áàðîòðàâìà â ãðúäíàòà, àáäîìè-

íàëíà è îñòàíàëè îáëàñòè íà ÷îâåøêîòî òÿëî, à å

ïðè÷èíà çà ðàçëè÷íè ïî ñòåïåí óâðåäè îò ìåõàíè÷íî

è òåðìè÷íî åñòåñòâî. Òàêà êîíòóçèîííèÿò áÿë äðîáè ARDS íå ñà ðàâíîçíà÷íè íà áåëîäðîáíàòà

áàðîòðàâìà. Àäåêâàòíî, öåëåíàñî÷åíî çà äâàòà

ñëó÷àÿ ëå÷åíèå îáà÷å å òðóäíî äà ñå îïðåäåëè êàêòî

ïîðàäè ñõîäíàòà êëèíèêî-ðåíòãåíîëîãè÷íà êàðòèíà,

òàêà è ïîðàäè íåñèãóðíîñò íà ïèðîòåõíè÷íàòà

åêñïåðòèçà ïðè óïîòðåáà íà èìïðîâèçèðàíè

ñðåäñòâà çà åêñïëîçèÿ. Ñåãà çà èçõîäåí îðèåíòèð

ñå ïðèåìà öåëîñòòà íà òúïàí÷åâàòà ìåìáðàíà –

íåéíàòà ðóïòóðà óêàçâà (ïðè íàä 80% îò ïîñòðàäà-

ëèòå) çà âúçäåéñòâèå íà âúçäóøíà óäàðíà âúëíà ñ

íàëÿãàíå 100-150 êÐà, à èíòàêòíîñòòà ù – çà

ñóáñîíè÷íî ðàçïðîñòðàíåíèå íà âúçäóøíàòà ìàñà

(âÿòúð) íåçàâèñèìî îò âèäà è ñòåïåíòà íà ìåõà-

íè÷íèòå, òåðìè÷íè è òîêñèêî-õèìè÷íè óâðåæäàíèÿ

ïðè âçðèâíà òðàâìà. Èçîëèðàíàòà, îáà÷å, òúïàí-

÷åâà ðóïòóðà íå å ìàðêåð çà ìîðáèäíîñòòà; â

êà÷åñòâîòî íà ÿñíî óêàçàíèå çà ïîëèîðãàííà

áàðîòðàâìà å ñàìî òðàâìàòè÷íàòà àìïóòàöèÿ.

Lavonas äåôèíèðà ïóëìîíàëíàòà áàðîòðàâìàêàòî êîìïëåêñíî ïîðàæåíèå, âêëþ÷âàùî:

♦♦♦♦♦ áåëîäðîáíà êîíòóçèÿ;

♦♦♦♦♦ âúçäóøåí åìáîëèçúì;

♦♦♦♦♦ ïàòîôèçèîëîãè÷íè ðàçñòðîéñòâà âñëåäñòâèå

ñâúðçâàíå íà ñâîáîäíè ðàäèêàëè – íà ïúðâî

ìÿñòî òðîìáîçà è ëèïîîêñèãåíàöèÿ;

♦♦♦♦♦ ÄÈÊ ñèíäðîì.

Îñíîâíàòà ðàçëèêà ñ ARDS å, ÷å ðåñïèðàòîð-

íèÿò äèñòðåñ ñèíäîðì å ðåçóëòàò ïðåäè âñè÷êî íà

äèðåêòíà áåëîäðîáíà ïîâðåäà èëè øîê âñëåäñòâèå

äðóãè òåëåñíè ïîâðåäè. Îñòðèÿò ãàç-åìáîëèçúì å

ôîðìà íà áåëîäðîáíàòà áàðîòðàâìà è èçèñêâà

50 õäõå

LVII áðîé 4/2005

Ôèãóðà 1. Íåóáåäèòåëíè ðåíòãåíîâè äàííè çà ñâîáîäíà

òå÷íîñò è/èëè âúçäóõ â äÿñíàòà ïëåâðàëíà êóõèíà êúì 60-òà

ìèíóòà ñëåä åêñïëîçèÿòà.Î÷åðòàí èíòåðëîá, ëèïñâàò

êîíòóçèîííè çîíè

Ôèãóðà 2. Rö-íàõîäêà òèï “Butterfly” âäÿñíî – 3 ÷. ñëåä

âçðèâà è 2 ÷. ñëåä òðúáíà òîðàêîñòîìèÿ

ñïåöèàëíî âíèìàíèå. Âúçäóøíèòå åìáîëè îêëóçè-

ðàò ñúäîâåòå ïðåäè âñè÷êî íà ãëàâíèÿ è ãðúáíà÷åí

ìîçúê. Îáóñëîâåíàòà îò åìáîëèÿ íåâðîëîãè÷íà

ñèìïòîìàòèêà òðÿáâà äà áúäå ðàçãðàíè÷àâàíà îò

äèðåêòíèÿ åôåêò íà âçðèâíàòà òðàâìà âúðõó

ìîçú÷íèòå ñòðóêòóðè.

Èíòåñòèíàëíàòà áàðîòðàâìà çàñÿãà íàé-÷åñòî

êîëîíà, íî ñà âúçìîæíè óâðåäè âúâ âñåêè îòäåë íà

ãàñòðîèíòåñòèíàëíèÿ òðàêò. Àêóñòè÷íàòà áàðîòðàâ-

ìà ñå ïðåäñòàâÿ íà ïðåäåí ïëàí ñ ðóïòóðà íà

òúïàí÷åòî, íî ñà ñúîáùåíè ñëó÷àè íà õåìîòèìïà-

íóì áåç íàðóøàâàíå öåëîñòòà íà òúïàí÷åâàòàìåìáðàíà. Ôðàêòóðè èëè äèñëîêàöèè íà àóðèêóëàð-

íèòå êîñòèöè ñå ñðåùàò ïðè ìíîãî âèñîêîåíåðãå-

òè÷íè åêñïëîçèè. Ñú÷åòàâàíåòî íà èçáðîåíèòå äîòóê

ïîâðåäè ñ ïíåâìîòîðàêñ ñà ÿñíî óêàçàíèå çà

áåëîäðîáíà áàðîòðàâìà, íàëàãàùà ñïåøíî è ñòðîãî

ñïåöèôè÷íî ëå÷åíèå.

Îñèãóðÿâàíåòî íà õèïåðáàðíà îêñèãåíàöèÿ íà

ôîíà íà ïîñòàâåí ïëåâðàëåí äðåíàæ å îñíîâíèÿò

ìåòîä çà ëå÷åíèå íà áåëîäðîáíàòà áàðîòðàâìà è

ïî-êîíêðåòíî – íà âúçäóøíèÿ åìáîëèçúì. Öåëè ñå

ðåäóöèðàíå îáåìà íà âúçäóøíèòå ìåõóð÷åòà è

òÿõíîòî ðàçñòâàðÿíå â êðúâòà. Çà ïðîôèëàêòèêà íà

ðàçïðîñòðàíåíèåòî èì ñå ïðåïîðú÷âà ïîñòóðàëíèÿ

äðåíàæ. Ðåæèìèòå çà ÈÁÂ ñ ïîâèøåíî íàëÿãàíå ñà

êîíòðàèíäèöèðàíè. Çàòîâà äèôåðåíöèàëíàòà

äèàãíîçà ñ áåëîäðîáíà êîíòóçèÿ îò ìåõàíè÷íà

òðàâìà è ðàçãðàíè÷àâàíåòî íà ARDS ïðè øîêîâè

ñúñòîÿíèÿ å îò èçêëþ÷èòåëíî âàæíî çíà÷åíèå.

Áåëîäðîáíèÿò îòîê ïðè ìèîêàðäíà êîíòóçèÿ èñúðäå÷íà íåäîñòàòú÷íîñò ñúùî òðÿáâà äà áúäå

ðàçãðàíè÷àâàí. Òðàõåîñòîìèÿòà è äðåíàæíè òðúáè

â êîðåìíàòà êóõèíà íå ñà ïðîòèâîïîêàçàíèÿ çà

õèïåðáàðíà îêñèãåíàöèÿ.

ÊËÈÍÈ×ÅÍ ÑËÓ×ÀÉ

Âúïðåêè ïðèâèäíîòî áëàãîïîëó÷èå (îò ðåàíèìà-

öèîííà ãëåäíà òî÷êà) íà ïîñòðàäàëè îò èìïðîâèçè-

ðàíè âçðèâíè óñòðîéñòâà â ïúðâèòe ÷àñîâå ñëåä

åêñïëîçèÿòà, ïðè äâàìà ïîñòúïèëè âúâ ÂÌÀ å

èçâúðøåíà åäèíè÷íà òðúáíà òîðàêîñòîìèÿ íå-

ïîñðåäñòâåíî ñëåä îïðåäåëÿíå ïîêàçàíèÿòà çà

òÿõíàòà èíòðàòðàõåàëíà èíòóáàöèÿ. Îðèåíòèðî-

âú÷åí êðèòåðèé – íà ôîíà íà ñòàáèëíîòî èì

ñúñòîÿíèå ïðè ïîñòúïâàíåòî (äî 1 ÷àñ ñëåä âçðèâà),

å îòîñêîïè÷íàòà íàõîäêà. Óñòàíîâÿâàíåòî íà

äâóñòðàííè òúïàí÷åâè ðóïòóðè, íàñî÷âàùî çà

ïðîëîíãèðàíî ðàçâèòèå íà òåëåñíà áàðîòðàâìà, å

ïðè÷èíà çà àêòèâíî õèðóðãè÷íî ïîâåäåíèå, íåçàâè-

ñèìî îò ïúðâîíà÷àëíàòà ëèïñà íà êëèíè÷íè èçÿâèêàòî ïíåâìîòîðàêñ, õåìîïåðèòîíåóì è/èëè äðóãè

ïðèçíàöè çà ïðåêè è íåïðåêè óâðåäè íà âúòðåøíè

îðãàíè. Ïîêàçàòåëåí çà òàêúâ àñïåêò íà õèðóðãè÷íî

ïîâåäåíèå – ïðè ëèïñà íà äàííè çà âèäà íà

óïîòðåáåíèÿ åêñïëîçèâ, å ñëåäíèÿò ñëó÷àé:

È.Â., ïîñòúïèë â ñòàáèëíî ñúñòîÿíèå 50 ìèí.

ñëåä âçðèâ îò íåèçâåñòíî óñòðîéñòâî. Âòîðè÷íà

êàòåãîðèÿ ïîâðåäè íà âçðèâíàòà òðàâìà îò ïúðâè÷íè

åêçîãåííè ïðîåêòèëè áåç äàííè çà ïðîíèêâàù

õàðàêòåð íà íàðàíÿâàíèÿòà â òåëåñíè êóõèíè.

Ôèçèêàëíî áåëèòå äðîáîâå ñà ðàçãúíàòè. Ðåíòãåíî-

ëîãè÷íî ðàç÷èòàíå çà õèäðî(õåìî)òîðàêñ äî íèâîòî

íà III ðåáðî îòäÿñíî /ôèã. 1/. Äâóñòðàííè òúïàí÷åâè

ðóïòóðè. Îáñúæäàíå â ïðîòèâîøîêîâà çàëà íà ÂÌÀ

– ñóñïåêöèÿòà çà áåëîäðîáíè ëàöåðàöèè âäÿñíî å

äîñòàòú÷íî îñíîâàíèå çà òðúáíà òîðàêîñòîìèÿ ïî

ñïåøíîñò ñ ëå÷åáíà è/èëè ïðåâàíòèâíà öåë, àêî ïî-

êúñíî ñå äèàãíîñòèöèðàò íåïðåêè áåëîäðîáíè

óâðåäè, ðåñï. áåëîäðîáíà áàðîòðàâìà, çà ëå÷åíèåòî

íà êîÿòî ùå å íåîáõîäèìà ÈÁÂ. Òîðàêîñòîìèÿòà íå

óñòàíîâÿâà íàëè÷èå íà òå÷íîñò â ïëåâðàëíàòà

êóõèíà, à ìàëúê ïíåâìîòîðàêñ. Íà êîíòðîëíàòà Rö-

ãðàôèÿ ñëåä 3 ÷àñà îò òðàâìàòà äåñíèÿò áÿë äðîáå íàïúëíî ðàçãúíàò, íî â íåãî âå÷å ñå âèçóàëèçèðà

êîíòóçèîííî îãíèùå ñ öåíòðàëíî ðàçïîëîæåíèå è

ïåïåðóäîîáðàçíà ôîðìà /ôèã. 2/. Ñëåä 48 ÷àñà å

äèàãíîñòèöèðàíî âòîðî êîíòóçèîííî îãíèùå â

êîíòðàëàòåðàëíèÿ áÿë äðîá ïàðàêàðäèàëíî /ôèã. 3/

, êîéòî å äîáðå è òðàéíî ðàçãúíàò. Ïàöèåíòúò å íà

ÈÁÂ â ïðîäúëæåíèå íà 5 äåíîíîùèÿ, çà êîéòî

ïåðèîä îò ïëåâðàëíèÿ äðåí âäÿñíî ñå åâàêóèðà

îñêúäíî êîëè÷åñòâî ñåêðåò. Äðåíúò å èçâàäåí ñëåä

åêñòóáàöèÿòà è îòðèöàòåëíà ïðîáà çà õåðìåòè÷íîñò

íà 6-òè äåí îò òðàâìàòà.

51õäõå

ÀÊÒÓÀËÍÈ ÄÈÀÃÍÎÑÒÈ×ÍÎ-ËÅ×ÅÁÍÈ ÏÐÎÁËÅÌÈ

Ôèãóðà 3. Âòîðî êîíòóçèîííî îãíèùå âëÿâî ïàðàêàð-

äåàëíî ñëåä 48 ÷àñà. Ïëåâðàëíèÿò äðåí âäÿñíî ïðîõîäèì,

åâàêóèðà îñêúäíî êîëè÷åñòâî ñåêðåò. Ïàöèåíòúò å íà ÈÁÂ

è ðåæèì ñúîáðàçíî íàëè÷èåòî íà áèëàòåðàëíè êîíòóçèîííè

îãíèùà.

Ôèãóðà 4. 5-òè äåí îò òðàâìàòà íà ÈÁÂ. Êîíòóçèîííèòå

îãíèùà â ñòàäèé íà ðåçîðáöèÿ. Ïëåâðàëíèÿò äðåí ïðîõîäèì,

íî íå åâàêóèðà âúçäóõ èëè òå÷åí ñåêðåò.

Ôèãóðà 5. ÊÒ íà 4-òè äåí îò òðàâìàòà, ïîòâúðæäàâàùà áåëîäðîáíèòå êîíòóçèîííè ïðîìåíè

ÁÈÁËÈÎÃÐÀÔÈß

1. Íå÷àåâ Å. À., À. È. Ãðèöàíîâ, È. Ï. Ìèíóëèí, è ñúòð., Âçðèâíèå

ïîðàæåíèÿ, Ðóêîâîäñòâî äëÿ âðà÷åé è ñòóäåíòîâ. 2002- 656ñ.:

èë.

2. Auf der Heide E., Principlesof Preparation and Coordination Dis-

aster Response: http:// 216.202.128.19/dr/ flash.htm.

3. Cashdollar K. L., E. S. Weis, I. A. Zlochower, Explosion hazards

reduction. J Loss Prev Process Ind 13:183- 199.

4. Colovos N. Ann Emerg.Med.1999; 34(2) :168-172.5. Hogan D.et all, Emergency Departament Impact of the Okla-

homa Citi Terorist Bombing. Annals of Emergency Medicine;

August 1999; 34 (2) : pp.

6. Landsberg p.g., Underwater Blast Injuries, “Trauma&Emergency

Medicine”, Vol.17 ¹ 2July 2000 in South Africa.

7. Lavonas E., Blast injuries of 3 aircraft into 3 buildings on SEP-

TEMBER 11, 2002, E- medicine.

8. O,Conor R., Ballistic and Penetrating Trauma, Freelance Travel-

ler 09.03.2004.

9. Russotti, Blast and Overpressure Injuries. “EMS Call”. June/ july

2002

10. Stein M., A. Hirshberg, Trauma Care in the New Millinium: Medi-

cal Consequences of Terorism the Conventional Weapon

Threat.Surgical Clinics of North America. Dec. 1999: Vol 79 (6).

11. Tsokos m., E.E. Turc ,et all., Pathologic features of suicidal

deaths caused by explosives. Am J Forensic Med Pathol.2003

Mar; 24 (1) : 55- 63.

12. Wightman J. M. , S. L. Gladish, Explosions and blast injuries,

Annals of emergency Medicine; June 2001; 37 (6): 664-p678.

13. Quenemoen L. E. ,Y.M. Davis, J. Malilay, et all. The World Trade

Center bombing: injury prevention strategies for high- rise build-

ing fires. Disasters 1996; 20:125- 32.

52 õäõå

LVII áðîé 4/2005

IN VITRO ÑÈÑÒÅÌÈ ÏÐÈ ÎÖÅÍÊÀ ÍÀ ÍÅÂÐÎÒÎÊÑÈ×ÍÎÑÒÒÀ ÍÀ ÕÈÌÈ×ÍÈÒÅ

ÂÅÙÅÑÒÂÀ

Ê. Ëþáîìèðîâà, Æ. Õàëêîâà

IN VITRO SYSTEMS IN NEUROTOXICITY ASSESSMENT OF CHEMICAL SUBSTANSES

K. Lyubomirova, Z. Halkova

Ëàáîðàòîðèÿ ïî òîêñèêîëîãèÿ – Íàöèîíàëåí öåíòúð ïî îïàçâàíå íà îáùåñòâåíîòî çäðàâå, Ñîôèÿ

ÐÅÇÞÌÅ

Èçñëåäâàíåòî íà ìåõàíèçìèòå íà òîêñè÷íî

äåéñòâèå å ïúðâîñòåïåííà öåë íà òîêñèêîëîãè÷íèòå

èçñëåäâàíèÿ. Ìíîãî ÷åñòî øèðîêî èçïîëçâàíèòå

äîñåãà ìåòîäè íå ïîçâîëÿò ðàçêðèâàíå íà òîêñèêî-

äèíàìè÷íèòå ïðîöåñè, îñúùåñòâÿâàùè ñå â

îðãàíèçìà. Òîâà íàëàãà âúâåæäàíå íà in vitro

ïîäõîäè â òîêñèêîëîãè÷íàòà ïðàêòèêà, îñîáåíî ïî

îòíîøåíèå íåâðîòîêñè÷íîòî äåéñòâèå íà âåùåñò-

âàòà. Ðåçóëòàòèòå îò in vitro èçñëåäâàíèÿòà òðÿáâà

äà ñå èíòåðïðåòèðàò â êîíòåêñòà íà öÿëàòà íåðâíàòà

ñèñòåìà è äà ñå äîïúëâàò ñ äàííèòå îò in vivo

ïðîó÷âàíèÿ.

Êëþ÷îâè äóìè: ÍÅÂÐÎÒÎÊÑÈ×ÍÎÑÒ, IN VITRO

ÌÅÒÎÄÈ, ÏÐÅÄÈÌÑÒÂÀ, ÍÅÄÎÑÒÀÒÚÖÈ

ABSTRACT

The major aim of the toxicological studies is re-

vealing the mechanisms of action of the toxic sub-

stances. The methods used in the practice now, usu-

ally dont allow understanding the underlying toxicody-

namic processes in the organism. The results of the in

vitro studies, however, should be interpreted in the

context of the whole neural system. The data should

complement to those from the in vivo studies.

Key words: NEUROTOXICITY; IN VITRO METHODS,

ADVANTAGES, DISADVANTAGES

Îñíîâíèòå åòàïè âúâ âñè÷êè òîêñèêîëîãè÷íè

èçñëåäâàíèÿ âêëþ÷âàò èäåíòèôèêàöèÿ íà òîêñè÷-

íèòå âåùåñòâà, îïðåäåëÿíå íà êîíöåíòðàöèÿòà , ïðè

êîÿòî òå ïðåäèçâèêâàò òîêñè÷íè åôåêòè, ïðèöåëíè

âèäîâå è îðãàíè è ìåõàíèçúì íà òîêñè÷íîòî

äåéñòâèå (Harry J. et al.,1998). Ïî òàêúâ íà÷èí å

âúçìîæíî äà ñå ðàçðàáîòÿò ïðîãðàìè çà íàìàëÿ-

âàíå íà åêñïîçèöèÿòà (íàïðèìåð íàìàëÿâàíå íà

îëîâîòî â áåíçèíà), äà ñå íàìàëÿò åôåêòèòå îò

åêñïîçèöèÿòà (íàïðèìåð ÷ðåç õåëèðàùà òåðàïèÿ

ïðè îëîâíà åêñïoçèöèÿ), êàêòî è â íÿêîè ñëó÷àè äà

ñå èäåíòèôèöèðàò âåùåñòâà, çà êîèòî ìîæå äà ñå

ïðåäïîëîæè, ÷å ñà òîêñè÷íè âúç îñíîâà íà òÿõíàòà

õèìè÷íà ñòðóêòóðà èëè êëåòú÷åí/ ìîëåêóëåí

ìåõàíèçúì íà äåéñòâèå. Èçñëåäâàíåòî íà ìåõàíèç-

ìèòå íà òîêñè÷íî äåéñòâèå å ïúðâîñòåïåííà öåë çàin vitro èçñëåäâàíèÿòà.

Îïðåäåëÿíåòî íà ìåõàíèçìèòå, ïî êîèòî

âåùåñòâàòà îêàçâàò ñâîåòî äåéñòâèå, å âàæíî ïî

íÿêîëêî ïðè÷èíè.

Ïúðâî – ìíîãî ïðîó÷âàíèÿ è íàðåäáè ñå

îïèòâàò äà åêñòðàïîëèðàò åôåêòè ïðè æèâîòíè êúì

åôåêòè ïðè õîðà. Òîâà å îïðàâäàíî, àêî ìåõàíèçìè-

òå íà äåéñòâèå ñà èçâåñòíè è àêî òå ñà ïîäîáíè ïðè

õîðàòà è æèâîòíèòå. Âòîðî – ïîçíàâàíåòî íà

ìåõàíèçìèòå íà äåéñòâèå íà åäíî òîêñè÷íî

âåùåñòâî ìîæå äà ïîìîãíå ïðè ëå÷åíèå íà

çàñåãíàòèòå õîðà èëè ïîïóëàöèè. Òðåòî – òîâà ùå

ïîçâîëè óñòàíîâÿâàíå íà ðåëàòèâíèòå (îòíîñèòåë-

íèòå) ðèñêîâå ïðè ðàçëè÷íè íèâà íà åêñïîçèöèÿ

(Borenfreund E. and Babich H., 1987; Barile F.A. et al.,

1994). ×åòâúðòî – ùå ñå îñèãóðè áàçà çà îïðåäåëÿ-

íå íà òèïîâåòå in vivo èçñëåäâàíèÿ è âúçìîæíèòå

êîíöåíòðàöèîííè ãðàíèöè, íåîáõîäèìè çà íåèç-

ñëåäâàíè, íî ñõîäíè âåùåñòâà.Èñòîðè÷åñêè òîêñè÷íèòå âåùåñòâà ñà áèëè

èäåíòèôèöèðàíè ïîðàäè òåõíèòå î÷åâèäíè çäðàâíè

åôåêòè ïðè õîðà è æèâîòíè îáèêíîâåíî ñëåä

åêñïîçèöèÿ íà ðàáîòíîòî ìÿñòî èëè îò îêîëíàòà

ñðåäà. Íàé-÷åñòî èçïîëçâàíè â òàêèâà ïðîó÷âàíèÿ

ñà ëàáîðàòîðíè æèâîòíè, îáèêíîâåíî ïëúõîâå.

Èçñëåäâàò ñå ðàçëè÷íè ïîêàçàòåëè êàòî ñìúðòíîñò

è ðàçâèòèå íà òóìîðè, èçáðàíè îðãàíè. Òåçè

ïðîó÷âàíèÿ ñà ïðîäúëæèòåëíè è ñêúïè è ñà

ïðèëîæèìè ñàìî çà ìàëêà ÷àñò îò âñè÷êè íîâè

âåùåñòâà, ñèíòåçèðàíè âñÿêà ãîäèíà. Îñâåí òîâà,

ïðè òÿõ å òðóäíî äà ñå ðåãèñòðèðàò ïî-ñëàáè åôåêòè

êàòî ëåêè êîãíåòèâíè íàðóøåíèÿ èëè ìîäóëàöèÿ íà

èìóííèÿ îòãîâîð. Ñúùî òàêà ñúùåñòâóâàò åòè÷íè è

ôèíàíñîâè ïðè÷èíè çà íàìàëÿâàíå áðîÿ íà

æèâîòíèòå, èçïîëçâàíè ïðè òîêñèêîëîãè÷íî èçñëåä-

âàíå, îñîáåíî àêî òî âêëþ÷âà ñòðàäàíèå. Åòî çàùî

53õäõå

ÀÊÒÓÀËÍÈ ÄÈÀÃÍÎÑÒÈ×ÍÎ-ËÅ×ÅÁÍÈ ÏÐÎÁËÅÌÈ

ðàçëè÷íè ïðàâèòåëñòâåíè, èíäóñòðèàëíè è íàó÷íè

èíñòèòóöèè ñå ñòðåìÿò äà ðàçðàáîòÿò àëòåðíàòèâíè

in vitro ìåòîäè çà óñòàíîâÿâàíå òîêñè÷íîñòòà íà

õèìè÷íèòå âåùåñòâà (Bornstein M.B. 1995; Fountain

S.B. and Teyler T.J., 1995).

Íàé-äîáðå å in vitro è in vivo ïðîó÷âàíèÿòà äà ñå

äîïúëâàò. Îò åäíà ñòðàíà, å òðóäíî äà ñå îïðåäåëÿò

ìåõàíèçìèòå íà òîêñè÷íî äåéñòâèå ñàìî ÷ðåç in vivo

åêñïåðèìåíòè. Îò äðóãà ñòðàíà, ÷èñòî in vitro

ïðîó÷âàíèÿòà ìîãàò äà ðàçêðèÿò ìåõàíèçìè, êîèòî

íå ñå ðàçâèâàò in vivo ïîðàäè ìåòàáîëèçìà, áàðèåðè

çà ðàçïðîñòðàíåíèå íà âåùåñòâîòî èëè ïî-íèñêàêîíöåíòðàöèÿ in vivo. Åòî çàùî, in vitro èçñëåäâà-

íèÿòà òðÿáâà âèíàãè äà ñå ïëàíèðàò ñ ïåðñïåêòèâà

çà ïðèëàãàíå â in vivo îïèòè.

Ïðè îïðåäåëåíè îáñòîÿòåëñòâà in vitro èçñëåäâà-

íèÿòà ìîãàò äà íàìàëÿò èçïîëçâàíåòî íà æèâîòíè.

Íàïðèìåð íàïúëíî âàëèäèðàíè in vitro ìåòîäè çà

èçñëåäâàíå íà êîæíî äðàçíåíå íà êîçìåòè÷íè

ñúñòàâêè ùå åëèìèíèðà íóæäàòà îò æèâè æèâîòíè.

Äîðè ÷àñòè÷íî âàëèäèðàíè in vitro ìîäåëè ìîãàò äà

ñå èçïîëçâàò çà ïúðâîíà÷àëåí ñêðèíèíã ñ öåë

îãðàíè÷àâàíå áðîÿ íà âåùåñòâàòà, êîèòî ùå ñå

òåñòâàò âúðõó æèâîòíè (Veronesi B. 1992).

Âàæíî å äà ñå îòáåëåæè, ÷å êàòî in vitro ìåòîäè

ñå îïðåäåëÿò òåçè, ïðè êîèòî ìîçú÷íèòå ñðåçîâå

êëåòêè èëè êëåòú÷íè åêñòðàêòè ñà âçåòè îò íååêñïî-

íèðàíè æèâîòíè è âïîñëåäñòâèå ïîäëîæåíè íà

îñòðà èëè õðîíè÷íà åêñïîçèöèÿ íà òîêñè÷íè

âåùåñòâà.

Äîñåãà íàé-ãîëÿìîòî ïðåäèìñòâî íà in vitroñèñòåìèòå â íåâðîòîêñèêîëîãè÷íèòå ïðîó÷âàíèÿ å

òÿõíàòà ïðîñòîòà. Íåðâíàòà ñèñòåìà ïðè çäðàâî

æèâîòíî å èçêëþ÷èòåëíî ñëîæíà ñ ìíîãîáðîéíè

âðúçêè íå ñàìî ìåæäó íåâðîíèòå, íî è ìåæäó äðóãè

êëåòêè è ñèñòåìè êàòî èìóííàòà è åíäîêðèííèòå

ñèñòåìè. Ïðè in vitro ìåòîäèòå òåçè âçàèìîäåéñòâèÿ

ìîãàò äà áúäàò ñâåäåíè äî ìèíèìóì èëè ïîíå äîáðå

îïðåäåëåíè (Audesirk G. 1995; van der Bercken J. et

al., 1995). Èçïîëçâàíåòî íà îòäåëíè êëåòêè, ÷àñòè

îò êëåòêè (èçîëèðàíè àêñîíè) ùå ïîçâîëè ïðåöèçíî

îïðåäåëÿíå íà êëåòú÷íèÿ èëè ìîëåêóëÿðåí ìåõàíè-

çúì íà äåéñòâèå – íàïðèìåð, ÷å âåùåñòâîòî

ïðîìåíÿ ïðîâîäèìîñòòà ÷ðåç ñïåöèôè÷åí éîíåí

êàíàë èëè èíõèáèðà ñïåöèôè÷åí åíçèì. Ìàëêî ïî-

ñëîæíè in vitro ñèñòåìè, êàòî êëåòú÷íè êóëòóðè ìîãàò

äà áúäàò èçïîëçâàíè çà èçñëåäâàíå íà ïî-ñëîæíè

ôåíîìåíè, êàòî ñèíàïòè÷íî ïðåäàâàíå èëè íåâðîí-

íà èëè ãëèàëíà äèôåðåíöèàöèÿ ïðè ñòðîãî îïðåäå-

ëåíè óñëîâèÿ (Banker G. and Goslin K.1991a, 1991b;Trenkner E, 1991).

Íèâîòî íà ñëîæíîñò íà in vitro ñèñòåìèòå ìîæå

äà ñå óñëîæíè îùå ïîâå÷å è äà ñå ïðåâúðíå â

ðàçøèðÿâàíå íà åäíî in vivo èçñëåäâàíå. Ïðèìåð

çà òîâà å äà ñå îïðåäåëè äàëè ñúùåñòâóâà

íàðóøàâàíå íà ôóíêöèÿòà íà éîííèòå êàíàëè â

ìîçú÷íè ñðåçîâå íà åêñïîíèðàíè æèâîòíè.

Äðóãî ïðåäèìñòâî íà in vitro ìåòîäèòå å

âúçìîæíîñòòà äà ñå èçïîëçâàò äîñòúïíè ÷îâåøêè

òúêàíè, íàïðèìåð ïëàöåíòà . Âúïðåêè ïî-òðóäíèÿ

äîñòúï, íåâðîííè êóëòóðè ìîãàò äà ñå ïðèãîòâÿò îò

àáîðòèðàíè ôåòóñè (Chui F. et al, 1994). Ñúùåñòâó-

âàò è êëåòú÷íè ëèíèè îò ÷îâåøêè ïðîèçõîä,

ïîëó÷åíè îò êîðàòà íà ãëàâíèÿ ìîçúê (Ronnett G.V.

et al., 1990; Ronnett G.V., 1995).

Íåäîñòàòúöè íà in vitro ìåòîäèòå ñà òðóäíîòî

ïîääúðæàíå íà êëåòêèòå èëè òúêàíèòå â ñúùåñòâåíî

ðàçëè÷àâàùàòà ñå îò æèâèÿ îðãàíèçúì õðàíèòåëíà

ñðåäà, êàêòî è ëèïñà íà íÿêîè ðàñòåæíè ôàêòîðè,

êîèòî ïîäïîìàãàò ôóíêöèîíèðàíåòî íà êëåòêàòà.

Ñúùî òàêà ñå íàðóøàâà âçàèìîäåéñòâèåòî ñúñ

çàîáèêàëÿùèòå êëåòêè. Íÿìà êðúâíî-ìîçú÷íà

áàðèåðà íèòî ìåòàáîëèòíà òðàíñôîðìàöèÿ â

÷åðíèÿ äðîá. Áèîòðàíñôîðìàöèÿòà, êîÿòî ñå

èçâúðøâà in vivo ìîæå äà óñèëè òîêñè÷íîñòòà(ïðåâðúùàíå íà ïàðàòèîí â ïàðàîêñîí) èëè äà

íàìàëè òîêñè÷íîñòòà (áèîòðàíñôîðìàöèÿ íà

ïèðåòðîèäíè èíñåêòèöèäè â ïî-ìàëêî âðåäíè

ïðîäóêòè) (Shono T. et al.,1979). Àêî in vitro ñèñòåìàòà

èçëàãà íà ðèñê êëåòêèòå èëè òúêàíèòå, òîâà ìîæå

äà äîâåäå äî ôàëøèâî ïîëîæèòåëíè ïðèçíàöè çà

òîêñè÷íîñò. È îáðàòíî, àêî çà ðàçâèòèå íà òîêñè÷åí

åôåêò å íåîáõîäèìî âçàèìîäåéñòâèå ìåæäó

ðàçëè÷íè êëåòêè, in vitro ñèñòåìèòå íÿìà äà

ðåãèñòðèðàò òîçè åôåêò, îñâåí àêî íå ñå ïîäáåðàò

ñúîòâåííèòå êëåòú÷íè âèäîâå.

Âúçìîæíî å íÿêîè îò òåçè íåäîñòàòúöè äà áúäàò

÷àñòè÷íî ïðåîäîëÿíè. Íàïðèìåð ìîãàò äà ñå

ðàçâèÿò êóëòóðè îò íåâðîíè ñ àñòðîöèòè èëè äðóãè

ãëèàëíè êëåòêè, êîèòî çàåäíî ìîãàò äà óâåëè÷àò äî

íÿêàêâà ñòåïåí óñòîé÷èâîñòòà è äèôåðåíöèàöèÿòà

íà íåâðîíèòå. Òîâà áè äîâåëî èëè äî ïðîòåêòèâíî,

èëè äî óâðåæäàùî âçàèìîäåéñòâîå íà ãëèÿòà ñ

íåâðîòîêñè÷íîòî âåùåñòâî.Îðãàíè÷íè õèìè÷íè âåùåñòâà ìîãàò äà áúäàò

ìåòàáîëèçèðàíè ÷ðåç èíêóáàöèÿ ñ ÷åðíîäðîáíè

ìèêðîçîìè ñ öåë äà ñå ïîëó÷àò íÿêîè îò ïðîäóêòèòå,

êîèòî âåðîÿòíî áèõà ñå îáðàçóâàëè in vivo (Ames B.

et al.,1975; Segal L.M. and Fedoroff S., 1989; Soprague

G.L. and Castle T.R. 1985). Ñúùî òàêà, àêî àêòèâíèÿò

ìåòàáîëèò å âå÷å èçâåñòåí òîé ìîæå äà ñå èçïîëçâà

çà òåñòâàíå âúðõó in vitro ñèñòåìàòà âìåñòî

îñíîâíîòî âåùåñòâî. Ðàçâèòèåòî íà ñëîæíè òåõíèêè

çà îòãëåæäàíå íà íåâðîííè êóëòóðè ïîäïîìàãà

îòãëåæäàíåòî íà ïî-çäðàâè êëåòêè è ïîçâîëÿâà ïî-

äîáðà ìàíèïóëàöèÿ íà ñðåäèòå âêëþ÷è÷èòåëíî

áåçñåðóìíè, íèñêîïðîòåèííè, êîèòî íàïîäîáÿâàò

öåðåáðîñïèíàëíàòà òå÷íîñò çà ðàçëèêà îò èçïîëçâà-

íàòà ñåãà âèñîêîïðîòåèííà ñðåäà, ñúäúðæàùà 10 è

ïîâå÷å ïðîöåíòà ñåðóì.

Ïðè ïîâå÷åòî íåâðîòîêñèêîëîãè÷íè ïðîó÷âàíèÿ,

îáèêíîâåíî öåëòà å ðàçêðèâàíå íà ìåõàíèçìèòå íà

òîêñè÷íî äåéñòâèå. Ìíîãî ÷åñòî èçñëåäîâàòåëÿòìîæå äà î÷àêâà õèìè÷íîòî âåùåñòâî äà èìà

ìíîæåñòâî, ÷åñòî íåçàâèñèìè åôåêòè íà ïîäêëå-

òú÷íî íèâî. Íå ìîæå äà ñå î÷àêâà ñ åäíî ïðîó÷âàíå

èëè äîðè ñ ïîðåäèöà îò ïðîó÷âàíèÿ äà ñå îïðåäåëè

òî÷íî ìåõàíèçìúò íà äåéñòâèå íà õèìè÷íîòî

âåùåñòâî â îðãàíèçìà.

Òðÿáâà äà ñå èìà ïðåäâèä è ôàêòúò, ÷å

åôåêòèòå, ðåãèñòðèðàíè ïðè in vitro èçñëåäâàíèÿòà,

ìàêàð ÷å ñà èíäèêàòîðè çà êëåòú÷íàòà òîêñè÷íîñò

è äàâàò ïðåäïîëîæåíèÿ çà âåðîÿòíè ìåõàíèçìè íà

äåéñòâèå â îðãàíèçìà, íå ìîãàò íåïðåìåííî äà ñå

ïðèëîæàò ïðè èçñëåäâàíå in vivo. Åíåðãåòè÷íîòî

ñúñòîÿíèå íà êëåòêèòå, âëèÿíèåòî íà ðàñòåæíèòå

54 õäõå

LVII áðîé 4/2005

ôàêòîðè è õîðìîíè, êàêòî è äèðåêòíîòî âçàèìîäåé-

ñòâèå ñ îêîëíèòå êëåòêè å ìíîãî âåðîÿòíî äà ñå

ðàçëè÷àâà îò ðåàëíîòî ïîëîæåíèå â æèâèÿ îðãàíè-

çúì. Åòî çàùî, in vitro èçñëåäâàíèÿòà îáèêíîâåíî

ñà íàé-ïîëåçíè, àêî ñà ïëàíèðàíè äà èçó÷àâàò

êëåòú÷íèòå ìåõàíèçìè íà äåéñòâèå è ñëóæàò çà

ïðåäñêàçâàíå íà ñïåöèôè÷íè òîêñè÷íè åôåêòè,

êîèòî ìîãàò äà ñå èçìåðÿò in vivo.

Öåëòà íà in vitro íåâðîòîêñèêîëîãè÷íèòå

ïðîó÷âàíèÿ âúðõó êëåòêè è òúêàíè å äà õàðàêòåðè-

çèðàò êëåòú÷íèòå è ìîëåêóëÿðíè ñóáñòðàòè èëè

ìåõàíèçìè, êîèòî äîïðèíàñÿò çà ïðîìÿíà âïîâåäåíèåòî è ôóíêöèèòå èëè èçÿñíÿâàíå íà

ïàòîëîãè÷íèòå èçìåíåíèÿ, ðàçâèâàùè ñå ïðè

åêñïîçèöèÿòà íà òîêñè÷íîòî âåùåñòâî (Tiffany-

Castiglioni E. et al., 1999).

Ïðè ñúçäàâàíå íà ïîñòàíîâêàòà íà åäíî

íåâðîòîêñèêîëîãè÷íî èçñëåäâàíå è îïðåäåëÿíåòî

íà ìåòîäèòå , êîèòî ùå ñå èçïîëçâàò, å âàæíî äà ñå

çíàÿò óñëîâèÿòà, ðàçëè÷àâàùè in vitro, ex vivo è in

vivo òåñòîâåòå. In vitro ìîäåëèòå íàé-÷åñòî ñëóæàò

çà îöåíêà íà îñòðèòå åôåêòè èëè ïðè êðàòêîòðàéíà

åêñïîçèöèÿ. Ex vivo ïðåïàðàòèòå îáèêíîâåíî ñëóæàò

çà àíàëèç íà åôåêòè, ñâúðçàíè ñ äúëãîòðàéíî

âúçäåéñòâèå â in vitro óñëîâèÿ. In vivo ìîäåëèòå

âêëþ÷âàò îöåíêà íà åôåêòèòå ïðè õðîíè÷íà

åêñïîçèöèÿ è âëèÿíèåòî âúðõó öåëèÿ îðãàíèçúì.

Åòî çàùî, ïîäîáðÿâàíåòî íà in vitro ìîäåëèòå â

áúäåùå òðÿáâà äà âêëþ÷âà íå ñàìî êîíñòðóèðàíå

íà êîìïëåêñíè êëåòú÷íè êóëòóðè, êîèòî ïîâòàðÿò

òúêàííèòå ôóíêöèè, íî è àíàëèç íà äàííèòå îò exvivo ïðåïàðàòè (êëåòú÷íè è òúêàííè êóëòóðè èëè

ñðåçîâå îò åêñïîíèðàíè æèâîòíè), ïðè êîèòî ñå

çàïàçâàò îòðèöàòåëíè åôåêòè, ïðåäèçâèêàíè â

ðåçóëòàò íà íåâðîòîêñè÷íà åêñïîçèöèÿ in vivo.

 çàêëþ÷åíèå, ñúùåñòâóâàùèòå â ìîìåíòà

ìåòîäè çà in vivo èçñëåäâàíèÿ ïîíÿêîãà íå ñà

íàïúëío èíôîðìàòèâíè çà ïðåäñêàçâàíå íà

íåâðîòîêñè÷íîñòòà ïðè õîðà. Ñúùåñòâóâà êîíñåí-

ñóñ, ÷å in vitro ìåòîäèòå ìîãàò äà îñèãóðÿò ïîëåçíà

èíôîðìàöèÿ îòíîñíî áèîëîãè÷íèòå ïðîöåñè,

ñòîÿùè â îñíîâàòà íà íåâðîòîêñè÷íîñòòà, êàêòî è

ñïåöèôè÷íà èíôîðìàöèÿ çà ìåõàíèçìèòå íà

òîêñè÷íî äåéñòâèå. Íà òîçè åòàï íà ðàçâèòèå è

âàëèäèðàíå íà ìåòîäèòå in vitro òåõíèêèòå ìîãàò äà

äîñòàâÿò äàííè, êîèòî äîïúëâàò óñòàíîâåíèòå in vivo

ïîäõîäè. Çà ñåãà in vitro ìåòîäèòå íå ìîãàò äà

çàìåíÿò in vivo òåñòîâåòå, çàùîòî íå îòðàçÿâàò

ñëîæíîñòòà íà íåðâíàòà ñèñòåìà, êàêòî è íå ìîãàò

äà îöåíÿò ðàçëè÷íèòå íåâðîáèîëîãè÷íè ïðîöåñè:êîãíèòèâíà ôóíêöèÿ, ìîòîðíà êîîðäèíàöèÿ, ñåíçîð-

íî âúçïðèåìàíå è äð. In vitro ìåòîäèòå âñå îùå íå

ñà íàäåæäíè ïî îòíîøåíèå íà ïðåäâèæäàíå íà

íåâðîòîêñè÷íîñò, êîãàòî ìÿñòîòî íà âúçäåéñòâèå å

íåÿñíî èëè íåèçâåñòíî.

Ðåçóëòàòèòå îò in vitro èçñëåäâàíèÿòà òðÿáâà äà

ñå èíòåðïðåòèðàò â êîíòåêñòà íà öÿëàòà íåðâíàòà

ñèñòåìà. Ïî òàêúâ íà÷èí èíäóöèðàíèòå in vitro

ïðîìåíè ïðè åêñïîçèöèÿ íà õèìè÷íè âåùåñòâà áèõà

èìàëè ãîëÿìà ñòîéíîñò è çíà÷åíèå çà ïðàêòèêàòà,

àêî áèõà ìîãëè äà ñå ñâúðæàò ñ ðåãèñòðèðàíèòå

ñïåöèôè÷íè íåâðîòîêñè÷íè ïðîìåíè in vivo.

ÁÈÁËÈÎÃÐÀÔÈß

1. Ames B., McCann J and Yamasaki E. ”Methods for detecting

carcinogens and mutagens with the Salmonella/mammalian-mi-

crosome mutagenicity test”. Mutation Research, 1975, 31, 347-

364.

2. Audesirk G, in “Neurotoxicology: Approaches and Methods”, eds.

L.W.Chang and Slikker Jr., Academic press, San Diego, CA,

1995,137-156.

3. Banker G. and Goslin K., in “Culturing Nerve Cells”, eds. G.Banker

and K.Goslin, MIT Press, Cambridge, MA, 1991,11-39.

4. Barile F.A., Dierickx P. and Kristen U. In Vitro cytotoxicity testingfor prediction of acute human toxicity.Cell BiolToxicol., 1994, 10,

155-162.

5. Borenfreund E. and Babich, “In vitro cytotoxicity of heavy met-

als, acrylamide, and organotine salts to neural cells and

fibroblasts.”CellBiolToxicol. 1987, 3, 63-73.

6. Bornstein M.B., in “Neurotoxicology: Approaches and Methods”,

eds. L.W.Chang and Slikker Jr., Academic press, San Diego,

CA, 1995, 573-579.

7. Chiu F. C., Rozental R, Bassalo C. “Human fetal neurons in cul-

ture: intercellular communication and voltage-and ligand-gated

responses.: Journal Neurol Science.,Research., 1994, 38, 687-

697.

8. Fountain S.B. and Teyler T.J., in “Neurotoxicology : Approaches

and Methods”, eds. L.W.Chang and Slikker Jr., Academic press,

San Diego, CA, 1995, 517-535.

9. Goslin K. and Banker G., in “Culturing Nerve Cells”, eds. G.Banker

and K.Goslin, MIT Press, Cambridge, MA, 1991,251-281.

10. Jean Harry G., Billingsley M., Bruinink A., Campbell Iain, Classen

W., Dorman D. et al., In Vitro techniques for the assessment of

neurotoxicity. EnvironHealthPerspect 1998, 106 (Suppl 1):131-

158.

11. Kamataki T., Lee Lin M, Belcher D. et al “Studies on the me-

tabolism of parathion with apparently homogenous preparationof rabbit liver microsomal cytochrome P-450”, Drug Metab.

Dispos., 1976, 4, 183-191.

12. Neal R.A. “Studies on the metabolism of diethyl 4-nitrophenyl

phosphorothionate (parathion) in vitro.” Biochemical Journal,

1967, 103, 183-191.

13. Ronnett G.V. , in “Neurotoxicology: approaches and Methods”,

Academic press, San Diego, CA, 1995, 581-593.

14. Ronnett G.V. Hester L.D., Nye et al. “Human cortical neuronal

cell line: establishment from patient with unilateral megalence-

phaly. ”Science,1990, 248, 603-605.

15. Shono T. Ohsawa and Casida J.E. “Metabolism of trans- ans

cis-cypermethrin and deltamethrin by microsomal enzymes”,

Journal Agricultural and Food Chemicals, 1979, 27, 316- 325.

16. Segal L/M. and Fedoroff S. “Cholinesterase inhibition by orga-

nophosphorus and carbamate pesticides in aggregate cultures

of neural cells from fetal rat brain: the effects of metabolic activa-

tion and pesticides mixtures”. Toxicology InVitro, 1989, 3, 123-

128.

17. Sprague G.L. and Castles T.R. “Estimation of the delayed neu-

rotoxic potencial and potency for a series of triaryl phosphates

using in vitro test with metabolic activation”, Neurotoxicology,

1985, 6, 79-86.

18. Tiffany-Casteglioni E., Ehrlich M., Dees L., Costa L.G., Kovadanti

P.R., Lasley S. et al., Bridging the gap between in Vitro and inVivo models for neurotoxicology. Toxicol Sciences, 1999, 51, 178-

183.

19. Trenkner E., in “Culturing Nerve Cells”, eds. G.Banker and

K.Goslin, MIT Press, Cambridge, MA, 1991,283- 307.

20. Van den Bercken J., Oortgiesen M., Zufall T. et al, in

“Neurotoxicology: Approaches and Methods”, eds. L.W.Chang

and Slikker Jr., Academic press, San Diego, CA, 1995,603-612.

21. Veronesi B., in “Neurotoxicology”, editors H.Tilson, C.Mitchell,

Raven Press, New York, 1992, 21-49.

55õäõå

ÑËÓ×ÀÈ ÎÒ ÏÐÀÊÒÈÊÀÒÀ

ÑËÓ×ÀÈ ÎÒ ÏÐÀÊÒÈÊÀÒÀ

ÐÅÇÞÌÅ

Ìóëòèïëåí ìèåëîì (ÌÌ) å ìàëèãíåíà õåìîïà-

òèÿ, õàðàêòåðèçèðàùà ñå ñ èíôèëòðàöèÿ íà êîñòíèÿ

ìîçúê îò ïëàçìàòè÷íè êëåòêè, ïðîäóêöèÿ íà

ïàòîëîãè÷åí èìóíîãëîáóëèí è êîñòíè ëåçèè.

Äèàãíîçàòà ñå îñíîâàâà íà öèòîëîãè÷íî è/èëè

õèñòîìîðôîëîãè÷íî èçñëåäâàíå, èìóíîëîãè÷íè è

ðåíòãåíîëîãè÷íè ìåòîäè. Ïðåäñòàâÿìå ñëó÷àé ñ MM

ñ íåîáè÷àéíà ïúðâè÷íà ëîêàëèçàöèÿ âúâ ôàðèí-

ãåàëíàòà çîíà. Òàçè ëîêàëèçàöèÿ å èçêëþ÷èòåëíî

ðÿäêà, çà êîåòî ãîâîðÿò ìàëêàòî ïóáëèêàöèè â

íàó÷íàòà ëèòåðàòóðà.

Êëþ÷îâè äóìè: ÌÓËÒÈÏËÅÍ ÌÈÅËÎÌ, ÄÈÀÃÍÎ-

ÇÀ, ÐÅÄÊÈ ËÎÊÀËÈÇÀÖÈÈ È ËÅ×ÅÍÈÅ

SUMMARY

Multiple myeloma (MM) is a malignant haemopa-

thia, characterized with bone marrow plasma cell infil-

tration, production of a pathologic immunoglobuline and

bone lesions. The diagnosis is going on the cytological

and/or histomorphological examination, immunologi-

cal and roentgen methods. We present a case with

MM and unusual primary localization in the pharyngeal

zone. This localization is extremely rare with a little

publication in the scientific literature.

Key words: MULTIPLE MYELOMA, DIAGNOSIS,

RARE LOCALIZATION AND TREATMENT

ÂÚÂÅÄÅÍÈÅ

Ìóëòèïëåíèÿò ìèåëîì (ÌÌ) å äèñåìèíèðàíà

ìàëèãíåíà õåìîïàòèÿ ñ ðàçðàñòâàíå íà ìîíîêëî-íàëíè ïëàçìàòè÷íè êëåòêè, êîÿòî çàåìà îêîëî 8%

îò âñè÷êè çëîêà÷åñòâåíè çàáîëÿâàíèÿ íà êðúâòà.

Ïîÿâàòà íà ïúðâè÷íî è/èëè åäèíñòâåíî îãíèùå íà

ìèåëîì â îáëàñòòà íà ãëàâàòà è øèÿòà å ðÿäêî, êàòî

ëîêàëèçàöèÿòà â ëàðèíêñà ïðèíàäëåæè êúì

êàçóèñòè÷íèòå ñëó÷àè, îïèñàíè â ëèòåðàòóðàòà.

ÏÐÅÄÑÒÀÂßÍÅ ÍÀ ÑËÓ×Àß

Îïèñâà ñå ìúæ íà 74 ã. ñ áëèçî 5-ãîäèøåí õîä

íà áîëåñòòà. Çàáîëÿâàíåòî äåáþòèðà îò íà÷àëîòî

íà 2000 ã. ñ íåÿñíè áîëêè â ãðúáíà÷íèÿ ñòúëá,

äèñôîíèÿ è ïîäóòèíà â äÿñíà øèéíà îáëàñò.

Èçâúðøåíîòî êîìïþòúðòîìîãðàôñêî èçñëåäâàíå íà

øèÿòà óñòàíîâÿâà íàëè÷èå íà îñòåëîòè÷íà ëåçèÿ â

òÿëîòî íà ïðåøëåí (L1), à ëàðèíãîñêîïèÿòà –

òóìîðíà ôîðìàöèÿ â ëàðèíêñà. Â õîäà íà îïåðàòèâ-

íîòî ëå÷åíèå ñå óñòàíîâÿâà àíãàæèðàíå è íà òðèòå

åòàæà íà ëàðèíêñà âäÿñíî, èçïúëâàíå íà êðóøîâèä-

íèÿ ñèíóñ è èíôèëòðèðàíå íà ùèòîâèäíàòà æëåçà.

Ïàòîìîðôîëîãè÷íàòà äèàãíîçà, íèñêîäèôåðåíöè-

ðàí ïëàçìîöèòîì, å ïîòâúðäåíà îò 3 íåçàâèñèìè

ïàòîëîãîàíàòîìè÷íè öåíòúðà /ôèã.1 è 2/. Ïðèñòàäèðàíå íà çàáîëÿâàíåòî íå å óñòàíîâåíî

çàñÿãàíå íà êîñòíèÿ ìîçúê. Ïðè èìóíîåëåêòðî-

ôîðåçà íà ñåðóì è óðèíà íå ñå äîêàçâà ïàòîëîãè÷åí

èìóíîãëîáóëèí (Ì-êîìïîíåíòà). Ïðèåòî å, ÷å ñå

êàñàå çà åêñòðàìåäóëàðíà ôîðìà íà íåñåêðåòèðàù

ïëàçìîöèòîì. Ïðîâåäåíè ñà 6 ñòàíäàðòíè êóðñà

õèìèîòåðàïèÿ (ÕÒ) ñ ïðîòîêîë MP (ìåëôàëàí +

ïðåäíèçîëîí), ñ êîåòî å ïîñòèãíàòà ðåìèñèÿ.

Ñâîáîäíèÿò îò çàáîëÿâàíå ïåðèîä å ïðîäúëæèë 2

ãîäèíè.

ÑËÓ×ÀÉ Ñ ÈÍÄÎËÅÍÒÍÎ ÏÐÎÒÈ×ÀÙ ÌÓËÒÈÏËÅÍ ÌÈÅËÎÌ È ÔÀÐÈÍÃÅÀËÍÀÅÊÑÒÐÀÌÅÄÓËÀÐÍÀ ÏÚÐÂÈ×ÍÀ ËÎÊÀËÈÇÀÖÈß

Ê. Àíà÷êîâ1, Æ. Ìèõàéëîâà2, È. Íèêîëîâ2, Ð. Ñòàí÷åâ2, Þ. Ðàéíîâ2

CASE WITH INDOLENT MULTIPLE MYELOMA AND PHARINGEAL EXTRAMEDULARPRIMERY LOCALIZATION

K. Anachkov1, J. Michaylova2, I. Nikolov2, R. Stanchev2, J. Raynov2

1Ïàòîëîãîàíàòîìè÷íà ëàáîðàòîðèÿ, 2Êëèíèêà ïî õåìàòîëîãèÿ è îíêîëîãèÿ – Âîåííîìåäèöèíñêà àêàäåìèÿ, Ñîôèÿ

Ôèãóðà 1. Íåçðåëè åäíîÿäðåíè è äâóÿäðåíè ïëàçìîöèòè

ñ åêñöåíòðè÷íè ÿäðà è êîíäåíçèðàí õðîìàòèí ñúñ ñòðóêòóðà,

íàïîäîáÿâàùà ÷àñîâíèêîâ öèôåðáëàò /X&E, x400/

56 õäõå

LVII áðîé 4/2005

Ïðåç 2003 ã. íàñòúïâà ïúðâè ðåöèäèâ ñúñ

çàñÿãàíå íà ïðåøëåíè (øèåí ñåãìåíò), åòìîèäàë-

íèÿ, ìàêñèëàðíèÿ è ñôåíîèäàëíèÿ ñèíóñè, êîñòíà

äåñòðóêöèÿ íà ñåëà òóðöèêà. Ïî ïîâîä ïîÿâà íà

ìåêîòúêàííà ïîäêîæíà ëåçèÿ â ëóìáàëíàòà îáëàñò

è ñèëíè áîëêè â òàçà ñå óñòàíîâÿâà ïðîðàñòâàíå è

äåñòðóêöèÿ íà ñàêðóìà è èëèà÷íàòà êîñò. Ïîâ-

òîðíàòà ÕÒ (VMCP – öèêëîôîñôàìèä, âèíêðèñòèí,

ìåëôàëàí, ïðåäíèçîëîí), êîìáèíèðàíà ñ ïàëèàòèâ-

íà ëú÷åòåðàïèÿ ïîâëèÿâàò îïëàêâàíèÿòà íà

ïàöèåíòà, êàòî ñå îò÷èòà ñòàáèëèçàöèÿ íà çàáîëÿ-

âàíåòî ïðè äîáðî êà÷åñòâî íà æèâîò.

Äèíàìè÷íîòî íàáëþäåíèå íå äîêàçâà çàñÿãàíå

íà êîñòíèÿ ìîçúê, íî â êðàÿ íà 2004 ã. â ñåðóìà ñå

óñòàíîâÿâàò ñëåäè îò ïàðàïðîòåèí IgG è ëåêè âåðèãè

k (êàïà). Óñòàíîâÿâà ñå âòîðè ðåöèäèâ è íàðàñòâàíåíà òóìîðíàòà ìàñà ñ íîâî àíãàæèðàíå íà òàçîâèòå

êîñòè. Íàëèöå å çàñÿãàíå è íà äåñíèÿ ìàêñèëàðåí

ñèíóñ, êúäåòî ïðè ðåâèçèÿ íà ñòàðè ãîòîâè õèñòîëî-

ãè÷íè ïðåïàðàòè íå ñå óñòàíîâÿâà òóìîðíà èíôèë-

òðàöèÿ /ôèã. 3/. Çàïî÷íàòà å ÕÒ (VAD-âèíêðèñòèí,

åïèðóáèöèí è äåêñàìåòàçîí). Îò÷åòåíî å ÷àñòè÷íî

ïîâëèÿâàíå íà áîëêîâèÿ ñèíäðîì. Ïðåïîðú÷àí å

êîíñóëò ñ ëú÷åòåðàïåâò ñ îãëåä ïðåöåíêà çà

äîïúëíèòåëíà ëú÷åòåðàïèÿ (ñúðäîçàæ) è îáëú÷âàíå

íà íîâîçàñåãíàòèòå îáëàñòè. Ïî ñåìåéíè ïðè÷èíè

áîëíèÿò å èçïèñàí, íå ñà ïîäíîâåíè êîíòàêòèòå è

íàáëþäåíèåòî å ïðåêúñíàòî.

Ôèãóðà 2. Èçðàçåí ïëåîìîðôèçúì íà òóìîðíèòå êëåòêè

– àíèçîêàðèîçà, ìèòîòè÷íè ôèãóðè, ïëúòíî îöâåòåíà

öèòîïëàçìà, íåÿñíè êëåòú÷íè ãðàíèöè /X&E, èìåðñèÿ/

ÄÈÑÊÓÑÈß

Ïðåç ïîñëåäíèòå ãîäèíè çàáîëÿåìîñòòà îòìèåëîì (5.3 ïðè ìúæåòå è 3.5 ïðè æåíèòå) è

ñìúðòíîñòòà – 3.7 (ìúæå) è 2.5 (æåíè) íà 100.000

äóøè íàñåëåíèå îñòàâà ñòàáèëíà [1]. Ñúãëàñíî

ïîâå÷åòî ðàêîâè ðåãèñòðè, ñðåäíàòà âúçðàñò íà

èçÿâà íà áîëåñòòà å 65 ã., íî â íÿêîè ïðîó÷âàíèÿ òÿ

å è 60 ã [1, 3]. Çàáîëÿåìîñòòà ñðåä ÷åðíàòà ðàñà å

ïî-âèñîêà îò òàçè íà áÿëàòà, íî íÿìà ãåîãðàôñêè

ðàçëè÷èÿ â ðàçïðåäåëåíèåòî íà ìèåëîìà. Ïåò

ãîäèøíàòà ïðåæèâÿåìîñò íà áîëíè, ëåêóâàíè ñ

êîíâåíöèîíàëíàòà òåðàïèÿ å 25-30%. Òÿ å ïî-íèñêà

ïðè áîëíèòå íàä 65 ã. – 20-25% îò òàçè ïîä 65 ã.

âúçðàñò – 30-35% [2, 3].

Íÿìà ïîòâúðäåíè åòèîëîãè÷íè ôàêòîðè çà

ïîÿâàòà íà ìèåëîìà. Îáñúæäà ñå âëèÿíèåòî íà

îêîëíàòà ñðåäà è ïî-òî÷íî íà éîíèçèðàùàòà

ðàäèàöèÿ (ðåíòãåíîâè ëú÷è, èçîòîïè), ïåñòèöèäè,

õèìèêàëè, áåíçîë, ôîðìàëäåõèä, ïåòðîë è áåíçèí,

àçáåñò, êàó÷óê, õàðòèÿ, íî íèêîé îò òåçè ðèñêîâè

ôàêòîðè íÿìà äîêàçàíà çíà÷èìîñò. Âëèÿíèåòî íàâèðóñèòå ñúùî íå å ïîòâúðäåíî, çàùîòî ìèåëîìíî

áîëíèòå íÿìàò èìóíåí îòãîâîð ñðåùó òÿõ. Ãåíåòè÷-

íèòå ôàêòîðè ñúùî íå ìîãàò äà áúäàò ïðèåòè çà

ðèñêîâè.

Êëèíè÷íàòà êàðòèíà íà ìèåëîìà å èçêëþ÷èòåëíî

âàðèàáèëíà è ñå äúëæè íà ïðîÿâèòå íà ëèòè÷íèòå

ëåçèè ïî êîñòèòå, àíåìèÿòà, àçîòåìèÿòà, õèïåðêàë-

öåìèÿòà è ÷åñòèòå èíôåêöèè. Ïðè ïîñòàâÿíå íà

äèàãíîçàòà îáà÷å îêîëî 20% îò áîëíèòå ìîæå äà

íÿìàò îïëàêâàíèÿ.

Íàé-÷åñòî áîëíèòå îò ìèåëîì èìàò ñèëíè êîñòíè

áîëêè, êîèòî ñà ñâúðçàíè ñ êîìïðåñèîííè ôðàêòóðè

íà ïðåøëåíè è ðåáðà. Ïðè äèàãíîñòèöèðàíåòî 70%

îò áîëíèòå âå÷å èìàò êîñòíè ëåçèè. Òå ñå äúëæàò

íà ïîâèøåíî îñòåîêëàñòíî îáðàçóâàíå, ðåçóëòàò îò

äåéñòâèåòî íà öèòîêèíè, êîåòî óâåëè÷àâà êîñòíàòà

ðåçîðáöèÿ â èíôèëòðèðàíè ñ ïëàçìàòè÷íè êëåòêè

îáëàñòè. Äðóã ÷åñò ñèìïòîì å àíåìèÿòà. Òÿ å

íîðìîöèòíà, íîðìîõðîìíà è ñå íàáëþäàâà â 60%îò áîëíèòå ïðè ïîñòàâÿíåòî íà äèàãíîçàòà. Ñâúðçâà

ñå ñ íàìàëåíàòà ïðîäóêöèÿ íà åðèòðîöèòè â

èíôèëòðèðàíèÿ îò ïëàçìàòè÷íè êëåòêè êîñòåí

ìîçúê, íî ïðè áúáðå÷íî çàñÿãàíå ñå óòåæíÿâà îò

íàìàëåíàòà ïðîäóêöèÿ íà åðèòðîïîåòèí. Îêîëî 20%

îò íîâîäèàãíîñòèöèðàíèòå áîëíè èìàò õèïåðêàë-

öèåìèÿ, êîÿòî êîðåëèðà ñ êîñòíèòå óâðåæäàíèÿ. Òÿ

ìîæå äà ñå ïîäîçèðà ïðè íåîáÿñíèìà îòïàäíàëîñò,

îáúðêàíîñò, ãàäåíå, ïîëèóðèÿ èëè çàïåê. Áúáðå÷íà

íåäîñòàòú÷íîñò ñå óñòàíîâÿâà â îêîëî 20% îò

íîâîäèàãíîñòèöèðàíèòå áîëíè, à äðóãè 20%

ðàçâèâàò òîâà óñëîæíàíèå â ïî-êúñíèòå åòàïè íà

ðàçâèòèå íà áîëåñòòà. Íàé-÷åñòàòà ïðè÷èíà çà

áúáðå÷íî óâðåæäàíå å îòëàãàíåòî íà áåëòúêà íà

Bence Johns â äèñòàëíèòå òóáóëè, íî òîâà ñå óñèëâà

ñúùî îò õèïåðêàëöèåìèÿòà, äåõèäðàòàöèÿòà è

õèïåðóðèêåìèÿòà. Îêîëî 10% îò áîëíèòå ñ ìèåëîì

ìîãàò äà ðàçâèÿò àìèëîèäîçà. Èíôåêöèèòå ïðè

ìèåëîìíî áîëíèòå ñà ÷åñòè, â ìèíàëîòî ïðåäèìíîãðàì-ïîëîæèòåëíè, à íàïîñëåäúê, ïî-÷åñòî ãðàì-

îòðèöàòåëíè. Òå ñå äúëæàò íà óâðåäåíèòå çàùèòíè

ìåõàíèçìè êàòî õèïîãàìàãëîáóëèíåìèÿ, ãðàíóëîöè-Ôèãóðà 3. Ñòðóïâàíå íà õðîíè÷íè âúçïàëèòåëíè êëåòêè

â tunica propria íà ìàêñèëàðíàòà ëèãàâèöà è ëèïñà íà òóìîðåí

èíôèëòðàò /Õ&Å, õ160/

57õäõå

ÑËÓ×ÀÈ ÎÒ ÏÐÀÊÒÈÊÀÒÀ

òîïåíèÿ è íèñêèÿ êëåòú÷íîìåäèèðàí èìóíèòåò.

Ïðåç ïîñëåäíèòå ãîäèíè ñå îòáåëÿçâà çíà÷èòå-

ëåí ïðîãðåñ â ëå÷åíèåòî íà ìèåëîìà ñ èçïîëçâà-

íåòî íà òðàíñïëàíòàöèÿ íà õåìîïîåòè÷íè ñòâîëîâè

êëåòêè [4] è íîâè ïðîäóêòè, íàé-âå÷å ìîíîêëîíàëíè

àíòèòåëà îò ò.í “òàðãåòíà” òåðàïèÿ [5].

Ïúðâîíà÷àëíàòà ëàðèíãåàëíà ëîêàëèçàöèÿ íà

ÌÌ â íàøèÿ ñëó÷àé òðÿáâà äà áúäå ðàçãðàíè÷åíà

îò ñîëèòàðíèÿ ïëàçìîöèòîì (ñîëèäåí ïúðâè÷åí

ìàëèãíåí ëèìôîì) â òàçè îáëàñò. Â ïîñëåäíàòà ïî-

÷åñòî å àíãàæèðàíåòî íà ùèòîâèäíàòà æëåçà.

Îïèñâàíåòî íà ïîäîáíè ñëó÷àè äîïðèíàñÿ çà ïî-äîáðîòî ïîçíàâàíå íà êëèíè÷íèÿ èì õîä è ñúîòâåò-

íîòî òåðàïåâòè÷íî ïîâåäåíèå ïðè ïîÿâàòà èì.

ÁÈÁËÈÎÃÐÀÔÈß

1. Desikan, R, S. Jagannath, P. Richardson, et al. Multiple my-

eloma and other plasma cell dyscrasias. - In: Cancer Manage-

ment: A Multidisciplinary Approach. Ed. R. Pazdur, L. Coia. Sixth

Ed., PRR, Melville, NY, USA, 2004, 667-685.

2. Barlogie, B., R. Desikan, P. Eddlemon., et al. Expected survival

in advanced and refractory myeloma after single-agent thalido-

mide: Identification of prognostic factors in a phase II study of

109 patients. In: Blood, 2001, 98, 494-494.

3. Desican, K., B. Barlogie, J. Sawyer, et al. Results of high-dose

therapy for 1000 patients with multiple myeloma: Durable com-plete remission and superior survival in the absence of chromo-

some 13 abnormalities. In: Blood, 2000, 95, 4008-4010.

4. Blade, J. Hemopoietic stem cell transplantation in multiple my-

eloma. In: Hematology, Vol. 1, 2005, 1, 216-221.

5. Dimitropoulos, M., A. Anastopoulos et E. Terpos. Novel drugs in

the treatment of multiple myeloma. In: Hematology, Vol. 1, 2005,

1, 211-215.

58 õäõå

LVII áðîé 4/2005

ÒÐÎÌÁÎËÈÇÀ Ñ ÒÚÊÀÍÅÍ ÏËÀÇÌÈÍÎÃÅÍ ÀÊÒÈÂÀÒÎÐ (R-TPA) ÏÐÈ ÏÀÖÈÅÍÒ ÑÄÚËÁÎÊÀ ÂÅÍÎÇÍÀ ÒÐÎÌÁÎÇÀ È ÁÅËÎÄÐÎÁÅÍ ÒÐÎÌÁÅÌÁÎËÈÇÚÌ

Î. Çëàòåâ, Ñ. Àæäåðÿí, Ê. Ãèðîâ, Í. Ëåñåâà

Êëèíèêà ïî ñúäîâà õèðóðãèÿ è àíãèîëîãèÿ – Âîåííîìåäèöèíñêà àêàäåìèÿ

TISSUE PLASMINOGEN ACTIVATOR THROMBOLYSIS IN PATIENT WITH DEEP VENOUSTHROMBOSIS AND PULMONARY EMBOLISM

O. Zlatev, S. Ajderian, K. Girov, N. Lesseva

ÐÅÇÞÌÅ

Ïðåäñòàâÿ ñå êëèíè÷åí ñëó÷àé íà ïàöèåíò ñ

äúëáîêà âåíîçíà òðîìáîçà è äâóêðàòíî ïðåêàðàíè

èíöèäåíòè íà áåëîäðîáíà òðîìáåìáîëèÿ ñ äàâíîñò3 äíè, ïðè êîéòî ñëåä àíãèîãðàôñêà äèàãíîñòèêà íà

åìáîëîîïàñíè òðîìáè â ìàãèñòðàëíèòå âåíîçíè

ñúäîâå íà ïîäáåäðèöàòà å ïðîâåäåíà ñâîåâðå-

ìåííà è óñïåøíà òðîìáîëèçà ñ òúêàíåí ïëàçìèíî-

ãåí àêòèâàòîð äîâåëà äî ïúëíî èçëåêóâàíå.

Êëþ÷îâè äóìè: ÒÚÊÀÍÅÍ ÏËÀÇÌÈÍÎÃÅÍ ÀÊÒÈ-

ÂÀÒÎÐ, ÄÚËÁÎÊÀ ÂÅÍÎÇÍÀ ÒÐÎÌÁÎÇÀ, ÁÅËÎ-

ÄÐÎÁÍÀ ÒÐÎÌÁÅÌÁÎËÈß

SUMMARY

A clinical case is presented of patient with deep

venous thrombosis and two fold underwent incidence

of pulmonary embolism, with 3 days duration. After

performed angiography of the magistral venous ves-

sels of the calf and detection of the embologeneous

thrombi is carried out immediately and successive

thrombolysis with tissue plasminogen activator.

Key words: TISSUE PLASMINOGEN ACTIVATOR

(TPA), DEEP VENOUS THROMBOSIS, PULMONARY

EMBOLISM

Äúëáîêàòà âåíîçíà òðîìáîçà (ÄÂÒ) å ñïåøíî

ñúñòîÿíèå â ìåäèöèíàòà è ñå õàðàêòåðèçèðà ñ

îáðàçóâàíå íà òðîìáè â ëóìåíà íà äúëáîêèòå

ìàãèñòðàëíè âåíîçíè ñúäîâå , íàé-÷åñòî íà äîëíèòå

êðàéíèöè. Êëèíè÷íî ñå èçðàçÿâà ñ îòîê íà êðàéíèêà

ñ íàïðåæåíèå è òåæåñò â íåãî è ìíîãî ðÿäêî

áîëêà.×åñòî ïúðâà ïðîÿâà íà çàáîëÿâàíåòî å

áåëîäðîáíèÿò òðîìáåìáîëèçúì (ÁÒÅ), ïðåäøåñò-

âàù ëîêàëíèòå êëèíè÷íè ïðîÿâè. ÁÒÅ å ðàííîòî è

íàé-òåæêî óñëîæíåíèå íà ïúðâèÿ ñòàäèé íà

çàáîëÿâàíåòî. Äèàãíîñòèêàòà ñå èçâúðøâà ñ

êëèíè÷åí ïðåãëåä îò ñïåöèàëèñò, äîïëåðîâî

óëòðàçâóêîâî èçñëåäâàíå, à “çëàòíèÿò ñòàíäàðò” ñå

ÿâÿâà ôëåáîãðàôèÿòà [1]. Â ðàííèÿ ñòàäèé ïðè

íàëè÷èå íà àíãèîãðàôñêî ïîòâúðæäåíèå íà äèàãíî-

çàòà, òåðàïåâòè÷íî ñðåäñòâî íà èçáîð å òðîìáîëè-

òè÷íàòà òåðàïèÿ ñ òúêàííèÿ àêòèâàòîð íà ïëàçìè-

íîãåíà (tPA) ïðè îòñúñòâèå èëè íàëè÷èå íà

åìáîëîîïàñíè òðîìáè.  ïî-êúñíèÿ ñòàäèé ëå÷åíèå-

òî ñå ïðîâåæäà ñ äèðåêòíè àíòèêîàãóëàíòè, à ïðè

íàëè÷èåòî íà åìáîëîîïàñíè òðîìáè ñå èìïëàíòèðà

èíòðàêàâàëåí ôèëòúð (IVCF) èëè ñå ïðàâè îïåðà-

òèâíà ïðåâåíöèÿ íà ÁÒÅ. Ðàííàòà è óñïåøíà

òðîìáîëèçà ñå ïîñëåäâà âåäíàãà îò ïðîôèëàêòèêà

íà òðîìáîçàòà ñ íèñêîìîëåêóëÿðíè õåïàðèíè,

âåíîòîíèçèðàùè ïåðîðàëíè ñðåäñòâà, åëàñòè÷åí

áàíäàæ íà êðàéíèêà, ðåõèäðàòàöèÿ è àêòèâíîðàçäâèæâàíå. Òåðàïèÿòà å èç÷åðïâàùà è äåôèíè-

òèâíà.

ÊËÈÍÈ×ÅÍ ÑËÓ×ÀÉ

Ïðåäñòàâÿìå Â.Ã. íà 52 ãîäèíè, êîéòî ïîñòúïâà

â êëèíèêàòà íà 8.11.2005 ã. Àíàìíåñòè÷íî ïðåäè 3

äíè å ïîëó÷èë êîëàïñ áåç îáÿñíèìà ïðè÷èíà,

ïðèäðóæåí îò çàäóõ, ñúðöåáèåíå è êðàòêîòðàéíà

êàøëèöà. Äåí ñëåä òîâà çàáåëÿçàë îòîê íà äÿñíàòà

ïîäáåäðèöà. Ïðè ïðåãëåäà ñå óñòàíîâè, ÷å äÿñíàòà

ïîäáåäðèöà å ñ îáåìíà ðàçëèêà îò 2.5 ñì â

ñðàâíåíèå ñúñ çäðàâàòà. Ïîçèòèâåí ñèìïòîì íà

Õîìàíñ è íåãàòèâåí íà Ëüîâåíáåðã. Ïðè íàïðàâåíà-

òà â äåíÿ íà ïðèåìàíåòî ôëåáîãðàôèÿ ñå óñòàíîâè

íàëè÷èå íà íåãàòèâíè, îáëåíè îò êîíòðàñò ñåíêè â

ëóìåíà íà çàäíèòå òèáèàëíè âåíè íà íèâî äîëíà

ñðåäíà òðåòà íà ïîäáåäðèöàòà. Ñúùèòå áÿõà

èäåíòèôèöèðàíè êàòî åìáîëîîïàñíè òðîìáè

/ôèã. 1/. Ïîòâúðäè ñå äèàãíîçàòà åìáîëîîïàñíà

ôîðìà íà ÄÂÒ.

Îò ðàçøèðåíîòî èçñëåäâàíå íà õåìîñòàçàòà ñåóñòàíîâè çíà÷èòåëíî ïîâèøåíèå íà D-äèìåðèòå,

áåëåã çà âúòðåñúäîâî ñúñèðâàíå è ëèçà íà

ôèáðèíîâ ñúñèðåê [12]. Ëèïñâà äåôèöèò íà ïðîòåèí

Ñ è àíòèòðîìáèí III (AT III). Íåïîñðåäñòâåíî ñëåä

òîâà íà ïàöèåíòà ñå ïðèëîæè òåðàïèÿ ñ r-tPA

(Alteplase) ïî ñëåäíàòà ñõåìà: 10 mg èíòðàâåíîçåí

áîëóñ çà 2 ìèíóòè, ïîñëåäâàí îò 90 mg âúâ âåíîçíà

èíôóçèÿ çà 120 ìèíóòè. Ðàçøèðåíîòî èçñëåäâàíå

íà õåìîñòàçàòà íåïîñðåäñòâåíî ñëåä ïðèëàãàíå íà

ìåäèêàìåíòà íå ïîêàçà ðàçëèêà îò èíèöèàëíèòå

ñòîéíîñòè. Ïàöèåíòúò íå ñúîáùè çà ïðèäðóæàâàùè

òåðàïèÿòà îïëàêâàíèÿ èëè íÿêàêúâ äèñêîìôîðò.

59õäõå

ÑËÓ×ÀÈ ÎÒ ÏÐÀÊÒÈÊÀÒÀ

Èçâåñòíè ñà ðàçëè÷íè òåðàïåâòè÷íè ñõåìè çà

ñèñòåìíà òðîìáîëèçà. Ñïðÿõìå ñå íà ãîðåïîñî÷å-

íàòà, ïîðàäè íàëè÷èåòî íà ÁÒÅ (âòîðè èíöèäåíò)

íåïîñðåäñòâåíî â äåíÿ íà ïðèåìà è îò îïèòà íà

ïðåäèøíî ïðèëàãàíå íà òàçè ñõåìà. Íåïîñðåäñòâå-

íî ñëåä òîâà ñå çàïî÷íà àïëèêàöèÿ íà íèñêîìîëåêó-

ëÿðåí äèðåêòåí àíòèêîàãóëàíò ñóáêóòàííî. Íà

âòîðèÿ äåí êúì òåðàïèÿòà ñå âêëþ÷è âåíîòîíèçèðàù

ïåðîðàëåí ïðåïàðàò Detraleõ çà 60 äíè. Detraleõ å

äîáðå ïîçíàò è ñ äîêàçàíà åôåêòèâíîñò ïðåïàðàò

çà ëå÷åíèå íà âåíîçíàòà èíñóôèöèåíöèÿ êàòî

òîíèçèðà âåíîçíàòà ñòåíà è óñêîðÿâà âåíîçíèÿêðúâîòîê, îêàçâàéêè àíòèåäåìíî è ïðîòèâîâúçïàëè-

òåëíî äåéñòâèå. Ïîñëåäíîòî ïðÿêî ñå íàìåñâà â

ïàòîôèçèîëîãèÿòà è ïàòîãåíåçàòà íà ÄÂÒ, ïîâëèÿ-

âàéêè âúçïàëèòåëíèÿ ïðîöåñ è êëåòú÷íàòà èíôèë-

òðàöèèÿ â îñíîâàòà íà âåíîçíîòî êëàïíî ïëàòíî,

äåôîðìàöèÿòà, íà êîåòî å îòãîâîðíî çà õðîíè÷íàòà

âåíîçíà íåäîñòàòú÷íîñò (ÕÂÍ) è ðàçâèòèåòî íà

ïîñòôëåáèòíèÿ ñèíäðîì. Íà êðàéíèêà ñå íàëîæè

åëàñòè÷åí áàíäàæ ñ êîìïðåñèÿ 40 mm Hg. Àêòèâíî

ðàçäâèæâàíå íà ïàöèåíòà ñå çàïî÷íà íà âòîðèÿ äåí

êîãàòî ñå êîíñòàòèðà ñïàäàíå íà îáåìà íà ïîäáåä-

ðèöàòà ñ 1 cm. Íà ïåòèÿ äåí ïàöèåíòúò áåøå

èçïèñàí îò êëèíèêàòà áåç îïëàêâàíèÿ è ïåðñèñòè-

ðàù îòîê íà ïîäáåäðèöàòà. Äàäîõà ñå ïðåïîðúêè

çà ëå÷åíèå ñúñ Syntrom ïî ñõåìà ïðè ïðîñëåäÿâàíå

íà INR çà 1 ìåñåö è ëå÷åíèå ñ Detralex çà 2 ìåñåöà

â äîçà 2õ1 òàáëåòêà. Íà êîíòðîëíèÿ ïðåãëåä

ïàöèåíòúò íå äàâà îïëàêâàíèÿ è îáåêòèâíî íå ñå

îòêðèâàò îòêëîíåíèÿ îò íîðìàòà.

ÎÁÑÚÆÄÀÍÅ

Ðàííàòà äèàãíîñòèêà è ïðàâèëíîòî è ñâîåâðå-ìåííî ëå÷åíèå íà ÄÂÒ èìàò îãðîìíî çíà÷åíèå çà

áëàãîïðèÿòíèÿ êëèíè÷åí õîä íà çàáîëÿâàíåòî,

ìèíèìàëèçèðàíå íà áîëíè÷íèÿ ïðåñòîé, ïîäîáðÿ-

âàíå êà÷åñòâîòî íà æèâîò íà ïàöèåíòà, êàêòî è

ïðåäîòâðàòÿâàíå íà ôàòàëíè óñëîæíåíèÿ êàòî

ñêîðîïîñòèæíàòà ñìúðò, îôîðìÿíå íà ñîöèàëíîçíà-

÷èìè çàáîëÿâàíèÿ ïîñòôëåáèòåí ñèíäðîì è òåæêà

âåíîçíà íåäîñòàòú÷íîñò ñ óëöåðàöèè, ÷èåòî

ëå÷åíèå å ñêúïî è ïðîäúëæèòåëíî, âëîøàâà

êà÷åñòâîòî íà æèâîò è âîäè äî íàðóøåíà òðóäîñïî-

ñîáíîñò è èíâàëèäèçàöèÿ [10]. Èçïîëçâàíåòî íà

r-tPA â îïòèìàëíî âðåìå 4òè-5òè äåí îò íà÷àëîòî íà

çàáîëÿâàíåòî ìîæå äà ñêúñè ïðåñòîÿ äî 2 äíè [1].

Ïðè èçïîëçâàíåòî íà ñòàíäàðòíèòå ñõåìè çà

ëå÷åíèå ñ äèðåêòíè àíòèêîàãóëàíòè, ïðåñòîÿò ñå

óâåëè÷àâà ñ 14-16 äíè, êàòî åôåêòúò îò ëå÷åíèåòî

å íåçàäîâîëèòåëåí è ïî÷òè âúâ âñè÷êè ñëó÷àè âîäè

äî õðîíèôèöèðàíå [2,9,11]. Êîãàòî ÁÒÅ å ïúðâàòà

êëèíè÷íà ïðîÿâà íà ÄÂÒ èëè ïðè àíãèîãðàôñêîòîèçñëåäâàíå å äèàãíîñòèöèðàíî íàëè÷èåòî íà

åìáîëîîïàñíè òðîìáè – ðåàëíà çàïëàõà çà

ðàçâèòèå íà ÁÒÅ, åäèíñòâåíàòà àëòåðíàòèâà çà

ïðåäîòâðàòÿâàíåòî è å èìïëàíòàöèÿòà íà ICVF [4,7].

Ñìÿòàìå, ÷å àêî ñòàäèÿò íà çàáîëÿâàíåòî å ðàíåí

äî 4-5 äíè îò íà÷àëîòî ìó, òî òðîìáîëèçàòà ëîêàëíà

èëè ñèñòåìíà å ñðåäñòâî íà èçáîð êàòî èç÷åðïâàùà

è äåôèíèòèâíà òåðàïèÿ ñ äîáúð èêîíîìè÷åñêè

åôåêò [5,6,8].

ÁÈÁËÈÎÃÐÀÔÈß

1. Bergan J., Sparks S. et al Growing the vascular surgical prac-

tice” J Cardiovasc Surg 2001;9 : 431-35.

2. Breddin H. K., Hach-Wunderle V.et al.:” Effects of a low Molecu-

lar Heparin on Thrombus Regression and Reccurent Thromb-

embolism in patient with Deep Venous Thrombosis” N Engl J

Med 2001; 344:626-631.

3. Carson JL, Kelley MA, Duff A, et al. “The clinical course of pul-

monary embolism.” N Engl J Med 1992; 326:1240 1245.

4. Decousus H., Leizorovicz A.et al.:” A clinical trial of Vena Caval

Filters in the prevention of the pulmonary embolism” N Engl J

Med 1998; 338:409-416.

5. Ginsberg J. S. Management of venous Thrombembolism New

Engl. J Med 1996; 335:1816-1829.

6. Hyers TM,Agnelli G,Hull RD,et al.”Antithrombotic therapy for

venous thromboembolic disease.” Chest 2001;119:Suppl:176S-

193S.

7. Jansen E.: “Use of a Removable Vena Caval Filter for Preven-

tion of Recurrent Embolism after Emergency Pulmonary Embolec-

tomy” Tex Heart Inst J 1989;16(1):15-7.

8. Kamp TJ, Goldschmidt L et al.:” Myocardial infarction, aortic dis-

section, and thrombolytic therapy.” Am Heart J. 1994 Dec;128 (6Pt 1):1234.

9. Kyrle P,Minar E, et al.:”M,Weltermann A,Eichinger S.The risk of

recurrent venous thromboembolism in men and women.”N Engl

J Med 2004;350:2558.

10. Meneveau V, Ming L P et al.:”In-hospital and long-term out-

come after sub-massive and massive pulmonary embolism sub-

mitted to thrombolytic therapy.” Eur Heart J. 2003 Aug;24

(15):1447-54.

11. Schulman S., Granqvist S.,et al.:” The Duration of Anticoagu-

lant Therapy after a Second Episode of Venous hrombembolism”

N Engl J Med 1997; 336:393-398.

12. Wells P. S., Anderson D. R.,et al : “Evaluation of D-Dimer in the

diagnosis of the deep venous thrombosis“ New Engl J Med 2003;

349:1227-1235, Sep 25, 2003.

Ôèãóðà 1.

60 õäõå

LVII áðîé 4/2005

ÊÚÑÍÀ ÄÈÀÃÍÎÇÀ ÍÀ ÞÂÅÍÈËÍÀ ÌÈÎÊËÎÍÈ×ÍÀ ÅÏÈËÅÏÑÈß ÏÐÈ ÂÚÇÐÀÑÒÍÀ

ÁÎËÍÀ

Ï. Ïîïîâ

LATE DIAGNOSIS OF JUVENILE MYOCLONIC EPILEPSY IN ELDERLY WOMAN

P. Popov

Ëàáîðàòîðèÿ ïî ôóíêöèîíàëíà äèàãíîñòèêà íà íåðâíàòà ñèñòåìà, Êàòåäðà ïî íåâðîëîãèÿ è íåâðîõèðóðãèÿ –

Âîåííîìåäèöèíñêà àêàäåìèÿ, Ñîôèÿ

ÐÅÇÞÌÅ

Ïðåäñòàâÿ ñå æåíà íà 78 ãîäèíè ñ àíàìíåçà çàãåíåðàëèçèðàíè òîíè÷íî-êëîíè÷íè ïðèñòúïè ñ÷åñòîòà 1-2 ïúòè ìåñå÷íî è 38-ãîäèøíà äàâíîñò.Âúïðåêè ïðîäúëæèòåëíîòî ëå÷åíèå ñ ôåíîáàðáè-òàë è êàðáàìàçåïèí, ïðèñòúïèòå ïðîäúëæèëè ñúññúùàòà ÷åñòîòà. Ïðåöèçíî ñíåòàòà àíàìíåçàóñòàíîâè íàëè÷èåòî íà êðàòêîòðàéíè, áèëàòåðàëíîñèíõðîííè ïîòðåïâàíèÿ íà äâåòå ðúöå ñ äàâíîñò îò16-ãîäèøíà âúçðàñò, ïðåäõîæäàùè ãåíåðàëèçèðà-íèòå ïðèñòúïè. Íåâðîëîãè÷íèÿò ñòàòóñ è íåâðîèçîá-ðàçÿâàùèòå èçñëåäâàíèÿ íå óñòàíîâèõà àáíîðìíèïðîìåíè. ÅÅà ïîêàçà ÷åñòè ãåíåðàëèçèðàíè ðàçðÿäèîò êîìïëåêñè ñïàéê-, ïîëèñïàéê-áàâíà âúëíà èíàëè÷èå íà ôîòîïàðîêñèçìàëåí îòãîâîð. Âúçîñíîâà íà âúçðàñòòà íà ïîÿâà íà îïëàêâàíèÿòà,êëèíè÷íèòå è ÅÅà îñîáåíîñòè áåøå ïîñòàâåíàäèàãíîçàòà þâåíèëíà ìèîêëîíè÷íà åïèëåïñèÿ.Ëå÷åíèåòî ñ êàðáàìàçåïèí áåøå ïðåóñòàíîâå-íîâåíî è âìåñòî íåãî âêëþ÷åí âàëïðîàò. Ìèîêëî-íèèòå è òîíè÷íî-êëîíè÷íèòå ïðèñòúïè ñïðÿõà.Áîëíàòà áåøå ïðîñëåäåíà çà ñðîê îò 3 ãîäèíè. Òîçèñëó÷àé èëþñòðèðà âîäåùàòà ðîëÿ íà êëèíè÷íàòàêàðòèíà â äèàãíîñòèêàòà íà ãåíåðàëèçèðàíèòåèäèîïàòè÷íè åïèëåïñèè.

Êëþ÷îâè äóìè: ÃÅÍÅÐÀËÈÇÈÐÀÍÀ ÅÏÈËÅÏÑÈß,

ÞÂÅÍÈËÍÀ ÌÈÎÊËÎÍÈ×ÍÀ ÅÏÈËÅÏÑÈß, ÅÅÃ,ÏÎËÈÑÏÀÉÊ-ÁÀÂÍÀ ÂÚËÍÀ

SUMMARY

The author presents a 78-year-old woman with ahistory of generalized tonic-clonic seizures occurring 1per month for 38 years. Despite of the long treatmentwith Phenobarbital and Carbamazepine the seizurespersist with the same frequency. Detailed history iden-tified brief synchronous myoclonic jerks of the upperextremities dated long before, when she had been 16years old. The neurologic status examination andneuroimaging methods did not identify any abnormali-ties. EEG showed frequent generalized discharges ofspike or polyspike and wave complexes and photoparo-xysmal response. On the basis of the age at onset, the

clinical and EEG features the diagnosis Juvenile myo-clonic epilepsy was established. Carbamazepine waswithdrawn and valproate was added. Myoclonus andtonic-clonic seizures ceased. Patient follow-up was 3years. This case illustrates the leading part of clinicalexamination in diagnosis of idiopathic generalizedepilepsies.

Key words: GENERALIZED EPILEPSY, JUVENILEMYOCLONIC EPILEPSY, EEG, POLYSPIKE-WAVE

ÂÚÂÅÄÅÍÈÅ

Èäèîïàòè÷íàòà ãåíåðàëèçèðàíà åïèëåïñèÿ å÷åñòà ôîðìà íà åïèëåïñèÿ, íàáëþäàâàùà ñå â 20-40% îò âñè÷êè åïèëåïñèè [7,9,11]. Ñúãëàñíîêëàñèôèêàöèÿòà è òåðìèíîëîãèÿòà íà Måæäóíàðîä-íàòà ëèãà çà áîðáà ñ åïèëåïñèÿòà, ñúùåñòâóâàò÷åòèðè êëàñè÷åñêè ñóáñèíäðîìà íà ãåíåðàëèçèðàíàåïèëåïñèÿ – äåòñêà àáñàíñ åïèëåïñèÿ, þâåíèëíààáñàíñ åïèëåïñèÿ, þâåíèëíà ìèîêëîíè÷íà èãåíåðàëèçèðàíà åïèëåïñèÿ, ïðîòè÷àùà ñàìî ñãåíåðàëèçèðàíè òîíè÷íî-êëîíè÷íè ïðèñòúïè(ÃÒÊÏ)[2]. Äèàãíîçàòà íà îòäåëíèòå ñóáñèíäðîìè åêëèíèêî-åëåêòðîôèçèîëîãè÷íà, áàçèðàíà íà òèïàïðèñòúïè, õàðàêòåðíèÿ ÅÅà ïàòåðí, êàêòî èâúçðàñòòà íà ïîÿâà íà ïðèñòúïèòå, îáèêíîâåíîïðåäè 20-ãîäèøíà âúçðàñò. Ïðè òîçè âèä åïèëåïñèÿîñâåí ïîâòàðÿùèòå ñå åïèëåïòè÷íè ïðèñòúïè íå ñåóñòàíîâÿâàò ñòðóêòóðíè ìîçú÷íè ëåçèè è àáíîðìíàíåâðîëîãè÷íà ñèìïòîìàòèêà ìåæäó ïðèñòúïèòå, àïñèõè÷íèÿò ñòàòóñ å â íîðìàëíè ãðàíèöè. Òåðìèíúò“ãåíåðàëèçèðàíè ïðèñòúïè” îò ïàòîôèçèîëîãè÷íàãëåäíà òî÷êà, îçíà÷àâà åäíîâðåìåííî âúâëè÷àíå èíà äâåòå ìîçú÷íè õåìèñôåðè â íà÷àëîòî íàáîëåñòíèÿ ïðîöåñ.

Þâåíèëíàòà ìèîêëîíè÷íà åïèëåïñèÿ (ÞMÅ) åñóáñèíäðîì íà ãåíåðàëèçèðàíàòà èäèîïàòè÷íàåïèëåïñèÿ, õàðàêòåðåí çà âúçðàñòòà 8-24 ãîäèíè èïèê íà çàáîëåâàåìîñòòà ìåæäó 12 è 18 ãîäèíè [11].Êëèíè÷íî ñå õàðàêòåðèçèðà ñ âíåçàïíè, ñèìåòðè÷íè,áèëàòåðàëíî ñèíõðîííè ìóñêóëíè êîíòðàêöèè íàðàìåíåòå è ðúöåòå, ïî-ðÿäêî íà êðàêàòà è öÿëîòîòÿëî. Ïî âðåìå íà ïðèñòúïà áîëíèÿò å â ñúçíàíèå,

61õäõå

ÑËÓ×ÀÈ ÎÒ ÏÐÀÊÒÈÊÀÒÀ

Ôèãóðà 1. Ãåíåðàëèçèðàíè ðàçðÿäè îò âèñîêîàìïëèòóäíè

êîìïëåêñè ïîëèñïàéê-áàâíà âúëíà, ñ ìàêñèìóì íà àìïëèòó-

äàòà ôðîíòàëíî, ïðîâîêèðàíè îò õèïåðâåíòèëàöèÿòà, íà

ôîíà íà íîðìàëíà çà âúçðàñòòà îñíîâíà àêòèâíîñò.

Ôèãóðà 2. Ãåíåðàëèçèðàí âçðèâ îò âèñîêîàìïëèòóäíè

êîìïëåêñè ïîëèñïàéê-áàâíà âúëíà, ïðîâîêèðàí îò ôîòîñòèìó-

ëàöèÿ ñ ÷åñòîòà 15 Hz.

äîðè êîãàòî ìèîêëîíèèòå ñà â ñåðèè èëè å íàëèöå

ìèîêëîíè÷åí åïèëåïòè÷åí ñòàòóñ [10].  50% îò

ñëó÷àèòå ñå óñòàíîâÿâà íàñëåäñòâåíîñò, êàòî ãåíúò

îòãîâîðåí çà ÞMÅ å ëîêàëèçèðàí â êúñîòî ðàìî íà

6. è 15q. õðîìîçîìè [4,5,6]. Â áîëøèíñòâîòî îò

ñëó÷àèòå ñå íàáëþäàâàò ÃÒÊÏ è àáñàíñè. Èíòåëåê-

òúò íà áîëíèòå îñòàâà ñúõðàíåí. Ïðè ïîâå÷åòî

áîëíè ìåæäóïðèñòúïíàòà ÅÅà íàõîäêà å òèïè÷íà –

ãåíåðàëèçèðàíè ðàçðÿäè îò áúðçè êîìïëåêñè

ïîëèñïàéê-áàâíà âúëíà ñ ÷åñòîòà 4-6 Hz, à â äðóãè

ñëó÷àè, òèïè÷íè êîìïëåêñè ñïàéê-áàâíà âúëíà èëè

ïîëèñïàéê-áàâíà âúëíà, õàðàêòåðíè çà òèïè÷íèòåàáñàíñè [1]. ÅÅà àáíîðìíîñòèòå ñå ïðîâîêèðàò îò

ôîòîñòèìóëàöèÿ è ñúííà äåïðèâàöèÿ. Ñðåäñòâî íà

èçáîð ïðè ëå÷åíèåòî å ìîíîòåðàïèÿòà ñ êëàñè÷åñêè

àíòèåïèëåïòèöè îò ãðóïàòà íà âàëïðîàòèòå, à îò

íîâèòå ñå èçïîçâàò Lamotrigine, Levetiracetam è

Topiramate. Ïðîãíîçàòà ïî îòíîøåíèå ñïèðàíå íà

ïðèñòúïèòå å áëàãîïðèÿòíà – â 90% îò ñëó÷àèòå òå

áèâàò îâëàäÿâàíè. Âñåêè îïèò çà ñïèðàíå íà

ìåäèêàìåíòà âîäè äî ðåöèäèâ íà ïðèñòúïèòå. Â

ïîâå÷åòî ñëó÷àè åïèëåïñèÿòà ïåðñèñòèðà çà öÿë

æèâîò. Ñïîðåä íÿêîè àâòîðè ñàìî 10% îò áîëíèòå

èìàò øàíñà äà îñòàíàò áåç ïðèñòúïè ñëåä ñïèðàíå

íà ëå÷åíèåòî [12].

ÊËÈÍÈ×ÅÍ ÑËÓ×ÀÉ

Æåíà íà 78 ã., íàó÷åí ðàáîòíèê, ñ àíàìíåçà çà

ãåíåðàëèçèðàíè òîíè÷íî êëîíè÷íè ïðèñòúïè (ÃÒÊÏ)

ñ äàâíîñò îò 40-ãîäèøíà âúçðàñò è ÷åñòîòà 1-2

ïðèñòúïà ìåñå÷íî, ÿâÿâàùè ñå ãëàâíî â ïúðâàòà

ïîëîâèíà íà äåíÿ. Ñ äèàãíîçà “ãåíåðàëèçèðàíàåïèëåïñèÿ” å ëåêóâàíà ñ ôåíîáàðáèòàë â ìèíàëîòî,

à ïðè ïðåãëåäà å íà ëå÷åíèå ñ êàðáàìàçåïèí –

600 mg äíåâíî. Ñïîäåëÿ, ÷å ñå ëåêóâà íåñèñòåìíî,

ïîðàäè ëèïñà íà åôåêò – ïðèñòúïèòå ïðîäúëæàâàò

áåç ïðîìÿíà â ÷åñòîòàòà èì. Ïðåãëåäèòå îò

íåâðîëîã ñà íåðåãóëÿðíè, íå å äèñïàíñåðèçèðàíà,

à ïîñëåäíàòà ÅÅÃ å èçâúðøåíà ïðåäè 10 ãîäèíè (â

ãðàíèöèòå íà íîðìàòà). Ïîâîäúò çà êîíñóëòàöèÿ ñà

çà÷åñòÿâàíåòî è ïî-ãîëÿìàòà ïðîäúëæèòåëíîñò íà

ïðèñòúïèòå, ïîñëåäâàíè îò íàðàíÿâàíèÿ, ïðè åäèí

îò êîèòî å ñ÷óïèëà äÿñíàòà ñè ïðåäìèøíèöà.

Öåëåíàñî÷åíàòà àíàìíåçà óñòàíîâè äàííè çà

íåâîëåâè, ðèòìè÷íè ïîòðåïâàíèÿ íà ðàìåíåòå è

ðúöåòå, ÿâÿâàùè ñå ïðåäèìíî ñóòðèí, ñëåä ñòàâàíå

îò ëåãëîòî, áåç çàãóáà íà ñúçíàíèå, ñ ÷åñòîòà äî 3-

4 ïúòè ìåñå÷íî, êàòî íÿêîëêî ïúòè å èçïóñêàëà è

÷óïèëà, íàìèðàùàòà ñå â ðúêàòà ù ÷àøà. Îïëàêâà-

íèÿòà ñà ñ äàâíîñò îò 16-ãîäèøíà âúçðàñò, íî

áîëíàòà íå èì å îáðúùàëà âíèìàíèå è íå ãè åñïîäåëÿëà, ñ÷èòàéêè ãè çà èçðàç íà “ïðåíàïðåæå-

íèå”. ÃÒÊÏ çàïî÷íàëà äà ïîëó÷àâà íà 40-ãîäèøíà

âúçðàñò, 24 ãîäèíè ñëåä ïîÿâàòà íà ïîòðåïâàíèÿòà

â ðúöåòå, êàòî ïðèñòúïèòå áèëè îáèêíîâåíî ïðåäè

îáÿä è ñå ïðîâîêèðàëè îò óìñòâåíà è ôèçè÷åñêà

ïðåóìîðà. Íå áÿõà óñòàíîâåíè äàííè çà àáñàíñè â

ìèíàëîòî. Âúïðåêè ïðîâåæäàíîòî äúëãîãîäèøíî

ëå÷åíèå (ñ ôåíîáàðáèòàë è êàðáàìàçåïèí) ïðèñòú-

ïèòå ïðîäúëæèëè ñ ÷åñòîòà 1-2 ïúòè ìåñå÷íî, êîåòî

îáåçêóðàæèëî áîëíàòà ïî îòíîøåíèå ïðîãíîçàòà.

Ôèçèêàëíîòî èçñëåäâàíå ïîêàçà äîáðî îáùî

ñúñòîÿíèå çà âúçðàñòòà, áåç ñúïúòñòâàùè õðîíè÷íè

çàáîëÿâàíèÿ. Íå ñå óñòàíîâèõà àáíîðìíîñòè îò

ñòðàíà íà áåëèÿ äðîá, êîðåìíèòå îðãàíè è ñúðäå÷-

íîñúäîâàòà ñèñòåìà. Êðúâíî íàëÿãàíå – 110/70

mmHg. Íåâðîëîãè÷íèÿò ñòàòóñ íå óñòàíîâè íàëè÷èå

íà îòïàäíà íåâðîëîãè÷íà ñèìïòîìàòèêà îò ñòðàíà

íà ÷åðåïíîìîçú÷íèòå íåðâè, äâèãàòåëíàòà äåéíîñò,

ðåôëåêñèòå è ñåòèâíîñòòà. Íå ñå óñòàíîâèõà äàííè

çà êîãíèòèâåí äåôèöèò (Mini mental statå examina-

tion – 28 òî÷êè). Ëàáîðàòîðíèòå èçñëåäâàíèÿ íà êðúâ

è óðèíà áÿõà â ãðàíèöèòå íà ôèçèîëîãè÷íàòà

âàðèàòèâíîñò. Êîìïþòúðíàòà òîìîãðàôèÿ è ÿäðåíî-ìàãíèòíî-ðåçîíàíñíîòî èçñëåäâàíå íà ìîçúêà áÿõà

â ãðàíèöèòå íà íîðìàòà.

ÅÅÃ èçñëåäâàíåòî, èçâúðøåíî 2 äíè ñëåä

ïîðåäíèÿ òîíè÷íî-êëîíè÷åí ïðèñòúï, ïîêàçà

íîðìàëíà çà âúçðàñòòà, äîáðå îðãàíèçèðàíà

îñíîâíà àêòèâíîñò. Õèïåðâåíòèëàöèÿòà îáà÷å,

ïðîâîêèðà ìíîãîêðàòíà èçÿâà íà ãåíåðàëèçèðàíè

ðàçðÿäè îò òèïè÷íè êîìïëåêñè ïîëèñïàéê-áàâíà

âúëíà ñ ïðîäúëæèòåëíîñò äî 2 sec /ôèã.1/. Ïðè

ôîòîñòèìóëàöèÿòà âúâ âèñîêèòå ÷åñòîòè (15 Hz) ñå

ðåãèñòðèðà ãåíåðàëèçèðàí âçðèâ îò òèïè÷íè,

âèñîêîàìïëèòóäíè êîìïëåêñè ïîëèñïàéê-áàâíà

âúëíà /ôèã. 2/.

62 õäõå

LVII áðîé 4/2005

Êëèíè÷íàòà êàðòèíà ñ õàðàêòåðíàòà âúçðàñò íà

çàïî÷âàíå íà ñòðàäàíèåòî (16 ã.), ñú÷åòàíèåòî íà

ñèìåòðè÷íè ìèîêëîíèè ñ ÃÒÊÏ, ëèïñàòà íà äàííè

çà îðãàíè÷íà ìîçú÷íà ëåçèÿ îò íåâðîèçîáðàçÿâà-

ùèòå ìåòîäè, êàêòî è õàðàêòåðíàòà ÅÅÃ íàõîäêà,

äàäîõà îñíîâàíèå çà äèàãíîçàòà Þâåíèëíà

ìèîêëîíè÷íà åïèëåïñèÿ. Çàïî÷íàòî áåøå ëå÷åíèå

ñ ïðåïàðàò îò ãðóïàòà íà âàëïðîàòèòå, ñ òèòðèðàíå

íà äîçàòà äî 1000 mg äíåâíî è ïðîñëåäÿâàíå çà

ïåðèîä îò 3 ãîäèíè. Ìèîêëîíè÷íèòå è ãåíåðàëèçèðà-

íèòå ïðèñòúïè áÿõà îâëàäåíè íàïúëíî â êðàÿ íà

âòîðèÿ ìåñåö îò ëå÷åíèåòî, êîåòî ïðîäúëæàâà è äîìîìåíòà, êàòî áîëíàòà ïîíàñÿ äîáðå ïðèëàãàíèÿ

ìåäèêàìåíò â ãîðåñïîìåíàòàòà äîçèðîâêà.

ÎÁÑÚÆÄÀÍÅ

Ïðåäñòàâåíèÿò êëèíè÷åí ñëó÷àé å õàðàêòåðåí

ñúñ ñëåäíèòå îñîáåíîñòè:

à) íàïðåäíàëàòà âúçðàñò íà áîëíàòà;

á) ãîëåìèÿò èíòåðâàë ìåæäó íà÷àëîòî íà

ìèîêëîíèèòå è èçÿâàòà íà ÃÒÊÏ;

â) ñúõðàíåíèÿò èíòåëåêò;

ã) êúñíî ïîñòàâåíàòà äèàãíîçà;

ä) íåïîäõîäÿùîòî çà òèïà åïèëåïñèÿ ëå÷åíèå.

Ñëó÷àÿò ïðåäñòàâëÿâà èíòåðåñ îò íÿêîëêî

ãëåäíè òî÷êè.

1. Äèàãíîñòè÷íà. Çàêúñíÿëàòà äèàãíîçà å

ðåçóëòàò îò íåïúëíàòà àíàìíåçà, êîÿòî íå å îò÷åëà

íà÷àëíèÿ ñèìïòîì íà ñòðàäàíèåòî – ñèìåòðè÷íè

ìèîêëîíèè â ðúöåòå, çàïî÷íàëè â þíîøåñêàâúçðàñò. Ñúõðàíåíîòî ñúçíàíèå è êðàòêîòðàéíîñòòà

íà ïîòðåïâàíèÿòà, òðàåùè ñåêóíäè, ÷åñòî ñå

èíòåðïðåòèðàò êàòî “íåâðîòè÷íà” èçÿâà è íå ñå

äîîöåíÿâà îò áîëíèòå. Ïîðàäè òàçè ïðè÷èíà, íÿêîè

àâòîðè èçïîëçâàò òåðìèíà “ôàíòîìíè ïðèñòúïè”[13].

Äðóãà îñîáåíîñò çàñëóæàâàùà âíèìàíèå ïðè

ñíåìàíå íà àíàìíåçàòà å ïðîâîêèðàíåòî èì îò

óìîðà, ñúííà äåïðèâàöèÿ, àëêîõîë è ÿðêè ñâåòëèííè

äðàçíåíèÿ.

Õàðàêòåðíèÿò ÅÅà ïàòåðí îò òèïè÷íè ðàçðÿäè

ñïàéê-, ïîëèñïàéê-áàâíà âúëíà ïîäêðåïÿ äèàãíîçà-

òà. Åäíîêðàòíî ðåãèñòðèðàíàòà “íîðìàëíà” ÅÅÃ

íàõîäêà îáà÷å íå ÿ èçêëþ÷âà, êîåòî íàëàãà

ïîâòàðÿíå íà èçñëåäâàíåòî ïðåç ðàçëè÷íè èíòðåâà-

ëè ïðè èçïîëçâàíå íà ïðîâîêàöèîííè ïðîáè, êàêòî

è âèäåî ÅÅà ìîíèòîðèíã â êëèíè÷íè óñëîâèÿ

(íåäîñòúïíî çà íàñ ïîðàäè òåõíè÷åñêè ïðè÷èíè).

Íåòèïè÷íîòî â íàøèÿ ñëó÷àé å êúñíàòà èçÿâà íà

ãåíåðàëèçèðàíèòå ïðèñòúïè – 24 ãîäèíè ñëåäïúðâèòå ñèìïòîìè – êîåòî, ñú÷åòàíî ñ èãíîðèðàíåòî

íà ìèîêëîíèèòå å äîâåëî äî çàêúñíÿëàòà äèàãíîçà

è íåïðàâèëíîòî ëå÷åíèå.

2. Òåðàïåâòè÷íà. Ïðîâåæäàíåòî íà ïîäõîäÿ-

ùî ëå÷åíèå ñ ïðåïàðàòè îò ãðóïàòà íà âàëïðîàòèòå

îñèãóðÿâà ñïèðàíå íà ìèîêëîíèèòå, àáñàíñèòå è

ÃÒÊÏ â 90% îò ñëó÷àèòå. Âñåêè îïèò çà ñïèðàíå íà

ëå÷åíèåòî âîäè äî ðåöèäèâ íà ïðèñòúïèòå, êîåòî

íàëàãà ïðîäúëæèòåëíîòî ìó ïðîâåæäàíå, ïîíÿêîãà

çà öÿë æèâîò. Íåîáõîäèìî å áàëàíñèðàíî ëå÷åíèå,

ïîðàäè íåãîâàòà ïðîäúëæèòåëíîñò, êàêòî è îò÷èòàíå

íà òåðàòîãåííèÿ åôåêò íà âàëïðîàòèòå ïðè æåíè â

äåòåðîäíà âúçðàñò, êúäåòî å íåîáõîäèìà çàìÿíàòà

ìó ñ íÿêîå îò íîâèòå àíòèåïïèëåïòè÷íè ñðåäñòâà –

Lamotrigine. Èçâåñòíî å, ÷å ïðèëàãàíåòî íà

ôåíîáàðáèòàë, êàðáàìàçåïèí è ôåíèòîèí íå ñàìî

÷å íå ñíèæàâà ÷åñòîòàòà íà àáñàíñèòå è ìèîêëî-

íèèòå ïðè áîëíè ñ ÞÌÅ, íî ïðîâîêèðà çà÷åñòÿâàíå

íà ÃÒÊÏ, êîåòî ãè ïðàâè ïðîòèâîïîêàçàí è ïðè òàçè

äèàãíîçà. Íåïðàâèëíîòî èíòåðïðåòèðàíå íà

àáñàíñèòå, êàòî ïàðöèàëíè òàêèâà è íà ïúðâè÷íî

ãåíåðàëèçèðàíèòå òîíè÷íî-êëîíè÷íè ïðèñòúïè êàòî

“âòîðè÷íî” ãåíåðàëèçèðàíè, êàêòî å â íàøèÿ ñëó÷àé,

âîäè äî èíòåðïðåòèðàíå íà åïèëåïñèÿòà êàòî

“ïàðöèàëíà” è íåïðàâèëíî ëå÷åíèå – ñ ïîñëåäèöàçà÷åñòÿâàíå íà ïðèñòúïèòå, îáåçêóðàæàâàíå íà

áîëíèÿ è íåñúãëàñèå çà ëå÷åíèå.

3. Åêñïåðòèçíà. Íåäîîöåíêàòà íà ìèîêëî-

íèèòå èëè àáñàíñèòå îò áîëíèÿ è íåãîâèòå áëèçêè

ïðè íàáîðíèöè áåç ÃÒÊÏ âîäè äî ïðîïóñêè îò

íàáîðíèòå êîìèñèè è ïðèåìàíåòî íà áîëíè ñ

þâåíèëíà ìèîêëîíè÷íà åïèëåïñèÿ â àðìèÿòà.

Åêñòðåìíèòå íàòîâàðâàíèÿ îáèêíîâåíî ïðîâîêèðàò

ÃÒÊÏ, êîèòî ìîãàò äà èìàò íåïðåäñêàçóåìè

ïîñëåäñòâèÿ çà áîëíèÿ è îêîëíèòå.

ÞÌÅ òðÿáâà äà áúäå ðàçãðàíè÷åíà îò ò.í.

“ìèîêëîíè÷íà åïèëåïñèÿ ó âúçðàñòíè”, ìàíèôåñòè-

ðàùà ñå ñ ìèîêëîíèè, àáñàíñè è ÃÒÊÏ, çàïî÷âàùè

â ïî-êúñíà âúçðàñò (ñðåäíî 39 ã.)ñ äàííè çà

íàñëåäñòâåíîñò [8], êàêòî è îò ôàìèëíàòà èäèîïà-

òè÷íà åïèëåïñèÿ ó âúçðàñòíè, îáîñîáåíà êàòî

îòäåëåí ñèíäðîì, ïðè êîÿòî ñà íàìåðåíè ïðîìåíè

â 8q24. õðîìîçîìà [14].

Îïèñàíèÿò êëèíè÷åí ñëó÷àé å ïîêàçàòåëåí è ñòîâà òîâà, ÷å ìèîêëîíè÷íèòå ïðèñòúïè íå ñà

ïðèîðèòåò ñàìî íà ðàííàòà âúçðàñò. Êúñíîòî íà÷àëî

íà ÃÒÊÏ (40-ãîäèøíà âúçðàñò), ïðîïóñêàíåòî íà

ìèîêëîíè÷íèòå ïðèñòúïè, çàïî÷íàëè â þíîøåñêà

âúçðàñò, êàêòî è íîðìàëíèòå ïàðàìåòðè íà ÅÅÃ ñà

ñòàíàëè ïðè÷èíà çà ïîãðåøíî èíòåðïðåòèðàíå íà

äàííèòå è ïðîâåæäàíå íà ëå÷åíèå â íàñîêà íà

ñèìïòîìàòè÷íà ïàðöèàëíà åïèëåïñèÿ.

 çàêëþ÷åíèå òðÿáâà äà ïîä÷åðòàåì, ÷å

äèàãíîçàòà åïèëåïñèÿ å êëèíè÷íà è èçèñêâà

öåëåíàñî÷åíà àíàìíåçà, à äîïúëíèòåëíèòåëíèòå

ìåòîäè íà èçñëåäâàíå ìîãàò äà ÿ ïîòâúðäÿò, íî

íîðìàëíèòå èì ïàðàìåòðè íå ìîãàò äà ÿ îòõâúðëÿò.

ÁÈÁËÈÎÃÐÀÔÈß

1. Asconape J, Penry JK. Some clinical and EEG aspects of be-

nign juvenile myoclonic epilepsy. Epilepsia 1984;25:108-114. 10.

2. Commission Report. Commission on classification and terminol-

ogy of the International League Against Epilepsy. Proposal for

revised classification of epilepsies and epileptic syndromes.

Epilepsia 1989;30:389-399. 4.

3. Delgado-Escueta AV, Enrile-Bacsal F. Juvenile myoclonic epi-

lepsy of Janz. Neurology 1984;34:285-294. 5.

4. Delgado-Escueta AV, Greenberg DA. Mapping the gene for juve-

nile myoclonic epilepsy. Epilepsia 1989;30:S8-18. 7.

5. Durner M, Janz D, Zingsem J, Greenberg DA. Possible associa-

tion of juvenile myoclonic epilepsy with HLA-DRw6. Epilepsia

1992;33:814-6. 8.

6. Elmslie FV, Rees M, Williamson MP, et al. Genetic mapping of a

major susceptibility locus for juvenile myoclonic epilepsy on chro-mosome 15q. Hum Mol Genet 1997;6:1329-1334. 9.

7. Gastaut H, Gastaut J, Goncalves E, et al. Relative frequency of

different types of epilepsy: a study employing the classification

of the International League Against Epilepsy. Epilepsia

1975;16:457-461. 2.

8. Gilliam F,.Steinhoff BJ, Bittermann H.-J et al. Adult myoclonic

63õäõå

ÑËÓ×ÀÈ ÎÒ ÏÐÀÊÒÈÊÀÒÀ

epilepsy: a distinct syndrome of idiopathic generalized epilepsy.

Neurology 2000;55 Oct (1 of 2):1030-1033. 13.

9. Janz D, Beck-Mannagetta G, Sander T. Do idiopathic general-

ised epilepsies share a common susceptibility gene? Neurology

1992;42(suppl 5):48-55. 1.

10. Janz D. Juvenile myoclonic epilepsy. Cleve Clin J Med

1989;56:S23-33. 6.

11. King MA, Newton MR, Jackson GD, et al. Epileptology of the

first-seizure presentation: a clinical, electroencephalographic, and

magnetic resonance imaging study of 300 consecutive patients.

Lancet 1998;352:1007-1011. 3.

12. Manford, M. Practical guide to Epilepsy. Butterworth-Heinemann.

Elservier Science, Inc. 2003; 214-220. 11.

13. Panayiotopoulos C P, Koutroumanidis M, Giannakodimos S, et

al. Idiopathic generalised epilepsy in adults manifested by phan-

tom absences, generalised tonic-clonic seizures, and frequent

absence status. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1997;63:622-627

( November ). 12.

14. Plaster NM, Uyama E, Uchino M, et al. Genetic localization of

the familial adult myoclonic epilepsy (FAME) gene to chromo-

some 8q24. Neurology 1999;53:1180-1183.

64 õäõå

LVII áðîé 4/2005

ÎÐÃÀÍÈÇÀÖÈÎÍÍÈ ÂÚÏÐÎÑÈ

ÎÐÃÀÍÈÇÀÖÈÎÍÍÈ ÌÅÐÎÏÐÈßÒÈß Â ÁÚËÃÀÐÑÊÀÒÀ ÀÐÌÈß (ÁÀ) ÇÀ ÃÎÒÎÂÍÎÑÒ

ÏÐÈ ÃÐÈÏÍÀ ÏÀÍÄÅÌÈß

À. Ãàëåâ, À. Êúíåâ, Å. Ïåíêîâ, Ë. Íèêîâ

Öåíòúð ïî âîåííà åïèäåìèîëîãèÿ è õèãèåíà – Âîåííîìåäèöèíñêà àêàäåìèÿ, Ñîôèÿ

ÐÅÇÞÌÅ

Ïðåäñòàâÿ ñå êðàòúê ïðåãëåä íà ãðèïíèòåïàíäåìèè ïðåç XX âåê è âúçìîæíîñòòà äà ñå

ïðîãíîçèðà íîâà. Ðàçãëåæäàò ñå íàêðàòêî òåîðåòè÷-

íèòå ïîñòàíîâêè è íåîáõîäèìîñòòà îò ðàçðàáîòâàíå

íà ïëàí çà áîðáà ñ ïàíäåìèÿòà. Äèñêóòèðà ñå

èçõîäíàòà ñèòóàöèÿ êúì ìîìåíòà è ñå ïðåäñòàâÿò

äåòàéëíî îðãàíèçàöèîííèòå ìåðîïðèÿòèÿ â ÁÀ è

ïëàí çà äåéñòâèå, ñúîòâåòñòâàù íà íàñòîÿùàòà

ôàçà íà ãîòîâíîñò.

Êëþ÷îâè äóìè: ÏÀÍÄÅÌÈß, ÃÎÒÎÂÍÎÑÒ, ÎÐÃÀ-

ÍÈÇÀÖÈÎÍÍÈ ÌÅÐÎÏÐÈßÒÈß, ×ÎÂÅØÊÀ ÏÀÍ-

ÄÅÌÈ×ÍÀ ÈÍÔËÓÅÍÖÀ, ÏÒÈ×È ÃÐÈÏ, A (H5N1)

SUMMARY

We present a short review about XX century influ-

enza pandemic and the opportunity of predicting one.

A short theoretical base for pandemic preparedness

plan development is presented as well as the neces-

sity of it. The initial situation nowadays is discussed

and the organization, action plan and concrete meas-ures are shown in details.

Key words: PANDEMIC, PREPAREDNESS, ORGAN-

IZING MEASURES, HUMAN PANDEMIC INFLUENZA,

BIRD FLU, A (H5N1)

ÂÚÂÅÄÅÍÈÅ

Èñòîðè÷åñêè ïîãëåäíàòî ïðåç XX âåê ÷îâå÷åñò-

âîòî å ïðåæèâÿëî ÷åòèðè ãðèïíè ïàíäåìèè, êîèòî

ñà âúçíèêâàëè â èíòåðâàëè îò 9 äî 39 ãîäèíè,

çàñåãíàëè ñà âñè÷êè ñòðàíè ïî ñâåòà è ïðè÷èíèëè

îãðîìíè èêîíîìè÷åñêè è ÷îâåøêè çàãóáè /ôèã. 1, 2/.

Ïðåç 1918-1920 âúçíèêâà ò.íàð. “Èñïàíñêè ãðèï”,

ïðè÷èíåí îò ãðèïåí âèðóñ òèï À (H1N1). Õàðàêòåðè-

çèðàë ñå å ñ òåæêî ïðîòè÷àíå, âèñîêà ÷åñòîòà íà

óñëîæíåíèÿòà, çàñÿãàë å çäðàâè, ìëàäè õîðà.

Ñìúðòíîñòòà å áèëà âèñîêà (ïî÷èíàëè ñà îêîëî 50

ìèëèîíà) [6].

Ïðåç 1957 “Àçèàòñêè ãðèï”, ïðè÷èíåí îò ãðèïåíâèðóñ òèï À (H2N2) å ïðîòè÷àë òåæêî ñ íèñêà ÷åñòîòà

íà óñëîæíåíèÿòà, çàñÿãàë å äåöà è âúçðàñòíè õîðà.

Ñìúðòíîñòòà å áèëà óìåðåíà (ïî÷èíàëèòå ñà îêîëî

1 ìèëèîí) [2].

ORGANIZATIONAL MEASURES IN THE BULGARIAN ARMED FORCES FOR AN

INFFLUENZA PANDEMIC PREPAREADNESS

A. Galev, A. Kanev, E. Penkov, L. Nikolov

Ôèãóðà 1. Èçâúíðåäíî ðàçêðèòà áîëíèöà ïî âðåìå íà

ïàíäåìèÿòà îò 1918 ã., ëàãåð Ôúíñòúí, Êàíçàñ, ÑÀÙ [5]

Ôèãóðà 2. Èñòîðè÷åñêà êàðòà ïîêàçâàùà íèâîòî íà

ñìúðòíîñòòà â Åâðîïà è ÑÀÙ ïðåç 1918 è 1919 ã. [5]

65õäõå

ÎÐÃÀÍÈÇÀÖÈÎÍÍÈ ÂÚÏÐÎÑÈ

Ôèãóðà 3. Îðãàíèçàöèîííà ñòðóêòóðà è ôóíêöèîíàëíè

âðúçêè íà ÖÂÅÕ è ÎÏÌ

ВМА -

СОФИЯ

ВЪНШНИ

ОРГАНИЗА

ЦИИ - СЗО и

др.

ЦВЕХ -

СОФИЯ

МЗ,РИОКОЗ,

РЦЗ, НЦЗПБ,

НВМС, НПК

ОПМ -

ВАРНА

ОПМ -

СЛИВЕН

ОПМ -

ПЛОВДИВ

ÏËÀÍ ÇÀ ÄÅÉÑÒÂÈÅ ÍÀ ÖÂÅÕ ÏÐÈ ÃÐÈÏÍÀÏÀÍÄÅÌÈß

1. Çàïîçíàò å öåëèÿò ëè÷åí ñúñòàâ íà ÖÂÅÕ

ñ “ Èíñòðóêöèÿ çà ïðåäïàçâàíå îò ïòè÷è ãðèï íà ËÑ

îò ÂÑ íà ÐÁ “ íà Íà÷àëíèêà íà ÂÌÀ.

2. Ñúáèðàò ñå ñâåäåíèÿ îò ïîä÷èíåíèòå íà

ÖÂÅÕ ÎÏÌ.

3. Âèðóñîëîçèòå îò ÎÏÌ è ÖÂÅÕ èìàò

ãîòîâíîñò äà äèàãíîñòèöèðàò è ñúîáùÿò âñåêè

íîâîâúçíèêíàë ñëó÷àé íà ãðèï è ÎÐÇ ñúñ ñúîòâåò-

íàòà íàñî÷åíîñò.

4. Äîêëàäâà ñå åæåäíåâíî ïî êîìàíäåí ðåä

çà îáñòàíîâêàòà è ñå ïðåäëàãàò ñúîòâåòíè íà

çàïëàõàòà ìåðîïðèÿòèÿ.

5. Åæåäíåâíî ñå ñëåäè îáñòàíîâêàòà â ñâåòà,

“Õîíêîíãñêèÿò ãðèï”, âúçíèêíàë ïðåç 1968 å áèë

ïðè÷èíåí îò ãðèïåí âèðóñ òèï À (H3N2) å ïðîòè÷àë

ëåêî ñ íèñêà ÷åñòîòà íà óñëîæíåíèÿ. Ñìúðòíîñòòà

å áèëà íèñêà (ïî÷èíàëè ñà îêîëî 500 000) [2].

“Ðóñêèÿò ãðèï” ïðåç 1977 å áèë ïðè÷èíåí îò

ãðèïåí âèðóñ òèï À (H1N1). Õàðàêòåðèçèðàë ñå å ñ

ëåêî ïðîòè÷àíå. Ñìúðòíîñòòà å áèëà ìíîãî íèñêà

[2].

Îò íàòðóïàíèÿ îïèò ìîãàò äà ñå íàïðàâÿò

ñëåäíèòå èçâîäè:

♦♦♦♦♦ Âúçíèêâàíåòî íà ãðèïíèòå ïàíäåìèè íå ìîæå

äà áúäå ïðåäñêàçàíî;

♦♦♦♦♦ Íå ñå íàáëþäàâà îïðåäåëåíà çàêîíîìåðíà

öèêëè÷íîñò;

♦♦♦♦♦ Ñåãìåíòíàòà îðãàíèçàöèÿ íà ãðèïíèÿ ãåíîì

ïîçâîëÿâà âúçíèêâàíåòî íà ïðîìåíè â

ïîâúðõíîñòíèòå àíòèãåíè (íåâðàìèíèäàçà è

õåìàãëóòèíèí), êîèòî íå ìîãàò äà áúäàò

ïðåäâèäåíè.

♦♦♦♦♦ Íàé-âèñîêî âèðóëåíòíèòå âèðóñè ñå êóëòèâè-

ðàò ïðè ïòèöè è â ïîñëåäñòâèå ïðåìèíàâàò

âèäîâàòà áàðèåðà – ãðèïíèÿò âèðóñ, ïðè÷èíèë

Èñïàíñêèÿ ãðèï, å ïðîèçëÿçúë îò ïòèöè;

♦♦♦♦♦ Âèðóñúò ïðèäîáèâà õàðàêòåðèñòèêà íà

ïàíäåìè÷åí ùàì, êîãàòî ïðèäîáèå ñïîñîá-

íîñò äà ñå ïðåäàâà ëåñíî è åôåêòèâíî îò

÷îâåê íà ÷îâåê;

♦♦♦♦♦ Ïàíäåìèÿ âúçíèêâà êîãàòî âèñîêî âèðóëåí-òåí âèðóñ, ïðåäàâàù ñå ëåñíî îò ÷îâåê íà

÷îâåê, ñà ðàçïðîñòðàíÿâà â íåèìóííàòà

ïîïóëàöèÿ.

Ïîÿâàòà ïðåç 1997 ã. íà âèñîêîïàòîãåíåí âèðóñ

íà ïòè÷è ãðèï òèï À ( H5N1) àëàðìèðà ñâåòîâíàòà

íàó÷íà îáùåñòâåíîñò. Äîñåãà âèðóñúò ñå å ðàçïðîñ-

òðàíèë â ïîâå÷å îò 15 ñòðàíè â Àçèÿ è Åâðîïà, êàòî

íåïðåêúñíàòî ñå ðåãèñòðèðàò íîâè îãíèùà [8]. Ïî

äàííè íà ÑÇÎ îò ïòè÷è ãðèï ñà ñå ðàçáîëåëè 133

äóøè è ñà ïî÷èíàëè 68, ïðè ñìúðòíîñò 51,12 %.

Äàííèòå çà ïðåìèíàâàíå íà âèäîâàòà áàðèåðà êúì

ñåì. êîòêè è ÷îâåê, êàêòî è ñúîáùåíàòà òðàíñìèñèÿ

îò ÷îâåê êúì ÷îâåê [7,13] ïîêàçâà, ÷å âèðóñúò ñå

àäàïòèðà è âåðîÿòíîñòòà îò íîâà ãðèïíà ïàíäåìèÿ

íå ìîæå äà áúäå ïðåíåáðåãâàíà.

ÌÅÒÎÄÈ×ÅÑÊÈ ÏÎÑÒÀÍÎÂÊÈ

Ïðåç 1960 ä-ð Óèëèàì Õàäúí-ìëàäøè ðàçâèìîäåë íà àíàëèòè÷åí ïîäõîä ïî îòíîøåíèå íà

åïèäåìèîëîãèÿòà è ïðåâåíöèÿòà íà ïúòíè ïðîèç-

øåñòâèÿ, äàâàùà òðèèçìåðíî èçîáðàæåíèå íà

äîïðèíàñÿùèòå ôàêòîðè ïðåäè, ïî âðåìå è ñëåä

ñúáèòèåòî [12]. Îòòîãàâà òîçè ïîäõîä å èçâåñòåí

êàòî „Ìàòðèöàòà íà Õàäúí”, êîÿòî â äíåøíàòà ñè

âåðñèÿ áè ìîãëà ñúùî äà å îò ïîëçà ïðè ðàçðåøàâà-

íåòî íà ïðîáëåìà [5].

Áåç äà êîïèðàìå ìàòðèöàòà íà Õàäúí íèå

èçïîëçâàìå ìåòîäèòå íà êëèíè÷íîòî è åïèäåìèîëî-

ãè÷íî ïðîó÷âàíå, åïèäåìèîëîãè÷íàòà àíêåòà,

åïèäåìèîëîãè÷íèÿ àíàëèç è åïèäåìèîëîãè÷íàòà

ïðîãíîçà.

Ñúîáðàçÿâàéêè ñå ñ ïðåïîðúêèòå íà ÑÇÎ è

ìåðîïðèÿòèÿòà, çàëåãíàëè â íàöèîíàëíèÿ ïëàí çà

áîðáà ñ ãðèïíà ïàíäåìèÿ, íèå ôîðìóëèðàõìå

öåëèòå è çàäà÷èòå íà ÖÂÅÕ è îò òÿõ èçâåäîõìå

ìåðîïðèÿòèÿòà çà ïðåäîòâðàòÿâàíå íà ðàçïðîñòðà-

íåíèåòî íà ïàíäåìè÷åí ãðèïåí âèðóñ â ÷àñòèòå è

ñúåäèíåíèÿòà íà ÁÀ.

ÎÐÃÀÍÈÇÀÖÈÎÍÍÈ ÌÅÐÎÏÐÈßÒÈß Â ÁÀ ÇÀÃÎÒÎÂÍÎÑÒ ÏÐÈ ÃÐÈÏÍÀ ÏÀÍÄÅÌÈß – ÏËÀÍÇÀ ÄÅÉÑÒÂÈÅ

Ñòðàíàòà å ðàçäåëåíà íà ÷åòèðè îáëàñòè â

çàâèñèìîñò îò íàëè÷íèòå íè ðåñóðñè, ÖÂÅÕ êúì

ÂÌÀ-Ñîôèÿ è ðåãèîíàëíèòå îòäåëåíèÿ ïî ïðåâàí-

òèâíà ìåäèöèíà (ÎÏÌ) â Ïëîâäèâ, Ñëèâåí è Âàðíà,

êîèòî èìàò ñëåäíàòà ñòðóêòóðà è ãîðåïîñî÷åíèòåôóíêöèîíàëíè âðúçêè, â êîèòî èçâúðøâàìå ñëåäíèÿ

êîìïëåêñ îò ìåðîïðèÿòèÿ, êîèòî ñúîòâåòñòâàò íà

íàñòîÿùàòà ôàçà íà ïàíäåìè÷íà çàïëàõà.

Íà ôèãóðà 3 å ïðåäñòàâåíà îðãàíèçàöèîííàòà

ñòðóêòóðà è ôóíêöèîíàëíèòå âðúçêè íà ÖÂÅÕ è ÎÏÌ

ñ Ìèíèñòåðñòâî íà çäðàâåîïàçâàíåòî (ÌÇ), ðåãèî-

íàëíèòå èíñïåêöèè çà îïàçâàíå è êîíòðîë íà

îáùåñòâåíîòî çäðàâå (ÐÈÎÊÎÇ), ðåãèîíàëíèòå

öåíòðîâå ïî çäðàâåîïàçâàíå (ÐÖÇ), Íàöèîíàëíèÿ

öåíòúð ïî çàðàçíè è ïàðàçèòíè áîëåñòè (ÍÖÇÏÁ),

Íàöèîíàëíàòà âåòåðèíàðíîìåäèöèíñêà ñëóæáà

(ÍÂÌÑ) è åâåíòóàëíî êúì Íàöèîíàëíèÿ ïàíäåìè-

÷åí êîìèòåò (ÍÏÊ), êàêòî è ñúñ Ñâåòîâíàòà çäðàâíà

îðãàíèçàöèÿ (ÑÇÎ) è äð.

66 õäõå

LVII áðîé 4/2005

Ôèãóðà 4. Ôàçà íà ãîòîâíîñò çà ãðèïíà ïàíäåìèÿ çà ì.

íîåìâðè (ÑÇÎ)

Нисък риск за заболяване при

човек 1 Междупандемичен период

Нов вирус при животни без

заболявания при хора Висок риск за заболяване при

човек 2

Липсващо или много ограничено

предаване от човек на човек

Период на готовност за пандемия

Нов подтип на вируса причинява

заболяване при хора Доказано увеличено предаване

от човек на човек 4

Доказано значително предаване

от човек на човек 5

Пандемия

Съществуващо и трайно

предаване от човек на човек 6

3

îêîëíèòå äúðæàâè è ñòðàíèòå, êúäåòî èìà äèñëî-

öèðàíè êîíòèíãåíòè îò áúëãàðñêè âîåííîñëóæåùè.

Ñâåäåíèÿòà ñå îáîáùàâàò åæåñåäìè÷íî.

6. Îñúùåñòâÿâà ñå âðúçêà ñ öèâèëíè îðãàíè-

çàöèè, èìàùè ñõîäíè çàäà÷è – ÌÇ,ÐÈÎÊÎÇ, ÐÖÇ,

ÍÖÇÏÁ, ÍÂÌÑ è åâåíòóàëíî êúì ÍÏÊ.

7. Äàäåíè ñà ïðåäëîæåíèÿ çà äîáàâêè êúì

ïðîåêòà íà íàöèîíàëíèÿ ïëàí íà Ðåïóáëèêà

Áúëãàðèÿ çà ãîòîâíîñòòà çà ãðèïíà ïàíäåìèÿ.

8. Çàêóïåíè ñà ðàç÷åòåíè êîëè÷åñòâà ïðîòè-

âîãðèïíà âàêñèíà çà ïåðñîíàëà íà ÂÌÀ, ëåòàòåëíèÿ

è ïëàâàòåëåí ñúñòàâ. Îò÷èòàéêè ôàêòà, ÷å òÿ íÿìàäà äåéñòâà ïðè ïîÿâà íà (H5N1) ïàíäåìèÿ å çàêóïåí

çàïàñ îò ïðîòèâîâèðóñíèòå ïðåïàðàòè “ Òàìèôëó”

[3] è “Ðåìàíòàäèí” çà ëå÷åíèå íà ò.íàð “ñåçîíåí” ãðèï

[11].

9. Ïðîâåæäàíå íà èìóíèçàöèÿ ñ ïðîòèâî-

ãðèïíà âàêñèíà íà ëèöà, ïúòóâàùè çà ðèñêîâè

ðåãèîíè.

10. Ïðîâåæäà ñå çàïîçíàâàíå íà âîåííîñëó-

æåùèòå è ãðàæäàíñêèòå ëèöà, çàìèíàâàùè çà

ðåãèîíè ñúñ ñëó÷àè íà çàáîëÿâàíèÿ îò ïòè÷è ãðèï,

ñúñ ñúîòâåòíèòå ðèñêîâå.

11. Ïðîâåæäàò ñå ïðåâàíòèâíè ìåðîïðèÿòèÿ

ïî îòíîøåíèå íà çàâðúùàùè ñå îò ðàéîíè ñ ïòè÷è

ãðèï.

12. Èìà ãîòîâíîñò çà ïðîâåæäàíåòî íà íåçà-

áàâíè ïðîòèâîåïèäåìè÷íè ìåðîïðèÿòèÿ ïðè

ñúìíèòåëíè ñëó÷àè èëè çàáîëÿâàíèÿ îò ïòè÷è ãðèï.

13. Îêàçâà ñå ìåòîäè÷íà ïîìîù íà ìåäèöèí-

ñêèòå ñëóæáè îò ÷àñòèòå è ïîäðàçäåëåíèÿòà íà ÁÀ.14. Ïðîâåæäà ñå îðãàíèçèðàíå è ïðîâåæäàíå

íà ðàçÿñíèòåëíà äåéíîñò ñðåä ëè÷íèÿ ñúñòàâ íà ÁÀ

çà ïðåäïàçâàíå îò çàðàçÿâàíå ñ ïòè÷è ãðèï.

ÄÈÑÊÓÑÈß

Ïî îïðåäåëåíèå ïàíäåìèÿòà å ïîðåäèöà îò

ïîñëåäîâàòåëíè åïèäåìèè âúâ âñè÷êè ÷àñòè íà

ñâåòà, ïðè÷èíåíè îò èäåíòè÷åí âàðèàíò íà âèðóñà

[2].

Îáùàòà õàðàêòåðèñòèêà íà ãðèïíà ïàíäåìèÿ ñ

âèñîêî âèðóëåíòåí ùàì âêëþ÷âà:

♦♦♦♦♦ Áúðçî ðàçïðîñòðàíåíèå âúâ âñè÷êè ÷àñòè íà

ñâåòà – ñúâðåìåííèòå ñðåäñòâà çà òðàíñïîðò

è êîìóíèêàöèè ïîçâîëÿâàò äîñòèãàíåòî íà

íàé-îòäàëå÷åíèòå êúò÷åòà íà ïëàíåòàòà â

ðàìêèòå íà 24 ÷àñà, êîåòî å çíà÷èòåëíî ïî-

ìàëêî îò èíêóáàöèîííèÿ ïåðèîä íà çàáîëÿâà-

íåòî [9];

♦♦♦♦♦ Áúðçî èç÷åðïâàíå âúçìîæíîñòèòå íà çäðàâ-

íàòà ìðåæà äà ïîåìå íàðàñòâàùèÿ áðîé

ñëó÷àè – ïðåâàëèðàíå íà òåæêî ïðîòè÷àùè è

ñ âèñîêà ÷åñòîòà íà óñëîæíåíèÿòà ñëó÷àè,

íàëàãàùè àêòèâíî ëå÷åíèå è õîñïèòàëèçàöèÿ

íà áîëíèòå [9];

♦♦♦♦♦ Ëèïñà íà åôåêòèâíà âàêñèíà – ïðîèçâîäñò-

âîòî íà âàêñèíà íå ìîæå äà çàïî÷íå, äîêàòî

íå áúäå äåôèíèðàí ïàíäåìè÷íèÿò ùàì, à è

å íåîáõîäèìî âðåìå çà ðàçðàáîòâàíåòî è

íà÷àëîòî íà ïðîèçâîäñòâîòî íà âàêñèíà [9];

♦♦♦♦♦ Íåäîñòàòú÷åí êàïàöèòåò çà ïðîèçâîäñòâî íà

âàêñèíàëíè è àíòèâèðóñíè ïðîäóêòè – âúç-

ìîæíîñòè çà øèðîêî ìàùàáíî ïðîèçâîäñòâî

íà âàêñèíè èìàò íÿêîëêî ñòðàíè â ñâåòà, à

ïðîèçâîäñòâîòî íà àíòèâèðóñíè ñðåäñòâà å

ñêúïî, òðóäîåìêî è îòíåìà ìíîãî âðåìå [9];

♦♦♦♦♦ Íàðóøàâàíå íà äåéíîñòòà íà êðèòè÷íè çà

äåéíîñòòà íà îáùåñòâîòî ñåêòîðè – çäðàâíà

ìðåæà, ñëóæáè íà ñèãóðíîñòòà, ïîæàðíà

ñëóæáà, äúðæàâíà àäìèíèñòðàöèÿ, òðàíñïîðò,

êîìóíèêàöèè è äð.;

♦♦♦♦♦ Çàñÿãàíå íà âñè÷êè îòðàñëè â èêîíîìèêàòà äî

ñòåïåí íà ëîêàëíà èëè ãëîáàëíà ñòàãíàöèÿ

è/èëè ðåöåñèÿ;

♦♦♦♦♦ Íàáëþäàâàíîòî ïðè ëîêàëíè áåäñòâèÿ

ìåæäóíàðîäíî ñúòðóäíè÷åñòâîòî è ïîìîù çà

ïîñòðàäàëèòå ðàéîíè ùå áúäå îãðàíè÷åíî â

çíà÷èìà ñòåïåí – ïðàâèòåëñòâàòà íà îòäåëíè-

òå ñòðàíè ùå ïðåäïî÷åòàò äà èçïîëçâàò

íàëè÷íèòå ðåñóðñè çà îïàçâàíå íà çäðàâåòî

è ðàáîòîñïîñîáíîñòòà íà íàñåëåíèåòî, êúì

êîåòî èìàò ïðåêè çàäúëæåíèÿ.

 äèíàìè÷íî ïðîìåíÿùàòà ñå åïèäåìè÷íàñèòóàöèÿ â ñâåòà ïî îòíîøåíèå íà ãðèïíàòà

ïàíäåìèÿ îò îñîáåíî çíà÷åíèå å ãîòîâíîñòòà çà

ñâîåâðåìåííà ðåàêöèÿ ñ öåë ïðåäïðèåìàíå íà

ñúâêóïíîñò îò äåéñòâèÿ â ñâåòîâåí, íàöèîíàëåí è

èíñòèòóöèîíàëåí (â ÷àñòíîñò çà ÁÀ) ìàùàá.

Îò÷èòàéêè åïèäåìè÷íàòà îáñòàíîâêà â ñâåòà è

ìåðêèòå, ñ êîèòî ïðàâèòåëñòâàòà òðÿáâà äà ñà

àíãàæèðàò [14], ÑÇÎ âúâåäå òåðìèíúò “global influ-

enza preparedness plan”, ÷èÿòî ôàçà ñïîðåä ÑÇÎ å

ñõåìàòè÷íî îòðàçåíà íà ôèãóðà 3 è ïî êîÿòî

ïðàâèòåëñòâàòà òðÿáâà äà ïîäãîòâÿò è ïðèëîæàò

íàöèîíàëíèòå ñè ïëàíîâå çà ðåàêöèÿ [14]. Îñíîâíè

öåëè íà òåçè ïëàíîâå ñà:

♦♦♦♦♦ Îãðàíè÷àâàíå íà çàáîëÿåìîñòòà è íàìàëÿâà-

íå íà ñìúðòíîñòòà îò ïàíäåìè÷íèÿ ãðèï;

♦♦♦♦♦ Ïîääúðæàíå íà ôóíêöèîíèðàíåòî íà îñíîâíè

çà ÷îâåøêèÿ æèâîò ñåêòîðè è ñëóæáè êàòîçäðàâåîïàçâàíå, ñèãóðíîñò, òðàíñïîðò è äð.;

♦♦♦♦♦ Îñèãóðÿâàíå íà ïîñòîÿííà, äîñòîâåðíà è

àêòóàëíà èíôîðìàöèÿ íà îáùåñòâîòî çà

õîäà íà ãðèïíàòà ïàíäåìèÿ è ïðåäïðèåòèòå

ìåðêè [2].

67õäõå

ÎÐÃÀÍÈÇÀÖÈÎÍÍÈ ÂÚÏÐÎÑÈ

Âçå ñå ïðåäâèä è îïèòúò, êîéòî íàòðóïà ÖÂÅÕïðè áåäñòâåíè ñèòóàöèè ñ ëèêâèäèðàíå íà ïîñëåä-ñòâèÿòà ïðè îïåðàöèÿ “Ôåíèêñ”, êàêòî è îïèòúò îòïðîòèâîåïèäåìè÷íè ìåðîïðèÿòèÿ, ïðîâåæäàíè âîãíèùà íà èíôåêöèîçíè çàáîëÿâàíèÿ [1].

Ïðîâåäåíèòå äîñåãà ìåðîïðèÿòèÿ ñúîòâåòñòâàòíà îïðåäåëåíîòî îò ÑÇÎ íèâî íà çàïëàõàòà.Îòäåëíî îò ÑÇÎ ñå ñëåäÿò ñúîòâåòíèòå ôàçè íàçàïëàõà çà ÅÑ è Ðåïóáëèêà Áúëãàðèÿ.

Ìàòðèöàòà íà Õàäúí, àäàïòèðàíà çà ïòè÷è ãðèï,ñå èçïîëçâà â Èçðàåë è Òàéëàíä [5]. Ïðèëàãàíåòî ùïðè ïîäãîòîâêàòà íà ñîáñòâåíèÿ íè ïëàí çàãîòîâíîñò áè ïîâèøèëî ïðåöèçíîñòòà íà ïëàíèðà-íèòå ìåðîïðèÿòèÿ è êîíêðåòèçèðàëî öåëèòå èçàäà÷èòå ïðåä îòäåëíèòå çâåíà, àíãàæèðàíå âíåïîñðåäñòâåíàòà äåéíîñò.

Âçàèìîâðúçêàòà ìåæäó íàöèîíàëíèòå îðãàíèçà-öèè ñëåäâà äà áúäå èçâåäåíî íà íîâî íèâî.

Îò çíà÷åíèå ñà øèðîêàòà ðàçÿñíèòåëíà èçäðàâíî ïðîñâåòíà äåéíîñò è ôèíàíñèðàíåòî íàøèðîêî ìàùàáíè äåéíîñòè â òðè àñïåêòà –îñèãóðÿâàíå íà ñðåäñòâà è îðãàíèçàöèÿ çà ïðåâåí-öèÿ, ëå÷åíèå (ïðè ëîø ñöåíàðèé ñúñ çàñÿãàíå íàñòðàíàòà è ëèêâèäèðàíå íà ïîñëåäñòâèÿòà).

Åäíà ïàíäåìèÿ ñ ïðîãíîçèðàíàòà çà òàêàâà îò(H5N1) òåæåñò å àíàëîã íà ïðèðîäíî áåäñòâèå. Ñàìîçà ñðàâíåíèå ìîæåì äà äîáàâèì, ÷å ïîÿâàòà íàÒÎÐÑ ïðåç 2003 ã. äîâåäå äî ñïàä îò 2% âèçòî÷íîàçèòñêèÿ ÁÂÏ. Ñúùàòà çàãóáà ïðè ñâåòîâíàïàíäåìèÿ îò ïòè÷è ãðèï áè ïðåäñòàâëÿâàëà îêîëî800 ìèëèàðäà äîëàðà [10].

ÁÈÁËÈÎÃÐÀÔÈß

1. À. Ãàëåâ, Ê. Àíãåëîâ, Ï. ×îáàíîâà, É. Äèìîâà, Å. Ïåíêîâ,“Åïèäåìèîëîãè÷íî ïðîó÷âàíå è ïðîòèâîåïèäåìè÷íè ìåðî-ïðèÿòèÿ ïðîâåäåíè â îãíèùå íà âúâåäåíà VIVAX ìàëàðèÿ âðàéîíà íà ãð. Ñàíäàíñêè, Ðåïóáëèêà Áúëãàðèÿ”, “Âîåííàìåäèöèíà” 2/2005, 43.

2. Ïðîåêò çà íàöèîíàëåí ïëàí íà Ðåïóáëèêà Áúëãàðèÿ çàãîòîâíîñò çà ãðèïíà ïàíäåìèÿ, ÌÇ, ñåïòåìâðè 2005 ã., 108ñòðàíèöè.

3. Alison Abbott Avian flu special: What’s in the medicinecabinet?Nature 435, 407-409 (26 May 2005) | doi: 10.1038/435407.

4. “Asean response to combat avian influenza”Meeting on avianinfluenza and human pandemic influenza, WHO Geneva 7-9November 2005, , Asean secretariat, sl 2-3.

5. Barnett DJ, Balicer RD, Lucey DR, Everly GS, Omer SB, et al.(2005) A Systematic Analytic Approach to Pandemic InfluenzaPreparedness Planning. 10.1371/journal.pmed.0020359 Novem-ber 1, 2005.

6. Johnson NP, Mueller J (2002) Updating the accounts: Globalmortality of the 1918-1920 “Spanish” influenza pandemic. BullHist Med 76: 105-115.

7. Kumnuan Ungchusak, M.D., M.P.H. , Prasert Auewarakul, M.D.,Scott F. Dowell, M.D., M.P.H., Rungrueng Kitphati, M.D. and al,Probable Person-to-Person Transmission of Avian Influenza A(H5N1) NEJMedicine 352:333-340, 4, January 27, 2005.

8. Lee Jong-wook, Opening remarks, Meeting on avian influenzaand human pandemic influenza, WHO, Geneva, 7 November2005.

9. Michael T. Osterholm Preparing for the Next Pandemic fromForeign Affairs, July/August 2005.

10. Milan Brahmbhatt - Avian and Human Pandemic Influenza -Economical and Social Impact, WHO Headquarters, Geneva 7-9November speech.

11. Puthavathana P, Auewarakul P, Charoenying PC, SangsiriwutK, Pooruk P, et al. (2005) Molecular characterization of the com-plete genome of human influenza H5N1 virus isolates in Thai-land. J Gen Virol 86: 423-433.

12. Runyan CW (1998) Using the Haddon matrix: Introducing thethird dimension. Inj Prev 4: 302-307.

13. Sonja J. Olsen, Komnuan Ungchusak, Ly Sovann, ThymothyM. Uyeki, Scott F. Dowell, Nancy J Cox et al. - Family clusteringof Avian Influenza A (H5N1) (letter), Emerg Infect Dis (serial onthe Internet), 2005 Nov (date cited), Available from http//www.cdc.gov/ncidod/EID/vol111no11/05-0646.htm

14. WHO - Current phase of alert in the global influenza prepared-ness plan, November, 2005.

68 õäõå

LVII áðîé 4/2005

ÂÚÐÕÓ ÑÏÅÖÈÀËÈÇÈÐÀÍÀÒÀ ÁÎËÍÈ×ÍÀ ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÀ ÏÎÌÎÙ ÍÀ ÏÎÐÀÇÅÍÈ ÑÉÎÍÈÇÈÐÀÙÀ ÐÀÄÈÀÖÈß (²²² ×ÀÑÒ – ÅÒÈÎÏÀÒÎÃÅÍÅÇÀ È ÊËÈÍÈÊÀ ÍÀ ÎÑÒÐÈßÐÀÄÈÀÖÈÎÍÅÍ ÑÈÍÄÐÎÌ)

Þ. Ðàéíîâ

SPECIALIZED HOSPITAL AID IN RADIATION INJURIES (PART III – ETIOPATHOGENESISAND CLINICAL CHARACTERISTIC OF THE ACUTE RADIATION SYNDROME)

J. Raynov

Êëèíèêà ïî õåìàòîëîãèÿ è îíêîëîãèÿ – Âîåííîìåäèöèíñêà àêàäåìèÿ, Ñîôèÿ

ÐÅÇÞÌÅ

Äèñêóòèðàò ñå îñíîâíè âúïðîñè, ñâúðçàíè ñåòèîëîãèÿòà è ïàòîãåíåçàòà íà ïîðàæåíèÿòà îòéîíèçèðàùàòà ðàäèàöèÿ.  äåòàéëè å ðàçãëåäàíàêëèíè÷íàòà êàðòèíà íà îñòðèÿ ðàäèàöèîíåíñèíäðîì.

Êëþ÷îâè äóìè: ÏÎÐÀÆÅÍÈß Ñ ÉÎÍÈÇÈÐÀÙÀÐÀÄÈÀÖÈß, ÎÑÒÚÐ ÐÀÄÈÀÖÈÎÍÅÍ ÑÈÍÄÐÎÌ

SUMMARY

The principal problems, relevant to etiology andpathogenesis of ionizing radiation injuries are dis-cussed. The Clinical features of acute radiation syn-drome are examined in details.

Key words: IONIZING RADIATION INJURIES,ACUTE RADIATION SYNDROME

ÅÒÈÎÏÀÒÎÃÅÍÅÇÀ ÍÀ ÉÎÍÈÇÈÐÀÙÀ ÐÀÄÈÀ-ÖÈß

Éîíèçèðàùàòà ðàäèàöèÿ (ÉÐ) èìà äâà îñíîâíèïúòÿ íà âúçäåéñòâèå: ïðÿêî äåéñòâèå – îáóñëîâåíîîò äèðåêíèÿ åôåêò âúðõó ìîëåêóëèòå, ðàçðóøàâàíåíà ôåðìåíòèòå, íàðóøàâàíå íà ñèíòåçà íà ÄÍÊ,îáðàçóâàíå íà ïúðâè÷íè òîêñè÷íè âåùåñòâà èíåïðÿêî äåéñòâèå – îñíîâíî ÷ðåç ðàäèîëèçà íàâîäàòà è îáðàçóâàíå íà òîêñè÷íè ñâîáîäíè ðàäèêà-ëè, ñóëôõèäðèëíè (-SH) è äèñóëôèäíè ãðóïè ñïîñëåäâàùà èíàêòèâàöèÿ íà ðàçëè÷íè åíçèìè [11,13, 18].

Ïîä âúçäåéñòâèå íà ÉÐ ñå óâðåæäàò ïîëèìåð-íèòå ñúåäèíåíèÿ â ÷îâåøêèÿ îðãàíèçúì – áåëòúöè-òå, íóêëåèíîâèòå êèñåëèíè, ëèïîïðîòåèíèòå,âúãëåõèäðàòèòå. Íàé-÷óâñòâèòåëíè êúì ÉÐ ñàíóêëåèíîâèòå êèñåëèíè (ÐÍÊ è ÄÍÊ). Ñëåäñòâèå íàòîâà íàñòúïâàò íåîáðàòèìè ïðîìåíè â ñòðóêòóðàòàíà áåëòúöèòå. Íàðóøàâà ñå è íàìàëÿâà ÄÍÊ, êàòîñå óâåëè÷àâàò ïðîäóêòèòå îò íåéíèÿ ðàçïàä –ïóðèíè, ôîðìàëäåõèäè è äð. Îò ìàñòèòå ñåîáðàçóâàò ðàçëè÷íè òîêñè÷íè âåùåñòâà – õèäðîïðå-êèñè. Èçìåíåíèÿòà ïðè âúãëåõèäðàòèòå âîäÿò äî

îáðàçóâàíåòî íà êèñåëèíè ñ òîêñè÷íî äåéñòâèå.Ñíèæàâà ñå áèîåíåðãåòè÷íèÿò ïðàã íà êëåòêèòå [1,4, 14].

Íàé-ðàäèî÷óâñòâèòåëíè òúêàíè ñà õåìîïîåòè÷-íàòà è ïîëîâàòà òúêàí, êàêòî è òúíêî÷ðåâíèÿòåïèòåë. Ïðè èçó÷àâàíå äåéñòâèåòî íà ÉÐ òðÿáâà äàñå èìà ïðåäâèä, ÷å ðàäèî÷óâñòâèòåëíîñòòà íàòúêàíèòå å ïðàâîïðîïîðöèîíàëíà íà ïðîëèôåðà-òèâíàòà àêòèâíîñò è îáðàòíî ïðîïîðöèîíàëíà íàñòåïåíòà íà äèôåðåíöèàöèÿ íà òúêàíèòå.  òîçèñìèñúë íàé-÷óâñòâèòåëíè òúêàíè ñà êîñòíèÿò ìîçúê,ãàñòðîèíòåñòèíàëíèÿò òðàêò (ÃÈÒ) è ïîëîâàòà òúêàí,à íàé-ìàëêî – ìóñêóëèòå, êîñòèòå è íåðâíèòåñòâîëîâå [6, 7, 8].

Èçëàãàíåòî íà âèñîêè ñòåïåíè ïðîíèêâàùàðàäèàöèÿ ìîæå äà âêëþ÷âà öåëîòåëåñíî îáëú÷âàíå(ðàâíîìåðíî èëè íåðàâíîìåðíî), êàêòî è çíà÷èòåë-íà èëè ìàëêà ëîêàëèçèðàíà ÷àñò îò òÿëîòî.Ðàçïðåäåëåíî âúâ âðåìåòî îáëú÷âàíåòî ìîæå äàáúäå îñòðî, ïðîëîíãèðàíî èëè ôðàêöèîíèðàíî. Ïðèíàñî÷âàíå çà áîëíè÷íî ëå÷åíèå å âàæíî äà ñåîïðåäåëè âèäúò íà ëú÷åâîòî ïîðàæåíèå.  êëèíè÷-íàòà ïðàêòèêà ñå î÷àêâà íàé-÷åñòî äà ñå íàáëþäàâàòëîêàëíèòå ðàäèàöèîííè ïîðàæåíèÿ è îñòðèÿòðàäèàöèîíåí ñèíäðîì (ÎÐÑ).

ËÎÊÀËÍÈ ÐÀÄÈÀÖÈÎÍÍÈ ÏÎÐÀÆÅÍÈß

Ïîâå÷åòî ðàäèàöèîííè ïîðàæåíèÿ ñà “ëîêàëíè”è îáõâàùàò íàé-÷åñòî ðúöåòå. Òå ðÿäêî ïðè÷èíÿâàòêëàñè÷åñêèòå ïðèçíàöè è ñèìïòîìè íà ÎÐÑ. Àêîïîðàçåíèÿò ñ ÉÐ èìà êîæíè ëåçèè, ëèïñâà àíàìíåçàçà õèìè÷åñêè èëè òåðìè÷íè èçãàðÿíèÿ, óõàïâàíèÿîò íàñåêîìè, êîæíî çàáîëÿâàíå èëè àëåðãèÿ, âäèôåðåíöèàëíàòà äèàãíîçà âèíàãè òðÿáâà äà ñåèìà ïðåäâèä ëîêàëíî ïîðàæåíèå [9, 17]. Àêî èìààíàìíåçà çà âúçìîæíî ëú÷åâî èçëàãàíå îò ðåíòãå-íîâ èçòî÷íèê (àïàðàò çà ðåíòãåíîâè ëú÷è èëèóñêîðèòåë), àêî ïîðàçåíèÿò ñúîáùè, ÷å å íàìåðèëè äúðæàë íåèçâåñòåí ìåòàëåí ïðåäìåò, âíèìàíèåòîòðÿáâà äà ñå íàñî÷è êúì ñëåäíèòå ïðèçíàöè:íàëè÷èå íà åðèòåì, ñóõî èëè âëàæíî ëþùåíå,

69õäõå

ÎÐÃÀÍÈÇÀÖÈÎÍÍÈ ÂÚÏÐÎÑÈ

åïèëàöèÿ, óëöåðàöèÿ. Ëîêàëíèòå ïîðàæåíèÿ íàêîæàòà åâîëþèðàò ìíîãî áàâíî âúâ âðåìåòî èñèìïòîìèòå ìîãàò äà ëèïñâàò ñ äíè äî ñåäìèöè ñëåäîáëú÷âàíåòî [16].  òåçè ñëó÷àè êîíâåíöèîíàëíîòîëå÷åíèå íà ðàíàòà å îáèêíîâåíî íååôåêòèâíî. Ùîñå îòíàñÿ äî ïîãúëíàòàòà òúêúííà äîçà, çàîêîí÷àòåëíàòà äèàãíîçà, ëå÷åíèå è ïðîãíîçà, ñåïðåïîðú÷âà êîíñóëòàöèÿ ñ åêñïåðòè.

ÎÑÒÚÐ ÐÀÄÈÀÖÈÎÍÅÍ ÑÈÍÄÐÎÌ

Îñòðèÿò ðàäèàöèîíåí èëè ëú÷åâ ñèíäðîì åîñòðî çàáîëÿâàíå, ïðè÷èíåíî îò îáëú÷âàíå íàöÿëîòî òÿëî èëè çíà÷èòåëíà ÷àñò îò íåãî. Òî ñëåäâàäîíÿêúäå ïðåäñêàçóåì õîä è ñå õàðàêòåðèçèðà îòïðèçíàöè è ñèìïòîìè, êîèòî ñà èçðàç íà êëåòú÷íèäåôèöèòè è ðåàêöèè íà ðàçëè÷íè êëåòêè, òúêàíè èîðãàííè ñèñòåìè êúì ÉÐ [2, 4, 14, 19]. Ïðèîáñúæäàíå íà êëèíè÷íàòà êàðòèíà íà ÎÐÑ íàé-÷åñòî ñå ðàçãëåæäàò ñëó÷àèòå ñ âúíøíî îáëú÷âàíå.

Íàé-÷åñòî êðèòè÷íè îðãàíè è ñèñòåìè, ÷èèòîïðîÿâè ìîãàò äà ñå î÷àêâàò ñëåä îñòðà åêñïîçèöèÿíà ÉÐ ñà: íåâðîâàñêóëàðíàòà, õåìîïîåòè÷íàòà,ãàñòðîèíòåñòèíàëíàòà ñèñòåìà è êîæàòà.  òîçèñìèñúë íÿêîè ðúêîâîäñòâà èçïîëçâàò òàçè òåðìèíî-ëîãèÿ çà ïî-òî÷íî è áúðçî îáðàáîòâàíå íà äàííèòå.Òàêà íàïðèìåð áðèòàíñêè íàðú÷íèê êîäèðà íåâðî-âàñêóëàðíèÿ ñèíäðîì ñ (N), õåìîïîåòè÷íèÿ ñ (H),ãàñòðîèíòåñòèíàëíèÿ ñ (G) è êîæàòà ñ (C), à òåæåñòòàíà êëèíè÷íèòå èçÿâè ñ èíäåêñ (i) îò ÷åòèðè ñòåïåíè[4, 14].

Ñèìïòîìèòå, íàáëþäàâàíè ñëåä èçëàãàíåòî íàðàäèàöèÿ, íàé-÷åñòî âêëþ÷âàò: ãàäåíå, ïîâðúùàíå,äèàðèÿ, íàìàëÿâàíå áðîÿ íà êðúâíèòå êëåòêè,êðúâîèçëèâè, åïèëàöèÿ, âðåìåíåí ñòåðèëèòåò ïðèìúæåòå, çàìúãëÿâàíå íà ëåùàòà è äðóãè. Ïîâðúùà-íåòî ìîæå äà ñå íàáëþäàâà âåäíàãà èëè íÿêîëêî÷àñà ñëåä èçëàãàíå íà ðàäèàöèÿ è íåãîâàòàïàòîôèçèîëîãèÿ å êîìïëåêñíà. Äèàðèÿòà íàñòúïâàâñëåäñòâèå íà óâðåæäàíå íà êëåòêèòå (åíòåðîöèòè-òå) â òúíêèòå ÷åðâà.

Ïàòîãåíåòè÷íàòà õàðàêòåðèñòèêà íà ãàñòðîèí-òåñòèíàëåí ñèíäðîì (ÃÈÑ) â ðàçëè÷íèòå ïåðèîäèíà ÎÐÑ å ðàçëè÷íà [5, 12]. Ìîãàò äà ñå íàáëþäàâàò3 âèäà ÃÈÑ: (1) íåâðîãåííî-ôóíêöèîíàëíà èçÿâàïðåç ïðîäðîìàëíèÿ ïåðèîä. Òîé å õàðàêòåðåí çàâñè÷êè ôîðìè ÎÐÑ, íî íå å åäíàêâî ïðîÿâåí ïî ñèëàè òåæåñò. Ðàçâèâà ñå êàòî ïúðâè÷íà ðåàêöèÿ; (2)

ïðîÿâà íà òîêñåìè÷åí ãàñòðîåíòåðîêîëèò â ïåðèîäàíà èçÿâà íà ÎÐÑ. Ðàçâèâà ñå êàòî âòîðè÷íà ðåàêöèÿè (3) ïðîÿâà íà ðàäèàöèîíåí ãàñòðîåíòåðîêîëèò –õàðàêòåðåí ïðè ÷ðåâíèòå ôîðìè íà ÎÐÑ. Äúëæè ñåíà íåïîñðåäñòâåíî óâðåæäàíå íà ÷åðâàòà îò ÉÐ(äèðåêòíî äåéñòâèå âúðõó êëåòêèòå) – ïúðâè÷íàðåàêöèÿ.

Íàìàëÿâàíåòî íà áðîÿ íà êðúâíèòå êëåòêè(öèòîïåíèè) å â ðåçóëòàò îò ñìúðòòà íà õåìîïîåòè÷-íèòå ñòâîëîâè êëåòêè â êîñòíèÿ ìîçúê [7, 10, 16, 19,20]. Õåìîðàãè÷íàòà äèàòåçà å ñëåäñòâèå íà çàãèâàíåíà ìåãàêàðèîöèòèòå â êîñòíèÿ ìîçúê è áúðçîíàñòúïâàùàòà ïåðèôåðíà òðîìáîöèòîïåíèÿ.Çàãóáàòà íà êîñàòà íàñòúïâà îò óâðåäà íà êîðåíî-âèòå êëåòêè, òÿ íå ïàäà, à ïî-ñêîðî èçòúíÿâà èíàêðàÿ ñå ÷óïè. Âðåìåííèÿò ñòåðèëèòåò ñå äúëæè

íà óâðåæäàíå íà ïîëîâèòå êëåòêè è êðèòè÷íîíàìàëåíèå íà áðîÿ íà ñïåðìàòîçîèäèòå. Çàòúìíå-íèåòî íà î÷íàòà ëåùà å â ðåçóëòàò îò óâðåæäàíå íàêëåòêèòå, ïîêðèâàùè âúíøíàòà êðèñòàëíà ëåùà.Òåçè ñèìïòîìè, ñ èçêëþ÷åíèå íà ïîâðúùàíåòî, ñàòÿñíî ñâúðçàíè ñ êëåòú÷íîòî äåëåíèå, à èìåííî ñôàêòà, ÷å õåìîïîåòè÷íèòå êëåòêèòå îò êîñòíèÿìîçúê, ïîëîâèòå è èíòåñòèíàëíèòå êëåòêè ñà ïî-÷óâñòâèòåëíè êúì ðàäèàöèÿòà, îòêîëêîòî íåäåëÿùè-òå ñå êëåòêè (ìóñêóëíè, êîñòíè è íåðâíè). Àêîïîåòàòà ëú÷åâà äîçà å íèñêà, íå âñè÷êè îò òåçèñèìïòîìè ñå ïîÿâÿâàò çàäúëæèòåëíî. Îáðàòíî, àêîäîçàòà å ìíîãî âèñîêà, ÷îâåê ìîæå äà óìðå îò÷ðåâíè ðàçñòðîéñòâà çà 10-20 äíè è îò êîñòíîìî-çú÷íà íåäîñòàòú÷íîñò äî 1-2 ìåñåöà ñëåä èçëàãà-íåòî íà ÉÐ [10, 14, 19].

Íåïîñðåäñòâåíèòå, èçÿâåíè ïðîÿâè íà ÎÐÑèçèñêâàò ãîëÿìà äîçà (ò.å. ñòîòèöè ðåìà, îáèêíîâåíîöåëîòåëåñíî) ïðîíèêâàùà ÉÐ, ïîëó÷åíà çà êðàòúêïåðèîä îò âðåìå. Ïðîíèêâàùàòà ðàäèàöèÿ èäâà îòðàäèîàêòèâíè èçòî÷íèöè èëè ìàøèíè, êîèòîèçëú÷âàò ðåíòãåíîâè èëè ãàìà ëú÷è èëè íåóòðîíè.Äðóãèòå äâà âèäà ëú÷åíèå – àëôà è áåòà èìàòâèñîêà éîíèçèðàùà ñïîñîáíîñò, íî ñëàáà ïðîíèê-âàùà ñèëà. Òÿõíàòà ïîðàçÿâàùà ñèëà å ïðèâúòðåøíîòî îáëú÷âàíå. Ïðèçíàöèòå è ñèìïòîìèòåíà ÎÐÑ ñà íåñïåöèôè÷íè è ìîãàò äà áúäàòîáúðêàíè ñ òåçè íà äðóãè ïîðàæåíèÿ èëè áîëåñòè.

Îñòðèÿò ðàäèàöèîíåí ñèíäðîì ñå õàðàêòåðè-çèðà ñ ÷åòèðè îòäåëíè ïåðèîäà: ïðîäðîìàëåí,ëàòåíòåí, ïåðèîä íà èçÿâà íà áîëåñòòà è ïåðèîä íàâúçñòàíîâÿâàíå èëè ñìúðò.

Ïî âðåìå íà ïðîäðîìàëíèÿ ïåðèîä ïàöèåíòèòåìîãàò äà èìàò çàãóáà íà àïåòèò, ãàäåíå, ïîâðúùàíå,óìîðà è äèàðèÿ. Ñëåä îáëú÷âàíå ñ âèñîêè äîçè ñåíàáëþäàâàò è äîïúëíèòåëíè ñèìïòîìè: òåìïåðà-òóðà, ïðîñòðàöèÿ, ðåñïèðàòîðåí äèñòðåñ è ñâðúõ-âúçáóäèìîñò. Âúïðåêè òîâà âñè÷êè òåçè ñèìïòîìèñëåä 48-72 ÷. îáèêíîâåíî èç÷åçâàò.

Ñëåäâàùèÿò ïåðèîä å ëàòåíòíèÿò, ñâîáîäåíîò ñèìïòîìè, âàðèðàù ïî ïðîäúëæèòåëíîñò âçàâèñèìîñò îò ðàçìåðà íà ïîåòàòà ðàäèàöèîííàäîçà.

Ïåðèîäúò íà èçÿâà íà áîëåñòòà å ñåðèîçíîèçðàçåíî áîëåñòíî ñúñòîÿíèå, êîåòî ñå õàðàêòåðè-çèðà ñ òåæêà êëèíè÷íà êàðòèíà, âêëþ÷âàùàèíôåêöèè, õåìîðàãèè, åëåêòðîëèòåí äèñáàëàíñ,äèàðèÿ, êàðäèîâàñêóëàðåí êîëàïñ è ïîíÿêîãà êðàòêèïåðèîäè íà çàãóáà íà ñúçíàíèå.

Ïåðèîäúò íà âúçñòàíîâÿâàíå èëè ñìúðò åïîñëåäíèÿò ïåðèîä íà ÎÐÑ. Ïðè íåãî íàñòúïâàáàâíî è ïîñòåïåííî âúçñòàíîâÿâàíå èëè ñìúðò.

Îáùîïðèåòî å, ÷å êîëêîòî ïî-ãîëÿìà å äîçàòà,òîëêîâà ïî-òåæêè ñà ðàííèòå åôåêòè è ïî-ãîëÿìà åâúçìîæíîñòòà îò êúñíè åôåêòè.  çàâèñèìîñò îòäîçàòà, ïðè ÎÐÑ ìîãàò äà ñå íàáëþäàâàò ñëåäíèòåñèíäðîìè:

Õåìîïîåòè÷åí ñèíäðîì – õàðàêòåðèçèðà ñåäåôèöèò íà ãðàíóëîöèòè, ëèìôîöèòè è òðîìáîöèòè,èìóíåí äåôèöèò è äèñáàëàíñ, òåæêè èíôåêöèîçíèóñëîæíåíèÿ, õåìîðàãèè è íàðóøåíî çàçäðàâÿâàíåíà ðàíèòå [20].

70 õäõå

LVII áðîé 4/2005

Ãàñòðîèíòåñòèíàëåí ñèíäðîì – ïðåäèçâèêâà ñå îòçàãóáàòà íà êëåòú÷íîòî ïîêðèòèå íà èíòåñòèíàëíèòåêðèïòè, íàðóøåíèÿ äî ïúëíî óíèùîæàâàíå íà ìóêîçíàòàáàðèåðà, ñ ïðîìåíè â ÷ðåâíèÿ ìîòèëèòåò, çàãóáà íàòå÷íîñòè è åëåêòðîëèòè, ïîâðúùàíå è äèàðèÿ, äèñáàëàíñè ïúëíà çàãóáà íà íîðìàëíàòà ÷ðåâíà ôëîðà, ñåïñèñ èóâðåæäàíå íà ÷ðåâíàòà ìèêðîöèðêóëàöèÿ. Ðàçâèâà ñåóñïîðåäíî ñ õåìîïîåòè÷íèÿ ñèíäðîì [12].

Öåðåáðîâàñêóëàðåí /ÖÍÑ ñèíäðîì – ïúðâîíà÷àëíîå ñâúðçàí ñ åôåêòè âúðõó ñúäîâåòå ñ òåæêè ïðîìåíè âñúîòíîøåíèåòî íà òå÷íîñòèòå. Ïðèçíàöèòå è ñèìïòîìèòåìó âêëþ÷âàò ïîâðúùàíå è äèàðèÿ ìèíóòè ñëåä èçëàãà-íåòî, îáúðêâàíå, äåçîðèåíòàöèÿ, ìîçú÷åí åäåì, õèïî-òîíèÿ è õèïåðïèðåêñèÿ. Ïî-êúñíî äèðåêòíî ñå óâðåæäàòè ìîçú÷íèòå ñòðóêòóðè è çà êðàòêî âðåìå íàñòúïâàôàòàëåí èçõîä. Ïðè ïîåìàíåòî íà ãîëÿìà äîçà åâúçìîæíà ìèãíîâåíà ñìúðò, îïèñâàíà êàòî ò.í. “ñìúðò ïîäëú÷à” [1, 2].

Äåðìàòîëîãè÷åí ñèíäðîì – ìîæå äà ñúïúòñòâàäðóãèòå ñèíäðîìè; õàðàêòåðèçèðà ñå ñúñ çàãóáà íàåïèäåðìèñà (âúçìîæíî è íà äåðìàòà) ñ ò.í. “ðàäèàöèîííîèçãàðÿíå (çàãàð)”.

 çàâèñèìîñò îò ïîãúëíàòàòà äîçà ÉÐ ñà íàáëþäàâàòðàçëè÷íè ñòåïåíè è êëèíè÷íè ôîðìè íà ÎÐÑ, êîèòî èìàòè ðàçëè÷íà ïðîãíîçà /òàáë. 1/.

Òàáëèöà 1. Ñòåïåí íà òåæåñò è êëèíè÷íè ôîðìè íà ÎÐÑ îò

âúíøíî ðàâíîìåðíî îáëú÷âàíå

ДОЗИ

В GY

КЛИНИЧНИ

ФОРМИ НА

ОРС

СТЕПЕНИ НА

ТЕЖЕСТ НА ОРС

ПРОГНОЗА НА

ОРС

1-2 2-4 4-6 6-10 10-20 20-80 > 80

Хемопоетична Хемопоетична Хемопоетична Хемопоетична

Чревна Токсемична Церебрална

І - лека ІІ - средна ІІІ - тежка

ІV - крайно тежка Свръхтежка

Свръхтежка Свръхтежка

Абсолютно благоприятна

Относително благоприятна Съмнителна

Неблагоприятна Абсолютно неблагоприятна

Абсолютно неблагоприятна Абсолютно неблагоприятна

Ïðè íåóòðîííî îáëú÷âàíå (íàé-÷åñòî íåðàâíîìåðíî)ïîãúëíàòàòà äîçà ñå îïðåäåëÿ ïî-òðóäíî. Ñëåäñòâèå íàíåãîâàòà âèñîêà áèîëîãè÷íà àêòèâíîñò, ñúîòâåòíàòà ñòåïåííà ÎÐÑ ñå ðàçâèâà ïðè ïî-ìàëêè äîçè – 1.5-1.7 Gy, âñðàâíåíèå ñ ãàìà-îáëú÷âàíåòî.

Êëèíè÷íàòà êàðòèíà ïðè íåãî å ñ ïî-èçðàçåí ïðîäðî-ìàëåí ñèíäðîì, íå ñàìî ñúñ ñòîìàøíè èçÿâè, à è ñ ïðîÿâèíà ÷ðåâíà äèñïåïñèÿ. Ïðè íåóòðîííîòî îáëú÷âàíå ñåíàáëþäàâàò ïî-òåæêè èçìåíåíèÿ â ñëèçåñòèòå îáâèâêè,ñúäîâåòå, ïî-òåæúê õåìîðàãè÷åí ñèíäðîì ñ ïîä÷åðòàíîïðîòðàõèðàí õàðàêòåð. Óñòàíîâÿâàò ñå ïî-òåæêè óâðåæäà-íèÿ â ëèìôî- è åðèòðîïîåçàòà. Íàáëþäàâà ñå íåðàâíîìåð-íîñò â ïîðàæåíèÿòà íà êîñòíèÿ ìîçúê, òúíêîòî ÷åðâî(óâðåäåíè è íåóâðåäåíè ñåãìåíòè), ïî-òåæêè èíôåêöèîçíèóñëîæíåíèÿ. Ïî-÷åñòî ñå íàáëþäàâà ñåïñèñ è ëåòàëèòåòúòïðè íåóòðîííî îáëú÷âàíå å ïî-âèñîê.

ÊËÈÍÈ×ÍÈ ÔÎÐÌÈ ÍÀ ÎÐÑ

 çàâèñèìîñò îò ïîåòàòà îò îðãàíèçìà äîçà ñàóñòàíîâåíè íÿêîëêî êëèíè÷íè ôîðìè:

ÕÅÌÀÒÎËÎÃÈ÷ÍÀ, ÊÎÑÒÍÎÌÎÇÚ÷ÍÀ, “ÒÈÏÈ÷ÍÀ” ÔÎÐÌÀ ÍÀ ÎÐÑ (1-

10 GY)

Òàçè ôîðìà å íàé-èçó÷àâàíàòà, çàùîòî åäèíñòâåíî ïðèíåÿ ïîðàçåíèòå èìàò øàíñà äà ïðåæèâåÿò. Ñïîðåä ðóñêè

ó÷åíè ãîðíèÿò ïðàã íà äîçàòà å 10 Gy [2, 10,19], à ñïîðåä àìåðèêàíñêèòå – 6-8 Gy [3, 15].

Îñíîâåí ïàòîãåíåòè÷åí ìåõàíèçúì ïðèòàçè ôîðìà å ïîðàæåíèåòî íà õåìîïîåçàòà,ïîðàäè êîåòî ñå íàðè÷à è õåìàòîëîãè÷íàôîðìà. Ïðè íåÿ ñå íàáëþäàâàò òðè âàæíèñèíäðîìà: õåìàòîëîãè÷åí, èíôåêöèîçåí èõåìîðàãè÷åí.

Ïðè îáëú÷âàíå ïîä 1 Gy íå ñå ðàçâèâàòèïè÷íàòà êëèíè÷íà êàðòèíà íà ÎÐÑ, àïðåîáëàäàâàò ìîíîñèìïòîìíèòå ïðîÿâè:ëåâêîïåíèÿ, õèïîòîíèÿ, òðîìáîöèòîïåíèÿ,àñòåíîâåãåòàòèâíà äèñòîíèÿ. Òåçè ïðîÿâè ñåíàðè÷àò “èíèöèàëíè ôîðìè” íà ÎÐÑ èëè“ëú÷åâà ðåàêöèÿ”.

×ÐÅÂÍÀ ÔÎÐÌÀ ÍÀ ÎÐÑ (10-20 GY)

Ïðè íåÿ êëèíè÷íàòà êàðòèíà ñå âëàäååîò òîêñåìèÿòà è ïîðàæåíèÿòà â ÃÈÒ – òåæúêåíòåðèò. Íàñòúïâàò ðàäèàöèîííè óâðåæäà-íèÿ íà ÷ðåâíèÿ åïèòåë, íàðóøàâà ñå áàðèåð-íàòà ôóíêöèÿ íà ÷ðåâíàòà ñòåíà, èçòè÷àòòå÷íîñòè è ïëàçìà, â îðãàíèçìà ïðîíèêâàïàòîãåííà áàêòåðèàëíà ôëîðà, òîêñèíè è äð.Òàçè ôîðìà íàñòúïâà âåäíàãà ñëåä îáëú÷âà-íåòî è èìà äúëúã ïðîäðîìàëåí ïåðèîä îò 3-4 äåíîíîùèÿ. Ïîðàçåíèòå èìàò íåïîâëèÿâà-ùè ñå ïîâðúùàíèÿ, äèàðèÿ, ãëàâîáîëèå,àäèíàìèÿ, äåõèäðàòàöèÿ, ñâåòîâúðòåæ,õèïîòîíèÿ, òàõèêàðäèÿ, ôåáðèëèòåò. Ïîêîæàòà ñå íàáëþäàâà ïúðâè÷åí åðèòåì,èêòåð.  êðàÿ íà ïúðâàòà ñåäìèöà ñúñòîÿ-íèåòî ðÿçêî ñå âëîøàâà, ïðîãðåñèðà ãàäå-íåòî è ïîâðúùàíåòî, ïîÿâÿâàò ñå ñëèçåñòèè êúðâàâè èçïðàæíåíèÿ, êúðâåíåòî îòñëèçåñòèòå îáâèâêè (íîñ, ãèíãèâè, ãúðëî) ñåçàäúëáî÷àâà, íàñòúïâàò òåæêà äåõèäðàòàöèÿè åëåêòðîëèòíè ïðîìåíè. Óñòàíîâÿâàò ñåòåæêè ïîðàæåíèÿ â õåìîïîåçàòà: õèïî-äîêîñòíîìîçú÷íà àïëàçèÿ ñ ëåâêîïåíèÿ äîàãðàíóëîöèòîçà, òðîìáîöèòîïåíèÿ, òåæêàëèìôîïåíèÿ äî ïúëíà ëèïñà íà ëèìôîöèòè,òåæêà àíåìèÿ. Ñ êëèíè÷íàòà êàðòèíà íàòåæúê ñåïñèñ, õåìîðàãèè, õåìîäèíàìè÷íè èåëåêòðîëèòíè íàðóøåíèÿ ñìúðòòà íàñòúïâàîáèêíîâåíî ñëåä 2 ñåäìèöè.

ÒÎÊÑÅÌÈ÷ÍÀ ÔÎÐÌÀ ÍÀ ÎÐÑ (20-50 GY)

 îñíîâàòà íà íåéíîòî ðàçâèòèå åòîêñè÷íàòà åíöåôàëîïàòèÿ, ò.å. íå ïúðâè÷íîïîðàæåíèå íà ÖÍÑ, à âòîðè÷íî. Êëèíè÷íàòàêàðòèíà ñå âëàäåå îò òåæúê àñòåíîõèïîäèíà-ìè÷åí ñèíäðîì è îñòðà ñúðäå÷íîñúäîâàíåäîñòàòú÷íîñò.

Õàðàêòåðíèòå ïðèçíàöè íà òàçè ôîðìàñà: ìèãíîâåíî íàñòúïâàùî íåóäúðæèìîïîâðúùàíå, àäèíàìèÿ, ãëàâîáîëèå, ñâåòî-âúðòåæ, òå÷íè è êúðâàâè èçïðàæíåíèÿ,õèïåðòåðìèÿ, àðòðàëãèÿ. Âàæåí ïðèçíàê åëèïñàòà íà çàãóáà íà ñúçíàíèå. Õàðàêòåðåíå ïúðâè÷íèÿò åðèòåì, ò.í. “ðàäèàöèîíåíçàãàð”. Íàñòúïâàò òàõèêàðäèÿ, õèïîòîíèÿ,êîëàïñ, îëèãîàíóðèÿ, èêòåð. Íàðóøåíèÿòà â

71õäõå

ÎÐÃÀÍÈÇÀÖÈÎÍÍÈ ÂÚÏÐÎÑÈ

ñúçíàíèåòî ñå çàäúëáî÷àâàò ïîñòåïåííî îò ñîïîðäî êîìà è ñìúðòòà íàñòúïâà ñëåä 4-8 äåíåíîùèÿ.

ÖÅÐÅÁÐÀËÍÀ ÔÎÐÌÀ ÍÀ ÎÐÑ (> 50 GY)

Îñíîâíîòî â ïàòîãåíåçàòà íà òàçè ôîðìà åäèðåêòíîòî óâðåæäàíå íà ìîçú÷íèòå êëåòêè.Íàñòúïâàò êðúâîèçëèâè â ÖÍÑ. Êëèíè÷íàòà êàðòèíàñå õàðàêòåðèçèðà ñ íåñïèðíî ïîâðúùàíå è äèàðèÿ,íàñòúïèëè íåïîñðåäñòâåíî ñëåä îáëú÷âàíåòî.Âåäíàãà ñëåä íåãî ïîðàçåíèòå ñà â òåæêî îáùîñúñòîÿíèå, ò.í. “ðàííà íåòðóäîñïîñîáíîñò”. Ìîæåäà ñå íàáëþäàâà äîðè è çàãóáà íà ñúçíàíèå çà 20-30 ìèí. Ñëåä òîâà íàñòúïâà ïñèõîìîòîðíà âúçáóäà,àòàêñèÿ, ãúð÷îâå, õèïåðêèíåçèÿ. Íàáëþäàâàò ñåòåæêè íàðóøåíèÿ â õåìîäèíàìèêàòà è äèøàíåòî –êîëàïñ, ñîïîð, êîìà. Ñìúðòòà íàñòúïâà ñëåäñòâèåíà ïàðàëèçà íà äèøàíåòî îùå ïðåç ïúðâèòå 2-3 äíè.Ïðè èçêëþ÷èòåëíî ãîëÿìà äîçà ìîæå äà ñåíàáëþäàâà ìèãíîâåíà ñìúðò – ò.í. “ñìúðò ïîä ëú÷à”.

Ðàçëè÷íèòå ôîðìè íà ÎÐÑ ïðîòè÷àò ñ ïðåâàëè-ðàíåòî íà ðàçëè÷íè ñèíäðîìè. Ïðè õåìàòîëîãè÷-

íàòà ôîðìà, îñíîâíè ñà õåìàòîëîãè÷íèÿò, èíôåê-öèîçíèÿò è õåìîðàãè÷íèÿò ñèíäðîì; ïðè ÷ðåâíàòà

ôîðìà – ãàñòðîèíòåñòèíàëíèÿò ñèíäðîì (ðàäèàöèî-íåí åíòåðèò), êîëàïñ è êîìà; ïðè òîêñåìè÷íàòà

ôîðìà – îáùà òîêñåìèÿ ñ êàðäèîöèðêóëàòîðíèíàðóøåíèÿ è ïðè öåðåáðàëíàòà ôîðìà – íàðóøå-íèÿ â ÖÍÑ.

Íàé-âàæíîòî â ïðîòè÷àíåòî íà ÎÐÑ å ÿñíîòîîòãðàíè÷àâàíå íà íÿêîëêî ïåðèîäà:

1. Ïðîäðîìàëåí, íà÷àëåí ïåðèîä (íà îáùà

ïúðâè÷íà ðåàêöèÿ). Íàé-õàðàêòåðåí å ïðè II è IIIñòåïåí íà ÎÐÑ, êàòî âîäåù ñèíäðîì å ãàñòðîèíòåñ-òèíàëíèÿò. Ãàäåíåòî è ïîâðúùàíåòî, îöåíåíè ïîòåæåñò è âðåìå íà èçÿâà ñà âàæåí áèîëîãè÷åíïîêàçàòåë. Âòîðè ïî âàæíîñò å àñòåíîäèíàìè÷íèÿòñèíäðîì.

2. Ñêðèò ïåðèîä, ò.í. “ïåðèîä íà ìíèìî äîáðî

ñúñòîÿíèå”. Òîé ñå íàáëþäàâà ñàìî ïðè òèïè÷íàòàõåìàòîëîãè÷íà ôîðìà íà ÎÐÑ. Íåãîâàòà ïðîäúëæè-òåëíîñò å â çàâèñèìîñò îò ñòåïåíòà íà ÎÐÑ èïðîäúëæàâà: ïðè I ñòåïåí – îò 4 äî 5 ñåäìèöè; ïðèII ñòåïåí – îêîëî 3 ñåäìèöè; ïðè III ñòåïåí – îêîëî 2ñåäìèöè è ïðè IV ñòåïåí – äî 1 ñåäìèöà èëè ïî-ìàëêî.

3. Ïåðèîä íà èçÿâà, ò.í “ðàçãàð” íà áîëåñòòà.

Òóê ñà âúçìîæíè 2 èçõîäà – âúçñòàíîâÿâàíå èëèñìúðò. Òîçè ïåðèîä å ðàçëè÷åí ïðè îòäåëíèòåôîðìè íà ïîðàæåíèÿ ñ ÉÐ. Ïðè õåìîïîåòè÷íàòàôîðìà ñå íàáëþäâàò ñëåäíèòå ïî-âàæíè ñèíäðîìè:õåìàòîëîãè÷åí, èíôåêöèîçåí (ñâúðçàí ñ õåìàòîëî-ãè÷íèÿ ñèíäðîì, ò.í. “ñåïñèñ ñâúðçàí ñ íåóòðîïå-íèÿòà”) è õåìîðàãè÷åí ñèíäðîì. Ïîñëåäíèÿò å íàé-èçÿâåí ïðè III ñòåïåí íà ÎÐÑ. Ïðè ïî-òåæêèòå ôîðìèòîé íÿìà âðåìå äà ñå ðàçâèå, çàùîòî ïîðàçåíèòåçàãèâàò ìíîãî áúðçî.

 ïåðèîäà íà èçÿâà ñå íàáëþäàâà ñèíäðîì íàîáùà òîêñåìèÿ, õàðàêòåðåí ïðè âñè÷êè ôîðìè íàïîðàæåíèÿ ñ ÉÐ. Òàçè òîêñåìèÿ å ñïåöèôè÷íà“ïúðâè÷íà” è å îáóñëîâåíà îò ïúðâè÷íèòå áèîõè-ìè÷íè íàðóøåíèÿ, íàñòúïèëè âñëåäñòâèå ðàäèîõè-ìè÷íèòå ïðåâðúùàíèÿ (ëèçîçîìíè ôåðìåíòè,

êèñåëèíè è äðóãè òîêñèíè). Ïî-êúñíî òàêñåìèÿòà ñåîáóñëàâÿ îò íàðóøåíàòà ÷ðåâíà áàðèåðà, ò.í.“âòîðè÷íà òîêñåìèÿ”.

Ñëåäâà äà ñå îòáåëåæè, ÷å ïàòîãåíåòè÷íîãàñòðîèíòåñòèíàëíèòå ñèíäðîìè ñå ðàçäåëÿò íà òðèâèäà: (1) ðåàêöèÿ îò îáëú÷âàíåòî – ñ ó÷àñòèåòî íàåíòåðîõðîìàôèííèòå êëåòêè â ÃÈÒ, 5-õèäðîêñè-òðèïòàìèíà (5-ÕÒ) èëè ñåðîòîíèíà, 5-ÕÒ

3 ðåöåïòî-

ðèòå, íåðâóñ âàãóñ, õåìîðåöåïòîðíàòà òðèãåðíà çîíàè öåíòúðà íà ïîâðúùàíå â ïðîäúëãîâàòèÿ ìîçúê);(2) ïðîÿâè íà ñïåöèôè÷åí ðàäèàöèîíåí åíòåðèò –õàðàêòåðåí çà ÷ðåâíàòà ôîðìà (äèðåêòíî äåéñòâèåíà ãàìà-ëú÷èòå è íåóòðîíèòå); (3) ñåïñèñ â ïåðèîäàíà ðàçãàðà íà õåìîïîåòè÷íàòà ôîðìà ñ íàðóøåíàáàðèåðà â ÃÈÒ è ðàçâèòèå íà âòîðè÷åí òîêñèêî-ñåïòè÷åí õåìîðàãè÷åí åíòåðèò.

4. Ïåðèîä íà âúçñòàíîâÿâàíå. Òîé ïðîòè÷àáàâíî, ïðîäúëæèòåëíî ñ ìåñåöè è ãîäèíè. Âúçñòàíî-âÿâàíåòî, îñîáåíî íà õåìîïîåçàòà íå âèíàãè åïúëíîöåííî è ñå çàïàçâàò ðàçëè÷íè ïî ñòåïåíöèòîïåíèè – ëåâêî-òðîìáîöèòîïåíèÿ, àíåìèÿ.Íåâðîëîãè÷íèòå óñëîæíåíèÿ, îñîáåíî òåçè íàâåãåòàòèâíàòà ñèñòåìà, ñà ïðîòðàõèðàíè è òðóäíîïîâëèÿâàùè ñå îò ëå÷åíèåòî. Òðóäîñïîñîáíîñòòàçàâèñè îò ñòåïåíòà íà òåæåñò è ÷åñòî òðóäíî ñåâúçñòàíîâÿâà íàïúëíî.

ÇÀÊËÞ×ÅÍÈÅ

Íåçàâèñèìî ÷å ïîðàæåíèÿòà ñ ÉÐ ñà ðåäêè, âìèðíî âðåìå òÿõíîòî èçó÷àâàíå å íåîáõîäèìî çàðàçëè÷íèòå âèäîâå ìåäèöèíñêè ñïåöèàëíîñòè. Âòîçè ñìèñúë ìíîãî ðàáîòíè ãðóïè ñúçäàâàò ðúêîâîä-ñòâà çà äèàãíîñòèêà è ëå÷åíèå íà ÎÐÑ. Ïðèìåð çàòîâà å íàðú÷íèêúò, íàðå÷åí íàêðàòêî METREPOL

(Medical Treatment Protocols for Radiation AccidentVictims as a Basis for a Computerised Guidance Sys-tem) ñïîíñîðèðàí îò Åâðîïåéñêàòà êîìèñèÿ [14].Âàæåí ìîìåíò â äèàãíîñòèêàòà è ëå÷åíèåòî íà ÎÐÑå è èçïîëçâàíàòà äîêóìåíòàöèÿ. Áðèòàíñêèÿòèíñòèòóò ïî ðàäèîëîãèÿ ïðåäëàãà èçïîëçâàíåòî íàåäèí óíèôèöèðàí äîêóìåíò, íàðå÷åí PADS (PatientAccompaning Documentaion Sheet), ñúäúðæàùâñè÷êè äàííè çà ïîðàçåíèÿ [4].

È äîêàòî ëåêàðèòå ñëåäâà äà èìàò ïîçíàíèÿ çàòåçè ïîðàæåíèÿ, ñïåöèàëèñòèòå ïî õåìàòîëîãèÿòðÿáâà äà ïðèòåæàâàò çíàíèÿ, à âîåííèòå òåðàïåâòèè ðàäèîáèîëîçè – êîìïåòåíòíîñò. Òàçè òðèñòåïåííàñêàëà íà çíàíèÿ, íàëàãàíà îò Åâðîïåéñêàòàìåäèöèíñêà îáùíîñò çàñÿãà è áúëãàðñêèòå ìåäèöèè ñëåäâà äà ñå ïðèëàãà â ðàçëè÷íèòå ó÷åáíèïðîãðàìè, çàñÿãàùè èçó÷àâàíåòî íà ïîðàæåíèÿòà îòéîíèçèðàùàòà ðàäèàöèÿ [4, 14, 15, 16].

ÁÈÁËÈÎÃÐÀÔÈß

1. Anno, H.G., S.J. Baum, H.R. Withers, R.W. Yong. Symptomatol-ogy of acute radiation effects in humans after exposure to dosesof 0.5-30 Gy. - In: Health Phys, 1989, 56, 821-838.

2. Baranov, A. E. et A. K. Guskova. Acute radiation disease inChernobil accident victims. - In: Ricks RC, SA Fry Ed. New York,Elsever App. Sci., 1990, 79-87.

3. Broad, W., S. Engelbert et J. Glanz. A Nation Challenged - In:The Threats, assessing risk, chemical, biological event nuclear.New York Times, Nov.1, 2001, 1, 1.

4. Compendium: Medical management of radiation accident. - In:Manual of the acute radiation syndrome. Published by the British

72 õäõå

LVII áðîé 4/2005

Institute of radiatiology, 2001, Oxford, UK.

5. Dubois, A. et D.L. Earnest. Radiation enteritis and colitis. - In:

Feldman, Scharschmidt, Schleisenger Ed., Gastrointestinal dis-

eases. Philadelphia, PA, USA, 1996, 1696-1707.

6. Fliedner, T.M. Methods for assessing the extent of acute radia-

tion injury. - In: Radiological consequences of the Chernobil ac-

cident. Office for Official Publication of the European Communi-

ties. 1996, 569-588.

7. Fliedner, T.M., B. Tibken, E. Hofer et W. Paul. Stem cell response

after radiation exposure. A key to the evaluation and prediction

of its effects. - In: Health Phys., 1996, 70, 787-797.

8. Fliedner, T.M., E.P. Cronkite, V.P. Bond. Assessment of radiation

effects by molecular and cellular approaches. - In: Stem cells,

1995, 13, Supp 1, 35-42.

9. Gottlober, P., G. Krahn et R.U. Peter. The cutaneous radiation

syndrome: clinical, diagnostics and therapy. - In: Hautarzt, 2000,

51, 567-574.

10. Guskova, A.K., N.M. Nadezhina, A.V. Baranova, et al. Acute

effects of radiatioan exposure following the Chernobyl accident.

- In: Treatment of radiation injuries. New York, NY, Plenum, 1990,

195-209.

11. Holdstock, D. et L. Waterson. Nuclear weapen, acontinuing threatto health. - In: Lancet, 2000, 9214, 1544-45.

12. Horwhat, J.D. et A. Dubois. Radiation enteritis. - In: Curr. Med.,

1999, 2, 371-381.

13. Jarret, D.G. Medical aspects of ionizing radiation weapons. -

In: Military Medicine, Vol. 12, 2001, 166, 6-12.

14. Medical management of radiation accidents-manual on the acute

radiation syndrome. Ed: T.M. Fliedner, I. Frieseche, K. Beyrer. -

In: Radiatien medicine research group and WHO collaborating

centre for radiation accident management, University of Ulm,

Germany, Published by The British Institute of radiatiology, 2001,

Oxford, UK.

15. Oak Ridge Institute for Science and Education, Radiation Emer-

gency Assistance Center/Training Site - In: Guidance for radio-

logical accident management. March, 2002.

16. Peter, R.U. The cutaneous radiation syndrome. - In: MacVitte,

T., D. Browne, J. Weisss Ed. Advances in the treatment of radia-

tion injures. Oxford: Elsevier, 1996, 237-240.

17. Peter, R.U., O. Braun, A. Biriukov, et al. Chronic cutaneous

damage after accidental exposure to ionizing radiation: the

Chernobil experience. - In: J. Am. Acad. Dermatol., 1994, 30,

719-723.

18. Rick, R.C.et S.A. Fry. (Eds.). The medical basis for radiation

accident preparedness. - In: Clinival Experience and Follow up

since 1979. Elsevier, New York, USA, 1990.

19. Vorobiev, A.I. Acute radiation disease and biological dosimetry.

- In: Stem Cells, 1997, 15, 269-274.20. Wagemaker, G. Heterogenity of radiation sensitivity of

hemopoietic stem cell subsets. - In: Stem Cells, 1995, 13, 257-

260.

73õäõå

ÎÐÃÀÍÈÇÀÖÈÎÍÍÈ ÂÚÏÐÎÑÈ

ÇÍÀ×ÅÍÈÅÒÎ ÍÀ ÎÖÅÍÚ×ÍÈÒÅ ÑÊÀËÈ Â ÑÏÅØÍÀÒÀ ÌÅÄÈÖÈÍÀ

ß. Éîíîâ, È. Êèíäåêîâ

IMPORTANCE OF EVALUATION SCORES IN URGENT MEDICINE

Y. Yonov, I. Êindekov

ÐÅÇÞÌÅ

Öåë íà ðàçðàáîòêàòà: Äà ñå íàñî÷è âíèìà-

íèåòî íà áúëãàðñêàòà ìåäèöèíñêà îáùåñòâåíîñò

êúì ñêàëèòå çà ïðîãíîçèðàíå, âúâåäåíè êàòî

ñòàíäàðòè â ÑÀÙ è Åâðîïåéñêèÿ ñúþç.

Ìåòîä: Ëèòåðàòóðåí îáçîð íà èñòîðè÷åñêîòî

ðàçâèòèå è óñúâúðøåíñòâàíåòî íà òåçè ñêàëè.

Èçâîäè: 1. Íÿìà ñúâúðøåíà ïðîãíîñòè÷íà

ñêàëà. 2. Ïðîãíîñòè÷íèòå ñêàëè èìàò çíà÷åíèå çà:

íóæäèòå íà çàñòðàõîâàòåëíàòà äåéíîñò; óíèôèöèðà-

íå íà “åçèêà íà òðàâìàòà”; Òðèàæ ñëåä ìàñîâ

òðàâìàòèçúì.

Êëþ÷îâè äóìè: ÒÐÀÂÌÀ, ÎÖÅÍÚ×ÍÈ ÑÊÀËÈ,

ÒÅÆÅÑÒ ÍÀ ÍÀÐÀÍßÂÀÍÈßÒÀ, ÕÀÐÀÊÒÅÐÈÑ-

ÒÈÊÀ ÍÀ ÒÅÆÅÑÒÒÀ ÍÀ ÒÐÀÂÌÀÒÀ

ABSTRACT

Aim of the elaboration: Drive the attention of the

Bulgarian medical public towards the prognostic scores

that are already introduced as norms in the USA and

the European Union.

Ìåthod: Literary overview on the evolution and im-

provement of those scores.

Conclusions: 1. None of the prognostic scores is

perfect. 2. Prognostic scores are important for: the

needs of insurance; uniformity of the Language of

Trauma; triage in case of mass traumatism.

Key words: TRAUMA, EVALUATION SCORES, SE-

VERITY OF INJURIES, CHARACTERISTICS OF THE

TRAUMA SEVERITY

Îò íàé-äðåâíèÿ ïîçíàò íà ÷îâå÷åñòâîòî ìåäè-

öèíñêè òåêñò, ò.í. “Ïàïèðóñ íà Smith“ íàó÷àâàìå, ÷åðàíèòå ïðè ðàçëè÷íèòå òðàâìè áèâàò ëå÷èìè,

ñïîðíè è íåëå÷èìè [1].

Êàêâî ñå å ïðîìåíèëî ñëåä 6000 ãîäèíè? Ïðåäè

âñè÷êî å ïðîìåíåíî ñõâàùàíåòî çà òðàâìèòå. Ñåãà

òå ñà ìíîãî ïî-òåæêè îò òåçè â äðåâíîñòòà.

Õàðàêòåðèçèðàìå ãè êàòî êîìáèíèðàíè – âñëåäñòâèå

íà âúçäåéñòâèåòî íà íÿêîëêî ôàêòîðà, ìíîæåñòâåíè

– ñúñ çàñÿãàíå íà íÿêîëêî îáëàñòè îò ÷îâåøêîòî

òÿëî è ðàçñòðîéñòâî íà ôóíêöèÿòà íà ìíîãî îðãàíè

è ñèñòåìè, è ìàñîâè – ñúñ çàñÿãàíå íà ãîëÿì

êîíòèíãåíò îò õîðà.

Ôèëîñîôèÿòà íà äðåâíèòå, ÷å ðàíèòå ñà ëå÷èìè,

ñïîðíè è íåëå÷èìè ñå å çàïàçèëà, íî êîé áè ñå íàåë

ñåãà îò ïðúâ ïîãëåä äà êàæå äàëè åäèí áîëåí å

ñïîðåí èëè íåëå÷èì?

ÍÀÉ-×ÅÑÒÈßÒ ÑÚÂÐÅÌÅÍÅÍ ÒÐÀÂÌÀÒÈÇÚÌ

D. R. Coppel (1992) îò “Ðîÿë Âèêòîðèÿ Õîñïèòàë“

– Áåëôàñò, Ñåâåðíà Èðëàíäèÿ, ïðàâè ñðàâíèòåëíî

ïðîó÷âàíå íà ïúòíîòðàíñïîðòíèÿ è îãíåñòðåëåí

òðàâìàòèçúì â ïðîâèíöèÿ Ñåâåðíà Èðëàíäèÿ íà

Îáåäèíåíîòî êðàëñòâî [2, 3, 4].

Áîëíèöèòå â Ñåâåðíà Èðëàíäèÿ òðÿáâà äà

îñèãóðÿâàò ëå÷åíèå íå ñàìî íà òðàâìèòå îò ïúòíî-

òðàíñïîðòíèòå (ÏÒÏ) ïðîèçøåñòâèÿ, íî è îò

ìîòèâèðàíîòî ïî ïîëèòè÷åñêè ïðè÷èíè íàñèëèå.

Òîâà íàñèëèå ñå èçðàçÿâà â íàðàíÿâàíèÿ è ñìúðò

îò áîìáè, êóðøóìè, íîæîâå è ôèçè÷åñêî íàïàäåíèå

ñ ðàçíîîáðàçíè îðúæèÿ [2, 3, 4].

Îò 1969 äî 1992 ãîäèíà â ðåçóëòàò íà îáñòàíîâ-

êàòà òàì 35 000 äóøè ñà áèëè ðàíåíè è 3000 óáèòè.

Îò âñè÷êè ñëó÷àè íà íàðàíÿâàíèÿ è ñìúðòíîñò 66%

ñå ïàäàò íà öèâèëíî íàñåëåíèå. Ñòåïåíòà íà

íàñèëèå è ïðåñòúïíîñò ÿñíî ñå èëþñòðèðà ñ

äîêóìåíòàöèÿòà çà 31 000 íåùàñòíè ñëó÷àè îò

óïîòðåáà íà îãíåñòðåëíî îðúæèå, 14 000 åêñïëîçèèè 17 000 âúîðúæåíè ãðàáåæè. Îò òåçè ïðåñòúïëåíèÿ

ñà ïîñòðàäàëè 15 000 äóøè, èççåòè ñà 104 òîíà

åêñïëîçèâè è 11 000 åäèíèöè îãíåñòðåëíî îðúæèå

[5].

Ïðåç ñúùèÿ ïåðèîä ñà ñòàíàëè 32 000 ÏÒÏ,

ïîñòðàäàëè ñà 198 000 è çàãèíàëè 5863 äóøè –

âîäà÷è íà ìîòîðíè ïðåâîçíè ñðåäñòâà (ÌÏÑ).

Ïðè÷èíèòå ñà êàêòî íàâñÿêúäå ïî ñâåòà: ëèïñà íà

âíèìàíèå, âèñîêà ñêîðîñò, îòíåìàíå íà ïðåäèìñòâî,

óïîòðåáà íà àëêîõîë. Èçâîäèòå ñà, ÷å îò ÏÒÏ ïî

ïúòèùàòà íà Ñåâåðíà Èðëàíäèÿ çàãèâàò äâà ïúòè

ïîâå÷å è îñàêàòÿâàò øåñò ïúòè ïîâå÷å õîðà,

îòêîëêîòî îò êóðøóìè è áîìáè [2].

Îò ñåäåìäåñåòòå ãîäèíè íà ìèíàëèÿ âåê

ìåäèöèòå â ÑÀÙ ïðåäóïðåæäàâàò êîëåãèòå ñè îò

Åâðîïà çà áåçñìèñëåíîòî íàñèëèå ïî ïúòèùàòà, îò

êîåòî òå ñòðàäàò.

Ñïîðåä ñòàòèñòè÷åñêèòå äàííè îò íåùàñòíè

ñëó÷àè â ÑÀÙ åæåäíåâíî çàãèâàò 380 ÷îâåêà îòÏÒÏ, êîåòî çà ãîäèíà ñå ðàâíÿâà íà ïîòðåñàâàùàòà

öèôðà îò 14 000 äóøè [2].

R. M. Steward et al. (2003) îáñëåäâà ìåõàíèçìà

íà íàðàíÿâàíèÿòà ïðè 753 ïî÷èíàëè îò òðàâìè â

ïúðâîñòåïåííèòå òðàâìà öåíòðîâå â Àìåðèêà çà

Êëèíèêà ïî ñïåøíà òåðàïèÿ – Âîåííîìåäèöèíñêà àêàäåìèÿ, Ñîôèÿ

74 õäõå

LVII áðîé 4/2005

Òàáëèöà 1. Áðîé íà êàòàñòðîôèòå, ðàíåíèòå è çàãèíà-

ëèòå ïðåç ïåðèîäà 1989-2001 ã.

ГОДИНА КАТАСТРОФИ ЗАГИНАЛИ РАНЕНИ

1989 6313 1280 6779

1990 6478 1567 6822

1991 4875 1114 5168

1992 7206 1299 8254

1993 7355 1307 8548

1994 7288 1390 8441

1995 7435 1264 8717

1996 6351 1014 7325

1997 6018 915 7007

1998 6905 1003 7980

1999 7586 1047 9098

2000 6886 1012 8031

2001 6709 1011 7984

Общо 87 405 15 223 100 154

Ñàìî çà ïúðâîòî ïîëóãîäèå íà 2005 ã. ïî

ïúòèùàòà íà ñòðàíàòà ñà ñòàíàëè 3449 òåæêè ÏÒÏ

ñ 378 çàãèíàëè [9, 10].

ÎÏÐÅÄÅËßÍÅ ÒÅÆÅÑÒÒÀ ÍÀ ÒÐÀÂÌÀÒÀ

Ðàçðàáîòåíè ñà ìíîæåñòâî ñèñòåìè çà õàðàêòå-

ðèçèðàíå íà òåæåñòòà íà íàðàíÿâàíèÿòà, âêëþ÷âà-

ùè ñêàëè, èíäåêñè è òî÷êîâè îöåíêè (áàë). Èçïîëç-

âàò ñå òàêèâà, îñíîâàíè ïðåäèìíî íà àíàòîìè÷íèòå

óâðåäè, íà ôèçèîëîãè÷íîòî ñúñòîÿíèå èëè ñú÷åòà-

âàùè àíàòîìè÷íè, ôèçèîëîãè÷íè è ïàòîãåíåòè÷íè

êðèòåðèè, à åïèäåìèîëîãè÷íèòå ïðîó÷âàíèÿ ïðèñðàâíÿâàíåòî íà ðàçëè÷íè ãðóïè îò ïàöèåíòè ñ

òðàâìè ñå èçâúðøâàò, çà äà ìîæå ñúîòâåòíèÿò

ïàöèåíò äà áúäå ïðåâåäåí ñâîåâðåìåííî â

ïîäõîäÿùîòî ëå÷åáíî çàâåäåíèå [11, 12].

×ðåç òÿõ ñå ïðåäñòàâÿò çàáîëÿåìîñòòà è

ñìúðòíîñòòà è îñîáåíî ñåïòè÷íèòå óñëîæíåíèÿ,

êîèòî ïðèäàâàò êà÷åñòâåíî íîâî çíà÷åíèå íà òåçè

ñêàëè. Âúïðåêè ÷å íà÷àëíèòå äàííè ñà íàòðóïàíè

îò æåðòâè íà çàêðèòè òðàâìè, èçñëåäîâàòåëñêàòà

ðàáîòà â ìîìåíòà å íàñî÷åíà ãëàâíî êúì ïðèëîæå-

íèåòî íà òåçè ñêàëè ïðè áîëíè ñ ïåíåòðèðàùè

òðàâìè. Â ìîìåíòà íå ñúùåñòâóâà óíèâåðñàëåí

êðèòåðèé çà îïòèìàëíà îöåíêà: åäèíñòâåíî

êîìáèíàöèÿòà îò àíàòîìè÷íè è ôèçèîëîãè÷íè ñêàëè

ìîæå äà äàäå íåîáõîäèìàòà èíôîðìàöèÿ [6, 7,

11,13].

ÀÍÀÒÎÌÈ×ÍÈ ÎÖÅÍÚ×ÍÈ ÑÊÀËÈ

ABREVIATED INJURY SCORE (AIS)

INJURY SEVERITY SCORE (ISS)

Ñúêðàòåíàòà ñêàëà çà íàðàíÿâàíèÿòà (AIS) å

ïóáëèêóâàíà çà ïúðâè ïúò ïðåç 1971 ã. îò Àìåðèêàí-

ñêîòî äðóæåñòâî çà ïúòíà ìåäèöèíà [11]. Öåëòà íà

AIS å äà óíèôèöèðà îïðåäåëÿíåòî íà òåæåñòòà íà

çàêðèòèòå êîðåìíè òðàâìè ïðè ÏÒÏ. Ñëåä íÿêîëêîïîïðàâêè ïðåç 1985 ã. ñà âúâåäåíè è ñòåïåíè çà

òåæåñòòà íà ïðîíèêâàùèòå òðàâìè. Ïîñëåäíàòà

ïîïðàâêà (ïðåç 1990 ã.) êëàñèôèöèðà íàä 1300

óâðåäè â 6 íèâà íà òåæåñò (îò ìàëêè äî ôàòàëíè çà

æèâîòà) ñúñ ñòîéíîñòè çà âñÿêà óâðåäà [14-21].

Òàáëèöà 2. AIS îöåíêà íà òðàâìàòà ñïîðåä òåæåñòòà.

ОЦЕНКА УВРЕДИ

1 Малка

2 Средна

3 Тежка, неживотозастрашаваща

4 Тежка, животозастрашаваща (вероятно е оцеляване)

5 Критична, оцеляването е неопределено

6 Непреодолима

Ïî-íàòàòúê íàðàíÿâàíèÿòà ñå êàòåãîðèçèðàò â

6 ðàçëè÷íè îáëàñòè íà òÿëîòî (òàáë. 3):

Òàáëèöà 3. Îöåíêà íà òðàâìàòà ñïîðåä îáëàñòòà íà

òÿëîòî, ïîçâîëÿâàùà ñðàâíåíèå ìåæäó ïàöèåíòè ñ ïðèáëè-

çèòåëíî ïîäîáíè íàðàíÿâàíèÿ

ОБЛАСТ ДЕФИНИЦИЯ

Глава/шия Череп, мозък, ухо, шия, гърло, гръбначен стълб/мозък (шийна част)

Лице Око, нос, бузи, горна челюст, долна челюст и др.

Гръден кош Гръдни органи, ребра, гръбначен стълб/мозък (гръдна част)

Корем /таз Коремни/тазови органи, гръбначен стълб/мозък (коремна, тазова и опашна част)

Крайници Горни и долни крайници, костен таз

Външна повърхност

Повърхност или кожа по тялото

Âúïðåêè ÷å òàçè ñèñòåìà ñúîòâåòñòâà ñúññìúðòíîñòòà, òÿ íå âçåìà ïðåäâèä ñú÷åòàíîòî

âëèÿíèå ïðè ìíîæåñòâåíàòà òðàâìà [14, 21].

Ïðåç 1974 ã. Baêer è äð. ñúçäàâàò Injury Severity

Score ISS (Ñêàëà çà îöåíêà íà òåæåñòòà íà

íàðàíÿâàíåòî) çà ïî-ïðåöèçíà îöåíêà ïðè ìíîæåñò-

âåíàòà òðàâìà. ISS â ñú÷åòàíèå ñ AIS ïîçâîëÿâà íàé-

ðåàëíî äà ñå îöåíè ñúñòîÿíèåòî íà ïàöèåíòà. Ñëåä

ïåðèîäà îò 1995 ã. äî äåêåìâðè 2001 ã. [5].

Àâòîðèòå óñòàíîâÿâàò ñëåäíàòà ÷åñòîòà â

çàâèñèìîñò îò âèäà íà ïðè÷èíèòå çà òðàâìàòà:

1. Ïúòíîòðàíñïîðòíè ïðîèçøåñòâèÿ (ÏÒÏ) –

43%;

2. Îãíåñòðåëíè íàðàíÿâàíèÿ – 19%;

3. Íàñèëèå – 16% ;

4. Áëúñíàòè îò ÌÏÑ – 10%;

5. Äðóãè – 8%;

6. Ïðîáîäíè ðàíè – 2%;

7. Êàòàñòðîôè ñ ìîòîöèêëåòè – 2%;

Íåçàñòðàøàâàùî æèâîòà óâðåæäàíå ïîëó÷àâà

âñåêè òðåòè æèòåë íà Àìåðèêà, à îáùàòà ñóìà íà

ùåòè è îáåçùåòåíèÿ âúçëèçà íà 100 ìèëèàðäà

äîëàðà ãîäèøíî. Óáèåö ¹1 íà õîðàòà äî 30 ãîäèíè

å òðàâìàòà [2, 6, 7].

Òàáëèöà 1 ñúäúðæà äàííè çà “âîéíàòà ïî

ïúòèùàòà” â Áúëãàðèÿ çà ïåðèîäà 1989-2001 ã. [8,

9, 10].

75õäõå

ÎÐÃÀÍÈÇÀÖÈÎÍÍÈ ÂÚÏÐÎÑÈ

1 Вероятност за смърт -----------------------------------------------------------

1 + е - [(β Int) + (β Age + Age) + (β EISS х EISS)]

êúäåòî β intercept (-9,09), β age (0,05), è β EISS (0,17)

ñà ïðåöåíåíè ïàðàìåòðè îò ëîãèñòè÷íà ðåãðåñèÿ

[32].

Ñúçäàäåíèÿò ìîäåë å óòâúðäåí íà áàçàòà äàííè,

ïîëó÷åíè îò ïîäáðàíè 216 ïàöèåíòè. Ïàöèåíòèòå ñ

âåðîÿòíîñò, ïî-âèñîêà îò 0,5 ñà êëàñèôèöèðàíè êàòî

“ïðåäñêàçàí ñìúðòåí èçõîä”, äîêàòî òåçè ñ âåðîÿò-

íîñò ïî-íèñêà îò 0,5 êàòî “ïðåäñêàçàíè ïðåæèâåëè”.

Íà òàáëèöà 4 ñå âèæäà, ÷å îò îáùî 216 ïàöèåíòà

èçõîäúò îò òðàâìàòà å ïðåäâèäåí ïðàâèëíî ïðè 200

(90%) [31, 32].

Òàáëèöà 4. Ñòåïåí íà ñúâïàäåíèå ìåæäó äåéñòâèòåëíèÿ

è ïðåäñêàçàíèÿ èçõîä ïðè èçñëåäâàíàòà ãðóïà (n = 216).

ДЕЙСТВИТЕЛНО ОЦЕЛЕЛИ

ДЕЙСТВИТЕЛНО ЗАГИНАЛИ

Предсказани

преживели 173 9

Предсказани

загинали 7 27

Ê=0,73

Ð< 0,001

Ñòàíäàðòíà ãðåøêà çà Êàððà = 0,06

Àíàòîìè÷íîòî òî÷êóâàíå íà òåæåñòòà íà

òðàâìàòà ìîæå äà ñå îêàæå ïîëåçíî ïðè ïðîñïåêòèâ-

íàòà îöåíêà íà ïàöèåíòèòå ñ òðàâìà, íàé-âå÷å ïðè

òðåòîðàçðÿäíèòå ñïåøíè òðàâìàòîëîãè÷íè çâåíà,

òúé êàòî àêóðàòíîñòòà íà àíàòîìè÷íèòå ðåçóëòàòè

çàâèñè íåïîñðåäñòâåíî îò êà÷åñòâîòî íà ïðåãëåäà

[30].

ÔÈÇÈÎËÎÃÈ×ÍÈ ÎÖÅÍÚ×ÍÈ ÑÊÀËÈ

Ôèçèîëîãè÷íèòå îöåíú÷íè ñêàëè èçïîëçâàò

ðàçëè÷íè êîìáèíàöèè îò èçìåðâàíèÿ, îòíàñÿùè ñå

êúì ñúðäå÷íîñúäîâàòà, äèõàòåëíàòà è öåíòðàëíàòà

íåðâíà ñèñòåìà, êîìáèíèðàíè ñ äðóãè ïàðàìåòðè,

êàòî íàïðèìåð êîðåìíà íàõîäêà, ìåõàíèçúì è

îáëàñò íà óâðåäàòà. Îñíîâíî òåçè ñèñòåìè ñå

îïðåäåëÿíå íà AIS íà âñè÷êè óâðåäè, òå ñå ãðóïèðàò

ïî îáëàñòè íà òÿëîòî [5].

Çà êðàéíàòà ñòîéíîñò íà ISS ñå ñóìèðàò AIS

îöåíêè, ïîâäèãíàòè íà êâàäðàò íà òðèòå íàé-

óâðåäåíè îáëàñòè íà òÿëîòî. Åòî çàùî, íàé-

âèñîêàòà âúçìîæíà ñòîéíîñò íà ISS å 75 (3 îáëàñòè

õ 52 = 75). Îáèêíîâåíî ñå âçèìàò îöåíêè îò 1 äî 5,

òúé êàòî 6 îçíà÷àâà òðàâìà íåñúâìåñòèìà ñ æèâîòà,

íåçàâèñèìî îò îáëàñòòà íà òÿëîòî.

Íà ïðàêòèêà ISS = 75 îçíà÷àâà ëåòàëåí èçõîä

çà ïàöèåíòà. Ïðè ñòîéíîñòè íà ISS e” 20 òðàâìàòà

ñå ñ÷èòà çà òåæêà è ñ ïîâèøàâàíå íà òàçè ñòîéíîñòñå óâåëè÷àâà âåðîÿòíîñòòà çà ñìúðòåí èçõîä [11,

12,].

Äîëó èçáðîåíèòå ôàêòè ïðåäñòàâëÿâàò íÿêîè îò

îñíîâíèòå íåäîñòàòúöè íà ìåòîäà:

1) Âúíøíîòî îïèñàíèå íà ISS çà ïåíåòðèðàùè

ðàíè áè äîâåëî äî ïðåñìÿòàíå íà ïî-íèñêè

ñòîéíîñòè, çàùîòî ìíîæåñòâåíèòå ïðîíèê-

âàùè óâðåäè â åäíà îáëàñò ñå èãíîðèðàò;

2) ISS íå ïðîãíîçèðà âÿðíî ñìúðòíèÿ èçõîä;

Äîïúëíèòåëíè íåäîñòàòúöè íà ðåâèçèðàíàòà

AIS-90 [20, 21];

3) Óâðåäè îò ðàçëè÷íè îáëàñòè íà òÿëîòî ñ

ïîäîáíè/åäíàêâè îöåíêè íÿìàò çàäúëæèòåëíî

åêâèâàëåíòíà ñìúðòíîñò;

4) ISS å ïîäðîáíà ñèñòåìà è íå ìîæå îêîí÷àòåë-

íàòà îöåíêà äà áúäå ïðåñìåòíàòà ïðåäèâñè÷êè óâðåäè äà ñà îïðåäåëåíè è ïðåöåíåíè.

Ñëåäîâàòåëíî íå ìîæå äà ñå èçïîëçâà ïðè

ðàííîòî âçåìàíå íà êëèíè÷íè ðåøåíèÿ.

Ñèñòåìàòà îñòàâà öåííî ïîìàãàëî çà îöåíêà

íà èçõîäà è ïðîäúëæèòåëíîñòòà íà ïðåñòîÿ â

áîëíè÷íîòî çàâåäåíèå (ÎÀÐÈË, ÊÀÐÈË,

ÑÀÐÈË), êàêòî è çà îöåíêà íà âåðîÿòíîñòòà

çà îöåëÿâàíå [26].

ÀÍÀÒÎÌÈ×ÅÍ ÏÐÎÔÈË (ÀÏ)

Ïîðàäè îãðàíè÷åíèÿòà â ïðèëàãàíåòî íà ISS,

ïðåç 1988 ã. áåøå ñúçäàäåí àíàòîìè÷íèÿ ïðîôèë

(AÏ). Ïðè íåãî ñå ïðàâè îöåíêà íà ÷åòèðè îáëàñòè

íà òÿëîòî, êàòî ñå ñóìèðàò âñè÷êè ñåðèîçíè óâðåäè

[11].

A. Ãëàâà/ãëàâåí ìîçúê è ãðúáíà÷åí ìîçúê;

B. Ïðåäíàòà ÷àñò íà øèÿòà è ãðúäíèÿ êîø;

C. Êîðåì, òàç, ãðúá è âñè÷êè îñòàíàëè ñåðèîçíèíàðàíÿâàíèÿ;

D. Âñè÷êè ëåêè íàðàíÿâàíèÿ (çà ñðàâíåíèå –

òåçè ñ ÀIS 1 è 2).

ÀÏ îöåíêàòà ïðåäñòàâëÿâà ñóìà îò âñè÷êè

ïîâäèãíàòè íà êâàäðàò ÀIS-îöåíêè çà åäíà îáëàñò.

Ñòîéíîñòèòå îò ÷åòèðèòå îñíîâíè îáëàñòè ñå

ñúáèðàò çà äà ïðåäñòàâÿò ÀÏ îöåíêàòà [21, 24].

ÏÐÎÃÍÎÑÒÈ×ÍÀ ÀÍÀÒÎÌÈ×ÍÀ ÎÖÅÍÊÀ ÍÀÒÅÆÅÑÒÒÀ ÍÀ ÒÐÀÂÌÀÒÀ (ESTIMATED INJURYSEVERITY SCORE – EISS)

B. A. McLellan è äð. (1991) îïðåäåëÿò ñòîéíîñòòà

íà ïðîãíîñòè÷íèÿ àíàòîìè÷åí ïîêàçàòåë çà òåæåñò-

òà íà òðàâìàòà – Estimated Injury Severity Score

(EISS) â êîìáèíàöèÿ ñ âúçðàñòòà íà ïàöèåíòà ñ

îãëåä íà ðàííàòà îöåíêà íà ðèñêà. Ïðîó÷âàíåòî å

èçâúðøåíî â îáëàñòíîòî òðàâìàòîëîãè÷íî çâåíî íà

Sunny-brook Medical Centre. Êúì âðåìåòî íà

èçâåæäàíå íà ïàöèåíòèòå îò øîêîâà çàëà êúì

îïåðàöèîííàòà èëè êúì ñåêòîðà çà èíòåíçèâíî

ëå÷åíèå, òðàâìàòîëîãè÷íèÿò åêèï îïðåäåëÿ

àíàòîìè÷íèòå óðåæäàíèÿ ñúãëàñíî Ñêàëàòà çà

îöåíêà íà òåæåñòòà íà íàðàíÿâàíåòî ISS, íî êàòî

îñíîâíî âçåìàò ïðåäâèä è âúçðàñòòà íà ïàöèåíòà.

Òîâà èçèñêâà îöåíêàòà íà îðãàííè ñèñòåìè, çà êîèòî

ñòåïåíòà íà óâðåæäàíå íå å èçâåñòíà, äîêàòî íå

áúäå èçâúðøåíà õèðóðãè÷íà èíòåðâåíöèÿ èëè

ïîâòîðåí ïðåãëåä [11, 30, 31].Íà áàçà äàííè çà 592 ïàöèåíòà ñ òúïà ïîëèòðàâ-

ìà, ëåêóâàíè â Îáëàñòíèÿ òðàâìàòîëîãè÷åí öåíòúð

Sunny-brook, å èçâåäåíà ñëåäíàòà ôîðìóëà çà

ïðîãíîñòè÷íà ïðåöåíêà íà ïîñòúïèëèòå ñ òðàâìè.

76 õäõå

LVII áðîé 4/2005

Òàáëèöà 5.

ВЕРОЯТНОСТ НА ОПРЕДЕЛНИ ГОДИНИ ЗА СМЪРТНОСТ И СКАЛА ЗА ОЦЕНКА НА

ТЕЖЕСТТА НА ТРАВМАТА

65 14 16 19 25 28 36 40 45 49 54 62 74 77 80 85 91 93

64 13 16 18 24 27 35 39 44 48 52 61 73 76 79 85 90 93

63 13 15 17 23 26 34 38 42 47 51 60 72 75 78 84 90 93

62 12 14 17 22 25 33 37 41 45 50 59 71 74 78 83 89 92

61 12 14 16 21 24 32 36 40 44 49 57 70 73 77 82 89 92

60 11 13 15 20 24 31 34 39 43 47 56 69 72 76 82 88 92

59 11 13 15 20 23 29 33 37 42 46 55 68 71 75 81 88 91

58 10 12 14 19 22 28 32 36 40 45 54 66 70 74 80 87 91

57 10 11 13 18 21 27 31 35 39 43 52 65 69 73 79 87 90

56 9 11 13 17 20 26 30 34 38 42 51 64 68 72 78 86 90

55 9 10 12 17 19 25 26 33 37 41 50 63 67 71 78 86 89

54 8 10 12 16 18 24 28 32 36 40 48 62 66 70 77 85 89

53 8 10 11 15 18 23 27 30 34 39 47 60 65 69 76 84 88

52 8 9 11 15 17 23 26 29 33 37 46 59 63 67 75 83 88

51 7 9 10 14 16 22 25 28 32 36 45 58 62 66 74 83 87

50 7 8 10 13 16 21 24 27 31 35 43 57 61 65 73 82 87

49 7 8 9 13 15 20 23 26 30 34 42 55 60 64 72 81 86

48 6 8 9 12 14 19 22 25 29 33 41 54 59 63 71 80 85

47 6 7 8 12 14 18 21 24 28 32 40 53 57 62 70 80 85

46 6 7 8 11 13 18 20 23 27 30 38 52 56 60 69 79 84

45 6 7 8 11 12 17 20 23 26 29 37 50 55 59 67 78 83

44 5 6 7 10 12 16 19 22 25 28 36 49 54 58 66 77 83

43 5 6 7 10 11 16 18 21 24 27 35 48 52 57 65 76 82

42 5 6 7 9 11 15 17 20 23 26 34 46 51 55 64 75 81

41 5 5 6 9 10 14 17 19 22 25 33 45 50 54 63 74 80

40 4 5 6 8 10 14 16 18 21 24 31 44 48 53 62 73 80

39 4 5 6 8 9 13 15 18 20 23 30 43 47 52 60 72 79

38 4 5 6 8 9 12 15 17 20 22 29 41 46 50 59 71 78

37 4 4 5 7 9 12 14 16 19 22 28 40 45 49 58 70 77

36 4 4 5 7 8 11 13 15 18 21 27 39 43 48 57 69 76

35 3 4 5 7 8 11 13 15 17 20 26 38 42 46 55 68 75

0 25 26 27 29 30 32 33 34 35 36 38 41 42 43 45 48 50

îò McLellan BA, Koch JP, Wortzman D, Rogers C, Szalai J, Williams D:

Ðàííà èäåíòèôèêàöèÿ íà âèñîêî ðèñêîâè ïàöèåíòè èçïîëçâàéêè

“Ïðåñìåòíàòàòà” Ñêàëà çà îöåíêà íà òðàâìàòà è âúçðàñòòà.

Accid Anal Prev 21(8):283-290, 1989

Òàáëèöà 6. Ðåâèçèðàíà îöåíêà íà òðàâìàòà (RTS).

Îöåíêàòà ïî RTS e â öåëè ÷èñëà îò 0 äî 12.

Òúé êàòî RTS å äèíàìè÷íà îöåíêà, òÿ ìîæå äà

ñå èç÷èñëÿâà ìíîãîêðàòíî ïðåç ïåðèîäà íà ëå÷åíèå

íà òðàâìàòà è äà ñå èçïîëçâà êàòî êðèòåðèé çà

ïîäîáðÿâàíåòî èëè âëîøàâàíåòî íà ñúñòîÿíèåòî íà

ïàöèåíòà, êàêòî è çà ïðîãíîçà íà èçõîäà îò

ëå÷åíèåòî [11, 21, 23].

ÏÐÎÃÍÎÑÒÈ×ÍÀ ÔÈÇÈÎËÎÃÈ×ÍÀ ÎÖÅÍÊÀ ÇÀ

ÒÅÆÅÑÒÒÀ ÍÀ ÒÐÀÂÌÀÒÀ – GLASGOW COMA

SCALE (GCS)

Ãëàçãîó ñêàëàòà çà êîìè, ïðåäëîæåíà ïðåç 1974,

å åäíà îò ïúðâèòå öèôðîâè îöåíú÷íè ñêàëè. Òÿ

âëèçà â ñúñòàâà íà ìíîãî äðóãè, ïî-êúñíî ñúçäàäåíèîöåíú÷íè ñêàëè, è ïðè íåÿ òåæåñòòà íà òðàâìàòà

íà ãëàâàòà å îñíîâåí ñîðòèðîâú÷åí è ïðîãíîñòè÷åí

èíäèêàòîð [ 34, 40].

КЛИНИЧНИ ПАРАМЕТРИ ПОКАЗАТЕЛИ ОЦЕНКА Х ТЕЖЕСТ

10-29 4 >29 3

6-9 2

1-5 1

Дихателна честота (за 1 минута)

0 0

0,2908

>89 4

76-89 3

50-75 2 1-49 1

Систолично кръвно налягане

0 0

0,7326

13-15 4 9-12 3

6-8 2

4-5 1

Глазгоу скала за оценка на комата

3 0

0,9368

Òàáëèöà 7. Ãëàçãîó ñêàëà çà êîìè

ПАРАМЕТРИ ОТГОВОР ОЦЕНКА

Без отговор 1

При болка 2

При повикване 3 Отваряне на очите

Спонтанно 4

Без отговор 1

Абнормна екстензия 2

Абнормна флексия 3

Отдръпване при болка 4

Локализира болка 5

Двигателен отговор

Изпълнява команди 6

Без отговор 1

Неразбираеми звуци 2

Неразбираеми думи 3

Дезориентиран 4

Вербален отговор

Ориентиран 5

Îáùèÿò áðîé îò òî÷êèòå ïî ñêàëàòà Ãëàçãîó å îò

3 äî 15. Âúç îñíîâà íà äàííèòå îò òàçè ñêàëà íÿêîè

àâòîðè îïðåäåëÿò òåæåñòòà íà òðàâìàòà:

√√√√√ 1-âà ñòåïåí (íàé- ëåêà) –15-13 òî÷êè

√√√√√ 2-ðà ñòåïåí (óìåðåíà) – 12-8 òî÷êè

√√√√√ ïîä 8 òî÷êè – òåæêà ÷åðåïíîìîçú÷íà òðàâìà

√√√√√ ïîä 5 òî÷êè – ïðîãíîçàòà å ëîøà.

èçïîëçâàò ïðè äîáîëíè÷íàòà ñîðòèðîâêà [12, 19, 27,

28, 29].

Ïîðàäè ôàêòà, ÷å â òàêèâà óñëîâèÿ, å òðóäíî äà

ñå îïðåäåëè äèõàòåëíàòà åêñïàíçèÿ è êàïèëÿðíîòî

ïúëíåíå, òåçè ïîêàçàòåëè ñà èçêëþ÷åíè ïðè íÿêîè

îò ïî-ïîïóëÿðíèòå ñêàëè: Ðåâèçèðàíà îöåíêà íà

òðàâìàòà (Revised Trauma Score – RTS) è Ïðàâèëà

çà ñîðòèðîâêà íà òðàâìèòå (Trauma Triage Rule –TTR). Êàòî ëîø ïðîãíîñòè÷åí áåëåã, ïóëñúò ñúùî å

èçêëþ÷åí îò RTS è TTR [12]. Èíòóáàöèÿòà, îïðåäå-

ëåíè ìåäèêàìåíòè è àëêîõîëúò çàòðóäíÿâàò

îïðåäåëÿíåòî íà ñòåïåíòà íà ïîòèñêàíå íà ñúçíà-

íèåòî ïî Ãëàçãîó ñêàëà çà êîìèòå (Glasgow Coma

Scale – GCS). Ôèçèîëîãè÷íèòå ïàðàìåòðè ìîãàò äà

ñå ïðîìåíÿò âñëåäñòâèå êðúâîçàãóáà èëè ðåñóñöè-

òàöèÿ. Âúïðåêè î÷åðòàíèòå ïðîáëåìè è íåäîñòà-

òúöè, ñïåöèôè÷íîñòòà è ÷óâñòâèòåëíîñòòà íà òåçè

ñêàëè ñå îêàçâàò îòëè÷íè çà ïðîãíîçèðàíå íà èçõîäà

îò ëå÷åíèåòî íà òðàâìàòà [12, 27, 28, 29].

77õäõå

ÎÐÃÀÍÈÇÀÖÈÎÍÍÈ ÂÚÏÐÎÑÈ

Òàáëèöà 8. Ìîäèôèöèðàíà ñêàëà çà îöåíêà íà òåæåñòòà

íà òðàâìàòà íà ãëàâàòà.

ЕЛЕМЕНТИ НА СКАЛАТА СУБСТРАТ ЗА ОЦЕНКА

Скала за комите Глазгоу

Нивото на съзнание

Наличие на масивна лезия

Вид на интракраниалната

лезия

Зенична реакция на светлина,

окулоцефални и окуловестибуларни

рефлекси

Тежест на първоначален

сблъсък

Çà òðèãîäèøåí ïåðèîä îò ÿíóàðè 1978 ã. äî

äåêåìâðè 1980 ã. ïðåç Ïúðâîñòåïåííèÿ äåòñêè

ìåäèöèíñêè öåíòúð â Ñîëò Ëåéê Ñèòè ïðåìèíàâàò

250 ïàöèåíòà ñ ïîëèòðàâìè. Íàïðàâåíî å ïðîñïåê-òèâíî ïðîó÷âàíå. Ïàöèåíòèòå ñà êëàñèôèöèðàíè ïî

âúçðàñò, ïîë, ïðè÷èíà çà òðàâìàòà è íåéíàòà òåæåñò.

Òåæåñòòà çà âñÿêà îò ñåäåìòå àíàòîìè÷íè îáëàñòè

ñå îïðåäåëÿ ïîîòäåëíî Òåæåñòòà íà òðàâìàòà íà

ãëàâàòà ñå îïðåäåëÿ ïî GCS + çåíè÷íàòà ðåàêöèÿ,

îêóëîöåôàëíèòå è îêóëîâåñòèáóëàðíèòå ðåôëåêñè,

êàêòî è íàëè÷èåòî íà ìàñèâíè ëåçèè íà ìîçúêà,

óñòàíîâåíè ÷ðåç êîìïþòúðíà òîìîãðàôèÿ (ÊÒ). Ïðè

çàãèíàëèòå ñà èçïîëçâàíè è àóòîïñèîííèòå ðåçóë-

òàòè.

Îöåíÿâà ñå êðàéíèÿò èçõîä ñúãëàñíî GCS [38,

39, 40]:

1. Ñìúðò.

2. Âåãåòèðàùî ñúñòîÿíèå (êîìà) è ïúëíà çàâèñè-

ìîñò îò àïàðàòíî äèøàíå.

3. Òåæêî èíâàëèäèçèðàíå (â ñúçíàíèå, áåç

âúçìîæíîñò çà ñàìîîáñëóæâàíå).

4. Óìåðåíî òåæêî èíâàëèäèçèðàíå (â ñúçíàíèå

íî ñ âúçìîæíîñò çà ñàìîîáñëóæâàíå).

5. Óìåðåíî èíâàëèäèçèðàíå èëè ïúëíî âúçñòà-íîâÿâàíå.

ÊÎÌÁÈÍÈÐÀÍÈ ÔÈÇÈÎËÎÃÈ×ÍÈ È ÀÍÀÒÎÌÈ×-

ÍÈ ÑÊÀËÈ ÏÐÈ ÏÐÎÍÈÊÂÀÙÈ ÒÐÀÂÌÈ

(TRAUMA AND INJURY SEVERITY SCORE – TRISS)

Ñêàëàòà TRISS å îñîáåíî âàæíà, çàùîòî

êîìáèíèðà îöåíêàòà íà òðàâìàòà (ôèçèîëîãè÷åí

êîìïîíåíò) è ISS (àíàòîìè÷åí êîìïîíåíò). Òàçè

ñêàëà âçåìà ïðåäâèä è âúçðàñòòà íà ïàöèåíòà.

Âåðîÿòíîñòòà çà îöåëÿâàíå ñå èç÷èñëÿâà ïî

ñëåäíàòà ôîðìóëà [11, 41 44]:

1 Ps = -----------------, където:

(1 + e -b)

Ps = âåðîÿòíîñò çà îöåëÿâàíå;

b= b0 + b

1 (T S) + b

2 (ISS) + b

3 (A);

À = âúçðàñò; ïðè < 55 =0; ïðè >55 =1

Âúâ ôîðìóëàòà b0, b

1, b

2 è b

3 ñà êîåôèöèåíòè,

ïîëó÷åíè îò ðåãðåñèîíåí àíàëèç.

ТИП ТРАВМА КОЕФИЦИЕНТ

ЗАКРИТА ПЕНЕТРИРАЩА

b0 - 1.2470 - 0.6029

b1 - 0.9544 - 1.1430

b2 - 0.0768 - 0.1516 b3 - 1.9052 - 2.6676

Òàáëèöà 9. Ñòîéíîñòè íà b0 - b

3

Áëàãîäàðåíèå íà TRISS ìîæå äà ñå ñðàâíÿâàò

äàííèòå çà ñìúðòíîñòòà ìåæäó ðàçëè÷íè çäðàâíèçàâåäåíèÿ. Murphy et al. â åäíî èçñëåäâàíå âúðõó

8224 ïàöèåíòà óñòàíîâÿâàò ñëåäíîòî: 595 ñëó÷àÿ

ñà ñ ïðîíèêâàùè òðàâìè ñ RTS = 7.0 + 2.1; ISS =

14.0 + 10.8; îöåëÿâàíå = 89.7%). Íàä 85% îò

ïàöèåíòèòå ñà ïîä 40 ãîäèíè è ïî÷òè 40% èìàò

ISS ≥ 16.

Ôàëøèâî íåãàòèâíèòå ðåçóëòàòè ïðè îöåëÿâà-

íåòî, èç÷èñëåíè ñ TRISS ñà ïî-íèñêè â ñðàâíåíèå ñ

RTS, ISS èëè ÅISS. Àâòîðèòå ñ÷èòàò, ÷å ñúñ ñêàëàòà

TRISS îöåëÿâàíåòî ñå ïðåäâèæäà ïî-äîáðå, íî íå

ìîæå äà ïðåäâàðèòåëíî äà ñå îïðåäåëè áîëíè÷íèÿò

ïðåñòîé çà ïðîíèêâàùèòå òðàâìè [11, 41-46].

ÕÀÐÀÊÒÅÐÈÑÒÈÊÀ ÍÀ ÒÅÆÅÑÒÒÀ ÍÀ ÒÐÀÂÌÀÒÀ

(A SEVERITY CHARACTERIZATION OF TRAUMA -

ASCOT)

Ïîðàäè îòðèöàòåëíèòå îñîáåíîñòè íà ISS è

TRISS, H.R. Champion et al. ïðåç 1996 ã. ñúçäàâàò

êîìáèíèðàíàòà àíàòîìè÷íà è ôèçèîëîãè÷íà ñêàëà

ASCOT, êàòî èçïîëçâàò ÀÐ è RTS. Ïàöèåíòèòå ñà

ðàçäåëåíè íà äâå – ñúñ çàêðèòè è ïðîíèêâàùèíàðàíÿâàíèÿ. Ïî îòíîøåíèå íà âúçðàñòòà ñà

ðàçäåëåíè â 5 ñòåïåíè, çà ðàçëèêà îò äâåòå ïðè

TRISS [25].

Âåðîÿòíîñòòà çà îöåëÿâàíå ñå èç÷èñëÿâà ïî

ôîðìóëàòà:

1 Рs = -------------------- (1 + е-к)

êúäåòî

k= K1 + K2G + K3S + K4R + K5A + K6B + K7C + K8 âúçðàñò

Íà÷àëíèòå ñòîéíîñòè ñå ïîëó÷àâàò îò RTS. A,B,

C ñå ïðåñìÿòàò îò AIS (îïèñàíî ïðè ÀÐ). Êîåôèöåí-

òúò Ê å ïîëó÷åí îò ãðóïà ïàöèåíòè, îáðàáîòåíè ïî

íîâ ñòàòèñòè÷åñêè äèçàéí. Champion et al. óñòàíîâè-

õà, ÷å ASCOT ïîäîáðÿâà ñåíçèòèâíîñòòà ñ îêîëî

4,5 % â ñðàâíåíèå ñ TRISS. Âúïðåêè ïîäîáðåíèåòî

Ps (âåðîÿòíîñòòà çà îöåëÿâàíå) å ïî÷òè åäíàêâà ïðè

ASCOT TRISS, äîêàòî Ps çà ïî÷èíàëèòå ïðè ASCOT

ñå ðàçëè÷àâà ñ 9% çà ïåíåòðèðàùà òðàâìà. Íå å

ÿñíî äàëè òåçè ðàçëèêè áèõà áèëè êîðåãèðàíè ñ

ïîäîáðÿâàíåòî íà èíäèâèäóàëíèÿ AIS èëè ÷ðåç

êîíâåðñèÿ èëè êúì íîâà ñêîðèíãîâà ñèñòåìà [11, 18,

25].

ÊÎËÈ×ÅÑÒÂÅÍÀ ÎÖÅÍÊÀ ÍÀ ÊÎÌÈÒÅ ÏÐÈ

×ÅÐÅÏÍÎÌÎÇÚ×ÍÈ ÒÐÀÂÌÈ

Ìîäèôèöèðàíàòà ñêàëà çà îöåíêà íà òåæåñòòà

íà òðàâìàòà íà ãëàâàòà äàâà âúçìîæíîñò çà

êîëè÷åñòâåíà îöåíêà /òàáë. 8/.

78 õäõå

LVII áðîé 4/2005

Òàáëèöà 10. Ñòîéíîñòè íà äèõàòåëíà ÷åñòîòà,

ñèñòîëè÷íî íàëÿãàíå è GCS

ДИХАТЕЛНА

ЧЕСТОТА (R) СИСТОЛИЧНО

НАЛЯГАНЕ (S) GCS

10 - 29 = 4 >89 = 4 13 - 15 = 4

>29 = 3 76 - 89 = 3 9 - 12 = 3

6 - 9 = 2 50 - 75 = 2 6 - 8 = 2

1 - 5 = 1 1 - 49 = 1 4 - 5 = 1

Липсващо = 0 Без пулс = 0 3 = 0

G – Glasgow Coma Scale À

1 – çàñÿãàíå íà ãëàâàòà è ãðúáíà÷íèÿ ñòúëá

S – ñèñòîëè÷íî íàëÿãàíå Â2 – ãðúäíèÿ êîø è ïðåäíàòà ÷àñò íà âðàòà

R – ðåñïèðàòîðíà ÷åñòîòà Ñ3 – êîðåì, òàç, ãðúá è âñè÷êè äð.ñåðèîçíè óâðåäè

Ôèãóðà 1.

Òðàâìàòè÷íàòà îöåíêà (TS) ñúïîñòàâåíà ñ

îöåíêàòà çà òåæåñòòà íà òðàâìàòà (ISS). Çà

ïðîâåðêà íà ðåçóëòàòèòå, òåçè ïàöèåíòè êîèòî

îöåëÿâàò è ñà íàä èçîáàðàòà ñà “òåðàïåâòè÷åí

òðèóìô”, òåçè ïàöèåíòè êîèòî ñà ïî÷èíàëè è ñà ïîä

èçîáàðàòà ñå íàðè÷àò “çà ñúæàëåíèå íåîöåëåëè”.

ÎÖÅÍÚ×ÍÈ ÑÊÀËÈ ÇÀ ÑÌÚÐÒÍÎÑÒÒÀ ÏÐÈ

ÏÐÎÍÈÊÂÀÙÈ ÍÀÐÀÍßÂÀÍÈß

(PENETRATING ABDOMINAL TRAUMA INDEX -

PATI)

Òåíäåíöèÿòà íà ÀIS äà ïîäöåíÿâà òåæåñòòà íà

ìíîæåñòâåíèòå óâðåäè â åäíà îáëàñò íà òÿëîòî è

íóæäàòà îò îöåíú÷íà ñèñòåìà, ïðåäâèæäàùà

ñåïòè÷íèòå óñëîæíåíèÿ, äîâåæäàò äî ðàçðàáîòâà-

íåòî íà Èíäåêñ íà ïåíåòðèðàùàòà êîðåìíà

òðàâìà (Penetrating Abdominal Trauma Index – PATI),

ïðè êîÿòî ñå îöåíÿâàò 5 ðèñêîâè ôàêòîðà (1-5) çà

âñåêè êîðåìåí îðãàí [11, 30].

Ïðåç 1990 ã. PATI å îñúâðåìåíåíà. Ñ èçïîëçâà-

íåòî íà ðåãðåñèîíåí àíàëèç, âñÿêà îðãàííà ñèñòåìà

ïîëó÷àâà íîâè êîåôèöèåíòè, áàçèðàíè íà ðèñêà îò

ñåïòè÷íè óñëîæíåíèÿ. Òîâà íå ïîäîáðÿâà ïðåäñêàç-

âàùèòå ñïîñîáíîñòè íà ñêàëàòà, íî âîäè äî èçâîäà,

÷å ïðè PATI>15, ISS >16, èëè ïðè íàëè÷èå íà óâðåäè

íà äåáåëîòî ÷åðâî, ñòîìàõà, äâàíàéñåòîïðúñòíèêà

èëè áúáðåöèòå, ðèñêúò îò ñåïòè÷íè óñëîæíåíèÿ ñåóâåëè÷àâà [11, 30, 42-45].

 çàêëþ÷åíèå ïðåäñêàçâàíåòî íà ñìúðòíîñòòà

è çàáîëÿåìîñòòà ïðè ïàöèåíòè ñ ïðîíèêâàùà

êîðåìíà òðàâìà ñëåäâà äà áúäå îñúùåñòâåíî

ïîñðåäñòâîì êîìáèíàöèÿ îò àíàòîìè÷íè è ôèçèîëî-

ãè÷íè èíäèêàòîðè (íàïð. TRISS). Âúïðåêè ïðåèìó-

ùåñòâàòà ñè, PATI íå âçåìà ïîä âíèìàíèå åêñòðà-

àáäîìèíàëíèòå óâðåäè. Íå ñúùåñòâóâà ïðîñòà

îöåíú÷íà ñêàëà, êîÿòî äà áúäå ïðèëàãàíà çà

äîáîëíè÷íàòà ñîðòèðîâêà, êàêòî è äà ïðåäâèæäà

ñìúðòíîñòòà è çàáîëÿåìîñòòà ïðè àáñîëþòíî âñåêè

ïàöèåíò. Âåðîÿòíî âêëþ÷âàíåòî íà èìóíîëîãè÷íè

ïîêàçàòåëè â ñêàëèòå ùå ïîäîáðè ïðîãíîçàòà è ùå

ñúçäàäå îñíîâà çà ïî-åôåêòèâíî ëå÷åíèå íà

ïàöèåíòèòå ñ ïîâèøåí ðèñê [11, 42-45].

ÑÊÀËÀ ÇÀ ÎÖÅÍÊÀ ÍÀ ÒÅÆÅÑÒÒÀ ÍÀ ÇÀÁÎËß-

ÂÀÍÅÒÎ (ACUTE PHYSIOLOGY AND CHRONIC

HEALTH EVALUATION – ÀÐÀÑÍÅ II)

Ïðåç ïîñëåäíèòå äâå äåñåòèëåòèÿ àìåðèêàí-ñêàòà ìåäèöèíà è îñîáåíî áîëíè÷íàòà ïîìîù

ïðåòúðïÿ çíà÷èòåëíè ïðîìåíè. Ïðåäè ñå íàáëÿãàøå

íà äèàãíîñòèêàòà è ñòðèêòíîòî íàáëþäåíèå, äíåñ

íà ïðåäåí ïëàí èçëèçàò òåðàïåâòè÷íèòå àñïåêòè.

Ñåãà ñå ïðåäïðèåìà ñëîæíî èíòåðäèñöèïëèíàðíî

ëå÷åíèå íà çàáîëÿâàíèÿ â íàïðåäíàë ñòàäèé, êîåòî

íàé-÷åñòî ñå èçâúðøâà â îòäåëåíèÿòà çà èíòåíçèâíî

ëå÷åíèå [43, 46, 47, 49, 50].

ÀÐÀÑÍÅ II å ñèñòåìà çà îöåíêà íà òåæåñòòà íà

çàáîëÿâàíåòî, áàçèðàùà ñå íà îñíîâíè ôèçèîëîãè÷-

íè ïîêàçàòåëè çà îïðåäåëÿíå ïðîãíîñòè÷íèÿ ðèñê

îò ñìúðò ïðè ñïåøíî áîëíè ïàöèåíòè. Ïî òîçè íà÷èí

êúì àíàòîìè÷íî-ôèçèîëîãè÷íèòå ïîêàçàòåëè ñå

îò÷èòà è ëå÷åíèåòî. W. A. Ênaus et al. (1985)

ïðîó÷âàò 5815 ïàöèåíòà, ëåêóâàíè â 13 áîëíèöè. Â

îñíîâàòà íà ÀÐÀÑÍÅ II ëåæàò êëèíè÷íàòà ïðåöåí-

êà è äîêóìåíòèðàíèòå ôèçèîëîãè÷íè çàâèñèìîñòè.

Ïúðâîíà÷àëíî áðîÿò íà âêëþ÷åíèòå ïîêàçàòåëè å

34, êàòî â ïîñëåäñòâèå ñà ïîäáðàíè 12.  ïðîöåñàíà òàçè ðåäóêöèÿ èçñëåäîâàòåëèòå óñòàíîâÿâàò, ÷å

ìíîãî ïîêàçàòåëè, êîèòî ñà îñîáåíî âàæíè ïðè ëå÷å-

íèåòî íà ïàöèåíòà êàòî êðúâíà çàõàð, àëáóìèí, ÖÂÍ

è äèóðåçà ñå îêàçâàò ñ ìàëêî ïðîãíîñòè÷íî

çíà÷åíèå. Ïðîìåíÿò ñå ïðàãîâåòå íà íÿêîè ôèçèî-

ëîãè÷íè ïîêàçàòåëè. Àíàëèçúò íà ïî-ðàíî íàòðóïàíè

äàííè, êàêòî è ïðîó÷âàíèÿòà íà äðóãè àâòîðè

ïîêàçâàò, ÷å Ãëàçãîó ñêàëàòà çà îöåíêà íà òåæåñòòà

íà êîìàòà (åäèíñòâåíàòà ñèñòåìà çà îöåíêà íà

ôóíêöèÿòà íà ÖÍÑ) òðÿáâà äà çàåìå îòíîñèòåëíî

ïî-ãîëÿì äÿë â îáùàòà îöåíêà íà ñúñòîÿíèåòî â

ñðàâíåíèå ñ îñòàíàëèòå ïîêàçàòåëè. Áúáðå÷íàòà

Îò èçëîæåíîòî äîòóê ñòàâà ÿñíî, ÷å àíàòîìè÷-

íèòå è ôèçèîëîãè÷íèòå ñêàëè ñà ïîëåçíè “åçèöè“ çà

îöåíêà íà ïàöèåíòè ñ òðàâìà. Èçïîëçâàíåòî íà ISS

è ñêàëàòà ASCOT äàâà âúçìîæíîñò çà êà÷åñòâåí

êîíòðîë íà ëå÷åíèåòî íà òðàâìàòà. Àêî íà îðäèíà-

òàòà íà åäíà ãðàôèêà íàíåñåì ñòîéíîñòèòå îò

ñêàëàòà ASCOT, à íà àáñöèñàòà – ñòîéíîñòèòå îò

ISS, òå âçàèìíî ñå äîïúëâàò. Äâàìà ïàöèåíòà ñ

èäåíòè÷íè àíàòîìè÷íè óâðåæäàíèÿ, íî ñ ðàçëè÷íàñòåïåí íà ôèçèîëîãè÷åí äèñòðåñ èìàò ðàçëè÷íà

ïðîãíîçà ïî îòíîøåíèå íà êðàéíèÿ èçõîä. Äèàãîíàë-

íàòà ëèíèÿ, êîÿòî ïðåñè÷à ãðàôèêàòà ñå íàðè÷à S

50 Isobar è ïðåäñòàâëÿâà 50% øàíñ çà îöåëÿâàíå.

Ïîïàäíàëèòå ïîä ëèíèÿòà ñëó÷àè èìà âåðîÿòíîñò

äà ïðåæèâåÿò; à òåçè íàä ëèíèÿòà – äà çàãèíàò. Èìà

è èçêëþ÷åíèÿ íàðè÷àíè “òåðàïåâòè÷åí òðèóìô”

(ñëó÷àè íàä ëèíèÿòà) èëè “çëîùàñòíè ñìúðòíè

ñëó÷àè“ (ïîä ëèíèÿòà). Ïðè åäíàêâè ñõåìè íà

ëå÷åíèå è âúçðàñò, òîâà ñå äúëæè íà èíäèâèäóàëíè,

èìóíîëîãè÷íè è äðóãè æèçíåíè äàííè [41-46].

79õäõå

ÎÐÃÀÍÈÇÀÖÈÎÍÍÈ ÂÚÏÐÎÑÈ

Високо патологично ниво Ниско патологично ниво Физиологични променливи

+4 +3 +2 +1 0 +1 +2 +3 +4

Ректална Температура (0

С) ≥41

0

390-

40,90

38,5

0-

38,90

360-

38,40

340-

35,90

320-

33,90

300-

31,90

≤ 29,90

Артериално налягане (mmHg) ≥160

130-159

110-129

70-109 50-69

≤ 49

Сърдечна оценка(камерен отговор)

≥180 140-179

110-139

70-109 55-69

40-54

≤ 39

Дихателна оценка (вентилирана/невентилирана)

≥ 50 35-49

25-34 12-24 10-11

6-9 ≤5

Оксигенация: А-аDO2 PaO2

(mmHg) a.FiO2≥0.5 отбелязан А-аDO2 ≥500

350-499

200-349

≤200

b.FiO2≤0.5отбелязан само PaO2 PaO2>70

PaO2

61-70

PaO2

55-60

PaO2<55

Артериално рН ≥7,7

7,6-7,69

7,5-7,59

7,33-7,49

7,25-7,32

7,15-7,24

≤7,15

Серумен натрий (mMol/L) ≥180

160-179

155-159

150-154

130-149 120-129

111-119

≤110

Серумен калий mMol/L ≥7 6-6,9

5,5-5,9

3,5-5,4 3-3,4 2,5-2,9

≤2,5

Серумен креатинин (mg/100ml) ≥3.5 2-3.4

1.5-1.9

0.6-1.4 <0.6

Хематокрит (%) ≥60

50-59.9

46-49.9

30-45.9 20-29.9

<20

Бели кръвни клетки(общо/mm3)

≥40 20-39,9

15-19,9

3-14,9 1-2,9 <1

Глазгоу оценка за кома резултат=15-акуалната Глазгоу оценка

І.Общ Остър Физиологичен резултат:сбор от 12 индивидуални променливи точки

Серумен карбонат(венозен mMol/L)

≥52 41-51,9

32-40,9

22-31,9 18-21,9

15-17,9

≤15

ÎÏÐÅÄÅËÅÍÈß

Îðàãàííà è èìóííà íåäîñòàòú÷íîñò, ñúùåñòâó-

âàùè ïðåäáîëíè÷íî, îòãîâàðÿò íà ñëåäíèòå

êðèòåðè:

1. ×åðåí äðîá: áèîïñè÷íî äîêàçàíà öèðîçà è

äîêóìåíòèðàíà ïîðòàëíà õèïåðòîíèÿ: åïèçîäè íà

êúðâåíå îò ãîðåí èíòåñòèíàëåí òðàêò (ÃÈÒ) â

ìèíàëîòî, îòäàâàíè íà ïîðòàëíà õèïåðòîíèÿ:

ìèíàëè èíöèäåíòè íà ÷åðíîäðîáíà íåäîñòàòú÷íîñò(åíöåôàëîïàòèÿ) êîìà.

2. Ñúðäå÷íîñúäîâà ñèñòåìà: NYHA êëàñ

ñúðäå÷íà íåäîñòàòú÷íîñò.

3. Äèõàòåëíà ñèñòåìà: õðîíè÷íî-ðåñòðèê-

òèâíè, îáñòðóêòèâíè èëè ñúäîâè çàáîëÿâàíèÿ,

âîäåùè äî òåæêè îãðàíè÷åíèÿ âúâ ôèçè÷åñêàòà

àêòèâíîñò (íå ìîæå äà èçêà÷âà ñòúëáè è äà

èçâúðøâà äîìàêèíñêè çàäúëæåíèÿ); õðîíè÷íà

õèïîêñèÿ, õèïåðêàïíèÿ, ïîëèöèòåìèÿ, ïóëìîíàëíà

õèïåðòåíñèÿ (ïîâå÷å îò 40 mmÍg).

4. Áúáðå÷íà ôóíêöèÿ: áîëíè îò õðîíè÷íà

õåìîäèàëèçà.

5. Èìóííà íåäîñòàòú÷íîñò: ïàöèåíòúò å áèë

íà òåðàïèÿ, êîÿòî íàìàëÿâà óñòîé÷èâîñòòà íà

èíôåêöèè: èìóíîñóïðåñîðè, õåìîòåðàïèÿ, ëú÷å-

òåðàïèÿ, ïðîäúëæèòåëíî ïðèåìàíå íà èëè âèñîêè

äîçè ñòåðîèäè â áëèçêîòî ìèíàëî: íàïðåäíàëî

çàáîëÿâàíå, âîäåùî äî íàìàëåíà ðåçèñòåíòíîñò íà

èíôåêöèè (ëåâêåìèè, ëèìôîìè, ÑÏÈÍ) [47, 48].Èíäèâèäóàëíî èç÷èñëåíèòå ñòîéíîñòè íà

ñìúðòíîñòòà, ïîëó÷åíè îò óðàâíåíèåòî íà APACHE

II SCORE = A+B+C (À = òî÷êèòå ïî APACHE II

ñêàëàòà;  = òî÷êèòå îò âúçðàñòòà; Ñ = òî÷êèòå

ñïîðåä õðîíè÷íèòå çàáîëÿâàíèÿ) [47].

ôóíêöèÿ ñúùî å ñëàá

ïðîãíîñòè÷åí áåëåã, êî-

ãàòî ñòîéíîñòòà íà êðå-

àòèíèíà å äî 750 µmol/l.

Íàä òàçè ñòîéíîñò òîé å

çíà÷èì çà èçõîäà. È íà-

êðàÿ, òúé êàòî óðàâíå-

íèåòî çà èç÷èñëÿâàíå íà

àëâåîëàðíî-àðòåðèàë-

íèÿ ãðàäèåíò íà êèñëî-

ðîäà ñèëíî çàâèñè îò

êîíöåíòðàöèÿòà íà âúí-øíèÿ êèñëîðîä, àâòî-

ðèòå âúâåæäàò äèðåêòíî

îñòîéíîñòÿâàíå íà âñè÷-

êè ñòîéíîñòè íà ïàð-

öèàëíîòî íàëÿãàíå íà

êèñëîðîäà (ÐàÎ2), êîãàòî

FiO2 å ïî-ìàëêî îò 0,50.

Âúçðàñòòà è òåæêèòå

õðîíè÷íè çàáîëÿâàíèÿ

ñà èçðàç íà íàìàëåíè

ôèçèîëîãè÷íè ðåçåðâè,

òå ñà íåïîñðåäñòâåíî

âêëþ÷åíè â ÀÐÀÑÍÅ II.

Èçâåñòíî å, ÷å êàëåí-

äàðíàòà âúçðàñò å ãîëÿì

ðèñêîâ ôàêòîð, çà

ñìúðòíèÿ èçõîä îò îñò-

Òàáëèöà 11. ÀÐÀÑÍÅ ²² êëàñèôèêàöèîííà ñèñòåìà çà òåæåñòòà íà òðàâìàòà

ðîòî çàáîëÿâàíå, êîéòî íå çàâèñè îò òåæåñòòà íà

çàáîëÿâàíåòî. Äðóãî âàæíî çà ÀÐÀÑÍÅ ²² å, ÷å çà

ðàçëèêà îò ÀÐÀÑÍÅ – âñè÷êèòå 12 ïîêàçàòåëÿ ñå

îöåíÿâàò çàäúëæèòåëíî. Òîâà åëèìèíèðà âúçìîæ-

íîñòòà îò èçïóñêàíå íà íÿêîé ïîêàçàòåë èëè

ïðåäïîëîæåíèåòî, ÷å íÿêîè îò íåèçìåðåíèòå

ïîêàçàòåëè å áèë íîðìàëåí.

Íàé-âèñîêèÿò âúçìîæåí ÀÐÀÑÍÅ ²² ðåçóëòàò å

71. Îò ïðîó÷åíèòå äàííè íèêîé ïàöèåíò íå

íàäõâúðëÿ 55 [47].

À. GLASGOW COMA SCALE

B. ÂÚÇÐÀÑÒÎÂÀ ÎÖÅÍÊÀ

Ãîäèíè òî÷êè

≤ 44 0

45-54 2

55-64 3

65-74 5

≥ 75 6

C. ÎÖÅÍÊÀ ÍÀ ÕÐÎÍÈ÷íÎÒÎ ÑÚÑÒÎßÍÈÅ

Àêî îò àíàìíåçàòà íà ïàöèåíòà èìà äàííè çà

ïðåäøåñòâàùî õðîíè÷íî çàáîëÿâàíå ïî íÿêîÿ îò

ïåòòå èçáðîåíè êàòåãîðèè, ñå ïðèáàâÿò 5 òî÷êè:

1. ×åðåí äðîá (äà) / (íå)

2. Ñúðäå÷íîñúäîâà ñèñòåìà (äà) / (íå)

3. Äèõàòåëíà ñèñòåìà (äà) / (íå)

4. Áúáðå÷íà ôóíêöèÿ (äà) / (íå)

5. Èìóííà íåäîñòàòú÷íîñò (äà) / (íå)

Ïðè îòãîâîð (äà) ïðè íåîïåðàáèëíè èëè îïåðè-

ðàíè ïî ñïåøíîñò ïàöèåíòè ñå äàâàò (+5). Ïðè

ïëàíîâà îïåðàöèÿ ñå äàâàò (+2).

80 õäõå

LVII áðîé 4/2005

Ôèãóðà 2.

Êîåôèöèåíò íà ðèñêà 50 îçíà÷àâà, ÷å âñåêè

ïàöèåíò ñ ðèñê ïî-ãîëÿì îò 50 å ñ ïðîãíîçà äà çàãèíå.Îáùîòî íèâî íà ñúâïàäåíèå å 86% /ôèã.1/. Âèæäà

ñå, ÷å ñ íàðàñòâàíå òåæåñòòà íà çàáîëÿâàíåòî è

ðåçóëòàòèòå ïî ÀÐÀÑÍÅ ²² (ïðè 70, 80 è 90 å

ïðîãíîçèðàí ôàòàëåí èçõîä), ÷åñòîòàòà íà ôàëøèâî

ïîëîæèòåëíèòå ñëó÷àè íàìàëÿâà [47].

Àâòîðèòå (W.Knaus et al. 1985 ãs.) ñìÿòàò ÷å

ñèñòåìàòà ÀÐÀÑÍÅ ²² å â ñúñòîÿíèå äà ðàçãðàíè÷è

ãîëÿì êðúã ïàöèåíòè (ñ âúòðåøíè çàáîëÿâàíèÿ è

òðàâìàòè÷íè) â ïðîãíîñòè÷íî îòíîøåíèå íà áàçàòà

íà ïîñòîÿííàòà è ñèëíî ïðîÿâåíà âçàèìîâðúçêà

ìåæäó îáùèòå îòêëîíåíèÿ âúâ ôèçèîëîãè÷íèòå

ïîêàçàòåëè è ðèñêà îò ñìúðò ïðè îñòðèòå çàáîëÿ-

âàíèÿ. Ïðåäâàðèòåëíèòå àíàëèçè ïîêàçâàò, ÷å

ÀÐÀÑÍÅ ²² äåéñòâà åäíàêâî äîáðå â 34 áîëåñòíè

êàòåãîðèè. Àêî ñå íàëàãà ðàçøèðÿâàíåòî íà òîçè

äèàïàçîí, ïðîãíîçàòà çà ñìúðòíîñòòà íà íîâîòî

çàáîëÿâàíå òðÿáâà äà ñå ïðàâè íà áàçàòà äàííè íàé-

ìàëêî îò 50 ïàöèåíòà. Êîãàòî òåçè ðåçóëòàòè ñå

ñú÷åòàâàò ñ äåòàéëèòå â òåðàïåâòè÷íèÿ ïîäõîä,

ìîãàò äà ñå ñúñòàâÿò äèàãíîñòè÷íî-ñïåöèôè÷íèíîìîãðàìè, êàñàåùè ðåçóëòàòèòå, ÀÐÀÑÍÅ ²² è

ïðîãíîçàòà çà êðàéíèÿ èçõîä. Ñòîéíîñòèòå íà

ïîêàçàòåëèòå ïðè ïðèåìàíåòî íå âèíàãè ñà íàé-

ëîøèòå. Îïèòúò ïîêàçâà, ÷å ïðè íàñòàíÿâàíå íà

áîëíèÿ â èíòåíçèâíî îòäåëåíèå òå ñà íàé-òåæêè, íî

â òîçè ñëó÷àé ñå íàìåñâà è åëåìåíòà “ëå÷åíèå” [48].

Àâòîðèòå îòáåëÿçâàò, ÷å ñòîéíîñòèòå çà

ÀÐÀÑÍÅ ²² çà ïúðâèÿ äåí íå ïðîãíîçèðàò ñ

àáñîëþòíà òî÷íîñò ðèñêà çà ñìúðò ïðè îòäåëíèÿ

ïàöèåíò. Âúïðåêè òîâà ÷åñòîòàòà íà ãðåøêè

íàìàëÿâà ñ óâåëè÷àâàíåòî íà âåðîÿòíîñòòà çà

ñìúðò. ÀÐÀÑÍÅ ²² ïðåäëàãà íà êëèíèöèñòà åäíà

ñèñòåìàòè÷íà îöåíêà è óñúâúðøåíñòâàíå ïîäõîäà

â ðàçáèðàíåòî ïî êàêúâ íà÷èí òåæåñòòà íà çàáîëÿâà-

íåòî íà ïàöèåíòà ïîâëèÿâà êðàéíèÿ èçõîä [48].

Ïðîãíîñòè÷íà ñêàëà ÀÐÀÑÍÅ ²²². Ïðîãíîçà íà

ðèñêà îò áîëíè÷íà ñìúðòíîñò ïðè õîñïèòàëèçè-

ðàíèòå â êðèòè÷íî ñúñòîÿíèå ïàöèåíòè [48, 49].

W. A. Knaus è äð. 1991 ã. íà áàçà äàííè îò 17440ïàöèåíòà, ïîñòúïèëè â èíòåíçèâíèòå îòäåëåíèÿ íà

40 àìåðèêàíñêè áîëíèöè, àíàëèçèðàò âðúçêàòà

ìåæäó âåðîÿòíîñòòà ïàöèåíòúò äà îöåëåå è

ñëåäíèòå ïðîãíîñòè÷íè ïðîìåíëèâè: îñíîâíà

òåðàïåâòè÷íà (õèðóðãè÷íà) íîçîëîãè÷íà êàòåãîðèÿ,

îñòðè ôèçèîëîãè÷íè îòêëîíåíèÿ, âúçðàñò, ïðåä-

øåñòâàùè ôóíêöèîíàëíè îãðàíè÷åíèÿ, ãëàâíè

ñúïúòñòâàùè çàáîëÿâàíèÿ è ìÿñòî íà ëå÷åíèå,

íåïîñðåäñòâåíî ïðåäè ïîñòúïâàíåòî â èíòåíçèâ-

íîòî îòäåëåíèå. ÀÐÀÑÍÅ ²²² å äðóãà ïðîãíîñòè÷íà

ñêàëà, êîÿòî ùå ðàçãëåæäàìå. Ïðîãíîñòè÷íàòà

ñêàëà ÀÐÀÑÍÅ ²²² ñå ñúñòîè îò äâå îïöèè [47-50]:

1. Ðåçóëòàò ïî ÀÐÀÑÍÅ ²²², êîéòî äàâà ïðåäñòàâà

çà ðèñêà çà òåæêî áîëíèòå ïàöèåíòè â ðàìêèòå íà

íåçàâèñèìî äåôèíèðàíè ãðóïè.2. ÀÐÀÑÍÅ ²²² ïðîãíîñòè÷íî óðàâíåíèå, êîåòî

èçïîëçâà ðåçóëòàòà ïî ÀÐÀÑÍÅ ²²² è äàííè çà

îñíîâíèòå íîçîëîãè÷íè êàòåãîðèè è ìÿñòîòî íà

ëå÷åíèå, íåïîñðåäñòâåíî ïðåäè ïîñòúïâàíå â

èíòåíçèâíîòî îòäåëåíèå, çà äà îïðåäåëè ïðîãíîñ-

òè÷íèÿ ðèñê çà îòäåëíèòå ïàöèåíòè. Óâåëè÷åíèåòî

â ðåçóëòàòè ÀÐÀÑÍÅ ²²² ñ 5 òî÷êè (äèàïàçîí 0-299

òî÷êè) å ñâúðçàíî ñúñ ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìî

óâåëè÷åíèå íà ðèñêà îò áîëíè÷íà ñìúðòíîñò âúâ

âñÿêà åäíà îò 78-òå äèàãíîñòè÷íè êàòåãîðèè.

Îáùàòà ïðîãíîñòè÷íà òî÷íîñò íà óðàâíåíèåòî

ÀÐÀÑÍÅ ²²² çà ïúðâèòå 24 ÷àñà å òàêîâà, ÷å â 95 %

îò ïðîãíîçèðàíèòå ñìúðòíè ñëó÷àè èìà ðàçëèêà â

ðàìêèòå íà 3% [11].

R. Rutledge et al. 1998 ã. â ñòàòèÿ îçàãëàâåíà

“Êðàÿò íà ñêàëàòà çà îöåíêà òåæåñòòà íà íàðàíÿ-

âàíåòî (ISS) è ñêàëàòà çà îöåíêà òåæåñòòà íà

òðàâìàòà (TRISS): ICISS, åäíî ïðîãíîñòè÷íî

ñðåäñòâî, îñíîâàíî íà ìåæäóíàðîäíàòà êëàñèôèêà-öèÿ íà áîëåñòèòå, äåâåòî èçäàíèå, ïðåâúçõîæäà è

ISS è TRISS â ïðîãíîçàòà íà èçõîäà ïðè ïàöèåíòè ñ

òðàâìè, íà áîëíè÷íèòå ðàçõîäè è íà ïðîäúëæèòåë-

íîñòòà íà ïðåñòîÿ â áîëíèöà” [50].

Öåëòà íà ðàçðàáîòêàòà å äà ñðàâíè âúçìîæíîñ-

òèòå íà TRISS è ICISS êàòî ñèñòåìè çà ïðîãíîçèðàíå

íà êðàéíèÿ èçõîä îò òðàâìàòà è äðóãè ïîñëåäñòâèÿ

îò íåÿ (ïðîäúëæèòåëíîñò íà áîëíè÷íèÿ ïðåñòîé,

áîëíè÷íè ðàçõîäè). Ïðîó÷âàíåòî ñå áàçèðà íà

äàííèòå îò åäíà ùàòñêà áîëíèöà. “Êîíòðîëíèòå”

äàííè ñà èçâåäåíè îò åäèí ùàòñêè ðåãèñòúð ïî

òðàâìèòå. ISS,TRISS è ICISS ñà ïîäëîæåíè íà

ñðàâíåíèå êàòî ïðîãíîñòè÷íè ñðåäñòâà ïî îòíîøå-

íèå èçõîäà íà ïàöèåíòèòå. Ñðàâíÿâàíè ñà è êàòî

ïîêàçàòåëè çà èçïîëçâàåìîñòòà íà ðåñóðñèòå

ïîñðåäñòâîì îöåíêà íà âúçìîæíîñòèòå èì äà

ïðîãíîçèðàò ïðîäúëæèòåëíîñòòà íà áîëíè÷íèÿ

ïðåñòîé, è áîëíè÷íèòå ðàçõîäè. Ñúçäàäåíà å

ñïåöèàëíà ïðîãðàìà ïî ñòîéíîñòèòå íà ICISS, êîÿòîïðèëàãàò âúðõó êîíòðîëíàòà áàçà äàííè â îïèò

äîïúëíèòåëíî äà ñå óñúâúðøåíñòâàò ïðîãíîñòè÷-

íèòå ù âúçìîæíîñòè [44].

Ïîäõîäúò å ïðîñò. Àêî ÷îâåê èñêà äà ïðîãíîçèðà

øàíñîâåòå çà îöåëÿâàíå, ïðîäúëæèòåëíîñòòà íà

ïðåñòîÿ è áîëíè÷íèòå ðàçõîäè çà ïàöèåíòè ñ

ôðàêòóðà íà ôåìóðà, òðÿáâà äà ïðîâåðè äàííèòå

ïî òîçè âúïðîñ çà ãîëÿì áðîé ïîäîáíè ïàöèåíòè â

ìèíàëîòî. Àêî îöåëÿâàò 96% îò ïàöèåíòèòå ñ

ôåìóðàëíà ôðàêòóðà îò ãðóïà, îáõâàùàùà íÿêîëêî

õèëÿäè ïàöèåíòè, òîãàâà ñëåäâà ïðîãíîçàòà è çà

ñëåäâàùèÿ ïàöèåíò ñ ôðàêòóðà íà ôåìóðà äà å

96%.

81õäõå

ÎÐÃÀÍÈÇÀÖÈÎÍÍÈ ÂÚÏÐÎÑÈ

Òàáëèöà 12. Ñðàâíèòåëíè äàííè

AP II TRISS 24-ICU

Чувствителност (%) 40.1 55.5 56.2

Специфичност (%) 99.4 94.0 97.8

Индекс на Youden (%) 39.6 49.4 54.0

Статистика на Hosmer - Lemeshow

38.3 83.9 5.4

Ñòîéíîñòè ïî-âèñîêè îò 15,5 ïîêàçâàò ãîëÿìî

ðàçìèíàâàíå â ïðîãíîçèòå, ïðåäâèäåíè îò ìîäåëà

è äåéñòâèòåëíî íàáëþäàâàíèÿ êðàåí èçõîä. Íèñêèòå

ñòîéíîñòè ïîêàçâàò äîáðî ñúâïàäåíèå [50].

Ñèñòåìàòà ÀÐÀÑÍÅ ²² çíà÷èòåëíî çàâèøàâà

ðèñêà îò ñìúðò â äîëíèÿ äèàïàçîí íà ïðîãíîçèðàíèÿ

ðèñê è çíà÷èòåëíî ãî ïîäöåíÿâà â ãîðíèÿ äèàïàçîí.

Ìàêàð ñèñòåìàòà TRISS äà íå å ñúçäàäåíà çà

òðàâìàòè÷íè ïàöèåíòè îò èíòåíçèâíè îòäåëåíèÿ,

îêàçà ñå, ÷å â ïðîó÷âàíå òÿ å ïî-åôåêòèâíà îò

APACHE II. 24-÷àñîâàòà òî÷êîâà ñèñòåìà ñúùî

ïîêàçâà äîáðà ñòåïåí íà ñúâïàäåíèå ìåæäó

ïðîãíîçèðàíèÿ è äåéñòâèòåëíèÿ êðàåí èçõîä [47].

Êðàÿò íà ñêàëàòà çà îöåíêà òåæåñòòà í íàðàíÿ-

âàíåòî (ISS) è ñêàëàòà çà îöåíêà òåæåñòòà íà

òðàâìàòà TRISS: ICISS, åäíî ïðîãíîñòè÷íî ñðåäñò-

âî, îñíîâàíî íà ìåæäóíàðîäíà êëàñèôèêàöèÿ íà

áîëåñòèòå, äåâåòî èçäàíèå, ïðåâúçõîæäà è ISS èTRISS â ïðîãíîçàòà íà èçõîäà ïðè ïàöèåíòè ñ

òðàâìè, íà áîëíè÷íèòå ðàçõîäè è íà ïðîäúëæèòåë-

íîñòòà íà ïðåñòîÿ â áîëíèöà [49, 50].

Îùå ñúñ ñúçäàâàíåòî íà Ñêàëàòà çà îöåíêà

òåæåñòòà íà íàðàíÿâàíèÿòà (ISS) è Ñêàëàòà çà

îöåíêà òåæåñòòà íà òðàâìàòà (TRISS) ñà ïðåäëîæå-

íè ìåðêè çà êà÷åñòâîòî íà ëå÷åíèåòî íà òðàâìèòå.

Òå ñà ïðåäíàçíà÷åíè çà òî÷íà îöåíêà òåæåñòòà íà

òðàâìàòà è çà ïðîãíîçà íà êðàéíèÿ èçõîä. Áåøå

äîêàçàíî, ÷å ICISS, åäíà ìåòîäèêà çà îöåíêà

òåæåñòòà íà òðàâìèòå, îñíîâàíà íà ìåæäóíàðîä-

íàòà êëàñèôèêàöèÿ íà áîëåñòèòå, äåâåòî èçäàíèå,

ïðåâúçõîæäà ñèñòåìèòå ISS TRISS. Ñðàâíåíè ñà

âúçìîæíîñòèòå íà TRISS è ICISS êàòî ñèñòåìè çà

ïðîãíîçèðàíå íà êðàéíèÿ èçõîä îò òðàâìàòà è äðóãè

ïîñëåäñòâèÿ îò íåÿ (ïðîäúëæèòåëíîñò íà áîëíè÷-

íèÿ ïðåñòîé, áîëíè÷íè ðàçõîäè). Õèïîòåçàòà å, ÷å

ICISS ïðåâúçõîæäà ISS è TRISS ïî âñåêè åäèí îò

ïðîãíîñòè÷íèòå ïîêàçàòåëè (50, 51].

ÎÁÑÚÆÄÀÍÅ

Abreviated Injury Score; Injury Severity Score; Es-

timated Injury Severity Score; Trauma and Injury Se-

verity Score; APASHE II òðóäíî ìîãàò äà ñå ïðåâåäàò

íà áúëãàðñêè â ñìèñúëà, êîéòî ñå âëàãà íà àíãëèéñêè

â òÿõ. Â ïðåâîä ñå ñðåùàò êàòî áàë, ñêàëà, ñèñòåìà,

ìåòîäîëîãèÿ, ñòåïåí èëè ñêîð è ò.í. Êàêòî è äà ãè

íàðå÷åì, ñìèñúëúò íà òåçè ïîíÿòèÿ êàòî öÿëî å äà

äàäàò ïðåäñòàâà çà àíàòîìè÷íèòå è ôèçèîëîãè÷-íèòå ïðîìåíè, íàñòúïèëè â îðãàíèçìà ñëåä

âúçäåéñòâèåòî íà íÿêàêúâ òðàâìèðàù àãåíò, áîëåñò

èëè âñëåäñòâèå íà ïðîâåæäàíî ëå÷åíèå.

Ïîÿâèëè ñå êàòî îïèñàíèå íà àíàòîìè÷íèòå

óâðåäè íà òÿëîòî çà öåëèòå íà çàñòðàõîâàòåëíîòî

äåëî âúâ âðúçêà ñ ïúòíîòðàíñïîðòíèòå ïðîèçøåñò-

âèÿ ïðåç 1971 ãîäèíà, ñêàëèòå ñà äîðàçâèòè äî íîâ

åòàï â äèàãíîñòèêàòà. Îñâåí çà çàñòðàõîâàòåëíî

äåëî, ñëåä äîóñúâúðøåíñòâàíåòî èì, òå çàïî÷âàò

äà îáñëóæâàò ñïåøíàòà ìåäèöèíà, õèðóðãèÿòà,

òðàâìàòîëîãèÿòà è îñòàíàëèòå êëîíîâå íà ìåäè-

öèíàòà.

Ãðóïèðàíåòî è âúçìîæíîñòòà çà ñðàâíÿâàíå íà

ñëó÷àèòå áëàãîïðèÿòñòâà ñòàòèñòè÷åñêàòà èì

îáðàáîòêà è ðàçâèòèåòî íà íàóêàòà. Ñëåäâà

êðèòè÷íèÿò àíàëèç íà äàííèòå è ïîäîáðÿâàíå è

óñêîðÿâàíå íà ëå÷åíèåòî.

Óñúâúðøåíñòâàíåòî íà äîáîëíè÷íàòà ïîìîù,

òðàíñïîðòà è òðèàæà âîäÿò äî íàìàëÿâàíå íàñìúðòíîñòòà ïðè ëå÷èìèòå òðàâìè. Ïî äðóã íà÷èí

ñå ïëàíèðàò è ìåäèöèíñêèòå ðåñóðñè çà èíòåíçèâ-

íèòå îòäåëåíèÿ, íóæäèòå îò ëåãëà çà ëå÷åíèå íà

êðèòè÷íî áîëíèòå ïàöèåíòè è äð. Ðàçðàáîòâàò ñå

íîâè ïðîãðàìè çà ðàííî ïðîãíîçèðàíå íà ñìúðò-

íîñòòà, ïðåæèâÿåìîñòòà, îçäðàâÿâàíåòî, âñå

ôàêòîðè, ñâúðçàíè ñ ëå÷åáíèÿ ïðîöåñ è ôèíàíñîâè-

òå ðàçõîäè.

ÇÀÊËÞ×ÅÍÈÅ

Ïðîãíîñòè÷íèòå ñêàëè ïîäîáðÿâàò äèàãíîñòè÷-

íî-ëå÷åáíèÿ ïðîöåñ (äèàãíîçà, òðèàæ, åâàêóàöèÿ ïî

íàçíà÷åíèå è ëå÷åíèå).

Ñúçäàäåíè äà îáñëóæâàò çàñòðàõîâàòåëíîòî

äåëî, ïðîãíîñòè÷íèòå ñêàëè áúðçî ñà îöåíåíè è

äîðàçâèòè çà íóæäèòå íà ñïåøíàòà äîáîëíè÷íà

ìåäèöèíà. Òîçè îïèò ïî-êúñíî å âúçïðèåò è îò äðóãè

êëîíîâå íà ìåäèöèíàòà.

Ïðåäñòàâåíè ÷ðåç ñêàëè, òðàâìàòè÷íèòå óâðåæ-

äàíèÿ èëè âúòðåøíè çàáîëÿâàíèÿ çâó÷àò íà îáù

åçèê, ðàçáèðàåì çà âñè÷êè ðàáîòåùè â áðàíøà.Êàêòî íÿìà ïàíàöåÿ, òàêà íÿìà è èäåàëíà

ïðîãíîñòè÷íà ñêàëà. Òîâà îáà÷å íå îìàëîâàæàâà

ïîñòèãíàòîòî äîñåãà è íóæäàòà îò ïî-íàòàòúøíîòî

ìó óñúâúðøåíñòâàíå.

Çà íàñ áúëãàðñêèòå ìåäèöè òîçè ïúò ùå å ïî-

äúëúã, çàùîòî, çà ñúæàëåíèå, íàïðàâåíîòî å ìàëêî.

Íàäÿâàìå ñå, ÷å âëèçàíåòî íè â ÍÀÒÎ, à ñëåä òîâà

è â Åâðîïåéñêèÿ ñúþç, ùå óñêîðè óíèôèöèðàíåòî

íà ìåäèöèíñêèÿ íè åçèê è èçñëåäîâàòåëñêàòà ðàáîòà

â òàçè íàñîêà.

ÎÖÅÍÚ×ÍÈ ÑÊÀËÈ ÇÀ ÈÍÒÅÍÇÈÂÍÈ ÇÂÅÍÀ È

ÕÈÐÓÐÃÈ×ÍÈ ÏÀÖÈÅÍÒÈ

M. J. Vassar et al. ïðåç 1992 ãîäèíà èçñëåäâà

÷óâñòâèòåëíîñòòà íà òðè îöåíú÷íè ñèñòåìè –

APACHE II, TRISS è 24-ICU (Intensive Ñare Unit) ïî

îòíîøåíèå ñìúðòíîñòòà íà òðàâìàòè÷íî áîëíè

ïàöèåíòè [49].

Ñêàëàòà APACHE II çà ïðîãíîçà íà êðàéíèÿ èçõîä

ïðè êðèòè÷íî áîëíè ïàöèåíòè ñåãà íàìèðà ïðèëîæå-

íèå çà îöåíêà íà êà÷åñòâîòî íà ëå÷åíèå â èíòåíçèâ-

íî îòäåëåíèå. Äàííèòå íà áàçàòà, íà êîèòî å

ñúçäàäåíà ÀÐÀÑÍÅ ²², ñå îòíàñÿò çà 364 ïàöèåíòà

ñ òðàâìè îò èíòåíçèâíè îòäåëåíèÿ. Àâòîðèòå íà òîâà

ïðîó÷âàíå ïðàâÿò ñðàâíåíèå íà ïðîãíîçèòå, äàäåíè

îò ÀÐÀÑÍÅ II, TRISS îò åäíà ñòðàíà è îò äðóãà – îò

ðàáîòíà 24-÷àñîâà òî÷êîâà ñêàëà (24-ICU) íà áàçàòà

íà äàííè îò 1000 ïàöèåíòà, ëåêóâàíè â èíòåíçèâíè

îòäåëåíèÿ.

82 õäõå

LVII áðîé 4/2005

ÁÈÁËÈÎÃÐÀÔÈß

1. Ðóêîâîäñòâî äëÿ âðà÷åé ñêîðîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè, ïîä

ðåäàêöèåé Â.À. Ìèõàéëîâè÷à, À.Ã.Ìèðîøíè÷åíêî - Íåâñêèè

Äèàëåêò -2001, 3-òî èçäàíèå, 704 ñòð.

2. Coppel D. L., Trauma services with special reference to North-

ern Ireland in: Symposium d enseignement en médecine

durgence et en médecine de catastrophe, Varna, du 21 au 25

Sept 1992, Abstr. Book 517-543.

3. Chief Constables Annual Report 1991- The Royal Ulster Con-

stabulary Department of Health \ N.I.\ 1992, Trauma Services in

Northern Irland, Draft Report.4. Meyer, A. A. Death and Disability for Injury: A Global Challenge,

J. Trauma, 1998, 44, 1, 1-12.

5. Stewart R. M., Mayers, J.G., Dent, D. L. et al. Seven Hundred

Fifty-Three Consecutive Deaths in a Level I Trauma Center: The

argument for Injury Prevention, J. Trauma, 2003, 51, 1, 66-71.

6. American Association for Automotive Medicine, Committee on

Injury Scaling: The Abbreviated Injury Scale: 1990 Revision (AIS-

90). Des Plaines, IL: American Association for Automotive Medi-

cine, 1990.

7. Meel, B.L. Incidence and Patterns of Violent and /or Traumatic

Deaths between 1993 and 1999 in Transcei Region of South

Africa, 2004, 57, 1, 125-129.

8. http; // www.kat.mvr.bg/ analiz.html-2005.

9. http: // www.mvr.problems Proizshestvia.html-2005.

10. Ðàäåâà Ì. Äà ñå îòêàæåì îò òðàíñïëàíòàöèèòå? â. “Òðóä“,

2005, áð. 169, 10 ñòð.

11. Âåëè÷êîâ Í., Êèðîâ Ã., Âàñèëåâ Ê., Ëîçàíîâ Þ., Îöåíêà íà

òåæåñòòà íà òðàâìàòà: “Åçèêúò íà òðàâìàòà“ â: Îãíåñòðåëíè

íàðàíÿâàíèÿ íà êîðåìà ïîä ðåä. íà Í. Âåëè÷êîâ, ÂÌÀ-1998,

37-43.

12. Debacker M. Triage in Mass Casualty Situations in: Sympo-

sium denseignement en médecine durgence et en médecine de

catastrophe, Varna du 21 au 25 sept. 1992, Abstr. Book 485-516.

13. Clarh D.E. Trauma System Evaluation Using the Fatality Analy-

sis Reporting System. J. Trauma, 2003, 54, 6, 1199-1204.

14. Baker S., ONeill B., Haddon W.J. The Injury Severity Score: a

method for describing patients with multiple injuries and evalua-

tion emergency care. J. Trauma. 1974; 14, 187.

15. Baker S., ONeill B: The injury severity score: an update - J.

Trauma 1976, 16, 882-885.

16. Champion H.R., Sacco W.J, Lepper R.I. et al.: An anatomic

index of injury severity, J. Trauma, 1980, 20, 197-2002.

17. Champion H.R., Sacco W.J, Trauma Risk Assessment: Review

of Severity Scales. In Rund DA, Wolcott BA (eds.): Emergency

Medicine Annual: Nineteen Eighty-Three. East Norwalk. CT,

Appelton-Century-Crofts, 1983, pp 43-71.

18. Champion H.R., Sacco W.J, Carnazzo A.J et al. Trauma Score.

Critical Care Medicine, 1981, 9, 672-676.

19. Champion H.R., Sacco w.J., Hannan D.S et al.: Assessment of

injury severity: the Triage index. Gritical Care Med., 1980, 8, 201-

208.

20. Champion H.R., Copes W.S., Sacco W.J. A new characteriza-

tion of injury severity. J. Trauma, 1990, 30, 539.

21. Champion H.R., Copes W.S., Sacco W.J. et al.: the Major

Trauma Outcome Study - Establishing National Norms for Trauma

Care. J. Trauma 1990, 30,1356-1365.22. Association for the Advancement of Automotive Medicine: The

Abbreviated Injury Scale - 1985 Revision, Des plaines, ILL, AAAM

1985.

23. Copes W.S., Champion H.R., Sacco W.J. The Injury Severity

Score Revisited. J. Trauma 1990, 28, 69.

24. Copes W.S., Champion H.R., Sacco W.J. Progress in charac-

terizing anatomic injury, J. Trauma, 1990, 30, 1200.

25. Champion H.R., Copes W.S., Sacco W.J et al.: Improved pre-

diction from a severity characterization of trauma /ASCOT/ over

Trauma and Injury Severity Score /TRISS/: Results of an inde-

pendent evolution. J. Trauma. 1996, 40, 42-49.

26. Tay S.Y., Sloan E.P., Zun L. et al.: Comparison of the New

Injury Severity Score and the Injury Severity Score. J. Trauma,

2004, 56, 162-164.

27. Hannan E.L., Farrell L.S., Gorty S.F.H. et al.: Predictors of

mortality in adult patients with blunt injury in New York State: a

comparison of the Trauma and Injury Severity Score (TRISS)

and the International Classification of Disease, ninth revision

based on Injury Severity Score (ICISS). J. Trauma, 1999, 47, 8-

14.

28. Demetriady D., Chan L., Velmahos G.V. et al.: TRISS method-

ology an inappropriate tool for comparing outcomes between

trauma center J. Am. Coll Surg 2001, 193, 250-254.

29. Baez A.A., Lane P.L. and Sorondo B. System Compliance with

Out-of-Hospital Trauma Triage Griteria, J. Trauma, 203, 54, 344-

351.

30. McLellan B.A., Trauma Severity Scoring: The Language of

Trauma in: The Trauma system 1991 (11-19).

31. McLellan B.A., Koch J.P., Wortzmann D. et al.: Early identifica-

tion of the high risk patient using the Estimated Injury Severity

Score and age. 32nd Annual Proceedings of the Association for

the Advancement of Automotive Medicine, 1988 Morton Grove,

IL, 1988.

32. McLellan B.A., Koch J.P., Wortzmann D. et al.: Early identifica-

tion of the high risk patient using the Estimated Injury Severity

Score and age. Accid Anal Prev. 1989, 21/8, 283-290.

33. U.S. Department of Health and Human Services. The Interna-

tional Classification of Diseases. 9th Revision, Clinical Modifica-

tion 3rd ed., Washigton DC: US Government Printing Office; 1989.

34. Ãàáðîâñêè Ñ., Òàáàêîâ À. Ñïåøíà íåâðîõèðóðãèÿ â: Ñïåøíà

õèðóðãèÿ ïîä ðåäàêöèÿòà íà À. Ïèíêàñ è È. Âèà÷êè, Ìåäèöèíàè ôèçêóëòóðà, Ñîôèÿ, 1993, 76-105.

35. Menegazzi J., Davis E.A., Sucov A.N. et al.: Reliability of the

Glasgow Coma Scale when used by Emergency Physician and

Paramedics, J. Trauma, 1993, 34, 46-48.

36. Susman M., Di Russio S.M., Sullivan T. et al.: Traumatic Brain

Injury in the Elderly: Increased Mortality and Worse Functional

Outcome at Discharge Despite Lower Injury Severity, J. Trauma

2002, 53, 219-224.

37. Masson F., Thicoipe M., Aye P. et al.: Epidemiology of Severe

Brain Injuries: a prospective population-based study. J. Trauma,

2001, 51, 481-489.

38. Rapoport M.J., Feinstein A., Outcome following traumatic brain

injury in the elderly: a critical review. Brain Inj. 2000, 14, 749-761.

39. Ritchie P.D., Cameron P.A., Ugoni A.M. A study of the func-

tional outcome and mortality in elderly patients with head inju-

ries. J. Clin. Neurosci, 2000, 7, 301-304.

40. Healey C., Osler T.M., Rogers F.B. et al.: Improving the Glas-

gow Coma Scale Score: Motor Score Alone Is a Better Predictor,

J. Trauma. 2003, 54, 671-680.

41. Bergeron E., Rossignol M., Osler T.M. et al.: Improving the TRISS

Methodology by Restructuring Age Categories and Adding

Comorbidities. J. Trauma, 204, 56, 760-767.

42. Boyd C.R., Tolson M.A., Copes W.S. Evaluating trauma care:

the TRISS method Trauma Score and Injury Severity Score.J..Trauma,.1987, 27, 370-378.

43. Davis E.G., MacKenzie E.J., Sacco W.J. et al. A New “TRISS -

Like“ Probability of Survival Model for Intubated Trauma Patients,

J. Trauma, 2003, 55, 1, 53-61.

44. Millham F.H. and LaMorte W.W. Factors Associated with Mor-

tality in Trauma: Re- Evaluation of the TRISS Method Using the

National Trauma Data Bank. J. Trauma, 2004, 56, 1090-1096.

45. Gillott A.R., Copes W.S., Langen E. et al.: TRISS Unexpected

Survivors - A Statistical Phenomenon or a Clinical Reality. J.

Trauma, 1992, 33, 743.

46. Markle J., Cayten C.G., Bryne D.W. et al.: Comparison be-

tween TRISS and ASCOT methods in controlling for injury sever-

ity (Abstract). J. Trauma, 1992, 32, 32.

47. Knaus W.A., Draper, E.A., Wagner D.P. et al.: APACHE II: A

severity of disease classification system. Crit Care Med, 1985,

3, 818-829.

48. Knaus W.A., Wagner D.P., Draper E.A. et al.: APACHE II: Prog-

nostic System Risk Prediction of Hospital Mortality for Critically

Ill Hospitalized Adults, Reported from Chest, 1991, 100, 1619-

1636.

49. Vassar M.J., Wilkerson C.L., Duran P.J. - Comparison of

APACHE II, TRISS, and a Proposed 24-Hour ICU Point System

for Prediction of Outcome in ICU Trauma Patients, J. Trauma

1992, 32, 490-500.50. Rutledge R., T. Osler, Sh. Emery et al.: The End of the Injury

Severity Score /ISS/ and the Trauma and Injury Severity Score /

TRISS/: ICISS, an International Classification of Diseases, Ninth

Revision-Based Preduction Tool. Outperformis Both ISS and

TRISS as Predictors of Trauma Patient Survival, Hospital Charges

and Hospital Length of Stay. J. Trauma 1998, 44, 41-49.

51. Rutledge R., Hoyt D.B., Eastman A.B. et al. Comparison of the

Injury Severity Score and ICD-9 diagnosis codes as predictors

83õäõå

ÎÐÃÀÍÈÇÀÖÈÎÍÍÈ ÂÚÏÐÎÑÈ

of outcome in injury: analysis of 44032 patients. J. Trauma 1997,

42, 477-487.

52. Le Gall J.R., Lemeshow, Saulnier F. A new simplified acute

physiology score /SAPS II/ based on a European / North Ameri-

can Multicentre Study. JAMA, 1993, 270, 2957-2963.

84 õäõå

LVII áðîé 4/2005

ÊÐÈÇÈÑÍÀ ÐÀÁÎÒÀ ÏÐÈ ÁÅÄÑÒÂÈß È ÈÍÖÈÄÅÍÒÈ

Ì. Äèìèòðîâà

CRISIS WORK AT DISASTERS AND INCIDENTS

M. Dimitrova

ÐÅÇÞÌÅ

Ïñèõîëîãè÷íàòà êðèçà íå å áîëåñòíî ñúñòîÿíèå,

à íîðìàëïñèõîëîãè÷åí ïðîáëåì. Òúé êàòî òÿ

âúçíèêâà îñòðî, ïðåæèâÿâà ñå îò èíäèâèäà ñèëíî

áîëåçíåíî, öÿëîñòíî ïðîìåíÿ ðåàêöèè è ïîâåäå-

íèåòî ìó, êðèå îïðåäåëåí ðèñê äîðè è çà æèâîòà ìó,

ïñèõîëîãè÷íàòà íàìåñà çà ïðåîäîëÿâàíå íà êðèçàòà

å ïîñòðîåíà íà ïðèíöèïà „òóê è ñåãà”. Îñâåí òîâà

ïñèõîëîãè÷íàòà ïîìîù âúðâè ïî äâå ïîñîêè.

Ïúðâàòà ïîñîêà e êðàòêîâðåìåííàòà íàìåñà â

ìîìåíòà íà ñàìàòà êðèçà. Òîãàâà ãîâîðèì çà

êðèçèñíà èíòåðâåíöèÿ. Âòîðàòà ïîñîêà å ïî-äúëãîâðåìåííà è òÿ ñå ïðèëàãà, êîãàòî ëè÷íîñòòà

èçëåçå îò êðèçàòà ñ îïðåäåëåíè íåãàòèâíè ïðîìåíè

è öåëè ïîäïîìàãàíåòî íà èíäèâèäà â ïðîöåñà íà

âúçñòàíîâÿâàíå íà ïñèõîëîãè÷íîòî ìó ðàâíîâåñèå.

Äåáðèéôèíãúò îáèêíîâåíî ñå îñúùåñòâÿâà

íàñêîðî ñëåä èçëàãàíåòî íà òðàâìàòè÷íî ñúáèòèå.

Òîé å ãðóïîâà ïðîöåäóðà, âêëþ÷âàùà èíäèâèäè,

èçëîæåíè íà åäíî è ñúùî òðàâìàòè÷íî ñúáèòèå.

Äåáðèéôèíãúò âêëþ÷âà ñïîäåëÿíåòî íà äåéñòâè-

òåëíàòà èíôîðìàöèÿ çà ñúáèòèåòî è åìîöèîíàëíè-

òå ðåàêöèè ïî îòíîøåíèå íà íåãî. Òîé äàâà

âúçìîæíîñò çà íàó÷àâàíå îò äðóãèòå è çà ïîñòàâÿíå

â íîâà ðàìêà ñúùåñòâóâàùèòå âúçãëåäè çà ïðåæèâÿ-

âàíåòî [2].

Êëþ÷îâè äóìè: ÊÐÈÇÈÑÍÀ ÐÀÁÎÒÀ, ÏÎÑÒÒÐÀÂ-

ÌÀÒÈ×ÅÍ ÑÒÐÅÑ

SUMMARY

The psychological crisis is not a morbid condition,

but normal-psychological problem. As it appears acute,

experienced by the person very sickly, completely

changes reactions and behavior, keeping significant

risk even to his life, psychological intervention for over-

coming the crisis is built on the principle “here and now”.

Except that the psychological help goes to two direc-

tions. The first is short-term intervention at the moment

of the crisis. Then we talk about crisis intervention. The

second is long-term and it is applied when the person

goes out of the crisis with definite negative changes

and aims supporting of the person at the process of

the recovering of the psychological balance.

Debriefing usual is realized soon after traumatic

event exposing. It is group procedure, including peo-ple, exposed of the same traumatic event. The debrief-

ing includes sharing of the actual information for the

event and the emotional reactions toward it. It gives

opportunity for learning by the others and for putting in

new frame being views for the experience.

Key words: CRISIS WORK, POST TRAUMATIC

STRESS

ÏÑÈÕÎËÎÃÈ×ÍÀ ÊÐÈÇÀ. ÑÚÙÍÎÑÒ, ÇÀÊÎÍÎ-

ÌÅÐÍÎÑÒÈ È ÅÒÀÏÈ ÍÀ ÐÀÇÂÈÒÈÅ

Âñÿêà åäíà ïñèõîëîãè÷íà êðèçà âúçíèêâà ðÿçêî

è ïðàâè ïîâåäåíèåòî íà èíäèâèäà â èçâåñòíà ñòåïåí

íåàäåêâàòíî è äåçàäàïòèâíî. Õàðàêòåðèçèðà ñå ñ

íÿêîëêî âàæíè îñîáåíîñòè:

♦ Íàðóøàâà ñå íîðìàëíîòî ôóíêöèîíèðàíå íà

ëè÷íîñòòà â åìîöèîíàëåí, êîãíèòèâåí è

ïîâåäåí÷åñêè àñïåêò. Êàòî öÿëî èíäèâèäúò

ñòàâà ïîâå÷å èëè ïî-ìàëêî áåçïîìîùåí äà

ñå ñïðàâè ñ íîâîâúçíèêíàëàòà ñòðåñîâà çàíåãî ñèòóàöèÿ

♦ Âúçíèêâà âíåçàïíî è ïðè íåî÷àêâàíè çà

èíäèâèäà ïðåïÿòñòâèÿ, ÷åñòî ïðåä çíà÷èìà

çà íåãî öåë.

♦ Õàðàêòåðèçèðà ñå ñ íåâúçìîæíîñò ïðîáëåìúò

äà áúäå ðåøåí ñ ïîìîùòà íà çàó÷åíè

ïîâåäåí÷åñêè ìîäåëè, óìåíèÿ, íà÷èíè. Ñ

âðåìåòî ãîäíîñòòà íà èíäèâèäà çà ñïðàâÿíå

ñ åäèí èëè äðóã òèï ñèòóàöèÿ íåïðåêúñíàòî

íàðàñòâà, íî èìà ñèòóàöèè, â êîèòî å íàïúëíî

íåèçïîëçâàåìà. Òî÷íî â òàêèâà ñèòóàöèè ñå

êðèå ðèñêúò îò âúçíèêâàíåòî íà êðèçà.

Ïñèõîëîãè÷íàòà êðèçà ñúùî å ïðîöåñ. Òîçè

ïðîöåñ ïðåìèíàâà ïðåç ñòðîãî îïðåäåëåíè åòàïè:

♦ ïðåäøåñòâàù ôàêòîð – òîâà å íà÷àëíèÿò

åòàï, ïî âðåìå íà êîéòî ñå íàòðóïâàò íåãàòèâ-

íèòå ÿâëåíèÿ è åìîöèè ïðåäè ñàìàòà êðèçà;

♦ êðèòè÷íî ñúñòîÿíèå, êîåòî ñå õàðàêòåðèçèðà

ñ ãîëÿìà èíòåíçèâíîñò è âèñîêà èíäèâèäóàë-

íà ñòîéíîñò íà ëè÷íîñòòà;

♦ ôàçà íà äèñêîìôîðò – õàðàêòåðíè çà òîâà

Êëèíèêà ïî ïñèõèàòðèÿ – Âîåííîìåäèöèíñêà àêàäåìèÿ, Ñîôèÿ

85õäõå

ÎÐÃÀÍÈÇÀÖÈÎÍÍÈ ÂÚÏÐÎÑÈ

ïñèõîëîãè÷íî ñúñòîÿíèå ñà ïîâèøàâàíåòî íà

íèâîòî íà òðåâîæíîñòòà è íåîïðåäåëåíîòî

óñåùàíå çà íàäâèñâàùà áåäà, êîåòî ïîñòå-

ïåííî ïðåðàñòâà â óñåùàíåòî çà íàáëèæà-

âàùà êàòàñòðîôà;

♦ ôàçà íà ìàêñèìàëíà êîíöåíòðàöèÿ – íà òîçè

åòàï îò ðàçâèòèåòî íà êðèçàòà ëè÷íîñòòà

ìîáèëèçèðà íå ñàìî íàëè÷íèòå ñè ãîäíîñòè,

íî âêëþ÷âà â äåéñòâèå è ïñèõè÷íèòå ñè

ðåçåðâè. Àêî òîçè îïèò îñòàíå áåç óñïåõ,

íàñòúïâà ñëåäâàùèÿ åòàï íà êðèçàòà;

♦ ôàçà íà èç÷åðïâàíå íà âúçìîæíîñòèòå – òîâàå ëè÷íîñòíà ðåàêöèÿ íà ôèçè÷åñêà è ïñèõè-

÷åñêà óìîðà, êîãàòî èíäèâèäúò å èç÷åðïàë

âñè÷êèòå ñè ðåñóðñè;

♦ ôàçà íà ñúùèíñêàòà êðèçà – íà òîçè åòàï â

ïîâåäåí÷åñêèòå è åìîöèîíàëíèòå ðåàêöèè íà

ëè÷íîñòòà íàñòúïâà ìàêñèìàëíà äåçîðãàíè-

çàöèÿ;

♦ ôàçà íà ðåèíòåãðèðàíå – ïðåç òîçè åòàï

ëè÷íîñòòà çàïî÷âà äà èçëèçà îò êðèçàòà ñ

îïðåäåëåíà ïîçèòèâíà èëè íåãàòèâíà ëè÷íîñ-

òîâà ïðîìÿíà, êîåòî îïðåäåëÿ ïî-íàòàòúø-

íîòî àäàïòèâíî èëè äåçàäàïòèâíî ïîâåäåíèå;

Âñÿêà åäíà ïñèõîëîãè÷íà êðèçà èìà ñâîèòå

ïðè÷èíèòåëè è ñâîèòå åòàïè íà ðàçâèòèå [2].

Ôàêòîðèòå, îáóñëàâÿùè ðàçâèòèåòî ù, ìîãàò äà

ñå ðàçäåëÿò íà âúíøíè è âúòðåøíè. Ïîä âúíøíè

ôàêòîðè ñå ðàçáèðàò îíåçè ïðè÷èíèòåëè, äîâåëè äî

âúçíèêâàíåòî íà êðèçàòà, êîèòî ñå íàìèðàò èçâúí

ëè÷íîñòòà íà èíäèâèäà. Òîâà ìîãàò äà ñà ò.íàð.

ñðåäîâè ôàêòîðè, ò.å. óñëîâèÿòà íà ñîöèàëíàòà,

êóëòóðàëíàòà, èíäèâèäóàëíàòà ñðåäà. Ïîä âúòðåø-

íè ôàêòîðè ñå ðàçáèðàò îíåçè ïðè÷èíèòåëè, êîèòî

ñà âúòðå â ëè÷íîñòòà, íàïð. âúçðàñòîâèÿò ïåðèîä,

â êîéòî èíäèâèäúò ñå íàìèðà, êàêòî è ñòåïåíòà íà

ñîöèàëíàòà ìó êîìïåòåíòíîñò. Âúçðàñòîâèÿò ïåðèîä

îêàçâà ïðÿêî âëèÿíèå âúðõó óñòîé÷èâîñòòà,

âúçìîæíîñòèòå çà ñúïðîòèâà, ïñèõè÷íàòà ãúâêàâîñò,

öåííîñòíàòà íàãëàñà, öåëèòå è ïåðñïåêòèâèòå íàëè÷íîñòòà.

Ïðè öÿëîòî ñè ðàçíîîáðàçèå, ïñèõîëîãè÷íèòå

êðèçè ìîãàò äà ñå ðàçäåëÿò íà äâà îñíîâíè âèäà:

ñèòóàöèîííè è êðèçè íà ñúçðÿâÿíåòî.

Ñèòóàöèîííèòå êðèçè ïðîèçòè÷àò îò ðàçíîîá-

ðàçíèòå ñèòóàöèè è ñà ñâúðçàíè ñúñ ñòåïåíòà íà

ó÷àñòèå íà èíäèâèäà â òÿõ.  æèâîòà íà âñåêè ÷îâåê

ìíîãîêðàòíî ñå íàëàãà äà ñå ñáëúñêà ñ ðàçëè÷íè

íåãàòèâíè ïî ñìèñúë è çíà÷åíèå ñèòóàöèè. Ñúùåñò-

âóâàò îêîëî ñòî ñèòóàöèè, êîèòî ÷îâåê çàó÷àâà îùå

ïðåç ïúðâèòå ñåäåì ãîäèíè ñëåä ðàæäàíåòî ñè. Íà

ïðàêòèêà îáà÷å áðîÿò ñîöèàëíè ñèòóàöèè å

áåçêðàåí, çàùîòî ñúùåñòâóâàò ìíîæåñòâî òåõíè

âàðèàöèè. Ïî òàçè ïðè÷èíà íÿìà èíäèâèä, êîèòî äà

ðàçïîëàãà ñ ãîäíîñòè è óìåíèÿ çà ñïðàâÿíå ñ âñè÷êè

âúçìîæíè ñèòóàöèè, è êîãàòî ñå ñáëúñêà ñ òàêàâà,

êîÿòî îò åäíà ñòðàíà çà íåãî èìà âèñîêà çíà÷èìîñò,

à îò äðóãà – ãîäíîñòèòå ìó çà ñòðàâÿíå ñà íèñêè èëè

ëèïñâàò, âåðîÿòíîñòòà çà èçïàäàíå â ñèòóàöèîííàêðèçà ìíîãîêðàòíî íàðàñòâàò [2,3].

Ñúùåñòâóâàò íÿêîëêî íåãàòèâíè ïîâåäåí÷åñêè

ìîäåëà çà èíäèâèäóàëíî ñïðàâÿíå ñ íàñòúïèëàòà

êðèçà. Âñåêè èíäèâèä â çàâèñèìîñò îò ëè÷íîñòíèòå

ñè îñîáåíîñòè, èçáèðà íÿêîé îò òÿõ:

♦ îòðè÷àíå íà ïðîáëåìà;

♦ èíåðöèÿ è î÷àêâàíå íà ñïîíòàííî ðàçðå-

øåíèå;

♦ ïñèõè÷åí ðåãðåñ â ñâîÿòà íåâúçìîæíîñò çà

ñïðàâÿíå, ëè÷íîñòòà ðåãðåñèðà è çàïî÷âà äà

ôóíêöèîíèðà íà ïî-íèñúê è ïðèâè÷åí åòàï îò

ñâîåòî ðàçâèòèå. Òîçè ïîâåäåí÷åñêè ìîäåë å

íåãàòèâåí, êàêòî è ïðåäèøíèòå, òúé êàòî ïðè

íåãî ëè÷íîñòòà ãóáè îò âå÷å ïîñòèãíàòîòî â

õîäà íà äîñåãàøíîòî ñè ðàçâèòèå;♦ ñóèöèäíî ïîâåäåíèå çà èçâåñòåí ïåðèîä îò

âðåìå ñå îáåçñìèñëÿ æèâîòúò íà èíäèâèäà è

ìîæå äà íàñòúïè ñåðèîçåí ðèñê çà ñúùåñò-

âóâàíåòî íà ëè÷íîñòòà;

Ïî âðåìå íà ïñèõîëîãè÷íàòà êðèçà èíäèâèäúò

ðåàãèðà ñ ïúëåí íàáîð îò òåëåñíè è ïñèõîëîãè÷íè

ðåàêöèè. Òåëåñíèòå ïðîÿâè ñà ñ ïðèíàäëåæíîñò êúì

âåãåòàòèâíèÿ êðúã. Íàé-÷åñòèòå îò òÿõ ñà: óñêîðåí

ïóëñ, ó÷åñòåíî äèøàíå, çàäóøàâàíå, èçïîòÿâàíå,òðåìîð, ïîâèøåíî êðúâíî íàëÿãàíå. Ïñèõè÷íèòå

ïðîÿâè ñà òâúðäå ðàçíîîáðàçíè è çàñÿãàò ïî÷òè

âñè÷êè ñôåðè íà ïñèõèêàòà:

♦ êîãíèòèâíèòå ïðîÿâè çàñÿãàò âíèìàíèåòî,

ïàìåòòà, èíòåëåêòà, ìèñëåíåòî. Íàé-èçðàçå-

íèòå íàðóøåíèÿ ñà íàìàëåíàòà êîíöåíòðàöèÿ

è óñòîé÷èâîñò íà âíèìàíèåòî è îãðàíè÷åíèå

íà îáõâàòà ìó; íàðóøåíèÿ âúâ âñè÷êè çâåíà

íà ïàìåòîâèÿ ïðîöåñ, ïîÿâÿâàò ñå ò.íàð. „áåëè

ïåòíà” â ïàìåòòà, áëîêèðàò ñå âúçìîæíîñòèòå

çà ëîãè÷íî ìèñëåíå, âúçìîæíîñòèòå çà

îöåíêà ñà íàìàëåíè, òðóäíî ñå îòäèôåðåí-

öèðàò çíà÷èìèòå îò íåçíà÷èòåëíèòå ôàêòè è

ñúáèòèÿ, çàòðóäíåíî å âçåìàíåòî íà ðåøåíèÿ,

êëàñèðàíåòî íà çàäà÷èòå ïî ñëîæíîñò è

çíà÷èìîñò, äèñêóòèðàíåòî íà àëòåðíàòèâè.

♦ åìîöèîíàëíè ïðîÿâè – òóê âîäåùà å ïîâèøå-

íàòà åìîöèîíàëíà ðåàêòèâíîñò; íàïðåãíàòîñò

è òðåâîæíîñò; äåïðåñèÿòà â íàé-ðàçíîîáðàç-íèòå ù ïðîÿâè – ñ ãíÿâ èëè àïàòèÿ, ñ ïëà÷ëè-

âîñò, ñ èçðàçåíî ÷óâñòâî çà èçîëèðàíîñò èëè

çà íåðàçáèðàíå è íåïðèåìàíå; íåæåëàíîòî è

íåïîäëåæàùî íà êîíòðîë íàõëóâàíå íà

ñïîìåíè çà ñúáèòèåòî; ïîòèñêàíå èëè äîðè

áëîêèðàíå íà åìîöèîíàëíè ïðåæèâÿâàíèÿ.

♦♦♦♦♦ ïîâåäåí÷åñêè ïðîÿâè – ÷åñòà ïðîìÿíà å

ïðîìÿíàòà â ïîâåäåí÷åñêàòà àêòèâíîñò â

ïîñîêà íà õèïåð- èëè õèïîàêòèâíîñò. Â ïúðâèÿ

ñëó÷àé ëèïñâà ïðîäóêòèâíîñò, íàëèöå ñà

÷åñòè ãíåâíè èçáëèöè. Âúâ âòîðèÿ ñëó÷àé å

íàëèöå ñâîåîáðàçíî „çàñòèâàíå”, íåâúçìîæ-

íîñò çà ðåàãèðàíå, ìîæå äà ñå ñòèãíå äî

ïúëíà èçîëàöèÿ íà ëè÷íîñòòà. Íåðÿäêî ñå

íàáëþäàâà èëè ó÷åñòåíî ïîñåùàâàíå (êîãàòî

òîâà å âúçìîæíî), èëè ïúëíî èçáÿãâàíå íà

ìåñòàòà, ñâúðçàíè ñ êðèçàòà. ×åñòî ñðåùàíà

ïðîÿâà å è ïîâèøàâàíåòî íà ñêëîííîñòòà êúì

çëîóïîòðåáà ñ àëêîõîë èëè äðóãè óïîéâàùèâåùåñòâà, òúðñåéêè óñïîêîÿâàùè è îòïóñêà-

ùèÿ èì åôåêò ñ öåë ñíèæàâàíå íèâîòî íà

íàïðåæåíèå è òðåâîæíîñò.

86 õäõå

LVII áðîé 4/2005

Ïñèõîëîãè÷íàòà êðèçà íå å áîëåñòíî ñúñòîÿíèå,

à íîðìàëåí ïñèõîëîãè÷åí ïðîáëåì. Òúé êàòî òÿ

âúçíèêâà îñòðî, ïðåæèâÿâà ñå îò èíäèâèäà ñèëíî

áîëåçíåíî, öÿëîñòíî ïðîìåíÿ ðåàêöèèòå è ïîâåäå-

íèåòî ìó, êðèå îïðåäåëåí ðèñê äîðè è çà æèâîòà ìó,

ïñèõîëîãè÷íàòà íàìåñà çà ïðåîäîëÿâàíå íà êðèçàòà

å ïîñòðîåíà íà ïðèíöèïà „òóê è ñåãà”. Îñâåí òîâà

ïñèõîëîãè÷íàòà ïîìîù âúðâè ïî äâå ïîñîêè.

Ïúðâàòà ïîñîêà êðàòêîâðåìåííàòà íàìåñà, â

ìîìåíòà íà ñàìàòà êðèçà. Òîãàâà ãîâîðèì çà

êðèçèñíà èíòåðâåíöèÿ. Âòîðàòà ïîñîêà å ïî-

äúëãîâðåìåííà – òÿ ñå ïðèëàãà, êîãàòî ëè÷íîñòòàèçëåçå îò êðèçàòà ñ îïðåäåëåíè íåãàòèâíè ïðîìåíè

è öåëè ïîäïîìàãàíåòî íà èíäèâèäà â ïðîöåñà íà

âúçñòàíîâÿâàíå íà ïñèõîëîãè÷íîòî ìó ðàâíîâåñèå.

Îñíîâíèòå öåëè, êîèòî èçèñêâà òàçè êðàòêîâðå-

ìåííà íàìåñà ñà íÿêîëêî:

♦ Äà îáëåê÷è ïðåæèâÿâàíèÿòà íà èíäèâèäà,

êîèòî âèíàãè ñà îñòðî è ñèëíî áîëåçíåíè çà

íåãî, ïîðàäè êîåòî êðèÿò îïàñòíîñò îò

öÿëîñòåí ïñèõè÷åí ñðèâ;

♦ Äà äåôèíèðà ôàêòîðèòå, äîâåëè äî êðèçàòà.

×îâåê, èçïàäíàë â ïîäîáíî ñúñòîÿíèå,

îáèêíîâåíî å îáúðêàí, ñúñ ñòåñíåíî ðàçáèðà-

íå îòíîñíî ïðè÷èíèòå, äîâåëè äî íåæåëàíîòî

ñúáèòèå, ñêëîíåí äà íàäöåíÿâà íåçíà÷èòåë-

íèòå ôàêòè è äà ïîäöåíÿâà çíà÷èìèòå,

ñêëîíåí äà âèæäà ñàìî ÷àñò îò òÿõ áåç äà å â

ñúñòîÿíèå öÿëîñòíî äà ãè îñìèñëè. Âíàñÿ-

íåòî íà ÿñíîòà, îòíîñíî ïðè÷èíèòå äîâåëè äî

ïñèõîëîãè÷íà êðèçà, å ïúðâàòà ñòúïêà âïðîöåñà íà ïîñòàâÿíåòî ïîä êîíòðîë íà

ñàìàòà êðèçèñíà ñèòóàöèÿ;

♦ Äà ïîäïîìîãíå èíäèâèäà äà ñâúðæå ñòðåñà

ñè ñ ìèíàëè ñúáèòèÿ. Îòêðèâàíåòî íà

„ëîãèêàòà” íà êðèçàòà, ÿñíàòà âðúçêà „ñúáè-

òèå-êðèçà” ñúùî å âàæåí ìîìåíò â ïðîöåñà

íà ïðåîäîëÿâàíåòî íà ñòðåñà;

♦ Äà âúçâúðíå èíäèâèäà äî ïðåäèøíîòî ìó

ôóíêöèîíèðàíå. Âñÿêà êðèçà èçâåæäà ëè÷-

íîñòòà îò äîòîãàâàøíîòî ù ðàâíîâåñèå,

ïîðàäè êîåòî ôóíêöèîíèðàíåòî ù ñòàâà

äåçàäàïòèâíî. Îòòóê âàæíà öåë å äà ñå

ïîäïîìîãíå ëè÷íîñòòà â îáðàòíèÿ ïðîöåñ –

âúçñòàíîâÿâàíå íà àäàïòèâíî ðåàãèðàíå è

ñòðåìåæ êúì ïî-åôåêòèâíè ïîâåäåí÷åñêè

èçÿâè;

♦ Äà ïîâèøè ñîöèàëíàòà êîìïåòåíòíîñò íà

ëè÷íîñòòà, ïðèäîáèâàéêè íîâè óìåíèÿ çà

ñïðàâÿíå ñ æèòåéñêèòå ñèòóàöèè [5,6].

Êðèçèñíàòà èíòåðâåíöèÿ èìà ñâîè ïðèíöèïè,

âúðõó êîèòî ñå îïèðà è ñâîè òåõíèêè, ñ êîèòî áîðàâè:

Ïúðâèÿò îñíîâåí ïðèíöèï å ïðèíöèïúò íà

íåçàáàâíàòà íàìåñà. Áúðçàòà ðåàêöèÿ íà êîíñóë-

òàíòà áè ìîãëà äà ïîìîãíå â ïîñîêà íà ïðåêðàòÿâàíå

íà êðèçàòà, ïðåäè òÿ äà å ìèíàëà ïðåç âñè÷êèòå ñè

åòàïè íà ðàçâèòèå. Òîâà å åäèíñòâåíèÿò íà÷èí

ïîðàæåíèÿòà âúðõó ïñèõèêàòà äà ñà ïî-ìàëêè, à

ïîëçàòà ïîä ôîðìàòà íà ïîâèøåíà ñîöèàëíàêîìïåòåíòíîñò ïî-ãîëÿìà.

Âòîðè îñíîâåí ïðèíöèï íà êðèçèñíàòà èíòåð-

âåíöèÿ å, ÷å òÿ ñè ïîñòàâÿ îãðàíè÷åíè öåëè.

Âîäåùàòà öåë â ñëó÷àÿ å ïúðâîíà÷àëíîòî ñíèæåíèå

íà íèâîòî íà áîëåçíåíîñò è îñèãóðÿâàíåòî íà

äîñòúï äî ëè÷íîñòòà íà êîíñóëòèðàíèÿ. Ñëåäâà

ðàçêðèâàíåòî íà íÿêàêâî òåðàïåâòè÷íî ïðîñòðàí-

ñòâî çà íà÷àëíà èíòåðâåíöèÿ.

Ñïåöèôèêàòà íà ïñèõîëîãè÷íàòà êðèçà, îïðåäå-

ëÿùà è ñïåöèôèêàòà íà êîíñóëòèðàíåòî â òàêàâà

ñèòóàöèÿ, èçèñêâà è ïðèëàãàíåòî íà ñòðîãî îïðåäå-

ëåíè è ñïåöèôè÷íè ïñèõîëîãè÷íè òåõíèêè:

♦ Ïúðâàòà è íàé-âàæíà òåõíèêà å ôîêóñèðà-

íåòî âúðõó êîíêðåòíèÿ ïðîáëåì. Â ñòåñíå-

íîòî îò êðèçàòà ñúçíàíèå íà ëè÷íîñòòà îñòàâàäà äîìèíèðà ñàìî ïðîáëåìúò, äîâåë äî òîâà

ïñèõîëîãè÷íî ïðåæèâÿâàíå. Ñïðÿìî îñòàíà-

ëèòå ïðîáëåìè ëè÷íîñòòà íå å â ñúñòîÿíèå

äà ðåàãèðà. Ïî òåçè ïðè÷èíè ïúðâàòà òåõíèêà,

êîÿòî êîíñóëòèðàùèÿò ñëåäâà äà ïðèëîæè, çà

äà ñå ïîñòàâè íà÷àëîòî íà óñïåøíà èíòåð-

âåíöèÿ, å ôîêóñèðàíåòî âúðõó àëòåðíàòèâèòå

çà ðåøàâàíå íà êîíêðåòíèÿ ïðîáëåì.

♦ Âòîðà ïî âàæíîñò òåõíèêà å àêòèâíîòî

ñúäåéñòâèå îò ñòðàíà íà ïñèõîëîãà â

ïðîöåñà íà ðåøàâàíå íà àêòóàëíèÿ ïðîáëåì.

Èíäèâèäúò íå å â ñúñòîÿíèå äà îòêðèå

àëòåðíàòèâíè ïúòèùà çà ðåøàâàíå íà

ïðîáëåìà, íî äîðè è àêî ñ ïîìîùòà íà

êîíñóëòèðàùèÿ âèäè òàêèâà âàðèàíòè, íå å

ïî âúçìîæíîñòèòå ìó äà ãè ðåàëèçèðà. Åòî

çàùî ñúäåéñòâèåòî íà ñïåöèàëèñòà âúðâè ïî

äâå ïîñîêè. Åäíàòà îò òÿõ å ïî ëèíèÿòà íà

òúðñåíå, îòêðèâàíå è ïðåäëàãàíå íà àëòåðíà-òèâíè ðåøåíèÿ. Äðóãàòà íàñîêà å ïî ïúòÿ íà

ïîäïîìàãàíåòî â ïðîöåñà íà èçáîð è ðåàëèçà-

öèÿ íà íÿêîè îò ïðåäëîæåíèòå àëòåðíàòèâè.

♦♦♦♦♦ Äðóãà âàæíà òåõíèêà å ïîääðúæêàòà è

íàäåæäàòà. Èç÷åðïàíàòà ôèçè÷åñêè è

ïñèõè÷åñêè ëè÷íîñò å ìíîãî ëàáèëíà âúâ

âÿðàòà ñè, ÷å ùå óñïåå äà ñå ñïðàâè. Íåùî

ïîâå÷å ìèñúëòà, ÷å ùå ñå ïðîâàëè, ÷å âñè÷êî

å çàãóáåíî, ÷å íèùî âå÷å íÿìà ñìèñúë è

çíà÷åíèå ìíîãî ëåñíî âçåìà ïðåâåñ â

íàñîêàòà íà ïðåæèâÿâàíèÿ è åìîöèè. Åòî

çàùî ïî âðåìå íà öåëèÿ òîçè ïðîöåñ íà

ïðåîäîëÿâàíå è èçëèçàíå íà ëè÷íîñòòà îò

êðèçàòà íåïðåêúñíàòàòà ïîääðúæêà è äàâàíå

íà íàäåæäà çà óñïåõ ñà îò ðåøàâàùî çíà÷å-

íèå çà åôåêòèâíîñòòà íà êðèçèñíàòà èíòåð-

âåíöèÿ.

Ïîìàãàùàòà ïñèõîëîãè÷íà íàìåñà â ïîäîáíè

ñèòóàöèè èìà ñâîèòå ñòðîãî îïðåäåëåíè è ïîñëåäî-

âàòåëíè ñòúïêè:

♦ ïúðâàòà îò òåçè ñòúïêè ñå ñâåæäà äî îñúùåñò-

âÿâàíåòî íà ïúðâîíà÷àëíèÿ êîíòàêò. Ïîíÿêîãà

òîçè ïúðâè åòàï ñå îêàçâà ìíîãî òðóäåí çà

ðåàëèçàöèÿ, çàùîòî ìíîãî ÷åñòà ðåàêöèÿ íà

ëè÷íîñòòà å ñâîåîáðàçíîòî ñúñòîÿíèå íà

îãëóøåíîñò;

♦ ñëåäâàùàòà ñòúïêà â ïñèõîëîãè÷íàòà ïîìîù

å èçñëåäâàíåòî íà ïðîáëåìà è íà ïàðàìåòðè-òå ìó â íÿêîëêî àñïåêòà: îòíîøåíèå íà

èíäèâèäà êúì ñîáñòâåíîòî ìó ìèíàëî,

íàñòîÿùå è î÷àêâàíèÿ çà áúäåùåòî. Èíôîð-

87õäõå

ÎÐÃÀÍÈÇÀÖÈÎÍÍÈ ÂÚÏÐÎÑÈ

ìàöèÿòà çà òåçè òðè íàïðàâëåíèÿ äàâà

âúçìîæíîñò íà ñïåöèàëèñòà äà ñå îðèåíòèðà

îòíîñíî ðàçìåðèòå íà êðèçàòà, îòíîñíî

íåçàñåãíàòèòå èëè ïî-ìàëêî çàñåãíàòè

ëè÷íîñòíè òåíäåíöèè, êîèòî áèõà ìîãëè äà

ñå ïîëçâàò êàòî îïîðíà òî÷êà â íà÷àëîòî íà

èíòåðâåíöèÿòà;

♦ äðóãà ñòúïêà ïðè íàìåñàòà íà ïñèõîëîãà å

èçñëåäâàíåòî íà åâåíòóàëíî ñúõðàíåíèòå

àäàïòèâíè ðåñóðñè íà ëè÷íîñòòà. Åäèí îò

âàæíèòå ìàðêåðè â òîâà îòíîøåíèå å è òîâà

äîêîëêî å ñúõðàíåí ïñèõè÷íèÿ òîíóñ;♦ ñëåäâàùèòå ñòúïêè â ïðîöåñà íà êðèçèñíàòà

èíòåðâåíöèÿ ñà íàñî÷åíè êúì âêëþ÷âàíåòî

íà êîíñóëòèðàíèÿ èíäèâèä êàòî ïðÿê ó÷àñòíèê

â ïðîöåñà íà ïðåîäîëÿâàíå íà ïðîáëåìà.

Èíäèâèäúò ñå ìîòèâèðà äà ñè ïðèïîìíè

âñè÷êè ñâîè ïðåäèøíè îïèòè è ðåøåíèÿ,

ïîëçâàíè çà èçëèçàíå îò ñõîäíè ñèòóàöèè â

ìèíàëîòî. Îñîáåíî öåííè ñà îíåçè ãîäíîñòè

íà ëè÷íîñòòà, ïðèäîáèòè îò óñïåøíî ñïðàâÿ-

íå ïðåäè âðåìå ñ ïîäîáíè ïðîáëåìè. Òå ìîãàò

äà áúäàò ïîëçâàíè êàòî èçõîäíà áàçà ïðè

òúðñåíåòî íà ïîäõîäÿùî çà ëè÷íîñòòà

ðåøåíèå;

♦ ñëåäâàùà è ìíîãî âàæíà ñòúïêà å ñàìîîöåí-

êàòà, êîÿòî èíäèâèäà ïðàâè íà ñåãàøíèòå ñè

âúçìîæíîñòè çà ñïðàâÿíå ôèçè÷åñêè è

ïñèõè÷åñêè. Òàçè ñàìîîöåíêà äàâà âúçìîæ-

íîñò íà êîíñóëòàíòà ïî-òî÷íî äà ñå îðèåíòèðà

äàêîëêî ñà íàëèöå îñòàòú÷íè ðåçåðâè óêîíñóëòèðàíèÿ, êîèòî áèõà ìîãëè äà áúäàò

ïîëçâàíè ïî âðåìå íà èíòåðâåíöèÿòà, êàêòî

è çà ðåàëíàòà âúçìîæíîñò òåçè ðåçåðâè äà

ñå àêòèâèðàò è âêëþ÷àò â äåéñòâèå;

♦ äðóãà âàæíà ñòúïêà íà ïñèõîëîãè÷íàòà ïîìîù

å äà ïîìîãíå íà êîíñóëòèðàíèÿ äà äåòàéëèçè-

ðà ñèòóàöèÿòà ñè. Òàêà ïðîáëåìúò çà ðåøàâà-

íå íà ïðàêòèêà ñå „ðàçðàáîòâà” íà ïî-ìàëêè,

ïî-ëåñíè çà àíàëèçèðàíå, à îò òàì è çà

ðåøàâàíå ïðîáëåìè. Âñåêè, ìàêàð è ìèíèìà-

ëåí óñïåõ ïðè ðåøàâàíåòî íà òåçè ïî-ìàëêè

ïðîáëåìè, çàñèëâà íàäåæäàòà íà èíäèâèäà,

÷å å âúçìîæíî äà ñå ñïðàâè è ñ öåëèÿ

ïðîáëåì;

♦ ñëåäâàùà è ìíîãî âàæíà ñòúïêà å ïðåäëàãà-

íåòî íà àëòåðíàòèâè êàêòî â îöåíêàòà íà

äåòàéëèòå, òàêà è â ïîâåäåí÷åñêèòå âàðèàíòè

[7,8].

Çà äîáðàòà êîîðäèíàöèÿ íà äåéñòâèÿòà íà

ðàçëè÷íèòå ñïåöèàëèñòè, ó÷àñòâàùè â ñïàñèòåëíèòå

îïåðàöèè ïðè ìàñîâè èíöèäåíòè, áåäñòâèÿ è äð., å

íåîáõîäèìî ïëàíèðàíå è ïðåäâàðèòåëíà ïîäãî-

òîâêà â ñëó÷àé íà ïîòðåáíîñò îò íåçàáàâíî

îòðåàãèðàíå.

Ïî ñâîÿòà ïðèðîäà áåäñòâèÿòà è çëîïîëóêèòå

ñà íåî÷àêâàíè è íåïîñðåäñòâåíàòà ôàçà íà

âúçäåéñòâèå ïðåäñòàâëÿâà áóêâàëåí õàîñ. Ñïåöè-

ôè÷íèòå ïîäðîáíîñòè, íåîáõîäèìè çà èçãðàæäàíåòîíà åôåêòèâíà èíôîðìàöèîííà ìðåæà, íå âèíàãè

ìîãàò äà áúäàò ïðåäâàðèòåëíî ïëàíèðàíè; è âñå ïàê

íå ìàëêî ìîæå è òðÿáâà äà áúäå ïëàíèðàíî. Çà

èçáÿãâàíå íà ïðèïîêðèâàùèòå ñå âúïðîñè, çàäàâàíè

îò ïðåäñòàâèòåëèòå íà ðàçëè÷íèòå ñëóæáè è àãåíöèè

è çàãóáàòà íà æèçíåíî âàæíà èíôîðìàöèÿ, êàêòî è

çà äà áúäå òÿ ñúáèðàíà è ñúõðàíåíà, å íåîáõîäèìî

ïðåäâàðèòåëíî ñúñòàâÿíå íà ñòàíäàðòíè ôîðìóëÿ-

ðè, êîèòî ïðè íóæäà ìîãàò äà ñå àäàïòèðàò. Â

ñúîòâåòñòâèå ñ òîâà ñå íàëàãà äà áúäå îáìèñëåí è

âúïðîñúò çà ñêëàäèðàíå íà èíôîðìàöèÿòà â

öåíòðàëèçèðàíà è äîñòúïíà ñèñòåìà. Â åòàïà íà

ïëàíèðàíå òðÿáâà äà áúäàò îáñúäåíè è ïîäáðàíè

êàêòî àðãóìåíòèòå ïî îòíîøåíèå äîñòúïà äî òàçè

áàçà-äàííè, òàêà è ñúîáðàæåíèÿòà âúâ âðúçêà ñêîíôèäåíöèàëíîñòòà íà îöåëåëèòå. Ïî ñõîäåí

íà÷èí ñå íàëàãà è îáìèñëÿíåòî íà íà÷èíèòå è

ïúòèùàòà çà äîñòúï äî áàçàòà äàííè çà öåëèòå íà

ïî-êúñíè èçñëåäâàíèÿ è îöåíêà.

Íÿêîè ñïåöèàëèñòè ïðåâåæäàò äîâîäè â ïîäêðå-

ïà íà òîâà, ÷å òðÿáâà äà ñå ïðîâåæäà â êîíòåêñòà

íà îáøèðíà ïðîãðàìà çà îâëàäÿâàíå íà òðàâìàòè-

÷íèÿ ñòðåñ, êîÿòî âêëþ÷âà: ïðåäõîæäàùî èíöèäåíòà

çàïîçíàâàíå ñ ïðè÷èíèòå; åôåêòèòå è îâëàäÿâàíåòî

íà ñòðåñà; ïîäêðåïÿùè ñëóæáè íà ìÿñòîòî íà

ñúáèòèåòî; èíäèâèäóàëíè êîíñóëòàöèè; ñëóæáè çà

ïðîñëåäÿâàíå; è ñëóæáè çà ïîäêðåïà íà ñåìåéñò-

âîòî [6].

Ôàçà íà íåïîñðåäñòâåíî âúçäåéñòâèå âëêþ÷âà

íåïîñðåäñòâåíà íåîáõîäèìîñò îò ñïàñÿâàíå íà

îöåëåëèòå ìîæå äà çåñåí÷è èëè ïðèêðèå ïðàêòè÷åñ-

êèòå íóæäè íà èíäèâèäèòå, êîèòî áèõà ìîãëè äà ñà

çàãóáèëè êàêòî öÿëîòî ñè èìóùåñòâî, òàêà è

êîíòàêòà ñ áëèçêèòå ñè è äà ñà â íåâåäåíèå îòíîñíîåñòåñòâîòî íà ñëó÷èëîòî ñå, âêëþ÷èòåëíî ñìúðòòà

íà õîðà. Â òàçè ôàçà èçïðàòåíèòå ñïåöèàëèñòè áèõà

ìîãëè äà áúäàò îò ïîëçà ïðè ïðåäîñòàâÿíåòî íà

èíôîðìàöèÿ, ðàçðåøàâàíåòî íà ïðàêòè÷åñêè

ïðîáëåìè è îñúùåñòâÿâàíåòî íà êîíòàêò ìåæäó

ðàçäåëåíèòå ïî âðåìå íà áåäñòâèåòî. Òðÿáâà äà ñå

îòáåëåæè, ÷å ïðàêòè÷åñêàòà ïîìîù â ðàííèòå

ñòàäèè áèâà ÷åñòî íåäîîöåíÿâàíà. Èçïàäíàëèòå â

øîê èíäèâèäè ìîãàò äà ñå íóæäàÿò îò ñïîêîéñòâèå,

çà äà îòïî÷èíàò, è ïðåäïàçâàíå îò ïðåäñòàâèòåëè

íà ìåäèèòå. Êîãàòî áúäàò ãîòîâè îöåëåëèòå ìîãàò

äà èçâëåêàò ïîëçà îò ðàçêàçâàíåòî íà ïðåæèâÿâà-

íèÿòà ñè, áèëî òî ïîîòäåëíî èëè íà ãðóïè, è îò

äàâàíåòî íà èçðàç íà ïîðîäåíèòå îò òÿõ ñèëíè

÷óâñòâà. Ñúùåñòâóâàò äàííè,÷å ðàçêàçâàíåòî íà

îòíîñèòåëíî ðàíåí åòàï ìîæå äà ïðåäïàçè èíäèâè-

äèòå îò ïî-òåæêà ðåàêöèÿ âïîñëåäñòâèå, âúïðåêè

÷å òàêàâà åäíà èíòåðâåíöèÿ òðÿáâà äà áúäå

îòëîæåíà äî îòçâó÷àâàíåòî íà íåïîñðåäñòâåíàòàôàçà íà øîê.

Çà äà áúäàò ñâåäåíè äî ìèíèìóì íåèçâåñòíîñò-

òà è íåñèãóðíîñòòà, èçïèòâàíè îò áëèçêèòå è

ïðèÿòåëèòå ïî îòíîøåíèå ñúäáàòà íà ñâîèòå

îáè÷àíè õîðà, õâàíàòè â êàïàíà íà áåäñòâèåòî, å

íåîáõîäèìî óñòàíîâÿâàíåòî è äîáðîòî îãëàñÿâàíå

íà ïîäõîäÿùè òåëåôîííè ëèíèè çà èíôîðìàöèÿ è

ïîäêðåïà. Ïîòðåáíîñòèòå íà áëèçêèòå è ïðèÿòåëèòå

â òîçè ïåðèîä îò âðåìå ïîä÷åðòàâàò îñíîâíîòî

çíà÷åíèå íà íàëè÷íà òî÷íà èíôîðìàöèÿ, êàòî ñ

òå÷åíèå íà âðåìåòî ñå èçÿñíÿâàò ïîäðîáíîñòèòå çà

òîâà êàêâî è íà êîãî ñå å ñëó÷èëî. Ïåðñîíàëúò, êîéòî

ïðåäîñòàâÿ èíôîðìàöèÿòà è îáñëóæâà ëèíèèòå,

88 õäõå

LVII áðîé 4/2005

òðÿáâà äà å äîáðå îáó÷åí è ãîòîâ äà ïîñðåùíå

âèñîêè ðàâíèùà íà òðåâîæíîñò è ãíÿâ ó îáàæäàùèòå

ñå ïî òåëåôîíà.

Äåáðèéôèíãúò îáèêíîâåíî ñå îñúùåñòâÿâà

íàñêîðî ñëåä èçëàãàíåòî íà òðàâìàòè÷íî ñúáèòèå.

Òîé å ãðóïîâà ïðîöåäóðà, âêëþ÷âàùà èíäèâèäè,

èçëîæåíè íà åäíî è ñúùî òðàâìàòè÷íî ñúáèòèå.

Äåáðèéôèíãúò âêëþ÷âà ñïîäåëÿíåòî íà äåéñòâèòåë-

íàòà èíôîðìàöèÿ çà ñúáèòèåòî è åìîöèîíàëíèòå

ðåàêöèè ïî îòíîøåíèå íà íåãî. Òîé äàâà âúçìîæ-

íîñò çà íàó÷àâàíå îò äðóãèòå è çà ïîñòàâÿíå â íîâà

ðàìêà ñúùåñòâóâàùèòå âúçãëåäè çà ïðåæèâÿâàíåòî.Ìíîãî ÷åñòî ñëåä ïðåæèâÿíè æèâîòîçàñòðàøà-

âàùè èíöèäåíòè, áåäñòâèÿ, àâàðèè è äð. ïîñòðà-

äàëèòå ðàçâèâàò ïîñòðàâìàòè÷íî ñòðåñîâî ðàç-

ñòðîéñòâî, êîåòî ñå íóæäàå îò äèàãíîñòèöèðàíå è

íàìåñà íà ñïåöèàëèñòè.

ÏÎÄÊÐÅÏßÙ ÏÅÐÑÎÍÀË È ÂÈÊÀÐÍÀ ÒÐÀÂÌÀ-

ÒÈÇÀÖÈß

Ïî âðåìå íà åòàïèòå íà ïëàíèðàíå âíèìàíèåòî

òðÿáâà äà ñå íàñî÷è êúì îñîáåíàòà âàæíîñò íà

ïîäáèðàíåòî íà ïåðñîíàë, êîéòî äà å ñïîñîáåí è

äà èçïèòâà æåëàíèå çà ñïðàâÿíå ñ åñòåñòâîòî íà

ðàáîòàòà.

Âúïðåêè ÷å ïðîôåñèîíàëèñòèòå îò ñôåðàòà íà

ïñèõè÷íîòî çäðàâå ñà ïî ïðèíöèï äîáðå ïîäãîòâåíè,

òðÿáâà äà ñå ïîìíè, ÷å òå íå ñà „èìóíèçèðàíè”

ñðåùó ìîùíèòå åìîöèè, ïîðàæäàíè îò èçëàãàíåòî

íà òðàâìàòè÷íèòå ñïîìåíè, ñïîäåëÿíè îò òåõíèòå

êëèåíòè [6].

Ïðåïîðú÷âà ñå çààíãàæèðàíèÿò â áåäñòâåíèèíòåðâåíöèè ïåðñîíàë äà ïîñåùàâà ñòðåñ-äåáðèé-

ôèíãîâè ãðóïè èëè íåïîñðåäñòâåíî ñëåä ïðèêëþ÷âà-

íå íà ðàáîòàòà, èëè â ðàìêèòå íà 24-48 ÷àñà. Îñâåí

ñïîäåëÿíå íà ôàêòè÷åñêèòå ñè ïðåæèâÿâàíèÿ

ó÷àñòíèöèòå â òàçè ãðóïà áèâàò íàñúð÷àâàíè äà

èçðàçÿò ÷óâñòâàòà ñè ïî âðåìå è ñëåä ñïàñèòåëíèòå

ðàáîòè ñ îãëåä íîðìàëèçèðàíå íà îöåíêàòà ñè íà

ñâîèòå ðåàêöèè è ïîäãîòîâêà çà ïîÿâà íà íîâè

ñèìïòîìè è ãîäíîñò çà îêàçâàíå íà ïî-íàòàòúøíà

ïîìîù â ñëó÷àé íà íóæäà. Êàêòî ñå ïðåïîðú÷âà è

íà ñàìèòå îöåëåëè, ïðåäïîëîæåíèåòî å, ÷å

ïîâòîðíîòî ïðåæèâÿâàíå íà ñúáèòèÿòà ïî òîçè

íà÷èí ìîæå äà ïîìîãíå ïðè åìîöèîíàëíàòà

îáðàáîòêà íà ñëó÷èëîòî ñå. Ðåçóëòàòèòå îò òàêúâ

äåáðèéôèíã íà ñòðåñà, âñëåäñòâèå íà êðèòè÷åíèíöèäåíò, ïîäëåæàò íà äîïúëíèòåëíà îöåíêà.

ÁÈÁËÈÎÃÐÀÔÈß

1. Àâòîðñêè êîëåêòèâ Ïñèõèàòðèÿ, ïñèõîëîãèÿ è ïñèõîòåðàïèÿ,

ÓÈ Ìåäèöèíà.

2. Áîæèíîâà Ä. Âúâåäåíèå â êîíñóëòàòèâíàòà ïñèõîëîãèÿ,

Ñîôèÿ, èçä.Ôåíåÿ, 2001.

3. Åíöèêëîïåäèÿ Ïñèõîëîãèÿ ïîä ðåä. íà Ðåéìúíä Êîðñèíè, èçä.

Íàóêà è èçêóñòâî.4. Åðèê Å. Èäåíòè÷íîñò. Ìëàäîñò è êðèçà, Ñîôèÿ, Íàóêà è

èçêóñòâî.

5. Ïîïîâ Õð. ×îâåøêàòà àãðåñèÿ, Ñîôèÿ, Color studio, 1999.

6. Ïîïîâ Õð. Ïîñòðàâìàòè÷åí ñòðåñ, Ñîôèÿ, ÈÊ „ËÈÊ”, 2003.

7. Aguilera, D.C., & Messick, J.M. (1990). Crisis intervention: Theory

and methodology. St.Louis, MO: Mosby-Year Book Inc.

8. Allen, S.N. (1994). Psychological assessment of post-traumatic

stress disorder. Psychiatric Clinics Of North America, 17, 327-

349.

9. Allen, S.N., & Bloom, S.L. (1994). Group and family treatment of

post-traumatic stress disorder. Psychiatric Clinics of North

America, 17, 425-437.

10. Baum, A., OKeefe, M.K., & Davidson, L.M. (1990). Acute

stressors and chronic response: The case of traumatic stress.

Journal of Applied Social Psy chology, 20, 1643-1654.

11. Beck, A.T., & Emery, G. (1985). Anxiety disorders and phobias.

A cognitive perspective. New York: Basic Books.

89õäõå

ÎÐÃÀÍÈÇÀÖÈÎÍÍÈ ÂÚÏÐÎÑÈ

ÎÁÙÅÑÒÂÅÍÎ ÇÄÐÀÂÅ È ÅÂÐÎÏÅÉÑÊÈ ÏÐÎÃÐÀÌÈ

Ì. Ïåòêîâà

Ãëàâåí ðåäàêòîð íà ñïèñàíèå Ìåäèöèíà&Ôàðìàöèÿ

 äíåøíî âðåìå îáùåñòâåíîòî çäðàâå è

ñîöèàëíàòà ìåäèöèíà ïðèäîáèâàò èçêëþ÷èòåëíà

ñëîæíîñò è ìíîãîïîñî÷íîñò. Çà òîâà äîïðèíàñÿ

ïðåäè âñè÷êî ÷îâåêúò ñ íåãîâèòå ðàçðóøèòåëíè

äåéíîñòè, êîèòî ñòîÿò â îñíîâàòà íà ðåäèöà

åêîëîãè÷íè ïðîìåíè, êàòî ãëîáàëíîòî çàòîïëÿíå íà

ïëàíåòàòà è çàìúðñÿâàíåòî íà âúçäóõà, ïî÷âèòå è

âîäèòå. Íå ïî-ìàëêî ñòðàøíè ñà ðèñêîâèòå ôàêòîðè

îò àíòðîïîãåíåí ïðîèçõîä, êàòî, íàïð., íàðàñòâà-

ùèÿò òåðîðèçúì, áåäíîñòòà, ÑÏÈÍ-ïàíäåìèÿòà,çàâèñèìîñòèòå, òðàíñïîðòíèÿò òðàâìàòèçúì,

ñàìîóáèéñòâàòà è îùå ìíîãî-ìíîãî ðèñêîâè

ôàêòîðè, çàñòðàøàâàùè çäðàâåòî, æèâîòà è

êà÷åñòâîòî íà æèâîò íà ñúâðåìåííèÿ ÷îâåê.

Ñâåòîâíàòà çäðàâíà îðãàíèçàöèÿ (ÑÇÎ) è

íåéíîòî Åâðîïåéñêî áþðî ñà äîáðå çàïîçíàòè íå

ñàìî ñ êîíêðåòíîòî ñúñòîÿíèå íà çäðàâåîïàçâàíåòî

è öÿëîñòíèÿ ñîöèàëíîèêîíîìè÷åñêè æèâîò â

ñòðàíèòå-÷ëåíêè, íî è ñ êîíòðàñòèòå ìåæäó áèâøèòå

ñîöèàëèñòè÷åñêè è îñòàíàëèòå ñòðàíè â Åâðî-

ïåéñêèÿ ðåãèîí. Òî èìà íåëåêàòà çàäà÷à äà ñëåäè è

ïîñëåäèöèòå îò ñîöèàëíèòå è ïîëèòè÷åñêèòå

ïðîìåíè è äà ïîäïîìàãà òåçè ñòðàíè çà ïî-áúðçî è

åôåêòèâíî ïðåîäîëÿâàíå íà ïðåõîäà è â ñúçäàâà-

íåòî íà íîâè èíñòèòóöèè â òÿõ ïî îòíîøåíèå íà

îáùåñòâåíîòî çäðàâå è ñîöèàëíàòà ìåäèöèíà.

Îòíîøåíèÿòà è âçàèìîäåéñòâèåòî ìåæäó

Åâðîïåéñêîòî ðåãèîíàëíî áþðî íà ÑÇÎ è èçòî÷-

íîåâðîïåéñêèòå ñòðàíè ñå óñëîæíÿâàò è îò ïðîöåñè-òå íà âêëþ÷âàíåòî èì â ñèñòåìàòà íà Åâðîïåéñêèÿ

ñúþç (ÅÑ). Áåçóñëîâíî âúçíèêâàò íîâè ìîìåíòè çà

äåéñòâèå â òåçè ñòðàíè, êàêòî è çà ïîäãîòîâêàòà è

ïðèîáùàâàíåòî èì êúì âå÷å óñòàíîâåíè ìîäåëè íà

ðàáîòà, îñîáåíî â òðóäíàòà è ñïåöèôè÷íà îáëàñò

íà ñîöèàëíàòà ìåäèöèíà, îáùåñòâåíîòî çäðàâå,

çäðàâíèòå ãðèæè, ìåäèöèíñêàòà íàóêà è îáðàçîâà-

íèå. Çà îïòèìèçèðàíå äåéíîñòòà íà íîâèòå ñòðàíè-

÷ëåíêè è íà ñòðàíèòå-êàíäèäàòêè çà ÷ëåíñòâî ÅÑ å

ðàçðàáîòèë ïàêåò îò ñïåöèàëíè ïðîãðàìè “Åâðî-

ïåéñêè ïðîãðàìè”, îòâîðåíè çà ó÷àñòèå è îò íàøàòà

ñòðàíà.

Ïðîãðàìèòå íà ÅÑ çà ïîäïîìàãàíå íà ïîäãîòîâ-

êàòà íà ñòðàíèòå, êàíäèäàòêè çà ÷ëåíñòâî, íî è çà

îáìÿíà íà îïèò è èäåè, çà îñúùåñòâÿâàíå íà

ñúâìåñòíè ïðîåêòè, çà ïîîùðÿâàíå íà âçàèìíîòî

ðàçáèðàíå è äîâåðèå ìåæäó èíñòèòóöèèòå è

ñïåöèàëèñòèòå îò ñòðàíèòå ÷ëåíêè è îò ñòðàíèòå

êàíäèäàòêè, çà ñòèìóëèðàíå íà ìåæäóíàðîäíîòî

ñúòðóäíè÷åñòâî.

Ôèíàíñîâîòî ñúäåéñòâèå íà ÅÑ çà ïîäãîòîâêàíà Áúëãàðèÿ çà ïúëíîïðàâíî ÷ëåíñòâî ñå îñúùåñò-

âÿâà ÷ðåç òðè ïðåäïðèñúåäèíèòåëíè èíñòèòóöèè –

ÔÀÐ, ÈÑÏÀ è ÑÀÏÀÐÄ. Ïðåäîñòàâÿíèòå ïî òÿõ

ñðåäñòâà ñà áåçâúçìåçäíè. Öåëòà íà òåçè ôîíäîâå

å íå ñàìî ôèíàíñîâîòî ïîäïîìàãàíå íà âàæíè

ñôåðè îò èêîíîìèêàòà, íî è ïîäãîòîâêàòà íà

àäìèíèñòðàöèÿòà äà ðàáîòè ñ ïðîåêòè – âàæíà

ïðåäïîñòàâêà çà óñïåøíîòî óñâîÿâàíå íà ñðåäñòâà-

òà îò ñòðóêòóðíèòå ôîíäîâå, êîèòî ùå áúäàò

ïðåäîñòàâÿíè íà Áúëãàðèÿ, êîãàòî òÿ ñòàíå

ïúëíîïðàâåí ÷ëåí íà ÅÑ.

Îòâàðÿíåòî íà åäíà îáùíîñòíà ïðîãðàìà

îçíà÷àâà, ÷å ÅÑ îñèãóðÿâà äîñòúïà, à ñòðàíàòà-

êàíäèäàòêà ðåøàâà êîíêðåòíî â êîè îò ïðîãðàìèòå

äà ó÷àñòâà. Èäåÿòà å íàñî÷åíà êúì ñúçäàâàíå íà

ìåæäóíàðîäíè ìðåæè îò îðãàíèçàöèè, ñòèìóëèðàíå

íà äâèæåíèåòî íà ñïåöèàëèñòè ñ ïðèäîáèâàíå íà

ïðîôåñèîíàëåí îïèò â äðóãè äúðæàâè è ðàçðàáîòâà-

íå íà ñúâìåñòíè ìåæäóíàðîäíè ïðîåêòè.

ÏÐÎÃÐÀÌÀ Â ÎÁËÀÑÒÒÀ ÍÀ ÎÁÙÅÑÒÂÅÍÎÒÎÇÄÐÀÂÅ

Åäíà îò èíòåðåñíèòå ïðîãðàìè çà ìåäèöèíñêèòå

èíñòèòóòè, óíèâåðñèòåòè, àêàäåìèè è ôàêóëòåòè

îáõâàùàùà ïåðèîäà äî 2008 ã. Òÿ å ðåãëàìåíòèðàíà

ñ ðåøåíèå ¹ 1786 / 2002 / ÅÑ îò 2002 ã., à áþäæåòúò

íà ïðîãðàìàòà, âúçëèçà íà 280 ìëí. eâðî.

Öåëèòå íà ïðîãðàìàòà ñà íàñî÷åíè êúì óñúâúð-

øåíñòâàíå íà èíôîðìàöèÿòà çà ðàçâèòèåòî íà

PUBLIC HEALTH AND EUROPEAN PROGRAMS

M. Petkova

90 õäõå

LVII áðîé 4/2005

îáùåñòâåíîòî çäðàâå è ñîöèàëíàòà ìåäèöèíà;

óâåëè÷àâàíå íà âúçìîæíîñòèòå çà íàâðåìåííî è

êîîðäèíèðàíî ðåàãèðàíå ñðåùó çäðàâíèòå ðèñêîâå;

ïðîìîöèÿ íà çäðàâåòî è ïðåäîòâðàòÿâàíå íà

áîëåñòèòå. Òåìàòè÷íî ïðîãðàìàòà âêëþ÷âà ïðîáëå-

ìè íà áîðáàòà ñ ðàêà è çàâèñèìîñòèòå, ñâúðçàíèòå

ñúñ çàìúðñÿâàíåòî íà îêîëíàòà ñðåäà áîëåñòè,

çäðàâíîòî îáðàçîâàíèå è çäðàâíàòà èíôîðìàöèÿ,

ïðîôèëàêòèêà íà HIV-èíôåêöèèòå è ÑÏÈÍ, ïðåâåí-

öèÿ íà çëîïîëóêè è êàòàñòðîôè, ïîäîáðÿâàíå íà

èíôîðìàöèÿòà çà ðàçâèòèåòî íà îáùåñòâåíîòî

çäðàâå. Íàöèîíàëåí êîîðäèíàòîð íà ïðîãðàìàòà ïîîáùåñòâåíî çäðàâå å ÌÇ, Äèðåêöèÿ Ìåæäóíàðîäíî

ñúòðóäíè÷åñòâî è åâðîïåéñêà èíòåãðàöèÿ.

ÏÐÎÃÐÀÌÀ ÏÎ ÃÐÀÆÄÀÍÑÊÀ ÇÀÙÈÒÀ

Òÿ å ïî-ñïåöèôè÷íà, ðåãëàìåíòèðàíà ñ ðåøåíèå

¹ 1/ 2002 ã. íà ÅÎ è îò Ìåìîðàíäóìà çà ðàçáèðàòåë-

ñòâî ìåæäó Áúëãàðèÿ è Åâðîïåéñêàòà êîìèñèÿ.

Öåëòà íà ïðîãðàìàòà å äúðæàâèòå-÷ëåíêè íà ÅÑ,

ñòðàíèòå-êàíäèäàòêè è ñòðàíèòå îò ÅÀÑÒ, Ñðåäè-

çåìíîìîðñêèÿ ðåãèîí è Áàëêàíñêèÿ ïîëóîñòðîâ äàáúäàò ïîäïîìîãíàòè â çàùèòàòà èì îò ïðèðîäíè

áåäñòâèÿ, êàêòî è äà ñå óëåñíè ñúòðóäíè÷åñòâîòî,

îáìÿíàòà íà îïèò è âçàèìíîòî ïîäïîìàãàíå ìåæäó

òÿõ. Âúâ âðúçêà ñ öåëòà ïðîãðàìàòà òåìàòè÷íî å

íàñî÷åíà êúì ñëîæíèòå ïðîáëåìè íà óïðàâëåíèå è

ïðåäîòâðàòÿâàíå íà êðèçèñíè ïîëîæåíèÿ, îáìÿíà

íà åêñïåðòè, ãîòîâíîñò è ìåäèöèíñêî îñèãóðÿâàíå

ïðè ïðèðîäíè áåäñòâèÿ. Ïðîãðàìàòà ïî Ãðàæäàíñêà

çàùèòà ïðåäâèæäà äåéíîñòè çà îáó÷åíèå è êâàëè-

ôèêàöèÿ, ïðîâåæäàíå íà ñúâìåñòíè íàó÷íè è

ïðàêòè÷åñêè ïðîÿâè, ðàçðàáîòâàíå íà ïèëîòíè

ïðîåêòè è îêàçâàíå íà òåõíè÷åñêà ïîìîù.

ÏÐÎÃÐÀÌÀ ÇÀ ÎÏÀÇÂÀÍÅ ÍÀ ÎÊÎËÍÀÒÀ ÑÐÅÄÀ

Òúé êàòî ÑÇÎ è ÅÑ âñå ïîâå÷å íàáëÿãàò íàâðúçêàòà îêîëíà ñðåäà-çäðàâå òàçè ïðîãðàìà

íàñúð÷àâà íåïðàâèòåëñòâåíèòå îðãàíèçàöèè,

ðàáîòåùè â îáëàñòòà íà åêîëîãèÿòà (ñðîê äî 2006 ã.).

Ïðîãðàìàòà å ïðèåòà ñ ðåøåíèå ¹ 466/2002/

ÅÑ íà Ñúâåòà è Åâðîïåéñêèÿ ïàðëàìåíò îò 2002 ã.

è áþäæåòúò ù âúçëèçà íà 32 ìëí. åâðî.

Öåëèòå íà ïðîãðàìàòà ñà äà íàñúð÷àâà ïîñòÿí-

íîòî ó÷àñòèå íà íåïðàâèòåëñòâåíèòå îðãàíèçàöèè

âúâ âñè÷êè åòàïè íà âçèìàíå íà ðåøåíèÿ â îáëàñòòà

íà ïîëèòèêàòà çà îïàçâàíå íà îêîëíàòà ñðåäà íà

Îáùíîñòòà. Ïðîãðàìàòà òðÿáâà äà äîïðèíåñå çà

çàñèëâàíå íà ìàëêèòå ðåãèîíàëíè è ìåñòíè

àñîöèàöèè. Âúâ âðúçêà ñ âàæíîñòòà íà óñòîé÷èâîòî

ðàçâèòèå, íà çäðàâåòî è êà÷åñòâîòî íà æèâîò íà

åâðîïåéñêèòå ãðàæäàíè ïîìîùòà ïî òàçè ïðîãðàìà

îòãîâàðÿ íà ïðèîðèòåòíèòå îáëàñòè, îïðåäåëåíè îò

Øåñòàòà ðàìêîâà ïðîãðàìà çà îêîëíà ñðåäà, à

èìåííî: îãðàíè÷àâàíå ïðîìåíèòå íà êëèìàòà;

çàùèòà íà ïðèðîäàòà è áèîëîãè÷íîòî ðàçíîîáðàçèå;çäðàâå è îêîëíà ñðåäà; îñèãóðÿâàíå óñòîé÷èâî

óïðàâëåíèå íà ïðèðîäíèòå ðåñóðñè è îòïàäúöèòå.

Áúëãàðñêèÿò êîîðäèíàòîð íà ïðîãðàìàòà å Ìèíèñ-

òåðñòâîòî íà îêîëíàòà ñðåäà è âîäèòå, äèðåêöèÿ

Ñòðàòåãèÿ, åâðîïåéñêà èíòåãðàöèÿ è ìåæäóíàðîäíî

ñúòðóäíè÷åñòâî.

Ó÷àñòèåòî íà áúëãàðñêè ñïåöèàëèñòè ïî

Åâðîïåéñêèòå ïðîãðàìè ùå ñïîìîãíå íå ñàìî òå äà

ñå èíòåãðèðàò â ñòðóêòóðèòå íà ÅÎ, íî è êîíêðåòíî

çà ïî-áúðçîòî è ïúëíîöåííî àäàïòèðàíå íà

áúëãàðñêîòî îáùåñòâåíî çäðàâå, ìåäèöèíàòà íà

êàòàñòðîôèòå, åêîëîãèÿòà êàòî ôàêòîð çà ÷îâåøêîòî

çäðàâå è ïðåäîòâðàòåíàòà çàáîëÿåìîñò, èíâàëèäè-

çàöèÿ è ñìúðòíîñò êúì åâðîïåéñêèòå ñòàíäàðòè.

91õäõå

IN MEMORIAM

IN MEMORIAM

ÍÈÊÎËÀÉ ÁÎÐÈÑÎÂ ÂÀÑÈËÅÂ

(1920-1992)

Íà 23 ñåïòåìâðè 2005 ã. ñå íàâúðøâàò 85 ãîäèíè

îò ðîæäåíèåòî íà èçòúêíàòèÿ âîåíåí õèðóðã

ãåíåðàë-ìàéîð, ÷ë.-êîð. íà ÁÀÍ, ïðîôåñîð Íèêîëàé

Âàñèëåâ.

Ðîäåí ïðåç 1920 ã. â Ïàçàðäæèê, ãåí.-ì-ð

Âàñèëåâ çàâúðøâà ìåäèöèíà ïðåç 1943 ã. â Ñîôèÿ.Ñïåöèàëèçèðà õèðóðãèÿ â Ñîôèÿ (1953), âîåííîïî-

ëåâà õèðóðãèÿ â Ëåíèíãðàä (ñåãà Ñàíêò Ïåòåðáóðã)

è åíäîêðèííà õèðóðèÿ â Êèåâ.

Ñëåä çàâúðøâàíå íà âèñøåòî ñè îáðàçîâàíèå,

ïðåç ïåðèîäà 1943-1946 ã. ðàáîòè êàòî ó÷àñòúêîâ

ëåêàð â ñåëàòà: Ïðåëåç, Ðóñåíñêî; Êàðàáóíàð,

Ñåñòðèìî è Ðàâíîãîð, Ïàçàðäæèøêî. Îò 1947 ã. äî

1954 ã. å îðäèíàòîð ïî õèðóðãèÿ â Îêðúæíà áîëíèöà

- Ïàçàðäæèê, Âîåííà áîëíèöà - Ïëîâäèâ è Îáùîàð-

ìåéñêàòà áîëíèöà (ÎÀÁ) â Ñîôèÿ. Ñëåä ïðèäîáè-

âàíå íà ñïåöèàëíîñò, ïðîô. Âàñèëåâ äâå ãîäèíè å

íà÷àëíèê íà õèðóðãè÷íî îòäåëåíèå âúâ Âîåííà

áîëíèöà - Õàñêîâî, à îò 1957 ã. å çàìåñòíèê-íà÷àëíèê

íà 2-ðî õèðóðãè÷íî îòäåëåíèå è ñòàðøè ïðåïîäàâà-

òåë ïî âîåííîïîëåâà õèðóðãèÿ â ÎÀÁ â Ñîôèÿ. Â

ïðîäúëæåíèå íà áëèçî äâå ãîäèíè (1959-1960)

ðàáîòè êàòî õèðóðã â ñúñòàâà íà áúëãàðñêàòà

âîåííîìåäèöèíñêà áðèãàäà âúâ Âèåòíàì.

Îò 1962 ã. ãåí.ì-ð ïðîô. Âàñèëåâ å íà÷àëíèê íà

Êëèíèêà ïî îáùà è êîðåìíà õèðóðãèÿ ïðè Êàòåäðàòàïî âîåííîïîëåâà õèðóðãèÿ êúì ÂÂÌÈ - Ñîôèÿ, êîÿòî

äëúæíîñò çàåìà äî íàïóñêàíå ðåäîâåòå íà àðìèÿòà.

Ïðåç 1979 ã. å èçáðàí çà íà÷àëíèê íà Êàòåäðàòà ïî

âîåííîïîëåâà õèðóðãèÿ, à ïðåç ñëåäâàùàòà ãîäèíà

ìó å ïðèñâîåíî âèñøå îôèöåðñêî çâàíèå. Â

ïðîäúëæåíèå íà îñåì ãîäèíè å ãëàâåí õèðóðã íà

Áúëãàðñêàòà àðìèÿ, ÷èèòî ðåäîâå íàïóñêà ïðåç

1988 ã.

Ïðåç âñè÷êèòå ãîäèíè íà ñâîÿòà ïðîôåñèîíàëíà

êàðèåðà ãåí.ì-ð ïðîô. Íèêîëàé Âàñèëåâ îòäåëÿ

îñîáåíî âíèìàíèå íà ðàçâèòèåòî íà âîåííîìåäè-öèíñêàòà íàóêà è ïîäãîòîâêàòà íà êàäðè çà íóæäèòå

íà àðìèÿòà. Ðàçðàáîòâà ïðîáëåìèòå íà êîðåìíàòà

è âîåííîïîëåâàòà õèðóðãèÿ, êàêòî è õèðóðãèÿòà íà

ùèòîâèäíàòà æëåçà. Ñúçäàâà è âíåäðÿâà â õèðóð-

ãè÷íàòà ïðàêòèêà áèîëîãè÷íîàêòèâíèòå ìàòåðèàëè

“àìïîêñåí” è “ïîëèêîí” (àíòèìèêðîáíè ïëàòíà è

êîíöè). Ãåíåðàë-ìàéîð Âàñèëåâ å àâòîð íà íàä 350

íàó÷íè ïóáëèêàöèè è ñúîáùåíèÿ, 4 ó÷åáíèêà è 10

ìîíîãðàôèè ïî îáùà è âîåííîïîëåâà õèðóðãèÿ.

Çàùèòàâà êàíäèäàòñêà (1961) è äîêòîðñêà (1976)

äèñåðòàöèè è ñà ìó ïðèñúäåíè íàó÷íè çâàíèÿ

äîöåíò (1963) è ïðîôåñîð (1970). Â ïðîäúëæåíèå

íà ãîäèíè å ïðåäñåäàòåë íà Íàó÷íîòî õèðóðãè÷åñêî

äðóæåñòâî â Áúëãàðèÿ è íà Ñïåöèàëèçèðàíèÿ

íàó÷åí ñúâåò êúì ÂÀÊ ïî õèðóðãèÿ, îðòîïåäèÿ,

àíåñòåçèîëîãèÿ è óðîëîãèÿ.

Èçðàç íà ïðèçíàíèå çà ãîëåìèòå ïîñòèæåíèÿ íà

ãåí.ì-ð ïðîô. Âàñèëåâ ñà óäîñòîÿâàíåòî ìó ñ

Äèìèòðîâñêà íàãðàäà (1980), ïî÷åòíî çâàíèå

çàñëóæèë ëåêàð (1977) è èçáèðàíåòî ìó çà ×ëåí-êîðåñïîíäåíò íà ÁÀÍ (1984).

Ñúñ ñâîÿòà ìíîãîñòðàííà äåéíîñò ãåí.ì-ð, ÷ë.-

êîð. ïðîô. Íèêîëàé Áîðèñîâ Âàñèëåâ îñòàâà

çàâèíàãè â ðåäèöèòå íà íàé-èçÿâåíèòå áúëãàðñêè

ó÷åíè è ïåäàãîçè â îáëàñòòà íà ìåäèöèíñêàòà íàóêà.

ÄÚËÁÎÊ ÏÎÊËÎÍ ÏÐÅÄ ÏÀÌÅÒÒÀ ÌÓ!

92 õäõå

LVII áðîé 4/2005

ÏÅÒÚÐ ÁÅË×Å ÊÎÆÓÕÀÐÎÂ

(1900-1978)

Ïðåç ìåñåö äåêåìâðè 2005 ã. ñå íàâúðøâàò 105

ãîäèíè îò ðîæäåíèåòî íà ïúðâèÿ íà÷àëíèê íà

ñúçäàäåíèÿ â Ñîôèÿ íà 1 ÿíóàðè 1945 ã. Îáùîâîé-

ñêîâè õèãèåíåí èíñòèòóò (ÎÂÕÈ) – ñò.í.ñ. ² ñò. ä-ð

Ïåòúð Êîæóõàðîâ.

Ðîäåí íà 25 äåêåìâðè 1900 ã. â Ñîôèÿ, ä-ð

Êîæóõàðîâ çàâúðøâà âåòåðèíàðíà (1925) è õóìàííà

(1931) ìåäèöèíà â Áåðëèí. Ðàáîòè ïîñëåäîâàòåëíî

êàòî: áàêòåðèîëîã ïðè Öåíòðàëíèÿ âåòåðèíàðíî-áàêòåðèîëîãè÷åí èíñòèòóò â Ñîôèÿ; àñèñòåíò â

Èíñòèòóòà ïî áàêòåðèîëîãèÿ, ñåðîëîãèÿ è çàðàçíè

áîëåñòè ïðè Âåòåðèíàðíîìåäèöèíñêèÿ ôàêóëòåò â

Ñîôèÿ; áàêòåðèîëîã, íà÷àëíèê íà ìèêðîáèîëîãè÷åí

îòäåë è äèðåêòîð íà Èíñòèòóòà çà íàðîäíî çäðàâå

â Ñîôèÿ; ðúêîâîäèòåë íà ìèêðîáèîëîãè÷åí îòäåë

ïðè Àïòå÷íî óïðàâëåíèå íà Ìèíèñòåðñòâî íà

íàðîäíîòî çäðàâå è ñîöèàëíèòå ãðèæè; ãåíåðàëåí

äèðåêòîð íà Íàó÷íîïðîèçâîäñòâåíà ëàáîðàòîðèÿ ïî

êîíñåðâèðàíå íà õðàíèòåëíè ïðîäóêòè êúì Äúðæàâ-

íèÿ êîìèòåò çà íàóêà è òåõíè÷åñêè ïðîãðåñ.

Ñòàðøè íàó÷åí ñúòðóäíèê ² ñòåïåí îò 1954 ã.,

ä-ð Êîæóõàðîâ èìà íàä 80 íàó÷íè ïóáëèêàöèè è

ñúîáùåíèÿ. ×ëåí å íà Ãåðìàíñêîòî äðóæåñòâî ïî

õèãèåíà è ìèêðîáèîëîãèÿ, Àâñòðèéñêîòî äðóæåñòâî

ïî ìèêðîáèîëîãèÿ, Ãåðìàíñêîòî äðóæåñòâî ïî

òðîïè÷íà ìåäèöèíà è äð.

Ïðåç ïåðèîäà 1945-1948 ã. ä-ð Ïåòúð Êîæóõàðîâ

å äèðåêòîð íà íîâîñúçäàäåíèÿ çà íóæäèòå íà

âîéñêàòà Îáùîâîéñêîâè õèãèåíåí èíñòèòóò. Ñúñ

ñâîÿ áîãàò îïèò â îáëàñòòà íà âåòåðèíàðíàòà è

õóìàííà ìåäèöèíà è íàé-âå÷å â îáëàñòòà íà

ìèêðîáèîëîãèÿòà, òîé ïîñòàâÿ íà÷àëîòî â èçãðàæ-äàíåòî íà íàó÷íîïðàêòè÷åñêè öåíòúð íà âîåííîìå-

äèöèíñêàòà ñëóæáà, ÷èèòî ïðèåìíèê â íàøè äíè å

Íàó÷íîèçñëåäîâàòåëñêèÿò öåíòúð ïî ðàäèîëîãè÷íà,

áèîëîãè÷íà è õèìè÷åñêà çàùèòà - ÂÌÀ. Äîêòîð

Êîæóõàðîâ ðàçðàáîòâà ñîáñòâåíè ìåòîäè è òåõíîëî-

ãèè çà äîáèâàíå íà ñåðóìè, âàêñèíè è äðóãè

áèîëîãè÷íè ïðåïàðàòè çà íóæäèòå íà âîéñêàòà. Ïîä

íåãîâî ðúêîâîäñòâî, óñïåøíî å ðàçðàáîòåí â

ëàáîðàòîðèèòå íà ÎÂÕÈ áúëãàðñêè ïåíèöèëèí.

Áëàãîäàðåíèå íà ñâîÿ ìíîãîãîäèøåí òðóä ñò.í.ñ.

² ñò. ä-ð Ïåòúð Êîæóõàðîâ îñòàâà â èñòîðèÿòà êàòî

åäèí îò îñíîâîïîëîæíèöèòå íà íàó÷íîïðàêòè÷åñ-

êîòî íà÷àëî âúâ âîåííîìåäèöèíñêàòà íàóêà.

ÏÎÊËÎÍ ÏÐÅÄ ÏÀÌÅÒÒÀ ÍÀ ÂÈÄÍÈß ÁÚËÃÀÐÑÊÈ Ó×ÅÍ – ÌÈÊÐÎÁÈÎËÎÃ!

93õäõå

ÈÇÈÑÊÂÀÍÈß ÊÚÌ ÀÂÒÎÐÈÒÅ ÍÀ ÍÀÓ×ÍÈ ÏÓÁËÈÊÀÖÈÈ Â

ÑÏÈÑÀÍÈÅ “ÂÎÅÍÍÀ ÌÅÄÈÖÈÍÀ”

 ñïèñàíèå “ÂÎÅÍÍÀ ÌÅÄÈÖÈÍÀ” ñå ïðèåìàò

çà ïå÷àò îðèãèíàëíè íàó÷íè ðàçðàáîòêè, ñâúðçàíè

ñ îðãàíèçàöèîííè, ëå÷åáíî-ïðîôèëàêòè÷íè è

õèãèåííî-ïðîòèâîåïèäåìè÷íè âúïðîñè, êðàòêè

íàó÷íè ñúîáùåíèÿ îò âñè÷êè îáëàñòè íà âîåííîìå-

äèöèíñêàòà è ìåäèöèíñêà íàóêà, âïå÷àòëåíèÿ îò

ïðîâåäåíè â ñòðàíàòà è ÷óæáèíà íàó÷íè ìåäèöèíñêè

ôîðóìè (êîíôåðåíöèè, ñèìïîçèóìè è êîíãðåñè),

ñëó÷àè îò ïðàêòèêàòà, ñúîáùåíèÿ çà íîâè íàó÷íè

ïðîÿâè, ñïåöèàëèçàöèè, ðåöåíçèè íà íîâè ìåäèöèí-

ñêè êíèãè. Ïðè ïðåäñòàâÿíå íà ìàòåðèàëèòå çà

îòïå÷àòâàíå äà ñå èìàò ïðåäâèä ñëåäíèòå èçèñê-

âàíèÿ:

1. Ðúêîïèñèòå ñå ïðåäàâàò íà äèñêåòà ñ åäíà

ðàçïå÷àòêà, ñ ãîëÿìî ìåæäóðåäèå.

2. Îáåìúò íà ïðåäëàãàíèòå ìàòåðèàëè ïî

âúçìîæíîñò äà áúäå: äî 7 ñòðàíèöè çà îðèãèíàëíèñòàòèè, äî 12 ñòðàíèöè çà îáçîðè, äî 3 ñòðàíèöè çà

ñúîáùåíèÿ, êàçóèñòèêà, ðåôåðàòè.

3. Ïîä çàãëàâèåòî ñå ïîñòàâÿò èìåíàòà íà

àâòîðèòå íà áúëãàðñêè è íà ëàòèíèöà.

4. Âñÿêà îðèãèíàëíà ñòàòèÿ ñå ïðèäðóæàâà îò

ðåçþìå íà áúëãàðñêè è àíãëèéñêè åçèê â îáåì 10-

20 ðåäà.  ðåçþìåòî ñå ïîñî÷âàò öåëòà è îáåêòúò

íà èçñëåäâàíåòî, îñíîâíèòå åëåìåíòè íà èçïîëç-

âàíèòå ìåòîäè, ñèíòåç íà öèôðîâèòå äàííè è

ñòàòèñòè÷åñêè ïîêàçàòåëè, èçâîäè.

5. Âñåêè ìàòåðèàë ñå ïðèäðóæàâà ñ êëþ÷îâè

äóìè, êîèòî ðàçêðèâàò îñíîâíèòå ìó ñúäúðæàòåëíè

àñïåêòè è ñå èçïîëçâàò ïðè èíäåêñèðàíåòî íà

ïóáëèêàöèÿòà ñ íîðìàëèçèðàíàòà ëåêñèêà íà

Íàöèîíàëíàòà ìåäèöèíñêà áèáëèîòåêà íà ÑÀÙ -

MeSH.

Ñòàòèèòå ñúäúðæàò ñëåäíèòå ðàçäåëè: öåë,

ìàòåðèàë è ìåòîäè, ðåçóëòàòè, îáñúæäàíå, çàêëþ÷å-

íèå (èçâîäè è áèáëèîãðàôèÿ).6. Áèáëèîãðàôèÿòà ñå ïðåäñòàâÿ íà îòäåëåí

ëèñò. Áèáëèîãðàôñêèòå îïèñàíèÿ ñå äàâàò íà

îðèãèíàëíèÿ åçèê.  íà÷àëîòî ñå èçáðîÿâàò â

àçáó÷åí ðåä (ïî ôàìèëèÿòà íà ïúðâèÿ àâòîð)

èçòî÷íèöèòå íà êèðèëèöà, ñëåäâàíè îò òåçè íà

ëàòèíèöà. Âñåêè íîâ èçòî÷íèê ñå èçïèñâà íà íîâ ðåä

ñ àðàáñêà íîìåðàöèÿ. Äàííèòå â áèáëèîãðàôñêîòî

îïèñàíèå ñå ïîäðåæäàò ñïîðåä èçèñêâàíèÿòà íà

ÁÄÑ - 9735-72.

7. Èìåíàòà íà àâòîðèòå, öèòèðàíè â òåêñòà, ñå

èçïèñâàò íà îðèãèíàëíèÿ åçèê.

8. Èëþñòðàòèâíèÿò ìàòåðèàë (òàáëèöè, ôèãóðè,

äèàãðàìè, ñíèìêè) ñå ïðåäñòàâÿ ñúñ ñúîòâåòíè

çàãëàâèÿ è ëåãåíäè íà áúëãàðñêè åçèê, ñ ìèíèìàëåí

îáÿñíèòåëåí òåêñò. Èëþñòðàöèèòå òðÿáâà äà áúäàò

ÿñíè è ãîäíè çà âúçïðîèçâåæäàíå. Ïðèëàãàò ñå íà

îòäåëíè ëèñòîâå, íà ãúðáà íà âñåêè ëèñò ñå

îáîçíà÷àâà íîìåðúò íà ôèãóðàòà, à â òåêñòà ñåïîñî÷âà ìÿñòîòî çà ïîìåñòâàíåòî. Ôèãóðèòå,

òàáëèöèòå è ñíèìêèòå ñå ïðèëàãàò äîïúëíèòåëíî

íà äèñê èëè äèñêåòà âúâ ôîðìàòà, â êîéòî ñà

íàïðàâåíè.

9. Ñòàòèèòå íà àâòîðèòå äà áúäàò ïðåäñòàâåíè

ñ ïðîòîêîë îò êàòåäðåí (êëèíè÷åí) ñúâåò.

10. Àâòîðèòå íîñÿò îòãîâîðíîñò çà ñúäúðæàíèå-

òî íà ðúêîïèñèòå.

11. Çàåäíî ñ ðúêîïèñà ñå ïðåäñòàâÿ èìå, àäðåñ

è òåëåôîí íà àâòîðà çà îñúùåñòâÿâàíå íà êîíòàêòè

ïðè íåîáõîäèìîñò îò èçÿñíÿâàíå íà âúïðîñè ïî

ñúùåñòâî.

12. Íåïóáëèêóâàíèòå ðúêîïèñè íå ñå âðúùàò.

Ñâåäåíèÿ ñå äàâàò ñàìî ïðè ïîèñêâàíå.

Ñòàòèè, â êîèòî íå ñà ñïàçåíè ãîðíèòå èçèñê-

âàíèÿ, íÿìà äà áúäàò ïîìåñòåíè â ñïèñàíèåòî.

Ðåäàêöèîííàòà êîëåãèÿ ïðèêàíâà âñè÷êè ëåêàðè

çà àêòèâíî ñúòðóäíè÷åñòâî çà ñïèñâàíå è èçäàâàíå

íà ñïèñàíèå “ÂÎÅÍÍÀ ÌÅÄÈÖÈÍÀ”.

ÏÅ×ÀÒ È ÏÐÅÄÏÅ×ÀÒÍÀ ÏÎÄÃÎÒÎÂÊÀ:

Ó×ÅÁÍÎ-ÍÀÓ×ÅÍ ÎÒÄÅË - ÂÌÀ, ÑÎÔÈß

ÖÅÍÀ: 2.50 ëâ.