lk pp post sc

5/20/2018 LK PP post SC

1/17

;

KEPERAWATAN MATERNITAS

PROGRAM PROFESI NERS

Asuhan Keperawatan pada Ny. A dengan Oligohidramnion

Ruang Kebidanan Sayap C

Instalasi Kebidanan dan Penyakit Kandungan

Telah disetujui/ diterima Pembimbing

Hari / tanggal :

Tanda tangan :


2/17

I. PENGKAJIAN

No. Medrec : 834801

Tgl Masuk : 23 Juli 2014 / 23.35 WIB

Tgl dan Jam Pengkajian : 24-07-2014/ 11.00 WIB

Nama Pengkaji : Diah Ayu Aguspa Dita

A. IDENTITAS ISTRI SUAMI

Nama klien : Ny. A Bp. AR

Umur : 33 Th 38 Th

Agama : Islam Islam

Pendidikan : SMA SMA

Suku Bangsa : Sumatera Sumatera

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Petani

LAPORAN KASUSKEPERAWATAN MATERNITAS

PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI

Keperawatan Medikal edah


3/17

2. Keluhan Utama

Pasien mengatakan keluar air-air dari kemaluan.

3. Riwayat Obsetri

a. Riwayat Kehamilan Sekarang

Dari Ibu : G2P1A0

HPHT : -

Gerakan janin : AktifKeluhan saat hamil muda : Tidak ada

Keluhan hamil tua : Tidak ada

PNC : Kontrol setiap bulan dengan bidan, janin hidup

tunggal dengan presentasi kepala

Imunisasi TT : 1 kali

Obat yang dikonsumsi : Vitamin yang di dapat dari bidan

Partus tanggal : -

b. Riwayat Haid

Menarche : Pada usia 13 tahun

Siklus : 28 Hari

Lamanya : 7 Hari


4/17

Masa : Tidak ada

Penyakit : Tidak ada

Operasi : Tidak pernah

f. Riwayat KB

Kontrasepsi yang dipakai : Tidak asa

Keluhan : Tidak ada

Kontrasepsi yang lalu : KB suntik

Lamanya pemakaian : Sejak tahun 2012Alasan berhenti : Tidak ada

g. Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang menderita penyakit

kronis (Jantung, Hipertensi), penyakit menurun (DM, Asma), dan menular

(TBC, HIV/AIDS, dan Hepatitis B).

C. POLA FUNGSIONAL

a. Pola Nutrisi dan Cairan

Selama hamil : Makan 3 kali/hari, makan nasi, sayur dan lauk Minum 6

gelas/hari dan pasien jarang minum susu

Selama nifas : Makan 3 kali/hari diet nasi biasa sayur lauk dan buah


5/17

Selama hamil : Mandi 2 kali/hari, gosok gigi 2 kali/hari, keramas 1 minggu 2

kali, ganti baju dan celana dalam 2 kali/hari.

Selama nifas : Ibu belum mandi karena masih dalam tahap mobilisasi

e. Pola hubungan seksual

Selama hamil : Melakukan hubungan seksual teratur dan tidak ada keluhan.

Selama nifas : tidak melakukan hubungan seksual.

f. Perilaku kesehatanSelama hamil : Ibu tidak pernah merokok, minuman keras, jika sakit ibu dan

keluarga memeriksakan diri ke puskesmas atau bidan di dekat rumahnya

Selama nifas : Ibu mengatakan tidak merokok, tidak minum jamu-jamuan

selama persalinan sampai nifas ini, ibu mengkonsumsi obat sesuai anjuran

dokter

g. Pola Psikososial

Pasien dan keluarga sangat senang dengan kelahiran anak pertamanya

dan menantikan kelahiran anak keduanya

h. Pola Spiritual

Selama hamil : Ibu melakukan sholat 5 waktu.

Selama nifas : Ibu belum melakukan sholat 5 waktu karena masih dalam

masa nifas


6/17

Mata : Kanan kiri simetris, pupil isokhor diameter 2 mm,

conjungtiva pucat, sclera putih, reaksi terhadap cahaya

baik, tidak memakai kacamata

Hidung : Bentuk hidung simetris, tidak terdapat adanya sekret,

tidak ada polip

Telinga : Bentuk daun telinga simetris, tidak terdapat adanya

serumen, pendengaran berfungsi baik, dapat merespon

dengan baik pertanyaan perawat

Mulut : Bentuk bibir simetris atas dan bawah, mukosa bibirtampak kering dan agak pucat

Leher : Tidak terdapat pembesaran kelenjar tyroid

e. Thorax

Dada : Bentuk simetris

Mamae : bentuk simetris, putting susu menonjol dengan baik, warnakehitam-hitaman, tidak ada benjolan dan ekskresi ASI lancar

kolostrum sudah keluar, pembesaran kelenjar montgomery,

hiperpigmentasi areola mammae.

Paru-paru : Bentuk dada simetris, pengembangan dada kanan kiri sama,

suara napas vesikuler regular

Jantung : Tidak ada JVP, S1 dan S2 reguler, tidak ada suara tambahan


7/17

Atas : Bentuk tangan simetris, jumlah jari lengkap, tidak ada lesi,

dapat digerakkan fleksi ekstensi, terpasang infus RL dibagian

dextra

Bawah : Dapat digerakan fleksi ekstensi, tidak terdapat edema

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Laboraturium

Belum dilakukan pemeriksaan laboratorium

b. Terapi Yang Diberikan

1) IVFD RL gtt XX/menit + oxytocin 20 IU

2) Ceftriaxone 4 x 1 gr

3) Tramadol 3 x 1 amp

4) Asam traneksamat 3 x 1 amp


8/17

II. ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1. DS :

- P : Nyeri muncul

karena adanya luka bekas

jahitan di abdomen

- Q : Pasien mengatakan nyeri

seperti nyut-nyutan ditusuk-

tusuk

- R : Nyeri tersebut terasa di

sekitar luka jahitan

- S : skala nyeri 4

- T : Nyeri muncul jika ibu

banyak bergerak, terutama

saat di malam hari

Persalinan per

abdominal

kerusakan

integritas jaringan

di abdomen

luka di bagian

abdomen

respon vasculer

Nyeri


9/17

mengubah posisi

DO :

- Pasien tampak berbaring

- Pasien tampak lemah.

- Pasien masih dibantu

- suaminya dalam melakukan

aktivitas sehari-hari

nyeri

nyeri bertambah jikabergerak

mobilitas terbatas

Intoleransi aktivitas

b. Diagnosa Keperawatan

1) Nyeri akut berhubungan dengan pelepasan mediator nyeri

(histamin, prostaglandin) akibat trauma jaringan

2) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan adanya stimulus nyeri


10/17

9

III. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Keperawatan Rasionalisasi

1 Nyeri akut berhubungan dengan

pelepasan mediator nyeri (histamin,

prostaglandin) akibat trauma jaringan,

ditandai dengan :

DS :

- P : Nyeri muncul

karena adanya luka bekas

jahitan di abdomen

- Q : Pasien mengatakan nyeri

seperti nyut-nyutan ditusuk-tusuk

- R : Nyeri tersebut terasa di

sekitar luka jahitan

- S : skala nyeri 4- T : Nyeri muncul jika ibu banyak

bergerak, terutama saat di

malam hari

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3x24

jam, diharapkan pasien

dapat beradaptasi

dengan nyeri yang

muncul.

Kriteria hasil:

1. Pasien tidak sering

mengeluh nyeri

2. Wajah pasien nampak

rileks

3. TTV dalam batas normal

- TD: 120/80 mmHg

- N: 60x-90x/menit

- R: 16-20x/menit

- S: 36,4-370C

1. Kaji keluhan nyeri pasien

PQRST

2. Observasi TTV

3. Berikan posisi nyaman pada

klien

4. Ajarkan teknik relaksasi pada

pasien

5. Kolaborasi dengan tim dokter

dalam pemberian analgetik

1. Membantu dalam

mengidentifikasi

ketidaknyamanan pasien

2. TTV membantu memantau

keadaan pasien

3. Posisi yang benar dapat

mengurangi nyeri

4. Teknik relaksasi dapat

mengalihkan perhatian dari

pusat nyeri

5. Analgetik membantu

mengurangi nyeri


PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI 2014


11/17

10

DO :

- TD : 120/80 mmHg- Nadi : 80 x/mnt

- RR : 20 x/mnt

- Suhu : 36.5 C

- Pasien tampak meringis dan

menyeringai saat menahan sakit

2 Intoleransi aktivitas berhubungan

dengan tindakan anestesi,

kelemahan,ditandai dengan:

DS :

- Pasien mengatakan masih sulit

untuk bergerak

- Pasien mengatakan masih sulit

untuk pindah posisi walaupun

sudah dianjurkan untuk sering

mengubah posisi

DO :

- Pasien tampak berbaring

Setelah diberikan asuhan

keperawatan selama 3 x 24

jam diharapkan kllien dapat

melakukan aktivitas tanpa

adanya komplikasi, dengan

kriteria hasil:

1. Pasien mampu

melakukan mobilisasi

secara bertahap

2. pasien mampu melakukan

aktivitasnya secara

mandiri

1. Kaji tingkat kemampuan

pasien untuk beraktivitas

2. Kaji pengaruh aktivitas

terhadap kondisi luka dan

kondisi tubuh umum

3. Bantu pasien untuk

memenuhi kebutuhan

aktivitas sehari-hari.

4. Bantu pasien untukmelakukan tindakan sesuai

dengan kemampuan /kondisi

pasien

1. Mengetahui tingkat

kemandirian pasien beraktifitas

2. Mengetahui intervensi yang

tepat sesuai kondisi pasien

3. Memenuhi kebutuhan ADL

pasien

4. Meningkatkan kemandirian

pasien


12/17

11

- Pasien tampak lemah.

- Pasien masih dibantu

- suaminya dalam melakukan

aktivitas sehari-hari

5. Evaluasi perkembangan

kemampuan pasien

melakukan aktivitas

5. Mengetahui tingkat kemajuan

pasien melakukan aktifitas

secara mandiri


13/17

12

CATATAN PERKEMBANGAN

Hari Tanggal, JamDiagnosa

KeperawatanImplementasi Evaluasi Paraf

Kamis 24 Juli 2014

12.00 WIB

Nyeri akut

berhubungan

dengan

pelepasan

mediator nyeri

(histamin,

prostaglandin)

akibat trauma

jaringan

1. Mengobservasi TTV

2. Mengkaji nyeri pasien

3. Memberikan posisi yang nyaman bagi

pasien

4. Mengajarkan teknik nafas dalam ketika

nyeri muncul

5. Memberikan injeksi tramadol 1 amp

sesuai order

Pukul 12.30 WIB

S:

- Pasien mengatakan akan mencoba

melakukan nafas dalam jika nyeri

muncul

O:

- TTV :

TD : 120/80 mmHg

Suhu : 36.50C

RR : 20 x/menit

N : 82 x/menit

- Skala nyeri 4

- Pasien berbaring dengan posisi

Diah


PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI 2012


14/17

13

12.45 WIB Intoleransi

aktivitas

berhubungan

dengan tindakan

anestesi,

kelemahan

1. Mengkaji tingkat kemampuan pasien

untuk beraktivitas

2. Mengkaji pengaruh aktivitas

terhadap kondisi luka dan kondisi

tubuh umum

3. Menganjurkan keluarga membantu

pasien untuk memenuhi kebutuhan



kemampuan pasien melakukan

aktivitas

telentang

- Pasien sekarang nampak lebih rileks

- Tramadol 1 amp sudah diberikan

A: Nyeri akut teratasi sebagian

P:

Intervensi dilanjutkan

Pukul 13.10 WIB

S:

- Pasien mengatakan sudah bisa miring

kanan miring kiri

- Pasien mengatakan nyeri sudah

berkurang

- Pasien mengatakan ADL masih dibantu

suami

O :

- KU : Sedang

- Pasien tampak merubah posisi miring

ke kiri

A: Intoleransi aktifitas teratasi sebagian

Diah


15/17

14

P :


Jumat 25 Juli 201417.00 WIB

17.45 WIB

Nyeri akutberhubungan

dengan

pelepasan

mediator nyeri

(histamin,

prostaglandin)

akibat trauma

jaringan dalam

pembedahan

(sectio caesarea)

Intoleransi

aktivitas

1. Menanyakan keluhan nyeri kepadapasien

2. Memantau TTV pasien

3. Mengingatkan ibu tentang teknik

nafas dalam

4. Meminta ibu mendemonstrasikan

kembali teknik relaksasi napas dalam

1. Mengkaji tingkat kemampuan pasien

untuk beraktivitas

Pukul 20.00 WIBS:

- Pasien mengatakan masih terasa nyeri

sedikit walaupun sudah nafas dalam

O :

- TTV :

TD : 110/80 mmHg

RR : 22 x/menit

HR : 84 x/menit

Suhu : 36.10C

- Ibu tampak mendemonstrasikan teknik

relaksasi

A: Nyeri akut teratsi sebagian

P:


Pukul 20.00 WIB

S:

Tiara


16/17

15

berhubungan

dengan tindakan

anestesi,

kelemahan

2. Mengkaji pengaruh aktivitas

terhadap kondisi luka dan kondisi

tubuh umum

3. Menganjurkan keluarga membantu

pasien untuk memenuhi kebutuhan



kemampuan pasien melakukan

aktivitas

- Pasien mengatakan sudah bisa

memindahkan posisi sendiri walaupun

masih sedikit nyeri

O :

- KU : Sedang

- Pasien tampak merubah menyusui

A: Intoleransi aktifitas teratasi sebagian

P :


Tiara


17/17

lk pp post sc

Documents

5202018 lk pp post sc

diah ayu aguspa ditaa

pupil isokhor diameter

bentuk daun telinga

bentuk bibir simetris

ibu melakukan sholat

makan 3 kalihari diet

melakukan hubungan seksual