liderança da equipa de reabilitação no avc · subjacente à doutrina médica do consentimento...
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Liderança da equipa de
Reabilitação no AVC
Jorge Laíns
PRM - the Specialty
• PRM - European definition
…independent medical specialty concerned with the promotion of
physical and cognitive functioning, activities (including
behaviour), participation (including quality of life) and modifying
personal and environmental factors…
• PRM specialist
• holistic approach to people with acute, subacute
and chronic conditions
• musculoskeletal
• neurological disorders
• amputations
• multitrauma
• pelvic organ dysfunction
• cardio-respiratory insufficiency
• chronic pain and cancer
PRM - the Specialty
• PRM specialist
‒ Works in acute, post-acute and chronic care units and community settings
‒ Use specific diagnostic assessment tools
‒ Carry out treatments including • pharmacological
• physical
• technical
• educational and
• vocational interventions
PRM Specialist
PRM Specialist
• PRM specialist - aims
• Prevention, diagnosis, treatments and rehabilitation
management of people with disabling medical
conditions
PRM Specialist
Promoting
1. physical and cognitive
functioning
2. Activities (including behaviour)
3. Participation (including quality
of life)
4. Modifying personal and
environmental factors
• PRM specialist - aims
Prevention, diagnosis, treatments and rehabilitation
management of people with disabling medical
conditions
PRM Specialist
• Clinical care of patients during the acute and chronic phases of a disabling health conditions
• Post Acute setting (chronic disabling and progressive conditions)
• Maintenance and improvement of function
• Avoidance of predictable and preventable complications
• Allow participation, e.g. return to work
• Avoidance of early retirement
rehabilitation is effective and cost-effective Good evidence - money spent on rehabilitation measures is recovered
PRM Specialist
• Physiatrist - responsible for
• Diagnosis and treatment
• Integration of suggestions and information from the other
members
• Supervision of teamwork
• Final decision
• Inform and educate patients and caregivers
• Prescribe walking aids or other technical devices
• Provide a triage for further definitive PRM Programmes
• Direct the patient to appropriate follow up treatment
PRM Programmes
• PRM Programmes
• Developed with patients or caregivers
• Goals
• Identify the main and secondary problems
• Seek to establish a long-term solution
• Decide what should be achieved as inpatient PRM
vs outpatient
Comprehensive rehabilitation
• services of multiple health-care providers employed for
the restoration of patients' function and their optimal
reintegration
• physiatrist
– must be able to communicate in an optimal
fashion to all providers of the Rehabilitation Team
Rehabilitation - PRM
Comunicar
• para que uma comunicação aconteça tem
sempre de existir um emissor e um
receptor
Comunicar
1. Não se pode não comunicar
– “Actos, palavras, silêncio, imagens, tudo tem o valor de uma mensagem que influencia o outro. E esse outro, por sua vez, não tem como não responder a essas comunicações, seja perante ele próprio seja perante outros, o que implica uma nova comunicação.”
O receptor é sempre afectado por essa comunicação, independentemente do comportamento que assuma nesse momento
Watzawick P; Beavin JH, Jackson DD. “Pragmática da Comunicação Humana” Editora Cultrix
Comunicar
2. Toda a comunicação é
– Conteúdo
– Relação
– Metacomunicação
– “Comunicar não transmite só informação; impõe um comportamento”
O primeiro reporta-se à transmissão da informação e do conteúdo da mensagem
Watzawick P; Beavin JH, Jackson DD. “Pragmática da Comunicação Humana” Editora Cultrix
Comunicar
3. A relação está na contingência das
sequências comunicacionais
– “A pontuação das sequências comunicacionais organiza os
eventos comportamentais, pelo que é vital para as interacções
em curso.”
O papel dos técnicos de reabilitação é relevante: escolhem
como conversar, pontuam o momento e a sequência...
Watzawick P; Beavin JH, Jackson DD. “Pragmática da Comunicação Humana” Editora Cultrix
Comunicar
4. Toda a comunicação tem um componente digital e analógico
– “Se toda a comunicação tem um conteúdo e uma relação, que se complementam, o conteúdo pode ser transmitido digitalmente, ao passo que o aspecto relacional será predominantemente analógico.”
O internamento em Reabilitação é prolongado: as relações perduram, estabelecem e influenciam toda a Reabilitação...
Watzawick P; Beavin JH, Jackson DD. “Pragmática da Comunicação Humana” Editora Cultrix
Comunicar
5. As permutas comunicacionais são simétricas ou complementares
– interacção simétrica
• igualdade e minimização da diferença
– interacção complementar
• maximização da diferença
O poder está do lado do técnico de reabilitação. A permuta comunicacional é sempre uma interacção complementar fortemente assimétrica
Watzawick P; Beavin JH, Jackson DD. “Pragmática da Comunicação Humana” Editora Cultrix
After a comprehensive physiatric assessment
• the physiatrist requests the participation of other
members of rehabilitation team
– appropriate rehabilitation services and level of care
– comprehensive rehabilitation planning, conduct, and
monitoring of treatment
– discharge planning
– patient and family education
Rehabilitation - PRM
Comprehensive treatment plan
• generated from goals that arise from the problem list
developed during evaluation, identifying problems
• an estimate of the duration of therapy necessary to
accomplish each goal
goals: the heart of a comprehensive treatment plan
Rehabilitation - PRM
Comprehensive treatment plan
• a tool for
– patients and families
– treating professionals
• the basis - team members may suggest
– additions, deletions, or modifications
• dynamic document
– goals accomplished new goals identified and added
– goals becoming irrelevant or unachievable eliminated
Rehabilitation - PRM
Treatment strategies
• PRM specialist - knowledgeable about
– all pertinent therapies and their potential benefits
– risks to optimally apply the specific interventions desired
from each therapy specialty
– the availability, benefits, and risks of adaptive equipment
and their use to facilitate independence in ADL
Rehabilitation - PRM
Equipa de Reabilitação
DeLisa JA, Currie DM, Martin GM. Rehabilitation medicine: past, present, and future. In: DeLisa JA, Gans BM, eds. Rehabilitation medicine:
principles and practice, 3rd ed. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1998.
Equipa de Reabilitação
• barreiras à comunicação
– múltiplas disciplinas, perspectivas diferentes, contornos fluidos
– Na área física
• p.ex. Fisiatra e Fisioterapeuta
– Na área psico-social • p.ex. Psicólogo e As. Social
– Na área…
Jelles F, van Bennekom CAM, Lankhorst GJ. The interdisciplinary team conference in rehabilitation medicine: a commentary. Am J Phys Med
Rehabil 1995; 74:464-465.
Constituição e Desenvolvimento do Grupo
Conflito e desacordo
– Normal, necessário, não obrigatoriamente destrutivo do
grupo
– potencial de conflito -- elevado nos serviços de saúde
– boa equipa (de reabilitação) -- os membros concordam em
poder discordar
– os conflitos podem ser veículo de crescimento e inovação
Robbins SP. Organizational behavior: concepts, controversies, and applications, 4th ed. Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall, 1989:366-395.
Características de Sucesso
Equipa Interdisciplinar
• Aceitar as diferenças e as perspectivas dos outros
• Função interdependente
• Negociar o papel com os outros membros da equipa
• Formar novos valores, atitudes e percepções
• Tolerar e desafiar uma constante revisão de ideias
• Assumir os riscos
• Possuir identidade pessoal e integridade
• Aceitar a equipa com serenidade
Given B, Simmons S. The interdisciplinary health-care team: fact of fiction? Nurs Forum 1977;16:165-183.
Questões éticas em MFR
• Ética
– Descrição teórica e contemplativa de valores
• Moral
– Descrição da conduta, isto é, se o comportamento é certo ou
errado
Os doentes, a família e os TR têm diferente conceitos de
ética e moral
Questões éticas em MFR
• Princípios Éticos
– Beneficência
– Autonomia
– Justiça
Questões éticas em MFR
• Beneficência
– bondade, caridade, e fazer o bem,
– obrigação moral de ajudar outras pessoas, de abster-se de
prejudicá-las.
– implica uma obrigação de promover a saúde e o bem-estar de
doentes e prevenir a doença, lesão, dor e sofrimento
Pode haver diferença de opinião entre os doentes, familiares e
profissionais
–sobre o melhor interesse do doente
–sobre o que é qualidade de vida
Questões éticas em MFR
• Autonomia
– respeito pelos valores e crenças de outras pessoas
– direito à privacidade e a tomar decisões sobre a sua vida
– direito à liberdade de fazer escolhas pessoais, de resistir à
intervenção de terceiros
subjacente à doutrina médica do consentimento informado
Beauchamp TL, Mcullough LB. Medical ethics: the moral responsibilities of physicians. Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall, 1984.
Relman AS, Kassirer JP, Angell M, et al. Legal issues in medicine a new series. N Engl J Med 1991;325:354-355.
Haas JF. Ethics in rehabilitation medicine. Arch Phys Med Rehabil 1986;67: 270-271.
Questões éticas em MFR
• Justiça
– o que é devido a quem
– como distribuir os encargos e os benefícios de viver em
sociedade
– um modelo igualitário obriga a sociedade a fornecer a todos os
seus membros uma parte justa dos cuidados de saúde e
recursos e tratar as pessoas equitativamente
– escassez de recursos ou a concorrência para os mesmos
podem criar conflitos
Beauchamp TL, Childress JF. Principles of biomedical ethics. New York: Oxford University Press, 1989.
Questões éticas em MFR
• ♂, 59 anos, AVC, hemisfério esquerdo
• internamento numa unidade de reabilitação
– tratamento das alterações da linguagem e hemiplegia direita
• O doente não concorda com os tratamentos
– ansioso para voltar a sua casa e ao trabalho
• a esposa -- preocupada com o seu actual grau de deficiência
– pretende que a equipa continue o tratamento
os doentes, a família e os TR discordam com frequência dos
objectivos, processos ou utilidade do tratamento de Reabilitação
Questões éticas em MFR
• Selecção de doentes
nem todos os doentes beneficiam de Reabilitação
– alguns têm deficiências que não podem ser reabilitadas
– outros estão demasiado doentes para participar na terapia
– outros têm défices relativamente insignificantes
Kottke FJ, Lehman JF, Stillwell GK. Preface. In: Kottke FJ, Stillwell GK, Lehman JF, eds. Krusen's handbook of physical medicine and
rehabilitation, 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1982:xi-xix.
Questões éticas em MFR
• Selecção de doentes - dilemas
• Quem deve ser seleccionado?
– um paciente com necessidade considerável, mas um
prognóstico relativamente pobre, ou um menor com deficiência e
a promessa de um melhor resultado?
– um jovem que irá utilizar a sua formação durante uma longa vida
útil, ou uma pessoa mais velha que tem contribuído para a
sociedade ao longo de muitos anos?
– deve ser dada uma nova oportunidade a doente responsável
pela sua deficiência ou que abandonou tratamento anterior?
Questões éticas em MFR
• Relação Médico – Doente
– A competência dos doentes durante as primeiras
fases da reabilitação pode ser questionada
Caplan AL. Informed consent and provider-patient relationships in rehabilitation medicine. Arch Phys Med Rehabil 1988;69:312-317.
Meier RH III, Purtilo RB. Ethical issues and the patient-provider relationship. Am J Phys Med Rehabil 1994;72:365-366.
Venesy BA. A clinician's guide to decision making capacity and ethically sound medical decisions. Am J Phys Med Rehabil 1994;73:219-226.
Questões éticas em MFR
• Relação Médico – Doente
Pessoa que sofre deficiência súbita e grave
• necessita de tempo para se adaptar à realidade da deficiência
– Muitos experienciam angústia
• resultado da função alterada
– Pode ter medo do futuro e sentir-se incapaz de tomar
decisões
– Pode saber pouco sobre a deficiência e como esta pode
afectar as suas escolhas
Caplan AL. Informed consent and provider-patient relationships in rehabilitation medicine. Arch Phys Med Rehabil 1988;69:312-317.
Questões éticas em MFR
• Competência e Recomendações – nos profissionais da reabilitação será justificado ultrapassar os
desejos dos doentes que não tiveram oportunidade suficiente
para se adaptar à deficiência e para apreciar possibilidades
futuras?
– No início de terapia, justifica-se que os médicos usem a
persuasão e utilizem outros meios para restaurar ao paciente a
sua identidade, a capacidade de decisão e de autonomia, a
longo prazo
modelo educativo de cuidados de reabilitação
Caplan AL. Informed consent and provider-patient relationships in rehabilitation medicine. Arch Phys Med Rehabil 1988;69:312-317.
Questões éticas em MFR
• final do tratamento
– Durante a reabilitação, espera-se que os doentes
obtenham progressos mensuráveis até atingir os
objectivos
– Quando o doente atingiu um plateau, a continuação
dos tratamentos é justificável?
“dar a notícia”
lesões devastadoras - (LVM, AVC...)
com consequências permanentes que afectam todas as
vertentes da vida
– prognóstico funcional
• máxima importância – doente, família e equipa de reabilitação
• permite planear o futuro de forma mais realista
Kirshblum S, Fichtenbaum J. Breaking the News in Spinal Cord Injury. J Spinal Cord Med. 2008;31:7–12
Lohne V, Severinsson E. Hope during the first months after acute spinal cord injury. J Adv Nurs. 2004;47:279–286.
Dewar A. Nurses’ experiences in giving bad news to patients with spinal cord injuries. J Neurosci Nurs. 2000;32:324–330.
Ditunno JF, Flanders A, Kirshblum SC, Graziani V, Tessler A. Predicting outcome in traumatic SCI. In: Kirshblum SC, Campagnolo D, DeLisa JA,
eds. Spinal Cord Medicine. Philadelphia, PA: Lippincott/Williams & Wilkins; 2002:108–122.
“dar a notícia”
• Comunicar uma “má notícia” (LVM, AVC...)
– não é tarefa fácil
– provoca angústia no clínico que vai “dar a notícia”
“dar a notícia”
dar a notícia
• A maioria dos médicos
– estão preparados para prestar cuidados de qualidade técnica,
– não estão preparados para discutir informações relativas a um
mau prognóstico.
Ptacek JT, Eberhardt TL. Breaking bad news: a review of the literature. JAMA. 1996;276:496–502.
Fallowfield LJ. Things to consider when teaching doctors how to deliver good, bad and sad news. Med Teach. 1996;18:27–30.
“dar a notícia”
• Alguns médicos sentem que discutir um mau prognóstico
com um indivíduo logo após a lesão pode ser uma fonte
de depressão ou ansiedade pode afectar o desejo da
pessoa em participar na sua reabilitação
Não há dados que comprovem esta hipótese
Salander P, Bergenheim AT, Bergstrom P, Henriksson R. How to tell cancer patients: a contribution to a theory of communicating the diagnosis. J
Psychosoc Oncol. 1998;16:79–93.
“dar a notícia”
reter uma má notícia; “proteger o doente”
– geralmente é um erro
– frequentemente, surge a partir de um desejo de
proteger o detentor da informação
Byock I, Corbeil YS. Caring when cure is no longer possible. In: Overcash J, Balducci L, eds. The Older Cancer Patient. New York, NY: Springer
Publishing Company; 2003:193–214.
“dar a notícia”
reter uma má notícia
• Por melhor que seja dada a notícia de um prognóstico
negativo, deixa o doente com grandes preocupações
sobre a sua situação, que pode ser de natureza física,
social, psicológica, profissional ou espiritual
Byock I, Corbeil YS. Caring when cure is no longer possible. In: Overcash J, Balducci L, eds. The Older Cancer Patient. New York, NY: Springer
Publishing Company; 2003:193–214.
“dar a notícia”
reter uma má notícia
• A incapacidade de explicar o diagnóstico e prognóstico
de forma clara pode interferir com o processo de lidar
com a situação e reduzir o seu bem-estar subjectivo
Byock I, Corbeil YS. Caring when cure is no longer possible. In: Overcash J, Balducci L, eds. The Older Cancer Patient. New York, NY: Springer
Publishing Company; 2003:193–214.
“dar a notícia”
reter uma má notícia
• a incerteza causa sofrimento emocional
• a certeza pode ser terapêutica
Silbarfarb PM. Psychiatric problems in breast cancer. Cancer. 1984;53:820–824.
“dar a notícia”
dar a notícia
• Benefícios referidos, após informação do prognóstico (negativo)
– gratidão
– paz de espírito
– atitude positiva
– redução da ansiedade
– melhor adaptação
Maguire P. Breaking bad news. Eur J Surg Oncol. 1998;24:188–199.
Girgis A, Sanson-Fisher RW. Breaking bad news 1: current best advice for clinicians. Behav Med. 1998;24:53–59.
Rosenbaum ME, Ferguson KJ, Lobas JG. Teaching medical students and residents skills for delivering bad news: a review of strategies. Acad
Med. 2004;79:107–117.
Ptacek JT, Eberhardt TL. Breaking bad news: a review of the literature. JAMA. 1996;276:496–502.
“dar a notícia”
uma boa notícia
• O clínico está muitas vezes ansioso por partilhar um bom
prognóstico com o doente que tem uma lesão
neurológica incompleta, mesmo sem ser solicitado pelo
paciente
Kirshblum S, Fichtenbaum J. Breaking the News in Spinal Cord Injury. J Spinal Cord Med. 2008;31:7–12
“dar a notícia”
dar a notícia
• provável não haver método ideal de dar a notícia
• as abordagens deverão basear-se em diferentes estilos
pessoal e institucional, bem como os antecedentes do
doente, educação, cultura, sexo, idade e situação na
vida…
Kirshblum S, Fichtenbaum J. Breaking the News in Spinal Cord Injury. J Spinal Cord Med. 2008;31:7–12
“dar a notícia”
dar a notícia
• Quem?
– Discutir o prognóstico é da responsabilidade do médico
chefe/mais experiente
– não delegar noutros membros, incluindo médicos internos ou estudantes
– a presença de colega deve ser encorajada
Kirshblum S, Fichtenbaum J. Breaking the News in Spinal Cord Injury. J Spinal Cord Med. 2008;31:7–12
“dar a notícia”
dar a notícia
• Onde?
– local privado e calmo
– perguntar se deseja presença de familiar / amigo ou
– só depois de uma primeira conversa com o doente
Kirshblum S, Fichtenbaum J. Breaking the News in Spinal Cord Injury. J Spinal Cord Med. 2008;31:7–12
“dar a notícia”
dar a notícia
• Como?
– de forma delicada pode diminuir a ansiedade e stress
– ter o conhecimento, capacidade e vontade para responder às
perguntas difíceis que muitas vezes se seguem
– ter em conta a personalidade do doente, cultura, educação, idade
e outros factores atenuantes
– estar atento à sua reacção emocional
Girgis A, Sanson-Fisher RW. Breaking bad news 1: current best advice for clinicians. Behav Med. 1998;24:53–59.
Kirshblum S, Fichtenbaum J. Breaking the News in Spinal Cord Injury. J Spinal Cord Med. 2008;31:7–12
“dar a notícia”
dar a notícia
• ABCDE - Rabow e McPhee
– Advanced preparation
– Build a therapeutic environment
– Communicate well
– Deal with patient and family reactions
– Encourage and validate emotions
Rabow MW, McPhee SJ. Beyond breaking bad news: how to help patients who suffer. West J Med. 1999;171:260–263.
“dar a notícia”
dar a notícia
• Quando?
a maioria, quando internados para Reabilitação convicção de que
vão “melhorar”
– não de imediato, se lesão completa / grave; estabelecer uma
relação empática e ver as reacções do doente…
– nunca retirar a esperança no futuro
Kirshblum S, Fichtenbaum J. Breaking the News in Spinal Cord Injury. J Spinal Cord Med. 2008;31:7–12
“dar a notícia”
dar a notícia
Porquê a mim? Porquê eu?
“dar a notícia”
dar a notícia Porquê a mim? Porquê eu?
O papel do sentido • Bulman e Wortman (LVM)
– Deus tem um motivo
– sorte
– predeterminação
– uma razão pessoal
– probabilidade
– merecedor
Bulman RJ, Wortman CB. Attributions of blame and coping in the ‘‘real world’’: severe accident victims react to their lot. J Pers Soc Psychol.
1977;35:351–363.
“dar a notícia”
dar a notícia Porquê a mim? Porquê eu?
O papel da esperança – o papel da esperança, espiritualidade e religião devem ser
considerados
– ajudam cada um a lidar com a sua lesão e a ganhar significado e
propósito na vida
– Maiores níveis de esperança estão associados com menores
níveis de depressão e melhoria psicossocial pós-lesão Snyder CR. Reality negotiation: from excuses to hope and beyond. J Soc Clin Psychol. 1989;8:130–157.
Elliott TR, Witty TE, Herrick S, Hoffman JT. Negotiating reality after physical loss: hope, depression and disability. J Pers Soc Psychol.
1991;14:608–613.
“dar a notícia”
dar a notícia Porquê a mim? Porquê eu?
O papel da esperança – Informar os doentes de suas capacidades funcionais antecipadas
(conduzir, trabalhar, função sexual, actividades de recreação…)
pode ser animador para a maioria
– Ter esperança parece ser benéfico, independentemente de a
esperança vir a ser concretizada
Kirshblum S, Fichtenbaum J. Breaking the News in Spinal Cord Injury. J Spinal Cord Med. 2008;31:7–12
“dar a notícia”
dar a notícia Porquê a mim? Porquê eu?
O papel da esperança – permite que uma pessoa se mova a partir do presente,
que pode envolver várias perdas,
para um futuro que pode ser melhor
Mesmo perante um mau prognóstico, é raro não existir algo sobre o qual
se deve ter esperança
Kirshblum S, Fichtenbaum J. Breaking the News in Spinal Cord Injury. J Spinal Cord Med. 2008;31:7–12
Comunicar em Reabilitação
A alegria e a tristeza são acidentes da alma; o corpo
engorda com a alegria e emagrece com a tristeza
Henri de Mondeville (1260-1320)
• Não encontres a falta, encontra o remédio
Henry Ford (1844-1929)