leucemia linfoblastica aguda

LEUCEMIA LINFOBLASTICA

AGUDA

FACULTAD DE MEDICINA Y CIRUGIA DE LA UABJO

ASIGNATURA: PATOLOGÍA CLINICA

CATEDRATICO: DR. FELIPE VAZQUEZ LOZA

ELABORO: LÓPEZ LUIS DANIELNAVA SÁNCHEZ RAÚL

Las leucemias son neoplasias de células hematopoyéticas que proliferan inicialmente en la medula ósea, se diseminan a la sangre y posteriormente a otros tejidos

Estas células muestran defectos de maduración y su acumulación en la médula ósea disminuye la hematopoyesis normal a la que acaban sustituyendo.

Hematología clínica, Temas de Patología Medica J.M Arribas Castrillo, edit, Universidad de Ovideo, pág. 279

LEUCEMIA

Leucemia

Linfoblastica

Aguda

Crónica

Mieloblastica

Aguda Crónica

CLASIFICACION DE LAS LEUCEMIAS

Referencia: Hematología clínica, Temas de Patología Medica J.M Arribas Castrillo, edit, Universidad de Ovideo, pág. 279 Elaboro: López Luis Daniel, Nava Sánchez Raúl

Referencia: Publicación del Instituto Nacional de Cáncer pag. 4 Elaboro: López Luis Daniel, Nava Sánchez Raúl

CLASIFICACION DE LAS LEUCEMIAS

Linfocitos Normales Linfocitos con LLA

Patología Celular de LLA

Referencia: Hematología clínica, Temas de Patología Medica J.M Arribas Castrillo, edit, Universidad de Ovideo, pág. 301

Elaboro: López Luis Daniel, Nava Sánchez Raúl

La Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA) es una enfermedad neoplásica que se origina de la mutación somática de un progenitor linfoide único en alguna de las fases de diferenciación de la maduración celular.

DEFINICIÓN DE LLA

Referencia: Beutler E., Williams Hematología, Leucemia linfoblástica aguda, Diagnostico y clasificación celular: pág. 1139


La proliferación y el acumulo en la medula ósea de balastos genera supresión de la hematopoyesis por lo tanto:

Anemia Trombocitopenia Neutropenia

Manifestaciones de LLA

Referencia: Beutler E., Williams Hematología, Leucemia linfoblástica aguda, Diagnostico y clasificación celular: pág. 1139-1140


El acumulo extra medular ocurre en:

Meninges Gónadas Timo Bazo Ganglios linfáticos

Invasión a otros tejidos



El inicio y progresión de la LLA se producen por mutaciones sucesivas

Alteraciones en genes implicados en proteínas que alteran la estabilidad de la reparación del ADN

Agentes del medio ambiente como Radiaciones ionizantes Múgatenos químicos Sin embrago la mayoría de los pacientes no tiene

factores etiológicos discernibles

ETIOLOGIA



La LLA es mas frecuente en pacientes menores de 15 años, representando una cuarta parte de todos los canceres

INCIDENCIA



Factores genéticos predisponentes (5%) Síndromes Genéticos (10 – 30 veces mas

riesgo) Exposición continúa a rayos X Exposición a pesticidas Radioterapias Benceno Quimioterapia

FACTORES DE RIESGO



CARACTERÍSTICAS CLINICAS


Fatiga Letargia Dolor óseo Artralgias Palidez Petequias

SIGNOS Y SINTOMAS• Equimosis• Hepatomegalia• Esplenomegalia• Linfadenopatias • Infecciones

frecuentes• Perdida de peso por

razones desconocidas.Referencia: Beutler E., Williams Hematología, Leucemia linfoblástica aguda, Diagnostico

y clasificación celular: pág. 1143Elaboro: López Luis Daniel, Nava Sánchez Raúl

Infecciones

Anemia y hemorragia

Problemas dentales

COMPLICACIONES



Examen físico

Análisis de Sangre

Biopsia

Diagnostico inmunológico

METODOS DIAGNOSTICOS



DIAGNÓSTICO Y CLASIFICACIÓN CELULAR.

EXAMEN MORFOLÓGICO, ESTUDIO INMUNIFENOTÍPICO Y

CITOGENÉTICO.

EXAMEN MORFOLOGICO.

Frotis sanguíneo normal.

LLA L1 (Infancia

85%), blastos de tamaño uniforme, con cromatina nuclear homogénea, nucléolos no precisos y citoplasma escaso con poco gránulos.

Elaboró: López Luis Daniel; Nava Sánchez Raúl. Referencias: Goldmann & Bennett: Cecil Tratado de Medicina Interna, 21 ED. VOL 1; LEUCEMIAS

AGUDAS; pag. 1054-1057.Beutler E., Williams Hematología, Leucemia linfoblástica aguda, Diagnostico y clasificación celular:

pág. 1146-1147.

CLASIFICACION MORFOLOGICA DE LA LLA.

EXAMEN MORFOLOGICO.

LLA L2 (adultos) blastos mayores, pueden tener nucléolos.

Elaboro: López Luis Daniel; Nava SánchezRaúl. Referencias: : Goldmann & Bennett: Cecil Tratado de Medicina Interna, 21 ED. VOL 1; LEUCEMIAS AGUDAS;

pag. 1054-1057.Beutler E., Williams Hematología, Leucemia linfoblástica aguda, Diagnostico y clasificación celular: pág. 1146-

1147.http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1245178908702166

EXAMEN MORFOLOGICO.

Elaboro: López Luis Daniel; Nava Sánchez Raúl. Referencias:Goldmann & Bennett: Cecil Tratado de Medicina Interna, 21 ED. VOL 1; LEUCEMIAS AGUDAS; pag. 1054-

1057.Beutler E., Williams Hematología, Leucemia linfoblástica aguda, Diagnostico y clasificación celular: pág. 1146-1147.

http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1245178908702166

LLA L3 (1-5% adultos equivalente leucémico a linfoma de Burkitt) blastos muy precisos con nucléolos prominentes, citoplasma intensamente basófilo con vacuolas.

Manifestaciones de

LaboratorioAnemia

Trombocitopenia

Leucocitos Periféricos es variable: 25% leucocitosis muy alto (> 5000/microL) 50% 5,000 a 50,000, 25% Leucopenia ( < 5,000/microL)

Blastos en Sangre Periférico Elaboro: López Luis Daniel; Nava Raúl.

Referencias: Beutler E., Williams Hematología, Leucemia linfoblástica aguda, Manifestaciones de Laboratorio: pág.. 1153

ESTUDIO INMUNOFENOTIPICO.

Marcadores de alta sensibilidad: CD19 para la estirpe B, CD7 para la estirpe T y CD13 o 33 para cel. Mieloides.

Marcador altamente especifico: CD79a citoplasmático para cel. B, CD3 citoplasmático para cel. T y mieloperoxidasa citoplasmática para cel. Mieloides.

Elaboro: López Luis Daniel; Nava Raúl.Referencias: Beutler E., Williams Hematología, Leucemia linfoblástica aguda, Diagnostico y clasificación

celular: pág.. 1146-1147

ESTUDIO CITOGENÉTICO.

Anormalidad mas común: cromosoma Filadelfia (Ph) [t(9;22)] translocación que provoca la fusión de los genes BCR-ABL relacionada cerca del 20% con la LLA adulto y 5% en niños.

Translocación mas frecuente en niños con LLA es t(12;21) con los genes TEL-AML1. 25% LLA niñez y LLA adulto.

Elaboro: López Luis Daniel; Nava Raúl. Referencias: : Goldmann & Bennett: Cecil Tratado de Medicina Interna, 21 ED. VOL 1; LEUCEMIAS

AGUDAS; pág.. 1055-1056.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.

Purpura trombocitopénica idiopática. Anemia aplásica. Hipereosinofilia. Mononucleosis infecciosa. Tos ferina o para- tos ferina. Neuroblastoma, rabdomiosarcoma y

retinoblastoma.

Elaboro: López Luis Daniel; Nava Raúl. Referencias: Beutler E., Williams Hematología, Leucemia linfoblástica aguda, Diagnostico

diferencial: pág.. 1148-1149.

TERAPIA.

Complicaciones metabólicas. Hiperleucocitosis (leucoaferesis/

exanguinotrasfusiones). Control de infecciones (antibióticos de amplio

espectro). Apoyo hematológico (transfusiones). Terapia antileucémica.

Elaboro: López Luis Daniel; Nava Raúl. Referencias: Beutler E., Williams Hematología, Leucemia linfoblástica aguda, Terapia: pág..

1149-1150.

TRATAMIENTO.

Agentes alquilantes: ciclofosfamida. Clorambucil, busulfan, nitrosureas (BCNU, CCNU).

Antimetabolitos: metotrexato, 6-mercaptopurina, arabinosido de citosina, 6-tioguanina, hidroxiurea.

Antraciclinas (fijación al ADN): daunorrubicina, adriamicina, mitoxantrona.

Alcaloides de la vinca (inhibidores de la mitosis): vincristina, vinblastina, vindesina.

Elaboro: López Luis Daniel; Nava Raúl. Referencias: Ruiz Argüelles G. J. Fundamentos de Hematologia; 3ra Ed. Leucemias Agudas. Tratamiento;

pag. 236-239.

Medicamentos misceláneos como

corticosteroides, L- asparaginasa, interferones, desoxicoformicina, fludarabina, acido holo-transretinoico, cladribina.

Tx del S.N.C: Irradiación craneal/metotrexato intratecal.

Trasplante alogénico: trasplante de progenitores hematopoyéticos.

Elaboro: López Luis Daniel; Nava Raúl. Referencias: Ruiz Argüelles G. J. Fundamentos de Hematologia; 3ra Ed. Leucemias Agudas. Tratamiento; pag.

236-239.

TRATAMIENTO.

CURSO Y PRONÓSTICO:

RECAIDA.

Definida por la reaparición de células leucémicas en cualquier lugar del cuerpo (médula, hueso, músculos, riñón, mediastino, pleura).

Ocurre durante el tratamiento o en los primeros 2 años de su finalización.

Signos de recaída: anemia, leucocitosis, leucopenia, trombopenia, hepato/esplenomegalia, dolor óseo, fiebre.

Elaboro: López Luis Daniel; Nava Raúl. Referencias: Beutler E., Williams Hematología, Leucemia linfoblástica aguda, Curso y Pronóstico

pág.. 1152-1143

SECUELAS DEL TRATAMIENTO.

Hiperglucemia (Tx prednisona, vincristina, L-asparraginasa).

Hipercoagulabilidad (trombosis cerebrales/ trombosis de venas periféricas).

Neurotoxicidad y necrosis ósea aséptica (metotrexato y corticoides).

Cardiomiopatía severa (antraciclinas).

Irradiación craneal (trastornos

neuropsiquiatricos, anormalidades endocrinas).

La complicación mas devastadora es el desarrollo de un segundo cáncer, especialmente tumores cerebrales y leucemia mieloblastica aguda.

Niños con irradiación hasta los 6 años/ fusión ETV- CBFA2 en blastos leucémicos mas susceptibles a desarrollar tumores cerebrales.

Elaboro: López Luis Daniel; Nava Raúl. Referencias: Beutler E., Williams Hematología, Leucemia linfoblástica aguda, Secuelas del

Tratamiento, pág.. 1153

SECUELAS DEL TRATAMIENTO.

FACTORES PRONÓSTICOS.

Edad: 1-9 y 10-15 años mejor pronóstico; tener menos de 1 año o mas de entre 30-35 pronostico desfavorable.

Sexo (hombres peor pronóstico). Cifra inicial de leucocitos: criterio de mayor

riesgo cant. sup. a 50 x 109/l, LLA infantil > riesgo lecositosis 100-200 x109/l, LLA adultos cifras de 25-30 x 109/l > riesgo.

Rapidez de la respuesta al Tx inicial: de

desaparición o persistencia de blastos circulantes tras 7 días de monoquimioterapia con prednisona y persistencia de cant. Significativa de blastos (>10%) en el aspirado de medula ósea en el día 14 tras el inicio del Tx.

Nivel de enfermedad mínima residual tras el Tx.

Elaboro: López Luis Daniel; Nava Reyes Raúl. Referencias: Beutler E., Williams Hematología, Leucemia linfoblástica aguda, Factores pronósticos: pág.. 1154-

1155.Rodes Teixidor J., Guardia Masso J. Medicina Interna Vol. II 2da Ed. Leucemia Linfoblástica Aguda, Factores

Pronósticos. Pág.. 2883.

FACTORES PRONÓSTICOS.

Historia Clínica

Paciente Masculino de 19 años de edad,

proveniente de Juchitán de Zaragoza, Oaxaca, quien llega al servicio de Urgencias del Hospital General Aurelio Valdivieso, ingresado con signos y síntomas de Abdomen Agudo y Presencia de Fiebre.

Posterior a su ingreso es referido al servicio de Medicina Interna para su adecuada valoración

Ficha de Identificación

Elaboro: López Luis Daniel, Nava Sánchez RaúlReferencias: Archivo Clínico

Paciente con antecedentes de Tabaquismo

desde los 14 años y antecedentes de consumo de marihuana desde los 15 años

Refiere exposición a pesticidas desde hace 3 años (fumigación en zona de trabajo)

Niega fracturas, intervenciones quirurgicas, alergias a medicamentos o alimentos

Antecedentes


Motivos de consulta

Px masculino de 19 años llega a urgencias presentando astenia, adinamia, perdida de peso, gingivorragia intermitente, mialgias, artralgias y dolor óseo.


EXPLORACIÓN FISICA.

Palidez de tegumentos Mal estado de

hidratación Fiebre Perdida de peso Adenomegalias

cervicales. Abdomen con

hepato/esplenomegalia y cadena inguinal palpable.Elaboro: López Luis Daniel, Nava Sánchez Raúl

Referencias: Archivo Clínico

Palidez de tegumentos Mal estado de

hidratación Fiebre Perdida de peso Adenomegalias

cervicales. Abdomen con

hepato/esplenomegalia y cadena inguinal palpable.

IMPRESIÓN

DIAGNOSTICA Síndrome Mielodisplásico.

Probable leucemia linfoblástica aguda.


EXAMENES DE LABORATORIO.

PARÁMETROS VALORES DE REFERENCIA

ERITROCITOS (RBC) 4.00 – 6.20 [10^6/uL]HEMOGLOBINA (HGB) 11 - 18 [g/dL]

HEMATOCRITO (HCT) 35.0 – 55.0 [%]

VCM 80.0 - 100 [fL]

HCM 26 - 34 [pg]

CHCM 31 - 36 [g/dL]

RDW 30.0 – 50.0 [fL]

PLAQUETAS (PLT) 150 - 450 [10^3/uL]LEUCOCITOS (WBC) 4.5 – 10.0 [10^3/uL]

NEUTROFILOS 2.0 – 3.0 [10^3/uL]

LINFOCITOS 0.8 – 5.1 [10^3/uL]

MONOCITOS 0.1 – 1.0 [10^3/uL]

EOSINOFILOS 0 – 0.5 [10^3/uL]

BASOFILOS 0.2 – 1.0 [10^3/uL]

TABLA. 1.1 BIOMETRÍA HEMÁTICA COMPLETA (PARÁMETROS NORMALES).

Elaboro: López Luis Daniel; Nava Sánchez Raul. Fuente: Archivo clínico.

PARÁMETROS. BH. 8/03/13

BH. 15/04/13

BH. 6/08/13

VALORES DE REFERENCIA

WBC 11.7 11.3 21.35 4.5 – 10.0 [10^3/uL]

RBC 3.77 3.70 2.95 4.00 – 6.20 [10^6/uL]

HGB 12.5 11.6 9.3 11 - 18 [g/dL]

HCT 35 34.3 28 35.0 – 55.0 [%]

PLT 197 101 132 150 - 450 [10^3/uL]

TABLA 1.2 BIOMETRÍA HEMÁTICA (COMPARACIÓN CRONOLOGICA).

PARÁMETROS. BH. 20/08/13

BH. 23/08/13

BH.1/09/13

VALORES DE REFERENCIA.

WBC 41.69 18.73 43.93 4.5 – 10.0 [10^3/uL]

RBC 1.6 2.51 2.90 4.00 – 6.20 [10^6/uL]

HGB 4.9 7.6 8.4 11 - 18 [g/dL]

HCT 13.9 23.2 26.3 35.0 – 55.0 [%]

PLT 30 20 7 150 - 450 [10^3/uL]

Elaboro: López Luis Daniel; Nava Sánchez Raul. Fuente: Archivo clinico.

TABLA 1.3 BIOMETRÍA HEMÁTICA (COMPARACIÓN CRONOLOGICA).

FECHA TRANFUSIONE

S CANTIDAD

21/08/13 CE 2

22/08/13 CE 1

24/08/13 CE 1

26/08/13 CE 1

26/08/13 PLAQUETAS 1

27/08/13 PLAQUETAS| 2

Transfusiones Sanguíneas


Se realizaron 2 ultrasonidos de abdomen al paciente:

16 de Marzo del 2013: Esplenomegalia, Adenopatías Retroperitoneales

24 de Agosto de 2013:Datos de Hepato-esplenomegalia Crecimientos Ganglionares Retroperitoneales Resto de estructuras abdomino-pelvicas normales

Ultrasonido de Abdomen


Resultados: Presencia de Blastos Linfoides 80%

Leucemia Aguda Linfoblastica L1

Aspirado Medular Óseo


INDICACIONES

MÉDICAS. Soluciones administradas desde su ingreso a

medicina interna (20/08/13): solución salina al 0.9% c/8hrs mas 20 mEq de KCL mas MgSO4.

Medicamentos: amikacina, omeprazol, ceftazidima, paracetamol, metoclopramida, metamizol, senosidos AB, alopurinol, tramadol, fluconazol y dexametasona.


NOTA DE EVOLUCIÓN. Px se reporta delicado pero estable, en espera

de inmunofenotipo y cariotipo. Pronostico a reserva de la evolución.


leucemia linfoblastica aguda

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