lesiones penetrantes de tráquea cervical

8/7/2019 Lesiones penetrantes de tráquea cervical

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154 REV MED POST UNAHVol. 5 No. 2Mayo-Agosto, 2000.

HERIDAS PENETRANTES DE TRAQUEA CERVICAL¿ES LA TRAQUEOSTOMIA REALMENTE NECESARIA?

PENETRATING INJURIES OF THE CERVICAL TRACHEA

IS TRACHEOSTOMY REALLY NECESSARY?

Santos Caiderwood-Altamirano*, Francisco Ayes-Valladares**

RESUMEN.OBJETIVO: Demostrar que las lesionespenetrantes de tráquea cervical pueden y deben sermanejadas hasta donde sea posible con cierre primariocon o sin resección y sin necesidad de traqueostomia yque la identificación de las lesiones asociadas y sumanejo adecuado es factor predominante en la evoluciónde los pacientes.MATERIAL Y MÉTODOS: Se realizó un estudioprospectivo y analítico que comprendió un periodo de 1año 10 meses, desde Diciembre de 1998 a septiembre del2000. Se incluyó a 24 pacientes que fueron recibidos yatendidos en la Emergencia de Cirugía del Hospital Es-cuela. A los pacientes seleccionados se les aplicó un

instrumento de recolección de datos y los resultados seanalizaron en gráficos y tablas.RESULTADOS: De los 24 pacientes seleccionados parael estudio, 14 fueron sometidos a cierre primario comoúnico tratamiento además del manejo de lesiones conco-mitantes. Las complicaciones se derivaron de estas últi-mas y son alrededor del 21%, con una estancia promediode 9 días. No hubo mortalidad. 10 pacientes manejadoscon traqueostomía y cierre primario de las lesiones de víaaérea se complicaron en el 40% de los casos con unaestancia hospitalaria promedio de 24 días. El 20% falle-ció por las lesiones concomitantes.CONCLUSIONES:Los resultados obtenidos concuer-dan con la literatura revisada y nos permiten recomendar

el manejo de ias heridas de la vía aérea cervical con o sinlesiones digestivas y/o vasculares sin traqueostomía deno tener indicaciones precisas.

PALABRAS CLAVES: Traqueostomía, Traqueorrafía,resección traqueal, Laringoscopia.

SVMMARY.OBJECTÍVE. To demónstrate that thepenetrating injuries ofthe cervical trachea with or with-out resection, a\'0iding unnecessary tracheostomy and that the idenüficalion of can and musí be managed withprimary repair associated injuries is determinan! in theoutcome ofpatients. MATERIAL AND METHODS: A prospective andana-lytical study was moded covering 1 year and 10 monthsfrom December, 1998 throngh september, 2000. Tweníy-four patients were included after being attended in theSurgery Emergency Room of the Hospital Escuela. Toselected patients we applicated an instrument for datarecollection and the resalís were analyzed in graphics

and charts. RESULTS: From the 24 cases selected, 14 patientsunderwent primary repair without tracheostomy as onlyíreatment for cervical airway injuries and treatment of combined injuries. Complications ranged around 21% inassociation with digesüve injuries. There were no mor-tality in this group and the hospital stay was short (mean^ 9 days). 10 patients underwent primary repair and tracheostomy with morbidity of 40% and mortalityof 20% because of combined injuries, the hospital staywas longer with a mean of24 days. CONCLUSIONS: Theresults we obtained are in accor-dance with medicalliterature and aloud us to propose primary repair of cervical airway injuries associated or not to vascular or

digestive injuries without tracheostomy unless there areprecise indications for it.

KEY WORDS: Tracheostomy, Tracheorrafy, trachealresection, Laryngoscopy.

* Médico Residente de III Año de Postgrado de Cirugía General Universidad Nacional Autónoma de Honduras. **Departamento de Cirugía Genral Hospital Escuela. Tegucigalpa, Honduras.



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Rev Med Post UNAH Vol. 5 No. 2 Mayo-Agosto, 2000 HERIDAS PENETRANTES DE TRAQUEA CERVICAL...

INTRODUCCIÓN.

Las lesiones laringotraqueales son comunes en eltrauma penetrante de cuello. Esta lesión combinadarepresenta aproximadamente el 10% de los pacien-tes con lesión penetrante cervical. En lo que es talvez la mayor serie de pacientes con lesiones pene-trantes de la vía aérea, Kelly y Col. (1) reportaron100 casos de los cuales 78 correspondían a la trá-quea cervical y 22 de tráquea torácica y bronquiosprincipales. La mortalidad de las lesiones cervicalesfue de 14% y de las torácicas de 50%. Pero la ocu-rrencia de lesiones esofágicas asociadas y más si

pasan desapercibidas de inicio, aumenta la mortali-dad hasta el 21%. La broncoscopia y la esofagosco-pia (23) se realizan en forma rutinaria en pacientescon lesiones penetrantes, pero estos procedimientosfrecuentemente son diferidos si el paciente requiereexploración de emergencia para controlar hemorra-gia. Es imperativo el control de la vía aérea eidealmente debería tenerse una radiografía de tóraxa la brevedad posible.

Si la endoscopia no puede realizarse antes de laexploración cervical, el esófago cervical debe ser

explorado en toda su extensión ya que las conse-cuencias de una lesión esofágica desapercibida nopueden ser subestimadas. Las manifestaciones varí-an de acuerdo a la localización y severidad de lalesión penetrante. Frecuentemente las manifestacio-nes de lesiones asociadas, particularmente las deorigen vascular; pueden oscurecer las manifestacio-nes clínicas esperadas en las lesiones de la vía aé-rea. Los principios del manejo giran alrededor delcontrol inmediato de la vía aérea, pero la ocurrenciade una lesión primaria de la misma presenta pro-blemas especiales. La mayoría de los pacientes, aun

aquellos con lesiones de la tráquea pueden ser ma-nejados con intubación naso u orotraqueaí. Ocasio-nalmente se requiere asistencia con el broncoscopioflexible, especialmente en casos de disrupción detraquea cervical. La traqueostomía si bien rara vezes requerida, puede ser necesaria en casos de lesiónlaringotraqueal o en el individuo con trauma facialcomplejo. Ya que la reparación primaria, con o sinresección de la vía aérea es el tratamiento de elec-ción se prefiere evitar la traqueostomía siempre quesea posible dado que puede afectar la evolución dela reparación definitiva (47). Levy y Col. reportaron29 casos recopilados en 2 años de los cuales el 55%se manejaron exitosamente sin traqueostomía (8).

Pacientes con heridas de la tráquea cervical co-múnmente se presentan con disnea y enfisema sub-cutáneo del cuello. La hemoptisis leve es relativa-mente frecuente, de hecho; la presencia de hemopti-sis masiva asociada a lesión aislada de la vía aéreaes rara y generalmente indica lesión vascular con-comitante. En caso de lesión combinada laringotra-queal, se puede observar también estridor, hipersen-sibilidad cervical y dificultad respiratoria franca (9).Es común que pacientes con heridas penetrantesdesarrollen neumotorax si bien este hallazgo no esespecífica de lesión de vía aérea. Por el contrario,las lesiones de la vía aérea pueden presentarse con

hallazgos tan sutiles como neumomediastmo o enfi-sema subcutáneo observable solo la radiografía detórax.

El abordaje ideal de la vía aérea en orden de realizaruna reparación primaria es decidido por la localiza-ción de la lesión y por la presencia de lesiones aso-ciadas, sean vasculares o de otros órganos. Para eltrauma de tráquea cervical, la incisión transversa(Kocher) que puede ser extendida a ambos lados encaso de lesiones vasculares, es la preferida ya quelas lesiones más frecuentes son las de la cara

anteroíateral de la tráquea cervical.

El cierre primario se recomienda generalmente consutura absorbible (poliglicólico o poliglactinato) del30 o 40 en un solo plano (10), la interposición mus-cular con omohiodeo o estemocleidomastoideo esesencial en caso de lesión agregada del esófago y/ovascular en orden de disminuir ía posibilidad de unafístula tráqueoesofágica o tráqueoarterial (11).

Otras complicaciones además de las fístulas sonerosión arterial por drenos, estenosis traqueal o

laringotraqueal y mediastinitis. El diagnóstico opor-tuno, la intervención temprana y el manejo quirúr-gico apropiado deberán minimizar estas complica-ciones en contraposición con la traqueostomía in-discriminada sin exploración sistemática y la colo-cación de drenajes a ciegas que se asocia a morbili-dad importante y prolongadas estancias hospitala-rias y complicaciones adicionales (12,13,14,15).

La siguiente tabla destaca los principios recomen-dados para el manejo del trauma laringotraquealagudo propuesto por Mathison y Grillo (15,16).



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MATERIAL Y MÉTODOS.

Se realizó un estudio prospectivo y analítico quecomprendió un período de 1 año 10 meses, desdeDiciembre de 1998 a septiembre del 2000. Se in-cluyó a 24 pacientes que fueron recibidos y atendi-dos en la Emergencia de Cirugía del Hospital Es-cuela. Se excluyó a i 4 pacientes con heridas pene-trantes que no interesaron la vía aérea. Del universodel estudio, que lo integran todos los pacientes conheridas penetrantes de cuello, sólo el 63% calificópara nuestro estudio. A los pacientes seleccionados

se les aplicó un instrumento de recolección de datosdiseñado para el estudio que tomó en cuenta losdatos demográficos de los pacientes, mecanismo delesión, sitio del impacto o penetración, estadohemodinámico, presentación clínica, estudio dia-gnóstico, procedimiento quirúrgico, hallazgos delprocedimiento y evolución Post Operatoria queincluyó el número de días con tubo de traqueosto-mía si fue el caso y estancia intrahospitalaria así como las complicaciones que se presentaron. Losdatos obtenidos de la aplicación del instrumento derecolección fueron analizados en gráficos y cuadros

mediante el cruce de variables y fueron expresadosen porcentajes y comparados con lo reportado por laliteratura internacional.

RESULTADOS.

Se tomó un total de 24 expedientes clínicos de pa-cientes que acudieron al Hospital con heridas pene-trantes de cuello con compromiso de vía aérea cer-vical. El 100% de los casos seleccionados eran va-rones. La distribución por edad fue así: menores de 20

años 25% (N=6), de 20 a 35 años 45.8% (N=ll),de 36 a 50 años 20.8% (N=5) y mayores de 50 años8.4% (N=2).

El mecanismo de lesión más frecuente fue la agre-sión con arma blanca 66.6% seguido por herida porproyectil de arma de fuego 25% y el restante 8.4%fue producido por perdigones de arma de fabrica-ción casera. En cuanto a la procedencia, 58.3% (N=14) acudie-ron del área urbana y poblados aledaños del DistritoCentral. Curiosamente, la cuarta parte de )os casos(N=6) procedían de Comayagua.V Doce de los 14pacientes procedentes del área urbana arribaron pocodespués del evento traumático. 11 de 12 pacientesque llegaron en las primeras doce horas del eventotraumático y el caso restante fue referido con más

de 24 horas de evolución. (Ver Cuadro 1) CUADRO 1

TIEMPO DE EVOLUCIÓN ENTRE LESIÓN YARRIBO AL HOSPITAL

Veintidós pacientes que equivale al 91.6% de loscasos presentaron lesión en la Zona II deMonson. Un caso presentó lesión en Zona I y otroen el límite de Jas Zonas II y III (Ver Cuadro 2).

La herida fue central en 58.3% de los casos (N=14),el 33.3% fueron del lado izquierdo, 4.2% del ladoderecho y en el caso restante (4.2%) es anteroiateralizquierda. No existió predominancia de localización



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central o lateral con respecto a la ocurrencia de lesiones asociadas (digestivas o vasculares). Las manifestaciones clínicas más frecuentes fueron: dolor en el área de penetración 100%, hemoptisis 95.8% (N=23) y enfisema subcutáneo 91.6% (N=22).

La presencia de fuga aérea se documentó en 19casos (79.1%), fuga de saliva en otros 12 pacientes(50%) de los cuales sólo 8 presentaron lesión de víadigestiva, los restantes cuatro sufrieron lesión altaen la laringe. Con respecto a las manifestacioneshemorrágicas, ocho casos (33.3%) presentaban

sangrado por la herida de los cuales solo uno porta-ba una lesión vascular y cuatro (16.6%), hematoma.De estos últimos, había lesión vascular asociadasólo en la mitad (N=2) (Ver Cuadro 3).

Trece pacientes (54%) presentaron lesiones asocia-

das a la herida de la vía aérea cervical. Las lesionesdigestivas comprenden 6 de estos 13 casos (25%) yde estas, cuatro involucraban esófago cervical y unala faringe. Hubo 3 lesiones vasculares, dos de yugu-lar interna, una aislada y otra asociada a lesión eso-fágica y una de la carótida izquierda. Un pacientecon herida autoinfhngida, presentó sección de am-bos nervios laríngeos recurrentes. Cuatro pacientespresentaron lesión de la glándula tiroides. La bajaincidencia de lesiones digestivas y vasculares estáen relación directa a que solo el 37.5% de los casospresentaban lesiones laterales en el cuello (Ver

Cuadro 4).

Dado que casi el total de los casos sugerían lesiónde vía aérea por clínica, la principal preocupación

fue descartar la posibilidad de lesiones asociadas,especialmente de vía digestiva y/o vascular. Ningu-na herida fue explorada digitalmente en la Sala deEmergencia. Eí 91.6% de los pacientes (N=22),tenían estudio radiológico de cuello en proyecciónAP y lateral, la realización de radiografía de tórax uotros estudios dependió de la ocurrencia simultáneade lesiones en el torso. El cumplimiento del proto-colo de heridas penetrantes de cuello para Zona II(91.6% de los casos), se vio entorpecido por variosfactores: estabilidad hemodinámica del paciente asu ingreso (2 casos), carencia de medio de contrastehidrosoluble, disponibilidad irregular de los servi-

cios de apoyo (Radiología y Endoscopia) y subes-timación por el cirujano tratante de la necesidad deaplicar los protocolos de trauma vigentes por lafalta de manifestaciones clínicas al arribo o porinexperiencia. Así, se realizó estudios contrastadosde vía digestiva con medio hidrosoluble sin fluoros-copia a 22 de los 24 pacientes, independientementedel tiempo transcurrido entre el evento traumático yel arribo al Hospital.

Cuatro de los 6 casos en los que había lesión con-comitante de la vía digestiva fueron diagnosticadosen el preoperatorio, los dos casos restantes fuerontrasladados a Sala de Operaciones, uno estable yotro en condición de hipovolemia tipo III y se rea-lizó traqueostomía sin exploración teniendo que serintervenidos posteriormente para resolver las lesio-

nes asociadas. Uno de estos pacientes requirió pro-cedimiento de Urschel y lavado mediastinal y falle-

CUADRO 3MANIFESTACIONES CLINICAS DE

PACIENTES CON LESIONES DE VIA AEREACERVICAL



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ció tardíamente al tratar de reconectar la vía diges-tiva. Solo 3 pacientes fueron sometidos a laringoscopiadirecta, en dos de ellos, en los que se sospechabalesión laríngea se confirmó la misma; el procedi-miento se realizó en Sala de Operaciones y por elcirujano a cargo de la exploración. Ningún pacientefue propuesto para combinar el estudio contrastadocon esofagoscopia ni arteriografía y se realizó bron-coscopia en el postoperatorio inmediato a 8 de los24 casos (33.3%). El 100% de los casos fueron intervenidos quirúrgi-camente. Los abordajes preferidos fueron la inci-

sión mediana de Kocher (N=10) y la incisión ester-nocleidomastoidea (N=10) del lado de la lesión. En4 casos, 2 con herida transcervical y 2 por perdigo-nes; se escogió el lado izquierdo para iniciar la ex-ploración. En los restantes dos casos, se decidió -contraviniendo los preceptos actuales de tratamien-to- explorar por la herida. Ambos casos sufrieroncomplicaciones de índole séptica y uno de ellosfalleció a consecuencia de las mismas. Los hallazgosoperatorios se enumeran a continuación: 14pacientes presentaron lesión laríngea, uno de ellos,quien se autoinfringió la herida, combinaba con

lesión de laríngeos recurrentes y sección traquealincompleta a dos niveles: cricotiroidea y en el 3o anillo traqueal. Curiosamente este paciente nopresentó lesión digestiva ni vascular. Otra de laslesiones de laringe involucró la membranacricotiroidea. En 10 de estos casos, la penetraciónfue al nivel del cartílago tiroides. Seis casospresentaron lesiones deJ 2o anillo traqueal, una deellas con lesión tirocricotiroidea concomitante y losrestantes 4 casos presentaron lesión a la altura del 3o anillo traqueal. Las lesiones faringoesofágicas seasociaron a lesiones del cartílago tiroides o de los

dos primeros anillos traqueales.a excepción delpaciente con la herida autoinfringida, ningúnpaciente sufrió lesión de la porción membranosa dela tráquea. Los procedimientos realizados pararesolver las heridas de la vía aérea son:debridamiento y cierre primario sin traqueostomíaindependientemente de la estructura lesionada y dela evolución de la misma en 14 casos (58.3%),resección y anastomosis laringotraqueal contraqueostomia (por lesión de recurrentes) en un caso(4.2%), debridamiento con cierre primario ytraqueostomía en 9 casos (37.5%). Dos de estos

casos fueron referidos de hospitales regionales contraqueostomía como única medida

primaria. A uno le fue realizada en reintervenciónpor desarrollo de fístula tráqueoesofágica (explora-do previamente por la herida penetrante y manejadosin puente muscular entre las líneas de sutura) y alotro se realizó traqueostomía sin exploración cervi-cal A pesar de tener una lesión esofágica asociada.A este paciente se realizó cierre primario en la rein-tervención y procedimiento de Urschel mas lavadomediastinal. Ambos pacientes fallecieron por com-plicaciones sépticas asociadas al manejo inicialinadecuado. La estancia hospitalaria del resto de pacientes contraqueostomía (N=4) osciló entre 9 y 48 días con un

promedio de 24 días y hubo 2 infecciones de heridaquirúrgica. (Morbilidad: 40%, mortalidad: 20%)Las complicaciones de los pacientes con cierreprimario sin traqueostomía (N=14) derivan de unalesión faríngea no reparada que desarrolló abscesode partes blandas que drenó espontáneamente y seasoció también a exploración por la herida pene-trante, y dos casos con infección de herida quirúrgi-ca, uno de ellos con lesión esofágica concomitante.La estancia hospitalaria promedio es 9 días oscilan-do entre 7 y 35 días en casos de lesiones digestivasasociadas. No hubo morbilidad asociada a las le-

siones de la vía aérea ni mortalidad en este grupo.(Morbilidad: 21.4%, mortalidad: 0%).

DISCUSIÓN.

Del total de lesiones penetrantes de cuello recibidasentre Diciembre de 1998 y Septiembre del 2000 enel Hospital Escuela, el 63% presenta lesión de ía víaaérea. Esto la coloca en nuestro centro por encimade las lesiones vasculares que son reconocidas en laliteratura médica internacional como las más fre-cuentes.

Recientemente hemos visto el aparecimiento de lasheridas por perdigones de armas de fabricacióncasera la cual es un nuevo reto para el manejo pro-tocolizado de estos pacientes. Casi el 60% de los casos proceden del casco urbanolo que permite su arribo temprano y activar el pro-tocolo en forma oportuna. Esto y la adecuada clasi-ficación de las lesiones son los factores que másinciden en el pronóstico de estos pacientes. El91.6% de los casos presenta lesión en ía Zona II deMonson lo cual nos hace compartir el criterio deexploración temprana en este tipo de lesiones (4,14).

Más del 90% de los pacientes presentan heridasanteriores e izquierdas y en nuestra serie, hemopti-



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sis leve, enfisema subcutáneo y fuga aérea son lasmanifestaciones más frecuentes de lesión laringo-traqueal similar a la literatura internacional (10).Más de la mitad de los casos presentaron lesionesasociadas, las lesiones faringoesofágicas son lasmás frecuentes y las que se asocian a mayor morbi-lidad. Los fallecimientos de esta serie se deben aeste tipo de lesiones y son el manejo inadecuado otardío los factores de más peso.

El protocolo de esta entidad traumática consiste enArteriografía, Laringoscopia, Broncoscopia y Eso-fagoscopia. Esta última se complementa con esófa-

gograma con medio hidrosoluble para disminuir laposibilidad de falsos negativos (10). En nuestro cen-tro existe limitación por la falta de disponibilidad deendoscopios en Sala de Emergencia, pero los estu-dios contrastados del esófago se realizan en formasistemática y expedita.

Como regla preferimos que el cirujano a cargo intu-be al paciente en Sala de Operaciones para valorarla laringe y faringe. No se realizan arteriografías enforma rutinaria en este tipo de pacientes. Laexploración temprana y selectiva de acuerdo a las

limitaciones del medio, es la conducta habitual ennuestro hospital. La incisión se elige en formaindividualizada, preferimos el acceso medio y es-ternocleidomastoideo izquierdo por el acceso rápidoal esófago en toda su extensión (14). El cierre pri-mario o la resección con anastomosis siempre conmaterial absorbible del 30 o 40 y el manejo de Jaslesiones asociadas fue exitoso en 14 pacientes(58.3%) con morbilidad alrededor de 21% depen-diente de las lesiones digestivas concomitantes y sinmortalidad (10,14). El 41.6% de los pacientes frieronsometidos a traqueostomía. La morbilidad es del

40% y la mortalidad del 20% ambas derivadas enparte de las lesiones asociadas. La traqueostomíaprolonga la estancia hospitalaria y predispone asepsis y estenosis traqueal (10,12). La revisión de laexperiencia acumulada en el Hospital Escuela conrespecto al manejo de las lesiones penetrantes decuello nos permite señalar lo siguiente: las heridaspenetrantes cervicales no han sido sino hasta hacepoco, manejadas por el cirujano general, esto res-tringe la experiencia en el manejo de lesiones aisla-das o combinadas de las estructuras cervicales y porende el tratamiento habitual no se basa en protoco-

los. Así, el uso de la traqueostomía se ha liberalizadoy se antepone a la clasificación y manejo correc-

to de las lesiones de la vía aéreodigestiva. Estoacarrea mayor morbilidad, mayor estancia hospita-laria y mortalidad por lesiones faringoesofágicasy/o vasculares. Hasta hace poco, se utiliza sistemá-ticamente el estudio contrastado de esófago preope-ratorio y cada vez más se tiende a realizar procedi-mientos endoscópicos protocolarios. Gran númerode pacientes son referidos de hospitales regionalespor cirujanos generales con o sin traqueostomiapara el manejo definitivo lo cual refuerza nuestrocriterio. La tendencia actual con respecto a las heri-das de tráquea y laringotraqueales no complejas esel cierre primario sin traqueostomía. Es deseable la

intubación naso o endotraqueal asistida con endos-copia flexible de ser necesario (4,15).

CONCLUSIONES.

Las heridas penetrantes de cuello se incrementan enfrecuencia paralelas al aumento de la violencia ci-vil. El 63% de las heridas penetrantes cervicalesatendidas en nuestro Centro presentan lesión sola ocombinada de la vía aérea. La aplicación de proto-colos es la única forma de señalar que paciente noes candidato a manejo quirúrgico inmediato y está

por encima de la experiencia empírica. Actualmenteel 85% de las lesiones cervicales están siendo pro-tocolizadas y exploradas por Residentes de CirugíaGeneral y en caso de requerir reparación de la víaaérea realizan cierres primarios y prescinden deluso sistemático de la traqueostomía sin indicaciónprecisa con lo que han disminuido la estancia hospi-talaria, las complicaciones inmediatas y tardías deestos pacientes.

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