Uso de Técnicas Especiales en el

Diagnóstico de Lesiones

Melánicas

SEAP Madrid 2015

Victor G. Prieto, MD, PhD Profesor

Depts. de Patología y Dermatología Universidad de Texas -

MD Anderson Cancer Center Houston TX, USA

Ed. de Metrópolis

Índice •Introducción • Inmunohistoquímica •CGH •FISH •Espectrometría de masas •Conclusiones

Introducción •Incidencia aumentada de melanoma (exposición a rayos UV) •Aumento de biopsias (lesiones pequeñas) •“Áreas inciertas” •Problema médico-legal •Necesidad de técnicas adicionales

•Ayuda al diagnóstico •Pronóstico •Confirmación de otras técnicas •Selección de pacientes para terapia diana

Inmunohistoquímica en

Lesiones Melanocíticas

S100

Más sensitiva Poco específica

HMB45

Nevus Melanoma

Bastante sensitiva Bastante específica “Maduración”

S100 MART1

MART1 Muy sensitiva Muy específica

Ki67

•Todas las células excepto en G0 •Patrón nuclear •Nivel y patrón de proliferación •Combinación con MART1

MITF Patrón nuclear

SOX10

Pz. de Canalejas

Maduración

•Cambio morfológico al descender en la dermis • Inmunohistoquímica:

–Disminución de marcaje con HMB45

–Disminución de expresión de Ki67

HMB45 Ki67

Forma de cuña

Infiltración del tejido graso

Cuerpos de Kamino

Maduración en la dermis

HMB45 Nevo de Spitz

IHQ: Pronóstico •Figuras mitóticas ( /mm2) en el componente dérmico del primario (AJCC) •Ki67 (¿?) •Invasión vascular (IHC) Petersson et al

D2-40

Análisis de Tejido: Nuevas Técnicas

• Estudios moleculares: –SNPs (identidad de tejido) –FISH / CGH (diagnóstico) –Espectrometría de masas

(diagnóstico) –Gene arrays (pronóstico, predicción

de respuesta) –Análisis de mutación (terapia diana)

Técnicas Moleculares

•Microdisección • Aumento de copias de 20q • mRNA de tirosinasa (PCR) •t(12;22)(q13;q12) (fusión de ES y ATF-1) en melanoma de partes blandas (sarcoma de células claras) • Inestabilidad de microsatélites

Técnicas Nuevas

•En su mayoría desarrolladas en lesiones no ambiguas

•Análisis de anomalías cromosómicas: –Comparative Genomic Hybridization

(CGH) –Fluorescence in Situ Hybridization

(FISH) •Análisis de patrones de proteínas:

–Espectroscopía de masas

CGH

127 (96,2%) melanomas tenían alguna alteración

7 de los nevi (de Spitz con ganancia de 11p)

FISH en Lesiones Melánicas Sondas: − cMYC (8q24) – CEN9 (centromero 9) − RREB1 (6p25) – p16 (9p21) − CCND1 (11q13)

FISH Cen 6

6p25

6q23

11q13

■ >38% núcleos contienen >2 señales de 11q13

■ >55% núcleos contienen más 6p25 que cen6

■ >40% núcleos contienen menos 6q23 que cen6

■ >29% núcleos contienen >2 señales de 6p25

o

o

o

FISH FISH

POSITIVO

FISH

NEGATIVO

Melanoma 72 9

Nevo 4 82

■ Sensitividad= 86.7%

■ Especificidad=95.4%

■ Valor predictivo positivo=94.7%

■ Valor predictivo negativo=90.1%

FISH en Lesiones Melánicas

• FISH + no debe modificas tratamiento • FISH – no excluye melanoma (Tetzlaff et al Am J

Surg Pathol 2013;37:1783–1796)

• Delecciones de 9p21 en lesiones spitzoides asociados con conducta maligna (Gerami et al Am J Surg Pathol 2013;37:1387–1394)

• Melanomas amelanóticos con amplificación de MYC 8q24 (Pouryazdanparast et al Modern Pathology 2012;25, 1221–1226)

Patient with multiple Spitz nevi. Boone et al. Arch Dermatol 2011; 147: 227 Aumento del número de señales de RREB1 y CND1 con relación normal RREB1 a CEP9 probablemente indica poliploidia (lesiones spitzoides benignas)

Mutaciónes de BAP1

•Nevus múltiples (5-50), rosados o rojizos, pápulas •Segunda década •Similar al nevus de Spitz

BAP1 •Lesiones dérmicas •Bifenotípico:

–Estándard –Melanocitos epitelioides con núcleo grande, pleomórfico, nucléolo prominente

•89% pérdida de BAP1 y mutación de BRAF V600E

Lesión grande, dérmica

Patrón bifenotípico

Hipercelular Infiltrado linfocítico

Pleomorfismo Muy raras figuras mitóticas

BAP1 BRAF V600E

Espectrometría de Masas

• Para determinar el perfil proteico (MALDI: Matrix-assisted laser desorption ionization) • 114 cases de nevus de Spitz nevus y

melanoma spitzoide Lazova R, et al. Am J Dermatopathol 2012; 34: 82-90

Gene Arrays (Prognóstico)

•Aplicación a histología y citología, en lesiones pigmentadas del ojo

Espectrometría de Masas

• 5 péptidos con expresión diferente, incluyendo actina y vimentina

Espectrometría de Masas

•Separación entre NS and MS con 97% sensitividad /90% especificidad •Análisis de proteínas en el estroma

peritumoral: Clasificación de 28/31 melanomas

Análisis de Mutación

•Mutaciones asociadas con melanoma • Correlación con subtipos histológicos

(lentigo maligno, acral-lentiginoso-mucoso, extensión superficial/nodular, ocular) –NRAS, BRAF, KIT –GNAQ, GNA11

Análisis de Mutación

•Mutaciones NRAS más comunes en lesiones gruesas • Sobrevida e intervalo libre de

enfermedad más corto • Peor sobrevida después de alcanzar

estadío IV

Análisis de Mutación

•Mutante de BRAF: sin efecto en intervalo libre de enfermedad o sobrevida • Peor sobrevida después de alcanzar

estadío IV •Mutaciones BRAF o NRAS más

comunes en metástasis al sistema nervioso central

Terapias Diana

• c-KIT (proteínas tirosina quinasa) –Esencial en CML y GIST –Acral lentiginoso / mucoso

melanoma (mutación diferente) –Respuesta a imatinib (sunitinib,

dasatinib) –Algunos pacientes con respuesta son

negativos a primera vista (sólo IHQ) Torres-Cabala et al, Mod Pathol 2009; 22: 1446-1456

C-kit Shen SS, Zhang PS, Eton O, Prieto VG. J Cutan Pathol 2003; 30: 539

Terapias Diana • BRAF (V600E) Sorafenib (no muy efectivo) PLX4032 (vemurafenib), multi-

institucional (con MDACC), hasta 80% pacientes con reducción en tamaño tumoral

GSK2118436 (Eur Soc Med Onc), 9/10 reducción en metástasis cerebrales

Flaherty KT, et al. Inhibition of Mutated, Activated BRAF in Metastatic Melanoma. New England Journal of Medicine, 2010; 363: 809-819

Terapias Diana: Anti-BRAF Vemurafenib/PLX4032/RG7204

Day 1 Day 15

Flaherty NEJM, 2010

Melanoma metastático

Panmel bRAF V600E

Efectos secundarios: Vemurafenib (anti-BRAF)

SCC/keratoacanthoma

Verruca vulgaris

Otras Terapias Dianas

• MEK/ERK (también contra GNAQ en melanoma ocular y tipo nevus azul)

AZD6244, CI-1040, yPD-0325901 • PI3K / PTEN / MTOR (Rapamycin) Tensirolimus • AKT: Perifosine • VEGFr: Sorafenib, axitinib, bevacizumab

(avastin)

Otras Terapias Dianas

• Inmunoterapia:

–ImmTAC-gp100: bifuncional, receptor específico de células T para gp100, fusionado a un dominio scFv anti-CD3. Activa una respuesta policlonal CD8 contra células gp100+

–Anticuerpos contra CTLA4, PD-1, PDL-1CD40, CD137, y OX40

Decision Dx • Análisis de 31 genes (gene expression

profile):

–Clase 1: bajo riesgo de metástasis a 5 años

–Clase 2: 69% recurrencia/metástasis a 5 años

• Similar a cáncer de mama

Decision Dx • ¿Más significativo que análisis de

ganglio centinela?

•Estudio en casos extremos

•Necesitamos más estudios y seguimiento

Caso Ejemplo

• 22 años de edad, pierna izquierda • Diagnóstico de“…”.

Afeitado Lesión melanocítica compuesta

Nidos junturales grandes

Nidos dérmicos irregulares con células fusiformes

Diagnóstico Original

•Melanoma spitzoide, Clark IV • Re-extirpación y ganglio centinela

Ganglio Centinela

S100

S100

Diagnóstico Original

•Melanoma metastático a un ganglio • Referido al UT-MDACC para

linfadenectomía

Migration pagetoide mínima HMB45

Maturación del componente dérmico (disminución con profundidad)

HMB45

Migración pagetoide focal (central) Disminución de tamaño de nidos dérmicos

Double IHQ: MART1 y Ki67

Melanocitos no proliferantes

Melanocitos no proliferantes

S100

Ganglio Centinela

MART1. Mismas células que en la S100

HMB45: Negativa

Double IHQ (en la laminilla de HE slide): MART1 and Ki67. Sin proliferación

FISH

Diagnóstico final: Nevus de Spitz con atipia Un GC negativo para melanoma (Nevus nodal intraparenquimatoso)

Niña de 15, oído derecho

Cen 6

REB(6p25)

MYB(6q23)

CCND1(11q13)

Anomalía en CCND1 (11q13) Las otras tres sondas eran normales

Atipia citológica

Ausencia de maduración con HMB45

Proliferación baja con Ki67

FISH positivo

Proliferación melanocítica atípica, probablemente melanoma

Patrones a Recordar: Inmunohistoquímica

•HMB45: Superficial o Difuso Nevus Focal irregular Melanoma

•Ki67: Bajo y superficial Nevus Irregular, profundo Melanoma

•MART1: Difuso, intenso Nevus Pérdida focal Melanoma

Otras Técnicas:

•CGH: Alteraciones múltiples en melanoma

•FISH: Alteraciones en melanoma (delección homocigótica de 9p21)

•Espectrometría: Actina, vimentina,

•Clase 1 y 2: Más estudios

Resumen

•En cualquier lesión, cuidado con: –Patrón expansivo –Figuras mitóticas dérmicas

•IHQ (CGH, FISH, espectrometría) como ayuda, no reemplazo •¿Decision Dx?

Nevus Probable Mel Probable ??? Mel Nevus

¿Lesiones borderline?

¡Gracias!