RS ROYAL SURABAYAPERFUSION DATA RECORD

Date :

PATIENT DATA

Name : F / M

Age :

No. MR :

BW : Kg

HT : Cm

BSA : M2

BV : L

Blood Group / Rh :

Surgeon :

Anesthetist :

Perfusionist :

Diagnose :

Procedure :

DIAGNOSTIC DATA

Cath. :

Echo :

History :

LABORATORY

Hb :

Ht :

Ureum :

Creatinine :

CCT :

Albumin :

Blood Sugar :

CK / CKMB :

PT :

APTT :

CI Flow (L/menit)3 ________2.8 ________2.4 ________2 ________1.8 ________1.5 ________

PRIME SOLUTION

Crystalloid : LColloid :

LMannitol : LBicarb : MeqHeparin : UBlood : mLOthers :

Cannulae : Aortic : Fr

Venous : Fr

Fr

Oxygenator : S/N

Tubing : Neo 1/2/3/Infant/Ped/Adult

CARDIOPLEGIA

Blood / CrystalloidAntegrade / RetrogradeContinous / IntermittentWarm / Cold

Heparine : mG

Protamina : mG