le comorbilità nel paziente con scompenso cardiaco
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Le comorbilità nel paziente scompensatoPLINIO FABIANI
PORTOFERRAIO
LO SCOMPENSO CARDIACO FRA OSPEDALE E TERRITORIO
1° LUGLIO 2017
AUDITORIUM OSPEDALE VERSILIA
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◦ The majority of over-65s have 2 or more conditions, and the majority of over-75s have 3 or more conditions
◦ More people have 2 or more conditions than only have 1
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People living in more deprived areas in Scotland develop multimorbidity 10 years before those living in the most affluent areas
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59 57 16 26 23 18 23 17 4 3
Guthrie et al.BMJ 2012;345:e6341 doi: 10.1136/bmj.e6341
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COMORBILITA’ IMPATTO BIDIREZIONALE SULLA PROGRESSIONE DI MALATTIA CARATTERISTICHE DELLO SCOMPENSO CARDIACO
BPCO
ANEMIA
DIABETE
INSUFFICIENZA RENALE
OSAS
OBESITA’
Flogosi; Ipossia; modifiche parenchimali; ostruzione che conduce a congestione Disfunzione diastolica VS; effetti dei B2 stimolanti inalatori
Effetti negativi sul rimodellamento VS, cardiorenali, aumento dei mediatori neuro-ormonali e infiammatori
Cardiomiopatia; disfunzione mitocondriale; alterata omeostasi del Ca++; stress ossidativo; aterosclerosi; CHD
Ritenzione idro-salina; anemia; infiammazione; attivazione del SRAA e SNS
Ipossia; infiammazione sistemica; attivazione SNS; ipertensione (polmonare e sistemica); disfunzione del VD; peggioramento della congestione
Infiammazione; inattività e decondizionamento; ipertensione; sindrome metabolica e diabete;
Più prevalente nel HFpEFvs HFrEF
Maggiore mortalità in HFpEF
Più prevalente nel HFpEFvs HFrEF
Simile incremento di mortalità nei 2 gruppi
Più prevalente nel HFpEFvs HFrEF
Simile incremento di mortalità nei 2 gruppi
Simile prevalenza nei 2 gruppi
Simile incremento di mortalità nei 2 gruppi
Simile prevalenza nei 2 gruppi
Differenziale di rischioSconosciuto fra i 2 gruppi
Più prevalente nel HFpEFvs HFrEF
Paradosso dell’obesità; Potenziale curva a “U” per
mortalità
L’elevata pressione di riempimento diastolica e l’uso di beta bloccanti possono compromettere la funzione polmonare
Infiammazione; emodiluizione; disfunzione renale; accentuazione del dismetabolismo;
Incremento incidenza e/o peggioramento del diabete per attivazione de SRAA;
Sindrome cardio-renale da bassa portata; accelerata aterosclerosi; infiammazione; aumento della pressione venosa
Peggioramento dell’ostruzione faringea; instabilità del controllo ventilatorio;
Astenia e dispnea possono limitare l’attività fisica; varietà di disordini metabolici inclusi deficit nutrizionali
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Co‐morbidities in patients with heart failure: an analysis of the European Heart Failure Pilot Survey
European Journal of Heart FailureVolume 16, Issue 1, pages 103-111, 19 DEC 2013 DOI: 10.1002/ejhf.30http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ejhf.30/full#ejhf30-fig-0001
Sopravvivenza Libertà da Ospedalizzazione
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Most people with any long term condition have multiple conditions
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Quali sono?
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Associazione fra SC, comorbilità e mortalità per tutte le cause
European Journal of Heart Failure (2014) 16, 103–111
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Associazione fra comorbilitàe ricovero per SC
European Journal of Heart Failure (2014) 16, 103–111
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Quali sono?
• DIABETE• ANEMIA• INSUFFICIENZA RENALE
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0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 media
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0.0
Non-cardiac Comorbidity Increases PreventableHospitalizations among Medicare Beneficiaries with CHF
A survey of 122 630 Subjects Aged > 65 years
Any hospitalizationACSCCHF ACSC
ACSC = Ambulatory Care Sensitive Condition Braunstein JACC 2003; 42: 1226
Pro
bab
ility
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Rischio di riammissione dopo ricovero per SC
Desai AS and Stevenson LW .Circulation. 2012;126:501-506
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Identificazione da parte del MMG di necessità di consulenza
urgente per: Dolore toracico – Dispnea – Disturbo del ritmo
Disturbo in atto
Invio DEA
Riacutizzazione di patologia cardiaca
nota seguita in follow-up
ambulatoriale
Contatto con
ambulatorio dedicato
Disturbo di nuova insorgenza con
caratteristiche cliniche di
urgenza
Prenotazione consulenza
Urgente tramite numero
CUP dedicato 800444432
Appuntamento per consulenza cardiologica
urgente entro 48/72 ore. In caso di saturazione
Dei posti programmati
possibile contatto telefonico
diretto con il cardiologo del
Presidio
Esecuzione della consulenza e pianificazione degli
ulteriori accertamenti necessari e/o dell’eventuale
ricovero ospedaliero
Reinvio del pz al MMG
FAST TRACK CARDIOLOGICO IN REGIME DI DAY SERVICE:
Flow Chart riassuntiva del percorso
Identificazione da parte del MMG di necessità di consulenza
urgente per: Dolore toracico – Dispnea – Disturbo del ritmo
Disturbo in atto
Invio DEA
Riacutizzazione di patologia cardiaca
nota seguita in follow-up
ambulatoriale
Contatto con
ambulatorio dedicato
Disturbo di nuova insorgenza con
caratteristiche cliniche di
urgenza
Prenotazione consulenza
Urgente tramite numero
CUP dedicato 800444432
Appuntamento per consulenza cardiologica
urgente entro 48/72 ore. In caso di saturazione
Dei posti programmati
possibile contatto telefonico
diretto con il cardiologo del
Presidio
Esecuzione della consulenza e pianificazione degli
ulteriori accertamenti necessari e/o dell’eventuale
ricovero ospedaliero
Reinvio del pz al MMG
FAST TRACK CARDIOLOGICO IN REGIME DI DAY SERVICE:
Flow Chart riassuntiva del percorso
Cortesia del Dr. Massimo Milli USL Toscana Centro
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Mod. da Mebazaa A et al. Eur Journ Heart Fail (2015) 17, 544–558.
2
Caratteristiche PUNTI SCORE
HF de novo o di prima diagnosi 2
Età <70 aa e/o scarse comorbilità (< 2) 1
Causa scatenante: possibile ischemia (ECG/TnI+) 1
EF ≤ 30% 1
BNP > 1000 NTproBNP > 4000
1
Punteggio ≥ 3: TUTORAGGIO CARDIOLOGICO
Cortesia del Dr. Massimo Milli USL Toscana Centro
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RISK SCORE ALLA DIMISSIONE
TAV centro HF-SCORE
STRATIFICAZIONE PROGNOSTICA ALLA DIMISSIONE
Cortesia del Dr. Massimo Milli USL Toscana Centro
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Cortesia del Dr. Massimo Milli USL Toscana Centro
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Il Problema della Multimorbilitàriduce la qualità di vita
aumenta 1. mortalità
2. polifarmacoterapia
3. reazioni avverse ai farmaci
4. l’accesso non programmato ai servizi sanitari
1. Pazienti con MM vengono assistiti a livello di cure primarie, da vari specialisti e nel corso di ricoveri ospedalieri, con frequenti problemi di comunicazione tra i diversi setting e professionisti.
2. Nei pazienti con MM il bilancio tra rischi e benefici dei trattamenti è spesso incerto, perché le prove di efficacia degli interventi sanitari derivano soprattutto da trial clinici che escludono molto spesso i pazienti con MM. Di conseguenza, le linee guida basate su questi trial possono raccomandare trattamenti inappropriati nei pazienti con MM, rendendo loro molto complesso l’utilizzo dei servizi sanitari.
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Patologia 1 Patologia 2 Patologia 3
Impatto trattamentie assistenza
Patologia 4
Impatto trattamentie assistenza
APPROCCIO ORIENTATO ALLA SINGOLA PATOLOGIA/CONDIZIONE
Frammentazione all'interno del singolo servizio e tra servizi differenti
PAZIENTE
Trattamenti multipli:Decisioni da LG basate su studi che escludono palzienti con multimorbidità
Farmaci, terapie non farmacologiche, visite di controllo, autogestione, etc.
Impatto delle patologie
Impatto trattamentie assistenza
Interazioni tra patologie/condizionie relativi trattamenti e loroimpatto sulla qualità di vita
Benefici e rischi diraccomandazioni
da LG per singolepatologie
Migliorare ilcoordinamentodell'assistenzatra i servizi
Migliorare la qualitàdi vita riducendo
l'impatto dei trattamenti,gli eventi avversi e gli
interventi sanitarinon programmati
Bisogni del paziente,preferenze per le
opzioni terapeutiche,priorità di salute, stili di vita e obiettivi personali
Approccio per un paziente con multimorbidità che tiene conto di
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