Stefano Nardi MD, PhDStefano Nardi MD, PhDArrhythmia, EP Center and Cardiac Pacing Unit Arrhythmia, EP Center and Cardiac Pacing Unit

Thoracic Surgery and Cardiovascular Department Thoracic Surgery and Cardiovascular Department

S. Maria General Hospital, TerniS. Maria General Hospital, Terni

A cosa serve l’elettrofisiologo ?

.....chiara....

Parlare di tutto.......

......in maniera approfondita,

...ed in poco tempo!!!!

CHF Population

6.5 Mio

NYHA III + IV (30 - 35%)

1.95 Mio

Incidence = 580’000 (9.0%)Mortality = 300’000 (4.6%)

CHF Population in EuropeCHF Population in Europe

Scompenso Cardiaco: l’assistenza oggi

Qual’è l’efficacia delle nostre terapie ?Qual’è il livello di applicazione delle stesse ?Esiste un continuità assistenziale ?Compartimenti stagni della medicina ospedalieraDiscontinuità ospedale-territorioPovertà culturale ed assistenziale in cui è immerso il Paziente a domicilio

Tavazzi, 2004

Il fenomeno dell’ IcebergIl fenomeno dell’ IcebergCHF gestita dallo specialista

CHF gestita dal medico di base

CHF non diagnosticata

Disfunzione ventricolare sinistra asintomatica

L’importanza della comunicazione

Von Kodolitsch Y Arch Intern Med. ‘00

Emergency RoomEmergency Room %%Coronary Artery Disesase 24.4Neuro-radicular pain 17.1Lung Disease 15

ARITMIE ARITMIE 66Sincope 6.5Scompenso Cardiaco 5Hyper-ventilation 3.3High Systolic Pressure 2.2Chest wall Syndrome 1.8Bowel Disease 1.2Pneumotorax (PNX) 0.6Pulmonary Embolism 0.4Aortic Dissection 0.3Pleuritis 0.2Pericarditis 0.1

OthersOthers 1010UnknownUnknown 5.95.9

Condizioni ClinicheCondizioni Cliniche

CardiopatiaIschemica

42%

Cardiomiopatia Dilatativa Idiopatica

15.3%

IpertensioneArteriosa

15%

Cardiopatia Valvolare

14.7%

Altre 13%

Studio SEOSI: Eur Heart J ‘97

storia naturale

InesorabileInesorabile

IrreversibileIrreversibile

Alto Rischio di Alto Rischio di Morte ImprovvisaMorte Improvvisa

ProgressivoProgressivo

Lo Scompenso CardiacoLo Scompenso Cardiaco

Incidence of SCD in Specific Populations and Annual SCD Numbers

Adapted from: Myerburg RJ. Sudden Cardiac Death: Exploring the Limits of Our Knowledge. J Cardiovasc Electrophysiol Vol. 12, pp. 369-381, March 2001.

300,000200,000100,0000

Incidence of Sudden Deaths Per Year

(number)

Multiple risk subgroups

Patients with any previous coronary event

Patients with ejectionfraction <35% or CHF

Cardiac arrest, VT/VF survivors

High-risk post-MI subgroups

General adult population

3025201050

Incidence of Sudden Death(% of group)

Aritmie a CuoreAritmie a CuoreSanoSano(5%)(5%)

Aritmie a CuoreAritmie a CuoreSanoSano(5%)(5%)

Morte CardiacaMorte Cardiaca

ImprovvisaImprovvisa

Cardiopatia IschemicaCardiopatia Ischemica(80%)(80%)

Cardiopatia IschemicaCardiopatia Ischemica(80%)(80%)

Aritmie su baseAritmie su baseGeneticaGenetica

(5%)(5%)

Aritmie su baseAritmie su baseGeneticaGenetica

(5%)(5%)

CardiomiopatieCardiomiopatie(10%)(10%)

CardiomiopatieCardiomiopatie(10%)(10%)

Heikki et al. N Engl J Med, Vol. 345, No. 20, 2001.

FILIPPIDE muore improvvisamente subito dopo averFILIPPIDE muore improvvisamente subito dopo aver annunciato agli Ateniesi la vittoria di MARATONAannunciato agli Ateniesi la vittoria di MARATONA

PROBLEMA ANTICO !PROBLEMA ANTICO !

EpidemiologiaEpidemiologiaIn Paesi industrializzati incidenza complessiva In Paesi industrializzati incidenza complessiva annuale diannuale di 1 per 1000 Abitante (variabile da 1 per 1000 Abitante (variabile da 0,36 a 1,28)0,36 a 1,28)In Italia: studio FACS (Friuli) incidenza diIn Italia: studio FACS (Friuli) incidenza di 0.950.95 casi x 1000 Abit. X anno; Progetto vita Piacenza casi x 1000 Abit. X anno; Progetto vita Piacenza (Emilia)(Emilia) 1.101.10 AC extraospedalieri x 1000 Abit. x AC extraospedalieri x 1000 Abit. x annoanno

EuropaEuropa 500.000/ anno500.000/ anno

ItaliaItalia 65.000/ anno65.000/ anno

MI – Epidemiologia / ItaliaMI – Epidemiologia / Italia

Incidenza Incidenza 1 x 10001 x 1000 Abit.Abit.Numero casi x anno Numero casi x anno 65.00065.000Numero casi x giorno Numero casi x giorno 1651651 caso ogni1 caso ogni 99 minutiminuti10 %10 % di tutte le cause di mortedi tutte le cause di morte40 %40 % di tutti i decessi x causa cardiacadi tutti i decessi x causa cardiaca

Dati ISTAT 2007Dati ISTAT 2007

UmbriaUmbria 1 caso ogni 9 ore 1 caso ogni 9 ore

Brady-arrhythmiaBrady-arrhythmia15-20%15-20%

VT/VF 75-80%VT/VF 75-80%

EMD 5%EMD 5%

Cummins RO, Annals Emerg Med. ‘89Albert CM. Circulation ‘03

Bayés de Luna A. Am Heart J. ‘89

PATOGENESI Morte

Improvvisa

Analisi Retrospettiva

End-Point mortalità: è corretto?End-Point mortalità: è corretto?

Arresto cardiaco

Completo recupero

Intervento

Invalidità permanenteInvalidità permanente

MORTE

Basic

Life

Support

TEMPo

A cosa serve l’ARITMOLOGOl’ARITMOLOGO ?

A cosa serve l’ARITMOLOGOl’ARITMOLOGO ?

• Trattamento farmacologico• Trattamento tramite ICD delle aritmie con

possibili conseguenze fatali• Trattamento tramite CRT in caso di

malfunzionamento della pompa• Ablazione transcatetere delle aritmie

Un pts Scompensato che Un pts Scompensato che migliora la classe migliora la classe funzionale NYHA, riduce funzionale NYHA, riduce il rischio relativo di SCD il rischio relativo di SCD

Le aritmie presenti nello Scompenso Le aritmie presenti nello Scompenso Cardiaco sono sempre espressione di una Cardiaco sono sempre espressione di una

Cardiopatia StrutturaleCardiopatia Strutturale

Un farmaco anti-aritmico in grado di Un farmaco anti-aritmico in grado di ridurre o sopprimere le aritmie ridurre o sopprimere le aritmie ventricolari in acuto è in grado di ventricolari in acuto è in grado di prevenire la comparsa di TV nel Follow-prevenire la comparsa di TV nel Follow-up” up”

C OMMON F I ND I N G S

Nel paziente scompensato, la comparsa di un Nel paziente scompensato, la comparsa di un aritmia sopraventricolare non è così rilevante aritmia sopraventricolare non è così rilevante

come una TVcome una TV

Un pts Scompensato che non ha Un pts Scompensato che non ha lesioni coronariche, presenta un lesioni coronariche, presenta un Rischio Relativo di morte Rischio Relativo di morte improvvisa molto bassoimprovvisa molto basso

Se all’ Echo non sono Se all’ Echo non sono evidenti asincronie il evidenti asincronie il paziente non beneficerà paziente non beneficerà della resincronizzazione della resincronizzazione

C OMMON F I ND I N G S

MADIT-IMADIT-I MUSTTMUSTT MADIT-IIMADIT-II

DUTCH AVID CIDS CASH

METANALISIMETANALISI

METANALISIMETANALISI

Randomized TrialsRandomized Trials

Le aritmie presenti nello Scompenso Le aritmie presenti nello Scompenso Cardiaco sono sempre espressione di una Cardiaco sono sempre espressione di una

Cardiopatia StrutturaleCardiopatia Strutturale

Tachycardia-mediated cardiomyopathy (TMC)

Primary idiopathic process effecting the myocardium

Secondary related to a specific disease Cytotoxic Infectious Familial Metabolic

Le aritmie presenti nello Scompenso Le aritmie presenti nello Scompenso Cardiaco sono sempre espressione di una Cardiaco sono sempre espressione di una

Cardiopatia StrutturaleCardiopatia Strutturale

Tachycardia-mediated cardiomyopathy (TMC)

Le aritmie Sopraventricolari nello Scompenso Le aritmie Sopraventricolari nello Scompenso Cardiaco non sono così rilevanti come le Cardiaco non sono così rilevanti come le forme Ventricolariforme Ventricolari

FO

CSIVC

SVC

ASDpatch

Cosa provoca le aritmie Cosa provoca le aritmie ipercinetiche ventricolari, ipercinetiche ventricolari, causa prevalente di Morte causa prevalente di Morte Improvvisa nell’ HF ? Improvvisa nell’ HF ?

Cosa provoca le aritmie Cosa provoca le aritmie ipercinetiche ventricolari, ipercinetiche ventricolari, causa prevalente di Morte causa prevalente di Morte Improvvisa nell’ HF ? Improvvisa nell’ HF ?

Control Control Heart FailureHeart FailureAP (EAP (Emm))

[Ca[Ca2+2+]]ii

ContractionContraction

1.1. Reduction in the amplitude and increase in duration of APReduction in the amplitude and increase in duration of AP2.2. Reduction in the upslope and downslop of the CaReduction in the upslope and downslop of the Ca++++ transient transient 3. Parallel reduction in the upslope and downslop of the peak

developed tension

SCARS

Cosa provoca le aritmie Cosa provoca le aritmie ipercinetiche ventricolari, ipercinetiche ventricolari, causa prevalente di Morte causa prevalente di Morte Improvvisa nell’ HF ? Improvvisa nell’ HF ?

endo

epi

Cosa provoca le aritmie Cosa provoca le aritmie ipercinetiche ventricolari, ipercinetiche ventricolari, causa prevalente di Morte causa prevalente di Morte Improvvisa nell’ HF ? Improvvisa nell’ HF ?

Cosa provoca le aritmie Cosa provoca le aritmie ipercinetiche ventricolari, ipercinetiche ventricolari, causa prevalente di Morte causa prevalente di Morte Improvvisa nell’ HF ? Improvvisa nell’ HF ?

Cosa provoca le aritmie Cosa provoca le aritmie ipercinetiche ventricolari, ipercinetiche ventricolari, causa prevalente di Morte causa prevalente di Morte Improvvisa nell’ HF ? Improvvisa nell’ HF ?

Cosa provoca le aritmie Cosa provoca le aritmie ipercinetiche ventricolari, ipercinetiche ventricolari, causa prevalente di Morte causa prevalente di Morte Improvvisa nell’ HF ? Improvvisa nell’ HF ?

AltoRischio

MedioRischio

Popolazione Basso Rischio

Life is goodDeath is not so good

Come fare per identificare e Come fare per identificare e stratificare i pazienti a rischio di stratificare i pazienti a rischio di

morte improvvisa?morte improvvisa?

Valutazione della frazione d’eiezione Valutazione della frazione d’eiezione del ventricolo sinistrodel ventricolo sinistro

FE ≤40%FE ≤40%Pz ad alto Pz ad alto

r ischiorischio

12 mesi

21 mesi 24 mesi

FE≤40% 10% 18% CAPRICORN 2001

FE<30% 13,7% La Rovere 1998

MORTALITA’MORTALITA’

Come fare per identificare e Come fare per identificare e stratificare i pazienti a rischio di stratificare i pazienti a rischio di

morte improvvisa?morte improvvisa?

Ecocardiogramma Ecocardiogramma Angioscint igrafiaAngioscint igrafia

VentricolocoronarografiaVentricolocoronarografia

GISSI-2 : Rischio di Morte GISSI-2 : Rischio di Morte improvvisaimprovvisa

Pazienti senza Disfunzione VS

Maggioni AP. Circulation. 1993;87:312-322.

Pazienti con Disfunzione VSNon BPV

1-10 BPV/h

> 10 BPV/h

0.86

A

0.88

0.90

0.92

0.94

0.96

0.98

1.00

0 30 60 90 120 150 180

Giorni

So

pra

vviv

enza

p log-rank 0.002

0.88

0.90

0.92

0.94

0.96

0.98

1.00

0 30 60 90 120 150 180

GiorniS

op

ravv

iven

za

B

p log-rank 0.0001

0.86

Vreede-Swagemakers JJ. J Am Coll Cardiol. 1997;30:1500-1505.

0

1

2

3

4

5

6

7

8

0-30% 31-40% 41-50% >50%

LVEF

% S

CA V

icti

ms

7.5%

5.1%

2.8%

1.4%

Con quale frequenza si verifica la Morte Con quale frequenza si verifica la Morte Improvvisa nei pazienti affetti da HF ? Improvvisa nei pazienti affetti da HF ?

Un pts Scompensato che Un pts Scompensato che migliora la Classe funzio- migliora la Classe funzio- nale NYHA riduce il nale NYHA riduce il rischio relativo di SCD ?rischio relativo di SCD ?

Mortalità totale

Frazione di eiezione

Morte per causa aritmica

Diss. E-M ElettricaInfettiva

NeoplasticaNeurologica

Ecc.

NYHA II

Other24%

CHF12%

Sudden death64%

NYHA III

Sudden death59%

CHF26%

Other15%

NYHA IV

Sudden death33%

CHF56%

Other11%

Valutazione ECG HolterValutazione ECG Holter

BVP > 10 hBVP > 10 hPz a Pz a

r ischiorischio

6 mesi 24 mesi

BVP >10 h 5,5 % 20 %

MORTALITA’ pz con frequenti BVPMORTALITA’ pz con frequenti BVP

Bigger 1984; Kost is 1987; Maggioni 1993Bigger 1984; Kost is 1987; Maggioni 1993

Come fare per identificare e Come fare per identificare e stratificare i pazienti a rischio di stratificare i pazienti a rischio di

morte improvvisa?morte improvvisa?

ECGECGHOLTERHOLTER

24 ore24 ore

Bigger Bigger 19841984 Maggioni Maggioni 19931993 4.9% 4.9% 25% 25%

6 mesi6 mesi 2 anni2 anni

Mortalità Pz con TVNSMortalità Pz con TVNS

ECG dinamico secondo HolterECG dinamico secondo Holter

La Rovere La Rovere 20012001 9.7% 9.7%

21 mesi21 mesi

Bloomfield DM et al. Circulation 2004;110:1885-1889

TWA QRS

Un anti-aritmico in grado di ridurre o Un anti-aritmico in grado di ridurre o sopprimere le aritmie ventricolari in sopprimere le aritmie ventricolari in acuto è in grado di prevenire la acuto è in grado di prevenire la comparsa di TV nel Follow-up” ?comparsa di TV nel Follow-up” ?

Class I anti-arrhythmic drugs should be avoidedPoor efficacyNegative inotropic effectsProarrhythmic potential

CAST Trial

Valore prognostico antiaritmici

Un anti-aritmico in grado di ridurre o Un anti-aritmico in grado di ridurre o sopprimere le aritmie ventricolari in sopprimere le aritmie ventricolari in acuto è in grado di prevenire la acuto è in grado di prevenire la comparsa di TV nel Follow-up” comparsa di TV nel Follow-up”

Lancet ‘97

Amiodarone: CHF/Post MI Meta-analysis on 13 studies (8 post-MI, 5 CHF)

Mortality reduced by 13%Reduced risk of arrhythmic sudden death by 29%No effect on risk on non-arrhythmic deathEffect did not differ between post-MI and CHF studies

Un anti-aritmico in grado di ridurre o Un anti-aritmico in grado di ridurre o sopprimere le aritmie ventricolari in sopprimere le aritmie ventricolari in acuto in un pt HF è in grado di prevenire acuto in un pt HF è in grado di prevenire la comparsa di TV nel Follow-up” la comparsa di TV nel Follow-up”

Soppressione ectopia ventricolare

Nessun effetto sulla sopravvivenza nei pazienti Scompensati in Casse funzionale NYHA II-IIIE’ presente un “trend” favorevole nei pazienti Scompensati “non ischemici” (non Statisticamente significativo)Non esiste nessuna Evidenza Scientifica che la soppressione delle ectopie ventriculari sia utile.

Scompenso Cardiaco Aritmie Ventricolari ed Amiodarone

AVID Amiodaron Versus Implantable Defibrillator

Amiodarone/Sotalolo vs ICD, in pts sopravvissuti a VF, con VT sincopale o con VT sostenuta e LVEF ≤ 40%

AVID Invest. NEJM ‘97

1 yr

ICD

AADs

2 yrs 3 yrs

10,7% 18,4% 24,6%

17,7% 25,3% 35,9%

↓ MORTALITY 39% 27% 31%

P < 0,05

CASH (Cardiac Arrest Study Hamburg) ICD vs. Amiodarone vs. Metoprololo vs. Propafenone in pts sopravvissuti a SCD dovuta a VT/VF

Connolly SJ, et al. - Eur Heart J ‘00

3128

31

54 55

31

0

10

20

30

40

50

60

% R

idu

zion

e M

orta

lità

AVID CIDS MUSTT

Secondary PreventionSecondary Prevention

Moss AJ. N Engl J Med 1996;335:1933-1940

Pro

bab

ilit

à d

i so

pra

vviv

enza

Terapia convenzionale

Defibrillatore

Valore P = 0,009

Anno95

1018067

5348

3129

1717

30

N. pazientiDefibrillatoreTerapia convenzionale

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0.0

0 1 2 3 4 5

MADIT: Risultat i di SopravvivenzaMADIT: Risultat i di SopravvivenzaPregresso IMA; FE VS Pregresso IMA; FE VS ≤≤ 35%; TVNS (3-30 battiti); Inducibilità / Non Soppr. (AVS) 35%; TVNS (3-30 battiti); Inducibilità / Non Soppr. (AVS)

↓↓ MORTALITYMORTALITY 54%54%

Buxton AE et al. N Engl J Med 1999; 341:1882-90Buxton AE et al. N Engl J Med 1999; 341:1882-90

↓↓ 60%60%

Terapia SEF guidata, senza ICDTerapia NON SEF guidata Terapia SEF guidata, con ICD

p < 0,001

Tempo trascorso dall’arruolamento (anni)

Fre

qu

enza

deg

li e

ven

ti

0 1 2 3 4 50

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

Terapia SEF guidata, con ICD

Terapia NON SEF guidata

Terapia SEF guidata, senza ICD

MUSTT: Risultati di Mortalità aritmica o da arresto cardiaco

Pregresso IMA, PTCA o CABG; FE VS Pregresso IMA, PTCA o CABG; FE VS << 40 %; TVNS (96 bat/h) 40 %; TVNS (96 bat/h)

N=1721N=1721

Moss AJ et al. N Engl J Med 2002; 346: 877-83Moss AJ et al. N Engl J Med 2002; 346: 877-83

N. a rischio Defibri l latore 742 502 (0,91) 274 (0,94) 110 (0,78) 9

Terapia 490 329 (0,90) 170 (0,78) 65 (0,69) 3convenzionale

MADIT-II: Risultati sulla sopravvivenzaMADIT-II: Risultati sulla sopravvivenza

Defibri l latoreDefibri l latore

Terapia convenzionaleTerapia convenzionale

P = 0,007P = 0,007

1.01.0

0.90.9

0.80.8

0.70.7

0.60.6

0.00.0

Pro

babi

lità

di s

opra

vviv

enza

Pro

babi

lità

di s

opra

vviv

enza

00 11 22 33 44 AnnoAnno

(Pregresso IMA; FE VS (Pregresso IMA; FE VS < < 0.30)0.30)Non Richiesta Presenza di TV Spontanee o Indotte Non Richiesta Presenza di TV Spontanee o Indotte o di altri Marker Non Invasivi di Rischio Aritmicoo di altri Marker Non Invasivi di Rischio Aritmico

31% 31% ↓↓

N=1232N=1232

MADIT II: inducibilità al SEFMADIT II: inducibilità al SEF

A.J.Moss Eur Heart J 2003;5(suppl I):134-138

593 pts nel braccio ICD

SEF

36% (n=211) INDUCIBILI*

64% (n=382) Non INDUCIBILI

* Inducibilità=TVS monomorfa o polimorfa con ≤3 extra stimoli o FV con ≤2 extra stimoli

Utilizzo ICD prevalentemente per

TV

Utilizzo ICD prevalentemente per

FV

MADIT II: inducibilità al SEFMADIT II: inducibilità al SEF

A.J.Moss Eur Heart J 2003;5(suppl I):134-138

“……Inducibility at baseline EPS in the ICD treated pts did not differentiate between those who were more likely to require ICD therapy for termination of ventricular tachycardia or ventricular fibrillation from those who were not. These findings raise serious concerns about the usefulness of EPS to identify those at increased risk for sudden death among coronary pts with advanced left ventricular dysfunction. It may be that EPS is more appropriate and useful in pts with less severe coronary heart disease (i.e. in pts with EF > 30% as shown in the MUSTT study)……….”

COMPANIONCOMPANIONSecondary Endpoint of All-Cause MortalitySecondary Endpoint of All-Cause Mortality

Kaplan Meier Plot of Time to Death, Heart Failure Hospitalization or Outpatient IV Medication

(Nov 18, 2002)

50

60

70

80

90

100

0 120 240 360 480 600 720 840 960 1080

Days from Randomization

% P

atie

nts

Eve

nt-

Fre

e

CONTAK CD

CONTAK TR

OPT12-monthEvent RatesOPT: 19%CRT: 15%CRT-D: 12%

12 month event rate reductions:CRT-D = 36% (p=0.06)CRT = 24%(p=0.02)

Total Mortality(any cause of death)

MORT

ALI

TY

Add-on therapy in Heart Failure Each added therapy incrementally decreases mortality when

added on top of previous therapy

ACEinh

β-blockers+ ACEinh

β-blockersand ACEInh +

AldosteroneInh

β-blockersand ACEInh +

AldosteroneInh

+ CRT-D

SOLVDCONSENSUS-16 to -31%CIBIS II

COPERNICUS-35% RALES

-22% COMPANION& CARE HF

-36%DigoxinDiuretics

Hydralazine

CAMIAT and EMIAT trials found a reduction in arrhythmic deaths but with no effect on total mortality

Un anti-aritmico in grado di ridurre o Un anti-aritmico in grado di ridurre o sopprimere le aritmie ventricolari in sopprimere le aritmie ventricolari in acuto è in grado di prevenire la acuto è in grado di prevenire la comparsa di TV nel Follow-up” comparsa di TV nel Follow-up”

Amiodarone: CHF/Post MI

Un pt Scompensato che non ha Un pt Scompensato che non ha lesioni coronariche, presenta un lesioni coronariche, presenta un Rischio Relativo di morte Rischio Relativo di morte improvvisa molto bassoimprovvisa molto basso

Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial (SCD-HeFT): Disegno

• Rispetto al placebo, l’amiodarone o l’ICD riusciranno a migliorare la sopravvivenza nei pazienti affetti da scompenso cardiaco (NYHA

II/III) con LVEF = 35%?

• Randomizzato, 2521 pts in terapia ottimale (ACE-I, β-bloccanti, diuretici)

• Placebo (n=847) contro amiodarone (n=845) contro impianto di VVI-ICD (n=829)

• Follow-up: 40 mesi in media

Mortalità per ogni causa

• Pts HF in classe NYHA II o III e con LVEF=35%, hanno una mortalità annua per ogni causa del 7.2%7.2% (calcolata su 5 anni).

• Un ICD VVIR la riduce del 23%23%

• L’amiodarone non ha alcun effetto

SCD-HeFT: Conclusioni• Pazienti con Scompenso Cardiaco in classe NYHA

II o III e con disfunzione sistolica (FE 35%), hanno una mortalità annua per ogni causa del 7.2%7.2%

(calcolata su 5 anni).

Un pts Scompensato che non ha Un pts Scompensato che non ha lesioni coronariche, presenta un lesioni coronariche, presenta un Rischio Relativo di mote Rischio Relativo di mote improvvisa molto bassoimprovvisa molto basso

• Un ICD VVIR la riduce del 23%23%

• L’amiodarone non ha alcun effetto

Nonischaemic heart disease?

Yes

No

EF ≤35%?

Yes

No

NYHA II/III

Yes

No

Level IB

All patients on optimal medical therapy with life expectancy >1 year

Che cosa è la terapia con ICD?

L'ICD è un cardioversore impiantabile per la prevenzione (primaria o secondaria) della

SCD nei pazienti sopravvissuti al SCA e nei pazienti ad alto

rischio di VT/VF

Prima delloSCD-HeFT

La terapia con ICD è lo standard per il salvataggio di

vite umane nella cura finalizzata alla gestione dello

scompenso cardiaco nei pazienti con un EF < 35%

Dopo loSCD-HeFT

CARE-HF: 800 pts (NYHA III-IV) CRT

CRT studies: MORTALITY

CARE-HFRiduzione di tutte le cause di morte del 30%Ma non prima del 12 mese

COMPANIONRiduzione di tutte le cause di morte del 36% (CRT-D)

SCD-HeFTDivergenza curve dal 18 mese (540 gg)

COMPANIONDivergenza curve dal 4 mese

NNT

29 29

37

14

3 4

119

14.5 14

20

25

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

COMPANIO

N (CRT-

D)

MUSTT

MADIT

MADIT

II

AVID

SCD_HeF

T

COPERNICUS

SAVE

CIBIS

II

MERIT

HF

CAPRICORN

Amio

daro

ne

HOPE

Terapia ICD

Terapia Farmacologica

*Versus Conventional Therapy1 Kupersmith. Progress in Cardiovascular Disease. 1995. 2 Owens. Annals of Internal Medicine. 1997. 3 Kupperman. Circulation. 1990

$0

$20

$40

$60

$80

$100

$120

$140

$160

$180

$200$L

YS

(X

100

0)$L

YS

(X

100

0)

Highly Cost Effective

Cost Effective

Borderline Cost Effective

Expensive

Unattractive

CaptoprilCaptopril

$28,400$28,400

Post MIPost MIEF EF << .40 .4011

CardiacCardiac

$44,300$44,300

TransplantTransplantCHFCHF

TransplantTransplantCandidateCandidate11

PTCAPTCA

$91,500$91,500

Chronic CADChronic CADMild AnginaMild Angina1 VD LAD1 VD LAD11

Anticoag.Anticoag.

$174,100$174,100

Mitral Mitral StenosisStenosis

NSR, FemaleNSR, FemaleAge 35Age 3511

PeritonealPeritoneal

$57,300$57,300

DialysisDialysis33

CABGCABGChronic CADChronic CADMild AnginaMild Angina

3 VD3 VD11

$18,200$18,200

ICDICD

$27,000$27,000

TherapyTherapy22

Evidenze costo efficacia

0

20,000

40,000

60,000

80,000

100,000

120,000

140,000

160,000

Start ICD Implant Year 1 Year 2

ICD Patient

Drug Patient

To

tal

Co

sts

- S

wis

s F

ran

cs

*La terapia con ICD diventa meno costosa della terapia La terapia con ICD diventa meno costosa della terapia farmacologica dopo 19 mesifarmacologica dopo 19 mesi

Break-Even AnalysisValenti - European Heart Journal 1996

Metodo: Confronto dei giorni di ospedalizzazione e dei costi, 1 anno prima ed 1 anno dopo l’impianto

Economic impact of over- prescribing

antibiotics^

Lost dollars from health care fraud, abuse and waste^^

350.0

*Medtronic estimations (total number of implants x $30,000). †Morgan Stanley Dean Witter Research Report, 2001 / CMS reimbursement data.+AHA 2002 / Cowper, et al; American Heart Journal. 143;(1):130–9.‡ Pharmacy Times, “Top 200 drugs of 2000”; 2001.^ National Institute of Health, Antimicrobial

Resistance, NIAID Fact Sheet. ^^ U.S. General Accounting Office 2001. 1 Woolhandler S, et al. Costs of Healthcare Administration in the United States and Canada. N Engl J Med 344, 2003; 349: 768-75.

Comparison of Healthcare Costs

ICD* CABG+ Statins‡

2 8 930

100

294

90.0

50.0

100.0

150.0

200.0

250.0

300.0Ann

ual Co

st in

Billion

s

PTCA†

$11.6 B—estimated amount due to

miscoding, insufficient documentation, etc. in

Medicare(HCFA 2000 Financial Report)

Healthcare

Administration1

2001 US Expenditures 1,2

Selected CV Drugs and ICD Therapy

$2.3

$4,6

$7,2

$12,2

0

5

10

15

Statins/CholesterolReducers

Ace Inhibitors Calcium ChannelBlockers

ICD Systems

$ Bi

llion

s/Ye

arly

Billion

1 Medtronic ICD industry sales analysis.2 IMS America 2001 Pharmaceutical sales

figures.

Billion

Billion

Billion

Comparison of Healthcare Costs

ICD* PTCA† CABG+ Statins‡

*Medtronic estimations (total number of implants x $30,000)†Morgan Stanley Dean Witter Research Report, 2001 / CMS reimbursement data.+AHA 2002 / Cowper, et al; American Heart Journal. 143:(1):130–9.

2.30

8.358.97 9.04

0.0

1.0

2.0

3.0

4.0

5.0

6.0

7.0

8.0

9.0

10.0Ann

ual Co

st in

Billion

s

2000 US Total Health Expenditures:$1.3 Trillion1

ICD Therapy$2.2 Billion

$2.2 Billion spent on ICD Therapy2 - 0.17% of total US healthcare expenditures

If ICD implants double, total ICD costs will remain a fraction of US healthcare costs

1 www.cms.hhs.gov/statistics/nhe/historical/t2.asp2 ICD industry sales, implant, and follow-up cost analysis. Medtronic data on file.

Circulation 2001;103:1372-4Circulation 2001;103:1372-4

Volkswagen o Rolls Royce?

Regione Toscana: investimento ICD

La Regione Toscana, per poter soddisfare il fabbisogno 2006 di ICD, comprensivo di primi impianti, sostituzioni e giornate di degenza,

necessita di un investimento pari a € 49.377.522 che equivale allo 0,87% dello stanziamento FSR per il finanziamento LEA previsto per il 2006

N=613N=613 N=2772N=2772 N=2160N=2160

N=163N=163

Incidenza (0,87%) dell’investimento ICD sullo stanziamento previsto (al 2006) del FSR per il finanziamento LEA.

Per poter salvare 4.317 vite occorrerebbe che complessivamente la Regione Toscana, investisse lo 0,87% del FSR per il finanziamento LEA

0,86%

99,14%

costo complessivo (investimento ICD) finanziamento (FSR 2006)

Sole 24 Ore Sanità, n.10, marzo 2006

LAO Inferior RAO

outer loop

exitisthmus isthmus

exit85

no potent ialin “dense scar” zone

Ablazione adRF delle TV(N=52)

02468

101214161820

3 month 1 week 3 month Follow-up

pre RF after RF after RF (925±453 dys)

SVT

epis

odes

(N°)

Post automatic implantable cardioverter defibri l lator implant therapies: drugs and ablat ive techniques.Colella A, Pieragnoli P, Ricciardi G, Giaccardi M, Padelett i L, Michelucci A.Department of Heart and Vessels, University of Florence, Florence, Italy. Minerva Cardioangiol. 2007 Jun;55(3):341-51.

LAO Inferior RAO

outer loop

exitisthmus isthmus

exit85

no potentialin “dense scar” zone

Se all’ Echo non sono evidenti Se all’ Echo non sono evidenti asincronie il paziente non asincronie il paziente non beneficerà della resincronizzazione beneficerà della resincronizzazione

CRT indicated

HF NYHA III/IV?

Yes

No

Level IA

QRS>120 ms?

Yes

No

EF <35%?

Yes

No

Level IACRT-D indicated

All patients on optimal medical therapy

Reasonable expectation of survival >1 year?

New

TerapiaTerapia

• Obbligatorietà criteri di selezione pazienti

• Uniformità procedure

• Follow-up ed esami di controllo definiti

• Predeterminazione e condivisione dei criteri

di valutazione

Trials Randomizzati

Pubblicazioni scientifiche

Risultati “real life”

Ipotesi, gruppi di CTR,

valutazioni economiche

La Realtà nella Pratica Clinica

Courtesy of Dr. Botto

Clincal Practice• Criteri di selezione dei

pts non obbligatori

• Procedure, Follow-up ed esami secondo le

abitudini dei centri

• Criteri di valutazione più soggettivi (giudizio del

medico e/o del pts)

CHF Population

6.5 Mio

NYHA III + IV (30 - 35%)

1.95 Mio

Wide QRS (10 - 30%)

CRT-D Target Population:195’000

650’000

Incidence = 580’000 (9.0%)Mortality = 300’000 (4.6%)

CHF Population in EuropeCHF Population in Europe

RI-Ospedalizzazione in pts CHF RI-Ospedalizzazione in pts CHF

• Aritmie 8-28%

• Infezioni 16-23%

• Ridotta “Compliance” 15-32%

• Angina 14-33%

• Fattori Iatrogeni 10%

• Terapia non-ottimizzata 17%

• “Follow-up” inadeguato 35%

• Supporto socio-familiare 21%

ALERT !!!Early identification of

Atrial Fibrillation(Disartria, Emisindrome etc)

Ventricular Tachycardia

(Ipotensione, Vertigini etc.)

Heart Failure Progression

(ridotta risosta al diuretico, Aumento PC)

Loss of CRT Therapy(Dispnea, Edelmi declivi)

Clinical action taken1 … Anticoagulation Cardioversion Ablation Device reprogramming Ablation

Office visit Medication

Electronic Repositioning™

LATITUDE®

Web Server

Remote ControlHealth Following

HF Physician

Objectives• Device Battery Management• Patient’s Weight Management • Compliance with Guidelines

Device ManagingEP Physician

Objectives• Device management • Arrhythmia management

BSC CRM Device

Patient’s Home

LATITUDE®

Weight Scale

LATITUDE®

BP Monitor

LATITUDE®

Communicator

Patient data (Optional)

Prove sempre maggiori nel trattamento dello scompenso cardiaco

effettuato con dispositivi mediciSCD-HeFTNYHA II-IIIACE-inibitori e BBEF ≤ 35%n=2521

MADIT IIpost-infarto miocardicoEF ≤ 30%n = 1232

MUSTTCAD (post-infarto miocardico)EF ≤ 40%NSVTind. VT indottan=704

MADITpost-IMA, EF ≤ 35%, VT inducibile resistente ai farmaci AAn = 196

ICD

Riduzione della mortalità generale pari

al 31%

CARE-HFNYHA III/IVQRS ≥ 120msEF < 35%

COMPANIONNYHA III/IVQRS ≥ 120msEF < 35%LVEDD > 60mm

MIRACLE/MIRACLE ICDNYHA III/IVQRS ≥ 130 msEF < 35% MUSTIC

NYHA III;QRS ≥ 150msEF < 35%LVEDD > 60mm

CRTriduzione della mortalità

riduzione della mortalità

Riduzione della mortalità del 23%