LAPORAN PROBLEM BASED LEARNING 1

“DEG-DEG-AN…”

BLOK ENDOKRINOLOGI DAN METABOLISME

KELOMPOK 10

Tutor : dr. Amalia Muhaimin

Anggota Kelompok

1. G1A011022 Mirzania Mahya Fathia

2. G1A011023 Reza Amorga

3. G1A011046 Aisyah Aulia Wahida

4. G1A011047 Desy Ayu Wulandari

5. G1A011070 Rizka Khairiza

6. G1A011071 Bayu Aji Pamungkas

7. G1A011092 Utiya Nur Laili

8. G1A011093 Mariska Widya Wirawan

9. G1A011102 Muhammad Danantyo Himawan

10. G1A011103 Aldera Asa Dinantara

11. G1A007092 Wedha Jati Tyas S.U.

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN

JURUSAN KEDOKTERAN

2012

I. PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Manusia dalam menjalankan kehidupannya didukung oleh berbagai

sistem. Tujuan yang ingin dicapai dari kinerja berbagai sistem tersebut adalah

untuk mencapai homeostasis. Homeostasis merupakan keadaan di mana tercapai

kesetimbangan di aspek regulasi tubuh.

Salah satu sistem di tubuh manusia yang akan dibahas pada laporan kali

ini adalah sistem endokrin. Di dalam sistem endokrin ini dikenal istilah hormon.

Hormon ini adalah messenger yang digunakan untuk menyampaikan pesan ke

berbagai sel di dalam tubuh yang selanjutnya akan muncul respon tindakan.

Kelenjar tiroid merupakan salah satu organ yang menjalankan fungsi

endokrin. Kelenjar ini akan memproduksi hormon tiroid yang akan digunakan

sebagai hormon yang meregulasi metabolisme tubuh. metabolisme tubuh ini

sangat penting bagi tubuh karena dari hasil metabolisme inilah akan dihasilkan

energi. Jika ada kesalahan atau kegagalan fungsi dari kelenjar ini dalam

memproduksi hormon tiroid, maka akan seangat berpengaruh pada aktivitas dari

manusia itu sendiri.

B. Skenario Kasus

Informasi I

“DEG-DEG-AN....”

Seorang wanita usia 45 tahun datang ke praktek tempat anda bertugas,

dengan keluhan utama dada berdebar-debar. Keluhan dirasakan sejak 1 bulan

yang lalu, semakin hari semakin berat sehingga mengganggu pekerjaannya.

Pasien mengeluh sering gemetar, cepat capek, sulit konsentrasi pada

pekerjaan dan mudah sekali marah. Sering merasa kepanasan, telapak tangannya

juga basah terus. Pasien juga mengeluh cepat lapar, sehari bisa sampai 5 kali.

Defekasi meningkat 2-3 kali/hari tanpa disertai perubahan jumlah serta

konsistensinya. Miksi tidak ada perubahan.

Pasien baru pertama kali merasa seperti ini. Pasien juga tidak punya

riwayat sakit berat sebelumnya, apalagi sampai dirawat di rumah sakit.

Keluarganya juga tidak ada yang mengalami keluhan yang sama.

Pasien adalah seorang buruh di pabrik. Tinggal di daerah perkotaan,

dengan suami dan 2 orang anak. Pasien tidak merokok dan minum minuman

beralkohol.

Informasi 2

Dari pemeriksaan fisik ditemukan hasil :

KU : cemas

Tinggi badan : 163 cm

Berat badan : 41 kg

Tekanan darah : 125 / 80 mmHg

Denyut nadi : 122 x / menit reguler

Frekuensi napas : 20 x / menit

Temperatur axiller : 37,4 C⁰

Kulit hangat dan lembab

Kepala : Tidak anemis

Mata : diplopia saat melirik ke kanan atas, eksoftalmus

Leher : teraba massa difus di leher depan tanpa benjolan diskret

dan dapat digerakkan

Thorax

Cor : Konfigurasi dalam batas normal

Pulmo : dalam batas normal

Abdomen : dalam batas normal

Ekstremitas : tremor halus

Informasi 3

Dari pemeriksaan penunjang diperoleh hasil :

Hb : 13 G/dl (12-16)

Leukosit : 9000 / µl (4000 – 10000)

Trombosit : 300000 / µl (150000 – 450000)

TSH : 0.05 mU/L

T3 : 70 ng/dl

T4 : 30 µg/dl

Antibody reseptor TSH (+)

Urinalisis : Protein (-)

Glukosa (-)

βHCG (-)

EKG : Sinus takikardi

Informasi 4

Pasien didiagnosis menderita Grave’s disease kemudian diterapi dengan PTU

(propilthiouracil). Terjadi perbaikan klinis yang ditandai dengan berat badan naik,

rasa lemah hilang dan ukuran goiter berkurang. Fungsi tiroid dimonitor secara

rutin dan dosis PTU disesuaikan dengan keadaan euthyroid. Setelah 2 tahun terapi,

pasien stop mengkonsumsi PTU.

II. PEMBAHASAN

A. Klarifikasi istilah

1. Dada berdebar-debar atau palpitasi, merupakan perasaan berdebar-debar atau

denyut tidak teratur sifatnya subjektif (Dorland, 2011).

2. Aritmia adalah variasi irama normal denyut jantung yang meliputi kelainan

frekuensi, rugularitas, lokasi asal impuls, dan urutan aktivitas (Dorland,

2011).

3. Telapak tangan basah (Palmar hyperhidrosis) adalah hasil aktiftas saraf

simpatis berlebihan hingga keringatan (Robertson, 2012).

4. Defekasi adalah pembuangan zat kotoran, seperti zat kimia ; pembuangan

tinja dari rektum (Dorland, 2002)

5. Capek dalam suatu kondisi dimana otot berkontraksi terlalu kuat karena

penumpukan asam laktat sebagai hasil dari metabolism anaerob pada tubuh

(Sherwood, 2009).

6. Benjolan diskret adalah benjolan yang dibuat dari bagian yang terpisah atau

ditandai dengan lesi yang berkelompok dan berbatas tegas serta terbatas di

struktur (Dorland, 2002).

7. Tremor adalah getaran atau gigilan involunter; action: gerakan ritmis, bolak-

balik, involunter dari suatu bagian selama gerakan volunter (Dorland, 2002)

B. Identifikasi Masalah

Anamnesis

Identitas : Wanita 45 tahun

Keluhan Utama : Dada berdebar-debar

Riwayat Penyakit Sekarang

a. Onset : 1 bulan

b. Kualitas : Mengganggu aktifitas sehari-hari

c. Kuantitas : Semakin lama semakin berat

d. Gejala Penyerta : Tangan sering gemetar, badan mudah lelah,

kepanasan, gelisah, sulit konsentrasi, sensitif,

mudah lapar, nafsu makan meningkat, berat badan

turun, frekuensi BAB meningkat.

e. Faktor memperberat : (-)

f. Faktor memperingan : (-)

g. Kronologi : Setiap kali pasien beraktifitas timbul keluhan.

h. Lokasi : Tidak disebutkan

Riwayat Penyakit Dahulu dari pasien tersebut adalah bahwa tidak ada riwayat

alergi, serta tidak memiliki riwayat penyakit jantung.

Riwayat Penyakit Keluarga, yaitu tidak ada anggota keluarga yang menderita

keluhan yang sama.

Riwayat Sosial Ekonomi, yakni bekerja sebagai buruh pabrik, tinggal di

perkotaan bersama dengan 1 suami, 2 orang anak, tidak merokok dan tidak

minum alkohol.

C. Analisis Masalah

1. Patofisiologi dari gejala-gejala yang dialami oleh pasien.

2. Kemungkinan hipotesis dari masalah yang terjadi.

3. Pemeriksaan Laboratorium yang tepat untuk masalah tersebut.

4. Gejala dan tanda penyakit yang dialami oleh pasien

5. Patogenesis penyakit yang dialami pasien.

6. Penatalaksanaan penyakit yang dialami oleh pasien

7. Fisiologi Pembentukan hormon T3 dan T4

8. Karakteristik hormon T3 dan T4

9. Fungsi Hormon T3 dan T4

10. Hubungan hipothalamus, hipofisis, dan kelenjar tiroid.

11. Struktur makroskopis dan mikroskopis tiroid, beserta inervasi dan

vaskularisasinya.

D. Menyusun berbagai penjelasan mengenai permasalahan

1. Etiologi hipertiroidisme:

a) Gangguan glandula tiroid

1. Hiperaktifitas kelenjar tiroid

2. Destruksi kelenjar tiroid akibat inflamasi, radiasi, dan infeksi bakterial

maupun viral

b) Gangguan Hipofisis-hipotalamus

1. Glandula hipofisis dan hipotalamus abnormal

2. Produksi TSH-TRH berlebih

c) Intake hormon tiroid berlebih

2. Patofisiologi dari gejala yang dialami pasien

a. Patofisiologi berkeringat

Berkeringat pada scenario ini muncul karena ada hipermetabolism,

sehingga tubuh akan mengeluarkan kalor berlebih, dan hasil dari sisa

oksidasi metabolism adalah air yang akan dikeluarkan oleh tubuh melalui

kulit lewat kelenjar sudorifera dansebagai kompensasi dari panas yang

dihasikan tubuh (Sherwood, 2009).

b. Patofisiologi defekasi yang meningkat, penurunan BB dan nafsu makan

meningkat

Proses defekasi melibatkan berbagai organ seperti kolon desenden,

sigmoid, rektum, sfingter ani internus dan eksternus, serta beberapa

serabut saraf. Proses defekasi berawal dari adanya mass movement dari

kolon desenden yang mendorong feses ke dalam rektum. Mass movement

timbul lebih kurang 15 menit setelah makan dan hanya terjadi beberapa

kali sehari. Adanya tinja di dalam rektum menyebabkan peregangan

rektum dan pendorongan tinja ke arah sfingter ani. Keadaan ini

menimbulkan rasa ingin berdefekasi yang selanjutnya terjadi defekasi.

Proses defekasi dapat dicegah oleh kontraksi tonik dari sfingter ani

internus dan eksternus. Sfingter ani internus merupakan kumpulan otot

polos sirkular yang terletak pada anus bagian proksimal, sedangkan

sfingter ani eksternus terdiri dari otot lurik yang terletak pada bagian

distal. Kerja kedua otot tersebut diatur oleh sistem saraf somatik.

Regangan pada rektum akan menimbulkan rangsangan pada serabut saraf

sensoris rektum. Impuls tersebut akan dihantarkan ke segmen sakrum

medulla spinalis dan selanjutnya secara refleks melalui serabut saraf

parasimpatis nervus erigentes akan dihantarkan ke kolon desenden,

sigmoid, rektum dan anus. Isyarat serabut saraf parasimpatis ini

berlangsung secara sinergis sehingga menyebabkan gerakan peristaltik

usus yang kuat, mulai dari fleksura lienalis sampai ke anus, dan

bermanfaat dalam pengosongan usus besar. Selain itu, impuls aferen pada

medula spinalis juga menyebabkan refleks lain, seperti bernafas dalam,

penutupan glotis, dan kontraksi otot abdomen (otot kuadratus, rektus

abdominis, oblik eksternus dan internus). Refleks tersebut juga dapat

mendorong feses yang berada di dalam usus ke arah distal. Pada saat yang

bersamaan dasar pelvis akan terdorong ke arah distal sehingga

mempermudah pengeluaran feses. Pada anak besar, kontraksi sfingter ani

eksternus dapat diatur sehingga proses defekasi dapat ditunda sampai

keadaan yang memungkinkan. Proses tersebut akan menghilang setelah

beberapa menit dan baru akan timbul kembali setelah ada masa feses

tambahan yang masuk ke dalam rektum. Bila keadaan ini berlangsung

berulang kali atau akibat sensasi yang menurun dapat menyebabkan rasa

nyeri pada saat defekasi berlangsung yang pada akhirnya dapat

menyebabkan gangguan defekasi seperti konstipasi. Kalau pada scenario

ini, pasien mengalami kontraksi berlebih apad usus dikarenakan

hipermetabolisme, sehingga pasien akan mengalami defekasi lebih banyak

yang akgirnya mengakibatkan berkurangnya berat badan (Edi, 2001).

c. Patofisiologi Berdebar

Jantung berdebar – debar timbul karena pasien mengalami

takikardi, dimana takikardi sendiri disebabkan tubuh membutuhkan

oksigen yang lebih banyak untuk hipermetabolisme, sehingga, jantung

akan memompa darah lebih cepat agar darah lebih banyak dan sering

tersalur ke dalam jaringan (Sherwood, 2009).

d. Patofisiologi Sering Merasa Kepanasan

Pada hipertiroidisme, kelenjar tiroid “dipaksa” mensekresikan

hormon hingga diluar batas, sehingga untuk memenuhi “pesanan”

tersebut, sel-sel sekretoris kelenjar tiroid membesar. Gejala klinis pasien

yang sering berkeringat dan suka hawa dingin termasuk akibat dari sifat

hormon tiroid yang kalorigenik, akibat peningkatan laju metabolisme

tubuh yang diatas normal (Guyton & Hall, 2007).

e. Patofisiologi sering gemetar

Tremor terjadi akibat adanya peninkatan aksi sistem saraf perifer

yang berdampak pada peningkatan kontraksi otot perifer. Kontraksi otot

perifer dikontrol lewat cerebelum dan ganglia basalis.

Pada kondisi hipertiroidisme terjadi hiperstimulasi ganglia basalis.

Hormon T3 juga menaikkan kepekaan saraf medula, yang berfungsi

sebagai pengatur tonus otot. Hal ini menyebabkan terjadinya mekanisme

kontraksi berlebih pada ekstremitas.

f. Peningkatan rasa lapar

Rasa lapar diatur oleh nukleus lateralis pada hipotalamus.

Penurunan glukosa darah akan menyebabkan dihantarkannya impuls-

impuls menuju nukleus lateralis hipotalamusyang kemudian akan

diterjemahkan sebagai rasa lapar (hunger fangs). Nukleus hipotalamus

kemudian mengembalikan impuls dalam bentuk komando pada nervus

otonom visera menuju organ pencernaan sehingga timbulah kontraksi

dinding lambung dan usus. Sebagian impuls dari hipotalamus juga

diteruskan ke sistem limbik otak, hal ini yang pada akhirnya

memunculkan hasrat ingin makan dan pengambilan sikap. Pada kondisi

hipertiroid, peningkatan aktifitas saraf simpatis menyebabkan

hipermotilitas usu besar (Pranoto, 2008).

Kondisi ini mengakibatkan pergerakan makanan dalam saluran

cerna menjadi lebih cepat sehingga penyerapan oleh dinding usus menjadi

tidak adekuat akibat kurangnya transit time makanan di usus. Suplai

nutrisi yang minim yang namun diimbangin oleh laju metabolisme yang

tinggi menyebabkan kadar gula dalam darah menjadi sedikit.

g. Oftalmopati

Kemungkinan besar autoantibody terhadap reseptor TSH juga

berperan dalam timbulnya oftalmophati infiltrative yang khas untuk

penyakit Graves. Dipostulasikan bahwa jaringan tertentu diluar tiroid

(missal, fibroblast orbita) mengekspresikan reseptor TSH di

permukaannya sebagai respon terhadap antibody antireseptor TSH di

darah dan sitokin lain dari milieu local, fibroblast ini mengalami

defisiensi menuju adiposity matang dan juga mengeluarkan

glikosaminoglikan hidrofilik ke dalam intesisium; keduanya berperan

menyebabkan penonjolan orbita (eksotalmus) pada oftalmopati Graves.

Mekanisme serupa diperkirakan bekerja pada dermopati Graves, dengan

fibroblast pratibia yang mengandung reseptor TSH mengeluarkan

glikosaminoglikan sebagai respon terhadap stimulasi autoantibodi dan

sitokin (Kumar, 2007)

3. Kemungkinan hipotesis penyebab dari masalah tersebut

Hipertiroid

Gejala dan tanda yang dialami oleh pasien tersebut, semuanya dapat

mengarah ke penyakit hipertiroid ini. Pada penderita hipertiroid, maka

kelenjar tiroid dari penderita akan terus-terusan mengeluarkan hormon tiroid,

atau biasa disebut sebagai hiperfungsi kelenjar tiroid. Kelenjar tiroid ini

berfungsi melepaskan hormon tiroid yang sangat berperan dalam metabolisme

manusia, maka jika hormon tersebut berlebihan, akan terjadi metabolisme

berlebih pada penderita. Hipermetabolisme atau metabolisme yang meningkat

pada penderita dapat ditunjukkan dengan tanda-tanda yang dialami pasien,

seperti takikardi, cepat lapar, mudah berkeringat, tidak tahan panas dan lain-

lain, yang mana mekanismenya sudah dijabarkan di atas.

Untuk sementara hipotesis atau Different Diagnosis untuk hipertiroid ini dapat

digunakan, namun, perlu diadakan pemeriksaan lanjutan untuk mengetahui

penyebab dari hipertiroid yang terjadi pada wanita tersebut. Tujuannya adalah

agar dapat segera dilakukan tindakan yang sesuai dengan penyakit yang

dialami oleh pasien wanita tersebut

4. Diagnosis dalam kasus tersebut, yaitu :

a) Pemeriksaan fisik

a.1 Keadaan umum

a.2 Tanda vital

a.1.1 Tekanan darah (nilai normal: 120/80 mmHg

a.1.2 Respiratory rate (nilai normal:16-24/menit)

a.1.3 Denyut nadi (nilai normal: 60-100 kali/menit, reguler)

a.1.4 Suhu (nilai normal: 36,7-37,2⁰C)

Pada penderita hipertiroid akan ditemukan peningkatan denyut nadi,

tekanan darah (kadang ditemukan juga peningkatan respiratory rate

sebagai bentuk kompensasi peningkatan kebutuhan oksigen

myokardium). Pada hipertiroid yang disebabkan oleh infeksi akan

ditemuka peningkatan suhu tubuh/demam. Pada hipertensi akan

terjadi peningkatan tekanan darah. Pada penderita aritmia cordis dan

fibrilasi atrial akan terjadi peningkatan denyut nadi dan kemungkinan

ditemukan penurunan teanan darah.

a.3 Kepala

Pada penderita hipertiroid akan ditemukan tanda pneumonik

berupa sindroma ophtalmopati, yaitu:

a.3.1 Exophtalmus

a.3.2 Lid lag

a.4 Leher

Pada palpasi leher penderita hipertiroid dapat ditemukan

pembesaran (struma) pada glandula tiroid berupa struma nodusa atau

difusa yang bila kemudian di asukultasi dapat terdengar suara

vaskularisasi bruit. Tapi tidak menutup kemungkinan tidak

ditemukannya pembesaran jenis apapun.

a.5 Thoraks

Pada palpasi thoraks akan teraba iktus kordis yang berdenyut

cepat pada penderita artimia kordis, fibrilasi atrial, dan hipertensi.

Melalui auskultasi thoraks akan ditemukan irama denyut jantung yang

cepat pada pederita hipertiroidisme, artimia kordis, fibrilasi atrial, dan

hipertensi. Pada penderita artimia kordis, fibrilasi atrial, dan hipertensi

akan ditemukan suara-suara tambahan seperti gallop dan murmur.

Pada 40% penderita hipertiroid dan 15% penderita fibrilasi atrial

ditemukan takikardi sinus

a.6 Abdomen

Tidak ditemuka perubahan patologis yang berarti pada

kemungkinan hipertiroidisme, artimia kordis, fibrilasi atrial, dan

hipertensi.

a.7 Ekstremitas

Pada penderita hipertiroidisme dapat ditemukan:

a.7.1 Eritema pada kulit

a.7.2 Mixedema

a.7.3 Permukaan kulit halus dan hangat

a.7.4 Onycholisis dan clubbing finger pada kuku

a.7.5 Acropachy pada ruas-ruas jari

a.7.6 Tremor pada tangan

Pemeriksaan Laboratorium

Sebelum dilaksanakannya pemeriksaan lab, kita bisa menggunakan

Index wayne pada pasien ini apakah mengalami hipertiroid atau tidak.

Tabel 1. Index wayne (Bintang, 2010)

Gejala Skor Ada Tanda Skor Ada Tidak

ada

Sesak nafas +1 Pembesaran tiroid +3 √

Palpitasi +2 √ Bruit pada tiroid +2

Mudah lelah +2 √ Eksophalmus +2 √

Senang hawa

panas

-5 Retraksi palpebra +2 √

Senang hawa

dingin

+5 √ Palpebra terlambat +4

Keringat

berlebihan

+3 √ Hiperkinesis +2 √

Gugup +2 √ Telapak tangan

lembab

+1 √

Nafsu makan

naik

+3 √ Nadi < 80x/menit -3

Nafsu makan

turun

-3 Nadi > 90x/menit +3 √

BB naik -3 Fibrilasi atrial +4

BB turun +3 √

Skor < 11 = Euitroid

Skor 11-18 = Meragukan

Skor > 19 = Hipertiroid

Jumlah skor pada pasien wanita 45 tahun ini adalah 31, jadi bisa diperkirakan

pasien mengalami hipertiroid.

Pemeriksaan laboratorium :

a. Pemeriksaan TSH

Nilai normal 1-10 µU/ml. Variabel yang digunakan adalah kadar hormon

hipofisis dalam darah (Sacher,2004).

Untuk penderita hipertiroid hasil pemeriksaan yang diharapkan TSH nya

rendah.

b. Pemeriksaan T3

Nilai normal 1,2 - 2,7 nmol/L (Tandra, 2011) atau 70 -190 ng/dL (Sacher,

2004). Variabel yang digunakan kandungan triiodotironin (T3) dalam

serum (Sacher, 2004).

Hasil yang diharapkan dalam pemeriksaan T3 yaitu tinggi.

c. Pemeriksaan T4

Nilai normal 58-160 nmol/L atau 4,5 – 12,6 µg/dL (Tandra, 2011).

Variabel yang digunakan kandungan tiroksin (T4) dalam serum (Sacher,

2004).

Hasil yang diharapkan dalam pemeriksaan T4 yaitu tinggi.

5. Tanda dan Gejala Hipertiroidisme

Pada gejala yang dialami oleh pasien, sementara ini dapat disimpulkan

bahwa pasien mengalami hipertiroidisme. Karena tanda dan gejala yang

timbul umumnya merupakan manifestasi dari hipermetabolisme, antara lain

(Price dan Wilson, 2005) :

a. Tidak tahan panas

b. Berkeringat

c. Mudah lelah

d. Tremor

e. Ansietas

f. Eksoftalmus

g. Berat badan turun

h. Nasfu makan meningkat

i. Takikardi

j. Disritmia cordis

k. Masa difus di leher

l. Kenaikan ringan suhu tubuh

Selain tanda dan gejala yang sudah dipaparkan di atas, ada beberapa tanda dan

gejala yang ditemui pada sebagian kecil penderita Grave disease, sehingga

tanda-tanda ini jarang terjadi pada penderita Graves Disease pada umumnya

Tanda Kurang Umum :

a. Anoreksia

b. Haus

c. Muntah

d. Fibrilasi atrial

e. Peningkatan tekanan darah

f. Kardiomiopati

g. Eritema papilar

h. Onkolisis

i. Subfertilitas, abortus spontan

j. Osteoporosis

(Ben, Diana, 2010)

Pada penderita hipertiroid, biasanya akan muncul gejala eksofthalmus,

yang dapat terjadi. Hal tersebut dapat mungkin terjadi karena adanya

autoantibody terhadap reseptor TSH juga berperan dalam timbulnya

oftalmophati infiltrative yang khas untuk penyakit Graves. Dipostulasikan

bahwa jaringan tertentu diluar tiroid (missal, fibroblast orbita)

mengekspresikan reseptor TSH di permukaannya sebagai respon terhadap

antibody antireseptor TSH di darah dan sitokin lain dari milieu local,

fibroblast ini mengalami defisiensi menuju adiposity matang dan juga

mengeluarkan glikosaminoglikan hidrofilik ke dalam intesisium; keduanya

berperan menyebabkan penonjolan orbita (eksotalmus) pada oftalmopati

Graves. Mekanisme serupa diperkirakan bekerja pada dermopati Graves,

dengan fibroblast pratibia yang mengandung reseptor TSH mengeluarkan

glikosaminoglikan sebagai respon terhadap stimulasi autoantibodi dan sitokin

(Kumar, 2007)

6. Patogenesis Grave Disease

Berdasarkan gejala dan tanda yang dialami pasien serta beberapa

pemeriksaan, dapat dipastikan bahwa pasien ini menderita Grave Disease.

Penyakit Graves ini adalah suatu gangguan autoimun, pada gangguan tersebut

banyak terdapat beragam autoantibodi dalam serum. Antibodi ini mencakup

antibodi terhadap reseptor TSH, dimana reseptor TSH sendiri merupakan

autoantigen terpenting yang menyebabkan terbentuknya antibodi. Efek dari

antibodi sendiri berbeda tergantung dari epitope reseptor TSHnya. Berikut

beberapa contoh antibodi, yaitu thyroid-stimulating immunoglobulin (TSI)

yang berfungsi mengikat reseptor TSH untuk merangsang jalur adenilat

siklase/ AMP siklik sehingga terjadi peningkatan pembebasan hormon tiroid.

Lalu ada juga thyroid growth-stimulating immunoglobulin (TGI) yang

mengikat reseptor TSH untuk proliferasi sel-sel folikel tiroid. Selain itu,

terdapat TSH-Binding inhibitor immunoglobulin yang berfungsi menghambat

pengikatan normal TSH ke reseptornya pada sel epitel tiroid. Tidak jarang

ditemukan secara bersamaan immunoglobulin yang merangsang dan

menghambat dalam serum pasien yang sama (Kumar, 2007).

7. Penatalaksanaan Grave Disease

a. Farmakologi (Misnadiarly, 2006).

1. Obat antitiroid yaitu

a) Tionamid (Tiourasil) atau merek dagangnya Propiltiourasil

diberikan sebanyak 3x100-150 mg/hari

b) Amidazol merek dagangnya metimazol diberikan setiap pagi

sebanyak 40 mg selama 1-2 tahun.

Obat antitiroidisme ini bekerja untuk mencegah biosintesis T3 menjadi

T4

2. Propranolol diberikan sebanyak 80 mg/hari. Obat ini diberikan untuk

mengatasi tremor, cemas, dan tahan panas.

3. Pemberian Iodida Inorganik selama 6 bulan hingga 2 tahun. Pada

Indonesia dosis normalnya 6mg/hari.

4. Pembedahan Tiroidektomi subtotal. Dengan indikasi disfagia (susah

menelan) dan stridor adalah bunyi nafas kosong beranda pada daerah

tinggi. Indikasi utamanya antara lain (Hermawan, 2005) :

1) Penderita yang masih berusia muda dan terjadi kegagalan atau alergi

terhadap obat-obat antitiroid yang diberikan,

2) Penderita dengan keadaan yang tidak mungkin diberi pengobatan

dengan I131 (wanita hamil atau yang merencanakan kehamilan dalam

waktu dekat).

3) Penderita yang sulit dievaluasi pengobatannya,

4) Penderita yang tidak teratur dalam minum obat,

5) Penderita dengan struma yang sudah terlalu besar dan yang ingin cepat

tercapai keadaan eutiroid,

6) Penderita dengan keadaan struma yang diduga sudah mengalami

keganasan, dan alasan kosmetik.

Untuk melakukan proses pembedahan, pasien harus berada dalam keadaan

eutiroid, atau jumlah kadar hormon tiroid yang normal. Untuk dapat

mencapainya, maka diberikan obat-obatan kombinasi dari thionamid,

yodium atau propanolol. Thionamid dapat diberikan 6 - 8 minggu sebelum

operasi, kemudian dilanjutkan dengan pemberian larutan Lugol kepada

pasien selama 10-14 hari sebelum operasi. Propanolol biasanya diberikan

beberapa minggu sebelum operasi, jika dikombinasi dengan yodium, dapat

diberikan 10 hari sebelum operasi. Tujuan dari tiroidektomi ini adalah

untuk mencapai keadaan eutiroid yang permanen. Jika ditangani dengan

baik, angka kematian akibat hipertiroid ini dapat berkurang hingga 0

(Hermawan, 2005)

e. Untuk kasus Aritmia bisa diberikan beta blocker, seperti natrium yodida

60mg/hari atau dekametasen 2mg/hari

2. Non Farmakologi

a. Stop merokok agar mengurangi peningkatan metabolisme dalam tubuh,

karena ternyata merokok dapat meningkatkan metabolisme di dalam

tubuh.

b. Menggunakan kacamata gelap untuk melindungi mata yang mengalami

eksoftalmus

c. Tidur dengan posisi kepala lebih ditinggikan

d. Istirahat

Istirahat dapat mengurangi hipermetabolisme pada penderita agar tidak

meningkat. Penderita dianjurkan untuk tidak melakukan pekerjaan yang

melelahkan/mengganggu pikiran baik di manapun. Dalam keadaan yang

sudah parah, penderita dianjurkan bed rest total di Rumah Sakit

(Hermawan, 2005).

e. Diet

Diet yang dilakukan harus tinggi kalori, protein, multivitamin, dan

mineral. Hal tersebut dikarenakan dapat terjadinya peningkatan

metabolisme, sehingga menyebabkan keseimbangan nitrogen yang

negatif dan keseimbangan kalsium yang negatif (Hermawan, 2005).

8. Fisiologi pembentukan hormon T3 dan T4

Semua langkah sintesis hormone tiroid berlangsung di molekul

tiroglobulin di dalam koloid. Tiroglobulin itu sendiri dihasilkan oleh reticulum

endoplasma sel folikel tiroid. Tiroglobulin adalah prekursor T3 dan T4.

Protein ini merupakan molekul beukuran besar yang teriodinasi dan

terglikosilasi dengan massa molekul 660 kDa, karbohidrat membentuk 8-10 %

dari berat tiroglobulin dan yodida sekitar 0,2-1%, bergantung pada kadar

yodium didalam makanan tirogloulin tersusun dari 2 subunit. Protein ini

mengandung 115 residu tirosin, yang masing-masing merupakan tapak

potensial untuk terjadinya proses iodisasi (Murray, Robert K. 2003).

Tiroglobulin disintesis di bagian basal sel, kemudian bergerak ke

lumen tempat protein ini disimpan dalam koloid ekstrasel, dan kemudian

masuk kembali kedalam sel serta bergerak dari apikal ke basal selama proses

hidrolisisnya menjadi hormon T3 dan t4 (Murray, Robert K. 2003).

Selanjutnya Tirosin menyatu kedalam molekul tiroglobulin sewaktu

molekul diproduksi, tiroglobulin yang mengandung tirosin dikeluarkan dari

ssel folikel kedalam koloid melalui eksositosis. Tiroid menangkap iodium dari

darah dan memindahkannya ke dalam koloid melalui iodine-trapping

mechanism. Hampir semua iodium di tubuh dipindahkan melawan gradient

konsentrasinya ke kelenjar tiroid untuk mensintesis hormon tiroid (Sherwood

l. , 2001).

Di dalam koloid, iodium dengan cepat melekat kesebuah tirosin di

dalam molekul tiroglobulin. Perlekatan sebuah iodium ketirosin menghasilkan

monoiodotirosin (MIT), sedangkan perlekatan dua iodium ke tirosin

menghasilkan diiodotirosin (DIT) (Sherwood l. , 2001).

Kemudian, terjadi proses penggabungan antara molekul-molekul

tirosin beriodium untuk membentuk hormone tiroid yang diatur oleh suatu

enzin diphenyl ether link. Penggabungan DIT donor dengan DIT akseptor

menghasilkan tetraiodotironin (T4 atau tiroksin), yaitu bentuk hormon tiroid

dengan empat iodium. Sedangkan Penggabungan MIT donor dengan DIT

akseptor akan menghasilkan triiodotironin (T3), yaitu dengan tiga iodium,

mekanisme inilah yang disebut sebagai coupling (Sudoyo, Setiyohadi, Idrus,

Simadibrata, & Setiati, 2006).

Folikel Limfoid memfagosit sepotong koloid yang mengandung tiroglobulin

Tiroglobulin dari koloid kemudian diuraikan molekulnya, hingga T3 dan T4 terpisah dari tiroglobulin tersebut

Hormon Tiroid bersifat lipofilik, keluar dari folikel, masuk ke kapiler yang ada di intersisial folikel.

Hormon Tiroid ke sirkulasi, kemudian sebagian berikatan dengan protein plasma, yaitu TBG, sebagian kecil lainnya dalam keadaan bebas dan bekerja sebagai hormon tiroid (T3 bebas sebanyak 1% dan T4 sebanyak 0,1% dari keseluruhan hormon)

9. Karakteristik Hormon Tiroid

a. T4 (Tiroksin)

Hormon tiroksin (T4) mengandung empat atom iodium dalam setiap

molekulnya. Hormon ini disintesis dan disimpan dalam keadaan terikat

dengan protein di dalam sel-sel kelenjar tiriod, pelepasannya ke dalam

aliran darah terjadi ketika diperlukan. Kurang lebih 75% hormon tiroid

terikat dengan globulin pengikat-protein (TBG; thyroid-binding globulin).

Hormon tiroid yang lain berada dalam keadaan terikat dengan albumin

dan prealbumin pengikat tiroid. Bentuk T4 yang terdapat secara alami dan

turunannya dengan atom karbon asimetrik adalah isomer L. D-Tiroksin

hanya memiliki sedikit aktivitas bentuk L (Hermawan, 2005).

b. T3 (Triiodotironin)

Hormon yang merupakan asam amino dengan sifat unik yang

mengandung molekul iodium yang terikat pada asam amino ini hanya

mengandung tiga atom iodium saja dalam setiap molekulnya. Hormon

tiroksin juga di bentuk di jaringan perifer melalui deiodinasi T4. Hormon

triiodotironin (T3) lebih aktif daripada hormon tiroksin (T4). T4 dan T3

disintesis di dalam koloid melalui iodinasi dan kondensasi molekul-

molekul tirosin yang terikat pada linkage peptida dalam triglobulin. Kedua

hormon ini terikat pada triglobulin sanpai disekresikan. Sewaktu disekresi,

koloid diambil oleh sel-sel tiroid, ikatan peptida mengalami hidrolisis, dan

T3 serta T4 bebas dilepaskan kedalam kapiler (Hermawan, 2005).

10. Fungsi Hormon T3 dan T4

a. Menstimulasi absorbsi glukosa di usus

b. Menstimulasi glikogenolisis di hati

c. Menstimulasi penguraian insulin

d. Mempotensiasi efek glikogenolitik dari epineprin

e. Lipolitik kuat

f. Meningkatkan oksidasi asam lemak bebas

g. Masuk ke sirkulasi maternal ketika gestasi pada usia 10-11 minggu untuk

pertumbuhan dan perkembangan (Ben, 2010).

11. Hubungan hipothalamus, hipofisis, dan kelenjar tiroid.

Ada rantai komando hierarki 3 hormon pada hubungan antara

hipothalamus, hipofisis dan kelenjar tiroid ini, yakni (Sherwood, 2009) :

a. Hormon hipofisiotropik

b. Hormon tropik hipofisis anterior

Hipothalamus mengeluarkan hormon tropik, salah satunya hormon TRH (Thyroid Releasing Hormon)

Hormon disalurkan ke hipofisis anterior melalui jaras hypothalamus-hypophysis

TRH rangsang hipofisis hasilkan TSH, kemudian disalurkan ke kelenjar tiroid atau kelenjar lain yang

punya reseptor TSH

TRH rangsang hipofisis hasilkan TSH, kemudian disalurkan ke kelenjar tiroid atau kelenjar lain yang

punya reseptor TSH

Kelenjar sasaran (kelenjar tiroid) memproduksi hormon tiroid

c. Hormon dari kelenjar endokrin di sasaran di perifer, dalam hal ini adalah

kelenjar tiroid

Mekanisme hubungan dari hormon tersebut adalah

12. Struktur makroskopis dan mikroskopis tiroid, beserta inervasi dan

vaskularisasinya.

Menurut Putz (2006), vaskularisasi pada kelenjar tiroid dibedakan menjadi

dua :

a. Arteri

Arteri utama pada kelenjar tiroid :

1) A. thyroidea superior yang merupakan cabang dari a.carotis externa

2) A. thyroidea inferior yang merupakan cabang dari a. subclavia

b. Vena

Vena-vena pada kelenjar tirod :

1) V. Thyroidea superior

2) V. Thyroidea media

3) V. Thyroidea inferior

V. Thyroidea superior dan V. Thyroidea media merupakan

percabangan dari V. Jugularis interna, sedangkan V. Thyroidea inferior

merupakan percabangan dari V. Branchiocephalica sinistra. (Putz dan

Pubst, 2006)

Gambar 1. Vaskularisasi Kelenjar Tiroid (Putz, 2006)

Inervasi

Menurut Putz (2006), inervasi kelenjar tiroid berasal dari ganglion

cervicale superius, media, dan inferius

a. Ganglion cervicale superius : setinggi C1-C2

b. Ganglion cervicale medius : terletak di anterior a. thyroidea inferior

setinggi cartilago cricoidea dan proceccus transversus vertebrae

cervicalis IV

c. Ganglion cervicale inferius : terletak di depan proceccus transversus

vertebrae cervicalis VII, tepat di atas collum costae I posterior

terhadap a. vertebralis

i. Saraf-saraf tersebut akan mencapai glandula thyroid melalui n.

Cardiacus, n. Laryngeus superior, dan n. Laryngeus inferior, serta

nervus-nervus sepanjang a.thyroidea.

Gambar 2. Inervasi Kelenjar Tiroid (Putz, 2006)

Struktur Makroskopis Kelenjar Tiroid

Kelenjar Tiroid ini berbentuk seperti huruf H. Kelenjar Tiroid juga

dibagi menjadi 2 lobus, yaitu lobus dextra et sinistra yang dihubungkan

oleh isthmus kelenjar tiroid. Kelenjar ini juga dapat terjadi variasi

kongenital berupa lobus pyramidalis (lobus lalouette) dan ductus

thyroglossus persisten (Putz dan Pabst, 2006).

Gambar 3. Anterior Kelenjar Tiroid (Putz, 2006)

Gambar 4. Posterior Kelenjar Tiroid (Putz, 2006)

Struktur mikroskopis kelenjar tiroid

Kelenjar tiroid pada bagian luar dilapisi kapsula jaringan ikat yang

akan masuk ke dalam parenkim kelenjar tiroid membentuk septa. Pada

septa ini terlihat adanya pembuluh darah. Selain itu terlihat folikel-folikel

yang berisi zat koloid (massa koloid) yang berwarna merah muda.

Dinding folikel tiroid merupakan epitel kuboid selapis. Ketika lumen

penuh berisi koloid yang penuh maka sel-sel folikuler (dinding folikel)

berubah menjadi epitel skuamos selapis. Tetapi jika kelenjar sedang

hiperaktif maka dinding folikel akan berubah menjadi epitel kolumner

selapis (Victor, 2003).

Gambar 5. Histologi Kelenjar Tiroid (Martini, 2012)

III. KESIMPULAN

1. Graves disease merupakan penyakit yang diakibatkan oleh keadaan hiperthyroid et

kausa autoimun.

2. Etiologinya belum pasti, kemungkinan karena ada self-Antibody yang berfungsi

mirip TSH merangsang pembentukan T3 dan T4.

3. Gejala klinis yang klasik antara lain pembesaran kelenjar thyroid, eophtalmopati,

dan penebalan kulit.

4. Pasien didiagnosis menderita Grave’s disease kemudian diterapi dengan PTU

(propilthiouracil).

5. Pengobatan ditujukan untuk menjaga agar keadaan pasien berada dalam euthyroid.