laparoscopia in urgenza: quando, come, cosa fare e non ... · peritonite: numero di quadranti...

Laparoscopia in urgenza:Laparoscopia in urgenza:quando, come, cosa fare e non farequando, come, cosa fare e non fareDIVERTICOLITI e OCCLUSIONEDIVERTICOLITI e OCCLUSIONE

Roberto Roberto PetriPetri, Mario Sorrentino, Mario SorrentinoS.O.C. di Chirurgia Generale

Direttore: dr. R. Petri

Trattamento

Radiologico percutaneoChirurgicoMedico

La malattia diverticolare acuta

Open

Laparoscopico

•Intervento di Hartmann•Resezione di sigma con/senza stomia

•Di minima•Resezione ??

Procedura più comunemente utilizzata:

Resezione colica d’urgenza

La malattia diverticolare acuta perforata

Resezione-anastomosi

Resezione anastomosi+stomia di protezione

•Morbilità 55%•Mortalità 30%

Resezione sec. Hartmann



Vermeulen J.; Dig. Surg.2007Morris Cr. Br J Surg 2008Costantinedis VA. Dis Colon Rectum 2006

•25-70% dei pazienti non viene più ricanalizzato

•Qualità di vita non ottimale

•L’intervento chirurgico di ricanalizzazione è gravato da tassi non trascurabili di morbilità e mortalità

In caso di Hartmann:

Classificazione di HincheyStadio Caratteristiche

0 Diverticolite clinica, di grado lieve

1a Infiammazione pericolica confinata, non ascesso

1b Ascesso pericolico confinato

2a Ascesso distante passibile di drenaggio percutaneo

2b Ascesso complesso associato o meno a fistola

3 Peritonite purulenta generalizzata; senza comunicazione con il lume intestinale

4 Peritonite stercoracea; comunicazione aperta con il lume intestinale

Complicanze Fistola, occlusione (piccolo o grande intestino)

L’approccio terapeutico alle diverticoliti acute perforate (Hinchey 2-4) ha subito rapidi mutamenti nell’ultimo decennio

Favuzza J. et al. Int.J.Colorectal Dis 2009


Numerose piccole casistiche negli ultimi 10 anni dimostrano la fattibilità dell’approccio laparoscopico nel trattamento d’urgenza

Esplorazione

Lavaggio e toilette

Eventuale rafia

Drenaggio

Eventuale conversione

La chirurgia laparoscopica può migliorare i risultati e modificare l’outcome?


“laparoscopic abdominal exploration and peritoneal lavage havebeen succefully used, but there are only limited data avaliable…”

“… only very few surgeons are experienced enought to perform this operations… it is therefore too early to generally recommend laparoscopy emergency surgery for complicated diverticular

disease, despite promising results”

Surgical Endoscopy 2006Evidence-Based-Guidelines of the EEAS (European association for Endoscopic Surgery)

… è anche vero che:


“best practice in surgery is dependent on evidence-based

medicine; however, it takes time for new evidence to be

incorporated into daily hospital practice… this is particulary

relevant in the management of diverticulitis”

D Collins. World J Surgery 2008

…cosa c’è di nuovo?2006-2010

La malattia diverticolare acuta perforata: lavaggio peritoneale laparoscopico


40 casi

2008 USA


24 casi

2008 Francia


100 casimulticentrico

2008 Irlanda

British Journal of Surgery 2008


35 casi2009 Francia

Dis Colon Rectum 2009


7 casi2009 USA

In Italia…

Approccio laparoscopico fattibile, ma in casi selezionati

“…un ruolo emergente sembra avere la laparoscopia con lavaggio e drenaggio

e successiva resezione in elezione… Il numero sempre più elevato di studi

pubblicati, seppure retrospettivi, con ottimi risultati richiede un’attenta

valutazione…”


2009 Danimarca

Dis Colon Rectum 2009

Review 213 casi

Laparoscopic peritoneal lavage for perforated colonic diverticulitis: a systematic review

Toorenvliet et al. Colorectal Disease, September 2009REVIEW 231 CASI

Laparoscopic peritoneal lavage for perforated colonic diverticulitis: a systematic review

Toorenvliet et al. Colorectal Disease, September 2009

CASISTICA S.O.C CHIRURGIA DI UDINE(gennaio 2004-gennaio 2010)

Ricoveri per diverticolite acuta: 372

Interventi d’urgenza: 62 (16,6%)

Hartmann : 40

Resezione+anastomosi : 5 (1 VL)

Approccio iniziale laparoscopico 23

Conversioni per Hartmann: 4

Stomia di protezione: 2

Interventi di resezione colica in elezione: 70 (18,8%)

•64 laparoscopici•6 open

CASISTICA S.O.C CHIRURGIA DI UDINE(gennaio 2004 - gennaio 2010)

Lavaggio laparoscopico: 19 casi

IndicazioniIndicazioni •Selezione dei pazienti (in fase iniziale)•Equipe esperta in laparoscopia•Hinchey II e III•Assenza di importante ileo associato

Interventi eseguitiInterventi eseguiti •Lavaggio e drenaggio: 9•Lavaggio, rafia e drenaggio: 10

CASISTICA S.O.C CHIRURGIA DI UDINE(gennaio 2004 - gennaio 2010)

Maschi 14 Femmine: 5Età: m 55 (40-79)

•Durata intervento: 57 min (40-90)•Degenza post-operatoria: M 9 (6-40)•Fallimento (5,2%): 1 Hartmann•Morbilità addominale: 1 (5,2%)•Morbilità non addominale: 1 (5,2%)•Mortalità: 0

•Follow-up postoperatorio 1-72 mesi•Resezione colica differita: 2 (10.5%)•Recidiva diverticolite: 0

RISULTATI

Hinchey II: 12Hinchey III: 7

Lavaggio laparoscopico: 19 casi

Conclusioni 1Il trattamento standard per la diverticolite acuta complicata da peritonite attualmente è spesso la

procedura di Hartmann

•10-28% Mortalità•25% infezione di ferita•30-75% mancata ricanalizzazione successiva•7-16% fistola in caso di ricanalizzazione•25% complicanze cardiovascolari e polmonari•Durata ricovero: 20-38 gg

SVANTAGGI

Conclusioni 2In molti casi di peritoniti causate da diverticoliti complicate il lavaggio laparoscopico può essere

un’ottima alternativa

•Ottimo Outcome•Morbilità<10%•Mortalità<1,5%•Tempi operatori “contenuti”•Degenza post-operatoria media < di 10 gg•Assenza di colostomia•Riduzione infezione di ferita/laparoceli•Limitata indicazione ad interventi di resezione colica differita (??)

Tutti i lavori pubblicati in letteratura concordano che:

Conclusioni 3CRITICHE

•Gli studi pubblicati riflettono l’esperienza di centri con molta esperienza in chirurgia laparoscopica

•I criteri di inclusione dei pazienti non sono sempre chiari

•Età media dei pazienti bassa: casistiche selezionate?

•In caso di Hinchey III non viene spesso definita la gravità della peritonite: numero di quadranti addominali interessati e score MPI (Mannehim Peritonitis Index) e la severità dell’ileo associato

Conclusioni 4PROBLEMI APERTI

•Assenza di trials clinici randomizzati

•Nei pazienti instabili e in quelli con peritonite stercoracea, l’approccio “open” è più prudente

•Mancata precisa definizione dei criteri di selezione per il successivo intervento di resezione

“…The majority of patient require emergency intervention on their first admission... Elective

resection carries significant morbility and mortality”

D Collins. World J Surg 2008

American Society of Colon and Rectum Surgeon (ASCRS): Practice parameters concerning the managemet of diverticular disease

“…the decision to recommend elective sigmoid colectomy after recovery from acute diverticulitis

should be made on a case by case basis..”

D Collins. World J Surg 2008

American Society of Colon and Rectum Surgeon (ASCRS): Practice parameters concerning the managemet of diverticular disease

“…Laparoscopic surgery is increasingly accepted as the surgical approach of choice for most

presentations and also proposed in generalized peritonitis….

…a more individualized approach, taking into account frquency, severity of the attacks and their impact on

quality of life, should guide the indication for surgery…….there is not sufficient evidence

supporting any changes in the management in younger patients..”

Stocchi L. World J Gastroenterol. Feb.2010

Current indications and role of Surgery in the management of sigmoid diverticulitis

…”laparoscopic lavage has the potential to become, at least in selected case, the

definitive treatment

for perforated diverticulitis..”

Occlusioni intestinali Considerazioni

1888‐1898 e 1925‐1930• 7‐18 % aderenze come eziologia

Anni 2000• 65‐85% aderenze• Crohn 7%• neoplasie 5%• ernie 2%• post‐attiniche 1%• miscellanea 11% (volvoli, ileo biliare,bezoari etcc)

52-76% la sede è il tenue

OCCLUSIONI COLICHE‐TRATTAMENTO

Decompressione chirurgica• Colostomia temporanea/palliativa• Resezione + colostomia e successiva

ricanalizzazione• Resezione ed anastomosi immediata

….Procedure eccezionalmente videolaparoscopiche…

OCCLUSIONI COLICHE

STENT COLICI• Palliazione• “Bridge”

per la procedura chirurgica definitiva, anche

videolaparoscopica

• Riduzione della morbilità/mortalità

legate a procedure chirurgiche eseguite in

urgenza/emergenza

• Bassi tassi di fallimento

Procedura legata alla disponibilità

di altri Colleghi

Non eseguibile in tutti i centri

STENT COLICI

STENT COLICI

• Fino al 95% di successo del posizionamento • Utilizzabili recentemente anche nelle occlusioni prossimali

alla flessura splenica• 25 % complicazioni

– Malposizionamento/migrazione 9‐14%– Occlusione 9%– Perforazione 9%– Erosioni ulcerazioni

2%

La terapia con Bevacizumab triplica il rischio di complicanze perforative!!

Occlusioni intestinali (TENUE) Considerazioni

• Interventi chirurgici open: 67‐93% formazione di aderenze

• 10% formazione spontanea di aderenze in assenza di pregressi interventi chirurgici

• In caso di rilaparotomia per viscerolisi: 7% a 1 anno di reintervento per nuove aderenze, 18% a 10 aa, 29% a 25 aa

• In caso laparotomie >2 per viscerolisi: recidiva fino al 33% a 1 anno e 63% a 10 anni

“….laparotomy to treat adhesive small bowel

obstruction seems a paradox as laparotomy is

the most common cause of adhesive small

bowel obstruction currently….”

R. Essani, Tech Coloproctol 2008

Il razionale per un approccio laparoscopico (all’inizio degli anni ’90 controindicazione assoluta…..)

• Minor dolore ed ileo post‐operatorio

• Minor incidenza di infezioni di ferita e laparoceli

• Degenze più

brevi

• Risultato estetico migliore

• Minor rischio “potenziale”

di formazione di nuove aderenze

SVANTAGGI

• SITUAZIONE ANATOMICA SFAVOREVOLE

• CAUSA DELL’OCCLUSIONE NON IDENTIFICABILE O NON TRATTABILE

• LESIONI IATROGENE ( fino al 27 %)

ALTO TASSO DI CONVERSIONI: fino al 54 %

Occlusione intestinale e laparoscopia

• Risultati migliori in caso di singole aderenze

localizzate…

• Case reports di successo VL di varie patologie:

ileo biliare, intussuscezioni, ernie interne, etc..

• % di successo VL fino all’80’% in casistiche

molto selezionate

Occlusione intestinale e trattamento videolaparoscopico Eziologia e cause di conversione

Ghosheh Surg. Endosc. 2007

Surgical Endoscopy 2000 63 casi

Conversioni 18%Morbidità

1.5 %

…“Conditio sine qua non”:skill and experience of the surgeon..

“

Criteri di esclusione:– Anamnesi > 2 int. chir addominali maggiori– Pregressi int. chir per patologia neoplastica addominale– Segni di peritonite– Segni di enorme distensione del tenue

Anz J Surg 2001

308 pazienti multicentrico

Conversioni 45%

Morbilità

7.7%

Mortalità

2.5%

Lesioni iatrogene intraop. 18%

Recidiva: 4.5%

Degenza post‐op., canalizzazione, morbilità

e mortalità

migliori rispetto a casistica

“open”

Br. J Surg. 2003

52 casi

• Conversioni 52%

• Morbidità

19%

• Lesioni iatrogene 26%

….”feasible in about half of patients, post‐operative recovery improved, but the risk of intraoperative complication increased….a laparoscopic

approach seems justified in a subset of patients….”

Surg. Endosc. 2004

65 casi

• Conversioni 20%

• Morbilità

12.3 %

• Lesioni iatrogene 5.7%

• Recidiva 15.4%

..”further studies are required to confirm real advantages in terms

of recurrence…”

Surg. Endosc.2007

Review 1061 casi

• 83% occlusioni da aderenze

• Conversioni 34%

• Lesioni iatrogene 10.2%

• Morbidità

15%

• Recidiva precoce 2.1%

“..in experience hands a viable attractive alternative to laparotomy…standardized uniform reporting of outcomes are needed to

better define its role and its impact on long term‐recurrence..”

• Hepatogastroenterology 2008

156 pazienti

• Conversione 34%

• Morbidità

38%

• Mortalità

10%

“….a single band of obstruction after minor surgery is the best indication…in major abdominal surgery, neoplasia or multiple laparotomies, a direct

open approach is advocated…”

Surg. Endosc. 2009537 pazienti multicentrico

• Conversione 32.4%• Targert incision (for resection): 25%• Lesioni iatrogene 9%• Morbidità

11.9%

…”feasible with acceptable morbidity and low mortality, but with a considerable conversion rate…Early conversion is reccomended to reduce

postoperative morbidity…”

\

World Journal of Emergency 2009

Review 1236 casi

Fattori predittivi positivi di successo di viscerolisi videolaparoscopica

• n°

di pregresse laparotomie <2• laparotomie non mediane

• Appendicectomia come pregresso intervento

• Unica briglia/aderenza come patogenesi dell’occlusione

• Trattamento VL precoce (entro 24 h dall’inizio dei sintomi)

• Assenza di segni obiettivi di peritonite

• Esperienza del chirurgo

\

World Journal of Emergency 2009

Review 1236 casi

Controindicazioni assolute

• Importante dilatazione radiologica dell’intestino(>4 cm)

• Segni di peritonite

• Severe comorbidità(cardiovasc. respiratorie, etcc..)

• Instabilità

emodinamica

Controindicazioni relative

• Numero di pregresse laparotomie >2

• Multiple aderenze

World Journal of Emergency 2009Review 1236 casi

Analysis of convenience

• Correctly selected patients• Longer surgical operating time• Short hospital stay• Early oral intake• Lower post‐operative morbidity• Increased risk of accidental enterotomies• Increased risk of small bowel recurrence

\

CASISTICA S.O.C CHIRURGIA DI UDINE(gennaio 2004-Gennaio 2010)

Ricoveri per occlusione intestinale: 721

Interventi d’urgenza: 319 (44.2%)

Neoplasie 105 (32.9%)

Viscerolisi+altre procedure open (resezioni etc) 120

37.6%

Viscerolisi open 7623.8%

Interventi VL 25(7.8%)

Viscerolisi VL:18 28% conversioni


VISCEROLISI VIDEOLAPAROSCOPICHE 18

IndicazioniIndicazioni • pazienti selezionati• equipe esperta in laparoscopia• assenza di eccessiva dilatazioneintestinale (>4 cm)

Interventi eseguitiInterventi eseguiti • riduzione di ernie interne: 3• viscerolisi dopo appendicectomie:9• viscerolisi di laparotomie mediane: 6


Maschi 12Femmine: 6Età: m 59 (40-79)

•Durata intervento: 65 min (30-150)•Degenza post-operatoria: M 5 (4-14)•Enterotomie accidentali: 5 (27%)•Reinterventi: 2 enterotomie misconosciute (11%)•Morbilità addominale: 1 (5,5%)•Morbilità non addominale: 1 (5,5%)•Mortalità: 0

RISULTATI

ASA 0-II: 14ASA III: 4

VISCEROLISI VIDEOLAPAROSCOPICHE 18

PRINCIPI DI TECNICA

• ACCESSO OPEN LONTANO DALLE CICATRICI

• OTTICA 30°

e ALMENO 2 TROCAR x OTTICA E 2 MONITOR• STRUMENTI ATRAUMATICI

• LIMITATO E ATTENTO UTILIZZO DEL MONOPOLARE

• TRAZIONE‐CONTROTRAZIONE CON STRUMENTI SEMPRE SOTTO VISIONE

• MANIPOLAZIONE INTESTINO DAI SEGMENTI NON DILATATI

• PRESE DELL’INTESTINO DAL VERSANTE MESENTERICO

• SE INTESTINO SOFFERENTE: INCISIONE “DI SERVIZIO”

CONCLUSIONI

• “….Although laparoscopy is associated with

early recovery, reduced hospital stay, and

decreased morbidity compared with open

surgery, the minimally invasive approach is

not yet established for the treatment of bowel

obstruction…..”

• …..”Surgeons still are reluctant to use

laparoscopy due to the distension of the

small bowel, impaired working space,

and the risk of iatrogenic

small bowel

injuries…”

Dindo D. Surg. Endosc. 2009

“…Laparoscopic adhesiolysis in small bowel

obstruction is feasible but can be convenient

only if performed by skilled surgeons in

selected patients…”

Farinella E. World Journal of emergency Surgery 2009

Grazie per l’attenzione

laparoscopia in urgenza: quando, come, cosa fare e non ... · peritonite: numero di quadranti...

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