l’infection à vih et l’alimentation du nourrisson...nathan shaffer, tin tin sint, cota...

l’infection à VIH et l’alimentation du nourrisson

Lignes directrices sur

Principes et recommandations

pour l’alimentation du nourrisson dans le

contexte de l’infection à VIH et résumé des données disponibles

2010

Lignes directrices sur

l’infection à VIH et l’alimentation du

nourrisson2010

Principes et recommandations pour l’alimentation du nourrisson dans le contexte

de l’infection à VIH et résumé des données disponibles

© Organisation mondiale de la Santé 2011

Tous droits réservés. Il est possible de se procurer les publications de l’Organisation mondiale de la Santé auprès des Editions de l’OMS, Organisation mondiale de la Santé, 20 avenue Appia, 1211 Genève 27 (Suisse) (téléphone : +41 22 791 3264 ; télécopie : +41 22 791 4857 ; adresse électronique : [email protected]). Les demandes relatives à la permission de reproduire ou de traduire des publications de l’OMS – que ce soit pour la vente ou une diffusion non commerciale – doivent être envoyées aux Editions de l’OMS, à l’adresse ci-dessus (télécopie : +41 22 791 4806 ; adresse électronique : [email protected]).

Les appellations employées dans la présente publication et la présentation des données qui y figurent n’impliquent de la part de l’Organisation mondiale de la Santé aucune prise de position quant au statut juridique des pays, territoires, villes ou zones, ou de leurs autorités, ni quant au tracé de leurs frontières ou limites. Les lignes en pointillé sur les cartes représentent des frontières approximatives dont le tracé peut ne pas avoir fait l’objet d’un accord définitif.

La mention de firmes et de produits commerciaux ne signifie pas que ces firmes et ces produits commer-ciaux sont agréés ou recommandés par l’Organisation mondiale de la Santé, de préférence à d’autres de nature analogue. Sauf erreur ou omission, une majuscule initiale indique qu’il s’agit d’un nom déposé.

L’Organisation mondiale de la Santé a pris toutes les précautions raisonnables pour vérifier les informa-tions contenues dans la présente publication. Toutefois, le matériel publié est diffusé sans aucune garantie, expresse ou implicite. La responsabilité de l’interprétation et de l’utilisation dudit matériel incombe au lecteur. En aucun cas, l’Organisation mondiale de la Santé ne saurait être tenue responsable des préjudices subis du fait de son utilisation.

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Lignes directrices sur l’infection à VIH et l’alimentation du nourrisson : principes et recommandations pour l’alimentation du nourrisson dans le contexte de l’infection à VIH et résumé des données disponibles – 2010.

1.Allaitement au sein 2.Nutrition nourrisson. 3.Infection à VIH – transmission. 4.Infection à VIH – chez le nourrisson et l’enfant. 5.Transmission verticale maladie – prevention et contrôle. 6.Formule infantile. 7.Guides de bonne pratique. I.Organisation mondiale de la Santé. II.UNICEF. III.Fonds des Nations Unies pour la population. IV.ONUSIDA.

ISBN 978 92 4 259953 4 (NLM classification: WC 503.2)

Table des matières

Acronymes et glossaire iv

Remerciements v

Résumé d’orientation 1

Principes et recommandations de l’OMS de 2010 sur l’infection à VIH et l’alimentation du nourrisson et précédentes recommandations de l’OMS 3

1. Généralités 11

2. Méthodes 13

3. Principes essentiels et points débattus 17

4. Recommandations et points débattus 34

5. Questions de recherche 47

6. Implications pour les programmes et questions 48

7. Liste des participants 51

8. Références 54

Annexes

1. Scoping questions for systematic reviews and issues to be addressed in revision of recommendations

2. Protocol and summary of systematic review of HIV-free survival by infant feeding practices from birth to 18 months

3. Search strategy for other scoping questions

4. GRADE profiles

5. Individual evidence summaries of all studies included in the systematic review of HIV-free survival by infant feeding practices from birth to 18–24 months

6. Consolidated risk : benefit tables

7. Model to assess the impact of different infant feeding practices and antiretroviral interventions on infant HIV free survival : assumptions and presentation

8. Presentation of costing model

9. Presentation on individual human rights within public health approaches

10. Declaration of interests forms

iiiLIGNES DIRECTRICES SUR L’INFECTION À VIH ET L’ALIMENTATION DU NOURRISSON

Acronymes et glossaire

ARV Antirétroviraux

CAH Département Santé et développement de l’enfant et de l’adolescent

CDC Centres de Lutte contre la Maladie des États-Unis d’Amérique

CD4 Mesure de l’efficacité du système immunitaire (numération des)

GRADE Système permettant de mesurer la qualité des données et la pertinence des recommandations

NVP Névirapine

OMS Organisation mondiale de la Santé

ONUSIDA Programme commun des Nations Unies sur le VIH/sida

PCR Amplification génique (polymerase chain reaction)

PTME Prévention de la transmission mère-enfant du VIH

Sida Syndrome d’immunodéficience acquise

TAR Traitement antirétroviral

UNFPA Fonds des Nations Unies pour la Population

UNGASS Session extraordinaire de l’Assemblée générale des Nations Unies

UNICEF Fonds des Nations Unies pour l’Enfance

VIH Virus de l’immunodéficience humaine

vLIGNES DIRECTRICES SUR L’INFECTION À VIH ET L’ALIMENTATION DU NOURRISSON

Remerciements

Ces lignes directrices ont été conçues par le Département Santé et développement de l’enfant et de l’adolescent et par le Département VIH/sida de l’Organisation mondiale de la Santé, en collaboration avec l’ONUSIDA, l’UNFPA et l’UNICEF. L’OMS tient à remercier les nombreuses personnes qui ont contribué à leur élaboration.

L’examen systématique initial de la survie sans VIH en fonction des pratiques d’alimenta-tion du nourrisson de la naissance à l’âge de 18 mois et les profils de GRADE correspon-dants ont été réalisés par Terusha Chetty, Kevi Naidu et Marie-Louise Newell. Amro Motaal et Juana Willumsen ont réalisé les recherches dans des bases de données élec-troniques et préparé les autres profils de GRADE. Le présent document a été rédigé par Peggy Henderson et Nigel Rollins.

Nous tenons à remercier en particulier les coprésidents de la réunion du Groupe d’éla-boration des lignes directrices, François Dabis (Université Victor Segalen, Bordeaux, France) et Matthias Egger (Université de Berne, Suisse), ainsi que les membres de ce Groupe (dont les noms figurent dans l’annexe 7). Nous remercions également les arbitres scientifiques externes : Mitch Besser (Mothers 2 Mothers, Afrique du Sud), Emily Bobrow (Elizabeth Glaser Pediatric AIDS Foundation, États-Unis d’Amérique), Tony Castleman (Food and Nutrition Technical Assistance-2, États-Unis d’Amérique), Anna Coutsoudis (University of KwaZulu-Natal, Afrique du Sud), Mary Glenn Fowler (John Hopkins University School of Public Health, Ouganda), Denise Lionetti (Infant and Young Child Nutrition Project, États-Unis d’Amérique), Lida Lotska (International Baby Food Action Network, Suisse), Cori Mazzeo (Elizabeth Glaser Pediatric AIDS Foundation, États-Unis d’Amérique), Ruth Nduati (University of Nairobi, Kenya) et Louise Robinson (Department for International Development, Zimbabwe).

L’OMS souhaite également remercier les membres suivants du personnel de l’OMS et de l’UNICEF qui ont participé à l’élaboration des documents de référence, à l’examen par les pairs et à la rédaction du texte final : Carmen Casanovas, Anirban Chatterjee, Siobhan Crowley, Bernadette Daelmans, José Martines, Razia Pendse, Randa Saadeh, Nathan Shaffer, Tin Tin Sint, Cota Vallenas, Isabelle de Vincenzi et Marco Vitoria. L’OMS adresse aussi ses remerciements à Silke Walleser et à Sue Hill pour leur aide à la compréhension et à l’utilisation du processus GRADE.

Résumé d’orientation

Depuis la dernière révision des recommandations sur l’alimentation du nourrisson dans le contexte de l’infection à VIH datant de 2006,1 les programmes ont accumulé une expérience considérable et de nombreuses données de recherche ont été publiées sur le sujet. Des données ont notamment montré que l’administration d’antirétroviraux (ARV) à une mère infectée par le VIH ou à son nourrisson exposé au VIH permettait de réduire considérablement le risque de transmission postnatale du VIH par l’allaitement maternel. Ceci a des implications importantes sur la manière dont les femmes vivant avec le VIH peuvent alimenter leur nourrisson et sur la façon dont les agents de santé doivent conseiller ces mères. L’Organisation mondiale de la Santé a donc entamé un processus d’élaboration de lignes directrices, qui a débouché sur la réunion du Groupe d’élaboration des lignes directrices qui s’est tenue à Genève les 22 et 23 octobre 2009. Ce processus a été mené conformément au document de l’OMS Handbook for guideline development (Manuel d’élaboration des lignes directrices).2

Après avoir examiné les données présentées, et notamment réalisé l’examen systéma-tique des données disponibles, les profils de GRADE, les tableaux évaluant les risques et les avantages, et discuté de l’impact potentiel des différents projets de recommanda-tion, des questions relatives aux droits de l’homme et des coûts, le Groupe d’élabora-tion des lignes directrices a convenu de principes directeurs et des recommandations révisées3 sur l’alimentation du nourrisson et l’infection à VIH. La mise en œuvre de ces recommandations dans le respect des principes énoncés devrait permettre d’améliorer la santé et la survie des mères et des enfants.

Le tableau ci-dessous présente un récapitulatif des recommandations révisées et des principaux changements introduits par rapport à la version de 2006. Les recomman-dations sont en général cohérentes avec les orientations précédentes, tout en prenant en compte l’impact important des données récentes sur les différents effets des ARV pendant l’allaitement. Les recommandations révisées préconisent néanmoins que les autorités de chaque pays décident quelle pratique d’alimentation du nourrisson leurs services de santé de la mère et de l’enfant vont encourager et appuyer en premier lieu, à savoir allaiter au sein tout en recevant une intervention à base d’ARV pour limiter la transmission, ou éviter tout allaitement au sein. Elles se distinguent ainsi des recom-mandations précédentes qui stipulaient que les agents de santé étaient censés fournir à chaque mère infectée par le VIH un conseil individuel sur les différentes options d’ali-mentation du nourrisson, la mère devant ensuite choisir parmi ces différentes options. Lorsque des ARV sont disponibles, il est désormais recommandé aux mères connues pour être infectées par le VIH d’allaiter leur nourrisson au sein jusqu’à l’âge de 12 mois. La recommandation préconisant de n’utiliser une alimentation de substitution que si celle-ci est acceptable, praticable, financièrement abordable, sûre et durable reste va-lable. Sachant que l’utilisation des ARV ne sera pas possible partout immédiatement, ce document donne aussi des orientations sur la manière de procéder en leur absence.

1 OMS, UNICEF, UNFPA, ONUSIDA. Le VIH et l’alimentation du nourrisson. Mise à jour. Genève, Organi-sation mondiale de la Santé, 2007 (http://whqlibdoc.who.int/publications/2008/9789242595963_fre.pdf, site consulté le 11 février 2011).

2 OMS. Handbook for guideline development. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2008 (http://www.searo.who.int/LinkFiles/RPC_Handbook_Guideline_Development.pdf, site consulté le 11 février 2011).

3 OMS. HIV and infant feeding revised principles and recommendations: rapid advice. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2009 (http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241598873_eng.pdf, site consulté le 11 février 2011).

1LIGNES DIRECTRICES SUR L’INFECTION À VIH ET L’ALIMENTATION DU NOURRISSON


La tenue de cette réunion était coordonnée avec celle d’une autre réunion organisée par le Département VIH/sida en vue de mettre à jour les lignes directrices sur les inter-ventions à base d’ARV pour prévenir la transmission mère-enfant du VIH, y compris la transmission postnatale ; cette autre réunion était plus particulièrement focalisée sur l’efficacité et l’innocuité des ARV utilisés à cette fin.1

L’OMS, l’UNICEF et d’autres partenaires fourniront en temps utile aux pays des orien-tations sous la forme de documents et d’outils (nouveaux ou mis à jour), ainsi qu’une assistance technique, pour les aider à mettre en œuvre ces lignes directrices révisées.

1 OMS. Recommandations rapides. Médicaments antirétroviraux pour traiter la femme enceinte et prévenir l’infec-tion à VIH chez l’enfant. 2009. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2009 (http://www.who.int/hiv/pub/mtct/rapid_advice_mtct_fr.pdf, site consulté le 11 février 2011).


Principes et recommandations de l’OMS de 2010 sur l’infection à VIH et l’alimentation du nourrisson et précédentes recommandations de l’OMSPrincipes de 2010 Principes directeurs précédents1

Concilier la prévention de l’infection à VIH

avec la protection contre les autres causes de

mortalité infantile Les pratiques d’alimentation du nourrisson recommandées aux mères connues pour être infectées par le VIH doivent favoriser les meilleures chances de survie sans VIH de l’enfant sans mettre en danger la santé de la mère. Pour cela, il faut parvenir à un équilibre entre le fait d’accorder la priorité à la prévention de la transmission du VIH et celui de satisfaire les besoins nutritionnels des nourrissons et de les protéger contre la morbidité et la mortalité non imputables à l’infection à VIH.

Pour une mère infectée par le VIH, l’option la plus appropriée d’alimentation de son nourrisson dépend de sa situation personnelle, en particulier de son état de santé et des circonstances locales. Il faut également prendre en considération la disponibilité des services de santé ainsi que le conseil et l’appui que cette mère est susceptible de recevoir.

Intégrer les interventions anti-VIH dans

les services de santé maternelle et infantile Les autorités nationales doivent viser à intégrer le dépistage et les interventions de prise en charge et de traitement de l’infection à VIH pour l’ensemble des femmes dans les services de santé maternelle et infantile. Ces interventions doivent comprendre l’accès au test de numération des CD4 et à un TAR ou à une prophylaxie à base d’ARV approprié pour préserver la santé de la mère et prévenir la transmission mère-enfant du VIH.

Les programmes nationaux doivent fournir à chaque nourrisson exposé au VIH et à sa mère un éventail complet de soins de santé infantile et de santé génésique,2,3 en établissant des liens efficaces avec les services de prévention de l’infection à VIH et les services de prise en charge et de traitement des malades atteints par cette infection.

Établir des recommandations nationales ou

infranationales relatives à l’alimentation du

nourrisson dans le contexte de l’infection à

VIH Il appartient aux autorités de santé nationales ou infranationales de décider si les services de santé vont principalement fournir un conseil et un soutien aux mères connues pour être infectées par le VIH afin qu’elles :

allaitent leur nourrisson au sein et reçoivent des interventions à base d’ARV,

ou

évitent tout allaitement au sein, en tant que stratégie la plus à même de donner aux nourrissons les meilleures chances de survie sans VIH.

Toutes les mères infectées par le VIH doivent recevoir un conseil, comportant notamment des informations générales concernant les risques et les avantages des différentes options d’alimentation du nourrisson, ainsi que des conseils personnalisés leur permettant de choisir l’option la mieux adaptée à leur situation. Quelle que soit sa décision, la mère doit être soutenue dans son choix.

1 Tirés de : OMS, UNICEF, UNFPA, ONUSIDA. Le VIH et l’alimentation du nourrisson. Mise à jour (annexe 1). Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2007 (http://whqlibdoc.who.int/publica-tions/2008/9789242595963_fre.pdf, site consulté le 11 février 2011).

2 À consulter : OMS. Les antirétroviraux pour le traitement des femmes enceintes et la prévention de l’infection des nourrissons par le VIH dans les pays à ressources limitées. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2006.

3 OMS. Rapport sur la santé dans le monde – Donnons sa chance à chaque mère et à chaque enfant. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2005.


Principes de 2010 Principes directeurs précédentsCette décision doit être basée sur les recommandations internationales et la prise en compte des éléments suivants :

– les contextes socio-économique et culturel des populations desservies par les services de santé maternelle et infantile ;

– la disponibilité et la qualité des services de santé ;

– l’épidémiologie locale, y compris la prévalence de l’infection à VIH chez les femmes enceintes ; et

– les principales causes de sous-alimentation maternelle et infantile, ainsi que les principales causes de mortalité chez le nourrisson et l’enfant.

Lorsque les antirétroviraux ne sont pas

(immédiatement) disponibles, l’allaitement

au sein peut quand même donner une plus

grande chance de survie sans VIH aux

nourrissons dont la mère est infectée par

le VIH Tout doit être mis en œuvre pour donner plus rapidement accès aux ARV aussi bien pour la santé des mères que pour la prévention de la transmission du VIH aux nourrissons.Pendant l’extension de l’accès aux interventions à base d’ARV, il ne faut pas empêcher les autorités nationales de recommander que les mères infectées par le VIH allaitent leur enfant au sein quand cette pratique d’alimentation du nourrisson est la plus adaptée à leur contexte.

Lorsque les ARV ne sont pas disponibles, les mères doivent recevoir un conseil pour fournir à leur enfant un allaitement au sein exclusif pendant les six premiers mois de vie et continuer à allaiter au sein par la suite, à moins que l’environnement et le contexte social ne soient sûrs et propices à une alimentation de substitution.

Lorsqu’il y a peu de chances que des ARV soient disponibles, comme en situation d’urgence aiguë, il est également recommandé que les nourrissons exposés au VIH soient allaités au sein pour améliorer leur survie.

Voir ci-dessus.

Informer les mères connues pour être

infectées par le VIH des différentes

alternatives pour alimenter leur nourrisson

Les femmes enceintes et les mères connues pour être infectées par le VIH doivent être informées de la pratique d’alimentation du nourrisson recommandée par les autorités nationales ou infranationales afin d’améliorer la survie sans VIH des nourrissons exposés à ce virus et la santé des mères infectées par ce virus, ainsi que de l’existence d’autres solutions qu’elles pourraient souhaiter adopter.

Voir ci-dessus.


Principes de 2010 Principes directeurs précédents!"#$%&$'()*'*)$+&,)*'*-.,&/0#)1)%2'34.*'*#$'le soutien des mères pour qu’elles alimentent

correctement leur nourrisson Chaque femme enceinte et chaque mère doivent pouvoir disposer d’un conseil et d’un soutien spécialisés sur les pratiques d’alimentation appropriées pour le nourrisson et sur les interventions à base d’ARV pour favoriser la survie sans VIH des nourrissons.

Les mères infectées par le VIH qui allaitent au sein doivent :

a. être aidées pour faire en sorte qu’elles utilisent une bonne technique d’allaitement afin d’éviter les problèmes au niveau des seins, ceux-ci devant être soignés rapidement le cas échéant ;

b. recevoir un conseil et un soutien particuliers lorsqu’elles arrêtent d’allaiter au sein, afin d’éviter des conséquences nutritionnelles et psychologiques négatives et de préserver la santé de leurs seins.

Eviter tout effet dommageable pour les

pratiques d’alimentation du nourrisson dans

la population générale Le conseil et le soutien apportés aux mères connues pour être infectées par le VIH et les messages de santé destinés à la population générale doivent être fournis avec circonspection, de façon à ne pas porter atteinte aux pratiques d’allaitement au sein optimales dans la population générale.

Il est urgent de fournir des informations concernant la transmission du VIH de la mère à l’enfant au grand public, aux communautés et aux familles touchées, et de les sensibiliser au sujet.

Les autorités doivent veiller à l’application du Code1 (notamment à l’application des dispositions concernant la fourniture et la distribution des préparations pour nourrissons ainsi que la qualité et l’emballage des produits).

Conseils aux mères qui ne sont pas infectées

par le VIH ou dont le statut par rapport au

VIH n’est pas connu

Les mères connues pour ne pas être infectées par le VIH ou dont le statut par rapport au VIH n’est pas connu doivent recevoir un conseil pour allaiter leur nourrisson exclusivement au sein pendant les six premiers mois, puis introduire progressivement des aliments de complément tout en continuant à l’allaiter au sein pendant au moins 24 mois.

Les mères dont le statut par rapport au VIH n’est pas connu doivent se voir offrir un dépistage du VIH.

Les mères qui ne sont pas infectées par le VIH doivent recevoir un conseil sur la façon de prévenir cette infection et sur les services disponibles, comme la planification familiale, pour les aider à ne pas être infectées.

Chez les femmes dont le test VIH est/était négatif avant et pendant l’accouchement, les services de santé doivent s’efforcer d’encourager la prévention primaire, notamment pendant l’allaitement au sein.

1 Le « Code » renvoie au « Code international de commercialisation des substituts du lait maternel » et aux résolutions correspondantes de l’Assemblée mondiale de la Santé qui ont été adoptées par la suite.


Principes de 2010 Principes directeurs précédentsInvestir dans l’amélioration des pratiques

d’alimentation du nourrisson dans le

contexte de l’infection à VIH Les gouvernements, ainsi que les autres donateurs et parties prenantes doivent considérablement accroître leur engagement et les ressources allouées pour mettre en œuvre la Stratégie mondiale pour l’alimentation du nourrisson et du jeune enfant, le Cadre pour actions prioritaires des Nations Unies concernant l’infection à VIH et l’alimentation de l’enfant, et l’intensification mondiale de la prévention de la transmission mère-enfant du VIH, de façon à prévenir efficacement les infections postnatales par le VIH, à augmenter la survie sans VIH et à atteindre les objectifs correspondants fixés lors de la session extraordinaire de l’Assemblée générale des Nations Unies sur le VIH/sida (UNGASS).

Les gouvernements, les parties prenantes et les donateurs doivent considérablement accroître leur engagement et les ressources allouées pour mettre en œuvre la Stratégie mondiale pour l’alimentation du nourrisson et du jeune enfant et le Cadre pour actions prioritaires des Nations Unies concernant l’infection à VIH et l’alimentation de l’enfant, afin de prévenir efficacement les infections postnatales par le VIH, d’augmenter le taux de survie sans VIH et d’atteindre les objectifs correspondants fixés lors de l’UNGASS.


Recommandations de 2010 Principes directeurs précédents1

1. Veiller à ce que les mères reçoivent les

soins dont elles ont besoin Les mères connues pour être infectées par le VIH doivent recevoir un TAR à vie ou une intervention de prophylaxie à base d’ARV afin de réduire le risque de transmission du VIH par l’allaitement au sein conformément aux recommandations de l’OMS.

Il n’existe aucune recommandation concernant l’utilisation d’ARV pour prévenir la transmission par l’allaitement au sein. Dans la mise à jour, il était indiqué que « les femmes ayant besoin d’ARV pour leur propre santé doivent recevoir ce traitement ».

Dans les situations où les autorités nationales ou infranationales ont décidé que les services de santé maternelle et infantile préconiseront et soutiendront principalement l’allaitement au sein et les interventions à base d’ARV comme stratégie la plus à même de donner les meilleures chances de survie sans VIH aux nourrissons nés de mères connues pour être infectées par le VIH.

2. Quelles pratiques d’allaitement au sein et

pendant combien de temps ? Une mère connue pour être infectée par le VIH (et dont le nourrisson n’est pas infecté par le VIH ou dont le statut par rapport au VIH n’est pas connu) doit allaiter exclusivement au sein son nourrisson au cours des six premiers mois, introduire par la suite des aliments de complément appropriés, et poursuivre l’allaitement au sein pendant les 12 premiers mois.

L’allaitement au sein ne doit ensuite être arrêté que lorsqu’un régime alimentaire sans lait maternel sûr et adéquat sur le plan nutritionnel peur être donné à l’enfant.

Il est recommandé que les mères infectées par le VIH allaitent exclusivement leur nourrisson au sein durant les six premiers mois, à moins qu’il ne soit acceptable, praticable, financièrement abordable, sûr et durable pour elles et leur nourrisson de donner à ce dernier une alimentation de substitution.

Si l’alimentation de substitution n’est toujours pas acceptable, praticable, financièrement abordable, sûre et durable quand l’enfant atteint l’âge de six mois, il est recommandé de poursuivre l’allaitement au sein en y ajoutant des aliments de complément, ainsi que de continuer d’évaluer régulièrement la mère et l’enfant. L’allaitement au sein doit cesser complètement dès qu’il est possible de nourrir l’enfant de manière nutritionnellement appropriée et sûre sans lait maternel.

L’arrêt précoce de l’allaitement au sein (avant six mois) n’est plus recommandé pour les femmes infectées par le VIH qui choisissent l’allaitement au sein exclusif, à moins que leur situation ne change et que l’alimentation de substitution devienne acceptable, praticable, financièrement abordable, sûre et durable.

3. Lorsque les mères décident d’arrêter

l’allaitement au sein Les mères connues pour être infectées par le VIH qui décident d’arrêter l’allaitement au sein à un moment quelconque doivent le faire progressivement en un mois. Les mères ou les nourrissons qui ont reçu une prophylaxie à base d’ARV doivent poursuivre celle-ci pendant une semaine après l’arrêt complet de tout allaitement maternel.

Il est déconseillé d’arrêter brutalement l’allaitement au sein.

La durée optimale du processus d’arrêt n’est pas connue mais, sur la base de l’avis d’experts et de l’expérience des programmes, une période de deux ou trois jours à deux ou trois semaines paraît cependant adéquate pour la plupart des femmes et des bébés.

D’une manière générale, il n’est pas recommandé d’arrêter l’allaitement au sein de façon abrupte ou rapide, même à l’âge de six mois, cela pouvant avoir des effets négatifs sur la mère et sur le nourrisson.

Il n’existe aucune recommandation sur la prophylaxie à base d’ARV pour prévenir la transmission par l’allaitement au sein.

1 Tirées de : OMS, UNICEF, UNFPA, ONUSIDA. Le VIH et l’alimentation du nourrisson. Mise à jour (annexe 1). Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2007 (http://whqlibdoc.who.int/publica-tions/2008/9789242595963_fre.pdf, site consulté le 11 février 2011).


Recommandations de 2010 Principes directeurs précédents4. Comment nourrir un nourrisson lorsque sa

mère arrête de l’allaiter au sein Lorsqu’une mère connue pour être infectée par le VIH décide d’arrêter l’allaitement au sein à un moment ou à un autre, le nourrisson doit recevoir des aliments de substitution sûrs et adéquats pour permettre une croissance et un développement normaux.

Les alternatives à l’allaitement au sein sont les suivantes :

Pour les nourrissons de moins de six mois :

– une préparation commerciale lactée pour nourrissons aussi longtemps que les conditions à domicile décrites dans la recommandation N° 5 sont remplies ;

– du lait maternel exprimé et traité à la chaleur (voir recommandation N° 6 ci-dessous).

Il n’est pas recommandé de donner du lait d’origine animale modifié à domicile comme aliment de substitution au cours des six premiers mois de la vie.

Pour les enfants de plus de six mois :

– une préparation commerciale lactée pour nourrissons aussi longtemps que les conditions à domicile indiquées dans la recommandation N° 5 ci-après sont remplies ;

– du lait d’origine animale (bouilli pour les nourrissons de moins de 12 mois), dans le cadre d’un régime fournissant un apport suffisant en micronutriments ;

– des repas, comprenant uniquement des aliments à base de lait, d’autres aliments ou une combinaison des deux, doivent être fournis quatre ou cinq fois par jour.

Tous les enfants ont besoin d’aliments de complément à partir de l’âge de six mois.

Le lait d’origine animale modifié à domicile ne fait plus partie des options d’aliment de substitution recommandées au cours des six premiers mois de vie.

On trouvera des recommandations sur l’alimentation destinée aux nourrissons qui ne reçoivent pas un allaitement au sein (exposés ou non au VIH) dans les Principes directeurs pour l’alimentation des enfants âgés de 6 à 24 mois qui ne sont pas allaités au sein.1

1 Principes directeurs pour l’alimentation des enfants âgés de 6 à 24 mois qui ne sont pas allaités au sein. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2006 (http://whqlibdoc.who.int/publications/2006/9242593435_fre.pdf, site consulté le 11 février 2011).


Recommandations de 2010 Principes directeurs précédents5. Conditions nécessaires pour donner une

alimentation de substitution en toute

sécurité

Pour qu’une mère connue pour être infectée par le VIH puisse donner comme aliment de substitution une préparation commerciale lactée pour nourrissons à son nourrisson qui n’est pas infecté par le VIH ou dont le statut par rapport au VIH n’est pas connu, les conditions précises suivantes doivent être remplies :

a. la salubrité de l’eau et l’assainissement sont assurés au domicile et dans la communauté ; et

b. la mère ou la personne qui s’occupe de l’enfant peut fournir à ce dernier de manière fiable suffisamment de préparation lactée pour nourrissons pour permettre une croissance et un développement normaux ; et

c. la mère ou la personne qui s’occupe de l’enfant peut préparer la préparation lactée pour nourrissons dans des conditions de propreté adéquates et suffisamment fréquemment pour qu’elle soit sans danger et présente un faible risque de diarrhée et de malnutrition ; et

d. la mère ou la personne qui s’occupe de l’enfant peut, au cours des six premiers mois, nourrir l’enfant exclusivement de préparations lactées pour nourrissons ; et

e. la famille est favorable à cette pratique ; et

f. la mère ou la personne qui s’occupe de l’enfant a accès à des soins de santé qui offrent des services complets de santé infantile.

Ces descriptions entendent faire plus facilement et plus explicitement comprendre les termes « acceptable, praticable, financièrement abordable, sûre et durable ».

Lorsqu’une alimentation de substitution est acceptable, praticable, financièrement abordable, sûre et durable, il est recommandé aux mères infectées par le VIH d’éviter tout allaitement au sein.Les termes « acceptable, faisable, financièrement abordable, sûre et durable » ont également été définis dans le document Le VIH et l’alimentation du nourrisson : Principes directeurs à l’intention des décideurs1 et dans Le VIH et l’alimentation du nourrisson : Guide à l’intention des responsables et des cadres des soins de santé ;2 il était spécifié que ces termes devaient être interprétés à la lumière des conditions locales et de recherches formatives.

6. Lait maternel exprimé et traité à la chaleur

Une mère connue pour être infectée par le VIH peut envisager d’exprimer son lait et de le traiter à la chaleur comme stratégie d’alimentation provisoire :

dans des situations particulières, par exemple lorsque le nourrisson a un faible poids de naissance ou est malade au cours de la période néonatale et incapable de prendre le sein ; ou

lorsque la mère ne se sent pas bien et est momentanément incapable d’allaiter son enfant au sein ou présente un problème temporaire au niveau du sein, par exemple une mastite ; ou

pour aider une mère à arrêter l’allaitement au sein ; ou

si les ARV sont temporairement indisponibles.

Depuis l’année 2000, le traitement à la chaleur du lait maternel exprimé était considéré comme l’une des principales options d’alimentation du nourrisson à présenter aux femmes infectées par le VIH pendant les séances de conseil. Après 2006, cette technique n’était plus considérée comme l’une des principales options d’alimentation du nourrisson. Dans le chapitre Précisions sur les points clés du document Le VIH et l’alimentation du nourrisson – Mise à jour, il est indiqué que « certaines femmes peuvent faire un traitement à la chaleur du lait maternel exprimé, notamment, quand le bébé est âgé de quelques mois, pendant la transition entre allaitement au sein exclusif et alimentation de substitution ».

1 OMS, UNICEF, UNFPA, ONUSIDA. Le VIH et l’alimentation du nourrisson : Principes directeurs à l’in-tention des décideurs. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2005 (http://whqlibdoc.who.int/publications/2005/924259122X_fre.pdf, site consulté le 11 février 2011).

2 OMS, UNICEF, UNFPA, ONUSIDA. Le VIH et l’alimentation du nourrisson : Guide à l’intention des respon-sables et des cadres des soins de santé. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2005 (http://whqlibdoc.who.int/publications/2005/9242591238_fre.pdf, site consulté le 11 février 2011).


Recommandations de 2010 Principes directeurs précédents7. Lorsque le nourrisson est infecté par le

VIH

Si un nourrisson ou un jeune enfant est connu pour être infecté par le VIH, sa mère est vivement encouragée à l’allaiter exclusivement au sein pendant les six premiers mois et à poursuivre ensuite l’allaitement au sein conformément aux recommandations destinées à la population générale, c’est-à-dire jusqu’à l’âge de deux ans ou au-delà.

La mère d’un nourrisson ou d’un jeune enfant dont on sait qu’il est infecté par le VIH doit être vivement encouragée à continuer de l’allaiter au sein, conformément aux recommandations destinées à la population générale, c’est-à-dire jusqu’à l’âge de deux ans ou au-delà.


1. Généralités

Les lignes directrices de l’OMS sur l’infection à VIH et l’alimentation du nourrisson étaient incorporées dans la publication de l’OMS de 2001 intitulée Nouvelles données concernant la prévention de la transmission du VIH de la mère à l’enfant et leurs implications politiques : conclusions et recommandations.1 Elles ont ensuite été mises à jour en 2006,2 reconnaissant toujours les principes généraux qui sous-tendaient les conclusions et recommandations précédentes ; elles étaient cependant mises à jour et accompagnées d’explications sur les points clés ayant trait à (1) l’allaitement au sein, (2) la nutrition du nourrisson, (3) la transmission du VIH et les infections dans la petite enfance et l’enfance, y compris (A) la prévention de la transmission mère-enfant, (B) l’alimenta-tion de substitution et (C) des lignes directrices relatives aux pratiques.

Depuis 2006, les programmes ont acquis une expérience considérable et de nom-breuses données de recherche concernant l’infection à VIH et l’alimentation du nour-risson ont été publiées. Des données ont en particulier montré que l’administration d’interventions à base d’antirétroviraux (ARV) à la mère infectée par le VIH ou à son nourrisson exposé au VIH permettait de réduire considérablement le risque de trans-mission postnatale du VIH par l’allaitement au sein. Ces éléments ont des répercus-sions importantes sur la manière dont les femmes vivant avec le VIH peuvent alimenter leur nourrisson et sur le conseil et le soutien que les agents de santé peuvent fournir à ces mères. Le potentiel de réduction de la transmission du VIH qu’offrent les ARV tout au long de la période d’allaitement au sein souligne également la nécessité de disposer d’orientations sur la façon dont les services de santé infantile doivent communiquer les informations relatives à l’utilisation d’ARV pour prévenir la transmission du VIH par l’allaitement au sein et sur les conséquences que cela a pour l’alimentation des nourris-sons exposés au VIH au cours de leurs deux premières années de vie.

Au vu de ces questions, le Groupe d’élaboration des lignes directrices de l’OMS s’est réuni à Genève les 22 et 23 octobre 2009. Cette réunion avait pour but de mettre à jour les recommandations des Nations Unies pour l’alimentation du nourrisson et du jeune enfant dans le contexte de l’infection à VIH, en suivant le processus d’élaboration de lignes directrices décrit dans le document de l’OMS Handbook for guideline development (Manuel d’élaboration des lignes directrices).3 Le présent document fait état des prin-cipes et des recommandations découlant des données examinées lors de cette réunion et des discussions qui y ont été tenues.

Les principaux points examinés ont été :

! risques-avantages de l’allaitement au sein et de l’alimentation de substitution pour améliorer la survie sans VIH des nourrissons exposés à ce virus, compte tenu des interventions visant à améliorer la santé maternelle et à prévenir la transmission postnatale du VIH ;

1 OMS, Département de la Recherche en santé génésique. Nouvelles données concernant la prévention de la transmission du VIH de la mère à l’enfant et leurs implications politiques : conclusions et recommandations. Ge-nève, Organisation mondiale de la Santé, 2000 (http://whqlibdoc.who.int/hq/2001/WHO_RHR_01.28_fre.pdf, site consulté le 11 Février 2011).

2 OMS, UNICEF, UNFPA, ONUSIDA. Le VIH et l’alimentation du nourrisson. Mise à jour. Genève, Organi-sation mondiale de la Santé, 2007 (http://whqlibdoc.who.int/publications/2008/9789242595963_fre.pdf, site consulté le 11 Février 2011).

3 OMS. Handbook for guideline development. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2008 (http://www.searo.who.int/LinkFiles/RPC_Handbook_Guideline_Development.pdf, site consulté le 11 Février 2011).


! durée de l’allaitement au sein en fonction de la santé de la mère, de l’accès aux ARV et des conditions environnementales ;

! soutien aux femmes infectées par le VIH qui prévoient d’arrêter l’allaitement au sein et satisfaction des besoins nutritionnels des nourrissons après l’arrêt de l’allaite-ment au sein ;

! faisabilité et coût du soutien aux différentes pratiques d’alimentation du nourrisson pour améliorer la survie de l’enfant dans le contexte de l’infection à VIH.

La tenue de cette réunion était coordonnée avec celle d’une autre réunion organisée par le Département VIH/sida en vue de mettre à jour les lignes directrices sur les inter-ventions à base d’ARV pour prévenir la transmission mère-enfant du VIH, y compris la transmission postnatale ; cette autre réunion était plus particulièrement focalisée sur l’efficacité et l’innocuité des ARV utilisés à cette fin.


2. Méthodes

Pour élaborer et mettre à jour ses recommandations et ses lignes directrices, l’OMS suit le processus « GRADE ». Les diverses étapes de ce processus sont décrites dans le document de l’OMS Handbook for guideline development (Manuel d’élaboration des lignes directrices, http://www.gradeworkinggroup.org/index.htm) et résumées dans le tableau 1.

En 2008, le Département Santé et développement de l’enfant et de l’adolescent (CAH) et le Département VIH/sida de l’OMS ont initié un processus d’examen des nouvelles données concernant les interventions susceptibles de réduire la transmission mère-en-fant du VIH lors de l’allaitement au sein ; ils ont également analysé les implications de recommandations relatives à l’alimentation du nourrisson dans le contexte de l’infec-tion à VIH. Ils ont aussi pris en considération l’expérience des programmes dans la mise en œuvre des recommandations de l’OMS en cours à ce moment-là. À partir de ce travail préparatoire, un groupe de travail interne de l’OMS a préparé une version pré-liminaire des recommandations. Ce projet de recommandations a été communiqué à un premier groupe d’examen par des pairs comprenant des chercheurs, des partenaires des Nations Unies et des membres du personnel de programmes afin qu’il fasse part de ses suggestions avant la réunion du Groupe d’élaboration des lignes directrices au grand complet prévue en octobre 2009.

Tableau 1. Étapes en vue de la révision des principes et recommandations de l’OMS sur l’infection à VIH et l’alimentation du nourrisson

1. Examen des précédentes recommandations de l’OMS à la lumière des données disponibles et des recherches sur le point d’aboutir – Inventaire des différents domaines où une révision serait possible

Nov. 2008

2. Formulation des questions sur lesquelles réaliser un examen des données Mai 2009

3. Approbation par le Comité d’examen des lignes directrices du processus proposé

Juin 2009

4. Élaboration d’une version préliminaire des recommandations Juil. 2009

5. Recherche de données, évaluation et synthèse – examens systématiques Juil.–Sept. 2009

6. Identification du Groupe d’élaboration des lignes directrices Juil.–Août 2009

7. Préparation des profils de GRADE et des tableaux risques-avantages Août–Sept. 2009

8. Examen préliminaire par les pairs de la version préliminaire des recommandations

Sept. 2009

9. Réunion du Groupe d’élaboration des lignes directrices Oct. 2009

10. Examen par les pairs Nov. 2009

11. Publication des Recommandations rapides – principes et recommandations de l’OMS révisés sur le VIH et l’alimentation du nourrisson

Nov.2009

12. Approbation finale du résumé des données par le Comité d’examen des lignes directrices

Mars 2010

13. Publication et diffusion 2010 (en cours)

Lors de cette réunion, un groupe multidisciplinaire a évalué les examens systéma-tiques des données de la recherche et des programmes concernant :

1. la survie sans VIH des enfants en fonction des pratiques précoces ou tardives d’ali-mentation du nourrisson, notamment les risques et les avantages de l’allaitement


au sein ou de l’alimentation de substitution pour les nourrissons exposés au VIH en tenant compte de l’accès aux ARV pour améliorer la santé maternelle et prévenir la transmission postnatale du VIH ;

2. la morbidité et la mortalité chez les enfants associées à un arrêt précoce de l’allai-tement au sein des nourrissons exposés au VIH. Il s’agit notamment d’étudier la protection que confère l’allaitement au sein des nourrissons âgés de 6 à 12 mois en tenant compte de l’accès aux ARV pour améliorer la santé maternelle et prévenir la transmission postnatale du VIH ;

3. le soutien dont ont besoin les mères infectées par le VIH pour raccourcir la durée de l’allaitement au sein et satisfaire quand même aux besoins nutritionnels des nour-rissons âgés de 6 à 12 mois là où les ressources sont limitées ; et

4. le coût et l’efficacité du soutien aux systèmes de santé pour l’amélioration des pra-tiques d’alimentation des nourrissons exposés au VIH ainsi que dans la population générale.

Travail préparatoire! Les principaux domaines d’examen ont été recensés lors d’une consultation tech-

nique organisée conjointement par les Départements CAH et VIH/sida en no-vembre 2008 ;

! Un groupe de travail interne de l’OMS sur les lignes directrices a établi les différents domaines devant être sujets à un examen systématique et les exercices de modélisa-tion à entreprendre pour servir de base à l’élaboration des recommandations ;

! Ces différents domaines à examiner comprenaient l’effet des différentes approches d’alimentation du nourrisson sur la survie sans VIH des nourrissons exposés, avec ou sans accès de la mère aux interventions à base d’ARV ;

! Des estimations des coûts de ces approches d’alimentation du nourrisson compre-nant la fourniture d’interventions à base d’ARV ont été préparées ;

! Des résumés des données et des profils de GRADE ont été préparés conformément à la méthodologie de l’OMS ;

! Des tableaux de risques-avantages ont été préparés pour la version préliminaire de chacune des recommandations ; et

! Un rapport s’intéressant à la protection des droits de la personne en fonction des différentes approches de santé publique a été élaboré.

Groupe d’élaboration des lignes directricesOutre des membres de la communauté, des économistes de la santé, des administra-teurs de programme et des spécialistes de la méthode GRADE, le Groupe d’élabora-tion des lignes directrices comprenait aussi des experts mondiaux de l’alimentation du nourrisson, de l’infection à VIH, de la survie de l’enfant et de l’amélioration des systèmes de santé. Les conseillers régionaux de l’OMS ont aussi désigné des experts appropriés provenant des pays afin qu’ils fournissent leurs points de vue concernant la mise en œuvre au niveau régional.

Tous les membres du Groupe d’élaboration des lignes directrices ont été avisés à l’avance qu’il leur serait demandé de déclarer tous les intérêts commerciaux ou autres qui pourraient influer sur la manière dont ils exposent l’information ou les opinions, dont ils pourraient rapporter ou interpréter les données ou dont ils participeraient à la


formulation des recommandations. Au début de la réunion, chaque membre du Groupe a résumé oralement l’ensemble de ses intérêts possibles. Chacun a également rempli à cet effet une déclaration relative à ses intérêts. Après examen des réponses, le Groupe a convenu unanimement qu’aucun des intérêts déclarés n’était susceptible d’influen-cer les délibérations des participants lors de la réunion. Par conséquent, il n’a pas été estimé nécessaire de prendre des dispositions particulières ou de mettre en place des mécanismes particuliers à l’égard desdits intérêts.

En plus du Groupe d’élaboration des lignes directrices mentionné ci-dessus, des repré-sentants de l’UNICEF et de l’ONUSIDA ont participé à la réunion et aux processus d’examen. Cette réunion a été financée par les Nations Unies et les Centres de Lutte contre la Maladie (CDC) des États-Unis d’Amérique.

Réunion de consensus du Groupe d’élaboration des lignes directrices Durant la réunion tenue en octobre 2009, le Groupe d’élaboration des lignes directrices a étudié les examens systématiques et les modèles préparés en vue de cette réunion ; tous les profils de GRADE et les tableaux de risques-avantages pour chaque recom-mandation potentielle ont également été évalués.

Les profils de GRADE ont été examinés en séance plénière. Des présentations ont également porté sur les exercices de modélisation évaluant les effets des différentes stratégies d’alimentation du nourrisson sur la survie sans VIH et sur les implications financières par paire mère-nourrisson ainsi qu’à l’échelle de la population.

Les différents groupes de travail ont examiné chaque projet de recommandation à la lumière de ces données et exposés ; le Groupe s’est à nouveau réuni au complet pour réévaluer les recommandations. Un consensus sur le contenu et la pertinence de chaque recommandation et sur la qualité des données qui la sous-tendent a été trouvé après discussion approfondie.

Une première version des principes et recommandations révisés a été diffusée début novembre 2009 aux fins d’un examen externe par des pairs. Il a été demandé à ces exa-minateurs d’étudier les principes et recommandations afin :

! de veiller à ce qu’il n’y ait aucune omission, contradiction ou incohérence importante avec les données scientifiques ou avec leur faisabilité au niveau des programmes ; et

! d’aider à clarifier la formulation, surtout en ce qui concerne la mise en œuvre et la façon dont les responsables de l’élaboration des politiques et le personnel des pro-grammes pourraient les comprendre.

Ces examinateurs ont été avertis qu’aucune recommandation supplémentaire ne pou-vait être envisagée et qu’on leur demandait d’effectuer cet exercice à titre personnel et non pas en tant que représentants d’un organisme ou d’une institution quelconque. Les examinateurs externes ont formulé plusieurs observations en vue de clarifier ces recommandations. Aucun point de désaccord important ne s’est dégagé.

Ces principes et recommandations, accompagnés chacun d’une brève justification, ont été publiés en novembre 2009.1

Du fait des informations reçues en retour sur les Recommandations rapides communi-quées par les autorités nationales, les partenaires de mise en œuvre et d’autres ins-titutions ayant une expérience dans le domaine, le Groupe d’élaboration des lignes

1 OMS. HIV and infant feeding revised principles and recommendations: rapid advice. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2009 (http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241598873_eng.pdf, site consulté le 11 Février 2011).


directrices a élaboré un principe supplémentaire (N° 4) pour prendre en considération le scénario dans lequel les ARV ne sont pas disponibles. Le Groupe a travaillé par voie électronique et a demandé à ses participants de formuler des observations sur le fond et d’indiquer si les données présentées à la réunion d’octobre 2009 appuyaient ce principe. L’importance de ce principe supplémentaire a été particulièrement mise en évidence durant la situation d’urgence en Haïti, à la suite du séisme survenu en janvier 2010, alors que les mères infectées par le VIH avaient besoin de conseils sur l’alimentation de leur nourrisson. Dans ce contexte, les ARV n’étaient pas disponibles et aucun système de santé n’était en place pour les distribuer.

Examen et élaboration d’autres documentsLes documents et les outils des Nations Unies relatifs à l’alimentation du nourrisson dans le contexte du VIH seront révisés pour prendre en considération ces orientations mises à jour. D’autres outils pour aider à la mise en œuvre dans les pays seront égale-ment mis au point.

Diffusion et soutien dans le futurL’UNICEF et l’OMS vont organiser des ateliers dans les régions et les sous-régions afin de présenter la version finale des recommandations et de prêter leur concours aux autorités nationales pour qu’elles puissent les adopter. Ils apporteront également un soutien technique aux pays pour adapter localement ces recommandations. Durant ces différentes activités, le retour d’information sur les principes et recommandations sera documenté. Les données à l’appui des principes et recommandations révisés seront publiées et disponibles sur CD-ROM.

Révisions futuresUn nouvel examen des principes et des recommandations, ainsi que des expériences des programmes liées à leur mise en œuvre, est prévu pour 2012.


3. Principes essentiels et points débattus

Le Groupe d’élaboration des lignes directrices s’est mis d’accord sur neuf principes essentiels qui doivent se lire parallèlement aux sept recommandations basées sur des données factuelles. Ces principes s’inspirent d’une série de valeurs visant à replacer dans son contexte la fourniture des soins dans les situations rencontrées par les pro-grammes. Ces valeurs ne peuvent pas à proprement parler faire l’objet de recherche mais représentent des approches et des préférences en matière de santé publique.

Ces principes essentiels sont destinés aux responsables de l’élaboration des politiques, aux universitaires et aux agents de santé. Ils visent à informer et à aider les groupes techniques nationaux, les partenaires internationaux et régionaux fournissant des ser-vices de prise en charge et de traitement de l’infection à VIH et/ou des services de santé maternelle et infantile dans les pays touchés par le VIH à formuler des recomman-dations nationales ou infranationales relatives à l’alimentation du nourrisson dans le contexte de cette infection.

La réunion du Groupe d’élaboration des lignes directrices a immédiatement fait suite à la tenue de deux autres réunions organisées par l’OMS. Lors de ces réunions, les re-commandations sur le traitement antirétroviral (TAR) de l’infection à VIH chez l’adulte et l’adolescent et sur l’utilisation d’ARV pour traiter la femme enceinte et prévenir l’in-fection à VIH chez le nourrisson ont été révisées. Il a été considéré que la mise à jour de ces recommandations lors de ces réunions (voir encadré ci-dessous) transformait radicalement le contexte dans lequel formuler les principes et recommandations sur l’infection à VIH et l’alimentation du nourrisson.

Principales recommandations de 2009 sur le TAR de l’infection à VIH chez l’adulte et l’adolescent1

1. Diagnostiquer et traiter de manière plus précoce l’infection à VIH pour prolonger la vie et bénéficier d’une meilleure santé.

2. Recourir davantage à des schémas thérapeutiques plus adaptés aux patients.

3. Étendre l’accès à des tests de laboratoire pour améliorer la qualité du traitement et de la prise en charge de l’infection à VIH. Toutefois, l’accès à des tests de laboratoire ne doit pas être une condition préalable indispensable au traitement.

1 OMS. Recommandations rapides. Traitement antirétroviral de l’infection à VIH chez l’adulte et l’adolescent. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2009 (http://www.who.int/hiv/pub/arv/rapid_advice_art_fr.pdf, site consulté le 11 février 2011).


Principales recommandations de 2009 sur l’utilisation d’ARV pour traiter la femme enceinte et prévenir l’infection à VIH chez le nourrisson1

1. Utiliser un TAR de façon plus précoce et pour un plus grand groupe de femmes enceintes séropositives à la fois pour améliorer la santé de la mère et pour prévenir davantage la transmission du VIH à son enfant pendant la grossesse.

2. Administrer une prophylaxie prolongée à base d’ARV aux femmes enceintes séropositives dont le système immunitaire est encore relativement fonctionnel et qui n’ont pas besoin d’un TAR pour leur propre santé, afin de réduire le risque de transmission du VIH de la mère à l’enfant.

3. Administrer des ARV aux mères ou aux enfants pour réduire le risque de transmission du VIH pendant l’allaitement au sein. Pour la première fois, l’OMS dispose de données suffi-santes pour pouvoir recommander l’administration d’ARV pendant l’allaitement au sein.

1 OMS. Recommandations rapides. Médicaments antirétroviraux pour traiter la femme enceinte et prévenir l’in-fection à VIH chez l’enfant (http://www.who.int/hiv/pub/mtct/rapid_advice_mtct_fr.pdf, site consulté le 11 février 2011).


Principe essentiel N° 1.Concilier la prévention de l’infection à VIH avec la protection contre les autres causes de mortalité infantileLes pratiques d’alimentation du nourrisson recommandées aux mères connues pour être infectées par le VIH doivent favoriser les meilleures chances de survie sans VIH de l’enfant sans mettre en danger la santé de la mère. Pour cela, il faut parvenir à un équilibre entre le fait d’accorder la priorité à la prévention de la transmission du VIH et celui de satisfaire les besoins nutritionnels des nourrissons et de les protéger contre la morbidité et la mortalité non imputables à l’infection à VIH.

RemarquesL’alimentation du nourrisson dans le contexte de l’infection à VIH est une question complexe en raison de l’influence majeure qu’exercent les pratiques d’alimentation sur la survie de l’enfant. Le dilemme consiste à trouver un juste équilibre entre le risque que le nourrisson contracte le VIH par le lait maternel et l’augmentation du risque de décès dû à d’autres causes que le VIH, en particulier dû à la malnutrition et aux mala-dies graves telles que la diarrhée, chez les nourrissons qui ne sont pas allaités au sein (1, 2).

En établissant ce principe, le Groupe a accordé une valeur tout aussi importante d’une part à la protection du nourrisson contre le risque de décès lié à l’absence d’allaitement au sein lorsqu’il reçoit des aliments de substitution, et d’autre part au fait d’éviter la transmission du VIH par l’allaitement au sein. Il a également reconnu le rapport exis-tant entre la santé et la survie maternelles et la survie du nourrisson (3, 4). Au cours des années passées, un accent plus fort était mis sur les interventions permettant en premier lieu d’éviter la transmission de l’infection à VIH par l’allaitement au sein. L’ali-mentation de substitution évite sans aucun doute toute transmission postnatale mais est associée dans de nombreux contextes à un risque accru de décès du nourrisson dû à d’autres causes.

Le Groupe a décidé que le principe de survie sans VIH du nourrisson devait être posé avant toute autre chose afin de souligner la nécessité d’examiner l’ensemble des risques menaçant la vie du nourrisson, et pas seulement la prévention de l’infection à VIH ou le maintien de la croissance. Par ailleurs, la santé des mères ne doit pas être compromise de quelque façon que ce soit.


Principe essentiel N° 2. Intégrer les interventions anti-VIH dans les services de santé maternelle et infantileLes autorités nationales doivent viser à intégrer le dépistage et les interventions de prise en charge et de traitement de l’infection à VIH pour l’ensemble des femmes dans les services de santé maternelle et infantile. Ces interventions doivent comprendre l’accès au test de numération des CD4 et à un TAR ou à une prophylaxie à base d’ARV approprié pour préserver la santé de la mère et prévenir la transmission mère-enfant du VIH.

RemarquesLe Groupe a reconnu que le point de départ de toute intervention visant à protéger le nourrisson de l’infection à VIH est d’identifier quelles sont les femmes enceintes qui sont infectées par le virus et à leur offrir la prise en charge et le soutien nécessaires pour que leur santé soit la meilleure possible. Le Groupe a également étudié la façon dont les interventions anti-VIH ont souvent été mises en œuvre dans le passé, à savoir sous la forme de programmes verticaux et non de services intégrés. Il est vrai qu’on ne dispose pas immédiatement de données pour quantifier l’efficacité (ou l’inefficacité) des approches verticales pour ce qui est de fournir les interventions anti-VIH, ni de données sur les difficultés liées à la pérennisation de ces interventions ou sur leurs im-plications financières pour les services de santé. Le Groupe a cependant fermement ap-prouvé le concept consistant à fournir des services intégrés plutôt que des programmes indépendants. Il a reconnu que l’intégration ne signifie pas nécessairement la même chose dans toutes les situations, par exemple dans les pays où la prévalence de l’infec-tion à VIH est faible ou en cas d’épidémies concentrées. Dans certains pays, il y aura des occasions particulières d’inclure les familles et les partenaires dans le dépistage du VIH – ce qui est à encourager.

Si ce principe ne fait pas directement référence à l’alimentation du nourrisson, le Groupe a estimé qu’il était important de souligner le rôle majeur d’autres services importants liés à l’infection à VIH.


Principe essentiel N° 3. Établir des recommandations nationales ou infranationales relatives à l’alimentation du nourrisson dans le contexte de l’infection à VIHIl appartient aux autorités de santé nationales ou infranationales de décider si les services de santé vont principalement fournir un conseil et un soutien aux mères connues pour être infectées par le VIH afin qu’elles :

! allaitent leur nourrisson au sein et reçoivent des interventions à base d’ARV,1

ou! évitent tout allaitement au sein,

en tant que stratégie la plus à même de donner aux nourrissons les meilleures chances de survie sans VIH.

Cette décision2 doit être basée sur les recommandations internationales et la prise en compte des éléments suivants :

! les contextes socio-économique et culturel des populations desservies par les services de santé maternelle, néonatale et infantile ;

! la disponibilité et la qualité des services de santé ;! l’épidémiologie locale, y compris la prévalence de l’infection à VIH chez les femmes enceintes ; ! les principales causes de sous-alimentation maternelle et infantile ; ! les principales causes de mortalité chez le nourrisson et l’enfant.

RemarquesLe Groupe a étudié les recommandations révisées de l’OMS relatives à l’utilisation d’ARV pour prévenir la transmission mère-enfant du VIH, et en particulier la trans-mission postnatale par l’allaitement au sein. Il s’est également intéressé à l’expérience qu’avaient les pays de la mise en œuvre des recommandations en cours sur l’infection à VIH et l’alimentation du nourrisson et de la difficulté de donner un conseil de qualité pour aider les mères infectées par le VIH à faire des choix appropriés en matière d’ali-mentation du nourrisson.

Le Groupe a noté que les gouvernements des pays disposant de ressources impor-tantes dans lesquels les taux de mortalité des nourrissons et des enfants sont faibles, en grande partie du fait de la faible fréquence des maladies infectieuses et de la malnutri-tion graves, recommandent aux mères infectées par le VIH d’éviter tout allaitement au sein. Dans certains de ces pays, des nourrissons ont été retirés à leur mère qui voulait allaiter leur enfant et ce même lorsqu’elle était sous TAR. Les autorités de ces pays considèrent que la poursuite de l’allaitement au sein dans ces circonstances constitue un mauvais traitement ou un défaut de soins.

L’arrivée d’interventions qui réduisent considérablement le risque de transmission du VIH par l’allaitement au sein est une avancée majeure qui devrait contribuer à amé-liorer la survie de l’enfant. En étudiant les répercussions que cela a sur les principes et les recommandations, le Groupe a abondamment débattu de la question de savoir

1 En ce qui concerne les ARV, voir les recommandations de l’OMS révisées sur les ARV pour traiter la femme enceinte et prévenir l’infection à VIH chez le nourrisson, 2009 (http://www.who.int/hiv/topics/mtct/).

2 L’OMS élabore des recommandations pour assister les pays dans ce processus de prise de décision, no-tamment pour ce qui est des étapes à suivre en vue d’atteindre ces normes de soins.


pourquoi et comment le fait de mettre l’accent sur les droits de la personne est impor-tant pour les activités de santé publique. (Voir la présentation figurant dans l’annexe 9 relative aux droits de la personne humaine dans les approches de santé publique. Carl H. Coleman, J. D.).

Il a été noté que :

! centrer le débat sur les droits de la personne renforce l’efficacité des activités de santé publique ;

! mettre l’accent sur les droits rappelle également aux praticiens de la santé publique leurs obligations réciproques ;

! les principes des droits de l’homme ne constituent pas des obstacles aux activités essentielles de santé publique mais en définissent les limites et les paramètres.

Le Groupe a conclu qu’une approche plus directive du conseil en matière d’alimenta-tion du nourrisson – par laquelle les praticiens recommandent clairement ou décon-seillent formellement l’allaitement au sein, au lieu de présenter simplement différentes options sans exprimer leur opinion – était pleinement en accord avec le cadre relatif aux droits de la personne. Ainsi, il a noté qu’il n’existe pas une manière unique d’envisager le conseil et le consentement qui soit adaptée à toutes les situations. En revanche, dans toute intervention médicale, il existe un éventail d’options disponibles, les différents choix possibles dépendant de facteurs liés au contexte (voir l’encadré ci-dessous).

Caractéristiques de l’intervention! L’équilibre entre les risques

et les avantages des différentes options n’est pas bien défini (incertitude absolue).

! Les interventions efficaces sont étayées par des données de qualité et une analyse coûts-avantages.

! Ne pas se conformer à l’intervention peut mettre d’autres personnes en danger.

Approche utilisée pour le conseil! Conseil non directif (par exemple : test génétique ;

recherche médicale)

! Présentation de toutes les options, associée à une recommandation professionnelle (par exemple : pour la plupart des principaux traitements médicaux)

! Présentation d’une option unique en tant que norme, avec notification du droit de refus (exemple : dépistage du VIH)

! Présentation d’une option unique en tant que norme ; le droit de refus peut être reconnu, mais les patients ne sont pas informés de ce droit (exemple : traitement antituberculeux)

! Interventions non consensuelles (exemple : médica-ments psychotropes pour stabiliser l’état de patients jugés dangereux)

Le Groupe a reconnu le changement radical produit par le fait que les ARV sont effi-caces pour réduire la transmission du VIH par l’allaitement au sein.1 Il est également bien connu que l’allaitement au sein permet de réduire la mortalité due à d’autres causes que l’infection à VIH. La conjonction de ces deux facteurs justifie une stratégie où une option unique d’alimentation du nourrisson est fermement recommandée et

1 OMS. Recommandations rapides. Médicaments antirétroviraux pour traiter la femme enceinte et prévenir l’in-fection à VIH chez l’enfant (http://www.who.int/hiv/pub/mtct/rapid_advice_mtct_fr.pdf, site consulté le 11 février 2011).


constitue la norme de prise en charge. Les informations sur les différentes options doivent être disponibles, mais les services seraient appelés à ne soutenir principale-ment que l’une d’entre elles. Le Groupe s’est posé la question « qu’est-ce qu’un patient rationnel peut bien vouloir entendre ? ». S’il y a un consensus médical en faveur d’une option particulière, un patient rationnel préférera une recommandation plutôt qu’une simple présentation neutre des différentes options, comme cela était préconisé dans les précédentes recommandations de l’OMS.

Le Groupe a également estimé que les mères connues pour être infectées par le VIH préféreraient se voir proposer des interventions pouvant être vivement recommandées et basées sur des données de qualité. Il a également estimé que cela ne représentait pas un conflit avec les intérêts individuels du patient, qu’il s’agisse du nourrisson ou de la mère.

Dans le cadre de ces discussions, deux exercices de modélisation étaient prévus pour estimer :

a. quelle stratégie d’alimentation du nourrisson (durée de l’allaitement au sein associé à l’administration d’ARV au nourrisson par opposition à l’allaitement artificiel) a le plus de chances de permettre la survie du nourrisson exposé au VIH sans être infecté par ce virus dans les contextes où l’on ne peut garantir un accès à de l’eau propre à la consommation et à de bonnes conditions d’assainissement dans l’en-semble de la communauté, et là où la diarrhée, la pneumonie et la malnutrition demeurent des causes importantes de mortalité néonatale et infantile ;

b. les implications en termes de coûts pour une autorité sanitaire nationale de ces différentes stratégies d’alimentation du nourrisson par lesquelles les ARV ou une préparation lactée pour nourrissons sont fournis gratuitement aux mères pendant six ou douze mois.

Les conclusions tirées du premier modèle sont présentées plus en détail dans le cadre de la discussion sur la recommandation N° 2. Les hypothèses et autres estimations incluses dans le modèle (tels que les risques de transmission et de mortalité durant les différentes périodes de la vie d’un nourrisson, que la mère bénéficie ou non d’un TAR ou d’une prophylaxie à base d’ARV, l’efficacité présumée de l’allaitement pour réduire d’autres causes de mortalité infantile) ainsi que la présentation du modèle exposé lors de la réunion, figurent dans l’annexe 7.

D’après ce modèle, là où la diarrhée, la pneumonie et la malnutrition sont des causes importantes de mortalité infantile, la combinaison d’interventions à base d’ARV et de l’allaitement au sein pendant 12 mois est la pratique d’alimentation du nourrisson qui a le plus de chances de garantir que le nourrisson survive et ne soit pas infecté par le VIH à 18 mois. Comme cela est décrit dans le cadre de la recommandation N° 2, une seule étude (5) comparant les résultats pour les nourrissons en fonction des pratiques d’alimentation (allaitement au sein ou alimentation de substitution) lorsque les mères recevaient un TAR était disponible au moment de la réunion. Les données provenant de cette étude étaient très comparables aux estimations tirées du modèle.

Comme l’indique le deuxième modèle, le coût de toute stratégie d’alimentation pré-voyant la fourniture gratuite d’une préparation pour nourrissons aux mères infectées par le VIH, même pour une période limitée de six mois, est de deux à six fois supérieur à celui d’une stratégie proposant un TAR à vie aux mères admissibles pour ce traite-ment, en tant que prophylaxie en vue de limiter la transmission postnatale (voir le tableau 2). Dans le modèle de calcul des coûts, une approche prudente a été utilisée pour le coût de la fourniture de préparations pour nourrissons en sous-estimant pro-bablement le temps consacré par le personnel au conseil sur les aliments proposés et


Tableau 2. Coûts des différents scénarios (US$) – 10 000 mères infectées par le VIH (Hypothèse utilisée : critère d’admissibilité pour le TAR = CD4 < 350 cellules/mm3)Le système de santé fournit des produits pendant 6 mois 12 mois

Scénario A < 350 TAR + alimentation de substitution1 212 542 2 425 085> 350 Allaitement au sein + NVP pendant

12 mois

Scénario B < 350 TAR + alimentation de substitution

> 350 Allaitement au sein + NVP pendant 6 mois, puis alimentation de substitution

1 212 542 3 275 642

Scénario C < 350 TAR + alimentation de substitution2 063 100 4 126 200

> 350 Alimentation de substitution

Scénario D < 350 TAR + allaitement au sein pendant 12 mois522 542 1 045 985> 350 Allaitement au sein + NVP pendant 12

mois

Scénario E < 350 TAR + allaitement au sein pendant 6 mois puis alimentation de substitution

522 542 2 585 642> 350 Allaitement au sein + NVP pendant 6 mois

puis alimentation de substitution

Scénario F Pas de numération des CD4 et pas de TAR

Allaitement au sein uniquement + NVP pendant 12 mois 307 404 614 808

Scénario G Pas de numération des CD4 et pas de TAR

Alimentation de substitution uniquement 1 725 000 3 450 000

à leur distribution, ainsi que le coût du stockage des boîtes de préparation lactée pour nourrissons – lait artificiel. Même une baisse du coût unitaire de la préparation lactée pour nourrissons a peu de chances de modifier la conclusion générale.

Le Groupe a conclu que, s’il faut certes examiner les coûts financiers, ceux-ci doivent être considérés par rapport à l’impact sur la santé de chaque scénario en termes de survie du nourrisson sans VIH. Toutefois, si les impacts sur la santé de telle ou telle approche sont au moins équivalents, la question se pose alors de savoir quel serait pour les autorités sanitaires d’un pays le meilleur investissement pour obtenir la meil-leure qualité des soins possible. Le Groupe a estimé que les meilleurs investissements consisteraient à :

! améliorer la qualité du conseil pour l’observance des ARV et la mise sous TAR ;! fournir des schémas plus adaptés ;! élargir l’accès aux services de TAR.

Une présentation complète se trouve dans l’annexe 8.

Mesures de suiviUn guide et un cadre de mise en œuvre sont en cours d’élaboration par l’OMS et l’UNICEF pour assister les pays dans ce processus de prise de décision, notamment en leur donnant des indications sur les étapes permettant d’atteindre ces normes de soins et sur la mise en œuvre au niveau des districts.

L’OMS s’emploiera avec les pays à mettre rapidement en œuvre des recommandations actua-lisées relatives au TAR, à la PTME et à l’alimentation du nourrisson et, en particulier, à garantir l’accès aux ARV à toutes les mères infectées par le VIH.


Principe essentiel N° 4. Lorsque les antirétroviraux ne sont pas (immédiatement) disponibles, l’allaitement au sein peut quand même donner une plus grande chance de survie sans VIH aux nourrissons dont la mère est infectée par le VIHTout doit être mis en œuvre pour donner plus rapidement accès aux ARV aussi bien pour la santé des mères que pour la prévention de la transmission du VIH aux nourrissons.

Pendant l’extension de l’accès aux interventions à base d’ARV, il ne faut pas empêcher les auto-rités nationales de recommander que les mères infectées par le VIH allaitent leur enfant au sein quand cette pratique d’alimentation du nourrisson est la plus adaptée à leur contexte.

Lorsqu’une autorité nationale a décidé de promouvoir et de soutenir l’allaitement au sein et l’admi-nistration d’ARV mais que ceux-ci ne sont pas encore disponibles, les mères doivent recevoir un conseil pour fournir à leur enfant un allaitement au sein exclusif pendant les six premiers mois de vie et conti-nuer l’allaitement au sein par la suite, à moins que l’environnement et le contexte social ne soient sûrs et propices à une alimentation de substitution.

Lorsqu’il y a peu de chances que des ARV soient disponibles, comme en situation d’urgence aiguë, il est également recommandé que les nourrissons exposés au VIH soient également allaités au sein pour améliorer leur survie.

RemarquesÀ l’issue de la publication des Recommandations rapides sur le VIH et l’alimentation du nourrisson, les membres d’un certain nombre de forums se sont interrogés sur les recommandations que les autorités nationales doivent proposer et sur ce que les agents de santé et les mères doivent faire, en attendant que les ARV soient disponibles de ma-nière systématique. Le document en question, présentant en détail la version révisée des principes et des recommandations de l’OMS sur l’infection à VIH et l’alimentation du nourrisson, définissait une norme de soins à promouvoir et à soutenir ; mais la question de ce qu’il faut faire entre temps n’était pas traitée en profondeur.

Les interventions à base d’ARV pour prévenir la transmission postnatale du VIH aug-mentent encore les avantages de l’allaitement au sein pour le développement et la sur-vie de l’enfant. Toutefois, l’absence d’ARV ne doit pas constituer une contre-indication à l’allaitement au sein par les mères infectées par le VIH lorsque l’environnement et le contexte social ne permettent pas d’assurer l’innocuité de l’alimentation de substitution ou ne sont pas propices à cette option d’alimentation du nourrisson. Il importe de lutter contre l’idée fausse selon laquelle les mères infectées par le VIH ne doivent allaiter au sein que si elles ou leur nourrisson reçoivent des ARV.

Avant qu’il ait été confirmé que les ARV réduisent le risque de transmission postna-tale du VIH, il était admis que l’allaitement au sein offrait de plus grandes chances de survie sans VIH aux nourrissons nés d’une mère infectée par ce virus et vivant dans un environnement et un contexte social ne permettant pas de garantir la sûreté d’une alimentation de substitution. Ce constat rend compte du risque possible d’infection par le VIH que courent les nourrissons allaités au sein au regard de la probabilité accrue de décès dus à d’autres maladies infectieuses que le VIH et à la malnutrition associée à l’utilisation d’une préparation lactée en poudre pour nourrissons lorsque celle-ci est


utilisée dans un contexte ne permettant pas de garantir son innocuité. Les recomman-dations publiées par l’OMS à cette époque1 mettaient en évidence ces risques concur-rents et préconisaient que les agents de santé aident chaque mère à évaluer sa propre situation et à déterminer la pratique d’alimentation la plus appropriée à son cas.

Les études systématiques préparées en vue de la révision actuelle des recommanda-tions de l’OMS reflètent également les données sur lesquelles étaient fondées les pré-cédentes recommandations. Les profils de GRADE (1 à 3, annexe 4) résumant l’effet des pratiques d’alimentation du nourrisson chez les nourrissons exposés au VIH en l’absence d’interventions à base d’ARV pour prévenir efficacement la transmission postnatale ont révélé une augmentation de la morbidité et une augmentation de la mortalité chez les nourrissons associées à l’utilisation d’une alimentation de substitution dans des pays comme le Botswana (6, 7), l’Inde (8), le Malawi (9), l’Afrique du Sud (10-12) et l’Ouganda (13–15). Ces études systématiques ont par ailleurs fait état d’une améliora-tion de la survie sans VIH des nourrissons exposés à ce virus lorsqu’ils étaient allaités au sein dans des contextes identiques, en particulier lorsqu’ils recevaient un allaite-ment au sein exclusif, par comparaison avec une alimentation mixte ou une alimenta-tion de substitution (16–17). En revanche, il ressort également de recherches menées en Côte d’Ivoire que l’utilisation d’aliments de substitution n’est pas associée à de plus mauvais résultats et qu’il est possible de parvenir à une diminution de la mortalité et à une amélioration de la survie sans VIH chez les nourrissons exposés au VIH lorsque les aliments de substitution sont préparés et utilisés de manière sûre (19–21). Des expé-riences similaires ont été signalées en Thaïlande et au Brésil mais n’ont pas été publiées dans des revues à comité de lecture et n’ont pas été identifiées lors des études systéma-tiques. Dans ces pays, les taux de mortalité infantile et la proportion de décès chez les nourrissons dus à la diarrhée ou à la malnutrition sont relativement faibles, ce qui peut expliquer que l’alimentation de substitution soit adaptée pour ces nourrissons dont les mères sont infectées par le VIH.

Il est essentiel d’apporter des précisions sur la façon dont les mères connues pour être infectées par le VIH doivent alimenter leur nourrisson en l’absence d’ARV en situation d’urgence aiguë, comme au lendemain du séisme en Haïti (janvier 2010). Dans les contextes où l’eau de boisson propre à la consommation fait cruellement défaut, où les conditions d’hygiène, entre autres, sont inexistantes pour préparer des aliments de substitution et où les services de santé pour soigner les enfants s’ils contractent une diarrhée ou une pneumonie sont dépassés, l’allaitement au sein par les mères infectées par le VIH, même si aucun ARV n’est disponible, présente des avantages considérables. Même dans ces contextes, les autorités nationales doivent s’efforcer de fournir des ARV le plus tôt possible, ceux-ci étant bénéfiques pour la mère comme pour le nourrisson.

L’OMS et l’UNICEF préparent actuellement un cadre de mise en œuvre qui donnera des orientations aux équipes de gestion des programmes et des districts concernant la planification et la mise en œuvre des recommandations révisées, y compris pendant la période de transition lorsque les programmes d’accès aux ARV sont mis en œuvre.



Recommandations de l’OMS sur le VIH et l’alimentation du nourrisson, 20061

Pour une mère infectée par le VIH, le choix de la meilleure option pour l’alimentation de son nourrisson dépend de sa situation personnelle, en particulier de son état de santé, et des cir-constances locales. Ce choix devrait toutefois prendre en compte la disponibilité des services de santé, et le conseil et l’appui qu’elle est susceptible d’obtenir.

L’allaitement au sein exclusif durant les six premiers mois est recommandé pour les mères in-fectées par le VIH, à moins qu’une alimentation de substitution ne soit acceptable, praticable, financièrement abordable, sûre et durable pour elles et leur nourrisson plus tôt.

Quand l’alimentation de substitution est acceptable, praticable, financièrement abordable, sûre et durable, il est recommandé aux mères infectées par le VIH d’éviter tout allaitement au sein.

Si l’alimentation de substitution n’est toujours pas acceptable, praticable, financièrement abordable, sûre et durable quand l’enfant atteint six mois, il est recommandé de poursuivre l’allaitement au sein accompagné d’aliments de complément, ainsi que de continuer d’évaluer régulièrement les conditions nutritionnelles de la mère et de l’enfant. L’allaitement au sein doit cesser complètement dès qu’il est possible de nourrir l’enfant de manière nutritionnellement appropriée et sûre sans lait maternel.



Principe essentiel N° 5. Informer les mères connues pour être infectées par le VIH des différentes alternatives pour alimenter leur nourrissonLes femmes enceintes et les mères connues pour être infectées par le VIH doivent être infor-mées de la pratique d’alimentation du nourrisson recommandée par les autorités nationales ou infranationales afin d’améliorer la survie sans VIH des nourrissons exposés à ce virus et la santé des mères infectées par ce virus, ainsi que de l’existence d’autres solutions qu’elles pourraient souhaiter adopter.

RemarquesCe principe est inscrit ici pour affirmer que les droits de la personne ne doivent pas être négligés lors de l’application des stratégies de santé publique. Il s’est dégagé de cette même discussion qui a débouché sur l’élaboration des principes essentiels N° 3 et 6, qui étaient jugés complémentaires.

Le personnel de santé donne fréquemment de fortes recommandations, et les patients qui consultent les établissements attendent souvent de recevoir de tels conseils. Les agents de santé donnent parfois aux membres de la communauté un résumé des prin-cipales données à l’appui du traitement recommandé. Des informations sur les pos-sibilités autres que celle qui est clairement recommandée peuvent être fournies dans le même temps. Le fait de communiquer des informations de base sur les différentes méthodes possibles ne contraint toutefois pas le système de santé à fournir ces autres traitements. Par exemple, si un agent de santé diagnostique une tuberculose chez un patient, il est probable qu’il le mettra sous traitement antituberculeux sans même dis-cuter des autres traitements possibles. Si le patient reçoit des informations sur les autres traitements disponibles, ou s’il pose des questions sur leur efficacité, l’agent de santé peut indiquer les données de bases en faveur du traitement recommandé proposé dans l’établissement de santé. Le fait de ne pas donner d’informations sur les autres traite-ments existants, ou une alternative de traitement à proprement parler, n’interdit pas en soi au patient le droit de suivre un autre traitement s’il le souhaite. L’autorité sanitaire n’est pas tenue d’organiser ses services en vue de proposer cet autre traitement dans la mesure où elle dispose de solides données attestant que l’intervention qu’elle recom-mande est efficace, rentable, cohérente avec d’autres interventions assurées dans le cadre de ce système et propice à la fourniture de celles-ci.

Il est possible d’informer les femmes enceintes et les mères des différentes possibilités d’alimentation du nourrisson par le biais de messages de santé de portée générale ou en organisant des séances de groupe au sein des établissements de santé.


Principe essentiel N° 6. Fournir des services spécifiquement axés sur le soutien des mères pour qu’elles alimentent correctement leur nourrissonChaque femme enceinte et chaque mère doivent pouvoir disposer d’un conseil et d’un soutien spécialisés sur les pratiques d’alimentation appropriées pour le nourrisson et sur l’utilisation des interventions à base d’ARV pour favoriser la survie sans VIH des nourrissons.

RemarquesLe Groupe a estimé que le fait de ne recommander qu’une seule option dans le cadre des services de santé nationaux n’exonère pas de la nécessité d’offrir aux femmes en-ceintes et aux mères un conseil et un soutien par une personne qualifiée. Toutefois, les services de conseil doivent essentiellement être destinés à fournir aux mères un soutien concernant leur pratique d’alimentation du nourrisson plutôt que de mettre l’accent sur la prise de décision.

Le Groupe a pris note de nombreux rapports décrivant les pratiques d’alimentation du nourrisson utilisées par les mères infectées par le VIH dans des pays aux ressources limitées. Les résultats cliniques ont été résumés dans les études systématiques pré-parées pour la mise à jour de ces recommandations (profils de GRADE et tableaux de risques-avantages figurant dans les annexes 4 et 5). Le Groupe a également noté que même dans les communautés et les contextes où l’infection à VIH n’est pas répandue, les pratiques d’alimentation du nourrisson sont rarement optimales et les taux d’allaite-ment au sein partiel y sont souvent élevés, l’alimentation de complément y est souvent de médiocre qualité et la malnutrition répandue. Des données de qualité provenant de contextes où l’infection à VIH est absente indiquent que des pratiques médiocres d’alimentation du nourrisson ainsi que la malnutrition augmentent considérablement le risque de mortalité du nourrisson.

L’aptitude des mères à mettre en place avec succès un mode d’alimentation souhaité est nettement liée au soutien qui leur est fourni par les services de santé officiels et par des groupes à assise communautaire. Cela est vrai pour toutes les mères et leur nourrisson et n’est pas spécifique aux endroits où la prévalence de l’infection à VIH est élevée. Il a également été noté qu’un conseil et un soutien sont nécessaires à toutes les femmes et pas seulement à celles connues pour être infectées par le VIH. S’adresser à la fois aux femmes enceintes et aux mères implique que ce conseil et ce soutien soient fournis aussi bien dans les services de soins prénatals que dans les services de santé infantile.

Les autorités sanitaires nationales doivent donc prévoir d’investir dans les pratiques d’alimentation pour l’ensemble de la population de nourrissons, et fournir des res-sources suffisantes pour appuyer et améliorer ces pratiques. Il a été considéré que la révision actuelle des recommandations pour l’alimentation des nourrissons dans le contexte de l’infection à VIH permettait d’adresser des messages cohérents à toutes les mères, et de leur apporter également un soutien cohérent. Dans de nombreuses situations, il est possible de formuler les mêmes recommandations à toutes les mères sur l’alimentation du nourrisson pendant au moins ses 12 premiers mois de vie tout en fournissant des interventions supplémentaires à base d’ARV aux mères infectées par le VIH et à leur nourrisson.


Le principe essentiel N° 6 est lié au principe essentiel N° 9 qui souligne l’engagement supplémentaire requis sur les plans politique et financier, aux niveaux international et national, pour mobiliser des fonds et des ressources en vue de parvenir à des change-ments au sein des communautés.

La nature et le contenu du conseil et du soutien nécessaires seront précisés dans des guides de mise en œuvre et des cours de formation plutôt que développés dans les pré-sents principes. Les recommandations de l’OMS qui ont des implications sur l’alimen-tation des nourrissons – par exemple le diagnostic précoce de l’infection à VIH chez le nourrisson – ou qui comportent déjà des indications concernant les répercussions du statut par rapport au VIH doivent être référencées dans les guides et matériels de formation qui seront élaborés ultérieurement.


Principe essentiel N° 7. Eviter tout effet dommageable pour les pratiques d’alimentation du nourrisson dans la population généraleLe conseil et le soutien apportés aux mères connues pour être infectées par le VIH et les messages de santé destinés à la population générale doivent être fournis avec circonspection, de façon à ne pas porter atteinte aux pratiques d’allaitement au sein optimales dans la population générale.

RemarquesLe Groupe a privilégié la protection et la promotion de l’allaitement au sein dans la population générale, surtout chez les mères connues pour ne pas être infectées par le VIH.

L’allaitement au sein, et en particulier l’allaitement au sein précoce, est l’un des facteurs les plus importants d’amélioration de la survie de l’enfant. L’allaitement au sein confère également de nombreux autres avantages que celui de diminuer le risque de mortalité infantile. L’infection à VIH a créé chez les agents de santé une grande confusion en ce qui concerne les mérites relatifs de l’allaitement au sein chez les mères connues pour être infectées par ce virus. Malheureusement, cela a aussi incité des mères qui n’étaient pas infectées par le VIH ou dont le statut par rapport à cette infection n’était pas connu à adopter des pratiques d’alimentation qui n’étaient pas adaptées à leur cas, avec des effets dommageables pour leur nourrisson.

Le Groupe a également constaté comment l’alimentation du nourrisson, même dans les situations où la prévalence de l’infection à VIH n’est pas élevée, a été compliquée par les actions de communication de l’industrie alimentaire et d’autres groupes, avec pour résultat des craintes non fondées qui conduisent des mères choisir de ne pas allai-ter alors qu’elles auraient au contraire toutes les raisons de le faire. En pareil cas, l’appli-cation du Code international de commercialisation des substituts du lait maternel et les résolutions correspondantes adoptées ensuite par l’Assemblée de la Santé revêtent une importance particulière.

Ce principe a été inclus pour souligner comment les services fournis aux femmes connues pour être infectées par le VIH peuvent avoir des conséquences pour la popu-lation générale.


Principe essentiel N° 8. Conseil aux mères qui ne sont pas infectées par le VIH ou dont le statut par rapport au VIH n’est pas connuLes mères connues pour ne pas être infectées par le VIH ou dont le statut par rapport au VIH n’est pas connu doivent recevoir un conseil pour allaiter leur nourrisson exclusivement au sein pendant les six premiers mois, puis introduire progressivement des aliments de complément tout en conti-nuant à l’allaiter pendant au moins 24 mois.

Les mères dont le statut par rapport au VIH n’est pas connu doivent se voir offrir un dépistage du VIH.

Les mères qui ne sont pas infectées par le VIH doivent recevoir un conseil sur la façon de prévenir cette infection et sur les services disponibles, comme la planification familiale, pour les aider à ne pas être infectées.

RemarquesAlors que le principe essentiel n° 7 faisait référence à la manière dont les services ayant trait à l’alimentation du nourrisson devaient être fournis aux mères vivant avec le VIH, le présent principe a été inclus afin de renforcer le contenu du conseil et des services qui doivent être disponibles pour les mères qui ne sont pas infectées par le VIH ou dont le statut par rapport à cette infection n’est pas connu.

La Stratégie mondiale pour l’alimentation du nourrisson et du jeune enfant1 précise les besoins alimentaires de tous les nourrissons pour favoriser une croissance et un développe-ment normaux. Si l’allaitement au sein représente un aspect essentiel de l’alimentation du nourrisson au cours des deux premières années de sa vie, tous les nourrissons ont besoin d’aliments de complément après l’âge de six mois, qu’ils soient allaités au sein ou qu’ils reçoivent des substituts du lait maternel. Il convient de ne pas perdre cela de vue lorsqu’on s’efforce de réduire la transmission du VIH par l’allaitement au sein.

Il a également été jugé important d’insister sur les services qui doivent être disponibles pour aider les femmes à ne pas contracter le VIH. Cette information est indispensable pour la femme elle-même, mais aussi pour son enfant si elle l’allaite au sein ou tombe enceinte. Si ce principe n’a pas été formellement inclus dans une étude systématique en vue de cette réunion, il a toutefois été fait état de l’impact de la prévention des cas d’infection par le VIH chez les femmes enceintes et celles qui allaitent au sein. Si l’on donne aux femmes et aux mères les moyens de ne pas contracter ce virus, on évite ainsi le risque évident que les nourrissons soient à leur tour infectés. En limitant ce risque, en particulier lorsqu’une femme est enceinte ou qu’elle allaite au sein, on écarte le risque d’infection verticale des nourrissons par le VIH, particulièrement élevé quand les femmes sont en période de primo-infection (22–24). Le fait d’inclure ce principe souligne les synergies qui existent entre les quatre volets de la prévention de la trans-mission mère-enfant du VIH et la survie sans VIH du nourrisson.

1 OMS. Stratégie mondiale pour l’alimentation du nourrisson et du jeune enfant. Genève, Organisation mon-diale de la Santé, 2003 (http://whqlibdoc.who.int/publications/2003/9242562211.pdf, site consulté le 11 février 2011).


Principe essentiel N° 9. Investir dans l’amélioration des pratiques d’alimentation du nourrisson dans le contexte de l’infection à VIHLes gouvernements, ainsi que les autres donateurs et parties prenantes doivent considérablement accroître leur engagement et les ressources allouées pour mettre en œuvre la Stratégie mondiale pour l’alimentation du nourrisson et du jeune enfant,1 le Cadre pour actions prioritaires des Na-tions Unies concernant le VIH et d’alimentation de l’enfant,2 et l’intensification mondiale de la pré-vention de la transmission mère-enfant du VIH,3 de façon à prévenir efficacement les infections postnatales par le VIH, à augmenter la survie sans VIH et à atteindre les objectifs correspondants fixés lors de la session extraordinaire de l’Assemblée générale des Nations Unies sur le VIH/sida.

RemarquesLe Groupe a inclus ce dernier principe pour rappeler aux organismes nationaux et in-ternationaux leurs obligations vis-à-vis de toutes les mères et de tous les nourrissons, quel que soit leur statut par rapport au VIH, et rappeler aussi la convergence entre les différents programmes de santé mondiaux.

L’alimentation du nourrisson est l’une des articulations les plus importantes entre l’in-fection à VIH et la survie de l’enfant. L’importance de l’alimentation du nourrisson pour la survie de l’enfant est largement reconnue. C’est pourquoi il est nécessaire d’as-surer un lien étroit entre les différents engagements pris au niveau mondial, comme par exemple la Déclaration d’engagement sur le VIH/sida ayant fait suite à la session extraordinaire de l’Assemblée générale des Nations Unies sur le VIH/sida qui a eu lieu du 25 au 27 juin 20014 et les objectifs du Millénaire pour le développement ;5 ce lien étroit doit être assuré tant au niveau international, qu’au niveau national et au niveau du district.

1 OMS. Stratégie mondiale pour l’alimentation du nourrisson et du jeune enfant. Genève, Organisation mon-diale de la Santé, 2003, (http://whqlibdoc.who.int/publications/2003/9242562211.pdf, site consulté le 11 février 2011).

2 OMS et al. VIH et alimentation de l’enfant. Cadre pour actions prioritaires. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2003, (http://whqlibdoc.who.int/publications/2004/9242590770.pdf, site consulté le 11 fé-vrier 2011).

3 OMS et al. Guide pour la mise à l’échelle au plan mondial de la prévention de la transmission mère-enfant du VIH. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2007, (http://www.who.int/hiv/pub/mtct/pmtct_sca-leup2007/fr/index.html, site consulté le 11 février 2011).

4 Nations Unies. Session extraordinaire de l’Assemblée générale des Nations Unies sur le VIH/sida. New York, Nations Unies, 2001 (http://data.unaids.org/publications/irc-pub03/aidsdeclaration_fr.pdf, site consulté le 11 février 2011).

5 Assemblée générale des Nations Unies. Déclaration du Millénaire des Nations Unies, Résolution A/55/2. New York, Nations Unies, 2000 (http://www.un.org/french/millenaire/ares552f.htm, site consulté le 11 février 2011).


4. Recommandations et points débattus

Ces recommandations rendent compte des données actuelles les plus récentes issues de la recherche tout en prenant en considération la faisabilité et les implications en termes de coût.

Elles sont destinées aux responsables de l’élaboration des politiques, aux universitaires et aux agents de santé. Elles visent à informer et à aider les groupes techniques natio-naux, les partenaires internationaux et régionaux fournissant des services de prise en charge et de traitement de l’infection à VIH et/ou des services de santé maternelle et infantile dans les pays touchés par le VIH et à les aider à formuler des recomman-dations nationales ou infranationales relatives à l’alimentation du nourrisson dans le contexte de cette infection.


Recommandation N° 1.Veiller à ce que les mères reçoivent les soins dont elles ont besoinLes mères connues pour être infectées par le VIH doivent recevoir un TAR à vie ou une intervention de prophylaxie à base d’ARV afin de réduire le risque de transmission du VIH par l’allaitement au sein conformément aux recommandations de l’OMS.

(Recommandation forte. Données de bonne qualité)

RemarquesCette recommandation est basée sur les recommandations révisées de l’OMS relatives au TAR et à la prophylaxie à base d’ARV pour réduire la transmission du VIH, y com-pris par l’allaitement au sein. Le fait d’inclure cette recommandation dans le présent document permet d’insister sur les soins qui doivent être disponibles pour toutes les mères connues pour être infectées par le VIH. Les données sur lesquelles cette recom-mandation est fondée figurent dans les lignes directrices de l’OMS relatives au TAR pour traiter l’infection à VIH chez l’adulte et l’adolescent, et dans celles concernant l’utilisation d’ARV pour traiter la femme enceinte et prévenir l’infection à VIH chez le nourrisson.1

1 OMS. Recommandations rapides. Médicaments antirétroviraux pour traiter la femme enceinte et prévenir l’infec-tion à VIH chez l’enfant. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2009 (http://www.who.int/hiv/pub/mtct/rapid_advice_mtct_fr.pdf, site consulté le 11 février 2011).


Recommandation N° 2.Quelles pratiques d’allaitement au sein et pendant combien de temps ?Dans les situations où les autorités nationales ou infranationales ont décidé que les services de santé maternelle et infantile préconiseront et soutiendront principalement l’allaitement au sein et les interventions à base d’ARV.

Une mère connue pour être infectée par le VIH (et dont le nourrisson n’est pas infecté par le VIH ou dont le statut par rapport au VIH n’est pas connu) doit allaiter exclusivement au sein son nourrisson au cours des six premiers mois, introduire par la suite des aliments de complément appropriés, et poursuivre l’allaitement au sein pendant les 12 premiers mois. L’allaitement au sein ne doit ensuite être arrêté que lorsqu’un régime alimentaire sans lait maternel sûr et adéquat sur le plan nutritionnel peut être donné à l’enfant.

(Recommandation forte. Données de bonne qualité pour les six premiers mois ; données de faible qualité pour la recommandation jusqu’à 12 mois)

RemarquesLe Groupe a déterminé les éléments importants suivants (voir les annexes 2 et 4 – profils de GRADE 1–3) :

! L’examen systématique de l’effet des différentes pratiques d’alimentation du nour-risson en l’absence d’ARV sur la survie du nourrisson sans VIH et sur d’autres causes de mortalité (annexe 5) a retrouvé une diminution de la transmission du VIH au cours des six premiers mois associée à l’allaitement au sein exclusif des nourrissons par comparaison avec une alimentation mixte (10, 17, 25).

! L’allaitement au sein exclusif au cours des six premiers mois était également associé à une mortalité réduite au cours de la première année de vie chez les nourrissons exposés au VIH par comparaison avec l’allaitement mixte et avec l’alimentation de substitution, tant dans le cadre de la recherche que des programmes, surtout si le choix de l’alimentation de substitution fait par les mères n’était pas approprié (12, 26, 27).

! Il existe un risque de transmission du VIH tant que l’enfant est allaité au sein (28).

! Malgré cela, les chances de survie sans VIH des nourrissons exposés au VIH et al-laités au sein au-delà du sixième mois étaient meilleures que celles des nourrissons qui ont commencé une alimentation de substitution, ou n’étaient statistiquement pas différentes (6). Les nourrissons ayant reçu des aliments de substitution après une période d’allaitement au sein ont également davantage souffert d’infections graves, notamment de diarrhée, de pneumonie et de cassure de la courbe de crois-sance, et les décès ont été plus fréquents (7–9, 13–15, 29).

! En Afrique du Sud, parmi les nourrissons qui n’étaient pas infectés par le VIH et en vie à l’âge de six mois, ceux qui sont passés de l’allaitement au sein à l’alimentation de substitution avaient une meilleure chance de survie sans VIH à 18 mois que les nourrissons allaités au sein pendant une plus longue période (16). Toutefois, le contexte social et l’environnement dans lequel vivent les mères qui ont décidé de continuer à allaiter au sein n’étaient pas pris en compte dans l’analyse. D’après les auteurs de l’étude, sans connaître la situation des mères lorsqu’elles prennent des décisions à ce stade quant à l’alimentation de leur nourrisson, il est difficile de


savoir si un changement dans les pratiques d’alimentation à cet âge aurait été sans danger pour ces nourrissons, ou si le nombre de décès imputables à des infections non liées au VIH et à la malnutrition aurait augmenté.

! En Côte d’Ivoire, la mortalité était équivalente chez les nourrissons nés d’une mère infectée par le VIH et ayant reçu une alimentation de substitution après l’âge de six mois quand la mère a bénéficié de conseils et de soutien pour fournir une alimenta-tion de substitution sans danger et chez les nourrissons exposés au VIH allaités au sein (19).

Données d’appréciation supplémentaires :

! des données de bonne qualité provenant de situations non liées à l’infection à VIH montrent qu’une alimentation mixte ou le fait de ne pas allaiter au sein est associé à une augmentation de la morbidité et de la mortalité (1, 2).

Parmi d’autres considérations importantes pour le Groupe, on notera notamment que :

! le risque de transmission serait encore diminué en présence d’interventions à base d’ARV ;

! favoriser l’allaitement au sein en présence d’interventions à base d’ARV jusqu’à l’âge de 12 mois permet d’éviter les difficultés associées à l’arrêt de l’allaitement au sein et à la fourniture d’un régime alimentaire sans danger et approprié sans lait maternel chez les nourrissons âgés de 6 à 12 mois (30–32). Cela a été considéré comme un avantage important ;

! l’allaitement au sein présente des avantages supplémentaires sur le plan de la santé et du développement pour les nourrissons qui ne vont pas contracter le VIH (33).

Le Groupe a examiné les données de modélisation préparées en vue de sa réunion, qui laissent à penser que 12 mois représentent la durée d’allaitement la plus appro-priée pour la plupart des mères infectées par le VIH, permettant ainsi de tirer un profit maximum de l’allaitement au sein en termes de survie (à l’exclusion de toute considé-ration liée à la transmission du VIH). En présence d’interventions à base d’ARV pour réduire le risque de transmission, cette association concilierait la meilleure protection possible contre le risque soit de transmission du VIH, soit de décès du nourrisson. Le modèle a été conçu car, au moment de l’examen, seule une étude (5) avait fait état d’une comparaison des résultats pour les nourrissons, y compris de leur survie sans VIH, selon qu’ils étaient allaités au sein ou qu’ils recevaient une alimentation de substitution lorsque leur mère était sous TAR. Les données issues de cette étude étaient très com-parables aux estimations tirées du modèle.

On trouvera dans l’annexe 7 des détails complets sur ce modèle, notamment les hypo-thèses liées au risque de transmission en fonction de différents éléments – type d’ali-mentation, période, numération des CD4 chez la mère, intervention à base d’ARV ou TAR, risques de mortalité associés à l’allaitement au sein ou à l’alimentation de substi-tution, ainsi que les références à l’appui de ces hypothèses.

Le tableau 3 ci-dessous, tiré du modèle, présente la probabilité cumulée d’une infection à VIH ou de décès des nourrissons exposés au VIH, qui n’étaient pas infectés à la nais-sance, dans dix scénarios différents relatifs à l’alimentation du nourrisson.

Dans les scénarios 1 à 4, il est supposé que toutes les mères qui remplissent les critères d’admissibilité pour un TAR à vie donnent une alimentation de substitution à leur nourrisson. Dans le scénario 1, toutes les autres mères infectées par le VIH ou leur nourrisson bénéficient d’une intervention à base d’ARV pour réduire la transmission du VIH par l’allaitement au sein. Ces mères allaitent exclusivement au sein leur enfant


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pendant six mois puis continuent l’allaitement au sein jusqu’à 18 mois. Dans le scéna-rio 2, les mères qui ne sont pas admissibles pour un TAR allaitent aussi exclusivement au sein leur nourrisson pendant six mois, continuent de l’allaiter jusqu’à 12 mois puis passent à une alimentation de substitution. Les 10 scénarios associent toutes les pra-tiques possibles d’alimentation du nourrisson sur une période de 18 mois par les mères admissibles pour un TAR et par les mères qui ne sont pas admissibles pour ce traite-ment. Dans les scénarios 9 et 10, on suppose que le nombre de CD4 des mères n’est pas connu. L’effet conjugué de ces différents scénarios sur la transmission du VIH ou le dé-cès à 18 mois pour tous les nourrissons est présenté dans les deux dernières colonnes. Ces colonnes indiquent les résultats cumulés selon les critères fixés pour bénéficier d’un TAR à vie, à savoir un nombre de CD4 inférieur à 200 ou à 350 cellules/mm3. Le risque de décès ou d’infection à VIH est en fait le complément de la survie sans VIH. La probabilité la plus faible représente la meilleure issue.

Les données provenant de populations sans infection à VIH indiquent que les avan-tages de l’allaitement au sein sur le plan de la survie diminuent avec l’âge, en particulier après l’âge de 12 mois. Toutefois, chez les mères qui ne sont pas infectées par le VIH, le fait de poursuivre l’allaitement au sein jusqu’à 24 mois ou au-delà présente de nom-breux autres avantages pour la santé de leur nourrisson (1, 2, 33).

Il a été noté que l’allaitement au sein exclusif pendant six mois n’est pas couramment pratiqué et que le personnel médical et infirmier n’est pas toujours convaincu qu’il soit suffisant. Mais cela n’est cependant pas une justification en soi pour ne pas recomman-der l’allaitement au sein exclusif comme norme idéale de soins.

Un examen systématique a également été mené pour comprendre les effets de l’allai-tement au sein prolongé sur la santé des mères connues pour être infectées par le VIH (profil de GRADE 8 – annexe 4). Cet examen a montré qu’il n’y avait pas de preuve manifeste de nocivité chez la mère qui poursuit l’allaitement au sein. Une publication qui faisait état d’une mortalité accrue chez les mères infectées par le VIH qui allaitaient au sein (34) est en contradiction avec tous les autres rapports, notamment avec une vaste méta-analyse (35) n’ayant pas retrouvé ce résultat.


Recommandation N° 3.Lorsque les mères décident d’arrêter l’allaitement au seinDans les situations où les autorités nationales ou infranationales ont décidé que les services de santé maternelle et infantile préconiseront et soutiendront principalement l’allaitement au sein et les interventions à base d’ARV.

Les mères connues pour être infectées par le VIH qui décident d’arrêter l’allaitement au sein à un moment quelconque doivent le faire progressivement en un mois. Les mères ou les nourrissons qui ont reçu une prophylaxie à base d’ARV doivent poursuivre celle-ci pendant une semaine après l’arrêt complet de tout allaitement maternel.

Il est déconseillé d’arrêter brutalement l’allaitement au sein.

(Recommandation forte. Données de très faible qualité)

RemarquesLe Groupe a noté que la qualité générale des données directes servant de base à cette recommandation était très faible (profil de GRADE 3, annexe 4). Aucune recherche n’a jamais été conçue ni mise en œuvre pour comparer les effets sur la santé des nour-rissons exposés au VIH d’un arrêt de l’allaitement au sein sur une période plus ou moins longue. Toutefois, les résultats de la recherche et des programmes, notamment les rapports d’études et d’essais qualitatifs bien menés pour étudier le TAR ou d’autres interventions liées à l’infection à VIH, ont été très concordants, à savoir qu’il était très difficile pour les mères de parvenir à un arrêt rapide et brutal de l’allaitement au sein et que celui-ci était associé à des conséquences indésirables pour le nourrisson, par exemple à une cassure de la courbe de croissance et à une prévalence accrue de la diar-rhée (6, 9, 14, 18, 30, 36, 37).

Il est également connu qu’un pic de charge virale apparaît dans le lait maternel si l’allai-tement au sein est arrêté rapidement. S’il n’a pas été démontré que ce pic était associé à une transmission accrue ou à des effets indésirables pour le nourrisson, il est plausible sur le plan biologique que cela puisse être préjudiciable à ce dernier.

Le Groupe a estimé que l’OMS devrait élaborer une recommandation relative à la du-rée de l’arrêt de l’allaitement au sein, même si elle est basée sur très peu de données objectives. Il a estimé que cela valait mieux que de ne formuler aucune déclaration et d’en déléguer la responsabilité aux agents de santé, dont les recommandations aux mères seraient probablement basées sur des données très parcellaires.

Les données à l’appui de la recommandation de l’OMS révisée dans laquelle il est in-diqué que, quelle que soit la prophylaxie à base d’ARV administrée pour prévenir la transmission du VIH par l’allaitement au sein, cette prophylaxie doit être poursuivie pendant une semaine après l’arrêt de toute exposition au lait maternel, figurent dans les lignes directrices de l’OMS relatives à l’utilisation d’ARV pour traiter la femme en-ceinte et prévenir l’infection à VIH chez le nourrisson.1

1 Recommandations révisées de l’OMS Médicaments antirétroviraux pour traiter la femme enceinte et prévenir l’infection à VIH chez l’enfant. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2009 (http://www.who.int/hiv/pub/mtct/antiretroviral2010/en/index.html, site consulté le 11 février 2011).


Recommandation N° 4.Comment nourrir un nourrisson lorsque sa mère arrête de l’allaiter au seinDans les situations où les autorités nationales ou infranationales ont décidé que les services de santé maternelle et infantile préconiseront et soutiendront principalement l’allaitement au sein et les interventions à base d’ARV.

Lorsqu’une mère connue pour être infectée par le VIH décide d’arrêter l’allaitement au sein à un moment ou à un autre, le nourrisson doit recevoir des aliments de substitution sûrs et adéquats pour permettre une croissance et un développement normaux.

Les alternatives à l’allaitement au sein sont les suivantes :

! Pour les nourrissons de moins de six mois :

— une préparation commerciale lactée pour nourrissons aussi longtemps que les conditions à domicile indiquées dans la recommandation N° 5 sont remplies ;

— du lait maternel exprimé et traité à la chaleur (voir recommandation N° 6).

Il n’est pas recommandé de donner du lait d’origine animale modifié à domicile comme aliment de substitution au cours des six premiers mois de la vie.

! Pour les enfants de plus de six mois :

— une préparation commerciale lactée pour nourrissons aussi longtemps que les conditions à domicile décrites dans la recommandation N° 5 sont remplies ;

— du lait d’origine animale (bouilli pour les nourrissons de moins de 12 mois), dans le cadre d’un régime fournissant un apport suffisant en micronutriments ;

— des repas, comprenant uniquement des aliments à base de lait, d’autres aliments ou une combinaison des deux, doivent être fournis quatre ou cinq fois par jour.1

Tous les enfants ont besoin d’aliments de complément à partir de l’âge de six mois.

(Recommandation forte. Données de faible qualité)

RemarquesLes données directes provenant des populations exposées au VIH pour étayer cette re-commandation sont rares (profil de GRADE 4, annexe 4). Seuls quelques rapports ont été recensés, lesquels donnent des informations sur les expériences de mères infectées par le VIH qui fournissent une alimentation adaptée à leur nourrisson une fois qu’elles ont arrêté de l’allaiter au sein (30–32). Ces rapports s’accordent à montrer que les mères rencontrent des difficultés pour fournir une alimentation adaptée à leur nourrisson et qu’elles bénéficient de très peu de soutien des services de santé pour les aider pendant cette période.

Des principes directeurs pour l’alimentation des enfants de 6 à 24 mois qui ne sont pas nourris au sein ont été publiés à l’issue d’une consultation technique organisée par l’OMS en 2005. Il a été noté au cours de cette consultation que le lait joue un rôle important dans l’alimentation d’un nourrisson et qu’il est difficile de concevoir une

1 Pour plus d’information, voir les Principes directeurs pour l’alimentation des enfants âgés de 6 à 24 mois qui ne sont pas allaités au sein. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2005 (http://whqlibdoc.who.int/publications/2006/9242593435_fre.pdf, site consulté le 11 février 2011).


alimentation sûre et adaptée pour les nourrissons âgés de 6 à 12 mois sans utiliser aucun type de lait. Les préparations commerciales lactées pour nourrissons peuvent fournir le contenu nutritionnel nécessaire mais font l’objet des mêmes préoccupations d’innocuité, à savoir les questions d’hygiène et d’approvisionnement en eau propre à la consommation, qui sont des considérations extrêmement importantes pendant les six premiers mois de la vie. Après six mois, les nourrissons (qu’ils soient ou non exposés au VIH) peuvent en toute sécurité boire du lait de vache comme principale source de lait ; mais ce lait doit être bouilli jusqu’à l’âge 12 mois, et il faut également donner d’autres liquides.

Le Groupe a estimé que la grande quantité de données provenant de populations non exposées au VIH était utile et qu’il était justifié de les utiliser pour guider la manière dont les mères infectées par le VIH doivent alimenter leur nourrisson en l’absence de lait maternel. La prévalence d’une cassure de la courbe de croissance et d’une malnu-trition modérée en raison de mauvaises pratiques d’alimentation complémentaire après six mois (38) souligne l’importance du lait (ou d’autres aliments de source animale) dans l’alimentation des nourrissons de 6 à 12 mois.

L’affirmation claire indiquant qu’il ne faut pas utiliser de lait d’origine animale modifié à domicile comme aliment de substitution chez le nourrisson de moins de six mois figurait déjà dans les recommandations de l’OMS relatives au VIH et à l’alimentation du nourrisson de 2006 (39) ; le Groupe a estimé qu’il était important de l’inclure à nou-veau dans ces recommandations.


Recommandation N° 5.Conditions nécessaires pour donner une alimentation de substitution en toute sécuritéPour qu’une mère connue pour être infectée par le VIH puisse donner comme aliment de substitu-tion une préparation commerciale lactée pour nourrissons à son nourrisson qui n’est pas infecté par le VIH ou dont le statut par rapport au VIH n’est pas connu, les conditions précises suivantes doivent être remplies :1

a. la salubrité de l’eau et l’assainissement sont assurés au domicile et dans la communauté, et

b. la mère ou la personne qui s’occupe de l’enfant peut fournir à ce dernier de manière fiable suffisamment de préparation lactée pour nourrissons pour permettre une croissance et un développement normaux, et

c. la mère ou la personne qui s’occupe de l’enfant peut préparer la préparation lactée pour nour-rissons dans des conditions de propreté adéquates et suffisamment fréquemment pour qu’elle soit sans danger et présente un faible risque de diarrhée et de malnutrition, et

d. la mère ou la personne qui s’occupe de l’enfant peut, au cours des six premiers mois, nourrir l’enfant exclusivement de préparations lactées pour nourrissons, et

e. la famille est favorable à cette pratique, et

f. la mère ou la personne qui s’occupe de l’enfant a accès à des soins de santé qui offrent des services complets de santé infantile.

(Recommandation forte. Données de faible qualité)

RemarquesLe Groupe a vivement approuvé cette recommandation tout en reconnaissant que la qualité des données directes concernant les nourrissons exposés au VIH et leur mère était limitée (profil de GRADE 5, annexe 4). En outre, il est impossible d’effectuer une étude clinique qui exposerait délibérément des nourrissons qui ne vivent pas dans les conditions précisées ci-dessus aux risques que présente une alimentation de substi-tution. Ce serait contraire à l’éthique. Toutefois, le Groupe a étudié les résultats en termes de santé chez les nourrissons exposés au VIH à partir d’une série de situations rencontrées dans les programmes et d’études d’observation qui ont indirectement fait état de l’influence de ces facteurs domestiques, environnementaux et sociaux sur la survie de l’enfant (7, 12, 40). Il a été pris note de l’importance de services de conseil de qualité pour aider les mères à choisir de façon appropriée les pratiques d’alimentation des nourrissons (16, 41).

Le Groupe a également tiré les leçons de l’expérience des programmes et des données provenant de populations non atteintes par le VIH pour lesquelles on dispose d’un nombre considérable de données d’observation qui quantifient les risques associés au fait de ne pas allaiter au sein (1, 2) et d’utiliser des préparations commerciales lactées pour nourrissons dans les situations qui ne sont pas optimales.

Le Groupe a également choisi de définir explicitement les conditions d’utilisation au moyen du langage courant, sans utiliser l’abréviation AFASS adopté dans des recom-

1 Dans les recommandations de l’OMS de 2006 relatives à l’infection à VIH et à l’alimentation du nour-risson, il est fait référence aux différentes conditions suivantes : « acceptable, praticable, financièrement abordable, sûre et durable ».


mandations précédentes (l’abréviation AFASS tirée de l’anglais acceptable, feasible, affordable, sustainable and safe était largement utilisée). Il a estimé que le fait de dé-finir plus soigneusement les conditions environnementales qui font de l’utilisation de préparations pour nourrissons une option sûre (ou non) pour les nourrissons exposés au VIH permettrait d’améliorer la survie sans VIH de ces nourrissons. Il a estimé que ce langage courant permettrait de mieux guider les agents de santé sur ce qu’il y a lieu d’évaluer et de communiquer les messages aux mères qui essaient de déterminer si les conditions qui règnent chez elles sont favorables à l’utilisation sans danger d’une alimentation de substitution. Le recours à ces descriptions n’invalide pas les concepts représentés par les adjectifs précédents.


Recommandation N° 6.Lait maternel exprimé et traité à la chaleurUne mère connue pour être infectée par le VIH peut envisager d’exprimer son lait et de le traiter à la chaleur comme stratégie d’alimentation provisoire :

! dans des situations particulières, par exemple lorsque le nourrisson a un faible poids de nais-sance ou est malade au cours de la période néonatale et incapable de prendre le sein ; ou

! lorsque la mère ne se sent pas bien et est momentanément incapable d’allaiter son enfant au sein ou présente un problème temporaire au niveau du sein, par exemple une mastite ; ou

! pour aider une mère à arrêter l’allaitement au sein ; ou

! si les ARV sont temporairement indisponibles.

(Recommandation faible. Données de très faible qualité)

RemarquesLes données de laboratoire montrent que le traitement à la chaleur du lait maternel exprimé par des mères infectées par le VIH, s’il est correctement effectué, inactive ce virus (42–44). Plusieurs méthodes de traitement à la chaleur ont été testées dans toute une série de conditions contrôlées et aussi dans des conditions « de la vie réelle ». En outre, les méthodes de traitement à la chaleur ne semblent pas altérer sensiblement la composition nutritionnelle ou immunologique du lait maternel (43, 45, 46) qui, traité de cette façon, doit être suffisant sur le plan nutritionnel pour favoriser une croissance et un développement normaux. Pour toutes ces raisons, le traitement à la chaleur du lait exprimé par les mères connues pour être infectées par le VIH peut être considéré comme une méthode possible pour fournir en toute sécurité du lait maternel à leur nourrisson (voir le profil de GRADE 6, annexe 4).

Toutefois, le Groupe a noté la rareté des données programmatiques démontrant l’acceptabilité et la pérennité de cette option en tant que stratégie d’alimentation du nourrisson pour améliorer la survie sans VIH. Des données qui décrivent son utilisa-tion dans des services de soins néonatals ou comme méthode à court terme dans des communautés précises commencent à être disponibles. Le Groupe n’est pas certain de vouloir recommander cette méthode à toutes les mères infectées par le VIH qui souhaitent allaiter au sein leur enfant. Davantage de données provenant de diverses situations sont nécessaires pour comprendre comment les systèmes de santé peuvent soutenir efficacement les mères dans cette approche ; des données factuelles sont aussi nécessaires pour faire la preuve que les mères peuvent adhérer à cette méthode pen-dant des périodes de temps prolongées. Étant donné l’efficacité des ARV pour prévenir la transmission du VIH par l’allaitement au sein, le rôle du traitement à la chaleur du lait maternel exprimé en tant que stratégie véritablement applicable de prévention de l’infection à VIH et de survie de l’enfant reste à préciser. En attendant, le Groupe a fait de cette méthode une stratégie « provisoire » pour aider les mères pendant une période précise plutôt que pour toute la durée de l’allaitement au sein.

Le Groupe s’est prononcé en faveur de la poursuite de recherches dans ce domaine de la prévention du VIH et de la survie de l’enfant.


Recommandation N° 7.Lorsque le nourrisson est infecté par le VIHSi un nourrisson ou un jeune enfant est connu pour être infecté par le VIH, sa mère est vivement encouragée à l’allaiter exclusivement au sein pendant les six premiers mois et à poursuivre ensuite l’allaitement conformément aux recommandations destinées à la population générale, c’est-à-dire jusqu’à l’âge de deux ans ou au-delà.

(Recommandation forte. Données de moyenne qualité)

RemarquesCette même recommandation figure dans les recommandations de l’OMS de 2006 rel-atives à l’infection à VIH et à l’alimentation du nourrisson. (Voir le profil de GRADE 7, annexe 4.)

L’examen systématique (annexe 5) a permis d’identifier les rapports de deux études qui ne figuraient pas dans l’analyse soutenant la précédente recommandation et qui fai-saient directement état de la mortalité des nourrissons infectés par le VIH en fonction des pratiques précoces d’alimentation :

! Dans un essai contrôlé randomisé effectué en Zambie – dans lequel les nourrissons de mères infectées par le VIH et allaités au sein ont été sevrés à l’âge de 4 mois, ou ont continué à être allaités sein –, la mortalité à 24 mois parmi les enfants déjà infectés par le VIH était de 55 % chez ceux pour qui il a été décidé de manière aléa-toire de poursuivre l’allaitement au sein, contre 74 % chez ceux qui avaient arrêté précocement d’être allaités au sein (18).

! Dans une étude effectuée au Botswana, des nourrissons exposés au VIH ont été ré-partis de manière aléatoire dans un groupe allaité au sein ou dans un autre recevant une préparation pour nourrissons ; la mortalité à l’âge de 6 mois des nourrissons déjà infectés par le VIH était de 7,5 % chez ceux allaités au sein contre 33 % chez ceux qui ont reçu uniquement une préparation pour nourrissons.

Le Groupe en a conclu qu’il y avait un avantage certain à poursuivre l’allaitement au sein (47).

D’autres études ont fait état de résultats en termes de morbidité, par exemple de cas de diarrhée et de malnutrition accrus, et le Groupe a estimé que ces épisodes expliquaient les données de la mortalité indiquant que la poursuite de l’allaitement au sein est béné-fique pour les nourrissons déjà infectés par le VIH.


5. Questions de recherche

Les questions suivantes se sont dégagées en tant que priorités durant les discussions :

1. Quel impact les ARV donnés aux mères en tant que prophylaxie uniquement pen-dant la période d’allaitement au sein ont-ils sur leur santé, y compris sur la progres-sion de l’infection à VIH et sur leur réponse au TAR ?

2. Existe-t-il d’autres interventions à base d’ARV à administrer aux nourrissons expo-sés au VIH pendant l’allaitement au sein, plus efficaces que la NVP administrée quotidiennement, et présentant de meilleurs profils d’innocuité ou moins de consé-quences en termes de pharmacorésistance si les nourrissons sont infectés par le VIH ?

3. Quel est l’impact sur la survie sans VIH des nourrissons exposés à ce virus, et sur la mortalité néonatale parmi tous les nourrissons, de la version révisée des principes et recommandations de l’OMS relatifs à l’alimentation du nourrisson et à l’infection à VIH lorsque leur mise en œuvre est généralisée ?

4. Quelles sont les meilleures stratégies au niveau des établissements de santé et des communautés pour améliorer les pratiques d’alimentation du nourrisson dans le contexte du VIH, que ce soit dans les situations de forte prévalence et les situations de faible prévalence d’infection à VIH ?

5. Quelles sont les stratégies les plus réalistes et efficaces pour suivre la mise en œuvre des principes et recommandations révisés sur l’infection à VIH et l’alimentation du nourrisson ?

6. Quelles sont les interventions les plus efficaces dans le système de santé pour amé-liorer l’alimentation du nourrisson dans le contexte de l’infection à VIH et réduire la mortalité néonatale en assurant l’uniformité et la continuité d’une prise en charge de qualité dans les établissements de santé ?

7. Quelle est la faisabilité pour les mères infectées par le VIH de mettre en place et d’assurer le traitement à la chaleur du lait maternel exprimé en tant que stratégie visant à réduire la transmission postnatale du VIH, et quelle est la possibilité de poursuivre/soutenir cette stratégie à grande échelle ?

8. Quels sont les aliments de complément les plus efficaces, les plus sûrs et qui peuvent être donnés à long terme pour soutenir une croissance et un développement nor-maux, en particulier entre 6 et 12 mois, chez les nourrissons nés de mères infectées par le VIH ? (Cette question s’applique à la fois aux nourrissons allaités au sein et à ceux qui reçoivent une alimentation de substitution.)


6. Implications pour les programmes et questions

Les questions ci-après se sont posées pendant les discussions tenues lors de l’examen des données en rapport avec l’infection à VIH et l’alimentation du nourrisson (données issues de la recherche et de l’expérience des programmes) et dont il est rendu compte dans les tableaux de risques-avantages. D’autres questions de mise en œuvre ont été soulevées à l’issue de la publication des Recommandations rapides en novembre 2009. Des documents d’orientation seront préparés pour aider à l’élaboration de plans de mise en œuvre des recommandations au niveau des pays et des districts. Un suivi mesurant l’utilité et l’impact des recommandations sera mis en place et une réunion devrait être organisée dans deux ans pour faire une évaluation et partager les diffé-rentes expériences.

1. Comment aider au mieux les autorités nationales à comprendre les données relatives aux ARV et à la transmission postnatale, et leurs implications pour les politiques et les recommandations sur l’infection à VIH et l’alimentation du nourrisson ?

L’OMS et l’UNICEF mettent actuellement au point un ensemble de documents pour pré-senter succinctement les données de base qui sous-tendent les recommandations et pour expliquer ce qu’elles pourraient impliquer pour la survie du nourrisson dans tel ou tel pays. Ces outils incluront des modèles qui établissent un rapport entre les taux de mortalité néonatale au niveau national, la proportion de décès néonataux dus à la diarrhée, à la pneumonie et à la malnutrition, et l’effet potentiel de l’allaitement au sein et des ARV pour améliorer la survie sans VIH des nourrissons exposés à ce virus.

2. Comment communiquer au mieux les stratégies nationales sur l’infection à VIH et l’alimentation du nourrisson aux femmes enceintes et aux mères se rendant dans les établissements de santé ?

L’UNICEF et l’OMS préparent actuellement des messages essentiels à l’intention des femmes enceintes se rendant dans les consultations prénatales, des mères consultant les services de santé de l’enfant, des communautés et d’autres organismes de la société civile pour faire comprendre le bien-fondé des recommandations et ce que celles-ci signifient pour les nourrissons exposés au VIH dans les communautés.

3. Comment encourager au mieux le respect des pratiques d’alimentation du nourris-son et l’observance des ARV par les mères infectées par le VIH se rendant dans les établissements de santé publique ?

L’UNICEF et l’OMS élaborent actuellement un projet de stratégie de mise en œuvre qui permettra de créer des liens entre le conseil et le soutien en faveur de la prophylaxie à base d’ARV d’une part, et la promotion de pratiques améliorées d’alimentation du nourrisson d’autre part – et de les intégrer lorsque ce sera possible.

4. Comment procéder au mieux (et à quelle fréquence dès l’âge de trois mois) pour établir un lien entre d’une part l’administration d’une prophylaxie à base d’ARV (à la mère ou au nourrisson) pour prévenir la transmission postnatale, et d’autre part le conseil et l’appui aux pratiques d’alimentation du nourrisson par les mères infec-tées par le VIH ?

Pour ce qui est de la façon dont les services de santé organisent la dispensation des ARV et fournissent un soutien aux pratiques d’alimentation du nourrisson après les consulta-


tions initiales de routine habituellement consacrées à la vaccination, il faut tenir compte d’aspects techniques tels que la durée de conservation des ARV et l’intensité du soutien requis par les mères pour améliorer ces pratiques. La tenue de consultations une fois par mois lorsque le nourrisson a atteint l’âge de trois mois serait sans doute la fréquence opti-male, leur espacement au-delà d’une fois tous les deux mois entraînerait des pertes non négligeables en termes de suivi et d’efficacité.

5. Comment évaluer au mieux l’observance de la prophylaxie à base d’ARV (destinée à la mère ou au nourrisson) pour prévenir la transmission postnatale et les implica-tions sur les pratiques d’alimentation du nourrisson ?

L’OMS et l’UNICEF mènent actuellement une étude pilote pour évaluer les possibles indi-cateurs concernant le suivi des pratiques d’alimentation du nourrisson dans le contexte de l’infection à VIH. Les expériences tirées de cette étude pilote, y compris les implications sur les pratiques d’alimentation du nourrisson par les mères infectées par le VIH, seront examinées dans la version préliminaire du guide de mise en œuvre en cours de préparation par l’OMS et l’UNICEF.

Dans ce projet de guide de mise en œuvre que l’OMS et l’UNICEF vont élaborer, des don-nées d’expérience tirées d’une étude pilote qui évaluera des indicateurs de suivi des pra-tiques d’alimentation du nourrisson dans le contexte de l’infection à VIH seront examinées, y compris les implications sur ces pratiques.

6. Comment donner un conseil et soutenir les mères infectées par le VIH lorsque leur nourrisson a 12 mois et qu’elles envisagent d’arrêter l’allaitement au sein ?

Par le passé, il s’est révélé difficile de donner un conseil aux mères infectées par le VIH pour déterminer les pratiques d’alimentation du nourrisson les plus appropriées après six mois. L’UNICEF et l’OMS vont réviser les outils existants en la matière pour prendre en considération les recommandations et les données actuelles.

7. à quelle fréquence faut-il faire un test de dépistage du VIH par amplification gé-nique (PCR) aux nourrissons exposés au VIH qui sont allaités au sein et reçoivent une prophylaxie à base d’ARV pour prévenir la transmission postnatale ?

Cette décision sera prise par les autorités nationales et rendra compte de la disponibilité des services de dépistage du VIH au niveau local et des ressources financières disponibles. Tant que les résultats des programmes ne seront pas plus nombreux et analysés, les calendriers de dépistage pour les nourrissons dont la mère est infectée par le VIH devront généralement suivre les recommandations existantes de l’OMS.

8. Comment communiquer au mieux les changements dans les principes et les recom-mandations de l’OMS, y compris les données factuelles et les questions d’éthique leur servant de base, aux communautés, aux agents de santé, notamment aux asso-ciations professionnelles et à la société civile (dont les associations militantes), afin de susciter la confiance à l’égard des politiques nationales et d’appuyer leur mise en œuvre ? Comment présenter au mieux le changement de modèle et en discuter, modèle passant d’un « choix » individuel à la recommandation unique d’une inter-vention ou d’une norme de soins efficace et fondée sur des données factuelles ?

L’élaboration de stratégies et de kits de communication est essentielle pour permettre aux principaux intervenants de comprendre et de promouvoir les changements apportés aux recommandations à l’issue de l’examen des données en 2009. Il faudra à cette fin présenter les données issues de la recherche et fournir des orientations sur les considérations éthiques relatives aux droits de la personne dans le cadre des stratégies de santé publique.


9. Quels documents relatifs au VIH et à l’alimentation du nourrisson doivent être re-vus à la lumière des principes et des recommandations révisés ?

L’UNICEF et l’OMS identifieront les outils, instruments de travail et autres documents de politique/de stratégie existants qui seront révisés pour prendre en considération les recom-mandations actuelles sur l’infection à VIH et l’alimentation du nourrisson.

10. Comment contourner au mieux les pièges prévisibles, par exemple l’idée fausse se-lon laquelle les mères infectées par le VIH ne peuvent allaiter au sein que si elles ou leur nourrisson reçoivent des ARV ?

Les outils de communication et de sensibilisation doivent anticiper les idées fausses et les interprétations erronées des recommandations. Plusieurs malentendus ont déjà été expri-més dans le cadre d’ateliers organisés pour la diffusion des Recommandations rapides après leur publication. L’OMS est en train d’élaborer un document dans un format de Foire aux questions pour résoudre ces problèmes.


7. Liste des participants

Professeur Pierre Barker (expert des systèmes de santé)Department of PediatricsUniversity of North Carolina at Chapel HillChapel Hill, NC 27516États-Unis d’Amérique Courriel : mailto:[email protected]

Dr Kenneth Brown (expert en nutrition)Helen Keller InternationalRegional Office for AfricaBP 29.898DakarSénégalCourriel : [email protected]

Dr Carl Coleman (Professeur de droit)Seton Hall UniversitySchool of LawOne Newark CenterNewark, New Jersey 07102-5210États-Unis d’Amérique Courriel : [email protected]

Dr François Dabis (chercheur dans le domaine de l’infection à VIH)Unité INSERM 330Institut de Santé publique, épidémiologie et Développement (ISPED)Université Victor Segalen Bordeaux 2, 33076 Bordeaux CedexFranceCourriel : [email protected]

Dr Halima Dao (partenaire de mise en œuvre)Centers for Disease Control and PreventionGlobal AIDS Program1600 Clifton road, mailstop E-04Atlanta, GA, 30333États-Unis d’Amérique Courriel : [email protected]

Dr Emmanuelle Daviaud (économiste de la santé)Medical Research CouncilLe CapAfrique du SudCourriel : [email protected]

Dr Rosemary Dlamini (représentant national)Department of HealthHallmark Building, Room 1513235 Proes StreetPrétoria 0002Afrique du SudCourriel : [email protected]

Dr Mathias Egger (spécialiste en méthodologie GRADE)Institut de Médecine sociale et préventiveUniversité de BerneFinkenhubelweg 113012 BerneSuisseCourriel : [email protected]

Dr Laura Guay (partenaire d’exécution)Elizabeth Glaser Pediatric AIDS Foundation 1140 Connecticut Ave. NW, Suite 200Washington, DC 20036États-Unis d’AmériqueCourriel : [email protected]

Dr Peggy Henderson (rapporteur)Tranchepied 101278 La RippeSuisseCourriel : [email protected]

Professeur Louise Kuhn (chercheur dans le domaine de l’infection à VIH)Gertrude H. Sergievsky CenterCollege of Physicians and SurgeonsColumbia UniversityNew YorkÉtats-Unis d’Amérique Courriel : [email protected] ou [email protected]

Mme Rufaro Madzima (mise en œuvre de programmes)8 Southam RoadGreystone ParkHarareZimbabweCourriel : [email protected]

Dr Dorothy Mbori-Ngacha (chercheur dans le domaine de l’infection à VIH)Nairobi UniversityNairobiKenyaCourriel : [email protected]


Mme Jane Mwirumubi (représentant de la communauté)ICW East AfricaTagore CrescentPlot 16 KamwokyaKampalaOugandaCourriel : [email protected]

Dr Kevi Naidu (équipe d’examen systématique)University of Kwazulu-Natalc/o UKZN InnovationPrivate Bag 7Congella4013Afrique du SudCourriel : [email protected]

Professeur Marie-Louise Newell (chercheur dans le domaine de l’infection à VIH)Africa Centre for Health and Population StudiesUniversity of Kwazulu-NatalP.O. Box 198SomkheleKwaZulu-Natal 3935Afrique du SudCourriel : [email protected]

Dr Élévanie Nyankesha (représentant national)Ministère de la SantéBoite postale 84KigaliRwandaCourriel : [email protected] ou [email protected]

Dr Timothy Quick (partenaire d’exécution)USAID Office of HIV/AIDS1300 Pennsylvania Avenue NWWashington, DC 20523-51020États-Unis d’Amérique Courriel : [email protected] ou [email protected]

Dr Roger Shapiro (chercheur dans le domaine de l’infection à VIH)Harvard Medical SchoolDivision of Infectious DiseasesBeth Israel Deaconess Medical Center110 Francis Street, Suite GB Boston, MA 02215États-Unis d’Amérique Courriel : [email protected]

Dr Olena Starets (représentant national)36 Mechnikov str., ap. 1Odessa 65021UkraineCourriel : [email protected]

Professeur Cesar Victora (expert de la santé de l’enfant)Universidade Federal de PelotasRua Mal. Deodoro 1160 – 3º piso96020-220 – Pelotas, RS, BrésilCourriel : [email protected]

Dr Nipunporn Voramongkol (représentant national)Bureau of Health PromotionDepartment of HealthDepartment of Public HealthNontaburi 11000ThaïlandeCourriel : [email protected] ou [email protected]

Dr Brian Williams (statisticien et spécialiste de la modélisation)11B chemin Jacques Attenville1218 Grand-SaconnexGenèveSuisseCourriel : [email protected]

PARTENAIRES DES NATIONS UNIESDr Anirban ChatterjeeUNICEF3 UN PlazaNew York, NY 10017États-Unis d’Amérique Courriel : [email protected]

Dr René EkpiniUNICEFHealth Section3 UN PlazaNew York, NY 10017États-Unis d’Amérique Tél. : +1.212.824.6312Courriel : [email protected]

Dr Karusa KiraguONUSIDAGenèveSuisseCourriel : [email protected]


PERSONNEL DU SIÈGE DE L’OMSDr Siobhan CrowleyDépartement VIH/sidaCourriel : [email protected]

Dr Isabelle de VincenziDépartement Santé et recherche génésiquesCourriel : [email protected]

Dr José MartinesDépartement Santé et développement de l’enfant et de l’adolescentCourriel : [email protected]

Dr Elizabeth MasonDirecteurDépartement Santé et développement de l’enfant et de l’adolescentCourriel : [email protected]

Dr Razia PendseDépartement Pour une grossesse à moindre risqueCourriel : [email protected]

Dr Nigel RollinsDépartement Santé et développement de l’enfant et de l’adolescentCourriel : [email protected]

Dr Ying Ru LoDépartement VIH/sidaCourriel : [email protected]

Dr Randa SaadehDépartement Nutrition, santé et développementCourriel : [email protected]

Dr Nathan ShafferDépartement VIH/sidaCourriel : [email protected]

Dr Tin Tin SintDépartement VIH/sidaCourriel : [email protected]

Dr Marco VitoraDépartement VIH/sidaCourriel : [email protected]

Bureau régional OMS de l’AfriqueDr Charles Sagoe-MosesPoint focal, Alimentation du nourrissonCourriel : [email protected]

Dr Isseu Diop TouréPoint focal, PTMECourriel : [email protected]


8. Références

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l’infection à vih et l’alimentation du nourrisson...nathan shaffer, tin tin sint, cota...

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