semiologie de l’enfant et du nourrisson … · 2017-12-24 · semiologie de l’enfant et du...
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SEMIOLOGIEDE L’ENFANT ET DU NOURRISSON
cours 3/4
Dr Jean GASCHIGNARDService de Pédiatrie Générale
Hôpital Robert Debré
Septembre 2017
Sources :1. Référentiel du Collège de Pédiatrie - Masson 7ème édition)2. Dieckmann et al The Pediatric Assessment Triangle : A novel approach for the rapid evaluation of children. Pediatr Emerg Care 2010
Révisions
« Les âges » de la pédiatrie
0-18 ans
Nourrisson
1 mois-2 ans
Nouveau-né
naissance-1 mois
Pré-Adolescent
10-13 ans
Adolescent
13-18 ans
Grand enfant
6-10 ans
Petit enfant
2-6 ans
• Tenue de tête stable dans l’axe au tiré assis
• A plat ventre: redresse la
tête, s’appui sur les avant
bras
• Préhension au contact,
commence à ouvrir la main
• Vocalise, gazouille
• Sourire réponse
3 mois
• A plat ventre: s’appui sur les bras, fais « le
phoque »
• Roule du ventre sur le dos
• Tenue assise avec appui en « trépied » ou en
« parachute »
• Maintenu en position debout, il saute et
s’accroupit sur ses jambes (stade « du sauteur
»)
• Préhension volontaire palmaire, passage d’une
main à l’autre puis à la bouche
6 mois
9 mois
• Tiens assis sans appui, se déplace à 4 pattes
• Tiens debout avec appui quelques instants
et tombe
• Pinces pouce-index
• Persistance de l’objet, « coucou-caché »
• Réagit a son prénom, dit des monosyllabes
• Peur de la séparation et des inconnus
12-18 mois: l'âge de la marche
• 12 mois: tiens debout sans appui
• D’abord marche tenue par les mains
• Puis marche autonome
• Puis monte les escaliers, marche à reculons
• Empile les objets à partir de 18 mois
• Jargon, une dizaine de mots
• Joue à imiter à partir de 18 mois
Graphisme
1-2 ans: Gribouillages
3 ans: Premières formes…
3 ans Le rond est d’abord
en spirales puis fermés
(proportionné seulement
vers 5 ans)
4 ans: Le rectangle puis le carré
5 ans: Le triangle (d’abord
avec des angles arrondis)
6 ans: Le losange
Naissance
6 mois 1 an 2 ans 3 ans 4 ans
Taille (cm)
50 66 75 85 95 100
Poids (kg)
3,3 7,5 10 12 14 16
PC(cm)
35 43 47 48 49 50
Evolution du poids et de la taille:
quelques repères à avoir
• Age de début moyen: 11 ans, norme 8-13 ans
• Classification de Tanner: Stade 1 (=pré pubère), Stade 5 (=adulte)
Puberté chez les filles
CHAPITRES ABORDES
� Sémiologie des situations cliniques pathologiques
�Triangle d’évaluation pédiatrique
�Fièvre
�Méningite du nourrisson et de l’enfant
�Otite moyenne aiguë
�Détresse respiratoire du nourrisson et de l’enfant
OBJECTIFS
� Sémiologie normale� Connaître les constantes selon l’âge
� Sémiologie pathologique
�Reconnaître une situation grave
�Reconnaître des facteurs de risque de situation grave
�Connaître les définitions des diagnostics courants
� Traiter : les prochaines années !
PARTICULARITE DE LA PEDIATRIE
Relation triangulaireParents- Enfant -Médecin
Démarche diagnostique
� Examen clinique� Entretien initial (= interrogatoire) avec le patient/
ses parents�Antécédents
�Anamnèse : Motif de consultation ? Premier symptôme ? Début des signes ? Circonstances de survenue ? Evolution ?
� Puis Examen physique
� Synthèse
Démarche diagnostique
� On ne cherche que ce que l’on connaît……
� Intérêt (nécessité) :� De connaître la normale et les pathologies
� Interrogatoire : anamnèse et ATCD
� Examen physique :
• Inspection, auscultation, palpation, percussion
• Initialement orienté sur les données de l’interrogatoire et de l’inspection
• Puis examen physique complet
�Pouls = Fréquence cardiaque (FC)
�Pression artérielle (PA)
�Fréquence respiratoire (FR)
Constantes de l’enfant
� Pouls = Fréquence cardiaque (FC)= nombre de battements cardiaques par minute
� Bradycardie : cœur trop lent� Tachycardie : cœur trop rapide
� Pression artérielle (PA) : en mm de mercure (Hg)� Hypotension : tension artérielle trop basse� Hyper tension : tension artérielle trop élevée
� Fréquence respiratoire (FR) : nombre de cycles respiratoire par minute(1 cycle= 1 inspiration et 1 expiration)
� Dyspnée : difficulté à respirer� Tachypnée : fréquence respiratoire augmentée avec bonne ampliation� Polypnée : fréquence respiratoire augmentée superficielle� Bradypnée : fréquence respiratoire ralentie
Constantes de l’enfant
Constantes physiologiques Variations en fonction de l’âge
Nourrisson1 mois-2 ans
Enfant2- 4 ans
Enfant> 10 ans
FC/min 80-160bradycardie < 80tachycardie > 160
70-140bradycardie < 70tachycardie > 140
50-120bradycardie < 50tachycardie > 120
FR/mn 30bradypnée < 20 tachypnée > 60
20bradypnée < 15 tachypnée > 40
15basse < 10 élevée > 25
PAS(mmHg)
> 70 > 70 + 2*âge > 90
Diurèse (ml/kg/h)
2-3oligurie <1
2oligurie <1
1-2oligurie <1
Le patient est un garçon de 4 ans fébrile depuis 48 heures. L’enfant se cramponne vigoureusement dans les bras de son père. Sa fréquence respiratoire est à 40/mn. Il n’a pas d’augmentation du travail respiratoire. Il présente une rhinite et un exanthème.
Au vu de ces constatations, l’enfant est -il gravement malade ?
Situation clinique
Première évaluation de l’enfant= Triangle d’évaluation pédiatrique
C’est grave Docteur ?
• Première impression faite à distance de l’enfant• Pas plus de 60 secondes• Aucun appareil : pas de scope, de stéthoscope ni
de brassard à tension…• Détermine gravité de l’état de l’enfant
• Classe le patient selon les troubles principaux : - troubles neurologiques (Aspect)- troubles respiratoires (Breath)- troubles hémodynamiques (Circulation)
Le triangle d’évaluation pédiatrique
Le triangle d’évaluation pédiatrique
AAspect général
Etat de conscience Tonus musculaire
BRespiration
CCirculation
HémodynamiqueCouleur des téguments
Témoigne du caractère inapproprié de l’oxygénation,
de la ventilation, de la perfusion cérébrale et des
fonctions supérieures
Reflète le débit cardiaque et la perfusion
tissulaire
Reflète le caractère fonctionnel des voies
respiratoires, de l’hématose et de la
ventilation
L1. Etat de conscience: - Interactivité : éveillé, apathique ?- Consolabilité ?- Regard :
- suit-il des yeux, regard fixe ?- Langage :
- crie-t-il, parle-t-il avec vigueur ?
2. Tonus musculaire:- Bouge-t-il avec vigueur ?- Est-il hypotonique, sans énergie ?
Position spontanéeMouvements des parois thoraciques et abdominaleTravail respiratoire (FR, signes de lutte)Bruits respiratoires
CCirculation
(Hémodynamique)Couleur des téguments
Respiration normaleEnfant calmeRespiration silencieuseFR dans les limites de la normale pour son âge
Hémodynamique normaleEnfant roseCorps chaud
Aspect général normalEnfant éveillé, calme ou consolableRépond à son prénom (> 6-8 mois)Tonus musculaire normal pour l’âge
BRespiration
AAspect général
A-B-C normaux
AAspect général
Etat de conscience Tonus musculaire
BRespiration
CCirculation
HémodynamiqueCouleur des téguments
Témoigne du caractère inapproprié de
l’oxygénation, de la ventilation, de la
perfusion cérébrale et des fonctions supérieures
Reflète le débit cardiaque et la
perfusion tissulaire
Reflète le caractère fonctionnel des voies
respiratoires, de l’hématose et de la
ventilation
A-B-C de détresse = urgence !
Le patient est un garçon de 4 ans fébrile depuis 48 heures. L’enfant se cramponne vigoureusement dans les bras de son père. Sa fréquence respiratoire est à 40/mn. Il n’a pas d’augmentation du travail respiratoire. Il présente une rhinite et un exanthème.
Au vu de ces constatations, l’enfant est -il gravement malade ?
Situation clinique
Le patient est un garçon de 4 ans fébrile depuis 48 heures. L’enfant se cramponne vigoureusement dans les bras de son père. Sa fréquence respiratoire est à 40/mn. Il n’a pas d’augmentation du travail respiratoire. Il présente une rhinite et un exanthème.
Situation clinique
Non l’enfant ne parait pas gravement malade car :A : tonique, conscience normaleB : respiration normaleC : coloration de la peau normale (rose ou rouge)
• Terrain à risque ?-> Interrogatoire ET examen du carnet de santé
• Passé médical :• Enfant < 3 mois• Maladie chronique (Cardiaque, Pulmonaire, Neurologique, Immunodépression…)
• Environnement (enfant = être vulnérable)• Contexte socio économique défavorisé, • Mauvaise compréhension des parents • Eloignement géographique du lieu de soins
Les facteurs de risque
• Interrogatoire (= anamnèse, histoire détaillée de la maladie). Préciser et vérifier les signes :
• Motif de consultation ? (premier symptôme ?) : fièvre, difficulté à respirer, diarrhée, convulsion…• Début des signes, mode de survenue, prise de médicaments ?• Traduction en langage médical : fièvre = thermomètre, dyspnée = FR mesurée, diarrhée = selles > 3/24h
• Constantes vitales Mesures des paramètres: température, poids, taille, pouls, Tension artérielle (TA), Fréquence respiratoire (FR)
• Examen physique complet
L'examen clinique
La fièvre
� Thermomètre électronique (arrêt mercure !)
� Précision : � Rectal (référence) > Buccal (+0.4°C) (5 ans et +)
> Axillaire (+0.5°C) > Tympanique (2 ans et +)
� Fièvre = température ≥ égale à 38°C� Enfant au préalable déshabillé (nourrisson++)
La fièvre
� Cri tonique
� Comportement normal (joue, mange)
� Conscience normale
� Enfant rose , rouge,
Bonne hémodynamique (Pouls, PA, TRC)
� Respiration normale
La fièvre bien tolérée
� Causes médicales souvent infectieuses� Infections virales le + souvent bénignes
� Infections bactériennes parfois très graves
� Très graves (pronostic vital) : septicémie, méningite, purpura fulminans
� Graves : pneumonies, gastroentérites aiguës, infections urinaires (pyélonéphrite), infections ostéo-articulaires
� Moins graves: otite moyenne aiguë
� Causes chirurgicales possibles� Appendicite, péritonite..
Etiologies de la fièvre
Diagnostic d’une infection
Causes médicales souvent infectieuses
� Neurologique : trouble de conscience, changement de comportement, hypotonie.
� ORL : rhinite, dyspnée bruyante, otalgie (pleurs nocturnes)
� Pulmonaire : toux, dyspnée (gène respiratoire)
� Digestif : douleur abdominale, diarrhée, vomissements (quantifier)
� Cutané : éruption, douleur, rougeur, gonflement de la peau
� Ostéo-articulaire : douleur, gonflement d’une articulation, impotence fonctionnelle d’un membre.
Signes évoquant une infection grave
Première évaluation pédiatrique (à l’inspection)
�A : trouble de conscience, du tonus, apathie, cri geignard, enfant inconsolable
� B : trouble de la respiration, battement des ailes du nez, FR trop rapide ou trop lente
�C : Pâleur, cyanose, teint gris
La fièvre : gravité-urgence = le sepsis
Fièvre
Troubles de conscience
Troubles hémodynamiques :
- Hypotension
- Extrémités froides
- Tachycardie
- Marbrures (genoux)
- Temps de recoloration cutanée allongé (TRC) > 3 s (thorax)
Le purpura
� Extravasation des hématies dans la peau
� Lésions ne s’effacent pas à la vitro-pression� Purpura pétéchial
� Purpura punctiforme (tête d’épingle)
� Purpura ecchymotiques (plaques)
� Purpura nécrotique
� 2 étiologies principalement:� Thrombopénique = manque de plaquettes
� Vasculaire = atteintes des capillaires (Infection sévère +++)
Purpura fulminans = Septicémie à méningocoque
La fièvre : gravité-urgence = le purpura
1. Fièvre2. Choc septique3. PurpuraTaille > 3 mmou Eléments nécrotiques
Extrême gravité
Mortalité élevée
Méningite de l’enfant
Diagnostic de méningite = facile chez le grand enfant
1. Syndrome infectieux :Fièvre
2. Syndrome méningé :CéphaléesVomissements - NauséesPhotophobie - Phonophobie
+
Raideur de la nuque
douloureuse et limitée
Signe de Kernig :
� Malade en décubitus dorsal
� L’examinateur fléchit les cuisses sur le tronc
� Ceci provoque la flexion des genoux et une douleur lombaire
1: Flexion cuisses/tronc
Méningite chez le grand enfant
2: Entraine flexiongenoux
Signe de Brudzinski
� Malade en décubitus dorsal
� L’examinateur fléchit la nuque
� Ceci provoque la flexion des genoux et une douleur lombaire
Méningite chez le grand enfant
� Fièvre
+
� Comportement anormal :
� Enfant geignard
� Cris non calmés dans les bras de sa mère
� Trouble de conscience : somnolence
� Trouble du tonus : hypotonie
� Fontanelle bombée
� Convulsions
Diagnostic de méningite = difficile chez le nourrisson
Fontanelle antérieure
Apaisement (câlins)
Méningite (bombée)
Déshydratation (creuse)
Fontanelle bombée = méningite
Otite de l’enfant
Examen des tympans (otoscope)
Systématique
chez enfant fébrile
Tympan normal
http://www.orl-marseille.com/soins/otol-otoscopie.htm
Tympan normal
Otite moyenne aiguë
1. Disparition du triangle lumineux
2. Disparition des reliefs
3. Liquide rétro-tympanique
4. Douleurs = pleurs nocturnes
Otite moyenne aiguë
Argument en faveur otite moyenne aigue bactérienne: Présence de pus
- Pus derrière le tympan
- Bombement du tympan
- Perforation du tympan
Sémiologie respiratoire
Anatomie voies respiratoires
Nouveau-né0-1 mois
Nourrisson1 mois- 2 ans
Enfant2- 4 ans
FR/mn 40bradypnée < 20 tachypnée > 60
30bradypnée < 20 tachypnée > 60
20bradypnée < 15 tachypnée > 40
Type de respiration
Nasale
Abdominale, Irrégulière
Bucconasale
Thoraco-abdominale Régulière
Auscultation pulmonaire normale: murmure vésiculaire symétrique, pas de bruits surajoutés
Rappel de l’enfant normal
Identifier la détresse respiratoire
1) Mesurer la fréquence respiratoire
2) Rechercher les signes de lutte respiratoire
Identifier la détresse respiratoire
1) Mesurer la fréquence respiratoire
����� (50 cycles/min) POLYPNEE
� ����(< 15 /min) BRADYPNEE = EPUISEMENT
2) Rechercher les signes de lutte respiratoire
� TIRAGE = compensation par les muscles respiratoires accessoires
� Tirage sus-sternal, intercostal, sous-costal
� Quantifier intensité
� BATTEMENT DES AILES DU NEZ
Dyspnée
2.1 Dyspnée bruyante = dyspnée obstructive (lutte)
inspiratoireobstruction nasale
pharyngée laryngée
2 tempsobstruction trachéale
expiratoireobstruction bronchiolaire
bronchique
temps prédominant
Dyspnée bruyante = Dyspnée obstructive
� Dyspnée inspiratoire :- nasale : amélioration aux pleurs (ex :rhinite du nouveau-né)
- pharyngée : cri étouffé, hypersialorrhée (ex : hypertrophie des amygdales, phlegmon amygdalien)
- laryngée : tirage sus sternal, toux rauque, cornage= bruit rauque inspiratoire (ex:laryngite)
� Dyspnée aux 2 temps : trachéale (ex: corps étranger)
� Dyspnée expiratoire : origine bronchique ou bronchioliaire
ex : bronchiolite - asthme - corps étranger intra-bronchique
Pathologie respiratoire alvéolaire (pneumopathie)
Insuffisance cardiaque (myocardite aiguë, décompensation cardiopathie congénitale)
Dyspnée sine materia (cause neurologique, acidose…)
Dyspnée non bruyante = non-obstructive
Signes de gravité
� Hypoxie
� Hypercapnie
Signes de gravité
� Besoin d’oxygène !!!
� Pâleur, tachycardie
� Anxiété, agitation, troubles de conscience
� Cyanose
� Aspect bleu-violacé de la peau et des muqueuses : présence dans les capillaires d’une quantité d’hémoglobine réduite (non oxygénée) >5 g/dL
� Apparaît pour saturation artérielle en O2 < à 80% chez l’individu de couleur blanche (apparaît pour des désaturations plus importante chez l’individu de peau plus foncée)
Signes d’hypoxie
�Agitation
�Sueurs
�HTA
Signes d’hypercapnie
Quizz
Vous voyez en consultation un enfant de 6 mois pour une toux depuis 7 jours et une gêne respiratoire apparue depuis la veille.
Quels sont les éléments du triangle d’évaluation pédiatrique (première évaluation à distance) ?
� A- respiration� B- circulation� C- fièvre supérieure à 39 °C� D- pouls� E- conscience et tonus musculaire
� Vous voyez en consultation un enfant de 6 mois pour une toux depuis 7 jours et une gêne respiratoire apparue depuis la veille.
� Quels sont les éléments du triangle d’évaluation pédiatrique (première évaluation à distance) ?
� A- respiration� B- circulation� C- fièvre supérieure à 39 °C� D- pouls� E- conscience et tonus musculaire
A l’examen initial, l’enfant est tonique, son cri est vigoureux, son visage est coloré. Il présente une rhinorrhée abondante. Sa fréquence respiratoire est à 50 par minute. Son pouls à 130 par minute.
� Quels sont, parmi les signes suivants, les signes évocateurs d’une bronchiolite (pathologie des bronches) ?
� A. wheezzing� B. râles crépitants en foyer à l’auscultation pulmonaire� C. râles silbilants à l’auscultation pulmonaire� D. âge de l’enfant� E. association à une rhinorrhée
A l’examen initial, l’enfant est tonique, son cri est vigoureux, son visage est coloré. Il présente une rhinorrhée abondante. Sa fréquence respiratoire est à 50 par minute. Son pouls à 130 par minute.
� Quels sont, parmi les signes suivants, les signes évocateurs d’une bronchiolite (pathologie des bronches)?
� A. wheezzing� B. râles crépitants en foyer à l’auscultation pulmonaire� C. râles sibilants à l’auscultation pulmonaire� D. âge de l’enfant� E. association à une rhinorrhée