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152 | La Lettre de l'Hépato-gastroentérologue • Vol. XVIII - n° 4 - juillet-août 2015

DOSSIERLes MICI

L’imagerie par résonance magnétique dans les maladies inflammatoires chroniques de l'intestinMagnetic resonance imaging and Inflammatory bowel disease

Valérie Laurent*

* Service de radiologie adultes, CHU de Brabois, Nancy.

Les objectifs de la prise en charge de la maladie de Crohn (MC) sont en constante évolution et ce n’est plus seulement la rémission clinique qui

désormais est recherchée (ou visée). Actuellement les nouvelles stratégies thérapeutiques tendent à obtenir une cicatrisation muqueuse et également à stopper l’histoire naturelle de la maladie avant la destruction de la paroi par la fibrose. Pour répondre à ces objectifs, il est absolument nécessaire d’avoir accès à des techniques de suivi précises, reproductibles et bien tolérées par les patients.La particularité de la MC est de pouvoir atteindre n’importe quel segment du tube digestif, l’ensemble de la paroi pouvant être touché par le processus pathologique, avec extension dans les tissus envi-ronnants au-delà de la séreuse. Lorsqu’elle devient transmurale l’inflammation est responsable de com-plications à type de fistules et d’abcès. Celles-ci ne sont pas toujours identifiées de façon exhaustive par les techniques endoscopiques. L’imagerie en coupes permet d’apprécier l’extension de la maladie ainsi que son activité, et d’en identifier les complications lors-qu’elle revêt une forme pénétrante. Les techniques d’imagerie en coupes sont devenues indispensables au diagnostic et à la prise en charge thérapeutique car elles complètent les données cliniques et endo-scopiques. Le rôle des radiologues est devenu capital au sein des équipes multidisciplinaires prenant en charge la MC.L’entéroscanner (scanner avec distension de l’in-testin grêle) a été l’examen initialement proposé pour le bilan exhaustif de la maladie, mais il a été rapidement supplanté par l’imagerie par résonance magnétique (IRM), en raison de son irradiation (1-3). Il paraît licite de proposer à une population de

patients jeunes, qui sera soumise tout au long de sa vie à de multiples contrôles d’imagerie, de pouvoir bénéficier d’une technique d’imagerie non irradiante. L’IRM présente des performances diagnostiques similaires à celles de l’entéroscanner, tous 2 ana-lysant de façon quasi identique l’inflammation de la paroi (4, 5). Outre l’absence d’irradiation, l’IRM possède une excellente résolution en contraste, ce qui permet de détecter et d’analyser non seule-ment les anomalies de la muqueuse, mais aussi les atteintes de la paroi : inflammation et fibrose (6-8). L’analyse du rehaussement après injection de produit de contraste est capitale et révèle les anomalies du complexe muco-sous-muqueux fournissant une aide précieuse pour dresser une cartographie exhaustive des fistules et abcès (9-10). De plus, l’IRM a une très bonne corrélation avec l’évaluation de la réponse aux traitements, et peut être répétée pour juger de cette évolution sous traitement. Il existe également des séquences d’imagerie fonc-tionnelle telles que l’imagerie de diffusion (11-15) ou l’imagerie de transfert de magnétisation (16), qui permettent d’analyser sans injection et sans prépa-ration spécifique les anomalies de la paroi (fibrose et/ou inflammation). Les données obtenues avec ces séquences vont bien au-delà de l’anatomie car elles sont susceptibles d’apporter des éléments sur les différents contingents lésionnels du processus pathologique. Il est possible également de réaliser des séquences de type ciné-IRM : c’est-à-dire que l’on peut ana-lyser le mouvement des anses en temps réel et leur mobilité durant l’examen (17-19). À l’instar de ce que l’on observe en cancérologie, la répétition des IRM assure un véritable suivi des lésions initiales, de la réponse aux traitements (20).

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La Lettre de l'Hépato-gastroentérologue • Vol. XVIII - n° 4 - juillet-août 2015 | 153

Points forts » L’IRM est devenue incontournable pour la prise en charge des MICI en raison de son analyse exhaustive

des lésions et de son absence d’irradiation. » Le protocole de réalisation de l’entéro-IRM est bien standardisé. La distension est indispensable, de

même que l’utilisation d’antipéristaltiques. Le protocole de colo-IRM diffère selon les équipes et peut être obtenu avec sans ou distension du cadre colique.

» Les indications de I’IRM sont : bilan initial, surveillance de l’évaluation de la réponse aux traitements, activité de la maladie, cartographie per-opératoire, recherche de récidive postopératoire, recherche de complications : maladie pénétrante et abcès.

» La sémiologie de base associe : épaississement de la paroi, œdème, prise de contraste précoce du complexe muco-sous-muqueux, hyperhémie, fistules et abcès.

Mots-clésMICI

IRM

Distension

Absence d’irradiation

Cartographie exhaustive des lésions

Intestin grêle

Côlon

Lésions anopérinéales

Highlights » The MRI exam has become

unavoidable in inflammatory bowel disease (IBD) manage-ment, since it allows exhaus-tive analysis of lesions and does not involve radiation. » MR enterography protocol.

Distension and the use of antiperistaltic agents are indis-pensable. The MR enterography protocol varies from one team to another, and can be per-formed with or without dis-tension of the large intestine. » Indications for which MRI is

requested: initial exam, moni-toring of response to treatment assessment, disease progres-sion, intraoperative mapping, search for postoperative relapse, search for complica-tions: penetrating disease and abscess. » Associated semiology: bowel

wall thickening, edema, early contrast enhancement of mucosal-submucosal complex, hyperaemia, fistulae and abscesses.

Keywords :IBD

MRI

Dilatation

No radiation

Extent of inflammation and lesions characterization

Small intestine

Colon

Perinal fistulas

L’exploration des atteintes coliques peut également être faite en IRM. Si pour l’entéro-IRM, la technique d’acquisition est standardisée au niveau international (cf. infra), pour l’exploration du cadre colique, cela reste sujet à controverse. Certaines équipes pro-posent de la réaliser avec nettoyage du cadre colique et distension, tandis que d’autres préfèrent la réaliser sans préparation, ni distension. Les résultats obtenus sont certes inférieurs aux données de la coloscopie optique, car les ulcérations superficielles ne peuvent être individualisées avec cette technique, mais les résultats sont excellents pour l’atteinte inflam-matoire transmurale et l’extension au-delà de la séreuse (21-24). C’est actuellement une technique en pleine expansion, même si peu d’équipes la pra-tiquent, très probablement en raison d’un accès dif-ficile à l’IRM dans les délais souhaités. L’IRM est également l’examen de choix pour toutes les lésions anopérinéales dès lors qu’elles deviennent complexes (25-27). Le suivi de l’évolu-tion sous traitement est possible en IRM et permet là encore d’établir des cartographies exhaustives de ces lésions. L’IRM dans les MICI est donc devenue indispensable à la prise en charge des patients : au diagnostic (28), pour déterminer l’extension, l’activité (29, 30), la sévérité (31, 32), pour la cicatrisation muqueuse (10), pour l’évaluation de la réponse aux traitements, pour la cartographie préopératoire des lésions (33) et pour rechercher d’éventuelles récidives post-opé-ratoires (34). Il ne faut pas pour autant oublier que l’interprétation des anomalies radiologiques doit être intégrée à l’ensemble des données cliniques et biologiques et ce, notamment, au cours des réunions de concer-tation multidisciplinaire, clés de voûte du choix de la stratégie thérapeutique.

Technique d’acquisition

Entéro-IRM

Le protocole de réalisation d’une entéro-IRM est bien standardisé, de façon internationale, suivant les recommandations de la Society of Abdominal Radio-logy (SAR) et de l’European Society of Gastrointes-

tinal and Abdominal Radiology (ESGAR) [35, 36]. Les recommandations pour la réalisation de cet examen sont :

➤ couverture de l’ensemble de l’intestin grêle et du cadre colique ;

➤ distension de l’intestin grêle avec ingestion d’un produit de contraste oral ;

➤ imagerie avant injection avec des séquences rapides permettant de s’affranchir du péristaltisme intestinal ;

➤ utilisation d’antipéristaltiques par voie intravei-neuse afin de s’affranchir des artefacts de mouve-ments ;

➤ analyse du rehaussement après injection de produit de contraste.Des séquences optionnelles peuvent être réalisées, comme l’imagerie de diffusion (Diffusion weighted imaging [DWI]), le transfert de magnétisation, ou des séquences appelées “ciné-IRM” pour analyser le mouvement des anses. Le patient doit être à jeun au moins 6 heures avant l’examen. Il est convoqué 1 heure avant afin de lui faire boire 1,5 à 2 litres d’eau mélangée à une solu-tion hyperosmolaire, non absorbable (polyéthylène glycol, méthylcellulose) pour une distension opti-male de l’ensemble de l’intestin grêle. La disten-sion se fait par voie orale sans sonde d’entéroclyse grâce à l’ingestion de cette boisson. Cette solution est administrée verre par verre (35). En pratique, la distension n’est pas homogène sur l’ensemble de l’intestin grêle, souvent le grêle distal est dilaté et les dernières anses le sont peu ou c’est le grêle proximal qui est collabé, alors que les dernières anses sont parfaitement distendues. Il arrive que certains patients refusent de boire la totalité du liquide à ingérer, bien que l’intérêt de cette disten-sion leur ait été expliqué. L’examen peut être réalisé sans distension, car, même sans disten-sion, il permet de détecter les atteintes sévères transmurales. Les patients sont positionnés en décubitus. Initiale-ment, les premiers examens étaient réalisés en procu-bitus pour obtenir une meilleure distension (37), mais cette position est mal tolérée par les patients. Les acquisitions initiales débutent par la réalisation de séquences dites “rapides”, qui permettent de faire une cartographie des anomalies. Ces séquences sont

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L’imagerie par résonance magnétique dans les maladies inflammatoires chroniques de l'intestin DOSSIER

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de type Single Shot Fast Spin Echo T2 avec Temps effectif court (SSFSE TE eff court) sur les plans axial et coronal. Il est possible de compléter par une séquence anatomique dite “à l’état d’équilibre” (Steady State Free Precession [SSFP]) qui permet d’obtenir une pondération T2/T1. Ces séquences rapides présentent l’avantage de ne pas être affec-tées par le péristaltisme intestinal et permettent ainsi de repérer rapidement les zones pathologiques dès le début de l’examen. En revanche, la séquence SSFP ne permet pas de caractériser l’atteinte ni, donc, de différencier une inflammation majeure d’une atteinte avec un fort contingent fibreux. La séquence SSFSE TE court permet de rechercher un éventuel œdème de la sous-muqueuse. Il est pos-sible d’y adjoindre une saturation de la graisse ; la graisse environnante apparaît alors en hyposignal, ce qui permet de mieux objectiver son éventuelle infiltration. L’imagerie de diffusion est obtenue immédiatement après, elle peut se faire en 2 paliers, et il est pré-férable d’utiliser une méthode de compensation respiratoire, afin de s’affranchir le plus possible des artefacts respiratoires. Son interprétation peut être qualitative – dans ce cas, les segments patholo-giques apparaissent en hypersignal –, ou quantita-tive – dans ce cas l’on obtient une valeur numérique, le coefficient de diffusion apparent, qui correspond aux mouvements des molécules d’eau extracellulaire pendant un temps donné.Avant de commencer les séquences après injection de produit de contraste, il est impératif d’utiliser un antipéristaltique par voie intraveineuse de type glu-cagon, après s’être assuré de l’absence de contre-in-dications (phéochromocytome et intolérance au lactose). Cette injection doit être réalisée après l’ob-tention des séquences rapides et immédiatement avant les séquences avec injection de produit de contraste. L’effet de l’injection de l’antipéristaltique débute 1 mn après sa fin et il est de courte durée, de l’ordre de 5 à 20 minutes. L’injection doit être lente sinon le risque de vomissements durant l’examen est majoré. Les séquences après injection sont réalisées en apnée. Celle-ci est indispensable, de courte durée, environ une vingtaine de secondes pour chaque acquisition et doit être bien expliquée aux patients avant le début de l’examen. Les acquisitions dyna-miques après injection se font dans le plan axial sur les zones pathologiques repérées au préalable sur les séquences rapides. Lorsque les atteintes sont très étendues ou multiples, les acquisitions se font dans le plan coronal.

Séquences optionnelles

L’imagerie de diffusion est obtenue immédiatement après les séquences dites rapides, elle peut se faire en 2 paliers et il est préférable d’utiliser une méthode de compensation respiratoire afin de s’affranchir le plus possible des artefacts respiratoires. Son interprétation peut être qualitative : les segments pathologiques apparaissent en hypersignal ou quan-titative, avec obtention d’une valeur numérique, le coefficient de diffusion apparent (qui correspond aux mouvements des molécules d’eau extracellulaire durant un temps donné).Les séquences de transfert de magnétisation per-mettent d’optimiser le contraste et ce, sans injection ; elles sont actuellement principalement réalisées dans le cadre de protocoles de recherche clinique

Colo-IRM

L’analyse de l’ensemble du cadre colique est possible, et proposée par notre équipe, sans distension rectale et sans préparation du cadre colique (22). Cela nous est apparu nécessaire pour que cet examen soit par-faitement bien accepté et supporté par les patients, mais aussi afin de le proposer en cas de colite grave pour disposer d’un bilan rapide et exhaustif des lésions. Les séquences sont parfaitement superposables à celles de l’entéro-IRM ; seules les acquisitions après injection se feront dans le plan frontal, pour pouvoir analyser l’ensemble du cadre colique. Si l’atteinte est uniquement rectosigmoïdienne, l’ac-quisition après injection de produit de contraste peut se faire dans le plan axial, préférable pour bien déceler les anomalies de la muqueuse et, notam-ment, les ulcérations parfois difficiles à voir sur le rectum.

IRM du canal anal

Les protocoles d’exploration diffèrent en fonction des équipes. Il est indispensable de réaliser 3 plans orthogonaux centrés sur le canal anal en pondéra-tion T2 (Fast Spin Echo T2) avec adjonction d’une saturation de la graisse (non systématique).L’imagerie de diffusion est devenue indispensable en haute résolution et permet de repérer facilement de très petits trajets fistuleux. La réalisation de séquences après injection n’est pas systématique et dépend là encore des équipes.

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Les MICI

Sémiologie IRM pour le diagnostic de maladie de Crohn

Le diagnostic de MC en imagerie est porté sur un certain nombre d’anomalies : épaisseur de la paroi, hyperhémie, complications extramurales.L’épaississement de la paroi est l’élément clé de l’atteinte. Il doit être supérieur à 3 mm sur un intestin grêle parfaitement bien distendu. La première étape est de dresser une cartographie exhaustive des anomalies, c’est-à-dire qu’il faut, dans un premier temps, repérer les segments patho-logiques, les dénombrer, donner leur topographie exacte et mesurer la longueur de chaque atteinte (figure 1). La seconde étape est de les caractériser. Pour cela, il est nécessaire d’analyser l’ensemble des séquences. Sur les séquences pondérées de type SSFSE TE court est recherché un éventuel œdème de la sous- muqueuse se traduisant par un discret hypersignal, puis on analyse le rehaussement après injection. Le rehaussement peut être en cible, ce qui corres-pond à l’individualisation de 3 couches au sein de la paroi : la première couche en hypersignal après injection de produit de contraste, la seconde en hyposignal correspondant à l’oedème et la dernière couche à la musculeuse.

A contrario, l’absence d’un hypersignal en pondéra-tion T2 associée à celle d’un rehaussement précoce et à la présence d’un rehaussement tardif, traduit une composante fibreuse plus marquée. Si l’épais-sissement est moindre, l’atteinte est souvent plus courte. Lorsque l’atteinte est strictement luminale, le défi diagnostique est majeur, puisqu’il faudra tenter de distinguer l’atteinte fibreuse de l’atteinte inflammatoire et de composante mixte. L’enjeu de cette distinction n’est autre que le choix de la stra-tégie thérapeutique, la décision de poursuivre un traitement médical ou non et, dans ce cas, la réso-lution en faveur d’un traitement chirurgical.L’interprétation de l’activité de la maladie reste parfois délicate et nécessite une certaine expé-rience, il faut au minimum avoir une expérience de 100 cas pour appréhender au mieux les signes de l’inflammation (38).La troisième étape est la recherche des complica-tions extramurales de la maladie et, notamment, la présence de fistules. Le bord séreux des anses doit être analysé avec précision pour individualiser de petits aspects irréguliers de ce versant traduisant une atteinte transmurale (figure 2 et figure 3, p. 157). Les fistules peuvent être borgnes ou entéro-enté-rales, entérosigmoïdiennes, entérovésicales, entéro-cutanées, entéromusculaires, etc. Habituellement, il existe une importante zone de fibrose réalisant un conglomérat ressemblant à une étoile (ou un asté-risque), autour de laquelle les anses sont disposées de façon radiaire et à partir de laquelle on observe tous les trajets fistuleux. Cette zone de fibrose se

Figure 1. Séquence rapide de type Steady State Free Precession (SSFP), plan coronal. Individualisation de 2 épaississements segmentaires de l’intestin grêle proximal (flèches blanches). Chaque atteinte mesure environ 5 cm.

Figure 2. Séquence après injection de produit de contraste en intraveineuse. Plan axial. Rehausse-ment majeur du complexe muco-sous-muqueux (flèche blanche) associé à un épaississement pariétal : atteinte inflammatoire aiguë de la dernière anse.

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situe préférentiellement dans les 2 fosses iliaques avec une prédominance pour le côté droit (figure 4). Tous les trajets fistuleux doivent être décrits, ainsi que la présence concomitante d’une atteinte sigmoïdienne et il faut préciser si le sigmoïde est “victime” ou atteint également par la maladie (figure 5). Il est nécessaire aussi de rechercher une compression urétérale. La recherche et la description des abcès sont indis-pensables puisque leur présence contre-indique les traitements immunosuppresseurs. Les abcès dans la MC se présentent sous différentes formes : en cas de contexte clinique aigu, il s’agit plutôt d’abcès de taille variable accessibles à un drainage transpariétal ; dans les situations chroniques avec une symptomatologie clinique plus torve, ils sont de petite taille, nombreux et avec une coque très

épaisse. Dans cette situation, ils ne sont souvent pas accessibles à un drainage transpariétal. On doit également rechercher des signes ancillaires tels que le signe du “peigne” ou “comb sign”, très évocateur d’une atteinte inflammatoire majeure et qui correspond à une dilatation des vasa recta. Des adénopathies et une adiposclérose sont fré-quemment retrouvées, mais ces données ne per-mettent pas de prédire l’activité de la maladie ou sa gravité et ne sont pas spécifiques.L’imagerie de diffusion (15) est une séquence réa-lisée sans apnée et sans injection de produit de contraste. En cas d’œdème, les segments patho-logiques apparaissent en hypersignal et en hypo-signal sur la cartographie du coefficient de diffusion apparent (figure 6). Les séquences ciné-IRM (19) permettent d’analyser la persistance ou non d’un péristaltisme des anses pathologiques. Celles-ci sont souvent fixées et lors de contrôles successifs, on observe qu’elles ont une disposition superposable, ce qui confirme bien leur absence de péristaltisme. Il est parfois possible, lorsque la maladie n’a pas détruit l’ensemble de la

Figure 4. Séquence après injection de produit de contraste, phase tardive, plan coronal. Destruction de la paroi (flèche blanche), les différentes couches ne sont plus individualisées. Aspect de fibrose rétractile en fosse iliaque droite (étoile blanche).

Figure 5. Séquence après injection de produit de contraste, phase tardive, plan axial. Individualisation de fistules entre la zone de fibrose rétractile située en fosse iliaque gauche (étoile) et les anses grêles pelviennes (fines flèches blanches), atteinte étendue des dernières anses (flèche blanche).

Figure 6. Imagerie de diffusion, plan axial. L’atteinte est iléale, la dernière anse apparaît en hypersignal (flèches blanches), pas d’autre anomalie, par ailleurs.

Figure 3. Séquence après injection de produit de contraste i.v. Plan axial. Œdème de la paroi avec aspect en “cible”, 3 couches sont individualisables (flèche blanche). Cet aspect est très évocateur d’une atteinte inflammatoire aiguë.

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paroi, d’observer une reprise de ce péristaltisme.L’imagerie de transfert de magnétisation (16) permet de détecter la présence de collagène sur les séquences pulsées en raison de l’abaissement de son signal et d’augmenter la résolution en contraste pour mieux individualiser ce contingent. Il reste 2 défis de taille à relever :

➤ Est-il possible de déterminer des scores d’activité et de sévérité de la maladie avec cette technique ? La plupart des études récentes dans la littérature tentent de mettre en évidence un score de sévérité et d’activité de la maladie à l’instar de ce qui est donné par les endoscopies (Crohn's Disease Endos-copic Index of Severity [CDEIS]). L’objectif de ces scores de sévérité est d’évaluer la maladie, de guider la stratégie thérapeutique et de suivre l’évolution sous traitement à l’aide d’une échelle numérique objective (20, 32, 39, 40).

➤ Est-il possible, en cas d’atteinte strictement lumi-nale, de faire le diagnostic différentiel entre fibrose et inflammation et/ou d’établir la part respective de chaque contingent (41) ? Les index d’activité de la maladie doivent pouvoir être composés d’items faciles à mesurer, réalisables rapidement lors d’une vacation et reproductibles. Des index d’activité ont été proposés par différentes équipes : le score MaRIA (Magnetic Resonance Index of Activity) [42], le CDMI score (Crohn disease MRI Index) [43] et le score de Nancy (22). La référence pour le score de MaRIA et le score de Nancy est l’endo scopie, pour le CDMI, la référence est l’his-tologie de la pièce opératoire. Les items pour ces 3 scores incluent : l’épaissis-sement de la paroi, le rehaussement (avec une analyse quantitative et un ratio pour le score MaRIA), l’hypersignal en pondération T2, la présence d’ulcérations (pour les scores MaRIA et Nancy). Le score de Nancy inclut en plus le signal en imagerie de diffusion, et le CDMI prend en compte les anomalies périlésionnelles. Deux de ces index ont été validés dans des cohortes indépendantes de patients : le score de MaRIA au sein d’une cohorte de 49 patients, avec la coloscopie comme référence standard, et le CDMI dans une autre cohorte de 28 patients, et des biopsies endo-scopiques comme référence standard. Le score de MaRIA a été utilisé dans une étude prospective multi-centrique pour évaluer la réponse au traitement. La détection de l’inflammation par ces différents scores est de l’ordre de 80 à 90 %. Seul le score de MaRIA permet de définir les lésions très sévères avec cut off (score MaRIA > 11), et a été évalué aussi pour la cicatrisation muqueuse (0,83). Le

CDMI et le score de Nancy n’ont pas recherché cette donnée. Un autre score a été proposé, en ajoutant l’ima-gerie de diffusion ; il s’agit du score de Clermont, qui utilise les données quantitatives de l’imagerie de dif-fusion avec le coefficient de diffusion apparent. Bien que l’imagerie de diffusion soit devenue un standard et qu’elle permette dans certaines situations de s’af-franchir de l’injection de produit de contraste intra-veineux, elle est soumise à de nombreuses limites, notamment en raison de son interprétation quan-titative. Malgré l’utilisation d’antipéristaltiques, les mouvements même minimes vont générer des artefacts, conduisant à l’obtention des valeurs très approximatives du coefficient de diffusion apparent. Il apparaît donc délicat, actuellement, de fonder une stratégie thérapeutique sur ces valeurs. Malgré la description de ces scores et leur validation à partir de cohortes indépendantes, ils sont utilisés principalement pour les études cliniques et non pas en pratique courante.Le second défi diagnostique est la différenciation entre fibrose et inflammation et l’identification de la part respective de chacune d’entre elles lorsqu’il existe une atteinte luminale stricte. L’épaissis-sement de la paroi et le rehaussement semblent des éléments insuffisants pour prédire ces données ; or, différencier ces 2 contingents aurait 2 impacts majeurs sur le choix de la stratégie thérapeutique : doit-on continuer le traitement médical alors que la destruction de la paroi est définitivement consti-tuée ? Quels sont les critères prédictifs des patients potentiellement bons répondeurs ? Cela permettrait ainsi d’éviter des hospitalisations et des traitements médicaux inutiles.Actuellement, il semble très difficile, avec les séquences morphologiques classiques, de dif-férencier et d’analyser la part respective de ces 2 contingents. L’ étude de M. Zappa (44) a montré que plus l’inflammation était importante et plus la fibrose l’était également dans une série de patients ayant tous été opérés. De nombreuses études sont en train d’analyser la pertinence des séquences avec transfert de magnétisation, imagerie de diffusion et séquences tardives. Certains auteurs considèrent qu’avec l’imagerie de diffusion et une analyse quantitative, la dimi-nution du coefficient de diffusion permettrait d’affirmer la présence d’un contingent de fibrose important. Cela a été initialement décrit chez les adultes (15, 45) puis, plus récemment, une série de 14 jeunes patients, a confirmé cette tendance. L’imagerie de diffusion a été proposée également

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pour un suivi longitudinal des segments patholo-giques. Le coefficient de diffusion apparent restait bas chez les jeunes patients porteurs d’une sténose fibreuse. Enrevanche, les segments qui présentaient une amélioration sous traitement voyaient leur coef-ficient de diffusion apparent augmenter (46).La limite de cette technique et des valeurs de coeffi-cient de diffusion obtenues est la mauvaise corréla-tion inter- et intra-observateur. Les valeurs obtenues ont également des écarts-types très importants, qui rendent délicate la question de leur fiabilité pour un patient donné et empêchent de raisonner sur cette unique valeur pour le choix thérapeutique.

Conclusion

L’entéro-IRM et l’IRM des lésions anopérinéales sont indispensables à la prise en charge des MC, leur réali-

sation et leur sémiologie sont bien décrites et recon-nues. La colo-IRM paraît plus confidentielle, mais elle est actuellement en pleine expansion, sachant qu’il faut privilégier pour cette exploration l’absence de préparation orale et de distension rectale. L’imagerie de diffusion est devenue réalisable au quotidien, elle est indispensable pour toutes les atteintes. Elle permet de compléter les données des séquences morphologiques. Elle est capitale pour le diagnostic, et pour l’évaluation de la réponse aux traitements. Mais son interprétation doit rester prudente, toujours en association avec les autres séquences. L’optimisation de cette technique et l’obtention de valeurs objectives permettront à l’avenir de pouvoir parer aux limites actuelles de l’IRM morphologique : obtention de critères objec-tifs de sévérité et détermination de la part respec-tive de chaque contingent fibrose/inflammation au sein d’un segment atteint. ■

Références bibliographiques

1. Estay C, Simian D, Lubascher J, Figueroa C, O’Brien A, Quera R. Ionizing radiation exposure in patients with inflammatory bowel disease: Are we overex‑posing our patients? J Dig Dis 2015;16(2):83‑9. 2. Jaffe TA, Gaca AM, Delaney S, Yoshizumi TT, Toncheva G, Nguyen G, et al. Radiation doses from small‑bowel follow‑through and abdominopelvic MDCT in Crohn’s disease. Am J Roentgenol 2007;189(5):1015‑22.

L'auteur déclare ne pas avoir de liens d'intérêts.

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Les MICI

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Références bibliographiques (suite de la p. 170)

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l’imagerie par résonance magnétique dans les maladies ... · * service de radiologie adultes,...

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