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LO SCALPELLO (2011) 25:60-73DOI 10.1007/s11639-011-0098-2

La sindrome di Morton

A. VolpeFoot & Ankle Clinic, Policlinico Abano Terme

ABSTRACT – MORTON’S SYNDROME

Morton’s syndrome (MS) is a typical metatarsalgia, due to an intermetatarsal neuroma.

Patients complain of burning pain in the lateral metatarsal region, extending into the third,

fourth or both toes. Patients typically experience pain relief by sitting down, removing

the shoe, and massaging the foot.

The diagnosis is primarily clinical, producing pain by compression with the fingers

in the second or third web-space and moving the neuroma up and down between metatarsal

bones according to the Mulder’s manouvre.

Other sources of forefoot pain can be misdiagnosed as an interdigital neuroma, like

metatarsal stress fractures, early rheumatoid arthritis, Freiberg’s infraction, biomechanical

disorders of the Mp joint. Therefore, diagnosis needs a confirmation with advanced imaging.

Ultrasound (US) intermetatarsal exploration of forefoot, reproducing local pain

and Mulder’s click with dynamic manoeuvres, is today, if performed by a well-experienced

examinator, an easy and economical test to confirm clinical suspect, with an accuracy

of about 90% for intermetatarsal masses greater than 4 mm. There are differing reports

about the accuracy of diagnosis with magnetic resonance imaging (MRI), more indicated

as a second level examination fot doubtful cases.

As for treatment of MS, alcohol injection under sonographic guidance is today a preferred

method for intermetatarsal masses greater than 4 mm. Two or three injections of 1 cc

of medical alcohol 30% diluted with 70% of xylocaine 2%, injected directly in the mass,

are required. In our experience of 150 published cases, success rate is about 80%, without

any hindrance to surgery in case of persistent pain.

Surgery is indicated in refractory cases and can be done in a formal operative suite in

outpatient surgery. The dorsal intermetatarsal approach is preferred, isolating the neuroma

from distal to proximal, after transverse intermetatarsal ligament transection.

After careful isolation of the third common digital nerve from the thin plantarly directed

branches and, if present, the accessory branch of the lateral plantar nerve, the nerve

is resected with a new fifteen blade and passed through the fibers of the transverse adductor

muscle (neurectomy/relocation technique) to prevent mechanical irritation in case

of a stump neuroma.

According to literature, results of surgery have been favorable, with 90% of success, when MS

was localized in a third web space, but with a worse outcome in cases with second web space

(60%) or multiple web space intervention.

Aggiornamenti

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Introduzione

Col termine di sindrome di Morton (MS) siindica una caratteristica metatarsalgia nevral-gica ad accessi causata da un intrappolamentodel secondo o terzo ramo digitale comune delpiede, e talora di ambedue. Nel campo dellesindromi canalicolari, dette altrimenti neuro-patie da intrappolamento, la MS risulta asso-lutamente atipica, a causa della formazione deltipico neuroma.Questo fu descritto originariamente da Tho-mas G. Morton nel 1876 [1], ma meglio definitocome entità anatomo-patologica macroscopi-ca specifica da Filippo Civinini, medico pi-stoiese, nel 1835 [2,3].La MS viene denominata nella letteratura in-ternazionale con più sinonimi, fra i quali i piùdiffusi sono neuroma intermetatarsale, neuro-ma interdigitale, neuroma plantare, neurite in-terdigitale, metatarsalgia di Morton.Nel corso degli anni la MS ha trovato una suaprecisa collocazione clinica, sulla base di studiche ne hanno analizzato l’eziopatogenesi [4],le caratteristiche cliniche [5,6] e quelle anato-mo-patologiche [7].Va sottolineato come il termine neuroma stia aindicare, dal punto di vista istologico, una fi-brosi perineurale con edema endoneurale, de-generazione assonale e proliferazione vascola-re locale, in assenza di fatti proliferativi del tes-suto nervoso vero e proprio, che anzi risultataimpoverito e disperso [8].Come descritto da Volpe e coll. [9], nella MSrientrano sia quadri iniziali di compressionedel nervo digitale plantare al di sotto del lega-mento trasverso intermetatarsale (TIML), siaquadri più evoluti di vero e proprio rigonfia-mento del nervo digitale, che assume l’aspet-to del classico neuroma, talora tutt’uno con in-grossamento della borsa intermetatarsale [10].A questo proposito Weinfield e Myerson pro-pongono il termine di neurite interdigitale(“distal intermetatarsal neuritis”, IDN), forseil più adatto a comprendere sia le forme di neu-ropatia da intrappolamento del nervo digitalesia quelle con evoluzione neuromatosa [11].

Etiopatogenesi

I nervi digitali comuni decorrono in un tun-nel anatomico costituito superiormente dal le-

gamento trasverso intermetatarsale (TIML),lateralmente dalle due ossa metatarsali corri-spondenti, al di sotto delle quali sono presen-ti, nella loro tunica, i tendini flessori, plantar-mente dalla robusta fascia plantare.Nello svolgimento fisiologico del passo questazona viene sollecitata in senso verticale, a causadelle forze derivanti dalla reazione di appoggio,maggiormente nel periodo di propulsione, ap-pena prima dello stacco dell’alluce. Se lo svol-gimento del passo è fisiologico, il rotolamento av-viene a livello delle teste metatarsali, mantenu-te stabili al suolo dal fisiologico irrigidimentomedio-tarsico garantito dalla progressiva supi-nazione sottoastragalica: il peroniero lungo sta-bilizza il primo metatarsale, valido puntello del-la colonna interna, e i condili metatarsali sonoben stabili in senso trasversale.All’opposto, in un eccesso di pronazione conconseguente medio-tarsica sbloccata duranteil periodo di appoggio, il primo metatarsale di-viene instabile e i metatarsali laterali oscillanoin senso pronatorio e si avvicinano fra loro.Anche l’azione protettiva della flessione delledita, importante elemento protettivo in sensobiomeccanico per la regione metatarsale, si fasensibilmente meno efficiente.Ne derivano due situazioni biomeccanicamentesfavorevoli per il fascio nervoso: una oscilla-zione della componente scheletrica rispetto alpiano plantare fisso al suolo (un po’ come semuovessimo la mano dentro un guanto di mi-sura eccessiva ben ancorato al piano di presa,con conseguente strusciamento) e un avvici-namento delle teste metatarsali, con riduzione“funzionale” del tunnel osteofibroso.Evidente il trauma meccanico ripetitivo, che siassocia spesso a ispessimento del TIML. Poi-ché l’arteriola digitale corre a fianco del nervodigitale, ne derivano fattori ischemici ripetiti-vi, cui viene imputata la progressiva degenera-zione della componente nervosa intraneurale.In effetti, sul piano anatomo-patologico, è ca-ratteristica la presenza di ispessimento e sclerosidelle pareti articolari [9].Accanto a fattori biomeccanici, anche svariatifattori anatomici concorrono alla compressio-ne del nervo. Bossley e coll. [10] hanno dimo-strato l’importanza della borsa intermetatar-sale nella genesi della compressione. Infatti ilrigonfiamento della borsa sottende da sopra ilTIML con conseguente aumento dell’effetto di

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taglio del bordo anteriore del legamento nellaiperestensione del dito.Questo viene ovviamente amplificato da alcu-ni tipi di calzatura (scarpa con tacco a spillo)oppure da alcune attività specifiche, fra cui ilballo. Ecco perché la MS è chiamata anche “me-tatarsalgia dei tacchi a spillo”.Altro elemento da ricordare è la presenza delramo ricorrente del plantare laterale, frequen-temente presente, che limita la mobilità del ter-zo ramo digitale comune originante dal plan-tare mediale [11].

Diagnosi

La diagnosi di MS è sicuramente clinica, sullabase di una accurata anamnesi e dell’esame cli-nico, come ricorda ampiamente tutta la lette-ratura in proposito [5,6].Il paziente giunge all’osservazione lamentan-do un saltuario bruciore alla pianta del piede,con crampi e presenza di iperestesie o diseste-sie alle dita esterne, intolleranza alla calzatura,con necessità di massaggiarsi il piede appenacompare il dolore.Non sempre la descrizione è così tipica ed èimportante interrogare bene il paziente; da sot-tolineare tuttavia, come elemento discrimi-nante, la scomparsa del dolore a riposo e la ri-comparsa sotto carico. Tipico il “segno dellavetrina”, dovuto alla necessità di fermarsi persfilarsi la scarpa durante una passeggiata.Anche la comparsa del dolore in occasione dispecifiche attività sportive, per esempio lo sci didiscesa per l’azione compressiva dello scarpo-ne, può rappresentare un elemento indirizzanteverso la diagnosi.All’ispezione, nei casi tipici, il piede è appa-rentemente normale, con assenza di qualsivo-glia deformità. Non raramente è presente unadistasi del fornice digitale, segno questo peròcomune a tutte le patologie che creano tensio-ne nell’interspazio, quali borsiti e capsuliti me-tatarso-falangee.L’esame clinico si esegue a paziente disteso, va-lutando attentamente la forma dell’avampie-de, la cute plantare sottometatarsale, la posi-zione delle dita. Si saggia delicatamente la mo-tilità metatarsale e la flessione plantare e dor-sale delle metatarso-falangee. Si passa quindiall’esplorazione palpatoria degli spazi inter-metatarsali, che vengono pinzettati selettiva-

mente fra pollice e indice. Questa manovra ingenere già provoca dolore, con tipica irradia-zione verso il polpastrello delle dita corri-spondenti.Ciò fatto, l’interspazio viene nuovamente esa-minato con pressione più delicata, mentre conl’altra mano vengono avvicinati i metatarsali.Nei casi tipici si realizza un classico scatto quan-do l’eventuale masserella viene spinta verso lapianta, realizzando quello che Mulder chiamò“click” (segno di Mulder) (Fig. 1). Si passa poia un accurato esame della sensibilità digitale,sia con strumento a punta sia con diapason vi-bratorio. La sensibilità vibratoria dell’apice delpolpastrello è in genere la più compromessa.Tuttavia non raramente l’esame non è conclu-sivo e necessita di successiva rivalutazione do-po ulteriori approfondimenti.Oggi l’inquadramento diagnostico della MSnon può prescindere, per la conferma del so-spetto diagnostico, dalle moderne tecniche di“imaging” radiologico.L’indagine ecografica (US), con precise speci-fiche tecniche nei dettagli esecutivi, si è dimo-strata nel corso degli anni, grazie anche al mi-glioramento tecnologico delle attrezzature uti-

�Fig. 1 - Esecuzione della manovra di Mulder con provoca-zione del classico “click”

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lizzate, sicuramente affidabile e facilmente pro-ponibile, anche per le sue caratteristiche di re-lativa economicità. All’esame, che va condot-to con scansioni ecotomografiche plantari edorsali, trasversali e longitudinali, con sondaad alta frequenza da 7,5 MHz, la masserella ap-pare omogeneamente ipoecogenica, ben rico-noscibile dal grasso iperecogenico adiacente edall’ombra delle corticali metatarsali (Fig. 2).Durante l’esame si cerca di allargare fra lorogli spazi intermetatarsali, esercitando una leg-gera pressione sull’avampiede, per migliorare lepossibilità di esplorazione ecografica, mentreil riconoscimento della pulsatilità arteriosa ac-canto al nervo ne facilita l’identificazione e ilpercorso, migliorando altresì la confidenza dia-gnostica.Secondo Shapiro [13] e poi Quinn [14], ci sipuò attendere una affidabilità diagnostica in-torno al 95% per masserelle superiori a 5 mm,essendo di 2 mm il limite massimo del nervonormale.Attualmente si esegue l’US con tecnica dina-mica (ecografia dinamica), come proposto daTorriani [15] e poi da Perini [16], ricreandodurante l’esame il cosiddetto “click” descrittoda Mulder [17]. Con questa manovra si lussamanualmente dal lato plantare la masserellaneuromatosa, che poi scatta di nuovo verso lapianta del piede nella manovra di avvicina-mento delle dita.Secondo Perini, che preferisce utilizzare unasonda lineare da 10 MHz, con questa tecnica èpiù facile identificare la masserella, che si rico-nosce più agevolmente nel suo spostamento,risulta dolente se compressa e si può più facil-mente misurare nelle sue dimensioni; l’esamediventa così significativo per masserelle da 3,5mm in su [16] (Fig. 3).L’US, correlata con i risultati chirurgici, confer-ma così una affidabilità diagnostica ancora su-periore, anche nelle doppie localizzazioni [16].La risonanza magnetica nucleare (MRI) offreulteriori vantaggi nella diagnosi di MS, anchese è da considerare indagine di secondo livello.Il criterio diagnostico per questa metodica è ilriconoscimento di una masserella ovoidale amargini ben definiti, a forma di bisaccia, ben di-stinta dal piano dei flessori, con segnale inter-medio o basso, nelle immagini sia T1- sia T2-pesate (Fig. 4).L’accuratezza diagnostica delle due metodiche

è sovrapponibile, con i già riferiti limiti per le-sioni inferiori a 4 mm [18].La MRI si dimostra secondo alcuni Autori, co-me Zanetti e coll. [19], più utile nella scelta te-

�Fig. 2 - Esame ecografico. Ilneuroma si evidenzia comemasserella ipoecogena ro-tondeggiante.In basso a de-stra ricostruzione 3D

�Fig. 3 - Ecografia dinamica.Evidente lo scivolamento del-la masserella verso il pianoplantare (in alto con direzio-ne indicata dalla freccia gran-de) rispetto al piano artico-lare dei due metatarsali (frec-ce piccole)

�Fig.4 - Risonanza magneticanucleare. Il neuroma è evi-denziato come masserella aforma di bisaccia, isodensa,ben distinta dai flessori

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rapeutica in senso chirurgico, per la maggioreaccuratezza nella localizzazione del neuromae delle sue dimensioni.Sicuramente la MRI è superiore nella diagno-si differenziale, per la sua sensibilità verso lepatologie in diagnosi differenziale, come le frat-ture da stress, le capsulosinoviti meccanichedelle metatarso-falangee, le lesioni della placcaplantare, le forme sinoviali articolari, altre pa-tologie delle parti molli come lipomi, angio-mi, gangli tendinei [19].

Diagnosi differenziale

La MS può entrare in diagnosi differenziale connumerose altre patologie dell’avampiede, in pri-mis la capsulo-sinovite meccanica che accom-pagna l’instabilità metatarso-falangea. Questa èsicuramente la condizione patologica più fre-quentemente in diagnosi differenziale, che tut-tavia non esclude la coesistenza di un neuroma.In caso di capsulo-sinovite, tuttavia, il doloreè elettivo sulla metatarso-falangea interessata,la mobilizzazione articolare dolente, il dito èatteggiato in iniziale flessione. Il test di stabi-lità articolare, il cosiddetto Lachman del dito,è positivo.L’infiltrazione selettiva articolare cortisonicadell’articolazione interessata e la successiva ri-valutazione del paziente dopo sette giorni puòrappresentare un utile criterio ex adiuvantibus.Altra patologia non infrequentemente in dia-gnosi differenziale è la frattura da stress meta-tarsale, specie se in presenza di sintomi inizia-li o in regressione.Nella lista vanno inserite forme artritiche al-l’esordio, sia artrite reumatoide sia artrite pso-riasica, borsiti intermetatarsali, degenerazio-ne/atrofia del cuscinetto plantare, osteocon-drite tipo Freiberg della metatarso-falangea se-conda o tipo Panner, nel caso della metatarso-falangea terza.L’elenco delle patologie in diagnosi differen-ziale è compreso nella Tabella 1.

Trattamento

Benché la MS sia oggi ben conosciuta e defini-ta negli aspetti anatomo-patologici e istologici,mancano oggi protocolli universalmente accet-tati per il trattamento. Alcune proposte, comequella di Bennett e coll., che prendono in con-

siderazione misure conservative, infiltrazionicortisoniche e trattamento chirurgico, non con-sentono di trarre conclusioni definitive [20].Ai fini del trattamento, tutti gli Autori sonoconcordi nell’affermare che il trattamento con-servativo della MS va sempre tentato prima dialtre scelte [6,9,11].Possiamo schematizzare il trattamento dellaMS in tre grandi capitoli:• trattamento ortesico e fisioterapico/riabili-

tativo;• trattamento infiltrativo e sua evoluzione;• trattamento chirurgico.

Trattamento ortesicoe fisioterapico/riabilitativoNel capitolo riguardante l’eziopatogenesi si èampiamente discussa la patobiomeccanica, cheporta alla sollecitazione meccanica del nervodigitale comune da parte delle strutture meta-tarsali e alla fibrosi conseguente, che coinvolgele parti molli costituenti il tunnel osteofibroso.Il trattamento ortesico mirerà dunque da unlato a frenare l’eccesso di pronazione, dall’al-tro a diminuire le sollecitazioni verticali, me-diante utilizzo di opportuno materiale con fun-zione di “shock absorber” e “share” elevato (peresempio EVA 100 bianco). Da preferire il plan-tare su calco in neutra sottoastragalica, con vol-ta longitudinale prolungata a sostenere il primo

Tabella 1 Patologie in diagnosi differenzialecon la MS (in ordine di frequenza)

● Metatarsalgia MP2 da capsulosinovitemeccanica

● Instabilità MP2/MP3

● Dito ad artiglio in fase di evoluzione

● Metatarsalgia da trasferimento in esitidolorosi di alluce valgo

● Ipercheratosi metatarsale intrattabile

● Frattura metatarsale da stress

● Osteocondrite M2 (Freiberg)-M3(Panner)

● Borsite intermetatarsale

● Artrite reumatoide all’esordio

● Tunnel tarsale

● Lomboradicolopatia a estrinsecazionedistale

● Tumori nervosi(neurilemmoma-neurofibroma)

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metatarsale, con tasto americano invertito eappoggio metatarsale in piano (senza oliva obarra), onde favorire il fisiologico “pattern” deicarichi metatarsali, da laterale a mediale, primadello stacco sull’alluce. Fondamentale l’accop-piamento con calzatura a volume extra, che ac-comodi il piede senza costrizioni, una tomaiamorbida e una suola robusta del tipo a bar-chetta, per favorire un rotolamento senza pic-chi di carico (“smooth transmission”).Il trattamento ortesico va proseguito per tem-pi prolungati, onde proteggere le strutture a ri-schio, soprattutto il fascio vascolo-nervoso.Al trattamento ortesico può essere associatoun trattamento fisiatrico/riabilitativo, miratoa eliminare la componente flogistica che talo-ra accompagna la MS, a livello sia del cellulareplantare sia delle strutture capsulari adiacen-ti. Si può inoltre associare un trattamento ri-abilitativo, di tipo chinesiterapico e drenante,per migliorare la motilità delle teste metatarsali(per esempio nella MS causata da precedenteimmobilizzazione per traumi) e ridurre l’ede-ma locale, se il drenaggio venoso o linfaticofossero compromessi.Dal punto di vista farmacologico può esserviindicazione a utilizzare FANS e neurotrofici,anche se non esistono dimostrazioni di realeefficacia di tali trattamenti nei confronti dellasintomatologia direttamente correlata alla MSe non a eventuali patologie associate.Nello studio di Bennett il 41% dei casi trattaticonservativamente (scarpe adatte a volume ex-tra, ortesi di scarico, “pad” metatarsali morbi-di) dimostra miglioramenti significativi conqueste procedure non invasive. Nella nostraesperienza, tuttavia, tali trattamenti, in caso dineuroma doloroso, confermato dall’“imaging”e di grandezza superiore a 5-6 mm, non sem-brano dare risultati convincenti, dimostran-dosi più un mezzo per convivere accettabil-mente col dolore che un trattamento vero eproprio [6,11].

Trattamento infiltrativo e sua evoluzioneLe opzioni infiltrative erano rappresentate finoa poco tempo fa dal trattamento infiltrativocortisonico, oppure dalla fenolizzazione diret-ta del nervo.Il primo tipo di trattamento sembrava dare ri-sultati discreti, ma assolutamente temporanei,ed è indicato semmai, come suggerito da Ra-

smussen e coll., come test diagnostico [21]. L’u-tilizzo di guida ecografica per un miglior cen-traggio dell’infiltrazione, con impiego di Ce-lestone Chronodose da 5,7 mg/ml in singolainfiltrazione, sembrava non modificare il ri-sultato finale, che permane mediamente buo-no, ma assolutamente temporaneo [22]. Si ag-giunga che sono segnalati anche effetti colla-terali negativi del trattamento infiltrativo cor-tisonico, con possibili rischi di atrofia del cu-scinetto plantare e discromie/atrofie cutanee,con notevole danno estetico e funzionale [23].In alternativa alle infiltrazioni cortisoniche, lafenolizzazione diretta del nervo ha dato, nellemani di alcuni Autori, risultati promettenti [24].Tuttavia l’azione istiolesiva e potenzialmente ne-crotizzante del fenolo, pur efficace nell’elimina-re il dolore nevralgico per la nota azione neu-rolitica diretta, era gravata da un alto tasso didisturbi collaterali, con riscontro di danni an-che severi alle parti molli intermetatarsali, quan-do poi si debba passare alla chirurgia aperta [24].Nel campo del trattamento infiltrativo dellaMS, è l’alcolizzazione a offrire semmai pro-spettive più promettenti, in reale alternativa al-la chirurgia. L’etanolo iniettato intorno e den-tro il nervo produce una neurolisi chimica, at-traverso disidratazione, necrosi e precipitazio-ne del protoplasma.L’utilizzo dell’alcool diluito (4%) per infiltra-zione diretta del neuroma di Morton è stato de-scritto da Dockery fin dal 1999 [25]. Concet-tualmente l’alcool, dimostratosi tossico per lafibra nervosa, presenta effetti collaterali più ri-dotti rispetto al fenolo nei tessuti circostanti. Adimostrazione di ciò, nello studio succitato siotteneva fino all’82% di successi su una popo-lazione di 100 pazienti. Tale percentuale salivaall’89%, tenendo conto dei risultati parziali.Vanno ricordati altri due studi, uno di Fanuc-ci e coll. del 2004 e uno di Hyer e coll. del 2005[26,27], con una risposta positiva nel 90% dei40 pazienti trattati da Fanucci con 4 iniezionidi alcool al 30% e 6 buoni risultati su 8 neuro-mi nel lavoro di Hyer. In ambedue gli studi sisottolinea da un lato l’importanza della selet-tività infiltrativa, grazie al centraggio sotto gui-da ecografica, e dall’altro l’effetto “sclerosan-te” dell’alcool, dimostrato dalla modificazioneecografica della masserella, che diventa dis-omogeneamente iper-riflettente, con fini echiintermedi, alle ecografie successive.

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Bencardino e coll. [28] hanno presentato i ri-sultati di un ampio gruppo di pazienti con neu-roma di Morton trattati con alcolizzazione eco-guidata. Si trattata di 101 pazienti selezionatiper il trattamento, avendo escluso 40 pazientisottoposti a chirurgia per presenza di patologieassociate. La grandezza del neuroma nel suodiametro trasverso variava fra 7 e 11 mm.Venivano eseguiti 4 trattamenti con una solu-zione di 0,1 ml di alcool etilico diluito con bu-pivacaina, ottenendo così 0,5 ml al 20% di di-luizione. Gli Autori sottolineano da un lato lanecessità della guida ecografica per iniettarel’alcool selettivamente all’interno della massaneuromatosa,e dall’altro la necessità di ripe-tere il trattamento almeno per 4 volte conse-cutive, con trattamenti intervallati a distanzadi 2 settimane. Unico effetto collaterale nega-tivo, un dolore persistente accompagnato a ede-ma locale, di durata da 2 giorni a 3 settimane,nel 20% dei pazienti.I pazienti rivalutati a distanza di 10,5 mesi se-condo il classico questionario di Johnson [29]passavano globalmente da un grado 8 a ungrado 0.Hughes infine presenta un gruppo di 101 casitrattati con alcolizzazione (soluzione al 20%)ecoguidata del neuroma di Morton, rivalutaticon metodo rigoroso [30]. I pazienti vengonorivisti a un intervallo medio di 21,1 mesi. Tec-nicamente tutti i pazienti ottengono una modi-ficazione completa della ipoecogenicità caratte-ristica del neuroma al controllo ecografico do-po i 4 trattamenti. Un miglioramento totale oparziale del dolore si ottiene nel 94%, una scom-parsa totale dei disturbi nell’84%. Il 17% dei ca-

si presenta disturbi transitori, come edema e do-lore temporaneo, per qualche giorno dopo iltrattamento. Inoltre la masserella neuromato-sa, controllata a 6 mesi, dimostrava una dimi-nuzione del suo diametro mediamente del 30%.Questi risultati fanno riflettere, per la bassamorbilità del trattamento in confronto alla chi-rurgia, cui comunque i pazienti possono acce-dere in caso di insuccesso.Abbiamo recentemente pubblicato i dati dellanostra esperienza [31] che riassumiamo bre-vemente.Fra il febbraio 2006 e il febbraio 2008 abbia-mo infatti arruolato con indicazione al tratta-mento di alcolizzazione ecoguidata 200 pazienticon diagnosi clinica di neuroma di Morton sin-tomatico, con conferma ecografica di masse-rella di dimensioni comprese fra 4 e 11 mm. Ivalori inferiori non sono stati ritenuti affida-bili per il trattamento ecoguidato, mentre quel-li superiori a 11 mm sono stati considerati as-sociati a un eccessivo rischio di mancata ri-sposta per le dimensioni del neuroma stesso.Criteri di esclusione sono stati patologie asso-ciate dell’avampiede con sintomatologia nonunivoca per neuroma, casi di recidiva post-chi-rurgica, terapia anticoagulante. Nella nostraserie abbiamo utilizzato alcool diluito al 30% insoluzione con anestetico locale ad azione rapi-da (lidocaina) per un totale di 1 cc, soluzioneche sul piano teorico si dimostrava sufficientea produrre inibizione del segnale nervoso ne-gli studi in vitro [32].Abbiamo dunque utilizzato una miscela di al-cool assoluto al 30% diluito con xilocaina al70% per un totale di 1 cc in una siringa conago 23G. Abbiamo utilizzato un raccordo frasiringa e ago per rendere più agevole la mano-vra infiltrativa.Il trattamento è sempre stato eseguito previaaccurata sterilizzazione della cute, con successivadisinfezione e applicazione di cerotto sterile.L’infiltrazione è sempre stata eseguita dopo stu-dio ecografico plantare e dorsale, mediante in-serimento dorsale dell’ago, che viene ecogui-dato verso la massa ipoecogena (Fig. 5). La po-sizione dell’ago viene monitorata in fase suc-cessiva anche plantarmente, per un controllobidimensionale del centraggio (Fig. 6).Il protocollo ha previsto 2 trattamenti a di-stanza di 15 giorni, più un terzo trattamentoda riservare a casi senza risposta sui sintomi,

�Fig. 5 - Iniezione dorsale peralcolizzazione ecoguidata.Fondamentale il raccordo fles-sibile fra ago e siringa per uncomodo brandeggiamento

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oppure in presenza di masserelle voluminoseche non dimostrassero, dopo il secondo trat-tamento, presenza di sufficiente modificazio-ne, in senso iperecogeno, della massa.Nella nostra serie il trattamento è risultato sem-pre molto ben accettato dai pazienti, i quali av-vertono solo un piccolo fastidio al momentodell’introduzione dell’ago, con dolore trans-itorio della durata di qualche secondo. È rilie-vo comune un certo minimo edema con fasti-dio 2-3 giorni dopo il trattamento. Per questaragione abbiamo sempre prescritto riposo,ghiaccio, FANS e analgesici per i primi giorni.Solo in 4 casi il trattamento ha causato un “dis-comfort” significativo con dolore (in un casofino a una settimana), poi comunque comple-tamente regredito.A 2 mesi dall’ultimo trattamento è stato ese-guito un controllo clinico ed ecografico.In tutti i casi è stata notata una variazione del-la tessitura ecogena in corso di terapia, con pre-senza di fini echi intermedi a livello della zo-na primitivamente ipoecogena (Fig. 7). Cen-tocinquanta pazienti sono stati rivisti e inter-vistati, attraverso una scheda AOFAS modifi-cata, per valutare i risultati. Si tratta di 115 don-ne e 35 uomini di età media 52 anni (min.22/max 74). Quanto alla localizzazione del neu-roma, in 93 casi era situato nel terzo spazio(62%) e in 57 casi nel secondo spazio (38%).Nella revisione, con un intervallo medio daltermine del trattamento di 1,6 mesi (max 36mesi/min 13 mesi). abbiamo considerato i ri-sultati come segue:• ottimi, in caso di scomparsa totale dei sin-

tomi;• buoni, in caso di deciso miglioramento dei

sintomi, ma con persistenza di lievi fastidi;• insoddisfacenti, per persistenza dei sintomi.Abbiamo ottenuto:• 81 casi ottimi, pari al 54%;• 39 casi buoni, pari al 26%;• 30 casi insoddisfacenti, pari al 20%.Il punteggio AOFAS medio dopo il trattamen-to è stato di 86 (min 40/max 100).Fra le complicanze non c’è da sottolineare al-cuna reazione settica o allergica, 4 reazioni in-fiammatorie locali temporanee, della duratamedia di 4 giorni (min 2/max 10).In casi selezionati abbiamo eseguito uno studiocon MRI che ha confermato la scomparsa del-la massa, con fibrosi sostitutiva.

Fra i pazienti insoddisfatti 8 sono stati suc-cessivamente operati, tre presso il nostro cen-tro. Nei tre casi operati per fallimento del trat-tamento in senso clinico (presenza di doloreMorton-correlato invariato o aumentato), du-rante l’intervento di neurectomia per via dor-sale non è stata rivelata alcuna alterazione ma-croscopica dei tessuti adiacenti al neuroma.Dopo la neurectomia il pezzo è stato sempreinviato per l’esame istologico, il quale, in tut-ti i tre casi, ha dimostrato presenza di sclero-

�Fig. 6 - Controllo della posi-zione dell’ago (iperrifletten-te indicato dalle due freccepiccole) che deve essere ri-gorosamente entro la mas-serella ipoecogena (area cer-chiata)

�Fig. 7 - Variazione della tessitura ecogena do-po alcolizzazione. A sinistra aspetto del neu-roma, tipicamente ipoecogeno, a destra con-trollo a tre mesi con presenza di fini echi in-termedi e tessitura ecogena affine al tessutocircostante, a testimonianza della connetti-vizzazione indotta dall’alcool

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jalinosi con picnosi, associata a schiarimentocitoplasmatico e apoptosi con cellule fanta-sma. Questi elementi istologici consentono diaffermare che l’alcolizzazione ha indotto, co-me atteso, una sclerosi sostitutiva, con scom-parsa quasi totale della componente nervosa.Tutti i 3 pazienti sono completamente guari-ti, senza alcuna problematica, conseguendo unrisultato ottimo.A conclusione dello studio potevamo afferma-re che l’utilizzo di soluzione alcolica al 30% si eradimostrato a nostro avviso efficiente ed equili-brato, potendo ridurre la media dei trattamen-ti a 3, rispetto ai 4 proposti da Hughes [30].Alla luce della nostra esperienza ribadivamol’importanza di un trattamento ecoguidato, checi garantisce selettività, accanto alla possibilitàdi monitorare l’evoluzione del trattamento me-diante controllo della ecogenicità. L’ipoecoge-nicità era la dimostrazione indiretta della fi-brosi intraneurale ed era confermata dalla scle-rosi, associata a segni indiretti di necrosi cel-lulare, riscontrata negli “specimen” istologicidei tre pazienti operati.A questo proposito affermavamo di aver rite-nuto corretto l’aver ristretto il trattamento aneuromi sintomatici fra 4 e 11 mm. Grandez-ze inferiori aumentano il rischio di iniezioneal di fuori della massa, grandezze maggiori nonsono a nostro avviso trattabili con questa tec-nica, per la difficoltà di far diffondere l’alcoolin tutto il tessuto da trattare.Tutti i pazienti, indipendentemente dal risul-tato, hanno presentato un aumento della ipoe-cogenicità, definibile come un incremento del-la tessitura, con fini echi intermedi, che vannoprogressivamente a omogeneizzare il tessutoneuromatoso all’ecogenicità del tessuto adipo-so circostante. Non significativamente presen-te invece una riduzione di volume del neuroma,che anzi, nella nostra esperienza, rimane ge-neralmente di dimensioni invariate.Come si possono dunque spiegare i risultatiinsoddisfacenti?Innanzitutto molti pazienti con neuroma diMorton presentano patologie associate che,seppure non significative al momento dell’ar-ruolamento, lo possono diventare in corso ditrattamento. Ne residua una metatarsalgia mi-sta, in cui la componente nevralgica è in partesovrastata da quella biomeccanica. Altre situa-zioni possono concorrere al persistere dei di-

sturbi, quali un morfotipo a rischio (piede ca-vo-varo), atrofia del cuscinetto plantare, di-sturbi circolatori di tipo flebopatico o linfatico.Esistono poi varianti anatomiche, ampiamen-te descritte, quali la presenza del ramo ricor-rente dal plantare laterale e la presenza di bran-che espansive plantari, che sono, a nostro avviso,le ragioni per cui nei tre pazienti operati il di-sturbo era rimasto invariato, pur in presenzadi un neuroma praticamente privo di fibre ner-vose [9,11].In conclusione la nostra esperienza dimostra-va che l’alcolizzazione ecoguidata (con per-centuale di alcool al 30%) per neuromi di Mor-ton sintomatici di dimensioni adatte (fra 4 e11 mm) si dimostrava una tecnica ben tollera-ta e sicura, efficace almeno quasi quanto la chi-rurgia (70% di risultati ottimi e buoni, in as-senza di effetti collaterali significativi e senzanecessità di prescrizione di riposo, contro l’88%di buoni e ottimi della chirurgia in una nostraprecedente revisione su 146 casi).A evidente vantaggio dell’alcolizzazione, il ri-dotto costo del trattamento e la ripresa imme-diata che, di fatto, non costringe ad alcuna in-terruzione della propria attività.In caso di insuccesso, la chirurgia resta un’op-zione perseguibile, senza essere resa più com-plicata o con peggiori risultati a causa dell’al-colizzazione.

Trattamento chirurgicoLa chirurgia del neuroma di Morton rappre-senta un capitolo ampiamente discusso e do-cumentato nella letteratura internazionale.L’indicazione a operare viene posta dopo chia-ra conferma della diagnosi, oggi, nel nostro al-goritmo, dopo aver proceduto ad alcolizzazio-ne ecoguidata e davanti a fallimento della stes-sa. Ulteriore indicazione all’intervento chirur-gico è la necessità di procedere al contempo atrattare chirurgicamente altre patologie dell’a-vampiede, come per esempio alluce valgo o di-to a martello.L’intervento può essere eseguito in “day sur-gery” o in “one day surgery”, sempre in aneste-sia periferica (blocco di caviglia o anestesia spi-nale selettiva) più eventuale sedazione, mai inanestesia locale per l’impossibilità, in questocaso, di essere sufficientemente precisi in sen-so anatomo-chirurgico [33].L’utilizzo di cannocchiali ingranditori, prefe-

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ribilmente di 2,5 X, aiuta molto il chirurgo peruna dissezione accurata e precisa.L’asportazione del neuroma (neurectomia) siesegue con diversi approcci chirurgici (planta-re trasversale/plantare longitudinale/dorsaleintermetatarsale). L’approccio dorsale sembradare maggiori garanzie di successo rispetto al-la via plantare, che soffre di non rare compli-canze di cicatrizzazione e di atrofia secondariadel cuscinetto plantare [9].A paziente supino e in campo esangue, otte-nuto con fascia di Esmarch e tourniquet emo-statico alla coscia o alla caviglia, si esegue un’in-cisione longitudinale intermetatarsale distaledi circa 4 cm, a livello dello spazio interessato.Se si prevede di esplorare l’interspazio adia-cente, essa andrà prolungata fino a 6 cm.Caricati e protetti i rami nervosi sottocutanei,rami del nervo dorsale intermedio originantidal nervo peroniero superficiale, si procede pervia smussa dalla tela sottocutanea fino al pia-no profondo. Si inserisce quindi un divaricato-re laminare autostatico tipo Cloward, legger-mente modificato per presenza di un piccolouncino a livello dei rebbi, e si evidenzia il lega-mento trasverso intermetatarsale (TIML) non-ché, distalmente a esso, il neuroma vero e pro-prio. Tale visione viene facilitata spingendo plan-tarmente sulla masserella stessa, che occhieggiacosì dal piano profondo verso il superiore(Fig. 8).

Non raramente il nervo appare composto daun’unica masserella, comprendente la borsiteintermetatarsale, struttura che non presenta,nemmeno all’esame istologico, un piano di cli-vaggio e che conviene dunque asportare inblocco col neuroma stesso.Sezionato il TIML con l’aiuto di una pinzaKlemmer curva, è possibile divaricare ulte-riormente l’interspazio e procedere all’isola-mento del nervo in senso disto-prossimale, an-dando a evidenziare e sezionare prima i duerami digitali propri.Il neuroma viene pro-gressivamente isolatosezionando le nume-rose espansioni plan-tari, e viene altresì se-zionato il ramo ricor-rente, proveniente dalplantare laterale [12],che rappresenta unulteriore elemento dimancata mobilizza-zione del nervo digi-tale comune (Figg. 9,10). Tale nervo deveessere ben identificatoe distinto dalle altreformazioni adiacenti,quali l’arteria digitalecomune e i minusco-

�Fig. 10 - Quando presente, deve essere sezio-nato il ramo accessorio proveniente dal plan-tare laterale

�Fig. 9 - Sezionato il legamento trasverso in-termetatarsale (TIML), il nervo viene isolatodalle numerose espansioni plantari, che lo an-corano al piano profondo

�Fig. 8 - Accesso dorsale intermetarsale al terzo interspazio, con interspazio divaricato conautostatico.Il neuroma spinto plantarmente verso il piano chirurgico “occhieggia”chiaramentenella parte distale dell’incisione

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li lombricali e interossei, fino a essere comple-tamente isolato e mobilizzato (Fig. 11).L’isolamento del nervo digitale comune deveessere il più prossimale possibile, in genere 1cm prossimalmente al margine anteriore delTIML. Per far questo conviene sezionare alme-no per 1 cm il muscolo adduttore trasverso del-l’alluce, che è la struttura muscolare orizzonta-le che attraversa prossimalmente il campo [34].L’area di sezione, che deve essere ben prossima-le alle teste metatarsali, viene controllata a livel-lo plantare; obbligatoriamente il punto di se-zione deve essere prossimale all’area di carico,onde evitare elementi di sollecitazione mecca-nica all’eventuale neuroma da amputazione

(Fig. 12). Onde evitare sollecitazioni meccani-che a carico del moncone nervoso, abbiamo pro-posto fin dal 1996 il trasferimento del monconeal di sopra del muscolo adduttore, con la tecni-ca di neurectomia/rilocazione [36]. Di fatto ilmoncone nervoso viene afferrato con un picco-lo Kocher e con un piccolo strumento smusso, ingenere uno scolla-gengive, viene eseguita unabreccia nel muscolo. Il nervo viene quindi facil-mente fatto passare attraverso il muscolo, tra-zionando delicatamente sul neuroma (Fig. 13).Il nervo digitale comune viene sezionato di net-to usando una lama nuova n. 15 per garantireun taglio netto e preciso e inviato al patologoper adeguato esame istologico (Fig. 14).Il moncone nervoso viene assicurato con duepiccoli punti laterali 5-0, onde evitare che l’e-ventuale neuroma da amputazione aggetti ver-so il piano plantare (Fig. 15). A questo punto,rimosso il laccio, si esegue un’accurata emosta-si, lasciando in sede un drenaggio a suzione. IlTIML viene riparato con 1 o 2 punti riassorbi-bili di piccolo calibro, in genere 2-0, a chiuderel’interspazio, quindi vengono richiusi sottocutee cute, questa con punti riassorbibili (Fig. 16).Dopo la dimissione, viene prescritto riposo as-soluto con arto elevato per almeno 5 giorni,poi carico progressivo con scarpetta post-ope-ratoria a tacco posteriore per tre settimane.Quindi è possibile passare a un carico com-pleto con scarpa comoda a suola robusta, men-tre la ripresa di attività più gravose, lavorativeo sportive, richiede circa sei settimane.

�Fig. 11 - Il terzo ramo digitale comune è completamenteisolato almeno 1 cm prossimalmente al margine anterio-re del TIML

�Fig. 12 - L’area di sezione (cerchio nero) viene controllataplantarmente e deve essere ben prossimale al piano di ap-poggio metatarsale

�Fig. 13 - Tecnica di neurecto-mia/rilocazione. Passaggiodel nervo attraverso il mu-scolo adduttore obliquo

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Il paziente deve sempre essere avvertito che laripresa è lenta e progressiva, procede lenta-mente anche per mesi, con possibilità di mini-mo “discomfort” residuo. In genere tuttavia la

ferita risulta non dolente, cosmeticamente ac-cettabile, senza disturbi (Fig. 17).

Risultati e complicanze

Le complicanze, come in tutta la chirurgia aper-ta, sono legate alla morbilità correlata alla feritae alla dissezione profonda che si deve eseguire.Dunque possibili problematiche a livello dellaferita e possibili infezioni minori, specie se il sog-

�Fig.15 - Assicurazione del moncone nervoso al muscolo adduttore obliquo condue piccoli punti laterali riassorbibili in Vycryl 5-0

�Fig.16 - Accurata ricostruzione del TIML, fondamentale perevitare diastasi post-chirurgiche dell’interspazio

�Fig.17 - A sei mesi la ferita è ben guarita, cosmeticamenteaccettabile, non dolente

�Fig. 14 - Sezione del nervo con lama nuova figura N. 15, per un taglio netto epreciso

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getto è stato trattato con infiltrazioni cortisoni-che prima dell’intervento. Altra complicanza èl’ematoma profondo, che può portare a fibrosicicatriziale dolorosa oppure a ritardata chiusuradell’interspazio trattato, con deiscenza della ferita.Da sottolineare la quasi costante presenza dideficit sensitivo a livello delle dita o del forni-ce digitale, in genere ben tollerata dal pazientee che si risolve quasi totalmente nel tempo.Talora il paziente avverte una residua sensa-zione di corpo estraneo, definita come “batuf-folo di cotone fra le dita”, di cui è bene discu-tere prima dell’intervento. Questa sensazione,eminentemente soggettiva, si risolve in generespontaneamente nel giro di sei mesi.Altra complicanza è rappresentata dal tratta-mento chirurgico del neuroma in presenza dierrata diagnosi, quale per esempio una capsu-losinovite meccanica con sovraccarico delle ar-ticolazioni metatarso-falangee adiacenti. In ta-le situazione il paziente non trarrà adeguatobeneficio dall’intervento, anzi spesso la situa-zione andrà progressivamente peggiorando.Fra le complicanze, la più temibile è la distro-fia simpatico-riflessa, tipica della chirurgia suirami nervosi periferici, patologia che può tra-scinarsi a lungo e con significativa limitazionefunzionale.I risultati della chirurgia, pur eseguita in cen-tri qualificati, sembrano attestarsi a percentualidi successo oscillanti fra l’83 ed il 95% [36].Friscia e coll., in uno studio su 305 piedi in 259pazienti, riportano un risultato positivo nel79% dei casi trattati, quando il neuroma eranel terzo spazio, percentuale che scendeva al60% per neuromi del secondo spazio e al 59%per intervento in caso di neuromi multipli [34].Turner e Kitaoka riportano il 96% di risultatisoddisfacenti in neuromi del terzo spazio, pre-cedentemente trattati con infiltrazioni corti-soniche, senza che il trattamento infiltrativopenalizzasse il risultato [35].Tutti gli Autori sottolineano la necessità di unaaccurata diagnosi, premessa fondamentale perun risultato soddisfacente, poiché è in realtàl’errore diagnostico la causa principale di ri-sultato insoddisfacente.In termini di complicanza specifica della chi-rurgia della MS, il rischio maggiore è rappre-sentato da un neuroma da amputazione dolo-roso, più frequente qualora non vengano ri-spettate le rigorose regole di dissezione appena

descritte. In qualche caso è presente un doloreneuropatico persistente, in presenza di fibrosiaderenziale post-chirurgica, in genere per in-completa asportazione.

Trattamento della recidiva odei postumi dolorosi

Si è già accennato al rischio potenziale di unarecidiva o di un dolore residuo dopo interven-to per neuroma di Morton. I risultati insoddi-sfacenti, come già detto, si attestano fra il 20%e il 10% dei casi, non sempre sono legati a er-rori tecnici di esecuzione e non sempre neces-sitano di ripresa chirurgica [37].Scorrendo l’elenco delle complicanze, si puòdire che ognuna di queste richiede un tratta-mento adeguato.Quando il dolore neuropatico sia il sintomoprincipale (in genere si tratta di sintomi da de-afferentazione), buone possibilità sono offerteda un trattamento antalgico nelle mani di esper-ti del dolore, medianti blocchi del simpatico,blocchi nervosi, neurostimolatori. La chirurgiadi ripresa è invece indicata sostanzialmente so-lo nel caso di fatti aderenziali profondi con in-completa asportazione del neuroma, oppure inpresenza di neuroma di amputazione doloro-so. Ambedue queste situazioni sono difficil-mente diagnosticabili con certezza sul pianoclinico e dell’“imaging”, limitato dalla cicatriceprofonda, per cui la decisione di intervenire vapresa con estrema prudenza, dato l’alto rischiodi non ottenere un risultato soddisfacente.La ripresa chirurgica viene condotta per vialongitudinale o trasversale plantare, a livellodell’interspazio affetto, possibilmente dopo averindividuato il “trigger point” doloroso. Si ese-gue un’incisione trasversale plantare di circa4-5 cm, prossimale al piano di appoggio corri-spondente alle teste metatarsali, fino a indivi-duare esattamente il ramo digitale comune delterzo metatarsale e l’eventuale ramo ricorren-te del plantare laterale (Fig. 18).Il primo passo è rappresentato dall’individua-zione del ramo nervoso stesso nel cellulare las-so plantare, procedendo poi in senso prossi-mo-distale fino a individuare il neuroma stes-so o il tessuto fibroso aderenziale coinvolgen-te fibre nervose. Si esegue una accurata disse-zione e una asportazione in toto del materialesospetto da inviare al patologo. I risultati atte-

�Fig. 18 - Accesso plantare trasverso per recidi-va. In questi casi è necessario esplorare mol-to prossimalmente ed esplorare anche lo spa-zio adiacente

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si sono appena discreti, attestandosi fra il 66%e l’80% dei casi, con possibili disturbi residui alivello del cuscinetto plantare [38].

Conclusioni riassuntive

La MS è oggi ben conosciuta e definita nellesue caratteristiche cliniche, anatomo-patolo-giche e di “imaging”.Si ribadisce l’importanza della diagnosi clinica,

premessa fondamentale per conferme diagno-stiche di I e II livello. Oggi è sicuramente l’e-cografia dinamica l’esame di scelta per la con-ferma diagnostica, mentre altre indagini (TC,RMN, EMG) vanno considerate di II livello perdiagnosi differenziale o casi dubbi.In caso di certezza diagnostica, l’alcolizzazioneecoguidata è il trattamento di scelta, mentre lachirurgia resta una valida opzione successivain caso di fallimento.