la seguridad del paciente un desafío institucional dr. héctor maisuls
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LA SEGURIDAD DEL PACIENTE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
Un desafío institucionalUn desafío institucional
Dr. Héctor Maisuls
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CALIDAD DE LA ATENCION SANITARIA
Acreditación en EEUU 1951• Joint Commission on Accreditation of Hospitals
(JCAH)• Joint Commission on Accreditation of
Healthcare Organizations (JCAHO)
1994• Agenda para el Cambio• Centrada en la Organización• Centrada en el paciente
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Política de Gestión de Riesgo JCAHO Seguridad del Paciente• Determinar la definición de los hechos
que pueden constituir una alerta: incidentes.
• Crear un sistema de registro de las alertas.
• Establecer un proceso de análisis de las causas.
• Determinar un plan de acción para reducir el riesgo de su presencia.
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Objetivos JCAHO Seguridad del Paciente
1. Mejorar la identificación de pacientes
2. Mejorar la efectividad de comunicación
3. Mejorar la seguridad en el uso de med.
4. Eliminar errores quirúrgicos
5. Mejorar la seguridad de bombas infusión
6. Mejorar la efectividad de sistemas alarma
7. Reducir el riesgo de infección nosocom.
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PROGRAMA DE MEJORA CONTINUA JCAHO - 10 Pasos
• Asignar responsabilidades a grupos de personas• Describir el campo de actuación: cuidados, servicios• Seleccionar los aspectos mas importantes• Identificar los indicadores
• Estructura• Proceso• Resultado• Centinela
• Establecer los límites del estándar• Recolección y organización de los datos• Iniciar la evaluación• Acciones basadas en las recomendaciones• Asegurar la efectividad de las acciones• Comunicar los resultados
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Seguridad del Paciente
"Errar es humano"Instituto de Medicina de EEUU 1999
Error: 100.000 muertes por año
Accidentes de tránsito
SIDA
Cáncer de mama
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Instituto Nacional de Salud de EEUU
6 Objetivos para 10 añosLa Atención Sanitaria debe ser:• Segura• Efectiva• Centrada en el paciente• Realizada en el momento adecuado• Eficiente• Equitativa
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Programa 1: Seguridad para el paciente en todo el mundo: Infección Nosocomial
Programa 2: Pacientes por la seguridad del paciente: Participación del paciente.
Programa 3: Taxonomía de la seguridad del paciente.
Programa 4: Investigación para la seguridad del paciente.
Programa 5: Soluciones para la seguridad del paciente.
Programa 6: Información y aprendizaje.
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Seguridad del PacienteSeguridad del Paciente¿De que hablamos?¿De que hablamos?
Infecciones hospitalariasInfecciones hospitalarias Úlceras de decúbitoÚlceras de decúbito Complicaciones Complicaciones
anestésicasanestésicas CaídasCaídas Errores y retrasos Errores y retrasos
diagnósticosdiagnósticos Cirugía inadecuadaCirugía inadecuada Reingresos Reingresos FallecimientoFallecimiento
Errores de medicaciónErrores de medicación Prescripción erróneaPrescripción errónea Confusión de HC y doc.Confusión de HC y doc. Sobreutilización de Sobreutilización de
tratamientostratamientos Cirugía del sitio Cirugía del sitio
equivocadoequivocado Deficiencias en la Deficiencias en la
contención física de los Pcontención física de los P Litigios y reclamosLitigios y reclamos
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Seguridad del Paciente Definición
"Ausencia de Eventos Adversos“
"Asumir la prevención del daño con un enfoque sistémico que promueva el aprendizaje y la seguridad más que la búsqueda del culpable"
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Seguridad del PacienteSeguridad del PacienteEvento Adverso (EA): Evento Adverso (EA): "Injuria o complicación no "Injuria o complicación no intencional consecuencia del cuidado médico ó intencional consecuencia del cuidado médico ó todo aquel derivado del cuidado de la salud y no todo aquel derivado del cuidado de la salud y no de la enfermedad misma del paciente“de la enfermedad misma del paciente“
EA significativosEA significativos Prolongación de la estadíaProlongación de la estadía Necesidad de re-internaciónNecesidad de re-internación Secuela transitoria (< 1 año)Secuela transitoria (< 1 año) Secuela definitivaSecuela definitiva MuerteMuerte
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Modelo de AnálisisModelo de AnálisisIcebergIceberg
Eventos Adversos
Fallos en:
Organización Gestión Estándares Supervisión Roles Comunicación Mantenimiento Actividades
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Fallos latentesFallos latentes Condiciones deCondiciones de
trabajotrabajo
Fallos deFallos deactividadactividad
(actos inseguros)(actos inseguros)
Barreras/Barreras/defensasdefensas
¡Efecto¡EfectoAdverso!Adverso!• Omisión
• Distracciones
• Errores
• Fallos de atención
Organización
Gestión
• Sobrecarga de trabajo• Indefinición de tareas• Formación insuficiente• Supervisión insuficiente• Fallos de comunicación • Recursos obsoletos• Escaso nivel de automatización• Incorrecto mantenimiento de
instalaciones• Insuficiente estandarización de procesos, ...
Modelo de Análisis Modelo de Análisis
Queso SuizoQueso Suizo
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Atención Segura Basada en la Atención Segura Basada en la EvidenciaEvidencia
Asistencia
InvestigaciónGestión
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Objetivo General
Mejorar la Seguridad del Paciente y la Calidad de la Atención Sanitaria como
Proceso Único
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Objetivos Específicos
Instalar la Cultura de la Seguridad de Pacientes en los Hospitales
Definición de Eventos Adversos
Indicadores
Vigilancia y Recomendaciones
Instalar Procesos de Calidad en la Gestión Clínica
Estandarización de Procesos Asistenciales
Guias de Práctica Clinica (GPC)
Manual de Procedimientos Técnicos (Normas ISO)
Garantía de Calidad Asistencial
Medición de Desempeño:
Supervisión de procesos
Indicadores de resultados
Auditoria de casos
Rediseño de los Procesos
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Desarrollos y Actividades
Comités Hospitalarios Esenciales (5)
Área de Producción Científica
Comisión Central de Calidad Hospitalaria
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Comités Hospitalarios Esenciales
1. Infección Intrahospitalaria
2. Seguridad
3. Hemoterapia
4. Farmacoterapéutica
5. Mortalidad
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SEGURIDAD DEL PACIENTE EXPERIENCIA DE CORDOBA
1. Creación cargo Director de Seguridad de Paciente (Decreto Provincial Nº 2305 del 10/12/07)
2. Taller de Capacitación del Programa VIHDA en Córdoba (Dr Guillermo Lossa y equipo), para 9 hospitales públicos (total ingresados 12 hospitales públicos)
3. Creación de Comités de Seguridad del Paciente en Hospitales Públicos. Resolución Ministerial Nº 965 del 15/12/08.
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PROGRAMA VIHDA
1. Hospital Córdoba2. Hospital San Roque3. Hospital Misericordia4. Hospital Transito
Caceres5. Hospital Materno
Neonatal6. Hospital Maternidad
Provincial
7. Hospital de Rio Cuarto
8. Hospital de Bellville9. Hospital de San
Francisco10.Hospital de Niños11.Hospital Rawson12.Hospital de Villa
Maria
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COMITÉS DE SEGURIDAD
1. Hospital Córdoba2. Hospital San Roque3. Hospital Materno Neonatal4. Hospital Maternidad Provincial5. Hospital de San Francisco6. Hospital de Niños7. Hospital Rawson
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Taller VIHDA
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Taller VIHDA
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Taller VIHDA
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I Jornada de Infección Intrahospitalaria y Seguridad del
Paciente
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I Jornada de Infección Intrahospitalaria y Seguridad del
Paciente
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Área de Producción Científicaa) Biblioteca Virtual – Búsqueda bibliográfica
b) Medicina Basada en la Evidencia – Método Científico
c) Investigación en Servicios de Salud• Registros y base de datos• Epidemiología Clínica• Efectividad Clínica• Seguridad de Pacientes
d) Evaluación de Tecnología Sanitaria
e) Almacenes del conocimiento – Respaldo al gobierno clínico
f) Ensayos clínicos financiados por la industria
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Curso de Formación de Investigadores 2009-2010
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Curso de Formación de Investigadores 2009-2010
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Rev Argent Cardiol 2010;78:290-1
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Comisión Central de Calidad Hospitalaria
Roles de la organización – Estructura
Supervisión de actividades – Procesos
Seguimiento de indicadores – Resultados
Gobierno del conocimiento – Decisiones (Empowerment)
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Mortalidad Infantil por componentes Córdoba, 2002-2009
Tasas por mil Nacidos Vivos
7,4
3,2
14,1 14,112,6
11,7 11,512,7
11,910,710 9,4 8,9 8,4 8,4 8,3 8,5
4,7 4,93,7 3,5 3,5 4,2 3,4
0
2
4
6
8
10
12
14
16
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
TMI TMNeo TMPost neo
Fuente: Estadísticas Ministerio de Salud.
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Mortalidad Infantil por Causas(grupo 10 primeras causas) 2009
61 59
13
31 3247
16
111
66
102 97105
0
20
40
60
80
100
120
Dif
icu
lta
dR
es
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ato
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ita
2008
2009
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COMPONENTES DE LA GESTIÓN DE RIESGOS
Identificar: Buscar y localizar riesgos antes de que se transformen en problemas.
Analizar: Convertir datos sobre riesgo en información manejable para determinar prioridades y tomar decisiones.
Planificar y tratar: Transformar información sobre riesgo en decisiones de planificación y acciones preventivas (presentes y futuras), y llevar a cabo esas acciones.
Monitorizar: Indicadores de riesgo y acciones preventivas.
Controlar: Corregir desviaciones en los planes de prevención de riesgos y decidir acciones futuras.
Comunicar y documentar: Proporcionar información y feedback al proyecto sobre las actividades de riesgo, riesgos actuales, y riesgos emergentes.
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COMUNICACIÓN
Implementación, seguimiento y
revisiónIdentificación de
riesgos
Análisis y evaluación de
riesgosPlanificación de respuestas
Despliegue del plan
El ciclo de gestión del riesgo
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Lo más importante cuando surge un ProblemaLo más importante cuando surge un Problema
no es no es quiénquién, ,
sino sino quéqué, , cómocómo, , cuándocuándo, , dóndedónde, , por quépor qué y y
cómocómo se podría haber evitado se podría haber evitado
Un Modelo centrado en el sistemaUn Modelo centrado en el sistema
Cambiar la cultura punitiva por cultura proactivaCambiar la cultura punitiva por cultura proactiva
ESTRATEGIAESTRATEGIA
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Escenario de Incertidumbre y Control de los Procesos
Miedo Reacción orgánica Amenaza Reacción cognitiva Peligro Discursos Vulnerabilidad Discursos hegemónicos Riesgo Discurso ejemplar o
Protocolos
![Page 43: LA SEGURIDAD DEL PACIENTE Un desafío institucional Dr. Héctor Maisuls](https://reader036.vdocuments.us/reader036/viewer/2022062418/5528bde4497959977d8fb2bc/html5/thumbnails/43.jpg)
LA CONSTRUCCION SOCIAL DEL COMPORTAMIENTO
Reflexión, conciencia y disciplina frente a
PROTOCOLOS DE PREVENCION DE RIESGOS
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Calidad de la Atención Sanitaria
Responsabilidad de la dirección
Gestión de Recursos
Medición, Análisis y
Mejoramiento
Requisitos del Usuario
Realización del Producto o Servicio
Satisfacción Del Usuario
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Muchas GraciasMuchas Gracias